Часто болеющие дети - "Педиатрия" имени Г.Н.Сперанского

66
ÏÅÄÈÀÒÐÈß ¹ 1, 2005 ã.
ËÅÊÖÈÈ
 Ñàìñûãèíà Ã.À., 2004
Ã.À. Ñàìñûãèíà
×ÀÑÒÎ ÁÎËÅÞÙÈÅ ÄÅÒÈ:
ÏÐÎÁËÅÌÛ ÏÀÒÎÃÅÍÅÇÀ, ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÈ È ÒÅÐÀÏÈÈ
Ðîññèéñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, Ìîñêâà
Òåðìèí «÷àñòî áîëåþùèå äåòè» ïîÿâèëñÿ â
îòå÷åñòâåííîé ìåäèöèíñêîé ëèòåðàòóðå â ïåðâîé ïîëîâèíå 80-õ ãîäîâ ïðîøëîãî âåêà [1]. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî çàðóáåæíûå øêîëû ïåäèàòðèè
íå èñïîëüçóþò åãî, íåò ýòîãî òåðìèíà è â ÌÊÁ
Õ ïåðåñìîòðà, òàê êàê ýòî íå äèàãíîç â ìåäèöèíñêîì ïîíèìàíèè ýòîãî ñëîâà. ×àñòî áîëåþùèå äåòè
(×ÁÄ) — ýòî òåðìèí, îáîçíà÷àþùèé ãðóïïó äåòåé,
âûäåëÿåìóþ ïðè äèñïàíñåðíîì íàáëþäåíèè, õàðàêòåðèçóþùóþñÿ áîëåå âûñîêèì, ÷åì èõ ñâåðñòíèêè,
óðîâíåì çàáîëåâàåìîñòè îñòðûìè ðåñïèðàòîðíûìè
èíôåêöèÿìè.
Òåì íå ìåíåå îòå÷åñòâåííàÿ ñèñòåìà îðãàíèçàöèè ìåäèöèíñêîé ïîìîùè äåòÿì, îäíèì èç äîñòèæåíèé êîòîðîé áûëà ðåàëüíàÿ ïðîôèëàêòè÷åñêàÿ
íàïðàâëåííîñòü, ñî÷ëà öåëåñîîáðàçíûì îñîáî âûäåëèòü ýòó êàòåãîðèþ äåòåé. Áûëî îòìå÷åíî, ÷òî
ñðåäè òàê íàçûâàåìûõ ×ÁÄ çíà÷èòåëüíî ÷àùå
âûÿâëÿþòñÿ õðîíè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ íîñîãëîòêè
è ëåãêèõ, ÷àùå âñòðå÷àþòñÿ è òÿæåëåå ïðîòåêàþò
áðîíõèàëüíàÿ àñòìà, àëëåðãè÷åñêèé ðèíèò, âûøå
÷àñòîòà ðåâìàòèçìà, ãëîìåðóëîíåôðèòà è ðÿäà
äðóãèõ çàáîëåâàíèé. Áûëî îòìå÷åíî, ÷òî ×ÁÄ â
ïîäðîñòêîâîì âîçðàñòå ñêëîííû ê õðîíè÷åñêèì
çàáîëåâàíèÿì æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà, ñîñóäèñòûì äèñòîíèÿì, ó íèõ ëåã÷å ðàçâèâàþòñÿ íåâðîòè÷åñêèå ðåàêöèè, îíè áûñòðåå óòîìëÿþòñÿ,
õóæå ó÷àòñÿ. Èìåííî ýòè õàðàêòåðèñòèêè è ïîáóäèëè îòå÷åñòâåííûõ ïåäèàòðîâ âûäåëèòü ñêëîííûõ ê ïîâûøåííîé çàáîëåâàåìîñòè ðåñïèðàòîðíîé
âèðóñíîé èíôåêöèåé äåòåé â îñîáóþ ãðóïïó íàáëþäåíèÿ è îáîçíà÷èòü åå êàê ãðóïïà ×ÁÄ.
Íàäî îòìåòèòü, ÷òî â äåòñêîì âîçðàñòå ñðåäè
âñåõ çàáîëåâàíèé ðåñïèðàòîðíîãî òðàêòà îòìå÷àåòñÿ àáñîëþòíîå ïðåîáëàäàíèå îñòðîé èíôåêöèîííîé ïàòîëîãèè. Íà åå äîëþ ïðèõîäèòñÿ áîëåå 90%
âñåõ áîëåçíåé ðåñïèðàòîðíîé ñèñòåìû [2—6]. Òîëüêî â 2000 ã. çàáîëåâàåìîñòü ãðèïïîì è äðóãèìè
îñòðûìè ðåñïèðàòîðíûìè çàáîëåâàíèÿìè (ÎÐÂÈ)
ñðåäè äåòåé ïåðâûõ 3 ëåò æèçíè ñîñòàâèëà 199 850
ñëó÷àåâ íà 100 000 äåòñêîãî íàñåëåíèÿ Ðîññèè [6].
Ïðè÷åì çàáîëåâàåìîñòü ÎÐÂÈ íå òîëüêî âî ìíîãîì
îïðåäåëÿåò ïîêàçàòåëè îáùåé çàáîëåâàåìîñòè, íî
îêàçûâàåò ñóùåñòâåííîå âëèÿíèå íà ïîêàçàòåëè
ñìåðòíîñòè, îñîáåííî â ðàííåì âîçðàñòå.  ÷àñòíîñòè, çàáîëåâàåìîñòü ÎÐÂÈ, ãðèïïîì è ïíåâìîíèåé
ñðåäè äåòåé ïåðâîãî ãîäà æèçíè âîçðîñëà â ÐÔ çà
ïåðèîä ñ 1991 ïî 1997 ãã. íà 7%, à ñìåðòíîñòü â îòäåëüíûå ãîäû ýòîãî ïåðèîäà óâåëè÷èëàñü íà 9—
16% [5]. Òàê, â 2002 ã. â Åêàòåðèíáóðãå çàðåãèñòðèðîâàíî ñâûøå 140 òûñ. èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé
ñðåäè äåòåé. Çàáîëåâàåìîñòü ñîñòàâèëà 6118 íà
10 òûñ. äåòåé. Â ñòðóêòóðå èíôåêöèé ÎÐÂÈ ñîñòàâèëè 88%, ïðè ýòîì 11,7 òûñ. äåòåé ïîòðåáîâàëàñü
ãîñïèòàëèçàöèÿ.  ðåçóëüòàòå ôàêòè÷åñêèå çàòðàòû ìåñòíîãî çäðàâîîõðàíåíèÿ òîëüêî íà ãîñïèòàëèçàöèþ ñîñòàâèëè îêîëî 50 ìëí. ðóá. [7].
Ìàêñèìàëüíàÿ çàáîëåâàåìîñòü ÎÐÂÈ ñðåäè äåòåé
îòìå÷àåòñÿ â âîçðàñòå îò 6 ìåñ äî 6 ëåò è ñîñòàâëÿåò
îò 4 äî 6 çàáîëåâàíèé â ãîä. Ñðåäè øêîëüíèêîâ
çàáîëåâàåìîñòü ñíèæàåòñÿ äî 2—5 ñëó÷àåâ â ãîä,
à ñðåäè âçðîñëûõ íå ïðåâûøàåò 2—4 çàáîëåâàíèé íà
ïðîòÿæåíèè ãîäà [2, 6]. Ýòî âñåîáùàÿ çàêîíîìåðíîñòü, è îíà ïðîñëåæèâàåòñÿ ó äåòåé âî âñåõ
ñòðàíàõ ìèðà íåçàâèñèìî îò ýêîíîìè÷åñêîãî óðîâíÿ èõ ðàçâèòèÿ. Bartlett J.G. [2] â ñâîåì ðóêîâîäñòâå ïî ðåñïèðàòîðíîé ïàòîëîãèè ïðèâîäèò äàííûå
Guyer B., îòðàæàþùèå òèïè÷íóþ äèíàìèêó óðîâíÿ çàáîëåâàåìîñòè ÎÐÂÈ â äåòñêîì âîçðàñòå (ðèñ. 1).
Íà ðèñ. 2 ïðèâåäåíû ñòàòèñòè÷åñêèå äàííûå ÌÇ ÐÔ
íà 2002 ã. [8], è îíè ïðàêòè÷åñêè ïîëíîñòüþ ñîâïàäàþò.
Òàêèì îáðàçîì, ñîâåðøåííî î÷åâèäíî, ÷òî ðàííèé è äîøêîëüíûé äåòñêèé âîçðàñò, ò.å. âîçðàñò îò
6 ìåñ äî 6 ëåò, õàðàêòåðèçóåòñÿ ïîâûøåííîé ÷óâñòâèòåëüíîñòüþ îðãàíèçìà ðåáåíêà ê ðåñïèðàòîðíîé âèðóñíîé èíôåêöèè, è ýòî íå îòêëîíåíèå îò
íîðìû, à îíòîãåíåòè÷åñêàÿ îñîáåííîñòü äàííîãî
âîçðàñòíîãî ïåðèîäà.
Åñòåñòâåííî, íàïðàøèâàþòñÿ âîïðîñû: ÷òî æå
ÿâëÿåòñÿ îñíîâîé ñòîëü ÷àñòîé çàáîëåâàåìîñòè äåòåé ïåðâûõ ëåò æèçíè è èìååò ëè ýòà îíòîãåíåòè-
67
Ã.À. Ñàìñûãèíà
Ðèñ. 1. Çàáîëåâàåìîñòü èíôåêöèÿìè ðåñïèðàòîðíîãî òðàê- Ðèñ. 2. Çàáîëåâàåìîñòü ðåñïèðàòîðíûìè èíôåêöèÿìè äåòà â äåòñêîì âîçðàñòå*.
òåé ÐÔ*.
* ïî äàííûì Guyer B. è ñîàâò., 1995.
÷åñêàÿ õàðàêòåðèñòèêà ôèçèîëîãè÷åñêóþ öåëåñîîáðàçíîñòü?
Îòâåòû íà ýòè âîïðîñû, ïî-âèäèìîìó, ëåæàò
â ïëîñêîñòè ïðîöåññîâ ñòàíîâëåíèÿ ïðîòèâîèíôåêöèîííîé çàùèòû ðåáåíêà.
Âñïîìíèì, ÷òî ïåðâûå 3—5 ìåñÿöåâ æèçíè,
êñòàòè, ìåñÿöåâ, ÿâëÿþùèõñÿ ïåðèîäîì «ôèçèîëîãè÷åñêîãî ãóìîðàëüíîãî èììóíîäåôèöèòà» ÷åëîâåêà, ïðîõîäÿò «ïîä ïðèêðûòèåì» ïàññèâíî ïåðåäàííûõ ìàòåðèíñêèõ àíòèòåë ïðîòèâ áîëüøèíñòâà
ðåñïèðàòîðíûõ âèðóñîâ [9, 10]. Ïîæàëóé, òîëüêî
ïî îòíîøåíèþ ê ðåñïèðàòîðíî-ñèíòèöèàëüíîé (ÐÑ)
èíôåêöèè íàïðÿæåííîñòü ïàññèâíîãî èììóíèòåòà
íåäîñòàòî÷íà, îñîáåííî ó íåäîíîøåííûõ íîâîðîæäåííûõ [10], ÷òî è ÿâèëîñü â íàñòîÿùåå âðåìÿ
ïîâîäîì äëÿ ðàçðàáîòêè âàêöèíû ñïåöèàëüíî äëÿ
ýòîé êàòåãîðèè äåòåé. Èìåííî â ñâÿçè ñ îòñóòñòâèåì ÷àñòîé ðåñïèðàòîðíîé çàáîëåâàåìîñòè â ïåðâûå
6 ìåñÿöåâ æèçíè ðåáåíêà òåðìèí «÷àñòî áîëåþùèå
äåòè» â ýòîì âîçðàñòå ïðàêòè÷åñêè íå èñïîëüçóåòñÿ. Äà è âî âòîðîì ïîëóãîäèè æèçíè îí èñïîëüçóåòñÿ èñêëþ÷èòåëüíî ðåäêî.
Âûäåëåíèå ýòîé ãðóïïû äèñïàíñåðíîãî íàáëþäåíèÿ ðåàëüíî áåðåò ñâîå íà÷àëî íà 2-ì ãîäó æèçíè. Õàðàêòåðíîé îñîáåííîñòüþ ôóíêöèè èììóííîé ñèñòåìû äåòåé 2—6 ëåò ÿâëÿåòñÿ âûñîêàÿ
ïðîëèôåðàòèâíàÿ àêòèâíîñòü ëèìôîöèòîâ, ïðè ýòîì
ôðàêöèÿ íåäèôôåðåíöèðîâàííûõ, «íàèâíûõ» ëèìôîöèòîâ ó äåòåé áîëüøå, ÷åì ó âçðîñëûõ. Õàðàêòåðåí è áîëåå âûñîêèé óðîâåíü êëåòî÷íîé öèòîòîêñè÷íîñòè. Êðîìå òîãî, èìåííî â ýòîì âîçðàñòå
ïðîèñõîäèò ïåðåîðèåíòàöèÿ èììóííîãî îòâåòà íà
èíôåêöèîííûå àíòèãåíû ñ ïðåâàëèðîâàíèÿ Th2-ïóòè
îòâåòà, ñâîéñòâåííîãî ïëîäàì, íîâîðîæäåííûì è
äåòÿì ïåðâûõ ìåñÿöåâ æèçíè, íà Th1-îòâåò, òèïè÷íûé äëÿ èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà ó âçðîñëûõ. Ýòè
* ïî äàííûì íà 2000 ã.
è íåêîòîðûå äðóãèå âîçðàñòíûå îñîáåííîñòè èììóííîé ñèñòåìû îðãàíèçìà ðåáåíêà ÿâëÿþòñÿ
ôàêòîðàìè, îáóñëîâëèâàþùèìè áîëåå âûñîêóþ ÷óâñòâèòåëüíîñòü îðãàíèçìà ðåáåíêà ê èíôåêöèÿì è ìåíåå
äèôôåðåíöèðîâàííûé (ïî ñðàâíåíèþ ñ âçðîñëûìè)
îòâåò èììóííîé ñèñòåìû â öåëîì íà âîçäåéñòâèå
èíôåêöèè. Ñ äðóãîé ñòîðîíû, îñòðûå ðåñïèðàòîðíûå èíôåêöèè, ïåðåíîñèìûå â ðàííåì äåòñòâå,
ñïîñîáñòâóþò íå òîëüêî ôîðìèðîâàíèþ ïðîòèâîâèðóñíîãî èììóíèòåòà, íî è ïîëÿðèçàöèè èììóííîãî ðåàãèðîâàíèÿ îðãàíèçìà ïî Th1-ïóòè, ò.å. ôóíêöèîíàëüíîìó ñîçðåâàíèþ ïðîòèâîèíôåêöèîííîãî
èììóíèòåòà ðåáåíêà. Íî ýòó ñèòóàöèþ ìîæíî ðàññìàòðèâàòü êàê îíòîãåíåòè÷åñêè öåëåñîîáðàçíóþ è
îïðàâäàííóþ òîëüêî â òîì ñëó÷àå, êîãäà ÷àñòîòà
ÎÐÂÈ íå ïðåâûøàåò ïîðîã òîëåðàíòíîñòè èììóííîé
ñèñòåìû ðåáåíêà ê èíôåêöèè. Ïðè ÎÐÂÈ, ïîâòîðÿþùèõñÿ áîëåå 6—8 ðàç â ãîä, àäåêâàòíîãî âîññòàíîâëåíèÿ ôóíêöèîíàëüíûõ õàðàêòåðèñòèê èììóííîé ñèñòåìû íå ïðîèñõîäèò [11, 12].
Âàæíîé ñòîðîíîé âîïðîñà îá îñîáåííîñòÿõ èììóííîé ñèñòåìû ó äåòåé ðàííåãî è äîøêîëüíîãî
âîçðàñòà ÿâëÿåòñÿ ñîñòîÿíèå ëèìôîýïèòåëèàëüíîé
òêàíè ãëîòî÷íîãî êîëüöà, îñóùåñòâëÿþùåãî ìåñòíóþ ïðîòèâîèíôåêöèîííóþ çàùèòó ðåñïèðàòîðíîãî òðàêòà. Èçâåñòíî, ÷òî ïåðèîä ðàííåãî äåòñòâà
õàðàêòåðèçóåòñÿ èíòåíñèâíûì ïðîöåññîì ðàçâèòèÿ
ëèìôîýïèòåëèàëüíîé ãëîòî÷íîé ñèñòåìû (ËÝÃÑ).
Îáû÷íî, íà÷èíàÿ ñî 2-ãî ïîëóãîäèÿ æèçíè ðåáåíêà, ïîñòåïåííî ôîðìèðóþòñÿ í¸áíûå ìèíäàëèíû,
ïðè÷åì ó áîëüøèíñòâà äåòåé ìèíäàëèíû ïîÿâëÿþòñÿ â ïîñëåäíåé ÷åòâåðòè ïåðâîãî ãîäà æèçíè.
Îäíàêî ó ÷àñòè äåòåé èõ ìîæíî âûÿâèòü óæå íà 6—
7-ì ìåñÿöå æèçíè. Íà 2-ì ãîäó íà÷èíàåòñÿ ôîðìèðîâàíèå ãëîòî÷íîé ìèíäàëèíû (àäåíîèäîâ), êîòîðàÿ ëîêàëèçóåòñÿ â òàê íàçûâàåìîé «ñòðàòåãè÷åñêîé
68
çîíå» âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé, òàì, ãäå ðåãèñòðèðóåòñÿ íàèáîëåå èíòåíñèâíîå àíòèãåííîå âîçäåéñòâèå,
êàê èíôåêöèîííîå, òàê è íåèíôåêöèîííîå [13].
ËÝÃÑ îáëàäàåò âûðàæåííîé ëèìôîïîýòè÷åñêîé ôóíêöèåé, ó÷àñòâóåò â ãåíåðàöèè (ïðîèçâîäñòâå) è «îáó÷åíèè» Â-êëîíîâ ëèìôîöèòîâ äëÿ «ñâîåãî ðåãèîíà» — ñëèçèñòîé îáîëî÷êè äûõàòåëüíûõ
ïóòåé, ãäå îíè è îñóùåñòâëÿþò ìåñòíóþ ïðîäóêöèþ IgA è IgM.  í¸áíûõ è ãëîòî÷íîé ìèíäàëèíàõ
èìåþòñÿ ôîëëèêóëû ñ ãåðìèíàòèâíûìè öåíòðàìè,
ïðåäñòàâëÿþùèìè Â-çîíó. Îíè îòíîñÿòñÿ ê òèìóñíåçàâèñèìûì ñòðóêòóðàì ìèíäàëèí. Ò-ëèìôîöèòû
ñîñðåäîòî÷åíû â ýêñòðàôîëëèêóëÿðíîé çîíå ìèíäàëèí è ÿâëÿþòñÿ òèìóñçàâèñèìîé êëåòî÷íîé ñòðóêòóðîé. Ýïèòåëèîöèòû ñëèçèñòîé îáîëî÷êè íîñîãëîòêè è ìèíäàëèí îáðàçóþò ïåòëèñòóþ ñåòü, ãäå
ñîñðåäîòà÷èâàþòñÿ ìèãðèðóþùèå èç îáùåãî êðîâîòîêà ëèìôîöèòû — òàê íàçûâàåìûé ëèìôîýïèòåëèàëüíûé ñèìáèîç.
Ñóòü ëèìôîýïèòåëèàëüíîãî ñèìáèîçà çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî, ïðîõîäÿ ìåæäó ýïèòåëèàëüíûìè
êëåòêàìè, ëèìôîöèòû íàðóøàþò öåëîñòíîñòü ýïèòåëèàëüíîãî ïîêðîâà, îáðàçóÿ òàê íàçûâàåìûå «ôèçèîëîãè÷åñêèå ðàíû», «õîäû», êîòîðûå îáåñïå÷èâàþò
êîíòàêò ëèìôîèäíîé òêàíè ãëîòêè è ìèíäàëèí ñ
âíåøíåé ñðåäîé.  óñëîâèÿõ öåëîñòíîñòè ýïèòåëèàëüíîãî ïîêðîâà ñëèçèñòîé îáîëî÷êè íîñîãëîòêè
èìåííî ýòè âíóòðèýïèòåëèàëüíûå õîäû «äîçèðóþò» ïîñòóïëåíèå àíòèãåíîâ â ËÝÃÑ, îáåñïå÷èâàÿ
àäåêâàòíóþ àíòèãåííóþ íàãðóçêó íà ëèìôîèäíûé
àïïàðàò ãëîòêè, íåîáõîäèìóþ äëÿ çàùèòû ðåñïèðàòîðíîãî òðàêòà. Ïðè íàðóøåíèè öåëîñòíîñòè ýïèòåëèÿ ïîä âîçäåéñòâèåì èíôåêöèè, îñîáåííî ïîâòîðíîé, èëè ïîä âîçäåéñòâèåì äðóãèõ ïîâðåæäàþùèõ
ôàêòîðîâ, íàðóøàþùèõ åå öåëîñòíîñòü, àíòèãåííàÿ íàãðóçêà íà ËÝÃÑ íåèçìåðèìî âîçðàñòàåò. Ýòî
ìîæåò ñîïðîâîæäàòüñÿ ïåðåíàïðÿæåíèåì, èñòîùåíèåì èëè ðàññòðîéñòâîì çàùèòíûõ ìåõàíèçìîâ.
Ôóíêöèîíàëüíàÿ àêòèâíîñòü ËÝÃÑ òåñíî êîððåëèðóåò ñ ïëîùàäüþ è êîëè÷åñòâîì ôîëëèêóëîâ è
íàõîäèòñÿ â òåñíîé çàâèñèìîñòè îò âîçðàñòà è ìîðôîëîãè÷åñêîé çðåëîñòè ðåáåíêà. Òàê, ó áîëüøèíñòâà çäîðîâûõ äåòåé ìàêñèìóì óâåëè÷åíèÿ ïëîùàäè í¸áíûõ ìèíäàëèí ïðèõîäèòñÿ íà âîçðàñò 3—
5 ëåò, à óâåëè÷åíèå ãëîòî÷íîé ìèíäàëèíû (àäåíîèäîâ) — íà âîçðàñò 5—7 ëåò. Ïîñëå ýòèõ «ïèêîâ»
îòìå÷àåòñÿ ïîñòåïåííàÿ ðåäóêöèÿ ëèìôîýïèòåëèàëüíîé òêàíè ãëîòî÷íîãî êîëüöà, çàâåðøàþùàÿñÿ
îáû÷íî ê 18 ãîäàì (ðèñ. 3). Âîçðàñòíàÿ ýâîëþöèÿ
ËÝÃÑ íàõîäèòñÿ ïîä ãåíåòè÷åñêèì êîíòðîëåì è
çàâèñèò îò ìîðôîòèïà äàííîãî èíäèâèäóóìà. Äàâíî
îòìå÷åíî, ÷òî êðóïíûå, ðîñëûå, ñêëîííûå ê èçáûòî÷íîìó âåñó äåòè, ÷àùå ñâåòëîãëàçûå áëîíäèíû, ñêëîííû ê ÷àñòûì «ïðîñòóäíûì» çàáîëåâàíèÿì, ãèïåðïëàçèè í¸áíûõ ìèíäàëèí, àäåíîèäîâ è
äðóãèõ ýëåìåíòîâ ëèìôîãëîòî÷íîãî êîëüöà. Ðàíåå
ýòî îáîçíà÷àëîñü òåðìèíàìè «ëèìôàòèçì», «ëèìôàòèêî-ãèïîïëàñòè÷åñêèé òèï àíîìàëèè êîíñòèòóöèè».
ÏÅÄÈÀÒÐÈß ¹ 1, 2005 ã.
Ðèñ. 3. Çàáîëåâàåìîñòü ÎÐÂÈ è òåìïû ðàçâèòèÿ òêàíè
ëèìôîãëîòî÷íîãî êîëüöà ó äåòåé.
à — çàáîëåâàåìîñòü, á — òåìïû ðàçâèòèÿ òêàíè ëèìôîãëîòî÷íîãî êîëüöà.
Íî íàðÿäó ñ ãåíåòè÷åñêè äåòåðìèíèðîâàííîé
ñêëîííîñòüþ ê ãèïåðïëàçèè è çàìåäëåííîé ðåäóêöèè ËÝÃÑ íà ïðîöåññû åå ýâîëþöèè íåìàëîå
âëèÿíèå îêàçûâàåò âîçäåéñòâèå âíåøíèõ, ôåíîòèïè÷åñêèõ ôàêòîðîâ. Òàêèõ ôàêòîðîâ ìíîæåñòâî.
Ýòî — ýêîëîãè÷åñêîå íåáëàãîïîëó÷èå îêðóæàþùåé
ñðåäû, ïðîæèâàíèå â ñûðûõ, ïëîõî âåíòèëèðóåìûõ
ïîìåùåíèÿõ, áîëüøàÿ ñêó÷åííîñòü â ïîìåùåíèÿõ,
ïîñåùåíèå äåòñêèõ êîëëåêòèâîâ, íåäîñòàòî÷íîå è/èëè
íåïðàâèëüíîå ïèòàíèå, íåïðàâèëüíîå ëå÷åíèå ïðåäøåñòâóþùèõ ðåñïèðàòîðíûõ çàáîëåâàíèé, çëîóïîòðåáëåíèå àíòèáàêòåðèàëüíûìè ïðåïàðàòàìè, ðàíåå ïåðåíåñåííûå òÿæåëûå çàáîëåâàíèÿ, îñîáåííî
èíôåêöèîííûå, ãëèñòíàÿ èíâàçèÿ, ïîâòîðÿþùèåñÿ ñòðåññîâûå âîçäåéñòâèÿ è äð. [14, 15, 16]. Ïðè
äîñòàòî÷íî èíòåíñèâíîì âîçäåéñòâèè ôåíîòèïè÷åñêèõ
ôàêòîðîâ îíè ñïîñîáíû íàðóøèòü õðóïêîå ðàâíîâåñèå
ìåæäó íîðìîé è ïàòîëîãèåé, è ó ðåáåíêà, èìåþùåãî
ãåíåòè÷åñêóþ ïðåäðàñïîëîæåííîñòü, ðàçâèâàåòñÿ
âûðàæåííàÿ ãèïåðïëàçèÿ ËÝÃÑ, íàðóøàåòñÿ ëèìôîýïèòåëèàëüíûé ñèìáèîç, ñîçäàþòñÿ ïðåäïîñûëêè
äëÿ íåàäåêâàòíîé ñòèìóëÿöèè èììóííîé ñèñòåìû,
ïðåîäîëåíèÿ ïîðîãà åå òîëåðàíòíîñòè, ôîðìèðîâàíèÿ èììóííîé äèñôóíêöèè.
Ïåðâûå èññëåäîâàíèÿ èììóííîãî ñòàòóñà ó ×ÁÄ,
îñíîâàííûå íà èçó÷åíèè ñîîòíîøåíèÿ ñóáïîïóëÿöèé ëèìôîöèòîâ â öèðêóëÿöèè êðîâè, ôàãîöèòîçà è óðîâíÿ ôàêòîðîâ íåñïåöèôè÷åñêîé çàùèòû, íå âûÿâèëè ñóùåñòâåííûõ îòêëîíåíèé. Áîëåå
òîãî, òå èçìåíåíèÿ, êîòîðûå óäàëîñü îòìåòèòü,
áûëè íåñïåöèôè÷íû, íîñèëè ðàçíîíàïðàâëåííûé
õàðàêòåð è çàòðàãèâàëè ñàìûå ðàçëè÷íûå çâåíüÿ
ïðîòèâîèíôåêöèîííîé çàùèòû. Ñòåïåíü âûðàæåííîñòè èõ íå äîñòèãàëà óðîâíÿ, ñâîéñòâåííîãî ïåðâè÷íûì è ïðèîáðåòåííûì ôîðìàì èììóíîäåôèöèòîâ [11].
69
Ã.À. Ñàìñûãèíà
Îäíàêî áîëåå ïîçäíèå èññëåäîâàíèÿ [12] ïîêàçàëè, ÷òî ó ×ÁÄ äàæå â ïåðèîä êëèíè÷åñêîãî áëàãîïîëó÷èÿ è ïðè îòñóòñòâèè ïðèçíàêîâ ÎÐÇ âûÿâëÿþòñÿ îò÷åòëèâûå èçìåíåíèÿ â ìåæêëåòî÷íîì âçàèìîäåéñòâèè â èììóííîé ñèñòåìå: äîñòîâåðíî ïîâûøåíî ñîäåðæàíèå ïðîâîñïàëèòåëüíûõ èíòåðëåéêèíîâ (IL2, IL4), â òîì ÷èñëå èíòåðëåéêèíîâ, ó÷àñòâóþùèõ â õðîíèçàöèè ïðîöåññîâ âîñïàëåíèÿ (IL6,
IL8). Ýòî ñîïðîâîæäàåòñÿ ñíèæåíèåì êëåòî÷íîé
öèòîòîêñè÷íîñòè, äèñèììóíîãëîáóëèíåìèåé è ïîâûøåíèåì óðîâíÿ êëåòîê, ýêñïðåññèðóþùèõ ðåöåïòîðû, èíäóöèðóþùèå àïîïòîç. Ïðè ýòîì èíäóöèðîâàííàÿ ïðîäóêöèÿ ïðîâîñïàëèòåëüíûõ öèòîêèíîâ
áûëà íåäîñòàòî÷íîé, ÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò îá èñòîùåíèè ðåçåðâíûõ âîçìîæíîñòåé èììóííîé ñèñòåìû
îðãàíèçìà ðåáåíêà. Ñíèæåíèå êîëè÷åñòâà CD11b
êëåòîê, â ñîñòàâ êîòîðûõ âõîäÿò ãðàíóëîöèòû,
ìîíîöèòû, íàòóðàëüíûå êèëëåðû è ìàêðîôàãè,
ýêñïðåññèðóþùèå ìîëåêóëû ìåæêëåòî÷íîé àäãåçèè, à òàêæå óìåíüøåíèå êîëè÷åñòâà ýíäîòåëèàëüíûõ êëåòîê, ýêñïðåññèðóþùèõ ìåæêëåòî÷íûå ìîëåêóëû àäãåçèè 1-ãî òèïà è ðåöåïòîðû ê ðèíîâèðóñàì,
âî ìíîãîì îáúÿñíÿþò ïîâûøåíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè äåòåé ê ïîâòîðíûì ðåñïèðàòîðíûì âèðóñíûì
èíôåêöèÿì è ñêëîííîñòü èõ ê ðàçâèòèþ áàêòåðèàëüíûõ îñëîæíåíèé. À íåäîñòàòî÷íîñòü ðåçåðâíûõ
âîçìîæíîñòåé èíòåðôåðîíîãåíåçà, îñîáåííî â ïëàíå ñèíòåçà γ-èíòåðôåðîíà, îñóùåñòâëÿþùåãî ìîùíóþ ïðîòèâîâèðóñíóþ çàùèòó â îðãàíèçìå, íåñìîòðÿ íà íîðìàëüíûé óðîâåíü èíòåðôåðîíà â ñûâîðîòêå
êðîâè, îáúÿñíÿåò ñîõðàíåíèå âÿëîòåêóùåé ðåàêöèè âîñïàëåíèÿ â îðãàíèçìå ðåáåíêà äàæå ïðè
îòñóòñòâèè êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ ÎÐÇ [12].
Òàêèì îáðàçîì, ïîëó÷åííûå â ïîñëåäíèå ãîäû
äàííûå ñâèäåòåëüñòâóþò î òîì, ÷òî èììóííàÿ ñèñòåìà ×ÁÄ õîòÿ è íå èìååò ãðóáûõ ïåðâè÷íûõ è
ïðèîáðåòåííûõ äåôåêòîâ, íî õàðàêòåðèçóåòñÿ êðàéíåé íàïðÿæåííîñòüþ ïðîöåññîâ èììóííîãî ðåàãèðîâàíèÿ, íàðóøåíèåì ìåæêëåòî÷íîé êîîïåðàöèè
è íåäîñòàòî÷íîñòüþ ðåçåðâíûõ âîçìîæíîñòåé, ÷òî,
ïî-âèäèìîìó, ÿâëÿåòñÿ ðåçóëüòàòîì äëèòåëüíîãî è
ìàññèâíîãî àíòèãåííîãî âîçäåéñòâèÿ íà îðãàíèçì
ðåáåíêà. Áåçóñëîâíî, òàêîå ñîñòîÿíèå èììóííîé
ñèñòåìû ÿâëÿåòñÿ ôàêòîðîì âûñîêîãî ðèñêà ðàçâèòèÿ îñëîæíåíèé êàê ìåñòíûõ (ïðèñîåäèíåíèå áàêòåðèàëüíîãî âîñïàëåíèÿ íà ðàçëè÷íûõ óðîâíÿõ ðåñïèðàòîðíîãî òðàêòà), òàê è îáùèõ (ôîðìèðîâàíèå
èììóíîêîìïëåêñíîé è èíîé èììóííîé ïàòîëîãèè).
Ýòî è îáóñëîâëèâàåò öåëåñîîáðàçíîñòü âûäåëåíèÿ
ãðóïïû ×ÁÄ â ïðàêòèêå çäðàâîîõðàíåíèÿ.
Êðèòåðèè âûäåëåíèÿ äåòåé â ãðóïïó ×ÁÄ ñôîðìóëèðîâàíû â 1986 ã. Â.Þ. Àëüáèöêèì è À.À. Áàðàíîâûì [1]. Îíè ïðèâåäåíû â òàáëèöå, èç êîòîðîé âèäíî, ÷òî â âîçðàñòå äî 1 ãîäà ê ãðóïïå ×ÁÄ
îòíîñÿò òó êàòåãîðèþ äåòåé, êîòîðûå ïåðåíåñëè
4 è áîëåå ýïèçîäîâ ÎÐÇ â ãîä. Ñðåäè äåòåé îò 1 äî 3
ëåò â íåå âêëþ÷àþò äåòåé, ïåðåíåñøèõ â òå÷åíèå
ãîäà 6 è áîëåå ýïèçîäîâ ÎÐÇ, ñîîòâåòñòâåííî, ñðåäè
äåòåé îò 3 äî 5 ëåò — 5 è áîëåå ýïèçîäîâ, à ñðåäè
äåòåé ñòàðøå 5 ëåò — 4 è áîëåå ÎÐÇ â ãîä.
Òàáëèöà
Êðèòåðèè âêëþ÷åíèÿ äåòåé â ãðóïïó
÷àñòî áîëåþùèõ*
Âîçðàñò ðåáåíêà
×àñòîòà ýïèçîäîâ ÎÐÇ â ãîä
Äî ãîäà
4 è áîëåå
1—3 ãîäà
6 è áîëåå
4—5 ëåò
5 è áîëåå
Ñòàðøå 5 ëåò
4 è áîëåå
* ïî äàííûì [1].
Êñòàòè, â ïðàêòèêå çàðóáåæíûõ ïåäèàòðîâ (Âåëèêîáðèòàíèÿ, ÑØÀ) ïðèíÿòî ñ÷èòàòü, ÷òî îáû÷íî
çäîðîâûå äåòè â âîçðàñòå îò 1 äî 3 ëåò ïåðåíîñÿò äî
8 ýïèçîäîâ ÎÐÇ â ãîä. Åñëè ÷àñòîòà ðåñïèðàòîðíûõ
èíôåêöèé ñîñòàâëÿåò 8 è áîëåå, òî ïðèíÿòî ãîâîðèòü î ðåêóððåíòíûõ (ïîâòîðíûõ) ðåñïèðàòîðíûõ
èíôåêöèÿõ [2, 14]. Î÷åâèäíî, ÷òî âûäåëåíèå ïîäîáíîé ãðóïïû ïàöèåíòîâ îïðàâäàíî â ãëàçàõ ïåäèàòðîâ ðàçëè÷íûõ øêîë. Ñ äðóãîé ñòîðîíû, è ïîäõîäû
ê îöåíêå ÷àñòîòû îáû÷íîé âîçðàñòíîé çàáîëåâàåìîñòè â äåòñêîì âîçðàñòå â ðàçíûõ ñòðàíàõ òàêæå
ñõîäíû.
Ïî äàííûì ðàçëè÷íûõ àâòîðîâ, ×ÁÄ ñîñòàâëÿþò â îáùåé ïîïóëÿöèè äåòñêîãî íàñåëåíèÿ â ñðåäíåì îò 14 äî 18%, õîòÿ íåêîòîðûå àâòîðû ïðèâîäÿò
áîëåå âûñîêèå ïîêàçàòåëè — äî 40% [1, 15—18].
Ïî äàííûì ïîñëåäíåé âñåîáùåé äèñïàíñåðèçàöèè,
â Ìîñêâå ãðóïïà ×ÁÄ ñîñòàâèëà îêîëî 15% âñåãî
äåòñêîãî íàñåëåíèÿ ãîðîäà. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî
íåêîòîðûå îòå÷åñòâåííûå àâòîðû ðåêîìåíäóþò âêëþ÷àòü â ýòó ãðóïïó äåòåé, ó êîòîðûõ íå òîëüêî ÷àñòî
ðåãèñòðèðóþòñÿ ðåñïèðàòîðíûå èíôåêöèè, íî ñàìè
çàáîëåâàíèÿ ïðîòåêàþò äëèòåëüíî — ñâûøå 14 äíåé.
Âîçìîæíî, ýòî — îäíà èç ïðè÷èí áîëåå âûñîêèõ
ïîêàçàòåëåé ÷àñòîòû âûÿâëåíèÿ ×ÁÄ. Íàñêîëüêî
ýòî ïðàâèëüíî, ñóäèòü ïîêà òðóäíî, òàê êàê íåëüçÿ
èñêëþ÷èòü, ÷òî â îñíîâå ñêëîííîñòè ê çàòÿæíîìó
òå÷åíèþ ðåñïèðàòîðíîé èíôåêöèè ëåæàò íåñêîëüêî èíûå ìåõàíèçìû. À ýòî îçíà÷àåò íåîáõîäèìîñòü
èíîãî àëãîðèòìà äèàãíîñòèêè è òåðàïèè.
Êàê óæå îòìå÷àëîñü âûøå, îñíîâíûì êðèòåðèåì âûäåëåíèÿ ïàöèåíòîâ â ãðóïïó ×ÁÄ ÿâëÿåòñÿ
÷àñòîòà çàáîëåâàåìîñòè ÎÐÂÈ. Ýòî, îäíàêî, íå èñêëþ÷àåò ïðîâåäåíèÿ äîïîëíèòåëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ
ðåáåíêà.
Ïðåæäå âñåãî, ×ÁÄ íóæäàþòñÿ â òùàòåëüíîì
îñìîòðå ïåäèàòðîì è îáÿçàòåëüíîì îñìîòðå ËÎÐâðà÷îì, âêëþ÷àþùåì îöåíêó ñîñòîÿíèÿ ìèíäàëèí,
àäåíîèäîâ, ïðèäàòî÷íûõ ïîëîñòåé íîñà è áàðàáàííîé ïåðåïîíêè, òàê êàê ñðåäè ×ÁÄ õðîíè÷åñêèå
çàáîëåâàíèÿ ËÎÐ-îðãàíîâ âñòðå÷àþòñÿ ïðèáëèçèòåëüíî â ïîëîâèíå ñëó÷àåâ (42—58%).
Îáÿçàòåëüíîé ïðàêòèêîé äîëæíî áûòü ïðîâåäåíèå ïîñåâà ñî ñëèçèñòîé îáîëî÷êè çåâà (ñ ìèíäàëèí)
è íîñà äëÿ îöåíêè õàðàêòåðà ìèêðîáíîãî ïåéçàæà.
Òàêæå ìîæåò ïîòðåáîâàòüñÿ èññëåäîâàíèå íà àòè-
70
ïè÷íûå âîçáóäèòåëè (ìèêîïëàçìîç, õëàìèäèîç)
ìåòîäîì ÏÖÐ ìàçêîâ ñî ñëèçèñòîé îáîëî÷êè çåâà
(îïðåäåëåíèå òèòðà àíòèòåë ê õëàìèäèÿì è ìèêîïëàçìàì èìååò òîëüêî âñïîìîãàòåëüíîå çíà÷åíèå).
Ñëåäóåò ó÷èòûâàòü, ÷òî ìèêðîáèîöåíîç ñëèçèñòîé
îáîëî÷êè ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç âàæíåéøèõ çâåíüåâ
ïðîòèâîèíôåêöèîííîé çàùèòû è äàæå ó çäîðîâîãî
âçðîñëîãî ÷åëîâåêà âåñüìà çàâèñèì îò âîçäåéñòâèÿ
îêðóæàþùåé ñðåäû è ñîñòîÿíèÿ åãî îðãàíèçìà.
Îñíîâíûìè ìèêðîîðãàíèçìàìè ðîòîãëîòêè çäîðîâîãî ÷åëîâåêà ÿâëÿþòñÿ β-ãåìîëèòè÷åñêèå ñòðåïòîêîêêè ãðóïïû À. Íàðÿäó ñ íèìè â çåâå â íåçíà÷èòåëüíûõ êîëè÷åñòâàõ ìîãóò âñòðå÷àòüñÿ ñòàôèëîêîêêè,
ïíåâìîêîêêè, ãðàìîòðèöàòåëüíûå ïàëî÷êè — ìîðàêñåëëà êàòàððàëèñ, íåòèïèðóåìàÿ ãåìîôèëüíàÿ
ïàëî÷êà è, ðåäêî, ãðèáû ðîäà Candida. Îñíîâíîé
îáèòàòåëü ñëèçèñòîé îáîëî÷êè íîñîâûõ õîäî⠗
çîëîòèñòûé ñòàôèëîêîêê. Íî ìîãóò âñòðå÷àòüñÿ â
íåáîëüøîì ïðîöåíòå ñëó÷àåâ äðóãèå óñëîâíî ïàòîãåííûå ìèêðîîðãàíèçìû (ñòðåïòîêîêêè, ãðàìïîëîæèòåëüíûå ìèêðîêîêêè è äð.).
Ó äåòåé, îñîáåííî ðàííåãî âîçðàñòà, áèîöåíîç
âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé íàõîäèòñÿ â ïðîöåññå
ñòàíîâëåíèÿ. Ïðè÷åì ìèêðîáíûé ïåéçàæ ïîñòåïåííî ìåíÿåòñÿ ñ âîçðàñòîì ðåáåíêà, ïðèáëèæàÿñü
ê òàêîâîìó âçðîñëîãî ÷åëîâåêà òîëüêî ê 8-ëåòíåìó
âîçðàñòó. Åñëè æå ðåáåíîê ìåíÿåò ñâîé îáðàç
æèçíè èëè ðàñøèðÿåò êîíòàêòû (íàïðèìåð, ìåíÿåò êëèìàòîãåîãðàôè÷åñêóþ çîíó ïðîæèâàíèÿ, íà÷èíàåò ïîñåùàòü äåòñêèé ñàä èëè øêîëó è äð.), òî
èçìåíåíèå ìèêðîáíîãî ïåéçàæà íîñîãëîòêè ìîæåò
áûòü î÷åíü ñóùåñòâåííûì.  ýòî âðåìÿ ñî ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ìîæíî âûäåëèòü òàêèå «íåîæèäàííûå» ìèêðîîðãàíèçìû, êàê êëåáñèåëëà, êèøå÷íàÿ ïàëî÷êà, ìèêîïëàçìà, õëàìèäèÿ è äð.
Ó ×ÁÄ ìèêðîáèîöåíîç íîñîãëîòêè íåðåäêî
ñóùåñòâåííî îòëè÷àåòñÿ îò âîçðàñòíîé íîðìû. Âîïåðâûõ, êàê ïðàâèëî, èíôåêöèè ðåñïèðàòîðíîãî
òðàêòà ó ýòîé ãðóïïû äåòåé íîñÿò ñìåøàííûé
âèðóñíî-áàêòåðèàëüíûé õàðàêòåð, â ñâÿçè ñ ÷åì
èì ìíîãîêðàòíî â òå÷åíèå ãîäà íàçíà÷àþò àíòèáàêòåðèàëüíûå ïðåïàðàòû. Âî-âòîðûõ, ñðåäè ×ÁÄ
íåìàëî äåòåé, ñòðàäàþùèõ õðîíè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè íîñîãëîòêè, — õðîíè÷åñêèì òîíçèëëèòîì, ôàðèíãèòîì, ñèíóñèòîì, àäåíîèäèòîì è äð.,
÷òî â ñâîþ î÷åðåäü âëèÿåò íà ìèêðîáèîöåíîç íîñîè ðîòîãëîòêè. Ïðè îáñëåäîâàíèè ×ÁÄ ìîæíî îáíàðóæèòü äîâîëüíî èíòåíñèâíóþ ìèêðîáíóþ êîëîíèçàöèþ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ãðèáàìè ðîäà Candida,
ñòàôèëîêîêêàìè, ãåìîôèëüíîé ïàëî÷êîé (â òîì
÷èñëå ãåìîôèëüíîé ïàëî÷êîé òèïà b), ìîðàêñåëëîé êàòàððàëèñ, ýíòåðîáàêòåðèÿìè (â òîì ÷èñëå
êëåáñèåëëîé è êèøå÷íîé ïàëî÷êîé), ìèêîïëàçìàìè
è äàæå ñèíåãíîéíîé ïàëî÷êîé.  íîñîâûõ ïàçóõàõ,
ëàêóíàõ í¸áíûõ è ãëîòî÷íîé ìèíäàëèí íåðåäêî
îáíàðóæèâàþòñÿ àíàýðîáû. Âûðàæåííûå íàðóøåíèÿ ìèêðîáèîöåíîçà íîñîãëîòêè ñíèæàþò ðåçèñòåíòíîñòü ê ïàòîãåííûì âîçáóäèòåëÿì, ïîääåðæèâàþò äëèòåëüíûé âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ, ñïîñîáñòâóþò
ÏÅÄÈÀÒÐÈß ¹ 1, 2005 ã.
íàðóøåíèþ öåëîñòíîñòè ýïèòåëèàëüíîãî áàðüåðà è
òåì ñàìûì óâåëè÷èâàþò àíòèãåííîå âîçäåéñòâèå
è ñïîñîáñòâóþò ðàçâèòèþ õðîíè÷åñêîé èíòîêñèêàöèè.
Èç ìåòîäîâ äîïîëíèòåëüíîãî ëàáîðàòîðíîãî è
èíñòðóìåíòàëüíîãî èññëåäîâàíèÿ öåëåñîîáðàçíî
òàêæå ñðàçó ïðîâåñòè àíàëèç ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè, îáùèé àíàëèç ìî÷è è ðåíòãåíîãðàôèþ íîñîãëîòêè
è ïðèäàòî÷íûõ ïîëîñòåé íîñà â ïåðåäíåé è áîêîâîé
ïðîåêöèÿõ.
 áîëåå ñëîæíûõ, íå ïîääàþùèõñÿ îáû÷íîé
òåðàïèè, ñëó÷àÿõ ìîæåò ïîòðåáîâàòüñÿ êîíñóëüòàöèÿ êëèíè÷åñêîãî èììóíîëîãà è/èëè àëëåðãîëîãà, à èç äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ ëàáîðàòîðíîãî
îáñëåäîâàíèÿ — èññëåäîâàíèå èììóíîãðàììû, â
ïåðâóþ î÷åðåäü, ñîñòîÿíèÿ èíòåðôåðîíîãåíåçà,
ôàãîöèòîçà, ãóìîðàëüíîãî èììóíèòåòà, ðåæå êëåòî÷íîãî èììóíèòåòà.
Ìåäèöèíñêàÿ ïîìîùü ×ÁÄ ñêëàäûâàåòñÿ èç
òðåõ îñíîâíûõ íàïðàâëåíèé:
1) âîññòàíîâèòåëüíûå èëè ðåàáèëèòàöèîííûå
ìåðîïðèÿòèÿ, íàïðàâëåííûå íà ñíèæåíèå àíòèãåííîãî âîçäåéñòâèÿ, ñàíàöèþ ìåñòíûõ î÷àãîâ õðîíè÷åñêîé èíôåêöèè è ïîâûøåíèå ðåçèñòåíòíîñòè
îðãàíèçìà ðåáåíêà â öåëîì, ïðîâîäÿòñÿ â ïåðèîäå
êëèíè÷åñêîãî áëàãîïîëó÷èÿ;
2) ýòèîïàòîãåíåòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ ÎÐÇ;
3) èììóíîòåðàïèÿ è âàêöèíîòåðàïèÿ.
Ïåðâîå íàïðàâëåíèå — ðåàáèëèòàöèÿ, õîòÿ è
ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå òðóäîåìêèì è äëèòåëüíûì, íî
îíî — îñíîâà óñïåøíîãî âåäåíèÿ òàêèõ äåòåé. Ðåàáèëèòàöèÿ âêëþ÷àåò ðÿä îáùåãèãèåíè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé, êîòîðûå íåîáõîäèìî ïðîâîäèòü â ñåìüå. Ê íèì
îòíîñÿòñÿ ñëåäóþùèå:
1) îðãàíèçàöèÿ ðàöèîíàëüíîãî ðåæèìà äíÿ ðåáåíêà — ïîëíîöåííûé, äîñòàòî÷íûé ïî äëèòåëüíîñòè ñîí; èñêëþ÷åíèå ïåðåóòîìëåíèÿ è ïåðåâîçáóæäåíèÿ; îáÿçàòåëüíûå è äîñòàòî÷íûå ïî äëèòåëüíîñòè
ïðîãóëêè, íî áåç ïåðåîõëàæäåíèÿ; îãðàíè÷åíèå
ïîñåùåíèÿ ìåñò áîëüøîãî ñêîïëåíèÿ ëþäåé è äð.;
2) ïîëíîöåííîå ïèòàíèå, ó÷èòûâàþùåå âîçðàñòíûå îñîáåííîñòè ðåáåíêà è ñêëîííîñòü ê àëëåðãè÷åñêèì ðåàêöèÿì, ðàçóìíîå îòíîøåíèå ê óãëåâîäèñòîé ïèùå è ñëàäîñòÿì;
3) ïðèåì ïîëèâèòàìèííûõ ïðåïàðàòîâ, ñîîòâåòñòâóþùèõ âîçðàñòó ðåáåíêà è åãî íàãðóçêàì;
4) ïðîâåäåíèå, â ðàçóìíûõ ïðåäåëàõ, çàêàëèâàþùèõ ìåðîïðèÿòèé — îáëèâàíèÿ ïðîõëàäíîé âîäîé,
ñîí íà ñâåæåì âîçäóõå, âàííû, äóøè, áàëüíåîòåðàïèÿ, îáùèé ìàññàæ, ëå÷åáíàÿ ãèìíàñòèêà, òðåíèðóþùèå çàíÿòèÿ ôèçêóëüòóðîé.
Ìåäèêàìåíòîçíóþ êîððåêöèþ ïðîâîäÿò â ïåðèîä êëèíè÷åñêîãî áëàãîïîëó÷èÿ ïðè îáÿçàòåëüíîì ó÷àñòèè ËÎÐ-âðà÷à.
Ïåðâîíà÷àëüíî íåîáõîäèìî îöåíèòü îáúåì îòîðèíîëàðèíãîëîãè÷åñêîé ïîìîùè. Åñëè ó ðåáåíêà
èìååòñÿ õðîíè÷åñêàÿ ËÎÐ-ïàòîëîãèÿ (õðîíè÷åñêèé òîíçèëëèò è/èëè àäåíîèäèò) è î÷àã õðîíè÷åñêîé èíôåêöèè, òî â ïåðèîä êëèíè÷åñêîãî áëàãîïî-
Ã.À. Ñàìñûãèíà
ëó÷èÿ ïîêàçàíî íàðÿäó ñ îáùèìè îçäîðîâèòåëüíûìè ìåðîïðèÿòèÿìè ïðîâåäåíèå ìåñòíîãî ëå÷åíèÿ,
îáúåì êîòîðîãî îïðåäåëÿåòñÿ ïåäèàòðîì è îòîëàðèíãîëîãîì è çàâèñèò îò õàðàêòåðà, ñòåïåíè âûðàæåííîñòè è òîïèêè ïîðàæåíèÿ. Ìåñòíàÿ òåðàïèÿ íàïðàâëåíà íà ñàíàöèþ õðîíè÷åñêèõ î÷àãîâ èíôåêöèè,
âîññòàíîâëåíèå öåëîñòíîñòè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè
íîñîãëîòêè, ïîäàâëåíèå õðîíè÷åñêîãî âîñïàëåíèÿ,
÷òî, â êîíå÷íîì ñ÷åòå, îáåñïå÷èâàåò ñíèæåíèå àíòèãåííîé íàãðóçêè íà èììóííóþ ñèñòåìó îðãàíèçìà ðåáåíêà. Ìåñòíàÿ òåðàïèÿ âêëþ÷àåò ñëåäóþùèå ìåðîïðèÿòèÿ:
• îðîøåíèå ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ñîëåâûìè ðàñòâîðàìè (òèïà Àêâå ìàðèñ, Ôèçèîìåð, Ñàëèí è äð.);
• èñïîëüçîâàíèå áàêòåðèöèäíûõ ïàñòèëîê (òèïà Ñòðåïñèëñ, Áðîíõèêóì, Ôàðèíãîñåïò è äð.);
• ïîëîñêàíèå çåâà (äåòÿì ñòàðøå 4—5 ëåò) è
ïðîìûâàíèå íîñîâûõ õîäîâ àíòèñåïòè÷åñêèìè ðàñòâîðàìè (ðàñòâîð ôóðàöèëëèíà, îòâàðû ðîìàøêè,
çâåðîáîÿ è äð.);
• ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêèå ìåòîäû (ÓÔÎ íà ìèíäàëèíû; ÓÂ×, ÑÂ× è ãåëèé-íåîíîâîå ëàçåðíîå
îáëó÷åíèå íà ðåãèîíàðíûå ëèìôîóçëû; èíãàëÿöèè
ñ ìîðñêîé âîäîé, ìàñëîì ýâêàëèïòà è äð.);
• àñïèðàöèÿ ñîäåðæèìîãî ëàêóí í¸áíûõ ìèíäàëèí, âíóòðèëàêóíàðíîå ââåäåíèå àíòèñåïòè÷åñêèõ ïàñò;
• ìåñòíîå àíòèáàêòåðèàëüíîå ëå÷åíèå.
Ìåñòíàÿ àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ áûëà ïðåäëîæåíà ñðàâíèòåëüíî íåäàâíî, íî óæå ïðèâëåêëà
ê ñåáå ïðèñòàëüíîå âíèìàíèå ËÎÐ-âðà÷åé è ïåäèàòðîâ, òàê êàê îíà ïîçâîëÿåò çíà÷èòåëüíî ñíèçèòü
÷àñòîòó èñïîëüçîâàíèÿ ñèñòåìíîé àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè, ñïîñîáñòâóåò ñàíàöèè õðîíè÷åñêèõ
î÷àãîâ èíôåêöèè è òåì ñàìûì çíà÷èòåëüíî óìåíüøàåò àíòèãåííóþ íàãðóçêó íà ËÝÃÑ. Ìåñòíóþ àíòèáàêòåðèàëüíóþ òåðàïèþ ïðîâîäÿò êóðñîâûì ìåòîäîì â ïåðèîä êëèíè÷åñêîãî áëàãîïîëó÷èÿ ó ×ÁÄ
ñ ãèïåðïëàçèåé îðãàíîâ ËÝÃÑ, õðîíè÷åñêèì òîíçèëëèòîì, àäåíîèäèòîì. Îáùàÿ äëèòåëüíîñòü åå
ñîñòàâëÿåò íå ìåíåå 1 ìåñÿöà. Íî êàæäûé èç àíòèáàêòåðèàëüíûõ ïðåïàðàòîâ íàçíà÷àþò íà 7—
10 äíåé.
Ïðåïàðàòàìè ìåñòíîé àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè ÿâëÿþòñÿ Áèîïàðîêñ è Ãåêñîðàë. Ïðè÷åì
Áèîïàðîêñ îòíîñèòñÿ ê àíòèáèîòèêàì ðàñòèòåëüíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ. Àíòèáàêòåðèàëüíûå ïðåïàðàòû ìåñòíîãî äåéñòâèÿ îáû÷íî èñïîëüçóþò â âèäå
ñïðåÿ äëÿ îðîøåíèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè. Îðîøåíèÿ ïðîâîäÿò 2—4 ðàçà â äåíü. Ïðè ýòîì ñîçäàåòñÿ
äîñòàòî÷íî âûñîêàÿ êîíöåíòðàöèÿ ïðåïàðàòà â
ìåñòå ââåäåíèÿ. Òàê, ïðè èñïîëüçîâàíèè Áèîïàðîêñà 4 ðàçà â äåíü â òêàíÿõ íîñîãëîòêè äîñòèãàåòñÿ êîíöåíòðàöèÿ ðàñòèòåëüíîãî àíòèáèîòèêà
ôþçàôþíæèíà îò 160 äî 240 ìêã/ë, ÷òî âïîëíå
äîñòàòî÷íî äëÿ ïîäàâëåíèÿ ìèêðîáíîãî èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà. Àíòèìèêðîáíûé ñïåêòð äåéñòâèÿ
Áèîïàðîêñà ñîîòâåòñòâóåò ñïåêòðó âîçáóäèòåëåé
ðåñïèðàòîðíûõ çàáîëåâàíèé (ïíåâìîêîêêè, ñòðåï-
71
òîêîêêè, ñòàôèëîêîêêè, ãåìîôèëüíàÿ ïàëî÷êà,
ìîðàêñåëëà êàòàððàëèñ, ìèêîïëàçìà). Êðîìå òîãî,
Áèîïàðîêñ è Ãåêñîðàë ýôôåêòèâíû ïî îòíîøåíèþ
ê ãðèáàì ðîäà Candida è ìîãóò áûòü ðåêîìåíäîâàíû äëÿ ëå÷åíèÿ êàíäèäîçíîãî òîíçèëëîôàðèíãèòà
(êàíäèäîçíîé àíãèíû). Ðåçèñòåíòíîñòü ê íèì ðåñïèðàòîðíûõ ïàòîãåíîâ íåçíà÷èòåëüíà. Îãðàíè÷åíèåì èñïîëüçîâàíèÿ ýòèõ ïðåïàðàòîâ ó äåòåé ÿâëÿåòñÿ âîçðàñò.  ÷àñòíîñòè, ïðåïàðàòû íàçíà÷àþò
äåòÿì òîëüêî ñòàðøå 2 ëåò ïî 4 èíãàëÿöèè (â ðîò
— äâå è êàæäûé íîñîâîé õîä ïî îäíîé) 3—4 ðàçà
â ñóòêè â òå÷åíèå 7—10 äíåé.
Ïîìèìî Áèîïàðîêñà è Ãåêñîðàëà ìîæíî èñïîëüçîâàòü Ôàðèíãîñåïò è äðóãèå ìåñòíûå àíòèñåïòèêè.
Ýòèîïàòîãåíåòè÷åñêîå ëå÷åíèå ÎÐÇ ó ×ÁÄ
âêëþ÷àåò ïðîòèâîâèðóñíóþ è ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíóþ òåðàïèþ.
 ÷èñëî ïðîòèâîâèðóñíûõ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ
âõîäÿò ñëåäóþùèå [19]:
• âåùåñòâà, èçáèðàòåëüíî ïîäàâëÿþùèå ðåïðîäóêöèþ âèðóñîâ íà ðàçëè÷íûõ ýòàïàõ èõ æèçíåííîãî öèêëà;
• èíòåðôåðîíû, ýíäîãåííûå íèçêîìîëåêóëÿðíûå áåëêè, îáëàäàþùèå ïðîòèâîâèðóñíûì, èììóíîìîäóëèðóþùèì è ïðîòèâîîïóõîëåâûì ýôôåêòàìè;
• èíäóêòîðû èíòåðôåðîíî⠗ âûñîêî- è íèçêîìîëåêóëÿðíûå ñîåäèíåíèÿ ïðèðîäíîãî è ñèíòåòè÷åñêîãî ïðîèñõîæäåíèÿ, ñòèìóëèðóþùèå ýíäîãåííóþ âûðàáîòêó èíòåðôåðîíîâ â îðãàíèçìå.
 íàñòîÿùåå âðåìÿ èçâåñòíî áîëåå 10 ãðóïï
ïðåïàðàòîâ, äåéñòâèå êîòîðûõ îñíîâàíî íà ïîäàâëåíèè ðåïëèêàöèè âèðóñîâ. Îäíàêî ïðèìåíåíèå
èõ â ïåäèàòðè÷åñêîé ïðàêòèêå îãðàíè÷åíî èç-çà
âûñîêîé òîêñè÷íîñòè, òàê êàê ìåòàáîëèçì ðàçìíîæàþùèõñÿ âèðóñîâ òåñíî ñâÿçàí ñ ìåòàáîëèçìîì êëåòîê îðãàíèçìà-õîçÿèíà, è âîçäåéñòâèå íà
âèðóñ ïî÷òè íåèçáåæíî îêàçûâàåò âëèÿíèå íà
êëåòêè ðàñòóùåãî è ðàçâèâàþùåãîñÿ îðãàíèçìà
ðåáåíêà.  ðåçóëüòàòå â äåòñêîì âîçðàñòå èç ïðîòèâîâèðóñíûõ õèìèîïðåïàðàòîâ ðàçðåøåíî èñïîëüçîâàíèå ëèøü åäèíè÷íûõ, è èõ íàçíà÷åíèå èìååò
ñòðîãèå ïîêàçàíèÿ.
Ïðè ãðèïïå ïðèìåíÿþò Ðèìàíòàäèí (òîðãîâîå
íàçâàíèå Ðåìàíòàäèí) è åãî êîìáèíàöèþ ñ àëüãèíàòîì — Àëüãèðåì. Ðåìàíòàäèí ïðåïÿòñòâóåò àäñîðáöèè, ïðîíèêíîâåíèþ âèðóñà â êëåòêó õîçÿèíà è
«ðàçäåâàíèþ» âèðóñà ãðèïïà À. Ïîêàçàíèÿìè ê íàçíà÷åíèþ Ðåìàíòàäèíà è Àëüãèðåìà ÿâëÿþòñÿ óñòàíîâëåííàÿ èëè âûñîêî âåðîÿòíàÿ ãðèïïîçíàÿ ýòèîëîãèÿ áîëåçíè (ñîîòâåòñòâóþùàÿ ýïèäåìèîëîãè÷åñêàÿ îáñòàíîâêà, òÿæåëàÿ, ïðîãðåññèðóþùàÿ ñèìïòîìàòèêà, «çàïàçäûâàíèå» êàòàðàëüíûõ ñèìïòîìîâ íà íåñêîëüêî ÷àñî⠗ 1—2 äíÿ) è âûñîêèé
ðèñê íåáëàãîïðèÿòíîãî èñõîäà çàáîëåâàíèÿ. Ðåìàíòàäèí íàçíà÷àþò òîëüêî äåòÿì ñòàðøå 1 ãîäà âíóòðü
èç ðàñ÷åòà 5 ìã/êã ìàññû òåëà â ñóòêè (íî íå áîëåå
15 ìã) â 2 ïðèåìà â òå÷åíèå 5 äíåé [14]. Äîçà
Àëüãèðåìà â 1-é äåíü ëå÷åíèÿ ñîñòàâëÿåò 10 ìã
72
3 ðàçà, âî 2-é è 3-é äíè — 10 ìã 2 ðàçà, íà 4-é äåíü
— 10 ìã 1 ðàç â ñóòêè.
Ïðè òÿæåëîé (óãðîæàþùåé æèçíè) ÐÑ-èíôåêöèè, ïðîòåêàþùåé ñ ÿâëåíèÿìè áðîíõèîëèòà èëè
ïíåâìîíèè, èñïîëüçóþò íóêëåîòèäíûé àíàëîã ãóàíîçèíà — Ðèáàâèðèí. Åãî ââîäÿò èíãàëÿöèîííî (÷åðåç íåáóëàéçåð) â òå÷åíèå 18 ÷ â äîçå äî 20 ìã/ìë/ñóò
(6 ã ïðåïàðàòà íà 300 ìë ñòåðèëüíîé âîäû) íà
ïðîòÿæåíèè 3—7 äíåé.
Ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî Ðèáàâåðèí è Ðåìàíòàäèí
èìåþò äîñòàòî÷íî áîëüøîå ÷èñëî ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ, ñðåäè êîòîðûõ àíåìèÿ, ïîðàæåíèå ïå÷åíè è
ïî÷åê. Ïîýòîìó èõ íàçíà÷åíèå ìîæåò áûòü îïðàâäàíî òîëüêî òÿæåëûì òå÷åíèåì âèðóñíîé èíôåêöèè è âûñîêèì ðèñêîì íåáëàãîïðèÿòíîãî (ëåòàëüíîãî) èñõîäà áîëåçíè.
Èç èíòåðôåðîíîâ ó äåòåé ïåðâîãî ãîäà, íà÷èíàÿ
ñ ïåðâûõ äíåé æèçíè, ìîæíî èñïîëüçîâàòü ðåêîìáèíàíòíûé α-èíòåðôåðîí — Âèôåðîí. Ïðåïàðàò
ïðîäåìîíñòðèðîâàë âûñîêóþ áåçîïàñíîñòü â äåòñêîì âîçðàñòå. Âèôåðîí ââîäÿò ðåêòàëüíî, â ñâå÷àõ
ïî 150 000 ÌÅ (Âèôåðîí 1) 2 ðàçà â ñóòêè â òå÷åíèå
3—5 äíåé äåòÿì äî 5 ëåò è ïî 500 000 ÌÅ (Âèôåðîí 2)
2 ðàçà â ñóòêè — äåòÿì ñòàðøå 5 ëåò. Ïîêàçàíèåì
ê èñïîëüçîâàíèþ Âèôåðîíà ÿâëÿþòñÿ ðèíî-, êîðîíà-, ÐÑ- è àäåíîâèðóñíûå èíôåêöèè, ãðèïï è
ïàðàãðèïï.
Èç ãðóïïû èíäóêòîðîâ ñèíòåçà ýíäîãåííîãî èíòåðôåðîíà ó äåòåé ñòàðøå 6 ìåñÿöåâ â ëå÷åíèè ÎÐÂÈ
ìîæåò áûòü èñïîëüçîâàí Àíàôåðîí äåòñêèé (ãîìåîïàòè÷åñêèé ïðåïàðàò), äåéñòâèå êîòîðîãî îñíîâàíî
íà ââåäåíèè ñâåðõìàëûõ äîç àíòèòåë ê γ-èíòåðôåðîíó.
Àíàôåðîí íàçíà÷àþò ïî 1 òàáëåòêå 3 ðàçà â äåíü â
òå÷åíèå 5 äíåé. Ñ 2 ëåò ìîæåò ïðèìåíÿòüñÿ èíäóêòîð
ñèíòåçà ýíäîãåííîãî èíòåðôåðîíà Àðáèäîë. Àðáèäîë
ýôôåêòèâåí, ãëàâíûì îáðàçîì, â îòíîøåíèè âèðóñîâ ãðèïïà À è Â, íî ïîêàçàíèåì ê åãî íàçíà÷åíèþ
ÿâëÿþòñÿ è äðóãèå ðåñïèðàòîðíûå âèðóñíûå èíôåêöèè. Àðáèäîë íàçíà÷àþò ïî 0,1 ã â ñóòêè âíóòðü
â ïåðâûå 2—3 äíÿ çàáîëåâàíèÿ.
Êàê èçâåñòíî, ïîäàâëÿþùåå áîëüøèíñòâî ÎÐÇ
èìåþò âèðóñíóþ ïðèðîäó è ïîýòîìó íå òðåáóþò
ïðîâåäåíèÿ ñèñòåìíîé àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè. Ìíîãî÷èñëåííûå èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàëè, ÷òî
íàçíà÷åíèå àíòèáèîòèêîâ ïðè ðåñïèðàòîðíîé âèðóñíîé èíôåêöèè íå ïðèâîäèëî ê ñîêðàùåíèþ
ñðîêîâ ëå÷åíèÿ è ÷èñëà îñëîæíåíèé. Ïîêàçàíèÿìè ê íàçíà÷åíèþ ñèñòåìíûõ àíòèáèîòèêîâ ÿâëÿþòñÿ ñëåäóþùèå:
1) ðàçâèòèå áàêòåðèàëüíîãî îñëîæíåíèÿ ÎÐÂÈ
(ãíîéíûé ñðåäíèé îòèò, ãíîéíûé ñèíóñèò, àíãèíà,
ëàðèíãèò ñ ÿâëåíèÿìè ñòåíîçà ãîðòàíè II—III ñòåïåíè, îñòðûé ãíîéíûé òðàõåîáðîíõèò/áðîíõèò, ïíåâìîíèÿ);
2) áàêòåðèàëüíûé ãåíåç ÎÐÇ (ìèêîïëàçìåííàÿ
èëè õëàìèäèéíàÿ ýòèîëîãèÿ);
3) â ðÿäå ñëó÷àåâ ÎÐÇ ó ×ÁÄ.
Êàê îòìå÷àëîñü âûøå, ñîâðåìåííûå àíòèáàêòåðèàëüíûå ïðåïàðàòû äëÿ ëå÷åíèÿ ðåñïèðàòîðíîé
ÏÅÄÈÀÒÐÈß ¹ 1, 2005 ã.
èíôåêöèè ïðèíÿòî äåëèòü íà ïðåïàðàòû ìåñòíîãî
è ñèñòåìíîãî äåéñòâèÿ. Ïðè íåîñëîæíåííîì ÎÐÇ
ó ×ÁÄ ïðåïàðàòàìè âûáîðà ÿâëÿþòñÿ àíòèáèîòèêè ìåñòíîãî äåéñòâèÿ, ê êîòîðûì îòíîñèòñÿ Áèîïàðîêñ. Êàê îòìå÷åíî âûøå, Áèîïàðîêñ îáëàäàåò
àíòèìèêðîáíûì ñïåêòðîì, äîñòàòî÷íûì äëÿ ïîäàâëåíèÿ ïàòîãåííîé ìèêðîôëîðû, ñïîñîáíîé îñëîæíèòü âèðóñíóþ èíôåêöèþ. Íàèáîëåå îïòèìàëüíî
äåéñòâèå Áèîïàðîêñà ïðè ðàííåì åãî íàçíà÷åíèè —
íå ïîçæå 2—3-ãî äíÿ áîëåçíè, ò.å. â ïåðèîä ñòàíîâëåíèÿ áàêòåðèàëüíîãî ïðîöåññà. Ïî ñóòè, â äàííîì
ñëó÷àå ìåñòíàÿ àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ èãðàåò
ðîëü ïðåâåíòèâíîé òåðàïèè áàêòåðèàëüíûõ îñëîæíåíèé ÎÐÂÈ.
Èíòåðåñíî, ÷òî íàðÿäó ñ ñîáñòâåííî àíòèáàêòåðèàëüíûì äåéñòâèåì Áèîïàðîêñ îáëàäàåò ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûì ýôôåêòîì, êàê ïðè âèðóñíîì,
òàê è ìèêðîáíîì ãåíåçå ÎÐÇ, ò.å. îáëàäàåò ïàòîãåíåòè÷åñêèì ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûì äåéñòâèåì.
Êàê èçâåñòíî, îäíèì èç ñàìûõ àêòóàëüíûõ äëÿ
ÎÐÂÈ ÿâëÿåòñÿ ðèíîâèðóñ, êîòîðûé ìîæåò áûòü
ïðè÷èíîé, ïî êðàéíåé ìåðå, 40% âñåõ âèðóñíûõ
çàáîëåâàíèé ðåñïèðàòîðíîãî òðàêòà [10]. Ïðè ðèíîâèðóñíîé èíôåêöèè ïåðâè÷íîé îáëàñòüþ ïîðàæåíèÿ ÿâëÿåòñÿ ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà íàçîôàðèíãåàëüíîé îáëàñòè, òàê êàê Ì-êëåòêè ëèìôîýïèòåëèàëüíîé
çîíû àäåíîèäîâ ñîäåðæàò ðåöåïòîðû ìåæêëåòî÷íûõ ìîëåêóë àäãåçèè 1-ãî òèïà ê ðèíîâèðóñó. Ðàçìíîæåíèå âèðóñà ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîâûøåíèåì
ïðîäóêöèè ìåäèàòîðîâ âîñïàëåíèÿ — êèíèíîâ
(áðàäèêèíèí è ïðîñòàãëàíäèíû), èíòåðëåéêèíîâ
(IL1 è IL8) è ãèñòàìèíà, àêòèâèðóþùèõ 1-þ ôàçó
âîñïàëåíèÿ [2]. Êàê óæå îòìå÷àëîñü, ó ×ÁÄ ñíèæåíî êîëè÷åñòâî CD11b êëåòîê è ýíäîòåëèàëüíûõ
êëåòîê, ýêñïðåññèðóþùèõ ìåæêëåòî÷íûå ìîëåêóëû àäãåçèè 1-ãî òèïà è ðåöåïòîðû ê ðèíîâèðóñàì
[12], ÷òî ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç ïðåäðàñïîëàãàþùèõ
ôàêòîðîâ ê ïîâûøåííîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè äåòåé
ýòîé ãðóïïû ê çàáîëåâàåìîñòè âèðóñíîé èíôåêöèåé.
Áèîïàðîêñ ïîâûøàåò ñèíòåç ìîëåêóë ìåæêëåòî÷íîé àäãåçèè 1-ãî òèïà, òåì ñàìûì îí ñïîñîáñòâóåò
ïîâûøåíèþ ïðîäóêöèè è âûñâîáîæäåíèþ ìåäèàòîðîâ âîñïàëåíèÿ àêòèâíûìè Ò-ëèìôîöèòàìè è óñèëèâàåò õåìîòàêñèñ êëåòîê âîñïàëåíèÿ â ñëèçèñòóþ
îáîëî÷êó íîñîãëîòêè, ïîäàâëÿÿ ïðè ýòîì îáðàçîâàíèå ñâîáîäíûõ ðàäèêàëîâ êèñëîðîäà è âûáðîñ ðàííèõ èíòåðëåéêèíîâ âîñïàëåíèÿ, ÷òî ÷ðåçâû÷àéíî
âàæíî ïðè âèðóñíîì ãåíåçå èíôåêöèè.
Âîîáùå, ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíàÿ òåðàïèÿ ÿâëÿåòñÿ âàæíûì ïàòîãåíåòè÷åñêèì íàïðàâëåíèåì
ëå÷åíèÿ ÎÐÂÈ. Äî íåäàâíåãî âðåìåíè ýòî íàïðàâëåíèå ïðè ëå÷åíèè ÎÐÂÈ ïðàêòè÷åñêè îòñóòñòâîâàëî, ïîäìåíÿÿñü «äîìàøíèìè» ñðåäñòâàìè ñèìïòîìàòè÷åñêîé òåðàïèè: òåïëî, îáèëüíîå ïèòüå, ìåä,
ëèìîííûé ñîê, ñîê è îòâàðû òðàâ, ÿãîä è äð. Íå
óìàëÿÿ çíà÷èìîñòè ñðåäñòâ íàðîäíîé ìåäèöèíû,
õîòåëîñü áû ïîä÷åðêíóòü, ÷òî åå øèðîêîå ïðèìåíåíèå, ïî ñóòè, çàïîëíÿëî ôàðìàêîëîãè÷åñêèé ïðîáåë — îòñóòñòâèå áåçîïàñíûõ è ýôôåêòèâíûõ ëå-
73
Ã.À. Ñàìñûãèíà
êàðñòâåííûõ ñðåäñòâ ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíîé òåðàïèè îñòðîãî èíôåêöèîííîãî âîñïàëåíèÿ âèðóñíîãî ãåíåçà.
 òî æå âðåìÿ âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ, ïî
êðàéíåé ìåðå, â îñòðîé ñòàäèè âèðóñíîé èíôåêöèè, ðàçâèâàåòñÿ êëàññè÷åñêèì îáðàçîì: â îòâåò
íà âèðóñíóþ àãðåññèþ ïðîèñõîäÿò ñîñóäèñòûå èçìåíåíèÿ, ñâÿçàííûå ñ âàçîäèëàòàöèåé, óâåëè÷åíèåì ïðîíèöàåìîñòè ñîñóäîâ è ýêññóäàöèåé. Ýòî
ïðèâîäèò ê îòåêó òêàíåé, âûñâîáîæäåíèþ ìåäèàòîðîâ âîñïàëåíèÿ è èçìåíåíèþ ñåêðåöèè, ÷àùå —
çíà÷èòåëüíîìó ïîâûøåíèþ ñåêðåöèè ñëèçè (ãèïåðñåêðåöèÿ).  êîíå÷íîì èòîãå íàðóøàåòñÿ ïðîõîäèìîñòü äûõàòåëüíûõ ïóòåé, ñíèæàåòñÿ ìóêîöèëèàðíûé êëèðåíñ è ñîçäàþòñÿ ïðåäïîñûëêè äëÿ
ðàçâèòèÿ îñëîæíåíèé (îáñòðóêöèÿ, îòåê ëåãî÷íîé
ïàðåíõèìû, ïðèñîåäèíåíèå áàêòåðèàëüíîãî èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà).
Òàêèì îáðàçîì, ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíàÿ òåðàïèÿ ñòàíîâèòñÿ îñíîâíûì è îáÿçàòåëüíûì íàïðàâëåíèåì ïàòîãåíåòè÷åñêîé òåðàïèè îñòðûõ èíôåêöèé ðåñïèðàòîðíîãî òðàêòà, è îñîáåííî â äåòñêîì
âîçðàñòå. Ê ñîæàëåíèþ, ôàðìàêîëîãè÷åñêèå âîçìîæíîñòè ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíîé òåðàïèè ýòîãî
ïëàíà ïîêà âåñüìà îãðàíè÷åíû. Íàðÿäó ñ Áèîïàðîêñîì, ó êîòîðîãî ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûé ýôôåêò ÿâëÿåòñÿ êàê áû «ñîïóòñòâóþùèì», â íàñòîÿùåå âðåìÿ ïîÿâèëñÿ íîâûé ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûé
ïðåïàðàò ñ îðèãèíàëüíûì ìåõàíèçìîì äåéñòâèÿ,
íàïðàâëåííûì íà ïîäàâëåíèå èíôåêöèîííîãî è
íåèíôåêöèîííîãî âîñïàëåíèÿ, — ôåíñïèðèäà ãèäðîõëîðèä (Ýðåñïàë).
Êàê îòìå÷åíî, ôåíñïèðèäà ãèäðîõëîðèä ÿâëÿåòñÿ îðèãèíàëüíûì ëåêàðñòâåííûì ñðåäñòâîì, îòëè÷íûì êàê îò ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäíûõ, òàê è
íåñòåðîèäíûõ ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûõ ïðåïàðàòîâ.
Åãî äåéñòâèå îñíîâàíî íà ïîäàâëåíèè òðàíñïîðòà
èîíîâ êàëüöèÿ â êëåòêè è, ñîîòâåòñòâåííî, ïîäàâëåíèè àêòèâíîñòè ôîñôîëèïàçû À2. Ýòî çàìåäëÿåò
ñêîðîñòü êàñêàäà ìåòàáîëèçìà àðàõèäîíîâîé êèñëîòû.  ðåçóëüòàòå çàìåäëÿåòñÿ îáðàçîâàíèå ïðîñòàãëàíäèíîâ, ëåéêîòðèåíîâ è òðîìáîêñàíî⠗
îñíîâíûõ ôàêòîðîâ, èíèöèèðóþùèõ ñîñóäèñòóþ
ôàçó âîñïàëåíèÿ. Ñíèæàåòñÿ ñòåïåíü âîñïàëèòåëüíîãî îòåêà òêàíåé è ñåêðåòîðíîé àêòèâíîñòè áîêàëîâèäíûõ êëåòîê ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê. Êðîìå òîãî,
ôåíñïèðèäà ãèäðîõëîðèä ïîäàâëÿåò ñèíòåç ãèñòàìèíà è óðîâåíü ýêñïðåññèè α1-àäðåíîðåöåïòîðîâ,
÷òî ñïîñîáñòâóåò ìåíüøåé «íàïðÿæåííîñòè» 2-é ôàçû âîñïàëåíèÿ — ôàçû êëåòî÷íîé èíôèëüòðàöèè.
Ïðè÷åì ôàðìàêîëîãè÷åñêîé îñîáåííîñòüþ Ýðåñïàëà ÿâëÿåòñÿ ïðåèìóùåñòâåííîå âîçäåéñòâèå åãî
íà ðåñïèðàòîðíûé òðàêò ïðè ìèíèìàëüíîì ñèñòåìíîì ýôôåêòå. Îòñóòñòâèå âîçðàñòíûõ îãðàíè÷åíèé è âûñîêèé òåðàïåâòè÷åñêèé ýôôåêò, äîñòèãàþùèé, ïî äàííûì ìíîãîöåíòðîâûõ êëèíè÷åñêèõ
èñïûòàíèé, 88—89% äàæå ïðè ìîíîòåðàïèè [20],
ïîçâîëÿåò ðàññìàòðèâàòü ôåíñïèðèäà ãèäðîõëîðèä â êà÷åñòâå ïðåïàðàòà âûáîðà ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíîé òåðàïèè îñòðûõ èíôåêöèé ðåñïèðàòîðíîãî òðàêòà ó äåòåé. Ýðåñïàë íàçíà÷àþò â äîçå 4 ìã/êã
ìàññû òåëà â ñóòêè â òå÷åíèå 7 äíåé.
Èììóíîòåðàïèÿ è ìåñòíàÿ âàêöèíîòåðàïèÿ â
ïîñëåäíèå ãîäû ÿâëÿþòñÿ äîâîëüíî ïðèíÿòîé ïðàêòèêîé âåäåíèÿ ×ÁÄ [2, 8, 11, 12, 13, 16, 17, 18, 21].
Ñ ýòîé öåëüþ ðåêîìåíäóåòñÿ íàçíà÷åíèå èììóíîòðîïíûõ ïðåïàðàòîâ ìèêðîáíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ
èëè èõ ñèíòåòè÷åñêèõ àíàëîãîâ. Ê íèì îòíîñÿòñÿ áàêòåðèàëüíûå ëèçàòû (Áðîíõîìóíàë, ÈÐÑ 19,
Èìóäîí), êîìáèíèðîâàííûå èììóíîêîððåêòîðû,
ñîäåðæàùèå áàêòåðèàëüíûå àíòèãåíû (Ðèáîìóíèë,
ïîëèêîìïîíåíòíàÿ âàêöèíà ÂÏ-4) è ñèíòåòè÷åñêèå
ïðåïàðàòû (Ëèêîïèä).
Áîëüøèíñòâî èññëåäîâàòåëåé îòìå÷àþò â öåëîì ïîëîæèòåëüíûé ýôôåêò äàííîé òåðàïèè, íî
îäíîâðåìåííî ìíîãèå îòìå÷àþò êðàòêîâðåìåííîñòü
è íåñòàáèëüíîñòü ïîëó÷åííûõ ðåçóëüòàòîâ. Âåðîÿòíî, îäíîé èç ïðè÷èí ïîäîáíûõ ýôôåêòîâ ÿâëÿåòñÿ
îòñóòñòâèå äîëæíîé ïîäãîòîâêè ïàöèåíòîâ ê äàííîìó âèäó òåðàïèè. Îòñóòñòâèå ñàíàöèè ìåñòíûõ
î÷àãîâ õðîíè÷åñêîãî âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà â
íîñîãëîòêå, ñîõðàíåíèå äåôåêòîâ öåëîñòíîñòè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè è ëèìôîýïèòåëèàëüíîãî ñèìáèîçà è âûñîêàÿ àíòèãåííàÿ íàãðóçêà íà ËÝÃÑ íå
ïîçâîëÿþò â ïîëíîé ìåðå ðåàëèçîâàòü çàùèòíûé
ýôôåêò ïðîâîäèìîé òåðàïèè.
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
Ñì. online-âåðñèþ æóðíàëà http://www.pediatriajournal.ru ¹ 1/2005, ïðèëîæåíèå ¹ 6.
Г.А. Самсыгина
ЧАСТО БОЛЕЮЩИЕ ДЕТИ:
ПРОБЛЕМЫ ПАТОГЕНЕЗА, ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ
ЛИТЕРАТУРА
1. Альбицкий В.Ю., Баранов А.А. Часто болеющие дети. Клинические и социальные аспекты. Пути
оздоровления. — Саратов, 1986.
2. Bartlett J.G. // Management of respiratory tract infection. — 3rd ed. — Philadelphia, 2001. —
P. 178—182.
3. Инфекционная заболеваемость в Российской Федерации за январь—декабрь 2001 года // Эпидемиол.
инфекц. бол. — 2002. — № 3. — С. 64.
4. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным заболеваниям у детей.— М., 1998.
5. Здоровье детей России / Под ред. А.А. Баранова. — М., 1999. — С. 66—68, 116—120.
6. Шаханина И.Л. // Здравоохр. — 1998. — № 9. — С. 169—172.
7. Прудков А.И., Колпащикова Г.И., Савинова Т.Л. и др. // Детские инфекции. 2003. — № 4. — С. 56—59.
8. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. Пособие для врачей. — М., 2002.
— 70 с.
9. Стефани Д.В., Вельтищев Ю.Е. Иммунология и иммунопатология детского возраста. М., 1996. — 384 с.
10. Ритова В.В. Роль вирусов в перинатальной и постнатальной патологии человека. — М., 1976. — 256 с.
11. Тузанкина И.А. Клинико-иммунологические подходы к формированию групп часто болеющих детей
и эффективность иммуномодулирующей терапии в комплексе группоспецифических
реабилитационных мероприятий: Автореф. дисс... канд. мед наук. — Екатеринбург, 1992.
12. 3аплатников А.Л. Клинико-патогенетическое обоснование иммунотерапии и иммунопрофилактики
вирусных и бактериальных заболеваний у детей: Автореф. дисс... докт. мед. наук. — М., 2003.
13. Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская оториноларингология. — М., 2001. — 43l с.
14. Экология и здоровье детей / Под ред. Студеникина М.Я. и Ефимовой А.А. — М., 1998. С. 247—273.
15.Чебуркин А.В., Чебуркин А.А. Причины и профилактика частых инфекций у детей раннего
возраста. — М., 1994. — 34 с.
16. Bellanti J.A. // Drugs. — 1997. — Vol. 54. — Suppl. 1. — P. 501—512.
17. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Чебуркин А.В., Захарова И.Н. Часто и длительно болеющие
дети; современные возможности иммунореабилитации. Руководство для врачей. — М., 2001.
18. 3апруднов A.M. Клинико-патогенетические аспекты заболеваний органов дыхания у часто
болеющих детей. — М., 1996.
19. Рациональная антимикробная химиотерапия. / Под ред. В.П. Яковлева и С.В. Яковлева. — М., 2003.
— Том 2. — 1001 с.
20. Самсыгина Г.А., Фитилев С.Б., Левин A.M. // Педиатрия. — 2002. — № 2. — С. 81—86.
21.Костиков М.П. Иммунокоррекция в педиатрии. — М., 2001. — С. 64—110.