АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА В ХИРУРГИИ Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию РФ

Федеральное агентство по здравоохранению и
социальному развитию РФ
Кировская государственная медицинская академия
В.П. Сухоруков
АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА
В ХИРУРГИИ
(профилактика инфекции
в области хирургического вмешательства)
Киров – 2006
1
УДК 615.28
ББК 52.81
Печатается по решению редакционно-издательского совета
Кировской государственной медицинской академии (протокол № 7 от 28.02.06.).
Автор:
В.П. Сухоруков – профессор, доктор мед. наук, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ИПО Кировской государственной медицинской
академии и кафедры гематологии и трансфузиологии ФПК и ППС Пермской
государственной медицинской академии.
Рецензенты:
В.А. Журавлев – профессор, доктор мед. наук, член-корреспондент РАМН,
заведующий кафедрой хирургии ИПО КГМА
В.А. Вязников – профессор, доктор мед. наук, заведующий кардиохирургическим отделением КОКБ, профессор кафедры госпитальной
хирургии КГМА
Сухоруков В. П. Антибиотикопрофилактика в хирургии (профилактика
инфекции в области хирургического вмешательства): Пособие для врачей. –
Киров: Кировская государственная медицинская академия, 2006. – 40 с.
ISBN 5-91061-021-Х
Настоящее учебное пособие предназначено, анестезиологам и реаниматологам, врачам хирургических специальностей, а так же обучающимся этим специальностям в интернатуре, ординаторе, на курсах специализации и усовершенствования
В пособии рассматриваются принципы и методики антибиотикопрофилактики госпитальной инфекции у хирургических больных.
Библиография 26 назв.
© В.П. Сухоруков
ISBN 5-91061-021-Х
2
Оглавление
Введение ....................................................................................................................... 4
Антибиотики и их профилактическое применение в хирургии ............................. 7
Заключение................................................................................................................. 16
Таблицы ...................................................................................................................... 17
Тестовые задания ....................................................................................................... 28
Правильные ответы на тестовые задания ............................................................... 38
Литература ................................................................................................................. 39
3
Введение
Профилактика в медицине – совокупность мероприятий, направленных
на предотвращение возникновения заболеваний, а также осложнений операций,
травм, родов, течения заболеваний и терапии.
Антибиотикопрофилактика в хирургии в своей сути является применением антибиотиков при операциях, травмах и родах для предотвращения инфекционных осложнений (раневых инфекций).
Профилактика и лечение инфекционных осложнений при операциях и
травмах это глобальная (всеохватывающая) и одна из наиболее актуальных
проблем хирургии. Инфекционные (гнойно-септические, гнойно-воспалительные) осложнения – основная причина послеоперационной летальности при
большинстве хирургических вмешательств.
Инфекция – заболевание, вызываемое микроорганизмами.
Среди раневых инфекций выделяют инфекции в области разреза и инфекции в органе или полости, подвергшихся оперативному вмешательству. При этом инфекции в области разреза кожи подразделяют на поверхностные (инфекции кожи и/или подкожной клетчатки) и инфекции глубоких мягких тканей (Л.С. Страчунский, С.Н.Козлов, 2002).
При рассмотрении вопросов инфекции и инфекционных осложнений используются термины: контаминация, деконтаминация, колонизация. Контаминация – это попадание микроорганизмов на поверхности (кожу, рану др.) или в
ткани, деконтаминация – удаление микробов после контаминации, колонизация – поселение и расселение микробов по поверхности или в тканях после
контаминации.
Инфекция может быть внутрибольничной и внебольничной. Внутрибольничную инфекцию называют нозокомиальной (от лат. – nosocomium – больница) или, по-другому, госпитальной (от лат. hospitalis – гостеприимный), внебольничную – коммунальной (от фр. сommunalis – общинный).
В хирургии инфекция может быть экзогенной и эндогенной.
Экзогенная коммунальная инфекция вызывается внебольничными
микробами (например, при травмах). Эти микробы принципиально высоко чувствительны к действию антибактериальных средств.
Экзогенная нозокомиальная инфекция вызывается внутрибольничными микробами (например, при операциях). Эти микробы являются оппортунистическими (от лат. opportunism – соглашательство, приспособленчество), то
есть микробами, приспособившимися к жизни и выживанию в условиях присутствия в больничной среде антибактериальных средств. Эти микробы наименее чувствительны к действию антибактериальных средств.
Эндогенная нозокомиальная инфекция вызывается микробами желудочно-кишечного тракта. Этот источник инфекции в хирургии является основным.
Микробы желудочно-кишечного тракта являются условно-патогенной
флорой. Это симбионты, комменсалы – микроорганзмы, постоянно живущие
на организме человека, его сожители (комменсалы – сотрапезники, не приносящие в норме взаимного вреда).
4
Микробы-симбионты желудочно-кишечного тракта, с одной стороны, абсолютно необходимы организму (защитная роль в конкурентной борьбе с микробами, попадающими извне внутрь желудочно-кишечного тракта, синтез необходимых организму витаминов и других веществ, обеспечение функции энтероцитов, подготовка пищевых масс к усвоению, деконъюгация желчных кислот и др.), с другой стороны, эти же микробы при попадании во внутреннюю
среду организма способны вызвать инфекционно-септические осложнения различной тяжести, что и побуждает называть их условно-патогенной (условнонепатогенной) флорой.
С микробами-симбионтами человек проходит всю жизнь. За миллионы
лет эволюции микробы-симбионты приобрели близкий к человеку антигенный
состав, поэтому при попадании во внутреннюю среду организма иммунный ответ, то есть специфический наиболее мощный защитный эффект, на них не развивается или развивается очень слабо и противостоят этим микробам в основном элементы неспецифической защиты (фагоцитоз, факторы сорбции, бактерицидности внутренних сред). Если неспецифическая защита будет преодолена,
то возникают гнойно-воспалительные осложнения различной тяжести: от небольших локальных гнойно-воспалительных инфекционных процессов до сепсиса (безудержной колонизации всего организма микробами-симбионтами с явлениями генерализованной воспалительной реакции). Микробы являются фактором включения пусковых механизмов этих патологических процессов.
Микробы-симбионты в желудочно-кишечном тракте имеют различную
локализацию: одни живут в просвете тракта, то есть в среде содержащей кислород, другие – в слизи и под слизью желудочно-кишечного тракта, то есть в бескислородной среде. В кислород-содержащей среде обитают аэробы (кишечная
палочка, клебсиелы и др.). В бескислородной среде живут различные анаэробы
(грам-отрицательные и грамположительные кокки и палочки различных групп
и родов. Среди подслизистых анаэробов особое значение имеют неклостридиальные (неспорообразующие, некапсулобразующие) грамотрицательные
бактероиды (B. fragilis, B. melaninogenicus, В. оralis, B.vulgatis и др.), а также –
фузобактерии, клостридии, пептострептококки, пептококки, эубактерии.
Подслизистые неклостридиальные грамотрицательные анаэробы, с одной
стороны, абсолютно необходимы для жизни энтероцитов кишечника, с другой
стороны, при массивном проникновении во внутреннюю среду они вызывают
особо тяжелую гнойную неклостридиальную инфекцию брюшной полости, малого таза, желчных путей, протекающую с высокой интоксикацией.
Количество и видовой состав микробов желудочно-кишечного тракта
значительно меняются на пути от желудка к толстому кишечнику. Суммарное
количество микробных тел в желудочном содержимом колеблется в пределах
102-105 мт/г и соотношение анаэробов с аэробами – 10:1, на пути к толстому
кишечнику суммарное количество микробных тел и среди них количество анаэробов непрерывно возрастают: количество микробных тел в толстокишечном
содержимом достигает 1011-1012 мт/г (более 30% сухого остатка), а соотношение анаэробов и аэробов – 1000:1. В толстокишечном содержимом находится
основная масса неклостридиальных грамотрицательных анаэробов, что требует
при неклостридиальной анаэробной инфекции (каловый перитонит и др.) и при
5
ее профилактике обязательного назначения химиотерапевтических средств с
выраженным подавляющим (бактерицидным) воздействием на грамотрицательные анаэробы (метронидазол и др.).
Общее число микроорганизмов в желудочно-кишечнгом тракте близко к
1014. Желудочно-кишечный тракт – основной резервуар в организме грамотрицательных бактерий и дрожжеподобных грибов.
Факторами, вызывающими проникновение (транслокацию) кишечных микробов в кровь, являются:
- восходящая колонизация тонкого кишечника толстокишечной флорой при
длительном исключении перорального приема пищи (голодание в течение
3-4 суток и более);
- повышение порозности кишечника при длительном (3-4 суток и более) голодании, вызывающем деструктивные процессы в стенке кишечника (энтероциты получают питание не из крови, а из кишечного содержимого);
- травматизация кишечника при хирургических вмешательствах и после операций (механическое воздействие на стенку кишечника, высыхание кишечника при длительной операции, перерастяжение кишечника изнутри при его
вздутии и др.);
- хирургические операции и заболевания, снижающие бактерицидность кишечного содержимого, что сопровождается увеличение количества внутрипросветных бактерий (резекции желудка, поджелудочной железы, гастрэктомия, внекишечное желчеотведение, портальная гипертензия, ахолия и др.);
- иммунодефициты различного генеза (истощение, онкозаболевания, длительная гормональная или цитостатическая терапия, гипокинезия, анемия, дефицитное питание, психоэмоциональный стресс, снижение числа и нарушения
функции лимфоцитов, моноцитов, макрофагов, гранулоцитов и др.),
- недостаточное обезболивание во время и после операции, что вызывает гиперкатехолемию, симпатикотонию, гиперкортицизм с сопутствующим угнетением кишечной перистальтики и секреции, спазмом сосудов кишечника,
депрессией иммунитета, дисбактериозом и пр. (послеоперационное обезболивание должно быть упреждающим);
- нарушение жизнеспособности тканей кишечника (результат гипоперфузии,
ишемии, гипоксии, голодания, интоксикации, обезвоживания и др.); жизнеспособность тканей – один из наиболее мощных в организме антибактериальных факторов.
Транслокацию бактерий желудочно-кишечного тракта во внутреннюю
среду вызывает: любое повреждение мембран желудочно-кишечного тракта,
нарушение количества и соотношения подслизистых и внутрипросветных бактерий, появление патогенной флоры, ослабление факторов неспецифической и
специфической (иммунной) защиты.
6
Антибиотики и их профилактическое применение в хирургии
Профилактика инфекционно-воспалительных осложнений при операциях и травмах осуществляется посредством соблюдения асептики и антисептики, оптимизации режимов предоперационной подготовки, операционного
и послеоперационного периодов, проведения антибиотикопрофилактики.
Важнейшим фактором профилактики инфекционно-воспалительных осложнений является обеспечение после операций и травм высокой жизнеспособности поврежденных тканей.
Асептика и антисептика достигаются соблюдением современных правил и условий выполнения хирургических вмешательств, специальным режимом работы хирургических отделений, их операционных и перевязочных. Этот
режим регламентируется соответствующими нормативами Минздрава (приказами, инструкциями, методическими рекомендациями и пр.).
Режимы предоперационной подготовки, обеспечения операционного
и послеоперационного периодов как методы профилактики инфекционновоспалительных осложнений после хирургических вмешательств включают
проведение соответствующей предстоящей операции подготовки больного
(общегигиенические мероприятия, подготовка зоны операции, желудочнокишечного тракта, санация очагов хронической инфекции и пр.), поддержание
во время операции адекватной общей анестезии, высокой оксигенации организма, стабильной гемодинамики, атравматичное обращение с оперируемыми
тканями и др.), оптимизацию послеоперационного периода (полное обезболивание, создание психоэмоционального покоя и условий для возможно раннего
восстановления перорального питания). Способствует профилактике инфекционно-воспалительных осложнений обосновано ранняя двигательная активизация больного, а также – дезинтубация трахеи, удаление зондов, катетеров, дренажей, своевременные перевязки и др.
Принимая во внимание роль эндогенного инфицирования в развитии послеоперационных осложнений, во многих случаях целесообразно проведение
селективной деконтаминации желудочно-кишечного тракта посредством
введения в просвет желудка и кишечника направленно действующих антибактериальных препаратов (аминогликозиды, полимиксины, амфоторицин В,
фторхинолоны), элиминирующих условно-патогенную и, прежде всего, грамотрицательную микрофлору из неестественных мест ее обитания (результат
восходящей колонизации тонкого кишечника толстокишечной микрофлорой и
др.). Терапевтическая селективная деконтаминация желудочно-кишечного
тракта наиболее показана при панкреонекрозе, распространенном перитоните,
сепсисе. Профилактическая селективная деконтаминация находит применение
в плановой хирургии при гастрэктомиях, резекциях пищевода, панкреатодуоденальных резекциях, обширных резекциях печени, пересадках печени и др.
Антибиотикопрофилактика (упреждающая терапия) представляет собой раннее, перед разрезом кожи назначение оперируемому больному антибиотиков с тем, чтобы бактерицидная концентрация антибиотика в тканях и полостях, имеющих риск развития послеоперационной инфекции, создавалась до
7
микробной контаминации, поддерживалась до конца операции и в ближайшее
время после нее. Это антисептика изнутри. Важно, чтобы микроб попадал (экзогенным или, что в плановой хирургии происходит чаще, эндогенным путем)
на ткань, уже насыщенную антибиотиком и приобретшую тем самым токсичность для микроба.
При оперативном лечении хирургических инфекций (абсцессов, флегмон,
перитонита, панкреатита и др.) антибиотикопрофилактика не заменяет плановой этиотропной антибиотикотерапии и направлена на ограничение распространения инфекционного процесса.
Антибиотикопрофилактика не преследует цель полной «стерилизации»
тканей и жидкостей организма посредством применения массивных доз антибиотиков широкого спектра действия. Это вообще недопустимо, так как связано с осложнениями, повышенной угрозой дисбактериоза организма, «взрыва»
грибковой инфекции и развития в последующем антибиотикорезистентности.
Ее цель другая: посредством применения безопасных терапевтических доз антибиотика снизить бактериальную обсемененность хирургической раны до
уровня, при котором становятся эффективными собственные защитные силы
организма. Экспериментально установлено, что развитие послеоперационной
раневой инфекции можно предотвратить, если число микробных тел в ране
удается снизить до 105-106 на 1 г ткани.
Показания к антибиотикопрофилактике. Проведение антибиотикопрофилактики показано при хирургических вмешательствах, при которых риск
инфекционно-воспалительных осложнений превышает 5%. По классификации
Moore (1962), это операции: условно чистые – риск инфекционных осложнений
7-10%, условно грязные (загрязненные, контаминированные) – риск инфекционных осложнений 12-20% и грязные – риск инфекционных осложнений более
20%.
Доказано, что проведение антибиотикопрофилактики при условно чистых
операциях снижает риск инфекционных осложнений в 5-10 раз и более чем в 2
раза при условно-грязных операциях. Применение антибиотиков с профилактической целью снижает частоту послеоперационных раневых инфекций при
перфоративном гангренозном и флегмонозном аппендиците с 20-50% до уровня
менее 5%, при интактном отростке с 20% до 4-6%, при колоректальных операциях с 30-60% до 3-9% (В.П.Яковлев, С.В.Яковлев, 2003).
Проведение антибиотикопрофилактики показано и при многих чистых
операциях, с риском инфекционных 5% и менее, если возникновение инфекционного осложнения будет иметь для больного тяжелые, нередко катастрофические последствия (операции протезирования клапанов сердца, вмешательства на тазобедренном суставе и др.).
Антибиотикопрофилактика показана при чистых операциях и в осложненных условиях (глубокая депрессия иммунитета, тяжелые переживания, сахарный диабет, хронический алкоголизм, большая длительность и высокая
травматичность операции, тяжелая кровопотеря, массивная гемотрансфузия,
нейтропения, несовершенство операционного и послеоперационного обезболивания, пожилой возраст пациента, неопытность хирурга или анестезиолога,
8
длительный период голодания после операции, ахолия, ослабление в результате
операции желудочной или панкреатической секреции, онкологические заболевания, грубые нарушения гомеостаза и др.). Таким образом, в хирургии показания для проведения антибиотикопрофилактики возникают очень часто.
Условия, обеспечивающие эффективность антибиотикопрофилактики: адекватность обезболивания, нормо- или гиперволемия, высокая оксигенация организма, безупречная хирургическая техника.
Выбор антибиотика для антибиотикопрофилактики зависит от вида
операции.
В оптимальном варианте профилактически назначаемый антибиотик
должен обладать высокой способностью к проникновению (пенетрации) в ткани и полости, в которых вероятно развитие инфекции; иметь при однократном
введении период полувыведения, достаточный для поддержания своей бактерицидной концентрации в крови и тканях в течение всего времени операции; не
иметь выраженного неблагоприятного взаимодействия с препаратами для анестезии (в первую очередь, с миорелаксантами), обладать выгодным соотношением цены и качества (Б.Р.Гельфанд, 2003).
Необходимо применять антибиотики с широким спектром активности,
воздействующим в зоне хирургического вмешательства на всех вероятных возбудителей.
Во всех случаях спектр активности антибиотика должен включать стафилококки (золотистый и эпидермальный), вызывающие не менее 80% послеоперационных нагноений. Кроме того, спектр активности должен перекрывать
вероятных эндогенных возбудителей при повреждении внутренних органов в зоне операции. В то же время эти антибиотики не должны иметь чрезвычайную для ситуации антибактериальную активность, так как это способствует
появлению уже отмеченных выше осложнений (побочные эффекты, дисбактериоз и др.).
Активность антибактериальной профилактической защиты должна
соответствовать опасности раневой инфекционной агрессии.
В России используется антибиотики более 30 различных групп (Страчунский Л.С., Козлов С.Н.,2002). Антибиотики многих групп и подгрупп в зависимости от времени получения, спектра и выраженности антибактериальной активности подразделяют на поколения (генерации), выделяя I, II, III, IV поколения антибиотиков.
В хирургии наибольшее клиническое значение имеют бета-лактамные
антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы и монобактамы), аминогликозиды, хинолоны/фторхинолоны, макролиды, линкосамиды, гликопептиды, производные нитроимидазола (метронидазол и др.).
Бета-лактамные антибиотики (бета-лактамы) в хирургии являются
основными и применяются для антибиотикопрофилактики наиболее часто. Это
вызвано их высокой бактерицидностью, широким спектром действия, низкой
токсичностью, хорошей переносимостью, высокой клинической эффективностью и относительно большинства других групп антибиотиков низкой себестоимостью.
9
Бактерицидность бета-лактамных антибиотиков связана с наличием в их
структуре бета-лактамного кольца, нарушающего процессы синтеза в оболочках бактерий. Разрушение бета-лактамного кольца приводит к утрате антибиотиком своей антибактериальной активности. Разрушается бета-лактамное кольцо ферментом бета-лактамазой (пенициллиназой, цефалоспориназой и др).
Бета-лактамазы вырабатывают микробы в результате селекции при длительной или нерациональной терапии бета-лактамными антибиотиками.
Современные полусинтетические пенициллины и цефалоспорины
отличаются устойчивостью к выработке и действию действию беталактамаз. Наиболее высокую резистентность к воздействию бета-лактамаз
имеют защищенные (комбинированные, ингибиторозащищенные) полусинтетические пенициллины и цефалоспорины.
Защищенные (комбинированные, ингибиторозащищенные) полусинтетические пенициллины и цефалоспорины представляют собой сложные препараты,
состоящие из бактерицидных антибиотиков и веществ, разрушающих беталактамазу микробов, защищающих тем самым антибиотик препарата.
В качестве веществ, разрушающих бета-лактамазу используют в основном сульбактам натрия и клавулоновую кислоту. В мощном препарате тазоцин используется комбинация антисинегнойного уреидопенициллина пиперациллина с ингибитором бета-лактамаз тазобактамом. После взаимодействия
этих веществ с бета-лактамазой микробов происходит ее разрушение и микробы становятся беззащитными перед действием антибиотиков и уничтожаются.
Клавулонат, сульбактам и тазобактам после взаимодействия с беталактамазой микробов распадаются и полностью теряют свою активность, недаром их называют «антибиотиками-камикадзе».
Среди защищенных (комбинированных, ингибиторозащищенных) полусинтетических пенициллинов наиболее известны:
- Унасин (Pfizir, Италия) – комбинация ампициллина и сульбактама;
- Сультасин (Синтез АКО, Россия) та же комбинация ампициллина и сульбактама натрия.
- Амоксиклав (Лек, Словения) – комбинация амоксициллина и клавулоновой
кислоты (клавулонат калия).
- Аугментин (GlaxoSmithKlin, Великобритания) – та же комбинация амоксициллина и клавулоновой кислоты (клавулонат калия).
- Тиментин (Smith Kline Beecham Pharmacenticals) – комбинация высокоактивного антисинегнойного карбоксипенициллина тикрациллина с клавулоновой кислотой (клавулонат калия).
В России для целей антибиотикопрофилактики лучшим препаратом является амоксиклав «Лек». Об этом говорят следующие факты.
1. Амоксициллин, являющийся антибактериальной частью амоксиклава имеет
гораздо более длительный период полувыведения и более выраженную бактерицидность, чем ампициллин, входящий в состав унасина и сультасина.
2. Клавулоновая кислота, являющаяся защищающей амоксициллин частью
амоксиклава, имеет ингибирующее воздействие на бета-лактамазу, почти в
10
5 раз более сильное, чем сульбактам натрия, входящий в состав уназина и
сультасина.
3. Амоксиклав имеет наиболее выгодное соотношение цены и качества и
наибольшую практическую доступность в России.
Из защищенных (комбинированных, ингибиторзащищенных) цефалоспоринов широко известен высокоэффективный антибиотик Sulperazon
(комбинация сульбактама с цефоперазоном – 1:1) фирмы Pfizer (США).
Применяется эффективный генерик сульперазона – сульперацеф (Россия,
фирма Abolmed).
В практической работе цефалоспорины занимают среди беталактамов центральное место. В хирургии их значение универсально.
В зависимости от времени синтеза и, главным образом, в зависимости от
антимикробной активности и устойчивости к бета-лактамазам грамотрицательных бактерий цефалоспорины подразделяют на 4 поколения (4 генерации). Имеются парентеральные и пероральные формы цефалоспоринов
(табл. 1 и 2).
Хорошо известны следующие парентеральные формы цефалоспоринов.
Цефалоспорин I поколения – Цефазолин (Цефамезин, Кефзол). Цефалоспорины II поколения – Цефуроксим (Зинацеф, Кетоцеф), Цефамандол, Цефокситин, Цефотетан, Цефаметазол (последние три активны в отношении анаэробов). Цефалоспорины III поколения – группа А: Цефотаксим (Клафоран),
Цефтриаксон (Роцефин, Лендацин, Форцеф, Цефтриабол – все имеют высокую
активность в отношении энтеробактеров); – группа Б: Цефтазидим (Фортум,
Кефадим), Цефаперазон (Цефобид) – обладают высокой антипсевдомонадной,
то есть антисинегнойной активностью, особенно – в сочетании с аминогликозидами. Цефалоспорин IV поколения – Цефепим (Максипим). На сегодняшний день цефепим является единственным хорошо известным цефалоспорином
IV поколения. Цефепим имеет наиболее широкий спектр высокой антимикробной активности среди всех цефалоспоринов.
Цефалоспорины I поколения высокоактивны в отношении всех грамположительных микроорганизмов и малоактивны в отношении грам-отрицательных микроорганизмов (исключение – эшерихии, протей, некоторые виды
салманелл и шигелл).
Цефалоспорины II поколения имеют, как и цефалоспорины I поколения, высокую активность в отношении грам-положительных микроогрганизмов
и повышенную в сравнении с ними активность в отношении грам-отрицательных микроорганизмов, но весь род синегнойной инфекции и род ацинетобактеров к этим цефалоспоринам не чувствительны).
Цефалоспорины III поколения обладают высокой активностью в отношении большинства грам-отрицательных бактерий.
Цефалоспорин III поколения – Цефтазидим рассматривается в настоящее
время как «золотой стандарт» цефалоспоринов
Цефалоспорин IV поколения (Цефепим) является наиболее мощным
современным цефалоспорином. Это резервный цефалоспорин, его необоснованное применение при относительно легких инфекциях – это антибиотикоте11
рапия без мысли о будущем и у данного пациента и в медицине в целом, это терапия быстро приводящая к селекции микроорганизмов, резистентных к цефалоспоринам. Цефепим должен применяться только при наиболее тяжелых
инфекциях.
К цефалоспоринам нечувствительны все неспорообразующие (неклостридиальные) анаэробные бактериоиды (Bacteroides fragiles, Bacteroides
melaninogenicus и др.). Поэтому при лечении аэробно-анаэробных инфекций
цефалоспорины необходимо сочетать с антианаэробными препаратами
(метронидазолом, линкомицином или клиндомицином), либо – использовать другие антибиотики (амоксиклав и др.).
К цефалоспоринам природно устойчивы все энтерококки. Некоторой
антиэнтерококковой активностью обладает цефепим (С.В.Яковлев, 2001).
Для проведения антибиотикопрофилактики при большинстве «чистых» и
«условно-чистых» оперативных вмешательств вполне достаточно и высокоэфффективно использование цефалоспоринов I-II поколения (цефазолин, цефуроксим). Эти препараты широко применяются для антибиотикопрофилактики в
хирургии. В ряде ситуаций (в акушерстве, гинекологии, колоректальной хирургии и др.) их следует назначать с метронидазолом и другими антибиотиками
(табл. 3).
Международные рандомизированные исследования показли, что эффективности этой антибиотикопрофилактики не уступает монопрофилактика
амоксициллином/ клавуланатом – амоксиклавом (Страчунский Л.С., Беденков А.Б., 2004).
Амоксициллин/ клавуланат (амоксиклав) обладает широким спектром
высокой антибактериальной активности, включающем грам-положительные
стафилококки (в их числе пенициллиноустойчивые штаммы S. aureus и
S. еpidermalis), стрептококки и энтерококки, а так же – грам-отрицательные палочки, микробы продуценты бета-лактамаз, споробразующие и неспорообразующие анаэробы и в их числе В. fragilis.
Амоксициллин/ клавуланат (Амоксиклав и др.) «прочно и по праву»
занимает ведущее место среди антибиотиков, используемых для профилактики хирургических инфекций.
Цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтазидим и др.) целесообразно использовать для антибиотикопрофилактики при загрязненных операциях с риском массивного полимикробного инфицирования (колоректальная хирургия, проникающие ранения брюшной полости и др.) и грязных операций.
Цефалоспорин IV поколения – цефепим (максипим) с профилактической целью должен применяться только при угрозе развития тяжелой инфекции. Например, для профилактики деструктивного перитонита, летальность
при котором подчас превышает 80% (С.В.Яковлев, 2001).
Профилактическое применение в хирургии антибиотиков зависит от
спектра угрожающего инфицирования. Это определяет назначение защищенных полусинтетических пенициллинов, комбинаций цефалоспоринов или аминогликозидов с метронидазолом, антибиотиков резерва (ванкомицин и др.).
12
Аминогликозиды (канамицин, гентамицин, неомицин и др.) для проведения антибиотикопролфилактики используются нечасто. Главная причина –
высокий риск стойкой нейромышечной блокады на фоне применения миорелаксантов. Внутривенное введение аминогликозидов на фоне интоксикации и
обезвоживания может вызвать выраженный ототоксический и нефротоксический эффекты. Аминогликозиды находят применение для проведения антибиотикопрофилактики в основном при плановых и экстренных операциях на толстом кишечнике, на печени.
Ванкомицин (Эдицин) препарат из группы гликопептидов. Обладает
преимущественно бактериостатическим действием и узким спектром активности. Является препаратом выбора для антибиоткопрофилактики в случаях высокого риска контаминации раны грамположительными микроорганизмами –
стафилококками и энтерококками, резистентным к другим антибактериальным препаратам, особенно – при угрозе инфицирования штаммами
S. аureus, резистентными к метициллину (оксациллину). Активен против
стрептококков, включая пневмококки, резистентные к пенициллину и другим
антибиотикам.
В случаях выявления аллергии на бета-лактамы ванкомицин эффективно
их заменяет при проведении антибиотикопрофилактики.
Фторхинолоны. Из фторхинолонов наиболее часто используется с целью
антибиотикопрофилактики Пефлоксацин (Абактал), относящийся к группе
монофторхинолонов. Пефлоксацин имеет большой объем распределения и после приема внутрь или после внутривенной инфузии быстро проникает в ткани
и органы, жидкости организма (в ткань и сок поджелудочной железы, в том
числе и в некротизированные участки, в предстательную железу, семенную
жидкость, желчный пузырь и желчь, брюшную полость, перитонеальную жидкость и др.). Действует бактерицидно.
Для антибиотикопрофилактики пефлоксацин широко применяется при
трансуретральной резекции предстательной железы и ударноволновой литотрипсии, при операциях на мочевыводящих путях, при хирургических вмешательствах на поджелудочной железе, при угрозе панкреонекроза, при операциях
на печени и в билиарной хирургии. В случаях аллергии на бета-лактамы последние при проведении антибиотикопрофилактики могут быть эффективно
заменены пефлоксацином и другими фторхинолонами.
Большую ценность при проведении антибиотикопрофилактики имеет
синтетический антибиотик метронидазол (производное нитроимидазола).
Метронидазол обладает широким спектром подавляющего воздействия на простейших (хломидии, лямблии, амебы) и высокой бактерицидной активностью в
отношении облигатных споро- и неспорообразующих анаэробов: Bacteroides
spp. (B. fragilis и др.), – фузобактерий, клостридий, пептострептококков и др.
При совместном применении с антибиотиками метронидазол действует синергидно и приобретает активность против обычных аэробов и факультативных
анаэробов.
Практически особенно важно выраженное бактерицидное действие метронидазола против грамотрицательных неклостридиальных анаэробов (B.
fragilis и др.).
13
Метронидазол является высокоэффективным средством профилактики и
лечения гнойно-воспалительных осложнений в колоректальной хирургии и гинекологии, то есть при хирургических вмешательствах на органах, являющихся
местом обычного обитания неклостридиальных анаэробов. Резистентность к
метронидазолу анаэробов наблюдается крайне редко. Препарат обладает высокой проникающей способностью через биологические мембраны и при введении в терапевтических дозах быстро достигает бактерицидных концентраций в
большинстве тканей и жидкостей органгизма.
Противопоказан при беременности, кормлении грудью, нарушениях кроветворения, органических поражениях ЦНС. Имеет антабусный эффект (несовместим с алкоголем, применяется для лечения алкоголизма).
Ориентировочные схемы рациональной антибиотикопрофилактики
при основных хирургических вмешательствах представлены в таблицах 3,4 5.
Обращает на себя внимание, что таблицы, составленные различными авторами, содержат принципиально одинаковые рекомендации.
Проведение антибиотикопрофилактики в каждом конкретном случае индивидуализируется с учетом реальной ситуации (диагноз, особенности операции, состояние больного, доступность антибиотиков, контроль эффективности
антибактериальной профилактики и др.).
Проведение антибиотикопрофилактики. Антибиотик, избранный для
антибиотикопрофилактики, наиболее рационально ввести внутривенно за
15-30 минут до разреза кожи. Антибиотик при этом применяется в качестве
компонента премедикации перед вводным наркозом. Назначенный таким образом антибиотик создает бактерицидную концентрацию в тканях, как к моменту начала операции, так и в течение всего времени операции с обычной
продолжительностью. Менее целесообразно назначение антибиотика за
30-60 минут (не ранее!) до начала операции. По специальным схемам в отдельных случаях антибиотики могут быть применены перед операцией перорально.
Исключение: при операции кесарева сечения антибиотик вводится матери не перед операцией, а сразу после пережатия пуповины.
На практике широко используется якобы «профилактическое» назначение
антибиотиков в день после окончания операции и в последующие дни. Опубликованные исследования показывают, что как экзогенные, так и эндогенные
микробы за 3 часа операционного времени полностью контаминируют оперируемые ткани. Это время является решающим для развития раневой инфекции.
Поэтому назначение антибиотика после этого срока (например, сразу после окончания операции) является запоздалым. Это уже антибиотикотерапия,
а не антибиотикопрофилактика. Эффективность применения антибиотиков при
этом значительно снижается и частота послеоперационных инфекционных осложнений существенно не уменьшается.
Так же малоэффективно чрезмерно раннее профилактическое применение антибиотика – ранее, чем за 1 час до операции.
С профилактической целью антибиотики применяются в обычных терапевтических дозах.
14
Для антибиотикопрофилактики используется обычно одна доза антибиотика.
Антибиотик следует ввести повторно, если продолжительность операции достигает двух величин периода полувыведения антибиотика (табл. 6).
Антибиотик вводится повторно и после массивных операционных
кровопотерь (кровопотери во время операций, достигающие 50% ОЦК и более).
В случаях выраженного послеоперационного гиперкатаболизма при
операциях высокой травматичности, при высокой тяжести состояния оперированного больного и большом риске развития инфекции введение антибиотика с
профилактической целью продолжается и после операции. Чаще в течение времени проведения интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии, нахождения в сосудах катетеров и в желудочно-кишечном тракте дренажей, наличия выраженного болевого синдрома, пареза желудочно-кишечного тракта и др. Профилактическое применение антибиотика при этом не превышает 24-48-72 часов.
Если, несмотря на антибиотикопрофилактику, у оперированного больного появляются признаки развивающегося инфекционно-воспалительного
процесса (сохраняющиеся без положительной динамики слабость, гиподинамия, отсутствие восстановления перистальтики кишечника, появление утренней
температуры, лейкоцитоза, сдвига формулы крови влево, отек, гипертермия,
экссудация и боль в области послеоперационной раны и др.), то антибиотики
продолжают применяться, но уже в качестве антибиотикотерапии.
Актуален вопрос профилактики осложнения оперативных вмешательств
тяжелой грибковой инфекцией, особенно – грибами всех видов рода Candida
(Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., 2003). Частота осложнения операций и травм
грибковой инфекцией в последние годы быстро нарастает. Главные причины
этого связаны с увеличением числа больных с измененной микрофлорой желудочно-кишечного тракта и интенсивным в результате этого размножением в
нем грибов (возрастающее применение антибактериальных средств широкого
спектра действия в том числе и с целью селективной деконтаминации желудочно-кишечного тракта и антибиотикопрофилактики, повышение длительности
ограничения естественного перорального питания после травматичных операций и т.п.) и с увеличением числа хирургических больных с ослабленным иммунитетом (возрастающая частота проведения операций большого объема, повышение частоты применения интенсивных терапевтических мероприятий с
иммуносупрессивными эффектами, повышение частоты операций у больных с
тяжелым преморбидным фоном и др.).
Профилактику грибковой инфекции у хирургических больных целесообразно осуществлять предупреждающим применением современных противогрибковых (антимикотических) средств. Среди них: нистатин, леворин, амфоторицин В, флуконазол, итраконазол и др. Назначаются по специальным схемам. Антимикотическая профилактика особенно необходима при интенсивной
и длительной терапии цефалоспоринами, аминогликозидами и карбопенемами.
15
Заключение
В настоящее время бесспорно доказана целесообразность проведения при
многих хирургических вмешательствах антибиотикопрофилактики. Это стандарт оказания медицинской помощи хирургическим больным, позволяющий
улучшить клинические результаты лечения и снизить стоимость эффективного
лечения. При этом общая схема назначаемой антибиотикопрофилактики должна учитывать достижения и данные научных исследований, а конкретная – индивидуализированной, учитывающей особенности больного и реальной ситуации (принцип индивидуализированного идеального стандарта).
16
Таблицы
Таблица 1.
Классификация цефалоспориновых антибиотиков
(Яковлев С.В., 2001)
Поколение
цефалоспоринов
Первое (Ц-I)
Второе (Ц-II)
Третье (Ц-III)
Группа А
Ц-III
Группа Б
Четвертое (Ц-IV)
Способ введения
парентеральный
Цефалоридин
Цефалотин
Цефапирин
Цефацетрил
Цефазолин
Цефуроксим
Цефамандол
Цефокситин*
Цефотетан*
Цефметазол*
Цефотаксим
Цефодизим
Цефтриаксон
Цефтазидим
Цефоперазон
Цефпирамид
Цефпиром
Цефепим
пероральный
Цефалоглицин
Цефалексин
Цефрадин
Цефадроксил
Цефаклор
Цефуроксим аксетил
Цефиксим**
Цефтибутен**
Цефподоксим проксетил
Примечение: В рамках – препараты, не применяемые в настоящее время.
Группа А – препараты с высокой активностью в отношении
Enterobacteriaceаe; группа Б – препараты активные в отношении Р. aeruginosa;
* – препараты, активные в отношении анаэробных микроорганизмов;
** – препараты с невысокой эффективностью в отношении стафилококков
и пневмококков.
17
Таблица 2.
Сравнительная активность in vitro
цефалоспориновых антибиотиков (Яковлев С.В., 2001)
Поколение
цефалоспоринов
Ц–I
Ц – II
Ц – III
Ц – IV
Активность в отношении
Грам(+)
бактерий
++
++
+
++
Грам (-)
бактерий
+/+
++
++
Стабильность
к беталактамазам
Грам (-) бактерий
+/+
++
Таблица 3
Режимы периоперационной антибиотикопрофилактики
(Розенсон О.Л., 2002)
Вид операции
Имплантация искусственного
клапана, шунтирование, операции на открытом
сердце
Вероятный
Препараты
возбудитель
Операции на сердце
S. epidermidis,
S. aureus,
Корнеобактерии,
грам (-) палочки
Цефазолин
1-2 г, в/в
Цефуроксим
1,5 г, в/в2
Ванкомицин1
1 г, в/в
Операции на органах брюшной полости
Цефазолин
Пищевод, желудок, 12-перстная
кишка, группа
высокого риска3
Цефуроксим
Амоксициллин/
клавуланат
Ампициллин/ сульбактам
Цефуроксим
Амоксициллин/
клавуланат
Ампициллин/ сульбактам
грам (-) палочки,
грам (+) кокки
Желчевыводящие грам (-) палочки,
пути, группа вы- энтерококки,
сокого риска4
клостридии
18
Дозы для
взрослых
1-2 г, в/в
1,5 г, в/в
1,2 г, в/в
1,5 г, в/в
1,5 г, в/в
1,2 г, в/в
1,5 г, в/в
Толстый
кишечник
грам (-) палочки,
анаэробы,
энтерококки
Внутрь:
Плановые
операции
Экстренные
операции
Аппендэктомия
(аппендикс без
перфорации)
Трансуретральная резекция
простаты, ударноволновая литотрипсия,
группа высокого
риска6
Канамицин,
Гентамицин +
1г
5
Эритромицин
1г
Парентерально:
Амоксициллин/
1,2 г, в/в
клавалунат
Ампициллин/
1,5 г, в/в
сульбактам
Гентамицин +
1,5 мг/кг, в/в
Метронидазол
0,5 г, в/в
Амоксициллин/
1,2 г, в/в
грам (-) палочки,
клавуланат
анаэробы,
Ампициллин/
энтерококки
1,5 г, в/в
сульбактам
Операции на мочевыводящих путях
0,5 вн или
Ципрофлоксацин
0,4 г, в/в
Амоксициллин/
грам (-) палочки,
1,2 г, в/в
клавуланат
энтерококки
Ампициллин/
1,5 г, в/в
сульбактам
Акушерско-гинекологические операции
Цефазолин
1-2 г, в/в
грам (-) палочки,
Вагинальная или
Амоксициллин/
анаэробы,
1,2 г, в/в
абдоминальная
клавуланат
стрептококки гр. В,
гистерэктомия
Ампициллин/
энтерококки
1,5 г, в/в
сулбактам
После пережатия пуповины вводится матери:
грам (-) палочки,
Цефазолин
1 г, в/в
Кесарево сечеанаэробы,
ние, группа
стрептококки гр. В, Амоксициллин/
1,2 г, в/в
высокого риска7
клавуланат
энтерококки
Ампициллин/
1,5 г, в/в
сулбактам
19
Аборт
грам (-) палочки,
анаэробы,
стрептококки гр. В,
энтерококки
Пенициллин
I триместр,
высокий риск 8
Доксициклин
II триместр:
Цефазолин
Операции на голове и шее
Цефазолин
Доступ через ро- Анаэробы,
товую полость грам (-) палочки,
Клиндамицин +
или носоглотку S. aureus
гентамицин
Цефазолин
S. aureus
Краниотомия
S. epidermidis
Ванкомицин1
Цефазолин
Офтальмологические операции
S. aureus,
S. epidermidis,
стрептококки,
Грам (-) палочки,
P. aeruginosa
Гентамицин или
ципрофлоксацин
или офлоксацин
или неомициндексаметазонполимиксин В
Операции на конечностях
Цефазолин
Искусственный
сустав,
внутренняя
фиксация
перелома
S. aureus,
S. epidermidis
В области
грудной клетки
S. aureus,
S. epidermidis,
стрептококки,
грам (-) палочки
20
2 млн. ЕД, в/в
0,3 г вн (0,1 г
за 1 ч до и 0,2 г
через 1,5 ч после аборта)
1 г, в/в
1-2 г, в/в
0,6-0,9 г, в/в
1,5 мг/кг, в/в
1-2 г, в/в
1 г, в/в
0,1 г субконьюнктивально
после процедуры.
Многократно
местно капельно в течение 2-24 часов
2 г, в/в
Ванкомицин1
1 г, в/в
Цефазолин
Цефуроксим
1-2 г, в/в
1,5 г, в/в
Ванкомицин1
1 г, в/в
Протезирование
или паховый раз- S. aureus,
рез с вовлечени- S. epidermidis,
ем брюшной
грам (-) палочки
аорты
S. aureus,
Ампутация ноги
S. epidermidis,
по поводу
грам (-) палочки,
ишемии
клостридии
1.
Цефуроксим
1,5 г, в/в
Ванкомицин1
1 г, в/в
Цефазолин
1-2 г, в/в
Ванкомицин1
1 г, в/в
В стационарах, где MRSA часто вызывает раневую инфекцию, или для
пациентов с аллергией на цефалоспорины и пенициллины
2.
Существуют рекомендации введения повторной дозы во время операции
на открытом сердце после проведения шунтирования.
3.
При патологическом ожирении, обструкции пищевода, снижении кислотности желудочного сока или гипомоторике ЖКТ.
4.
Возраст свыше 70 лет, острый холецистит, «отключенный» желчный пузырь, механическая желтуха, камни общего желчного протока.
5.
После соответствующей диеты и очистительных клизм принимать по 1 г
в 13, ч, 14 ч, и 23 ч за день до операции.
6.
Положительное культуральное исследование мочи или при отсутствии
данных культурального исследования, наличие катетера перед операцией,
трансректальная биопсия простаты.
7.
Стимуляция родов или преждевременный разрыв плодного пузыря.
8.
Воспалительные заболевания малого таза, гонорея в анамнезе или многочисленные половые партнеры.
21
Таблица 4.
Антибиотикопрофилактика в хирургии (Taylor E.W.,2003, с дополнениями
Страчунского Л.С., Беденкова А.В., 2004)
Тип операции,
вид или область
оперативного
вмешательства
1
Основные возбудители
ИОХВ
Рекомендуемые
препараты
2
3
«Чистые» операции
Имплантация протезов. Прочие чисСтафилококки
тые операции, где
показана АБП
В стационарах с
низкой частотой
MRSA
В стационарах с
высокой частотой
MRSA
Амоксициллин/
клавуланат
Оксациллин +
Гентамицин
Цефазолин
Цефуроксим
Клиндамицин*
Кларитромицин* +
Гентамицин*
Ванкомицин
«Условно-чистые» операции
Амоксициллин/
Операции на голоклавуланат
ве и шее (с наруСтафилококки,
Цефуроксим +
шением целостноСтрептококки,
Метронидазол
сти слизистой сиАнаэробы поЦефазолин +
нусов, носовой или
лости рта
Метронидазол
ротовой полостей
или глотки)
Клиндамицин*
Торакальные операции на:
бронхах
пищеводе
Стафилококки,
Стрептококки,
Грам (-) бактерии,
Анаэробы полости рта
Дозы
4
1,2 г в/в
2 г в/в
2 мг/кг в/
1 г в/в
1,5 г в/в
0,6 г в/в
0,5 г в/в
2 мг/кг в/в
1 г в/в (в течение 1 часа)
1,2 г в/в
1,5 г в/в
0,5 г в/в
1,0 г в/в
0,5 г в/в
0,6 г в/в
Амоксициллин/
клавуланат
1,2 г в/в
Цефуроксим +
Метронидазол
1,5 г в/в
0,5 г в/в
22
Операции на верхних отделах ЖКТ:
На желудке
Грам (-) бактерии
Грам (-) бактеНа желчевыводярии
щих путях ЭРХПГ
Энтерококки
Амоксициллин/
клавуланат
Гентамицин +
Метронидазол
Цефазолин
Цефуроксим
Кларитромицин*
Амоксициллин/
клавуланат
Цефазолин
Цефуроксим
Ванкомицин*
Операции на мочевыводящих путях:
Трансуретральная Грам (-) бактерии
простатэктомия
Энтерококки
Амоксициллин/
клавуланат
Гентамицин
Ципрофлоксацин*
1,2 г в/в
5 мг/кг в/в
0,5 г в/в
1 г в/в
1,5 г в/в
0,5 г в/в
1,2 г в/в
1 г в/в
1,5 г в/в
1 г в/в (в течение 1 часа)
1,2 г в/в
2 мг/кг в/в
0,5 г внутрь (во
время премедикации)
В акушерстве и
гинекологии:
Гистерэктомия
Грам (-) бактерии,
Bacteroides spp.
Амоксициллин/
клавуланат
Гентамицин +
Метронидазол
Цефазолин +
Метронидазол
Клиндамицин*
Кесарево сечение
Бетагемолитические
стрептококки,
Bacteroides spp.,
S. aureus
Cм. Гистерэктомия
То же
Clostridium spp.
Пенициллин + Гентамицин +
Метронидазол
Кларитромицин*+
Метронидазол*
1,2 г в/в
2 мг/кг в/в
0,5 г в/в
0,5 г в/в
0,5 г в/в
Ампутация
23
1,2 г в/в
2 мг/кг в/в
0,5 г в/в
1 г в/в
0,5 г в/в
0,6 г в/в
«Контаминированные» операции
Колоректальные
Плановые
Кишечная непроходимость
Тяжелая травма
(в течение первых
4 часов)
Грам (-) бактерии,
Bacteroides
fragilis
Bacteroides spp.,
Грам (-) бактерии
Другие анаэробы
S. aureus
Грам (-) бактерии
Bacillus spp.
Амоксициллин/
клавуланат
Амоксициллин +
Гентамицин +
Метронидазол
Цефазолин +
Метронидазол
Цефуроксим +
Метронидазол
1,2 г в/в
1 г в/в
2 мг/кг в/в
0,5 г в/в
1 г в/в
0,5 г в/в
1,5 г в/в
0,5 г в/в
Cм. Плановые
То же
Пенициллин +
Гентамицин +
Метронидазол
1,2-2,4 г в/в
5 мг/кг в/в
0,5 г в/в
Кларитромицин*+
Метронидазол*
0,5 г в/в
0,5 г в/в
Примечание.
ИОХВ – инфекция в области хирургического вмешательства;
АБП – антибиотикопрофилактика;
ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография;
MRSA – метициллинрезистентный S. аureus.
24
25
26
Таблица 6.
Зависимость времени введения повторной дозы антибиотика от периода
полувыведения (Розенсон О.Л., 2002)
Антибиотик
Амоксициллин/ клавулонат
Ампициллин/ сульбактам
Ванкомицин
Клиндамицин
Метронидазол
Цефазолин
Цефуроксим
Т ½, ч*
1
1
6
2,5
6
2
1,5
* – У взрослых при нормальной функции почек.
27
Время введения
повторной дозы, ч
2
2
12
5
12
4
3
Тестовые задания
Укажите правильный ответ
В соответствии с приказом МЗ и МП РФ от 27.11.95. № 318 «тестовый экзамен зачитывается удовлетворительно, если соискатель правильно ответил не
менее, чем на 70% тестовых заданий, с оценкой хорошо при 80%, отлично при
90% правильных ответов».
В настоящем варианте тестового контроля имеется 50 тестовых заданий.
Тестовый экзамен в соответствии с указанным приказом МЗ и МП РФ зачитывается «удовлетворительно» при правильных ответах на 35-39 тестовых заданий, «хорошо» – на 40-44 тестовых заданий, «отлично» – на 45-50 тестовых заданий.
1. Профилактика в медицине это совокупность мероприятий, направленных на предотвращение:
A. возникновения заболеваний;
B. осложнений операций и родов;
C. осложнений течения заболеваний;
D. осложнений терапии;
E. осложнений травм.
2. Антибиотикопрофилактика в хирургии предусматривает применение
антибиотиков для предотвращения инфекционных осложнений при:
A. операциях;
B. травмах;
C. родах;
D. наркозе;
E. гемотрансфузиях.
3. Инфекционные (гнойно-септические, гнойно-воспалительные) осложнения в хирургии являются основной причиной:
A. послеоперационной летальности при большинстве хирургических
вмешательств;
B. нарушений системы гемостаза;
C. пареза желудочно-кишечного тракта;
D. дыхательной недостаточности;
E. ослабления регенераторных и репарационных процессов.
4. К раневым инфекциям относят инфекции:
A. поверхностные (кожи и/или подкожной клетчатки);
B. глубоких мягких тканей;
C. только в области разреза;
D. только в глубоких мягких тканях, подвергшихся операции;
E. в полости, подвергшейся оперативному вмешательству.
5. Контаминация – это попадание микроорганизмов:
A. только на поверхности кожи и тканей;
B. только в ткани;
C. на поверхности кожи, раны, серозы и в ткани;
28
D.
E.
только в кровь;
только на поверхности раны и серозных оболочек.
6. Внутрибольничная инфекция – это инфекция, которая иначе называется:
A. респираторной;
B. коммунальной;
C. нозокомиальной;
D. госпитальной;
E. контактной.
7. Экзогенная коммунальная инфекция вызывается:
A. внебольничными микробами;
B. как внебольничными, так и внутрибольничными микробами;
C. микробами, принципиально высокочувствительными к действию
антибактериальных средств;
D. микробами, нечувствительными к пенициллинам;
E. микробами, малочувствительными к цефалоспоринам.
8. Экзогенная нозокомиальная инфекция вызывается:
A. внутрибольничными микробами;
B. как внутри-, так и внебольничными микробами;
C. оппортунистическими микробами;
D. микробами с высокой чувствительностью к действию антибиотиков;
E. микробами с пониженной чувствительностью к действию антибиотиков.
9. Эндогенная нозокомиальная инфекция у хирургических больных в основном вызывается:
A. микробами желудочно-кишечного тракта;
B. микробами гнойных ран;
C. микробами инфицированных полостей;
D. микробами желчевыводящих путей;
E. микробами кариозных зубов.
10. Микробы-симбионты (комменсалы) желудочно-кишечного тракта:
A. абсолютно необходимы организму;
B. являются патогенной флорой;
C. являются непатогенной флорой;
D. условно патогенны;
E. участвуют в подготовке пищевых масс к усвоению.
11. Микробы-симбионты:
A. имеют близкий к человеку антигенный состав;
B. имеют с человеком ярко выраженные различия антигенного состава;
C. при попадании во внутреннюю среду дают мощный иммунный ответ;
D. при попадании во внутреннюю среду дают слабый иммунный ответ;
E. при попадании во внутреннюю среду встречают основное противостояние со стороны факторов неспецифической защиты.
29
12. Микробы-симбионты желудочно-кишечного тракта:
A. локализуются только в содержимом просвета тракта;
B. представлены как аэробами, так и анаэробами;
C. имеют в своем составе неклостридиальные грамотрицательные
бактероиды;
D. абсолютно патогенны, если являются неклостридиальными грамотрицательными бактероидами;
E. в норме все физиологически абсолютно необходимы.
13. Микробы-симбионты желудочно-кишечного тракта имеют:
A. одинаковый видовой состав во всех своих частях;
B. соотношение содержания анаэробов и аэробов в желудочном содержимом 1 : 1;
C. соотношение содержания анаэробов и аэробов в желудочном содержимом 10 : 1;
D. соотношение содержания анаэробов и аэробов в толстокишечном
содержимом 100 : 1;
E. соотношение содержания анаэробов и аэробов в толстокишечном
содержимом 1000 : 1;
14. Общее число микроорганизмов в желудочно-кишечном тракте примерно равно:
A. 10 9;
B. 1012;
C. 1014;
D. 1020;
E. 1024.
15. Длительное исключение перорального питания (голодание в течение
3-4 дней и более) сопровождается:
A. восходящей колонизацией тонкого кишечника толстокишечной
флорой;
B. повышением порозности стенок кишечника;
C. снижением порозности стенок кишечника;
D. повышением секреции желудочного сока и желчи;
E. атрофией энтероцитов.
16. Факторами, вызывающими проникновение (транслокацию) кишечных
микробов в кровь, являются:
A. травматизация кишечника;
B. хирургические операции и заболевания, снижающие бактерицидность кишечного содержимого;
C. иммунодефициты различного генеза;
D. недостаточное обезболивание во время и после операции;
E. нарушение жизнеспособности тканей кишечника
30
17. Профилактика инфекционно-воспалительных осложнений при операциях и травмах осуществляется посредством:
A. проведения антибиотикопрофилактики;
B. использования для введения в наркоз натрия тиопентала;
C. соблюдения асептики и антисептики;
D. отказа от проведения во время операций гемотрансфузий;
E. оптимизации режимов предоперационной подготовки, операционного и послеоперационного периодов.
18. Проведение асептических и антисептических мероприятий при хирургической работе регламентируется:
A. нормативами Минздрава;
B. опытом работы работы операционных медсестер;
C. требованиями заведующих хирургических отделений;
D. оснащением операционных;
E. текущими публикациями в медицинской печати.
19. Селективная деконтаминация желудочно-кишечного тракта осуществляется посредством:
A. введения в просвет желудка и кишечника антибактериальных
препаратов;
B. введения за 3-4 дня до операции постоянного назогастрального
зонда;
C. промывания желудка 1% раствором соляной кислоты;
D. назначения курса аминогликозидов;
E. постановки сифонных очистительных клизм.
20. Антибиотикопрофилактика (упреждающая терапия) представляет собой назначение больному антибиотиков:
A. за 1-2 недели перед операцией;
B. за 1-2 часа перед операцией;
C. перед разрезом кожи;
D. во время операции;
E. через 1 час после операции.
21. Антибиотикопрофилактика при оперативном лечении хирургических
инфекций:
A. не проводится;
B. должна проводиться всегда;
C. заменяет полностью плановую этиотропную терапию;
D. не заменяет плановую этиотропную терапию;
E. направлена на ограничение распространения инфекционного
процесса.
22. Проведение антибиотикопрофилактики при лечении хирургических
инфекций:
A. преследует цель полной «стерилизации» тканей и жидкостей организма;
31
B.
не преследует цели полной «стерилизации» тканей и жидкостей
организма;
предусматривает применение массивных доз антибитиков;
предусматривает применение обычных терапевтических доз ан-
C.
D.
тибиотиков;
E. обязательно включает применение метронидазола.
23. Развитие послеоперационной раневой инфекции можно предотвратить, если число микробных тел в ране удастся снизить до:
A. 102 на 1 г ткани;
B. 103-104 на 1 г ткани;
C. 105-106 на 1 г ткани;
D. 107-108 на 1 г ткани;
E. 1010 на 1 г ткани.
24. Проведение антибиотикопрофилактики не всегда показано при хирургических вмешательствах, если риск возникновения инфекционновоспалительных осложнений не превышает:
A. 5 %;
B. 10%;
C. 15%;
D. 20%;
E. 25%.
25. Проведение антибиотикопрофилактики показано при чистых операциях, если:
A. возникновение инфекционного осложнения будет иметь для
больного катастрофические или тяжелые последствия;
B. больной находится в состоянии тяжелого психического стресса;
C. больной страдает хроническим алкоголизмом;
D. после операции на длительный период времени (3-4 дня и более)
исключается полноценное пероральное питание;
E. больной страдает сахарным диабетом.
26.Условия эффективности антибиотикопрофилактики:
A. адекватность обезболивания;
B. нормо- или гиперволемия;
C. высокая оксигенация организма;
D. безупречная хирургическая техника;
E. применение деполяризующих миорелаксантов.
27. Профилактически назначаемый антибиотик в оптимальном варианте
должен должен:
A. обладать высокой способностью к проникновению (пенетрации) в
ткани и полости;
B. иметь при однократном введении период полувыведения, достаточный для поддержания своей бактерицидной концентрации в
крови и тканях в течение всего времени операции;
32
C.
D.
E.
не иметь выраженного неблагоприятного взаимодействия с миорелаксантами;
обладать выгодным соотношением цены и качества;
иметь узкую, но высокую активность.
28. Спектр активности профилактически назначаемого антибиотика во
всех случаях должен включать:
A. стафилококки (золотистый и эпидермальный);
B. вероятных эндогенных возбудителей при повреждении внутренних органов в зоне операции;
C. пневмококки;
D. дрожжевые грибы;
E. неклостридиальные анаэробные микробы.
29. Бета-лактамное кольцо содержится в структуре:
A. природных и полусинтетических пенициллинов;
B. карбапенемов;
C. цефалоспоринов;
D. монобактамов;
E. макролидов.
30. Бета-лактамные антибиотики:
A. применяются для антибиотикопрофилактики наиболее часто;
B. являются бактериостатиками;
C. имеют низкую токсичность и хорошую переносимость;
D. имеют высокую себестоимость;
E. обладают высокой клинической эффективностью.
31. К природным пенициллинам относятся:
A. бензилпенициллин;
B. оксациллин;
C. бициллин 3 и 5;
D. амоксициллин;
E. ампициллин.
32. Бета-лактамное кольцо, входящее в структуру некоторых антибиотиков:
A.
B.
C.
D.
E.
придает антибиотику бактерицидный эффект;
обеспечивает низкую токсичность антибиотика;
приводит при длительном применении антибиотика к выработке
фермента, разрушающего это кольцо;
стабилизирует процессы синтеза в клеточных стенках бактерий;
придает нефротоксичность антибиотику.
33. Защищенные пенициллины и цефалоспорины представляют собой
препараты, состоящие из:
A. бактериостатического антибиотика и второго антибиотика, разрушающего бета-лактамазу микробов;
33
B.
C.
D.
E.
бактерицидного антибиотика и второго антибиотика, направленно разрушающего бета-лактамазу микробов;
бактерицидного антибиотика и серебряных солей, разрушающих
бета-лактамазу микробов;
антибиотика и диоксидина, разрушающего бета-лактамазу микробов;
антибиотика и фторхинолона ципрофлоксацина.
34. В ингибиторозащищенных пенициллинах в качестве веществ, разрушающих бета-лактамазу, используют:
A. парааминобензойную кислоту;
B. фторхинолоны;
C. сульбактам натрия;
D. клавулоновую кислоту;
E. тазобактам натрия.
35. К защищенным полусинтетическим пенициллинам относятся:
A. унасин;
B. аугментин;
C. амоксиклав;
D. оксациллин;
E. амоксициллин.
36. Антибактериальной частью амоксиклава является:
A. пиперациллин;
B. азлоциллин;
C. ампициллин;
D. оксациллин;
E. амоксициллин.
37. Клавулоновая кислота имеет ингибирующее воздействие на беталактамазу более сильное, чем сульбакткам натрия, в:
A. 2 раза;
B. 3 раза;
C. 4 раза;
D. 5 раз;
E. 6 раз.
38. К защищенным цефалоспоринам относятся:
A. цефуроксим;
B. цефоперазон;
C. сульперазон;
D. цефиксим;
E. сульперацеф.
39. Все неспорообразующие (неклостридиальные) анаэробные бактериоиды (Bacteroides fragiles, Bacteroides melaninogenicus и др.) не чувствительны к:
A. цефалоспоринам;
B. метронидазолу;
C. линкомицину;
34
D.
E.
клиндамицину;
амоксиклаву.
40. Цефалоспорины;
A. имеют как парентеральные, так и пероральные формы;
B. значение в хирургии универсально;
C. к цефалоспоринам I поколения нечувствительны грам-положительные микробы;
D. весь род синегнойной инфекции высокочувствителен к цефалоспоринам II поколения;
E. цефалоспорины III поколения – цефтазидим и цефаперазон обладают высокой антисинегнойной активностью.
41. Цефалоспорин IV поколения (Цефепим):
A. следует применять с целью антибиоткопрофилактики при наиболее часто выполняемых хирургических вмешательствах;
B. должен применяться только для профилактики и лечения наиболее тяжелых инфекций;
C. является резервным антибиотиком;
D. относится к антибиотикам первоочередного применения;
E. имеет невысокую активность в отношении стафилококков и
пневмококков.
42. В колоректальной хирургии, в акушерстве и гинекологии для антибиотикопрофилактики:
A. достаточно назначения цефалоспоринов I-II поколения;
B. цефалоспорины I-II поколения следует назначать с метронидазолом;
C. эффективно назначение только цефалоспоринов III поколения;
D. универсально высокоэффективно назначение амоксиклава;
E. наиболее эффективен по качеству профилактики оксациллин.
43. Спектр антибактериальной активности амоксициллина/ клавулоната
(амоксиклава) включает:
A. грам-положительные стафилококки;
B. стрептококки и энтерококки;
C. микробы-продуценты бета-лактамаз;
D. спорообразующие анаэробы;
E. неклостридиальные анаэробы.
44. Назначение для антибиотикопрофилактики аминогликозидов сопряжено с риском:
A. стойкой нейромышечной блокады на фоне применения миорелаксантов;
B. развития тяжелого ототоксического эффекта;
C. развития выраженного нефротоксического эффекта;
D. формирования миокардиопатии;
E. возникновения тяжелого медикаментозного панкреатита.
35
45. Ванкомицин (Эдицин), антибиотик из группы гликопептидов обладает:
A. выраженным бактерицидным действием;
B. узким спектром активности;
C. высокой эффективностью при антибиотикопрофилактике при
операциях с большим риском контаминации раны стафилококками и энтерококками, резистентным к другим антибактериальным
препаратам;
D. особенно высокой эффективностью при угрозе инфицирования
штаммами S. аureus, резистентными к метициллину (оксациллину);
E. способностью эффективно заменять бета-лактамы при выявлении
на них аллергии.
46. Пефлоксацин (Абактал), фторхинолон, относящийся к группе монофторхинолонов:
A. бактерициден;
B. в организме имеет большой объем распределения (внутриклеточные, внеклеточные и трансцеллюлярные жидкости, «третье водное пространство»);
C. распределяется в организме только во внеклеточных жидкостях;
D. не применяется для антибиотикопрофилактики при урологических операциях;
E. успешно применяется для антибиотикопрофилактики в случаях
угрозы панкреонекроза.
47. Синтетический антибиотик метронидазол (производное нитроимидазола):
A. обладает широким спектром подавляющего воздействия на простейших (хломидии, лямблии, амебы);
B. имеет небольшую бактерицидную активность в отношении облигатных споро- и неспорообразующих анаэробов: Bacteroides spp.
(B. fragilis и др.), – фузобактерий, клостридий, пептострептококков и др.;
C. имеет антабусный эффект;
D. не противопоказан при беременности и кормлении грудью;
E. противопоказан при нарушениях кроветворения и органических
поражениях ЦНС.
48. Антибиотик, назначенный профилактически, наиболее рационально:
A. ввести внутривенно не ранее, чем за 15-30 минут до разреза кожи;
B. в отдельных случаях применить по специальной схеме перорально;
C. при операции кесарева сечения ввести антибиотик матери сразу
после пережатия пуповины;
D. ввести внутримышечно сразу после операции;
E. ввести внутримышечно в день операции после начала послеоперационной инфузионной терапии.
49. При проведении антибиотикопрофилактики:
A. антибиотики применяются в обычных терапевтических дозах;
36
B.
C.
D.
E.
первоначально используются две терапевтические дозы;
антибиотик следует ввести повторно, если операция осложняется
массивной кровопотерей (50% ОЦК и более);
антибиотик не вводится повторно, если продолжительность операции достигает двух величин периода полувыведения антибиотика;
при выраженном послеоперационном гиперкатаболизме продолжительность профилактического применения антибиотиков не
превышает 1-3 суток.
50. Профилактика грибковой инфекции как осложнения оперативных
вмешательств:
A. в «большой» хирургии в настоящее время актуальна;
B. не имеет существенной практической значимости;
C. проводится предкпреждающим назначением по специальным
схемам современных антимикотических средств (нистатина, леворина, амфоторицина В, флуконазола, итраконазола и др.);
D. всегда проводится разовым назначением перед операцией современных антимикотических средств (нистатина, леворина, амфоторицина В, флуконазола, итраконазола и др.).
E. наиболее показана при длительной интенсивнолй терапии цефалоспоринами, аминогликозидамит и карбопенемами у ослабленных больных;
37
Правильные ответы на тестовые задания
1 – A, B, C, D, E
26 – A, B, C, D
2 – A, B, C
27 – A, B, C, D
3–A
28 – A, B
4 – A, B, E
29 – A. B, C, D
5–C
30 – A, C, E
6 – C, D
31 – A, C
7 – A, C
32 – A, C
8 – A, C, E
33 – B
9–A
34 – C, D, E
10 – A, D, E
35 – A, B, C
11 – A, D, E
36 – E
12 – B, C, E
37 – D
13 – C, E
38 – C, E
14 – C
39 – A
15 – A, B, E
40 – A, B, E
16 – A, B, C, D, E
41 – B, C
17 – A, C, E
42 – B, D
18 – A
43 – A, B, C, D, E
19 – A
44 – A, B, C
20 – C
45 – B, C, D, E
21 – B, D, E
46 – A, B, E
22 – B, D
47 – A, C, E
23 – C
48 – A, B, C
24 – A
49 – A, C, E
25 – A, B, C, D, E
50 – A, C, E
38
Литература
1. Беденков А.В. Фармакоэпидемиологическая фармакоэкономическая оценка
периоперационной антибиотикопрофилактики в абдоминальной хирургии:
Автореф. дис. канд. мед. наук. – Смоленск, 2003.
2. Борисов И.А. Профилактика инфекционных осложнений при операциях
аорто-коронарного шунтирования: Методические рекомендации / Составители И.А. Борисов, Л.В. Попов, Ю.И. Гороховатский, А.В. Стонгин,
В.Н. Французов, Б.Г. Григорян. – СПб.: «РИА-АМИ», 2003. – 24 с.
3. Beam T.R. Европейское руководство по клинической оценке противоинфекционных лекарственных средств/ Под ред. T.R.Beam Jr., C.M.Kunin /
Пер с англ. Под ред. А.Г. Чучалина, Л.С. Страчунского. – Смоленск: “Амипресс”, 1996. – 320 с.
4. Венцель Р. Руководство по инфекционному контролю в стационаре / Под
ред. Р. Венцель, Т. Бревер, Ж-П. Бутцлер. – «МАКМАХ», 2003. – 272 с.
5. Гайдуль К.В. Раневая инфекция. Этиология, диагностика и антибактериальная терапия: Краткое информационное пособие для практических врачей/ Авторы К.В. Гайдуль, А.А. Муконин, – Новосибирск, Смоленск: ООО
«АБОЛмед», 2005. – 32 с.
6. Гельфанд Б.Р. Оценка различных режимов антибактериальной профилактики и терапии при панкреонекрозе / Б.Р. Гельфанд, М.И. Филимонов,
С.З. Бурневич, Е.Б. Гельфанд, Е.Ц. Цыденжапов, Б.Б. Орлов, А.Н. Брюхов //
Consilium medicum. Приложение. – 2001. – С. 3-5.
7. Гельфанд Б.Р. Эффективность пефлоксацина в комплексном лечении больных
с панкреонекрозом / Б.Р. Гельфанд, С.З. Бурневич, Е.Б. Гельфанд, Е.Ц. Цыденжапов и др. // Consilium medicum. Приложение. – 2001. – С. 12-15.
8. Гельфанд Б.Р. Профилактика инфекционных осложнений в области операции / Б.Р. Гельфанд, Е.Н. Топазова // В.С. Савельев, Б.Р. Гельфанд Антибактериальная терапия абдоминальной хирургической инфекции. – М.:
ООО «Т-Визит», 2003. – С. 103-110.
9. Гельфанд Е.Б. Цефепим (Максипим) в лечении абдоминальной хирургической инфекции / Е.Б. Гельфанд, О.А. Мамонтова, З.И. Бурневич и др. // Антибиотики и химиотерапия. – 2001. – Т. 46. – № 9. – С. 26-29.
10. Зубков М.Н. Практическое руководство по клинической микробиологии и
антимикробной терапии для врачей стационарной помощи. – М.: Издательство МГУП, 2002. – 272 с.
11. Кузин В.Б. Амоксиклав: периоперацинная профилактика: Учебно-методическое пособие / Составители В.Б. Кузин, Т.М. Конышкина, Л.В. Ловцова,
Т.О. Чуева, Е.М. Чистовская. – Н. Новгород: Изд-во Нижегородской государственной медицинской академии, 2001. – 15 с.
12. Левит А.Л. Общие принципы ухода и профилактика инфекционных осложнений в отделениях реанимации и интенсивной терапии: Руководство для врачей / А.Л. Левит, А.В. Боровик, О.В. Коркин. – Екатеринбург, 2002. – 34 с.
13. Муконин А.А. Рациональная антибиотикопрофилактика послеоперационных гнойно-септических осложнений в абдоминальной хирургии, травматологии и ортопедии с использованием цефалоспоринов I-III поколений /
А.А. Муконин, К.В. Гайдуль. – Смоленск, 2003. – 65 с.
39
14. Парфенов А.М. Дисбактериоз кишечника: новые подходы к диагностике и
лечению / А.М. Парфенов, Г.А. Осипов, П.О. Богомолов // Consilium medicum. – 2001. – Т. 3 – № 6. – С. 270-272.
15. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р. Антибактериальная терапия абдоминальной
хирургической инфекции. – М.: ООО «Т-Визит», 2003. – 240 с.
16. Страчунский Л.С., Беденков А.В. Антибиотикопрофилактика в хирургии//
Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. – 2004. – т. 6. – № 3. – С. 286-289.
17. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия.
Руководство для врачей. – М.: «Боргес», 2002. – 436 с.
18. Страчунский Л.С. Политика применения антибиотиков в хирургии, 2003 / Под
ред. Л.С. Страчунского, J.C. Pechere, E.P. Dellinger // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2003. – Т. 5. – № 4. – С. 302-317.
19. Страчунский Л.С. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии/ Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. – М.:
«Боргес», 2002. – 384 с.
20. Федоров В.Д. Периоперационная антибиотикопрофилактика в абдоминальной
хирургии. Пособие для врачей / Под ред. В.Д. Федорова, В.Г. Плешакова,
Л.С. Страчунского. – М.: МЗ РФ, НИИ антимикробной химиотерапии Смоленской ГМА, НИИ хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, 2004. – 18 с.
21. Розенсон О.Л. Периоперационная антибиотикопрофилактика в хирургии //
Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия.
Руководство для врачей. – М.: «Боргес», 2002. – 436 с.: Профилактическое
применение антимикробных препаратов, раздел X. – С. 395-403.
22. Розенсон О.Л. Фармакоэкономическая оптимизация применения антибиотиков в абдоминальной хирургии: Автореф. дис. канд. мед. наук. – Смоленск, 2000.
23. Яковлев С.В. Современное значение цефалоспориновых антибиотиков при
лечении инфекций в стационаре// Антибиотики и химиотерапия. – 2001. –
Т. 46. – № 9. – С. 4-11.
24. Яковлев В.П. Рациональная антимикробная фармакотерапия. Руководство
для практикующих врачей/ Под ред. В.П. Яковлева, С.П. Яковлева. – М.:
«Литтера», 2003. – 1008 с.
25. Яковлев С.В., Яковлев В.П. Использование антимикробных препаратов с
целью профилактики хирургических инфекций // Consilium medicum. –
2001. – Т. 3. – № 1. – С. 47-48.
26. Taylor E.W. Abdominal and other surgical infections. In: Finch R.G., Greenwood D., Norrby S.R., Whitley R.J., editors. Antibiotic and Chemotherapy. Antiinfective agents and their use in therapy. 8th ed. London: Cyurchill Livingstone:
2003. p. 526-43.
Подписано к печати 16.01.06. Формат 60х84/16
Бумага офсетная. Гарнитура «Таймс». Усл. печ. л. 2,5
Тираж 120. Заказ №167/06
Отпечатано в типографии «Старая Вятка»
610004, г. Киров, ул. Р. Люксембург, 30, тел.: 65-36-77
40