Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования (ГБОУ ВПО ИГМУ МЗ РФ)

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального
образования
«ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕСИТЕТ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
(ГБОУ ВПО ИГМУ МЗ РФ)
Итоговая государственная аттестация по специальности 060103 –«Педиатрия»
Итоговое собеседование
ЗАДАЧА №1
Первобеременная, первородящая женщина 20 лет, доставлена машиной скорой помощи в
родильный дом. Срок беременности 38 недель.
Жалобы на боли внизу живота в течение 4 часов, слабость, снижение диуреза, снижение
двигательной активности плода, отеки на верхних и нижних конечностях. Головной боли нет,
зрение ясное.
Из анамнеза: гинекологической патологии нет, соматическая патология – хронический
пиелонефрит с детства, с периодическими обострениями 1 раз в год. Первая половина
беременности протекала с проявлениями раннего токсикоза легкой степени, в 32 недели обострение хронического пиелонефрита. Отеки на верхних и нижних конечностях появились в 34
недели. Прибавка веса за беременность 16 кг.
Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, чистые. Отеки на лице,
верхних и нижних конечностях, передней брюшной стенке. Дыхание везикулярное, тоны сердца
ясные ритмичные. АД 145/95 мм рт. ст.. и 150/90 мм рт.ст., пульс 90 уд в мин. Рост 168 см, вес 80
кг.
Акушерский статус: размеры таза: distantia spinarum 25 см, distantia cristarum 28 см, distantia
trochanterica 31 см, conjugata externa 21 см. Матка при пальпации в тонусе, болезненная, по
передней стенке определяется припухлость. Окружность живота 90 см, высота дна матки 34 см.
Положение плода продольное, предлежит головка, расположена над входом в малый таз.
Сердцебиение плода приглушено, 110 уд в мин. Выделений из половых путей нет.
При влагалищном исследовании: шейка матки по проводной оси таза, длиной до 2,5 см,
размягчена, цервикальный канал проходим для 2,5 см, определяется умеренно выраженное кольцо
внутреннего зева, плодный пузырь цел, предлежит головка плода, находится над входом в малый
таз, мыс не достижим.
Общий анализ крови: Hb – 100 г/л, Эр – 4,0 ×1012/л, Лейк – 9,0×109/л, п/я – 4%, с/я – 56%, э –
2%, лф – 30%, м – 7, тромбоциты 200×109/л СОЭ 22 мм/ч.
Общий анализ мочи: цвет желтый, мутный, рН 6,0, плотность – 1012, белок - 2 г, сахара нет,
эп.кл. –3-5 в поле зр., лейкоциты 3-4 в поле зрения.
Биохимический анализ крови: общий белок – 58 г/л, билирубин 13 мкмоль/л, сахар 4,0
млмоль/л.
Кардиотокография: базальный ритм 100-110 ударов в минуту, монотонный ритм, акцелераций
нет, единичная децелерация - урежение ЧСС до 90 в минуту, повышенный базальный тонус
матки, двигательная активность плода не зафиксирована.
Задание
1. Клинический диагноз и его обоснование.
2. Этиопатогенез данного осложнения.
3. Перечислите основные методы диагностики состояния женщины и плода в данной клинической
ситуации.
4. Оцените результаты имеющихся лабораторных и инструментальных методов исследования.
5. С какими состояниями (осложнениями) необходимо дифференцировать данных патологический
процесс.
6. Какова акушерская тактика при сложившейся ситуации.
7. Прогноз для женщины и плода.
ЗАДАЧА №2
Повторнобеременная, первородящая женщина, 32 лет поступила в родильный дом с жалобами на
схваткообразные боли внизу живота в течение 3 часов. Срок беременности 29 недель.
Из анамнеза: беременность 3-я, первая беременность закончилась медицинским абортом в сроке
беременности 9 недель, вторая беременность 1 год назад – самопроизвольным абортом в сроке
беременности 13 недель, послеабортный период осложнился эндометритом. Настоящая
беременность протекала с признаками угрозы невынашивания в 13-14 недель и 24-25 недель. В 12
недель - неспецифический вагинит. Последняя явка в женскую консультацию 1 неделю назад.
Осмотр: кожные покровы и видимые слизистые розовые, чистые, отеков нет, диурез
достаточный. Дыхание везикулярное, тоны сердца ясные ритмичные, пульс 80 уд. в мин.
Акушерский статус: живот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки окружность
живота 81 см, высота дна матки 30 см. Матка периодически приходит в тонус, вне схватки
расслабляется полностью. Схватки через 5-7-9 минут по 15-20 сек., умеренной силы. Положение
плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз, сердцебиение плода ясное,
150 уд в мин, выделения из половых путей, слизистые.
При влагалищном исследовании: влагалище нерожавшей, шейка матки по проводной оси таза,
длиной до 1 см, мягкая, цервикальный канал проходим для 2,5 см, плодный пузырь цел, передних
околоплодных вод нормальное количество, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз.
Результаты обследования при последней явке в женскую консультацию:
Общий анализ крови: Hb – 115 г/л, Эр – 4,2 ×1012/л, Лейк – 8,0×109/л, п/я – 2%, с/я – 58%, э –
2%, лф – 31%, м – 6. СОЭ 20 мм/ч.
Общий анализ мочи: цвет соломенно-желтый, прозрачный, рН 6,0, плотность – 1020, белка нет, сахара нет, эп.кл. –2-3 в поле зр., лейкоциты 2-3 в поле зрения.
Мазок на флору из влагалища: эпителиальные клетки 20-22 в п. зр., лейкоциты 30-35 в п. зр.,
флора смешанная, обильная, гонококков и трихомонад не выявлено.
Бактериологическое исследование отделяемого из влагалища: E. Coli 105 , St. aureus 106
Задание
Клинический диагноз и его обоснование.
Перечислите причины возникновения данного осложнения.
Каковы основные методы диагностики данного осложнения.
Оцените результаты имеющихся лабораторных исследований.
С какими состояниями (осложнениями) необходимо дифференцировать данных патологический
процесс.
6. Какова акушерская тактика при сложившейся ситуации?
7. Методы профилактики РДС новорожденного.
8. Перечислите наиболее вероятные последствия для женщины и плода.
1.
2.
3.
4.
5.
ЗАДАЧА №3
В родильном зале находится роженица 31 года. Роды вторые, в срок. В анамнезе 3 медицинских
аборта, через 3 месяца после последнего аборта наступила настоящая беременность. Родовая
деятельность развивалась удовлетворительно, продолжительность родов 8 часов 20 минут,
родилась живая доношенная девочка массой 3600 г.
Во время прорезывания головки с целью профилактики кровотечения начато введение
окситоцина 5 ЕД на 400 мл изотонического раствора хлорида натрия, со скоростью 10 капель в
минуту.
Через 15 минут после рождения ребенка признаков отделения последа нет, кровотечения нет.
Через 35 минут жалоб нет, кожные покровы обычной окраски, чистые, АД 120/80, 125/80 мм рт.
ст. Пульс 76 ударов в 1 минуту. Признаки отделения плаценты отсутствуют, кровянистых
выделений из половых путей нет.
Задание
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Поставьте клинический диагноз.
Каковы причины и механизмы развития данного осложнения?
Какова продолжительность третьего периода родов в норме?
Чем обусловлено нарушение процесса отделения плаценты в третьем периоде родов?
Тактика ведения третьего периода родов.
Алгоритм действий врача в данной клинической ситуации.
К каким последствиям может привести несвоевременная диагностика этого осложнения?
ЗАДАЧА №4
Пациентка 17 лет, пост упила в больницу с жалобами на внезапно возникшие
боли
вниз у
живота
схваткообразного характера с иррадиацией в крестец и
ск удные кровяные выделения из половых путей. Сраз у же после болей появилась
тошнота.
Из анамнеза: менструации (по 4 -5 дней, менструальный цикл 30 дней)
умеренные, без болезненные. Последняя нормальная менструация была 6 нед назад.
Половая жизнь с 15 лет. Половой партнер постоянный. Контрацепцию использует
не всегда. Беременностей не было. Гинекологические заболевания: 2 года назад
перенесла острый двусторонний сальпингоофорит, це рвицит. Лечилась в ста ционаре. Полное обследование на ИППП не проводилось. Половой партнер
обследования по поводу ИППП не проходил.
Объективно: при пост уплении со стояние удовлетворительное. Пульс 84 уд./мин,
ритмичный, удовлет ворительного наполнения . АД — 110/70 мм рт. ст. Температ ура
тела 36,8°, боли значительно уменьшились.
Язык влажный, обложен белесоватым налетом. Живот правиль ной формы,
равномерно всеми отделами участвует в акте дыхания, слегка вздут, болезнен над
лоном и в левой подвздошной об ласти. Симптомов раздражения брюшины не
выявлено.
Перистальтика
кишечника
активная.
Стул
был
накануне.
Мочеисп ускание свободное, безболезненное.
Осмотрена гинекологом: молочные железы нагрубшие, чувствительные при
пальпации, отделяемого из сосков нет.
Наружные половые органы развиты
правильно. Осмотр в зеркалах: шейка матки слегка цианотична, из цервикального
канала отходят мажущие кровяные выделения.
Двуручное влагалищно -брюшностеночное исследование: при пальпации шейка
матки обычной консистенции, смещение ее болезненно. Наружный зев проходим
для кончика пальца, длина шейки составляет 3 см. Тело матки находится в
обычном положении, несколько больше нормы, мягковато, слегка болезненно при
исследовании. Придатки матки справа не увеличены, несколько бо лезненны при
пальпации, слева в области придатков определяется опухолевое образование,
ограниченно подвижное, болезненное, тугоэластичной консистенции, яйце видной
формы, размерами 4 ×4×5 см. Своды влагалища глубокие. Выделения из него
кровяные, в небольшо м количестве (мажущие).
Анализ крови: гемоглобин — 119 г/л, гематокрит — 32%, лейкоциты —
8,6×109/л, СОЭ — 19 мм/ч.
Общий анализ мочи: цвет соломенно-желтый, прозрачный, рН 6,0, плотность – 1020, белка нет, сахара нет, эп.кл. –1-3 в поле зр., лейкоциты 1-2 в поле зрения.
Задание
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. С какими болезнями следует проводить дифференциальную диагностику?
3. Какие дополнительные методы исследования могут быть применены для уточнения диагноза на
данном этапе обследования?
4. Составьте план ведения и лечения больной.
5. Какова вероятная причина данной патологии?
6. Какое лечение следует провести в послеоперационном периоде с целью реабилитации
детородной функции и профилактики повтора данной патологии?
ЗАДАЧА №5
Повторнобеременная, повторнородящая женщина, 32 лет родоразрешилась живым доношенным
мальчиком, массой 4050 г, 54 см. Общая продолжительность родов составила 6 часов 40 минут:
первый период составил 4 часа, второй период - 2 часа 30 минут, последовый период - 20 минут.
Роды вторые, перерыв в родах 1,5 года, абортов не было. Гинекологические заболевания не
выявлены. Из соматических – железодефецитная анемия средней степени тяжести. Настоящая
беременность протекала с признаками невынашивания в 24 недели.
Объективно: рост женщины 160 см, вес 70 кг, кожные покровы и видимые слизистые бледные, с
желтушным оттенком, чистые. Дыхание везикулярное, тоны сердца ясные ритмичные. АД 100/60
мм рт. ст., пульс 90 уд в мин.
Размеры таза distantia spinarum 23 см, distantia cristarum 26 см, distantia trochanterica 29 см,
conjugata externa 19 см.
После рождения последа из родовых путей появились обильные кровяные выделения в объеме 500
мл и кровотечение продолжается. При ручном обследовании матки остатков частей последа или
разрыва матки не выявлено. При осмотре мягких тканей родовых путей с помощью акушерских
зеркал разрывов не обнаружено. Матка дряблая, плохо сокращается. Общая кровопотеря достигла
1200 мл (кровь со сгустками).
Общий анализ крови: Hb – 80 г/л, Эр – 3,0 ×1012/л, Лейк – 10,0×109/л, п/я – 4%, с/я – 56%, э –
2%, лф – 30%, м – 7. СОЭ 22 мм/ч.
Время свертывания по Ли-Уайту на 6-ой минуте. Сгусток образовался на 11-й минуте.
Задание
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Поставьте диагноз.
Каковы причины и механизмы развития данного осложнения?
Назовите факторы риска этого осложнения у пациентки?
Какова продолжительность каждого из периодов родов для повторнородящих?
Алгоритм действий врача в данной клинической ситуации.
К каким последствиям может привести несвоевременная диагностика
данного осложнения?
Перечислите все основные мероприятия, направленные на предотвращение развития
имевшегося осложнения.
ЗАДАЧА №6
Машиной скорой помощи в родильный дом доставлена первобеременная 23 лет. Срок гестации
32 недели. Женскую консультацию не посещала в течение месяца. Последние 3 дня беременную
беспокоили головные боли, тошнота, была однократная рвота. Муж вызвал скорую помощь. Во
время транспортировки АД 158/110 мм.рт.ст., лекарственные препараты не вводились.
Из обменно-уведомительной карты: прибавка в весе составила 10 кг, последний ОАК: Hb – 144
г/л, Эр – 4,8 ×1012/л, тромбоциты 150 ×109/л, Лейк. – 9,0×109/л, п/я – 4%, с/я – 56%, э – 2%, лф –
30%, м – 7. СОЭ 24 мм/ч.
Однократно в ОАМ содержание белка 1 г, результаты биохимического анализа крови: общий
белок – 54 г/л, билирубин 13 мкмоль/л, сахар 5,0 млмоль/л.
Биохимическая коагулограмма: фибриноген – 7 г/л, Ht – 44%, ПТВ 13 сек, ПТИ 123%, АЧТВ
17 сек.
Результаты УЗИ – первый скрининг: фетометрически плод соответствует сроку беременности,
патологии не выявлено.
На последнем приеме в женской консультации окружность живота 88 см, высота стояния дна
матки 25 см.
Объективно: при поступлении в стационар общее состояние тяжелое. Жалобы на головную боль.
Лицо гиперемировано, одутловатое, значительные отеки на ногах и передней брюшной стенке.
При измерении АД, которое составило 164/110 мм.рт.ст., у беременной появились судороги.
Задание
Поставьте клинический диагноз.
С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
Составьте план ведения и лечения.
Какие дополнительные методы исследования следует провести для оценки состояния
фетоплацентарного комплекса?
5. Имеются ли показания для досрочного родоразрешения в данной клинической ситуации?
6. Отметить ошибки при транспортировке и в приемном отделении родильного дома.
1.
2.
3.
4.
ЗАДАЧА №7
Первородящая женщина, 28 лет, поступила в родильное отделение с регулярной родовой
деятельностью в течение 10 часов. Схватки через 1,5 минуты по 40 секунд резко болезненные. Час
назад дома излились светлые околоплодные воды. Женщина беспокойна, возбуждена.
Объективно: кожные покровы на лице гиперемированы, влажные. Отеков нет. Дыхание
учащенное, тоны сердца ясные ритмичные. АД 130/80 мм рт. ст. на обеих руках пульс 96 уд в мин.
Рост 163 см, вес 83 кг.
Акушерский статус: размеры таза: distantia spinarum 25 см, distantia cristarum 28 см, distantia
trochanterica 30 см, conjugata externa 20 см. Матка при пальпации безболезненная, вне схватки
расслабляется не полностью. Положение плода продольное, предлежит головка, расположена над
входом в малый таз. Сердцебиение плода ритмичное, 160 уд в мин., подтекают светлые
околоплодные воды. Предполагаемая масса плода 4300 г. Признак Вастена положительный.
Мочеиспускание затруднено.
При влагалищном исследовании: раскрытие шейки матки полное, плодного пузыря нет, головка
плода над входом в малый таз, на головке определяется выраженная родовая опухоль, отсутствие
поступательных движений головки; мыс не достигается.
Задание
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Поставьте клинический диагноз.
Каковы причины формирования данного осложнения родов?
Каковы основные методы диагностики?
Можно ли прогнозировать заранее развитие данного осложнения?
Составьте план ведения родов у данной пациентки.
Каковы вероятные осложнения для женщины и плода при отсутствии адекватной акушерской
тактики?
ЗАДАЧА №8
Пациентка, 16 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на обильные кровяные
выделения из половых путей, слабость, головокружение.
Анамнез: в детстве перенесла корь, инфекционный паротит, скарлатину.
Менструации с 15 лет, по 3-4 дня, через 28 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь в
течение 6 последних месяцев.
Заболела 8 дней назад, когда после 2-месячного отсутствия менструаций появились умеренные
кровяные выделения из половых путей, боли внизу живота. В последующие дни интенсивность
кровотечения нарастала, появилась слабость, головокружение.
Объективно: общее состояние при поступлении средней тяжести. Пульс 90 в минуту. АД 95/50
мм рт. ст.
Кожные покровы и слизистые бледные, чистые. Больная пониженного питания. Живот мягкий,
умеренно болезненный в нижних отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. Со стороны
внутренних органов патологии не выявлено.
Гинекологический осмотр: Половая формула Ма4 Ах4 Р4 Ме3. Наружные половые органы
развиты правильно, оволосение по женскому типу.
Осмотр шейки матки в зеркалах: осмотр слизистой влагалища и влагалищной части шейки
матки не информативен из-за обильности кровяных выделений из цервикального канала.
Бимануальное влагалищно-брюшностеночное исследование: влагалищные своды выражены,
безболезненные, шейка матки конической формы, наружный зев сомкнут, движения за шейку
матки безболезненные. Тело матки плотное, не увеличено, умеренно болезненное при пальпации,
подвижное, находится в правильном положении. Придатки с обеих сторон не пальпируются,
проекция безболезненная.
Общий анализ крови: Hb – 68 г/л, Эр – 2,7 ×1012/л, Лейк – 9,8×109/л, п/я – 6%, с/я – 54%, э –
2%, лф. – 30%, м – 7. СОЭ 14 мм/ч.
Задание
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Поставьте клинический диагноз.
С какими состояниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
Какие методы исследования необходимо провести для уточнения причин данной патологии?
Какие задачи необходимо решить в процессе лечения данной пациентки?
Составьте план лечения в стационаре.
Каковы рекомендации по ведению больной после выписки?
Методы профилактики данной патологии.
ЗАДАЧА №9
Мальчик 2 лет, страдает атопической экземой. Обострение проявилось сильным зудом,
расчесами, мокнутием. На фоне десенсибилизирующей терапии и применения гормональной мази
отмечалось некоторое улучшение. Однако на 3-й день болезни самочувствие ухудшилось,
повысилась температура до 39°С, наросло беспокойство, нарушение сна, ухудшение аппетита,
усиление зуда. На коже появились везикулезные высыпания. В связи с ухудшением состояния
ребенок был госпитализирован.
При поступлении в стационар: состояние тяжелое, высоко лихорадит, беспокоен, сон
непродолжительный, отказывается от еды, выраженный зуд. На коже лица, туловища, ягодиц, в
меньшей степени конечностей - обширные эритематозные участки с мокнутием, следы расчесов.
На фоне пораженной кожи лица отмечаются везикулезные высыпания, мелкие, сгруппированные,
с прозрачным, местами с желтоватым, содержимым. Дыхание пуэрильное, хрипы не
выслушиваются. Тоны сердца отчетливые. ЧСС - 160 уд/мин. Слизистая оболочка полости рта и
ротоглотки без патологии. Живот слегка вздут, доступен глубокой пальпации, безболезненный.
Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, селезенка не пальпируется. Стула не было.
Клинический анализ крови: Нb - 118 г/л, Эр - 3,0х1012/л, лейкоциты 18,0х109/л; п/я -15%, с/я 54%, э - 3%, л - 20%, м - 8%, СОЭ - 43 мм/час.
Определение антител (ИФА) к антигенам:
CMV IgG 1/200, IgM - отрицательно; ВПГ I-II IgG - отриц., IgM - положит. (1:400).
Задание
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Какие лабораторные тесты подтвердят этиологию заболевания?
3. Какие дополнительные исследования необходимо провести ребенку?
4. Объясните патогенез данного заболевания.
5. Каких специалистов необходимо пригласить на консультацию для уточнения тактики лечения?
6. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
7. Объясните причину изменений в клиническом анализе крови.
8. Состояние иммунитета при данном заболевании.
9. Какова вероятность рецидивов заболевания?
10. Как мог заразиться ребенок?
11. Назначьте этиотропное лечение: а) общее, б) местное.
ЗАДАЧА №10
Девочка 5 лет, заболела остро: температура тела до 40°С, сухой резкий кашель, жалобы на боли
в животе, повторную рвоту. Госпитализирована.
При поступлении: состояние тяжелое, вялая, температура тела 39°С. Необильные слизистые
выделения из носа, сухой кашель. На коже лица и шеи - петехии, склеры инъецированы. Цианоз
носогубного треугольника. В легких единичные сухие хрипы, ЧД - 48 в минуту. Тоны сердца
чистые, ЧСС - 146 в 1 минуту.
Зев гиперемирован, налетов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень
выступает из-под реберной дуги на 2 см. Стул без патологических примесей, анус сомкнут.
Менингеальных симптомов нет.
Общий анализ крови: Нb - 120 г/л, Эр - 3,6х1012/л, Ц.п. - 0,89, лейкоциты -7,0х109/л; п/я - 2%,
с/я - 45%, л - 45%, м - 8%; СОЭ -10 мм/час, тромбоциты - 302х109/л.
Задание
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Какие лабораторные исследования необходимы для уточнения этиологии заболевания?
3. Расскажите об этиологическом факторе данного заболевания.
4. Какие эпидемиологические особенности имеет данная инфекция на современном этапе?
5. Перечислите типичные симптомы, характерные для данного заболевания?
6. Какова причина сухого резкого кашля?
7. Каков патогенез абдоминального синдрома при данном заболевании?
8. Нуждается ли больная в консультации специалиста?
9. Какова причина появления петехиальной сыпи?
10. Проведите дифференциальную диагностику.
11. Оцените показатели периферической крови.
12. Назначьте лечение.
13. Охарактеризуйте специфическую и неспецифическую профилактику данного заболевания.
ЗАДАЧА №11
Девочка 2х месяцев, родилась в срок, на грудном вскармливании. Психическое и физическое
развитие соответствует возрасту. У отца ребенка в течение последних трех недель отмечался
кашель.
Со слов мамы, при нормальной температуре у ребенка появился кашель, который в
последующие дни усиливался. Через неделю ребенок госпитализирован по тяжести состояния с
диагнозом: ОРВИ, пневмония?
При поступлении: состояние средней тяжести. Кашель приступообразный, сопровождается
цианозом лица, иногда рвотой, отхождением густой, вязкой мокроты. Выражена бледность кожи.
В легких жесткое дыхание, проводные хрипы. Сердечные тоны ясные, тахикардия. По внутренним
органам без особенностей.
В конце второй недели заболевания состояние ребенка ухудшилось до тяжелого. Кашель
усилился, стал приступообразным до 20-30 раз в сутки, приступы кашля периодически
сопровождались рвотой. Лицо одутловатое, постоянно сохранялся цианоз носогубного
треугольника. Периодически отмечались эпизоды апноэ с общим цианозом. Несколько раз
отмечались судороги.
На 15 день болезни повысилась температура тела до 38,5°С, в легких стали выслушиваться
влажные мелкопузырчатые хрипы, появилась постоянная одышка с втяжением уступчивых мест
грудной клетки. Сердечные тоны приглушены, ЧСС до 160 уд/мин.
Ребенок стал вялым, периодически с эпизодами беспокойства.
Рентгенограмма грудной клетки: легочные поля повышенной пневманизации, большое
количество мелкоочаговых теней, особенно в прикорневых и нижних отделах.
Общий анализ крови: Нb - 128 г/л, Эр - 3,8х1012/л, Ц.п. - 0,87, лейкоциты -18,2х109/л; п/я - 5%,
с/я - 21%, э - 5%, л - 61%, м - 10%; СОЭ - 8 мм/час.
Задание
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Перечислите типичные симптомы, на основании которых поставлен диагноз.
3. Каков предлагаемый источник заболевания?
4. Какие лабораторные исследования необходимы для уточнения этиологии заболевания?
5. Каков патогенез развития кашля при данном заболевании?
6. Как оценить данные рентгенографического исследования легких?
7. Имеются ли у ребенка осложнения заболевания?
8. Оцените показатели периферической крови.
9. В каком отделении должен лечиться больной?
10. Перечислите особенности данного заболевания у детей раннего возраста.
11. Какого специалиста необходимо пригласить для консультации?
12. Назначьте лечение.
13. Существует ли вакцинопрофилактика данного заболевания? Если да, то какими препаратами?
ЗАДАЧА №12
Мальчик 8 лет, заболел ветряной оспой. На 8-й день от начала болезни потерял сознание, были
кратковременные (1-2 минуты) судороги, температура тела 37,3°С.
При осмотре: состояние тяжелое, сознание спутанное, адинамичен. На коже лица, туловища,
конечностей - единичные элементы высыпаний, покрытые корочками. Катаральных явлений со
стороны верхних дыхательных путей нет. Тоны сердца приглушены. Дыхание жесткое, хрипов
нет. Живот доступен глубокой пальпации, мягкий, симптомов раздражения брюшины нет. Стоит
неуверенно, речь дизартрична. Небольшая сглаженность носогубной складки слева.
Менингеальных симптомов нет.
Положительные пальце-носовая и коленно-пяточная пробы.
Неустойчив в позе Ромберга.
В школе - несколько случае ветряной оспы.
Анализ мочи общий – без патологических изменений.
Общий анализ крови: Нb - 136 г/л, Эр - 4,2х1012/л, лейкоциты - 5,5x109/л. п/я - 2%, с/я - 25%, э 3%, л - 65%, м - 5%; СОЭ - 7 мм/час.
Спинномозговая жидкость: прозрачная, вытекает каплями, цитоз - 30/3, из них нейтрофилов 2%, лимфоцитов - 21%, белок - 0,165 г/л, уровень глюкозы - в норме.
Задание
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какие вопросы зададите маме в отношении эпиданамнеза и анамнеза жизни?
3. Дайте характеристику возбудителя.
4. Объясните патогенез данного заболевания.
5. Какие симптомы следует выявить при клиническом осмотре больного?
6. Оцените результаты лабораторных исследований.
7. Какие дополнительные лабораторные исследования назначите?
8. С какими заболеваниями будете проводить дифференциальный диагноз?
9. Назначьте медикаментозное лечение.
10. Напишите план противоэпидемических мероприятий.
11. Консультация каких специалистов необходима для динамичного контроля за состоянием
ребенка?
12. Предполагаемый прогноз заболевания.
ЗАДАЧА №13
Девочка 5 лет, заболела остро: заболевание началось с подъема температуры тела до 38°С,
кашля, насморка.
В последующие три дня сохранялось повышение температуры тела, катаральные явления
усилились, появилась светобоязнь, отечность век. Кашель грубый, частый. На 4-й день болезни
температура тела до 39,5°С, на лице за ушами появилась пятнисто-папулезная сыпь, которая в
последующие 2 дня распространилась на туловище и конечности. Затем температура снизилась,
состояние улучшилось.
На 8-й день болезни ребенок пожаловался на головную боль, 2-кратную рвоту. В последующие
часы произошла потеря сознания, судороги. Девочка экстренно госпитализирована.
При поступлении: состояние очень тяжелое, без сознания, часто возникают приступы
генерализованных клонико-тонических судорог.
На коже лица, туловища и конечностей пигментация. Зев умеренно гиперемирован, налетов нет.
Слизистая рта шероховатая. Влажный кашель. Аускультативно - дыхание жесткое. ЧД - 18 в
минуту. Тоны сердца ритмичныe. Живот мягкий. Печень и селезенка не увеличены. Стула не было
в течение суток.
На рентгенограмме органов грудной клетки: усиление легочного рисунка.
Спинномозговая пункция: жидкость прозрачная, вытекает частыми каплями. Цитоз - 30/3,
лимфоциты - 28%, нейтрофилы - 2%, белок - 0,165 г/л, глюкозы нет.
Клинический анализ крови: Нb - 120 г/л, Эр - 3,5х1012/л, лейкоциты -8,4х109/л; п/я - 3%, с/я 42%, э - 5%, л - 43%, м - 7%; СОЭ - 22 мм/час.
Задание
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Перечислите симптомы заболевания, на основании которых поставлен диагноз.
3. Дайте характеристику возбудителя.
4. Объясните патогенез заболевания.
5. Укажите причину появления неврологических симптомов.
6. Проведите дифференциальную диагностику.
7. Каких специалистов необходимо привлечь для консультации в процессе лечения больного?
8. Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза и решения вопросов терапии?
9. Назначьте лечение.
10. Каков прогноз заболевания?
11. Наметьте план противоэпидемических мероприятий в детском саду.
12. Какие профилактические мероприятия предусмотрены для предупреждения данного
заболевания?
ЗАДАЧА №14
Девочка 8 лет, больна в течение недели: заложенность носа, повышение температуры тела до
38°С, боли при глотании. Была диагностирована лакунарная ангина, назначен эритромицин.
Эффекта от проводимой терапии не было. Сохранялось повышение температуры тела, наложения
на миндалинах, появилась припухлость в области шеи с обеих сторон.
Госпитализирована с диагнозом: подозрение на дифтерию ротоглотки.
При поступлении: состояние тяжелое, температура 39°С, лицо одутловатое, носом не дышит,
голос с гнусавым оттенком, склеры субиктеричны. В области шеи с обеих сторон, больше слева,
визуально определяются увеличенные заднешейные и переднешейные лимфоузлы, с некоторой
отечностью тканей вокруг них.
Размеры других лимфоузлов (подмышечных, паховых) диаметром до 1 см.
В ротоглотке - яркая гиперемия, на увеличенных небных миндалинах сплошные наложения
беловато-желтого цвета. Язык густо обложен белым налетом. Дыхание везикулярное. Тахикардия,
сердечные тоны звучные. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка выступают из
подреберья на 3 см.
Общий анализ крови: Нb - 130 г/л, Эр - 3,8х1012/л, Ц.п. - 0,89, лейкоциты -10,0х109/л; п/я - 8%,
с/я - 13%, э - 1%, л - 40%, м - 13%; атипичные мононуклеары - 25%, СОЭ - 25 мм/час.
Положительная реакция Гоффа-Бауэра.
Задание
1 . Поставьте клинический диагноз согласно классификации.
2. На основании каких симптомов поставлен диагноз?
3. Характеристика возбудителя.
4. Патогенез заболевания.
5. Объясните механизм реакции Гоффа-Бауэра.
6. Какие дополнительные исследования необходимо провести больному для уточнения диагноза?
7. Оцените клинический анализ крови.
8. Какие осложнения могут быть приданном заболевании?
9. Проведите дифференциальный диагноз со схожими по клинике инфекционными заболеваниями.
10. Назначьте лечение.
11 . Назовите возможные варианты течения заболевания.
12. Назовите возможные профилактические мероприятия.
ЗАДАЧА №15
Ребенок 5 лет, посещает детский сад. Заболевание началось остро с повышения температуры
тела до 38°С, была двукратная рвота, жалобы на боль в горле, через несколько часов мать
заметила покраснение лица, сыпь на коже. Ребенок направлен в стационар.
При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела - 38,2°С, жалуется на головную боль
и боль в горле. На щеках яркий румянец, бледный носогубный треугольник. Кожа сухая, на
боковых поверхностях туловища, на конечностях (преимущественно на сгибательных
поверхностях) обильная мелкоточечная сыпь. Дыхание через нос свободное, кашля нет. В легких
везикулярное дыхание, хрипов нет, тоны сердца звучные, ритмичные, тахикардия до 140 уд/мин.
Живот безболезненный. Печень, селезенка не увеличены, стул оформлен.
Осмотр ЛОР-врача: лакунарная ангина.
Общий анализ крови: Нb - 135 г/л, Эр - 3,4х1012/л, лейкоциты -15,0х109/л; п/я -10%, с/я - 62%, э
- 3%, л - 20%, м - 5%; СОЭ - 30 мм/час.
Общий анализ мочи: относительная плотность - 1021; реакция - кислая, белок - нет, эпителий единицы, лейкоциты -1-2 в п/з, слизь - много.
Бактериологическое исследование мазка из ротоглотки: рост гемолитического стрептококка.
Задание
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Какова этиология предполагаемого заболевания?
3. Укажите типичные симптомы заболевания.
4. Каков патогенез заболевания, механизм развития отдельных симптомов5
5. Проведите дифференциальную диагностику.
6. Оцените результаты лабораторных исследований.
7. Нуждается ли ребенок в повторных исследованиях периферической крови и мочевого осадка?
8. Возможны ли осложнения при данном заболевании?
9. Назначьте лечение.
10. Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести дома и в детском саду?
11. Когда ребенок может быть допущен в детский коллектив?
12. Существует ли вакцинопрофилактика данного заболевания?
ЗАДАЧА №16
Мальчик 3х лет. Заболел в детском саду: повторная рвота, повышение температуры тела до
38,3°С, жидкий стул, водянистый с примесью небольшого количества слизи, непереваренными
остатками пищи, обильный, желто-зеленого цвета с резким запахом.
При поступлении в стационар (2-й день болезни): состояние средней тяжести, температура тела
35,8°С, вялый, пьет неохотно, капризничает. Кожа бледная, с мраморным оттенком, тургор тканей
снижен. Язык обложен белым налетом, сухой, слизистая оболочка полости рта суховата,
гиперемия небных дужек и задней стенки глотки. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца
приглушены, систолический шум на верхушке сердца, пульс 160 в минуту. Живот умеренно вздут,
при пальпации безболезненный, урчит во всех отделах. Печень и селезенка пальпируются у края
реберной дуги. За прошедшие сутки рвота была 8 раз, стул - 14 раз. Позывы на дефекацию
возникали внезапно, сопровождались урчанием в животе, заканчивались отхождением газов и
водянистого стула.
На 3-й день болезни состояние улучшилось, появился аппетит, прекратилась рвота, стул до 5 раз
в сутки, кашицеобразный, без патологических примесей, нормализовалась температура тела.
Общий анализ крови: Нb - 134 г/л, Эр - 4,06х1012/л, лейкоциты - 8,0х109/л; п/я - 3%, с/я - 39%, э
- 2%, л - 50%, м - 6%; СОЭ - 6 мм/час.
Бактериологическое исследование фекалий - патогенные микроорганизмы не обнаружены.
РПГА: с комплексным дизентерийным и сальмонеллезным антигеном - отрицательная.
Задание
1. Поставьте предварительный клинический диагноз.
2. Объясните патогенез развития диарейного синдрома при этом заболевании и тип диареи.
3. Проведите дифференциальную диагностику со сходными по клиническим проявлениям
заболеваниями.
4. Какие результаты дополнительных исследований могут подтвердить предполагаемый
клинический диагноз?
5. Определите степень и вид эксикоза и проведите расчет жидкости для регидратационной
терапии.
6. Есть ли показания для проведения инфузионной терапии? Если да - напишите программу
инфузионной терапии.
7. Назначьте диету на день поступления больного в стационар.
8. Какие лекарственные препараты этиопатогенетического воздействия можно использовать при
лечении этого заболевания (режим дозирования и курс лечения)?
9. Какие специалистов пригласите для консультации?
10. Показания для выписки больного из стационара и допуска в детское учреждение.
11. Назначьте противоэпидемические мероприятия в очаге.
12. Есть ли возможность иммунизации детей против этого заболевания?
ЗАДАЧА №17
Девочка 8 лет, почувствовала боль в горле при глотании, температура тела 37,5°С. Участковый
врач диагностировал фолликулярную ангину, назначил: полоскание раствором фурациллина,
ампициллин по 200 тыс. 4 раза в сутки внутрь.
Проведено бактериологическое исследование
мазков из зева и носа на BL.
Наложения на миндалинах сохранялись в течение недели в виде островков на поверхности обеих
миндалин. Температура тела нормализовалась на 4-е сутки заболевания. При осмотре (7 день
заболевания) ротоглотка налеты довольно легко снимаются шпателем и не полностью
растираются между предметными стеклами,
Девочка привита против дифтерии:
1-я вакцинация в 3 месяца - вакциной АКДС. Сразу после вакцинации отмечался пронзительный
крик в течение нескольких часов. 2-я вакцинация в 5 месяцев - АДС-М анатоксином. 1-я
ревакцинация в 1 год и 6 месяцев - АДС-М анатоксином.
Бактериологическое исследование слизи из зева и носа - выделена Corynebacterium
diphtheriae mitis.
Общий анализ крови: Нb - 156 г/л, Эр. 5,1х1012/л, Ц.п. 1,0, лейкоциты - 9,6х109/л, п/я - 4%, с/я 65%, б -1%, л -18%, м -12%; СОЭ - 16 мм/час.
Задание
1. Поставьте диагноз.
2. Дайте характеристику возбудителя.
3. Какие изменения со стороны ЛОР-органов могут быть выявлены при данном заболевании в
различные периоды болезни?
4. Объясните патогенез заболевания.
5. Проведите дифференциальную диагностику.
6. Подтверждает ли результат бактериологического исследования данный диагноз?
7. Обязательна ли госпитализация больного ребенка?
8. Оценить проведенную иммунизацию ребенка.
9. Какими препаратами в настоящее время проводится вакцинация против дифтерии?
10. Назначьте лечение.
11. Разработайте план диспансерного наблюдения за ребенком.
11. Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести в семье и школе?
ЗАДАЧА №18
Мальчик 13 лет, заболел остро: с повышения температуры тела до 38°С, появления припухлости
в области околоушной железы справа, болей при жевании. Через 2 дня появилась припухлость и
болезненность в области левой околоушной железы и жалобы на боли в животе в области
эпигастрия.
Мать к врачу не обращалась, лечила ребенка домашними средствами, тепловыми компрессами.
На 5-й день болезни стал жаловаться на боли в паховой области справа, усиливающиеся при
ходьбе. Госпитализирован.
Состояние средней тяжести, температура тела - 39°С. Правое яичко увеличено в размере в 2 раза,
плотное, болезненное, кожа над ним гиперемирована. Обе околоушные железы увеличены. По
другим органам - без особенностей.
Общий анализ крови: Нb -140 г/л, Эр. - 4,3х1012/л, Ц.п. - 0,95, лейкоциты - 8,2х109/л; п/я - 3%,
с/я - 63%, л - 21%, м -12%; плазм, клетки - 1%, СОЭ - 8 мм/час.
При бактериологическом исследовании слизи из ротоглотки патогенная микрофлора не
обнаружена.
Общий анализ мочи: цвет - светло-желтый, плотность -1020, белок - нет, сахар - нет, лейкоциты
- 2-3 в п/з, эритроциты - единицы.
Задание
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Какие методы обследования необходимы для подтверждения этиологии заболевания?
3. В консультации какого специалиста нуждается больной?
4. Поражение каких других органов (систем) возможно при данном заболевании?
5. Проведите дифференциальный диагноз.
6. Какие осложнения возможны при данном заболевании?
7. Оцените результаты лабораторных исследований.
8. Чем отличается паротит от околоушного лимфаденита?
9. Есть ли особенности в пути передачи данного заболевания?
10. Назначьте лечение.
11. Каковы исходы данного заболевания?
12. Какие меры профилактики необходимы в очаге заболевания?
13. Существует ли вакцинопрофилактика данного заболевания? Если да, какими препаратами?
ЗАДАЧА №19
Ребенок 12 лет, поступил в клинику с жалобами на повышенную утомляемость, слабость.
Из анамнеза выяснено, что в 5-летнем возрасте мальчик получил тяжелые травмы в результате
автокатастрофы, находился на лечении в отделении интенсивной терапии.
В 8-летнем возрасте обнаружено увеличение размеров печени, а в сыворотке крови была
повышена активность АлАТ и АсАТ в 3 раза. Результаты серологических исследований на HBsAg,
anti-HBcor, anti-HAV IgM - были отрицательными.
Наблюдался и лечился с диагнозом хронический вирусный гепатит "ни А, ни В" по месту
жительства. Получал курсы эссенциале в капсулах, желчегонные препараты.
При поступлении: состояние среднетяжелое. Правильного телосложения, удовлетворительного
питания. На коже лица в области скуловой дуги слева и на тыле кисти правой руки имеются
телеангиоэктазии. Слизистая ротоглотки чистая, физикальное обследование не обнаруживает
изменений органов дыхания и кровообращения. Живот мягкий, безболезненный. Печень
незначительно уплотнена, выступает из-под реберной дуги на 2,5 см.
Биохимический анализ крови: билирубин общий - 12 мкмоль/л, коньюгированный - 5
мкмоль/л, АлАТ - 200 Ед/л, АсАТ - 170 Ед/л, общий белок - 82 г/л.
Клинический анализ крови: Нb - 130 г/л, Эр - 4,0х1012/л, Ц.п. - 0,9, лейкоциты - 4,8х109/л; п/я 1%, с/я - 39%, э - 1%, л - 57%, м - 2%; СОЭ - 3 мм/час.
ИФА: HBsAg (-), anti-HBsAg (+), anti-HВcor (-), anti-HDV (-), anti-HCV (+)
ПЦР: РНК HCV (+)
УЗИ органов брюшной полости: печень увеличена в размерах, отмечается среднеочаговая
диффузная неоднородность паренхимы, с чередованием изо-, гипер- и гипоэхогенных участков.
Желчный пузырь правильной формы, больших размеров, в полости густой осадок. Стенки без
изменений.
Задание
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Какие дополнительные исследования Вам потребуются для назначения терапии?
3. Оцените результаты биохимического и серологического анализа.
4. Оцените результаты УЗИ органов брюшной полости.
5. Проведите дифференциальную диагностику.
6. Определите давность заболевания.
7. Назначьте лечение.
8. Определите прогноз болезни.
9. Принципы амбулаторного наблюдения за больным.
10. Предполагаемые изменения в печени при пункционной биопсии.
ЗАДАЧА №20
Ребенок 2,5 лет, посещает детский сад, заболел остро с повышением температуры тела до 39°С,
была повторная рвота, жаловался на головную боль. В конце дня - кратковременные судороги,
потеря сознания. Доставлен в больницу с диагнозом токсический грипп.
При осмотре: состояние очень тяжелое, кожа серого цвета, акроцианоз. На коже живота, груди,
конечностей - геморрагическая сыпь различной величины и формы. Ребенок сонлив. Температура
тела 38°С. Артериальное давление - 50/25 мм рт.ст. В легких жесткое дыхание, тоны сердца
аритмичные, тенденция к брадикардии. Живот мягкий, печень +1 см., не мочится. Через 2 часа
состояние ухудшилось.
Лежит в вынужденной позе с запрокинутой головой, стонет, увеличилось количество
геморрагических элементов на коже. Многократная рвота. Пульс частый, слабый. Зрачки
умеренно расширены, реакция на свет вялая.
Клинический анализ крови: Нb - 120 г/л, Эр - 3,6х1012/л, Тромб. -170,0х109/л, лейкоциты 17,0х109/л; п/я - 27%, с/я - 53%, э - 2%, л - 10%, м - 8%; СОЭ - 30 мм/час.
Ликворограмма: цвет - мутный, опалесцирует, цитоз - 1800/3; белок - 0,460 г/л, лимфоциты 10%, нейтрофилы - 90%.
Задание
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Оцените данные лабораторного обследования?
3. Каких специалистов следует пригласить на консультацию?
4. Опишите возбудителя заболевания.
5. Перечислите возможные клинические формы данной инфекции.
6. Объясните патогенез токсического синдрома.
7. Причины появления геморрагической сыпи.
8. Какие лабораторные исследования могут подтвердить клинический диагноз?
9. Показано ли проведение люмбальной пункции такому пациенту, почему?
10. Какие лечебные мероприятия должны быть проведены на догоспитальном и госпитальном
этапах?
11. Возможный прогноз.
12. Противоэпидемические мероприятия в очаге.
13. Существует ли специфическая профилактика данного заболевания?
ЗАДАЧА №21
Мальчик 4 лет, заболел остро: с подъема температуры тела до 38°С, жалобы на боли в животе,
повторную рвоту, недомогание. Диагноз участкового врача - ОРВИ. На 4-й день потемнела моча.
На 5-й день болезни заметили желтушность склер и кожи. Ребенок был госпитализирован. В
детском саду, в соседней группе, за последние 3 недели отмечены случаи заболевания детей с
аналогичной симптоматикой.
При поступлении в стационар: жалоб нет, самочувствие удовлетворительное, активен, аппетит
хороший. Склеры и кожные покровы умеренно иктеричны. Слизистая оболочка ротоглотки
влажная с желтушным окрашиванием. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца
ритмичные, ясные. Живот мягкий, болезненный при пумеренно альпации в правом подреберье и в
эпигастрии. Печень выступает из под края реберной дуги на 2,5-3 см, плотноватой консистенции,
болезненная при пальпации. Селезенка не пальпируется. Моча темная. В последующие дни
отмечалось постепенное исчезновение желтухи, моча стала светлой.
Биохимический анализ крови: билирубин общий - 80 мкмоль/л, коньюгированный - 50
мкмоль/л, АлАТ - 1100 Ед/л, АсАТ - 830 Ед/л, тимоловая проба - 22 ед.
ИФА: HBsAg (-), anti-HBsAg (+), anti-HCV (-), anti-HAV IgM (+).
Данные УЗИ органов брюшной полости: печень увеличена, структура нормальной
эхогенности, желчный пузырь с деформацией в области шейки; селезенка, почки, поджелудочная
железа - без патологии.
Клинический анализ крови: Нb - 130 г/л, Эр - 4,0х1012/л, лейкоциты - 5,4х109/л; п/я - 2%, с/я 49%, э - 1%, л - 40%, м - 8%; СОЭ - 10 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет - коричневый, относительная плотность - 1017, белок - нет, глюкоза нет, лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты - 1-2 в п/з, желчные пигменты - (+++).
Задание
1. Поставьте клинический диагноз с указанием степени тяжести.
2. Какие изменения в биохимическом и серологическом анализах крови подтверждают диагноз?
3. Оцените данные УЗИ органов брюшной полости.
4. Объясните причину "темного" цвета мочи.
5. Где произошло заражение ребенка и кто мог служить источником инфекции?
6. Можно ли лечить данного ребенка дома и почему?
7. Проведите дифференциальную диагностику.
8. Назначьте лечение.
9. Проведите противоэпидемические мероприятия в детском саду.
10. Будете ли проводить наблюдение в катамнезе.
11. Предполагаемый прогноз болезни.
12. Расскажите о возможностях вакцинопрофилактики данного заболевания.
ЗАДАЧА №22
Мальчик 2,5 лет, часто болеет ОРЗ, бронхитами, четыре месяца назад перенес пневмонию. В
связи с частыми заболеваниями привит не полностью: в 3 месяца однократно АКДС +
полиомиелит.
Заболел остро с подъема температуры тела до 38,2°С, была однократная рвота, боли в животе.
На следующий день температура нормализовалась, но через 4 дня - повторный подъем Т до
38,8°С. Перестал вставать на ножки. Госпитализирован.
При поступлении: состояние тяжелое. Лихорадит, температура тела 39°С, вялый, сонливый,
временами беспокойный. Отмечается резкая потливость. При перемене положения в кроватке
кричит.
При осмотре: выраженная гипотония мышц нижних конечностей, ослабление сухожильных
рефлексов на руках и отсутствие рефлексов на ногах. Ригидность затылочных мышц. Болевая и
тактильная чувствительность сохранены.
В легких хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ритмичные, слегка приглушены. Живот мягкий,
болезненность при пальпации кишечника. Печень и селезенка не увеличены. Отмечалась
непродолжительная задержка мочеиспускания.
В последующие дни состояние ребенка улучшилось - исчез болевой синдром, температура
нормализовалась, восстановилась двигательная функция рук и левой ноги. Активные движения
правой ноги отсутствовали, сухожильные рефлексы не вызывались.
Клинический анализ крови: Нb - 120 г/л, Эр - 3,5х1012/л, Ц.п. - 0,87, лейкоциты - 6,3x10%; п/я 5%, с/я - 38%, л - 48%, м - 9%; СОЭ - 15 мм/час.
Общий анализ мочи: удельный вес - 1018, глюкоза - нет, белок - следы, лейкоциты - 2-3 в п/з.
Задание
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Какие варианты этиологии заболевания Вы можете предположить?
3. Какие факторы способствовали развитию заболевания у данного ребенка?
4. Какие лабораторные исследования позволят уточнить этиологию болезни?
5. Нуждается ли ребенок в консультации специалиста?
6. Какая клиническая форма болезни у ребенка?
7. Каков патогенез двигательных нарушений при данном заболевании?
8. Перечислите специфические для данного заболевания симптомы.
9. Оцените данные лабораторных исследований.
10. Можно ли думать о менингите у ребенка?
11. Назначьте лечение.
12. Каков прогноз заболевания?
ЗАДАЧА №23
Ребенок 6 лет, посещает детский сад, где зарегистрировано несколько случаев заболевания
кишечными инфекциями.
Заболел остро: повысилась температура тела до 39°С, была повторная рвота и жидкий стул с
примесью слизи и зелени. К концу суток температура повысилась до 40,5°С, возникли судороги
клонического характера, участился стул до 10 раз, появились прожилки крови в кале, боли в
животе перед актом дефекации.
При поступлении в стационар: состояние тяжелое, отмечается общая вялость, сменяющаяся
беспокойством. Продолжает высоко лихорадить, но судороги после применения седуксена
прекратились.
В сознании, на вопросы отвечает неохотно. Кожа бледная, конечности горячие на ощупь. Язык
густо обложен, сухой. Зев гиперемирован, наложений нет. В легких хрипы не выслушиваются,
частота дыхания 40 в минуту. Тоны сердца звучные, систолический шум на верхушке. Живот
мягкий, втянут, болезненный в левой подвздошной области. Печень выступает на 1 см. из-под
края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Сигмовидная кишка спазмирована, болезненная.
Анус податлив, явления сфинктерита. Стул скудный, с большим количеством мутной слизи и
сгустков крови. Не мочится, отмечается умеренно выраженная ригидность затылочных мышц,
синдром Кернига и Брудзинского – слабо положительные.
Общий анализ крови: Нb - 150 г/л, Эр - 4,0х1012/л, лейкоциты - 9,6х109/л; п/я - 12%, с/я - 60%, э
- 2%, л - 20%, м - 6%; СОЭ - 22 мм/час.
Копрограмма: консистенция - жидкая, слизь - большое количество, кровь - большое
количество, реакция кала - щелочная, стеркобилин (-), билирубин (-), мышечные волокна (+),
нейтральный жиро (+), жирные кислоты (-), мыла (+), крахмал (-), йодофильная флора (++),
лейкоциты - 30-50 в п/з, эритроциты - до 100-159 в п/з, яйца гельминтов - отрицательно.
РНГА: с сальмонеллезным диагностикумом - отрицательная.
Задание
1. Поставьте клинический диагноз с указанием ведущего синдрома, определяющего тяжесть
заболевания.
2. Объясните патогенез возникновения неврологических симптомов.
3. Предполагаемая этиология заболевания.
4. Какие результаты дополнительных исследований могут подтверждать предполагаемый
диагноз?
5. Возможный источник инфекции и путь заражения?
6. Является ли характерным для этого заболевания наличие большого количества крови в стуле и
развитие анурии?
7. Каких специалистов пригласите для консультации?
8. Назначьте лечение (этиотропное, симптоматическое лечение, неотложная помощь).
10. Когда больной может быть выписан из стационара и допущен в детский коллектив?
11. Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции.
12. Какое серьезное осложнение необходимо исключать у данного больного, какие лабораторные
показатели необходимо определить для этого?
ЗАДАЧА №24
Девочка 9 месяцев, с врожденным стридором. Заболела остро, с подъема температуры тела до
38,8°С, "лающего" кашля, осиплости голоса, слизистого отделяемого из полости носа. К вечеру
состояние ухудшилось, появилось затрудненное дыхание, беспокойство. Ребенок был доставлен в
больницу.
При поступлении: температура 38,2°С, состояние тяжелое за счет дыхательной недостаточности,
выражена одышка инспираторного характера с раздувание крыльев носа и участием
вспомогательной мускулатуры грудной клетки (западение яремной ямки и эпигастрия), ЧД - 60 в
минуту. Отмечается цианоз носогубного треугольника и кончиков пальцев, "мраморный" оттенок
кожи. Голос осиплый. Зев гиперемирован. Умеренно выражены катаральные явления. Беспокоит
частый непродуктивный кашель, тоны сердца приглушены, аритмичны, ЧСС - 100-130 в мин..
Выпадение пульсовой волны на вдохе, аускультативно в легких дыхание жесткое.
Проведена ларингоскопия: вход в гортань 1-2 мм, во входе в гортань большое количество
слизистой мокроты прозрачного цвета, яркая гиперемия слизистой над черпаловидными хрящами,
подсвязочного пространства, отек голосовых связок.
На рентгенограмме грудной клетки усиление сосудистого рисунка, правая доля вилочковой
железы увеличена, у корня правого легкого треугольная тень (ателектаз?).
КОС: рН - 7,31; РСО2 - 41,1, РО2 – 70,1, ВЕ = -3,6.
Вирусологическое исследование мазка из носоглотки в реакции иммунофлюоресценции:
Вирус парагриппа (+); вирус гриппа (-); РС-вирус (-); аденовирус (-).
Клинический анализ крови: НЬ - 130 г/л, Эр - 3,5x1012/л, Ц.П. - 0,89, лейкоциты - 8,3х109/л;
п/я - 3%, с/я - 41%, э - 2%, л - 45%, м - 9%, СОЭ – 10 мм/час.
Задание
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Опишите возможную динамику заболевания.
3. Объясните патогенез развившегося синдрома.
4. Какие дополнительные исследования необходимо провести?
5. Какие микроорганизмы могут вызвать заболевание с похожей клинической картиной?
Проведите дифференциальную диагностику.
6. Где следует лечить больного?
7. О каких осложнениях можно думать в данном случае?
8. Консультация каких специалистов необходима для уточнения диагноза и лечения?
9. Что выявляется реакцией иммунофлюоресценции?
10. Какие изменения со стороны ЛОР-органов будут выявлены при осмотре больного?
11. Назначьте лечение.
12. Когда ребенок может быть выписан домой?
13. Необходимые рекомендации при выписке больного из стационара.
.
ЗАДАЧА №25
Мальчик 12 лет, заболел остро, появились резкие боли в эпигастральной области, тошнота,
многократная рвота. Температура тела оставалась нормальной.
Из анамнеза: за 6 часов до заболевания мальчик ел пирожки с мясом, купленные на улице.
Доставлен в стационар бригадой "Скорой помощи" в начале вторых суток от начала болезни.
В приемном отделении: состояние расценено как среднетяжелое, температура тела 38°С,
вялость, во время осмотра однократно была рвота, принесшая облегчение. Кожные покровы
бледные, слизистая полости рта сухая, язык густо обложен белым налетом. Слизистые ротоглотки
физиологической окраски, чистые. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 30 в минуту. Тоны
сердца приглушены. Пульс 100 в минуту, удовлетворительного наполнения. Живот слегка вздут,
при пальпации болезненность в области пупка и эпигастрия. Печень и селезенка не увеличены.
Сигмовидная кишка эластична. Анус сомкнут. Стул от начала заболевания был трехкратно,
жидкий, обильный, зловонный, вид "болотной тины". Мочеиспускание не нарушено.
Анализ крови общий при поступлении в стационар: Нb - 130 г/л, Эр -3,6х1012/л, лейкоциты 12,0х109/л; п/я - 10%, с/я - 60%, э - 0%, л - 28%, м - 2%; СОЭ - 25 мм/час.
Общий анализ мочи: удельный вес 1010, белок - 0,033%о, глюкоза - нет, ацетон (++),
лейкоциты - 3-4 в п/з.
Задание
1. Поставьте предварительный клинический диагноз с указанием ведущего клинического
синдрома, определяющего тяжесть состояния.
2. Предполагаемая этиология: объясните на основании каких данных можно сделать такое
заключение.
3. Назовите возможный источник и путь инфицирования.
4. Объясните механизм развития диарейного синдрома при данном заболевании.
5. Дайте оценку результатов проведенных лабораторных исследований.
6. Какие дополнительные исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?
7. Какие мероприятия должен провести врач «Скорой помощи»?
8. Назначьте лечение.
9. Проведите расчет жидкости для регидратационной терапии.
10. Распишите диету ребенку на день поступления в стационар.
11. Показания для выписки больного из стационара и противоэпидемические мероприятия в очаге.
ЗАДАЧА №26
Девочка 8 лет, заболела остро с подъема температуры тела до 39,0°С. Отмечалась общая
слабость, плохой аппетит, тошнота, боли в правой подвздошной области, сыпь на теле.
В клинике на 3-й день болезни состояние расценено как среднетяжелое.
При осмотре: определялись одутловатость и гиперемия лица и шеи. Язык обложен белым
налетом, на участках очищения - малиновый. На коже обильная яркая точечная сыпь,
расположенная вокруг крупных суставов, в области кистей и стоп.
При физикальном обследовании патологических симптомов со стороны дыхательной и
сердечно-сосудистой системы не выявлено. Живот умеренно вздут. При пальпации определяется
болезненность в правой подвздошной области. Печень пальпируется на 1,5-2,0 см ниже края
реберной дуги. Селезенка не увеличена. Цвет мочи в течение 5 дней был насыщенным, цвет кала
не менялся.
Биохимический анализ крови: общий билирубин - 48 мкмоль/л, коньюгированный - 30
мкмоль/л, активность АлАТ – 105 Ед/л, АсАТ – 84 Ед/л.
Маркеры вирусных гепатитов не обнаружены.
Клинический анализ крови: Нb - 120 г/л, Эр - 3,8х1012/л, лейкоциты - 9,5х109/л; п/я - 7%, с/я 52%, э - 3%, л - 35%, м - 3%; СОЭ - 30 мм/час.
Задание
1. Поставьте клинический диагноз.
2. На основании каких симптомов Вы диагностировали данное заболевание?
3. Укажите возможный источник инфекции.
4. Проведите дифференциальную диагностику.
5. Какие лабораторные исследования позволят уточнить этиологию заболевания?
6. Каков патогенез сыпи при данном заболевании?
7. Чем обусловлен абдоминальный синдром?
8. Оцените показатели функциональных печеночных проб.
9. Оцените результаты анализа периферической крови.
10. Какие осложнения возможны при данном заболевании?
11. Назначьте лечение.
12. Противоэпидемические мероприятия.
ЗАДАЧА №27
Ребенок 6 лет, заболел остро с повышением температуры тела до 38,5°С. На следующий день
мать заметила сыпь на лице, туловище, конечностях.
При осмотре участковым врачом: температура тела 37,8°С, увеличение и болезненность шейных,
затылочных, подмышечных лимфоузлов. Сыпь розовая, мелкая, папулезная на всем теле, кроме
ладоней и стоп, с преимущественным расположением на разгибательных поверхностях
конечностей, без склонности к слиянию.
При осмотре ротоглотки: выявлялась энантема в виде красных пятен на небе и небных дужках.
Отмечались также конъюнктивит и редкий кашель. В легких хрипов нет. Тоны сердца отчетливые.
Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка - не увеличены.
Общий анализ крови: Нb - 135 г/л, Эр - 4,1х1012/л, лейкоциты - 6,3х109/л; - 1%, с/я - 30%, э 5%, л - 53%, м - 3%; плазматических клеток – 8; СОЭ - 12 мм/час.
Задание
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Какова предполагаемая этиология заболевания?
3. На основании каких типичных симптомов поставлен диагноз?
4. Чем обусловлено появление сыпи при данном заболевании?
5. Какие исследования необходимо провести для уточнения этиологии заболевания?
6. Назовите степень тяжести болезни.
7. Какие другие клинические симптомы возможны при данном заболевании?
8. Проведите дифференциальную диагностику.
9. Оцените результаты гемограммы.
10. Какие осложнения возможны при данном заболевании?
11. Назначьте лечение.
12. Каков прогноз и меры профилактики, если мать ребенка находится на 12-й неделе
беременности?
13. Существует ли специфическая профилактика данного заболевания.
ЗАДАЧА №28
Мальчик 12 лет, летом отдыхал с родителями в Доминиканской республике. Заболел через 2 дня
после возвращения: отмечался кратковременный подъем температуры тела до 37,5°С, резкая
вялость. Стул обильный, жидкий, водянистый, типа "рисового отвара". Дефекация без потуг, часто
непроизвольная.
Госпитализирован в стационар в тяжелом состоянии.
Жалобы на вялость, слабость, головокружение, выраженную жажду, повторную рвоту
"фонтаном".
При осмотре: ребенок заторможен, черты лица заострены, глаза запавшие, синева вокруг глаз,
язык обложен, сухой. Руки и ноги холодные. Кожа бледная с мраморным рисунком, на животе собирается в складку, акроцианоз. Зев бледный. Лимфоузлы не увеличены. Дыхание жесткое,
хрипы не выслушиваются. Пульс до 140 уд/мин., глухость сердечных тонов, одышка. Живот
втянут, мягкий, безболезненный, при пальпации - разлитое урчание. Печень и селезенка не
увеличены. Стул жидкий, обильный, водянистый, мутно-белый с плавающими хлопьями до 12 раз
в сутки. Диурез снижен. Менингеальных знаков нет.
Клинический анализ крови: Нb - 150 г/л, Эр - 5,0х1012/л, Ц.п. - 1; лейкоциты - 5,0х109/л; п/я 4%, с/я - 60%, э - 2%, л - 26%, м - 8%; СОЭ - 5 мм/час.
Общий анализ мочи: относительная плотность - 1038, белок - 0,06‰, глюкоза - нет, эпител. кл.
- ед. в препарате; лейкоциты - 5-6 в п/з, эритроциты - нет.
Показатели КОС: рН крови - 7,24; РСО2 - 30 мм рт.ст., РО2 - 70 мм рт.ст., BE - (-12,0); калий
плазмы - 2,8 ммоль/л, натрий плазмы - 125 ммоль/л.
Задание
1. О каком заболевании следует думать?
2. Какие данные эпидемиологического анамнеза могут явиться подтверждением предполагаемого
диагноза? Почему?
3. Какие лабораторные исследования необходимо провести дополнительно для подтверждения
диагноза и первоначальных лечебных мероприятий?
4. Объясните патогенез развития диарейного синдрома. К какому типу диарей относится это
заболевание?
5. Основные противоэпидемические мероприятия, которые должен выполнит врач при выявлении
такого больного на дому?
6. Определите степень и характер (вид) обезвоживания с учетом клинических и имеющихся
лабораторных данных.
7. Проведите расчет жидкости для регидратационной терапии.
8. Есть ли показания для инфузионной терапии? Если да, распишите программу инфузионной
терапии на первые сутки.
9. Консультативная помощь каких специалистов Вам потребуется?
10. Показания для выписки из стационара?
11. Назовите основные причины неблагоприятного исхода этого заболевания у детей.
12. Дайте характеристику вакцинных препаратов, показания и схему вакцинации при данной
инфекции в Российской Федерации.
ЗАДАЧА №29
Ребенок 7 месяцев, болен в течение 3-х дней. Температура 38-39°С, беспокойный, аппетит
снижен. Отмечается влажный кашель и обильные слизистые выделения из носа.
При поступлении в стационар: состояние средней тяжести, температура 38,3°С, веки отечны,
конъюнктива гиперемирована. На нижнем веке: справа белая пленка, снимающаяся свободно,
поверхность не кровоточит. Лимфоузлы всех групп увеличены до 1-2 см, безболезненные,
эластичные. Миндалины и лимфоидные фолликулы на задней стенке глотки увеличены, яркая
гиперемия небных дужек. Отмечается затруднение носового дыхания, обильное слизисто-гнойное
отделяемое из носа. В легких жесткое дыхание, проводные хрипы. Тоны сердца ритмичные. ЧСС 132 уд/мин. Печень +3,5 см. селезенка +1,5 см. Стул оформленный.
Клинический анализ крови: НЬ - 133 г/л, Эр - 4,3х1012/л, Ц.п. - 0,93, лейкоциты - 7,9х109/л; п/я
- 3%, с/я - 38%, б -1%, э - 2%, л - 51%, м - 4%, СОЭ – 4 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет - сол.-желтый; прозрачность - мутная; относительная плотность 1031; белок - 0,3‰, глюкоза - отсутствует; лейкоциты -1-3 в п/з; соли - утраты.
Биохимический анализ крови: общий белок - 74 г/л, мочевина - 5,2 ммоль/л, АлАТ - 32 Ед/л,
АсАТ - 42 Ед/л.
Реакция иммунофлюоресценции:
Вирус парагриппа (-); Вирус гриппа (-); РС-вирус (-); Аденовирус (+)
На рентгенограмме органов грудной клетки - легочный рисунок усилен, легочные поля без
очаговых и инфильтративных теней, корни структурны, срединная ткань без особенностей,
диафрагма четкая, синусы дифференцируются.
Задание
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Назовите инкубационный период заболевания.
3. Объясните патогенез данного заболевания.
4. Проведите дифференциальный диагноз.
5. Какие лабораторные тесты подтверждают диагноз.
6. Дайте заключение по рентгенограмме.
7. Возможные осложнения.
8. Опишите изменения со стороны ЛОР-органов, которые могут быть выявлены.
9. Назначьте лечение.
10. Когда ребенок может быть выписан из стационара.
11. Профилактические мероприятия.
ЗАДАЧА №30
Мальчик 3-х лет, заболел остро: стал жаловаться на боли в животе, оказывался от еды, один раз
была рвота, температура тела - 38°С. С подозрением на аппендицит направлен на госпитализацию.
При осмотре в приемном отделении: состояние средней тяжести, возбужден, кожные покровы
гиперемированы, склерит, слизистая оболочка дужек и мягкого неба гиперемирована, везикулы на
дужках. Живот равномерно вздут, болезненность при пальпации в области пупка. Симптомов
раздражения брюшины нет. Анус сомкнут.
На пятый день болезни температура критически снизилась до нормальной, на теле появилась
розовая пятнисто-папулезная сыпь. Сыпь держалась одни сутки и исчезла без пигментации.
Общий анализ крови: Нb - 130 г/л, Эр - 4,0х1012/л, Ц.п. - 0,86, лейкоциты - 5,6х109/л; п/я - 2%,
с/я - 49%, э - 2%, л - 45%, м - 2%; СОЭ - 8 мм/час.
Реакция иммунофлюоресценции:
Антиген вируса гриппа (-); вируса парагриппа (-); аденовируса (-); RS-вируса (-).
При бактериологическом исследовании слизи из ротоглотки патогенная микрофлора не
обнаружена.
В РСК - 8-кратное нарастание титра антител к вирусу Коксаки В6.
Задание
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Какие другие клинические синдромы известны при данном заболевании?
3. Каков патогенез абдоминального синдрома при этом заболевании?
4. Чем обусловлено появление экзантемы на пятый день болезни?
5. Какие дополнительные лабораторные исследования Вам понадобятся для уточнения диагноза?
6. Проведите дифференциальную диагностику.
7. Оцените данные лабораторных исследований.
8. Нуждается ли больной в консультации специалистов?
9. Необходима ли госпитализация больного?
10. Назначьте лечение.
11. Перечислите противоэпидемические мероприятия.
12. Существует ли вакцинопрофилактика данного заболевания?
ЗАДАЧА №31
Девочка 10 лет, заболела остро: температура тела 38,4°С, плохой аппетит, беспокойный сон,
затруднение носового дыхания, увеличение шейных и подчелюстных лимфоузлов. На 6-й день
болезни выявлены гепато- и спленомегалия.
За 2 месяца до заболевания ребенок лечился в
стационаре по поводу травмы, получал препараты крови.
При поступлении: состояние средней тяжести, температура тела 38°С, бледная, аппетит снижен,
лицо одутловатое, пастозное, увеличены передне- и заднешейные лимфоузлы до 1 см, подвижные.
Болезненность при пальпации околоушной области с обеих сторон. Носовое дыхание затруднено,
но выделений нет. В легких жестковатое дыхание, проводные хрипы. Тоны сердца ритмичные,
слегка приглушены. В зеве - умеренная разлитая гиперемия, отечность миндалин, наложений нет.
Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2,5-2,0 см, край
эластичный, безболезненный. Селезенка +1 см. стул, диурез в норме. В неврологическом статусе
без изменений.
УЗИ органов брюшной полости: печень незначительно увеличена, паренхима однородна;
селезенка слабо увеличена, паренхима не изменена; желчный пузырь с перетяжкой в области тела.
Реакция Гоффа—Бауэра - отрицательна.
ПЦР: ДНК цитомегаловируса (+).
Общий анализ крови: Нb - 120 г/л, Эр - 3,9х1012/л, лейкоциты - 10,0х109/л; п/я - 3%, с/я - 40%, э
- 2%, л - 38%, м - 13%; атипичные мононуклеары - 4%, СОЭ - 15 мм/час.
Биохимический анализ крови: общий билирубин - 16 мкмоль/л, прямой - 9 мкмоль/л, АлАТ 46 Ед/л, АсАТ – 37 Ед/л, протромбин - 85%.
РИФ:
анти-CMV IgM (+), анти-CMV IgG (+);
анти-ТОХО IgM (-), анти-ТОХО IgG (+).
Задание
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Предполагаемый источник инфицирования.
3. Опишите возбудителя.
4. Объясните патогенез данного заболевания.
5. Оцените результаты лабораторного исследования, проведенного больному.
6. Оцените результаты УЗИ.
7. Перечислите возможные клинические варианты.
8. Проведите дифференциальную диагностику со сходными заболеваниями.
9. Консультация каких специалистов необходима для уточнения диагноза?
10. Назначьте лечение.
11. Прогноз данного заболевания.
12. Противоэпидемические мероприятия.
ЗАДАЧА №32
Мальчик 3 месяца, поступил в клинику с подозрением на гепатит. Ребенок от 1-й беременности,
протекавшей с токсикозом первой половины, срочных родов. Масса тела при рождении 3000 г.
Родился в асфиксии. В родильном доме получал инфузионную терапию, в/м инъекции. От
прививки против вирусного гепатита В мама отказалась.
Настоящее заболевание началось с подъема температуры до субфебрильных цифр, стал вялым,
срыгивал, была однократная рвота. На 3-й день от начала болезни появилась желтуха, состояние
ухудшилось: повторная рвота, единичные геморрагические высыпания на лице и шее.
При поступлении: состояние очень тяжелое, желтуха кожи и склер, резкая вялость с
периодическим беспокойством, аппетит снижен, число дыханий 60 в минуту, пульс - 160 уд/мин.
Живот вздут. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги.
На третий день пребывания в клинике: потерял сознание, монотонный крик, тонические
судороги, на коже геморрагическая сыпь, кровоточивость в местах инъекций. Рвота "кофейной
гущей". Атония мышц. Арефлексия. Размеры печени сократились до 0,5 см.
Биохимический анализ крови: билирубин общий - 280 мкмоль/л, коньюгированныи - 120
мкмоль/л, АлАТ - 260 Ед/л, АсАТ - 300 Ед/л; тимоловая проба - 10 ед., сулемовая проба - 1,5 ед.,
протромбиновый индекс – 15%.
ИФА: HBsAg - обнаружен, anti-HВcor IgM - обнаружены, anti-HDV IgM - обнаружены, РНК
HDV - обнаружена.
Задание
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Перечислите ведущие симптомы данной формы болезни.
3. Какие источники инфекции могли присутствовать?
4. Оцените приведенные данные биохимического анализа крови.
5. Проведите дифференциальную диагностику.
6. Оцените маркерный спектр.
7. Что является главным в патогенезе этой формы болезни?
8. Чем объясняется сокращение размеров печени у больного?
9. Назначьте лечение.
10. Прогноз заболевания.
11. Как можно предупредить данное заболевание?
ЗАДАЧА №33
Мальчик 4 месяцев, находится на искусственном вскармливании. Поступил в стационар на 4-й
день болезни в тяжелом состоянии. Заболевание началось с учащения стула до 5 раз в сутки
(жидкий, водянистый, желтовато-оранжевого цвета с примесью небольшого количества слизи и
зелени), срыгивания, ухудшения аппетита. На 2-й день повысилась температура тела до 37,5°С,
была два раза рвота, стул жидкий, непереваренный до 8 раз в сутки. В последующие дни у ребенка
сохранялось повышение температуры тела до 38,3°С, рвота до 3-4 раз в сутки, появилась сухость
слизистых оболочек, выраженное вздутие живота. Стул участился до 15 раз в сутки
(непереваренный, водянистый, пенистый с небольшим количеством слизи и зелени). Ребенок стал
беспокойным, сучил ножками, отказывался от еды, плохо пил воду. Отмечается бледность кожи и
"мраморный рисунок", тургор снижен, черты лица заострены. Дыхание пуэрильное до 40 в
минуту. Тоны сердца приглушены. Живот резко вздут. Диурез снижен. Менингеальных
симптомов нет.
Бактериологическое исследование кала на кишечную группу: Е. Coli О124.
Копрограмма: консистенция - жидкая, реакция - слабощелочная, стеркобилин (-), билирубин
(+), мышечные волокна (-), нейтрофильный жир (++), жирные кислоты (+++), мыла (++), крахмал
(+++), йодофильная флора (+); лейкоциты - 10-12 в п/з, эритроциты - (-), дрожжеподобные
грибы(++).
Общий анализ крови: Нb - 134 г/л, Эр - 4,0х1012/л, Лейк - 9,0х109/л; п/я-2%, с/я- 50%, э -2%, л 40%, м -6%; СОЭ-12 мм/час.
РНГА: с комплексным шигеллезным Зонне и Флекснера и сальмонеллезным диагностикумами отрицательная.
Задание
1. Поставьте клинический диагноз с указанием синдрома, определяющего тяжесть заболевания.
2. Какие результаты лабораторных исследований подтверждают этиологию заболевания?
3. Назовите возможный источник инфекции и путь заражения.
4. Напишите диету ребенку на день поступления в стационар.
5. Проведите расчет жидкости для проведения регидратационной терапии.
6. Какие лекарственные препараты целесообразнее использовать в данном случае для проведения
этиотропной и патогенетической терапии (дозы и схемы лечения)?
7. Консультативная помощь каких специалистов Вам потребуется?
8. Каковы возможные исходы этого заболевания?
9. Показания для выписки больного из стационара.
10. Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции и перспективы иммунизации при
данном заболевании у детей?
ЗАДАЧА №34
Мальчик 8 месяцев, поступил в стационар на 2-й день болезни в крайне тяжелом состоянии.
Заболел остро: температура тела 38°С, повторная рвота, покашливал. Затем состояние
ухудшилось, на теле появились геморрагические высыпания.
При поступлении: ребенок вял, адинамичен, зрачки умеренно расширены, реакция на свет вялая.
Кожа серого цвета. По всей поверхности множественные, различной величины и формы темнобагровые участки сливающейся геморрагической сыпи, некоторые элементы сыпи с некрозом в
центре. В легких жестковатое дыхание, хрипов нет. Тоны сердца глухие. Артериальное давление не определяется. Живот умеренно вздут. Печень +1 см. Не мочится.
Данные дополнительных исследований:
Осмотр окулиста - расширение вен сетчатки, кровоизлияния на глазном дне.
Клинический анализ крови: Нb - 120 г/л, Эр - 3,6х1012/л, Тромб. -137х109/л, лейкоциты 17,2х109/л; п/я - 37%, с/я - 33%, э - 2%, л - 25%, м - 3%; СОЭ - 35 мм/час.
Методом "толстой" капли крови обнаружены диплококки, расположенные преимущественно
внутриклеточно.
Задание
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Подтверждают ли проверенные исследования диагноз?
3. Какие лабораторные исследования необходимо провести дополнительно?
4. Представьте характеристику возбудителя.
5. Объясните патогенез данного заболевания.
6. Чем обусловлена тяжесть заболевания в данном случае?
7. Проведите дифференциальную диагностику.
8. Консультация каких специалистов потребуется для уточнения диагноза и определения тактики
лечения в стационаре?
9. Назначьте лечение.
10. Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести по месту проживания
ребенка?
11. Существует ли вакцинопрофилактика данного заболевания?
ЗАДАЧА №35
Девочка 2 лет, заболела остро: повысилась температура тела до 39°С, появился кашель, насморк,
конъюнктивит. В последующие дни катаральные явления нарастали, конъюнктивит стал более
выраженным, появилась светобоязнь. На четвертый день болезни температура тела 39,5°С, сыпь
на лице, в последующие дни сыпь распространилась на туловище и на конечности, катаральные
явления со стороны верхних дыхательных путей усилились. Направлена на госпитализацию.
При поступлении: состояние средней тяжести, температура тела 38,2°С. Вялая. На лице,
туловище, конечностях - обильная ярко-розовая сыпь пятнисто-папулезная, местами сливная.
Лимфоузлы всех групп, особенно шейные увеличены, безболезненные. Дыхание через нос
затруднено, обильное слизисто-гнойное отделяемое. Кашель влажный. Конъюнктивит,
слезотечение. В легких дыхание жесткое, выслушивается небольшое количество сухих и
единичные влажные хрипы. Сердечные тоны громкие, ритмичные. Слизистая ротоглотки – яркая
гиперемия. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см.
Селезенка не пальпируется. Определяется урчание по ходу кишечника.
Общий анализ крови: Нb - 130 г/л, Эр - 3,8х1012/л, Ц.п. - 0,87, лейкоциты 7,0х109/л; п/я - 5%, с/я
- 42%, л - 49%, м - 4%; СОЭ - 20 мм/час.
ИФА (обнаружение антигенов к вирусам респираторной группы) – отрицательный
результат.
Задание:
1. Поставьте клинический диагноз.
2. На основании каких типичных симптомов поставлен диагноз?
3. Объясните патогенез поражения конъюнктив и кожи.
4. Какова динамика экзантемы при данном заболевании?
5. Каков патогенез поражения легких при данном заболевании?
6. Проведите дифференциальную диагностику.
7. Какие дополнительные лабораторные исследования необходимы для уточнения этиологии
заболевания?
8. Нуждается ли ребенок в инструментальном обследовании?
9. Каких специалистов пригласите для консультации?
10. Какие осложнения возможны при данном заболевании?
11. Назначьте лечение.
12. Перечислите противоэпидемические мероприятия в очаге.
13. Существует ли вакцинопрофилактика данного заболевания?
ЗАДАЧА №36
Мальчик 2 лет, посещает детский сад. Воспитатель в группе заболела ангиной. Утром в детском
саду ребенок пожаловался на боль при глотании, отказался от завтрака. Осмотрен врачом:
температура тела 37,3°С. На коже лица, туловища, конечностей - розовая мелкоточечная сыпь со
сгущением в естественных складках кожи. Ротоглотка – яркая, разлитая гиперемия слизистой.
Увеличены подчелюстные лимфоузлы. Язык обложен белым налетом. С подозрением на
скарлатину ребенок отправлен домой, назначено лечение.
К третьему дню сыпь исчезла, гиперемия слизистой ротоглотки уменьшилась. Мать прекратила
лечение, так как посчитала ребенка выздоровевшим.
Через 2,5 недели - подъем температуры тела до 38°С, головная боль, повторная рвота, бледность,
слабость, моча с розоватым оттенком. Ребенок госпитализирован.
В стационаре: АД -140/80 мм рт.ст. Состояние тяжелое. Мальчик вял, бледен, лицо одутловатое.
Пастозность голеней, стоп. Сыпи нет. Слизистая ротоглотки слегка гиперемирована. В легких
хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, отмечается акцент II тона на a. pulmonalis.
Живот мягкий, печень на 2 см выступает из-под реберного края, селезенка не увеличена. Стул
нормальный. Диурез снижен.
Общий анализ крови: Нb - 100 г/л, Эр - 3,1х1012/л, лейкоциты - 11,0х109/л; п/я - 7%, с/я - 60%, э
- 6%, л - 22%, м - 2%; СОЭ - 32 мм/час.
Общий анализ мочи: относительная плотность - 1020, белок - 0,5‰, глюкоза - нет, эритроциты
- 25-30 в п/з, местами скопления; цилиндры гиалиновые - 2-3 в п/з.
Задание:
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Кто мог служить источником инфекции для ребенка.
3. Объясните патогенез развития экзантемы и поражения миндалин.
4. Какие дополнительные симптомы можно выявить в начале заболевания?
5. В какой терапии (с указанием длительности ее курса) нуждался ребенок с начала заболевания?
6. Оцените результаты анализа периферической крови, общего анализа мочи.
7. Какие дополнительные исследования необходимо провести в условиях стационара?
8. Какие еще осложнения возможны при данном заболевании?
9. Каких специалистов Вы пригласите на консультацию?
10. Назначьте лечение.
11. Каков прогноз заболевания?
12. Перечислите противоэпидемические мероприятия в очаге.
ЗАДАЧА №37
Мальчик 13 лет, поступил в отделение с жалобами на слабость, снижение аппетита, отеки.
Ребенок от второй беременности, протекавшей с токсикозом в первой половине беременности и
угрозой прерывания на 4-ом месяце. Роды в срок, со стимуляцией. Масса при рождении 3200 г,
длина 51 см. На грудном вскармливании до 3 мес. Перенес ветряную оспу, часто болел ОРВИ.
Семейный анамнез: у матери – дерматит, хронический тонзиллит; у бабушки со стороны матери
– бронхиальная астма.
Ребенок заболел через 16 дней после перенесенного гриппа. Появился отечный синдром. В
дальнейшем отеки нарастали, уменьшился диурез.
При поступлении в стационар состояние средней тяжести. АД 95/45 мм.рт.ст. ЧСС – 82 ударов в
мин. Кожные покровы бледные. Выраженная отечность лица, голеней, стоп, передней брюшной
стенки, поясничной области. Границы сердца: правая – по правому краю грудины, левая – по
левой средне-ключичной линии. Тоны сердца несколько приглушены. Живот мягкий, при
пальпации безболезненный. Печень +2 см из-под реберного края. Селезенка не пальпируется. За
сутки выделил 300 мл мочи.
Общий анализ крови: Hb-160 г/л, Эр.-5,2х1012, Лейк.-9.8х109/л, п/я-3%, с-36%, э-7%, л-54%, м3%, тромб.-416,0х109, СОЭ-37 мм/час.
Биохимический анализ крови: общий белок – 48 г/л, альбумин- 20 г/л, СРБ++, серомукоид –
0,44, холестерин – 10,9 ммоль/л, общие липиды – 13,2 г/л (норма – 1,7-4,5), мочевина – 5,1
ммоль/л, креатинин – 96,0 ммоль/л (норма до 100 ммоль/л), серомукоид – 0,32, СРБ - ++, К+-3,81
ммоль/л, Na+-137,5 ммоль/л.
Коагулограмма: фибриноген – 4,5 г/л, протромбин – 130%.
Клиренс по эндогенному креатинину: 80,0 мл/мин.
УЗИ почек: почки расположены правильно, эхогенность коркового слоя умеренно диффузно
повышена.
Биохимический анализ мочи: белок – 2,5 г/сут.(норма – до 200 мг/сут.), оксалаты – 28 мг/сут.
(норма – до 17).
Задание.
1. Поставьте диагноз.
2. Каков генез отечного синдрома при данном заболевании?
3. С чем связано появление протеинурии при данном заболевании?
4. Дайте обоснование диагноза.
5. Составьте план обследования.
6. Назовите функциональные методы исследования почек.
7. Оцените функциональное состояние почек.
8. Назовите показания для проведения экскреторной урографии.
9. Проведите дифференциальный диагноз.
10.
Составьте план лечения.
11.
Какой диеты необходимо придерживаться при данном заболевании?
12.
Какова длительность диспансерного наблюдения?
ЗАДАЧА №38
Девочка 8 лет, поступила в клинику с жалобами на головные боли, слабость, тошноту и рвоту,
бурое окрашивание мочи.
Из анамнеза известно, что девочка от первой беременности, протекавшей с токсикозом второй
половины (нефропатия), первых срочных родов. Масса при рождении 3250 г, длина 51 см. Ранее
развитие без особенностей. С рождения находилась на искусственном вскармливании. Привита по
возрасту, на III АКДС – аллергическая реакция в виде крапивницы. С 5 лет частые ОРВИ,
хронический тонзиллит.
В возрасте 7 лет девочка перенесла скарлатину, после которой в анализах мочи появились
протеинурия до 0,2‰, гематурия до 30-40 в поле зрения, что было расценено как последствия
перенесенного заболевания. В дальнейшем изменения в анализах мочи сохранялись, периодически
у ребенка отмечались эпизоды макрогематурии, пртеинурия и гематурия носили упорный
характер.
При поступлении в стационар состояние довольно тяжелое. Кожные покровы и видимые
слизистые оболочки бледные, чистые. Отмечается пастозность лица, голеней, стоп. Костномышечная система без патологии. Над всей поверхностью сердца выслушивается негрубый
систолический шум. АД 140/100 мм.рт.ст. ЧСС – 72 ударов в мин. Живот обычной формы, мягкий,
доступен пальпации во всех отделах, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом
Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Диурез 300-400 мл/сут., моча бурого цвета.
Общий анализ крови: Hb-90 г/л, Эр.-3,1х1012, Лейк.-6,6х109/л, п/я-2%, с-56%, э-9%, л-31%, м2%, СОЭ-25 мм/час.
Общий анализ мочи: количество – 50,0, цвет – бурый, прозрачность – неполная, реакция –
щелочная, относительная плотность – 1,009, белок – 0,3‰, эпителий - 2-3 в поле зрения,
лейкоциты – 4-5 в поле зрения, эритроциты – измененные сплошь все поля зрения, зернистые
цилиндры – 10-12 в поле зрения.
Клиренс по эндогенному креатинину: 45,0 мл/мин.(норма 80-120 мл/мин).
Биохимический анализ мочи: белок – 1,2 г/сут.(норма – до 200 мг/сут.), фосфор – 21
ммоль/сут.(норма – до 1,11 ммоль/сут.), аммиак – 26,7 ммоль/сут (норма – 48-62 ммоль/сут.),
оксалаты – 42 мг/сут. (норма – до 17).
Задание.
1. Сформулируйте полный клинический диагноз с указанием функционального состояния почек.
2. Дополнительный план обследования ребенка необходимыми исследованиями.
3. Какие изменения следует ожидать в биохимическом анализе крови.
4. Следует ли ожидать нарушения концентрационной функции почек?
5. Назовите методы исследования функционального состояния почек.
6. Объясните механизм протеинурии.
7. Объясните механизм гематурии.
8. Каков генез гипертензии?
9. Объясните происхождение оксалурии.
10.
Каков генез систолического шума?
11.
Какие изменения КОС могут быть у этого ребенка и каков механизм их развития?
12.
Назначьте необходимое лечение.
ЗАДАЧА №39
Ребенок 8 лет, поступил в отделение с жалобами на головную боль, отеки, изменение цвета
мочи (цвет «мясных помоев»).
Ребенок от первой беременности, протекавшей физиологически. Родился в срок, масса при
рождении 3200 г, длина 50 см. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, ОРВИ – 3-4 раза в год;
отмечается лекарственная аллергия на пенициллин (крапивница).
Болен с 6 лет. Заболевание возникло через 2 недели после ОРВИ: появились отеки, олигурия,
протеинурия, эритроцитурия, анемия, АД 150/90 мм.рт.ст. Лечился в стационаре по месту
жительства. После проведенной терапии состояние улучшилось, анализы мочи и крови
нормализовались.
Настоящее обострение началось после перенесенной ОРВИ. Ребенок поступил в стационар в
тяжелом состоянии
При осмотре: отеки в области век, поясницы и передней брюшной стенки, голеней. В легких
дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД-28 в мин. Тоны сердца приглушены, систолический шум на
верхушке. АД 150/100 мм.рт.ст. ЧСС – 92 ударов в мин. Живот мягкий, при пальпации
безболезненный. Печень +3 см из под реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Диурез – 250
мл/сут.
Общий анализ крови: Hb-96 г/л, Эр.-3,2х1012, ЦП-0,9, Лейк.-6,5х109/л, п/я-8%, с-66%, э-1%, б1%, л-19%, м-5%, СОЭ-40 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет – бурый, реакция – щелочная, относительная плотность – 1,033,
белок – 1,6‰, лейкоциты – 3-5 в поле зрения, эритроциты – все поле зрения.
Биохимический анализ крови: общий белок – 50 г/л, альбумины – 50,1%, глобулины: α1 –
3,7%, α2 – 12%, β – 9,9%, γ – 24,3%, холестерин – 12,37 ммоль/л, мочевина – 10,4 ммоль/л,
креатинин – 260 ммоль/л, К+-7,23 ммоль/л, Nа+-144 ммоль/л.
Биохимический анализ мочи: белок – 2,8 г/сут.(норма – до 200 мг/сут.), фосфор – 21
ммоль/сут.(норма – до 1,11 ммоль/сут.), аммиак – 22 ммоль/сут (норма – 48-62 ммоль/сут.),
титрационная кислотность – 40 ммоль/л (норма – 48-62), углеводы – 9,76 ммоль/л (норм – до 1,11),
оксалаты – 204 мг/сут. (норма – до 17).
Клиренс по эндогенному креатинину: 28 мл/мин.(норма 80-120 мл/мин).
Задание.
1. Поставьте ваш диагноз?
2. Дайте обоснование клинического диагноза.
3. Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения функции почек?
4. Опишите этиологию заболевания.
5. Каков патогенез отеков?
6. Каков патогенез гипертензии?
7. Каков патогенез протеинурии и гематурии?
8. Назначьте лечение.
9. Какая необходима диета при обострении данного заболевания?
10.
Показано ли назначение глюкокортикоидов данному больному?
11.
Какие вы знаете осложнения глюкокортикоидной терапии.
12.
Каков прогноз данного заболевания?
ЗАДАЧА №40
Мальчик 6,5 лет, родился от первой беременности, протекавшей с токсикозом в течение всей
беременности, угрозой прерывания в третьем триместре. На сроке 5 недель мать переболела
гриппом. Роды срочные, протекавшие физиологично. Масса при рождении 2900 г, длина 49 см.
Раннее развитие ребенка без особенностей. Перенесенные заболевания: ОРВИ 3-4 раза в год,
ветряная оспа. Генеалогический анамнез не отягощен. Профессиональные вредности: мать
ребенка до и во время беременности имела контакт с химическими реактивами. В возрасте 3 лет,
при обследовании по поводу очередной ОРВИ, у ребенка выявлено изменение в анализах мочи:
относительная плотность – 1,002-1,008, протеинурия. Для уточнения диагноза ребенок направлен
в стационар.
При поступлении состояние довольно тяжелое. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки
бледные. При осмотре обнаружены: эпикант, «готическое небо», аномальная форма ушных
раковин. ЧСС – 90 ударов в мин. АД – 100\55 мм рт ст. живот обычной формы, мягкий, доступен
глубокой пальпации во всех отделах. Печень, селезенка не увеличены. Пальпируется нижний
полюс правой почки.
Общий анализ крови: Hb- 102 г/л, Эр.-3,4х1012, Лейк.- 6,5х109/л, п/я-3%, с- 64%, э-4%, л-23%,
м-6%, СОЭ-20 мм/час.
Общий анализ мочи: белок – 0,02‰, цвет – желтый, реакция –
щелочная, относительная плотность – 1,004.
Анализ мочи по Зимницкому: колебания относительной плотности 1,003-1,009, никтурия.
Биохимический анализ крови: общий белок – 60 г/л, альбумины – 59%, глобулины: α1 – 5%, α2
– 8%, β – 13%, γ – 15%, мочевина – 17,9 ммоль/л, креатинин – 123 ммоль\л (норма 18-62), калий –
5,16 ммоль\л, натрий – 142,3 ммоль\л.
КОС: рН – 7,3, ВЕ – 12 ммоль\л.
Биохимический анализ мочи: белок – 600 мг\сут (норма – до 200), аммиак – 22 ммоль\сут
(норма – 30-65), титрационная кислотность – 40 ммоль\сут (норма- 48-62), углеводы – 9,76
ммоль=сут (норма – 80-100).
Клиренс по эндогенному креатинину: 50 мл/мин.
УЗИ почек: почки резко увеличены в размерах, паренхима неоднородна, ЧЛС деформирована.
Экскреторная урография: обе почки значительно увеличены в размерах, контуры ровные, ЧЛС
деформирована: паукообразная конфигурация почечной лоханки, чашечки полигональной формы,
множественные кистообразные образования в паренхиме обеих почек.
Задание.
1. Сформулируйте развернутый клинический диагноз с указанием функционального состояния
почек?
2. Какие еще методы лабораторно-инструментального обследования следует включить в план
обследования ребенка?
3. Имеются ли изменения в показателях относительной плотности мочи? Если да, то какого
характера, каков генез их возникновения и о нарушении какой функции почек они
свидетельствует?
4. Укажите на имеющиеся изменения в кислотно-основном состоянии. С нарушением какой
функции почек связано их появление?
5. Каков механизм происхождения анемии у больного?
6. В консультации каких специалистов нуждается ребенок?
7. Укажите возможные причины развития патологии почек у данного ребенка?
8. Назовите методы функционального исследования?
9. Назовите стигмы дизэмбриогенеза у данного ребенка?
10.
11.
12.
Назначьте лечение?
Каков возможный прогноз заболевания?
Укажите длительность диспансерного наблюдения?
ЗАДАЧА №41
Мальчик 12,5 лет, поступил с жалобами на боли в поясничной области, головокружение,
урежение мочеиспускания.
Ребенок от второй беременности, протекавшей с нефропатией в третьем триместре. Роды
вторые, в срок. Масса при рождении 3600 г, длина 53 см. Грудное вскармливание до 2 мес. До 1
года страдал атопическим дерматитом. Из инфекций перенес краснуху, вирусный гепатит В.
Медицинский отвод от прививок.
Болен с рождения: в анализах мочи отмечалась лейкоцитурия (до 10 лейкоцитов в поле зрения),
наблюдались эпизоды повышения температуры тела до 38,8. Впервые был обследован в возрасте 2
лет, диагностирован двухсторонний смешанный ПМР IV-V ст, мегауретер. По поводу этого
проведена антирефлюксная операция. В дальнейшем ребенок регулярно наблюдался нефрологом.
Неоднократно выявлялась лейкоцитурия и бактериурия. С 12-летнего возраста стали отмечаться
подъемы АД, в анализах мочи – нарастающая протеинурия, в биохимическом анализе крови –
периодическое повышение уровня мочевины и креатинина.
При осмотре: кожные покровы бледные, сухие. Отеков нет. В легких веикулярное дыхание,
хрипов нет. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. АД 150\100 мм рт ст.
Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон.
Общий анализ крови: Hb- 95 г/л, Эр.-4,3х1012, Лейк.- 11, х109/л, п/я-7%, с- 71%, э – 1%, л-16%,
м-5%, СОЭ-25 мм/час.
Общий анализ мочи: белок – 0,3‰, лейкоциты – сплошь все поля зрения, эритроциты –
единичные в преп, бактерии – много.
Биохимический анализ крови: общий белок – 66,0 г/л, мочевина – 15,8 ммоль/л, холестерин –
4,4 ммоль\л, креатинин – 280,0 ммоль\л, кальций ионизированный – 1,2 ммоль\л.
УЗИ почек: контур почек неровный, больше справа. Правая почка – 82-40 мм, паренхима – 10
мм. Левая почка – 96-48 мм, паренхима – 19 мм. Паренхима почек уплотнена, мало структурна,
эхогенность неравномерно значительно повышена, больше справа.
Проба Зимницкого: ДД- 350,0, НД – 1600,0; колебания относительной плотности – 1,000-1,006.
Задание.
1.
2.
3.
4.
5.
Поставьте предварительный диагноз?
Какова тактика дальнейшего обследования?
Каков патогенез гипертензивного синдрома у этого больного?
Каков патогенез протеинурии у данного больного?
Каков патогенез гипоизостенурии у данного больного?
6. К какой группе заболеваний относится основное заболевание?
7. Назовите функциональные методы исследования, необходимые для уточнения диагноза?
8. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?
9. Консультации каких специалистов необходимы этому больному?
10.
Каков исход заболевания?
11.
Назначьте лечение?
12.
Какова длительность диспансерного наблюдения?
ЗАДАЧА №42
Ребенок 7 лет, заболел после переохлаждения остро, отмечался подъем температуры до 39,00С,
появился сухой болезненный кашель, головная боль.
Ребенок от 1 беременности, протекавшей с угрозой прерывания на всем протяжении, первых
преждевременных родов. В периоде новорожденности – синдром дыхательных расстройств.
Находился на искусственном вскармливании с рождения. На первом году жизни трижды перенес
ОРВИ. В последующие годы ребенок часто болел ОРВИ (4-5 раз в год), перенес лакунарную
ангину, ветряную оспу, краснуху. Страдает поливалентной (пищевой, лекарственной) аллергией.
Привит по возрасту, реакций на прививки не было.
При осмотре на дому: состояние тяжелое, жалобы на головную боль, сухой кашель. Кожные
покровы бледные, с «мраморным» рисунком. Слизистые оболочки чистые, суховатые. Зев
гиперемирован. Дыхание кряхтящее. ЧД – 32 в 1 минуту. Грудная клетка вздута, правая половина
отстает в дыхании. Перкуторно: справа, ниже лопатки, определяется область притупления
перкуторного звука. Аускультативно: дыхание жесткое, над областью притупления ослабленное,
хрипов нет. Тоны сердца громкие, шумов нет, ЧСС 120 ударов в мин. Живот мягкий,
безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется.
Общий анализ крови: Нв-115 г/л, Лейк -18,6х109/л, п/я – 10%, с – 57%, э – 1%, л – 23%, м – 9%,
СОЭ – 28 мм/ч.
Рентгенография органов грудной клетки: отмечается интенсивное затемнение в области VIII
и IX сегментов правого легкого.
ЗАДАНИЕ
1. Поставьте диагноз и обоснуйте его.
2. Какие дополнительные обследования необходимо провести?
3. Какие изменения в биохимическом анализе крови Вы ожидаете?
4. Назовите основные звенья патогенеза заболевания, развившегося у ребенка?
5. Какие предшествующие заболевания способствовали развитию данной формы заболевания?
6. Проведите дифференциальный диагноз.
7. Назначьте лечения.
8. Какие могут быть осложнения данного заболевания?
9. Можно ли лечить ребенка в амбулаторных условиях?
10. Как долго необходимо наблюдать ребенка в поликлинике после выздоровления?
11. Какие виды физиотерапии показаны в различные периоды заболевания?
12. Каков прогноз?
ЗАДАЧА №43
Больной К., 4 лет 8 месяцев, осмотрен врачом неотложной помощи по поводу гипертермии и
болей в животе.
Из анамнеза известно, что мальчик заболел накануне, когда на фоне полного здоровья вдруг
повысилась температура до 39,40С. Мама отметила резкое ухудшение общего состояния ребенка,
появление болезненного кашля с небольшом количеством вязкой, стекловидной мокроты,
сильный озноб. Ребенок стал жаловаться на появление боли в правом боку. Ночь провел
беспокойно, температура держалась на высоких цифрах. Утром мама вызвала неотложную
помощь.
При осмотре врач неотложной помощи обратил внимание на заторможенность мальчика,
бледность кожных покровов с выраженным румянцем щек (особенно справа), бледность ногтевых
лож, одышку в покое смешанного характера с втяжением уступчивых мест грудной клетки.
Ребенок лежал на правом боку с согнутыми ногами. Наблюдалось отставание правой половины
грудной клетки в акте дыхания, ограничение подвижности нижнего края правого легкого.
Отмечалось укорочение перкуторного звука в нижних отделах правого легкого по задней
поверхности. Над всей поверхностью левого легкого перкуторный звук имел коробочный оттенок.
Хрипы не выслушивались. Соотношение пульса к частоте дыхания составила 2:1.
Общий анализ крови: Нв-134 г/л, Эр – 4,8х1012/л, Лейк -16,2х109/л, юные нейтрофилы - 2%, п/я
– 8%, с – 64%, л – 24%, м – 2%, СОЭ – 22 мм/ч.
Рентгенография органов грудной клетки: выявляется инфильтративная тень, занимающая
нижнюю долю правого легкого, повышение прозрачности легочных полей слева.
ЗАДАНИЕ
1. Каков наиболее вероятный диагноз у данного больного?
2. О какой этиологии заболевания следует думать в первую очередь в описанном клиническом
случае?
3. Какова информативность методов исследования, которые могут использоваться для выявления
этиологического фактора заболевания?
4. Перечислите рентгенологические признаки, характерные для данной болезни?
5. В каких условия рентгенологический контроль за динамикой процесса не проводится?
6. В какие сроки от начала заболевания врач вправе ожидать появление характерных
патологических шумов над легкими? О какой фазе развития болезни они свидетельствуют?
7. С чего следует начать патогенетическую терапию у данного пациента?
8. Какие факторы следует учитывать при назначении этиотропного лечения?
9. Назовите группы антибиотиков, которые используются в терапии данного заболевания.
10. Необходимы ли данному ребенку консультации других специалистов?
11. Чем обусловлена тяжесть заболевания?
12. В каком случае мы говорим о выздоровлении от данного заболевания?
ЗАДАЧА №44
Больной 5 месяцев, родился с массой 3200 г, длиной 50 см. С 1,5 месяцев на искусственном
вскармливании.
Болен 1 неделю. Появились отказ от еды, покашливание, выделения из носа, повышение
температуры тела до 37,50С. На фоне лечения на дому (капли в нос, горчичники на грудную
клетку, отхаркивающая микстура) состояние несколько улучшилось, но с 7-го дня болезни вновь
ухудшение в виде усиления кашля, появления цианоза носогубного треугольника, «мраморности»
кожных покровов, одышки. Назначен ампициллин. Состояние не улучшалось. Ребенка
госпитализировали.
При поступлении в больницу масса тела 6000 г, рост 62 см. Температура тела 37,9 0С. Кожные
покровы бледные с серым оттенком. Акроцианоз, «мраморный» рисунок кожи. Частота дыхания
44 в минуту. Дыхание аритмичное, отмечается втяжение межреберных промежутков на вдохе.
Перкуторно: над легкими звук с коробочным оттенком. Аускультативно: жесткое дыхание, при
глубоком вдохе с обеих сторон, но больше слева, выслушиваются мелкопузырчатые влажные
хрипы. Тоны сердца приглушены. ЧСС – 120 ударов в мин. Живот мягкий, распластан, выражена
«гаррисонова» борозда. Печень +2 см из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул
2-3 раза в день, кашицеобразный, со слизью.
Общий анализ крови: Нв-100 г/л, Эр – 3,8х1012/л, Лейк -13,6х109/л, п/я – 10%, с – 58%, л –
22%, м – 10%, СОЭ – 18 мм/ч.
Общий анализ мочи: количество – 50 мл, удельный вес -1010, слизи – нет, эпителия – нет,
лейкоциты – 2-3 в п/зр, эритроциты - нет.
Биохимический анализ крови: общий белок – 60 г/л, глюкоза -4,3 ммоль/л, холестерин -6,2
ммоль/л, щелочная фосфатаза -900 ммоль/л (норма 220-820), кальций -2,3 ммоль/л, фосфор -1,1
ммоль/л.
ЗАДАНИЕ
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Составьте план дополнительного обследования для уточнения диагноза.
3. Оцените данные анализа крови.
4. Оцените физическое развитие ребенка.
5. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз.
6. В консультации каких специалистов нуждается ребенок?
7. Назначьте больному адекватное лечение.
8. Каков генез нарушения стула у ребенка?
9. Нуждается ли ребенок в катамнестическом наблюдении?
10. Каков прогноз заболевания?
ЗАДАЧА №45
Мальчик 8 лет поступил в больницу с жалобами на затрудненное дыхание.
Мальчик от 3 беременности (дети от 1 и 2-ой беременности умерли в неонатальном периоде от
кишечной непроходимости). Болен с рождения: отмечался постоянный кашель, на первом году
жизни трижды перенес пневмонию. В последующие годы неоднократно госпитализировался с
жалобами на высокую температуру, одышку, кашель с трудно отделяемой мокротой.
При поступлении состояние мальчика очень тяжелое. Масса тела 29 кг, рост 140 см. Кожные
покровы бледные, цианоз носогубного треугольника. Выражены симптомы «часовых стекол» и
«барабанных палочек». ЧД – 40 в мин., ЧСС -120 ударов в мин. АД 90/60 мм.рт.ст. Грудная клетка
бочкообразной формы. Перкуторный звук над легкими с тимпаническим оттенком.
Аускультативно: справа дыхание ослаблено, слева – жесткое. Выслушиваются разнокалиберные
влажные и сухие хрипы, больше слева. Тоны сердца приглушены, систолический шум на
верхушке слабой интенсивности. Печень +5-6 см, н/3. Селезенка не пальпируется. Стул обильный,
с жирным блеском, замазкообразный.
Общий анализ крови: Нв-100 г/л, Эр – 3,5х1012/л, Ц.п – 0,85, Лейк -7,7х109/л, п/я – 8%, с – 54%,
э – 3%, л – 25%, м – 10%, СОЭ – 45 мм/ч.
Биохимический анализ крови: общий белок – 60 г/л, альбумины -46%, а1-глобулины -9%, а2глобулины – 15%, b-глобулины – 10,5%, y-глобулины -19,5%, Тимоловая проба – 9,0, СРБ ++,
щелочная фосфатаза -850 Ед/л (норма 220-820), АЛТ – 36 Ед/л, АСТ – 30 Ед/л.
Пилокарпиновая проба: натрий -132 ммоль/л, хлор – 120 ммоль/л.
Копрограмма: большое количество нейтрального жира.
Рентгенограмма грудной клетки: усиление и резкая двухсторонняя деформация
бронхососудистого рисунка, преимущественно в прикорневых зонах, густые фиброзные тяжи. В
области средней доли справа значительное понижение прозрачности. Отмечается расширение
конуса легочной артерии, «капельное сердце».
УЗИ органов брюшной полости: печень увеличена за счет левой доли, уплотнена,
неоднородна, сосудистый рисунок по периферии обеднен, умеренное разрастание соединительной
ткани; поджелудочная железа – 15х8х25 мм, увеличена, диффузно уплотнена, имеет нечеткие
контуры (газы); желчный пузырь S-образной формы, с плотными стенками; селезенка увеличена,
уплотнена, стенки сосудов плотные, селезеночная вена извита.
ЗАДАНИЕ
1. Дайте оценку приведенных лабораторно-инструментальных методов исследования.
2. В консультации каких специалистов нуждается ребенок?
3. Составьте план дальнейшего обследования ребенка.
4. Сформулируйте диагноз данному больному.
5. Каковы этиология и патогенез основного заболевания?
6. Каков генез гепатомегалии у больного?
7. Назначьте больному лечение.
8. Какие виды физиотерапии показаны во время обострения заболевания?
9. Какими видами спорта можно заниматься вне обострения заболевания?
10. Каков прогноз при данном заболевании?
ЗАДАЧА №46
Девочка 6 лет. Участковый врач посетил ребенка на дому по активу, полученному от врача
неотложной помощи. Жалобы на приступообразный кашель, свистящее дыхание.
Девочка т 1-ой нормально протекавшей беременности, срочных родов. Масса тела при
рождении 3400г, длина 52 см. Период новорожденности – без особенностей. На искусственном
вскармливании с 2 месяцев. До 1 года жизни страдала детской экземой. Не переносит шоколад,
клубнику, яйца (на коже появляются высыпания).
Семейный анамнез: у матери ребенка рецидивирующая крапивница, у отца – язвенная болезнь
желудка.
В возрасте 3 и 4 лет, в мае, за городом у девочки возникали приступы удушья, которые
самостоятельно купировались при переезде в город. Настоящий приступ возник после
употребления в пищу шоколада. Врачом неотложной помощи проведены экстренные
мероприятия. Приступ купирован. Передан актив участковому врачу.
При осмотре: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, синева под глазами. На
щеках, за ушами, в естественных складках рук и ног сухость, шелушение, расчесы. Язык
«географический», заеды в углах рта. Дыхание свистящее, слышное на расстоянии. Выдох
удлинен. ЧД – 28 в мин. Над легкими перкуторный звук в коробочным оттенком, аускультативно:
масса сухих хрипов по всей поверхности легких. Границы сердца: правая – на 1 см кнутри от
правого края грудины, левая – на 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии. Тоны
приглушены. ЧСС – 72 удара в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень +2 см из-под
реберного края. Селезенка не пальпируется. Стул ежедневный, оформленный.
Общий анализ крови: Нв-118 г/л, Эр – 4,3х1012/л, Лейк -5,8х109/л, п/я – 1%, с – 48%, э- 14%, л
– 29%, м – 8%, СОЭ – 3 мм/ч.
Общий анализ мочи: количество – 100 мл, удельный вес -1016, слизи – нет, лейкоциты – 3-4 в
п/зр, эритроциты - нет.
Рентгенограмма грудной клетки: легочные поля повышенной прозрачности, усиление
бронхолегочного рисунка в прикорневых зонах, очаговых теней нет.
ЗАДАНИЕ
Ваш диагноз? Обоснование диагноза.
Этиология данной формы заболевания?
Укажите 3 звена патогенеза обструктивного синдрома у ребенка.
Неотложные мероприятия, необходимые в данном случае?
Назначьте лечение, необходимое в межприступном периоде.
В каком случае необходима госпитализация ребенка?
Какие дополнительные исследования, проведенные во внеприступном периоде, подтвердят
данную форму заболевания?
8. Каким специалистам необходимо показать ребенка?
9. Какими видами спорта необходимо заниматься ребенку?
10. Какую связь имеют заболевания у родителей и у ребенка?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
ЗАДАЧА №47
Мальчик 5 лет, поступил в больницу с жалобами на приступообразный кашель, свистящее
дыхание, одышку.
Ребенок от 1-ой нормально протекавшей беременности, срочных родов. Масса при рождении
3250 г, длина 50 см. Период новорожденности протекал без особенностей. На искусственном
вскармливании с 4 месяцев. С 5 месяцев страдает атопическим дерматитом. До 2 лет рос и
развивался хорошо.
После поступления в детские ясли (с 2 лет 3 мес) стал часто болеть респираторными
заболеваниями (6-8 раз в год), сопровождающимися субфебрильной температурой, кашлем,
небольшой одышкой, сухими и влажными хрипами. Рентгенографически диагноз «пневмония» не
подтверждался. В 3 года во время очередного ОРВИ возник приступ удушья, который
купировался ингаляцией сальбутамола только через 4 часа. В дальнейшем приступы повторялись
1 раз в 3-4 месяца, были связаны либо с ОРВИ, либо с употреблением в пищу шоколада,
цитрусовых.
Семейный анамнез: у отца и деда по отцовской линии – бронхиальная астма, у матери – экзема.
Заболел 3 дня назад. На фоне повышения температуры тела до 38,2 0С отмечались чихание,
насморк. В связи с ухудшением состояния, появлением приступообразного кашля, одышки
направлен на стационарное лечение.
При осмотре состояние средней тяжести. Температура тела до 37,7 0С, приступообразный
кашель, дыхание свистящее с удлиненным выдохом. ЧД – 32 в мин. Слизистая оболочка зева
слегка гиперемирована, зернистая. Грудная клетка вздута, над легкими перкуторный звук с
коробочным оттенком, с обеих сторон выслушиваются свистящие сухие и влажные хрипы. Тоны
сердца приглушены. ЧСС 88 ударов в мин.
Общий анализ крови: Нв-120 г/л, Эр –4,6х1012/л, Лейк -4,8х109/л, п/я – 3%, э – 8%, с – 51%, л –
28%, м – 10%, СОЭ – 5 мм/ч.
Общий анализ мочи: количество – 120 мл, прозрачная, удельный вес -1018, лейкоциты – 2-3 в
п/зр, эритроциты - нет.
Рентгенограмма грудной клетки: легочные поля прозрачные, усиление бронхолегочного
рисунка в прикорневых зонах, очаговых теней нет.
Консультация отоларинголога: аденоиды 1-11 степени.
ЗАДАНИЕ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Ваш диагноз? Обоснование диагноза.
Какое звено патогенеза обструктивного синдрома является ведущим в данном случае?
Объясните, почему сальбутамол снял приступ только через 4 часа?
Назначьте лечение в данном периоде заболевания.
Опишите этапное лечение заболевания.
Каким специалистам необходимо показать ребенка?
Показана ли аденотомия данному ребенку? Если да, то в каком периоде заболевания?
Какими видами спорта можно заниматься ребенку?
Как долго необходимо наблюдать ребенка в поликлинике?
ЗАДАЧА №48
Больной П., 10 лет, поступил в отделение с носовым кровотечением.
Из анамнеза известно, что за 2 недели до настоящего заболевания перенес ОРВИ, после чего на
различных участках тела, без определенной локализации появились экхимозы различной
величины и мелкоточечная геморрагическая сыпь. Участковым врачом поставлен диагноз:
геморрагический васкулит.
При поступлении состояние ребенка тяжелое. При осмотре обращает на себя внимание
обильный геморрагический синдром в виде экхимозов различной величины и давности, на лице,
шее и руках петехиальные элементы. В носовых ходах тампоны, пропитанные кровью.
Периферические лимфатические узлы мелкие, подвижные. Сердечно-легочная деятельность
удовлетворительная. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются.
Общий анализ крови: Нв-101 г/л, Эр –3,2х1012/л, Тромб –12х1012/л, Лейк -6,4х109/л, п/я – 2%, э
– 3%, с – 59%, л – 28%, м – 8%, СОЭ – 5 мм/ч.
Миелограмма: костный мозг клеточный, бластные клетки -2%, нейтрофильный росток -62%,
эозинофильный росток – 4%, лимфоциты -5%, эритроидный росток -27%, мегакариоциты -1 на 120
миелокариоцитов, отшнуровка тромбоцитов не нарушена.
Общий анализ мочи: цвет - соломенно-желтый, удельный вес -1008, белок – нет, эпителий
плоский – 2-4 в п/зр, лейкоциты – 2-4 в п/зр, эритроциты – нет, цилиндры – нет, слизь –нет,
бактерии - нет.
ЗАДАНИЕ
1. Согласны ли Вы с диагнозом участкового врача? Сформулируйте правильно диагноз.
2. Приведите классификацию данного заболевания.
3. Какие симптомы и данные лабораторного обследования явились важными для постановки
диагноза?
4. Назначьте лечение данному больному.
5. Каков прогноз заболевания?
6. Какие существуют методы остановки носового кровотечения?
7. Опишите возможные изменения на глазном дне при этом заболевании.
8. Опишите морфологические особенности мегакариоцита.
9. Какова продолжительность жизни тромбоцитов?
10. Почему после спленэктомии повышается число тромбоцитов?
ЗАДАЧА №49
Больной О., 5 лет, обратился в приемное отделение в связи с травмой коленного сустава.
Жалобы на боли и ограничение движений в правом коленном суставе, которые появились через 2
часа после падения с велосипеда.
Из анамнеза известно, что с возраста 1 года у мальчика после ушибов появляются обширные
подкожные гематомы, несколько раз в год отмечаются кровотечения из носа. В возрасте 3 и 4 лет
после ушибов возникала опухоль вокруг голеностопного и локтевого суставов, болезненность,
ограничение движения в них. Все вышеперечисленные травмы требовали госпитализации и
проведения специфической терапии.
При поступлении состояние ребенка тяжелое. Жалуется на боль в коленном суставе, на ногу
наступить не может. Кожные покровы бледные, на нижних конечностях, на лбу крупные
экстравазаты. Правый коленный сустав увеличен в объеме, горячий на ощупь, болезненный,
движения в нем ограничены. В области левого локтевого сустава имеется ограничение
подвижности, небольшое увеличение его объема как следствие травмы, перенесенной в 4-летнем
возрасте.
Общий анализ крови: Нв-100 г/л, Эр –3,0х1012/л, Ретик -3%, Тромб –300х1012/л, Лейк 8,3х109/л, п/я – 3%, э – 3%, с – 63%, л – 22%, м – 9%, СОЭ – 12 мм/ч.
Длительность кровотечения по Дьюку – 2 мин 30 сек.
Время свертывания крови по Ли-Уайту более 15 минут.
ЗАДАНИЕ
1. О каком заболевании у данного больного можно думать?
2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для подтверждения
диагноза?
3. Какая фаза гемостаза страдает при данном заболевании?
4. На что следует обратить внимание при сборе анамнеза жизни у родителей ребенка?
5. Объясните патогенез клинических проявлений заболевания.
6. Назначьте лечение больному.
7. Какой из видов терапии можно считать патогенетическим?
8. Каков прогноз заболевания у данного больного?
9. Опишите рентгенологическую картину изменений в суставах.
10. Почему боль в суставе возникла только через 2 часа после травмы?
11. Какой фермент является естественным активатором фибринолиза в почечной ткани?
12. Расскажите о механизмах действия аминокапроновой кислоты. Почему ее нельзя применять
при почечном кровотечении?
13. Какие виды физиотерапии показаны при поражении суставов?
ЗАДАЧА №50
Мальчик 12 лет, в течение последнего года беспокоят боли в подложечной области,
возникающие после приема острой, жареной, обильной пищи, газированной воды. Редко боли
за грудиной и чувство затруднения при прохождении кусковой пищи. Беспокоит изжога,
отрыжка. Также имеются боли в эпигастрии при длительном перерыве в еде.
Мать ребенка – 38 лет, гастрит; отец – 40 лет, гастродуоденит; дедушка (по матери) – рак
пищевода. Ребенок доношенный, естественное вскармливание до 5 месяцев. До 4 лет пищевая
аллергия на цитрусовые в виде сыпи. Начал заниматься тяжелой атлетикой – штангой.
Осмотр: рост 160 см, масса 50 кг, кожа, зев, сердце и легкие – без патологии. Живот не
увеличен, мягкий, при глубокой пальпации под мечевидным отростком появляется
небольшая изжога и болезненность, болезненность и в пилородуоденальной области. Печень
у края реберной дуги, безболезненная. Стул регулярный, оформленный.
Общий анализ крови: НЬ 136 г/л. Эр – 4,4х1012/л; Ц.п. – 0,92, Лейк -7,2х109/л, п/я – 3%, с/я
54%, э – 3%, л – 32%, м – 8%, СОЭ – 7 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, прозрачная; рН – 6,0; плотность – 1023; белок –
нет, сахар – нет; эпителиальных .клеток. – небольшое количество, лейкоциты -1-2 в п/з.
Биохимический анализ крови: общий белок – 76 г/л, альбумины -56%, глобулины: альфа1
– 5%, альфа2 – 10%, бета – 12%, гамма – 18%, АлАТ – 30 Ед/л, АсАТ – 28 Ед/л, ЩФ – 78 Ед/л
(норма 70-140), амилаза – 60 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба – 3 ед, общий билирубин
– 15 мкмоль/л, из них связ. – 4 мкмоль/л, железо – 16 мкмоль/л.
Кал на скрытую кровь: отрицательная реакция.
ФЭГДС: слизистая пищевода в нижней трети гиперемирована, отечна, гиперемия по типу
«языков пламени», на задней стенке крупная эрозия до 0,3 см, кардия смыкается
недостаточно, находится ниже пищеводного отверстия диафрагмы. В желудке желчь,
слизистая антрального отдела гиперемирована, умеренно отечна. Слизистая луковицы
двенадцатиперстной кишки и постбульбарных отделов не изменена.
УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, паренхима ее гомогенная,
эхогенность обычная. Желчный пузырь 52х30 мм, содержимое его гомогенное, толщина
стенки 1 мм. Поджелудочная железа не увеличена, с ровными контурами, эхогенность
нормальная.
Внутриполостная рН-метрия 3-х электродным зондом:Натощак – рН в н/3 пищевода 6,3;
периодически кратковременное на 15-20 сек снижение до 3,3-3,0; в теле желудка 1,7, в
антруме 3,8. После стимуляции 0,1% р-ром гистамина в дозе 0,008 мг/кг – рН пищеводе 6-6,5
со снижением уровня рН чаще по 30-40 сек до 2,8-3,3; в теле 1,3; в антруме 3,6.
Биопсийный тест (де-нол тест) на НР-инфекцию: отрицательный.
Задание
1. Сформулируйте диагноз.
2. Обоснуйте его.
3. Укажите алгоритм дифференциально-диагностического ряда.
4. Этиопатогенез заболевания.
5. Укажите анатомо-физиологические особенности кардиоэзофагального перехода, в чем
состоит антирефлюксный механизм нижнего пищеводного сфинктера.
6. Проведите анализ эзофагогастродуоденоскопии.
7. Проведите анализ рН-метрии.
8. В каких случаях следует проводить рентгенологическое исследование ВОПТ?
9. Что такое пищевод Баррета?
10.
Назначьте комплексную терапию данному больному.
11.
Какие режимные моменты следует соблюдать ребенку?
12.
Следует ли ребенку продолжать занятия тяжелой атлетикой?
13.
Сочетание каких препаратов лучше использовать: антациды, ремантадин, омепразол,
де-нол, вентер, дебридат, координакс, мотилиум, солкосерил, облепиховое масло?
14.
Какие прокинетики используются при лечении данного заболевания, в чем их
различие между собой. Требуется ли контроль ЭГДС и в какие сроки?
ЗАДАЧА №51
Девочка 11 лет, больна 1 год, жалобы на "голодные" боли в эпигастрии, появляются утром
натощак, через 1,5-2 часа после еды, ночью, купируются приемом пищи. Беспокоят отрыжка
кислым, стул регулярный, оформленный. Первое обращение к врачу неделю назад, после
амбулаторной ЭГДС госпитализирована.
У матери ребенка язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, у отца - гастрит, у бабушки
по линии матери - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Акушерский и ранний
анамнез без патологии. Учится в специальной школе 6 дней в неделю, занимается 3 раза в
неделю хореографией. По характеру интраверт.
Осмотр: рост 148 см, масса 34 кг, кожа бледно-розовая, чистая. Живот: синдром Менделя
положителен в эпигастрии, при поверхностной и глубокой пальпации небольшой мышечный
дефанс и болезненность в эпигастрии и пилородуоденальной области, также болезненность в
точке Дежардена и Мейо - Робсона. Печень не увеличена, без боли. По другим органам без
патологии.
Общий анализ крови: НЬ - 128 г/л, Ц.п. - 0,91, Эр - 4,2xl012/л; Лейк -7,2х109/л; п/я - 3%, с/я
- 51%, э - 3%, л - 36%, м - 7%, СОЭ - 6 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, прозрачный; рН - 6,0; плотность - 1017; белок нет; сахар - нет; эп. кл. - 1-2-3 в п/з; лейкоциты -2-3 в п/з.
Биохимический анализ крови: общий белок - 72 г/л, АлАТ - 19 Ед/л, АсАТ - 24 Ед/л, ЩФ
- 138 Ед/л (норма 7-140), амилаза - 100 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба - 4 ед,
билирубин - 15 мкмоль/л, из них связ. -3 мкмоль/л.
Эзофагогастродуоденоскопия: слизистая пищевода розовая, кардия смыкается. В желудке
мутная слизь, слизистая с очаговой гиперемией, в антруме на стенках множественные
разнокалиберные выбухания. Слизистая луковицы дуоденум - очагово гиперемирована,
отечная, на задней стенке язвенный дефект 0,8х0,6 см, округлой формы с гиперемированным
валиком, дно покрыто фибрином. Взята биопсия.
УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, паренхима гомогенная, эхогенность
не изменена, сосудистая сеть не расширена. Желчный пузырь грушевидной формы 55х21 мм
с перегибом в дне, содержимое его гомогенное, стенки 1 мм. В желудке большое количество
гетерогенного содержимого, стенки его утолщены. Поджелудочная железа: головка 21 мм
(норма 18), тело 15 мм (норма 15), хвост 22 мм (норма 18), эхогенность головки и хвоста
снижена.
Ацидометрия желудка: натощак - рН в теле 2,4; в антруме 4,2; через 30 минут после
стимуляции 0,1% р-ром гистамина в дозе 0,008 мг/кг - рН в теле 1,4; в антруме 2,8.
Дыхательный уреазный тест: положительный.
Биопсийиый тест на НР-инфекцию: положительный (++).
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Задание
Клинический диагноз и его обоснование.
Предложите дифференциально-диагностический алгоритм.
Этиопатогенез заболевания.
Эпидемиология хеликобактерной инфекции и пути ее передачи.
Перечислите основные методы и способы диагностики НР-инфекции.
В чем сущность дыхательного теста?
Укажите эндоскопические признаки хеликобактериоза.
8. Какие морфологические изменения прослеживаются в этой стадии
данного
заболевания?
9. Оцените кислотообразующую функцию желудка.
10.
Оцените картину УЗИ, какова информативность УЗИ для постановки диагноза?
11.
Оцените результаты общего анализа крови и соответствуют ли они патологии у
ребенка?
12.
Современные принципы лечения данного заболевания.
13.
Предложите схему лечения данному ребенку.
14.
Что такое эрадикация НР-инфекции?
15.
От каких факторов будет зависеть эффективность эрадикации?
ЗАДАЧА №52
Мальчик 9 лет. В течение 1,5 лет у ребенка повторные приступы болей в околопупочной
области и левом подреберье, иррадиирующие иногда в спину или имеющие опоясывающий
характер. Боли сопровождаются многократной рвотой. Приступы провоцируются обильной
пищей, «праздничным» столом. Последний приступ был в течение 2 дней перед
госпитализацией. Стул неустойчивый, часто разжижен и обильный.
Ребенок доношенный, естественное вскармливание до 8 мес. Аллергоанамнез не отягощен.
Прививки по возрасту. У матери 34 лет гастрит, у бабушки (по матери) –
холецистопанкреатит, сахарный диабет.
Осмотр: рост 136 см, масса 26 кг. Кожа бледно-розовая, чистая. Сердце – тоны звучные,
ясные, ЧСС 92 в мин., АД 95/60 мм рт ст, дыхание переходное, без хрипов. Живот вздут в
верхней половине, при глубокой пальпации болезненный в эпигастрии, в зоне Шоффара,
точках Дежардена, Мейо-Робсона. Печень у края реберной дуги, симптомы желчного пузыря
слабо положительны.
Общий анализ крови: Hb – 124 г/л, ц.п 0,88, эр 4,2х1012, Л 6,6х109, п/я 4%, с/я 51%, э 3%, л
36%, м 6%, СОЭ 12 мм/ч.
Общий анализ мочи: цвет соломенно-желтый, прозрачная, рН 6,0, плотность 1021, белок –
нет, сахар – нет, Л – 2-3 в п.з, эр – нет.
Биохимический анализ крови: общий белок 78 г/л, альбумины 52%, глобулины: альфа1 –
5%, альфа2 - 14%, бета – 13%, гамма – 16%, ЩФ – 140 Ед/л (норма 70-140), амилаза – 120
Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба – 3 ед, общ. билирубин – 16 мкмоль/л, из них связ. – 3
мкмоль/л, СРБ(+).
Диастаза мочи: 128 ед (норма 32-64).
УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, паренхима гомогенная, эхогенность
обычная, сосуды печени не расширены. Желчный пузырь 58х35 мм (норма не больше 50х30),
перегиб в области шейки, стенки не утолщены, содержимое его гомогенное. Поджелудочная
железа головка 22 мм (норма 16), тело 18 мм (норма 14), хвост 26 мм (норма 18), имеют
гиперэхогенные включения, несколько уплотнена капсула поджелудочной железы.
Ретроградная холепанкреатография: внепеченочные и внутрипеченочные протоки не
расширены. Пузырный проток – длина и диаметр не изменены.
Задание
1. Поставьте диагноз.
2. Обоснуйте диагноза.
3. Осветите этиопатогенез заболевания.
4. Какова причина заболевания в данном случае?
5. Составьте дифференциально-диагностический алгоритм.
6. Оцените физическое развитие ребенка.
7. Оцените результаты УЗИ.
8. Укажите показания к ретроградной холепанкреатографии.
9. Оцените, имеются ли у ребенка признаки снижения функции пораженного органа?
10.
Какие дополнительные исследования необходимо провести?
11.
План лечения данного ребенка.
12.
Дайте рекомендации по диетотерапии.
13.
Требуется ли ребенку ферментотерапия и с какой целью?
14.
Какие ферменты лучше рекомендовать и почему?
15.
В каких случаях требуется хирургическое лечение?
16.
Тактика наблюдения за больным после его выписки из стационара.
ЗАДАЧА №53
Мальчик 12 лет, предъявляет жалобы на острую боль в животе, локализующуюся в правом
подреберье, иррадиирующую в правую лопатку и поясничную область, тошноту и
многократную рвоту съеденной пищей,
Боль в животе появилась через 15 минут после завтрака, состоящего из бутерброда с маслом,
яйца, кофе. Подобный приступ наблюдался 7 месяцев назад. Стул периодически обесцвечен.
Ребенок от 1 беременности, срочных родов; масса при рождении 3500 г, длина 55 см.
Естественное вскармливание до 9 месяцев.
Мать страдает желчнокаменной болезнью (проведена холецистэктомия); отец хронический гастродуоденит; бабушка (по матери) - калькулезный холецистит.
Осмотр: ребенок повышенного питания. Кожа слегка желтушного оттенка, склеры
субиктеричны. Органы дыхания и сердечно-сосудистой системы без патологии. При
поверхностной пальпации живота отмечается ригидность мышц правой половины живота,
болезненность. Перкуторно: край печени +1 +2 +в/3. Пузырные симптомы: Мерфи (+),
Ортнера (+), Френикус (+).
Общий анализ крови: НЬ - 130 г/л, Эр - 4хЮ12/л; Ц.п. - 0,95, Лейк -10хЮ9/л; п/я - 7%, с/я 62%, э - 2%, л - 24%, м - 5%, СОЭ - 15 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, прозрачность полная; рН - 6,5; плотность - 1025;
белок - нет; сахар - нет; Л - 2-3 в п/з, Эр - нет; желчные пигменты - (+++).
Биохимический анализ крови: общий белок - 75 г/л, альбумины -55%, глобулины: а, - 3%,
а2 - 12%, [3 - 12%, у - 18%; АлАТ - 50 Ед/л, АсАТ - 60 Ед/л, ЩФ - 160 Ед/л (норма 70-140),
амилаза - 80 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба - 5 ед, билирубин - 32 мкмоль/л, из них
связ. -12 мкмоль/л.
УЗИ органов брюшной полости: печень - контуры ровные, паренхима гомогенная,
эхогенность усилена, сосудистая сеть не расширена, портальная вена не изменена. Желчный
пузырь - стенки до 6 мм (норма 2), в области шейки определяется гиперэхогенное
образование размерами до 10-12 мм, дающее акустическую тень. Поджелудочная железа гетерогенная эхогенность; головка - 19 мм (норма 18), тело - 15 мм (норма 15), хвост - 20 мм
(норма 18), гиперэхогенные включения.
Задание
1. Поставьте диагноз и обоснуйте его.
2. Проведите дифференциальный диагноз.
3. Назовите этиопатогенетические причины заболевания.
4. Какие анамнестические данные способствовали развитию заболевания?
5. Какой фактор спровоцировал обострение заболевания у ребенка?
6. Прокомментируйте общий анализ крови, помогает ли он в постановке диагноза?
7. Прокомментируйте биохимический анализ крови.
8. Какова информативность УЗИ в постановке диагноза?
9. Нуждается ли ребенок в дополнительных методах исследования и каких?
10.
Принципы лечения данного заболевания, включая лечебное питание.
11.
Какими специалистами должен наблюдаться больной и на каком этапе?
12.
Показания к хирургическому лечению.
13.
Какие виды оперативного вмешательства можно рекомендовать?
14.
Укажите состав камней в зависимости от возраста.
ЗАДАЧА №54
Мальчик, 13 лет, поступил в гастроэнтерологическое отделение с жалобами на боли в
животе, локализующиеся в эпигастрии, возникающие через 15-20 минут после приему пищи
и длящиеся от 30 минут до нескольких часов, снижение аппетита, тошноту, горечь во рту.
Болеет в течение 2 лет, когда впервые появились вышеперечисленные жалобы, однако
лечение не проводилось. За 2 недели до поступления в стационар у мальчика усилился
абдоминальный синдром, что послужило причиной госпитализации.
Матери 40 лет, страдает хроническим холециститом. Отцу 42 года, болен язвенной
болезнью двенадцатиперстной кишки. Бабушка (по матери) - калькулезный холецистит, ИБС.
В 8 лет ребенок перенес кишечную инфекцию. Питается нерегулярно, любит копчености,
жареную, жирную пищу, торты.
Осмотр: на кожных покровах груди и спины - единичные элементы в виде сосудистых
звездочек. Живот не увеличен, болезненный в эпигастрии при глубокой пальпации. Печень
выступает из-под края реберной дуги на 2 см, край мягкий, эластичный, слегка болезненный.
Симптом Ортнера (+). По другим органам без особенностей.
Общий анализ крови: НЬ - 140 г/л, Ц.п. - 0,93, Эр - 4,5xl012/л; Лейк -9,5xl09/л; п/я - 2%, с/я
- 64%, э - 1%, л - 26%, м - 7%, СОЭ -15 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, прозрачная; рН - 5,5; плотность - 1020; белок нет; сахар - нет; эп. пл. - небольшое количество, Л - 0-1 в п/з. Эр - 0; слизь - немного, солей
нет, бактерий нет.
Биохимический анализ крови: общий белок - 80 г/л, АлАТ - 40 Ед/л, АсАТ - 40 Ед/л, ЩФ
- 158 Ед/л (норма 70-140), амилаза - 93 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба - 4 ед,
билирубин - 18 мкмоль/л, из них связ. - 2 мкмоль/л.
Эзофагогастродуоденоскопия: слизистая пищевода розовая, кардия смыкается. Слизистая
желудка в антральном отделе гиперемирована, луковица средних размеров, отечна,
гиперемирована. Постбульбарные отделы не изменены.
УЗИ органов брюшной полости: печень - контуры ровные, паренхима гомогенная,
эхогенность не усилена, сосудистая сеть не расширена, портальная вена не изменена.
Желчный пузырь обычной формы, стенки до 5-6 мм (норма 2 мм), выражена слоистость
стенок, внутренние контуры неровные. Холедох до 5,5 мм (норма 4), стенки утолщены.
Задание
1. Поставьте клинический диагноз, обоснуйте его.
2. Проведите дифференциальную диагностику.
3. Назовите этиологию данного заболевания.
4. Назовите дополнительные методы исследования.
5. Назначьте лечебное питание.
6. Назначьте лечение.
7. Тактика диспансерного наблюдения.
8. Как Вы расцениваете течение болезни и какие факторы тому способствуют?
9. Имеется ли наследственная предрасположенность к данному заболеванию?
10.
Что является провоцирующим фактором для развития болевого абдоминального
приступа?
11.
11.О чем говорят единичные элементы в виде сосудистых звездочек на кожных
покровах?
12.
Что такое симптом Ортнера?
13.
Дайте заключение по общему анализу крови.
14.
Дайте заключение по общему анализу мочи.
15.
Как оценить показатель "С-реактивный белок ++"?
ЗАДАЧА №55
Девочка, 5 лет, с 1-го года жизни страдает запорами, стул в последний год через 4-5 дней,
преимущественно после очистительной клизмы, самостоятельная дефекация редко,
затрудненная, неполная. В течение 6 месяцев энкопрез.
Ребенок доношенный, второй в семье, искусственное вскармливание с 2,5 месяцев,
наблюдалась у невропатолога с диагнозом синдром повышенной нервно-рефлекторной
возбудимости. В 3 года перенесла кишечную инфекцию неясной этиологии.
Матери 38 лет, страдает запорами. Отец 40 лет, здоров; старший брат 13 лет, здоров.
Осмотр: рост 105 см, масса 16 кг, кожа бледно-розовая, синева под глазами, живот вздут,
болезненный по ходу ободочной кишки, сигма расширена, уплотнена, каловые камни. Печень
+1 +1,5 +в/3, слабо положительные пузырные симптомы. По другим органам без изменения.
Общий анализ крови: НЬ 118 г/л. Эр – 4,0х1012/л; Ц.п. – 0,89, Лейк -6,2х109/л, п/я – 3%, с/я
– 47%, э – 4%, л –40%, м – 6%, СОЭ – 11 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, прозрачная; рН – 5,5; плотность 1018; белок –
нет; сахар – нет; эпителий. плоский. – небольшое количество; Эр – нет; слизь – немного.
Биохимический анализ крови: общий белок – 80 г/л, альбумины – 56%, глобулины:
альфа1 – 5%, альфа2 – 9%, бета – 13%, гамма – 17%, АлАТ – 24 Ед/л, АсАТ – 28 Ед/л, ЩФ –
177 Ед/л (норма 70-140), амилаза – 54 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба – 3,5 ед,
билирубин общ. – 12 мкмоль/л, из них связ. – нет.
Копрограмма: цвет темно-коричневый, оформленный; рН – 7,5, мышечные волокна – в
небольшом количестве; крахмал внутриклеточный и внеклеточный – много; йодофильная
флора – значительное количество; растительная клетчатка непереваримая – немного; слизь –
много; Л -1-2 в п/з.
Ирригография: толстая кишка гипотонична, сигмовидная – значительно удлинена,
расширена. Прямая кишка широкого диаметра, гипотонична, при осмотре выделение
небольшой порции бария из ануса. Опорожнение из кишки неполное, рисунок слизистой
толстой кишки перестроен, сглажен, гаустрация в дистальном отделе толстой кишки
выражена слабо.
Задание
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
О какой патологии можно думать?
Какие дополнительные данные анамнеза требуются?
Укажите алгоритм дифференциальной диагностики.
Требуются ли дополнительные лабораторные методы исследования?
Энкопрез первичный или вторичный?
Оцените физическое развитие.
Оцените биохимический анализ крови.
Есть ли изменения в копрограмме?
Оцените результаты ирригографии.
Нуждается ли ребенок в проведении колоноскопии?
Какие еще инструментальные методы исследования следует провести ребенку?
План лечения.
Назначьте диету ребенку.
Какие Вы знаете прокинетики и следует ли назначать их ребенку?
Нуждается ли ребенок в физиотерапевтическом лечении и каком?
Как Вы относитесь к лечению клизмами?
Приведите классификацию слабительных средств, и когда их следует использовать?
В каких случаях требуется консультация хирурга и оперативное лечение?
ЗАДАЧА №56
Девочка 9 лет, осмотрена педиатром по поводу субфебрилитета и болей в животе.
Анамнез заболевания: 3 месяца назад стала жаловаться на боли в животе умеренной
интенсивности, довольно продолжительные, локализующиеся вокруг пупка, не связанные с
едой. Девочка стала раздражительной, ночью скрипит зубами. Примерно 2,5 месяца назад у
нее появились непродуктивный кашель, преимущественно по ночам, субфебрилитет. Кашель
был расценен как проявление фарингита, который самостоятельно купировался через 2
недели.
Из анамнеза жизни известно, что ребенок родился от 2-й нормальной беременности, 2-х
срочных родов. Раннее развитие без особенностей, привита по возрасту. Летом жила у
бабушки в деревне.
Осмотр: девочка правильного телосложения, пониженного питания. Кожные покровы очень
сухие, бледные, периорбитальный цианоз. В углах рта заеды. Видимые слизистые чистые.
Катаральных явлений нет. Тоны сердца звучные ритмичные, шумы не выслушиваются.
Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Печень
у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул ежедневный, оформленный.
Мочеиспускание не нарушено.
Общий анализ крови: Hb – 110 г/л, эр 3,0х1012, Л 7,5х109, п/я 2%, с/я 53%, э 7%, л 25%, м
10%, б 3%, СОЭ 11 мм/ч.
Задание
1. Обоснуйте предварительный диагноз.
2. Составьте план обследования ребенка.
3. Каков биологический цикл развития возбудителя заболевания?
4. Перечислите возможные осложнения заболевания.
5. Назначьте лечение.
6. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
7. Каковы методы профилактики данного заболевания?
8. Обоснуйте патогенез кашля у данного ребенка.
9. Перечислите показания к колоноскопии.
10.
Нуждается ли данный ребенок в диспансерном наблюдении?
11.
С какой целью проводят копрологическое исследование в педиатрии?
12.
Нуждается ли данный ребенок в осмотре окулиста?
ЗАДАЧА №57
Больная В., 11 лет, была госпитализирована с жалобами на высокую лихорадку, боли в
мышцах, головную боль.
Из анамнеза известно, что ребенок заболел около 2 месяцев назад, когда стали беспокоить
приступообразные боли в животе, локализующиеся преимущественно вокруг пупка и четко
не связанные с приемом пищи. Три дня назад присоединились головные боли, миалгия и
лихорадка. Указанные жалобы нарастали, в связи с чем была госпитализирована.
Из анамнеза жизни известно, что девочка родилась от 2-й нормально протекавшей
беременности, срочных родов. Раннее развитие без особенностей. Привита по возрасту. Из
детских болезней перенесла ветряную оспу, эпидемический паротит. Наблюдается окулистом
по поводу миопии средней степени; семья больной живет в пригороде, продукты питания
покупают обычно на «стихийном» рынке.
При поступлении состояние ребенка тяжелое, вялая, заторможенная, высоко лихорадит.
Жалуется на сильные мышечные боли, конечности болезненны даже при незначительном
прикосновении. Отмечается умеренная пастозность лица. Видимые слизистые чистые. В
легких дыхание ослаблено в нижних отделах (начиная с уровня 6 ребра), хрипы не
выслушиваются. Перкуторно по всем линиям в нижних отделах легких симметрично
определяются области притупления. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Живот мягкий,
болезненный при поверхностной пальпации. Печень +3см из-под края ребер. Стул
оформленный, мочеиспускание не нарушено.
Общий анализ крови: НЬ 110 г/л, Эр – 3,0х1012/л; Лейк -20,0х109/л, п/я нейтрофилы – 2%,
с/я нейтрофилы – 42%, э – 34%, л –21%, м – 1%, СОЭ – 20 мм/час.
На рентгенограмме грудной клетки: с обеих сторон определяется выпот в плевральных
плоскостях с границей на уровне 6 ребра.
Задание
1. Обоснуйте предварительный диагноз.
2. Предложите план обследования ребенка.
3. Каков биологический цикл возбудителя данного заболевания?
4. Назначьте лечение.
5. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
6. Каковы методы профилактики данного заболевания?
7. Перечислите показания к проведению плевральной пункции.
8. Обоснуйте патогенез плеврита у данного ребенка.
9. Перечислите мероприятия санэпиднадзора для предупреждения распространения данного
заболевания.
10.
Изложите методику исследования неврологического статуса у ребенка.
11.
Через сколько дней от начала заболевания целесообразно провести
иммунодиагностику данной патологии и почему?
12.
Заразен ли данный ребенок для окружающих?
ЗАДАЧА №58
Алеша М., 5 лет. Ребенок от 2-ой беременности, протекавшей с нефропатией, 2 срочных родов,
родился с массой тела 4000 г, рост 52 см.
Из анамнеза известно, что ребенок часто болеет острыми респираторными заболеваниями.
После перенесенного стресса в течение 1,5 месяцев отмечалась слабость, вялость. Ребенок
похудел, начал много пить и часто мочиться. На фоне заболевания гриппом состояние ребенка
резко ухудшилось, появилась тошнота, переходящая в повторную рвоту, боли в животе,
фруктовый запах изо рта, сонливость.
Мальчик поступил в отделение интенсивной терапии в тяжелом состоянии, без сознания.
Дыхание шумное (типа Куссмауля). Кожные и ахилловы рефлексы снижены. Кожные покровы
сухие, тургор тканей и глазных яблок снижен, черты лица заострены, выраженная гипертермия
кожных покровов в области щек и скуловых дуг. Пульс учащен до 140 ударов в минуту, АД 75/40
мм.рт.ст. Язык обложен белым налетом. Запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Живот при
пальпации напряжен. Мочеиспускание обильное.
Общий анализ крови: Нв-135 г/л, Эр –4,1х1012/л, Лейк -8,5х109/л, п/я – 4%, э – 1%, с – 50%, л –
35%, м – 10%, СОЭ – 10 мм/ч.
Общий анализ мочи: цвет - желтый, прозрачность – слабо мутная, удельный вес -1035, реакция
кислая, белок – нет, сахар -10%, ацетон +++.
Биохимический анализ крови: глюкоза -28,0 ммоль/л, натрий -132,0 ммоль/л, калий -5,0
ммоль/л, общий белок -70,0 г/л, холестерин -5,0 ммоль/л.
КОС: рН -7,1; рО2 -92 мм.рт.ст.; рСО2 -33,9 мм.рт.ст.
ЗАДАНИЕ
11. Ваш предварительный диагноз?
12. Что привело к развитию данного состояния?
13. Оцените лабораторные показатели.
14. Каковы патогенетические механизмы развития данного состояния?
15. Входил ли ребенок в группу риска по данному заболеванию?
16. Как проводится инфузионная терапия у детей с данной патологией?
17. Какие лабораторные исследования необходимо проводить каждый час при проведении
инфузионной терапии?
18. Какие осложнения могут возникнуть в процессе инфузионной терапии?
19. Продолжительность инфузионной терапии?
20. Нуждается ли больной в дальнейшем в гормональной терапии?
ЗАДАЧА №59
Ира Д., 6 лет. Девочка от 1-ой беременности, протекавшей без особенностей, преждевременных
родов на 37 неделе. При рождении масса 2800г, рост 46 см. Раннее развитие без особенностей.
Из анамнеза известно, что в 5 лет перенесла сотрясение мозга. В течение последних 6 месяцев
отмечается увеличение молочных желез и периодически появляющиеся кровянистые выделения
из половых органов.
Осмотр: рост 130 см, вес 28 кг. Вторичные половые признаки: Р2, Ах0, Ма2, Ме с 6 лет.
Общий анализ крови: Нв-130 г/л, Эр –4,1х1012/л, Лейк -5,5х109/л, п/я – 1%, э – 1%, с – 52%, л –
41%, м – 5%, СОЭ – 4 мм/ч.
Общий анализ мочи: цвет - желтый, прозрачность – хорошая, удельный вес -1015, реакция
кислая, белок – нет, сахар -нет, ацетон -отрицателен.
Биохимический анализ крови: глюкоза -3,5 ммоль/л, натрий -140,0 ммоль/л, общий белок 70,0 г/л, холестерин -5,0 ммоль/л.
ЗАДАНИЕ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Оцените физическое развитие.
Какому возрасту соответствует половое развитие?
Ваш предположительный диагноз?
Что могло послужить причиной развития этого заболевания?
Какие обследования необходимо провести для уточнения диагноза?
Изменяется ли костный возраст при данной патологии и каким образом?
Препаратом какой группы проводится лечение данной патологии?
Какой прогноз?
Нуждается ли ребенок в наблюдении гинеколога?
ЗАДАЧА №60
Света К., 1 год 8 месяцев. Девочка от 2-ой беременности, 2 срочных родов. При рождении
масса тела 3800 г, рост 52 см. У матери выявлено эутиреоидное увеличение щитовидной железы
111 степени (по Николаеву), во время беременности лечение тиреоидными гормонами не
получала. Первая беременность окончилась рождением здорового ребенка.
В период новорожденности у девочки отмечалась длительная желтуха, медленная эпителизация
пупочной ранки, сосала вяло. Из родильного дома выписана на 12 сутки.
На первом году жизни была склонность к запорам, плохая прибавка в весе, снижение
двигательной активности, вялое сосание. Голову начала держать с 6 месяцев, сидит с 10 месяцев,
не ходит.
При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, сухие,
тургор снижен, мышечная гипотония. Волосы редкие, сухие, ногти ломкие.
Большой родничок открыт. Аускультативно дыхание проводится во все отделы, хрипы не
выслушиваются. Тоны сердца приглушены. Живот увеличен в размерах («лягушачий» в
положении лежа на спине), отмечается расхождение прямых мышц живота. Печень и селезенка не
увеличены.
Общий анализ крови: Нв-91 г/л, Эр –3,8х1012/л, Ц.п. -0,85, Лейк -9,0х109/л, п/я – 3%, э – 1%, с –
31%, л – 57%, м – 8%, СОЭ – 7 мм/ч.
Общий анализ мочи: цвет - желтый, прозрачность – хорошая, удельный вес -1015, реакция
кислая, белок – нет, сахар -нет, ацетон -отрицателен.
Биохимический анализ крови: глюкоза -4,2 ммоль/л, остаточный азот -12,0 ммоль/л, натрий 132,0 ммоль/л, калий -5,0 ммоль/л, общий белок -60,2 г/л, холестерин -8,4 ммоль/л, билирубин
общий -7,5 мкмоль/л.
ЗАДАНИЕ
Ваш предположительный диагноз.
Оцените результаты проведенных исследований.
Какие дополнительные обследования необходимо провести?
Какая причина могла привести к развитию данной патологии?
Какой прогноз психомоторного развития ребенка?
На какой день после рождения ребенка проводится лабораторный скрининг, какую патологию
исключают?
7. Каково лечение анемии при данном заболевании?
8. Какой из биохимических показателей является наиболее информативным у детей с данной
патологией?
9. Нуждается ли ребенок в гормональной терапии?
10. Уровень какого гормона используется для оценки адекватности заместительной терапии?
11. У врачей каких специальностей должен находиться ребенок на диспансерном наблюдении?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
ЗАДАЧА №61
Алеша М., 9 лет. Поступил в отделение с жалобами на задержку роста.
Из анамнеза известно, что ребенок от 1-ой беременности, протекавшей с нефропатией и
анемией, 1 срочных родов в тазовом предлежании. Родился с массой 3150 г, длиной 50 см. Раннее
развитие без особенностей. С 2,5 лет родители отметили замедление темпов роста до 3 см в год.
Объективно: рост 105 см, все 16 кг. Отмечается снижение тургора тканей, перераспределение
подкожно-жировой клетчатки с избыточным отложением в области груди и живота, изменение
структуры волос (сухие, тонкие).
Общий анализ крови: Нв-130 г/л, Эр –4,2х1012/л, Лейк -5,5х109/л, п/я – 1%, э – 1%, с – 52%, л –
41%, м – 5%, СОЭ – 4 мм/ч.
Общий анализ мочи: цвет - желтый, прозрачность – хорошая, удельный вес -1015, реакция
кислая, белок – нет, сахар -нет, ацетон -отрицателен.
Биохимический анализ крови: глюкоза -3,2 ммоль/л, натрий -132,0 ммоль/л, калий -5,0
ммоль/л, общий белок -55,0 г/л, холестерин -7,6 ммоль/л.
Гормональный профиль: СТГ натощак -0,2 нмоль/л, СТГ после нагрузки -1,2 нмоль/л (норма
более 10 нмоль/л).
ЗАДАНИЕ
1. Поставьте диагноз.
2. Что могло послужить причиной развития данной патологии?
3. Снижение или отсутствие какого гормона отмечается при этом заболевании?
4. Какие нарушения углеводного обмена характерны для этих детей?
5. Оцените физическое развитие ребенка.
6. Какие нагрузочные пробы проводятся для подтверждения диагноза?
7. Как изменяются темпы окостенения?
8. Какими гормональными препаратами проводится заместительная терапия?
9. Какая диета рекомендуется детям с данной патологией?
10. Критерии эффективности лечения детей с данной патологией?
ЗАДАЧА №62
Ребенок К., 4 дня, от 1-ой беременности, срочных родов, протекавших без особенностей. При
рождении масса тела 3000 г, рост 51 см.
Осмотр: было выявлено неправильное строение наружных гениталий (пенисообразный и
гипертрофированный клитор, складчатые большие половые губы), гиперпигментация наружных
гениталий, белой линии живота.
С 3-го дня состояние ребенка ухудшилось: кожные покровы бледные с сероватым оттенком,
тургор тканей снижен, мышечная гипотония, гипорефлексия. Сосет вяло, появилась рвота
фонтаном. Дыхание поверхностное, ослабленное. Тоны сердца приглушены. Живот при пальпации
мягкий, печень +2 см. Стул жидкий, обычной окраски.
Общий анализ крови: Нв-115 г/л, Эр –5,0х1012/л, Лейк -9,5х109/л, п/я – 2%, э – 2%, с – 50%, л –
38%, м – 8%.
Биохимический анализ крови: глюкоза -4,4 ммоль/л, натрий -130,0 ммоль/л, калий -6,0
ммоль/л, общий белок -55,0 г/л, холестерин -4,7 ммоль/л.
Величина экскреции с суточной мочой:
- 17-КС – 7,5 мкмоль (стандарт 4,1+0,3);
- 17-ОКС – 0,5 мкмоль (стандарт 3,2+10,2).
Кариотип: 46 ХХ.
ЗАДАНИЕ
1. Ваш предположительный диагноз.
2. По какому типу наследуется данное заболевание?
3. Какая причина нарушения внутриутробного формирования наружных половых органов у
девочки?
4. Чем обусловлена тяжесть состояния ребенка на 3 сутки после рождения?
5. Какие клинические проявления данной патологии будут отмечаться при несвоевременной
диагностике?
6. Какими гормональными препаратами проводится заместительная терапия?
7. Какие возможны осложнения при неадекватно подобранной заместительной терапии?
8. При каких заболевания может отмечаться рвота «фонтаном»? Дифференциальный диагноз.
9. Как осуществляется диспансерное наблюдение детей с данной патологией?
10. Какая вероятность рождения в этой семье в последующем больного ребенка?
ЗАДАЧА №63
Девочке 4,5 месяцев с неотягощенным анамнезом сделана вторая профилактическая прививка
вакциной АКДС + полиомиелит. Предыдущую прививку АКДС + полиомиелит (в 3 месяца)
перенесла хорошо.
На 2-й день после прививки мать обратилась в поликлинику с жалобами на повышение
температуры тела до 38°С, беспокойство, появление гиперемии и уплотнение в месте введения
вакцины. Расценивая указанные симптомы, как осложнение после прививки, она обвинила врача
и медсестру в «непрофессионализме».
При осмотре: температура тела 37,8°С. По органам и системам патологии не выявлено. Стул
кашицеобразный. В месте введения вакцины - инфильтрат диаметром 1 см, гиперемия и отек
мягких тканей диаметром 3 см.
Задание:
Ваш диагноз?
Какие лечебные мероприятия следует провести?
Нуждается ли ребенок в осмотре врачами-специалистами?
Как объяснить матери данную ситуацию?
В чем заключается разница между нормальной поствакцинальной реакцией и
поствакцинальным осложнением?
6. Перечислите возможные осложнения после иммунизации вакциной АКДС.
7. Каковы показания к снятию вакцины из употребления?
8. Выдержаны ли сроки введения вакцины АКДС и полиомиелита?
9. Следует ли в данном случае подать экстренное извещение в СЭС?
10.
Можно ли считать курс вакцинации данного ребенка против дифтерии и столбняка
законченным?
1.
2.
3.
4.
5.
11.
12.
13.
Подлежит ли ребенок медицинскому отводу от дальнейших прививок?
Какова разница патогенеза между инфекционным и поствакцинальным процессом?
Существует ли экстренная иммунизация против коклюша?
.
ЗАДАЧА №64
Вызов к мальчику 2 лет с жалобами на повышение температуры до 37,3°С и припухлость
около левого уха. Ребенку 9 дней назад сделана прививка против паротита, за месяц до нее
переболел ОРВИ.
Из анамнеза известно, что на первом году жизни у ребенка отмечались симптомы
атопического дерматита. Прививался по индивидуальному календарю. Прививки АКДС, против
полиомиелита и кори перенес нормально.
При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожа чистая. Зев умеренно гиперемирован.
Лимфоузлы не увеличены. Припухлость околоушной железы слева с утолщением кожной
складки над ней. По внутренним органам без патологии. Менингеальные знаки не выявляются.
Задание:
1. Ваш диагноз?
2. Следует ли подать экстренное извещение в СЭС?
3. Необходим ли осмотр оториноларинголога, его цель?
4. С какими заболеваниями следует дифференцировать выявленные изменения у ребенка?
5. Назначьте лечение?
6. Какова возможная причина выявленных изменений у ребенка?
7. Показания к экстренной иммунизации против паротита.
8. Подлежит ли ребенок медицинскому отводу от других прививок?
9. Перечислите возможные осложнения на прививку против эпидемического паротита.
10.
Показана ли госпитализация данного ребенка?
11.
Может ли данный ребенок явиться источником заболевания эпидемическим
паротитом?
12.
С какими другими вакцинами совместима прививка против эпидемического паротита?
ЗАДАЧА №65
Врачу передан первичный патронаж к новорожденному ребенку. Дородовый патронаж не
проводился, так как мать проживала по другому адресу.
Мальчику 8 дней. Родился от молодых родителей, страдающих миопией. Беременность I,
протекала с токсикозом в 1-й и 2-й половине (рвота, нефропатия). Из обменной карты №113
известно, что ребенок от срочных самопроизвольных родов, наблюдалось тугое обвитие
пуповиной вокруг шеи. Закричал после санации верхних дыхательных путей и желудка. Оценка
по шкале Апгар – 5/8 баллов. Масса тела 3690 г, длина – 52 см. Желтушное прокрашивание
кожи появилось в начале вторых суток.
Группа крови матери и ребенка 0(I), Rh+, концентрация билирубина в сыворотке крови на 2-й
день жизни: непрямой – 280 мкмоль/л, прямой – 3,4 мкмоль/л. Проба Кумбса – отрицательная.
Лечение: р-р магнезии в/м, фенобарбитал, бифидумбактерин, но-шпа, оксигенотерапия. К
груди приложен на 2-е сутки, сосал неактивно, обильно срыгивал. Докорм Энфамилом. Выписан
из роддома на 7-е сутки с потерей массы 350 г.
При осмотре: мать жалуется на недостаток молока. Докармливает Энфамилом. Ребенок
беспокоен, при крике часто вздрагивает, тремор подбородка. Физиологические рефлексы живые,
повышен тонус разгибателей, мышечная дистония. Кожа и склеры субиктеричные. Слизистые
оболочки чистые. Пупочная ранка под геморрагической корочкой, сухая, чистая. Большой
родничок 3,5×3,5 см, не выбухает. Малый родничок 1×1 см. В легких пуэрильное дыхание,
хрипов нет. Перкуторно – звук легочный. Тоны сердца громкие, ритмичные. Живот мягкий,
безболезненный. Печень +1,5 см, селезенка – у края реберной дуги. Стул разжиженный, 3 раза в
сутки с небольшой примесью слизи. Наружные половые органы сформированы правильно,
яички в мошонке.
Задание:
1. Предполагаемый диагноз?
2. Определите группу здоровья?
3. Как протекает период адаптации?
4. Укажите факторы и группы риска, их направленность.
5. Какие причины приводят к нарушению метаболизма билирубина в период новорожденности?
6. Каково происхождение желтухи в данном случае, механизмы ее развития?
7. Какую патологию позволяют исключить прямая и непрямая пробы Кумбса?
8. Имело ли смысл проводить фототерапию данному ребенку в роддоме?
9. Причины определения уровня билирубина в сыворотке крови в роддоме?
10.
Составьте план дифференцированного наблюдения за ребенком на участке.
11.
Какие советы Вы должны дать матери ребенка?
12.
Обоснуйте календарь проведения профилактических прививок данному ребенку.
ЗАДАЧА №66
Новорожденная девочка поступила под наблюдение участкового педиатра в возрасте 7 дней.
Ребенок от II беременности (первая закончилась выкидышем). Матери 22 года, студентка,
страдает бронхиальной астмой. Во время беременности постоянно пользовалась тайледом,
вентолином. 2 раза переболела ОРВИ. Во время настоящей беременности в квартире был
ремонт, беременная находилась дома. У родственников по линии отца и матери различные
атопические заболевания. Роды срочные, путем кесарева сечения, оценка по шкале Апгар – 6/8
баллов. Закричала не сразу. Масса тела 2800 г, длина – 50 см. К груди приложена на 2-е сутки,
сосала вяло по 30-40 минут, срыгивала.
При осмотре: ребенок на естественном вскармливании. Сосет вяло, с перерывами, необильные
срыгивания. Интервалы между кормлениями выдерживает. Девочка достаточно активна,
физиологические рефлексы живые, мышечный гипертонус. Кожа и слизистые оболочки чистые.
Пупочная ранка чистая, сухая. Большой родничок 3×3 см, не выбухает. Дыхание пуэрильное,
хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень
+1 см, селезенка не пальпируется. Стул 5 раз в день, желтый, кашицеобразный.
Задание:
Диагноз?
По какой группе здоровья будет наблюдаться ребенок?
Оцените имеющиеся факторы риска и их направленность.
Какое влияние на плод оказывает вентолин?
Составьте план диспансерного наблюдения на педиатрическом участке.
Какое воздействие на новорожденного оказывают анестезия и аналгезия при родоразрешении
путем кесарева сечения?
7. Какие физиологические параметры оцениваются у новорожденного по шкале Апгар и что в
сумме они позволяют определить?
8. Оцените массово-ростовой коэффициент при рождении у данного ребенка.
9. Какие критерии используются для диагностики пренатального расстройства питания у
доношенных новорожденных?
10.
Какие советы по питанию необходимо дать матери ребенка?
11.
Были ли противопоказания для вакцинации БЦЖ в роддоме?
12.
Календарь профилактических прививок у данного ребенка.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
ЗАДАЧА №67
Мать с девочкой 4,5 месяцев пришла на прием к участковому педиатру с жалобами на
ухудшение аппетита, неустойчивый стул, периодическую рвоту, беспокойство.
Наследственность не отягощена. Ребенок от 1-й, нормально протекавшей беременности. Роды
срочные, физиологичные. Родилась с массой 3200 г, длиной тела 54 см. На естественном
вскармливании до 3 месяцев. Острыми инфекционными заболеваниями не болела. Поликлинику
посещает ежемесячно. Осмотрена ортопедом, невропатологом, окулистом в 1 месяц, патологии
не выявлено. Прибавка в массе за 1-й месяц – 700 г, 2-й месяц – 850 г, 3-й месяц – 800 г. На
приеме в 3 месяца врач отметил начальные признаки рахита и назначил спиртовой раствор
витамина D2, не указав дозу. Мать давала витамин D2 без строгого отсчета капель, за прошедший период девочка получила целый флакон препарата.
При осмотре: состояние ребенка средней тяжести. Лицо осунувшееся, периорбитальный
цианоз. Рефлексы и мышечный тонус снижены. Во время осмотра у ребенка 2 раза возникала
рвота. Пьет охотно. Масса тела 5300 г, длина – 62 см. Кожа сухая, бледная с сероватым
оттенком, эластичность снижена. Гиперемия конъюнктивы век и глазного яблока. Тур-гор
тканей снижен. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены. ЧСС – 136 ударов в
мин, АД – 96-50 мм.рт.ст. Живот мягкий. Печень +3 см, плотноватой консистенции, селезенка у
края реберной дуги. Мочеиспускания учащенные, безболезненные. Проба Сулковича положительная (+++).
Задание:
1. Диагноз?
2. Проведите дифференциальную диагностику.
3. К появлению какого симптома со стороны ЖКТ приводит накопление в крови лимонной
кислоты?
4. Какие нарушения на ЭКГ выявляются у детей с поражением сердца при данном заболевании?
5. Какие дополнительные исследования следует провести для уточнения диагноза?
6. С какой целью проводится проба Сулковича? Какова ее диагностическая значимость?
7. Показана ли госпитализация?
8. Нуждается ли ребенок в лечении?
9. Были ли допущены участковым педиатром ошибки в ведении этого ребенка?
10.
Составьте план диспансерного наблюдения за данным ребенком.
11.
Возможные последствия для здоровья данного ребенка?
12.
Какие морфологические изменения следует ожидать при данном заболевании?
ЗАДАЧА №68
Мать с девочкой 3-х месяцев пришла на профилактический прием к участковому педиатру.
Жалоб нет.
Ребенок от III беременности, протекавшей с анемией, гестозом I половины, ОРВИ в III
триместре. Предыдущие беременности закончились рождением здоровых детей (мальчик 1,5
года и девочка 4 года). Девочка родилась в срок, с массой тела 3050 г, длиной – 52 см. Период
новорожденности без особенностей. На естественном вскармливании до 1 месяца, далее смесь
«Агу». Прибавка в массе тела за 3 месяца – 2100 г. В возрасте 2,5 месяцев перенесла ОРВИ.
Лечилась симптоматически, на дому.
При осмотре: ребенок удовлетворительного питания. Состояние удовлетворительное. Кожные
покровы чистые, бледные, сухие. Слизистые оболочки бледные, чистые. Лимфоузлы во всех
группах в пределах возрастной нормы. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца
ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень +2 см из под края реберной дуги.
Селезенка не пальпируется. Стул 2 раза в день, кашицеобразный, светло-коричневого цвета.
Диурез нормальный.
Общий анализ мочи: рН - слабо кислая; белок – 0,033‰; лейкоциты – 1-3 в п/з.
В анализе периферической крови: Hb – 95 г/л, Эр – 3,7×10 /л, Ц.П. – 0,85; Л – 8,5×109/л; п/я –
2%, с/я – 32%, б – 1%, э – 3%, л – 58%, м – 4%, СОЭ – 6 мм/час, гипохромия ++, анизоцитоз +,
пойкилоцитоз +.
Содержание гемоглобина в эритроцитах – 22 пг (норма 24-33 пг).
Задание:
1. Ваш диагноз?
2. Какие факторы риска способствовали развитию данного состояния?
3. Что такое цветовой показатель? Вычислите его и оцените.
4. Какие исследования необходимо провести педиатру для уточнения диагноза?
5. Нуждается ли ребенок в лечении?
6. Какие препараты следует выбрать? Их побочные действия.
7. Как контролировать эффективность лечения?
8. Нуждается ли ребенок в коррекции питания?
9. Составьте план диспансерного наблюдения на 1-ом году жизни.
10.
Когда следует проводить вакцинацию? Есть ли противопоказания?
11.
Какое влияние окажет данное состояние на заболеваемость ребенка?
12.
Биологическое значение гемоглобина в организме, его свойства.
ЗАДАЧА №69
Мать с мальчиком 5 месяцев пришла на очередной профилактический прием к педиатру для
решения вопроса о проведении вакцинации.
Ребенок от IV беременности, протекавшей на фоне токсикоза в I триместре. Роды в срок, со
стимуляцией. Родился с массой тела 3600 г, длиной – 53 см. Закричал сразу. Естественное
вскармливание до 2 месяцев, затем смесь «Агу». Профилактика рахита проводилась масляным
раствором витамина D2 с 2 месяцев в течение 1,5 месяцев нерегулярно. В 3 месяца сделана 1
прививка АКДС + полиомиелит, реакции на прививку не наблюдалось. В 4 месяца на прием к
врачу не явились.
В течение последних 2 месяцев мать обращает внимание на то, что ребенок стал сильно потеть,
вздрагивает во сне, от памперсов резкий запах аммиака.
При осмотре: масса тела 7200 г, длина – 64 см. Обращает внимание уплощение и облысение
затылка, податливость костей черепа по ходу стреловидного и лямбдовидного швов,
размягчение краев большого родничка. Нижняя апертура грудной клетки развернута, заметна
Гаррисонова борозда, пальпируются реберные «четки». Большой родничок 4×4 см. Мышечная
гипотония, плохо опирается на ноги. В естественных складках кожи необильные элементы
потницы, стойкий красный дермографизм. Слизистые оболочки чистые. Дыхание пуэрильное,
хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 120 ударов в мин. Живот большой, распластанный, безболезненный. Печень +2,5 см, селезенка +0,5 см. Стул кашицеобразный, 2-3 раза
в день.
Задание:
1. Ваш диагноз?
2. Перечислите факторы, которые могли привести к данному состоянию.
3. Оцените физическое развитие ребенка.
4. Что такое гиперплазия остеоидной ткани? В каком возрасте данный синдром является
ведущим в клинике?
5. Какие дополнительные исследования необходимо провести?
6. Повышенная экскреция каких веществ с мочой типичны при данном заболевании?
7. Каков фосфорно-кальциевый обмен в норме и при данном заболевании?
8. Укажите возрастные сроки клинической манифестации почечного тубулярного ацидоза.
9. Какие дефекты ведения ребенка имели место?
10. Можно ли проводить вакцинацию?
11. Что такое реакция Сулковича? Кратность ее проведения при специфической профилактике
и лечении данного заболевания.
12. Назначьте лечение. Выпишите рецепт.
Задача № 70
Участковый педиатр пришел на I патронаж к новорожденной девочке 8 дней. Ребенок от II
беременности, протекавшей на фоне ОРВИ в I триместре, гестоза во II половине (рвота,
анорексия, повышение артериального давления до 140/90 мм.рт.ст.), по поводу чего беременная
госпитализировалась. Предыдущая беременность закончилась выкидышем. Роды в срок, масса
тела 3200 г, длина – 50 см. Закричала сразу, оценка по шкале Апгар – 7/8 баллов. К груди
приложена на следующие сутки, сосала активно. Выписана из роддома на 6-е сутки в
удовлетворительном состоянии.
Отец страдает мочекаменной болезнью, у сестры матери – пиелонефрит, нефроптоз, у
бабушки по отцовской линии – подагра. Индекс отягощенности генеалогического анамнеза –
1,0.
При осмотре: ребенок удовлетворительного питания. Обращают внимание стигмы
дизэмбриогенеза: птоз век, гипертелоризм, деформация ушных раковин, неполная синдактилия
II и III пальцев стоп, пупочная грыжа. Кожа и слизистые оболочки чистые. Пупочная ранка
чистая, эпителизируется. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные,
шумов нет. ЧСС – 120 ударов в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень +2 см, селезенка не
пальпируется. Стул 3 раза в день, кашицеобразный.
Задание:
1. Оцените состояние ребенка на момент патронажа.
2. По какой группе здоровья будет наблюдаться данный ребенок? По развитию какой патологии
он угрожаем?
3. Перечислите факторы риска.
4. Как определяется индекс отягощенности генеалогического анамнеза? Каким он должен быть
в норме?
5. О чем свидетельствуют стигмы дизэмбриогенеза?
6. Каков «порог» стигматизации новорожденных?
7. Какие формы синдактилии Вы знаете?
8. Какие мероприятия следует проводить при расширении пупочного кольца?
9. Как часто следует осматривать ребенка? В консультациях каких специалистов он нуждается?
10.
Необходимы ли дополнительные обследования и в какие сроки?
11.
План профилактических мероприятий. Ваши рекомендации матери ребенка.
12.
Что такое вторичная профилактика, и нужна ли она в данном случае?
Задача № 71
Участковый врач пришел на I патронаж к мальчику 18 дней.
Ребенок от I беременности, срочных родов. Во время беременности мать дважды переболела
ОРВИ (на 8 и 32 неделях). В 38 недель заболела пневмонией. Роды на фоне остаточных явлений
пневмонии. Ребенок закричал сразу. Масса тела при рождении 3200 г, длина - 50 см. Оценка по
шкале Апгар – 7/9 баллов. К груди приложен через 2 дня, сосал вяло. В роддоме обращали на
себя внимание: вялость, бледность кожных покровов с сероватым оттенком. К концу первых
суток в шейных и паховых складках появились элементы пиодермии. Получал
антибактериальную терапию (ампициллин в/м), на 3-й день переведен из роддома в больницу в
связи с генерализацией пиодермии и появлением симптомов токсикоза. Лечился цефамизином
(в/м 10 дней). Выписан на 17-е сутки в удовлетворительном состоянии. В связи с гипогалактией
у матери ребенок переведен на искусственное вскармливание смесью «Туттели». Высасывает
80-90 мл 7 раз в сутки.
При осмотре: обращает внимание вялость, мышечная гипотония, гипорефлексия. Кожные
покровы чистые, розовые, в паховых складках гиперемия. Пупочная ранка эпителизировалась.
Слизистые оболочки чистые. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные,
шумов нет. ЧСС – 120 ударов в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень +3, селезенка у
края реберной дуги. Стул разжиженный, 3-5 раз в сутки, без патологических примесей.
Задание:
1. Оцените состояние здоровья ребенка.
2. Определите группу здоровья, направленность и степень риска.
3. Выделите факторы, способствовавшие возникновению данного состояния.
4. Чем отличается кожа новорожденного от взрослого?
5. Каковы принципы диспансерного наблюдения в первые месяцы жизни?
6. Какова наиболее вероятная этиология пиодермии? Ее лечение.
7. Перечислите наиболее ранние и частые симптомы развития септического процесса у
новорожденных.
8. Какие рекомендации по уходу за ребенком следует дать матери?
9. Как ухаживать за здоровой кожей новорожденного?
10. Оцените характер вскармливания ребенка на момент осмотра.
11. Можно ли проводить ребенку иммунизацию и в какие сроки?
12. Нуждается ли ребенок в дополнительном обследовании?
Задача № 72
Первый патронаж к мальчику 13 дней. Ребенок от 2-й беременности (предыдущая закончилась
рождением здорового ребенка). В I триместре настоящей беременности молодая и здоровая мать
перенесла острый бронхит, лечилась сульфадиметоксином, тавегилом. Ребенок родился с
массой тела 2960 г, длиной – 51 см. На 3-й день жизни, в связи с обнаружением грубого
систолического шума, он был переведен в специализированное отделение, обследован, диагноз:
ВПС, дефект межжелудочковой перегородки, НК0. Выписан на педиатрический участок на 12-е
сутки с рекомендациями кардиолога.
При осмотре: состояние ребенка удовлетворительное, грудь сосет активно. Кожа и слизистые
чистые, цианоза нет. Дыхание пуэрильное. Область сердца без видимых изменений, границы
абсолютной сердечной тупости не расширены. Тоны сердца звучные, ритмичные,
выслушивается грубый систолический шум, занимающий большую часть систолы, с p.max. в IV
межреберье слева от грудины. Шум проводится по всей грудной клетке. Акцент и расщепление
II тона над легочной артерией. ЧСС – 126 уд/мин, при нагрузке – до 140 уд/мин. Живот мягкий,
безболезненный. Печень +2 см, селезенка не пальпируется. Стул 3 раза в день, кашицеобразный.
Рефлексы новорожденного живые.
Задание:
1. По какой группе здоровья должен наблюдаться ребенок?
2. Динамическое наблюдение педиатром на участке.
3. Совместно с каким специалистом должен наблюдаться ребенок?
4. Какая лечебная тактика может быть применена к данному пациенту?
5. Особенности проведения профилактических мероприятий в данном случае.
6. Оцените массово-ростовой коэффициент при рождении.
7. Укажите нормальные границы абсолютной сердечной тупости и локализацию сердечного
толчка у новорожденного.
8. Чем обусловлено наличие акцента и расщепления II тона на легочной артерии при данной
патологии?
9. Объясните происхождение III и IV тонов сердца.
10.
Фармакологические свойства сердечных гликозидов.
11.
Укажите допустимую частоту сердечных сокращений при приеме сердечных
гликозидов у новорожденных.
12.
Какие варианты исходов могут быть при данной патологии?
Задача № 73
Вы врач детского дошкольного учреждения.
4-х летний мальчик посещает детский сад в течение 2-х месяцев.
Со слов матери ребенок стал раздражительным, обидчивым, сон беспокойным, трудно
засыпает, периодические подергивания верхнего века, снижен аппетит. За этом время ребенок 2
раза переболел ОРВИ, появились жалобы на боли в животе, не связанные с приемом пищи;
заметно похудел.
Из анамнеза известно, что мальчик от молодых, здоровых родителей. Развивался
соответственно возрасту. На 1-м году жизни наблюдался невропатологом по поводу
перинатальной энцефалопатии, в дальнейшем – частые острые респираторные заболевания.
В группе детского сада конфликтен с детьми, наблюдается двигательная расторможенность.
При общении с взрослыми легко вступает в контакт; однако рассеян, с трудом удерживает
внимание, эмоционально лабилен.
При осмотре: рост 104 см, масса 14 кг. Гиперестезия кожных покровов, белый дермографизм.
Слизистые оболочки чистые. Гипертрофия небных миндалин II степени, затруднение носового
дыхания. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС –
128 уд/мин, АД – 95/60 мм.рт.ст. Живот мягкий, умеренная болезненность без четкой
локализации. Печень +1 см, селезенка не увеличена.
Задание:
1. Оцените состояние здоровья ребенка на момент осмотра педиатром.
2. Степень тяжести дезадаптации, диагностические критерии?
3. Оцените физическое развитие.
4. Прогноз состояния здоровья ребенка?
5. Консультации каких специалистов необходимы и с какой целью?
6. План профилактических и лечебно-оздоровительных мероприятий.
7. Что означает понятие адаптации?
8. Основные механизмы участия нейроэндокринной системы в развитии адаптационноприспособительных реакций.
9. Реакция иммунной системы на процесс адаптации.
10.
Дайте характеристику методам подготовки детей к посещению детского
дошкольного учреждения.
11.
Оцените возможность проведения профилактических прививок в период адаптации.
12.
Причины психомоторных нарушений у данного ребенка.
Задача № 74
Мать с ребенком пришла к участковому педиатру на плановый профилактический осмотр.
Девочке 2 месяца 25 дней. На последнем приеме были в месячном возрасте. Ребенок на
естественном вскармливании. В последние 2 недели стала беспокойной, не выдерживает
перерывы между кормлениями, реже мочится.
Родители здоровы. Беременность у матери первая, протекала с токсикозом II половины. При
сроке 32 недели перенесла бронхит. Роды в срок. Девочка закричала сразу. Оценка по шкале
Апгар – 7/8 баллов. Масса тела при рождении 3200 г, длина – 51 см. Из роддома выписана на 6-е
сутки в удовлетворительном состоянии. До настоящего времени ребенок ничем не болел.
Антропометрия: масса тела – 4600 г, длина – 57 см, окружность грудной клетки – 38 см.
Температура тела 36,8°С. Кожа чистая, нормальной окраски. Подкожно-жировой слой
практически отсутствует на животе, истончен на конечностях. Слизистые чистые, зев спокоен.
Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий,
безболезненный. Печень +2 см, из-под края реберной дуги. Стул 2 раза в день, кашицеобразный,
желтого цвета с кислым запахом.
При осмотре: ребенок беспокоен, плачет. Головку держит хорошо. Пытается переворачиваться
со спины на живот. Хорошо следит за яркими предметами. Рефлекс Моро, Бауэра,
автоматической ходьбы не вызываются. Тонический шейный и поисковый рефлексы угасают.
Хватательный и подошвенный рефлексы вызываются хорошо.
Задание:
1. Сформулируйте диагноз.
2. Определите группу здоровья и направленность риска.
3. Критерии диагностики данной патологии.
4. Причины возникновения данного состояния.
5. Вычислите индекс Эрисмана, долженствующую массу тела.
6. Какие исследования необходимо провести ребенку?
7. Соответствует ли психомоторное развитие возрасту ребенка?
8. Назначьте лечение.
9. План профилактических мероприятий.
10.
Какие врачи-специалисты должны осмотреть ребенка?
11.
Сформулируйте прогноз состояния здоровья ребенка при отсутствии своевременной
коррекции патологии.
12.
Оцените возможность проведения профилактических прививок в установленные
сроки.
Задача № 75
К участковому педиатру на плановый профилактический прием пришла мать с девочкой 6
месяцев.
Матери 24 года, страдает хроническим пиелонефритом, ожирением, курит. Ребенок от II
беременности, протекавшей на фоне ОРВИ в последнем триместре. Роды в срок, на дому,
преждевременное излитие околоплодных вод. Масса тела при рождении 4100 г, длина – 53 см.
Искусственное вскармливание с 2 месяцев. В настоящее время кормление 5 раз в день (смесь
ацидофилина «Малютка», 220 мл на прием, каша 180-200 г, фруктовое пюре, соки, яичный
желток). В возрасте 3, 4 и 5 месяцев проведена вакцинация АКДС + полиомиелит. В 1,5 месяца
переболела ОРВИ с обструктивным синдромом.
При осмотре: состояние удовлетворительное. Масса тела 8700 г, длина – 67 см, окружность
грудной клетки – 44 см. Хорошо держит голову, переворачивается, пытается ползать,
самостоятельно не сидит, гулит. Кожа и слизистые оболочки чистые. Питание повышено.
Большой родничок 1×1 см, не напряжен. Зубов нет. Со стороны опорно-двигательного аппарата
без видимой патологии. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные,
шумов нет. Живот мягкий, безболезненный, печень +2 см из-под края реберной дуги, селезенка
не пальпируется. Стул 2-3 раза в день, кашицеобразный, без патологических примесей.
Задание:
1. Оцените состояние здоровья ребенка.
2. Определите группу здоровья ребенка, дайте обоснование.
3. Какие отклонения в развитии ребенка обнаружены?
4. Соответствует ли физическое и психомоторное развитие возрасту?
5. Вычислите индекс Эрисмана.
6. К какой группе риска следует отнести данного ребенка?
7. Реализовались ли данные факторы риска?
8. Причины развития данной патологии у детей.
9. План наблюдения за ребенком на первом году. Рекомендации?
10.
Нужно ли проводить профилактику рахита витамином Д?
11.
Когда планируется следующая вакцинация?
12.
Особенности функциональной активности нейроэндокринной системы у детей с
данной патологией.
Задача № 76
Первый патронаж к новорожденной девочке 9 дней.
Матери 26 лет, страдает хроническим аднекситом. Ребенок от 3-й беременности, первых родов
(1-я и 2-я беременности - медицинские аборты). Настоящая беременность протекала с
токсикозом на протяжении всей беременности и угрозой выкидыша в 28 недель.
В 32 недели беременности мать переболела острой пневмонией (лечилась антибиотиками,
травами). Роды на 39-й неделе. Девочка родилась с массой 3100 г, длиной тела – 50 см,
закричала после отсасывания слизи, оценка по шкале Апгар – 7/8 баллов.
В роддоме обращали на себя внимание: некоторая вялость, адинамия, бледность кожных
покровов с мраморным рисунком. Со стороны внутренних органов патологии не было выявлено.
Выписана домой на 8-й день жизни с массой тела 3000 г.
При осмотре: состояние удовлетворительное. Грудь сосет активно, интервалы между
кормлением выдерживает. Физиологические рефлексы живые; умеренное повышение
сухожильных рефлексов, мышечная дистония, тремор подбородка. Кожные покровы с
мраморным рисунком; пупочная ранка сухая, чистая. Слизистые оболочки чистые. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС – 120 ударов в мин.
Периодически срыгивает в течение суток. Живот мягкий, безболезненный. Печень +2 см из-под
края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул – склонность к запорам.
Задание:
1. Оцените состояние здоровья ребенка.
2. Определите группу здоровья, направленность риска.
3. Какие факторы риска реализовались?
4. Какие лечебно-профилактические мероприятия необходимо провести, чтобы предотвратить
развитие патологических состояний?
5. Какими специалистами ребенок должен быть осмотрен?
6. Какие дополнительные обследования необходимо провести данному ребенку?
7. Можно ли проводить профилактические прививки в установленные сроки?
8. На каких моментах вы должны сконцентрировать внимание матери, чтобы добиться быстрой
реабилитации ребенка?
9. Какие соматические симптомы наблюдаются при перинатальном поражении ЦНС?
10.
Какие неврологические синдромы восстановительного периода при перинатальном
поражении ЦНС наблюдаются у детей первого года жизни?
11.
Какие отдаленные последствия перинатальных поражений ЦНС у детей?
12.
Определите тактику лечения данной группы больных при интеркуррентных
заболеваниях.
Задача № 77
Мальчик 10 лет при купании в озере стал тонуть. Был поднят спасателем со дна водоема через
3 минуты в состоянии клинической смерти. После успешной первичной реанимации
возобновлено дыхание и сердечная деятельность. В сознание не приходил.
К моменту прибытия реанимационной бригады службы «Скорой помощи» дыхание у ребенка
стало клокочущим, с частотой 48 в мин.
При осмотре: ребенок без сознания. Периодически наблюдаются судороги с преобладанием
клонического компонента. Зрачки несколько расширены, реакция на свет определяется.
Корнеальный, глоточный и болевой рефлексы сохранены. Кожа и слизистые оболочки бледные.
При аускультации над легкими масса влажных хрипов. Тоны сердца приглушены, ритмичные.
ЧСС – 100 ударов в мин, АД – 80/40 мм.рт.ст.
Задание:
1. Диагноз?
2. Неотложные мероприятия.
3. Дальнейшая тактика.
4. Условия транспортировки.
5. Механизм развития отека легких в данном случае.
6. Какие морфологические изменения ЦНС типичны при данном состоянии?
7. Дайте характеристику состояния сердечно-сосудистой системы в данном случае.
8. Нарушение функции какой системы имеет ведущее значение в изменении состояния ребенка?
9. Вероятный прогноз?
10.
Отличие в характере развертывания поражения органов и систем детского организма
в зависимости от варианта утопления (в пресной или морской воде).
11.
При каком уровне артериального давления введение лазикса не будет иметь эффекта?
12.
Нуждается ли ребенок в помощи психолога после данного несчастного случая?
Задача № 78
Вызов бригады «Скорой помощи» в детский сад. У девочки 4 лет среди полного здоровья во
время обеда внезапно появился сухой, навязчивый кашель и одышка.
Из анамнеза известно, что ребенок никакими бронхолегочными заболеваниями не страдает.
На момент осмотра: ребенок в сознании, беспокойный, вдох резко затруднен. Над легкими
перкуторный звук не изменен. Дыхание поверхностное, равномерно проводится с обеих сторон.
Тоны сердца звучные, ритмичные. ЧСС – 100 ударов в мин, АД – 95/55 мм.рт.ст. Живот мягкий,
безболезненный. Печень у края реберной дуги.
Во время осмотра состояние девочки резко ухудшилось, вдох стал прерывистым, судорожным,
быстро нарастает цианоз. Инородное тело в ротоглотке не видно.
Задание:
1. Диагноз?
2. Неотложные мероприятия.
3. Дальнейшая тактика.
4. Условия транспортировки.
5. Может ли данное состояние угрожать жизни ребенка?
6. Возможные осложнения.
7. Где расположена крикотиреоидная связка и каково ее значение?
8. Противопоказания для проведения трахеостомии.
9. На основании чего можно сделать выбор между экстренной эндотрахеальной интубацией и
трахеостомией при наступлении полной асфиксии у пациента?
10.
Тип острой дыхательной недостаточности в данном случае.
11.
Ориентировочный диаметр эндотрахеальной трубки в данном возрасте.
12.
Фармакологическое действие атропина.
Задача № 79
Вызов реанимационной бригады «Скорой помощи» в школу к девочке 14 лет, которая во
время контрольного урока по математике внезапно побледнела и потеряла сознание.
Отмечались клонические судороги. Через 2-3 минуты сознание восстановилось, и девочка
самостоятельно приняла неизвестную таблетку.
Со слов педагога, девочка страдает каким-то заболеванием сердца, состоит на диспансерном
учете. Среди вещей в школьной сумке найдена упаковка таблеток изадрина.
К моменту прибытия «Скорой помощи» - повторная потеря сознания.
При осмотре: кожные покровы бледные с цианотичным оттенком. Слизистые оболочки
чистые, бледные. Частота дыхания 30 в минуту. При аускультации – дыхание везикулярное,
равномерное. Границы сердца не изменены. Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД – 70/40
мм.рт.ст. Пульс ритмичный с частотой 40 в минуту.
Врачом реанимационной бригады снята одноканальная ЭКГ: зубец Р определяется, интервал
Р-Р постоянный, интервал P-R постоянно меняется, комплекс QRS несколько деформирован,
ЧСС – 40 ударов в минуту.
Задание:
1. Диагноз?
2. Неотложные мероприятия бригады скорой помощи.
3. Дальнейшая тактика.
4. Условия транспортировки.
5. Какие рекомендации необходимо дать ребенку во внеприступный период?
6. Почему у девочки в школьной сумке находился изадрин? Каков механизм действия данного
препарата?
7. Что такое проводящая система сердца? Основные структурные компоненты, их функция.
8. Дайте характеристику состояния сердечно-сосудистой системы у пациентки в данном случае.
9. Механизм действия атропина.
10.
При достижении какой частоты сердечных сокращений возможно восстановление
сознания пациентки?
11.
Перечислите возможные методы купирования данного состояния в случае задержки
госпитализации пациентки при наличии подготовленного медицинского персонала и
необходимой аппаратуры?
12.
Вероятный прогноз?
Задача № 80
Вызов бригады «Скорой помощи» к подростку 14 лет на дискотеку. Жалобы на острые боли за
грудиной, в животе, головную боль.
Установлено, что друзья мальчика употребляют амфетамины, а ему впервые перед дискотекой
предложили таблетку «Адама».
При осмотре: мальчик возбужден, ориентация нарушена, зрачки расширены. Кожные покровы
бледные, гипергидроз. Слизистые оболочки сухие. Дыхание до 44 в минуту, проводится
равномерно, хрипы не выслушиваются. Границы сердца не изменены. Тоны сердца ясные,
ритмичные, шумов нет. Пульс более 180 ударов в мин. АД – 190/100 мм.рт.ст. Живот мягкий,
при пальпации безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется.
Задание:
1. Диагноз?
2. Неотложные мероприятия бригады скорой помощи.
3. Дальнейшая тактика.
4. Условия транспортировки.
5. Что такое амфетамины? Их основные характеристики.
6. Почему повышено артериальное давление? Каков механизм его повышения?
7. Ведущий патологический синдром.
8. Каковы вероятные поражения органов и систем у данного пациента в связи с развивающейся
симптоматикой?
9. Какие адреноблокаторы не рекомендуется вводить в данном случае?
10.
Какие реабилитационные мероприятия необходимы в дальнейшем?
11.
Существует ли психологическая и физиологическая зависимость при приеме
данной группы препаратов?
12.
В наблюдении каких врачей-специалистов нуждается ребенок?
Задача № 81
Вызов бригады «Скорой помощи» к мальчику 15 лет. При самостоятельном спуске с горы
зимой получил травму ноги, в связи с чем ночь провел вне лыжной базы. Найден спасателем
утром.
При осмотре: резко заторможен. Температура тела – 32°С. Кожные покровы и слизистые
оболочки бледные. Мышечная дрожь. Одышка. Частота дыхания 36 в минуту. Дыхание
везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца – ритмичные, приглушены. Пульс – 120 ударов в мин,
АД – 80/50 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень у края реберной дуги. Деформация
и гематома в нижней трети правой голени. Отек и затвердение тканей в области обеих ступней с
потерей чувствительности.
Задание:
1. Диагноз?
2. Неотложные мероприятия.
3. Дальнейшая тактика.
4. Условия транспортировки.
5. Какие изменения происходят в тканях при данном состоянии?
6. Совокупность каких климатических факторов способствует снижению температуры тела
ниже нормы?
7. Изменение каких систем и поражение каких органов следует ожидать в данном случае и в
зависимости от тяжести общего переохлаждения и скорости его развития?
8. Введение каких лекарственных препаратов показано при тяжелых степенях общего
переохлаждения у детей вне зависимости от клинической симптоматики?
9. Какие методы согревания противопоказаны при замерзании?
10. Критерии эффективности реанимационных мероприятий при замерзании у детей?
11. Прогноз состояния у данного пациента в зависимости от тяжести общего переохлаждения.
12. Что Вы будете делать при замерзании с оледенением ребенка?
Задача № 82
Мальчик 3 лет, предположительно за 60 минут до прибытия машины «Скорой помощи» съел
неизвестное количество таблеток. Родители, обратив внимание на заторможенность и
неадекватное поведение ребенка, вызвали «Скорую помощь».
Бабушка ребенка страдает гипертонической болезнью, применяет для лечения нифедипин и
резерпин.
В момент осмотра: общее состояние тяжелое. Сомналентность, оценка по шкале Глазго 10
баллов. Зрачки сужены. Периодически судороги, с преобладанием клонического компонента.
Кожные покровы и склеры глаз гиперемированы. Носовое дыхание затруднено. Дыхание поверхностное с частотой 40 в минуту. Аускультативно на фоне легочного дыхания
выслушивается небольшое количество хрипов проводного характера. Тоны сердца резко
ослаблены. Пульс слабого наполнения и напряжения с частотой 60 ударов в минуту. АД – 70/20
мм.рт.ст. Живот мягкий. Печень +1 см из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.
Не мочился.
Задание:
1. Диагноз?
2. Неотложная помощь.
3. Дальнейшая тактика лечения.
4. Условия транспортировки.
5. К каким фармакологическим группам относятся нифедипин и резерпин? Их действие.
6. Что такое шкала Глазго? Для чего она применяется?
7. В связи с чем у пациента наблюдается затруднение носового дыхания?
8. Прием какого количества таблеток данных препаратов потенциально смертельно в данном
возрасте?
9. Через какое время возможно развитие острой почечной недостаточности у данного пациента?
Каков механизм ее развития?
10.
Возможно ли проведение методики форсированного диуреза для удаления
всосавшегося яда у данного пациента на догоспитальном этапе?
11.
Возможные последствия для жизни и здоровья ребенка.
12.
Рекомендации родителям.
Задача № 83
Вызов реанимационной бригады службы «Скорой помощи» на дорожно-транспортное
происшествие. Мальчик 9 лет сбит автомашиной при переходе улицы.
При осмотре: общее состояние крайне тяжелое. Заторможен. Оценка по шкале Глазго - 12
баллов. Обильное носовое кровотечение. Обширная ссадина в области левой скуловой кости.
Выраженная деформация 6-7-8 ребер слева и гематома в этой области. Деформация и обширная
гематома в средней трети бедра справа. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Дыхание
поверхностное с частотой 44 в минуту. При аускультации легких дыхание слева не проводится.
Тоны сердца приглушены, ритмичные. Перкуторно границы абсолютной сердечной тупости
смещены вправо. Пульс слабого наполнения и напряжения с частотой 140 ударов в минуту. АД
– 70/20 мм.рт.ст. Живот несколько напряжен, имеется выраженная болезненность в области
печени и в правой подвздошной области. Моча окрашена кровью.
Задание:
1. Диагноз?
2. Неотложные мероприятия.
3. Какую диагностическую процедуру необходимо провести незамедлительно?
4. Дальнейшая тактика.
5. Условия транспортировки.
6. Виды и критерии оценки степени тяжести шока.
7. Ведущие патогенетические механизмы шока у данного пациента и отличия в экстренной
терапии в зависимости от тяжести шока.
8. Противопоказания для применения наркотических анальгетиков при данном виде шока у
детей?
9. Ведущий патологический синдром, определяющий тяжесть состояния у данного пациента.
10.
Сколько капель в 1,0 мл? Каким образом Вы будете определять необходимую
скорость вливания противошоковых растворов?
11.
Ваша тактика при остановке машины «Скорой помощи» во время транспортировки
данного пациента для оказания помощи другому больному?
12.
Прогноз для жизни и здоровья ребенка?
Задача № 84
Вызов бригады «Скорой помощи» к мальчику 6 лет, вынесенному спасателем из горящей
квартиры.
При осмотре: общее состояние тяжелое, ребенок без сознания. Оценка комы по шкале Глазго 8
баллов. Эритема кожных покровов, вишневая окраска слизистых оболочек. Поверхностные
ожоги кожи лица, обгоревшие брови и ресницы. Имеется спазм жевательной мускулатуры.
Одышка смешанного характера: при преобладании затруднения вдоха выявляется ослабление
дыхательных шумов над легкими, над всеми легочными полями выслушиваются сухие хрипы.
Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 140 ударов в мин. АД – 80/40 мм.рт.ст. Живот
мягкий. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.
Задание:
1. Диагноз?
2. Неотложная помощь.
3. Дальнейшая тактика лечения.
4. Условия транспортировки.
5. Возможные осложнения.
6. Какие методы искусственной вентиляции легких Вы знаете?
7. Ведущий патологический синдром, определяющий тяжесть состояния пациента.
8. Ведущий патологический синдром, определяющий возможные осложнения на последующих
этапах лечения.
9. Профилактика токсического отека легких у данного пациента.
10.
Какова первая реакция организма ребенка на ингаляцию горячего воздуха и
продуктов горения?
11.
Укажите ведущее лечебное мероприятие при отравлении угарным газом на
догоспитальном этапе?
12.
Каков прогноз для жизни и здоровья ребенка?
Задача № 85
К мальчику 3 лет вызвана бригада «Скорой помощи». 20 минут назад появились жалобы на
беспокойство, резкую головную боль, затруднение дыхания, сыпь по всему телу с зудом.
Из анамнеза известно, что ребенок болен в течение 2 дней двусторонней пневмонией.
Участковый врач был накануне и назначил ампициллин внутримышечно. Первая инъекция
препарата была сделана за 30 минут до прибытия бригады «Скорой помощи». В возрасте 2 лет
ребенок болел острым гнойным отитом, лечился оспеном, на который была реакция в виде
кратковременной аллергической сыпи.
На момент осмотра: ребенок заторможен. На коже лица, туловища, конечностей – уртикарная
сыпь на бледном фоне. Холодный липкий пот. Затруднен выдох. Частота дыхания 56 в минуту.
Аускультативно дыхание проводится равномерно с обеих сторон, рассеянные мелкопузырчатые
и крепитирующие хрипы. Перкуторно – звук с коробочным оттенком. Границы сердца не
расширены, тоны приглушены. Пульс нитевидный с частотой 160 ударов в мин. АД – 60/20
мм.рт.ст. Живот доступен пальпации, умеренная болезненность без определенной локализации.
Печень +1 см из-под края реберной дуги. В течение последнего часа мочеиспускания не было.
Задание:
1. Диагноз?
2. Первая врачебная помощь.
3. Дальнейшая тактика лечения.
4. Условия транспортировки.
5. Какие типы гиперчувствительности организма Вы знаете? Приведите примеры.
6. Ведущий патологический синдром, определяющий особенности данного случая.
7. Определите клинический вариант течения данного вида острой анафилаксии.
8. Какие виды трансфузионных растворов не рекомендуется применять в данном случае?
9. Как Вы будете дозировать скорость введения противошоковых растворов в данном случае?
Сколько капель в 1,0 мл?
10.
Какие мероприятия необходимо провести до прибытия врача?
11.
Какие возможны пути поступления аллергена в организм?
12.
Что такое идиосинкразия?
13.
Какие рекомендации следует дать родителям ребенка?
Задача № 86
Мать девочки 4 лет вызвала участкового педиатра на дом. Девочка заболела остро 2 недели
назад, когда вечером поднялась температура до 39°С, насморк. Была вызвана «неотложная
помощь». Врач диагностировал ОРВИ, назначил симптоматическое лечение. Состояние ребенка
через 3 дня улучшилось, и мать больше за помощью не обращалась. Накануне самочувствие
резко ухудшилось (отсутствие аппетита, головная боль, мышечные боли), повторный подъем
температуры до 39°С, появился сухой, навязчивый кашель.
Из анамнеза видно, что ребенок от I нормально протекавшей беременности. Роды в срок,
физиологичные. В раннем детстве ребенок рос и развивался соответственно возрасту, острые
заболевания редко. С 3,5 лет посещает детский сад; часто болела ОРВИ, дважды осложненные
бронхитом. В лечении часто применялись антибиотики.
При осмотре: состояние ребенка средней тяжести. Кожные покровы чистые, бледные с
сероватым оттенком, умеренным периоральным цианозом. Зев рыхлый, чистый, небные
миндалины гипертрофированны до II степени. Справа, книзу от угла лопатки, дыхание резко
ослабленное, определяется укорочение перкуторного звука, на высоте вдоха крепитирующие
хрипы в нижних отделах правого легкого. ЧД – 32 в минуту. Тоны сердца слегка приглушены,
ритмичные, ЧСС – 120 ударов в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень – у края реберной
дуги. Селезенка не пальпируется. Стула не было. Диурез не снижен.
Задание:
1. Диагноз?
2. Какие факторы оказали влияние на течение заболевания?
3. Какие дополнительные исследования необходимы, чтобы подтвердить Ваш диагноз?
4. Какие изменения в общем анализе крови следует ожидать в данном случае?
5. Обоснуйте комплекс лечебных мероприятий.
6. Какие группы отхаркивающих препаратов Вы знаете? Механизм их действия?
7. Укажите выбор антибиотиков и обоснуйте путь введения антибактериального препарата.
8. В каком случае показана госпитализация?
9. Критерии выписки ребенка в детский сад.
10.
Возможные осложнения данного заболевания.
11.
План реабилитации ребенка.
12.
Диспансерное наблюдение ребенка на педиатрическом участке.
Задача №87
У ребенка (мальчика) 6 месяцев внезапно, среди полного здоровья, появились приступообразные
боли в животе продолжительностью до 2-3 минут, после чего ребенок успокоился. Отмечалась
двукратная рвота. Со слов матери заболевание появилось через 60 минут после кормления,
необычность которого заключалось в том, что впервые ребенок после кормления грудью съел
около 30 грамм молочно-фруктового йогурта. Продолжительность заболевания 6 часов.
Задание:
1.
2.
3.
4.
5.
Какой диагноз наиболее вероятен?
Какие дополнительные методы обследования необходимо выполнить для уточнения диагноза?
Тактика врача педиатра в амбулаторных условиях?
Тактика хирурга приемного покоя?
Перечислите возможные методы лечения?
Задача №88
Со второго дня после рождения у ребенка появились многократная рвота, не связанная с
кормлением. Состояние новорожденного прогрессивно ухудшалось. Живот резко увеличен в
размерах, через переднюю брюшную стенку контурируются петли кишечника. Видимая венозная
сеть на передней брюшной стенке. Отхождение мекония не отмечалось.
Задание:
1. Какой диагноз наиболее вероятен?
2. Постройте дифференциальный ряд возможных заболеваний протекающих с данной
клинической картиной?
3. Какие методы обследования необходимо выполнить для уточнения диагноза в условиях
родильного дома и детского хирургического стационара?
4. При каких условиях ребенок может быть взят на операцию?
5. Возможные варианты оперативного лечения?
Задача №89
С третьих суток после рождения у ребенка на фоне симптомов низкой кишечной
непроходимости (многократная рвота, вздутие живота, отсутствие отхождения газов и мекония)
появилось резкое ухудшение в состоянии, усилилось вздутие живота, развилась отечность,
гиперемия, выраженная венозная сеть на передней брюшной стенке и беспокойство при ее
пальпации.
Задание:
1. Какой диагноз наиболее вероятен?
2. Постройте дифференциальный ряд возможных заболеваний протекающих с данной
клинической картиной?
3. Какие методы обследования необходимо выполнить для уточнения диагноза в условиях
родильного дома и детского хирургического стационара?
4. Объем предоперационной подготовки?
5. Какие нарушения обменных процессов нуждаются в коррекции в первую очередь?
6. Объем оперативного лечения и возможные его варианты?
Задача №90
К педиатру обратилась мать 6 месячного ребенка с жалобами на отсутствие самостоятельного
стула.
Из анамнеза установлено, что заболевание началось на 2 месяце жизни с нарушения функции
толстой кишки, которое проявилось наличием скудного и редкого стула, его задержкой до 1-2
суток. В последние месяцы задержка стула доходила до 3 суток, что явилось основанием для
очистительной клизмы. Одновременно отмечалось увеличение размеров живота, его постоянное
вздутие.
Задание:
1. Какой диагноз наиболее вероятен?
2. Выстроите дифференциальный ряд патологических состояний протекающих с данными
жалобами.
3. Обоснуйте необходимости консультации и какими специалистами?
4. Дальнейшая тактика ведения больного.
5. Какие методы обследования необходимо выполнить для уточнения диагноза?
6. Возможные методы лечения?
Задача №91
Мальчик 14 лет направлен к хирургу с жалобами на боли в эпигастральной области, слабость,
тошноту и рвоту кофейной гущей.
Из анамнеза установлено, что на протяжении 1,5 лет отмечались боли в животе, с наиболее
частой локализацией в эпигастральной области, возникающие после приема пищи, изжога, потеря
в весе.
Задание:
1.
2.
3.
4.
Какой диагноз наиболее вероятен?
Проведите дифференциальную диагностику?
Какие методы обследования необходимо выполнить для уточнения диагноза?
Тактика лечения и дальнейшие рекомендации в плане амбулаторного наблюдения?
Задача №92
На шестые сутки жизни у ребенка, перенесшего хроническую внутриутробную гипоксию,
появилось резкое вздутие живота, частые срыгивания молоком с примесью желчи, рвота. Стул
частый, с примесью слизи и крови.
На обзорной рентгенограмме брюшной полости отмечается неравномерное газонаполнение
кишечника с его резким расширением в дистальных отделах. Определяется пневматоз в виде
множественных воздушных пузырьков, расположенных интрамурально.
Задание:
1.
2.
3.
4.
5.
О какой патологии можно думать?
Причины развития данного заболевания?
Назовите возможные осложнения?
Перечень диагностических манипуляций и показания для оперативного лечения?
Перечислите возможные способы лечения?
Задача №93
У новорожденного ребенка в возрасте 2 недель появились клинические симптомы желтухи,
ахоличного стула, интенсивно окрашенной мочи. За указанный период времени отмечено
неуклонное нарастание желтухи.
Лабораторная диагностика показывает повышение билирубина в крови, почти целиком
состоящего из прямой фракции.
При внешнем осмотре: желтушность кожи, склер и видимых слизистых. Печень увеличена в
размерах.
Задание:
1. Какое заболевание можно предположить у ребенка?
2. Определите оптимальное время для оказания помощи ребенку, объем оказываемой помощи?
3. Перечислите возможные лабораторные методы обследования позволяющие подтвердить ваш
диагноз?
4. Объем оперативного лечения.
Задача №94
У ребенка 3 лет на фоне острой респираторной вирусной инфекции, на третий день болезни
отмечено ухудшение состояния, повышение температуры тела до 38.5°С, нарастание одышки,
появление цианоза носогубного треугольника.
При аускультации в задне-базальных отделах правого легкого дыхание слегка ослабленное, при
перкуссии - умеренное укорочение перкуторного звука.
Рентгенологически - умеренная инфильтрация в проекции нижней доли правого легкого, на
фоне которой видны разнокалиберные множественные ячеистые просветления.
Задание:
1.
2.
3.
4.
Какое осложнение имеет место?
Поставьте полный клинический диагноз?
Какие дополнительные методы обследования необходимо выполнить для уточнения диагноза?
Определите дальнейшую тактику лечения?
Задача №95
Ребенок 12 лет жалуется на влажный кашель с гнойной мокротой, особенно в утренние часы,
слабость и одышку, появляющиеся после физической нагрузки.
Из разговора с матерью ребенка было выяснено, что в раннем детстве ребенок перенес
пневмонию, а в последующие годы лечился по поводу хронической рецидивирующей пневмонии.
На обзорной рентгенограмме органов грудной полости была выявлена гомогенная тень
треугольной формы в проекции нижней доли слева, прикрывающая границы сердца, со
смещением средостения в сторону поражения и высоким стоянием купола диафрагмы.
Задание:
1. Какое заболевание соответствует описанной рентгенологической картине?
2. Перечислите методы дополнительного обследования и обоснуйте необходимость их
назначения?
3. Какие мероприятия необходимо провести перед основным методом лечения?
4. Показания для выполнения оперативного и консервативного лечения и их объем?
5. Назначьте антибактериальную терапию и обоснуйте ее целесообразность?
Задача №96
Мать трехлетней девочки обратилась к урологу с жалобами на постоянное недержание мочи в
дневное и ночное время, которое проявляется в виде выделения мочи небольшими порциями.
Наряду с недержанием мочи отмечается нормальное мочеиспускание с чувством позыва и без
дизурических расстройств.
Задание:
1.
2.
3.
Выстроите дифференциальный ряд возможных заболеваний.
Какие исследования показаны для уточнения диагноза?
Виды лечения?
Задача №97
Девочка 14 лет, астенического телосложения предъявляет жалобы на боли в животе,
усиливающиеся после физической нагрузки и уменьшающиеся в положении лежа, головную боль,
повышенную утомляемость. В течение последних 6 месяцев отмечаются подъемы артериального
давления.
В анализах мочи умеренная протеинурия, лейкоцитурия и микрогематурия.
При пальпации поясничной области стоя, справа определяется подвижное, плотноэластичное
образование, безболезненное.
Задание:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Какое заболевание соответствует описанной ситуации?
Какие дополнительные методы исследования показаны для уточнения диагноза?
назовите основной метод обследования позволяющий точно поставить диагноз?
Проведите предоперационную подготовку.
Перечислите способы оперативного лечения?
Тактика врача поликлиники в плане диспансерного наблюдения.
Задача №98
Ребенок 7 лет доставлен в приемное отделение детской больницы через 40 мин. после
автодорожной катастрофы. Состояние ребенка тяжелое, сознание спутанное. Кожные покровы
бледные ЧСС = 134 уд/мин. АД 60/40 мм. рт. ст. При осмотре в области таза припухлость мягких
тканей, кровоподтек. Отмечается разная длина конечностей.
Задание:
1. Окажите первую медицинскую помощь при поступлении больного в стационар и перечислите
необходимый перечень манипуляций догоспитального этапа.
2. Поставьте полный клинический диагноз?
3. Проведите осмотр пациента в приемном покое.
4. Назначьте необходимое дополнительное обследование и перечислите виды диагностики?
5. Распишите план лечения пациента.
Задача №99
Ребенок 4 лет поступил в приемное отделение с жалобами на боли в животе, двукратную рвоту,
подъем температуры до 37,3 С0, однократно жидкий стул.
Из анамнеза болен в течение 8 часов. За время наблюдения болевой симптом нарастает.
Осмотрен педиатром, направлен на консультацию к детскому хирургу с Диагнозом: болевой
абдоминальный синдром.
При осмотре: состояние средней тяжести, кожные покровы с серым оттенком, во время осмотра
однократная рвота со скудным желудочным отделяемым, температура 37,9 С 0, пульс 110 уд/мин.
При осмотре живот обычной формы, ограниченно участвует в акте дыхания. При пальпации
напряжен во всех отделах, больше справа. Отмечается положительный симптом раздражения
брюшины.
Задание:
1. Проведите дифференциальную диагностику?
2. Назовите заболевания соответствующие данной клинической картине и поставьте ваш
предварительный диагноз?
3. Тактика врача приемного отделения?
4. Какие дополнительные методы обследования показаны для уточнения диагноза?
5. Определите дальнейшую тактику ведения больного и дальнейшее лечение?
Задача №100
Ребенок 4 лет, внезапно появились боли в нижней конечности с резким подъемом температуры
до 40о. С течением времени боль нарастала.
Из анамнеза: в течение последнего месяца появилось прихрамывание на правую ногу, на что
родители внимания не обратили. Бригадой скорой помощи ребенок доставлен в городскую
детскую больницу с диагнозом «коксит».
Задание:
Согласны ли Вы с данным диагнозом?
Постройте дифференциальный ряд возможных заболеваний.
Правильно и последовательно определите тактику врача приемного покоя и врача стационара.
Что необходимо провести для уточнения диагноза?
Определите дальнейшее пребывание больного в стационаре, в каком профильном отделении он
должен находится?
6. Какой из методов обследования наиболее информативен для уточнения диагноза?
7. Способ лечения данной патологии.
1.
2.
3.
4.
5.
ЗАДАЧА №101
Коля М., 12 лет, направлен к фтизиатру после интерпретации результатов пробы Манту - 18 мм
папула. В течение первых 10-ти лет жизни реакции Манту были отрицательными, год назад проба
Манту не проведена, поскольку мальчик был болен ОРВИ. Вакцинация БЦЖ была проведена в
родильном доме и в 7 лет, на левом плече имеются рубчики 3 и 5 мм.
При обследовании у пациента определяются слабость, бледность кожных покровов, снижение
аппетита и массы тела, приступы сухого кашля, одышка при умеренной физической нагрузке
(быстрой ходьбе), гипергидроз ладоней. В момент осмотра температура тела 36,50С.
Точную дату заболевания назвать не может. В течение последних 2-х месяцев беспокоит кашель,
отмечается повышение температуры тела в вечернее время до 37,2-37,50С с нормализацией еѐ в
утренние часы, снижение аппетита и массы тела, повышенная потливость, особенно – по ночам.
Случаев заболевания туберкулѐзом среди членов семьи и близких родственников не выявлено,
родители мальчика здоровы, ФЛГ-обследование проходят регулярно, в последний раз – год назад
– патологии в лѐгких выявлено не было. Подросток имеет периодический контакт с соседом по
лестничной площадке, который, со слов матери, болен фиброзно-кавернозным туберкулезом.
Сосед ведет асоциальный образ жизни – не работает, злоупотребляет алкоголем, лечится от
туберкулеза нерегулярно короткими курсами, от оперативного вмешательства отказался.
При осмотре: общее состояние ближе к удовлетворительному, кожные покровы бледные,
гипергидроз ладоней, тургор кожи снижен. При пальпации периферических лимфатических узлов
определяются признаки микрополиаденита. При аускультации в лѐгких – дыхание везикулярное, в
правом лѐгком – рассеянные сухие свистящие хрипы. ЧДД= 18 в минуту, ЧСС= 120 в минуту.
Дополнительные данные обследования пациента:
Общий анализ крови: НВ - 100 г/л, эритроциты - 3,2х1012/л, лейкоциты -12,0х109/л, ПЯ - 8%,
СЯ - 60%, эозинофилы - 5%, лимфоциты - 22%, моноциты - 5%, СОЭ - 28 мм/час.
Общий анализ мочи – вариант нормы.
Общий анализ мокроты – светлая, без запаха, лейкоциты – единичные в полях зрения.
Посев мокроты на банальную флору – отрицательный результат.
При прямой бактериоскопии мокроты с окраской по Циль-Нельсену – КУБ не выявлены.
На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки – корень правого лѐгкого расширен,
уплотнѐн, имеет размытый, нечѐткий наружный контур. Других изменений в лѐгких не
обнаружено.
ЗАДАНИЕ
1. Поставьте диагноз.
2. Дайте обоснование выставленного диагноза.
3. Перечислите
клинико-патоморфологические
формы
туберкулѐза
внутригрудных
лимфатических узлов и назовите – какая из них имеет место у данного ребѐнка.
4. Что подразумевается под термином «микрополиаденит» во взаимосвязи с первичным периодом
туберкулѐза?
5. Какова тактика дальнейшего обследования ребѐнка?
6. О чѐм свидетельствуют отрицательные результаты пробы Манту в течение первых 10-ти лет
жизни ребѐнка?
7. Какова основная ошибка участкового педиатра в отношении пробы Манту, когда пациенту
было 11 лет?
8. Назовите предположительный источник туберкулѐзной инфекции. Обоснуйте это
предположение.
9. По какой группе диспансерного учѐта должен наблюдаться ребѐнок в настоящее время?
10.
В каких условиях и какими препаратами должно проводиться лечение настоящего
заболевания?
11.
Каков прогноз данного заболевания?
12.
Опишите наиболее вероятную рентгенологическую картину остаточных изменений после
излечения настоящего заболевания.
13.
Какие рекомендации можно дать подростку, перенесшему активный туберкулѐз и
имеющему остаточные посттуберкулѐзные изменения во внутригрудных лимфатических узлах?
ЗАДАЧА №102
Вика Т., 2 года, направлена к фтизиатру по поводу положительной пробы Манту - 16 мм папула.
Год назад также определялась положительная проба Манту - 7 мм папула, но участковым педиатром
реакция была расценена как проявление поствакцинальной аллергии на прививку БЦЖ, и ребѐнок не
был направлен в противотуберкулѐзный диспансер. Вакцинация БЦЖ была проведена в родильном
доме, однако местная реакция не развивалась, в настоящее время в области левого плеча рубчика нет.
При обследовании у ребѐнка определяются симптомы интоксикации – слабость, бледность
кожных покровов, температура тела 37,50С, гипергидроз ладоней и клинические проявления
патологии респираторной системы - приступы сухого надсадного кашля, одышка при
незначительной физической нагрузке.
Заболела около 2-х месяцев назад - появился кашель, отмечалось повышение температуры тела в
вечернее время до 37,2-37,50С с нормализацией температуры в утренние часы, снижение аппетита,
диспепсические нарушения. Симптомы заболевания нарастали постепенно - усиливалась
продолжительность и интенсивность кашля, стала отмечаться одышка при нагрузке, появились
«температурные свечки» до 38,20С во второй половине суток примерно один раз в 1-2 недели,
ребѐнок стал вялым, капризным, плаксивым.
При расспросе матери выяснено, что отец ребѐнка постоянно с семьѐй не проживает, нигде не
работает, флюорографическое обследование в последний раз проходил три года назад при
освобождении из исправительно-трудового учреждения, патологических изменений выявлено не
было. В последующем, ФЛГ-обследование не проходил, чувствует себя здоровым, хотя
периодически покашливает, что связывает с курением.
При осмотре ребѐнка: общее состояние ближе к удовлетворительному, кожные покровы бледные,
цианоз губ, гипергидроз ладоней. Ребѐнок выглядит истощѐнным, тургор кожи снижен. При
пальпации периферических лимфатических узлов определяются признаки микрополиаденита. При
аускультации в лѐгких – дыхание везикулярное, в правом лѐгком – рассеянные сухие свистящие и
единичные влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧДД= 33 в минуту, ЧСС= 142 в минуту.
Общий анализ крови: НЬ - 108 г/л, эритроциты - 3,2х1012/л, лейкоциты -15,0х109/л, ПЯ - 10%, СЯ
- 30%, эозинофилы - 5%, лимфоциты - 50%, моноциты - 5%, СОЭ - 32 мм/час.
Общий анализ мочи – вариант нормы.
Общий анализ мокроты – светлая, без запаха, лейкоциты – до 18-20 в полях зрения.
Посев мокроты на банальную флору – отрицательный результат.
При прямой бактериоскопии мокроты с окраской по Циль-Нельсену – выявлены единичные
кислотоустойчивые бактерии (КУБ).
На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки – корень правого лѐгкого расширен,
уплотнѐн, имеет чѐткий волнистый полициклический наружный контур. В прикорневой зоне правого
лѐгкого – единичные очаговые тени малой интенсивности с нечѐткими контурами. Других изменений
в лѐгких не обнаружено.
ЗАДАНИЕ:
1. Поставьте диагноз.
2. Назовите возможные патогенетические механизмы образования очагов обсеменения при
туберкулѐзе внутригрудных лимфатических узлов.
3. Учитывая наличие МБТ+ в мокроте, определите наиболее вероятный механизм обсеменения у
данного ребѐнка.
4. Дайте обоснование выставленного диагноза.
5. Перечислите клинико-патоморфологические формы туберкулѐза внутригрудных лимфатических
узлов и назовите – какая из них имеет место у данного ребѐнка.
6. Что подразумевается под термином «микрополиаденит» во взаимосвязи с первичным периодом
туберкулѐза?
7. Какова тактика дальнейшего обследования ребѐнка?
8. Перечислите ошибки участкового педиатра в отношении интерпретации пробы Манту, сделанной
ребѐнку в 1 год.
9. Назовите члена семьи, предположительно, явившегося источником туберкулѐзной инфекции.
Обоснуйте это предположение.
10.
По какой группе диспансерного учѐта должен наблюдаться ребѐнок в настоящее время?
11.
В каких условиях и какими препаратами должно проводиться лечение настоящего
заболевания?
12.
Каков прогноз данного заболевания?
13.
Опишите наиболее вероятную рентгенологическую картину остаточных изменений после
излечения настоящего заболевания.
ЗАДАЧА №103
Больной А., 15 лет, учащийся средней школы, обратился к участковому педиатру с жалобами на
боли в левой половине грудной клетки при вдохе, сухой кашель, субфебрильную температуру,
потливость по ночам. Больным себя считает около 2 месяцев. Флюорографическое обследование
прошѐл 8 месяцев назад – патологии не выявлено. Туберкулиновые пробы всегда были
отрицательными. Сведениями о вакцинации и ревакцинации БЦЖ не располагает, но на левом
плече имеются два поствакцинных рубчика размерами 5 и 4 мм.
При осмотре: состояние больного удовлетворительное, кожные покровы и слизистые чистые,
нормальной окраски. Подкожно-жировой слой выражен умеренно. Пальпируется все группы
шейных, затылочные, над- и подключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы – до 1
см, плотной консистенции, не спаянные между собой, безболезненные, подвижные. При
аускультации в верхнем отделе левой половины грудной клетки на фоне жесткого дыхания
выслушиваются единичные мелкопузырчатые хрипы. Частота сердечных сокращений 96 ударов в
минуту, пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, АД – 120/70 мм. рт. ст. Проба
Манту с 2 ТЕ ППД-Л - 22 мм (папула).
Общий анализ крови: НЬ - 108 г/л, эритроциты - 3,2х1012/л, лейкоциты -12,0х109/л, ПЯ - 8%,
СЯ - 50%, эозинофилы - 2%, лимфоциты - 35%, моноциты - 5%, СОЭ - 23 мм/час.
Общий анализ мочи – вариант нормы.
Общий анализ мокроты – светлая, без запаха, лейкоцитов - 20-25 в полях зрения.
Посев мокроты на банальную флору – отрицательный результат.
Исследование мокроты с окраской по Циль-Нельсену: обнаружены кислотоустойчивые
бактерии - единичные в редких полях зрения.
Посевы мокроты на среды Финна 2 и Левенштейна-Йенсена в работе.
На прямой обзорной и левой боковой рентгенограммах органов грудной клетки в проекции
3-го сегмента левого лѐгкого определяется затемнение средней интенсивности, неоднородное по
структуре за счѐт наличия более плотных включений, размером 3х4 мм, с нечѐткими контурами,
явной дорожкой к корню. Корень левого лѐгкого расширен, бесструктурен.
ЗАДАНИЕ:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Дайте обоснование выставленного диагноза.
3. Какие дополнительные анамнестические данные необходимо выяснить при расспросе пациента?
4. О чѐм свидетельствует наличие двух послевакцинных рубчиков?
5. В течении какого времени продолжается действие вакцины БЦЖ?
6. Оказывает ли вакцинация БЦЖ, произведѐнная в 7-летнем возрасте, протекторное воздействие в
отношении заболевания туберкулѐзом в 15-летнем возрасте?
7. В чѐм заключается превентивное влияние вакцинации БЦЖ?
8. По какой группе диспансерного учѐта должен наблюдаться подросток в настоящее время?
9. В каких условиях, с использованием какого режима химиотерапии и каких
противотуберкулѐзных препаратов должно проводиться лечение настоящего заболевания?
10. Каков прогноз данного заболевания?
11. Опишите наиболее вероятную рентгенологическую картину остаточных изменений после
излечения настоящего заболевания.
12. Проведите дифференциальную диагностику настоящего заболевания с неспецифической
острой догоспитальной пневмонией.
ЗАДАЧА №104
Игорь Н., 6 месяцев, поступил в детскую больницу в тяжелом состоянии. Температура тела 39,2 0
С, выраженная одышка до 80 дыханий в минуту, кашель. Ребенок адинамичен. Кожные покровы
бледные, влажные, цианотичны. Вес ребенка 4700 г. Перкуторно над легкими коробочный звук,
аускультативно - дыхание ослабленное, хрипов не выслушивается. Тоны сердца приглушены,
учащены до 160 в минуту. Живот мягкий, вздут. Печень на 3 см вступает из-под реберной дуги,
обычной консистенции, пальпируется селезенка. В ОАК: Нв. – 108 г/л, Л. – 17,7х109/л, СОЭ – 46
мм/час. В моче – следы белка, других патологических изменений не обнаружено.
На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции у ребѐнка определяется 2стороннее поражение лѐгких в виде множества мелких, до 1-2-х мм, очаговых теней средней
интенсивности, расположенных с зеркальной симметричностью от верхушек до диафрагмы.
Корни лѐгких расширены, уплотнены, имеют полициклический наружный контур.
Из расспроса матери установлено, что ребенок родился в срок с весом 3300 г. при росте 48 см. С
самого рождения ребенок был «слабеньким», плохой аппетит отмечался с первых дней жизни,
периодически повышалась температура, почти постоянно наблюдалось учащенное дыхание, в 3-4
месяца появился кашель. По поводу этих жалоб ребенок обследован не был. В роддоме проведена
вакцинация БЦЖ, на левом плече имеется рубчик 4 мм.
Родители обследованы на туберкулез: у отца на флюорограмме в правом лѐгком – очаг Гона и
кальцинаты обызвествлѐнных лимфатических узлов, проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л - 12 мм, у матери
проба Манту 22 мм, флюорографическое обследование не проводилось в связи с беременностью и
последующим грудным вскармливанием новорожденного.
ЗАДАНИЕ:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Дайте обоснование выставленного диагноза.
3. Нужны ли дополнительные доказательства диагноза туберкулеза? Если нужны, то какие?
4. Назовите наиболее вероятный этиопатогенетический механизм развития заболевания у ребѐнка.
5. Какова вероятность того, что источником туберкулѐзной инфекции явился отец ребѐнка?
6. Назовите четыре основных патогенетических механизма развития милиарного туберкулѐза.
7. Назовите наиболее вероятный результат пробы Манту.
8. Будут ли обнаружены микобактерии туберкулѐза в мокроте пациента?
9. В каких условиях, с использованием какого режима химиотерапии и каких
противотуберкулѐзных препаратов должно проводиться лечение настоящего заболевания?
10. Каков прогноз данного заболевания?
ЗАДАЧА №105
Мальчик 1,5 лет, родился доношенным, от третьей нормальной беременности, массой тела
3750 г, длиной – 52 см.
Закричал сразу, на грудном вскармливании до 7 месяцев, развивался удовлетворительно. В 7
месяцев перенес ОРВИ, пневмонию, лечился в стационаре, получал бисептол, массивную
парентеральную терапию.
В последующие 4 месяца перенес повторно ОРВИ, осложнившуюся пневмонией, кишечную
инфекцию, парапроктит. С 10-месячного возраста – упорная диарея с прогрессирующей потерей
массы тела.
При осмотре: в возрасте одного года состояние тяжелое, температура тела 39°С, кожа сухая,
дряблая, дефицит массы 40%, подкожно-жировой слой почти отсутствует, увеличены шейные,
подмышечные, паховые лимфоузлы до 2,5 см, мягко эластической консистенции, безболезненны.
Кашель с отхождением гнойной мокроты, в легких крепитирующие и мелкопузырчатые влажные
хрипы в обеих сторон. Тоны сердца отчетливые. Живот вздут. Печень выступает из-под края
реберной дуги на 4 см, селезенка – 3,5 см.
Клинический анализ крови: Нb – 90 г/л, Эр – 2,8х1012/л, Ц.п. – 0,78, Лейк – 6,7х109/л; п/я – 8%,
с/я – 50%, л – 37%, м – 5%; СОЭ – 32 мм/час.
CD4+-лимфоциты – 160 клеток в мм3(14%).
Уровень вирусной нагрузки – 90 000 копий РНК ВИЧ в мл плазмы.
ЗАДАНИЕ:
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Какие исследования подтвердят этиологию предполагаемого заболевания?
3. Каков механизм передачи инфекции?
4. Какие типичные симптомы свидетельствуют о данном заболевании?
5. Оцените анализ периферической крови.
6. Оцените уровень иммуносупрессии (иммунологической категории) по классификации ВОЗ.
7. Имеется ли в клинической картине болезни мононуклеозоподобный синдром?
8. Что может явиться причиной упорной диареи?
9. Назначьте план дополнительного для обследования согласно наличию ассоциированных
заболеваний.
10. Каких специалистов следует пригласить для консультации?
11.Показана ли специфическая терапия? Если да, назначьте стартовую схему терапии.
12.Назначьте лечение специфических заболеваний.
13. Каков план диспансерного наблюдения пациента?
14. Существует ли вакцинопрофилактика данного заболевания?
ЗАДАЧА №106
Девочка 7 мес., от первой беременности, протекавшей с угрозой прерывания в 24 недели,
родилась доношенный с массой тела 2800 г, длиной – 48 см. Закричала сразу, на искусственном
вскармливании, развивалась удовлетворительно. Вакцинация проводилась в соответствии с
календарем прививок.
В возрасте до 3 мес. отмечался упорный «пеленочный дерматит», со стороны слизистой рта –
«молочница», лечили назначенными педиатром кремом и гелем.
В течение двух недель отмечался субфебрилитет, покашливание, при кормлении и физической
активности появлялся цианоз носогубного треугольника, затем стало отмечаться снижение
аппетита, появилась вялость. Участковый педиатр при осмотре не выявил изменений со стороны
легких и дал направление на УЗИ сердца и общий анализ крови. Состояние девочки внезапно
ухудшилось, родители вызвали скорую помощь, которая доставила ребенка в приемное отделение
ЦРБ. При транспортировке ингалировался кислород через маску. Состояние при поступлении
тяжелое, обусловлено дыхательной недостаточностью: инспираторная одышка, тотальный цианоз,
участие всей вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Над всей поверхностью легких
дыхание резко ослаблено, необильные сухие хрипы на вдохе с обеих сторон. Тоны сердца
приглушены, тахикардия. Живот мягкий, печень выступает из-под края реберной дуги на 5 см.
Пальпируются все группы периферических лимфоузлов, увеличены шейные, подмышечные,
паховые до 2 см, мягко эластической консистенции, безболезненны. Девочка очень вялая,
сухожильные рефлексы снижены. Температура тела 38,5°С.
Клинический анализ крови: Нb – 125 г/л, Эр – 3,5 х1012/л, Ц.п. – 0,8, Лейк. – 6,7х109/л; э/1, п/я
– 5%, с/я – 54%, л – 34%, м – 6%; СОЭ – 45 мм/час.
Биохимический анализ крови: глюкоза – 4,5 ммоль/л, АЛАТ – 160 Ед, АСАТ – 120 Ед,
билирубин общий – 15 мкмоль/л.
CD4+-лимфоциты – 1240 клеток в мм3 (26%).
Уровень вирусной нагрузки – 2 500 000 копий РНК ВИЧ в мл плазмы.
ЗАДАНИЕ:
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Какие исследования подтвердят этиологию заболевания в грудном возрасте?
3. Как проводится его перинатальная профилактика?
4. Что является причиной дыхательной недостаточности?
5. Оцените анализ периферической крови.
6. Оцените биохимический анализ крови.
7. Оцените уровень иммуносупрессии по классификации ВОЗ.
8. Назначьте план дополнительного обследования согласно наличию сопутствующих заболеваний.
9.Назначьте лечение вторичного заболевания. Возможна ли его профилактика?
10. Показана ли специфическая терапия основного заболевания? Если показана, – назовите
препараты.
11. Какой вид кислородной поддержки Вы назначите в данной клинической ситуации?
12. В чем особенности вакцинации данного контингента детей?
ЗАДАЧА №107
Девочка Z, 16 лет, поступила в кардиоревматологическое отделение с жалобами:
периодические боли и припухлость в суставах левой кисти, левого коленного сустава, зябкость
в руках, субфебрильная температура.
Анамнез заболевания: 3 месяца назад была автомобильная авария, госпитализация в
гастроэнтерологическое отделение с диагнозом стрессовая язва двенадцатипѐрстной кишки,
постгеморрагическая анемия средней степени тяжести, гипохромная (НЬ 82г/л), СОЭ (38
мм/ч). Летом того же года, начало менструации, стали обильные, болезненные по 5 дней. В
феврале была в новь зарегистрирована анемия, средней степени тяжести, гипохромная (НЬ 71
г/л, эритроциты 2,5 , лимфоциты 3,5), а так же отмечено снижение тромбоцитов до (111x109).
Было оперативное лечение по поводу объемного образования левого яичника, в
послеоперационном периоде отмечена обширная гематома брюшной полости, снижение числа
тромбоцитов до (93x109), повышение СОЭ (30-37 мм/ч), положительные (lg G, М к ВЭБ 1.7).
Выявлены положительные антитела G и М к фосфолипидам. Ребенок направлен на
консультацию к кардиологу, где рекомендована госпитализация в кардиоревматологическое
отделение.
Из анамнеза жизни: Ребенок от первой беременности, которая протекала с токсикозом в
первой половине беременности. До настоящего заболевания ребенок рос и развивался
нормально, болел: ОРВИ, ветряной оспой, течение нетяжелое.
Из семейного анамнеза: мама - геморрагический васкулит в 3 года, папа -- гипертоническая
болезнь, бабушка - гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда, дедушка - гипертоническая
болезнь, геморрагический инсульт.
Объективно: При поступлении состояние средней тяжести. Больная правильного
телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы бледные. Отмечается слабость,
адинамия мышечного тонуса, а так же отмечается припухлость и болезненность левого
лучезапястного сустава. Подмышечные, задние шейные и кубитальные лимфоузлы умеренно
увеличены. В легких перкуторный звук легочный, дыхание везикулярное. Границы
относительной сердечной тупости: правая - по правому краю грудины, верхняя - по III ребру,
левая - на 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, шумов нет.
Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Стул оформленный,
мочеиспускание не нарушено.
Общий анализ крови: НЬ - 95 г/л, Эр - 4,46х1012/л, Тромб - 44х109/л, Лейк - 3,52x10%,
Нейтрофилы - 1,65, э - 2%, л -1,34%, м - 3%, СОЭ - 22 мм/час.
Общий анализ мочи: удельный вес -1020, белок - 0,001, лейкоциты - 3-4 в п/з, эритроциты 20-25 в п/з.
Биохимические анализ крови: общий белок - 83 г/л, альбумины - 46%, глобулины: альфах 5%, альфа2 -12%, бета - 5%, гамма - 32%, серомукоид - 0,8 (норма - до 0,2), АЛТ - 22 Ед/л, ACT
- 23 Ед/л, мочевина - 2,79 ммоль/л, креатинин - 98 ммоль/л,
Проба Зимницкого: удельный вес 1005-1014, дневной диурез - 95, ночной диурез - 705.
Проба Реберга: объем суточной мочи 800 мл, креатинин крови 0,053 ммоль\л (0,015-0,065),
креатинин мочи 6,35 ммоль(7-15), минутный диурез 0,56 мл\мин, клубочковая фильтрация 60,3
мл\мин (80-120), к а н т 1,евая реабсорбция 99% (97-99)
Проба по Нечипоренко: белка нет, эритроцитов, цилиндров нет, лейкоцитов 750.
Исследование LAC (волчаночный антикоагулянт): LAC выявлен.
УЗИ органов брюшной полости и мочевыделительной системы: умеренные диффузноочаговые изменения в паренхиме селезѐнке. Увеличение лимфатических узлов в воротах
селеьэнки.
ЭхоЭКГ: МП К, КДР, Л Ж на 97-м центиле, р-р ПЖ выше 97-го центиля, прочие эхо- и
доплер- метрические показатели соответствуют гендерно-весовой норме.
МСКТ: увеличение лимфатических узлов ворог печени и селезенки.
1.
2.
3.
4.
5.
ЗАДАНИЕ
Поставьте клинический диагноз.
Обоснование клинического диагноза.
С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
Какие дополнительные обследования необходимы больному, чтобы подтвердить диагноз?
Назначьте необходимое лечение.
ЗАДАЧА №108
Больной, 12 лет. 05.2013г. поступил с жалобами: на боли в области шейного и поясничного
отделов позвоночника, коленных суставов Скованность движений в суставах по утрам, общую
слабость.
Из анамнеза заболевания: Болен с 2005г, когда впервые появились боли в нижних конечностях,
пояснице, затем в течение нескольких месяцев присоединилось укорочение правой конечности и
в связи с этим нарушение походки. Свое заболевание больной связывает с занятиями каратэ. В
2011г. - МСКТ позвоночника и тазобедренных суставов - выявлен сакроилеит, укорочение
правой нижней конечности, правосторонний сколиоз грудопоясничного отдела позвоночника II
степени, миопия слабой степени. С момента выявления заболевания неоднократно находился на
стационарном лечении.
Из анамнеза жизни: От второй беременности и вторых родов, в сроке 40 недель,
самостоятельные. Вес при рождении 3550, длина тела 51 см. Апгар 6-7 б. ФР НИР соответственно возрасту. Перенесенные заболевания: Ветряная оспа, ОРВИ. Проф. прививки по
календарю. За последние 6 мес. перенес 4 раза ОРВИ.
Объективно: Вес 33 кг., рост 141,5 см.. Кожные покровы бледные, чистые. П-ЖК развита
недостаточно хорошо. Л/У подчелюстные увеличены до 1,5 см. В ротоглотке слизистая бледно
розовая, без налетов. Мышечная система развита удовлетворительно. Дыхание везикулярное,
проводится по всем полям равномерно, хрипов нет. Границы сердца расширены влево. Тоны
сердца аритмичные, выслушивается мягкий систолический шум на верхушке. ЧСС 110 в мин.
АД 100/60 Живот мягкий,б/о, б/б. Печень, селезенка не увеличены. Стул, диурез в N. Суставной
статус: увеличение в объеме правого и левого коленных суставов. Пальпаторно - умеренная
флюктуация. Болезненность при движении в коленных суставах. Сиптомы больше выражены
справа. Осанка сутулая, усилен кифоз грудного отдела позвоночника, асимметрия лопаток и
треугольников талии; сглаженность поясничного лордоза, болезненность при пальпации L1-2,
ограничение движений в шейном и поясничном отделах позвоночника вследствие болевого
синдрома, болезненность при пальпации остистых отростков позвоночника.
Лабораторные и инструментальные данные:
Анализ крови: Нь- 112г/л, л.- 6,5*10 9/л, СОЭ 35 мм/ч. С-РБ 49, диспротеинемия за счет
гипоальбуминэмии и гипер -а,у-глобулинемии.
ЭКГ: Ритм синусовый, ЧСС 92-109 уд. в мин. Учащение ЧСС. Тахикардия.
На рентгенограмме грудопоясничного отдела позвоночника - позвонки квадратной формы
(исчезновение нормальной вогнутости позвонков), симптом «бамбуковой палки». Высота тел
позвонков и межпозвоночных дисков не снижена. Нестабильности нет. Торсия L I-IV позвонков
I степени. Костно-деструктивных изменений нет.
ФГДС: катаральный рефлюкс-эзофагит, гастродуоденит, обострение; эрозии желудка;
дуоденогастральный рефлюкс.
УЗИ органов брюшной полости: печень- уплотнена по ходу портальной вены, печеночных
вен. Желчный пузырь изогнут (перегибы в области нижней трети тела, шейки), эхогенность
стенок повышена, утолщение до 1,5 мм, содержимое с эхогенной взвесью.
1.
2.
3.
4.
ЗАДАНИЕ
Поставьте клинический диагноз.
Обоснование клинического диагноза.
С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
Назначьте необходимое лечение.
ЗАДАЧА №109
Мальчик 14 лет поступил в клинику с жалобами на боли в коленных и локтевых суставах
при физической нагрузке, чувство сердцебиения, потемнение в глазах при переходе из
горизонтального положения в вертикальное, кожный зуд, отек туловища, конечностей.
Из анамнеза выявлено: ребенок от 1 беременности, 1 родов. Беременность и роды без
особенностей. Развивался и рос соответственно возрасту. Мать умерла в 30 лет от ТЭЛА. У
матери отмечалась деформация грудной клетки, высокий рост, длинные пальцы на кистях и
стопах.
Мальчик был оперирован по поводу паховой и пупочной грыжи, гемангиомы.
Объективно: состояние средней степени тяжести. Рост 182см, вес 65 кг. Отмечается
деформация грудной клетки, килевидная. Дыхание везикулярное, ЧДЦ 28 в мин. При
аускультации сердца выслушивается слабый систолический шум над всей поверхностью
сердца, функциональный шум по левому краю грудины. Длинные верхние и нижние
конечности, длинные пальцы на кисти и стопах.
Лабораторные и инструментальные данные:
ОАМ: цвет с/ж, реакция N, уд.вес 1016, прозрачна, белка нет, эпит. клетки плоские единичные. Лейкоциты 3-2 в п/з, эритроциты 4-6 в п/з, бактерии в большом кол-ве.
ОАК: НЬ 145 г/л, Эритроциты 4!б8 10*12, Ретикулоциты - нет, Тромбоциты 286 г/л,
Лимфоциты 46.8 10*9/Л, моноциты- 8.9, Эозинофилы 5.9, Базофилы 9.6, СОЭ 4 мм/ч.
Биохимический анализ крови: Билирубин 230 г/л, АлТ 13 г/л, АсТ 23 г/л, Сахар 4.8
ммоль/л, Мочевина 1.3 Г/л, РФ 70 Г/Л, АСЛО 40.2 г/л.
ЭКГ: Ритм синусовый, миграция суправентрикулярного водителя ритма. ЧСС 38-45.
Брадикардия, выраженная синусовая аритмия. ЭОС вертикальное положение. Блокада правой
ножки пучка Гисса.
ЭХОКГ: Аневризма корня аорты, НАК с регургитацией О-1 ст, дилатация АА, ПМК. Размер
ЛЖ превышает 97 центиль. Прочие эхо- и допплер- метрические показатели соответствуют
гендерно- весовой норме. Эхо картина нѐ исключает соединительнотканной дисплазии.
Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции: В области исследования
визуализируется S-образная деформация оси позвоночного столба, с соответствующей
деформацией грудной клетки. Грудная клетка астенического типа, слева определяется
расширения 1,2 м/р и сужение 6-7 ребер.
ЗАДАНИЕ:
1.
2.
3.
4.
5.
Поставьте клинический диагноз.
Обоснование клинического диагноза.
Проведите дифференциальную диагностику.
Назначьте лечение.
Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для уточнения
диагноза.
ЗАДАЧА №110
Мальчик 6 лет, поступил в отделение с жалобами: на скованность, боли в движениях по утрам в
коленных суставах и лучезапястном суставе справа. Повышение температуры тела до 38,5 С в
утренние часы. Не может самостоятельно ухаживать за собой. Мальчик от второй беременности,
вторых родов. Роды срочные, на 38 неделе, вес - 3200 гр., рост- 52 см. Оценка по шкале Апгар 8-9
баллов, рос и развивался соответственно возрасту. Прививки по календарю. Считает себя
больным с 2.06.2011 когда появились боли в суставах, повысилась температура тела до 39С,
периодически планово получает лечение в ИОДБ .За два года наблюдения состояние ребенка
ухудшилось, вовлечение в процесс новых суставов.
Объективный статус: Состояние тяжелое, температура до 38 с. Утренняя скованность. Кожа и
видимые слизистые чистые, бледные. Тургор снижен. Больной пониженного питания.
Болезненность в суставах только в утренние часы. Правый и левый лучезапястные суставы,
пястно- фаланговый дефигурированы, припухлость слева, движение ограничено болезненно слева.
Правый и левый коленные суставы , голеностопные дефигурированы, увеличены в объеме,
гипертермия над обоими суставами менее выражена. Изменены плюснефаланговые суставы 1
пальцев болезненность на левой ноге.
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Визуально область сердца не изменена. Живот при
пальпации безболезненный. Нижний край печени выступает из под края реберной дуги на 1 см.
Стул и диурез в норме.
Данные лабораторного исследования:
ОАК: от 4.03.13. эр/ц- 4,07 10^12/L; лейк-12,5 10^9/L; гемоглобин-74 г/л; СОЭ-62 мм/ч
Биохимический анализ крови: общ .билирубин 8,9 ммоль/л, АСЛО-285, СРБ-156 мг/л,
креатинин-42,2 мкмоль/л,мочевина-3,9 ммоль/л, сахар-4,9 ммоль/л, общ.белок-73,2 г/л, альбумин40,7 г/л, ЩФ-149 Ед/л, АЛЛТ 9 Ед/л,АСТ 25 Ед/л, Са 2,2 ммоль/л,ХС 5,99 ммоль/л, ЛПНП 5,03
ммоль/л, ЛПВП 0,83 ммоль/л.
Электролиты крови: калий 4,5 ммоль/л, натрий 133 м/моль/л, кальций 1,19 мммоль/л, хлор 97
ммоль/л.
ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 100-109 уд/мин. ЭОС-вертикальное положение.
УЗИ коленных суставов: мягкие ткани, окружающие суставы повышенной эхогенности,
умеренно утолщены. Гиалиновый хрящ 0,5 см. Синовиальная оболочка утолщена с обеих сторон
до 0,3 см, неровными контурами, с единичными разрастаниями. В надколенниковых сумках
визуализируется неоднородная жидкость, с внутренними перегородками, толщина полоски справа
до 1,6 см, толщина полоски слева до 1,8 см.
R-графия коленных суставов: признаки артрита 1 ст и торсионного подвывиха коленных
суставов.
ЗАДАНИЕ:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Поставьте клинический диагноз.
Обоснование клинического диагноза.
Этиология данного заболевания.
Оценить результаты представленных дополнительных методов исследования.
Дифференциальный диагноз.
Каков прогноз данного заболевания?
Тактика лечения.
Председатель ИГА
Е.С.Голенецкая