воспалительных заболеваний в хирургических отделениях и в
advertisement
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава Российской Федерации На правах рукописи Подсвирова Ирина Александровна Микробиологический мониторинг патогенов гнойновоспалительных заболеваний в хирургических отделениях и в отделении реанимации и интенсивной терапии в многопрофильном стационаре 03.02.03 – микробиология Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Андрей Юрьевич Миронов доктор медицинских наук Елена Васильевна Алиева Ставрополь — 2014 2 ОГЛАВЛЕНИЕ ОГЛАВЛЕНИЕ…………………………………………………………… ВВЕДЕНИЕ…………………………………….………………………… Стр. 2 4 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………… 26 1.1.Этиологическая структура гнойно-воспалительных заболеваний в хи- 26 рургических отделениях и отделениях реанимации и интенсивной терапии 1.2. Основные патогены гнойно-воспалительных заболеваний у пациентов хирургических отделений и отделения реанимации и интенсивной терапии по данным многоцентровых исследований, проводимых на территории Рос- 35 сийской Федерации и их эпидемиологическая характеристика 1.3. Значение микробиологического мониторинга патогенов гнойновоспалительных заболеваний в организации лечебного процесса……… 37 1.4.Микробиологический мониторинг как часть эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями ……………………………….……… 47 СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 55 Глава 2. ПАТОГЕНЫ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ПАЦИЕНТОВ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЙ И ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ…………………...……………...… 55 2.1.Приоритетные патогены гнойно-воспалительных заболеваний в отделении гнойной хирургии………………………........……………… 55 2.2.Приоритетные патогены гнойно-воспалительных заболеваний в отделении гнойной костной патологии………………........………… 60 2.3.Приоритетные патогены гнойно-воспалительных заболеваний в отделении реанимации и интенсивной терапии ……..………… 64 Глава 3. ПРОФИЛИ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ МИКРООРГАНИЗМОВ, ВЫДЕЛЕННЫХ ПРИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССАХ РАЗЛИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ В ОРГАНИЗМЕ ЧЕЛОВЕКА, К АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫМ ПРЕПАРАТАМ .......……………… 72 3.1.Антибиотикочувствительность основных патогенов гнойновоспалительных заболеваний, выделенных в отделении гнойной хирургии………………………....………………...……………………… 72 3.2.Антибиотикочувствительность основных патогенов гнойновоспалительных заболеваний, выделенных в отделении гнойной костной патологии……………………….....……...………………………. 82 3.3.Антибиотикочувствительность основных патогенов гнойно- 3 воспалительных заболеваний, выделенных в отделении реанимации и интенсивной терапии....………………...……………………………...... 91 Глава 4. МОНИТОРИНГ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАГРЯЗНЕННОСТИ БОЛЬНИЧНОЙ СРЕДЫ………………………………………………... 102 ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………………………………………………………... Выводы Практические рекомендации Перспективы дальнейшей разработки темы 111 121 122 123 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ…………………...……………...………...… 124 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…………………...……………...………...… 125 4 ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы диссертационного исследования Гнойно-воспалительные заболевания (ГВЗ) были и остаются важнейшей проблемой медицины. С ГВЗ связаны: высокие показатели летальности, неудовлетворительные результаты лечения, увеличение сроков пребывания больных в стационаре, ежегодные экономические потери. Существуют объективные причины увеличения частоты тяжёлых ГВЗ при хирургических вмешательствах: более сложные и длительные операции, рост числа пациентов старших возрастных групп с тяжёлыми хроническими сопутствующими заболеваниями и имуннодефицитными состояниями, внедрение в клинику новых инвазивных диагностических и лечебных вмешательств, рост резистентности микроорганизмов к антибиотикам [6, 145, 169]. ГВЗ в структуре хирургической патологии занимают 30-35% случаев, т. е. 1/3 всех больных. По оценкам экспертов, в настоящее время в РФ с ГВЗ кожи и мягких тканей связано около 700 тыс. госпитализаций в год [18, 19, 31]. Довольно высокий уровень заболеваемости отмечен за рубежом: 1,3 млн. человек в год госпитализируются в хирургический стационар с различными ГВЗ в Европе [182, 186, 188], около 330 тыс. в год — в США [18, 190]. Проблема внутрибольничных ГВЗ и инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), затрагивает различные сферы здравоохранения и требует для решения усилий специалистов различного профиля ― эпидемиологов, микробиологов, клинических фармакологов, хирургов, терапевтов, педиатров, анестезиологов-реаниматологов, медицинских сестёр, организаторов здравоохранения и многих других [84]. Согласно международным данным, риск ИСМП наиболее высок в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), в хирургических отделениях и отделениях общей терапии [101]. Количество внутрибольничных ГВЗ кожи и мягких тканей в РФ составляет 7,1-27,8% из предполагаемых 2,5 млн. случаев в год всех ВБИ [49, 73, 108, 137] и, по данным некоторых исследований, имеет тенденцию к росту [68, 144, 150]. 5 Приоритетное значение в решении проблем выявления и профилактики первичных ГВЗ и ИСМП, отводится микробиологическому мониторингу [7, 51, 55, 65, 128]. Микробиологический мониторинг — комплексное и динамическое наблюдение за патогенными и условно-патогенными микроорганизмами, выделенными от пациентов, персонала и объектов окружающей среды медицинского учреждения, их свойствами и особенностями циркуляции. Он позволяет своевременно установить фенотипический спектр патогенов, циркулирующих в лечебнопрофилактических учреждениях (ЛПУ), определить факторы риска распространения ГВЗ и внести коррективы в систему мер борьбы и профилактики. Лабораторная диагностика ГВЗ составляет основу микробиологического обеспечения системы эпидемиологического надзора за инфекциями в учреждениях здравоохранения [118, 127, 142]. Мониторинг микроорганизмов, выделяемых при санитарно- бактериологических исследованиях в стационарах, позволяет исследовать хирургические и реанимационные отделения многопрофильного ЛПУ с позиции специфической экологической системы, где могут селекционироваться и длительно циркулировать поли - и панрезистентные микроорганизмы [34, 53, 64]. Результаты локального микробиологического мониторинга часто являются моделью тенденций глобальных процессов динамики в спектре микробного пейзажа и уровня антибиотикорезистентности приоритетных патогенов ГВЗ [68, 73]. Полученные данные являются основой для разработки рекомендаций, направленных на снижение общего количества ГВЗ и их генерализованных форм, а также обосновывают практические рекомендации по рациональному применению антибиотиков у больных ГВЗ: схем лечения пациентов с учётом проблемных патогенов и их чувствительности к антибиотикам, ― что актуально и имеет важное значение, как для медицинской науки, так и для практического здравоохранения. Степень разработанности темы исследования Проблема микробиологического мониторинга за возбудителями ГВЗ и нозокомиальных инфекций в лечебно-профилактических учреждениях является предметом изучения на протяжении нескольких десятилетий. Необходимость 6 разработки алгоритмов мониторирования патогенов ГВЗ и использование результатов данных исследований в работе стационаров не вызывает сомнений [97, 98, 99, 116, 117, 118]. Разработанная Скала Л. З. (2000) компьютерная система микробиологического мониторинга «Микроб» внедрена и успешно применяется во многих ЛПУ. Несмотря на это, процесс изучения этиологии и патогенеза ГВЗ, мониторирования структуры патогенов ГВЗ и их антибиотикорезистентности являются актуальными. В современных условиях широкого распространения полирезистентных микроорганизмов, протоколы стартовой антибактериальной терапии в различных ЛПУ должны основываться на данных об антибиотикорезистентности основных патогенов ГВЗ в каждом отделении стационара, полученных при проведении локального микробиологического мониторинга [72, 73, 74, 132]. В последние два десятилетия в связи с методологическими прорывами в клинической микробиологии открылись новые возможности для более углублённого анализа этиологии и патогенеза ГВЗ и ИСМП, многие вопросы которых остаются неизученными и являются предметом дискуссий. Разработка, внедрение и проведение мониторирования видовой структуры и профилей антибиотикорезистентности патогенов ГВЗ позволит ближе подойти к пониманию механизмов развития ИСМП, установить корреляцию между видовым составом этих микроорганизмов и инфекционной патологией и станет новым шагом в разработке стратегии профилактики, диагностики и лечения ИСМП в каждом многопрофильном стационаре. Цель исследования Провести локальный микробиологический мониторинг и дать характеристику антибиотикорезистентности приоритетных патогенов гнойно- воспалительных заболеваний у пациентов отделений гнойной хирургии, гнойной костной патологии и отделения реанимации и интенсивной терапии Ставропольской краевой клинической больницы. 7 Задачи исследования 1. Изучить видовой состав микрофлоры, выделенной из клинического материала пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями, в хирургических отделениях и отделении реанимации и интенсивной терапии многопрофильного стационара регионального уровня (Ставропольский край). 2. Выявить динамику изменений видового и количественного состава ведущих патогенов гнойно-воспалительных заболеваний у пациентов отделений гнойной хирургии, гнойной костной патологии и отделения реанимации и интенсивной терапии за 2008-2012 годы. 3. Сравнить динамику развития антибиотикорезистентности патогенов гнойновоспалительных заболеваний в хирургических отделениях и отделении реанимации и интенсивной терапии за 2008-2012 г.г. 4. Оценить уровень активности антимикробных препаратов в отношении патогенов гнойно-воспалительных заболеваний в 2012 г. 5. Изучить видовой состав и антибиотикорезистентность микроорганизмов, выделенных с объектов окружающей среды, в хирургических отделениях и отделении реанимации и интенсивной терапии. 6. Разработать практические рекомендации для лечебных учреждений Ставропольского края по организации микробиологического мониторинга в хирургических отделениях и отделениях реанимации и интенсивной терапии и использовании его результатов в лечебном процессе гнойно-воспалительных заболеваний. Научная новизна Получены новые данные о различии видового состава возбудителей и их антибиотикорезистентности у пациентов отделений гнойной хирургии, гнойной костной патологии и отделения реанимации в стационаре регионального уровня Ставропольского края, в результате впервые проведенного комплексного микробиологического обследования хирургических и реанимационных больных с различными формами гнойно-воспалительных заболеваний 8 Установлены изменения этиологии гнойно-воспалительных заболеваний у хирургических больных и пациентов реанимации, характеризующиеся увеличением роли представителей семейства Enterobacteriaceae, неферментирующих грамотрицательных бактерий (НГОБ) и снижением доли грамположительных кокков, в особенности, стрептококков пиогенной группы, что расширяет представление об этиологии современных гнойно-воспалительных заболеваний и пересматривает значение условно-патогенных и сапрофитных микроорганизмов в развитии данных патологических процессов. Выявлен активный рост резистентности клинических штаммов грамотрицательных палочек в отношении амикацина, цефалоспоринов III-IV поколения, ингибитор-защищённых β-лактамных антибиотиков, ципрофлоксацина, а также ― штаммов грамположительных кокков в отношении оксациллина, эритромицина, клиндамицина, ципрофлоксацина у пациентов трех отделений Ставропольской краевой больницы, что может стать причиной пролонгированного, осложненного течения гнойно-воспалительных заболеваний при назначении неадекватных схем антибактериальной терапии. Теоретическая и практическая значимость работы Результаты проведённой работы позволили оптимизировать микробиологическую диагностику гнойно-воспалительных заболеваний и доказать изменения их этиологической структуры у пациентов хирургических отделений и отделения реанимации в многопрофильном стационаре регионального уровня. Разработанная модель проведения микробиологического мониторинга патогенов гнойно-воспалительных заболеваний даёт возможность установить этиологическую значимость выделенных микроорганизмов в развитии гнойновоспалительных заболеваний и инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, с целью оперативной коррекции лечебных и противоэпидемических мероприятий в лечебных учреждениях. Полученные профили антибиотикорезистентности основных возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний в Ставропольском крае пополнят базу дан- 9 ных распространённости и характеристики антибиотикорезистентности возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний в Российской Федерации и станут основой для разработки протоколов эмпирической антимикробной терапии в отделениях Ставропольской краевой клинической больницы. Разработаны адаптированные методические указания «Микробиологический мониторинг в лечебном процессе гнойно-воспалительных заболеваний и госпитальных инфекций в хирургических отделениях и отделении реанимации и интенсивной терапии многопрофильного стационара» для микробиологов, клинических фармакологов, эпидемиологов лечебных учреждений Ставропольского края, утверждённые министром Здравоохранения Ставропольского края Мажаровым В. Н. (20.11.2013г.; приказ № Д-123). Использование методических указаний позволит организовать мониторинг патогенов гнойно-воспалительных заболеваний и скоординировать работу клинических фармакологов, госпитальных эпидемиологов, бактериологов во всех стационарах Ставропольского края. Результаты работы используются врачом-эпидемиологом Ставропольской краевой клинической больницы при планировании и проведении мероприятий по снижению уровня инфекций связанных с оказанием медицинской помощи в отделениях стационара и в работе врача-бактериолога при проведении санитарнобактериологических исследований. Результаты проведённых исследований нашли применение в лекционном материале и на практических занятиях учебных циклов для врачей-бактериологов, а так же представителей других медицинских специальностей, проводимых на кафедре клинической лабораторной диагностики с курсом бактериологии ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава Российской Федерации. Методология и методы исследования Методология настоящего исследования основана на современных принципах научного познания, и организована адекватно поставленной цели. Предметом исследования стали проблемы, связанные с гнойно-воспалительными 10 заболеваниями, вызванные поли - и панрезистентными микроорганизмами. Анализ научной литературы, посвящённой проблеме мониторинга патогенов гнойно-воспалительных заболеваний, проведён на основе формальнологических методов исследования. Основным объектом исследования являлся клинический материал от пациентов с различными формами гнойно- воспалительных заболеваний. В работе применялись бактериологические методы, результаты анализировались при помощи статистических методов. В 2008-2012 г. г. исследовано 11096 клинических образцов биоматериала от 8380 пациентов из отделения гнойной хирургии (ОГХ), отделения гнойной костной патологии, ОРИТ Ставропольской краевой клинической больницы, таблица 1. Исследовали кровь, пунктаты, биоптаты ран, мочу, мокроту, ликвор от больных с ГВЗ различного генеза и локализации (трофические язвы, флегмоны, абсцессы, гангрены, остеомиелит, сепсис, пневмонии). Таблица 1. Изученные штаммы аэробных, факультативно анаэробных микроорганизмов Источник выделения Количество обследованных Пациенты гнойного хирургического 4022 отделения Пациенты отделения гнойной кост2762 ной патологии ОРИТ 1596 Итого: 8380 Количество выделенных штаммов 4824 4018 1894 10736 Микробный пейзаж больных гнойного хирургического отделения представлен в таблице 2. Всего выделено 4824 штамма аэробных и факультативно анаэробных бактерий, из них: S.aureus- 841 штамм, коагулазонегативных стафилококков - 206 штаммов, S.pyogenes - 125 штаммов, S.agalactiae - 80 штаммов, E.faecalis - 292 штамма, E.faecium - 175 штаммов; 1385 штаммов различных представителей семейства Enterobacteriaceae (из них Proteus spp. - 183 штамма, 11 E.coli - 634, K. pneumoniae- 73 штаммов,Citrobacter spp. - 156 штамм, Enterobacter spp. - 139 штаммов); 1613 штаммов НГОБ (из них P.aeruginosa - 1292 штамма, A.baumannii - 264, S.maltophilia - 57 штаммов), 107 штаммов грибов рода Candida spp.(из них 65 штаммов C.albicans, C. krusei- 27 штаммов, C.glabrata - 15 штаммов). Таблица 2. Микробный пейзаж больных гнойного хирургического отделения Микроорганизмы Аэробы и факультативные анаэробы, в том числе: Staphylococcus aureus Коагулазонегативные стафилококки Streptococcus pyogenes Streptococcus agalactiae Enterococcus faecalis Enterococcus faecium Proteus spp. Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Citrobacter spp. Enterobacter spp. Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumannii Stenotrophomonas maltophilia Грибы, в том числе: Candida albicans Candida krusei Candida glabrata Всего: Количество штаммов асб. % 4717 841 16,7 206 4,0 125 2,5 80 1,6 292 5,7 175 3,5 183 3,6 634 12,6 273 5,4 156 3,0 139 2,8 1292 25,6 264 5,2 57 1,1 107 65 1,3 27 0,5 15 0,3 4824 Спектр микроорганизмов, выделенных от больных отделения гнойной костной патологии, представлен в таблице 3. Всего выделено 4018 штамма аэробных и факультативно анаэробных бактерий, из них: S.aureus- 1607 штаммов, коагулазонегативных стафилококков - 243 штаммов, S.pyogenes - 40 штаммов, E.faecalis - 361 штамма, E.faecium 241 штаммов; 871 штаммов различных представителей семейства Enterobacteriaceae ( в том числе: Proteus spp. - 237 штамма, E.coli - 261, 12 K.pneumoniae - 98 штаммов, Citrobacter spp. - 156 штамм, Enterobacter spp. - 119 штаммов); 655 штаммов НГОБ (из них P.aeruginosa - 491 штамма, A.baumannii 164). Таблица 3. Микробный пейзаж больных отделения гнойной костной патологии Микроорганизмы Аэробные и факультативно-анаэробные бактерии Staphylococcus aureus Коагулазонегативные стафилококки Streptococcus pyogenes Enterococcus faecalis Enterococcus faecium Proteus spp. Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Citrobacter spp. Enterobacter spp. Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumannii Количество штаммов асб. % 4018 1607 38,70 243 5,85 40 0,96 361 8,69 241 5,80 237 5,71 261 6,29 98 2,36 156 3,76 119 2,87 491 11,83 164 3,95 Из ОРИТ исследовался материал от больных, находившихся в отделении более 48 часов. Всего выделено 1894 штамма микроорганизмов. Микробный пейзаж клинического материала, поступившего на исследование из отделения реанимации, представлен в таблице 4. Из всех выделенных патогенов - 85 штаммов S.aureus, 56 штаммов - коагулазонегативные стафилококки, 20 штаммов S.agalactiae, 49 штаммов - E.faecalis, 85 штаммов - E.faecium; 525 штаммов различных представителей семейства Enterobacteriaceae (из них Proteus spp. - 7 штаммов, E.coli - 144, K.pneumoniae - 296 штаммов, Citrobacter spp. - 42 штамма, Enterobacter spp. - 36 штаммов); 806 штаммов НГОБ (из них P.aeruginosa - 593 штамма, A.baumannii - 171, S.maltophilia - 42 штаммов), 268 штаммов грибов рода Candida spp. (из них 150 штаммов C.albicans, C. krusei— 50 штаммов, C.glabrata— 68 штаммов). 13 Таблица 4. Микробный пейзаж больных ОРИТ Микроорганизмы Количество штаммов абс. % Аэробные и факультативно-анаэробные бактерии 1626 Staphylococcus aureus 85 4,5 Коагулазонегативные стафилококки 56 3,0 Streptococcus agalactiae 20 1,1 Enterococcus faecalis 49 2,6 Enterococcus faecium 85 4,5 Proteus spp. 7 0,4 Escherichia coli 144 7,6 Klebsiella pneumoniae 296 15,6 Citrobacter spp. 42 2,2 Enterobacter spp. 36 1,9 Pseudomonas aeruginosa 593 31,3 Acinetobacter baumannii 171 9,0 Stenotrophomonas maltophilia 42 2,2 Грибы, в том числе: 268 Candida albicans 180 9,5 Candida krusei 40 2,1 Candida glabrata 48 2,5 Всего: 1894 Микроорганизмы, изолированные из клинического материала распределены по группам: I группа — микроорганизмы, выделенные от больных хирургическими торакоабдоминальными ГВЗ; II группа —микроорганизмы, выделенные от больных хирургическими ГВЗ костей и мягких тканей конечностей; III группа — микроорганизмы, выделенные от больных находящихся, в ОРИТ более 48 часов. Культивирование и идентификация микробов В работе использовали автоматический Bactec 9050 — прибор для анализа культур крови на бактериальную стерильность (BD США). Ультрачувствительная флюоресцентная технология позволяет быстро выявлять положительные образцы. При идентификации выделенных штаммов и определения антибиотикограмм патогенов использовали автоматический микробиологический анализатор Vitek 2 14 (БиоМерье, Франция). Выделение аэробных и факультативно анаэробных микроорганизмов проводили с использованием общепринятых отечественных и зарубежных методик. Для родовой и видовой идентификации микроорганизмов пользовались «Определителем бактерий Берджи» (1997). Идентификацию выделенных микроорганизмов в 2008 г. проводили ручными методами, с использованием коммерческих тест-систем (для семейства Enterobacteriaceae— ММТЕ 1 и ММТЕ 2 (производство «Иммунотекс», Россия), для стафилококков Стафитест-24 (производство PLIVA-Lachema Diagnoatica, Чехия), для неферментирующих грамотрицательных бактерий (НГОБ) — НЕФЕРМ-тест 24 (PLIVA-Lachema Diagnoatica, Чехия), для дрожжевых грибов Candida-тест (PLIVA – Lachema Diagnoatica, Чехия), HiCrome Candida Agar Differential Agar. В 2009-2012 г. г. идентификацию микроорганизмов проводили с использованием идентификационных карт автоматического микробиологического анализатора Vitek 2. Микроорганизмы выделяли из крови, пунктатов различных закрытых полостей, из биоптатов ран, мочи, мокроты, ликвора. Количество проб клинического материала, исследованных ручными и автоматизированными методиками, представлено в таблице 5. Таблица 5. Количество проб клинического материала, исследованных ручными и автоматическими методами Клинический материал Автоматизированные методы Ручные методы Кровь на стерильность 971 653 Пунктаты 645 430 Биоптаты ран 3600 2400 Моча 494 329 Мокрота 797 534 Ликвор 146 97 Всего: 6653 4443 Материалы из очагов поражения отбирали при строгом соблюдении правил асептики. Сбор материала осуществляли в одноразовые стерильные системы с транспортной средой «Amies», производства «HiMedia» (Индия). Кровь для исследования на бактериемию, при проведении исследования ручной методикой, за- 15 севали у постели больного во флаконы с двухфазной питательной средой (готовили в лаборатории) с соблюдением всех правил асептики. При исследовании клинических образцов крови на анализаторе BACTEC 9050 отбор проб крови осуществляли одномоментно в аэробный и анаэробный флаконы (при необходимости дополнительно использовался флакон для культивирования гемокультур грибов). Посев патологического материала проводили немедленно после доставки в лабораторию. Пробы материала засевали на следующие питательные среды: питательный агар с 5% кровью барана, ЖСА по Чистовичу, Эндо, энтерококкагар, шоколадный агар, Сабуро агар, питательный бульон для накопления микроорганизмов и повторного пересева на плотные питательные среды. Посевы помещали в термостат и инкубировали 24 часа при 370 С. Одновременно с отбором материала для посевов на питательные среды, готовили не менее двух нативных мазков, которые окрашивали по Граму, в целях экспресс-диагностики. Оставшийся после посевов материал в транспортной среде использовали для накопления возбудителей, инкубируя его при той же температуре. Срок инкубации составлял 24-48 ч. Видовая идентификация выделенных чистых культур бактерий проводилась общепринятыми методами по культуральным, морфологическим и тинкториальным, ферментативным, антигенным свойствам с использованием номенклатурыБерджи и сведений, обобщенных в руководствах по клинической микробиологии. Культуральные свойства микроорганизмов определялись характером их роста на питательных средах. Просмотр посевов, изучение культуральных и морфологических свойств всех разновидностей выросших на чашках колоний, определение количества микроорганизмов в 1 мл исследуемого материала проводили через 24-48 ч. Готовили мазки из колоний, выросших на плотных и жидких питательных средах. Морфологические свойства выделенных бактерий изучали путём микроскопии мазков, окрашенных по Граму, Ауэски, Бурри-Гинсу. Для определения тинкториальных свойств использовали тест с 3% КОН (при эмульгировании на предметном стекле суточной агаровой культуры в капле 3% КОН грамотрицательные микроорганизмы ослизняются и начинают тянуться за петлей). Культуральные свойства выросших колоний изучали визуально с ис- 16 пользованием бинокулярного стереоскопического микроскопа МБС-10, (Россия). Для определения каталазной активности на поверхность покровного стекла наносили 2-3 капли 3% раствора перекиси водорода и вносили культуру, взятую с плотной питательной среды в чашке Петри. Появление пузырьков газа свидетельствовало об образовании кислорода в результате расщепления перекиси водорода под действием каталазы бактерий. Гемолитическую активность культур изучали на агаре с добавлением 5% эритроцитов барана. Культуры засевали газоном. Наличие гемолиза учитывали через 24-48 ч. Изучение наличия капсулы проводили путём окраски мазков методом негативного конрастирования капсул (Burri R., 1909) и методом позитивного изображения капсул по модифицированному методу А. Н. Книга [111]. Дальнейшую идентификацию аэробных и факультативно-анаэробных бактерий проводили с использованием первично дифференцирующих сред и коммерческих тест-систем в зависимости от группы микроорганизма. Для грамотрицательных бактерий использовали среду Клиглера, цитрат Симмонса, агар для определения подвижности. Окончательную дифференциацию грамотрицательных бактерий проводили при работе ручными методиками с использованием коммерческих тест-систем для энтеробактерий ММТЕ 1 и ММТЕ 2 («Иммунотекс», Россия), для НГОБ — НЕФЕРМ-тест 24 (PLIVA – Lachema Diagnoatica, Чехия). При идентификации культур на автоматическом анализатореVitek 2 использовали карты для идентификации Gram-Negative identification card, предназначенные для идентификации большинства клинически важных ферментирующих и неферментирующих грамотрицательных палочек. Карта содержит 47 биохимических тестов. Для дифференциации грамположительных кокков, при работе ручными методами, использовали коммерческие тесте-системы Стафитест-24 (производство PLIVA – Lachema Diagnoatica, Чехия), Pastorextmstrep— сенсибилизированный латекс для дифференциации Streptococcus групп A,B,C,D,F,G (BIO-RAD, Франция), оптохиновый тест, тест с желчью. При идентификации на автоматическом анализаторе использовали карты для идентификации грамположительных микроорганизмов Gram-Positive identification card, предназначенные для идентификации клинически важных 17 грамположительных микроорганизмов. Карта содержит 43 биохимических теста. При работе с дрожжевыми грибами — посев первичного материала проводили на агар Сабуро с добавлением хлорамфеникола, культуры термостатировали при 30° С в течение 24-72 часов. При обнаружении колоний с характерной морфологией готовили микроскопические препараты, окрашенные по Граму. При обнаружении в мазках крупных грамположительных почкующихся сферических клеток проводили посев подозрительной культуры на хромогенный агар для дифференциации Кандид (HiMedia), окончательную дифференциацию проводили с использованием Candida-тест (PLIVA – Lachema Diagnoatica, Чехия). Продолжительность полного бактериологического анализа на аэробы и факультативные анаэробы составляла 2-4 суток. Определение чувствительности к антибактериальным препаратам В настоящее время большинство исследований при определении чувствительности микроорганизмов к антибиотикам руководствуются стандартами Института клинических и лабораторных стандартов США (Clinical and Laboratory Standarts Institute — CLSI) и отечественными методическими указаниями МЗ РФ: МУК 4.2.1890-04. Определение чувствительности бактерий к антибиотикам проводили двумя методами: методом диффузии в агар с помощью стандартных дисков производства ЗАО НИЦФ (г. Санкт-Петербург) и автоматизированным методом. Определение чувствительности методом диффузии в агар с помощью стандартных дисков проводили согласно требованиям Методических указаний «Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам» (МУК 4.2.1890-04). Для этого суточную чистую культуру микроорганизмов, выращенную на плотной среде, стерильным ватным тампоном инокулировали в физиологический раствор в концентрации 1,5×10 8 КОЕ/мл по оптическому стандарту мутности. На плотную питательную среду инокулюм исследуемой культуры наносили с помощью стерильного ватного тампона, распределяли его по всей поверхности штриховыми движениями в трёх направлениях и помещали диски с антибиотиками. Результаты метода диффузии в агар учитывали в соответствии с инструкцией по применению дисков. Интерпретация значений диаметров зон за- 18 держки роста при определении чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам представлена в таблице 6. Таблица 6. Интерпретация значений диаметров зон задержки роста микроорганизмов Антибактериальные препараты Азитромицин Hemophilus spp. Амикацин Ампициллин Enterobacteriaceae Hemophilus spp. Ванкомицин Гентамицин Имипенем/циластатин Ко-тримоксазол (бисептол) Hemophilus spp. S.pneumoniae Клиндамицин Карбенициллин Меропенем Оксациллин Офлоксацин Пиперациллин Полимиксин В Рифампин Тетрациклин Enterobacteriaceae Hemophilus spp. S.pneumoniae Тобрамицин Хлорамфеникол Hemophilus spp. Цефазолин Цефепим Цефоперазон Цефтазидим Цефтриаксон Цефотаксим Hemophilus spp. Ципрофлоксацин Hemophilus spp. Эритромицин S. pneumoniae Содержание в Диаметр зон для микроорганизмов (в мм.) диске (мкг) резистентных умеренно резистентных чувствительных 15 — — >12 30 <14 15-16 >17 10 <13 <18 — <12 <13 14-16 19-21 — 13-14 14-15 >17 >22 >15 >15 >16 2 100 10 1 5 100 300 5 <10 <15 <14 <13 <13 <10 <12 <17 <8 <16 11-15 16-18 15-20 14-16 14-15 11-12 13-15 — 9-11 17-19 >16 >16 >21 >17 >16 >13 >16 >18 >12 >20 30 30 30 10 <14 <25 <18 <12 15-18 26-28 19-22 13-14 >19 >29 >23 >15 30 <25 26-28 >29 30 30 75 30 30 <14 <14 <15 <14 <13 <14 — <15 — <13 <15 15-17 15-17 16-20 15-17 14-20 15-22 — 16-20 — 14-22 16-20 >18 >18 >21 >18 >21 >23 >26 >21 >21 >23 >21 30 10 10 1,25/23,75 30 5 15 При изучении антибиотикочувствительности автоматизированным методом на анализаторе Vitek 2 использовали карты для определения чувствительности к 19 антибиотикам Antimicrobial Susceptibility Testcard (AST). Карты AST предназначены для определения минимальных подавляющих концентраций (МПК). Карта AST представляет собой минимизированный аналог метода серийных двукратных разведений в микрообъёмах. Наряду с МПК используются категории — чувствительный, умеренно устойчивый, устойчивый. Экспертная система анализатора позволяет выявлять продукцию БЛРС и проводить прогнозирование антибиотикочувствительности к различным группам антибактериальных средств на основе полученных данных для конкретного штамма микроорганизма. Выявление резистентности к метициллину (оксациллину) S. aureus проводили методом скрининга. Для определения чувствительности использовали оксациллин ввиду его более высокой стабильности при хранении по сравнению с метициллином. Использовали чистые культуры S. aureus, инкубированные в течение 18-24 часов на кровяном агаре, агаре Мюллера-Хинтона с 4% NaCl с добавлением субстанции оксациллина с известной активностью. Наносили бактериальную взвесь S. aureus с мутностью 0,5 по МакФарланду (1,5х108 КОЕ/мл) на поверхность агара с оксациллином. Штаммы S. aureus инкубировали при температуре 350С в течение полных 24 часов. Исследование проводили при обязательном контроле роста испытуемых культур на агаре Мюллера-Хинтона с 4% NaCl без оксациллина (культуру наносили так же, как на агар с оксациллином). Использовали контрольные штаммы S. aureus АТСС 38591 —резистентный к оксациллину, S. aureus АТСС. Появление видимого роста более 1 колонии на месте нанесения культуры означало устойчивость данного штамма к оксациллину (метициллину), при отсутствии роста на месте нанесения культуры исследуемый штамм считали чувствительным к оксациллину (метициллину). Метициллино - (оксациллино) резистентные стафилококки расценивали как резистентные ко всем - лактамным антибиотикам — пенициллинам, цефалоспоринам, карбапенемам, комбинациям пенициллинов с ингибиторами -лактамаз. Выявление β- лактамаз расширенного спектра у грамотрицательных бакте- 20 рий проводили с помощью фенотипических методов. Включение в перечень антибиотиков при определении чувствительности выделенных штаммов Klebsiella spp. цефалоспоринов III поколения (цефтазидима, цефотаксима, цефтриаксона, цефоперазона) позволяло проводить скрининг всех исследуемых штаммов на возможность продукции БЛРС и последующее проведение подтверждающих исследований с подозрительными штаммами. После выявлений штаммов Klebsiella spp., подозрительных на продукцию БЛРС проводили фенотипический тест. Для приготовления инокулюма использовали чистую суточную культуру исследуемого микроорганизма, выращенную на агаризированной среде. Готовили инокулюм, соответствующий стандарту мутности 0,5 по Мак-Фарланду (1,5х108 КОЕ/мл). Инокулировали бактериальную суспензию на поверхность агара МюллерХинтона и накладывали диски с цефотаксимом, цефтазидимом (по 30 мкг на диск), а также диски, содержащие комбинации цефотаксим+клавуланат и цефтазидим+клавуланат (30 мкг цефалоспорина+10 мкг клавуланата). Диски цефалоспорин+клавуланат готовили в лаборатории ex tempore. Посевы инкубировали в термостате при 350С в течение 18-20 часов. Штамм Klebsiella spp. считали продуцентом БЛРС, если диаметр зоны задержки роста вокруг диска с комбинацией цефалоспорина и клавуланата на 5,0 мм и более превышал диаметр зоны вокруг диска с цефалоспорином. Параллельно с анализом испытуемых культур проводили исследование контрольных штаммов: E. coli АТСС 25922 —отрицательный контроль (БЛРС «-»), K. pneumoniae АТСС 700603 — положительный контроль (БЛРС «+»). Для подтверждения продукции металло-бета-лактамаз класса В у НГОБ использовали фенотипический тест. Тестирование выполнено методом «двойных дисков»: диски с имипенемом, меропенемом и ингибитором металло-беталактамаз класса В — ЭДТА. Внутренний контроль качества определения чувствительности Для обеспечения надлежащего качества определения чувствительности, 21 клинических изолятов микроорганизмов к антибактериальным препаратам, в нашей бактериологической лаборатории проводится внутренний контроль качества. Для внутреннего контроля качества определения чувствительности в лаборатории использовали контрольные штаммы микроорганизмов. Контрольные штаммы представляют собой генетически стабильные микроорганизмы, обладающие определенными фенотипами чувствительности. В данном исследовании использовали контрольные штаммы Американской коллекции типовых культур (АТСС). Все используемые штаммы имеют соответствующую документацию, содержащую характеристику штаммов. Использовали основной набор контрольных штаммов: E. coli ATCC 25922 — для тестирования бактерий, относящихся к семейству энтеробактерий и для выявления БЛРС у грамотрицательных бактерий; P. aeruginosa АТСС 27853 — для тестирования Pseudomonas spp. и других неферментирующих бактерий; K. pneumoniae АТСС 700603 — для выявления продукции БЛРС у грамотрицательных бактерий; S. aureus АТСС 29213 для тестирования Staphylococcus spp. методом серийных разведений; S. aureus АТСС 25923 для тестирования Staphylococcus spp. дискодиффузионным методом; S. aureus АТСС 38591 для тестирования чувствительности Staphylococcus spp. к метициллину; H. influenzae АТСС 49247 для тестирования H. influenzae; S. pneumoniae АТСС 49619 для тестирования S. pneumoniae и Streptococcus spp. Контрольные штаммы тестировали еженедельно параллельно с определением чувствительности клинических изолятов, а также при получении новой партии агара и новой партии дисков и тест-систем с антибиотиками. 22 Если при тестировании контрольных штаммов диаметры зон подавления роста попадали в допустимый диапазон, то результаты определения чувствительности клинических штаммов считали корректными и использовались для выбора антибактериальной терапии. В противном случае выясняли причину получения ошибочного результата, повторно определяли чувствительность контрольного и клинического штамма. Мониторинг тенденции распространения резистентных штаммов Ввод, статистическую обработку и анализ данных проводили с помощью «Системы микробиологического мониторинга «МИКРОБ» [127,128], программного пакета «WHONET 5.2» (ВОЗ) и пакета программ Microsoft Office Excel 2007 для Windows 7. Поскольку данное исследование не носило сравнительного характера, для анализа его результатов использованы методы описательной статистики: частоты, проценты, частотные распределения и т. п. Личное участие автора в получении результатов Личное участие соискателя в получении результатов, изложенных в диссертации, заключалось в подборе клинического материала, представленного врачами отделений стационара Фишер В.В, Юрин С.В., Душин Р.В., в проведении микробиологической части (нативные мазки, культуральный посев). Все выделенные культуры микроорганизмов автором совместно с сотрудниками лаборатории клинической микробиологии Ставропольской краевой клинической больницы врачом-бактериологом Нициевской Т. А., биологом Горбачевой Е. А. идентифицированы с использованием тест-систем и современного бактериологического анализатора Vitek 2 (bioMérieux, Франция) и протестированы на атибиотикорезистентность ручными и автоматизированными методами. Автор лично провел анализ и систематизировал полученные результаты. Соискатель в соавторстве разработал Методические указания по практическому использованию микробиологического мониторинга в лечебном процессе гнойно-воспалительных заболеваний. 23 Положения, выносимые на защиту 1. Ведущая роль в микробной экологии хирургических отделений и отделении реанимации и интенсивной терапии многопрофильного стационара регионального уровня принадлежит: S. aureus, P. aeruginosa, E. coli, P. mirabilis, A. baumannii, S. epidermidis, K. pneumoniae, E. faecalis, E. cloacae, которые являются приоритетными патогенами у пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями. 2. В течение пяти лет в отделении гнойной хирургии изменилась структура видового состава патогенов за счет уменьшения количества E. сoli и увеличения доли P. aeruginosa, A.baumannii , K. pneumoniae. В отделении реанимации и интенсивной терапии рост P. aeruginosa с одновременным падением удельного веса K. pneumoniae. В отделении гнойной костной хирургии мониторинг не выявил значительных изменений в структуре патогенов – лидирует S. aureus. 3. Ведущие патогены характеризуются выраженной антибиотико резистентностью. Количество метициллин - резистентных S. aureus (MRSA) в отделении реанимации и интенсивной терапии 58%, в отделении гнойной хирургии — 65%, в отделении гнойной костной патологии — 28%. В отношении изученных S.aureus и энтерококков наиболее активны ванкомицин и линезолид. В отношении грамотрицательных палочек во всех отделениях наибольшую активность проявляют карбапенемы. Степень достоверности и апробация результатов О достоверности полученных результатов свидетельствует достаточный объём выборки анализируемых групп, значительное количество клиниколабораторных наблюдений (исследовано 11096 клинических образца биоматериала от 8380 пациентов из отделения гнойной хирургии, отделения гнойной костной патологии, отделения реанимации и интенсивной терапии с различными формами ГВЗ) и адекватная статистическая обработка полученных результатов. Комплексное микробиологическое исследование клинических 24 образцов, проведенное с использованием современных, сертифицированных бактериологических анализаторов, дает возможность получить сопоставимые результаты и свидетельствует о достоверности полученных результатов. Научные положения документированы таблицами, рисунками, диаграммами. На основании результатов проведённых исследований усовершенствована совместная работа госпитального эпидемиолога, клинического фармаколога и лаборатории клинической микробиологии в Ставропольской краевой клинической больнице. Диссертация апробирована на заседании кафедры клинической лабораторной диагностики с курсом бактериологии ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава Российской Федерации (протокол № 6 от 27 июня 2013 г.). Результаты межрегиональной работы представлены, конференции доложены «Современные и подходы обсуждены к на рациональной антибактериальной терапии» 24-25 июня 2010 года, Железноводск; научнопрактической конференции врачей различных специальностей Ставропольского края «Комплексный подход к лабораторной диагностике заболеваний микробной этиологии» 16-17 декабря 2010 года, Железноводск; общеврачебной клинической конференции ГБУЗ специализированных СК «Ставропольский видов краевой медицинской клинический помощи» центр «Принципы антибактериальной терапии с учётом бактериологического мониторинга и применениях новых микробиологических технологий», 29 марта 2011 года, Ставрополь; III научно-практической межрегиональной и междисциплинарной конференции «Микроэкология организма человека и антимикробная терапия», 1516 декабря 2011 года, Железноводск; научной конференции кафедры клинической фармакологии, бактериологии, аллергологии и иммунологии ГБОУ ВПО СтГМА, 5 октября 2011 года, Ставрополь; 16 ежегодной специализированной медицинской выставке и конгрессе врачей различных специальностей 19-21 сентября 2012 года, Ставрополь; заседании научного общества специалистов лабораторной медицины Ставропольский филиал — секции клинических бактериологов, 18 апреля 2013 года, Ставрополь; V научно-практической межрегиональной и 25 междисциплинарной конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний микробной этиологии» 5-6 декабря 2013 г., Железноводск. Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 3 статьи - в научных журналах, включенных в перечень российских рецензиируемых журналов и изданий, рекомендованных для опубликования основных научных результатов диссертаций, 3 - в других научных изданиях, 3- в материалах конференций. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 147 страницах компьютерного набора и включает следующие разделы: введение, обзор литературы, 3 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, перспективы дальнейшей разработки темы. Работа иллюстрирована 37 рисунками, 22 таблицами. Список литературы содержит 202 источника, из них 155 отечественных и 47 зарубежных. 26 Глава 1.ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1 Этиологическая структура гнойно-воспалительных заболеваний в хирургических отделениях и отделениях реанимации и интенсивной терапии Инфекции были и остаются важнейшей проблемой медицины. С инфекциями связаны: высокие показатели летальности, неудовлетворительные результаты лечения, увеличение сроков пребывания больных в стационаре, ежегодные экономические потери. Сегодня существуют объективные причины увеличения частоты тяжёлых хирургических инфекций: более сложные и длительные операции, рост количества пациентов старшего возраста с тяжёлыми хроническими сопутствующими заболеваниями и имуннодефицитными состояниями, внедрение в клинику новых инвазивных диагностических и лечебных вмешательств, рост резистентности микроорганизмов к антибиотикам [6, 145, 169]. ГВЗ в структуре хирургической патологии занимают 30-35% случаев, т. е. 1/3 всех больных. По оценкам экспертов, в настоящее время в РФ с ГВЗ кожи и мягких тканей связано около 700 тыс. госпитализаций в год [18, 19, 31]. Довольно высокий уровень заболеваемости отмечен за рубежом: 1,3 млн. человек в год госпитализируются в хирургический стационар с различными ГВЗ в Европе [182, 186, 188], около 330 тыс. в год — в США [18, 190]. Количество внутрибольничных ГВЗ кожи и мягких тканей в РФ составляет 7,1-27,8% из предполагаемых 2,5 млн. случаев в год всех случаев ИСМП [49, 73, 108, 137]. Термин - «инфекция, связанная с оказанием медицинской помощи» (Healthcare associated infection (HAI), являясь более точным, в настоящее время используется как в научной литературе, так и в публикациях ВОЗ и нормативных документах большинства стран мира [84]. Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, поражают 5-10% пациентов, находящихся в стационарах, и занимают десятое место в ряду причин смертности населения. В России, по данным официальной статистики, ежегодно 27 регистрируется примерно 30 тыс. случаев инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (≈ 0,8 на 1 тыс. пациентов), однако эксперты считают, что их истинное число составляет не менее 2-2,5 млн. человек [49, 73, 108, 137] и по данным некоторых исследований, имеет тенденцию к росту [68, 144, 150]. Учитывая широкое распространение, трудности диагностики, лечения и профилактики, а также огромный экономический ущерб, причиняемый ГВЗ, следует отметить, что из чисто медицинской проблемы они перерастают в проблему общесоциальную [35, 39, 161]. Приоритетное значение в решении проблем выявления и профилактики ГВЗ отводится микробиологическому мониторингу, позволяющему своевременно установить фенотипический спектр патогенов, циркулирующих в ЛПУ, определить факторы риска распространения ГВЗ и внести коррективы в систему мер борьбы и профилактики [7, 51, 55, 65, 128]. Этиологическими агентами ГВЗ являются условно-патогенные микроорганизмы, подавляющее большинство которых — представители нормальной микрофлоры организма человека [1, 27, 29, 136, 164]. Именно этим обстоятельством объясняется эндогенный характер большинства ГВЗ. При ряде патологических состояний, ведущих к снижению иммунного статуса организма, штаммы индигенной микрофлоры приобретают способность покидать нормальные биотопы на поверхности кожи и слизистых оболочек и транслоцироваться через тканевые барьеры во внутреннюю стерильную среду организма и колонизировать её. Клинически процесс колонизации сопровождается развитием ГВЗ различной локализации и степени тяжести, от местных ограниченных, до тяжёлых генерализованных, таких как сепсис и септикопиемия [35, 47, 112, 159]. Из данных литературы известно, что в 70-80 годах ХХ века ведущими патогенами ГВЗ у хирургических больных являлись грамотрицательные бактерии, среди которых преобладали кишечная палочка, клебсиеллы, энтеробактеры, псевдомонады. В конце ХХ столетия причиной более 65% ГВЗ в хирургии служили грамположительные бактерии: стафилококки, стрептококки, энтерококки [13, 23, 31, 37, 48]. В настоящее время отмечается тенденция к возврату грамотрицатель- 28 ных бактерий на лидирующие позиции. Происходит это в основном за счёт синегнойной палочки и других НГОБ [2, 40, 162, 170]. Инфекции послеоперационных ран — актуальная каждодневная проблема врачей-клиницистов. Несмотря на то, что в арсенале лечения и профилактики находится достаточно много новых антимикробных препаратов с широким спектром действия, послеоперационные инфекционные осложнения не только не уменьшаются, но имеют стойкую тенденцию к росту. Эта проблема характерна как для небольших больниц, так и для крупных медицинских центров во всем мире. В «Руководстве по профилактике инфекций в области хирургического вмешательства» Центра по контролю и профилактике болезней (CDC) США отмечено, что наиболее частыми возбудителями остаются Staphylococcus aureus, коагулазонегативные стафилококки, Enterococcus spp. и Escherichia coli [86, 160, 166]. У онкологических больных, при исследовании отделяемого из послеоперационных ран, полученного от больных с поверхностными и глубокими раневыми инфекциями, грамотрицательные бактерии составили 48%, а грамположительные — 45% от всех выделенных микроорганизмов. Грибы выделялись лишь в 7% случаев. Видовой состав грамотрицательной микрофлоры представлен следующими патогенами: P. аaeruginosa—38%, Klebsiella spp.— 20%, Proteus spp. — 20%, E. сoli— 12%, Enterobacter spp. — 5%, Serratia spp. — 5%. Видовой состав грамположительных бактерий, выделенных от больных с глубокими и поверхностными раневыми инфекциями, представлен: S. aureus— 40%, S. epidermidis— 30%, Е. faecalis— 16%, S. pyogenes— 10% [93]. Микробный пейзаж возбудителей инфекций мочевыводящей системы и нижних дыхательных путей имел схожий состав с инфекциями раневой поверхности. В работах Зубкова М.Н., Меньшикова Д.Д. (2002.) микробиологическая характеристика ГВЗ в хирургии представлена следующим образом: Bacteroides spp.— 66%, Fusobacterium spp. — 4%, Campylobacter spp. —7%, Clostridium spp. — 17%, Peptococcus spp. — 10%, Peptostreptococcus spp. — 9%, Eubacterium spp. — 4%, Е. coli— 42%, Klebsiella spp. — 40%, Pseudomonas spp. — 18%, Staphylococcus spp. — 14%, Streptococcus spp. — 33%. Существуют отдельные формы некротических заболеваний мягких тканей, клиническое 29 течение которых характеризуется особой тяжестью и сопровождается высокой летальностью, достигающей 76%. В первую очередь это относится к некротическому фасциту (НФ). Некротический фасцит в 10% наблюдений вызывается аэробами, в 20% — анаэробами и в 70% — смешанной микрофлорой. Пейзаж микробиоты, вызывающей НФ, чрезвычайно многообразен: анаэробные грамположительные бактерии представлены Peptostreptococcus spp., Peptococcus spp. и др., анаэробные грамотрицательные — Bacteroides spp., факультативные бактерии — Streptococcus spp., Enterococcus spp., S.aureus [41, 42, 97, 193]. При изучении микробного пейзажа остеомиелитического очага при использовании только аэробной техники культивированиячаще других бактерий выделяются стафилококки (S. aureus, S. epidermidis, S. saprophyticus), затем по частоте выделения следуют синегнойная палочка, энтеробактерии, стрептококки. Применение анаэробной техники культивирования позволяет выявить у 65,4% обследованных больных анаэробные бактерии, что составляет 34% от общего количества изолированных культур. Анаэробы представлены бактероидами (Bacteroides fragilis, В. ureolyticus, В. capillosus), гемеллами (G. haemolysans, G. morbillorum), пептококками, актиномицетами, вейллонеллами, а также клостридиями [35, 81].Среди анаэробных бактерий наиболее часто выделяются бактероиды (47% от числа всех изолированных анаэробных культур), которые нередко регистрируются при ГВЗ различной локализации. Чаще всего проблемными для выделения этиологически значимых микроорганизмов являются пробы, полученные из абсцессов и закрытых полостей организма. Нередко в микробиологической лаборатории, которая работает только методами аэробного культивирования бактерий, подобный материал остается «стерильным», вопреки явным проявлениям микробного характера воспалительного процесса (гнойное отделяемое, выраженная воспалительная реакция бактериального генеза в общем анализе крови). Недоучёт роли строгих анаэробов в этиологии инфекционных заболеваний способствовал появлению ошибочного представления о «стерильном гное». В литературе описаны подобные наблюдения, хотя очевидно, что наличие гноя или воспалительного экссудата уже свидетельствует об инфекционной природе забо- 30 левания [146]. Без учёта анаэробов этиологическая диагностика становится неточной, искаженной, возникает большая группа нерегистрируемых инфекций. По данным белорусских учёных, без учёта посева материала из ран на специальные среды с использованием анаэробной техники культивирования в основном высевается золотистый стафилококк (около 70%), тогда как истинная его частота около 4% [147]. Этиологическими агентами абсцесса лёгкого в 50% случаев являются Peptostreptococcus spp., Prevotella spp., Bacteroides spp. и Fusobacterium spp. В другой половине случаев абсцесс лёгкого вызывают ассоциации анаэробных и аэробных микроорганизмов — в первую очередь представители семейства Enterobacteriaceae и, прежде всего, K. pneumoniae и К. oxytoca, реже S. aureus, Streptococcus spp. и Haemophilus influenzae. Аэробы в чистой культуре сравнительно редко способны вызывать абсцесс лёгкого, однако авторы отмечают, что К. pneumoniae и S.aureus обладают наиболее высокой гистолитической активностью [54]. Микроорганизмы, выделяемые из абсцессов печени, чаще всего являются представителями грамотрицательной аэробной микрофлоры. В большинстве наблюдений выявляют Е. coli и К. pneumoniae, встречаются также представители родов Pseudomonas spp., Streptococcus spp., Proteus spp.и другие микроорганизмы. Из представителей анаэробной микрофлоры наиболее часто выявляют бактерии родов Bacteroides spp., Fusobacterium spp., анаэробные виды Streptococcus spp.[8]. В исследованиях Федорова В.Д., Светухиной А.М., (2003) по изучению микробного пейзажа абсцессов лёгких, печени и инфекции мягких тканей показали, что аспорогенные анаэробы выделены у 93% обследованных больных. В 54,4% случаев в гнойном содержимом полости абсцессов обнаружены только аспорогенные анаэробы, в 38,6% случаев неспорообразующие анаэробы выделены в ассоциации с аэробами, в 7% случаев выделены только аэробные микроорганизмы. Основными представителями неспорообразующих анаэробов, выделенных при исследовании абсцессов лёгких, печени являлись бактерии родов Prevotеlla spp.(P. melaninogenica — 47,4%), Fusobacterium spp. (F. nucleatum — 42,1%), Peptococcus spp. и Peptostreptococcus spp.(соответственно 56,8 и 24%). 31 Гельфанд Б. Р. с соавт. (2000) приводят спектр микроорганизмов, выделенных из перитонеального экссудата у больных с вторичным перитонитом: Enterobacteriaceae — 58%, Bacteroides spp. —17%, Pseudomonas spp. —13%, Streptococcus spp. — 8%, Staphylococcus spp.— 7%.Сходныеданные приводят и другие авторы (Зубков М.Н. 1995): анаэробы — 48%, Enterobacteriaceae — 24%, Pseudomonas spp. — 12%, Streptococcus spp. — 11%, Staphylococcus spp. — 5%. Спектр патогенов при ГВЗ кожи и мягких тканей значительно отличается от патогенов абдоминальных ГВЗ. По данным Брискина Г.С. (2007), при исследовании посевов из гнойных очагов при синдроме диабетической стопы микробные ассоциации включали от 2 до 10 видов микроорганизмов. Наиболее часто из факультативно-анаэробных бактерий в ассоциациях встречались S.aureus (у 59% больных), S. epidermidis (у 19%); из аспорогенных анаэробов – Bacteroides fragilis (у 21%), Peptococcus spp. (у 19%) и Fusobacterium spp. (у 12%). Долгое время энтерококки не входили в перечень возможных патогенов ГВЗ, но в пользу этиологической роли этих микроорганизмов при ряде инфекций свидетельствуют результаты экспериментального моделирования. Описаны несколько экспериментальных моделей энтерококковых инфекций, самыми важными из которых являются энтерококковый эндокардит и интраабдоминальные инфекции. Экспериментальные интраабдоминальные инфекции, вызываемые энтерококками, сопровождаются значимой летальностью экспериментальных животных, более того, при ассоциации энтерококков с другими микроорганизмами наблюдается синергизм [24, 37, 59, 63, 158, 185]. Важные данные о роли энтерококков при интраабдоминальных инфекциях появились сравнительно недавно. В работе R.J. Burnett (1995) впервые показано, что присутствие энтерококков в спектре возбудителей интраабдоминальных инфекций достоверно повышает риск неудачи лечения. В этой же работе показано, что частота неудач лечения не зависела от применявшихся режимов терапии. Sitges-Serra А. с соавт. (2002) также показали, что энтерококковые инфекции, развившиеся после оперативных вмешательств на органах брюшной полости, сопровождаются большей летальностью, чем процессы, вызываемые другими микроорганизмами. 32 Особенностью оппортунистических ГВЗ на современном этапе является то, что они имеют выраженную тенденцию к генерализации и развитию септикопиемии. В настоящее время по показателям заболеваемости и летальности сепсис сравнялся с доантибиотическим периодом. Возбудителями сепсиса могут являться почти все существующие патогенные и условно-патогенные бактерии. Этиологическая структура сепсиса периодически меняется в связи с трансформацией патогенных свойств микробов, изменением реактивности организма и экологических условий. В настоящее время в этиологии сепсиса возрастает роль коагулазонегативных стафилококков, метициллинорезистентных штаммов S.aureus и энтерококков (особенно при инфекционном эндокардите), постепенно вытесняющих грамотрицательную микрофлору, занимавшую в 70-80-х годах лидирующее положение среди гемокультур, выделявшихся у стационарных больных [10, 60, 113, 122]. По данным Бадикова В. Д. с соавт. (1998), чаще всего из крови выделяли аэробные (факультативно-анаэробные) бактерии (25,7%), среди которых преобладали грамположительные микроорганизмы (17,6%). Последние представлены преимущественно Staphylococcus spp. (14,9%), а среди грамотрицательных культур одинаково часто встречались условно-патогенные энтеробактерии и НГОБ (по 4,1% соответственно). Обращают на себя внимание, большая значимость в этиологии бактериемии эпидермальных стафилококков (10,8%) и преобладание их над S. aureus (5,4%). Облигатно-анаэробные возбудители выделены в 17,6% наблюдений, причём чаще всего обнаруживали бактерии родов Propionibacterium spp. (9,5%) и Peptostreptococcus spp. (5,4%). Грибы рода Candida spp. высеваются из крови больных на фоне интенсивной терапии антибиотиками широкого спектра действия. У 35,1% обследованных больных в крови обнаруживали монокультуры возбудителей, а в 6,8% случаев гемокультуры представлены ассоциацией микроорганизмов двух видов [12, 33]. По данным лаборатории микробиологической диагностики НИИКОРОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, при бактериемиях наиболее часто высеваются из крови S. aureus (15,1%), Е. coli (14,5%), S. epidermidis (10,8%) и прочие коагулазонегативные стафилококки (7,0%), S. pneumoniae (5,9%), Р. aeruginosa (5,3%), К. pneumoniaе (5,3%) [9]. Не все ГВЗ в отделениях 33 многопрофильной больницы могут быть объяснены эндогенным механизмом развития. Существуют особые состояния, возникающие в процессе пребывания пациента в стационаре — ИСМП. Проблема внутрибольничного инфицирования существует в любом стационаре. Судя по данным проведённых исследований, спектр возбудителей ИСМП расширяется. Помимо бактерий и вирусов, все большее значение приобретают грибы, особенно кандиды, в качестве этиологического агента выявляются аспергиллы [14, 20, 26, 32, 183, 199]. Несмотря на устойчивую тенденцию к возрастанию роли грамположительных бактерий и грибов, полирезистентные штаммы грамотрицательных факультативных анаэробов по-прежнему представляют серьёзнейшую проблему. Наравне с такими классическими возбудителями ИСМП, как P. aeruginosa, E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp.[41, 57, 186, 187, 200], отмечается возрастание этиологической роли микроорганизмов, ранее часто упоминаемых как оппортунистическая микрофлора —Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter spp., Serratia spp. и др. [63, 69, 82, 87]. При проведении многоцентрового исследования этиологической структуры ИСМП в ОРИТ стационаров Екатеринбурга стало понятно, что грамотрицательная микрофлора, по-прежнему занимает ведущее место. Среди возбудителей ИСМП преобладают Acinetobacter spp. (21,9%), P. aeruginosa (24,4%), К. pneumoniaе (10,2%) и S. aureus (10,2%). Большинство штаммов, циркулирующих в стационарах, обладает множественной устойчивостью к антимикробным препаратам (АМП): широкое распространение получили энтеробактерии-продуценты ß - лактамаз расширенного спектра (БЛРС), метициллинорезистентные S. aureus, полирезистентные штаммы Acinetobacter spp. и P. aeruginosa. Роль НГОБ с множественной резистентностью возрастает у больных, находящихся в отделении более 5 суток, получающих ИВЛ и длительную антибактериальную терапию препаратами широкого спектра действия [105]. В ряде наблюдений установлено, что в стационарах РФ штаммы с множественной лекарственной устойчивостью, выделенные от больных ВБИ, у кишечной палочки составляют — 30-35%, у синегнойной палочки — 40-50%, у клебсиелл и энтеробактера—70-75% [99]. Уникальные по своему масштабу и уровню организации как отечественные, так и многоцен- 34 тровые европейские исследования, отмечают примерно одинаковую роль P. aeruginosa в качестве возбудителя ИСМП в ОРИТ, на долю которой приходится около 30% [50, 155, 165, 173, 178]. Между тем за средними показателями скрывается достаточно большой разброс данных. В отечественном исследовании NPRS частота инфекций, связанных с синегнойной палочкой, в некоторых отделениях доходила до 53,9%. Наиболее часто P. aeruginosa выступает в качестве возбудителя ИСМП нижних дыхательных путей у пациентов, получающих искусственную респираторную поддержку [100, 123]. Аналогичные закономерности, за исключением ситуации с первичной бактериемией, прослеживались и в педиатрических ОРИТ, на что указывают результаты проспективного 6-летнего наблюдения (National Nosocomial Infection Surveillance), проводимого более чем в шестидесяти отделениях США: P. аaeruginosa как этиологический агент при инфекции нижних дыхательных путей определена в 21,7-39,7% случаев по данным различных авторов, при инфекциях мочевыводящих путей —в 11-18%, при раневых инфекциях— 13-23%, при первичной бактериемии в 5-13,8% случаев [106, 107]. По результатам, проведённого Илюкевич Г. В., Смирновым В. М., Левшиным Н. Н. (2008) исследования, наиболее частым и актуальным возбудителем ВБИ в ОРИТ стационаров г. Минска является P. aeruginosa. В последние годы отмечен отчётливый рост частоты ВБИ, вызванных бактериями рода Acinetobacter spp. Первые случаи инфекций, вызванных этими возбудителями, наблюдали на рубеже 70-80-х годов, однако публикации, в которых авторы сообщают о значительной частоте выделения Acinetobacter spp. при ВБИ, появились лишь в 90-х [148, 161, 167, 168]. Примечательно, что инфекции, вызванные Acinetobacter spp., чаще наблюдают в Европе, чем в Северной Америке [21].По сообщениям NNIS, доля Acinetobacter spp. в структуре ВБИ в США не превышает 4% [161]. Отмечаются мировые тенденции в изменении структуры хирургических ГВЗ, но в каждом конкретном стационаре наблюдаются свои особенности в характере возбудителей ГВЗ. Учёт данных особенностей является необходимым условием для успешного лечения больных [3, 19, 92]. 35 1.2 Основные патогены гнойно-воспалительных заболеваний у пациентов хирургических отделений и отделения реанимации и интенсивной терапии по данным многоцентровых исследований, проводимых на территории Российской Федерации и их эпидемиологическая характеристика Уникальные по своему масштабу и уровню организации как отечественные, так и многоцентровые европейские исследования отмечают примерно одинаковую микробиологическую структуру хирургических гнойно-воспалительных заболеваний и ГВЗ возникающих у пациентов во время пребывания в реанимационных отделениях. P.aeruginosa является ведущим возбудителем ГВЗ в отделениях ОРИТ, на её долю приходится около 30% всех случаев заболеваний [106, 152, 177, 188, 197]. Между тем за средними показателями скрывается достаточно большой разброс данных. В отечественном исследовании, проведённом в 2002г. совместно Межведомственным научным советом по внутрибольничным инфекциям при РАМН и Минздраве РФ и Межрегиональной ассоциацией по клинической микробиологии по изучению состояния антибиотикорезистентности грамотрицательных возбудителей нозокомиальных инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии частота инфекций, связанных с P. аeruginosa, в некоторых отделениях ОРИТ доходила до 53,9%. По данным Розановой С.М. с соавт. (2008), в микробном пейзаже ОРИТ различного профиля г. Екатеринбурга на долю грамотрицательных возбудителей приходиться 71,8% всех выделенных штаммов микроорганизмов, 27,1% на грамположительные бактерии, 1,1% на грибы рода Candida. Среди грамотрицательных возбудителей лидирующую позицию занимают два вида Acinetobacter spp. и P. aeruginosa, их частота встречаемости 24,1% и 21,9% соответственно. Энтеробактерии представлены 5 основными видами: Klebsiella pneumoniаe—10,2%, E. coli— 5,4%, Enterobacter spp. — 3,6%, Serratia marcescens—1,9%, Proteus spp. —1,2%. Грамположительные бактерии представлены 3 видами микроорганизмов: S.aureus, S.epidermidis, Enterococcus spp. При исследовании основных возбудителей внебольничных и нозокомиальных интраабдомиальных инфекций, проведённом в нескольких многопрофильных 36 стационарах Смоленска в период с 2006 по 2009 годы выявлены значимые отличия в структуре основных патогенов. Чаще при нозокомиальном перитоните выделялась P.aeruginosa — 15,3% по сравнению с внебольничным —4,9%, а также Acinetobacter spp — 11,4% и 2,5% соответственно. Частота выделения S.aureus при нозокомиальном пертоните составила 11,4%, по сравнению с 2,5% — при внебольничном. Выделение E.coli отмечено наиболее часто, как при внебольничных, так и при нозокомиальных перитонитах — 36 и 20% соответственно. Подобные результаты получены и для Enterococcus spp. — 27,2 и 21,5% соответственно [63]. Данные многоцентровых исследований при изучении структуры возбудителей инфекций стопы у больных с сахарным диабетом в период 2006-2008 годов, определено, что ведущими грамположительными возбудителями стопы являлся S.aureus, грамотрицательным — P.aeruginosa. При микробиологическом исследовании поражений нижних конечностей при синдроме диабетической стопы без риска ампутации часто выделяют S.aureus и β - гемолитические стрептококки (групп. А, В, С,G) [11, 15, 46, 62, 115]. От пациентов, длительно болеющих и имеющих хронические инфицированные язвы стоп с высокой вероятностью необходимости ампутации, относительно часто выделяют энтерококки, энтеробактерии, анаэробы и P.aeruginosa. в целом, в составе аэробных возбудителей наиболее часто выделялись S.aureus — 25,6%, P.aeruginosa — 13,0%, Proteus spp. — 21,1% [102]. При изучении микробиологической характеристики раневых поверхностей ожоговых больных в Нижегородском НИИТО, в период с 2002 по 2008 годы., выяснено, что основными возбудителями инфекционных осложнений со стороны кожи и мягких тканей при термической травме, являются представители рода Staphylococcus. Их удельный вес составляет 35,7%, от общего числа микроорганизмов. Видовой состав изолятов представлен как коагулазоположительными (S.aureus), так и коагулазонегативными стафилококками — S.epidermidis, S.haemolitycus, S.saprophyticus и др. В течение изучаемого периода наблюдалось изменение количественного соотношения коагулазоположительных и коагула- 37 зонегативных стафилококков. Доля S.aureus за 6 лет наблюдений снизилась с 74,7% в 2002 г. до 62,0% в 2008 г. Соответственно отмечается рост доли коагулазонегативных стафилококков [110]. 1.3 Значение микробиологического мониторинга патогенов ГВЗ в организации лечебного процесса Безусловно, для оптимизации лечебного процесса хирургических инфекционных заболеваний, важным является своевременное и точное определение источника инфекции и микроорганизма, её вызвавшего. Такая информация является основой для более эффективных лечебных мероприятий на ранних стадиях инфекционного процесса, до развития шока и полиорганной недостаточности. В решении проблемы профилактики и лечения ГВЗ и осложнений в неинфекционной клинике главенствующую роль из всех параклинических служб должны играть микробиологические лаборатории, основными задачами которых являются: выделение возбудителя — этиологического агента, его идентификация и определение антибиотикочувствительности, а также создание баз данных для проведения постоянного мониторинга микрофлоры и чувствительности её к антибактериальным препаратам. Основной особенностью микробиологических исследований является тот факт, что микробиологи работают только с чистыми культурами, выделенными из различных биоматериалов. Этот процесс сложно автоматизировать, и занимает он не менее 18-24 часов. Исключение составляют исследование крови на стерильность и количественные определения микроорганизмов в различных биоматериалах (анализаторы BACTEC, фирма Becton Dickinson и Multiskan-Ascent, фирма Thermo Fisher Scientific). Однако дальнейшие исследования по идентификации выделенных культур и определение чувствительности проводятся и в этом случае с чистыми культурами. Далее сроки получения готового результата бактериологического исследования зависят от уровня оснащения лаборатории. Применяемые в настоящее время в большинстве лабораторий классические методы проведения микробиологического исследования позволяют получить результат через 4-7 суток, что практически обесценивает значимость этих исследо- 38 ваний для конкретного больного. Использование микробиологических автоматизированных систем позволяет сократить время идентификации и особенно получение результата по антибиотикочувствительности, однако, тяжёлым больным с ГВЗ эмпирическая антибактериальная терапия назначается до получения антибиотикограммы. При этом основанием для проведения стартовой эмпирической терапии больным должны быть сведения о микробном пейзаже и уровне антибиотикорезистентности выделенных возбудителей в конкретном стационаре, отделении и даже диагнозе. Особенно это важно для ИСМП, возбудители, которых характеризуются полирезистентностью к антибактериальным препаратам и высокой вирулентностью в отношении ослабленных больных с симптомами имуннодефицита [34, 44, 74, 116, 128]. В последнее время типичным стало острое течение ГВЗ у больных, когда клиническая ситуация определяет необходимость принять немедленное решение по назначению адекватной терапии. В этом случае выбор антибиотика первого ряда, как правило, осуществляется эмпирически. При этом показания для эмпирического назначения антибиотиков и их выбор далеко не всегда оказываются достаточно обоснованными. Большое разнообразие возбудителей, главным образом ассоциаций условно-патогенных бактерий (бактероидов, фузобактерий, вейллонелл, анаэробных грамположительных кокков, представителей семейства Enterobacteriaceae и др.), лишает эти заболевания нозологической специфичности [196]. Лечить такие микст-инфекции становится всё трудней. Следовательно, несмотря на знание современных тенденций распространения резистентности к антибактериальным препаратам среди условно-патогенных микроорганизмов (УПМ), проблема разработки рациональных алгоритмов лечения ГВЗ для каждого конкретного стационара и отделения остается достаточно актуальной при отсутствии в нём локального микробиологического мониторинга [2, 53, 82, 83, 88, 91]. В этой связи трудно переоценить роль адекватного микробиологического контроля, что означает на практике необходимость выявления микробиологическими методами этиологического агента инфекции и оценку его антибиотикочувствительности. Полученные данные должны быть использованы при планирова- 39 нии и выборе антибиотика для конкретного больного, а также разработке программ эмпирической антибактериальной терапии в каждом конкретном стационаре. Это особенно важно для стационаров с высоким уровнем антибиотикорезистентности, недостаточной оснащённостью микробиологических лабораторий, что не всегда позволяет адекватно оценить эпидситуацию в данном стационаре и дать правильные рекомендации по применению тех или иных антибиотиков. Микробиологический мониторинг в ОРИТ и создание баз данных антибиотикочувствительности и резистентности не менее важны, чем мониторинг параметров кровообращения и газообмена пациентов в критическом состоянии [69]. Мониторинг приоритетных патогенов ГВЗ может помочь в формировании уровнево-микробиологической структуры поражения мягких тканей. ШляпниковС. А., Насер Н. Р. (2006) распределили основных возбудителей инфекций мягких тканей в зависимости от уровня поражения. Уровень I —S. pyogenes; Уровень II —S. aureus, S. pyogenes; Уровень III — (смешанная) S. aureus, E. coli, P. mirabilis, P. aeruginosa, Enterobacter, анаэробные возбудители; Уровень IV — (смешанная) В. fragilis, Clostridium spp. S. aureus. Знание такой уровнево-микробиологической зависимости помогает в выборе рационального стартового лечения, в дальнейшем корригируемого при анализе каждой конкретной клинической ситуации при получении результатов культуральных исследований. Проблема ГВЗ, обусловленных анаэробными бактериями, осложняется нарастанием уровня множественной лекарственной устойчивости среди клинически значимых бактерий [35]. Качерес М., Норд К. Э., Веинтрауб (2003) провели сравнительное исследование антибиотикорезистентности анаэробной микрофлоры человека в Никарагуа и Швеции. Исследования показали, что штаммы Bacteroides spp. и Fusobacterium spp., выделенные у взрослых пациентов в Никарагуа, проявляли значительно большую резистентность, чем штаммы, выделенные у больных в Швеции. Штаммы Bacteroides spp., устойчивые к ампициллину и це- 40 фокситину, также изолированы из нормальной микрофлоры здоровых детей в возрасте до 2 лет в Никарагуа. Эти обстоятельства могут быть объяснены как результат влияния некоторых факторов, характерных для развивающихся стран, таких, как неправильное использование антибиотиков работниками здравоохранения и населением, а также низкое качество лекарственных средств. В Никарагуа, как и в России, антибиотики могут приобретаться без назначения врача. Нерациональное применение в стране антибиотиков стало обыденным явлением. С другой стороны, Швеция является страной с развитой системой здравоохранения, где применение антибиотиков находится под жёстким контролем. Резистентные штаммы, обнаруженные у здоровых детей в Никарагуа, отражают распространение резистентности в стационарах лечебных учреждений. Появление устойчивых бактерий кишечной микрофлоры у отдельных пациентов при антимикробной терапии может стать наиболее важным фактором распространения резистентных штаммов среди других пациентов в условиях стационара. Подобная картина в полной мере характерна и для Российской Федерации. Эмпирическая терапия инфекции должна назначаться только на основе данных мониторинга структуры и антибиотикорезистентности возбудителей инфекции в отдельном регионе, а в идеале — в стационаре. Микроэкология и резистентность бактерий в различных странах, регионах и даже в конкретных лечебных учреждениях может иметь свою специфику, связанную главным образом со структурой и объёмом используемых антибактериальных препаратов. Частота выделения MRSA во Франции, Италии и Греции достигает 40%, в то время как в Дании, Швеции и Нидерландах — 0%; ванкомицинрезистентные энтерококки широко встречаются в США и весьма редко в европейских странах [158, 160]. В большинстве регионов мира, в том числе и в России, получили широкое распространение госпитальные штаммы микроорганизмов, характеризующиеся устойчивостью к большинству антимикробных препаратов (полирезистентность), а иногда и ко всем (панрезистентность). Полирезистентность характерна для госпитальных штаммов как грамположительных бактерий (стафилококки, энтерокок- 41 ки), так и грамотрицательных бактерий (энтеробактерии, P. aeruginosa, Acinetobacter spp.). В ЛПУ нашей страны традиционно превалируют резистентные стафилококки (MRSA) и энтеробактерии, устойчивые к цефалоспориновым антибиотикам в результате продукции - лактамаз расширенного спектра. В последние пять лет тревожной стала ситуация в ОРИТ с ацинетобактериями, которые постепенно стали доминирующими возбудителями ВБИ, проявляют слабую чувствительность к большинству антибиотиков, включая карбапенемы [28, 16, 45, 61, 74, 80, 103]. Согласно данным, полученным НИИ антимикробной химиотерапии ГБОУ ВПО Смоленская государственная медицинская академия, Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Научно- методическим центром по мониторингу антибиотикорезистентности Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, в многоцентровом исследовании антибиотикорезистентности возбудителей нозокомиальных инфекций в отделениях с интенсивным использованием антибиотиков в стационарах России (РеВАНШ), частота выделения БЛРС-продуцирующих энтеробактерий составляет 70,1% (n=726), причём этот феномен характерен для 90,0% (n=334) штаммов K. pneumoniae и 67,4% (n=205) штаммов E. coli [82]. Антибиотикорезистентность характерна не только для госпитальных штаммов микроорганизмов. В Европейском исследовании показано, что при внебольничных осложнённых абдоминальных инфекциях выявляются энтеробактерии, продуцирующие БЛРС [164, 180, 191]. Продуценты БЛРС характеризуются более высоким профилем устойчивости практически ко всем классам АМП. В Российском пилотном многоцентровом исследовании этиологии антибиотикорезистентности возбудителей перитонитов установлено, что E. coli и Klebsiella spp. являлись наиболее частыми возбудителями перитонитов как внебольничной, так и нозокомиальной этиологии. Обобщённые данные свидетельствуют о более высоком профиле антибиотикорезистентности госпитальных штаммов возбудителей по сравнению с внебольничными: продукция БЛРС выявлена у 21% внебольничных и 59% госпитальных штаммов [83]. 42 Особую озабоченность вызывает рост частоты ВБИ, вызванных продуцирующими Металло – β –лактамазы (МБЛ) неферментирующими возбудителями, в частности P. aeruginosa. Приобретая способность к синтезу МБЛ, возбудитель становится устойчивым к карбапенемам. Частота выделения МБЛ- продуцирующей синегнойной палочки в отдельных стационарах России может достигать 20% [103, 139, 201]. В России в отделениях с интенсивным использованием АМП частота выделения S. aureus среди всех грамположительных возбудителей составляет 75,0% (n=577), причём более половины из них (54,4%, n=314) являются устойчивыми к метициллину. Подобная картина является весьма настораживающей, принимая во внимание тяжесть и трудности терапии инфекций кожи и мягких тканей или инфекций дыхательных путей, вызванных MRSA. Однако все штаммы MRSA пока сохраняют 100%-ную чувствительность к ванкомицину и линезолиду. Частота же выделения ванкомицин-резистентных энтерококков (VRE) в стационарах России составляет 0,6% и не является сегодня серьёзной клинической проблемой в отличие от ряда зарубежных стран [82]. По данным Решедько Г.К. и соавт. (2006), проводившим исследование чувствительности штаммов P. aeruginosa и A.baumannii, выделенных от пациентов с ВБИ в ОРИТ 31 ЛПУ России (в рамках проекта «РЕЗОРТ»), наибольшей активностью в отношении A.baumannii обладали цефоперазон/сульбактам, имипенем и меропенем, устойчивыми к которым были только 2,2, 2,2 и 3,5% штаммов соответственно. Наименьшей активностью обладали цефоперазон, гентамицин и пиперациллин, не чувствительными к которым были 97,8, 89,1 и 91,7% исследованных штаммов соответственно. P. aeruginosa характеризовалась высокой частотой резистентности ко всем антибиотикам, за исключением полимиксина В, нечувствительными к которому были 5,8% штаммов. Из остальных антибиотиков наибольшая активность отмечена у имипенема, меропенема, пиперациллина/тазобактама и амикацина. Нечувствительными к имипенему и меропенему были 39,0 и 41,4% штаммов соответственно. Нечувствительными к цефтазидиму были 47,9% штаммов P. aeruginosa, к остальным цефалоспоринам устойчивыми бы- 43 ли от 58,6 до 72,6%. Фторхинолоны обладали низкой in vitro активностью при нечувствительности более 65% штаммов P. aeruginosa. Мартинович А.А. (2010) провёл сравнительное исследование in vitro активности антимикробных препаратов в отношении штаммов A.baumannii, полученных из 30 стационаров 20 городов России в 2002-2004 годах и полученных из 29 стационаров 20 городов России в 2006-2008 годах. Полученные данные свидетельствуют о повышении частоты резистентности к большинству антимикробных препаратов. Резистентность к амикацину возросла с 65,1 до 79,1%, к цефалоспоринам III поколения нечувствительны более 95% штаммов A.baumannii, к цефепиму резистентность возросла с 63,4% до 81,2%, к ципрофлоксацину с 72,8% до 90,3%. Карбапенемы сохранили высокую активность в отношении A.baumannii на протяжении обоих временных промежутков, однако количество нечувствительных штаммов к меропенему возросло до 14,5%, в то время как имипенем сохранил свою активность на прежнем уровне (2,7% нечувствительных штаммов). Дехнич А.В. с соавт. (2008) в многоцентровом исследовании по определению профилей резистентности S. aureus, выделенных от пациентов в ОРИТ российских стационаров установили, что частота штаммов резистентных к оксациллину составила 49,9% (варьируя от 0 до 83% в различных стационарах). Все штаммы чувствительны к ванкомицину, линезолиду, к гентамицину нечувствительны 45,5% штаммов (уровень резистентности значительно колебался в различных регионах от 0 до 90,1%). Фторхинолоны характеризовались относительно невысокой антистафилококковой активностью: 45,1% штаммов нечувствительны к ципрофлоксацину (колебание по стране от 0 до 83,3%), 34,3% — к левофлоксацину 29,5% — к моксифлоксацину. К тетрациклину резистентны 42,3% исследованных штаммов к эритромицину — 47,2%, к линкомицину— 42,1%, колебание уровня резистентности в различных стационарах составило от 0 до 76,7%, от 5,9%до84,8%, от 0 до 82,4% соответственно. По данным многоцентрового исследования, проведённого в 2000-2001 годах (в исследовании принимали участие 17 стационаров из различных регионов России) из 879 клинических штаммов S.aureus, выделенных от пациентов с раз- 44 личными инфекциями кожи и мягких тканей к ципрофлоксацину нечувствительны 13,1% штаммов, к клиндамицину — 27,1%, гентамицину — 30,7%, тетрациклину — 37,1%, эритромицину — 39,5%, к хлорамфениколу — 3,1%. Выявлены значительные различия чувствительности исследованных штаммов в различных стационарах. Чувствительность выделенных штаммов к ципрофлоксацину, клиндамицину и гентамицину колебалась в пределах от 100 до 36,7, 36,8 и 34,7% соответственно. Чувствительность к тетрациклину варьировалась в пределах 87,5-15,8%, эритромицину — 93,8-34-1,6%, хлорамфениколу— 93,2-22,5%. Из 879 штаммов — 33,6% резистентны к оксациллину (MRSA). Доля MRSA значительно варьировала в различных центрах — от 0 до 89,5% и зависела не от географического расположения стационара, а от профиля отделения. Достоверно чаще MRSA выделялись от пациентов ожоговых (78,4%), ортопедических/травматологических (41,6%) и реанимационных отделений (41,3%), в то время как в терапевтических и хирургических отделениях общего профиля MRSA встречались относительно редко (11,1%) [134]. При изучении структуры возбудителей инфекций стопы у больных с сахарным диабетом в период 2006-2008 годов [102] определено, что ведущими грамположительными возбудителями стопы является S.aureus. Резистентными к оксациллину были 49% штаммов S.aureus., линкозамиды и фторхинолоны также обладали низкой in vitro активностью. Все штаммы S.aureus обладали чувствительность к ванкомицину и триметоприму/сульфаметоксазолу. Резистентность P.aeruginosa к гентамицину составила 96,4%, ципрофлоксацину — 57,1%, к амикацину — 53,6%, к имипенему — 42,9%, к цефтазидиму — 32,1%. Представители семейства энтеробактерий сохраняли высокую in vitro чувствительность только к карбапенемам, к которым резистентных штаммов не обнаружено. В то же время устойчивость к другим группам препаратов широко распространена. Среди P.mirabilis резистентны к цефотаксиму и цефтазидиму 40% штаммов, к цефепиму — 46,7%, к амоксициллину/клавуланату— 33,3%, к ципрофлоксацину— 26,7%. Среди штаммов E.coli резистентны к амоксициллину/клавуланату и ципрофлоксацину 54,5%, к цефотаксиму, цефтазидину и цефе- 45 пиму — 36,4% штаммов. При исследовании основных возбудителей внебольничных и нозокомиальных перитонитов, проведённом в нескольких многопрофильных стационарах г. Смоленска в период с 2006 по 2009год штаммы E.coli с высоким уровнем резистентности преобладали у пациентов с нозокомиальным перитонитом [63]. При этом чувствительность к наиболее часто применяемым в стационарах АМП — ципрофлоксацину и цефалоспоринам III-IV поколения составила 31 и 34,4%. Штаммы E.coli, продуцирующиеБЛРС, отличались устойчивостью сразу к четырем классам АМП. Чувствительность госпитальных штаммов P.aeruginosa к имипенему составила 25%, по сравнению с внебольничными штаммами — 66,6%. Все госпитальные штаммы устойчивы к цефепиму, также отмечалась низкая чувствительность их к амикацину и цефтазидиму (8,3 и 41,7% соответственно) среди всех госпитальных штаммов 42% были продуцентами металло-β-лактамаз. Все выделенные штаммы Acinetobacter spp. резистентны к цефалоспоринам II-IV и ципрофлоксацину. Высокую активность сохранял только имипенем, как у пациентов с нозокомиальным, так и внебольничным перитонитом. Среди госпитальных штаммов Enterococcus spp. чувствительны к ципрофлоксацину 20%, гентамицину — 15%, тетрациклину — 28,6% и ампициллину — 66% штаммов. Все штаммы сохраняли чувствительность к ванкомицину. 80% штаммов S.aureus являлись MRSA при сохранении чувствительности только к ванкомицину в 100% случаев. Мониторинг патогенов нозокомиальной пневмонии (НП) у травматологических больных проведённый в Клинической больницы скорой медицинской помощи г. Смоленска показал, что большинство возбудителей НП у травматологических больных являются полирезистентными. 72% штаммов S.aureus являлись MRSA. Высокой активность против выделенных MRSA обладали только линезолид, ванкомицин, ко-тримоксазол и мупироцин. В отношении штаммов A.baumannii активность сохраняли только цефоперазон/сульбактам и карбапенемы (имипенем и меропенем). Госпитальные штаммы P.aeruginosa в большинстве случаев нечувствительны к антисинегнойным цефалоспоринам (к цефепиму и цефаперазону — 96%, к цефтазидиму — 82%), фторхинолонам (65%) и аминоглико- 46 зидам (70-74%). Выделенные при НП штаммы P.aeruginosa нечувствительны к имипенему и меропенему в 26 и 21% случаев соответственно. Полимиксин В активен в отношении 79% штаммов. По данным исследователей в стационаре около 20% выделенных штаммов P.aeruginosa являются панрезистентными. В данном стационаре количество штаммов энтеробактерий продуцирующих БЛРС составило от 50 до 75% в зависимости от вида [50]. Pseudomonas aeruginosa, как наиболее частый этиологический агент ВБИ, демонстрирует в стационарах г. Минска высокие уровни резистентности к наиболее распространённым антибактериальным препаратам: к меропенему (64,6%), амикацину (43,2%), цефепиму (78,7%), цефтазидиму (48,1%), цефтриаксону (75,6%), цефотаксиму (88,9%), ципрофлоксацину (72,6%), левофлоксацину (77,6%) [69]. Анализ результатов предшествующих исследований свидетельствует, что обобщённые показатели антибиотикорезистентности основных патогенов ГВЗ различных ЛПУ России и мира, отражают общие тенденции и динамику изменения профилей резистентности микроорганизмов. В каждом конкретном ЛПУ и каждом его структурном подразделении имеются свои особенности резистентности приоритетных патогенов. Клиницисту необходимо знать их и использовать в проведении лечебного процесса. Следует привести точку зрения авторитетного клинического микробиолога профессора S. Amyesиз Эдинбургского университета, высказанную на Европейском конгрессе по химиотерапии в Гамбурге в 1998 году. На риторический во- прос «Микробиология — миф или реальность?» он ответил, что «микробиологические исследования нужны не столько для «сверхэнтузиазма» в тестировании материала, полученного от больного, сколько для мониторинга изменений структуры патогенов и их резистентности к антибиотикам, что необходимо для создания алгоритмов оптимальной антибактериальной терапии различных инфекционных процессов» [1]. 47 1.4 Микробиологический мониторинг как часть эпидемиологического надзора за ВБИ Стратегической задачей здравоохранения является обеспечение качества медицинской помощи и создание безопасной среды пребывания для пациентов и персонала в организациях, осуществляющих медицинскую деятельность [75]. Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, являются важнейшей составляющей этой проблемы в силу широкого распространения, негативных последствий для здоровья пациентов, персонала и экономики государства. Пациенты с ИСМП находятся в стационаре в 2-3 раза дольше, чем аналогичные пациенты без признаков инфекции. В среднем на 10 дней задерживается их выписка, в 3-4 раза возрастает стоимость лечения, и в 5-7 раз — риск летального исхода. Экономический ущерб, причиняемый ИСМП, значителен: в Российской Федерации эта цифра, по самым скромным подсчётам, может достигать 10-15 млрд. рублей в год (для сравнения — ежегодный экономический ущерб от ИСМП в Европе составляет примерно 7 млрд. евро, в США — 6,5 млрд. долларов). Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, существенно снижают качество жизни пациента, приводят к потере репутации учреждения здравоохранения [84]. ВБИ были определены как актуальная проблема здравоохранения в подавляющем большинстве экономически развитых стран в середине 60-х годов. В те годы в Советском Союзе существование ВБИ не признавалось. Акад. В. И. Покровский, сознавая важность проблемы, поддержал первые научные коллективы (в числе их Центральный НИИ эпидемиологии) в её разработке и, будучи председателем Научного совета по эпидемиологии, инфекционным и паразитарным болезням АМН СССР, предложил проводить исследования «под флагом» стафилококковой инфекции в родовспомогательных и хирургических стационарах. На государственном уровне в нашей стране основные направления профилактики сформулированы в 1999 году в программном документе «Концепция профилактики внутрибольничных инфекций». Несмотря на значительные успехи последних лет по улучшению материально-технического обеспечения ЛПУ и совершенствованию методов антибактери- 48 альной терапии, показатели заболеваемости ВБИ по-прежнему не имеют существенной тенденции к снижению, а сами инфекции приобретают характер эпидемических вспышек, нередко с летальными исходами. Рост числа ИСМП в медицинских учреждениях является следствием целого ряда причин: изменением среды обитания микробов и их свойств, внедрением в практику инвазивных вмешательств, увеличением числа больных пожилого, детского возраста, лиц с различными иммунодефицитами. В зависимости от профиля стационара они развиваются у 5-30% пациентов, увеличивают длительность госпитализации, стоимость лечения, ухудшают прогноз выздоровления больных, снижают эффективность антибактериальной терапии, ухудшают эпидемиологическую ситуацию в плане распространения в стационаре резистентных бактерий [22, 64, 78]. Исследования показали важную роль микробиологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора. Слежение за этиологической структурой ВБИ, определение видового состава возбудителей, внутривидовое типирование, определение спектра устойчивости к антибиотикам позволяют разобраться в сложной эпидемиологической ситуации, более правильно подойти к выявлению источников инфекции, определению путей и факторов передачи в ЛПУ, следовательно, научно обосновать необходимые меры контроля ВБИ [116, 117]. Основным достоинством микробиологических исследований в общей системе клинической лабораторной службы следует считать то, что их результаты могут иметь важное, а нередко и жизненно важное значение, не только для того пациента, у которого они проводились, но и для окружающих больных в палате, отделении и даже во всем стационаре [92], поэтому лабораторная диагностика и мониторинг возбудителей ИСМП — важнейшие компоненты системы эпидемиологического надзора за ИСМП. Микробиологический мониторинг возбудителей ИСМП предусматривает: обязательное перманентное микробиологическое обеспечение системы эпидемиологического надзора за ИСМП; этиологическую расшифровку ИСМП у пациентов и медицинского персонала, внутривидовую идентификацию (типирование) возбудителей ИСМП; 49 исследование объектов больничной среды; определение чувствительности выделенных штаммов микроорганизмов к антимикробным средствам; создание и ведение баз данных о возбудителях ИСМП; эффективный контроль качества микробиологических исследований в организациях здравоохранения; статистический анализ результатов исследований [84]. С точки зрения госпитальной эпидемиологии часто, имеет значение не столько клиническая выраженность осложнений микробной этиологии у данного конкретного больного, сколько некоторые клинически значимые биологические свойства штамма-возбудителя. Это и множественная лекарственная устойчивость (полирезистентность) у штаммов грамотрицательных бактерий, и устойчивость к метициллину (оксациллину) у стафилококков или устойчивость к ванкомицину у энтерококков. Важнейшим признаком эпидемиологического неблагополучия в данном конкретном стационаре является длительность циркуляции подобных штаммов бактерий в нём, что может спровоцировать вспышку ВБИ. Отсюда следует, что бактериологические исследования в стационаре должны проводиться у всех пациентов с признаками заболевания микробной этиологии [131]. Спектр патогенов ВБИ постоянно расширяется, происходят и качественные изменения в их структуре. Регистрация ВБИ в стране введена в 1990 году, но и в настоящее время учёт всех случаев ВБИ остается неполным. Не до конца изучено, какие обстоятельства позволяют микроорганизмам менять свои свойства, как на эти измененные свойства будет реагировать организм пациента, и какие действия клинициста в данном случае могут являться наиболее обоснованными с точки зрения безопасности больного [88, 89]. В постановлении Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 05.10.2004 № 3 «О состоянии заболеваемости внутрибольничными инфекционными болезнями и мерах по их снижению» говорится о необходимости усилить работу по организации в стационарах диагностических микробиологических лабораторий для выяснения этиологии заболеваний и проведения монито- 50 ринга за циркуляцией антибиотикорезистентных госпитальных штаммов. Изучение эпидемиологических характеристик выделенных штаммов резистентности возбудителей (её тенденции развития, механизмы, выявление эпидемиологических связей между микроорганизмами) микробиологическое подтверждение вспышек является неотъемлемой частью эпидемиологического надзора за ВБИ [71, 76]. В структуре ИСМП ГВЗ занимают ведущее положение, а их этиологический спектр в настоящий период насчитывает несколько десятков видов возбудителей. Специфика эпидемического процесса различных нозологических форм ГВЗ определяется видом возбудителя. Успех стационаров в осуществлении эпидемиологического надзора во многом зависит от активного участия микробиологической лаборатории во всех аспектах деятельности. Одним из информационных потоков в процессе организации эпидемиологического наблюдения являются данные о микроорганизмах, циркулирующих в отделениях стационара, и их антибиотикорезистентности [56, 64]. Микробиологический мониторинг патогенов ВБИ в стационарах различного профиля выявил основные закономерности эволюции этиологии и устойчивости к антимикробным препаратам возбудителей ВБИ: 1. зависимость эволюции патогенов ВБИ от типов стационаров, нозологических форм заболеваний, особенностей оперативных вмешательств, методов диагностики и лечения, характера противомикробных мероприятий, масштабов и типов использования противомикробных препаратов — антибиотиков, антисептиков, дезинфектантов; 2. расширение видового состава патогенов ВБИ, прежде всего из числа условнопатогенных бактерий и грибов; 3. возрастание значимости в этиологии ВБИ энтеробактерий, НГОБ (Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., Alcaligenes spp. и др.), коагулазоотрицательных стафилококков, энтерококков, анаэробов, грибов; 4. изменение этиологической роли различных групп бактерий в развитии ВБИ, а также их биологических свойств, особенно устойчивости к биологическим и 51 химическим препаратам — антибиотикам, антисептикам, дезинфектантам; 5. формирование и распространение в больничных стационарах госпитальных штаммов и эковаров, высокоадаптированных к больничным условиям существования и обладающих повышенной устойчивостью к деконтаминирующим факторам больничной среды и элиминирующим факторам врождённого и адаптивного иммунитета организма человека; 6. освоение возбудителями ВБИ новых биотопов в организме человека, нарастающая адаптация бактерий к условиям существования в них, ведущая к увеличению рецидивирующих и хронических форм болезни, формирование в различных стационарах стабильных бактериальных и бактериально-грибковых ассоциаций — возбудителей ВБИ; 7. различные темпы нарастания и степень выраженности устойчивости к антибиотикам, антисептикам, дезинфектантам; зависимость частоты устойчивости и скорости её формирования от вида микроба, способа лечения и стационара, типа препарата, масштабов и обоснованности его применения, степени гетерогенности госпитальных эковаров бактерий по устойчивости к антимикробным препаратам. Одна из главных задач микробиологического мониторинга в стационарах — выявление, установление широты распространения и биологических свойств условно-патогенных бактерий — возбудителей ВБИ [63, 72, 89, 99]. Ряд методических рекомендаций регионального уровня предусматривают систему непрерывного слежения за циркуляцией всех микроорганизмов в стационаре, с полным изучением их биологических признаков без учёта вирулентных свойств [90] . Эпидемическую ситуацию в медицинском учреждении определяют не все микроорганизмы, а лишь те, которые хорошо адаптировались к существованию в больничных условиях [38]. Именно эти штаммы характеризуются интенсивным распространением среди пациентов и во внешней среде, вызывая наиболее тяжёлые клинические формы ГВЗ. Артифициальный механизм передачи, преобладающий в медицинских учреждениях, способствует тому, что, бесконтрольно циркулируя во внешней среде и 52 проходя через новые биологические ниши, микроорганизмы приобретают высокую вирулентность, экологическую пластичность, устойчивость во внешней среде, антибиотикорезистентность и внутрипопуляционную изменчивость, превращаясь в наиболее опасные госпитальные популяции, госпитальные эковары [71]. Их своевременное обнаружение при осуществлении эпидемиологического надзора за ГВЗ чрезвычайно важно [118]. Анализ результатов предшествующих исследований привёл к выводу о необходимости исследования хирургических и реанимационных отделений многопрофильного стационара с позиции специфической экологической системы. Результаты локального микробиологического мониторинга часто являются моделью тенденций глобальных процессов динамики в спектре микробного пейзажа и уровня антибиотикорезистентности приоритетных патогенов ГВЗ [53]. Полученные данные являются основой разработки рекомендаций, направленных на снижение общего количества ГВЗ и их генерализованных форм, а также обосновывают практические рекомендации по рациональному применению антибиотиков у больных ГВЗ: схем лечения пациентов с учётом проблемных патогенов и их чувствительности к антибиотикам, — что актуально и имеет важное значение, как для медицинской науки, так и для практического здравоохранения. Путь, ведущий к успешному лечению разнообразных ГВЗ, связан с ограничением селекции, циркуляции и распространения, проблемных антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов. Наиболее вероятным местом селекции и распространения резистентных госпитальных патогенов являются ОРИТ. Отделение гнойной хирургии ЛПУ, в особенности, оказывающего услуги неотложной медицинской помощи, может быть не менее «опасным» подразделением с точки зрения селекции и распространения штаммов перспективных госпитальных патогенов ИСМП [53]. Существенную роль в вопросе контроля микроэкологии среды ЛПУ, без сомнения, играют укомплектованность, уровень грамотности персонала, соблюдение им противоэпидемического режима, уровень оснащённости оборудованием, лекарствами, дезинфектантами, другими расходными материалами. 53 Несмотря на глобальный характер распространения резистентности, в основе решения проблем лежат всего несколько принципиальных моментов. В каждом ЛПУ должно быть предусмотрено предупреждение заноса резистентных штаммов извне, исключены условия для циркуляции внутрибольничных патогенов, созданы условия, при которых внутрибольничный штамм не вышел бы за пределы ЛПУ. Для реализации этих принципов в глобальных масштабах необходимы многоуровневые программы, с серьёзными капиталовложениями и своевременно корректируемой законодательной базой. В РФ до последнего времени не было строго регламентирующих документов, на основании которых распространение MRSA или полирезистентных ацинетобактерий в ЛПУ подлежало бы ограничению и контролю. При этом происходило стремительное распространение данных штаммов в отечественных стационарах. Имеется положительный опыт по созданию специальных межгосударственных проектов по контролю распространения проблемных патогенов [22, 64, 71, 78, 99]. На уровне отдельных ЛПУ внедрение некоторых элементов таких программ может не потребовать особых затрат и даже оказаться экономически выгодными. Требуется ряд управленческих решений (создание административной базы для реализации мероприятий, адекватное материально-техническое обеспечение, образовательные программы для персонала, разграничительные мероприятия в случаях инфицирования и т. д.). Необходимо неукоснительное выполнение санитарнопротивоэпидемического режима с учётом новых знаний и возможностей, микробиологический мониторинг резистентности, оптимизация антибиотикотерапии и создание формуляров на базе данных локального мониторинга. Эти мероприятия позволяют существенно снизить селекцию и распространение резистентных штаммов и улучшить микроэкологию ЛПУ. Эпидемиологи считают, что 20-30% ВБИ могут быть предотвращены при условии выполнения полного комплекса противоэпидемических мероприятий. Поведённые экономико-статистические исследования выявили существенное сокращение экономических затрат, повышение качества обслуживания госпитализированных пациентов, снижение частоты развития инфекций и сокращение сроков госпитализации, а также снижение показа- 54 телей заболеваемости и летальности [71, 78, 111, 119]. В 2009-2011 годах в РФ подготовлены и утверждены регламентирующие документы в области санитарноэпидемиологического надзора в ЛПУ, восполнившие «пробелы» в регламенте борьбы с ВБИ. Микробиологический мониторинг приоритетных патогенов ГВЗ является основой изучения микроэкологии ЛПУ и неотъемлемой частью предупреждения ВБИ. Слежение в динамике за приоритетными патогенами ГВЗ, даёт представление о динамических изменениях экосистемы ЛПУ, т. е. формировании клонов и штаммов, проблемных патогенов и о профилях их резистентности. Кроме того, знание микроэкологии ЛПУ — одно из составляющих успешной деятельности по контролю распространения проблемных патогенов ГВЗ. С помощью внедрения мониторинга можно оценить масштабы проблемы и выбрать правильные пути её преодоления. Естественно, что наибольшую ценность имеют данные локального мониторинга в конкретном ЛПУ, поскольку структура патогенов ГВЗ и уровень их резистентности существенно варьируют в разных регионах, в пределах одного города и, даже, в разных отделениях многопрофильного ЛПУ [89, 108, 117]. Данные национальных эпидемиологических исследований позволяют сориентироваться в отношении общих тенденций динамики ведущих проблемных патогенов и распространения антибиотикорезистентности. Локальный мониторинг микроэкологии позволяет принимать конкретные решения: о закупке лекарственных средств, о назначении эффективной эмпирической антимикробной терапии, о выборе адекватных курсов и доз, о проведении конкретных противоэпидемических мероприятий. Сбор данных локального мониторинга является базовым этапом национальных эпидемиологических исследований. 55 СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Глава 2. ПАТОГЕНЫ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ПАЦИЕНТОВ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЙ И ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 2.1 Приоритетные патогены гнойно-воспалительных заболеваний в отделении гнойной хирургии Для изучения структуры патогенов в отделении гнойной хирургии в лаборатории микробиологии изучен клинический материал от 4022 пациентов. Исследовали: отделяемое послеоперационных ран, секрет брюшной полости, пунктаты абсцессов различной локализации, плевральной полости, поддиафрагмального и подпеченочного пространств, кровь, мочу. Всего выделено 4018 культур аэробных и факультативно-анаэробных бактерий. Микробиологический мониторинг структуры патогенов ГВЗ у пациентов отделения гнойной хирургии выявил, что более 95% культур, изолированных в период наблюдения в этом подразделении стационара, относятся к 11 видам микроорганизмов. Они играют ведущую роль в формировании этиологической структуры ГВЗ, профильных для отделения гнойной хирургии. Патогены ГВЗ, выделенные из клинического материала от больных отделения гнойной хирургии за период 2008-2012 г.г., представлены в таблице 7. При изучении микрофлоры гнойного очага выявлено, что в структуре патогенов явное преимущество принадлежит грамотрицательным палочкам — 60,9% (2941 культура), среди которых большинство 53% (1556 культур) составляли НГОБ, из которых — 83% (1292 культуры) — P. aeruginosa, 17% (264 культуры) — A. baumannii. Различные представители семейства Enterobacteriaceae в итоге составили 47% от всех грамотрицательных палочек (1385 культур). Лидирующее положение среди энтеробактерий принадлежит E. coli — 46,0% (634 культуры). K.pneumoniae — занимает второе место по частоте выделения — 19,0% (273 культуры). Другие виды энтеробактерий (Proteus spp., Enterobacter cloacae,Citrobacter freundii) пред- 56 ставлены меньшим количеством культур от — 10,0 до 13,2%. Таблица 7. Количество выделенных культур возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний в отделении гнойной хирургии Микроорганизмы Грамположительные кокки, в том числе: Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Enterococcus spp. Streptococcus spp. Грамотрицательные палочки, в том числе: Семействo Enterobacteriaceae, в том числе: Escherichia coli Proteus spp. Enterobacter cloacae Citrobacter freundii Klebsiella pneumoniae НГОБ, в том числе: абс. 1719 841 206 467 205 2941 1385 634 183 139 156 273 1556 % Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumannii ∑ первой десятки патогенов ГВЗ Прочие Всего: 1292 264 4455 164 4824 26,7 5,4 96,5 3,5 100,0 17,4 4,4 9,6 4,2 13,3 3,7 2,8 3,4 5,6 Патогены ГВЗ, представленные грамположительными кокками, составили вторую по значимости группу. Лидирующая роль среди грамположительных кокков принадлежит S. aureus— 49% (841 культура). Суммарная доля E. faecalis и E. faecium составила 27% (467 культур). КНС, прежде всего S. epidermidis и различные виды стрептококков представлены в равных долях по 12% (206 и 205 культур). Видовой состав грамотрицательных палочек в структуре ГВЗ в отделении гнойной хирургии представлен рисунке 1. 57 Рисунок 1. Видовой состав грамотрицательных палочек в структуре ГВЗ в отделении гнойной хирургии Исследования выявили, что в клиническом материале пациентов отделения гнойной хирургии ГБУЗ СК «СККБ» основным патогеном ГВЗ является P. aeruginosa — 44% всех культур грамотрицательных палочек приходится на этот вид микроорганизмов. Годовые колебания различных грамотрицательных палочек в структуре ГВЗ в отделении гнойной хирургии представлены на рисунке 2. Рисунок 2. Годовые колебания выделения грамотрицательных палочек в структуре гнойно-воспалительных заболеваний в отделении гнойной хирургии Анализ пятилетней динамики состава грамотрицательной микрофлоры, выделенной у больных ГВЗ в отделении гнойной хирургии, показал значительные колебания различных видов микроорганизмов. Необходимо отметить увеличение числа выделяемых P. aeruginosa с 21,6% от всех грамотрицательных палочек в 2008 г. до 36,3% в 2012 г. Прочие НГОБ, прежде всего A.baumannii, так же увели- 58 чили долю своего присутствия в микрофлоре ГВЗ с 7,6% в 2008 г. до 12,0 % в 2012 г. Значительное изменение претерпело число выделенных штаммов K.pneumoniae и E. coli—доля кишечной палочки снизилась с 38,7% в 2008 г. до 24,4% в 2012 г., а количество идентифицированных клебсиелл возросло с 16,5% в2008 г. до 26,5% в 2012 г. Особенно резкое изменение количественного состава энтеробактерий в структуре патогенов произошло в 2009 г., во многом, это связано с внедрением в работу лаборатории автоматизированного микробиологического анализатора VITEK2. Это позволило проводить диагностику микробных патогенов на более качественном уровне. Тестирование микроорганизма по 40 биохимическим тестам в несколько раз повышает достоверность проводимой идентификации. Колебания других представителей семейства энтеробактерий (Enterobacter cloacae, Citrobacter freundii) за пятилетний период наблюдения были незначительными в пределах 5,1-6,6 %. Структура грамположительных кокков, выделенных при ГВЗ в отделении гнойной хирургии, за пятилетний период наблюдения не претерпела, каких либо, значительных изменений. Лидирующее положение и по количеству выделенных культур, и по их этиологической значимости занимает S.aureus— почти 50% всех грамположительных кокков представлены данным видом. Энтерококки выделены, как в монокультуре, так и в составе ассоциаций в 27% проб клинического материала. Соотношение грамположительных кокков, изолированных из клинического материала от больных с ГВЗ в отделении гнойной хирургии представлено на рисунке 3. Рисунок 3. Грамположительные кокки, изолированные из клинического материала от больных с ГВЗ в отделении гнойной хирургии Годовое процентное соотношение плазмокоагулирующих и коагулазонега- 59 тивных стафилококков за период наблюдения оставалось стабильным. Годовые процентные колебания стафилококков представлены на рисунке 4. От 78% до 82% всех выделенных стафилококков приходиться на S.aureus, остальная часть — это КНС - S. epidermidis. 2008г. 2009г. 2010г. КНС 2011г. 2012г. 0 20 40 60 80 100 Рисунок 4. Годовые колебания выделения S.aureus и КНС в отделении гнойной хирургии Микробиологический мониторинг патогенов ГВЗ в отделении гнойной хирургии в период 2008-2012 г. г. показал, что основным этиологическим агентом ГВЗ с торакоабдоминальной локализацией являются грамотрицательные палочки, лидером является P.aeruginosa, на долю которой приходится — 26,7% всех культур. На втором месте по частоте выделения среди грамотрицательной микрофлоры находится E.coli— 13,3%. Одинаково часто —5,6% и 5,4% из клинического материала выделялись K. pneumoniae и A.baumannii, соответственно. Многолетний мониторинг позволил выявить значительные годовые колебания среди грамотрицательных палочек. P. aeruginosa за 5 лет наблюдений увеличила своё присутствие в посевах клинического материала на 15%. Прочие НГОБ, прежде всего A.baumannii так же увеличили свою долю в микроэкологии ГВЗ на 4,5%. Значительное изменение претерпело число выделенных культур K.pneumoniae и E. coli — доля кишечной палочки снизилась с 38,7% в 2008 г., до 24,4% в 2012 г., а количество идентифицированных клебсиелл возросло с 16,5% в 2008 г., до 26,5% в 2012 г. Количество различных видов грамположительных кокков за период наблюдения оставалось стабильным. Лидером является S.aureus — половина всех 60 грамположительных кокков представлена этим видом. Второе место занимают энтерококки (E. faecalis и E. faecium), на третьем месте по частоте выделения по 12% находятся КНС и стрептококки. Необходимо отметить, что в 86% случаев из клинического материала выделялась ассоциация грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Согласно данным отечественных и зарубежных исследователей, удельный вес смешанных инфекций в структуре ГВЗ неуклонно возрастает, достигая 49-84% при хирургической патологии органов грудной, брюшной полости, малого таза, нагноениях мягких тканей и остеомиелитах [60]. 2.2 Приоритетные патогены гнойно-воспалительных заболеваний в отделении гнойной костной патологии Проведено исследование отделяемого ран, биоптатов костной ткани, пунктатов абсцессов от 2762 пациентов отделения гнойной костной патологии. В отделении гнойной костной патологии находятся пациенты с различными по генезу и степени поражения ГВЗ кожи, мягких тканей и костей нижних и верхних конечностей. Большинство пациентов находятся в отделении с ГВЗ нижних конечностей, характерных для синдрома диабетической стопы, с хроническими и острыми остеомиелитами, травмами конечностей, осложненными ГВЗ. Микробиологический мониторинг микрофлоры гнойных ран у пациентов отделения гнойной костной патологии выявил приоритетное этиологическое и эпидемиологическое значение патогенов 11 видов. Более 90% культур, изолированных за период наблюдения в этом подразделении многопрофильного стационара, представлены данными видами. Им принадлежит ведущая роль в формировании этиологической структуры ГВЗ, профильных для отделения гнойной костной патологии. Патогены ГВЗ кожи, мягких тканей, костной ткани, выделенные в отделении гнойной костной патологии за период 2008-2012 г. г., представлены в таблице 8. 61 Таблица 8. Выделенные возбудители гнойно-воспалительных заболеваний кожи, мягких тканей, костной ткани в отделении гнойной костной патологии Микроорганизм абс. % Грамположительные кокки, в том числе: Staphylococcus aureus 1607 40,0 Staphylococcus epidermidis 243 6,2 Enterococcus spp. 602 14,6 Streptococcus spp. 40 0,9 Грамотрицательные палочки, в том числе: Escherichia coli 261 6,4 Proteus spp. 237 5,7 Enterobacter cloacae 119 3,2 Citrobacter freundii 156 4,0 Klebsiella pneumoniae 98 Pseudomonas aeruginosa 491 Acinetobacter baumannii 164 Всего: 4018 В структуре патогенов преобладают грамположительные 2,4 12,3 4,3 100 кокки — 61,5% (2492 культуры), среди которых абсолютное большинство представлено S. aureus — 64,5% (1607 культур). Вторая по значимости роль принадлежит энтерококкам. Суммарная доля E.faecalis и E. faecium составила 24,2% (602 культуры). Третье место среди грамположительных кокков принадлежит коагулазонегативным стафилококкам, прежде всего S. epidermidis, его доля составила 9,7% (243 культуры). Видовая структура грамположительных кокков, изолированных из ран представлена на рисунке 5. 9,7 1,6 S. aureus 9,6 E.faecalis E. faecium 14,6 64,5 КНС Streptococcus spp. Рисунок 5. Грамположительные кокки, изолированные из ран при гнойновоспалительных заболеваниях кожи и мягких тканей в отделении гнойной костной патологии 62 Коагулазонегативные стафилококки рассматривались, как этиологические агенты ГВЗ в случае, выделения их в монокультуре и количестве 103 и более. Около 10% культур грамположительных кокков, выделенных из клинического материала, отнесены к КНС. Динамика КНС за 5 лет наблюдений выражена в незначительных годовых колебаниях в пределах 9-12% от количества всех стафилококков. Доля S. aureus за период наблюдений также существенно не менялась и составила от 88% до 90,3% в разные годы. Соотношение ведущих видов стафилококков в период мониторирования представлено на рисунке 6. 2008г. 2009г. 2010г. КНС 2011г. 2012г. 0 20 40 60 Рисунок 6. Соотношение S. aureus и КНС в 80 100 отделении гнойной костной патоло- гии Доля грамотрицательных палочек в структуре ГВЗ кожи, мягких тканей и костей верхних и нижних конечностей составила 38,5% (1552 культуры). Различные представители семейства Enterobacteriaceae и НГОБ представлены в паритетных соотношениях. Суммарно за 5 лет мониторинга доля энтеробактерий среди грамотрицательных палочек составила 57,7% (897 культур), а доля НГОБ — 42,3% (655 культур). Энтеробактерии представлены 5 приоритетными патогенами (E.coli, Proteus spp., Enterobacter cloacae,Citrobacter freundii, K.pneumoniae), на их долю приходиться 97,0% всех идентифицированных представителей этого семейства. Видовой состав энтеробактерий в структуре ГВЗ кожи, мягких тканей и костей в отделении гнойной костной патологии представлен на рисунке 7. 63 Рисунок 7. Видовой состав энтеробактерий в структуре гнойно-воспалительных заболеваний кожи, мягких тканей и костей в отделении гнойной костной патологии НГОБ представлены основными видами микробов этой группы, участвующих в ГВЗ – Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter baumannii. Их доля в общей структуре грамотрицательных патогенов ГВЗ составила 31,6% (491 культура) и 10,5% (164 культуры) соответственно. В ходе проведённого исследования выявлены значительные колебания процентного соотношения различных грамотрицательных палочек в структуре ГВЗ в отделении гнойной костной патологии за анализируемый пятилетний период. Годовые колебания различных грамотрицательных палочек в структуре ГВЗ в отделении гнойной костной патологии представлены на рисунке 8. Рисунок 8. Годовые колебания выделения грамотрицательных палочек в структуре гнойно-воспалительных заболеваний в отделении гнойной костной патологии Основные изменения количества выделенных штаммов коснулись двух ви- 64 дов грамотрицательных палочек — Proteus spp. и P.aeruginosa. Доля Proteus spp. в структуре ГВЗ снизилась с 37,0% в 2008 г. до 13,0% в 2012 г., а количество P.aeruginosa возросло с 15,0% в 2008 г. до 39,0% в 2012 г., уровень остальных грамотрицательных палочек в анализируемый период колебался незначительно. Пятилетний микробиологический мониторинг патогенов ГВЗ кожи и мягких тканей в отделении гнойной костной патологии показал, что основным этиологическим агентом ГВЗ в данном структурном подразделении является S. aureus— 40% всех штаммов, выделенных при исследовании клинического материала, отнесены к этому виду. Второе место — 14,6% принадлежит энтерококкам (E. faecalis и E. faecium), на третьем месте по частоте выделения P.aeruginosa— 12,3%. За период наблюдения произошло падение количества выделяемых штаммов Proteus spp. и значительное выросло количество культур P.aeruginosa, можно утверждать, что произошла смена одного из приоритетных возбудителей ГВЗ кожи, мягких тканей и костей в отделении гнойной костной патологии. В 86% из клинического материала выделялась ассоциация грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. 2.3 Приоритетные патогены гнойно-воспалительных заболеваний в отделении реанимации и интенсивной терапии Для изучения структуры патогенов и выявления внутрибольничных штаммов, циркулирующих в ОРИТ, исследован клинический материал от 1596 пациентов. В лаборатории исследовали: отделяемое послеоперационных ран, трахеобронхиальное отделяемое, мочу, кровь, ликвор. Всего выделено 1894 культур аэробных и факультативно-анаэробных бактерий. Микробиологический мониторинг структуры патогенов ГВЗ у пациентов ОРИТ выявил, что более 95% штаммов, изолированных за период наблюдения в этом подразделении многопрофильного стационара, представлены 7 видами микроорганизмов. Основная роль в формировании этиологической структуры ГВЗ в хирургической ОРИТ принадлежит им. Патогены ГВЗ, выделенные из клинического материала от больных ОРИТ за период 2008-2012 г. г., представлены в таблице 9. 65 Таблица 9. Выделенные возбудители гнойно-воспалительных заболеваний в отделении реанимации и интенсивной терапии Микроорганизмы абс. % Staphylococcus aureus 85 4,4 Enterococcus spp. 134 7,1 Escherichia coli 144 7,6 Klebsiella pneumoniae 296 16,0 Pseudomonas aeruginosa 593 31,5 Acinetobacter baumannii 171 9,2 Candida spp. 268 14,2 ∑ первой семерки патогенов ГВЗ 1691 90,0 Прочие 203 10,0 Всего: 1894 100,0 При изучении клинического материала от больных ОРИТ получены следующие данные: в структуре патогенов явное большинство принадлежит грамотрицательным палочкам — около 65% (1204 культуры), на долю грамположительных кокков приходиться 11,5%, 14,2% культур, выделенных из клинического материала, представлены различными видами грибов рода Candida spp. Спектр патоге- нов ГВЗ, выделенных от больных ОРИТ, представлен на рисунке 9. Рисунок 9. Патогены гнойно-воспалительных заболеваний, выделенные от больных отделения реанимации и интенсивной терапии Среди грамотрицательных палочек 63,4% (764 культуры) — НГОБ, из которых — 78% (593 культуры) — P. aeruginosa, 22% (171 культура) — A. baumannii. Различные представители семейства Enterobacteriaceae в итоге составили 36,6% от всех грамотрицательных палочек (440 культур). Энтеробактерии в 96,0 % случаев представлены двумя видами: E. coli и K.pneumoniae Лидирующее положение среди энтеробактерий принадлежит K.pneumoniae — 76,0 % (296 культур). E. coli 66 занимает второе место, по частоте выделения — 20,0 % (144 культуры). Прочие виды энтеробактерий представлены меньшим количеством культур, их суммарная доля в итоге не превысила 4,0%. Видовой состав грамотрицательных палочек в структуре ГВЗ в отделении гнойной хирургии представлен на рисунке10. Рисунок 10. Видовой состав грамотрицательных палочек в структуре гнойновоспалительных заболеваний в отделения реанимации и интенсивной терапии Проведённый анализ выявил значительное количество грибов рода Candida в спектре микроорганизмов, выделяемых из клинического материала от пациентов ОРИТ—14,2% всех культур представлены этой группой микроорганизмов. Видовой состав грибов рода Candida spp., выделенных в ОРИТ представлен 3 видами: Candida albicans— 67%, Candida glabrata— 18,0%, Candida krusei 15,0%. Видовой состав грибов рода Candida представлен на рисунке11. Рисунок 11. Видовой состав грибов рода Candida, выделенных от пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии Мониторинг патогенов ГВЗ в ОРИТ показал, что грамположительные кокки выделяли из клинического материала в 11,5% случаев. На рисунке 12 показано, что лидирующая роль среди грамположительных кокков принадлежит энтерококкам. Суммарная доля E.faecalis и E. faecium составила 60,0% (134 культуры). S. aureus выделен, как в монокультуре, так и в составе ассоциаций в 37% (85 куль- 67 тур). КНС, прежде всего S. epidermidis и различные представители стрептококков представлены в незначительных количествах в сумме не превышающих 3%. Рисунок 12. Видовой состав грамположительных кокков, выделенных от пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии Годовые колебания грамотрицательных палочек в структуре ГВЗ в ОРИТ представлены на рисунке 13. Рисунок 13. Годовые колебания выделения грамотрицательных палочек в структуре гнойно-воспалительных заболеваний в отделении реанимации и интенсивной терапии Анализ пятилетней динамики структуры грамотрицательной микрофлоры, выделенной у пациентов ОРИТ, показал значительные колебания различных видов микроорганизмов. Определена чёткая устойчивая тенденция увеличения доли НГОБ и снижение количества энтеробактерий. Доля P. аeruginosa с 35,8% от всех 68 грамотрицательных палочек в 2008 г. увеличилась до 64,3% в 2012 г. A.baumannii также увеличили долю своего присутствия в структуре патогенов с 8,4 % в 2008 г. до 18,3 % в 2012 г. Значительное изменение претерпело количество выделенных штаммов K. pneumoniae и E. coli— доля кишечной палочки снизилась с 19,6% в 2008 г. до 7,0% в 2012 г., уменьшилось количество и штаммов K.pneumoniae с 36,2% в 2008 г. до 10,4% в 2012 г. Годовое процентное соотношение грамположительных кокков за период наблюдения оставалось стабильным. На рисунке 14 показано, что от 56% до 62% всех выделенных грамположительных кокков приходилось на Enterococcus spp., доля S.aureus колебалась в пределах 34-40%, оставшиеся 2,8-3,4% составляли КНС и различные стрептококки. Рисунок 14. Процентное соотношение грамположительных кокков, выделенных в различные годы от пациентовотделения реанимации и интенсивной терапии Микробиологический мониторинг патогенов, выделенных из клинического материала от больных, находившихся в ОРИТ более 48 часов в период 2008-2012 г. г., выявил основные группы микроорганизмов, определяющих микробную экологию данного подразделения многопрофильного стационара и основные тенденции развития структуры основных патогенов. Установлена устойчивая тенденция превалирования в структуре патогенов грамотрицательных палочек, на их долю приходится 65,0% всех выделенных видов микроорганизмов. Безусловным лидером является P.aeruginosa — 49,2% всех грамотрицательных аэробных и факультативно анаэробных палочек представлены данным видом. Выявлена долгосроч- 69 ная тенденция нарастания количества P.aeruginosa в микроэкологии ОРИТ. Прирост доли P.aeruginosa за период наблюдения составил 28,5%. K.pneumoniae в структуре патогенов ОРИТ прочно удерживает второе место — 20,6%, несмотря на установленную тенденцию снижения доли присутствия за пятилетний период наблюдения. Доля K. pneumoniae снизилась с 36,2% в начале периода наблюдения до 10,4%. A.baumannii и E.coli в структуре приоритетных патогенов, выделенных от больных ОРИТ представлены в практически равных значениях—14,2% и 12,0%, соответственно. Многолетний мониторинг выявил тенденцию увеличения доли A.baumannii и уменьшения количества E.coli. Второй группой микроорганизмов, занимающих значительную долю (14,2%) в структуре патогенов, являются грибы рода Candida. Видовая характеристика этой группы микроорганизмов мало отличается от данных литературы. Основным возбудителем среди грибов рода Candida— является Candida albicans— 67%, 33% изолятов представлены другими видами грибов рода Candida. Количество различных видов грамположительных кокков за период наблюдения оставалось стабильным. Чаще, чем другие грампозитивные кокки, в клиническом материале от больных ОРИТ выделялись энтерококки (E. faecalis и E. faecium) — 60% всех культур. S.aureus идентифицирован в 37% случаев. КНС и стрептококки определены в небольшом проценте, выделенных штаммов — 35 и не играют существенной роли в формировании микробного пейзажа ОРИТ. Количество ассоциаций микроорганизмов выявлено не столь значительное, как в хирургических отделениях, описанных выше. В ОРИТ в 75% выделялись монокультуры приоритетных патогенов. Результаты многолетнего микробиологического мониторинга убедительно доказали, что каждое отделение стационара характеризуется уникальной микробной экологией. В основе различий лежат особенности нозологических форм заболеваний в каждом структурном подразделении: топография, микроэкология различных участков тела человека, спектр антибактериальных препаратов, применяемых в отделениях, особенности лечебного процесса и врачебных манипуляций. Микробиологический мониторинг отделений стационара с позиций микроэкоси- 70 стем наглядно иллюстрирует характер и динамику эволюционных процессов, происходящих в этих микробных сообществах. В отделении гнойной хирургии приоритетными патогенами различных форм ГВЗ являются грамотрицательные палочки P.aeruginosa, E.coli, Acinetobacter spp., K.pneumoniae, Proteus spp., E. cloacae, C.freundii. Доминирующая роль принадлежит P.aeruginosa. При неизменном спектре ведущих патогенов ГВЗ в отделении гнойной хирургии наблюдается чёткий ежегодный прирост доли грамотрицательных палочек за счёт P.aeruginosa, Acinetobacter spp., K.pneumoniae и снижение количества грамположительных кокков, за счёт уменьшения количества стрептококков и стафилококков. S.aureus занимает доминирующее положение в структуре основных патогенов ГВЗ в отделении гнойной костной патологии. Выявлены структурные изменения приоритетных грамотрицательных палочек, вызывающих различные формы ГВЗ в отделении гнойной костной патологии за счёт прироста доли P.aeruginosa и снижения количества Proteus spp. P.aeruginosa, Acinetobacter spp., K.pneumoniae, Candida spp. являются приоритетными патогенами различных форм ГВЗ и обуславливают особенности микробной экологии ОРИТ. Выявлена устойчивая тенденция увеличения доли P.aeruginosa, Acinetobacter spp.в структуре возбудителей ГВЗ в ОРИТ с одновременным уменьшением количества E.coli и K. рneumoniae. Полученные данные по видовой структуре патогенов ГВЗ в отделениях нашего стационара совпадают с данными по различным регионам РФ. Видовой состав первого десятка приоритетных патогенов одинаков, имеются значимые колебания процентного соотношения этих возбудителей. Процентное соотношение основных патогенов ГВЗ является той особенностью отделения, которая позволяет рассматривать структурное подразделение ЛПУ, как отдельную экосистему. Близость микробной структуры экосистем отделений с одинаковой нозологией в различных ЛПУ России объясняется общими стандартами оказания медицинской 71 помощи, принятыми в нашей стране, общей методологией бактериологического исследования, используемой в различных лабораториях, общими принципами соблюдения санитарно-гигиенического режима, активной миграцией населения, близкими социально-экономическими условиями жизни и оказания медицинской помощи. 72 Глава 3. ПРОФИЛИ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ МИКРООРГАНИЗМОВ, ВЫДЕЛЕННЫХ ПРИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССАХ РАЗИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ В ОРГАНИЗМЕ ЧЕЛОВЕКА, К АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫМ ПРЕПАРАТАМ Внедрение в клиническую практику значительного количества современных антибиотиков и появление новых механизмов антибиотикорезистентности у микроорганизмов требует более строгой стандартизации процедуры тестирования, разработки новых подходов к интерпретации результатов, внедрения современной системы внутреннего контроля качества на каждом этапе исследования. Согласно существующим медико-экономическим стандартам, назначение антимикробных препаратов не предусматривает предварительного определения антибиотикорезистентности данного возбудителя к данному антимикробному препарату и объективизации результатов проводимой терапии. Однако, успешное лечение ГВЗ, особенно тяжёлых форм, невозможно без учёта данных локального микробиологического мониторинга. Все приоритетные патогены ГВЗ, оказывающие наибольшее влияние на формирование микробной экосистемы отделений, протестированы на антибиотикорезистентность к основным классам антибактериальных средств, применяемых в стационаре. В отношении доминирующих в микробном пейзаже в ОРИТ грамотрицательных бактерий установлены основные механизмы, определяющие их резистентность к антибиотикам. 3.1 Антибиотикорезистентность основных патогенов гнойно-воспалительных заболеваний, выделенных в отделении гнойной хирургии НГОБ, выделенные в отделении гнойной хирургии, проявляют низкую чувствительность ко многим группам антимикробных препаратов. Более 60% культур P.aeruginosa в период наблюдения были нечувствительными к антисинегнойным цефалоспоринам: к цефепиму—62%, к цефтазидиму — 60%. Амикацин и гентамицин малоактивны в отношении P.aeruginosa, чувствительность к ним составляет 47% и 30% от выделенных культур, соответственно. Значение антимик- 73 робной активности фторхинолонов и цефоперазон/сульбактама в отношении штаммов P.aeruginosa значительно снизилось, к ципрофлоксацину к концу мониторирования остались чувствительны 60% культур, к цефоперазон/сульбактаму — 45%. Карбапенемы в период мониторирования сохраняли высокую активность к синегнойной палочке, 75% штаммов чувствительны к имипенем/циластину и меропенему. A.baumannii является самым полирезистентным видом микроорганизмов из выделяемых в отделении гнойной хирургии. Нечувствительны к ципрофлоксацину 57% штаммов этого вида ацинетобактерий, к цефопера- зон/сульбактаму — 70%, ампициллин/сульбактаму — 85%, к цефалоспоринам IIIIV поколения — от 80 до 85%. Аминогликозиды и карбапенемы являются наиболее активными препаратами в отношении культур A.baumannii. К амикацину чувствительны 63% культур, к гентамицину — 52%, к имипенем/циластину — 65%. Среди приоритетных патогенов в отделении гнойной хирургии Enterobacteriaceae наиболее высокий уровень резистентности выявлен у K.pneumoniaе. К цефазолину оказались чувствительны только 10% культур, к цефоперазону — 20%, к цефтриаксону — 35%, к цефтазидиму — 20%, к цефоперазон/сульбактаму — 52%. К амикацину и гентамицину чувствительны 60% и 47% штаммов K. рneumoniaе соответственно, к ципрофлоксацину—65% к ампициллин/сульбактаму — 27%. Только карбапенемы проявляли высокую активность в отношении клебсиелл, на протяжении 4 лет мониторирования 100% штаммов чувствительны к карбапенемам, на 5 году наблюдения появились единичные штаммы K. рneumoniaе, устойчивые к имипенем/циластину. Примерно половина клинических штаммов E.coli нечувствительны к цефалоспоринам III-IV поколений, к ципрофлоксацину нечувствительными оказались 40% выделенных штаммов E.coli. Высокую активность в отношении кишечной палочки проявили цефоперазон/сульбактам — 96% и карбапенемы — 100% культур были чувствительны. К амикацину и гентамицину резистентными оказались 14% и 25% штаммов E.coli соответственно. Прочие представители семейства Enterobacteriaceae штаммы Proteus spp., E. cloacae и C.freundii также характеризуются высоким уровнем резистентности. К цефалоспоринам III-IV поколений ока- 74 зались нечувствительными от 57 до 60% штаммов в зависимости от антибактериального препарата. Штаммов, нечувствительных к ципрофлоксацину среди протеев — 35%, среди E. cloacae— 23% и C.freundii— 24%. К амигликозидам наибольшую чувствительность сохранили E. cloacae, не более — 30% оказались устойчивы к амикацину и гентамицину, низкую активность аминогликозиды проявляют в отношении рода Proteus spp.: к амикацину чувствительны 53%, к гентамицину — 45% изолятов. Карбапенемрезистентных Proteus spp., E. cloacae и C.freundii не выявлено, наблюдается чёткая тенденция увеличения количества штаммов, продуцирующих БЛРС. Антибиотикорезистентность грамотрицательных палочек, выделенных в отделении гнойной хирургии представлена в таблице 10. Таблица10. Антибиотикорезистентность грамотрицательных палочек, выделенных в отделении гнойной хирургии Антибиотик E. coli Klebsiella Proteus E. cloa- C.freun P.aerugi spp. spp. cae dii nosa n=634 n=273 n=183 n=139 n=156 n=1292 % чувствительных штаммов в популяции микроорганизмов Амикацин 86 60 53 71 70 47 Гентамицин 75 47 48 70 54 30 Имипенем/ цила- 100 97 100 100 100 75 статин Меропенем н/о н/о н/о н/о н/о 75 Цефазолин 30 10 10 15 10 н/о Цефепим 45 50 50 55 52 38 Цефоперазон 30 20 45 45 43 30 Цефтазидим 37 20 44 43 45 40 Цефтриаксон 37 35 40 43 45 н/о 65 48 77 74 60 Ципрофлоксацин 57 Цефоперазон/ 96 52 100 98 100 45 сульбактам Ампициллин/ 63 27 40 55 58 н/о сульбактам n-число штаммов н/о – чувствительность не определяли A.bauman nii n=264 63 52 65 н/о н/о 20 20 15 н/о 43 30 15 Грамположительные кокки занимают третье место в структуре патогенов в отделении гнойной хирургии. Согласно данным представленным в таблице 11 доминирующий среди грамположительных кокков S.aureus проявил 100% чув- 75 ствительность только к ванкомицину и линезолиду. Оксациллинрезистентными к концу наблюдения оказались 65% выделенных культур. К аминогликозидам чувствительны 90% и 80% культур — к амикацину и гентамицину соответственно, к клиндамицину —70%, доксициклину — 80%, офлоксацину — 84%, эритромицину — 80%, амоксициллин/клавуланату — 69%. Таблица 11. Антибиотикорезистентность грамположительных кокков, выделенных в отделении гнойной хирургии Антибиотик Ванкомицин Линезолид Амикацин Гентамицин Оксациллин Клиндамицин Доксициклин Ампициллин Амоксициллин/клавуланат S.aureus S.epidermidis Streptococcus spp. n=841 n=206 n=251 n=216 n=205 % чувствительных штаммов в популяции микроорганизмов 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 90 72 н/о н/о 100 80 35 35 28 95 72 45 н/о н/о 75 70 65 н/о н/о 94 80 65 60 45 92 н/о н/о 55 50 83 69 45 н/о н/о 97 84 64 Офлоксацин Эритромицин 80 40 n-число штаммов н/о – чувствительность не определяли E. faecalis E.faecium 54 н/о 48 н/о 97 75 Для коагулазонегативных стафилококков, прежде всего S.epidermidis, в ходе исследования, выявлена значительная антибиотикорезистентность. Оксациллинрезистентными оказалось более половины — 55% всех культур S.epidermidis, к аминогликозидам — амикацину и гентамицину чувствительны 72% и 35% соответственно. К клиндамицину чувствительны65% культур S.epidermidis, к доксициклину — 65%, к офлоксацину — 64%, эритромицину — 40%, к амоксициллин/клавуланату — 45%. Коагулазонегативных стафилококков со сниженной чувствительностью к ванкомицину и линезолиду за период исследований не зарегистрировано. Ванкомицинрезистентных энтерококков за период наблюдения в отделении гнойной хирургии не выявлено. К ампициллину чувствительны 55% E. faecalis и 76 50% E.faecium, к доксициклину—— 60% и 45%, к офлоксацину–54% и 48% культур соответственно. К линезолиду чувствительны 100% клинически значимых энтерококков. Штаммы Streptococcus spp. за период мониторирования не проявили значимую антибиотикорезистентность к антимикробным препаратам. Проведён анализ динамики антибиотикорезистентности за 5 лет основных патогенов ГВЗ в отделении гнойной хирургии. На рисунках15-22 представлены межгодовые профили антибиотикорезистентности основных патогенов в отделении гнойной хирургии. Выявлена чёткая устойчивая тенденция падения активности антибактериальных препаратов в отношении всех основных патогенов ГВЗ, выделенных в отделении. Штаммы P.aeruginosa за 5 лет стали на 20% устойчивее к карбапенемам, к аминогликозидам уровень резистентности вырос: на 33% к амикацину и на 30% к гентамицину. К ципрофлоксацину в начале наблюдения в 2008г. были чувствительны 79% штаммов P.aeruginosa, к концу 2012 г. количество чувствительных штаммов сократилось до 58%. Значительное нарастание резистентности P.aeruginosa отмечено к цефоперазон/сульбактаму. За 5 лет количество резистентных штаммов возросло в 2 раза. Рисунок 15. Динамика антибиотикорезистентности P.aeruginosa гнойной хирургии в 2008-2012 г. г. в отделении Выделенные в отделении гнойной хирургии штаммы E.coli за пятилетний 77 период наблюдения, стали более резистентными ко всем цефалоспоринам: так к цефтриаксону в 2008 г. чувствительны были 75% штаммов, а в 2012 г. — 35%, к цефоперазону — 75% в 2008 г. и только 30% в 2012 г., к цефепиму уровень чувствительности снизился на 25% - с 70% в 2008 г. до 45% в 2012 г. Тенденция падения уровня чувствительности характерна и для других групп антимикробных препаратов: к фторхинолонам уровень резистентности вырос с 18% в 2008 г. до 43% в 2012 г., к амикацину с 11% до 22%, к гентамицину с 23% до 41% в конце наблюдения. Карбапенемы и защищённые цефалоспорины III поколения оставались активны в отношении E.coli на протяжении всего времени наблюдения: к имипенему чувствительны 100% культур, в конце периода мониторирования стало фиксироваться уменьшение зоны задержки роста, к цефоперазон/сульбактаму уровень чувствительности снизился незначительно—с 98% до 95%. Рисунок 16. Динамика антибиотикорезистентности E.coli в отделении гнойной хирургии в 2008-2012 г. г. Схожая картина изменения чувствительности ко всем группам антибиотиков наблюдается и для K.pneumoniae. Падение чувствительности к цефалоспоринам III-IV поколения составило от 20% до 55% в зависимости от препарата, к ами- 78 ногликозидам: амикацину—16% к гентамицину — 30%. К фторхинолонам количество чувствительных клебсиелл снизилось с 83% в 2008г. до 65% в 2012г., к цефоперазон/ сульбактаму падение уровня чувствительности составило 50%. Только карбапенемы высоко активны как в отношении K.pneumoniae, как и в отношении прочих энтеробактерий. Рисунок 17. Динамика антибиотикорезистентности K.pneumoniae гнойной хирургии в 2008-2012 г. г. в отделении Протеи, выделенные в отделении гнойной хирургии, как и прочие представители энтеробактерий, характеризуются, нарастанием уровня резистентности к основным группам антимикробных препаратов. Динамика уровня резистентности такова: ко всем цефалоспоринам II-IV поколения снизилась чувствительность на 25-35%, к аминогликозидам—на 30-33%, к фторхинолонам—на 37%. Высокую активность в отношении Proteus spp. сохранили только карбапенемы и цефоперазон/сульбактам, к этим препаратам чувствительность осталась на уровне 100%. 79 Рисунок 18. Динамика антибиотикорезистентности Proteus spp. в отделении гнойной хирургии в 2008-2012 г. г. Мониторинг резистентности S.aureus выявил тенденцию к её распространению. В начале наблюдения уровень нечувствительных к оксациллину штаммов S.aureus составлял 15% в 2008 г., к концу 2012 г. — 50%. Не выявлено значимого падения чувствительности золотистого стафилококка к другим группам антимикробных препаратов. Снижение активности аминогликозидов, фторхинолонов, макролидов, тетрациклинов зафиксировано на уровне не более 7% за 5 лет мониторирования. Рисунок 19. Динамика антибиотикорезистентности S.aureus ной хирургии в 2008-2012 г. г. в отделении гной- 80 S.epidermidis сохранил 100% чувствительность к ванкомицину и линезолиду. К другим группам антибактериальных препаратов наблюдается устойчивая тенденция снижения уровня чувствительности. К аминогликозидам чувствительность за 5 лет снизилась на 35%, к офлоксацину—на 24%, эритромицину и клиндамицину—на 25% и 23% соответственно. Доля оксациллинрезистентных эпидермальных стафилококков возросла с 28% в 2008 г. до 55% в 2012 г. Рисунок 20. Динамика антибиотикорезистентности S.epidermidis гнойной хирургии в 2008-2012 г. г. в отделении Уровень чувствительности к антибиотикам клинически значимых энтерококков за 5 лет наблюдения снизился с 18 до 37% в зависимости от группы лекарственного препарата. Максимально снизилась чувствительность штаммов энтерококков к ампициллину: для E.faecalis снижение составило 37%, для E.faecium— 35%. Фторхинолоны менее активны к концу мониторирования в отношении энтерококков, количество чувствительных штаммов E.faecalis уменьшилось на 34%, E.faecium— 22%. Аминогликозиды и тетрациклины также снижают свою активность, уровень резистентных штаммов энтерококков увеличился на 18-28% в зависимости от вида возбудителя. Ванкомицинрезистентных и линезолидрезистентных энтерококков не выявлено на всем протяжении мониторинга. 81 Рисунок 21. Динамика антибиотикорезистентности E.faecalis в отделении гнойной хирургии в 2008-2012 г. г. Рисунок 22. Динамика антибиотикорезистентности E.faecium в отделении гнойной хирургии в 2008-2012 г. г. 82 3.2 Антибиотикочувствительность основных патогенов гнойновоспалительных заболеваний, выделенных в отделении гнойной костной патологии Данные, полученные при мониторировании антибиотикорезистентности патогенов ГВЗ в отделении гнойной костной патологии приведены, в таблицах 12 и 13. Из данных таблиц видно, что доминирующий в микробной пейзаже отделения гнойной костной патологии, S.aureus проявил 100% чувствительность только к ванкомицину и линезолиду. Оксациллинрезистентными оказались 28% выделенных культур S.aureus. К аминогликозидам чувствительны 90% и 84%, к амикацину и гентамицину, соответственно, к клиндамицину — 87%, доксициклину — 79%, офлоксацину — 83%, эритромицину — 78%, амоксициллин/клавуланату — 69%. В ходе исследования для коагулазонегативных стафилококков, прежде всего S.epidermidis, выявлена более значимая антибиотикорезистентность. Оксациллинрезистентными оказалось 55% всех S.epidermidis, к аминогликозидам — амикацину и гентамицину чувствительны 72% и 40% соответственно. К клиндамицину чувствительны— 62% культур S.epidermidis, к доксициклину — 66%, к офлоксацину — 60%, эритромицину — 20%, к амоксициллин/клавуланату — 45%. Эпидермальных стафилококков со сниженной чувствительностью к ванкомицину и линезолиду за период исследований не найдено. Ванкомицинрезистентных энтерококков за период наблюдения не выявлено. К ампициллину чувствительны 78% E. faecalis и 72% E.faecium, к доксициклину — 62% и 48%, к офлоксацину 75% и 60% штаммов соответственно. Выделенные штаммы Streptococcus spp. за период наблюдения не проявили значимую антибиотикорезистентность к антибактериальным препаратам. 83 Таблица 12. Антибиотикочувствительность грамположительных кокков, выделенных в отделении гнойной костной патологии Антибиотик Ванкомицин Линезолид Амикацин Гентамицин Оксациллин Клиндамицин Доксициклин Ампициллин Амоксициллин/клавуланат S.aureus S.epidermidis Streptococcus spp. n=1607 n=243 n=361 n=241 n=40 % чувствительных штаммов в популяции микроорганизмов 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 90 72 н/о н/о 98 84 40 48 40 95 72 45 н/о н/о 75 87 62 н/о н/о 92 79 66 62 48 96 н/о н/о 78 72 85 69 45 н/о н/о 100 83 60 Офлоксацин Эритромицин 78 20 n-число штаммов н/о – чувствительность не определяли E. faecalis E.faecium 75 н/о 60 н/о 97 78 Наиболее высокий уровень резистентности среди Enterobacteriaceae, выделенных в отделении гнойной костной патологии, выявлен у K. pneumoniaе. К цефазолину чувствительны только 10% культур, к цефоперазону — 20%, к цефтриаксону — 40%, к цефтазидиму — 21%, к цефоперазон/ сульбактаму — 52%. К амикацину и гентамицину чувствительны 67% и 47% штаммов K.pneumoniaе, соответственно, к ципрофлоксацину 75% к ампициллин/сульбактаму — 30%. Только карбапенемы проявляли высокую активность в отношении клебсиелл —95% штаммов чувствительны к имипенему. К цефалоспоринам III-IV поколений 50% клинических штаммов E.coli нечувствительны, к ципрофлоксацину нечувствительны 40% выделенных штаммов E.coli. Высокую активность в отношении кишечной палочки проявили цефоперазон/сульбактам — 96% и карбапенемы — 95% культур чувствительны. К амикацину и гентамицину резистентными оказались 22% и 45% штаммов E.coli соответственно. В ходе данного исследования выявлено, что протеи, оказывающие значи- 84 тельное влияние на формирование микробного пейзажа отделения гнойной костной патологии, являются микроорганизмами с выраженной антибиотикорезистентностью. К цефалоспоринам III-IV поколений оказались нечувствительными от 45 до 57% протеев в зависимости от антибактериального препарата. Недостаточно высокую активность в отношении Proteus spp. проявляли ципрофлоксацин и аминогликозиды, только 60% и 50% штаммов чувствительны, соответственно. Карбапенемрезистентных штаммов Proteus spp. за период наблюдения не определено. Клинические штаммы E. cloacae и C.freundii обладают наименьшим уровнем резистентности из всех приоритетных патогенов среди энтеробактерий. Штаммов, нечувствительных к ципрофлоксацину и амигликозидам, не более 30%, карбапенемрезистентных штаммов не выявлено, но наблюдается чёткая тенденция увеличения количества штаммов, продуцирующих БЛРС. Клинические штаммы НГОБ, выделенные в отделении гнойной костной патологии, резистентны к широкому спектру антибактериальных средств. Более 60% штаммов P.aeruginosa в период наблюдения нечувствительны к антисинегнойным цефалоспоринам: к цефепиму—62%, к цефтазидиму — 60%. Аминогликозиды также малоактивны в отношении P.aeruginosa, к амикацину чувствительны 57%, к гентамицину — 30% выделенных штаммов. Фторхинолоны и цефоперазон/сульбактам постепенно теряют свою значимость в лечении ГВЗ, вызванных P.aeruginosa, к ципрофлоксацину чувствительны 60% культур, к цефоперазон/сульбактаму —50%. Карбапенемы в период мониторирования, сохраняли высокую активность к синегнойной палочке так, к имипенем/циластину чувствительны 75% штаммов, к меропенему — 80%. A.baumannii за время наблюдения увеличил долю своего присутствия в структуре основных патогенов в ГВЗ в отделении гнойной костной патологии, как и уровень его антибиотикорезистентности. Нечувствительными к ципрофлоксацину53% штаммов данного вида ацинетобактерий, к цефоперазон/сульбактаму — 70%, ампициллин/сульбактаму — 84%, к цефалоспоринам III-IV поколения — от 80 до 85%. По нашим данным, аминогликозиды и карбапенемы активны в отношении 65% штаммов A.baumannii. 85 Таблица 13. Антибиотикочувствительность грамотрицательных палочек, выделенных в отделении гнойной костной патологии Антибиотик Амикацин Гентамицин Имипенем/циластатин Меропенем Цефазолин Цефепим Цефоперазон Цефтазидим Цефтриаксон E. coli K.pneumo Proteus E. cloacae C.freun P.aerugi niae spp. dii nosa n=261 n=98 n=237 n=119 n=156 n=491 % чувствительных штаммов в популяции микроорганизмов 88 67 56 71 75 57 55 47 50 70 64 30 95 95 100 100 100 75 A.bauman nii n=164 н/о 30 50 45 45 40 60 н/о 10 52 20 21 40 75 н/о 10 50 45 44 45 60 Ципрофлоксацин Цефопера96 52 98 зон/сульбактам Ампицил65 30 44 лин/сульбактам n-число штаммов н/о – чувствительность не определяли 66 62 65 н/о 15 55 45 43 43 77 н/о 10 52 43 45 45 74 80 н/о 38 30 40 н/о 60 н/о н/о 20 22 15 н/о 47 98 97 50 30 45 43 н/о 16 Проведённый анализ динамики антибиотикорезистентности за 5 лет основных патогенов ГВЗ в отделении гнойной костной патологии представлен на рисунках 23-30. Мониторинг резистентности S.aureus выявил тенденцию к распространению. В начале наблюдения уровень нечувствительных к оксациллину штаммов S. aureus составлял 15% в 2008 г., к концу 2012 г. — 25%. Не выявлено значимого падения чувствительности золотистого стафилококка к другим группам антимикробных препаратов. Снижение активности аминогликозидов, фторхинолонов, макролидов, тетрациклинов зафиксировано на уровне не более 6% за 5 лет мониторирования. За период наблюдения не выявлено штаммов S. aureus резистентных к ванкомицину и линезолиду. 86 Рисунок 23. Динамика антибиотикорезистентности S.aureus в отделении гнойной костной патологии в 2008-2012 г. г. Для коагулазонегативных стафилококков зафиксировано более значимое падение чувствительности ко всем группам антибиотиков. Количество изолятов MRSE резко возросло, если в 2008 г. к оксациллину были нечувствительны 28% культур, то в 2012 г. — 65% штаммов S.epidermidis оказались оксациллинрезистентными. Ванкомицинрезистентных энтерококков за 5 лет наблюдений не выявлено. Определена устойчивая тенденция к снижению чувствительности энтерококков ко всем группам антибиотиков. К фторхинолонам доля нечувствительных энтерококков возросла в среднем на 20%, к аминопенициллинам на —15%, к тетрациклинам на —22%. К линезолиду все штаммы энтерококков на всем протяжении мониторирования оставались чувствительными. Рисунок 24. Динамика антибиотикорезистентности S.epidermidis гнойной костной патологии в 2008-2012 г. г. в отделении 87 Мониторинг уровня антибиотикорезистентности приоритетных Enterobacteriaceae за пятилетний период показал нарастание количества полирезистентных штаммов в популяции этих микроорганизмов. Протеи чаще других энтеробактерий выделяются из клинического материала пациентов отделения гнойной костной патологии. Для протеев зафиксирована чёткая тенденция падения чувствительности к антимикробным препаратам. Только карбапенемы сохранили 100% ингибирующее влияние на данные микроорганизмы. Чувствительность к цефалоспоринам III-IV поколения снизилась, для цефтриаксона—с 75% в 2008 г. до 40% в 2012 г., для цефоперазона—с 75% в 2008 г. до 45% в 2012 г., для цефепима—с 70% до 50%.К аминогликозидам и фторхинолонам также, протеи стали менее чувствительны за 5 лет наблюдения, количество резистентных культур к амикацину возросло с—11% до 44%, к гентамицину—с 23% до 52%, к ципрофлоксацину—с 10% до 37%. Сохранил достаточную активность в отношении протеев цефоперазон/сульбактам, уровень резистентности вырос не более чем на 5%. Рисунок 25. Динамика антибиотикорезистентности Proteus гнойной костной патологии в 2008-2012 г. г. Выделенные штаммы E.coli spp. в отделении за пятилетний период наблюдения снизили чувствительность ко всем цефалоспоринам: так, к цефтриаксону в 2008 г. чувствительны 75% штаммов, а в 2012 г. — 35%, к цефоперазону — 80% и 50% соответственно, к цефепиму уровень чувствительности снизился на 20% с 70% в 2008 88 г. до 50% в 2012 г. Наблюдается падение уровня чувствительности и по другим группам антимикробных препаратов: к фторхинолонам уровень резистентности вырос с 18% в 2008 г. до 40% в 2012 г., к амикацину—с 11% до 25%, к гентамицину—с 23% до 5% в конце наблюдения. Карбапенемы и защищённые цефалоспорины III поколения оставались активны в отношении E.coli на протяжении всего времени наблюдения: к имипенему чувствительны 100% культур, в конце периода мониторирования стало фиксироваться уменьшение зоны задержки роста, к цефоперазон/сульбактаму уровень чувствительности снизился незначительно—с 98% до 95%. Рисунок 26. Динамика антибиотикорезистентности E.coli в отделении гнойной костной патологии в 2008-2012 г. г. Схожая картина наблюдается и для культур K.pneumoniae. Падение чувствительности к цефалоспоринам III-IV поколения составило от 20% до 30% , в зависимости от препарата, к аминогликозидам: амикацину 14%, к гентамицину — 29%. К фторхинолонам количество чувствительных клебсиелл снизилось с 83% в 2008 г. до 75% в 2012 г., к цефоперазон/сульбактаму падение уровня чувствительности составило 50%. Только карбапенемы высоко активны как в отношении K.pneumoniae, как и в отношении прочих энтеробактерий. 89 Рисунок 27. Динамика антибиотикорезистентности K.pneumoniae в гнойной костной патологии в 2008-2012 г. г. отделении Мониторинг динамики уровня резистентности штаммов P.aeruginosa, выделенных в отделении гнойной костной патологии, выявил общую тенденцию падения чувствительности ко всем группам антимикробных препаратов. В среднем на 25-20% уменьшилось количество штаммов, чувствительных к каждой группе антибактериальных препаратов. Наибольшее снижение уровня чувствительности, выделенных штаммов P.aeruginosa, зафиксировано к амигликозидам: за 5 лет мониторирования количество чувствительных штаммов P.aeruginosa снизилось на 25%. К карбапенемам снижение чувствительности к имипенему и меропенему составила 20% и 8%, соответственно. К ципрофлоксацину на 12% уменьшилось количество чувствительных штаммов, к цефоперазон сульбактаму—на 17%. 90 Рисунок 28. Динамика антибиотикорезистентности P.aeruginosa в отделении гнойной костной патологии в 2008-2012 г. г. Энтерококки за 5 лет наблюдения изменили свою чувствительность к антимикробным препаратам в сторону увеличения резистентных штаммов. В среднем чувствительность снизилась по всем группам антибиотиков, кроме ванкомицина и линезолида—на 20%. Динамика резистентности представлена на рисунках 29-30. Рисунок 29. Динамика антибиотикорезистентности E.faecalis ной костной патологии в 2008-2012 г. г. в отделении гной- 91 Рисунок 30. Динамика антибиотикорезистентности E.faecium в отделении гнойной костной патологии в 2008-2012 г. г. 3.3 Антибиотикочувствительность основных патогенов гнойновоспалительных заболеваний, выделенных в отделении реанимации и интенсивной терапии Патогены ГВЗ, выделенные в ОРИТ, проявили наиболее выраженную антибиотикорезистентность. Доминирующим видом микроорганизмов в ОРИТ является P.aeruginosa. Согласно нашим исследованиям, 25% культур P.aeruginosa чувствительны к амикацину, к гентамицину — 13%. Карбапенемы — имипенем и меропенем одинаково малоактивны в отношении P.aeruginosa, только 35% штаммов чувствительны к этим препаратам. Цефалоспорины — цефтазидим и цефепим проявляют антибактериальную активность только в отношении 10% штаммов данного возбудителя. Прочие представители III поколения цефалоспоринов неактивны в 100% случаев. Ципрофлоксацин также характеризуется слабым антимикробным воздействием на P.aeruginosa— 10% культур чувствительны. К цефоперазон/сульбактаму чувствительны— 15% штаммов, к ампициллин/сульбактаму чувствительных штаммов P.aeruginosa не выявлено. A.baumannii, выделенные в ОРИТ, также характеризуются как полирезистентные штаммы. Наибольшей активностью в отношении A.baumannii обладают 92 карбапенемы, 65% культур чувствительны к имипенему. К аминогликозидам чувствительны 35% изолятов, к амикацину, к гентамицину — 10% штаммов. Штаммов A.baumannii чувствительных к цефалоспоринам III-IV поколений не выявлено к концу срока мониторирования. Фторхинолоны также малоактивны в отношении данного вида НГОБ, только 5% культур чувствительны к ципрофлоксацину. Ампициллин/сульбактам, характеризующийся высокой активностью в отношении A.baumannii по данным литературы. В ОРИТ Ставропольской краевой клинической больницы ампициллин/сульбактам малоактивен, только 26% штаммов чувствительны к нему. Цефоперазон/сульбактам к концу наблюдения так же потерял свою значимость в лечении ГВЗ, вызванных A.baumannii— 20% чувствительны. Основные представители семейства энтеробактерий E. coli и K.pneumoniae, выделяемые от больных с ГВЗ в отделении ОРИТ, характеризуются значительной резистентностью ко многим группам антимикробных препаратов. К цефалоспоринам III поколения чувствительны от 25% до 34% штаммов E. coli, в зависимости от препарата, и от 4% до 20% культур K.pneumoniae. К фторхинолонам оба вида проявляют одинаковую чувствительность — 30% культур чувствительны. К аминогликозидам более чувствительны штаммы E. coli— 63% к амикацину и 40% к гентамицину, среди K.pneumoniae 45% штаммов чувствительны к амикацину и 30% к гентамицину. Защищённые антибактериальные препарата незначительно отличаются своей активностью от монокомпонентных. К цефоперазон/сульбактаму чувствительны— 50% E. coli и 30% K.pneumoniae, к ампициллин/сульбактаму — 20% и 10% соответственно. Карбапенемы высоко активны в отношении энтеробактерий, выделенных в ОРИТ. Зафиксированные единичные штаммы, умеренно резистентные к этой группе антимикробных препаратов. Антибиотикочувствительность грамотрицательных палочек, выделенных в отделении реанимации и интенсивной терапии представлена в таблице 14. 93 Таблица 14. Цефоперазон/сульбактам Ампмциллин/сульбактам Ципрофлоксацин 34 20 23 6 30 30 50 30 20 10 25 13 35 36 10 0 10 0 10 15 0 35 10 65 н/о 0 0 0 0 5 20 26 Цефтриаксон 25 4 Цефтазидим 45 14 Цефоперазон н/о н/о Цефепим 95 95 Меропенем 40 30 Гентамицин 63 45 Амикацин Антибиотик Имипенем/циластатин Антибиотикочувствительность грамотрицательных палочек, выделенных в отделении реанимации и интенсивной терапии % чувствительных штаммов в популяции микроорганизмов E. coli n=144 K.pneumonia n=296 P.aeruginosa n=593 A.baumannii n=171 n-число штаммов н/о – чувствительность не определяли Антибиотикочувствительность доминирующего среди грамположительной микрофлоры S.aureus представлена в таблице 15. В ОРИТ 58% культур S.aureus является оксациллинрезистентным. Низкую активность в отношении S.aureus проявляют тетрациклины, к ним чувствительны — 52% и макролиды — 21% штаммов S.aureus чувствительны. Остальные группы препаратов высоко активны — к линезолиду чувствительны 85%, к аминогликозидам от 90% к амикацину до 73% к гентамицину, к фторхинолонам — 73%, к клиндамицину — 73%, ванкомицинрезистентных штаммов S.aureus не зафиксировано. Таблица 15. Амикацин Гентамицин Оксациллин Клиндамицин Доксициклин Амоксициллин/клавула нат Офлоксацин Эритромицин S.aureus n=85 100 n-число штаммов Линезолид Антибиотик Ванкомицин Антибиотикочувствительность грамположительных кокков, выделенных в отделении реанимации и интенсивной терапии 85 90 73 42 73 52 94 21 73 94 Представленный на рисунках 31-35 анализ динамики чувствительность патогенов ГВЗ в ОРИТ за 2008-2012 г. г. показал, что все патогены наращивают свою резистентность ко всем группам антибиотиков. P.aeruginosa в начале срока наблюдения в 2008 г.чувствительна к имипенему в 85% случаев, а к концу мониторирования количество чувствительных штаммов сократилось до 35%, к меропенему количество чувствительных штаммов сократилось на 56%. К аминогликозидам падение уровня чувствительности составило к амикацину 10% и 20% к гентамицину. Уже в начале наблюдения уровень чувствительности невысок, к амикацину 45%, к гентамицину —33%. К ципрофлоксацину количество резистентных штаммов возросло на 44%. В начале мониторирования высокоактивен в отношении P.aeruginosa цефоперазон/сульбактам — 95% штаммов чувствительны, к концу 2012 г. — количество чувствительных штаммов составило — 15%, таким образом, уровень падения чувствительности к этому препарату составил — 75%. Рисунок 31. Динамика антибиотикорезистентности P.aeruginosa в отделении реанимации и интенсивной терапии в 2008-2012 г. г. Уровень резистентности штаммов A.baumannii за 5 лет наблюдения увеличился от 7% до 75% в зависимости от вида антимикробного препарата. Наименьшее падение чувствительности зафиксировано к аминогликозидам: от 7 до 13% к амикацину и гентамицину, соответственно, но уровень резистентности в начале 95 мониторировании к этим препаратом изначально высок — 47% к амикацину и 33% к гентамицину. Наибольшее падение количества чувствительных штаммов отмечено в отношении цефоперазон/сульбактама — снижение составило 75%. Значительное снижение чувствительности наблюдается и в отношении карбапенемов и ампициллин/сульбактама— 55% и 64% соответственно. Количество чувствительных штаммов к ципрофлоксацину сократилось с 55% в 2008 г. до 5% в 2012 г. Рисунок 32. Динамика антибиотикорезистентности A.baumannii анимации и интенсивной терапии в 2008-2012 г. г. в отделении ре- E. coli сохранила высокий уровень чувствительности к имипенему, к концу 2012 г. стали фиксироваться штаммы, резистентные к карбапенемам, в итоге уровень резистентности вырос на 5%. К остальным группам антибиотиков выявлена чёткая тенденция падения количества чувствительных штаммов. Количество резистентных штаммов E. coli к амикацину возросло на 22%, к гентамицину на — 30%, к ципрофлоксацину—на 55%. К цефалоспоринам уровень резистентности возрос от 15% к цефепиму, 47% к цефтриаксону и цефоперазону и до 65% —к цефоперазон/сульбактаму. 96 Рисунок 33. Динамика антибиотикорезистентности E. coli в отделении реанимации и интенсивной терапии в 2008-2012 г. г. K.pneumoniae за период мониторирования с 2008 г.по 2012 г. также наращивала уровень резистентности. Препаратам выбора для лечения ГВЗ, вызванных этим возбудителем, являются карбапенемы, к ним остаются чувствительны — 95% штаммов. Для всех остальных антимикробных препаратов количество чувствительных штаммов сократилось. К амикацину стало на 25% больше резистентных штаммов, к гентамицину—на 32%, к ципрофлоксацину и цефоперазон/сульбактаму на 45%, к цефепиму—на 37%, к цефтриаксону—на 58%, к цефоперазону — на 56%. 97 Рисунок 34. Динамика антибиотикорезистентности K.pneumoniae в отделении реанимации и интенсивной терапии в 2008-2012 г. г. S.aureus оставался в 100% случаев чувствителен к ванкомицину и в 95% к линезолиду и 94% к амоксициллин/клавуланату, к этим препаратам не выявлена тенденция роста резистентности. За 5 лет наблюдения количество оксациллинрезистентных штаммов возросло с 35% до 58%. К офлоксацину на 22% стало меньше чувствительных штаммов. Выявлено уменьшение уровня чувствительности и по другим группам антибиотиков, так, к тетрациклинам уровень чувствительности снизился на 39%, к макролидам—на 47%, к клиндамицину—на 12%. Рисунок 35. Динамика антибиотикорезистентности S.aureus в отделении реанимации и интенсивной терапии в 2008-2012 г. г. 98 С целью выявления уровня распространения микроорганизмов - продуцентов БЛРС и продуцентов - металло-бета-лактамаз класса В в ОРИТ, проведено скрининг-исследование с использованием фенотипического теста. Исследованы 210 штаммов микроорганизмов, выделенных от 86 больных с подозрением на ИСМП, с января 2009 г. по август 2010 г. Из них: 86 изолятов (40,9%) P. aeruginosa, 45 (21,4%) A. baummanii, 52 (24,8%) K. pneumoniae, 23 (11,0%) E. coli, 4 (1,9%) Enterobacter spp. Исследуемые штаммы при тестировании проявили низкую чувствительность к цефалоспоринам III поколения — цефотаксиму, цефтриаксону и цефтазидиму и цефоперазону, именно эти антибиотики наиболее чувствительны к гидролизу - лактамазами расширенного спектра действия. Низкая активность цефалоспоринов III-IV поколений даёт возможность предположить наличие среди исследованных клебсиелл штаммов-продуцентов БЛРС. Среди 52 культур 48 (92%) имели сниженную чувствительность (МПК>2 мкг/мл) хотя бы к одному из цефалоспоринов III поколения. В фенотипическом тесте для подтверждения продукции БЛРС выявлено, что 41 из 52 (79%) культур клебсиелл являлись потенциальными продуцентами БЛРС. Кроме продукции БЛРС, важным механизмом резистентности к цефалоспоринам является гиперпродукция хромосомных -лактамаз класса С. Признаком их продукции является устойчивость к цефокситину. Она выявлена у 18 изолятов K.pneumoniae (34,6%). Использование фенотипического теста подтверждения продукции БЛРС выявило 18 (78%) изолятов E. coli, потенциально продуцирующих ферменты данного типа. Устойчивость к цефокситину выявлена у 30,4% культур E. coli. Отобраны изоляты синегнойной палочки со сниженной активностью и устойчивые к карбапенемам (имипенему и/или меропенему), их оказалось 23 (26,7%). С этими изолятами провели подтверждающий фенотипический тест на выявление у них продукции ферментов металло-бета-лактамаз класса В. Из 86 культур P. aeruginosa у 11 (12,8%) фенотипические доказана выработка ферментов МБЛ класса В. 99 В ходе исследования убедительно доказано, что в каждом из изученных отделений приоритётные патогены ГВЗ имеют свои особенные профили резистентности к антимикробным препаратам. НГОБ входят в десятку основных патогенов, формирующих видовой состав микробного сообщества в каждом отделении. Штаммы P.aeruginosa и A.baumannii, выделенные в ОГХ и отделении гнойной костной патологии имеют схожие профили резистентности: нечувствительны к цефепиму 62% штаммов, к цефтазидиму —60%, к амикацину более половины P.aeruginosa, к гентамицину 30%, к ципрофлоксацину —60%, к цефоперазон/сульбактаму—в 45% случаев. A.baumannii является самым полирезистентным видом микроорганизмов, из выделяемых в хирургических отделениях. Нечувствительны к ципрофлоксацину — 57% штаммов этого вида ацинетобактерий, к цефоперазон/сульбактаму — 70%, ампициллин/сульбактаму — 85%, к цефалоспоринам III-IV поколения — от 80 до 85%. Аминогликозиды и карбапенемы являются наиболее активными препаратами в отношении штаммов A.baumannii. К амикацину чувствительны— 63% культур, к гентамицину — 52%, к имипенем/циластину — 65%. НГОБ, выделенные в ОРИТ, имеют характер полирезистентных штаммов. 75% штаммов P.aeruginosa нечувствительны к амикацину, к гентамицину — 87%. К имипенему и меропенему чувствительны только 35% штаммов, к цефтазидиму и цефепиму 10% штаммов. Прочие представители III поколения цефалоспоринов неактивны в 100% случаев. К ципрофлоксацину нечувствительны 90% штаммов P.aeruginosа, к цефоперазон/сульбактаму —85% штаммов, к ампицил- лин/сульбактаму — 100%. Среди штаммов A.baumannii к имипенему чувствительны 65% культур, к амикацину — 35%, к гентамицину — 10%, к ципрофлоксацину —5% штаммов. Штаммов A.baumannii чувствительных к цефалоспоринам III-IV поколений не выявлено. К ампициллин/сульбактаму чувствительно 26% штаммов, цефоперазон/сульбактаму— 20%. Среди Enterobacteriaceae наиболее высокий уровень резистентности выявлен у K. pneumoniae, выделяемой в ОРИТ. К цефалоспоринам III поколения чувствительны от 4% до 20% культур K. pneumoniae, к фторхинолонам — 30%, к 100 амикацину 45%, к гентамицину — 30%. К цефоперазон/сульбактаму чувствительны —30% K. pneumoniae, к ампициллин/сульбактаму —10%, соответственно. В отделениях гнойной хирургии и гнойной костной патологии K. pneumoniae проявляет менее выраженную резистентность: к цефазолину чувствительны 10% культур, к цефоперазону — 20%, к цефтриаксону — 35%, к цефтазидиму — 20%, к цефоперазон/сульбактаму — 52%, амикацину и гентамицину чувствительны 60% и 47% штаммов K. pneumoniae соответственно, к ципрофлоксацину—65% к ампициллин/сульбактаму — 27%. Только карбапенемы высоко активны в отношении клебсиелл, выделенных во всех отделениях, 99% штаммов чувствительны к имипенем/циластину. Proteus spp., выделенные в отделении гнойной костной патологии и ОГХ, имеют различные профили резистентности. Proteus spp.в отделении гнойной костной патологии нечувствительны к цефалоспоринам III-IV поколений от 45 до 57% случаев в зависимости от антибактериального препарата, в ОГХ —от 57 до 60%, в отделении гнойной костной патологии —60% штаммов чувствительны к ципрофлоксацину и 50%—к аминогликозидам, в ОГХ —65% и 45%. Карбапенемрезистентных штаммов Proteus spp. за период наблюдения не определено в обоих отделениях. E. coli, выделяемые от больных с ГВЗ в отделении ОРИТ чувствительны к цефалоспоринам III поколения от 25% до 34% случаев, в зависимости от препарата, в отделениях хирургического профиля 50%. К фторхинолонам E. coli в ОРИТ чувствительны 30% культур, в хирургических отделениях - 45%. В ОРИТ чувствительны к амикацину 63% E. coli, к гентамицину—40%, в хирургических отделениях —80% и 55% соответственно. Высокую активность в отношении кишечной палочки в хирургических отделениях проявили цефоперазон/сульбактам — 96%, в ОРИТ—50%. К карбапенемам чувствительны 100% культур в трёх анализируемых отделениях. MRSA выделяются во всех анализируемых отделениях в ОРИТ процент оксациллинрезистентных штаммов S.aureus достигает 58%, ОГХ — 65%, в отделении гнойной костной патологии — 28%.В обоих хирургических отделениях 101 S.aureus проявил 100% чувствительность к ванкомицину и линезолиду, а в ОРИТ к линезолиду чувствительны 85%, к ванкомицину — 100% штаммов. Амикацин активен в отношении S.aureus в 90% во всех отделениях, гентамицин активен в отношении75-84% штаммов S.aureus. Фторхинолоны наиболее активны в отношении S.aureus, выделенных в хирургических отделениях, к этим препаратам чувствительны до 84%штаммов, в ОРИТ уровень чувствительности ниже и составляет — 73%. Ванкомицинрезистентных штаммов энтерококков не зафиксировано во всех анализируемых отделениях. В отношении других групп антимикробных препаратов профили резистентности энтерококков сопоставимы и имеют незначительные процентные отличия. Полученные, при мониторировании в стационаре регионального уровня (г. Ставрополь), данные резистентности патогенов ГВЗ к антимикробным препаратам отражают общероссийские тенденции нарастания антибиотикорезистентности у всех приоритетных патогенов ГВЗ. При схожести картины резистентности патогенов в стационарах РФ, имеются значимые колебания чувствительности микроорганизмов к различным группам антибактериальных препаратов, особенные для каждого структурного подразделения. Различия формируются за счёт неодинакового перечня препаратов, используемого в субъектах РФ, существующих предпочтениях лечащих врачей к определённому антибактериальному препарату, наличия или отсутствия программы ротации антибактериальных препаратов, направленную на снижения уровня резистентности патогенов. 102 Глава 4. МОНИТОРИНГ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАГРЯЗНЕННОСТИ БОЛЬНИЧНОЙ СРЕДЫ В рамках инфекционного контроля распространения ИСМП в Ставропольской краевой клинической больнице, проводиться плановый лабораторный контроль противоэпидемического режима и подтверждения эффективности проводимых мероприятий по борьбе с инфекционными заболеваниями [64]. Лабораторный контроль включает в себя исследование смывов с объектов внешней среды на наличие санитарно-показательных и условно – патогенных микроорганизмов, которые являются наиболее частыми возбудителями ГВЗ (S.aureus, БГКП, P.aeruginosa), проб воздуха на общую микробную обсемененность, контроль стерильности инструментария и перевязочного материала, контроль эффективности обработки рук персонала, участвующего в операции. Количество проб и кратность взятия регламентированы программой производственного контроля, ежегодно утверждаемой госпитальным эпидемиологом. При выборе объектов внешней среды для производственного контроля руководствовались МУК 4.2.2942-11. В многочисленных исследованиях широко изучалась роль объектов окружающей среды в качестве источника инфекции для госпитализированных пациентов. Несмотря на то, что окружающие объекты стационара (стены, полы, раковины, палатная мебель и др.) могут быть резервуаром многих патогенных микроорганизмов, однако они чаще, не рассматриваются в качестве важного источника нозокомиальных инфекций [32]. Прежде всего, это связано с низкой высеваемостью санитарно-показательных и условно-патогенных микроорганизмов при проведении производственного контроля. Не значительное количество микробиологических находок при санитарно-бактериологических исследованиях в стационарах, явилось причиной сомнений в информативности и целесообразности данных видов исследований, возникшие в последние годы у многих практикующих бактериологов и эпидемиологов. В нашем стационаре в период с 2008 по 2012 гг. в отделениях, изучаемых в рамках данной работы, было исследовано 1965 смывов с объектов внешней среды, из них в 25 (0,01%) пробах были выделены санитарно- 103 показательные и условно-патогенные микроорганизмы. Из 25 смывов, не соответствующих требованиям СанПиН, 15 (60%) были взяты в отделении реанимации и интенсивной терапии и по 5 смывов (20%) в отделениях гнойной хирургии и гнойной костной патологии. Видовой состав микробиологических находок при исследовании смывов с объектов внешней среды при плановом производственном контроле, характеризуется преобладанием грамотрицательной микрофлоры, таблица 16. Таблица 16. Видовой состав микробиологических находок при исследовании смывов с объектов внешней среды при плановом производственном контроле Микроорганизмы абс. % Escherichia coli 10 40 Klebsiella pneumoniae 4 16 Pseudomonas aeruginosa 2 8 Acinetobacter baumannii 3 12 Enterobacter cloacae 3 12 Staphylococcus aureus 3 12 По отделениям, выделенные при плановом производственном контроле, микроорганизмы распределились следующим образом: в отделении реанимации и интенсивной терапии – E. coli – 8 культур, K.pneumoniae – 3, P. aeruginosa – 2, A. baumannii – 2, в отделении гнойной хирургии - K.pneumoniae – 1, A. baumannii – 1, E. cloacae – 2, S. aureus – 1, в отделении гнойной костной патологии - E. cloacae – 1, E. coli – 2, S. aureus - 2. Все микроорганизмы были протестированы на антибиотикорезистентность, с целью определения антибиотиковаров. В отделении реанимации и интенсивной терапии 7 (87%) штаммов E. coli – оказались чувствительными ко всем тестируемым антибактериальным препаратам, один штамм E. coli – резистентен к пенициллинам, цефалоспоринам III-IV поколения, чувствителен к карбапенемам, аминогликозидам и фторхинолонам. Среди K.pneumoniae, выделенных с объектов внешней среды в ОРИТ, 2 штамма (67%) проявили выраженную резистентность к антибиотикам: не чувствительны к цефазолину, к цефоперазону, к цефтриаксону, цефтазидиму, цефоперазон/сульбактаму, к амикацину и гентамицину, к ципрофлоксацину, ампициллин/сульбактам. Только карбапенемы 104 активны в отношении этих штаммов. Наибольшее беспокойство вызвали результаты тестирования к антимикробным препаратам культуры P. aeruginosa и A. baumannii – эти микроорганизмы в 100% случаев оказались полирезистентными. В отношении штаммов A. baumannii и P. aeruginosa активны только карбапенемы. Сопоставив протоколы антибиотикограмм полирезистентных штаммов, выделенных с объектов внешней среды в ОРИТ и штаммов, выделенных из клинического материала больных реанимационного отделения, можно охарактеризовать эти штаммы, как схожие антибиотиковары. Проанализировав результаты микробиологического мониторинга основных патогенов ГВЗ в отделении реанимации и интенсивной терапии и результаты планового санитарно-бактериологического контроля в этом отделении стационара, госпитальным эпидемиологом были инициированы внеплановые проверки соблюдения санэпидрежима в ОРИТ с лабораторным контролем. При внеплановых санитарно-бактериологических исследованиях в ОРИТ, забор материала с объектов внешней среды проводился в момент текущей работы персонала отделения. В рамках внеплановой проверки было взято для исследования 52 смыва с различных объектов внешней среды, из них в 20 (38%) выделены санитарно-показательные и условно-патогенные микроорганизмы, рисунок 36. Пробы соответствующие требованиям СанПиН 38% 62% Пробы несоответствующие требованиям СанПиН Рисунок 36. Микробиологические находки при внеплановых санитарнобактериологических исследованиях Условно-патогенные микроорганизмы при внеплановой проверке санитарно-эпидемиологического состояния реанимационного отделения были выделены с поверхности прикроватных тумбочек, спинки кровати, аппарата ИВЛ, мешка Ам- 105 бу, манипуляционного столика, ручки водопроводного крана, штатива для проведения капельных инфузий. Микробный пейзаж патогенов, выделенных при внеплановом исследовании смывов с объектов внешней среды в ОРИТ в 100% случаев представлен грамотрицательными палочками, таблица 17. Для всех выделенных микроорганизмы были определены профили антибиотикорезистентности, таблица 18. Таблица 17. Видовой состав микробиологических находок при внеплановом лабораторном контроле объектов внешней среды в ОРИТ Микроорганизмы Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumannii абс. 2 8 5 5 % 10 40 25 25 Таблица 18. Антибиотикорезистентность грамотрицательных палочек, выделенных в ОРИТ с объектов внешней среды при внеплановом производственном контроле Антибиотик Амикацин Гентамицин Имипенем/циластатин Меропенем Цефепим Цефоперазон Цефтазидим Цефтриаксон Ципрофлоксацин Цефоперазон/сульбактам Ампициллин/сульбактам E. coli Klebsiella spp. n=2 n=8 % чувствительных штаммов 86 50 75 27 100 97 н/о н/о 45 0 0 0 0 0 0 0 0 45 100 52 0 0 P.aeruginosa n=5 A.baumannii n=5 47 10 75 75 0 0 0 н/о 40 45 н/о 43 22 65 н/о 20 20 15 н/о 33 30 0 Анализ результатов тестирования штаммов, выделенных с объектов внешней среды ОРИТ к основным антибактериальным препаратам, позволяет отнести 80% микроорганизмов к категории полирезистентных. Выраженная антибиотикорезистентность данных микроорганизмов является важной эпидемиологической характеристикой и должна использоваться для анализа результатов производственного мониторирования и планирования мероприятий направленных на со- 106 хранение безопасной среды пребывания пациентов. Сравнительный анализ профилей антибиотикорезистентности грамотрицательных палочек, идентифицированных при исследовании клинического материала от больных ОРИТ и выделенных при внеплановом лабораторном контроле больничной среды в этом отделении стационара, позволяет отнести эти микроорганизмы к госпитальным агентам. Для обоснования этиологической значимости, выделенных микроорганизмов с объектов внешней среды в ОРИТ, была проведена дальнейшая эпидемиологическая диагностика. При ретроспективном анализе результатов исследований клинического материала пациентов ОРИТ и объектов внешней среды установлено, что в первой декаде сентября 2012 г. в лабораторию были доставлены 10 проб мокроты, 10 проб мочи пациентов ОРИТ и 20 проб смывов с объектов внешней среды. Из 10 проб мокроты микрофлора была выделена в 8, из них в 2-х пробах идентифицирован A.baumannii, в 2-х - P.aeruginosa, в 4-х пробах рост грамположительной микрофлоры, представленной различными видами стафилококков и стрептококков. Для клинических штаммов A.baumannii, P.aeruginosa были определены антибиотикограммы. Оба штамма A.baumannii обладали идентичной чувствительностью к антимикробным препаратам, таблица 19. Таблица 19. Профили антибиотикорезистентности A.baumannii, выделенные из клинического материала в сентябре 2012 г. в ОРИТ Антибиотик A.baumannii, выделенный A.baumannii, выделенный из мокроты больного К. из мокроты больного П. Амикацин S S Гентамицин R R Имипенем/циластатин S S Меропенем R R Цефепим R R Цефоперазон R R Цефтазидим R R Цефтриаксон R R Ципрофлоксацин R R Цефоперазон/сульбактам S S Ампициллин/сульбактам R R S – чувствительный; R -резистентный 107 Штаммы P.aeruginosa имели различные профили резистентности и не вошли в программу данного эпидемиологического исследования, таблица 20. Все пробы мочи были стерильными. При санитарно-бактериологических исследованиях смывов с объектов внешней среды, взятых в ОРИТ в первой декаде сентября 2012 г. выделены и определены антибиотикограммы у 2 штаммов санитарнопоказательных и условно патогенных микроорганизмов - E. coli и A.baumannii. E. coli выделена из смыва взятого с поверхности спинки кровати в палате, A.baumannii с поверхности столика в процедурном кабинете. Профиль чувствительности E. coli соответствует среднестатистической антибиотикограмме E. coli, выделенной из клинического материала амбулаторного больного и характеризуется сохранением чувствительности ко всем группам антимикробных препаратов. Таблица 20. Профили антибиотикорезистентности P.aeruginosa, выделенные из клинического материала в сентябре 2012 г. в ОРИТ Антибиотик P.aeruginosa, выделенный из мокроты больного М. Амикацин S Гентамицин S Имипенем/циластатин S Меропенем S Цефепим R Цефоперазон R Цефтазидим R Цефтриаксон R Ципрофлоксацин S Цефоперазон/сульбактам S Ампициллин/сульбактам R S – чувствительный; R -резистентный P.aeruginosa, выделенный из мокроты больного Б. R R S R R R R R R S R Культура A.baumannii, выделенная с поверхности столика в процедурном кабинете ОРИТ характеризовалась как полирезистентная. При сравнении антибиотикограмм культур A.baumannii, выделенных в первой декаде сентября 2012 г. из клинического материала от пациентов ОРИТ и при санитарно- бактериологических исследованиях, установлено, что профили антибиотикорезистентности этих штаммов являются идентичными, таблица 21 . 108 Таблица 21. Профили антибиотикорезистентности A.baumannii, выделенные из клинического материала и объектов внешней среды в сентябре 2012 г. в ОРИТ Антибиотик A.baumannii, выделенный из мокроты больного К. Амикацин S Гентамицин R Имипенем/циластатин S Меропенем R Цефепим R Цефоперазон R Цефтазидим R Цефтриаксон R Ципрофлоксацин R Цефоперазон/сульбактам S Ампициллин/сульбактам R S – чувствительный; R -резистентный A.baumannii, выделенный из мокроты больного П. S R S R R R R R R S R A.baumannii, выделенный в процедурном кабинете S R S R R R R R R S R Проведенный микробиологический и последующий эпидемиологический анализ, позволяет говорить об этиологической значимости выделенного штамма A.baumannii, выделенного с поверхности столика для контейнеров в процедурном кабинете ОРИТ, и отнести данный микроорганизм к нозокомиальному. Штаммы санитарно-показательных и условно-патогенных микроорганизмов, выделенные при плановых исследованиях объектов внешней среды в отделениях гнойной хирургии и гнойной костной патологии, характеризовались, как чувствительные ко всем группам антибиотиков, и с точки зрения госпитальной эпидемиологии, свидетельствуют о банальных нарушениях при проведении санитарно-эпидемиологической обработки поверхностей объектов внешней среды. Лабораторный контроль проб воздуха на общую микробную обсемененность, контроль стерильности инструментария и перевязочного материала, контроль эффективности обработки рук персонала, участвующего в операции, проведенный в период 2008-2012 гг., выявил незначительное количество проб, не соответствующих требованиям СанПиН, таблица 22. 109 Таблица 22. Результаты санитарно-бактериологического контроля в отделениях стационара в 2008-2012 гг. Исследования Кол-во проб Кол-во нестандартных проб пробы воздуха 75 5 (превышение ОМЧ) контроль стерильности ин- 1263 0 струментария смывы с рук 152 2 Анализ результатов производственного контроля безопасности среды пребывания пациентов свидетельствует, что многие санитарно- бактериологические исследования являются малоинформативными, при этом для их проведения затрачиваются неоправданно большие материальные и человеческие ресурсы. Между тем, при грамотно спланированной программе лабораторного контроля противоэпидемического режима, результаты санитарнобактериологических исследований являются незаменимыми для выявления вероятного источника госпитальной инфекции и факторов передачи. Мониторинг микробной среды структурных подразделений стационара должен состоять из двух параллельных исследований: микробиологического мониторинга основных патогенов ГВЗ, выделяемых из клинического материала пациентов и мониторинг микробного загрязнения отделения. Совместное перманентное проведение и сопоставление результатов этих исследований является залогом успешного противодействия инфекционным заболеваниям в стационаре. Опыт совместной работы бактериолога и госпитального эпидемиолога стал основой модели проведения микробиологического мониторинга патогенов ГВЗ и ИСМП и использования его результатов в лечебном процессе (рис. 37). 110 Пациент Врачи, мед. сестры стационарных отделений Обучение персонала, текущий надзор Протоколы антибактериальной терапии Администрация Аптека Отдел закупок Комиссии по контролю за соблюдением правил биологической безопасности Госпитальный эпидемиолог Клинический фармаколог Врач-бактериолог - мониторинг патогенов ГВЗ Ротация дез.средств, кожных антисептиков Ротация антибактериальных препаратов Рис. 37. Модель использования микробиологического мониторинга патогенов ГВЗ и ИСМП в лечебном процессе Разработанная модель позволит на основании данных локального мониторинга структуры патогенов ГВЗ формировать протоколы стартовой антибактериальной терапии и программы пре - и периоперационной антибиотикопрофилактики для каждого отделения стационара, программы противоэпидемических мероприятий, реализация которых, будет способствовать предотвращению циркуляции полирезистентных микроорганизмов внутри ЛПУ и за его пределами. 111 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Инфекции остаются важнейшей проблемой медицины. Сегодня существуют объективные причины увеличения частоты тяжёлых хирургических инфекций: более сложные и длительные операции, рост числа пациентов старшего возраста с тяжёлыми хроническими сопутствующими заболеваниями и имуннодефицитными состояниями, внедрение в клинику новых инвазивных диагностических и лечебных вмешательств, рост резистентности микроорганизмов к антибиотикам [6, 145, 169]. Все это характерно, как для эндогенных хирургических инфекций, так и для инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. ИСМП поражают 5-10% пациентов, находящихся в стационарах, и занимают десятое место в ряду причин смертности населения. Количество внутрибольничных ГВЗ кожи и мягких тканей в РФ составляет 7,1-27,8 % из предполагаемых 2,5 млн. случаев в год всех случаев ИСМП [84]. Проблема ИСМП глубока и многогранна, затрагивает различные сферы здравоохранения и требует для решения усилий специалистов различного профиля ― эпидемиологов, микробиологов, клинических фармакологов, хирургов, терапевтов, педиатров, анестезиологов-реаниматологов, медицинских сестёр, организаторов здравоохранения и многих других. Лабораторная диагностика ИСМП составляет основу микробиологического обеспечения системы эпидемиологического надзора за инфекциями в учреждениях здравоохранения и предусматривает: непрерывное микробиологическое обеспечение системы эпидемиологического надзора за ИСМП; этиологическую расшифровку ИСМП у пациентов, внутривидовую идентификацию патогенов; исследование объектов больничной среды; определение чувствительности клинических изолятов к антимикробным средствам; создание и ведение баз данных о патогенах ИСМП; эффективный контроль качества микробиологических исследований в организациях здравоохранения; 112 статистический анализ результатов исследований [82, 94]. Проведение микробиологического мониторинга основных патогенов ГВЗ позволяет изучить хирургические и реанимационные отделения многопрофильного ЛПУ с позиции специфической экологической системы. В настоящей работе нами на основе единого методического подхода проведён комплексный микробиологический мониторинг хирургических больных с различными формами ГВЗ в трёх отделениях многопрофильного стационара регионального уровня (г. Ставрополь) и составлен микробиологический паспорт каждого из отделений с характеристиками видового состава и уровня антибиотикорезистентности приоритетных патогенов ГВЗ. В 2008-2012 гг. исследовано 11096 клинических образцов биоматериала от 8380 пациентов из отделения гнойной хирургии, отделения гнойной костной патологии, ОРИТ. Видовая характеристика приоритетных патогенов ГВЗ в отделениях нашего стационара в целом мало отличаются от данных литературы [63, 105, 106, 107, 110] по различным регионам РФ и соответствует общемировой тенденции увеличении роли представителей семейства Enterobacteriaceae, НГОБ и снижении доли грамположительных кокков, в особенности, стрептококков пиогенной группы. Отличительной особенностью, каждого из изученных отделений, является процентное соотношение основных патогенов ГВЗ, которое и характеризует структурное подразделение ЛПУ, как отдельную микробную экосистему. В структуре патогенов гнойного очага в отделении гнойной хирургии преобладают грамотрицательные палочки ― 60,9 %, среди которых доминирует P. aeruginosa ― 26,7 %.Прочие грамотрицательные бактерии встречаются в значительно меньшем количестве от 13,3% E. coli до 2,8% E. cloacae. Совокупная доля грамположительных кокков в структуре патогенов в ОГХ составляет 35,6%: 17,4% представлены S. aureus, 9,6 % Enterococcus spp. Микробиологический мониторинг позволил выявить значительные годовые колебания среди грамотрицательных палочек, патогенов ГВЗ. P. aeruginosa за 5 лет мониторирования в ОГХ увеличила долю своего присутствия в клиническом материале на 15%. Количество прочих НГОБ, прежде всего A.baumannii, возросло на 4,5%. Значительное измене- 113 ние претерпело число выделенных штаммов K.pneumoniae и E. coli― доля кишечной палочки снизилась на 14,3%, а количество клебсиелл возросло на 14,7%. Количество различных видов грамположительных кокков в ОГХ за период наблюдения оставалось стабильным. Лидером является S.aureus―50% грамположительных кокков представлены данным видом. В структуре патогенов ГВЗ у пациентов отделения гнойной костной патологии преобладают грамположительные кокки ― 61,5%, среди которых на долю S. aureus приходится 40%. Вторая по значимости роль принадлежит энтерококкам. Суммарная доля E.faecalis и E. faecium составила 14,6%. Доля грамотрицательных палочек в структуре ГВЗ кожи, мягких тканей и костей верхних и нижних конечностей составила 38,5%: 21,8% представлены Enterobacteriaceae и 16,7% НГОБ. Среди грамотрицательных бактерий доминирует P. aeruginosa ― 12,3%. Годовые колебания доли выделенных штаммов в отделения гнойной костной патологии коснулись двух видов грамотрицательных палочек ― Proteus spp. и P.aeruginosa. Доля Proteus spp. в структуре ГВЗ снизилась на 24%, а количество P.aeruginosa возросло на 24%, количество остальных грамотрицательных палочек в анализируемый период колебалось незначительно. Количество и структура грамположительных патогенов ГВЗ в отделении гнойной костной патологии не претерпели значимых изменений. Микробиологический мониторинг патогенов, выделенных из клинического материала от больных, находившихся в ОРИТ более 48 часов, определил, что в структуре патогенов ГВЗ у пациентов ОРИТ преобладают грамотрицательные микроорганизмы ―65%, среди которых лидирует P. aeruginosa―31,5%. Вторая по значимости роль принадлежит K. pneumonia―16,0%. Доля A. baumannii составляет 9,2%. Доля грамположительных микроорганизмов ―11,5%, из них Enterococcus spp.― 7,1%, остальные приходятся на S. aureus― 4,4%. Необходимо отметить, высокую частоту встречаемости в материале грибов Candida spp.―14,2%, что характерно только для больных ОРИТ. При изучении динамики структуры грамотрицательной микрофлоры, выделенной у пациентов ОРИТ нами определена чёткая устойчивая тенденция увели- 114 чения доли НГОБ и снижение количества энтеробактерий. Так доля P. aeruginosa увеличилась на 28,5%, A.baumannii на 10%. Значительное изменение претерпело количество выделенных штаммов K.pneumoniae и E. coli― доля кишечной палочки снизилась на 12,6%, K.pneumoniae―25,8%. Годовое процентное соотношение грамположительных кокков за период наблюдения оставалось стабильным. От 56% до 62% всех выделенных грамположительных кокков приходилось на Enterococcus spp., доля S.aureus колебалась в пределах 34-40%, оставшиеся 2,8-3,4% составляли КНС и различные виды стрептококков. Результаты многолетнего микробиологического мониторинга отделений гнойной хирургии, гнойной костной патологии и ОРИТ убедительно доказали, что каждое отделение стационара характеризуется уникальной микробной экологией. В основе различий лежат особенности нозологических форм заболеваний в каждом структурном подразделении: топография, микроэкология различных участков тела человека, спектр антибактериальных препаратов, применяемых в отделениях, особенности лечебного процесса и врачебных манипуляций. Микробиологический мониторинг отделений стационара с позиций микробной экологии наглядно иллюстрирует характер и динамику эволюционных процессов, происходящих в данных микробных сообществах. В данном исследовании продемонстрированы результаты различных взаимоотношений структурных единиц экосистемы лечебных отделений стационара. Прежде всего, изменения качественного и количественного состава микробных сообществ отделений связаны с конкуренцией самих микроорганизмов. Генетически детерминированные особенности пищевой цепочки, механизмов устойчивости во внешней среде, определяют увеличение доли присутствия в микробном сообществе одних видов микроорганизмов и уменьшение доли других. Кроме этого, сегодня отделения стационара это – экосистемы, которые подвергаются значительному антропогенному воздействию. Длительное применение одних и тех же антибактериальных препаратов и средств дезинфекции, позволяет некоторым видам микроорганизмов реализовывать весь потенциал механизмов противодействия антибиотикам и дезинфектантам. Отсутствие рота- 115 ции антимикробных средств, является предпосылкой для изменений в микробном сообществе стационара и создает благоприятные условия для селекции панрезистентных штаммов, как в отношении антибиотиков, так и в отношении дезинфицирующих средств. В отделении гнойной костной патологии сложились все предпосылки для реализации ухудшения эпидситуации. В течение 5 лет происходила смена второго по частоте встречаемости возбудителя ГВЗ в этом структурном подразделении. Доля Proteus spp. в структуре ГВЗ снизилась с 37,0% в 2008 г. до 13,0% в 2012 г., а количество P. aeruginosa возросло с 15,0% в 2008 г. до 39,0% в 2012 г. Располагая современными данными о механизмах резистентности P. aeruginosa и ее способности противостоять факторам окружающей, можно смело утверждать, что эпидемиологическая обстановка в этом отделении стационара к концу срока мониторирования стала более неблагоприятной, чем в начале срока наблюдения. Схожие процессы наблюдаются в отделении гнойной хирургии и ОРИТ, где так же наращивают свое присутствие НГОБ, одни из самых проблемных видов микроорганизмов. Внедрение в клиническую практику значительного количества современных антибиотиков и появление новых механизмов антибиотикорезистентности у микроорганизмов требует более строгой стандартизации процедуры тестирования, разработки новых подходов к интерпретации результатов, внедрения современной системы внутреннего контроля качества на каждом этапе исследования. Согласно существующим медико-экономическим стандартам, назначение антимикробных препаратов не предусматривает предварительного определения антибиотикорезистентности данного возбудителя к данному антимикробному препарату и объективизации результатов проводимой терапии. Однако, успешное лечение ГВЗ, особенно тяжёлых форм, невозможно без учёта данных локального микробиологического мониторинга. Все приоритетные патогены ГВЗ, оказывающие наибольшее влияние на формирование микробной экосистемы отделений, протестированы на антибиотикорезистентность к основным классам антибактериальных средств, применяемых в стационаре. В отношении, доминирующих в микробном пейзаже в ОРИТ, гра- 116 мотрицательных бактерий установлены основные механизмы, определяющие их резистентность к антибиотикам. Среди Enterobacteriaceae наиболее высокий уровень резистентности выявлен у K.pneumoniae, выделенной в ОРИТ. Доля БЛРС-продуцирующих штаммов клебсиелл этого вида ― около 80%, гиперпродукция хромосомных лактамаз класса С выявлена у 34,6% K.pneumoniae. Установлена устойчивая тенденция падения уровня чувствительности к цефалоспоринам всех поколений, к фторхинолонам, аминогликозидам. К цефалоспоринам III поколения чувствительны от 4% до 20% культур, к фторхинолонам ― 30%, к амикацину 45%, к гентамицину ― 30%. К цефоперазон/сульбактаму чувствительны 30%, к ампициллин/сульбактаму –10% соответственно. В отделениях гнойной хирургии и гнойной костной патологии K.pneumoniae, проявляет менее выраженную резистентность: к цефазолину чувствительны 10% культур, к цефоперазону ― 20%, к цефтриаксону ― 35%, к цефтазидиму ― 20%, к цефоперазон/сульбактаму ― 52%, амикацину и гентамицину чувствительны 60% и 47% штаммов K. pneumoniae соответственно, к ципрофлоксацину―65% к ампициллин/сульбактаму ― 27%. Только карбапенемы высоко активны в отношении клебсиелл, выделенных во всех отделениях, 99% штаммов чувствительны к имипенем/циластину. 78% изолятов E.coli в ОРИТ вырабатывают БЛРС, к цефалоспоринам III поколения чувствительны от 25% до 34% штаммов, в зависимости от препарата, в отделениях хирургического профиля 50%. К фторхинолонам E. coli в ОРИТ чувствительны ―30% культур, в хирургических отделениях 45%. В ОРИТ чувствительны к амикацину 63% E. coli, к гентамицину―40%, в хирургических отделениях 80% и 55% соответственно. Высокую активность в отношении кишечной палочки в хирургических отделениях проявили цефоперазон/сульбактам ― 96%, в ОРИТ―50%. К карбапенемам чувствительны 100% культур в трёх анализируемых отделениях. Proteus spp. выделенные в отделении гнойной костной патологии и ОГХ, имеют различные профили резистентности. Proteus spp.в отделении гнойной костной патологии нечувствительны к цефалоспоринам III-IV поколений от 45 до 117 57% случаев в зависимости от антибактериального препарата, в ОГХ от 57 до 60%, в отделении гнойной костной патологии ―60% штаммов чувствительны к ципрофлоксацину и 50%―к аминогликозидам, в ОГХ 65% и 45%. Карбапенемрезистентных штаммов Proteus spp. за период наблюдения не определено в этих отделениях. НГОБ входят в десятку основных патогенов, формирующих видовой состав микробного сообщества в каждом отделении. Штаммы P.aeruginosa и A.baumannii, выделенные в ОГХ и отделении гнойной костной патологии имеют схожие профили резистентности: нечувствительны к цефепиму 62% штаммов, к цефтазидиму ―60%, к амикацину более половины P.aeruginosa, к гентамицину―30%, к ципрофлоксацину ―60%, к цефоперазон/сульбактаму―в 45% случаев. 57% A.baumannii резистентны к ципрофлоксацину, к цефоперазон/сульбактаму ― 70%, ампициллин/сульбактаму ― 85%, к цефалоспоринам III-IV поколения ― от 80 до 85%.Аминогликозиды и карбапенемы являются наиболее активными препаратами в отношении штаммов A.baumannii. К амикацинучувствительны63% культур, к гентамицину ― 52%, к имипенем/циластину ― 65%. НГОБ, выделенные в ОРИТ, имеют характер полирезистентных штаммов. 75% штаммов P.aeruginosa нечувствительны к амикацину, к гентамицину ― 87%. К имипенему и меропенему чувствительны только 35% штаммов, к цефтазидиму и цефепиму― 10% штаммов. Прочие представители III поколения цефалоспоринов неактивны в 100% случаев. К ципрофлоксацину нечувствительны 90% штаммов P.aeruginosa, к цефоперазон/сульбактаму 85% штаммов, к ампициллин/сульбактаму ― 100%. Среди штаммов A.baumannii к имипенему чувствительны 65% культур, к амикацину ― 35%, к гентамицину ― 10%, к ципрофлоксацину ― 5% штаммов. Штаммов A.baumannii чувствительных к цефалоспоринам III-IV поколений не выявлено. К ампициллин/сульбактаму чувствительно 26% штаммов, цефоперазон/сульбактаму―20%. При изучении антибиотикорезистентности грамположительных кокков установлено, что MRSA выделяются во всех анализируемых отделениях: в ОРИТ процент оксациллинрезистентных штаммов S.aureus ― 58%, ОГХ ― 65%, в отделении гнойной костной патологии ― 28%. В обоих хи- 118 рургических отделениях S.aureus проявил 100% чувствительность к ванкомицину и линезолиду, а в ОРИТ к линезолиду чувствительны 85%, к ванкомицину ― 100% штаммов. Амикацин активен в отношении S.aureus в 90% во всех отделениях, гентамицин активен в отношении 75-84 % штаммов S.aureus. Фторхинолоны наиболее активны в отношении S. aureus, выделенных в хирургических отделениях, к этим препаратам чувствительны до 84%штаммов, в ОРИТ уровень чувствительности ниже и составляет ― 73%. Ванкомицинрезистентных штаммов энтерококков не зафиксировано в изученных отделениях. В отношении других групп антимикробных препаратов профили резистентности энтерококков сопоставимы и имеют незначительные процентные отличия. Полученные, при мониторировании в стационаре регионального уровня (г. Ставрополь), данные резистентности патогенов ГВЗ к антимикробным препаратам отражают общероссийские тенденции нарастания антибиотикорезистентности у всех приоритетных патогенов [45, 46, 87, 50, 74]. При схожести картины резистентности патогенов в стационарах РФ, имеются значимые колебания чувствительности микроорганизмов к различным группам антибактериальных препаратов, особенные для каждого структурного подразделения. Различия формируются за счёт неодинакового перечня препаратов, используемого в субъектах РФ, существующих предпочтениях лечащих врачей к определенному антибактериальному препарату, наличия или отсутствия программы ротации антибактериальных препаратов, направленную на снижения уровня резистентности патогенов. Таким образом, результаты изучения нескольких отделений стационара с позиции микроэкологической системы отражают глобальные тенденции в изменении структуры и роста антибиотикорезистентности патогенов ГВЗ при различной хирургической патологии человека. Основные патогены ГВЗ являются составной частью внешней среды отделений, уникальной для каждого из них, и являются постоянным резервуаром внутрибольничного инфицирования. Каждое из отделений стационара, где находятся пациенты с ГВЗ, должно рассматриваться, как возможное место селекции госпитальных патогенов. Для поиска нозокомиальных 119 штаммов, циркулирующих во внешней среде госпитальных отделений, не достаточно проведения плановых санитарно-бактериологических исследований объектов внешней среды. При плановом лабораторном контроле загрязненности объектов внешней среды отделений стационара, только в 0,1% взятых на исследование проб были обнаружены санитарно-показательные микроорганизмы и условнопатогенные микроорганизмы, участвующие в ГВЗ у пациентов этих отделений. При внеплановых проверках, когда взятие материала с объектов происходит в режиме реального времени в момент непосредственной работы персонала отделений стационара, процент микробиологических находок резко возрастает до 38%. Использование антибиотикограммы как эпидмаркера, позволило доказать этиологическую роль A.baumannii, выделенного при санитарно-бактериологических исследованиях в ОРИТ в ГВЗ пациентов, находящихся в этом отделении. Для принятия адекватных мер по сдерживанию темпов нарастания антибиотикорезистентности патогенов и внутри и внебольничного распространения госпитальных штаммов, необходим непрерывный микробиологический мониторинг каждого отделения ЛПУ. На основании данных локального мониторинга структуры патогенов ГВЗ формируются протоколы стартовой антибактериальной терапии и программы пре - и периоперационной антибиотикопрофилактики для каждого отделения стационара, программы противоэпидемических мероприятий, реализация которых, позволит предотвратить циркуляцию полирезистентных микроорганизмов внутри ЛПУ и за его пределами. Проведенный микробиологический мониторинг позволил определить наиболее проблемные с точки зрения эпидемиологии отделения стационара, в этих отделениях у пациентов часто из клинического материала выделяются полирезистентные штаммы НГОБ и энтеробактерий. В ГБУЗ СК «СККБ» на основе данных микробиологического мониторинга был разработан и проведен комплекс противоэпидемических мероприятий (ротация дезсредств, количественный учет использованных перчаток в конце рабочего дня, установка дозаторов кожных антисептиков в местах наиболее удобных для персонала, количественный учет расхода кожных антисептиков за рабочую смену). Оценить результаты проделанной работы и наметить дальнейшие перспективы 120 противоэпидемических и лечебных мероприятий позволит продолжающийся перманентный микробиологический мониторинг патогенов ГВЗ в отделениях многопрофильного стационара. 121 Выводы: 1. При изучении микрофлоры, выделенной от пациентов отделений — гнойной хирургии, гнойной костной патологии и отделения реанимации и интенсивной терапии, определена ведущая роль S. aureus, P. aeruginosa, E. coli, P. mirabilis, A. baumannii, S. epidermidis, K. pneumoniae, E. faecalis, E. cloacae в микробной экологии этих подразделений. 2. Выявлено динамичное изменение видового состава патогенов гнойновоспалительных заболеваний: в отделении гнойной хирургии количество E. coli снизилось на 14,3%, количество P. aeruginosa, A. baumannii, K. pneumoniae возросло на 14,7%, 4,4%, 10%, соответственно, в отделении реанимации и интенсивной терапии рост доли P. aeruginosa — 28,5%, доля K. pneumoniae снизилась до 10,4%. В отделении гнойной костной патологии 40% штаммов представлены — S. aureus. 3. В течение 2008-2012 г. г. выявлен рост резистентности основных патогенов гнойно-воспалительных заболеваний ко всем группам антимикробных препаратов. 4. Наиболее активными в отношении клинических изолятов неферментирующих грамотрицательных бактерий и Enterobacteriaceae в 2012 г. во всех отделениях являются карбапенемы и аминогликозиды, в отношении грамположительных кокков — ванкомицин и линезолид. 5. Выделенные с объектов внешней среды K. pneumoniae, P. aeruginosa,A. baumannii в отделении реанимации и интенсивной терапии, обладают выраженной антибиотикорезистентностью. Профили антибиотико резистентности A. baumannii, типируемые в клиническом материале пациентов и с объектов внешней среды в отделении реанимации, идентичны. 6. Разработанная модель проведения микробиологического мониторинга положена в основу методических рекомендаций по применению результатов мониторирования в лечебном процессе в учреждениях здравоохранения Ставропольского края. 122 Практические рекомендации 1. Предложенная в методических указаниях «Микробиологический мониторинг в лечебном процессе гнойно-воспалительных заболеваний и госпитальных инфекций в хирургических отделениях и отделениях реанимации и интенсивной терапии многопрофильного стационара» (20. 11. 2013 г.; приказ № Д-123 МЗ Ставропольского края) модель проведения микробиологического мониторинга основных патогенов гнойно-воспалительных заболеваний и инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, рекомендуется для организации мониторинга в лечебных результатов мониторинга госпитальными учреждений Ставропольского края при противоэпидемических мероприятий учреждениях. Использование эпидемиологами планировании и лечебных проведении с целью профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, позволит создать безопасные условия пребывания пациентов в стационаре. 2. Для оптимизации антибактериальной терапии гнойно-воспалительных заболеваний в хирургических и реанимационном отделении Ставропольской краевой клинической больницы целесообразно применение: для тяжёлых стафилококковых инфекций, как стартовая антибиотикотерапия, — ванкомицин и линезолид, с последующей коррекцией терапии на основании данных антибиотикограмм; для стрептококковых инфекций — β-лактамы и фторхинолоны; карбапенемы; ванкомицин для при или пенициллинов; для инфекций, вызванными генерализованных комбинация Enterobacteriaceae, энтерококковых аминогликозидов гнойно-воспалительных и инфекциях — — полусинтетических заболеваний, вызванных P. aeruginosa, A. baumannii, рекомендуются в порядке убывания активности — имипенем, меропенем, амикацин. 3. Рекомендуется использовать результаты проведённых исследований, при формировании закупок лекарственных препаратов в части антимикробных средств в Ставропольской краевой клинической больнице. 123 Перспективы дальнейшей разработки темы 1. Данные микробиологического мониторинга антибиотикорезистентности патогенов гнойно-воспалительных заболеваний могут стать основой разработки программ ротации антимикробных препаратов в стационарах Ставропольского края, целью которых является восстановлении активности основных групп антибиотиков. 2. Внедрение программы мониторирования патогенов в работу лечебных учреждений позволит более эффективно использовать финансовые ресурсы при планировании закупок антимикробных препаратов. 3. Дальнейшее изучение микроорганизмов, являющихся этиологическими агентами гнойно-воспалительных заболеваний, необходимо проводить с использованием современных методов масс-спектрометрического и молекулярно- генетического типирования и определения механизмов их антибиотикорезистентности, что расширит представление об этиологической значимости выделяемых микроорганизмов. 4. Использование предложенной схемы мониторирования при проведении санитарно-бактериологических исследований, позволит определить циркуляцию в отделениях стационара поли - и панрезистентных микроорганизмов, являющихся возбудителями инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. 124 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ АМТ - Антимикробные препараты БЛРС - β-лактамазы расширенного спектра ВБИ - Внутрибольничная инфекция ВОЗ ГВЗ ДДМИСМП КНС КОЕ- Всемирная Организация Здравоохранения Гнойно-воспалительные заболевания Диско-диффузионный метод определения чувствительности Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи Коагулазонегативные стафилококки ЛПУ - Лечебно-профилактическое учреждение НГОБ - Неферментирующие грамотрицательные бактерии НПНФ - Нозокомиальная пневмония ОГХ- Отделение гнойной хирургии ОРИТ - Отделение реанимации и интенсивной терапии СанПиН - Санитарные правила и нормы СМММ- Система микробиологического мониторинга «Микроб» УПМ - Условно-патогенные микроорганизмы АТСС - American Type Cultures Collection -Американская коллекция типовых культур CLSI - Clinical and Laboratory Standards Institute — Институт клинических и лабораторных стандартов США ESBL - Еxtended-spectrumβ-lactamases ―β-лактамазы расширенного спектра MRSA- Метициллин-резистентный S. aureus MRSЕ Метициллин-резистентный S. epidermidis VRE- Ванкомицин резистентный энтерококк ∑- Сумма показателей Колонеобразующие единицы Некротический фасцит 125 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Абдоминальная хирургическая инфекция: Российские национальные методические рекомендации / В.С. Савельев, Б.Р. Гельфанд и ред. совет. - М. - 2001. 98 с. 2. Авилова, Н.Д. Микробиологический мониторинг патогенов гнойно- септических заболеваний у онкологических больных / Н.Д. Авилова, А.Ю. Миронов, С.Д. Митрохин // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». - 2007. - № 2. - С. 13-16. 3. Авилова, Н.Д. Оптимизация антибактериальной фармакотерапии госпитальных инфекций у онкологических больных на основе данных локального микробиологического мониторинга / Н.Д. Авилова, А.Ю. Миронов, С.Д.Митрохин // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». - 2007. - № 2 - С. 33-37. 4. Адарченко, А.А. Чувствительность к антисептикам у клинических штаммов Рseudomonas aeruginosa / А.А. Адарченко, А.П. Красильников, О.П. Собещук // Антибиотики и химиотерапия. – 1989. – Т. 34.- №2. – С. 902 – 907. 5. Андреева, И.В. Новый карбапенемный антибиотик эртапенем в терапии тяжелых инфекций / И.В. Андреева, О.У. Стецюк, Г.К. Решедько // Фарматека. 2006. - №16. - С. 1-6. 6. Акимкин, В.Г. Актуальные вопросы эпидемиологии внутрибольничных инфекций / В.Г. Акимкин. — М. - 2000.- 56 с. 7. Акимкин, В.Г. Группы внутрибольничных инфекций и системный подход к их профиактике в многопрофильном стационаре / В.Г. Акимкин // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2003. - №5. - С. 14-18. 8. Ахаладзе, Г.Г. Абсцессы печени / Г.Г. Ахаладзе, И.Ю.Церетели // Аналлы хирургической гепатологии. - 2006. - Т. 6. - №1. - С. 23-26. 9. Багирова, Н.С. Диагностика бактериемии / Н.С. Багирова // Consilium medicum. - 2008. -Т. 4. - №1. - С. 56-61. 10. Бадиков, В.Д. Совершенствование методов микробиологического исследова- 126 ния крови у больных с гнойно-септическими инфекциями / В.Д. Бадиков, Л. Е. Журавлева, В.Н. Болехани, Ю.Г. Тихонов, К.В. Мазайшвили // Клиническая лабораторная диагностика. - 1998. - № 7. - С. 30-34. 11. Белобородов, В.Б. Стафилококковые инфекции / В.Б. Белобородов, С.Д. Митрохин // Инфекции и антимикробная химиотерапия. – 2003. – Т. 5. - № 1. –С. 12–18. 12. Белобородов, В.Б. Проблема грибковых инфекций у пациентов хирургических отделений реанимации и интенсивной терапии / В.Б. Белобородов, А.В. Шабунин, А.А. Митрохин // Consilium medicum. Справочник поликлинического врача. – 2003. – Т. 3. - № 5. – С. 34–39. 13. Белобородов, В.Б. Резистентные грамположительные микроорганизмы: современные возможности и перспективы терапии / В.Б.Белобородов // Consilium medicum. – 2004. – Т. 6. - № 1. – С. 5–8. 14. Белобородов, В.Б. Нозокомиальная пневмония, связанная с искусственной вентиляцией легких, и проблема лечения резистентной грамположительной флоры / В.Б. Белобородов // Инфекции и антимикробная химиотерапия. – 2004. – Т. 6. - № 4. – С. 114–120. 15. Белобородов, В.Б. Нозокомиальная пневмония / В.Б. Белобородов // Инфекции и антимикробная химиотерапия. – 2005. – Т. 3. - № 4. – С. 118–125. 16. Белобородов, В.Б. Проблемы антибактериальной терапии хирургических инфекций, вызванных резистентной грамположительной флорой / В.Б. Белобородов // Consilium medicum. – 2005. – Т. 7. - № 4. – С. 12–22. 17. Белобородов, В.Б. Практические рекомендации по диагностике и лечению инфекций кожи и мягких тканей, встречающихся в амбулаторной практике / В.Б. Белобородов, Т.Н. Кузьменко // Consilium medicum. Справочник поликлинического врача. – 2006. – Т. 4. - № 5. – С. 34–39. 18. Белобородов, В.Б. Современные принципы применения левофлоксацина в лечении инфекций кожи и мягких тканей / В.Б. Белобородов // Consilium medicum: Хирургия приложение. - 2009. - №1. - С. 38-41. 127 19. Белобородова, Н.В. Поиск методов и объективных критериев оптимизации антибактериальной терапии гнойно-воспалительных заболеваний / Н.В. Белобородова // Вестник Российской академии медицинских наук. - 2003. - №9. - С. 10-13. 20. Белоусов, Ю.Б. Нозокомиальные инфекции и принципы их лечения / Ю.Б Белоусов, Е.А. Ушкалова // Фарматека. - 2001. - № 12. - С. 53. 21. Белоцерковский, Б.З. Acinetobacter spp. – возбудитель или свидетель? / Б.З. Белоцерковский, Е.Б. Гельфанд, Т.В. Попов, В.И. Карабак, В.Г. Краснов // Инфекции в хирургии. - 2008. - № 1 - С. - 42-46. 22. Бейкин, Я.Б. Стандартные операционные процедуры – микробиологическая диагностика госпитальных инфекций / Я.Б. Бейкин, В.А. Руднов, В.П. Шилова, С.М. Розанова // Инфекции в хирургии. - 2008. - № 1. - С. - 19-27. 23. Березин, А.Г. НГОБ – значение в современной госпитальной инфекции / А.Г. Березин, О.М. Ромашов, С.В. Яковлев, С.В. Сидоренко // Антибиотики и химиотерапия. - 2003. - Т.8. - №7. - С. -2-8. 24. Билимова, С.И. Характеристика факторов персистенции энтерококков / С.И. Билимова // Журнал микробиологии. - 2002. - № 4. - С. - 104-105. 25. Богданов, М.Б. Алгоритмы и организация антибиотикотерапии: руководство для врачей. / М.Б. Богданов — М. : Видар - М. - 2004. - 152 с. 26. Бодман, К.Ф. Нозокомиальная пневмония: профилактика, диагностика, лечение / К.Ф. Бодман, Дж. Лоренц, Т.Т. Бауэр, С. Эвиг, М. Траутман, Ф. Фогель // Клиническая микробиологии и антимикробная химиотерапия. - 2004. – Том 6. № 1. - С. 92-101. 27. Бондаренко, В.М. Ранние этапы развития инфекционного процесса и двойственная роль нормальной микрофлоры / В.М.Бондаренко, В.Г. Петровская // Вестник РАМН. 1997 . - № 3. - С. 7 – 10. 28. Брискин, Б.С. Опыт применения имипенема/циластатина (тиенама) в хирургической клинике. / Б.С. Брискин, Н.Н. Хачатрян, Н.И. Некрасова, Е.В. Куз- 128 нецов, А.А. Суплотова, О.Г. Сосновикова // Хирургия. - 2000. - № 9. - С. 5661. 29. Брискин, Б.С. Внутрибольничная инфекция и послеоперационные осложнения с позиций хирурга / Б.С. Брискин // Инфекции и антимикробная терапия. – 2001. – Т. 2. - № 45. – С. 124–128. 30. Брискин, Б.С. Алгоритм комплексной терапии у больных с гнойнонекротическими формами синдрома диабетической стопы / Г.С. Брискин, А.В. Прошина, В.В. Лебедева, Я.И. Якобишвили // Хирургия. - 2007. - № 2. – С. 2628. 31. Брусина, Е.Б. Эпидемиология внутрибольничных гнойно-септических инфекций в хирургии / Е.Б. Брусина. - Новосибирск: Наука, 2006. - 171 с. 32. Венцель, Р. Руководство по инфекционному контролю в стационаре / Р. Венцель, Т. Бревер, Ж-П. Бутцлер. Пер. с англ. - Смоленск: МАКМАХ, 2003. - 272 с. 33. Веселов, А.В. Эмпирическая терапия инвазивного кандидоза в отделениях реанимации и интенсивной терапии: современное состояние проблемы / А.В. Веселов // Клиническая микробиологии и антимикробная химиотерапия. 2011. – Том 13. - № 1. - С. 1-16. 34. Внутрибольничные инфекции. Некоторые аспекты эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики: Информационное пособие для практических врачей. - М.: АБОЛмед. - 2008. - 33 с. 35. Воробьёв, А.А. Состояние проблемы инфекций, вызываемых неспорообразующими анаэробными бактериями / А.А. Воробьёв, А.Ю. Миронов, Е.П. Пашков, А.С. Быков, В.И. Кочеровец // Вестник Российской академии медицинских наук. - 1996. - № 2. - С. 3-7. 36. Воропаева, С.Д. Этиология, патогенез и антибактериальная терапия воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин / С.Д.Воропаева // Инфекции и антимикробная терапия. - 2007. - № 9. - С. 25-28. 129 37. Габриэлян, И.Н. Энтерококки как возбудители инфекционных послеоперационных осложнений / И.Н. Габриэлян, Е.М. Горская, Т.С. Спирина, Т.Б. Преображенская // Журнал микробиология. - 2007. - №4. - С. 50–53. 38. Гельфанд, Б.Р. Антибиотикотерапия абдоминальной хирургической инфекции / Б.Р. Гельфанд, В.А. Гологорский, С.З. Бурневич, В.С. Савельев. – М., 2000. 144 с. 39. Гельфанд, Б.Р. Нозокомиальная инфекция в интенсивной терапии / Б.Р. Гельфанд, В.А. Гологорский, И.Ю. Лапшина, Е.Б. Гельфанд, Б.З. Белоцерковский // Анестезиология и реаниматология. - 2000. - № 3. - С. 4-8. 40. Гончаров, А.Д. Эпидемиологические особенности гнойно-септических инфекций, вызванных Acinetobacter baumannii и Pseudomonas aeruginosa в ожоговом и реанимационном отделении / А.Д. Гончаров // Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб, 2005. - 24 с. 41. Григорян, Р.А. Абдоминальная хирургия. / Р.А. Григорян - М.: Медицинское информационное агентство, 2006. – 256 с. 42. Гринёв, М.В. Гнойно-септические осложнения у хирургических больных / М. В. Гринёв, О.А. Буалько, К.М. Гринёв. М., 2006. – 215 с. 43. Гудкова, Е.И. Формирование устойчивости к антисептикам и дезинфектантам возбудителей внутрибольничных инфекций и её микробиологический мониторинг / Е.И. Гудкова, А.А. Адарченко, И.Н. Слабко, Т.М. Ласточкина, Л.И. Симоненко // Ж.микробиол., эпидемиол. и иммунол. – 1989. - №7. – С. 30-36. 44. Дьяченко, С.В. Методологические аспекты сдерживания микроорганизмов к антибактериальным препаратам / С.В. Дьяченко, Е.А. Мятлик, К.П. Топалов // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2007. - № 4. - С 7-10. 45. Дехнич, А.В. Эпидемиология антибиотикорезистентности нозокомиальных штаммов Staphylococcus aureus в России: результаты многоцентрового исследования / А.В.Дехнич, И.А. Эйдельштейн, А.Д. Нарезкина // Клиническая микробиология и антимикробая химиотерапия. - 2002. - №4. - С. 25-36. 46. Дехнич, А.В. Эпидемиология резистентности штаммов S. aureus, выделенных 130 от пациентов в ОРИТ российских стационаров: результаты многоцентрового исследования / А.В. Дехнич, А.А. Никулин, Е.Л. Рябкова, О.И. Кречикова, М. В. Сухорукова, Р. С. Козлов // Клиническая микробиологии и антимикробная химиотерапия. - 2008. – Том 10. - № 4. - С. 333-342. 47. Ершов, Г.В.Этиологическая структура и резистентность возбудителей воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин / Г.В. Ершов, Д.Н. Бочкарёв, И.В. Смоленов // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. -2004. - Т. 6. - № 2. - С. 125-128. 48. Ефименко, Н.А. Инфекции в хирургии. Фармакотерапия и профилактика / Н.А. Ефименко, И.А. Гучев, С.В. Сидоренко – Смоленск, 2004. – 296 с. 49. Ефименко, Н.А. Антибиотикопрофилактика в хирургии / Н.А. Ефименко // Инфекции в хирургии. - 2007. - Т. 5. - № 4. - С. 14-19. 50. Жданюк, А.С. Нозокомиальная пневмония у травматологических больных: результаты проспективного наблюдательного исследования / А.С. Жданюк, О.У. Стецюк, О.В. Сивая, И.В. Гудков, О.И. Кречитова // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2010. - Том 12. - № 2. - С. 106-115. 51. Жилина, С.В. Мониторинг штаммов Staphylococcus aureus, изолированных при гнойно – воспалитеьных заболеваниях кожи и мягких тканей / С.В.Жилина, А.Ю. Миронов, С.В. Поликарпова, Н.В. Пивкина // Курский научнопрактический вестник "Человек и его здоровье". - 2009. - № 1. - С. 51-55. 52. Жилина, С.В. Энтеробактерии при гнойно-воспалительных заболеваниях кожи и мягких тканей / С.В.Жилина, А.Ю. Миронов, С.В. Поликарпова // Курский научно-практический вестник "Человек и его здоровье". - 2008. - № 1. - С. 5762. 53. Жилина, С.В. Архитектоника микробной экологии в отделении гнойной хирургии городской клинической больницы: автореф. дис…канд. мед.наук: 03.02.03. / С.В. Жилина; Москва. гос.мед.ун-т им. И.М.Сеченова. - Москва: 2011. – 24с. 54. Зайцев, А.А. Абсцесс лёгкого / А.А. Зайцев, М.Б. Миронов, А.В. Макаревич, А.И. Синопальников // Лечащий врач. - 2008. - № 8. - С. 5-7. 131 55. Зайцев, С.Н. Эпидемиологический контроль за внутрибольничными инфекциями - важнейший компанент системы управления качеством стационарной медицинской помощи / С.Н. Зайцев // Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи. - 2010. - №4. - С. 25-28. 56. Захарова, Ю.А. Стандартное эпидемиологическое определение внутрибольничного штамма (эковара) ЛПУ / Ю.А. Захарова, И.В. Фельдблюм // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2008. - №6. - С. 19-23. 57. Зубков, М.Н. Микробиологическая диагностика смешанных анаэробноаэробных инфекций в хирургии / М.Н. Зубков, Д.Д. Меньшиков, Е.Н. Гугуцидзе, В.М. Чегин, Т.А. Васина // Антибиотики и химиотерапия. - 1995. - Т. 40, №2. - С.22-25. 58. Зубков, М.Н. Практическое руководство по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии для врачей стационарной помощи. – М.: МГУП, 2002. – С. 38–39. 59. Зубков, М.Н. Особенности антибактериальной терапии неспецифических анаэробных инфекций / М.Н. Зубков // Русский медицинский журнал. - 2003. Т. 11. - №18. - С. 7-10. 60. Зубков, М.Н. Микробиологические аспекты диагностики сепсиса / М.Н. Зубков // Российские медицинские вести. - 2006. - Т. 2. - №4. - С. 125-130. 61. Зубков, М.Н. Неферментирующие бактерии: Acinetobacter spp.: таксономия и классификация, характеристика, клиническое значение, идентификация, антибиотикорезистентность / М.Н. Зубков // Инфекции и антимикробная терапия. 2003. - № 5. - С. 15-18. 62. Зубков, М.Н. Этиология и антибактериальная терапия поверхностных и глубоких инфекций кожи / М.Н. Зубков // Consilium medicum. – 2002. – Т. 4. - № 5. – С. 6–9. 63. Зузов, С.А. Анализ этиологии нозокомиальных и внебольничных интраабдоминальных инфекций у пациентов ОРИТ многопрофильного стационара / С.А. Зузов, М.М. Петрова, О.И. Кречикова // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2009. - Том 11. - № 4. - С. 348-355. 132 64. Зуева, Л.П. Лабораторный контроль противоэпидемического режима стационаров и методика бактериологических исследований при возникновении гнойно-септических инфекций (ГСИ): методические рекомендации для врачей – стажеров / Л.П. Зуева, В.И. Кочеровец, В.В. Карцев: Ленинград, 1985. - 74 с. 65. Зуева, Л.П. Микробиологический мониторинг в системе инфекционного контроля / Л.П. Зуева, Е.В. Соусова, Е.Н. Колосовская, А.К. Хаджидис, Л.А. Кафтырева // Медицинские новости. – 2003. – №3. – С. 11-15. 66. Зуева, Л.П. Эпидемиологическая диагностика. / Л.П.Зуева, Р.X. Яфаев, С.Р. Еремин — СПб. - 2003. - 189 с. 67. Зуева, Л.П., Яфаев, Р.X. Эпидемиология: Учебник. / Л.П. Зуева, Р.X. Яфаев — СПб. - 2005. – 214 с. 68. Иванов, Д.В. Этиология внутрибольничных инфекций, вызванных грамотрицательными бактериями, и профиль их антибиотикорезистентности / Д.В. Иванов, И.В. Крапивина // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2007. - Т. 3 - № 3. - С. 39-45. 69. Илюкевич, Г.В. Антибиотикорезистентность госпитальных штаммов синегнойной палочки и оптимизация выбора антимикробной терапии в отделениях интенсивной терапии и реанимации / Г.В. Илюкевич, В.М. Смирнов, Н.Н. Левшина // Инфекции и антимикробная терапия. - 2008. - Т. 5. - № 7. - С. 18-21. 70. Качерес, М. Экологические аспекты чувствительности к антибиотикам анаэробных бактерий / М. Качерес, К.Э. Норд, А. Веинтрауб // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2003. - Т. 3 - № 1. - С. 39-45. 71. Ковалёва, Е.П. Профилактика внутрибольничных инфекций: руководство для врачей / Е.П. Ковалёва. М.: ТОО «Рарогь», 1993. - 228 с. 72. Козлов, Р.С. Нозокомиальнае инфекции: эпидемиология, патогенез, профилакитика, контроль / Р.С. Козлов // Клинческая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2000. - Т 2 (16 - 27). С. 288 - 293. 73. Козлов, Р.С. Состояние антибиотикорезистентности возбудителей ВБИ в России / Р.С. Козлов // Болезни и антибиотики. - 2009. - № 2. - С. 15-18. 74. Козлов, Р.С. Стратегия и тактика применения антимикробных средств в лечеб- 133 ных учреждениях России / Р.С. Козлов // Российские национальные рекомендации. - М., 2012. - С. 10-16. 75. Колбин, А.С. Социально – экономические аспекты приобретенной бактериальной резистентности / А.С.Колбин, С.В. Сидоренко, Ю.Е.Балыкина // Клиническая фармакология и терапия. - 2010. - Т 19. - № 5. - С. 16-21. 76. Колосовская, Е.Н. Организация микробиологического мониторинга возбудителей гнойно-септических инфекций в Санкт-Петербурге: методические рекомендации / Е.Н. Колосовская. СПб., 2004. – 35с. 77. Красильников, А.П. Чувствительность к антисептикам клинических штаммов Staphylococcus aureus / А.П. Красильников, А.А. Адарченко, О.П. Собещук // Ж.микробиол., эпидемиол. и иммунол. – 1989. - №7. – С.30-36. 78. Крапивина, И.В. Антибиотикочувствительность и молекулярные механизмы резистентности к бета-лактамам грамотрицательных микроорганизмов – возбудителей внутрибольничных инфекций / И.В. Крапивина, Е.В. Галеева, Н.С. Вешугова, Д.В. Иванов, С.В. Сидоренко // Журн. микробиол. - 2007. - № 5. - С. 16-20. 79. Куракин, Э.С. Многоуровневая система эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями – современная альтернатива неизбежности внутрибольничных инфекций? / Э.С.Куракин // Эпидемиол. и инфекц. бол. - 2007. № 5. - С. 29-31. 80. Луговкина, Т.К. Системный подход к организации практики рациональной антибактериальной терапии в многопрофильном стационаре / Т.К. Луговкина, Ф.И. Бадаев, Т.В. Лисовская, Л.А. Кудименко, С.А. Лан // Инфекции и антимикробная терапия . - 2007. Т. - 9 - № 1. - С. 10-15. 81. Науменко, 3.С. Участие неклостридиальных анаэробных микроорганизмов в патогенезе хронического остеомиелита / 3.С. Науменко, Л.В. Розова, Н.М. Клюшин // Клиническая лабораторная диагностика. - 2005. - №3. - С. 20-22. 82. Научный отчёт о результатах исследования антибиотикорезистентности бактериальных возбудителей нозокомиальных инфекций в отделениях с интенсивным использованием антибиотиков в стационарах России (РеВАНШ). Научно- 134 исследовательский институт антимикробной химиотерапии. – Смоленск, 2009. 83. Научный отчёт о результатах многоцентрового исследования этиологии и антибиотикорезистентности энтеробактерий – возбудителей осложнённых интраабдоминальных инфекций в России. Научно-исследовательский институт антимикробной химиотерапии. – Смоленск, 2010. 84. Национальная Концепция профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. - Москва 2011г. 85. Национальные рекомендации «Диагностика и лечение микозов в отделениях реанимации и интенсивной терапии». – М.: Боргес, 2010. – 92 с. 86. Манграм, А.Дж. Профилактика инфекций в области хирургического вмешательства: Руководство HICPAC / А.Дж. Манграм, Т.К. Хоран, М.Л. Пирсон, Л.К. Сильвер, В.Р. Джарвис, Пер. с англ. М.: Медицина, 2003. – 125с. 87. Мартинович, А.А. Динамика антибиотикорезистентности и эпидемиология инфекций, вызванных Acinetobacter spp., в России / А.А. Мартинович // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2010. - Том 12. - № 2. - С. 96-105. 88. Медведева, Е.Б. Микробиологический мониторинг возбудителей раневой инфекции в реанимационном и ожоговом отделении: организационные и клинико-лабораторные параллели / Е.Б. Медведева, Н.П. Шень // Инфекции и антимикробная терапия. - 2005. - Т. 3. - № 5. - С. 18-21. 89. Меньшиков, Д.Д. Задачи и возможности бактериологических лабораторий при компьютерном контроле внутрибольничных инфекций / Д.Д. Меньшиков, Р.Ф. Астафьева, Г.В. Залогуева, В.А. Васильев, А.В. Соломатин, Т.Ю. Кобзева, Е.Б. Лазарева // Клиническая лабораторная диагностика. - 2000. - №3. - С. 1215. 90. Микробиологический мониторинг в системе эпидемиологического надзора за внутрибольничными гнойно-септическими инфекциями: методические рекомендации. – Пермь, - 2006. - 23 с. 91. Митрохин, С.Д. Значимость микробиологической лаборатории в современной системе инфекционного контроля многопрофильногостационара (в плане про- 135 филактики и лечения госпитальных инфекций) / С.Д. Митрохин // Consilium medicum. – 2002. – Т.4. - №1. – С. 42-45. 92. Митрохин, С.Д. Современная микробиологическая диагностика инфекционных процессов в онкологической клинике / С.Д. Митрохин // Курский научнопрактический вестник «Человек и его здоровье». - 2006. - № 4. - С. 15-19. 93. Морозова, Н.С.Проблемные вопросы лабораторного контроля противоэпидемического режима лечебно-профилактических учреждений / Н.С. Морозова, С.В.Корженевский // Эпидемиол. и инфекц. бол. - 2000. - № 5. - С. 29-31. 94. МУК 4.2.2942-11 Методы санитарно-бактериологических исследований объектов окружающей среды, воздуха и контроля стерильности в лечебных организациях . М., 2011. - 57 с. 95. МУК 4.2.1890-04 Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. - М., 2004. – 91с. 96. Плешков, В.Г. Антибактериальная профилактика и качество ее проведения в абдоминальной хирургии / В.Г. Плешков, А.В.Голуб, А.П. Москалев // Инфекции в хирургии. 2007. - № 2. - С. 2-8. 97. Покровский, В.И. Внутрибольничные инфекции современные аспекты / В.И. Покровский, Н.А. Сёмина // Эпидемиология и инфекционные болезни - 2000. № 5. - С. 12-14. 98. Покровский, В.И. Национальная система надзора за внутрибольничными инфекциями / В.И. Покровский, Н.А. Сёмина, Е.П.Ковалева // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2001. - № 3. - С. 10-15. 99. Попов, Т.В. Нозокомиальные инфекции в отделении интенсивной терапии хирургического профиля / Т.В. Попов // Автореф. дис... канд. мед.наук. М, 2005. 23с. 100. Практическое руководство: Основы инфекционного контроля / Американский международный союз здравоохранения. - Пер. с англ. — М., - 2003. - 253 с. 101. Привольнев, В.В.Структура возбудителей и их антибиотикорезистентность при инфекциях нижних конечностей у больных сахарным диабетом / В.В. 136 Привольнев, Г.К. Решедько, В.А. Савкин, О.И. Кречикова // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2009. - Том 11. - №4. - С. 86-90. 102. Решедько, Г.К. Механизмы резистентности к аминогликозидам у нозокомиальных грамотрицательных бактерий в России: результаты многоцентрового исследования / Г.К. Решедько // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2001. - Т. - 3. - №2. - С. 111-125. 103. Решедько, Г.К.. Неферментирующие грамотрицательные возбудители нозокомиальных инфекций в ОРИТ России: проблемы антибиотикорезистентности / Г.К. Решедько, Е.Л. Рябова, А.Н. Фаращук, Л.С. Страчунский // Клиническая микробиологии и антимикробная химиотерапия. - 2006. - Том. 8, № 3. - С. 243253. 104. Розанова, М.С. Сравнительный анализ этиологии и антибиотикорезистентности основных возбудителей нозокомиальных инфекций в ОРИТ различного профиля г. Екатеринбурга / М.С. Розанова, В.А. Руднов, Е.Ю. Перевалова, В.П. Шилова, Я.Б. Бейкин // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2008. - Т. 7. - № 4. - С. 26-32. 105. Руднов, В.А. Современное клиническое значение синегнойной инфекции возможности её терапии у пациентов отделений реанимации / В.А. Руднов // Инфекции и антимикробная терапия. - 2009. - Т. 4. - № 6. - С. 31-35. 106. Руднов, В.А. Антибиотикорезистентность госпитальных штаммов синегнойной палочки и оптимизация выбора антимикробной терапии в отделениях интенсивной терапии и реанимации / В.А. Руднов // Инфекции и антимикробная терапия. - 2008. - Т. - 5. - № 7. - С. 25-29. 107. Рычагов, И.П. Теоретические и организационные основы управления эпидемическим процессом внутрибольничных инфекций в хирургии: автореф. дис… д-ра. мед. наук: 14.02.02 / И.П. Рычагов; Москва, 2007. - 35с. 108. Рябкова, Е.Л. Escherichia coli в стационарах России / Е.Л. Рябкова, Н.В. Иванчук, М.В. Сухорукова, А.Г. Щебников, Г.К. Решедько // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2009. – Т. - 11. - №2. - С. 165168. 137 109. Сабирова, Е.В. Антибиотикорезистентность нозокомиальных штаммов S.aureus, выделенных в ожоговом центре в 2002-2008 г. г. / Е.В. Сабирова, Н.А. Гординская, Н.В. Абрамова, Е.С. Некаева // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2010. – Т.- 12. - № 1. - С. 77-81. 110. Савельев, В.Н. Характеристика клебсиелл, выделенных от больных и здоровых людей: дис. … канд. мед. наук. / В.Н. Савельев; Саратов, 1968. – 247с. 111. Савельев, В.С. Абдоминальная хирургическая инфекция. Клиника, диагностика, антимикробная терапия: практическое руководство / В.С. Савельев, Б.Р. Гельфанд - М., 2003. - 165 с. 112. Савельев, В.С. Сепсис: классификация, клинико - диагностическая концепция и лечение: практическое руководство / В.С.Савельев, Б.Р. Гельфанд – М.: Медицинское информационное агентство, 2010. – 352 с. 113. Светухин, А.М. Антибактериальная терапия в комплексном лечении больных с синдромом диабетической стопы / А.М.Светухин, А.Б.Земляной, Г.Н. Изотова, М.В. Павлова // Клиническая антимикробная химиотерапия. 2006. – Т. 1. – № 1. – С. 38–40. 114. Светухин, А.М. Комплексное хирургическое лечение гнойно-некротических форм диабетической стопы / А.М.Светухин, А.Б.Земляной // Сборник "Избранный курс лекций по гнойной хирургии" под ред. акад. В.Д. Федорова, акад. А.М. Светухина. – М.: Миклош, 2007. – 156 с. 115. Сёмина, Н.А. Внутрибольничные инфекции / Н.А. Сёмина // Руководство «Эпидемиология инфекционных болезней». М.: Медицина. - 1991. - Т. 1. - С. 452-462. 116. Сёмина, Н.А. Внутрибольничные инфекции – актуальная проблема здравоохранения / Н.А. Сёмина, Е.П. Ковалева, В.Г. Соколовский // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 1999. - № 2. - С. 5-9. 117. Семина, Н.А. Особенности эпидемиологии и эпиднадзора за внутрибольничными инфекциями на современном этапе / Н.А.Семина, Е.Л. Ковалева, В.Р. Акимкин, С.В. Сидоренко // Эпидемиол. и инфекц. бол. 2006. - № 4. - С. 22-6. 118. Семина, Н.А. Принципы эпидемиологического надзора и профилактики 138 внутрибольничных инфекций у пациентов и медицинского персонала. Организация безопасного обращения с медицинскими отходами / Н.А. Семина, Е.П. Ковалева, В.Г. Акимкин, А.И. Заргарьянц, С.В. Сидоренко, И. А. Храпунова, Е.П. Селькова // Эпидемиол. и инфекц. бол. 2009. - № 2. - С. 16-21. 119. Сидоренко, С.В. Госпитальные инфекции, вызванные синегнойной палочкой. Значение для интенсивной терапии / С.В.Сидоренко, О.А. Мамонтова, Е.Б. Гельфанд // Анестезиология и реаниматология. - 2000. - №3. - С. 46-54. 120. Сидоренко, С.В. Клиническое значение Pseudomonas aeruginosa / С.В.Сидоренко // Клиническая фармакология и фармакотерапия. - 2003. - № 12. - С. 1 -8. 121. Сидоренко, С.В. Клиническое значение антибиотикорезистентности грамположительных микроорганизмов / С.В. Сидоренко // Инфекции и антимикробная терапия. - 2003. - Т. 5 . - №2. - С. 3–15. 122. Сидоренко, С.В. Этиология тяжелых госпитальных инфекций в отделениях реанимации и антибиотикорезистентность среди их возбудителей / С.В.Сидоренко, С.П. Резван // Антибиотики и химиотерапия. 2005. 50 (2-3). - С. 33-41. 123. Сидоренко, С.В. Госпитальные инфекции, вызванные синегнойной палочкой. Значение для интенсивной терапии / С.В.Сидоренко, О.А. Мамонтова, Е.Б. Гельфанд // Анестезиология и реаниматология 2001. - № 3. - С. 46-54. 124. Сидоренко, C.В., Яковлев, С.В. Инфекции в интенсивной терапии / C.В.Сидоренко, С.В.Яковлев – М.: Бионика, 2003. - С. 108-109. 125. Сидоренко, С.В. Микробиологические аспекты хирургических инфекций/ С. В. Сидоренко // Инфекция в хирургии. 2003.Т – 1. - №1. С. 22 - 29. 126. Сидоренко, С.В. Результаты многоцентрового исследования антибиотикочувствительности энтерококков / С.В. Сидоренко, С.П. Резван, С.А. Грудинина, Л.А. Кротова, Г.В.Стерхова // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2004. – Том 4. - №2. - С. 147-152. 139 127. Скала, Л.З. Система регистрации и анализа в работе микробиологических лабораторий/ Л.З. Скала, А.Г. Нехорошева, И.Н. Лукин // Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2000. – № 5. – С. 36–41. 128. Скала, Л. З. Организация системы микробиологического мониторинга микробного пейзажа и уровня антибиотикорезистентности в лечебных учреждениях / Л.З. Скала // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2002. - № 6. С. 16-19. 129. Скала, Л.З. Практические аспекты современной клинической микробиологии / Л.З.Скала, С.В. Сидоренко, А.Г.Нехорошева - Тверь: ООО "Издательство "Триада". 2004. – С. 217–240. 130. Соколов, А.А. Организация микробиологического мониторинга возбудителей госпитальных инфекций в онкологической клинике: методические рекомендации / А.А. Соколов, С.Д. Митрохин. - М.: 2007. – 28с. 131. Состояние антибиотикорезистентности грамотрицательных возбудителей нозокомиальных инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Межведомственный научный совет по внутрибольничным инфекциям при РАМН и Минздраве РФ, Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии 1997., 35с. 132. Страчунский, Л.С. Рекомендации по оптимизации антимикробной терапии нозокомиальных инфекций, вызванных грамотрицательными бактериями в отделениях реанимации и интенсивной терапии: пособие для врачей / Л.С. Страчунский, Г.К. Решедько, Е.Л. Рябкова – Смоленск: Боргес, 2002. – 22 c. 133. Страчунский, Л.С. Сравнительная активность антибактериальных препаратов, входящих в лекарственные формы для местного применения, в отношении Staphylococcus aureus: результаты российского многоцентрового исследования / Л.С. Страчунский, А.В. Дехнич, Ю.А. Белькова // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2002. – Том 4. - №2. - С. 157-162. 134. Страчунский, Л.С. Внебольничные MRSA - новая проблема антибиотикорезистентности / Л.С. Страчунский, Ю.А. Белькова, А.В. Дехнич // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2005. - Т.- 7. - №4 .- С. 140 32-46. 135. Стручков, В. И. Проблемы инфекции в хирургии: Актовая речь / В. И. Стручков. — М., 1985. - 45 с. 136. Субурова, Т.Н. Современное состояние ГВЗ в стационарах РФ / Т.Н. Субурова // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2007. – Том 4. - №2. - С. 157-162. 137. Тимохина, Т.X. Этиология гнойных инфекций в Тюменской области по данным больничного стационара / Т.X. Тимохина, Р.М. Хохлявина, И.В. Остапенко, Л.Б. Козлов, В.В. Мефодьев, В.Н. Самикова, М.Б. Печникова // Клиническая лабораторная диагностика. - 2008. - № 33. - С. 15-16. 138. Титов, Л.П.Микробиологический мониторинг устойчивости возбудителей внутрибольничных инфекций к антимикробным препаратам / Л.П. Титов, А.А. Адарченко, Е.И. Гудкова // Мед. новости. – 2002. - №8. – С. 8-10. 139. Файл, Т. Диагностика и антимикробная терапия инфекций кожи и мягких тканей / Т. Файл // Клиническая микробиология и антимикробая химиотерапия. - 2003. - Т. - 5.-№2. - С. 119-25. 140. Фёдоров, В.Д. Анаэробная инфекция в гинекологии / В.Д. Фёдоров, А.М.Светухина, В.П. Яковлева, А.А .Вишневский // Вестник Российской академии медицинских наук. - 2003. - № 3. - С. 15-18. 141. Фокин, А.А. Уроки эпидемиологических исследований нозокомиальных инфекций в России / А.А. Фокин, Д.В. Галкин, В.М. Мищенко, А.А. Муравьев, Р.С. Козлов, исследовательская группа «МИКС-07» // Болезни и возбудители.2008. Т. - 10. - №-1. - С. 13-15. 142. Французов, В.Н. Диагностика и лечение хирургических инфекций стопы при сахарном диабете / В.Н. Французов, Е.В. Хайкина, Г.К. Решедько // Клиническая микробиология и антимикробнаяхимиотерапия. – 2005. – Т. 7. - № 3. – С. 235–270. 143. Храпова, Н.А. Риск возникновения внутрибольничных инфекций у медицинских работников многопрофильной больницы / Н.А. Храпова // Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2003. - № 4. - С. 13-16. 141 144. Хирургические инфекции: практическое руководство / И.А. Ерюхина, Б.Р. Гельфанда, С.А. Шляпникова // Издание 2-е, переработанное и дополненное. – М.:Литерра. 2006. – 736 с. 145. Цвелев, Ю.В. Достижения и перспективы в изучении неклостридиальной анаэробной инфекции женских половых органов / Ю.В. Цвелев, В.И. Кочеровец, Е.Ф. Кира // Вестник Российской академии медицинских наук. - 1996. - № 2. - С. 3 4-37. 146. Чур, Н.Н. Гнойная хирургическая инфекция. Этиопатогенез, клиника и лечение / Н.Н. Чур, А.В. Воробей, И.Н. Гришин. – Минск, 2005. – 235с. 147. Шагинян, И.А. Неферментирующие грамотрицательные бактерии – эпидемиология, микробиология и клиническое значение / И.А. Шагинян, М.Ю.Чернуха // Клиническая микробиология и антимикробная терапия. 2005. Т.7. - № - 3. - С 243-247. 148. Шляпников, С.А. Хирургические инфекции мягких тканей. Подходы к диагностике и принципы терапии / С.А. Шляпников, Н.Р. Насер // Русский медицинский журнал. - 2006. - Т. 14. - № 28. - С. 25-28. 149. Шныров, А.В. Клинико-эпидемиологические аспекты госпитальных гнойносептических инфекций в специализированных стационарах / А.В. Шныров // Инфекции в хирургии. - 2008. - Т. 5.- № 4. - С. 28-31. 150. Яковлев, С.В. Линезолид: новые возможности терапии инфекций, вызванных полирезистентными грамположительными микроорганизмами / С.В.Яковлев, Д.Н. Проценко // Инфекции и антимикробная химиотерапия. – 2004. – Т. 6. - № 2. – С. 34–39. 151. Яковлев, С.В. Современные проблемы антибактериальной терапии госпитальных инфекций: "горячие точки" резистентности / С.В. Яковлев // Consilium medicum. Хирургия. – 2005. – T. 7. - № 1. – С. 7–11. 152. Яковлев, С.В. Современный взгляд на антибактериальную терапию интраабдоминальных инфекций / С.В. Яковлев // Consilium medicum. - 2009.- Т. 4. №6. - С. 56-61. 142 153. Яковлев, С.В. Клиническое значение резистентности микроорганизмов для выбора режима антибактериальной терапии в хирургии / С.В. Яковлев // Consilium medicum. – Экстра-выпуск "Антибиотикорезистентность: мифы, факты ирациональный подход к составлению формуляров стационара". – 2001. – С. 11–14. 154. Яковлев, С.В. Госпитальные инфекции, вызванные резистентными грамотрицательными микроорганизмами: клиническое значение и современные возможности терапии / С.В. Яковлев // Инфекции и антимикробная терапия. 2004. - Т.- 6. - № 4. - С. 133 - 136. 155. Яфаев, Р.Х. Эпидемиология внутрибольничной инфекции / Р.Х. Яфаев, Л.П. Зуева. - Л.: Медицина, - 1989. – 168 с. 156. Annual epidemiological report on communicable disease in Europe. Report in the status of communicable disease in the EU and EEA/EFTA countries. Executive Summary. - ECDC. – 2007. – 38 p. 157. Bensing, B.A. Cloning and molecular analysis of genes affecting expression of binding substance, the recipient-encoded receptor(s) mediating mating aggregate formation in Enterococcus faecalis / B.A. Bensing, G.M. Dunny // J Bacteriol. 2003. - Vol. 10. - Р. 25-29. 158. Benyacoub, J. Supplementation of food with Enterococcus faecium (SF68) stimulates immune functions in young dogs / J. Benyacoub, G.L. Czarnecki-Maulden, C.Cavadini // J. Nutr. - 2003. - Vol. 133 . - Р.1158 – 1162. 159. Boyce, J.M. Controlling vancomycin-resistant enterococcus / J.M. Boyce, L. Mermel, M.J. Zevos. // Infect. Control. Hosp. Epidmiol. - 2001. - Vol. 16. - Р. 634 – 637. 160. Bergogne-Berezin, E. Проблемные госпитальные микроорганизмы / E. Bergogne-Berezin, M. Richards, J. Edwards, D. Culver // Consilium medicum. - 2007. Т. 4. - №5. - С. 56-61. 161. Carmeli, Y Влияние карбапенемов 1-й и 2-й групп на резистентность Pseudomonas aeruginosa к имипенему: экологическое исследование / Y.Carmeli, Shiri 143 Klarfeld Lidji, Esther Shabtai, Shiri Navon-Venezia, Mitchell J. Schwaber // Diagnostic Microbiology and Infectious Disease. - 2011. - Vol. 70. - Р. 367–372. 162. Charlesworth, R. Comparsion of four methods for detection of teicoplanin resistance in meticillinresistant Staphylococcus aureus / R. Charlesworth , M.Warner, D.M. Livermore, A.P. Wilson // J. Antimicrob. Chemother. – 2006. – Vol. 58. – P. 186–189. 163. Chow, J.W. In vitro susceptibilities of aerobic and facultative gram-negative bacilli isolated from patient with intra-abdominal infections worldwide: the 2002 Study for Monitoring Antimicrobial ResistanceTrend (SMART). / J.W. Chow, V. Satishchandran, T.A. Snyder // J. Surg. Infect. – 2005. - Vol. 6. – Р. 439-448. 164. Cunnion, K.M. Risk factors for nosocomial pneumonia: comparing adult criticalcare populations / K.M. Cunnion, D.J.Weber, W.E. Broadhead // Am J RespCrit Care Med. - 2000. - Vol. 153. - Р. 158-162. 165. Daum, R.S. Skin and soft tissue infections caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus / R.S. Daum // N Engl J Med 2007. - Vol.5. - Р. 357:380. 166. Dryden, M. Antibiotics for communityacquired pneumonia / M.Dryden, K.Hand, P.Davey // J Antimicrob Chemother 2009. - Vol. 64. - Р. 123-125. 167. Fagon, J.Y. Nosocomial pneumonia and mortality among patients in intensive care units / J.Y.Fagon, J.Chastre, A.Vuagnet // JAMA. - 2000. - Vol. 275. - Р. 11-22. 168. Finfer, S. Adult-population incidence of severe sepsis in Australian and New Zealand intensive care units / S. Finfer, R. Bellomo, J. Lipman, C. French, G. Dobb, J. Myburgh and the ANZICS Clinical Trials Group Sepsis Investigators // Intensive Care Medicine . - 2004. - Vol.30. - Р. - 589-596. 169. Garcia-Rodriguez, J.-A. Antimicrobial resistance in gram-negative isolates from European intensive care units: data from the Meropenem Yearly Susceptibility Test Information Collection (MYSTIC) Prorgramme / J.A.Garcia-Rodriguez, R.N. Jones and the MYSTIC Programme Study Group. // J Chemother 2002. - Vol.14. - Р. 2532. 170. Goff , D. A. .Ertapenem: no effect on aerobic gram-negative susceptibilities to imipenem / D.A. Goff, J.E. Mangino // J Infection. - 2008. - Vol.57. - Р. 123–127. 144 171. Golan, Y. Trends in vancomycin (vanco) susceptibility (S) among consecutive MRSA bacteremia isolates / Y.Golan, C.Baez-Giangreco, C.O'Sullivan, D.R. Snydman // 44-th Annual Meeting of Infectious Disease Society of America. – P. 11. 172. Goosens, H. Susceptibility of multi-drug-resistant Pseudomonas aeruginosa in intensive care units: results from the European MYSTIC study group / H. Goosens // J Chemother 2009. - Vol. 19. - Р. 25-32. 173. Gould, I.M. MRSA bacteraemia / I.M. Gould // Int. J. Of Antimicrobial Agents. – 2007. – Vol. 30.-Suppl. 1. – P. 66–79. 174. Gould, I.M. Clinical relevance of increasing glycopeptides MICs against Staphylococcus aureus / I.M. Gould // Int. Journ. of Antimicrobial Agents. – 2008. – Vol. 31. - Suppl. 2. – P. 9. 175. Gui, W. Значение клинических стандартов лечения тяжелой госпитальной пневмонией / W. Gui, Soo Hoo.Y. Eugenia Wen // Chest the cardiopulmonary and critical care journal. - 2005. - Vol.4. -– P. 9. 176. Horan, T.C. Surveillance of nosocomial infections Hospital epidemiology and infection control / T.C. Horan, R. Gaynes // Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins. - 2004. - p. - 1659-1702. 177. Hsueh, P. In vitro susceptibilities of aerobic and facultative Gram-negative bacilli isolated from patients with intra-abdominal infections in the Asia-Pacific region: 2004 results from SMART (Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends) / P. Hsueh, T.A. Snyder, M.J.Dinubile, V. Satischandran, K. McCarroll, J.W. Chow // Int J Antimicrob Agents. - 2006. - Vol. 28. - Р. 238–243. 178. Hsueh, P.R. Increasing prevalence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus causing nosocomial infections at a university hospital in Taiwan from 1986 to 2001. / P.R.Hsueh, L.J. Teng, W.H.Chen // Antimicrob Agent Chemothe. - 2004. - Vol.8. - Р. 122-134. 179. Jones, R.N. Antimicrobial activityagainst strains of E.coli and K.pneumoniae with resistance phenotypes consistent with an ESBL in Europe / R.N. Jones, M.A. Pfaller // Clin. Microbiol. Infect. - 2003. - Vol.9. - Р. 708 -712. 145 180. Jones, R.N. Doripenem (S-4661), a novel carbapenem: comparative activity against contemporary pathogens including bactericidal action and preliminary in vitro methods evaluations / R.N. Jones, H.K. Huynh, D.J. Biedenbach // J AntimicrobChemother. - 2004. - Vol. 54. - Р. 144–54. 181. Joly-Guillou, M.L. Clinical impact and pathogenicity of Acinetobacter / M.L. Joly-Guillou // Clin. Microbiol. Infect. – 2005. – Vol. 11. – P. 868–873. 182. Kramer, A. How long do nosocomial pathogens persist on inanimate surfaces? A systematic review / A. Kramer, I. chwebke, G. Kampfl // BMC Infectious Diseases 2006. - Vol.6. - Р 130 - 136. 183. Lepper, P.M. Consumption of imipenem correlate with β-lactams resistance in P. aeruginosa. / P.M. Lepper, E.Crusa, H.Reichl // Antimicrob Agents Chemother. 2002. - Vol.46. - Р. 20-35. 184. Manson, J.M. Aclonallineage of Van A-type Enterococcus faecalis predominates in vancomycin-resistant еnterococci isolated in New Zealand / J.M Manson, S.Keis, J.M.Smith, G.M.Cook // Antimicrob. Agents Chemother. - 2003. - Vol.47 Р. 204– 210. 185. Messadi, A.A. Association between antibiotic use and changes in susceptibility patterns of P. aeruginosa in an intensive care unit: a 5-year study, 2000-2004. / A.A. Messadi, T. Lamia, B. Kamel // Burns. - 2008. - 102 р. 186. Paterson, D. Antibiotic therapy for Klebsiella pneumoniae bacteremia: implications of production of extended-spectrum b-lactamases / D.Paterson, Ko WC, A .Von Gottberg, S. Mohapatra, J.M. Casellas, H .Goossens, L. Mulazimoglu, G. Trenholme, K.P. Klugman, R.A .Bonomo, L.B. Rice, Wagener M.M., J.G. McCormack, Yu VL // Clin Infect Dis. - 2004. - Vol. 39. - Р. - 31–37. 187. Pulgar, S. Activity of meropenem and comparators against Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter spp. isolated in the MYSTIC Program / S. Pulgar, S. Unal, J.A. Garcia-Rodriguezet // Diagn. Microbiol. Infect. Dis. - 2009. - Vol. 4. - Р 63-67. 188. The Third Prevalence Survey of Healthcare Associated Infections in Acute Hospitals in England 2006. – Hospital Infection Society. - 2007. – 253 р. 146 189. Tacconelli, E. Does antibiotic exposure increase the risk of methicillinresistant Staphylococcus aureus (MRSA) isolation? A systematic review and meta-analysis / E.Tacconelli, G. De Angelis, M.A.Cataldo // J Antimicrob Chemother. - 2008. - Vol. 9. - Р 63-67 . 190. Vincent, J.L. The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe. Resultsof the European Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) Study / J.L. Vincent, B.J.Bihari // P.M. Suter. JAMA. - 2006. - Р. 639-644. 191. Salacta, A. Cephalosporin therapeutics for intensive care infections New Horizon / A.Salacta // J.W. Chow. - 1993. - Vol. 10. - Р. 181-186. 192. Sarma, J.B. Characterization of methicillin resistant S. aureus strains and risk factors for acquisition in a teaching hospital in northeast India. Indian / J.B.Sarma, G.U. Ahmed // J Med Microbiol. - 2010. - Vol. 28. - Р. 127-1129. 193. Solomkin, J.S. Results of a clinical trial of clinafloxacin versus imipenem/cilastatin for intraabdominal infections / J.S. Solomkin, S.E. Wilson, N.V. Christou, O.D Rotstein, E.P. Dellinger, R.S. Bennion, R. Pak, K.Tack // Ann Surg 2001. - Vol. 194. - Р. 79-87. 194. Steincraus, G. Vancomycin MIC creep in non-vancomycin-intermediate Staphylococcus aureus (VISA), vancomycin-susceptibleclinical methicillin-resistant S. aureus (MRSA) blood isolates from 2001 – 2005 / G.Steincraus, R.White, L. Friedrich // J. Antimicrob. Chemother. – 2007. – Vol. 60. – P. 788–794. 195. Schaechter, M., Mechanisms of microbial disease / M. Schaechter, G.Medoff, B. Eisenstein // 2-nd Ed. - Williams@Wilkins. – Baltimore, 1993. – 973р. 196. Spellberg, В. The epidemic of antibiotic-resistant infections: a call to action for the medical community from the Infectious Diseases Society of America / В.Spellberg, R.Guidos, D.Gilbert // Clin. Infect. Dis. - 2008. - Vol. 46. - Р. 155-164. 197. Schwaber, M. Mortality and delay in effective therapy associated with extendedspectrum beta-lactamase production in Enterobacteriaceae bacteraemia: a systematic review and meta-analysis / M.Schwaber, Y. J. Carmeli // Antimicrob. Chemother., 2007. - Vol. 60. - Р. 913-920. 147 198. Podschun, R. Klebsiella spp. as nosocomial patogenes: epidemiolody, taxonomy, typing, methods and pathogenicity factors / R.Podschun, U.Ullmann // Clin. Microbiol. Rev. - 1998. - Vol. 11. - Р. 589-603. 199. Russo, Т. Medical and economic impact of extraintestinal infections due to Escherichia coli: an overlooked epidemic / Т. Russo, J. Johnson // Microbes and Infect 2003. - Vol. 5. - Р. 449-456. 200. Zavascki, A.P. Risk factors for nosocomial infections due to Pseudomonas aeruginosa producing metallo-beta-lactamase in two tertiary-care teaching hospitals / A.P. Zavascki, A.L. Barth, P.B. Gaspareto // J.Antimicrob. Chemother. – 2006. Vol. 58. - Р. 882-885. 201. Wilcox, M.H. The tide of antimicrobial resistance and selection / M.H. Wilcox // J Antimicrob Agents 2009. - Vol. 34.- Р. 6-10. 202. Whitby, M. Risk of death from methicillin-resistant Staphylococcus aureus bacteraemia: a meta-analysis / M.Whitby, M.McLaws, G.Berry // Med. J. Aust. - 2001.Vol.175. - Р. 264-267.
