РЕАКЦИЯ ЯРИША-ГЕРКСГЕЙМЕРА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ
РЕВМАТОЛОГИЯ
№ 3, 2002
62
УДК: (616.986+616.72-002)-07
РЕАКЦИЯ ЯРИША-ГЕРКСГЕЙМЕРА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
ЛАЙМА (ОПИСАНИЕ ДВУХ СЛУЧАЕВ)
О. А. Конева , В.Г. Барскова , Л. П. Ананьева , З.С. Алекберова
ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва
Болезнь Лайма (БЛ) - инфекционное, природно-оча­
говое, трансмиссивное заболевание, вызываемое спирохе­
той Borrelia burgdorferi (Bb) и передаваемое иксодовыми
клещами. БЛ поражает многие органы и системы челове­
ка, однако наиболее часто в процесс вовлекаются кожа,
суставы и нервная система.
Являясь по своей сути спирохетозом, БЛ имеет ряд
сходных черт с сифилисом. Так, возбудители сифилиса и
БЛ (Treponema pallidum и Bb) имеют гомологичный анти­
генный состав, что объясняет выявление перекрёстно реа­
гирующих антител при серологическом тестировании. Ги­
стологическое исследование поражённых тканей при этих
заболеваниях обнаруживает сходные изменения. Клиничес­
кая картина в обоих случаях характеризуется полиорганностью поражений, стадийностью течения, наличием раз­
личных по длительности латентных периодов[10]. Оба спирохетоза поддаются лечению антибиотиками пеницилли­
нового ряда. И при БЛ, и при сифилисе антибактериаль­
ная терапия может осложниться реакцией Яриша-Герксгеймера- системным шокоподобным состоянием, возникаю­
щим после начала антибактериальной терапии и характе­
ризующимся лихорадкой, миалгиями, сосудистым коллап­
сом в сочетании с обострением симптомов основного за­
болевания]^ 1,12,15]. Эта реакция впервые была описана как
специфическое осложнение при терапии ртутью больных
первичным сифилисом Jarisch (1895), Herxheimer и Kraus
(1902). Однако она может возникать и при ряде других ин­
фекционных заболеваний: бруцеллёзе, возвратном тифе [4,
16]. Классическая реакция Яриша-Герксгеймера при сифи­
лисе возникает в первые 12 час после начала терапии. Ос­
новным клиническим симптомом является резкое повыше­
ние температуры тела (до 39 С, иногда выше) с ознобом,
усиливаются специфические кожные изменения, появляют­
ся общее недомогание, головная боль, тахикардия, тахипное, быстро прогрессирующий сосудистый коллапс . Если
при сифилисе эта реакция встречается в 55 - 99% случаев,
то при Б Л она фиксируется значительно реже - в 10 - 14%
случаев [1,12,15].
Причиной реакции Яриша-Герксгеймера считают
массивную гибель и распад спирохет. Патогенез реакции
обострения полностью не изучен. Так как реакция клини­
чески сходна с эндотоксическим шоком, первоначально
считалось, что после гибели спирохеты выделяются эндо­
токсины, которые вызывают описанные симптомы [4]. В
настоящее время основную роль в развитии реакции отво­
дят цитокинам, высвобождающимся при стимуляции мононуклеарных клеток продуктами распада спирохет. Одна­
ко однозначного мнения о роли интерлейкинов 6,8 (IL-6,8)
А дрес для переписки:
О. А. Конева,
115522, Москва, Каширское шоссе, 34-а
Институт ревматологии РА МН,
тел.: (095) 115-93-89.
и фактора некроза опухоли (TNF) в развитии этого фено­
мена нет. Так, одни авторы делают заключение о тесной
ассоциации патофизиологических изменений, характери­
зующих реакцию Яриша-Герксгеймера, с транзиторным по­
вышением этих плазменных медиаторов воспаления [11].
Другие считают, что повышение TNF и IL-6,8 ассоцииро­
вано с началом применения антибиотиков при сифилисе, а
не с самой реакцией, аргументируя свой вывод временны­
ми рамками повышения уровня этих факторов [5]. Концен­
трация TNF повышалась сразу после назначения антибио­
тиков и оставалась высокой в течение 24 час, а кратковре­
менное повышение концентрации интерлейкинов было
отмечено только на момент начала лечения. При изучении
уровня С-реактивного белка (СРБ) не выявилось связи меж­
ду его повышением и обострением симптоматики [5,7].
Имеются лишь указания на более тяжёлое течение реакции
Герксгеймера при сифилисе у пациентов с изначально вы­
соким уровнем СРБ [7]. Обнаружено снижение плазменных
кининогенов, выраженное повышение концентрации плаз­
менного гистамина перед началом и в период клинической
фазы реакции и снижение общего гемолитического комп­
лемента (СН50) и его фракций С1,СЗ,С4,С6,С7 [7,6,9,11].
В данной статье мы приводим два случая этой реак­
ции, развившейся у больных с БЛ после начала антибакте­
риальной терапии.
Больная Ф .. 53 года, наблюдается в клинике Инсти­
тута ревматологии с диагнозом болезнь Лайма, поздний
период: хроническая мигрирующая эритема, лимфостаз
левой голени, ладонные и подошвенные капилляриты. Ди­
агноз поставлен на основании имевшихся на момент осмот­
ра мигрирующей эритемы и позитивности по антителам к
В. burgdorferi. Как видно из рисунка 1, диагноз болезни
Лайма установлен лишь через 4 года после появления пер­
вых симптомов и соответственно антибактериальная тера­
пия является поздней. Имелись следующие особенности
болезни: хроническая мигрирующая эритема, сохраняюща­
яся в течении 4 лет, а также развитие лимфостаза той голе­
ни, на которой отмечалась эритема. Достаточно редким
проявлением явился васкулит ладоней и подошв. При об­
следовании был выявлен широкий спектр антиборрелиозных антител ( в нРИФ при исследовании с поливалентным
конъюгатом титр антител-1/80, с G- конъюгатом-1/320, с
М- конъюгатом 1/80, пограничные уровни антител с ука­
занными конъгатами - 1/40, 1/20, 1/10 соответственно), по­
зитивность по антителам классов М и G подтверждена ме­
тодом вестерн-блот, обнаружен также волчаночный анти­
коагулянт в сыворотке крови. Несколько необычным для
описываемой классической реакции Яриша-Герксгеймера
явились сроки ее появления - лишь на 5 день антибактери­
альной терапии цефотаксимом в дозе 3 грамма в сутки внут­
римышечно. Однако такие определенные признаки, как
усиление всей клинической симптоматики (эритемы, лим­
фостаза, капилляритов) в сочетании с лихорадкой и отсут­
ствием классических аллергических реакций на антибио­
РЕАКЦИЯ ЯРИША-ГЕРКСГЕЙМЕРА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ
БОЛЕЗНИ ЛАЙМА (ОПИСАНИЕ ДВУХ СЛУЧАЕВ).
О.А. Конева, В.Г. Барскова, Л.П. Ананьева, З.С. Алекберова
тики, позволили нам классифицировать проявления имен­
но как реакцию Яриша-Герксгеймера. В данном случае не
потребовалось прекращения курса антибактериального ле­
чения, так как один сеанс гемосорбции с однократным внут­
ривенным введением метипреда в дозе 250 мг полностью
прервал дальнейшее обострение симптоматики.
63
артралгии. В январе 2000г в связи с обострением суставно­
го синдрома назначается повторный курс антибактериаль­
ной терапии- доксициклин 0,2 г в сутки в течение 30 дней.
Вновь - положительный, но кратковременный эффект. В
конце 2000г к имеющимся суставным проявлениям присо­
единяется артрит левого коленного сустава и сенсорная
Рис. 1
Больная Ф., 53 г.
Реакция Яриша-Герксгеймера
1 сеанс Гемосорбции + 250 мг метипреда в/в
Ладонные, подошвенные
капилляриты
—*
Слабость ___
Головные боли
Лимфостаз левой
голени
Вторичная
мэ
1988 ИЮНЬ ИЮ ЛЫ 989
1990 1991 ИЮЛЬ 1
5
6
7
ь
Н-----1----- О1—
КТЯБРЬ
21
Дни АБ - терапии
Цефотаксим 3 гр в/м х 21 день
Больная Т .. 45 лет, наблюдается в клинике с диаг­
нозом болезнь Лайма, поздний период: поражение суста­
вов (артралгии, артриты) и нервной системы (сенсорная
нейропатия 5 и 8-ой пар черепно-мозговых нервов). По­
вышенный уровень антител класса G к В.burgdorferi (вы­
явлены методом вестерн-блот). Как видно из рисунка 2, у
пациентки в 1993г в остром периоде через 2 нед после уку­
са клеща развилась мигрирующая эритема, а затем ещё че­
рез 4 нед - вторичные эритемы и гриппоподобный синдро­
ма в виде озноба, потливости, слабости, тахикардии. Впер­
вые появились небольшой шум в ушах и периодические
головокружения. Антибактериальная терапия не назнача­
лась, болезненные проявления исчезли самостоятельно.
Однако в течение двух последующих лет исподволь возник­
ли боли в крупных суставах (тазобедренных, локтевых,
коленных), которые приобрели хронический характер.
Нестероидные противовоспалительные препараты оказы­
вали незначительный эффект. Через пять лет после перене­
сенной эритемы и через три года после начала суставных
болей развивились артриты правых тазобедренного, ко­
ленного и плечевого суставов. В 1998г - первая госпитали­
зация в Институт ревматологии, где на основании эпиде­
миологического анамнеза, развития в остром периоде ти­
пичной МЭ, особенностей суставного синдрома (олигоартикулярный характер поражения, вовлечение крупных су­
ставов) и данных серологического обследования был уста­
новлен диагноз поздней стадии БЛ и проведён первый курс
цефотаксима (клафорана) с удовлетворительным эффектом:
исчезли явления артрита коленного сустава, уменьшились
признаки артрита в тазобедренном и плечевом суставах,
нейропатия черепно-мозговых нервов. Одновременно
выявлялись антитела к ВЪ в скрининговом методе (нРИФ),
подтверждённые методом вестерн-блот. Учитывая нараста­
ние клинической симптоматики, сохранение выраженного
гуморального антиборрелиозного ответа, проведен 3-ий
курс антибактериальной терапии бензилпенициллином
(Penicillin G Sod) 5 млн ед 3 раза в день внутривенно капельно 15 дней. Как видно из рисунка 2, на второй день
терапии развилось обострение всей имеющейся симптома­
тики БЛ на фоне озноба, потливости и лихорадки до 38,6
С. Болезненные симптомы повторялись после в/в введения
пенициллина в течение 4 дней. Далее отмечалось улучше­
ние самочувствия, нормализация температуры тела, исчез­
ли озноб, потливость, значительно уменьшились болезнен­
ная симптоматика со стороны суставов и признаки нейро­
патии лицевых нервов. Назначения дополнительной тера­
пии для купирования реакции не потребовалось.
Обсуждение.
Реакция Яриша-Геркгеймера наиболее часто отме­
чается у больных, начавших антибактериальную терапию
по поводу раннего сифилиса. Как указывалось выше, по­
лагают, что именно массивная гибель и распад спирохет
вызывает реакцию обострения процесса [1]. Было бы оче­
видным и при БЛ ожидать эту реакцию у пациентов с ран­
ними проявлениями, когда ВЬ активно размножается в оча­
гах поражения кожи (в мигрирующей эритеме), либо на
стадии диссеминации, когда происходит отсев микроорга­
низма в различные органы и ткани. Следует отметить, что
увидеть прямыми методами и культивировать ВЬ удаётся
преимущественно на стадии локального поражения кожи.
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ
РЕВМАТОЛОГИЯ
№ 3, 2002
64
Н а п о зд н ей с та д и и к о л и ч е с тв о б а к т е р и й уж е не с то л ь ве­
л и к о . Т а к , су щ е ст в у ю т л и ш ь е д и н и ч н ы е о п и са н и я в ы я в л е ­
н и я ВЬ в п о р а ж е н н о м с у с т а в е [8,13,14]. О д н а к о в н а ш и х
н а б л ю д е н и я х о б е п а ц и е н т к и н а х о д и л и сь в п о зд н ем п ер и о -
т и б и о т и к а м и , к ак это о тм е ч е н о в н а ш и х н а б л ю д е н и ях . У
о д н и х п а ц и е н т о в р е а к ц и я м о ж е т п р о я в л я т ь с я т о л ь к о од и н
и л и д в а р а за , у д р у ги х - п р о д о л ж а е т с я в теч ен и е всего к у р са
л еч ен и я, о б ы ч н о с м ен ьш ей в ы р а ж е н н о с т ь ю [2, 3].
Рис. 2
Р е а к ц и я Я ри ш а-Г ерксгей м ер а
Больная Т., 45 лет
Артрит левого коленноп!
суста
Артралгии т/б, локтевых
коленных
суставов
Вторичные МЭ
Шум в ушах
Г риппоподобный
....... синдром!
озноб, потливость,
лихорадка
МЭ
укус'
2 нед
клеща 1993
3 мед
4 лед
5 нед
6 нед
1995
1998
окт поя
98 98
май
99
дек япв фев мар апр
99 00
Недели от укуса клеща
14 дек 2000
1
1
1
це(|ютаксим 2 гр
в сутких 21 д.
в/в + в/м
4 ,m'm"
Дни АБ-тсрапии
Бензилпеннциллmi i
5 млн. ЕД х 3 раза в/в
...... mw
1
1
де Б Л . Л и ш ь у п а ц и е н т к и Ф . в к л и н и к е и м е л а м есто о б ­
ш и р н а я х р о н и ч е с к а я м и г р и р у ю щ а я эр и те м а со з н а ч и т е л ь ­
но п о в ы ш е н н ы м у р о в н е м а н т и б о р р е л и о зн ы х а н ти те л . Во
в т о р о м с л у ч ае у п а ц и е н т к и Т . р а зв и л о с ь х р о н и ч е ск о е п о ­
р а ж е н и е с у ст ав о в с н е в р о л о ги ч е с к о й с и м п т о м а т и к о й , ч т о
о т р а ж а е т т и п и ч н ы й п о зд н и й п е р и о д Б Л . Б о л ее т о го , э т о т
ку р с т е р а п и и а н т и б и о т и к а м и б ы л уж е п о в т о р н ы м . В и д и ­
м о, п р а в ы те а в т о р ы , к о т о р ы е у к а з ы в а ю т , ч т о с р о к и р а з ­
в и ти я и д л и т е л ь н о с т ь р е а к ц и и о б о с т р е н и я и н д и в и д у а л ь ­
ны . П о с л е д н я я м о ж е т в о з н и к а т ь в п е р и о д о т н е ск о л ь к и х
д н ей д о н е ск о л ь к и х недель о т м о м е н т а н а ч а л а т е р а п и и ан -
Знание особенностей реакции обострения при БЛ
должно помочь практическому врачу в процессе дифферен­
циальной диагностики с аллергическими реакциями, воз­
никающими при антибактериальной терапии. Это пред­
ставляется важным, так как феномен Яриша-Герксгейме­
ра у пациента с БЛ не является показанием к прекращению
этиотропного лечения в отличие от аллергической реакции
на антибиотики. Только при особой тяжести реакции обо­
стрения необходима временная отмена препарата. В таких
случаях проводят симптоматическую терапию (НПВП,
ГКС) и через 1-3 дня возобновляют лечение антибиотиком.
ЛИ ТЕРА ТУРА .
1.
2.
3.
4.
Радионов А.Н. Сифилис : руководство для врачей (2-е изда­
ние), С.-Петербург, 2000, 255.
Burrascano J.J. M anaging Lyme Disease, 1996, http :/www. lehigh.
edu /lists/ lymenet-1/ m anaging . html
Burrascano J.J. The new Lyme Disease, 1998, http://library. lymenet.
org/domino/file.nsf.
Colebunders R., De Sarrono P., Van Gompel A. Im ported relapsing
fever in European tourists, Scand. J. Infect. Dis., 1993, 25(4), 533536.
5.
6.
7.
Cuevas L.E., B orgnolo G ., H uilu В. T u m o r necrosis factor,
interleukin-6 and C-reactive protein in patients with louse-borne
relapsing fever in Ethiopia, Ann .Trop. Med. Parasitol., 1995,89(1),
49-54.
Fulford K.W., Johnson N., Loveday. Changes in intra-vascular
complement and anti-treponem al antibody titres preceding the
Jarisch-H erxgeim er reaction in secondary syphilis, Clin. Exp.
Immunol., 1976, 24(3),483-491.
Kindm ark C.O., Moller H., Persson K. C-reactive protein, C3, C4
К ВОПРОСУ О СИСТЕМАТИЗАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ
ВНЕСУСТАВНЫХ МЯГКИХ ТКАНЕЙ.
А.Б.Зборовский
and properdin during the Jarish-H erxgeim er reaction in early
syphilis, Acta Med. Scand., 1978, 204(4), 287-290.
8. K oning J. de, H oogkam p-K orstanje J.A.A. D em onstration of
spirichetes in biopsies, Zentralbl. Bakteriol. Mikrobiol. Hyg. (A),
1986, 263,179-188.
9. Loveday C., Bingham J.S. Changes in intravascular complement,
kininogen, and histamine during Jarisch-Herxheimer reaction in
secondory syphilis, Genitourin. Med. 1985,1, 27-32.
10. Lukehart S. A., M arra C, Lyme disease: molecular and immunologic
approaches, Cold Spring H arbor Laborat. Press, 1992, 59-77.
11. Negussie Y., Remick D.G., De Forge L.E. Detection of plasma
tum or necrosis factor, interleukins 6, and 8 during the JarischHerxheimer Reaction o f relapsing fever, J. Exp. Med., 1992,175(5),
1207-1212.
65
12. R ahn D.W., Malawistas E. Lyme disease,West. J. Med., 1991, 54,
706-714.
13. Rawlings J.A., Foernier P.V., Teltow G .J. Isolation of Borrelia
spirochetes from patients in Texas, J. Clin. Microbiol., 1987,25,11481150.
14. Schmidli J. Cultavation of Borrelia burgdorferi from joint fluid three
m onths after treatm ent of facial palsy due to Lyme borreliosis, J.
Infect. Dis., 1988, 158, 905-906.
15. Steer A.S., M alaw ista S.E., H ardin S.A. Erythem a chronicum
migrans and Lyme arthritis: the enlarging clinical spectrum, Ann.
Intern. Med., 1977, 86, 685-692.
16. Young E.J., Suvannoparrat U. Brucellosis outbreak attributed to
ingestion of umpasteurized goat cheese , Arch. Intern. Med., 1975,
135(2), 240-243.
Поступила 3.05.01
ДИСКУССИЯ
УДК: (616.74-002).009
К ВОПРОСУ О СИСТЕМАТИЗАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ ВНЕСУСТАВНЫХ
МЯГКИХ ТКАНЕЙ
Л.Б. Зборовский
Государственное учреждение Научно-исследовательский Институт клинической и экспериментальной
ревматологии РАМН, Волгоград
Резюме.
Рассмотрены ключевые зопросы медико-социального значения заболеваний внесуставных мягких тка­
ней, в частности, их распространенность, а также проблемы номенклатуры, классификации и унифика­
ции диагностики. Предложены новые варианты классификации заболеваний мягких тканей и диагности­
ческих критериев синдрома первичной фибромиалгии.
До настоящего времени проблеме заболеваний вне­
суставных мягких тканей уделялось недостаточно внима­
ния. Несмотря на высокую распространенность и много­
образие форм поражения, эти болезни до сих пор находят­
ся за рамками внимания практических ревматологов, и
больные с этой патологией, как правило, лечатся у хирур­
гов, травматологов, невропатологов, терапевтов.
По-прежнему остается нерешенным целый ряд воп­
росов, касающихся не только этиологии и патогенеза вне­
суставных поражений, методов их диагностики и лечения,
но и таких существенных моментов как систематизация и
разработка единой номенклатуры.
Ключевыми вопросами в оценке социального значе­
ния заболеваний околосуставных мягких тканей являются:
1. Точные сведения о распространенности и заболе­
ваемости по результатам специальных эпидемиологичес­
ких исследований (сплошных, когортных и др.) и данным
официальной статистики (заболеваемость и болезненность,
временная и стойкая утрата трудоспособности);
2. Определение социально-экономической нагрузки
на общество и оценка экономических показателей, вклю­
чая прямые (медицинские и немедицинские затраты) и не­
прямые потери;
3. Исследование качества жизни пациентов, вклю­
чая психологические, физические и социальные послед­
дрес для переписки:
400050, г. Волгоград,
ул. Землячки, д. 76
Институт клинической
и экспериментальной ревматологии
уй
ствия заболеваний.
Эпидемиология ревматических заболеваний (РЗ)
внесуставных мягких тканей, которые возникают доволь­
но часто, дают высокие показатели заболеваемости и уве­
личивают число дней временной нетрудоспособности, к
сожалению, мало доступна обычным исследованиям, по­
скольку мягкотканная патология у большей части больных
длится относительно недолго, хотя и рецидивирует, и не­
редко заканчивается выздоровлением без остаточных яв­
лений. Критериев диагностики для множества синдромов
и заболеваний мягких тканей различных локализаций так­
же пока нет.
В общем считается, что среди всех ревматических
болезней (РБ) заболевания мягких тканей наиболее распро­
странены и занимают ведущее место в структуре амбула­
торного контингента ревматологических больных. Одна­
ко эпидемиологические исследования проведены только в
отношении небольшого числа этих заболеваний.
Ниже представлены данные зарубежных и отече­
ственных исследователей, демонстрирующие весьма высо­
кую частоту выявления различных форм поражения внесу­
ставных мягких тканей в популяции (табл.).
По результатам обследования, проведенного со­
трудниками НИИ клинической и экспериментальной рев­
матологии РАМН (Р.А. Грехов, А.Р. Бабаева, А.П. Леви­
на, Е.В. Макеева, Е.А. Мокрова, И.А. Бочкова, Ф. Бешрауи, С.А. Харченко, Г.П. Сулейманова, В.В. Седов,
Г.Г. Мазина), болезни мягких тканей были выявлены у
13,9% лиц, занятых в машиностроительном производстве.
По частоте выявления эта патология уступала лишь деге­