МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН Алматинский государственный институт усовершенствования врачей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН
Алматинский государственный институт усовершенствования врачей
«СОГЛАСОВАНО»
Директор Департамента
науки, человеческих ресурсов
МЗ РК
__________________________
Сыздыкова А.А.
«____»_____________2014 г.
«УТВЕРЖДАЮ»
Ректор Алматинского
государственного института
усовершенствования врачей
_________________________
Тогизбаев Г.А.
«____»_____________2014 г.
ПРОГРАММА ОБУЧАЮЩЕГО СЕМИНАРА
МОДУЛЬ: АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ, ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИХСЯ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕК И МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА ПМСП
Программы: «Ранняя диагностика, лечение, профилактика, реабилитация больных при
наиболее часто встречающихся заболеваниях на уровне ПМСП»
Вид обучения: повышение квалификации
Контингент слушателей: врачи общей практики, участковые терапевты
Общее количество часов: 12 ч.
Режим занятий: 6ч. /день
г.Алматы, 2014г.
Данная программа является самостоятельным модулем и частью
рабочей программы,
построенной на мультидисциплинарной основе. Разработана с привлечением специалистов из
РГП на ПХВ «Алматинский государственный институт усовершенствования врачей»
Министерства здравоохранения Республики Казахстан при согласовании с главным внештатным
нефрологом МЗ РК.
Учебную программу семинара составили:
заведующая кафедрой нефрологии и диализа, д.м.н., профессор Султанова Б.Г.
Учебная программа обсуждена профильной методической комиссией терапевтических дисциплин
Алматинского государственного института усовершенствования врачей (Протокол № ___ от
________2014г.; -Председатель- д.м.н., профессор АГИУВ Доскожаева С.Т.)
Учебная программа одобрена Центральным методическим советом Алматинского
государственного института усовершенствования врачей (Протокол № ___ от_____2014г.;
Председатель ЦМС- проректор по УМР АГИУВ, д.м.н. Капанова Г.Ж.)
2
I.Учебная программа.
Пояснительная записка
Актуальность:
Основная программа дополнительного профессионального образования слушателя
разработана с целью унификации подходов врачей ПМСП по вопросам нефрологии.
Модернизация программы подготовки специалистов продиктована современным инновационным
подходом обучения врача ПМСП по часто встречающимся заболеваниям почек и мочевого
пузыря. К таким заболеваниям относятся гломерулонефрит, пиелонефрит и цистит. Эти
заболевания требуют неотложной терапии, для предупреждения развития осложнений. В связи с
этим необходимо постоянное повышение уровня знаний врачей первичного звена. Для этого
необходимо, чтобы они овладели методами ранней клинико-лабораторной диагностики,
дифференциальной диагностики, тактикой ведения и выбора метода лечения. Так как, даже самые
ранние субклинические нарушения функции почек являются независимыми факторами риска
развития хронической болезни почек (ХБП). Своевременное назначение нефропротективной
терапии на уровне врачей поликлиник, способно значительно снизить риск почечных осложнений,
замедлить прогрессирование почечной недостаточности. Поскольку при поздней диагностике
ХБП – эффективность комплексной терапии начинает приближаться к нулю. Таким образом,
ранняя диагностика и своевременное лечение основных заболеваний почек, позволит достичь
значительного замедления снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Это может
позволить на несколько лет, отодвинуть начало дорогостоящей заместительной почечной терапии
(диализа и трансплантации). Поздняя диагностика ХБП приводит к тому, что у пациентов
возрастает риск развития тяжелых осложнений приводящих к быстрой инвалидизации и смерти.
В программе семинара – тренинга для врачей ПМСП представлены клиническая картина,
алгоритмы диагностики и лечения, часто встречающихся заболеваний почек (гломерулонефрит,
пиелонефрит) и мочевого пузыря (цистит). Кроме того отражены основные вопросы
диспансерного наблюдения и реабилитации данной группы больных.
Цель: овладение теоретическими знаниями по раннему выявлению, дифференциальному
диагнозу, лечению, осложнениям и совершенствование практических навыков по ранней
диагностике и лечению заболеваний почек и мочевого пузыря, наиболее часто встречающихся в
практике врача ПМСП.
Задачи:
Слушатель должен знать:

этиологию, патогенез, клиническую симптоматику и основные синдромы
заболеваний почек и мочевого пузыря (по нозологическим формам), их диагностику, лечение,
профилактику и прогноз;

алгоритм диагностики заболеваний почек и мочевого пузыря с использованием
методов лабораторной диагностики и современных расчетных формул функционального
состояния почек;

принципы лабораторной и инструментальной диагностики заболеваний почек и
мочевого пузыря;

основы современной фармакотерапии в клинике заболеваний почек и мочевого
пузыря, фармакокинетику и мониторинг лекарств, применяемых в нефрологии;

показания и противопоказания к заместительной почечной терапии (диализ и
трансплантация);

подходы к выбору методов
экстракорпоральной терапии (гемодиализ,
перитонеальный диализ) и принципы составления их программ;

вопросы МСЭ и основы профилактики заболеваний почек;

принципы диспансерного наблюдения за пациентами с заболеваниями почек;
3
Конечные результаты.
Слушатель должен уметь:

выявлять основные симптомы и синдромы поражения органов мочевой системы;

владеть методами ранней диагностики и лечения основных заболеваний почек и
мочевой системы;

проводить дифференциальную диагностику заболеваний почек и мочевой
системы;

выбирать эффективные методы лечения с учетом нозологических форм;

проводить нефропротективную терапию для сохранения и восстановления
основных функций почек;

рассчитывать малобелковую диету для сохранения функции почек и продления
пациентам додиализного периода;

использовать разработанные республиканские протоколы и международные
практические и клинические рекомендации (KDIGO 2012г);

прогнозировать эффективность выбранного лечения и исход заболевания;

проводить диспансеризацию, определять вопросы
временной или стойкой
нетрудоспособности;

уметь адекватно и грамотно использовать полученные знания в повседневной
работе с часто встречаемыми заболеваниями почек и мочевого пузыря;
2. Учебно-тематический план занятий
№
Темы и содержание занятий
Кол-во
п/п
часов
Острый гломерулонефрит (ОГН). Основные синдромы и симптомы в 6 часов
1
нефрологии. Алгоритм диагностики и тактика ведения пациентов с ОГН.
Протокол лечения ОГН на уровне ПМСП. Возможные осложнения и
подходы к госпитализации.
Хронический гломерулонефрит (ХГН). Первичный и вторичный ХГН.
Этиология, патогенез, классификация (клинико- морфологическая),
факторы риска, клиника, течение. Варианты клинического течения,
клиническая классификация ХГН. Диагностический алгоритм ХГН. Диф.
диагноз ОГН, ХГН. Алгоритм лечения и ведения больных ХГН в
поликлинических условиях. Программа дифференцированной терапии
ХГН. Профилактика ОГН и ХГН. Реабилитация в поликлинических
условиях. Прогноз.
Пиелонефрит. Определение в группе тубулоинтерстициальных поражений 6 часов
2
почек. Этиологическая разновидность и патогенез. Пути распространения
инфекции. Классификация хронического пиелонефрита. Факторы риска.
Клиника. Течение. Диагностики пиелонефрита. Лабораторные и
инструментальные методы исследования.
Диагностический
алгоритм.
Диф.
диагностика
пиелонефрита.
Этиотропное лечение. Эмпирическая антибактериальная терапия.
Основные правила назначения антибактериальной терапии. Фитотерапия.
Физиотерапевтические подходы к лечению пиелонефрита. Санаторнокурортное лечение при заболеваниях почек.
Алгоритм сроков временной нетрудоспособности. Прогноз.
Цистит. Острый цистит. Хронический рецидивирующий цистит (ХРЦ).
Этиология. Механизмы развития цистита и ХРЦ у женщин. Лабораторная
и инструментальная диагностика. Цисталгия. Менопаузальный цистит.
4
Дифференциальная диагностика
цистита и нейрогенного мочевого
пузыря. Подходы к лечению. Профилактика циститов.
Итоговый контроль
Зачет
Итого
12 часов
3 . Методология преподавания:
В преподавании будут использоваться: проблемные лекции и семинар методом клинического
обучения (обсуждение клинических случаев);
4. Методы оценки:
Итоговый контроль в виде зачета с использованием метода устного опроса, обсуждения реальных
клинических случаев и тестирования.
5. Список литературы
Основная литература:
1. Нефрология / учеб. пособие / под ред. Е. М. Шилова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 696 с.
2. Рациональная фармакотерапия в нефрологии / под ред. Н. А. Мухина, Л. В. Козловской, Е. М.
Шилова . - М. : Литтерра, 2008. - 640 с.
3.О`Каллагхан, К. А. Наглядная нефрология The Renal System at a Glance : учеб. пособие / пер. с
англ. под ред. Е. М. Шилова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 128 с.
4.Мухин, Н. А. Медицина, основанная на доказательствах, в нефрологии. Терапевтический архив.
- 2010. - № 6. - С. 5-8.
5.Канатбаева А.Б., Наушабаева А.Е., Кабулбаев К.А. Методы исследования при заболеваниях
почек. Учебное пособие. Алматы. 2010г.
Дополнительная литература:
6.Земченков А.и др. Темпы прогрессирования хронической болезни почек и своевременность
начала диализа ] // Врач. - 2011. - № 6. С. 17-22.
7.Клинические потребности нефрологии в лабораторных исследованиях, Москва // Клиническая
лабораторная диагностика. - 2011. - № 10. - С. 12-14.
8.Национальные рекомендации «Хроническая болезнь почек: Основные принципы скрининга,
диагностики, профилактики и подходы к лечению» под редакцией А.В. Смирнова; Изд. «Левша.
С-Петербург», 2012г.С.51.
9. Практические Клинические рекомендации KDIGO 2012г пер. в анг. А.М. Андрусева,
Е.В.Захаровой, А.Ю. Земченкова;
10.Доказательная медицина. Клинические рекомендации для практических врачей, основанные на
доказательной медицине. 2 изд. ГЕОТАР, 2002г.
11. Внутренние болезни по Тинсли Р.Харрисону, книга четвертая, Издательство «Практика»,
Москва, 2005г.
Ссылки:
www.belmapo.by/downloads/urology/kursi/nefrology/litera...
medpoisk.ru/catalog_view.php?rubric...
mif-ua.com/archive/article/30436
mbuks.ru/014316-Nefrologiya_SHilov_
allmedbook.ru/load/urologija/nefrol...
magazinov.net/nefrologiya_i_urologi...
http://nephrodial.info/studying.html
www/nefrologia.ru
nefro.ru|magazine|
vsenauki.ru
vrach.uz|nefro.html
5
II.
ЯВОЧНЫЙ ЛИСТ СЛУШАТЕЛЕЙ
Тема: Алгоритм диагностики и лечения, часто встречающихся заболеваний почек и
мочевого пузыря в практике врача ПМСП
Общее количество часов 12часов
Режим занятий
6 часов в день
№ п/п
1
2
3
…
5
6
ФИО
Подпись преподавателя
День 1
(6
аудит.
часов
в
день)
Дата
День 2
(6
аудит.
часов в день)
Дата
III. Контрольно-измерительные средства
Тестовые задания для итогового контроля:
1. Основной клинический признак нефротического синдрома:
А) Отеки +
Б) Дизурия
В) Сердцебиение
Г) Боль в пояснице
Д) Повышение АД
2. НАИБОЛЕЕ характерные признаки смешанной формы нефрита?
А) Мочевой синдром и гипертония
Б) Уремический синдром и гипертония
В) Нефротический синдром и гипертония +
Г) Почечная недостаточность и гипертония.
Д) Нефритический синдром и почечная недостаточность
3. НАИБОЛЕЕ характерный клинический признак для острого гломерулонефрита?
А) Дизурия.
Б) Макрогематурия +
В) Лихорадка с ознобами;
Г) Стойкие боли в пояснице
Д) Наличие лекарственной аллергии
4. У 35-летнего больного на следующий день после перенесенной ангины появились отеки,
макрогематурия, повысилось АД.
НАИБОЛЕЕ вероятный диагноз:
А) ХГН, обострение +
Б) Острый пиелонефрит
В) Амилоидоз почек;
Г) Апостематозный нефрит
Д) Острый гломерулонефрит
5. НАИБОЛЕЕ применимый метод для постановки диагноза «Острый пиелонефрит» на
уровне ПМСП:
А) УЗИ почек +
Б) Ренография
В) Сцинтиграфия
Г) Цистоскопия
Д) Экскреторная урография
6. Сроки повреждения почек при ХБП (хронической болезни почек):
А) 1 месяц
Б) 2 месяца
В) Более 3 месяцев +
Г) Более 6 месяцев
Д) Более 12 месяцев
7
7. Фактор прогрессирования ХБП (хронической болезни почек):
А) Возраст
Б) Протеинурия
В) Гипергликемия
Г) Гиперкреатининемия +
Д) Гиперхолестеринемия
8. Универсальный механизм прогрессирования ХБП (хронической болезни почек):
А) Системная гипертензия
Б) Внутрипочечная инфекция
В) Резистентность ткани к инсулину
Г) Присоединение иммунного механизма
Д) Внутриклубочковая гипертензия и гиперфильтрация +
9. Адекватная доза преднизолона на 1 кг веса больного, назначаемая для лечения ХГН
нефротического типа:
А) 0,3 - 0,4 мг
Б) 0,5 - 0,6 мг
В) 0,7 - 0,8 мг
Г) 1,0 мг (+)
Д) 2,0 мг;
10. Мужчина 45 лет, обратился с АД 160/100, выявлена протеинурия 0,3 г/л, креатинин 97
мкмоль/л, раньше получал мочегонные препараты. НАИБОЛЕЕ приемлемый препарат
выбора данному больному:
А) Нифидипин
Б) Фозиноприл (+)
В) Амлодипин
Г) Атенолол
Д) Физиотенз
Ситуационная задача к теме : «Гломерулонефрит»
Задача №1
Мужчина, 17 лет, пришел в поликлинику с жалобой на изменение цвета мочи (покраснение).
Неделю назад после посещения бани и переохлаждения после нее, появились боль в горле,
общая слабость, поднялась субфебрильная температура. На 5-й день от начала заболевания
заметил изменение цвета мочи - стала красноватая.
Из анамнеза: в течение нескольких лет страдает хроническим тонзиллитом с частыми
обострениями. Лечился на дому. Не обследовался.
При осмотре состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски и влажности. АД 120/80 мм рт. ст. В легких при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны
ритмичные, ясные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Симптом поколачивания
отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, отеков нет. При
обследовании - общий анализ мочи: уд. вес - 1018, белок - 0,265 г/л, лейкоциты - 1-2-3 в п/зр., эр.
– большое количество п/зр., цилиндры един. гиалиновые; общий анализ крови : без особенностей.
Задания к задаче:
1.
Предварительный диагноз.
2.
План обследования. Тактика ведения.
3.
С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз.
4.
План лечения.
8
Эталон ответа к задаче №1
1.
Предварительный диагноз: хронический гломерулонефрит, гематурическая форма, без
нарушения функции почек. ХБП 1 ст.
2.
Диф. диагноз: острый гломерулонефрит, мочекаменная болезнь, опухоль
почек,
туберкулез, интерстициаль-ный нефрит.
3.
План обследования: УЗИ почек, обзорная урография для исключения конкрементов,
новообразований.
4.
Уровень креатинина, мочевины. Расчет СКФ.
Лечение: Тактика - постельный режим. В дальнейшем - санация очага инфекции. Ограничение в
диете (белка, соли). Гематурическая форма гломерулонефрита специального лечения не требует,
нетрудоспособность на время макрогематурии. Целесообразно - назначение нефропротекции
(малыми дозами ИАПФ). Прогноз относительно благоприятный, при сохранной функции почек.
Задача №2
У больного С., жителя сельской местности, внезапно поднялась температура до 37,5 С, появились
боли в поясничной области, тошнота, выраженная слабость. При осмотре: состояние средней
тяжести, лицо гиперемировано, пастозность лица. АД - 140/90 мм рт. ст. В легких при
аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, приглушены.
Живот мягкий, болезненный при пальпации в области проекции почек. Симптом поколачивания
положительный с обеих сторон. Отеков нет. Диурез - сохранный.
При обследовании: креатинин - 140 мкмоль/л, мочевина – 8,0 ммоль/л, калий -4,5 ммоль/л. Общий
анализ крови: эр. - 4,1х10/л, Нв - 131 г/л, ц.п. - 0,9; лейк. - 15,2х10/л, эозинофилы - 1%,
нейтрофилы: пал. - 12%, сегм. - 65%, лимфоциты - 8%, моноциты - 14%, СОЭ - 26 мм/час.
Общий анализ мочи: уд. вес - 1012, белок - 0,09 г/л, лейк. – 21 -30 в п/зр., эр. – неизм. 5-7-8- в п/зр.
Задания к задаче:
1. Предварительный диагноз.
2. Какие дополнительные методы необходимы для подтверждения диагноза.
3. Дифференциальный диагноз.
4. Лечение.
РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ
1. Кровь на мочевину – 9,2 мкмоль/л;
2. Проба по Нечипоренко Л-25 000, Эр- 3 000; Цилиндры- 100 в 1мл.
3. Бак посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам - результат будет через 5-6 дней.
4 УЗИ почек: почки резко увеличены в размерах до 14 на 7,5 см, паренхима отечная, пониженной
эхогенности, толщиной 20 мм ЧЛС – деформирована.
Эталон ответа к задаче №2:
1 Хронический пиелонефрит, в стадии обострения, осложненный артериальной гипертонией,
ХБП 1
2. Диф. диагноз: острый пиелонефрит, обострение хр. Гломерулонефрита.
3. План обследования: мониторинг анализов мочи, пр. Нечипоренко, определение креатинина,
мочевины, общего анализа крови. УЗИ почек: динамика размеров почек, размер паренхимы почек
и ЧЛС. ЭКГ. Осмотр уролога.
4.Принципы лечения: Постельный режим. Обильное питье. Антибактериальная (эмпирическая )
терапия. Терапия, направленная на улучшение внутрипочечной гемодинамики
( антиагрегантная) и антигепертензивная терапия ИАПФ – длительная .
9