Федеральное государственное унитарное предприятие «Северский биофизический научный центр» Федерального медико-биологического агентства
advertisement
Федеральное государственное унитарное предприятие «Северский биофизический научный центр» Федерального медико-биологического агентства На правах рукописи Калинкин Дмитрий Евгеньевич ФАКТОРЫ ФОРМИРОВАНИЯ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ ГОРОДОВ В ЗОНЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ ПРЕДПРИЯТИЙ АТОМНОЙ ИНДУСТРИИ 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение Диссертация на соискание учѐной степени доктора медицинских наук Научный консультант: д-р мед. наук, профессор Тахауов Равиль Манихович Томск – 2015 2 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ .................................................................................................................. 5 ГЛАВА 1 ФАКТОРЫ ФОРМИРОВАНИЯ ЗДОРОВЬЯ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) ..................................... 19 1.1 Состояние здоровья взрослого населения России ............................................... 19 1.2 Факторы формирования здоровья взрослого населения .................................... 23 1.3 Роль радиационного фактора в формировании здоровья взрослого населения ..................................................................................................... 34 ГЛАВА 2 ОРГАНИЗАЦИЯ, МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ... 46 2.1 Программа и план исследования ........................................................................... 46 2.2 Характеристика изучаемых явлений..................................................................... 49 2.3 Объекты исследования ........................................................................................... 53 2.4 Методологические основы и методы исследования ........................................... 63 ГЛАВА 3 ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ В ПОПУЛЯЦИИ ПРОМЫШЛЕННОГО ГОРОДА ............................................. 70 3.1 Характеристика демографического потенциала промышленного города ........ 70 3.2 Характеристика естественного движения населения промышленного города ................................................................................................ 71 3.3 Ожидаемая продолжительность жизни населения промышленного города .... 78 3.4 Анализ социально-экономического ущерба в связи со смертностью взрослого населения промышленного города ............................... 81 ГЛАВА 4 ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И ИНВАЛИДНОСТЬ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ ПРОМЫШЛЕННОГО ГОРОДА........................ 88 4.1 Характеристика заболеваемости взрослого населения промышленного города по данным обращаемости................................................... 88 4.2 Анализ социально обусловленных заболеваний и заболеваний, возникающих вследствие психоэмоционального перенапряжения, среди взрослого населения промышленного города............................................... 93 3 4.3 Характеристика заболеваемости с временной утратой трудоспособности населения промышленного города ............................................. 96 4.4 Характеристика первичной инвалидности населения промышленного города ............................................................................. 100 4.5 Изучение заболеваемости и инвалидности персонала предприятия атомной индустрии .............................................................. 103 ГЛАВА 5 ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И СМЕРТНОСТЬ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ ПРОМЫШЛЕННОГО ГОРОДА........................ 113 5.1 Онкологическая заболеваемость взрослого населения промышленного города............................................................ 113 5.2 Онкологическая смертность взрослого населения промышленного города .... 124 5.3 Прогноз онкологической заболеваемости и смертности взрослого населения промышленного города.................................... 134 ГЛАВА 6 ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И СМЕРТНОСТЬ ПЕРСОНАЛА ПРЕДПРИЯТИЯ АТОМНОЙ ИНДУСТРИИ ............................ 137 6.1 Онкологическая заболеваемость персонала предприятия атомной индустрии .............................................................. 137 6.2 Онкологическая смертность персонала предприятия атомной индустрии ...... 155 6.3 Оценка риска онкологической заболеваемости и смертности персонала предприятия атомной индустрии ...................................... 166 ГЛАВА 7 ОСНОВНЫЕ СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ ПРОМЫШЛЕННОГО ГОРОДА........................ 191 7.1 Условия жизни взрослого населения промышленного города .......................... 191 7.2 Образ жизни взрослого населения промышленного города .............................. 193 7.3 Оценка качества и доступности медицинского обеспечения жителей промышленного города .......................................................... 209 4 ГЛАВА 8 АНАЛИЗ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СИСТЕМЫ МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ ПРОМЫШЛЕННОГО ГОРОДА ........................................................................................................................ 213 8.1 Характеристика обеспеченности населения медицинскими работниками ...... 213 8.2 Характеристика показателей медицинского обеспечения населения промышленного города в амбулаторных условиях ................................ 216 8.3 Характеристика показателей медицинского обеспечения населения промышленного города в стационарных условиях ................................ 218 8.4 Анализ показателей системы медицинского обеспечения персонала предприятия атомной индустрии .............................................................. 220 ГЛАВА 9 ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОСНОВНЫХ НАПРАВЛЕНИЙ СОВРЕМЕННОЙ СТРАТЕГИИ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ ПРОМЫШЛЕННЫХ ГОРОДОВ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ИХ ПРАКТИЧЕСКОГО ВНЕДРЕНИЯ .......................... 226 9.1 Основные направления современной стратегии охраны здоровья взрослого населения промышленного города ........................................... 226 9.2 Оценка эффективности практического внедрения стратегии охраны здоровья взрослого населения промышленных городов ............................ 251 ЗАКЛЮЧЕНИЕ ........................................................................................................... 259 ВЫВОДЫ...................................................................................................................... 274 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ................................................................. 278 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ......................................................................................... 280 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ....................................................................................... 315 ПРИЛОЖЕНИЯ .......................................................................................................... 316 5 ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы исследования В Российской Федерации в течение последнего десятилетия XX века произошло кардинальное изменение государственного устройства, что сопровождалось нарушением социально-экономической стабильности, снижением уровня жизни населения, кризисом системы здравоохранения, потерей гражданами гарантии получения качественной медицинской помощи. Всѐ это, вместе взятое, привело к ухудшению здоровья общества – противоестественной убыли населения, снижению ожидаемой продолжительности жизни, росту инвалидности и, как неизбежному следствию, значительным социально-экономическим потерям [120, 201, 204]. Непосредственными причинами потерь служили основные неинфекционные заболевания, в первую очередь, болезни системы кровообращения (БСК), злокачественные новообразования (ЗНО) и «внешние» причины – травмы и несчастные случаи [128, 129, 197]. Коренным образом улучшить состояние общественного здоровья может лишь снижение заболеваемости, то есть уменьшение (предотвращение) возникновения новых случаев заболеваний среди населения. Следовательно, принципиальное значение имеет проблема выявления факторов риска (техногенных, социально-экономических, поведенческих и медико-организационных), прямо или косвенно влияющих на возникновение важнейших заболеваний и потенциально управляемых [6, 7, 30, 115, 120]. Опыт экономически развитых стран свидетельствует о возможности значительного снижения заболеваемости и смертности при условии устранения или существенного снижения негативного влияния факторов риска развития основных неинфекционных заболеваний. Ввиду этого очевидно, что для разработки эффективных проектов в сфере охраны общественного здоровья необходима оценка распространѐнности управляемых факторов риска на уровне отдельного региона или среди представителей конкретной популяции в социально-гигиеническом аспекте [218]. 6 Примером такой популяции является взрослое население городов, сформированных вокруг крупных промышленных объектов. Популяции подобного рода заслуживают особого внимания в силу ряда причин. Во-первых, доминирующая роль в экономическом развитии Российской Федерации в XXI веке, характеризующемся наукоѐмкими информационными технологиями и первостепенным значением человеческих ресурсов, принадлежит крупным городам [64, 228], а взрослое население промышленных городов представляет собой неотъемлемую часть производительной силы общества. Во-вторых, население промышленного города в наибольшей степени испытывает прессинг поведенческих (гиподинамия, нерациональное питание, злоупотребление алкоголем, курение) и техногенных (негативные изменения окружающей среды, производственные вредности) факторов риска, усиливающих взаимное повреждающее воздействие [12, 48, 205]. В-третьих, наличие крупного градообразующего предприятия, с одной стороны, предопределяет большую степень социальной защищѐнности его персонала по сравнению с сотрудниками других (муниципальных, частных) предприятий, и открывает для него более широкие возможности для сохранения и укрепления здоровья. С другой стороны, сочетание более высокой оплаты труда и необходимости работы в условиях выраженного воздействия профессиональных вредностей может неоднозначно сказаться на выборе модели поведения в отношении собственного здоровья (например, мотивации к более частому употреблению алкоголя, большей распространѐнности курения и других поведенческих факторов риска). Таким образом, в настоящее время весьма актуальной является проблема сохранения и улучшения общественного здоровья (особенно это касается наиболее экономически активной части населения, обусловливающей возможность успешного развития страны). В связи с этим необходима разработка современной стратегии охраны здоровья населения промышленных городов, основанной на анализе комплекса показателей популяционного здоровья и ключевых управ- 7 ляемых факторов риска, его определяющих, с учѐтом специфики изучаемой территории. Степень разработанности темы исследования Анализ научных публикаций позволяет сделать вывод о том, что проблема объективной оценки состояния здоровья и определяющих его факторов для популяций названного типа изучена недостаточно. Опубликованы результаты исследования отдельных компонентов популяционного здоровья и отдельных факторов риска, влияющих на него [32, 102, 119, 171, 200]. Как правило, опубликованные работы содержат результаты исследования влияния профессиональных факторов риска на состояние здоровья работников отдельных отраслей промышленности (угольной, химической и др.) и не распространяются на популяционный уровень. При оценке влияния конкретного фактора риска важно располагать количественными характеристиками, характеризующими степень интенсивности воздействия, что значительно повышает точность проводимого анализа и объективность выводов. Принимая во внимание бурное развитие атомной индустрии и расширение использования источников ионизирующего излучения в различных сферах жизнедеятельности человека, всѐ большую значимость приобретает проблема оценки баланса «польза – опасность» от применения данного физического агента. Негативные последствия радиационных аварий, применения (или испытания) ядерного оружия породили в обществе «антиядерные настроения» [163, 222] и убеждѐнность в повышенной опасности радиационного воздействия на организм человека, прежде всего, с точки зрения способности к индукции развития ЗНО. Результаты многочисленных исследований не позволяют сделать однозначный вывод о наличии повышенного риска заболевания и смерти вследствие ЗНО у лиц, работающих в условиях техногенного облучения. Ряду авторов удалось выявить повышенный относительный риск смерти вследствие солидных раков среди персонала предприятий атомной индустрии [281, 318, 352]. Другие учѐные указывают на отсутствие повышенных относительных рисков заболевания или смерти вследствие ЗНО у персонала радиационно опасных производств [276, 282, 335]. 8 Цель исследования: оценить состояние общественного здоровья, спектр и распространѐнность факторов, его определяющих, в популяции промышленного города, расположенного в зоне воздействия крупного предприятия атомной индустрии, для формирования базовых направлений и принципов современной стратегии охраны и улучшения здоровья взрослого населения с последующей оценкой эффективности их реализации. Задачи исследования: 1. Проанализировать данные отечественной и зарубежной литературы, характеризующие тенденции, закономерности и факторы формирования здоровья взрослого населения с последующим формированием программы и методики комплексного социально-гигиенического исследования, позволяющего разработать стратегию охраны здоровья взрослых жителей промышленных городов, основанную на эффективном противодействии факторам риска, влияющим на состояние общественного здоровья. 2. Изучить динамику показателей, характеризующих демографическую ситуацию в популяции, проживающей в зоне воздействия крупного предприятия атомной индустрии. 3. Изучить динамику показателей заболеваемости и инвалидности в различных группах изучаемой популяции с учѐтом специфики профессиональной деятельности части населения. 4. Исследовать структуру и динамику показателей онкологической заболеваемости и смертности в изучаемой популяции в зависимости от пола и возраста. 5. Изучить уровень онкологической заболеваемости и смертности, риск заболевания ЗНО и смерти от них среди персонала предприятия атомной индустрии, зависимость уровня оцениваемых параметров от величины суммарной дозы внешнего облучения (СДВО). 6. Оценить распространѐнность основных социально-экономических и поведенческих факторов, определяющих уровень здоровья взрослого городского населения (изучаемой популяции), на основе результатов социологического исследования. 9 7. Оценить эффективность действующей системы медицинского обеспечения персонала предприятия атомной индустрии и населения, проживающего в зоне его воздействия. 8. Определить значимость факторов, влияющих на состояние общественного здоровья, разработать на основе полученных результатов базовые направления современной стратегии охраны здоровья взрослого населения промышленных городов и оценить эффективность их практического внедрения. Научная новизна результатов исследования Впервые исследована демографическая ситуация в закрытом административно-территориальном образовании (городе), созданном вокруг крупного промышленного объекта. Показано, что отрицательная динамика демографических процессов (старение населения, снижение рождаемости и ожидаемой продолжительности жизни, рост смертности всего населения и, в том числе, лиц трудоспособного возраста) в административно-территориальном образовании указанного типа имеет более выраженный характер по сравнению с региональной и федеральной. Исследование «грубых» интенсивных и стандартизованных показателей онкологической заболеваемости и смертности взрослого городского населения не позволило получить убедительных результатов, свидетельствующих о наличии угрозы здоровью населения при проживании в зоне воздействия предприятия атомной индустрии (в условиях его безаварийной деятельности и соблюдении действующих норм радиационной безопасности). Установлено, что у мужчин, подвергавшихся долговременному профессиональному облучению, средний возраст, в котором были выявлены солидные раки, меньше, чем у мужчин, заболевших ЗНО аналогичных локализаций, но работавших вне контакта с источниками техногенного облучения. Показаны диапазоны СДВО, в рамках которых возраст работников, заболевших ЗНО органов пищеварения, кожи, половых органов и мочевыделительной системы, был меньше, чем у необлучѐнных работников. Доказано, что мужчины, подвергавшиеся долговременному профессиональному облучению и заболевшие гемобластозами, были 10 старше, чем работники с аналогичными ЗНО, работавшие вне контакта с источниками ионизирующего излучения. У женщин статистически значимое различие возраста выявления заболевания было установлено лишь в отношении рака кожи: у работниц, подвергавшихся профессиональному облучению, заболевание выявлялось в среднем на 5,6 года раньше, чем у представительниц группы сравнения. Исследование стандартизованных относительных рисков (СОР) онкологической заболеваемости и смертности персонала предприятия атомной индустрии позволило выявить статистически значимое превышение СОР заболевания и смерти работников вследствие ЗНО органов дыхания, костей и суставов, мезотелия и мягких тканей, половых органов. Для каждой из указанных локализаций ЗНО рассчитаны диапазоны СДВО, в рамках которых повышен СОР. Статистически значимое повышение СОР смерти было выявлено только при СДВО более 100 мЗв; ни для одной из локализаций ЗНО, как и для всех ЗНО суммарно, не было выявлено зависимости СОР заболевания или смерти от увеличения СДВО. Исследована распространѐнность социально-экономических и поведенческих факторов риска среди взрослого населения промышленного города. Статистически доказана взаимосвязь между основными социально-экономическими и поведенческими факторами риска, с одной стороны, и половозрастными и социальными характеристиками изучаемой популяции – с другой. Впервые изучена динамика показателей деятельности медицинской организации, созданной специально для медицинского обеспечения взрослого населения закрытого административно-территориального образования (города), созданного вокруг крупного промышленного объекта. Выявленная отрицательная динамика показателей медицинского обеспечения в амбулаторных и стационарных условиях позволяет рассматривать его как важный медико-организационный фактор формирования здоровья изучаемой категории населения. Сформулированы направления стратегии охраны здоровья взрослого населения промышленного города, направленной на устранение или существенное снижение степени интенсивности влияния основных факторов риска развития наиболее значимых заболеваний; определены приоритетные направления совер- 11 шенствования системы оказания медицинской помощи взрослому населению промышленных городов. Теоретическая значимость работы заключается в разработке принципов современной стратегии охраны здоровья взрослого населения, проживающего в зоне воздействия крупного предприятия атомной индустрии, основанной на оценке основных факторов риска и направленной на повышение качества и продолжительности жизни указанного контингента. Практическая значимость работы Выявленные тенденции демографической ситуации, характеризующейся старением и естественной убылью населения, ростом социально-экономических потерь среди взрослого населения промышленного города, позволят органам государственного управления разработать комплекс мероприятий, направленных на нормализацию положения в данной сфере. В наибольшей степени это актуально для городов (закрытых административно-территориальных образований), сформированных вокруг крупных промышленных предприятий. Результаты исследования рисков онкологической заболеваемости и смертности среди лиц, подвергавшихся долговременному профессиональному облучению, позволят усовершенствовать систему медицинского обеспечения персонала предприятий атомной индустрии, а именно, дополнить применяемые диагностические алгоритмы соответствующими методами (и тестами) инструментальной и лабораторной диагностики с целью скрининга ЗНО тех локализаций, в отношении которых выявлено повышение риска заболевания или смерти в исследуемой группе. Полученные новые данные о распространѐнности социально-экономических и поведенческих факторов риска среди взрослого населения промышленного города, выявленная взаимосвязь между основными социально-экономическими и поведенческими факторами риска, с одной стороны, и основными социальными характеристиками изучаемой популяции – с другой, позволят усовершенствовать целевые программы, направленные на снижение распространѐнности указанных факторов риска. 12 Результаты изучения деятельности системы медицинского обеспечения взрослого населения промышленного города (в том числе с учѐтом специфики отдельных групп), позволят повысить эффективность административных решений, направленных на повышение доступности и качества медицинского обеспечения в соответствии с изменением демографической ситуации, тенденций заболеваемости и смертности среди прикреплѐнных контингентов. Реализация мероприятий, основанных на ключевых положениях разработанной стратегии, позволит увеличить ожидаемую продолжительность жизни населения, снизить инвалидность, смертность, потери жизненного и трудового потенциала населения, улучшить показатели медицинского обеспечения взрослого населения промышленных городов. Методология и методы исследования Решение задач исследования осуществлялось на основе системного подхода и системного анализа. Исследование проведено с использованием метода анализа динамических изменений, методов вариационного, графического, логического, регрессионного и системного анализа, статистического и экономико-математического методов, метода моделирования. Внедрение результатов исследования в практику Материалы проведѐнного исследования используются: – Департаментом здравоохранения и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Томской области при определении нормативов финансирования территориальных программ государственных гарантий оказания медицинской помощи населению (Приложения Б1, Б2); – Департаментом здравоохранения Томской области в процессе анализа показателей здоровья и оценки распространѐнности важнейших в социальноэкономическом отношении заболеваний для рационального планирования программ, направленных на охрану и укрепление здоровья населения (Приложение Б3); – Автономной некоммерческой организацией «Северский гастроэнтерологический центр» СО РАМН при разработке и реализации целевых комплексных 13 программ «Рак молочной железы, ранняя диагностика, профилактика и лечение» и «Рак желудка, ободочной и прямой кишки, ранняя диагностика, лечение, профилактика и реабилитация", объектом которых являлся персонал Сибирского химического комбината (СХК) (Приложение Б4); – ФГБУЗ «Клиническая больница № 81» ФМБА России при разработке и реализации целевой комплексной программы "Здоровье работников СХК" (Приложение Б5); – ФГБУЗ «Клиническая больница № 81», «Клиническая больница № 51», «Медико-санитарная часть № 33» и «Центральная медико-санитарная часть № 71» ФМБА России для оценки состояния здоровья населения, проживающего в зоне воздействия предприятий атомной индустрии, анализа распространѐнности управляемых факторов риска нарушения здоровья указанного контингента граждан, для адекватного перспективного планирования мероприятий диагностической и лечебно-профилактической направленности и оптимизации финансового и материально-технического обеспечения этих работ (Приложения Б6–Б9); – в научно-исследовательской деятельности кафедры организации здравоохранения и общественного здоровья ГБОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Минздрава России при разработке методов исследования общественного здоровья и воздействия на него социальных, демографических и внешнесредовых факторов; в учебном процессе указанной кафедры при подготовке курсантов факультета повышения квалификации и постдипломной подготовки специалистов по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье» (Приложение Б10). На основании результатов настоящего исследования разработаны, утверждены и внедрены на уровне ФМБА России следующие методические рекомендации: – «Анализ основных медико-демографических показателей среди населения, проживающего в зоне воздействия предприятия атомной индустрии. Методология. Анализ результатов». Настоящие методические рекомендации используются работе ФГБУЗ «Клиническая больница № 81», «Медико-санитарная часть 14 № 33» для анализа медико-демографических показателей среди населения, проживающего в зоне обслуживания названных медицинских организаций, для рационального планирования структуры и объѐмов медицинского обеспечения указанных контингентов населения (Приложения Б11, Б12). – «Комплексная оценка основных факторов, определяющих уровень общественного здоровья. Методология. Анализ результатов». Настоящие методические рекомендации используются работе ФГБУЗ «Клиническая больница № 81», «Медико-санитарная часть № 33» и «Центральная медико-санитарная часть № 71» ФМБА России для анализа показателей заболеваемости, смертности и инвалидности персонала предприятия атомной индустрии и населения, проживающего в зоне обслуживания названных медицинских организаций, для оценки распространѐнности среди указанных контингентов населения важнейших в социальноэкономическом отношении хронических неинфекционных заболеваний (БСК, ЗНО) и факторов риска их развития (Приложения Б13–Б15). – «Анализ показателей системы оказания медицинской помощи персоналу предприятий атомной промышленности и населению прилегающих территорий. Методология. Анализ результатов». Настоящие методические рекомендации используются работе ФГБУЗ «Клиническая больница № 81», «Медико-санитарная часть № 33» и «Центральная медико-санитарная часть № 71» ФМБА России для анализа медицинского обеспечения персонала предприятий атомной индустрии и населения, проживающего в зоне обслуживания названных медицинских организаций, для рационального планирования затрат на поддержание и укрепление здоровья указанных контингентов населения (Приложения Б16–Б18). Вышеперечисленные методические рекомендации используются в учебном процессе кафедре организации здравоохранения и общественного здоровья ГБОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Минздрава России при подготовке студентов врачебных факультетов, курсантов факультета повышения квалификации и постдипломной подготовки специалистов (Приложения Б19–Б21). 15 Положения, выносимые на защиту 1. Демографические процессы в закрытом административно- территориальном образовании (городе), созданном вокруг крупного промышленного объекта, имеют отрицательную динамику (старение населения, снижение рождаемости и ожидаемой продолжительности жизни, рост смертности – как всего населения, так и лиц трудоспособного возраста). Отрицательная динамика названных демографических показателей значительно более выражена по сравнению с аналогичными показателями в регионе расположения и Российской Федерации в целом. Среди взрослого населения промышленного города в большей степени распространены поведенческие, нежели социально-экономические факторы риска; обе группы факторов ассоциированы с определѐнными половозрастными и социальными характеристиками изучаемой популяции. 2. Персонал предприятия атомной индустрии, подвергающийся воздействию ионизирующего излучения низкой интенсивности в процессе профессиональной деятельности, имеет повышенный относительный риск заболевания и смерти вследствие ЗНО органов дыхания, костей и суставов, мезотелия и мягких тканей, половых органов в определѐнных диапазонах СДВО. Значимое повышение риска смерти существует при превышении уровня СДВО 100 мЗв; ни для одной из локализаций ЗНО не было выявлено зависимости СОР заболевания или смерти от увеличения СДВО. 3. Среди взрослого населения промышленного города в большей степени распространены поведенческие (неправильный режим питания, гиподинамия, табакокурение регулярное употребление алкоголя), нежели социально- экономические (низкий доход, неблагоустроенное жильѐ, неполноценный рацион) факторы риска. Обе группы факторов ассоциированы с определѐнными половозрастными и социальными характеристиками изучаемой популяции. В наибольшей степени социально-экономическим и поведенческим факторам риска подвержены молодые мужчины без высшего образования, занимающие должности рабочих на вспомогательных производствах предприятия атомной индустрии или на предприятиях, не входящих в его состав. 16 4. Недостаточная эффективность медицинского обеспечения в сочетании с низкой медицинской активностью и удовлетворенностью медицинским обеспечением взрослых жителей промышленного города служит важным фактором формирования общественного здоровья, который необходимо учитывать при формировании стратегии охраны здоровья изучаемого контингента населения. 5. Реализация стратегических мероприятий (скрининг, создание регистров и мониторинг распространѐнности основных неинфекционных заболеваний и управляемых факторов риска их возникновения, разработка эффективной схемы мониторинга лиц, формирующих группы «риска») позволяет улучшить состояние здоровья населения промышленного города (увеличить ожидаемую продолжительность жизни, снизить инвалидность, смертность, потери жизненного и трудового потенциала). Степень достоверности результатов Высокая степень достоверности результатов исследования достигнута благодаря: – тщательному отбору и верификации обширного статистического материала; – привлечению в качестве информационного ресурса база данных регионального медико-дозиметрического регистра (РМДР) персонала крупнейшего в мире комплекса предприятий атомной индустрии; – правильному применению широкого спектра методов исследования; – использованию сертифицированного программного обеспечения для статистической обработки материалов исследования: программы «Statistica 6.1» («InstallShield Software Corporation», США) и «SPSS 10.0 for Windows» («SPSS Inc.», США). Апробация результатов Результаты проведѐнных исследований доложены и получили одобрение на: – IV Международной научно-практической конференции, посвящѐнной 50летию со дня организации филиала № 2 Государственного научного центра Российской Федерации – Института биофизики (г. Томск, 2007 г.); 17 – Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в современном здравоохранении» (г. Москва, 2007 г.); – Региональной научной конференции «Проблемы медико- демографического развития и воспроизводства населения в России и регионах Сибири» (г. Иркутск, 2007 г.); – I, II и III Российских научно-практических конференциях с международным участием «Высшее сестринское образование в системе российского здравоохранения» (г. Ульяновск, 2007 г. и 2008 г., 2009 г.); – I и II Всероссийских научно-практических конференциях с международным участием «Здоровье – основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (г. Санкт-Петербург, 2008 г. и 2009 г.); – XII и XIII Международных конгрессах Международной ассоциации по радиационной защите (г. Буэнос-Айрес, Аргентина, 2008 г.; г. Глазго, Великобритания, 2012 г.); – X конгрессе молодых учѐных и специалистов «Науки о человеке» (г. Томск, 2009 г.); – V и VI Международных научно-практических конференциях «Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения» (г. Томск, 2010 г., 2013 г.); – IV международной конференции «Хроническое радиационное воздействие: эффекты малых доз» (г. Челябинск, 2010 г.); – I Медицинском форуме Сибири (г. Новосибирск, 2011 г.); – Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Связь заболевания с профессией с позиций доказательной медицины» (г. Казань, 2011 г.); – Международной научно-практической конференции «Радиоэкология XXI века» (г. Красноярск, 2012 г.); – XVI Российском онкологическом конгрессе (г. Москва, 2012 г.). 18 Публикации По материалам диссертации опубликованы 73 научные работы, из них 1 монография, 27 статей в рецензируемых отечественных научных журналах и 1 статья в иностранном журнале. Личный вклад автора обеспечил формирование рабочей гипотезы, определение темы научного исследования, разработку программы и плана его выполнения, сбор информации, еѐ статистическую обработку и интерпретацию. Автор самостоятельно оценил параметры, характеризующие здоровье изучаемой популяции, исследовал показатели заболеваемости отдельных еѐ групп, изучил факторы риска, влияющие на состояние общественного здоровья. На основе полученных результатов автор разработал базовые направления стратегии охраны здоровья взрослого населения промышленных городов и оценил эффективность их практического внедрения. Структура и объѐм диссертации Диссертация включает введение, 9 глав, заключение, выводы, практические рекомендации, приложения. Работа представлена на 344 страницах, содержит список литературы, включающий 352 источника (в том числе 90 иностранных), 28 рисунков, 84 таблицы. Диссертация выполнена в рамках научно-исследовательской работы ФГУП «Северский биофизический научный центр» ФМБА России «Скрининг, мониторинг и профилактика основных заболеваний в ЗАТО Северск. Комплексная оценка влияния техногенных факторов на состояние здоровья ЗАТО Северск и объекты окружающей среды» (№ ГР 0120.0957961). населения 19 ГЛАВА 1 ФАКТОРЫ ФОРМИРОВАНИЯ ЗДОРОВЬЯ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 1.1 Состояние здоровья взрослого населения России Право на здоровье – одно из основных прав отдельного человека и общества в целом. Поддержание и укрепление здоровья (как индивидуального, так и общественного) представляет собой одну из ключевых функций социально ориентированного государства. Охрану здоровья населения следует рассматривать не только как выполнение государством своих обязательств перед гражданами, но и как инвестиционную деятельность, направленную на наращивание социально- экономического потенциала, поскольку общественное здоровье – важный фактор экономического развития, обороноспособности и безопасности страны [19, 251]. Снижение уровня жизни, доступности и качества медицинской помощи в последнем десятилетии XX века в России проявились в значительном ухудшении состояния здоровья населения, накоплении хронических форм болезней, росте смертности, особенно среди мужчин трудоспособного возраста, преобладании смертности над рождаемостью [9, 14, 252]. Данные о существенном ухудшении здоровья населения Российской Федерации были представлены в докладе «О повышении доступности и качества медицинской помощи» на заседании президиума Государственного совета 11 октября 2005 г. [153]. В докладе показано, что в период 1990–1994 гг. смертность всего населения увеличилась на 40 %, а лиц трудоспособного возраста – на 59 %. В 1999 г. число умерших превысило количество родившихся на 929,6 тыс. человек – в 1,8 раза). Ухудшились показатели ожидаемой продолжительности жизни: у мужчин – 59,8 года (в 1998 г. – 61,3), у женщин – 72,2 года (в 1998 г. – 72,9). По данным «Доклада о состоянии здравоохранения в Европе в 2005 г.» [350] в 2002 г. ожидаемая продолжительность здоровой жизни женщин в России составила 64,3 года, а мужчин – 52,8 года, а в большинстве стран Евросоюза этот показатель среди женщин был 70 лет и больше, среди мужчин – 63 года. 20 Наибольшую роль в формировании социально-экономических потерь населения многих стран мира и, в частности, России играют основные неинфекционные заболевания, травмы и несчастные случаи [323, 351]. Если в начале XXI века почти 60 % всех случаев смерти и 47 % глобального бремени болезней приходилось на долю основных неинфекционных заболеваний, то к 2020 г. эти показатели возрастут соответственно до 73 и 60 %. Среди названной группы заболеваний наибольшее значение (в силу своего вклада в смертность) имеют БСК, ЗНО, болезни органов пищеварения и дыхания, сахарный диабет 2 типа. Доля сердечнососудистых заболеваний в общей смертности составляет около 57 %, ЗНО – около 13 %, травм – около 13 %; болезней пищеварительной и дыхательной систем – около 8 %, а суммарный вклад этих заболеваний составил более 90 % [59, 100, 104, 136, 309, 349]. Средняя продолжительность жизни лиц, страдающих хроническими заболеваниями, является важнейшим индикатором эффективности здравоохранения любого государства. В России она составляет 12 лет, а в странах Евросоюза – 18– 20 лет. Инвалидность в России с 1990 по 2006 гг. не уменьшается, в том числе и среди граждан трудоспособного возраста, доля которых в общем числе лиц, впервые признанных инвалидами, составляет не менее 40%. В целом численность инвалидов в России составляет около 14 млн человек, в том числе 523 тыс. детей. Это свидетельствует о невысоком качестве медицинской помощи и неадекватной социальной реабилитации. В структуре первичной инвалидности взрослого населения преобладают БСК и ЗНО [107, 248, 249, 250]. Вышеуказанные медико-демографические процессы отрицательно сказываются на продолжительности жизни населения; данный показатель в 2004 г. составил 65,3 лет, в том числе у мужчин – 58,9 лет, у женщин – 72,3 года. По продолжительности жизни мужчин Россия занимает в мире 134-е место, по продолжительности жизни женщин – 100-е [144]. Для России перспективы не только демографического, но и социальноэкономического возрождения, экономической безопасности определяются еѐ трудовым потенциалом [16, 67, 143], а авангардная роль в развитии нашей страны в 21 постиндустриальном обществе XXI века с его наукоѐмкими технологиями, информатикой, резким возрастанием значения человеческого фактора принадлежит крупным городам [64]. Из-за происходящих в стране сложных и противоречивых социальноэкономических процессов сформировались негативные тенденции в состоянии здоровья экономически активного населения, что проявилось, прежде всего, в увеличении уровня его смертности [104, 121]. На кризисный период пришлось стремительное сокращение удельного веса контингента лиц активного трудоспособного возраста. К 01 января 2005 г. 25–39-летние составили 33,8 % россиян трудоспособного возраста, их осталось 30,5 млн, что на 17,8 % меньше, чем в 1989 г. На фоне полуторакратного увеличения общей смертности россиян с 10,7 ‰ в 1989 г. до 16 ‰ в 2004 г. еѐ уровень в младшем трудоспособном возрасте возрос также в 1,5 раза (с 1,2 до 1,8 ‰), в старшем – в 1,6 раза (с 8,9 до 14,4 ‰), а вероятность умереть в возрасте 25–39 лет повысилась более чем в 2 раза (с 3,7 до 7,8 ‰ у мужчин и с 1,1 до 2,1 ‰ у женщин) [16]. Наряду с недостатками в образе жизни, значимой причиной сложившейся ситуации является несовершенство системы здравоохранения, поскольку у 30–44летних риск летальных исходов большинства болезней (не только органов пищеварения и дыхания, но и системы кровообращения) преимущественно зависит от доступности, своевременности и адекватности медицинской помощи. Необходимо особо отметить недочѐты в диспансеризации и реабилитации трудящихся, доступности для них квалифицированной медицинской помощи. В настоящее время, за редким исключением, система ведомственной медицины находится в неудовлетворительном состоянии [128, 148, 149]. Около 40 % всех смертей населения России приходится на наиболее трудоспособный возраст – 25–64 года. В этом возрасте более 80 % всех смертей обусловлены основными неинфекционными заболеваниями, травмами и несчастными случаями. Коэффициенты смертности от всех неинфекционных болезней в целом и от БСК в частности для населения России в возрасте 15–64 лет значительно превосходят таковые для стран Евросоюза [123, 127, 216]. 22 Рост смертности в трудоспособном возрасте наиболее выражен в городах с крупными промышленными комплексами [12, 205]. Избыточная преждевременная смертность населения России приводит к снижению ожидаемой продолжительности жизни при рождении. В 2006 г. в России она составила 66,6 года (минимум 63,9 года в Дальневосточном федеральном округе и максимум 68,8 года в Южном федеральном округе); для мужчин – 60,4 года (57,9 – Дальневосточный федеральный округ и 63,2 – Южный федеральный округ), для женщин – 73,2 года (70,7 – Дальневосточный федеральный округ и 74,6 – Южный федеральный округ). Короткая ожидаемая продолжительность жизни и наблюдаемая тенденция к еѐ снижению в значительной степени обусловлены высокой смертностью населения трудоспособного возраста от сердечно-сосудистых заболеваний и травм. Поэтому снижение смертности населения России от этих причин может привести к увеличению продолжительности жизни и численности работающего населения [212]. В настоящее время проявляются преимущественно кризисные факторы смертности трудоспособного населения, и только по мере социально-экономической стабилизации ситуации возможно заметное влияние разных уровней профилактики смертности, предотвратимой силами системы здравоохранения [204]. По прогнозам отечественных и зарубежных экспертов, в ближайшие 15– 20 лет снижение численности населения трудоспособного возраста и его доли в общей численности населения страны будет сопровождаться старением трудовых ресурсов. Несмотря на рост продолжительности жизни в 2006–2007 гг., по показателям инвалидности, смертности и интервальной продолжительности жизни здоровье данной возрастной группы следует оценивать как критическое. Существенную роль в формировании негативных тенденций в состоянии здоровья работающего населения сыграло ухудшение условий и охраны труда на предприятиях, разрушение системы медико-профилактического обеспечения работников, обусловившее резкое снижение доступности медицинской помощи работающему населению [90, 91]. 23 Основные неинфекционные заболевания и травмы приводят к глобальным социально-экономическим потерям населения многих стран мира [125, 177, 221, 292]. При этом на мужскую часть контингента приходится около 81,64 % потерь. В среднем каждый умерший мужчина не доживает до окончания трудоспособного периода жизни 16,91 лет, каждая женщина – 12,66 лет. В структуре причин потерь трудового потенциала второе место (после травм) занимают БСК, которые обусловливают утрату потенциала трудоспособности в объѐме 20,45 %; третье место по значимости потерь трудового потенциала занимают ЗНО, обусловившие 4,6 % безвозвратных потерь. Среди причин смерти женщин ЗНО обусловили 8,6 % потерь, а среди мужчин – 3,7%. Наибольшие потери трудового потенциала в связи с преждевременной смертностью имели место в возрастных интервалах 20–34 года и 40–49 лет [120, 201]. Наибольший экономический ущерб наносит смертность вследствие неинфекционных заболеваний лиц с высшим образованием [155, 156]. 1.2 Факторы формирования здоровья взрослого населения Известно, что факторы риска – это потенциально опасные для здоровья факторы поведенческого, биологического, генетического, экологического, социального характера, окружающей и производственной среды, повышающие вероятность развития заболеваний, их прогрессирования и неблагоприятного исхода. При изучении общественного здоровья факторы, определяющие его, принято объединять в группы: социально-экономические (условия труда, жилищные условия, материальное благосостояние, и т. д.); социально-биологические (возраст родителей, пол, течение антенатального периода и т. д.); антропогенные, экологические и природно-климатические (загрязнение среды обитания, среднегодовая температура, уровень солнечной радиации и т. д.), организационные или медицинские факторы (уровень, качество и доступность медико-социальной помощи и т. д.) [133]. Опубликованы результаты исследования отдельных компонентов популяционного здоровья и отдельных факторов риска, влияющих на него [76, 151, 205, 222, 226]. 24 Вклад различных факторов риска в формирование общественного здоровья (или его нарушение) неодинаков. Почти на 50 % здоровье общества зависит от социально-экономических факторов (качество жизни населения, интенсивность стрессовых нагрузок, уровень санитарно-гигиенической культуры населения, распространѐнность вредных привычек). Состояние среды обитания (природноклиматические и техногенные факторы) определяет здоровье общества примерно на 20 %; вклад организационных (или медицинских) факторов (доступности и качества медицинской помощи) составляет около 10 %; еще приблизительно на 20 % оно засвистит от биологических факторов (возраст родителей, течение антенатального периода, пол) [61, 122, 124]. Безусловно, все перечисленные группы факторов подлежат тщательному изучению, однако не следует забывать, что некоторые из них (например, биологические и природно-климатические) практически не поддаются коррекции. Исходя из этого, усилия по изучению (а значит и эффективному воздействию на них) должны фокусироваться на потенциально управляемых факторах – техногенных, социально-экономических и организационных. Именно с учѐтом всех перечисленных аспектов необходимо производить анализ причин роста неблагополучия в сфере здоровья населения, при этом основное внимание должно уделяться разработке комплекса мер, направленных на максимальное снижение интенсивности воздействия на организм человека социально-экономических, техногенных и медицинских факторов [108, 138]. При этом наиболее перспективным является комплексное изучение общественного здоровья на нескольких взаимосвязанных уровнях: общества в целом и его подсистем; уровня отдельных социальных групп, личности. Для каждого уровня должны быть разработаны адекватные показатели, методики получения данных, позволяющие выявить тенденции формирования здоровья, с целью устранения отрицательных факторов в этом процессе [47]. Научно-технический прогресс привѐл к качественному изменению процесса биологической адаптации человека к окружающей среде. Если в прошлом характер заболеваний определялся воздействием природных факторов, то в современном мире – преимущественно антропогенных. [66, 68]. 25 Высокие уровни заболеваемости и смертности, особенно среди работающего мужского населения, отражают действие факторов, лежащих за рамками системы здравоохранения: старение населения, быстрый темп урбанизации, нездоровый образ жизни и «рискованное» поведение людей. При оценке влияния различных факторов на риск преждевременной смерти показано, что ведущие семь факторов риска, вносящие значительный вклад в преждевременную смертность населения России, это: артериальная гипертония (35,5 %), гиперхолестеринемия (23 %), курение (17,1 %), недостаточное потребление фруктов и овощей (12,9 %), избыточная масса тела (12,5 %), избыточное потребление алкоголя (11,9 %) и гиподинамия (9 %). Наибольший вклад в потери здоровых лет жизни вносят также артериальная гипертония (16,9 %), избыточное потребление алкоголя (15,4 %), курение (13,6 %), гиперхолестеринемия (12,4 %), избыточная масса тела (8,9 %), недостаточное потребление фруктов и овощей (6,9 %) и гиподинамия (4,6 %). Распространѐнность факторов риска неинфекционных заболеваний достаточно высока. Среди взрослого населения России курильщиками являются 70,1 % мужчин и 26,5 % женщин, около 40 % лиц мужского пола имеют повышенное артериальное давление, злоупотребляют алкоголем 17–21 % мужчин (употребление алкоголя в пересчѐте на чистый этанол составляет ≥ 168 грамм в неделю) и 3–4 % женщин (употребление алкоголя в пересчѐте на чистый этанол составляет ≥84 грамм в неделю), а разовое употребление алкоголя мужчинами и женщинами соответственно в пять и два раза превышает допустимые безопасные дозы [6, 7, 9, 11, 152]. Образ жизни работников промышленных предприятий (в частности, химических производств) можно оценить, как нездоровый: среди них распространены табакокурение, чрезмерное употребление алкогольных напитков, недостаточная физическая активность, нерациональное питание. Работа во вредных и опасных условиях труда формирует негативное отношение работников к профилактике заболеваний и скептически настраивает их к объективной оценке состояния собственного здоровья. Длительный стаж работы (более 10 лет) во вредных условиях труда способствует формированию нездорового образа жизни рабочих [171]. 26 Высока распространѐнность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и среди работников предприятий атомной промышленности [191]. К основным негативным факторам образа жизни относят табакокурение, употребление алкоголя, недостаточную физическую активность и нерациональное питание. В течение последних 20 лет эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) говорят о глобальной эпидемии табакокурения, которая охватила весь мир и неуклонно нарастает с каждым годом. В настоящее время в мире насчитывается 1,1 млрд курильщиков, что составляет 1/3 населения планеты в возрасте старше 15 лет [13]. В России потребление сигарет в период 1985–2006 гг. увеличилось на 87 %, в основном, за счѐт увеличения числа курильщиков среди женщин и подростков. В середине 90-х годов прошлого столетия среди взрослого населения страны (20 лет и старше) регулярно курили 63 % мужчин и 9,7 % женщин. В настоящее время по оценкам разных исследователей курят от 39 до 50 % взрослого (15 лет и старше) населения – 60,2–66 % мужчин и 21,7–30 % женщин. Социальный портрет российского курильщика выглядит следующим образом: это мужчина в возрасте 18-54 лет со средним общим образованием. Доля курящих мужчин в России одна из самых высоких в мире и в два раза больше, чем в США и странах Евросоюза. По распространѐнности курения среди лиц мужского пола Россия лидирует среди экономически развитых стран мира. Распространѐнность курения среди российских мужчин выше, чем среди мужчин стран «большой восьмѐрки», в то время как среди женщин она была самой низкой по сравнению с таковой в остальных странах. Темп роста количества курящих в России – один из самых высоких в мире. Количество сигарет, выкуриваемых в стране, увеличивается на 1,5– 5 % в год, количество курильщиков, включая женщин и подростков, ежегодно возрастает на 1,5–2 % [89, 107, 118, 131, 208]. Злоупотребление алкоголем – ещѐ одна важная проблема общественного здоровья в России. Эта причина стоит на первом месте по влиянию на количество лет жизни с утратой трудоспособности (16,5 %). В период 1990–2006 гг. потреб- 27 ление алкоголя на душу населения в нашей стране выросло не менее чем в 2,5 раза. В основном это произошло за счѐт увеличения потребления пива (в структуре продажи алкогольных напитков доля пива возросла с 59 % в 1990 г. до 76 % в 2006 г.). Ежедневно в России употребляют алкогольные напитки (включая слабоалкогольные) 33 % юношей и 20 % девушек, около 70 % мужчин и 47 % женщин. В 2002 г. потребление алкоголя в стране составило (соответственно у мужчин, женщин и подростков) 14,5; 2,4 и 1,1 литров в год в пересчѐте на чистый спирт, или в среднем около 11 литров в год на душу взрослого населения (по данным Роспотребнадзора – 18 литров в год на душу взрослого населения). Потребление крепких алкогольных напитков в абсолютных цифрах в России с 1990 г. не уменьшилось, хотя в структуре потребления их доля сократилась до 15 % из-за резкого увеличения потребления пива [107]. Среди регулярно пьющих людей не имеют заболеваний лишь 9,7 % [112]. О масштабах распространения злоупотребления алкоголем в России и влиянии его на здоровье человека можно судить по данным социологических исследований. В 1999–2000 гг. лишь 20,2 % мужчин и 36 % женщин (а в возрасте 3059 лет – 17,3 % мужчин и 31,6 % женщин) не употребляли алкоголь вообще. Подавляющее большинство мужчин (75 %) употребляют алкоголь 1 раз в неделю и реже, остальные – несколько раз в неделю, при этом ежедневно или практически ежедневно (4–6 раз в неделю) алкоголь употребляли 6–9 % мужчин и 1–1,5 % женщин [127]. Регулярная физическая активность – неотъемлемый элемент здорового образа жизни. Согласно результатам социологического исследования, опубликованным на официальном сайте Росстата, 77,9 % респондентов отметили важность физических упражнений для укрепления здоровья. Однако физкультурой и спортом в свободное время занимаются лишь 31,3 % респондентов. Если руководствоваться минимально необходимой нормой занятий физкультурой и спортом (2–3 раза в неделю), реальная доля обследованных лиц, занимающихся утренней гимнастикой, составляет 20,1 %, производственной гимнастикой в течение рабочего дня – 5,9 %, физической культурой и спортом – 18,8 % [112]. В случайной выборке лиц 28 трудоспособного возраста 52,6 % респондентов ведут малоподвижный образ жизни [169]. Одним из факторов, определяющих поведение человека в отношении собственного здоровья, является осознание его ценности. Согласно результатам социологического исследования, опубликованным Росстатом, большинство людей (85 %) в возрасте 15 лет и старше осознают, что состояние их здоровья зависит, прежде всего, от них самих. Лишь в группе пенсионного возраста этот показатель уменьшается до 69,3 %, что объясняется как высоким уровнем заболеваемости в этой группе, так и, видимо, влиянием стереотипов об ответственности системы здравоохранения за здоровье населения. Однако большинство людей относятся к своему здоровью как к сравнительно легко «возобновляемому ресурсу», не приучено постоянно думать о его состоянии, а тем более, практически заботиться о нѐм, не привыкло противостоять вредным привычкам. Среди обследованных лиц доля тех, кто в повседневной жизни действительно бережѐт свое здоровье, не превышает 25 % [112, 216]. Согласно данным социологического опроса, результаты которого представлены О.В. Полозовой (2008), здоровье считают наибольшей ценностью в жизни около 80 % опрошенных и с возрастом их число увеличивается. Считают, что заботиться о здоровье должны они сами, 71,6 % отпрошенных; их доля уменьшается в каждой возрастной группе (от 95 % среди респондентов 18–24 лет до 43,75 % среди лиц старше 70 лет). Активно заботятся о своем здоровье только 60,6 % опрошенных всех возрастов; 17,4 % полагают, что в этом пока нет необходимости, а 22 % считают, что уже ничего не могут сделать для улучшения и укрепления своего здоровья [176]. В случаях недомоганий 56,4 % опрошенных обращаются за помощью к врачам (главным образом, лица старше 50 лет [28]; 62,7 % – предпочитают лечиться самостоятельно, применяя лекарства и «народные» средства; 2,6 % – обращаются к лицам, лечащим нетрадиционными средствами; 3,6 % – не предпринимают ничего. Среди опрошенных 40,5 % от общего количества респондентов и 38 % от 29 количества страдающих хроническими заболеваниями, не проходили профилактический осмотр в течение последних двух лет [112, 216]. Самооценка здоровья является показателем отношения населения к здоровью, однако подобную информацию следует сопоставлять с данными о реальном состоянии здоровья респондентов, поскольку подобная самооценка носит субъективный характер, зависит от социального статуса людей, конкретной жизненной ситуации и не всегда основывается на результатах медицинских обследований, т. е. внутреннее ощущение здоровья не всегда зависит от его действительного состояния. Человек может не иметь каких-либо заболеваний, но ощущать дискомфорт, чувствовать себя больным, и наоборот. В связи с этим для выяснения отношения человека к своему здоровью, для выявления самооценки здоровья необходимо определить, считает человек себя больным или здоровым [190]. На самооценку здоровья влияют взаимоотношения в семье, в трудовом коллективе, физическая активность, характер труда и отношение к вредным привычкам [5]. Очень хорошим и хорошим состояние своего здоровья считают 21,7–28,8 % россиян, удовлетворительным – 46–59,0 %, плохим и очень плохим – 5,5–10,8 %. Наиболее позитивно состояние своего здоровья оценивают мужчины (44 %), молодѐжь (74 %), жители крупных городов (44 %). Негативные оценки свойственны, прежде всего, женщинам (25 %) и пожилым респондентам (51 %) [28, 66, 115]. В открытой популяции среднеурбанизированного города Западной Сибири 42,8 % мужчин в возрасте 25–64 лет считают себя больными, практически каждый из них недостаточно заботится о своем здоровье, однако более половины мужчин верят в возможности профилактики серьѐзных заболеваний. С увеличением возраста отмечаются снижение позитивной самооценки здоровья и тенденция к увеличению жалоб и заботы о своем здоровье [96]. Главной причиной болезней россияне считают стрессы (29–33 %). К наиболее значимым факторам плохого самочувствия участники социологических исследований относят состояние окружающей среды (27 %), возраст и старение (26 %). Около 20 % указывают на недостаток времени на отдых и лечение, 19 % – на нехватку средств для предупреждения болезней, 16 % – на наследственный ха- 30 рактер болезней, 13 % – на то, что много лет не пытались улучшить здоровье, 12 % – на плохое питание. Равные доли респондентов (10 %) полагают, что болезни обусловлены неблагоприятными климатическими условиями и работой на вредном производстве (или проживанием рядом с ним); около 8 % считают, что плохое самочувствие связано с отсутствием занятий физкультурой. Самые малозначимые факторы, по мнению респондентов – курение (4 %) и чрезмерное употребление алкоголя (3 %) [28, 63, 216]. Личная медицинская активность населения, и, в частности, обращаемость за медицинской помощью, зависят от eѐ качества, оценка которого, в соответствии с требованиями ВОЗ, должна осуществляться не только на базе клинических и экономических критериев, но и с учѐтом мнения пациентов [193]. Результаты исследований свидетельствуют о невысоком общем уровне удовлетворѐнности пациентов качеством медицинской помощи в амбулаторных условиях [209, 212, 246]. Удовлетворѐнность пациентов медицинской помощью в амбулаторных условиях тесно взаимосвязана с организацией работы первичного звена здравоохранения, квалификацией медицинского персонала, содержательностью и доступностью медицинской информации [246]. Большинство респондентов (83,4 % женщин и 71,6 % мужчин) испытывают потребность в получении дополнительной информации о своѐм здоровье и мерах по оздоровлению [28]. Существенное воздействие на состояние здоровья отдельного индивидуума и общества в целом оказывают факторы социальной и экономической природы [17, 61, 78, 133]. Значительное влияние на здоровье населения страны оказывает психосоциальный стресс. Депрессивные расстройства как показатели психосоциального стресса встречаются в среднем у 46 % пациентов, обратившихся по разным поводам к терапевтам, кардиологам и невропатологам, и эти расстройства ассоциируются с социально-экономическими (низкий доход) и поведенческими (курение, злоупотребление алкоголем) факторами. Кроме того, сами факторы риска (повышенное артериальное давление, курение, избыточное употребление алкоголя) и 31 показатели смертности ассоциируются с социально-экономическим и образовательным статусом [125, 152]. Постоянное чувство тревоги, страдание от бессонницы, депрессии могут привести к развитию сосудистых катастроф [126]. С другой стороны, смертность и обращаемость населения за медицинской помощью можно снизить, в том числе, при условии снижения до минимума психоэмоционального стресса в обществе [61]. Уровень стресса на рабочем месте взаимосвязан с социально-бытовыми условиями жизни работников и распространѐнностью модифицируемых факторов риска (нерегулярное питание, недостаточное употребление овощей и фруктов, низкая физическая активность, неактивный досуг, курение, переедание, употребление алкоголя). Из перечисленных факторов риска последние три являются (по мнению обследованных) способами снятия стресса, вызванного длительным психоэмоциональным напряжением, возникающим в процессе выполнения профессиональных обязанностей [33]. Доказана сильная прямая корреляция между безработицей и заболеваемостью ЗНО, активными формами туберкулѐза и самоубийствами [78]. На состояние здоровья населения существенное влияние оказывают результаты деятельности системы здравоохранения [60, 98, 196, 173, 217, 251]. Негативное влияние медицинских вмешательств на здоровье населения составляет 8–10 % [123]. Факторами, влекущими за собой предотвратимые случаи смерти пациентов, являются ошибочная постановка диагноза, несвоевременность постановки диагноза и дефекты лечебной тактики [101]. Однако роль системы здравоохранения в формировании здоровья общества выходит за рамки вышеуказанного негативного влияния. Мероприятия приоритетного национального проекта «Здоровье» положили начало повышению качества услуг в сфере здравоохранения и его модернизации. Однако наблюдаемые характеристики общественного здоровья определяются не только тем, что происходит в настоящее время, но и всей предшествующей жизнью поколений, а именно 32 совокупностью еѐ положительных и отрицательных сторон. В связи с этим, отдача от инвестиций в здравоохранение будет проявляться преимущественно не через 1–2 года, а через более значительный промежуток времени [251]. Важную роль в формировании здоровья общества (главным образом, работающего трудоспособного населения) играют техногенные (производственные, профессиональные) факторы, которые могут действовать как на работников предприятий, так и на население, проживающее в зоне их воздействия [12, 26, 223]. Современная технология производственных процессов на промышленных предприятиях и система техники безопасности направлены на сведение к минимуму возможности (риска) развития профессиональных заболеваний. Однако комбинированное и комплексное воздействие различных факторов на пороговых или даже допороговых уровнях в интермиттирующем режиме приводит к росту заболеваемости работников промышленных предприятий, что подтверждают и статистические данные. В многочисленных исследованиях установлена чѐткая зависимость между уровнями техногенного загрязнения атмосферного воздуха и заболеваемостью населения, проживающего в зоне такого загрязнения. Исследовано влияние на состояние здоровья работников промышленных производств выбросов сернистого ангидрида, диоксида азота, сажи, оксида углерода, пыли, фенола, формальдегида. Авторам удалось установить, что наиболее чувствительным маркѐром загрязнения атмосферного воздуха является бронхиальная астма. Кроме того, достоверно установлены связи между концентрацией пыли в воздухе и болезнями крови, врождѐнными аномалиями, концентрацией бензопирена и БСК [130]. Загрязнение атмосферного воздуха бензолом, стиролом, формальдегидом, бензапиреном, этилбензолом, трихлорэтиленом, свинцом и никелем, активная добыча полезных ископаемых обусловливает определѐнный риск для здоровья населения [12, 73, 230]. Значительный вклад в суммарный канцерогенный риск вносит компоненты, содержащиеся атмосферном воздухе: формальдегид, сажа и хром. В питьевой во- 33 де потенциально канцерогенными примесями являются шестивалентный хром и свинец. В продуктах питания это мышьяк и свинец [194]. Профессиональная патология у рабочих угольной промышленности в связи с неудовлетворительными условиями труда на предприятиях обусловлена, главным образом, заболеваниями органов дыхания, вибрационной болезнью и заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Высок уровень заболеваемости, инвалидности и смертности вследствие сердечно-сосудистых и желудочно-кишечных заболеваний [200]. Ведущее место среди причин смертности в регионах нефтехимии занимают БСК, травмы и отравления. Частота возникновения новообразований и уровень смертности от болезней органов дыхания в городах с размещѐнными в них нефтеперерабатывающими комплексами выше, чем на территориях, находящихся вне зоны расположения подобных промышленных объектов. Болезни органов дыхания могут быть манифестным маркѐром экологического неблагополучия воздушной среды [205]. Согласно результатам гигиенической оценки условий труда работающих при добыче угля открытым способом, которая характеризуется комплексом неблагоприятных факторов рабочей среды и трудового процесса в сочетании с горно-техническими и природно-климатическими факторами, наибольший уровень профессиональной заболеваемости и профессиональных рисков отмечается у машинистов горно-технологического оборудования и буровых установок, водителей технологического автотранспорта. С увеличением стажа во всех производственнопрофессиональных группах отмечается повышение уровня заболеваемости работающих с максимальными величинами при стаже 20 лет и более [105]. Производство алюминия характеризуется воздействием комплекса вредных факторов на организм работников (с развитием болевого суставного синдрома); 30 % рабочих мест в алюминиевой промышленности относятся к вредным (3–4-я степени третьего класса). В алюминиевой промышленности один из наиболее высоких (по сравнению с другими отраслями) уровень профессиональной заболеваемости, который имеет тенденцию к росту [181]. 34 Широкий спектр профессионально обусловленных заболеваний свидетельствует о высокой значимости профессиональных техногенных факторов. Между тем очень мало работ посвящѐно оценке роли техногенных факторов в развитии не только профессиональных заболеваний (специфических и являющихся детерминированными эффектами воздействия определѐнного фактора), но и ряда важнейших заболеваний человека (БСК, ЗНО и ряда других). Сложность данной проблемы обусловлена трудностью учѐта ряда других важных факторов риска, которые анализировались выше, ограниченностью выборок, малыми периодами наблюдения. 1.3 Роль радиационного фактора в формировании здоровья взрослого населения Принимая во внимание бурное развитие атомной энергетики и расширение использования источников ионизирующего излучения в различных сферах жизнедеятельности человека, одним из факторов, привлекающим к себе всѐ большее внимание исследователей, является радиационный фактор [22, 161, 222, 331, 332]. Открытие в XX веке нового вида энергии, высвобождаемой в результате внутриядерных превращений, и еѐ практическое освоение в феноменально короткие сроки явили собой уникальный исторический прецедент. Создание ядерного оружия (а именно это было изначальной целью научных достижений в данной области) было немыслимо без создания новой отрасли науки и техники – индустрии, конечным технологическим продуктом которой являлись обогащѐнный уран и плутоний. Накопленный опыт закономерно породил необходимость использования атомной энергии в сугубо мирных целях: в науке и технике, медицине, сельском хозяйстве, для производства электрической энергии и тепла с целью удовлетворения растущих нужд народного хозяйства. Ореол строгой секретности вокруг ядерных проблем, трагические события в Японии и Чернобыле породили у значительной части общества настороженность и страх перед атомной энергией и источниками ионизирующего излучения [50, 113]. 35 Одним из стохастических (вероятностных) эффектов воздействия ионизирующего излучения на живой организм является индукция развития ЗНО [170, 184, 186, 260, 262]. Поэтому негативные последствия радиационных аварий, применения (или испытания) ядерного оружия [15, 211] породили распространѐнную в обществе убеждѐнность о повышенной опасности радиационного воздействия на организм человека. Следуя методологии доказательной медицины, связь между воздействием (возможным фактором риска) и результатом (возникновением заболевания) может быть установлена только в обсервационных исследованиях. Данные о канцерогенном действии ионизирующего излучения широко представлены в российских [24, 68, 93, 94, 146] и зарубежных публикациях [277, 285, 303, 304, 306], в изданиях Научного комитета по действию атомной радиации Организации Объединѐнных Наций [97, 159]. Данные обобщающих исследований начали публиковаться в 40–50-х гг. ХХ века. При анализе структуры причин смерти врачей различных специальностей (период исследования охватывал период 1935–1944 гг.) было установлено, что уровень смертности от лейкозов среди рентгенологов превышает значения, полученные в контрольной группе [283, 296, 301, 348], однако не всем исследователям удалось это подтвердить [278]. Исследована заболеваемость гемобластозами населения, проживающего вблизи крупного объекта атомной индустрии. Доказано, что среди представителей названной популяции гемобластозы возникают чаще (у мужчин – в 1,3 раза, у женщин – в 1,2 раза) по сравнению с населением, проживающим вне зоны воздействия данного промышленного объекта [8]. Современные оценки риска радиогенного рака основаны на эпидемиологических исследованиях последствий острого облучения населения Японии при взрывах атомных бомб в г. Хиросиме и г. Нагасаки [300], а также на исследованиях пациентов, подвергавшихся облучению в терапевтических и диагностических целях [302]. 36 Наиболее многочисленны исследования, касающиеся онкологических эффектов облучения (включая данные о заболеваемости и смертности от лейкоза [158]) выполнены на основе анализа когорты лиц, переживших атомную бомбардировку в Японии (когорта Life Span Study численностью более 86 000 человек) [277, 289, 316]. К сожалению, в литературе отсутствуют данные о заболеваемости и смертности населения в период первого пятилетия после бомбардировки. Практически во всех эпидемиологических работах описываются лишь отдалѐнные эффекты острого облучения, в то время как сведения о лейкозах, имеющих латентный период меньше пяти лет, не доступны. По сравнению со средним уровнем заболеваемости населения Японии заболеваемость гемобластозами в г. Хиросиме повышена в 2–3 раза [132, 235, 264, 342, 347]. Установлено, что в период 1950–1990 гг. 20 % случаев избыточной смертности приходилось на лейкозы [340]. При сравнении ситуации среди населения г. Хиросимы и г. Нагасаки было выявлено, что превышение смертности от острых лейкозов для жителей г. Нагасаки наблюдалось при дозе выше 0,8 Гр, от хронического миелолейкоза – при дозе выше 1,5 Гр. Для жителей города Хиросима аналогичное превышение наблюдалось при дозе < 0,3 Гр. Величина относительного риска лейкемии, оценѐнная на основании анализа смертности в период 1950–1990 гг. в когорте лиц, подвергшихся атомной бомбардировке, составила 4,62 в расчѐте на 1 Зв. СОР возникновения ЗНО, за исключением лейкемии, составил 0,4 в расчѐте на 1 Зв [304]. Большое количество публикаций посвящено анализу заболеваемости и смертности от ЗНО среди ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской атомной электростанции и населения территорий, подвергшихся радиоактивному загрязнению. Радионуклидами были загрязнены территории 19 административных областей России. Больше всех пострадали Брянская, Калужская, Орловская и Тульская области. Выявлено увеличение риска развития лейкозов [285, 291], однако не все исследователи обнаружили взаимосвязь частоты заболевания с уровнем облучения [346]. В то же время, исследование, проведѐнное в когорте из 4 742 ликвидаторов аварии, не выявило у них повышенного 37 риска смерти вследствие ЗНО [343]. Кроме того, среди детей, родившихся на загрязнѐнных территориях, повышения частоты возникновения лейкозов зарегистрировано не было [307]. Радиоактивное загрязнение р. Течи вследствие сброса жидких радиоактивных отходов производственного объединения «Маяк» (ПО «Маяк») послужило источником облучения жителей прибрежных сѐл, из числа которых была сформирована когорта р. Течи. В данной когорте проводятся многолетние исследования по оценке эффектов хронического облучения [49, 214, 266, 288]. В период 1950– 1982 гг. среди лиц когорты р. Течи стандартизованный показатель заболеваемости всеми формами гемобластозов составил 10,57 случая на 100 000 человеко-лет наблюдения, в то время как в группе сравнения данный показатель составил 4,54 случая [110]. Наряду с тем, что у регистрантов когорты р. Течи были выявлены повышенные уровни смертности от гемобластозов в сравнении с населением, не относящимся к данной когорте [313], у потомков облучѐнных лиц онкологическая смертность не превышала показатели, рассчитанные для группы сравнения [314]. В более поздних публикациях представлены данные относительно оценки коэффициентов риска развития радиационно-индуцированных лейкозов в расширенной когорте р. Течи, включающей 29 873 человека, родившихся до 1950 г. и проживавших на берегах названной реки в течение любого временного интервала между 1950 и 1960 годами [207]. Совершенствование системы наблюдения за лицами, формирующими названную когорту, а также создание дозиметрической системы, позволяющей точнее оценить индивидуальные дозы облучения и условия формирования дозовых нагрузок, доказали, что коэффициенты риска смерти от ЗНО выше, чем считалось ранее [110, 141, 270]. При оценке риска заболевания раком щитовидной железы среди жителей г. Озѐрска, подвергавшихся в детском возрасте техногенному облучению в результате газоаэрозольных выбросов ПО «Маяк», содержащих радиоактивный йод, было установлено статистически значимое повышение риска у представителей обоих полов. Накопленная поглощѐнная доза от инкорпорированного радиоак- 38 тивного йода на щитовидную железу у заболевших раком данного органа составила для мужчин в среднем 1,86 Гр, для женщин – 1,04 Гр [74]. В отличие от указанных ранее исследований, в которых, как правило, исследователи оценивали зависимость радиогенного эффекта от величины рассчитанной дозы, более обоснованными представляются выводы, сделанные на основании данных, подтверждѐнных значениями измеренных доз облучения. Лица, контактировавшие с источниками ионизирующего излучения в процессе профессиональной деятельности, находились под индивидуальным дозиметрическим контролем. Поэтому исследователи имеют возможность оперировать конкретными значениями дозовых нагрузок. Отечественные исследования аккумулируют данные, полученные при исследовании когорт персонала первого в стране предприятия атомной индустрии – ПО «Маяк». Зарубежные работы, главным образом, касаются оценки радиогенных эффектов у работников предприятий атомной отрасли Великобритании, США и Канады. В исследовании, объединяющем данные трѐх стран – США, Великобритании и Канады, установлен повышенный уровень лейкемии, (за исключением хронического лимфолейкоза), у работников предприятий атомной индустрии, имеющих дозу облучения в диапазоне 0–400 мЗв. Относительный риск лейкемии оценѐн как 2,18 на 1 Зв, при этом повышенного риска развития солидных раков не выявлено [290]. При анализе смертности от лейкоза, выполненном на этой же когорте, установлено, что смертность персонала предприятий атомной индустрии Канады и Великобритании напрямую связана с уровнем и дозами облучения (средняя накопленная доза облучения составляла 52,1 и 56,5 мЗв соответственно) [299]. Детально исследована заболеваемость и смертность от гемобластозов и отдельно лейкозов среди персонала ПО «Маяк». Доказано, что спустя 15–20 лет после прекращения профессионального контакта с источниками -облучения у работников предприятия регистрировалось повышение уровня заболеваемости лейкозами по сравнению с национальными показателями в 4,4 раза [244]. При оценке зависимости смертности от лейкоза работников ПО «Маяк» от периода найма на 39 предприятие выявлено увеличение уровня оцениваемого параметра у мужского персонала радиохимического производства, нанятого в первое десятилетие деятельности предприятия (1948–1957 гг.), когда регистрировались высокие дозы внешнего -излучения, спустя 5–10 лет после начала профессионального облучения. Величина коэффициента риска учащения острого лейкоза в этот период составила 1,65*10–3 на 1 Зв случаев за каждые пять лет. В последующие 30–35 лет наблюдения риск смерти от лейкоза снизился и составлял 1*10–3 на 1 Зв случаев за каждые пять лет [88]. При сравнении коэффициентов относительного риска смерти от лейкоза у персонала ПО «Маяк» и лиц, подвергшихся в зрелом возрасте радиационному воздействию при атомной бомбардировке японских городов, было установлено, что у последних данный показатель в 2,7 раза выше [237, 325]. Анализ риска смертности от лейкоза в когорте персонала ПО «Маяк» позволил доказать, что при пролонгированном внешнем -облучении значение избыточного относительного риска смерти от лейкоза в диапазоне 1–10 Гр составило 1,9 на 1 Гр. Минимальная протяжѐнность латентного периода для смерти от радиогенного лейкоза составляет два года. При высоких дозах облучения риск смерти от лейкоза достигает максимальных величин в период первого пятилетия после начала радиационного воздействия, при этом избыточный уровень смертности сохраняется и в более отдалѐнный период [71, 117]. При исследовании смертности работников ПО «Маяк» вследствие солидных раков доказано повышение названного показателя в сравнении с группой контроля (необлучѐнные лица). В исследование включены работники, нанятые на производство с 1948 г., т. е. с периода становления производства, когда полученные дозы могли превышать допустимые уровни. Доказана зависимость показателей смертности от дозы облучения [325]. В исследовании М. Э. Сокольникова (2004) установлено, что инкорпорация 239 Pu вызывает дозозависимое увеличение риска смерти от ЗНО лѐгкого, печени и скелета [215, 319]. Зависимость между возникновением рака желудка и накопленной дозой ионизирующего излучения у персонала ПО «Маяк» была выявлена Г. В. Жунтовой (2009). Статистически значимое увеличение риска развития рака желудка регист- 40 рировалась у лиц, имевших СДВО свыше 3 Гр, при этом отмечено, что наибольшее влияние на заболеваемость оказывают нерадиационные факторы: хронический гастрит с пониженной секрецией, пептическая язва, курение и злоупотребление алкоголем [69]. Наряду с представленными данными, большое количество публикаций свидетельствует об отсутствии влияния ионизирующего излучения на показатели онкологической заболеваемости и смертности. С. П. Ярмоненко в обзоре, посвящѐнном оценке влияния низких уровней излучения на здоровье, указывает на отсутствие убедительных данных, свидетельствующих об особой опасности «малых» доз ионизирующего излучения [259]. Аналогичное мнение высказывается Ю. С. Рябухиным на основании обобщѐнного анализа большого количества работ. Основной вывод гласит, что «низкие» уровни облучения не приводят к вредным последствиям для человека [203]. В результате анализа онкологической заболеваемости населения Брянской, Калужской, Орловской и Тульской областей России, подвергшихся наибольшему радиоактивному загрязнению в результате аварии на Чернобыльской атомной электростанции (период исследования 1981–2006 гг.) статистически значимых отличий от показателей по России в целом не выявлено, как и изменений в структуре онкозаболеваемости до и после аварии [70]. В исследовании онкологической заболеваемости жителей Брянской области (период 1997–2004 гг.) группой сравнения служило население Ивановской области, не подвергавшейся радиоактивному заражению. Сравниваемые области схожи по социально-экономическим и почвенно-климатическим факторам. Заболеваемость жителей Брянской области раком молочной, щитовидной и предстательной желѐз была выше, чем жителей Ивановской области. Однако уровень общей онкологической заболеваемости в Ивановской области был выше, чем в Брянской [254]. При анализе заболеваемости лейкозами среди ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской атомной электростанции не выявлено дополнительных случаев развития заболевания в украинской (174 812 человек с дозами 41 до 680 мЗв), эстонской (4 833 человека с дозами до 100 мЗв) когортах, и в когорте работников Росатома. В сроки от 2 до 8 лет после аварии среди 155 000 ликвидаторов зарегистрировано 24 случая развития лейкоза, что не превышает ожидаемого количества (от 18 до 27 случаев) [227, 270, 291, 346]. Исследование заболеваемости лейкозами среди детского населения, проживающего на радиоактивно-загрязнѐнных территориях после аварии на Чернобыльской атомной электростанции (период наблюдения 1982–1994 гг.) не выявило роста анализируемого показателя. Диапазон доз облучения детского населения Гомельской и Могилѐвской областей был широк, но их значения не превышали 120 мЗв. Результаты аналогичных исследований, проведѐнных среди различных возрастных групп детского населения Германии, Швеции и Финляндии также свидетельствуют об отсутствии повышенного уровня заболеваемости лейкозами [293, 305, 307]. Согласно отчѐту Научного комитета по действию атомной радиации Организации Объединѐнных Наций (2000) избыточный риск заболеваемости лейкозами среди населения, проживающего на загрязнѐнных территориях России, Украины и Белоруссии отсутствует. Зависимость заболеваемости от степени радиоактивного загрязнения местности не обнаружена [94]. Тщательно изучен ущерб здоровью населения в результате испытаний на Семипалатинском ядерном полигоне. За весь период его существования на полигоне было проведено 456 ядерных испытаний, в том числе 30 наземных, 86 воздушных и 340 подземных ядерных взрывов. Ущерб здоровью оценивался на основании анализа показателей заболеваемости и смертности населения Алтайского края, Семипалатинской и Восточно-Казахстанской областей. В результате не удалось квалифицировать ядерные испытания как фактор, влияющий на состояние здоровья населения. Основное влияние на состояние здоровья оказали социально-экономические факторы, образ жизни и привычки [168, 183, 207]. При изучении онкосмертности населения, проживающего в зоне воздействия Хэнфордского комплекса (США), и подвергавшегося в период 1944–1957 гг. воздействию выбросов радиоактивного йода-131, не выявлено повышения изу- 42 чаемого показателя в сравнении с таковым среди населения территорий, выбранных для сравнения [280]. Исследование онкосмертности населения, проживающего вблизи уранодобывающего предприятия в Монтроз Кантри (США), не выявило статистически значимого повышения риска онкологической смертности среди изучаемой популяции (период наблюдения 1950–2000 гг.) [272]. Схожие данные были получены при исследовании онкологической смертности населения, проживавшего вблизи уранодобывающих шахт [271, 273]. Результаты независимых исследований онкологической заболеваемости и смертности у работников радиационно опасных производств не обнаружили избыточного риска развития ЗНО [267, 282, 311, 312, 327]. При исследовании риска заболевания гемобластозами в период 1964– 1974 гг. в когорте персонала предприятий по производству плутония в Хэнфорде (США) (21 000 мужчин и 7 800 женщин; средняя накопленная доза облучения около 5 сГр), не выявлено повышения риска развития гемобластозов, за исключением множественной миеломы [294, 322]. Анализ смертности от лейкоза среди сотрудников этих же предприятий (32 643 человека), выполненный E. S. Gilbert с соавт. (1993), несмотря на значительную численность изученной когорты, не позволил установить прямую зависимость повышения риска смерти от увеличения дозы облучения [298]. В настоящее время всѐ больше исследований посвящается исследованию неонкологических эффектов воздействия ионизирующего излучения, в частности, возникновению БСК [264, 339], в том числе, у персонала радиационно опасных производств [72, 179, 284, 328] и среди лиц, подвергшихся радиационному облучению в результате техногенных катастроф и применения ядерного оружия [315, 336, 342, 345]. Однако этот вопрос изучен недостаточно. Представленный анализ научных публикаций позволяет сделать вывод о наличии неблагоприятных тенденций состояния здоровья как всего взрослого населения России в целом, так и лиц трудоспособного возраста. Результаты многочисленных исследований отечественных учѐных указывают на рост заболеваемо- 43 сти, инвалидности и смертности вследствие основных неинфекционных заболеваний, ЗНО, травм и несчастных случаев, сокращение ожидаемой продолжительности жизни, рост распространѐнности поведенческих факторов риска, низкую личную медицинскую активность и удовлетворѐнность медицинской помощью. Как следует из представленного обзора научных публикаций, анализу вклада различных факторов риска в формирование основных болезней, определяющих состояние общественного здоровья, посвящено большое количество исследований. В первую очередь, предметом исследования являются антропогенные факторы, существенно влияющие на здоровье жителей городов, в которых сосредоточено подавляющее большинство населения России. В этой связи встаѐт вопрос о необходимости изучения проблемы охраны здоровья, прежде всего, городского населения и, в первую очередь, трудоспособной его части. Тем не менее, анализ научных публикаций показывает, что проблема состояния здоровья популяций промышленных городов изучена недостаточно. Опубликованы результаты исследования отдельных компонентов популяционного здоровья и отдельных факторов риска, на него влияющих. Как правило, имеющиеся публикации содержат результаты исследования влияния профессиональных факторов риска на состояние здоровья работников отдельных отраслей промышленности (угольной, химической и др.) и не распространяются на популяционный уровень. При этом чрезвычайно важно при оценке влияния конкретного фактора риска располагать количественными показателями, характеризующими степень интенсивности данного воздействия, что значительно повышает точность проводимого анализа и объективность выводов. Очевидно, что техногенные факторы риска приобретают всѐ большее значение в формировании общественного здоровья, а появление новых отраслей промышленности (наноиндустрии, робототехники) и новых технологий (биотехнологий, клеточные технологий) ставит задачи изучения их влияния на безопасность человека. В частности, расширение использования источников ионизирующего излучения в хозяйственной деятельности человека (в энергетике, инженерии, медицине) заставляет более серьѐзно подходить к оценке опасности (безопасности) 44 этого физического фактора для здоровья человека. При этом, несмотря на значительный объѐм научных данных об эффектах радиационного воздействия, вопрос о степени «канцерогенной опасности» ионизирующего излучения остаѐтся открытым, при этом, чем меньше доза облучения, тем больше неопределѐнность. Можно полностью согласиться с мнением Ю. С. Рябухина [202], который акцентирует внимание на следующих проблемах при изучении влияния «малых» доз ионизирующего излучения: 1. Воздействие радиационного фактора на состояние здоровья не обладает специфичностью, вследствие чего радиационные эффекты трудно выявить на фоне спонтанных болезней. 2. Большую проблему представляет формирование контрольной группы, позволяющей выполнить корректное сравнение и получить обоснованные выводы, исключив прочие равные условия. 3. Не меньшей трудностью является учѐт и оценка роли сопутствующих факторов в механизме развития регистрируемого патологического эффекта. В связи с этим представляется обоснованным вывод о том, что рост заболеваемости и смертности от ЗНО в мире нельзя напрямую связывать с развитием атомной индустрии, что подтверждается результатами ряда исследований [3, 27, 233, 239]. Значительную роль в этом процессе играют социально-экономические факторы, увеличение продолжительности жизни, эндогенные факторы, образ жизни и прочее. Результаты исследования различных этиологических факторов свидетельствуют о том, что причиной 30 % всех ЗНО является курение, 35 % – неправильное питание, 10 % – инфекционные факторы, 4–5 % – профессиональные канцерогенные воздействия, 2–3 % – ультрафиолетовое излучение, 2–3 % – употребление алкоголя и, наконец, на долю загрязнения атмосферного воздуха приходится 1–2 % [77]. Однако получение новых данных о канцерогенных эффектах радиационного воздействия у персонала предприятий атомной индустрии и населения, проживающего в зоне их воздействия, сохраняет теоретическую и практическую актуальность. 45 Эпидемиологические исследования повысят точность оценок канцерогенного риска «малых» доз ионизирующего излучения для формирования современной стратегии профилактики развития ЗНО у данных групп населения, организации мер радиационной безопасности, формирования у населения адекватного представления об эффектах радиационного воздействия и степени опасности данного физического агента для здоровья человека [71, 207, 234, 245]. 46 ГЛАВА 2 ОРГАНИЗАЦИЯ, МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1 Программа и план исследования Организация данного исследования осуществлялась в соответствии с его целью и задачами. Для достижения цели и реализации задач исследования формировалась рабочая гипотеза, разрабатывались программа и план проведения научно-исследовательской работы. Рабочая гипотеза исследования формировалась с условием возможности еѐ дальнейшей проверки и включала в себя обоснованное предположение о тенденциях показателей общественного здоровья, роли основных факторов риска в его формировании и основных направлениях современной стратегии охраны здоровья взрослого населения промышленных городов. Программа и план исследования формировались в соответствии с его целью и задачами (рисунок 1). Программа исследования обеспечивала стратегическое видение основных направлений работы и предусматривала проведение сбора, обработки и анализа информации. В рамках научно-исследовательской работы последовательно реализованы этапы социально-гигиенического исследования: подготовительный (организационный); сбор информации; обработка полученных материалов; анализ полученных результатов; разработка рекомендаций и управленческих решений, внедрение в практику результатов исследования и оценка эффективности [123, 133]. Программа и план исследования Организационный этап Сбор информации, характеризующей динамику показателей общественного здоровья и ключевых факторов риска (техногенного; социальноэкономических и поведенческих; медикоорганизационных). Источники информации: данные официальной статистики; специально разработанная анкета; региональный медикодозиметрический регистр Обработка материала Анализ результатов 1. Формирование Анализ: таблиц. показателей об2. Вычисление статищественного здоростических показатевья; лей (относительных и ключевых факсредних величин, торов риска (социстандартизованных альноотносительных рисэкономических ков; использование и поведенческих, пакета прикладных медико-организапрограмм, графичеционных, техногенское изображение и ного) др.). 3. Вычисление показателей эффективности внедрения стратегии охраны здоровья взрослого населения промышленных гороРисунок 1 – Программа и план исследования дов Определение значимости факторов, влияющих на состояние общественного здоровья; разработка на основе полученных результатов базовых направлений современной стратегии охраны здоровья взрослого населения промышленных городов Внедрение в практику разработанных направлений с последующей оценкой их эффективности 47 1. Определение: объекта исследования; единицы наблюдения; объѐма наблюдений. 2. Выбор и описание методов исследования. 3. Определение порядка проведения научноисследовательской работы Сбор медико-социальной информации 48 План исследования включал организационно-методические вопросы и способствовал определению: объекта и единицы наблюдения; объема и сроков исследования; учетных признаков и регистрационных документов; технологии статистической сводки и обработки; возможных вариантов моделирования; порядка и последовательности проведения научно-исследовательской работы. Исследование было проведено в период 2004–2010 гг. и состояло из двух этапов. На первом этапе (2004–2005 гг.) выполнены: сбор и анализ информации, характеризующей динамику показателей общественного здоровья и ключевые факторы риска (техногенный; социальноэкономические и поведенческие; медико-организационные) в популяции промышленного города; определение значимости факторов, влияющих на состояние общественного здоровья; разработка на основе полученных результатов базовых направлений современной стратегии охраны здоровья взрослого населения промышленных городов. На втором этапе (2006–2010 гг.) выполнено внедрение в практику разработанных направлений современной стратегии охраны здоровья взрослого населения промышленных городов с последующей оценкой их эффективности. Научно-исследовательская работа проводилась на основе современной методологии с использованием системного анализа и системного подхода к изучению общественного здоровья и здравоохранения. При формировании методики настоящего исследования учитывался отечественный и зарубежный опыт проведения подобных исследований. Формирование базовых направлений современной стратегии охраны здоровья взрослого населения промышленных городов осуществлялось на основании 49 материалов собственных исследований (на основе установленной значимости факторов, влияющих на состояние общественного здоровья) с учѐтом законодательных и нормативно-правовых актов Российской Федерации, еѐ субъектов, ведомственных материалов министерств здравоохранения, экономики, финансов, юстиции в сфере охраны и укрепления общественного здоровья. 2.2 Характеристика изучаемых явлений В качестве исследуемых явлений рассматривались общественное здоровье и ключевые факторы риска, его определяющие (техногенный, социально- экономические и поведенческие, медико-организационные). Исследование показателей общественного здоровья и факторов, его определяющих, проведено с использованием официальных статистических документов, позволяющих проанализировать демографические показатели, заболеваемость, инвалидность представителей изучаемой популяции, и с использованием специально разработанной анкеты, позволяющей оценить распространѐнность социально-экономических и поведенческих факторов, определяющих здоровье изучаемой популяции. Общественное здоровье и факторы, его определяющие, изучались на примере населения промышленного города – закрытого административно- территориального образования (ЗАТО) Северск и персонала градообразующего предприятия атомной индустрии – СХК. В таблице 1 представлены показатели и источники информации, использованные при изучении вышеперечисленных явлений. 50 Таблица 1 – Изучаемые показатели и источники информации Изучаемый показатель Источник информации Изучаемое явление: общественное здоровье 1 Демографические – Сведения отдела экономического развития адми- показатели: нистрации ЗАТО Северск о половозрастном соста- – рождаемость; ве населения; – смертность; – журналы регистрации случаев смерти городского – естественный прирост насе- ЗАГСа (43 журнал) ления; – ожидаемая продолжительность жизни 2 Показатели первичной инва- Копии форм федерального статистического налидности взрослого и (отдель- блюдения № 7-собес (сведения о числе лиц, вперно) трудоспособного населе- вые признанных инвалидами в течение года) за пе- ния риод 1993–2013 гг. (20 копий) 3 Анализ социально- – Сведения отдела экономического развития адми- экономического ущерба нистрации ЗАТО Северск о половозрастном соста- в связи со смертностью ве населения; – журналы регистрации случаев смерти городского ЗАГСа (43 журнала); – показатели валового регионального продукта, предоставляемые Департаментом экономики Томской области 4 Показатели заболеваемости – Копии форм государственного статистического населения ЗАТО Северск: наблюдения № 1 Клинической больницы № 81 – первичная и общая заболе- ФМБА России (сведения о деятельности лечебного ваемость; учреждения) за период 1970–1990 гг. (21 копия); – заболеваемость с временной – копии форм государственного статистического утратой трудоспособности; – заболеваемость наблюдения № 30 Клинической больницы № 81 социально- ФМБА России (сведения о медицинской организа- значимыми болезнями ции) за период 1991–2013 гг. (23 копии) 51 Продолжение таблицы 1 Изучаемый показатель Источник информации Изучаемое явление: общественное здоровье – копии отчѐтов о работе врачебно-трудовой экспертной комиссии г. Северска за период 1993– 1997 гг. (5 копий); – копии форм федерального статистического наблюдения № 16-ВН Клинической больницы № 81 ФМБА России (сведения о причинах временной нетрудоспособности), за период 1995–2013 гг. (19 копий); – копии форм федерального статистического наблюдения Клинической больницы № 81 ФМБА России № 12 (сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения), за период 1991–2013 гг. (23 копий) 5 Показатели первичной инва- – Копии форм федерального статистического налидности взрослого и (отдель- блюдения №7-собес (сведения о числе лиц, вперно) трудоспособного населе- вые признанных инвалидами в течение года) за пе- ния риод 1995–2011 гг. (16 копий) 6 Показатели заболеваемости – Копии форм федерального статистического на- и инвалидности персонала блюдения 01-С Клинической больницы № 81 СХК ФМБА России (отчѐт о медицинской помощи работникам предприятия) за период 1993–2013 гг. (23 копии) 52 Продолжение таблицы 1 Изучаемый показатель Источник информации Изучаемое явление: ключевые факторы риска, определяющие общественное здоровье 1 Воздействие техногенного (радиационного) фактора: – показатели онкологической заболеваемости и смертности населения ЗАТО Северск и персонала СХК; – коэффициенты СОР заболеваемости и смертности вследствие ЗНО персонала СХК – Медицинские карты амбулаторных больных (ф. 025-у) – работников СХК (26 800 экземпляров) – Медицинские карты стационарных больных (ф. 003-у) – жителей ЗАТО Северск с ЗНО, проходившим стационарное лечение в Клинической больнице № 81 ФМБА России в период 19672013 гг. (12 222 экземпляра). – Детские амбулаторные карты (20 534 экземпляра) – Журналы морфологического исследования биопсийного и операционного материала Клинической больницы № 81 ФМБА России за период 19562013 гг. – Протоколы патолого-анатомического исследования (аутопсии) Клинической больницы № 81 ФМБА России за период 1954–2013 гг. (9 129 экземпляров). – Данные об индивидуальных дозах внешнего γизлучения, измеренных с помощью фотоплѐночных и термолюминесцентных дозиметров (из отдела охраны труда, ядерной и радиационной безопасности СХК) 2 Социально-экономические и – Результаты анкетирования 991 работающего жиповеденческие факторы теля ЗАТО Северск в возрасте от 18 до 60 лет (электронная база данных) 53 Продолжение таблицы 1 Изучаемый показатель Источник информации Изучаемое явление: ключевые факторы риска, определяющие общественное здоровье 3 Медико-организационные факторы (объѐмы и качество оказываемой медицинской помощи) Клиническая больница № 81 ФМБА России: – копии форм государственного статистического наблюдения № 1 (сведения о деятельности лечебного учреждения) за период 1970–1990 гг. (21 копия); – копии форм государственного статистического наблюдения № 2 (сведения о деятельности стационара) за период 1989–1990 гг. (2 копии); – копии форм государственного статистического наблюдения № 30 (сведения о медицинской организации) за период 1991–2013 гг. (23 копии); – копии форм государственного статистического наблюдения № 14 (сведения о деятельности стационара) за период 1991–2013 гг. (23 копии); – копии форм государственного статистического наблюдения 01-С (отчѐт о медицинской помощи работникам предприятия) за период 1993–2013 гг. (23 копии) 2.3 Объекты исследования Объектом при исследовании общественного здоровья служило взрослое население промышленного города (ЗАТО Северск), соответственно, каждый взрослый житель рассматривался в качестве единицы наблюдения. При изучении заболеваемости персонала предприятия атомной индустрии в качестве названной единицы рассматривался каждый работник. ЗАТО Северск – искусственно созданное поселение, расположенное на территории Томской области, в 12 км к северо-западу от областного центра. Поселение возникло как посѐлок при крупном промышленном объекте – СХК. 54 26.03.1949 г. Совет Министров СССР принял постановление № 1252-443 о создании вблизи г. Томска комбината по производству высокообогащѐнного урана-235 и плутония. Производство было пущено в эксплуатацию в 1952 г.; 07.08.1953 г. была выдана первая партия обогащѐнного урана промежуточной концентрации, а 20.11.1955 г. был введѐн в эксплуатацию первый атомный реактор И-1. Указом Президиума Верховного Совета РСФСР от 27.04.1954 г. заводскому посѐлку присвоен статус города. С 1994 г. ЗАТО Северск входит в состав Томской области. Общая численность населения ЗАТО Северск на момент проведения исследования составляла около 110 000 жителей, из них в трудоспособном возрасте находились приблизительно 66 500 человек. Около 15 % населения ЗАТО Северск составляют действующие и бывшие работники СХК. Медицинская помощь всему населению ЗАТО Северск, в том числе, работникам СХК, оказывается централизовано одной крупной многопрофильной медицинской организацией – клинической больницей № 81 ФМБА России. Объектом при исследовании воздействия техногенного (радиационного) фактора на состояние общественного здоровья служило взрослое население ЗАТО Северск и персонал СХК, соответственно каждый взрослый житель ЗАТО Северск и работник СХК был принят за единицу наблюдения. Влияние указанного фактора на состояние общественного здоровья оценивалось на основании изучения показателей и СОР онкологической заболеваемости и смертности населения промышленного города и персонала предприятия атомной индустрии, так как возникновение ЗНО относят к стохастическим (вероятностным) эффектам воздействия ионизирующего излучения на организм человека [1, 113, 222, 303]. Источником информации для расчѐта показателей онкологической заболеваемости и смертности населения ЗАТО Северск и персонала СХК служил тематический регистр «Онкологические заболевания» РМДР Северского биофизического научного центра ФМБА России, содержащий уточнѐнные данные обо всех жителях ЗАТО Северск, заболевших или умерших вследствие ЗНО в период с 01.01.1950 г. по 31.12.2010 г. включительно. 55 РМДР представляет собой постоянно действующую и пополняемую систему сбора, систематизации персонифицированной информации и научного анализа данных, вследствие чего является эффективным инструментом для реализации эпидемиологических подходов к оценке эффектов воздействия ионизирующего излучения [103, 137, 312]. Известно, что наиболее точные данные об эффектах воздействия радиационного фактора на организм человека и зависимости выраженности патологических изменений от величины дозы облучения могут быть получены при эпидемиологических исследованиях, выполненных на больших группах лиц с измеренной дозой облучения [333]. В базе данных РМДР содержится информация относительно всех действующих и бывших работников СХК (около 65 000 человек): паспортные данные, сведения о характере профессиональной деятельности, виде профессионального облучения, методах измерения и динамике накопления индивидуальных доз внешнего облучения, содержании радионуклидов в организме, причинах смерти, наиболее значимых заболеваниях, вредных привычках. Основным источником информации о работниках служили индивидуальные карточки (ф. Т-2) сектора учѐта отдела кадров комбината, содержащие сведения о дате рождения и трудоустройства, месте работы, профессии, переводе с одного предприятия на другое. Данные об индивидуальных дозах внешнего γ-излучения, измеренных с помощью фотоплѐночных и термолюминесцентных дозиметров, были получены в отделе охраны труда, ядерной и радиационной безопасности СХК. Персонал СХК трудится на предприятиях основного производства – реакторном заводе, радиохимическом заводе, химико-металлургическом заводе, заводе разделения изотопов, сублиматном заводе, и вспомогательного производства СХК – ремонтно-механическом заводе и теплоэлектроцентрали. Работники основных производств составляют 52,6 % всего персонала СХК. Соотношение мужчин и женщин на основном и вспомогательном производствах составляет 3,9:1 и 2,2:1 соответственно. 56 На различных производствах СХК удельный вес работников, контролируемых по внешнему γ-излучению, различается с учѐтом специфики конкретного производственного процесса и используемых технологий и оборудования. На реакторном и радиохимическом заводах более 70 % работников имеют данные индивидуальной дозиметрии, в то время как на радиохимическом заводе и заводе разделения изотопов доля работников, состоящих на индивидуальном дозиметрическом контроле, составляет около 41 %. Подавляющее большинство работников, подвергавшихся воздействию внешнего γ-излучения, имеют СДВО в пределах от 0 до 200 мЗв. Анализировались все случаи заболевания и смерти вследствие ЗНО среди жителей ЗАТО Северск в период с 01.01.1970 г. по 31.12.2005 г. включительно. Начало периода исследования выбрано в связи с тем, что до 1970 г. практически невозможно получить точные данные относительно численности и половозрастного распределения населения ЗАТО Северск. Кроме этого, принимая во внимание возраст большинства жителей ЗАТО Северск до 1970 г. (основную массу приехавших для строительства СХК и ЗАТО Северск составляли молодые люди 20–25 лет) число умерших вследствие ЗНО среди населения города до 1970 г. было незначительным. Удельный вес лиц, умерших вследствие ЗНО до 1970 г., составлял всего 4,1 % (85 человек, из них 62 мужчины и 23 женщины). Из них 44,7 % составляли лица в возрасте 50 лет и старше. Только у пяти из 85 умерших (5,8 %, все мужчины) были зарегистрированы дозовые нагрузки по внешнему облучению. При этом только у двух из них дозы облучения составляли 179,5 и 187,8 мЗв (причиной смерти в обоих случаях явился генерализованный рак желудка). У остальных умерших дозовые нагрузки были на порядок меньше. Среди умерших от рака до 1970 г. 69 % были работниками вспомогательного производства СХК, профессиональная деятельность которых не была связана с воздействием техногенного облучения. Материал исследования был тщательно верифицирован по числу первичных случаев заболевания и смерти, возникших в ЗАТО Северск в исследуемый период и по их распределению по изучаемым половозрастным группам населения. Для 57 сбора информации использовали все доступные медицинские документы Клинической больницы № 81 ФМБА России: извещения о больном с впервые выявленным диагнозом ЗНО (ф. 090/у), амбулаторные карты (ф. 025-у), карты выбывших из стационара (ф. 066-у), истории болезни (ф. 003-у), статистические талоны (ф. 025-2у), протоколы патологоанатомических исследований, акты судебномедицинских вскрытий, журналы регистрации случаев смерти городского ЗАГСа. Изучались документы медицинских организаций областного центра – г. Томска, в котором действуют областной онкологический диспансер и НИИ онкологии СО РАМН (амбулаторные карты, учѐтные карты онкологических больных, журналы клинической лаборатории, протоколы патологоанатомических вскрытий, журналы биопсийных и цитологических исследований). Для верификации диагнозов изучались архивные лабораторные материалы (гистологические стѐкла и парафиновые блоки с образцами тканей). Структура, уровень и риск онкологической заболеваемости и смертности среди персонала СХК рассчитывались на основании базы данных РМДР. Персонал основных производств в процессе профессиональной деятельности подвергается внешнему, внутреннему или сочетанному облучению. Всего за изучаемый период был выявлен 9 521 случай заболевания и 5 299 случаев смерти вследствие ЗНО среди жителей ЗАТО Северск. Кроме данных о числе умерших при оценке риска онкологической заболеваемости и смертности персонала СХК использовалась информация о количестве человеко-лет, накопленных в исследуемой когорте за весь период наблюдения (таблицы 2 и 3). Поскольку РМДР персонала СХК содержит информацию о жизненном статусе каждого работника, был произведѐн расчѐт количества человеколет наблюдения для каждого человека. При расчѐте использовались следующие критерии. Датой начала периода наблюдения для работников СХК являлась дата найма на СХК. Датой окончания периода наблюдения являлась: для живых – 31.12.2010 г.; для умерших работников СХК – дата смерти; для лиц с неизвестным жизненным статусом (потерянным из под наблюдения) – дата последнего извес- 58 тия о человеке (дата увольнения с СХК, дата выезда из ЗАТО Северск на другое место жительства; информация из адресного стола или от родственников о том, что человек жив на конкретную дату запроса и т. д.). Таблица 2 – Распределение количества человеко-лет наблюдения изучаемой когорты работников предприятия атомной индустрии в зависимости от возраста Возраст (годы) Пол Мужчины Женщины Оба пола 15–19 1 495,1 117,4 1 612,5 20–29 41 142,9 6 330,3 47 473,2 30–39 89 909,8 21 161,8 111 071,6 40–49 161 825,3 49 425,3 211 250,6 50–59 265 560,0 92 099,3 357 659,3 60–69 305 002,5 119 461,6 424 464,1 70–79 110 930,7 85 935,7 196 866,3 80 и старше 11 723,4 15 724,0 27 447,4 Итого 987 589,7 390 255,4 1 377 845,1 Таблица 3 – Распределение количества человеко-лет наблюдения изучаемой когорты работников предприятия атомной индустрии в зависимости от СДВО СДВО (мЗв) Пол Мужчины Женщины Оба пола 0 595 666,5 307 423,3 903 089,8 > 0–20 130 590,0 42 073,8 172 663,8 > 20–50 75 134,8 75 134,8 93 755,0 > 50–100 57 293,2 11 336,3 68 629,5 > 100–150 31 617,6 5 176,8 36 794,4 > 150–200 21 220,9 3 232,2 24 453,1 > 200–300 29 349,4 1 692,2 31 041,6 > 300–500 26 948,3 6 91,9 27 640,2 > 500–1 000 17 306,6 9,0 17 315,6 Итого 985 127,3 390 255,7 1 375 383,0 59 Общее количество человеко-лет наблюдения в таблицах 2 и 3 различается так как в последней отсутствуют данные о работниках, подвергавшихся только внутреннему облучению. Объектом исследования распространѐнности социально-экономических и поведенческих факторов риска служило взрослое работающее население промышленного города (ЗАТО Северск), в том числе персонал предприятия атомной индустрии (СХК). Единицей наблюдения был взрослый работающий житель промышленного города в возрасте от 18 до 60 лет. Методом пропорционального типологического отбора была сформирована выборочная совокупность, в которую вошли представители основных половозрастных и социальных групп взрослого работающего населения промышленного города. Необходимый объѐм выборки определялся таким образом, чтобы при доверительной вероятности 95,5 % значение коэффициента точности составляло не менее двух [134]. Был опрошен 991 человек (594 мужчины и 397 женщин в возрасте от 18 до 60 лет включительно) из числа работников СХК и предприятий и организаций ЗАТО Северск («Водоканал», «Горэлектросети», Северская государственная технологическая академия). Респонденты – сотрудники СХК являлись работниками основного и вспомогательного производств комбината. Представители основных возрастных групп вошли в состав выборочной совокупности в сопоставимом количестве. Доля лиц младше 40 лет составила 42,3 %, старше 40 лет – 58,1 %. Доля мужчин составила 60,0 %, женщин – 40,0 %. Не указали свой возраст четыре мужчины и четыре женщины (0,8 % от числа участвующих в исследовании) (таблица 4). Таблица 4 – Половозрастное распределение респондентов Возраст (годы) Пол Мужчины Женщины Оба пола 18–39 268 148 416 40–60 322 245 567 Итого 590 393 983 60 Большинство респондентов (93,8 %) на момент проведения исследования проживали в ЗАТО Северск длительное время (10 лет и более). Таким образом, большинство опрошенных были коренными жителями промышленного города (таблица 5). Только шесть мужчин и две женщины из числа опрошенных (0,8 %) не указали длительность своего проживания в ЗАТО Северск. Таблица 5 – Распределение респондентов в зависимости от длительности проживания в ЗАТО Северск Длительность проживания (годы) Пол респондентов Мужчины Женщины Оба пола Не более пяти 22 9 31 От шести до 10 16 13 29 Более 10 550 373 923 Итого 588 395 983 Большинство респондентов, принявших участие в исследовании, имели среднее специальное или высшее образование (соответственно 35,0 и 43,3 %), что закономерно для современного промышленного города (таблица 6). Из общего количества респондентов шесть мужчин и девять женщин (1,5 %) не ответили на вопрос о полученном образовании. Таблица 6 – Распределение респондентов в зависимости от уровня образования Образование Пол респондентов Мужчины Женщины Оба пола Начальное 8 2 10 Среднее 84 55 139 Среднее специальное 209 138 347 Незаконченное высшее 29 21 50 Высшее 258 172 430 Итого 588 388 976 61 Среди респондентов 44 % составили сотрудники основного производства СХК; 32,5 % были сотрудниками вспомогательного производства СХК; 22,1 % работали в других городских организациях; 1,6 % респондентов (13 мужчин и три женщины) не указали место своей работы (таблица 7). Таблица 7 – Распределение респондентов в зависимости от места работы Пол респондентов Место работы Мужчины Женщины Оба пола Основное производство СХК 274 162 436 Вспомогательное производство СХК 199 123 322 Городские организации 108 109 217 Итого 581 394 975 Большинство опрошенных лиц относились к категории рабочих (61,5 %) либо инженерно-технических работников (ИТР) (27,8 %), 8,4 % были служащими. Не указали свою должность 18 мужчин и 17 женщин (3,5 %) (таблица 8). Таблица 8 – Распределение респондентов в зависимости от принадлежности к профессиональной группе Должность Пол респондентов Мужчины Женщины Оба пола Рабочие 377 230 607 ИТР 182 84 266 Служащие 17 66 83 Итого 576 380 956 Подобное соотношение различных категорий трудящихся характерно для всех подразделений СХК, относящихся к основному производству, в то время как среди персонала вспомогательного производства и работников городских организаций преобладают рабочие; 40 респондентов допустили погрешность при заполнении анкеты, в силу чего не представляется возможным классифицировать их 62 одновременно по двум признакам – профессиональной группе и месту работы (таблица 9). Таблица 9 – Распределение респондентов в зависимости от места работы и профессиональной группы (количество человек) Профессиональная группа Место работы Всего Рабочие ИТР Служащие Основное производство СХК 273 137 20 430 Вспомогательное производство СХК 225 75 10 310 Городские организации 105 54 52 211 Итого 603 266 82 951 Среди опрошенных жителей ЗАТО Северск только 2,8 % имели на момент проведения исследования стаж работы менее одного года, а стаж менее пяти лет – 20,1 %. Стаж работы большинства респондентов (77,8 %) составлял более пяти лет. Небольшая часть опрошенных (21 человек – 2,1 %) не указали свой трудовой стаж (таблица 10). Таблица 10 – Распределение респондентов в зависимости от места работы и стажа (количество человек) Стаж работы (годы) Место работы Основное Вспомогательное Городские Всего производство СХК производство СХК организации Не более пяти 78 65 82 225 От шести до 10 82 79 42 203 Более 10 272 177 93 542 Итого 432 321 217 970 Объектом при исследовании медико-организационных факторов, воздействующих на состояние здоровья населения ЗАТО Северск, а также для изучения эффективности практического внедрения разработанных базовых направлений 63 современной стратегии охраны здоровья взрослого населения промышленных городов служила Клиническая больница № 81 ФМБА России. В еѐ состав входят следующие медицинские подразделения: 1. Амбулаторно-поликлиническая служба: консультативно-диагностический центр №1 и стоматологическая поликлиника (общей мощностью 1 600 посещений в смену); консультативно-диагностический центр № 2 мощностью 400 посещений в смену; консультативно-диагностическая поликлиника для детей в составе медицинского центра №3 (с филиалом) мощностью 680 посещений в смену; консультативно-диагностические отделения № 1 и № 2 в составе перинатального центра мощностью 120 посещений в смену; поликлиническое отделение Самусьской больницы мощностью 100 посещений в смену; психоневрологический диспансер в составе медицинского центра № 1; дерматовенерологическое диспансерное отделение в составе консультативно- диагностического центра № 1; противотуберкулѐзное диспансерное отделение в составе медицинского центра № 1; поликлиника восстановительного лечения; фельдшерско-акушерский пункт посѐлка Орловка. 2. Стационарная служба: медицинский центр № 1 (терапевтического профиля) на 564 койки; медицинский центр № 2 (хирургического профиля) на 483 койки; медицинский центр № 3 (педиатрического профиля) на 105 коек; перинатальный центр на 108 коек; Самусьская больница на 70 коек. 3. Другие медицинские службы: станция скорой медицинской помощи; бюро судебно-медицинской экспертизы; отдел организации услуг по предпринимательской деятельности; зубопротезное отделение; аптека; информационноаналитический отдел. 2.4 Методологические основы и методы исследования Решение задач исследования осуществлялось на основе системного подхода и системного анализа. 64 Исследование проведено с использованием методов: анализа динамических изменений; вариационного анализа; графического анализа; моделирования; логического анализа; регрессионного анализа; системного анализа; социологического; статистического; экономико-математического. Изучение демографических процессов, общей и онкологической заболеваемости и смертности населения промышленного города и персонала предприятия атомной индустрии, показателей деятельности системы медицинского обеспечения названных контингентов граждан производилось с использованием статистического метода [18, 34, 134, 231, 232] и существующего опыта в области методологии изучения здоровья общества [172, 247]. Расчѐт и анализ социально-экономических потерь в связи со смертностью производился с использованием экономико-математического метода [140]. Анализ полученных показателей проводился с использованием следующих методов: – метод анализа динамических изменений применѐн при изучении уровней и тенденции развития показателей общественного здоровья населения; анализе их абсолютного прироста (снижения); темпа прироста и темпа роста; – вариационный анализ использован при сравнении средних величин показателей и оценке статистической значимости их различия; во избежание ошибочных заключений, оценка проводилась с применением критерия Стьюдента (t) при нормальном распределении признака, в противном случае применяли критерий Манна – Уитни (T); нулевая гипотеза отвергалась при уровне значимости р < 0,05; 65 соответствие характера распределения количественных признаков закону нормального распределения исследовалось с помощью критерия Шапиро – Уилка; – графический анализ позволил наглядно представить динамику изучаемых явлений (демографических показателей, заболеваемости, инвалидизации, потерь общества вследствие преждевременной смертности и т. п.) и различие их структуры по классам и группам заболеваний, что особенно важно при выявлении тенденций состояния популяционного здоровья; – логический анализ на основании сопоставления полученных данных с официально публикуемыми медико-демографическими показателями, рассчитанными для населения России (государственные доклады о состоянии здоровья населения и демографические ежегодники Российской Федерации, официальный сайт Федеральной службы государственной статистики) и Томской области (статистические сборники Областного государственного учреждения здравоохранения «Бюро медицинской статистики», официальный сайт Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Томской области) [35–46, 52–57, 65, 79–87, 165, 166, 175, 219, 220], международными базами данных [162] с существующими оценочными критериями [232] и результатами исследований ряда авторов [101, 225, 242]. Оценка воздействия техногенного (радиационного) фактора на состояние общественного здоровья выполнялась методом эпидемиологического анализа на основании вычисления показателей онкологической заболеваемости и смертности населения промышленного города и персонала предприятия атомной индустрии. При этом помимо вычисления исходных интенсивных («грубых») показателей онкологической заболеваемости и смертности, была выполнена их стандартизация прямым методом [134]. В качестве группы сравнения использовалось население г. Томска, расположенного в 30 км от изучаемого промышленного города. То обстоятельство, что г. Томск и ЗАТО Северск располагаются в непосредственной близости друг от друга, уравнивает их по климатогеографическим, экономическим и социальным условиям. Мировой и общероссийский стандарты не использовались в силу ряда свойственных им существенных недостатков. Во- 66 первых, период времени в стандарте и исследуемый временной отрезок, как правило, не совпадают. Во-вторых, мировой стандарт объединяет данные, полученные в популяциях, резко отличающихся по широкому кругу параметров (раса, образ жизни, климатогеографическое положение, социальные условия и пр.). Все эти факторы могут существенно влиять на результаты проводимых сравнений. В работе проводили расчѐт СОР смертности и заболеваемости персонала предприятия атомной индустрии, который представляет собой соотношение количества фактических и ожидаемых случаев заболевания (смерти) при наличии и отсутствии воздействия, то есть в исследуемой группе и в группе сравнения [222, 265]. СОР Ф , О (1) где Ф – фактическое количество случаев заболевания или смерти; О – ожидаемое количество случаев заболевания или смерти. Ожидаемым принято считать количество случаев заболевания или смерти, возникших в исследуемой группе при условии идентичности еѐ возрастного состава аналогичному показателю в группе сравнения. Кроме точечных оценок СОР для оценки достоверности избытка (недостатка) случаев заболеваемости, по сравнению с популяцией, принятой за стандарт, необходимо знать границы доверительного интервала для СОР. В описываемых расчѐтах использовались следующие формулы для вычисления нижней и верхней границ 95 % доверительного интервала [222]. 1,96 2 ) , 2 Ф (2) 1,96 Ф 1 )2 , Ф 2 Ф 1 (3) НГ СОР (1 где НГ – нижняя граница. ВГ СОР (1 где ВГ – верхняя граница. Заболеваемость в исследуемой группе статистически значимо превышает таковую в группе сравнения, если нижняя граница доверительного интервала для 67 СОР больше единицы. В качестве группы сравнения в работе был использован «внутренний контроль» – показатели онкологической заболеваемости и смертности работников предприятия атомной индустрии, не подвергавшихся техногенному облучению. Выше были приведены аргументы в пользу отказа от использования данных национальной статистики в качестве стандарта для оценки уровня онкологической заболеваемости и смертности среди населения промышленного города. К приведѐнным доводам следует добавить, что в случае с оценкой онкологических рисков для персонала предприятий атомной индустрии при интерпретации результатов следует учитывать и эффект «здорового рабочего» [222]. Существующая система медицинского наблюдения работников предприятий атомной индустрии (включая персонал СХК) предусматривает повышение требований к состоянию здоровья лиц, занятых на радиационно опасных производствах. В этой связи регламентирующими документами предусматривается проведение расширенного медицинского осмотра при приѐме на работу и ежегодного регламентного медицинского осмотра в течение трудовой деятельности. В связи с этим при проведении анализа с использованием данных национальной статистики в качестве стандарта логично ожидать получения завышенных коэффициентов СОР для персонала. Для оценки зависимости увеличения СОР заболевания и смерти вследствие ЗНО от накопленной дозы внешнего облучения (так называемая зависимость «доза – эффект») использовалось разделение персонала на подгруппы с различной дозой облучения. В качестве группы сравнения использовались работники предприятия атомной индустрии без зарегистрированных доз облучения, или работники, профессиональная деятельность которых осуществлялась вне контакта с источниками техногенного облучения. Расчѐты выполнялись дважды: для дискретных дозовых интервалов (от 0 до 20 мЗв, от 20,1 до 50 мЗв, от 50,1 до 100 мЗв, от 100,1 до 150 мЗв, от 150,1 до 200 мЗв, от 200,1 до 300 мЗв и от 500,1 до 1 000 мЗв), а затем для более широких интервалов, для которых было установлено только нижнее пороговое значе- 68 ние (> 0 мЗв, > 100 мЗв, > 200 мЗв, > 300 мЗв, > 500 мЗв). Расширение интервала (и, соответственно, увеличение количества человеко-лет наблюдения) позволяет надеяться на повышение статистической значимости результатов исследования. Прогноз онкологической заболеваемости и смертности населения ЗАТО Северск на среднесрочную перспективу был построен с использованием метода регрессионного анализа и метода наименьших квадратов. Исследование основных факторов, определяющих уровень здоровья взрослого населения промышленного города, выполнялось при помощи социологического метода. Для этого была разработана анкета, включающая в себя 60 закрытых вопросов, вопросов-наборов и альтернативных вопросов, касающихся условий труда, жилищных условий, уровня материального благосостояния, образа жизни, степени удовлетворѐнности медицинской помощью, уровня медицинской грамотности представителей изучаемой популяции (приложение А). Помимо паспортной части, содержащей вопросы о поле, возрасте, длительности проживания в промышленном городе, составе семьи, анкета состояла из блоков вопросов, имеющих своей целью изучить: – материальное благосостояние и условия проживания; условия работы; – оценку респондентами состояния собственного здоровья и мер, направленных на его поддержание; – оценку респондентами своего образа жизни, наличия вредных привычек, желания придерживаться здорового образа жизни; – уровень медицинской грамотности и удовлетворѐнности медицинской помощью представителей изучаемой популяции. Для дескриптивного анализа результаты анкетирования сводились в частотные таблицы. Качественные переменные представлены в виде относительной частоты и еѐ 95% доверительного интервала, рассчитанного по методу Уилсона. Взаимосвязь между независимыми переменными (полом, возрастом, образованием, местом работы, занимаемой должностью) и зависимыми переменными (материальным благосостоянием, обеспеченностью жильѐм, качеством питания, условиями труда, распространѐнностью вредных привычек) оценивалась на основании 69 анализа таблиц сопряжѐнности с использованием классического критерия χ2 по Пирсону при известном числе степеней свободы. Нулевая гипотеза отвергалась при уровне значимости р < 0,05 [25, 114]. На основании результатов исследования, с использованием методов моделирования, системного и логического анализа, были разработаны основные направления современной стратегии охраны здоровья взрослого населения промышленных городов. Оценка эффективности их практического внедрения была выполнена с использованием статистического метода на основании изучения динамики показателей смертности, первичной инвалидности, ожидаемой продолжительности жизни, социально-экономических потерь, связанных со смертностью, и показателей деятельности системы онкологической помощи. 70 ГЛАВА 3 ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ В ПОПУЛЯЦИИ ПРОМЫШЛЕННОГО ГОРОДА 3.1 Характеристика демографического потенциала промышленного города Демографический потенциал территории характеризуется численностью населения, его структурой, соотношением различных возрастных групп (дети, подростки, взрослые, лица трудоспособного и старше трудоспособного возраста). Возрастная структура населения во многом определяет другие демографические характеристики, в частности, уровни рождаемости и смертности. В таблице 11 представлена динамика количества населения промышленного города и отдельных его возрастных групп. Численность изучаемой популяции с 1970–1974 гг. по 2010–2013 гг. увеличилась на 33,1 %. Удельный вес мужчин в структуре населения уменьшился с 48,6 до 46,3 %. В 1970 г. на 1 000 мужчин приходилось 1 058 женщин, а в 2013 г. – 1 159,5 женщин. Половая диспропорция характерна для структуры населения Томской области и России в целом. В 2013 г. в Томской области на 1 000 мужчин приходилось 1 127,7 женщин, в России – 1 161,4 женщины [85, 165, 166]. Численность женщин фертильного возраста увеличилась на 14,1 %. Тем не менее, в структуре населения доля этой категории лиц сократилась с 30,8 % в 1970 г. до 27,6 % к концу 2010 г. Численность лиц трудоспособного возраста, составляющая в структуре населения более 60 %, постоянно увеличивалась (прирост составил 28,2%). Удельный вес детского населения существенно уменьшился – с 29,5% до 14,5 %, доля подростков сократилась (с 5,0 до 2,6 %). В то же время, доля взрослого населения увеличился с 65,4 до 83,0 %, а лиц пенсионного возраста – с 4,7 до 20,2 %. Анализ ситуации в Томской области показал, что к 2013 г. удельный вес лиц старше трудоспособного возраста составлял около 25,4 %, в России в целом – около 20,3 % [52–57, 65, 85, 101, 197, 219, 220]. 71 Таблица 11 – Динамика количества населения промышленного города и отдельных его возрастных групп Возрастная группа Всѐ Интервал изучаемого периода 1970– 1990– 1995– 2000– 2006– 2011– 1974 гг. 1984 гг. 1994 гг. 1999 гг. 2005 гг. 2010 гг. 2013 гг. 87 121 население 1980– 97 763,2 109 229,7 111 701 110 303,3 109 848,8 115 929,0 ± 2 302,0 ± 1 310,1 ± 1 580,5 ± 344,4 ± 1 995,1 ± 3 168,9 ± 583,1 25 727,9 24 629,9 25 844,7 21 888,5 16 764,6 14 664,4 16 767,3 Дети Подростки Взрослые ± 146,3 ± 450,7 ± 663,1 ± 1 680,6 ± 1 641,4 ± 634,4 ± 181,7 4 373,8 4 584,9 4 775,7 5 788,9 5 286,7 3 989,6 2 971,0 ± 461,55 ± 59,6 ± 132,1 ± 367,5 ± 395,7 ± 420,8 ± 68,9 57 019,3 68 548,4 78 609,3 84 023,6 88 255,4 91 194,8 96 190,0 ± 1 792,0 ± 965,9 ± 2 048,1 ± 1 666,8 ± 622,2 ± 2 907,1 ± 425,3 Население 54 733,2 63 873,0 66 533,2 68 124,1 69 570,4 69 434,0 70 147,3 трудоспособного ± 1 897,8 ± 310,2 ± 490,0 ± 1 008,2 ± 811,1 ± 1 531,1 ± 479,3 возраста Женщины фертильного возраста 27 257,3 30 094,4 29 197,0 30 949,5 30 689,8 29 534,4 29 344,0 ± 1 068,5 ± 116,0 ± 466,4 ± 318,0 ± 618,7 ± 418,2 ± 693,5 Лица 60 лет 4 140,1 5 724,3 11 402,3 15 462,6 19 165,5 17 782,6 23 465,0 и старше ± 268,9 ± 254,9 ± 1 117,8 ± 1 592,8 ± 457,0 ± 4 054,0 ± 404,6 Примечание – Здесь и в таблицах 12–21 приведено среднее значение показателя и стандартное отклонение. 3.2 Характеристика естественного движения населения промышленного города Естественное движение населения характеризуется следующими показателями: рождаемостью, смертностью, естественным приростом и коэффициентом фертильности. 72 В изучаемой популяции уровень рождаемости, в период с 1970–1974 гг. по 1995–1999 гг. снизился на 56,7 %; преодолев минимальное значение, рождаемость к 2011–2013 гг. увеличилась на 24,3 %. Тем не менее, в 2011–2013 гг. уровень рождаемости снизился по сравнению с исходным значением (в 1970– 1974 гг.) на 42,8 %. Коэффициент смертности представителей изучаемой популяции увеличился с 1970–1974 гг. по 2006–2010 гг. на 221,1 %. Затем, к 2011–2013 гг. смертность снизилась на 3,3 %. По сравнению с исходным уровнем (в 1970–1974 гг.) рост смертности составил 310,5 %. В 1970–1974 гг. изучаемая популяция находилась в состоянии естественного прироста. Следствием снижения рождаемости и роста смертности стала естественная убыль населения, достигшая своего максимального значения в 2000– 2005 гг. Затем, к 2011-2013 гг. величина естественной убыли населения снизилась на 69 %. Коэффициент плодовитости, преодолев своѐ минимальное значение в 1995– 1999 гг. (минус 51,0 % к уровню 1970–1974 гг.), к интервалу 2011–2013 гг. увеличился на 46,4 %. По сравнению с исходным значением, величина коэффициента плодовитости уменьшилась на 16,9 % (таблица 12). Таблица 12 – Естественное движение населения промышленного города Интервал изучаемого периода Демографический 1970– 1980– 1990– 1995– 2000– 2006– 2011– показатель (‰) 1974 гг. 1984 гг. 1994 гг. 1999 гг. 2005 гг. 2010 гг. 2013 гг. 18,7 16,9 10,6 8,1 8,5 9,6 10,7 ± 1,7 ± 0,9 ± 2,1 ± 0,4 ± 0,2 ± 1,0 ± 0,2 3,8 5,7 8,9 10,2 12,1 12,2 11,8 ± 0,1 ± 0,3 ± 2,1 ± 0,4 ± 0,9 ± 0,6 ± 0,4 Естественный 14,9 11,2 1,8 –2,1 –3,6 –2,6 –1,1 прирост ± 1,8 ± 0,7 ± 4,2 ± 0,5 ± 0,8 ± 1,1 ± 0,2 Коэффициент 59,8 54,8 39,8 29,3 30,4 36,7 42,9 плодовитости ± 6,3 ± 3,2 ± 7,9 ± 1,5 ± 0,8 ± 3,9 ± 0,5 Рождаемость Смертность 73 Изучение уровня и структуры причин смертности позволяет выявить основные направления деятельности по еѐ снижению, установить «зоны неэффективности» в лечебно-профилактической работе, определить ориентиры не только для улучшения медицинской помощи населению, но и для повышения качества его жизни в целом. Смертность населения во многом определяется такими компонентами, как материальное благосостояние граждан, состояние окружающей среды, качество социальной защиты и здравоохранения, эффективность влияния на модифицируемые (и в первую очередь, поведенческие) факторы риска [133, 139, 251]. Согласно сведениям, публикуемым ВОЗ, в 2005 г. стандартизованные (к европейскому стандарту) коэффициенты смертности (на 100 000 населения) от основных причин, рассчитанные для России, во много раз превышали таковые для стран Евросоюза. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и внешних причин среди российских мужчин в четыре и семь раз, а среди женщин в 3,5 и четыре раза превышали таковые среди мужчин и женщин стран Евросоюза [349]. Заболеваемость населения России постоянно растѐт, что обусловлено старением населения, появлением новых методов диагностики, низкой неэффективностью профилактики заболеваний. В 1990 г. было зарегистрировано 158,3 млн случаев заболеваний среди населения, в 2006 г. – 216,2 млн случаев, т. е. рост заболеваемости (в пересчѐте на 100 000 населения) составил 41,8 %. Следует обратить внимание на то, что с 1990 по 2006 г. существенно возросло количество случаев заболеваний, приводящих к смерти. Например, число случаев БСК возросло в два раза, количество ЗНО – на 60 %. Количество болезней костно-мышечной системы, приводящих к инвалидности, осложнений беременности, родов и послеродового периода возросло в два раза. В структуре заболеваемости преобладают болезни органов дыхания (23,6 %) и БСК (13,8 %) [248–252]. Высокий темп роста показателя смертности изучаемой популяции объясняется значительным увеличением удельного веса лиц в возрасте 60 лет и старше (таблица 11). Средний возраст умерших в 1970–2013 гг. увеличился на 24% (у мужчин – на 32,6%, у женщин – на 17,6%) (таблица 13). 74 Таблица 13 – Средний возраст умерших жителей промышленного города Интервал изучаемого периода Пол 1970– 1980– 1990– 1995– 2000– 2006– 2011– 1974 гг. 1984 гг. 1994 гг. 1999 гг. 2005 гг. 2010 гг. 2013 гг. Оба пола Мужчины Женщины 51,5 57,3 61,1 61,9 63,8 66,5 67,8 ± 4,5 ± 4,6 ± 3,9 ± 7,4 ± 6,1 ± 1,8 ± 0,9 42,1 49,3 55,3 56,1 58,9 62,2 62,5 ± 4,2 ± 3,6 ± 5,4 ± 5,2 ± 4,8 ± 1,7 ± 0,7 60,6 64,6 68,3 68,5 69,6 71,6 73,5 ± 5,6 ± 5,6 ± 4,3 ± 5,6 ± 6,6 ± 1,8 ± 0,8 Основными причинами смерти взрослого населения служили (в порядке уменьшения распространѐнности) БСК, ЗНО, травмы и отравления. Смертность вследствие БСК увеличилась к 2000–2005 гг. по сравнению с 1970–1974 гг. на 312,1 %. Затем, к 2011–2013 гг. смертность вследствие БСК уменьшилась на 7,5 %. Таким образом, величина показателя смертности вследствие БСК увеличилась на протяжении изучаемого периода на 281 %. Смертность взрослого населения вследствие ЗНО увеличилась на 250,8 %. Смертность вследствие травм и отравлений была максимальной в 1995– 1999 гг., увеличившись по сравнению с исходным уровнем на 130,7 %. Затем, к 2011–2013 гг., смертность вследствие травм и отравлений снизилась на 27,7 %. Таким образом, рост показателя по сравнению с исходным уровнем составил 66,4 %. (таблица 14). Структура причин смертности за исследуемый период изменилась мало: на долю БСК приходится около 50 % смертей, ЗНО являлись причиной смерти примерно в 20 % случаев, травмы и отравления – в 10–15 % случаев. Таким образом, более 80 % всех случаев смерти обусловлены только тремя классами болезней. 75 Таблица 14 – Динамика смертности взрослого населения промышленного города от основных причин (на 100 000 человек) Интервал изучаемого периода Причина смерти 1970– 1980– 1990– 1995– 2000– 2006– 2011– 1974 гг. 1984 гг. 1994 гг. 1999 гг. 2005 гг. 2010 гг. 2013 гг. БСК 160,6 274,7 482,9 551,0 661,8 642,3 611,9 (I00–I99) ± 10,5 ± 24,5 ± 109,8 ± 20,5 ± 32,4 ± 9,5 ± 17,8 ЗНО 71,7 115,1 165,2 193,1 225,7 244,7 251,5 (С00–С97) ± 8,4 ± 14,8 ± 10,9 ± 22,1 ± 16,8 ± 9,0 ± 17,9 58,7 85,4 107,5 135,4 126,0 106,6 97,7 ± 5,1 ± 11,3 ± 43,5 ± 17,1 ± 10,3 ± 9,9 ± 24,5 Травмы и отравления (S00–T98) Для структуры причин смерти характерны определѐнные гендерные различия. У мужчин, в отличие от женщин, больший удельный вес имеют внешние причины, тогда как доля смертей вследствие БСК у мужчин меньше, чем у женщин (рисунок 2). Рисунок 2 – Структура смертности взрослого населения промышленного города (в % к итогу) 76 Смертность лиц трудоспособного возраста является серьѐзной угрозой экономической стабильности государства. В России около 40 % всех смертей населения приходится на наиболее активный период трудоспособного возраста – 25– 64 года. В этом возрасте более 80 % всех смертей обусловлены основными неинфекционными заболеваниями, травмами и отравлениями. Коэффициенты смертности от всех основных неинфекционных заболеваний и отдельно от БСК для жителей России в возрасте 15–64 лет значительно превосходят таковые для стран Евросоюза [19, 99, 323, 351]. Смертность представителей изучаемой популяции, находившихся в трудоспособном возрасте, превысила к 2011–2013 гг. увеличилась по сравнению с исходным значением на 119,0 %. До 2000–2005 гг. наблюдался рост показателя (по сравнению с исходным значением, величина показателя увеличилась на 166,7 %). Затем смертность лиц трудоспособного возраста снизилась на 17,9 %. Смертность мужчин трудоспособного возраста была максимальной в 2006– 2010 гг. (плюс 400,0 % к исходному уровню). В указанном интервале смертность мужчин данной возрастной категории превышала смертность женщин в 3,6 раза. Смертность женщин трудоспособного возраста была максимальной в 2000– 2005 гг. (плюс 116,7 % к исходному уровню). Затем, к 2011–2013 гг. смертность женщин изучаемой возрастной категории снизилась на 26,9 %, составив, в итоге, 158,0 % от исходного уровня (таблица 15). Таблица 15 – Смертность населения промышленного города трудоспособного возраста (на 1 000 человек) Интервал изучаемого периода Пол 1970– 1980– 1990– 1995– 2000– 2006– 2011– 1974 гг. 1984 гг. 1994 гг. 1999 гг. 2005 гг. 2010 гг. 2013 гг. Оба пола 2,1 ± 0,1 3,4 ± 0,3 5,0 ± 1,9 5,4 ± 0,7 5,6 ± 0,5 4,9 ± 0,3 4,6 ± 0,4 Мужчины 1,5 ± 0,1 2,5 ± 0,3 4,0 ± 1,7 4,3 ± 0,5 5,2 ± 2,1 7,5 ± 0,6 7,0 ± 0,4 Женщины 1,2 ± 0,1 1,9 ± 0,3 2,1 ± 0,6 2,3 ± 0,4 2,6 ± 0,3 2,1 ± 0,1 1,9 ± 0,4 77 Смертность лиц трудоспособного возраста обусловлена теми же причинами, что и смертность всего населения в целом (БСК, ЗНО, травмы и отравления). Смертность вследствие БСК увеличилась к 2000–2005 гг. по сравнению с 1970–1974 гг. на 309,7 %. Затем, к 2011–2013 гг. смертность вследствие БСК уменьшилась на 37,6 %. Таким образом, величина показателя смертности вследствие БСК увеличилась на протяжении изучаемого периода на 155,6 %. Смертность взрослого населения вследствие ЗНО увеличилась к 1990– 1994 гг. на 127,2 %, с последующим снижением на 9,1 % к 2011–2013 гг. В итоге, величина показателя смертности лиц трудоспособного возраста вследствие ЗНО увеличилась на 106,4 % к исходному уровню (в 1970–1974 гг.) Смертность населения трудоспособного возраста вследствие травм и отравлений была максимальной в 1995–1999 гг., увеличившись по сравнению с исходным уровнем на 112,9 %. Затем, к 2011–2013 гг., смертность вследствие травм и отравлений снизилась на 29,7 %. Таким образом, прирост показателя по сравнению с исходным уровнем (в 1970–1974 гг.) составил 49,7 % (таблица 16). Таблица 16 – Смертность населения промышленного города трудоспособного возраста от основных причин (на 100 000 человек) Причина смерти Интервал изучаемого периода 1970– 1980– 1990– 1995– 2000– 2006– 2011– 1974 гг. 1984 гг. 1994 гг. 1999 гг. 2005 гг. 2010 гг. 2013 гг. БСК 52,7 108,3 192,6 199,3 215,9 155,7 134,7 (I00–I99) ± 5,5 ± 18,4 ± 29,9 ± 29,9 ± 21,1 ± 12,5 ± 18,2 ЗНО 41,9 78,0 95,2 88,1 83,7 83,2 86,5 (С00–С97) ± 6,0 ± 16,9 ± 7,5 ± 6,6 ± 8,0 ± 7,3 ± 3,3 76,8 108,1 140,9 163,5 145,8 123,5 115,0 ± 7,5 ± 16,1 ± 67,4 ± 24,8 ± 11,8 ± 11,1 ± 26,5 Травмы и отравления (S00–T98) Структура причин смерти мужчин и женщин трудоспособного возраста имеет существенные различия. Среди причин смерти у мужчин первое место за- 78 нимают БСК (37,2 %), второе – травмы и отравления (30,7 %), а ЗНО находятся на третьем месте (16,1 %). У женщин первое место в структуре причин смерти занимают ЗНО (29,4 %), второе – БСК (27,9 %), а травмы и отравления находятся на третьем месте (22,3 %). Рост смертности граждан трудоспособного возраста характерен и для Томской области, и для России в целом. Однако отличительной особенностью изучаемой популяции является рост смертности населения трудоспособного возраста вследствие ЗНО, в то время как в Томской области и в России в целом к 2010 г. по сравнению с 1991 г. названный показатель снизился, соответственно, на 0,3 % и 14,5 % [52–57, 65, 101, 197, 219, 220]. 3.3 Ожидаемая продолжительность жизни населения промышленного города Ожидаемая продолжительность жизни – одна из важнейших характеристик общественного здоровья. Этот показатель отражает эффективность деятельности системы здравоохранения, условия и образ жизни населения, качество жизни предыдущих поколений. Ожидаемая продолжительность жизни может быть рассчитана для различных периодов жизни человека [139, 142, 257]. Ожидаемая продолжительность жизни при рождении – это усреднѐнная продолжительность жизни всех родившихся младенцев, рассчитанная по тем уровням повозрастной смертности, которая имелась в предшествующий год. Младенческая смертность в значительной мере зависит от экономического потенциала государства, благосостояния семьи, технической и технологической обеспеченности здравоохранения, гигиенической и общей культуры населения, условий проживания и т. д. Таким образом, показатель ожидаемой продолжительности жизни при рождении отражает степень воздействия социально-экономических (условия жизни), социально-биологических (возраст родителей, течение антенатального периода), экологических (загрязнение среды обитания), природноклиматических и медицинских (качество и доступность медицинской помощи) факторов на организм младенца [142]. 79 Максимальной ожидаемая продолжительность жизни при рождении среди женщин изучаемой популяции была в 1970–1974 гг. (75,74 года), среди мужчин – в 1985–1989 гг. (68,05 года). Преодолев свой минимум в 2000-2005 гг., к 2013 г. ожидаемая продолжительность жизни при рождении затем увеличилась на 4,57 года (плюс 6,7%). Среди мужчин этот показатель увеличился на 3,81 года (плюс 6,0 %), а среди женщин – на 5,1 года (плюс 6,9 %) (таблица 17). В Томской области и России в целом динамика ожидаемой продолжительности жизни населения при рождении была аналогичной: минимальные значения изучаемого показателя (по сравнению с 1970–1971 гг.) наблюдались в 2004– 2005 гг. Затем, к 2013 г. на территории Томской области ожидаемая продолжительность жизни при рождении увеличилась на 7,5 %, на территории России в целом – на 8,3 %. В течение изучаемого периода существенно увеличилась разница между ожидаемой продолжительностью жизни при рождении среди женщин и мужчин: с 8,8 лет в 1970–1974 гг. до 11,63 лет в 2011–2013 гг. (плюс 14,8 %). Указанная разница к завершению изучаемого периода была меньше, чем в России и Томской области (соответственно 11,2 и 11,1 года). Последнему факту можно попытаться дать следующее объяснение. Известно, что разница в продолжительности жизни женщин и мужчин во многом обусловлена поведенческими особенностями последних, большей распространѐнностью вредных привычек и менее ответственным отношением к своему здоровью (подробное описание распространѐнности вредных привычек и вызываемых ими болезней в изучаемой популяции будет представлено в соответствующих главах). При этом сложно ожидать, что один лишь факт проживания вне или в пределах «закрытой» территории способен существенно повлиять на поведение человека. Однако для жителей ЗАТО Северск существуют определѐнные «противовесы» деструктивному поведению, а именно – заинтересованность в сохранении занятости на градообразующем предприятии и строгий медицинский контроль. Возможно, именно эти факторы не позволяют указанным особенностям лиц мужского пола принять летальный характер и сократить показатель дожития мужчин изучаемой 80 популяции промышленного города в большей мере, чем это происходит на территориях, взятых для сравнения. Таблица 17 – Ожидаемая продолжительность жизни при рождении населения промышленного города (годы) Интервал изучаемого периода Пол Оба пола Мужчины Женщины 1970– 1980– 1990– 1995– 2000– 2006– 2011– 1974 гг. 1984 гг. 1994 гг. 1999 гг. 2005 гг. 2010 гг. 2013 гг. 72,46 71,18 68,67 68,60 68,44 70,89 73,01 ± 0,48 ± 0,55 ± 2,89 ± 1,36 ± 0,88 ± 0,38 ± 0,39 66,96 66,22 63,82 63,57 63,30 65,79 67,11 ± 1,2 ± 1,1 ± 3,85 ± 2,16 ± 1,38 ± 0,84 ± 1,23 75,74 74,75 73,28 73,62 73,64 75,82 78,74 ± 1,16 ± 0,77 ± 1,45 ± 0,74 ± 0,47 ± 0,48 ± 0,64 Показатель ожидаемой продолжительности жизни, рассчитанный для лиц, достигших 40-летнего возраста, в большей степени отражает воздействие поведенческих факторов риска на организм индивидуума (образ жизни, вредные привычки, личная медицинская активность) [142]. Ожидаемая продолжительность жизни по достижении возраста 40 лет изучаемой популяции промышленного города в период 1970–2005 гг. снижалась, составив в 2000–2005 гг. 89,1 % (среди мужчин – 87,8 %, среди женщин – 95,8 %) от уровня 1970–1974 гг. Затем, к 2011–2013 гг., ожидаемая продолжительность жизни увеличилась на 11,0 % (среди мужчин – на 11,2 %, среди женщин – на 9,9 %). Таким образом, в 2011–2013 гг. ожидаемая продолжительность жизни лиц, достигших 40-летнего возраста, увеличилась по сравнению с 1970–1974 гг. на 0,1 %; среди женщин величина изучаемого показателя увеличилась на 5,9 %, а среди мужчин – уменьшилась на 1,1 % (таблица 18). Указанный показатель снизился более значительно, чем ожидаемая продолжительность жизни при рождении. Ожидаемая продолжительность жизни по достижении 40-летнего возраста в большей степени отражает степень воздействия 81 поведенческих факторов риска на организм индивидуума (образ жизни, вредные привычки, личная медицинская активность) [142]. Таблица 18 – Ожидаемая продолжительность жизни населения промышленного города при достижении возраста 40 лет (годы) Интервал изучаемого периода Пол Оба пола Мужчины Женщины 1970– 1980– 1990– 1995– 2000– 2006– 2011– 1974 гг. 1984 гг. 1994 гг. 1999 гг. 2005 гг. 2010 гг. 2013 гг. 35,88 34,32 32,41 32,42 31,98 33,65 35,93 ± 0,32 ± 0,79 ± 2,1 ± 0,9 ± 0,37 ± 0,21 ± 0,29 31,36 30,27 28,63 28,55 27,53 29,19 31,01 ± 1,51 ± 1,25 ± 2,88 ± 1,4 ± 0,94 ± 0,50 ± 0,71 37,83 36,72 35,64 35,9 36,23 37,65 40,20 ± 0,93 ± 0,66 ± 1,03 ± 0,54 ± 0,33 ± 0,24 ± 0,80 Таким образом, снижение ожидаемой продолжительности жизни при достижении 40-летнего возраста отражает (хотя и косвенно) степень распространѐнности указанных групп факторов среди населения. Следовательно, распространѐнность данных факторов риска среди взрослого населения промышленного города является предметом тщательного исследования, результаты которого будут положены в основу стратегии охраны здоровья населения промышленных городов. 3.4 Анализ социально-экономического ущерба в связи со смертностью взрослого населения промышленного города Показатели рождаемости и смертности населения являются важными, но далеко не единственными характеристиками общественного здоровья. Увеличение численности населения и продолжительности его жизни само по себе ещѐ не означает обретения обществом более высокого уровня здоровья. Важно, чтобы достижение расширенного воспроизводства и достаточной продолжительности 82 жизни сопровождалось и увеличением продолжительности здоровой жизни. Между достижением этих двух целей есть известное противоречие, так как общее удлинение жизни часто достигается за счѐт того, что медицина продлевает жизнь уже больного человека, так что по мере роста ожидаемой продолжительности жизни, доля лет, прожитых в здоровом состоянии по отношению к общей сумме прожитых лет, может уменьшаться. Рост смертности населения приводит не только к сокращению его численности, но и существенным социально-экономическим потерям общества, вследствие потери жизненного и трудового потенциала. Способность той или иной популяции поддерживать достаточную продолжительность жизни и трудовую активность входит в число базовых характеристик здоровья населения, и, наряду с достаточной репродуктивной активностью, формирует само понятие «общественное здоровье» [142]. Оценка социально-экономических потерь общества в связи со смертностью крайне важна для определения медико-социальной и экономической эффективности программ, направленных на улучшение здоровья населения, поскольку возможности использования традиционных показателей здоровья населения (смертность, заболеваемость, инвалидность) ограничены: – во-первых, они не отражают возрастно-половые особенности процессов заболеваемости, инвалидности и смертности; – во-вторых, эти показатели отражают разные аспекты исследуемой проблемы и нередко имеют разную направленность тенденций своих изменений, что не позволяет их использовать для оценки конечных результатов проводимых мероприятий. Для оценки конечных результатов, а, следовательно, и оценки эффективности названных программ следует определять потери жизненного и трудового потенциала в результате преждевременной смертности [140]. Таким образом, оценка социально-экономических потерь общества в связи со смертностью является важным компонентом научных изысканий, направлен- 83 ных на изучение факторов формирования общественного здоровья в современных условиях и разработку современной стратегии охраны и улучшения здоровья. Несмотря на высокую научно-практическую ценность рассматриваемых показателей, их определению посвящено сравнительно небольшое количество работ отечественных исследователей, а интервал времени, на протяжении которого они оцениваются, не превышает 2–3 года. Тем не менее, даже опубликованные результаты исследований позволяют оценить масштаб социально-экономического ущерба, наносимого смертностью. Г. И. Чеченин с соавт. (2009) в работе, посвящѐнной анализу социально-экономических потерь в связи с БСК, указывают на существенный ущерб, наносимый смертностью вследствие указанных болезней жизненному и трудовому потенциалу общества [177]. Согласно приводимым авторами сведениям в 2004 г. потери жизненного потенциала в связи с преждевременной смертностью вследствие сердечно-сосудистых заболеваний составили 16 121 человеко-год. С. А. Рыжаков с соавт. (2009) указывают на ведущую роль травм и отравлений в формировании социально-экономических потерь в связи со смертностью, втрое превосходящих таковые вследствие БСК [201], что подтверждено исследованиями других авторов [156]. Наибольшую роль в формировании социально-экономических потерь населения многих стран мира и, в частности, России играют основные неинфекционные заболевания, травмы и отравления. В начале XXI века почти 60 % всех случаев смерти и 47 % глобального бремени болезней приходилось на долю основных неинфекционных заболеваний. К 2020 г. эти показатели могут возрасти соответственно до 73 и 60 %. Среди основных неинфекционных заболеваний наибольшее значение (в силу своего вклада в смертность) имеют БСК, ЗНО, болезни органов пищеварения и органов дыхания, сахарный диабет II типа, а также внешние причины (травмы и отравления). Вклад этих болезней в общую смертность составил: БСК – 57 %, ЗНО – 13 %, травмы и отравления – 13 %, болезни органов дыхания – 4 %, болезни органов пищеварения – 4 %, а суммарный вклад этих заболеваний составил более 90 %. [31, 62, 101, 322]. 84 В рамках проводимого исследования был выполнен расчѐт потерь жизненного и трудового потенциала в связи со смертностью жителей ЗАТО Северск в период 1970–2013 гг. В 1970–1974 гг. суммарные потери жизненного потенциала от всех причин составили 9 407,0 ± 445,1 человеко-лет, в 2011–2013 гг. потери составили 22 859,7 ± 2 578,4 человеко-лет. Прирост составил 143,0 % (таблица 19). Таблица 19 – Потери жизненного потенциала в связи со смертностью населения промышленного города (человеко-годы) Причина смерти Интервал изучаемого периода 1970– 1980– 1990– 1995– 2000– 2006– 2011– 1974 гг. 1984 гг. 1994 гг. 1999 гг. 2005 гг. 2010 гг. 2013 гг. ЗНО 1 361,0 2 320,9 3 226,2 3 706,2 3 825,9 4 171,6 4 843,3 (С00–С97) ± 45,7 ± 84,4 ± 239,0 ± 130,9 ± 225,7 ± 193,7 ± 600,8 2 363,2 4 200,2 7 152,4 8 619,2 9 375,1 8 757,0 9 191,9 ± 100,8 ± 380,3 ± 603,6 ± 385,0 ± 261,3 ± 283,8 ± 1 058,8 2 074,4 2 880,0 3 709,1 4 526,9 4 042,2 3 455,9 3 492,3 ± 57,4 ± 240,9 ± 691,4 ± 467,2 ± 411,1 ± 312,3 ± 911,5 Прочие 3 608,4 3 348,0 3 682,7 3 773,8 4 696,4 4 804,2 5 332,2 причины ± 482,9 ± 194,5 ± 406,6 ± 191,6 ± 791,8 ± 390,2 ± 351,7 БСК (I00–I99) Травмы и отравления (S00–T98) Все причины 9 407,0 12 749,1 17 770,5 20 626,1 21 939,6 21 188,7 22 859,7 ± 445,1 ± 296,3 ± 1 781,3 ± 640,6 ± 807,1 ± 956,2 ± 2 578,4 В структуре потерь жизненного потенциала наибольший удельный вес имели БСК (76,4 %; среди мужчин – 73,2 %; среди женщин – 79,0 %). У мужчин второе место в структуре причин потерь жизненного потенциала занимали травмы и отравления (12,8 %), в то время как у женщин – ЗНО (11,5 %). Потери жизненного потенциала вследствие ЗНО увеличились в 3,6 раза, вследствие БСК – в 3,9 раза, вследствие травм и отравлений – в 1,7 раза (таблица 19). 85 Помимо нарастающих потерь жизненного потенциала, постоянно увеличивались потери трудового потенциала (количество человеко-лет несостоявшейся трудовой деятельности в результате преждевременных смертей). В 1970–1974 гг. потери трудового потенциала от всех причин составили 2 299,5 ± 159,4 человеколет. В 2011–2013 гг. потери составили 4 196 ± 485,1 человеко-лет. Прирост составил 82,5 %. В формировании структуры потерь трудового потенциала ведущую роль играли ЗНО (46,4 %), второе место занимали БСК (26,6 %), третье – травмы и отравления (10,8 %). Среди женщин удельный вес БСК составил 25,4 %, удельный вес травм и отравлений – 13,4 %. Среди мужчин удельный вес травм и отравлений составил 24,7 %, на долю БСК приходилось 20,1 %. Потери трудового потенциала вследствие ЗНО увеличились в 1,8 раза, вследствие БСК – в 3,1 раза, вследствие травм и отравлений – в 1,9 раза (таблица 20). Таблица 20 – Потери трудового потенциала в связи со смертностью населения промышленного города (человеко-годы) Причина смерти Интервал изучаемого периода 1970– 1980– 1990– 1995– 2000– 2006– 2011– 1974 гг. 1984 гг. 1994 гг. 1999 гг. 2005 гг. 2010 гг. 2013 гг. ЗНО 299,5 531,5 540,5 596,0 506,3 469,0 544,3 (С00–С97) ± 21,8 ± 67,2 ± 75,7 ± 91,9 ± 59,5 ± 41,3 ± 19,7 БСК 417,0 754,0 1 290,5 1 316,0 1 482,1 988,5 893,7 (I00–I99) ± 76,1 ± 119,7 ± 155,7 ± 208,2 ± 167,2 ± 53,5 ± 149,8 1 162,0 1 370,5 1 975,0 2 286,0 2 101,7 1 800,5 1 664,3 ± 78,6 ± 134,8 ± 393,4 ± 306,3 ± 252,8 ± 154,2 ± 449,0 Прочие 421,0 499,0 653,0 865,5 1 080,0 1 023,5 1 093,7 причины ± 60,2 ± 20,8 ± 209,5 ± 118,5 ± 231,1 ± 69,7 ± 189,3 Все 2 299,5 3 155,0 4 459,0 5 063,5 5 170,0 4 281,5 4 196,0 причины ± 159,4 ± 162,0 ± 792,3 ± 498,3 ± 390,4 ± 284,8 ± 485,1 Травмы и отравления (S00–T98) 86 Медико-социальные потери, которые несѐт общество в связи со смертностью, сопровождаются существенным экономическим ущербом [155, 156, 204, 243]. В рамках проводимого исследования рассчитана величина экономических потерь, понесѐнных изучаемой популяцией в связи со смертностью от основных причин в период 2000–2013 гг. (продолжительность периода обусловлена доступностью данных о валовом региональном продукте). Суммарный экономический ущерб, нанесѐнный смертностью, в течение рассматриваемого периода увеличился более чем в три раза, при этом наибольший урон нанесли травмы (40 %), БСК (28 %) и ЗНО (10 %). Наибольшим темпом роста отличались ЗНО (в 4,6 раза по сравнению с 2000 г.) (таблица 21). Таблица 21 – Экономический ущерб в связи со смертностью населения промышленного города (млн руб.) Причина Интервал изучаемого периода 2000– 2003– 2005– 2007– 2009– 2011– 2002 гг. 2004 гг. 2006 гг. 2008 гг. 2010 гг. 2013 гг. БСК 188 777,9 323 545,0 493 031,3 452 957,9 510 344,3 702 696,2 (I00–I99) ± 34 182,8 ± 1 878,6 ± 69 568,0 ± 53 880,3 ± 20 590,8 ± 65 450,5 смерти ЗНО 67 300,3 (С00-С97) Травмы и отравления 118 393,2 176 117,8 226 838,5 246 856 433 057,1 ± 23 620,4 ± 5 639,2 ± 2 285,7 ± 43 052,8 ± 11 584,6 ± 35 626,5 270 250,5 511 412,7 652 061,7 782 745,1 1 073 159,3 1 298 818,1 ± 70 864,1 ± 28 913,2 ± 2 163,3 ± 159 973,9 ± 37 710,1 ± 251 026,3 Прочие 111 143,2 284 767,4 440 999,3 причины ± 26 026,8 ± 6 231,6 ± 68 508,4 ± 80 061,2 ± 105 385,0 ± 193 804,4 Все 367 221,4 726 705,5 1 110 148,3 1 117 977,3 1 377 165,2 2 012 943,4 причины ± 81 613,3 ± 9 992,1 ± 135 790,7 ± 176 994,3 ± 96 378,8 ± 146 553,1 (S00–T98) 438 180,8 619 964,2 877 213,7 Таким образом, для изучаемой популяции характерен ряд серьѐзных демографических проблем, свойственных населению закрытого промышленного горо- 87 да: снижение рождаемости и рост смертности, результатом сочетания которых явились естественная убыль населения; сокращение количества лиц трудоспособного возраста и увеличение удельного веса граждан, перешагнувших возрастной порог трудоспособности, что повышает социальную нагрузку на работающее население; снижение ожидаемой продолжительности жизни; рост медико- социальных потерь в связи с преждевременной смертностью. Очевидно, что необходимы мотивация семей к рождению детей, восстановление семейных ценностей, улучшение экономической и социальной ситуации. Увеличению рождаемости и «омоложению» населения может способствовать приток молодѐжи. Повышение эффективности диагностики и лечения неинфекционных заболеваний (в первую очередь, БСК и ЗНО), предотвращение травм и отравлений позволит сократить смертность от этих причин. 88 ГЛАВА 4 ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И ИНВАЛИДНОСТЬ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ ПРОМЫШЛЕННОГО ГОРОДА 4.1 Характеристика заболеваемости взрослого населения промышленного города по данным обращаемости Чаще всего информацию о заболеваниях органы здравоохранения получают в результате того, что больной обращается в медицинские организации (амбулаторные или стационарные). Поэтому в данном случае следует говорить о заболеваемости по данным обращаемости. Первичная заболеваемость взрослого населения изучаемой территории в 1970–2013 гг. изменялась волнообразно, составив к 2011–2013 гг. 87,1 % от исходного уровня. Общая заболеваемость населения промышленного города постоянно увеличивалась на протяжении всего изучаемого периода, и к 2011–2013 гг. прирост составил 36,1 %. Коэффициент хронизации увеличивался на протяжении всего изучаемого периода (прирост к исходному показателю 57,1 %), иллюстрируя устойчивую тенденцию к хронизации патологических процессов среди изучаемой популяции (таблица 22). Таблица 22 – Динамика показателей заболеваемости взрослого населения промышленного города (на 1 000 жителей) Интервал изучаемого периода Показатель 1970– 1980– 1990– 1995– 2000– 2006– 2011– 1974 гг. 1984 гг. 1994 гг. 1999 гг. 2005 гг. 2010 гг. 2013 гг. Первичная 679,6 740,6 514,6 481,7 465,3 604,9 591,6 заболеваемость ± 64,5 ± 43,7 ± 42,3 ± 18,1 ± 25,4 ± 44,5 ± 13,6 Общая 974,3 1 220,1 1 106,8 1 127,1 1 132,1 1 434,6 1 326,4 заболеваемость ± 82,1 ± 19,6 ± 62,0 ± 16,8 ± 75,2 ± 27,6 ± 23,2 1,4 1,7 2,2 2,3 2,4 2,4 2,2 ± 0,0 ± 0,1 ± 0,1 ± 0,1 ± 0,1 ± 0,2 ± 0,0 Коэффициент хронизации Примечание – Здесь и в таблицах 23–33 приведено среднее значение показателя и стандартное отклонение. 89 Показатели заболеваемости населения России в целом и Томской области имели аналогичные тенденции [35–46, 79–85, 164, 166]. В структуре первичной заболеваемости наибольший удельный вес имели болезни органов дыхания, травмы и отравления, болезни нервной системы (рисунок 3). Рисунок 3 – Структура первичной заболеваемости взрослого населения промышленного города (в % к итогу) Сведения о первичной и общей заболеваемости отдельными классами болезней взрослых жителей изучаемой территории доступны с 1991 г. На протяжении рассматриваемого периода значительно увеличилась первичная заболеваемость новообразованиями (плюс 137,8 %), эндокринными заболеваниями (плюс 71,1 %) БСК (плюс 89,7 %), а так же частота травм и отравлений (плюс 31,7 %). Первичная заболеваемость болезнями органов дыхания, напротив, снизилась на 28,6 % (таблица 23). 90 Таблица 23 – Первичная заболеваемость взрослого населения промышленного города (на 1 000 человек) Интервал изучаемого периода Класс болезней 1991– 1996– 1999– 2002– 2006– 2009– 2012– 1995 гг. 1998 гг. 2001 гг. 2005 гг. 2008 гг. 2011 гг. 2013 гг. Новообразования 13,5 19,2 17,6 17,2 24,3 27,7 32,1 (C00–D48) ± 1,5 ± 3,0 ± 0,6 ± 1,5 ± 0,4 ± 1,6 ± 1,0 Болезни эндокринной 11,4 10,6 18,2 19,7 19,7 19,9 19,5 системы (E00–E99) ± 2,9 ± 1,9 ± 6,9 ± 1,2 ± 3,1 ± 3,8 ± 1,0 Болезни нервной 8,7 9,5 10,0 8,9 6,7 системы (G00–G99)* 1,1 ± 1,2 ± 1,2 ± 0,6 ± 0,5 70,2 88,5 68,3 73,4 83,2 ± 12,7 ± 0,5 ± 6,5 ± 10,4 ± 2,5 16,8 25,5 29,5 27,0 27,8 ± 1,8 ± 3,8 ± 2,1 ± 0,8 ± 1,8 Болезни глаза (H00–H59)* Болезни уха 94,1 108,2 ± 9,4 ± 9,4 и сосцевидного отростка (H60–H95)* 29,0 31,9 30,7 36,7 43,0 51,4 55,0 ± 2,7 ± 3,6 ± 2,6 ± 3,7 ± 15,3 ± 5,8 ± 6,0 Болезни органов 450,9 445,0 420,6 359,0 349,4 331,0 321,8 дыхания (J00–J99) ± 30,2 ± 58,0 ± 49,3 ± 44,0 ± 48,5 ± 24,2 ± 8,5 БСК (I00–I99) Болезни органов 23,7 20,4 21,4 20,3 25,2 36,3 26,3 пищеварения (K00–K93) ± 4,0 ± 2,9 ± 2,4 ± 0,7 ± 3,3 ± 4,1 ± 1,8 77,4 67,2 59,9 62,2 76,0 79,2 71,1 ± 8,0 ± 8,8 ± 5,4 ± 5,8 ± 18,6 ± 2,0 ± 0,9 92,8 73,5 116,5 120,5 130,7 114,5 122,2 ± 11,7 ± 16,3 ± 18,0 ± 8,1 ± 14,8 ± 5,8 ± 0,8 Болезни костномышечной системы (M00–M99) Травмы и отравления (S00–T98) Примечание – * – до 1999 г. болезни нервной системы и болезни глаза учитывались совместно. 91 В структуре общей заболеваемости наибольший удельный вес имели болезни органов дыхания, сердечно-сосудистой и нервной систем, травмы и отравления (рисунок 4). Рисунок 4 – Структура общей заболеваемости взрослого населения промышленного города (в % к итогу) На протяжении рассматриваемого периода значительно увеличилась общая заболеваемость новообразованиями (плюс 64,8 %), эндокринными заболеваниями (плюс 137,9 %) БСК (плюс 61,4 %), частота травм и отравлений (плюс 31,7 %). Общая заболеваемость болезнями органов дыхания, напротив, снизилась на 19,2 % (таблица 24). 92 Таблица 24 – Общая заболеваемость взрослого населения промышленного города (на 1 000 человек) Интервал изучаемого периода Класс болезней 1991– 1996– 1999– 2002– 2006– 2009– 2012– 1995 гг. 1998 гг. 2001 гг. 2005 гг. 2008 гг. 2011 гг. 2013 гг. Новообразования 35,5 45,8 54,9 56,1 53,3 60,3 58,5 (C00–D48) ± 2,1 ± 5,0 ± 2,2 ± 4,4 ± 1,9 ± 1,1 ± 0,0 Болезни эндокринной 37,5 42,3 45,2 55,7 73,6 80,8 89,2 системы (E00–E99) ± 2,5 ± 2,6 ± 4,7 ± 2,6 ± 8,9 ± 6,1 ± 0,3 7,6 11,9 18,9 17,5 15,4 ± 4,1 ± 3,4 ± 0,8 ± 1,1 ± 0,3 169,2 185,0 140,7 157,5 155,7 ± 19,3 ± 5,4 ± 22,5 ± 14,6 ± 11,5 22,4 29,3 34,3 33,8 29,6 ± 0,2 ± 3,4 ± 1,1 ± 1,7 ± 2,4 Болезни нервной системы (G00–G99)* Болезни глаза (H00–H59)* Болезни уха 160,5 208,7 ± 34,1 ± 7,6 и сосцевидного отростка (H60–Н99)* 129,2 124,6 123,4 140,8 263,3 220,9 208,5 ± 2,1 ± 6,1 ± 6,4 ± 23,3 ± 10,2 ± 12,3 ± 1,1 Болезни органов 291,3 276,5 250,8 229,9 275,7 263,6 235,5 дыхания (J00–J99) ± 30,0 ± 37,6 ± 40,2 ± 13,4 ± 26,6 ± 26,6 ± 6,0 БСК (I00–I99) Болезни органов 88,8 101,6 88,9 86,1 90,2 74,2 61,8 пищеварения (K00–K93) ± 2,9 ± 6,8 ± 4,4 ± 4,5 ± 9,5 ± 2,2 ± 0,3 110,1 107,2 85,8 99,6 163,8 135,2 120,4 ± 5,8 ± 3,9 ± 8,7 ± 19,0 ± 10,2 ± 7,7 ± 2,3 Травмы и отравления 51,1 40,8 58,1 59,4 79,6 73,9 73,4 (S00–T98) ± 8,2 ± 7,1 ± 5,5 ± 4,7 ± 4,3 ± 2,0 ± 0,5 Болезни костномышечной системы (M00–M99) Примечание – * – до 1999 г. болезни нервной системы и болезни глаза учитывались совместно. 93 В России в целом общая заболеваемость БСК в период 2000–2013 гг. увеличилась на 31,1 %, (с 174,7 до 229,1 случая на 1 000 жителей) и к 2013 г. существенно превысила заболеваемость взрослых представителей изучаемой популяции. Общая заболеваемость новообразованиями взрослых россиян, несмотря на увеличение в 2000–2013 гг. на 32,7 % (с 38,8 до 51,5 случаев на 1 000 взрослых жителей) [35–46, 164–166], в 2013 г. была значительно ниже, чем среди взрослых жителей ЗАТО Северск. 4.2 Анализ социально обусловленных заболеваний и заболеваний, возникающих вследствие психоэмоционального перенапряжения, среди взрослого населения промышленного города Проблема наркомании – одна из наиболее актуальных проблем для большинства стран современного мира. В России эта проблема приобрела особую остроту с начала 90-х гг. ХХ века, когда наркомания стала распространяться по законам эпидемии в условиях переворота в социально-экономическом укладе общества и потерей обществом духовно-нравственных ориентиров [136]. В 1970–1990 гг. среди населения промышленного города регистрировались единичные случаи возникновения наркотической зависимости; в период 1991– 1997 гг. количество таких случаев увеличилось в 30,3 раза. Последующее снижение первичной заболеваемости наркоманией на 57,6 % в 1999 г. было неустойчивым, и в 2001 г. наблюдался повторный пик заболеваемости (прирост на 41,1 %) . Затем, к 2013 г. заболеваемость снизилась на 85,1 %, составив 281,1 % по сравнению с исходным уровнем в 1991 г. (рисунок 5). 94 Рисунок 5 – Первичная заболеваемость наркоманией взрослого населения промышленного города Согласно официальным статистическим данным, среди населения России первичная заболеваемость населения наркоманией в 2003 г. составляла 15,9 случаев на 100 000 жителей. Затем, преодолев свой максимум в 2007 г. (20,7 случаев на 100 000 жителей, плюс 30,2 % к исходному уровню), к 2013 г. снизилась до 12,6 случаев на 100 000 жителей (минус 20,8 %), составив 79,2 % от исходного уровня в 2003 г. [166]. Первичная заболеваемость алкоголизмом представителей изучаемой популяции нарастала с 1970–1974 гг. до 1980–1984 гг., увеличившись на 139,6 %. Впоследствии наблюдалось постепенное снижение показателя, который в 2013 г. составил 85,9 % по отношению к уровню к исходному уровню 1970–1974 гг. (рисунок 6). 95 Рисунок 6 – Динамика впервые зарегистрированных случаев алкоголизма и заболеваний, передающихся половым путѐм среди взрослого населения промышленного города Для сравнения приведѐм данные официальной национальной статистики: в период 1988–1995 гг. заболеваемость алкоголизмом в целом по России нарастала, увеличившись с 122,9 до 154,2 случаев на 100 000 населения (прирост составил 25,5 %), абсолютное число алкогольных психозов среди впервые зарегистрированных и взятых на учѐт больных возросло почти в 10 раз. В 2003 г. заболеваемость россиян алкоголизмом и алкогольными психозами составляла 159 случаев на 100 000 жителей. К 2013 г. заболеваемость снизилась до 78,1 случая на 100 000 жителей (минус 50,9 %) [35–46, 164, 166]. Среди населения Томской области заболеваемость наркологическими расстройствами (наркоманией и алкоголизмом) увеличилась с 159,1 случая на 100 000 жителей в 1991 г. до 482,6 случаев в 2006 г. (плюс 203,3 %) с последующим снижением к 2013 г. до 205,4 случаев на 100 000 жителей (минус 57,4 %). Таким образом, заболеваемость населения Томской области на протяжении указанного периода увеличилась на 29,1 % [79–85, 165]. 96 Первичная заболеваемость болезнями, передающимися половым путѐм, среди населения промышленного города достигла максимального значения в 1980–1984 гг. (плюс 85,3 % к исходному уровню). В дальнейшем наблюдалось снижение первичной заболеваемости указанными болезнями, и в 2011–2013 гг. значение показателя составило 33,7 % от исходного уровня (рисунок 6). Среди населения России заболеваемость инфекциями, передающимися преимущественно половым путѐм, в период с 2000 по 2013 г. уменьшилась с 603,5 до 140,6 случаев на 100 000 жителей (минус 23,3 %). Среди населения Томской области заболеваемость инфекциями, передающимися преимущественно половым путѐм, увеличилась с 141,0 случая на 100 000 жителей в 1991 г. до 671,2 случаев в 1997 г. (плюс 376,0 %) с последующим снижением к 2013 г. до 40,0 случаев на 100 000 жителей (минус 94,0 %). Таким образом, заболеваемость населения Томской области заболеваниями, передаваемыми преимущественно половым путѐм, на протяжении указанного периода уменьшилась на 28,4 % [79–85, 165]. 4.3 Характеристика заболеваемости с временной утратой трудоспособности населения промышленного города Анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ) имеет особое значение в силу высокой социально-экономической значимости этого явления. На уровень названного вида заболеваемости влияют: условия труда, организация трудовых процессов, условия быта, организация и качество медицинской помощи, качество врачебной экспертизы и состав работающих. Заболеваемость может быть результатом хронического переутомления, нарушения организации труда, вредного воздействия комплекса производственных факторов и условий, психологической несовместимости в коллективе, недостаточно чѐткой организации лечебно-профилактической помощи и т. д. ЗВУТ тесно связана с эффективностью мероприятий социально-экономического, гигиенического, медицинского характера, возрастным, половым, профессиональным составом рабо- 97 тающих. Удельный вес заболевших с временной утратой трудоспособности среди всех болеющих может достигать 70 % [133]. Согласно данным, опубликованным В. Н. Бучиным с соавт. [75], среди работников промышленного предприятия первое место в структуре причин временной утраты трудоспособности занимали острые респираторные инфекции (16,7 случая на 100 работающих), второе – воспалительные болезни женских тазовых органов (4,67 случая на 100 работающих), третье – осложнения беременности и послеродового периода (3,54 случаев на 100 работающих), четвѐртое – болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (3,47 случая на 100 работающих), пятое – травмы и отравления в быту (1,89 случая на 100 работающих). Тенденция изменения показателей ЗВУТ может свидетельствовать об адекватности и общей эффективности лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий, проводимых медицинской службой предприятия. Наибольший удельный вес в структуре ЗВУТ представителей изучаемой популяции имеют болезни органов дыхания. Среди болезней данного класса к временной нетрудоспособности чаще приводят острые респираторные инфекции и грипп. Второе место в структуре занимает класс болезней костномышечной системы, а третье – травмы и отравления. Среди травм и отравлений ведущее место занимают переломы конечностей, а также поверхностные раны и ушибы. Четвѐртое место в структуре ЗВУТ занимают БСК, которые в основном представлены гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца и цереброваскулярными болезнями (рисунок 7). 98 Рисунок 7 – Структура ЗВУТ населения промышленного города (в % к итогу) Показатели ЗВУТ работающего населения промышленного города, по которым доступны данные с 1995 г., имели следующую динамику. Число случаев временной нетрудоспособности (ЧСВН) на 100 работающих и числа дней временной нетрудоспособности (ЧДВН) на 100 работающих снизилось (минус 33,8 % и минус 27,7% по отношению к исходному уровню соответственно). Средняя длительность одного случая увеличилась статистически незначимо (плюс 8,4 %; p = 0,24), за исключением случаев, обусловленных ЗНО (плюс 38,7 %; p = 0,001), травмами и отравлениями (плюс 48,8 %; p = 0,01) (таблица 25). Таблица 25 – ЗВУТ населения промышленного города Причина утраты трудоспособности Все причины ЗНО (С00–C99) Болезни органов дыхания (J00–J99) Болезни костномышечной системы (M00–M99) Травмы и отравления (S00–T98) Прочие заболевания ЧСВН на 100 работающих ЧДВН на 100 работающих Средняя длительность 1 случая ЧСВН на 100 работающих ЧДВН на 100 работающих Средняя длительность 1 случая ЧСВН на 100 работающих ЧДВН на 100 работающих Средняя длительность 1 случая ЧСВН на 100 работающих ЧДВН на 100 работающих Средняя длительность 1 случая ЧСВН на 100 работающих ЧДВН на 100 работающих Средняя длительность 1 случая ЧСВН на 100 работающих ЧДВН на 100 работающих Средняя длительность 1 случая ЧСВН на 100 работающих ЧДВН на 100 работающих Средняя длительность 1 случая 1995–1999 гг. 76,4 ± 7,0 994,3 ± 62,9 13,1 ± 0,5 0,2 ± 0,0 8,1 ± 6,6 40,3 ± 0,3 33,8 ± 4,4 325,2 ± 44,8 9,6 ± 0,4 5,5 ± 0,2 103,7 ± 8,6 18,7 ± 1,5 8,4 ± 0,5 122,8 ± 9,2 14,6 ± 0,4 6,5 ± 0,4 111,8 ± 8,6 17,2 ± 0,9 21,7 ± 4,3 317,4 ± 47,8 14,8 ± 0,8 Интервал изучаемого периода 2000–2005 гг. 2006–2010 гг. 67,6 ± 5,5 58,1 ± 2,4 893,4 ± 71,4 774,2 ± 47,7 13,2 ± 0,2 13,3 ± 0,5 0,3 ± 0,0 0,2 ± 0,1 2011–2013 гг. 50,6 ± 2,3 718,5 ± 38,2 14,2 ± 0,2 0,3 ± 0,0 12,9 ± 1,5 10,5 ± 3,3 17,6 ± 2,5 44,3 ± 4,8 29,9 ± 4,7 285,5 ± 51,4 9,5 ± 0,3 6,2 ± 0,9 108,1 ± 23,5 17,1 ± 2,0 8,5 ± 0,5 121,7 ± 8,3 14,3 ± 0,3 5,8 ± 0,4 117,1 ± 6,9 20,3 ± 1,0 16,3 ± 0,9 238,6 ± 19,1 14,6 ± 0,7 43,7 ± 3,8 24,1 ± 1,8 224,7 ± 16,8 9,3 ± 0,2 5,5 ± 0,4 89,8 ± 8,6 16,2 ± 0,4 8,1 ± 0,6 123,1 ± 16,0 15,2 ± 1,0 5,1 ± 0,3 117,7 ± 5,2 22,9 ± 0,8 14,3 ± 1,1 197,3 ± 15,1 13,8 ± 0,6 55,9 ± 6,2 21,2 ± 0,2 198,5 ± 2,9 9,4 ± 0,1 4,7 ± 0,6 83,5 ± 7,4 17,8 ± 0,6 7,2 ± 0,4 116,1 ± 9,7 16,2 ± 0,5 4,5 ± 0,3 114,0 ± 5,3 25,6 ± 1,2 12,1 ± 0,9 176,4 ± 14,9 14,5 ± 0,3 99 БСК (I00–I99) Показатель 100 4.4 Характеристика первичной инвалидности населения промышленного города Инвалидность – важный критерий общественного здоровья, характеризующий уровень медицинской помощи, качество диспансеризации населения, профилактики заболеваний и медицинской реабилитации. Рост инвалидности населения отражает тенденцию к утяжелению течения заболеваний. В России в период 1985–1995 гг. количество случаев первичной инвалидности на 10 000 населения увеличилось с 50 до 91,1; к 2005 г. величина показателя достигла 126,0 случаев на 10 000 жителей (увеличение к исходному уровню составило 2,5 раза). Численность инвалидов к 2005 г. по сравнению с 1991 г. возросла в три раза и по состоянию на 2005 г. превысила отметку в 12 млн человек. В структуре инвалидности на первом месте стоят БСК (36 %), на втором – ЗНО (14 %), на третьем – болезни костно-мышечной системы (11 %) [206]. Официальные статистические данные о показателях инвалидности взрослого населения изучаемого промышленного города доступны с 1995 г. Первичная инвалидность взрослого населения в период с 1995–1999 гг. по 2006–2010 гг. увеличилась на 52,1 % с последующим снижением на 38,1 % к 2011–2013 гг. Таким образом, в 2011–2013 гг. уровень первичной инвалидности взрослого населения изучаемого промышленного города составил 92,7 % к исходному уровню в 1995– 1994 гг. Уровень первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста в период с 1995–1999 гг. по 2006–2010 гг. увеличился на 26,6 % с последующим снижением на 23,8 % к 2011–2013 гг. Таким образом, в 2011–2013 гг. уровень первичной инвалидности взрослого населения трудоспособного возраста составил 96,4 % к исходному уровню в 1995–1999 гг. (таблица 26). Согласно официальным статистическим данным уровень первичной инвалидности населения России, составлявший в 1995 г. 91,5 случая на 10 000 человек, к 2005 г. увеличился до 156,9 случаев (плюс 71,5 %) с последующим снижением к 2013 г. до 64,8 случаев на 10 000 жителей (минус 58,7 %). Таким образом, в 2013 г. уровень первичной инвалидности населения России снизился по отношению к 1995 г. на 29,2 % [38–46, 164, 166]. 101 Таблица 26 – Динамика первичной инвалидности взрослого населения промышленного города (на 10 000 человек) Категория Интервал изучаемого периода населения 1995–1999 гг. 2000–2005 гг. 2006–2010 гг. 2011–2013 гг. Всѐ взрослое население 64,1 ± 3,0 85,7 ± 21,9 97,5 ± 28,7 59,4 ± 4,9 33,8 ± 8,4 37,6 ± 5,5 42,8 ± 6,2 32,6* Население трудоспособного возраста Примечание – * по состоянию на 2011 г. В структуре первичной инвалидности населения промышленного города трудоспособного возраста первое место занимают БСК (27,6 %), второе – ЗНО (19,8 %), третье – психические заболевания (10,1 %), четвѐртое – травмы и отравления (9,6 %), пятое – болезни нервной системы (8,8 %), шестое – болезни костномышечной системы (8,0 %) (рисунок 8). Таким образом, БСК, ЗНО, травмы и отравления лидируют не только в структуре причин смертности взрослого населения промышленного города, но и в структуре причин временной и стойкой утраты трудоспособности, приводя к значительным социально-экономическим потерям. Уровень первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста вследствие ЗНО увеличился с 1995–1999 гг. по 2006–2010 гг. на 18,8 % с последующим снижением к 2011 г. на 19,7 %. Таким образом, в 2011 г. величина изучаемого показателя составила 95,3 % от своего исходного уровня. Уровень первичной инвалидности вследствие БСК увеличился с 1995– 1999 гг. по 2000–2005 гг. на 49,4 % с последующим снижением к 2011 г. на 49,6 %. Таким образом, в 2011 г. величина изучаемого показателя составила 75,3 % от своего исходного уровня. Первичная инвалидность вследствие травм и отравлений увеличилась с 1995–1999 гг. по 2000–2005 гг. на 70,8 % с последующим снижением к 2011 г. 102 на 58,5 %. Таким образом, в 2011 г. величина изучаемого показателя составила 70,8 % от своего исходного уровня (таблица 27). Рисунок 8 – Структура причин первичной инвалидности населения промышленного города (трудоспособного возраста) (в % к итогу) Таблица 27 – Динамика первичной инвалидности населения промышленного города трудоспособного возраста вследствие основных причин (на 10 000 человек) Причина Интервал изучаемого периода инвалидности 1995–1999 гг. 2000–2005 гг. 2006–2010 гг. 2011–2013 гг. ЗНО (С00–С97) 6,4 ± 1,3 7,6 ± 1,4 7,4 ± 1,1 6,1* БСК (I00–I99) 8,5 ± 1,9 10,7 ± 2,2 12,7 ± 1,2 6,4* 2,4 ± 1,2 4,1 ± 0,9 3,4 ± 1,2 1,7* Травмы и отравления (S00–T98) Примечание – * по состоянию на 2011 г. 103 4.5 Изучение заболеваемости и инвалидности персонала предприятия атомной индустрии Персонал предприятия атомной индустрии представляет собой организованную субпопуляцию населения промышленного города. Действующая система медицинского обеспечения работников предприятий атомной индустрии обеспечивает жѐсткий контроль состояния здоровья персонала [51]. Первичная заболеваемость (по результатам обращаемости) персонала предприятия в период с 1993–1995 гг. по 2012–2013 гг. снизилась на 0,4 %. Общая заболеваемость снизилась значительнее – на 21,3 %. Величина коэффициента хронизации достигла максимума в 2002–2005 гг. (плюс 28,0 % к исходному уровню). Затем величина коэффициента снизилась (на 56,3 %) до своего минимального значения на протяжении изучаемого периода (минус 44,0 % к исходному значению в 1993–1995 гг.) (таблица 28). В структуре первичной заболеваемости персонала первое место занимали болезни органов дыхания, травмы и отравления, болезни нервной и костномышечной системы (рисунок 9). Таблица 28 – Динамика заболеваемости (по результатам обращаемости) персонала предприятия атомной индустрии (на 1 000 человек) Наименование показателя Первичная Интервал изучаемого периода 1993– 1996– 1999– 2002– 2006– 2009– 2012– 1995 гг. 1998 гг. 2001 гг. 2005 гг. 2008 гг. 2011 гг. 2013 гг. 840,5 758,6 636,7 584,7 934,7 975,7 837,0 заболеваемость ± 118,6 ± 18,6 ± 71,4 ± 29,3 ± 139,4 ± 95,0 ± 0,7 Общая 2 128,6 2 029,7 1 920,8 1 859,0 2 162,5 2 040,1 1 675,9 заболеваемость ± 218,6 ± 74,6 ± 91,2 ± 68,0 ± 77,6 ± 150,6 ± 50,6 2,5 2,7 3,0 3,2 2,4 2,1 1,4 ± 0,1 ± 0,1 ± 0,3 ± 0,1 ± 0,3 ± 0,1 ± 0,9 Коэффициент хронизации 104 Рисунок 9 – Структура первичной заболеваемости персонала предприятия атомной индустрии (в % к итогу) Первичная заболеваемость болезнями большинства классов на протяжении изучаемого периода увеличилась. Заболеваемость новообразованиями увеличилась на 119,0 %, болезнями эндокринной системы – на 75,4 %, БСК – на 34,8 %, болезнями костно-мышечной системы – на 31,6 %. Заболеваемость болезнями органов дыхания снизилась на 10,5 %. На рубеже интервалов 2002–2005 гг. и 2006– 2008 гг. произошло скачкообразное увеличение показателя первичной заболеваемости. Заболеваемость новообразованиями увеличилась на 191,8 %, эндокринными болезнями – на 324,1 %, болезнями органов дыхания – на 66,2 %, БСК – на 65,5 %, болезнями костно-мышечной системы – на 66,2 %; частота впервые выявленных травм и отравлений возросла на 28,4 % (таблица 29). 105 Таблица 29 – Первичная заболеваемость основными заболеваниями персонала предприятия атомной индустрии (на 1 000 человек) Интервал изучаемого периода Класс болезней 1993– 1996– 1999– 2002– 2006– 2009– 2012– 1995 гг. 1998 гг. 2001 гг. 2005 гг. 2008 гг. 2011 гг. 2013 гг. Новообразования 11,6 13,3 8,3 7,3 21,3 26,2 25,4 (С00–D48) ± 0,3 ± 0,8 ± 2,7 ± 2,2 ± 5,7 ± 1,2 ± 0,7 6,5 7,7 6,7 5,8 24,6 20,2 11,4 системы (E00–E90) ± 2,5 ± 3,3 ± 1,2 ± 1,6 ± 8,4 ± 12,4 ± 1,4 Болезни органов 350,8 353,4 283,7 209,8 348,7 336,5 314,0 дыхания (J00–J99) ± 66,6 ± 38,3 ± 56,9 ± 43,0 ± 41,1 ± 73,2 ± 13,6 28,2 21,8 33,0 38,3 63,4 73,2 38,0 ± 4,3 ± 1,3 ± 1,6 ± 2,1 ± 28,1 ± 18,3 ± 4,2 89,3 78,4 60,6 71,1 118,2 135,9 117,5 ± 15,8 ± 7,0 ± 7,0 ± 13,5 ± 35,3 ± 15,2 ± 3,7 Травмы и отравления 102,4 70,5 83,0 79,0 101,4 100,9 103,8 (S00–T98) ± 20,3 ± 3,9 ± 4,6 ± 4,4 ± 4,9 ± 3,7 ± 3,2 Болезни эндокринной БСК (I00–I99) Болезни костномышечной системы (M00–M99) Таким образом, наибольшим темпом прироста отличалась первичная заболеваемость новообразованиями, БСК и эндокринными болезнями, занимающими относительно небольшой удельный вес в структуре первичной заболеваемости персонала предприятия атомной индустрии. В структуре общей заболеваемости персонала предприятия атомной индустрии наибольший удельный вес имели болезни нервной системы, органов дыхания, костно-мышечной и сердечно-сосудистой систем, а также органов пищеварения (рисунок 10). Несмотря на значительное снижение общей заболеваемости персонала предприятия атомной индустрии (минус 21,3 %), на протяжении изучаемого периода увеличилась общая заболеваемость новообразованиями (плюс 50,9 %), бо- 106 лезнями эндокринной системы (плюс 121,6 %), БСК (плюс 16,6 %). Общая заболеваемость болезнями органов дыхания и костно-мышечной системы уменьшилась (соответственно, минус 21,1 % и минус 37,5 %). Следовательно, общая заболеваемость персонала предприятия атомной индустрии уменьшилась вследствие уменьшения заболеваемости болезнями двух названных классов. Рисунок 10 – Структура общей заболеваемости персонала предприятия атомной индустрии (в % к итогу) Как и первичная заболеваемость, общая заболеваемость персонала предприятия атомной индустрии скачкообразно возросла на рубеже 2002–2005 гг. и 2006– 2008 гг. Общая заболеваемость новообразованиями увеличилась на 20,2 %, эндокринными болезнями – на 67,5 %, болезнями органов дыхания – на 50,9 %, БСК – на 44,6 %, болезнями костно-мышечной системы – на 16,3 %; частота впервые выявленных травм и отравлений возросла на 28,5 % (таблица 30). 107 Таблица 30 – Общая заболеваемость основными заболеваниями персонала предприятия атомной индустрии (на 1 000 человек) Интервал изучаемого периода Класс болезней 1993– 1996– 1999– 2002– 2006– 2009– 2012– 1995 гг. 1998 гг. 2001 гг. 2005 гг. 2008 гг. 2011 гг. 2013 гг. Новообразования 39,7 53,8 56,7 54,0 64,9 67,3 59,9 (С00–D48) ± 2,1 ± 3,3 ± 3,4 ± 4,2 ± 5,4 ± 5,7 ± 11,8 49,6 55,9 59,0 57,8 96,8 137,5 109,9 ± 6,8 ± 11,9 ± 5,2 ± 10,6 ± 18,3 ± 44,5 ± 6,9 Болезни органов 461,5 444,0 370,6 290,5 438,5 405,5 364,2 дыхания (J00–J99) ± 77,7 ± 42,1 ± 55,6 ± 45,1 ± 54,8 ± 52,2 ± 15,3 239,7 186,4 219,4 239,2 345,8 345,1 279,5 ± 41,2 ± 3,8 ± 10,0 ± 10,3 ± 35,8 ± 29,2 ± 3,9 307,5 261,4 213,8 278,3 323,6 257,8 192,1 ± 35,2 ± 3,7 ± 33,3 ± 61,3 ± 46,3 ± 46,6 ± 5,4 Травмы и отравле- 103,7 73,4 85,7 79,0 101,5 100,9 103,8 ния (S00–T98) ± 19,4 ± 3,7 ± 8,4 ± 4,4 ± 4,9 ± 3,7 ± 3,2 Болезни эндокринной системы (E00– E90) БСК (I00–I99) Болезни костномышечной системы (M00–M99) Первичная и общая заболеваемость персонала предприятия психическими расстройствами и расстройствами поведения, вызванными употреблением алкоголя и психоактивных веществ в период 1993–2010 гг. неуклонно снижалась, и в период 2012–2013 гг. не было зарегистрировано новых случаев заболевания, а лица, ранее взятые на учѐт, были с него сняты (таблица 31). Медицинское обеспечение работников предприятия атомной индустрии включает в себя проведение периодических медицинских осмотров. Статистическая информация о результатах периодических осмотров персонала СХК доступна с 1993 г. Анализ структуры заболеваний, выявленных в результате медицинского осмотра, показал, что наибольший удельный вес среди них занимают БСК; 108 далее в порядке убывания следуют болезни нервной системы, органов пищеварения, кожи и подкожной клетчатки, костно-мышечной системы (рисунок 11). Таблица 31 – Первичная и общая заболеваемость персонала предприятия атомной индустрии психическими расстройствами и расстройствами поведения, вызванными употреблением алкоголя и психоактивных веществ (на 100 000 человек) Интервал изучаемого периода Показатель 1993– 1996– 1999– 2002– 2006– 2009– 2012– 1995 гг. 1998 гг. 2001 гг. 2005 гг. 2008 гг. 2011 гг. 2013 гг. Первичная 71,3 133,7 51,0 49,0 11,1 заболеваемость ± 52,5 ± 72,0 ± 33,9 ± 32,1 ± 8,3 Общая 707,8 821,3 378,8 81,0 71,4 32,5 заболеваемость ± 35,5 ± 3,1 ± 46,4 ± 28,1 ± 152,5 ± 189,4 0,0 Рисунок 11 – Структура хронических заболеваний, впервые выявленных при периодических медицинских осмотрах персонала предприятия атомной индустрии (в % к итогу) 0,0 0,0 109 Частота хронических форм заболеваний, впервые выявленных при периодических медицинских осмотрах, в период с 1993–1995 гг. по 2006–2008 гг. увеличилась на 81,7 % с последующим снижением на 78,7 % к 2012–2013 гг. Таким образом, частота первичного выявления хронических форм заболеваний в результате периодических медицинских осмотров в конце периода наблюдения составила 38,7 % от исходного уровня. Частота выявления новообразований к 2009–2011 гг. увеличилась по сравнению с исходным уровнем на 182,4 %, с последующим снижением на 22,9 % (плюс 117,6 % к исходному уровню). Частота выявления хронических эндокринных заболеваний к 2006–2008 гг. увеличилась по сравнению с исходным уровнем в 8,4 раза, с последующим снижением на 97,4 % (минус 78,3 % к исходному уровню). Частота выявления БСК к 2009–2011 гг. увеличилась по сравнению с исходным уровнем на 142,6 %, с последующим снижением на 82,8 % (минус 58,3 % к исходному уровню). Частота выявления болезней органов пищеварения к 2002–2005 гг. увеличилась по сравнению с исходным уровнем на 112,5 %, с последующим снижением на 94,8 % (минус 88,9 % к исходному уровню). Частота выявления болезней кожи и подкожной клетчатки к 2002– 2005 гг. увеличилась по сравнению с исходным уровнем на 68,1 %, с последующим снижением на 96,6 % (минус 94,2 % к исходному уровню). Значительно снизилась по сравнению с исходным уровнем частота выявления болезней костно-мышечной системы снизилась (таблица 32). Таблица 32 – Первичная заболеваемость хроническими заболеваниями (по результатам периодических медицинских осмотров) персонала предприятия атомной индустрии (на 1 000 человек) Интервал изучаемого периода Класс болезней 1993– 1996– 1999– 2002– 2006– 2009– 2012– 1995 гг. 1998 гг. 2001 гг. 2005 гг. 2008 гг. 2011 гг. 2013 гг. Всего Новообразования (С00–D48) 63,3 69,7 73,3 94,8 115,0 114,2 24,5 ± 5,2 ± 1,8 ± 2,0 ± 19,4 ± 7,7 ± 64,2 ± 9,6 1,7 1,6 2,7 4,7 4,6 4,8 3,7 ± 0,8 ± 0,8 ± 0,7 ± 2,6 ± 1,9 ± 0,6 ± 2,5 110 Продолжение таблицы 32 Интервал изучаемого периода Класс болезней 1993– 1996– 1999– 2002– 2006– 2009– 2012– 1995 гг. 1998 гг. 2001 гг. 2005 гг. 2008 гг. 2011 гг. 2013 гг. Болезни эндокринной системы (E00–E90) БСК (I00–I99) Болезни органов пищеварения (K00–K93) Болезни кожи и подкожной клетчатки (L00–L99) Болезни костномышечной системы (M00–M99) 2,3 1,8 2,3 1,7 19,3 14,1 0,5 ± 0,9 ± 0,4 ± 0,2 ± 0,2 ± 5,4 ± 16,2 ± 0,3 10,8 8,6 20,0 26,2 23,3 26,2 4,5 ± 1,0 ± 0,7 ± 1,8 ± 4,7 ± 4,3 ± 13,3 ± 0,4 7,2 8,6 9,0 15,3 13,7 8,9 0,8 ± 1,0 ± 0,1 ± 2,2 ± 9,2 ± 5,5 ± 3,9 ± 0,2 6,9 10,9 8,3 11,6 8,4 0,7 0,4 ± 1,7 ± 4,2 ± 3,5 ± 5,0 ± 5,8 ± 0,7 ± 0,4 11,0 6,7 8,0 8,7 7,6 4,2 0,3 ± 1,4 ± 1,3 ± 1,7 ± 2,4 ± 1,8 ± 3,0 ± 0,1 Первичная инвалидность работников предприятия атомной промышленности оценена за период 1996–2010 гг., поскольку данные 1993–1995 гг. недоступны. Показатель первичного выхода на инвалидность персонала предприятия, увеличившись к 2006–2008 г. на 48,7 %, в дальнейшем снизился на 78,9 %, составив 31,4 % от исходного уровня. Показатель первичной инвалидности с присвоением I группы инвалидности снизился на 94,1 %. Показатель первичного выхода на инвалидность с присвоением II группы инвалидности, увеличившись к 2006– 2008 г. на 83,1 %, в дальнейшем снизился на 83,6 %, составив 30,1 % от исходного уровня. Показатель первичной инвалидности с присвоением III группы инвалидности увеличился к 2009–2011 гг. в 4,7 раза, с последующим снижением на 59,6 %. Таким образом, к концу анализируемого периода уровень первичного выхода на инвалидность с присвоением III группы инвалидности составил 189,5 % по сравнению со своим исходным значением (таблица 33). 111 Таблица 33 – Динамика первичной инвалидности персонала предприятия атомной индустрии (на 10 000 человек) Группа инвалидности Интервал изучаемого периода 1996– 1999– 2002– 2006– 2009– 2012– 1998 гг. 2001 гг. 2005 гг. 2008 гг. 2011 гг. 2013 гг. Всего 43,9 ± 4,1 31,0 ± 6,7 34,9 ± 3,3 65,3 ± 1,3 57,7 ± 15,7 13,8 ± 8,6 I группа 10,1 ± 4,3 II группа 31,9 ± 0,1 24,0 ± 7,3 28,1 ± 4,4 58,4 ± 2,7 45,6 ± 12,6 9,6 ± 7,9 III группа 1,9 ± 0,5 5,5 ± 0,3 1,5 ± 0,6 6,0 ± 1,7 0,8 ± 0,5 1,6 ± 0,3 5,4 ± 1,4 3,2 ± 0,8 8,9 ± 4,4 0,6 ± 0,6 3,6 ± 0,2 Таким образом, анализ показателей заболеваемости и инвалидности населения промышленного города позволил выявить ряд неблагоприятных тенденций общественного здоровья: рост заболеваемости и распространѐнности болезней сердечно-сосудистой и эндокринной систем, новообразований, увеличение распространѐнности хронических форм болезней среди населения, рост инвалидности. Снижение величины показателей ЗВУТ (на фоне увеличивающейся болезненности населения) вероятнее всего, произошло вследствие снижения доступности медицинской помощи и медицинской активности населения. Увеличение продолжительности случая временной нетрудоспособности является свидетельством хронизации болезней трудоспособного населения [75, 125, 224, 248–250]. Следует предположить, что увеличение средней длительности одного случая, обусловленного ЗНО, обусловлено увеличением тяжести течения заболевания. Причиной увеличения средней длительности случая нетрудоспособности вследствие травм, вероятно, служит увеличение степени их тяжести. Безусловно, требуется более глубокое изучение ситуации, касающейся тех болезней, которые имеют наибольший удельный вес в структуре причин ЗВУТ, либо демонстрируют тенденцию к увеличению срока нетрудоспособности (ЗНО, травмы и отравления). Неуклонный рост показателей первичного выхода на инвалидность населения промышленного города вызывает серьѐзные опасения. Ведь при наличии аде- 112 кватно функционирующей системы медицинской помощи, созданной для поддержания и укрепления здоровья жителей города, показатели инвалидности населения должны быть как минимум стабильными год от года. И если рост инвалидности взрослых жителей в целом ещѐ может быть объяснѐн постарением населения, то полуторакратное увеличение интенсивного показателя инвалидности трудоспособных граждан свидетельствует о недостаточной эффективности функционирования системы здравоохранения по вышеозначенным направлениям (диспансеризация, профилактика, реабилитация). Как было представлено выше, значения показателя первичной инвалидности жителей Томской области были ниже, чем в ЗАТО Северск. Однако при сопоставлении показателей, вычисленных для разных территорий, следует помнить, что их значения для той или иной территории зависят не только от уровня здоровья населения, но и от эффективности работы служб медико-социальной экспертизы, которая на территории с рассредоточено проживающим сельским населением может быть несколько ниже, чем на территории закрытого города. Ряд болезней, лидирующих в структуре причин первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста (болезни сердечно-сосудистой и костномышечной систем, ЗНО), если и не являются полностью предотвратимыми, то, по крайней мере, могут быть выявлены на ранних стадиях течения посредством скрининговых мероприятий, что позволяет избежать утраты трудоспособности. Как показал анализ заболеваемости и инвалидности персонала предприятия атомной индустрии, на фоне снижения заболеваемости персонала (по обращаемости) увеличилось количество хронических форм заболеваний, выявленных при периодических медицинских осмотрах. В результате, среди работников снизилась частота случаев первичной инвалидности. Однако, помимо усилий системы здравоохранения, у самих граждан должен быть сформирован стереотип «здоровьесберегающего» поведения, понимание ценности здоровья как невозобновимого ресурса. В связи с этим, одна из глав исследования посвящена изучению особенностей образа жизни, привычек и поведения жителей промышленного города в отношении собственного здоровья, исследованию мнения граждан о доступности и качестве оказываемой им медицинской помощи. 113 ГЛАВА 5 ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И СМЕРТНОСТЬ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ ПРОМЫШЛЕННОГО ГОРОДА 5.1 Онкологическая заболеваемость взрослого населения промышленного города Онкологическая заболеваемость взрослого населения России является важной медико-социальной проблемой, так как злокачественные новообразования причиняют обществу значительный и постоянно увеличивающийся медикосоциальный ущерб [3, 12, 51, 213, 240, 256]. Как было представлено в предыдущих главах, онкологическая заболеваемость и смертность взрослого населения промышленного города (ЗАТО Северск) а так же медико-социальный ущерб, ими причиняемый (потери жизненного и трудового потенциала, экономические потери) постоянно увеличиваются. В связи с этим, одной из задач исследования являлось расширенное исследование структуры и динамики показателей онкологической заболеваемости и смертности в изучаемой популяции в зависимости от пола и возраста в период 1970–2013 гг. Первичная заболеваемость ЗНО взрослого мужского населения изучаемого промышленного города в период с 1970–1974 гг. по 2006–2010 гг. увеличилась на 549,0% с последующим снижением к 2011–2013 гг. на 19,9 %. Таким образом, онкологическая заболеваемость мужчин к концу изучаемого периода составила 519,9 % по отношению к исходному уровню. Первичная заболеваемость ЗНО взрослого женского населения изучаемого промышленного города в период с 1970–1974 гг. по 2006–2010 гг. увеличилась на 287,7 % с последующим снижением к 2011–2013 гг. на 21,9 %. Таким образом, онкологическая заболеваемость женщин к концу изучаемого периода составила 302,9 % по отношению к исходному уровню (таблица 34). Наибольший удельный вес среди заболевших имеют лица в возрасте 50– 69 лет (58,6 % мужчин и 47,4 % женщин). Второе место в структуре занимают жители в возрасте 70 лет и старше (21,7 % мужчин и 29,1 % женщин). При этом 114 18,5 % заболевших (16,5 % мужчин и 20,1 % женщин) находятся в активном трудоспособном возрасте (30–49 лет). Уровень первичной заболеваемости среди мужчин в 1970–1974 гг. был ниже, чем среди женщин, на 33,0 % (различие статистически значимо; p = 0,03). Начиная с 1990–1994 гг. и далее, показатель первичной онкозаболеваемости среди мужчин был выше, чем среди женщин (в 2011–2013 гг. онкозаболеваемость мужчин была выше, чем онкозаболеваемость женщин, на 13,0 %, различие статистически значимо; p = 0,02) (таблица 34). Такое соотношение онкозаболеваемости мужчин и женщин характерно для России в целом [59, 213, 240]. Наиболее высокая заболеваемость наблюдалась у лиц в возрасте 70 лет и старше. Рост заболеваемости наблюдался среди пациентов всех возрастных групп, однако особого внимания заслуживает динамика изучаемого показателя среди двух возрастных групп: лиц молодого возраста (младше 30 лет) и жителей активного трудоспособного возраста (30–49 лет). В первой из названных групп онкозаболеваемость в период с 1970–1974 гг. по 2006–2010 гг. увеличилась среди мужчин на 209,2 %, среди женщин – на 292,2 %; затем, к 2011–2013 гг. онкозаболеваемость среди мужчин уменьшилась на 66,2 %, среди женщин – на 60,6 %. Таким образом, к завершению изучаемого периода онкологическая заболеваемость мужчин в возрасте младше 30 лет составила 104,6 %, а среди женщин той же возрастной группы – 154,4 % от исходного уровня. Среди представителей второй группы онкозаболеваемость в период с 1970– 1974 гг. по 2006–2011 гг. увеличилась среди мужчин на 33,4 %, среди женщин – на 109,3 %; затем, к 2011–2013 гг. онкозаболеваемость среди мужчин уменьшилась на 6,1 %, среди женщин – на 47,7 %. Таким образом, к завершению изучаемого периода онкологическая заболеваемость мужчин в возрасте 30–49 лет составила 125,3 %, а среди женщин той же возрастной группы – 109,5 % от исходного уровня (таблица 34). 115 Таблица 34 – Первичная онкологическая заболеваемость основных половозрастных групп взрослого населения промышленного города (на 100 000 человек) Возраст (годы) Младше 30 30–49 50–69 70 и старше Итого Интервал изучаемого периода Пол 1970– 1980– 1990– 2000– 2006– 2011– 1974 гг. 1984 гг. 1994 гг. 2005 гг. 2010 гг. 2013 гг. Мужчины 8,7 15,0 21,4 18,5 26,9 9,1 Женщины 9,0 15,1 13,9 35,6 35,3 13,9 Мужчины 87,9 140,2 107,7 134,9 117,3 110,1 Женщины 123,4 152,1 170,5 198,1 258,3 135,1 Мужчины 970 828,9 957,9 1 142,3 1 232,3 853,8 Женщины 723,7 609,9 622,2 751,5 758,1 533,7 Мужчины 2 806,9 3 217,9 3 093,6 3 089,3 2 942,7 2 237,7 Женщины 998,5 1 668,1 1 401,2 1 721,9 1 473,8 1 238,5 Мужчины 92,8 182,5 272,6 418,9 602,3 482,5 Женщины 138,6 215,6 261,9 403,1 537,4 419,8 В структуре онкозаболеваемости мужчин первое место принадлежит ЗНО органов пищеварения, второе – ЗНО органов дыхания, третье – ЗНО кожи (рисунок 12). Среди женщин первое место в структуре, как и у мужчин, принадлежит ЗНО органов пищеварения, второе – раку молочной железы, третье – ЗНО женских половых органов (рисунок 13). 116 Рисунок 12 – Структура первичной онкологической заболеваемости взрослого мужского населения промышленного города (в % к итогу) Рисунок 13 – Структура первичной онкологической заболеваемости взрослого женского населения промышленного города (в % к итогу) 117 На протяжении всего изучаемого периода (1970–2013 гг.) первичная заболеваемость ЗНО органов пищеварения занимала первое место среди злокачественных опухолей других локализаций (как среди мужчин, так и среди женщин). В период с 1970–1974 гг. по 2006–2010 гг. первичная заболеваемость ЗНО органов пищеварения увеличилась среди мужчин на 648,8 %, среди женщин – на 275,4 %; затем, к 2011–2013 гг. среди мужчин величина рассматриваемого показателя уменьшилась на 23,4 %, среди женщин – на 14,5 %. Таким образом, к завершению изучаемого периода заболеваемость ЗНО органов пищеварения мужчин составила 573,9 %, а среди женщин – 321,1 % от исходного уровня. В 1970–1974 гг. первичная заболеваемость ЗНО органов пищеварения среди мужчин была ниже, чем среди женщин на 28,8 % (различие статистически значимо, p = 0,01). В 2011–2013 гг. среди мужчин первичная заболеваемость ЗНО данной локализации была выше, чем среди женщин, на 21,3 % (p = 0,02). ЗНО органов дыхания среди мужчин были вторыми по частоте. В период с 1970–1974 гг. по 2006–2010 гг. первичная заболеваемость ЗНО органов дыхания увеличилась на 559,3 %; затем, к 2011–2013 гг. величина рассматриваемого показателя уменьшилась на 1,9 %. Таким образом, к завершению изучаемого периода заболеваемость ЗНО органов дыхания среди мужчин составила 647,5 % от исходного уровня. На протяжении всего изучаемого периода первичная заболеваемость ЗНО органов дыхания среди мужчин статистически значимо выше, чем среди женщин (p = 0,023). Гемобластозы занимали третье место в первичной онкологической заболеваемости мужчин до 1980–1984 гг., когда их вытеснили ЗНО кожи, а в 2011– 2013 гг. третье место в первичной онкозаболеваемости мужчин заняли ЗНО мочевых путей. У женщин ЗНО половых органов, вторые по частоте в начале изучаемого периода, в 1985–1989 гг. были вытеснены на третье место ЗНО молочной железы. В период с 1970–1974 гг. по 2006–2010 гг. первичная заболеваемость раком молочной железы увеличилась на 497,4 %; затем, к 2011–2013 гг. величина рассматриваемого показателя уменьшилась на 7,9 %. Таким образом, к завершению изу- 118 чаемого периода заболеваемость раком молочной железы составила 550,3 % от исходного уровня (таблица 35). Таблица 35 – Первичная онкологическая заболеваемость взрослого населения промышленного города (на 100 000 человек) Интервал изучаемого периода Локализация ЗНО 1970– 1974 гг. 1980– 1984 гг. 1990– 1994 гг. 2000– 2005 гг. 2006– 2010 гг. 2011– 2013 гг. М М М М М М Ж Ж Ж Ж Ж Ж Органы 28,7 40,3 59,9 69,9 100,8 86,3 136,9 116,2 214,9 151,3 164,7 129,4 пищеварения Органы дыхания 16,2 4,2 50,4 10,1 82,7 14,7 100,5 18,3 106,8 23,6 104,9 17,1 Кожа 4,0 6,7 5,6 3,5 Молочная железа – 15,1 – 35,3 – 59,4 – 81,4 – 90,2 – 83,1 Женские половые органы – 21,4 – 41,5 – 41,9 – 68,2 – 93,6 – 79,3 Мужские половые органы 1,8 – 5,6 – 10,0 – 50,6 – 63,0 – 52,8 – Мочевые пути 1,8 1,8 8,6 1,8 Лимфоидная и кроветворная ткань 7,7 7,7 17,2 13,6 20,4 17,8 25,6 26,5 23,0 28,6 14,6 15,9 Прочие 32,8 41,8 35,7 40,3 26,4 11,1 28,7 19,8 78,2 60,4 58,9 36,6 Итого 93,0 139,0 183,0 216,0 273,0 262,0 419,0 403,0 602,3 537,4 482,5 419,8 15,8 19,6 38,6 56,8 68,1 67,3 29,9 34,9 16,9 11,2 38,6 16,1 48,3 22,4 56,7 23,5 В качестве группы сравнения при оценке стандартизованных показателей первичной онкологической заболеваемости населения изучаемой территории было выбрано население областного центра – г. Томска, схожего с изучаемой территорией в географическом, климатическом и социально-экономическом отношениях. Первичная онкологическая заболеваемость в изучаемой популяции была вы- 119 ше, чем в группе сравнения. Исключение составили ЗНО губы, полости рта и глотки, органов дыхания, костей, половых органов (среди женщин), и ЗНО костей и суставов среди мужчин (таблица 36). Таблица 36 – Интенсивные и стандартизованные показатели первичной онкологической заболеваемости взрослого населения ЗАТО Северск и г. Томска (на 100 000 человек) Локализация ЗНО Губа, полость рта, глотка Органы пищеварения Органы дыхания Кости и суставы Кожа Мезотелий и мягкие ткани Молочная железа Женские половые органы Мужские половые органы Мочевые пути Лимфоидная и кроветворная ткань Прочие локализации Все локализации Интенсивные Стандартизованные показатели показатели Пол ЗАТО Северск г. Томск ЗАТО Северск г. Томск М 14,1 11,2 15,2 15,6 Ж 2,8 4,4 2,0 3,0 М 105,7 80,5 91,0 95,2 Ж 90,4 74,6 67,5 49,5 М 83 62,7 82,5 85,7 Ж 15,0 16,9 11,3 11,3 М 1,2 1,2 2,6 2,5 Ж 1,2 1,7 1,0 1,3 М 25,2 17,4 21,3 22,6 Ж 34,6 31,2 25,9 20,5 М 5,1 4,8 1,8 1,8 Ж 5,0 2,1 4,2 1,6 Ж 69,5 49,4 55,5 37,7 Ж 50,6 52,9 40,0 40,0 М 26,9 19,1 25,6 29,0 М Ж М Ж М Ж М Ж 27,1 13,4 20,6 20,0 7,3 6,1 326,2 326,8 20,4 10,1 18,4 14,9 4,9 3,7 249,7 281,6 22,0 10,3 15,9 16,7 13,0 4,6 296,3 254,0 23,2 7,2 16,4 12,3 13,1 1,4 310,4 202,1 120 Стандартизованный показатель первичной онкозаболеваемости среди мужчин был ниже, а среди женщин – выше, чем в группе сравнения. Стандартизованные показатели первичной онкозаболеваемости по отдельным локализациям среди мужчин были ниже, чем в группе сравнения, за исключением ЗНО костей и суставов. Среди женщин стандартизованные показатели заболеваемости ЗНО органов пищеварения, дыхания, кожи, мягких тканей, молочной железы, мочевых путей, гемобластозами, были выше, чем в группе сравнения. Отдельно была изучена первичная онкологическая заболеваемость лиц активного трудоспособного возраста (30–49 лет). В данной возрастной группе показатель первичной онкозаболеваемости мужчин был наибольшим в 1980–1984 гг.; прирост к исходному уровню составил 59,1 %. Затем, к 2011–2013 гг., величина показателя снизилась на 22,9 %, составив 77,1 % по отношению к исходному уровню. Среди мужчин изучаемой возрастной группы первое место занимали ЗНО органов пищеварения, второе – ЗНО органов дыхания, третье – гемобластозы. Максимальное значение первичной заболеваемости ЗНО органов пищеварения наблюдалось в 1980–1984 гг. (плюс 53,8 % к исходному уровню). Затем, к 2011– 2013 гг. первичная заболеваемость ЗНО органов пищеварения снизилась на 49,0 %, составив 78,5 % от исходного уровня. Динамика первичной заболеваемости ЗНО органов дыхания и гемобластозами была аналогичной. Среди женщин рассматриваемой возрастной группы показатель первичной онкозаболеваемости был наибольшим в 2006–2010 гг.; прирост к исходному уровню составил 106,6 %. Затем, к 2011–2013 гг., величина показателя снизилась на 47,7 %, составив 108,1 % по отношению к исходному уровню. Среди женщин изучаемой возрастной группы первое место занимали ЗНО органов пищеварения, второе делили между собой ЗНО молочной железы и половых органов. Максимальное значение первичной заболеваемости ЗНО органов пищеварения наблюдалось в 2006–2010 гг. (плюс 27,4 % к исходному уровню). Затем, к 2011–2013 гг. первичная заболеваемость ЗНО органов пищеварения сни- 121 зилась на 72,8 %, составив 27,2 % от исходного уровня. Первичная заболеваемость ЗНО молочной железы и половых органов была аналогичной (таблица 37). Таблица 37 – Первичная онкологическая заболеваемость населения промышленного города в возрасте 30–49 лет (на 100 000 человек) Интервал изучаемого периода Локализация 1970– 1980– 1990– 2000– 2006– 2011– ЗНО 1974 гг. 1984 гг. 1994 гг. 2005 гг. 2010 гг. 2013 гг. М Ж М Ж М Ж М Ж М Ж М Ж 9,5 0,0 2,6 1,2 7,8 0,0 6,8 1,84 3,6 3,4 10,2 3,8 Губа, полость рта, глотка Органы пищеварения 31,2 32,9 48,0 36,6 46,9 27,9 43,0 33,6 41,1 41,9 24,5 11,4 Органы дыхания 16,3 9,2 Меланома и кожа Мезотелий и мягкие ткани Молочная железа Женские половые органы Мочевые пути Щитовидная и другие железы 29,9 0,0 14,3 2,3 21,5 6,3 12,1 3,4 16,3 3,8 5,4 6,6 18,2 13,0 13,0 3,5 4,9 12,7 14,5 15,9 10,2 3,8 1,4 6,6 5,2 1,2 0,0 5,8 3,0 2,7 7,3 4,5 4,1 0,0 – 26,3 – 48,4 – 73,1 – 61,8 – 58,9 – 45,7 – 27,6 – 26,0 – 20,9 – 39,0 – 81,6 – 45,7 2,7 0,0 7,8 1,2 3,9 4,6 12,7 5,4 12,1 7,9 14,3 3,8 1,4 0,0 1,3 3,5 1,3 19,7 3,9 14,6 1,2 19,3 4,1 3,8 12,2 14,5 15,6 15,4 15,6 15,1 15,6 15,4 12,1 11,3 10,2 3,8 7,9 9,5 Лимфоидная и кроветворная ткани Прочие локализации 1,3 11,4 5,5 5,2 6,1 23,6 4,6 12,1 10,2 14,2 Все локализации 88,0 125,0 140,0 152,0 108,0 179,0 135,0 198,0 116,1 258,3 108,1 135,1 122 Как было представлено выше, в структуре онкологической заболеваемости населения промышленного города лидируют ЗНО желудочно-кишечного тракта. В связи с этим выполнено углублѐнное исследование первичной заболеваемости ЗНО данной локализации. Исследование проведено на основании результатов работы хирургического отделения клинической больницы, оказывающей медицинскую помощь населению промышленного города и персоналу предприятия атомной индустрии, в 1990–2000 гг. В 1990–2000 гг. в плановом порядке оперировано 283 пациента в возрасте 30–87 лет (средний возраст составил 58,9 ± 8,5 лет). Среди оперированных было 164 мужчины и 119 женщин (таблица 38). В зависимости от стадии опухолевого процесса распределение пациентов было следующим: среди мужчин доля пациентов с I стадией заболевания составила 2 %, со II – 22 %, с III – 49 %, с IV – 27 %; среди женщин доля пациенток с I стадией заболевания составила 2 %, со II – 18 %, с III – 55 %, с IV – 25 %. Таблица 38 – Распределение взрослых жителей промышленного города, оперированных по поводу рака желудка в период 1990–2000 гг. (абсолютное количество и удельный вес в %) Пол Возраст (лет) Всего 30–39 40–49 50–59 Старше 60 Мужчины 11 (4,2 %) 39 (13,8 %) 39 (13,8 %) 75 (26,5 %) 164 (57,9 %) Женщины 5 (1,8 %) 12 (4,2 %) 32 (11,3 %) 70 (24,7 %) 119 (42,1 %) Оба пола 16 (5,7 %) 51 (18 %) 71 (25,1 %) 145 (51,2 %) 283 (100 %) Таким образом, доля пациентов с III–IV стадиями составила 76 % среди мужчин и 80 % – среди женщин. Это может быть объяснено, во-первых, скрытым течением опухолевого процесса, отсутствием комплекса специфических признаков «раннего» рака; во-вторых, недостаточной осведомлѐнностью населения в отношении клинических проявлений опухолевого процесса желудочно-кишечного тракта; в-третьих, несовершенством системы проведения скрининговых мероприятий и адекватного формирования «групп риска» опухолевого процесса кон- 123 кретной локализации; в-четвертых, недостаточной онкологической настороженностью врачей поликлинической сети. Важно, что 48,8 % оперированных больных составили пациенты в возрасте 30–59 лет (11,6 % – в возрасте 30–39 лет). По поводу рака ободочной и прямой кишки в плановом и экстренном порядке для проведения хирургического лечения были госпитализированы 258 пациентов в возрасте 17–89 лет. Средний возраст больных составил 61,01 ± 8,08 лет. Среди оперированных было 125 мужчин и 133 женщины. В это количество не вошли пациенты, оперированные повторно (реконструктивные хирургические вмешательства после операции Гартмана). В структуре пациентов, оперированных по поводу рака ободочной кишки, 37 % страдали раком сигмовидной кишки, 32 % – раком прямой кишки, 11 % – раком слепой кишки, 9 % – раком поперечно-ободочной кишки; доля пациентов, страдающих раком восходящего и нисходящего отделов толстой кишки, составила 6 и 5 % соответственно. Среди мужчин 41 % составили лица, страдающие раком прямой кишки, 38 % – раком сигмовидной кишки, 17 % – раком слепой кишки и 4 % – раком поперечно-ободочной кишки. Среди женщин 44 % страдали раком прямой кишки, 38 % – раком сигмовидной кишки, 15 % – раком слепой кишки и 3 % – раком поперечно-ободочной кишки. Среди мужчин доля пациентов с I стадией заболевания составила 5 %, с II – 17 %, с III – 54 %, с IV – 22 %. Среди женщин доля пациенток с I стадией заболевания составила 7 %, с II – 13 %, с III – 61 %, с IV – 20 %. Чрезвычайно важным фактором, определяющим эффективность диагностических процедур, является локализация ЗНО. В случае поражения ЗНО прямой кишки (выявляемого у трети больных) при полноценной организации скрининговых мероприятий возможно существенное улучшение показателя выявляемости рака указанной локализации на ранних стадиях заболевания. В этом случае возможно радикальное лечение, не требующее больших материальных затрат и не приводящее к инвалидности и ухудшению качества жизни. Поэтому на первом 124 этапе реализацию скрининговых программ целесообразно начинать с локализаций опухолевого процесса либо легко доступных для визуализации (ЗНО прямой кишки), либо тех, в отношении которых имеется достаточный мировой опыт по формированию «групп риска», схем диагностики «раннего рака», коррекции предраковых состояний и изменений и т. д. (ЗНО желудка). Следовательно, актуальна разработка программы своевременной диагностики рака желудка, ободочной и прямой кишки, совершенствования схем противоопухолевого лечения, оптимизации формирования «групп риска» и их мониторинга и профилактики. Важен раздел программы, посвящѐнный вопросам реабилитации больных, подвергшихся комбинированному лечению по поводу ЗНО. Локализация выбрана в силу указанных выше причин: лидирующее положение в структуре онкологических заболеваний, чрезвычайно высокий процент запущенности и одногодичной летальности. 5.2 Онкологическая смертность взрослого населения промышленного города Как было представлено в главе, посвящѐнной демографическим проблемам промышленного города, смертность взрослого населения вследствие ЗНО на протяжении периода 1970–2013 гг. постоянно увеличивалась. Смертность мужского населения промышленного города вследствие ЗНО в период 1970–2013 гг. увеличилась на 515,0 %, онкологическая смертность женщин – на 221,1 %. В 1970–1974 гг. смертность мужчин вследствие ЗНО была на 27,8 % ниже, чем смертность женщин (различие статистически значимо; p = 0,03). В дальнейшем онкологическая смертность среди мужчин росла быстрее, чем среди женщин. В 2011–2013 гг. онкологическая смертность мужчин превышала таковую среди женщин на 33,2 % (p = 0,004) (таблица 39). В структуре онкологической смертности наибольший удельный вес имели лица в возрасте 50–69 лет (60,2 % мужчин и 45,4 % женщин). Второе место принадлежало жителям в возрасте 70 лет и старше (23,5 % мужчин и 38,8 % женщин). Третье место в структуре онкологической смертности принадлежало мужчинам и 125 женщинам активного трудоспособного возраста (30–49 лет); в этом возрасте умерли 13,6 % мужчин и 13,4 % женщин. Онкологическая смертность мужчин в возрасте младше 30 лет увеличилась на 133,8 %, женщин этой возрастной группы – на 112,1 %. Среди мужчин в возрасте 30–49 лет показатель онкологической смертности на протяжении изучаемого периода (1970–2013 гг.) увеличился на 19,4 %, среди женщин аналогичной возрастной группы – на 1,4 %. Смертность мужчин, находившихся на момент смерти в возрасте 50–69 лет, на протяжении изучаемого периода уменьшилась на 8,5 %, смертность женщин – на 38,0 %. Как и в предыдущей возрастной группе, смертность мужчин в возрасте 70 лет и старше снизилась (на 10,7 %), в то время как смертность женщин этой возрастной группы возросла на 18,7 % (таблица 39). Таблица 39 – Онкологическая смертность основных половозрастных групп взрослого населения промышленного города (на 100 000 человек) Возраст (годы) Младше 30 30–49 50–69 70 и старше Итого Интервал изучаемого периода Пол 1970– 1980– 1990– 2000– 2006– 2011– 1974 гг. 1984 гг. 1994 гг. 2005 гг. 2010 гг. 2013 гг. Мужчины 6,5 11,2 13,3 4,8 1,7 15,2 Женщины 3,3 10,7 8,4 5,1 9,3 7,0 Мужчины 44,4 72,8 53,6 66,2 42,3 53,0 Женщины 56,3 58,9 57,6 56,8 46,5 57,1 Мужчины 690,4 550,7 661,6 733,8 543,0 631,6 Женщины 398,5 307,6 332,5 337,9 230,2 247,2 Мужчины 2 228,4 2 032,0 2 175,1 1 893,7 1 697,0 1 991,0 Женщины 788,4 1 000,5 1 016,5 1 016,9 714,9 935,7 Мужчины 61,4 112,9 183,0 259,8 288,1 377,6 Женщины 78,5 111,6 142,7 191,4 189,6 251,1 126 В структуре онкологической смертности мужчин первое место принадлежало ЗНО органов пищеварения, второе – ЗНО органов дыхания, третье – гемобластозам. ЗНО мочевых путей и мужских половых органов занимали четвѐртое и пятое места соответственно (рисунок 14). Среди женщин первое место в структуре онкологической смертности принадлежало ЗНО органов пищеварения, второе – ЗНО половых органов, третье – ЗНО молочной железы. Гемобластозы и ЗНО органов дыхания занимали четвѐртое и пятое места соответственно (рисунок 15). Рисунок 14 – Структура онкологической смертности взрослого мужского населения промышленного города (в % к итогу) 127 Рисунок 15 – Структура онкологической смертности взрослого женского населения промышленного города (в % к итогу) ЗНО органов пищеварения – наиболее распространѐнная причина онкологической смертности населения промышленного города. Уровень смертности мужского населения вследствие данной причины увеличился на 327,1 %, женского – на 114,2 %. Второй по частоте причиной онкосмертности населения были ЗНО органов дыхания (на протяжении изучаемого периода смертность от этой причины среди мужчин увеличилась на 413,5 %, среди женщин – на 177,1 %). Третьими по частоте среди ЗНО, послуживших причиной летального исхода у мужчин, до 1990–1994 гг. занимали гемобластозы (в 1970–1994 гг. смертность вследствие этой причины увеличилась на 91,3 %). В 1995–1999 гг. на третье место вышли ЗНО мочевых путей, а в 2011–2013 гг. – ЗНО мужских половых органов, смертность вследствие которых увеличилась в 36,6 раза по сравнению с 1970– 1974 гг. Среди женщин вторыми по частоте среди причин онкологической смертности до 1990–1994 гг. были ЗНО женских половых органов, которые затем были вытеснены на третье место ЗНО молочной железы. Смертность вследствие ЗНО 128 женских половых органов увеличилась на 302,2 %, а вследствие рака молочной железы – на 512,3 %. Гемобластозы как причина смерти женщин занимали третье место только в 1970–1974 гг., перейдя в дальнейшем на четвѐртое место (несмотря на рост на 175,8 %). ЗНО органов дыхания среди причин онкологической смертности женщин занимали пятое место (смертность вследствие этой причины увеличилась на 177,1 %) (таблица 40). Таблица 40 – Онкологическая смертность взрослого населения промышленного города (на 100 000 человек) Интервал изучаемого периода Локализация 1970– 1980– 1990– 2000– 2006– 2011– ЗНО 1974 гг. 1984 гг. 1994 гг. 2005 гг. 2010 гг. 2013 гг. М Ж М Ж М Ж М Ж М Ж М Ж – – 1,7 1,9 8,4 0,7 11,0 2,0 12,0 2,7 19,1 4,4 Губа, полость рта, глотка Органы пищеварения 29,7 45,0 43,1 52,5 67,0 56,7 94,0 72,6 113,7 75,1 140,2 96,4 Органы дыхания 17,0 4,8 38,4 5,4 62,4 12,9 86,6 13,1 76,8 15,5 87,3 13,3 Кости и суставы – 1,3 2,2 1,2 0,4 1,4 0,3 1,1 1,8 1,5 0,0 Кожа – 0,9 2,6 1,5 1,9 4,9 3,9 6,3 8,7 4,3 16,1 14,6 0,9 1,8 2,2 1,5 3,1 3,1 2,6 3,1 7,4 5,4 6,9 3,8 Мезотелий и мягкие ткани Молочная железа Женские половые органы Мужские половые органы Мочевые пути Глаз и головной мозг Щитовидная и другие железы 0,0 – 5,7 – 14,7 – 19,8 – 28,9 – 21,3 0,0 34,9 – 9,3 – 18,9 – 17,4 – 30,3 – 25,5 0,0 37,4 0,9 – 2,2 – 5,7 – 14,9 – 13,8 – 32,9 0,0 3,4 1,2 10,0 4,9 12,9 6,3 20,2 – 28,3 12,7 1,9 2,2 1,9 – 1,7 1,9 4,6 3,5 6,5 7,4 3,7 9,7 5,4 3,2 – 0,4 0,4 – 0,4 1,4 1,0 2,6 0,9 1,2 0,8 1,3 129 Продолжение таблицы 40 Интервал изучаемого периода Локализация 1970– 1980– 1990– 2000– 2006– 2011– ЗНО 1974 гг. 1984 гг. 1994 гг. 2005 гг. 2010 гг. 2013 гг. М Ж М Ж М Ж М М Ж М Ж 0,9 0,9 1,7 2,3 3,8 3,8 10,7 4,3 12,9 7,4 6,1 4,4 8,0 6,2 13,8 8,5 15,3 11,8 13,9 13,1 8,3 11,2 16,1 17,1 Неуточнѐнная локализация Ж Лимфоидная и кроветворная ткань Первичномножественная – – – – 0,4 0,7 1,6 0,3 7,4 3,1 18,4 7,6 локализация Все локализации 61,4 78,5 113,4 111,6 183,4 143,1 259,8 191,4 287,6 189,6 377,6 251,1 Таким образом, наиболее частыми причинами онкологической смертности населения промышленного города были ЗНО желудочно-кишечного тракта, гемобластозы, рак молочной железы и ЗНО половых органов. Смертность вследствие ЗНО городского населения России в целом в начале изучаемого периода (1970 г.) была выше, чем среди изучаемого населения промышленного города: среди мужчин – на 194,8 %, среди женщин – на 66,9 %. В 2013 г. смертность российских мужчин и женщин, проживавших в городах, была, соответственно, на 25,5 и 38,1 % ниже, чем среди представителей изучаемой популяции (таблица 41) [166]. Таблица 41 – Онкологическая смертность населения ЗАТО Северск и городского населения Российской Федерации (на 100 000 человек) Территория Пол Российская Федерация М Ж М Ж ЗАТО Северск 1970 158,3 138,5 53,7 83,0 1980 183,3 147,2 87,6 116,5 1990 229,4 163,6 171,7 135,1 Годы 2000 241,3 172,6 224,7 182,4 2005 234,4 171,5 290,1 200,3 2010 236,7 178,2 282,1 204,2 2013 233,3 177,5 258,8 215,6 130 На территории Томской области в 1980 г. показатель онкологической смертности был на 29,5 % выше, чем среди населения изучаемой территории. В 2013 г. онкологическая смертность среди мужчин изучаемой популяции была выше, чем в Томской области, на 111,8 %, среди женщин – на 35,8 % [79–85]. Онкологическая смертность представителей изучаемой популяции (как мужчин, так и женщин) была ниже, чем среди населения г. Томска, выбранного в качестве группы сравнения. Исключение составила смертность вследствие гемобластозов среди представителей обоих полов и смертность женщин вследствие ЗНО половых органов. Стандартизованные показатели онкосмертности были ниже, чем в группе сравнения, за исключением смертности вследствие гемобластозов и ЗНО женских половых органов (таблица 42). Таблица 42 – Интенсивные и стандартизованные показатели онкологической смертности взрослого населения ЗАТО Северск и г. Томска (на 100 000 человек) Локализация ЗНО Пол Интенсивные Стандартизованные показатели показатели ЗАТО Северск г. Томск ЗАТО Северск г. Томск Губа, полость рта, М 8,2 9,0 6,3 9,8 глотка Ж 1,1 1,7 0,8 1,2 Органы М 70,8 77,1 53,8 89,0 пищеварения Ж 57,6 66,5 42,5 43,6 М 64,9 66,3 48,0 76,2 Ж 11,1 15,4 8,3 10,3 М 0,4 1,5 0,5 1,6 Ж 0,9 1,4 0,7 1,0 М 2,2 1,6 1,4 1,7 Ж 4,0 1,9 3,0 1,4 Ж 22,2 35,2 17,7 25,8 Ж 22,5 19,8 17,2 13,8 Органы дыхания Кости и суставы Меланома и кожа Молочная железа Женские половые органы 131 Продолжение таблицы 42 Локализация ЗНО Пол Интенсивные Стандартизованные показатели показатели ЗАТО Северск г. Томск ЗАТО Северск г. Томск М 11,0 12,6 7,7 14,9 Ж 4,7 5,5 3,6 3,5 М 12,5 10,6 11,0 12,0 ткань Ж 12,1 9,4 9,9 7,4 Прочие М 15,0 10,6 12,6 11,6 локализации Ж 13,0 9,6 9,6 7,4 Все М 194,1 202,3 147,0 233,2 локализации Ж 149,2 166,4 113,3 115,4 Мочевые пути Лимфоидная и кроветворная Вероятно, причина выявленных различий заключается в следующем. Во-первых, учитывая специфику ЗАТО Северск (наличие на его территории крупного комплекса предприятий атомной индустрии), его население всегда находилось под тщательным медицинским наблюдением (в частности, со стороны высококвалифицированной гематологической службы), осуществлявшимся с позиции онкологической настороженности. Это повышало уровень диагностики, выявляемости ЗНО (в частности, гемобластозов) и обеспечивало их полноценный учѐт в ЗАТО Северск, в отличие от г. Томска, где имела место вероятность «потери» части случаев заболевания. Во-вторых, на уровень онкосмертности влияет стадия выявленного ЗНО. Поскольку в ЗАТО Северск фактически сохранилась система диспансеризации населения, предусматривающая активное наблюдение «групп риска», реализуются целевые программы скрининга ЗНО среди работников комбината и жителей города. Поэтому представляется вполне логичным объяснить различия в уровне онкосмертности жителей г. Томска и ЗАТО Северск большей доли лиц с запущенными формами ЗНО среди жителей территории сравнения. 132 Дополнительно были изучены показатели онкосмертности лиц активного трудоспособного возраста – 30–49 лет. Онкологическая смертность мужчин этого возраста увеличилась на 19,4 %. Рост произошѐл, главным образом, за счѐт ЗНО губы, полости рта и глотки (рост к 2011–2013 гг. по сравнению с 1980–1984 гг. в 7,8 раза) и ЗНО органов дыхания (плюс 25,9 % к уровню 1970–1974 гг.). Напротив, смертность вследствие ЗНО органов пищеварения и гемобластозов снизилась (соответственно, минус 29,1 % и минус 49,6 % к исходному уровню в 1970–1974 гг.). Онкологическая смертность женщин этого возраста увеличилась на 0,8 %. Увеличилась частота случаев смерти вследствие рака молочной железы (плюс 104,6 %) и ЗНО женских половых органов (плюс 241,0 %). Смертность вследствие ЗНО органов пищеварения и дыхания, напротив, снизилась (соответственно, минус 40,1 % и минус 75,6 %) (таблица 43). Таблица 43 – Онкологическая смертность населения промышленного города в возрасте 30–49 лет (на 100 000 человек) Интервал изучаемого периода Локализация ЗНО Губа, полость рта, глотка 1970– 1980– 1990– 2000– 2006– 2011– 1974 гг. 1984 гг. 1994 гг. 2005 гг. 2010 гг. 2013 гг. М Ж М Ж М Ж М Ж М Ж М 0,0 0,0 1,3 1,2 5,0 1,2 2,0 0,0 2,4 1,1 10,2 3,8 Ж Органы пищеварения 20,2 22,2 28,6 23,6 21,2 5,8 28,5 10,4 15,7 10,2 14,3 13,3 Органы дыхания 8,1 7,8 18,2 0,0 10,0 0,0 16,3 1,9 6,0 0,0 10,2 1,9 Кожа 0,0 2,6 0,0 0,0 2,5 2,3 1,0 1,9 2,4 0,0 0,0 3,8 1,3 3,9 0,0 0,0 0,0 4,6 1,0 1,9 6,0 1,1 2,0 0,0 0,0 6,5 0,0 11,8 0,0 23,0 0,0 17,0 0,0 11,3 0,0 13,3 0,0 3,9 0,0 Мезотелий и мягкие ткани Молочная железа Женские половые органы 9,4 0,0 4,6 0,0 13,3 0,0 13,6 0,0 13,3 133 Продолжение таблицы 43 Интервал изучаемого периода 1970– 1980– 1990– 2000– 2006– 2011– 1974 гг. 1984 гг. 1994 гг. 2005 гг. 2010 гг. 2013 гг. М Ж М Ж М Ж М Ж М Ж М Ж 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 1,0 0,0 1,2 0,0 0,0 0,0 Мочевые пути 1,3 0,0 3,9 0,0 2,5 0,0 1,0 0,9 2,4 0,0 4,1 1,9 Глаз и головной мозг 0,0 0,0 0,0 1,2 1,2 4,6 6,1 1,9 1,2 3,4 4,1 0,0 1,3 1,3 1,3 0,0 1,2 2,3 4,1 0,9 0,0 1,1 0,0 1,9 12,1 6,5 13,0 10,6 10,0 8,1 5,1 6,6 3,6 3,4 6,1 1,9 Прочие локализации 0,1 0,1 0,1 1,4 1,3 2,0 2,0 Итого 44,4 56,3 72,8 58,9 53,6 57,6 66,2 56,8 42,3 46,5 53,0 57,1 Локализация ЗНО Мужские половые органы ЗНО неуточнѐнной локализации Лимфоидная и кроветворная ткань 1,6 6,5 1,1 0,0 1,1 Таким образом, в результате исследования онкологической заболеваемости и смертности взрослого населения промышленного города, проживающего в зоне воздействия предприятия атомной индустрии, не получено убедительных результатов, свидетельствующих о наличии угрозы общественному здоровью при проживании в зоне воздействия предприятий атомной индустрии. Полученные данные схожи с результатами исследований других авторов, указывающих на отсутствие статистически значимо повышенного риска смерти вследствие ЗНО среди населения, проживающего вблизи радиационно опасных производств [266, 272, 279, 287]. В то же время, ряд исследователей выявили повышенный риск смерти вследствие всех раков, взятых вместе [157, 297, 320, 337], гемобластозов [135, 185, 195, 255] и рака лѐгкого [273] среди населения, проживающего в зоне воздействия предприятий атомной индустрии. 134 Подводя итоги данного раздела исследования, необходимо сделать ряд принципиальных уточнений: – во-первых, исследования необходимо проводить отдельно для персонала радиационно опасных производств, подвергающегося профессиональному облучению, и населения, никак не связанного с предприятием по роду трудовой деятельности; – во-вторых, необходимо учитывать, происходили ли на предприятии аварии, сопровождавшиеся выбросами радиоактивных веществ в окружающую среду, либо предприятие всегда функционировало в штатном режиме. «Безаварийные» предприятия представляют собой предпочтительный объект исследования, поскольку, учитывая современные строгие правила безопасности, предъявляемые к объектам атомной индустрии, вероятность возникновения в будущем радиационных инцидентов будет сведена к минимуму либо вообще отсутствовать. Реализация именно такого подхода даѐт полное основание надеяться на получение максимально объективного представления по данной проблеме. 5.3 Прогноз онкологической заболеваемости и смертности взрослого населения промышленного города Всякое исследование, целью которого авторы ставят определение факторов, играющих наибольшую роль в формировании состояния здоровья той или иной популяции, должно помимо чисто научной (теоретической) ценности, иметь ещѐ и практическую направленность. То есть, результаты исследования должны служить основой для принятия конкретных управленческих решений, направленных на оптимизацию гигиенического воспитания, охраны труда, медицинского обслуживания и т. п. В свою очередь, оптимальной с точки зрения качества принимаемых решений является ситуация, когда «аналитический диапазон» исследования захватывает не только прошлые периоды существования популяции, но и предстоящий отрезок еѐ жизни. То есть, исследование не должно ограничиваться рет- 135 роспективным анализом; обязательным его элементом должен быть прогноз тех или иных показателей общественного здоровья. Представленные выше сведения относительно онкологической заболеваемости и смертности населения промышленного города позволили построить прогноз указанных показателей на среднесрочную перспективу (до 2020 г.) по сравнению с базовым уровнем 1997–1998 гг. на основании уравнения линейной регрессии [34]. При сохраняющейся тенденции онкологической заболеваемости еѐ значения к 2019–2020 гг. могут увеличиться на 69,9 % и достигнуть уровня 577,2 случаев на 100 000 человек (для представителей обоих полов). Среди мужчин величина показателя может достичь 590,0 случаев на 100 000 человек (плюс 77,0 %), среди женщин – 552,4 случаев на 100 000 человек (плюс 59,7 %) (рисунок 16). Рисунок 16 – Прогноз онкологической заболеваемости взрослого населения промышленного города на среднесрочную перспективу до 2020 г. 136 Показатель онкологической смертности к 2019–2020 гг. может достигнуть значения 316,4 случая на 100 000 человек (прирост на 33,2 %). Среди мужчин величина показателя может достичь 440,0 случаев на 100 000 человек (плюс 66,0 %), среди женщин – 268,0 случаев на 100 000 человек (плюс 29,6 %) (рисунок 17). Рисунок 17 – Прогноз онкологической смертности взрослого населения промышленного города на среднесрочную перспективу до 2020 г. Причиной быстрого роста показателей онкосмертности и онкозаболеваемости населения промышленного города может быть неуклонное увеличение численности лиц пожилого возраста при отсутствии миграции и притока в город молодых граждан. Представленный прогноз служит основой управленческих решений, направленных на совершенствование системы профилактических медицинских осмотров населения с акцентом на раннее выявление онкологических заболеваний – как минимум, в объѐме, соответствующем требованиям приказа Минздравсоцразвития России № 302н от 12.04.2011 г. [180]; оптимизацию диагностических, лечебных и реабилитационных возможностей медицинских организаций, оказывающих онкологическую помощь (в расчѐте на возрастающий поток пациентов). 137 ГЛАВА 6 ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И СМЕРТНОСТЬ ПЕРСОНАЛА ПРЕДПРИЯТИЯ АТОМНОЙ ИНДУСТРИИ 6.1 Онкологическая заболеваемость персонала предприятия атомной индустрии Для оценки негативного воздействия внешнесредовых факторов на организм человека наиболее обоснованным представляется использование показателей онкологической заболеваемости, на уровень которой влияют только факторы риска (в отличие от онкологической смертности, на уровень которой также влияет качество медицинской помощи). Данное утверждение справедливо лишь при наличии эффективной системы скрининговых мероприятий, направленных на своевременное выявление ЗНО. Высокая онкологическая настороженность и наличие постоянно действующей системы скрининга ЗНО всегда были базовыми принципами деятельности системы медицинского обеспечения персонала предприятий атомной индустрии и населения прилежащих территорий. Онкологическая заболеваемость и смертность персонала предприятия атомной индустрии изучена на примере персонала СХК – крупнейшего в мире комплекса предприятий атомной индустрии. Среди мужчин – работников предприятия, заболевших ЗНО, удельный вес лиц в возрасте 50 лет и старше составлял 78,3 %. Необходимо указать, что 21,7 % мужчин заболели ЗНО в активном трудоспособном возрасте (младше 40 лет) (рисунок 18). Среди женщин, заболевших ЗНО, удельный вес лиц в возрасте 50 лет и старше составлял 71,6 %. В возрасте 20–49 лет заболели 28,4 % работниц (рисунок 19). 138 Рисунок 18 – Возрастная структура первичной онкологической заболеваемости мужского персонала предприятия атомной индустрии (в % к итогу) Рисунок 19 – Возрастная структура первичной онкологической заболеваемости женского персонала предприятия атомной индустрии (в % к итогу) 139 В структуре заболеваемости мужчин наибольший удельный вес занимали ЗНО органов пищеварения, дыхания и кожи. ЗНО мочевых путей и мужских половых органов занимали третье и четвѐртое места в структуре онкологической заболеваемости мужского персонала. Пятое место занимают гемобластозы (рисунок 20). Рисунок 20 – Структура онкологической заболеваемости мужского персонала предприятия атомной индустрии (в % к итогу) Среди женского персонала предприятия атомной индустрии первое место в структуре онкологической заболеваемости занимают ЗНО органов пищеварения, второе – рак молочной железы, третье – ЗНО женских половых органов. Четвѐртое место в структуре принадлежит ЗНО кожи, пятое – гемобластозам (рисунок 21). Таким образом, наибольший удельный вес в структуре онкологической заболеваемости персонала предприятия атомной индустрии имеют ЗНО органов пищеварения, дыхания, молочной железы, кожи, мочеполовых органов и гемобластозы. 140 Рисунок 21 – Структура онкологической заболеваемости женского персонала предприятия атомной индустрии (в % к итогу) Уровень первичной онкологической заболеваемости персонала предприятия атомной индустрии в течение изучаемого периода составил 223,3 случая на 100 000 человеко-лет наблюдения, среди мужчин – 206,5 случая, среди женщин – 265,7 случая на 100 000 человеко-лет. Наибольшей среди мужчин была заболеваемость ЗНО органов пищеварения (68,8 случая на 100 000 человеко-лет), при этом наиболее часто ЗНО данной локализации встречались среди работников в возрасте 50–59 лет (83,6 случая на 100 000 человеко-лет). На втором месте находились ЗНО органов дыхания (48,7 случая на 100 000 человеко-лет), наиболее часто встречающиеся среди работников в возрасте 70–79 лет (98,3 случая на 100 000 человеко-лет). Третьими по частоте встречаемости среди мужчин были ЗНО кожи, включая меланому (17,9 случаев на 100 000 человеко-лет), наиболее часто встречающиеся среди работников, чей возраст на момент постановки диагноза заболевания составил 70– 79 лет и старше (29,7 случая на 100 000 человеко-лет). ЗНО половых органов бы- 141 ли четвѐртыми по частоте среди всех ЗНО мужского персонала (15,7 случая на 100 000 человеко-лет). Наиболее часто ЗНО названной локализации встречались среди мужчин в возрасте 80 лет и старше (34,1 случай на 100 000 человек). Пятыми по частоте встречаемости среди мужского персонала предприятия атомной индустрии были ЗНО органов мочевыделительной системы (16,7 случая на 100 000 человеко-лет), наиболее часто ЗНО данной локализации встречались среди мужчин, перешагнувших 80-летний рубеж (25,6 случая на 100 000 человеко-лет). Среди женщин наибольшей была заболеваемость ЗНО органов пищеварения (69,7 случая на 100 000 человеко-лет), при этом наибольший уровень заболеваемости наблюдался среди работниц в возрасте 40–49 лет (95,1 случая на 100 000 человеко-лет наблюдения). Второе и третье места среди всех ЗНО у женского персонала предприятия занимали рак молочной железы и ЗНО женских половых органов (63,5 и 38,2 случая на 100 000 человеко-лет соответственно). ЗНО названных локализаций чаще всего встречались среди женщин в возрасте 40–49 лет (133,5 и 72,8 случая на 100 000 человеко-лет соответственно). Четвѐртыми по частоте встречаемости были ЗНО кожи (включая меланому) – 28,7 случая на 100 000 человеко-лет, при этом наиболее часто ЗНО данной локализации встречались среди женщин в возрасте 80 лет и старше (38,2 случая на 100 000 ЧЛН). Первичная заболеваемость гемобластозами составила 16,7 случая на 100 000 человеко-лет, наиболее часто они встречались среди женщин в возрасте 20–29 лет (47,4 случаев на 100 000 человеко-лет). Таблица 44 – Первичная онкологическая заболеваемость персонала предприятия атомной индустрии (на 100 000 человеко-лет) Локализация ЗНО Губа, полость рта, глотка Органы пищеварения Кости и суставы Кожа Возраст (лет) 70–79 80 и старше Всего 20–29 30–39 40–49 50–59 60–69 Женщины 0,0 0,0 0,0 4,3 2,5 3,5 0,0 2,6 Мужчины 0,0 3,3 11,1 12,4 7,9 7,2 0,0 8,7 Оба пола 0,0 2,7 8,5 10,3 6,4 5,6 0,0 7,0 Женщины 0,0 56,7 95,1 82,5 73,7 47,7 50,9 69,7 Мужчины 2,4 31,1 68,0 83,6 74,8 72,1 76,8 68,8 Оба пола 2,1 34,7 74,3 83,3 74,4 61,5 61,9 69,0 Женщины 15,8 4,7 8,1 14,1 13,4 11,6 12,7 12,0 Мужчины 4,9 7,8 31,5 62,1 59,7 63,1 25,6 48,7 Оба пола 6,3 6,9 26,0 49,8 46,6 40,6 18,2 38,3 Женщины 0,0 0,0 2,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,3 Мужчины 0,0 1,1 1,2 0,8 1,0 0,0 0,0 0,9 Оба пола 0,0 0,9 1,4 0,6 0,7 0,0 0,0 0,7 Женщины 31,6 23,6 40,5 38,0 23,4 18,6 38,2 28,7 Мужчины 7,3 11,1 19,2 21,5 13,1 29,7 25,6 17,9 Оба пола 10,5 13,0 24,1 25,7 16,0 24,9 32,8 21,0 142 Органы дыхания Пол Продолжение таблицы 44 Локализация ЗНО Пол Возраст (лет) Всего 30–39 40–49 50–59 60–69 70–79 80 и старше Женщины 31,6 14,2 6,1 2,2 1,7 2,3 0,0 3,6 Мужчины 7,3 4,4 1,9 3,0 3,0 0,9 8,5 3,0 Оба пола 10,5 13,0 2,8 2,8 2,6 1,5 3,6 3,2 Молочная железа Женщины 79,0 104,0 133,5 90,1 46,9 17,5 6,4 63,5 Женские половые органы Женщины 0,0 52,0 72,8 48,9 32,6 19,8 6,4 38,2 Мужские половые органы Мужчины 4,9 5,6 5,6 11,2 22,0 25,2 34,1 15,7 Женщины 0,0 0,0 10,1 10,9 17,6 8,1 0,0 11,0 Мужчины 0,0 5,6 11,7 20,7 20,3 18,9 25,6 16,7 Оба пола 0,0 4,3 11,4 18,2 19,6 14,2 10,9 15,1 Женщины 15,8 9,5 6,1 5,4 6,7 3,5 0,0 5,6 Мужчины 9,7 7,8 7,4 5,6 1,6 3,6 0,0 5,2 Оба пола 10,5 7,8 7,1 5,6 4,0 3,6 0,0 5,3 Женщины 15,8 18,9 24,3 8,7 6,7 1,2 6,4 9,0 Мужчины 4,9 3,3 1,2 1,5 3,0 0,9 0,0 1,8 Оба пола 6,3 6,1 6,6 3,4 3,1 1,0 3,6 3,9 Мезотелий и мягкие ткани Мочевые пути Глаз и головной мозг Щитовидная и другие железы 143 20–29 Продолжение таблицы 44 Локализация ЗНО Неуточнѐнная локализация Лимфоидная и кроветворная ткани локализация Все локализации Возраст (лет) Всего 20–29 30–39 40–49 50–59 60–69 70–79 80 и старше Женщины 0,0 4,7 0,0 2,2 0,8 8,1 0,0 2,8 Мужчины 0,0 2,2 0,6 3,0 4,3 4,5 0,0 2,9 Оба пола 0,0 2,6 0,5 2,8 3,3 6,1 0,0 2,9 Женщины 47,4 37,8 34,4 13,0 15,9 7,0 0,0 16,7 Мужчины 24,3 31,1 16,7 13,9 9,8 11,7 0,0 14,8 Оба пола 27,4 31,2 20,8 13,7 11,5 9,7 0,0 15,3 Женщины 0,0 0,0 0,0 1,1 0,8 5,8 6,4 2,0 Мужчины 0,0 0,0 0,6 0,4 1,6 4,5 0,0 1,2 Оба пола 0,0 0,0 0,5 0,6 1,4 5,1 3,6 1,5 Женщины 237,0 326,1 433,0 321,4 242,8 154,8 127,2 265,7 Мужчины 65,6 114,6 176,7 243,6 222,3 242,5 196,2 206,5 Оба пола 88,5 149,0 236,7 263,7 968,0 204,2 156,7 223,3 144 Первично-множественная Пол 145 Основной вектор направления исследования определяется, естественно, спецификой действующего на организм человека, техногенного агента – ионизирующего излучения. Именно поэтому при изучении проблемы онкологической заболеваемости персонала предприятия атомной индустрии нельзя ограничиваться оценкой еѐ структуры и распространѐнности среди различных возрастных групп. Необходимо исследовать зависимость уровня онкологической заболеваемости от величины СДВО, поскольку тезис об отсутствии порогового уровня воздействия ионизирующего излучения на живой организм пока не опровергнут [303]. Обнаружение названного порога существенно облегчит формирование групп риска развития ЗНО среди персонала предприятий атомной индустрии и позволит рационально организовывать профилактические медицинские осмотры указанной категории работников. Согласно полученным данным среди мужского персонала предприятия ЗНО органов пищеварения и мочевыводящих путей чаще всего встречаются среди работников с СДВО от 20 до 50 мЗв, ЗНО органов дыхания – среди лиц с СДВО от 500 до 1 000 мЗв. ЗНО кожи наиболее часто регистрируются среди работников с СДВО от 200 до 300 мЗв, ЗНО половых органов – среди лиц, имеющих СДВО от 100 до 150 мЗв. Женщины – работницы предприятия чаще страдают от ЗНО органов пищеварения при наличии СДВО от 150 до 200 мЗв. Рак молочной железы и женских половых органов был наиболее распространѐн среди работниц с СДВО в диапазоне 200–300 мЗв. ЗНО кожи (включая меланому) чаще всего встречаются среди работниц с СДВО от 100 до 150 мЗв. Гемобластозы наиболее встречаются среди работниц, имеющих СДВО в диапазоне 50–100 мЗв (таблица 45). Таблица 45 – Первичная онкологическая заболеваемость персонала предприятия атомной индустрии в зависимости от СДВО (на 100 000 человеко-лет) Локализация ЗНО Пол СДВО (мЗв) > 0–20 > 20–50 > 50–100 > 100–150 > 150–200 > 200–300 > 300–500 > 500–1 000 Всего 2,4 5,4 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 2,4 Мужчины 6,1 4,0 8,7 6,3 9,4 3,4 7,4 0,0 5,9 Оба пола 5,2 4,3 7,3 5,4 8,2 3,2 7,2 0,0 5,3 Женщины 57,0 85,9 44,1 0,0 30,9 0,0 0,0 0,0 55,5 Мужчины 52,1 67,9 66,3 47,4 47,1 51,1 7,4 28,9 54,9 Оба пола 53,3 71,5 62,7 40,8 45,0 48,3 43,4 28,9 55,1 Женщины 23,8 0,0 8,8 0,0 30,9 0,0 0,0 0,0 14,5 Органы дыхания Мужчины 35,2 35,9 40,1 38,0 23,6 40,9 40,8 63,6 37,7 Оба пола 32,4 28,8 35,0 32,6 24,5 38,7 39,8 63,6 33,7 Женщины 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Мужчины 0,0 1,3 3,5 0,0 0,0 0,0 3,7 0,0 1,0 Оба пола 0,0 1,1 2,9 0,0 0,0 0,0 3,6 0,0 0,8 Женщины 30,9 26,9 52,9 58,0 30,9 59,1 0,0 0,0 35,0 Мужчины 15,3 22,6 15,7 12,7 9,4 23,9 0,0 11,6 15,7 Оба пола 19,1 23,5 21,9 19,0 12,3 25,8 0,0 11,6 19,1 рта, глотка Органы пищеварения Кости и суставы Кожа 146 Женщины Губа, полость Продолжение таблицы 45 Локализация ЗНО Пол СДВО (мЗв) > 0–20 > 20–50 > 50–100 > 100–150 > 150–200 > 200–300 > 300–500 > 500–1 000 Всего 2,4 5,4 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 2,4 Мужчины 3,1 1,3 1,7 0,0 0,0 0,0 3,7 11,6 2,3 Оба пола 2,9 2,1 1,5 0,0 0,0 0,0 3,6 11,6 2,3 Молочная железа Женщины 76,1 59,1 35,3 38,6 92,8 118,2 144,5 0,0 66,4 Женщины 38,0 69,8 44,1 19,3 30,9 59,1 0,0 0,0 44,7 Мужчины 13,8 18,6 26,2 31,6 28,3 10,2 7,4 23,1 18,5 Женщины 11,9 5,4 0,0 0,0 30,9 59,1 0,0 0,0 9,7 Мужчины 13,8 64,8 14,0 22,1 14,1 13,6 0,0 11,6 15,4 Оба пола 13,3 20,3 11,7 19,0 16,4 16,1 0,0 11,6 14,4 Женщины 2,4 10,7 8,8 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 4,8 Мужчины 3,1 5,3 3,5 6,3 4,7 3,4 3,7 5,8 4,1 Оба пола 2,9 6,4 4,4 5,4 4,1 3,2 3,6 5,8 4,2 Женщины 7,1 10,7 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 6,0 Мужчины 0,8 2,7 1,7 6,3 0,0 0,0 0,0 0,0 1,5 Оба пола 2,3 4,3 1,5 5,4 0,0 0,0 0,0 0,0 2,3 мягкие ткани Женские половые органы Мужские половые органы Мочевые пути Глаз и головной мозг Щитовидная и другие железы 147 Женщины Мезотелий и Продолжение таблицы 45 Локализация ЗНО Пол СДВО (мЗв) > 0–20 > 20–50 > 50–100 > 100–150 > 150–200 > 200–300 > 300–500 > 500–1 000 Всего 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Мужчины 1,5 2,7 5,2 3,2 0,0 0,0 0,0 0,0 2,1 Оба пола 1,2 2,1 4,4 2,7 0,0 0,0 0,0 0,0 1,7 Лимфоидная Женщины 7,1 5,4 26,5 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 8,5 и кроветворная Мужчины 10,7 13,3 8,7 9,5 4,7 23,9 3,7 11,6 11,0 ткани Оба пола 9,8 11,7 11,7 8,2 4,1 22,6 3,6 11,6 10,6 Первично- Женщины 0,0 5,4 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 1,2 множественная Мужчины 1,5 0,0 0,0 3,2 0,0 0,0 3,7 0,0 1,0 локализация Оба пола 1,2 1,1 0,0 2,7 0,0 0,0 3,6 0,0 1,1 Женщины 259,1 290,0 220,5 115,9 247,5 295,5 144,5 0,0 251,1 Мужчины 157,0 199,6 195,5 186,6 141,4 170,4 118,7 167,6 171,3 Оба пола 217,6 199,6 176,7 155,4 177,2 119,4 167,6 185,3 локализация Итого 181,9 148 Женщины Неуточнѐнная 149 С целью выявления статистически значимого различия показателей онкологической заболеваемости персонала предприятия атомной индустрии, работавшего в контакте с ионизирующим излучением и вне такового, было проведено сравнительное исследование. В качестве группы сравнения выступали лица, имевшие дозу облучения, равную нулю, или не имевшие профессионального контакта с источниками внешнего облучения. В процессе исследования случаи заболевания группировались в зависимости от минимальной СДВО (> 0 мЗв, > 100 мЗв и т. д.), а для женщин, учитывая сравнительно небольшое их количество среди заболевших, – > 0 мЗв. Среди мужчин онкологическая заболеваемость была статистически значимо выше среди работников, не контактировавших в процессе своей профессиональной деятельности с источниками ионизирующего излучения. Заболеваемость ЗНО желудочно-кишечного тракта, органов дыхания, кожи, мочевых путей и гемобластозами была наибольшей среди мужского персонала, работавшего вне контакта с ионизирующим излучением. ЗНО мужских половых органов чаще всего встречались среди работников, имевших СДВО больше 0 мЗв, однако в данном случае различие с группой сравнения статистически незначимо. Среди женского персонала предприятия атомной индустрии первичная онкологическая заболеваемость (не только общий показатель, но и заболеваемость ЗНО желудочно-кишечного тракта, мочевых путей и гемобластозами) была статистически значимо выше среди женщин, работавших вне контакта с ионизирующим излучением. ЗНО органов дыхания, кожи, молочной железы и половых органов чаще встречались женщин, работавших в контакте с источниками ионизирующего излучения, однако различие с группой сравнения статистически незначимо (таблица 46). Таким образом, не было выявлено статистически значимого превышения онкозаболеваемости среди лиц, работавших в контакте с источниками техногенного облучения, по сравнению с персоналом, не подвергавшимся воздействию данного фактора риска. 150 Таблица 46 – Первичная онкологическая заболеваемость персонала предприятия атомной индустрии в зависимости от СДВО (на 100 000 человеко-лет) Локализация ЗНО Губа, полость рта, глотка Органы пищеварения СДВО (мужчины), мЗв 0 > 100 > 200 > 300 5,9 ± 1,2 5,5 ± 2,1 4,1 ± 2,4 4,5 ± 3,2 p = 0,003 p = 0,021 p = 0,004 p = 0,049 54,9 ± 3,8 45,1 ± 4,7 43,5 ± 7,7 38,4 ± 9,3 28,9 ± 12,9 p = 0,002 p = 0,004 p = 0,021 p = 0,002 p = 0,033 37,7 ± 3,1 40,3 ± 2,4 46,2 ± 7,9 p = 0,004 p = 0,022 p = 0,041 p = 0,085 p = 0,089 15,7 ± 2,0 11,9 ± 3,1 12,2 ± 4,1 4,5 ± 3,2 11,6 ± 8,2 p = 0,080 p = 0,002 p = 0,023 p = 0,003 p = 0,096 – – – – – – 62,8 ± 4,5 – – – – – – 36,4 ± 3,4 18,5 ± 2,2 19,8 ± 4,0 12,2 ± 4,1 13,6 ± 5,5 23,1 ± 11,6 p = 0,060 p = 0,084 p = 0,033 p = 0,097 p = 0,062 10,6 ± 1,3* 78,1 ± 3,6 56,1 ± 3,1 Кожа 19,5 ± 1,8 Женские половые органы Мужские половые органы 13,9 ± 1,5 > 500 0 0,0 2,6 ± 0,9 49,7 ± 10,6 63,6 ± 19,2 73,5 ± 4,9 11,4 ± 1,9 27,0 ± 3,0 – >0 2,4 ± 1,7 p = 0,099 55,5 ± 8,2 p = 0,087 14,5 ± 4,2 p = 0,059 35,0 ± 6,5 p = 0,068 66,4 ± 9,0 p = 0,098 44,7 ± 7,3 p = 0,099 – 150 >0 Органы дыхания Молочная железа СДВО (женщины), мЗв Продолжение таблицы 46 Локализация ЗНО Мочевые пути СДВО (мужчины), мЗв 0 17,6 ± 1,7 Лимфоидная и кроветворная 17,3 ± 1,7 ткани Все локализации 230,3 ± 6,2 СДВО (женщины), мЗв >0 > 100 > 200 > 300 > 500 15,4 ± 2,0 12,7 ± 3,2 8,2 ± 3,3 4,5 ± 3,2 11,6 ± 8,2 p = 0,074 p = 0,093 p = 0,007 p = 0,013 p = 0,069 11,0 ± 1,7 11,1 ± 3,0 13,6 ± 4,3 6,8 ± 3,9 11,6 ± 8,2 p = 0,003 p = 0,063 p = 0,002 p = 0,001 p = 0,079 171,3 ± 6,6 158,2 ± 11,2 150,8 ± 14,3 137,8 ± 17,6 167,6 ± 31,1 p = 0,002 p = 0,001 p = 0,005 p = 0,001 11,4 ± 1,9 18,9 ± 2,5 270,0 ± 9,4 Примечание – Здесь и в таблицах 47, 50 приведено среднее значение показателя и стандартная ошибка. >0 9,7 ± 3,4 p = 0,089 8,5 ± 3,2 p = 0,002 251,5 ± 17,4 p = 0,091 151 p = 0,001 0 152 Вероятность возникновения ЗНО увеличивается с возрастом. Поэтому представляет интерес наличие взаимосвязи между возрастом, наличием контакта с ионизирующим излучением и онкологической заболеваемостью. В связи с этим, был сопоставлен средний возраст на момент выявления ЗНО работников предприятия, работавших в контакте с ионизирующим излучением (основная группа) и вне такового (группа сравнения). Как удалось установить, работники, контактировавшие с ионизирующим излучением, на момент выявления ЗНО были в среднем на 1,5 года моложе, чем лица, заболевшие ЗНО и работавшие вне контакта с изучаемым фактором риска (различие статистически значимо). Однако, средний возраст отдельных групп работников, имевших СДВО > 100 мЗв, > 200 мЗв, > 300 мЗв и > 500 мЗв, не имел статистически значимых отличий от среднего возраста группы сравнения. ЗНО органов пищеварения у мужчин, имевших СДВО > 100 мЗв, > 200 мЗв и > 300 мЗв, были выявлены в более молодом возрасте, чем у представителей группы сравнения (различие статистически значимо). Аналогичная ситуация имела место у работников, заболевших ЗНО кожи (СДВО > 100 мЗв, > 300 мЗв и > 500 мЗв); половых органов (СДВО > 500 мЗв) и мочевых путей (СДВО > 200 мЗв). Напротив, у работников, заболевших гемобластозами и имевших СДВО > 300 мЗв и > 500 мЗв, средний возраст на момент выявления заболевания был выше, чем в группе сравнения. Среди женского персонала предприятия работницы, подвергавшиеся профессиональному облучению и заболевшие раком кожи, были в среднем на 5,6 года моложе представительниц группы сравнения (таблица 47). Таблица 47 – Средний возраст (годы) персонала предприятия атомной индустрии, работавшего в контакте с ионизирующим излучением, на момент выявления ЗНО в зависимости от СДВО Локализация ЗНО Губа, полость рта, глотка Органы пищеварения СДВО (мужчины), мЗв 0 > 100 > 200 > 300 53,0 ± 1,9 58,3 ± 0,9 58,0 ± 1,9 60,0 ± 1,4 p = 0,057 p = 0,096 p = 0,003 p = 0,099 59,4 ± 0,7 55,5 ± 0,5 55,5 ± 1,5 54,5 ± 1,6 55,4 ± 3,5 p = 0,086 p = 0,034 p = 0,003 p = 0,031 p = 0,074 59,5 ± 0,8 61,0 ± 0,6 60,2 ± 1,5 60,5 ± 1,1 62,0 ± 2,9 p = 0,56 p = 0,098 p = 0,003 p = 0,780 p = 0,150 55,8 ± 1,6 54,6 ± 1,2 54,9 ± 2,9 50,5 ± 2,5 50,5 ± 2,5 p = 0,089 p = 0,030 p = 0,003 p = 0,001 p = 0,002 – – – – – – 52,8 ± 0,8 – – – – – – 56,0 ± 1,1 60,8 ± 1,1 60,0 ± 0,8 61,2 ± 2,7 57,8 ± 2,8 54,5 ± 1,9 p = 0,078 p = 0,069 p = 0,003 p = 0,095 p = 0,001 57,3 ± 1,2 58,9 ± 0,4 60,0 ± 0,5 Кожа 58,8 ± 1,1 Женские половые органы Мужские половые органы 62,7 ± 1,3 > 500 0 0,0 63,9 ± 2,5 59,5 ± 0,8 62,0 ± 1,9 59,9 ± 1,4 – >0 62,0 ± 3,5 p = 0,067 57,7 ± 1,5 p = 0,089 58,6 ± 3,5 p = 0,053 54,3 ± 2,2 p = 0,001 53,8 ± 1,4 p = 0,082 56,4 ± 1,4 p = 0,079 – 153 >0 Органы дыхания Молочная железа СДВО (женщины), мЗв Продолжение таблицы 47 Локализация ЗНО Мочевые пути СДВО (мужчины), мЗв 0 59,6 ± 0,9 Лимфоидная и кроветворная 50,4 ± 1,4 ткань 58,5 ± 0,3 >0 > 100 > 200 > 300 > 500 59,2 ± 1,3 57,1 ± 0,6 54,8 ± 2,2 57,5 ± 2,5 57,5 ± 2,5 p = 0,088 p = 0,083 p = 0,003 p = 0,067 p = 0,059 50,1 ± 1,6 55,2 ± 1,3 54,2 ± 3,1 63,0 ± 2,1 62,5 ± 3,2 p = 0,67 p = 0,068 p = 0,003 p = 0,001 p = 0,001 57,0 ± 0,4 57,8 ± 0,6 57,4 ± 0,8 58,0 ± 1,0 58,4 ± 1,6 p = 0,040 p = 0,078 p = 0,003 p = 0,068 p = 0,059 0 62,1 ± 1,3 >0 58,6 ± 3,0 p = 0,059 53,4 ± 3,0 52,2 ± 1,8 56,9 ± 0,4 p = 0,095 55,6 ± 0,7 p = 0,068 154 Все локализации СДВО (женщины), мЗв 155 6.2 Онкологическая смертность персонала предприятия атомной индустрии В рамках исследования, посвящѐнного оценке роли ионизирующего излучения в формировании ЗНО, обязательной оценке подлежит онкологическая смертность персонала радиационно опасных производств. Ведь на формирование данной группы показателей влияют не только онкогенные факторы риска, но и качество медицинской помощи лицам, работающим в условиях долговременного профессионального облучения. В структуре онкосмертности мужского персонала предприятия атомной индустрии наибольший удельный вес имели ЗНО органов пищеварения, дыхания, гемобластозы, ЗНО мочевых путей и половых органов (рисунок 22). Рисунок 22 – Структура онкологической смертности мужского персонала предприятия атомной индустрии (в % к итогу) В структуре онкологической смертности женского персонала первое место занимали ЗНО органов пищеварения, второе – рак молочной железы, третье – ЗНО половых органов. Гемобластозы и ЗНО органов дыхания занимали четвѐртое и пятое места соответственно (рисунок 23). 156 Рисунок 23 – Структура онкологической смертности женского персонала предприятия атомной индустрии (в % к итогу) Онкологическая смертность персонала предприятия в течение изучаемого периода составила 149,9 случая на 100 000 человеко-лет наблюдения, среди мужчин – 142,7 случаев, среди женщин – 138,9 случая на 100 000 человеко-лет. Наиболее часто среди причин онкосмертности мужского персонала фигурировали ЗНО органов пищеварения (58,6 случая на 100 000 человеко-лет), наиболее часто ЗНО данной локализации встречались среди работников в возрасте 80 лет и старше (85,3 случая на 100 000 человеко-лет). На втором месте находились ЗНО органов дыхания (46,4 случая на 100 000 человеко-лет), наиболее часто – среди работников в возрасте 70–79 лет (66,7 случая на 100 000 человеко-лет). Третье место занимали гемобластозы (10,2 случая на 100 000 человеко-лет), наиболее часто служившие причиной смерти работников в возрасте 30–39 лет (15,6 случая на 100 000 человеко-лет). ЗНО мочевых путей занимали четвѐртое место (8 случаев на 100 000 человеко-лет) с наибольшей частотой встречаемости среди мужчин в возрасте 80 лет и старше (25,6 случая на 100 000 человеко-лет). Пятое 157 место занимали ЗНО половых органов (5,7 случая на 100 000 человеко-лет); наиболее часто ЗНО данной локализации служили причиной смерти мужчин, перешагнувших 80-летний рубеж (51,2 случая на 100 000 человеко-лет). Среди женщин наиболее частой причиной смерти служили ЗНО органов пищеварения (52,8 случая на 100 000 человеко-лет), при этом наибольший уровень смертности наблюдался среди работниц в возрасте 50–59 лет (61,9 случая на 100 000 человеко-лет). Второе и третье места среди женщин – работниц предприятия занимали ЗНО молочной железы и женских половых органов (25,4 и 17,4 случая смерти на 100 000 человеко-лет соответственно). ЗНО названных локализаций чаще всего служили причиной смерти женщин в возрасте 40–49 лет и 50–59 лет (42,5 и 20,6 случая на 100 000 человеко-лет соответственно). На четвѐртом месте по частоте встречаемости среди причин онкосмертности женского персонала находились гемобластозы (11,8 случая на 100 000 человеко-лет), наиболее часто – в возрасте 40–49 лет (15,6 случая на 100 000 человеко-лет). С аналогичной частотой (11,8 случая на 100 000 человеко-лет) причиной смерти женского персонала служили ЗНО органов дыхания, наиболее часто встречающиеся среди женщин в возрасте 60–69 лет (16,7 случая на 100 000 человеко-лет) (таблица 48). 158 Таблица 48 – Онкологическая смертность персонала предприятия атомной индустрии (на 100 000 человеко-лет) Локализация ЗНО Губа, полость рта, глотка Органы пищеварения Кости и суставы Кожа Возраст (годы) Всего 20–29 30–39 40–49 50–59 60–69 70–79 80 и старше Женщины 0,0 4,7 0,0 0,0 0,8 1,2 0,0 0,8 Мужчины 0,0 0,0 2,5 10,2 3,3 7,2 0,0 5,0 Оба пола 0,0 0,9 1,9 7,5 2,6 41,6 0,0 3,8 Женщины 0,0 28,4 50,6 61,9 60,3 47,7 31,8 52,8 Мужчины 2,4 25,6 53,8 65,9 67,2 70,3 85,3 58,6 Оба пола 2,1 25,1 53,0 64,9 65,3 60,6 61,9 57,0 Женщины 15,8 4,7 4,0 8,7 16,7 15,1 6,4 11,8 Мужчины 2,4 7,8 23,5 53,1 62,6 66,7 51,2 46,4 Оба пола 4,2 6,9 18,9 41,7 49,7 44,2 18,2 36,6 Женщины 0,0 0,0 2,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,3 Мужчины 4,9 0,0 0,0 0,4 0,7 0,7 0,0 0,5 Оба пола 4,2 0,0 0,5 0,3 0,5 0,0 0,0 0,4 Женщины 0,0 0,0 4,0 5,4 2,5 1,2 6,4 3,1 Мужчины 0,0 1,1 0,0 1,9 2,3 1,8 0,0 1,5 Оба пола 0,0 0,9 0,9 2,8 2,4 1,5 32,8 2,0 158 Органы дыхания Пол Продолжение таблицы 48 Локализация ЗНО Пол Возраст (годы) Всего 30–39 40–49 50–59 60–69 70–79 80 и старше Женщины 0,0 4,7 4,8 1,1 2,5 1,2 6,4 2,3 Мужчины 4,9 0,0 1,9 2,3 2,6 0,9 0,0 2,0 Оба пола 4,2 0,9 2,4 2,0 2,6 1,0 3,6 2,1 Молочная железа Женщины 15,8 18,9 42,5 35,8 20,9 15,1 12,7 25,4 Женщины 0,0 18,9 18,2 20,6 20,1 12,8 6,4 17,4 Мужчины 0,0 2,2 2,5 3,8 6,2 13,5 51,2 5,7 Женщины 0,0 0,0 0,0 1,1 10,0 1,2 6,4 3,8 Мужчины 0,0 3,3 3,7 9,0 9,2 13,5 25,6 8,0 Оба пола 0,0 2,6 2,8 7,0 9,4 8,1 10,9 6,8 Женщины 0,0 9,5 6,1 6,5 5,0 3,5 0,0 5,1 Мужчины 4,9 6,7 5,6 5,6 2,6 1,8 0,0 4,3 Оба пола 4,2 6,9 5,7 5,9 3,3 2,5 0,0 4,5 Женщины 0,0 0,0 2,0 0,0 2,5 1,2 6,4 1,5 Мужчины 0,0 0,0 0,0 0,4 1,3 0,0 0,0 0,5 Оба пола 0,0 0,0 0,5 0,3 1,6 0,5 3,6 0,8 Мезотелий и мягкие ткани Женские половые органы Мужские половые органы Мочевые пути Глаз и головной мозг Щитовидная и другие железы 159 20–29 Продолжение таблицы 48 Локализация ЗНО Пол Возраст (годы) Всего 30–39 40–49 50–59 60–69 70–79 80 и старше Женщины 0,0 0,0 2,0 1,1 1,7 7,0 0,0 2,6 Мужчины 0,0 2,2 0,6 4,9 4,6 5,4 8,5 3,7 Оба пола 0,0 1,7 0,9 3,9 3,8 6,1 0,0 3,4 Лимфоидная Женщины 15,8 18,9 24,3 13,0 9,2 7,0 0,0 11,8 и кроветворная Мужчины 9,7 15,6 12,4 10,9 7,5 9,0 8,5 10,2 ткани Оба пола 10,5 15,6 15,1 11,5 8,0 8,1 0,0 10,7 Первично- Женщины 0,0 0,0 0,0 0,0 0,8 0,0 0,0 0,3 множественная Мужчины 0,0 0,0 0,0 0,4 1,3 2,7 0,0 0,8 локализация Оба пола 0,0 0,0 0,0 0,3 1,2 1,5 3,6 0,7 Женщины 47,4 108,7 159,8 155,3 153,2 114,0 82,7 138,9 Мужчины 29,2 64,5 106,3 168,7 171,5 192,9 230,3 142,7 Оба пола 31,6 70,2 118,8 165,2 182,3 158,5 156,7 149,9 Неуточнѐнная локализация Все локализации 160 20–29 161 Помимо половозрастной характеристики онкологической смертности персонала предприятия атомной индустрии, было исследовано распределение смертности вследствие ЗНО в зависимости от СДВО. Согласно полученным данным случаи смерти вследствие ЗНО органов дыхания, пищеварения, мочевых путей и половых органов наиболее распространены среди мужчин с СДВО в диапазоне от 500 до 1 000 мЗв, гемобластозы – среди работников с СДВО в диапазоне от 300 до 500 мЗв. Среди женщин случаи смерти вследствие ЗНО органов пищеварения, гемобластозов и ЗНО женских половых органов и в наибольшей степени были распространены среди работниц с СДВО в диапазоне от 100 до 150 мЗв. Смертность вследствие ЗНО органов дыхания и молочной железы была наиболее высокой среди женщин с СДВО, не превышающей 20 мЗв (21,4 и 40,4 случая на 100 000 человеко-лет соответственно) (таблица 49). Вполне вероятно, что более низкие (по сравнению с мужским персоналом) диапазоны СДВО у работниц, умерших вследствие ЗНО, обусловлены тем, что женщины реже работают в условиях профессионального облучения, а в случае контакта с данным производственным фактором имеют меньшую СДВО. Тем не менее, целесообразно углублѐнное изучение проблемы онкологической смертности среди женского персонала предприятия атомной индустрии. В качестве объекта такого исследования должны выступить работницы, имеющие указанные диапазоны СДВО и умершие вследствие ЗНО молочной железы и органов дыхания. Данное исследование поможет более рационально формировать группы работниц, подлежащих углублѐнному обследованию при профилактических осмотрах. 162 Таблица 49 – Онкологическая смертность персонала предприятия атомной индустрии в зависимости от СДВО (на 100 000 человеко-лет) Локализация ЗНО Пол СДВО (мЗв) > 0–20 > 20–50 > 50–100 > 100–150 > 150–200 > 200–300 > 300–500 > 500–1 000 Всего 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Мужской 4,6 1,3 5,2 3,2 0,0 0,0 4,7 5,8 3,6 Оба пола 3,5 1,1 4,4 2,7 0,0 0,0 7,2 5,8 3,0 Женский 35,7 59,1 26,5 96,6 30,9 59,1 0,0 0,0 43,5 Мужской 43,6 45,3 68,1 31,6 47,1 47,7 63,1 80,9 50,1 Оба пола 41,7 48,0 61,2 40,8 45,0 48,3 61,5 80,9 48,9 Женский 21,4 5,4 8,8 19,3 0,0 0,0 0,0 0,0 14,5 Органы дыхания Мужской 27,6 25,3 34,9 28,5 66,0 57,9 26,0 121,3 36,7 Оба пола 26,1 21,3 30,6 27,2 57,3 54,8 25,3 121,3 32,8 Женский 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Мужской 0,8 0,0 1,7 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,5 Оба пола 0,6 0,0 1,5 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,4 рта, глотка Органы пищеварения Кости и суставы 162 Женский Губа, полость Продолжение таблицы 49 Локализация ЗНО Пол СДВО (мЗв) > 0–20 > 20–50 > 50–100 > 100–150 > 150–200 > 200–300 > 300–500 > 500–1 000 Всего 0,0 5,4 0,0 19,3 0,0 0,0 0,0 0,0 2,4 Мужской 0,0 2,7 3,5 0,0 0,0 0,0 3,7 0,0 1,3 Оба пола 0,0 3,2 2,9 2,7 0,0 0,0 3,6 0,0 1,5 Женский 0,0 5,4 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 1,2 Мужской 0,8 0,0 1,7 0,0 0,0 0,0 3,7 11,6 1,3 Оба пола 0,6 1,1 1,5 0,0 0,0 0,0 3,6 11,6 1,3 Молочная железа Женский 40,4 16,1 8,8 38,6 30,9 0,0 0,0 0,0 29,0 Женский 11,9 21,5 26,5 19,3 30,9 0,0 0,0 0,0 16,9 Мужской 3,8 1,3 7,0 3,2 4,2 17,0 14,8 11,6 5,9 Женский 2,4 0,0 0,0 0,0 30,9 0,0 0,0 0,0 4,8 Мужской 4,6 4,0 5,2 6,3 9,4 6,8 3,7 11,6 5,4 Оба пола 4,1 5,3 4,4 5,4 12,3 6,4 3,6 11,6 5,3 Женский 2,4 10,7 0,0 19,3 0,0 0,0 0,0 0,0 3,6 Мужской 3,1 4,0 3,5 3,2 0,0 3,4 3,7 11,6 3,6 Оба пола 2,9 4,3 2,9 5,4 0,0 3,2 3,6 11,6 3,6 Кожа Мезотелий и мягкие ткани Женские половые органы Мужские половые органы Мочевые пути Глаз и головной мозг 163 Женский Продолжение таблицы 49 Локализация ЗНО Пол СДВО (мЗв) > 0–20 > 20–50 > 50–100 > 100–150 > 150–200 > 200–300 > 300–500 > 500–1 000 Всего 0,0 5,4 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Мужской 0,0 0,0 0,0 3,2 0,0 0,0 0,0 0,0 0,3 Оба пола 0,0 0,0 0,0 2,7 0,0 0,0 0,0 0,0 0,2 Женский 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Мужской 3,1 5,3 3,5 3,2 0,0 0,0 3,7 0,0 3,1 Оба пола 2,3 4,3 2,9 2,7 0,0 0,0 3,6 0,0 2,5 Лимфоидная Женский 2,4 0,0 8,8 38,6 0,0 0,0 0,0 0,0 7,2 и кроветворная Мужской 8,4 8,0 10,5 6,3 9,4 13,6 14,8 5,8 9,2 ткани Оба пола 6,9 8,5 10,2 10,9 8,2 12,9 14,5 5,8 8,9 Первично- Женский 0,0 10,7 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 множественная Мужской 0,0 0,0 0,0 0,0 4,7 3,4 0,0 0,0 0,5 локализация Оба пола 0,0 0,0 0,0 0,0 4,1 3,2 0,0 0,0 0,4 Женский 116,5 139,6 79,4 251,1 123,8 59,1 0,0 0,0 123,1 Все локализации Мужской 100,3 97,2 144,9 88,6 141,4 149,9 144,7 260,0 121,4 Оба пола 104,2 105,6 134,1 111,4 139,0 145,0 141,1 259,9 121,7 и другие железы Неуточнѐнная локализация 164 Женский Щитовидная 165 Для выявления взаимосвязи профессионального облучения и онкологической смертности персонала предприятия атомной индустрии необходимо, как и при изучении онкологической заболеваемости, сравнить показатели смертности вследствие ЗНО среди работников, трудившихся в контакте с ионизирующим излучением, и вне такового. Сравнительное исследование показало, что уровни онкологической смертности среди представителей двух рассматриваемых групп персонала предприятия атомной индустрии статистически значимо не различаются, а общий показатель онкосмертности мужчин, работавших в контакте с источниками ионизирующего излучения, статистически значимо ниже, чем в группе сравнения (таблица 50). Таблица 50 – Онкологическая смертность персонала предприятия атомной индустрии, работавшего в контакте с источниками ионизирующего излучения и вне такового (на 100 000 человеко-лет) Лица, работавшие вне контакта Лица, работавшие в контакте Локализация ЗНО Губа, полость рта, глотка Органы пищеварения Органы дыхания Кожа Молочная железа Женские половые органы с ионизирующим излучением Женщины Мужчины 2,6 ± 0,9 5,9 ± 1,0 73,5 ± 4,9 64,5 ± 3,3 11,4 ± 1,9 53,0 ± 3,0 27 ± 3,0 1,7 ± 0,5 62,8 ± 4,5 – 36,4 ± 3,4 – с ионизирующим излучением Женщины Мужчины 2,4 ± 0,1 3,6 ± 1,0 (p = 0,090) (p = 0,190) 55,5 ± 0,0 50,1 ± 3,6 (p = 0,060) (p = 0,001) 14,5 ± 4,2 36,7 ± 3,1 (p = 0,067) (p = 0,003) 35 ± 6,5 1,3 ± 0,6 (p = 0,430) (p = 0,069) 66,4 ± 9,0 (p = 0,093) 44,7 ± 7,3 (p = 0,070) – – 166 Продолжение таблицы 50 Лица, работавшие вне контакта Лица, работавшие в контакте Локализация ЗНО Мужские половые органы Мочевые пути с ионизирующим излучением Женщины Мужчины Женщины – 5,5 ± 1,0 – 11,4 ± 1,9 9,7 ± 1,3 18,9 ± 2,5 10,9 ± 1,4 270,0 ± 9,4 164,9 ± 5,3 Лимфоидная и кроветворная ткани Все локализации с ионизирующим излучением Мужчины 5,9 ± 1,2 (p = 0,060) 9,7 ± 3,4 5,4 ± 1,2 (p = 0,190) (p = 0,090) 8,5 ± 3,2 9,2 ± 1,5 (p = 0,067) (p = 0,090) 251,1 ± 17,4 121,4 ± 5,6 (p = 0,009) (p = 0,004) Таким образом, представленные в настоящем разделе исследования факты не позволяют подтвердить тезис о наличии значимого (определяющего) влияния ионизирующего излучения на возникновение ЗНО у персонала предприятия атомной индустрии. Причиной выявления ЗНО в более раннем возрасте у сотрудников, работающих в условиях долговременного профессионального облучения, вполне может служить более жѐсткий контроль состояния их здоровья, в том числе и в отношении ЗНО, по сравнению с прочим персоналом предприятия. 6.3 Оценка риска онкологической заболеваемости и смертности персонала предприятия атомной индустрии Исследование роли профессионального облучения в развитии ЗНО у работников предприятия атомной индустрии не может ограничиваться сравнением онкологической заболеваемости и смертности среди групп работников, подвергавшихся и не подвергавшихся воздействию указанного фактора риска. 167 Помимо сравнения фактических показателей онкологической заболеваемости и смертности, необходима оценка СОР развития ЗНО у персонала, контактирующего с ионизирующим излучением в процессе работы. При изучении влияния факторов среды, в том числе радиационного, на здоровье человека понятие «риск» характеризует степень опасности воздействия в количественных показателях. В общем случае эта величина включает ущерб (количество заболеваний или смертельных исходов) при реализации негативного события (облучения), а также неопределѐнности в оценке соответствующих вероятностей и ущерба. По существу, оценка риска – это разновидность экспертных заключений, направленных на определение количества людей, способных проявить негативные реакции на воздействие конкретного неблагоприятного фактора, действующего с определѐнной интенсивностью в течение определѐнного промежутка времени. Результаты оценки радиационного риска предполагают принятие управленческих решений, направленных на повышение степени безопасности функционирования объектов атомной индустрии [222]. Речь идѐт, в первую очередь, о формировании среди персонала предприятия атомной индустрии групп риска, отличающихся наибольшей вероятностью заболевания и смерти вследствие ЗНО. Названные группы риска подлежат усиленному медицинскому наблюдению с целью выявления предраковых заболеваний и ЗНО на ранних стадиях развития. Данный раздел исследования посвящѐн определению коэффициентов СОР заболевания и смерти вследствие ЗНО персонала предприятия атомной индустрии, подвергавшегося долговременному профессиональному облучению. В качестве группы сравнения использованы лица, работавшие вне контакта с рассматриваемой производственной вредностью. Статистически значимым повышение СОР считалось в случае, если нижняя граница доверительного интервала превышала единицу [265]. 168 Как показали результаты исследования, среди мужского персонала предприятия атомной индустрии имел место статистически значимо повышенный СОР развития ЗНО половых органов, кожи и всех ЗНО суммарно (хотя в двух последних случаях нижняя граница СОР превышала единицу лишь на 0,02). Среди женского персонала предприятия атомной индустрии был выявлен статистически значимо повышенный СОР развития ЗНО мочевыводящих путей (таблица 51). Таблица 51 – СОР возникновения ЗНО у персонала предприятия атомной индустрии, подвергавшегося воздействию профессионального облучения Локализация ЗНО Мужчины Женщины Оба пола Губа, полость рта, глотка 1,07 (0,57–1,84) 1,11 (0,18–3,47) 1,07 (0,48–2,03) Органы пищеварения 1,10 (0,90–1,33) 0,81 (0,62–1,04) 0,98 (0,78–1,21) Органы дыхания 1,08 (0,84–1,36) 1,26 (0,68–2,14) 1,08 (0,80–1,43) Кожа 1,50 (1,02–2,13) 0,93 (0,61–1,35) 1,19 (0,79–1,72) Мезотелий и мягкие ткани 0,67 (0,15–1,83) 0,62 (0,10–1,93) 0,63 (0,12–1,83) Молочная железа – 0,87 (0,66–1,12) – Женские половые органы – 1,10 (0,78–1,49) – Мужские половые органы 1,77 (1,18–2,54) – – Мочевые пути 1,23 (0,81–1,80) 2,07 (1,16–3,42) 1,34 (0,83–2,03) 1,83 (0,38–5,24) 0,71 (0,29–1,43) 0,89 (0,26–2,18) и кроветворная ткани 0,84 (0,50–1,30) 0,69 (0,37–1,18) 0,76 (0,44–1,23) Все локализации 1,15 (1,02–1,28) 0,89 (0,79–1,01) 1,02 (0,90–1,14) Щитовидная и другие железы Лимфоидная Примечание – Здесь и в таблицах 52–64 в скобках приведены границы 95 % доверительного интервала. Таким образом, персонал предприятия атомной индустрии, подвергающийся воздействию профессионального облучения, отличался повышенным риском развития ЗНО. 169 Факт наличия повышенного риска онкологической заболеваемости лиц, подвергавшихся долговременному профессиональному облучению, ещѐ не позволяет выделить среди них группы повышенного риска возникновения ЗНО. Для формирования данных групп риска необходимо определение границ СДВО, в рамках которых существует статистически значимо повышенный СОР онкологической заболеваемости. Поскольку наличие повышенного риска развития ЗНО у персонала предприятия атомной индустрии, подвергавшегося воздействию профессионального облучения, считалось доказанным, были выполнены расчѐты СОР развития ЗНО среди работников, у которых СДВО достигла определѐнного порога. Как показали результаты расчѐтов, существует статистически значимо повышенный СОР развития ЗНО органов дыхания, мезотелия и мягких тканей при условии накопления СДВО, равной 500 мЗв и более (таблица 52). Выше было подтверждено существование повышенного риска возникновения ЗНО среди мужского персонала предприятия атомной индустрии, подвергавшегося профессиональному облучению (то есть, имеющего любую СДВО, превышающую 0 мЗв). Однако, среди мужского персонала предприятия атомной индустрии, СДВО у которых превысила 100 мЗв, СОР возникновения ЗНО (всех локализаций, взятых вместе) статистически значимо повышен не был. В то же время, изучение риска возникновения ЗНО отдельных локализаций позволило выявить статистически значимое его повышение для ЗНО мягких тканей и половых органов (при накоплении СДВО свыше 500 мЗв). 170 Таблица 52 – СОР возникновения ЗНО среди персонала предприятия атомной индустрии в зависимости от СДВО (оба пола, открытые интервалы доз) Локализация ЗНО СДВО (мЗв) > 100 > 200 > 300 0,65 0,50 0,57 глотка (0,21–1,51) (0,13–1,31) (0,16–1,40) Органы 0,55 0,55 0,49 0,38 (0,40–0,75) (0,40–0,74) (0,35–0,68) (0,25–0,54) 0,93 1,09 1,20 1,55 (0,66–1,27) (0,80–1,47) (0,89–1,58) (1,20–1,99) 0,66 0,60 0,20 0,52 (0,37–1,10) (0,32–1,02) (0,06–0,50) (0,27–0,93) 0,60 1,08 1,83 3,16 (0,07–2,09) (0,28–2,81) (0,70–3,85) (1,60–5,60) 0,85 0,59 0,29 0,75 (0,45–1,45) (0,27–1,12) (0,08–0,71) (0,38–1,32) – – – 0,57 0,74 0,37 0,65 (0,27–1,05) (0,39–1,26) (0,14–0,79) (0,33–1,15) 0,66 0,63 0,57 0,69 (0,56–0,77) (0,54–0,74) (0,48–0,67) (0,59–0,80) Губа, полость рта, пищеварения Органы дыхания Кожа Мезотелий и мягкие ткани Мочевые пути Щитовидная и другие железы Лимфоидная и кроветворная ткани Все локализации 0,31 (0,01–1,36) > 500 – Повышение СОР развития ЗНО других локализаций статистически доказано не было, хотя для ЗНО органов дыхания (при накоплении работником СДВО более 500 мЗв) и мягких тканей (если СДВО превышала 200 и 300 мЗв) величина риска превышала единицу (таблица 53). 171 Таблица 53 – СОР возникновения ЗНО среди мужского персонала предприятия атомной индустрии в зависимости от СДВО (открытые интервалы доз) Локализация ЗНО СДВО (мЗв) > 100 > 200 > 300 0,52 0,39 0,43 глотка (0,18–1,18) (0,10–0,99) (0,12–1,05) Органы 0,58 0,56 0,49 0,37 (0,42–0,77) (0,40–0,75) (0,35–0,67) (0,25–0,53) 0,72 0,82 0,89 1,13 (0,51–0,98) (0,60–1,10) (0,66–1,17) (0,87–1,45) 0,61 0,63 0,23 0,59 (0,31–1,07) (0,33–1,09) (0,07–0,57) (0,30–1,05) 0,67 1,16 1,92 3,28 (0,09–2,25) (0,31–2,96) (0,75–4,03) (1,66–5,80) 1,42 0,88 0,97 1,66 (0,86–2,20) (0,45–1,53) (0,52–1,65) (1,05–2,49) 0,72 0,46 0,26 0,66 (0,38–1,24) (0,20–0,91) (0,07–0,63) (0,33–1,16) – – – 0,64 0,79 0,39 0,67 (0,32–1,15) (0,42–1,33) (0,15–0,82) (0,34–1,18) 0,69 0,65 0,60 0,73 (0,58–0,80) (0,55–0,77) (0,50–0,71) (0,62–0,85) Губа, полость рта, пищеварения Органы дыхания Кожа Мезотелий и мягкие ткани Мужские половые органы Мочевые пути Щитовидная и другие железы Лимфоидная и кроветворная ткани Все локализации 0,31 (0,01–1,36) > 500 – Как представлено выше, СОР онкологической заболеваемости женского персонала предприятия атомной индустрии повышен не был. Тем не менее, исследование в группах работниц, СДВО у которых достигла определѐнного порога, позволило выявить статистически значимо повышенные риски развития ряда ЗНО. 172 Статистически доказано наличие повышенного СОР развития ЗНО кожи при наличии СДВО, превышающей 100 и 200 мЗв. СОР развития рака молочной железы был статистически значимо повышен при условии накопления работницей СДВО более 200 и 300 мЗв. Риск развития ЗНО мочевых путей был статистически значимо повышен у работниц, имеющих накопленную дозу свыше 200 мЗв. Следует отметить, что СОР развития ЗНО половых органов среди работниц, подвергавшихся воздействию профессионального облучения, был повышен, однако статистически это подтвердить не удалось (таблица 54). Таблица 54 – СОР возникновения ЗНО среди женского персонала предприятия атомной индустрии в зависимости от СДВО (открытые интервалы доз) Локализация ЗНО СДВО (мЗв) > 100 > 200 > 300 Органы пищеварения 0,13 (0,06–0,24) – – Органы дыхания 0,81 (0,37–1,54) – – Кожа 1,71 (1,26–2,29) 1,55 (1,11–2,10) – Молочная железа 1,18 (0,93–1,48) 2,00 (1,66–2,38) 2,27 (1,91–2,68) 0,76 (0,51–1,10) 1,15 (0,83–1,55) – 1,63 (0,97–2,56) 3,67 (2,64–4,97) – – – – – – – 0,69 (0,59–0,79) 0,93 (0,82–1,05) 0,53 (0,45–0,62) Женские половые органы Мочевые пути Щитовидная и другие железы Лимфоидная и кроветворная ткани Все локализации С целью уточнения границ интервалов СДВО, в рамках которых повышен риск возникновения ЗНО у работников предприятия атомной индустрии, выполнены расчѐты СОР для дискретных (закрытых) интервалов доз. Результаты исследования позволили установить, что у персонала предприятия атомной индустрии статистически значимо повышен СОР развития ЗНО ор- 173 ганов дыхания (группа работников с СДВО от 500 до 1 000 мЗв), костей и суставов (диапазон доз от 300 до 500 мЗв). Следует обратить внимание, что СОР развития ЗНО губы, полости рта, глотки, кожи и мочевых путей был повышен по отношению к группе сравнения, однако статистически подтвердить это не удалось (таблица 55). Среди мужского персонала предприятия атомной индустрии был выявлен статистически значимо повышенный СОР развития ЗНО мягких тканей (при накоплении СДВО от 500 до 1 000 мЗв) и костной ткани (при наличии СДВО в диапазонах от 50 до 100 мЗв и от 300 до 500 мЗв). СОР возникновения ЗНО мужских половых органов был повышен сразу в нескольких дозовых диапазонах (от 50 до 100 мЗв, от 100 до 150 мЗв, от 150 до 200 мЗв и от 500 до 1 000 мЗв), однако зависимость СОР заболевания или смерти вследствие ЗНО от увеличения СДВО отсутствовала (так как границы доверительных интервалов пересекались). СОР возникновения ЗНО кожи, мочевых путей и гемобластозов среди мужского персонала превышал единицу, однако статистически это не было подтверждено (таблица 56). 174 Таблица 55 – СОР возникновения ЗНО среди персонала предприятия атомной индустрии в зависимости от СДВО (оба пола, закрытые интервалы доз) Локализация ЗНО Губа, полость рта, глотка Органы пищеварения Органы дыхания Кожа Мезотелий и мягкие ткани Мочевые пути Щитовидная и другие железы > 0–20 > 20–50 > 50–100 > 100–150 > 150–200 > 200–300 0,66 0,54 0,93 0,69 1,04 0,41 > 300–500 > 500–1 000 0,92 (0,22–1,53) (0,15–1,36) (0,38–1,89) (0,23–1,57) (0,45–2,04) (0,08–1,17) (0,37–1,89) 0,70 0,93 0,82 0,53 0,59 0,63 0,57 – 0,38 (0,52–0,91) (0,73–1,18) (0,63–1,05) (0,38–0,72) (0,43–0,79) (0,47–0,84) (0,41–0,76) (0,25–0,54) 0,79 0,70 0,86 0,80 0,60 0,95 0,97 1,55 (0,54–1,12) (0,47–1,01) (0,60–1,19) (0,55–1,12) (0,39–0,89) (0,67–1,30) (0,69–1,33) (1,20–1,99) – 0,87 1,61 4,39 (0,00–8,80) (0,80–13,17) 1,06 0,99 – – – 0,86 0,56 1,17 (0,52–1,36) (0,68–1,59) (0,62–1,51) (0,52–1,35) (0,29–0,97) (0,76–1,72) 0,79 0,58 0,40 (0,14–2,39) (0,06–2,07) (0,01–1,78) 0,86 1,31 0,75 – – – 1,23 1,06 1,04 (0,46–1,46) (0,80–2,02) (0,38–1,33) (0,74–1,92) (0,61–1,71) (0,59–1,69) 0,49 0,90 0,3 (0,06–1,65) (0,25–2,25) (0,01–1,36) – – – 5,45 (1,28–14,74) – 0,99 – 0,52 (0,27–0,93) 3,16 (0,23–2,68) (1,60–5,60) – – 0,75 (0,38–1,32) – 174 Кости и суставы СДВО (мЗв) Продолжение таблицы 55 Локализация ЗНО Лимфоидная СДВО (мЗв) > 0–20 > 20–50 > 50–100 > 100–150 > 150–200 > 200–300 0,55 0,66 0,65 0,46 0,23 1,26 > 300–500 > 500–1 000 0,20 0,65 и кроветворная ткани (0,26–1,02) (0,34–1,16) (0,33–1,15) (0,20–0,90) (0,06–0,59) (0,80–1,91) (0,05–0,55) (0,33–1,15) Все локализации 0,75 0,89 0,82 0,72 0,64 0,73 0,49 0,69 (0,64–0,86) (0,78–1,02) (0,71–0,94) (0,62–0,84) (0,54–0,75) (0,62–0,84) (0,41–0,59) (0,59–0,80) Таблица 56 – СОР возникновения ЗНО среди мужского персонала предприятия атомной индустрии в зависимости Локализация ЗНО Губа, полость рта, глотка Органы пищеварения Органы дыхания Кости и суставы 175 от СДВО (закрытые интервалы доз) СДВО (мЗв) > 0–20 > 20–50 > 50–100 > 100–150 > 150–200 > 200–300 0,58 0,38 0,83 0,60 0,89 0,32 > 300–500 > 500–1 000 0,70 (–0,10–1,26) (–0,11–0,98) (–0,04–1,59) (–0,10–1,29) (–0,02–1,67) (–0,11–0,90) (–0,08–1,42) 0,67 0,87 0,85 0,61 0,60 0,65 0,57 – 0,37 (–0,12–0,88) (–0,04–1,10) (–0,05–1,08) (–0,13–0,81) (–0,14–0,80) (–0,12–0,86) (–0,14–0,76) (–0,18–0,53) 0,63 0,64 0,72 0,68 0,42 0,73 0,73 1,13 (–0,12–0,87) (–0,12–0,89) (–0,10–0,98) (–0,11–0,93) (–0,17–0,63) (–0,09–0,99) (–0,09–0,99) (0,08–1,45) – 1,59 4,16 (0,05–7,49) (1,03–11,44) – – – 4,42 (1,16–11,82) – Продолжение таблицы 56 Локализация ЗНО Кожа Мезотелий и мягкие ткани Мужские половые органы Щитовидная и другие железы ЗНО лимфоидной > 0–20 > 20–50 > 50–100 > 100–150 > 150–200 > 200–300 0,79 1,16 0,81 0,65 0,48 1,22 (–0,06–1,29) (0,08–1,75) (–0,06–1,32) (–0,10–1,12) (–0,13–0,91) (0,11–1,83) 0,87 0,38 0,50 (–0,02–2,55) (–0,03–1,78) (–0,05–1,97) 1,13 1,62 2,38 – – – 2,96 2,67 1,05 > 300–500 > 500–1 000 – 1,05 0,59 (–0,11–1,05) 3,28 (0,02–2,82) (1,07–5,80) 0,79 2,51 (0,55–2,07) (0,91–2,69) (1,49–3,61) (1,95–4,30) (1,72–3,96) (0,49–1,96) (0,32–1,61) (1,59–3,77) 0,78 1,36 0,79 1,26 0,80 0,77 (–0,06–1,32) (0,17–2,03) (–0,06–1,33) (0,12–1,90) (–0,06–1,35) (–0,07–1,31) 0,38 1,32 0,87 3,14 (0,03–2,65) (0,08–4,16) (–0,01–3,45) (0,86–6,75) 0,62 0,77 0,50 0,55 – 0,66 (–0,10–1,16) – – – – 0,27 1,38 0,21 0,67 и кроветворной ткани (–0,11–1,12) (–0,07–1,31) (–0,13–0,97) (–0,12–1,03) (–0,13–0,66) (0,18–2,06) (–0,12–0,57) (–0,09–1,18) Все локализации 0,68 0,87 0,85 0,81 0,61 0,74 0,52 0,73 (–0,12–0,80) (–0,04–1,00) (–0,05–0,98) (–0,07–0,94) (–0,14–0,72) (–0,10–0,86) (–0,17–0,62) (–0,10–0,85) 176 Мочевые пути СДВО (мЗв) 177 Среди женского персонала был выявлен статистически значимо повышенный СОР развития ЗНО органов дыхания (при СДВО от 0 до 20 мЗв и от 150 до 200 мЗв). Риск возникновения ЗНО кожи был статистически значимо повышен среди работниц, СДВО у которых находилась в диапазонах от 50 до 100 мЗв, от 100 до 150 мЗв и от 200 до 300 мЗв. Риск заболевания раком молочной железы был статистически значимо повышен при СДВО от 150 до 200 мЗв, от 200 до 300 мЗв и от 300 до 500 мЗв, ЗНО половых органов – при СДВО от 20 до 50 мЗв и от 200 до 300 мЗв, ЗНО мочевых путей – при СДВО от 150 до 200 мЗв и от 200 до 300 мЗв. Ни для одной из названных локализаций ЗНО зависимость «доза – эффект» выявлена не была. Помимо указанных локализаций ЗНО, среди женского персонала предприятия атомной индустрии был повышен риск возникновения ЗНО губы, полости рта, глотки, органов пищеварения, щитовидной железы и гемобластозов, однако статистического подтверждения представленные данные не получили (таблица 57). Таким образом, на данном этапе исследования был подтверждѐно наличие повышенного СОР развития ЗНО среди персонала предприятия атомной индустрии, подвергающегося воздействию профессионального облучения, и определены диапазоны доз внешнего облучения, в рамках которых они наблюдались. Таблица 57 – СОР возникновения ЗНО среди женского персонала предприятия атомной индустрии в зависимости от СДВО (закрытые интервалы доз) Локализация ЗНО Губа, полость рта, глотка Органы пищеварения Органы дыхания Молочная железа Женские половые органы Мочевые пути > 0–20 > 20–50 0,91 2,06 (0,12–5,58) (0,69–7,45) 0,78 1,17 0,60 (0,59–5,35) (0,93–6,02) (0,44–5,04) 2,09 (1,33–7,49) – > 50–100 > 100–150 > 150–200 > 200–300 > 300–500 – – – – – – – 0,77 (0,35–5,35) – – 0,42 (0,29–4,72) 2,72 (1,84–8,46) – – 1,14 0,99 1,96 2,15 1,15 2,19 (0,78–5,98) (0,65–5,72) (1,47–7,29) (1,63–7,58) (0,78–5,98) (1,67–7,65) 1,21 0,94 0,56 0,62 1,48 1,88 2,30 (0,95–6,09) (0,72–5,63) (0,39–4,97) (0,44–5,07) (1,19–6,52) (1,56–7,17) (1,94–7,82) 1,04 1,92 1,21 0,53 0,85 1,62 (0,74–5,81) (1,49–7,22) (0,88–6,09) (0,32–4,92) (0,58–5,47) (1,23–6,76) 1,04 0,47 5,19 (0,16–4,81) – 2,72 (0,53–5,81) – (1,84–8,46) (3,95–12,03) 178 Кожа СДВО (мЗв) – – Продолжение таблицы 57 Локализация ЗНО Щитовидная и другие железы Лимфоидная и кроветворная ткани Все локализации СДВО (мЗв) > 0–20 > 20–50 > 50–100 > 100–150 > 150–200 > 200–300 > 300–500 0,71 1,07 (0,28–5,23) (0,52–5,84) – – – – – 0,38 0,28 1,40 (0,15–4,64) (0,09–4,47) (0,92–6,40) – – – – 0,96 1,07 0,82 0,43 0,92 1,09 0,54 (0,85–5,66) (0,95–5,86) (0,71–5,42) (0,35–4,73) (0,81–5,59) (0,97–5,89) (0,45–4,92) 179 180 СОР смерти вследствие ЗНО, в отличие от СОР заболевания, отражает не только влияние факторов риска, определяющих возникновение ЗНО, но и качество медицинского обеспечения изучаемых контингентов лиц. Поэтому изученные показатели СОР онкологической смертности персонала предприятия атомной индустрии отражают не только воздействие профессионального облучения, но также своевременность диагностики и качество лечения. Результаты исследования показали, что СОР смерти вследствие ЗНО персонала предприятия атомной индустрии, подвергавшегося воздействию профессионального облучения, статистически значимо повышен не был (таблица 58). Таблица 58 – СОР смерти вследствие ЗНО персонала предприятия атомной индустрии, подвергавшегося воздействию профессионального облучения Локализация ЗНО Мужчины Женщины Оба пола Губа, полость рта, глотка 0,6 (0,14–1,66) 0,0 0,70 (0,13–2,10) Органы пищеварения 0,78 (0,58–1,02) 0,8 (0,59–1,09) 0,80 (0,59–1,06) Органы дыхания 0,69 (0,49–0,96) 1,31 (0,72–2,18) 0,85 (0,58–1,19) Кожа 0,76 (0,01–3,70) 0,74 (0,10–2,46) 0,67 (0,03–2,95) Мезотелий и мягкие ткани 0,51 (0,01–2,46) 0,46 (0,01–2,34) 0,50 (0,01–2,43) Молочная железа – 1,19 (0,79–1,71) – Женские половые органы – 0,96 (0,56–1,55) – Мужские половые органы 1,07 (0,38–2,35) – – Мочевые пути 0,55 (0,18–1,26) 1,35 (0,41–3,22) 0,69 (0,23–1,59) 0,38 (0,33–6,57) 0,0 0,19 (0,24–3,91) 0,74 (0,61–0,88) 0,56 (0,23–1,14) 0,78 (0,64–0,93) 0,55 (0,18–1,26) 0,87 (0,72–1,04) 0,80 (0,59–1,06) Щитовидная и другие железы Лимфоидная и кроветворная ткани Все локализации Для уточнения полученного результата когорта работников предприятия атомной индустрии, работавших в условиях профессионального облучения, была разделена на группы в зависимости от СДВО. В результате было установлено, что 181 СОР смерти вследствие всех ЗНО, вместе взятых, был повышен среди работников, имевших СДВО более 300 и более 500 мЗв. Работники с СДВО, превосходящей 500 мЗв, отличалась статистически значимо повышенным риском смерти вследствие ЗНО органов пищеварения, дыхания, мягких тканей, глаз, головного мозга (таблица 59). Таблица 59 – СОР смерти вследствие ЗНО персонала предприятия атомной индустрии в зависимости от СДВО (оба пола, открытые интервалы доз) Локализация ЗНО СДВО (мЗв) > 100 > 200 > 300 > 500 0,69 0,94 1,59 1,37 глотка (0,13–2,08) (0,24–2,44) (0,61–3,34) (0,48–3,05) Органы 0,87 1,01 1,16 1,4 (0,65–1,14) (0,77–1,30) (0,91–1,47) (1,13–1,75) 1,30 1,53 1,61 3,13 (0,96–1,71) (1,16–1,97) (1,23–2,06) (2,60–3,74) 0,66 0,59 1,00 (0,02–2,93) (0,01–2,83) (0,12–3,48) 0,86 1,55 2,62 4,54 (0,10–3,00) (0,40–4,03) (1,01–5,52) (2,30–8,03) 0,95 0,86 0,87 1,51 (0,39–1,95) (0,33–1,82) (0,34–1,84) (0,77–2,68) 0,88 1,06 1,34 2,32 (0,25–2,18) (0,35–2,43) (0,52–2,82) (1,17–4,10) – – – 0,94 1,02 0,96 0,50 (0,47–1,69) (0,52–1,79) (0,48–1,71) (0,17–1,10) 0,95 1,09 1,20 1,69 (0,80–1,11) (0,93–1,26) (1,04–1,39) (1,49–1,90) Губа, полость рта, пищеварения Органы дыхания Кожа Мезотелий и мягкие ткани Мочевые пути Глаз и головной мозг Щитовидная и другие железы Лимфоидная и кроветворная ткани Все локализации 0,66 (0,01–4,76) – 182 Несмотря на то, что СОР онкологической смертности мужского персонала, работавшего в условиях профессионального облучения, не был повышен, исследование в группе работников, СДВО у которых превысила 500 мЗв, выявило статистически значимо повышенный риск смерти вследствие ЗНО всех локализаций, взятых вместе, ЗНО органов дыхания, мягких тканей, глаз и головного мозга. СОР смерти вследствие ЗНО половых органов был статистически значимо повышен среди мужчин, СДВО которых превысила 100 мЗв (таблица 60). Таблица 60 – СОР смерти вследствие ЗНО мужского персонала предприятия атомной индустрии в зависимости от СДВО (открытые интервалы доз) Локализация ЗНО Губа, полость рта, глотка Органы пищеварения Органы дыхания Кожа Мезотелий и мягкие ткани Мужские половые органы Мочевые пути Глаз и головной мозг Щитовидная и другие железы Лимфоидная и кроветворная ткани Все локализации > 100 0,54 (0,11–1,55) 0,80 (0,59–1,05) 1,01 (0,76–1,32) 0,47 (0,00–3,20) 0,94 (0,12–3,15) 2,59 (1,20–4,86) 0,73 (0,29–1,51) 0,84 (0,22–2,19) 1,18 (0,01–8,00) 0,94 (0,45–1,73) 0,89 (0,75–1,05) СДВО (мЗв) > 200 > 300 0,69 1,15 (0,18–1,78) (0,45–2,42) 0,95 1,09 (0,73–1,22) (0,85–1,37) 1,15 1,19 (0,88–1,48) (0,92–1,53) 0,81 1,35 (0,02–3,77) (0,16–4,62) 1,62 2,69 (0,43–4,15) (1,05–5,64) 2,70 2,45 (1,50–4,46) (1,32–4,15) 0,70 0,70 (0,27–1,46) (0,27–1,46) 1,16 1,44 (0,39–2,63) (0,56–3,02) > 500 0,98 (0,34–2,19) 1,25 (1,00–1,56) 2,29 (1,90–2,73) – 4,59 (2,32–8,13) 2,09 (1,06–3,69) 1,19 (0,60–2,10) 2,46 (1,25–4,35) – – – 1,12 (0,58–1,95) 1,05 (0,90–1,22) 1,04 (0,52–1,84) 1,15 (0,99–1,33) 0,53 (0,19–1,18) 1,58 (1,39–1,78) 183 Следует, однако, сделать существенную оговорку относительно вероятной причины повышения СОР возникновения ЗНО мужских половых органов. Занимая одно из первых мест в структуре мужской онкологической заболеваемости и смертности, ЗНО данной локализации являются предметом пристального внимания при проведении профилактических осмотров, в особенности среди работников предприятий атомной индустрии, что, естественно, сказывается на частоте их выявляемости и, в конечном итоге, на величине СОР заболевания и смерти. Среди женского персонала предприятия атомной индустрии статистически значимо повышенный СОР смерти вследствие ЗНО (всех форм суммарно, мочевых путей, кожи и органов пищеварения) был повышен среди работниц с СДВО, превышающей 100 мЗв. Риск смерти вследствие ЗНО органов пищеварения был повышен среди работниц, СДВО у которых превысила 200 и 300 мЗв (таблица 61). Таблица 61 – СОР смерти вследствие ЗНО женского персонала предприятия атомной индустрии в зависимости от СДВО (открытые интервалы доз) Локализация ЗНО Губа, полость рта, глотка СДВО (мЗв) > 100 > 200 > 300 – – – Органы пищеварения 1,35 (1,06–1,69) 1,52 (1,21–1,88) 2,60 (2,19–3,06) Органы дыхания 0,84 (0,38–1,58) – – Кожа 2,85 (1,31–5,38) – – – – – Молочная железа 1,14 (0,75–1,65) – – Женские половые органы 1,05 (0,63–1,66) – – Мочевые пути 2,59 (1,19–4,89) – – – – – 1,42 (0,85–2,24) – – Мезотелий и мягкие ткани Щитовидная и другие железы Лимфоидная и кроветворная ткани Все локализации 1,23 (1,06–1,43) 0,59 (0,47–0,73) 1,00 (0,84–1,18) 184 Для формирования среди персонала предприятия атомной индустрии групп повышенного риска смерти вследствие ЗНО необходимо знание не только нижней границы диапазона накопленной дозы, при достижении которой возникает риск, но и верхней его границы. В связи с этим, были выполнены расчѐты СОР смерти вследствие ЗНО в группах работников с дискретными значениями дозовых интервалов. СОР смерти вследствие ЗНО всех локализаций, взятых вместе, и отдельно органов пищеварения, мезотелия, мягких тканей, глаз и головного мозга был статистически значимо повышен среди работников предприятия атомной индустрии, имевших СДВО в диапазоне от 500 до 1 000 мЗв. Среди работников, СДВО которых находилась в интервалах от 150 до 200 мЗв, от 200 до 300 мЗв, и от 500 до 1 000 мЗв, был статистически значимо повышен СОР смерти вследствие ЗНО органов дыхания. СОР смерти вследствие первично множественных ЗНО был статистически значимо повышен среди работников с СДВО в диапазоне от 150 до 200 мЗв (таблица 62). Среди мужчин СОР смерти вследствие ЗНО мягких тканей был статистически значимо повышен у лиц, СДВО которых находилась в интервале от 500 до 1 000 мЗв. Риск смерти вследствие ЗНО половых органов был статистически значимо повышен среди работников, СДВО которых находилась в интервалах от 200 до 300 мЗв, от 300 до 500 мЗв и от 500 до 1 000 мЗв. Работники, СДВО которых находилась в интервале от 150 до 200 мЗв, имели статистически значимо повышенный СОР смерти вследствие первично-множественных ЗНО (таблица 63). СОР смерти женского персонала вследствие ЗНО всех локализаций, взятых вместе, и отдельно органов дыхания, пищеварительного тракта, кожи, молочной железы, глаз, головного мозга и гемобластозов был статистически значимо повышен среди работниц, СДВО которых составляла от 100 до 150 мЗв. СОР смерти вследствие ЗНО органов дыхания и молочной железы был повышен среди работниц, СДВО которых составляла от 0 до 20 мЗв. Риск смерти вследствие ЗНО мочевых путей был статистически значимо повышен среди работниц с СДВО в диапазонах от 20 до 50 мЗв и от 150 до 200 мЗв. Работницы с СДВО от 150 до 200 мЗв имели статистически значимо повышенный СОР смерти вследствие ЗНО половых органов (таблица 64). 185 Таблица 62 – СОР смерти вследствие ЗНО персонала предприятия атомной индустрии в зависимости от СДВО (оба пола, закрытые интервалы доз) Локализация ЗНО Губа, полость рта, глотка Органы пищеварения Органы дыхания Мезотелий и мягкие ткани Мочевые пути Щитовидная и другие железы > 0–20 > 20–50 > 50–100 > 100–150 0,83 0,25 1,04 0,65 (0,19–2,28) (0,00–1,39) (0,29–2,58) (0,11–2,01) 0,68 0,78 1,00 0,67 > 150–200 > 200–300 – – 0,73 0,79 > 300–500 > 500–1 000 1,72 1,37 (0,69–3,52) (0,48–3,05) 1,00 1,41 (0,49–0,92) (0,58–1,04) (0,76–1,28) (0,48–0,90) (0,54–0,98) (0,58–1,05) (0,77–1,29) (1,13–1,75) 0,67 0,55 0,79 0,70 1,48 1,41 0,65 3,13 (0,44–0,99) (0,34–0,84) (0,53–1,12) (0,46–1,02) (1,12–1,91) (1,06–1,84) (0,42–0,96) (2,60–3,74) – 0,23 1,44 1,32 – – – – – 0,71 1,61 0,84 (0,30–4,14) (0,24–3,95) (0,20–3,82) 0,42 0,57 (0,02–1,96) (0,00–2,29) (0,02–2,55) 0,53 1,23 0,70 0,57 1,63 (0,38–4,42) 1,42 – 4,54 (0,33–3,84) (2,30–8,03) 0,47 1,51 (0,14–1,36) (0,23–1,60) (0,16–1,42) (0,24–1,62) (0,83–2,80) (0,32–1,80) (0,11–1,28) (0,77–2,68) – – – 2,45 (0,40–7,64) – – – – 185 Кожа СДВО (мЗв) Продолжение таблицы 62 Локализация ЗНО Лимфоидная и СДВО (мЗв) > 0–20 > 20–50 > 50–100 > 100–150 > 150–200 > 200–300 0,60 0,73 0,88 0,94 0,70 1,11 > 300–500 > 500–1 000 1,24 0,50 кроветворная ткани (0,24–1,24) (0,32–1,42) (0,42–1,61) (0,46–1,68) (0,30–1,38) (0,59–1,91) (0,69–2,08) (0,17–1,10) Первичномножественная – – – – 0,66 0,67 0,85 0,71 локализация Все локализации 5,28 4,16 (1,40–13,51) (0,86–11,88) 0,88 0,92 – – 0,90 1,69 (0,54–0,80) (0,55–0,81) (0,71–1,01) (0,58–0,85) (0,74–1,04) (0,78–1,08) (0,75–1,06) (1,49–1,90) Локализация ЗНО Губа, полость рта, глотка Органы пищеварения Органы дыхания СДВО (мЗв) > 0–20 > 20–50 > 50–100 > 100–150 0,78 0,23 0,89 0,54 (–0,05–5,36) (–0,04–1,07) (–0,02–2,06) (–0,08–1,55) 0,68 0,70 1,06 0,49 > 150–200 > 200–300 – – 0,73 0,74 > 300–500 > 500–1 000 1,26 0,98 (0,10–2,56) (0,01–2,19) 0,98 1,25 (–0,11–5,18) (–0,10–0,94) (0,04–1,34) (–0,16–0,69) (–0,09–0,97) (–0,09–0,98) (0,01–1,25) (0,14–1,56) 0,52 0,48 0,66 0,54 1,24 1,09 0,49 2,29 (–0,15–4,90) (–0,16–0,70) (–0,11–0,92) (–0,15–0,77) (0,13–1,58) (0,06–1,41) (–0,16–0,72) (0,73–2,73) 186 Таблица 63 – СОР смерти вследствие ЗНО мужского персонала предприятия атомной индустрии (закрытые интервалы доз) Продолжение таблицы 63 Локализация ЗНО Кожа Мезотелий и мягкие ткани Мужские половые органы Щитовидная и другие железы Лимфоидная и > 0–20 – 0,30 (0,03–4,50) 0,69 > 20–50 > 50–100 1,59 2,08 (0,14–4,99) (0,32–5,72) – 0,24 0,69 (–0,03–2,76) 1,26 > 100–150 > 150–200 > 200–300 – – – – – – 0,57 0,85 3,08 > 300–500 > 500–1 000 2,21 (0,37–5,91) 1,47 – 4,59 (0,14–3,94) (1,77–8,13) 3,96 3,16 (–0,06–5,20) (–0,04–1,13) (0,10–2,61) (–0,08–1,65) (–0,03–2,05) (1,03–4,93) (2,18–6,61) (1,60–5,60) 0,47 0,41 0,54 0,65 0,97 0,70 0,38 1,19 (-0,11-4,81) (-0,11-1,06) (-0,10-1,24) (-0,09-1,40) (0,00-1,82) (-0,07-1,46) (-0,11-1,02) (0,08-2,10) – – – 0,77 0,73 0,96 4,71 (1,16–13,58) 0,58 – – – – 0,86 1,25 1,36 0,53 кроветворная ткани (–0,06–5,34) (–0,07–1,45) (0,00–1,75) (–0,10–1,25) (–0,03–1,62) (0,11–2,12) (0,16–2,25) (–0,11–1,18) Первичномножественная ло- – – – – 0,61 0,59 0,88 0,54 кализация Все локализации 4,68 3,38 (1,40–11,28) (0,74–9,41) 0,86 0,91 – – 0,88 1,58 (–0,14–5,05) (–0,15–0,72) (–0,04–1,03) (–0,16–0,66) (–0,05–1,01) (–0,02–1,07) (–0,04–1,03) (0,33–1,78) 187 Мочевые пути СДВО (мЗв) Таблица 64 – СОР смерти вследствие ЗНО женского персонала предприятия атомной индустрии в зависимости от СДВО (закрытые интервалы доз) Локализация ЗНО СДВО (мЗв) > 0–20 > 20–50 > 50–100 > 100–150 > 150–200 > 200–300 Органы пищеварения 0,6 (0,45–5,13) 1,07 (0,82–5,86) 0,48 (0,32–4,83) 1,76 (1,42–6,97) 0,56 (0,38–4,97) 1,07 (0,82–5,86) Органы дыхания 1,93 (1,20–7,25) 0,49 (0,16–4,83) 0,80 (0,36–5,39) 1,75 (1,05–6,96) – – Кожа – 1,65 (0,55–6,80) – 5,94 (3,59–13,06) – – Мезотелий и мягкие ткани – 2,06 (0,69–7,45) – – – – 1,66 (1,18–6,81) 0,66 (0,38–5,15) 0,36 (0,16–4,61) 1,58 (1,12–6,69) 1,27 (0,86–6,18) – Женские половые органы 0,68 (0,35–5,17) 1,22 (0,76–6,11) 1,51 (0,99–6,57) 1,10 (0,66–5,90) 1,76 (1,20–6,98) – Мочевые пути 0,66 (0,09–5,15) 3,00 (1,48–8,88) – – 8,65 (5,87–16,69) – Глаз и головной мозг 0,43 (0,06–4,73) 0,97 (0,32–5,68) – 3,49 (2,11–9,61) – – – – – – – – Щитовидная и другие железы – – Лимфоидная и 0,18 (0,02–4,27) 0,83 (0,41–5,43) 0,68 (0,30–5,18) 2,97 (2,11–8,83) кроветворная ткани Все локализации 0,82 (0,67–5,42) 0,98 (0,82–5,69) 0,56 (0,44–4,96) 1,76 (1,55–6,97) 0,87 (0,72–5,50) 0,41 (0,32–4,70) 188 Молочная железа 189 Таким образом, в результате исследования установлено, что для персонала предприятия атомной индустрии свойственны статистически значимо повышенный СОР возникновения ЗНО органов дыхания, мезотелия и мягких тканей. Среди мужчин статистически значимо повышен СОР заболевания ЗНО костей и суставов, мезотелия, мягких тканей и половых органов, а среди женщин – ЗНО органов дыхания, кожи, молочной железы, половых органов и мочевых путей. Среди мужчин повышен риск смерти вследствие ЗНО всех локализаций, взятых вместе, и вследствие ЗНО органов дыхания, мезотелия, мягких тканей, половых органов и щитовидной железы. У женщин, работавших в контакте с источниками техногенного облучения, достоверно повышен риск смерти вследствие всех ЗНО, взятых вместе, и ЗНО органов пищеварения, дыхания, мезотелия и мягких тканей, молочной железы, мочевых путей, и гемобластозов. Необходимо указать, что далеко не во всех случаях, когда нам удалось выявить достоверно повышенный СОР заболевания или смерти вследствие ЗНО, данный эффект имел дозозависимый характер. Возможно, причина этого – особенность изучаемой когорты персонала предприятия атомной индустрии, где СДВО около 90 % работников сосредоточены в диапазоне до 200 мЗв. Представленные данные схожи с результатами, полученными разными авторами, выявившими статистически значимо повышенный риск смерти вследствие всех солидных раков, взятых вместе [238, 267, 281, 327, 352], и отдельных локализаций ЗНО: рака лѐгкого [263, 318, 338, 344], плевры [275, 330], предстательной железы [295] и гемобластозов (за исключением хронического лимфоцитарного лейкоза) [198, 267, 286, 329]. Однако, как было отмечено выше, результаты далеко не всех исследований подтверждают наличие повышенного риска заболевания или смерти вследствие ЗНО персонала предприятий атомной индустрии. Многие учѐные, подводя итоги своих научных работ, указывают на отсутствие повышенных рисков заболевания [324, 326, 335] или смерти вследствие ЗНО у персонала радиационно опасных производств [308, 310, 321, 241]. В связи с этим, представляется обоснованным мнение ряда авторов о том, что рост заболеваемости и смертности от ЗНО в мире 190 нельзя напрямую связывать с развитием атомной индустрии [239, 268, 334]. Данные мировой науки показывают, что соблюдение основных международных норм радиационной безопасности надѐжно гарантирует безопасность работающих с источниками излучения и населения в целом [92, 94, 102, 258, 261]. Известно, что «малые» дозы радиации могут активировать как репарационную систему, своевременно устраняющую возникшие мутации, так и систему белков клеточного ответа на неблагоприятные воздействия, что повышает устойчивость клеток и организма в целом к более высоким дозам облучения [21, 23, 111, 116, 274, 317]. Таким образом, представленные результаты нельзя воспринимать как бесспорное доказательство наличия повышенного риска онкологической заболеваемости и смертности работников радиационно опасных производств. Следует рассматривать полученную информацию как отправную точку для дальнейших углублѐнных исследований, направленных на выявление всей гаммы факторов риска (в первую очередь, профессиональных – радиационных и нерадиационных) и основанных на изучении когорт большей численности. При этом с практической точки зрения первоочередные усилия следует прилагать к изучению ЗНО, наносящих наибольший медико-социальный ущерб в силу своей наибольшей распространѐнности. К ним относятся: среди мужчин – ЗНО органов дыхания и половых органов, а среди женщин – ЗНО органов дыхания, пищеварения, кожи, половых органов, молочной железы и мочевых путей. Именно эти локализации ЗНО должны стать, с одной стороны, объектом углублѐнных эпидемиологических, клинических и экспериментальных исследований, а с другой – направлением поиска при проведении медицинских осмотров и скрининговых обследований персонала предприятий атомной индустрии. 191 Глава 7 ОСНОВНЫЕ СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ ПРОМЫШЛЕННОГО ГОРОДА Исследование социально-экономических факторов, определяющих состояние здоровья взрослого населения промышленного города, расположенного в зоне воздействия предприятия атомной индустрии, выполнено на основании результатов заочного опроса (анкетирования) взрослых работающих жителей. В опросе принимали участие работники так называемых основного (радиационно опасного) и вспомогательного (обсуживающего) производств предприятия атомной индустрии. Кроме того, к опросу привлекались работники других предприятий, не входящих в состав градообразующего. 7.1 Условия жизни взрослого населения промышленного города Жилищные условия являются одним из ключевых определяющих факторов условий жизни, и качество жилья во многом определяет качество жизни человека. Согласно результатам опроса 73,6 % [70,9–76,3] респондентов располагают собственным благоустроенным жильѐм. В то же время 8,2 % [6,5–9,9] респондентов проживают в неблагоустроенном жилье; данный факт наиболее тесно ассоциирован с такими значениями независимых переменных, как должность рабочего, возраст 18–29 лет, среднее образование и занятость на вспомогательном производстве предприятия атомной индустрии и других предприятиях, не входящих в его состав (здесь и далее уровень значимости приводится в порядке, соответствующем порядку указания значений независимых переменных: p = 0,001; p = 0,001; p = 0,009; p = 0,015). Распределение респондентов в зависимости от размера дохода на одного члена семьи было следующим: 26,8 % [24,0–29,6] респондентов на момент проведения исследования имели доход более 13,5 тысяч рублей на одного члена семьи; 30,0 % [27,1–32,9] – от 9,0 до 13,5 тысяч; 25,3 % [22,6–28,0] – от 4,5 до 9,0 тысяч; 192 доход менее 4,5 тысячи рублей на одного члена семьи имели только 6,5 % [5,0– 8,0] респондентов (величина прожиточного минимума в Томской области на момент проведения исследования составляла 4 405 рублей [160]). Полученные данные свидетельствуют о том, что уровень доходов представителей изучаемой популяции заметно превышает среднероссийский: согласно данным официальной статистики на момент проведения исследования (II квартал 2009 г.) удельный вес работающих россиян, чей доход был менее 5 тысяч рублей, составлял 14,2 % [162]. Низкий доход в наибольшей степени ассоциирован с такими значениями независимых переменных, как должность рабочего, возраст 40–49 лет, среднее образование и занятость на вспомогательном производстве предприятия атомной индустрии и других предприятиях, не входящих в его состав (соответственно p = 0,001; p = 0,001; p = 0,001; p = 0,001). Качественное питание является одним из базовых условий сохранения здоровья [241]. В результате исследования удалось выяснить, что только 58,2 % [55,1–61,3] опрошенных имеют возможность поддерживать правильный режим питания, не отказывая себе в приобретении каких-либо продуктов (мяса, молочных продуктов, фруктов) и, в то же время, избегая переедания. Не имеют возможности купить полноценный набор продуктов питания 26,3 % [23,6–29,0] респондентов; данный факт в наибольшей степени ассоциирован со следующими значениями независимых переменных: женский пол, возраст 30–49 лет и наличие среднего образования (соответственно p = 0,01; p = 0,001; p = 0,001). Не удаѐтся поддерживать правильный режим питания 13,9 % [11,7–16,1] опрошенных; в большей степени это свойственно рабочим (p = 0,043), занятым на вспомогательном производстве предприятия атомной индустрии (p = 0,031). На наличие сразу двух рассмотренных причин (недостаток продуктов и времени для принятия пищи) указали 4,3 % [3,0–5,6] респондентов. Некоторые респонденты (9,5 % [7,7–11,3]) указали на свою склонность к перееданию (преимущественно женщины, p = 0,006). Состояние здоровья человека и его образ жизни во многом зависят от условий, в которых ему приходится работать [171]; при этом помимо производственных факторов риска, следует учитывать и психоэмоциональное состояние работ- 193 ника [29, 126]. Большинство респондентов, включѐнных в исследование (76,3 % [73,7–78,9]), работали в условиях воздействия тех или иных факторов риска, среди которых наиболее частыми были напряжѐнный, ответственный характер труда (у 37,6 % [34,6–40,6] респондентов); неблагоприятный температурный режим (36,1 % [33,1–39,1]), шум (35,9 % [32,9–38,9]) и ионизирующее излучение (у 34,2 % [31,2–37,2] опрошенных). Из всех респондентов, работавших во вредных условиях, 45,4 % [42,3–48,5] испытывали тревогу из-за необходимости работать во вредных условиях; факт наличия тревоги ассоциирован со статусом рабочего и занятостью на вспомогательном производстве предприятия атомной индустрии (соответственно p = 0,001; p = 0,001). В зависимости от настроения, с которым респонденты, как правило, выходят на работу, ответы распределились следующим образом: с хорошим настроением на работу идут 32,2 % [29,3–35,1] респондентов, с нейтральным – 51,1 % [48,0–54,2], с плохим – 5,1 % [8,9–6,5]; 10,8 % [8,9–12,7] опрошенных не дали определѐнного ответа. Плохое настроение в наибольшей степени ассоциировано со статусом рабочего, наличием среднего образования, занятостью на вспомогательном производстве предприятия атомной индустрии и доходом менее 4,5 тысяч рублей на одного члена семьи (соответственно p = 0,005; p = 0,011; p = 0,001; p = 0,001). На плохой морально-психологический климат в рабочем коллективе указали 6,3 % [4,8–7,8] опрошенных, преимущественно из числа работников вспомогательного производства (p = 0,001). Плохое настроение взаимосвязано связано с наличием плохого морально-психологического климата в рабочем коллективе (p = 0,001). 7.2 Образ жизни взрослого населения промышленного города Если условия жизни являют собой объективную сторону жизнедеятельности человека, то образ жизни является еѐ субъективной стороной, в значительной степени определяемой самим индивидом. Согласно поставленной цели была иссле- 194 дована распространѐнность основных поведенческих факторов образа жизни среди респондентов. Как показали результаты исследования, 46,9 % [43,8–50,0] опрошенных считают, что не отводят достаточно времени полноценному отдыху после рабочего дня; преимущественно это мужчины, работающие на вспомогательном производстве предприятия атомной индустрии (p = 0,021; p = 0,003). Малоподвижным сочли свой образ жизни 37,3 % [34,3–40,3] респондентов; в наибольшей степени данный факт ассоциирован с такими значениями независимых переменных, как женский пол, высшее образование, должность служащего, занятость на основном производстве предприятия атомной индустрии и других предприятиях, не входящих в его состав, и доход более 13,5 тысяч рублей (соответственно p = 0,001; p = 0,001; p = 0,001; p = 0,001; p = 0,002). Регулярная физическая активность – обязательный элемент здорового образа жизни. Среди опрошенных жителей промышленного города регулярно (как минимум, один раз в неделю) выполняют какие-либо физические упражнения только 31,2 % [28,3–34,1] респондентов. При этом только 19,7 % [17,2–22,2] из них ежедневно уделяют время физической активности; 24,3 % [21,6–27,0] занимаются физкультурой 3–4 раза в неделю, а 52,1 % [49,0–55,2] – только 1–2 раза в неделю. Приверженность регулярной физической активности среди представителей изучаемой популяции в наибольшей степени связана с такими значениями независимых переменных, как мужской пол, возраст 18–29 лет и высшее образование (p = 0,002; p = 0,001; p = 0,001). Среди тех, кто на момент проведения опроса не занимался регулярно физической культурой, 39,3 % [36,3–42,3] хотели бы исправить существующее положение дел и начать заниматься физкультурой и спортом. Согласно опубликованным результатам научных исследований [28, 112] приверженность регулярной физической активности зависит от уровня общей культуры людей, в том числе от отношения к собственному здоровью. Избыточное употребление алкоголя представляет серьезную угрозу как для индивидуального, так и для общественного здоровья. Согласно данным Росстата, 195 потребление учтѐнного алкоголя на душу населения в стране выросло с 5,38 л абсолютного алкоголя в 1990 г. до 10,1 л в 2007 г., или в 1,8 раза. По экспертным оценкам реальное душевое потребление алкоголя с учѐтом нелегального оборота спиртосодержащей продукции в России составляет около 15–18 л. Эксперты ВОЗ считают, что если потребление чистого алкоголя на душу населения превышает 8 л в год, это опасно для здоровья населения. Злоупотребление алкоголем стоит на первом месте (16,5 %) в структуре причин, влияющих на количество лет жизни с утратой трудоспособности [89]. В зависимости от привычки к употреблению алкоголя ответы респондентов распределились следующим образом: около трети респондентов (31,0 % [28,1– 33,9]) практически полностью отказались от употребления алкоголя; 25,5 % [22,8– 28,2] употребляют его редко. Регулярно (3–4 раза в месяц) употребляют спиртное 32,9 % [30,0–35,8] респондентов, а к частому употреблению алкоголя (от нескольких раз в неделю до ежедневного употребления) оказались склонны 5,0 % [3,6– 6,4] опрошенных; наличие подобной привычки в наибольшей степени взаимосвязано с такими факторами, как мужской пол и возраст 18–29 лет (соответственно p = 0,001; p = 0,003). Частота употребления алкоголя напрямую связана с плохим настроением во время работы (p = 0,001). Полученные данные о частоте употребления спиртных напитков отличаются от сведений, приводимых другими авторами, указывающими на большую распространѐнность данной вредной привычки [30, 174], однако нельзя исключить вероятность того, что респонденты скрывают свою склонность к употреблению алкоголя. Спектр предпочитаемых спиртных напитков у мужчин и женщин различен: среди мужчин 49,2 % [46,1–52,1] предпочитают слабоалкогольную продукцию (пиво, коктейли, тоники), 35,4 % [32,4–38,4] – крепкие напитки и 15,4 % [13,2– 17,6] – винные изделия, в то время как женщины в 50,0 % [46,9–53,1] случаев предпочитают вина, в 30,8 % [27,9–33,7] – слабоалкогольные напитки и только в 19,2 % [16,7–40,3] – крепкие напитки (p = 0,001). 196 Важной медико-социальной проблемой в России является табакокурение. Согласно исследованиям отечественных учѐных, среди взрослого населения России курит 70,1 % мужчин и 26,5 % женщин [107]. В России потребление сигарет с 1985 по 2006 г. увеличилось на 87 %, в основном за счѐт увеличения курильщиков среди женщин и подростков. В середине 90-х годов прошлого столетия среди взрослого населения страны (20 лет и старше) регулярно курили 63 % мужчин и 9,7 % женщин. В настоящее время по оценкам разных исследователей курят от 39 до 50 % взрослого (15 лет и старше) населения, 60,2–66 % мужчин и 21,7–30 % женщин. Социальный портрет российского курильщика выглядит следующим образом: это мужчина в возрасте 18–54 лет со средним общим образованием [32, 108, 109]. Согласно полученным данным распределение респондентов в зависимости от привычки к курению выглядит следующим образом: курящими на момент проведения опроса являлись 33,1 % [30,2–36,0] респондентов; остальные либо отказались от этой привычки (21,6 % [19,0–24,2]), либо никогда не курили (44,1 % [41,0–47,2]). Полученные данные сходны с результатами исследований, проведѐнных другими отечественными авторами [28, 66, 67, 118, 167], однако по сравнению со странами Евросоюза, где курит около 27,5 % жителей, привычка к табакокурению среди представителей изучаемой популяции распространена в большей степени. Среди мужчин некурящими на момент проведения опроса являлись 55,1 % [52,0–58,2] (30,8 % [27,9–33,7] не курили никогда, 24,3 % [21,6– 27,0] – отказались от курения); 23,4 % [20,8–26,0] мужчин выкуривали в среднем одну пачку сигарет в день; 13,0 % [10,9–15,1] – половину пачки, 4,8 % [3,5–6,1] – около пяти сигарет в день и 3,8 % [2,6–5,0] – более одной пачки сигарет в день. В отличие от мужчин, женщины, принявшие участие в опросе, не имели привычки к табакокурению в 84,8 % [82,6–87,0] случаев; 8,0 % [6,3–9,7] привыкли выкуривать около 10 сигарет в день, 5,2 % [3,8–6,6] – около пяти сигарет, 1,6 % [0,8– 2,4] – около одной пачки в день и лишь 0,5 % [0,1–0,9] – более 20 сигарет в день (указанные различия статистически значимы; p = 0,001). Наличие данной вредной привычки в наибольшей степени ассоциировано с такими значениями независи- 197 мых переменных, как мужской пол, должность (рабочий), возраст 30–39 лет и среднее образование (соответственно p = 0,001; p = 0,001; p = 0,001; p = 0,001). Привычки к курению и употреблению алкоголя взаимосвязаны: если среди тех, кто практически полностью отказался от употребления алкоголя, курили только 22,2 % [19,6–24,8], то среди тех, кто употреблял алкоголь часто (от нескольких раз в неделю до ежедневного употребления) удельный вес курящих составил 57,1 % [54,0–60,2] (p = 0,001). Кроме того, как и в случае с употреблением алкоголя, привычка к табакокурению напрямую связана с плохим настроением во время работы (p = 0,001). Респонденты, имеющие привычку к курению табака, в 20,8 % [18,3–23,3] случаев начали курить в возрасте между 15 и 20 годами; у 11,1 % [9,1–13,1] данная привычка появилась между 20 и 30 годами; с детства курят 6,7 % [5,1–8,3] опрошенных, а в зрелом возрасте (после 30 лет) начали курить лишь 0,9 % [0,3–1,5]. При этом привычка к курению с детства ассоциирована с такими значениями независимых переменных, как мужской пол, должность рабочего, возраст 18–29 лет и среднее образование (соответственно p = 0,006; p = 0,001; p = 0,001; p = 0,011). Отказаться от привычки к курению хотели бы 57,1 % [54,0–60,2] из числа курящих (67,7 % [64,8–70,6] мужчин и 74,0% [71,3–76,7] женщин). При этом 21,6 % [19,0–24,2] мужчин и 16,0 % [13,7–18,3] женщин уверены в своей способности отказаться от курения. Считают себя не в силах сделать это 46,1 % [43,0– 49,2] мужчин и 58,0 % [54,9–61,1] женщин. Проведѐнное исследование выявило довольно низкий уровень осведомлѐнности респондентов относительно того, какой именно образ жизни является здоровым (либо неадекватность оценки собственного образа жизни). Здоровым свой образ жизни сочли 56,1 % [53,0–59,2] респондентов; нездоровым – 18,2 % [15,8– 20,6]; затруднились дать какую-либо характеристику 25,7 % [23,0–28,4]. Однако среди тех, кто считает, что соблюдает принципы здорового образа жизни, 23,6 % [21,0–26,2] мало двигаются; 7,0 % [5,4–8,6] склонны к перееданию; 26,8 % [24,0– 29,6] не соблюдают режим дня; 21,0 % [18,5–23,5] недостаточно отдыхают; 15,8 % [13,5–18,1] проводят длительное время перед телевизором или компьютером; 198 60,2 % [57,2–63,2] избегают регулярных (как минимум еженедельных) занятий физической культурой; 14,8 % [12,6–17,0] еженедельно употребляют алкоголь; 25,4 % [22,7–28,1] курят. Таким образом, в действительности здоровым образ жизни (т. е. свободным от поведенческих факторов риска) можно считать лишь у 2,1 % [1,2–3,0] исследуемой группы респондентов. Объяснение подобного различия между оценкой респондентами своего образа жизни и его фактическим состоянием заключается, вероятно, в низкой осведомлѐнности исследуемого контингента граждан о принципах здорового образа жизни. Полученные нами показатели приверженности респондентов здоровому образу жизни существенно ниже, чем приводимые в других исследованиях [28]. Несмотря на столь низкий уровень осведомлѐнности респондентов о сущности здорового образа жизни, 58,0 % [54,9–61,1] опрошенных испытывали потребность в информации о том, как сохранить и укрепить своѐ здоровье. В наибольшей степени испытывали такую потребность респонденты в возрасте 50 лет и старше (p = 0,001). Предпочтительными источниками информации при этом являлись средства массовой информации (для 30,7 % [27,8–33,6] респондентов) и медицинские работники (этот источник представлялся наиболее удобным 19,7 % [17,2–22,2] опрошенных). Наиболее востребованными категориями информации являлись сведения о профилактике болезней (для 36,3 % [33,3–39,3] опрошенных), информация о принципах здорового питания (для 30,0 % [27,1–32,9] респондентов) и информация о лекарственных препаратах (для 21,7 % [19,1–24,3] респондентов). Степень выраженности исследуемых социально-экономических и поведенческих факторов риска неодинакова среди представителей отдельных возрастных и социальных групп, среди мужчин и женщин. Мужчины более склонны к регулярному употреблению алкоголя и к табакокурению (p = 0,001), в то время как женщинам в большей степени, чем мужчинам, свойствен малоподвижный образ жизни и они чаще жалуются на неполноценный рацион (p = 0,001). Впрочем, по- 199 следнее может свидетельствовать о более внимательном их отношении к своему питанию. Лица молодого возраста (18–29 лет) в наименьшей степени обеспечены благоустроенным жильѐм (p = 0,001) и чаще, чем другие возрастные группы, употребляют спиртные напитки (p = 0,01). Привычка к курению в наибольшей степени свойственна лицам в возрасте 30–39 лет (p = 0,001), в то время как респонденты в возрасте 40–49 лет статистически значимо чаще, чем представители других возрастных групп, располагают доходом ниже прожиточного минимума (p = 0,001). Характер факторов риска, воздействующих на респондентов, вошедших в исследование, взаимосвязан с уровнем полученного образования. Для лиц, не имеющих высшего образования, в большей степени свойственны такие факторы риска, как низкий уровень доходов (p = 0,001) и неполноценный рацион (p = 0,002), а для респондентов с высшим образованием – недостаточная двигательная активность (p = 0,001). Место работы и занимаемая должность влияют на то, каким факторам риска подвержены респонденты. Сотрудники вспомогательного производства предприятия атомной индустрии и других предприятий, не входящих в его состав, статистически значимо чаще, чем персонал основного производства предприятия, ощущали на себе влияние таких факторов, как материальное неблагополучие (вследствие низких доходов) и неполноценный рацион (p = 0,03), который у сотрудников предприятий, не относящихся к градообразующему, сочетался с неправильным режимом приѐма пищи (p = 0,001). Работники основного производства предприятия атомной индустрии в наименьшей степени оказались подвержены рассматриваемым факторам риска (как социально-экономическим, так и поведенческим). У представителей рабочих профессий статистически значимо чаще, чем у служащих и ИТР, встречались такие факторы, как низкий доход в расчѐте на одного члена семьи и неблагоустроенное жильѐ; они в большей степени были склонны к курению табака (p = 0,001). 200 Служащие в существенно большей степени были склонны к низкой двигательной активности, чем рабочие и ИТР (p = 0,001); последняя категория работников в наименьшей степени испытывала на себе воздействие рассматриваемых факторов риска. Социальный портрет взрослого жителя промышленного города, в наибольшей степени подверженного социально-экономическим и поведенческим факторам риска, выглядит следующим образом: молодой мужчина без высшего образования, занимающий должность рабочего на вспомогательном производстве предприятия атомной индустрии или на других предприятиях, не входящих в его состав (таблица 65). 181 Таблица 65 – Удельный вес лиц, подверженных влиянию основных социально-экономических и поведенческих факторов риска (в % к общему количеству респондентов, принадлежащих к данной половой, возрастной или социальной группе) Основные социально-экономические и поведенческие факторы риска Социальные характеристики исследуемой популяции Низкий доход Неблаго- Неполно- устроенное ценный жильѐ рацион Неправильный Гипо- режим питания динамия Регулярное употребление Курение алкоголя 7,3 9,3 22,9 14,2 30,9 7,8 45,0 Женщины 7,0 9,4 30,1 12,9 45,5 1,8 15,3 18–29 6,4 20,7 17,0 16,5 40,3 7,1 35,2 Возраст 30–39 8,1 8,8 31,3 16,8 31,3 5,7 38,7 (годы) 40–49 9,9 5,7 31,3 13,5 36,5 4,6 37,0 50–60 5,6 4,2 22,7 9,6 38,3 4,7 25,5 Обра- Высшее 3,4 8,6 20,5 16,0 46 4,8 23,6 зование Среднее 10,3 7,7 30,3 11,7 30,3 5,8 40,5 201 Мужчины Пол Продолжение таблицы 65 Основные социально-экономические и поведенческие факторы риска Социальные характеристики Неблаго- Неполно- устроенное ценный жильѐ рацион 7,4 17,3 12,4 40,6 4,6 31,4 31,4 11,4 29,6 17,9 28,6 5,3 35,9 35,9 5,6 36,7 10,7 44,2 6,9 31,1 31,1 Рабочие 9,3 10,1 29,7 13,2 29,5 5,9 38,7 Служащие 5,4 4,9 24,4 20,7 64,6 3,8 26,2 ИТР 2,9 6,1 15,8 12,4 45,9 6,2 12,7 исследуемой популяции Основное производство Место гательное режим питания динамия Регулярное употребление Курение алкоголя производство предприятия ность Гипо- Вспомо- Прочие Долж- доход Неправильный 202 работы СХК Низкий 203 Самооценка здоровья позволяет получить обобщѐнную оценку качества жизни, связанного со здоровьем. Безусловно, использовать эту информацию следует с известной степенью осторожности, учитывая субъективный характер получаемых сведений. Очевидно, что подобные сведения должны анализироваться в сочетании с официальными статистическими данными. Результаты исследования показали, что 4,5 % [3,2–5,8] респондентов охарактеризовали собственное здоровье как очень хорошее, 66,2 % [63,3–69,1] – как хорошее, 16,3 % [14,0–18,6] – как плохое; как очень плохое охарактеризовали своѐ здоровье 0,2 % [–0,1–0,5] опрошенных; 12,7 % [10,6–14,8] респондентов затруднились дать какую-либо оценку. Ухудшение состояния своего здоровья в течение последнего года отметили 18,1 % [3,7–6,5] респондентов. Субъективная оценка здоровья существенно различалась у мужчин и женщин. Женщины расценивали свое здоровье как плохое в 22,1 % [19,5–24,7] случаев; среди мужчин удельный вес таких респондентов составил только 14,7 % [12,5– 16,9] (p = 0,006). Схожая ситуация наблюдалась в других регионах России [150]. Ряд факторов, ассоциированных с той или иной оценкой собственного здоровья, обусловлен трудовой деятельностью респондентов. Наименьший удельный вес лиц, считающих своѐ здоровье плохим (13,3 % [11,2–15,4]), был выявлен среди персонала основного производства предприятия атомной индустрии, в то время как среди работников вспомогательного производства их доля составила 20,0 % [17,5–22,5], а среди работников прочих предприятий и организаций – 22,3 % [19,7–24,9] (p = 0,001). Среди респондентов с большим стажем работы (более 30 лет) 32,0 % [29,1– 34,9] отметили плохое состояние своего здоровья, в то время как среди тех, кто проработал от 11 до 30 лет, плохим состояние своего здоровья сочли 17,7 % [15,3– 20,1], а среди респондентов со стажем, не превышающим 10 лет – 12,9% [10,8– 15,0] (p = 0,001). Безусловно, в данной ситуации нельзя исключать влияние возраста, тесно связанного со стажем работы в силу небольшой текучести кадров на предприятиях, сотрудники которых приняли участие в исследовании. 204 Респондентам, указавшим на плохое или очень плохое состояние здоровья, было предложено высказать свое мнение о причинах такого положения. Как следует из представленных ответов, главные причины, по мнению респондентов, не зависят от них самих (нервные потрясения, вредное воздействие факторов окружающей среды и условий работы, возраст, недоступность качественной медицинской помощи), что подтверждает результаты других социологических исследований [63]. Гораздо более скромная роль отведена факторам, зависящим непосредственно от поведения респондентов: неправильному питанию, наличию вредных привычек и низкой физической активности (рисунок 24). Рисунок 24 – Мнение респондентов о причинах нарушения собственного здоровья (в % к общему количеству опрошенных, оценивших своѐ здоровье как плохое или очень плохое) 205 В рамках данного исследования изучены распространѐнность и спектр заболеваний представителей исследуемой популяции, а также их склонность к острым и хроническим заболеваниям. Результаты опроса показали, что частые эпизоды острых заболеваний имеют место у 5,3 % [3,9–6,7] респондентов; 75,0 % [72,3–77,7] болеют ими редко; только 10,1 % [8,2–12,0] опрошенных к ним не склонны. На наличие склонности к частым эпизодам острых форм болезней женщины указывали чаще, чем мужчины (соответственно, в 10,5% [8,6–12,4] и 2,5 % [1,5–3,5] случаев; p = 0,001). На наличие у себя хронических болезней указали 39,4 % [36,4–42,4] респондентов. Наибольший удельный вес лиц, указавших на наличие у себя хронических заболеваний, был выявлен среди респондентов в возрасте 50 лет и старше (62,1 % [59,6–65,1]); среди респондентов возрасте 30–49 лет удельный вес таких лиц составил 41,8 % [38,7–44,9], а среди 18–29-летних – 21,6 % [19,0–24,2] (p = 0,001). При этом женщины чаще, чем мужчины, указывали на наличие у себя хронических форм заболеваний (p = 0,001). Наличие у респондентов хронических болезней взаимосвязано с местом их работы: среди работников основного производства предприятия атомной индустрии удельный вес лиц, утвердительно ответивших на вопрос о наличии хронических форм заболеваний, составил 40,8 % [37,7–43,9], среди работников вспомогательного производства – 42,6 % [39,5–45,7], а среди сотрудников прочих предприятий– 55,7 % [52,6–58,8] (p = 0,002). При этом среди служащих удельный вес респондентов, указавших на наличие у себя хронических болезней, был выше, чем среди ИТР и рабочих (соответственно, 61,6 % [58,6–64,6]; 42,4 % [39,3–45,5] и 43,9 % [40,8–47,0]; p = 0,011). Вероятность наличия хронических болезней возрастает по мере увеличения стажа работы; наибольший удельный вес лиц, страдающих хроническими болезнями, был выявлен среди респондентов с трудовым стажем 30 лет и более (68,5 % [65,6–71,4]); среди лиц со стажем от 11 до 30 лет доля таких респондентов составила 48,8 % [45,7–51,9], а среди тех, чей трудовой стаж составил не более 10 лет – 33,4 % [30,5–36,3] (p = 0,001); в данном случае, как и в случае с самооценкой здо- 206 ровья, не исключено сочетанное влияние стажа работы и возраста. При этом респонденты, работавшие в условиях воздействия какого-либо вредного фактора (наиболее распространѐнные из которых – ионизирующее излучение; напряжѐнный, ответственный характер труда; шум; неблагоприятный температурный режим), указали на наличие у себя хронических заболеваний в 47,3 % [44,2–50,4] случаев, в то время как лица, работавшие в «безвредных» условиях – в 35,3 % [32,3–38,3] случаев (p = 0,01). На наличие частых обострений заболеваний указали 24,4 % [21,7–27,1] респондентов, страдающих хроническими болезнями. Обострения чаще наблюдаются у женщин, чем у мужчин (соответственно 36,5 % [33,5–39,5] и 19,9 % [17,4– 22,4]; p = 0,012). Как было показано выше, частота встречаемости хронических болезней среди респондентов увеличивается с возрастом, однако на вероятность возникновения обострений возраст влияния не оказывает (p = 0,658). Личная медицинская активность – один из ключевых факторов, способствующих сохранению и укреплению здоровья человека. В задачи исследования входило изучение таких аспектов образа жизни взрослого работающего населения, как привычка контролировать состояние собственного здоровья, готовность в случае возникновения заболевания обращаться за медицинской помощью и выполнять врачебные рекомендации. Большинство респондентов (79,7 % [77,2–82,2]) указали, что тем или иным образом контролируют состояние собственного здоровья. Однако в большей степени подобной линии поведения следуют респонденты, чьѐ здоровье уже нарушено в силу частого возникновения острых заболеваний (p = 0,011) или обострений хронических болезней (p = 0,001). Среди тех, кто следит за состоянием своего здоровья, 39,2 % [36,2–42,2] делают это самостоятельно (контролируют уровень артериального давления, массу тела и т. п.); 23,7 % [21,1–26,3] полагаются в этом вопросе на медицинские осмотры, проводимые на предприятиях, и только 31,5 % [28,6–34,4] обращаются в медицинские организации. Результаты анализа анкетного материала с высокой степенью значимости (p = 0,001) позволяют заключить, что обращаться в медицин- 207 ские организации для контроля своего здоровья в большей степени свойственно лицам, страдающим частыми острыми или часто обостряющимися хроническими болезнями; при этом женщины выбирают такую линию поведения значительно чаще мужчин (соответственно, в 38,0 % [35,0–41,0] и 21,8 % [19,2–24,4] случаев; p = 0,001). Только треть (30,5 % [27,6–33,4]) из обращающихся в медицинские организации приходят, чтобы получить врачебную консультацию; остальные самостоятельно принимают решение о том, какие исследования необходимо выполнить. Таким образом, лишь 7,7 % [6,0–9,4] лиц из общего количества респондентов, принявших участие в опросе, обращаются за врачебной консультацией для сохранения здоровья. Почти половина респондентов, уделяющих внимание собственному здоровью (47,0 % [43,9–50,1]), считают свои усилия в этом направлении недостаточными. Среди наиболее частых причин этого были названы дефицит материальных средств, недоступность качественной медицинской помощи, отсутствие времени, недостаточно внимательное отношение к своему здоровью и дефицит специальных знаний (рисунок 25). Рисунок 25 – Причины, мешающие респондентам в достаточной степени контролировать состояние собственного здоровья (в % к общему количеству лиц, контролирующих состояние своего здоровья) 208 В случае возникновения острого или обострения хронического заболевания только 18,5 % [16,1–20,9] респондентов обязательно обращаются за врачебной помощью; 13,0 % [10,9–15,1] обращаются только тогда, когда им требуется листок нетрудоспособности; большая часть респондентов (61,4 % [58,4–64,4]) обращаются в самом крайнем случае, когда без медицинской помощи уже не обойтись; 4,1 % [2,9–5,3] в случае заболевания за медицинской помощью не обращаются вовсе. Статистически значимо чаще за медицинской помощью обращаются сотрудники СХК, чем персонал прочих предприятий (в 20,8 % [18,3–23,3] и 12,1 % [10,1–14,1] случаев, соответственно, p = 0,001). Среди причин, в силу которых респонденты избегают обращаться за медицинской помощью, ведущими являются: неудовлетворѐнность качеством или доступностью медицинской помощи, полученной ранее; предпочтение лечиться самостоятельно либо вообще отказаться от лечения и ждать спонтанного выздоровления; недостаток свободного времени либо средств на последующую покупку лекарств (таблица 66). Таблица 66 – Причины, мешающие респондентам обратиться за медицинской помощью Удельный вес респондентов, Причина указавших данную причину (в % к общему количеству опрошенных) Боязнь материальных затрат 9,6 [7,8–11,4] Неудобное время врачебного приѐма 13,5 [11,4–15,6] Невнимательное отношение врача 17,8 [15,4–20,2] Неудовлетворительный результат предыдущего лечения 18,3 [15,9–20,7] Надежда на спонтанное выздоровление 18,6 [16,2–21,0] Дефицит времени 24,7 [22,0–27,4] Предпочтение лечиться самостоятельно 27,9 [25,1–30,7] Долгое ожидание врачебного приѐма 46,3 [43,2–49,4] 209 Привычка надеяться на спонтанное излечение в большей степени свойственна мужчинам, чем женщинам (соответственно 21,9 % [19,3–24,5] и 13,7 % [11,6–15,8]; p = 0,003). Как показал анализ результатов исследования, к самолечению в большей степени склонны лица молодого возраста (18–29 лет; p = 0,010) с незаконченным высшим образованием (p = 0,002), из числа персонала основного производства предприятия атомной индустрии (p = 0,001). 7.3 Оценка качества и доступности медицинского обеспечения взрослых жителей промышленного города Мнение, высказываемое гражданами относительно деятельности медицинских организаций, играет для оценки качества медицинского обеспечения не менее важную роль, чем анализ его клинической (клинико-экономической) эффективности. Почти треть опрошенных работающих жителей промышленного города (29,5 % [26,7–32,3]) столкнулась с существенными трудностями организационного плана при попытке попасть на приѐм к врачу или на лечение в медицинскую организацию по месту жительства (очереди в регистратуру или на врачебный приѐм и т. п.). При этом работники предприятия атомной индустрии реже, чем сотрудники других предприятий, испытывали затруднения при обращении в медицинскую организацию (соответственно 32,1 % [29,2–35,0] и 41,5 % [38,4–44,6] от количества работников, обратившихся за медицинской помощью; p = 0,017), а с наибольшими трудностями при попытке получения медицинской помощи сталкивались женщины-служащие, занятые на предприятиях, не входящих в состав градообразующего предприятия атомной индустрии, с доходом менее 4 500 рублей на одного члена семьи (соответственно p = 0,001; p = 0,019; p = 0,017; p = 0,024). Условия пребывания в медицинской организации (санитарно-гигиеническое состояние помещений, условия ожидания приѐма в поликлинике и пр.) сочли некомфортными 21,1 % [18,6–23,6] опрошенных, при этом персонал предприятия атомной индустрии давал такую оценку статистически значимо реже, чем сотруд- 210 ники других предприятий (соответственно 19,0 % [16,6–21,4] и 27,9 % [25,1–30,7] от количества работников, обратившихся за медицинской помощью; p = 0,004). Низкую оценку расположенности к себе медицинского персонала медицинской организации (проявление таких качеств, как внимательность, заинтересованность, доброжелательность) дали 22,6 % [20,0–25,2] респондентов. Чаще других с невнимательным отношением к себе сталкивались наименее социально защищѐнные респонденты, чей подушевой семейный доход не превышал на момент опроса 4 500 рублей (p = 0,001). Работой врачей, в частности, наличием искреннего желания помочь пациенту, неформальным отношением к делу, заинтересованностью в результатах, остались недовольны 22,6 % [20,0–25,2] респондентов; статистически значимо чаще такую оценку давали сотрудники предприятий, не входящих в состав градообразующего предприятия атомной индустрии, чем его персонал (соответственно 32,8 % [29,9–35,7] и 24,1 % [21,4–26,8] от количества работников, обратившихся за медицинской помощью; p = 0,021). Результатами лечения остались недовольны 25,9 % [23,2–28,6] лиц, принявших участие в опросе. Персонал предприятия атомной индустрии давал такую оценку статистически значимо реже, чем сотрудники других предприятий (соответственно 23,6 % [21,0–26,2] и 33,3 % [30,4–36,2] от количества работников, обратившихся за медицинской помощью; p = 0,009); в наименьшей степени удовлетворены лечением женщины (p = 0,008), занятые на предприятиях, не входящих в состав градообразующего предприятия атомной индустрии (p = 0,009), располагающие доходом менее 4 500 рублей в расчѐте на одного члена семьи (p = 0,001). Неудовлетворѐнность респондентов различными аспектами медицинской помощи обусловила то, что 25,7 % [23,0–28,4] из них дали общую неудовлетворительную оценку деятельности медицинской организации; работники предприятия атомной индустрии придерживались подобного мнения реже, чем сотрудники прочих предприятий (соответственно в 28,4 % [25,6–25,2] и 37,7 % [34,7–40,7] случаев; p = 0,017). 211 Таким образом, в результате исследования установлено, что уровень материальной и жилищной обеспеченности представителей изучаемой нами популяции заметно выше, чем в целом у населения России. В исследуемой популяции распространены такие факторы риска, как неправильное питание, гиподинамия, низкая приверженность физической культуре и спорту; курение, регулярное употребление алкоголя. При этом большинство респондентов не осознают, что их образ жизни далѐк от совершенства, а потребность в соответствующей информации в большей степени испытывают лица в возрасте 50 лет и старше, когда, как правило, груз болезней уже сформирован. Воздействие вредных производственных факторов, в контакте с которыми приходится работать большинству респондентов, у многих из них усугубляется испытываемым беспокойством о возможном ухудшении здоровья под воздействием указанных факторов, а в ряде случаев и негативным моральнопсихологическим климатом в коллективе и, как возможное следствие, плохим настроением во время работы. Существенная часть респондентов дала неудовлетворительную оценку собственному здоровью, а пятая часть опрошенных указала на его ухудшение в течение последнего года. Анализируя спектр причин, определяющих, по мнению участников опроса, состояние их здоровья, необходимо отметить следующее. Наиболее важная роль отведена неблагоприятному влиянию внешней среды (природных и производственных факторов риска, нервно-психическим перегрузкам) и недоступности качественной медицинской помощи, в то время как поведенческим факторам риска (курение, излишнее употребление алкоголя, гиподинамия), распространѐнность которых среди представителей изучаемой популяции существенна, придаѐтся меньшее значение. Подобное смещение акцентов требует исправления, поскольку может служить препятствием в борьбе с указанными негативными диспропорциями в осознании факторов, определяющих состояние собственного здоровья. Для исследуемой популяции характерны особенности образа жизни и поведения, которые, без сомнения, могут быть свойственны и другим, схожим в соци- 212 ально-экономическом отношении, популяциям. В то же время, отдельные группы населения промышленного города, различающиеся по полу, возрасту, уровню образования и социальному положению, в разной степени подвержены влиянию социально-экономических и поведенческих факторов риска. Женщины чаще страдают от недостатка двигательной активности и неполноценного рациона. Мужчины, напротив, чаще имеют привычку к табакокурению и регулярному употреблению алкоголя (в особенности это свойственно молодым мужчинам со средним образованием). В наименее благоприятных (по сравнению с другими членами изучаемого общества) жизненных условиях пребывают молодые граждане со средним образованием, занимающие рабочие должности на вспомогательном производстве предприятия атомной индустрии и предприятиях, не входящих в его состав. Они чаще указывали на низкий размер дохода, наличие неблагоустроенного жилья, неправильный режим питания, привычку к табакокурению. Помимо «традиционных» поведенческих факторов риска, весьма серьѐзную угрозу общественному здоровью представляет недостаточная медицинская активность населения, которая свойственна 81,5–92,3 % представителей изучаемой популяции. Среди причин низкой медицинской активности граждан особого внимания заслуживают две потенциально устранимые и, по всей вероятности, взаимосвязанные группы факторов: поведенческие (предпочтение лечиться самостоятельно или вовсе отказаться от лечения) и организационные, приводящие к неудовлетворѐнности граждан оказываемой им медицинской помощью. К сожалению, наличие крупной многопрофильной медицинской организации (единственной в городе) в непосредственной близости от места проживания исследуемого контингента граждан не позволяет полностью удовлетворить их потребность в доступном и качественном медицинском обеспечении (24,6 % опрошенных не довольны деятельностью медицинской организации). Полученные данные не противоречат результатам исследований, представленным другими авторами [145, 189, 199, 209, 210]. 213 ГЛАВА 8 АНАЛИЗ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СИСТЕМЫ МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ ПРОМЫШЛЕННОГО ГОРОДА Результаты деятельности системы здравоохранения оказывают значительное влияние на общественное здоровье [60, 98, 173, 196, 217, 251]. Состояние здоровья населения на 8–10 % зависит от деятельности системы медицинского обеспечения [123]. Главные медико-организационные факторы, определяющие общественное здоровье (в части предотвратимых случаев смерти пациентов медицинских организаций) – качество диагностики и правильность лечебной тактики [101]. В настоящем разделе исследования представлены результаты анализа деятельности системы медицинского обеспечения населения промышленного города и персонала градообразующего предприятия атомной индустрии. 8.1 Характеристика обеспеченности населения медицинскими работниками Основными характеристики кадрового потенциала системы медицинского обеспечения являются обеспеченность населения медицинскими работниками, укомплектованность штатов и коэффициент совместительства врачей и среднего медицинского персонала. Обеспеченность врачами населения промышленного города в 1970–2013 гг. увеличилась на 67,8 %. В то же время, укомплектованность штатов уменьшилась (на 9,9%). Коэффициент совместительства в 2010–2013 гг. составил 109,1 % от своего значения в 1970–1974 гг. (таблица 67). Согласно распоряжению правительства Российской Федерации № 1063 от 03.07.1996 г. норматив обеспеченности населения врачами составлял 41 должность на 10 000 жителей [187]. Обеспечение врачебными кадрами населения изучаемого промышленного города превосходила названный норматив и была выше, чем в целом по России, однако существенно ниже, чем в Томской области. Только в 2010–2013 гг. величина изучаемого показателя превзошла величины 214 аналогичных показателей, рассчитанных для Томской области и России в целом (рисунок 26). Таблица 67 – Динамика показателей обеспеченности населения промышленного города врачебными кадрами Интервал изучаемого периода Показатель 1970– 1980– 1990– 2000– 2006– 2011– 1974 гг. 1984 гг. 1994 гг. 2005 гг. 2010 гг. 2013 гг. Обеспеченность населения 45,3 49,9 47,1 57,9 71,0 76,0 врачами (на 10 000 жителей) ± 1,6 ± 1,3 ± 2,1 ± 2,3 ± 3,7 ± 0,5 Укомплектованность 98,3 97,8 90,2 94,8 87,1 88,6 врачебных штатов (%) ± 1,7 ± 1,0 ± 16,5 ± 1,3 ± 1,7 ± 2,0 1,1 1,2 0,9 1,1 1,1 1,2 ± 0,0 ± 0,4 ± 0,2 ± 0,3 ± 0,0 ± 0,0 Коэффициент совместительства среди врачей Примечание – Здесь и в таблицах 68–73 приведено среднее значение показателя и стандартное отклонение. Рисунок 26 – Обеспеченность врачами населения России, Томской области и ЗАТО Северск 215 Последнее может быть объяснено тем, что при расчѐте показателя обеспеченности врачебными кадрами жителей области в целом учитывались врачебные должности не только муниципальных и областных медицинских организаций, но и организаций федерального подчинения (клиник Сибирского государственного медицинского университета и ряда научно-исследовательских институтов). Обеспеченность населения промышленного города средним медицинским персоналом увеличилась в 2010–2013 гг. по сравнению с 1970–1974 гг. на 48,8 %. При этом укомплектованность штатов на протяжении всего изучаемого периода была близка к 100 %, коэффициент совместительства – к 1,0; к концу изучаемого периода по сравнению с исходным интервалом 1970–1974 гг. укомплектованность штатов средних медицинских работников снизилась на 5,2 %, а коэффициент совместительства увеличился на 10,0 %. Обеспеченность населения изучаемого промышленного города средними медицинскими работниками на протяжении изучаемого периода была ниже нормативной (согласно распоряжению правительства Российской Федерации № 1063 от 03.07.1996 г. норматив обеспеченности населения средним медицинским персоналом составлял 114,3 человека на 10 000 жителей, [187]). Только в конце изучаемого периода величина изучаемого показателя превысила установленный норматив (таблица 68). Таблица 68 – Динамика показателей обеспеченности населения промышленного города средним медицинским персоналом Интервал изучаемого периода Показатель 1970– 1980– 1990– 2000– 2006– 2011– 1974 гг. 1984 гг. 1994 гг. 2005 гг. 2010 гг. 2013 гг. Обеспеченность населения средним медицинским персоналом (на 10 000 жителей) Укомплектованность штатов средних медицинских работников (%) Коэффициент совместительства средних медицинских работников 88,8 95,6 96,8 105,1 123,7 132,1 ± 2,2 ± 2,9 ± 7,3 ± 4,6 ± 4,6 ± 0,2 100,0 99,5 98,6 97,3 93,2 94,8 ± 0,1 ± 1,0 ± 1,7 ± 0,9 ± 2,0 ± 1,4 1,0 1,0 0,9 1,0 1,1 1,1 ± 0,0 ± 0,0 ± 0,0 ± 0,0 ± 0,0 ± 0,0 216 До 2005 г. обеспеченность жителей изучаемого промышленного города средним медицинским персоналом была ниже, чем в Томской области и в России в целом. В дальнейшем, количество средних медицинских работников на 10 000 жителей превысило значения аналогичных показателей, рассчитанных для Томской области и России в целом (рисунок 27). Рисунок 27 – Обеспеченность населения России, Томской области и ЗАТО Северск средним медицинским персоналом 8.2 Характеристика показателей медицинского обеспечения населения промышленного города в амбулаторных условиях Амбулаторное звено – главное в системе медицинского обеспечения населению. На этом этапе может оказываться до 70 % от общего объѐма помощи, требуемой населению. Анализ показателей медицинского обеспечения населения промышленного города в амбулаторных условиях позволил установить следующее. Количество 217 посещений на одного жителя на протяжении изучаемого периода (1970–2013 гг.) уменьшилось на 26,9 %. Охват населения профилактическими осмотрами (в % к количеству лиц, подлежащих таковым) сохранялся на высоком уровне, снизившись только на 0,8 %. Общий показатель диспансерного наблюдения за пациентами, требующими такого наблюдения, на протяжении изучаемого периода не превышал 26,9 %. После достижения максимального значения в 1990–1994 гг. (плюс 128,0 % к исходному уровню), рост показателя сменился его снижением (на 40,1 %). Тем не менее, в 2011–2013 гг. величина рассматриваемого показателя составила 136,4 % к исходному уровню. Пациенты, страдающие сахарным диабетом, были практически полностью охвачены диспансерным наблюдением. В отличие от них, удельный вес лиц, страдавших гипертонической болезнью и состоявших под диспансерным наблюдением, сократился на 44,1 % , а удельный вес больных, страдавших язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки – на 23,4 % (таблица 69). Таблица 69 – Динамика показателей медицинского обеспечения населения промышленного города в амбулаторных условиях Интервал изучаемого периода Показатель 1970– 1980– 1990– 2000– 2006– 2011– 1974 гг. 1984 гг. 1994 гг. 2005 гг. 2010 гг. 2013 гг. Количество посещений 13,0 13,7 10,2 9,6 9,6 9,5 на одного жителя ± 0,3 ± 0,3 ± 1,1 ± 0,1 ± 0,1 ± 0,1 Процент выполнения 99,1 93,3 94,8 97,7 96,5 98,3 профилактических осмотров ± 0,5 ± 5,9 ± 4,9 ± 2,4 ± 2,6 ± 0,5 11,8 18,2 26,9 24,4 24,9 16,1 ± 0,9 ± 3,0 ± 2,2 ± 0,8 ± 0,7 ± 0,0 Полнота охвата диспансерным наблюдением (в % от количества подлежащих диспансерному наблюдению), в том числе с: 218 Продолжение таблицы 69 Интервал изучаемого периода Показатель 1970– 1980– 1990– 2000– 2006– 2011– 1974 гг. 1984 гг. 1994 гг. 2005 гг. 2010 гг. 2013 гг. 94,7 94,05 93,8 89,92 95,7 95,3 ± 1,0 ± 1,3 ± 1,6 ± 5,2 ± 4,9 ± 0,2 85,3 91,77 75,6 63,7 35,3 47,7 ± 0,9 ± 2,9 ± 27,3 ± 7,4 ± 13,4 ± 1,8 язвенной болезнью желудка и 88,4 95,23 90,0 87,6 75,5 67,7 двенадцатиперстной кишки ± 1,9 ± 1,2 ± 4,7 ± 1,1 ± 1,2 ± 2,2 83,3 89,9 79,0 65,7 39,1 18,3 ± 2,5 ± 2,8 ± 9,0 ± 11,1 ± 6,5 ± 3,6 сахарным диабетом гипертонической болезнью Охват стоматологической помощью (доля санированных от количества нуждающихся, %) 8.3 Характеристика показателей медицинского обеспечения населения промышленного города в стационарных условиях Изучение динамики показателей медицинского обеспечения населения промышленного города в стационарных условиях позволил установить, что обеспеченность населения коечным фондом в 1974–2013 гг. снизилась на 29,4 % (среднегодовое количество коек снизилось на 5,5 %). Обеспеченность населения изучаемого промышленного города была ниже федерального норматива, установленного в 1996 г. и составляющего 134,7 коек на 10 000 жителей [187]. Снижение обеспеченности населения коечным фондом сопровождалось снижением уровня госпитализации (на 20,3 %), среднегодовой занятости койки и среднего времени пребывания больного на койке (на 0,8 и 11,3 % соответственно). Отчасти это компенсировалось увеличением оборота койки на 12,6 %. Среднегодовая занятость койки была максимальной в 1980–1984 гг. (плюс 4,1 % к исходному уровню); затем, к 2011–2013 гг. величина показателя снизилась на 15,7 %. Больничная летальность увеличилась на 360,0 %, а послеоперационная летальность – на 400,0 % (таблица 70). 219 Таблица 70 – Динамика показателей медицинского обеспечения в стационарных условиях населения промышленного города. Интервал изучаемого периода Показатель Среднегодовое количество коек 1970– 1980– 1990– 2000– 2006– 2011– 1974 гг. 1984 гг. 1994 гг. 2005 гг. 2010 гг. 2013 гг. 1 221,8 1 283,6 1 379,2 1 197,6 1 173,3 1 154,0 ± 3,6 ± 20,3 ± 59,6 ± 56,9 ± 55,4 ± 68,0 Обеспеченность населения коечным фондом (на 10 000 жителей) 140,9 ± 2,5 134,05 ± 6,1 125,4 ± 7,2 109,1 ± 3,6 105,9 ± 6,9 99,5 ± 6,0 Уровень госпитализации (на 1 000 жителей) 279,6 ± 3,9 276,8 ± 4,06 226,7 ± 9,1 235,7 ± 6,4 219,3 ± 6,5 222,8 ± 1,6 Среднегодовая занятость койки (дни) 319,4 ± 6,4 332,6 ± 5,73 310,9 ± 8,2 315,0 ± 7,7 298,6 ± 5,9 316,9 ± 7,0 Среднее время пребывания больного на койке (дни) 16,0 ± 0,2 15,8 ± 0,3 17,3 ± 0,3 14,6 ± 0,9 14,0 ± 0,4 14,2 ± 0,2 Оборот койки 19,9 ± 0,4 21,1 ± 0,5 18,0 ± 0,6 21,7 ± 0,7 21,3 ± 0,5 22,4 ± 0,7 Больничная летальность (на 100 выбывших больных) 0,5 ± 0,0 0,7 ± 0,0 1,2 ± 0,2 1,8 ± 0,2 2,1 ± 0,5 2,3 ± 0,0 Послеоперационная летальность (на 100 выбывших больных) 0,3 ± 0,0 0,4 ± 0,1 0,7 ± 0,3 1,6 ± 0,2 1,7 ± 0,3 1,5 ± 0,1 В 1985 г. обеспеченность населения изучаемого промышленного города больничными койками была выше, чем в Томской области и России в целом; в дальнейшем наблюдалось снижение значений анализируемого показателя на всех трѐх территориях, взятых для сравнения. Снижение обеспеченности населения коечным фондом характерно не только для изучаемой территории, но и для всей Томской области, а также России в целом (рисунок 28). 220 Рисунок 28 – Обеспеченность населения России, Томской области и ЗАТО Северск больничными койками 8.4 Анализ показателей системы медицинского обеспечения персонала предприятия атомной индустрии Помимо показателей, характеризующих систему оказания медицинской помощи всему населению промышленного города, были проанализированы показатели медицинского обеспечения персонала градообразующего предприятия атомной индустрии. Удельный вес работников, состоявших под наблюдением по поводу заболеваний, требующих такого наблюдения, в период с 1993–1995 гг. по 2012–2013 гг. снизился на 42,8 %. В наибольшей степени снижение охвата диспансерным наблюдением коснулось работников, страдающих новообразованиями (минус 76,5 %), болезнями эндокринной системы (минус 67,8 %), БСК (минус 37,2 %) и органов пищеварения (минус 61,8 %). На относительно высоком уровне на протяжении всего изучаемого периода сохранялся охват диспансерным наблюдением работников, страдающих БСК и новообразованиями, однако снижение доли больных, состоящих под наблюде- 221 нием, коснулось и этих групп заболеваний (соответственно, минус 37,2 % и минус 76,5 %) (таблица 71). Таблица 71 – Полнота охвата диспансерным наблюдением персонала предприятия атомной индустрии (в % к количеству работников, подлежащих диспансерному наблюдению) Интервал изучаемого периода Класс болезней 1993– 1996– 1999– 2002– 2006– 2009– 2012– 1995 гг. 1998 гг. 2001 гг. 2005 гг. 2008 гг. 2011 гг. 2013 гг. Все классы 28,5 ± 2,9 24,4 ± 0,6 26,8 ± 0,9 27,2 ± 0,8 22,8 ± 1,0 22,0 ± 1,5 16,3 ± 0,3 Новообразования (C00–D48) 68,5 ± 5,2 66,8 ± 8,3 84,5 ± 2,6 79,9 ± 5,5 80,1 ± 5,5 31,6 ± 2,1 16,1 ± 6,0 Болезни эндокринной системы (E00–E99) 69,8 ± 5,1 49,5 ± 5,9 47,3 ± 9,6 45,6 ± 8,0 46,6 ± 7,0 28,3 ± 11,2 22,5 ± 1,6 БСК (I00–I99) 77,7 ± 3,2 77,0 ± 0,7 77,3 ± 1,2 78,4 ± 0,9 77,4 ± 1,9 64,9 ± 2,7 48,8 ± 3,2 42,8 ± 2,3 35,7 ± 5,1 34,7 ± 6,1 22,0 ± 2,4 22,3 ± 1,1 2,2 ± 0,4 2,1 ± 0,2 2,2 ± 0,3 5,0 ± 0,9 4,9 ± 1,5 Болезни нервной системы (G00–G99)* Болезни глаза (H00–H59)* 6,2 ± 2,3 3,2 ± 0,4 Болезни органов дыхания (J00–J99) 15,2 ± 1,5 12,0 ± 0,9 14,9 ± 2,0 15,4 ± 1,2 14,8 ± 1,4 5,5 ± 0,2 3,3 ± 0,7 Болезни органов пищеварения (K00–K93) 69,7 ± 2,9 61,1 ± 7,5 52,8 ± 6,0 47,2 ± 7,1 46,2 ± 8,1 35,8 ± 2,5 26,6 ± 1,7 Болезни костномышечной системы (M00–M99) 5,6 ± 0,6 5,3 ± 0,2 6,7 ± 0,0 5,1 ± 0,8 5,7 ± 0,9 7,2 ± 1,2 6,2 ± 0,2 Примечание – До 1999 г. болезни нервной системы и болезни глаза учитывались совместно. 222 Важным показателем эффективности деятельности системы медицинского обеспечения работников предприятия атомной индустрии служит полнота охвата персонала профилактическими периодическими медицинскими осмотрами. Охват периодическими медицинскими осмотрами работников изучаемого предприятия атомной индустрии, подлежащих медицинским осмотрам, был близок к 100 %. Исключение составляют лишь показатель полноты охвата персонала осмотрами дерматолога в 1993–1995 гг. и 1996–1998 гг. (не были осмотрены соответственно 21 и 32,8 % нуждающихся) и объѐм работы, выполненный стоматологом в 1996–1998 гг., когда осмотр прошли менее 60 % работников, подлежащих данным осмотрам (таблица 72). Таблица 72 – Полнота охвата профилактическими осмотрами персонала предприятия атомной индустрии (в % от количества работников, подлежащих профилактическим осмотрам) Интервал изучаемого периода Специальность Все специальности 1993– 1996– 1999– 2002– 2006– 2011– 1995 гг. 1998 гг. 2001 гг. 2005 гг. 2010 гг. 2013 гг. 99,6 ± 0,2 99,6 ± 0,1 99,7 ± 0,0 99,8 ± 0,1 99,7 ± 0,1 99,5± 0,3 Терапевт 99,6 ± 0,2 99,6 ± 0,1 99,7 ± 0,0 99,8 ± 0,1 99,4 ± 0,1 99,5 ± 0,3 Невролог 99,6 ± 0,2 99,6 ± 0,1 99,7 ± 0,0 99,8 ± 0,1 99,5 ± 0,1 99,5 ± 0,2 Отоларинголог 99,6 ± 0,2 99,6 ± 0,1 99,7 ± 0,0 99,8 ± 0,1 99,6 ± 0,1 99,7 ± 0,2 Офтальмолог 99,6 ± 0,2 99,6 ± 0,1 99,7 ± 0,0 99,8 ± 0,1 99,4 ± 0,1 99,6 ± 0,3 Дерматолог 79,0 ± 24,7 67,2 ± 20,2 99,4 ± 0,8 98,2 ± 2,0 99,2 ± 2,0 99,8 ± 0,2 Хирург 100,0 ± 0,0 100,0 ± 0,0 78,1 ± 30,9 100,0 ± 0,0 100,0 ± 0,0 99,7 ± 0,2 Стоматолог 96,1 ± 4,4 58,3 ± 38,2 93,3 ± 9,5 100,0 ± 0,0 99,2 ± 2,0 99,9 ± 0,1 Гинеколог 98,1 ± 1,4 97,0 ± 1,0 98,0 ± 0,6 95,8 ± 2,1 94,8 ± 2,3 99,1 ± 1,0 Психиатр 100,0 ± 0,0 100,0 ± 0,0 100,0 ± 0,0 100,0 ± 0,0 100,0 ± 0,0 99,6 ± 0,4 Уролог 100,0 ± 0,0 100,0 ± 0,0 100,0 ± 0,0 100,0 ± 0,0 100,0 ± 0,0 100,0 ± 0,0 Эндокринолог – 100,0 ± 0,0 100,0 ± 0,0 100,0 ± 0,0 100,0 ± 0,0 100,0 ± 0,0 223 Охват работников оздоровительными мероприятиями – информативный показатель деятельности системы медицинского обеспечения на предприятии атомной индустрии. Охват персонала предприятия лечением в амбулаторных условиях в 1996– 2013 гг. (данные за 1993–1995 гг. недоступны) снизился на 3,7 %. Охват стационарным лечением лиц, нуждающихся в нѐм, снизился на 1,7 %. Показатель обеспечения персонала предприятия атомной индустрии лечением в санаторнокурортных организациях, снизился на 27,4 % (таблица 73). Таблица 73 – Полнота охвата оздоровительными мероприятиями персонала предприятия атомной индустрии (в % от количества работников, подлежащих оздоровительным мероприятиям) Наименование мероприятия Лечение в амбулаторных условиях Интервал изучаемого периода 1993– 1996– 1999– 2002– 2006– 2011– 1995 гг. 1998 гг. 2001 гг. 2005 гг. 2010 гг. 2013 гг. – 99,6 93,1 99,6 99,4 95,9 ± 0,5 ± 6,3 ± 0,1 ± 0,2 ± 5,8 Лечение в стационар- 96,3 100,0 99,6 85,5 85,4 94,7 ных условиях ± 5,3 ± 0,0 ± 0,4 ± 2,0 ± 2,0 ± 7,4 95,5 99,3 99,6 91,9 92,8 69,3 ± 6,3 ± 0,9 ± 0,4 ± 7,3 ± 6,9 ± 25,4 Лечение в санаторнокурортных организациях Таким образом, в данной главе представлены результаты анализа деятельности системы медицинского обеспечения населения промышленного города и персонала градообразующего предприятия атомной индустрии. Обеспеченность населения врачебными кадрами и средними медицинскими работниками на протяжении всего изучаемого периода сохранялась на достаточно высоком уровне, что должно было служить гарантией доступности внебольничной помощи для жителей изучаемой территории. Однако количество амбулаторных посещений в расчѐте на одного жителя в изучаемом отрезке времени снизилось на 26,9 %, а охват диспансерным наблюдением лиц, в нѐм нуждающихся, 224 был не полным. При этом показатель общей заболеваемости взрослого населения увеличился на 36,1 %, а коэффициент хронизации болезней – на 57,1 %. Рост общей заболеваемости населения может быть объяснѐн его постарением, неизбежно сопровождающимся накоплением груза болезней, однако увеличение коэффициента хронизации указывают на недостаточно высокое качество медицинского обеспечения. Безусловно, результат лечения (особенно в амбулаторных условиях) зависит не только от качества медицинской помощи, но и от поведения пациента. В результате социологического исследования, результаты которого изложены в предыдущей главе, установлено, что менее 10 % респондентов из числа жителей промышленного города проявляют достаточную медицинскую активность. Вероятно, существенную роль в формировании подобной модели поведения сыграла неудовлетворѐнность граждан оказываемой им помощью. Перспектива улучшения качества медицинской помощи в амбулаторных условиях лежит одновременно в направлении совершенствования работы внебольничного звена и в направлении преодоления пассивного отношения граждан к собственному здоровью. Динамика показателей деятельности стационарной службы медицинской организации, осуществляющей медицинское обеспечение населения промышленного города, на протяжении исследуемого отрезка времени имела неоднозначный характер. Снижение обеспеченности населения коечным фондом, при сохраняющейся потребности населения в госпитализации (а вероятнее всего, таковая сохранялась, учитывая постепенное увеличение болезненности представителей изучаемой популяции), сопровождалось увеличением оборота койки и сокращением среднего срока пребывания на ней пациента (что в какой-то степени может компенсировать нехватку коечного фонда). В то же время заметно сократилась среднегодовая занятость койки, что в условиях недостаточного обеспечения населения коечным фондом трудно объяснить. Теоретически, подобная ситуация возможна в случае интенсификации деятельности амбулаторного звена, когда часть пациентов, нуждающихся в стационарном лечении, получают его в стационаре дневного пребывания при поли- 225 клинике. Однако в этом случае логично было бы ожидать увеличения количества посещений поликлиники, а не его уменьшения. Отрицательная динамика показателей больничной и послеоперационной летальности, вероятно, отчасти может быть объяснена постарением населения (напомним, что доля лиц пенсионного возраста на протяжении изучаемого периода увеличилась в 3,6 раза). Тем не менее, учитывая, что данные показатели относятся к числу критических индикаторов качества работы всей медицинской организации, наиболее остро реагирующих на изменения клинической эффективности лечения [147], ситуация требует пристального изучения для выявления причин происходящего. Безусловно, не следует делать далеко идущих выводов относительно процессов, происходящих в крупной многопрофильной медицинской организации, опираясь лишь на общие показатели его деятельности. Вероятнее всего, системные изменения, происходившие в отечественном здравоохранении в 90-е годы ХХ века (переход к бюджетно-страховой системе финансирования и связанные с этим проблемы), в сочетании с кризисными явлениями в отечественной экономике негативно сказались на качестве работы медицинской организации. Ответ на этот вопрос может дать более детальное изучение условий и результатов деятельности учреждения в эпоху глобальных перемен отечественного здравоохранения. Как уже было отмечено, вклад деятельности системы здравоохранения в итоговое состояние общественного здоровья составляет около 10 % (для сравнения, условиям и образу жизни отводится около 50 %, состоянию внешней среды и генетическим факторам – по 20 %). Однако именно медицинская помощь представляет собой управляемый фактор, в отличие, например, от факторов окружающей среды и наследственности. Поэтому не вызывает сомнений необходимость совершенствования системы здравоохранения как в организационном аспекте (повышение доступности и качества медицинского обеспечения), так и в клиническом (совершенствование методов диагностики, лечения и реабилитации, а главное – медицинской профилактики, преимущественно первичной, направленной на предотвращение развития заболеваний). 226 ГЛАВА 9 ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОСНОВНЫХ НАПРАВЛЕНИЙ СОВРЕМЕННОЙ СТРАТЕГИИ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ ПРОМЫШЛЕННЫХ ГОРОДОВ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ИХ ПРАКТИЧЕСКОГО ВНЕДРЕНИЯ 9.1 Основные направления современной стратегии охраны здоровья взрослого населения промышленного города Одной из задач настоящего исследования являлось определение базовых направлений и принципов современной стратегии охраны и улучшения здоровья взрослого населения промышленных городов. Однако прежде чем приступить к изложению результатов данного раздела исследования, представляется целесообразным охарактеризовать комплекс документов, содержащих перечень государственных инициатив и мероприятий, направленных на совершенствование системы охраны здоровья населения страны, и проблемы, связанные с их реализацией. Охрана здоровья граждан – один из государственных приоритетов, который закреплѐн в «Основах законодательства об охране здоровья граждан» [229]. Решению проблемы поддержания и укрепления здоровья граждан посвящѐн целый ряд государственных стратегических инициатив, принятых на федеральном уровне. Одним из главных государственных проектов, направленных на поддержание и укрепление здоровья граждан, и, в первую очередь, трудоспособного населения является национальный проект «Здоровье». Основные задачи данного проекта: возрождение профилактического направления в здравоохранении; введение активного медицинского просвещения, направленного на формирование у населения навыков культуры здоровья; снижение масштабов алкоголизма и наркомании; принятие на государственном уровне мер по укреплению основ здорового образа жизни, развитию физической культуры, спорта, повышению качества медицинской помощи; возрождение профилактики заболеваний [164]. 227 Концепция долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 г. направлена на преодоление негативных демографических тенденций, стабилизацию численности населения и создание условий для еѐ роста; повышение качества жизни населения. В Концепции выделено два этапа инновационного развития. Первый этап (до 2012 г.): увеличение ожидаемой продолжительности жизни на 2,5 года; второй этап (2013–2020 гг.): увеличение указанного показателя ещѐ на 2 года [89, 106]. Государственная программа Российской Федерации «Развитие здравоохранения» в области профилактики и формирования здорового образа жизни предусматривает смещение приоритетов от лечения заболеваний к их предотвращению и поддержанию здоровья. Программа предлагает, во-первых, признать, что снижение смертности от основных неинфекционных заболеваний, травм и несчастных случаев – это не только медицинская, но и социально-экономическая проблема всего общества, всей системы здравоохранения, всего государства; соответственно и пути решения этой проблемы должны быть общегосударственными мерами с участием всего российского общества и органов государственной власти. Во-вторых, разработать, принять и распространить на федеральном и региональном уровнях ряд законодательных и административных нормативно-правовых мер для организации и финансирования мероприятий по профилактике основных неинфекционных заболеваний, травм и несчастных случаев. В-третьих, придать первостепенное значение решению проблемы профилактики основных неинфекционных заболеваний в системе здравоохранения. Для этого должны быть предприняты определѐнные организационные меры и выделены адекватные человеческие, технические и финансовые ресурсы. В-четвѐртых, создать систему подготовки и сертификации кадров для осуществления мероприятий по профилактике основных неинфекционных заболеваний, травм и несчастных случаев. В-пятых, привлечь средства массовой информации для просвещения населения о причинах названных заболеваний, основных методах их профилактики, основах здорового образа жизни; обеспечить их необходимыми материалами; выделить государственные ресурсы для поддержки соответствующих программ. Основными целями 228 Программы в области профилактики и формирования здорового образа жизни являются: снижение потребления табака, алкоголя, наркотических средств и психоактивных веществ; повышение безопасности и полноценности питания; увеличение доли лиц, имеющих достаточный уровень физической активности; снижение распространѐнности повышенного уровня артериального давления и холестерина; раннее выявление основных неинфекционных заболеваний [188, 221]. Однако, реализуемые в настоящее время в России мероприятия, направленные на поддержание и укрепление здоровья населения, к сожалению, не лишены недостатков. Одной из важных мер по сохранению здоровья работающих являются предварительные (при поступлении на работу) и периодические медицинские осмотры, осуществляемые согласно приказу № 302н Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 г. Цель медицинских осмотров – определение пригодности рабочих и служащих для выполнения поручаемой им работы, выявление лиц с профессиональными заболеваниями. Однако качество проведения и полнота охвата медицинскими осмотрами работающего населения оставляет желать лучшего. Причинами этого являются как объективные факторы (трудности организационного характера, сложность выявления профессиональных и отдельных соматических заболеваний, отсутствие некоторых важных процедур лабораторноинструментальной диагностики в алгоритме обследования), так и отсутствие заинтересованности в выявлении непригодности к выполняемой работе и профессиональных заболеваний со стороны работника, работодателя и медицинских организаций [112, 192]. Широко реализуемая в России программа дополнительной диспансеризации граждан, направленная на выявление среди населения основных неинфекционных заболеваний и факторов риска их развития, требует совершенствования. Согласно мнению учѐных, кампания по диспансеризации должна трансформироваться в постоянно действующую систему профилактики, основанную на принципах доказательной медицины и опыте лучших зарубежных профилактических программ и прочно интегрированную в первичную медицинскую помощь [4, 95, 124]. 229 Причины низкой эффективности традиционных стратегий профилактики, и, в частности, модели дополнительной диспансеризации работающего населения, заключаются в эпизодичности проведения профилактических мероприятий, выполняемых в виде отдельных кампаний; отсутствии информационной преемственности с предыдущими диспансерными осмотрами; игнорировании требований доказательной медицины при выборе методов оздоровительной коррекции; отсутствии методики отбора важных для здоровья поведенческих, социальных, бытовых, психологических особенностей жизнедеятельности [95]. Таким образом, несмотря на совершенно обоснованную и объективную необходимость реализации указанных программ, не вызывает сомнений, что реализуемые в настоящее время в нашей стране мероприятия, направленные на раннее выявление основных неинфекционных заболеваний и факторов риска их развития, на поддержание и укрепление здоровья граждан, нуждаются в совершенствовании. Прежде всего, существующая инфраструктура системы здравоохранения, ориентированная только на больных людей, которым адресованы почти все социальные и медицинские ресурсы (болезнецентрическое устройство), не могут улучшить медико-демографическую ситуацию [30]. Реализация концепции по охране здоровья населения Российской Федерации должна предусматривать расширение поля деятельности профилактической направленности здравоохранения. Акцент при этом должен быть сделан на научную обоснованность планирования, реализации и оценки эффективности отраслевых и территориальных программ укрепления здоровья и профилактики заболеваний. Критерии здоровья населения должны быть включены в стратегические планы социального и экономического развития отдельных регионов России [58]. Поскольку большинство сфер здравоохранения имеет дело с ограниченным и часто недостаточным запасом ресурсов, особую значимость приобретают адекватные управленческие решения. Выйти из экономического и организационного кризиса в здравоохранении невозможно без повышения эффективности управления на основе научно обоснованных подходов. Научной основой программ по 230 улучшению здоровья общества должны стать принципы доказательной медицины [10] и результаты научных исследований относительно тенденций развития заболеваемости и смертности, а также факторов, влияющих на эти процессы [182]. О. П. Щепин (2008) подчѐркивает необходимость использования достижений медицинской науки в повседневной практике здравоохранения. Для преодоления разрыва между наукой и практикой, по мнению автора, на первом этапе возможно создание промежуточных структур. Кроме того, целесообразно создание межсекторального координационного органа по управлению профилактикой заболеваний, паспортизации технологий профилактики заболеваний. Для реализации принципов профилактики заболеваний и диспансеризации населения, по мнению автора, необходимы соответствующая нормативно-правовая база, финансирование, политическая поддержка со стороны правящих партий, более широкое использование исторического опыта, учѐт международного опыта профилактической работы [253]. Для коррекции недостатков существующих профилактических стратегий А. И. Вялков с соавт. (2009) предлагают дополнить их стратегией массовой индивидуальной профилактики, включающей в себя измерение резервов здоровья организма и их активное использование во влиянии на риск основных неинфекционных заболеваний; использование индивидуальных методов оздоровления в сочетании с их массовым применением; переход от оценки отдельных факторов риска к расчѐту интегрального риска смерти (ожидаемой продолжительности жизни) пациента; определение нормативов смертности, по которым выявляются лица с повышенным риском, нуждающиеся в оздоровительных мероприятиях; выбор на основе анализа широкого спектра социальных, бытовых, производственных и других средовых условий персонифицированных моделей здорового образа жизни для конкретного человека; подключение самого пациента к контролю динамики резерва своего здоровья [95]. Наиболее важными составными частями создания и реализации программ профилактики основных неинфекционных заболеваний, по мнению И. С. Глазунова с соавт. (2012) являются: разработка и определение стратегии, по- 231 зволяющей принять план действий; создание межсекторной и межведомственной команды, разрабатывающей, а затем и осуществляющей программу профилактики основных неинфекционных заболеваний; применение научно боснованной методологии, уже апробированной в России и в других странах; разработка и применение системы слежения и оценки проводимых программ, базирующейся в основном на показателях распространения факторов риска и смертности и позволяющей делать выводы об эффективности проводимых профилактических мероприятий на этапах программы [33]. В качестве примера современной программы, направленной на укрепление здоровья трудоспособного населения, можно привести целевую программу «Здоровье и сохранение трудового потенциала населения Кемеровской области». Целью этой программы является снижение негативных тенденций состояния здоровья работающих; снижение потерь по медико-биологическим аспектам; увеличение ожидаемой продолжительности социально активной жизни работающих; сохранение и повышение уровня здоровья населения области. Среди основных мероприятий программы – разработка и внедрение мониторинга здоровья работающего населения и среды обитания в рамках социально-гигиенического мониторинга по Кемеровской области, а также обеспечение диспансеризации работников с выявленными при осмотрах заболеваниями, патологическими процессами и вошедших в группы высокого риска развития профессиональной заболеваемости [154]. Ряд ведущих российских компаний также реализуют программы укрепления здоровья трудящихся на рабочем месте [20]. Другим примером служит организационно-функциональная модель первичной профилактики основных неинфекционных заболеваний в организованной (трудовой) популяции, разработанная Н. А. Куделькиной и А. Н. Щетининым (2008). В основе модели лежит определение оптимального набора социальногигиенических и оздоровительно-профилактических мероприятий по укреплению здоровья, основанная на интегральной оценке внешнесредовых факторов риска, изучение основных индикаторов здоровья работающего населения (общей забо- 232 леваемости, смертности, ЗВУТ, инвалидности, профессиональной пригодности) [115]. Формирование здорового образа жизни граждан является важным аспектом социальной работы, большое внимание в практике которой должно уделяться здоровьесберегающим технологиям: профилактике табакокурения, травм и несчастных случаев, рискованного поведения граждан. Активное включение социального работника (наряду с медицинским персоналом) в процесс формирования здорового стиля жизни личности позволит устранить известную фрагментарность и незавершѐнность этого процесса, актуализировать здоровьесберегающий потенциал семьи, обеспечить личностный подход в этом процессе посредством исключения индивидуальных фрустрирующих факторов, нарушающих социальное и психофизиологическое самочувствие людей [2, 236, 269]. Результативным инструментом профилактической работы является социальный маркетинг – метод, использующий рыночные приѐмы продвижения товаров и услуг для формирования мотивации к здоровьесберегающему поведению граждан [193]. Методы социального маркетинга способны повысить уровень медицинской грамотности пациента и степень его информированности об основных факторах риска развития важнейших заболеваний и способах борьбы с ними. В случае если гражданин является пациентом медицинской организации, необходимо повышение его грамотности в вопросах охраны здоровья и вовлечение в процесс принятия решений, его касающихся [230]. Информированность по вопросам здоровья и его охраны предполагает достижение определѐнного уровня знаний, личных умений и навыков и уверенность в возможности предпринять действия для улучшения личного здоровья и здоровья на уровне общества путѐм изменения личного образа жизни и еѐ условий. Результаты многочисленных исследований показали, что эффективными в повышении грамотности населения в вопросах здоровья являются: письменная информация, дополняющая клинические консультации; информация в сети Интернет, другие электронные источники информации [230]. Однако основным источником знаний о способах сохранения и укрепления здоровья для населения были и остаются медицинские работники, а 233 наиболее предпочтительной формой получения информации – их консультации [178]. В медико-социальных исследованиях при оценке здоровья принято выделять четыре уровня: здоровье индивидуальное, групповое, региональное (популяционное) и общественное [133]. При этом с точки зрения факторной модели формирования здоровья общества наибольший интерес представляет именно популяционное здоровье: во-первых, здоровье популяции, в отличие, к примеру, от здоровья небольших групп граждан, можно оценить при помощи критериев здоровья общественного (показатели воспроизводства, дожития и дееспособности); вовторых, представители конкретной популяции находятся в относительно однородных условиях (природно-климатических, социально-экономических, антропогенных), чего нельзя сказать, например, о населении всего государства в целом. С практической точки зрения, разработка направлений улучшения общественного здоровья целесообразна именно на уровне конкретной популяции. Безусловно, подобные планы должны строиться в строгом соответствии с базовыми стратегическими документами, разработанными на федеральном уровне. Таким образом, опираясь на вышеизложенное, представляется обоснованным формулирование ряда принципов, которые могут являться основой формирования современной стратегии охраны здоровья населения: 1. Целенаправленность, ориентация на конкретную популяцию, взятую в определѐнных границах территории и на конкретном этапе существования популяции. 2. Синхронный учѐт комплекса факторов риска, актуальных для целевой популяции. 3. Научная обоснованность, использование принципов доказательной медицины и результатов научных исследований для принятия решений о включении тех или иных мероприятий в план программных мероприятий. 4. Постоянный характер осуществления мероприятий, их полноценное материально-техническое и кадровое обеспечение при условии интеграции в текущую деятельность медицинских организаций, оказывающих первичную медико- 234 санитарную помощь. 5. Интеграция профилактических и лечебных учреждений в единое информационное пространство, преемственность информации о состоянии здоровья популяции. 6. Саноцентрическая (направленная на поддержание здоровья здоровых членов популяции) ориентация, но без ухудшения качества медицинской помощи больным гражданам. 7. Направленность на развитие мотивации граждан, их работодателей и системы здравоохранения к своевременному выявлению и лечению заболеваний (в первую очередь, профессиональных). 8. Ответственность органов государственного (территориального) управления за: – широкое информирование населения территории о факторах риска, угрожающих здоровью (с акцентом на наиболее актуальные из них для жителей данной территории), о принципах здорового образа жизни; – разработку и контроль исполнения законодательных актов, направленных на снижение распространѐнности вредных привычек среди населения территории, загрязнения среды обитания популяции техногенными продуктами. Процесс разработки стратегии включает три основных этапа. Первый – оценка интегральных параметров, характеризующих здоровье изучаемой популяции: демографических показателей (рождаемости, смертности, естественного прироста, ожидаемой продолжительности жизни), и показателей инвалидности. Второй – исследование показателей заболеваемости отдельных групп населения, формирующих изучаемую популяцию, по важнейшим классам заболеваний (в первую очередь, ЗНО, БСК, травмам и несчастным случаям), поскольку указанные болезни и состояния в наибольшей степени влияют на уровень параметров, характеризующих состояние общественного здоровья. Третий – оценка факторов риска, прямо или косвенно влияющих на возникновение важнейших заболеваний. Первоочередному изучению подлежат потенци- 235 ально управляемые (модифицируемые) факторы риска – социально-экономические, поведенческие и техногенные. Приведѐнный порядок действий был реализован при разработке стратегии охраны и улучшения здоровья населения промышленного города, расположенного в зоне воздействия предприятия атомной индустрии. Значительную часть населения города (не менее одной четвѐртой численности взрослого населения) составляют работники предприятия атомной индустрии, значительная часть которых в процессе профессиональной деятельности подвергается долговременному радиационному воздействию низкой интенсивности. Таким образом, при оценке спектра имеющихся факторов риска был учтѐн и специфический для части популяции фактор – техногенное ионизирующее излучение. В результате проведѐнного комплексного социально-гигиенического исследования популяции жителей закрытого монопромышленного города удалось выяснить, что для изучаемой нами популяции свойственны следующие особенности состояния здоровья: – снижение рождаемости и рост смертности; противоестественная убыль населения; сокращение количества лиц трудоспособного возраста; снижение ожидаемой продолжительности жизни; – рост распространѐнности основных неинфекционных заболеваний; высокая распространѐнность поведенческих факторов риска их развития (курения, регулярного употребления алкоголя; неправильного питания, гиподинамии, низкой приверженности физической культуре и спорту); – недостаточный уровень качества медицинской помощи; низкая удовлетворѐнность ею населения; низкая медицинская активность; – рост заболеваемости ЗНО; наличие взаимосвязи между техногенным фактором риска (профессиональное облучение) и повышенным риском развития ЗНО ряда локализаций. На основании результатов исследования разработаны ключевые направления стратегии охраны здоровья населения промышленных городов и конкретные мероприятия для каждого субъекта воздействия. 236 В качестве субъектов, реализующих основные направления разработанной стратегии, выступают органы государственной власти и местного самоуправления; предприятия-работодатели и медицинские организации. Первое стратегическое направление предусматривает преодоление кризисной демографической ситуации, свойственной промышленному городу (старение населения и депопуляция). Решение данной проблемы возможно при условии обеспечения миграционного притока трудоспособных граждан детородного возраста. Цель реализации второго стратегического направления – снижение распространѐнности основных неинфекционных заболеваний и поведенческих факторов риска их развития среди взрослого населения промышленного города. Достижение поставленной цели возможно при условии обеспечения заинтересованности в сохранении здоровья граждан ключевых субъектов стратегии – предприятийработодателей и медицинских организаций. Третье направление стратегии ставит целью повышение личной медицинской активности граждан. Как показали результаты исследования, низкая медицинская активность взрослого населения во многом определяется низкой удовлетворѐнностью медицинской помощью. В связи с этим помимо прямой мотивации граждан к поддержанию и укреплению здоровья, следует существенно повысить качество медицинского обеспечения населения. Снижение смертности вследствие ЗНО персонала предприятий атомной индустрии и взрослого населения прилегающих территорий (четвѐртое направление стратегии) требует совместных усилий органов управления здравоохранением, ответственных за медицинское обеспечение названных контингентов граждан, при условии разработки законодательных инициатив органов государственной и местной власти (таблица 74). В рамках реализации «Концепции развития системы здравоохранения Российской Федерации до 2020 г.» предусмотрено создание центров здоровья [107]. Данные центры должны взять на себя организационно-методическую поддержку мониторинга и противодействия факторам риска в организованных коллективах. 237 Таблица 74 – Ключевые направления стратегии охраны здоровья взрослого населения промышленных городов Направления стратегии охраны здоровья Субъекты воздействия Органы государственной и местной власти Предприятияработодатели Органы управления здравоохранением Обеспечение естественного и миграционного прироста населения территории (за счѐт трудоспособных граждан детородного возраста) 1. Повышение доступности ипотечного кредитования и (или) индивидуального строительства жилья. 2. Развитие объектов социальной инфраструктуры (детские дошкольные учреждения, школы) Привлечение на существующие рабочие места вновь прибывающих трудоспособных граждан детородного возраста, создание новых рабочих мест Развитие и повышение качества работы системы учреждений охраны материнства и детства Снижение распространѐнности основных неинфекционных заболеваний и поведенческих факторов риска их развития Административная и экономическая мотивация работодателей к внедрению программ охраны здоровья персонала Разработка и внедрение (совместно с медицинскими организациями) программ охраны здоровья персонала, мониторинга распространѐнности поведенческих факторов риска 1. Разработка системы мониторинга распространѐнности ключевых поведенческих факторов риска. 2. Повышение качества диспансеризации граждан, страдающих основными неинфекционными заболеваниями 238 Продолжение таблицы 74 Субъекты воздействия Направления стратегии охраны здоровья Повышение Органы Предприятия- государственной работодатели и местной власти лич- 1. Мотивация рабо- 1. Экономическая Органы управления здравоохранением 1. Внедрение сис- ной медицинской тодателей к внедре- мотивация персона- темы менеджмента активности граж- нию программ ме- ла дан, их удовлетво- дицинского рѐнности меди- живания к сохранению качества как уни- обслу- собственного здо- версального сотрудни- ровья. румента цинской помощью, ков, повышение эко- 2. Использование инст- обеспече- ния должного уров- а также доступно- номической привле- добровольного ме- ня доступности и сти и качества ме- кательности дицинской щи помо- вольного добро- дицинского страхо- качества медицин- медицин- вания для повыше- ского обеспечения. ского страхования. ния доступности и 2. Участие в реали- 2. Законодательное качества медицин- зации закрепление за ме- ского программ обеспечения добровольного ме- дицинскими органи- персонала. дицинского страхо- зациями обязанности 3. Активное содей- вания работающего внедрения менеджмента ства систем ствие возрождению населения. каче- цехового принципа 3. Возрождение це- медицинского обслуживания пер- хового обеспечения принципа сонала в медицин- обслуживания ских организациях ра- ботающих граждан 239 Продолжение таблицы 74 Субъекты воздействия Направления стратегии охраны здоровья Снижение ности Органы государственной и местной власти смерт- Законодательные Предприятияработодатели Органы управления здравоохранением Совместная разработка и внедрение про- вследствие инициативы по раз- грамм раннего выявления ЗНО. Допол- ЗНО персонала работке предприятий атомной раннего программ нение мероприятий, предусмотренных выявления приказом Минздравсоцразвития России индуст- ЗНО среди персона- № 302 н от 12.04.2011 г. при проведении рии и населения ла предприятий медицинских осмотров работников, под- прилегающих тер- атомной индустрии вергающихся воздействию ионизируюриторий и населения приле- щего излучения, исследованием уровня гающих территорий простатспецифического антигена и антигена рака яичников (СА-125), ультразвуковым исследованием мочеполовых органов, фиброэзофагогастродуоденоско- пией, фиброколоноскопией, исследованием женщин на предмет носительства вируса папилломы человека Представленная система мероприятий, безусловно, подлежит коррекции и уточнению по мере накопления новых сведений о факторах и закономерностях формирования здоровья населения промышленных городов, изменении социально-экономических условий, появлении новых производственных технологий и сопровождающих их техногенных факторов риска нарушения общественного здоровья. Разработанные ключевые направления стратегии охраны здоровья населения промышленных городов легли в основу перспективной целевой программы «Скрининг, мониторинг и профилактика основных заболеваний в ЗАТО Северск. 240 Комплексная оценка влияния техногенных факторов на состояние здоровья населения ЗАТО Северск и объекты окружающей среды». Программа реализовывалась в период 2004–2007 гг. Основанием для разработки программы служили: 1. Федеральный закон от 22.07.1993 г. № 5487 «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан». 2. Приказ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 14.03.1996 г. № 90 «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии». 3. Федеральный закон Российской Федерации от 30.03.1999 г. № 52 «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения». 4. Решение Совета Федерального управления «Медбиоэкстрем» «Об итогах работы учреждений Федерального управления по оказанию медицинской помощи работникам предприятий с особо опасными условиями труда и задачах по совершенствованию медико-санитарного обеспечения в соответствии с программой социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу 2002–2007 гг.» (16–17.04.2002 г.). 5. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16.08.2004 г. № 83 «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения этих осмотров (обследований)». Основным разработчиком перспективной целевой программы являлось дочернее Государственное унитарное предприятие «Северский биофизический научный центр Государственного научного центра – Института биофизики Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при Министерстве здравоохранения Российской Федерации» (в настоящее время Федеральное государственное унитарное предприятие «Северский биофизический научный центр» ФМБА России). 241 Целью перспективной целевой программы являлась разработка системы диагностических, лечебно-профилактических мер, направленных на снижение заболеваемости и смертности взрослого населения промышленного города и персонала градообразующего предприятия атомной индустрии от заболеваний прямо или опосредованно связанных с воздействием факторов техногенного загрязнения окружающей среды (применительно к изучаемой популяции – ионизирующего излучения). Задачи перспективной целевой программы: 1. Изучение эпидемиологической ситуации и еѐ динамики в отношении заболеваний непосредственно и опосредованно связанных с воздействием радиационных и химических факторов (сбор, систематизация и архивация данных об условиях труда и состоянии здоровья взрослого населения промышленного города и персонала градообразующего предприятия атомной индустрии). 2. Создание регистров наиболее значимых заболеваний: ОИМ, ЗНО, наследственных заболеваний и врождѐнных пороков развития, заболеваний щитовидной железы, сахарного диабета и т. д., аккумулирующих информацию о жизненном и производственном статусе населения промышленного города и персонала градообразующего предприятия атомной индустрии. 3. Выделение групп повышенного риска развития наиболее социально значимых заболеваний – ЗНО, БСК, болезней эндокринной системы и других. 4. Разработка методологии проведения скрининговых обследований населения промышленного города, направленных на выявление основных заболеваний на ранних стадиях. Создание высокоинформативного алгоритма скрининговых обследований по отношению к конкретной группе заболеваний. 5. Разработка высокоэффективной схемы мониторинга лиц, формирующих группы «риска» с целью снижения заболеваемости населения промышленного города по основным нозологиям. 6. Оценка наиболее значимых факторов риска развития основных заболеваний (внешнесредовых, техногенных) для различных групп изучаемой популяции. 242 7. Изучение влияния радиационных и химических факторов риска на развитие генетических нарушений и динамику генетически обусловленных патологических состояний. Создание службы медико-генетического консультирования. Ожидаемыми конечными результатами реализации перспективной целевой программы являются: 1. Создание современной системы оказания диагностической, лечебнопрофилактической помощи населению промышленного города на основе разработки и внедрения методологий скрининговых обследований, высокотехнологичных методов своевременной диагностики и профилактики. 2. Снижение уровня смертности населения промышленного города от главных заболеваний (прежде всего, ЗНО). 3. Создание высокоэффективной системы мероприятий по оценке состояния и мониторингу основных объектов окружающей среды на основе ранжированного определения степени воздействия природных и техногенных факторов риска. 4. Создание основы для адекватного планирования расходования и перераспределения бюджетных средств как в конкретный момент времени, так и на перспективу на основании объективной оценки динамики ситуации в отношении заболеваемости и смертности населения промышленного города. Согласно указанным принципам была разработана и реализована целевая комплексная программа «Здоровье работников Сибирского химического комбината», представлявшая собой комплекс практических мероприятий, направленных на решение вышеизложенных задач применительно к ЗНО и БСК. Объектом воздействия в рамках названной программы был персонал предприятия атомной индустрии – СХК (как действующие, так и бывшие работники предприятия, составляющие около 15 % изучаемой популяции жителей промышленного города). Исполнителями данной целевой комплексной программы являлись Северский биофизический научный центр ФМБА России, Северский гастроэнтерологический центр СО РАМН и Клиническая больница № 81 ФМБА России. 243 Основным исполнителем мероприятий онкологического раздела целевой комплексной программы являлся Северский гастроэнтерологический центр, который реализовывал раздел «Рак желудка, ободочной и прямой кишки, ранняя диагностика, лечение, профилактика и реабилитация». Локализация ЗНО выбрана в силу лидирующего положения в структуре онкологических заболеваний, высокого процента запущенности и одногодичной летальности. Ожидаемыми результатами реализации мероприятий данного раздела были: снижение смертности вследствие ЗНО указанных локализаций и показателя запущенности; увеличение удельного веса впервые выявленных случаев ЗНО на ранних стадиях, когда возможно проведение радикального противоопухолевого лечения, существенно улучшающего как непосредственные, так и отдалѐнные результаты лечения. Для реализации мероприятий раздела планировалось: 1. Разработка современной методологии скрининга рака желудка, ободочной и прямой кишки. 2. Разработка анкеты для проведения первого этапа скрининговых мероприятий с включением в еѐ содержание информации относительно результатов предыдущих исследований, заполняемых врачебным персоналом. 3. Проведение анкетирования с последующим эндоскопическим и морфологическим исследованием для разделения всей популяции обследуемых на определѐнные группы (здоровые, группа «риска», онкологические больные). 4. Изучение взаимосвязи конкретных морфологических изменений с экзогенными (радиационно-химические) и эндогенными (нарушения функции органов и систем) факторами риска, играющими важную роль в патогенезе развития рака желудка. 5. Исследование диагностической ценности различных комплексов лабораторных тестов, применяемых в процедурах распознавания заболевания и оценки его прогноза. 244 6. Изучение факторов, способствующих инициации и развитию опухолевого процесса. 7. Разработка и внедрение патогенетически обоснованных методов коррекции предопухолевых изменений и эффективной схемы мониторинга лиц, формирующих группу «риска». 8. Совершенствование хирургического компонента лечения рака желудка, направленного на повышение качества жизни оперированных больных, разработка и внедрение новых методов лечения «раннего» и «малого» рака желудка. 9. Комплексная оценка эпидемиологической ситуации по раку желудка, ободочной и прямой кишки среди населения промышленного города с углублѐнным анализом зависимости заболеваемости и смертности от ряда экзогенных и эндогенных факторов воздействия среди различных групп (когорт) исследуемого населения. Проведение научно-исследовательской работы в рамках раздела предусматривало три направления: 1. Совершенствование организационного компонента выявления ранних форм рака желудка, ободочной и прямой кишки. 2. Изучение экзогенных и эндогенных факторов риска развития рака указанных локализаций. Оценка диагностической и прогностической ценности данных факторов в процедурах формирования групп риска и их мониторинга. 3. Апробация и внедрение в клиническую практику новых методов коррекции предопухолевых процессов в качестве патогенетически обоснованных средств вторичной профилактики рака. Разработка новых схем комбинированного лечения ЗНО с использованием новых методик хирургического лечения (органосохраняющих и органомоделирующих операций). Этапы практической реализации программы были следующими: 1. Выбор контингента обследуемых конкретного объекта предприятия атомной индустрии. 2. Анкетирование всех мужчин старше 45 лет. 245 3. Формирование (с участием цехового врача) группы лиц моложе указанного возраста, но имеющих хронические заболевания желудка, толстой и прямой кишки. 4. Проведение эндоскопического исследования у всех лиц старше 45 лет и лиц моложе этого возраста, но имеющих хронические атрофические и атрофически-гиперпластические изменения слизистой оболочки желудка, семейный полипоз толстого кишечника, одиночные полипы кишечника, хронический язвенный колит с длительностью анамнеза 7–8 и более лет, (либо эпителиальную дисплазию II–III степени) с длительностью анамнеза не менее 10 лет. 5. Разделение всего массива обследуемых на следующие группы: а) здоровые лица, требующие повторного осмотра (при отсутствии жалоб) не ранее чем через 2–3 года; б) больные раком желудка, толстой и прямой кишки, подлежащие специальному лечению; в) больные, имеющие хронический воспалительный процесс, сопровождающийся эпителиальной дисплазией тяжѐлой степени, либо множественные полипы толстого кишечника, хронический язвенный колит с длительным анамнезом, аденоматозные полипы кишечника, сопровождающиеся диспластическими изменениями, требующие лечения (фармакологическими или физическими методами) с последующим контролем эффективности и частотой эндоскопического и морфологического контроля не реже одного раза в год. 6. Осуществление забора проб биологических жидкостей (кровь и слюна) для проведения исследований состояния гомеостатического баланса организма (система гуморального и клеточного иммунитета, гормонального звена гомеостаза, системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, ряда опухолевых маркѐров и антигенных тестов и т. д.) и оценки системы местного иммунитета слизистой оболочки желудка при различной степени выраженности предопухолевых изменений и раке желудка, толстой и прямой кишки. 246 Всего за период действия программы (2004–2007 гг.) проведѐн осмотр 7 874 работников предприятия атомной индустрии (2 913 женщин и 4 961 мужчина). Количество обследованных мужчин существенно превышает количество женщин, что объясняется соотношением лиц обоих полов среди персонала предприятия атомной индустрии. Вместе с тем, следует отметить традиционно более внимательное отношение женщин к своему здоровью, чем мужчин. Общее соотношение мужчин и женщин на предприятии составляет приблизительно 3:1, среди обследованных этот показатель составил 2:1. Вместе с тем, большинство случаев ЗНО органов пищеварения было выявлено именно среди мужчин (соотношение мужчин и женщин составило 5,5:1). Данное обстоятельство следует учитывать при формировании групп риска в рамках разработки системы мероприятий, направленных на раннее выявление ЗНО у персонала предприятий атомной индустрии. Обследование работников предприятия было разделено на три этапа. Первый этап обследования (скрининг) был приурочен к ежегодному регламентному периодическому медицинскому осмотру, регламентированному приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 14.03.1996 г. № 90 «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии». Данный этап программы включал в себя фиброгастродуоденоскопию, пальцевое исследование прямой кишки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и консультацию врача-онколога. В результате первого этапа программы доброкачественные новообразования органов пищеварения были выявлены у 97 работников, из них с локализацией в пищеводе – у одного работника, в желудке – у шести работников, во внепечѐночных желчных протоках – у 41 сотрудника, в печени – у 48 работников. Часть пациентов нуждалась в дополнительном обследовании (в амбулаторных или стационарных условиях). Всего необходимость дополнительного (углублѐнного) обследования с целью уточнения либо подтверждения предварительного 247 диагноза выставленного во время прохождения первого этапа программы возникла у 394 (5 %) работников. Второй этап заключался в углублѐнном обследовании персонала предприятия атомной индустрии (по результатам первого этапа). Основной целью второго этапа являлось уточнение диагноза и определение дальнейшей тактики ведения пациента – амбулаторного или стационарного лечения, оперативного пособия, формирования группы наблюдения. В связи с этим на данном этапе осуществлялись углублѐнные исследования выявленных на первом этапе патологических изменений. Все исследования производились на современной эндоскопической аппаратуре (в том числе эндоскопическая ультрасонография), которая позволяет не только выявить патологическое образование в просвете пищеварительной трубки, но и оценить его распространѐнность и инвазию вглубь кишечной стенки. Кроме того, на данном этапе выполнялась фиброколоноскопия при наличии жалоб и клинических признаков еѐ заболевания. Всего дополнительные исследования были проведены у 394 (5%) человек от общего числа обследованных работников. В результате реализации второго этапа мероприятий было выявлено 20 случаев ЗНО органов пищеварения, из них с локализацией в пищеводе – один, в желудке – девять, в сигмовидной и прямой кишке – 10. По итогам 2007 г. при осмотре 3 451 работника предприятия атомной индустрии не было выявлено пациентов с ЗНО пищеварительной трубки, в то время как за период 2003–2005 гг. было выявлено 20 онкологических больных (в том числе: девять – с раком желудка, 10 – с раком толстой и прямой кишки, один – с раком пищевода). Это явилось следствием ранее предпринятых профилактических мероприятий, в том числе полипэктомии, коррекции предопухолевых заболеваний желудка и кишечника, соответственно уменьшилось количество онкологических больных. По результатам второго этапа мероприятий была сформирована группа из 323 работников предприятия атомной индустрии (4,1 % обследованных лиц), подлежащих наблюдению. Большую часть данной группы составили пациенты с полипами желудка и (или) кишечника (аденоматозными и гиперпластическими), 248 а также больные с язвенной болезнью желудка и хроническими эрозиями. Пациентам данной группы рекомендовались повторные исследования (фиброэзофагогастродуоденоскопия, фиброколоноскопия) и далее по показаниям проведение лечения (включая оперативное). Помимо онкологического раздела, целевая комплексная программа «Здоровье работников Сибирского химического комбината» включала в себя ряд мероприятий по целенаправленному выявлению работников предприятия атомной индустрии, страдающих БСК. Данный раздел программы был сформирован в соответствии с результатами научных исследований, выполненных в Северском биофизическом научном центре ФМБА России Ю.В. Семеновой с соавт. [72, 179] на базе созданного в 2002 г. регистра ОИМ, являвшегося структурной составляющей РМДР. Согласно методике, рекомендованной ВОЗ, собиралась информация о фактических и подозрительных на ОИМ случаях среди взрослого населения старше 20 лет из лечебных учреждений города (станции скорой медицинской помощи, поликлиник и стационаров города). Полноту полученных сведений контролировали с помощью проверки данных клинико-экспертных комиссий поликлиник, прозекторских, бюро судебно-медицинских экспертизы и ЗАГСа. Часть больных, подозрительных на ОИМ, однако в силу каких-либо причин не госпитализированных, осматривали на дому. Этим лицам проводили электрокардиографические исследования и забор крови для определения активности маркѐров некроза миокарда (аспартатаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы, лактатдегидрогеназы-1, креатинфосфокиназы, МВ-изофемента креатинфосфокиназы, миоглобина, тропонина Т). На каждого больного с подозрением на ОИМ заполняли специальную карту первичной регистрации, куда вносили всю доступную о больном информацию (опрос, осмотр, данные амбулаторных карт, результаты дополнительных методов исследований и т. д.). При летальных случаях проводили опрос родственников умершего, свидетелей смерти, изучали медицинскую документацию, проводили анализ протоколов патологоанатомических исследований, актов судебномедицинских вскрытий. Все зарегистрированные случаи, за исключением леталь- 249 ных, контролировались через 28 дней, через шесть и через 12 месяцев от начала заболевания. Диагноз ОИМ устанавливали по критериям «определѐнный» и «возможный» с использованием стандартных диагностических критериев, учитывающих клинические, электрокардиографические данные, степень активности маркѐров некроза миокарда в крови, а в случаях смерти – данные морфологических изменений в миокарде и коронарных сосудах. «Определѐнный» ОИМ регистрировался в следующих случаях: – при наличии определѐнных изменений электрокардиограммы, независимо от клинического течения и характера изменений ферментов; – при типичном болевом синдроме, двусмысленных изменениях электрокардиограммы и определѐнном, т. е. превышающем верхнюю границу нормы на 25 % и более повышении активности маркѐров некроза миокарда; – при макроскопическом обнаружении очага некроза миокарда и (или) свежей тромботической окклюзии коронарной артерии. «Возможный» ОИМ регистрировался: – при типичном болевом синдроме с двусмысленными изменениями электрокардиограммы и двусмысленном (до 25 %) повышением уровня маркѐров некроза миокарда; – при обструкции просвета хотя бы одной коронарной артерии не менее чем на 50 % и (или) наличии постинфарктного рубца в миокарде диаметром 0,5 см и более, при одновременном исключении некоронарной причины смерти. При атипичной клинической картине, двусмысленных изменениях электрокардиограммы или без таковых, когда содержание маркѐров некроза миокарда не определялось, или их активность не достигала патологического уровня, ОИМ считался «не подтверждѐнным». При отсутствии данных, которые могли бы подтвердить или не подтвердить ОИМ, случай трактовался как «недостаточно данных». Контроль правильности применения унифицированных критериев проводился ежегодно амбулаторно-диагностическим отделом НИИ кардиологии 250 СО РАМН (г. Томск) по рандомизированной выборке карт первичной регистрации. Для расчѐта стандартизованных по полу и возрасту показателей заболеваемости ОИМ учитывались только случаи «определѐнного» и «возможного» ОИМ. За период 1998–2005 гг. было зарегистрировано 2 105 эпизодов, подозрительных на острую коронарную катастрофу, при этом диагноз ОИМ был подтверждѐн у 1 273 человек, что составило 60,5 % от общего числа. В среднем ежегодно регистрировалось 253 ± 19 (средняя величина ± стандартное отклонение) случаев заболевания. Среди жителей города в период 1998–2002 гг. выявлено 775 случаев зарегистрированного ОИМ. Распределение по полу следующее: мужчин – 382 (49,2 %), женщин – 393 (50,7 %), т. е. соотношение мужчин и женщин соствило 1:1,03. Среди работников предприятия атомной индустрии за исследуемый период выявлено 498 случаев ОИМ. Распределение по полу следующее: мужчин – 378 (75,9 %), женщин –120 (24,2 %), то есть соотношение мужчин и женщин составило 3,14:1. У лиц, перенѐсших ОИМ (197 человек), СДВО варьировала от 0,3 до 951,84 мЗв; медиана – 61,33 мЗв; интерквартильный размах – от 19,0 до 198,5 мЗв. Содержание в организме 239 Pu у заболевших ОИМ работников основного- производства (74 человека) варьировало от 0,1 до 109 нКu; медиана – 12,01 нКu; интерквартильный размах – от 3 до 16 нКu. На основании проведѐнных исследований на базе регистра ОИМ были определены основные критерии включения работников предприятия атомной индустрии в группы риска по ишемической болезни сердца для проведения активного мониторинга здоровья с целью снижения смертности и числа осложнений БСК: 1. Мужской пол, возраст 40–55 лет при наличии контакта с источниками γизлучения в допустимом диапазоне доз (20–50 мЗв в год за любые последовательные 5 лет) в молодом возрасте (до 20 лет) или при начале контакта с источниками ионизирующего излучения в зрелом возрасте (после 33 лет), даже при небольшой СДВО. 251 2. Наличие сочетания трѐх и более факторов риска развития БСК (артериальная гипертензия, ожирение, курение, злоупотребление алкоголем, психоэмоциональное напряжение, недостаточная двигательная активность). Для работников, относящихся к данным группам риска, проведение ежегодных регламентных медосмотров дополнено измерением объѐма талии и бедѐр, вычислением индекса массы тела, определением показателей липидного спектра, С-реактивного белка крови и уровня гомоцистеина, а также проведением нагрузочных проб (велоэргометрии и (или) стресс-эхокардиографии). 9.2 Оценка эффективности практического внедрения стратегии охраны здоровья взрослого населения промышленных городов Оценка эффективности перспективной целевой программы «Скрининг, мониторинг и профилактика основных заболеваний в ЗАТО Северск. Комплексная оценка влияния техногенных факторов на состояние здоровья населения ЗАТО Северск и объекты окружающей среды», разработанной на основании результатов настоящего исследования, проводилась на основании следующих критериев: – динамика смертности населения промышленного города и персонала градообразующего предприятия атомной индустрии (общий показатель, смертность вследствие БСК и ЗНО); – динамика смертности населения трудоспособного возраста ЗАТО Северск (общий показатель, смертность вследствие БСК и ЗНО); – динамика ожидаемой продолжительности жизни при рождении и при достижении 40-летнего возраста среди населения промышленного города; – динамика показателей ЗВУТ населения промышленного города; – динамика первичной инвалидности взрослого и (отдельно) трудоспособного населения промышленного города и персонала градообразующего предприятия атомной индустрии; 252 – потери жизненного и трудового потенциала в связи со смертностью населения промышленного города вследствие всех причин, а также вследствие БСК и ЗНО; – динамика показателей онкологической помощи населению промышленного города. Выполнялось сравнение средних значений (± стандартная ошибка средней величины) вышеперечисленных показателей для периодов 1997–2005 г. (первый период наблюдения) и 2006–2013 гг. (второй период наблюдения). В результате исследования было установлено, что, в на фоне сохраняющегося роста смертности вследствие всех причин и вследствие ЗНО смертность вследствие БСК во втором периоде снизилась по сравнению с первым периодом на 0,5%, однако различие было статистически незначимым (таблица 75). Таблица 75 – Сравнительная характеристика смертности населения промышленного города вследствие основных причин в первом и втором периодах наблюдения (на 100 000 человек) Причина смерти Период наблюдения Уровень Первый Второй значимости (p) Все причины 115,8 ± 4,0 120,9 ± 1,7 0,15 БСК 633,9 ± 19,8 630,9 ± 6,9 0,45 ЗНО 223,3 ± 5,5 247,2 ± 4,6 0,01 Примечание – Здесь и в таблицах 76–84 приведено среднее значение показателя и стандартная ошибка. Смертность населения промышленного города трудоспособного возраста вследствие всех причин во втором периоде снизилась на 12,8 % в сравнении с первым периодом, и это различие подтверждено статистически. Смертность граждан трудоспособного возраста вследствие БСК во втором периоде по сравнению с первым снизилась на 28,7 % (снижение статистически значимо), а вследствие ЗНО – на 0,2 %, однако это снижение статистически не подтверждено. 253 Смертность мужчин трудоспособного возраста вследствие всех причин, БСК и ЗНО во втором периоде снизилась в сравнении с первым периодом на 12,9; 28,4 и 4,0 % соответственно, однако только снижение первых двух показателей статистически значимо. Смертность женщин трудоспособного возраста вследствие всех причин во втором периоде в сравнении с первым снизилась на 17,1 %, а вследствие БСК – на 35,5 % (в обоих случаях различие статистически значимо). Онкологическая смертность жительниц трудоспособного возраста увеличилась на 5,7 %, однако это изменение статистически незначимо (таблица 76). Таблица 76 – Сравнительная характеристика смертности населения промышленного города трудоспособного возраста вследствие основных причин в первом и втором периодах наблюдения (на 100 000 человек) Причина смерти Период наблюдения Первый Уровень Второй значимости (p) Оба пола Все причины 546,3 ± 18,6 476,3 ± 13,1 0,02 БСК 207,3 ± 8,6 147,8 ± 6,4 0,000 ЗНО 84,6 ± 2,8 84,5 ± 2,2 0,49 Мужчины Все причины 837,8 ± 26,8 730,2 ± 20,0 0,01 БСК 335,6 ± 16,0 240,4 ± 9,4 0,00 ЗНО 110,8 ± 15,0 106,4 ± 3,9 0,31 Женщины Все причины 244,9 ± 36,5 203,1 ± 14,6 0,02 БСК 74,6 ± 12,4 50,8 ± 3,6 0,00 ЗНО 57,5 ± 3,8 62,0 ± 5,2 0,40 Смертность персонала предприятия атомной индустрии вследствие всех причин во втором периоде снизилась в сравнении с первым на 16,3 %, а вследствие БСК – на 18,4 % (в обоих случаях снижение статистически значимо). 254 Смертность вследствие ЗНО снизилась на 6,25 %, однако статистически это снижение не значимо (таблица 77). Таблица 77 – Сравнительная характеристика смертности персонала предприятия атомной индустрии в первом и втором периодах наблюдения (на 10 000 человек) Период наблюдения Причина смерти Уровень Первый Второй значимости (p) Все причины 9,2 ± 0,6 7,7 ± 0,6 0,03 БСК 3,8 ± 0,4 3,1 ± 0,5 0,04 ЗНО 1,6 ± 0,1 1,5 ± 0,1 0,29 Ожидаемая продолжительность жизни при рождении населения промышленного города (как мужчин, так и женщин) при рождении, а также при достижении 40-летнего возраста статистически значимо увеличилась. У мужчин ожидаемая продолжительность жизни при рождении увеличилась на 4,0 %, у женщин – на 2,9 %. Ожидаемая продолжительность жизни при достижении 40-летнего возраста увеличилась на 6,2 и 4,2 % у мужчин и женщин, соответственно (увеличение статистически значимо) (таблица 78). Таблица 78 – Сравнительная характеристика ожидаемой продолжительности жизни населения промышленного города в первом и втором периодах наблюдения (годы) Пол Период наблюдения Первый Второй Уровень значимости (p) Ожидаемая продолжительность жизни при рождении Оба пола 68,5 ± 0,4 70,9 ± 0,3 0,00 Мужчины 63,3 ± 0,6 65,8 ± 0,7 0,03 Женщины 73,7 ± 0,2 75,8 ± 0,4 0,00 Ожидаемая продолжительность жизни при достижении 40-летнего возраста Оба пола 31,9 ± 0,1 33,7 ± 0,2 0,00 Мужчины 27,5 ± 0,4 29,2 ± 0,4 0,01 Женщины 36,1 ± 0,1 37,7 ± 0,2 0,00 255 Сравнительный анализ показателей ЗВУТ показал, что во втором периоде в сравнении с первым снизилось количество случаев и дней нетрудоспособности на 100 работающих вследствие всех причин, взятых вместе, однако статистического подтверждения данное снижение не получило. Статистически не значимым было снижение данных показателей, обусловленных ЗНО. Статистически значимо снизилось ЧДВН и средняя продолжительность одного случая утраты трудоспособности вследствие БСК (на 13,9 и 8,7 % соответственно) (таблица 79). Таблица 79 – Сравнительная характеристика показателей ЗВУТ населения промышленного города в первом и втором периодах наблюдения Показатель ЗВУТ Период наблюдения Первый Уровень Второй значимости (p) Все причины ЧСВН на 100 работающих 65,9 ± 2,0 57,3 ± 1,3 0,06 ЧДВН на 100 работающих 874,5 ± 28,2 764,3 ± 25,3 0,13 13,3 ± 0,1 13,3 ± 0,2 0,79 Средняя продолжительность одного случая (дни) БСК ЧСВН на 100 работающих 6,6 ± 0,2 5,5 ± 0,2 0,06 ЧДВН на 100 работающих 118,0 ± 5,0 89,8 ± 3,8 0,04 17,7 ± 0,2 16,2 ± 0,2 0,02 Средняя продолжительность одного случая (дни) ЗНО ЧСВН на 100 работающих 0,3 ± 0,0 0,3 ± 0,0 0,18 ЧДВН на 100 работающих 12,6 ± 0,6 10,5 ± 1,5 0,13 42,4 ± 2,2 43,7 ± 1,7 0,49 Средняя продолжительность одного случая (дни) Первичная инвалидность населения промышленного города (как всего взрослого населения, так и трудоспособной его части) во втором периоде наблюдения в сравнении с первым увеличилась (на 6,5 и 10,3 % соответственно), однако рост статистически не значим (таблица 80). 256 Таблица 80 – Сравнительная характеристика первичной инвалидности населения промышленного города в первом и втором периодах наблюдения (на 10 000 жителей) Период наблюдения Категория населения Уровень Первый Второй значимости (p) Взрослое население 91,5 ± 8,6 97,5 ± 12,8 0,78 Население трудоспособного возраста 38,8 ± 2,4 42,8 ± 6,2 0,48 В то же время изучение динамики инвалидности персонала предприятия атомной индустрии в первом и втором периодах наблюдения позволило выявить и статистически подтвердить значимость снижения инвалидности персонала во втором периоде в сравнении с первым (на 14,8 %). Показатель стойкой утраты трудоспособности с присвоением I группы инвалидности снизился на 82,5 %. Показатель первичного выхода на инвалидность с присвоением II группы снизился на 9,9 %, однако в данном случае снижение статистически не значимо. В то же время, показатель инвалидности персонала предприятия с присвоением III группы инвалидности увеличился 4,2 раза (таблица 81). Таблица 81 – Сравнительная характеристика первичной инвалидности персонала предприятия атомной индустрии в первом и втором периодах наблюдения (на 10 000 жителей) Группа инвалидности Период наблюдения Уровень Первый Второй значимости (p) Все группы 78,2 ± 3,5 66,6 ± 1,5 0,03 I группа 13,3 ± 1,4 2,3 ± 0,5 0,00 II группа 63,1 ± 4,5 56,9 ± 1,3 0,43 III группа 1,8 ± 0,6 7,5 ± 1,8 0,07 Безусловно, следует с осторожностью подходить к оценке динамики показателей стойкой утраты трудоспособности и, в частности, показателя первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста. Пристального внимания требует оценка качества медико-социальной экспертизы и экспертизы временной утраты трудоспособности. 257 Потери жизненного потенциала населения промышленного города вследствие всех причин и вследствие БСК снизились на 3,2 и 6,0 % соответственно (снижение подтверждено статистически), в то время как потери жизненного потенциала вследствие ЗНО увеличились на 7,7 % (однако рост статистически не значим) (таблица 82). Таблица 82 – Сравнительная характеристика потерь жизненного потенциала в связи со смертностью населения промышленного города в первом и втором периодах наблюдения (количество человеко-лет) Причина смерти Период наблюдения Уровень Первый Второй значимости (p) Все причины 21 889,4 ± 392,2 21 188,7 ± 500,7 0,04 БСК 9 316,9 ± 111,0 8 757,0 ± 155,3 0,01 ЗНО 3 875,0 ± 97,3 4 172,6 ± 80,1 0,02 Потери трудового потенциала вследствие смертности во втором периоде наблюдения в сравнении с первым снизились на 16,1 %, в том числе вследствие БСК – на 34,1 %, вследствие ЗНО – на 6,7 %; однако снижение потерь трудового потенциала вследствие онкологической смертности было статистически не значимым (таблица 83). Таблица 83 – Сравнительная характеристика потерь трудового потенциала в связи со смертностью населения промышленного города в первом и втором периодах наблюдения (количество человеко-лет) Причина смерти Период наблюдения Уровень Первый Второй значимости (p) Все причины 5 061,9 ± 137,7 4 249,4 ± 138,7 0,00 БСК 1 445,0 ± 59,5 952,9 ± 42,5 0,00 ЗНО 533,1 ± 26,3 497,3 ± 16,4 0,21 Реализация перспективной целевой программы «Скрининг, мониторинг и профилактика основных заболеваний в ЗАТО Северск. Комплексная оценка влияния техногенных факторов на состояние здоровья населения ЗАТО Северск и 258 объекты окружающей среды» привела к статистически значимому улучшению показателей онкологической помощи населению промышленного города. Во втором периоде наблюдения по сравнению с первым на 19,6 % снизился удельный вес больных с IV стадией ЗНО среди взятых на учѐт с впервые в жизни установленным диагнозом. На 29,3 % уменьшился удельный вес больных, умерших в течение одного года с момента установления диагноза (таблица 84). Таблица 84 – Сравнительная характеристика показателей онкологической помощи населению промышленного города в первом и втором периодах наблюдения Показатель Период наблюдения Уровень Первый Второй значимости (p) 22,7 ± 0,7 18,3 ± 1,0 0,01 31,8 ± 3,0 22,5 ± 1,5 0,04 Удельный вес больных с IV стадией ЗНО среди взятых на учѐт с впервые в жизни установленным диагнозом (%) Удельный вес больных, умерших в течение одного года с момента установления диагноза (%) Таким образом, реализация мероприятий, основанных на положениях разработанной стратегии охраны здоровья населения промышленных городов, позволила добиться снижения смертности жителей промышленного города трудоспособного возраста и персонала предприятия атомной индустрии от всех причин суммарно и, в частности, вследствие БСК; увеличения ожидаемой продолжительности жизни населения промышленного города; снижения потерь жизненного потенциала населения промышленного города вследствие смертности от всех причин суммарно и, в частности, вследствие БСК и ЗНО; снижения потерь трудового потенциала населения промышленного города вследствие смертности от всех причин суммарно и, в частности, вследствие БСК; снижения первичной инвалидности персонала предприятия атомной индустрии; улучшения показателей онкологической помощи населению промышленного города. 259 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Поддержание и укрепление здоровья населения – одна из ключевых функций государства. Охрану общественного здоровья на государственном уровне следует рассматривать как инвестиционную деятельность, направленную на наращивание социально-экономического потенциала, поскольку здоровье населения есть необходимое условие стабильного экономического развития и безопасности государства. Хронические неинфекционные заболевания, в первую очередь, БСК, ЗНО, травмы и отравления служат причиной значительных потерь жизненного, трудового и экономического потенциала государства [156]. Внедрение отдельных программ, направленных на совершенствование методов диагностики и лечения, появление новых технологий борьбы с вышеозначенными важнейшими болезнями позволяет в большей степени снизить показатель смертности, количество осложнений или повысить качество жизни больных, в меньшей степени воздействуя на показатели первичной заболеваемости. Коренным образом улучшить состояние общественного здоровья можно, лишь разработав и последовательно реализовав современную стратегию охраны общественного здоровья, основанную на принципе профилактики и призванную достичь существенного снижения частоты возникновения новых случаев болезней в популяции. Опыт экономически развитых стран свидетельствует о возможности достижения значительных успехов в снижении заболеваемости и смертности вследствие устранения или существенного снижения негативного влияния факторов риска развития важнейших болезней. Соответственно, становится очевидным, что для разработки эффективных проектов в сфере охраны общественного здоровья необходима социально-гигиеническая оценка распространѐнности управляемых факторов риска на уровне отдельного региона или среди представителей конкретной популяции. Примером популяции, охрана здоровья которой представляет особый интерес, служит взрослое население городов, сформированных вокруг крупных промышленных объектов. Актуальность охраны здоровья названной категории граж- 260 дан продиктована тем, что, с одной стороны, взрослое население промышленных городов представляет собой неотъемлемую часть производительной силы общества, а с другой – в наибольшей степени испытывает прессинг поведенческих и техногенных факторов риска, взаимно усиливающих своѐ повреждающее воздействие [12, 48]. Цель настоящего исследования заключалась в оценке состояния общественного здоровья, спектра и распространѐнности факторов, его определяющих, в популяции промышленного города, расположенного в зоне воздействия крупного предприятия атомной индустрии, для формирования базовых направлений и принципов современной стратегии охраны и улучшения здоровья взрослого населения с последующей оценкой эффективности их реализации. Достижение поставленной цели требовало изучения и обобщения данных отечественной и зарубежной литературы, посвящѐнных проблеме исследования здоровья взрослого населения и управляемых факторов, его определяющих. Главными медико-демографическими проблемами являются: высокая смертность, снижение фактической и ожидаемой продолжительности жизни взрослого населения, и, в том числе, трудоспособной его части. Основными причинами смертности служат неинфекционные заболевания: БСК, ЗНО, травмы и несчастные случаи. Несмотря на то, что большое количество публикаций посвящено исследованию отдельных аспектов здоровья взрослого населения, на сегодняшний день отсутствуют комплексные исследования состояния здоровья взрослого населения промышленных городов и факторов, его определяющих (поведенческих, социально-экономических, медико-организационных, техногенных). Кроме того, на сегодняшний день не получено однозначного ответа на вопрос о роли важного техногенного фактора риска – ионизирующего излучения – в формировании состояния общественного здоровья (в частности, показателей онкологической заболеваемости и смертности). Сложившаяся ситуация требует научно обоснованной коррекции, решения целого ряда проблем и, в первую очередь, разработки стратегии охраны здоровья взрослого населения промышленных городов с использованием 261 экспериментального моделирования, обеспечивающего снижение заболеваемости, инвалидности и смертности от управляемых предотвратимых причин. Методика настоящей научно-исследовательской работы формировалась на основе отечественного и зарубежного опыта проведения подобных исследований. При этом важное место отводилось определению объекта, объѐма и единицы наблюдения, срокам проведения научно-исследовательской работы, учѐтноотчѐтным документам, статистической обработке материалов. Объектом настоящего исследования служило население ЗАТО Северск – промышленного города, расположенного на территории Томской области, в 12 км к северо-западу от областного центра (г. Томска). Градообразующим предприятием ЗАТО Северск является крупнейший в мире комплекс предприятий атомной индустрии – СХК. Персонал комбината составляет около 15 % взрослого населения города. Значительная часть его работников в процессе профессиональной деятельности подвергалась долговременному радиационному воздействию низкой интенсивности. Методика исследования формировалась с использованием классического подхода и современных методов изучения общественного здоровья и здравоохранения, управления, финансирования и экономики, законодательных и нормативно-правовых актов Российской Федерации и субъектов Российской Федерации, ведомственных материалов министерств здравоохранения, экономики, финансов, юстиции, кроме того, использовались материалы и результаты собственных исследований. Разработанная методика исследования утверждена и внедрена на уровне ФМБА России в виде методических рекомендаций: – «Анализ основных медико-демографических показателей среди населения, проживающего в зоне воздействия предприятия атомной индустрии. Методология. Анализ результатов»; – «Комплексная оценка основных факторов, определяющих уровень общественного здоровья. Методология. Анализ результатов»; 262 – «Анализ показателей системы оказания медицинской помощи персоналу предприятий атомной промышленности и населению прилегающих территорий. Методология. Анализ результатов». В качестве исходной информации использовались: – нормативная база отечественного и зарубежного здравоохранения и системы медицинского страхования (концепции развития здравоохранения, медицинской науки в стране и на уровне регионов, федеральные и областные законы, инструкции, приказы Министерства здравоохранения Российской Федерации и Департамента охраны здоровья населения Томской области, Федерального и Территориального фондов обязательного медицинского страхования); – статистические данные, характеризующие здоровье представителей изучаемой популяции (демографические показатели, заболеваемость, инвалидность) и система организации медицинской помощи населению; – сведения РМДР о количестве случаев заболевания и смерти вследствие ЗНО среди взрослого населения промышленного города и персонала предприятия атомной индустрии; – ресурсы сети Internet, содержащие информацию о состоянии здоровья взрослого населения промышленных городов и факторах, его определяющих. Исследование осуществлялось с использованием: анализа динамических изменений, вариационного и графического анализа, моделирования, логического, регрессионного и системного анализа, социологического, статистического и экономико-математического методов. На основании результатов исследования, с использованием методов моделирования, системного и логического анализа, были разработаны основные направления современной стратегии охраны здоровья взрослого населения промышленных городов. Оценка эффективности их практического внедрения была выполнена с использованием статистического метода. Статистическая обработка данных проведена с использованием пакета прикладных программ «Statsoft Statistica» и «PASW Statistics». 263 В рамках решения первой задачи исследования были проанализированы и обобщены данные отечественной и зарубежной литературы, характеризующие тенденции, закономерности и факторы формирования здоровья взрослого населения, что позволило обосновать актуальность исследования, определить основные направления и механизмы формирования стратегии охраны здоровья взрослых жителей промышленных городов, основанной на эффективном противодействии факторам риска, влияющим на состояние общественного здоровья. Решение второй задачи требовало изучения демографических процессов в популяции промышленного города в период 1970–2013 гг. Численность изучаемой популяции увеличилась на 33,1 %, однако при этом количество детей сократилось на 34,8 %, в то время как количество взрослых жителей увеличилось на 68,7 %, а лиц пенсионного возраста – в 4,6 раза. Коэффициент старения населения, отражающий долю лиц старше 60 лет, увеличился почти в 4,3 раза (с 4,7 до 20,2 %), коэффициент депопуляции населения – с 0,20 до 1,10. Коэффициент рождаемости уменьшился на 42,8 %, коэффициент общей смертности увеличился на 310,5 %. Наибольший удельный вес в структуре причин смертности взрослого населения имели БСК, ЗНО, травмы и отравления. Ожидаемая продолжительность жизни при рождении, преодолев свой минимум в 2000–2005 гг., увеличилась по сравнению со своим исходным значением (в 1970–1974 гг.) на 0,8 %; ожидаемая продолжительность жизни при достижении 40-летнего возраста, также преодолев своѐ минимальное значение в 2000–2005 гг., увеличилась на 0,1 %. Рост смертности населения сопровождался увеличением социально-экономических потерь. Потери жизненного потенциала вследствие ЗНО увеличились в 3,6 раза, вследствие БСК – в 3,9 раза, вследствие травм и отравлений – в 1,7 раза. Потери трудового потенциала вследствие ЗНО увеличились в 1,8 раза, вследствие БСК – в 3,1 раза, вследствие травм и отравлений – в 1,9 раза. Суммарный экономический ущерб, нанесѐнный смертностью, в течение рассматриваемого периода увеличился более чем в три раза. Таким образом, решение второй задачи исследования позволило доказать наличие негативных тенденций медико-демографических процессов, свойствен- 264 ных популяции промышленного города, и показать роль основных заболеваний в формировании структуры смертности взрослого населения. Третья задача исследования предполагала изучение процессов заболеваемости и инвалидности взрослого населения промышленного города. Первичная заболеваемость взрослого населения уменьшилась на 12,9 %, в то же время общая заболеваемость увеличилась на 36,1 %, а коэффициент хронизации – на 57,1 %. Основной вклад в структуру первичной заболеваемости внесли болезни органов дыхания (43,0 %), травмы и отравления (10,0 %), а также болезни нервной системы и глаз (9,0 %). В структуре общей заболеваемости наибольший удельный вес имели болезни органов дыхания (22,0 %), болезни нервной системы и глаз (15,0 %), сердечно-сосудистые заболевания (11,0 %), болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (11,0 %), болезни органов пищеварения (8,0 %), новообразования (4,0 %) и болезни эндокринной системы (4,0 %). Показатели первичной заболеваемости наркоманией и алкоголизмом, преодолев свои пиковые значения (для наркомании – в 1995–2001 гг., для алкоголизма – в 1980–1984 гг.), затем постепенно снижались. Анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности продемонстрировал увеличение средней продолжительности одного случая утраты трудоспособности, обусловленного ЗНО, а также последствиями травм и отравлений. Показатель первичной инвалидности взрослого населения промышленного города уменьшился на 7,3 %; первичная инвалидность населения трудоспособного возраста уменьшилась на 3,6 %. Основными причинами инвалидности жителей изучаемой территории являлись БСК (27,0 %), ЗНО (20,0 %), психические заболевания (11,0 %), болезни нервной системы (8,0 %), костно-мышечной системы и соединительной ткани (9,0 %), последствия травм и отравлений (9,0 %). Первичная заболеваемость персонала предприятия атомной индустрии снизилась на 0,4 %, общая – на 21,3 %. Коэффициента хронизации снизился на 44,0 %. 265 Несмотря на это, увеличилась первичная и общая заболеваемость новообразованиями, болезнями эндокринной системы, БСК и болезнями костно-мышечной системы. Таким образом, решение третьей задачи исследования позволило доказать наличие неблагоприятных тенденций заболеваемости взрослого населения промышленного города – рост распространѐнности хронических форм важнейших заболеваний, играющих роль в формировании не только показателей смертности, но и инвалидности представителей изучаемой популяции. В результате решения второй и третьей задач исследования было установлено, что ЗНО играют важную роль в формировании медико-социальных и экономических потерь в среде взрослого населения промышленного города. В связи с этим, в качестве четвертой задачи исследования было определено изучение онкологической заболеваемости и смертности взрослого населения промышленного города, проживающего в зоне воздействия предприятия атомной индустрии. Установлено, что среди мужчин первое место в структуре заболеваемости принадлежит ЗНО органов пищеварения (35,0 %), второе – ЗНО органов дыхания (25,6 %), третье – ЗНО кожи (7,6 %). Среди женщин первое место в структуре заболеваемости, как и у мужчин, принадлежит ЗНО органов пищеварения (31,9 %), второе – ЗНО молочной железы (18,5 %), третье – ЗНО женских половых органов (16,9 %). Первичная онкологическая заболеваемость среди мужчин на протяжении изучаемого периода увеличилась на 519,9 %, заболеваемость ЗНО органов пищеварения – на 473,9 %, органов дыхания – на 547,5 %. Среди женщин онкологическая заболеваемость увеличилась на 202,9 %, заболеваемость ЗНО органов пищеварения – на 221,1 %, молочной железы – на 450,3 %, половых органов – на 270,6 %. Среди мужчин первое место в обобщѐнной структуре онкологической смертности принадлежит ЗНО органов пищеварения (38,0 %), второе – ЗНО органов дыхания (32,6 %), третье – гемобластозам (7,6 %). 266 Среди женщин первое место в структуре онкологической смертности, как и у мужчин, занимают ЗНО органов пищеварения (42,9 %), второе – ЗНО женских половых органов (15 %), третье – рак молочной железы (13,4 %). Онкологическая смертность мужчин увеличилась на 515,0 %; смертность вследствие ЗНО органов пищеварения – на 327,1 %, вследствие ЗНО органов дыхания – на 413,5 %, вследствие гемобластозов – на 113,8 %. Онкологическая смертность женщин увеличилась на 221,1 %; смертность вследствие ЗНО органов пищеварения – на 114,2 %, вследствие ЗНО половых органов – на 302,2 %, вследствие рака молочной железы – на 512,3 %. Сопоставление стандартизованных по возрасту показателей онкологической заболеваемости и смертности представителей изучаемой популяции с аналогичными показателями, рассчитанными для группы сравнения (жители областного центра, расположенного вне территории, прилегающей к предприятию атомной индустрии), позволило установить следующее. Первичная онкологическая заболеваемость изучаемой популяции была выше, чем в группе сравнения (за исключением ЗНО губы, полости рта и глотки, органов дыхания, костей, половых органов среди женщин и ЗНО костей и суставов среди мужчин). Стандартизованные показатели онкосмертности были ниже, чем в группе сравнения, за исключением смертности вследствие гемобластозов и ЗНО женских половых органов. Таким образом, решение четвѐртой задачи исследования позволило определить тенденции онкологической заболеваемости и смертности взрослого населения промышленного города и актуализировать необходимость изучения влияния техногенного фактора риска (ионизирующего излучения низкой интенсивности) на формирование ЗНО у лиц, проживающих в зоне воздействия СХК. Предположение, что обнаруженные различия с группой сравнения обусловлены только активным выявлением ЗНО в рамках скрининговых программ и полноценным учѐтом случаев заболевания, требовало изучения взаимосвязи онкологической заболеваемости и смертности представителей изучаемой популяции с фактом проживания в зоне воздействия предприятия атомной индустрии. 267 В связи с этим, в качестве пятой задачи исследования было определено изучение фактических показателей и стандартизованных ожидаемых рисков онкологической заболеваемости и смертности среди лиц, подвергающихся постоянному воздействию ионизирующего излучения низкой интенсивности. Объектом исследования при решении данной задачи служил персонал предприятия атомной индустрии. Онкологическая заболеваемость персонала, работавшего в контакте с источниками ионизирующего излучения, была статистически значимо ниже, чем в группе контроля (работники, не подвергавшиеся радиационному воздействию). Однако среди мужчин был статистически значимо повышен риск возникновения ЗНО костей и суставов, мезотелия, мягких тканей и половых органов, а среди женщин – ЗНО органов дыхания, кожи, молочных желѐз, половых органов и мочевых путей. Онкологическая смертность персонала предприятия атомной индустрии статистически значимо не превышала таковую в группе контроля. Среди мужского персонала предприятия атомной индустрии СОР смерти вследствие ЗНО был статистически значимо повышен среди работников, имевших СДВО более 500 мЗв; у этой же группы работников был повышен СОР смерти вследствие ЗНО органов дыхания, мягких тканей, половых органов, глаз и головного мозга. Среди женщин СОР смерти вследствие ЗНО (всех форм суммарно, мочевых путей, кожи и органов пищеварения) был повышен среди работниц, имевших СДВО более 100 мЗв. Таким образом, решение пятой задачи исследования позволило установить наличие повышенного относительного риска возникновения ЗНО у персонала предприятия атомной индустрии, и определить группы работников, чья профессиональная деятельность связана с повышенным риском. Роль, которую играют социально-экономические и поведенческие факторы риска в формировании заболеваемости важнейшими в социально-экономическом отношении болезнями, определила содержание шестой задачи исследования: изучить распространѐнность указанных факторов риска среди населения промыш- 268 ленного города. Результаты исследования свидетельствуют о том, что уровень материальной обеспеченности представителей изучаемой популяции достаточно высок: доход меньше прожиточного минимума на одного члена семьи имеют только 6,5 % респондентов, собственным благоустроенным жильѐм располагают 73,6 %. В то же время только 58,2 % опрошенных имеют возможность поддерживать правильный режим и рацион питания. Распространѐнность поведенческих факторов риска среди взрослого населения промышленного города достаточно высока. Среди опрошенных жителей только 19,7 % ежедневно уделяют время физической активности; регулярно (3– 4 раза в месяц) употребляют спиртное 32,9 % респондентов, курящими на момент проведения опроса являлись 33,1 % респондентов. Менее 10 % респондентов из числа жителей промышленного города проявляют достаточную медицинскую активность (своевременное обращение за медицинской помощью и точное следование врачебным рекомендациям). Вероятно, существенную роль в формировании подобной модели поведения сыграла неполная удовлетворѐнность граждан оказываемой им помощью. Почти треть опрошенных нами работающих жителей промышленного города (29,5 %) столкнулась с существенными трудностями организационного плана при попытке попасть на приѐм к врачу или на лечение в медицинскую организацию по месту жительства; 25,7 % респондентов дали общую неудовлетворительную оценку деятельности медицинской организации. Рост смертности, распространѐнности неинфекционных заболеваний, инвалидности, онкологической заболеваемости и смертности населения, его неудовлетворѐнность медицинской помощью обусловили необходимость постановки и решения седьмой задачи исследования – оценки эффективности действующей системы медицинского обеспечения населения промышленного города. Как показали результаты исследования, обеспеченность населения врачебными кадрами на протяжении всего изучаемого периода сохранялась на достаточно высоком уровне, однако количество амбулаторных посещений в расчѐте на одного жителя на изучаемом нами отрезке времени снизилось на 26,9 %, а охват диспансерным наблюдением лиц, нуждающихся в нѐм, был не полным (не бо- 269 лее 26,9 % от количества нуждающихся). Снижение обеспеченности населения коечным фондом (на 29,4 %) сопровождалось увеличением оборота койки (на 12,6 %) и сокращением среднего срока пребывания на ней пациента (на 11,3 %). Возможно, это отчасти служило причиной роста больничной и послеоперационной летальности (соответственно, плюс 360,0 и 400,0 % к исходному уровню). Последнее дополнительно может быть объяснено постарением изучаемой популяции – доля лиц пенсионного возраста на протяжении изучаемого периода увеличилась в 4,6 раза. Удельный вес работников предприятия атомной индустрии, состоящих под диспансерным наблюдением, снизился на 42,8 %. В наибольшей степени снижение охвата диспансерным наблюдением коснулось работников, страдающих новообразованиями (минус 76,5 %), болезнями эндокринной системы (минус 67,8 %), БСК (минус 37,2 %) и болезнями органов пищеварения (минус 61,8 %). Таким образом, решение седьмой задачи исследования позволило выявить недостаточную эффективность действующей системы медицинского обеспечения населения промышленного города. В рамках восьмой задачи исследования были сформулированы базовые направления и принципы современной стратегии охраны и улучшения здоровья взрослого населения промышленных городов и оценена эффективность их практического внедрения. Основываясь на результатах проведѐнного исследования, в качестве базовых направлений названной стратегии были определены: – обеспечение естественного и миграционного прироста населения территории (за счѐт трудоспособных граждан детородного возраста); – снижение распространѐнности основных неинфекционных заболеваний и поведенческих факторов риска их развития; – повышение личной медицинской активности граждан, их удовлетворѐнности медицинской помощью, а также доступности и качества медицинского обеспечения; 270 – снижение смертности вследствие ЗНО персонала предприятий атомной индустрии и населения прилегающих территорий. В соответствии с представленной стратегией была сформирована перспективная целевая программа «Скрининг, мониторинг и профилактика основных заболеваний в ЗАТО Северск. Комплексная оценка влияния техногенных факторов на состояние здоровья населения ЗАТО Северск и объекты окружающей среды». Одним из ключевых мероприятий названной перспективной целевой программы была целевая комплексная программа «Здоровье работников Сибирского химического комбината», представлявшая собой комплекс практических мероприятий, направленных на решение вышеизложенных задач применительно к наиболее значимым в медико-социальном отношении заболеваниям – БСК и ЗНО. Онкологический раздел целевой комплексной программы был представлен программой «Рак желудка, ободочной и прямой кишки, ранняя диагностика, лечение, профилактика и реабилитация», основным исполнителем которой являлся Северский гастроэнтерологический центр Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. Локализация ЗНО выбрана в силу следующих причин: лидирующее положение в структуре онкологических заболеваний (несмотря на наметившуюся тенденцию к снижению в последнее десятилетие), крайне высокий процент запущенности и одногодичной летальности. Первый этап программы (скрининг) был приурочен к ежегодному периодическому медицинскому осмотру, регламентированному приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации № 90 от 14.03.1996 г. «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии». Данный этап программы включал в себя фиброэзофагогастродуоденоскопию, пальцевое исследование прямой кишки, ультрасонографию органов брюшной полости и консультацию врача-онколога. Второй этап заключался в углубленном обследовании работников предприятия атомной индустрии (по результатам первого этапа). Основной второго этапа 271 являлось уточнение диагноза и определение дальнейшей тактики ведения пациента – амбулаторное или стационарное лечение, оперативное пособие, формирование диспансерной группы. Таким образом, на данном этапе проводились углублѐнные исследования патологических изменений, выявленных на первом этапе, выполнялись фиброколоноскопия и эндоскопическая ультрасонография толстой кишки при наличии жалоб и клинических признаков еѐ заболевания. Всего за период действия программы (2004–2007 гг.) проведѐн осмотр 7 874 работников предприятия атомной индустрии (2 913 женщин и 4 961 мужчины). По итогам 2007 г. при осмотре 3 451 работника не было выявлено пациентов с ЗНО пищеварительной трубки, однако в 2003–2005 гг. было выявлено 20 онкологических больных (в том числе девять – с раком желудка, 10 – с раком толстой и прямой кишки, один – с раком пищевода). Следует предположить, что это явилось следствием ранее предпринятых профилактических мероприятий, в том числе полипэктомии, коррекции предопухолевых заболеваний желудка и кишечника, соответственно уменьшилось количество онкологических больных. Была сформирована группа из 323 работников предприятия (4,1 % лиц, обследованных в рамках программы), подлежащих ежегодному диспансерному осмотру. Большую часть данной группы составили пациенты с полипами желудка и (или) кишечника (аденоматозными и гиперпластическими), а также больные с язвенной болезнью желудка и хроническими эрозиями. В рамках диспансерной группы пациентам рекомендовались повторные исследования (фиброэзофагогастродуоденоскопия, фиброколоноскопия) в течение года. При выявлении отрицательной динамики со стороны основного процесса рекомендовалось оперативное лечение. Помимо онкологического раздела целевая комплексная программа «Здоровье работников Сибирского химического комбината» включала в себя ряд мероприятий по целенаправленному выявлению работников предприятия атомной индустрии, страдающих БСК. Данный раздел программы был сформирован в соответствии с результатами научных исследований, выполненных в Северском биофизическом научном центре ФМБА России Ю.В. Семеновой с соавт. [72, 179] на базе созданного в 2002 г. регистра ОИМ, являвшегося структурной состав- 272 ляющей РМДР. Цеховыми терапевтическими службами для диспансерного наблюдения были сформированы группы лиц с множественными факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, контактирующих с вредными и опасными производственными факторами. Проведение ежегодных регламентных медосмотров персонала предприятия атомной индустрии было дополнено измерением объѐмов талии и бедѐр, вычислением индекса массы тела, определением показателей липидного спектра, С-реактивного белка крови и уровня гомоцистеина, проведением нагрузочных проб (велоэргометрии и (или) стрессэхокардиографии) при наличии трѐх и более факторов риска развития БСК у работников основных производств. В среднем ежегодно регистрировалось 253 ± 19 (средняя величина ± стандартное отклонение) случаев заболевания ОИМ, своевременное выявление заболевания обеспечивало раннее начало лечения и сохранение трудоспособности заболевших. В результате реализации целевой комплексной программы «Скрининг, мониторинг и профилактика основных заболеваний в ЗАТО Северск. Комплексная оценка влияния техногенных факторов на состояние здоровья населения ЗАТО Северск и объекты окружающей среды» в период 2006–2010 гг. смертность населения вследствие всех причин в целом и БСК в частности снизилась по сравнению с периодом 2001–2005 гг. на 0,5 и 4,1 % соответственно, однако различие статистически незначимо (p = 0,42 и р = 0,05 соответственно). Смертность населения трудоспособного возраста вследствие всех причин в период 2006–2010 гг. снизилась на 13,2 % в сравнении с периодом 2001– 2005 гг., это различие подтверждено статистически (р = 0,01). Смертность граждан трудоспособного возраста вследствие БСК снизилась на 25,8 % (р = 0,09), а вследствие ЗНО – на 2,1 %, однако это снижение статистически не подтверждено (р = 0,34). Смертность женщин трудоспособного возраста вследствие всех причин в период 2006–2010 гг. в сравнении с периодом 2001–2010 гг. снизилась на 17,4 %, а вследствие БСК – на 37 % (в обоих случаях различие статистически значимо – р = 0,02 и р = 0,01 соответственно). Произошло статистически значимое снижение смертности персонала предприятия атомной индустрии вследствие всех 273 причин в целом и БСК в частности (на 11,4 (р = 0,03) и 22,5 % (р = 0,04) соответственно). Ожидаемая продолжительность жизни жителей промышленного города (мужчин и женщин) при рождении и при достижении ими 40-летнего возраста, статистически значимо увеличилась (р = 0,01). Изучение инвалидности персонала предприятия атомной индустрии в двух сравниваемых периодах позволило выявить статистически значимое снижение названного показателя в период 2006–2010 гг. в сравнении с периодом 2001–2005 гг. на 14,8 % (р = 0,03); снижение показателя стойкой утраты трудоспособности с присвоением I группы инвалидности составило 82,5 % (р = 0,01). Потери жизненного потенциала вследствие всех причин и вследствие БСК снизились на 3,2 (р = 0,04) и 6,0 % (р = 0,02) соответственно. Снизились потери трудового потенциала вследствие смертности от всех причин суммарно (на 16,8 %; р = 0,03) и вследствие БСК (на 31,3 %; р = 0,01). В период 2006–2010 гг., по сравнению с периодом 2001–2005 гг., произошло статистически значимое снижение доли больных с IV стадией ЗНО среди взятых на учѐт с впервые в жизни установленным диагнозом (на 19,6 %; р = 0,01) и доли больных, умерших в течение 1 года с момента установления диагноза (на 29,3 %; р = 0,04). Результаты исследования используются в работе медицинских организаций, осуществляющих медицинское обеспечение населения, проживающего в зоне воздействия предприятий атомной индустрии, для оценки состояния общественного здоровья и анализа распространѐнности управляемых факторов риска его нарушения. Полученные практические результаты служат основой для адекватного перспективного планирования мероприятий диагностической и лечебно- профилактической направленности и оптимизации финансового и материальнотехнического обеспечения этих работ. 274 ВЫВОДЫ 1. Результаты изучения и теоретического обобщения данных отечественной и зарубежной литературы, характеризующие тенденции, закономерности и факторы формирования здоровья взрослого населения, позволили обосновать актуальность исследования, определить основные направления и механизмы формирования стратегии охраны здоровья взрослых жителей промышленных городов, основанной на эффективном противодействии факторам риска, влияющим на состояние общественного здоровья. 2. Сформированная методика социально-гигиенического исследования обеспечила: сбор и анализ информации, характеризующей динамику показателей общественного здоровья и ключевые факторы риска (техногенный; социальноэкономические и поведенческие; медико-организационные) в популяции промышленного города; определение значимости факторов, влияющих на состояние общественного здоровья; разработку базовых направлений современной стратегии охраны здоровья взрослого населения промышленных городов; оценку эффективности практического внедрения разработанных направлений современной стратегии охраны здоровья взрослого населения промышленных городов. 3. Для взрослого населения закрытого промышленного города характерна отрицательная динамика демографических процессов: снижение рождаемости (с 18,7 ± 1,7 до 10,7 ± 0,2 ‰), рост коэффициента старения (с 4,7 до 20,2 %), смертности населения в целом (с 3,8 ± 0,1 до 11,8 ± 0,4‰) и лиц трудоспособного возраста, в частности (с 2,1 ± 0,1 до 4,6 ± 0,4‰). Полученные данные позволили обосновать мероприятия демографического раздела стратегии охраны здоровья взрослого населения промышленных городов. 4. Для взрослого населения промышленного города характерны рост первичной и общей заболеваемости новообразованиями, болезнями системы кровообращения и эндокринной системы. Болезни системы кровообращения и злокачественные новообразования служат главными причинами смертности, инвалидности и социально-экономических потерь как среди всего взрослого населения 275 промышленного города, так и среди лиц трудоспособного возраста, что определяет в качестве главной цели стратегии охраны здоровья взрослого населения промышленных городов снижение распространѐнности заболеваний данных классов. 5. Первичная онкологическая заболеваемость и смертность взрослого населения промышленного города постоянно увеличиваются. На протяжении изучаемого периода заболеваемость увеличилась среди мужчин с 92,8 до 482,5 случаев на 100 000 жителей, среди женщин – с 138,6 до 419,8 случаев. Онкологическая смертность увеличилась среди мужчин с 61,4 до 377,6 случаев на 100 000 человек, среди женщин – с 78,5 до 251,1 случая. Наибольший удельный вес в структуре онкологической заболеваемости и смертности имели ЗНО органов пищеварения, дыхания, кожи, мочевых путей, половых органов, молочной железы и гемобластозы. Превышение стандартизованных по возрасту показателей онкологической заболеваемости и смертности населения, проживающего в зоне воздействия объекта атомной индустрии, по сравнению населением, проживающим вне указанной зоны, определило необходимость исследования влияния техногенного фактора риска (ионизирующего излучения) на формирование показателей онкологической заболеваемости и смертности. 6. Среди работников предприятия атомной индустрии, подвергавшихся долговременному профессиональному облучению, повышен СОР смерти вследствие ЗНО всех локализаций, взятых вместе, органов дыхания, пищеварения; костей, суставов, мезотелия, мягких тканей и половых органов. Установлено, что мужской персонал предприятия атомной индустрии имеет статистически значимо более высокий (по сравнению со стандартом) риск возникновения ЗНО органов пищеварения и дыхания, мочевых путей и половых органов. При этом как для мужчин, так и для женщин не выявлено превышение риска онкологической смертности при облучении в диапазоне «малых» доз (до 100 мЗв), и ни для одной из локализаций ЗНО данный эффект не имеет дозозависимого характера. Полученные данные позволили конкретизировать и обосновать мероприятия стратегии охраны здоровья взрослого населения промышленных городов, направленные на сниже- 276 ние онкологической смертности персонала предприятий атомной индустрии и населения прилегающих территорий. 7. Среди взрослого населения промышленного города, в большей степени распространены поведенческие (привычка к табакокурению, регулярное употребление алкоголя, малоподвижный образ жизни, отсутствие регулярной физической активности) нежели социально-экономические (условия проживания, материальное положение) факторы риска. Обе группы факторов ассоциированы с определѐнными половозрастными и социальными характеристиками изучаемой популяции. Важными факторами риска являются неправильная оценка гражданами собственного здоровья и причин его нарушения. Указанные факторы риска в сочетании с необходимостью работать в неблагоприятных производственных условиях (у 76,3 % опрошенных) и низкой обращаемостью за медицинской помощью представляют существенную угрозу для здоровья взрослого населения промышленного города и обосновывают один из главных элементов стратегии охраны здоровья взрослого населения промышленных городов – рост личной медицинской активности граждан, их удовлетворѐнности медицинской помощью, повышение доступности и качества медицинской помощи. 8. Система медицинского обеспечения населения промышленного города, расположенного в зоне воздействия предприятия атомной индустрии, отличается достаточным уровнем обеспеченности населения врачебными кадрами, постепенным снижением количества амбулаторных посещений в расчѐте на одного жителя и обеспеченности населения коечным фондом (на 29,4 %) при некотором увеличении оборота койки, сокращении среднего срока пребывания на ней пациента, ростом больничной и послеоперационной летальности (на 360,0 и 400,0 % соответственно). Медико-организационный фактор имеет большое значение в формировании здоровья взрослого населения промышленных городов, поскольку для него характерны постарение, рост заболеваемости и хронизация болезней. 9. Стратегия охраны здоровья взрослого населения промышленного города основывается на оценке спектра и распространѐнности главных факторов риска нарушения популяционного здоровья, разработке мер по минимизации их нега- 277 тивного действия средствами медицинского, социального, экономического, образовательного и управленческого характера. Ключевые элементы стратегии охраны здоровья населения промышленных городов – обеспечение естественного и миграционного прироста населения территории (за счѐт трудоспособных граждан детородного возраста); снижение распространѐнности основных неинфекционных заболеваний и управляемых факторов риска их развития; повышение личной медицинской активности граждан, доступности и качества медицинской помощи. Стратегия реализуется совместными усилиями органов государственной власти, предприятий-работодателей, территориальных органов управления здравоохранением, медицинских организаций и центров здоровья. 10. Практическое внедрение мероприятий, основанных на ключевых положениях разработанной стратегии, позволило улучшить здоровье населения промышленного города, а именно: – увеличить ожидаемую продолжительность жизни населения с 68,5 ± 0,4 до 70,9 ± 0,3 лет; – сократить потери жизненного потенциала населения на 3,2 %, потери трудового потенциала – на 16,1 %; – снизить смертность населения трудоспособного возраста на 12,8 %; – снизить смертность и первичную инвалидность персонала предприятия атомной индустрии на 16,3 и 14,8 % соответственно; – снизить удельный вес больных с IV стадией ЗНО среди взятых на учѐт с впервые в жизни установленным диагнозом на 19,6 %, уменьшить удельный вес больных, умерших в течение одного года с момента установления диагноза, на 29,3 %. 278 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Разработать и принять региональные межведомственные целевые программы, направленные на обеспечение естественного и миграционного прироста населения за счѐт трудоспособных граждан детородного возраста. Основные направления программы: повышение доступности ипотечного кредитования и (или) индивидуального строительства жилья; развитие объектов социальной инфраструктуры (детские дошкольные учреждения, школы); создание условий для развития малого и среднего бизнеса (повышение экономической привлекательности территории, модернизация существующих промышленных производств). 2. Организовать систематический скрининг и мониторинг заболеваемости и распространѐнности основных неинфекционных заболеваний, в первую очередь, БСК, органов пищеварения, дыхания и ЗНО. Группы, подлежащие скрининговым мероприятиям, должны формироваться на основе оценки наиболее значимых факторов риска. Необходимо развивать промышленную медицинскую службу с цеховым принципом организации работы. Это позволит повысить доступность доврачебной и врачебной первичной медико-санитарной помощи для работников промышленного предприятия и, таким образом, снизить удельный вес заболеваний, приобретающих характер хронических, сократить сроки временной утраты трудоспособности и предотвратить инвалидность трудоспособных граждан. 3. С целью совершенствования системы мероприятий, направленных на раннее выявление ЗНО среди работников предприятий атомной индустрии, подвергающихся профессиональному облучению, при проведении регламентных медицинских осмотров, перечень диагностических процедур, предусмотренных приказом Минздравсоцразвития России № 302 н от 12.04.2011 г., дополнить исследованием уровня простатспецифического антигена и антигена рака яичников (СА-125) в крови, ультрасонографией почек, мочевого пузыря, половых органов и фиброгастродуоденоскопией. Это будет способствовать более высокой выявляемости ЗНО, улучшению показателей выживаемости и снижению экономиче- 279 ских потерь, связанных с необходимостью проведения дорогостоящего лечения и преждевременной смертностью. 4. Организовать систематический мониторинг распространѐнности социально-экономических и поведенческих факторов риска среди основных половозрастных и социальных групп граждан (усилиями территориальных органов управления здравоохранением, администрации городов и медицинских организаций, осуществляющих медицинское обеспечение населения). Это даст возможность выделить преимущественные целевые аудитории для проведения мероприятий, направленных на снижение распространѐнности рассматриваемых факторов риска, повысить эффективность и снизит затраты, требуемые для реализации указанных мероприятий. Межведомственную координацию вышеозначенных усилий на территориальном и местном уровне целесообразно возложить на центры здоровья. 280 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Абдулкадыров, К. М. С. С. Бессмельцев, Хронический миелолейкоз / К. М. Абдулкадыров, О. А. Рукавицын. – СПб. : Специальная литература, 1998. – 464 с. 2. Авчинникова, С. О. Формирование здорового образа жизни как аспект социальной работы / С. О. Авчинникова // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2006. – № 6. – С. 25–28. 3. Аксель, Е. М. Статистика злокачественных новообразований в России и некоторых других странах СНГ в 1992 г. / Е. М. Аксель, В. В. Двойрин, Н. Н. Трапезников. – М. : Российская академия медицинских наук, Онкологический научный центр, 1994. – 252 с. 4. Аксѐнов, В. А. Доказательная профилактика или диспансеризация: что же нам нужно? / В. А. Аксѐнов // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. – 2007. – № 2. – С. 40–47. 5. Алиева, Л. А. Самооценка здоровья и образ жизни и работников промышленных предприятий / Л. А. Алиева // Профилактическая медицина. – 2010. – Т. 13. – № 1. – С. 29–32. 6. Амлаев, К. Р. К вопросу об изучении влияния некоторых социальноэкономических факторов на здоровье / К. Р. Амлаев // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. – 2007. – № 5. – С. 8–11. 7. Амлаев, К. Р. Комплексная оценка воздействия на здоровье различных факторов / К. Р. Амлаев // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. – 2008. – № 6. – С. 35–45. 8. Анализ заболеваемости гемобластозами населения ЗАТО Северск / Р. М. Тахауов, А. Б. Карпов, Н. В. Королѐва и др. // Здравоохранение Рос. Федерации. – 2007. – № 1. – С. 24–27. 9. Аналитические материалы Госкомстата России к парламентским слушаниям на тему «О проблемах здорового образа жизни в Российской Федера- 281 ции» // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. – 2002. – Т. 5. – № 2. – С. 45–49. 10. Аналитическое обоснование научного управления региональной системой здравоохранения / Т. П. Денисова, А. С. Шкода, В. Г. Кудрина и др. // Проблемы управления здравоохранением. – 2004. – № 6. – С. 5–8. 11. Анохин, Л. В. Образ жизни и здоровье. Научный обзор литературы / Л. В. Анохин, Г. Я. Клименко, В. И. Чернов. – Воронеж, 1984. – 32 с. 12. Аскарова, З. Ф. Влияние техногенных факторов на смертность больных с онкологическими заболеваниями / З. Ф. Аскарова // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2002. – № 6. – С. 18–20. 13. Бабанов, С. А. Социальные аспекты табакокурения / С. А. Бабанов // Социология медицины. – 2006. – № 2. – С. 54–57. 14. Бабенко, А. И. Медико-демографические проблемы оздоровления населения Сибири / А. И. Бабенко // Проблемы соц. гигиены здравоохранения и истории медицины. – 2002. – № 2. – С. 8–13 ; № 3. – С. 24–27. 15. Байсоголов, Г. Д. Клиническая картина ХЛБ в различные периоды еѐ течения : дис. … д-ра мед. наук. – М., 1958. – 329 с. 16. Белов, В. Б. Трудовой потенциал России на современном этапе / В. Б. Белов, А. Г. Роговина // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2007. – № 2. – С. 10–13. 17. Белов, В. Б. Особенности формирования и укрепления здоровья населения в условиях социально-экономической дифференциации населения : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.33 / Белов Виталий Борисович. – М., 2002. – 24 с. 18. Бойко, А. И. Экономическая демография: учеб. пособие / А. И. Бойко, М. В. Карманов / Московский международный институт эконометрики, информатики, финансов и права. – М., 2003. – 64 с. 19. Бойко, Ю. П. Концептуальные подходы к реформированию систем охраны здоровья в мире / Ю. П. Бойко, Г. А. Комаров, Л. А. Меламед // Проблемы управления здравоохранением. – 2005. – № 2. – С. 5–14. 282 20. Бочкарѐва, Е. В. Развитие программ по укреплению здоровья на рабочем месте – актуальная задача медицинской науки и бизнеса / Е. В. Бочкарѐва, А. М. Калинина, Г. А. Копылова // Профилактическая медицина. – 2012. – Т. 15. – № 6. – С. 6–10. 21. Булдаков, Л. А. Позитивные эффекты облучения животных и человека в малых дозах ионизирующего излучения / Л. А. Булдаков, В. С. Калистратова // Мед. радиология и радиац. безопасность. – 2005. – Т. 50. – № 3. – С. 61–71. 22. Булдаков, Л. А. Радиоактивные вещества и человек / Л. А. Булдаков. – М. : Энергоатомиздат, 1990. – 160 с. 23. Булдаков, Л. А. Радиационное воздействие на организм – положительные эффекты / Л. А. Булдаков, К. С. Калистратов. – М. : Информ-Атом, 2005. – 246 с. 24. Булдаков, Л. А. Радиоактивное излучение и здоровье / Л. А. Булдаков, В. С. Калистратова. – М. : Информ-Атом, 2003. – 165 с. 25. Бююль, А. SPSS: искусство обработки информации. Анализ статистических данных и восстановление скрытых закономерностей: пер. с нем. / А. Бююль, П. Цефель. – СПб.: ООО «ДиаСофтЮП», 2005. – 608 с. 26. Васильев, А. А. Антропогенные риски здоровью населения малого промышленного города : дис. … канд. мед. наук: 14.00.07 / Васильев Александр Александрович. – Оренбург, 2004. – 135 с. 27. Вишневский, А. С. Смертность в России: главные группы риска и приоритеты действия / А. С. Вишневский, В. М. Школьников. – М. : Московский центр Карнеги, 1997. – Вып. 19. – 84 с. 28. Вишнякова, О. Н. Информированность пациентов о факторах риска / О. Н. Вишнякова // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2007. – № 4. – С. 43–46. 29. Влияние стресса на рабочем месте на поведенческие факторы риска у мужчин трудоспособного возраста / И. В. Осипова, О. Н. Антропова, Н. В. Пырикова, А. Г. Зальцман // Профилактическая медицина. – 2011. – Т. 14. – № 4. – С. 19–23. 283 30. Волкова, Э. Г. Возможности улучшения демографической ситуации через профилактику неинфекционных заболеваний. Региональный опыт / Э. Г. Волкова, В. А. Шепелев // Здоровье нации – основа процветания России: материалы Всерос. форума, 1–5 июня 2005 г., г. Москва. – М., 2005. – С. 15. 31. Всемирный доклад о предупреждении дорожно-транспортного травматизма. Под ред. М. Педен, Р. Скарфилда, Д. Слита и др. – М., 2004. – 258 c. 32. Гаджиев, Р. С. Образ жизни работников промпредприятий / Р. С. Гаджиев, Л. А. Алиева // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2009. – № 2. – С. 11–15. 33. Глазунов, И. С. Организация программ профилактики неинфекционных заболеваний на уровне региона / И. С. Глазунов, И. М. Соловьѐва, Е. В. Усова // Профилактическая медицина. – 2012. – Т. 15. – № 6. – С. 11–19. 34. Гланц, С. Медико-биологическая статистика: Пер. с англ. / С. Гланц. – М. : Практика, 1998. – 459 с. 35. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1991 году. – М., 1992. – 105 с. 36. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1992 году // Здравоохранение Рос. Федерации. – 1994. – № 3. – С. 3– 8 ; № 5. – С. 4–9. 37. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1993 году // Здравоохранение Рос. Федерации. – 1995. – № 1. – С. 7– 15 ; № 2. – С. 3–7 ; № 3. – С. 3–11 ; № 4. – С. 3–11 ; № 5. – С. 3–9 ; № 6. – С. 3–6. 38. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1994 году. – М., 1995. – 193 с. 39. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1995 году. – М., 1996. – 268 с. 40. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1996 году // Здравоохранение Рос. Федерации. – 1998. – № 1. – С. 3–21. 284 41. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1997 году // Здравоохранение Рос. Федерации. – 1999. – № 1. – С. 3–19. 42. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1999 году. – М. : ГЭОТАР-МЕД, 2000. – 104 с. 43. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2000 году. – М. : ГЭОТАР-МЕД, 2001. – 104 с. 44. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2002 году // Здравоохранение Рос. Федерации. – 2004. – № 1. – С. 3–18. 45. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2003 году // Здравоохранение Рос. Федерации. – 2005. – № 5. – С. 3–18. 46. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2005 году // Здравоохранение Рос. Федерации. – 2007. – № 5. – С. 8–21. 47. Грошев, И. В. Медико-социологический анализ факторов, влияющих на смертность, с учѐтом половых и возрастных различий / И. В. Грошев // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2009. – № 1. – С. 20–27. 48. Гусейнов, А. Н. Экология города Тюмени: состояние проблемы / А. Н. Гусейнов. – Тюмень : Слово, 2001. – 176 с. 49. Гуськова, А. К. К вопросу об эпидемиологии гемобластозов / А. К. Гуськова // Пробл. гематол. – 1979. – № 2. – С. 58–59. 50. Гуськова, А. К. Уроки Чернобыля: медицинские последствия и задачи на будущее / А. К. Гуськова // Мед. радиология и радиац. безопасность. – 1999. – № 6. – С. 23–29. 51. Гуськова, А. К. Медицина труда в атомной промышленности и энергетике / А. К. Гуськова // Медицина труда и промышленная экология. – 2004. – № 3. – С. 17–24. 52. Демографические перспективы России. – М., 1993. – 64 с. 53. Демографический ежегодник России. – М., 1995. – 495 с. 54. Демографический ежегодник России: Стат. сб. – М., 1997. – 554 с. 285 55. Демографический ежегодник Российской Федерации 1993 года. – М., 1994. – 280 с. 56. Демографический ежегодник СССР. – М, 1990. – 639 с. 57. Демографический ежегодник Томской области: Стат. сб. / Томскоблкомстат. – Томск, 2002. – 116 с. 58. Денисов, В. Н. Стратегия управления охраной здоровья населения Сибири / В. Н. Денисов // Проблемы управления здравоохранением. – 2003. – № 4. – С. 5–10. 59. Динамика заболеваемости злокачественными новообразованиями в Астраханской области / О. А. Иванов, П. А. Крупнов, А. Е. Сухарев и др. // Профилактическая медицина. – 2013. – Т. 16. – № 1. – С. 30–33. 60. Доступность и качество амбулаторно-поликлинической помощи / Н. К. Гусева, В. А. Соколов, И. А. Соколова и др. // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2013. – № 2. – С. 16–18. 61. Дьякович, М. П. Оценка влияния социально-экономических факторов на смертность трудоспособного населения республики Бурятия с помощью моделирования / М. П. Дьякович, Е. П. Бокмельдер // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2009. – № 5. – С. 19–22. 62. Европейская конференция Министров транспорта (ЕКМТ), ВОЗ, Всемирный банк. Состояние безопасности дорожного движения. Партнѐрский обзор по стране: Российская Федерация. ЕСМТ. – 2006. – 142 с. 63. Еженедельный опрос «Омнибус ВЦИОМ» (пресс-выпуск № 2060 от 03.07.2012 г.) [Электронный ресурс]. – URL: = 459&uid=112875. 64. Елисеев, Е. А. Миллионный город. «Прорыв» в 21 век / Е. А. Елисеев. – Челябинск : Крокус, 1999. – 352 с. 65. Естественное движение населения Томской области: Стат. сб. / Томскстат. – Томск, 2008. – 90 с. 66. Ефименко, С. А. Влияние образа жизни на здоровье / С. А. Ефименко // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2007. – № 1. – С. 8–14. 286 67. Ефименко, С. А. Социально-экономическое значение здоровья трудоспособного населения / С. А. Ефименко // Социология медицины. – 2006. – № 2. – С. 17–24. 68. Ефименко, С. А. Риски и рисковое поведение пациентов в сфере здоровья / С. А. Ефименко // Социология медицины. – 2007. – № 1. – С. 7–12. 69. Жунтова, Г. В. Влияние профессионального облучения на онкологическую заболеваемость у работников ПО «Маяк» / Г. В. Жунтова // Медицина труда и промышленная экология. – 2009. – № 8. – С. 20–25. 70. Заболеваемость злокачественными новообразованиями на территориях, пострадавших вследствие аварии на ЧАЭС (1981–2006 гг.) / Г. В. Петрова, В. В. Старинский, О. П. Грецова и др. // Мед. радиология и радиац. безопасность. – 2009. – Т. 54. – № 1. – С. 16–18. 71. Заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований лимфатической и кроветворной тканей среди населения города Озерска за период с 1948 по 2000 год / Л. А. Ильин, Н. А. Кошурникова, И. С. Кузнецова, М. Г. Болотникова // Мед. радиология и радиац. безопасность. – 2003. – № 1. – С. 65–71. 72. Заболеваемость острым инфарктом миокарда персонала радиационноопасных производств / А. Б. Карпов, Р. М. Тахауов, Ю. В. Семенова и др. // Здравоохранение Рос. Федерации. – 2005. – № 3. – С. 16–19. 73. Заболеваемость раком желудка среди работников Кузбасса / С. А. Мун, С. А. Ларин, А. Н. Глушков и др. // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2008. – № 3. – С. 18–20. 74. Заболеваемость раком щитовидной железы среди жителей г. Озѐрска (эпидемиологическое исследование) / Л. А. Ильин, Е. М. Аксель, Е. Г. Дрожко и др. // Мед. радиология и радиац. безопасность. – 2003. – Т. 48. – № 1. – С. 57–64. 75. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности рабочих астраханского газоперерабатывающего завода / В. Н. Бучин, А. С. Ярославцев, И. В. Сабельникова и др. // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2002. – № 5. – С. 21–23. 287 76. Зайцева, Н. В. Анализ риска здоровью населения на современном этапе / Н. В. Зайцева, И. В. Май, П. З. Шур // Здравоохранение Рос. Федерации. – 2013. – № 2. – С. 20–24. 77. Заридзе, Д. Г. Приоритетные направления противораковой борьбы в России / Д. Г. Заридзе, Т. Х. Мень // Рос. онкологический журнал. – 2001. – № 5. – С. 32–39. 78. Захаренков, В. В. Негативные связи показателей здоровья населения с уровнем безработицы в г. Новокузнецке / В. В. Захаренков, И. В. Виблая // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. – 2010. – № 4. – С. 169–172. 79. Здравоохранение Томской области в 2000 г.: Стат. сб. – Томск, 2001. 80. Здравоохранение Томской области в 2003 г.: Стат. сб. – Томск, 2004. 81. Здравоохранение Томской области в 2004 г.: Стат. сб. – Томск, 2005. 82. Здравоохранение Томской области в 2005 г.: Стат. сб. – Томск, 2006. 83. Здравоохранение Томской области в 2006 г.: Стат. сб. – Томск, 2007. 84. Здравоохранение Томской области в 2007 г.: Стат. сб. – Томск, 2008. 85. Здравоохранение Томской области в 2013 г.: Стат. сб. – Томск, 2014. 86. Злокачественные новообpазования в Pоссии в 1997 г.: оценка уpовней заболеваемости и напpавленности еѐ тpендов / В. И. Чиссов, В. В. Стаpинский, Л. В. Pеменник и др. // Российский онкологический журнал. – 1999. – № 4. – С. 4–19. 87. Злокачественные новообразования в России в 1999 году (заболеваемость и смертность) / Под ред. В. И. Чиссова, B. В. Старинского. – М., 2000. 88. Злокачественные новообразования кроветворной и лимфатической тканей у персонала первого предприятия атомной промышленности / Г. Д. Байсоголов, М. Г. Болотникова, И. А. Галстян и др. // Вопросы онкологии. – 1991. – Т. 37. – № 5. – С. 533–559. 89. Измеров, Н. Ф. Концепция долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 г. («Стратегия 2020») и сохра- 288 нение здоровья работающего населения России / Н. Ф. Измеров // Медицина труда и промышленная экология. – 2012. – № 3. – С. 1–8. 90. Измеров, Н. Ф. Актуальные проблемы здоровья населения трудоспособного возраста в Российской Федерации / Н. Ф. Измеров , Г. И. Тихонова // Вестник Российской академии медицинских наук. – 2010. – № 9. – С. 3–9. 91. Измеров, Н. Ф. Проблемы здоровья населения трудоспособного возраста в Российской Федерации / Н. Ф. Измеров, Г. И. Тихонова // Рос. медицинские вести. – 2010. – Т. 15. – № 1. – С. 79–82. 92. Ильин, Л. А. Радиационная медицина / Л. А. Ильин. – М. : ИздАТ, 2001. – 432 с. 93. Ильин, Л. А. Радиобиология и радиационная медицина – проблемы и перспективы их взаимодействия в рамках регламентации ионизирующих излучений / Л. А. Ильин // Мед. радиология и радиац. безопасность. – 1998. – Т. 43. – № 1. – С. 8–17. 94. Ильин, Л. А. Источники и эффекты ионизирующего излучения. Отчѐт Научного комитета ООН по действию атомной радиации 2000 года Генеральной ассамблеи ООН с научными приложениями. Т. II: Эффекты (Ч. 3) / Под ред. Л. А. Ильина, С. П. Ярмоненко (пер. с англ.). – М. : РАДЭКОН, 2002. – 308 с. 95. Инновационная модель медицинской профилактики избыточной смертности от неинфекционных заболеваний / А. И. Вялков, И. А. Гундаров, В. А. Полесский и др. // Проблемы управления здравоохранением. – 2009. – № 1. – С. 6–13. 96. Информированность, отношение к своему здоровью и профилактике в мужской сибирской популяции / В. Ю. Смазнов, М. М. Каюмова, Е. В. Акимова и др. // Профилактическая медицина. – 2011. – Т. 14. – № 4. – С. 24–27. 97. Ионизирующее излучение. Источники и биологические эффекты. Научный доклад ООН по действию радиации. Т. II, приложение К. – 1982. 98. Камруззаман, С. Влияние здравоохранения на преждевременную смертность / С. Камруззаман // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2010. – № 4. – С. 7–11. 289 99. Каримова, Л. К. Смертность среди лиц трудоспособного возраста на нефтехмимческих производствах / Л. К. Каримова // Здравоохранение Рос. Федерации. – 2009. – № 4. – С. 46–48. 100. Кладов, С. Ю. Факторы демографической нестабильности населения Томской области / С. Ю. Кладов, И. Н. Конобеевская, Р. С. Карпов. – Томск : Печатная мануфактура, 2009. – 216 с. 101. Кладов, С. Ю. Демографическая ситуация на среднеурбанизированной территории Западной Сибири / С. Ю. Кладов, В. П. Новосѐлов // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2008. – № 4. – С. 12–15. 102. Коггл, Д. Биологические эффекты радиации: Пер. с англ. / Д. Коггл. – М. : Энергоатомиздат, 1986. – 483 с. 103. Колядо, И. Б. Медико-дозиметрический регистр как инструмент оценки здоровья подвергшихся радиационному воздействию / И. Б. Колядо // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2009. – № 1. – С. 42–46. 104. Комаров, Ю. М. Высокая смертность как причина депопуляции / Ю. М. Комаров // Профилактическая медицина. – 2007. – Т. 10. – № 5. – С. 4–7. 105. Комплексная оценка риска для здоровья работающих при открытой добыче угля от воздействия физических факторов / В. В. Захаренков, А. М. Олещенко, Е. А. Панаиотти и др. // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. – 2006. – № 3. – С. 29–33. 106. Концепция долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 г. [Электронный ресурс]. – URL: http://base.consultant.ru. 107. Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г. [Электронный ресурс]. – URL: http://www.rosminzdrav.ru. 108. Корягина, Н. А. Изучение распространѐнности факторов риска хронических неинфекционных заболеваний среди взрослого работающего населения Пермского края / Н. А. Корягина, А. И. Шапошникова, И. Н. Рямзина // Профилактическая медицина. – 2011. – Т. 14. – № 4. – С. 16–18. 290 109. Косарев, В. В. Охрана здоровья работающего населения: проблемы и задачи / В. В. Косарев, С. А. Бабанов // Профилактическая медицина. – 2009. – Т. 12. – № 4. – С. 16–18. 110. Косенко, М. М. Медицинские последствия облучения населения вследствие радиационных инцидентов на Южном Урале : автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.00.05 / Косенко Мира Михайловна. – М., 1991. – 25 с. 111. Котеров, А. Н. Заклинания о нестабильности генома после облучения в малых дозах / А. Н. Котеров // Мед. радиология и радиац. безопасность. – 2004. – Т. 48. – № 4. – С. 55–72. 112. Краткие итоги выборочного обследования «Влияние поведенческих факторов на состояние здоровья населения» [Электронный ресурс]. – URL: http://www.gks.ru. 113. Крупные радиационные аварии: последствия и защитные меры / Р. М. Алексахин, Л. А. Булдаков, В. А. Губанов и др. ; под общей ред. Л. А. Ильина и В. А. Губанова. – М. : ИздАТ, 2001. – 752 с. 114. Крыштановский, А. О. Анализ социологических данных с помощью пакета SPSS: учеб. пособие для вузов / А. О. Крыштановский; отв. ред. Ю. Н. Толстова, А. В. Рыжова. – М. : Изд. дом ГУ ВШЭ, 2006. – 281 с. 115. Куделькина, Н. А. Укрепление здоровья работников железнодорожного транспорта / Н. А. Куделькина, А. Н. Щетинин // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2008. – № 1. – С. 42–47. 116. Кузин, А. М. Идея радиационного гормезиса в атомном веке / А. М. Кузин. – М. : Наука, 1995. – 158 с. 117. Кузнецова, И. С. Заболеваемость и смертность от лейкоза среди персонала ПО «Маяк» и остального города Озѐрска : автореф. дис. … канд. биол. наук : 03.00.01 / Кузнецова Ирина Сергеевна. – М., 2004. – 25 с. 118. Курение и реклама сигарет [Электронный http://bd.fom.ru/report/cat/home_fam/healthca/nicot/d080422. ресурс]. – URL: 291 119. Лебедева, И. В. Особенности формирования населения крупного промышленного города / И. В. Лебедева, А. Ю. Каспаров, Г. В. Медведев // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 1999. – № 5. – С. 23–24. 120. Лещенко, Я. А. Смертность населения трудоспособного возраста в Иркутской области / Я. А. Лещенко, О. Г. Батура, Л. Н. Лебедева // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2008. – № 3. – С. 21–25. 121. Лисицын, В. И. Региональные тенденции и особенности смертности населения трудоспособного возраста (на примере Новгородской области) / В. И. Лисицын, П. Ю. Федченко // Здравоохранение Рос. Федерации. – 2013. – № 2. – С. 43–47. 122. Лисицын, Ю. П. Концепция факторов риска и образа жизни / Ю. П. Лисицын // Здравоохранение Рос. Федерации. – 1998. – № 3. – С. 49. 123. Лисицын, Ю. П. Факторы риска / Ю. П. Лисицын, Ю. М. Комаров // Руководство по социальной гигиене и организации здравоохранения / Под ред. Ю. П. Лисицына. – М. : Медицина, 1987. – Т. 1. – С. 148–200. 124. Лисицын, Ю. П. О научных основах стратегии медицины и здравоохранения / Ю. П. Лисицын // Общественное здоровье и здравоохранение. – 2008. – № 3. – С. 3–7. 125. Лисовцов, А. А. Гигиенические аспекты преждевременной смертности населения иркутской области : дис. … канд. мед. наук : 14.02.01 / Лисовцов Александр Александрович. – Иркутск, 2012. – 212 с. 126. Личность и еѐ взаимодействие с социальной средой: непроторенная дорога / В. В. Гафаров, Е. А. Громова, Ю. Н. Кабанов и др. – Новосибирск : Издво СО РАМН, 2008. – 280 с. 127. Максимова, Т. М. Связь здоровья населения с употреблением алкоголя / Т. М. Максимова, В. Б. Белов // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2004. – № 2. – С. 9–12. 128. Максимова, Т. М. Динамика смертности населения трудоспособного возраста в странах СНГ / Т. М. Максимова, В. Г. Белов, А. Г. Роговина // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2006. – № 3. – С. 3–8. 292 129. Максимова, Т. М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них в России и некоторых зарубежных странах / Т. М. Максимова, В. Б. Белов // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2012. – № 1. – С. 9–12. 130. Мамчик, Н. П. Загрязнение атмосферного воздуха и здоровье населения крупного промышленного центра / Н. П. Мамчик, А. В. Платунин // Здравоохранение Рос. Федерации. – 2008. – № 1. – С. 39–40. 131. Масленникова, Г. Я. Профилактика и снижение курения табака – реальные возможности улучшения демографической ситуации в России / Г. Я. Масленникова, Р. Г. Оганов // Профилактическая медицина. – 2008. – Т. 11. – № 3. – С. 3–10. 132. Мацуда, Х. Ядерное оружие и человек / Х. Мацуда, К. Хаяси. – М., 1959. – 308 с. 133. Медик, В. А. Курс лекций по общественному здоровью и здравоохранению / В. А. Медик. – М. : Медицина, 2003. – Ч. 1. – 368 с. 134. Медик, В. А. Руководство по статистике здоровья и здравоохранения / В. А. Медик, М. С. Токмачѐв. – М. : Медицина, 2006. – 528 с. 135. Медико-биологические и экологические последствия радиоактивного загрязнения реки Теча / Под. ред. А. В. Аклеева, М. Ф. Киселѐва. – М., 2001. – 531 с. 136. Медико-демографические показатели Российской Федерации 2006 г.: Стат. мат. – 2007. – 179 с. 137. Медико-дозиметрический регистр – основа оценки эффектов ионизирующего излучения у персонала радиационно-опасных производств / Р. М. Тахауов, Л. А. Ильин, А. Б. Карпов и др. // Здравоохранение Рос. Федерации. – 2005. – № 3. – С. 22–26. 138. Медико-социальные аспекты формирования здоровья в современных условиях / Н. К. Барсукова, Д. К. Лоранский, Л. В. Водогреева и др. // Здравоохранение Рос. Федерации. – 1996. – № 1. – С. 30–33. 139. Мендрина, Г. И. Методика построения и анализа таблиц смертности, определения средней продолжительности предстоящей жизни: учеб. пособие / 293 Г. И. Мендрина, В. Ф. Олейниченко ; под ред. С. М. Хлынина. – Томск : СибГМУ, 2008. – 60 с. 140. Методика расчѐта медико-социальной и экономической эффективности реализации программ, направленных на улучшение здоровья населения (на примере болезней системы кровообращения): методические рекоменда- ции / В. И. Дмитриев, Е. В. Ощепкова, Р. А. Хальфин и др. (утв. Минздравсоцразвития России 14.03.2005) [Электронный ресурс]. – URL: http://www.consultant.ru. 141. Методология наблюдения за когортой лиц, облучившихся на реке Теча / М. М. Косенко, А. В. Аклеев, Л. Ю. Крестинина и др. // Сибирский медицинский журнал. – 2003. – Т. 18. – № 5. – С. 40–48. 142. Методология оценки общественного здоровья: определение, показатели, мониторинг / А. И. Вялков, В. З. Кучеренко, В. А. Полесский и др. // Проблемы управления здравоохранением. – 2006. – № 1. – С. 5–9. 143. Мингазов, И. Ф. Медико-демографические ри / И. Ф. Мингазов // Профилактическая проблемы населения Сиби- медицина. – 2007. – Т. 10. – № 3. – С. 3–13. 144. Моргайлик, М. А. Демографический М. А. Моргайлик // Профилактическая переход: региональный ракурс / медицина. – 2007. – Т. 10. – № 5. – С. 30–31. 145. Назарова, И. Б. Доступность системы здравоохранения (медицинской помощи) и самосохранительная активность граждан / И. Б. Назарова // Социология медицины. – 2006. – № 2. – С. 43–54. 146. Напалков, Н. П. Рак и демографический переход / Н. П. Напалков // Вопросы онкологии. – 2004. – Т. 50. – № 2. – С. 127–144. 147. Непрерывное совершенствование лечебно-диагностического процесса и обеспечение безопасности пациента в условиях индустриальной модели управления качеством медицинской помощи в стационаре. Методические рекомендации № 2004/46 / Под ред. В. З. Кучеренко. – М., 2004. – 25 c. 294 148. Низамов, И. Г. Об исследованиях здоровья экономически активного населения / И. Г. Низамов // Казанский медицинский журнал. – 2005. – Т. 86. – № 2. – С. 153–154. 149. Низамов, И. Г. Системные представления о проблеме охраны здоровья экономически активного населения / И. Г. Низамов // Общественное здоровье и здравоохранение. – 2005. – № 1–2. – С. 13–18. 150. Нилов, В. М. Социальные изменения и здоровье населения Карелии / В. М. Нилов // Социологические исследования. – 2004. – № 11. – С. 90–98. 151. Образ жизни и здоровье / Н. X. Амиров, А. В. Иванов, В. В. Васильев и др. – Пенза: ПИУВ, 2005. – 71 с. 152. Оганов, Р. Г. Демографические проблемы как зеркало здоровья на- ции / Р. Г. Оганов, Ю. М. Комаров, Г. Я. Масленникова // Профилактическая медицина. – 2009. – Т. 12. – № 2. – С. 3–8. 153. «О повышении доступности и качества медицинской помощи». Заседание президиума Государственного совета Российской Федерации от 11 октября 2005 года: Доклад. – М., 2005. 154. Организационные аспекты региональной системы охраны здоровья трудовых ресурсов / В. В. Захаренков, И. В. Виблая, А. В. Бурдейн и др. // Проблемы управления здравоохранением. – 2009. – № 3. – С. 27–29. 155. Орлов, В. И. Дифференцированная оценка медико-экономических потерь, вызванных преждевременной смертностью : дис. … канд. мед. наук : 14.00.33 / Орлов Виталий Игоревич. – М., 2009. – 105 с. 156. Орлов, В. И. Оценка экономических потерь из-за преждевременной смертности населения / В. И.Орлов, Т. П. Сабгайда // Здравоохранение Рос. Федерации. – 2010. – № 2. – С. 41–43. 157. Основные показатели здоровья населения г. Озѐрска в период 1948–2002 гг. / Н. А. Кошурникова, Ф. Д. Третьяков, П. В. Окатенко и др. // Бюллютень сибирской медицины. – 2005. – Т. 4. – № 2. – С. 29–35. 158. Основы клинической гематологии / В. Г. Радченко, Ф. В. Курдыбайло и др. – СПб. : Изд. Диалект, 2003. – 304 с. С. Ю. Ермолов, 295 159. Отчѐт Научного комитета ООН по действию атомной радиации (НКДАР) на Генеральной Ассамблее ООН, 6 июня 2000 г. 160. Официальный сайт Администрации Томской области [Электронный ресурс]. – URL: http://www.tomsk.gov.ru. 161. Официальный сайт Госкорпорации «Росатом» [Электронный ресурс]. – URL: http://www.rosatom.ru. 162. Официальный сайт Европейской базы данных ЗДВ (HFA-DB) [Электронный ресурс]. – URL: http://data.euro.who.int/hfadb/shell_ru.html. 163. Официальный сайт Института стратегической стабильности Федерального агентства по атомной энергии (Росатом) [Электронный ресурс]. – URL: www.iss-atom.ru. 164. Официальный сайт Министерства здравоохранения Российской Федерации [Электронный ресурс]. – URL: www.rosminzdrav.ru. 165. Официальный сайт Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Томской области [Электронный ресурс]. – URL: http://www.tmsk.gks.ru. 166. Официальный сайт Федеральной службы государственной статистики [Электронный ресурс]. – URL: http://www.gks.ru. 167. Официальный сайт Фонда Общественное Мнение [Электронный ресурс]. – URL: http://corp.fom.ru. 168. Охрана здоровья в Западно-Сибирском экономическом районе. Алтайское краевое управление статистики. – Барнаул, 1992. – 93 с. 169. Оценка распространѐнности факторов риска в случайной городской выборке мужчин и женщин / А. А. Евдокимова, М. Н. Мамедов, С. А. Шальнова и др. // Профилактическая медицина. – 2010. – Т. 13. – № 2. – С. 3–8. 170. Передерий, В. Г. Источники и биологические эффекты ионизирующего излучения / В. Г. Передерий, С. М. Ткач. – Киев, 1988. – 133 с. 171. Першин, А. Н. Гигиеническая оценка образа жизни работающих на химических производствах Западной Сибири / А. Н. Першин // Здравоохранение Рос. Федерации. – 2009. – № 6. – С. 34–37. 296 172. Пилипцевич, Н. Н. Методология анализа демографических показателей в системе здравоохранения / Н. Н. Пилипцевич, Т. П. Павлович // Вопросы организации и информатизации здравоохранения. – 2007. – № 4. – С. 29–34. 173. Пищугина, А. В. Особенности заболеваемости работающих на предприятии атомной энергетики / А. В. Пищугина, А. Г. Иванов, Н. А. Белякова // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2013. – № 1. – С. 18–21. 174. По материалам Всерос. конференции «Концепция алкогольной политики России: проблемы эффективного государственного регулирования», Москва, 18 мая 2006 г. [Электронный ресурс]. – URL: www.NEWSru.com. 175. Показатели, оценивающие демографическую политику Томской области: Стат. сб. – Томск, 2007. – 184 с. 176. Полозова, О. В. К вопросу о заинтересованности населения в своем здоровье / О. В. Полозова // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2008. – № 5. – С. 5–6. 177. Потери жизненного и трудового потенциалов по причине болезней системы кровообращения взрослого населения / Г. И. Чеченин, Н. М. Жилина, Д. И. Сахарова и др. // Здравоохранение Рос. Федерации. – 2009. – № 1. – С. 35–40. 178. Потребность населения Свердловской области в профилактической помощи / Ж. В. Максимова, Г. М. Насыбулина, Е. С. Шигаева и др. // Профилактическая медицина. – 2008. – Т. 11. – № 6. – С. 1–8. 179. Предикторы развития острого инфаркта миокарда у персонала радиационноопасных производств / Р. М. Тахауов, А. Б. Карпов, Ю. В. Семѐнова и др. // Мед. радиология и радиац. безопасность. – 2007. – № 3. – С. 71–78. 180. Приказ Минздравсоцразвития России № 302н от 12.04.2011 г. «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (об- 297 следований) работников, занятых на тяжѐлых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда». 181. Профессиональная заболеваемость работников алюминиевой промышленности – возможные пути решения проблемы / И. П. Данилов, В. В. Захаренков, А. М. Олещенко и др. // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. – 2010. – № 4. – С. 17–20. 182. Профилактика и реабилитация – эффективные направления повышения уровня здоровья населения / А. И. Потапов, Н. И. Новичкова, Т. В. Чистякова и др. // Здравоохранение Рос. Федерации. – 2013. – № 1. – С. 3–5. 183. Радиационная безопасность. Рекомендации МКРЗ 1990 г. 4.1. Пределы годового поступления радионуклидов в организм работающих, основанные на рекомендациях 1990 г. Публикации 60, ч. 1, 61 МКРЗ : Пер. с англ. – М. : Энергоатомиздат, 1994. – 192 с. 184. Радиационная медицина. Том 3. Радиационная гигиена / Под общ. ред. акад. РАМН Л. А. Ильина. – М. : ИздАТ, 2002. – 608 с. 185. Радиационные аварии на Урале: экологические, медицинские и социальные аспекты / А. В. Аклеев, С. А. Большакова, Л. А. Булдаков и др. // Проблемы экологии Южного Урала. – 1997. – № 2. – С. 5–18. 186. Радиация. Дозы, эффекты, риски : Пер. с англ. – М. : Мир, 1988. – 79 с. 187. Распоряжение от 03.07.1996 г. правительства (в ред. Российской распоряжений Федерации Правительства РФ № 1063-р № 942-р от 14.07.2001 г., № 923-р от 13.07.2007 г.) [Электронный ресурс]. – URL: http://base.consultant.ru. 188. Распоряжение Правительства РФ № 2511-p от 24 декабря 2012 г. «Государственная программа развития здравоохранения Российской Федерации» [Электронный ресурс]. – URL: http://minzdrav.gov.ru/health/72. 189. Результаты изучения оценки качества медицинской помощи / И. П. Артюхов, А. Ю. Сенченко, Е. Д. Смоленская и др. // Социология медицины. – 2003. – № 2. – С. 41–47. 298 190. Результаты изучения самооценки здоровья и факторов, влияющих на неѐ / И. П. Артюхов, А. Ю. Сенченко, Е. Д. Смоленская и др. // Социология медицины. – 2003. – № 1. – С. 36. 191. Результаты скринингового обследования персонала, занятого утилизацией / М. В. Сумина, Г. В. Жунтова, Т. В. Азизова и др. // Медицина труда и промышленная экология. – 2012. – № 8. – С. 34–39. 192. Ретнев, В. М. Возможности улучшения проведения профилактических медицинских осмотров / В. М. Ретнев, С. В. Гребеньков // Здравоохранение Рос. Федерации. – 2013. – № 4. – С. 47–49. 193. Решетников, А. В. Социальный маркетинг и медицинское страхова- ние / А. В. Решетников. – М. : Финансы и статистика, 2006. – 336 с. 194. Риск для здоровья населения в связи с загрязнением объектов окружающей среды / Г. Т. Айдинов, Т. А. Заиченко, Л. И. Прядко и др. // Здравоохранение Рос. Федерации. – 2003. – № 3. – С. 23–25. 195. Риск лейкемии при профессиональном внешнем гамма-облучении / Н. А. Кошурникова, П. В. Окатенко, Н. С. Шильникова и др. // Вопросы радиац. безопасности. – 1996. – № 1. – С. 50–53. 196. Российское здравоохранение: как выйти из кризиса / А. Г. Вишневский, Я. И. Кузьминов, И. М. Шейман, B. И. Шевский // Отечественные записки. – 2006. – № 2. – C. 4–28. 197. Руголь, Л. В. Медико-демографические аспекты реформирования здравоохранения / Л. В. Руголь // Здравоохранение Рос. Федерации. – 2010. – № 6. – С. 7–11. 198. Руководство по гематологии: в 3-х т. / М. Г. Абрамов, М. Д. Бриллиант, М. И. Бронштейн и др. ; под. ред. А. И. Воробьѐва. – М. : Ньюдиамед, 2002. – Т. 1. – 280 с. 199. Русинова, Н. Л. Предикторы удовлетворенности потребителей услугами первичного здравоохранения / Н. Л. Русинова, Л. В. Панова, О. Н. Бурмыкина // Социология медицины. – 2006. – № 2(9). – С. 24–31. 299 200. Рушкевич, О. П. Актуальные проблемы профилактики профпатологии у рабочих угольной промышленности / О. П. Рушкевич, Р. В. Борисенкова, Л. А. Луценко // Здравоохранение Рос. Федерации. – 2001. – № 2. – С. 25–27. 201. Рыжаков, С. А. Медико-экономический анализ смертности населения Пермского края / С. А. Рыжаков, М. Я. Подлужная, Н. В. Зайцева // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2009. – № 3. – С. 5–8. 202. Рябухин, Ю. С. Методологические трудности исследований показателей здоровья при низких уровнях облучения / Ю. С. Рябухин // Мед. радиология и радиац. безопасность. – 1998. – Т. 43. – № 3. – С. 37–42. 203. Рябухин, Ю. С. Низкие уровни ионизирующего излучения и здоровье: системный подход (аналитический обзор) / Ю. С. Рябухин // Мед. радиология и радиац. безопасность. – 2000. – Т. 45. – № 4. – С. 5–44. 204. Сабгайда, Т. П. Подходы к оценке экономической эффективности мероприятий, направленных на снижение смертности от управляемых причин / Т. П. Сабгайда // Здравоохранение Рос. Федерации. – 2009. – № 2. – С. 24–28. 205. Сабирова, З. Ф. Оценка смертности мии / З. Ф. Сабирова // Здравоохранение населения Рос. в регионах нефтехи- Федерации. – 2000. – № 2. – С. 39–41. 206. Саламатина, Л. В. Здоровье трудоспособного населения Ямало-Ненецкого автономного округа / Л. В. Саламатина, А. А. Буганов // Профилактическая медицина. – 2007. – Т. 10. – № 5. – С. 34–35. 207. Сауров, М. М. Отдалѐнные опухолевые эффекты при кратковременном, преимущественно внешнем воздействии гамма-излучения / М. М. Сауров, Г. И. Гнеушева, Б. И. Гусв // БРМ. – 1978. – № 1. – С. 115–123. 208. Сахарова, Г. М. Противодействиие табачной эпидемии – сохранение здоровья людей / Г. М. Сахарова, Н. С. Антонов // Профилактическая медицина. – 2010. – Т. 13. – № 6. – С. 3–7. 209. Светличная, Т. Г. Оценка удовлетворѐнности медицинской помощью пациентов амбулаторно-поликлинических учреждений (по данным социологиче- 300 ского пороса) / Т. Г. Светличная, О. А. Цыганова, А. В. Кудрявцев // Здравоохранение Рос. Федерации. – 2010. – № 3. – С. 18–21. 210. Светличная, Т. Г. Уровень и структура удовлетворѐнности пациентов амбулаторно-поликлинических О. А. Цыганова, учреждений Мурманска / Т. Г. Светличная, В. К. Зинькевич // Здравоохранение Рос. Федерации. – 2012. – № 1. – С. 3–7. 211. Семипалатинский полигон: Обеспечение общей и радиационной безопасности ядерных испытаний / Гл. ред. В. А. Логачѐв. – М., 1997. – 319 с. 212. Серѐгина, И. Ф. Опыт всероссийского изучения мнения населения об организации медицинской помощи / И. Ф. Серѐгина // Здравоохранение Рос. Федерации. – 2009. – № 6. – С. 9–12. 213. Сиротко, М. Л. Анализ заболеваемости злокачественными новообразованиями населения Самарской области в 2000–2010 гг. и еѐ прогноз до 2025 г. / М. Л. Сиротко, М. Б. Денисенко // Профилактическая медицина. – 2012. – Т. 15. – № 1. – С. 20–25. 214. Смертность от злокачественных новообразований в когорте лиц, облучѐнных на реке Теча: предварительные оценки риска / Л. Ю. Крестинина, Д. Л. Престон, Е. В. Остроумова и др. // Бюллетень сибирской медицины. – 2005. – Т. 4. – № 2. – С. 52–62. 215. Сокольников, М. Э. Оценка канцерогенного риска в органах основного депонирования плутония-239 при ингаляционном поступлении промышленных соединений радионуклида (эпидемиологическое исследование) : дис. … д-ра мед. наук : 14.00.07 / Сокольников Михаил Эдуардович. – М., 2004. – 239 с. 216. Состояние здоровья населения Пермского края, его оценка и влияющие на него факторы / Боев B. C., Гизатулина Г. Г., Копытова С. И. и др. // Профилактическая медицина. – 2008. – Т. 11. – № 6. – С. 27–30. 217. Социальные последствия снижения доступности и качества амбулаторнополиклинической помощи на уровне субъекта Российской Федера- ции / Н. К. Гусева, В. А. Соколов, И. А. Соколова и др. // Здравоохранение Рос. Федерации. – 2013. – № 2. – С. 51–52. 301 218. Стародубов, В. И. Основные направления в развитии медицинской профилактики / В. И. Стародубов, Н. П. Соболева, Л. А. Сковердяк // Профилактическая медицина. – 2007. – Т. 10. – № 2. – С. 3–6. 219. Статистический ежегодник: Стат. сб. / Томскстат. – Томск, 2011. – 343 с. 220. Статистический сборник Томской области. Стат. сб. / Томскоблкомстат. – Томск, 1997. – Ч. 1. – 308 с. 221. Стратегия профилактики и контроля неинфекционных заболеваний и травматизма в Российской Федерации (проект) // Профилактическая медицина. – 2008. – № 4. – С. 9–19. 222. Техногенное облучение и безопасность человека / Под ред. академика РАМН Л. А. Ильина. – М. : ИздАТ, 2006. – 304 с. 223. Тихонова, Г. И. Смертность населения трудоспособного возраста в промышленных городах в зависимости от специфики градообразующих предприятий / Г. И. Тихонова, Т. Ю. Горчакова, А. Н. Чуранова // Медицина труда и промышленная экология. – 2013. – № 10. – С. 9–15. 224. Тишук, Е. А. Современное состояние и особенности заболеваемости населения Российской Федерации / Е. А. Тишук // Профилактическая медицина. – 2009. – Т. 12. – № 1. – С. 3–13. 225. Томская область. Здоровье населения на рубеже веков: основные тенденции, факторы риска, пути решения проблем / Под ред. Г. И. Мендриной. – Томск, 2002. – 508 с. 226. Трубачева, И. А. Смертность в популяционной когорте мужчин трудоспособного возраста / И. А. Трубачева, О. А. Перминова, Р. С. Карпов // Здравоохранение Рос. Федерации. – 2009. – № 5. – С. 34–37. 227. Туков, А. Р. Заболеваемость злокачественными новообразованиями ликвидаторов Чернобыльской аварии, работающих в атомной промышленности России / А. Р. Туков, Л. Г. Дзагоева // Мед. радиология и радиац. безопасность. – 1998. – Т. 43. – № 3. – С. 17–24. 302 228. Тюков, Ю. А. Проблемы и пути управления здоровьем населения крупного города / Ю. А. Тюков, Е. В. Ползик, Г. М. Насыбуллина // Здравоохранение Рос. Федерации. – 2002. – № 1. – С. 15–19. 229. Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». 230. Формирование грамотности в вопросах здоровья / К. Р. Амлаев, С. М. Койчуева, З. Д. Махов и др. // Профилактическая медицина. – 2012. – Т. 15. – № 6. – С. 25–28. 231. Хальфин, Р. А. Статистический учѐт и отчѐтность учреждений здравоохранения / Р. А. Хальфин, Е. П. Какорина, Л. А. Михайлова ; под общ. ред. д-ра мед. наук, академика РАМН В. И. Стародубова. – М. : МЦФЭР, 2005. – 368 с. 232. Хальфин, Р. А. Методические рекомендации по расчѐту статистических показателей здоровья населения и деятельности организаций здравоохранения / Р. А. Хальфин, В. А. Медик, Е. П. Какорина. – М., 2005. – 21 с. 233. Характеристика заболеваемости гемобластозами на различных территориях Советского Союза (по данным выборочных исследований) / М. П. Хохлова, Н. Д. Яшанова, И. В. Осечинский и др. // Проблемы гематологии. – 1978. – №1. – С. 3–9. 234. Характеристика когорты работников атомного предприятия ПО «Маяк» / Н. А. Кошурникова, Н. С. Шильникова, П. В. Окатенко и др. // Вопросы радиац. безопасности. – 1998. – № 6. – С. 43–57. 235. Хиросе, Ф. Болезни крови как проявление хронической лучевой болезни / Ф. Хиросе // Последствия взрыва атомной бомбы в Хиросиме. – М., 1960. – С. 56–78. 236. Хоппенбрауэрс, К. Профессиональное гигиеническое обучение / К. Хоппенбрауэрс // Формирование здорового образа жизни детей, подростков, молодежи: материалы Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием, 15-17 мая 2006 г., г. Москва. – М., 2006. – С. 91–93. 237. Хохряков, В. В. Выбросы в атомосферу йода-131 из источников ПО «Маяк». Результаты многолетнего мониторинга и опыт ретроспективного восстанов- 303 ления / В. В. Хохряков, Е. Г. Дрожко // Вопросы радиац. безопасности. – 2000. – № 1. – С. 31–36. 238. Чеботарькова, С. А. Злокачественные новообразования и факторы риска у работающих на канцерогенно-опасных производствах / С. А. Чеботарькова // Здравоохранение Рос. Федерации. – 2013. – № 3. – С. 55–56. 239. Чиссов, В. И. Злокачественные новообpазования в Pоссии накануне XXI века как медицинская и социальная пpоблема / В. И. Чиссов, В. В. Стаpинский, Л. В. Pеменник // Рос. онкологический журнал. – 1998. – № 3. – С. 8–21. 240. Чиссов, В. И. Злокачественные новообразования в России в 2001 году (заболеваемость и смертность) / В. И. Чиссов, В. В. Старинский, Г. В. Петрова. – М. : МНИОИ им. П. А. Герцена, 2003. – 238 с. 241. Чубирко, М. И. Оценка эффективности мероприятий по профилактике экологически обусловленных заболеваний / М. И. Чубирко, Н. М. Пичужкина, Л. А. Масайлова // Здравоохранение Рос. Федерации. – 2007. – № 3. – С. 46. 242. Чудаева, О. В. Ожидаемая продолжительность жизни в Сибири, России и в мире / О. В. Чудаева // ЭКО. – 2003. – № 4. – С. 59–73. 243. Шабунова, А. А. Преждевременная смертность как причина экономических потерь региона / А. А. Шабунова, М. Д. Дуганов, К. Н. Калашников // Здравоохранение Рос. Федерации. – 2012. – № 3. – С. 26–30. 244. Шалагинов, В. А. Состояние системы крови у больных хронической лучевой болезнью через 15–20 лет после прекращения общего гамма-облучения : дис. … канд. мед. наук : 14.00.07 / Шалагинов Владимир Александрович. – М., 1972. – 165 с. 245. Шильникова, Н. С. Отдалѐнные последствия длительного профессионального внешнего гамма-облучения (эпидемиологическое исследование) : дис. ... канд. мед. наук : 14.00.07 / Шильникова Наталья Сергеевна. – М., 1990. – 151 с. 246. Шильникова, Н.Ф. Социологический опрос как механизм управления лечебным учреждениями / Н.Ф. Шильникова, О.В. Ходакова // Социология медицины — 2004. № 2. - С. 24-26. 304 247. Щавелева, М. В. Методологические аспекты анализа показателей демографических угроз в системе здравоохранения / М. В. Щавелева, Т. Н. Глинская // Вопросы организации и информатизации здравоохранения. – 2008. – № 1. – С. 30–34. 248. Щепин, О. П. Современное состояние и тенденции заболеваемости населения Российской Федерации / О. П. Щепин, Е. А. Тишук // Здравоохранение Рос. Федерации. – 2001. – № 6. – С. 3–7. 249. Щепин, О. П. Аналитический обзор региональных особенностей здоровья населения. Часть 1 / О. П. Щепин // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2006. – № 1. – С. 3–8. 250. Щепин, О. П. Аналитический обзор региональных особенностей здоровья населения. Часть 2 / О. П. Щепин // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2006. – № 2. – С. 3–11. 251. Щепин, О. П. Роль здравоохранения в формировании общественного здоровья / О. П. Щепин, В. Б. Белов // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2007. – № 3. – С. 3–5. 252. Щепин, О. П. Комплексное изучение состояния здоровья населения Новгородской области: методология, основные результаты и перспективы / О. П. Щепин // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2007. – № 4. – С. 3–7. 253. Щепин, О. П. Роль профилактических мероприятий в укреплении здоровья населения России / О. П. Щепин // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2010. – № 4. – С. 3–4. 254. Щербенко, О. И. Анализ онкологической заболеваемости населения Брянской и Ивановской областей Российской Федерации / О. И. Щербенко, С. А. Хрисанфов, Г. Т. Почтенная // Мед. радиология и радиац. безопасность. – 2009. – Т. 54. – № 1. – С. 19–24. 255. Экологические и медицинские последствия радиационной аварии 1957 года на ПО «Маяк» ; под ред. А. В. Аклеева, М. Ф. Киселѐва. – М., 2001. – 294 с. 305 256. Эпидемиология злокачественных новообразований молочной железы в Иркутской области / Л. Ф. Писарева, И. Н. Одинцова, Е. В. Панферова и др. // Здравоохранение Рос. Федерации. – 2008. – № 2. – С. 44–45. 257. Эпидемиология и профилактика хронических неинфекционных заболеваний в течение 2-х десятилетий и в период социально-экономического кризиса в России / В. В. Гафаров, В. А. Пак, И. В. Гагулин и др. – Новосибирск, 2000. – 284 с. 258. Ядерно-химическое производство и генетическое здоровье / С. А. Назаренко, Н. А. Попова, Л. П. Назаренко, В. П. Пузырѐв. – Томск : Печатная мануфактура, 2004. – 272 с. 259. Ярмоненко, С. П. Низкие уровни излучения и здоровье: радиобиологические аспекты. Аналитический обзор / С. П. Ярмоненко // Мед. радиология и радиац. безопасность. – 2000. – Т. 45. – № 3. – С. 5–32. 260. Ярмоненко, С. П. Проблемы радиобиологии человека в конце ХХ столетия / С. П. Ярмоненко // Мед. радиология и радиац. безопасность. – 1998. – Т. 43. – № 1. – C. 30–36. 261. Ярмоненко, С. П. Радиобиология человека и животных / С. П. Ярмоненко. – М. : Высшая школа, 2004. – 549 с. 262. Ярмоненко, С. П. Радиология человека и животных. Учебное пособие для студентов медицинских и биологических специальностей вузов / С. П. Ярмоненко, А. А. Вайнсон. – М., 2004. – 549 с. 263. A mortality study of employees of the nuclear industry in Oak Ridge, Tennessee / E. L. Frome, D. L. Cragle, J. P. Watkins et al. // Rad. Res. – 1997. – Vol. 148(1). – P. 64–80. 264. A Systematic Review of Epidemiological Associations between Low and Moderate Doses of Ionizing Radiation and Late Cardiovascular Effects, and Their Possible Mechanisms / M. P. Little, E. J. Tawn, I. Tzoulaki et al. // Rad. Res. – 2008. – Vol. 169(1). – P. 99–109. 265. Ahlbom, A. Introduction to Modern Epidemiology. Second Edition / A. Ahlbom, S. Norell. – Epidemiology Resources Inc., 1990 – 222 p. 306 266. Analysis of solid cancer mortality in the Techa river cohort using the two-step clonal expansion model / M. Eidemüller, E. Ostroumova, L. Krestinina et al. // Rad. Res. – 2008. – Vol. 169(2). – P. 138–148. 267. Analysis of the mortality experience amongst U.S. nuclear power industry workers after chronic low-dose exposure to ionizing radiation / G. R. Howe, L. B. Zablotska, J. J. Fix et al. // Rad. Res. – 2004. – Vol. 162(5). – P. 517–526. 268. Atlas of Cancer Mortality in the European Economic Community. IARC Scientific Publications No. 107. – Lyon, France, 1992. – P. 37–56. 269. Berkman, L. F. The role of social relations in health promotion / L. F. Berkman // Psyhosom. Med. – 1995. – Vol. 19. – P. 264–270. 270. Boice, J. D. Jr. Leukemia. Chernobyl and epidemiol. (Invited editorial) / J. D. Jr. Boice // J. Radiol. Prot. – 1997. – Vol. 17(3). – P. 129–133. 271. Boice, J. D. Jr. Cancer mortality among populations residing in counties near the Hanford site, 1950–2000 / J. D. Jr. Boice, M. T. Mumma, W. J. Blot // Health Phys. – 2006. – Vol. 90(5). – P. 431–445. 272. Boice, J. D. Jr. Cancer and noncancer mortality in populations living near uranium and vanadium mining and milling operations in Montrose County, Colorado, 1950–2000 / J. D. Jr. Boice, M. T. Mumma, W. J. Blot // Rad. Res. – 2007. – Vol. 167(6). – P. 711–726. 273. Boice, J. D. Jr. Cancer incidence and mortality in populations living near uranium milling and mining operations in grants, New Mexico, 1950–2004 / J. D. Jr. Boice, M. T. Mumma, W. J. Blot // Rad. Res. – 2010. – Vol. 174(5). – P. 624–636. 274. Calabrese, E. J. Paradigm lost, paradigm found: the re-emergence of hormesis is a fundamental dose response model in the toxicological sciences / E. J. Calabrese // Environ. Pollut. – 2005. – Vol. 138. – P. 378–411. 275. Cancer incidence among Australian nuclear industry workers / R. R. Habib, S. M. Abdallah, M. Law et al. // J. Occup. Health. – 2006. – Vol. 48(5). – P. 358–365. 276. Cancer incidence among Finnish nuclear reactor workers / A. Auvinen, E. Pukkala, H. Hyvönen et al. // J. Occup. Environ. Med. – 2002. – Vol. 44(7). – P. 634–638. 307 277. Cancer incidence in atomic bomb survivors. Part III: Leukemia, lymphoma and multiple myeloma, 1950–1987. RERF TR 24-92 / D. Preston, S. Kusumi, M. Tomonaga et al. // Rad. Res. – 1994. – Vol. 137. – P. 68–97. 278. Cancer mortality among radiological technologists in Japan: updated analysis of follow-up data from 1969 to 1993 / S. Yoshinaga, T. Aoyama, Y. Yoshimoto et al. // J. Epidemiol. – 1999. – Vol. 9(2). – P. 61–72. 279. Cancer mortality in a Texas county with prior uranium mining and milling activities, 1950–2001 / J. D. Jr. Boice, M. Mumma, S. Schweitzer et al. // J. Radiol. Prot. – 2003. – Vol. 23(3). – P. 247–262. 280. Cancer mortality in relation to monitoring for radionuclide exposure in three UK nuclear industry workforces / L. M. Carpenter, C. D. Higgins, A. J. Douglas et al. // Br. J. Cancer. – 1998. – Vol. 78(9). – P. 1224–1232. 281. Cancer mortality risk among workers at the Mayak nuclear complex / N. S. Shilnikova, D. L. Preston, E. Ron et al. // Rad. Res. – 2003. – Vol. 159(6). – P. 787–798. 282. Cancer risk following low doses of ionizing radiation – a retrospective cohort study in 15 countries / E. Cardis, M. Vrijheid, M. Blettner et al. // BMJ. – 2005. – Vol. 331. – P. 77–80. 283. Cancer risks in radiologists and radiation workers / G. M. Matanoski, P. Sartwell, E. Elliot et al. // Radiation carcinogenesis: Epidemiology and biological significance / Eds. J. D. Boice, J. F. Fraumeni. – New York, 1984. – P. 83–96. 284. Cardiovascular Diseases in the Cohort of Workers First Employed at Mayak PA in 1948–1958 / T. V. Azizova, C. R. Muirhead, M. B. Druzhinina et al. // Rad. Res. – 2010. – Vol. 174(2). – P. 155–168. 285. Case-control analysis of leukemia among Chernobyl accident emergency workers residing in the Federation, 1983–1993 / V. K. Ivanov, A. F. Tsyb, A. P. Konogorov et al. // J. Radiol. Prot. – 1997. – № 17. – P. 137–157. 286. Combined Analysis of Mortality in Three United Kingdom Nuclear Industry Workforces, 1946–1988 / L. Carpenter, C. Higgins, A. Douglas et al. // Rad. Res. – 1994. – Vol. 138. – P. 224–238. 308 287. County mortality and cancer incidence in relation to living near two former nuclear materials processing facilities in Pennsylvania-an update / J. D. Jr. Boice, W. L. Bigbee, M. T. Mumma et al. // Health Phys. – 2009. – Vol. 96(2). – P. 128–137. 288. Dose Reconstruction System for the Exposed Population Living along the Techa River / M. O. Degteva, M. I. Vorobiova, V. P. Kozbeurov et al. // Health Phys. – 2000. – Vol. 78. – P. 542–554. 289. Effects of A-bomb Radiation on the Human Body / Ed. by I. Shigematsu. – Tokyo, Japan, 1995. – P. 40–45. 290. Effects of low doses and low dose rates of external ionizing radiation: cancer mortality among nuclear industry workers in three countries / E. Cardis, E. Gilbert, L. Carpenter et al. // Rad. Res. – 1995. – Vol. 142. – P. 117–132. 291. Estimated long term health effects of the Chernobyl accident: One Decade After Chernobyl / E. Cardis, L. Anspaugh, V. K. Ivanov et al. // Summing up the Cosequence of the accident: Proc. Intern. Conf. Vienna, 1996. STI/PUB/1001. – Vienna : IAEA, 1996. – P. 241–279. 292. European Health Report: public health action for healthier children and populatins. – 2005. – P. 154. 293. Fall-out from Chernobyl and incidence of childhood leukemia in Finland / A. Auvinen, M. Hakama, H. Arvela et al. // BMJ. – 1994. – Vol. 309. – P. 151–154. 294. Fraument, I. F. Leukemia Mortality, Downtown in the United State / I. F. Fraument, R. W. Miller // Science. – 1967. – Vol. 155. – P. 1126–1128. 295. Frazer, P. Cancer mortality and morbidity in employees of the United Kindom Atomic Energy Authority, 1946–1986 / P. Frazer, L. Carpenter, N. Maconochie // Br. J. of Cancer. – 1993. – Vol. 67. – № 3. – P. 615–624. 296. German uranium miner study – historical background and available histopathological material / H. Wesch, T. Wiethege, A. Spiethoff et al. // Rad. Res. – 1999. – Vol. 152(6). – P. 48–51. 297. Germonneau, P. Cancer incidence and mortality among persons having been exposed to ionizing waves in a school in Val-de-Marne / P. Germonneau, C. Castor // Sante Publique. – 2006. – Vol. 18(3). – P. 401–411. 309 298. Gilbert, E. S. Updated analyses of combined mortality data for workers at the Handford Site, Oak Ridge National Laboratory and Rocky Flats Weapons Plant / E. S. Gilbert, D. L. Cragle, L. D. Wiggs // Rad. Res. – 1993. – № 136. – P. 408–421. 299. Gribbin, M. A. Cancer mortality (1956–1985) among male employees of atomic energy of Canada limited with aspect to occupational exposure to external lowlinear-transfer ionizing radiation / M. A. Gribbin, Y. L. Weeks, G. R. Howe // Rad. Res. – 1993. – Vol. 133. – P. 375–380. 300. Hamilton, L. The Hiroshima and Nagasaki data and radiation carcinogenesis / L. Hamilton // Ann. N. J. Acad. Sci. – 1964. – № 1141. – P. 241–247. 301. Henshaw, P. S. The biologic effects of radiations / P. S. Henshaw, E. F. Rilay, G. E. Stapleton // Radiology. – 1947. – № 49. – P. 349–359. 302. IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risk to Humans. Ionizing Radiation, Part 1: X- and Gamma (γ)-Radiation, and Neutrons. – Lyon : IARC Press, 2000. – Vol. 75. – 491 p. 303. IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risk to Humans. Ionizing Radiation, Part 2: Some Internally Deposited Radionuclides. – Lyon : IARC Press, 2001. – Vol. 78. – 595 p. 304. Incidence of leukemia in a fixed cohort of atomic bomb survivors and controls, Hiroshima and Nagasaki. October 1950 – December 1978 / M. Ichimaru, T. Ishimaru, M. Mikami et al. // RERF TR. – 1981. – P. 13–81. 305. Incidence of neoplasms in ages 0–19 y in parts of Sweden with high 137 Cs fallout after the Chernobyl accident / M. Tondel, G. Galsson, L. Hardell et al. // Health Phys. – 1996. – Vol. 71. – P. 947–950. 306. Indentification of respiratory complexes I and III as mitochondrial sites of damage following exposure to ionizing radiation and nitric oxide / L. L. Pearce, M. W. Epperly, J. S. Greenberger et al. // Nitric Oxide. – 2001. – Vol. 5. – № 2. – P. 128–136. 307. Infant leukemia after in utero exposure to radiation from Chernobyl / E. Petriou, D. Trichopoulos, N. Dessypris et al. // Nature. – 1996. – Vol. 382. – P. 352–353. 310 308. Influence of alpha and gamma radiations and non-radiation risk factors on the incidence of malignant liver tumors among Mayak PA workers / Z. B. Tokarskaya, G. V. Zhuntova, B. R. Scott et al. // Health Phys. – 2006. – Vol. 91(4). – P. 296– 310. 309. Injuries and violence in Europe: why they matter and what can be done / D. Sethi, F. Racioppi, I. Baumgarten et al. – World Health Organization, 2006. 310. Jablon, S. Mortality among workers at a nuclear power plant in the United States / S. Jablon, J. D. Jr. Boice // Cancer Causes Control. – 1993. – Vol. 4(5). – P. 427–430. 311. Jaworowski, Z. Hormesis: The benefical effects of radiation / Z. Jaworowski // 21st Century Sci. and Techn. – 1994. – Vol. 7. – № 3. – P. 22–27. 312. Kendall, G. M. The UK's national registry for radiation workers: first results / G. M. Kendall, C. R. Muirhead, B. H. MacGibbon // Nucl. Engineer. Intern. – 1993. – Vol. 1. – P. 2–3. 313. Kossenko, M. M. Cancer mortality in the exposed population of the Techa River area / M. M. Kossenko // World Health Stat. Q. – 1996. – Vol. 49(1). – P. 17–21. 314. Kossenko, M. M. Cancer mortality among Techa River residents and their offspring / M. M. Kossenko // Health Phys. – 1996. – Vol. 71(1). – P. 77–82. 315. Life Span Study report II, part III: Non-cancer mortality in the years 1950–1985 based on the recently revised doses (DS 86) / Y. Shimizu, H. Kato, W. J. Schull et al. // Rad. Res. – 1992. – Vol. 130. – P. 249–266. 316. Life Span Study Report 11. Part 1. Comparison of risk coefficients for site-specific cancer mortality based on the DS86 and T65DR shielded kerma and organ doses. RERF TR 12-87 / Y. Shimizu, H. Kato, W. Schull et al. // Rad. Res. – 1989. – Vol. 118. – P. 502–524. 317. Luckey, T. D. Radiation hormesis overview / T. D. Luckey // RSO Magazine. – 2003. – Vol. 8(4). – P. 22–40. 318. Lung cancer in Mayak workers / E. S. Gilbert, N. A. Koshurnikova, M. E. Sokolnikov et al. // Rad. Res. – 2004. – Vol. 162(5). – P. 505–516. 311 319. Lung, liver and bone cancer mortality in Mayak workers / M. E. Sokolnikov, E. S. Gilbert, D. L. Preston et al. // Int. J. Cancer. – 2008. – Vol. 123(4). – P. 905– 911. 320. Mangano, J. J. Cancer mortality near Oak Ridge, Tennessee / J. J. Mangano // Int. J. Health Serv. – 1994. – Vol. 24(3). – P. 521–533. 321. Marka, S. Cancer Mortality in Hanford Workers / S. Marka, B. Breitenstein // Int. Symp. Late Biol. Effects of Ioniz. Radiation. – 1978. – P. 13–17. 322. Marquez, P. V. Addressing Premature Mortality and Ill Health Due to NonCommunicable Diseases and Injuries in the Russian Federation (Summary) / P. V. Marquez, T. Y. Dying. – Washington DC, World Bank, 2005. 323. Mesle, F. Mortality in Central and Eastern Europe. In: Long-term trends and recent upturn. Demographic Research Special Collection 2 Article 3 / F. Mesle. – Germany (Rostock) : Max Planck Institute for Demographic Research, 2002. 324. Mortality (1950–1999) and cancer incidence (1969–1999) in the cohort of Eldorado uranium workers / R. S. Lane, S. E. Frost, G. R. Howe et al. // Rad. Res. – 2010. – Vol. 174(6). – P. 773–785. 325. Mortality among personnel who worked at the Mayak complex in the first years of its operation / N. A. Koshurnikova, G. D. Bysogolov, M. G. Bolotnikova et al. // Health Phys. – 1996. – Vol. 71(1). – P. 90–93. 326. Mortality and cancer morbidity experience of female workers at the British Nuclear Fuels Sellafield plant, 1946–1998 / D. McGeoghegan, M. Gillies, A. E. Riddell et al. // Am. J. Ind. Med. – 2003. – Vol. 44(6). – P. 653–663. 327. Mortality and occupational exposure to radiation: first analysis of the National Registry for Radiation Workers / G. M. Kendall, C. R. Muirhead, B. H. MacGibbon et al. // BMJ. – 1992. – Vol. 25. – P. 220–225. 328. Mortality from cardiovascular diseases among male workers at the radiochemical plant of the ‘Mayak’ complex / M. G. Bolotnikova, N. A. Koshurnikova, N. S. Komleva et al. // The Sci. of the Tot. Environ. – 1994. – Vol. 142. – P. 29–31. 329. Mortality from malignancies of the hematopoietic and lymphatic tissues among personnel of the first nuclear plant in the USSR / N. Koshurnikova, L. Buldakov, G. Bysogolov et al. // Sci. Total Environ. – 1994. – № 142. – P. 19–23. 312 330. Mortality rates among nuclear industry workers at Lucas Heights Science and Technology Centre / R. R. Habib, S. M. Abdallah, M. Law et al. // Aust.-N. Z. J. Public Health. – 2005. – Vol. 29(3). – P. 229–237. 331. Muirhead, C. R. Studies of occupational radiation exposure and health: experience from the UK National Registry for Radiation Workers / C. R. Muirhead, J. A. O'Hagan, G. M. Kendall // J. Radiat. Biol. Radioecol. – 2008. – Vol. 48(2). – P. 212–219. 332. Occupational radiation exposure and mortality: second analysis of the national registry for radiation workers / C. R. Muirhead, A. A. Goodill, R. G. E. Haylock et al. // J. Radiol. Prot. – 1999. – Vol. 19. – P. 3–26. 333. Parkin, D. M. Cancer Incidence in Five Continents / D. M. Parkin // IARC Sci. Publ. № 14. – Lyon : IARC, 1997. – 610 p. 334. Preston, D. The effect of changes in dosimetry on cancer mortality risk estimates for the atomic bomb survivors. RERF TR 9-87 / D. Preston, D. Pierce // Rad. Res. – 1988. – Vol. 114. – P. 437–466. 335. Radiation exposure and cancer incidence in a cohort of nuclear power industry workers in the Republic of Korea, 1992–2005 / M. Jeong, Y. W. Jin, K. H. Yang et al. // Radiat. Environ. Biophys. – 2010. – Vol. 49(1). – P. 47–55. 336. Radiation exposure and circulatory disease risk: Hiroshima and Nagasaki atomic bomb survivor data, 1950–2003 / Y. Shimizu, K. Kodama, N. Nishi et al. // BMJ. – 2010. – Vol. 340:b5349. 337. Radiation exposure due to local fallout from Soviet atmospheric nuclear weapons testing in Kazakhstan: solid cancer mortality in the Semipalatinsk historical cohort, 1960–1999 / S. Bauer, B. I. Gusev, L. M. Pivina et al. // Rad. Res. – 2005. – Vol. 164(4). – P. 409–419. 338. Radon, smoking and lung cancer risk: results of a joint analysis of three European case-control studies among uranium miners / K. Leuraud, M. Schnelzer, L. Tomasek et al. // Rad. Res. – 2011. – Vol. 176(3). – P. 375–387. 339. Review and meta-analysis of epidemiological associations between low/moderate doses of ionizing radiation and circulatory disease risks, and their possible me- 313 chanisms / M. P. Little, E. J. Tawn, I. Tzoulaki et al. // Radiat. Environ. Biophys. – 2010. – Vol. 49. – P. 139–153. 340. Studies of the Mortality of Atomic Bomb Survivors, Report 12, Part I. Cancer: 1950–1990 / D. Pierce, Y. Shimizu, D. Preston et al. // Rad. Res. – 1996. – № 146. – P. 1–27. 341. Sun, S. Q. Radioepidemiological studies in the nuclear industry of China / S. Q. Sun, S. Y. Li , L. Y. Yuan // Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi. – 1996. – Vol. 17(6). – P. 333–336. 342. The effects of aging and radiation exposure on blood pressure levels of atomic bomb survivors / H. Sasaki, F. L. Wong, M. Yamada et al. // J. Clin. Epidemiol. – 2002. – Vol. 55. – P. 974–981. 343. The Estonian study of Chernobyl clean-up workers: II Incidence of cancer mortality / M. Rahu, M. Tekkel, T. Veidebaum et al. // Rad. Res. – 1997. – Vol. 147. – P. 653–657. 344. The influence of radiation and nonradiation factors on the lung cancer incidence among the workers of the nuclear enterprise Mayak / Z. B. Tokarskaya, N. D. Okladnikova, Z. D. Belyaeva et al. // Health Phys. – 1995. – Vol. 69(3). – P. 356–366. 345. The Risk of Radiation-Induced Cerebrovascular Disease in Chernobyl Emergency Workers / V. K. Ivanov, M. A. Maksioutov, S. Yu. Chekin et al. // Health Phys. – 2006. – Vol. 90. – P. 199–207. 346. The time trends of cancer incidence in the most contaminated regions of the Ukraine before and after the Chernobyl accident / A. Prisyazhniuk, V. Gristchenko, V. Zakordonets et al. // Radiat. Environ. Biophys. – 1995. – Vol. 34. – P. 3–6. 347. Tomonaga, M. Hematological studies on the atomic bomb survivors in Nagasaki. The 3-rd report atomic bomb and leukemia. Research inff. effects nucl. Bomb / M. Tomonaga. – Tokyo, 1956. – P. 1531–1533. 348. Ulrich, M. D. The incidence of Leukemia in Radiologists / M. D. Ulrich // New Engl. J. Med. – 1946. – № 2. – P. 45–47. 349. WHO Global InfoBase [Electronic resource]. – URL: http://infobase.who.int. 314 350. WHO Library Cataloguing in Publication Data. The European health report 2005: public health action for healthier children and populatins. – 2005. – P. 154. 351. World Health Organization. The World Health Report 2003: Shaping the Future. – 2003. 352. Zablotska, L. B. Analysis of mortality among Canadian nuclear power industry workers after chronic low-dose exposure to ionizing radiation / L. B. Zablotska, J. P. Ashmore, G. R. Howe // Rad. Res. – 2004. – Vol. 161(6). – P. 633–641 315 СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ БСК – болезни системы кровообращения ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения ЗАТО – закрытое административно-территориальное образование ЗВУТ – заболеваемость с временной утратой трудоспособности ЗНО – злокачественное новообразование ИТР – инженерно-технический работник ОИМ – острый инфаркт миокарда ПО «Маяк» – производственное объединение «Маяк» РМДР – региональный медико-дозиметрический регистр СДВО – суммарная доза внешнего облучения СОР – стандартизованный относительный риск СХК – Сибирский химический комбинат ЧДВН – число дней временной нетрудоспособности ЧСВН – число случаев временной нетрудоспособности 316 ПРИЛОЖЕНИЯ Приложение А АНКЕТА Северский биофизический научный центр ФМБА России и Сибирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России изучают состояние здоровья населения ЗАТО Северск и персонала СХК и убедительно просят Вас ответить на вопросы анкеты. Выберите один из предложенных ответов и поставьте «галочку» (там, где это указано, можно отметить несколько вариантов). Если рядом с поставленной Вами «галочкой» находится стрелка, указывающая на цифру, то Вам следует перейти к вопросу с этим номером. От полноты и искренности Ваших ответов будет зависеть ценность результатов опроса и возможность дальнейшего их использования в работе. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Укажите Ваш пол Мужской Женский Укажите Ваш возраст (в годах) 18–24 40–44 25–29 45–49 30–34 50–54 35–39 55–60 Сколько времени Вы проживаете в г. Северске? (укажите один вариант) Менее года 11–20 лет 1–3 года 21–30 лет 3–5 лет 31–40 лет 6–10 лет Более 40 лет Укажите Ваше образование (укажите один из вариантов) Начальное Незаконченное высшее Среднее Высшее Среднее специальное Имеете ли Вы группу инвалидности? (укажите один из вариантов) Не имею Имею III группу Имею II группу (с правом работы) Оформляю сейчас Укажите Ваше семейное положение (укажите один из вариантов) Женат (замужем) Разведѐн (на) Холост (не замужем) Вдовец (вдова) Совместное проживание Каков состав Вашей семьи? (укажите один из вариантов) Живу один (одна) Живу с родителями Живѐм с детьми и родителями Живу с детьми 317 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Живѐм вдвоѐм с мужем (женой) Другие варианты Живѐм с мужем (женой) и детьми Укажите примерный доход на одного члена Вашей семьи в месяц (укажите один из вариантов) До 4,5 тыс. руб. Более 13,5 тыс. руб. От 4,5 до 9 тыс. руб. Затрудняюсь ответить От 9 до 13,5 тыс. руб. Как Вы оцениваете материальное положение (уровень жизни) своей семьи? (укажите один из вариантов) Очень хорошее (наших доходов достаточно, чтобы купить всѐ, что необходимо) Хорошее (наших доходов хватает на питание, одежду и товары длительного пользования, но мы не можем себе позволить купить машину, квартиру, дачу и др.) Удовлетворительное (наших доходов хватает на питание и одежду, но мы не можем себе позволить купить необходимые товары длительного пользования – телевизор, холодильник и др.) Плохое (наших доходов хватает на питание, но мы испытываем сложности с покупкой одежды и оплатой жилья) Очень плохое (наших доходов не хватает даже на питание) Затрудняюсь ответить Каковы жилищные условия Вашей семьи? (укажите один из вариантов) Имею собственное благоустроенное жильѐ Имею собственное полу- или неблагоустроенное жильѐ Снимаю благоустроенное жильѐ Снимаю полу- или неблагоустроенное жильѐ Другие варианты Как вы оцениваете жилищные условия Вашей семьи? (укажите один из вариантов) Очень хорошие Плохие Хорошие Очень плохие Удовлетворительные Затрудняюсь ответить Укажите, где Вы работаете Реакторный завод (5) Сублиматный завод (10) Реакторный завод (45) Завод гидроэнергоснабжения (20) Радиохимический завод (15) Ремонтно-механический завод Химико-металлургический завод (25) ТЭЦ Завод разделения изотопов (1) Прочие предприятия Укажите Вашу должность Рабочий Инженерно-технический работник Служащий Укажите Ваш стаж работы на данном предприятии (укажите один из вариантов) Менее года 21–30 лет 1–5 лет 31–40 лет 6–10 лет Более 40 лет 11–20 лет С каким настроением Вы обычно (большую часть дней) ходите на работу? (укажите один из вариантов) С хорошим (с радостью, с удовольствием) С нейтральным (ни радости, ни огорчения я не испытываю) 318 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. С плохим Затрудняюсь ответить Оцените, пожалуйста, состояние морально-психологического климата в коллективе (укажите один из вариантов) Хорошее Нейтральное (ровные взаимоотношения, без дружбы, но и без ссор) Плохое Затрудняюсь ответить Есть ли на Вашем рабочем месте, цехе какие-либо факторы риска (неблагоприятно действующие на здоровье факторы)? (укажите один из вариантов) Да Нет перейдите к вопросу 19 Затрудняюсь ответить перейдите к вопросу 19 Какие основные факторы риска (неблагоприятно действующие на здоровье факторы) есть на Вашем рабочем месте, цехе? (можно указать несколько вариантов, но не все) Неблагоприятный температурный режим (низкие и высокие температуры, резкие колебания температур, сквозняки) Тяжѐлый физический труд и (или) работа стоя Напряжѐнный ответственный труд Ночные смены Загазованность и (или) задымлѐнность Запылѐнность Шум Вибрация Контакт с химическими веществами Контакт с радиоактивными веществами или источниками внешнего облучения Прочие вредности Затрудняюсь ответить Испытываете ли Вы стресс (беспокойство, тревогу) из-за наличия профессиональной вредности на Вашем рабочем месте, цехе? (укажите один из вариантов) Да, испытываю стресс, но работать всѐ равно надо Не беспокоит, потому что я не верю, что моя работа может Не беспокоит, потому что я знаю, что хорошо защиповредить моему здоровью щѐн от воздействия вредных факторов Затрудняюсь ответить Как Вы оцениваете состояние своего здоровья? (укажите один из вариантов) Очень хорошее перейдите к вопросу 23 Плохое Хорошее перейдите к вопросу 23 Очень плохое Затрудняюсь ответить перейдите к вопросу 23 Считаете ли Вы, что за прошедший год состояние Вашего здоровья… (укажите один вариант) Улучшилось Осталось без изменений Ухудшилось Затрудняюсь ответить Чем Вы объясняете плохое состояние своего здоровья? (можно указать несколько основных вариантов, но не все) Возрастом Наследственной предрасположенностью Влиянием вредных факторов окружающей среды, плохой экологией Вредными условиями работы 319 23. 24. 25. 26. 27. 28. Стрессами, нервными потрясениями (на работе, в личной жизни) Недоступностью качественной медицинской помощи Гиподинамией (малоподвижным образом жизни) Курением Употреблением алкоголя Неправильным питанием Наличием лишнего веса Другими причинами Затрудняюсь ответить Часто ли Вы болеете острыми заболеваниями? (укажите один вариант ответа) Никогда не болею Часто болею Редко болею Затрудняюсь ответить Страдаете ли Вы хроническими заболеваниями? (укажите один из вариантов) Да Нет перейдите к вопросу 27 Затрудняюсь ответить перейдите к вопросу 27 Какими именно хроническими заболеваниями Вы страдаете? (укажите основные болезни) Сердечно-сосудистые заболевания (ишемическая болезнь, гипертония) Церебрально-васкулярные заболевания (инсульт, преходящие нарушения мозгового кровотока) Астма и хронические обструктивные лѐгочные заболевания Онкологические болезни Гепатит, цирроз печени Язва желудка, гастрит Диабет Невроз, депрессия Заболевания, приводящие к стойким нарушениям здоровья или к инвалидности (заболевания опорно-двигательного аппарата, заболевания органов чувств, неврологические заболевания) Другие Затрудняюсь ответить Как часто у Вас обостряется хроническое заболевание (заболевания)? (укажите один вариант ответа) Часто Редко Затрудняюсь ответить Следите ли Вы за состоянием своего здоровья? Да Нет перейдите к вопросу 31 Какие меры по контролю состояния здоровья (или по контролю за своим заболеванием) Вы в основном предпринимаете? (укажите один вариант ответа) Контролирую состояние здоровья самостоятельно, не обращаясь в лечебные учреждения (измеряю артериальное давление, слежу за весом и т. п.) Полагаюсь на медицинские осмотры, проводимые на предприятии Обращаюсь в лечебные учреждения самостоятельно (консультируюсь с врачом, сдаю анализы, делаю УЗИ и т. п.) Затрудняюсь ответить 320 29. Как Вы считаете, достаточно ли Вы заботитесь о своѐм здоровье? (укажите один из вариантов) Да перейдите к вопросу 31 Нет Затрудняюсь ответить перейдите к вопросу 31 30. Что, главным образом, мешает Вам следить за состоянием своего здоровья? (можно указать несколько основных вариантов, но не все) Отсутствие времени Невнимание к своему здоровью Недостаток информации о том, как контролировать своѐ здоровье Недоступность качественной медицинской помощи Нехватка денег Я не считаю нужным контролировать состояние своего здоровья Затрудняюсь ответить 31. Как Вы оцениваете свой образ жизни? (укажите один вариант ответа) Здоровый перейдите к вопросу 34 Нездоровый Затрудняюсь ответить перейдите к вопросу 34 32. Хотели бы Вы вести здоровый образ жизни? Да Нет перейдите к вопросу 34 Затрудняюсь ответить перейдите к вопросу 34 33. Что, главным образом, мешает Вам вести здоровый образ жизни? (можно указать несколько вариантов, но не все) Плохие семейные отношения Возраст Плохие взаимоотношения в рабочем коллективе Отсутствие времени Плохие жилищные условия Нехватка денег Плохие условия труда Другие причины Недостаточная сила воли Затрудняюсь ответить Недостаток информации о здоровом образе жизни 34. Какие из нижеперечисленных факторов присутствуют в Вашей жизни? (можно указать несколько вариантов, но не все) Малоподвижный образ жизни, отсутствие занятий физкультурой и спортом Переедание Несоблюдение режима дня (отдых по типу «ночной жизни» и т. п.) Слишком долгий рабочий день, недостаточный отдых после работы Длительное провождение времени перед телевизором или компьютером Несоблюдение личной гигиены Затрудняюсь ответить 35. Употребляете ли Вы алкогольные напитки? (укажите один из вариантов) Почти не употребляю перейдите к вопросу 37 Несколько раз в неделю Только по праздникам Практически ежедневно 1–2 раза в месяц Затрудняюсь ответить перейдите к вопросу 37 Один раз в неделю 36. Какие напитки Вы в основном предпочитаете? (укажите один вариант) Слабоалкогольные (пиво, коктейли, тоники) Крепкие спиртные напитки (водка, коньяк) 321 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. Вина Затрудняюсь ответить Курите ли Вы в настоящее время? (укажите один вариант) Нет, не курю и никогда не курил (а) перейдите к вопросу 40 Нет, раньше курил (а), но потом бросил (а) перейдите к вопросу 40 Да, выкуриваю примерно 5 сигарет в день Да, выкуриваю примерно 10 сигарет в день Да, выкуриваю примерно 1 пачку сигарет в день Да, выкуриваю больше 1 пачки сигарет в день Когда Вы начали курить? (укажите один вариант) До того, как мне исполнилось 15 лет После 30 лет В возрасте между 15 и 20 годами Затрудняюсь ответить В возрасте между 20 и 30 годами Хотите ли Вы бросить курить? (укажите один вариант) Хочу и могу бросить Могу, но не хочу бросать Хочу бросить, но не могу Затрудняюсь ответить Не хочу и не могу бросить Как Вы считаете, нужно ли бороться с курением? (укажите один вариант) Да Нет Затрудняюсь ответить Как Вы питаетесь? (укажите один вариант) Очень хорошо перейдите к вопросу 43 Плохо Хорошо перейдите к вопросу 43 Очень плохо Удовлетворительно (средне, ни хорошо, ни плохо) Затрудняюсь ответить С чем Вы связываете плохое питание? (можно указать несколько вариантов, но не все) С материальными трудностями (не хватает денег на полноценное питание – мясо, молочные продукты, фрукты) С режимом работы (не хватает времени, чтобы регулярно принимать пищу) Другие причины Затрудняюсь ответить Занимаетесь ли Вы физкультурой и спортом каждую неделю? Да Нет перейдите к вопросу 45 Затрудняюсь ответить перейдите к вопросу 45 Сколько дней (раз) в неделю Вы обычно делаете физические упражнения или занимаетесь спортом? (укажите один вариант) 1–2 раза в неделю 5–6 раз в неделю или ежедневно 3–4 раза в неделю Затрудняюсь ответить Хотели бы Вы улучшить свое здоровье? (укажите один вариант) Да Затрудняюсь ответить перейдите к вопросу 47 Нет перейдите к вопросу 47 Как, главным образом, Вы хотели бы улучшить своѐ здоровье? (можно указать несколько вариантов, но не все) Бросить курить Больше отдыхать Правильно питаться Затрудняюсь ответить Заниматься физкультурой и спортом 322 47. Хотели бы Вы получать информацию о здоровом образе жизни, о том, как улучшить здоровье? (укажите один вариант) Да Нет перейдите к вопросу 50 Затрудняюсь ответить перейдите к вопросу 50 48. Из каких источников Вы, главным образом, получаете (или хотели бы получать) информацию о здоровом образе жизни? (укажите один вариант) От медицинских работников Из литературы, средств массовой информации (газеты, журналы, телевидение, интернет) От родственников, знакомых, других людей Из других источников Затрудняюсь ответить 49. Какую информацию о здоровом образе жизни вы хотели бы получать? (можно указать несколько вариантов, но не все) Советы по профилактике болезней Советы по здоровому питанию Советы по улучшению взаимоотношений в семье и в рабочем коллективе Советы по личной гигиене Советы по физкультуре и спорту Информацию о лекарственных препаратах Затрудняюсь ответить 50. Если Вы болеете, то всегда ли обращаетесь к врачу? (укажите один вариант ответа) Обращаюсь к врачу всегда, когда чувствую себя больным перейдите к вопросу 52 Обращаюсь к врачу только тогда, когда мне необходимо освобождение от работы («больничный лист») Обращаюсь к врачу только тогда, когда чувствую, что без медицинской помощи мне уже не обойтись К врачам не обращаюсь, лечусь сам или прибегаю к советам родственников, знакомых, информации из телепередач и т. д. Затрудняюсь ответить 51. Если в случае Вашего заболевания Вы не всегда обращаетесь к врачу, то что является причиной этого? (можно указать несколько вариантов, но не все) Долгое ожидание приѐма врача Занятость по дому и на работе, нехватка времени Далеко до поликлиники Неудобное время приѐма Сами знаете, чем болеете и как лечиться Вас не удовлетворяет врач по причине его невнимательности Не удовлетворены лечением, проведѐнным ранее Надежда на то, что болезнь сама пройдет Боюсь материальных затрат Боюсь изменить к себе отношение по месту работы Затрудняюсь ответить 52. Всегда ли Вы соблюдаете рекомендации врача? (укажите один вариант ответа) Выполняю всегда и полностью Выполняю только то, что считаю для себя разумным Следую рекомендациям врача только до того момента, когда станет легче 323 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. Выполняю рекомендации не всегда, поскольку не хватает денег на рекомендованные лекарства Затрудняюсь ответить Обращаетесь ли Вы к врачу с целью профилактики (то есть тогда, когда Вы не болеете и хотите предотвратить заболевание)? (укажите один вариант ответа) Да Нет Затрудняюсь ответить Пришлось ли Вам преодолевать какие-либо трудности организационного плана, чтобы попасть на приѐм или лечение в Ваше лечебное учреждение (ожидание очереди на госпитализацию, запись на приѐм в поликлинике, очереди в регистратуру, очереди на приѐме и т. п.)? (укажите один вариант ответа) Да, очень существенные Нет, не пришлось Трудности были, но не существенные Затрудняюсь ответить Как Вы оцениваете расположенность к Вам медицинского персонала Вашего учреждения (внимательность, заинтересованность, доброжелательность, бескорыстие)? (укажите один вариант ответа) Очень высоко Низко Высоко Очень низко Средне Затрудняюсь ответить Как бы Вы оценили отношение к работе среднего медицинского персонала в Вашем лечебном учреждении? (добросовестность, чѐткость выполнения манипуляций и процедур, дисциплинированность, ответственность и пр.)? (укажите один вариант ответа) Очень высоко Низко Высоко Очень низко Средне Затрудняюсь ответить Насколько комфортны для Вас условия пребывания в Вашем лечебном учреждении (санитарно-гигиеническое состояние, питание в стационаре, условия ожидания приѐма в поликлинике и пр.)? (укажите один вариант ответа) Вполне комфортные Плохие Средние Затрудняюсь ответить Что вы можете сказать о работе врачей Вашего лечебного учреждения (искреннее желание помочь пациенту, неформальное отношение к делу, заинтересованность в результатах)? (укажите один вариант ответа) Доволен в высокой степени Очень не доволен Не доволен В среднем, нормально Вполне доволен Затрудняюсь ответить Довольны ли Вы результатами обращения/лечения в Вашем лечебном учреждении (решением проблемы, явившейся причиной обращения в поликлинику или госпитализации и пр.)? (укажите один вариант ответа) Доволен в высокой степени Очень не доволен Не доволен В среднем, нормально Вполне доволен Затрудняюсь ответить Как бы Вы в целом определили Ваше отношение к работе Вашего лечебного учреждения? (укажите один вариант ответа) Удовлетворѐн в высшей степени Совершенно не удовлетворѐн Удовлетворѐн частично Затрудняюсь ответить В целом не удовлетворѐн 324 Приложение Б1 325 Приложение Б2 326 Приложение Б3 327 Приложение Б4 328 Приложение Б5 329 Приложение Б6 330 Приложение Б7 331 Приложение Б8 332 Приложение Б9 333 Приложение Б10 334 Приложение Б11 335 Приложение Б12 336 Приложение Б13 337 Приложение Б14 338 Приложение Б15 339 Приложение Б16 340 Приложение Б17 341 Приложение Б18 342 Приложение Б19 343 Приложение Б20 344 Приложение Б21
