58 4 СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ РАБОЧИХ И СЛУЖАЩИХ

4
СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ РАБОЧИХ И СЛУЖАЩИХ ПРОМЫШЛЕННЫХ
ПРЕДПРИЯТИЙ
Человек — это главная производительная сила страны, поэтому его здоровье
непосредственно связано с экономикой Советского государства. Не только органы
здравоохранения, но и все государственные и общественные организации обязаны
повседневно
заботиться
о
создании
максимально
благоприятных
санитарно-
гигиенических условий труда и быта, тщательно изучать материалы медицинской
статистики и на их основе проводить конкретные мероприятия для создания наиболее
благоприятствующей для здоровья рабочих среды.
Передовая система социального страхования трудящихся в СССР предоставляет
широкую
возможность
для
изучения
заболеваемости
с
временной
утратой
трудоспособности рабочих и служащих отдельных отраслей промышленности,
предприятий, цехов и установления связи этой заболеваемости с производственнопрофессиональными факторами. Сведения о заболеваемости с временной утратой
трудоспособности обобщаются за месяц, квартал, год по предприятиям и по отдельным
цехам. Это дает представление о числе случаев и дней временной нетрудоспособности
по всем заболеваниям и по краткому перечню их форм.
Медико-санитарные учреждения используют эти сведения в оперативных целях и
для динамических наблюдений за состоянием здоровья работающих. Кроме того, эти
сведения дают наглядное представление о материальном ущербе, который вызывается
потерянными в связи с болезнями трудовыми днями. Они же иллюстрируют
значительную экономию средств, связанную со снижением заболеваемости.
За период с 1959 по 1964 г. временная нетрудоспособность рабочих и служащих
промышленных предприятий РСФСР, вызванная заболеваниями, снизилась на 29,4% по
числу
случаев
и
на
21,2%
в
днях
нетрудоспособности.
Это
произошло
преимущественно за счет острых заболеваний: по гриппу и острому катару верхних
дыхательных путей количество дней нетрудоспособности на 100 работающих
снизилось на 58,6%, по острым желудочно-кишечным заболеваниям — на 40,9, по
карбункулам, фурункулам и гидраденитам — на 30,1, по флегмонам, абсцессам и
панарициям — на 25,5%.
Заметно снизилась нетрудоспособность и по таким заболеваниям, как ангина,
бронхиты, воспаление легких.
58
Отрадно отметить, что временная нетрудоспособность понизилась и по
отдельным длительно протекающим заболеваниям: по болезням сердца — на 20,7%, по
невралгии, невритам и радикулитам — на 13,6%. Эта же тенденция отмечается и в
последующие годы. В 1966 г. суммарно по всем заболеваниям количество случаев
нетрудоспособности на 100 работающих снизилось на 10,7%, дней нетрудоспособности
— на 7,1 %.
Конечно,
степень
снижения
заболеваемости
с
временной
утратой
трудоспособности не везде одинакова. В одних областях процент снижения достаточно
высок (в Кемеровской области — 36,8, в Волгоградской -34,7, в Ивановской — 34,4, в
Костромской — 30,6, в Свердловской области — 25,7), в других эти успехи
значительно меньше.
Такого же рода динамические сдвиги характерны и для отдельных отраслей
промышленности. Уменьшение числа дней нетрудоспособности в отдельных отраслях
в 1964 г. по сравнению с 1959 г. составило (в %):
Легкая и текстильная промышленность — на 23,8
Машиностроение
» » 22,0
Угольная промышленность
» » 20,6
Вместе с тем обращает на себя внимание то обстоятельство, что уровень
показателей нетрудоспособности не стабилен по отдельным предприятиям даже в
пределах одноименной отрасли промышленности.
Наилучшую возможность изучения заболеваемости (общей и временной
нетрудоспособности) предоставляют медико-санитарные части предприятий, где кроме
сведений больничных листов имеются данные об обращаемости рабочих и служащих
за медицинской помощью. Там же можно получить данные об условиях труда,
влияющих на заболеваемость, и методах, с помощью которых устраняются факторы,
действующие неблагоприятно на организм.
Сведения о заболеваемости мужчин и женщин, по возрасту и профессиям, по
всему кругу нозологических форм, о заболеваниях по лицам и не связанных с
временной утратой трудоспособности можно получить путем углубленного изучения
заболеваемости на основе специального исследования.
59
С 1958 г. Бюро медицинской статистики Министерства здравоохранения РСФСР
углубленно
изучает
заболеваемость
рабочих
на
100
крупных
предприятиях,
насчитывающих до 1 млн. только круглогодовых рабочих37.
Обработанные за несколько лет данные позволяют судить, что на этих
предприятиях от 35,6 до 38% рабочих в течение года ни разу не обращались за
медицинской помощью и что среди мужчин и женщин доля неболевших колеблется в
зависимости от возраста.
Таблица 8
Число неболевших
(в % к итогу всех работающих соответствующего пола и возраста)
Возраст
Мужчины Женщины Оба пола
15—19 лет
40,2
40,2
40,2
20—29 »
30—39 »
40—49 »
44,5
35,1
38,9
36,0
32 3
24,3
40,0
33,9
32,2
50 лет и более
Всего
30,0
38,3
31,3
32,7
30,5
35,6
Как видим, число неболевших относительно больше в молодых возрастах, но и в
старших возрастах оно составляет около '/з всех работавших.
Эти данные, безусловно, свидетельствуют о положительном влиянии на здоровье
систематически возрастающего материально-культурного уровня жизни рабочих,
санитарно-оздоровительных мероприятий.
Конечно, не на всех предприятиях положение одинаково. Полную характеристику
состояния здоровья работающих можно получить лишь путем изучения всей
заболеваемости,
как
связанной,
так
и
не
связанной
с
временной
утратой
трудоспособности.
Более глубокое изучение состояния здоровья рабочих и служащих дает основание
утверждать, что распространенность тех или иных заболеваний, в особенности по
37
На этих лиц заведены специальные персональные карты, в которых в течение года
регистрируются все заболевания рабочих. Такая система учета позволяет получить данные о возрастнополо-пых особенностях в распространении заболеваний, о числе лиц болевших, но не терявших
трудоспособности, о числе случаев потери трудоспособности одним лицом по каждой нозологической
форме и, наконец, о числе лиц, вовсе не болевших в течение года. Такие картотеки полезны не только с
точки зрения статистической разработки. Они имеют большое оперативное значение: на их основе
цеховые терапевты выделяют группы рабочих длительно и часто болеющих, отбирают контингента для
диспансерного наблюдения, добиваются устранения неблагоприятно действующих факторов, тем самым
снижая заболеваемость и нетрудоспособность.
60
отраслям промышленности и отдельным предприятиям, неотделима от возрастнополовых характеристик.
Среди всех заболеваний преобладающее место занимают такие, как острый катар
верхних дыхательных путей, грипп, травмы, ангина, язвенная болезнь и гастриты,
болезни костей, мышц и сочленений, сердечно-сосудистые заболевания, невриты,
радикулиты.
Женщины значительно чаще, чем мужчины, болеют заболеваниями эндокринной
системы, в частности тиреотоксикозом — в 12 раз, болезнями почек, мочеточников и
мочевого пузыря — в 6 раз, сердечно-сосудистыми неврозами, ревматизмом, желчнокаменной болезнью — в 2 раза, гепатитами, гипертонией — на 25%, ангиной-на 20%,
ларингитами, фарингитами, ринитами — более чем в полтора раза.
Мужчины чаще болеют язвенной болезнью, пневмосклерозом, грудной жабой,
глаукомой, радикулитами, кардиосклерозом, хроническим бронхитом, туберкулезом
органов дыхания, хроническим гастритом, гриппом и значительно чаще женщин
подвергаются
травматическим
повреждениям,
как
производственным,
так
и
непроизводственным.
Из таблицы 9 видно, что особых возрастных различий в заболеваемости между
мужчинами и женщинами не наблюдается. Для каждой возрастной группы характерны
свои особенности. Такие заболевания, как гипертония, грудная жаба, кардиосклероз,
начинают «вступать в силу» лишь после 30 лет и достигают максимума
Таблица 9
Число лиц, перенесших некоторые заболевания
(в % к числу всех болевших)
Мужчины в возрасте
Женщины в возрасте
1517
лет
1819
лет
2029
лет
3039
лет
4049
лет
5059
лет
1517
лет
1819
лет
2029
лет
3039
лет
40- 5044 59
лет лет
Гипертония
0,35
0,7
0,9
1,2
3,5
7,6
0,17 0,29
0,6
1,8
6,3
8,1
Грудная жаба
Кардиосклероз
Язвенная болезнь
Грипп
Острый катар
верхних
дыхательных путей
Ангина
0,05 0,03 0,06 0,2
0,02 0.06 0,04 0,2
0,5 0,7 1,0 3,0
15,9 16,0 18,3 19,5
1,1 1,9 0.17 0,01 0,07 0,2
1,7 4,4 0,05 0,02 0,05 0,1
3,4 3,1 0,1 0,12 0,2 0,4
17,8 16,1 12,6 13,6 16,0 21,4
0,8
1,1
0,7
15,8
0,9
2,7
0,5
14,4
24.6 23,0 25,6 24,0 23,0 21.2 26,1 20,9 25,6 26,1 24,2 20,4
19,1 17,8 16,2 13,4 8,3
5,3
23,2 19,4 18,7 14.7 9,5
8,3
61
Травмы
21,4 20,6 16,4
непроизводственные
Гнойничковые
13,0 13,1 10,6
заболевания кожи
9,1
8,7
7,8
13.2 10,6
8,9
8,1
8,4
9,3
8,4
7,8
6,9
14,0 13,5
9,3
7,4
6,7
5,2
Всего болело
94,0 90,5 87,1 74,4 65,6 57,3 89,1 78,0 78,5 77,7 64,5 57.6
острыми болезнями
в возрасте 50 лет и старше; при этом гипертония больше характерна для женщин,
кардиосклероз, грудная жаба и особенно язвенная болезнь — для мужчин.
С увеличением возраста как мужчин, так и женщин доля острых заболеваний,
таких, как ангина, гнойничковые заболевания кожи, травматические повреждения,
заметно снижается. Однако и в возрасте после 40 лет из всех болевших мужчин и
женщин больше половины болело острыми заболеваниями (а в возрасте до 40 лет
острыми заболеваниями болело 3/4 всех болевших).
Обращают на себя внимание возрастные особенности при травматических
повреждениях. Непроизводственные травмы как у мужчин, так и у женщин больше
всего распространены в молодом возрасте — до 20 лет. Очевидно, это объясняется
большей беспечностью, меньшей предусмотрительностью, меньшей выдержкой и
другими
качествами,
присущими
этому
возрасту.
С
увеличением
возраста
непроизводственный травматизм у мужчин равномерно снижается, а у женщин в
возрасте 50— 59 лет он увеличивается. Его показатели превосходят показатели
непроизводственного травматизма у мужчин. Это можно объяснить тем, что женщины,
достигшие пенсионного возраста, значительно больше времени уделяют выполнению
всевозможных работ по обслуживанию быта, и уже, несомненно, сказываются
соответствующие
возрастные
изменения:
ослабление
памяти,
снижение
наблюдательности, увеличение рассеянности.
Обследование подтвердило также вывод о большом влиянии систематического
диспансерного наблюдения на здоровье рабочих. Там, где медицинское обслуживание
поставлено хорошо, значительная часть обращавшихся в медсанчасть лиц оставалась
практически здорова и не теряла трудоспособности в течение всего года.
Интересно отметить, что при одних и тех же заболеваниях у мужчин и женщин
трудоспособность сохраняется по-разному. У женщин она сохраняется дольше, чем у
мужчин, при тромбофлебитах и тромбангиитах, воспалении придаточных пазух,
сердечно-сосудистых неврозах, кардиосклерозе и непроизводственных травмах. При
гипертонической и язвенной болезнях, хронических гастритах, гепатитах, гриппе,
62
ангине, остром катаре верхних дыхательных путей явный перевес в сохранении
трудоспособности на стороне мужчин.
Таблица 10
Болевшие без утраты трудоспособности
(в % ко всем болевшим)
При ревматизме
» гипертонической болезни
» хроническом гастрите
» кардиосклерозе
» гепатитах
» язвенной болезни
» пояснично-крестцовом радикулите
» травмах производственных
Мужчины
44,2
41,7
40,5
39,0
28,7
22,1
20,9
26,9
Женщины
45.0
35,6
36,5
43,7
24,0
19,7
21,8
32,0
На многих предприятиях положение выгодно отличается от среднего. На заводе
«Шарикоподшипник» не теряли трудоспособности при язвенной болезни 40% мужчин
и 37% женщин, на Уралмашзаводе (Свердловск)— соответственно 67 и 74%. На
подольском заводе тяжелого машиностроения имени Орджоникидзе 52,2 и 53,9%, на
машиностроительном заводе имени Колющенко (Челябинск) 46% мужчин и женщин из
числа болевших гипертонической болезнью были весь год трудоспособны.
Приведенные данные убеждают нас в том, что оценивать состояние здоровья
рабочих коллективов следует не только под углом зрения потери трудоспособности по
поводу тех или иных заболеваний, необходимо также принимать во внимание и
сохранение трудоспособности, особенно при длительно протекающих заболеваниях.
Систематическое
диспансерное
наблюдение
эффективно
сказывается
на
снижении показателя обращающихся в поликлиники в связи с необходимостью
получить освобождение от работы из-за длительно протекающих заболеваний. Многие
из этих лиц при условии хорошо поставленной медицинской профилактики теряли
трудоспособность не более одного раза в году. Повседневно осуществляя лечебнопрофилактические мероприятия, медицинские работники не допускали повторных
обострений при хронических заболеваниях, а также повторного наступления острых
заболеваний. По данным нашего исследования, более 90% мужчин и женщин,
болевших болезнями костей, мышц и сочленений, сердечно-сосудистыми неврозами,
воспалением придаточных пазух, теряли трудоспособность только один раз в течение
года; обострения у болевших радикулитами, хроническими бронхитами и гастритами,
63
неврозами, геморроем и прочими варикозными расширениями вен также наблюдались
не более одного раза в год.
Крайне незначительной была и повторность при острых заболеваниях. Более 90%
из числа болевших ангиной, конъюнктивитом, острыми желудочно-кишечными
заболеваниями, более 80% из болевших гриппом, острым катаром верхних
дыхательных путей повторно в течение года не болели.
Несомненно, что на повторность обострений влияют факторы как субъективного,
так и объективного характера, однако бесспорно, что, чем лучше осуществляются
лечебно-профилактические мероприятия, чем тщательнее проводится систематическое
диспансерное наблюдение, чем активнее проводится работа по оздоровлению условий
труда, тем меньше число обострений. Это, в частности, подтверждается данными о
количестве дней нетрудоспособности в течение года.
В общем числе дней нетрудоспособности более 50% приходится на острые
заболевания: грипп, ангину, острый катар верхних дыхательных путей, болезни кожи,
желудочно-кишечные заболевания и конъюнктивиты.
Число потерянных трудовых дней в течение года одним рабочим одного и того же
возраста по одному и тому же заболеванию различно на разных предприятиях.
Например, работница Барнаульского меланжевого комбината в связи с заболеванием
ревматизмом была нетрудоспособна 18,2 дня, а работница текстильной фабрики имени
Дзержинского (Иваново)—29,2 дня; в связи с язвенной болезнью рабочий Ярославского
моторного завода потерял 25 трудовых дней, а рабочий Ульяновского автозавода —
37,4 дня; в связи с гипертонической болезнью работница механического завода имени
Калинина (Подольск) потеряла 12,1 дня, а работник одного из Барнаульских заводов —
23,6 дня.
Эти колебания свидетельствуют о том, что санитарно-гигиенические мероприятия
на предприятиях, в быту рабочих, а также организация медицинского обслуживания, в
частности объем и качество диспансерного наблюдения, далеко не везде одинаковы.
Между тем хорошая организация медицинского обслуживания, как мы могли
Таблица 11
Число дней нетрудоспособности в год38
38
Число дней нетрудоспособности исчислено нами по материалам специального исследования
(независимо от числа обострений) и поэтому несколько отличается от аналогичных данных, получаемых
по материалам специально установленной отчетной формы (3-1).
Эти показатели рассчитывались только для круглогодовых рабочих, в расчет принимались
календарные дни нетрудоспособности.
64
(на 100 работающих)
Заболевание
Мужчины Женщины
Острый катар верхних дыхательных путей
Грипп
Травмы непроизводственные
Заболевания кожи
Ангина
83,9
80,9
75,1
52,7
50,5
99,1
70,0
45,1
50,3
58,5
Невралгии, невриты, полгнич-но-крестцовые радикулиты
Болезни костей, мышц и сочленений
Язвенная болезнь
Гипертония
Хронический гастрит
38,7
38,7
36,9
21,8
19,5
24,5
30,8
5,4
88.0
13,7
Конъюнктивит и другие болезни органов зрения
Острые желудочно-кишечные заболевания
Холециститы
Болезни почек
Ревматизм
Грудная жаба
Гепатиты
12,8
12,5
10,9
9,8
9,8
4,9
1,3
10,9
12,2
18,5
18.2
21,6
3,0
1,0
убедиться, играет очень большую роль в укреплении здоровья рабочих, что не
может не отразиться на результатах работы любого предприятия.
Сейчас, когда систематически растет материальный и культурный уровень жизни
рабочих, в широких масштабах проводятся жилищное строительство и санитарнооздоровительные мероприятия, надлежащая организация медицинского обслуживания
рабочих особенно важна. Она позволяет сохранить трудоспособность в течение года
тем рабочим, которые страдают длительно протекающими заболеваниями, снизить
число обострений с потерей трудоспособности в году при хронических заболеваниях и
повторность при острых заболеваниях.
Кроме того, многие заболевания, как мы показали выше, в значительной мере
снижаются под влиянием санитарно-гигиенических факторов. К этому числу относится
около
90%
всех
заболеваний.
Поэтому,
планируя
мероприятия
в
области
здравоохранения, следует принимать во внимание состояние окружающей среды,
степень соблюдения санитарно-гигиенических норм, уровень общей культуры
работающих, соблюдение гигиены питания и т. п.
Несмотря на значительное улучшение медицинского обслуживания рабочих,
улучшение условий их труда и быта, на многих предприятиях все же имеются
серьезные недостатки: наблюдаются резкие колебания температур в рабочих
65
помещениях,
ненормальная
влажность
воздуха,
запыленность,
загазованность,
недостаточная освещенность, кое-где на тяжелых физических операциях используется
ручной труд, высокочастотный шум и вибрация оказывают вредное воздействие на
организм, иногда увеличение объема производства происходит без соответствующего
расширения производственных площадей.
С такими явлениями необходимо решительно бороться. Они, несомненно,
отрицательно влияют на состояние здоровья работающих и задерживают не только
темпы дальнейшего снижения заболеваемости, но и, как следствие, темпы роста
производства.
Необходимо помнить, что социализм не может сразу устранить все факторы,
отрицательно влияющие на здоровье человека. Их надо изучать, вскрывать вредное и
положительное воздействие на работника производства, четко определять свое
отношение как к ним, так и к направлениям конкретных действий.
Здравоохранение тесно связано со всей многогранной деятельностью общества,
со
способом
производства,
с
сохранением
рабочей
силы,
размещением
производительных сил, выбором профессии, характером труда и т. д. Эти и другие
проблемы волнуют всех социологов. Поэтому мы позволим остановить внимание
читателей на одной из важнейших проблем — проблеме сердечнососудистых
заболеваний.
66
5
БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И СОСУДОВ И ИХ ПРОФИЛАКТИКА
Из
многочисленных
групп
и
форм
заболеваний
некоторые
по
своей
распространенности и исходам играют основную роль в здоровье населения. В первую
очередь к ним относятся сердечно-сосудистые заболевания. В 1958 г. Бюро санитарной
статистики Министерства здравоохранения РСФСР установило наблюдение над 20
млн. населения 68 городов республики, относящихся к различным экономикогеографическим районам. На основе данных по 65 городам РСФСР был получен
исчерпывающий материал, который позволил установить, что в этих городах
значительное распространение получили сердечно-сосудистые заболевания.
Исследования показали, что на четыре группы заболеваний (гипертоническую
болезнь, кардио- и атеросклероз, ревматизм и сосудистые поражения мозга)
приходится около 70% всех сердечно-сосудистых заболеваний, а вместе с грудной
жабой, инфарктом миокарда и сердечно-сосудистыми неврозами они составляют
свыше 80% всех заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Уровень
заболеваемости
среди
женщин
почти
в
1,5
раза
превышает
соответствующий уровень среди мужчин. Однако, сравнивая уровни заболеваемости по
полу, не следует упускать из виду влияние возрастных различий мужчин и женщин.
Чтобы
устранить
влияние
этого
фактора,
мы
стандартизировали
показатели
заболеваемости, приняв за стандарт возрастной состав населения по переписи 1959 г.
После стандартизации получены следующие уровни заболеваемости по полу (на 1
тыс. человек населения соответствующего пола, см. табл. 12).
Как видно, до и после стандартизации уровень заболеваемости у женщин по
ревматизму значительно выше, чем у мужчин, по болезням же органов кровообраТаблица 12
Заболевание
Гипертоническая болезнь
На 1 тыс.
человек
населения
обоего пола
21,6
Удельный вес в
%
27,3
Кардио- и атеросклероз
Ревматизм
Сосудистые поражения
16,9
8,1
8,1
21,4
10,3
10,3
Геморрой и другие варикозные расширения вен
5,3
6,7
67
Грудная жаба и инфаркт миокарда
Сердечно-сосудистые неврозы
Болезни лимфатических
4,8
3,8
3,8
6,1
4,8
4,8
Прочие болезни сердца и сосудов
Итого
6.6
79,0
8,3
100,0
Таблица 13
Стандартизованные показатели
Уровни заболеваемости
у мужчин
Заболевания
у женщин
до
после
до
после
стандартизации стандартизации стандартизации стандартизации
Ревматизм
5,5
5,4
10,1
9,5
Сосудистые
поражения
6,6
9,1
9,9
7,6
мозга
Болезни
органов
50,5
58,7
71,5
59,7
кровообращени
я
щения уровни заболеваемости по полу почти уравнялись, а по сосудистым поражениям
мозга стандартизация выявила более высокий уровень заболеваемости у мужчин (см.
табл. 13).
Особый интерес представляют данные о заболеваемости населения сердечнососудистыми болезнями по отдельным возрастным группам (см. табл. 15).
Данные таблицы позволяют выявить определенные закономерности по отдельным
формам болезни.
Во всех возрастных группах до 50 лет уровень заболеваемости ревматизмом среди
женщин значительно выше, чем среди мужчин. В возрасте от 70 лет и старше
распространенность ревматизма у мужчин несколько выше, чем у женщин39.
Ревматический кардит, как и ревматизм, чаще встречается в возрасте до 50 лет.
Наиболее высокие показатели в возрасте от 15 до 19 лет. Среди женщин
заболеваемость выше до 60-летнего возраста; начиная с этого возраста мужчины чаще
болеют, чем женщины.
39
Для ревматизма характерным является то, что он поражает преимущественно молодой и
средний возраст. Наиболее высокие показатели заболеваемости ревматизмом приходятся на 25— 49 лет.
68
С каждой возрастной группой нарастают ревматические пороки клапанов сердца
как у мужчин, так и у женщин, достигнув наиболее высокого уровня в возрасте 40—49
лет. До 60-летнего возраста показатели у мужчин значительно ниже, чем у женщин; в
возрасте 60—69 лет показатели по полу выравниваются, начиная же с 70 лет
показатели у мужчин выше, чем у женщин.
Сосудистые поражения мозга в основном наблюдаются у лиц от 50 лет и старше,
причем начиная с 30 лет уровни заболеваемости систематически нарастают. Наиболее
высокие показатели заболеваемости у мужчин и женщин отмечаются в возрасте от 70
лет и выше. Начиная с 60-летнего возраста сосудистые поражения мозга среди мужчин
встречаются значительно чаще, чем среди женщин. Одни и те же закономерности
характерны для всех форм кардиосклероза (миокардитический, атеросклеротический и
прочие локализации атеросклероза). Почти во всех возрастах кардиосклероз реже
встречается среди женщин.
Во всех возрастах грудная жаба чаще встречается среди мужчин. Особенно
характерна грудная жаба для лиц в возрасте с 40 лет.
Во всех возрастных группах инфаркт миокарда поражает значительно чаще
мужчин, чем женщин; уровень заболеваемости с каждой возрастной группой нарастает.
Для всех стадий гипертонической болезни, как и для гипертонической болезни в
целом, характерны те же закономерности, которые отмечены в отношении всех
сердечно-сосудистых заболеваний.
Уровни заболеваемости женщин по возрастным группам начиная с 30 лет
значительно выше, чем мужчин; до 30 лет, наоборот, показатели заболеваемости у
мужчин выше. С каждой следующей возрастной группой уровни заболеваемости у
мужчин и женщин повышаются, причем в первой стадии этот рост останавливается
начиная с 60-летнего возраста, во второй стадии — с 70 лет.
В возрасте до 60 лет уровни заболеваемости сердечно-сосудистыми неврозами
среди женщин выше, чем среди мужчин. Начиная же с 60-летнего возраста показатели
среди мужчин превышают соответствующие показатели среди женщин.
Облитерирующий тромбангиит и варикозное расширение вен встречается
значительно чаще среди мужчин, с каждой следующей возрастной группой уровни этих
заболеваний нарастают.
В отличие от тромбангиита и варикозных расширений вен тромбофлебит во всех
возрастах чаще встречается у женщин.
69
Болезни лимфатических сосудов во всех возрастных группах чаще встречаются у
мужчин. Наиболее высокие показатели этих заболеваний отмечены в возрасте 15— 19
лет.
Исследование, проведенное в 1958 г., позволяет анализировать впервые
диагностированную заболеваемость сердечно-сосудистой системы в сопоставлении со
всей сердечно-сосудистой заболеваемостью, включая заболевания, зарегистрированные
в предыдущие годы (болезненность) (см. табл. 14).
Как видно, впервые зарегистрированные заболевания составляют большой
удельный вес в общем числе заболеваний. Отдельные заболевания (инфаркт миокарда,
Таблица 14
Впервые диагностированные заболевания сердечно-сосудистой системы
Заболевание
Всего
зарегистрирован
о заболеваний
В том числе
впервые
диагностирова
но
Процент впервые
диагностированн
ых к общему
числу
б
й
(на 1000 человек населения)
Ревматизм
Атеросклероз и другие сосудистые поражения
мозга (кроме гипертонической болезни)
Кардиосклероз миокардический
Грудная жаба
Гипертоническая болезнь
8,1
1,1
26,0
8,1
0,8
4,3
21,6
2,9
0.3
1,5
5,9
35.8
37.5
35,0
27,3
Опубликована в БМЭ, том 30, стр. 1050, табл. 11, 13.
первая стадия гипертонической болезни) выявляются, естественно, в основном
как острые заболевания впервые в данном году. С другой стороны, такое хроническое
заболевание, как гипертоническая болезнь третьей стадии, не должно, как правило,
выявляться впервые в данном году. С этой стороны кажется слишком высоким
удельный вес впервые выявленной второй стадии гипертонической болезни и особенно
третьей стадии этого заболевания.
Данные о впервые выявленных заболеваниях имеют большое значение для
суждения о динамике заболеваемости, состоянии борьбы с нею, в частности о
диспансеризации населения и состоянии санитарно-просветительной деятельности.
Само собой разумеется, рост впервые диагностированных заболеваний по сравнению с
соответствующими
данными
прошлых
лет
должен
настораживать
органы
здравоохранения в отношении профилактики и лечения этих заболеваний.
70
Отмеченные выше закономерности в отношении заболеваемости населения
сердечно-сосудистыми болезнями относятся также и к впервые диагностированным
заболеваниям (заболеваемости). Показатели заболеваемости, как и болезненности,
почти при всех формах болезни значительно выше у женщин, чем у мужчин.
Заболеваемость у лиц старших возрастов (после 30 лет) значительно выше, чем у
лиц молодого возраста (до 30 лет), причем с каждой следующей возрастной группой
показатели значительно возрастают. Это относится ко всем заболеваниям, за
исключением ревматизма и сердечно-сосудистых неврозов и отчасти гипертонии (см.
табл. 14).
Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний, их главенствующая роль
среди причин смертности населения во всех странах мира вынуждают исследователей
обратить на эту проблему самое серьезное внимание.
В самом деле, в начале XX столетия основное место среди причин смертности
людей занимали инфекционные болезни. В 1900 г., например, смертность от
инфекционных болезней (включая туберкулез) составляла: в Австрии — 586,5 случая
смерти на 100 тыс. населения, во Франции —424,2, в Англии — 377, в США —337,8 и
в Германии — 330,5. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в этих странах
была в то время значительно ниже: в Австрии на 100 тыс. населения умерло от
сердечно-сосудистых заболеваний 165, во Франции-308,8, в Англии —213, в США —
301,7, в Германии — 205,7.
XX век внес большие изменения в показатели смертности от указанных
заболеваний: резко сократилась смертность от инфекционных болезней, включая
туберкулез, и соответственно выросли показатели смертности от сердечно-сосудистых
болезней. Так, в 1961 г. в Англии смертность от инфекционных болезней выразилась в
12,2 на 100 тыс. населения, а от болезней сердца и сосудов умерло свыше 600 человек
на 100 тыс. населения, в США — соответственно 18 и 513,6. Такую же динамику мы
наблюдаем в ФРГ, Франции, Дании и ряде других стран.
За период с 1900 по 1961 г. удельный вес смертности от сердечно-сосудистых
заболеваний в общем составе смертности увеличился в США с 16,9 до 58,5%, в Англии
— с 12,3 до 50,5%, в Швеции — с 15,3 до 51,9%.
Таблица 15
Сердечно-сосудистые заболевания с впервые установленным диагнозом в
1958 г.
(на 1000 человек населения соответствующего пола и возраста)
71
Ревматрические
заболевания
Грудная жаба
Гипертоническая
болезнь
Атеросклеротическ
ий кардиосклероз
(включая
атеросклероз)
Сосудистые
поражения мозга
Всего заболеваний
Возраст (в годах) и пол
До 14 мужчины
14,6
—
—
—
3,4
—
женщины
15—17 мужчины
женщины
18 — 19 мужчины
женщины
20 — 24 мужчины
женщины
25 — 29 мужчины
женщины
30 — 39 мужчины
женщины
40 — 49 мужчины
женщины
50 — 59 мужчины
женщины
60 — 69 мужчины
женщины
70 — 79 мужчины
женщины
от 80 и мужчины
13,7
8,1
8,8
10,5
10,5
8,0
12,0
15,6
20,6
21,2
27.0
39,2
46,9
65,8
65.5
71,2
66,3
82,0
65,8
96,8
—
0,5
0,4
1.9
0,9
1,5
1,0
2,5
2,2
3,3
4,4
7,8
12,2
14,6
18.9
14,7
18,7
14,5
15,7
12,2
—
0,01
0,01
0,06
0.09
0,06
0,1
0,1
0,1
0,6
0,7
4,6
4,5
12,5
13,5
18,9
17,9
28.6
24,5
41,6
—
0,1
0,1
0,1
0,2
0,1
0,2
0,2
0,4
0,5
0,8
2,3
2,7
10,3
10.3
15,8
14,8
20,7
15,1
26,1
4.1
2,5
4.0
2.8
3,9
1,8
4.2
2,1
4.8
2,3
4,4
1.9
3.8
1,6
2,3
1.0
1.2
0,9
0,7
1.3
—
0.03
0.02
0.07
0.06
0,1
0.1
0.4
0.4
1,0
1.0
3,8
3,4
6,2
4,5
4,0
2,8
2,7
2.0
2,5
более женщины
Всего мужчины
63,9
21,7
10,5
4,2
28,4
3,0
17,5
2,3
0,6
1,5
1,4
1,5
женщины
30,7
7.2
4,7
3,5
2,8
1,5
В СССР инфекционные болезни также перестали быть наиболее важной причиной
смертности населения, их вытеснили сердечно-сосудистые заболевания.
Несмотря на то что сердечно-сосудистые болезни выступают в качестве основной
причины смертности населения, следует отметить, что они занимают относительно
небольшой удельный вес в общей заболеваемости, так же как и злокачественные
новообразования, травмы и болезни органов дыхания. Эти четыре заболевания,
составляя 15,8% в общей заболеваемости населения, имеют удельный вес в смертности
населения 75,2%.
72
В докладе С. В. Курашова40 на совещании министров здравоохранения
социалистических стран в сентябре 1960 г. приведены данные о смертности населения
от сердечно-сосудистых болезней в ряде стран по полу и возрасту.
Для многих стран характерна общая закономерность, выражающаяся в том, что
начиная с 30-летнего возраста смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у
мужчин значительно превышает смертность среди женщин. Это характерно для всех
возрастных групп вплоть до самого старшего возраста. Конечно, сравнивая показатели
смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, следует учитывать различия в
терминологии и классификации болезней и причин смерти, а также то, что в
статистических данных отражается не только сам факт роста заболеваемости и
смертности, но и улучшение диагностики.
Значительный интерес представляет вопрос об удельном весе отдельных
сердечно-сосудистых заболеваний во всей смертности от болезней сердца и сосудов.
Тщательные наблюдения и анализ данных медицинской статистики позволяют
утверждать, что первое место среди причин смертности городского населения от
сердечно-сосудистых
заболеваний
занимает
кардиосклероз,
за
ним
идет
гипертоническая болезнь, третье место занимают сосудистые поражения мозга, далее
идут ревматизм и инфаркт миокарда, которые занимают одинаковый удельный вес во
всей смертности от заболеваний
Таблица 16
Смертность населения от сердечно-сосудистых заболеваний в РСФСР за
1953—58 г.
Заболевание
Удельный вес смертности от сердечнососудистых заболеваний в % к итогу
Кардиосклероз
Гипертоническая болезнь
Сосудистые поражения мозга
Ревматизмы
Грудная жаба
Инфаркт миокарда
Прочие
болезни
органов
кровообращения
1,5
100,0
в городах
в сельских местностях
38,6
25.9
20.5
6,1
1,4
6,0
43,5
16,3
19,6
11,5
0,8
4,3
4,0
100,0
40
См. С. В. Курашов. Организация борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями. — Доклад на
совещании министров здравоохранения социалистических стран. М., 1960.
73
сердечно-сосудистой системы. На селе, как и в городе, первое место занимает
кардиосклероз, второе место занимают сосудистые поражения мозга, третье —
гипертоническая болезнь, далее идут ревматизм и инфаркт миокарда.
Таковы краткие данные о частоте заболеваемости и смертности от сердечнососудистых заболеваний. Наши данные о влиянии пола и возраста на частоту
заболеваемости и смертности от болезней сердца и сосудов получают подтверждение в
исследованиях многих авторов, как отечественных, так и зарубежных41.
Авторы капиталистических стран приводят в основном материал о смертности
населения от сердечно-сосудистых заболеваний, так как неполная регистрация
заболеваемости в связи с частной практикой в этих странах не позволяет скольконибудь достоверно судить о заболеваемости.
Все
же
отдельные
свидетельствуют
о
выборочные
более
высокой
исследования
заболеваемости
распространенности
в
США
сердечно-сосудистых
заболеваний среди женщин и росте заболеваемости с увеличением возраста
населения42.
В книге профессора 3. А. Гуревича «Коронарная болезнь» приведены работы ряда
зарубежных
авторов,
в
которых
характеризуется
смертность
населения
от
атеросклеротических болезней коронарных сосудов; по данным этих авторов,
смертность от указанных заболеваний среди мужчин значительно выше, чем среди
женщин. Так, в Финляндии в 1954 г. смертность от указанных болезней выразилась у
мужчин в 466 на 100 тыс. населения, у женщин—191; в Новой Зеландии —
соответственно 627 и 205, в США —847 и 462, в Дании —461 и 310. Во многих
зарубежных источниках освещаются также вопросы о смертности населения от
сердечно-сосудистых заболеваний в зависимости от пола и возраста.
В упомянутом выше докладе С. В. Курашова приведены сравнительные данные о
смертности от сердечнососудистых заболеваний в СССР, Англии и США, из которых
видно, что в СССР в 1958 г. смертность в стандартизованных показателях составляла
315 на 100 тыс. мужчин и 279 — на 100 тыс. женщин против 505 случаев у мужчин и
410 — у женщин в Англии, 578 случаев у мужчин и 447 — у женщин в США.
41
См. материалы Г. А. Глезер и Е. П. Федоровой о сердечнососудистой заболеваемости по
Ногинску за 1959 г., О. М. Каррыева - по Ашхабаду, Н. С. Хейфеца и Ц. И. Захарова — по Сталинграду
(Волгоград), Н. А. Фроловой — по Калинину, В. Д. Дубровиной, Ф. М. Илуниной — по Кинешме, Т. К.
Егурновой, М. М. Городниченко и Б. Э. Красовицкой — по Харькову, Л. А. Авербуха — по Виннице и
ряда других отечественных авторов («Проблема сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности». М.,
1960, стр. 48, 57).
74
Значительно
более
низкий
уровень
смертности
от
сердечно-сосудистых
заболеваний в СССР по сравнению с уровнем смертности в наиболее развитых
капиталистических странах зависит от социальных условий жизни населения —
условий труда и быта (жилищ, питания, личной гигиены, рационального отдыха и пр. и
организации здравоохранения). Здесь сказываются преимущества социалистического
строя, в котором нет противоречий между государством и интересами трудящихся, как
при капитализме. Это не значит, что у нас и в других социалистических странах все
социальные условия, от которых зависят болезни, устранены, но в отличие от
капиталистических стран эти условия неизменно улучшаются, и нет никаких сомнений
в том, что в дальнейшем они будут коренным образом улучшаться. Об этом говорит
Программа нашей партии, в которой намечены на обозримый период радикальные
мероприятия по оздоровлению условий труда и быта. Достаточно назвать намеченное
Программой партии обеспечение санитарно-технических условий на производстве,
устраняющих производственный травматизм и профессиональные заболевания,
сокращение
рабочего
времени,
радикальное
решение
жилищной
проблемы,
крупнейшие мероприятия по благоустройству быта, расширение до полного
удовлетворения потребностей населения сети общественного питания, важнейшие
мероприятия в области обслуживания детей, организации рабочего отдыха, медикосанитарного обслуживания населения и т. д.
Можно привести немало примеров различной оценки социальных условий у нас и
в капиталистических странах.
Как известно, автоматизация и механизация труда в капиталистических странах
ведут наряду с перенапряжением нервной системы к патологическим изменениям со
стороны сердечно-сосудистой системы, к безработице, которая сама играет огромную
роль в заболеваемости населения. Многие зарубежные авторы вынуждены признать,
что
автоматизация
капиталистического
и
механизация
способа
производственных
производства
процессов
сопровождаются
в
условиях
невероятным
переутомлением и психическим перенапряжением, пагубно отражаются на здоровье
рабочих, особенно на их нервной и сосудистой системе. Огромную роль играют также
неуверенность в завтрашнем дне, постоянный страх лишиться работы, отсутствие
возможности для подлинного отдыха и культурных развлечений и другие социальные
факторы.
42
См. С. В. Курашов. Организация борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
75
Социалистическая рационализация труда коренным образом отличается от
капиталистической. Технический прогресс в условиях социализма сопровождается
повышением техники безопасности и охраны труда, улучшением гигиенических
условий на производстве. Конечно, и у нас далеко не все еще сделано в этом смысле.
Абсолютно правы те исследователи, которые, говоря о техническом прогрессе,
автоматизации производства, комплексной механизации процессов труда, требуют от
гигиенистов, чтобы они искали пути к тому, чтобы эти процессы служили не только
повышению производительности труда, но и облегчению и оздоровлению условий
труда и быта населения. Они правильно считают, что «это требует расширения
исследования
процессов
приспособляемости
организма
к
новым
условиям,
физиологического обоснования режима труда, разработки мероприятий профилактики
заболеваний, связанных с большим количеством элементарных, повторяющихся в
быстром темпе движений»43.
Не меньшее значение в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний имеют
условия быта — жилище, питание, рациональный отдых, физическая культура и спорт
и пр.
Как известно, жилищный вопрос играет большую роль в распространении многих
заболеваний. К ним в первую очередь относятся туберкулез, другие инфекционные
заболевания, болезни сердца, гипертоническая болезнь. Радикальное решение
жилищной проблемы в СССР, безусловно, способствует снижению указанных
заболеваний, а в дальнейшем приведет к еще большему их снижению. В этом
отношении Советский Союз обладает неоспоримым преимуществом по сравнению с
капиталистическими странами, где жилищный вопрос не может быть разрешен
сколько-нибудь удовлетворительно в интересах трудящихся.
Огромную роль в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний должны
сыграть систематически улучшающиеся у нас условия питания, в частности
диетпитания, огромный размах физической культуры и спорта, лечение миллионов
трудящихся в санаториях и на курортах, организованный отдых, невиданная в мире
система медико-санитарного обслуживания населения. К сожалению, влияние
социальных факторов на здоровье населения изучается еще далеко не достаточно.
Поэтому важнейшей задачей гигиенистов, и в особенности социологов-гигиенистов,
является глубокий и всесторонний анализ этих социальных проблем.
43
См. Б. Я. Смулевич. Народное здоровье и социология. М., 1965.
76
В
профилактике
сердечно-сосудистых
заболеваний
наряду
с
коренным
улучшением условий труда и быта огромную роль играет правильная организация
медицинской помощи больным сердечно-сосудистыми болезнями.
Организационные формы и методы медицинского обслуживания населения
должны базироваться на правильном представлении об этиологии и патогенезе
заболеваний. Признавая большое значение биологических факторов в этиологии и
патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний, советское здравоохранение исходит из
примата внешней среды, в первую очередь социальной, в развитии этих болезней.
Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний основана на системе мероприятий,
направленных
на
устранение
вредных
факторов
среды,
способствующих
возникновению и развитию этих заболеваний.
В этом отношении большое значение имеют слова И. П. Павлова: «Всякие
медицинские предписания пациенту, остающемуся на месте в тех же условиях, едва ли
могут помочь, раз основная причина заболеваний продолжает действовать. Тут
единственный выход -вырвать человека из его обстановки, освободить от постоянных
забот, прервать течение неотвязных мыслей и на известный срок сделать для него
целью исключительное внимание к здоровью»44. В этих словах выражена сущность
профилактики болезней.
Эту же мысль еще раньше выразил С. П. Боткин, говоря, что «понятие о болезни
неразрывно связано с ее причиной, которая исключительно всегда обусловливается
внешней средой, действующей или непосредственно на заболевший организм, или
через его ближайших или отдаленных родителей. Реакция организма на вредно
действующее на него влияние внешней среды и составляет сущность больной жизни»45.
Учение о связи внешней среды с организмом, о связи патологического процесса с
условиями существования полностью отвечает основному направлению советского
здравоохранения, которое определено Программой КПСС и дает теоретическое
обоснование профилактики.
В
1949—1950
гг.
нами
было
проведено
исследование
состояния
и
организационных форм медицинского обслуживания лиц с заболеванием сердечнососудистой системы. При этом были использованы данные специального изучения
состояния диспансерного обслуживания рабочих медико-санитарными частями и
населения, обслуживаемого рядом поликлиник Москвы; отчетные данные многих
44
И. П. Павлов. Физиология пищеварения. Статьи, лекции, доклады. М., 1952, стр. 294.
77
больниц Москвы, Ленинграда и других городов; ответы на анкету, заполненную
лицами с заболеванием сердечно-сосудистой системы (свыше 600 анкет по этим же
вопросам).
Материалы изучения этих вопросов показали, что в диспансерном методе
обслуживания того времени было много недостатков и нередко он носил формальный
характер. В своих ответах на анкету врачи рекомендовали брать на диспансерный учет:
рабочих горячих цехов; рабочих, занятых на тяжелых физических работах
(шахтеры, молотобойцы, грузчики, каменщики, горняки и др.); рабочих ведущих
отраслей производства в возрасте 40 лет и старше; лиц напряженного умственного
труда в возрасте 40 лет и старше (ответработники, руководящий инженернотехнический состав, научные работники, врачи, педагоги, работники сцены и др.); лиц,
работающих в контакте с сосудистыми ядами; всех переболевших ревматизмом; часто
болеющих ангинами; всех больных гипертонической болезнью, пороками клапанов
сердца, кардиосклерозом, стенокардией и перенесших инфаркт миокарда.
По вопросу о медицинском обслуживании больных сердечно-сосудистой системы
врачи считали необходимым увеличить охват больных диспансеризацией, расширить
показания
к
их
госпитализации
и
трудоустройству,
значительно
улучшить
оборудование лечебных учреждений специальной аппаратурой и снабжение их
медикаментами, улучшить организацию диетпитания, расширить сеть санаториев и
домов отдыха, усилить санитарно-просветительную работу по вопросам профилактики
сердечно-сосудистых заболеваний и повысить квалификацию врачей в области
кардиологии.
Врачи отметили также недостаточное руководство со стороны органов
здравоохранения делом борьбы с сердечно-сосудистыми болезнями и плохой учет
сердечнососудистых больных.
В системе советского здравоохранения, — писали многие врачи, — успешно
решающего сложнейшие вопросы охраны здоровья населения, проблема медицинского
o6служивания лиц с заболеваниями сердечно-сосудистой системы требует еще своего
решения. Органы здравоохранения явно недооценивают эту проблему.
Изучение вопроса о мерах профилактики сердечнососудистых заболеваний
позволило нам разработать соответствующую систему мероприятий. В основу этих
мероприятий положены важнейшие этиологические факторы возникновения и
45
С. П. Боткин. Общие основы клинической медицины. СПб., 1887, стр. 3.
78
распространения заболеваний сердечно-сосудистой системы: ревматизм, ангина,
другие инфекционные заболевания (скарлатина, дифтерия, грипп и др.), септические
процессы, хронические интоксикации (никотин, алкоголь), нервно-психическое
напряжение, неправильный режим труда, отдыха, питания, тяжелый физический труд и
нарушение гигиены умственного труда.
Исходя
из
указанных
этиологических
факторов,
мы
наметили
систему
профилактических мероприятий, направленных на борьбу с возникновением сердечнососудистых заболеваний и обострением или ухудшением уже имеющихся сердечнососудистых заболеваний.
К этим мероприятиям относятся:
-
борьба с ревматизмом, гриппом и другими инфекционными заболеваниями
(скарлатина, дифтерия и др.);
-
санация зон очаговых инфекций (ангина, кариозные зубы, пиэлит,
холецистит и др.);
-
организация массовых осмотров населения в целях раннего выявления
сердечно-сосудистых заболеваний;
-
организация врачебных осмотров рабочих, поступающих на работу;
-
профотбор молодых людей при выборе профессии;
-
соблюдение режима труда;
-
соблюдение режима питания и питья;
-
борьба с курением;
-
борьба с алкоголизмом;
-
соблюдение гигиенического режима в рабочих и служебных помещениях
(вентиляция, отопление, уборка и пр.);
-
устранение контакта с сосудистыми ядами;
-
борьба
с
вредностями,
способствующими
развитию
пневмосклероза,
бронхоэктазии, эмфиземы как факторов развития легочного сердца;
-
рациональное использование дней отдыха и очередных отпусков;
-
широкое развитие физкультуры, в частности широкое вовлечение молодежи
в физкультуру, организация физкультуры на производстве и для лиц
умственного труда, проведение пятиминутных физкультупражнений в
учреждениях и на предприятиях;
-
организация
систематического
врачебного
наблюдения
за
лицами,
занимающимися спортом;
79
-
профилактика тяжелых проявлений климакса;
-
широкое развитие санитарно-просветительной работы по борьбе с сердечнососудистыми
болезнями,
санпросветработы
по
в
этим
частности
вопросам
среди
значительное
школьников,
усиление
учащихся
ремесленных училищ.
К мероприятиям, направленным на профилактику обострений сердечнососудистых заболеваний, относятся:
-
освобождение от тяжелых работ на производстве больных гипертонической
болезнью, пороками клапанов сердца, стенокардией, лиц, перенесших инфаркт
миокарда;
-
организация для этой группы рабочих коротких перерывов в работе в течение
рабочего дня и установление для них нормированного труда без ночных работ;
-
трудоустройство лиц с заболеванием сердечнососудистой системы;
-
устранение нервного напряжения для больных гипертонической болезнью;
-
перевод на работу в теплое, сухое помещение лиц, перенесших кардиальную
или суставную атаку ревматизма;
-
сохранение заработка рабочим, временно переведенным на облегченный труд
в связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями;
-
ограничение
рабочего
дня
для
лиц
умственного
труда,
больных
гипертонической болезнью.
Наряду с указанными мероприятиями, направленными на улучшение условий
труда больных сердечно-сосудистыми болезнями, весьма важное значение имеют
мероприятия по улучшению медицинского обслуживания этих больных. К ним
относятся:
диспансеризация
лиц
с
заболеванием
сердечно-сосудистой
системы,
своевременная и достаточно длительная их госпитализация, расширение для этих
больных сети санаториев, домов отдыха, ночных санаториев (профилакториев).
Организация для них диетпитания и лечебной физкультуры.
За прошедший после нашего исследования период произошли значительные
сдвиги в решении указанных проблем. Объединение больниц и поликлиник,
несомненно, сыграло большую роль в повышении квалификации врачей, в том числе в
области кардиологии; значительно лучше оснащена больнично-поликлиническая сеть
рентгеном, электрокардиографами, тонометрами и т. д., улучшилось снабжение ее
медикаментами.
80
Большую роль в улучшении диагностики и лечения, повышении квалификации
участковых врачей в области кардиологии играют созданные во многих поликлиниках
кардиоревматологические кабинеты, на которые возложена организация учета больных
ревматизмом,
гипертонической
болезнью,
атеросклерозом
и
коронарной
недостаточностью; консультативная помощь участковым и цеховым терапевтам в
выявлении этих больных; организация полноценного обследования и эффективного
лечения больных ревматизмом и заболеваниями сердечно-сосудистой системы в
лечебно-профилактических
учреждениях,
а
также
содействие
проведению
предупредительных мероприятий в отношении этих заболеваний; учет и изучение
результатов лечения больных ревматизмом и заболеваниями сердечно-сосудистой
системы и эффективности мероприятий по предупреждению заболеваний органов
кровообращения; помощь врачам по повышению их научно-практической подготовки в
области ревматизма и заболеваний сердечно-сосудистой системы и научная разработка
имеющихся материалов по сердечно-сосудистым заболеваниям и ревматизму.
Проведенные в стране мероприятия по улучшению медицинского обслуживания
лиц с заболеванием сердечно-сосудистой системы и профилактика заболеваний
сердечно-сосудистой системы дали положительные результаты:
увеличился
охват
больных
диспансеризацией,
шире
проводится
их
госпитализация. Так, в городских больницах РСФСР было охвачено диспансеризацией
в 1964 г. больных ревматизмом 80,8% против 49,8% в 1958 г., грудной жабой и
инфарктом миокарда — соответственно 53,7 и 37,9%, гипертонической болезнью — 47
и 40,1 %, в том числе первой стадии — 60,1% против 41,8% и второй стадии —38,4% в
1964 г. против 34,9% в 1958 г.
Значительно большее число лиц госпитализируется в 1964 г.: госпитализировано
больных инфарктом миокарда 96% против 78,2% в 1958 г., гипертонической
болезнью—20,9% против 17,3% в 1958 г.
Следует, однако, отметить, что наряду с имеющимися положительными сдвигами
в диагностике, лечении и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в этой
области имеются еще значительные недочеты, касающиеся главным образом
диспансеризации, комплексной борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями и
руководства этим делом со стороны органов здравоохранения. Диспансеризация
сердечно-сосудистых больных и сейчас носит еще в значительной степени формальный
характер, нарушаются основные элементы диспансеризации — активное выявление,
динамическое наблюдение и активное медицинское обслуживание больных.
81
Г.Ф. Ланг в своем труде «Гипертоническая болезнь» пишет: «Первым и
важнейшим условием профилактики и эффективного лечения гипертонической болезни
следует признать ее выявление в ранних фазах развития -прегипертонической,
транзиторной и в крайнем случае постоянной, но еще не устойчивой гипертонии»46. К
сожалению, еще и сейчас это обязательное требование правильной диспансеризации
плохо выполняется. Достаточно указать, что, несмотря на значительное снижение
впервые выявленных больных второй и третьей стадий гипертонической болезни,
кардиосклероза, сосудистых поражений мозга, эти больные еще и сейчас в
значительном проценте впервые выявляются.
То же относится к госпитализации. Следует иметь в виду, что находящиеся под
диспансерным наблюдением лица с заболеванием сердечно-сосудистой системы
должны госпитализироваться не только в случаях нарушенного кровообращения. В
отношении их должна практиковаться частая профилактическая госпитализация. Это
особенно важно при гипертонической болезни.
Приведенные выше данные о госпитализации сердечно-сосудистых больных,
свидетельствующие о большем охвате госпитализацией этих больных в последние
годы, показывают, что и в настоящее время многие лица, страдающие заболеваниями
сердечно-сосудистой системы, госпитализируются еще далеко не достаточно. Это
касается, в частности, гипертонической болезни, особенно в первой стадии.
Все это свидетельствует о том, что проблема профилактики и лечения сердечнососудистых заболеваний остается весьма актуальной, особенно принимая во внимание
данные о заболеваемости, смертности и инвалидности при сердечно-сосудистых
заболеваниях.
Говоря о борьбе с болезнями сердца и сосудов, следует иметь в виду, что в этом
деле
первостепенную
правильное
роль
планирование
систематическое
играют
организация
лечебных
руководство
со
и
медицинского
профилактических
стороны
органов
обслуживания,
мероприятий
здравоохранения.
и
Нам
представляется, что недостатки в деле борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями
объясняются главным образом неправильным решением этих задач. Для того чтобы это
подтвердить, следует обратиться к системе борьбы с туберкулезом в нашей стране. Как
известно, имеющиеся у нас большие успехи в деле снижения заболеваемости и
особенно смертности от туберкулеза объясняются достижениями как в научной
46
Г. Ф. Ланг. Гипертоническая болезнь. М., 1960, стр. 408.
82
области, так и в области правильной и целеустремленной организации лечебнопрофилактического обслуживания населения, страдающего туберкулезом, правильным
планированием и правильным организационно-методическим руководством борьбой с
этим заболеванием. Научная разработка проблем туберкулеза во многих институтах,
широкая сеть туберкулезных диспансеров наряду с широким привлечением всей
лечебно-профилактической сети к этой проблеме сыграли и продолжают играть
решающую роль в борьбе с туберкулезом в нашей стране. К сожалению, организация
борьбы с сердечно-сосудистыми болезнями имеет в этом отношении крупные
недочеты, несмотря на то что они в настоящее время являются важнейшей проблемой
органов здравоохранения. Это прежде всего касается организации медицинского
обслуживания населения в области кардиологии. Правильное решение вопроса о том,
что основным в медицинском обслуживании сердечнососудистых больных является
участковый
терапевт,
правильная
практика
создания
при
поликлиниках
кардиоревматологических кабинетов отнюдь не решают основной проблемы —
организационно-методического
руководства
борьбой
с
сердечно-сосудистыми
болезнями. Ясно также, что это руководство не может быть обеспечено институтами
терапии и ревматизма, на которых это руководство возложено, при отсутствии на
местах учреждений, на которые они могут опираться.
Как было указано выше, мы в свое время запросили терапевтов страны по этому
вопросу, и все они единодушно ответили, что основным учреждением по
организационно-методическому руководству в области кардиологии должен быть
кардиологический диспансер, который следует организовать в областных центрах и
крупных промышленных городах. Диспансеры ни в коем случае не исключают
кардиоревматологических кабинетов в поликлиниках, которые должны работать под
руководством диспансеров.
Нам
также
представляется
крайне
важным
расширить
в
стране
сеть
кардиологических научно-исследовательских институтов. При этом условии будет
создана стройная система научных и лечебно-профилактических учреждений по борьбе
с
сердечно-сосудистыми
болезнями,
начиная
от
участкового
врача,
кардиоревматологического кабинета в поликлинике, кардиологического диспансера
(областного, городского) и кончая научно-исследовательским институтом как центром
научного и организационно-методического руководства в области кардиологии.
Не меньшее значение имеет правильное планирование борьбы с сердечнососудистыми болезнями. Следует отметить, что в настоящее время борьба с сердечно83
сосудистыми
болезнями
в
стране
не
планируется.
Это
значит,
что
нет
целеустремленного плана, в котором были бы отражены комплексные мероприятия,
имеющие большое значение в борьбе с сердечно-сосудистыми болезнями. Приведем
отдельные примеры значения этого плана. Как известно, в профилактике сердечнососудистых заболеваний огромное значение имеет диспансеризация, предполагающая
активное
выявление
больных
и
активное
их
обслуживание.
План
должен
предусматривать учет контингентов населения, которые должны подвергаться
периодическому медицинскому осмотру в целях раннего выявления среди них
больных; обязательную диспансеризацию определенных контингентов с заболеваниями
сердечно-сосудистой системы; госпитализацию нуждающихся в этом больных, для
чего в плане должен быть предусмотрен необходимый коечный фонд; в плане должно
быть предусмотрено открытие новых кардиоревматологических диспансеров и
кабинетов, подготовка и повышение квалификации кадров в области кардиологии;
обеспечение больных по линии органов общественного питания диетпитанием, по
линии органов физической культуры — лечебной физкультурой, по линии профсоюзов
— специальными санаториями и профилакториями. Нам кажется, что пора органам
здравоохранения активно вмешаться в распределение жилплощади с точки зрения
первоочередного обеспечения ею определенных контингентов больных сердечнососудистыми болезнями, предоставления им жилой площади на нижних этажах при
отсутствии лифта и пр.
Как было указано выше, решение проблемы борьбы с сердечно-сосудистыми
болезнями зависит не только от органов здравоохранения, но и от многих других
ведомств и организаций, прямо или косвенно заинтересованных в этой проблеме. С
этой точки зрения план борьбы с сердечно-сосудистыми болезнями должен быть
комплексным, в нем должны быть отражены мероприятия по линии всех
заинтересованных ведомств и организаций.
Мы считаем, что единый комплексный план должен утверждаться советами
министров республик, краевыми и областными исполкомами, а контроль за его
выполнением должен осуществляться органами здравоохранения. В этом отношении
велика ответственность органов здравоохранения, которые должны не только
планировать свои мероприятия, но и стимулировать другие ведомства и организации в
смысле включения в план соответствующих мероприятий и их выполнения. Нам
кажется, что для успешного выполнения этой крайне
84
важной задачи необходимо иметь в Министерстве здравоохранения СССР и
союзных
республик
помимо
главных
специалистов
соответствующие
группы
сотрудников, которые осуществляли бы функции руководства, планирования и
контроля за выполнением плана борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
В своей книге «Народное здоровье и социология» Б. Я. Смулевич правильно
указывает, что здоровье населения нельзя рассматривать только в смысле отсутствия
болезней, его надо понимать в широком социологическом смысле полного
физического, психического и социального благополучия. Говоря о социальных
условиях, которые влияют на здоровье членов общества, автор указывает, что это
прежде всего мир и уверенность в завтрашнем дне, отсутствие безработицы, право на
творческий, дающий удовлетворение труд, уверенность в обеспеченной старости, в
обеспечении при нетрудоспособности и болезни, правильный режим труда и отдыха,
здоровые семейные отношения, счастливое материнство в сочетании с творческим
трудом, учебой, общественной жизнью47.
Эти социальные условия, включая нормальные условия жилища, питания и пр.,
наряду с правильной организацией медицинского обслуживания населения являются
решающим фактором в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.
47
Б. Я. Смулевич. Народное здоровье и социология, стр. 170.
85
6
ПРОБЛЕМЫ ИНВАЛИДНОСТИ
Среди всех мероприятий по повышению жизненного уровня советского народа и
охране
трудоспособности
государственных
пенсиях,
первостепенное
который
значение
предусматривает
принадлежит
назначение
закону
пенсий
о
(по
заключению врачебно-трудовых экспертных комиссий — ВТЭК) при потере или
ограничении трудоспособности рабочим, служащим, военнослужащим, учащимся и
другим гражданам, ставшим инвалидами в связи с выполнением государственных или
общественных обязанностей.
Следующей вехой на пути расширения системы социального обеспечения в
нашей стране является закон о пенсионировании членов колхозов и членов их семей в
случае наступления инвалидности.
Рост материального благосостояния трудящихся, улучшение условий их труда
создали предпосылки и для повышения всех показателей здоровья человека,
сохранения его трудоспособности до преклонного возраста. Однако исход многих
заболеваний, как мы видели, чреват стойкой частичной или полной потерей
способности трудиться. В результате тяжелого заболевания человек может стать
инвалидом.
В течение последних лет одной из основных причин возникающей инвалидности
являются заболевания сердечно-сосудистой системы. В их числе гипертоническая
болезнь.
Как
указывалось
выше,
гипертонической
болезнью
поражаются
лица
преимущественно в возрасте от 40 лет и старше. Эта закономерность остается и при
стойкой утрате трудоспособности в тех случаях, когда ее причиной является
гипертоническая болезнь.
Такие больные в возрасте 45 лет составляют подавляющее большинство, в
молодых возрастах они встречаются в единичных случаях. При переводе на
инвалидность больных гипертонической болезнью значительное число их оказывается
с ограниченной трудоспособностью.
Среди больных гипертонической болезнью при переводе на инвалидность около
50% оказываются полностью нетрудоспособными (инвалиды первой и второй груш Это
еще раз подтверждает серьезность сделанного выше вывода о необходимости
диспансеризации больных гипертонической болезнью. Между тем при второй стадии
86
заболевания (в большом числе случаев нетрудоспособности) под диспансерным
наблюдением в лечебных учреждениях находится всего лишь 40% больных. Такое
положение не может не настораживать.
Особое внимание в этих условиях должно быть обращено на крупные города и
промышленные центры, где заболевания сердечно-сосудистой системы, и в том числе
гипертоническая болезнь, играют значительную роль в патологии населения.
Вследствие этого, например, в Москве и Ленинграде отмечается большая частота
инвалидности в связи с гипертонической болезнью, чем среднем по РСФСР. В целом
же по стране инвалидность систематически снижается.
Однако эти показатели еще достаточно высоки, что нашло отражение в
постановлении правительства, при нятом в 1963 г. В этом документе указывалось,
органы здравоохранения должны больше уделять внимания мероприятиям по
предупреждению потери и нарушения трудоспособности у рабочих и служащих,
проведению таких профилактических мер, как медицинские осмотры, а также
организации восстановительного лечения больных и инвалидов, их трудоустройству.
Подчеркивалось, что пока недостаточно используется такой метод, как перевод
длительно болеющих лиц на работу, где условия труда соответствуют рекомендуемым
лечащими врачами и ВТЭКом.
Для целенаправленного решения возникающих этой области задач необходимо
изучить статистические данные о вновь возникающей инвалидности и числе
инвалидов, пенсионируемых в органах социального обеспечения.
Цель и задачи статистики инвалидности заключаю в том чтобы на основе анализа
накопленных данных вскрыть существующие здесь закономерности и наметить
действенные меры для ликвидации выявленных недостатков.
В нашей стране статистика инвалидности развивается в двух направлениях.
Исходным материалом для исследовании являются отчетно-статистические данные
органов социального обеспечения. Эти материалы отличаются единообразием и
полнотой сведений, отражающих первичное и повторное переосвидетельствование во
ВТЭКе, результаты экспертизы трудоспособности, фактическое состояние трудового
устройства инвалидов по группам и отдельным категориям инвалидности.
Второй путь — проведение выборочных исследований в различных аспектах.
Сюда относятся характеристика состава лиц, признанных инвалидами впервые,
контингентов инвалидов, получающих пенсии по линии социального обеспечения,
сведения об инвалидности в отдельных отраслях промышленности, на предприятиях, в
87
колхозах, совхозах, обоснованности экспертных заключении об установлении групп
инвалидности, о показаниях по трудоустройству и т. п.
Статистическая характеристика инвалидности включает в себя такие данные, как
частота первичной инвалидности и ее динамика, структура заболеваний, послуживших
причиной инвалидности, степень потери трудоспособности и ее динамика и некоторые
другие.
Показатели первичной инвалидности в известной степени зависят от состояния и
уровня медицинской помощи населению, а также диагностических возможностей.
Например, снижение общей заболеваемости населения в результате государственных
лечебно-профилактических и социальных мероприятий влияет и на уровень первичной
инвалидности, уменьшая число новых инвалидов.
Несмотря на то что инвалидность в нашей стране значительно понизилась, нельзя
не сказать, что имеются колебания по отдельным областям (краям, АССР). Иногда они
достигают значительных пределов.
Причины этих колебаний можно выявить только на месте путем углубленного
анализа динамики инвалидности, причем динамика должна изучаться не только по
отчетно-статистическим данным, но и на основе данных ВТЭК о характере
заболеваний, послуживших причиной инвалидности, данных о профессиональном и
возрастном составе инвалидов, их фактическом трудоустройстве.
Серьезного изучения непосредственно на местах, с привлечением клиникоэкспертных материалов, требует разница в уровне первичной инвалидности в
некоторых рядом расположенных областях, сходных по своим экономическим и
географическим условиям.
С позиций профилактики наибольший научно-практический интерес представляет
состав нового притока инвалидов по тем заболеваниям и травмам, которые оказались
причиной полной или частичной потери трудоспособности.
На величину этого нового притока инвалидов влияет большое и разнообразное
количество медицинских и социальных факторов: условия труда, социально-бытовые и
гигиенические условия жизни трудящихся, краевая патология и климат, доступность
квалифицированной
и
специализированной
медицинской
помощи,
качество
диагностики, объем и эффективность поликлинического и стационарного лечения,
объем и эффективность диспансеризации такого рода больных и т. п.
Принимая
диагностические
во
внимание
возможности,
уровень
лечебно-профилактической
необходимо
шире
развернуть
помощи
и
профилактику
88
инвалидности и ее тяжелых форм при максимальном участии в этой работе лечащих
врачей медико-санитарных частей предприятий и цеховых врачей прикрепленных
поликлиник.
Проводя работу по профилактике инвалидности на предприятиях, следует иметь в
виду действенность широкой диспансеризации, своевременного перевода больных на
другую работу или работу в дневную смену и других мер, о которых мы говорили
выше.
Например, при изучении первичной инвалидности на крупных предприятиях
химической промышленности Московской области мы установили, что своевременный
перевод больного на другую работу, более соответствующую состоянию его здоровья в
начальном периоде заболевания и активном лечении, в большинстве случаев
предотвращал необходимость признания этого больного инвалидом со всеми
вытекающими
отсюда
социальными
последствиями.
Такая
практика
широко
распространена в нашей стране, хотя, конечно, и нуждается в дальнейшем ее развитии.
Особенно большую роль эта мера играет в случае язвенной и гипертонической болезни.
Рациональное трудоустройство
таких больных, особенно на ранних стадиях
заболевания, позволит сохранить рабочую силу в трудоспособном состоянии.
Влияние социальных условий, быта, уровня лечебной профилактической помощи
ярко выявляется статистикой инвалидности особенно на крупных промышленных
предприятиях,
где
выход
на
предприятиях
все
желающие
инвалидность
здесь
работать
сравнительно
подвергаются
невелик.
На
этих
предварительному
медицинскому осмотру и в процессе работы — профилактической помощи. Этим
объясняется низкий уровень инвалидности, а также некоторые особенности в структуре
заболеваний, вызывающих инвалидность. Например, на крупных предприятиях
металлообрабатывающей и машиностроительной промышленности по сравнению с
другими видами заболеваний наблюдается относительно большое число заболеваний
пороком клапанов сердца и язвенной болезнью.
На предприятиях, где занято много женщин (текстильные и кондитерские
фабрики), число инвалидов в связи с пороками клапанов сердца и гипертонической
болезнью относительно больше, чем число инвалидов по причине инфаркта миокарда,
язвенной болезни и бронхоэктатической болезни.
Особую актуальность представляет изучение состава инвалидов и причин
возникновения инвалидности в молодом возрасте. Дело в том, что в возрасте до 30 лет
восстановительное лечение наиболее результативно. И если вовремя принять меры, в
89
частности переквалифицироваться, то трудоспособность можно восстановить. Однако
многие молодые люди, тяжело переживая перевод на инвалидность, пренебрегают
переосвидетельствованием ВТЭКа. Значительное число инвалидов молодого возраста,
естественно, возбуждает вопрос о состоянии их трудоспособности, фактическом
трудоустройстве в соответствии с квалификацией и дальнейших возможностях в этом
направлении.
Результаты выборочного исследования показали, что инвалидность в молодом
возрасте чаще всего объясняется тремя причинами: последствием различных травм,
последствием
инфекционных
заболеваний
центральной
нервной
системы
(перенесенный ранее полиомиелит), пороком клапанов сердца.
Как правило, большая часть этих лиц имеет ограниченную трудоспособность. При
переходе на инвалидность многие из них перестают работать и нуждаются в
переквалификации,
обучении
и
активном
трудоустройстве,
соответствующем
состоянию их здоровья. Опыт показывает, например, что при получении молодежью
доступной квалификации для многих больных туберкулезом отпадает необходимость в
установлении группы инвалидности.
Как мы уже говорили выше, для организации планомерных мероприятий по
восстановлению трудоспособности инвалидов нужна статистическая характеристика
проходящих
очередное
переосвидетельствование
во
ВТЭКе
инвалидов.
Патологический процесс и функциональные нарушения в деятельности организма,
определяющие состояние трудоспособности и степень ее нарушения, так же как
биологические и социальные факторы, влияющие на течение болезненного процесса,
динамичны. Поэтому наблюдению за инвалидами во ВТЭКе придается очень большое
значение. В подавляющем большинстве случаев оно позволяет уточнить клинический и
трудовой прогноз больного, изменить ранее вынесенные заключения о группе
инвалидности
и
трудоспособности.
В
известной
степени
результаты
переосвидетельствования, фиксирующие динамические изменения в трудоспособности
инвалидов, отражают объем и эффективность диспансеризации, эффективность
лечения и рациональность трудоустройства.
Отчетные
данные
показывают,
что
значительному
числу
переосвидетельствованных инвалидов с ограниченной трудоспособностью (III группа)
наступившая компенсация нарушенных функций позволяет вернуться к прежней
профессиональной деятельности.
90
В этом большая заслуга современного состояния медицинской науки, достижения
которой дают возможность предупредить возникновение инвалидности, а в ряде
случаев добиться успешного восстановления нарушенной трудоспособности.
91
7
МЕТОДЫ ИЗУЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ В СССР
Трудно переоценить значение данных о состоянии здоровья населения для
выполнения
поставленных
решительному
Программой
сокращению
болезней,
КПСС
задач
ликвидации
по
предупреждению
массовых
и
инфекционных
заболеваний, дальнейшему увеличению продолжительности жизни.
Необходимость этих сведений не ограничивается нуждами перспективного
планирования органов здравоохранения и оперативного руководства их деятельностью,
но распространяется на все отрасли народного хозяйства. Отмечая насущный интерес
изучения экономических аспектов здравоохранения, министр здравоохранения СССР Б.
В. Петровский сказал:
«Гуманистическая
направленность
нашей
работы
должна
подкрепляться
расчетом, знанием экономической эффективности лечебных и оздоровительных
мероприятий. Не имея в руках цифр, нельзя решать, где мнимая экономия обернется
колоссальными убытками (за счет снижения производительности труда, за счет
болезней, связанных с вредностями производства, и т. д.)»48.
В
комплексе
сведений,
характеризующих
состояние
здоровья,
наиболее
существенное и определяющее значение имеют данные об уровне и динамике
заболеваемости населения.
Для ее изучения наука и практика советского здравоохранения располагают
широким диапазоном различных методов.
В целях последовательного изложения их можно подразделить на две части:
методы оперативной статистики заболеваемости и методы специально организуемых
исследований заболеваемости.
§ 1. Методы оперативной статистики заболеваемости
Отличительная особенность оперативной статистики заболеваемости заключается
в том, что она служит источником сведений, которые помогают определить
направления борьбы в целом с заболеваемостью и у отдельных больных. Например,
основным источником оперативной статистики общей заболеваемости является «лист
записи заключительных (уточненных) диагнозов», основная цель которого улучшить
обслуживание данного больного; источник статистики временной нетрудоспособности
48
«Наука и жизнь», 1966, № 3, стр 28.
92
—
больничный
листок—является
одновременно
оперативным
документом,
удостоверяющим право на получение страхового пособия и оправдывающим невыход
на работу. Основная задача оперативной статистики заключается в том, чтобы каждое
медицинское учреждение, каждый местный орган здравоохранения, страховые органы
располагали сведениями о динамике заболеваемости по ее нозологическим формам.
Оперативная статистика включает следующие виды и источники учета.
Наиболее
широкие
сведения
о
заболеваемости
дает
статистика
общей
заболеваемости на основании регистрации обращений населения за медицинской
помощью.
Эти сведения при существующей в условиях советского здравоохранения
доступности специализированной и квалифицированной помощи для всего населения
достаточно хорошо отражают объективно существующую заболеваемость.
При современных условиях, когда основные задачи охраны здоровья заключаются
в
борьбе
с
длительно
протекающими
заболеваниями
(сердечно-сосудистыми,
онкологическими, хроническими желудочно-кишечными и др.), практическое значение
статистики заболеваемости зависит от того, в какой мере она правильно отражает
именно эту часть заболеваний.
Сложность правильного их учета заключается в том, что ранние формы таких
заболеваний протекают в большинстве случаев при симптомах, которые еще не
тревожат больного и не вынуждают его обратиться к врачу, а при давних заболеваниях
больные после того или иного курса лечения могут не обращаться к врачу
Таблица 17
Виды заболеваемости
Источник учета
Общая заболеваемость
Лист
записи
заключительных
(уточненных)
диагнозов
в
амбулаторной карте и статистический
талон
для
регистрации
этих
диагнозов
В том числе заболеваемость:
острыми инфекционными болезнями
Экстренное извещение об острозаразном
заболевании
важнейшими
неэпидемическими Специальные извещения (для впервые
заболеваниями
(туберкулез,
выявленных больных) и контрольные
венерические болезни, рак и др.)
карты соответствующих специальных
диспансеров или отделений (для
континтентов)
с летальным исходом
Врачебное свидетельство о смерти
93
Заболеваемость с временной потерей Листок нетрудоспособности (больничный
трудоспособности
листок)
Заболеваемость
с
длительной Акт врачебно-трудовой экспертизы
(инвалидность)
потерей
трудоспособности
вследствие улучшившегося самочувствия (состояние ремиссии).
С этими затруднениями не могла бы справиться статистика заболеваемости,
основанная только на регистрации самотека больных.
Чтобы
обращаемость
больных
была
отражена
верно,
данные
самотека
дополняются сведениями, полученными на основе профилактических осмотров
различных групп населения (выявление ранних стадий заболеваний), и данными
диспансеризации, при которой больной даже при хорошем самочувствии должен не
менее раза в год явиться к врачу для контроля за состоянием здоровья.
Таким образом, советская статистика заболеваемости представляет собой
сочетание трех источников: обращаемости по инициативе самих больных, массовых
профилактических осмотров населения и диспансерного метода обслуживания
широких слоев населения.
Текущая регистрация общей заболеваемости является одновременно оперативной
и статистической. Установив заключительный (уточненный) диагноз заболевания, врач
заносит его в историю болезни. Последовательное накопление этих сведений дает
врачу возможность быстро ориентироваться в предшествующих заболеваниях, что
улучшает диагностику нового обращения больного. Кроме того, эти записи помогают
установить необходимость диспансеризации больного.
В конце каждого квартала статистические талоны группируются по формам
болезни, вносятся в специальную учетную форму, и на этой основе выводятся
годичные данные по каждому участку и району медицинского обслуживания.
Эта методика изучения общей заболеваемости, существующая более 10 лет,
выдержала проверку временем и опытом.
В 1955—1957 гг. два наиболее распространенных медицинских журнала
(«Советское здравоохранение» и «Гигиена и санитария») провели широкую дискуссию
о методике изучения общей заболеваемости. В ней участвовало около 50 научных и
практических работников санитарной статистики и организации здравоохранения.
Большинство из них высказалось за необходимость сохранения и улучшения
существующей системы учета вследствие его большой оперативной ценности для
медицинских учреждений и местных органов здравоохранения.
94
В заключение дискуссии оба журнала опубликовали статьи, в которых
положительно оценивалась роль статистики общей заболеваемости для изучения
здоровья населения.
В 1956 г. Министерство здравоохранения СССР запросило мнение министерств
здравоохранения союзных республик по вопросу о действующей системе статистики
общей заболеваемости. За исключением Казахской ССР и Эстонской ССР, союзные
республики подтвердили ее ценность и необходимость.
В 1960 г. этот же вопрос обсуждался Центральной статистической комиссией
Министерства здравоохранения СССР. Большинство членов комиссии проголосовало
за сохранение и укрепление действующей системы учета.
Однако обсуждение вопроса об оперативной статистике заболеваемости по
материалам обращаемости продолжается. Признавая значение оперативной статистики
общей
заболеваемости,
некоторые
исследователи
считают,
что
она
должна
распространяться только на тех больных, которые подлежат диспансеризации.
Между тем круг больных, подлежащих диспансеризации, весьма обширен. Кроме
того, оперативно-статистические потребности медицинских учреждений не могут быть
удовлетворены сведениями только об этой части больных. Медиков интересуют и те
данные, которые отражаются в отчетности о заразных заболеваниях и не
регистрируются на картах экстренных извещений.
В 1965 г. в эту категорию входили грипп, острая инфекция верхних дыхательных
путей, группа острых желудочно-кишечных заболеваний (гастроэнтерит, энтерит,
колит, гастроэнтероколит, простая и токсическая диспепсия и др.).
Вряд ли кто-нибудь может отрицать необходимость учета заболеваемости
ангиной, имеющей столь тесное отношение к заболеваемости ревматизмом.
Если объединить все перечисленные формы болезни, включение которых в
оперативную
статистику
общей
заболеваемости
вызывается
практической
необходимостью, то окажется, что в этот круг попадает большая часть общей
заболеваемости.
Но даже и этой большей частью нельзя ограничить учет и изучение общей
заболеваемости. Наблюдать за местной патологией, своевременно выявлять ее
особенности позволяет только оперативная статистика общей заболеваемости.
В периодической медицинской печати последних лет опубликованы статьи,
содержащие результаты специально организованных осмотров населения врачами
различных специальностей. В части таких статей данные единовременных осмотров
95
сравниваются со сведениями о заболеваемости населения тех же городов и селений по
материалам обращаемости.
Однако попытки использовать обнаруживаемые при этом расхождения для
критики данных обращаемости нельзя признать состоятельными.
Дело в том, что обычно выявляемые при единовременных осмотрах населения
клиницистами различных специальностей более высокие показатели по ряду
заболеваний в сравнении с материалами обращаемости объясняются не дефектами
последней, а иной сущностью единовременных клинических осмотров.
Общеизвестно, что всякое массовое клиническое обследование выявляет не
только больных с выраженными заболеваниями, но и немало лиц с «подозрением» на
то или иное заболевание.
В качестве примера можно привести данные Института терапии АМН СССР,
полученные в результате обследования распространенности гипертонической болезни
среди 40 тыс. рабочих и служащих различных профессий. Оказалось, что наряду с
больными, имевшими выраженную форму гипертонической болезни, почти в таком же
количестве выявлялись лица, «неясные» в отношении этой болезни: у одних при
обследовании наблюдались кратковременные подъемы кровяного давления с быстрым
возвращением к норме, у других, несмотря на нормальное кровяное давление на
данный момент, в прошлом зафиксировано заболевание гипертонией. Это и приводит к
завышению показателей больных гипертонической болезнью. Причем степень этого
завышения может быть различной и часто зависит от того, какую часть выявленных
«подозрительных» они включали в число заболеваний.
Таким образом, данные обращаемости в наших условиях являются лучшим
источником изучения заболеваемости населения. Жизнь подтвердила важность и
необходимость системы оперативной статистики общей заболеваемости для оценки
состояния здоровья населения. Органы здравоохранения широко используют ее в своей
практической деятельности.
Живучесть оперативной статистики объясняется тем, что в практике работы
медицинских учреждений данные общей заболеваемости необходимы для суждения о
динамике заболеваний, для оперативных мероприятий по их снижению.
Имеющий большое значение в изучении заболеваемости выборочный метод не
исключает и не заменяет оперативной статистики, цель которой — выявить не общие
закономерности, а конкретные особенности заболеваемости каждого объекта. В этом и
заключается секрет устойчивости существующей системы. Ни один практический
96
работник здравоохранения, ни один главный врач поликлиники не пожелает заменить
оперативных данных (пусть не столь академически достоверных) о заболеваемости
обслуживаемого населения выборочными исследованиями, проведенными среди
другого населения.
Частные разделы статистики общей заболеваемости — заболеваемость острыми
инфекционными и некоторыми неэпидемическими болезнями — имеют собственные
источники (специальные извещения) и, так же как общая заболеваемость, являются
примерами оперативной статистики, сочетающей использование индивидуальных
документов для оперативных целей со статистическими сводками для целей обобщения
и анализа динамики.
Во
избежание
двойной
регистрации
статистические
талоны
на
острые
инфекционные и важнейшие неэпидемические заболевания не составляются и в сводки
общей
заболеваемости
включаются
соответствующие
данные,
основанные
на
обобщении их собственных источников.
В комплексе сведений общей заболеваемости существенное значение имеют
данные о той наиболее тяжело протекающей заболеваемости, которая завершилась
летальным исходом. Исследование этой части заболеваемости позволяет выяснить,
какие формы заболеваний явились причиной летальных исходов, осветить задачи и
направления
лечебно-профилактической
работы
по
снижению
смертности
и
увеличению долголетия. Сравнение сведений о летальных исходах с данными о
соответствующих формах болезни (общая заболеваемость) позволяет определить
размеры летальности, которая является одним из важнейших показателей качества
медицинского обслуживания.
Оперативным методом изучения заболеваемости является также изучение
заболеваемости с временной утратой трудоспособности. Материалы этой статистики
наиболее наглядно иллюстрируют причины временной утраты трудоспособности и
величину материального ущерба, который несет общество, и в частности различные
отрасли производства. Число дней, потерянных по болезни, дает возможность прямого
исчисления этих потерь.
Однако такие расчеты являются далеко не полными. Сюда следует добавить
потери, связанные с инвалидностью и преждевременным уходом квалифицированных
рабочих на пенсию вследствие заболеваний и травм, убытки народного хозяйства от
недовыполнения норм выработки рабочими в первые дни после заболевания, расходы
на содержание аппарата социального страхования и др.
97
Изучение этих потерь, разработка и осуществление мероприятий по их снижению
выходят за рамки медицинских учреждений и органов здравоохранения, приобретая
общегосударственное значение. Глубокий анализ этих потерь и средств борьбы с ними
является
одним
из
разделов
конкретных
социологических
исследований,
осуществляемых путем сотрудничества социологов, экономистов и врачей. Эти
исследования способствуют созданию соответствующих требованиям гигиены условий
труда, кроме того, они, как указано, имеют большое экономическое значение.
Организация
советской
статистики
заболеваемости
с
временной
нетрудоспособностью, отражающая материальные и идеологические преимущества
советского социального страхования и советского здравоохранения, неизмеримо
превосходит статистику страховых касс, имеющихся в некоторых капиталистических
странах.
Техника учета заболеваемости с временной утратой трудоспособности несложна.
Она основывается на данных больничных листков (листков нетрудоспособности),
являющихся
не
только
статистическими,
но
и
оперативными
документами,
удостоверяющими право больного на получение отпуска по болезни и полагающегося
за это время страхового пособия. Причем само значение этого документа увеличивает
достоверность получаемых статистических сведений.
Сведения этого вида отличаются тем, что они включают данные о заболевании не
населения в целом, а лишь рабочих и служащих, и только в том случае, если болезнь
сопровождалась утратой трудоспособности.
Различны и единицы учета. При изучении общей заболеваемости единицей учета
принято обращение по поводу данного заболевания, которое в течение года
регистрируется
лишь
однократно,
а
при
заболеваемости
с
временной
нетрудоспособностью единицей является случай временной нетрудоспособности.
Один и тот же больной может получить больничный лист в разных медицинских
учреждениях (общих и специальных, по месту жительства больных и по месту их
работы). Учет же заболеваемости с временной нетрудоспособностью сосредоточен на
предприятиях и в учреждениях, где работают заболевшие; сюда поступают все листки
независимо от места их выдачи для получения страхового пособия и оправдания
невыхода на работу. Вследствие этого наилучшие возможности полного учета и
глубокого изучения заболеваемости с временной нетрудоспособностью имеются в
медико-санитарных частях предприятий, где эти сведения дополняются основными
данными о заболеваемости, протекающей без утраты трудоспособности, а также
98
имеется реальная возможность изучения связанных с заболеваемостью условий труда.
Обобщение таких сведений производится путем составления месячных отчетов
завкомами при участии врачей.
В этих отчетах содержатся сведения о числе случаев и дней временной
нетрудоспособности в целом и по краткому перечню отдельных форм болезни. Для
анализа заболеваемости по отчетным данным в целом и по каждой форме болезни
вычисляется число случаев на 100 работающих; число дней на 100 работающих;
средняя длительность одного случая.
В обслуживающих крупные предприятия медико-санитарных частях имеется ряд
особенностей учета заболеваемости, позволяющих более глубоко изучать состояние
здоровья, связывая его с определенными условиями среды.
Многие медсанчасти имеют специальные картотеки, в которых регистрируются
на
основании
больничных
листков
все
случаи
заболеваний
с
временной
нетрудоспособностью. На тех же картах регистрируются и обращения в медсанчасть по
поводу заболеваний, протекающих без утраты трудоспособности. Опыт показал, что
при
длительно
протекающих
заболеваниях
такие
обращения
учитываются
с
достаточной полнотой.
Эта система учета позволяет также определить число лиц, не болевших в течение
года и более, болевших, но не терявших трудоспособности, а число терявших
трудоспособность подразделить на терявших ее однократно и имевших повторные
обострения.
Данные картотеки помогают цеховым врачам определять направления санитарнопрофилактической
работы,
контролировать
эффективность
предпринятых
оздоровительных мероприятий.
Зарубежные исследователи сейчас отказываются от системы нормативов,
основанных на методе средних показателей, получаемом выборочным путем. Они
считают ее неудовлетворительной для обоснования практических мероприятий по
обеспечению потребности в медицинском обслуживании в условиях разнообразных
конкретных ситуаций, при которых эта потребность может варьировать в очень
широких масштабах.
Метод средних показателей они рекомендуют заменить конкретной оперативной
статистикой. В условиях применения кибернетических методов и электронных
вычислительных машин оперативная статистика даст возможность принять более
обоснованные практические решения и углубить исследования без дополнительной
99
нагрузки медицинского персонала учетно-статистической работой. Причем при
обработке обширных материалов здесь могут быть применены трудоемкие методы
корреляционного и факторного анализов.
В последние годы в литературе освещаются данные таких исследований. В
частности, изучение причин возникновения заболеваний коронарных сосудов
позволило судить о высокой вероятности возникновения этих заболеваний. На
основании результатов таких исследований получена возможность рекомендовать
наиболее целесообразные меры профилактики, оценивать эффективность лечебных
препаратов, т. е. планировать медицинские мероприятия на более объективной и
глубокой основе.
§ 2. Методы специально организуемых исследований заболеваемости
Методы оперативной статистики позволяют решать не все проблемы изучения
заболеваемости. Данные о связи заболеваемости с социальной и физической средой
получают не методом оперативной статистики, а путем выборочных обследований.
В зависимости от задач и объектов обследования несплошное исследование
заболеваемости имеет различное построение. Если ставится задача углубленного
исследования особенностей заболеваемости какого-либо объекта с ограниченной
численностью населения, то это частичное исследование распространяется на все
население объекта.
В тех случаях, когда объектом исследования становится население городов,
областей, республик, частичное исследование заболеваемости также организуется с
применением выборочного метода. Сфера применения выборочного метода обширна,
поэтому организация и методика выборочных исследований привлекает большое
внимание исследователей. Одним из наиболее актуальных в этом аспекте является
вопрос о выборе объектов выборочного исследования.
При использовании метода выборочного исследования необходимо разработать
организационный план. Он должен включать объекты наблюдения. Причем города и
поселки должны быть таковы, чтобы результаты выборочного исследования были
репрезентативными по сравнению с теми, которые могли бы быть получены при
сплошном исследовании.
Однако сделать это нелегко. Состав общей заболеваемости по отдельным формам
болезни и степень их распространенности обусловлены многочисленными явлениями
социальной и физической среды. Однако конкретная сущность этой зависимости не
настолько еще изучена, чтобы точно определить, какие основные условия труда и быта
100
населения необходимо отразить при отборе объектов выборочного исследования,
чтобы оно стало репрезентативным.
Бюро санитарной статистики Министерства здравоохранения РСФСР считает, что
наиболее правильно установить объекты исследования могли бы компетентные
комиссии, созданные на местах под руководством и при участии центральных и
местных научных институтов. Изучаться должны объекты почти всех автономных
республик, краев и областей страны. Это позволит возможно более широко отразить
огромное разнообразие экономики, быта и природных условий. В состав отобранных
объектов следует включать все типы городов и городских поселений по числу жителей
— крупных, средних и мелких, а также принимать во внимание практическую
возможность проведения исследования.
Вторым,
наиболее
серьезным
по
значению
является
вопрос
методики
выборочного исследования на отдельном объекте. Как известно, для проведения
выборочного обследования требуется меньше времени, сил и средств, чем для
сплошного. Однако непременным условием возможности осуществления выборки
является репрезентативность ее результатов, возможность их распространения на всю
генеральную совокупность.
Практическое применение выборочного метода осуществляется в основном двумя
способами отбора части генеральной совокупности. Первый способ—механический
отбор — применяется к совокупностям, не имеющим в своем составе резко
отличающихся друг от друга частей. В тех же случаях, когда такие различия имеются,
применяется типологический отбор, сущность которого, как известно, заключается в
предварительной разбивке всего статистического материала на типические группы,
после чего внутри каждой из этих групп отбирается уже по принципу механического
отбора определенная часть, относительные размеры которой меняются в зависимости
от удельного веса типической группы в генеральной совокупности.
Отличительной особенностью статистических материалов общей заболеваемости
населения являются резкие качественные и количественные различия состава по
формам болезней в разных возрастно-половых группах населения.
В этих условиях, очевидно, нельзя применять механический способ отбора, так
как мы не сможем отразить те же соотношения частей, которые имеются в генеральной
совокупности.
В соответствии с этим практика применения выборочного метода пошла по
другому пути, применив тот же принцип, на котором построен типологический отбор:
101
распределение заболеваний по конкретным формам болезней и применение к ним
дифференцированных размеров отбора.
Такой способ строится на следующих основаниях: чем чаще встречается то или
иное заболевание, тем меньшая доля всех карт войдет в выборку.
К тому же практика показала, что по ряду относительно редких нозологических
форм в условиях большинства городов, за исключением крупных, применять
выборочный метод нецелесообразно. Здесь более уместно использовать сплошную
разработку.
Таким образом, при разработке материалов общей заболеваемости населения
необходимо сочетать дифференцированную выборку со сплошной разработкой более
редко встречающихся форм болезни.
Для обоснования конкретных размеров дифференцированной выборки можно
применить таблицу 18, предложенную профессором А. Я. Боярским.
Таблица 18
Число наблюдений, необходимых для того, чтобы относительная ошибка в 19
случаях из 20 не превысила заданного предела49
Величина показателя в %
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
15
20
25
30
35
40
45
49
Пределы относительной ошибки (в % к показателю)
5
10
20
25
160000
80000
52000
40000
30000
25000
22000
18000
16000
14000
9000
6400
4800
3700
3000
2400
2000
40000
20000
13000
10000
7600
6300
5500
4600
4000
3600
2300
1600
1200
940
750
600
500
10000
5000
3250
2400
2000
1600
1400
1 150
1 000
900
570
400
300
240
190
150
120
6300
3100
2000
1500
1250
1000
900
740
650
600
360
260
190
156
120
100
80
Таблица вычислена на основании формулы
где ω — эмпирическая величина показателя; δ — предел допустимого отклонения (в % к ω).
102
50
55
60
65
70
75
80
85
90
1600
1300
1 100
860
700
530
400
280
180
400
330
270
220
170
130
100
72
45
100
82
68
55
44
34
26
19
12
65
52
44
36
28
22
17
12
8
95
85
21
6
5
В первой графе этой таблицы показаны размеры относительной величины
показателя, для которого определяется необходимая численность выборки. В
последующих графах указана эта численность в зависимости от устанавливаемой
степени точности.
Поясним,
как
пользоваться
таблицей.
Допустим,
что
для
получения
репрезентативных данных при возрастно-половой группировке выборки нам требуется
определить необходимую численность выборки на основе полученных статистических
талонов о заболеваемости населения конъюнктивитом.
Допустим также, что из предыдущих исследований известно, что наименьший из
показателей конъюнктивита по отдельным возрастно-половым группам составляет 2%
от общей численности заболеваний. Находим в первой графе строку с показателем в
2%. По этой строке даны ответы о численности выборки: 80000. По мере снижения
требований к степени точности необходимая численность выборки уменьшается.
Предел относительной ошибки принят в 25% по отношению к показателю.
Численность выборки в предельном варианте составит уже не 80000, а всего 3100
наблюдений. Это значит, что если из общего количества собранных статистических
талонов или карт мы выберем 3100 штук, то получим показатель, относительная
ошибка которого будет равна 25%, т. е. взятый нами показатель наименьшей по
удельному весу возрастно-половой группы в 2% и будет находиться в пределах плюс
минус 25% от такого показателя, который был бы получен при сплошной разработке
всего собранного материала о заболеваемости конъюнктивитом. Иначе говоря, мы
могли бы получить в выборочной разработке этот наименьший показатель не в размере
2% от общей численности конъюнктивита, а с отклонением от 2% на его четвертую
часть как в положительном, так и в отрицательном направлении. Полученный на
основании выборки показатель будет находиться в пределах от 1,5% до 2,5% к общему
числу заболеваний конъюнктивитом.
103
Приведенную в этом примере степень точности в 25% по отношению к общему
числу наблюдений можно считать предельно допустимой для возрастно-половой
характеристики заболеваемости.
Исходя из такого допущения можно определить размеры выборки по отдельным,
наиболее частым заболеваниям с целью последующей репрезентативной группировки
выборочной совокупности на мужчин и женщин с подразделением на следующие
возрастные группы: 0—4; 5—7; 8—14; 15—17; 18—19; 20—29; 30—39; 40—49; 50—59;
60 и старше.
На основании таблицы, предложенной А. Я. Боярским, производились расчеты
численности выборки для городов с разной численностью населения. Основанием для
такого расчета послужило возрастно-половое распределение указанных в таблице 19
заболеваний
по
материалам
Бюро
санитарной
статистики
Министерства
здравоохранения РСФСР.
Таблица 1& Размеры выборки по отдельным формам болезни в зависимости
Ожидаемое число
заболеваний на 1 тыс.
населения
Наименьший
удельный вес среди
возростных половых
Абсолютная
групп (%)
численность выборки
по таблице А.Я.
Боярского
от численности населения
Города с численностью населения (тыс.)
100
А50 Б50
Ангина
Грипп
вирусный
Пояснично
крестцовы
й
радикулит
Неврозы
Конъюнкти
вит
Аномалии
рефракции
Отит
50
64
1
68
2
24
9
20
3
26
2
16
21
4
10
200
А
Б
300
А
Б
500
А
Б
Ленинг
Москва
рад
А
6 300 6,4 _
12, 1/2 19, 1/3 32, 1/5 224
8
0
0
13,
20,
34, 1/1
3 100 6,8 1/2 6 1/4 0 1/6 0 0 238
12,
2,4 1/4 4,8 1/7 7,2 1/П 0
10,
2 000 2,0 — 4,0 1/2 6,0 1/3 0
13,
3 100 2,6 — 5,2 1/2 7,8 1/3 0
Б
1/3 416 1/8
6
6
1/7
1/1
7 442 43
1/2
1/1
0 84 29 156
1/3
1/5 70 5 130
1/2
1/4 91 9 169
1/3
1 500 1,6 — 3,2 1/2 4,8 1/3 8,0 1/5 56 7 104
600 2,1 1/3 4,2 1/7 4,3 1/1 10, 1/1 74 1/1 137
650
Б
А
1/2
40
1/6
5
1/5
5.
1/6
9'
1
А — ожидаемое число заболеваний (тыс.). Б — какая часть включается в выборку.
104
(острый и
хронически
й)
Тонзиллит
Воспалени
е острое
верхних
дыхательн
ых путей
Трахеобро
нхит и
бронхит
Очаговая
пневмония
0
16
21
152
2
16
2
13
1
250
5
6
23
/22
&
1/1
1/2
1/3
1/2
1/4
1,6 1/6 3,2 2 5,3 0 8,0 3 56 24 104 16
15,
30, 1/1 45, 1/1 76, 1/2
1/1
1/3
3 100 2 1/5 4 0 6 6 0 5 532 72 988 19
1/1
1/3
3 100 1,6 — 3,2 — 4,8 — 8,0 1/3 56 8 104 4
1/1
6 300 1,3 — 2,6 — 3,9 — 6,5
46 1/7 85 3
1/1
1/1
6 300 1,7 _ 3,4 — 5,1 _ 8,5 __ 60 0 111 8
Гастрит
17
1
Болезни
костей,
мышц и
сочленений 33
1
6 300 3,3 , _
Болезни
кожи
60
4
1 500 6,0 1/4
Болезни
21
4
1 500 2,1 женских
половых
органов
Из таблицы нетрудно уяснить, что по
6,6 _
12,
0 1/8
4,2 1/3
9,9
18,
0
6,3
_
1/1
2
1/4
16,
5
30,
0
10,
5
1/1
1/3
1/4 116 8 215 4
1/2
1/1
1/2
0 210 40 390 60/
1/6 74 1/4 137 1/9
9
1
мере увеличения численности населения
эффективность выборки увеличивается: в выборку включается все большая часть
приведенного списка форм болезни, а по каждой из них в более крупных городах
уменьшается относительный размер включаемой в выборку части общей численности
заболеваний.
На основании данных таблицы 20 нами произведены расчеты эффективности
применения выборки по 16 наиболее частым формам и группам болезней при изучении
общей заболеваемости в городах с различной численностью населения.
Таблица 20
Эффективность дифференцированной выборки по 16 наиболее частым
формам и группам болезней
Общая
Города с
численность
материалов
В том числе по
численностью
общей
16 формам
населения (тыс.) заболеваемости
(тыс.)
Численность
материалов,
включаемых в
выборку
Всего
материалов,
подлежащих
разработке
(выборка +
сплошная
разработка)
105
в%к
в%к
в%к
общей
общей
общей
в тыс.
в тыс.
в тыс.
числен
числен
числен
ности
ности
ности
100
100
67,4
67,4
11.7
17,4
44
44,0
200
200
134,8
67,4
32,1
23,8
97
48,5
300
300
200,0
66,6
25,6
12,8
126
42,0
500
500
336,5
67,3
35.0
10.4
200
39,8
Ленинград
3500
2362,0 67.4
47,6
2.0
1186
33,8
Москва
6500
4384,0 67,4
47,6
1,1
2164
33,2
Из таблицы видно, что сумма заболеваний по 16 формам и группам во всех типах
городов составляет почти одинаковую долю — около 2/з общей заболеваемости. Из них
в выборку попадают весьма различные части (в зависимости от численности
населения): от 24% в городах с населением 200 тыс. жителей до 1,1% в Москве.
При расчете общей эффективности применения дифференцированной выборки
необходимо принять в расчет ту часть материалов, которая включается в разработку
сплошь, как это показано в двух последних графах таблицы. Из них видно, что при
такой методике количество включаемых в обработку материалов сокращается по
сравнению с генеральной совокупностью в небольших городах в 2—2,5 раза, а в
наиболее крупных — в 3 раза.
Не подлежит сомнению, что дальнейшие расчеты и опыты докажут, что это
сокращение можно существенно повысить путем включения в выборку ряда других,
достаточно частых форм и групп болезней.
В частности, М. В. Овчинский считал, что заболевания, выделяемые для
сплошной разработки, составляют 25% общего материала51.
Наряду с существенной экономией времени, сил и средств отличительной
особенностью изложенной методики сочетания дифференцированной выборки со
сплошной разработкой является то, что она позволяет свободно строить любую
программу разработки, включая в нее достаточно детальную номенклатуру болезней с
их подразделением по возрастно-половым группам.
Сочетание выборки со сплошной разработкой материалов общей заболеваемости
было впервые предложено и опробовано в Москве при разработке материалов за 1927 г.
и подытожено в докладе А. А. Чертова и М. В. Овчинского на XI Всесоюзном съезде
бактериологов, эпидемиологов и санитарных врачей в 1928 г.
51
См. М. В. Овчинский. Выборочный метод в разработке карточного материала по заболеваемости
населения. — «Профилактическая медицина», 1928, № 8.
106
На том же съезде выступал В. В. Паевский, указавший на возможность
применения механической выборки из общего материала о заболеваемости населения
крупных городов при условии ограничения программы разработки, отказавшись от
включения в нее более редких форм болезни и поставив лишь следующие задачи: а)
получить лишь экстенсивные показатели состава заболеваний без их подразделения на
возрастно-половые и другие группы; б) получить повозрастное распределение
заболевшего населения без подразделения по формам заболеваний; получить общее
подразделение заболевших по социально-профессиональным группам и т. д.
Таким образом, В. В. Паевский существенно ограничивал возможность
применения механической выборки из всего материала общей заболеваемости и не
допускал возможности получения на основании такой выборки детальных сведений,
содержащих достаточно подробную номенклатуру болезней с подразделением каждой
из них на возрастно-половые и другие группы.
В 1928 г. в Ленинграде была опубликована коллективная работа ученых52,
которые произвели сопоставление сплошной и выборочной разработки 132,8 тыс. карт
и пришли к выводу об отсутствии заметных различий. В этой работе они следовали
указаниям В. В. Паевского и ограничились лишь сравнением состава заболеваний без
их подразделения на возрастно-половые группы и делением общего числа заболеваний
по возрастно-половым группам без подразделения данных по отдельным заболеваниям.
Таким образом, в этой работе применялось распределение общего числа заболеваний
лишь по укрупненным группам без составления комбинационных таблиц.
Продолжением этой работы явилась опубликованная в том же сборнике за 1929 г.
статья Е. Э. Бена «Заболеваемость ленинградского населения за 1928 год». Автор
статьи пишет: «Разработка статистических материалов велась таким образом, что часть
заболеваний шла в «сплошную» разработку (т. е. отбирались все случаи данных
заболеваний), другая же часть «разрабатывалась выборочным способом»». Еще более
ограничивая примененную им выборку, Е. Э. Бен отмечает: «Неудобство выборочного
метода заключалось в том, что нам пришлось отказаться из осторожности от
повозрастного анализа общей заболеваемости населения как дробного дополнительного
признака, не имеющего еще достаточного научного обоснования в экспериментальных
работах по выборочному методу».
52
См. В. С. Быховский, Н. П. Климов и др. Опыт применения выборочного метода к разработке
карточек заболеваний. Л., 1928.
107
Таким образом, в истории применения выборочного метода при изучении
заболеваемости никто не пытался теоретически обосновать и практически проверить
возможность применения механической выборки, единой по своим размерам для всех
заболеваний,
как
частых,
так
и
редких,
с
разработкой
этой
выборки
по
комбинационным таблицам, сочетающим детальную номенклатуру болезни с дробным
подразделением каждой на много возрастно-половых групп.
В этом смысле, на наш взгляд, следует признать ошибочной примененную
Институтом организации здравоохранения и истории медицины имени Н. А. Семашко
методику выборочного исследования заболеваемости населения г. Иванова. В основу
этой методики была положена не типологическая, а механическая выборка,
заключающаяся в отборе каждой пятой карты. Таким образом, ко всем формам болезни
независимо от их удельного веса в генеральной совокупности была применена
двадцатипроцентная выборка. Этот метод сочетался с довольно детальной программой
разработки выборки: номенклатура болезней насчитывала 130 наименований классов,
групп и форм болезни, каждая из которых подразделялась по половым и затем по 11
возрастным группам53.
При такой методике выборочного исследования авторы ориентировались на
расчеты П. М. Козлова, проводимые им в его неопубликованной работе «Исследование
заболеваемости выборочным методом». В ней он пытался теоретически обосновать
применение при исследовании общей заболеваемости механической выборки единого
размера выборки для всех заболеваний.
Сущность предложения П. М. Козлова заключается в том, что он разработал
таблицу, позволяющую применить механическую выборку при условии, что
соблюдение репрезентативности не будет распространяться на все заболевания. Из
пояснения к этой таблице явствует, что по ней можно проектировать только разработку
форм болезни, без дальнейшей группировки по полу, возрасту и другим признакам.
Если же эти сведения необходимы, исследователь должен резко ограничить число
включенных в разработку форм болезни, ограничив их номенклатуру лишь более часто
встречающимися.
Таким образом, таблица, предлагаемая П. М. Козловым, не позволяет свободно
проектировать программу разработки в соответствии с поставленными задачами.
Кроме того, эта методика не прошла опытной проверки. Наши проверки показали, что
53
См. «Материалы по заболеваемости населения г. Иванова». М., 1959.
108
ее применение сопряжено с отказом от требований репрезентативности результатов,
полученных в выборке, по сравнению с результатами сплошного исследования54.
Затронутые нами вопросы освещают не только методику выборочного
исследования общей заболеваемости, как таковой, но и те ситуации, когда
исследование
общей
заболеваемости
является
одним
из
этапов
конкретного
социологического исследования, предпринимаемого для выявления связи общей
заболеваемости с теми или иными условиями среды.
Например, такое выборочное исследование следует проектировать в тех случаях,
когда социологическое исследование предпринимается для сравнительного изучения
заболеваемости двух крупных контингентов населения, из которых один находится в
условиях того фактора среды, влияние которого исследуется, а другой контингент
находится в примерно аналогичных условиях, но при отсутствии исследуемого
фактора, являясь, таким образом, своего рода контрольной группой.
Если
же
темой
социологического
исследования
является
не
общая
заболеваемость, а та или иная отдельная форма или группа болезней, для
проектирования выборочного исследования может служить таблица А. Я. Боярского
(см. табл. 19), позволяющая определить численность выборки в зависимости от
наименьшего из требуемых показателей и от желательной степени точности.
***
Широкие возможности социалистического здравоохранения реализуются не
автоматически, а на основе активной, научно обоснованной борьбы за народное
здоровье. Первостепенную роль в этом процессе играет постоянное наблюдение за
состоянием здоровья населения, динамикой его заболеваемости и смертности.
Приведенные в данной работе материалы со всей очевидностью показали
громадные достижения в снижении заболеваемости населения. Вместе с тем
исследования помогли выявить большие неиспользованные резервы и возможности в
этой области и предложить пути их успешной реализации.
Бурное развитие социологических исследований в нашей стране не могло не
отразиться и на изучении проблем здоровья и воспроизводства населения. В связи с
этим перед медиками — социологами и организаторами здравоохранения встает
серьезная и сложная задача рационально сочетать повсеместное наблюдение за
54
См. М. М. Мазур. О применении выборочного метода в исследованиях заболеваемости. —
«Гигиена и санитария», 1960, № 8; Л. А. Брушлинская и М. М. Мазур. Организационные и методические
вопросы статистики общей заболеваемости населения. М., 1965.
109
динамикой здоровья и воспроизводства населения с углубленными выборочными
социологическими исследованиями. Важнейшую роль в этом процессе играет
санитарная статистика, ее правильная методика.
Для врачей большое значение имеют объективные данные о прошлых
заболеваниях пациента; хорошо известно также значение документации, которая дает
возможность легко получать соответствующую информацию. Использование новых
технических
вычислительных
средств
облегчает
использование
накопленной
информации. Поэтому применение математических методов и новой вычислительной
техники,
несомненно,
откроет
новые
перспективы
в
изучении
здоровья
и
заболеваемости населения.
В связи с этим необходим творческий анализ пройденного пути. Это поможет
найти новые, еще более эффективные способы охраны здоровья человека, продления
его жизни.
110