комплексное лечение рецидивирующего

block36.qxd
02.08.2011
14:08
Page 24
Оригінальні дослідження
4 ‘2011
КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО
КАНДИДОЗНОГО КОЛЬПИТА У ЖЕНЩИН
С ХРОНИЧЕСКИМИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА
О.Н. Долгошапко
Кафедра акушерства, гинекологии
и перинатологии
факультета последипломного
образования
Донецкого национального
медицинского университета имени
М. Горького
ронические воспалительные заболева!
ния органов малого таза (ХВЗОМТ) у
женщин — наиболее частая патология, с ко!
торой врачи!гинекологи сталкиваются
практически ежедневно. По данным литера!
туры, ХВЗОМТ занимают первое место среди
гинекологических заболеваний, в их струк!
туре преобладает хронический аднексит —
до 60—80%, далее следует хронический эн!
дометрит — 14—40% [1!3].
Чаще всего причиной любых воспали!
тельных заболеваний органов малого таза
женщины является восходящая инфекция
из влагалища или нижних отделов мочевы!
водящих путей. Поэтому логично предполо!
жить, что наличие нормальной микрофлоры
и достаточно сильного местного иммунитета
влагалища способно защитить женщину от
внедрения патогенных и условно!патоген!
Х
24
Резюме
Оценена эффективность различных схем терапии рецидивирующего кандидозного коль!
пита у пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого та!
за. Установлено, что в комплексное лечение рецидивирующих кандидозных кольпитов у
женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза обяза!
тельно нужно включать вначале противогрибковые препараты (в соответствии с чувст!
вительностью к ним высеваемых грибов), а затем — пробиотики с высоким содержани!
ем лактобацилл. Последовательное назначение вначале противогрибкового препарата,
а затем — пробиотика Фермалак, содержащего Lactobacillus ramnosus Rosell!11 2 млрд
живых бактерий в 1 капсуле, позволяет эффективно восстановить нормальную микро!
флору и предотвратить рецидивы кандидозного кольпита у 94,3% пациенток с хрониче!
скими воспалительными заболеваниями органов малого таза.
Ключевые слова: хронические воспалительные заболевания органов малого таза,
кандидозный кольпит, лечение, восстановление микрофлоры.
ных микроорганизмов и, следовательно,
предотвратить развитие воспалительных за!
болеваний органов малого таза.
Нормальная микрофлора организма че!
ловека представлена резидентной флорой,
которая не повреждает макроорганизм, пре!
дотвращает его колонизацию патогенной
микрофлорой, а чрезмерное ее размноже!
ние удерживает иммунная система самого
макроорганизма. Нарушения количествен!
ного или качественного состава резидент!
ной микрофлоры или снижение резистент!
ности макроорганизма вследствие неблаго!
приятного влияния социальных, экологиче!
ских, медицинских и других причин могут
стать факторами, благоприятными для раз!
вития инфекционных заболеваний [4].
Особенностью нормальной микрофлоры
половых путей у женщин является разнооб!
разие ее видового состава, на протяжении
всей жизни включающего облигатные и фа!
культативные анаэробные микроорганизмы и
значительно реже — аэробные [4, 5]. Лакто!
бактерии (Lactobacillus spp.) являются харак!
терными представителями микрофлоры по!
ловых путей здоровой женщины. Это боль!
шая группа бактерий!микроаэрофилов, кото!
рые в сочетании с облигатно!анаэробными
видами обеспечивают функционирование
защитного механизма конкуренции с пато!
генными микроорганизмами и поддержива!
ют кислую среду во влагалище, создавая не!
благоприятные условия для развития пато!
генной микрофлоры. Количество лактоба!
цилл в отделяемом из влагалища у здоровых
женщин составляет 6—8,5 lg КОЕ/мл [5].
Кроме лактобактерий, к нормальной ми!
крофлоре влагалища относятся грамполо!
жительные палочки: эубактерии и несколь!
ко реже — бифидобактерии. В небольшом
количестве у женщин выделяют микроорга!
низмы, которые принадлежат к роду Clostri
dium. Из грамположительных кокков у боль!
шинства женщин высевают Peptococcus и
Peptostreptococcus [4, 5]. В качестве транзи!
торной флоры в небольшом количестве (до
3—4 lg КОЕ/мл) могут встречаться Staph.
epidermidis, Streptococcus spp., Bacteroides
spp., Mycoplasma hominis, Propionobacterium
spp. [5].
Почти все из вышеперечисленных мик!
роорганизмов, входящих в состав нормаль!
ной микрофлоры влагалища (кроме лакто! и
бифидобактерий), при определенных усло!
виях а именно: при уменьшении количества
Lactobacillus spp. или полном их исчезнове!
нии, а также при ухудшении состояния мест!
ного и общего иммунитета могут стать при!
чиной как вагинита (кольпита), так и
ХВЗОМТ.
В современных условиях экологической
катастрофы, социального неблагополучия,
хронического стресса иммунная система
многих женщин находится в состоянии су!
прессии, что приводит к хронизации воспа!
лительного процесса.
Жіночий Лікар
block36.qxd
02.08.2011
14:08
Page 25
4 ‘2011
Для лечения ХВЗОМТ, в первую очередь,
используют антибиотики, причем, с каждым
последующим рецидивом назначают препа!
раты широкого спектра действия или более
длительным курсом, или других групп. Изве!
стно, что длительное применение антибио!
тиков способствует, с одной стороны, фор!
мированию резистентности у микроорга!
низмов, а с другой, — угнетает собственную
микрофлору человека (в кишечнике, рото!
вой полости, влагалище), приводя к разви!
тию дисбиоза вплоть до активации грибко!
вой флоры [6, 7].
Каждому акушеру!гинекологу хорошо из!
вестно, что у пациенток с частыми обостре!
ниями ХВЗОМТ на фоне длительного лечения
антибиотиками развивается хронический
кандидозный кольпит. Это можно объяснить,
во!первых, угнетением нормальной микро!
флоры влагалища, когда резко уменьшается
количество лактобацилл вплоть до их полно!
го исчезновения, с другой стороны, — серь!
езными нарушениями как общего (прежде
всего — гуморального), так и местного не!
специфического иммунитета. Изменение рН
влагалища в сторону ощелачивания, т.е. его
увеличение до 6,2—7, способствует адгезии
грибов (прежде всего — рода Candida) к эпи!
телию влагалища с развитием кандидозного
кольпита [8]. При частых рецидивах ХВЗОМТ
в хроническую, рецидивирующую форму пе!
реходит и кандидозный кольпит.
Поэтому в комплексном лечении ХВЗОМТ
патогенетически обоснованным мы считаем
как назначение противогрибковых препа!
ратов, так и восстановление нормальной
микрофлоры влагалища с помощью пробио!
тиков для создания условий и поддержания
местного неспецифического иммунитета.
Цель настоящего исследования: оценить
эффективность различных схем лечения ре!
цидивирующего кандидозного кольпита у
пациенток с хроническими воспалительны!
ми заболеваниями органов малого таза.
Материалы и методы исследования
Исследование выполнялось на протяже!
нии 2010 г. в гинекологических отделениях
и в женской консультации Донецкого регио!
нального центра охраны материнства и дет!
ства. В исследование были включены 109
женщин репродуктивного возраста, страда!
ющих рецидивирующим кандидозным коль!
питом на фоне хронических воспалительных
заболеваний органов малого таза, которые
были разделены на 3 группы в зависимости
от назначенной терапии. В I группу вошли
38 пациенток, которым для лечения рециди!
ва кандидозного кольпита был назначен
нистатин по 0,5 г (500 000 ЕД) в виде ваги!
нальных свечей 2 раза в сутки в течение 10
Жіночий Лікар
Оригінальні дослідження
дней; во II группу — 36 женщин, которые
получали Фермалак по 1 капсуле во влагали!
ще на ночь в течение 10 дней; III группа —
35 пациенток — получали вначале свечи с
нистатином по 0,5 г 2 раза в сутки в течение
10 дней, затем Фермалак по 1 капсуле во
влагалище на ночь в течение 10 дней.
Назначение противогрибкового препа!
рата нистатин было обусловлено данными
бактериального мониторинга в Донецком
региональном центре охраны материнства и
детства, согласно которому на протяжении
последних двух лет (2008—2009 гг.) грибы
рода Candida утратили чувствительность к
флюколазолу (чувствительность в большин!
стве посевов — менее 40%), а стали более
чувствительны к нистатину (более 60%).
Средний возраст женщин, включенных в
исследование, составил 31,5±3,8 лет. По со!
циальному положению, акушерско!гинеко!
логическому и соматическому анамнезу
группы были полностью репрезентативны.
Количество рецидивов ХВЗОМТ на одну жен!
щину составило в среднем 2,2±0,8 в год, ко!
личество рецидивов кандидозного кольпи!
та — 3,5±1,4 раза в год.
Контроль качества и эффективности ле!
чения проводили путем микроскопическо!
го (микроскопия мазков) и микробиологи!
ческого исследования — посева содержи!
мого влагалища на питательные среды. Диа!
гностическим титром для постановки диа!
гноза "кандидозный кольпит" считали нали!
чие грибов в количестве более 103 КОЕ/мл,
а также повышенное (более 20) количество
лейкоцитов во влагалищном мазке и нали!
чие почкующихся клеток грибов.
Результаты и их обсуждение
Всем женщинам, включенным в исследо!
вание, проводили комплексное лечение
ХВЗОМТ с назначением антибиотиков (со!
гласно бактериальным посевам и чувстви!
тельности высеянной флоры), по показани!
ям — иммуностимуляторов и физиотера!
пии. На этапе реабилитации пациентки бы!
ли разделены на соответствующие группы,
описанные выше.
В наше исследование были включены
женщины только с рецидивирующим канди!
дозным кольпитом, без сопутствующей бак!
териальной флоры. Спектр грибов, высеян!
ных из влагалища у обследованных женщин,
представлен в таблице 1.
Как следует из таблицы 1, у большинст!
ва женщин определялись грибы вида
Candida albicans: в І группе — у 86,8%; во
ІІ — у 89,0% и в ІІІ — у 91,4% пациенток.
У остальных обследуемых также определя!
лись грибы рода Candida следующих видов:
Candida tropicalis — у 7,9; 5,5 и 5,7%; Candi
da glabrata — у 5,3; 5,5 и 2,9%, соответст!
венно. Как видно из представленных дан!
ных, видовой состав грибковой флоры у
женщин разных групп практически не отли!
чался.
Количество и состав микрофлоры у об!
следованных пациенток до и после лечения
представлены в таблице 2. Как следует из
таблицы, до начала лечения группы женщин
были схожи между собой по составу микро!
флоры влагалища.
Во всех группах до начала лечения лак!
тобациллы отсутствовали, а обсеменен!
ность грибковой флорой оценивалась как
умеренная (104—105 КОЕ/мл) у 28,9% жен!
щин I группы, у 25,0% — во II группе и у
28,6% — в III группе; средней степе!
ни (106—107 КОЕ/мл) — соответственно,
у 50,0; 52,7 и 47,4%; высокой степе!
ни (>107 КОЕ/мл) — у 21,1; 22,2 и 20,0%,
соответственно. Низкой обсемененнос!
ти (до 103 КОЕ/мл) не было отмечено ни у
одной женщины.
Количество лейкоцитов при микроско!
пии во влагалищном мазке у всех пациенток
превышало норму: от 20 до 1/4 в поле зре!
ния наблюдалось у 21,1% в I группе, у
22,2% — во II и у 17,1% — в III группе;
лейкоциты занимали 1/4—1/2 поля зрения
у 47,4% в I группе, у 52,7% — во II и у
54,3% — в III группе; >1/2 поля зрения —
соответственно, у 31,6; 25,0 и 28,6% жен!
щин.
Через месяц после окончания лечения
при проведении микроскопического и бак!
териологического исследования у пациен!
ток нами были получены результаты, пред!
ставленные в таблице 2.
В группе I, получавшей лечение канди!
дозного кольпита путем применения свечей
с нистатином во влагалище на ночь на про!
тяжении 10 дней, удалось добиться сущест!
венного уменьшения обсемененности вла!
галища грибами рода Candida: низкая сте!
пень обсемененности встречалась у 60,5%
пациенток (в основном, за счет споровых
Таблица 1. Спектр выделенных грибов во влагалищном содержимом у обсле!
дованных женщин
25
block36.qxd
02.08.2011
14:08
Page 26
Оригінальні дослідження
4 ‘2011
Таблица 2. Состав микрофлоры влагалища у обследованных женщин до и после
лечения
Примечания: * различия до и после лечения достоверны (р<0,05);
1 различия с І группой после лечения достоверны (р<0,05);
2 различия со ІІ группой после лечения достоверны (р<0,05).
форм гриба); умеренная степень сохраня!
лась у 7,9% женщин (в виде колоний почку!
ющихся грибов); высокой степени не выяв!
лено ни у одной женщины; отсутствие роста
грибов зафиксировано почти у каждой тре!
тьей пациентки — 31,6%.
У женщин II группы после лечения Фер!
малаком состояние влагалищной флоры
ухудшилось: обсемененность грибами Candi
da средней степени увеличилась с 52,7 до
66,7%, а высокой степени — с 22,2 до 27,7%.
При этом количество лейкоцитов во влага!
лищном мазке также увеличилось (см. табл.
2). С нашей точки зрения, это можно объяс!
нить уже совершившейся адгезией грибов на
эпителиальных клетках влагалища (которая
произошла до начала лечения) и невозмож!
ностью в таких условиях адгезироваться и
размножаться Lactobacillus ramnosus Rosell!
11, содержащихся в пробиотике Фермалак.
В III группе пациенток, получавших
комбинированное лечение вначале свечами
с нистатином, затем — капсулами Фермалак,
через месяц после окончания лечения у
94,3% грибковая флора во влагалище не
определялась, а у 5,7% была зафиксирована
низкая обсемененность Candida (до
103 КОЕ/мл) за счет споровых форм.
Количество лейкоцитов после лечения
во влагалищном мазке расценено как нор!
мальное только у 31,6% женщин I группы, у
100% женщин III группы, а у пациенток II
группы такого не наблюдалось вообще.
Восстановление нормальной микрофлоры
влагалища отмечено только у пациенток III
группы:
наличие
Lactobacillus
spp.
>108 КОЕ/мл — у 11,4%; 106—108 КОЕ/мл —
у 45,7%; 104—106 КОЕ/мл — у 37,1%; до
103 КОЕ/мл — всего у 5,7%. В I группе после
проведенного лечения только у 10,5% жен!
щин количество лактобацилл приближалось к
норме, у 60,5% — соответствовало низкому
обсеменению, а у 29,0%, т.е. почти у каждой
третьей, — отсутствовало вообще. Во II груп!
пе всего лишь у 5,6% пациенток уровень лакто!
бацилл восстановился до низкого обсемене!
ния (до 103 КОЕ/мл), у остальных лактобацил!
лы не обнаруживались, что потребовало еще
одного курса лечения, но уже с обязательным
применением противогрибковых препаратов.
При наблюдении за нашими пациентка!
ми в течение года было установлено, что в
I группе рецидивы кандидозного кольпита
имели место у 60,5% женщин 2 раза в год, у
29,0% — 3 раза в год, и лишь у 10,5% реци!
дивов не было. Следовательно, эффектив!
ность схемы лечения, которую получали эти
женщины, составила 10,5%.
Во II группе рецидивы отмечались у всех
пациенток: у 71,4% — 2—3 раза в год, у
28,6% — более 3!х раз в год.
В III группе всего у 2 пациенток (5,7%)
отмечены рецидивы кандидозного коль!
пита 2 раза в год (у 1 — на фоне сахарного
диабета, у другой — после перенесенной
тяжелой внегоспитальной пневмонии).
Таким образом, проведенные нами исследо!
вания позволили сделать следующие выводы.
1. В комплексное лечение рецидивирую!
щих кандидозных кольпитов у женщин с хро!
ническими воспалительными заболеваниями
органов малого таза обязательно нужно
включать вначале противогрибковые препа!
раты (соответственно чувствительности к
ним высеваемых грибов), а затем — пробио!
тики с высоким содержанием лактобацилл.
2. Применение одних лишь противо!
грибковых препаратов малоэффективно —
до 10,5% эффективности, поскольку во
влагалище остаются споры гриба, которые
в условиях отсутствия лактобацилл легко
адгезируются эпителиальными клетками и
могут вызвать рецидив заболевания.
3. Назначение пробиотика Фермалак в
качестве монотерапии при рецидивах кан!
дидозного кольпита неэффективно из!за
высокой обсемененности влагалища гриба!
ми и подавления в таких условиях роста и
размножения Lactobacillus spp.
4. Последовательное назначение вначале
противогрибкового препарата, а затем про!
биотика Фермалак, содержащего Lactobacillus
ramnosus Rosell!11 2 млрд живых бактерий в 1
капсуле, позволяет эффективно восстановить
нормальную микрофлору и предотвратить ре!
цидивы кандидозного кольпита у 94,3% паци!
енток с хроническими воспалительными за!
болеваниями органов малого таза.
Литература
1. Сметник В. П. Неоперативная гинекология / В. П. Сметник,
Л. Г. Тумилович. — Москва : МИА, 2003. — 632 с.
2. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted
Diseases Guidelines, 2002 // MMWR. — 2002. — V. 51, № 6. — P. 51.
3. Современные методы диагностики тяжелых гнойных воспали!
тельных заболеваний внутренних половых органов / В. И. Красно!
польский, С. Н. Буянова, Н. А. Щукина [и др.] // Вестник Российской
ассоциации акушеров!гинекологов. — 1999. — № 2. — С. 118!121.
4. Микроэкология влагалища и профилактика ее нарушений в
ранние сроки беременности / Э. Б. Яковлева, О. Н. Роговая, И. В. Жер!
дева [и др.] // Медико!социальные проблемы семьи. — 2003. —
Т. 8, № 4. — С. 113—119.
26
5. Дубчак А. Е. Микроэкосистема влагалища в норме и патоло!
гии. Общие принципы лечения (лекция) / А. Е. Дубчак // Здоровье
женщины. — 2009. — № 3 (37). — С. 93—100.
6. Березняков И. Г. Резистентность к антибиотикам: причины,
механизмы, пути преодоления / И. Г. Березняков // Клиническая ан!
тибиотикотерапия. — 2001. — № 4 (12). — С. 18—21.
7. Сидоренко С. В. Резистентность микроорганизмов к антибиотикам:
взгляд на проблему на рубеже тысячелетий / С. В. Сидоренко // Клиниче!
ская антибиотикотерапия. — 2000. — № 5—6 (7). — С. 31—34.
8. Кисина В. И. Урогенитальные инфекции у женщин. Клиника,
диагностика, лечение / В. И. Кисина, К. И. Забиров. — Москва: МИА,
2005. — 280 с.
Жіночий Лікар