МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ ПЕРИУЛЬЦЕРОЗНОЙ ЗОНЫ ПРИ ОБОСТРЕНИИ HELICOBACTER PYLORI — АССОЦИИРОВАННОЙ

№ 4 - 2012 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки
УДК 616.33-002.44:579.835.12
МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ
ПЕРИУЛЬЦЕРОЗНОЙ ЗОНЫ ПРИ
ОБОСТРЕНИИ HELICOBACTER
PYLORI — АССОЦИИРОВАННОЙ
ХРОНИЧЕСКОЙ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА
Т.А. Агеева, Ю.Г. Мальцева
ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет»
Минздравсоцразвития (г. Новосибирск)
Изучено морфологическое состояние периульцерозной зоны слизистой оболочки желудка
на различном расстоянии от язвенного дефекта в радиусе 8 см. Эндоскопический материал
получен от 43-х пациентов с клиническим обострением хронической язвы желудка.
Проведено морфологическое, морфометрическое исследования гастробиоптатов.
Выявлено, что обострение хронической язвы желудка у Нelicobacter pylori — позитивных
пациентов сопровождается хроническим активным воспалением в радиусе 8 см от дефекта
с наибольшей активностью в крае язвы и прилежащих зонах до 3 см. Нарушения
репаративной репарации (гиперплазия и склероз) хаотично сочетаются на всем
протяжении периульцерозной зоны, что в радиусе до 3 см обусловлено преимущественно
деструктивными процессами, а по удалении от этой зоны — влиянием Нelicobacter pylori.
Ключевые слова: хроническая язва желудка, периульцерозный гастрит, морфология.
Агеева Татьяна Августовна — доктор медицинских наук, профессор кафедры
патологической анатомии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский
университет», телефон Рабочий: 8 (383)-225-07-37, e-mail: ageta@mail.ru
Мальцева Юлия Геннадьевна — аспирант кафедры патологической анатомии ГБОУ
ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8
(383)-229-35-08, e-mail: malyg@ngs.ru
Введение. Течение язвенной болезни с периодами обострения и ремиссии изменяют
морфологическое состояние слизистой оболочки желудка. Среди этиологических
факторов, способствующих возникновению язвенной болезни, на сегодняшний день
ведущим признан Helicobacter pylori (Н. pylori) [7]. Инфекционный агент с помощью
своих многочисленных факторов патогенности, воздействуя на слизистую оболочку
непосредственно и косвенно путем запуска провоспалительного каскада, оказывает
влияние на ее состояние, при длительной персистенции вызывая активное хроническое
воспаление и обусловливая нарушения репаративной регенерации [2, 4, 9]. Изучению
околоязвенной зоны с учетом топографического расположения дефекта посвящены лишь
единичные работы [1].
В связи с вышеизложенным целью исследования явилось оценить морфологические
изменения слизистой оболочки желудка при Helicobacter pylori — ассоциированной
хронической язве на различном удалении от очага деструкции.
Материалы
и методы.
Обследованы
43 пациента
в возрасте
от 26 до 78 лет
с диагностированной хронической язвой желудка в стадии обострения, ассоциированной
с H. pylori. Из них 31 — мужчины и 12 — женщины. Среди мужчин преобладают
пациенты в возрастной группе 40-59 лет (20 из 31), у женщин 8 из 12 пациенток были
старше 60 лет. Язвенный дефект располагался в антрально-пилорическом отделе желудка.
У 72,2% больных дефекты слизистой оболочки имели размеры от 0,5 см до 1,0 см
в диаметре. При эзофагогастродуоденоскопии (ЭФГДС) были получены кусочки
слизистой оболочки желудка из края язвенного дефекта и на расстоянии 1 см, 3, 5 и 8 см
от язвы. Фрагменты СОЖ фиксировали в 10% растворе формалина, приготавливали
парафиновые срезы по стандартной методике, окрашивали гематоксилином и эозином,
по ван-Гизону, для визуализации Н. pylori использовали окраску по методу Гимза.
Морфологическое состояние слизистой оболочки желудка оценивали согласно визуальноаналоговой шкале полуколичественной оценки морфологических изменений M. F. Dixon
с соавт. (1996) по пяти признакам: выраженность хронического воспаления, его
активность, обсемененность H. pylori, наличие атрофии и кишечной метаплазии, выделяя
минимальную, умеренную и выраженную степени каждого признака. Оценка
достоверности различий (р) проводилась методом хи — квадрат; различия между
сравниваемыми средними величинами считали достоверными при р < 0,05.
Результаты исследования. Частота выявления H. pylori в околоязвенной зоне была
различной: реже всего бактерия обнаруживалась в крае язвенного дефекта — у 20,9 %
пациентов (табл. 1). На удалении 1, 3 и 5 см от язвенного дефекта частота обнаружения
соответствовала общепопуляционным значениям и колебалась в пределах 74,4–79,1 %.
На 8 см от очага деструкции этот показатель снижался до 53,5%, что ниже популяционных
значений [3, 10]. Следовательно, в связи с неравномерной колонизацией H. pylori
в периульцерозной зоне слизистой оболочки желудка необходимо выполнение
многофокальных биопсий при эндоскопических исследованиях.
Присутствием хеликобактера в совокупности с наличием язвенного дефекта в слизистой
оболочке желудка можно объяснить преимущественно выраженную хроническую
воспалительную инфильтрацию лимфоцитами и плазматическими клетками всей
восьмисантиметровой околоязвенной зоны (табл. 1).
При наличии у всех больных клинико-эндоскопической картины обострения язвенной
болезни, воспалительный процесс был активным на всем протяжении исследуемой
периульцерозной зоны, с отчетливой динамикой снижения степени активности
по удалении от очага некроза (табл. 1). На 8 см от язвенного дефекта хроническое
воспаление имело характер минимального (41,9 %) и умеренно выраженного (53,5 %),
в двух случаях (4,7 %) хронический процесс был неактивным. Следовательно,
максимальная активность воспаления в приближенной к дефекту зоне обусловлена
в большей степени активным деструктивным процессом в слизистой оболочке желудка
при минимальной обсемененности хеликобактером в крае язвы.
Косвенным подтверждением наличия H. pylori служит присутствие лимфоидных
фолликулов в собственной пластинке слизистой оболочки желудка, которые являются
отражением иммунных взаимодействий между хеликобактером и клетками хронического
воспалительного
инфильтрата.
Зрелые
и незрелые
лимофидные
фолликулы
мы обнаруживали у части пациентов на протяжении всей исследуемой периульцерозной
зоны. Распределение их значительно колебалось: максимальная численность биоптатов,
содержащих лимфоидные образования, пришлась на расстояние 1 см (37,2 %), несколько
меньше в одинаковом числе биоптатов (по 25,6 %) лимфоидные фолликулы обнаружены
на 5 и 8 см от язвенного дефекта.
Морфологическая характеристика собственной пластинки слизистой оболочки
желудка
Морфологический признак
— атрофический
Край
1 см
(n = 43) (n = 43)
1 группа 2 группа
26
27
p3 ≤ 0,05
Гастрит
3 см
5 см
8 см
(n = 43) (n = 43) (n = 43)
3 группа 4 группа 5 группа
16
23
21
p1 ≤ 0,05
16
17
27
20
p3 ≤ 0,05 p1 ≤ 0,05
22
43
2
7
43
—
9
43
—
11
43
2
7
43
—
5
34
34
32
34
38
— выраженное
Активность
43
41
5
43
13
p1 ≤ 0,05
p5 ≤ 0,05
23
p1 ≤ 0,05
p5 ≤ 0,05
7
p1 ≤ 0,05
p5 ≤ 0,05
43
— минимальная
43
10
p4 ≤ 0,05
p5 ≤ 0,05
22
p4 ≤ 0,05
p5 ≤ 0,05
11
p4 ≤ 0,05
p5 ≤ 0,05
—
—
—
—
2
27
3
5
26
4
6
16
2
5
23
5
6
21
5
3
19
16
9
12
13
33
34
6
12
— диффузный
Воспаление
— минимальное
— умеренное
— умеренная
— вырaженная
— неактивный
Атрофия
— минимальная
17
21
16
18
p1 ≤ 0,05 p1 ≤ 0,05
25
23
p1 ≤ 0,05 p1 ≤ 0,05
2
—
p1 ≤ 0,05 p1 ≤ 0,05
— умеренная
— выраженная
Степень склероза
22
28
21
p1 ≤ 0,05 p1 ≤ 0,05
13
12
8
— минимальная
9
12
18
10
— умеренная
— выраженная
Колонизация НР
— минимальная
— умеренная
— выраженная
НР не обнаружен
Лимфоидные фолликулы
— без центра размножения
— с центром размножения
Гиперплазия —
из них сочетание фовеолярной
и полиповидной
Дисплазия
— минимальная
— умеренная
— выраженная
Метаплазия
кишечная/пилорическая
р1 ≤ 0,05 p1 ≤ 0,05
7
14
3
р1 ≤ 0,05 p1 ≤ 0,05
5
2
10
р1 ≤ 0,05 p1 ≤ 0,05
34
32
33
9
p1 ≤ 0,05
р1 ≤ 0,05 p1 ≤ 0,05
p5 ≤ 0,05
3
6
6
7
p4 ≤ 0,05 p1 ≤ 0,05 p3 ≤ 0,05 p5 ≤ 0,05
19
16
12
4
p1 ≤ 0,05
p1 ≤ 0,05 p1 ≤ 0,05
p5 ≤ 0,05
2
10
15
8
p4 ≤ 0,05 p1 ≤ 0,05 p1 ≤ 0,05 p5 ≤ 0,05
9
11
10
34
p1 ≤ 0,05
p1 ≤ 0,05 p1 ≤ 0,05
p5 ≤ 0,05
16
7
9
11
р3 ≤ 0,05 р5 ≤ 0,05
9
5
—
5
р3 ≤ 0,05
23
p1 ≤ 0,05
5
p1 ≤ 0,05
8
p1 ≤ 0,05
10
p1 ≤ 0,05
20
p1 ≤ 0,05
11
р2 ≤ 0,05
8
р2 ≤ 0,05
4
7
7
6
p3 ≤ 0,05 p5 ≤ 0,05
3
p2 ≤ 0,05
25
20
20
16
13
8
8
11
4
3
12
11
1
11
10
1
7
7
—
6
6
—
—
—
—
—
—
—
—
—
6
(6/0)
6
(5/1)
4
(4/0)
2
(2/0)
3
(3/0)
Примечание: оценка достоверности различий (р) проводилась методом хи — квадрат; р ≤
0,05 — различия достоверны.
В морфологической оценке гастробиоптатов является целесообразным указывать наличие
лимфоидных образований, поскольку присутствие их свидетельствует об активной
иммунной стимуляции, антигенным раздражителем для которой служит длительная
персистенция H. pylori, а в крае язвы вероятно в некоторой степени — некротический
детрит. Высокое содержание лимфоидных узелков на 8 см от язвы, несмотря на низкую
частоту выявляемости H. pylori в этой зоне, обусловлено длительностью персистенции
хеликобактера у этих пациентов.
Наличие в лимфоидных узелках светлых центров размножения свидетельствует
о напряженности иммунных реакций, что является важным морфологическим критерием
при оценке клинико-морфологической стадии язвенной болезни. Сохраняющиеся
длительное время лимфоидные образования без центров размножения документируют
также бывшее присутствие H. pylori, являясь одним из компонентов эксхеликобактерного
гастрита, наряду с персистирующим мононуклеарным инфильтратом [2, 4–6, 8].
Язвенный дефект и сопутствующее воспаление, обусловленное кроме того воздействием
и хеликобактера, приводят к изменению процессов репарации и регенерации в слизистой
оболочке желудка.
Склероз собственной пластинки слизистой оболочки был выражен неравномерно
на протяжении исследуемой зоны, выявлялся в преобладающем числе гастробиоптатов
в крае язвенного дефекта и на расстоянии 1 см от него — в этих зонах преобладал грубый
крупноочаговый заместительный склероз, на расстоянии 3 см от очага деструкции чаще
определялось сочетание крупноочагового и диффузного сетчатого склероза, в радиусе
5 и 8 см выявлены диффузные склеротические изменения (см. табл.).
Частота обнаружения гиперпластических структур в виде фовеолярной гиперплазии
и гиперрегенераторных
(гиперпластических)
полипов
в гастробиоптатах
была
максимальной в крае язвенного дефекта и уменьшалась по удалении от него. В крае язвы
гиперплазия обнаружена у 2/3 обследованных, в радиусе 8 см — у 1/3 пациентов.
Наибольшая выраженность гиперпластических процессов наблюдалась в крае
на расстоянии 1 и 3 см. Часто обнаруживалось сочетание различных видов гиперплазии
в одном биоптате, при этом наибольшие количественные значения приходились
на область радиусом до 3 см от язвенного дефекта, уменьшаясь к 8 см в 2 раза. Метаи диспластические изменения эпителия наиболее часто встретились в крае и на 1 см
от язвы, частота их регистрации уменьшалась (в 3 и 2 раза соответственно) к радиусу 5 см
околоязвенной зоны (см. табл.).
Выводы. У пациентов с язвенной болезнью желудка, ассоциированной с Нelicobacter
pylori, на расстоянии от 1 до 5 см от язвенного дефекта инфект выявляется в пределах
популяционных значений. Хроническое воспаление в слизистой оболочке желудка
остается активным в радиусе 8-сантиметровой околоязвенной зоны. В широкой
периульцерозной зоне в период обострения заболевания наблюдается хаотичное
сочетание склеротических и гиперпластических процессов, наибольшая выраженность
которых, несмотря на повсеместное распространение Нelicobacter pylori, наблюдается
в приближенной к дефекту зоне и до 3 см обусловлена в значительной степени
деструктивными изменениями слизистой оболочки, а далее по удалении от дефекта —
влиянием Нelicobacter pylori.
Список литературы
1. Бобровских А. М. Оценка состояния слизистой оболочки желудка у больных,
оперированных по поводу язвенной болезни : автореф. дис. ... канд. мед. наук :
14.00.27, 14.00.15 / А. М. Бобровских ; ГОУ ВПО "Курский мед. универститет
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. —
Воронеж, 2005.
2. Кононов А. В. Морфология поверхностного и атрофического хронического
гастрита при эрадикации Helicobacter pylori / А. В. Кононов [и др.] // Арх.
патологии. — 2005. — № 3. — С. 17–21.
3. Маев И. В. Современные представления о заболеваниях желудочно-кишечного
тракта, ассоциированных с Helicobacter pylori / И. В. Маев // Терапевт. арх. — 2006.
— № 2. — С. 10–15.
4. Мозговой С. И. Эрадикация Helicobacter pylori: возможность обратного развития
атрофии слизистой оболочки желудка и персистенции воспалительного
инфильтрата /
С. И.
Мозговой,
А. В. Кононов
//
Эксперим.
и клин.
гастроэнтерология. — 2004. — № 1. — С. 101–113.
5. Пиманов С. И. Влияние эрадикации Нelicobacter pylori на морфологические
изменения слизистой оболочки желудка / С.И. Пиманов [и др.] // Арх. патологии.
— 2006. — № 5. — С. 22–27.
6. Потрохова Е. А. Гетерогенность постэрадикационного периода у детей с Н.
pylori — ассоциированным гастритом / Е. А. Потрохова, А. В. Кононов //
Эксперим. и клин. гастроэнтерология. — 2004. — № 1. — С. 145–152.
7. Предвечная И. К. Фармакоэпидемиология язвенной болезни, ассоциированной
с Helicobacter pylori / И. К. Предвечная, М. А. Ливзан, С. В. Скальский,
А. В. Кононов // Эксперим. и клин. гастроэнтерология. — 2004. — № 1. — С. 160–
163.
8. Фишелева Е. Л. Helicobacter pylori и злокачественные опухоли желудка / Е. Л.
Фишелева // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 1996.
— № 4. — С. 23–25.
9. Adam D. Mikrobiologische Aspekte bei der Eradikation des Helicobacter-pylori / D.
Adam, H. Kleinsorge // Klinikarzt. — 1997. — Vol. 26, N 11. — P. 24–27.
10. Moss S. F. Induction of gastric epithelial apoptosis by H. pylori / S. F. Moss [et al.] //
Gut. — 1996. — Vol. 38. — P. 498–501.
MORPHOLOGICAL STATE
OF PERIULCEROUS ZONE
AT HELICOBACTER PYLORI
RECRUDESCENCE — ASSOCIATED
CHRONIC GASTRIC ULCER
T.A. Ageeva, Y.G. Maltseva
SEI HPE «Novosibirsk State Medical University Minhealthsocdevelopment» (Novosibirsk c.)
Morphological state of periulcerous zone of stomach mucosa at various distances from ulcerative
defect in 8 cm radius is investigated. The endoscopic material is received from 43 patients with
clinical recrudescence of chronic gastric ulcer. Morphological, morphometrical researches
of gastric biopsy specimens are performed. Recrudescence of chronic gastric ulcer at patients
with Нelicobacter pylori is accompanied by chronic active inflammation in 8 cm radius from
defect with the greatest activity at ulcer edge and contiguous zones up to 3 cm. Disturbances
of repair reparation (hyperplasia and sclerosis) are chaotically combined on all extent
of periulcerous zone, that is predominantly caused by destructive processes in 3 cm radius, and
after excision of this zone — by influence of Нelicobacter pylori.
Keywords: chronic gastric ulcer, periulcerous gastritis, morphology.
About authors:
Ageeva Tatyana Avgustovna — doctor of medical sciences, professor of pathological anatomy
chair at SEI HPE «Novosibirsk State Medical University Minhealthsocdevelopment», office
phone: 8 (383)-225-07-37, e-mail: ageta@mail.ru
Maltseva Julia Gennadyevna — post-graduate student of pathological anatomy chair at SEI
HPE «Novosibirsk State Medical University Minhealthsocdevelopment», an office number: 8
(383)-229-35-08, e-mail: malyg@ngs.ru
List of the Literature:
1. Bobrovskyskh A. M. Assessment of stomach mucosa state at patients operated on gastric
ulcer: autorep. dis. ... cand. medical sciences: 14.00.27, 14.00.15 / A.M. Bobrovskikh;
Public Educational Institution of Higher Professional Training "Kursk medical University
of Federal agency on health care and social development. — Voronezh, 2005.
2. Kokonov A. V. Morphology of superficial and atrophic chronic gastritis at eradication
of Helicobacter pylori / A. V. Kononov [etc.] // Arch. pathology. — 2005. — № 3. — P.
17-21.
3. Maev I. V. Modern ideas of gastrointestinal tract diseases associated with Helicobacter
pylori / I. V. Maev // Therapist. arch. — 2006. — № 2. — P. 10-15.
4. Mozgovoy S. I. Eradication of Helicobacter pylori: possibility of involution of stomach
mucosa atrophy and inflammatory infiltrate persistence / S. I. Mozgovoy, A. V. Kononov
// Experim. And clin. gastroenterology. — 2004. — № 1. — P. 101-113.
5. Pimanov S. I. Influence of eradication of Нelicobacter pylori on morphological changes
of stomach mucosa / S. I. Pimanov [etc.] //Arch. pathology. — 2006. — № 5. — P. 2227.
6. Potrokhova E. A. Heterogeneity of posteradicative period at children with Нelicobacter
pylori associated with gastritis / E. A. Potrokhova, A. V. Kononov // Experim. and clin.
gastroenterology. — 2004. — № 1. — P. 145-152.
7. Predvechnaya I. K. Pharmacoepidemiology of gastric ulcer associated with Helicobacter
pylori / I. K. Predvechnaya, M. A. Livzan, S. V. Skalsky, A. V. Kononov // Experim. and
clin. gastroenterology. — 2004. — № 1. — P. 160-163.
8. Fisheleva E. L. Helicobacter pylori and malignant tumors of stomach / E. L. Fisheleva //
Rus. jour. of gastroenterology, hepathology, coloproctology. — 1996. — № 4. — P. 2325.
9. Adam D. Mikrobiologische Aspekte bei der Eradikation des Helicobacter-pylori / D.
Adam, H. Kleinsorge // Klinikarzt. — 1997. — Vol. 26, N 11. — P. 24–27.
10. Moss S. F. Induction of gastric epithelial apoptosis by H. pylori / S. F. Moss [et al.] //
Gut. — 1996. — Vol. 38. — P. 498–501.