Чур Н.Н., Чур С.Н. Антибактериальная терапия госпитальных

Чур Н.Н., Чур С.Н.
Антибактериальная терапия госпитальных инфекций гнойнонекротических раневых поверхностей
УО «БГМУ», УЗ „МОКБ”
Госпитальные (нозокомиальные) инфекции и инфекционные осложнения в отделениях хирургического профиля представляют важную проблему и
являются причиной удлинения сроков госпитализации, повышения финансовых затрат на лечение, не вполне удовлетворительных результатов оперативного пособия. Надежды только на антибиотики оказались не совсем оправданными.
Сегодня хорошо известны и обратные, негативные стороны антибиотикотерапии. Не могут быть не замечены отрицательные свойства антибиотиков, к которым можно отнести: 1) появление у патогенных микроорганизмов
резистентности; 2) негативное воздействие антибиотиков на жизнедеятельность макроорганизма; 3) подавление иммуногенеза различными группами
антибиотиков; 4) неодинаковая способность проникновения антибиотиков в
ткани различной плотности, особенно в условиях их воспаления и инфильтрации; 5) различная способность антибиотиков к созданию лечебных концентраций во внутренних средах организма; 6) нарушения внутренней экологии макроорганизма - острый кишечный дисбактериоз, который может привести к опасному для жизни больного псевдомембранозному колиту с переходом в сепсис; 7) многолетнее неоправданно широкое и плохо контролируемое распространение в клинической практике мощных антибиотиков различных групп; 8) лавинообразное нарастание информации о новых препаратах, зачастую носящие тенденциозно рекламный характер. Кроме этого,
идентичные препараты, выпускаемые разными фирмами, могут иметь и разные названия, что еще более затрудняет ориентацию [1, 2].
В изменчивости микроорганизмов легко можно убедиться при расшифровке структуры внутрибольничных инфекций в различные периоды функционирования Минской областной клинической больницы, что характерно и
для других стационаров. Преобладание стрептококков сменилось главенствующим проявлением стафилококков, зачастую в ассоциациях, а в последние годы в структуре внутрибольничных инфекций заметную роль стали играть грамотрицательные аэробы, неферментирующие грамотрицательные
бактерии родов Pseudomonas, Acinetobacter, Alcaligens, Flavobacterium, семейства энтеробактерий, неспорообразующая анаэробная микрофлора и
грибковая инфекция [3,4].
Это объясняется бурным развитием производства антибиотиков, когда
появилось большое количество цефалоспоринов, аминогликозидов. Еще более ситуацию усугубило то, что очень широко начали применять инфузионную терапию через центральные вены.
Все более часто стали встречаться в клинике аэробно-анаэробные ассоциации микроорганизмов. Частота выделения облигатно анаэробных микроорганизмов при различных видах гнойно-воспалительных процессов не одинакова и может достигать при парапроктитах 73% - 77% случаев, при раневых инфекциях - от 9% до 40% случаев [5].
В настоящее время в результате селективного прессинга антибиотиков, применяемых в медицинской практике, антибиотикорезистентность
приняла глобальный характер [5]. Поэтому, довольно часто надежды, связанные с применением новых антибиотиков, зачастую не оправдываются в
связи со способностью данных бактерий в относительно короткие сроки приобретать резистентность к ним [6,7].
Гнойная рана – сложное и многоплановое явление. В настоящее время
наибольшее внимание вызывают следующие проблемы, имеющие фундаментальный характер: факторы микроорганизмов, оказывающие влияние на другие микроорганизмы, системы антибактериальной защиты организма, регуляция иммунного ответа при гнойной инфекции. К местным факторам относят анатомо-физиологические особенности очага внедрения микрофлоры,
степень повреждения тканей, расстройство кровоснабжения и лимфооттока, состояние местного иммунитета тканей. Клинический опыт подтверждает, что функциональное состояние поврежденных тканей является
ведущим фактором, определяющим возможность перехода бактериально
загрязненной раны в инфицированную.
Несомненно, что возникновению и развитию инфекционного процесса в
ране может способствовать множество факторов, из которых наиболее важными следует считать площадь поверхности раны, наличие в ней значительного количества некротических и нежизнеспособных тканей, обсеменение раны
особо патогенными штаммами, большая кровопотеря, шок и другие.
Рост и распространение антибиотикорезистентных бактериальных патогенов как во внебольничной среде, так и в условиях стационара диктует необходимость создания новых антимикробных препаратов, преодолевающих механизмы резистентности у проблемных возбудителей. Одним из таких перспективных лекарств является дорипенем – новый антибиотик группы карбапенемов, впервые появившийся на фармацевтическом рынке Японии в 2005
году. Он показан к применению в качестве эмпирической монотерапии тяжелых бактериальных инфекций у взрослых пациентов, вызванных чувствительными грамположительными, грамотрицательными бактериями и анаэробными
2
микроорганизмами, а именно: при интраабдоминальных инфекциях, инфекциях нижних дыхательных путей, включая нозокомиальную пневмонию, инфекциях полости малого таза, а также инфекциях кожи и мягких тканей и целого
ряда других инфекционных заболеваний различной локализации и генеза.
Особенно он оказался эффективным при инфекциях, вызванных Pseudomonas
aerugenosa [6,7]. В России дорипенем зарегистрирован под торговым названием Дорипрекс.
Антимикробный спектр дорипрекса очень широк. Отмечается высокая
активность к грамположительным и грамотрицательным бактериям, аэробным
и анаэробным микроорганизмам, включая неферментирующие бактерии
(Pseudomonas aerugenosa, Acinelobacter spp.). Особое значение имеет высокая
активность дорипрекса к патогенам, обладающих множественной устойчивостью к различным антимикробным препаратам, в частности в отношении грамотрицательных бактерий, продуцирующих β-лактамазы.
Оказалось, что дорипрекс наиболее активен среди всех карбапенемов в
отношении пенициллинорезистентных стрептококков и проявляет даже большую активность, чем имепенем и меропенем в отношении грамотрицательных
микроорганизмов, продуцирующих ряд β-лактамаз.
В гнойном хирургическом отделении Минской областной клинической
больницы дорипрекс начал применяться с 2009 года. Всего наблюдалось 23
пациента с тяжелой инфекцией: обширные поражения нижних и верхних конечностей при некротических формах рожистого воспаления – 7; панкреонекрозы – 4; флегмоны шеи с развившимся медиастинитом как при поражении
ЛОР-органов, так и при инфекции полости рта и челюстно-лицевой области –
6; хирургическом сепсисе – 6. В большинстве случаев дорипрекс назначался
по 250 мг в виде внутривенной инфузии в течение 1 часа, разведенного в 0,9%
растворе хлорида натрия, 3 раза в сутки. В пяти случаях (с учетом улучшенных показателей стабильности препарата в растворе) использовали пролонгированную четырех часовую инфузию по 500 мг, что обеспечивало концентрацию препарата в очаге выше МПК в отношении микроорганизмов со сниженной чувствительностью. Эмпирическая антибиотикотерапия начиналась сразу
от поступления больных в отделение и проводилась в течение 7-8 суток. Получены обнадеживающие результаты.
Применяемая до появления дорипрекса комбинированная терапия с использованием аминогликозидов в случаях тяжелых инфекционных процессов,
вызванных Pseudomonas, не имела заметных преимуществ.
Мы придерживались „де-эскалационной” методики антибиотикотерапии
препаратом дорипрекс, а не путем наращивания доз и замены менее на более
эффективные антибиотики (эскалационный метод). При этом начальный курс
терапии корректируется по получении результатов микробиологического ис3
следования культур и после проведения тестов на чувствительность. Такой
двухступенчатый подход с использованием агрессивной стартовой терапии с
последующей тактикой „де-эскалации” позволял немедленно и эффективно
лечить больных с тяжелыми инфекциями, а также избегать при этом чрезмерного использования антибиотиков, развития лекарственной устойчивости и
высоких финансовых затрат.
Никаких рандомизированных многоцентровых клинических исследований мы не проводили, поскольку имеем небольшой клинический опыт. К тому
же, в известной нам литературе имеется достаточное количество информации
о преимуществах дорипрекса перед другими карбапенемами. Тем не менее,
несравнительные применения дорипрекса показали высокую клиническую и
микробиологическую эффективность. Применение антимикробного препарата
дорипрекса оказалось безопасным, без каких либо нежелательных побочных
проявлений.
Таким образом, при применении дорипрекса действительно повышается
эффективность лечения острых гнойно-некротических процессов за счет высокого бактерицидного действия и ускорения очищения раневых поверхностей от некротических тканей. Этот препарат демонстрирует высокий потенциал аинтибактериального действия против жизнеугрожающих патогенов,
включая возбудителей с множественной лекарственной устойчивостью.
Литература
1
Ерюхин, И.А. Инфекция в хирургии. Старая проблема накануне
нового тысячелетия (Часть I) /И.А. Ерюхин // Вестн. хирургии им И.И. Грекова. - 1998. - Т. 157, №1.-С. 85-91.
2
Ерюхин, И.А. Инфекция в хирургии. Старая проблема накануне
нового тысячелетия (Часть II) / И.А. Ерюхин // Вестн. хирургии им И.И. Грекова. - 1998. - Т. 157, № 2. - С. 87-94.
3
Берещенко, В.В. Микрофлора при хирургической инфекции мягких тканей / В.В. Берещенко [и др.] // Материалы XXV пленума Правления
Ассоциации белорусских хирургов и Республиканской научно-практической
конференции “Актуальные вопросы хирургии”, 25-26 сент. 2008 г. – Борисов,
2008. – С. 138-140.
4
Брискин, Б.С. Внутрибольничная инфекция послеоперационные
осложнения и их профилактика / Б.С.Брискин, Н.Н. Хагатрян, С.К. Каримова
// Актуальные вопросы современной хирургии: Тез. докл. науч. конф.
Москва, 2000 г. / Моск. гос. мед.-стоматол. ун-т. - М., 2000. - С. 60-62.
5
Мониторинг свойств и роли грамотрицательных бактерий в этиологии гнойно-септических инфекций / В.А. Горбунов, Л.П. Титов, Т.С. Ерма4
кова и др. // Современные проблемы инфекционной патологии человека (вирусология, микробиология, иммунология, эпидемиология и клиника): Материалы II науч.-практ. конф. по итогам выполнения ГНТП «Инфекционные
болезни» 1998 - 2000 г. Минск.- Мн., 2001. - С.88-100.
6
Keam SJ. Doripenem: a review of use in the treatment of bacterial infections. Drugs 2008; 68(14): 2021-57.
7
Hagerman JK, Knechtel SA, Klepser ME. Doripenem: a new extended-spektrum carbapenem antibiotic. Formulary 2007; 42: 676-88.
Авторы:
Чур Николай Николаевич
Чур Сергей Николаевич
Телефон: рабочий 265-23-28
мобильный 622-37-41 (Velcom)
5