Доклад проф. Брусиной Е.Б. Эпидемиология ИСМП,вызванных
advertisement
Эпидемиология инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, вызванных возбудителями группы сапронозов Проф. Брусина Е.Б., 2014 Органы и системы-мишени Pseudomonas aeruginosa Serratia marcescens Legionella pneumophila Инфекция кожи и ее придатков (гнойная инфекция ран) Инфекция мочевыводящих путей Синдром красного подгузника (инфекция мочевыводящих путей новорожденных детей) Инфекция дыхательных путей Пневмония Инфекция кровотока Инфекция кровотока Острая кишечная инфекция Инфекция желудочно-кишечного тракта у детей Инфекция нервной системы Инфекция зрительного и слухового анализаторов Инфекция костно-мышечной системы Пневмония, понтиакская лихорадка, лихорадка Форта Брэгг Экология Резервуар в природе – простейшие, одноклеточные водоросли, нематоды, насекомые и др. Многообразие связей с обитателями почв и водоемов, в том числе и беспозвоночными, многие из которых могут быть естественными хозяевами возбудителей сапронозов Паразитизм у наземных теплокровных животных имеет случайный характер. Поэтому млекопитающие и птицы, как и человек, не определяют существование возбудителей сапронозов в природе Широкий диапазон экологической толерантности, т. е. сохранение жизнеспособности популяции при больших колебаниях температуры, влажности, активной реакции среды, содержания органических веществ и пр. Непрерывная циркуляция среди теплокровных животных и человека не обязательна, поскольку она не является единственно возможной формой существования этих микроорганизмов в природе Отличительной особенностью является очень ограниченная потребность в питательных веществах, что обеспечивает сохранение жизнеспособности бактерий в условиях почти полного отсутствия источников питания Разнообразие весьма тонких механизмов регуляции экспрессии факторов вирулентности. Активность механизмов регуляции направлена на быструю адаптацию микроорганизма к меняющимся условиям обитания и обеспечение максимальной экономичности с энергетической точки зрения. При пребывании микроорганизма во внешней среде факторы вирулентности не синтезируются, при попадании же во внутреннюю среду организма млекопитающих начинается интенсивный синтез этих белков, способствующих развитию инфекционного процесса Семейство Pseudomonadaceae Pseudomonas aeruginosa Cемействo Pseudomonadaceae (по рРНК гомологии) Род Pseudomonas (I группа) Род Burkholderia (II группа) Род Comamonas (III группа) Род Brevundimonas (IV группа) Род Stenotrophomonas (V группа) Роды с неясной рРНK гомологией: Chryseomonas luteola Flavimonas oryzohabitans Shewanella putrifaciens Род Pseudomonas (I группа) Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas fluorescens Pseudomonas putida Pseudomonas stutzeri Pseudomonas mendocina Pseudomonas alcaligenes Pseudomonas pseudoalcaligenes и др. Pseudomonas aeruginosa Высокие адаптационные способности к условиям существования. Она может вести себя как хемолитотроф (размножение в ограниченных минеральных средах), как сапрофит (в пищевых продуктах и сточных жидкостях), как симбионт (при дисбактериозе), как комменсал (при носительстве) и, наконец, как завершенный патоген Кроме того, способность синтезировать ряд вторичных метаболитов (синильную кислоту, пиоцины) позволяет ей подавлять рост широкого круга микроорганизмов. Синтезируемый микробом экзополисахарид (гликокаликс) имеет экологическое значение и играет существенную роль в выживаемости во внешней среде, так как защищает его от бактериофагов, поверхностно-активных веществ и фагоцитоза. Свойство синегнойной палочки использовать для своего роста феноловые и четвертичные аммониевые соединения дает ей возможность сохраняться в растворах дезинфицирующих средств. Устойчивость Pseudomonas aeruginosa При наличии достаточного количества питательных веществ этот микроорганизм может до 2 недель оставаться жизнеспособным в анаэробных условиях На хлопчато-бумажных и синтетических тканях сохраняется до 13 суток, на полушерстяных – до 62 дней, на войлокообразном полотне - более 150 суток, на влажных поверхностях - более 100 суток, в аппаратах искусственой вентиляции легких – годами Сохраняется в растворах дезинфицирующих средств, обладает высокой природной резистентностью к широкому кругу антибактериальных препаратов, использует в качестве источника питания нитрофурановые препараты Род Serratia Микроорганизм Год описания, источник Среда обитания Патогенность S. entomophila 1988 Насекомые(Costelytra zealandica) Насекомые S. ficaria 1979 Растения, насекомые Человек S. fonticola 1979 Вода Человек S. glossinae 2010 Насекомые(Glossina palpalis gambiensis) Нет данных S. grimesii 1983 Вода, почва Нет данных (микроорганизм был выделен от человека) S. liquefaciens 1931 Вода, почва, животные, насекомые, растения Человек, насекомые S. marcescens 1823 Вода, почва, животные, насекомые, растения Человек, животные, насекомые 1998 Вода Нет данных Нематоды (Heterorhabditidoides chongmingensis) Нет данных subsp.marcescens S. marcescens subsp.sakuensis S. nematodiphila 2009 S. odorifera 1978 Растения Человек S. plymuthica 1896 Вода, животные, насекомые, растения Человек S. proteamaculans subsp. proteamaculans 1919 Вода, животные, насекомые, растения Насекомые, растения Вода, животные, насекомые, растения Насекомые, растения Вода, почва животные, насекомые, растения Человек S. proteamaculans 1983 subsp. quinovora S. quinivorans 1982 S.symbiotica 2011 Почва, насекомые Нет данных S. rubidaea 1940 Вода, растения Человек S. ureilytica 2005 Вода Нет данных Род Serratia В природе Serratia marcescens обитает в пресной воде (преимущественно биогруппы А4, A2/6, А3), на некоторых растениях, в организме грызунов, насекомых (для Orthoptera, Isoptera, Coleoptera, Lepidoptera, Hymenoptera, Diptera потенциально патогенна) и обнаруживается на территории их обитания. Встречается у некоторых видов хладнокровных (ящериц, черепах). Колонизирует кишечник кур, некоторых видов попугаев, не вызывая у них заболевания. Играет важную роль в биологическом круговороте металлов, минерализации органического железа и растворения золота и меди (Parès,1964). Однако несопоставимо госпитализированных пациентов чаще встречается у Род Serratia Род Serratia относится к семейству Enterobacteriaceae. Отличительной особенностью этого рода является многих представителей способность вырабатывать нерастворимый в воде пигмент продигиозин, придающий колониям характерный красный цвет. Serratia marcescens патогенности, таких обладает как набором факторов образование фимбрий, фимбриальные гемагглютинины, продукция сидерофоров, антигены клеточной стенки, резистентность к бактерицидной активности сыворотки крови, продукция протез. Serratia marcescens продуцирует энтеробактин, редко – аэробактин. Пигмент продигиозин у Serratia marcescens продуцируют биогруппы А1 и A2/6 и никогда – биогруппы А3, А4, А5/8, ТСТ. Род Legionella Обладает целым рядом факторов патогенности: Mip-белок, главный белок внешней мембраны, цитолизин, липополисахарид, главынй белок цитоплазматической мембраны, флагеллин, легиолизин, главный железосодержащий белок, низкомолекулярный токсин, низкомолекулярный летальный токсин, фосфолипаза С, протеинкиназа, кислая фосфатаза Источники и факторы передачи возбудителей инфекции Инфицированные: пациенты персонал Контаминированные: Контаминированные: вода руки кулеры окружающие пациента предметы растворы жидкое мыло кремы инструменты аппараты ИВЛ увлажнители кислорода небулайзеры овощи и фрукты цветы душевые сетки водопроводные краны кондиционеры джакузи водопроводные системы увлажненные предметы бассейны эндоскопы кружки Эсмарха резиновые груши небулайзеры влажная ветошь система отсоса Контроль распространения возбудителей Микробиологический мониторинг актуальных локусов пациентов Немедленные противоэпидемические мероприятия при выявлении случая инфекции, вызванной возбудителями группы сапронозов Изоляция источников возбудителей инфекции Грамотная инженерно-техническая эксплуатация водопроводных систем Периодическая механическая очистка водопроводных систем Подъем температуры воды эксплуатируемых объектов выше 60 0С Минимизация резких переходов температуры воды и давления в водных системах Централизованное обеззараживание воды современными технологиями Использование бактериальных фильтров на водопроводные краны в ОРИТ, отделениях новорожденных с ЭНМТ и НМТ, отделениях химиотерапии, трансплантации органов Использование бактериальных фильтров в наркозно-дыхательных аппаратах, небулайзерах Регулярная деконтаминация рук Ежедневное промывание горячей водой душевых сеток и сеток кранов в течение 10 минут Внедрение полусухого клининга Борьба с избыточной влажностью, эффективная вентиляция Регулярная дезинфекция кулеров, оптимально – замена их бутилированной водой Исключение у больных с нейтропенией из рациона свежих овощей и фруктов Исключение цветов в функциональных подразделениях медицинских организаций Исключение хранения инструментария в растворах Ограничение использования нитрофуранов Дезинфекция Применение во внешней среде синегнойного бактериофага при возникновении угрозы распространения Pseudomonas aeruginosa Рациональное использование антимикробных средств Правильный сбор и удаление отходов Эпидемическая ситуация • • • • • • • 73 новорожденных из 489 в педиатрическом стационаре (14,73 на 100) колонизированы Serratia marcescens в течение 7 месяцев. Максимальный показатель 46,15 на 100 детей Ни одного случая инфекции Возбудитель обнаружен при рутинном мониторинге локусов новорожденных, выделен только из кишечника Не выявлен с объектов больничной среды Не выявлен при контроле стерильных материалов Не выявлен у персонала Не выявлен с рук медицинского персонала Эпидемическая ситуация • • Возбудитель формировал типичные пигментированные колонии. Электронная сканирующая микроскопия не выявила особенностей Возбудитель был чувствителен только к имипенему и цефоперазон-сульбактаму, чувствителен к применяемым дезинфектантам Из 41 исследованного штамма 12 несли ген гемолизина А (shlA).Не удалось выявить наличие фрагмента острова патогенности (HPI), гены фосфолипазы А (phlA) и гемолизина В (shlB) Все микроорганизмы относились к RAPD type 1. Все выделенные штаммы по морфологическим, биохимическим, культуральным свойствам, характеристике резистентности, патогенности были идентичны Эпидемическая ситуация • Эпидемиологический анализ 28 возможных факторов передачи выявил только два вероятных: • Ингаляции через небулайзер (ОШ-3,31; ДИ=[1,59-6,96],p=0,001 • Желудочный зонд (ОШ=2,28, ДИ=[1,12-4,65]; p=0,021 • Однако, было установлено, что желудочный зонд контаминировался позднее, а в момент инсталляции во всех случаях был стерилен • Микробиологический посев рутино мазком с небулайзера дал отрицательный результат • Изменение техники посева (продуцируемый туман засевали непосредственно на чашку с кровяным агаром) выявил контаминацию пяти небулайзеров из 8 использовавшихся. • Деконтаминация небулайзеров оказалась достаточной мерой для предотвращения новых случаях колонизации. Благодарю за внимание! Figure 2. Raffaello Santi. Miracle at Bolsena. Public domain image. 1512.
