ЖКК - интенсивное поступление крови в ЖКТ через слизистую

Кафедры терапии,
клинической фармакологии и
скорой медицинской помощи
и хирургических болезней и
ангиологии МГМСУ им. А.И.
Евдокимова
профессор Дибиров М.Д.
профессор Верткин А.Л.
Жизнь имеет границы, как путь! А мечты безграничны, как Кавказ!
Кавказ в литературе, в музыке, в живописи
Грибоедов А.С. «Горе от ума»
Пушкин А.С. «Кавказский пленник»,
Лермонтов М.Ю. «Герой нашего
времени»,
Руставели Ш. «Витязь в тигровой
шкуре»
Толстой Л.Н. «Хаджи-Мурат»
Горький М.А. «О кавказских событиях»
Маяковский В.В. «ВладикавказТифлис»
Глинка М.И. «Руслан и
Людмила»
Балакирев М.А. «Исламей»
Кюи Ц.А. «Кавказский пленник»
Рубинштейн А.Г. «Демон»
Римский-Корсаков Н.А.
«Шехерезада»
Айвазовский И.К.
Рубо Ф.А.
Куинджи А.И.
Верещагин В.В.
Гагарин Г.Г.
Пиросмани Н.А.
Кавказ в кино, кавказская кухня, кавказское вино…
Кавказ – это
и кузница, и
житница, и
здравница!
А слава о кавказской медицине
известна повсеместно!
167 лет – вот это достойный
СИСТЕМА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ –
ИЗДАВНА РЕАЛИЗОВАЛАСЬ В СОЗДАНИИ
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ МЕДИЦИНСКИХ
СООБЩЕСТВ В 1861 году в
Общество русских врачей
в Москве (1864)
Общество русских врачей
в память Н. И. Пирогова
(Пироговское
общество)
образовано
«Императорское
Кавказское
(1885)
Русское
Тифлисе было
общество
охранения
народного здравия (1877)
медицинское
общество»
Актуальность
Взгляд терапевта
В последние годы у жителей мегаполисов ЖКК стали
развиваться чаще вследствие общего старения населения
городов и поражений гастродуоденальной слизистой на
фоне роста употребления НПВП, антиагрегантов,
антикоагулянтов и ингибиторов обратного захвата
серотонина .
Эрозивно – язвенное поражение
слизистой оболочки желудка, получала
аспирин кардио
Острая язва малой кривизны
желудка с аррозией сосуда в дне
язвы, получала тромбо АСС
Актуальность
Взгляд хирурга
Доля язвенных
гастродуоденальных
кровотечений – 45 –
50 % среди всех
кровотечений ЖКТ


Число
гастродуоденальны
х кровотечений при
язвенной болезни за
последние 20 лет
выросло с 9,7 % до
30,2%
 Летальность при этом достигает 1015% , а при рецидиве 20-45%
(в зависимости от возраста,
коморбидности и полиорганных
дисфункций)
Сравнительная
характеристика структуры летальных исходов
многопрофильном стационаре в 2009-2011 гг.
Причина летального
исхода
ЖКК
ЖКТ
ССЗ
ОНМК
ОИМ
Онкология
ПИКС
ХОБЛ
Урология
ХАИ
Хирургия
Удельный вес причины в структуре
причин летального исхода (%)
2009 год
2010 год
2011 год
15,0*/**
4,0
6,0*
24,0*/**
7,0*/**
16,0
9,0*/**
3,0
2,0
1,0**
5,0*
13,0*/***
5,0***
8,0*
27,0*/***
9,0*/***
16,0
7,0*
3,0
2,0
1,0***
3,0*/***
12,0**/***
3,0***
6,0
22,0**/***
6,0**/***
16,0
7,0*
3,0
2,0
2,0**/***
6,0***
Достоверность
различий,
р
<0,05
<0,05
<0,05
<0,05
<0,05
<0,1
<0,05
<0,1
<0,1
<0,05
<0,05
Примечание.
*при сравнении удельного веса причин летального исхода в 2009 и 2010 гг. между собой
**при сравнении удельного веса причин летального исхода в 2009 и 2011 гг. между собой
*** при сравнении удельного веса причин летального исхода в 2010 и 2011гг. между собой
в
Частота смертельных ЖКК за 3 года в многопрофильном
стационаре скорой медицинской помощи
(среди 4124 умерших у 577 - было диагностировано ЖКК)
больных
с ЖК К попатологии
полу и возрасту
(n=577). умерших от
ОбщаяХарактеристика
характеристика
коморбидной
у больных,
ЖК К (n=577).
Число больных
Женщины
Мужчины
Всего Доли
Вид коморбидной
патологии
Абсолютное число
До 40 лет
35
46
умерших больных81
в%
40
– 60 лет
235
Острое
нарушение 76
мозгового 159
138
24,0
60
– 80 лет
171
252
кровообращения
(ОНМК) 81
Старше 80 лет
4
9
Онкологические заболевания5
96
16,9
Всего
197
380
577
Возраст
Постинфарктный кардиосклероз (ПИКС)
Острая хирургическая патология
Острый инфаркт миокарда (ОИМ)
Хроническая обструктивная болезнь легких
(ХОБЛ)
Хронический пиелонефрит
ВСЕГО
91
40
38
25
15,83
6,86
6,7
4,26
15
443
2,6%
76,8
1. Клинические симптомы кровопотери
 2. Экстренная ЭГДС
 3. Ангиография
 4. Эндоскопическая ультрасонография.



Эндоскопическая no Forrest (1976)
F I A - Артериальное кровотечение
F I Б - Венозное
(паренхиматозное кровотечение)




F II A - видимые тромбированный
сосуд в дне язвы
F II Б - сгусток крови на дне язвы
F II C - солянокислый гематин на дне язвы
(фибрин)
F III - язва без кровотечения





I тип язвы - язва в области переходной зоны между антральным отделом и телом желудка самая частая локализация
II тип - язва тела желудка в сочетании с язвой
(или рубцом) 12 п.к
III тип - язва пилорического канала
IV тип - язвы субкардиального и кардиального
отделов ("высокие язвы")
V тип - множественные язвы











1. Гиперацидные
2. Гипацидные
3. Нормацидные
По размерам:
1. малые - 1-5 мм
2. средние - 6-15мм в желудке
6-10мм в 12 п.к
3. большие 16-30мм в желудке
11-20мм в 12 п.к
4. гигантские >30мм в желудке
>20мм в 12 п.к



1. Обострение
2. Ремиссия
3. Неполная ремиссия
Осложнения:
1. Стеноз
2. Кровотечение
3. Перфорация
4. Пенетрация
5. Малигнизация










1 ст. (лёгкая) - дефицит ОЦК – 10-15% (500-700мл)
тахикардия 80-90 в 1', А/Д на 10-15 мм.рт.ст. ниже
рабочего давления
НВ- 100-110 г/л,
Ht - 40% (кристаллоиды)
2 ст. (средней тяжести) - дефицит ОЦК - 15 25%
(1500мл)
АД - на 15-20 мм.рт.ст меньше рабочего A/Д
Hb - 80-100 г/л
ЧCC - 90-100 1'
Ht - 30-40%
(кристаллоиды: каллоиды - 3:I) + плазма













3ст. (тяжёлая) - A/Д 80-90 мм.рт.ст.
ЧCC - > 100 1'
ЧDD - >25 1'
Hb - 60-80 г/л
Ht - 20-30%
Дефицит ОЦК - 25-35% (1500-2000мл)
Кристаллоиды : каллоиды - 1:1 + плазма +
одногруппная кровь
4ст (крайне тяжёлая) A/Д < 80 мм.рт.ст.
ЧCC > 110 в 1'
ЧDD > 30 в 1'
Hb < 60 г/л
Ht < 20%
Дефицит ОЦК > 35-40% (>2500мл); Анурия, нарушения
сознания (кровь + плазмы + каллоиды + кристаллоиды)



Эндоскопический гемостаз:
1. Аппликационный: различные клеевые
пленочные (гемостатические) аппликации гемокомпакт, коллост
2. Инъекционный - адреналин 0,1%-10-30мл.
этоксисклерол 0,5-1% - 5-10мл. 20-30мл 70%
спирта

3. Электрокоагуляция

4. АПК
5. Лигирование


6. Наложение клипс

7. Комбинированные методы - сочетание 1-6.




Показания:
1. Кровотечения из низких постбульбарных и
пенетрирующих высоких кардиальных язв, когда
эндоскопические методы затруднены или не выполнимы
по анатомическим и техническим причинам.
2. Когда эндоскопически остановить профузное
кровотечение не удалось (FIA, FIБ)
3. Рецидив кровотечения 1-2 раза после эндоскопического
гемостаза на фоне адекватной терапии.

4. Глубокие и большие > 1,5х2см и глубиной 2-3мм
язвенные дефекты по задней стенке 12п.к., малой
кривизны желудка и кардиальном отделе > 3/5 см и
глубиной 3-4мм

5. Тромбированная артерия > 1-2мм
6. Высокий риск рецидива - ненадежный гемостаз





1. Прошивание язвы
2. Иссечение язвы
3. Перевязки желудочных (4) артерий
4. Резекция желудка.






1. Остановка кровотечения
2. Коррекция нарушений гемодинамики и других
последствий кровопотери
3. Профилактика рецидива
4. Выбор оптимального вида лечения
5. Определение сроков и вида оперативного
лечения в котором нуждаются 10-15% больных.
Тактика индивидуально-дифференцированная
(избирательная)
По возрасту:
а) моложе 40 лет - 1-5%
б) старше 60 лет -35%
По органной дисфункции:
1. 3 и более органа - 90%
2. 2-3 органа - 40-50%
3. 1 орган - 20-30%
4. 0 - 0-10%





Язвенные кровотечения + острая почечная
недостаточность – 60% (Талимов О.В. 1994)
Язвенные кровотечения + цирроз печени – 46%
(Бардаханов Е.Т., 1996)
Язвенные кровотечения + острый инфаркт
миокарда – 33% (Cappel M.S.,1990)
Язвенные кровотечения + ожирение – 21%
(Бардаханов Е.Т., 1996)
35% с язвенными кровотечениями – лица старше
60 лет



Результаты в зависимости от органных
дисфункций
Результаты в зависимости от кровопотери
Результаты в зависимости от возраста до 60, 6174, > 75
1. Легкая степень – 1%
2. Средняя степень – 5%
3. Тяжелая степень – 25%
4. Крайне тяжелая – 75 – 100%




1. АРАСНЕ II > 30,
2. ПОН > 2-3 органов
3. Отказ
4. Тяжелая онкопатология
Более 80% всех желудочно-кишечных
кровотечений (ЖКК) составляют кровотечения из
верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Такие кровотечения являются
потенциально летальными,
поскольку развиваются при
повреждении высоко
васкуляризированных отделов
слизистой оболочки и,
вследствие этого, сопряжены
со значительной кровопотерей
и риском гиповолемического
шока или угрожающих жизни
ишемических поражений
внутренних органов и
головного мозга.
Динамика распространенности
и заболеваемости язвенной
болезнью в г. Москве на 100
тыс. населения (по данным
Департамента
здравоохранения г. Москвы,
2010)
100 102
Удельный вес смертности от инфаркта миокарда среди
ИБС в России и 16 странах ЕС (Западной Европы и
Скандинавии) в 2009-2011 гг.
11,4%
45,9%
54,1%
88,6%
Россия
ИБС
Инфаркт миокарда
Страны ЕС
ИБС
Инфаркт миокарда
В России удельный вес ИБС среди ССЗ составляет 53%,
в развитых странах ЕС – 38% (в 1,4 раза меньше)
В России удельный вес ИМ среди ИБС равен 11-12%,
в развитых странах ЕС – 45-46% (в 4 раза больше)
WHO/Europe, European mortality database (MDB), April, 2014. Росстат. www.gks.ru
ДЕФЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ И
ОФОРМЛЕНИЯ ДОКУМЕНТАЦИИ
Причины смертности населения в России в 2012 г.
(абс. число умерших)
562957
Без
вскрытия
– 82%
ИБС
67414
62441
ИМ
Другие формы
острой ИБС
Удельный вес неуточненных форм ИБС – 11%
Росстат. www.gks.ru, demo24;
Франк Г.А., Мальков П.Г. Состояние и основные задачи развития
патологоанатомической службы Российской Федерации. Минздрав России. М., 2014
Сравнительная характеристика этиологической структуры
желудочно-кишечных кровотечений по результатам аутопсии в
2009-2011 гг.
5
5
3% 11
5%
11%
Кишечное кровотечение
17
19
17%
Опухоль с распадом
22
22%
19%
41
Эрозивно-язвенное поражение ЖКТ
56
44
41%
44%
56%
2
3
12%
Синдром Меллори-Вейса
3%
1%
21
29
21% 25
ВРВП
29%
25%
0
2011 год
2010 год
2009 год
10
20
2011 год
30
40
2010 год
50
2009 год
60
ДЛИТЕЛЬНАЯ
ИММОБИЛИЗАЦИЯ
дуоденогастральный
желчный рефлюкс
и гастропарез
Длительное пребывание больного в
постели является вынужденным
следствием тяжелого течения
острых и хронических заболеваний.
Обездвиженность порождает
тяжелые осложнения,
определяющие исход заболевания
Жан-Доминик Боби, редактор журнала Elle France,
в 1995 году перенес инсульт, в результате которого был
полностью парализован.
Портрет
длительно иммобилизированного пациента
(по данным 281 аутопсии)
-
Средний возраст - 82,3 года
67% женщины, 33% мужчины
17% инвалиды 1 группы, 24% -2, 1% - 3
Цереброваскулярные заболевания (71,5%),
кардиоваскулярные (45 %), злокачественные
новообразования (11%)
- Среди осложнений диагностированы ХСН в 57,7%,
пневмония - в 47,8%, ХПН – в 31,5%, острые эрозии
слизистой верхних отделов желудочно-кишечного
тракта – в 29,5%, анемия – в 26,6 %,
тромбоэмболический синдром – в 24,5% и гнойновоспалительные заболевания – в 20,6%
- Коморбидная патология представлена больными с ХОБЛ
(52%, ДГПЖ (47%), ЖКБ, МКБ и др.(10-20%)
ДЛИТЕЛЬНАЯ
ИММОБИЛИЗАЦИЯ
дуоденогастральный
желчный рефлюкс
и гастропарез
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ
ПЕРИОД
 Гипопротеинемия,
анемия,
 резорбция
эндотоксинов,
 Последствия
анестезии
ОСТРЫЕ
СОСУДИСТЫЕ
БОЛЕЗНИ
гипотония,
 ишемия
гастродуоденальной
слизистой,
которая в свою очередь
вызывает обратную
диффузию Н+, ацидоз,
истощение буферных
систем, гибель клеток
эпителия,
результирующие в
повреждение
целостности слизистой
оболочки
Частота ЖКК в терапевтической и хирургической клиниках
одинакова, не смотря на то, что среди больных
терапевтического профиля пациентов с ЯБ не более 5%
42
Крупноочаговый
(постинфарктный) кардиосклероз
в области верхушки и задней
стенки левого желудочка,
повторный инфаркт миокарда
задней стенки левого желудочка
по периферии рубца.
Острая язва малой
кривизны желудка с
аррозией сосуда в дне
ячзвы.
ПОЧЕМУ ???
БИКАРБОНАТНЫЙ ГЕЛЬ
ИШЕМИЯ
ГИПОТОНИЯ
КАТЕХОЛАМИНОВЫ
Е РЕАКЦИИ

Возраст старше 60 лет

Коморбидная патология (ССЗ, ХОБЛ, коллагенозы и
т.д.)

Прием НПВП (в т.ч. и низких доз АСК)

Прием антикоагулянтов

Язвенная
болезнь
и/или
острые
и
хронические
эрозии слизистой оболочки ЖКТ в анамнезе
Сравнительная характеристика этиологической структуры
желудочно-кишечных кровотечений по результатам аутопсии в
2009-2011 гг.
5
5
3% 11
5%
11%
Кишечное кровотечение
17
19
17%
Опухоль с распадом
22
22%
19%
41
Эрозивно-язвенное поражение ЖКТ
56
44
41%
44%
56%
2
3
12%
Синдром Меллори-Вейса
3%
1%
21
29
21% 25
ВРВП
29%
25%
0
2011 год
2010 год
2009 год
10
20
2011 год
30
40
2010 год
50
2009 год
60
10 самых главных причин смерти в России и США
(население в США примерно в 1,5 раза больше)

Rankings are to world standards, WHO 2009
Кровотечение из варикозно расширенных вен
пищевода - завершающее звено в последовательности
осложнений цирроза печени, вызванных:
прогрессирующим
фиброзом ткани
печени, блоком току
крови через ее
ткань, развитием
синдрома
за которым следует сброс крови по путям
коллатерального кровообращения в т.ч.
прогрессирующее расширение вен пищевода, с

Вазодилататоры
Вазоконстрикторы:
непрямые –
соматостотин и его
синтетический аналог октреатид
прямые – вазопрессин и
синтетический его аналог
терлипрессин,
Терлипрессин (n=35)
Октреотид (n=27)
Терлипрессин (n=6)
Октреотид (n=10)
Обладатель духовных знаний, красивого
тенора и тонкого, почти абсолютного
слуха, он смог подрабатывать себе на
жизнь пением в церковном хоре. Кстати,
его музыкальная одаренность в купе с
диагностическим чутьем в дальнейшем
поможет ему навсегда вписать свое имя в
мировую науку
…в 1915-1917 гг одновременно с
кафедрой факультетской
терапии возглавлял еще и
кафедру акушерства и женских
болезней, был членом
учредителем акушерскогинекологического общества
 На этот раз Образцов задумал сначала
посетить лекции знаменитого хирурга
Рихарда Фолькмана в Гелле, далее
поработать на кафедре патологоанатома
Рудольфа Вирхова, и уже под конец этого
импровизированного образовательного
турне побывать в лучших хирургических
клиниках Германии.
Ведь его ощущения основывались на
всех органах чувств: тактильные различные степени твердости и
мягкости человеческих органов,
зрительные - нахождение
местоположения органов в зависимости
от типов телосложения, и, конечно же,