Позиция ВОЗ по антирабическим вакцинам

Обновленный позиционный
документ ВОЗ по
антирабическим вакцинам
Женева, Швейцария
август 2010 г.
1|
Updated WHO position paper on rabies vaccines. Published in WER on
6 August 2010
Введение
  Взамен позиционного документа по антирабическим вакцинам, опубликованного в
Weekly Epidemiological Record в декабре 2007 г.
  Документ от августа 2010 г. отражает последние изменения в области
антирабических вакцин, в частности, в отношении схем иммунизации
  В сносках приводится ограниченное количество основных ссылок
  Имеется дополнительный документ с более обширным перечнем ссылок
  Также имеются классификационные таблицы, в которых оценивается качество
научных данных, лежащих в основе главных выводов
2|
Updated WHO position paper on rabies vaccines. Published in WER on
6 August 2010
Общие сведения
  Бешенство является вирусным зоонозом млекопитающих
  Основным источником заражения человека являются зараженные бешенством
собаки
  Инкубационный период составляет 1-3 месяца (<1 неделя до >1 год)
  У человека вирус бешенства неотвратимо вызывает острый летальный энцефалит
  Ежегодно бешенство является причиной приблизительно 55 000 смертных случаев
среди людей, главным образом, среди детей в сельских районах Африки и Азии
  Отчетность в отношении бешенства, по-видимому, является в значительной степени
неполной; согласно расчетам, без лечебно-профилактической иммунизации
приблизительно 327 000 человек будут погибать от бешенства ежегодно
  В промышленных странах и в большинстве урбанизированных регионов Латинской
Америки случаи (переносимого собаками) бешенства, практически, ликвидированы
благодаря вакцинации домашних собак и другим мерам борьбы
3|
Updated WHO position paper on rabies vaccines. Published in WER on
6 August 2010
Культуральные антирабические вакцины (КАВ)
  Большую часть КАВ получают путем размножения вируса либо в
диплоидных клетках человека (т.е., в эмбриональных фибробластах), в
зародышевых диплоидных клетках резуса, в клетках Веро (т.е., в почечных
клетках африканской зеленой мартышки), в первичных почечных клетках
сирийского хомячка, в первичных клетках куриного зародыша или в
эмбрионированных утиных яйцах
  КАВ безопасны и эффективны, и привиты миллионам людей во всем мире
  КАВ можно вводить внутримышечно, а некоторые из них рекомендуются
также для внутрикожного применения, что позволяет экономно
расходовать вакцину
4|
Updated WHO position paper on rabies vaccines. Published in WER on
6 August 2010
Получение КАВ
  После выращивания в соответствующей клеточной культуре вирусный урожай
концентрируется, очищается, инактивируется и лиофилизируется. Для некоторых
КАВ в качестве стабилизаторов используется альбумин человека или обработанный
желатин. В большинстве видов КАВ тимеросал не используется
  Срок хранения: ≥3 года при температуре +2°- +8°C, хранить в защищенном от света
месте
  Лиофилизированные КАВ, восстановленные предлагающимся разбавителем,
следует использовать незамедлительно или в течение 6–8 часов
  КАВ должны соответствовать рекомендуемому ВОЗ показателю иммуногенноой
активности ≥2,5 МЕ на одну внутримышечную дозу
5|
Updated WHO position paper on rabies vaccines. Published in WER on
6 August 2010
Внутрикожное введение вакцины
  По сравнению со стандартным внутримышечным применением КАВ внутрикожное
введение является в равной степени безопасным и иммуногенным
  Для проведения курса лечебно-профилактической иммунизации достаточно лишь 1–
2 ампул, что позволяет снизить количество расходуемой вакцины и прямые издержки
на 60–80%
  Для внутримышечного, и для внутрикожного введения используются вакцины
одинаковой иммуногенной активности
  На вакцине должно быть явным образом обозначено разрешение применять ее
внутрикожным методом
  Для проведения внутрикожной вакцинации необходимо иметь в достаточной степени
обученный персонал, чтобы обеспечить правильное хранение, восстановление и
инъекции
  Курсы вакцинации с внутрикожным введением, успешно применялись для лечебнопрофилактической иммунизации в Индии, на Филиппинах, в Шри Ланке и Таиланде
6|
Updated WHO position paper on rabies vaccines. Published in WER on
6 August 2010
Эффективность КАВ
  Соответствующий курс иммунизации КАВ индуцирует необходимые
вируснейтрализующие концентрации (≥0,5 МЕ/мл), практически, у всех
здоровых лиц, и до сих пор никто с подобным уровнем антител, имеющимся
до заражения, не заболел бешенством
  Незамедлительная лечебно-профилактическая вакцинация в сочетании с
правильной обработкой раны и введением антирабического
иммуноглобулина, практически, неизменно эффективны в деле
профилактики бешенства, даже если заражение заключало в себе высокую
степень риска
  Промедления в проведении правильной профилактики или незавершение
ее могут иметь фатальные последствия, в особенности в случае укусов в
области активной иннервации, такие как голова, шея или руки, или в случае
множественных укусов
7|
Updated WHO position paper on rabies vaccines. Published in WER on
6 August 2010
Продолжительность защитного иммунитета
  Длительность иммунитета против бешенства зависит от иммунологической
памяти, которая проявляется в быстрой (анамнестической) иммунной
реакции организма на бустерную дозу
  Анамнестическая реакция после бустерной дозы наблюдалась даже по
прошествии 21 года после первичной вакцинации
  Длительный иммунитет против бешенства достигается независимо от
метода иммунизации (внутримышечной или внутрикожной) и возникает как
в результате профилактической иммунизации, так и в результате лечебнопрофилактической иммунизации
  В силу длительной продолжительности защиты регулярные бустерные
дозы вакцины не рекомендуются после проведения завершенного курса
профилактической иммунизации или лечебно-профилактической
иммунизации, за исключением определенных групп населения,
подверженных непрерывному, частому или повышенному риску (смотреть
слайд 15)
8|
Updated WHO position paper on rabies vaccines. Published in WER on
6 August 2010
Побочные реакции/безопасность вакцин
  В целом доказано, что КАВ безопасны и хорошо переносятся
  Однако у 35–45% вакцинированных лиц в месте инъекции (ВМ>ВК) могут
наблюдаться кратковременное покраснение, боль и/или припухание. Кроме того, у
5-15% вакцинированных наблюдаются легкие системные реакции
(кратковременное повышение температуры, головная боль, головокружение и
желудочно-кишечные симптомы)
  Серьезные неблагоприятные реакции, главным образом, аллергического или
неврологического характера случаются редко
  При проведении профилактической иммунизации противопоказанием для
дальнейшего использования вакцины являются имевшие место ранее тяжелые
реакции на компоненты вакцины; для завершения профилактической иммунизации
следует использовать другую КАВ
  Поскольку бешенство является летальным заболеванием, никакие
противопоказания к лечебно-профилактической иммунизации после заражения,
заключающего в себе значительный риск, в расчет не принимаются
9|
Updated WHO position paper on rabies vaccines. Published in WER on
6 August 2010
Антирабический иммуноглобулин
  При контакте категории III* антирабический иммуноглобулин следует вводить всем,
а лицам, страдающим иммунодефицитом также при контакте категории II*
  Предпочтительным препаратом является антирабический иммуноглобулин из
сыворотки крови человека (время полужизни составляет около 21 дня), однако он
дорог и дефицитен
  Иммуноглобулин из сыворотки крови лошади или препарат на его основе F(ab´)2
выводятся быстрее, но они имеются повсеместно и значительно дешевле
  Несмотря на то, что большая часть новых препаратов иммуноглобулина из
сыворотки крови лошади обладают иммуногенной активностью, имеют высокую
степень очистки и безопасны, они относятся к числу препаратов гетерологичного
происхождения и в одном из 45 000 случаев вызывают анафилактическую реакцию
*категории риска представлены ниже
10 |
Updated WHO position paper on rabies vaccines. Published in WER on
6 August 2010
Экономические соображения
  Согласно расчетам, в Африке и Азии на смертные случаи, связанные с
бешенством, приходится 1,74 миллиона лет жизни, скорректированных на
инвалидность (DALYs), теряемых ежегодно
  Ежегодные расходы, связанные с бешенством, включая расходы на
лечебно-профилактическую иммунизацию и борьбу против бешенства у
собак, согласно расчетам составляют 583,5 млн.долл.США
  В 2005 г. расчетные расходы, связанные с профилактикой бешенства,
превысили 1 млрд.долл.США
  Предполагается, что, частота проведения лечебно-профилактической
иммунизации и связанные с ней расходы значительно возрастут во всех
странах, где бешенство распространено среди собак, в особенности там,
где вакцины на основе нервных тканей заменяются на КАВ
11 |
Updated WHO position paper on rabies vaccines. Published in WER on
6 August 2010
Позиция ВОЗ по
антирабическим вакцинам (1)
Вакцины на основе нервных тканей
 
Производство и применение вакцин на основе нервных тканей должно быть прекращено как
можно скорее. Вместо них следует применять КАВ
Внутрикожное введение КАВ
 
КАВ для внутрикожного применения должны отвечать тем же требованиям в области
производства и контроля, какие применяются в отношении вакцин исключительно для
внутримышечного введения
 
Иммуногенность и безопасность вакцин для внутрикожного введения должны быть доказаны
в ходе соответствующих клинических испытаний
 
Чтобы пользоваться поддержкой, новые методы лечебно-профилактической иммунизации
внутрикожным путем должны иметь явные практические или экономические преимущества
по сравнению с существующими методами внутримышечной иммунизации
 
В странах, где внутрикожное введение вакцины одобрено для лечебно-профилактической
иммунизации, производители вакцин, в отношении которых доказано, что они являются
безопасными и эффективными при этом способе введения, должны явно указывать, что их
вакцина может использоваться внутрикожным методом
12 |
Updated WHO position paper on rabies vaccines. Published in WER on
6 August 2010
Позиция ВОЗ по
антирабическим вакцинам (2)
Профилактическая иммунизация
  Профилактическая иммунизация рекомендуется всем подверженным постоянному,
частому или повышенному риску заражения вирусом бешенства либо в связи с
местом проживания, либо в связи с характером занятости
  Лица, посещающие сельские районы и проводящие значительное время на
открытом воздухе в сельских районах, характеризующихся значительной степенью
риска, и имеющих ограниченный доступ к необходимой медицинской помощи также
должны вакцинироваться, независимо от продолжительности их пребывания в этих
районах
  Дети, проживающие в районах, где распространено бешенство или посещающие
эти районы подвержены большему риску
  ВОЗ стимулирует тщательно продуманные исследования в отношении
осуществимости, экономической эффективности и долгосрочных результатов
введения КАВ в программы иммунизации детей младшего и старшего возрастов
13 |
Updated WHO position paper on rabies vaccines. Published in WER on
6 August 2010
Позиция ВОЗ по
антирабическим вакцинам (3)
Проведение профилактической иммунизации
  Для внутримышечного введения вакцины необходимы дозы 1 мл или 0,5 мл
(объем зависит от типа вакцины), вводимые в дни 0, 7 и 21 или 28
  Для взрослых и детей ≥2 лет внутримышечная вакцина вводится в дельтовидную
мышцу; для детей <2 лет в переднелатеральную часть бедра. Внутримышечные
вакцины не следует вводить в ягодичную область
  Внутрикожное введение вакцины 0,1 мл в дни 0, 7 и 21 или 28 является
приемлемой альтернативой стандартному внутримышечному методу
  Для обеспечения существенной экономии внутрикожная иммунизация должна
проводиться с привлечением такого количества вакцинируемых, которого
достаточно, чтобы использовать все открытые ампулы в течение 6–8 часов
14 |
Updated WHO position paper on rabies vaccines. Published in WER on
6 August 2010
Позиция ВОЗ по
антирабическим вакцинам (4)
Бустерные инъекции антирабической вакцины
 
Лицам, прошедшим полный первичный курс профилактической или лечебнопрофилактической иммунизации вакциной КАВ периодические бустерные дозы не
требуются
 
Периодические бустерные инъекции рекомендуются в качестве дополнительной
предосторожности лишь тем лицам, род занятий которых ставит их в положение
постоянного, частого или повышенного риска заражения (напр., некоторые категории
работников лабораторий и ветеринаров)
 
По возможности, обследование подверженных риску лиц на антитела предпочтительнее
периодических бустерных доз. Проверка на антитела должна проводиться через каждые 6
-24 месяца, в зависимости от степени риска. Бустерная инъекция рекомендуется лишь в тех
случаях, если титр вируснейтрализующих антител снижается до уровня <0,5 МЕ/мл.
15 |
Updated WHO position paper on rabies vaccines. Published in WER on
6 August 2010
Позиция ВОЗ по
антирабическим вакцинам (5)
Лечебно-профилактическая иммунизация
Показания к лечебно-профилактической иммунизации зависят от типа контакта с
животным, у которого подозревается бешенство:
• категория I – касание животного или его кормление, ослюнение неповрежденных
участков кожи
• категория II – мелкие укусы непокрытых участков кожи, незначительные и не
кровоточащие царапины или ссадины
• категория III – одиночные или множественные укусы или царапины, нарушившие
целостность кожи, попадание слюны животного на слизистую оболочку, ослюнение
поврежденной кожи, контакт с летучими мышами
По возможности животное с подозрением на заболевание бешенством следует держать
под наблюдением не менее 10 дней или умертвить с целью получения образцов для
соответствующего лабораторного исследования
16 |
Updated WHO position paper on rabies vaccines. Published in WER on
6 August 2010
Позиция ВОЗ по антирабическим вакцинам (6)
Лечебно-профилактическая иммунизация (продолжение)
  При контактах категории I профилактики не требуется
  При контактах категории II незамедлительно проводить вакцинацию
  При контактах категории III незамедлительная вакцинация и введение
антирабического иммуноглобулина
  При контактах категорий II и III должна быть без промедлений
проведена тщательная обработка всех мест укусов и царапин
  При наличии возможности обработку производить иодосодержащим или
аналогичным вироцидным средством, рану следует подвергнуть
местной обработке
  Если невозможно завершить лечебно-профилактическую иммунизацию
одной и той же КАВ, следует применить КАВ другого типа
17 |
Updated WHO position paper on rabies vaccines. Published in WER on
6 August 2010
Позиция ВОЗ по антирабическим вакцинам (7)
Лечебно-профилактическая иммунизация для контактов
категорий II и III
  Для внутримышечной вакцинации необходим 1 мл или 0,5 мл (в зависимости от
типа вакцины) для введения в дельтовидную мышцу (или в переднелатеральную
поверхность бедра для детей в возрасте <2 лет)
  (i) 5-разовая схема предусматривает по 1 дозе в дни 0, 3, 7, 14 и 28
  (ii) 4-разовая схема предусматривает по 2 дозы в дни 0 (по 1 дозе в каждую из
дельтовидных мышц или сторон бедра), после чего вводится по 1 дозе в дни 7 и 21
  Альтернативная схема для здоровых, полностью иммунокомпетентных лиц, у
которых проведена обработка раны и введен высококачественный антирабический
иммуноглобулин (АИГ) в сочетании с вакцинами, прошедшими предварительную
квалификацию ВОЗ, состоит из 4 доз, вводимых внутримышечно в дни 0, 3, 7 и 14
18 |
Updated WHO position paper on rabies vaccines. Published in WER on
6 August 2010
Позиция ВОЗ по антирабическим вакцинам (8)
Лечебно-профилактическая иммунизация для контактов категорий II и III
Внутрикожное введение
  При проведении инъекции в 2 точки производится внутрикожное введение
0,1 мл в 2 точки (дельтовидная мышца и бедро) в дни 0, 3, 7 и 28
  Эту схему можно использовать для лиц, имевших контакт категорий II и III в
тех странах, где внутрикожный метод введения вакцины утвержден
национальными органами здравоохранения
19 |
Updated WHO position paper on rabies vaccines. Published in WER on
6 August 2010
Позиция ВОЗ по антирабическим вакцинам (9)
Лечебно-профилактическая иммунизация для лиц, проходивших
вакцинацию ранее
  Подвергнувшимся заражению вирусом бешенства лицам, которые ранее проходили
полный курс профилактической или лечебно-профилактической иммунизации
вакциной КАВ, достаточно ввести внутримышечно или внутрикожно по 1 дозе в дни
0 и 3. Для применения антирабического иммуноглобулина в данном случае
показаний не имеется
  Подобная схема внутрикожной или внутримышечной иммунизации в 1 точке за 2
дня также применяется в отношении лиц, у которых титр антител, нейтрализующих
вирус бешенства, ≥0,5 МЕ/мл
  В качестве альтернативы вышеуказанной схемы пациенту можно предложить схему
внутрикожной иммунизации в 4 точках в течение одного посещения. Четыре
инъекции 0,1 мл препарата, равным образом распределенных на правую и левую
дельтовидные мышцы или лопаточные области
  Для принятия правильных решений большое значение имеют прививочные карты, в
которых зарегистрированы предыдущие вакцинации
20 |
Updated WHO position paper on rabies vaccines. Published in WER on
6 August 2010
Позиция ВОЗ по антирабическим вакцинам (10)
Иммунизация лиц с ослабленным иммунитетом
  Для лиц с ослабленным иммунитетом, включая лиц с ВИЧ/СПИДом и при
наличии контактов категорий II и III требуется проведение полного курса 5
инъекций КАВ внутримышечно в сочетании с надлежащей обработкой раны
и ее локальным насыщением антирабическим иммуноглобулином из
сыворотки крови человека
  В тех случаях, когда это возможно, следует определить иммунную реакцию
выработкой антител, нейтрализующих вирус бешенства, в течение периода
2-4 недель после вакцинации с тем, чтобы выявить есть ли необходимость
в дополнительной дозе вакцины
21 |
Updated WHO position paper on rabies vaccines. Published in WER on
6 August 2010
Позиция ВОЗ по антирабическим вакцинам (11)
Антирабический иммуноглобулин (АИГ) для пассивной иммунизации
  АИГ вводится единожды и незамедлительно после начала лечебнопрофилактической иммунизации (АИГ не показан после седьмого дня с
момента введения первой дозы вакцины)
  Доза АИГ из сыворотки крови человека составляет 20 МЕ/кг веса тела;
для препаратов гетерологического иммуноглобулина и F(ab )2 доза
составляет 40 МЕ/кг веса тела
  Все инъекции АИГ или настолько, насколько это возможно с
анатомической точки зрения (во избежание синдрома сдавливания ),
следует делать в рану или вокруг раны
  Оставшееся количество АИГ, если таковое имеется, следует
инъецировать внутримышечно в точку, удаленную от места инъекции
вакцины. Антирабический иммуноглобулин следует растворять до
объема, достаточного для того, чтобы все раны были им пропитаны
эффективно и безопасно
22 |
Updated WHO position paper on rabies vaccines. Published in WER on
6 August 2010
Позиция ВОЗ по антирабическим вакцинам (12)
Согласованные действия в борьбе против бешенства
 
Ликвидация бешенства в популяции собак в значительной степени уменьшает риск заражения
человека этим заболеванием
 
Массовая вакцинация собак является единственной наиболее эффективной с экономической точки
зрения мерой борьбы против собачьего бешенства и ликвидации его
 
Успешная борьба против бешенства также зависит от таких мер, как
-повышение ответственности собаковладельцев
-обязательное уведомление о появлении бешенства среди людей и животных
-обеспечение доступности и надежных диагностических процедур
-проведение обследования умерших в целях подтверждения случаев смерти среди людей с
подозрением на заражение бешенством
-координация действий тех, кто участвует в борьбе против бешенства
23 |
Updated WHO position paper on rabies vaccines. Published in WER on
6 August 2010