Общие принципы диагностики и лечения ХСН
advertisement
Российский кардиологический научно-производственный комплекс Общие принципы диагностики и лечения ХСН Терещенко С.Н. Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова Определение «Сердечная недостаточность может быть определена как нарушение структуры и функции сердца, приводящее к неспособности сердца доставлять кислород со скоростью, сопоставимой с метаболическими потребностями тканей, несмотря на нормальное давление наполнения (или только за счет увеличения давления наполнения». «Исходя из задач этих рекомендаций, СН определяется клинически как синдром, при котором у пациентов имеются типичные симптомы (напр., одышка, отеки голеней и общая слабость) и объективные признаки (напр., повышение давления в яремных венах, хрипы в легких и смещение верхушечного толчка сердца), связанные с нарушением структуры или функции сердца» Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической СН, 2012 Основные причины развития сердечной недостаточности ИБС Нарушение коронарного кровотока ГБ Обычно ассоциирована с гипертрофией левого желудочка и сохраненным сердечным выбросом Кардиомиопатии Семейная, генетическая или несемейная. Гипертрофическая, дилатационная, рестриктивная, правожелудочковая аритмогенная, не уточненная. Воспалительные Лекарственные препараты БАБ, антагонисты кальция, антиаритмические, цитотоксические вещества (доксирубицин) Токсины Алкоголь, кокаин, тяжелые металлы (кобальт, мышьяк, ртуть) Эндокринные СД, синдром Иценко-Кушинга, гипо- и гипертиреоз, надпочечная недостаточность, феохромоцитома Пищевые Дефицит селена, тиамина, карнетина. Ожирение, кахексия Инфильтративные Саркоидоз, амилоидоз, гемохроматоз, заболевания соединительной ткани Другие Болезнь Шагаса, ВИЧ инфекция, конечная стадия почечной недостаточности ESC Guidelines for diagnosis and treatment acute and chronic heart failure 2008. EHJ 2008. Определение сердечной недостаточности СН – это клинический синдром, при котором у пациентов имеются следующие признаки • Симптомы, типичные для СН (одышка в покое и при нагрузке, общая слабость, утомляемость, отеки голеней) И • Признаки, типичные для СН (тахикардия, тахипноэ, хрипы в легких, плевральный выпот, повышенное давление в яремных венах, периферический отек, гепатомегалия) И • Объективные доказательства структурных и функциональных нарушений сердца в покое (кардиомегалия, третий тон сердца, шумы в сердце, отклонения на ЭКГ, повышение концентрации натрийуретического пептида) Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической СН, 2012 Симптомы и признаки, типичные для сердечной недостаточности Симптомы Признаки Симптомы Признаки Типичные Более специфичные Менее типичные Менее специфичные Одышка Повышение давления в яремных венах Ночной кашель Периферические отеки (крестец, мошонка) Ортопноэ Гепато-югулярный рефлюкс Свистящее дыхание Крепитация в легких при аускультации Пароксизмальная ночная одышка Третий тон сердца (ритм галопа) Прибавка массы тела (>2 кг за неделю) Снижение переносимости физических нагрузок Латеральное смещение верхушечного толчка сердца Тупой звук при перкуссии в нижних отделах легких (плевральный выпот) Чувство распирания Неправильный пульс Потеря аппетита Тахипноэ (>16 в мин) Общая слабость, утомляемость, увеличение времени для восстановления после нагрузки Шумы в сердце при аускультации Спутанность сознания (особенно у пожилых) Гепатомегалия Депрессия Асцит Сердцебиение Истощение (кахексия) Отеки голеней Обмороки Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической СН, 2012 Сердечная недостаточность: эпидемия 21 го века Миллионов 200 197 174 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Prevalence of heart failure in the general population (1,000 to 4,000 per 100,000; median rate of 2,500 per 100,000 used for projection); no age group specified (European Heart Journal. 2008;29;1224) 20 21 22 23 24 25 26 Смертность в течение 1 года (%) Кумулятивный эффект полифармации у больных средней и тяжелой сердечной недостаточности 20 SOLVD-T 1991 15.7 15 12.4 CIBIS 2 1999 CHARM-Added (Beta-blocker subgroup) 2003 13.2 10 8.8 8.7 6.1 5 0 Diuretic/ digoxin Diuretic/ digoxin ACE inhib. Diuretic/ digoxin ACE inhib. Diuretic/ digoxin ACE inhib. Beta-blocker Diuretic/ digoxin ACE inhib. Beta-blocker Diuretic/ digoxin ACE inhib. Beta-blocker ARB Уровень смертности при острой сердечной недостаточности выше, чем при некоторых формах рака Уровень выживаемости женщин (%): ОСН, ИМ, злокачественные новообразования 1.0 0.8 0.6 Рак груди 0.4 ИМ Рак кишечника Рак яичников 0.2 ХСН Рак легких 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Длительность наблюдения, месяцы Кумулятивная вероятность выживания Кумулятивная вероятность выживания 1.0 Уровень выживаемости мужчин (%): ОСН, ИМ, злокачественные новообразования 0.8 0.6 ИМ 0.4 Рак мочевого пузыря Рак простаты Рак кишечника 0.2 ХСН Рак легких 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Длительность наблюдения, месяцы Все пациенты с первичной госпитализацией по поводу СН, ИМ и 4х наиболее распространенных форм рака в клиники Шотландии, 1991 год. Stewart et al. Eur J Heart Fail 2001;3:315–22 EMPHASIS-HF Trial Eplerenone in Patients with Systolic Heart Failure and Mild Symptoms Смертность по любой причине Снижение риска ↓ 24% Высокий остаточный риск – 18% Изменение числа больных с ХСН – ССФ за последние 15 лет % больных с СН-ССФ +20% Число госпитализаций Госпитализации б-х ХСН и сниженной vs нормальной ФВЛЖ Сохранная ФВЛЖ Сниженная ФВЛЖ Owan T E., Hodge D.O.,. Herges R.M, et al. // N Engl J Med 2006;355:251-259. Прогноз при диастолической сердечной недостаточности Circ J. 2009 Jan;73(1):92-9 Рекомендации по диагностическим исследованиям при подозрении на СН Рекомендации Класс Уровень Исследования, рекомендованные для проведения всем пациентам Трансторакальная ЭХОКГ - для оценки структуры и функции сердца, включая диастолическую функцию и для измерения ФВ ЛЖ , планирования и контроля лечения, а также для получения прогностической информации. I C ЭКГ в 12-отведениях - для оценки ритма, измерения ЧСС, изучения морфологии интервала QRS и выявления других значимых нарушений. Эта информация также имеет прогностическое значение. Абсолютно нормальная ЭКГ делает диагноз систолической СН маловероятным. I C Биохимический анализ крови (в т.ч. натрий, калий, кальций, мочевина / азот мочевины, креатинин/ СКФ, печеночные ферменты и билирубин, ферритин/ ОЖСС сыворотки) и определение функции щитовидной железы рекомендуются, чтобы: I C I C IIa C 1) Оценить, можно ли проводить пациенту лечение диуретиком, антагонистом ренинангиотензин-альдостероновой системы и антикоагулянтную терапию (а также для контроля лечения) 2) Выявить обратимые/устранимые причины СН (например, гипокалиемию, дисфункцию щитовидной железы) и сопутствующие заболевания (например, дефицит железа) 3) Получить прогностическую информацию. Общий анализ крови рекомендуется, чтобы: 1) Выявить анемию, которая может быть еще одной причиной симптомов и объективных признаков СН у пациента и привести к ухудшению ее клинического течения 2) Получить прогностическую информацию. Определение уровня натрийуретических пептидов (BNP, NT-proBNP или MR-proANP), чтобы: 1) Исключить другие причины одышки (при уровне меньше порогового значения диагноз СН маловероятен) 2) Получить прогностическую информацию. Рекомендации ESC по диагностике и лечениюрака острой СН, C2012 IIa 1) Ro грудной клетки - выявление/исключение заболеваний легких, например (не и хронической Алгоритм диагностики у пациентов с подозрением на сердечную недостаточность Подозрение на СН Постепенное начало Острое начало ЭКГ, РГ грудной клетки ЭКГ ± РГ грудной клетки Эхокардиография BNP/NT-proBNP* BNP/NT-proBNP* Эхокардиография ЭКГ в норме и NT-proBNP <300 пг/мл или BNP <100 пг/мл Отклонения на ЭКГ или NT-proBNP ≥300 пг/мл или BNP ≥100 пг/мл Отклонения на ЭКГ или NT-proBNP ≥125 пг/мл или BNP ≥35 пг/мл ЭКГ в норме и NT-proBNP <125 пг/мл или BNP <35 пг/мл CH маловероятна CH маловероятна Эхокардиография СН подтверждена, определите этиологию и начните адекватное лечение Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической СН, 2012 Эволюция взглядов на патогенез ХСН Начало 20 века 50-е 60-е 70-е Кардиальная модель ХСН Кардиоренальная модель ХСН Гемодинамическая модель ХСН Сердечные гликозиды Диуретики, Альдактон ПВД 80-е 90-е 2014 год Нейрогуморальная и миокардиальная модель ХСН ИАПФ Бетаблокаторы первый в классе ингибиторов неприлизина и ангиотензиновы рецепторов (ИНАР) Рекомендации по лечению ХСН Так… что мы еще можем сделать??? Рекомендуемая частота наблюдения за пациентами с сердечной недостаточностью в зависимости от риска Риск Низкий Факторы, определяющие риск Частота наблюдений I или II ФК по NYHA Как минимум ежегодно Отсутствие госпитализаций в прошлом году Отсутствие необходимости в коррекции терапии в последнее время 90% в пользу ежегодного наблюдения, 50% - в пользу 1 раза в 6 месяцев Полноценная медикаментозная/немедикаментозная терапия СН В некоторых случаях можно рассмотреть выписку пациента из клиники под наблюдение специалиста из медицинского офиса (в дополнение к первичной медицинской помощи) Средний Отсутствие явных факторов высокого или низкого риска Каждые 1-6 месяцев Высокий СН IIIb или IV ФК по NYHA; Частая симптомная гипотония; Более 1 обращения по поводу СН (или необходимость амбулаторной внутривенной терапии) за последний год; Недавняя госпитализация по поводу СН, особенно в прошлом месяце; Повышение креатинина, особенно СКФ <30 мл / мин; Несоблюдение терапии по любой причине; Период титрации препаратов (иАПФ/БАБ/БРА/МРА); Впервые возникшая СН; Сложности в лечении СН; Необходимость снижения доз или отмены БАБ или иАПФ/БРА; Сопутствующие заболевания (например стенокардия малых напряжений, тяжелая ХОБЛ, слабость); Частые "срабатывания" кардиовертера-дефибриллятора (1 месяц). Как минимум 1-2 визита в месяц В некоторых случаях целесообразна еженедельная (или чаще) оценка состояния, особенно если пациент предпочитает многократные визиты потенциальной госпитализации The Canadian Cardiovascular Society Heart Failure Companion: Bridging Guidelines to your Practice, 2015 Временные ориентиры при принятии решения о госпитализации пациентов с ОСН Категория пациентов Неотложная Время до обращения к врачу < 24 ч Клинические варианты • Острый тяжелый миокардит • Кардиогенный шок • Отек легких • СН на фоне ОКС • Нестабильные пациенты – кандидаты на трансплантацию или имплантацию искусственных устройств Срочная < 2 недель •Прогрессирующая СН/декомпенсированная СН •Впервые возникшая СН, нестабильная, декомпенсированная •Впервые развившаяся СН 4 ФК по NYHA, стадия D AHA/ACC •СН на фоне перенесенного ИМ •Период после госпитализации или пребывания в отделении неотложной терапии по поводу СН •СН с тяжелой клапанной патологией сердца Средне срочная < 4 недель •Впервые диагностированная СН, стабильная, компенсированная •СН легкой-умеренной степени, II-III ФК по NYHA •Ухудшение течения СН на фоне терапии •Легкие проявления СН с клапанной патологией, заболеваниями почек или гипотонией Плановая < 6 недель < 12 недель •Хроническая СН, NYHA II •СН 1 ФК по NYHA, структурная патология сердца без симптомов СН (АНА/АСС стадия В) The Canadian Cardiovascular Society Heart Failure Companion: Bridging Guidelines to your Practice, 2015 Изменение терапии у пациентов ХСН в исследовании STARS-BNP (n=220) Изменение лечения (%) p<0.05 II-III ФК ХСН Главная конечная точка: Смерть + госпитализация ХСН Рандомизация 1:1 Целевое снижение МНП < 100пг/мл Длительность – 15 месяцев p<0.05 p<0.05 p<0.05 Фуросемид Спиронолактон Изменение терапии под контролем МНП ИАПФ Бета-блокаторы Изменение терапии под контролем симптомов СН Jordain et all. JACC 2007;49:1733-9. Влияние различного контроля изменения терапии на смертность и госпитализации пациентов ХСН в исследовании STARS-BNP (n=220) Jordain et all. JACC 2007;49:1733-9. Количество случаев p<0.001 Смерть + госпитализация ХСН МНП (пг/мл) Исходно 3 месяца <100пг/мл (%) 16% 33% Средняя конц. 352±260 284±180 Смерть по любой причине Изменение терапии под контролем МНП Смерть по причине ХСН p<0.001 Госпитализация ХСН Изменение терапии под контролем симптомов СН Программа подготовки специалиста по ХСН Базовая терапевтическая подготовка Базовая подготовка по кардиологии (12 мес) общие вопросы ведения больного Фармакотерапия Девайсы в лечении ХСН 6-12 месяцев 12 месяцев 12 мес ЭХОКГ 6 месяцев ЭхоКГ 6 мес КТ/МРТ 6 мес* 12 months 24 months Сертификационный экзамен European Heart Failure Association, 2013 Приверженность к лечению имеет значение при СН Процент выживших (%) n=7599 Кандесартан и приверженность ≤80% Из программы CHARM Относительный риск, скорректированный на хорошую приверженность к лечению: Кандесартан и приверженность >80% Плацебо и приверженность ≤80% Плацебо и приверженность >80% Значение p для лог-рангового критерия: <0,0001 - кандесартаном: 0,66; 0,55–0,81, p<0,0001 - плацебо 0,64; 0,53–0,78, p<0,0001 Время, дни Granger et al. Lancet 2005; 366: 2005–11 Цели лечения хронической сердечной недостаточности 1. Прогноз Снижение смертности 2. Заболеваемость Устранение симптомов и признаков 1. Прогноз Улучшение качества жизни 2. Заболеваемость Устранение отека и задержки жидкости Увеличение переносимости физической нагрузки Уменьшение утомляемости и одышки Уменьшение потребности в госпитализации Обеспечение помощи до конца жизни 3. Профилактика Возникновение повреждений миокарда 3. ПрофилактикаПрогрессирование повреждений миокарда Ремоделирование миокарда Рецидив симптомов и задержки жидкости Госпитализация Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической СН, 2012 Что должен знать и уметь пациент с ХСН? - Помнить о датах визита к врачу Регулярное взвешивание Соблюдать водно-солевой режим Отказ от курения Занятия физкультурой не менее 3 р/нед Уметь пользоваться гибким режимом приема мочегонных средств 2010 Clinical Competence Statement on Management of Patients With Advanced Heart Failure and Cardiac Transplant “…ингибиторы АПФ - краеугольный камень лечения сердечной недостаточности...” E.Braunwald, 1991 ИАПФ показаны всем (100%) больным ХСН: при любой этиологии и при любой стадии процесса. ИАПФ эффективны даже при начальных стадиях ХСН и при бессимптомной дисфункции ЛЖ, а также при ХСН с сохраненной систолической функцией сердца. Не назначение ИАПФ больным ХСН не может считаться оправданным и ведет к сознательному повышению риска смерти больных Ингибиторы АПФ и АРА при ХСН: уникальный профиль действия Симптоматика ХСН: одышка, слабость, утомляемость, отеки Ингибиторы АПФ Прогноз Ремоделирование: гипертрофия и дилатация ЛЖ, систолические и диастолические нарушения Качество жизни Предотвращение развития ХСН Адаптировано из Агеев Ф.Т. Ингибиторы АПФ в лечении ХСН Стартовая доза (мг) Целевая доза (мг) Каптоприл 6,25 х 3 р/сут 50 х 3 р/сут Эналаприл 2,5 х 2 р/сут 10-20 х 2 р/сут Лизиноприл 2,5-5,0 однократно 20-35 однократно Рамиприл 2,5 однократно 5 х 2 р/сут Трандолаприл 0,5 однократно 4 однократно ESC Guidelines Heart Failure, 2012 Лекарственные средства рекомендуемые для лечения ХСН с низкой ФВ Hunt et al. Updat e 2009 ACC/AHA Practice Guidelines Сартаны и ХСН ESC Guidelines Heart Failure, 2012 Добавляются только если ИАПФ плохо переносятся Вальсартан Кандесартан *Лозартан *при назначение высоких доз снижается смертность по сравнению с низкими, при этом увеличивается риск побочных действий. Исследований с плацебо не было Все остальные сартаны при ХСН не изучены I-PRESERVE: первичная точка Смерть или госпитализация Первичная точка (%) 40 - HR (95% CI) = 0.95 (0.86-1.05) Log-rank p=0.35 Placebo 30 - Irbesartan 20 - 10 - 00 6 12 18 24 30 36 42 48 Months from Randomization No. at Risk Irbesartan 2067 1929 1812 1730 1640 1569 1513 1291 1088 2061 1921 1808 1715 1618 1539 1466 1246 1051 Placebo 54 60 816 776 497 446 В начале любая оригинальная теория признается абсурдной, потом – верной, и, наконец, столь важной и самобытной, что бывшие критики присваивают ее себе. Уильям Джеймс Бета-блокаторы в лечении ХСН Потенциальны благоприятные эффекты Защита от токсического действия катехоломинов Up-regulation бетарецепторов РАА система Влияние на ремоделирова ние Вспомогатель ные факторы Доказательства эффективности бета-блокаторов при ХСН CIBIS-II 100 Бисопролол 0.8 Снижение риска 34 % p <0.0001 0.6 Плацебо Выживание, % Выживание 1.0 COPERNICUS 90 Карведилол 80 70 Снижение риска 35 % p=0.00013 60 0 0.0 0 200 400 600 800 0 3 6 9 Дни Плацебо 0.8 0.7 Снижение риска 65 % p <0.001 20 50 100 150 200 Дни 18 21 Плацебо 15 10 Метопролол CR/XL Снижение риска 34 % p=0.0062 5 0 0.5 0 15 MERIT- HF Летальность, % 0.9 0.6 12 Месяцы Американское исследование карведилола 1.0 Карведилол Выживание Плацебо 250 300 350 400 0 3 6 9 12 15 18 21 Месяцы наблюдения Cibis II Investigators. Lancet 1999; 335:9-13; Packer N, et al. N Eng J Med 1996; 334:1349-55; Packer N, et al. N Eng J Med 2001; 344(22):1651-8; MERIT-HF. Study group. Lancet 1999; 353:2001-7. Выживаемость в конце монотерапии исследование CIBIS III % выживаемости 100 95 Снижение риска на 28% Бисопролор - первый 90 Эналаприл-первый 85 80 0 1 2 DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.105.582320 3 4 5 6 месяцев Схема подбора доз b-адреноблокаторов у больных с ХСН Препараты Недели лечения и дозы препаратов 1-я 3-я 5 – 7-я 9 – 11-я 11 – 15-я Целевая доза Бисопролол 1,25 мг 1 раз в день 2,5 мг 1 раз в день 5 мг 1 раз в день 7,5 мг 1 раз в день 10 мг 1 раз в день 10 мг 1 раз в день Карведилол 3,125 мг 2 раз в день 6,25 мг 2 раз в день 12,5 мг 2 раз в день 25 мг 2 раз в день Метопролол 12,5 мг 1 раз в день 25 мг 1 раз в день 50 мг 1 раз в день 100 мг 1 раз в день 200 мг 1 раз в день 200 мг 2 раз в день Небиволол 1,25 мг 1 раз в день 2,5 мг 1 раз в день 5 мг 1 раз в день 7,5 мг 1 раз в день 10 мг 1 раз в день 10 мг 1 раз в день 25 мг 2 раз в день Прогностическое значение ЧСС после выписки из стационара (через 4 недели) у пациентов с СН N=1947 пациентов с СН и СДЛЖ и синусовым ритмом сердца, из исследования EVEREST (Efficacy of Vasopressin Antagonism in Herat Failure: Outcome Study With Tolvaptan) Вероятность выживания 1,0 Лог-ранговый тест: р< 0,0001 Q1: 42–68 уд/мин 0,8 Q2: 69–78 уд/мин Q3: 79–87 уд/мин 0,6 0,4 0,2 Q4: >88 уд/мин На каждые 5 уд/мин увеличения ЧСС через 4 недели после выписки из стационара риск смерти возрастает на 12% (p<0,001) 200 400 600 800 1000 Время (дни) Greene SJ et al. JACC: Heart Failure 2013.1;1.6:488-496 Негативные эффекты альдостерона Альдостерон Na+ ММЛЖ, фиброз Отеки Ремоделиро вание Прогрессирование СН K+ Mg++ Фиброз обратный захват норадреналина HR вариабельтности Нарушения ритма жесткости сосудистой стенки обратный захват норадреналина эндотелиалной функции Mg++ PAI - 1 Ишемия Внезапная кардиальная смерть 6-месячная смертность (%) Смертность больных ХСН в исследовании CONSENSUS в зависимости от уровня альдостерона 80 Плацебо (n=119) Эналаприл (n=119) * * 60 40 20 0 Ниже медианы Выше медианы Альдостерон Swedberg et al. Circulation. 1990;82:1730-1736. Развитие феномена «ускользания» блокады синтеза альдостерона у больных ХСН при длительном применении ИАПФ каптоприла (79мг/сутки) Альдостерон (пг/мл) НД р<0.05 р<0.01 Исходно 2 недели 8 недель 52 недели Мареев В.Ю., Скворцов А.А., Челмакина С.М. и соавт. Кардиология 1999;2:27-34. Альдостерон (пг/мл) «Эффект рикошета», несмотря на блокаду бета-адренорецепторов 105 (n=212) 113 (n=214) Исходная оценка С изменениями из RESOLVD Investigators. Circulation. 2000;101:378-384. 128 (n=212) 129 (n=214) 24 недели Использование антагонистов альдостерона в исследованиях ХСН Место антагонистов альдостерона у пациентов с ХСН Рекомендации Антагонисты альдостерона рекомендуются всем пациентам с симптомами ХСН II-IV ФК и ФВЛЖ<35% вне зависимости от факта приема ИАПФ (БРА) и бета-блокаторов для снижения риска преждевременной смерти и госпитализации по поводу ХСН Класс Уровень I А ESC Guidelines HF, 2012 EMPHASIS-HF Trial Eplerenone in Patients with Systolic Heart Failure and Mild Symptoms EMPHASIS-HF изучение влияния эплеренона (+стандартная терапия) vs плацебо (+стандартная терапия) на частоту сердечно-сосудистой смертности и госпитализаций пациентов высокого риска ХСН II класса 43 Сердечно-сосудистая смертность и госпитализации по причине ХСН (%) Смертность по любой причине Госпитализации по поводу СН Госпитализация по другим причинам Рекомендации по снижению риска гиперкалиемии у больных получающих лечение антагонистами альдостерона Риск гиперкалиемии повышается при сопутствующем использовании высоких доз ИАПФ (каптоприл в дозе 75 мг и более в день, эналаприл в дозе 20 мг и т.д). Назначение НПВС и ингибиторов циклооксигеназы -2 должно избегаться. Дополнительный прием калия должен быть прекращен или уменьшен. Необходим контроль уровня калия: уровень калия и функция почек должны быть проверены через 3 дня и 1 неделю после начала терапии и каждый месяц в течение 3-х месяцев. Hunt et al. 2005ACC/AHA Practice Guidelines Рекомендуемый подход при гиперКалиемии, в зависимости от ее степени Степень гиперКалиемии Возобновление/титрация блокаторов РААС Лечение Контроль электролитов Легкая 5-5.5 ммоль/л Продолжить все блокаторы РААС до более значимого повышения калия (в этом случае отменить недавно добавленный блокатор РААС) Ограничить потребление калия Избегать других источников калия Убедиться в отсутствии гиповолемии Рутинное измерение до тех пор пока не отмечается постепенное нарастание калия Через 72 ч после отмены блокатора РААС Обычно неприменимо Если блокатор РААС был прекращен, возобновить его прием при достижении обычного для пациента уровня калия или <5,0 ммоль / л, и Любое сопутствующее состояние, связанное с недавними изменениями, находится под контролем Средняя 5,6-5,9 ммоль/л Продолжить все блокаторы РААС в половинной дозе до постепенного или существенного повышения калия (в этом случае отменить недавно добавленный блокатор РААС) Ограничить потребление калия Избегать других источников калия Убедиться в отсутствии гиповолемии Контроль электролитов и функции почек через 72 ч При повторном калии 5.5 ммоль/л прекратить прием как минимум одного из блокаторов РААС Рассмотреть возможность назначения полистерина кальция или натрия 30 мг При достижении обычного для пациента ровня калия или <5,0 ммоль / л, и Если любое сопутствующее состояние, связанное с недавними изменениями, находится под контролем -Обычно следует возобновить прием блокаторов РААС под контролем креатинина электролитов The Canadian Cardiovascular Society Heart Failure Companion: Bridging Guidelines to your Practice, 2015 Рекомендуемый подход при гиперКалиемии, в зависимости от ее степени Степень гиперКалиемии Тяжелая К>5,9 ммоль/л Лечение - Сообщить пациенту о необходимости обращения в медицинский центр для осмотра и регистрации ЭКГ в 12 отведениях - Пройти лечение в соответствии с местными протоколами ведения пациентов с тяжелой гиперкалиемией - Временно отменить все блокаторы РААС Контроль электролитов - Через 4-24 ч - в зависимости от местных протоколов по ведению гиперкалиемии (при наличии симптомов или если изменения ЭКГ связаны с гиперкалиемией) - Повторно примерно через 72 ч Возобновление/титрация блокаторов РААС При достижении обычного для пациента ровня калия или <5,0 ммоль / л, и Если любое сопутствующее состояние, связанное с недавними изменениями, находится под контролем -Обычно следует возобновить прием блокаторов РААС под контролем креатинина электролитов Вышеуказанные действия применимы при условии, что уровень калия правильно измерен. Например, гемолиз крови может приводить к ложному повышению уровня калия. В этом случае необходимо повторное определение калия. The Canadian Cardiovascular Society Heart Failure Companion: Bridging Guidelines to your Practice, 2015 Роль трёхкомпонентной блокады ИАПФ Бета-блокаторы Ант. альдост. (эплеренон) + QRS> 120 msec? Да КРТ или КРТ-Д ESC’12 Доза диуретика Диуретик Начальная доза (мг) Дневная доза (мг) 20-40 0,5-1,0 5-10 40-240 1-5 10-20 2,5 25 2,5 2,5 2,5-10 12,5-100 2,5-10 2,5-5 Петлевые диуретики* • фурасимид • буметанид • торасемид Тиазидные диуретики** • бендрофлюметиазид • гидрохлортиазид • металозон • индапамид Калийсберегающие диуретики*** • спиронолактон/ эплеренон + иАПФ/АРА 12,5-25 - иАПФ/АРА 50 + иАПФ/АРА 50 - иАПФ/АРА 100-200 • амилорид • триамтерен 2,5 25 5 50 20 100 40 200 * Необходим для поддержания соотношения объем жидкости/вес; передозировка может быть причиной нарушения функции почек или оказывать ототоксическое действие ** Не использовать если СКФ < 30мл/мин *** Антагонист альдостерона может быть выделен как калийсберегающий диуретик Исследование TORIC: влияние на смертность % Смертность Торасемид Фуросемид P=0.035 4 P<0.013 3 P=0.98 2 1 0 Сердечная Не сердечная Общая Cosìn and Diez. 2000 Блокатор альдостерона и ХСН Неблагоприятный исход (%) RALES: Randomized Aldactone Evaluation Study Спиронолактон 100 Плацебо 80 60 RR 0.70 (0.60-0.82) 40 P<0.001 20 0 0 10 20 30 36 Период наблюдения (месяцы) 1663 pts NYHA II, III, and IV, average age 65 and LVEF 0.35, on ACEI, loop diuretic, ± digoxin randomized to spironolactone 25 mg PO qd vs placebo. Pitt B et al. N Engl J Med. 1999;341:709-717. Рекомендации по снижению риска гиперкалиемии у больных получающих лечение антагонистами альдостерона Риск гиперкалиемии повышается при сопутствующем использовании высоких доз ИАПФ (каптоприл в дозе 75 мг и более в день, эналаприл в дозе 20 мг и т.д). Назначение НПВС и ингибиторов циклооксигеназы -2 должно избегаться. Дополнительный прием калия должен быть прекращен или уменьшен. Необходим контроль уровня калия: уровень калия и функция почек должны быть проверены через 3 дня и 1 неделю после начала терапии и каждый месяц в течение 3-х месяцев. Hunt et al. 2005ACC/AHA Practice Guidelines Антагонисты МКР в лечении ХСН с СФВ У пациентов с ХСНСФВ применение АМКР возможно для уменьшения риска госпитализаций IIb/B Неправильное применение АМКР может привести к ухудшению состояния пациента III/B ACC/AHA Heart Failure guidelines, 2013 Антагонисты альдостероновых рецепторов в лечении ХСН: область применения EPHESUS НДО RALES 0 - I ФК NYHA II (+) ФК NYHA III-IV ФК NYHA I-II ФК NYHA ФВ – 33% ИАПФ – 86% ББ - 75% ФВЛЖ – 26% иАПФ(АРА) – 94% ББ – 87% ФВ – 25% ИАПФ – 89% ББ - 7% ФВЛЖ – 59% АРА – 100% ББ - 82% Систолическая форма ХСН (сниженная ФВЛЖ) Ожидаемое завершение – 2012 год - включено 3445 пациентов с СН-ССФ (средний возраст 69 лет); - 270 центров по всему миру (США, Аргентина, Бразилия, Канада, Россия, Грузия); - пациенты были рандомизированы в группы приема спиронолактона, средняя доза - 28 мг (n=1722) или плацебо (n=1723); - первичные конечные точки: сердечно-сосудистая смерть, госпитализация по поводу ХСН и сердечно-легочная реанимация; - длительность наблюдения – в среднем 3,3года Общее количество первичных конечных точек Госпитализации по поводу ХСН АНА, 2013 Исследование TOPCAT (3445 пациентов в 270 центрах) Средняя доза спиронолактона 28 мг • в группе приёма спиронолактона – в 2 раза чаще отмечалась гиперкалиемия (18,7% против 9,1, p<0,001), почти у 50% - повышение уровня креатинина > 2ВГН АНА, 2013 Другие лекарственные средства в лечении ХСН Новое показание, утвержденное Европейским агентством по лекарственным средствам (EMA) Ивабрадин показан к применению у пациентов с хронической сердечной недостаточностью II-IV класса по NYHA и систолической дисфункцией, при наличии синусового ритма и ЧСС ≥75 уд/мин, в комбинации со стандартной терапией, включающей бета-адреноблокатор, либо при непереносимости терапии бета-адреноблокатором или наличии к ней противопоказаний Классa Ивабрадин Уровеньb Следует обсуждать с целью снижения риска госпитализации в связи с СН у пациентов с синусовым ритмом и ФВЛЖ ≤35%, с частотой сердечных сокращений, остающейся в диапазоне ≥70 уд/мин, и сохраняющимися симптомами (класс II-IV по NYHA), несмотря на лечение в научно-обоснованной дозе (или максимальной переносимой дозе) бета-адреноблокатором, ингибитором АПФ (или АРА) и антагонистом рецепторов альдостерона (или АРА).e IIa B Можно обсуждать с целью снижения риска госпитализации в связи с СН у пациентов с синусовым ритмом и ФВЛЖ ≤35%, с частотой сердечных сокращений ≥70 уд/мин, при непереносимости бетаадреноблокатора. Пациенты также должны получать ингибитор АПФ (или АРА) и антагонист рецепторов альдостерона (или АРА).e IIb C Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической СН, 2012 Первичная составная конечная точка: смерть от ССЗ или госпитализация в связи с СН (анализ времени до первого события) Кумулятивная частота (%) 40 ОР (95% ДИ): 0,82 (0,75–0,90) Плацебо p<0,0001 - 18% 30 Ивабрадин 20 10 0 0 6 12 18 Месяцы Swedberg K, et al. Lancet 2010;376: 875-885. 24 30 Место омакора у пациентов с ХСН Рекомендации Этиловые эфиры омега-3 ПНЖК могут рассматриваться для уменьшения риска смерти и сердечно-сосудистых госпитализаций у пациентов, получающих терапию ИАПФ (БРА), бета-блокаторами или антагонистами альдостерона Класс Уровень IIb B ESC Guidelines HF, 2012 Лечение дислипидемий у пациентов с ХСН или клапанной патологией Рекомендации Класс Уровень n-3 ПНЖК (1 г/сут) следует добавить к стандартной терапии у пациентов с ХСН (NYHA II-IV) IIb B Липид-снижающая терапия статинами у пациентов с умеренной и тяжелой ХСН (NYHA III-IV) не показана III A У пациентов с клапанной патологией без КБС назначение липид-снижающей терапии не показано III B ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias, 2011 LCZ696 первый в классе ингибиторов неприлизина и ангиотензиновых рецепторов (ИНАР) PARADIGM-HF: Prospective comparison of ARNI with ACEI to Determine Impact on Global Mortality and morbidity in Heart Failure PARADIGM-HF: дизайн исследования Randomization n=8442 Double-blind Treatment period Single-blind active run-in period LCZ696 200 mg BID‡ Enalapril 10 mg BID* LCZ696 100 mg BID† LCZ696 200 mg BID‡ Enalapril 10 mg BID§ 2 Weeks 1–2 Weeks 2–4 Weeks Median of 27 months’ follow-up On top of standard HFrEF therapy (excluding ACEIs and ARBs) *Enalapril 5 mg BID (10 mg TDD) for 1–2 weeks followed by enalapril 10 mg BID (20 mg TDD) as an optional starting run-in dose for those patients who are treated with ARBs or with a low dose of ACEI; †200 mg TDD; ‡400 mg TDD; §20 mg TDD. McMurray et al. Eur J Heart Fail. 2013;15:1062–73; McMurray et al. Eur J Heart Fail. 2014;16:817–25; McMurray, et al. N Engl J Med 2014; ePub ahead of print: DOI: 10.1056/NEJMoa1409077. Первичная точка: Сердечно-сосудистая смертность или госпитализация по поводу ХСН 1.0 Cumulative probability Enalapril 0.6 Hazard ratio = 0.80 (95% CI: 0.73–0.87) p<0.001 LCZ696 0.4 0.2 0 0 No at risk LCZ696 Enalapril 68 180 360 540 720 900 1080 1260 Days since randomization 4187 4212 3922 3883 3663 3579 3018 2922 2257 2123 1544 1488 896 853 McMurray, et al. N Engl J Med 2014; ePub ahead of print: DOI: 10.1056/NEJMoa1409077. 249 236 Общая смертность 1.0 Enalapril Cumulative probability 0.6 LCZ696 Hazard ratio = 0.84 (95% CI: 0.76–0.93) p<0.001 0.4 0.2 0 69 0 180 No at risk LCZ696 4187 Enalapril 4212 360 540 720 900 Days since randomization 4056 4051 3891 3860 3282 3231 2478 2410 1716 1726 1080 1005 994 McMurray, et al. N Engl J Med 2014; ePub ahead of print: DOI: 10.1056/NEJMoa1409077. 1260 280 279 Рекомендации Классa Уровеньb Тиазиолидиндионы (глитазоны) не должны применяться, поскольку они ухудшают течение СИ и повышают риск госпитализации в связи с СН. III A Большинство антагонистов кальция (за исключением амлодипина и фелодипина) не должны применяться, поскольку они оказывают отрицательное инотропное действие и могут ухудшить СН. III B Следует избегать назначения НПВС и ингибиторов ЦОГ-2, так как они могут вызвать задержку натрия и воды в организме, что приведет к ухудшению функции почек и прогрессированию СН. III B Добавление АРА (или ингибитора ренина) к комбинации ингибитора АПФ И антагониста рецепторов минералокортикоидов НЕ рекомендуется в связи с риском почечной дисфункции и гиперкалиемии. III C Препараты (и комбинации препаратов), которые могут нанести вред пациентам с симптоматической (класс II-IV по NYHA) систолической сердечной недостаточностью Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической СН, 2012 Практическое значение новых рекомендаций по сердечной недостаточности • Определение и диагностика • Медикаментозное лечение • Устройства и хирургическое лечение • Острая сердечная недостаточность До стимуляции…. Механизм действия Отсутствует «предсердный удар»; сокращение предсердия происходит до возбуждения ЛЖ: уменьшение преднагрузки Парадоксальные движения перегородки уменьшают её вклад в сокращение желудочков Пресистолическая митральная регургитация: задержка возбуждения сосочковых мышц Со стимулятором… Диастоли-ческий эффект: увеличение времени наполнения. Систолический эффект: выброс предшествует реполяризации перегородки: улучшается функция левого желудочка MADIT II CARE-HF Смертность Пропорция выживших пациентов Вероятность выживания Смертность Дефибриллятор Стандартное лечение Снижение на 31% Сердечная ресинхронизация Лекарственное лечение Снижение на 36% Время, дни Время, годы Число пациентов с риском: Число пациентов с риском: СРТ Дефибрил. Станд.леч. Лекарств.леч. Moss, NEJM 2002 Cleland et al, NEJM 2005 Рекомендации по использованию сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ) в ситуациях, где имеются сильные доказательства: у пациентов с синусовым ритмом и СН III - IV класса (амбулаторные пациенты) по NYHA и стойким снижением фракцией выброса, несмотря на оптимальное медикаментозное лечение Рекомендации Классa Уровень Морфология QRS по типу БЛНПГ ИКД с функцией кардиостимулятора или с функцией дефибриллятора (CRT-P/CRT-D) рекомендуется пациентам с синусовым ритмом и длительностью интервала QRS ≥120 мсек, морфологией QTS по типу БЛНПГ и ФВЛЖ≤35%, у которых предполагаемый период жизни при хорошем функциональном статусе >1 года, с целью снижения риска госпитализации в связи с СН и риска преждевременной смерти. I A Морфология QRS не по типу БЛНПГ ИКД с функцией кардиостимулятора или с функцией дефибриллятора (CRT-P/CRT-D) следует обсуждать у пациентов с синусовым ритмом и длительностью интервала QRS ≥150 мсек, независимо от морфологии QTS и с ФВЛЖ≤35%, у которых предполагаемый период жизни при хорошем функциональном статусе >1 года, с целью снижения риска госпитализации в связи с СН и риска преждевременной смерти. IIa A b Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической СН, 2012 Рекомендации по использованию сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ) в ситуациях, где имеются сильные доказательства: у пациентов с синусовым ритмом и СН класса II по NYHA и стойким снижением фракцией выброса, несмотря на оптимальное медикаментозное лечение Рекомендации Морфология QRS по типу БЛНПГ ИКД, желательно с функцией дефибриллятора (CRT-D), рекомендуется пациентам с синусовым ритмом и длительностью интервала QRS ≥130 мсек, морфологией QTS по типу БЛНПГ и ФВЛЖ≤30%, у которых предполагаемый период жизни при хорошем функциональном статусе >1 года, с целью снижения риска госпитализации в связи с СН и риска преждевременной смерти. Морфология QRS не по типу БЛНПГ ИКД, желательно с функцией дефибриллятора (CRT-D) следует обсуждать у пациентов с синусовым ритмом и длительностью интервала QRS ≥150 мсек, независимо от морфологии QTS и с ФВЛЖ≤30%, у которых предполагаемый период жизни при хорошем функциональном статусе >1 года, с целью снижения риска госпитализации в связи с СН и риска преждевременной смерти. Классa Уровень I A IIa A b Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической СН, 2012 Имплантация MitraClipw у больных с выраженной Митральной регургитацией MitraClipw в лечении пациентов конечной стадией систолической ХСН Уменьшение степени митральной регургитации O. Franzen, J. V. D. Heyden, S. Baldus. European Journal of Heart Failure (2011) 13, 569–576 MitraClipw в лечении пациентов конечной стадией систолической ХСН Уменьшение тяжести ХСН O. Franzen, J. V. D. Heyden, S. Baldus. European Journal of Heart Failure (2011) 13, 569–576 MitraClipw в лечении пациентов конечной стадией систолической ХСН Выживаемость больных O. Franzen, J. V. D. Heyden, S. Baldus. European Journal of Heart Failure (2011) 13, 569–576 Мини насос Synergy Устройство для чрескожной имплантации «разделяющего» устройства для ЛЖ у больных ХСН и передним ИМ (PARACHUTE) Устройство «Парашют» для блокады ремоделирования ЛЖ у больных с передним ИМ и зонами акинеза и дискинеза Всего имплантировано - 84 Mazzaferri EI et al. Am Heart J 2012;163:812-820.e1. Основные результаты имплантации устройства «парашют» у больных ХСН и передним ИМ в исследовании PARACHUTE (n=34) Индекс КДО и КСО ЛЖ (мл/м2) * * КСО ЛЖи КДО ЛЖи Исходно Миграция устройства (n=1) Миграция устройства (кальцинированный ЛЖ) (n=1) Сепсис (n=1) Имплантировано (n=31) 12 месяцев ФК NYHA 6МТХ(м) p<0,001 р=0,85 р=0,26 Исход 12мес Исход 12мес Исход 12мес ФВ ЛЖ(%) Mazzaferri EI et al. Am Heart J 2012;163:812-820.e1. Экстракардиальный каркас W.T. Abracham et al7 Am.Heart. J. 2012. 164.638 -45 «Сердечная недостаточность является достаточно серьезным и даже опасным заболеванием, но этот диагноз звучит не обязательно как смертельный приговор. Чем скорее будет поставлен диагноз и начато лечение, тем более вероятно, что Вы восстановите свои силы и здоровье, а Ваша старость не будет омрачена видом из больничного окна» Heart owner’s handbook Texas Heart Institute, 1998
