Министерство здравоохранения Российской Федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
advertisement
Министерство здравоохранения Российской Федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» На правах рукописи СИМБАРСКАЯ Милена Леонидовна ОСОБЕННОСТИ МЕСТНОГО ИММУНИТЕТА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ВЛАГАЛИЩА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ РЕЦИДИВИРУЮЩЕМ КАНДИДОЗЕ ГЕНИТАЛИЙ И БАКТЕРИАЛЬНОМ ВАГИНОЗЕ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА 03.02.12 – микология 14.01.01 – акушерство и гинекология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Шабашова Надежда Венедиктовна доктор медицинских наук, профессор Мирзабалаева Анна Курбановна Санкт-Петербург – 2015 2 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ ...................................................................................................................... 5 ГЛАВА 1 СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О РЕЦИДИВИРУЮЩИХ ИНФЕКЦИЯХ ВЛАГАЛИЩА (обзор литературы) ............................... 12 1.1 Актуальность и клиническое значение проблемы рецидивирующих генитальных инфекций: хронического рецидивирующего кандидоза гениталий и рецидивирующего бактериального вагиноза ..................... 12 1.2 Этиология и патогенез хронического рецидивирующего кандидоза гениталий и рецидивирующего бактериального вагиноза ..................... 15 1.2.1 Факторы риска и этиология хронического рецидивирующего кандидоза гениталий и рецидивирующего бактериального вагиноза.............................................................................................. 15 1.2.2 Роль вагинальной микробиоты в патогенезе хронического рецидивирующего кандидоза гениталий и рецидивирующего бактериального вагиноза .................................................................. 18 1.2.3 Значение системного иммунитета в патогенезе изучаемых заболеваний ....................................................................................... 22 1.2.4 Локальный иммунитет влагалища и его нарушения при хроническом рецидивирующем кандидозе гениталий и рецидивирующем бактериальном вагинозе ................................... 23 1.2.5 Влагалищная жидкость, как объект иммунологического исследования ..................................................................................... 30 1.3 Современные возможности лечения хронического рецидивирующего кандидоза гениталий и рецидивирующего бактериального вагиноза .. 31 ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ..................................... 36 2.1 Объекты исследования ............................................................................... 36 2.2 Методы обследования больных ................................................................. 37 3 2.2.1 Диагностика хронического рецидивирующего кандидоза гениталий и рецидивирующего бактериального вагиноза ........... 37 2.2.2 Диагностика генитальной и экстрагенитальной патологии .......... 39 2.2.3 Иммунологические методы .............................................................. 39 2.3 Статистическая обработка полученных результатов .............................. 40 ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО И ЛАБОРАТОРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ................................................................. 43 3.1 Частота хронического рецидивирующего кандидоза гениталий, рецидивирующего бактериального вагиноза и хронического рецидивирующего кандидоза гениталий в сочетании с бактериальным вагинозом..................................................................................................... 43 3.2 Характеристика обследованных больных ................................................ 45 3.3 Клинические проявления рецидивирующих инфекций влагалища у обследованных больных ......................................................................... 55 3.4 Данные микроскопического, микологического и бактериологического исследований ............................................................................................... 58 ГЛАВА 4 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОБЩЕГО И ЛОКАЛЬНОГО ИММУНИТЕТАУ БОЛЬНЫХ С РЕЦИДИВИРУЮЩИМИ ИНФЕКЦИЯМИ ВЛАГАЛИЩА............................................................... 62 4.1 Заболевания – маркеры иммунодефицита у обследованных больных .. 62 4.2 Данные лабораторного исследования показателей общего иммунитета у больных хроническим рецидивирующим кандидозом гениталий ..................................................................................................... 64 4.3 Состояние локальной защиты у обследованных больных ..................... 67 4.4 Исследование зависимости клинического течения инфекций от состояния иммунитета у обследованных больных ................................. 73 ГЛАВА 5 КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МЕСТНОЙ ИММУНОМОДУЛИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО КАНДИДОЗА ГЕНИТАЛИЙ .............................................................................................. 81 4 5.1 Применение иммуномодулирующих препаратов в комплексном лечении рецидива кандидозного вульвовагинита………………………………………..........81 5.2 Описание клинического случая .................................................................. 92 ГЛАВА 6 ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ................................. 98 ВЫВОДЫ ..................................................................................................................... 112 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ..................................................................... 113 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ......................................................................................... 115 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ........................................................................................... 117 5 ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы исследования Наиболее распространенными гинекологическими заболеваниями среди женщин репродуктивного возраста являются кандидоз гениталий (преимущественно кандидозный вульвовагинит) и бактериальный вагиноз [Анкирская А.С. и соавт., 2009, Sobel J., 2010]. Так, вульвовагиниты, вызванные грибами Candida spp., составляют 24–36% в структуре инфекционных заболеваний вульвы и влагалища [Прилепская В.Н., 2011]. Бактериальный вагиноз встречается у 19% женщин репродуктивного возраста и у 87% женщин с патологическими белями [Кира Е.Ф.,2012], в структуре воспалительных заболеваний половых органов его частота составляет 30-80% [Радзинский В.Е. и соавт., Байрамова Г.Р., 2012]. Кандидоз гениталий и бактериальный вагиноз существенно нарушают качество жизни и являются одной из частых причин развития воспалительных осложнений во время беременности, родов и послеродового периода [Мирзабалаева А.К., Климко Н.Н., 2009; Mardh P-A., 2008; Nyirjesy P., 2008; Серов В.Е., 2012; Sherrard J. et al., 2011; Савичева А.М., 2012]. Имеется широкий арсенал эффективных лекарственных препаратов для этиотропной терапии кандидоза гениталий и бактериального вагиноза, однако нередко течение этих заболеваний приобретает рецидивирующий характер. У 5-8% женщин репродуктивного возраста частота эпизодов кандидоза гениталий составляет не менее четырех в течение года, то есть имеется хронический рецидивирующий кандидоз гениталий [Климко Н.Н., 2008; Mendling W., 2012]. У 20% больных бактериальным вагинозом в течение трех месяцев после лечения возникает рецидив заболевания [Bunge K.E. et al., 2009]. При наличии нескольких рецидивов бактериального вагиноза, возникающих с подобной периодичностью, говорят о рецидивирующем бактериальном вагинозе. 6 Для профилактики эпизодов хронического рецидивирующего кандидоза гениталий широко применяют противорецидивную антимикотическую терапию [Sobel J., 2004; Кисина В.И., 2010; Rosa M.I., 2012]. Для предотвращения рецидивов бактериального вагиноза предложены схемы длительного этиотропного лечения [Прилепская В.Н., 2010, Bunge K.E. et al., 2009]. И все же у 35-40% женщин после прекращения этиотропной терапии в течение следующих шести – десяти месяцев возникает очередной эпизод инфекции [Mendling W., 2012; Sobel J.D., 2006]. В последние два десятилетия интерес отечественных и зарубежных ученых направлен на изучение противоинфекционной защиты влагалища, поскольку сложилось мнение, что системные иммунологические нарушения не имеют существенного значения при хроническом рецидивирующем кандидозе гениталий и рецидивирующем бактериальном вагинозе [Fidel P.L., 2004; Cassone A., 2007; Giraldo P., 2007; Anton G., 2008; Carvalho A., 2010]. Особое значение в патогенезе хронического рецидивирующего кандидоза гениталий и рецидивирующего бактриального вагиноза отводят дисбалансу локального синтеза цитокинов, являющихся регуляторами врожденного и адаптивного иммунитета слизистой оболочки влагалища (Шабашова Н.В., 2008; Сухих Г.Т. 2011; Бахарева И.В., 2012; Jonathan A., 2012). Степень разработанности темы исследования Несмотря на многочисленные работы, посвященные изучению роли и взаимосвязей системных и локальных нарушений иммунитета у больных хроническим рецидивирующим кандидозом гениталий и рецидивирующим бактериальным вагинозом, нет четких представлений об иммунологических механизмах формирования рецидивирующих инфекционных процессов влагалища, вызываемых условно-патогенными микроорганизмами. Эффективность лечения и профилактики рецидивов кандидоза гениталий и бактериального вагиноза также остаются нерешенными задачами. Схемы комплексного лечения с включением имму- 7 нотропных препаратов не разработаны. Нет четких критериев оценки эффективности иммуномодулирующей терапии у данной категории больных. Цель исследования: изучить состояние местного иммунитета слизистой оболочки влагалища у женщин с хроническим рецидивирующим кандидозом гениталий и бактериальным вагинозом. Для достижения указанной цели были определены следующие задачи исследования: 1. Определить частоту хронического рецидивирующего кандидоза генита- лий, бактериального вагиноза и сочетанных форм этих заболеваний среди женщин репродуктивного возраста с патологическими выделениями из влагалища 2. Дать медико-социальную характеристику обследованных больных 3. Изучить клинико-лабораторные особенности хронического рецидиви- рующего кандидоза гениталий, бактериального вагиноза и сочетанных этих заболеваний 4. Оценить состояние местного иммунитета слизистой оболочки влагалища у обследованных больных 5. Определить особенности клинического течения изучаемых заболеваний в зависимости от состояния иммунитета 6. Оценить влияние некоторых иммунотропных препаратов на эффектив- ность комплексного лечения хронического рецидивирующего кандидоза гениталий. Научная новизна Впервые установлена частота рецидивирующей инфекции влагалища, обусловленной сочетанием Candida spp. и анаэробных бактерий – возбудителей бактериальногов вагиноза, которая составляет 17 %, при этом у больных преобладают симптомы кандидозного вульвовагинита. 8 У больных хроническим рецидивирующим кандидозом гениталий и бактериальным вагинозом по сравнению с относительно здоровыми женщинами выявлена высокая частота экстрагенитальных и генитальных заболеваний, свидетельствующих о системной дисфункции иммунитета. У больных хроническим рецидивирующим кандидозом гениталий выявлена недостаточная функциональная активность нейтрофильных гранулоцитов и Тх1ответа, подтвержденная снижением синтеза интерферона-γ. При хроническом рецидивирующем кандидозе гениталий лабораторные признаки системной иммунной дисфункции наиболее выражены при длительности заболевания более двух лет и частых рецидивах (> 6 в течение года). Продемонстрировано, что особенностью локального иммунитета при рецидивирующих инфекциях влагалища является усиленный синтез интерлейкина-1 при дефиците синтеза интерлейкина-8 и интерферона-γ. Взаимосвязь между особенностями клинического течения и показателями локального иммунитета не установлена. Показано, что интравагинальное применение иммуномодулирующих препаратов линимента меглумина акридонацетата (циклоферона) и гепона удлиняет сроки ремиссии у больных хроническим рецидивирующим кандидозом гениталий и стабилизирует соотношение продукции про- и противовоспалительных цитокинов клетками вагинального эпителия. Теоретическая и практическая значимость работы Установлено, что рецидивирующие инфекции влагалища у женщин в 17% случаев имеют сочетанную (кандидо-бактериальную) этиологию, что доказывает необходимость лабораторной диагностики для выявления всех участников патологического процесса. Изучение особенностей системного и локального иммунитета позволило уточнить их участие в патогенезе хронического рецидивирующего кандидоза гениталий и рецидивирующего бактериального вагиноза. 9 Продемонстрировано, что уровень интерферона-γ в периферической крови и вагинальных смывах может быть показателем эффективности применения иммуномодулирующих препаратов, использованных в исследовании – линимента меглумина акридонацетата и гепона. Показано, что использование иммуномодулирующей терапии увеличивает эффективность этиотропного лечения хронического рецидивирующего кандидоза, что позволяет обосновать целесообразность применения иммуномодулирующих препаратов при данной патологии. Результаты исследования внедрены в научную и лечебно-диагностическую работу многопрофильной клиники имени Н.И. Пирогова, Санкт-Петербург, клиники «Мать и Дитя - Санкт-Петербург», в педагогический процесс кафедры клинической микологии, аллергологии и иммунологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России. Методология и методы исследования Данная работа выполнена в соответствии с принципами доказательной медицины, в дизайне когортного проспективного исследования на базе многопрофильной клиники им. Н.И.Пирогова, микологической клиники и консультативнодиагностического отделения НИИ медицинской микологии им. П. Н. Кашкина СЗГМУ им. И.И. Мечникова с января 2006 года по май 2013 года. Методологической основой диссертационного исследования явилось последовательное применение методов научного познания. В исследовании использовали клинические, инструментальные, лабораторные, аналитические и статистические методы. Объект исследования — больные хроническим рецидивирующим кандидозом гениталий и рецидивирующим бактериальным вагинозом, находящиеся на амбулаторном лечении. Предмет исследования — особенности клинических и иммунологических характеристик различных этиологических вариантов рецидивирующих инфекций влагалища. 10 Положения, выносимые на защиту 1. Частота рецидивирующих инфекций влагалища среди 534 женщин с хроническими вагинальными выделениями составила 19,3%. Хронический рецидивирующий кандидоз гениталий, рецидивирующий бактериальный вагиноз и сочетание этих инфекций диагностированы соответственно у 9,9%, 6,0% и 3,4% больных. 2. У 89% больных с сочетанием хронического рецидивирующего канди- доза гениталий и бактериального вагиноза преобладают симптомы кандидозного вульвовагинита. У всех больных с сочетанной инфекцией выделены Candida albicans, при хроническом рецидивирующем кандидозе гениталий в 7% случаев возбудителями заболевания были другие виды Candida spp. 3. Рецидивирующие инфекции влагалища протекали на фоне клиниче- ских и лабораторных признаков общей иммунной дисфункции и нарушений локального синтеза цитокинов. 4. Применение интравагинальных иммуномодулирующих препаратов для купирования рецидива кандидоза гениталий– линимента меглумина акридонацетата (циклоферона) или гепона – в комплексе с флуконазолом увеличивает длительность ремиссии заболевания соответственно до 2,8±0,3 месяцев и 2,6±0,4 месяцев, изменяя регуляторное влияние цитокинов. Степень достоверности и апробация результатов Степень достоверности определяется достаточным количеством пациентов (534 женщины) и лиц контрольной группы (30 женщин), формированием основных групп и подгрупп наблюдения, адекватными методами исследования и корректными методами статистической обработки. В исследование были включены пациенты с клиническими диагнозами хронического рецидивирующего кандидоза гениталий и рецидивирующего бактериального вагиноза, поставленных с учетом анамнестических и клинических данных, подтвержденных лабораторными и ин- 11 струментальными методами. Добровольное участие пациентов в исследовании подтверждено их письменными согласиями. Основные результаты работы доложены и обсуждены на VIII Российском конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Москва, 2007), на международном конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и имммунофармакологии» (Казань, 2009), ХI Всероссийской научно-практической конференции «Кашкинские чтения» СанктПетербург, 2008), XV Всероссийской научно-практической конференции «Кашкинские чтения. Санкт-Петербург, 2012), XVI Всероссийской научно- практической конференции «Кашкинские чтения» (Санкт-Петербург, 2013), XVII Всероссийской научно-практической конференции «Кашкинские чтения» (СанктПетербург, 2014). По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 3 статьи в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России и 6 тезисов. Личный вклад автора в получении результатов Автор совместно с научными руководителями планировал настоящее исследование и разрабатывал его дизайн, выполнил аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы. Автор самостоятельно осуществлял обследование больных на базе консультативно-диагностического отделения микологической клиники ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» и многопрофильной клиники им. Н.И. Пирогова. Автор выполнял отбор пациентов (анализ амбулаторных карт), клиническое обследование, забор биосубстратов для цитологического, бактериологического и микологического исследований, ультразвуковое исследование внутренних гениталий, кольпоскопию, формулировал микологический и гинекологический диагнозы, разрабатывал схемы этиотропного и патогенетического лечения, проводил динамическое наблюдение за пациентами, первичную обработку полученного материала, его систематизацию, статистическую обработку и анализ полученных результатов. 12 Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав с изложением результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 138 страницах машинописного текста, иллюстрирована 8 рисунками и 27 таблицами. Библиографический указатель содержит 167 наименований, в том числе 101 отечественных и 66 иностранных. 13 ГЛАВА 1 СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О РЕЦИДИВИРУЮЩИХ ИНФЕКЦИЯХ ВЛАГАЛИЩА (обзор литературы) 1.1. Актуальность и клиническое значение проблемы рецидивирующих генитальных инфекций: хронического рецидивирующего кандидоза гениталий и рецидивирующего бактериального вагиноза Инфекционно-воспалительные заболевания влагалища составляют до 70% всех заболеваний женских половых органов и являются наиболее частой причиной визитов к врачам женщин всех возрастных категорий. Основное проявление этих патологических процессов – генитальный дискомфорт, который резко снижает качество жизни и требует значительных расходов на лечение, что переводит эти заболевания в разряд не только чисто медицинской, но и социальноэкономической проблемы [2, 33, 39, 47, 57, 123, 131, 156]. Следует отметить, что в последние десятилетия в связи с техногенными воздействиями и внедрением в медицинскую практику новых препаратов возросла роль оппортунистических инфекций, в том числе женских половых органов, где на смену традиционным патогенным возбудителям пришли условнопатогенные микроорганизмы, ранее сравнительно редко проявлявшие свои болезнетворные свойства [17, 21, 25, 45]. В настоящее время в структуре инфекционных заболеваний влагалища, наибольшее значение имеют бактериальный вагиноз (БВ) – до 60% всех случаев, и кандидоз гениталий (КГ), протекающий, как правило, в клинической форме кандидозного вульвовагинита – до 25–30% случаев [6, 22, 31, 32, 33, 51, 111, 123, 139]. 14 В ряде отечественных и зарубежных работ было показано, что частота обнаружения БВ во многом зависит от контингентов обследуемых женщин. Среди пациенток с патологическими белями она составляет 61–87%, у больных с инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП) – 24–37%, у беременных женщин – 10–46 %, в группах планирования семьи – 17–19% [4, 31, 56, 155, 162, 166]. У 24–50% женщин с установленным диагнозом отмечают бессимптомное течение заболевания [3,4,18,143]. Клиническое значение КГ и БВ определяется тем, что они увеличивают частоту различных осложнений течения беременности и родов, таких как угрожающий выкидыш, преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод, хорионамнионит, плацентит [14, 19, 61, 63, 64, 65, 132]. При беременности частота КГ возрастает примерно на 10–20% и может являться не только одной из причин развития осложнений беременности, но и инфекции новорожденного [61,76,84]. По данным различных авторов за последние двадцать лет частота кандидоза среди доношенных новорожденных возросла с 2% до 15% [11, 49]. Среди недоношенных новорожденных с массой тела при рождении менее 1500 граммов частота грибковых осложнений составляет 2–4,5% случаев, но летальность достигает 50% [14, 37, 68]. С БВ также связан ряд осложнений, как в акушерской, так и в гинекологической практике. Например, риск преждевременных родов у женщин с БВ повышается в 2,6–3,8 раза, а гнойно-воспалительные осложнения у родильниц с БВ возникают в 3,5–5,8 раз чаще [19, 31, 39, 131]. БВ способствует развитию внутриамниотической инфекции, самопроизвольным абортам с 13-й по 24-ю неделю гестации, рождению маловесных детей [63, 64, 74]. В гинекологии БВ ассоциируют с инфекционными осложнениями после гистерэктомии, абортов и диагностических внутриматочных вмешательств. Также БВ способствует повышенной восприимчивости к ИППП, особенно ВИЧ и генитальному герпесу [20, 62]. Это связано с низким редоксипотенциалом и гипоксией тканей при вагинозе, когда рН влагалищного содержимого резко повышено [50]. 15 В литературе появились сообщения о наличии эпидемиологической связи БВ с неопластическими процессами в эпителии шейки матки. Показано, что нитрозамины, являющиеся продуктами метаболизма облигатных анаэробов, могут выступать коферментами в канцерогенезе и способствовать развитию рака шейки матки [6,57,80,107]. В последние десятилетия возросла роль микст-инфекций [1, 3, 18, 44, 73]. От 10 до 30% всех случаев инфекционных заболеваний влагалища составляют вагиниты, вызванные сочетанным воздействием не менее двух видов микроорганизмов (МО), например разнообразных бактерий и грибов рода Candida, что может затруднить диагностику и лечение [4, 38, 72, 143]. По данным разных авторов в 24–45% случаев КГ протекает в ассоциации с БВ [1, 7, 45, 55, 57, 63, 82,165]. В случае нераспознанной сочетанной инфекции проводится неадекватная терапия, возрастает частота рецидивов заболевания и повторного инфицирования [3, 10, 29, 80, 101, 166]. Значительной стала и частота хронических форм генитальных инфекций, которая достигает 15–20% от общего числа инфекционных заболеваний влагалища [8, 20, 51, 59, 67, 111, 146], в том числе приобретающих рецидивирующий характер. Хронический рецидивируюший КГ (ХРКГ) – одно из сложных в плане лечения заболеваний нижнего отдела полового тракта. ХРКГ определяют, как особую форму КГ, которая характеризуется наличием не менее четырех обострений инфекции в течение года. По данным различных авторов, ХРКГ страдают 5–8% всех женщин репродуктивного возраста [20, 48, 58, 123, 126, 144, 161]. Однако нет точных данных, как часто встречается ХРКГ среди всех хронических инфекций влагалища. В последние годы все чаще отмечают рецидивирующее течение БВ. Число рецидивов БВ через 3–6 мес. после лечения составляет 15–30%, а в течение первого года рецидивы можно выявить у 50–70% пациенток [46, 50, 57, 138, 143]. Некоторые авторы считают, что правомерен такой диагноз, как рецидивирующий БВ (РБВ) [30, 152]. Однако на основании изученной автором литературы не удалось 16 найти четко сформулированного понятия о РБВ, в связи с чем нет и точных данных о частоте этого заболевания. 1.2. Этиология и патогенез хронического рецидивирующего кандидоза гениталий и рецидивирующего бактериального вагиноза 1.2.1 Факторы риска и этиология хронического рецидивирующего кандидоза гениталий и рецидивирующего бактериального вагиноза К факторам риска формирования ХРКГ в настоящее время относят прежде всего ятрогенные факторы: длительная, многокурсовая антибактериальная терапия, применение глюкокортикостероидов и цитостатиков, гормональных контрацептивов с высоким содержанием эстрогенного компонента, длительное ношение внутриматочного контрацептива [22, 47, 137, 144]. Среди эндокринных заболеваний, способствующих ХРКГ, выделяют декомпенсированный сахарный диабет, нарушение функции щитовидной железы, прежде всего гипотиреоз, метаболический синдром и ожирение [8, 49, 55]. В 2–2,5 раза повышает вероятность возникновения ХРКГ беременность [1,2]. У 25–33% женщин, как считают, имеется генетическая предрасположенность к ХРКГ [36, 112, 129, 161]. Рецидивам также способствует ношение тесной одежды, несоблюдение гигиены, жаркий климат [7, 123]. Некоторые авторы считают, что в большинстве случаев ХРКГ не удается выявить какое-либо состояние, однозначно предрасполагающее к инфекции [54, 69, 126, 167]. Некоторые исследователи связывают рецидивирующее течение КГ с неправильной тактикой лечения, основанного на произвольном назначении широко рекламируемых препаратов, без видовой идентификации возбудителя [4, 36, 53]. Также нередким является мнение о высокой частоте приобретенной в ходе лечения резистентности Candida spp. к используемым препаратам, что может быть одной из причин рецидивов кандидоинфекции [2, 37]. 17 Наиболее частыми возбудителями ХРКГ являются C.albicans. Их выделяют у 80–90% пациенток. До 15–30% случаев ХРКГ вызывают другие виды Candida spp. [4, 22, 39, 40, 123, 137], среди которых клиническое значение имеют преимущественно C.glabrata (5–10%), C.tropicalis (3–5%), C.krusei (3–5%), C.parapsilosis(1–3%), реже – C. kefyr, C. guilliermondii, C. zeylanoides, C. famata, C. lipolytica, C. norvegensis, C.rugosa. До 1% случаев ХРКГ обусловлено сахаромицетами, в частности Saccharomyces cerevisiae [4, 15, 47, 116, 158, 160]. Отличную от С. albicans этиологию ХРКГ чаще отмечают у женщин старше 35 лет, в периодах пери- и постменопаузы, при частом рецидивировании (более семи в течение года), при использовании барьерных контрацептивов, у пациенток, поздно начавших половую жизнь и практикующих оральный секс, в некоторых этнических группах и географических областях, у ВИЧ-инфицированных [22, 46, 47, 104, 166]. Ранее дискутировали о возможности реинфекции Candida spp. во влагалище из резервуара в собственном организме (например, кишечника) или внешней среды (от полового партнера). Однако в настоящее время большинство экспертов сходятся во мнении, что связь между колонизацией кишечника и рецидивом КГ отсутствует [40, 61, 123, 127]. Повторное заражение от полового партнера также маловероятно [20, 21, 41, 136, 149]. В целом, ХРКГ связывают с рядом причин, среди которых определяющее значение имеют состояния, сопровождающиеся устойчивым снижением защитных механизмов организма женщины и формированием иммунной недостаточности. Эти изменения способствуют размножению и проявлению болезнетворных свойств условно-патогенные грибов [41, 45, 93, 125, 126]. В этой связи рассматривают и еще одно распространенное заболевание нижнего отдела гениталий – БВ. В основе этого клинического синдрома лежит нарушение экосистемы влагалища, при котором нормальная вагинальная микробиота, представленная преимущественно лактобациллами, замещается условнопатогенной, преимущественно анаэробной, бактериобиотой [9, 31, 57, 87, 128, 138, 165]. 18 Факторы риска развития БВ и КГ во многом схожи. Считают, что они связаны с характером половой жизни (полигамия, частая смена партнера), перенесенными половыми инфекциями (хламидиоз, гонорея, трихомоноз), ятрогенными факторами (нерациональная антибиотикотерапия, длительное применение комбинированных гормональных контрацептивов, использование внутриматочных контрацептивов и спермицидных средств), частыми спринцеваниями, применением влагалищных тампонов и ежедневных прокладок, несостоятельностью мышц тазового дна, нарушениями эндокринного статуса, преимущественно по типу гипоэстрогении, иммунодефицитными состояниями, хроническим стрессом. Однако у большинства больных вышеперечисленные факторы выявить не удается, возможно, таковые отсутствуют [6, 19, 20, 21, 81, 138, 152, 155]. Этиология БВ не связана с каким-либо одним МО, поскольку при этом заболевании обнаруживают ассоциации строгих и факультативных анаэробов, таких как Bacteroides/Prevotella spp., Mobiluncus spp., Veillonella spp., Gardnerella vaginalis, Atopobium spp., Megasphera spp., Leptotrichia spp. и др. Этим ассоциациям присущи особые биологические и патогенные свойства, которые отсутствуют у каждого вида в отдельности. Попытки установить ведущее значение какоголибо одного возбудителя БВ не увенчались успехом. В настоящее время пишут о низкоспецифичных и высокоспецифичных маркерах БВ. К низкоспецифичным маркерам относят Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Megasphera spp., Leptotrichia spp., которые выделяют как от больных БВ, так и от здоровых женщин. Высокоспецифичными маркерами считают Atopobium vaginae, Clostridium phylum, которые выявляют только при БВ [6, 20, 25, 63, 90, 106, 138, 152]. В последнее время появились сообщения о специфичности некоторых ферментов, вырабатываемых транзиторными МО при БВ, и о возможности их определения для диагностики бессимптомного БВ. Речь идет о муциназе (mucinase) и сиалидазе (sialidase). Наличие этих ферментов, по мнению исследователей, свидетельствует о патогенности вагинальной микробиоты, когда микроскопические показатели не превышают норму [31, 100]. 19 Таким образом, ХРКГ и РБВ весьма схожи по ряду предрасполагающих факторов, таких как применение антибактериальных препаратов, некоторых средств контрацепции, наличие гормонозависимых состояний. Также нередким является сочетание ХРКГ и БВ, что наводит на мысль об общности механизмов патогенеза и нарушений иммунитета у этих больных. В то же время эти механизмы до конца не ясны, имеющиеся данные не позволяют четко объяснить, какие факторы в большей степени влияют на этиологию рецидивирующего инфекционного процесса. 1.2.2 Роль вагинальной микробиоты в патогенезе хронического рецидивирующего кандидоза гениталий и рецидивирующего бактериального вагиноза Влагалище женщины – естественный резервуар обитания Candida spp. В качестве комменсалов Candida spp. колонизируют слизистую влагалища и постоянно стимулируют ее иммунные механизмы при отсутствии каких-либо признаков болезни [2, 91, 127]. Предполагается, что переход от бессимптомной колонизации к КГ возникает после нарушения местных защитных механизмов. Также этот переход может зависеть от повышения вирулентности гриба [26, 126]. Остается неясным, какой из факторов является пусковым для начала патологического процесса. Один из наиболее значимых факторов, позволяющих микроорганизмам инфицировать глубокие ткани организма-хозяина, считают высокую адгезионную способность штаммов Candida spp., выделенных от больных КГ, по сравнению со штаммами, полученными у практически здоровых лиц. Это свойство патогенных штаммов связывают в первую очередь с изменением рН вагинального экссудата под влиянием неспецифического воспаления, БВ, ИППП, использования контрацептивов и лекарственных препаратов (синтетические прогестины, спермициды, антибиотики, кортикостероиды, цитостатики) [24, 69, 52, 62, 118, 161]. 20 Известно, что грибы Candida spp. в зависимости от условий существования способны изменять собственные биохимические свойства, морфологию и вирулентность за счет смен фаз роста, возможности существования при различной температуре и рН среды, генотипической и фенотипической нестабильности структур клеточной стенки, секреции протеиназ, расщепляющих иммуноглобулины, факторы комплемента и фунгицидные факторы макрофагов. Действие протеолитических ферментов позволяет псевдомицелию Candida spp. пенетрировать многослойный плоский эпителий вплоть до базальной мембраны [24, 26, 41, 105, 114, 130]. Существует мнение, что рецидивы КГ связаны с незавершенным фагоцитозом и образованием фагосом в клетках глубоких слоях эпителия [82]. Одним из наиболее важных факторов патогенности Candida spp. считают комплекс секретируемых аспарагиновых протеиназ (Secreted Aspartyl Proteases – SAP), так как они связаны с адгезией, инвазией и повреждением тканей. Синтез SAP кодируется семьей из десяти генов, известных как SAP 1-10, которые поразному распределены среди видов. Экспрессия этих генов зависит от условий окружающей среды. Геном непатогенных Candida spp. обычно имеет меньше SAP. Воздействие субингибирующих концентраций противогрибковых препаратов способствует развитию резистентных штаммов с повышенной экспрессией SAP. Изоляты Candida spp., устойчивые к противогрибковым препаратам, демонстрируют повышенную секрецию SAP по сравнению с чувствительными изолятами. Отмечают зависимость между уровнем SAP и повреждением эпителиальных клеток (ЭК) [109, 154, 159]. На поверхности слизистой оболочки влагалища грибы рода Candida находятся во взаимодействии с различными представителями микробиоты. В норме бактерии, в основном лактобациллы, тормозят рост грибов и их прикрепление к ЭК влагалища за счёт секреции антифунгальных веществ (перекиси водорода) и конкуренции за рецепторы эпителиоцитов. При ХРКГ, вероятно, меняется качественный состав лактобациллярной микробиоты в сторону снижения перекисьпродуцирующих лактобактерий [85, 147]. 21 Представители нормобиоты, как бактерии, так и грибы, формируют на поверхности эпителия достаточно прочную структуру в виде биопленки – слоя вагинальной слизи с имплантированными в нее многочисленными колониями МО. В норме биопленки на слизистых оболочках считаются важным защитным механизмом [29, 52, 54, 91, 120]. Изменение качественного состава микробиоты ведет к снижению колонизационной резистентности (КР) вагинального эпителия и активизации условно-патогенных МО [91]. Эти МО также формируют биопленки, которые могут блокировать воспалительный ответ слизистой оболочки, снижая активность иммунокомпетентных клеток (ИКК) [86, 92]. При этом нарушаются как процессы элиминации возбудителя, так и регуляторная активность клеток, относящихся к врожденному иммунитету влагалища. Также отмечают, что манифестация кандидоинфекции на фоне уже имеющегося инфекционного процесса влагалища усугубляет течение и затрудняет лечение последнего. Возбудители кандидоза (C. albicans), выделенные от больных КГ, в ассоциации с клиническими штаммами Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumonia, Pseudomonas aureginosa демонстрировали более выраженные адгезивные свойства in vitro, чем непатогенный штамм C. albicans [45]. Таким образом, формируется своеобразный порочный круг: вульвовагиниты любой этиологии способствуют активации КГ, который, в свою очередь, осложняет течение и лечение вульвовагинитов, обусловленных бактериальной инфекцией и БВ [4, 75, 82, 86, 137, 155]. При БВ, как считают, наблюдается экологический дисбаланс в слизистой оболочке влагалища – чрезмерная вегетация и инвазия в вагинальный эпителий транзиторной микробиоты. Нарушение равновесия между облигатной и транзиторной микробиотой является следствием воздействия перечисленных выше факторов риска [25, 85, 128, 164]. Однако, факторы, которые запускают переход от нормальной к БВассоциированной микробиоте, остаются неясными [31, 50, 81, 143]. Существует мнение, что этот переход, а также развитие неблагоприятных последствий БВ в ряде случаев могут быть связаны с повреждением или генетически обусловлен- 22 ными дефектами врожденного иммунитета слизистой оболочки влагалища, которые в свою очередь зависят от дисфункции яичников [9, 131, 152]. Существенное значение имеет прямое микробицидное воздействие на лактобактерии антибиотиков, а также ферментов и экзотоксинов возбудителей ИППП и транзиторных условно-патогенных микроорганизмов. В ряде случаев, однако, остается неясным: является ли исчезновение вагинальных лактобацилл первичной причиной или вторичным следствием БВ [32, 33, 91, 102, 128]. В составе резидентной микробиоты влагалища у женщин репродуктивного возраста доминируют три вида лактобацилл (L. crispatus, L. jensenii, L. gasseri) независимо от состояния микробиоты влагалища (нормоценоз, мезоценоз или бактериальный вагиноз). Присутствие G. vaginalis способствует подавлению L. crispatus, в то время, как L. jensenii сами в значительной мере увеличивают адгезивные способности G. vaginalis [118]. Индивидуальные популяции лактобацилл гомогенны по видовому составу у большинства женщин, изоляты генетически принадлежат к одному штамму, но могут различаться по способности продуцировать перекись водорода, что свидетельствует в пользу мнения об эпигеномном наследовании этого признака[29]. Исследование биоптатов из влагалища методом FISH (fluorescence in situ hybridization) показало, что при БВ на поверхности эпителия формируются бактериальные пленки, в которых более 90% бактерий представлены G. vaginalis и Atopobium vaginae, причем концентрация микроорганизмов в пленках в несколько раз превышает таковую в вагинальных выделениях [106]. Концентрация различных факультативных (G. vaginalis) и облигатных (Bacteroidus spp., Peptococcus spp.) анаэробных бактерий при формировании БВ достигает 1011 в 1 мл. При этом возрастает продукция аномальных аминов. Вместе с находящимися во влагалище органическими кислотами амины оказывают цитотоксическое действие и отторжение ЭК [3, 39, 57, 90, 106, 138]. На ранних стадиях особенностью БВ считают отсутствие воспаления, что объясняют изменением функциональной активности лейкоцитов и ЭК (подавлением хемотаксической способности и фагоцитоза). При длительном течении БВ 23 вероятность развития воспалительной реакции повышается, вероятно, из-за значительного повышения концентрации условно-патогенных микроорганизмов. У трети больных БВ в вагинальных мазках выявляют умеренное повышение количества лейкоцитов, в связи с чем отсутствие лейкоцитарной реакции в слизистой оболочке влагалища на сегодняшний день нельзя считать патогномоничным признаком БВ [17, 77, 110, 128, 143]. Существует мнение, что стойкое нарушение количественного и качественного состава вагинальной микробиоты, обусловленное, по всей видимости, особенностями гормональной системы и свойствами эпителиоцитов влагалища, может приводить к развитию иммунной недостаточности слизистой оболочки влагалища, что, в свою очередь, лежит в основе рецидивов БВ [30, 32, 57, 73, 120, 121, 164]. 1.2.3. Значение системного иммунитета в патогенезе изучаемых заболеваний Роль нарушений общей иммунореактивности в формировании ХРКГ до конца не изучена. Большинство исследователей приходят к выводу об ограниченном значении этих нарушений в патогенезе рецидивирующих инфекций влагалища (РИВ). Так, косвенным доказательством отсутствия существенной роли нарушений системного иммунитета в патогенезе ХРКГ считают тот факт, что у пациентов с хроническим кандидозом кожи и слизистых оболочек, который является первичным системным иммунодефицитом, относительно редко диагностируют ХРКГ [69,95]. Также в ряде работ, посвященных изучению иммунитета у женщин с ВИЧ-инфекцией, было показано, что при этом приобретенном иммунодефиците вагинальный кандидоз, в отличие от орофарингиального кандидоза, возникал не чаще, чем в основной популяции [49, 125, 136]. В ряде исследований в крови у больных ХРКГ в основном не выявляли снижения показателей клеточного иммунитета [66, 93, 127, 163]. 24 Существует гипотеза, что ХРКГ может быть обусловлен аллергической реакцией, вызванной Candida-специфическими IgE. Предполагают, что аллергическая реакция немедленного типа сопровождается образованием гистамининдуцированных простагландинов, которые могут ингибировать T-клеточный иммунный ответ [145]. Однако другие исследования показали, что IgE-зависимые состояния не характерны для большинства женщин с ХРКГ [167]. Также ХРКГ объясняют снижением уровня Candida-специфических IgG крови у данного контингента больных [117]. С другой стороны не отмечено каких-либо ощутимых различий уровней Candida-специфических IgG как в сыворотке крови, так и в вагинальном секрете у больных ХРКГ по сравнению со здоровыми женщинами [127]. Учитывая вышеизложенное, сложилось устойчивое мнение, что вагинальные защитные системы функционируют независимо от других, системных, механизмов. Большинство исследователей склонны объяснять причину частых рецидивов КГ врожденными особенностями либо приобретенными нарушениями местных иммунных механизмов слизистой оболочки влагалища [7, 27, 94, 103, 163, 160, 167]. Авторы большинства работ, посвященных БВ, также указывают на отсутствие у больных существенных нарушений системного иммунитета и преобладание в патогенезе заболевания нарушений локальных факторов противоинфекционной защиты [79, 99, 128, 130, 164]. 1.2.4.Локальный иммунитет влагалища и его нарушения при хроническом рецидивирующем кандидозе гениталий и рецидивирующем бактериальном вагинозе Активация иммунной системы слизистой оболочки влагалища, особенно врожденного иммунитета, является одним из важнейших факторов защиты против микробов, колонизирующих репродуктивный тракт [37, 125, 126]. 25 Вероятной причиной исходных иммунных дефектов слизистой оболочки влагалища является состояние гормональной системы. Как известно, нормальный уровень половых гормонов и гормонов щитовидной железы, должным образом воздействуя на эпителиоциты репродуктивного тракта, способствует активности локальных иммунных факторов [17, 47, 57, 119, 121]. Врожденный иммунитет реализуется через клеточные (ЭК, дендритные клетки (ДК), макрофаги, нейтрофилы, натуральные киллеры) и гуморальные (секреторные антитела, комплемент, цитокины, лизоцим) факторы. ЭК обеспечивают механический барьер, распознают антигены и выполняют их процессинг, синтезируют иммунные медиаторы (хемокины, цитокины, иммунозащитные пептиды), управляют врожденным иммунитетом и регулируют адаптивный иммунитет [98,129]. ДК слизистой оболочки влагалища и шейки матки являются связующим звеном между врожденным и адаптивным иммунитетом. ДК с помощью поверхностных рецепторов связываются c патоген-ассоциированными молекулярными паттернами клеточной стенки МО и передают внутриклеточные сигналы, которые активизируют макрофаги и нейтрофилы, а также индуцируют адаптивный иммунитет[120,130,136]. К таким паттерн-распознающим рецепторам относят Toll-подобные рецепторы (Toll-Like Receptors – TLR), которые распознают молекулярные структуры, экспрессируемые только на патогенных микроорганизмах. TLR присутствуют на поверхности клеток, осуществляющих первую линию защиты (нейтрофилы, макрофаги, ДК). Известно одиннадцать видов TLR. Например, TLR-2 распознают грамотрицательные бактерии, микобактерии, дрожжи, TLR-3 распознают молекулярные структуры, ассоциируемые с вирусными инфекциями, TLR-4 распознают липополисахариды (ЛПС) бактериальной стенки. Активация TLR ИКК приводит к выработке цитокинов [41, 70, 79]. Система TLR является связующим звеном между врожденной и адаптивной иммунной системой и играет ключевую роль в регуляции различных физиологических процессов; нарушения в этой системе приводят к иммунопатологии [42, 108, 140]. 26 Важным элементом врожденного иммунитета является маннозосвязывающий лектин (Mannose Binding Lectin – MBL). MBL, входящий в состав вагинального секрета, взаимодействует с N-ацетилглюкозамином и маннозой, которые входят в состав липополисахаридов клеточной стенки бактериальных клеток, грибов и гликопротеинов на поверхности вирусных частиц [25, 26, 41, 104, 129]. Это взаимодействие приводит к активации комплемента, похожей на классический путь, но без участия антител и С1q-фактора, вызывает осмолизис и опосредует фагоцитоз МО [17, 97]. В слизистой и подслизистой оболочках стенки влагалища содержатся клетки Лангерганса и макрофаги, представляющие антигены лимфоцитам [80, 113, 151]. Макрофаги имеют рецепторы для бактерий, вирусов, грибов, распознают их АГ и вместе с нейтрофилами выполняют фагоцитарные функции [13, 17, 41, 88, 120]. Также активированные нейтрофилы и макрофаги вырабатывают хемокины и хематтрактанты, которые вызывают миграцию Т-клеток из подслизистой оболочки влагалища в эпителий, обеспечивая Тх1-клеточный ответ [24, 113]. У здоровых женщин одним из механизмов иммунологической защиты слизистой оболочки влагалища против Candida spp. является протективный клеточный ответ T-хелперов 1 типа (Тх1) с поверхностным CD4+антигеном [126, 141]. Кроме того, в стенке влагалища гораздо выше содержание Т-лимфоцитов, чем в других структурах и средах организма, в частности в крови (15–50% и 3%, соответственно). В отличие от лимфоцитов периферической крови CD4+Т-лимфоциты влагалища не распознают некоторые антигены [97, 125]. Про- и противовоспалительные цитокины, в частности интерферон- (ИФН) считаются основными регуляторными субстанциями как для Тх1-ответа, так и для воспаления [12, 27, 96, 113]. Цитокины обеспечивают развитие полноценной и адекватной воспалительной реакции в организме, осуществляют негативную и позитивную регуляцию воспаления, являются факторами смены фаз воспалительного процесса. Независимо от этиологии становление воспаления происходит в форме сочетанной реакции ИКК [60,70]. В течение нескольких часов после воздействия патогенов осед- 27 лые макрофаги и другие антигенраспознающие клетки в очаге воспаления запускают синтез цитокинов, которые активируют функцию всех ИКК, увеличивают экспрессию их рецепторов, усиливают синтез эндотелиальными клетками и лейкоцитами молекул адгезии и синтез факторов роста [42, 79, 130]. Ключевая роль в хематтракции лейкоцитов принадлежит интерлейкину-8 (ИЛ-8), относящемуся к суперсемейству хемокинов. Интерлейкин-1 (ИЛ-1), фактор некроза опухолей (ФНО), интерферон-ά (ИФН-ά) усиливают фагоцитарную активность нейтрофилов. Интерлейкин-10 (ИЛ-10) и трансформирующий фактор роста-β (ТФР-β) снижают продукцию провоспалительных монокинов, а также нейтрофилокинов, подавляя транскрипцию генов цитокинов воспаления в нейтрофилах [70, 87, 97]. Провоспалительные цитокины ИЛ-8, ИФН-γ, эластаза нейтрофилов (ЭН) являются участниками реакции воспаления при инфекционном процессе. Основной функцией ИЛ-8 является активация и привлечение нейтрофилов к месту воспаления, где они вырабатывают супероксидантные радикалы и разрушение объектов фагоцитоза. ИФН-γ является индуктором выработки провоспалительных цитокинов, стимулируя активацию Т-лимфоцитов, макрофагов, нейтрофилов [64, 117, 163]. ЭН, фермент из группы эндопептидаз, один из повреждающих факторов, вырабатываемых лейкоцитами и макрофагами, хематтрактант, обладает мощной способностью к гидролизу разнообразных белков, в связи с чем вызывает деструкцию тканей. Уровень ЭН используют в качестве маркера острых и хронических воспалительных процессов, а также показателя активации и секреторной дегрануляции нейтрофильных лейкоцитов [24, 60]. В 2005 году были открыты Т-хелперы 17 типа (Tх17), клетки-продуценты ИЛ-17 и ИЛ-22, которые влияют на другие клетки врожденного иммунитета, такие как эпителиальные и стромальные клетки, индуцируя продукцию провоспалительных цитокинов, хемокинов и антимикробных белков. Функцией Тх17 является защита от внеклеточных патогенов, реализуемая посредством его цитокинов. Истощение Tх17 приводит к усугублению вагинальной инфекции, что возможно, связано с сокращением производства антимикробных пептидов – дефензинов – 28 малых катионных белков, которые делятся на α- и β- группыв зависимости от позиции дисульфидных связей [94, 142, 148, 167]. Дефензины, секретируемые нейтрофилами и ЭК, обладают антибактериальными, противогрибковыми и противовирусными свойствами, важными для защиты организма хозяина. Являясь хемоаттрактантами, β-дефензины способствуют взаимодействию между врожденными адаптивным иммунным ответом. Уровни дефензинов могут колебаться в течение менструального цикла [108]. Исследования, проведенные в 2010 году, позволили выдвинуть новую теорию патогенеза ХРКГ. Согласно этой теории, ЭК влагалища больных ХРКГ чрезвычайно чувствительны к Candida spp. и способствуют привлечению макрофагов и нейтрофилов даже в ответ на небольшое количество грибов. Рецидив КГ возникает при незначительном увеличении концентрации грибов (то есть вскоре после нарушения схемы или прекращения противогрибковой терапии) [167]. ЭК влагалища здоровых женщин in vitro обладают активностью против Candida spp. вне зависимости от фаз менструального цикла [120]. Подобные способности ЭК влагалища больных ХРКГ снижены [105, 108, 114, 141]. Также причиной иммунодефицитного состояния, характерного для ХРКГ, могут явиться генетически обусловленные нарушения синтеза MBL, и, как следствие, маннозного пути активации комплемента [105, 112, 122, 129]. Низкий уровень MBL во влагалище больных ХРКГ, вызванный мутацией гена MBL, может играть определенную роль в рецидивировании инфекции. Так, уменьшение уровня MBL и окиси азота во влагалище, а также увеличение частоты полиморфизма гена Т-589, отвечающего за синтез ИЛ-4, коррелирует с высокой распространенностью ХРКГ у латышских и китайских женщин [104, 135, 151]. Угнетение или уменьшение выработки цитокинов эпителиоцитами в результате их генетического полиморфизма, может повысить риск формирования ХРКГ и РБВ [9, 93, 104, 113, 129, 151]. Мононуклеарные клетки больных ХРКГ, стимулированные антигеном С. аlbicans, не способны продуцировать большие количества γ-ИФН, что может ослаблять интенсивность Т-клеточного ответа у 29 этих пациентов [113]. При ХРКГ и РБВ отмечают снижение уровня дефензинов [94, 99]. ИЛ-10 играет важную роль в противогрибковом иммунитете, его эффекты неоднозначны. Этот цитокин продуцируют нейтрофилы, макрофаги и Трегуляторные клетки (Трег). В высоких концентрациях ИЛ-10 способствует разрешению воспалительного процесса, подавляя антифунгальную активность фагоцитов и защитные функции клеточно-опосредованного иммунитета за счет снижения секреции провоспалительных цитокинов типа ФНО, ИЛ-lβ, ИЛ-6 и ИЛ-12 [27, 70, 99, 134]. ИЛ-10, синтезированный Трег, отвечает за предотвращение чрезмерной активации врожденного иммунитета, что может способствовать персистенции некоторых транзиторных МО. Повышение уровня ИЛ-10 может влиять на формирование кандидоносительства или бессимптомной инвазии грибов [64, 93]. Взаимодействие макроорганизма с грибами может протекать с активацией Т-хелперов 1 типа (протективный Тх1 тип иммунного ответа) или с активацией Тхелперов 2 типа (Тх2 тип ответа с подавлением защитного воспаления и образованием антител). В первом случае активация Тх происходит с участием ИЛ-12, во втором – определяющим фактором является продукция ИЛ-4 и ИЛ-10 [93, 125, 136]. Отмечено, что преобладание Tх1 или Tх2 типов иммунного ответа зависит от длительности течения инфекции и массы инфицирующих клеток. Значение баланса двух подтипов Т-хелперов, возможно, заключается в том, что макроорганизм, не справляясь с массой возбудителей, предпочитает относительно безопасный Tх2 (антительный) ответ, а не сильный фунгицидный Tх1 (клеточный) иммунный ответ с обширным разрушением тканей [69, 103, 112]. Тх1- и Тх2-опосредованные клеточные реакции коррелируют с устойчивостью либо с предрасположенностью к кандидозу слизистых оболочек. Реактивность Тх1 типа с продукцией ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-12, секреторного IgA слизистой оболочки являются доминирующими факторами, которые способствуют элиминации Candidа spp. либо бессимптомной колонизации условно-патогенных микроорганизмов и формированию КР [125, 163]. 30 Реактивность Тх2 типа с образованием ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-10, IgG, гистамина и простагландина Е2 преобладает в тех случаях, когда эндогенные и экзогенные факторы приводят к увеличению числа C. albicans. Этот ответ «выключает» защитные реакции Тх1 типа. При этом грибы из фазы бластоспор переходит в фазу гифов, и возникает инвазия эпителия [16,28,75,105]. Дальнейшие клинические исследования и исследования на животных показали отсутствие или ограниченность защитной роли Tх1 или Tх2 ответов при вагинальных инфекциях. По некоторым данным, проявления воспалительного процесса при ХРКГ непосредственно связаны со степенью лейкоцитарной инфильтрации слизистой оболочки влагалища, но не зависят от количества грибов. Последующие исследования определили S100A8- и S100A9-маркеры в качестве ключевых хемотаксических посредников ответа полиморфноядерных нейтрофилов. ЭК влагалища под воздействием Тх17 секретируют эти маркеры при взаимодействии с Candida spp. Таким образом, вместо предполагаемого иммунодефицита в отношении Candida spp. с участием классических иммунных клеток, цитокинов и адаптивного ответа, патологическое воспаление при ХРКГ считают следствием реакции врожденного иммунитета, инициированной неклассическими иммунными медиаторами [167]. При РБВ также выявляют признаки угнетения местного иммунитета [46, 57, 79, 128, 164, 165]. Рецидивам БВ может способствовать низкий уровень секреторного IgA, в норме обладающего антиадгезивными свойствами. Снижение его содержания при БВ приводит к повышению адгезии дрожжей, условно-патогенных и патогенных бактерий к ЭК и формированию полиэтиологичных инфекционных процессов [31, 128]. В некоторых работах высказывается предположение, что здоровый женский генитальный тракт имеет Tх2-иммунную среду с доминированием ИЛ-10, а во влагалище больных БВ отмечен повышенный уровень Tх1 цитокинов [6, 102]. Жирные кислоты с короткой цепью (Short-Chain Fatty Acids – SCFAs), синтезируемые в довольно высоких концентрациях анаэробными бактериями при БВ, оказывают провоспалительное действие. SCFAs, опсонизируя TLR или самостоя- 31 тельно, активизируют секрецию провоспалительных цитокинов. Высокие концентрации SCFAs самостоятельно индуцируют выделение ИЛ-8, ИЛ-6 и IL-1 . Более низкие уровни SCFAs значительно повышают TLR2- и TLR7-опосредованную продукцию ИЛ-8 и ФНО-α, но почти не влияют на липополисахаридиндуцированное высвобождение цитокинов [140]. По некоторым данным изменения бактериобиоты влагалища при БВ не приводит к повышению или угнетению синтеза ИЛ-6, ИЛ-10 и ИЛ-12.Уровни ИЛ-6 значительно варьировали у больных БВ и в группе контроля, но средние уровни были практически идентичны. Медианы концентраций ИЛ-10, ИЛ-12 были равномерно низкими в обеих группах, средние уровни статистически не отличались [164]. Таким образом, результаты изучения нарушений локального иммунитета при ХРКГ и РБВ неоднозначны. Особенно противоречивы данные об иммунологических нарушениях при РБВ. Судя по проанализированным источникам, иммунологические механизмы формирования ХРКГ и РБВ могут быть схожи, что может объяснить наличие сочетанных форм вагинальных инфекций. 1.2.5. Влагалищная жидкость, как объект иммунологического исследования В последние годы, учитывая значение, которое придают локальному иммунитету, все большее внимание уделяется определению уровней цитокинов во влагалище для диагностики, мониторинга и прогноза течения инфекций нижнего отдела гениталий. В отечественной литературе подобные исследования немногочисленны. Кроме того, определение уровней вагинальных цитокинов применяют для диагностики преждевременных родов [108]. Повышенные уровни цитокина ИЛ-1 в цервикальном канале связывают с наличием дисплазии шейки матки [21, 28, 107]. Содержимое влагалища состоит из жидкостного и клеточного компонентов: транссудата (в т. ч лейкоцитов и форменных элементов крови), цервикальной слизи, выделений из полости матки и маточных труб, эксфолиированных клеток ва- 32 гинального и цервикального эпителия, бактерий, а также выделений вульвы, больших желез преддверия влагалища и скиниевых желез. Учитывая, что влагалищное содержимое на 98% состоит из жидкостного компонента, его правомочно называть влагалищной жидкостью [31]. Содержимое влагалища в течение длительного времени с позиции концепции «биологической жидкости» практически не исследовали. Однако, по мнению некоторых ученых исследование материала взятого из больного органа, в большей степени отражает истинное состояние иммунной системы [87]. Концентрация цитокинов в естественных жидкостях, в частности в цервиковагинальной слизи, является значительно более высокой, чем в системном кровотоке. По данным литературы в периферической крови 60–80% обследованных женщин находили лишь следы γ-ИФН, в то время как в цервико-вагинальной слизи 72% здоровых женщин и почти 100% больных ХРКГ выявляли значимые концентрации этого цитокина [13, 27, 60, 79]. Некоторыми авторами предлагается при проведении дифференциального диагноза вульвовагинита использовать тестирования влагалищных смывов на ИЛ12, ИЛ-10, и/или другие цитокины, уровни которых могут, свидетельствует об инфекции, аллергиях или других иммунных процессах [164, 165]. Клиническая оценка воспаления с позиций иммунного ответа сложна, но именно она предотвращает трафаретный подход к лечению воспалительного процесса, помогает своевременно диагностировать фазу иммунного воспаления [85]. 1.3. Современные возможности лечении хронического рецидивирующего кандидоза гениталий и рецидивирующего бактериального вагиноза Основным видом лечения при КГ и БВ является этиотропная терапия, целью которой при КГ, вызванном C. albicans, является не только эрадикация грибов, но и восстановление количественных и качественных взаимоотношений компонентов влагалищного биоценоза. При поражениях, вызванных другими видами 33 Candida spp., напротив, необходима максимально полная эрадикация возбудителя [1, 2, 55, 67, 136, 150]. Руководство CDC (Centers for Disease Control and Prevention) (2006), Европейские стандарты (2010), Клинические рекомендации Российского общества акушеров гинекологов (2013) после купирования рецидива осложненного КГ рекомендуют длительное поддерживающее лечение с помощью системных или местных антимикотических препаратов [20, 155, 162, 166]. Наиболее безопасным и эффективным по данным многоцентровых, рандомизированных исследований считается флуконазол [40, 55, 71, 149, 157]. Еженедельный прием флуконазола в течение шестимесячного периода, уменьшает частоту рецидивов КГ более чем на 90% во время приема препарата [20, 35, 149]. После проведения шестимесячной супрессивной антимикотической терапии время ремиссии удлиняется четырехпятикратно [22, 111, 133]. Вместе с тем, длительный прием антимикотических препаратов не дает гарантии полного излечения [27, 36, 51, 87, 126]. У 50% больных ХРКГ симптомы заболевания появляются в интервале от нескольких дней до 3 месяцев после успешного излечения эпизода КГ [7, 23, 75, 160]. В течение шести-двенадцати месяцев после прекращения шестимесячного профилактического курса флуконазола рецидивы КГ отметили у 57–60% больных [72, 144, 157]. В то же время оптимальная продолжительность таких курсов лечения неизвестна [35, 75]. Некоторые клиницисты предлагают назначать антифунгальные препараты на 12–24 месяца [139]. Таким образом, проблема эффективного лечения ХРКГ остается нерешенной, не смотря на многочисленные исследования в этой области. В связи с этим поиск и оценка факторов, провоцирующих рецидив, приобретают большое значение. Следует исключить и минимизировать воздействие этих факторов (максимальная коррекция фоновой экстрагенитальной и генитальной патологии, оптимизация медикаментозного лечения) [5, 20, 30, 40, 137]. Многие исследователи делают попытки применения иммуномодулирующей терапии в сочетании с антимикотическими препаратами. Включение иммуномо- 34 дуляторов в комплекс лечебных мероприятий несколько повысило эффективность терапии [5, 13, 14, 27, 43, 96, 124]. Но результаты подобных исследований неоднозначны, поскольку принципы направленного назначения иммуномодуляторов не определены, подбор препаратов проводится в основном эмпирически, а представления о реакции местных иммунных механизмов слизистых оболочек мочеполовой системы на воздействия иммуномодулирующих препаратов ограничены [11, 66, 75, 76, 89]. Лечение БВ, как в России, так и за рубежом, как правило, назначают в два этапа: – 1 этап – этиотропное лечение с целью эрадикации БВ-ассоциированных микроорганизмов из влагалища и восстановление оптимального рН вагинальной среды ( 4,5); – 2 этап – восстановление достаточного количества лактобактерий. При одноэтапной этиотропной терапии у 15–30% больных БВ развивается рецидив заболевания в течение 3–12 месяцев после окончания лечения вне зависимости от выбора препарата. После повторного курса лечения по крайне мере у 52% больных отмечены повторные рецидивы в течение года [57, 63, 107, 128]. Для профилактики рецидивов при РБВ предложено длительное интравагинальное применение метронидазола в виде 0,75% геля по 5 г два раза в неделю в течение 4-6 месяцев [102, 110, 155, 166]. Целесообразность интравагинального применения пробиотиков на втором этапе лечения БВ доказана в ряде исследований. В России и в ряде зарубежных стран накоплен значительный опыт восстановления вагинальной микробиоты с использованием препаратов, содержащих лактобациллы. Однако на сегодняшний день не предложено оптимальных режимов применения пробиотиков, позволяющих избегать рецидивов БВ [20, 138]. Учитывая недостаточную эффективность применяемых методов лечения БВ, а также значительное число рецидивов, особенно актуальным является поиск наиболее эффективных способов лечения и профилактики данной патологии [30, 32, 90, 117, 143]. 35 Однако, считают, что ключевая роль нарушений локальной иммунореактивности в патогенезе ХРКГ и РБВ не вызывает сомнений, в связи с чем местное применение иммуномодуляторов может играть важную роль в профилактике рецидивов этих заболеваний [6, 55, 71, 89, 90]. Следующее направление – специфическая иммунотерапия. На второй стадии клинических испытаний находится разработка вакцины для больных ХРКГ [109, 115, 142]. Вакцина создана на основе фермента SAP2 Candida albicans [154]. Внимание исследователей привлекли такие препараты, как пепстатин А и ингибиторы аспарагиновой протеазы, которые используют в комплексной терапии ВИЧ-инфекции. Ингибирование SAP C.albicans позволяет снизить степень вирулентности грибов за счет подавления адгезивных свойств и морфогенеза грибов [109,159]. Некоторые авторы предлагают воздействовать на секрецию острофазовых белков S100 в качестве посредников патологического воспаления при КГ. Нейтрализация или ингибирование секреции этих белков позволят подавить острые воспалительные реакции и уменьшить проявления инфекции. Такие воздействия могут предоставить новые возможности лечения рецидива КГ и профилактики ХРКГ без использования традиционного антимикотического лечения [167]. Рассматривается возможность клеточной терапии в виде пересадки донорских Т-клеток, ДК или нейтрофилов [142]. Интравагинальное использование рекомбинантного MBL в сочетании с пероральным итраконазолом в экспериментальной модели острого КГ показало в три раза большую эффективность по сравнению с монотерапией итраконазолом [122]. В России в клинической практике на сегодняшний день используют препараты рекомбинантного -ИФН (виферон, гинферон) и индукторы интерферона (циклоферон и др.) [5, 27, 64, 78, 96]. Однако эти пилотные исследования не обладают достаточной доказательной базой. 36 Одно из перспективных направлений – применения рекомбинантного ИФН в комплексной терапии ХРКГ [88, 89, 124]. Данная методика лечения изучена недостаточно. Иммунотерапия РБВ не проводится. Исследователи рекомендуют использовать пробиотики, в том числе в комбинации с эстриолом. В доступной литературе удалось найти единичные указания на применение иммуномодулирующей терапии в комплексном лечении РБВ [90]. Таким образом, информация о функционировании и регуляции местной иммунной системы слизистых оболочек мочеполового тракта в условиях нормы и при изучаемой патологии, ее роли в механизмах КР, формировании бессимптомной колонизации, активации инфекционного процесса, вызванного бактериями и грибами, неоднозначна. Ни одно из проведенных исследований эффективности иммуномодулирующей терапии РИВ не имеет достаточного уровня доказательности для обоснованных рекомендаций по использованию этого вида лечения вагинальных инфекций в широкой клинической практике [145, 147, 153]. В целом, анализ литературных источников свидетельствует об актуальности проблемы ХРКГ и РБВ, недостаточной изученности иммунологических процессов, которые являются ведущими звеньями патогенеза изучаемых заболеваний, а также необходимости поиска средств для оптимизации лечения ХРКГ и РБВ. 37 ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Данная работа является проспективным аналитическим сплошным исследованием женщин с ХРКГ и РБВ, выполненным с января 2006 года по май 2013 года на базе многопрофильной клиники им. Н. И. Пирогова, микологической клиники и консультативно-диагностического отделения НИИ медицинской микологии им. П. Н. Кашкина СЗГМУ им. И. И. Мечникова. 2.1 Объекты исследования Обследовано 534 женщины с длительными патологическими вагинальными выделениями в возрасте от 18 до 45 лет. Критерии включения в исследование: – подтвержденный диагноз КГ и/или БВ; – длительность заболевания более двух месяцев. Критерии исключения: – наличие ИППП и неспецифических вульвовагинитов; – беременность; – лактация; – прием антибактериальных препаратов в течение шести месяцев, предшествовавших исследованию. Из исследования исключили пациенток с наличием гонококков, трихомонад, хламидий, вирусов простого герпеса и папилломы человека, неспецифических вульвовагинитов. Основную группу составили 103 женщины в возрасте 18 – 43 лет, страдающих ХРКГ и РБВ. Критерии включения: 38 – длительность заболевания более четырех месяцев; – частота рецидивов не менее четырех в течение года, предшествующего исследованию [40]. В дальнейшем эта основная группа была разделена на три подгруппы по этиологическому принципу: I подгруппа – 53 женщины с ХРКГ (возраст 19 – 43 года); II подгруппа – 32 женщины с РБВ (возраст 21 – 39 лет); III подгруппа – 18 женщин с ХРКГ в сочетании с БВ (возраст 18 – 41 год). Контрольную группы составили 30 здоровых женщин в возрасте 18 – 39 лет. Подробная характеристика подгрупп будет представлена в главе 3 настоящей диссертации. 2.2 Методы обследования больных Обследование проводили клиническими, лабораторными (микологические, бактериологические, цитоморфологические, биохимические, иммунологические) и инструментальными (рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические) методами. 2.2.1 Диагностика хронического рецидивирующего кандидоза гениталий и рецидивирующего бактериального вагиноза В ходе клинического обследования анализировали анамнестические данные (возраст, особенности менструальной, сексуальной и репродуктивной функций, контрацептивное поведение, длительность заболевания, частота рецидивов, основные жалобы и их динамика, фоновая гинекологическая и экстрагенитальная патология и т.д.), проводили общий и гинекологический осмотр пациенток. 39 Диагнозы ХРКГ и РБВ устанавливали на основании клинических и лабораторных признаков в соответствии с рекомендациями, принятыми в современной клинической практике [48, 166]. Для диагностики КГ использовали следующие признаки: жалобы на выделения из половых путей различной интенсивности, зуд и жжение наружных половых органов, дизурию, диспареунию; объективные проявления заболевания: воспаление слизистых оболочек вульвы, влагалища, экто- и эндоцервикса, кожи перигенитальной и перианальной области, наличие выделений, в том числе творожистых. Диагноз КГ подтверждали выявлением почкующихся дрожжевых клеток (ПДК) и/или псевдомицелия (ПМ) Candida spp. путем микроскопии мазков из слизистых оболочек вульвы, влагалища, экто- и эндоцервикса, окрашенных по Граму [20]. Микологическое исследование включало выделение культуры Candida spp. из патологического материала и видовую идентификацию выделенного возбудителя. Патологический материал из заднебокового свода влагалища засевали на среду Сабуро с последующим количественным учетом дрожжевых колоний. Видовую идентификацию C.albicans проводили экспресс-тестом на образование ростковых трубок in vitro [40]. Биохимическое изучение культур Candida spp., неспособных к образованию ростковых трубок, выполняли тест-системами Auxacolor-2, Fongiscreen-4h (BIORAD), Api 20 CAUX (BIOMERIEUX). Диагноз БВ подтверждали, основываясь на стандартных критериях Амстела [20]: – патологический характер вагинальных выделений; – рН вагинального отделяемого более 4,5. Для выполнения рН-метрии использовали универсальную индикаторную бумагу с эталонной шкалой; – положительный аминный тест. При выполнении данного теста на предметное стекло с выделениями пациентки добавляли две капли 10% раствор гидроксида калия. Тест оценивали как положительный, если появлялся или усиливался запах гнилой рыбы; 40 – выявление ключевых клеток (КК) при микроскопическом исследовании нативных и/или окрашенных по Граму мазков из слизистой оболочки влагалища. Ключевые клетки — это зрелые эпителиальные клетки с адгезированными на них грамвариабельными микроорганизмами. Диагноз БВ считали подтвержденным при наличии трех из четырех вышеописанных критериев. Выраженность воспалительной реакции слизистых оболочек влагалища и шейки матки оценивали по количеству лейкоцитов. Для подробной оценки состава микробиоты нижнего отдела гениталий и уретры проводили бактериологическое исследование материала, взятого из слизистых оболочек задне-бокового свода влагалища, эндо- и эктоцервикса, уретры. Качественный и количественный состав условно-патогенных и патогенных микроорганизмов определяли бактериологическими (с использованием питательных сред и культуры клеток), иммунологическими (с использованием стандартных наборов моно- и поликлональных антител) и молекулярно-биологическими методами (полимеразная цепная реакция). 2.2.2 Диагностика генитальной и экстрагенитальной патологии Фоновую генитальную и экстрагенитальную патологию диагностировали общепринятыми лабораторными и инструментальными методами: использовали клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимические анализы крови, эндоскопические методы и лучевую диагностику (ультрасонография, рентгенография, компьютерная и магнитно-резонансная томография), определяли уровни тропных, яичниковых, тиреоидных, надпочечниковых гормонов в сыворотке крови, Для исключения заболеваний шейки матки проводили цитологическое исследование мазков из эндо- и эктоцервикса с оценкой по двухуровневой системе Bethesda (2001 г.) и кольпоскопию. 41 2.2.3 Иммунологические методы Объектами для иммунологического исследования служили образцы крови, сыворотки и вагинальные смывы больных и женщин из контрольной группы. Кровь и сыворотку использовали для оценки общей иммунореактивности следующими методами: – иммуноцитохимический метод с использованием моноклональных антител фирмы «DАКО» для иммунофенотипирование субпопуляций лимфоцитов (CD3, CD4, CD8, CD20, CD25, CD16, соотношение CD4/CD8); – спонтанный и активированный тест восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест) для изучения функциональной активности нейтрофилов: определение фагоцитарного числа, коэффициента киллинга; – метод радиальной диффузии по Манчини для определения уровня иммуноглобулинов (Ig) класса G, А, М; – иммуноферментный анализ с использованием коммерческих наборов «Цитокин» для определения спонтанной и индуцированной фитогемагглютинином продукции ИФН-γ и индуцированной вирусом болезни Ньюкастла продукции ИФН-α в супернатантах цельной крови. Для оценки местного иммунитета слизистой оболочки влагалища материалом для исследования был выбран вагинальный секрет – вагинальные смывы. Вагинальные смывы (ВС) собирали после орошения влагалища 5 мл стерильного физиологического раствора. После центрифугирования лаважа при 1000 об/мин в течение 5 мин, отделяли надосадочную жидкость, образцы которой хранили до момента постановки при – 20С0. В собранных биосубстатах определяли уровни различных цитокинов методом твердофазного иммуноферментного анализа: α-ИФН и γ-ИФН, С5а, интерлейкины ИЛ-1β, ИЛ-4, ИЛ-8 и ИЛ-10 (ООО «Цитокин», Россия), лейкоцитарной эластазы (ЛЭ), ТФР-β (Bender Med systems, Австрия). 42 2.3 Статистическая обработка полученных результатов Для статистического анализа полученных результатов создана компьютерная база данных в пакете Microsoft Office Excel 2007. Разработана карта обследования больного, состоящая из одиннадцати блоков и 83 признаков: первый блок – паспортные данные (фамилия, имя, отчество, возраст), номер амбулаторной карты и/или истории болезни, дата первичного осмотра; второй блок – данные анамнеза заболевания (длительность заболевания в месяцах, количество рецидивов заболевания в течение последнего года, характер проводимого ранее лечения и длительность периодов ремиссии после того или иного вида лечения); третий блок – данные анамнеза жизни (возраст наступления менархе, особенности менструальной функции, количество половых партнеров, характер полового поведения, количество беременностей, родов, артифициальных и самопроизвольных абортов, использование различных методов контрацепции); четвертый блок – характеристика жалоб больных: жалобы оценивали качественно (по наличию или отсутствию) и количественно – по интенсивности проявления (в баллах); пятый блок – фоновая гинекологическая патология (воспалительные и гормонозависимые заболевания внутренних гениталий, патология шейки матки, нарушения менструального цикла, сведения о перенесенных гинекологических операциях и консервативном лечении); шестой блок – экстрагенитальная патология (заболевания щитовидной железы, патология верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной системы). Оценка признаков – качественно (да, нет); седьмой блок – данные объективного осмотра (наличие признаков воспаления слизистых оболочек вульвы, влагалища, эктоцервикса, уретры, 43 кожи перигенитальной и перианальной области), уровень рН вагинального содержимого. Оценка результатов – в баллах и качественная; восьмой и девятый блоки – результаты цитологического, бактериологического и микологического исследования; данные этих блоков формировали этиологический компонент клинического диагноза; десятый блок – результаты иммунологического обследования (показатели общего и локального иммунитета); одиннадцатый блок – результаты лечения больных ХРКГ с использованием антимикотических и иммунологических препаратов (жалобы и объективные проявления воспаления, результаты микроскопии и посевов, данные иммунологического исследования вагинальных смывов после проведенного лечения). Для анализа распределений изучаемых показателей использовался критерий Колмогорова-Смирнова. Для малых групп распределение считалось близким к нормальному при близости средних значений и медиан, а также при условии, что стандартизованные значения коэффициентов асимметрии и эксцесса по абсолютному значению не превышали число 2. В качестве статистических характеристик групп для количественных показателей приведены средние и стандартные ошибки средних – при близости распределений изучаемых показателей к нормальному закону, в противном случае – медианы и межквартильный размах (МКР). Для качественных и порядковых показателей приведены частоты значений. В связи с тем, что большинство количественных показатели имело распределение, не соответствующее нормальному закону, для сравнения групп использовали непараметрические критерии: тест Краскала-Уоллиса для сравнения по всем группам и тест Манна-Уитни для попарных сравнений между группами. Для сравнения количественных признаков внутри группы по результатам до и после лечения применялся тест Вилкоксона. Для остальных показателей были построены таблицы сопряженности, для анализа которых применялся критерий 2 и точный критерий Фишера. Различия считались статистически значимыми при 44 уровне значимости р < 0,05. Статистическая обработка данных была проведена с использованием программы SPSS Statistics (Statistical Package for the Social Sciences), версия 17.0. 45 ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО И ЛАБОРАТОРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ 3.1 Частота хронического рецидивирующего кандидоза гениталий, рецидивирующего бактериального вагиноза и хронического рецидивирующего кандидоза гениталий в сочетании с бактериальным вагинозом За период с 2006 по 2013 годы было обследовано 534 женщины репродуктивного возраста с патологическими вагинальными выделениями. У 103 (19,3%) больных КГ и БВ рецидивировали не реже четырех раз в течение года, предшествовавшего включению в исследование. При этом у 53(9,9%) пациенток диагностировали КГ, у 32 (6,0%) – БВ и у 18(3,4%) – сочетание КГ и БВ (рисунок 1). Рисунок 1 – Частота ХРКГ, РБВ и сочетания ХРКГ и БВ среди женщин с длительными патологическими вагинальными выделениями (n=534) 46 Следует отметить, что рецидивирующий характер имели только инфекции, обусловленные грибами и анаэробными бактериями – возбудителями БВ. Неспецифическая бактериальная биота в основном была причиной хронических бактериальных вагинитов, не склонных к рецидивированию. У 51,5% из 103 женщин с рецидивирующими инфекциями влагалища был выявлен кандидоз в виде моноинфекции, у 31,0% – бактериальный вагиноз, у остальных 17,5% – сочетанная инфекция (ХРКГ+БВ). Следовательно, наиболее часто встречается рецидивирующий кандидоз влагалища в виде моноинфекции (рисунок 2). Рисунок 2 – Частота ХРКГ, РБВ и их сочетания среди всех рецидивирующих вагинальных инфекций (n=103) Таким образом, частота РИВ составила 19,3% среди всех хронических инфекционных заболеваний нижнего отдела полового тракта, сопровождающихся патологическими вагинальными выделениями. При этом частота ХРКГ составила 9,9%, РБВ – 6,0%, ХРКГ в сочетании с БВ – 3,4%. Среди рецидивирующих инфекций нижнего отдела полового тракта более чем в половине случаев (51,5%) выявлен кандидоз в виде моноинфекции, а у тре- 47 ти больных (31%) диагностирован БВ. Микст-инфекция (ХРКГ+БВ) выявлена реже – у 17,5% больных. 3.2 Характеристика обследованных больных Возраст обследованных больных и здоровых женщин достоверно не отличался (таблица 1). Т а б л и ц а 1 – Возраст обследованных больных (n=103) и здоровых (n=30) женщин Группы обследованных Возраст (годы) M±m Медиана Межквартильный размах ХРКГ (n=53) 26±1 26 24–29 РБВ (n=32) 27±1 27 24–30 ХРКГ в сочетании с БВ (n=18) 26±2 25 22–32 Контрольная группа (n=30) 29±1 27 25-–32 Длительность заболевания у 103 пациенток с рецидивирующими инфекциями составила от 4 до 96 месяцев (в среднем 28±7,2 месяца), причем 62% женщин болели менее двух лет, 28% – от двух до пяти лет, 10% – более пяти лет. Достоверных отличий длительности заболевания в зависимости от этиологии инфекционного процесса не выявили (таблица 2). 48 Таблица 2 – Длительность хронического рецидивирующего кандидоза гениталий, рецидивирующего бактериального вагиноза и хронического рецидивирующего кандидоза гениталий, в сочетании с бактериальным вагинозом у обследованных больных (n=103) Длительность заболевания ХРКГ (n=53), % РБВ (n=32), % ХРКГ+БВ (n=18), % до 2 лет 64 50 72 2–5 лет 24 41 17 более 5 лет 12 9 11 Частота рецидивов в основной группе колебалась от четырех до двенадцати эпизодов в течение года (в среднем 9±2). Ежемесячные обострения отмечали 47% пациенток, у 36% женщин рецидивы были примерно раз в два месяца, у 17% зафиксировано четыре обострения в год. Анализ частоты рецидивов в зависимости от этиологии заболевания достоверных отличий не выявил (таблица 3). Таблица 3 – Частота рецидивов КГ, БВ и КГ в сочетании с БВ у обследованных больных (n=103) Частота рецидивов в течение года ХРКГ РБВ ХРКГ+БВ (n=53), % (n=32), % (n=18), % 10–12 43 59 36 6–8 38 23 55 4 19 18 9 Все обследованные женщины находились в репродуктивном возрасте. Средний возраст менархе в группах больных ХРКГ, БВ и ХРКГ в сочетании с БВ, а также 49 в контрольной группе существенно не отличался и составил 13,6 ± 1,7, 13,2 ± 2,3, 13,8 ± 1,8 и 14,1±2,0 лет соответственно (р > 0,05). Данные показатели соответствуют среднепопуляционным показателям по Северо-Западному региону [30]. У женщин, страдающих ХРКГ, в том числе в сочетании с БВ, чаще выявляли нарушения менструального цикла в виде олигоменореи, по сравнению с больными БВ – 36% и 22% соответственно vs. 0%, p<0,05 (таблица 4). Т а б л и ц а 4 – Особенности менструальной функции обследованных больных (n=103) и здоровых (n=30) женщин Характеристика менструальной функции ХРКГ (n=53), % БВ (n=32), % ХРКГ+БВ (n=18), % Контроль (n=30), % нормоменорея 57 66 56 67 олигоменорея 36* 0*,**,# 22** 25 гипоменорея 2 0 0 1 гиперменорея 17 13 10 13 альгодисменорея 21 28 22 15 предменструальный синдром 23 34 28 27 *,**p<0,05 при попарных сравнениях # p<0,05 при сравнении с контролем Известно, что олигоменорея у женщин репродуктивного возраста зачастую связана с дефицитом прогестерона и, соответственно, с абсолютной или относительной гиперэстрогенией. Имеются данные о прямой зависимости способности грибов Candida spp. к адгезии и формированию псевдомицелия от уровня эстрогенемии [126]. С другой стороны, определяющее значение имеет относительная 50 гиперэстрогения, формирующаяся на уровне вагинального эпителия, которая не всегда соответствует гиперэстрогенемии [46]. Также олигоменорея бывает связана с недостаточностью синтеза эстрогенов, которая, в свою очередь может способствовать недостаточной функциональной активности клеток вагинального эпителия. Эти процессы лежат в основе локального иммунодефицита [52]. Таким образом, достоверно повышенная частота выявления дисфункций яичников у больных ХРКГ и у больных ХРКГ в сочетании с БВ подтверждает определяющее значение этого фактора на формирование рецидивирующего микотического процесса. В таблице 5 представлены результаты изучения особенностей полового и репродуктивного поведения у обследованных больных. Таблица 5 – Особенности сексуального и репродуктивного поведения у обследованных больных (n=103) и здоровых (n=30) женщин ХРКГ (n=53), % БВ (n=32), % ХРКГ+БВ (n=18), % Контроль (n=30), % постоянный партнер 89 95 78 79 промискуитет 0* 0** 22*,**,# 0 отсутствует 11 5 0# 21 Признак Половая жизнь Беременности в анамнезе нет 83# 91# 56 57 1 роды 11# 6# 22 36 2 родов 6 3 22 7 аборты 25 28 33 41 *,** p<0,05 при попарных сравнениях # p<0,05 при сравнении с контролем 51 У больных с сочетанием ХРКГ и БВ достоверно чаще отмечалось промискуитетное поведение по сравнению с группами больных с моноинфекцией и контролем (22% vs. 0%, p<0,05). Хотя КГ и БВ и не являются заболеваниями, передаваемыми половым путем, особенности полового поведения влияют на состав микробиоты, что, в свою очередь, может приводить к возрастанию риска рецидивов инфекций влагалища [20]. Кроме того, наличие инфекций отрицательным образом отражается на осуществлении половой и репродуктивной функции. Обращает внимание, что женщины с ХРКГ и РБВ реже реализовывали свою репродуктивную функцию, чем пациентки из группы контроля (таблица 5). Большинство больных ХРКГ и РБВ (89% и 95% соответственно) имели постоянного партнера, но только 17% и 9% из них рожали (vs. 43% женщин из группы контроля, имевших в анамнезе роды, р 0,05). Вероятно, наличие инфекций и проблемы в интимной жизни, связанные с вагинальным дискомфортом, приводили к снижению числа беременностей и родов. Современные надежные способы контрацепции использовали не более трети женщин вне зависимости от наличия инфекции. В то же время пациентки с РБВ и БВ в сочетании с ХРКГ несколько чаще прибегали к барьерной контрацепции по сравнению с контролем (таблица 6). Т а б л и ц а 6 – Контрацепция у обследованных больных (n=103) и здоровых (n=30) женщин Вид контрацепции ХРКГ (n=53), % БВ (n=32), % ХРКГ+БВ (n=18), % Контроль (n=30), % Гормональная 23 18 22 21 Внутриматочная 4 9 11 4 Барьерная 26 44 44 27 Прерванный половой акт 32 31 22 50 # p<0,05 при сравнении с контролем 52 Также обращает внимание более частое использование внутриматочной контрацепции пациентками с микст-инфекцией. Анализ состояния здоровья обследованных женщин показал, что 82% больных ХРКГ, 80% больных РБВ и 61% больных ХРКГ в сочетании с БВ имели в анамнезе различные гинекологические заболевания (нарушения менструального цикла (НМЦ), миома матки, наружный и внутренний эндометриоз, хронический сальпингоофорит, заболевания шейки матки). У пациенток из группы контроля гинекологические заболевания диагностировали значительно реже – в 42% случаев (р 0,05 для групп ХРКГ, БВ). Структура генитальной патологии представлена в таблице 7. Т а б л и ц а 7 – Структура гинекологической патологии у обследованных больных (n=103) и здоровых (n=30) женщин ХРКГ (n=53), % БВ (n=32), % ХРКГ+БВ (n=18), % Контроль (n=30), % Дисплазия шейки матки 13 34# 11 4 Носительство ВПЧ высококанцерогенного риска 38# 45# 28 16 Сальпингоофорит 17# 28# 22# 0 ИППП в анамнезе 42# 56# 33# 4 НМЦ 43 34 44 33 Миома матки 8 10 6 8 Генитальный эндометриоз 6 6 5 12 Бесплодие 8 13 11 12 Нозология # p<0,05 при сравнении с контролем 53 Обращает на себя внимание высокая частота носительства вирусов папилломы человека высококанцерогенного риска (ВПЧ ВКР) у больных ХРКГ и РБВ по сравнению с контрольной группой (38% и 45% соответственно vs. 16%, p<0,05). У больных с сочетанием ХРКГ и БВ носительство ВПЧ ВКР также встречается чаще, чем в контрольной группе. С этим, очевидно, связана тенденция к повышению частоты дисплазий шейки матки, ассоциированных с ВПЧ ВКР, выявленная у всех больных с рецидивирующими инфекциями. При РБВ частота дисплазий шейки матки достоверно превышает таковую группе контроля (34% vs. 4%, p<0,05). Существует концепция о персистенции ВПЧ ВКР в условиях дисбиоза и нарушений в работе системы локального иммунитета влагалища [6,28,109]. Поэтому полученные данные могут свидетельствовать о снижении местной защиты влагалища у обследованных больных. Также у всех больных выявлена высокая частота хронического сальпингоофорита – 17% при ХРКГ, 28% при РБВ и 22 % при ХРКГ в сочетании с БВ vs.0% в контрольной группе (p<0,05). Частота перенесенных ранее ИППП, преимущественно хламидийной и трихомонадной инфекций, также была достоверно более высокой – 42% при ХРКГ, 56% при РБВ и 33% при ХРКГ в сочетании с БВ vs.4% в контрольной группе (p<0,05). Все эти пациентки получили не менее трех курсов антибактериальной терапии в течение полугода. Применение антибиотиков могло стать важнейшим фактором, приведшим к нарушению колонизационной резистентности, местного иммунитета и формированию дисбиотических процессов и рецидивирующих генитальных инфекций [86]. Следует отметить, что в представленной выборке больных с рецидивирующими инфекциями влагалища не отмечено повышения частоты заболеваний, связанных с дисгормональными состояниями (генитальный эндометриоз, миома матки) и нарушений менструального цикла по сравнению с контрольной группы. Общая частота бесплодия у обследованных женщин колебалась от 8% (у больных ХРКГ) до 13% (у больных с сочетанием ХРКГ и БВ), что соответствует данным Всемирной организации здравоохранения, согласно которым частота бесплодия составляет 10–15% [61]. 54 Экстрагенитальная соматическая патология выявлена у 79% больных ХРКГ, 75% больных РБВ, 72% пациенток с сочетанием этих заболеваний и 47% женщин контрольной группы (таблица 8). Т а б л и ц а 8 – Структура соматической патологии у обследованных больных (N=103) и здоровых (n=30) женщин ХРКГ (n=53), % РБВ (n=32), % ХРКГ+БВ (n=18), % Контроль (n=30), % Заболевания щитовидной железы 17 19 22 13 Тонзиллит 34 31 44 25 Стоматит 12 6 0 0 Гастрит 15 22 11 13 Холецистит, ДЖВП 27 31 22 17 Дисбиоз кишечника 32# 25# 22# 0 Цистит 23 28 44# 13 Нозология # p<0,05 при сравнении с контролем Обращает на себя внимание высокая частота заболеваний, ассоциированных со слизистыми оболочками (цистит, гастрит, стоматит, дисбиоз кишечника) у обследованных больных. Так, больные с сочетанием ХРКГ и БВ страдали циститом достоверно чаще по сравнению с контрольной группой (44% vs.13%, p<0,05). Частота дисбиоза кишечника у всех больных с рецидивирующими инфекциями достоверно превышает таковую в контрольной группе (32%, 25% и 22% у больных ХРКГ, РБВ и у больных с сочетанием ХРКГ и БВ соответственно vs. 0% у пациенток группы контроля, p<0,05). Хотя, по данным литературы, нарушения микро- 55 биоценоза кишечника напрямую не связаны с рецидивирующими инфекционными заболеваниями влагалища и мочевыводящих путей, ряд авторов указывает на то, что эти заболевания имеют общие патогенетические механизмы, связанные с нарушением местного иммунитета слизистых оболочек, контактирующих с внешней средой [69]. Также у всех больных довольно часто встречается хронический тонзиллит. В лечении этого заболевания широко используют антибактериальные препараты, которые неблагоприятно влияют на КР и состав микробиоты слизистых оболочек [91]. Таким образом, при сравнении возраста больных ХРКГ, РБВ и ХРКГ в сочетании с БВ, длительности и частоты рецидивов заболевания значимых отличий не выявлено. При этом у больных ХРКГ, в том числе в сочетании с БВ, чаще отмечены нарушения менструального цикла в виде олигоменореи, по сравнению с больными БВ (36% и 22% vs. 0% соответственно, р 0,05). Для больных с сочетанной инфекцией (ХРКГ+БВ) чаще было характерно промискуитетное поведение (22% vs. 0% у больных ХРКГ, РБВ и пациенток группы контроля, р 0,05). Обращает внимание, что женщины с ХРКГ и РБВ реже реализовывали свою репродуктивную функцию, чем пациентки из группы контроля – только 17% и 9% из них имели в анамнезе роды (vs 43% женщин из группы контроля, имевших в анамнезе роды, р 0,05). При оценке характера фоновой и сопутствующей патологии у больных с рецидивирующими инфекциями влагалища был выявлен ряд особенностей. Прежде всего, отмечено значительное преобладание хронических заболеваний, как гинекологических, так и соматических, в группах больных по сравнению с контрольной группой. Гинекологические заболевания выявили у 82% больных ХРКГ, у 80% больных РБВ и у 61% пациенток с сочетанной патологией (ХРКГ+БВ) vs. 42% в группе контроля (р 0,05 для групп ХРКГ и БВ). Экстрагенитальная соматическая патология выявлена у 79% больных ХРКГ, 75% больных РБВ, 72% пациенток с сочетанием этих заболеваний vs. 47% пациенток контрольной группы (р 0,05 для всех групп больных). 56 Больные ХРКГ достоверно чаще имели в анамнезе ИППП, являлись носителями ВПЧ ВКР и страдали хроническим сальпингоофоритом по сравнению с группой контроля (42%, 38% и 17% соответственно vs. 4%, 16% и 0% соответственно, р 0,05). Также у этих пациенток значительно чаще, чем в контроле выявляли дисбиоз кишечника и аллергические заболевания (32% и 27% vs. 0% и 0% соответственно, р 0,05). У больных РБВ частота инфекционно-воспалительных гинекологических заболеваний была несколько выше, чем у больных ХРКГ: ИППП в анамнезе – 56%, носительство ВПЧ ВКР – 45%, хронический сальпингоофорит – 28% (vs. 4%, 16% и 0% в контрольной группе соответственно, р 0,05). Возможно, как следствие, у больных РБВ выявлена высокая частота дисплазий шейки матки (34% vs. 4% в группе контроля, р 0,05). Кроме того, в группе больных РБВ отмечено достоверное повышение частоты дисбиоза кишечника и хронического фурункулеза – 25% и 19% соответственно vs. 0% и 0% соответственно в группе контроля (р 0,05). При сочетанной инфекции влагалища (ХРКГ+БВ) также отмечена повышение частота ИППП в анамнезе и хронического сальпингоофорита по сравнению с группой контроля – 33% и 22% (vs. 4% и 0%, р 0,05). Кроме того, у этих пациенток, по сравнению с группой контроля, отмечена повышенная заболеваемость хроническим циститом и дисбиозом кишечника – 44% и 22% соответственно (vs. 13% и 0%, р 0,05). В целом у больных с рецидивирующими инфекциями влагалища достоверно чаще выявляли хронические гинекологические и экстрагенитальные соматические заболевания по сравнению с группой контроля (74% vs. 42%, 75% vs. 47% соответственно, р<0,05). Полученные данные свидетельствуют о низком индексе здоровья у обследованных больных и возможных системных нарушениях иммунитета, что, вероятно, имеет определяющее значение для формирования у этих женщин рецидивирующего инфекционного процесса слизистой оболочки влагалища. Подобное состояние здоровья с наличием множественных очагов хронического воспаления различного происхождения трактуется как признак вторичной им- 57 мунной недостаточности. У всех больных независимо от этиологии инфекционного процесса можно отметить общую тенденцию к преобладанию фоновых инфекционно-воспалительных заболеваний слизистых оболочек различной локализации, что может свидетельствовать о нарушениях внутриэпителиальной иммунной защиты в целом [97]. 3.3 Клинические проявления рецидивирующих инфекций влагалища у обследованных больных Клинические проявления ХРКГ и РБВ у обследованных больных существенно не отличались от общеизвестных признаков КГ и БВ [20]. В таблице 9 представлены данные о жалобах, которые предъявляли пациентки в период обострения заболевания. Т а б л и ц а 9 – Жалобы у больных хроническим рецидивирующим кандидозом гениталий, бактериальным вагинозом и хроническим рецидивирующим кандидозом в сочетании с бактериальным вагинозом (N=103) Жалобы 1 ХРКГ (n=53), % РБВ (n=32), % ХРКГ+БВ (n=18), % 2 3 4 5 6 7 нет 4 8 1 5 0 0 слабые 5 9 5 23 1 11 умеренные 25 47 5 23 5 56 сильные 19 36 11 50 3 33 нет 41 98*,# 3 14* 3 33 периодически 1 2*,# 15 68* 4 44 постоянно 0 0*,# 4 18* 2 22 Выделения: Запах: 58 Продолжение таблицы 9 1 2 3 4 5 6 7 нет 4 10* 16 73*,# 1 11 слабый 28 67* 6 27* 7 78 сильный 10 24* 0 0* 7 11 нет 14 33* 17 77* 5 56 слабое 19 45 4 18 3 33 сильное 9 21 1 5 1 11 Зуд: Жжение: * р<0,05 при попарных сравнениях # p<0,05 при сравнении с контролем Общей жалобой у всех пациенток были выделения (92%, 95% и 100% при ХРКГ, РБВ и сочетании ХРКГ и БВ соответственно). При этом интенсивность выделений 50% больных ХРКГ оценивали в основном как слабые или умеренные. Больные РБВ в 73% случаев жаловались на сильные и умеренные выделения. Кроме того, при ХРКГ пациенток беспокоили зуд (90%) и жжение наружных гениталий (67%). Основной жалобой больных РБВ был неприятный запах выделений (86%), что является патогномоничным симптомом этого заболевания, в то время как неприятный запах выделений изредка беспокоил лишь одну пациентку с ХРКГ. Следует отметить, что больных ХРКГ достоверно чаще, чем больных РБВ беспокоило жжение наружных половых органов (67% vs. 23%, р<0,05). При объективном осмотре обращало на себя внимание то, что при ХРКГ наличие жалоб не всегда соответствовало объективным данным, полученным при гинекологическом осмотре. Субъективная оценка выделений как «творожистых» не всегда совпадала с физикальными данными. Например, жалобы на выделения предъявляли 92% больных ХРКГ, в то время как при осмотре на зеркалах харак- 59 терные творожистые выделения различной степени интенсивности были выявлены у 79% пациенток этой группы. У остальных 21% женщин выделения при объективном осмотре вообще отсутствовали или имели вид обычного отделяемого влагалища. Напротив, у больных РБВ отмечено совпадение субъективных и объективных симптомов: характерные выделения были выявлены при осмотре в 98% случаев (жаловались на выделения все пациентки). Следует отметить, что среди жалоб и данных объективного осмотра больных ХРКГ в сочетании с БВ преобладали симптомы микотического поражения. Выделения беспокоили всех пациенток данной группы. При осмотре на зеркалах у 89% из них наблюдали симптомы КГ (творожистые выделения, гиперемия, отечность слизистых оболочек вульвы и влагалища). Также больные ХРКГ в сочетании с БВ в равной степени с больными ХРКГ жаловались на зуд наружных гениталий в отличие от больных РБВ (89% и 90% vs. 27%, р<0,05). В тоже время наличие неприятного запаха отмечали 67% больных ХРКГ в сочетании с БВ vs. 2% больных ХРКГ (р<0,05). Среднее значение рН вагинальной среды у больных ХРКГ в фазе обострения составило 3,8±1,1, что достоверно отличалось от такового у больных РБВ и больных ХРКГ в сочетании с БВ (7,2±0,5 и 7,1±0,4 соответственно, р 0,05). Положительный тест с 10% раствором гидроксида калия зафиксировали у 87% больных РБВ и 82% больных ХРКГ в сочетании с БВ (vs. 0% больных ХРКГ, р<0,05). Таким образом, жалобы и объективные признаки у обследованных больных ХРКГ и РБВ не отличались от типичных для этих заболеваний симптомов. У больных ХРКГ в сочетании с БВ клиническая картина заболевания в большей степени была характерна для микотического поражения. В то же время некоторые признаки – жалобы на неприятный запах влагалищных выделений, pH вагинальной среды более 4,5, положительный аминный тест – указывали на сочетанную этиологию патологического процесса. 60 3.4 Данные микроскопического, микологического и бактериологического исследований Диагноз КГ подтверждали путем микроскопического выявления ПДК и/или ПМ, а также методом посева. При наличии клинической картины микотического поражения любое количество Candida spp. считали значимым, в то время как выявление грибов в культуре при отсутствии объективных признаков воспаления классифицировали как кандидоносительство [20]. В таблице 10 представлены данные микроскопического и микологического исследований в обследованных группах больных. Т а б л и ц а 1 0 – Данные микроскопического и микологического обследования у больных (N=103) и здоровых (n=30) женщин ХРКГ (n=53), % РБВ (n=32), % ХРКГ+БВ (n=18), % Контроль (n=30), % 13 3 0 7 Псевдомицелий/ почкующиеся клетки 87*,# 0* 66 0 «Ключевые» клетки 0* 97*,# 17 0 Псевдомицелий+ «ключевые» клетки 0 0 17 0 Признак При микроскопии Бластоспоры Рост Candida spp., КОЕ/тампон нет роста 3 89 0 76 < 104 17 11 22 23 > 104 80*,# 0*,** 78**,# 0 *,** р<0,05 при попарных сравнениях # p<0,05 при сравнении с контролем 61 У 100% больных ХРКГ диагноз подтвержден микроскопически и культурально. Кандидоносительство выявили у 4% больных РБВ и 9% здоровых женщин. У 66% больных ХРКГ в сочетании с БВ выявляли только вегетирующие элементы дрожжеподобных грибов – ПДК и/или ПМ. Только у 17% больных этой группы при микроскопическом исследовании обнаружили и вегетирующие элементы гриба, и «ключевые» клетки. У остальных 17% больных ХРКГ в сочетании с БВ выявление бластоспор и /или умеренный рост Candida spp. расценили как признак микотического процесса в связи с наличием у этих женщин объективных клинических признаков, характерных для КГ. При микологическом исследовании установили, что у 93% больных ХРКГ заболевание было обусловлено грибами C. albicans, у 3% – C. glabrata, у 2% – C. tropicalis, у 1% – C. krusei, у 1% – C. kefyr. У больных ХРКГ в сочетании с БВ микотический компонент в 100% случаев был представлен только C. albicans. Таким образом, основным возбудителем ХРКГ не только в случае наличия одного возбудителя, но и при сочетанной этиологии инфекционного процесса остается C. albicans, что чрезвычайно важно учитывать при назначении этиотропного лечения. Анализ данных микроскопического исследования мазков, полученных из слизистых оболочек влагалища и цервикального канала, позволил оценить выраженность лейкоцитарной реакции при инфекционных процессах различной этиологии по сравнению с контрольной группой (таблица 11). У всех больных, в той или иной степени, выявили достоверное повышенное количество лейкоцитов в мазках из слизистой оболочки влагалища и эндоцервикса по сравнению с контрольной группой. Это свидетельствует о сохранении воспалительной реакции и напряженности локального иммунного ответа даже в условиях длительного, хронически протекающего инфекционного процесса. В то же время среднее количество лейкоцитов в вагинальном отделяемом при обострении ХРКГ достоверно превышает этот показатель при РБВ, что соответствует представлению о БВ, как преимущественно невоспалительном инфекционном синдроме, в отличие от кандидозного вульвовагинита [31]. 62 Таблица 11 – Количество лейкоцитов в слизистых оболочках влагалища и цервикального канала у больных (N=103) и здоровых (n=30) женщин Лейкоциты, количество в поле зрения ХРКГ (n=53) M±m РБВ (n=32) M±m ХРКГ+БВ (n=18) M±m Контроль (n=30) M±m Задне-боковой свод влагалища 50,9±4,8# 38,7±8,6# 49,7±5,6# 20,6±1,9 Цервикальный канал 41,4±4,3# 41,0±8,1# 40,1±5,5# 13,8±1,3 # p<0,05 при сравнении с контролем При бактериологическом исследовании выявили, что состав вагинальной бактериобиоты у 94% больных ХРКГ соответствовал нормальным показателям. У остальных 6% больных этой группы отметили незначительное снижение концентрации лактобактерий – до 104 – 105 КОЕ/тампон. Напротив, при РБВ и при ХРКГ в сочетании с БВ соответственно в 95% и 98% случаев отмечено отсутствие лактобациллярной микробиоты, в остальных случаях – резкое снижение концентрации молочнокислых бактерий (таблица 12). У больных ХРКГ бактериальная биота помимо лактобацилл представлена незначительным количеством (менее 104 КОЕ/тампон) St.epidermidis (17%), Str. faecalis (12%), E.coli (8%) и пр. У 100% больных РБВ выделили G. vaginalis, у 27% – M. hominis и Ur. urealyticim, у 24% – Peptostreptococcus spp., у 18% – Proteus spp., у 14% – E. coli. У больных ХРКГ в сочетании с БВ также в 100% случаев выявили G.vaginalis, в 33% –M. hominis и Ur. urealyticim, в 26% – E. coli, в 8% – Peptostreptococcus spp., в 8% – Proteus spp. Полученные результаты свидетельствуют о значительном нарушении КР у больных РБВ и ХРКГ в сочетании с БВ. 63 Т а б л и ц а 1 2 – Концентрация лактобацилл в слизистой оболочке влагалища у больных (N=103) и здоровых (n=30) женщин Концентрация лактобацилл ХРКГ (n=53), % РБВ (n=32), % ХРКГ+БВ (n=18), % Контроль (n=30), % Более 106КОЕ/тампон 94 0# 0# 96 104 – 105КОЕ/тампон 6 0 0 4 102 – 103КОЕ/тампон 0 5 2 0 0 – 102КОЕ/тампон 0 95# 98# 0 # p<0,05 при сравнении с контролем Больные ХРКГ в сочетании с БВ заслуживали самого пристального внимания с точки зрения диагностики. Жалобы и данные объективного осмотра 89% пациенток этой группы свидетельствовали в пользу КГ. Данные микроскопии вагинальных мазков у 67% этих больных не позволяли подтвердить диагноз БВ в связи с отсутствием в этих мазках «ключевых» клеток. Однако повышение рН влагалищного секрета более 4,5 и положительные результаты тестов с 10% раствором гидроксидом калия у всех больных этой группы позволили избежать ошибок и заподозрить сочетанный характер патологии. Результаты бактериологического исследования подтвердили сочетанную этиологию инфекционного процесса у больных этой группы и в дальнейшем позволили провести адекватную этиотропную терапию. 64 ГЛАВА 4 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОБЩЕГО И ЛОКАЛЬНОГО ИММУНИТЕТАУ БОЛЬНЫХ С РЕЦИДИВИРУЮЩИМИ ИНФЕКЦИЯМИ ВЛАГАЛИЩА 4.1 Заболевания – маркеры иммунодефицита у обследованных больных Общеизвестно, что состояние системного иммунитета оценивается прежде всего по клиническим признакам дефицита [93]. Поэтому автор обратил внимание на клинические маркеры, а затем и на лабораторные показатели системного иммунитета. В некоторых ранее проведенных исследованиях было показано, что механизмы системного иммунитета в патогенезе инфекционных заболеваний влагалища играют незначительную роль [127]. Однако на основании изучения анамнеза обследованных больных было установлено, что они достоверно чаще имели хронические гинекологические и экстрагенитальные соматические заболевания по сравнению с группой контроля (74% vs. 42%, 75% vs. 47% соответственно, р<0,05). Полученные данные свидетельствуют о низком индексе здоровья у обследованных больных, что может быть следствием снижения иммунореактивности и, вероятно, является дополнительным фактором формирования у этих женщин вторичной иммунной недостаточности (ВИН), следствием которой являются рецидивирующие инфекционно-воспалительные процессы слизистой оболочки влагалища. Клинически иммунодефицит также зачастую проявляется заболеваниями, которые традиционно относят к маркерам ВИН [97]. В таблице 13 представлены данные о частоте таких заболеваний у обследованных больных. 65 Т а б л и ц а 1 3 – Маркеры вторичного иммунодефицита у обследованных больных (N=103) и здоровых (n=30) женщин Виды маркеров вторичной иммунной недостаточности ХРКГ (n=53), % РБВ (n=32), % ХРКГ+БВ (n=18), % Контроль (n=30), % Респираторные вирусные инфекции> 3 раз в год 27 16 33 17 Рецидивирующий герпес 21 13 22 13 Рецидивирующий фурункулез 4 19# 0 0 27 *,# 9 0* 0 Аллергические заболевания *p<0,05 при попарных сравнениях # p<0,05 при сравнении с контролем Маркеры ВИН выявили у 62% больных ХРКГ, 34% больных РБВ, 46% пациенток с сочетанием этих заболеваний и 23% пациенток контрольной группы. При ХРКГ достоверно чаще, чем в контрольной группе выявляли различные аллергические состояния, такие как атопический дерматит, поллиноз, рецидивирующая крапивница, отек Квинке (27% vs. 0%, p<0,05), в то время как при РБВ отметили повышение частоты рецидивирующего фурункулеза – заболевания бактериальной этиологии (19% vs. 0%, p<0,05). Кроме того, у больных ХРКГ и ХРКГ в сочетании с БВ несколько чаще выявляли заболевания, обусловленные вирусами (ОРВИ, рецидивирующий герпес) по сравнению с больными РБВ и пациентками из группы контроля. Полученные результаты могут свидетельствовать о снижении общей резистентности и формировании ВИН. 66 4.2 Данные лабораторного исследования общего иммунитета у больных хроническим рецидивирующим кандидозом гениталий При исследовании общего иммунитета по данным изучения периферической крови 42 больных ХРКГ удалось выявить ряд особенностей по сравнению с контрольной группой (таблица 14). Т а б л и ц а 1 4 – Показатели системного иммунитета при обострении хронического рецидивирующего кандидоза гениталий и в контроле (N=57) ХРКГ (N=42) Показатель 1 Контроль (N=15) Медиана МКР Медиана МКР 3 4 5 6 3,8–7,9 5,9 2,7–9,6 # Лейкоциты, х109/л 4,7 Лимфоциты, % 54,5 26,0–65,0 38,0 29,0–43,0 2,5 1,8–2,9 2,2 1,7–2,5 35,0 28,0–61,0 49,0 23,0–51,0 Нейтрофилы, х109/л 2,4 3,4–5,0 3,1 3,9–5,7 CD3, % 68,0 62,0–71,0 66,0 61,0–73,0 CD4, % 42,0 40,3–44,5 41,0 39,8–45,5 CD8, % 27,0 17,5–30,0 28,0 16,5–32,0 CD20, % 13,0 14,5–18,5 15,0 14,0–19,5 CD25, % 15,0 14,3–19,8 13,0 11,3–14,3 CD16, % 11,0 8,3–13,3 10,0 8,0–12,3 CD4/CD8 1,6 1,3–2,6 1,5 1,0–2,8 Лимфоциты, х109/л Нейтрофилы, % # # 67 Продолжение таблицы 14 1 3 4 5 6 НСТ спонтанный, % 35,5 # 30,0–50,0 27,0 19,0–45,0 НСТ активированный, % 55,5 45,3–81,3 54,0 43,0–72,0 Фагоцитарный индекс, % 64,0 # 60,0–69,8 66,0 59,0–73,3 Коэффициент киллинга 34,0 23,0–39,5 39,0 21,0–47,5 ИФН- спонтанный, пг/мл 11,0 7,3–11,5 5,2 1,3–9,3 ИФН- индуцированный, пг/мл 422,0 252,5–481,3 137,0 92,5–454,0 ИФН- спонтанный, пг/мл 78,0 61,8–104,0 40,0 21,3–95,0 ИФН- индуцированный, пг/мл 911,5 348,0–1266,8 632,0 244,0–984,8 IgA, г/л 1,8 1,6–1,9 1,78 1,5–2,1 IgM, г/л 1,2 1,0–1,5 1,2 0,9–1,6 IgG, г/л 13,9 12,8–15,0 13,5 11,3–14,5 # # # # выявлены значимые отличия показателя у больных ХРКГ по сравнению с контролем, р<0,05; МКР – межквартильный размах У больных ХРКГ достоверно снижено общее количество лейкоцитов, а также выявлены относительная нейтропения и относительный лимфоцитоз (35% и 54% соответственно), в то время как в группе контроля содержание нейтрофилов и лимфоцитов приближено к среднепопуляционному (49% и 38% соответственно). Количество и субпопуляционный состав Т-лимфоцитов у больных ХРКГ и в группе контроля достоверно не отличались. У больных ХРКГ отмечено достоверное снижение фагоцитарного индекса (64% vs. 66% в контрольной группе, р<0,05) и тенденция к снижению коэффициента киллинга. Это свидетельствует о некотором уменьшении поглотительной и кандидацидной активности нейтрофильных гранулоцитов. В то же время досто- 68 верное повышение спонтанного НСТ у больных ХРКГ по сравнению с группой контроля (35,5% vs. 27%, р<0,05) свидетельствует о постоянной усиленной продукции кислородзависимых радикалов,учавствующих в киллинге, что характерно для хронических воспалительных заболеваний [97]. Кроме того, при ХРКГ выявлено достоверное повышение способности к выработке ИФН- (повышение уровней спонтанного и индуцированного ИФН- : 11,0 пг/мл и 422,0 пг/мл соответственно vs. 5,2 пг/мл и 137,0 пг/мл в группе контроля, р<0,05) и увеличение концентрации спонтанного ИФН- (78,0 пг/мл vs. 40,0 пг/мл в группе контроля, р<0,05), что свидетельствует об общей напряженности клеточных механизмов защиты, возможно, обусловленной целым рядом очагов хронического воспаления, в том числе в генитальном тракте. В то же время уровень индуцированного ИФН- у больных ХРКГ лишь незначительно повышен по сравнению с контрольной группой. Такой ответ Т-лимфоцитов, преимущественно Tх1, продуцирующих ИФН- , может быть недостаточен для эффективной элиминации грибов из организма и обеспечения длительной ремиссии ХРКГ, тем более ИФН- участвует в активации фагоцитоза [113]. Таким образом, установлено, что, не смотря на признаки системной активации клеточного иммунитета у больных ХРКГ, по-видимому, не развивается эффективный иммунный ответ Tх1-лимфоцитов, поскольку имеется хроническая персистенция грибов, и сформирован рецидивирующий инфекционный процесс. Неэффективность Tх1-ответа обычно сочетается с усилением Tх2-реакции [167]. Это, в свою очередь, могло привести к активизации механизмов гиперчувствительности немедленного типа, и, как следствие, достоверному повышению частоты аллергических заболеваний у обследованных больных ХРКГ (27% vs. 0% в контрольной группе), в целом склонности к большей отечности слизистых оболочек и поддержанию хронического воспаления. Следовательно, картина показателей системного иммунитета в периферической крови свидетельствует о неадекватности механизмов защиты, что наряду с наличием разнообразной хронической патологии и заболеваний-маркеров иммунодефицита является доказательством общей ВИН у большинства пациенток, 69 страдающих ХРКГ. По-видимому, несколько другие данные могли быть обнаружены у больных РБВ, учитывая их общую соматическую патологию и отличия по маркерным заболеваниям по сравнению с больными ХРКГ. Это может быть предметом дальнейших исследований. 4.3 Состояние локальной защиты у обследованных больных В настоящем исследовании основное внимание было обращено на защитные свойства вагинального эпителия, поскольку, согласно мнению большинства исследователей, именно они являются наиболее значимыми для развития рецидивирующих инфекций нижнего отдела полового тракта [129]. Состояние местного иммунитета слизистой оболочки влагалища оценивали по уровням восьми цитокинов (ЛЭ, ИЛ-1, ИЛ-8, С5а, ИФН- , ИФН- , ТФР-β, ИЛ10) во влагалищной жидкости 42 больных ХРКГ, 22 больных РБВ и 9 больных ХРКГ в сочетании с БВ. Выбор показателей обусловлен известным участием этих растворимых факторов в формировании воспалительных и иммунных реакций [95]. Эластаза (лейкоцитарная эластаза) – фермент из группы эндопептидаз, один из повреждающих факторов, вырабатываемый лейкоцитами и макрофагами. Эластаза, обладающая мощной способностью к гидролизу широкого спектра белков, в случае избыточного образования вызывает деструкцию тканей. Поэтому уровень эластазы используют в качестве маркера острых и хронических воспалительных процессов, а также показателя активации и секреторной дегрануляции основных участников воспаления – нейтрофильных лейкоцитов. Интерлейкин-1 – основной провоспалительный цитокин, который синтезируют многие клетки организма, в первую очередь активированные макрофаги. Он является ключевым фактором развития острой фазы воспаления, стимулирует образование острофазовых белков, хемотаксис полиморфноядерных нейтрофилов, макрофагов, способствует дифференцировке и пролиферации В-лимфоцитов, иг- 70 рает роль в регуляции и транскрипции генов синтеза ИЛ-2 и ИЛ-3. Кроме того, ИЛ-1 стимулирует гемопоэз и участвует во взаимодействии иммунной и эндокринной систем (влияние на синтез кортикостероидных гормонов). Интерлейкин-8 относят к группе хемокинов, основным свойством которых является обеспечение движения различных типов клеток – нейтрофилов, моноцитов, эозинофилов, Т-клеток – в зону воспаления. Также его считают одним из основных в опосредовании хронического воспаления. ИЛ-8 обладает выраженными провоспалительными свойствами, вызывает экспрессию молекул межклеточной адгезии. Клетками-продуцентами ИЛ-8 являются макрофаги, лимфоциты, фибробласты, эпителиальные клетки. Компонент комплемента С5а – вместе с другими компонентами комплемента, такими как С3а, С4а, высвобождается в плазму при активации системы комплемента. Обладает хемотаксическим и анафилактическим действием, дополнительно активирует клеточные механизмы защиты. Обычно повышенное выделение таких субфрагментов наблюдают при обострении хронических воспалительных процессов. Интерферон- – провоспалительный цитокин, синтезируемый ДК, моноцитами, макрофагами, В-лимфоцитами, естественными киллерами (NК-клетки) и многими соматическими клетками. Участвует в передаче активационных сигналов Т-клеткам. Стимулирует образование ИФН- , за счет чего активирует Tх1, и потому стимулирует цитотоксическую активность разных клеток. Интерферон- – провоспалительный цитокин, синтезируемый Т- лимфоцитами и NК-клетками. ИФН- повышает поверхностную экспрессию антигенов I класса МНС (Major Histocompatibiliti Complex) на клетках различных типов, стимулируя иммунную цитотоксичность и экспрессию антигенов II класса МНС на антигенпрезентирующих клетках, обеспечивая их взаимодействия с Тлимфоцитами в процессе иммунного ответа. Под воздействием ИФН- возрастает активность макрофагов в отношении внутриклеточных патогенов, а также Т- 71 цитотоксических лимфоцитов, NK-клеток и фагоцитов. Считается основным фактором для организации эффективной противогрибковой защиты. Трансформирующий фактор роста-β – маркерный цитокин регуляторной субпопуляции CD4+ Т-лимфоцитов, продуцирующих кроме того ИЛ-10. Эффект его может быть двояким: неактивные клетки активирует, активные подавляет. В начальной стадии инициации воспаления ТФР-β может играть роль хемоаттрактанта для моноцитов, способствуя их дифференцировке в макрофаги и даже стимулирует продукцию провоспалительных хемокинов и самого ТФР-β уже макрофагами. И только при прогрессировании воспаления и накоплении ТФР-β начинает действовать как противовоспалительный цитокин, подавляя синтез цитотоксических соединений макрофагами и блокируя адгезию лейкоцитов и их проникновение в очаг воспаления. Интерлейкин-10 – один из противовоспалительных цитокинов. Подавляет функциональную активность макрофагов, ингибирует продукцию провоспалительных цитокинов моноцитами и макрофагами, повышает пролиферацию Влимфоцитов и секрецию иммуноглобулинов. Продуценты ИЛ-10 – T-лимфоциты, макрофаги, ДК, В-лимфоциты. Таким образом, для исследования нами были выбраны цитокины, в наибольшей степени способные регулировать течение местного воспаления. Полученные данные свидетельствуют о значительной вариабельности в способности местных ИКК к синтезу этих растворимых факторов (таблица 15). При РБВ и сочетании ХРКГ и БВ был достоверно повышен уровень основного провоспалительного цитокина ИЛ-1 по сравнению с группой контроля (соответственно 56,7 пг/мг белка и 52,1 пг/мгбелка vs. 6,3 пг/мг белка, p<0,05), что свидетельствует об общей активации иммунного ответа и воспаления. Кроме того, у этих больных отмечено умеренное повышение ИЛ-8, который является мощным хемотаксическим и провоспалительным фактором. В то же время у больных ХРКГ уровень ИЛ-1 и ИЛ-8 сравним с контрольными показателями, не смотря на более выраженные клинические и микроскопические признаки воспаления. Вероятно, ассоциации условно-патогенных бактерий и грибов при выраженном состо- 72 янии дисбиоза, в большей степени способны инициировать активную выработку провоспалительных хемотаксических факторов. В то же время отсутствие реактивного увеличения уровней ИЛ-1 и ИЛ-8 свидетельствуют о неадекватности функции локальной защиты и может быть фактором развития ХРКГ Т а б л и ц а 1 5 – Уровни про- и противовоспалительных цитокинов в вагинальном лаваже обследованных больных (n=73) и здоровых (n=28) женщин Концентрация цитокина, пг/мг белка Показатель ХРКГ (n=42) Медиана МКР РБВ (n=22) Медиана ХРКГ+БВ (n=9) Контроль (n=28) МКР Медиана МКР Медиана МКР 10,1–33,9 Эластаза 35,9 22,0–45,4 34,4 11,6–48,8 19,1 32,7 18,2–50,4 ИЛ-1 63,2 53,3–84,2 66,7# 6,9–130,0 52,1# 13,5–135,5 10,3 6,3–19,3 ИЛ-8 16,0 4,8–82,0 82,5 18,1–561,9 183,0 69,7–653,9 17,9 12,1–102,4 С5а 2,8 2,0–8,6 4,6 2,0–9,5 11,4 2,0–24,0 3,0 2,0–8,6 ИФН- 12,5 5,0–24,7 9,5 5,0–17,0 14,6 6,7–26,1 11,0 5,0–20,3 ИФН- 50,0 21,2– 101,6 48,7 24,6–76,0 55,0 25,7–90,6 55,7 29,3–93,8 ТФР-β 95,0 32,8– 230,0 140,0 23,7–345,0 290,0 80,0–579,0 273,5 37,5–552,5 ИЛ-10 20,0 5,5–48,5 7,5 5,0–15,5 5,0 5,0–7,5 5,0 5,0–10,3 # выявлены значимые отличия показателя у больных ХРКГ по сравнению с контролем, р<0,05; МКР – межквартильный размах В целом, у всех обследованных больных достаточно выраженной, достоверно повышенной продукции большинства провоспалительных цитокинов в ВС не обнаружено. Особенно это касается содержания ИФН- , способного организовать 73 эффективную противогрибковую защиту, что указывает на дефицитность локального иммунитета у этих больных, механизмы которого регулируют исследованные цитокины [163]. У больных ХРКГ эти результаты совпадают со снижением резерва функциональной активности ИФН- по данным исследования системного иммунитета (таблица 14). Возможно, поэтому не обеспечивается элиминация возбудителей, что приводит к их персистенции и хроническому течению рецидивирующих инфекций влагалища. Дефицит клеточных реакций, зависимых от ИФН- , подтверждается наличием сопутствующей вирусной патологией. Как было отмечено выше, у больных ХРКГ и РБВ выявлена высокая частота носительства ВПЧ ВКР по сравнению с контрольной группой (38% и 45% соответственно vs. 16%, p<0,05). У больных с сочетанием ХРКГ и БВ носительство ВПЧ ВКР также встречается чаще, чем у пациенток контрольной группы (28% vs. 16%, p 0,05). Вероятно, недостаточно высокий уровень выработки ИФН- не обеспечивает эффективной защиты и против вирусов, чем объясняется их персистенция в половых путях женщин. Самый низкий уровень ИФН- выявлен у больных РБВ, что сопровождается реализацией онкогенного риска ВПЧ ВКР – частота дисплазий шейки матки в этой группе больных достоверно превышает таковую в группе контроля (34% vs. 4%, p<0,05) и значительно выше, чем у больных ХРКГ и ХРКГ в сочетании с БВ. 4.4 Исследование зависимости клинического течения инфекций от состояния иммунитета у обследованных больных Одной из задач настоящего исследования было изучение особенностей клинического течения ХРКГ и РБВ в зависимости от состояния общего и местного иммунитета. С этой целью проанализировали показатели системного иммунитета и уровни цитокинов в ВС 42 больных ХРКГ и уровни цитокинов в ВС 22 больных РБВ в зависимости от длительности заболевания, частоты рецидивов в течение года и интенсивности клинических проявлений (таблицы 16–24). 74 Т а б л и ц а 1 6 – Показатели системного иммунитета у больных хроническим рецидивирующим кандидозом гениталий, в зависимости от длительности заболевания (n=42) Показатели иммунограммы При длительности заболевания <2 лет (n=27) При длительности заболевания ≥ 2 лет (n=15) Медиана МКР Медиана МКР Лейкоциты, х109/л Лимфоциты, % Лимфоциты, 109 Нейтрофилы, % 6,1* 36,0 2,0 52,0 4,9–7,0 26,3–40,8 1,8–2,4 47,8–61,8 4,6* 51,5 2,1 33,5 3,8-4,8 38,8-65,8 1,7-3,0 24,8-52,0 Нейтрофилы, 109/ 4,3* 3,4–4,5 1,2* 1,0-1,6 CD3, % CD4, % CD8, % CD20, % 69,0 43,5 25,5 14,5 61,5–70,5 37,5–45,3 22,0–31,3 13,0–16,0 70,0 41,5 28,0 15,0 65,0-72,0 38,8-42,8 23,3-32,0 9,5-16,8 CD25, % 15,0 14,5–21,0 16,0 14,5-19,0 10,5 1,7 31,0 8,5–12,3 1,2–2,1 13,0–52,5 9,0 1,4 36,5 8,3-12,8 1,3-1,8 14,3-43,8 66,5 56,3–84,0 48,0 45,3-60,5 66,0 59,0–69,5 63,0 54,8-68,3 38,0 30,0–45,5 31,0 21,3-47,5 3,8* 0,0–9,5 11,0* 5,5-26,3 256,0 182,5– 406,8 303,0 233,8495,3 64,5 57,5–76,3 66,5 54,5-104,0 CD16, % CD4/CD8 НСТ спонтанный, % НСТ активированный, % Фагоцитарный индекс, % Коэффициент киллинга ИФН- спонтанный, пг/мл ИФН- индуцированный, пг/мл ИФН- спонтанный, пг/мл ИФН- индуцированный, пг/мл Ig A, г/л Ig M, г/л Ig G, г/л 608,0 1,9 1,1 14,8 279,8– 1082,5 1,7–1,9 1,1–1,4 12,6–14,9 *р<0,05; МКР-межквартильный размах 499,5 1,8 1,2 14,9 248,31194,8 1,5-1,9 1,1-1,3 12,8-15,1 75 Как следует из данных, представленных в таблице 16, у больных ХРКГ при длительности заболевания более двух лет отмечается статистически значимое снижение общего количества лейкоцитов в крови (4,6х109/л vs.6,1х109/л при длительности заболевания два года и менее, р<0,05), в первую очередь за счет снижения абсолютного количества нейтрофильных гранулоцитов по сравнению с больными ХРКГ, имеющими меньшие сроки заболевания (1,2х109/л vs.4,3х109/л соответственно, р<0,05). У больных с длительностью ХРКГ более двух лет выявлено статистически значимое повышение концентрации спонтанного ИФН- (11,0 пг/мл vs. 3,8 пг/мл при длительности заболевания два года и менее, р<0,05), что свидетельствует о значительной напряженности функционирования клеточного звена иммунитета при длительной персистенции Candida spp. в организме. Также у этих больных отмечена тенденция к снижению уровня индуцированного ИФН-γ, что может свидетельствовать об истощении резервов Тх1-лимфоцитов. Установлено, что изменения показателей общего иммунитета влияют на частоту рецидивов в течение года и интенсивность клинических проявлений у больных ХРКГ (таблицы 17,18). Так у больных с частыми рецидивами КГ (более шести в течение года) в значительной степени активизированы неспецифические механизмы защиты в отличие от больных с четырьмя-шестью рецидивами в течение года. Это проявляется признаками гиперактивации нейтрофилов в виде достоверного повышения спонтанного и активированного НСТ по сравнению с больными ХРКГ, у которых рецидивы возникали реже (соответственно 22,5% и 55,5% vs. 43% и 68,5%, р<0,05). Вероятно, такая активация нейтрофилов вызвана частыми рецидивами микотической инфекции и высокой степенью антигенной стимуляции, что в конечном итоге приводит к ослаблению функциональной активностиэтих клеток.Этим изменениям сопутствует снижение способности ИКК к синтезу ИФН- и ИФН- , что косвенным образом свидетельствует об истощении меха- низмов клеточного иммунитета. 76 Т а б л и ц а 1 7 – Показатели системного иммунитета у больных хроническим рецидивирующим кандидозом гениталий в зависимости от частоты рецидивов (n=42) Частота рецидивов в течение года 4–6 (n=23) >6 (n=19) Показатели иммунограммы Медиана 5,6 МКР 4,7–6,1 Медиана 4,7 МКР 4,2-7,0 Лимфоциты, % 40,0 30,3–62,5 39,0 30,0-50,8 Лимфоциты, 109/л 2,4 1,6–2,9 1,9 1,7-2,5 Нейтрофилы, % 51,0 30,5–58,8 46,5 36,8-58,0 Нейтрофилы, 109/л 3,3 1,2–3,9 2,1 1,2-3,5 70,0 44,0 24,0 14,5 15,0 10,5 1,9 22,5* 55,5* 66,0 39,0 68,5–71,5 42,3–45,8 22,5–26,3 11,0–16,5 14,3–19,5 7,8–13,3 1,6–1,9 12,0–43,5 47,3–59,3 60,0–71,0 21,0–0,0 66,0 40,5 30,0 14,5 16,0 9,0 1,3 43,0* 68,5* 63,0 34,5 61,5-72,0 36,0-42,8 24,3-32,3 12,5-16,8 14,5-20,3 8,8-12,3 1,2-1,8 20,0-50,5 49,0-84,0 56,8-69,5 27,3-42,5 ИФН- спонтанный, пг/мл 9,3 1,9–11,8 6,5 0,0-15,3 ИФН- индуцированный, пг/мл 418,5* 260,0–523,0 256,0* 186,3-289,0 ИФН- спонтанный, пг/мл 73,5 59,5–90,5 58,5 55,5-80,8 982,0* 560,5–1326,3 282,0* 237,0-807,0 1,8 1,3 13,7 1,6–1,9 1,1–1,5 12,6–14,7 1,9 1,1 15,0 1,6-1,9 1,1-1,3 14,2-15,1 Лейкоциты, х109/л CD3, % CD4, % CD8, % CD20, % CD25, % CD16, % CD4/CD8 НСТ спонтанный, % НСТ активированный, % Фагоцитарный индекс, % Коэффициент киллинга ИФН- индуцированный, пг/мл IgA, г/л IgM, г/л IgG, г/л *,**р<0,05, МКР – межквартильный размах 77 Т а б л и ц а 1 8 – Показатели системного иммунитета у больных хроническим рецидивирующим кандидозом гениталий в зависимости от интенсивности клинических проявлений (n=42) Показатели иммунограммы Лейкоциты, 109/л Интенсивность клинических проявлений отсутствуют / слабые (n=10) Медиана МКР умеренные/ выраженные (n=32) Медиана МКР 6,0 4,5–11,0 5,0 4,4–7,0 40,0* 40,0–65,0 33,5* 26,3–50,8 2,4 2,4–2,6 1,9 1,6–2,2 50,0* 24,0–54,0 54,0* 36,8–61,8 3,8 1,2–3,9 3,4 1,2–3,8 CD3, % CD4, % CD8, % CD20, % CD25, % CD16, % CD4/CD8 НСТ спонтанный, % НСТ активированный, % Фагоцитарный индекс, % Коэффициент киллинга 70,0 45,0 24,0* 15,0 15,0 11,0* 1,9* 30,0 54,0* 66,0 39,0 68,0–75,0 43,0–54,0 22,0–29,0 10,0–24,0 14,0–26,0 7,0–19,0 1,9–2,2 11,0–41,0 45,0–64,0 60,0–73,0 21,0–56,0 70,0 41,5 28,0* 14,0 18,0 9,0* 1,4* 31,0 60,5* 66,0 38,0 63,0–72,0 39,5–42,8 24,3–31,5 12,5–16,8 15,8–21,0 8,8–10,3 1,3–1,9 12,0–43,5 49,0–75,8 56,5–70,0 25,5–45,0 ИФН- спонтанный, пг/мл 11,0* 0,0–15,0 8,3* 3,0–15,3 ИФН- индуцированный, пг/мл 442,0 215,0–548,0 269,0 241,8–347,0 ИФН- спонтанный, пг/мл 77,0 56,0–82,0 64,5 55,5–80,8 703,0* 513,0–945,0 499,5* 237,0–1082,5 1,8 1,2 14,7 1,6–2,1 1,1–1,8 12,6–17,4 1,9 1,2 15,0 1,6–1,9 1,1–1,4 12,5–15,1 Лимфоциты, % 9 Лимфоциты, 10 /л Нейтрофилы, % Нейтрофилы, 109/л ИФН- индуцированный, пг/мл IgA, г/л IgM, г/л IgG, г/л *,**р<0,05; МКР – межквартильный размах 78 В то же время достоверно повышенные уровни индуцированных ИФН- и ИФН- при относительно редких – не более шести в течение года – рецидивах КГ (418,5пг/мл и 982,0 пг/мл vs. 256,0 пг/мл и 282,0 пг/мл при рецидивах чаще шести раз в год, р<0,05) могут свидетельствовать о потенциальных возможностях клеточного звена иммунитета, в том числе NK-клеток, к организации противогрибковой защиты и, как следствие, о возможном положительном эффекте иммуномодулирующих препаратов у данной группы больных. Интенсивность клинических проявлений у обследованных больных также во многом совпадала с показателями общего иммунитета. У пациенток с ярко выраженными клиническими признаками воспалительного процесса отмечено статистически значимые повышение относительного количества нейтрофилов и снижение относительного количества лимфоцитов по сравнению с больными со «стертыми» клиническими симптомами (54% и 33,5% vs. 50% и 40% соответственно, р<0,05) (таблица 18). Функциональная активность нейтрофилов в этой группе пациенток также увеличена по сравнению с больными, у которых клинические признаки воспаления были менее выражены, что отражено в увеличении значений активированного НСТ (60,5% vs. 54%, р<0,05). Также у этих больных повышено относительное число CD8+лимфоцитов (28% vs. 24% в группе больных с незначительными клиническими проявлениями, р<0,05). В то же время количество NK-клеток (CD16+лимфоцитов) у них достоверно уменьшено (9% vs. 11% в группе больных с незначительными клиническими проявлениями, р<0,05), что может быть одной из причин значительного снижения синтеза, индуцированного ИФН- (499,5 пг/мл vs. 703,0 пг/мл в группе больных с незначительными клиническими проявлениями, р<0,05), наряду с дефектностью функции Тх1. Таким образом, напряженный воспалительный ответ, обусловленный нейтрофилами и увеличенным поступлением в ткани CD8+лимфоцитами, у больных с выраженной клинической картиной кандидозного вульвовагинита, сопровождается недостаточной системной выработкой важнейшего регулятора противогрибковой защиты ИФН-γ. 79 Т а б л и ц а 1 9 – Показатели локального иммунитета у больных хроническим рецидивирующим кандидозом гениталий в фазе обострения, в зависимости от длительности заболевания (n=42) При длительности заболевания <2 лет (n=27) При длительности заболевания ≥ 2 лет (n=15) Медиана МКР Медиана МКР Эластаза 20,2 10,8–35,2 13,1 8,4–28,5 ИЛ-1 47,6 11,2–493,8 82,8 29,7–130,0 ИЛ-8 183,0 69,7–653,9 236,5 79,4–643,8 С5А 10,2 2,0–24,0 13,6 4,4–44,5 ИФН-α 13,0 6,4–26,7 23,5 8,8–30,7 ИФН-γ 47,6 21,7–90,6 75,0 54,7–96,8 ТФР-β 290,0 28,4–497,5 220,0 110,0–654,5 ИЛ-10 5,0 5,0–7,5 5,0 5,0–7,3 Виды цитокинов Т а б л и ц а 2 0 – Содержание цитокинов в ВС больных хроническим рецидивирующим кандидозом гениталий, в зависимости от частоты рецидивов в течение года (n=42) Виды цитокинов Эластаза ИЛ-1 ИЛ-8 С5А ИФН-α ИФН-γ ТФР-β ИЛ-10 Частота 4-6 (n=23) Медиана МКР 15,5 8,4–37,6 65,9 19,3–129,5 285,6 71,8–668,1 11,5 6,2–15,2 10,9 6,2–26,0 55,7 21,7–93,7 252,5 67,5–440,0 5,0 5,0–5,4 Частота >6 (n=19) Медиана МКР 19,1 11,7–33,9 47,6 11,2–574,2 173,5 69,7–653,9 4,3 2,0–36,5 19,9 7,2–28,0 55,0 34,4–86,6 330,0 140,0–580,0 6,5 5,0–8,0 80 Т а б л и ц а 2 1 – Содержание цитокинов в ВС больных хроническим рецидивирующим кандидозом гениталий в зависимости от интенсивности клинических проявлений (n=42) Виды цитокинов Эластаза ИЛ-1 ИЛ-8 С5А ИФН-α ИФН-γ ТФР-β ИЛ-10 отсутствуют/ слабые (n=10) Медиана МКР 11,3 9,8–24,4 84,3 12,9–513,9 176,9 45,7–763,4 14,6 8,2–25,2 19,9 6,7–28,0 61,0 14,6–103,0 235,0 23,7–537,5 5,3 5,0–18,7 умеренные/ выраженные (n=32) Медиана МКР 19,5 9,1–36,7 63,4 28,4–112,0 285,6 62,6–483,6 7,8 2,0–25,6 12,4 7,9–25,2 61,0 30,0–90,3 290,0 197,5–580,0 5,0 5,0–6,6 Т а б л и ц а 2 2 – Показатели цитокинов в ВС больных РБВ в зависимости от длительности заболевания (n=22) Виды цитокинов При длительности заболевания <2 лет (n=11) При длительности заболевания ≥ 2 лет (n=11) Медиана МКР Медиана МКР Эластаза 33,9 11,5–60,1 34,4 15,2–46,8 ИЛ-1 50,5 7,4–185,7 66,7 6,6–136,1 ИЛ-8 49,0 14,4–299,3 237,8 19,8–624,7 С5А 4,5 2,0–18,9 4,6 3,0–13,9 ИФН-α 10,0 2,0–21,0 8,9 5,0–17,0 ИФН-γ 32,5 0,5–48,3 57,0 49,0–92,0 ТФР-β 140,0 23,7–290,0 140,0 60,0–420,0 ИЛ-10 2,3 4,4–7,6 10,0 5,3–28,6 81 Т а б л и ц а 2 3 – Содержание цитокинов в ВС больных РБВ в зависимости от частоты рецидивов в течение года (N=22) Частота рецидивов в течение года Виды цитокинов 4–6 (n=12) > 6 (n=10) Медиана МКР Медиана МКР Эластаза 30,7 15,4–42,1 37,5 11,1–53,1 ИЛ-1 88,9 66,9–125,1 17,5 6,3–161,9 ИЛ-8 160,2 78,7–277,0 21,4 16,0–600,5 С5А 4,2 2,5–4,6 4,9 2,0–18,3 ИФН-α 5,0 3,3–14,0 10,0 5,0–21,0 ИФН-γ 40,0 16,2–74,5 50,0 28,0–78,0 ТФР-β 30,0 23,7–180,0 310,0 85,0–405,0 ИЛ-10 12,8 6,0–33,9 5,0 5,0–10,0 Т а б л и ц а 2 4 – Содержание цитокинов в ВС больных РБВ в зависимости от интенсивности клинических проявлений (N=22) Интенсивность клинических проявлений Виды цитокинов отсутствуют/слабые (n=6) умеренные /выраженные (n=16) Медиана МКР Медиана МКР Эластаза 30,7 11,2–46,0 44,7 14,6–68,6 ИЛ-1 73,3 10,2–125,1 21,2 6,3–161,1 ИЛ-8 80,0 20,7–228,1 290,1 13,1–624,7 С5А 4,6 4,3–5,3 2,0 2,0–15,3 ИФН-α 9,5 5,1–20,0 11,0 5,0–15,0 ИФН-γ 51,3 44,2–71,5 65,5 29,1–106,5 ТФР-β 190,0 85,0–390,0 70,0 23,7–352,5 ИЛ-10 6,5 5,0–16,0 9,5 5,0–27,4 82 При изучении зависимости содержания различных цитокинов в ВС больных ХРКГ от длительности заболевания, частоты рецидивов, интенсивности клинических проявлений не удалось выявить каких-либо статистически значимых различий (таблицы 19–21). Однако при сравнении показателей с контролем выявлены такие изменения, как увеличение содержания в ВС ИЛ-1, ИЛ-8, С5а и сравнимое с контролем содержание ИФН-α, ИФН-γ, ТФР-β и ИЛ-10. Это указывает, что в воспалительной реакции этих пациентов участвует в большей мере врожденная защита при дефиците и несбалансированности адаптивных реакций, слабости сдерживания воспаления противовоспалительными цитокинами. Возможно, воспаление за счет факторов врожденного иммунитета остается основной защитной местной реакцией, но клинически проявляется ХРКГ. Кроме того, проанализирована зависимость показателей локального иммунитета влагалища от длительности заболевания, частоты рецидивов и интенсивности клинических проявлений у больных РБВ (табл. 22–24). Этот анализ показал отсутствие статистически значимых различий. Однако уровень ИЛ-8 имеет тенденцию к увеличению при большей длительности и выраженности клинических симптомов заболевания, а ТФР-β, наоборот, имеет тенденцию к понижению. Этот дисбаланс цитокинов, способствуя или являясь следствием хронической локальной инфекции, не имеет существенной разницы в зависимости от тех параметров клинической тяжести, которые были нами обозначены. Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что вопреки литературным данным состояние системного иммунитета имеет существенное значение для формирования ХРКГ. Также продемонстрировано важное патогенетическое значение баланса и дисбаланса цитокинов разной функциональной активности в формировании РИВ. Подтверждена важная роль ИФН-γ в организации противогрибковой защиты и значение дефицита синтеза этого цитокина для формирования, рецидивирующего микотического процесса. Диагностическое и прогностическое значение исследования интерферонового статуса крови и уровня ИФН-γ в ВС может быть предметом дальнейшего изучения. 83 ГЛАВА 5 КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МЕСТНОЙ ИММУНОМОДУЛИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО КАНДИДОЗА ГЕНИТАЛИЙ 5.1 Применение иммуномодулирующих препаратов в комплексном лечении рецидива кандидозного вульвовагинита Одной из пилотных задач настоящего исследования была оценка клиникоиммунологического значения местной иммунотропной терапии в лечении ХРКГ, учитывая результаты, изложенные в предыдущих главах. В настоящее время основным методом лечения ХРКГ является этиотропная терапия. Разработаны четкие рекомендации по купированию и профилактике рецидивов КГ, проведено большое количество доказательных исследований, что было подробно освещено в обзоре литературы [162]. В большинстве случаев ХРКГ препаратом выбора для лечения и противорецидивной терапии остается флуконазол, высокая эффективность которого показана как для купирования рецидива, так и для профилактики обострений ХРКГ. Считают, что длительность ремиссии без назначения профилактического лечения по данным различных авторов не превышает двух месяцев. В то же время, профилактическое применение флуконазола позволяет исключить рецидивы в течение всего периода использования препарата и удлинить ремиссию после прекращения приема в среднем до 10 месяцев [40,143,139]. Однако, даже продолжительная профилактика рецидивов не гарантирует возобновления эпизодов кандидоза после прекращения приема антимикотика. Проведено проспективное клиническое исследование для сравнения влияния комплексной (антимикотический препарат + иммуномодулирующий препарат для интравагинального использования) и стандартной этиотропной терапии на 84 длительность ремиссии после купирования рецидива ХРКГ и показатели местного иммунитета. В исследование вошли 40 женщин в возрасте от 18 до 43 лет из группы больных ХРКГ. Средняя длительность заболевания у них составила 37,4±10,9 месяца, частота рецидивов – 7,4±3,2 в течение года. Менструальная, репродуктивная, сексуальная функции, характер генитальной и экстрагенитальной патологии у данной группы пациенток не отличались от общей группой больных ХРКГ. Эти 40 женщин ранее получали поддерживающее противорецидивное антимикотическое лечение с использованием флуконазола в дозе 150 мг еженедельно в течение шести месяцев. При очередном рецидиве заболевания женщинам этой группы было предложено проведение комплексного лечения с использованием флуконазола и иммуномодулирующих препаратов: линимента циклоферона и гепона. Циклоферон или меглюмина акридонацетат (производитель – НТФФ «ПОЛИСАН», Россия, регистрационный номер Р № 001049/01 от 05.03.2010) – низкомолекулярный индуктор раннего ИФН- . Основными клетками-продуцентами интерферона, после введения линимента циклоферона, являются эпителиальные клетки и лимфоциты [18, 21]. Гепон (производитель – ООО "ИММАФАРМА", Россия, регистрационный номер Р№000015/04-2001) – синтетический олигопептид, состоящий из четырнадцати аминокислотных остатков (Thr-Glu-Lys-Lys-Arg-Arg-Glu-Thr-Val-Glu-ArgGlu-Lys-Glu) с молекулярной массой 1818 дальтон. Механизм действия препарата заключается в стимуляции продукции альфа- и бета-интерферонов, мобилизации и активации макрофагов, ограничении выработки провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8 и ФНО), стимуляции выработки антител к различным антигенам инфекционной природы [97]. Исследование состояло из двух этапов. Первый этап – купирование рецидива ХРКГ у всех 40 больных с использованием стандартной этиотропной терапии флуконазолом в дозе 150 мг дважды с интервалом 72 часа, после чего оценивали продолжительность интервала до следующего рецидива. Второй этап – ку- 85 пирование рецидива с использованием комплексного лечения – флуконазол по той же схеме и интравагинальный иммуномодулирующий препарат (линимент циклоферона или гепон). 29 женщин получали в качестве иммунотерапии линимент циклоферона, 11 женщин использовали гепон. Распределение пациенток по группам было случайным и зависело от стоимости обследования и лечения (пациентки сами оплачивали обследование и приобретали препараты). Для оценки эффекта комплексного лечения длительность ремиссии после купирования рецидива с использованием имуномодулятора сравнивали с длительностью ремиссии после проведения этиотропной монотерапии с использованием флуконазола. Протокол наблюдения включал семь визитов: – первый визит – сбор анамнеза, в том числе сведений о длительности заболевания и частоте рецидивов, гинекологический осмотр с оценкой жалоб и клинических проявлений заболевания, забор материала для цитологического, микологического, бактериологического, иммунологического исследований, получение информированного согласия пациентки на участие в исследовании; – второй визит – через 10 дней после первого – анализ результатов обследования и назначение лечения для купирования рецидива заболевания. При обострении ХРКГ назначали флуконазол по 150 мг дважды с интервалом 72 часа; – третий визит – через семь дней после окончания первого этапа этиотропного лечения. Протокол визита включал гинекологический осмотр с оценкой динамики жалоб и клинических проявлений заболевания. Одновременно осуществляли забор материала для цитологического, микологического, бактериологического исследований и ВС для определения концентрации цитокинов; – четвертый визит – в момент очередного обострения после купирования рецидива с использованием стандартной этиотропной терапии. Цель визита – оценить длительность ремиссии. Проводили гинекологический осмотр, забор материала для микологического исследования, у больных, получавших лечение гепоном – забор ВС для определения цитокинового профиля; 86 – пятый визит – через трое суток после четвертого. Цель визита – назначение комплексного лечения с использованием флуконазола в дозе 150 мг дважды с интервалом в 72 часа. В качестве иммунотерапии 29 женщинам был назначен 5% линимент циклоферона по 5 мл интравагинально в течение 10 дней, 11 женщинам – препарат гепон в виде 0,04% раствора, применявшегося путем трех орошений влагалища с интервалом в два дня; – шестой визит – через неделю после окончания лечения. Во время визита проводили гинекологический осмотр с оценкой динамики жалоб и клинических проявлений заболевания. Одновременно осуществляли забор материала для цитологического, микологического, бактериологического исследований и ВС для определения концентрации цитокинов; – седьмой визит – в момент очередного обострения ХРКГ. Во время визита фиксировали длительность ремиссии после купирования рецидива с использованием комплексного лечения, осуществляли гинекологический осмотр, производили забор материала для микологического исследования, назначали купирование рецидива ХРКГ с использованием флуконазола в дозе 150 мг дважды с интервалом в 72 часа и дальнейшую противорецидивную терапию флуконазолом по стандартной схеме. На первом этапе исследования оценили длительность ремиссии между двумя рецидивами у 40 больных ХРКГ. В100% случаев кандидоз был обусловлен грибами Candida albicans. После применения вышеуказанной схемы купирования рецидива флуконазолом средняя продолжительность ремиссии инфекционного процесса составила 1,8±0,2 месяца. На втором этапе исследования при следующем обострении кандидозноговульвовагинита для купирования рецидива кандидоза 29 пациенткам назначили комплексное лечение с использованием флуконазола по той же схеме и последующих вагинальных обработок 5% линиментом циклоферона (5 мл на обработку) ежедневно в течение десяти дней. Через неделю после проведенного лечения клинико-лабораторная излеченность ХРКГ составила 100%. Продолжительность ре- 87 миссии КГ после указанного лечения в среднем составила 2,8±0,3 месяца (vs. 1,8±0,2 месяца, р 0,05). Кроме того, мы троекратно исследовали содержание ИФН- и ИФН- в ВС этих женщин: до лечения (на фоне обострения ХРКГ), после применения флуконазола и после применения комплексного лечения (флуконазол+ линимент циклоферона) (таблица 25). Т а б л и ц а 2 5 – Динамика содержания ИФН- и ИФН- у больных хроническим рецидивирующим кандидозом гениталий в зависимости от схемы лечения – флуконазол vs. флуконазол+5% линимент циклоферона, M±m (n=29) Показатель ИФН- Обострение ХРКГ Ремиссия после флуконазола 7,1±2,8 12,8±9,1# 35,6±18,5*,# 7,4±4,8* ИФН*p<0,05 при попарных сравнениях # Ремиссия после Контрольная комплексного группа лечения (n=30) 3,4±2,8 2,8±1,3 24,2±14,2 28,6±12,7 p<0,05 при сравнении с контролем Во время обострения ХРКГ наблюдали дисбаланс содержания цитокинов в ВС: значительное повышение ИФН- и умеренное повышение ИФН- , что соответствует иммунологическим признакам острого воспаления в ответ на размножение грибов. После купирования клинических признаков обострения уровни ИФНоставались достоверно повышенными по сравнению с таковыми у здоровых женщин (12,8±9,1 пг/мл vs. 2,8±1,3 пг/мл в контрольной группе, р<0,05), в то время как содержание ИФН- достоверно снизилось (35,6±18,5 пг/мл vs. 7,4±4,8 пг/мл, р<0,05) и было значительно ниже, чем у здоровых женщин (28,6±12,7 пг/мл, р<0,05). Таким образом, после купирования рецидива КГ флуконазолом дисбаланс цитокинов не только не был ликвидирован, но даже усугубился, что, вероятно, может объяснить короткий период ремиссии КГ у обследованных больных. 88 После применения комплексного лечения (флуконазол+линимент циклоферона) отметили нормализацию показателей ИФН- и ИФН- (3,4±2,8 пг/мл и 24,2±14,2 пг/мл vs. 2,8±1,3 пг/мл и 28,6±12,7 пг/мл в группе контроля, р>0,05). Циклоферон в данном случае выступил в качестве регулятора синтеза интерферонов. Опосредованное повышение уровня ИФН- , вероятно, за счет усиления активности Тх1 создает дополнительные условия для более долговременной элиминации Candida spp. [16, 22, 23]. Клинически это выражается в удлинении промежутка между рецидивами КГ. В группе больных, которым комплексное лечение обострения ХРКГ проводили с использованием флуконазола и гепона, длительность ремиссии составила 2,6±0,4 месяца (vs. 1,8±0,2 месяца, р 0,05). У этих женщин также изучали цитокиновый профиль ВС на протяжении всех этапов лечения (таблица 26). Забор материала для исследования осуществляли четырехкратно – на фоне рецидива ХРКГ и после купирования рецидива флуконазолом, затем на фоне второго рецидива и после комбинированного лечения (флуконазол+гепон). В данной группе больных с обострением ХРКГ отмечается достоверное повышение уровней провоспалительных цитокинов ИЛ-1, ИЛ-8 и ИФН- , а также противовоспалительного цитокина ТФР-β по сравнению с группой контроля. Эти изменения свидетельствуют о напряженности иммунного ответа, сопровождающего хронический инфекционно-воспалительный процесс, хотя он и не является достаточным для организации эффективной противогрибковой защиты и самостоятельного разрешения воспалительного процесса. Уровень ИФН- в данной группе больных не был повышен по сравнению с контрольными значениями. После применения этиотропной терапии и элиминации Candida spp. отмечено достоверное снижение уровней ТФР-β по сравнению с группой контроля, а также ИЛ-1 и ИЛ-8 практически до контрольных показателей. Воспаление было купировано, однако не сопровождалось существенным изменением концентрации ИФН- и ИФН- (рис. 3-7). Не смотря на относительно высокий уровень этих ци- 89 токинов, и особенно ИФН- , в срок от 0,9 до 2,3 месяца у всех одиннадцати женщин наступил рецидив КГ. Т а б л и ц а 2 6 – Уровни цитокинов у больных хроническим рецидивирующим кандидозом гениталий в зависимости от схемы лечения – флуконазол vs. флуконазол + гепон (n=11) Показатель медиана ЛЭ МКР ИЛ-1 ИЛ-8 С5А ИФНИФНИЛ-10 ТФР-β медиана МКР Флуконазол (n=11) Флуконазол + Гепон (n=11) до лечения после лечения до лечения после лечения 7, 15,2 9,4 13,0 4,9-16, 8,6-23,3 7,1-15,5 6,8-18,6 57,0# 5,7 57,5# 8,0 2,5-56 4,7-124,5 2,6-24,8 16,3-79,3 медиана 128,1* МКР ,# # 35,6* 90,2 42,6 27,4-359,7 17,0-89,2 21,6-372,1 13,0-327,4 медиана 6,2 2,3 2,1 1,8 МКР 1,5-14,0 1,4-4,1 0,9-21,3 1,0-3,4 медиана 6,2 5,4 3,3 3,5 МКР 3,3-13,6 1,9-9,8 1,7-10,5 2,1-3,9 медиана 32,8# 33,6# 20,7* 30,4*,# МКР 20,8-40,6 17,6-43,5 17,1-36,3 27,9-42,5 медиана 3,2 3,7 3,6 2,0 МКР 15,3-79,3 13,8-80,4 4,7-124,5 5,2-76,1 медиана 144,0*,# 75,3* 110,8 106,5 МКР 36,3-273,5 18,9-82,6 50,4-256,9 39,3-238,6 Контроль (n=28) 11,1 4,1 28,3 2,0 6,3 19,1 1,6 91,31 *p<0,05 при попарных сравнениях # p<0,05 при сравнении с контролем МКР – межквартильный размах Во время этого рецидива уровни ТФР-β, ИЛ-1 и ИЛ-8 вновь значительно повысились, но не достигли первичного уровня, в то время как концентрации 90 ИФН- и ИФН- были относительно низкими по сравнению с предыдущими значениями, очевидно, в связи с отсутствием антигенной стимуляции ИКК во время периода ремиссии. Вероятно, продукция интерферонов, в частности ИФН- , при ХРКГ носит несколько отсроченный характер, и их концентрация возрастает медленнее по сравнению с другими цитокинами, что также не способствует эффективной противогрибковой защите. Полученные данные вновь свидетельствуют о дисбалансе синтеза цитокинов, и особенно ИФН- , и этот дисбаланс, вероятно, играет немаловажную роль в патогенезе рецидивирующего микотического процесса. После комбинированной терапии (флуконазол + гепон) концентрация ТФРβ практически не изменилась по сравнению с тем, что была до лечения, но осталась чуть выше уровня, зарегистрированного у здоровых женщин. Уровни ИЛ-1 и ИЛ-8 уменьшились значительно, однако в меньшей степени, чем при монотерапии флуконазолом и не приблизились к контрольному показателю (рис.3-5). Вероятно, несколько повышенные уровни провоспалительных ИЛ-1, ИЛ-8 и противовоспалительного ТФР-β могут свидетельствовать об умеренной стимуляции ИКК и активизации противогрибковой защиты, что клинически выразилось в достоверном удлинении периода ремиссии у пролеченных больных ХРКГ. Также о положительном воздействии гепона на локальный противогрибковый иммунитет можно судить на основании статистически значимого увеличения концентрации ИФН- в ВС после комбинированного лечения (30,4 пг/мг белка vs. 20,7 пг/мг белка до начала комбинированного лечения, р 0,05), в то время как после лечения флуконазолом уровень ИФН- в ВС остался практически на прежнем уровне (33,6 пг/мг белка vs. 32,8 пг/мг белка до начала лечения флуконазолом, р>0,05). 91 Рисунок 3 – Уровни ТФР-β до и после этиотропного и комплексного лечения Рисунок 4 – Уровни ИЛ-1 до и после этиотропного и комплексного лечения 92 Рисунок 5 – Уровни ИЛ-8 до и после этиотропного и комплексного лечения Рисунок 6 – Уровни ИФН- до и после этиотропного и комплексного лечения Обращает на себя внимание тот факт, что во время второго этапа лечения концентрация ИФН- практически не изменилась, а уровень ИФН- вырос, и их соотношение составило примерно 1:10 (при использовании флуконазола в комплексе с циклофероном данное соотношение составило 1:8) (рис.7). Вероятно, в 93 целом при «раздраженной» локальной иммунной системе такое соотношение интерферонов позволяет достичь увеличения длительности ремиссии ХРКГ, поскольку ИФН- является главным регулятором противогрибковой защиты. Рисунок 7 – Уровни ИФН- до и после этиотропного и комплексного лечения Таким образом, препаратом выбора для купирования рецидива ХРКГ остается флуконазол. Однако применение линимента циклоферона или гепона в комплексе с флуконазолом для купирования рецидива КГ позволяет достоверно увеличить длительность периодов между обострениями (рисунок 8). Рисунок 8 – Длительность периодов между обострениями ХРКГ в зависимости от схемы лечения 94 Полученные результаты позволяют предположить, что комплексное применение линимента циклоферона/гепона и флуконазола может быть использовано для оптимизации лечения ХРКГ, хотя возможность и целесообразность комплексного применения иммуномодулирующей терапией в сочетании с антимикотическими препаратами требует дальнейшего изучения. 5.2 Описание клинического случая Наблюдали больную 27 лет с хроническим рецидивирующим кандидозом гениталий, обусловленным Candida albicans, продолжительностью четыре года и частотой рецидивов 12 в течение года и идиопатическим бесплодием в течение года. Заболевание протекало без очевидных факторов риска. Ранее женщина получала курс поддерживающей терапии флуконазолом на протяжении шести месяцев, длительность ремиссии после которого составила 7,8 месяца. После комбинированного лечения рецидива кандидозного вульвовагинита с использованием гепона и флуконазола длительность периода ремиссии составила 2,3 месяца, во время которого пациентка забеременела. Беременность завершилась рождением здорового доношенного ребенка. Описание случая Больная С., 27 лет, домохозяйка, жительница Санкт-Петербурга, обратилась в многопрофильную клинику имени Н.И. Пирогова в январе 2009 г. с жалобами на отсутствие беременности в течение года, болезненность при половых контактах, сухость и дискомфорт в области наружных гениталий. Также пациентка ежемесячно, на 15-17 день менструального цикла отмечала возникновение зуда и жжения наружных половых органов, обильных вагинальных выделений с примесью творожистых масс. Клинические признаки заболевания появились в декабре 2003 г. после проведения курса антибактериальной терапии в связи с выявлением при посеве материала из половых путей Ureaplasma urealyticum в титре 2х106 КОЕ/мл. Пациентка получала доксициклин по 100 мг дважды в сутки и метронидазол по 500 мг три- 95 жды в сутки в течение десяти дней. В целом лечение переносила хорошо, но через неделю после окончания курса впервые отметила появление симптомов вульвовагинита. При обследовании гинеколог по месту жительства выявил микроскопические признаки кандидоза, был назначен клотримазол интравагинально с хорошим клиническим эффектом. Через три месяца после лечения эпизода обострения хронического сальпингоофорита при контрольном обследовании вновь была выявлена Ureaplasma urealyticum. В течение последующих шести месяцев пациентка получила два комбинированных курса антибактеральной терапии с использованием макролидов, фторхинолонов и препаратов имидазолового ряда (рулид, офлоксоцин, макропен, метронидазол, ниморазол). Через два месяца после окончания лечения вновь зафиксирован эпизод кандидоза гениталий. Получала флуконазол 150 мг однократно с хорошим клиническим эффектом. В последующем отмечала появление рецидивов кандидоза каждые четыре месяца, затем обострения вульвовагинита участились. С декабря 2004 года рецидивы вульвовагинита возникали ежемесячно во второй половине менструального цикла. Периодически пациентке назначали интравагинальные препараты азолов (эконазола нитрат, клотримазол, миконазол и др.) курсами по 3-7 дней. После применения препаратов пациентка всегда отмечала значительное улучшение, что, однако, не исключало новых рецидивов. В январе 2007 года участковый гинеколог назначил двухэтапное лечение с использованием флуконазола в дозе 150 мг дважды с интервалом 72 часа, затем по 150 мг еженедельно на протяжении шести месяцев (до середины июля 2007 года). Во время лечения рецидивы не возникали, лечение переносила хорошо. Продолжительность ремиссии после профилактического курса антимикотической терапии составила около 7,5 месяцев. В феврале 2008 года после посещения Египта вновь возник рецидив кандидозного вульвовагинита. Системные антимикотики пациентка не применяла, поскольку планировала беременность. Лечение вульвовагинита заключалось в купировании рецидивов местными антимикотическими препаратами. В последние полгода больная при обострении уже не обращалась к своему лечащему врачу, самостоятельно приобретая препараты в аптеке. 96 Из анамнеза жизни известно, что больная родилась в г. Выборг Ленинградской области. Из перенесенных заболеваний отмечает хронический пиелонефрит с 2000 года, последнее обострение пять лет назад. ОРВИ 1-2 раза в год. Эпидемиологический и аллергологический анамнез без особенностей, наследственность не отягощена. Гинекологический анамнез. Менархе в 14 лет. Цикл установился через полгода, регулярный, 28 дней, по 5-6 дней, менструации умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 19 лет, постоянный половой партнер с 19 лет. Частота половых контактов – 1-2 раза в месяц (выраженная диспареуния). В анамнезе беременностей не было. В течение последнего года перед обращением в клинику от беременности не предохранялась. При первом осмотре состояние больной удовлетворительное. Питание удовлетворительное (индекс массы тела 21 кг/м2). Кожные покровы и видимые слизистые без особенностей. Физикальное исследование по системам и органам – без патологии. Кожа больших половых губ сухая, с наличием незначительной гиперемии и шелушения. При осмотре на зеркалах отмечены незначительная отечность, умеренная диффузная гиперемия слизистых оболочек вульвы, вагины, эктоцервикса, обильные белые творожистые выделения в заднем своде и белые налеты на боковых стенках влагалища. Исследование чувствительно из-за воспалительных изменений слизистой оболочки в области входа во влагалище. При бимануальном исследовании матка и придатки без существенных особенностей. Данные микроскопического, микологического и бактериологического исследования от 20.01.09 г. При микроскопии вагинальных мазков выявили дрожжевые почкующиеся клетки и псевдомицелий Candida, умеренное количество клеток плоского эпителия, лейкоциты 17-20 клеток в полях зрения. При микроскопии кожных чешуек, полученных путем соскоба с измененных участков кожи больших половых губ выявлены множественные дрожжевые почкующиеся клетки. При посеве - рост колоний Candida albicans 2x104 КОЕ/мл, возбудитель чувствителен к флуконазолу и вориконазолу. По данным бактериологического 97 посева – рост Lactobacillus spp. 2х106 КОЕ/мл. Данных за ВИЧ-инфекцию и сифилис не получено. Хламидии, трихомонады, микоплазмы, уреаплазмы, гонококки не обнаружены. Для выявления фоновой и сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологии пациентке назначили обследование с использованием лабораторных и инструментальных методов. Клинический анализ крови от 24.01.09 г.: гемоглобин – 128 г/л, эритроциты – 4,5х1012/л, цветовой показатель – 0,82, лейкоциты – 7,0х109/л (палочкоядерные нейтрофилы – 1% сегментоядерные нейтрофилы – 59%, эозинофилы – 1%, лимфоциты – 37%, моноциты – 2%), скорость оседания эритроцитов – 8 мм/ч. Общий анализ мочи от 24.01.09г.: без патологии Ультразвуковое исследование органов малого таза от 24.01.09 г.: без патологических изменений. При дальнейшем ультразвуковом мониторинге – овуляторные циклы. УЗИ щитовидной железы от 24.01.09г.: объем железы не изменен, эхогенность обычная, эхоструктура однородная, лимфатические узлы не лоцируются, кровоток не изменен Уровни гормонов в сыворотке крови от 02.02.09 г. (2-3 день менструального цикла): ФСГ- 5,4 мМЕ/л, ЛГ - 4,5 мМЕ/л, пролактин - 470 мМЕ/л, тестостерон свободный- 2,7 пг/мл, ТТГ-2,5 мМЕ/л Гистеросальпингография от 09.02.09 г. – патологии не выявлено Спермограмма полового партнера от 02.02.09 г. – нормозооспермия Иммунограмма (сыворотка крови) от 24.01.09. – лейкоциты – 5,1х109/л, лимфоциты – 2,6 х109/л (51%), нейтрофилы – 1,9 х109/л (38 %), CD3+ – 68%, CD4+ – 43%, CD8+ – 27%, CD20+ – 13%, CD25+ – 16%, CD16+ – 12%, CD4/CD8 – 1,7, НСТ спонтанный – 36,2%, НСТ активированный – 55,4%, фагоцитарный индекс – 63,5%, коэффициент киллинга – 34, ИФН- спонтанный – 10,9 пг/мл, ИФНиндуцированный – 399,7 пг/мл, ИФН- спонтанный – 79,5 пг/мл, ИФН- индуцированный – 946,9 пг/мл, Ig A – 1,8 г/л, Ig M – 1,2 г/л, Ig G – 13,9 г/л Уровни цитокинов в вагинальных смывах от 24.01.09 г. (на фоне обострения вульвовагинита) – см. таблицу 27.ЛЭ – 8,9 пг/мг белка, ИЛ-1 – 54,3 пг/мг белка, 98 ИЛ-8 – 78,6 пг/мг белка, С5а – 4,5 пг/мг белка, ИФН- – 10,5 пг/мг белка, ИФН- 86,7 пг/мг белка, ТФР-β – 147,4 пг/мг белка, ИЛ-10 – 12,3 пг/мг белка. Основной диагноз. Идиопатическое бесплодие. Сопутствующий диагноз. Рецидивирующий кандидозный вульвовагинит, фаза обострения. Вторичный иммундефицит. Причиной бесплодного брака у обследованной пары в данном случае сочли снижение частоты половых контактов из-за выраженной диспареунии. Пациентке назначили флуконазол внутрь в дозе 150 мг дважды с интервалом в 72 часа. Контрольный осмотр и обследование провели через неделю после окончания лечения. При гинекологическом осмотре – без воспалительных изменений, при микроскопическом и микологическом исследовании – грибы не выявлены. Также был произведен забор ВС для оценки состояния локального иммунитета в фазе ремиссии кандидозного вульвовагинита (таблица 27). Т а б л и ц а 2 7 – Изменение уровней цитокинов в ВС больной С. на фоне лечения Флуконазол Флуконазол + Гепон Показатель до лечения после лечения до лечения после лечения ЛЭ 8,9 11,2 9,6 12,0 ИЛ-1 54,3 6,4 62,2 7,6 ИЛ-8 78,6 42,0 87,5 25,7 С5А 4,5 2,2 2,1 1,9 ИФН- 10,5 5,6 3,9 2,7 ИФН- 19,8 17,1 20,8 35,4 ИЛ-10 12,3 3,8 3,6 2,4 ТФР-β 147,4 60,2 112,8 106,4 99 Через 20 дней после приема флуконазола пациентка вновь обратилась с симптомами кандидозного вульвовагинита. Диагноз был подтвержден микроскопическим и микологическим методами, также были определены уровни цитокинов в ВС. Для купирования обострения пациентке назначили флуконазол по вышеописанной схеме в комплексе с иммуномодулирующей терапией 0,04% раствором гепона в виде трех орошений влагалища с интервалом в два дня. Через неделю после курса была зафиксирована клинико-лабораторная ремиссия вульвовагинита и вновь исследованы ВС (таблица 27). Следует отметить, что после курса комплексного лечения пациентка отметила полное отсутствие проявлений диспареунии, что позволило паре вернуться к полноценной половой жизни. В следующем менструальном цикле обострения вульвовагинита не было. На фоне восстановления оптимального ритма половых сношений у женщины наступила маточная беременность. Беременность протекала без осложнений хотя дважды, в 1 и 3 триместре, были эпизоды кандидозного вульвовагинита, пролеченные с использование топических антимикотиков. В декабре 2009 года беременность завершилась рождением здорового доношенного ребенка. В течение года после родов у пациентки была ремиссия ХРКГ. В последующем отмечала единичные эпизоды кандидозного вульвовагинита не чаще одного раза в год. 100 ГЛАВА 6 ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ Проблема инфекционно-воспалительных заболеваний нижнего отдела полового тракта у женщин на протяжении последних десятилетий не теряет своей актуальности в связи с высокой частотой и значительным влиянием на все функции женского организма [6,139]. Особенно пристальное внимание исследователи уделяют проблеме рецидивирующих генитальных инфекций, среди которых лидирующие позиции занимают такие заболевания, как ХРКГ и РБВ [20,55,141]. В то же время следует отметить, что проблеме ХРКГ в доступной нам литературе уделено значительно больше внимания, чем вопросам изучения механизмов рецидивирования БВ и методов эффективного лечения этого заболевания. Недостаточно подробно описаны патогенетические механизмы, клинические особенности, диагностические критерии и принципы лечения рецидивирующей микст-инфекции, обусловленной грибами и анаэробными бактериями- возбудителями БВ. Еще одна важнейшая проблема, которая до сих пор не решена – профилактика рецидивов КГ и БВ, не смотря на эффективную этиотропную терапию. В связи с вышеизложенным автором было предпринято данное исследование, основной целью которого явилось изучение состояния местного иммунитета слизистой оболочки влагалища у женщин с ХРКГ и БВ и оценка перспектив использования в комплексном лечении иммуномодулирующих препаратов. Для выполнения поставленных задач обследовано 534 женщины репродуктивного возраста с хроническими инфекциями влагалища (длительность заболевания не менее двух месяцев). Частота РИВ (рецидивы не реже четырех раз в год) составила 19,3%. Возбудителями РИВ в 9,9% случаев были грибы Candida spp., в 6% – ассоциации анаэробных бактерий – возбудителей БВ. У 3,4% обследованных 101 больных причиной рецидивирующего инфекционного процесса стали грибы в сочетании с анаэробными бактериями. В изученной автором литературе самой частой из инфекций влагалища называют БВ, на втором месте по частоте – КГ [20,143,146]. В то же время убедительные данные о частоте ХРКГ и РБВ в структуре хронических инфекций влагалища в доступной литературе отсутствуют. В нашем исследовании самой частой инфекцией среди женщин с РИВ является ХРКГ, который выявлен у 51,5%. РБВ обнаружен в 31,0% случаев РИВ, сочетание этих двух заболеваний встречается реже – у 17,5% среди больных РИВ. Жалобы и объективные признаки у обследованных больных ХРКГ и РБВ не отличались от типичных для этих заболеваний симптомов, но у больных ХРКГ в сочетании с БВ преобладали симптомы микотического поражения. Выделения беспокоили всех пациенток данной группы. При осмотре на зеркалах у 89% из них наблюдали симптомы КГ (творожистые выделения, гиперемия, отечность слизистых оболочек вульвы и влагалища). Также больные ХРКГ в сочетании с БВ в равной степени с больными ХРКГ жаловались на зуд наружных гениталий в отличие от больных РБВ (89% и 90% vs. 27%, р<0,05). В тоже время 67% больных ХРКГ в сочетании с БВ отмечали наличие неприятного запаха (vs. 2% больных ХРКГ (р<0,05)), что больше характерно для БВ. Среднее значение рН вагинальной среды у больных ХРКГ в фазе обострения составило 3,8±1,1, что достоверно отличалось от такового у больных РБВ и больных ХРКГ в сочетании с БВ (7,2±0,5 и 7,1±0,4 соответственно, р 0,05). Положительный тест с 10% раствором гидроксида калия зафиксировали у 87% больных РБВ и 82% больных ХРКГ в сочетании с БВ (vs. 0% больных ХРКГ, р<0,05). Таким образом, больные РИВ сочетанной этиологии заслуживают самого пристального внимания с точки зрения диагностики. Жалобы и данные объективного осмотра 89% пациенток этой группы свидетельствовали в пользу КГ. Данные микроскопии вагинальных мазков у 67% этих больных не позволяли подтвердить диагноз БВ в связи с отсутствием в этих мазках «ключевых» клеток. Однако повышение рН влагалищного секрета более 4,5 и положительные результаты 102 тестов с 10% раствором гидроксидом калия у всех больных этой группы позволили избежать ошибок и заподозрить сочетанный характер патологии. У всех больных с РИВ, в той или иной степени, выявили достоверно повышенное количество лейкоцитов в мазках из слизистой оболочки влагалища и эндоцервикса по сравнению с группой контроля. Это свидетельствует о сохранении воспалительной реакции и напряженности локального иммунного ответа даже в условиях длительного, хронически протекающего инфекционного процесса. В то же время среднее количество лейкоцитов в вагинальном отделяемом при обострении ХРКГ достоверно превышает этот показатель при РБВ (50,9±4,8 клеток в п/з vs. 38,7±8,6 клеток в п/з, p<0,05), что соответствует представлению о БВ, как преимущественно невоспалительном инфекционном синдроме, в отличие от КГ [31,143]. При этом у больных РБВ среднее количество лейкоцитов в вагинальном отделяемом превышает контрольный показатель (38,7±8,6 клеток в п/з vs. 20,63±1,93 клеток в п/з, p<0,05). Полученные данные подтверждают тот факт, что при длительном течении БВ вероятность развития воспалительной реакции повышается из-за нарушения адаптационных возможностей организма и значительного повышения концентрации условно-патогенных микроорганизмов [110, 128]. Таким образом, отсутствие лейкоцитарной реакции в слизистой оболочке влагалища нельзя считать патогномоничным признаком БВ. Основными возбудителями кандидоза как у больных ХРКГ, так и у больных с сочетанной РИВ были C. albicans (93% и 100% соответственно). У 3% больных ХРКГ заболевание было обусловлено C. glabrata, у 2% –C. tropicalis, у 1% – C. krusei, у 1% – C. kefyr. Эти данные совпадают с результатами большинства современных исследований по этиологии КГ [15,23148]. При бактериологическом исследовании выявили, что состав вагинальной бактериобиоты у 94% больных ХРКГ соответствовал нормальным показателям. Напротив, при РБВ и при ХРКГ в сочетании с БВ соответственно в 95% и 98% случаев отмечено отсутствие лактобациллярной микробиоты, в остальных случаях – резкое снижение концентрации молочнокислых бактерий. Такие результаты 103 показывает необходимость разных подходов к применению препаратов, содержащих лактобациллы, у больных с различной этиологией РИВ [48,120,140,145]. Наиболее частыми факторами риска у больных с РИВ считают гормональные нарушения (декомпенсированный сахарный диабет, патологию щитовидной железы, преимущественно с недостаточностью ее функции, дисфункцию яичников). Из ятрогенных влияний называют прием антибиотиков, глюкокортикоидных гормонов, цитостатиков. В ряде работ отмечают влияние сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии [8,30,37,47]. Другие исследователи считают, что РИВ страдают в основном здоровые молодые женщины без факторов риска [139,144]. В проведенном исследовании у больных с РИВ был выявлен ряд факторов риска и фоновых состояний, очевидно, влияющих на развитие инфекционной патологии влагалища. У больных ХРКГ, в том числе в сочетании с БВ, чаще отмечены нарушения менструального цикла в виде олигоменореи, по сравнению с больными БВ (36% и 22% vs. 0% соответственно, р 0,05). Известно, что олигоменорея у женщин репродуктивного возраста обусловлена абсолютной или относительной прогестероновой недостаточностью и, соответственно, и повышением эстрогенового влияния на тропный эпителий. Определяющее значение имеет относительная гиперэстрогения, формирующаяся на уровне вагинального эпителия [126]. Также олигоменорея может быть связана с недостаточностью синтеза эстрогенов, которая, в свою очередь может способствовать недостаточной функциональной активности клеток вагинального эпителия и формированию локального иммунодефицита [46,96]. Для больных с сочетанной инфекцией (ХРКГ+БВ) чаще было характерно промискуитетное поведение (22% vs. 0% у больных ХРКГ, РБВ и пациенток группы контроля, р 0,05). Возможно, беспорядочные половые связи могут способствовать формированию сочетанного инфекционного процесса, что отмечают авторы других исследователей [101,139]. Половые контакты, особенно с частой сменой партнеров, влияют на иммунную систему влагалища. Сперма индуцирует 104 выброс ИЛ-10 и ингибирует продукцию -ИФН, что может способствовать пролиферации инфекционных агентов во влагалище. Постоянно поступающие в больших количествах транзиторные МО способствуют дисбалансу в экосистеме влагалища, что в итоге может привести к формированию БВ [3, 9, 25, 50, 68, 77, 79]. Наличие РИВ существенно влияет не только на сексуальное, но и на репродуктивное поведение женщин. Больные ХРКГ и РБВ реже реализовывали свою репродуктивную функцию, чем пациентки из группы контроля. Большинство больных ХРКГ и РБВ (89% и 95% соответственно) имели постоянного партнера, но только 17% и 9% из них рожали (vs. 43% женщин из группы контроля, имевших в анамнезе роды, р 0,05). В целом 82% женщин с РИВ из-за вагинального дискомфорта откладывали планирование беременности. При оценке характера фоновой и сопутствующей патологии у больных с РИВ также был выявлен ряд особенностей. В целом у обследованных больных достоверно чаще выявляли хронические гинекологические и экстрагенитальные соматические заболевания по сравнению с группой контроля (74% vs. 42%, 75% vs. 47% соответственно, р 0,05). Прежде всего, отмечено значительное преобладание хронических заболеваний, как гинекологических, так и соматических, в группах больных. Гинекологические заболевания выявили у 82% больных ХРКГ, у 80% больных РБВ и у 61% пациенток с сочетанной патологией (ХРКГ+БВ) vs. 42% в группе контроля (р 0,05 для групп ХРКГ и БВ). Экстрагенитальная соматическая патология выявлена у 79% больных ХРКГ, 75% больных РБВ, 72% пациенток с сочетанием этих заболеваний vs. 47% пациенток контрольной группы (р 0,05 для всех групп больных). Больные ХРКГ достоверно чаще имели в анамнезе ИППП, являлись носителями ВПЧ ВКР и страдали хроническим сальпингоофоритом по сравнению с группой контроля (42%, 38% и 17% соответственно vs. 4%, 16% и 0% соответственно, р 0,05). Также у этих пациенток значительно чаще, чем в контроле выявляли дисбиоз кишечника и аллергические заболевания (32% и 27% vs. 0% и 0% соответственно, р 0,05). 105 У больных РБВ частота инфекционно-воспалительных гинекологических заболеваний была несколько выше, чем у больных ХРКГ: ИППП в анамнезе – 56%, носительство ВПЧ ВКР – 45%, хронический сальпингоофорит – 28% (vs. 4%, 16% и 0% в контрольной группе соответственно, р 0,05). Возможно, как следствие, у больных РБВ выявлена высокая частота дисплазий шейки матки (34% vs. 4% в группе контроля, р 0,05). Кроме того, в группе больных РБВ отмечено достоверное повышение частоты дисбиоза кишечника и хронического фурункулеза – 25% и 19% соответственно vs. 0% и 0% соответственно в группе контроля (р 0,05). При сочетанной инфекции влагалища (ХРКГ+БВ) также отмечена повышение частота ИППП в анамнезе и хронического сальпингоофорита по сравнению с группой контроля – 33% и 22% (vs. 4% и 0%, р 0,05). Кроме того, у этих пациенток, по сравнению с группой контроля, отмечена повышенная заболеваемость хроническим циститом и дисбиозом кишечника – 44% и 22% соответственно (vs. 13% и 0%, р 0,05). Полученные данные свидетельствуют о низком индексе здоровья у обследованных больных, что, вероятно, имеет определяющее значение для формирования у этих женщин РИВ. У всех больных независимо от этиологии инфекционного процесса можно отметить общую тенденцию к преобладанию фоновых инфекционно-воспалительных заболеваний слизистых оболочек различной локализации, что может свидетельствовать о нарушениях внутриэпителиальной иммунной защиты в целом. Эти процессы, в свою очередь, не могут не зависеть от системного иммунитета, хотя большинство источников указывает на отсутствие существенных изменений общей иммунореактивности [126,134,164]. По результатам проведенного исследования можно судить об обратном. У 62% больных ХРКГ, 34% больных РБВ, 46% пациенток с сочетанием этих заболеваний были выявлены маркеры ВИН. При этом у больных ХРКГ достоверно чаще, чем в контрольной группе выявляли различные аллергические состояния, такие как атопический дерматит, поллиноз, рецидивирующая крапивница, отек Квинке (27% vs. 0%, p<0,05), в то 106 время как при РБВ отметили повышение частоты рецидивирующего фурункулеза – заболевания бактериальной этиологии (19% vs. 0%, p<0,05). У больных ХРКГ и ХРКГ в сочетании с БВ отметили тенденцию к увеличению частоты вирусных инфекций (ОРВИ, рецидивирующий герпес) по сравнению с больными РБВ и пациентками из группы контроля. Полученные результаты могут свидетельствовать о снижении общей резистентности и формировании ВИН. Наличие ВИН подтверждается результатами исследования общего иммунитета. У больных ХРКГ было достоверно снижено общее количество лейкоцитов, а также выявлены относительная нейтропения и относительный лимфоцитоз (35% и 54% соответственно), в то время как в группе контроля содержание нейтрофилов и лимфоцитов приближено к среднепопуляционному (49% и 38% соответственно). У больных ХРКГ отмечено достоверное снижение фагоцитарного индекса (64% vs. 66% в контрольной группе, р<0,05) и тенденция к снижению коэффициента киллинга. Это свидетельствует о некотором уменьшении поглотительной и кандидоцидной активности нейтрофильных гранулоцитов. В то же время достоверное повышение спонтанного НСТ у больных ХРКГ по сравнению с группой контроля (35,5% vs. 27%, р<0,05) свидетельствует об активации в основном кислородзависимых механизмов киллинга, что характерно для хронических воспалительных заболеваний [93]. Кроме того, при ХРКГ выявлено достоверное повышение выработки ИФН(повышение уровней спонтанного и индуцированного ИФН- : 11,0 пг/мл и 422,0 пг/мл соответственно vs. 5,2 пг/мл и 137,0 пг/мл в группе контроля, р<0,05) и увеличение концентрации спонтанного ИФН- (78,0 пг/мл vs. 40,0 пг/мл в группе контроля, р<0,05), что свидетельствует о системном напряженном функционировании всех клеточных механизмов защиты, возможно, обусловленной множественными очагами хронического воспаления и персистенцией грибов [97]. Однако уровень индуцированного ИФН- у больных ХРКГ лишь незначительно повышен по сравнению с контрольной группой. Такой ответ Т-лимфоцитов, преимущественно Tх1, продуцирующих ИФН- , может быть недостаточен для эффек- 107 тивной элиминации грибов из организма и обеспечения длительной ремиссии ХРКГ [70,113,129,164]. Таким образом, установлено, что напряженное функционирование многих клеток системного иммунитета у больных ХРКГ не сопровождается эффективным ответом Tх1-лимфоцитов, что, вероятно, могло способствовать персистенции грибов и формированию рецидивирующего инфекционного процесса. Неэффективность Tх1-ответа, как известно, сопровождаются усиления Tх2-реакции [167]. Это, в свою очередь, могло привести к активизации механизмов гиперчувствительности немедленного типа, и, как следствие, достоверному повышению частоты аллергических заболеваний у обследованных больных ХРКГ (27% vs. 0% в контрольной группе), в целом большей отечности слизистых оболочек и поддержанию хронического воспаления. Результаты проведенного исследования доказывают значительную заинтересованность механизмов системного клеточного иммунитета в патогенезе РИВ, и прежде всего ХРКГ. Эту заинтересованность подтверждает наличие зависимости показателей иммунограммы от длительности заболевания, частоты рецидивов и интенсивности клинической картины ХРКГ. Так, у больных ХРКГ при длительности заболевания более двух лет отмечается статистически значимое снижение общего количества лейкоцитов в крови (4,6х10 9/л vs.6,1х109/л при длительности заболевания два года и менее, р<0,05), в первую очередь за счет снижения абсолютного количества нейтрофильных гранулоцитов по сравнению с больными ХРКГ, имеющими меньшие сроки заболевания (1,2х10 9/л vs.4,3х109/л соответственно, р<0,05). Также у больных с длительностью ХРКГ более двух лет выявлено статистически значимое повышение концентрации спонтанного ИФН(11,0 пг/мл vs. 3,8 пг/мл при длительности заболевания два года и менее, р<0,05), что свидетельствует о значительной напряженности функционирования клеток, синтезирующих этот цитокин звена при длительной персистенции Candida spp. в организме. Кроме того, у этих больных отмечена тенденция к снижению уровня индуцированного ИФН-γ, что может свидетельствовать об истощении резервов Тх1-лимфоцитов. 108 В этих условиях у больных с частыми рецидивами КГ (более шести в течение года), по-видимому, в значительной степени ответ защитных механизмов опосредован клетками врожденного иммунитета. Это проявляется достоверным повышением уровней кислородзависимых реакций (спонтанного и активированного НСТ-теста) в отличие от больных ХРКГ, у которых рецидивы возникали реже (соответственно 22,5% и 55,5% vs. 43% и 68,5%, р<0,05). Вероятно, такая активация нейтрофилов вызвана высокой степенью антигенной стимуляции. Этим изменениям сопутствует снижение способности ИКК к синтезу ИФН- и ИФН- , что косвенным образом свидетельствует об истощении других механизмов клеточного иммунитета. В то же время достоверно повышенные уровни индуцированных ИФН- и ИФН- при относительно редких – не более шести в течение года – рецидивах КГ (418,5пг/мл и 982,0 пг/мл vs. 256,0 пг/мл и 282,0 пг/мл при рецидивах чаще шести раз в год, р<0,05) могут свидетельствовать о потенциальных возможностях клеточных факторов иммунитета в организации противогрибковой защиты и, как следствие, о возможном положительном эффекте иммуномодулирующих препаратов у данной группы больных. У пациенток с ярко выраженными клиническими признаками воспалительного процесса отмечено статистически значимые повышение относительного количества нейтрофилов и их функциональная активность. Также у этих больных повышено относительное число CD8+лимфоцитов (28% vs. 24% в группе больных с незначительными клиническими проявлениями, р<0,05). В то же время количество в крови CD16+лимфоцитов у них достоверно снижено, что, вероятно, может быть причиной значительного уменьшения синтеза индуцированного ИФН- . Таким образом, напряженный воспалительный ответ, обусловленный нейтрофилами и проявляющийся увеличением количества в крови CD8+лимфоцитов, у больных с выраженной клинической картиной кандидозного вульвовагинита сопровождается недостаточной выработкой факторов противогрибковой защиты, в частности ИФН-γ. 109 Учитывая основную цель исследования, значительная роль в данной работе отведена изучению локального иммунитета у больных с РИВ. Во влагалищной жидкости 42 больных ХРКГ, 22 больных РБВ и 9 больных ХРКГ в сочетании с БВ определили содержание цитокинов (ЛЭ, ИЛ-1, ИЛ-8, компонент комплемента С5а, ИФН- , ИФН- , ТФР-β, ИЛ-10), которые являются основными регуляторными факторами в реализации механизмов локального иммунитета влагалища [80,108,132]. У всех обследованных больных вне зависимости от этиологии процесса достаточно выраженной, достоверно повышенной продукции провоспалительных цитокинов в ВС не обнаружено. Особенно это касается содержания ИФН- , способного организовать эффективную противогрибковую защиту, что указывает на дефицитность локального иммунитета у этих больных, механизмы которого осуществляются через исследованные цитокины [113]. Возможно поэтому не обеспечивается элиминация возбудителей, что приводит к их персистенции и хроническому течению рецидивирующих инфекций влагалища. Дефицит клеточных реакций, зависимых от ИФН- , подтверждается наличием сопутствующей вирусной патологией. У больных ХРКГ и РБВ выявлена высокая частота носительства ВПЧ ВКР по сравнению с контрольной группой (38% и 45% соответственно vs. 16%, p<0,05). У больных с сочетанием ХРКГ и БВ носительство ВПЧ ВКР также встречается чаще, чем у пациенток контрольной группы (28% vs. 16%, p 0,05). Вероятно, недостаточно высокий уровень ИФН- способствует также и персистенции вирусной инфекции. Самый низкий уровень ИФНвыявлен у больных РБВ, что сопровождается реализацией онкогенного риска ВПЧ – частота дисплазий шейки матки в этой группе больных достоверно превышает таковую в группе контроля (34% vs.4%, p<0,05) и значительно выше, чем у больных ХРКГ и ХРКГ в сочетании с БВ. Таким образом, в результате проведенного исследования было установлено, что в патогенезе данных заболеваний немаловажную роль играет состояние общей и местной иммунореактивности. Дисбаланс цитокинов, ранее отмеченный у больных с РИВ многими исследователями, является, вероятно, основным прояв- 110 лением локального иммунодефицита у этих женщин и причиной персистенции инфекции. Наличие дефектности локальных иммунных механизмов способствует пролиферации условно-патогенной микробиоты, что обуславливает рецидивирующее течение ХРКГ и РБВ. Возможно поэтому проблема эффективности лечения ХРКГ не теряет своей актуальности. Практика показывает, что для ее решения необходимо искать принципиально новые подходы. Альтернативным путем улучшения результатов лечения может стать комплексная терапия с использованием иммуномодулирующих препаратов. Перспективным направлением иммуномодулирующей терапии является применение индукторов интерферонов, поскольку интефероны считают ключевыми цитокинами, регулирующими локальный противогрибковый иммунитет [59,70,113]. Результаты настоящего исследования вполне подтверждают ведущую роль этих цитокинов, и прежде всего ИФН- – ключевого цитокина врожденного противогрибкового иммунитета, обеспечивающего устойчивость макроорганизма к грибам в организации местной противокандидозной защиты. Ранее было проведено несколько пилотных исследований эффективности индукторов ИФН в комплексном лечении ХРКГ. По данным этих исследований индукторы ИФН в определенной степени корригируют дисбаланс основных цитокинов в вагинальной слизистой оболочке, способствует удлинению ремиссии КГ [2,42,43,59]. Однако влияние этих препаратов на ЭК влагалища и синтез цитокинов изучено недостаточно, что ограничивает их клиническое применение. Схемы лечения и критерии оценки эффективности такого лечения также пока четко не определены. Учитывая выявленные изменения, была предпринята попытка применения местной иммуномодулирующей терапии. На основании наблюдения за 40 женщинами в возрасте от 18 до 43 лет из группы больных ХРКГ, ранее получавших шестимесячную противорецидивную антифунгальную терапию флуконазолом, изучали влияние иммунотропных препаратов на длительность ремиссии между двумя эпизодами ХРКГ. Средняя длительность заболевания у них составила 111 37,4±10,9 месяца, частота рецидивов – 7,4±3,2 в течение года. Сравнили длительность фазы ремиссии после применения этиотропного лечения рецидива КГ в виде монотерапии флуконазолом с длительностью ремиссии после комплексного лечения эпизода КГ с использованием флуконазола и одного из иммуномодулирующих препаратов (линимента циклоферона или гепона). Также оценили влияние комбинированной терапии на синтез основных цитокинов в слизистой оболочке влагалища. Исследование состояло из двух этапов. Первый этап – купирование рецидива ХРКГ у 40 больных с использованием стандартной этиотропной терапии с использованием флуконазола по 150 мг дважды с интервалом 72 часа с последующей оценкой продолжительности интервала до следующего рецидива. Второй этап – купирование рецидива с использованием комплексного лечения – флуконазол по той же схеме и интравагинальный иммуномодулирующий препарат (линимент циклоферона или гепон). 29 женщин получали в качестве иммунотерапии линимент циклоферона, 11 женщин использовали гепон. Во время обострения ХРКГ наблюдали дисбаланс содержания цитокинов в ВС: значительное повышение ИФН- и умеренное повышение ИФН- , что соответствует иммунологическим признакам острого воспаления в ответ на размножение грибов. После купирования клинических признаков обострения уровни ИФН- оставались достоверно повышенными по сравнению с таковыми у здоровых женщин (12,8±9,1 пг/мл vs. 2,8±1,3 пг/мл в контрольной группе, р<0,05), в то время как содержание ИФН- достоверно снизилось (35,6±18,5 пг/мл vs. 7,4±4,8 пг/мл, р<0,05) и было значительно ниже, чем у здоровых женщин (28,6±12,7 пг/мл, р<0,05). Таким образом, после купирования рецидива КГ флуконазолом дисбаланс цитокинов не только не был ликвидирован, но даже усугубился, что, вероятно, может объяснить короткий период ремиссии КГ у обследованных больных. После применения комплексного лечения (флуконазол+линимент циклоферона) отметили нормализацию показателей ИФН- и ИФН- (3,4±2,8 пг/мл и 112 24,2±14,2 пг/мл vs. 2,8±1,3 пг/мл и 28,6±12,7 пг/мл в группе контроля, р>0,05). Циклоферон в данном случае выступил в качестве регулятора синтеза интерферонов, прежде всего ИФН-α, который опосредовал повышение уровня ИФН- , что создает дополнительные условия для более долговременной элиминации Candida spp. [16, 22, 23]. Клинически это выражается в удлинении промежутка между рецидивами КГ. В группе больных, которым комплексное лечение обострения ХРКГ проводили с использованием флуконазола и гепона, длительность ремиссии составила 2,6±0,4 месяца (vs. 1,8±0,2 месяца, р 0,05). В данной группе больных с обострением ХРКГ отмечается достоверное повышение уровней провоспалительных цитокинов ИЛ-1, ИЛ-8 и ИФН- , а также противовоспалительного цитокина ТФР-β по сравнению с группой контроля. Эти изменения свидетельствуют о напряженности иммунного ответа, сопровождающего хронический инфекционно-воспалительный процесс, хотя он и не является достаточным для организации эффективной противогрибковой защиты и самостоятельного разрешения воспалительного процесса. Уровень ИФН- в данной группе больных не был повышен по сравнению с контрольными значениями. После применения этиотропной терапии флуконазолом и элиминации Candida spp. отмечено достоверное снижение уровней ТФР-β (ниже показателя в группе контроля), ИЛ-1 и ИЛ-8 (практически до контрольных показателей). Воспаление было купировано, однако это не оказало существенного влияния концентрацию ИФН- и ИФН- . Не смотря на относительно высокий уровень этих цитокинов, и особенно ИФН- , в срок от 0,9 до 2,3 месяца у всех одиннадцати женщин наступил рецидив КГ. Во время этого рецидива уровни ТФР-β, ИЛ-1 и ИЛ-8 вновь значительно повысились, но не достигли первичного уровня, в то время как концентрации ИФН- и ИФН- были относительно низкими по сравнению с предыдущими значениями, возможно, в связи с отсутствием антигенной стимуляции ИКК во время периода ремиссии или как постоянный признак локального иммунодефицита. Вероятно, при этом продукция интерферонов, в частности ИФН- , при ХРКГ носит 113 несколько отсроченный характер, и их концентрация возрастает медленнее по сравнению с другими цитокинами, что также не способствует эффективной противогрибковой защите. Полученные данные вновь свидетельствуют о дисбалансе синтеза цитокинов, и особенно ИФН- , и этот дисбаланс, вероятно, играет немаловажную роль в патогенезе рецидивирующего микотического процесса. К тому же, аналогичный результат получен и при исследовании системного иммунитета. После комбинированной терапии (флуконазол + гепон) концентрация ТФРβ практически не изменилась по сравнению с той, что была до лечения, но осталась чуть выше уровня, зарегистрированного у здоровых женщин. Уровни ИЛ-1 и ИЛ-8 уменьшились значительно, однако в меньшей степени, чем при монотерапии флуконазолом и не приблизились к контрольному показателю. Вероятно, несколько повышенные уровни провоспалительных ИЛ-1, ИЛ-8 и противовоспалительного ТФР-β могут свидетельствовать об умеренной стимуляции ИКК и активизации противогрибковой защиты, что клинически выразилось в достоверном удлинении периода ремиссии у пролеченных больных ХРКГ. Также о положительном воздействии гепона на локальный противогрибковый иммунитет можно судить на основании статистически значимого увеличения концентрации ИФН- в ВС после комбинированного лечения (30,4 пг/мг белка vs. 20,7 пг/мг белка до начала комбинированного лечения, р 0,05), в то время как после лечения флуконазолом уровень ИФН- в ВС остался практически на прежнем уровне (33,6 пг/мг белка vs. 32,8 пг/мг белка до начала лечения флуконазолом, р>0,05). Таким образом, результаты проведенного исследования подтвердили, что применение линимента циклоферона и гепона влияет на иммунореактивность вагинального эпителия, нормализуя баланс цитокинов, и тем самым увеличивают эффективность антимикотической терапии. Исходя из этого, рациональной терапевтической стратегией в отношении больных ХРКГ может быть использование топических иммуномодуляторов в комплексе с этиотропной терапией на фоне максимального устранения факторов риска. 114 ВЫВОДЫ 1. Частота рецидивирующих инфекций среди 534 женщин с патологическими вагинальными выделениями составила 19,3%: хронический рецидивирующий кандидоз гениталий – 9,9%, рецидивирующий бактериальный вагиноз – 6,0%, сочетание этих инфекций – 3,4% случаев. 2. У больных с рецидивирующими инфекциями влагалища достоверно повышена частота инфекционно-воспалительных заболеваний матки и придатков. Рецидивирующие инфекции влагалища препятствовали реализации репродуктивной функции у 82% фертильных пациенток. 3. У 89% больных хроническим рецидивирующим кандидозом гениталий в сочетании с бактериальным вагинозом преобладали симптомы кандидаинфекции и в 100% случаев были выделены грибы Candida albicans. 4. У больных рецидивирующими инфекциями влагалища достоверно увеличена локальная выработка интерлейкина-1 (основного провоспалительного цитокина) при отсутствии адекватного увеличения продукции интерлейкина-8 и интерферона-γ. Не установлена взаимосвязь локальной иммунной дисфункции с особенностями клинической картины хронического рецидивирующего кандидоза гениталий и рецидивирующего бактериального вагиноза. 5. При хроническом рецидивирующем кандидозе гениталий выявлены клинические признаки вторичного иммунодефицита, подтвержденные уменьшением функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов и снижением уровня интерферона-γ, особенно выраженное у больных с частотой рецидивов более шести в год, длительностью заболевания более двух лет. 6. Применение интравагинальных иммуномодулирующих препаратов – линимента меглумина акридонацетата (циклоферона)или гепона – в комплексе с флуконазолом для купирования рецидива кандидоза гениталий увеличивает длительность ремиссии заболевания соответственно до 2,8±0,3 месяцев и 2,6±0,4 месяцев. 115 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Всем больным с рецидивирующими инфекциями влагалища показано микологическое и бактериологическое исследование биосубстратов из очагов поражения. Обязательным этапом клинического обследования должна быть рН-метрия влагалища. У больных хроническим рецидивирующим кандидозом гениталий показано определение вида возбудителя. 2. Всем больным с рецидивирующими инфекциями влагалища показано углубленное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование с целью выявления фоновой и сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологии. 3. Больным с рецидивирующим бактериальным вагинозом в связи с достоверно повышенной частотой дисплазий шейки матки, ассоциированных с носительством онкогенных вирусов папилломы человека, показан цервикальный скрининг. 4. Рациональной терапевтической стратегией в отношении больных хроническим рецидивирующим кандидозом гениталий может быть использование линимента меглумина акридонацетата и гепона в комплексе с этиотропной терапией на фоне максимального устранения факторов риска. 5. Уровни спонтанного и индуцированного интерферона-γ сыворотки крови и уровня интерферона-γ в вагинальных смывах больных хроническим рецидивирующим кандидозом гениталий могут быть критериями прогноза эффективности применения линимента меглумина акридонацетата и гепона. 116 ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ Перспективы дальнейшей разработки темы заключаются в уточнении состояния местного иммунитета влагалища у больных сочетанными инфекциями, более масштабном изучении влияния местной иммуномодулирующей терапии на продукцию цитокинов с целью формирования новых терапевтических подходов к лечению и профилактике рецидивирующих инфекций влагалища. 117 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ БВ – бактериальный вагиноз КГ – кандидоз гениталий ИППП – инфекции, передаваемые половым путем ХРКГ – хронический рецидивирующий кандидоз гениталий РБВ – рецидивирующий бактериальный вагиноз МО – микроорганизм(ы) КР – колонизационная резистентность ИКК – иммунокомпетентные клетки ЭК – эпителиальные клетки SAP – Secreted Aspartyl Proteases РИВ – рецидивирующие инфекции влагалища ДК – дендритные клетки TLR – Noll-Like Receptors MBL – Mannose Binding Lectin Тх1 – Т-хелперы 1 типа Тх2 – Т-хелперы 2 типа ИЛ – интерлейкин ТФР – трансформирующий фактор роста ФНО – фактор некроза опухолей ИФН – интерферон ВИН – вторичная иммунная недостаточность ВПЧ – вирус папилломы человека ЭН – эластаза нейтрофилов ЛЭ – лейкоцитарная эластаза Трег – регуляторные Т-лимфоциты Ig - иммуноглобулин 118 SCFAs – Short-Chain Fatty Acids ВС – вагинальные смывы ПДК – почкующиеся дрожжевые клетки ПМ – псевдомицелий КК – «ключевые» клетки МКР – межквартильный размах ВПЧ ВКР – вирус папилломы человека высококанцерогенного риска НМЦ – нарушение менструального цикла ВИН – вторичная иммунная недостаточность ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция ИРИ – иммунорегуляторный индекс С5а – компонент комплемента С5а NK – натуральный киллеры МНС - Major Histocompatibiliti Complex НСТ - тест восстановления нитросинего тетразолия vs - versus 119 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Абакарова, П.Р. Опыт применения препарата «Полижинакс» при лечении неспецифических и смешанных вульвовагинитов / П.Р. Абакарова // Гинекология. – 2007. – № 3. – С. 8–9. 2. Абакарова, П.Р. Современные возможности эффективного лечения вульвовагинального кандидоза / П.Р. Абакарова, В.Н. Прилепская, Е.А. Межевитинова // Акушерство и гинекология. – 2012. – № 7. – С. 84–86. 3. Аксенова, О.А. К оценке состояния микрофлоры генитального тракта с помощью ПЦР / О.А. Аксенова // Журнал кожных и венерических болезней. – 2005. – № 6. – С. 60–66. 4. Анкирская, А.С. Генитальный кандидоз в структуре оппуртонистических инфекций влагалища. Принципы лабораторной диагностики и значение мониторинга чувствительности грибов к антимикотикам / А.С. Анкирская, В.В. Муравьева, Т.Г. Миронова // Акушерство и гинекология. – 2009. – № 5. – С. 31–37. 5. Байрамова, Г.Р. Оценка эффективности комплексной терапии больных с хроническим рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом / Г.Р. Байрамова, Б.В. Муравьева // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2011. – Т. 2. – С. 86– 89. 6. Байрамова, Г.Р. Современные возможности диагностики и лечения бактериального вагиноза / Г.Р. Байрамова // Consilium medicum. – 2012. – № 6. – С. 44–47. 7. Байрамова, Г.Р. Современный взгляд на проблему хронического рецидивирующего вульвовагинального кандидоза / Г.Р. Байрамова // Акушерство и гинекология. – 2008. – № 4. – С. 52–56. 120 8. Байрамова, Г.Р. Хронический рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз: этиопатогенез, диагностика, лечение / Г.Р. Байрамова // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2007. – Т. 6, № 3. – С. 82–86. 9. Бахарева, И.В. Патогенетическая связь бактериального вагиноза и локальных иммунных изменений / И.В.Бахарева, О.В.Макаров, П.А. Кузнецов // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2012. – № 3. – С. 21–23. 10. Бебнева, Т.Н. Опыт применения препарата "Клион Д" при смешанных формах вагинитов / Т.Н. Бебнева // Гинекология. – 2006. – Т. 6, № 2. – С. 14–15. 11. Боровиков, И.О. Предгравидарная подготовка женщин с рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом с использованием топической иммуномодулирующей терапии / И.О. Боровиков // Российский вестник акушерагинеколога. – 2007. – Т. 7, № 6. – С. 59–65. 12. Бурменская, О.В. Оценка эффективности комплексной терапии больных с хроническим рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом / О.В. Бурменская, В.В. Муравьева, Г.Р. Байрамова // Российский вестник акушерагинеколога. – 2011. – № 2. – С. 86–89. 13. Бурменская, О.В. Состояние локального иммунитета при хроническом,рецидивирующем вульвовагинальном кандидозе / О.В. Бурменская, Г.Р. Байрамова, Д.Ю. Трофимов // Акушерство и гинекология. – 2011. – № 1. – С. 52–56. 14. Буслаева, Г.Н. Кандидоз новорожденных и детей первых месяцев жизни / Г.Н. Буслаева, Г.А. Самсыгина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 114 с. 15. Веселов, А.В. In vitro флуконазола и вориконазола в отношении более 10 000 штаммов дрожжей: результаты 5-летнего проспективного исследования ARTEMIS Disk в России / А.В. Веселов, Н.Н. Климко, О.И. Кречикова // Микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2008. – Т. 4, № 10. – С. 345– 354. 121 16. Воронова, О.А. Индукция факторов местной иммунологической защиты при инфекциях влагалища / О.А. Воронова // Российский журнал кожных и венерических болезней. – 2006. – № 1. – С. 52–54. 17. Воропаева, Е.А. Микроэкология и показатели гуморального иммунитета влагалища у женщин с неспецифическими воспалительными заболеваниями / Е.А. Воропаева // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. – 2005. – № 3. – С. 65–69. 18. Гомберг, М.А. Выделения и влагалища: дифференциальный диагноз и лечение кандидозного вульвовагинита / М.А. Гомберг // Фарматека. – 2005. – № 2. – С. 50–53. 19. Горбасенко, Н.В. Современный взгляд на проблему бактериального вагиноза / Н.В. Горбасенко // Медицинские аспекты здоровья женщины. – 2008. – С. 23–25. 20. Диагностика и лечение заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщин: клинические рекомендации / Российское общество акушеров-гинекологов. – М.: ГОЭТАР-Медиа, 2013. – 47 с. 21. Долгих, Т.И. Современные подходы к диагностике генитальных инфекций / Т.И. Долгих // Генитальные инфекции и патология шейки матки: клинические лекции / под ред. В.Н. Прилепской, Е.Б. Рудаковой. – Омск, 2004. – С. 102– 111. 22. Долго-Сабурова, Ю.В. Клинико-лабораторные особенности хронического рецидивирующего кандидоза гениталий у женщин: автореф. дис. … канд. мед. наук: 03.00.24; 14.00.01 / Долго-Сабурова Юлия Владимировна. – СПб, 2006. – 23 с. 23. Долго-Сабурова, Ю.В. О проблеме резистентности возбудителей рецидивирующего вульвовагинального кандидоза / Ю.В. Долго-Сабурова, А.К. Мирзабалаева, Н.Н. Климко // Гинекология. – 2014. – Т. 16, № 1. – С. 22–26. 122 24. Долгушин, И.И. Роль нейтрофилов в регуляции микробиоциноза репродуктивного тракта женщин / И.И. Долгушин // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. – 2005. – № 5. – С. 84–87. 25. Долгушина, В.Ф. Состояние факторов местной иммунной защиты репродуктивного тракта при бактериальном вагинозе / В.Ф. Долгушина // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. – 2001. – № 4. – С. 89– 93. 26. Елинов, Н.П. Кандидозы. Лабораторная диагностика / Н.П. Елинов, Н.В. Васильева, А.А. Степанова / под ред. з.д.н. РФ проф. Н.П. Елинова. – СПб.: Коста, 2010. – 224 с. 27. Закиева, В.А. Цитокины в терапии рецедивирующих вульвовагинальных кандидозов / В.А. Закиева, И.И. Куценко, И.О. Боровикова // Материалы II Российской конференции «Иммунология репродукции». – 2007. – С. 45. 28. Зароченцева, Н.В. Особенности местного иммунитета у беременных с папилломовирусной инфекцией // Н.В. Зароченцева, О.Ф. Серова, З.В. Торшина // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2012. – № 4. – С. 8–12. 29. Исаева, А.С.Видовая идентификация влагалищных лактобацилл, выделенных у женщин репродуктивного возраста // А.С. Исаева, А.В. Летаров, Е.Н. Ильина // Акушерство и гинекология. – 2012. – № 3. – С. 60–64. 30. Картвелишвили, К.З. Эффективность применения сорбции в комплексном лечении рецидивирующих форм бактериального вагиноза, вагинального кандидоза, и неспецифического вагинита / К.З. Картвелишвили // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. – 2001. – № 1. – С. 51–57. 31. Кира, Е.Ф. Бактериальный вагиноз / Е.Ф. Кира. – М.: МИА, 2012. – 472 с. 32. Кира, Е.Ф. Иммунотерапия бактериального вагиноза и трихомониаза / Е.Ф. Кира // Журнал акушерства и женских болезней. – 1997. – № 2. – С. 38–43. 33. Кира, Е.Ф. Роль рН-метрии в диагностике вагинальных инфекций/ Е.Ф. Кира, К.Е. Семенова, А.М. Маркарян // Гинекология. – 2014. – №2. – С.9-13. 123 34. Кира, Е.Ф. Комбинированная терапия инфекционных заболеваний женских половых органов / Е.Ф. Кира // Гинекология. – 2010. – № 1. – С. 26–29. 35. Кисина, В.И. Кандидоз органов мочеполовой системы: предложения по стандартизации ведения больных / В.И. Кисина // Клиническая дерматология и венерология. – 2009. – № 3. – С. 55–61. 36. Кисина, В.И. Оптимизация подходов к лечению кандидоза вульвы и влагалища / В.И. Кисина // Клиническая дерматология и венерология. – 2010. – № 2. – С. 96–103. 37. Кисина, В.И. Первичный и рецидивирующий кандидозный вульвовагинит: патогенез, терапия и профилактика / В.И. Кисина // Гинекология. – 2003. – Т. 5, № 5. – С. 185–187. 38. Кисина, В.И. Стандартизация алгоритмов ведения больных с урогенитальными инфекциями / В.И. Кисина // Consilium medicum. – 2005. – № 3. – С. 200–205. 39. Кисина, В.И. Урогенитальные инфекции у женщин. Клиника, диагностика, лечение / В.И. Кисина, К.И. Забиров. – М. : МИА, 2005. – 276 с. 40. Климко, Н.Н. Микозы: диагностика и лечение. Руководство для врачей / Н.Н. Климко. – 2-е изд. перераб. и доп. – М.: Ви Джи групп, 2008. – 366 с. 41. Ковальчук, Л.В. Врожденные компоненты иммунитета TOLL-подобные рецепторы в норме и при патологии // Л.В. Ковальчук, М.В. Хорева // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. – 2005. – № 4. – С. 64– 67. 42. Ковальчук, Л.В. Природная композиция цитокинов в топической иммунокоррекции / Л.В.Ковальчук, Л.В. Ганковская // Аллергология, астма и клиническая иммунология. – 2000. – № 7. – С. 25–27. 43. Куценко, И.И. Новые подходы к комплексной терапии рецидивирующих вульвовагинальных кандидозов // И.И. Куценко, Е.И. Назаренко, В.А.Закиева // Иммунотерапия в гинекологии: сборник статей. – С. 19–23. СПб.: Новая Альтернативная Полиграфия, 2007. – 64 с. 124 44. Липова, Е.В. Эффективность монотерапии бактериального вагиноза и урогенитального кандидоза тержинаном – комбинированным местнодействующим препаратом // Е.В. Липова, Р.С. Хрзаян // Российский вестник акушерагинеколога. –2006. – Т. 6, № 5. – С. 66–68. 45. Лисовская, С.А. Взаимодействие Candida albicans и бактерийассоциантов при кандидозах различной локализации // С.А. Лисовская, Е.В. Халдеева, Н.И. Глушко // Проблемы медицинской микологии. – 2013. – Т. 15, № 2. – С. 40–43. 46. Манухин, И.Б. Заболевания наружных половых органов уженщин / И.Б. Манухин, Н.И. Кондриков, Т.П. Крапошина. – М.: МИА, 2002. – 303с. 47. Мирзабалаева, А.К. Инфекционные вульвовагиниты: клиническая проблема и пути решения / А.К. Мирзабалаева // Акушерство и гинекология. – 2005. – № 6. – С. 51–55. 48. Мирзабалаева, А.К. Хронический рецидивирующий кандидоз гениталий у женщин: лечебно-профилактическая тактика / А.К. Мирзабалаева, Ю.В. Долго-Сабурова // Акушерство и гинекология. – 2010. – № 6. – С. 76–79. 49. Мирзабалаева, А.К. Диагностика и лечение кандидоза половых органов у женщин, девочек и подростков: учебное пособие / А.К. Мирзабалаева, Н.Н. Климко. – СПб, 2009. – 59 с. 50. Муслимова, С.З. Современные представления о бактериальном вагинозе / С.З. Муслимова // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2008. – Т. 8, № 1. – С. 13–17. 51. Никонов, А.П. Вульвовагинальные инфекции // А.П. Никонов, О.Р. Асцатурова // Гинекология. – 2006. – № 4. – С. 42–43. 52. Орлова, В.С. Нормоциноз влагалища у женщин репродуктивного возраста, механизмы его регуляции / В.С. Орлова, Ю.И. Набережнев // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2007. – Т. 7, № 4. – С. 36–39. 53. Подзолкова, Н.М. Новый противогрибковый препарат «Залаин» для лечения острого вульвовагинального кандидоза / Н.М. Подзолкова, Т.И. Никитина, И.А. Вакатова // Гинекология. – 2006. – № 6. – С. 62–65. 125 54. Прилепская, В.Н. Вульвагинальный кандидоз – современные пути решения проблемы / В.Н. Прилепская, Г.Р. Байрамова // Трудный пациент. – 2006. – Т. 4, № 9. – С. 33–36. 55. Прилепская, В.Н. Вульвовагинальный кандидоз: клинические и терапевтические аспекты / В.Н. Прилепская, Г.Р. Байрамова // Гинекология. – 2011. – № 4. – С. 47–49. 56. Прилепская, В.Н. Препарат «Тиберал» в лечении бактериального вагиноза / В.Н. Прилепская, А.С. Анкирская, В.В. Муравьева // Гинекология. – 2006. – Т. 8, № 4. – С. 44–47. 57. Прилепская, В.Н. Современный взгляд на вопросы этиологии, патогенеза и лечения бактериального / В.Н. Прилепская, Г.Р. Байрамова, Э.Р. Довлетханова // Гинекология. – 2010. – № 2. – С. 44–48. 58. Прилепская, В.Н. Хронический рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз. Основные принципы терапии / В.Н. Прилепская // Венеролог. – 2006. – № 4. – С. 55–57. 59. Прилепская, В.Н. Хронический рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз: возможности терапии / В.Н. Прилепская, А.С. Анкирская, Г.Р. Байрамова // Гинекология. – 2007. – № 3. – С. 4–7. 60. Протопопова, Л.О. Цитокиновый статус и активность нейтрофильной эластазы у женщин с невынашиванием беременности и генитальным кандидозом в ранние сроки гестации / Л.О. Протопопова, Т.Н. Савченко, М.Х. Точиева // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2007. – № 4. – С. 4–6. 61. Радзинский, В.Е. Эффективная коррекция нарушений биоценоза влагалища вне и во время беременности: почему это важно и что нового? // В.Е. Радзинский, М.Б. Хамошина, А.С. Календжян // Доктор.Ру (Гинекология). – 2010. – № 7 (58). – Ч. 1. – С. 20–26. 62. Роговская, С.И. Бактериальный вагиноз и папилломавирусная инфекция / С.И. Роговская, В.Н. Прилепская // Гинекология. – 2002. – № 3. – С. 126–130. 126 63. Савичева, А.М. Бактериальный вагиноз и беременность: обзор литературы / А.М. Савичева, Е.В. Шипицына // Гинекология. – 2012. – № 3. – С. 38– 43. 64. Савченко, Т.Н. Клиническая эффективность сочетанного применения антимикотической и иммуномодулирующей терапии у женщин с невынашиванием беременности и генитальным кандидозом / Т.Н.Савченко, М.Х. Точиева, Л.О. Протопопова // Трудный пациент. – 2009. – № 8–9. – С. 21–23. 65. Савченко, Т.Н. Нарушение микробиоценоза влагалища как фактор невынашивания беременности / Т.Н. Савченко, О.В.Макаров, В.А. Алешкин // Лечение и профилактика. – 2012. – № 1. – С. 39–43. 66. Сергеев, А.Ю. Иммунитет при кандидозе и подходы к иммунокоррекции / А.Ю. Сергеев, С.А. Бурова // Антибиотики и химиотерапия. – 2000. – № 12. – С. 30–31. 67. Сергеев, Ю.В. Грибковые инфекции: руководство для врачей / Ю.В. Сергеев, А.Ю. Сергеев. – М.: Биом-пресс, 2003. – 440 с. 68. Сергеев, Ю.В. Местная терапия кандидозных вульвовагинитов / Ю.В. Сергеев, А.Ю. Сергеев, Т.А. Романовская // Русский медицинский журнал. – 2002. – № 7. – С. 351–352. 69. Сергеев, Ю.В. Факторы резистентности и иммунитет при грибковых инфекциях кожи и слизистых оболочек / Ю.В. Сергеев, А.Ю. Сергеев // Иммунопатология, Аллергология, Инфектология. – 2004. – № 1. – С. 6–14. 70. Серебренникова, С.Н. Роль цитокинов в воспалительном процессе / С.Н. Серебренникова, И.Ж. Семинский // Сибирский медицинский журнал. – 2008. – № 6. – С. 5–7. 71. Серов, В.Н. Вульвовагинальный кандидоз: особенности течения и принципы лечения / В.Н. Серов, В.Л. Тютюнник // Фарматека. – 2005. – № 15. – С. 38–43. 72. Серов, В.Н. Инфекционная патология влагалища / В.Н. Серов // Русский медицинский журнал. – 2005. – Т. 13. – № 1. – С. 39–41. 127 73. Серов, В.Н. Рациональная терапия влагалищных инфекций / В.Н. Серов // Гинекология. – 2005. – Т. 7. – № 2. – С. 115–118. 74. Серов, В.Н. Современный подход к терапии бактериального вагиноза у беременных во втором триместре / В.Н. Серов, О.И. Михайлова, А.А. Балушкина // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2012. – № 5. – С. 19–24. 75. Серова, О.Ф.Возможности лечения хронического рецидивирующего кандидозного вульвовагинита / О.Ф. Серова, Н.Ф. Зароченцева, Н.С. Меньшикова // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2008. – Т. 1. – С. 68–71. 76. Серова, О.Ф. Иммунотропная терапия урогенитальных инфекций у беременных / О.Ф.Серова, Н.В.Зароченцева, Н.С. Меньшикова // Вестник последипломного медицинского образования. – 2009. – № 1. – С. 23–27. 77. Сидорова, И.С. Бактериальный вагиноз / И.С. Сидорова, И.О. Макаров // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2006. – № 6. – С. 50–54. 78. Симбарская, М.Л. Иммуномодулирующая терапия в комплексном лечении рецидивирующего кандидозного вульвовагинита / М.Л. Симбарская, Ю.В. Долго-Сабурова, А.К. Мирзабалаева, Н.В. Шабашова // Проблемы медицинской микологии. – 2012. – № 3. – С. 32–37. 79. Сухих, Г.Т. Профиль экспрессии мРНК генов цитокинов в вагинальных мазках женщин репродуктивного возраста при неспецифическом вагините и бактериальном вагинозе / Г.Т. Сухих, Д.Ю. Трофимов, О.В. Бурменская // Акушерство и гинекология. – 2011. – № 7(2). – С. 33–38. 80. Телешева, Л.Ф. Цитокиновый статус цервикальной слизи у женщин с транзиторным и персистирующим течением паппиломавирусной инфекции / Л.Ф. Телешева, В.Ф. Долгушина, О.С. Абрамовских // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. – 2012. – № 4. – С. 118–121. 81. Тихомиров, А.Л. Бактериальный вагиноз. Оптимизация лечения бактериального вагиноза / А.Л. Тихомиров, Ч.Г. Олейник // Consilium medicum. – 2005. – № 7. – С. 545–550. 128 82. Тихомиров, А.Л. Инфекции влагалища: взгляд гинеколога. Рациональная терапия кандидозного и смешанных вульвовагинитов / А.Л. Тихомиров, Ч.Г. Олейник // Венеролог. – 2006. – № 2. – С. 22–24. 83. Тихомиров, А.Л. Лечебная тактика при кандидозных вульвовагинитах / А.Л. Тихомиров // Гинекология. – 2007. – Т. 9, № 4. – С. 15–18. 84. Тихомиров, А.Л. Особенности кандидозного вульвовагинита у беременных на современном этапе / А.Л. Тихомиров, С.И. Сарсания // Фарматека. – 2009. – № 9. – С. 68–74. 85. Уварова, Е.В. Влагалище как микроэкосистема в норме и при воспалительных процессах гениталий различной этиологии / Е.В.Уварова, В.Ш. Султанова // Гинекология. – 2002. – № 4. – C. 189–195. 86. Фофанова, И.Ю. Возможности регуляции микрофлоры влагалища / И.Ю. Фофанова // Фарматека. – 2011. – №11. – C.69-72. 87. Хаитов, Р.М. Вторичные иммунодефициты. Клиника, диагностика, лечение / Р.М. Хаитов, Б.В. Пинегин // Иммунология. – 1999. – № 1. – С. 14–17. 88. Хаитов, Р.М. Иммуномодуляторы, классификация, фармакологическое действие, клиническое применение / Р.М. Хаитов, Б.В. Пинегин // Фарматека. – 2004. – № 7. – С. 10–15. 89. Хамадьянов, У.Р. Опыт применения иммунокорригирующей и сорбционной терапии в лечении больных с хроническим рецидивирующим кандидозным вульвовагинитом / У.Р. Хамадьянов, А.Р. Низаева // Российский вестник акушерагинеколога. – 2007. – № 3. – C. 34–37. 90. Царькова, М.А. Лечение бактериального вагиноза с использованием иммунобиологических препаратов / М.А. Царькова // Гинекология. – 2005. – Т. 7, № 2. – С. 118–121. 91. Черкасов, С.В. Бактериальные механизмы колонизационной резистентности репродуктивного тракта женщины / С.В. Черкасов // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. – 2006. – № 4. – C. 100–105. 92. Черкасов, С.В. Симбиотические взаимодействия коринебактерий и лактобацилл в реализации окислительных механизмов антагонизма / С.В. Черкасов, 129 И.В. Гладышева, О.В. Бухарин //Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. – 2012. – № 6. – С. 13–16. 93. Шабашова, Н.В. Грибы и иммунитет (проблемы взаимоотношения грибов и макроорганизма-хозяина: от персистенции до инвазии) / Н.В. Шабашова. – СПб.: СПбМАПО, 2008. – 18 с. 94. Шабашова, Н.В. Диагностическое значение исследования локальных растворимых факторов при хроническом рецидивирующем кандидозном вульвовагините / Н.В. Шабашова, М.Л. Симбарская, А.Е. Учеваткина // Цитокины и воспаление. – 2011. – Т. 10, № 2. – С. 82–86. 95. Шабашова, Н.В. Иммунодефициты при хроническом кандидозе кожи и слизистых оболочек / Н.В. Шабашова // Проблемы медицинской микологии. – 2009. – Т. 11, № 1. – С. 3–10. 96. Шабашова, Н.В. Иммуномодулирующая терапия в комплексном лечении рецидивирующего кандидозного вульвовагинита / Н.В. Шабашова, М.Л. Симбарская, Ю.В. Долго-Сабурова // Проблемы медицинской микологии. – 2012. – Т. 14, № 3. – С. 32–38. 97. Шабашова, Н.В. Лекции по клинической иммунологии. Иммунодефициты и иммунореабилитация. Часть II / Н.В. Шабашова. – СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2012. – 74 с. 98. Шабашова, Н.В. Микробиоценоз и иммунная система. Микробиоценоз, внутриэпителиальная иммунная система, желудочно-кишечный тракт: монография / Н.В. Шабашова. – LAP LAMBERT Academic Publishing, 2012. – 76 с. 99. Шабашова, Н.В. Соотношение про- и противовоспалительных факторов местной иммунореактивности при вагинитах разной этиологии / Н.В. Шабашова, М.Л. Симбарская, Е.В. Фролова // Цитокины и воспаление. – 2007. – Т. 6, № 1. – С. 36–39. 100. Ших, Е.В. Современные аспекты фармакотерапии бактериального вагиноза: учебное пособие для системы послевузовского и дополнительного профессионального образования врачей / Е.В. Ших, Л.В. Шилер, Л.Ю. Гре- бенщикова. – М.: Изд-во ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова, 2010. – 58 с. 130 101. Шляпников, М.Е. Вагинальные дисбиозы : учебное пособие / М.Е. Шляпников. – Самара: Поток, 2008. – 98 с. 102. A highly immunogenic recombinant and truncated protein of the secreted aspartic proteases family (rSap2t) of Candida albicans as a mucosal anticandidal vaccine / S. Sandini, R. La Valle, S. Deaglio [et al.] // FEMS Immunology & Medical Microbiology. – 2011. – Vol. 62, № 2. – P. 215–224. 103. Aguin, T.J. High-dose vaginal metronidazole for recurrent bacterial vaginosis / T.J. Aguin, R.A. Akins, J.D. Sobel // Sex Transm Dis. – 2014 May. – Vol. 41(5). – P. 290. 104. An intravaginal live Candida challenge in humans leads to new hypotheses for the immunopathogenesis of vulvovaginal candidiasis / P.L. Jr. Fidel, M. Barousse, T. Espinosa [et al.] // Infection and Immunity. – 2004. – Vol. 72, issue 5. – P. 2939– 2946. 105. Darius, A.-J. Immunotherapy for fungal infections / A.-J. Darius, Th. S. Harrison // Current Opinion in Microbiology. – 2012. – Vol. 15, Issue 4. – P. 434–439. 106. Babula, O. Relation between recurrent vulvovaginal candidiasis, vaginal concentrations of mannose-binding lectin, and a mannose-bindinglectin gene polymorphismin latvian women / O.Babula,G. Lazdane, J. Kroica // Clinical Infectious Diseases. – 2000. – Vol. 37. – P. 733–737. 107. Bacterial vaginosis. Transmission, role in genital tract infection and pregnancy outcome: an enigma / P.G. Larsson, M. Bergström, U.J. Forsum [et al.] // Acta Pathologica, Microbiologica et Immunologica Scandinavica. – 2005. – Vol. 113, № 4. – P. 233–245. 108. Basso, B. IL-1beta, ИЛ-6, ИЛ-8 levels in gineco-obstetric infections / B. Basso // Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology. – 2005. – Vol. 13 (4). – Р. 207–211. 109. Behbakh, K.Role of the vaginal microbiological ecosystem and cytokine profile in the promotion of cervical dysplasia: a case-control study / K. Behbakh, 131 J. Friedman, I. Heimler // Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology. – 2002. – Vol. 10, № 4. – P. 181–186. 110. Bernstein, J.A. Immunologic disorders of the female and male reproductive tract /J.A. Bernstein // Annals of allergy, Asthma & Immunology. – 2012. – Vol. 108. – P. 390. 111. Braga-Silva, L.A. Aspartic protease inhibitors as potential anti-Candida albicans drugs: impacts on fungal biology, virulence and pathogenesis / L.A. Braga-Silva, A.L. Santos // Current Medicinal Chemistry. – 2011. – Vol. 18, № 16. – P. 2401–2419. 112. Carvalho, A. Genetic variability of innate immunity impacts human susceptibility to fungal disease / A. Carvalho, C. Cunha, A.C. Pasqualotto // International Journal of Infectious Diseases. – 2010. – Vol. 14, issue 6. – P. 460–468. 113. Carvalho, L. Downregulation of IFN-γ production in patients with recurrent vaginal candidiasis / L. Carvalho // Clinical Immunology. – 2002. – Vol. 109. – P. 102– 105. 114. Cassone, A. Anticandidal immunity and vaginitis: novel opportunities for immune intervention / A. Cassone, F. De Bernardis // Infection and Immunity. – 2007. – Vol. 75, № 108. – Р. 4675–4686. 115. Cassone, А. Recent progress in vaccines against fungal diseases/А. Cassone, A. Casadevall // Current Opinion in Microbiology. – 2012. – Vol. 15, issue 4. – P. 427–433. 116. Cherpes, T.L. Contraceptive use modulates the local inflammatory response to bacterial vaginosis / T.L. Cherpes, L. Marrazzo, L. Cosentino // Sexually Transmitted Infections. – 2008. – Vol. 84. – P. 57–61. 117. Davidon, F. Recurrent genital candidosis in women and the effect of intermittentprophylactic treatment / F.Davidon, R.F. Mould // The British Journal of Venereal Diseases. – 1978. – Vol. 54. – P. 176–183. 118. Dennerstein, G.J. Depo-Provera in the treatment of recurrent vulvovaginal candidiasis / G.J. Dennerstein // The Journal of Reproductive Medicine. – 1986. – Vol. 31. – Р.801–803. 132 119. Donders, G. Individualized decreasing-dose maintenance fluconazole regimen for recurrent vulvovaginal candidiasis (ReCiDiF trial) / G. Donders, G. Bellen, G. Byttebier // American Journal of Obstetrics & Gynecology. – 2008. – Vol. 199, issue 6. – P. 613–613. 120. Effect of lactobacillus in preventing post-antibiotic vulvovaginal candidiasis: a randomised controlled trial /M. Pirotta, J. Gunn, P. Chondros [et al.] // British Medical Journal. – 2004. – Vol. 329(7465). – P. 548. 121. Efficacy of recombinant human mannose binding lectin alone and in combination with itraconazole against murine Candida albicans vaginitis / K.V. Clemons, M. Martinez, M. Axelsen [et al.] // Immunological Investigations. – 2011. – Vol. 40, N 6. – P. 553–568. 122. Efficacy of vitamin C vaginal tablets as prophylaxis for recurrent bacterial vaginosis: a randomised, double-blind, placebo-controlled clinical trial / V.N. Krasnopolsky, V.N. Prilepskaya, F. Polatti [et al.]// Journal of Clinical Medicine Research. – 2013. – Vol. 5, № 4. – P.309–315. 123. Eschenbach, D.A. Chronic Vulvovaginal candidasis / D.A. Eschenbach // Current Infectious Disease. – 2002. – Vol. 4. – Р.514–519. 124. Evidence of a TH1-shift of local vaginal inflammatory response during bacterial vaginosis. / G. Anton, J. Rid, I. Mylonas, K. Friese, E. Weissenbacher // Infection. – 2008. – Vol. 36, Issue 2. – P. 147–152. 125. Fidel, P.L. Immunopathogenesis of recurrent vulvovaginal candidiasis / P.L. Jr. Fidel, J.D. Sobel // Clinical Microbiology Reviews. – 1996. – Vol. 9, № 3. – Р.335–348. 126. Fidel, P.L. Jr. History and new insights into host defense against vaginal candidiasis / P.L. Jr. Fidel // Trends in Microbiology. – 2004. – Vol. 12, № 5. – Р.220– 227. 127. Fidel, Р.L Jr. Immunity in vaginal candidasis / P.L. Jr. Fidel // Current Opinion in Infectious Diseases. – 2005. – Vol. 18, № 2. – P. 107–112. 133 128. Giraldo, P. An altered immunity hypothesis for the development of symptomatic bacterial vaginosis / P. Giraldo // Clinical Infectious Diseases. – 2007. – Vol. 44. – Р.554–557. 129. Growth inhibition of Candida albicans by human vaginal epithelial cells / M.M. Barousse, C. Steele, K. Dunlap [et al.] // Journal of Infectious Diseases. – 2001. – Vol. 184, issue 11. – P. 1489–1493. 130. Hale, L.P. Bacteria associated with bacterial vaginosis / L.P. Hale, A. Swidsinski // The New England Journal of Medicine. – 2006. – Vol. 354. – Р. 202– 203. 131. Henić, E.Mannan-binding lectin in women with a history of recurrent vulvovaginal candidiasis / E. Henić,T. Steffen, M. Per-Anders // European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. – 2010. – Vol. 148, issue 2. – P. 163– 165. 132. Immune cell-mediated protection against vaginal candidiasis: evidence for a major role of vaginal CD4+T cells and possible participation of other local lymphocyte effectors / Santoni G. [et al.] // Infection and Immunity. – 2002. – Vol. 70. – Р. 4791–4797. 133. Ingestion of yogurt containing Lactobacillus acidophilus as prophylaxis for candidal vaginitis / E. Hilton, H.D. Isenberg, P. Alperstein [et al.] // Annals of Internal Medicine. – 1992. – Vol. 116, issue 5. – P. 353–357. 134. Innate and adaptive immunity at mucosal surfaces of the female reproductive tract: stratification and integration of immune protection against the transmission of sexually transmitted infections / D.K.Hickey1, M.V. Patel1, J.V. Fahey, C.R. Wira // Journal of Reproductive Immunology. – 2011. – Vol. 88. – P. 185–194. 135. Interleukin-6, interleukin-10 and interleukin-12 in vaginal fluid from women with bacterial vaginosis / T. Weissenbacher, C. Walter, I. Mylonas [et al.]// Archives of Gynecology and Obstetrics. – 2010. – Vol. 281, № 1. – P. 77–80. 136. LeibundGut-Landmann, S. Immunity to fungi / S. LeibundGut-Landmann, M. Wüthrich, T.M. Hohl·// Current Opinion in Immunology. – 2012. – Vol. 24, issue 4. – P. 449–458. 134 137. Liu, F. Mannose-binding lectin and vulvovaginal candidiasis /F. Liu, Q. Liao, Z. Liu // International Journal of Gynecology & Obstetrics. – 2006. – Vol. 92, issue 1. – P. 43–74. 138. Magliani W. New strategies for treatment of Candida vaginal infection / W. Magliani, S. Conti, A. Salati // Revista Iberoamericana de Micología. – 2002. – Vol. 19. – P. 144–148. 139. Mardh, P-A. VVC/RVVC – epidimaiogy, diagnosis and therapy. Research and clinical practice : Abstracts of the 20th European Congress of Obstetrics and Ginaecology// Acta obstetrica e ginecologia Portuguesa. – 2008. – Supl. 1. 140. Mastromarino, P. Bacterial vaginosis: a review on clinical trials with probiotics / P. Mastromarino, B. Vitali, L. Mosca // New Microbiologica. – 2013. – Vol. 36, № 3. – P. 229–238. 141. Mendling, W. Guideline vulvovaginal candidosis of the german societyfor gynecology and obstetrics, the working group for infections and infectimmynology in gynecology and obstetrics / W. Mendling // Mucoses. – 2012. – № 55. – P. 1–13. 142. Netea, M.I. Fungal infections: the next challenge/ M.I. Netea, D.B. Gordon // Current Opinion in Microbiology. – 2012. – Vol. 15, issue 4. – P.403-405. 143. Nyirjesy, P. Vulvovaginal candidiasis and bacterial vaginosis / P. Nyirjesy // Infectious Disease Clinics of North America. – 2008. – Vol. 22, issue 4. – P. 637–652. 144. Patel, D.A. Risk factors for recurrent vulvovaginal candidiasis in women receiving maintenance antifungal therapy: results of a prospective cohort study / D.A. Patel, B. Gillespie, J.D. Sobel // American Journal of Obstetrics & Gynecology. – 2005. – Vol. 192, issue 3. – P. 981–982. 145. Reciprocal interference between Lactobacillus spp. and Gardnerella vaginalis on initial adherence to epithelial cells / J. Castro, A. Henriques, A. Machado [et al.] // International Journal of Medical Sciences. – 2013. – Vol. 10 (9). – Р.1193–1198. 135 146. Recommendations and Reports. Transmitted Diseases Treatment Guidelines. Deрartment of health and human services Centers for Disease Control and Prevention, 2010. – Vol. 59. – № RR-12. – 109 p. 147. Relationship between recurrent vulvovaginal candidosis and immune mediators in vaginal fluid / T.M. Weissenbacher, S.S. Witkin, A. Gingelmaier [et al.] // European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. – 2009. – Vol. 144, issue 1. – P. 59–63. 148. Results from the Artemis Disk global antifungal surveillance study, 1997 to 2007: 10,5-year analysis of susceptibilities of Candida species to fluconazole and voriconazole as determined by clsi standardized disk diffusion / M.A. Pfaller, D.J. Diekema, D.L. Gibbs [et al.] //Journal of Clinical Microbiology. – 2010. – Vol. 48, № 4. – P. 1366–1377. 149. Rigg, D. Recurrent allergic vulvovaginitis; treatment with Candida albicans allergen immunotherapy /D.Rigg, M.M. Miller, W.J.Metzger // American Journal of Obstetrics and Gynecology. – 1990. – Vol. 162. – P. 332–336. 150. Romani, L. Immune resistance and tolerance to fungi / L. Romani // Giornale Italiano di Dermatologia e Venerologia. – 2013. – Vol. 148. – № 6. – P. 551-561. 151. Rosentul, D. Polymorphism innate immunity genes and susceptibility to recurrent vulvovaginal candidiasis / D.Rosentul, C.B.Delsing, L.A. Joosten // Journal de Mycologie Médicale / Journal of Medical Mycology. – 2009. – Vol. 19, issue 3. – P. 191–196. 152. Sherrard, J. European (IUSTI/WHO) Guideline on the management of vaginal dicharge / J.Sherrard, G.Donders, D. White // International Journal of STD & AIDS. – 2011. – № 22. – P. 421–429. 153. Short-chain fatty acids induce pro-inflammatory cytokine production alone and in combination with toll-like receptor ligands / P. Mirmonsef, M.R. Zariffard, D. Gilbert [et al.] // American Journal of Reproductive Immunology. – 2012. – Vol. 67, № 5. – P. 391–400. 154. Silva, N.C. Aspartic proteinases of Candida spp.: role in pathogenicity and antifungal resistance / N.C. Silva // Mycoses. – 2014. – Vol.57. – №.1. – P.1-11. 136 155. Sobel, J. Maintenance fluconazole therapy for recurrent vulvovaginal candidiasis / J.D. Sobel, H.Wiesenfeld, M. Martens // The New England Journal of Medicine. – 2004. – Vol. 351. – P. 876–883. 156. Sobel, J.D. Genital candidiasis / J.D. Sobel // Medicine. – 2010. – Vol. 38, issue 6. – P. 286–290. 157. Sobel, J.D. Management of recurrent vulvovaginal candidiasis: unresolved issues / J.D. Sobel // Current Infectious Disease Reports. – 2006. – Vol. 8, N 6. – P. 481–486. 158. Sobel, J.D. Recurrent vulvovaginal candidiasis: a prospective study of the efficacy of maintenance ketoconazole therapy / J.D. Sobel // The New England Journal of Medicine. – 1986. – Vol. 315. – P. 1455–1458. 159. Sobel, J.D. Vulvovaginal candidosis / J.D. Sobel // The Lancet. – 2007. – Vol. 369, issue 9577. – P. 1961–1971. 160. The effeacy of retreatment with the same medication for early treatment failure of bacterial vaginosis / K.E. Bunge, R.N. Beigi, L.A. Meyn [et al.] // Sexually Transmitted Diseases. – 2009. – № 36. – P. 711–713. 161. Vaginitis due to Candida krusei: epidemiology, clinicalaspects, and therapy / S. Singh, J.D. Sobel, P. Bhargava [et al.] // Clinical Infectious Diseases. – 2002. – Vol. 35, issue 9. – P. 1066–1070. 162. Weekly fluconazole therapy for recurrent vulvovaginal candidiasis: a systematic review and meta-analysis / М.I. Rosa, B.R. Silva [et al.] // European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. – 2013. – Vol. 167. – №2. – P. 132–136. 163. Weissenbacher, T. Relationship between recurrent vulvovaginal candidosis and immune mediators in vaginal fluid / T. Weissenbacher, S. Witkin, A. Gingelmaier // European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. – 2009. – Vol. 144, issue 1. – P. 59–63. 164. Wira, C.R. Epithelial Cells in the Female Reproductive Tract: a Central Role as Sentinels of Immune Protection / C.R. Wira, K.S. Grant-Tschudy // American Journal of Reproductive Immunology. – 2005. – Vol. 53, issue 2. – P. 65–76. 137 165. Witkin, S.S. Value of candida polymerase chain reaction and vaginal cytokine analysis for the differential diagnosis of women with recurrent vulvovaginitis / S.S. Witkin, V. Tolbert, P. Giraldo // Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology. – 2000. – Vol. 8. – P.244–247. 166. Workowski, K.A. Sexually transmitted diseases treatment guidelines / K.A. Workowski, S.M. Berman // Morbidity and Mortality Weekly Report. – 2010. – Vol. 59. – P.1–110. 167. Yano, J. Cytokines in the host response to Candida vaginitis: Identifying a role for non-classical immune mediators, S100 alarmins / J. Yano, M. Nover, P.L. Fidel // Cytokine. – 2012. – Vol. 58, issue 1. – P.118–128.
