V. Лечение венозных язв
advertisement
V. Лечение венозных язв ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ ВЕНОЗНОГО ГЕНЕЗА Богданец Л.И., Cмирнова Е.С., Васильев И.М., Хабазова К.Р. онной подготовки, существенно облегчает процедуру перевязки, обеспечивает максимальный комфорт в повседневной жизни и является приоритетными в лечении больных с ВТЯ в абулаторных условиях. *** Москва, Россия По мнению многих исследователей, принципиальным условием, необходимым для закрытия трофических язв и предотвращения их рецидива (после хирургического лечения, по данным разных авторов, от 4,8 до 31,6%, в результате применения консервативных методов — от 15 до 100 %) является применение адекватной эластической компрессии нижних конечностей, направленной на нормализацию венозного оттока, в сочетании с адекватным местным лечением, адаптированным к стадиям раневого процесса. Цель исследования — оценить эффективность применения современных раневых покрытий Silkofix в сочетании с адекватным компрессионным лечением у больных с открытыми венозными трофическими язвами (ВТЯ) (С6 по классификации СЕАР) в I—II—III стадию раневого процесса в сравнении со стандартным местным лечением и эластическим бинтованием конечностей. Материал и методы. В исследовании приняли участие 60 пациентов, находившихся на амбулаторном лечении во флебологическом центре. Преобладали женщины — 35 (58,3%), средний возраст пациентов составил 61,9±6,1 года, язвенный анамнез — от 2 мес до 4 лет. Средняя площадь трофических язв составила 6,45±3,3 см2. У 29 (48,3%) пациентов язвы открылись впервые, в остальных 33 (51,7%) случаях язвы имели рецидивирующий характер. Исследование проводили в двух группах. В 1-й группе (40 пациентов) при наличии в язве гнойно-некротических тканей, фибрина (I стадия раневого процесса) применяли повязку Fibrosorb, при наличии грануляционной ткани, умеренной экссудации, рыхлых наложениях фибрина — Silkofix POVI, во II—III стадию раневого процесса — повязку Fibrocold Ag, Fibrotul и Fibrotul Ag, в качестве компрессионного лечения использовался отечественный медицинский трикотаж 3-й степени компрессии Интекс, у пожилых пациентов, с отягощенным анамнезом (ИБС, заболевания суставов, позвоночника) — трикотаж 2-го компрессионного класса. Во 2-й группе (20 пациентов) для местного лечения применяли сетчатые атравматические повязки Парапран, мази левомеколь и левосин, метилурациловая, в качестве компрессионной терапии — эластическое бинтование нижних конечностей бинтами средней степени растяжения Lauma. Результаты. Проведенное исследование показало, что наиболее выраженные регенераторные изменения документированы в группе пациентов, применявших современные раневые покрытия и компрессионный трикотаж в виде гольфов 2—3 компрессионного класса Интекс. Полноценное заживление язвенных дефектов у этих пациентов произошло у 23 (57,5%) больных в сроки от 1 до 2 мес, у оставшихся 42,5% пациентов размеры язвы уменьшились более чем на 50%. Во 2-й группе, получавшей стандартное лечение, заживление язвенного дефекта в сроки от 1 до 2 мес отмечено лишь у 1 (5%) больного, сокращение площади на 50% — у 25%. Отдаленные результаты прослежены в течение 12 мес. За этот период у всех пациентов 1-й группы произошло полное заживление язв, рецидива язв не выявлено. Во 2-й группе язвы зажили у 9 (45%) пациентов, рецидив язвы отмечен — у 2 (10%). Вывод. Таким образом, применение адекватного местного лечения, соответствующего стадии раневого процесса, в сочетании с медицинским компрессионным трикотажем, обеспечивающим в зоне трофических нарушений оптимальное для заживления давление (около 40 мм рт.ст.), повышает эффективность лечения венозных трофических язв, сокращает сроки предопераци- т58 ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ НАТИВНОГО КОЛЛАГЕНА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГЛУБОКИХ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ Богомолов М.С. Санкт-Петербург, Россия Цель исследования — оценка эффективности применения мембран из нативного коллагена для закрытия длительно существующих глубоких трофических язв на нижних конечностях у пациентов с хронической лимфовенозной недостаточностью. Материал и методы. У 6 пациентов, страдающих хронической лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей, при лечении трофических язв, возникших в сроки от 4 до 28 мес назад, на одном из этапов лечения применялись мембраны нативного коллагена Коллост. Комплексное лечение включало эластическое бинтование конечности, стимуляцию аутолитического очищения раны (повязки TenderWet), стимуляцию роста грануляций (коллаген Коллост), ведение раны в условиях влажной среды. Результаты. После 10—20 ежедневных перевязок с повязками TenderWet раны очищались от некрозов, появились сочные грануляции, размеры язв несколько уменьшались. С интервалами в 7—10 дней, в течение 6 перевязок выполнялось закрытие ран мембранами Коллост и повязками PermaFoam (для сохранения влажной среды и связывания раневого экссудата) или пластырем Hydrofilm (для сохранения влажной среды и защиты от раздражения окружающей рану здоровой кожи). Полное заживление язв с формированием нежного рубца небольших размеров достигнуто во всех случаях в сроки от 4 до 9 мес. Вывод. Для закрытия венозных трофических язв больших размеров обычно требуется аутодермопластика раневого дефекта. При соблюдении принципа ведения раны во влажной среде, альтернативным методом, позволяющим добиться быстрого и полноценного заживления хронических язв, является имплантация мембраны нативного коллагена. В отличие от аутодермопластики, заживление язвы происходит за счет регенераторного потенциала местных тканей, что приводит к формированию на месте зажившей раны полнослойного кожного покрова, что имеет существенное значение для профилактики рецидивов. *** КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ У ПАЦИЕНТОВ С СОЧЕТАНИЕМ ВЕНОЗНОЙ И АРТЕРИАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Богомолов М.С., Седов В.М. Санкт-Петербург, Россия У пожилых пациентов с хронической венозной недостаточностью трофические язвы на нижних конечностях в 10—20% случаев развиваются на фоне одновременно существующего облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей. Цель исследования — оценка эффективности лечения трофических язв у пациентов с сочетанием венозной недостаточности и хронической ишемии нижних конечностей. ФЛЕБОЛОГИЯ, 2, 2014, ВЫПУСК 2 Материал и методы. В исследование включены 30 пациентов, имеющих венозные трофические язвы на нижних конечностях. При допплерографии у 5 (16,7%) из них выявлена окклюзия магистральных артерий (лодыжечное давление — 75—92 мм рт. ст.). Этим пациентам проведен курс капельных инфузий препарата цитофлавин (по 10 мл в 200 мл физиологического раствора, №10). Местное лечение у всех пациентов включало в себя эластическую компрессию конечности, перевязки с мазью офломелид и специальные повязки, сохраняющие в ране влажную среду. Результаты. Бактериальная флора (в большинстве случаев — культуры стафилококков) была выявлена у 28 пациентов, грибковая (грибки рода Candida) — у 2. Через 20 дней после начала применения мази офломелид более чем у 85% пациентов с бактериальной флорой выявлено отсутствие роста бактерий или снижение уровня их концентрации в ране ниже критического (<102 КОЕ). Если к этому времени дно раны выполнялось грануляциями, сразу закрывали язву повязкой Hydrocoll или пластырем Hydrofilm. В 2 случаях смена покрытия осуществлялась 1 раз в 5—7 дней вплоть до полной эпителизации язвы. Повторная допплерография после курса инфузий цитофлавина выявила прирост (до 30—70%) пиковой систолической скорости кровотока по артериям голени у пациентов с хронической ишемией. При наличии участков некроза стимулировали аутолиз с помощью интерактивных повязок TenderWet (при глубоких некрозах) или Hydrosorb. Ежедневное применение этих повязок в течение 2— 3 нед приводило к полной очистке раны. Для язв со значительным или умеренным количеством раневого отделяемого на определенном этапе использовались альгинатные (Sorbalgon) или губчатые (PermaFoam, HydroTac) повязки. Применение описанных лечебных подходов позволило добиться полного заживления язвенных дефектов в сроки от 1,5 до 6,5 мес у 27 (90,0%) пациентов. У остальных больных отмечена отчетливая положительная динамика, пациенты продолжают лечение. Вывод. У больных с лимфовенозной недостаточностью комплексная терапия с использованием современных средств позволяет добиться достаточно быстрого заживления хронических язв, резистентных к традиционному местному лечению. Для повышения эффективности местного лечения необходимо учитывать результаты бактериологических исследований, проводимых в динамике. Эластическая компрессия конечности может применяться и у пациентов с сопутствующей хронической ишемией, если лодыжечное давление в тибиальных артериях выше 70 мм рт.ст. составляла 3—5 см2. В лечении применялось раневое покрытие на основе альгината кальция — повязка из альгинатных волокон с выраженной адсорбирующей способностью. Для фиксации использовалось раневое покрытие из эластической самофиксирующейся полиуретановой пленки. В начале перевязки раневую поверхность промывали гипертоническим раствором. Далее на дно раны помещалось раневое покрытие (тампон) на основе альгината кальция и рана закрывалась раневым покрытием из эластической полиуретановой пленки, поверх накладывался эластический бинт средней степени растяжимости. Результаты. На момент начала лечения у всех больных отмечалась умеренная раневая экссудация; язвенные дефекты, частично покрытые фибрином, имелись у 38 (70%) больных. У 16 (30%) больных раневые поверхности имели участки вялой грануляции и краевой эпителизации. У всех пациентов присутствовал болевой синдром. В результате местного лечения раневыми покрытиями на основе альгината кальция и эластической полиуретановой пленки через 14 дней с момента начала лечения у больных отмечено значительное уменьшение (у 28%, 15 человек) и полное купирование (у 33%, 18) болевого синдрома и явлений перифокального воспаления у 89% (48) больных. На 9-й день наблюдается сокращение экссудации у 50 (93%) больных. На 17— 18 день наблюдается полное очищение от фибриновых отложений с появлением выраженных грануляций на раневой поверхности. Явления воспаления вокруг язвенных дефектов, начиная с 20—25-го дня, начинают уменьшаться. На 5-й неделе с момента начала лечения язвенные дефекты имели краевую эпителизацию и были закрыты на 40—45%. К 9—10-й неделе наступала полная эпителизация трофических язв. Вывод. Применение раневых покрытий на основе альгината кальция и эластической полиуретановой пленки у больных пожилого возраста в фазах экссудации и начальной пролиферации способствует полной санации раны и стимулирует репаративные процессы. *** КРИОСАНАЦИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ВЕНОЗНОГО ГЕНЕЗА Коченов В.И., Цопов А.В. Нижний Новгород, Россия *** ПРИМЕНЕНИЕ РАНЕВЫХ ПОКРЫТИЙ НА ОСНОВЕ АЛЬГИНАТА КАЛЬЦИЯ И ЭЛАСТИЧЕСКОЙ ПОЛИУРЕТАНОВОЙ ПЛЕНКИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА Карпышев Д.С Москва, Россия Большая распространенность трофических язв венозной этиологии и склонность их к рецидиву диктуют необходимость более совершенных методов лечения этого заболевания у больных пожилого возраста. Цель исследования — оценка эффективности применения раневых покрытий на основе альгината кальция и эластической полиуретановой пленки в местном лечении венозных трофических язв у больных пожилого возраста. Материал и методы. Проведено обследование 54 больных с венозными трофическими язвами. Причинами развития хронической венозной недостаточности послужили: варикозная болезнь — 17 человек, посттромботическая болезнь — 29; 8 человек имели рецидив варикозной болезни (перенесшие комбинированную флебэктомию). Возраст пациентов составлял от 72 до 93 лет, средний возраст составил 81,4±0,9 года. Все пациенты имели сопутствующую патологию, являвшуюся противопоказанием к оперативному лечению. Средняя площадь язвенных дефектов ФЛЕБОЛОГИЯ, 2, 2014, ВЫПУСК 2 Условием ликвидации трофической язвы голени при варикозной и посттромботической болезни является сочетание санации язвенного дефекта мягких тканей с выполнением корригирующей операции на венозной системе. Только комплексный подход дает стойкий положительный клинический результат и длительное безрецидивное течение болезни. В санации трофической язвы голени преследуются следующие цели — ликвидация гнойно-воспалительного процесса в зоне язвенного дефекта, купирование аллергического и микробного дефекта параульнарной зоны и стимуляция репаративных процессов, что способствует заживлению язвы или подготовке ее к аутодермопластике. Воздействие сверхнизкими температурами в течение короткого времени хорошо переносится больными, не требует использования дорогостоящей аппаратуры и не исключает иных методов санации язвенного дефекта и окружающих тканей. Криовоздействие на трофическую язву проводится с помощью криоаппарата Ледок конструкции В.И. Коченова путем орошения язвы и окружающих тканей жидким азотом. Процедура выполняется при поступлении больного в стационар. Орошение язвы производится до появления на поверхности дефекта тканей — налета белого инея, затем орошается окружающий язву кожный покров голени на расстоянии до 5,0 см от края язвы. После оттаивания, проявляющегося в исчезновении налета инея, язва орошается вторично. Манипуляция заканчивается наложением на трофическую язву влажно-высыхающей повязки с 1% раствором диоксидина. Процедура орошения язвы и окружающих тканей производится 2—3 раза с интервалом в 3 дня. В это время пациенту назначается инфузионная вазотропная терапия, фле- т59 ботонические препараты. После окончания курса санации трофической язвы, занимающей 6—10 дней, выполняется корригирующая операция на венозной системе. Используя метод криосанации, у 36 больных удалось избежать применения антибиотиков, использования мазевых повязок, добиться быстрого очищения трофической язвы и заживления ее — у 22 и подготовить язвенный дефект к аутодермопластике — у 14. Метод прост, доступен и возможен к применению как в условиях стационара, так и поликлиники. *** РОЛЬ КРИОТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ СОСУДИСТОГО ГЕНЕЗА Коченов В.И., Цопов А.В. Нижний Новгород, Россия Основными проявлениями и отличительными особенностями трофических язв мягких тканей при нарушении кровообращения являются: болевой синдром, тенденция к быстрому распространению язвенного дефекта, снижение репаративных процессов и раннее развитие гнойных осложнений. Локальное дозированное воздействие сверхнизких температур, используемое в комплексном лечении трофических язв сосудистого генеза, позволяет в кратчайшие сроки остановить процесс деструкции мягких тканей и подготовить больного к реконструктивной или корригирующей операции на магистральных сосудах. Для локального воздействия холодом мы использовали метод криоорошения жидким азотом с применением аппарата Ледок конструкции В.И. Коченова, начиная с 1-х суток лечения больного. Нанесение хладоагента на язвенную поверхность до появления «инея» и тканей малыми дозами приводит к снижению болевого синдрома, купированию гнойно-воспалительного процесса, уменьшению отека, переходу влажного некроза в сухой и усилению краевой эпителизации на 3—4-е сутки после процедуры криоорошения. Методика криотерапии широко используется при трофических язвах венозного генеза, ишемических дефектах мягких тканей при сахарном диабете и облитерирующем атеросклерозе. Криотерапия практически не имеет противопоказаний, легко переносится больными и быстро осваивается врачами. Метод экономически обоснован, так как позволяет сократить количество и дозы вводимых лекарственных препаратов — антибиотиков, анальгетиков, отказываться от дорогостоящих мазей и средств местного воздействия на трофическую язву. *** УСТРАНЕНИЕ ГИГАНТСКИХ ВЕНОЗНЫХ ЯЗВ С ПОМОЩЬЮ КОМБИНИРОВАННОЙ ФАРМАКОТЕРАПИИ ПОСРЕДСТВОМ ТЕЛЕМЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ Материал и методы. В период с 2001 по 2014 г. под наблюдением находились 129 пациентов с трофическими язвами нижних конечностей венозной этиологии. Оперативное лечение с применением SEPS выполнено у 56 больных, консервативное лечение при невыполнимости хирургических вмешательств — у 73. Пациенты, в лечении которых ограничились только терапевтическим пособием, распределены на две группы. К 1-й группе отнесены 41 больной, которым в 2003—2010 гг. проводили лечение согласно принципам, разработанным коллективом факультетской хирургической клиники им. С.И. Спасокукоцкого РНИМУ им. Н.И. Пирогова: эластическая компрессия, антибактериальная терапия, улучшение микроциркуляции — детралекс, противовоспалительная и антигистаминная терапия, местное лечение. Во 2-ю группу включены 32 пациента, которые в 2010—2014 гг. получили комбинированную системную фармакотерапию. Консервативные мероприятия у них были усилены воздействием на патологический процесс препаратов с доказанной эффективностью: сулодексид (парентерально и перорально), антистакс, солкосерил (парентерально). Из этих пациентов 19 были жителями Томска, а 13 проживали в других городах РФ. Они обратились за помощью, написав в Кабинет онлайн-консультаций А.П. Кошевого на сайте http://medinfo.tomsk.ru/. Было осуществлено комплексное лечение и мониторинг с помощью телемедицинских технологий в рамках «домашней телемедицины». Пациенты, находясь в домашних условиях, получали отложенные консультации и консультации в режиме реального времени по электронной почте, с помощью службы коротких сообщений (смс) и, реже, средств телефонной связи. Причем, с 8 больными было налажено взаимодействие «врач—пациент», а с 5 — «врач—родственник пациента». Из 13 больных, получивших специализированную помощь в удаленном режиме, у 4 больных язвы были малые, у 3 — средние, у 6 — гигантские (свыше 50 см2). Варикозной болезнью страдали 7 больных, посттромботической — 6, из которых 2 принимали варфарин ввиду перенесенной ТЭЛА и имплантированного несъемного кава-фильтра. Результаты. У 31 из 32 пациентов комбинированная системная фармакотерапия, улучшающая состояние венозной стенки и эндотелия, микроциркуляцию и лимфоотток, в том числе при удаленном лечении, потенцировала репаративный эффект, сократила сроки лечения и привела к заживлению всех язв. Вследствие алкоголизации прекратил лечение 1 больной. Терапия хорошо переносилась пациентами пожилого и старческого возрастов. Ни в одном случае не было выявлено каких-либо нежелательных явлений и побочных реакций. Вывод. Комбинированное применение сулодексида, антистакса и солкосерила на фоне эластической компрессии, микронизированного диосмина, системной и местной терапии позволило ускорить достижение эффекта и добиться заживления трофических язв при невозможности оперативного пособия. Удаленное лечение является методом выбора при невозможности непосредственного взаимодействия врача с пациентом, позволяет спасти жизнь больным и восстановить ее отличное качество даже при гигантских язвах. Кошевой А.П., Кошель А.П., Клоков С.С., Чирков Д.Н., Курбатов А.В., Трубников Е.В. Северск, Томск, Россия При невыполнимости операции у пациентов с венозными язвами единственно возможным остается консервативное лечение, которое не всегда приводит к успеху, что требует поиска эффективных и безопасных методов терапии. Кроме того, у достаточного количества больных отсутствует возможность не только получить высококвалифицированное лечение по месту жительства, но и выехать в специализированное учреждение, поэтому они вынуждены обращаться за помощью с использованием сервисов Интернет. Цель исследования — разработать метод устранения гигантских венозных язв нижних конечностей, основанный на принципах доказательной медицины, посредством удаленного взаимодействия врача с пациентом при невозможности специализированного лечения за пределами места жительства и невыполнимости оперативного вмешательства. т60 *** ПРИНЦИП ВЛАЖНОГО ЗАЖИВЛЕНИЯ — ОСНОВА МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ ВЕНОЗНО-ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Магомедов М.Г., Рамазанов М.Р., Магамедов Т.М., Магомедов Н.М., Гаджимирзоев Р.Г. Махачкала, Россия Цель исследования — улучшение результатов лечения больных с венозно-трофическими язвами нижних конечностей (ВТЯНК). Материал и методы. Анализированы результаты лечения 55 больных в возрасте от 57 до 93 лет с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей (ХВННК,) в основе которых у 37 (67,3%) выявлена посттромбофлебитическая болезнь (ПТФБ), а у 18 (32,7%) — варикозная болезнь (ВБ). Продолжи- ФЛЕБОЛОГИЯ, 2, 2014, ВЫПУСК 2 тельность существования язв составляла от 1 года до 28 лет. Площадь их варьировала от 1 до 330 см2. Оперативное вмешательство на венозной системе выполнено у 48 (87,3%) больных, а местнопластические операции — у 22 (40%). Для оценки эффективности лечебных мероприятий в зависимости от применяемых методов все больные распределены на две группы. В 1-й группе наблюдений 29 больным с целью подготовки язвенной поверхности к аутодермопластике и проведения реконструктивных операций применялись традиционные препараты (протеолитические ферменты, антисептики, мазевые повязки и др.) и физиопроцедуры (контрольная группа). Во 2-й группе наблюдений (26 пациентов) применялся предложенный нами новый способ (основная группа). Лечение проводилось комплексно, по трем направлениям: общая консервативная терапия, местное лечение трофических нарушений, оперативная коррекция флебогипертензии и дефекта кожных покровов. Общая медикаментозная терапия включала применение традиционных лекарственных средств. Объем их и продолжительность лечения варьировался в зависимости от состояния больного и сопутствующей патологии. Местное лечение основывалось на применении средства Ихтиосин, состоящего из ихтиоловой мази (5—7 частей), стрептоцида (1—2 части) и масла касторового (92—93 части). Перед перевязкой язвенная поверхность обрабатывалась 3% раствором перекиси водорода. Объем оперативного вмешательства определялся этиологией и степенью хронической венозной недостаточности. Оценку эффективности лечения проводили при контрольном осмотре на 7, 14, 21-е сутки на основании изменения клинических проявлений заболевания, лабораторных показателей, степени бактериальной обсемененности, цитологической картины, планиметрическими измерениями, данным ультразвукового ангиосканирования и показателей качества жизни, при этом учитывали длительность заболевания, частоту рецидивов, эффективность предыдуших видов лечения и размеры трофического дефекта. Результаты. У всех больных удалось добиться полной эпителизации язвенного дефекта, а «спонтанное» заживление отмечено у 14 (53,9%) больных. Трофические язвы полностью очищались от гнойно-некротического отделяемого на 4,1±0,9-е сутки, сроки появления грануляций составили 3,4±0,6 сут, срок начала эпителизации — 6,1±0,6 сут, скорость заживления раневой поверхности трофической язвы составила 7,2±0,8%. Кожная пластика выполнялась на 7,0±1,2-е сутки. Полное приживление лоскутов при атутодермопластике отмечено в 98,5% случаев, а в контрольной группе эти показатели были худшими в 2—2,5 раза. Отдаленные результаты в сроки от 6 мес до 3,5 года прослежены у 25 больных (судьба одного больного не известна). ВТЯНК зажили тонким, подвижным рубцом. Отмечено значительное уменьшение степени дерматосклероза, экзематозного дерматита параязвенных тканей и гиперпигментации. Рецидива язв не было. Вывод. Предлагаемый способ местного лечения ВТЯНК в сочетании с последующими оперативными вмешательствами, направленными на нормализацию гемодинамики в микрогемолимфоциркуляторном русле дистальных отделов нижних конечностей, является эффективным, позволяет повысить количество положительных исходов операций аутодермопластики и предупредить возникновение рецидивов и улучшить качество жизни больных. Цель исследования — улучшение результатов лечения больных с ТЯ И ДНГР различного генеза. Материал и методы. Анализированы результаты лечения 137 пациентов с различными по генезу ТЯ и ДНГР. Одним из важнейших условий их заживления, является создание сбалансированной влажной среды. Избыточный экссудат, так же как и чрезмерная сухость язвенной поверхности, тормозят ангиогенез, замедляют образование коллагеновых волокон, грануляций и миграцию клеточного эпителия. Оптимальным вариантом является использование средства Ихтиосин, которое, кроме защиты язвенной поверхности, может активно влиять на процессы заживления даже при наличии дерматосклероза и экзематозного зудящего дерматита вокруг язвы. Лечение проводилось комплексно, по трем направлениям: общая консервативная терапия, местное лечение трофических нарушений, оперативная коррекция флебогипертензии и дефекта кожных покровов. Общая медикаментозная терапия включала применение традиционных лекарственных средств. Объем и продолжительность его варьировали в зависимости от состояния больного. Местное лечение основывалось на применении средства Ихтиосин (приоритет №2013145182). Лечебный эффект оценивали по клиническим данным, бактериологическим, цитологическим, планиметрическим показателям, данным ультразвукового ангиосканирования. Результаты. Анализ лечения 137 пациентов с ТЯ и ДНГР различного генеза с помощью лекарственных средств (мази на гидрофильной основе и др.) с последующим наложением марлевой повязки (69 пациентов контрольной группы) и с использованием нового средства Ихтиосин (68 пациентов основной группы) показал преимущество последней. На 2—3-й день лечения значительно уменьшились болевые ощущения, явления воспаления были купированы на 4—5-й день, что позволило сократить частоту перевязок до 3 раз в неделю. У всех больных основной группы удалось добиться полной эпителизации язвенного дефекта, а «спонтанное» заживление отмечено у 64 (94,1%). ТЯ полностью очищались от гнойно-некротического отделяемого на 5,1±0,9-е сутки, сроки появления грануляций составили 3,4±0,6 сут, срок начала эпителизации — 6,1±0,6 сут, скорость заживления раневой поверхности составила 7,2±0,8%. Кожная пластика выполнялась на 9,0±1,2-е сутки. Полное приживление лоскутов при аутодермопластике отмечено в 98,5% случаев, а полное заживление язв наступало в 3 раза быстрее, чем при использовании традиционных методик лечения. Отдаленные результаты в сроки от 6 мес до 3 лет прослежены у 68 больных. ТЯ и ДНГР зажили тонким, подвижным рубцом у 66 больных. Отмечено также значительное уменьшение степени дерматосклероза параязвенных тканей и гиперпигментации. Рецидив язв в основной группе был у 2 пациентов, а в контрольной — у 15. Рецидив язв через 1 год после лечения возник у 21,9% больных в контрольной группе, а в основной группе — у 2,9%. Вывод. При выборе способа и средства местного лечения ТЯ и ДНГР различного генеза следует отдавать предпочтение средству Ихтиосин, который создает необходимый для заживления микроклимат и способствует более быстрому их заживлению, уменьшению числа рецидивов, сокращению сроков госпитализации и улучшению результатов лечения. *** *** ЛЕЧЕНИЕ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ И ДЛИТЕЛЬНО НЕЗАЖИВАЮЩИХ ГНОЙНЫХ РАН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА Магомедов М.Г., Рамазанов М.Р., Магамедов Т.М., Магомедов Н.М., Гаджимирзоев Р.Г. ЗНАЧЕНИЕ ИХТИОСИНА В МЕСТНОМ ЛЕЧЕНИИ ВЕНОЗНО-ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Магомедов М.Г., Рамазанов М.Р., Магамедов Т.М., Магомедов Н.М., Гаджимирзоев Р.Г. Махачкала, Россия Махачкала, Россия Лечение больных с трофическими язвами (ТЯ) и длительно не заживающими гнойными ранами (ДНГР) различного генеза, имеющих противопоказания к оперативному лечению, и аллергическими дерматитами представляет значительные трудности для хирургии и продолжают оставаться актуальной проблемой. ФЛЕБОЛОГИЯ, 2, 2014, ВЫПУСК 2 Цель исследования — улучшение результатов лечения больных с венозно-трофическими язвами нижних конечностей (ВТЯНК) путем местного применения Ихтиосина. Материал и методы. Анализированы результаты лечения 91 больного в возрасте от 57 до 93 лет с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей. Продолжительность суще- т61 ствования язв составляла от 1 года до 28 лет. Площадь их варьировала от 1 до 330 см2. Оперативное вмешательство на венозной системе выполнено у 48 (52,8%) больных, а местнопластические операции — у 22 (24,2%). В зависимости от применяемых методов все больные распределены на две группы. В 1-й группе наблюдений 45 больным с целью подготовки язвенной поверхности к операции применялись традиционные препараты (контрольная группа). Во 2-й группе наблюдений (46 пациентов) применялся предложенный нами способ (приоритет №2013145210 от 10.10.13 — основная группа). Лечение проводилось комплексно, по трем направлениям: общая консервативная терапия, местное лечение трофических нарушений, оперативная коррекция флебогипертензии и дефекта кожных покровов. Общая медикаментозная терапия включала применение традиционных лекарственных средств. Объем их и продолжительность лечения варьировался в зависимости от состояния больного и сопутствующей патологии. Местное лечение основывалось на применении средства Ихтиосин. Объем оперативного вмешательства определялся этиологией и степенью хронической венозной недостаточности. Оценку эффективности лечения проводили при контрольном осмотре на 7, 14, 21-е сутки на основании изменения клинических проявлений заболевания, лабораторных показателей, степени бактериальной обсемененности, цитологической картины, планиметрическими измерениями, данным ультразвукового ангиосканирования и показателей качества жизни. Результаты. Сравнительный анализ лечения 91 пациента с ВТТЯНК с помощью традиционных лекарственных средств с последующим наложением марлевой повязки (45 пациентов контрольной группы) и с использованием средства Ихтиосин (46 пациентов основной группы) показал преимущество последней. На 2—3-й день лечения значительно уменьшились болевые ощущения, явления воспаления были купированы на 4—5-й день, что позволило сократить частоту перевязок до 3 раз в неделю. У всех больных основной группы удалось добиться полной эпителизации язвенного дефекта, а «спонтанное» заживление отмечено у 14 (30,4%). Трофические язвы полностью очищались от гнойно-некротического отделяемого на 5,1±0,9-е сутки, сроки появления грануляций составили 3,4±0,6 сут, срок начала эпителизации — 6,1±0,6 сут, скорость заживления раневой поверхности составила 7,2±0,8%. Кожная пластика выполнялась на 9,0±1,2-е сутки. Полное приживление лоскутов при аутодермопластике отмечено в 98,5% случаев, а полное заживление язв наступало в 2,5 раза быстрее, чем при использовании традиционных методик лечения. Отдаленные результаты в сроки от 6 мес до 2,5 года прослежены у 90 больных (судьба одного больного не известна). ВТЯНК зажили тонким, подвижным рубцом. Отмечено значительное уменьшение степени дерматосклероза, экзематозного дерматита параязвенных тканей и гиперпигментации. Рецидив язв через 1 год после лечения возник у 10 (22,2%) больных в контрольной группе, а в основной группе — у 3(1,4%). Вывод. Способ местного лечения ВТЯНК в сочетании с оперативными вмешательствами, направленными на нормализацию гемодинамики нижних конечностей, является эффективным, позволяет повысить количество положительных исходов операций аутодермопластики и предупредить возникновение рецидивов и улучшить качество жизни больных *** ТАКТИКА КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ТРОФИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ И ЯЗВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Магомедов М.Г., Рамазанов М.Р., Магамедов Т.М., Магомедов Н.М., Гаджимирзоев Р.Г. Махачкала, Россия Цель исследования — улучшение результатов комплексного лечения больных с трофическими нарушениями и язвами нижних конечностей путем местного использования комбинированного средства Ихтиосин. т62 Материал и методы. Проанализированы результаты комплексного лечения 95 больных с трофическими нарушениями и язвами нижних конечностей на фоне лимфовенозно-артериальной недостаточности с местным применением суспензии Ихтиосин. Лечение проводилось по трем направлениям: общая консервативная терапия, местное лечение трофических нарушений и язв, оперативная коррекция нарушений кровотока и дефекта кожных покровов. Местное лечение основывалось на применении средства Ихтиосин (приоритет №2013145182). Суспензия Ихтиосин была применена у 4 групп больных с трофическими язвами голеней и стоп. У 32 из них причиной деструкции явилось лимфовенозная недостаточность (ЛВН) на фоне первичного варикоза или рецидива болезни (1-я группа), у 20 человек — на почве посттромбофлебитической болезни (2-я группа), у 22 — в результате ЛВН и сахарного диабета (СД2) (3-я группа), у 21 — вследствие несостоятельности обоих звеньев притока и оттока (венозная и артериальная окклюзии) (4-я группа). Возраст больных от 58 до 92 лет, средний 75 лет. Соотношение между мужчинами и женщинами 1:3. Большинство, 92 (87,4%) пациента, были старше 60 лет. У 58,5% человек отмечено поражение левой конечности. Приоритетную локализацию имели язвы голени (94,6%). Давность процесса от 2 нед до 17 лет. Средний «возраст» язв составил 3 года 5 мес. Все пациенты длительно и безуспешно пытались избавиться от язв. По 2 язвы и более в пределах одной анатомической области имели 18 (19%) человек. В 6 наблюдениях поражение было двусторонним. Способ нанесения суспензии на деструктивный очаг и режим перевязок проводился обычно. В 3-й и 4-й группах больных местное лечение осуществлялось на фоне регионарной внутриартериальной ангиотропной и антибактериальной терапии на стороне язвы. В схему лечения также входило компрессионное бинтование конечности. У больных с СД2 иногда язву орошали раствором простого инсулина, в случаях чрезмерной протеолитической активности процесса язвенный очаг орошали раствором контрикала. Лечебный эффект оценивали по клиническим данным, лабораторным показателям, бактериологическим, цитологическим, планиметрическим показателям, данным ультразвукового ангиосканирования. Результаты. В результате проведенного клинического исследования выявлено положительное влияние Ихтиосина на репаративные процессы у всех пациентов. Активная фармакокинетика и синергизм действия ингридиентов представленной суспензии способствуют быстрому «оживлению» вялотекушего очага деструкции. Благодаря литическому эффекту уже после первых перевязок язвы активно освобождаются от некротического субстрата, на месте подрытых краев появляется «слоеная» полоска краевой эпителизации. Динамика этих положительных изменений нарастает по мере приближения этапа заживления. Сроки полной эпителизации язв зависели от их размеров, состояния регионарной микроциркуляции, состава и морфофункциональных особенностей микрофлоры. Во всех клинических наблюдениях удалось получить положительный исход, рецидивы язв отмечены в 5 случаях. Кроме того, под влиянием Ихтиосина без допольнительной терапии удалось купировать явления острого индуративного целлюлита и экзематозного дерматита почти у всех больных. После полного их заживления по показаниям выполнились флебэктомия, поясничная десимпатизация и другие вмешательства. Побочных эффектов лечения, аллергических реакций и других осложнений не было отмечено. Вывод. Полученные результаты в комплексном лечении трофических нарушений и язв нижних конечностей путем местного применения суспензии Ихтиосин, содержащей в своем составе известные препараты в удачно подобранном соотношении, свидетельствуют о его эффективном лечебном воздействии на раневой процесс, безопасности для больного и поэтому может быть рекомендовано к широкому применению его в клинической практике при трофических нарушениях и язвах. *** ФЛЕБОЛОГИЯ, 2, 2014, ВЫПУСК 2 ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С ВЫРАЖЕННОЙ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИЕЙ Пименова Н.Ю., Кузнецов В.В., Дроздовский А.К. Тула, Россия Цель работы — оценить результаты хирургического лечения венозных трофических язв у пциентов пожилого возраста с выраженной сопутствующей патологией. Материал и методы. Мы располагаем опытом хирургического лечения 28 пациентов пожилого возраста с венозными трофическоми язвами. Все больные оперированы в хирургическом отделении. Возраст больных составлял от 74 до 92 лет, в среднем 83 года. Венозные язвы существовали от 6 мес до 8 лет. Диагноз установлен при помощи физикального обследования и ультразвукового дуплексного сканирования. Произведена разметка несостоятельных перфорантных вен. У всех пациентов имела место тяжелая сопутствующая патология: ИБС, сосудистомозговая недостаточность, онкологические заболевания. Операции проводились под местной анестезией. Во всех случаях производилась кроссэктомия в сочетании с надфасциальным пересечением перфорантных вен в области язвы. Надфасциальное пересечение осуществлялось через прокол в области разметки с помощью флебодиссектора Мюллера. Результаты. В послеоперационном периоде гнойных осложнений не наблюдалось. Обращало на себя внимание раннее появление эпителизации в области язвы, уменьшение локальных болей. У 22 (79%) пациентов в течение 3 мес язвы полностью эпителизировались. Вывод. Кроссэктомия в сочетании с надфасциальным пересечением несостоятельных перфорантных вен в области язвы является методом выбора у пациентов пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией. *** ЛЕЧЕНИЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ Салимжанов Н.Н., Салимжанова Э.Б. Москва, Россия Достаточно частым является сочетание хронической венозной недостаточности (ХВН) нижних конечностей с диабетической ангиопатией нижних конечностей. Наличие критической ишемией нижних конечностей на фоне нереконструируемого окклюзионно-стенотического поражения их артериального русла значительно отягощает течение раневого процесса у больных с венозной гипертензией. Адекватная хирургическая коррекция ХВН нижних конечностей является достаточно эффективным методом лечения и профилактики трофических язв. Наличие же критической ишемии нижних конечностей, связанной с синдромом диабетической стопы, не позволяет выполнять оперативное вмешательство на венозной системе при наличии незажившей трофической язвы. Поэтому коррекция нарушений кровотока в нижних конечностях у больных с венозными трофическими язвами на фоне синдрома диабетической стопы приобретает особое значение. Наиболее эффективным в настоящее время является использование препаратов простагландинового ряда. В больнице при МИД РФ проведено лечение вазапростаном 48 пациентов с венозными трофическими язвами на фоне синдрома диабетической стопы. У всех пациентов имелась ХВН нижних конечностей с наличием трофической язвы и наблюдалась ишемия II Б — III А стадии (по классификации Фонтейна—Покровского). Для терапии критической ишемии нижних конечностей использовался препарат простагландина Е1 — вазапростан. Больным при II Б стадии ишемии вазапростан применяли внутривенно по 60 мкг 1 раз в сутки в течение 3 нед, при III А стадии — по 30 мкг 2 раза в сутки в течение 3—4 недель. Больным были выполнены различные вмешательства на венозной системе нижних конечностей ФЛЕБОЛОГИЯ, 2, 2014, ВЫПУСК 2 (комбинированная подкожная флебэктомия — 27, субфасциальная эндоскопическая диссекция недостаточных перфорантных вен голени — 11, диссекция перфорантов голени через отдельные разрезы — 10). У 7 пациентов язва голени зажила через 7 дней после операции, у 16 — заживление трофической язвы отмечено в течение 2 нед после операции, у остальных больных заживление раны было более продолжительным. Послеоперационных осложнений не было. Вывод. Пациенты с венозными трофическими язвами на фоне синдрома диабетической стопы являются особой категорией больных. Для коррекции критической и субкритической ишемии нижних конечностей и подготовки к оперативному вмешательству на венозной системе целесообразно проводить терапию с использованием препарата простагландина Е1 — вазапростана. *** ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИБИОТИКОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Сушков С.А., Семенов В.М., Ржеусская М.Г., Окулич В.К., Веремей И.С. Витебск, Республика Беларусь Цель исследования — разработать дифференцированный подход к антибиотикотерапии при трофических язвах венозного генеза. Материал и методы. Обследованы 45 пациентов (12 мужчин и 33 женщины) с хроническими заболеваниями вен, осложненными трофическими язвами. Пациентов с посттромботическим синдромом было 14, с варикозной болезнью — 31. У 23 пациентов язвы были в фазе экссудации, у 6 — в фазе репарации, у 11 — в начале фазы эпителизации, кроме того, обследованы 5 пациентов с зажившими трофическими язвами (класс С5 по классификации СЕАР). Проводились микробиологические исследования отделяемого из трофических язв, забор крови из периульцерозной вены с последующим определением в сыворотке D-лактата и β-лактамазной активности. У 31 пациента определялась микрофлора трофических язв с определением ее чувствительности к антибактериальным препаратам, в 33 случаях исследована сыворотка крови для выявления продуктов жизнедеятельности микроорганизмов, у 22 — проведено одновременное определение вышеуказанных показателей. Проведен анализ зависимости выявленной микрофлоры в поверхностных посевах и продуктов их жизнедеятельности в периульцерозной крови, проанализированы данные в зависимости от анамнеза и клинической картины заболевания. Результаты. Моноинфекция определялась в посевах 47,6% пациентов, mixt-инфекция — у 33,3%, патологическая микрофлора не выявлена у 19,1% пациентов. Среди возбудителей в отделяемом из язвы преобладали St. aureus (42,9%), St. saprophytis (9,5%), St. epidermidis (19,1%), Candida spp. (19,1%), Pseudomonas aerugenosa (9,5%). Высокий уровень D-лактата в венозной крови (более 0,6 СмМ) выявлен у 34,8% пациентов. Среди них преобладали пациенты с активными трофическими язвами, существующими более 6 мес (76,7%), у 1 пациента было диагностировано рожистое воспаление в сочетании с трофической язвой. Также повышенный уровень D-лактата выявлен у 2 пациентов с зажившими трофическими язвами, ранее рецидивирующими и существовавшими длительное время (не менее 1 года). Несмотря на высокий уровень D-лактата в крови данной группы обследованных, высокая β-лактамазная активность определялась лишь у 6,6% пациентов. Низкие цифры уровня D-лактата (менее 0,3 СмМ) выявлены при язвах, существующих менее 6 мес (у 39,1%), а также у 3 пациентов с зажившими трофическими язвами. Однако, несмотря на короткий срок существования язвенного процесса, у половины пациентов данной категории наблюдались повышенные цифры β-лактамазной активности (более 60%), что можно объяснить активно проводимым лечением, ставшим причиной выработки резистентности микроорганизмов к применяемым антибиотикам. Клинически активные язвы т63 у пациентов данной группы характеризовались малыми размерами, слабой перифокальной реакцией, часто наблюдались признаки очищения и репарации язв. При сапрофитной микрофлоре (в 25%) или при отсутствии бактериального загрязнения (у 16,7%) выявлялся низкий титр D-лактата в крови из периульцерозной вены. Вывод. При трофических язвах без выраженных перифокальных изменений или с признаками заживления, при низком титре D-лактата в крови из периульцерозной вены назначение антибиотиков нецелесообрано. Пациентам с длительно существующей язвой, имеющей рецидивирующий характер течения, признаки массивного поражения окружающих тканей и с высоким титром D-лактата, показана системная этиотропная антибактериальная терапия с учетом β-лактамазной активности. устранение основной причины венозного застоя в сочетании с максимальным удалением всех трофически измененных тканей, и одномоментное замещение образованного дефекта пересаженным кожным лоскутом. При этом даже несмотря на значительную интраоперационную травматизацию, заживление раневого дефекта уже через 1 мес достигало в среднем 89% от общей площади раны. *** ЛАЗЕРНЫЙ ДЕБРИДЕМЕНТ КАК КОМПОНЕНТ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Сушков С.А., Ржеусская М.Г. *** Витебск, Республика Беларусь КОМБИНИРОВАННОЕ ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВЕН Сушков С.А., Ржеусская М.Г. Витебск, Республика Беларусь Цель исследования — оценить возможность применения Shave-therapy в сочетании с хирургическими вмешательствами, корригирующими венозную недостаточность, при лечении длительно существующих трофических язв. Материал и методы. Проведен анализ лечения 17 пациентов (12 женщин и 5 мужчин), средний возраст составил 54,1±8,0 года. Причинами развития трофических язв нижних конечностей были: варикозная болезнь — 13 (76,5%), посттромботический синдром — 4 (23,5%). Всем пациентам проводилось комбинированное хирургическое лечение, включающее операцию, направленную на коррекцию патологического венозного рефлюкса (кроссэктомия, флебэктомия, диссекция перфорантов), Shave-therapy (липодермэктомия) с одномоментной аутодермопластикой перфорированным кожным лоскутом. При проведении липодермэктомии использовался дерматом Aesculan (Германия), удалялись все трофически измененные периульцерозные ткани вглубь вплоть до фасции и до здоровой дермы по краям. Забор донорского лоскута проводился на переднебоковой поверхности бедра, перфорировался и фиксировался к коже вокруг образованного дефекта мононитью. Толщина донорского лоскута составляла от 0,3 до 0,4 мм. Результаты. Среди оперативных вмешательств, примененных в сочетании с Shave-therapy, были: открытая надфасциальная перевязка несостоятельных перфорантов (НПНП) — 2, флебэктомия БПВ и/или МПВ — 7, кроссэктомия БПВ и/или МПВ, НПНП и/или локальная флебэктомия — 2, ревизия и повторная обработка устья БПВ, локальная флебэктомия — 1, кроссэктомия, средний стриппинг БПВ, локальная флебэктомия — 5. Средний срок госпитализации составил 20,1±7,2 дня (от 8 до 33), средний срок предоперационной подготовки — 8,5±3,6 дня (от 4 до 13), средний срок послеоперационного лечения — 12,0±5,7 дня (от 7 до 27 дней). Первая перевязка в зоне пересаженного лоскута проводилась на 3-и сутки, а затем через день, фиксирующие швы с зоны пластики снимались на 5—7-е сутки в зависимости от степени приживаемости лоскута. В качестве средства, улучшающего заживление и препятствующего прилипанию повязки, использовался Оксикорт-спрей до полного приживления кожного лоскута. Проведена оценка заживления раневой поверхности через 1 мес после оперативного вмешательства. У остальных 11 (65%) в среднем площадь заживления составила 89±0,13% (от 65 до 100%). У 6 пациентов проследить результаты не удалось из-за утраты связи. Вывод. При декомпенсированных формах ХЗВ с выраженными нарушениями трофики тканей, с длительно незаживающими и/или рецидивирующими трофическими язвами, показано радикальное оперативное вмешательство, направленное на Цель исследования — оценить возможность применения наружного высокоэнергетического лазерного излучения (плотность мощности излучения более 10 Вт/см2) в комплексном лечении трофических язв нижних конечностей. Материал и методы. Лазерная обработка (ЛО) трофических язв произведена 25 пациентам (20 женщин и 5 мужчин), средний возраст составил 61,4±11,3 года. Этиология: ВБ — 14 (56%), ПТС — 6 (24%), ОАНК — 2 (8%), другие — 3 (12%). У всех пациентов имелись те или иные противопоказания к проведению максимально радикального оперативного вмешательства, включающего коррекцию венозного рефлюкса и аутодермопластику. Использовался аппарат лазерный медицинский Mediolacompact (производитель «Фотек», РБ). Применялась обработка язвенной поверхности лазерным лучом дальнего инфракрасного диапазона с длинной волны 1560 нм в бесконтактном постоянном режиме и рассеиванием луча за счет отдаления его от поверхности на 2—4 мм до образования на поверхности язвенного дефекта белесоватого струпа. После окончания ЛО, и в дальнейшем ежедневно, струп обрабатывался раствором йода. В большинстве случаев практиковалось открытое ведение язв, что сокращало количество используемых перевязочных средств при лечении пациента. Результаты. ЛО трофической язвы применялась изолированно (11 (44%) пациентов) или в сочетании с вмешательствами на венозной системе: эндоскопическая или открытая диссекция несостоятельных перфорантов — 6 (24%), локальная флебэктомия — 2 (8%), кроссэктомия с/без стриппинга — 5 (20%), ЭВЛК — 1 (4%). Коагуляционный струп является биологическим барьером, защищающим дефект как от внешних воздействий, так и препятствующий лимфорее. По мере отторжения струпа под ним формируется негрубая рубцовая ткань. Полное закрытие язвы отмечено у 11 (44%) пациентов. В среднем в зависимости от площади язв полное заживление наступало в течение 1—1,5 мес. У 8 пациентов отмечено не полное закрытие язвы, но значительное уменьшение площади язвенного дефекта. Неудовлетворительный эффект после ЛО отмечен у 3 пациентов (у 1 — ухудшение состояния на фоне прогрессирования ОАНК, у 2 — раннее отторжение струпа из-за невыполнения рекомендаций). У 3 пациентов результат оценить не удалось изза утраты связи. Вывод. Применение наружного высокоэнергетического лазерного излучения в комплексном лечении трофических язв нижних конечностей обосновано и может применяться в случаях, когда имеются противопоказания к радикальному хирургическому вмешательству. Образование биологического барьера на язвенном дефекте уменьшает количество используемых перевязочных средств и антисептических препаратов, снижает болевые ощущения пациента и психологический дискомфорт, связанный с постоянной травматизацией воспаленных тканей во время ежедневных перевязок. Использование ЛО позволяет добиться полного заживления язвенного дефекта почти в половине случаев в срок 1—1,5 месяца и значительного закрытия язвенного дефекта (на 1/2— 1/3) еще у 1/3 пациентов. *** т64 ФЛЕБОЛОГИЯ, 2, 2014, ВЫПУСК 2 средств препарата Актовегин, оказывающего патогенетическое воздействие на заживление трофических язв различного генеза. После достижения удовлетворительной санации трофических язв лечебная тактика была ориентирована на устранение флебогипертензии с использованием микронизированной фракции флавоноидов. В ряде случаев при обширных трофических нарушениях кожи и открытых язвах производилось пластическое закрытие язвенных дефектов на фоне внутривенного введения Актовегина. В группе больных с синдромом диабетической стопы использовали также весь комплекс санационной антибактериальной терапии с применением Актовегина и Сулодексида для улучшения микроциркуляции и условий заживления язвенного дефекта. Результаты. Очищение трофических язв от патологических раневых элементов и снижение уровня микробной контаминации ниже критического уровня происходило в более ранние сроки, в среднем на 10-е сутки лечения. Сроки начала эпителизации язв у больных основной группы составили в среднем от 11,5 до 17 сут. У пациентов, площадь язв которых не позволяла добиться самостоятельной эпителизации в короткие сроки, нами осуществлено пластическое закрытие трофических язв. У 3 пациентов с обширными трофическими язвами сроки лечения составили более 3 мес. Вывод. Комплексное лечение больных ХВННК и сахарным диабетом, осложненными трофическими язвами голеней, позволяет в ранние сроки осуществить адекватную предоперационную подготовку с применением стимулятора регенерации (Актовегин), а также препаратов, улучшающих микроциркуляцию тканей, и пластическим закрытием обширных язвенных дефектов, что в конечном итоге ускоряет заживление трофической язвы и сокращает сроки общей госпитализации пациентов. КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОБШИРНЫМИ ТРОФИЧЕСКИМИ ЯЗВАМИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ: ОПЫТ ПИРОГОВСКОГО ЦЕНТРА Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Гудымович В.Г., Иванов А.К. Москва, Россия Цель исследования — разработать оптимальный комплекс лечебных мероприятий при лечении больных с открытой трофической язвой голеней с обширным поражением мягких тканей на фоне ХВННК (посттромботическая болезнь) и сахарный диабет. Материал и методы. Нами проведен анализ результатов лечения 147 пациентов, находившихся на лечении в НМХЦ им. Н.И. Пирогова, с открытыми трофическими язвами голени. Площадь язв менее 6 см2 выявлена — у 29,9%, от 6 до 15 см2 — у 51%, более 15 см2 — у 19,1% больных, из них площадью более 1000 см2 — у 3 больных с признаками сепсиса. Микробиологический анализ трофических язв выявил в подавляющем большинстве случаев ассоциативную аэробную микрофлору с уровнем бактериальной обсемененности 106 — 107 микробных тел в 1 г ткани. Всем пациентам проводилась комплексная клиническая, лабораторная, в том числе динамическая бактериологическая, и инструментальная (УЗАС в режиме ЦДК) диагностика расстройств флебогемодинамики и трофических язвенных нарушений. Лечебная тактика строилась на принципе взаимосвязанных этапов лечения, конечной целью которых являлось заживление трофических язв. Первый этап лечебной тактики заключался в санации трофических язв, достижение которой осуществлялось традиционно применяемыми топическими антисептиками с применением гидроальгинатных повязок, а также с обязательным включением в комплекс медикаментозных « ФЛЕБОЛОГИЯ, 2, 2014, ВЫПУСК 2 « « т65
