Тактика ведения больных с абсцессами брюшной полости

г^Ъ
МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
САМАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ.
На правах рукописи
УДК : 617.55-002.3.43-089.48
Рогачев Алексей Алексавдрович
Тактика ведения больных с абсцессами брюшной
полости методом чрескожного дренирования под
контролем ультразвукового сканирования.
Специальность 14. 00. 27 — Хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
Диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
САМАРА - 1997
Работа выполнена в Самарском Государственном медицинс­
ком университете и Пензенском Областном лечебно-диагности­
ческом Центре.
Научный руководитель:
Лауреат Государственной премии
Российской Федерации, заслужен­
ный изобретатель Российской Феде­
рации, доктор медицинских наук,
профессор А. М. Савин
Официальные оппоненты:
Заслуженный деятель наук Россий­
ской Федерации, заслуженный раци­
онализатор Российской Федерации,
доктор медицинских наук, профес­
сор Б. Н. Жуков.
Доктор медицинских наук В. И.
Никольский.
Ведущее учреждение:
Московский НИИ скорой помощи
им. и . В. Склифосовского.
Защита состоится 10 октября 1997 года в 13"" часов на заседа­
нии диссертационного совета Д 084.27.01 при Самарском Госу­
дарственном медицинском университете, г. Самара, Московс­
кое шоссе, 2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарско­
го Государственного медицинского университета (ул. Арцебушевская, д. 171).
Автореферат разослан 9 сентября 1997 года.
Ученый секретарь
диссертационного Совета,
ДМН, профессор
В.Д. Иванова
Актуальность темы
Послеоперационные абсцессы брюшной полости относятся к труд­
ным для диагности-ки, сложным по течению и тяжелым по исходам
осложнениям абдоминальной хирургии.По данным различных авто­
ров (Никольский В. И., Сапожков А. Ю. 1994., Шапкин В. С ,
Гриненко Ж. А. 1981) их частота колеблется от 0,8% - до 5,4% от
общего количества оперированных больных.
То есть только в лечебных учреждениях Пензенской области мож­
но прогнозировать от 80 до 480 абсцессов брюшной полости при
10000 полостных операций в год.
Несмотря на достигнутые успехи в лечении хирургической ин­
фекции летальность при послеоперационных абсцессах брюшной
полости продолжает оставаться высокой, порой достигая 62% (Лыс
П. В., Кандаурова И. В. 1981) и не имеет заметной тенденции к
снижению.
Разнообразие патогенеза внугрибрюшных абсцессов, их различ­
ная локализация, изменение реактивности организма больных, осо­
бенно пожилого возраста, атипичное течение гнойного процесса,
связанного с применением антибиотиков широкого спектра дей­
ствия, являются главными факторами, затрудняющими своевремен­
ное распознавание патологии и обуславливающими диагностичес­
кие ошибки в 29,7% случаев (Зюбрицкий Н. М., Семко А. М.
1986, Чижова Е. А. 1990).
Современные методы диагностики внугрибрюшных гнойников
основаны, прежде всего, на сочетании различных клинических,
лабораторных методов в сочетании с различными вариантами рент­
генологического, ультразвукового и, в меньшей степени, эндоско­
пического исследований.
—В литературе накоплен достаточно большой материал с анализом
достоинств и недостатков названных методов диагностики абсцес­
сов брюшной полости. В то же время обращает на себя внимание
большое различие мнений по применению того или иного метода
диагностики в обнаружении внугрибрюшных абсцессов и порядка
их применения в диагностическом алгоритме.
Одной из причин неудовлетворительных результатов лечения абс­
цессов брюшной полости является трудность ранней топической
диагностики.
В последние годы в связи с широким внедрением в клиническую
практику ультразвуковой аппаратуры, работающей в реальном мас­
штабе времени, были достигнуты определенные успехи в ранней
диагностике абсцессов брюшной полости. В то же время можно
отметить, что возможности использования ультразвукового иссле­
дования в раннем обнаружении гнойного очага и его месте в комп­
лексной диагностике внугрибрюшных осложнений до конца не ис­
черпаны.
Для улучшения результатов лечения внутрибрюшных абсцессов в
последние годы шире стал применяться закрытый способ их лече­
ния методом перкутанного дренирования под контролем ультразву­
кового сканирования. Однако отношение хирургов к лечению абс­
цессов брюшной полости путем закрытого дренирования неодноз­
начно. Обращает на себя внимание разнообразие показаний к дре­
нированию абсцессов, разноречивые оценки их эффективности,
вариабельность методических подходов, малочисленность публика­
ций об осложнениях, причинах их возникновения и путях профи­
лактики.
Следующей причиной неудовлетворительных результатов лечения
внутрибрюшных абсцессов, на наш взгляд, является отсутствие орга­
низованной системы оказания помощи данной категории больных,
недостаточная оснащенность врачей, занимающихся лечением боль­
ных с абсцессами брюшной полости методом перкутанного дрени­
рования под контролем ультразвукового сканирования.
В связи с этим мы провели исследование с целью разработать
более совершенный лечебно-диагностический комплекс с исполь­
зованием ультразвукового сканирования у больных с абсцессами
брюшной полости.
Цель и задачи исследования:
Целью данного исследования является разработка лечебно-диаг­
ностического комплекса с использованием ультразвукового скани­
рования у больных с абсцессами брюшной полости.
Для реализации этой цели были поставлены следующие задачи:
1. Определить место ультразвукового сканирования в ранней ди­
агностике абсцессов брюшной полости и тактику его применения.
2. Разработать систему комплексной ранней диагностики абсцес­
сов и инфильтратов брюшной полости.
3. Разработать тактику лечения больных с абсцессами брюшной
полости в зависимости от локализации, размеров и "давности" абс­
цесса.
4. Изучить возможности лечения больных с большими и гигант­
скими абсцессами брюшной полости методом транскутанного дре­
нирования под контролем ультразвукового сканирования.
5. Изучить причины осложнений после дренирования абсцессов
брюшной полости закрытым способом, разработать методы их про­
филактики и лечения.
Работа выполнена в Самарском Государственном медицинском
университете и Пензенском Областном лечебно-диагностическом
центре.
Научная новизна. Усовершенствованы методика, техника и так­
тика диагностических ультразвуковых исследований больных с внутрибрюшными абсцессами различной локализации; изучены ранние
прогностические критерии при формировании абсцессов брюшной
полости; разработаны критерии комплексной ранней диагностики
абсцессов брюшной полости; разработаны показания, тактика дре2
нирования и ведения больных с абсцессами брюшной полости в за­
висимости от локализации, размера и "возраста" абсцесса; впервые
изучена возможность лечения больных с большими абсцессами брюш­
ной полости методом транскутанного дренирования под контролем
ультразвукового сканирования с применением "управляемого" дре­
нажа; разработаны мероприятия для профилактики возможных ос­
ложнений чрескожного дренирования.
Практическая значимость работы.
Существенно улучшены результаты лечения больных с абсцесса­
ми брюшной полости, расширены показания к их перкутанному
дренированию под контролем ультразвукового сканирования. Раз­
работан и внедрен комплексный диагностический и лечебный алго­
ритм, определяющий действия врача при подозрении на абсцесс
брюшной полости. Проанализированы причины осложнений при
перкуганном дренировании абсцессов. Разработаны и внедрены меры
профилактики и раннего лечения возникших осложнений.
Внедрение результатов исследования в практику.
Метод раннего выявления абсцессов брюшной полости и транс­
кутанного дренирования под контролем ультразвукового сканирова­
ния внедрен во всех ведущих клиниках г. Пензы. С 1994 года орга­
низована выездная бригада врачей ультразвуковой диагностики на
базе одноименного отделения Областного лечебно-диагностическо­
го центра из 3 человек. Они консультируют все лечебно-профилак­
тические учреждения г. Пензы и, при необходимости, осуществля­
ют лечение больных с внутрибрюшиыми абсцессами закрытым спо­
собом под кошролем ультрасонографии. Консультативной и лечеб­
ной помощью данной бригады широко пользуются:
— Областная больница им. Н. П. Бурденко;
— Больница скорой помощи;
— Центральная городская больница им. Г. А. Захарьина;
— Городская больница 5;
— Кузнецкая городская больница;
— Центральная районная больница г. Н. Ломов;
— Терновская Центральная районная больница;
Результаты исследований используются в педагогическом процессе
на курсе ультразвуковой диагностики при кафедре терапии Пензен­
ского государственного института усовершенствования врачей. По
результатам работы подана заявка на изобретение и получено поло­
жительное решение №96122631/14(029452) — "Способ лечения гной­
ных полостей с управляемым дренажем".
Апробация работы.
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены:1. На Ежегодных Бурденковских чтениях, 1994 год, г.
Пенза; 2.На семинаре по ультразвуковой диапевтике, 1995 год, г.
Ульяновск; 3. На заседании Областного общества хирургов, 1994
год, г. Пенза; 4. На Российско-Германском научно-медицинском
симпозиуме, 1995 год, г. Заречный, Пензенской области; 5. На
3
заседании Областной Ассоциации врачей ультразвуковой диагнос­
тики, 1996 год, г. Пенза; 6. На межрегиональной конференции по
ультразвуковой диапевтике 1996 год, г. Пенза; 7. На Международ­
ной научно-практической конференции" Интервенционные методы
диагностики и лечения заболеваний органов грудной и брюшной
полости под контролем ультразвукового сканирования" 1997 год,
г. Пенза.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 3 в
центральной печати, получено одно авторское свидетельство на изоб­
ретение.
Структура диссертации.
Материалы диссертации изложены на 171 страницах машинопис­
ного текста. Работа состоит из введения, 6 глав, заключения, выво­
дов, практических рекомендаций, списка литературы и содержит 19
таблиц ,18 рисунков. В списке литературы 116 отечественных и 90
иностранных источников.
Характеристика методов исследования
Ультразвуковое исследование проводили на приборах фирмы
ALOKA 630 и ALOKA 500 (Япония), работающих в "реальном мас­
штабе времени" с серой шкалой сканирования. Использовались элек­
тронные датчики с частотой 3,5 и 5,0 Мгц, а так же механические
датчики секторного типа с частотой 3,5 Мгц. Для пункций приме­
няли иглы типа Shiba 16-18 G; дренажи типа "свиной хвостик" ди­
аметром 12 F фирмы PBN( Дания); стандартные наборы для выпол­
нения дренирования по методике Сельдингера (по проводнику) и
метода "стилет-катетер" фирмы PBN (Дания); силиконовые дрена­
жи с внутренним диаметром от 4 до 8 мм; троакары с внутренним
диаметром от 6 до 10 мм, применяемые в хирургической лапарос­
копии; фибропиелоуретероскоп и фибробронхоскоп фирмы
"Olympus" (Япония).
Ультразвуковое сканирование при подозрении на ВБА всегда вы­
полняли комплексно с обязательным осмотром всех органов и отде­
лов брюшной полости, плевральных полостей, перикардиальной
полости, вне зависимости от выполненного объема хирургического
вмешательства и предполагаемой локализации гнойного осложне­
ния.
Нами выделены три группы симптомов, выявляемых при ультра­
звуковом исследовании. В первую группу относили ультразвуковые
симптомы внутрибрюшного абсцесса. Вторая группа симптомов
включала косвенные признаки абсцесса брюшной полости. И в тре­
тью группу включены признаки гнойного очага, выявленные спе­
циальными тестами.
При выполнении манипуляции точку вкола и траекторию движе­
ния иглы подбирали в каждом случае индивидуально. При выборе
места вкола и предполагаемого хода иглы соблюдали следующие ус­
ловия: траектория иглы проходила минуя воздухосодержащие орга4
ны, такие как желудок и кишечник, а так же магистральные сосу­
ды; траектория иглы располагалась вне свободной брюшной и плев­
ральной полости; траектория движения иглы проходила по кратчай­
шему расстоянию между точкой вкола и предполагаемым абсцес­
сом.
Нами применялась следующая тактика интервенционного диаг­
ностирования и лечения абсцессов.
Учитывая, что ультразвуковая симптоматика абсцесса брюшной
полости, холеомы (скопление неинфицированной желчи), гемато­
мы, серомы похожи, решение о тактике лечения жидкостного об­
разования принималось нами после диагностической тонкоиголь­
ной пункции под контролем ультразвукового сканирования. При
отсутствии гноя в пунктате содержимое максимально эвакуировали
и в остаточную полость вводили от 2 до 20 мл диоксидина. Далее
больному проводили ультразвуковое исследование каждые 3-4 дня,
а так же осуществляли клипико-лабораторное наблюдение.
При получении гноя решали вопрос о тактике лечения абсцесса в
зависимости от локализации, размера и стадии его формирования.
Применяли следующие способы лечения.
Пункция абсцесса иглой диаметром 14-18 G с эвакуацией со­
держимого и промыванием растворами антисептиков ( водные ра­
створы хлорамина, фурацилина, борной кислоты) до чистых вод с
последующей максимальной эвакуацией или введением раствора
диоксидина от 2 до 20 мл. При сохранении остаточной полости и
клинических признаках продолжающейся гнойной интоксикации
пункции повторяли каждые 2-4 дня до исчезновения полости и ку­
пирования признаков гнойной интоксикации. Программированные
повторные лечебные пункции мы назвали пункционными "перевяз­
ками".
Дренирование абсцесса методом Сельдингера по проводнику с
применением бужей и установкой дренажа диаметром 14 F. При
необходимости вводили два дренажа в абсцесс и осуществляли про­
точное промывание. Как один из вариантов лечения подобных абс­
цессов применяли способ стилет-катетер с установкой дренажа
14 F.
Дренирование абсцесса через троакары диаметром от 6 до 10 мм
с последующим введением силиконового дренажа через его просвет
осуществляли у больных с абсцессами диаметром 8 см и более. При
необходимости ставили второй дренаж и осуществляли проточное
дренирование. При больших и гигантских (от 8 и более см в диаметре)абсцессов был предложен способ "управляемого" дренажа для
выбора оптимального положения дренажной трубки и последующе­
го объективного контроля динамики и стадии гнойного процесса.
Способ состоит в следующем: после пункции абсцесса под контро­
лем ультразвукового сканирования троакаром диаметром 8 или 10
мм удаляли стилет и при получении гноя полость отмывали раство­
рами антисептиков до чистых вод. Затем через канал троакара вво5
дили фиброэндоскоп (фибропиелоуретероскоп, фибробронхоскоп)
диаметром 3,5-5 мм, на который был предварительно надет сили­
коновый дренаж диаметром 6 или 8 мм с 2-3 перфорированными
отверстиями сбоку. Осматривали полость. При тугом ее наполне­
нии антисептиками проводили поиск карманов, затеков и выбира­
ли наиболее плохо дренируемую зону. После выбора места располо­
жения дренажа эндоскоп использовали как проводник и дренаж
медленным вращением заводили в полость абсцесса. Затем эндос­
коп эвакуировали. Дренаж подшивали к коже и осуществляли 4-6
разовое промывание полости абсцесса растворами антисептиков
ежедневно. В промежутках между лаважами полости абсцесса к дренаж>' подсоединяли вакуум-отсос. В последующем каждые 3-5 дней
осуществляли эндоскопический осмотр полости абсцесса для конт­
роля адекватности дренирования, определения стадии и динамики
гнойного процесса и, при необходимости, изменения расположе­
ния дренажа. Для этого силиконовую трубку подтягивали и в поло­
сти оставляли 2-3 см. Через дренаж вводили фиброэндоскоп. По­
лость абсцесса осматривали, определяли наименее дренируемую
область абсцесса. Конец эндоскопа подводили к выбранной зоне и
по нему, как по проводнику вращательным движением подводили
дренаж. Лечение проводили до полного закрытия гнойной полос­
ти.
Важным моментом в лечении абсцессов брюшной полости мы
считаем правильный уход за дренажами. Промывание полости абс­
цесса осуществляли 4-6 раз в сутки растворами антисептиков под
давлением для механического очищения раны с постоянны.м вакуyf»i-OTCocoM в промежутках между санациями. В случае дренирова­
ния двумя дренажами осуществляли проточное промывание. Про­
водили так же химическую очистку раны от некротических масс
ферментными препаратами с последующим введением антибакте­
риальных препаратов.
Ультразвуковой контроль осуществляли каждые 2-5 дней, в зави­
симости от динамики гнойно-воспалительного процесса. При не­
обходимости выполняли рентгенфистулографию.
Эффективность дренирования оценивали по следующим крите­
риям: улучшение общего состояния больного, появление аппетита,
нормализация температуры тела, нормализация показателей общего
анализа крови; уменьшение или исчезновение полости, контроли­
руемое с помощью ультразвукового сканирования, рентгеновского
исследования (фистулография) и количества вводимого в нее анти­
септика; при промывании полости отделяемое станов1Шось светлым
без признаков наличия гноя и некротических масс.
Дренаж удаляли при отсутствии клинико-лабораторных призна­
ков гнойной интоксикации, уменьшении полости абсцесса до
2-3 см или ее исчезновении.
Результаты клинических наблюде1шй
В период 1992-1996 гг. нами исследовано 132 больных с подо­
зрением на внутрибрюшные абсцессы различной локализации. Воз­
раст больных составлял от 16 до 80 лет. Имело место преобладание
мужчин над женщинами соответственно 82 (62,1%) и 50 (37,9%).
Наибольшее количество послеоперационных осложнений пришлось
на группу больных в возрасте от 41 до 50 лет (24,2 %). У 93 из 132
пациентов при комплексном обследовании выявлены абсцессы и
инфильтраты брюшной полости. У 39 больных при комплексном
клинико-лабораторно-инструментальном наблюдении диагноз не
подтвердился и больные были выписаны в удовлетворительном со­
стоянии на амбулаторное лечение и наблюдение. У 4 больных из 93
в результате комплексной консервативной терапии произошло рег­
рессирование инфильтрата. Оставшимся 89 пациентам с абсцесса­
ми различной локализации произведены лечебные манипуляции под
контролем ультразвукового сканирования. Пункционное лечение
внутрибрюшных абсцессов выполнено 41 (46,1%) больному. Дре­
нирование абсцесса по методике Сельдиигера произведено 24 паци­
ентам (26,9%), по методике стилет-катетер — 3 больным (3,4%).
Дренирование абсцессов через троакары различного диаметра про­
изведено 21 больному (23,6%).
За основу по локализации внутрибрюшных абсцессов нами были
приняты классификации Д. П. Чухриеико и Я. С. Березницкого
(1977 г.) и В. И. Никольского (1992 г.).
Однако широкая трактовка поддиафрагмального пространства ог­
раниченного сверху диафрагмой, снизу поперечно-ободочной киш­
кой и ее брыжейкой, слишком обширное понятие. С учетом топографо-анатомических особенностей дополнительно выделены следу­
ющие пространства: переднее поддиафрагмальное справа (слева),
заднее поддиафрагмальное справа (слева), переднее подпеченочное
правое (левое), заднее подпеченочное правое (левое), подселезеночное пространство. Для врачей ультразвуковой диагностики дета­
лизация классификации важна тем, что методика ультразвукового
обследования в зависимости от локализации абсцесса будет различ­
ной. Кроме того доступы при пункции и дренировании так же буд}т
различными.
У анализируемой нами группы больных наиболее часто имели
место передние поддиафрагмальные абсцессы справа у 11 больных
(12,3%), межпетельные абсцессы у 11 пациентов (12,3%), задние
поддиафрагмальные абсцессы слева у — 10 (11,3%), передние пра­
вые подпеченочные абсцессы у 8 больных (9,0%), внутрипеченочные абсцессы у — 8 (9,0%), передние левые подпеченочные абсцес­
сы у 7 пациентов (7,9%). В 5 наблюдениях абсцессы были множе­
ственными.
Начальные клинические проявления внутрибрюшных абсцессов
появлялись в разные сроки после перенесенной операции. В пер­
вые 3 дня после операции они имели место у 41 пациента (46,1%).
7
в сроки от 3 до 10 дней после операции — у 18 больных (20,2%). У
18 больных (20,2%) клинические признаки ВБА появлялись через
10 и более дней после операции, и в 12 случаях (13,5%) выражен­
ные клинические проявления отсутствовали.
Клинические проявления абсцессов брюшной полости были раз­
личными. Они выражались болями в области патологического очага
у 52 больных (58,4%). У всех больных имело место повышение тем­
пературы. Гектическая температура наблюдалась у 32 больных
(36,0%), фебрильная у 40 пациентов (44,9%), субфебрильная тем­
пература была у 17 больных (19,1%). У больных исследуемой группы
отмечены разной степени выраженности отклонения в картине кро­
ви. Так лейкоцитоз от 8*10' до 10*10' отмечен у 29 больных (32,6%),
более 10*10' у 53 пациентов (59,6%). Кроме того палочкоядерный
сдвиг в лейкоформуле выявлен у 71 больного (79,8%). У 55 больных
(61,8%) с ВБА отмечалось снижение гемоглобина и эритроцитов.
Практически все больные отмечали в той или иной мере слабость и
отсутствие аппетита.
При различной локализации внут1шбрюшных абсцессов у 58 боль­
ных (65,2%) имело место нарушение стула в виде запора, у 3 боль­
ных — отмечался понос (3,4%).
У 13,5% больных (12 человек) клинические проявления абсцес­
сов брюшной полости были сглажены или отсутствовали.
При подозрении на абсцесс брюшной полости обзорная рентгенофафия была выполнена 45 больным (50,6%). При этом признаки
ВБА вьшвлены у 1 пациента (2,2%) с абсцессом печени. В 5 наблю­
дениях (11,1%) выявлены косвенные рентгенологические признаки
абсцессов брюшной полости (11,1%).
Рентгенография органов грудной полости проводилась 51 боль­
ному (57,3%), a l l пациентам (12,4%) она выполнена повторно.
При рентгенографии органов грудной полости косвенные рент­
генологические признаки ВБА были следующие: высокое стояние
купола диафрагмы у 8 больных (15,7%). 5 больных с подциафрагмальным абсцессом, 3 больных с подпеченочным абсцессом; сво­
бодная жидкость в синусах при рентгенологическом исследовании
обнаружена у 12 больных (23,5%). Поддиафрагмальные абсцессы
сопровождались выпотом в плевральную полость у 8 пациентов из
19, подпеченочные у 3 из 13, печеночные у одного больного из 8.
- Ограничение подвижности диафрагмы наблюдали у 6 человек (11,8%).
Из них в 3 наблюдениях при поддиафрагмальном абсцессе и в 3 при
подпеченочном его расположении. У 8 пациентов (15,7%) из 51
определялись дисковидные ателектазы в легких. Из них у 4 пациен­
тов были поддиафрагмальные абсцессы, два пациента были с под­
печеночным расположением и два — с печеночным расположением
гнойной полости.
У 12 больных с различной локализацией ВБА были выявлены
признаки пневмонии. Из них у 5 больных — был подциафрагмальный абсцесс, у двух — подпеченочный, у 3-х больных — внутрипе-
ченочный, у одного — внутриселезеночный и у одного больного —
парапанкреатический абсцесс.
Таким образом, косвенные рентгенологические признаки абс­
цесса брюшной полости в виде высокого стояния купола диафраг­
мы, выпота в плевральную полость, ограничения подвижности ди­
афрагмы, дисковидных ателектазов в легких более характерны для
поддиафрагмальных (15,8%-62,5%), подпеченочных (15,4%-37,5%)
и внутрипеченочных гнойников. Это обстоятельство объясняется
анатомической близостью диафрагмы и ее вовлечение в воспали­
тельный процесс. При другой локализации ВБА данные косвенные
рентгенологические признаки не характерны.
Рентгенография грудной клетки позволяет так же выявить после­
операционные осложнения со стороны органов грудной полости.
Так у 12 больных (23,5%) выявлена пневмония, которая симулиро­
вала признаки гнойного воспаления брюшной полости.
Компьютерная томография была выполнена 24 больным (27,0%)
с ВБА. Прямые признаки внутрибрюшных абсцессов наблюдались у
22 больных (91,7%), косвенные — в 2 наблюдениях (8,3%).
Ультразвуковая симптоматика абсцессов брюшной полости лю­
бой локализации по }шшим наблюдениям и по данным различных
авторов не является высокоспецифичиой. Подобную симптоматику
имеют гематомы, холеомы, кисты, серомы, осумкова1пгый асцит,
инфильтрат, увеличенные лимфатические узлы.
Важным для определения дальнейшей тактики лечения гнойных
полостей методом чрескожного дренирования под контролем ульт­
развукового сканирования является определение стадии развития
абсцесса. Нами выделены 3 стадии развития внутрнорганных абс­
цессов; стадия инфильтрата, стадия частичного расплавления ин­
фильтрата и стадия полного его расплавления.
Степень" зрелости" абсцесса определяется ультразвуковыми при­
знаками. Для иесформировавшегося абсцесса характерно отсутствие
выраженной капсулы, в то же время он отграничен от свободной
брюшной полости. У сформировавшегося абсцесса определяется
пиогенная капсула различной степени выраженности. Из 89 боль­
ных с абсцессами брюшной полости, выявленными при ультразву­
ковом исследовании у 51 больного (57,3%) диагноз установлен в
первые 10 дней после появления клиники гнойно-воспалительного
заболевания и в 38 наблюдениях (42,7%) в более поздние сроки.
Степень" зрелости" гнойника и день ультразвукового обследова­
ния после появления клиники внутрибрюшного абсцесса коррели­
ровали следуюшим образом. У 53 больных (59,6%) внутрибрюшной
абсцесс был распознан в первые 10 дней после появления клиники
ВБА на несформировавшейся стадии. У 36 больных (40,4%) диаг­
ностика гнойного очага была достаточно поздней, через 10 и более
дней после появления клиники ВБА на стадии его полного форми­
рования.
Ультразуковая симптоматика инфильтратов брюшной полости
была следующей: в брюшной полости определялась гипоэхогенная
зона неправильной округлой или полигональной формы без четких
границ, однородная по плотности, не изменяющая форму при паль­
пации под контролем ультразвукового сканирования и изменении
положения тела больного. Мы наблюдали 10 больных с инфильтра­
тами различной локализации. При диагностической пункции их гной
не был получен. При динамическом ультразвуковом и клиническом
наблюдении на фоне комплексной антибактериальной терапии у 4
больных инфильтраты рассосались, клинические признаки гнойной
интоксикации полностью купировались.
При частичном расплавлении инфильтрата ультразвуковое иссле­
дование позволило выявить незначительное повышение эхогенности очага или нормэхогенную плюс-ткань неправильной округлой или
полигональной формы, без четких границ. На фоне норм эхогенной картины появляются анэхогенные и гипоэхогенные зоны не­
большого диаметра от 0,2 до 5,0 см, имеющие неровный" географи­
ческий" внутренний контур. Данные зоны могут сообщаться друг с
другом или быгь изолированными. Частичное расплавление инфиль­
трата имело место у 6 пациентов из 89.
У бальных с полным расплавлением инфильтрата при ультразву­
ковом исследовании брюшной полости выявляли гипоанэхогенное
образование неправильной или полигональной формы, четко от­
граниченное по структуре от близлежащих органов, с неровным
внутренним контуром, наличием эффекта дистального усиления
разной степени выраженности.
Важность обнаружения ультразвуковых признаков, говорящих о
"зрелости" абсцесса связано с тактикой лечения этих больных. Уль­
тразвуковыми признаками несформировавщихся абсцессов, по на­
шим данным, являются: отсутствие стенки вокруг образования, от­
носительная однородность содержимого. Данные симптомы отме­
чены у 53 больных (59,6%) на 3-12 день после появления клиниколабораторных признаков гнойной интоксикации. Эти ультразвуко­
вые признаки объясняются отсутствием пиогенной капсулы и чет­
кого отграничения гнойника от близлежащих тканей, а так же отно­
сительно жидким и гомогенным по структуре гноем.
Ультразвуковым признаком сформировавшегося абсцесса явля­
ется гиперэхогенная кайма разной степени интенсивности и толщи­
ны. Она обусловлена формированием пиогенной капсулы вокруг
абсцесса на 9-12 день после появления клинико-лабораторных при­
знаков гнойной интоксикации. Данная картина имела место у 36
больных (40,4%).
Кроме прямых ультразвуковых симптомов внутрибрюшных абс­
цессов необходимо выделять и косвенные признаки. Наиболее важ­
ным косвенным ультразвуковым симптомом является рефлекторное
ограничение подвижности диафрагмы и внутренних паренхиматоз­
ных органов (печени, почек, селезенки). В процессе изучения ана10
лизируемых больных выявлено, что при наличии абсцессов или ин­
фильтратов в верхней половине брюшной полости, таких как поддиафрагмальные, подпеченочныс, подселезеночные, высокие фланковые, высокие межпетельные, парапанкреатические появляется
ограничение подвижности паренхиматозных органов, либо ее пол­
ное отсутствие. Описанный симптом наблюдали у 71 пациента
(79,8%).
Следующим по значимости косвенным ультразвуковым симпто­
мом является наличие свободной жидкости в плевральной полости.
В наших исследованиях данный симптом регистрировали у 27 боль­
ных (30,3%), при этом односторонний гидроторакс был выявлен у
15 пациентов (55,5%) и двухсторонний у 12 больных (44,5%). При
малом выпотс в плевральную полость с диастазом между листками
плевры от 5 до 10 мм лучше применять ультразвуковое исследование
как более чувствительное, чем рентгенологическое. Малый выпот
при ультразвуковом исследовании выявлен у 10,1% больных (у 9 па­
циентов из 89), в то же время рентгенологические признаки малого
выпота выявлены только в 3,9%. наблюдений (у 2 из 51 больных).
При выпоте с диастазом между листками плевры более 10 мм
чувствительность ультразвукового и рентгенологического методов
обнаружения свободной жидкости в плевральной полости становит­
ся примерно равной. У 10 больных из 51 — при рентгенологическом
исследовании (19,6%) и у 18 больных из 89 (20,2%) при ультразву­
ковом сканировании.
В 3 случаях рентгенологического обнаружешгя свободной жид­
кости в плевральном синусе при диагностической пункции плев­
ральной полости и дальнейшем ультразвуковом исследовании жид­
кость не выявлена (ложно положительный результат). Это объясня­
ется высоким стоянием диафрагмы за счет патологического очага в
брюшной полости у двух больных и врожденным высоким стоянием
диафрагмы у одной больной.
К косвенным признакам ВБА относится реактивный выпот в
брюшную полость. Данный симптом встретили у 3 больных (3,4%).
Поиск свободной жидкости производили в отлогих местах при поло­
жении больного лежа на спине с незначительно приподнятым го­
ловным концом.
Третью группу признаков при ультразвуковом исследовании,
позволяющую проводить дифференциальную диагностику при обна­
ружении ВБА мы назвали специальными тестами. К ним относятся:
проба контролируемой пальпации — деформация жидкостного об­
разования при надавливании датчиком; проба заполнения желудка
жидкостью при дифференциации полости абсцесса от полости же­
лудка, заполненного жидкостью; проба с заполнением прямой кишки
жидкостью для дифференцирования просвета кишки от полости аб­
сцесса малого таза или левого бокового фланка; статическое ультра­
звуковое наблюдение помогает дифференцировать межпетельный
абсцесс от петель тонкой кишки, заполненных жидким содержиII
мым на фоне пареза кишечника; проба с поворотом датчика по (про­
тив) часовой стрелки для дифференциальной диагностики абсцесса
от просвета кишки, заполненной жидкостью и проба динамическо­
го ультразвукового наблюдения применялась нами у больных с со­
мнительными данными вышеописанных тестов при подозрении на
межпетельный абсцесс, когда выполняли повторное ультразвуковое
исследование через 12-24 часа сомнительной зоны и сравнивали с
данными предыдущего ультразвукового исследования.
Совокупность правильно выполненной методики ультразвуково­
го поиска внутрибрюшного абсцесса, знание ультразвуковой симп­
томатики и применение специальных проб, а так же динамическое
ультразвуковое наблюдение позволило выявить абсцессы брюшной
полости у 89 пациентов. У 4 больных абсцессы не были выявлены.
Один абсцесс подпеченочный газосодержащий симулировал петли
кишечника. В трех наблюдениях гнойники не были обнаружены
из-за нарушения методики обследования. Таким образом, точность
ультразвуковой диагностики в наших исследованиях составила 96,7%,
специфичность 100%, чувствительность 95,7%.
Методом пункции и чрескожного дренирования под контролем
ультразвукового сканирования было пролечено 89 больных с раз­
личной локализацией абсцессов в брюшной полости. Пункциоиным методом был пролечен 41 больной (46,1%), дренирование абс­
цесса по методу Сельдингера выполнено 24 (27%), по методу сти­
лет-катетер — 3 больным (3,3%) и дренирование ВБА через троакар
проведено 21 больному (23,6%).
- Выбор тактики лечения внугрибрюшных абсцессов методом чрес­
кожного дренирования зависел от стадии развития и локализации
осумкованного гнойно-воспалительного процесса и размеров гной­
ной полости. У 12 (13,5 %) из 89 больных выявлены абсцессы малых
размеров. Абсцессы среднего диаметра от 3 до 5 см диагностирова­
ны у 40 больных (44,9%). Большие абсцессы, диаметром от5 до 8 см
выявлены у 15 пациентов ( 16,9 % ). Гигантские абсцессы, диамет­
ром более 8 см обнаружены у 22 больных (24,7%).
Больным с гигантскими абсцессами брюшной полости нами пред­
ложено проведение чрескожного" управляемого" дренирования.
"Управляемое" дренирование успешно выполнено 11 больным с
абсцессами диаметром более 8 см и объемом 250 мл и более с хоро­
шими результатами. Это позволило расширить показания к чрескожному дренированию у больных с большими и гигантскими абс­
цессами брюшной полости.
Предложенные нами дополнения в классификацию абсцессов
брюшной полости по локализации были обусловлены не только
необходимостью детализации местоположения абсцесса, но и вы­
бора различных доступов при чрескожном дренировании. В допол­
ненной классификации мы выделили передние и задние поддиафрагмальные пространства из-за необходимости выбора безопасного
доступа при пункции. Переднее подциафрагмальное пространство
12
предполагает возможность дренирования абсцесса данной зоны че­
рез подреберье, минуя плевральную полость. Пункция и дрениро­
вание через подреберье выполнены у 6 (37,5%) больных из 16. 10-ти
больным дренирование проведено через одно из межреберий.
Задние поддиафрагмальные абсцессы у 14 (82,4%) из 17 больных
были дренирова-ны через плевральную полость из межреберья. Вы­
деление названных пространств позволяет лечащему врачу прогно­
зировать возможные осложнения и проводить профилактические
мероприятия.
При расположении ВБА в переднем и заднем подпеченочных
пространствах так же изменяются доступы для их пункции и дрени­
рования. Переднее подпеченочное пространство доступно для дре­
нирования через переднюю брюшную стенку кратчайшим путем.
Через данный доступ было проведено дренирование 15 больным
(100%).
В случае расположения абсцесса в заднем подпеченочном про­
странстве он прикрывается спереди петлями кишечника. Поэтому
при правостороннем расположении абсцесса в заднем подпеченоч­
ном пространстве более предпочтителен доступ через поясничную
область, а при левостороннем заднем подпеченочном расположе­
нии через левую долю печени. В случаях подселезеночного распо­
ложения абсцесса, когда последний прикрыт со всех сторон петля­
ми кишечника и селезенкой целесообразно принимать решение об
оперативном его вскрытии.
При обнаружении инфильтрата в брюшной полости любой лока­
лизации и разгиера окончательным в решении вопроса о дальнейшей
тактике лечения больного являлась диагностическая пункция. Боль­
ные с отсутствием гноя при пункции под контролем ультразвуково­
го сканирования динамически наблюдались на протяжении 3-4 дней,
У части из них (у 4 из 10) инфильтраты полностью купировались.
У 6 больных наступило абсцедирование инфильтрата, поэтому
им проводили лечение методом чрескожной пункции и дренирова­
ния абсцессов.
При выборе тактики лечения больных с ВБА различной локали­
зации учитывалось взаимоотношение размеров гнойной полости и
диаметра применяемого дренажа.
Неадекватное лечение требовало изменения плана дальнейших
действий в сторону их активизации. Так например, при пункционном лечении абсцессов и отсутствии уменьшения признаков инток­
сикации в течении 3-4 дней у 9 больных (21,9%) выполнили дрени­
рование абсцесса. Из 9 пациентов — 6 были с поддиафрагмальным
расположением абсцесса, двое — с подпеченочным, один — с меж­
петельным расположением. Неадекватное дренирование, которое
оценивали как отсутствие уменьшения признаков интоксикации Б
течении 3-4 дней и продолжаюшееся гнойное отделяемое по дрена­
жу побуждало выполнять оперативное дренирование абсцесса.
13
Из 89 леченных нами больных у 13 (14,6%) было выполнено опе­
ративное дренирование. При ретроспективном анализе причин не­
адекватного дренирования было установлено, что у 3 пациентов дре­
наж был недостаточного диаметра и не соответствовал размеру и
содержимому абсцесса. У 4 больных абсцессы имели несколько кар­
манов и диаметр дренажа, его местоположение не обеспечивало адек­
ватной санации гнойной полости. В 5 наблюдениях у больных с
ВБА не был организован активный уход за дренажом с постоянным
вакуум-отсосом и 3-4 кратным промыванием растворами антисепти­
ков. Один больной был оперирован. Во время операции гнойная
полость адекватно санирована, но улучшения не наступало из-за
развившегося сепсиса.
Важным в улучшении результатов лечения и снижении показате­
ля койко-дня является раннее обнаружение абсцессов брюшной по­
лости. При хирургическом дренировании внутрибрюшных абсцес­
сов на разных стадиях формирования средний показатель койко-дня
составил 28,4 дня. При анализе историй болезней выявлено, что
диагностика абсцесса на несформировавшейся стадии при пункционном лечении отмечается значительное снижение показателя кой­
ко-дня — до 13,5, при чрескожном дренировании — до 16,2. В то
же время, если чрескожным способом дренируется сформировав­
шаяся гнойная полость, то снижение показателя койко-дня не су­
щественное и составляет 25,3 дня.
Интервенционное вмешательство может сопровождаться ослож­
нениями. Б наших исследованиях у 18 больных (20,2%) присут­
ствовали те или иные осложнения, которые требовали определен­
ной коррекции консервативного лечения, вплоть до оперативного
вмешательства. Отмечено, что количество осложнений было зна­
чительно больше в начальном периоде выполнения данной работы.
Так при анализе историй болезни больных первого этапа работы в
группе из 48 пациентов (53,9%) количество осложнений бьшо у 13
(27,1%), на втором же этапе из 41 больного (46,1%) количество их
составило 5 (12,2%), то есть уменьшилось в 2,2 раза.
Причины выявленных нами осложнений разделены на 2 группы.
Первая группа причин связана с недостаточным опытом и тех­
ническими погрешностями выполнения пункции и дренирования
гнойных полостей: у одного больного неправильный выбор доступа
привел к возникновению подкожной эмфиземы, в одном наблюде­
нии — пневмоторакса, в 9 — экссудативного плеврита, в трех —
эмпиемы плевры. Это было связано с прохождением иглы через
плевральную полость.
Для уменьшения данного рода осложнений нами на втором эта­
пе применялось следующее правило выбора траектории прохожде­
ния иглы при пункции. Точка вкола располагалась максимально
низко по отношению к нижней границе абсцесса, движение иглы
снизу вверх к наиболее нижней части абсцесса. Применение данно14
го правила позволило сократить количество вышеописанных ослож­
нений с 11 случаев до 3, то есть в 3,7 раза.
Следующей причиной осложнений первой группы больных были
погрешности в дренировании гнойной полости из-за многократнос­
ти их повторений. У 7 больных выполнены 2 и более попыток дре­
нирования гнойной полости. В 5 наблюдениях возникали осложне­
ния. У 4 больных ос;гожнения со стороны плевральной полости и у
одного — кровотечение в полость абсцесса. Повторные попытки
дренирования в 6 случаях были связаны с недостаточным оснаще­
нием на первом этапе работы, когда применялись импровизирован­
ные дренажи и катетеры. После начала применения специально из­
готовленных наборов катетеров и дренажей количество больных с
повторными попытками дренирования сократилось до 1.
Одной из причин осложнений является забрасывание содержи­
мого гнойной полости в неинфицированные физиологические по­
лости и ткани по ходу манипуляционного канала. У 12 больных мы
наблюдали различные осложнения со стороны плевральной полос­
ти. Экссудативный плеврит у 9 пациентов и элшиемы плевры в 3
наблюдениях. Нами был предложен способ превентивного промы­
вания гнойной полости растворами антисептиков до чистых вод че­
рез тонкую иглу перед дренированием полости абсцесса. После вне­
дрения данного способа с целью профилактики осложнений со сто­
роны плевральной полости количество осложнений снизилось с 8
(16,7%) Б первой группе из 48 больных до 4 (9,8%) — во второй из
41 больного.
Часть осложнений развивались из-за нарушения правил ведения
дренажей. У дух больных отмечены поздние осложнения после чрескожиого дренирования. У них на 3 и 6 сутки соответственно воз­
никли признаки экссудативного плеврита.
Для уменьшения риска возникновения осложнений во время
выполнения диагностической и лечебной манипуляции нами исполь­
зовались тесты, которые мы назвали тестами безопасной манипуля­
ции. Тест на введение антисептиков (возникновение болевых или
других ощущений в плевральной (брюшной) полости после введе­
ние антисептиков). Тест на баланс между количеством введенной и
эвакуированной жидкости при проведении санации гнойной полос­
ти. Тест на повышение давления в отграниченной гаойной полости
(положительный результат теста говорит о полном отграничении
гнойной полости от свободных полостей организма и желудочнокишечного тракта). Следующий тест — рентгенфистулография,
выполняемая сразу после выполнения манипуляции при сомнитель­
ных данных вышеописанных приемов.
Вторая группа осложнений после чрескожного лечения ВБА яв­
ляется результатом ослабления иммунитета и защитных сил орга­
низма. Первой причиной является поздняя диагностика абсцессов
и, как следствие, появление и нарастание клиники полиорганной
недостаточности. Так из 18 наблюдаемых осложнений после чрес15
кожного дренирования в 14 абсцессы диагностировались через 10 и
более дней после появления клиники ВБА. Кроме того, снижение
иммунитета и защитных сил организма магут быть обусловлены тя­
жестью исходных состояний после перенесенных операций, что свя­
зано с сопутствующими заболеваниями или обусловлено тяжестью
перенесенной операции. Так из 18 больных с различными осложне­
ниями у 15 пациентов на момент пункционного лечения и дрениро­
вания гемоглобин был менее 100 г/л. У 14 больных показатель эрит­
роцитов был менее 3000000. С низким количеством лимфоцитов
(менее 15%) было II пациентов. У 13 больных было низкое количе­
ство белка (менее 6,5 г/л). Приведенные данные говорят о косвен­
ных признаках угнетения иммунитета.
В многочисленных работах отечественных и зарубежных авторов
отмечается нежелательность пункции и дренирования высоких (поддиафрагмальных) абсцессов через плевральную полость. В то же
время достаточно большое количество пункций и дренирований пе­
редне-задних поддиафрагмальных абсцессов трудно осуществить,
минуя гшевральную полость.
Для уменьшения последствий возможных осложнений со сторо­
ны плевральной полости нами предложено посуточное ультразвуко­
вое наблюдение при появлении свободной жидкости в плевральной
полости с диастазом между листками плевры до 10 мм В случае
нарастания признаков гидроторакса пунктировали или дренировали
плевральную полость и проводили местное лечение. У больных с
клинической картиной пневмоторакса производили рентгенографию
органов грудной клетки и при подтверждении данного осложнения
ставили дренаж по Бюлау. При локальной подкожной эмфиземе
проводили только клиническое наблюдение.
Кровотечение в полость абсцесса наблюдали у одного больного,
когда после дренирования появилась свежая кровь. После пережа­
тия дренажа и консервативной терапии кровотечение было останов­
лено,
У одного больного с множественными абсцессами был постав­
лен диагноз сепсис.
Таким образом, анализ полученных результатов дает основание
сделать заключение, что ультразвуковое исследование является про­
стым, доступны.м, высокоэффективным методом в диагностике и
лечении внутрибрюшных абсцессов любой локализации.
Выводы.
1. Ультразвуковое исследование является наиболее информатив­
ным и доступным методом ранней топической диагностики внутри­
брюшных абсцессов и их осложнений.
2. Адекватное чрескожное дренирование и лечение больных с
ьнутрибрюшными абсцессами под контролем ультразвукового сканирова}1ия позволило снизить летальность.
Г6
3. Чрескожное дренирование больных с ВБА под контролем уль­
тразвукового сканирования является приоритетным методом в арсе­
нале клиницистов и имеет ограниченные противопоказания к при­
менению. Хирургическое лечение внутрибрюшных абсцессов долж­
но применяться при анатомически сложном расположении абсцес­
са, затрудняющем или делающем невозможным его пункцию и дре­
нирование, а так же при множественных и осложненных ВБА.
4. Лечение больных с высокими передне-задними поддпафрагмальными абсцессами возможно через плевральную полость при со­
блюдении требований технического исполнения и проведения про­
филактических мероприятий.
5. Внедрение разработанных методов диагностики, лечения и
профилактики с применением ультразвукового сканирования позво­
лило сократить количество осложиени!! у больных с внугрибрюшными абсцессами в 2,2 раза.
6. Чрескожный "управляемый" дренаж в лечении гигантских
абсцессов брюшной полости любой локализации значительно рас­
ширяет возможности оказания помощи данной группе больных.
7. Ранняя диагностика и лечение больных с внутрибрюшными
абсцессами методом чрескожного дренирования под контролем уль­
тразвукового сканирования позволяют снизить показатель койко-дня
до 14,8 и обеспечивают высокий экономический эффект.
Пракпясские рекомендации
1. Ультразвуковое исследование брюшной полости при подозре­
нии на ВБА необходимо проводить с первого дня после появления
его первых клинических признаков. При отсутствии ультразвуковых
признаков внуфибрюшного абсцесса и наличии клиники ВБА про­
водить динамическое ультразвуковое исследование каждые 3-4 дня.
2. Ультразвуковое исследование плевральных полостей целесо­
образно сочетать с обзорной рентгенографией органов грудной клет­
ки, что позволяет провести дифференциальный диагноз между за­
болеваниями органов дыхания и косвенными признаками внутри­
брюшных абсцессов.
3. Рентгенологическое исследование органов брюшной полости
показано только при подозрении на газосодержащий абсцесс.
4. При обнаружении образования в брюшной полости с призна­
ками ВБА диагностические мероприятия следует заканчивать в обя­
зательном порядке диагностической пункцией.
5. Лечение внутрибрюшных абсцессов любой локализации сле­
дует начинать с чрескожного лечения, а в случае неуспешного или
неадекватного дренирования производить хирургическое вскрытие
гнойной полости.
6. Для проведения пункционного лечения и дренирования ВБА
в зависимости от локализации абсцесса, его размера и степени "зре­
лости" мы рекомендуем разработанный нами алгоритм.
17
7. Дренирование высоко расположенных подциафрагмальных
абсцессов не является абсолютным противопоказанием к их чрескожному дренированию через плевральную полость.
8. Чрескожное дренирование гигантских абсцессов "управляе­
мым" дренажем расширяет показания к их лечению закрытым мето­
дом и повышает его надежность и эффективность.
Список опубликованных работ по теме диссертации.
1. Чрескожное дренирование абсцессов брюшной полости под
контролем ультразвукового сканирования, как способ лечения ВБА.
Сборник научных работ. Бурденковские чтения 1993, с. 23.
2. Новые технологии в диагностике и лечении послеоперацион­
ных абсцессов брюшной полости. (Соавторы: Сторожилов С. А.,
Угаров В. М., Гамыгин А. В.). Журнал "Новые промышленные
технологии" 1995, № 5, с. 47-52.
3. Ультразвуковое исследование в диагностике и лечении после­
операционных абсцессов брюшной полости. (Соавторы: Сторожи­
лов С. А., Тарасов С. Б., Чернова О. Ф.), "Визуализация в меди­
цине", 1997, №1, с. 38-42.
4. Тактика дренирования абсцессов брюшной полости под кон­
тролем ультразву-кового сканирования. (Соавторы: Сторожилов
С. А.), Сборник тезисов Международной научно-практической кон­
ференции "Интервенционные методы диагностики и лечения забо­
леваний органов грудной и брюшной полости под контролем ульт­
развукового сканирования", Пенза, 1997, с. 90-93.
5. Способ профилактики гнойных осложнений при чрескожном
дренировании абсцессов брюшной полости. (Соавторы: Сторожи­
лов С. А., Симонов П. Е . ) . Сборник тезисов Международной на­
учно-практической конференции "Интервенционные методы диаг­
ностики и лечения заболеваний органов грудной и брюшной полос­
ти под контролем ультразвукового сканирования", Пенза, 1997,
с. 89-90.
6. Осложнения чрескожного дренирования абсцессов брюшной
полости, причины, пути профилактики. (Соавторы: Симонов
П. Е., Сторожилов С. А., Петрова Н. А.). Сборник тезисов Меж­
дународной научно-практической конференции "Интервенционные
методы диагностики и лечения заболеваний органов грудной и брюш­
ной полости под контролем ультразвукового сканирования" Пенза,
1997, с. 87-89.
7. Опыт применения управляемого дренажа в лечении больших
абсцессов брюшной полости. (Соавторы: Стройкин И. В., Сторо­
жилов С. А., Эрдели И. В.). Сборник тезисов Международной на­
учно-практической конференции "Интервекционные методы диаг­
ностики и лечения заболеваний органов грудной и брюшной полос­
ти под контролем ультразвукового сканирования" Пенза, 1997,
с. 85-87.
18
8. Организационные аспекты инвазивной ультразвуковой диаг­
ностики. (Соавторы: Аббакумов А. В., Лаптев Ю. А., Лазарев
В. Ф.). Сборник тезисов Международной научно-практической кон­
ференции "Интервенционные методы диагностики и лечения забо­
леваний органов фудной и брюшной полости под контролем ульт­
развукового сканирования". Пенза 1997, с. 82-85.
Рационализаторские предложения и изобретения:
Изобретение: "Способ лечения гнойных полостей с управляемым дре­
нажем", положительное решение о вьщаче патента № 96122631/14 от
7 февраля 1997 года.
И-»