Комплексная лабораторная диагностика бактериального вагиноза Копылов Владимир Михайлович, к.б.н.

Комплексная
лабораторная диагностика
бактериального вагиноза
Копылов Владимир Михайлович, к.б.н.
ВИДОВОЙ СОСТАВ МИКРОФЛОРЫ ВЛАГАЛИЩА
ЗДОРОВЫХ ЖЕНЩИН
РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА








Lactobacillus spp. - 71-100%
Bifidobacterium spp. - 80-88%
Peptostreptococcus spp. -12%
G. vaginalis - 6-60%
Mobiluncus spp. - 30%
Clostridium spp. - 10-25%
Bacteroides spp - 9-13%
M.hominis, U.urealythicum - до 15%
Видовой состав микрофлоры здоровой женщины
по данным сиквенса 16SрРНК
ЗАЩИТНЫЕ СВОЙСТВА
ЛАКТОБАКТЕРИЙ

адгезивные свойства;
колонизация слизистой влагалища
(формирование экологического барьера);
антагонистическая активность;
способность продуцировать лизоцим;
кислотообразование;

продукция Н2О2.





до 1955 г.

1955 г. Gardner H.L. - синдром нарушения
микрофлоры влагалища
(Haemophylus vaginalis)
1963 г.
- Corynebacterium vaginalis
1980 г.
- Gardnerella vaginalis
1984 г.
- 1 Международный симпозиум
по вагинитам





НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ВАГИНИТ
БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ
БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ –
нарушение вагинальной
микроэкологии, связанное с
замещением лактофлоры анаэробными
микроорганизмами и/или G.vaginalis,
при отсутствии увеличения лейкоцитов
в вагинальном отделяемом и
воспалительной реакции в стенках
влагалища (клинической и
морфологической).
ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ,
ВЕДУЩИЕ К РАЗВИТИЮ
БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА
-
-
-
-
использование антибактериальных препаратов;
длительное использование внутриматочных контрацептивов;
использование пероральных контрацептивов;
перенесенные ранее воспалительные заболевания урогенитального
тракта;
нарушение гормонального статуса, сопровождающееся нарушением
менструального цикла, преимущественно по типу олигоменореи или
аменореи;
изменение состояния местного иммунитета;
воздействие малых доз ионизирующего излучения;
стрессовые воздействия на организм.
Видовой состав микрофлоры женщины с БВ
по данным сиквенса 16SрРНК
АКТУАЛЬНОСТЬ ДИАГНОСТИКИ
БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА
Оценка состояния микрофлоры влагалища
позволяет:
идентифицировать
этиотропный
агент
наблюдаемых воспалительных процессов
своевременно
начать
заместительную
терапию с целью профилактики осложнений
бактериального вагиноза (воспалительные
процессы урогенитального тракта)
Конкурирующие модели БВ
«истощение лактобацилл»
Неблагоприятные
воздействия/
условия
Снижение «Н2О2продуцирующих
лактобацилл»
Внедрение факультативных и
анаэробных бактериальных патогенов
«внедрение патогена»
Усиленный рост
факультативных и
анаэробных
оппортунистических
бактерий
Вытеснение лактобацилл
Бактериальный вагиноз
ВОЗМОЖНЫЕ ИСХОДЫ
БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА

самопроизвольное восстановление
нормальной микрофлоры влагалища

развитие воспалительных процессов –
вагинита и/или органов малого таза
(хориоамнионит, преждевременные
роды, внутриутробное инфицирование
плода, послеродовой эндометрит и т.д.)
Критерии Амселя, 1983 год
Данные
Клинические
Критерий
Метод
I
Осмотр влагалища зеркалом,
кольпоскопия
Клиниколабораторные
Лабораторные
II
Определение рН влагалища
индикаторной полоской
III
«Тест КОН» -добавление в пробирку с
10% КОН выделений из влагалища
IV
Микроскопия мазка из выделений
влагалища как нативного препарата
или окрашенного по Граму
Результат
Обильные белосерые выделения с
неприятным запахом
(«тухлой рыбы»)
рН >4,5
Появление
специфического
запаха аммика
Обнаружение
"ключевых клеток"*
C A Spiegel, R Amsel and K K Holmes. Diagnosis of bacterial vaginosis by direct gram stain of vaginal fluid.
J Clin Microbiol. 1983 July; 18(1): 170-177
Чувствительность и специфичность критериев Амселя
при бактериальном вагинозе
Диагностический метод
Чувствительность, % Специфичность, %
Все критерии Амселя
37
99
Вагинальный рН > 4,5
83
69
Ключевые клетки
33
98
Положительный тест КОН
45
96
Специфические выделения
35
85
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА
1. патологический характер вагинальных выделений
2. рН вагинального отделяемого > 4,5
3. положительный аминотест
4. присутствие “ключевых” клеток
ФАКТОРЫ ВЛИЯЮЩИЕ НА рН
ВАГИНАЛЬНОГО ОТДЕЛЯЕМОГО







менструация;
интенсивность половой жизни;
антибактериальные препараты;
гормональные препараты;
изменения гормонального фона;
национальные особенности туалета наружных
половых органов;
особенности питания.
Патогенез бактериального вагиноза
Н2О2 + Lactobacillus spp.
Молочная кислота
Рост «каталаза (-)» бактерий
Анаэробы
аммоний
G.vaginalis
4,5 <pH
декарбоксилазы
отделение
эпителия
влагалища
Ключевые
клетки
полиамины
Mobiluncus
Триметиламиноксид
Триметиламин
4,5 <pH
Mycoplasma
трансудат
Выделения
Запах
Sobel J.D., New England J Med., 1997,v.337, p.1896
МЕТОДЫ ЛАБОРАТОРНОЙ
ДИАГНОСТИКИ
БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА
 микроскопическое
исследование;
 бактериологическое исследование;
 ПЦР;
 метод газожидкостной хроматографии;
Микрофлора БВ. Окраска по Граму.
b= bacteroids, c= mobilincus, g= gardenerlla, p=peptostreptococci
Баллы Нугента и лабораторное заключение
Количество полученных баллов суммируют (A+B+C)
0 - 3 балла : нормальная микрофлора
4 - 6 баллов: промежуточная микрофлора
=> 7 баллов: бактериальный вагиноз
Nugent RP, Krohn MA, Hillier SL. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized
method of gram stain interpretation. J Clin Microbiol. 1991 Feb;29(2):297–301.
КЛАССИФИКАЦИЯ СОСТОЯНИЯ
МИКРОФЛОРЫ ВЛАГАЛИЩА
(по Кира Е.Ф.)




нормоценоз
промежуточный тип
дисбиоз влагалища
вагинит
НОРМОЦЕНОЗ
 доминирование
лактобактерий;
 отсутствие
грамотрицательной
микрофлоры;
 единичные лейкоциты в поле
зрения;
 единичные эпителиальные
клетки в поле зрения.
ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ ТИП
 умеренное
или незначительное
количество лактобактерий;
 наличие грамположительных кокков
и/или грамотрицательных палочек;
 лейкоциты, моноциты, макрофаги,
эпителиальные клетки.
ДИСБИОЗ ВЛАГАЛИЩА
незначительное количество или полное
отсутствие лактобактерий;
 обильная полиморфная грамотрицательная и
грамположительная палочковая и кокковая
микрофлоры;
 наличие "ключевых" клеток;
 количество лейкоцитов вариабильно;
 отсутствие или незавершенность фагоцитоза.

ВАГИНИТ
 большое
количество лейкоцитов,
макрофагов, эпителиальных клеток;
 выраженный фагоцитоз;
 морфологический пейзаж
воспалительного процесса.
СТЕПЕНИ БАКТЕРИАЛЬНОГО
ВАГИНОЗА (по Мавзютову А.Р.)



1-ая степень - компенсированный
2-ая степень - субкомпенсированный
3-ая степень - декомпенсированный
КОМПЕНСИРОВАННЫЙ

полное отсутствие в исследуемом
материале микрофлоры при неизменных
эпителиоцитах;
СУБКОМПЕНСИРОВАННЫЙ
•количественное
снижение лактобактерий;
•возрастание количества сопутствующей
грамвариабельной полиморфной
бактериальной флоры;
•"ключевые" клетки единичные в поле зрения
•умеренный лейкоцитоз (15-25 лейкоцитов в
поле зрения).
ДЕКОМПЕНСИРОВАННЫЙ
-
-
полное отсутствие лактобактерий;
"ключевые" клетки в большом
количестве;
присутствие бактериальной флоры в
виде монокультуры или в различных
морфо- и видовых сочетаниях.
КОМПЛЕКСНАЯ ЛАБОРОТОРНАЯ
ДИАГНОСТИКА БАКТЕРИАЛЬНОГО
ВАГИНОЗА

цитологическое исследование мазка

детекция маркеров бактериального
вагиноза методом ПЦР
ВЗЯТИЕ КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА


мазок со слизистой заднего нижнего
свода влагалища на цитологическое
исследование
мазок со слизистой заднего нижнего
свода влагалища на исследование
методом ПЦР
ПЦР-наборы определения бактерий БВ
ЛАКТОПОЛ (Lactobacillus spp.)
ГАРДПОЛ (Gardnerella vaginalis)
БАКТОПОЛ (Bacteroides spp.)
МОБИКУРТ (Mobiluncus curtisii)
АТОПОЛ (Atopobium vaginae)
КАНДИПОЛ (Candida albicans)
ПОЛИМИК-Мк (Mycoplasma hominis)
ПОЛИМИК-Ур (Ureaplasma urealyticum)
Atopobium vaginale





микроб выделен 18 лет назад из флоры рта
человека
маленькая Грам-положительная кокко-бацилла
строгий анаэроб
широко распространены штаммы высокоустойчивые к метронидазолу
считается маркѐром рецидивирующего БВ
Collins, M. D. 81 Wallbanks, S.
Comparative sequence analysis of the 16s rRNA genes of Lactobacillus minutus,
Lactobacillus rimae and Streptococcus parvulus : proposal for the creation of a new genus
Atopobium. FEMS Microbiol Lett., 1992, v. 95, 235-240.
М о с к в а , у л .М а л а я П и р о г о в с к а я ,1 а
т е л . (0 9 5 ) 2 4 6 -4 4 -9 4
лицензия №10261/1720
НАУЧНО-ПРОИЗВОДСТВЕННАЯ ФИРМА
ФамилияИ.О.____________________________________________
Дата______________________
Диагноз______________________________________Возраст_______________
Организация_________________________________________________________
В о збуд ит ел ь
р е зу л ьт а т
Дата ______________________________________________ Дата ______________________________________________
Исполнитель______________________________________
Исполнитель______________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
Врач______________________________
Комплексная диагностика. Нормоценоз.
Комплексная диагностика.
Бактериальный вагиноз.
Комплексная диагностика.
Бактериальный вагиноз
Комплексная диагностика.
Бактериальный вагиноз
Комплексная диагностика. Вагинит.
КОЛИЧЕСТВЕННЫЙ СОСТАВ МИКРОФЛОРЫ
ВЛАГАЛИЩА ЗДОРОВЫХ ЖЕНЩИН
РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА (КОЕ/мл)








Lactobacillus spp. - 107 - 109
Bifidobacterium spp. - 103 - 107
Peptostreptococcus spp. - 103 - 104
G. vaginalis - до 106
Mobiluncus spp. - до 104
Clostridium spp. - до 104
Bacteroides spp - 103 - 104
M.hominis, U.urealythicum - до 103
Количественные изменения микрофлоры
влагалища при БВ
БВ характеризуется 100-1000 кратным увеличением патогенных бактерий
относительно такого же снижения концентрации ЛАКТОБАЦИЛЛ
Контроль взятия материала от двух гинекологов
при анализе БВ
10
9
Общая
бактериальная
масса ,Lоg
8
7
6
5
4
3
2
1
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
КВМ (контроль взятия материала), Log
Чувствительность анализа для микробной ДНК
составляет:








лактобацилл (Lactobacillus spp.) – 106 геном-эквивалентов/мл
гарднерелл (Gardnerella vaginalis) – 106 геном-эквивалентов/мл
бактероидов (Bacteroides spp.) – 104 геном-эквивалентов/мл
мобилункуса (Mobiluncus curtisii) – 104 геном-эквивалентов/мл
атопобиума (Atopobium vaginae) – 104 геном-эквивалентов/мл
кандиды (Candida albicans) – 104 геном-эквивалентов/мл
уреаплазм (Ureaplasma spp.) – 104 геном-эквивалентов/мл
микоплазм (Mycoplasma hominis) – 104 геном-эквивалентов/мл
С бактериальным вагинозом всѐ не просто…
Спасибо за внимание!