Респираторная микоплазменная инфекция у детей

РЕСПИРАТОРНАЯ МИКОПЛАЗМЕННАЯ
ИНФЕКЦИЯ У ДЕТЕЙ: ПРОБЛЕМЫ И
ВОЗМОЖНОСТИ СОВРЕМЕННОЙ
ДИАГНОСТИКИ
Спичак Т.В.
Кафедра педиатрии и детской ревматологии
педиатрического факультета ГБОУ ВПО
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова
Москва, 4 февраля 2016г.
РЕСПИРАТОРНЫЙ МИКОПЛАЗМОЗ



M. pneumoniae впервые выделена
Итоном в 1930 г.
В
1963
г.
M.
pneumoniae
классифицировали как отдельный
вид бактерий
Респираторный микоплазмоз
быть связан с M. fermentans,
M. hominis и M. pneumoniae
может
Характеристика M.
pneumoniae



Не имеет ригидной
клеточной стенки
Способна
прикрепляться
к
клеткам человека с
помощью
tipорганелл
Подавляет
фагоцитарную
активность
клеток
хозяина
Свойство M. pneumoniae
прикрепляться к
специфическим
тканевым
поверхностям
определяет развитие инфекционного процесса в
слизистой оболочке дыхательных путей
ОСОБЕННОСТИ
РЕСПИРАТОРНОЙ
M.
pneumoniae
ИНФЕКЦИИ
И
ПРОБЛЕМЫ, ПРИВЛЕКАЮЩИЕ К НЕЙ
ИНТЕРЕС
ОСОБЕННОСТИ
M. pneumoniae ИНФЕКЦИИ

преобладает у детей дошкольного и
школьного возраста: <1 года – у 9,8%, в
1-2 года - у 21,1%, в 3-6 лет – у 44,4% и
>7 лет – у 61,6% детей
Almasri M, Diza E, Papa A, et al., 2011
Harris M, Clarc J, Coote N, et al., 2011


Наибольшая заболеваемость приходится
на осенне-зимний период
Эпидемические
подъемы
имеют
цикличность с интервалами 3-7 лет
Nir-Paz R., 2015
ХАРАКТЕРИСТИКА
M. pneumoniae ИНФЕКЦИИ
Разнообразные клинические проявления:
назофарингит, трахеит, острый
стенозирующий ларинготрахеит, острый
бронхит, пневмония.
 Длительность сохранения симптоматики
 Возможность самоизлечения
 Возможность инаппарантного инфицирования
 Изолированное поражение ВДП реже, чем
одновременно ВДП и НДП (35,2% vs 64,8%)

Феклисова Л.В., Хадисова М.К., Целипанова Е.Е., 2013
Nir-Paz R., 2015 https: //www.escmid.org/ESGMI
ЧАСТОТА M. pneumoniae ПРИ
ИНФЕКЦИЯХ ВЕРХНИХ И НИЖНИХ
ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ
ФОРМА
ЧАСТОТА M.
pneumoniae
(в %)
АВТОРЫ
Острый синусит
1,2-6,5
Острый
стенозирующий
ларингит,
острый бронхит
4,4-17,4
Савенкова М. С., Савенков
М. П., Самитова Э. Р. с
соавт., 2013
Harris M, Clarc J, Coote N,
et al. 2011
30-40
Катосова Л.К., Т.В. Спичак,
С.С. Ким, С.Б. Яцышина,
2009
Esposito S, Principi N., 2012
Пневмония
Щетинин Е.В., М.В.
Батурина и В.А. Батурин,
2013
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
МИКОПЛАЗМЕННОЙ ПНЕВМОНИИ







Острое начало
Фебрильная температура
Общее состояние нетяжелое
Нет
выраженной
интоксикации
и
дыхательной недостаточности
Сухой
навязчивый
коклюшеподобный
кашель
При аускультации ослабленное дыхание,
обильные
мелкопузырчатые
и
крепитирующие хрипы с преобладанием в
зоне пневмонической инфильтрации
В общем анализе крови редкий и невысокий
лейкоцитоз
Рентгенограмма органов грудной клетки Андрея П.,
16 лет с микоплазменной пневмонией: прямая и
правая боковая проекции
СОВРЕМЕННЫЕ ОСОБЕННОСТИ
M. pneumoniae ИНФЕКЦИИ

Сообщения
о
выпотном
плеврите,
некротизирующей пневмонии и развитии
острого респираторного дистресс-синдрома
Principi N., Esposito S., 2002
Описаны случаи гемолитической анемии у
больных микоплазменной инфекцией
 Зарегистрированы
энцефалиты
микоплазменной этиологии (6%)

Christie , S. Honarmand, D.F. Talkington, et al., 2007
ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ,
ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЛЯ ДЕТЕКЦИИ
M. pneumoniae
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ
СПЕЦИФИЧНОСТЬ и
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ
ПОЗИТИВНАЯ
ПРЕДСКАЗАТЕЛЬНАЯ
ЦЕННОСТЬ (PPV) –
вероятность получить
истинно
положительные
результаты
НЕГАТИВНАЯ
ПРЕДСКАЗАТЕЛЬНАЯ
ЦЕННОСТЬ –
вероятность получить
истинно
отрицательные
результаты
ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ
ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ
МЕТОДЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДЕТЕКЦИИ
M. pneumoniae
МЕТОД
ПРАКТИЧЕСКОЕ
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ
ПРИМЕЧАНИЕ
Бактериологический
нет
необходимы
особые среды,
длительный рост
возбудителя (2-3
недели)
Реакция ингибиции
роста (РИР),
реакция ингибиции
метаболизма (РИМ),
микоплазмоцидный
тест и реакция
связывания
комплемента (РСК)
нет
необходимы
живые культуры
микоплазм
МЕТОДЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДЕТЕКЦИИ
M. pneumoniae
МЕТОД
ПРАКТИЧЕСКОЕ
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ
ПРИМЕЧАНИЕ
Иммунологический
с определением
специфических АТ
(ИФА)
да
Наличие
отечественных тестсистем
Быстрое получение
ответа
Иммунологический
с обнаружением
АГ M. pneumoniae с
помощью РИФ c
использованием
тест-систем на
основе моноклональных АТ
редко
Не доступен многим
лабораториям
Имеет узкий
временной диапазон
(10 дней от начала
болезни)
МЕТОДЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДЕТЕКЦИИ
M. pneumoniae
МЕТОД
ПЦР-диагностика
ПРАКТИЧЕСКОЕ
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ
ПРИМЕЧАНИЕ
редко
Выявляет ДНК M.
pneumoniae с
первого дня
болезни
Обладает
высокой
специфичностью
(>90%) и
чувствительность
ю (85-95%)
ОСОБЕННОСТИ ОБРАЗОВАНИЯ IgM
АТ при M. pneumoniae ИНФЕКЦИИ



IgM АТ – признак острого инфицирования –
выявляют не ранее 7 дня
IgM АТ часто не вырабатываются у маленьких
детей и могут появиться поздно
На 1-ой неделе IgM АТ к M. pneumoniae находят у
21%, на 2-ой – у 56% и на 3-ей – у 100%
инфицированных
Nilsson A.C, Björkman P. and Persson K., 2008

•
Частота обнаружения IgM антител зависит от
используемых тест-систем
Ieven M. and K. Loens, 2013
Длительность циркуляции IgM антитела к M.
pneumoniae составляет 6 недель
Раковская И.В., 2010
ОСОБЕННОСТИ ОБРАЗОВАНИЯ и
ЦИРКУЛЯЦИИ IgG АТ при M. pneumoniae
ИНФЕКЦИИ


Появляются на 2-3 неделе от начала
болезни
Длительно
сохраняются
на
низком
уровне: у детей <2 лет-20%; 2-12 лет–
50%; 18-26 лет–80%
Nir-Paz R, Michael-Gayego A, Ron M and Block C., 2006

Обнаружение изолированных IgG АТ в
низких
титрах
свидетельствует
о
перенесенной инфекции и не может быть
поводом для антибактериальной терапии
ВЫЯВЛЕНИЕ АТ к M. pneumoniae у
УСЛОВНО ЗДОРОВЫХ ДЕТЕЙ


IgM АТ обнаруживают в зависимости от
тест-систем
у
24%-60%
условно
здоровых детей 12-18 лет без признаков
ОРЗ
в
течение
30
дней,
предшествовавших исследованию
Выявление
АТ
к
M.
pneumoniae
(динамика титров и/или сероконверсия)
являются
признаком
инаппарантной
инфекции
Nir-Paz R, Michael-Gayego A, Ron M and Block C., 2006
ДОСТОВЕРНЫЕ СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ
ДОКАЗАТЕЛЬСТВА ТЕКУЩЕЙ
МИКОПЛАЗМЕННОЙ ИНФЕКЦИИ


Динамика титров и/или сероконверсия
антител
4-кратный подъем IgG АТ через 3-4
недели от начала инфекции
Раковская И.В., 2010
Использование парных сывороток повышает
чувствительность
до
60%-80%
и
специфичность до 90%-100% по сравнению с
одиночной
сывороткой
(чувствительность
62% и специфичность 52%)
Thurman KA, Walter ND, Schwarts SB,et al., 2009
Chang H.Y., Chang L.Y., Shao P.L., et al., 2013
СЕРОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД

имеет ограниченную ценность для
ранней диагностики M. pneumoniae
инфекции и влияния на выбор
антибактериальной терапии
МЕТОД
МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКОЙ (ПЦР)
ДИАГНОСТИКИ
ВЫБОР БИОМАТЕРИАЛА
для ПЦР-диагностики
ИНФЕКЦИИ
БИОМАТЕРИАЛ
Верхних дыхательных
путей
Носоглоточные и/или
ротоглоточные мазки
Мазки из обоих локусов
одновременно повышают
диагностическую
значимость исследования
Нижних дыхательных путей
(в т.ч. пневмония)
Исследование мокроты или
трахеальных аспиратов
более информативно, чем
мазков из носо- и
ротоглотки
Michelow IC, Olsen K, Lozano J, et al., 2004
Loens K., L.Van Heirstraeten, S. Malhotra-Kumar, et al., 2009
Спичак Т.В., Катосова Л.К., С.Б Яцышина с соавт., 2014
ПЦР-диагностика
M. pneumoniae инфекции


Пик диагностической чувствительности
– 3 нед. (1-21 день)
Длительность обнаружения ДНК M.
pneumoniae – 4-7 нед., иногда – 2-3 мес.
Nilsson AC, Bjorkman P, Persson K., 2008
Spuesens E.B.M., Fraaij P.L.A., Visser E.G., 2013
ПЦР-диагностика
M. pneumoniae инфекции
Причины
ложноположительного
результата ПЦР
Контаминация
лабораторного
помещения фрагментами
амплификации ДНК
Пути решения
проблемы
Использование ПЦР с
гибридизационнофлюоресцентной
детекцией в режиме
реального времени
(real time PCR)
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ МЕТОДА ПЦРдиагностики
M. pneumoniae инфекции
Интервал
между
появлением
симптомов
болезни и взятием
материала для исследования
 Используемая система
 Биоматериал для исследования

ЧАСТОТА ДЕТЕКЦИИ ДНК M. pneumoniae
В МАЗКАХ ИЗ РОТОГЛОТКИ УСЛОВНОЗДОРОВЫХ ДЕТЕЙ
Авторы
Год
исследования
Частота ДНК (в %)
Условноздоровые
дети
Больные
(ОРЗ*/
пневмония**)
Nilsson AC,
Bjorkman P,
Persson K.
2008
0,4
29*
Катосова Л.К.,
Спичак Т.В.,
Ким С.С.,
Яцышина С.Б.
2009
0
18,8**
ИНАППАРАНТНАЯ M. pneumoniae
инфекция у детей
ПРИЗНАКИ
 Отсутствие симптомов ОРЗ
 Обнаружение ДНК M. pneumoniae
 Обнаружение специфических IgM АТ к M.
pneumoniae
Дети без симптомов ОРЗ
ДНК M. pneumoniae обнаружена:
весной 2009 г. - у 3%
летом 2011 г. - у 58%
Уровень IgM и доля положительных сывороток у детей
без симптомов ОРЗ не имели значимых различий от
детей с респираторными симптомами, обследованных в
это же время
Spuesens E.B.M. et al., 2013
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ СПЕЦИФИЧНОСТЬ и
ПОЗИТИВНОЕ ПРЕДСКАЗАТЕЛЬНОЕ
ЗНАЧЕНИЕ (PPV) ПЦР в СРАВНЕНИИ с
ДРУГИМИ МЕТОДАМИ ИССЛЕДОВАНИЯ
ПЦР
Автор
DorigoZetsma JW
et al.
Год
1999
Диагнос
тическая
специфич
ность (%)
PPV (%)
ПЦР Культуральная
100
100
ПЦР Тест на основе
100
100
ПЦР Серологическая
97,6
92,3
Методы сравнения
диагностика
M.pn
фиксации
комплемента
Michelow
IC et al.
2004
диагностика
(ИФА) M.pn
КАК
МЕНЯЮТСЯ
РЕЗУЛЬТАТЫ
ДИАГНОСТИКИ
M.
pneumoniae
ИНФЕКЦИИ у
ДЕТЕЙ
с ИНДП
при
использовании
парных
сывороток
и
двух
методов
лабораторной
диагностики:
серологического
(ИФА)
и
молекулярно-генетическоого (ПЦР)
ПАЦИЕНТЫ

53 ребенка 3-17 лет (средний возраст –
8,0±4,3 года) с ИНДП:
Внебольничная пневмония – 48 детей
• Острый бронхит – 5 детей
•
ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Метод
исследования
Биоматериал
Число исследований
Группа
больных
Определение IgM, Парные сыворотки
IgA,
IgG АТ к
M. pneumoniae и
C. pneumoniae
(ИФА)
тест-системы:
Savyon (Израиль),
Одиночная
ELISA
Мedac
сыворотка
(Германия)
Молекулярная
диагностика ПЦР:
«AmpliSens®
Mycoplasma
pneumoniae/
Chlamydophila
pneumoniae»
(Наборы ЦНИИЭ)
Назо- и
орофарингеальные
мазки
Трахеальные
аспираты
Группа
сравнения
105
45
53
43
474
Частота обнаружения IgM и IgG АТ
к M. pneumoniae (%) у больных и в группе
сравнения
ЧАСТОТА ДЕТЕКЦИИ ДНК M. pneumoniae (%)
у БОЛЬНЫХ в РАЗНЫХ БИОМАТЕРИАЛАХ
Результат
ПЦР
Биоматериал
Трахеальный Назо- и
аспират
орофарингеаль
ный мазок
ДНК
M. pneumoniae
абс (%)
11/43
(25,6)
8/53
(15,1)
Оба
биоматериала
11/53
(20,7)
СОПОСТАВЛЕНИЕ ЧАСТОТЫ ВЫЯВЛЕНИЯ
АТ КЛАССОВ IgM, IgA и IgG к M.
pneumoniae у ПЦР (+) и ПЦР (-) ДЕТЕЙ с
ИНДП
Антитела к M. pneumoniae
Результаты
ПЦР
IgM
IgA
IgG
абс
%
абс
%
абс
%
ПЦР (+)
n = 11
11
100
6
54,5
10
90,9
ПЦР (-)
n = 42
10
23,8
4
9,5
4
9,5
АНАЛИЗ СЕРОЛОГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ на
M. pneumoniae и C. pneumoniae в ПАРНЫХ
СЫВОРОТКАХ 10 БОЛЬНЫХ с ИНДП, ПЦР
НЕГАТИВНЫХ на M. pneumoniae
Число больных
Данные исследований
Результат
3
Иммунный ответ (IgM, IgA ± IgG) на
M.pn. и C.pn) и ПЦР(+) на C.pn.
C. pneumoniae
инфекция
2
Монотонность титров антител и
ПЦР(-) на M.pn. и C.pn.
Ранее перенесенная
инфекция
1
Во II сыворотке не определялись IgM
АТ к M.pn., не появились АТ других
классов, ПЦР(-) на M.pn. и C.pn.
Ранее перенесенная
инфекция
1
IgM АТ к M.pn. в двух сыворотках
без АТ других классов
M. pneumoniae
инфекция
2
Сходная динамика сероконверсии по
M.pn. и C.pn. в парных сыворотках
при ПЦР(-) на M.pn. и C.pn.
M. pneumoniae
+C. pneumoniae
инфекция
1
Выраженный ответ по IgM, IgA и IgG
АТ к M.pn. при отсутствии IgM АТ к
C.pn. и ПЦР(-) на M.pn. и C.pn.
M. pneumoniae
инфекция
Совпадение результатов
ИФА и ПЦР
Метод
Детекция M.
pneumoniae
(%)
ИФА
38,5
ПЦР
20,7
ИФА+ПЦР
28,3
Сопоставление
частоты
выявления
M. pneumoniae с помощью ИФА, ПЦР и
двух методов у детей с ИНДП
Сопоставление результатов
серологического (ИФА) метода и
ПЦР диагностики M. pneumoniae
инфекции
Авторы
Год
Совпадение
результатов ИФА и
ПЦР (в %)
Nir-Paz R, MichaelGayego A, Ron M,
Block C.
2006
50,0
Nilsson AC, Bjorkman
P, Persson K.
2008
57,1
Спичак Т.В.,
Катосова Л.К.,
Яцышина .Б.,
Ким С.С.
2015
52,4
СОВРЕМЕННАЯ ПОЗИЦИЯ

•
•
Высокая вероятность ошибок диагностики острой
микоплазменной инфекции при использовании
серологической
диагностики
одиночной
сыворотки острой фазы, редкое носительство M.
pneumoniaе среди бессимптомных детей и
относительно короткий (+/-7 нед.) период
персистенции
возбудителя
определяют
современные подходы к диагностике:
ПЦР-диагностика превосходит серологическую в ранней
фазе микоплазменной инфекции
Одновременное
использование
двух
методов
исследования (ПЦР и серологического) с обнаружением
IgM АТ и ДНК возбудителя позволяет выявить
большинство случаев микоплазменной инфекции
Ieven M. 2015 https: //www.escmid.org/ESGMI
ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Положительные результаты ПЦР на ДНК M. pneumoniaе в
каждом случае подтверждены обнаружением IgM антител

Совпадение результатов детекции M. pneumoniaе с
помощью ПЦР и ИФА отмечено в 52,4%, а при
использовании парных сывороток – в 73,3% случаев

Диагностика M. pneumoniaе инфекции с помощью лишь
серологического метода (ИФА) может привести к ложноположительным результатам

Два лабораторных метода (ПЦР и ИФА) повышают
диагностическую достоверность M. pneumoniaе инфекции
и позволяют дифференцировать M. pneumoniaе и C.
pneumoniaе в случае иммуносерологических сочетаний

Отсутствие
обнаружения
ДНК
M.
pneumoniaе
у
практически здоровых детей повышает значимость ПЦРдиагностики M. pneumoniaе инфекции
ПУБЛИКАЦИИ
Т.В. Спичак, Л.К. Катосова, С.Б. Яцышина, С.С. Ким,
М.Н. Прадед, О.А. Пономаренко, И.В. Зубкова
КРИТИЧЕСКИЙ ВЗГЛЯД НА РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНОЙ
ДИАГНОСТИКИ
ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ
ПНЕВМОНИИ
МИКОПЛАЗМЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ У ДЕТЕЙ
Педиатрия, 2014; 93(3):46-55
Т.В. Спичак
РЕСПИРАТОРНАЯ МИКОПЛАЗМЕННАЯ ИНФЕКЦИЯ У
ДЕТЕЙ: НАСКОЛЬКО МЫ ПРОДВИНУЛИСЬ В РЕШЕНИИ
ПРОБЛЕМ
Педиатрия, 2015; 94(6):128-133