Компьютерная томография в диагностике прободной язвы желудка

Клинические наблюдения
Компьютерная томография в диагностике прободной
язвы желудка (описание случая и обзор литературы)
À. Þ. Øåíäðèê*
ÌÓÇ «Âèäíîâñêàÿ ðàéîííàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà», ã. Âèäíîå, Ìîñêîâñêàÿ îáëàñòü
Computed tomography in diagnostics of mediogastral peptic ulcer perforation
(сase report and review of the literature)
A. Yu. Shendrik
Реферат
Abstract
Представлены возможности компьютерной томографии в диагностике прободной язвы желудка на примере исследования, проведенного по
экстренным показаниям. Диагноз был установлен при проведении компьютерной томографии.
Применение мультиспиральной компьютерной
томографии брюшной полости с внутривенным
болюсным контрастированием позволило выявить пневмоперитонеум, жидкость в брюшной
полости, признаки динамической кишечной непроходимости, гигантскую язву желудка, установило участок перфорации. Случай подтвержден
на операции.
Presented possibilities of a computed tomography
in diagnostics of mediogastral peptic ulcer
perforation on an example patient examination by
the emergency medical indications. The diagnosis
was established on CT. Abdominal MDCT
examination with contrast enhancement revealed
pneumoperitoneum, fluid in the abdominal cavity,
sign of dynamic bowel obstruction, gigantic
mediogastral peptic ulcer, visualized focal
perforation. The case was confirmed by surgery.
Key words: computed tomography, mediogastral
peptic ulcer perforation, emergency beam
diagnostics.
Ключевые слова: компьютерная томография,
прободная язва желудка, неотложная лучевая
диагностика.
Актуальность
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — достаточно частое
заболевание органов пищеварения во
всех странах мира и в настоящее время
не имеет тенденции к снижению. Пред-
полагается, что 8–10 % населения страдают этим заболеванием. По данным
Минздравсоцразвития России, первичная заболеваемость язвой желудка и двенадцатиперстной кишки в нашей стране
* Шендрик Андрей Юрьевич, заведующий кабинетом рентгеновской компьютерной томографии МУЗ «Видновская районная клиническая больница».
Адрес: 142700 Московская область, г. Видное, ул. Заводская, д. 15.
Тел.: +7 (916) 522-54-26.
Электронная почта: zdrav3@mail.ru
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 4 2012
85
Клинические наблюдения
в 2008–2009 гг. составляла 118,7–117,7
на 100 тыс. взрослого населения, общая заболеваемость населения —
1348,7–1314,6. Однако эти показатели
не свидетельствуют об истинной частоте болезни, поскольку в основном
базируются на обращаемости больных
за медицинской помощью. По данным
патологоанатомических исследований,
язвы и рубцовые изменения стенки желудка и двенадцатиперстной кишки,
свидетельствующие о язвенной болезни, обнаруживают в 8–10 и даже в 20 %
от общего числа вскрытий. Близкие
результаты получают при проведении
массовых профилактических осмотров.
Такая широкая распространенность и
выраженная связь с социальными факторами привлекает пристальное внимание к данной патологии, которая преимущественно встречается у мужчин в
возрасте до 50 лет, а среди городского
населения регистрируется в 2–3 раза
чаще, чем среди сельского.
Общепризнанной классификации язвенной болезни не существует. Согласно модифицированной классификации
H. D. Johnson (1957), различаются следующие типы болезни:
I тип — язвы малой кривизны тела
(угла) желудка, или медиогастральные язвы;
II тип — сочетанные язвы желудка и
двенадцатиперстной кишки;
III тип — препилорические (до 3 см от
привратника) язвы и язвы пилорического канала;
IV тип — кардиальные (проксимальные желудочно-пищеводные) язвы;
V тип — множественные язвы желудка, сочетающиеся с продолжительным приемом нестероидных
противовоспалительных
средств
(НПВС).
86
Медиогастральная язва встречается в
4 раза реже дуоденальной язвы, преимущественно у людей старше 40 лет, составляет 57 % от всех язв желудка.
В зависимости от размеров язвы желудка подразделяются на малые (до 0,5
см в диаметре), средние (0,6–1,5 см),
большие (1,6–3 см) и гигантские (свыше 3 см).
Термин «гигантские язвы» в зарубежной литературе появился в 30-х годах
XX в., в отечественной — позднее. По
данным литературы прошлых лет, гигантские язвы желудка встречаются относительно редко. В действительности
же в настоящее время они встречаются
достаточно часто — в 8–17 % случаев.
Осложнения при гигантских язвах, по
данным литературы, развиваются в 2
раза чаще, чем при язвах меньшего размера.
Важным признаком является болевой
синдром (как правило, в эпигастрии) и
степень его выраженности.
Возможно наличие атипичной локализации болей, в частности, за грудиной, при кардиальной и субкардиальной язве (которая нередко имитирует
стенокардию). Существование бессимптомных, «немых» язв возможно в
3–5 % случаев.
Несомненно,
самыми
грозными
осложнениями язвенной болезни являются кровотечения и перфорации. В дорентгеновскую эру это были единственными безусловными проявлениями
язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Среди всех острых заболеваний органов брюшной полости перфорация
гастродуоденальной язвы составляет
около 1,5 %. Частота этого осложнения
у больных язвой колеблется в пределах
5–15 %. Как правило, осложнение возРАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 4 2012
Клинические наблюдения
никает в молодом возрасте – между от
20 до 40 лет, причем у мужчин в 7–8 раз
чаще, чем у женщин [2].
Перфорация возникает в глубоких
как свежих, так и старых язвах. Наиболее часто перфорируют язвы на передней стенке двенадцатиперстной кишки,
привратника и малой кривизне желудка, реже всего – язвы кардии. Отмечается явное преобладание перфораций язв
двенадцатиперстной кишки (60–70 %).
Сочетание перфорации с кровотечением
наблюдается редко (около 1 %), так как
прободение возникает в истонченном
участке стенки органа. Размеры перфоративного отверстия варьируют в широких пределах. Края перфорации, как
правило, утолщены.
Диагноз прободной язвы основывается на совокупности клинических, эндоскопических и рентгенологических
данных диагностических исследований.
Внезапная резкая («кинжальная») боль
в животе является ведущим признаком прободной язвы. При перфорации
язв задней стенки двенадцатиперстной
кишки и кардиального отдела желудка, при попадании желудочного содержимого в забрюшинную клетчатку или
сальниковую сумку болевой синдром
выражен незначительно.
Напряжение мышц брюшной стенки
является первым симптомом, который
врач находит при пальпации, а иногда и
отмечает визуально. Напряжение мышц
может отсутствовать у стариков с дряблой брюшной стенкой, у тучных людей
из-за толстого жирового слоя, у больных с разлитым перитонитом, а также
при атипичных перфорациях.
Большое значение для постановки
диагноза имеет язвенный анамнез. У некоторых больных язвенный анамнез отсутствует, прободение наступает среди
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 4 2012
полного здоровья или при наличии внегастральных жалоб.
Дифференциальный диагноз перфоративной язвы проводят с острыми заболеваниями органов брюшной полости,
для которых характерны боли в эпигастрии: острым холециститом и панкреатитом, аппендицитом, мезентериальным
тромбозом, а также с расслаивающей
аневризмой аорты, почечной коликой,
гастралгической формой инфаркта миокарда, нижнедолевой пневмонией.
Наиболее достоверным и специфическим рентгенологическим симптомом
перфорации является наличие свободного газа в брюшной полости.
По образному выражению Г. А. Зедгенидзе, Л. Д. Линденбратен (1957), «если
пневмоперитонеум обнаружен, то дальнейшее исследование излишне» [1].
Однако, как показали многочисленные исследования, силами классической рентгенологии этот симптом может быть обнаружен лишь в 47–75 %
случаев. Столь относительно высокий
процент отрицательных данных объясняется трудностью выявления небольшого количества свободного газа, обтурацией перфорационного отверстия
содержимым желудка или прикрытием
его извне смежными анатомическими
образованиями или спайками [1, 4].
При проведении КТ-исследования
основным диагностическим признаком
прободной язвы также является свободный газ и жидкость в брюшной полости.
При этом возможна визуализация как
язвенного дефекта [3, 5, 6].
Единственным методом лечения прободной язвы желудка является операция.
Определяющим фактором эффективности лечения, наряду со своевременной диагностикой и техническим
87
Клинические наблюдения
совершенствованием оперативного вмешательства, является своевременное обращение за медицинской помощью. По
данным медицинской статистики, на
территории Российской Федерации послеоперационная летальность больных
с прободной язвой желудка составляет
7–9 %. Этот же показатель у пациентов,
доставленных в стационар позже 24 ч от
начала заболевания (8 %), возрастает до
19 %.
Клиническое наблюдение
Пациент 48 лет, иногородний, доставлен в больницу бригадой скорой медицинской помощи с жалобами на интенсивную боль в межлопаточной области
опоясывающего характера с иррадиацией по межреберьям, икоту, тошноту,
однократную рвоту, резкую слабость,
чувство нехватки воздуха. Болен в течение 2 дней, за медицинской помощью
не обращался. За 2 мес до поступления
по собственной инициативе делал МРТ
позвоночника. Выявлена МР-картина
остеохондроза, дорсальной грыжи Th6Th7 межпозвонкового диска, клиновидной деформации Th12. По поводу
остеохондроза лечился у мануального
терапевта. В связи с прогрессирующим
ухудшением состояния здоровья пациент вызвал бригаду скорой медицинской помощи.
С учетом выраженных болей в области грудного отдела позвоночника на
экстренное КТ-исследование доставлен
с предварительным диагнозом «расслаивающая аневризма аорты».
При проведении КТ с внутривенным
болюсным контрастированием выявлено значительное количество свободного
газа и жидкости в брюшной полости. Газ
отмечается во всех этажах брюшной полости (рис. 1–4).
88
Рис. 1. Компьютерные томограммы брюшной полости в аксиальной проекции. Свободный газ и жидкость в брюшной полости,
пневматизация петель тонкой кишки
Рис. 2. Компьютерные томограммы брюшной полости в аксиальной проекции. Свободный газ и жидкость в брюшной полости,
пневматизация тонкой и толстой кишок,
уровни жидкости в петлях тонкой кишки
В теле желудка по малой кривизне
определяется гигантский язвенный деРАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 4 2012
Клинические наблюдения
Рис. 3. Компьютерные томограммы брюшной полости в аксиальной проекции. Гигантская (поперечник — 4 см, глубина — 2 см)
язва в теле желудка по малой кривизне
(стрелки), нарушение целостности стенки
желудка на уровне язвы
и смешанное, в том числе жидкое, содержимое (уровни жидкости).
Заключение: КТ-признаки пневмоперитонеума, прободной гигантской язвы
тела желудка, перитонита, динамической кишечной непроходимости.
Результаты КТ подтверждены на операции. В раннем послеоперационном
периоде пациент умер.
Вывод
В данном наблюдении продемонстрированы возможности КТ в качестве эффективного неинвазивного метода диагностики прободной язвы желудка.
Список литературы
Рис. 4. Компьютерные томограммы брюшной полости, мультипланарная реконструкция (MPR). Гигантская язва в теле желудка
по малой кривизне, нарушение целостности
стенки язвы, мелкие пузырьки газа, расположенные перигастрально, непосредственно у места перфорации
фект, поперечник — 4 см, глубина — 2
см, с локальным нарушением целостности стенки язвы и мелкими пузырьками
газа, расположенными перигастрально,
непосредственно у места перфорации.
Диаметр петель тонкой и толстой кишок несколько расширен, стенки кишок
утолщены, в просвете определяется газ
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА
№ 4 2012
1. Зедгенидзе Г. А., Линденбратен Л. Д.
Неотложная рентгенодиагностика. Л.:
Медгиз, 1957.
2. Неймарк Н. И. Прободная язва желудка
и двенадцатиперстной кишки. 2-е изд.,
доп. М.: Медицина, 1972.
3. Прокоп М., Галански М. Спиральная
и многослойная компьютерная томография: Пер. с англ. М.: МЕДпрессинформ, 2006, 2007.
4. Щербатенко М. К., Береснева Э. А. Неотложная рентгенодиагностика острых
заболеваний и повреждений органов
брюшной полости. М.: Медицина, 1977.
5. Corely L., Dwaine C. C. Diagnisis of
Acute Abdominal Pain in Older Patient
// Am. Fam. Physician. 2001. V. 74 (9).
Р. 1537–1544.
6. Ongolo-Zogo P., Borson O., Garsia P.,
et al. Acute gastroduodenal peptic ulcer
perforation: contrast-enhanced and thinsection spiral CT findings in 10 pations
// Abdom. Imaging. 1999. V. 24. P. 329–
332.
89