Устойчивость возбудителей ИСМП к антисептикам: состояние

Нижегородская государственная медицинская академия
Устойчивость
возбудителей ИСМП
к антисептикам:
состояние
проблемы
Благонравова А.С.
Ковалишена О.В.
Царева Д.В.
24 ноября 2015, г. Москва
Актуальность проблемы
Стратегической задачей современного
здравоохранения является обеспечение
качества медицинской помощи и создание
безопасной среды пребывания для
пациентов и персонала в МО
80% всех ИСМП передается через
контаминированные руки
Одно из важнейших направлений борьбы
с ИСМП – совершенствование дезинфекции
и антисептики
Программные и нормативные
документы в РФ по обеспечению
качества и безопасности
медицинской помощи
 Концепция развития здравоохранения РФ до 2020 г.
 Национальная концепция профилактики инфекций,
связанных с оказанием медицинской помощи
 СанПиН «Санитарно-эпидемиологические требования к
организациям, осуществляющим медицинскую деятельность»
•
обеспечение условий, необходимых для соблюдения
требований по обработке рук медицинского персонала,
операционного и инъекционного полей, санитарной обработке
кожных покровов пациентов
•
внедрение новых эффективных и малотоксичных, удобных в
применении кожных антисептиков для обеззараживания рук
медицинских работников и кожного покрова пациентов
•
разработка новых эффективных дезинфицирующих средств и
антисептиков из отечественного сырья
Представленность АС
различных групп
химических соединений на
рынке РФ и
Нижегородской области
Соотношение ДС и АС,
зарегистрированных для
применения в МО
Антисепт
ики
21%
252
Дезинфиц
ирующие
средства
79%
952
http://www.dezreestr.ru
Распределение по составу
АС, содержащих 1 ДВ (%) в РФ
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
42
спирты
гуанидины
18
15 15
фенолсодержа
щие
ЧАС
12
7
3
1 1
ПАВ
http://www.dezreestr.ru
Распределение АС по
сложности состава
3 ДВ
6% (15)
4 ДВ
1% (1)
1 ДВ
41% (104)
2 ДВ
52% (132)
http://www.dezreestr.ru
Распределение по составу
композиционных АС,
применяемых в МО
Нижегородской области
11.43%
8.57%
10%
54.29%
комплекс спиртов
и ЧАС
ХГ и спирты
гуанидины
15.71%
производные
фенола
другие АС
Ассортимент АС, закупаемых репрезентативными МО в
Нижегородской области (взрослая клиническая
больница)
Торговое название
Экобриз
Бетасептин
Спитадерм
Медоника
Стериллиум
Альфасептин
Группа
ЧАС+АМИН
ИПС+ХГ + кислородсодержащие
Смесь пропиловых спиртов+ЧАС
На основе ИПС
Ахдез
Бонадерм
Кутасепт Г
ИПС+ЧАС
Скинман софт
Миродез Мусс
Тримицин
ЧАС+гуанидин
Ника Аква Мусс
Альтсепт
Смесь пропиловых спиртов + ХГ
Ассортимент антисептиков, закупаемых
репрезентативными МО Нижегородской
области (детская клиническая больница)
Торговое название
АХД – 2000 экспресс
Спирт
хлоргексидиновый
0,5%
"Хлоргексидина
биглюконат 0,05%
(водный р-р) "
Группа
Смесь пропиловых
спиртов+ЧАС
На основе ХГ
Спирт этиловый 70°
На основе этилового спирта
Альфасептин
На основе изопропилового
спирта
Ассортимент антисептиков, закупаемых
репрезентативными родовспомогательными
МО в Нижегородской области
Торговое название
АХД – 2000 экспресс
Миросептик
Спирт хлоргексидиновый 0,5%
Группа
Смесь пропиловых спиртов+ЧАС
На основе ХГ
Салфетка медицинская проспиртованная №100
Салфетка спирт. д/инъек. 65*30 №100
Салфетка спирт. д/инъек. 65*56 №100
Салфетка прединъекционная дезинфицир.
30*60 №100
На основе изопропилового спирта
Салфетка прединъекционная дезинфицир.
60*60 №100
Салфетка спиртовая д/ин 30*60 мм
Стеризол антисептик
Смесь пропиловых спиртов
Ника-изосептик
ИПС+ЧАС
Хлоргексидин – наряду со
спиртами - одно из
наиболее востребованных
химических соединений в
составе АС
Спектр спиртсодержащих АС,
применяемых в Нижегородской
области
 Изопропиловый спирт+ЧАС» (6-8 торговых наименований), доля в
структуре закупаемых АС – 54,29%
 АС на основе хлогексидина – 15,71%
Доля рынка АС –
70%
В целом ряде зарубежных и
отечественных руководств
рекомендуется применять
растворы хлоргексидина
Официальные руководства
Principles and procedures for blood cultures;
approved guideline.Wilson ML, Mitchell M, Morris AJ,
Murray PR, Reimer LG, et al., 2007
Режим
применения
Не указан
Область применения
Для обработки кожи детей, подростков и
взрослых
Guidelines for the prevention of intravascular catheter- >0,5% спиртовой 
related infections. O’Grady NP, Alexander M, Burns LA, 2%
Dellinger EP, Garland J, et al.,2011

Surgical Care and Outcomes Assessment Program
Не указан
(SCOAP) SCOAP Community speaks up: chlorhexidine
use, 2010
National Health and Medical Research Council
Не указан
(NHMRC) Australian guidelines for the prevention and
control of infection in healthcare, 2010
до введения катетера и во время ухода за
ним
для ежедневного мытья и очищения кожи ,
с целью снижения КАИК
Для предоперационной подготовки кожи
Предоперационная подготовка кожи
National Institute for Health and Clinical Excellence
Не указан
(NICE) Review proposal consultation of clinical
guideline CG74 Surgical Site Infection. Available, 2011
Предоперационная подготовка кожи
Guidelines on Parenteral Nutrition: central venous
catheters (access, care, diagnosis and therapy of
complications), 2009
National Evidence-Based Guidelines for Preventing
Healthcare-Associated Infections in NHS Hospitals in
England, 2013
Не указан
Место постановки сосудистого катетера
перед манипуляцией и в процессе ухода за
ним
Обработка места введения периферического
и центрального венозного катетера,
обеззараживания коннектора катетера
Руководство ВОЗ по гигиене рук в
здравоохранении.ВОЗ, 2013
0.5-4%
Гигиена рук
Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines
for Management of Severe Sepsis and Septic Shock,
2012
Essential drugs. Practical guidelines intended for
Не указан
Обработка ротоглотки для профилактики ВАП
0,05% водный
Обработка поверхностных и ожоговых ран
2% ГХГ в 70%
ИПС
Официальные
руководства
Акушерство.
Национальное
руководство, 2009 г.
Национальное
руководство по
клинической
хирургии, 2009 г.
Режим
применения
Не указан
1.
2.
3.
ХГ
0,12%
спиртовой
раствор
4. 0,02%
5. 0,5% водноспиртовой
раствор
Профилактика КАИК и 1. спиртосодер
уход за ЦВК. ФКР, 2014
жащие
препараты на
основе
гуанидинов
(ХГБ)
2. повязки с ХГГ
Профилактика ИСМП 1. раствор ХГ
в акушерских
2. 2% ХГ в 70%
отделениях /
спирта
стационарах, 2012
3. 0,5%
спиртовой
раствор ХГ
4. 4% водный
раствор ХГБ
Область применения
Предоперационная подготовка кожи в области
операции, послеоперационная обработка раны,
промывание раны
1. Обработка рук хирургов, обработка операционного
поля, промывание ран
2. Туалет ротоглотки для снижения риска пневмонии
3. Лечение гнойных заболеваний кожи
4. Промывание ран
5. Профилактика гнойно-септических осложнений
1.
2.
Обработка кожи в области введения катетера
Предотвращение эндогенной контаминации
катетера в месте стояния катетера при длительной
катетеризации
1.
2.
Обработка безыгольных систем
Место введения ЦВК/ПВК при бесконтактной технике
введения
Место введения инвазивного устройства
У новорожденных для обработки кожи перед
проведением инвазивных процедур
Ежедневная гигиена всей кожи
Обработка пуповинного остатка при установленном
3.
4.
5.
6.
Проблемные вопросы
 Существует ряд препаратов, инструкциями по
применению которых предусматривается возможность
использования как для дезинфекции (быстрая
дезинфекция поверхностей готовыми к применению
растворами), так и для антисептики (гигиеническая,
хирургическая обработка рук, кожи операционного поля и
пр.)
 Сравнение режимов позволило выявить существенные
несоответствия в длительности экспозиции, указанной в
инструкции по применению для обработки поверхностей и
кожи (при одной и той же концентрации, т.к. применяются в
виде готовых растворов).
АС, применяемые для обработки поверхностей и
кожных покровов (экспозиция, мин)
Усл.обозначе
ние АС
ДВ
АС-1
ХДС
АС-2
АС-5
ИПС+ЧАС
+ГУАНИДИН
смесь
ИПС
+ХГ
этиловый
спирт
+ЧАС
+АМИН
ИПС +ЧАС
АС-6
ХГ
АС-7
этиловый
спирт +ЧАС
смесь
пропиловых
спиртов +ХГ
ИПС +ГУ +КДС
АС-3
АС-4
АС-8
АС-9
поверхности
руки
бактерии
вирусы
30 мин
30 мин
30 сек
15 мин
15 мин
3 мин
1 мин
10 мин
5 мин
5 мин
30 мин
5 мин
10 мин
30 мин
5 мин
30мин
30 мин
3 мин
15 мин
30 мин
2 мин
10 мин
15 мин
3 мин
10 мин
30 мин
3 мин.
Проблемные вопросы
 Количество АС, указанное в инструкции по
применению, для обработки поверхностей и
обработки кожи существенно различается,
если пересчитывать на единицу
обрабатываемой площади
 Для обработки поверхностей разными
производителями рекомендуется от 30 до 150
мл на 1 кв.м
 Для обработки рук
Норма расхода АС, применяемых
для обработки поверхностей и рук
АС10
АС11
Расчетный
расход на руки
при 1-кратном
Расход на 1м2
протирании/тре
ДВ
при 1-кратном
буемое
протирании (мл)
количество при
требуемой
кратности (мл)
ИПС+ЧАС
50
4,7/9,4
ХДС
100
9,4
100
9,4
ХГ +производные
ФЕНОЛА
ЧАС+АМИН
150
14,1/28,2
ГУАНИДИН
100
9,4/18,8
ЧАС+АМИН
50
4,7/9,4
ХГ
100
9,4/18,8
ИПС +ГУАНИДИН
50
4,7
100
9,4/18,8
смесь
пропиловых
спиртов+ ХГ
ЧАС, Спирты,
30-50
4,7/9,4
ЧАС+ГУАНИДИН
50
4,7/9,4
АС12
пропиловый
Торговое
наименов
АС1
АС2
АС3
АС4
АС5
АС6
АС7
АС8
АС9
100
9,4/18,8
Расход на
руки
согласно
инструкци
и (мл)
Во сколько
раз меньше
рассчетного
5
3
3
1,9
3,1
3,1
10
5
5,2
5
2,5
6
2,8
3,8
1,9
3,8
2,4
3
6
5
1,6
1,9
10
1,9
Нерациональное
использование АС может
служить фактором
формирования устойчивости
микроорганизмов к
антимикробным препаратам
и риска возникновения ВБИ
Результаты регионального мониторинга
устойчивости микроорганизмов к ДС и АС
Распространенность:
2009 г.
2011 г.
устойчивости
5,8±1,0
1,1±0,3
неполной
чувствительности
32,7±2,1
5,3±2,1
Всего
38,5±4,2
6,4±1,4
Результаты выборочных
исследований устойчивости
% (от числа
микроорганизмов
к ХГ
Количество
Количество
исследованных
Микроорганизмы
исследованных
штаммов
устойчивых
штаммов
S.aureus
20
9
45
S.epidermidis
20
7
35
S.saprophyticus
5
2
40
E.agglomerans
15
1
6,7
E.aerogenes
5
1
20
K.pneumoniae
5
5
100
P.mirabilis
5
5
100
P.aeruginosa
5
5
100
A.baumani
15
10
66,7
Всего
95
45
47,4
микроорганизмо
в данного вида)
Результаты выборочных исследований
устойчивости микроорганизмов к ХГ
(% от всех устойчивых)
S.aureus
20%
22%
S.epidermidis
S.saprophyticus
E.agglomerans
11%
16%
E.aerogenes
K.pneumoniae
P.mirabilis
5%
11%
P.aeruginosa
A.baumani
11%
2%
2%
Методическое обеспечение
(методы оценки
эффективности АС)
 Оценку эффективности обеззараживающего действия
кожных антисептиков проводят на кожных покровах
испытателей:
- в отношении естественной микрофлоры кожи;
- при искусственном обсеменении кожи тестмикроорганизмом Е. соli (шт. 1257)
 Критерии эффективности
- снижение общей микробной обсеменённости кожи рук
- при искусственной контаминации - отсутствие роста тесткультуры в смывах с кожи предплечья рук испытателя
Необходимость
совершенствования
мониторинга устойчивости к
АС
 Обязательный компонент ЭН за ИСМП
 Изменение методологии
 Создание унифицированной методики
определения чувствительности бактерий к АС без
нанесения госпитального штамма на руки
человека
 Валидация новой методики со стандартной
оценкой эффективности АС при
регистрационных испытаниях