использование симбиотических препаратов в лечении

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СИМБИОТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ
В ЛЕЧЕНИИ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА
У ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА
Методические рекомендации
Ростов-на-Дону
2013 год
УДК 616.5-001/-002-053.2:615.37(075)
ББК 57.33:55.83
И 88
Использование
симбиотических
препаратов
в
лечении
атопического дерматита у детей раннего возраста: методические
рекомендации / сост.: Э.В. Дудникова, Н.Н. Кобзева, Е.С. Приходская. –
Ростов н/Д: Изд-во РостГМУ, 2013. – 41 с.
Методические рекомендации выполнены в рамках федеральной
целевой
программы
«Научные
и
научно-педагогические
кадры
инновационной России» на 2009-2013 годы, проект: «Поиск путей снижения
повреждения ДНК при аллергических заболеваниях детей до 3-х лет».
Рекомендации предназначены для студентов, интернов, ординаторов и
врачей-педиатров.
Составители: профессор, д.м.н. Дудникова Э.В., ассистент Кобзева
Н.Н., ассистент Приходская Е.С. кафедры детских болезней № 1 ГБОУ ВПО
РостГМУ Минздрава России.
Утверждено на заседании научно-координационного совета «Научноорганизационные основы профилактики, диагностики и лечения важнейших
заболеваний женщины, матери и ребенка».
Протокол № _______
от «____» _____________2013 г.
Председатель НКС,
д.м.н., профессор
Линде В.А.
© ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России, 2013
© Дудникова Э.В., Кобзева Н.Н., Приходская Е.С., 2013
2
МИКРОФЛОРА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
Микрофлора
пищеварительного
тракта
представляет
собой
гетерогенную смесь микроорганизмов.
Если продвигаться сверху вниз, то сказывается, что менее других
отделов благодаря действию соляной кислоты колонизирован желудок. Далее
концентрация микроорганизмов возрастает. В толстой кишке численность
микроорганизмов достигает пиковых значений - 1010-1012 КОЕ/мл и анаэробы
превалируют над аэробами в соотношении 1000:1. Между организмом
человека и кишечной микрофлорой в процессе эволюции установились
взаимоотношения, которые регулируются защитными механизмами в виде
желудочной секреции, перистальтики, десквамации эпителия, секреции
противомикробных пептидов, созреванием иммунной системы.
Нормальная аутофлора - совокупность типичных для определенного
биологического вида ассоциаций микроорганизмов, жизнедеятельность
которых происходит в тех органах и тканях макроорганизма, которые
сообщаются с внешней средой (общая поверхность желудочно-кишечного
тракта составляет около 300 м2, системы дыхания - 80 м2, кожи - 2 м2).
Сапрофиты - микроорганизмы, питательной средой для которых
являются промежуточные или конечные продукты жизнедеятельности
макроорганизма.
Симбионты - организмы различных биологических видов с
взаимосвязанной и обоюдовыгодной совместной жизнедеятельностью.
Вся микрофлора пищеварительного тракта подразделяется на
облигатную (главная микрофлора), факультативную (условно-патогенная и
сапрофитная микрофлора) и транзиторную (случайные микроорганизмы).
В составе аутофлоры различают главную (она же - основная,
постоянная, автохтонная, облигатная, индигенная) и остаточную (она же добавочная, транзитная, факультативная, аллохтонная). Главная аутофлора
представлена на 90% анаэробами (бифидобактериями, бактероидами,
фузобактериями) и на 9% аэробами (кишечной палочкой с полноценными
ферментативными свойствами, лактобактериями, энтерококком). Остаточная
аутофлора составляет не более 1% и представлена сапрофитами
(эпидермальный стафилококк, грибы) и условно-патогенной флорой
(гемолитический стрептококк, золотистый стафилококк, грамотрицательные
палочки).
Самым важным из представленного выше является то, что главная
аутофлора является симбионтной. Ее можно рассматривать как своеобразный
экстракорпоральный орган, являющийся частью экологической системы
«макроорганизм-нормальная микрофлора» с элементами саморегуляции. Как
известно, представители нормальной микрофлоры, симбионты живут на коже
и слизистых оболочках в виде биопленки, представляющей собой
гликокаликс с включенными в него микроколониями, клеточный муцин,
бактериальные экзополисахариды. Следует отметить, что естественной
3
формой существования в природе любых микроорганизмов является
иммобилизированное состояние (В.Л. Пайков,1999).
Симбиотическое сообщество человека и микроорганизмов можно
рассматривать как регуляторную систему. Оптимальное взаимоотношение
одноклеточных микроорганизмов и человека гарантирует длительную
стабильность и, в конце концов, здоровье человека. В этом случае слизистая
оболочка пищеварительного тракта является наглядным примером и
моделью регуляторной системы.
Микрофлора
пищеварительного
тракта
ребенка
отличается
ограниченностью видового разнообразия и, как следствие, - «уменьшением
биологической устойчивости», недостаточной способностью системы
микрофлора-слизистые к саморегуляции. Это справедливо и для анаэробных
популяций микробиоценоза, условия формирования которых связаны с
определенными физико-химическими характеристиками приэпителиальной
зоны. Их количество и видовое разнообразие увеличивается постепенно по
мере расширения спектра продуктов питания и становления процесса
микробного пищеварения в толстом кишечнике.
В силу относительной незрелости ферментных и барьерных систем у
детей раннего возраста, соответствующих особенностям питания,
образование, метаболизация и усвоение продуктов жизнедеятельности
нормальной
микрофлоры
относительно
несовершенны.
Поэтому
возможности для проявления патогенных свойств микробных метаболитов
даже нормальной микрофлоры, проникновение их во внутреннюю среду
организма (инициирование энцефалопатии) значительно больше, чем во
взрослом организме. По этим же причинам у детей раннего возраста более
очевидна взаимосвязь функциональных и микроэкологических нарушений
кишки. Кроме того, при воздействии неблагоприятных факторов и
отсутствии грудного вскармливания риск колонизации условно-патогенной и
патогенной микрофлорой кишечника грудного ребенка особенно выражен.
Установлено, что микрофлора кишечника женщины в период
беременности играет главенствующую физиологическую роль в
формировании таковой у новорожденного. В последние годы внимание
педиатров все чаще привлекают вопросы, связанные с ролью микрофлоры
матери в развитии иммунитета у новорожденного ребенка, что обеспечивает
толерантность к тем микроорганизмам, которые в максимальной степени
индуцировали у плода.
Память иммунной системы плода на микробные антигены, попавшие от
матери через плаценту, сохраняется и после рождения и даже во взрослом
организме. Педиатрам необходимо учитывать возможность развития
негативных иммунологических реакций, а также способность формирования
врожденной сниженной колонизационной резистентности у новорожденных
(часто возникающей после применения антибиотиков у беременных
женщин).
4
Можно выделить следующие основные факторы формирования
микробиоценоза:
I.
•
•
•
•
•
До и во время родов:
Генетические;
Микрофлора матери;
Микрофлора медицинского персонала;
Госпитальная микрофлора;
Медикаменты.
II. После рождения:
•
Состав грудного молока;
•
Состав искусственной смеси;
•
Про- и пребиотики пищи.
Выделяют три фазы заселения желудочно-кишечного тракта:
1)
2)
3)
Первая фаза - асептическая (продолжительностью до 10-20 часов);
Вторая фаза - заселения микроорганизмами (до 2-4 дней);
Третья - стабилизации микрофлоры.
Временные параметры первых двух фаз микробного обсеменения
пищеварительной системы зависят от огромного количества факторов, среди
которых первенство принадлежит характеру вскармливания и срокам
прикладывания к груди. В первые часы и дни в кишечнике новорожденных
преимущественно встречаются микрококки, стафилококки, энтерококки и
клостридии, затем появляются энтеробактерии (в первую очередь кишечные
палочки), лактобациллы, бифидобактерии. На протяжении 1,5-2 недель после
рождения увеличивается количество бифидобактерий и лактобацилл, что в
первую
очередь
связано
с
уникальными
биологическими,
иммунологическими
и
иными
свойствами
женского
молока,
обусловливающие становление в кишечнике новорожденного наиболее
благоприятной для него в физиологическом отношении микробной флоры.
Одним из клинических критериев «физиологического» заселения
микроорганизмами кишечника является содержание в фекалиях
бифидофлоры. При искусственном вскармливании у ребенка не формируется
преобладание какой-либо группы микроорганизмов. Раннее прикладывание
новорожденных к груди матери, в том числе в первые минуты, после
рождения, - это не только основа формирования микрофлоры желудочнокишечного тракта, но и залог будущего здоровья ребенка в последующие
годы его развития. Весомые основания для этого существуют.
Помимо
бифидобактерий
кишечная
флора
новорожденного
представлена стафилококками (60-70%), эшерихиями (50%), грибами рода
Кандида
(40-45%),
гемолитическими
энтерококками
(5-7%)
и
энтеробактериями (15-20%), протеем (10%) и др. Микробная флора
5
кишечника может претерпевать значительные изменения в первые дни и
даже недели жизни. В дальнейшем наступает стабилизация фекальной
микрофлоры.
Несмотря на то, что общее количество микроорганизмов с первых дней
жизни ребенка практически приближается к микрофлоре детей старших
возрастов и взрослых, а после 2 лет состав кишечной флоры ребенка
практически не отличается от взрослого, отдельные виды микробов все же
претерпевают изменения. Есть все основания считать, что микробная флора у
ребенка может существенным образом изменяться в определенные периоды
детства, включая первый и второй периоды так называемого
«физиологического вытяжения» (А.М. Запруднов, Л.Н. Мазанкова, 1999).
Исследования показывают, что существует связь между составом
кишечной микрофлоры и степенью зрелости механизмов иммунного ответа
детей.
Микрофлора пищеварительного тракта защищает человека от
колонизации экзогенными патогенными микроорганизмами и подавляет рост
уже имеющихся в нем патогенных микроорганизмов. Механизм этого
явления заключается в конкуренции микрофлоры за питательные вещества и
участки связывания, а также в выработке нормальной микрофлорой
определенных ингибирующих рост патогенов субстанций.
В процессе роста ребенка существуют определенные «критические»
периоды развития иммунобиологической реактивности, когда на антигенные
воздействия иммунная система дает неадекватный или даже парадоксальный
ответ: он может оказаться недостаточным для защиты либо чрезмерным гиперергическим (аллергическим).
Первый критический период - это период новорожденности (первые
4 недели - 28 дней жизни). Иммунитет имеет пассивный характер гуморальные защитные реакции обеспечиваются, главным образом,
материнскими антителами. Собственная иммунная система находится в
состоянии супрессии. Биологический смысл супрессорной направленности
иммунных реакций в периоде новорожденности состоит в предупреждении
риска тяжелых иммунопатологических реакций, неизбежных при контакте
родившегося ребенка с огромным числом антигенов окружающей среды.
Система фагоцитоза не развита, и фагоцитоз часто не сопровождается
адекватным «дыхательным взрывом» (образованием микробицидных
токсических
радикалов
кислорода),
особенно
у
недоношенных.
Новорожденный проявляет слабую резистентность к условно-патогенной,
гноеродной, грамотрицательной флоре. Характерна склонность к
генерализации микробно-воспалительных процессов, к септическим
состояниям.
В периоде новорожденности проявляются первичные иммунодефициты, для
которых характерна недостаточность Т-клеточного звена иммунной системы,
тяжелая комбинированная иммунная недостаточность.
6
Второй критический период - 3-6-й месяцы жизни - характеризуется
ослаблением пассивного гуморального иммунитета в связи с катаболизмом
материнских антител. Содержание иммуноглобулинов в крови падает до
критических значений. На большинство антигенов (инфекции) развивается
первичный иммунный ответ с преимущественным синтезом IgM-антител, не
оставляющим иммунологической памяти. Такой тип иммунного ответа
наступает также при вакцинации против инфекционных заболеваний, и
только ревакцинации формируют вторичный иммунный ответ с продукцией
антител класса IgG. Проявляется недостаточность системы местного
иммунитета (повторные ОРВИ, кишечные инфекции и дисбактериоз, кожные
заболевания). Характерна подверженность аллергическим и инфекционным
процессам в кишечнике с развитием микроэкологических нарушений.
Собственные sIgА и секреторный фрагмент, практически отсутствующие в
секретах слизистых оболочек у новорожденных, появляются после 3-го
месяца жизни, но их концентрация в слюне и назальных секретах в 4-5 раз
ниже, чем у взрослых. Это дает основание говорить об определенной
возрастной слабости системы местного иммунитета у детей грудного
возраста. Она менее выражена при грудном вскармливании.
Третий критический период – 2-й год жизни. В этот период
значительно расширяются контакты ребенка с внешним миром (свобода
передвижения, социализация). Сохраняется первичный характер иммунного
ответа на многие антигены (синтез IgM), хотя иммунный ответ в большей
степени переключается на образование антител класса IgG. Однако синтез
антител субклассов IgG2 и IgG4 ограничен. Иммунофенотипы СD
лейкоцитов и лимфоцитов, циркулирующих в крови, практически не
изменяются, однако они становятся более чувствительны к цитокинам и
интерлейкинам. Супрессорная направленность иммунной системы сменяется
постепенным преобладанием функции хелперов, что связывается не столько
с созреванием Т-лимфоцитов-хелперов (СD4), которая определяется
созреванием рецепторов распознавания CD40L, сколько с повышением
чувствительности В-лимфоцитов к интерлейкинам.
Система
местного
иммунитета
остается
неразвитой,
дети
чувствительны к вирусным и микробным инфекциям. В этот период впервые
проявляются многие первичные иммунодефициты, минорные аномалии
иммунитета,
аутоиммунные
и
иммунокомплексные
болезни
(гломерулонефрит, васкулиты и др.). Дети склонны к повторным вирусным и
микробно-воспалительным заболеваниям органов дыхания, ЛОР-органов.
Становятся более четкими признаки иммунодиатезов (атопического,
лимфатического, аутоаллергического), проявления пищевой аллергии
постепенно ослабевают. По иммунобиологическим характеристикам
значительная часть детей второго года жизни не готова к условиям
пребывания в детском коллективе.
Четвертый критический период - 6-7-й годы жизни. В содержании
форменных элементов крови происходит второй перекрест (абсолютное и
7
относительное количество лимфоцитов уменьшается и устанавливается
преобладание нейтрофилов). Циркулирующие в крови ребенка лимфоциты
обладают широким объемом иммунной памяти, снижается интенсивность
процессов пролиферации неспециализированных лимфоцитов. Средняя
концентрация IgG и IgM в крови соответствует уровню взрослых, однако
плазматический уровень IgA еще не достигает окончательных значений.
Содержание IgE в плазме крови отличается максимальным уровнем в
сравнении с другими возрастными периодами, что отчасти обусловлено
довольно частыми в этот период паразитарными инфекциями – лямблиозом,
гельминтозами.
Данный период характеризуется нарастанием частоты атопических,
иммунокомплексных, паразитарных заболеваний, проявлений поздних
иммунодефицитов. Формируются многие хронические заболевания
полигенной природы.
Пятый критический период - подростковый возраст (у девочек с 1213 лет, у мальчиков с 14-15 лет). Пубертатный скачок роста сочетается с
уменьшением массы лимфоидных органов. Органы иммунной системы,
прежде всего, вилочковая железа — начинают подвергаться обратному
развитию - инволюции.
Секреция половых гормонов (андрогенов) ведет к подавлению
клеточного звена иммунитета и стимуляции его гуморального звена.
Содержание IgE в крови снижается. Окончательно формируются сильный и
слабый типы иммунного ответа (экспрессия Ir- и Is-генов). Нарастает
воздействие экзогенных факторов (курение, ксенобиотики и др.) на
иммунную систему. Повышается чувствительность к микобактериям
(туберкулез).
После некоторого спада отмечается новый подъем частоты
хронических
воспалительных,
а
также
аутоиммунных
и
лимфопролиферативных заболеваний. Тяжесть атопических болезней
(бронхиальная астма и др.) у многих детей временно ослабевает, но они
могут рецидивировать в молодом возрасте.
Как известно, микрофлору кишечника в настоящее время
рассматривают как важный метаболический орган организма, от состояния
которого зависит здоровье не только кишечника, но и всего организма.
Микроорганизмы участвуют в физиологических, биохимических и
иммунологических процессах в организме хозяина. Микробная флора,
заселяющая желудочно-кишечный тракт, участвует в метаболизме белков,
углеводов, жиров и других веществ, поступающих в организм, либо
образующихся в процессе пищеварения. Установлена детоксицирующая роль
микроорганизмов по отношению как к эндогенным, так и к экзогенным
субстратам.
Желудочно-кишечный тракт, наряду с кожей, слизистыми оболочками
и дыхательной системой, представляет основные пути поступления в
организм
человека
ксенобиотиков.
Механизмы
обезвреживания,
8
нейтрализации
с
последующим
выведением
нетоксичных
или
малотоксичных метаболитов в значительной мере обусловливаются
совокупной деятельностью органов пищеварения. Решающее значение имеет
функциональное состояние печени. Мощным барьером для токсинов служит
слизисто-эпителиальный слой кишечника. Микробная флора желудочнокишечного тракта, помимо разнообразного влияния на макроорганизм,
способна осуществить защиту последнего от эндогенных и экзогенных
токсических веществ – аминов, солей тяжелых металлов, пестицидов,
лекарственных средств, в частности антибитотиков и др. Микроорганизмы
играют важную роль в метаболизме и обезвреживании нитратов,
поступающих в организм с пищей и водой.
Полезная микрофлора, в первую очередь, бифидобактерии, осуществляет
синтез ряда витаминов, продуцирует некоторые биологически активные
вещества
(например,
амины).
Микроорганизмы
дополняют
или
поддерживают
функциональные
возможности
макроорганизма.
Специфическое действие микробной флоры обусловливает их участие в
этиологии и патогенезе гнойно-воспалительных и других заболевании.
Полезная микрофлора препятствует контаминации кишечника патогенными
микроорганизмами. В меньшей степени изучена взаимосвязь микробной
флоры и органов пищеварения, однако, в последние годы в
гастроэнтерологии отмечен прогресс в определении роли и значения
инфекционных
факторов
в
развитии
заболеваний
желудка
и
двенадцатиперстной кишки (речь идет об инфекции HP).
Установлено, что исчезновение или значительное уменьшение
микробной флоры приводит к изменениям функционального состояния
органов пищеварения. Микробная флора участвует в регуляции состояния
моторики кишечника: стимулирует опорожнение желудка и перистальтику
кишечника и сокращает транзит пищи. Механизмы действия микробной
флоры на моторную функцию желудочно-кишечного тракта сложны и
неоднозначны.
Моторная функция кишечника может зависеть от целого ряда
факторов:
1)
Простагландины микробного происхождения;
2)
Образование или ингибирование субстанций типа брадикинина;
3)
Изменение метаболизма желчных кислот с преимущественным
накоплением 10-гидрокси-стеариновой кислоты, действующей наподобие
рациноловой кислоты касторового масла;
4)
Снижение метаболизма дигидроксижелчных кислот, главным образом,
хенодезоксихолевой кислоты, поскольку первичные желчные кислоты
влияют на перистальтику толстой кишки в большей степени по сравнению с
вторичными желчными кислотами.
На деятельность кишечника могут влиять амины, образующиеся, в
процессе жизнедеятельности микроорганизмов. Такие высокоактивные в
биологическом отношении вещества, как гистамин и серотонин, изменяют
9
функцию сфинктеров пищеварительного тракта, более 2/3 из которых
располагаются в кишечнике.
Микробная флора кишечника участвует в энтерогепатической
циркуляции желчных кислот. Микробная флора может быть своеобразным
триггером холелитиаза, обусловливая хронический воспалительный процесс
в желчном пузыре (А.М. Запруднов, Л.Н. Мазанкова,1999).
Бактерии, населяющие толстый кишечник, участвуют в реализации
иммунологических защитных механизмов. Реализация иммуномодулирующего эффекта кишечной микрофлоры обусловлена влиянием на
дифференцировку Т-супрессоров в пейеровых бляшках.
Установлено, что кишечная микрофлора играет активную роль в
индукции пищевой толерантности к пищевым аллергенам, в основе которой
лежит баланс в системе Th1/Th2 (Th1 - субпопуляция, определяющая
противоинфекционную направленность иммунного реагирования, Th2поляризация иммунного ответа по пути развития атопии).
В норме поддерживается толерантность к представителям нормальной
микрофлоры. Другой эффект обусловлен влиянием нормальной микрофлоры
на усиление продукции секреторного IgА.
Как видно из изложенного, ни одна из функций ЖКТ не может быть
реализована без участия микрофлоры.
Бифидо- и лактобактерии, обладая выраженной антагонистической
активностью
в
отношении
патогенных
бактерий,
регулируют
количественный и качественный состав микрофлоры кишечника, замедляют
рост и размножение в нем патогенных и условно- патогенных микробов.
Бифидобактерии и лактобактерин относятся к микроорганизмам наиболее
благоприятным для здоровья человека.
Бифидобактерии (БФ) - грамположительные палочки, строгие
анаэробы. В толстой кишке детей бифидобактерии являются основной
группой сахаролитических бактерий и составляют до 95% от общей
популяции микробов (Kawase К., Suzuki Т, 1981). Доминирующее положение
бифидобактерий в кишечнике обеспечивает защиту организма от патогенной
микрофлоры, особенно у детей на протяжении первого года жизни.
Суммируя результаты исследований можно привести следующие
благоприятные для ребенка свойства БФ:
1) конечными продуктами метаболизма БФ являются сильные кислоты
молочная и уксусная, которые снижают pH кишечного содержимого и
обладают в связи с этим антибактериальными свойствами. БФ способны
экскретировать в качестве конечных продуктов метаболизма вещества,
обладающие
способностью
ингибировать
напрямую
целый
ряд
грамположительных и грамотрицательных патогенных бактерий. По данным
Levin et al.,некоторые штаммы БФ продуцируют специфический
антимикробный фактор, защищающий кишечник от инвазии летальной S.
typhimurium C5.
10
2) продуцируемые кислоты взаимодействуют с токсичными аминами и
превращают их в безвредный газ, кроме того БФ не участвуют, в отличие от
других бактерий, в продукции токсичных субстанций;
3) продуцируют витамины, в основном, группы В и некоторые ферменты,
такие как казеин-фосфатаза и лизоцим;
4) некоторые компоненты клеток БФ действуют в качестве
иммуномодуляторов , так как они усиливают иммунный ответ на
злокачественные клетки и патогенны;
5) БФ способны восстанавливать нормальный баланс кишечной микрофлоры
после проведения антибиотикотерапии.
Ранняя колонизация кишечника влияет на становление иммунной
системы новорожденного ребенка, формирование пищевой толерантности,
развитие аллергических заболеваний. Исследования Bjorksten et al. и
Kalliomaki et al. выявили различия в количестве и характере БФ у младенцев
с признаками атопии и здоровых. В норме количество БФ у детей составляет
от 1010 до 1011 КОЕ/мл, у взрослых от 109 до 1010 КОЕ/мл.
Лактобактерии (ЛБ) - грамположительные палочковидные бактерии,
микроаэрофилы, относятся к облигатной флоре кишечника. Род ЛБ включает
56 видов. ЛБ подавляют активность гнилостных и гноеродных бактерий,
обладают антибактериальной активностью. ЛБ предохраняют слизистую
оболочку кишечника от возможного внедрения патогенных микробов. ЛБ
обладают резистентностью к пенициллину и ванкомицину (Patel R, 1992),
обеспечивают противоаллергический эффект.
ЛБ выделяют из кишечника новорожденных в первые дни жизни. У
детей, находящихся на грудном вскармливании, их количество 106-107
КОЕ/мл. У детей на искусственном вскармливании уровень ЛБ более высок и
составляет 108 КОЕ/мл. У 73% взрослых людей ЛБ составляют от 109
КОЕ/мл, а у вегетарианцев -1011 КОЕ/мл (Finegold S.M., 1977). К бактериям,
входящим в группу грамотрицательных облигатно - анаэробных бактерий
относятся прежде всего бактероиды и фузобактерии. Бактероиды грамотрицательные неспорообразующие, полиморфные палочки. Строгие
анаэробы. Колонизируют кишечник новорожденных к 6-7 дню жизни. При
грудном вскармливании выделяются примерно у 50% детей, их уровень
составляет 1010 КОЕ/мл. У взрослых их уровень достигает 109-1010 КОЕ/мл.
Установлено, что бактероиды принимают участие в пищеварении, а также в
расщеплении желчных кислот. Некоторые штаммы способны синтезировать
энтеротоксин, 5-10% диарей вызываются энтеротоксигенными штаммами
бактероидов. Причем, дети от 1 года до 5 лет наиболее часто страдают
диареей, провоцируемой бактероидами. У пожилых людей бактероиды могут
явиться причиной рака толстой кишки.
Фузобактерии
грамотрицательные
неспорообразующие
полиморфные палочковидные бактерии. Строгие анаэробы. Они характерны
для микрофлоры кишечника взрослых людей, их концентрация 108- 109
11
КОЕ/мл. Фузобактерии нередко выделяются из патологического материала
при гнойных осложнениях различной локализации.
Вейлонеллы - грамотрицательные облигатно-анаэробные кокки. Их
уровень у детей первого года не превышает 105 КОЕ/мл, причем примерно у
50% детей. У детей, получающих искусственное питание, их концентрация
выше и нередко превышает 10s КОЕ/мл. Их отличительной чертой является
способность к продукции газа, что может вызывать диспепсические
расстройства.
Вариантом неблагоприятного влияния нормофлоры являются состояния
выраженной контаминации слизистой кишечника условно- патогенными
бактериями, входящими в состав ассоциаций. В таких случаях развивается
инфекционный процесс (кишечная инфекция), который при нарушении
функции иммунной системы может приобрести генерализованный характер.
Установлено,
что
среди
условно-патогенных
микробов
обнаруживаются клоны, несущие гены лекарственной устойчивости и
генетические детерминанты, обусловленные токсическими свойствами
бактерий. Формирование таких клонов связано с бесконтрольным
назначением антибиотиков широкого спектра действия.
Таким образом, взаимоотношение «хозяин - микробиота» носят
сложный характер и реализуются на метаболическом, регуляторном,
внутриклеточном и генетическом уровнях. Нормальная микрофлора
кишечника может быть только при физиологическом состоянии организма.
Как только в организме происходят патологические изменения, меняются
состав и свойства кишечной микробиоты, нарушаются ее функции.
НАРУШЕНИЯ МИКРОЭКОЛОГИИ КИШЕЧНИКА ЧЕЛОВЕКА
Нарушение микроэкологии пищеварительного тракта (дисбактериоз)- это
не просто количественное и качественное изменение кишечной микрофлоры.
Согласно предложенному отраслевому стандарту, под дисбактериозом
кишечника понимают клинико-лабораторный синдром, возникающий при
ряде заболеваний и клинических ситуаций, характеризующийся:
• симптомами поражения кишечника;
• изменением качественного и/или количественного состава нормальной
микрофлоры;
• транслокацией различных видов микрофлоры в несвойственные
биотопы;
• избыточным ростом микрофлоры.
В ряде случаев принятому в отечественной литературе термину
«дисбактериоз/дисбиоз кишечника» пытаются противопоставить такие
термины из англоязычной литературы, как «синдром избыточного (или
чрезвычайного) роста бактерий», «микроэкологический дисбаланс» и пр.
Однако дискуссия вокруг терминов не должна подменять сути проблемы.
Дисбактериоз пищеварительного тракта следует рассматривать как следствие
или осложнение какой-либо другой патологии, и усилия врачей должны быть
12
направлены на выявление и устранение причин его возникновения. И не
случайно термин "дисбактериоз" отсутствует в регистре Международной
классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-Х).
Изменение состава микрофлоры не всегда требует коррекции. Ее следует
проводить только при наличии клинических последствий: нарушении
пищеварения и всасывания питательных веществ, метаболизма, секреции,
проницаемости кишечного барьера, иммунитета, моторики кишечника,
репаративных процессов. При этом необходимо подчеркнуть, что
использование понятия «недостаточность микрофлоры» в отношении
здорового новорожденного или ребенка раннего возраста не совсем
корректно. Педиатр оценивает ребенка в период динамического развития и
рассматривает
всего лишь определенный этап нормального развития
микрофлоры и ее симбионтных взаимоотношений с растущим организмом.
Поэтому крайне важно воздерживаться от необоснованной терапевтической
активности, ориентируясь только на клинические симптомы того или иного
заболевания.
Ведущая роль в формировании микроэкологических нарушений
принадлежит преимущественно нарушению популяционного уровня бифидои лактобактерий. Микрофлора при дисбиозе не способна выполнять в полном
объеме физиологические функции, присущие нормальной микрофлоре,
прежде всего - противостоять колонизации кишечника экзогенными
патогенными микроорганизмами.
Причины, ведущие к нарушению нормальной флоры кишечника,
многочисленны. Основными факторами, способствующими развитию
изменений соотношения и локализации бактериальной флоры, являются
нарушения контроля поступления в тонкую кишку нутриентов, связанные с
изменениями моторной и секреторной функций различных отделов
пищеварительной системы. Ведущее значение в формировании измененного
микробиоценоза проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта имеет
морфо-функциональное состояние тонкой кишки и иммунокомпетентных
образований, ассоциированных с кишечником.
ПРИЧИНЫ НАРУШЕНИЯ БИОЦЕНОЗА КИШЕЧНИКА
Количественное и качественное состояние нормофлоры зависит от
многих факторов экзогенной и эндогенной природы.
К экзогенным факторам относятся климатогеографические и
экологические условия, такие как химические загрязнения, радиационные
воздействия, характер и качество питания, хотя, по данным А.Н. Маянского,
чтобы дестабилизировать кишечный микробиоценоз требуются специально
спланированные диеты. Пища, богатая углеводами, стимулирует
бифидофлору и ведет к увеличению бактериальной массы толстого
кишечника. Жировая диета угнетает бифидобактерии и энтерококки, но
возбуждает размножение бактероидов. Белковая пища практически не влияет
на спектр и количество кишечных бактерий. Эти и другие, по сути,
13
экстремальные примеры лишь убеждают в относительной устойчивости
нормальной флоры. «Пищевой» дисбактериоз носит временный характер,
исчезая при переходе на «обычное» питание. Это можно сказать и о
«стрессовом» дисбактериозе, регистрируемом при длительном пребывании в
необычных условиях (космические полеты, зимовка в Антарктиде), что
рассматривают как элемент адаптивных перестроек в организме.
Дисбиотические реакции такого рода носят компенсаторный характер и
легко устранимы. «Возрастной» и «сезонный» дисбактериоз регистрируются
и у здоровых людей, что говорит об условности нормы для кишечного
микробиоценоза.
К эндогенным факторам, способствующим изменению нормофлоры,
относятся:
1. заболевания органов пищеварения с наличием секреторномоторных нарушений и очагов воспаления;
2. перенесенные острые кишечные инфекции;
3. длительный прием лекарственных препаратов, в первую очередь
антибиотиков, влияющих на секрецию пищеварительного тракта;
4. декомпенсированные заболевания других органов и систем;
5. аллергические заболевания.
Изменения состава кишечной микрофлоры часто наблюдаются в
следующих заболеваниях: хронический панкреатит, состояния после
удаления желчного пузыря, дисахаридазная недостаточность, состояния
после хирургического вмешательства на желудке (постгастрорезекционные
синдромы), дивертикулярная болезнь, хронические
паренхиматозные
заболевания печени различного генеза, глистные инвазии, в частности,
лямблиоз, а также лекарственно индуцированные нарушения пищеварения, в
частности, с развитием мальабсорбции (П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко,
2000).
Установлено, что хронические воспалительные заболевания органов
верхнего отдела пищеварительного тракта, ассоциированные с Helicobacter
pylori, сопровождаются изменениями в количественном и качественном
составе биоценоза толстой кишки. При этом четко прослеживается тенденция
к семейному "накоплению" как основного заболевания, так и дисбактериоза.
Необходимо отметить, что работы, посвященные изучению
микроэкологических нарушений при Helicobacter руlory - ассоциированных
заболеваниях и их коррекции, до последнего времени были
немногочисленны, и как было сказано выше, представлены в основном
отечественными авторами. В последние годы подобные исследования стали
масштабно проводиться и в других странах.
У детей раннего возраста развитие дисбактериоза связано с
несовершенством защитных реакций организма, в том числе, с факторами
риска, которым подвергается ребенок с момента рождения. В зависимости от
характера неблагоприятного воздействия на организм ребенка могут
формироваться группы риска по развитию дисбактериоза кишечника. В
14
различных возрастных группах различные факторы риска (Л.Л.Воробьев с
соавт., 1998):
В периоде новорожденности:
1.
осложненное течение беременности и родов;
2.
бактериальный вагиноз и мастит у матери;
3.
низкая оценка по шкале Апгар и наличие реанимационных мероприятий у новорожденного;
4.
позднее прикладывание к груди;
5.
длительное пребывание в родильном доме и возможность заселения
кишечника агрессивными штаммами микроорганизмов окружающей среды;
6.
физиологическая незрелость моторных функций кишечника;
7.
наличие малых гнойных инфекций у новорожденного;
У детей грудного возраста:
1.
неблагоприятный преморбидный фон;
2.
раннее искусственное вскармливание;
3.
атопический дерматит;
4.
диспепсические нарушения;
5.
частые ОРВИ и ОРВИ на первом году жизни;
6.
явления диатеза, рахита, анемии, гипотрофии, изменения в
психоневрологическом статусе ребенка;
7.
инфекционная или соматическая патология.
У детей школьного возраста:
1.
нерациональное питание;
2.
нахождение в закрытых коллективах;
3.
наличие хронических заболеваний, частые ОРВИ, аллергические
реакции, вегетососудистая дистония;
4.
гормональная перестройка организма и эндокринопатии.
Следует подчеркнуть, что сдвиги в нормальной микрофлоре всегда
вторичны и отражают действие факторов, меняющих состояние кишечника
или внутренний баланс самого микробиоценоза, поэтому ДК следует
рассматривать как симптомокомплекс, но не как заболевание.
Патогенетическое значение дисбактериоза кишечника обсуждается по трем
основным направлениям:
1.
патологический микробиоценоз как источник факторов, вызывающих
или поддерживающих развитие энтероколитов;
2.
как источник факторов общетоксического действия;
3.
патологический микробиоценоз как основа для развития инфекций,
выходящих за зону дисбактериоза.
15
Классификация дисбактериозов
(по И.Б. Куваевой и К.С. Ладодо)
I степень. Характеризуется снижением на 1-2 порядка количества бифидо- и
лактобактерий, кишечной палочки.
II степень. На фоне снижения содержания бифидо- и лактобактерий на 3-4
порядка выявляют увеличение количества условно- патогенных
стафилококков, протея (до 105-107КОЕ/мл). Условно-патогенная флора
приобретает незначительно выраженные гемолитические свойства, т.е. уже
способна проявлять агрессивность.
III степень. Характеризуется значительным уменьшением количества
анаэробов (бифидо- и лактобактерий – до 105-106) и постепенным
увеличением аэробов (106-107 КОЕ/мл и выше). Условно - патогенная флора
приобретает выраженные агрессивные свойства. На этой стадии в большом
количестве выявляют грибы рода Candida, протей, клебсиеллы,
энтеробактерии, стафилококки.
IV степень. Характеризуется отсутствием бифидобактерий, значительным
уменьшением количества лактобактерий и кишечной палочки. Отмечают
значительные изменения количественных соотношений облигатных и
факультативных микроорганизмов, их биологических свойств, накопление
энтеро- и цитотоксинов. Резко угнетаются функции кишечной микрофлоры,
и в первую очередь антагонистическая, что приводит к выраженной
активации условно-патогенной флоры, тяжелым нарушениям пищеварения,
деструктивным изменениям слизистой оболочки пищеварительного тракта,
снижению неспецифической резистентности. Эту степень дисбиоза
диагностируют
при
длительном
приеме
антибиотиков
на
фонецитостатической или гормональной терапии, при рентгеновском
облучении органов брюшной полости, малого таза у пациентов с
онкологическими заболеваниями или при химиотерапии.
Сегодняшние классификации отражают в большей степени
количественную оценку состава фекальной микрофлоры. Существует и
качественная
оценка,
предусматривающая
определение
степени
агрессивности, патогенности микробов, то есть способность вырабатывать
гемолизины, плазмокоагулянты, лизоцим.
При длительно существующем дисбалансе кишечной микрофлоры
развиваются изменения слизистой оболочки, липопротеинов межклеточных
мембран эпителиоцитов, образуются тканевые антигены. Повышенная
проницаемость кишечного барьера для макромолекул белковой природы
способствует
развитию
аллергических
реакций,
непереносимости
определенных пищевых продуктов. При хронических воспалительных
заболеваниях кишечника практически всегда выявляют дисбактериоз
16
различной степени выраженности, который, возникая на фоне заболевания,
усугубляет его течение.
Специфические проявления дисбактериоза пищеварительного
тракта отсутствуют. Однако, анализируя клиническую картину различных
заболеваний пищеварительного тракта, в том числе и при атопическом
дерматите, можно вычленить синдромы, появление которых вызвано
дисбалансом микрофлоры:
1.
Синдром кишечной диспепсии:
•
метеоризм, урчание, вздутие живота;
•
дискомфорт, чувство тяжести;
•
боль, чувство распирания;
•
неустойчивый стул.
2.
Синдром нарушения пищеварения:
•
стеаторея;
•
нарушение всасывания жирорастворимых витаминов;
•
нарушение водно-электролитного баланса.
3.
Астеновегетативный синдром (обусловлен гипо- и авитаминозом,
интоксикацией).
Отражением дисбиоза кишечника являются аэрофагия, отрыжка,
тошнота, изжога, метеоризм, гнилостно-бродильная диспепсия. При
усилении брожения кал кашицеобразный, жидкий, пенистый, светлой
окраски, с кислым запахом.
У детей старшего возраста неустойчивый стул характеризуется сменой
запора поносами, вызванными образованием в кишечнике деконъюгированных жирных кислот, отмечается метеоризм, металлический
привкус во рту, боли в животе (монотонные, тянущие или распирающие,
усиливающиеся во второй половине дня).
Возможна анемия, гиповитаминоз, остеомаляция, нарушение свертывания
крови, гипопротеинемия, уменьшение массы тела. Характерна астения,
характеризующаяся слабостью, повышенной утомляемостью, снижением
работоспособности, нарушением сна, головной болью.
ДИАГНОСТИКА КИШЕЧНОГО ДИСБАКТЕРИОЗА
Диагностика КД основывается на данных лабораторных исследований, в
первую
очередь,
бактериологического
исследования
микрофлоры
пищеварительного тракта. Исследование микрофлоры кишечника включает в
себя следующие этапы (В.М. коршунов, Н.Н. Володин с соавт., 1999):
1. Забор, транспортировка и подготовка к посеву исследуемого
материала;
2. Посев исследуемого материала на селективные питательные среды с
последующим определением количественного и качественного состава
микрофлоры;
17
3. Регистрация полученных результатов с рекомендациями врачабактериолога.
Для забора рекомендуется использовать пробирки с хорош притертыми
резиновыми пробками, заполненными газом (CO2 (40%)+пропан (60%) или
CO2 (5%)+Н2(10%)+N2(85%)). Материал собирают из последней порции
фекалий стерильным шпателем и помещают в пробирку. От момента взятия
материала до начала посева не должно проходить более двух часов.
Дисбактериоз диагностируется по следующим микробиологическим
критериям (изменением количества микрофлоры в бактерийных картах
фекалий) (1):
1.
снижение содержания бифидобактерий менее 108 КОЕ/г фекалий (у
детей до 3 лет — менее 103);
2.
снижение содержания лактобацилл менее 106 КОЕ/г (у детей до3 лет
менее 107);
3.
увеличение содержания эшерихий более 108 КОЕ/г (у детей первого
полугодия жизни более 109);
4.
снижение содержания эшерихий менее 106 КОЕ/г;
5.
появление
эшерихий
с
измененными
свойствами
(лактозоотрицательных форм кишечной палочки или кишечной палочки с
измененными ферментативными свойствами: слабо ферментирующих
лактозу или аминокислоты; продуцирующих количестве более 10% от
общего их числа; сероводород и др.) в количестве более 10% от общего
числа;
6.
обнаружение энтерококков в количестве более 106 КОЕ/г (у детей
первого полугодия жизни более 108 КОЕ/г);
7.
появление гемолитической микрофлоры;
8.
возможно выделение патогенных бактерий (сальмонелл, шигелл,
патогенных сроваров кишечной палочки), являющихся экзогенным
этиологическим фактором острой кишечной инфекции;
9.
обнаружение условно- патогенных грамотрицательных палочек
(представителей рода Poteus, Klebsiella, Citrobacter, Pseudomonas,
Acinetobacter и др.);
10.
обнаружение грибов рода Candida (более 103);
11.
Обнаружение золотистых стафилококков;
12.
Обнаружение клостридий более 108 КОЕ/г.
В зависимости от степени выраженности микроэкологических
нарушений в кишечнике возможны различные сочетания отдельных
представителей
микробиоценоза,
характеризующие
дисбиотические
нарушения:
1.
нарастание количества условно - патогенных микроорганизмов одного
или нескольких видов в кишечнике при нормальном количестве
бифидобактерий;
18
2.
нарастание одного или нескольких видов условно - патогенных
микроорганизмов при умеренном снижении количества бифидобактерий (1-2
порядка);
3.
снижение содержания облигатных представителей нормобиоценоза
(бифидобактерий и/или сапрофитной или условно-патогенной микрофлоры
кишечника);
4.
умеренное или значительное (менее 107) снижение содержания
бифидобактерий, сочетающееся с выраженными изменениями в аэробной
флоре – редукцией лактобацилл, появлением измененных форм кишечной
палочки, обнаружением одного или нескольких представителей условнопатогенных микроорганизмов в высоких титрах (до 107 -108 КОЕ /г),
появлением патогенных бактерий.
Люди
пожилого
возраста
и взрослые
1 года
первого
года
Дети
Наименование группы микроорганизмов
Дети после
Возрастные аспекты состава кишечной микрофлоры
Бифидобактерии
1010-1011 109-1010
109-1010
Лактобактерии
106-107
107-108
106-107
Бактероиды
107-109
109-1010
1010-1011
Фузобактерии
<106
108-109
108-109
Вейлонеллы
<105
105-106
105-106
Эубактерии
106-107
109-1010
109-1010
Пептострептококки
<105
109-1010
1010
Клостридии (лецитинпозитивные)
<105
<105
<106
Клостридии (лецитиннегативные)
<107
107-108
108-109
107-108
107-108
Энтеробактерии:
Escherihia coli (с типичными свойствами) 107-108
Другие энтеробактерии
<104
<107
<107
Энтерококки
106-107
107-108
106-107
Стафилококки
19
Staphylococcus epidermidis
<105
<104
<103
Staphyloclccus aureus
<101
<102
<102
Аэробные бациллы
<103
<105
<105
Грибы рода Candida
<103
<104
<104
Еще недавно дисбактериозом считали только уменьшение общего
количества антагонистически активных, ферментирующих лактозу
кишечных палочек, и увеличение содержания слабо ферментирующих и
гемолизирующих штаммов Е. coli.
В настоящее время дисбактериоз трактуется как нарушение
экологического баланса микроорганизмов в кишечнике, проявляющееся в
изменении качественного состава и количественного соотношения бактерий
в микробиоценозе,что является причиной или следствием целого ряда
патологических процессов, имеющих четкую нозологическю форму
заболеваний гепатобилиарной системы и желудочно-кишечного тракта.
При дисбактериозе нарушатся нормальное соотношение анаэробной и
аэробной флоры, что может быть выражено в снижении содержания
бифидобактерий и/или лактобактерий на 1-2 порядка, в нарастании
количества кишечных палочек с измененными свойствами измененными
свойствами. Возможно также снижение количества нормальных кишечных
палочек (менее 1 млн., на 1 г фекалий) или увеличение их содержания в
фекалий более 1 млрд./ а также нарастание количества других условнопатогенных микроорганизмов.
Снижение числа анаэробных представителей облигатной микрофлоры,
обладающих высокой антагонистической активностью, создает условия для
развития
условно-патогенных
микроорганизмов,
энтеробактерий,
стафилококков и грибов рода Candida.
Выявление условно-патогенных энтеробактерий рода Klebsiella,
Enterobacter, Cltrobacter, Proteus, Providencia, а также стафилококков,
дрожжеподобных и плесневых грибов является показателем дисбактериоза и
отражает глубокие сдвиги в кишечной микрофлоре, условно- патогенные
микроорганизмы часто встречаются в ассоциациях и, очень важно отметить,
что постепенное нарастание количества собственных условно-патогенных
микроорганизмов не вызывает соответствующего роста числа антител.
Результаты бактериологического исследования микрофлоры вносятся
врачом-бактериологом в таблицу и вместе с его заключением о состоянии
микрофлоры пациента направляются лечащему врачу. Получив
микробиологическое заключение, врач должен придать ему клиническое
содержание и выбрать тактику лечения.
20
КОРРЕКЦИЯ ДИСБАКТЕРИОЗОВ
1. Устранение причин возникновения дисбактериоза:
Прежде всего, это выявление причин, приведших к атопическому
дерматиту
(пищевые аллергены, в том числе коровье молоко, злаки,
бытовые, бактериальные аллергены), лежащих в основе нарушений
кишечной микрофлоры, и проведение этиологического и патогенетического
лечения с целью нормализации процессов пищеварения, всасывания и
моторики желудочно-кишечного тракта. Появление признаков дисбактериоза
требует также поиска и последующего устранения провоцирующих
факторов, к которым в разные критические периоды роста и развития
ребенка относятся: бактериальный вагиноз и мастит у матери,
непереносимость грудного молока, нерациональное питание, нахождение в
закрытых коллективах, необоснованное назначение антибактериальных
средств, многообразие стрессовых ситуаций, наркомания и др.
2. Функциональное питание:
2.1 Пробиотические продукты питания и иммунитет.
В последние годы увеличивается интерес врачей к продуктам
функционального питания считается, что использование этих продуктов
помогает снизить риск ряда хронических заболеваний у взрослых также
уменьшить опасность некоторых инфекционных заболеваний у детей в
широком смысле слова к функциональному питанию относятся те продукты,
которые могут снизить риск заболеваний или воздействуют благоприятно на
здоровье человека. Из всех продуктов функционального питания наиболее
изученными и широко применяемыми в питании детей грудного и раннего
возраста стали продукты, содержащие пробиотики и пребиотики.
Пробиотики - живые бактерии, полезные для здоровья человек на
протяжении последних 10 лет включаются в детские молочные смеси (ДМС),
и многочисленные исследования доказали их эффективность в профилактике
кишечных инфекций, снижении тяжести продолжительности диареи у детей.
Добавление пробиотиков позволяет улучшать состав кишечной микрофлоры,
уменьшает проницаемость стенки кишечника, препятствует адгезии
патогенов.
Наиболее широко распространенными пробиотиками являются
бифидобактерии и лактобациллы.
Пребиотики - неперевариваемые пищевые ингредиенты, которые
стимулируют рост, активность ряда благоприятных для здоровья бактерий,
уже имеющихся в толстой кишке.
Заселение желудочно-кишечного тракта после рождения происходит в
рострально-каудальном
направлении.
Формированию
нормальной
микрофлоры кишечника новорожденного способствует раннее, в течение
получаса после рождения прикладывание к груди. Есть данные о том, что
молочнокислая флора накапливается в значительном количестве на
поверхности сосков кормящей женщины и попадает в молоко. Доказано, что
в грудном молоке родильниц в первые семь суток после родов
21
обнаруживаются
бифидобактерии,
лактобациллы,
энтрококки
и
факультативные микроорганизмы.
Современной медицинской наукой грудное вскармливание (ГВ)
определяется как «золотой стандарт» детского питания. Более того, в
последние годы грудное молоко позиционируют в качестве функционального
продукта, т.к. его нутриенты играют специфическую защитную роль в
отношении желудочно-кишечного тракта и оптимальны для развития
иммунокомпетенции организма ребенка. На сегодняшний день эти
биологически активные компоненты хорошо известны и классифицированы
как защитные факторы.
Доказано, что передачу пассивного иммунитета от матери младенцу
обеспечивают иммуноглобулины молозива и молока трех основных классов:
sIgA, IqM, IgG, причем молозиво содержит наивысшую их концентрацию.
После 5-6-го дня лактации уровень иммуноглобулинов в единице объема
молока заметно снижается, что рассматривается специалистами как
"феномен разведения" вследствие возрастающего объема лактации. В связи с
этим предполагается, что количество иммуноглобулинов, поступающих в
желудочно-кишечный тракт ребенка, на протяжении грудного вскармливания
достаточно стабильно.
В другом, недавно проведенном исследовании, было обнаружено, что
средний уровень содержания sIgA в копрофильтратах условно здоровых
детей, не имевших дисбиотических нарушений и находящихся на
естественном вскармливании, составил 273.5±33.4 мкг/г. Делается вывод о
том, что такие высокие показатели не являются отражением собственного
уровня sIgA в слизистой оболочке кишечника ребенка, а указывают на
присутствие материнского sIgA, полученного младенцем из грудного молока.
При этом выявлена прямая связь: чем больше суточный объем молока, тем
выше цифры sIgA.
Одним из важнейших факторов, влияющих на рост бифидобактерий,
является количество и качество белка в рационе. В противоположность
сахаролитическим бактериям (бифидобактерии и лактобактерии), для роста
которых нужны углеводные субстраты, микроорганизмы кишечной флоры
обладают
высокой
протеолитической
активностью
и
питаются
преимущественно белковыми остатками. Последнее справедливо для
бактероидов. Поэтому, чем выше содержание белка в смеси, тем большее
количество белка окажется в толстом кишечнике и, следовательно, тем
больше в кишечной микрофлоре будет гнилостных (протеолитических)
бактерий. Очевидно, что снижение содержания белка в смеси, а также замена
части казеиновой фракции сывороточным белком будет способствовать
росту бифидобактерий в кишечнике.
Уровень белка в современных смесях на 40-60% превышает уровень
белка в грудном молоке, что повышает буферную емкость продукта и не
позволяет снизить рН до уровня, благоприятного для роста бифидобактерий.
22
На протяжении последних 10 лет проведен ряд работ, изучающих
влияние различных фракций белка на рост бифидобактерий. Особое
внимание исследователей привлекает альфа-лактоальбумин (ЛА), который
составляет 25-35% общего белка грудного молока. В коровьем молоке, на
основе которого изготавливаются детские молочные смеси, уровень ЛА
составляет только 2-5% общего содержания белка. ЛА обладает рядом
физиологических свойств, очень важных в раннем грудном возрасте. Прежде
всего, в ЛА содержится необычно высокий уровень особенно важных для
грудного ребенка аминокислот (триптофан – 4-5%, лизин – 11%, цистеин 6%), причем гомологическое совпадение аминокислотного состава грудного
и коровьего ЛА составляет 74%. ЛА обладает способностью связывать
кальций и цинк и ускоряет их всасывание. При переваривании ЛА
образуются
пептиды,
обладающие
антибактериальными
и
иммуностимулирующими свойствами, которые влияют на процессы апоптоза
и ускоряют пролиферацию клеток слизистой оболочки кишечника.
В ряде последних исследований было показано, что ЛА способствует
росту бифидобактерий в кишечнике у детей.
Особый интерес представляют собой исследования последних лет,
демонстрирующие наличие живых бактерий – пробиотиков в грудном
молоке. Ученым удалось не только изолировать и идентифицировать
штаммы бактерий, но также доказать их пробиотическую активность.
К наиболее хорошо изученным и используемым пробиотикам класса
БФ относят B.longum (штамм ВВ536) и B.bifidum (BB12).
В longum была выделена в 1969 г. из кала здоровых младенцев,
получающих исключительно ГВ, и интенсивно изучалась на протяжении
более чем 30 лет. К настоящему времени достоверно установлено, что В.
longum наряду с В. infantis и В. breve наиболее часто встречается у грудных
детей, получающих исключительно ГВ. В работе М. Rinne показано, что
среди наиболее часто выделяемых из кала грудных детей БФ первое место
занимает В. longum, 2-е - В. bifidum. Доказана высокая устойчивость ВВ536 к
действию желудочного сока и желчи; установлено, что этот штамм свободен
от антибиотикоустойчивых генов. Важным фактором безопасности ВВ536
является то, что к настоящему времени полностью раскрыт и хорошо изучен
геном В. longum.
Современные исследования показывают особую роль пробиотиков в
развитии иммунитета и пищевой толерантности у грудных детей.
Появление в последнее время эффективных смесей для искусственного
и смешанного вскармливания детей внушает определенный оптимизм.
Заселение желудочно-кишечного тракта новорожденного ребенка
бактериями – это первая фаза формирования толерантности иммунной
системы младенца к инфекции. Следует напомнить, что в фекальной
микрофлоре здоровых грудных детей, питающихся материнским молоком,
доминируют бифидобактерии, тогда как у детей, находящихся на
искусственном вскармливании, определяется превышающий уровень
23
клостридий, бактероидов, вейлонелл и относительно невысокий –
бифидобактерий. В поисках причин, лежащих в основе этих различий,
исследователи сосредоточили свое внимание на выявлении принципиальных
особенностей грудного и коровьего молока. Было обнаружено, что женское
молоко содержит больше лактозы, меньше белка и фосфатов, обладает
меньшей буферной емкостью. Доказано, что именно эти компоненты
способствуют снижению рН содержимого толстого кишечника до 5, за счет
чего обеспечивается рост бифидобактерий. С этими причинами связывают
значительные отличия в составе кишечной микрофлоры детей, находящихся
на исключительно грудном вскармливании, и детей, вскармливающихся
стандартными молочными смесями.
Современные технологии позволили удалить из молочной смеси
казеин-глико-макропептид и обогатить ее альфа-лактоальбумином, снизить
количество белка в молочной смеси и приблизить его состав к белку
грудного молока. Обоснованность использования альфа-лактоальбумина в
рецептуре новых смесей определяется тем, что этот сывороточный протеин
зарекомендовал себя хорошим промотором роста бифидобактерий. Более
того, при протеолизе альфа-лактоальбумина образуются продукты
метаболизма, обладающие антибактериальными и иммуностимулирующими
свойствами, которые позитивно влияют на архитектонику клеток слизистой
оболочки кишечника.
«Истинное» содержание белка в грудном молоке около 9 г/л.
Современные рекомендации ВОЗ, принятые в большинстве развитых стран
предполагают снижение потребности данного нутриента с 1.99 г/кг/сут на
первом месяце жизни до 0,78 г/кг/сут к концу года. В России эти нормы
существенно отличаются и составляют 2.2 г/кг/сут для младенцев первых 3
месяцев жизни, 2.6 г/кг/сут - для детей 4-6-месячного возраста и 2.9 г/кг/сутдля детей 7-12 месяцев.
Пищевой белок служит источником токсинов, особенно аммиака. В
физиологических условиях основная часть его образуется в кишечнике при
дезаминировании аминокислот, и этот метаболизм контролирует
уреазоположительная микрофлора толстой кишки. При определенных
обстоятельствах (повышенное поступление нутриента с пищей,
функциональные нарушения печени, кишечника, почек) продукция
катаболизма белка в толстой кишке может превышать возможности его
деградации, что опасно для ребенка. Помимо этого, как показали результаты
экспериментальных работ и клинический опыт, избыточное потребление
белка в раннем возрасте является фактором риска развития ожирения и
сахарного диабета в последующем. Поэтому одной из важных задач в
создании адаптированных заменителей грудного молока служит адекватное
введение в состав молочных смесей сывороточных белков, не превышающих
безопасную норму их потребления. Эта ситуация, без сомнения, весьма
существенна, т.к. приносит пользу в стимуляции роста и метаболической
активности кишечных комменсалов.
24
Во всех имеющихся, даже адаптированных, молочных смесях
определяется относительно высокий уровень фосфора, что можно считать
неблагоприятным фактором, т.к. при этом нарушается метаболизм кальция,
снижается костная минеральная плотность, всасывание железа, цинка и, как
мы отмечали выше, увеличивается буферная емкость в кишечнике,
обеспечивающая бурный рост протеолитических бактерий.
2.2. Диетическая коррекция дисбактериоза
Диетическое лечение необходимо проводить регулярно и длительно,
оно должно быть физиологически значимым, полноценным и благотворно
влиять на процессы пищеварения. Пищу рекомендуется принимать порциями
в строго определенное время, небольшими порциями (5-6 раз в день).
Одним из важных элементов борьбы с дисбактериозом является
правильное введение прикормов, среди которых ведущая роль продуктам на
зерновой основе – кашам, которые используются с 5-6 месячного возраста.
Детям со склонностью к запорам необходимо введение каш с повышенным
содержанием пищевых волокон, в первую очередь гречневой и кукурузной
каши, избегая риса. Напротив, детям с неустойчивым стулом следует шире
использовать в питании рисовую кашу, ограничивая употребление овсяной и
гречневой.
Хотя пищевая ценность безмолочных каш существенно ниже, чем
молочных, дети с пищевой аллергией нуждаются именно в безмолочных
кашах.
На сегодняшний день ребенок должен получать каши инстантного
приготовления (без варки), т.к. в них сохраняются витамины и минеральные
вещества. Каши могут быть изготовлены из одного-двух, 5-8 видов зерновых,
содержать бифидобактерии, обогащены сухими порошками фруктов,
содержать пищевые волокна. Наличие пищевых волокон имеет важное
значение, т.к. они обладают многочисленными физиологическими
эффектами, что определяет их значение для нормального функционирования
организма.
Пищевые волокна удерживают воду, влияя тем самым на осмотическое
давление в просвете желудочно-кишечного тракта, электролитный состав
кишечного содержимого и массу фекалий, увеличивая их объем и вес.
Растворимые пищевые волокна, формируя гелеобразные структуры,
препятствуют рефлюксам, в том числе гастроэзофагальному, способствуют
опорожнению желудка и увеличивают скорость пассажа кишечного
содержимого. Перечисленные эффекты, в целом, направлены на стимуляцию
моторики желудочно-кишечного тракта.
Пищевые волокна обладают высокой абсорбционной способностью.
Этим объясняется их детоксицирующее действие. Кроме того, они
адсорбируют желчные кислоты и уменьшают их всасывание, с одной
стороны, регулируя объем пула желчных кислот в организме и, с другой
стороны, оказывают гипохолестиринемический эффект.
25
Большое значение имеют также катионообменные свойства кислых
полисахаридов и антиоксидантный эффект лигнина.
Пищевые волокна являются важными регуляторами состава кишечной
микрофлоры. Утилизация перевариваемых пищевых волокон, поступающих
в кишечник, реализуется микрофлорой толстой кишки, которая получает
энергетический и пластический материал. С другой стороны, КЦЖК,
образующиеся в результате активности микрофлоры, необходимы для
нормального функционирования эпителия толстой кишки. Нормальный
состав микрофлоры и нормальное функционирование колоноцитов
обеспечивают физиологические процессы в толстой кишке и ее нормальную
моторику.
Точная суточная потребность пищевых волокон для человека не
установлена. Предполагается, что взрослый человек должен съедать 20-35 г
пищевых волокон, в то время как в среднем европеец потребляет около 13 г
пищевых волокон в сутки.
Отсутствие пищевых волокон в диете может приводить к ряду
патологических состояний. Наиболее очевидна связь недостатка пищевых
волокон в питании с развитием запоров. С дефицитом пищевых волокон в
пище связывают развитие ряда заболеваний и состояний, как рак толстой
кишки, синдром раздраженного кишечника, запоры, желчнокаменная
болезнь, сахарный диабет, ожирение, атеросклероз, ишемическая болезнь
сердца.
Учитывая наличие атопического дерматита у детей прикорм вводится в
период отсутствия клинических проявлений заболевания. В качестве первого
прикорма
рекомендуется
введение
овощных
гипоаллергенных
монокомпонентных пюре (4-5 месяцев), в качестве второго прикорма –
безмолочные каши (гречневая, овсяная, кукурузная, рисовая, рисовокукурузная каша с бифидобактериями).
В питании ребенка с дисбактериозом учитывается характер стула.
При диарее показаны хлеб пшеничный вчерашний, сухой бисквит,
сухое печенье (всего хлебобулочных изделий не более 200 г в день);
слизистые супы на обезжиренном мясном или рыбном бульоне или на
овощном отваре с хорошо разваренными крупами, мелко нашинкованными
овощами; нежирные сорта мяса и рыбы (нестарая, нежилистая говядина,
телятина, кролик, курица, судак, лещ, треска, окунь, навага) в виде отварных
котлет, кнелей, суфле (при хорошей переносимости - в виде целого куска);
протертые овощные пюре, запеканки из картофеля, моркови, кабачков; каши
(кроме пшеничной и перловой) на воде; кисели, желе, протертые компоты из
сладких ягод; печеные яблоки, в сыром виде клубника, сладкие спелые
яблоки, груши (не более 150 г в день). Рекомендуются все кисломолочные
напитки, творог свежеприготовленный, творожные пудинги, сыр неострый,
масло сливочное несоленое (не более 10 г на один прием).
26
При запорах необходимо включение в рацион салатов из свежих
овощей, зелени, печеных яблок, овощей в тушеном виде, разбавленных
овощных и фруктовых соков с мякотью.
Для ускорения опрожнения кишечника показаны продукты, содержащие
органические кислоты (кислое молоко, кумыс, свежий кефир, простокваша,
творог, кислые фрукты, фруктовые соки); продукты с сахаристыми
веществами (мед, сироп, сахар, сладкие мучные изделия); блюда, богатые
поваренной солью; напитки, содержащие углекислоту. Доказано, что дети,
страдающие запорами, имеют либо недостаточное потребление растительной
клетчатки, либо повышенные потребности в пищевых волокнах по
сравнению с нормой. Чтобы частично восполнить дефицит этих
компонентов, нужно обогащать рацион продуктами, богатыми пищевыми
волокнами (пшеничный хлеб грубого помола, из отрубей, при хорошей
переносимости - ржаной; несдобное печенье, бисквит; гречневая, овсяная
крупы; орехи: миндаль, арахис, фисташки; бобовые, капуста, абрикосы,
ежевика, сухофрукты, киви, петрушка, попкорн, свекла, морковь).
Оставшуюся часть дефицита можно ликвидировать с помощью
коммерческих препаратов: пшеничных отрубей, микрокристаллической
целлюлозы, агар-агара, ламинарида, льняного семени, препаратов из семян
подорожника.
КОРРЕКЦИЯ ДИСПЕПСИИ
При гнилостной диспепсии, развивающейся в результате длительного
употребления в пищу продуктов, содержащих большое количество белка,
рекомендуется исключить белковую пищу (мясо животных и птицы, рыбу,
сыр, творог, бобовые, орехи, яйца, крупы: манную, гречневую, овсяную),
грубую клетчатку. На 2 дня назначают голод, отвар шиповника, слегка
сладкий чай. Через 2 дня - простые углеводы: сладости, сухарики, с 5-го дня рисовую кашу наполовину с водой, показаны овощные блюда,
кисломолочные продукты (йогурты, сметана, ряженка, кефир).
При отсутствии противопоказаний весьма полезны продукты,
подавляющие гнилостные процессы в кишечнике: редька, редис, лук, чеснок,
черемша, хрен, морковь, малина, клубника, земляника, черника, яблоки,
абрикосы, черная смородина, гранат, рябина, клюква, мелисса, корица,
лавровый лист.
При
избыточном
размножении
дрожжеподобных
грибов
целесообразно исключить из рациона виноград, изюм, склонные к брожению
шипучие квасы, свежий хлеб, сыр и кефир.
При бродильной диспепсии, проявляющейся тягостным метеоризмом,
жидким стулом с резко кислым запахом и наличием непереваренных
остатков пищи рекомендуется полное устранение из питания цельного
молока, в том числе в составе готовых блюд. На 4-10 дней исключаются или
ограничиваются белые каши, картофельное пюре,. кисели, сладкие фрукты,
27
сладости (мед, варенье, конфеты и др.), белый пшеничныи хлеб, сдоба,
хлебобулочные изделия из цельного смолотого зерна с отрубями, орехи,
бобовые, капуста, жилистое мясо, кисломолочные продукты, сладкие сорта
яблок, бананы, виноград, огурцы. На 3 дня назначают отварное мясо
нежирных сортов, омлет, серый хлеб, обезжиренный пресный творог, далее
подключают каши, содержащие повышенное количество белка (гречневая,
овсяная), еще через 3 дня – картофель, через 10 дней – сладости.
Известную роль в этиотропной терапии дисбактериоза играют
фитонциды пищевых растений. Содержащиеся во многих ягодах, фруктах и
овощах важнейшие для организма вещества обладают антимикробным
действием и уменьшают брожение в кишечнике. Продукты растительного
происхождения являются источниками витаминов (в особенности С и А) и
микроэлементов. В числе наиболее ценных в рассматириваемом аспекте
продуктов можно назвать арбуз, абрикос, барбарис, бруснику, гранат,
землянику, кизил, клюкву, лук, малину, морковь, редьку, черную рябину,
перец стручковый, плоды шиповника, укроп, чеснок, хрен, яблоки.
Необходимо учитывать, что при аллергии к указанным продуктам их
назначения необходимо избегать.
Содержание пищевых волокон в различных продуктах различно. В
средних количествах (1 -1.9 г/100 г продукта) они содержатся в моркови,
сладком перце, петрушке (как в корне, так и зелени), редьке, репе, тыкве,
дыне, черносливе, апельсине, лимоне, бруснике, фасоли, гречневой и
перловой крупах, ржаном хлебе. Более высокое их содержание (2-3 г/100 г
продукта) - в чесноке, клюкве, красной и черной смородине, черноплодной
рябине, ежевике, овсяной крупе, хлебе из белково-отрубной муки. Наконец, в
наибольших количествах (более 3 г/100 г продукта) пищевые волокна
содержатся в укропе, кураге, клубнике, малине, чае (4.5 г/100 г), овсяной
муке (7,7 г/100 г), пшеничных отрубях (8,2 г/100 г), сушеном шиповнике (10
г/100 г), жареном кофе в зернах (12,8 г/100 г), овсяных отрубях (14 г/100 г).
Примером рафинированного продукта может послужить растворимый кофе,
в котором в отличие от исходного продукта пищевых волокон не содержится
вообще.
Таким образом, при наличии нарушений стула у ребенка следует
соответствующим образом скоррегировать диету пациента, а при
необходимости усилить ее пищевыми волокнами. Профилактика заключается
в организации рационального питания ребенка и взрослого.
ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ МИКРОЭКОЛОГИЧЕСКИХ
НАРУШЕНИЯХ
Для коррекции микроэкологических нарушений применяется большое
количество препаратов, которые могут быть разделены на 2 группы.
1 группа - препараты, содержащие живые представители микрофлоры
кишечника. К ним относятся монопрепараты, содержащие бифидобактерии
28
(бифидумбактерин сухой и жидкий), лактобактерии (лактобактерин,
ацилакт), непатогенные эшерихии (колибактерин, ромакол) или их сочетания
(линекс, бифиформ, бификол, примадофилюс), сенную палочку
(споробактерин, биоспорин); лечебные дрожжи Saccharomyces boulardii
(энтерол), а также комбинированные препараты, содержащие, кроме живых
микроорганизмов, различные добавки - в виде сорбентов (бифидум-форте,
пробифор), витаминов (нутралин-В), иммунопротекторов (аципол, бифацид,
бифилиз, кипацид).
2 группа - препараты, содержащие метаболиты микроорганизмов
(дисахариды, органические кислоты) и другие стимуляторы размножения
нормальной микрофлоры, которые одновременно могут оказывать и
противовоспалительное, и иммунопротекторное действие. К ним относятся
парааминометилбензойная кислота (памба, амбен); хилак-форте; фродо и др.
На основном этапе лечения дисбактериоза кишечника применяют
пробиотики,
которые
содержат
компоненты
или
продукты
жизнедеятельности более 20 видов микроорганизмов. Пробиотики назначают
не как заместительную терапию, а как средства, обеспечивающие условия
для восстановления нормальной микрофлоры.
БИФИДОСОДЕРЖАЩИЕ ПРЕПАРАТЫ
Учитывая, что бифидобактерии составляют основную часть
микробиоты кишечника, основным способом коррекции их дефицита
является терапия различными препаратами, содержащими бифидобактерии.
Установлено, что это - неподвижные, палочковидные, грамположительные
бактерии, в норме присутствующие в толстой кишке. Оптимальные условия:
pH 6.0 и температура 37-40 С
ͦ . Исследование биологических свойств бактерий
рода Bifidobacterium показало, что всем им характерен полиморфизм, они
строгие анаэробы, являются сахаролитическими микробами, продуцируют
широкий спектр органических кислот, многоатомных спиртов, а также
веществ, как бактериоцины и пероксиды. Сложный состав продуктов
метаболизма кислотообразующих бактерий в кишечнике служит фактором
регуляции биоценоза и морфофункционального состояния слизистой
оболочки и опосредованно – моторно-эвакуаторных функций желудочнокишечного тракта.
Установлено, что Bifidobacterium ингибируют рост кишечных палочек,
клостридий и других микроорганизмов (Salmonella, Listeria, Campilobacter,
Shigella, Vibrio). Важно отметить новый новыйфакт образования
бифидобактериями белка с молекулярной массой 100000 килодальтонов,
который препятствует адгезии патогенной Е. coli к нормальным
специфическим
рецепторам кишечника. Получены доказательства
антианемического,
антирахитического,
антиаллергического
и
антихолестеринемического действия бифидобактерий. Бифидобактерии
проявляют фосфатазную активность, что облегчает всасывание белка
29
грудного молока, продуцируют витамины, такие как В1, В2, В12, С, РР и
фолиевую кислоту. Определенные штаммы бифидобактерий играют важную
роль в предупреждении развития рака прямой кишки. Эксперименты на
животных показали снижение темпов роста некоторых видов рака
В
Российской
Федерации
зарегистрированы
следующие
бифидосодержащие пробиотики: классические монокомпонентные –
Бифидум-бактерин (В. bifidum с добавлением бифидогенного факторалактозы, различные лекарственные формы); поликомпонентные - Бификол
(В. bifidum и Е. coli М-17); комбинированные и сорбированные - Бифилиз (В.
bifidum и лизоцим), Бифиформ (В. longum и Enterococcus faecum),
Бифидумбактерин форте (В. bifidum, адсорбированные на активированном
угле, доза 5x107), Пробифор (В. bifidum, адсорбированные на
активированном угле, доза 5x108).
Основное назначение бифидосодержащих препаратов - обеспечение
быстрой нормализации микрофлоры кишечника.
Бифиформ® (Ferrosan, Дания)
7
Состав. Содержит не менее 107 Bifidobacterium longum, а также 107
Enterococcus faecium. Капсула покрыта энтеростабильной оболочкой,
благодаря чему бактерии «защищены» от повреждающего действия
желудочного сока, в состав капсулярной оболочки входит особая'
питательная среда, необходимая для роста и размножения молочнокислых
бактерий.
Свойства. Бифиформ нормализует микробиоценоз кишечника,
стимулирует
функции
пищеварительной
системы,
повышает
неспецифическую резистентность организма.
Показания. Нарушение нормального состава кишечной микрофлоры
различной этиологии, острая и хроническая диарея различного генеза (в том
числе антибиотикоссоциированная диарея и псевдомембранозный колит),
лактазная недостаточность, другие нарушения пищеварения (диспепсия,
метеоризм).
Дозы и применение. Применяется с 2-х летнего возраста при
коррекции дисбактериоза 1 и 2 степени по 1 капсуле 3 раза в день, стартовый
курс 10 дней, при дисбактериозе 2-3 степени увеличение курса до 2-2,5
недель.
При
лечении
антибиотикоассоциированной
диареи
и
псевдомембранозного колита (частота стула 3-4 раза в день) - по 2 капсулы 3
раза в день, стул чаще 4-5 раз - начальная доза 8 капсул в день в течение 2-3
дней с постепенным снижением дозы до 1 капсулы 2 раза в день Курс
лечения - 3 недели. С целью коррекции микробиоценоза кишечника у детей с
синдромом нарушенного кишечного всасывания в возрасте до 7 лет - по 1
капсуле 2 раза в день, в возрасте от 7 до 14 лет - по 1 капсуле 3 раза в день,
длительность курса в среднем составляет 18 дней. У больных с тяжелой
степенью мальабсорбции курс удлиняют до 28 дней.
30
Клинические аспекты применения Бифиформа®
Исследования, проведенные Запрудновым А.М., Мазанковой Л.Н., 2001,
Урсовой Н.И., Римарчук Г.В., Савицкой К.И., Урсовой Н.И., 2002, доказали
положительное влияние Бифиформа* на микробиоценоз кишечника у
больных с гастродуоденальной патологией, с синдромом нарушенного
кишечного всасывания наследственного и приобретенного генеза.
Установлено, что Бифиформ* повышает сопротивляемость пищеварительной
системы за счет иммуномодулирующего эффекта и активации
антиэндотоксиновых звеньев защиты. Положительное влияние увеличенных
доз препарата на процессы купирования диареи, исчезновение болевого
синдрома, метеоризма уже с первых дней применения и отсутствие побочных
эффектов позволяет рекомендовать Бифиформ к использованию с целью
профилактики и лечения антибиотикоассоциированной диареи (Парфенов
А.И. и др., 2002).
Запруднов А.М., Мазанкова Л.Н., 2001 рекомендуют применять препарат
Бифиформ у детей с поливалентной (пищевой и лекарственной) аллергией.
Старостин Б.Д., 2002 отмечает хорошую переносимость препарата, не
вызывающего побочных явлений у больных. Полученные результаты
позволяют рекомендовать Бифиформ в качестве препарата с широким
спектром активности, что делает его клиническое применение более
благоприятным.
ПРЕПАРАТЫ ЛАКТОБАКТЕРИЙ
К молочнокислым бактериям относятся 15 родов бактерий, для
которых характерна гомо- или гетеро-ферментативная продкуция молочной
кислоты. Это грамположительные кокки, палочки или коккобациллы,
неспорообразующие и не продуцирующие каталазу. Lactobacillus - лишь один
из родов, относящихся к группе молочнокислых бактерий.
Для микробной флоры здорового кишечника характерна так
называемая «колонизационная резистентность», которая естественным
образом препятствует постоянной колонизации пищеварительного тракта
экзогенными микробами - как вредными, так и безвредными.
Колонизационная резистентность зависит от:
• Химических факторов (напр., кислотность желудочного сока, желчные
кислоты, ферменты);
• Физико-биологических факторов (прилипание, предотвращение
«приживаемости» вредных бактерий и их элиминация, перистальтика);
• Иммунологических факторов.
Анаэробные бактерии участвуют в поддержании колонизационной
резистентности, Однако резистентность может легко нарушиться - например,
вследствие терапии антибиотиками или другими лекарственными
средствами, и это может вызвать диарею и другие кишечные нарушения.
31
Кишечная микрофлора человека имеет довольно постоянный состав.
Обычные методы культивирования позволяют количественно оценить
присутствующие бактерии с их идентификацией лишь по группам или родам,
но с помощью этих методов пока еще невозможно культивировать некоторые
кишечные бактерии. А изменения состава кишечной микрофлоры могут
произойти как на видовом уровне, так и на уровне штамма, и их невозможно
изменить с помощью традиционно применяемых методов культивирования
(Miettinen М., 1996).
В Российской Федерации зарегистрированы следующие лактосодержащие
пробиотики: монокомпонентные – Лактобактерин (Lactobacillus plantarum 8
RA-3), Биобактон (Lactobaciillus acidophilus 126), Гастрофарм (Lactobacillus
bulgaricus 51); поликимпонентные – Ацилакт (Lactobacillus acidophilus
разных штаммов 100 АШ, NK1, КШЗ 24), Линекс (Lactobacillus acidophilus,
Bifidobacterium infantis, Streptococcus faecium); комбинированные и
сорбированные – Аципол (Lactobacillus acidophilus и полисахарид кефирных
грибков), комбинированный препарат Бифиформ® Малыш.
Линекс® (Lek, Словения)
Состав.
Живые
лиофилизированные
молочнокислые
бактерии
Lactobacillus acidophilus,Bifidobacterium infantis v.liberorum, Streptococcus
faecium в количестве 1,2*107.
Биологические
свойства.
Синергизм
действия
3-микробных
компонентов Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium infantis v.liberorum,
Streptococcus faecium, входящих в препарат, обеспечивает кислую среду в
кишечнике, которая, с одной тсороны, поддерживает и регулирует
физиологическое равновесие микрофлоры, с другой – является
неблагоприятной для развития патогенных и условно-патогенных
микроорганизмов.
Взаимодействие. Устойчив к антибиотикам и химиотерапевтическим
средствам.
Показания. Лечение дисбактериозов различной этиологии. Диарея
различного генеза во всех возрастных группах (в том числе у грудных
младенцев).
Дозы и применение. Назначают детям до 2-х лет по 1 капсуле 3 раза в
день. Капсула предварительно вскрывается и смешивается с небольшим
количеством чая, сока или подслащенной воды. Детям до 12 лет и взрослым –
1-2 капсулы 3 раза в день, запивать небольшим количеством жидкости. Курс
10-14 дней.
Форма выпуска. Капсулы.
Бифиформ® Малыш (Ferrosan, Дания)
Состав. Lactobacillus GG (LGG) - 109 КОЕ, Bifidobacterium lactis (Bb 12) 109 КОЕ, витамин В1 – 0,40 мг, витамин В6 – 0,50 мг.
32
Биологические свойства. Входящие в состав Входящие в состав
Бифиформ® Малыш LGG и Bb 12 восстанавливают баланс нормальной
микрофлоры кишечника, устраняя проявления кишечных расстройств. В ходе
исследований подтверждена способность LGG укреплять иммунитет,
усиливать естественную защиту организма ребенка. Молочнокислые
бактерии LGG и Bb 12 широко используются в производстве молочных
продуктов и детского питания, что подтверждает их безопасность. Витамины
В1 и В6 необходимы для нормального роста и развития организма, они также
являются дополнительным фактором, обеспечивающим баланс нормальной
кишечной микрофлоры. Комплекс Бифиформ® Малыш обладает и
определенным прогнозируемым уровнем антибиотикорезистентности. LGG
имеет способность выживать в желудочно-кишечном тракте, при этом не
требуется ее капсулирования.
Показания. Препарат назначают для восстановления баланса нормальной
микрофлоры, для устранения проявления желудочно-кишечных расстройств,
во время острых вирусных инфекции, лечения антибиотиками и другими
лекарственными препаратами. Используют для улучшения адаптации детей
при посещении дошкольных и школьных учреждений. Бифиформ’ Малыш
назначают как дополнительную защиту системы пищеварения при изменении
качественного рациона питания, а также в лечении вирусных диарей.
Дозы, применение и форма выпуска. Порошки с апельсиновомалиновым вкусом: детям от 1 года -1-2 порошка 2-3 раза в день.
Жевательные таблетки с апельсиново-малиновым вкусом: детям с 2 лет – по
1-2 жевательнные таблетки 2-3 раза в день. Рекомендуется принимать в
течение 10 дней и более, в зависимости от приема пищи.
Общие и отличительные характеристики родов, видов и штаммов
бактерий
(в качестве примера использован штамм Lactobacillus rhamnosus GG)
РОД
Характеристика рода
Lactobacillus
Около 60 видов
• Грамположительные
палочки;
• Расположены цепями;
• Гомо- или
гетероферментативные;
• Каталазонегативные;
• G+C% 33-55
ВИД
Характеристика вида
Lactobacillus rhamnosus
ШТАММ
Характеристика штамма
Lactobacillus rhamnosus
GG
Группа штаммов
1.Можно отличить Lacto• Общая гомология; bacillus rhamnosus от других
• ДНК-ДНК генома Lactobacillus, штаммов
того же
› 70%;
вида методами
• Общая
фенотипирования или
морфология;
генотипирования
• Сходные
• Типичный профиль
биохимически;
ферментирования
• Характеристики (в
(API50CH);
установлен33
ных пределах);
• G+C% 45-47
• Нет плазмид;
• Анализ генома;
2.Пробиотические характеристики:
• Прилипание;
• Колонизация;
• Иммунологические
эффекты
и пр.
G+C% = соотношение гуанина и цитозина в ДНК
КОЛИСОДЕРЖАЩИЕ ПРЕПАРАТЫ
Пребиотики этой группы изготовлены на основе живых бактерий
Esherichia coli штамма М-17. Лечебное действие препаратов обусловлено
антагонистической активностью живых бактерий, иммуномодулирующей и
адъювантной
активностью
липополисахарида,
расположенного
на
поверхности клеточной стенки кишечной палочки, воздействующего на
выработку специфических и неспецифических факторов защиты, в числе
местных.
К колисодержащим пробиотикам относятся: монокомпонентный
Колибактерин (Esherichia coli штамма М-17); поликомпонентный Бификол
(Bifidobacterium bifidum и Esherichia coli М-17), комбинированный и
сорбированный Биофлор (Esherichia coli М-17, выращенная на среде с
экстрактами из сои, овощей и прополиса).
ПРЕПАРАТЫ ИЗ АПАТОГЕННЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ ДРУГИХ
ГРУПП И МИКРОБНЫХ МЕТАБОЛИТОВ
К этой группе относятся пробиотики из апатогенных представителей
родов Bacillus, Aerococcus и Saccharomyces (Смирнов В.В., 1998). Из
спорообразующих бацилл готовят препараты Бактисубтил, Флонивим,
Споробактерин, Бактиспорин и Биоспорин, из Aerococcus virldans - Абактерин и на основе Saccharomyces boulardid - Энтерол. Лечебное действие
указанных препаратов обусловлено их выраженными конкурентными
свойствами против широкого спектра патогенных и условно-патогенных
бактерий (Смирнов В.В., 1998). Эти препараты за счет комплекса ферментов
регулируют и стимулируют пищеварение.
ПРОБИОТИКИ МЕТАБОЛИТНОГО ТИПА
Решение проблем коррекции микроэкологических нарушений
пищеварительного тракта может заключаться в разработке и внедрении в
34
клиническую практику принципиально новых препаратов, созданных на
основе компонентов микробных клеток или их метаболитов - пробиотиков
метаболитного типа. В настоящее время дискутируется правомочность
называть метаболиты бактерий пробиотиками. Тем более что уже существует
определение, сформулированное экспертами ВОЗ. Поэтому, как отмечалось в
предисловии у монографии, более рационально использовать термин
«алиментарные фармакобиотики».
Хилак® форте - первый представитель группы пробиотиков
метаболитного типа. Специфические особенности его структуры обусловливают преимущества перед другими пробиотиками с точки зрения
фармакокинетики. Целесообразность включения Хилак® форте в разряд
перспективных средств заключается, прежде всего, в том, что он обладает
широким спектром биологической активности. Российские специалисты,
изучавшие эффективность препарата, пришли к заключению, что свойства
пробиотика реализуются не только в оптимизации функционального
состояния кишечника, но и базируются на регуляции важных
гомеостатических механизмов на уровне организма.
Положительными качествами препарата считаются его хорошая
переносимость при минимуме нежелательных реакций, что представляет
значительный практический интерес, ибо безопасность Хилак® форте
позволяет использовать его в неонатологии, у детей раннего возраста, а
также у беременных и кормящих женщин.
Хилак® форте (ratiopharm, Германия)
Состав. Оптимизированный набор продуктов метаболической
активности пробиотических штаммов лактобацилл и нормальных
микроорганизмов кишечника - кишечной палочки и фекального
стрептококка: молочная кислота, аминокислоты КЦЖК.
Биологические свойства. Реализует свое положительное влияние на
физиологические функции макроорганизма в результате модуляции
аутоиммунных реакции, изменения функции макрофагов, продукции
цитокинов, активации иммунной системы, связанной со слизистыми
оболочками. Создает оптимальный pH в просвете кишечника, является
мягким регулятором моторной функции толстой кишки, ингибирует рост
условно-патогенных
микроорганизмов,
повышая
колонизационную
резистентность слизистой оболочки толстой кишки, способствует быстрому
восстановлению микроэкологического статуса через нормализацию
эндогенной микрофлоры – бифидо- и лактобактерий.
Взаимодействие. Совместим с приемом антибиотиков. Не
рекомендуется одновременное применение антацидных препаратов из-за
возможной нейтрализации мочевой кислоты, входящей в состав Хилак®
форте.
Показания. Профилактика и коррекция дисбактериозов кишечника.
Дозы и применение. Рекомендуемые дозы - 20-40 капель 3 раза в день
в течение 2-3 недель (детям грудного возраста 15-30 капель 3 раза в сутки).
35
Принимают в небольшом количестве жидкости до или во время приема
пищи,
исключая молоко и молочные продукты. Хилак® форте является
высококачественным, надежным и наиболее действенным препаратом на
любых этапах коррекции дисбактериоза, не имеет клинически значимых
лекарственных взаимодействий, существенным достоинством является
хороший профиль безопасности - может назначаться взрослым, включая
беременных и кормящих женщин, и детям любого возраста (в том числе и
недоношенным). [Акоев Ю.С., 1999].
ПРЕПАРАТЫ НА ОСНОВЕ ПРЕБИОТИКОВ
Пребиотики - это разновидность углеводов (очень сложных по
строению молекул), не расщепляющихся в верхних отделах желудочно кишечного тракта, способных благотворно и многогранно действовать на
организм ребенка. По мере продолжительности их применения возникают
различные физиологические процессы, такие как селективная стимуляция
роста или усиление метаболической активности нормальной микрофлоры
кишечника, стимуляция секреции муцина, нормализация иммунологической
дисфункции
и
нарушений
кишечной
моторики. В
структуре
неперевариваемых углеводов большая часть из них представлена
олигосахаридами (фруктоолигосахариды, галактоолигосахариды, инулин).
Эти вещества содержатся в молочных продуктах (прежде всего и в том числе
– в грудном молоке), кукурузных хлопьях, крупах, хлебе, чесноке, фасоли,
горохе, артишоке, аспарагусе, цикории полевом. Есть данные о том, что
среднестатистический европеец получает с пищей ежесуточно от 4 до 17 г
фруктоолигосахаридов.
Инулин - классический образец фруктозана - полисахарид, при
гидролизе которого образуется фркутоза. Определено количество данного
пребиотика в луке-порее - 3-10%, в репчатом луке – 2-6%, в спарже -1-30%, в
бананах - до 0.7%. В многочисленных исследованиях показано, что инулин
при оптимальном содержании стимулирует рост и активность бифидо- и
лактобактерий.
Наиболее изученные пищевые компоненты - олигосахариды,
состоящие из таких мономеров, как глюкоза, галактоза, олигомеры фруктозы
и другие гликопротеины, которые обеспечивают большую биологическую
ценность грудного молока и являются специальными факторами для
функционирования сахаролитической кишечной флоры у младенцев.
Среди пребиотиков особого внимания заслуживает лактулоза, которая
относится к классу олигосахаридов и подклассу дисахаридов, т.е. ее
молекула состоит из остатков галактозы и фруктозы. Она не расщепляется и
не всасывается в тонкой кишке, остается интактной вплоть до попадания в
толстую кишку, где подвергается бактериальной ферментации, служит
источником энергии и питательным субстратом для бифидо- и
36
лактобактерий. Развитие указанных бактерий на фоне оптимального для них
pH содержимого толстой кишки приводит к увеличению их популяций.
Конечными продуктами метаболизма лактулозы являются органические
кислоты с низкой молекулярной массой - молочная, муравьиная и жирные
кислоты с короткой цепью (уксусная, масляная, пропионовая). Последние,
во-первых, являются быстрым источником энергии для колоноцитов и, вовторых, обладают осмотическим действием и соответствующим
послабляющим эффектом, который наступает через 24-48 часов после
введения препарата. Лактулоза не влияет на электролитный состав крови и не
приводит к потере электролитов через желудочно-кишечный тракт, что имеет
большое значение для новорожденных и грудных детей, которые склонны к
развитию эксикоза. Лактулоза тормозит активность рН-зависимой 7-αгидроксилазы, снижая количество желчных кислот в толстои кишке и
уменьшая литогенность печени. Содержащие лактулозу препараты Дюфалак,
Нормазе, Лактусан, Ливо-лак, Лизолак, Порталак предпочтительны при
дисбактериозе, протекающем с синдромом неполного опрожнения
кишечника и обстипационным синдромом. Применение лактулозы и ее
аналогов может сочетаться с приемом антибиотиков – в этом случае
пребиотик служит средством профилактики дисбактериоза. Метаболизм
лактулозы в кишечнике не приводит к образованию токсичных продуктов,
поэтому ее длительное использование не только совершенно безвредно, но и
помогает кишечнику сохранить и восстановить свою функцию.
Лактулоза является безопасным средством, к ней не развивается
толерантности, что наряду с отсутствием синдрома отмены определило
практически полную эксклюзивность препарата как идеального
слабительного у детей любого возраста, у лиц пожилого и старческого
возраста с наличием патологии различных органов и систем, у беременных и
кормящих женщин, у больных, принимающих лекарственные средства,
вызывающие запоры.
Нормазе (Лактулоза) (Motteni Pharmaceuticals)
Состав. Нормазе является синтетическим соединением, представляющим собой высокофизиологическое вещество, которое можно
рассматривать как химически созданную клетчатку, подобную по действию
на организм пищевой клетчатки.
Биологические свойства. В толстой кишке Нормазе является
идеальным пищевым субстратом для сахаролитических бактерий, которые
растут и быстро размножаются при применении препарата. Это приводит к
угнетению протеолитической, продуцирующей токсины и потенциально
патогенной кишечной флоры. Нормазе сначала гидролизуется до
моносахаров (фруктозы и галактозы), а затем - до короткоцепочечных
жирных кислот, которые ответственны за профилактический и
терапевтический эффекты Нормазе при запоре, печеночной энцефалопатии, а
37
также, благодаря наличию пребиотических свойств, при большом количестве
других заболеваний. Суточные дозы препарата от 45 до 50 г полностью
метаболизируются. Короткоцепочечные жирные кислоты подкисляют
содержимое проксимальной и (в зависимости от дозы) дистальной части
толстой кишки. Нормазе не обладает токсическим и тератогенным
действием.
Дозы и применение. Дозу препарата подбирают индивидуально. От 6
недель до 1 года - 5 мл сиропа, от 1 до 6 лет - 5-10 мл. В первые 3 дня
назначается начальная, а затем поддерживающая доза. У детей до 7 лет – они
одинаковы, после 7 лет начальная доза - 15 мл, поддерживающая - 10 мл.
Препарат применяется 1 раз в день утром во время еды. Сироп можно
разбавлять водой или соком. Безопасен для беременных женщин.
Предостережение. При первом приеме препарата возможно появление
болей в животе и метеоризма. В отдельных случаях наблюдается тошнота,
рвота, анорексия. При передозировке может появиться диарея, что требует
уменьшения дозы или отмены препарата.
СИНБИОТИКИ
Синбиотики - это препараты, полученные в результате рациональной
комбинации пробиотиков и пребиотиков. Часто это биологически активные
добавки, входящие в состав функционального питания, обогащенные одним
или несколькими штаммами представителей родов несколькими штаммами
представителей родов Lactobacillus и/или Bifidobacterium. В Российской
Федерации известны биокомплекс Нормофлорин-Б (В. bifidum, B. longum) и
биокомплекс Нормофлорин-Л (L acidophilus), которые имеют активные
живые клетка бифидобактерий и лактобацилл. В 1 мл каждого препарат
содержится не менее 1010 КОЕ пробиотических бактерий. Биокомплексы
содержат: витамины В1, В2, В3, В6, В12, Н, РР, С, Е; микроэлементы: Fe, Cu,
Ca, K, Na, Zn, Mg, Mn, F; органические кислоты: молочную, пропионовую,
уксусную, янтарную; незаменимые аминокислоты: валин, изолейцин, лейцин,
лизин, метионин, триптофан, треонин, фенилаланин; аминокислоты: аланин,
аргинин, орнитин, аспарагин, глицин, серин, пролин, цистин;
мурамилдипептид - гликопротеидный комплекс, входящий в состав
клеточной стенки бактерий и способствующим неспецифической
иммуностимуляции и активации Т- и В-лимфоцитов и макрофагов;
бактериоцины: лактоцины В, F, G, М, лизоцим, перекись водорода, фермент
лактазу; пребиотик Лактит®; Мальтидофилюс, в состав которого входят
мальтодекстрин и биомасса В. bifidum, L. acidophilus, L. bulgaricus; Бифидобак, включающий фруктоолигосахариды из топинамбура и комплекс из
бифидобактерии и лактобацилл; Полибактерин, содержащий семь штаммов
бактерии (В. bifidum, В. longum, В. breve, В. adolescentis, L. acidophilus, L .
38
plantarum, L. fermentum), инулин, продукты метаболизма этих бактерий и
фрагменты микробных клеток, и Бифидумбактерин-Мульти 1,2,3.
СЕЛЕКТИВНАЯ ДЕКОНТАМИНАЦИЯ
Несмотря на достаточно широкий спектр фармакологических и
биологических препаратов для коррекции дисбактериозов кишечника,
использование их в терапевтической практике подчинено достаточно
жесткой идеологии. На сегодняшний день утверждается точка зрения,
согласно которой признается необходимость коррекции нарушенного
микробиоценоза толстой кишки. Однако даже в условиях существования
этого авторитетного мнения часть педиатров активно лоббируют
антибиотикотерапию, рассматривая ее как основной компонент лечения
дисбактериоза, их же оппоненты абсолютизируют пробиотики, используя их
как монотерапию даже при высокой активности условно-патогенных
микроорганизмов.
У детей с незначительными отклонениями биоценоза терапия может
начинаться сразу с назначения пробиотиков. Если дисбактериоз - результат
упорной диареи, которая проявляется усилением процессов газообразования,
диспепсическими расстройствами и явными симптомами общей
интоксикации, то лечение следует проводить поэтапно, начиная с
деконтаминации.
На сегодня разработаны показания для проведения микробной
деконтаминации кишечника, предшествующей назначению пробиотиков:
наличие избыточного бактериального роста в тонкой кишке, наличие
воспалительных процессов в кишечнике, выявление условно-патогенной
микрофлоры в посевах кишечного содержимого. В этих случаях используют
различные антибактериальные препараты, которые подразделяются на две
группы:
1. Антибиотики, которые после приема внутрь не адсорбируются из
кишечника (т.е. имеют низкую биодоступность) и обеспечивают
антимикробный эффект только в кишечнике, не оказывая
общерезорбтивного действия (так называемые кишечные антисептики
– нитрофураны, нефторированные хинолоны и хинолины, некоторые
сульфаниламиды, аминогликозиды и др.)
2. Антибиотики, которые хорошо всасываются из тонкой кишки,
оказывают системное действие, но одновременно обеспечивают
терапевтические
концентрации
в
содержимом
кишечника
(фторхинолоны, хлорамфеникол, нитроимидазолы и др.).
*Исследование выполнено при поддержке Министерства образования и науки РФ, соглашение
№8108 от 13.10.2012г.
39
ЛИТЕРАТУРА
1. Брюханов А.Л. Каталаза и супероксиддисмутаза: распространение,
свойства и физиологическая роль в клетках строгих анаэробов / А.Л.
Брюханов, А.И. Нетрусов // Биохимия. - 2004. - № 9. - С. 1170-186.
2. Бухарин О.В. Бактериально-грибковые ассоциации кишечника в условиях
колонизации дрожжеподобными грибами рода Candida / О.В. Бухарин,
А.В. Валышев, Н.Б. Перунова // Журн. микробиол. - 2002. - № 5. - С. 4548.
3. Кешишян Е.С. особенности формирования микрофлоры кишечника у
детей первого года жизни. Новый пробиотик линекс® детский: показания
к применению / Е.С. Кешишян, Е.К. Бердникова // Практика педиатра. ̶
2013. ̶ № 2. ̶ С. 51-54.
4. Костюкевич О.И. Современные представления о микробиоценозе
кишечника. Дисбактериоз и его коррекция / О.И. Костюкевич // РМЖ. 2007. - № 28. - С. 56-66.
5. Нетребко О.К. Пробиотики и пребиотики в питании детей грудного
возраста / О.К. Нетребко // Педиатрия. ̶ 2007. ̶ Т. 86, № 14. ̶ С. 80-87.
6. Нетребенко O.K. Роль пробиотиков и умеренно гидролизованного белка в
снижении риска атопии у детей / O.K. Нетребенко // Педиатрия. - 2009. Т. 87, № 3. - С. 100-116.
7. Поиск перспективных штаммов бифидобактерий и лактобацилл для
разработки новых биопрепаратов / Е.А. Постникова, Б.А. Ефимов, Н.Н.
Володин [и др.] // Журн. микробиол. - 2004. - № 2. - С. 64-69.
8. Урсова Н.И. Дисбактериозы кишечника у детей / Н.И. Урсова. – М.:
Компания БОРГЕС, 2006. – 240 с.
9. Урсова Н.И. Дисбактериозы кишечника у детей: особенности
пробиотикотерапии / Н.И. Урсова // РМЖ. ̶ 2013. ̶ № 2. ̶ С. 89-96.
10. Хавкин А.И. Микрофлора пищеварительного тракта / А.И. Хавкин. - М.:
Фонд социальной педиатрии, 2006. – 415 с.
11. Микроэкология кишечника у детей и ее нарушения / П.Л. Щербаков, А.А.
Нижевич, В.В. Логиновская [и др.] // Фарматека. ̶ 2007. ̶ № 14. ̶ С. 2834.
12. Galdeano C. M. The probiotic bacterium Lactobacillus casei induces activation
of the gut mucosal immune system through innate immunity / C.M. Galdeano //
Clin. Vacc. Immunol. - 2006. - № 13. - P. 219–226.
13. Gale K. Probiotics in Pregnancy Reduce Eczema in Infants / K. Gale // Br. J.
Dermatol. Published online. - 2010. - № 9. - P. 45-48.
40
14. Probiotics modulate the Bifidobacterium microbiota of elderly nursing home
residents / S. Lahtinen, L. Tammela, J. Korpela [et al.] // AGE. - 2009. - № 31. P. 59-66.
15. Martin C. Probiotics: Role in Pathophysiology and Prevention in Necrotizing
Enterocolitis / C. Martin, W. Walker // Probiotics and NEC. - 2008. - № 32. - P.
127-137.
16. Meile L. Safety assessment of dairy microorganisms: Propionibacterium and
Bifidobacterium / L. Meile, G. Le Blay, A. Thierry // International Journal of
Food Microbiology. - 2008. - № 126. - P. 316-320.
17. Faecal microflora of Greek healthy neonates / E.K. Mitsou, E. Kirtzalidou, I.
Oikonomou [et al.] // Anaerobe. - 2008. - № 14(2). - P. 94-101.
18. Growth promotion and cell binding ability of bovine lactoferrin to
Bifidobacterium longum / Md. Rahmana, W.-S. Kim, Т. Ito [et al.] // Anaerobe.
- 2009. - № 15. - P. 133-137.
19. Sheil B. Probiotic Effects on Inflammatory Bowwel Disease / B. Sheil, F.
Shanahan, L. Mahony // The Journal of Nutrition. - 2007. – Vol. 137. - P. 819824.
20. Growth promotion and cell binding ability of bovine lactoferrin to
Bifidobacterium longum / Md. Rahmana, W.-S. Kim, Т. Ito [et al.] // Anaerobe.
- 2009. - № 15. - P. 133-137.
41