Философия образования факультета стоматологии УШКСФ

 0, %&%$(!, '()#(0, %&'$#!
* )!1(( '($"($!$ , $4)"'4
'$(1 '&) "#$$ $&4 )#4.
0 &" ($, -($ 2( ,!1 (&)( !#4
$( &0($") $/#3, '(&"!#3 %$#4(1
&)+ !3
'($"($!$-' $") !). #. '($&$#0, "0 %&#"" !-#)3
$(('(##$'(1 #. $(#$.#
%,#(" )#
$!!", %$&4
&) &) $#'(&) (#0" #'(#-'($".
##4 *!$'$*4 )( $'#$$ !4
%&!$#4 '+ )'!, ( &"#,
$ 2($ )( (&)# '$. " $&$",
"0 )" %&$$!(1 '(&"(1'4
$'(#3 "-' $$ &-#$$
'$&.#'(, '$4 "#$$!(#
%&(#&'($ !4 %&'% (#0 ! $/'($.
%"#$$ *$$ & "-, #-&"(#
#$ $ )# %#%
& "(- - +' !($ +-+ ,+#(+/8 '(%*%'0 ./+)/+(+ %4".'+ + 1'0(8/"/ !
7 *2+!%).; ,+ !-".0: 707 Parnassus Avenue, San Francisco, California 94143-0752. (; ,+(04"*%; +(""
,+!-+*+& %*1+-)3%% %(% !(; $,%.% * ,-%") *50 '(%*%'0, ,+#(0&./, $+*%/" ,+ *+)"-0 (415)476-1891
%(% ,+."/%/" *5 .&/ http://dentistry.ucsf.edu/patients/patients_main.html
/+)/+(+ %4".'%& 02+! 896;68.C =><C<423;6L =>.8@686 ,-"!+./(;"/.; ./0!"*/)%-,-'/%'*/)% ,+!
,-;)7) *(:!"*%") ./+)/+(+ + '1"!-7. "(8 5" + ,"-+ + %$%/ - 9/+ 0./*+%/8 +6"" .+./+;*%"
5"& ,+(+./% -/ % ,+./%/8 ,-"!-%/"(8*7& !% *+$. #@<6:<?@I J@<7 <D3;86 - 11$. -+)" /+ +, 9/
+3"*' ,+)+#"/ *) +,-"!"(%/8 ''0: %$ /-"2 *5%2 '(%*%' ) *0#*+ 0!"/ ,+."6/8, ".(% 7 -"5%/" .//8
,3%"*/+) 1'0(8/"/ ./+)/+(+ %%. 5%)% /-"); ,-'/%'0:6%)% '(%*%')% ;(;:/.;: '(%*%' ,-+2+#!"*%;
,-'/%'%, '(%*%' !(; .,%-*/+ % '(%*%' ,-'/%'% -0,, 1'0(8/"/. ".)+/-; * /+, 4/+ ,-+3"!0-7
$*%):/ +(85" -")"*%, 4") ,-% ("4"*%% 0 4./*72 ./+)/+(+ + (+(85%*./+ %$%/+ ,-+!+(#"/.;
+'+(+ /-"2 4.+), 3"*7 '(%*%'2 ,-+2+#!"*%; ,-'/%'%, '' ,-%(+, *%#", 4") 0 4./*72 ./+)/+(+ +.
3%"*/7 . ."-8"$*7)% ./+)/+(+ %4".'%)% %(% )"!%3%*.'%)% +.(+#*"*%;)%, '+/+-7" /-"0:/ '+),("'.*+ +
("4"*%;, *" )+ 0/ 7/8 +.(0#"*7 '(%*%'2 ,-+2+#!"*%; ,-'/%'%. '%" ,3%"*/7 0!0/ *,-("*7 ' +(""
+,7/*7) .,"3%(%./). +.(" $"-5"*%; ,"-%4*+ + +.)+/- % * +.*+*%% -$ ++- . )% + /+), '';
'(%*%' (045" ." + ,+!+&!"/ !(; 5" + ("4"*%;, ) !!0/ *,-("*%" +!*0 %$ *5%2 /-<2 '(%*%'. .(%
7 ./*"/" ,3%"*/+) '(%*%'% ,-+2+#!"*%; ,-'/%'%, ) *$*4/ (*+ + ("46" + ./0!"*/-,-'/%'*/ %,
+$)+#*+, " + $)"./%/"(;.
) *$*4/ ,-%") * ,"-0: .++!*0: !/0. +#(0&./, ,-%!%/" + -"); %(% -*85" *$*4"**+ +
-")"*%. .(% 7 *" )+#"/" ;%/8.; *$*4"**+" -");, ,+#(0&./, ,+$+*%/" ,+ /"("1+*0 (415) 476-1891
!(; /+ +, 4/+7 ,"-"*"./% 5 %$%/. H /A23@3 </L5.;H <=9.@6@I 10$ 5. 8.42AK ;3L08A 696 <@:3;A
0656@., 3?96 H <@:3;696 0656@ :3;33 E3: 5. 24 E.?.. ?9AE.3 <=<52.;6L .F 0656@ <?@.3@?L 0 ?693 0
@3E3;63 20-@6 :6;A@. !<?93 J@<1< 0656@ <@:3;L3@?L 6 H /A23@3 </L5.;H <=9.@6@I F@>.B 5. ;3L08A.
5 ,"-7& %$%/ '4"./" '(%*%'% ,-+2+#!"*%; ,-'/%'% 0!"/ *$*4"* !(;
,+(*+ + ./+)/+(+ %4".'+ + +.("!+*%; (,+(*7& '+),("'/ -"*/ "*+.'%2 .*%)'+ +;$/"("*), +3"*'% %
-$-+/'% ,(* +../*+("*%; 5" + ./+)/+(+ %4".'+ + $!+-+8; % -$-+/'% ,-+1%('/%4".'+ + 02+!
!(; 0)"*85"*%; +$*%'*+"*%; % 0./-*"*%; 0!06%2 ./+)/+(+ %4".'%2 $+("*%&. 7 ,++6-;") +,-+.7,
'+/+-7" )+ 0/ 0 . +$*%'*0/8 + ,+(+#"*%;2 '(%*%'%, ,-+3"!0-2 %(% .,+.+2 ("4"*%;. .(% 0 . "./8
-"*/ "*+.'%" .*%)'% +/ ,-"!7!06" + ./+)/+(+ , ,+#(0&./, ,-%*".%/" %2 . .++&, ".(% 9/+ +$)+#*+. .(%
0 . *"/ *"!*+ .!"(**72, '4"./"**72 .*%)'+, )7 )+#") %2 .!"(/8 '(%*%'".
3E3;63 0 896;683 =><C<423;6L =>.8@686 2<94;< /H@I =<9;<?@IK <=9.E3;< ?>.5A 43 =<?93 =<9AE3;6L
A?9A1. H ;3 :<43: ;.5;.E6@I .: ?932AKGAK 0?@>3EA, 3?96 A .? 3?@I 5.2<943;;<?@I. 9L 0.F31<
A2</?@0. :H =>6;6:.3: =9.@346 >.?=><?@>.;3;;H:6 8>326@;H:6 8.>@.:6 6 E38.:6.
.(% 7 *,-("*7 '(%*%'0 !(; .,%-*/+ %(% '(%*%'0 ,-'/%'% -0,, 1'0(8/"/, ) !!0/ *+)"/"("1+*, 4/+7 7 ,+$+*%(% 0!+*+" !(; . -"); % *$*4%(% ./-"40 !(; ,+(*+ + +.("!+*%; %(%
'+*.0(8/3%%.
/+)/+(+ %4".'%" 0.(0 % ,-"!+./(;:/.; ./+)/+(+ )%, ,-+2+!;6%)%
,+75"*%" '(%1%'3%% .,"3%(%$%-+**+& +(./%. "*7 9/+& '(%*%'" 75", 4") '(%*%'"
,-+2+#!"*%; ,-'/%'%, *+ *%#", 4") 0 4./*72 ./+)/+(+ +.
/+)/+(+ %4".'%" 0.(0 % ,-"!+./(;:/.; ,-",+!/"(;)%
1'0(8/"/ % %2 3"*7 (%$'% ' 3"*) 4./*72 ./+)/+(+ +.
#!#
#$, !" #$- *' %#%!
Y:\nis users\dosseyg\Dental Clinic Forms\New Patient Info_Registration Form_Revised.doc
8/31/2009
$ !"! !!# !$
' /95$ +,$*:#))*-.$+2$ ).*.)*-:.-:&&"*(/+2$ )./)4$1&'$)$&-/3 .*(.**<
3.*)$ ,-$. .4..'$0*,)$:<)?,)2$-&*<-' / .- (-**. .-./95$(#&*)($/-.($
) $-&,$($)$,/ .)*-)* ,-6<2 .&*"$<+,*$-1*" )$:<+*'<)'$3$:$)'$)*-.$<
- &-/'7)*%*,$ ).2$$$'$*#,-.>6+* ,"$ (+2$ ).*" ')$$6.7
+,*$)0*,($,*))6($**- 1-+ &.1/1*>4-.*(.*'*$+, +*. '$0&/'7. .:':9.-:
'/34$($&)$.($':*. .*)4$*+,*-6*' 3 )$$$/1* <&*.*,6 6+*'/3 . &'$)$&10&/'7. .>
1(/%5)(-2712.,%2.+.')6(1*.'.4%*3+82(2%),(92/0%&.-%:
•
)$(. '7)6%$/"$. '7)6%/1*>
•
)0*,(2$9*$( )$-.*(.*'*>
•
)0*,(2$9*,$-&1<.&" *1,&. , ( $2$)-&$1+,*2 /,<*"$ (*(, #/'7.. ' 3 )$:<*-./+ &'7. ,).$)6(( .*(' 3 )$:$,$-&1*.&#*.' 3 )$:>
•
*+,*-6&-.*(.*'*/**- 1*#(*")61.$+1' 3 )$:<) #$-$(**.$1-.*$(*-.$>
•
*'/3 )$ #,) $)0*,(2$$*.$+ ' 3 )$:$ *+,$( ,)*%-.*$(*-.$>
•
*'/3 )$ $+*:-) )$ 6-.' ))**-3 .#' 3 )$ >
•
)0*,(2$9*., *)$:1':+,**'" )$:-.*(.*'*$3 -&**/1*>
•
*-./+)* +,**'" )$ $# ,4 )$ -.*(.*'*$3 -&**' 3 )$:>
•
-+*'7#*)$ -.*(.*'*($+,*.$*$)0 &2$*))61$-. ,$'7)61+, +,.*<*. 395$1
- (., *)$:(>
•
*)0$ )2$'7)*-.7+,*,((6-.*(.*'*$3 -&**' 3 )$:>
•
*)0$ )2$'7)*-.7- 1#+$- %<*.)*-:5$1-:&( $2$)-&*(//1*/>*-./+,(&1
#&*)&$)0*,(2$$<-* ,"5 %-:$-.*,$$*' #)$>
•
*.) - )$ +,+2$ ).&+, -.$. '9<&*.*,6%*.$( )$+2$ ).) - .#&*))/9
*. .-. ))*-.7#+,$):.$ , 4 )$%*-.*(.*'*$3 -&*(/1* >
•
3 )$ <-**. .-./95 -.),.(/1*>
•
9/9"'*/)/1*<-/ , ))*-.79.*(<3.*8.*) +*'$: .)&3 -.*+*'/3 (**
' 3 )$:>
•
-+*'7#*)$ ))61+,$)*-./+&' 3 )$9)4$1&'$)$&1>
&+2$ ).-.*(.*'*$3 -&$1&'$)$&<6.&" *:#)6=
•
, *-.$.74 (/-.*(.*'*/$,/$(-+ 2$'$-.(<*-/5 -.':95$(4/1*<
+,$/9<.*3)/9$+*')/9$)0*,(2$9*4 (#*,*7 •
*'9.7+')' 3 )$:<&*.*,6%6', &*( )*)4$(-.*(.*'**(@+*-' /95 (/
4 (/-*'-$9$,#, 4 )$9':)3'' 3 )$:A>
•
':.7-:)+,$!(6>
•
,$):.7+*-' -.$:4$1, 4 )$%$ %-.$%< -'$6*.&" . -7*.' 3 )$:$'$) / . -*'9.7$)-.,/&2$$<+,*+$-))6 (-.*(.*'**(>
•
*-.* ,$.7-:<3.*40$))-*:*. .-. ))*-.76+*') )*, (:>
•
*'9.7+,$'$+*'*" )$:-.*(.*'*$3 -&*%&'$)$&$<'$:95$ )/1*$*.)*4 )$ &
($,/$(+2$ ).(>
•
".7,/$1+2$ ).*$,*.)$&*-.*(.*'*$3 -&*%&'$)$&$$$1-*-. ))*-.7<.&" *.&#.7-:*.$-+*'7#*)$:(*$'7)61. ' 0*)*+,$ ()*%$&$) .1,3 %>
•
*'9.7+,$'*#+, . &/, )$:>
#"$*+)!-$'&&!. ,')%! (!-$#&+!
*<*_________________
1. 6F:_____________________________________________________________________________
%*6252F
6F
<A/;<,8
2. 85: (8+,/.2</)
=0;483
3. *<* :80./72F:__________________
/7;423
#:*7;;/4;=*5
86/: ;8@. ;<:*?8,*72F:_______________________
4. .:/;. $52@*:______________________________________________________________________
5. 8:8.:______________(<*<:______________________7./4;:____________________________
80*5=3;<*, 8<6/<D</ 1,/1.8A483 (*) </5/>87, 98 48<8:86= ; *62 =.8+7// ,;/-8 ;,F1*<D;F!
6. 86*B723 </5/>87: ( )_________________!*+8A23 </5/>87: ( )_________________________
8+25D7C3 </5/>87: ( )________________:=-2/: ( )__________________________________
!
#+
7. ;<D 52 = *; /7<2-*5 (98;8+2/) 252 A*;<7C3 ;<:*?8,83 9852;? (8+,/.2</)
‘’ 80*5=3;<*, 9:/.8;<*,D</ 9/:;87*5= /7<2-*5/"<:*?8,83 852; 2 ./3;<,2</5D78/ =.8;<8,/:/72/
52A78;<2 ,C.*778/ B<*<86 *52>8:72F’’
8. 7,*52.78;<D: (8+,/.2</) *
/<
;52 *, 8+817*AD</:
'*;<2A7*F
857*F
:/6/77*F
8;<8F77*F
____________________________________________________________________________________
9. 80*5=3;<*, =4*02</ *B/ 9:82;?80./72/ (C 680/</ 8<6/<2<D +85// 8.78-8):
___>:8-*6/:24*7/@/#/67848023/*2<F727
___;<:8,2<F727 (*,*32)
___6/:. 27.//@/8:/7783 6/:./8:/7783 5F;427/@
___7.2/@
___*7-5*./B/@
___7.87/12/@
___2:6*7/@/DF76*7/@
___)987/@
___*,4*1/@/+/5C3/=:80/7/@ ":/.7/-8 8;<84*
___8://@
___2<*/@
___*8;/@
___$:80/7/@ &/7<:*5D783 6/:242
___*5*12/@
___=+27/@
___/4;24*7/@/*<278/6/:24*7/@
___%2.02
___:=-8-8 *12*<;48-8 9:82;?80./72F
___%2529927/@
___ *42;<*7/@
___,*</6*5/@
___#*/@
___/5*E 7/ 8<,/A*<D
10. 7J %%()+ 6,C1=>., =>:8,>:7:/4C1=64A ?=7?/ 07J ,= – 9,D4A ;,B419>:. –
;:2,7?5=>,, :>81>G>1 9, 6,6:8 J3F61 F /:.:<4>1 4 217,1>1 74 F ;<:A:04>G 71C1941 ?
=;1B4,74=>,, 6:>:<F5 /:.:<4> 9, H>:8 J3F61.
+3F64: >81>G>1 .=1, 9, 6:>:<FA /:.:<4>1:
___9/745=645
___=;,9=645
___,9>:9=645
___4>,5=645
___:<15=645
___"?==645
,8 9?219 ;1<1.:0C46? (:-.104>1)
___&,<=4
___$,/,7G=645
___$,/,7G=645
___'4904
___<?/41_________________________________
11. ,6 F ?39,74 : @,6?7G>1>1 =>:8,>:7:/44 %)#&?_________________________________
$ $ #" !$
8J -7436:/: C17:.16,/-742,5D1/: <:0=>.19946,:_________________":0=>.::______________
:8,D945 >171@:9: ( )________________:-47G9F5:______________",-:C45:______________
=7?C,1, 1=74 8F 91 8:218 =.J3,>G=J = .FD1?6,3,99F8 C17:.16:8: :9>,6>9,J 49@:<8,B4J
.>:<:/: C17:.16,:
8J:________________________________$171@:9:_________________":0=>.::______________
, : (!<:;?=>4>G 4 3,;:794>G ;?96> : =><,A:.:8 ;:74=1, 1=74
;,B419> =,8 91=1> :>.1>=.199:=>G 3, :;7,>?).
8J:______________________________________ >9:D1941 6 ;,B419>?:___________________
&,8474J
8J
>C1=>.:
:81< =:B. =><,A:.,94J:___________________,>, <:20194J:____________________________
:81< >171@:9,: ( )______________________",-:C45: ( )_______________________________
:-47G9F5: ( )__________________________*7. ;:C>, 07J 6:9>,6>,:______________________
0<1=. %74B,:______________________________________________________________________
:<:0:____________________________)>,>:_______________9016=:_____________________
$ ! #><,A:.,J 6:8;,94J:__________________________:81< /<?;;F:__________________________
:81< ;:74=,:________________________________,>, ..10194J . 015=>.41:________________
!:C>:.F5 ,0<1=:______________________________:81< >171@:9,: ( )_____________________
=>G 74 ? ,= 6,641-74-: 0<?/41 #$ $ (# =><,A:.F1 ;:74=F? (:-.104>1)
=74 0,, 3,;:794>1 =710?IE45 ;?96> 07J .>:<:/: ;:74=,.
8J =:-=>.19946, =><,A:.:/: ;:74=,:____________________________,>, <:20194J:__________
&,8474J
8J
>C1=>.:
:81< =:B. =><,A:.,94J:________________!:7:
19=645
?2=6:5
$<,9==16=?,7
:81< >171@:9,: ( )___________________ >9:D1941 6 ;,B419>?:___________________________
#><,A:.,J 6:8;,94J:___________________:81< /<?;;F:__________________________________
:_________________________ :________________________
:______________________________________________________________________
ФАКУЛЬТЕТ СТОМАТОЛОГИИ UCSF
История болезни
КОНФИДЕНЦИАЛЬНО
Согласие / культурные соображения
1.
2.
3.
4.
Даете ли Вы согласие на предоставление медицинского обслуживания?
а. Если Вы заполняете данные формы для пациента, пожалуйста, впишите свое имя и
фамилию печатными буквами и укажите степень родства с пациентом. (Укажите)
_____________________________________________
На каких языках Вы говорите? ______________________________________________
Есть ли у Вас какие-либо личные или культурные убеждения по поводу здоровья, о
которых нам важно знать?
а. Если да, пожалуйста, укажите:
_________________________________________________
С кем мы должны связаться в случае чрезвычайной ситуации? (Имя и фамилия)
а. Его/ ее номер телефона (Укажите) ______________
b. Родство по отношению к пациенту Супруг(а) Официальный опекун
_______ Сын ______ Дочь _______ Иное (укажите)____________________
Да
Нет
Да
Нет
История болезни
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Произошло ли сильное изменение в общем состоянии Вашего здоровья за последний
год или со времени последнего визита к врачу?
а. Если да, пожалуйста, укажите: _____________________________________________
Когда Вы последний раз проходили медицинское обследование? Укажите год.
_________ Не помню ___________
Было ли у Вас за последние 2 года заболевание, состояние или травма, потребовавшие
хирургического вмешательства или госпитализации?
а. Если да, пожалуйста, укажите:_____________________________________________
Планируете ли Вы какую-либо операцию или хирургическое вмешательство? Если да,
пожалуйста, укажите:_____________________________________________
Наблюдаетесь ли Вы в настоящее время у врача или врача-терапевта?
а. Имя и фамилия, местонахождение и номер телефона:
___________________________________
Есть ли у Вас в настоящее время медицинские проблемы, требующие обслуживания
или наблюдения?
а. Если да, пожалуйста, укажите: _____________________________________________
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Заболевания:
Есть ли у Вас в настоящее время или были ли в прошлом следующие заболевания:
11.
Заболевания, состояния или нарушения свертываемости крови?
o Анемия
o Нарушение свертываемости крови (укажите) _________________________
o Тромбоз глубоких вен
12.
13.
14.
15.
16.
17.
o Лейкемия (укажите тип) ___________________________________________
o Лимфома (укажите тип) ___________________________________________
o Множественная миелома
o Серповидно-клеточная анемия
o Ангиогемофилия (болезнь Виллебранда – Юргенса)
o Иное (укажите) _____________________________________________________
Рак или опухоль?
o Доброкачественная или злокачественная (укажите) _______________________
o Местонахождения опухоли (укажите) ___________________________________
o Дата постановки диагноза ____________________________________________
o Тип лечения (укажите): _______________________________________________
хирургическое;
облучение;
химеотерапия;
o Иное (укажите) _______________________________________________________
Расстройство приема пищи?
o Анорексия
o Булимия
o Иное (укажите) ______________________________________________________
Эмоциональные расстройства?
o Синдром нарушения внимания/ синдром нарушения внимания с
гиперактивностью
o Тревожность
o Маниакально-депрессивный психоз
o Депрессия
o Посттравматический стресс
o Шизофрения
o Иное (укажите) _____________________________________
Эндокринное нарушение?
o Нарушение работы надпочечников (укажите) _____________________________
o Диабет:
тип 1;
тип 2;
диабет беременности;
уровень сахара в крови (укажите) ________________________________
уровень А1с (укажите) _________________________________________
o Проблемы со щитовидной железой:
гипотиреоз;
гипертиреоз;
o Иное (укажите) ______________________________________________________
Желудочно-кишечные расстройства (желудок, тонкий кишечник, толстый кишечник)?
o Кислотный рефлюкс (GERD)
o Язва
o Иное (укажите) ______________________________________________________
Сердечные заболевания?
o Стенокардия (боль в груди)
o Аритмия (нерегулярное сердцебиение)
o Искусственные сердечные клапаны
o Врожденный порок сердца
o Ишемическая болезнь сердца
o Эндокардит
o Инфаркт миокарда: дата(ы) ______________________________
o Сердечная недостаточность
o Высокое кровяное давление (гипертония)
o Имплантированный дефибриллятор
o Низкое кровяное давление
o Пролапс митрального клапана
o Электрокардиостимулятор
o Ревматический порок сердца (ревмокардит)
Да
Нет
Да
Да
Да
Нет
Нет
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
o Иное (укажите) _________________________________________
Инфекционные заболевания?
o Staphylococcus Aureus устойчивый к метициллину (MRSA)
o СПИД
Ваше количество CD4 (T-клеток)? (укажите) _____________________
Ваша вирусная нагрузка? (укажите) ____________________________
o Вирус папилломы человека (HPV)
o Иммунсупрессия
o Внутриротовой герпес
o Мононуклеоз
o Сифилис
o Иное (укажите) ____________________________________________
Заболевание или расстройство почек?
o Почечная недостаточность;
o Иное (укажите) ___________________________________________________
Заболевание печени, такое как цирроз или гепатит?
o Цирроз
o Гепатит (обведите)
A
В
С
D иной вид гепатита (укажите)_____
Проблемы с легкими, дыханием, гайморовыми полостями? Респираторные
заболевания или состояния?
o Астма
o Остановка дыхания во сне
o Бронхит
o Синусит
o Эмфизема
o Туберкулез
o Пневмония
o Иное (укажите) __________________________________
o Саркоидоз
Заболевания или расстройства мышц/костной/ соединительной ткани?
o Артрит (укажите тип) _______________
o Остеопороз
o Фибромиалгия
o Склеродермия
o Волчанка (туберкулез кожи)
o Ксеродерматоз
o Некроз кости
o Иное (укажите) ___________
Неврологические (нервные) заболевания или состояния?
o Деменция /болезнь Альцгеймера
o
Припадки/ эпилепсия:
o Рассеянный склероз
сильная форма припадков;
o Невралгия (укажите) _____________
слабая форма припадков;
o Болезнь Паркинсона
иное (укажите) _____________.
o Инсульт
o
Транзиторная ишемическая атака (TIA)
o
Иное (укажите) ________________
Трансплантация органов?
o Дата: _______________;
o Какой орган(ы)? ________________;
o Иное (укажите) _________________.
Простетические (искусственные) суставы, колени или бедра?
o Колени
o Бедра
o Иное (укажите) ___________________
ДЛЯ ЖЕНЩИН
26.
Делаете ли Вы попытки забеременеть?
Беременны ли Вы в настоящее время?
27.
Если да, то сколько недель беременности? ______________ предполагаемая дата
родов? _________________
28.
Кормите ли Вы в настоящее время грудью?
МЕДИКАМЕНТЫ
Принимаете ли Вы какие-нибудь прописанные врачом медикаменты?
29.
Пожалуйста, перечислите все прописанные медикаменты, дозу и частоту приема
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Да
Нет
Нет
Да
Нет
Да
Нет
_________________________________________________________________________
Пожалуйста, перечислите все принимаемые витамины, пищевые добавки или травы
________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
АЛЛЕРГИЯ
30.
Есть ли у Вас аллергия или была ли реакция на какой-либо из следующих препаратов
(материалов)?
o Антибиотики (укажите антибиотик и реакцию) _________________________________
o Препараты местной анестезии (укажите препарат и реакцию) ____________________
o Латекс (резина) (опишите реакцию) _________________________________________
o Металлы (укажите металл и реакцию) _______________________________________
o Обезболивающие (укажите препарат и реакцию) ______________________________
o Иные лекарственные средства (укажите средство и реакцию) ____________________
Да
СОЦИАЛЬНАЯ ИСТОРИЯ
Употребляете ли Вы табак (курите сигареты или биди, нюхаете, жуете)?
31.
Нет
Да
Нет
Да
Да
Нет
Нет
Да
Да
Нет
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Употребление в прошлом (отметьте то, что употребляли)
o Биди
Количество в день ____ Сколько лет?____ Когда бросили? ____
o Жевательный табак
Количество в день ____ Сколько лет?____ Когда бросили? ____
o Курение
Количество в день ____ Сколько лет?____ Когда бросили? ____
o Нюхательный табак
Количество в день ____ Сколько лет?____ Когда бросили? ____
32.
33.
34.
35.
36.
Употребление в настоящее время (укажите все, что употребляете)
o Биди
Количество в день ____ Сколько лет?________________
o Жевательный табак
Количество в день ____ Сколько лет?________________
o Курение
Количество в день ____ Сколько лет?________________
o Нюхательный табак
Количество в день ____ Сколько лет?________________
Заинтересованы ли Вы в прекращении употребления табака?
Употребляете ли Вы алкогольные напитки?
o Сколько раз в день Вы принимаете алкоголь? ________________________
o Сколько раз в неделю Вы принимаете алкоголь? ______________________
o Проходили ли Вы лечение алкогольной зависимости?
Заинтересованы ли Вы в прекращении злоупотребления алкоголем?
Используете ли Вы лекарственные средства, наркотики или иные вещества с целью
увеселения?
o
Кокаин (укажите частоту приема) __________
o
Экстези (укажите частоту приема) _________
o
Марихуана (укажите частоту приема) __________
o
Метамфетамины (укажите частоту приема) __________
o
Героин (укажите частоту приема) __________
o
Оксиконин (укажите частоту приема) __________
o
Иное (укажите частоту приема) __________
Заинтересованы ли Вы в прекращении злоупотребления наркотиками?
+,)"(0-.+).+(+!%/#-'+&%-.+,%% +(#$*%
0?DDDDDDDDDD
J@ 0,; &),/9-.&5&+,'6#!, &%&0/#!,"+;=DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD
DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD
K@ /-808 #0#)&8/#!,"+;((1:B)&,,)9&)&,717#+&#"&/(,*2,.0=
#0
4#+&0#/&)1,)&-,6()#,0IBJI>!"#+,)9,%+5#0,0/10/0 &#,)&>"#/;09B+#/0#.-&*1:,)9
I
J
K
L
M
N
O
P
Q
R
JI
,$)1'/0>,-&6&0#?E ():5&0#3.(0#.&/0&(1,)&?*#/0,>-,; )#+&#>-.,",)$#+&#>,/0.;&)&
+,:7;>&% #/0+;-.&5&+>131"6:7&#A-,*,!:7&#"#'/0 &;>-.&+&*#0#)&8((&#B)&,
,#%,)& :7&#
*#"&(*#+08=FDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD
DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD
L@ +#0#)&8,-.&5&+3,)&=DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD
M@ 8))&1/((,'B)&,,0.&40#)9+8',-80-.&-,/#7#+&&/0,*0,),!=
#0
,$)1'/0>-,;/+&0#?DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD
N@ /-808 #0#)&8#/-,(,'/0 ,>/0.3&)&0.# ,!1-.&-,/#7#+&&/0,*0,),!=0*#090#,0ICJI?
I
J
K
L
M
N
O
P
Q
R
JI
O@ 8))&1/#//,++&4 +,59-#.#"-,/#7#+&#*/0,*0,),!&)&-,0#.;/,%++&; , .#*; &%&0=
,$)1'/0>-,;/+&0#?DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD
P@ ,$#*)&*850,B)&,/"#)09>50,88/#;51 /0 , )&,)##(,*2,.0+,=
,$)1'/0>-,;/+&0#?DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD
Q@ 0&/(& #0#)&8%18&)&/(.#$#7&0#%1*&=
#0
R@ /09)&1/-.,)#*8/,+#*#+&#*-,/)#/0,*0,),!&5#/(,!,+.(,%= #0
,$)1'/0>-,;/+&0#?DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD
JI@ /-808 #0#)&8"&/(,*2,.0-.&+"(1/8 +&&= #0
,$)1'/0>-,;/+&0#?DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD
JJ@ 6&%1851 /0 &0#)9+8(3,),"+,*1>!,.;5#*1>/)"(,*1&)&" )#+&:=E, #"&0# /#>50,
,0+,/&0/;(6#*1/)15:F
,),"+,#
,.;5##
)"(,#
)#+&#
>?5 %#-&-&-"."! !'(30- 0(&!0($&9%!6#"0-" 3
,:2"'%&3#"0%!&4
88888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
>@5 %#-&-&-"."! !'+(3"""-3%(*/%&2
"'%&3#"0%!&4888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
>A5 %#-&-&-&$'!!0#$!"&!2
"'%&3#"0%!&4888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
>B5 %#-&-&-#$" -%""3&"+!"&"#"&$%2
"'%&3#"0%!&4888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
>C5 %&.'%07""#'(".!)3+*%&$&2
"'%&3#"0%!&4888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
>D5 "!&'%$""&*!#$*%&'",&"!&./2
"'%&3#"0%!&4888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
>E5 %#-&-&-"7"!'"%&"#$*%&'"2
"'%&3#"0%!&4888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
>F5 '--"&%.#"&$0&.".+%"2888888888888888888888888888888888888888888888
!
"
?=5 -'%&$'!"%&%"&$-! $-! "$!*! #"!"%&$&2
"'%&3#"0%!&4888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
?>5 "%-%"-$'"$&""!&*%#$%#"%"!00-$!!0'"2
"'%&3#"0%!&4888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
??5 -$- '-3*/%&!"7)-"#$)%&0 '-2
"'%&3#"0%!&4888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
?@5 &"7"+% .&$0'-#$$ !!"2
"'%&3#"0%!&4888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
?A5 -'%"#$)!%!#$""!&.!-"#$)2
"'%&3#"0%!&4888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
?B5 * !-"$!0'#'.#&2
"'%&3#"0%!&4888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
GI? 018*'20!01!,7$&2 7'*'4$*9018<
-+$181$>
&2 7 '*'
4$*9018
GJ? 018*'20))'$A*' -./- *$+70!01!,7+'&2 +'@4$*90189<
-%*2(01=.-:0,'1$>BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
GK? 1- 7*5'+./$#7#26'+01-+1-*-"-+<BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
1-./'!$*-)/$5$,'9.-+$,:1801-+1-*-"<BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
GL? .'5'1$'+:=#/$0',-+$/1$*$3-,01-+1-*-"BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
1.-0*$#,$"-/$,1"$,<BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
HE? 1.-0*$#,$(01-+1-*-"'4$0)-(4'01)'&2 -!<BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
ELAFEAEK?
??
# !"" &"" $ (, !-$ %!
$#'"" !""
#!, ', % %, "
(, $ &,: 416131 897>7/-.61G 89)3;131 :;75);747,1@.:37,7 =)3<4D;.;) #61+.9:1;.;) A;);)
)41=7961G + !)6-$9)6?1:37 G+4GF;:G 7*<@)FB151 341613)51, + :4.-:;+1. @.,7 8)?1.6;C, 874<@)FB1.
:;75);747,1@.:31. <:4<,1, 891615)F; <@):;1. + 897,9)55)> 7*<@.61G 89)3;13)6;7+. .@.61. *<-.; +C8746.67
:;<-.6;75-89)3;13)6;75 87- 9<37+7-:;+75 :7;9<-6133. =)3<4D;.;) :;75);747,11. .@.61. 87- 9<37+7-:;+75
:8.?1)41:;) 7*C@67 ;9.*<.; *74DA. +9.5.61, @.5 4.@.61., +C8746.667. @):;6C5 89)3;13<FB15 :;75);747,75.
975. ;7,7, 9<37+7-GB1. :7;9<-6131 =)3<4D;.;) 57,<; 87897:1;D :;<-.6;)-89)3;13)6;) +C87461;D 897?.-<9<
0)67+7, + :77;+.;:;+11 :7 :;75);747,1@.:3151 :;)6-)9;)51. 74DA16:;+7 4.@.*6C> 897?.-<9 87;9.*<F; 73747 3> @):7+ )A.,7 +9.5.61.
$ , +(, !""* &": .@.61. + 341613)> 897>7/-.61G 89)3;131 *<-.;
89.-7:;)+4.67 ;74D37 ;.5 8)?1.6;)5, @D1 :;75);747,1@.:31./5.-1?16:31. 0)*74.+)61G 1 :;.8.6D 1> :47/67:;1
87->7-G; -4G 7*<@.61G. :. 8)?1.6;C -74/6C 8972;1 8.9+1@6C2 :;75);747,1@.:312 7:57;9, 37;79C2 8757/.;
<:;)67+1;D ;9.*<.5C2 ;18 4.@.61G 1 :8.?1)410)?1F :;75);747,), 37;79C2 *<-.; E;7 4.@.61. 89.-7:;)+4G;D.
)?1.6;)5, @D1 :4<@)1 6. 87->7-G; -4G 4.@.61G + -)6672 897,9)55., 3416131 89.-7:;)+G; 9.375.6-)?11 + -9<,1.
897,9)55C :;75);747,1@.:37,7 =)3<4D;.;) 141 3 :8.?1)41:;)5 +6. <61+.9:1;.;). $)3<4D;.; :;75);747,11
7:;)+4G.; 0) :7*72 89)+7 7;3)0);D + 4.@.611 : <@):;1.5 + 897,9)55. -4G 897>7/-.61G 89)3;131.
$ , " (: 3)0)61. 6.7;47/672 8757B1 89710+7-1;:G 6) 7,9)61@.6672
7:67+.. !8.?1)41:;C 6.7;47/672 8757B1 89.-7:;)+G; 7*.0*741+)61. -4G ;.> 4F-.2, :158;75C 37;79C> ;9.*<F;
6.7;47/672 8757B1. .7;47/6)G 8757BD -7:;<86) ;74D37 + 789.-.4.66C. @):C 9)*7;C 3416131 1
89.-7:;)+4G.;:G ;74D37 789.-.4.66C51 :7;9<-613)51. )?1.6;C 7;+.;:;+.66C 0) 6)06)@.61. -)4D6.2A1> +:;9.@
-4G 87467,7 :;75);747,1@.:37,7 4.@.61G. 7:;7G66C. 8)?1.6;C 57,<; 0+761;D + 87:4.9)*7@1. @):C . 7;-.4
6.7;47/672 8757B1 87 ;.4.=76< (415) 476-5814.
!! !""'! &# ): .9.- ;.5, 3)3 -);D :7,4):1. 6) 4.@.61., 5C
9.375.6-<.5 )5 :897:1;D :;<-.6;)-89)3;13)6;) 7 897?.-<9.()>), 37;79C. 76/76) 57/.; )5 89.-7:;)+1;D 1
1-0-59 4F*C. +7897:C, 37;79C. 57,<; < ): +706136<;D. F*7. :;75);747,1@.:37. 4.@.61. 15..; 789.-.4.66C.
91:31 1 57/.; *C;D 6.E==.3;1+6C5 141 +C0+);D 7:47/6.61G, :77;+.;:;+.667, 6.; 613)372 ,)9)6;11 ;7,7, @;7
897?.-<9) *<-.; <:8.A672. C 15..;. 89)+7 06);D 7*7 +:.> 91:3)>, ) ;)3/. 7 6.7*>7-1575 4.@.611, 6):374D37
;)37. 4.@.61. G+4G.;:G E==.3;1+6C5 1 7 +7057/67:;1 )4D;.96);1+687 5.;7-3. 4.@.61G. C 15..;. 89)+7
:7,4):1;D:G 141 7;3)0);D:G 7; 89.-4),).572 897?.-<9C + 4F*7. +9.5G -7 .. 1:8746.61G. :+7F 7@.9.-D,
=)3<4D;.; :;75);747,11 ;)3/. 7:;)+4G.; 0) :7*72 89)+7 7;3)0) 7; 789.-.4.66C> 897?.-<9, 0)897A.66C>
8)?1.6;75, .:41 761 6)9<A)F; :;)6-)9;C :;75);747,1@.:37,7 4.@.61G.
" (4-023/4-62:): :4<@). 6.7*>7-157:;1 *<-<; :-.4)6C :61531 -4G 7:57;9), 87:;)67+31 -1),670),
376:<4D;)?11 1 4.@.61G. C 57/.;. 89.-7:;)+1;D </. 15.FB1.:G :61531, :-.4)66C. + ;.@.61. 87:4.-61> 12-;1
5.:G?.+ :;75);747,75 6. 10 #61+.9:1;.;) A;);) )41=7961G + !)6-$9)6?1:37 (#&!$), -4G 1> +34F@.61G +
)A< :;75);747,1@.:3<F 1:;791F *74.061 #&!$. ".5 6. 5.6.., -)/. .:41 C 89.-7:;)+1;. </.
:<B.:;+<FB1. :61531, 6)5 87;9.*<.;:G 6.:374D37 1> 37812, @;7 87;9.*<.; 784);C. :41 3)@.:;+7
89.-7:;)+4.66C> )51 :61537+ 6. -).; +7057/67:;1 87:;)+1;D -1),670 141 6. 87-4./1; 378197+)61F, )5
57/.; *C;D 891-.;:G :-.4);D 67+C. :61531 0) 789.-.4.66<F 84);<. 7/)4<2:;), :897:1;. 7 897?.::. 8.9.-)@1
?1=97+C> :61537+, :-.4)66C> :;75);747,75 6. 10 3416131 <61+.9:1;.;).
$" $: $7;7,9)=11 8)?1.6;7+ 57,<; *C;D :-.4)6C -4G 0):+1-.;.4D:;+7+)61G 34161@.:37,7 :7:;7G61G,
7:57;9) 1/141 + ?.4G> 7*<@.61G.
$!, ""!"!"*: )?1.6;C, 897>7-GB1. 4.@.61. + 341613)> 897>7/-.61G 89)3;131,
6.:<; 7;+.;:;+.667:;D 0) <:;)67+4.66<F 34161372 784);< 4.@.61G. 915.96)G :<55) 784);C 89.-7:;)+4G.;:G -7
6)@)4) 4.@.61G 1 8)?1.6;C -74/C *C;D ,7;7+C 3 .. 8739C;1F 87:4. 0)+.9A.61G 4.@.61G. 4G 6.37;79C>
897?.-<9 57/.; 87;9.*7+);D:G @):;1@6)G 784);) -7 6)@)4) 89.-7:;)+4.61G 4.@.61G. )?1.6;C :7
:;75);747,1@.:315 :;9)>7+C5 8741:75 7*G0)6C <-7:;7+.91;D:G + ;75, @;7 :59)>7+72 84)6 8739C+).; 4.@.61. 1
89.-7:;)+1;D <-7:;7+.9.61. 41@67:;1 -4G 7*9)*7;31 :@.;7+ -4G :;9)>7+72 3758)611.
"& & : ,%.%, -"*/ "*, .*%)'%, )+!"(% % !-0 %" )/"-%(7,
+/*+.;6%".; ' 5")0 ("4"*%: '(%*%'2 ,-+2+#!"*%; ,-'/%'%, ;(;:/.; %)06"./+) 1'0(8/"/
./+)/+(+ %%. 7 %)""/" ,-+ * +.)+/- 9/%2 )/"-%(+ % * $,-+. %2 '+,%&. '0(8/"/ ./+)/+(+ %% )+#"/
,+,-+.%/8 . +,(/%/8 *"+(850: .0))0 $ 0.(0 % '+,%-+*%;. 7 /'#" )+#"/" ,+,-+.%/8 ,"-".(/8 5%
.*%)'% !-0 +)0 ,+./6%'0 )"!%3%*.'%2 0.(0 , ,+!,%. 1+-)0 + .+ (.%% * ,"-"!40 %*1+-)3%%. '0(8/"/
./+)/+(+ %% %)""/ ,-+ ,-"!+./%/8 50 ./+)/+(+ %4".'0:/)"!%3%*.'0: %./+-%: +("$*% 50
./-2+0: '+),*%: !(; +,(/7 ,-"!+./("**72 0.(0 . !+,+(*"*%" ' 9/+)0, 5
./+)/+(+ %4".';/)"!%3%*.'; %./+-%; +("$*% )+#"/ 7/8 %.,+(8$+* 3"(;2 +04"*%;, ,-% 9/+) 5
(%4*+./8 *" 0!"/ -.'-7/ /"), '/+ *" ,-%*%)"/ 04./%; 5") ("4"*%%. ." ./+)/+(+ %4".'%" %
)"!%3%*.'%" $,%.% 2-*;/.; ./-+ %2 0.(+%;2 '+*1%!"*3%(8*+./%.
# "& : 3%"*/7 +;$*7 ;(;/8.; * ,-%") +-");. 7 ,-"!+./(;") 20-/%
)%*0/*7& ,"-%+! +#%!*%;, ,+.(" '+/+-+ + ,3%"*/ .4%/"/.; *" ;%5%).; * ,-%") % .*%)"/.; . +4"-"!%.
.(% 7 $*"/", 4/+ *" )+#"/" ;%/8.; * ,-%"), 7 +;$*7 ,-"!0,-"!%/8 ./0!"*/-,-'/%'*/ %(% ."'-"/-; $
24 4. !+ %$%/, 4/+7 %$"#/8 7,%.'% %$ +4"-"!%. 7 0!"/" +;$*7 +,(/%/8 .0))0 10$ $ '#!0:
*";'0, +,+$!*%" %(% +/)"*0 *$*4"*%; )"*"" 4") $ 24 4.. 3%"*/ /"-;"/ ,-+ * ("4"*%" '(%*%'"
,-+2+#!"*%; ,-'/%'% ,+.(" /'%2 *-05"*%& %(% ,+/+-;:6%2.; *"0.,"5*72 ,+,7/+' ,+(04"*%;
*$*4"*%; * ("4"*%".
, /&$"!!1 #"#%. ! /&" ("$ #"&$&, +&" - #$"+& #"!1 %"$!, +&"
- & #$" ! "#0 !!" ("$ - +&" - %"%!- ! %&" &""+%" +! #$"*'$- $ ) "#%!!-) -, #""! '%". "#"!!, - #"&$&, +&" #"'+ "#0 $
"1!!"%& #*!& ('.&& %&" &"" .
+!,%.8 ,3%"*/:
/:
.(% ,+!,%.*+ *" ,3%"*/+), 0'#%/" '") ,+!,%.5%&.; ,-%2+!%/.; ,3%"*/0:
-+!%/"(8/+,"'0*/+/"/./"**7&:_________________________________________
$ % !%: 6%& $'+* 93-579,
"!"-(8*7& '/ '+*1%!"*3%(8*+./%, +5"!5%& .%(0 27 ."*/;-; 1975 +!. - -1 7() 9/+ + $'+*
(.%/, 4/+ (:7" 1"!"-(8*7" %(% )"./*7" ,-%/"(8./"**7" "!+)./ % "!+)./ 5//, '+/+-7" /-"0:/
+/ 4"(+"' ,-"!+./("*%; " +/"" *+)"- .+3%(8*+ + ./-2+*%;, !+(#*7 ,+./%/8 9/+ + 4"(+"' %$"./*+./8 + /+), ;(;"/.; (% ,-"!+./("*%" *+)"- +;$/"(8*7) *+* ).'/.(.+2-1,, ''%) $'+*+!/"(8*7)
'/+) %(% !-0 %) 0./+) 9/+ ,+!/"-#!"/.; % !(; 4" + 9/+/ *+)"- 0!"/ %.,+(8$+/8.;.
+)"- .+3%(8*+ + ./-2+*%; %.,+(8$0"/.; 1'0(8/"/+) ./+)/+(+ %% *%"-.%/"/ 5// (%1+-*%; *-*3%.'+ !(; +-+/'% ./-2+70 .4"/+.
Z:\CLINICS\MANUAL\Financial Section\Conditions of Treatment_Registration Form_Revised 24Jul06.doc
(,"-".)+/-"*+ 10/97;5/04;7/06, 9/08)