Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Министерства здравоохранения Российской Федерации

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования
«КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ для ОРДИНАТОРОВ
специальности терапия
к практическому занятию по разделу КАРДИОЛОГИЯ (10 ЗЕТ, 360 часов)
Тема: Нарушения ритма и проводимости. Мерцание, трепетание предсердий.
Современная антиаритмическая терапия. Методы восстановления синусного ритма.
ЭКВ. Ведение больных после ЭКВ. Хирургические методы лечения аритмий.
Цель: способствовать формированию у ординаторовов по терапии умений по
клиническому обследованию больных нарушениями ритма и проводимости, разобрать этапы
диагностического поиска при постановке нарушения ритма и проводимости (НРС). Научить
правильно оценивать результаты инструментальных методов исследования, на основании данных
клинического и инструментального исследований выявлять синдромы, начиная с ведущего,
правильно формулировать диагноз в соответствии с классификацией, назначать рациональную
терапию.
Задачи: рассмотреть этиологию и патогенез НРС, диагностировать НРС, выявлять
основные клинические варианты, изучить определение и критерии диагноза, основные
направления терапии НРС.
Средства и методы обучения: обсуждение теории, клинический разбор.
Интерн должен знать:
1. До изучения темы.
Знать особенности жалоб и анамнеза при различных формах НРС;
Знать классификацию препаратов для лечения НРС.
2. После изучения темы.
Должен знать определение НРС, морфологический субстрат различных форм НРС, факторы риска,
классификацию, принципы и методы терапии НРС.
Интерн по терапии должен уметь:
Должен уметь оценивать состояние больных с нарушениями ритма и проводимости,
прогнозировать
течение
заболевания и вероятность возможных осложнений,
диагностировать
НРС,
интерпретировать
данные
основных
лабораторных,
инструментальных исследований, формулировать и обосновывать развернутый
клинический диагноз с учетом принятой классификации ВОЗ, назначать рациональную
терапию.
Интерн по терапии должен владеть:
Должен владеть навыками оценки состояния больных с нарушениями ритма и
проводимости,
диагностики
НРС,
оценки
данных
основных
лабораторных,
инструментальных исследований, формулировки развернутого клинического диагноз с
учетом принятой классификации ВОЗ, назначения рациональной терапии.
Контрольные вопросы:
1. Современные основы электрофизиологии сердечной деятельности. Основные механизмы
формирования НРС, дифференциальная диагностика главных видов НРС.
2. Классификация НРС и проводимости. Номотопные НРС. Пассивные гетеротопии замещающие
сокращения и ритмы, ритмы из предсердий и т.д
3. Классификация, клиническая фармакология антиаритмических препаратов. Современные
принципы фармакотерапии НРС, Осложнения антиаритмической терапии. Немедикаментозная
терапия НРС.
Ситуационная задача :
Больной М (67), жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке и в положении
лежа на спине, тяжесть в правом подреберье, отеки на ногах, сердцебиение, перебои в работе
сердца. 5 лет назад перенес ОИМ, 3 года назад- повторный ИМ. Болей в грудной клетке в
настоящее время нет. После последнего ИМ появилась и стала наростать одышка, отеки на ногах,
к вечеру стала появляться тяжесть в правом подреберье, сердцебиения, перебои в работе сердца, с
того же времени усиление одышки, увеличение отеков.
Состояние тяжелое, акроцианоз, ЧДД – 32 в 1'. Ортопное. Набухшие шейные вены. ЧСС- 112 в
1', пульс- 106 в 1', разного наполнения. АД 110/80 мм.рт.ст. Левая граница сердца на 1,5 см
кнаружи от левой СКЛ. Тоны приглушены. I тон на верхушке ослаблен. Там же систолический
шум, отстоящий от I тона. Акцент II тона на аорте, короткий систолический шум. Над легкими
справа в подлопаточной области голосовое дрожание не проводится, притупление перкуторного
звука, при аускультации дыхание не выслушивается. Слева в подлопаточной области крепитация,
мелкопузырчатые влажные хрипы. Размеры печени по Курлову 14-12-13 см. На ногах отеки.
1. Выделите синдромы, определите ведущий.
2. Сформулируйте диагноз.
3. План обследования и ожидаемые результаты.
4. Лечение.
Практические задания: решить ситуационную задачу.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:
Основная:
1. Беленков Ю. Н., Оганов Р. Г. - Кардиология: национальное руководство с компакт-диском
- М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011.
2. Гордиенко А. В., Лейчинский С. В., Сергеев А. И. Нарушения ритма сердца: учебнометод. пособие для студентов медицинских вузов, для интернов, ординаторов, врачей
общей практики, семейных врачей - СПб. : Изд-во "Диалект", 2009. - 112 с.
3. Говорин А. В. Некоронарогенные поражения миокарда: моногр. - Новосибирск: "Наука",
2010. - 231 с.
4. Аритмология: клинические рекомендации. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 304 с.
Дополнительная:
1. Оганов Р.Г. Национальные клинические рекомендации ВНОК. Сборник – 2-е издание. –
М.: Изд-во «Сицилея-Полиграф», 2009. – 528с.
2. А. Джон Кэмм, Томас Ф. Люшер, Патрик В.Серриус - Болезни сердца и сосудов.
Руководство Европейского общества кардиологов / пер. с англ. под. ред. Е.В.Шляхто. - М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 1480 с.: ил.
3. Вальтер-Зидек Артериальная гипертензия/ пер. с нем. под ред. Д.А. Аничкова. - М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 300с.
4. Кобалава Ж.Д. Артериальная гипертония: ключи к диагностике и лечению М.: ГЭОТАРМедиа, 2009. – 864с.
5. Кардиология/ Под ред. Б. Гриффина – Тополя – М., - Практика 2008 – 1248 с.
Методические указания подготовлены: профессор Е. И. Тарловская
Методические рекомендации утверждены на заседании кафедры № 10
Подпись зав. кафедрой _______________ (профессор Б.Ф.Немцов)
от 21.05 .2013
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования
«КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ для ОРДИНАТОРОВ
специальности терапия
к практическому занятию по разделу КАРДИОЛОГИЯ (10 ЗЕТ, 360 часов)
Тема: Артериальная гипертензия. Классификация. Диагностика. Стратификация риска.
Цель: закрепить знания по диагностике гипертонической болезни и её степень тяжести,
осложнения. Усвоить основные принципы лечения артериальной гипертензии.
Задачи: рассмотреть этиологию и патогенез артериальной гипертензии, диагностировать
гипертоническую болезнь, изучить критерии диагноза, основные принципы оказания неотложной
помощи, плановой рациональной терапии и профилактики.
Средства и методы обучения: обсуждение теории, клинический разбор.
Интерн по терапии должен знать:
До изучения темы.
3. Знать особенности жалоб и анамнеза при гипертонической болезни;
4. Знать критерии синдрома артериальной гипертензии;
5. Знать классификацию антигипертензивных препаратов.
После изучения темы.
Должен знать определения артериальной гипертензии и гипертонической болезни, этиологию и
патогенез этих состояний, этапы диагностического поиска, классификацию, осложнения,
особенности гипотензивной терапии.
Интерн по терапии должен уметь:
Должен уметь проводить обследование больного при выявлении артериальной гипертензии,
формулировать
план
диагностики
и
лечения
при
артериальной
гипертензии,
диагностировать гипертоническую болезнь, степени тяжести, осложнения, интерпретировать
данные основных лабораторных, инструментальных исследований сердечно-сосудистой
системы, формулировать и обосновывать развернутый клинический диагноз с учетом
принятой классификации ВОЗ, оказывать неотложную помощь при угрожающих жизни
состояниях, обусловленных артериальной гипертензией, назначать гипотензивную терапию.
Интерн по терапии должен владеть:
Должен владеть навыками обследования больного при выявлении артериальной гипертензии,
диагностики гипертонической болезни, степени тяжести, осложнений, оценки данных основных
лабораторных, инструментальных исследований сердечно-сосудистой системы,
формулировки развернутого клинического диагноза с учетом принятой классификации
ВОЗ, оказания неотложной помощи при угрожающих жизни состояниях, обусловленных
артериальной гипертензией, назначения гипотензивной терапии.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Контрольные вопросы:
Определение и сущность гипертонической болезни;
Характеристика ведущего синдрома – артериальной гипертензии;
Патогенез гипертонической болезни;
Классификация гипертонической болезни;
Стратификация риска;
Лечебные мероприятия при гипертонической болезни.
Ситуационные задачи:
Больной М., (57), поступил с жалобами на головные боли в теменной области,
периодический шум в ушах, одышку при незначительной физической нагрузке, колющие боли в
области сердца. нарушение речи, слабость в левых конечностях. Болен с 45-летнего возраста,
когда впервые появились вышеперечисленные жалобы на фоне высокого АД. Ухудшение
состояния в последние 2 г., когда у больного развился левосторонний гемипарез, моторная афазия.
Мать, отец страдали гипертонией. мать умерла от инсульта.
Состояние удовлетворительное. Избыточный вес. Границы сердца расширены влево. Тоны
ритмичные. Систолический шум на верхушке, акцент 2 тона на Ао. АД – 190/110 мм.рт.ст.
Дыхание везикулярное. Печень не увеличена. Отёков нет.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Выделите синдромы начиная с ведущего.
Основные звенья патогенеза.
Сформулируйте предварительный диагноз.
Дополнительные методы обследования и ожидаемые результаты.
Дифференциальный диагноз.
Лечение с обоснованием.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:
Основная:
1. Беленков Ю. Н., Оганов Р. Г. - Кардиология: национальное руководство с компакт-диском
- М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011.
2. Гордиенко А. В., Лейчинский С. В., Сергеев А. И. Нарушения ритма сердца: учебнометод. пособие для студентов медицинских вузов, для интернов, ординаторов, врачей
общей практики, семейных врачей - СПб. : Изд-во "Диалект", 2009. - 112 с.
3. Говорин А. В. Некоронарогенные поражения миокарда: моногр. - Новосибирск : "Наука",
2010. - 231 с.
Дополнительная:
1. Оганов Р.Г. Национальные клинические рекомендации ВНОК. Сборник – 2-е издание. –
М.: Изд-во «Сицилея-Полиграф», 2009. – 528с.
2. А. Джон Кэмм, Томас Ф. Люшер, Патрик В.Серриус - Болезни сердца и сосудов.
Руководство Европейского общества кардиологов / пер. с англ. под. ред. Е.В.Шляхто. - М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 1480 с.: ил.
3. Вальтер-Зидек Артериальная гипертензия/ пер. с нем. под ред. Д.А. Аничкова. - М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 300с.
4. Кобалава Ж.Д. Артериальная гипертония: ключи к диагностике и лечению М.: ГЭОТАРМедиа, 2009. – 864с.
Методические указания подготовлены: профессор Е.И. Тарловская
Методические рекомендации утверждены на заседании кафедры № 10 от 21.05.2013
Подпись зав. кафедрой _______________ (профессор Б.Ф. Немцов)
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования
«КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ для ОРДИНАТОРОВ
специальности терапия
к практическому занятию по разделу КАРДИОЛОГИЯ (10 ЗЕТ, 360 часов)
Тема: Атеросклероз. Гиперлипопротеидемия.
Цель: способствовать формированию у интернов по терапии умений по клиническому
обследованию больных атеросклерозом, разобрать этапы диагностического поиска. Научить
правильно оценивать результаты лабораторных и инструментальных методов, правильно
формулировать диагноз в соответствии с классификацией, назначать рациональную терапию.
Задачи: рассмотреть патогенез развития атеросклероза, диагностировать атеросклероз,
назначать основные направления терапии атеросклероза
Средства и методы обучения: обсуждение теории, клинический разбор.
Интерн по терапии должен знать:
До изучения темы
1. Знать классификацию гиперлипидемий ;
2. Знать классификацию атеросклеротических препаратов
После изучения темы
Должен знать определение атеросклероза и гиперлипидемии, эпидемиологию и этиологию,
факторы риска развития атеросклероза, основные методы диагностики и терапии атеросклероза
Интерн по терапии должен уметь:
Должен уметь проводить обследование больного при выявлении гиперлипидемии,
диагностировать атеросклероз, степени тяжести, осложнения, интерпретировать данные основных
лабораторных, инструментальных исследований сердечно-сосудистой системы, сформулировать и
обосновать развернутый клинический диагноз с учетом принятой классификации ВОЗ, назначать
патогенетическую терапию в соответствии с рекомендациями ВОЗ.
Интерн по терапии должен владеть:
Должен владеть навыками обследования больного при выявлении гиперлипидемии, диагностики
атеросклероза, степени тяжести, осложнений, оценки данных основных лабораторных,
инструментальных исследований сердечно-сосудистой системы, формулировки и обоснования
развернутого клинического диагноза с учетом принятой классификации ВОЗ, назначения
патогенетической терапии в соответствии с рекомендациями ВОЗ.
Контрольные вопросы:
7. Этиология, патогенез, классификация гиперлипидемий;
8. Современные нормативы содержания липидов различных классов в плазме крови;
9. Дифференциальный подход к пациентам в зависимости от уровня атерогенных липидов,
наличия факторов риска и сопутствующих заболеваний;
10. Клинические проявления атеросклероза, методы диагностики. Первичные и вторичные
гиперлипидемии;
11. Принципы лечения. Гиполипидемическая диета - основа коррекции нарушения липидного
обмена;
12. Классификация гиполипидемических препаратов, сравнительная эффективность;
7.
Особенности выбора гиполипидемического препарата в зависимости от типа
гиперлипидемии.
Ситуационная задача:
Больной С. – 60 лет. Вес 126 кг. Рост 174 см
Жалобы: на слабость. Сухость во рту. В утренние часы в боли в ногах, на стопе кровоточащая
язва, периодические боли в области сердца.
Из анамнеза: сахарный диабет 6 лет. Получает глибутид 1-1-0, бутамид (0,5 г) 1-0-1 таблетки. 2
года назад перенес инфаркт миокарда передне-перегородочной области. Получает нитронгфорте 4
таблетки. Ухудшение в течение 2 месяцев.
Объективно: рост 160 см, вес 78 кг. Кожные покровы сухие, шелушащиеся, стопы холодные,
пульсация a. d. pedis отсутствует с обеих сторон. На II пальце правой стопы – язва до 2 см в
диаметре. Кровоточащая, стопа синюшна. Лицо гиперемировано, акроцианоз. Язык суховат.
Дыхание жестковатое. Границы сердца расширены влево на 1,5 см. ЧСС 100 в мин, АД 160/100 мм
рт. ст. Живот мягкий, увеличен за счет жировой клетчатки.
Общий анализ крови: гемоглобин 140 г/л; эритроциты 5,01012/л; лейкоциты 14109/л; СОЭ 26
мм/час
Гликемия 10 – 14 – 14 ммоль/л
В моче 4% сахара (диурез 2,5 л/сут), осадок без патологии.
Холестерин 11 г/л; - липопротеиды 7,4 ммоль/л
На ЭКГ изменения передне-перегородочной области, ишемия боковой стенки левого желудочка.
Вопросы:
1. Выделите основные симптомы.
2. Сгруппируйте в синдромы.
3. Оцените состояние сердечно-сосудистой системы.
4. Найдите ошибку в тактике ведения больного.
5. Сформулируйте диагноз.
Обоснуйте лечение.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:
Основная:
1. Беленков Ю. Н., Оганов Р. Г. - Кардиология: национальное руководство с компакт-диском
– М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
2. Гордиенко А. В., Лейчинский С. В., Сергеев А. И. Нарушения ритма сердца: учебнометод. пособие для студентов медицинских вузов, для интернов, ординаторов, врачей
общей практики, семейных врачей - СПб. : Изд-во "Диалект", 2009. - 112 с.
3. А. В. Некоронарогенные поражения миокарда: моногр. - Новосибирск: "Наука", 2010. 231с.
Дополнительная:
1. Оганов Р.Г. Национальные клинические рекомендации ВНОК. Сборник – 2-е издание. –
М.: Изд-во «Сицилея-Полиграф», 2009. – 528с.
2. А. Джон Кэмм, Томас Ф. Люшер, Патрик В.Серриус - Болезни сердца и сосудов.
Руководство Европейского общества кардиологов / пер. с англ. под. ред. Е.В.Шляхто. - М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 1480 с.: ил.
Методические указания подготовлены: профессор Е.И. Тарловская
Методические рекомендации утверждены на заседании кафедры № 10
Подпись зав. кафедрой _______________ (профессор Б.Ф. Немцов)
от 21.05.2013
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования
«КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ для ОРДИНАТОРОВ
специальности терапия
к практическому занятию по разделу КАРДИОЛОГИЯ (10 ЗЕТ, 360 часов)
Тема: Врожденны и приобретенные пороки сердца. Приобретенные пороки сердца.
Цель: способствовать формированию у интернов по терапии умений по клиническому
обследованию больных врождёнными (ВПС) и приобретёнными пороками сердца (ППС),
разобрать этапы диагностического поиска при постановке ВПС и ППС. Научить правильно
оценивать результаты инструментальных методов исследования,
на основании данных
клинического и инструментального исследований выявлять синдромы, начиная с ведущего,
правильно формулировать диагноз в соответствии с классификацией, назначать рациональную
терапию.
Задачи: рассмотреть этиологию ВПС и ППС, диагностировать ВПС и ППС, выявлять
основные ВПС и ППС, изучить критерии диагноза, показания к оперативному лечению.
Средства и методы обучения: обсуждение теории, клинический разбор.
Интерн по терапии должен знать:
До изучения темы.
Знать особенности жалоб и анамнеза при различных формах ВПС и ППС;
Знать классификацию ВПС и ППС.
После изучения темы.
Должен знать определение ВПС и ППС, показания к оперативному лечению
Интерн по терапии должен уметь:
Должен уметь диагностировать ВПС и ППС, интерпретировать данные основных лабораторных,
инструментальных исследований, формулировать и обосновывать развернутый клинический
диагноз с учетом принятой классификации ВОЗ, назначать рациональную терапию, определять
показания к оперативному лечению.
Интерн по терапии должен владеть:
Должен владеть навыками диагностики ВПС и ППС, оценки данных основных лабораторных,
инструментальных исследований, формулировки развернутого клинического диагноза с учетом
принятой классификации ВОЗ, назначения рациональной терапии, определения показаний к
оперативному лечению.
Контрольные вопросы:
1. Врожденные пороки сердца (ВПС), мультифакторная теория этиологии, патогенеза ВПС.
Классификация ВПС.
2. «Синие» пороки у взрослых – тетрада (пентада, триада) Фалло, атрезия трехстворчатого
клапана, аномалия Эбштейна. Критерии диагностики, клиники, прогноз.
3. Приобретенные пороки сердца, этиопатогенез. Сочетанные и комбинированные пороки.
Гемодинамика, клиника, диагностика, лечение.
4. Стеноз левого АВ отверстия (митральный стеноз), недостаточность митрального клапана,
особености течения в сочетании.
5. Стеноз устья аорты, недостаточность аортального клапана. Особенности течения при
сочетании.
6. Стеноз трикуспидального клапана, недостаточность трикуспидального клапана. Стеноз и/или
недостаточность клапана легочной артерии.
Практические задания для интернов по терапии:
Провести клиническое обследование больного ВПС и ППС:
1. Сбор анамнеза
2. Объективный осмотр (провести пальпацию, перкуссию, аускультацию органов и систем)
3. Выделить синдромы, начиная с ведущего.
4. Определить план дополнительных лабораторных и инструментальных исследований,
необходимых данному больному.
5. Оценить результаты данных лабораторных и инструментальных исследований.
6. Сформулировать диагноз согласно современной классификации.
7. Назначить и обосновать терапию данному больному.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:
Основная:
1. Ю. Н., Оганов Р. Г. - Кардиология: национальное руководство с компакт-диском - М. :
ГЭОТАР-Медиа, 2011.
2. Гордиенко А. В., Лейчинский С. В., Сергеев А. И. Нарушения ритма сердца: учебнометод. пособие для студентов медицинских вузов, для интернов, ординаторов, врачей
общей практики, семейных врачей - СПб. : Изд-во "Диалект", 2009. - 112 с.
3. Говорин А. В. Некоронарогенные поражения миокарда: моногр. - Новосибирск: "Наука",
2010. - 231с.
4. Аритмология: клинические рекомендации. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 304 с.
Дополнительная:
1. Оганов Р.Г. Национальные клинические рекомендации ВНОК. Сборник – 2-е издание. –
М.: Изд-во «Сицилея-Полиграф», 2009. – 528с.
2. А. Джон Кэмм, Томас Ф. Люшер, Патрик В.Серриус - Болезни сердца и сосудов.
Руководство Европейского общества кардиологов / пер. с англ. под. ред. Е.В.Шляхто. - М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 1480 с.: ил.
3. Вальтер-Зидек Артериальная гипертензия/ пер. с нем. под ред. Д.А. Аничкова. - М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 300с.
4. Кобалава Ж.Д. Артериальная гипертония: ключи к диагностике и лечению М.: ГЭОТАРМедиа, 2009. – 864с.
6. Насонов Е. Л. Ревматология. Клинические рекомендации - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 752с.
7. Насонов Е.Л. Ревматология: национальное руководство с компакт-диском - М.: ГЭОТАРМедиа, 2008. -288 с.
8. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Эндокринология: национальное руководство с компактдиском - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. -1072 с.
9. Пульмонология: национальное руководство с компакт-диском /под ред. А.Г.Чучалина. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. -960с.
10. Рыбакова М. К., Митьков В.В. Эхокардиография. Практическое руководство по
ультразвуковой диагностике - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 512с.
11. Кардиология / Под ред. Б. Гриффина – Тополя – М., - Практика 2008 – 1248 с.
Методические указания подготовлены: профессор Е.И. Тарловская
Методические рекомендации утверждены на заседании кафедры № 10
Подпись зав. кафедрой _______________ (профессор Б.Ф. Немцов)
от 21.05.2013
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования
«КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ для ОРДИНАТОРОВ
специальности терапия
к практическому занятию по разделу КАРДИОЛОГИЯ (10 ЗЕТ, 360 часов)
Тема: ИБС. Инфаркт миокарда. Диагностика. Осложнения инфаркта миокарда.
Цель: Научить своевременно диагностировать острый коронарный синдром (нестабильная
стенокардия, инфаркт миокарда), их ранние и поздние осложнения; усвоить принципы оказания
неотложной помощи при нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда, лечебные мероприятия
при осложнениях инфаркта.
Задачи: Рассмотреть этиологию, патогенез, морфологические субстраты острого
коронарного синдрома, обучить ординаторов диагностировать нестабильную стенокардию и
инфаркт миокарда, изучить критерии диагнозов, проводить дифференциальный диагноз между
этими состояниями и диффференцированный подход к терапии.
Средства и методы обучения: обсуждение теории, клинический разбор.
Интерн по терапии должен знать:
До изучения темы.
Знать особенности жалоб и анамнеза при остром коронарном синдроме;
Знать критерии синдрома острой коронарной недостаточности;
Знать классификацию антиангинальных препаратов.
После изучения темы.
Должен знать морфологическую сущность инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии,
особенности коронарного синдрома, критерии диагноза, осложнения инфаркта миокарда, тактику
ведения больного с острой коронарной недостаточностью.
Интерн по терапии должен уметь:
Должен уметь своевременно диагностировать острый коронарный синдром и его осложнения по
данным анамнеза и дополнительных исследований, интерпретировать данные основных
лабораторных, инструментальных исследований ИБС, формулировать и обосновывать
развернутый клинический диагноз с учетом принятой классификации ВОЗ, назначать
лечение и оказывать неотложную помощь при нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда,
при осложнениях инфаркта.
Интерн по терапии должен владеть:
Должен владеть навыками своевременной диагностики острого коронарного синдрома и его
осложнений по данным анамнеза и дополнительных исследований, оценки данных основных
лабораторных, инструментальных исследований ИБС, формулировки и обоснования
развернутого клинического диагноза с учетом принятой классификации ВОЗ, назначения
лечения и оказания неотложной помощи при нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда, при
осложнениях инфаркта.
Контрольные вопросы:
13. Характеристика ведущего синдрома – острой коронарной недостаточности;
14. Патогенез и клинические особенности синдрома острой коронарной недостаточности при
инфаркте миокарда и нестабильной стенокардии;
15. Классификация острой сердечной недостаточности при инфаркте миокарда;
16. Дифференциальная терапия при острой коронарной недостаточности
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Практические задания для интернов по терапии:
Провести клиническое обследование больного с острым коронарным синдромом:
Сбор анамнеза
Объективный осмотр (провести пальпацию, перкуссию, аускультацию органов и систем)
Определить план дополнительных лабораторных и инструментальных исследований,
необходимых данному больному.
Оценить результаты данных лабораторных и инструментальных исследований.
Сформулировать диагноз согласно современной классификации.
Назначить и обосновать терапию данному больному.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:
Основная:
1. Ю. Н., Оганов Р. Г. - Кардиология: национальное руководство с компакт-диском - М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2011.
2. Гордиенко А. В., Лейчинский С. В., Сергеев А. И. Нарушения ритма сердца: учебнометод. пособие для студентов медицинских вузов, для интернов, ординаторов, врачей
общей практики, семейных врачей - СПб. : Изд-во "Диалект", 2009. - 112 с.
3. Говорин А. В. Некоронарогенные поражения миокарда: моногр. - Новосибирск: "Наука",
2010. - 231 с.
Дополнительная:
1. Оганов Р.Г. Национальные клинические рекомендации ВНОК. Сборник – 2-е издание. –
М.: Изд-во «Сицилея-Полиграф», 2009. – 528с.
2. А. Джон Кэмм, Томас Ф. Люшер, Патрик В.Серриус - Болезни сердца и сосудов.
Руководство Европейского общества кардиологов / пер. с англ. под. ред. Е.В.Шляхто. - М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 1480 с.: ил.
3. Кардиология/ Под ред. Б. Гриффина – Тополя – М., - Практика 2008 – 1248 с.
Методические указания подготовлены: профессор Е.И. Тарловская
Методические рекомендации утверждены на заседании кафедры № 10
Подпись зав. кафедрой _______________ (профессор Б.Ф. Немцов)
от 21.05.2013
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования
«КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ для ОРДИНАТОРОВ
специальности терапия
к практическому занятию по разделу КАРДИОЛОГИЯ (10 ЗЕТ, 360 часов)
Тема: Инфекционный эндокардит.
Цель: способствовать формированию у интернов по терапии умений по клиническому
обследованию больных инфекционным эндокардитом, разобрать этапы диагностического поиска
при постановке диагноза инфекционного эндокардита. Научить правильно оценивать результаты
лабораторных и инструментальных методов исследования, на основании данных клинического,
лабораторного и инструментального исследований выявлять синдромы, начиная с ведущего,
правильно формулировать диагноз в соответствии с классификацией, назначать рациональную
терапию.
Задачи:
рассмотреть этиологию и патогенез инфекционного эндокардита,
диагностировать, выявлять основные клинические варианты, изучить определение и критерии
диагноза, основные направления терапии инфекционного эндокардита.
Средства и методы обучения: обсуждение теории, клинический разбор.
Интерн по терапии должен знать:
До изучения темы.
Знать особенности жалоб и анамнеза при различных формах инфекционного эндокардита;
Знать особенности синдрома поражения миокарда;
Знать классификацию препаратов для лечения воспалительных заболеваний миокарда.
После изучения темы.
Должен знать определение инфекционного эндокардита, факторы риска, классификацию,
принципы и методы терапии инфекционного эндокардита.
Интерн по терапии должен уметь:
Должен уметь диагностировать воспалительные заболевания сердца, интерпретировать данные
основных лабораторных, инструментальных исследований, формулировать и обосновывать
развернутый клинический диагноз с учетом принятой классификации ВОЗ, назначать терапию
воспалительных заболеваний сердца.
Интерн по терапии должен владеть:
Должен владеть навыками диагностики воспалительных заболеваний сердца, оценки данных
основных лабораторных, инструментальных исследований, формулировки развернутого
клинического диагноза с учетом принятой классификации ВОЗ, назначения терапии
воспалительных заболеваний сердца.
Контрольные вопросы:
1. Эндокардиты, классификация. Инфекционные эндокардиты, новые формы, особенности
современного течения, прогноз. Клинические варианты течения инфекционных эндокардитов,
методы диагностики, осложнения, фармакотерапевтические подходы к лечению
инфекционных эндокардитов.
2. Грибковые эндокардиты, особенности клиники и диагностики. Эндокардит при карциноидном
синдроме, СКВ. Небактериальный тромботический эндокардит, особенности клинического
течения, диагностики, лечения.
Практические задания для интернов по терапии:
Провести клиническое обследование больного инфекционным эндокардитом:
8. Сбор анамнеза
9. Объективный осмотр (провести пальпацию, перкуссию, аускультацию органов и систем)
10. Выделить синдромы, начиная с ведущего.
11. Определить план дополнительных лабораторных и инструментальных исследований,
необходимых данному больному.
12. Оценить результаты данных лабораторных и инструментальных исследований.
13. Сформулировать диагноз согласно современной классификации.
14. Назначить и обосновать терапию данному больному.
Ситуационная задача:
Больной К., 27 лет. Жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке,
головокружение, боли в области сердца, артралгии, потливость, лихорадку до 32,20С, общую
слабость. C 18-летнего возраста состоит на учёте по поводу ревматизма, комбинированного
митрально-аортального порока. В течение последних 3-х недель беспокоит субфебрильная
температура.
Объективно: кожные покровы цвета "кофе с молоком", на слизистой мягкого нёба и на
коньюктивах мелкоточечные кровоизлияния. Положительные симптомы щипка, КончаловскогоРумпеля-Лееде. Симптом Мюссе, "пляска каротид". Верхушечный толчок усилен, разлитой в 5-м
межреберье на 2 см влево от СКЛ. Границы сердца: правая и верхняя в норме, левая совпадает с
верхушечным толчком. Пульс высокий (большой), скорый. АД=130/30 мм. рт. ст. ЧСС=115 в мин.
Общий анализ крови: Нв=88г/л, Эр – 4,4х1012/л, П=12%, СОЭ=49 мм/час, СРБ+++,
фибриноген=7,1 г/л, общий белок=75 г/л, альб.=47%, глоб.=53%, альфа1=6,4%, альфа2=7,2%,
бета=8,4%, гамма=30,1%.
Титр АСЛО – 1: 125.
В посевах крови – культура золотистого стафилококка.
Общий анализ мочи: уд. вес=1018, белок=1,904 г/л, Эр.=40-45 в поле зрения. Л=1-2 в поле
зрения, эпителиальные клетки=3-4 в поле зрения, цилиндры=3-4 в поле зрения.
1. Объясните каждый симптом.
2. Выделите ведущий синдром
3. Предварительный диагноз.
4. Дополнительные методы обследования.
5. Дифференциальный диагноз.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:
Основная:
1. Беленков Ю. Н., Оганов Р. Г. - Кардиология: национальное руководство с компакт-диском
- М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011.
2. Гордиенко А. В., Лейчинский С. В., Сергеев А. И. Нарушения ритма сердца: учебнометод. пособие для студентов медицинских вузов, для интернов, ординаторов, врачей
общей практики, семейных врачей - СПб. : Изд-во "Диалект", 2009. - 112 с.
3. А. В. Некоронарогенные поражения миокарда: моногр. - Новосибирск: "Наука", 2010. 231с.
4. Аритмология: клинические рекомендации. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 304 с.
Дополнительная:
1. Оганов Р.Г. Национальные клинические рекомендации ВНОК. Сборник – 2-е издание. –
М.: Изд-во «Сицилея-Полиграф», 2009. – 528с.
2. А. Джон Кэмм, Томас Ф. Люшер, Патрик В.Серриус - Болезни сердца и сосудов.
Руководство Европейского общества кардиологов / пер. с англ. под. ред. Е.В.Шляхто. - М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 1480 с.: ил.
3. Вальтер-Зидек - Артериальная гипертензия/ пер. с нем. под ред. Д.А. Аничкова. - М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 300с.
4. Кобалава Ж.Д. Артериальная гипертония: ключи к диагностике и лечению М.: ГЭОТАРМедиа, 2009. – 864с.
5. Насонов Е. Л. Ревматология. Клинические рекомендации - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 752с.
6. Насонов Е.Л. Ревматология: национальное руководство с компакт-диском - М.: ГЭОТАРМедиа, 2008. -288 с.
7. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Эндокринология: национальное руководство с компактдиском - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. -1072 с.
8. Пульмонология: национальное руководство с компакт-диском /под ред. А.Г.Чучалина. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. -960с.
9. Рыбакова М. К., Митьков В.В. Эхокардиография. Практическое руководство по
ультразвуковой диагностике - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 512с.
10. Кардиология / Под ред. Б. Гриффина – Тополя – М., - Практика 2008 – 1248 с.
Методические указания подготовлены: профессор Е.И. Тарловская
Методические рекомендации утверждены на заседании кафедры № 10
Подпись зав. кафедрой _______________ (профессор Б.Ф. Немцов)
от 21.05.2013
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования
«КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ для ОРДИНАТОРОВ
специальности терапия
к практическому занятию по разделу КАРДИОЛОГИЯ (10 ЗЕТ, 360 часов)
Тема: Воспалительные заболевания сердца. Миокардиты.
Цель: способствовать формированию у интернов по терапииии умений по клиническому
обследованию больных
воспалительными заболеваниями сердца, разобрать этапы
диагностического поиска при постановке диагноза воспалительных заболеваниях миокарда.
Научить правильно оценивать результаты лабораторных и инструментальных методов
исследования, на основании данных клинического, лабораторного и инструментального
исследований выявлять синдромы, начиная с ведущего, правильно формулировать диагноз в
соответствии с классификацией, назначать рациональную терапию.
Задачи: рассмотреть этиологию и патогенез воспалительных заболеваний серца,
диагностировать воспалительные заболевания сердца, выявлять основные клинические варианты,
изучить определение и критерии диагноза, основные направления терапии воспалительных
заболеваний сердца.
Средства и методы обучения: обсуждение теории, клинический разбор.
Интерн по терапии должен знать:
До изучения темы.
Знать особенности жалоб и анамнеза при различных формах воспалительных заболеваний
миокарда;
Знать особенности синдрома поражения миокарда;
Знать классификацию препаратов для лечения воспалительных заболеваний миокарда.
После изучения темы.
Должен знать определение воспалительных заболеваний сердца, факторы риска, классификацию,
принципы и методы терапии воспалительных заболеваний сердца.
Интерн по терапии должен уметь:
Должен уметь диагностировать воспалительные заболевания сердца, интерпретировать данные
основных лабораторных, инструментальных исследований, формулировать и обосновывать
развернутый клинический диагноз с учетом принятой классификации ВОЗ, назначать терапию
воспалительных заболеваний сердца.
Интерн по терапии должен владеть:
Должен владеть навыками диагностики воспалительных заболеваний сердца, оценки данных
основных лабораторных, инструментальных исследований, формулировки развернутого
клинического диагноза с учетом принятой классификации ВОЗ, назначения терапии
воспалительных заболеваний сердца.
Контрольные вопросы:
1. Миокардиты. Поражения миокарда при острых инфекционных заболеваниях.
2. Современные представления патогенеза и классификации миокардитов, методы
диагностики и верификации.
3. Особенности клинического течения, медикаментозные принципы лечения.
Практические задания для интернов по терапии:
Провести клиническое обследование больного воспалительных заболеваний миокарда:
1. Сбор анамнеза
2. Объективный осмотр (провести пальпацию, перкуссию, аускультацию органов и систем)
3. Выделить синдромы, начиная с ведущего.
4. Определить план дополнительных лабораторных и инструментальных исследований,
необходимых данному больному.
5. Оценить результаты данных лабораторных и инструментальных исследований.
6. Сформулировать диагноз согласно современной классификации.
7. Назначить и обосновать терапию данному больному.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:
Основная:
1. Беленков Ю. Н., Оганов Р. Г. - Кардиология: национальное руководство с компакт-диском
- М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011.
2. Гордиенко А. В., Лейчинский С. В., Сергеев А. И. Нарушения ритма сердца: учебнометод. пособие для студентов медицинских вузов, для интернов, ординаторов, врачей
общей практики, семейных врачей - СПб. : Изд-во "Диалект", 2009. - 112 с.
3. Говорин А. В. Некоронарогенные поражения миокарда: моногр. - Новосибирск: "Наука",
2010. - 231с.
4. Аритмология: клинические рекомендации. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 304 с.
Дополнительная:
1. Оганов Р.Г. Национальные клинические рекомендации ВНОК. Сборник – 2-е издание. –
М.: Изд-во «Сицилея-Полиграф», 2009. – 528с.
2. А. Джон Кэмм, Томас Ф. Люшер, Патрик В.Серриус - Болезни сердца и сосудов.
Руководство Европейского общества кардиологов / пер. с англ. под. ред. Е.В.Шляхто. - М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 1480 с.: ил.
3. Вальтер-Зидек Артериальная гипертензия/ пер. с нем. под ред. Д.А. Аничкова. - М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 300с.
4. Кобалава Ж.Д. Артериальная гипертония: ключи к диагностике и лечению М.: ГЭОТАРМедиа, 2009. – 864с.
5. Насонов Е. Л. Ревматология. Клинические рекомендации - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 752с.
6. Насонов Е.Л. Ревматология: национальное руководство с компакт-диском - М.: ГЭОТАРМедиа, 2008. -288 с.
7. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Эндокринология: национальное руководство с компактдиском - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. -1072 с.
8. Пульмонология: национальное руководство с компакт-диском /под ред. А.Г.Чучалина. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. -960с.
9. Рыбакова М. К., Митьков В.В. Эхокардиография. Практическое руководство по
ультразвуковой диагностике - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 512с.
10. Кардиология / Под ред. Б. Гриффина – Тополя – М., - Практика 2008 – 1248 с.
Методические указания подготовлены: профессор Е.И. Тарловская
Методические рекомендации утверждены на заседании кафедры № 10
Подпись зав. кафедрой _______________ (профессор Б.Ф. Немцов)
от 21.05.2013
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования
«КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ для ОРДИНАТОРОВ
специальности терапия
к практическому занятию по разделу КАРДИОЛОГИЯ (10 ЗЕТ, 360 часов)
Тема: Болезни перикарда.
Цель: способствовать формированию у интернов по терапии умений по клиническому
обследованию больных
воспалительными заболеваниями сердца, разобрать этапы
диагностического поиска при постановке диагноза воспалительных заболеваниях миокарда.
Научить правильно оценивать результаты лабораторных и инструментальных методов
исследования, на основании данных клинического, лабораторного и инструментального
исследований выявлять синдромы, начиная с ведущего, правильно формулировать диагноз в
соответствии с классификацией, назначать рациональную терапию.
Задачи: рассмотреть этиологию и патогенез воспалительных заболеваний серца,
диагностировать воспалительные заболевания сердца, выявлять основные клинические варианты,
изучить определение и критерии диагноза, основные направления терапии воспалительных
заболеваний сердца.
Средства и методы обучения: обсуждение теории, клинический разбор.
Интерн по терапии должен знать:
До изучения темы.
Знать особенности жалоб и анамнеза при различных формах воспалительных заболеваний
миокарда;
Знать особенности синдрома поражения миокарда;
Знать классификацию препаратов для лечения воспалительных заболеваний миокарда.
После изучения темы.
Должен знать определение воспалительных заболеваний сердца, факторы риска, классификацию,
принципы и методы терапии воспалительных заболеваний сердца.
Интерн по терапии должен уметь:
Должен уметь диагностировать воспалительные заболевания сердца, интерпретировать данные
основных лабораторных, инструментальных исследований, формулировать и обосновывать
развернутый клинический диагноз с учетом принятой классификации ВОЗ, назначать терапию
воспалительных заболеваний сердца.
Интерн по терапии должен владеть:
Должен владеть навыками диагностики воспалительных заболеваний сердца, оценки данных
основных лабораторных, инструментальных исследований, формулировки развернутого
клинического диагноза с учетом принятой классификации ВОЗ, назначения терапии
воспалительных заболеваний сердца.
Контрольные вопросы:
1. Заболевания перикарда, классификация. Перикардиты, острые и хронические, сухие и
выпотные, особенности патогенеза, клинического течения. Тампонада сердца,
этиопатогенез, классификация, клиника, методы диагностики и лечения. Доступы
перикардиальной пункции.
2. Констриктивный перикардит. Отдельные формы перикардитов, особенности клиники,
лечения и прогноза.
Практические задания для интернов по терапии:
Провести клиническое обследование больного воспалительных заболеваний миокарда:
1. Сбор анамнеза
2. Объективный осмотр (провести пальпацию, перкуссию, аускультацию органов и систем)
3. Выделить синдромы, начиная с ведущего.
4. Определить план дополнительных лабораторных и инструментальных исследований,
необходимых данному больному.
5. Оценить результаты данных лабораторных и инструментальных исследований.
6. Сформулировать диагноз согласно современной классификации.
7. Назначить и обосновать терапию данному больному.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:
Основная:
1. Беленков Ю. Н., Оганов Р. Г. - Кардиология: национальное руководство с компакт-диском
- М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011.
2. Гордиенко А. В., Лейчинский С. В., Сергеев А. И. Нарушения ритма сердца: учебнометод. пособие для студентов медицинских вузов, для интернов, ординаторов, врачей
общей практики, семейных врачей - СПб. : Изд-во "Диалект", 2009. - 112 с.
3. Говорин А. В. Некоронарогенные поражения миокарда: моногр. - Новосибирск: "Наука",
2010. - 231с.
4. Аритмология: клинические рекомендации. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 304 с.
Дополнительная:
1. Оганов Р.Г. Национальные клинические рекомендации ВНОК. Сборник – 2-е издание. –
М.: Изд-во «Сицилея-Полиграф», 2009. – 528с.
2. А. Джон Кэмм, Томас Ф. Люшер, Патрик В.Серриус - Болезни сердца и сосудов.
Руководство Европейского общества кардиологов / пер. с англ. под. ред. Е.В.Шляхто. - М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 1480 с.: ил.
3. Вальтер-Зидек Артериальная гипертензия/ пер. с нем. под ред. Д.А. Аничкова. - М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 300с.
4. Кобалава Ж.Д. Артериальная гипертония: ключи к диагностике и лечению М.: ГЭОТАРМедиа, 2009. – 864с.
5. Насонов Е. Л. Ревматология. Клинические рекомендации - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 752с.
6. Насонов Е.Л. Ревматология: национальное руководство с компакт-диском - М.: ГЭОТАРМедиа, 2008. -288 с.
7. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Эндокринология: национальное руководство с компактдиском - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. -1072 с.
8. Пульмонология: национальное руководство с компакт-диском /под ред. А.Г.Чучалина. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. -960с.
9. Рыбакова М. К., Митьков В.В. Эхокардиография. Практическое руководство по
ультразвуковой диагностике - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 512с.
10. Кардиология / Под ред. Б. Гриффина – Тополя – М., - Практика 2008 – 1248 с.
Методические указания подготовлены: профессор Е.И. Тарловская
Методические рекомендации утверждены на заседании кафедры № 10
Подпись зав. кафедрой _______________ (профессор Б.Ф. Немцов)
от 21.05.2013
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования
«КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ для ОРДИНАТОРОВ
специальности терапия
к практическому занятию по разделу КАРДИОЛОГИЯ (10 ЗЕТ, 360 часов)
Тема: Сердечно – сосудистая система и беременность.
Цель: способствовать формированию у интернов по терапии умений по клиническому
обследованию беременных с заболеваниями сердечно – сосудистой системы, разобрать этапы
диагностического поиска. Научить правильно оценивать результаты лабораторных и
инструментальных методов, правильно формулировать диагноз в соответствии с классификацией,
назначать рациональную терапию.
Задачи: рассмотреть этиологию и патогенез заболеваний сердечно – сосудистой системы у
беременных, диагностировать, изучить критерии диагноза, основные принципы плановой
рациональной терапии и профилактики.
Средства и методы обучения: обсуждение теории, клинический разбор.
Интерн по терапии должен знать:
До изучения темы.
Знать особенности жалоб и анамнеза при заболеваниях сердечно – сосудистой системы у
беременных;
Знать критерии заболеваний сердечно – сосудистой системы у беременных;
После изучения темы.
Должен знать определения заболеваний сердечно – сосудистой системы у беременных, этиологию
и патогенез этих состояний, этапы диагностического поиска, классификацию, осложнения,
особенности терапии.
Интерн по терапии должен уметь:
Должен уметь проводить обследование беременных при выявлении заболеваний сердечно –
сосудистой системы, формулировать план диагностики и лечения при синдроме вегетативной
дисфункции, диагностировать синдром вегетативной дисфункции, степени тяжести, осложнения,
интерпретировать данные основных лабораторных, инструментальных исследований
сердечно-сосудистой системы, формулировать и обосновывать развернутый клинический
диагноз с учетом принятой классификации ВОЗ, назначать рациональную терапию.
Интерн по терапии должен владеть:
Должен владеть навыками обследования беременных при выявлении заболеваний сердечно –
сосудистой системы у беременных, диагностики синдрома вегетативной дисфункции, степени
тяжести, осложнений, оценки данных основных лабораторных, инструментальных
исследований сердечно-сосудистой системы, формулировки развернутого клинического
диагноза с учетом принятой классификации ВОЗ, назначения рациональной терапии.
Контрольные вопросы:
1. Частота, структура, причины поражения сердца у беременных.
2. Физиологические изменения сердечно-сосудистой системы при беременности.
3. Понятие об адаптационных изменениях ССС при беременности.
4. Факторы, определяющие исход беременности и родов у беременных с заболеваниями сердца.
5. Влияние беременности на течение ревматического процесса, пороков сердца.
6. Первый «критический» период в течении беременности при ревматизме, пороках сердца;
тактика врача.
7. Противопоказания к вынашиванию беременности при заболеваниях сердца.
8. Лечение беременных с пороками сердца в зависимости от активности ревматического процесса
и функционального состояния миокарда. Степени «риска» беременности и родов при пороках
сердца (по Л.В. Ваниной).
9. Второй «критический» период в течении беременности при пороках сердца; тактика врача.
10. Третий
«критический» период. Задачи дородовой госпитализации беременных с
заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
11. Показания к досрочному родоразрешению при сердечно-сосудистых заболеваниях.
12. Показания к плановой и экстренной операции кесарева сечения при заболеваниях сердца.
13. План ведения родов при сердечно-сосудистых заболеваниях.
14. Роль терапевта и анестезиолога в ведении родов при заболеваниях сердца.
15. Влияние сердечно-сосудистой патологии на плод и новорожденного.
16. Особенности течения и ведения послеродового периода, особенности инфузионной терапии
при заболеваниях сердца.
17.«Критические» периоды в течение беременности у женщин с гипертонической болезнью.
18. Реабилитация родильниц с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы,
профилактика материнской смертности..
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:
Основная:
1. Беленков Ю. Н., Оганов Р. Г. - Кардиология: национальное руководство с компакт-диском
- М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011.
2. Гордиенко А. В., Лейчинский С. В., Сергеев А. И. Нарушения ритма сердца: учебнометод. пособие для студентов медицинских вузов, для интернов, ординаторов, врачей
общей практики, семейных врачей - СПб. : Изд-во "Диалект", 2009. - 112 с.
3. Говорин А. В. Некоронарогенные поражения миокарда: моногр. - Новосибирск : "Наука",
2010. - 231 с.
Дополнительная:
1. Оганов Р.Г. Национальные клинические рекомендации ВНОК. Сборник – 2-е издание. –
М.: Изд-во «Сицилея-Полиграф», 2009. – 528с.
2. А. Джон Кэмм, Томас Ф. Люшер, Патрик В.Серриус - Болезни сердца и сосудов.
Руководство Европейского общества кардиологов / пер. с англ. под. ред. Е.В.Шляхто. - М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 1480 с.: ил.
3. Вальтер-Зидек Артериальная гипертензия/ пер. с нем. под ред. Д.А. Аничкова. - М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 300с.
4. Кобалава Ж.Д. Артериальная гипертония: ключи к диагностике и лечению М.: ГЭОТАРМедиа, 2009. – 864с.
Методические указания подготовлены: профессор Е.И. Тарловская
Методические рекомендации утверждены на заседании кафедры № 10 от 21.05.2013
Подпись зав. кафедрой _______________ (профессор Б.Ф. Немцов)
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования
«КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ для ОРДИНАТОРОВ
специальности терапия
к практическому занятию по разделу КАРДИОЛОГИЯ (10ЕТ, 360 часов)
Тема: Синдром вегетативной дисфункции.
Цель: способствовать формированию у интернов по терапии умений по клиническому
обследованию больных синдромом вегетативной дисфункции, разобрать этапы диагностического
поиска. Научить правильно оценивать результаты лабораторных и инструментальных методов,
правильно формулировать диагноз в соответствии с классификацией, назначать рациональную
терапию.
Задачи: рассмотреть этиологию и патогенез синдрома вегетативной дисфункции,
диагностировать, изучить критерии диагноза, основные принципы плановой рациональной
терапии и профилактики.
Средства и методы обучения: обсуждение теории, клинический разбор.
Интерн по терапии должен знать:
До изучения темы.
Знать особенности жалоб и анамнеза при синдроме вегетативной дисфункции;
Знать критерии синдрома вегетативной дисфункции;
После изучения темы.
Должен знать определения синдрома вегетативной дисфункции, этиологию и патогенез этих
состояний, этапы диагностического поиска, классификацию, осложнения, особенности терапии.
Интерн по терапии должен уметь:
Должен уметь проводить обследование больного при выявлении синдрома вегетативной
дисфункции, формулировать план диагностики и лечения при синдроме вегетативной
дисфункции, диагностировать синдром вегетативной дисфункции, степени тяжести, осложнения,
интерпретировать данные основных лабораторных, инструментальных исследований
сердечно-сосудистой системы, формулировать и обосновывать развернутый клинический
диагноз с учетом принятой классификации ВОЗ, назначать рациональную терапию.
Интерн по терапии должен владеть:
Должен владеть навыками обследования больного при выявлении синдрома вегетативной
дисфункции, диагностики синдрома вегетативной дисфункции, степени тяжести, осложнений,
оценки данных основных лабораторных, инструментальных исследований сердечнососудистой системы, формулировки развернутого клинического диагноза с учетом
принятой классификации ВОЗ, , назначения рациональной терапии.
Контрольные вопросы:
1. Определение и сущность синдрома вегетативной дисфункции;
2. Патогенез синдрома вегетативной дисфункции;
3. Классификация синдрома вегетативной дисфункции;
4. Стратификация риска;
5. Лечебные мероприятия при синдроме вегетативной дисфункции.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:
Основная:
1. Беленков Ю. Н., Оганов Р. Г. - Кардиология: национальное руководство с компакт-диском
- М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011.
2. Гордиенко А. В., Лейчинский С. В., Сергеев А. И. Нарушения ритма сердца: учебно-
метод. пособие для студентов медицинских вузов, для интернов, ординаторов, врачей
общей практики, семейных врачей - СПб. : Изд-во "Диалект", 2009. - 112 с.
3. Говорин А. В. Некоронарогенные поражения миокарда: моногр. - Новосибирск : "Наука",
2010. - 231 с.
Дополнительная:
1. Оганов Р.Г. Национальные клинические рекомендации ВНОК. Сборник – 2-е издание. –
М.: Изд-во «Сицилея-Полиграф», 2009. – 528с.
2. А. Джон Кэмм, Томас Ф. Люшер, Патрик В.Серриус - Болезни сердца и сосудов.
Руководство Европейского общества кардиологов / пер. с англ. под. ред. Е.В.Шляхто. - М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 1480 с.: ил.
3. Вальтер-Зидек Артериальная гипертензия/ пер. с нем. под ред. Д.А. Аничкова. - М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 300с.
4. Кобалава Ж.Д. Артериальная гипертония: ключи к диагностике и лечению М.: ГЭОТАРМедиа, 2009. – 864с.
Методические указания подготовлены: профессор Е.И. Тарловская
Методические рекомендации утверждены на заседании кафедры № 10 от 21.05.2013
Подпись зав. кафедрой _______________ (профессор Б.Ф. Немцов)
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования
«КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ для ОРДИНАТОРОВ
специальности терапия
к практическому занятию по разделу КАРДИОЛОГИЯ (10 ЗЕТ, 360 часов)
Тема:
Хроническая
сердечная
недостаточность.
Лечение
Немедикаментозные методы лечения ХСН. Ресинхронизационная терапия.
ХСН.
Цель: Научить интернов по терапии распознавать хроническую недостаточность (ХСН),
проводить этиологический и патогенетический анализ данного состояния, определять
функциональный класс ХСН, назначать адекватное лечение.
Задачи: Рассмотреть этиологию и патогенез сердечной недостаточности, диагностировать
сердечную недостаточность, изучить критерии диагноза, основные направления терапии.
Средства и методы обучения: обсуждение теории, клинический разбор.
Интерн по терапии должен знать:
До изучения темы.
Знать особенности жалоб и анамнеза при сердечной недостаточности;
Знать специфичные и чувствительные диагностические критерии;
Знать классификацию препаратов для лечения сердечной недостаточности.
После изучения темы.
Должен знать определение и сущность ХСН, этиологию, патогенез, клинику и нозологическую
принадлежность ХСН, классификацию ХСН, определение рефрактерности СН, особенности
медикаментозной коррекции ХСН, базовые препараты.
Интерн по терапии должен уметь:
Должен уметь диагностировать СН, проводить анализ данного функционального состояния,
определять функциональный класс ХСН, интерпретировать данные основных лабораторных,
инструментальных исследований, формулировать и обосновывать развернутый клинический
диагноз с учетом принятой классификации ВОЗ, назначать адекватное лечение.
Интерн по терапии должен владеть:
Должен владеть навыками диагностики СН, анализа данного функционального состояния,
определения функционального класса ХСН, оценки данных основных лабораторных,
инструментальных исследований, формулировки развернутого клинического диагноза с учетом
принятой классификации ВОЗ, назначения адекватного лечения.
Контрольные вопросы:
1. Определение термина хроническая сердечная недостаточность (ХСН);
2. Механизмы развития ХСН, роль нейро - гуморальной регуляции в патогенезе СН,
классификация;
3. Принципиальные медикаментозные особенности в терапии систолической и
диастолической сердечной недостаточности;
4. Компенсаторные механизмы СН;
5. Современные патогенетические направления в лечебной тактике СН;
6. Современные принципы лечения больных ХСН, группы применяемых препаратов,
дозировки; особенности фармакотерапии у лиц пожилого и старческого возраста.
Практические задания для интернов по терапии:
Провести клиническое обследование больного сердечной недостаточностью:
1. Сбор анамнеза
2. Объективный осмотр (провести пальпацию, перкуссию, аускультацию органов и систем)
3. Выделить синдромы, начиная с ведущего.
4. Определить план дополнительных лабораторных и инструментальных исследований,
необходимых данному больному.
5. Оценить результаты данных лабораторных и инструментальных исследований.
6. Сформулировать диагноз согласно современной классификации.
7. Назначить и обосновать терапию данному больному.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:
Основная:
5. Беленков Ю. Н., Оганов Р. Г. - Кардиология: национальное руководство с компакт-диском
- М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011.
6. Гордиенко А. В., Лейчинский С. В., Сергеев А. И. Нарушения ритма сердца: учебнометод. пособие для студентов медицинских вузов, для интернов, ординаторов, врачей
общей практики, семейных врачей - СПб. : Изд-во "Диалект", 2009. - 112 с.
7. Говорин А. В. Некоронарогенные поражения миокарда: моногр. - Новосибирск: "Наука",
2010. - 231с.
8. Аритмология: клинические рекомендации. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 304 с.
Дополнительная:
12. Оганов Р.Г. Национальные клинические рекомендации ВНОК. Сборник – 2-е издание. –
М.: Изд-во «Сицилея-Полиграф», 2009. – 528с.
13. А. Джон Кэмм, Томас Ф. Люшер, Патрик В.Серриус - Болезни сердца и сосудов.
Руководство Европейского общества кардиологов / пер. с англ. под. ред. Е.В.Шляхто. - М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 1480 с.: ил.
14. Вальтер-Зидек Артериальная гипертензия/ пер. с нем. под ред. Д.А. Аничкова. - М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 300с.
15. Кобалава Ж.Д. Артериальная гипертония: ключи к диагностике и лечению М.: ГЭОТАРМедиа, 2009. – 864с.
16. Насонов Е. Л. Ревматология. Клинические рекомендации - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 752с.
17. Насонов Е.Л. Ревматология: национальное руководство с компакт-диском - М.: ГЭОТАРМедиа, 2008. -288 с.
18. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Эндокринология: национальное руководство с компактдиском - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. -1072 с.
19. Пульмонология: национальное руководство с компакт-диском /под ред. А.Г.Чучалина. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. -960с.
20. Рыбакова М. К., Митьков В.В. Эхокардиография. Практическое руководство по
ультразвуковой диагностике - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 512с.
21. Кардиология / Под ред. Б. Гриффина – Тополя – М., - Практика 2008 – 1248 с.
Методические указания подготовлены: профессор Е.И. Тарловская
Методические рекомендации утверждены на заседании кафедры № 10
Подпись зав. кафедрой _______________ (профессор Б.Ф. Немцов)
от 21.05.2013
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального
образования
«КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра госпитальной терапии
Методические указания для ординаторов
Специальности терапия
к практическому занятию по разделу ревматология
Количество ЗЕТ - 3, часов 108 (из них семинары и практические занятия 60 часов).
Темы раздела:
 Общие вопросы ревматических заболеваний – 4 часа.
 Методы диагностики ревматических заболеваний – 6 часов.
 Заболевания суставов - ревматоидный артрит (РА), остеоартроз (ОА), подагра,
серонегативные артропатии – анкилозирующий спондилоартрит, болезнь Рейтера,
псориатическая артропатия - 12 часов.
 Острая ревматическая лихорадка – 10 часов.
 Ревматические пороки сердца – 10 часов.
 Системные заболевания соединительной ткани (СЗСТ) – системная красная
волчанка (СКВ), системная склеродермия (ССД), дерматополимиозит (ДМ/ПМ),
болезнь Шегрена, ревматическая полимиалгия, смешанное заболевание
соединительной ткани – 10 часов.
 Системные васкулиты - узелкового полиартериита (УП), микроскопического
полиартериита,
гранулематоза
Вегенера,
гемморагического
васкулита,
неспецифического аорто-артериита, болезни Хортона, болезни Черджа-Стросса – 8
часов.
Цель: cпособствовать формированию умений по дифференциальной диагностике и
терапии заболеваний суставов, СЗСТ, системных васкулитов, острой ревматической
лихорадки, ревматических пороков сердца.
Задачи:
1. Изучить организацию специализированной ревматологической помощи
населению. Диспансеризация. Медицинская психология и деонтология в практике
ревматолога.
Медико-социальная экспертиза и трудовая реабилитация при
ревматических заболеваниях.
2. Изучить основные методы лабораторной и инструментальной диагностики
ревматических заболеваний.
3. Рассмотреть этиологию, патогенез, классификацию, клиническую картину,
диагностику и лечение различных ревматических заболеваний. Обучить
обследованию больных с поражением опорно-двигательного аппарата,
дифференциальную диагностику суставного синдрома, поражения суставов и
периартикулярных тканей, составлять план обследования больных с
заболеваниями
суставов,
интерпретировать
данные
лабораторных
и
инструментальных методов исследования, составлять индивидуальные программы
лечения больных.
4. Обучить диагностике болезней, ведущим проявлением которых является
полисиндромность (системность), составлять и реализовывать индивидуальные
программы лечения больных СЗСТ, диагностике заболеваний, проявляющихся
помимо артропатии, поражением мышц кожи, слизистой, спленомегалией,
лимфоаденопатией, лихорадкой, патологией внутренних органов и
ЦНС,
купированию обострения и вторичной медикаментозной профилактике СЗСТ.
5. Обучить обследованию больных с шумами в сердце, диагностике врождённых и
приобретённых пороков сердца. Изучить механизмы формирования шумов при
приобретённых и врождённых пороках сердца, интерпретации данных ЭХОКС,
рентгенографии сердца. Обучить дифференцированному подходу и ведению
больных с пороками сердца, своевременному выявлению показаний к
оперативному лечению.
6. Обучить диагностике СВ, дифференциальной диагностике СВ от ДЗСТ,
диагностике паранеопластического синдрома, купированию обострения СВ,
составлять и реализовывать индивидуальные программы лечения больных СВ.
Ординатор должен знать:
1. До изучения темы (базисные знания): типы иммунных реакций –
иммунокомплексные реакции, антительный механизм повреждения. клинические
особенности при воспалительных и дегенеративных поражениях суставов, определение
артрита, артроза, артралгии. Механизмы образования шумов. Отличия функциональных
от органических, интракардиальных от экстракардиальных, основные дополнительные и
косвенные признаки приобретённых и врождённых пороков сердца. Анатомию и
морфологию сосудов, механизмы воспаления сосудистой стенки (гранулематозное,
некротизирующее).
2. После изучения темы: алгоритм диагностического поиска при постановке диагноза
СЗСТ, этиологию, патогенез, современную классификацию, диагностические критерии
СЗСТ – СКВ, ССД, ДМ/ПМ, ревматической полимиалгии, болезни Шегрена, смешанного
заболевания соединительной ткани. Методы лечения, показания к базисной терапии,
принципы назначения ГКС и цитостатиков (дозы, пути введения, показания,
противопоказания, побочные действия, их профилактика). Правила формулировки
диагноза (предварительного, заключительного) пациенту с данными заболеваниями.
Дифференцированные подходы к лечению, показания и противопоказания для назначения
цитотоксической терапии и ГКС.
Особенности суставного синдрома, этиологию, патогенез, диагностические
критерии, варианты течения, современную классификацию заболеваний: ревматоидный
артрит (РА), остеоартроз, острая ревматическая лихарадка, болезнь Рейтера, болезнь
Бехтерева, псориатическая спондилоартропатия, подагра.
Правила формулировки
диагноза (предварительного, заключительного) пациенту с данными заболеваниями.
Основные
рентгенологические
изменения
при
данных
заболеваниях,
дифференцированные подходы к лечению, показания и противопоказания для назначения
цитотоксической терапии и ГКС.
Алгоритм диагностического поиска при постановке диагноза СВ, этиологию,
патогенез, современную классификацию, диагностические критерии основных СВ узелкового полиартериита, микроскопического полиартериита, гранулематоза Вегенера,
геморрагического васкулита, неспецифического аорто-артериита, болезни Хортона.
Правила формулировки диагноза (предварительного, заключительного) пациенту с
данными заболеваниями. Дифференцированные подходы к лечению, показания и
противопоказания для назначения цитотоксической терапии и ГКС (дозы, пути введения,
показания, противопоказания, побочные действия, их профилактика).
Основные причины органических шумов – острая ревматическая лихорадка,
инфекционный эндокардит, врождённые пороки сердца, их этиологию, факторы риска,
диагностические критерии основные и дополнительные, клиническую картину,
осложнения, лечение, показания к оперативному лечению. Правила формулировки
диагноза (предварительного, заключительного) пациенту с данными заболеваниями.
Дифференцированные подходы к лечению ОРЛ в зависимости от активности,
выраженности основных клинических проявлений, профилактику ОРЛ (препараты, дозы,
длительность применения).
Ординатор должен уметь:
Провести исследование пациента с СЗСТ, диагностировать системность поражения,
назначить дополнительные методы исследования с целью Исключения опухолевого
процесса, инфекции как причин системности, провести дифференциальный диагноз
между отдельными нозологическими заболеваниями и сформулировать предварительный
диагноз. Составить индивидуальную программу лечения с учётом активности, течения
процесса, наличия противопоказаний. Оценить прогноз. Вести историю болезни пациента
с заболеваниями суставов (заполнение всех разделов, включая этапные и выписные
эпикризы), формулировать предварительный и заключительный диагнозы.
Провести обследование пациента с суставной патологией, оценить особенности
суставного синдрома, провести дифференциальный диагноз и поставить предварительный
диагноз у больного, назначить и оценить дополнительные лабораторные и
инструментальные методы исследования, назначить дифференцированное лечение с
учётом клинических особенностей заболевания, проводить клинический и лабораторный
мониторинг при терапии ГКС и цитостатиками. Вести историю болезни пациента с
заболеваниями суставов (заполнение всех разделов, включая этапные и выписные
эпикризы), формулировать предварительный и заключительный диагнозы.
Провести исследование пациента с шумами в сердце, провести дифференциальный
диагноз (функциональный или органический шум, интра- или экстакардиальный),
назначить и интерпретировать дополнительные инструментальные и лабораторные
методы
исследования
(ЭХОКС,
ЭКГ,
R-графия
сердца),
сформулировать
предварительный диагноз, составить индивидуальный план лечения, определить
показания к операции, оценить прогноз. Вести историю болезни пациента с ОРБ,
приобретёнными пороками сердца (заполнение всех разделов, включая этапные и
выписные эпикризы), формулировать предварительный и заключительный диагнозы.
Провести исследование пациента с СВ, диагностировать системность поражения,
назначить дополнительные методы исследования с целью исключения опухолевого
процесса, инфекции как причин системности, провести дифференциальный диагноз
между отдельными нозологическими заболеваниями и сформулировать предварительный
диагноз. Составить индивидуальную программу лечения с учётом активности, течения
процесса, наличия противопоказаний. Оценить прогноз. Вести историю болезни пациента
с заболеваниями суставов (заполнение всех разделов, включая этапные и выписные
эпикризы), формулировать предварительный и заключительный диагнозы.
Ординатор должен владеть:
Сбором и анализом информации о состоянии здоровья пациента с СЗСТ (жалоб,
анамнеза и данных физикального обследования). Алгоритмом решения практических
задач диагностики СЗСТ. Анализом и интерпретацией результатов лабораторного
обследования (общего анализа крови, мочи, биохимии крови, иммунологических
показателей), инструментальных методов обследования – Р-графия суставов, лёгких, ЭхоКС, ФГДС, УЗИ органов брюшной полости, почек, органов малого таза. Методами
лечения и профилактики СЗСТ: СКВ, ССД. ДМ/ПМ, ревматической полимиалгии,
болезни Шегрена, смешанного заболевания соединительной ткани.
Сбором и анализом информации о состоянии здоровья пациента с заболеваниями
суставов (жалоб, анамнеза и данных физикального обследования ). Алгоритмом решения
практических задач диагностики заболеваний суставов. Анализом и интерпретацией
результатов лабораторного обследования (общего анализа крови, мочи, биохимии крови,
иммунологических показателей), инструментальных методов обследования – Р-графия
суставов, лёгких, Эхо-КС, ФГДС. Методами лечения и профилактики заболеваний
суставов: РА, остеоартроз, острая ревматическая лихарадка, болезнь Рейтера, болезнь
Бехтерева, псориатическая спондилоартропатия, подагра.
Сбором и анализом информации о состоянии здоровья пациента с ОРЛ,
приобретёнными пороками сердца (жалоб, анамнеза и данных физикального
обследования). Алгоритмом решения практических задач диагностики ОРЛ,
приобретённых пороков сердца. Анализом и интерпретацией результатов лабораторного
обследования (общего анализа крови, мочи, биохимии крови, иммунологических
показателей), инструментальных методов обследования – Р-графия сердца в 3-х
проекциях с контрастированием пищевода, Р-графии лёгких, Эхо-КС. Методами лечения
и профилактики ОРЛ.
Сбором и анализом информации о состоянии здоровья пациента с СВ (жалоб,
анамнеза и данных физикального обследования ). Алгоритмом решения практических
задач диагностики системных васкулитов. Анализом и интерпретацией результатов
лабораторного обследования (общего анализа крови, мочи, биохимии крови,
иммунологических показателей), инструментальных методов обследования – Р-графия
суставов, лёгких, Эхо-КС, ФГДС, УЗИ органов брюшной полости, почек, органов малого
таза. Методами лечения и профилактики CВ - узелкового полиартериита,
микроскопического полиартериита, гранулематоза Вегенера, геморрагического васкулита,
неспецифического аорто-артериита, болезни Хортона.
Содержание занятия:
1. Вводный контроль.
2. Беседа по теме занятия.
Вопросы для собеседования.
1. Организация ревматологической помощи в РФ. Состояние и перспективы развития
ревматологии в РФ, социально-экономическая значимость ревматологических
заболеваний, структура ревматологической службы. Работа ревматологического кабинета
и врача-ревматолога, ведение документации, формы учета и отчетности, организация
работы консультативной помощи ревматологических центров, организация работы
ревматологических отделений стационаров, перспективы развития ревматологической
службы, принципы диспансеризации больных с ревматологическими заболеваниями.
2. Лабораторные методы диагностики при ревматических заболеваниях. Лабораторные
методы оценки активности воспаления при ревматических заболеваниях: острофазовые
показатели (СОЭ, С-реактивный белок и др.), лабораторные методы оценки поражения
внутренних органов (почки, печень) при ревматических заболеваниях, методы оценки
воспалительного поражения скелетных мышц, состояния обмена костной ткани,
пуринового обмена. Иммунологические методы диагностики в ревматологии, их роль
специфичность и чувствительность при диагностике отдельных заболеваний. Роль
исследования клеточного иммунитета при ревматических заболеваниях, значение
определения аутоантител при диффузных заболеваниях соединительной ткани, антигенов
HLA при некоторых ревматических заболеваниях, инфекционных антигенов и антител к
ним при некоторых ревматических заболеваниях (реактивные артриты, ревматическая
лихорадка).
Общие вопросы рентгеносемиотики ревматических заболеваний, роль и
диагностические возможности рентгенологических методов исследования, применяемые в
ревматологии методы исследования; показания и противопоказания к проведению
стандартной рентгенографии, компьютерной томографии. Другие инструментальные
методы диагностики ревматических заболеваний (ультразвуковые, радиоизотопные,
ядерномагнитный резонанс)
3. Ревматоидный артрит. Реактивные артриты. Анкилозирующий спондилоартрит.
Псориатическая артропатия.
Остеоартроз. Подагра. Этиология и патогенез,
классификация, основные клинические проявления. Диагностика. Варианты течения и
исходы. Дифференцированная терапия. Базисные препараты, локальная терапия, методы
интенсивной терапии при РА. Особенности диагностики и лечения ревматоидного
артрита у пожилых. Дифференциальная диагностика между СКВ и РА.
4. СКВ, ССД, дерматомиозит, ревматическая полимиалгия. Патогенез, классификация,
основные
клинические
проявления,
течение,
диагностические
критерии,
дифференциальная диагностика, дифференцированная терапия.
Дифференциальный
диагноз полимиозита и ревматической полимиалгии у пожилых. Болезнь и синдром
Шегрена. Патогенез, клиника, лечение. Цитостатическая терапия при ДЗСТ. Показания,
противопоказания, осложнения.
5. УП, геморрагический васкулит, гранулематоз Вегенера, неспецифический аортоартериит, гигантоклеточный височный артериит, этиология, патогенез, классификация,
клиника, течение, осложнение, диф. диагностика, лечение.
6. Острая ревматическая лихорадка. Этиология. Патогенез, классификация, клиника,
диагностические критерии, диф. диагностика, лечение. Первичная и вторичная
профилактика. Шумы в сердце. Органические и функциональные. Дифференциальная
диагностика.
7. Митральные и аортальные пороки сердца. Функциональные и инструментальные
методы диагностики. Прямые и косвенные признаки. Дифференциальная диагностика.
Неотложные состояния и их купирование при митральных и аортальных пороках сердца.
Показания к оперативному лечению при приобретенных пороках сердца.
3.Практическая работа.
3.1 Клинический разбор.
Провести исследование пациента с СЗСТ, диагностировать системность поражения,
назначить дополнительные методы исследования с целью исключения опухолевого
процесса, инфекции как причин системности, провести дифференциальный диагноз
между отдельными нозологическими заболеваниями и сформулировать предварительный
диагноз. Составить индивидуальную программу лечения с учётом активности, течения
процесса, наличия противопоказаний. Оценить прогноз.
Провести исследование пациента с СВ, диагностировать системность поражения,
назначить дополнительные методы исследования с целью исключения опухолевого
процесса, инфекции как причин системности, провести дифференциальный диагноз
между отдельными нозологическими заболеваниями и сформулировать предварительный
диагноз. Составить индивидуальную программу лечения с учётом активности, течения
процесса, наличия противопоказаний. Оценить прогноз.
Провести обследование больного с патологией опорно-двигательного аппарата,
определить особенности суставного синдрома, сформулировать диагноз, назначить и
интерпретировать дополнительные лабораторные и инструментальные методы
исследования, назначить фоновую и базисную терапию с учетом показаний и
противопоказаний.
Провести обследование больного с врожденным или приобретенным пороком
сердца, определить прямые, косвенные и дополнительные признаки поражения эндокарда,
определить этиологию приобретенного порока, сформулировать диагноз, назаначить
дополнительные методы исследования, медикаментозное лечение, определить показания к
операции.
3.2 Решение ситуационных задач.
3.3 Чтение рентгенограмм.
4. Ситуационные задачи для разбора на занятии
Алгоритм разбора задач.
1. Выделить клинические синдромы.
2. Сформулировать предварительный диагноз.
3. Предложить план обследования пациента, предположить и обосновать
результаты.
4. Рассмотреть предложенные результаты обследования ( лабораторного и
инструментального), объяснить патогенетическую сущность патологических
проявлений.
5. Дополнить выделенные синдромы.
6. Сформулировать окончательный диагноз.
7. Предложить план лечения пациента.
- режим, диета
- медикаментозная терапия (обосновать базисную терапию, дозы, режим, путь
введения, профилактика побочных эффектов)
- сопроводительная терапия
8. Назначить сроки диспансерного наблюдения и мероприятия, проводимые в этот
период.
9. Предположить прогноз для здоровья, жизни и трудовой деятельности.
2) Пример задачи с разбором по алгоритму.
Больной К., 50 г, поступил с жалобами на боли в локтевых, голеностопных,
коленных суставах, сопровождающиеся высокой лихорадкой, ознобом. Болен около 5 лет,
заболевание началось с отечности, гиперемии и местного повышения температуры 1
плюсне-фалангового сустава. Через 2 недели после данного приступа все симптомы
прошли бесследно, функция суставов восстановилась. Через 4 года появились боли в
локтевом суставе и одновременно плотное узелковое образование в области
голеностопных и коленных суставах. Настоящее ухудшение в течение 7 дней.
Состояние относительно удовлетворительное. Повышенного питания. Вес - 92 кг.
Рост - 161 см. Дыхание в легких везикулярное. Границы сердца расширены влево на 1,52 см от левой СКЛ. АД - 170/110 мм.рт.ст., пульс 72 уд/мин, ритмичный. Печень не
увеличена. Припухлость, покраснение и резкая болезненность суставов стопы, коленных,
голеностопных суставов, указанные суставы деформированы, движения в них
ограничены
Общий анализ крови: лейкоциты - 10,0 X 109 /л, СОЭ - 35 мм/час. Анализ мочи:
уд.вес- 1018, белок - 0,450, лейк. - 8-10 в п/зр., зр.- 6-8 в п/зр., AJ1T - 26,5 усл. ед ACT31,8усл.ед.,креатинин-99мкмоль/л.
1. Клинические синдромы.
- суставной по типу артрита (жалобы на боли в локтевых, голеностопных, коленных
суставах, сопровождающиеся высокой лихорадкой, ознобом, объективные данные припухлость, покраснение и резкая болезненность суставов стопы, коленных,
голеностопных суставов, указанные суставы деформированы, движения в них
ограничены).
Особенности суставного синдрома: резкое и внезапное начало заболевания и
локализация - с отечности, гиперемии и местного повышения температуры 1 плюснефалангового сустава. Через 2 недели после данного приступа все симптомы прошли
бесследно, функция суставов восстановилась.
- воспалительный синдром (лейкоциты - 10,0 X 109 /л, СОЭ - 35 мм/час).
- мочевой синдром (изменения в общем анализе мочи: уд.вес- 1018, белок - 0,45 г/л,
лейк. - 8-10 в п/зр., эритроциты - 6-8 в п/зр.).
- синдром артериальной гипертензии (АД - 170/110 мм.рт.ст.).
- избыточной массы тела (ИМ 35,5, что соответствует 2 степени ожирения).
2. Клинический диагноз.
Первичная подагра, метаболический вариант, тофусная форма, хронический
подагрический артрит, обострение. Хроническая подагрическая нефропатия.
Симптоматическая артериальная гипертензия. ХПН 0. ХСН I. Ожирение 2 степени
алиментарного генеза.
3. План обследования.
- б/х анализ крови: мочевая кислота, с-реактивный белок, фибриноген, СКФ.
- анализ мочи на суточную потерю белка.
- УЗИ почек, Р-графия поражённых суставов.
4. Лечение.
Режим свободный.
Диета - принимать пищу следует регулярно, 4 раза в день. Переедание и голодание
недопустимы. Диета при подагре обязательно включает достаточное количество
жидкости - не менее 1,5 - 2 литров, а в период обострения - до 3-х литров. Это могут
быть минеральная вода, компоты, морсы, некрепкий чай. Очень полезен отвар
шиповника. Пить желательно в перерывах между едой.
Больной должен отказаться от мясных, рыбных и грибных бульонов, мяса молодых
животных, субпродуктов (печенки, почек, легких), мясных копченостей и соусов,
животных жиров. Исключаются соленая и жареная рыба, рыбные консервы, икра. При
обострении также исключаются жирные сорта рыбы в любом виде. При соблюдении
диеты при подагре необходимо отказаться от всех видов бобовых (чечевица, горошек,
бобы, фасоль, соя), от различных пряностей (перец, хрен, горчица). Категорически
запрещается алкоголь, в том числе и пиво.
Медикаментозная терапия
- аллопуринол 0,1по 1 табл. 2 р/сутки под контролем уровня мочевой кислоты.
Ингибитор
ксантиноксидазы.
Противоподагрическое
средство,
ингибируя
ксантиноксидазу, предотвращает переход гипоксантина в ксантин и образование из него
мочевой кислоты. Уменьшает концентрацию мочевой кислоты и ее солей в жидких
средах организма, способствует растворению имеющихся уратных отложений,
предотвращает их образование в тканях и почках.
- диклофенак 50 мг по 1 табл. 2 р/сутки. Нестероидный противовоспалительный
препарат из группы производных фенилуксусной кислоты.
- Престариум (периндоприл) 5 мг/сутки – гипотензивное средство, ингибитор
ангиотензинпревращающего фактора 2 поколения. Обладает нефропротективным
действием, улучшает почечный кровоток.
- ультоп 20 мг/сутки. ИПП, назначается для профилактики НПВС-гатропатии.
- курантил 25 мг 3 р/сутки.
5. Прогноз для здоровья, жизни и трудовой деятельности.
Прогноз для жизни зависит от того, насколько быстро наступит ХПН, также
возможны осложнения артериальной гипертензии, прогрессирующего атеросклероза.
Прогноз для трудовой деятельности зависит от трудовой занятости больного, чаще всего
прогноз неблагопряитный.
3) Задачи для самостоятельного разбора на занятии.
Задача № 1.
Больная М., 40 лет. Жалобы на посинение кожи пальцев стоп и кистей, снижение
массы тела, укорочение пальцев кистей, необходимость запивать водой сухую еду, сухой
кашель, похудание на 10 кг за 2 года, одышку при ходьбе.
Из анамнеза: больна в течение 6 лет. Заболевание началось с беспричинной
лихорадки 37,2-37,6° С. Тогда же стала отмечать побеление пальцев стоп и кистей на
холоде. Через 2 года начала отмечать уплотнение кожи кистей и лица. В последние 3 года
появилась необходимость запивать сухую еду. Полтора года назад впервые появились
изменения в анализах мочи.
Об-но: Укорочение дистальных фаланг пальцев кистей. Цианоз кожи кистей, стоп,
носа, ушных раковин. Язвочки на коже кистей не заживают в течение месяца.
Уплотнение кожи конечностей туловища и лица. Черты лица заострены, кисетообразные
складки вокруг рта. Контрактуры проксимальных межфаланговых суставов. В легких в
задне-базальных отделах выслушивается незвучная крепитация. ЧД 24 уд.в мин. Тоны
сердца приглушены, ритмичные. Рс-80, АД - 180/120.
Общий ан. крови: Л-5,7х109 /л, СОЭ-37мм/час, СРБ+, РФ 1:80, Ье-клеток нет, АНФ отр.,
креагинин крови 0,284 ммоль/л. Общ. ан. мочи: уд. вес-1012, белок-0,35 г/л, Эр -2-5, J1-3,
ЦИЛ-1-2 в п/зр.
1 Выделите синдромы, объясните механизм укорочения пальцев кистей, окраски кожи
кистей.
2.Сформулируйте предварительный диагноз.
3.Дополнительные методы исследования и ожидаемые результаты.
4.Лечение.
5. Прогноз, диспансеризация, МСЭ.
Задача № 2
Больной М., 46 лет. Жалобы на кашель со скудной мокротой, Лихорадку 37,2 - 37,6
С , одышку в покое; похудание на 12 кг за 2 месяца; миалгии и нарастающую мышечную
слабость генерализированного характера, попёрхивание при приёме пищи.
Из анамнеза: болеет 4 месяца. Заболевание началось с немотивированной слабости,
субфебрильной температуры, появились мышечная слабость и боли в мышцах, в
последние 2 недели отмечает появление одышки, кашля.
Об-но: с трудом поднимает конечности, голову. Мышцы тестоватой консистенции,
резко болезненны при пальпации. В легких справа в нижнем отделе усиленное голосовое
дрожание, перкуторно - притупление легочного звука, аускультативно - звучная
крепитация, ЧД 26 в мин.
R-логически: негомогенное затемнение с нечёткими контурами в нижней доле
правого легкого. Ан. крови: Л-6,9х109 /л, П-8%, С-58%, Э-21%, Л-10%, М-3%, СОЭ54мм/час, СРБ+++, фибриноген 7,1 г/л.
АСТ-68ед„ АЛТ-98ед., КФК - 590 ME, ЛДГ- 620 ME.
1. Выделите синдромы.
2.Сформулируйте предварительный диагноз.
3.Дополнительные методы исследования и ожидаемые результаты.
4.Лечение.
5. Прогноз, диспансеризация, МСЭ.
Задача № 3
Больная К., 24 лет. Жалобы на слабость, головные боли диффузного характера,
повышение т до 38,0° С, отеки век, больше утром, отеки на ногах, периодические
парестезии на коже конечностей, выпадение волос, ноющие боли в околопупочной
области, не имеющие четкой связи с приемом пищи, понижение аппетита, потерю веса (56 кг за последний месяц), боли в мелких суставах кистей.
Больной себя считает в течение 2,5 лет, когда появились слабость, нестойкие
атралгии кистей, боли в мышцах голеней, повышение Т до 37,5° С по вечерам. Через 3
месяца обратилась к врачу (в OAK анемия Нв - 100 г/л, СОЭ -35 мм/час), ОАМ - без
патологии. Получала амбулаторно НПВС с незначительным эффектом. Два года назад при
повторном обследовании выявлена анемия Нв-89г/л, СОЭ-42 мм/час, в ОАМ - белок
0,99г/л, Эр.-40-50 в п/зр. Госпитализирована в ЦРБ, назначен преднизолон в позе 60
мг/сут. На фоне терапии состояние субъективно улучшилось. В течение последнего года
появилось умеренное выпадение волос. Последнее ухудшение в течение 2 мес.
вышеуказанные жалобы прогрессировали после психо-эмоционального стресса.
Общее состояние тяжелое. Кожные покровы сухие и бледные. На волосистой части
головы - алопеция. Увеличены подмышечные, паховые л/у. Питание понижено. В легких
дыхание везикулярное, в нижних отделах слева значительно ослаблено. Побочных
дыхательных шумов нет. Границы сердца: левая граница по СКЛ. ЧСС=ПС=96в/мин. АД180/110 мм.рт.ст. Живот мягкий, диффузная чувствительность при пальпации. Печень по
Курлову 12x10x10см. Селезенка +2см. Отеки в области голеностопных суставов и н/трети
голеней.
OAK: Нв-81г/л, ЦП-0,9, Ле-3,6 XIО9 /л, Лимф-20%, п/я-4%, с/я-79%, Э-1%, СОЭбОмм/ час. ОАМ -1020, белок 1,65 г/л, Эр.-40, JIe-7-lO в п/зр. Суточная протеинурия -2,8
г/сутки. БАК - АСТ-49 усл.ед, АЛТ-51усл.ед, общ. билирубин 21мкмоль/л, креатинин
0,112 ммоль/л, мочевина 6,8ммоль/л.
1. Выделите синдромы.
2.Сформулируйте предварительный диагноз.
3.Дополнительные методы исследования и ожидаемые результаты.
4.Лечение.
5. Прогноз, диспансеризация, МСЭ.
Задача № 4
Больной К., 50 л, поступил с жалобами на боли в локтевых, голеностопных,
коленных суставах, сопровождающиеся высокой лихорадкой, ознобом. Болен около 5 лет,
заболевание началось с отечности, гиперемии и местного повышения температуры 1
плюсне-фалангового сустава. Через 2 недели после данного приступа все симптомы
прошли бесследно, функция суставов восстановилась. Через 4 года появились боли в
локтевом суставе и одновременно плотное узелковое образование в области
голеностопных и коленных суставах. Настоящее ухудшение в течение 7 дней.
Состояние относительно удовлетворительное. Повышенного питания. Вес - 92 кг.
Рост - 161 см. Припухлость, покраснение и резкая болезненность суставов стопы,
коленных, голеностопных суставов, указанные суставы деформированы, движения в них
ограничены. АД - 170/110. Дыхание в легких везикулярное. Границы сердца расширены
влево на 1,5-2 см. Печень не увеличена.
Общий анализ крови: лейк,- 10,0 X 109 /л, СОЭ - 35 мм/час. Анализ мочи: уд.вес1018, белок - 0,450, лейк. - 8-10 в п/зр., зр.- 6-8 в п/зр., креатинин 76 мкомоль/л.
Вопросы:
1. Выделите основные синдромы, объясните механизм боли в суставах.
2. Предварительный диагноз с обоснованием.
3. Дополнительные методы обследования и ожидаемые результаты.
4. Лечение данного больного, обоснуйте выбор НПВС.
Задача № 5
Больной С., 55 лет, строитель. Поступил с жалобами на боли в плечевых, коленных
и голеностопных суставах, утренняя скованность 20-30 мин., болевое ограничение
движений в плечевых и коленных суставах. Болен около 5 лет. Возникновение болезни
связывает с тяжелой физической нагрузкой. Впервые боль и отечность появились в
коленных суставах. Через некоторое время на фоне терапии НПВС боли и припухлость
коленных суставов исчезли. Около года назад появились боли в лучезапястных и
плечевых суставах с хрустом, ограничением движений, скованностью. Периодически
появляются острые боли при ходьбе в коленных суставах, исчезающие при определенном
движении, тугоподвижность при переходе из состояния покоя к активной деятельности.
Появились также боли в дистальных межфаланговых суставах кистей.
При осмотре:
больной повышенного питания. Коленные суставы больше справа отечные, движения
ограниченные и болезненные. В дистальных межфаланговых суставах плотные
образования на тыльной поверхности, движение в них ограничены. Эти суставы
деформированы, движения в них ограничены, болезненны, отмечается припухлость
мягких тканей этих суставов, хруст при движении.
Рентгенография
коленных
суставов:
сужение суставной щели, остеосклероз,
остеофитоз.
Общий анализ крови: Л-9,2х109/л; СОЭ-25 мм/час, СРБ – 1,5 мг/л. Мочевая кислота – 0,2
ммоль/л.
1. Выделите синдромы.
2.Сформулируйте предварительный диагноз.
3.Дополнительные методы исследования и ожидаемые результаты.
4.Лечение.
Рекомендуемая литература:
Основная:
1. Ревматология. Под редакцией Насонова Е. Л. Клинические рекомендации, 2-е
издание. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
2. Ревматология. Национальное руководство/ Под редакцией Е.Л. Насонова, В.А
Насоновой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008 г.
Дополнительная:
1. Симонова О.В., Немцов Б.Ф. Глюкокортикоиды в клинической практике.
Киров, 2008г.
2. Симонова О.В., Немцов Б.Ф. Клиническое применение нестероидных
противовоспалительных препаратов. Киров, 2008 г.
3. Немцов Б.Ф., Симонова О.В., Политова Н.Н. Ревматоидный артрит: клиника,
диагностика, лечение. Киров, 2007 г.
5. Немцов Б.Ф., Симонова О.В., Сухих Е.Н., Политова Н.Н. Серонегативные
спондилоартропатии. Киров, 2011 г.
6. Б.Ф.Немцов, Л.А Смирнова . Методика обследования больных с заболеванием
опорно-двигательного аппарата. Киров, 2003 г.
7. Немцов
Б.Ф., Симонова О.В. Остеоартроз. Учебно-методическое пособие.
Киров, 2005 г.
8. Ивашкин В.Т., Ивашкина Н.Ю., Баранская Е.К. Рациональная фармакотерапия
ревматологических заболеваний: руководство. – Изд-во «Литтера», 2011 г.
9. Симонова О.В., Немцов Б.Ф. Системные васкулиты (учебное пособие). Киров
2009 г.
Методические рекомендации подготовлены: ассистентом кафедры
Смирновой Л.А.
Методические указания утверждены на заседании кафедры №___ от «______»
Зав. кафедрой
Б.Ф. Немцов
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования
«КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра госпитальной терапии
Методические указания для ординаторов
по специальности «Терапия»
к практическим и семинарским занятиям )
по разделу (модулю) «Болезни органов пищеварения» (6 ЗЕ, 216 часов)
Темы модуля:
Методы обследования больных с заболеваниями органов пищеварения (22)
Болезни пищевода (28)
Болезни желудка (34)
Болезни кишечника (34)
Болезни печени и желчных путей (36)
Болезни поджелудочной железы (30)
Гельминтозы (28)
По всем темам предусмотрены практические и семинарские занятия.
Цель.
Изучить этиологию, патогенез, эпидемиологию, классификацию, клинические
проявления, диагностику, диф. диагностику и лечение заболеваний органов пищеварения.
Способствовать формированию системы теоретических знаний о методах
обследования больных с заболеваниями органов пищеварения.
Способствовать формированию системы теоретических знаний по этиологии,
патогенезу, классификациям, клиническим проявления, диагностике, дифференциальной
диагностике и лечению заболеваний пищевода, язвенной болезни желудка и ДПК.
Способствовать формированию системы теоретических знаний по
этиологии,
патогенезу, классификациям, клиническим проявления, диагностике, дифференциальной
диагностике и лечению заболеваний кишечника.
Способствовать формированию системы теоретических знаний по этиологии,
патогенезу, классификациям, клиническим проявления, диагностике, дифференциальной
диагностике и лечению заболеваний поджелудочной железы.
Способствовать формированию системы теоретических знаний по этиологии,
патогенезу, классификациям, клиническим проявления, диагностике, дифференциальной
диагностике и лечению гельминтозов.
Задачи.
Изучить эпидемиологию, классификацию, клинические проявления, основные
методы обследования, стандарты ведения, диспансеризация больных с заболеваниями
пищевода.
Рассмотреть этиологию и патогенез, классификацию, клинические проявления,
основные методы обследования,
стандарты ведения, диспансеризация больных с
язвенной болезнью желудка и ДПК.
Обучить ординаторов современной терапии больных с язвенной болезнью желудка
и ДПК.
Рассмотреть понятие «эрадикационной терапии» больных с язвенной болезнью
желудка и ДПК, хронических гастритов, входящих в нее компонентов, целей данной
терапии.
Обучить ординаторов современной эрадикационной терапии с учетом показаний
(абсолютных и относительных); разобрать типичные ошибки при диагностике и лечении
пациентов.
Изучить
современный
алгоритм
диагностики
основных
заболеваний
поджелудочной железы, принципы дифференциальной диагностики. Изучить
эпидемиологию, классификацию, клинические проявления, основные методы
обследования,
стандарты ведения, диспансеризацию больных с хроническими
панкреатитами
Рассмотреть функциональную и морфологическую диагностику в панкреатологии.
Обучить ординаторов современной терапии при заболеваниях поджелудочной
железы в зависимости от нозологической формы, функционального состояния, степени
тяжести, возраста пациентов.
Изучить эпидемиологию, этиологию, классификацию, клиническую картину
хронических гепатитов и цирроза печени.
Рассмотреть этапность диагностического поиска у пациентов с хроническими
гепатитами и цирроза печени на основании данных клинического, лабораторного и
инструментального исследований.
Изучить вопросы терапии хронических гепатитов и цирроза печени, основных
синдромов.
Изучить вопросы диспансеризации хронических гепатитов и цирроза печени, их
профилактику в популяции.
Рассмотреть особенности клиники и этапность диагностики, этапы
диагностического поиска у больных хроническими гепатитами и циррозом печени.
Обучить ординаторов интерпертации лабораторных и инструментальных
обследований у пациентов с хроническими гепатитами и циррозом печени.
Изучить современную терапию при заболеваниях кишечника.
Рассмотреть вопросы патоненеза, диагностики больных с заболеваниями
кишечника.
Изучить дифференциальный диагноз заболеваний кишечника.
Рассмотреть тактику ведения больных с заболеваниями кишечника.
Изучить классификацию, клинические проявления, диагностику, лечение
гельминтозов.
Ординатор должен знать:
1.
До изучения темы (базисные знания):
- анатомию и физиологию болезней органов пищеварения;
- патофизиологические процессы при основных заболеваниях органов
пищеварения;
- фармакологию и клиническую фармакологию лекарственных препаратов,
применяемых при заболеваниях органов пищеварения;
- особенности жалоб, анамнеза, клинических проявлений у пациентов с
заболеваниями органов пищеварения;
- критерии основных гастроэнтерологических заболеваний, особенности
лабораторной и инструментальной диагностики;
- основные аспекты терапии заболеваний гастроэнтерологического профиля.
2. После изучения темы:
- взаимосвязь этиопатогенеза с клиническими проявлениями заболеваний органов
пищеварения и их осложнениями;
- типичные и вариативные особенности клинических проявлений при изучаемых
заболеваниях гастроэнтерологического профиля;
- современную диагностику заболеваний органов пищеварения, этапы
диагностического поиска при заболеваниях пищеварительной системы;
- современную классификацию заболеваний в гастроэнтерологии;
- особенности индивидуализированной терапии при заболеваниях органов
пищеварения.
Ординатор должен уметь:
- проводить обследование пациентов с заболеваниями органов пищеварения;
- своевременно диагностировать заболевания желудочно-кишечного тракта и их
осложнения;
- интерпретировать данные лабораторных и инструментальных исследований;
- формулировать и обосновывать клинический диагноз с учетом современной
классификации;
- назначать индивидуализированную терапию (с учетом нозологической формы,
степени тяжести, осложнений, сопутствующей патологии, демографических особенностей
пациента).
Ординатор должен владеть:
- навыками обследования пациентов с заболеваниями заболевания желудочнокишечного тракта для их своевременной диагностики (с учетом возможных осложнений);
- навыками интерпретации лабораторных и инструментальных исследований;
- навыками формулирования и обоснования клинического диагноза с учетом
современной классификации;
- навыками назначения индивидуализированной терапии пациентам с
заболеваниями заболевания желудочно-кишечного тракта.
Содержание занятия:
1. Вводный контроль.
2. Беседа по теме занятия.
Перечень вопросов для собеседования.
1. Эпидемиология, классификация заболеваний пищевода.
2. Клинические проявления, основные методы обследования, стандарты ведения больных
с заболеваниями пищевода.
3. Диспансеризация больных с заболеваниями пищевода.
4. Эпидемиология, классификация язвенной болезни желудка и ДПК, гастритов.
5. Клинические проявления, основные методы обследования больных язвенной болезнью
желудка и ДПК, гастритами. Дифференциальная диагностика заболеваний желудка.
6. Стандарты ведения, диспансеризация больных с язвенной болезнью желудка и ДПК,
гастритами.
7. Эпидемиология, классификация хронических панкреатитов.
8. Клинические проявления, основные методы обследования больных с хроническими
панкреатитами. Дифференциальная диагностика хронических панкреатитов.
9. Стандарты ведения, диспансеризация больных с хроническими панкреатитами.
10. Эпидемиология, этиология, классификация хронических гепатитов и циррозов печени.
11. Клиническая картина хронических гепатитов и циррозов печени, основные синдромы.
Дифференциальная диагностика хронических гепатитов.
12. Лечение и диспансеризация больных с хроническими гепатитами и циррозом печени.
13. Эпидемиология, классификация заболеваний кишечника.
14. Клинические проявления, основные методы обследования больных с заболеваниями
кишечника. Дифференциальная диагностика заболеваний кишечника.
15. Стандарты ведения, диспансеризация больных с заболеваниями.
16. Гельминтозы. Классификации, клинические проявления, диагностика.
17. Лечебная тактика гельминтозов.
3. Практическая работа.
- Клинический разбор пациентов с заболеваниями пищевода, язвенной болезнью,
хроническим гастритом, хроническим панкреатитом, заболеваниями кишечника,
хроническим гепатитом, циррозом печени, гельминтозами.
- Интерпретация лабораторных исследований (биохимический анализ крови-АСТ,
АЛТ, билирубин, ЩФ, ГГГП, амилаза, липаза крови, иммуноблот «гастро», «ливер»),
инструментальных обследований (Р-граммы, данные УЗИ, КТГ, МРТ, сцинтиграфии).
- Решение ситуационных задач, представляющих типичные клинические ситуации
при заболеваниях пищевода, язвенной болезни, хроническом гастрите, хроническом
панкреатите, заболеваниях кишечника, хроническом гепатите, циррозе печени,
гельминтозах
- Разбор историй болезней больных с заболеваниями пищевода, язвенной болезнью,
хроническим гастритом, хроническим панкреатитом, заболеваниями кишечника,
хроническим гепатитом, циррозом печени, гельминтозами.
- Отработка практических навыков: обследование больных с заболеваниями
пищевода, язвенной болезнью, хроническим гастритом, хроническим панкреатитом,
заболеваниями кишечника, хроническим гепатитом, циррозом печени, гельминтозами с
осмотром, пальпацией живота, перкуссией и пальпацией печени, селезенки,
интерпретация данных лабораторных и инструментальных (УЗИ, допплер, КТГ, МРТ,
сцинтиграфия) методов исследований; обучение пациентов приницпам диетотерапии,
физической активности.
4. Ситуационные задачи для разбора на занятии
Алгоритм разбора задач.
- Выделение основных синдромов.
- Формулирование диагноза в соответствии с современной классификацией.
- Составление плана дополнительных обследований.
- Проведение дифференциального диагноза.
- Назначение индивидуализированной терапии.
Пример задачи с разбором по алгоритму.
Задача №1
Больной С., 30 лет, поступил с жалобами на частый жидкий стул до 12-15 раз в
сутки с примесью слизи, крови; на схваткообразные боли в левой подвздошной области,
усиливающиеся перед дефекацией. Отмечает повышение температуры до 37,5-38°С, боли
в крупных суставах при ходьбе, похудение на 10 кг за 6 мес. Болен в течение 7 лет.
Периодически лечился стационарно, с положительным эффектом, в период между
госпитализациями получает поддерживающую терапию.
Об-но: состояние средней тяжести. Кожные покровы сухие. АД=105/70, пульс-95
уд/мин.
Живот при пальпации мягкий, болезненный в околопупочной и левой подвздошной
областях.
Лабораторные данные:
Общий ан. крови: Нв- 80г/л. Эр.-3,0х10-12/л, СОЭ-З5мм/час, общ.белок-56г/л,
альбумины- 40%,глобулины-60%.
Фиброколоноскопия: Осмотрена вся толстая кишка. Слизистая малиново-красного
цвета с мелкоточечными, белесоватыми высыпаниями, покрыта фибринными пленками,
при соприкосновении кровоточит, имеются эрозии. В просвете кишки - слизь и гной.
Вопросы:
1. Выделить синдромы.
2. Предварительный диагноз и его обоснование
3. Дополнительные методы исследования и ожидаемые результаты
4. Лечение данного больного
5. Прогноз. Диспансеризация. МСЭ.
Решение задачи №1
1. Синдромы: а) геморрагический (хроническое рецедивирующее кровотечение из нижних
отделов ЖКТ); б) анемический; в) воспалительных изменений; г) дефекта слизистой
оболочки толстой кишки.
2. Предварительный диагноз: Неспецифический язвенный колит с тотальным поражением
толстой кишки, тяжелое течение, стадия обострения.
3. Дополнительные методы исследования: а) копроскопия (эритроциты, лейкоциты); б) ЩФ,
4.
5.
6.
1.
2.
3.
ГГТП, оценить наличие синдрома холестаза, исключение первичного склерозирующего
холангита; в) сывороточное железо; г) электролиты, д) Rо-графия брюшной полости
(необходима при тяжелой диарее, для выявления признаков токсической дилатации
толстой кишки).
Лечение: диета №4в, режим 2.
-сульфасалазин 0,5 2 т х 4 раза в сутки
-преднизолон 40 мг в сутки после еды
- креон 1 капсула 3 раза в день во время еды
- коррекция электролитных нарушений
- переливание 10% альбумина, аминокислотных смесей.
Диспансерное наблюдение по 3 группе
Прогноз в зависимости от эффективности терапии, направление на МСЭК для решения
вопроса трудоспособности.
Задача № 2
Больная С, 40 лет поступила с жалобами на периодически возникающие боли,
приступообразного характера ,преимущественно в левой боковой области по ходу
нисходящей ободочной кишки, метеоризм, стул раз в 4-5 дней, тугой, иногда с примесью
небольшого количества слизи; крови в кале не замечала. Отмечает значительное
уменьшение симптомов после дефекации. Аппетит сохранен. Вес стабильный.
Из анамнеза: в течение длительного времени работает программистом в крупной
фирме, ведет малоподвижный образ жизни, работа часто связана со стрессовыми
ситуациями.
Об-но: Состояние удовлетворительное, кожа и слизистые физиологической
окраски. АД 110/80 мм.рт.ст. РS – 78 уд в мин. Живот при пальпации мягкий, умеренно
болезненный по ходу нисходящего отдела толстой кишки. Периферические л/узлы не
увеличены.
Лабораторно :
1.Общ.ан.крови: HB=125 г/л, эр=3,5х10^12/л, СОЭ=3 мм/час, общ. Белок=65г/л.,
альбумины-40%, глобулины 60%.
2.per rectum: наружный геморрой, вне обострения.
3. колоноскопия: тотальная, слизистая розовая, не изменена, сосудистый рисунок
сохранен.
Вопросы :
1.выделить синдромы, объяснить причины развития запора.
2.предварительный диагноз и его обоснование
3.доп.методы исследования и ожидаемые результаты
4.лечение данного больного
5.прогноз.диспансеризация. МСЭ
Решение задачи №2
Синдромы: 1) кишечной диспепсии; 2) клинико – анамнестический.
Предварительный диагноз: Cиндром раздраженного кишечника по типу запоров.
Дополнительные методы исследоваиня: 1) фиброколоноскопия или ирригоскопия; 2)
копрограмма; 3) РЭА ( маркер опухолевого роста); 4) ФГДС; 5) дуоденальное
зондирование с посевом желчи; 6) УЗИ органов брюшной полости.
4. Лечение: диета 3, режим 2..
- прокинетики ( тримебутин, дебридат)
-коллоидные слабительные (форлакс, дюфалак)
- нормализация диеты (стол №3) и режима питания
- активизация образа жизни
- санаторно–курортное лечение
- нормализация функции ЦНС ( растительные препараты – валериана, пустырник, легкие
транквилизаторы
1.
2.
3.
4.
1.
2.
1.
2.
физиолечение при отсутствии противопоказаний – электростимуляция кишечника.
5. Диспансерное наблюдение по 2 группе.
Задача № 3
Больная В., 38 лет, поступила с жалобами на боли приступообразного характера в
левой подвздошной области, утихающие после дефекации, вздутие живота, неполное
опорожнеине кишечника после дефекации. Отмечает повышение температуры до 37,2°С.
Масса тела стабильна. Стул нерегулярный, отмечает чередование жидкого стула и
запоров, примесей крови и слизи в стуле нет. Больна в течение последнего года.
Об-но: состояние удовлетворительное. Кожные покровы нормальной влажности и
эластичности. АД=120/72, пульс-82 уд/мин. Живот при пальпации мягкий, болезненный в
левой подвздошной области. Симптомов раздражения брюшины нет.
Лабораторные данные:
Общий ан. крови: Нв-132г/л. Эр.-4,0х10-12/л, СОЭ-12мм/час, общ.белок-70г/л.
Ирригоскопия-просвет толстой кишки нормальный, гипертонус не выражен,
межгаустральные складки сглажены, эластичность стенки сохранена. В сигмовидной и
нисходящей ободочной кишках множественные дивертикулы до 0,5-1см, контуры
некоторых дивертикулов неровные, рельеф слизистой прослеживается во всех отделах.
Вопросы:
1. Выделить синдромы.
2. Предварительный диагноз и его обоснование
3. Дополнительные методы исследования и ожидаемые результаты
4. Лечение данного больного
5. Прогноз. Диспансеризация. МСЭ.
Решение эадачи №3
Синдромы: а) кишечной диспепсии; б) воспалительно-интоксикационный; в) дефекта
слизистой оболочки толстой кишки.
Предварительный диагноз: Дивертикулярная болезнь толстой кишки, дивертикулит.
Дополнительные методы исследования: а) копроскопия (эритроциты, лейкоциты); б) ЩФ,
ГГТП; в) сывороточное железо; г) электролиты, д) УЗИ органов брюшной полости.
Лечение: диета 4а, режим 2.
- мукофальк 2 пакетика 3 раза в день
- спазмолитики / прокинетики 2-4 недели (гиосцин бутилбромид по 10 мг 3-4 разв день
или тримебутин 100-200 мг 3 раза в день)
- антибактериальная терапия 7- 10 дней (рифаксимин 800-1200 мг в день или
ципрофлоксацин 1г + метронидазол 1 г в день)
- противовоспалительная терапия 2-4 недели (салофальк 1,5- 2 г в день 2-4 недели).
5. Прогноз в зависимости от эффективности терапии, направление на МСЭК для решения
вопроса трудоспособности
Рекомендуемая литература:
Основная:
Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных (2008). Вып.2 / Под ред Баранов
А.А. - ГЭОТАР – МЭД - 2008г. 1376с.
Гастроэнтерология. Национальное руководство. (+ CD-ROM) - / Под ред. В.Т. Ивашкина ГЭОТАР – МЭД - 2008г. 704с.
3. Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Клиническая гастроэнтерология. – М.; Мединформ,
2010 –
767 с.
Дополнительная:
Практическая гастроэнтерология. В 2 частях. Часть 2. / Под ред. И. В. Козлова, А. Л.
Пахомова - Дрофа, - 2010 г. 496 с.
Руководство по лечению внутренних болезней. Том 3. Лечение болезней печени, желчных
путей, поджелудочной железы. /Под ред. А. Н. Окороков. - Медицинская литература, -
3.
4.
5.
6.
2010 г. 336 с.
Болезни печени. /Под ред. Д. И. Трухан, И. А. Викторова, А. Д. Сафонов - Фолиант, 2010 г. 264 с.
Госпитальная терапия курс лекций / Под ред. В.А. Люсова. - ГЭОТАР – МЭД - 2010г.
П.И. Яровой. Справочник по медицинской гельминтологии.- М..; Оникс, 2012-288.
Электронная библиотечная система «Консультант студента»: www.studmedlib.ru
Методические рекомендации подготовлены ассистентом к.м.н. Симоновой Ж.Г.
Методические указания утверждены на заседании кафедры № 10 от «21» мая 2013г.
Зав. кафедрой
Д.м.н., профессор _____________________
Б.Ф. Немцов
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования
«КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра госпитальной терапии
Методические указания для ординаторов
Специальности терапия
к практическому занятию по разделу болезни почек
Раздел: болезни почек.
Количество ЗЕТ - 3, 108 часов (лекции – 12 часов, семинары – 30, практические занятия –
30, самостоятельная работа – 36 часов).
Темы раздела:
1. Методы обследования больных с болезнями почек – 4 часа.
2. Гломерулонефриты – 4 часа.
3. Инфекции мочевых путей, пиелонефриты - 2 часа.
4. Нефротический синдром - 4 часа.
5. Амилоидоз почек – 2 часа.
6. Поражение почек при сахарном диабете – 2 часа.
7. Поражение почек при диффузных заболеваниях соединительной ткани и
системных васкулитах – 2 часа.
8. Поражение почек при различных заболеваниях внутренних органов – 2 часа.
9. Алкогольное поражение почек – 2 часа.
10. Генетические и врожденные поражения почек – 2 часа.
11. Острая почечная недостаточность – 2 часа.
12. Хроническая почечная недостаточность – 2 часа.
Цель: способствовать формированию умений по дифференциальной диагностике и
терапии заболеваний почек и мочевых путей.
Задачи:
1. Изучить основные методы лабораторной и инструментальной диагностики
заболеваний почек и мочевых путей, организацию специализированной
нефрологической помощи населению. Диспансеризация. Медицинская психология
и деонтология в практике нефролога. Медико-социальная экспертиза и трудовая
реабилитация при заболеваниях почек.
2. Изучить современные методы диагностики, лечения, диспансеризации больных
острым и хроническим гломерулонефритом. Обучить клинических ординаторов
правильно ставить и обосновывать развёрнутый диагноз, проводить
дифференциальный диагноз гломерулопатий, оценивать прогноз жизни и
трудоспособности. Обучить дифференцированному подходу к лечению больных с
разными клиническими формами заболевания.
3. Изучить современные методы диагностики, лечения, диспансеризации больных с
инфекциями мочевых путей. Обучить клинических ординаторов правильно ставить
и обосновывать развёрнутый диагноз, проводить дифференциальный диагноз
между пиелонефритом, интерстициальным нефритом, гломерулонефритом.
Обучить дифференцированному подходу к лечению больных разными вариантами
тубулопатий, инфекций нижних мочевых путей.
4. Обучить клинических ординаторов диагностическому алгоритму обследования
больных с нефротическим синдромом, проведению дифференциального диагноза.
Обучить клинических ординаторов дифференцированному подходу к лечению
больных с нефротическим синдромом при различных заболеваниях.
5. Изучить современные методы диагностики и лечения больных АА- и АLамилоидозом;
проведению
дифференциального
диагноза.
Обучить
дифференцированному подходу к лечению.
6. Изучить современные методы скрининга, дифференциальной диагностики и
лечения различных поражений почек при сахарном диабете. Обучить
дифференцированному подходу к лечению поражений почек при сахарном
диабете, составлять индивидуальные программы лечения больных.
7. Обучить клинических ординаторов дифференциальной диагностике нефропатий в
рамках диффузных заболеваний соединительной ткани и системных васкулитов,
составлять и реализовывать индивидуальные программы лечения больных СЗСТ и
системными васкулитами с тяжелыми поражениями почек.
8. Изучить виды поражения почек при различных заболеваниях внутренних органов:
паранеопластические нефропатии, нефропатии при сепсисе, хронических вирусных
гепатитах. Обучить клинических ординаторов дифференцированному подходу и
ведению больных с различными видами нефропатий, своевременному выявлению
онкологических и инфекционных заболеваний как этиологических факторов
развития поражения почек.
9. Изучить виды нефропатий при алкогольной болезни. Обучить клинических
ординаторов дифференциальной диагностике алкогольного поражения почек и
дифференцированному подходу к лечению, составлять и реализовывать
индивидуальные программы лечения и реабилитации больных с различными
алкогольными поражениями почек.
10. Изучить виды генетических и врожденных поражений почек. Обучить
клинических ординаторов современным методам диагностики аномалий развития и
расположения почек и мочевыводящих путей, поликистоза, синдрома Альпорта,
врожденных тубулопатий и тактике ведения пациентов.
11. Обучить клинических ординаторов алгоритму обследования больных с
симптомами острой почечной недостаточности, проведению дифференциального
диагноза (преренальная, ренальная, постренальная ОПН); дифференцированному
подходу к лечению больных с клиникой ОПН в зависимости от её этиологии и
степени снижения функции почек, своевременному выявлению показаний к
проведению гемодиализа и методам консервативной терапии.
12. Обучить клинических ординаторов алгоритму обследования больных с
симптомами хронической почечной недостаточности; дифференцированному
подходу к лечению больных ХПН в зависимости от её этиологии и степени
снижения функции почек, своевременному выявлению показаний к проведению
программного гемодиализа, оценке трудоспособности при ХПН.
Ординатор должен знать:
1. До изучения темы (базисные знания): Виды нефропатий (гломерулопатии, тубулопатии,
поражения сосудов почек), поражения мочевых путей. Виды протеинурии, связь с
нозологическими формами; виды гематурии, связь с нозологическими формами; причины
лейкоцитурии. Основные лабораторные и инструментальные (УЗИ, рентгенологические,
эндоскопические) методы обследования нефрологических больных. Критерии
нефротического синдрома. Генез отёков при нефротическом синдроме. Круг заболеваний
(системных, онкологических, инфекционных, эндокриннных), сопровождающихся
развитием нефротического синдрома, лабораторные и инструментальные методы
обследования, позволяющие уточнить генез нефротического синдрома. Виды врожденной
патологии почек. Методы оценки азотвыделительной функции почек, дифференциальная
диагностика острой и хронической почечной недостаточности.
2. После изучения темы: алгоритмы диагностического поиска при мочевом синдроме с
гематурией, лейкоцитурией, протеинурией. Признаки мочевого синдрома, позволяющие
выходить на тубулярное или гломерулярное поражение почек. Объём необходимого
клинического, лабораторного и инструментального обследования при различных
особенностях мочевого синдрома, показания и противопоказания к их проведению,
особенно - рентгенконтрастных исследований. Этиологию, патогенез, современную
классификацию инфекций мочевых путей; клинику острого и хронического
пиелонефрита, их осложнения, лечение, прогноз, диспансеризацию. Алгоритм
дифференциальной диагностики НС; особенности НС при первичных и вторичных
гломерулонефритах, при амилоидозе почек, сахарном диабете, бак. эндокардите,
опухолевых процессах. Осложнения НС. Дифференцированную патогенетическую и
симптоматическую терапию НС. Методы выявления различных генетических и
врожденных заболеваний почек и мочевых путей, их прогностическое значение, тактика
ведения пациентов. Дифференциальную диагностику острой и хронической почечной
недостаточности, показания к заместительной почечной терапии, её виды. Вопросы
трудоспособности и диспансеризации больных с различными стадиями ХПН и после
перенесенной ОПН.
Ординатор должен уметь:
Провести исследование пациента с заболеванием почек или мочевых путей,
назначить дополнительные методы исследования с целью исключения опухолевого
процесса, инфекции или системного заболевания как причины нефропатии, провести
дифференциальный диагноз между отдельными нозологическими заболеваниями и
сформулировать предварительный диагноз. Составить индивидуальную программу
лечения с учётом активности, течения процесса, наличия противопоказаний. Оценить
прогноз. Вести историю болезни пациента с заболеваниями суставов (заполнение всех
разделов, включая этапные и выписные эпикризы), формулировать предварительный и
заключительный диагнозы.
Провести обследование пациента с гломерулонефритом, оценить клинические
особенности и функциональное состояние почек, провести дифференциальный диагноз и
поставить предварительный диагноз у больного, назначить и оценить дополнительные
лабораторные и инструментальные методы исследования, назначить дифференцированное
лечение с учётом клинических особенностей заболевания, проводить клинический и
лабораторный мониторинг при терапии ГКС и цитостатиками.
Вести
историю
болезни пациента с гломерулонефритом (заполнение всех разделов, включая этапные и
выписные эпикризы), формулировать предварительный и заключительный диагнозы.
Провести обследование пациента с пиелонефритом, провести дифференциальный
диагноз с туберкулезным поражением мочевых путей, исключить гнойные осложнения,
назначить и интерпретировать дополнительные инструментальные и лабораторные
методы исследования (УЗИ, R-графия, цисто-или латероскопия), сформулировать
предварительный диагноз, составить индивидуальный план лечения, оценить прогноз.
Вести историю болезни пациента с пиелонефритом (заполнение всех разделов, включая
этапные и выписные эпикризы), формулировать предварительный и заключительный
диагнозы.
Провести обследование пациента с нефротическим синдромом, назначить
дополнительные методы исследования с целью исключения опухолевого процесса,
инфекционных, системных заболеваний, сахарного диабета, амилоидоза, лекарственного
или алкогольного поражения. Провести дифференциальный диагноз между отдельными
нозологическими заболеваниями и сформулировать предварительный диагноз. Составить
индивидуальную программу лечения с учётом активности, течения процесса, наличия
противопоказаний. Оценить прогноз. Вести историю болезни пациента с нефротическим
синдромом (заполнение всех разделов, включая этапные и выписные эпикризы),
формулировать предварительный и заключительный диагнозы.
Провести исследование пациента с врожденным заболеванием почек или мочевых
путей, назначить дополнительные методы исследования. Составить индивидуальную
программу лечения, оценить прогноз. Вести историю болезни пациента с врожденным
заболеванием почек (заполнение всех разделов, включая этапные и выписные эпикризы),
формулировать предварительный и заключительный диагнозы.
Провести обследование пациента с почечной недостаточностью, назначить
дополнительные методы исследования с целью уточнения острого или хронического
характера почечной недостаточности, исключения обструкции мочевых путей, провести
дифференциальный диагноз между отдельными нозологическими заболеваниями и
сформулировать предварительный диагноз. Составить индивидуальную программу
лечения с учётом течения процесса, наличия показаний к заместительной почечной
терапии, противопоказаний. Оценить прогноз. Вести историю болезни пациента с
хронической почечной недостаточностью додиализного уровня (заполнение всех
разделов, включая этапные и выписные эпикризы), формулировать предварительный и
заключительный диагнозы.
Ординатор должен владеть:
Сбором и анализом информации о состоянии здоровья пациента с мочевым
синдромом (жалоб, анамнеза и данных физикального обследования). Алгоритмом
решения практических задач диагностики нозологической принадлежности мочевого
синдрома. Анализом и интерпретацией результатов лабораторного обследования (общего
анализа
крови,
мочи,
биохимии
крови,
иммунологических
показателей),
инструментальных методов обследования – обзорной Р-графии мочевых путей,
внутривенной урографии, ретроградной пиелографии, Р-графии лёгких, Эхо-КС, ФГДС,
УЗИ органов брюшной полости, почек, органов малого таза, изотопной ренографии,
цистоскопии, чрескожной нефробиопсии.
Сбором и анализом информации о состоянии здоровья пациента с
гломерулонефритом (жалоб, анамнеза и данных физикального обследования).
Алгоритмом решения практических задач диагностики этиологии гломерулонефрита.
Анализом и интерпретацией результатов лабораторного обследования (общего анализа
крови, мочи, биохимии крови, иммунологических показателей), инструментальных
методов обследования – УЗИ, рентгенологических, радиоизотопных и чрескожной
нефробиопсии. Методами лечения гломерулонефритов: группами нефропротективных
препаратов (с навыками контроля эффективности и безопасности лечения и-АПФ и БРА),
базисной патогенетической терапией ГКС и цитостатиками.
Сбором и анализом информации о состоянии здоровья пациента с инфекцией
мочевых путей, пиелонефритом (жалоб, анамнеза и данных физикального обследования).
Алгоритмом обследования больного с инфекцией мочевых путей, исключения её
специфического характера, в том числе туберкулеза и урогенитальной инфекции, хантаанвирусной инфекции и лептоспироза. Анализом и интерпретацией
результатов
лабораторного обследования (общего анализа крови, мочи, биохимии крови,
иммунологических и серологических показателей), инструментальных методов
обследования – УЗИ, рентгенологических (с учетом противопоказаний), МРТ. Методами
лечения инфекционных заболеваний почек и мочевых путей, выбора антибактериальных
препаратов с учетом их спектра действия.
Сбором и анализом информации о состоянии здоровья пациента с нефротическим
синдромом (жалоб, анамнеза и данных физикального обследования). Алгоритмом
диагностики этиологии нефротического синдрома. Анализом и интерпретацией
результатов лабораторного обследования (общего анализа крови, мочи, биохимии крови,
иммунологических показателей), инструментальных методов обследования – УЗИ,
рентгенологических, радиоизотопных и чрескожной нефробиопсии. Методами лечения
нефротического синдрома в зависимости от его нозологической принадлежности,
профилактики и лечения тромботических и инфекционных осложнений нефротического
синдрома.
Методами скрининга, диагностики и лечения генетических и врожденных
заболеваний почек, поражения почек при сахарном диабете, ДЗСТ и системных
васкулитах, системном амилоидозе, различных заболеваниях внутренних органов,
лекарственных и токсических поражениях. Алгоритмами решения практических задач
диагностики нозологической принадлежности нефропатии. Анализом и интерпретацией
результатов лабораторного обследования (общего анализа крови, мочи, биохимии крови,
иммунологических показателей), инструментальных методов обследования –
Рентгеновских, эндоксопических, УЗИ, Допплерографии сосудов почек; методами
лечения и диспансеризации пациентов с поражениями почек, принципы МСЭ.
Сбором и анализом информации о состоянии здоровья пациента с острой или
хронической почечной недостаточностью (жалоб, анамнеза и данных физикального
обследования). Алгоритмом решения практических задач дифференциальной диагностики
почечной недостаточности. Анализом и интерпретацией результатов лабораторного
обследования (общего анализа крови, мочи, биохимии крови, иммунологических и
серологических показателей), инструментальных методов обследования – УЗИ, обзорной
урографии. Методами лечения почечной недостаточности, видами заместительной
почечной терапии и определениями показаний к началу её проведения.
Содержание занятия:
1. Вводный контроль.
2. Беседа по теме занятия.
Вопросы для собеседования.
1. Организация нефрологической помощи в РФ. Состояние и перспективы развития
нефрологии в РФ, социально-экономическая значимость нефрологических заболеваний,
структура нефрологической службы. Работа нефрологического кабинета и врачанефролога, ведение документации, формы учета и отчетности, организация
консультативной нефрологической помощи, организация работы центров гемодиализа,
центров трансплантации. Перспективы развития нефрологической службы, принципы
диспансеризации больных с нефрологическими заболеваниями. Перспективы развития
методов заместительной почечной терапии. Лабораторные методы диагностики при
нефрологических заболеваниях (клинические, биохимические, серологические,
иммунологические). Инструментальные методы обследования почек, мочевых путей.
Показания и противопоказания к проведению внутривенной урографии, компьютерной
томографии, эндоскопических метолов исследования (цисто- и латероскопия). Другие
инструментальные методы диагностики заболеваний почек (ультразвуковые,
радиоизотопные, ядерномагнитный резонанс, чрескожная нефробиопсия)
2. Гломерулонефриты: этиология и патогенез, классификация, основные клинические
проявления. Диагностика. Варианты течения и исходы. Дифференцированная терапия.
Базисные препараты, локальная терапия, методы интенсивной терапии.
3. Пиелонефриты и инфекции нижних мочевых путей. Этиология и патогенез,
классификация тубуло-интерстициальных нефритов, основные клинические проявления.
Дифференциальная диагностика с туберкулезом МВП, ХУГИ, хантаан-вирусными
инфекциями и лептоспирозом. Хронический простатит. Антибактериальная терапия.
Противорецидивная терапия.
4. Нефротический синдром. Этиология, патогенез, классификация, основные клинические
проявления, течение, осложнения, дифференциальная диагностика, дифференцированная
терапия.
5. Амилоидоз почек. Виды системного амилоидоза, особенности патогенеза. Диагностика,
течение, прогноз. Дифференцированное лечение АА- и AL-амилоидоза.
6. Поражение почек при сахарном диабете. Современная классификация диабетической
нефропатии, скрининг, диагностика, лечение, прогноз. Принципы нефропротекции.
Особенности течения пиелонефритов при СД.
7. Поражение почек при диффузных заболеваниях соединительной ткани и системных
васкулитах. СКВ, геморрагический васкулит, УП, микроскопический полиангиит,
гранулематоз Вегенера, болезнь Чарга-стросс. Этиология, патогенез, классификация,
клиника, течение, осложнения, диф. диагностика, лечение. Иммуносупрессивная терапия
ГКС и цитостатиками при ДЗСТ и системных васкулитах: показания, противопоказания,
осложнения.
8. Поражение почек при различных заболеваниях внутренних органов.
Паранеопластическая нефропатия. Гломерулонефриты, ассоциированные с хроническими
вирусными гепатитами В и С. Особенности течения, принципы лечения.
9. Алкогольное поражение почек. Виды нефропатии, клиника, диагностические критерии,
диф. диагностика, прогноз. Лечение.
10. Генетические и врожденные поражения почек и мочевых путей. Скрининг,
диагностика, прогноз. Тактика ведения. Патогенетическая терапия поликистоза почек.
11. Острая почечная недостаточность. Этиология, патогенез, классификация, клиника,
течение, осложнения, диф. диагностика, лечение. Консервативное лечение. Показания и
противопоказания к гемодиализу при ОПН.
12. Хроническая почечная недостаточность. Этиология, патогенез, классификация.
Дифференциальная диагностика, лечение. Консервативное лечение додиализной ХПН.
Принципы нефропротекции. Контроль эффективности и безопасности нефропротективной
терапии. Лечение анемии и вторичного гиперпаратиреоза при ХПН. Виды
заместительной почечной терапии, принципы проведения программного гемодиализа,
амбулаторного перитонеального диализа и трансплантации почки.
3.Практическая работа.
3.1 Клинический разбор.
Провести исследование пациента с мочевым синдромом (гематурией), назначить
дополнительные методы исследования с целью исключения опухолевого процесса, МКБ,
поражения гениталий, инфекционных заболеваний, лекарственного поражения, системных
заболеваний. Провести дифференциальный диагноз между отдельными нозологическими
заболеваниями и сформулировать предварительный диагноз. Составить индивидуальную
программу обследования в случае макрогематурии, назначить неотложную терапию.
Провести
исследование
пациента
с
гломерулонефритом,
назначить
дополнительные методы исследования, в том числе определить показания к
нефробиопсии; Исключить паранеопластический процесс, наличие инфекционных
заболеваний, лекарственного поражения как этиологических факторов гломерулонефрита.
Провести
дифференциальный
диагноз
между
отдельными
нозологическими
заболеваниями и сформулировать предварительный диагноз. Составить индивидуальную
программу лечения с учётом активности, течения процесса, наличия противопоказаний.
Выявить наличие осложнений. Оценить прогноз.
Провести исследование пациента с пиелонефритом, назначить дополнительные
методы исследования с целью исключения нарушений уродинамики, туберкулеза мочевых
путей. Провести дифференциальный диагноз между отдельными нозологическими
заболеваниями и сформулировать предварительный диагноз. Составить индивидуальную
программу лечения с учётом активности, течения процесса, наличия противопоказаний.
Оценить прогноз.
Провести исследование пациента с нефротическим синдромом, диагностировать
нозологическую принадлежность нефропатии, назначить дополнительные методы
исследования с целью исключения опухолевого процесса, инфекционных заболеваний,
лекарственного поражения, системного амилоидоза и диабетической нефропатии как
причин нефротического синдрома. Провести дифференциальный диагноз между
отдельными нозологическими заболеваниями и сформулировать предварительный
диагноз. Составить индивидуальную программу лечения с учётом активности, течения
процесса, наличия противопоказаний. Выявить наличие осложнений. Оценить прогноз.
Провести обследование больного с системным амилоидозом, провести
диф.диагностику АА- и AL-амилоидоза, сформулировать диагноз, назначить и
интерпретировать дополнительные лабораторные и инструментальные методы
исследования, назначить терапию с учетом показаний и противопоказаний.
Провести обследование больного с диабетической нефропатией, исключить
паранеопластический генез мочевого синдрома. Сформулировать диагноз, назначить и
интерпретировать дополнительные лабораторные и инструментальные методы
исследования, назначить нефропротективную терапию с учетом показаний и
противопоказаний.
Провести исследование пациента с поражением почек в рамках системного
васкулита или системной красной волчанки; назначить специфичные иммунологические
маркеры (Ат к ДНК, АНЦА, АТ к БМК), дополнительные методы исследования с целью
исключения опухолевого процесса, инфекционных заболеваний, лекарственного
поражения как причин нефропатии. Провести дифференциальный диагноз между
отдельными нозологическими заболеваниями и сформулировать предварительный
диагноз. Составить индивидуальную программу лечения с учётом активности, течения
процесса, наличия противопоказаний. Выявить наличие осложнений. Оценить прогноз.
Провести обследование больного с паранеопластической нефропатией; подобрать
индивидуальный план обследования с учетом клинической картины заболевания.
Провести дифференциальный диагноз. Сформулировать диагноз, назначить и
интерпретировать дополнительные лабораторные и инструментальные методы
исследования. Определить тактику ведения, назначить лечение с учетом показаний и
противопоказаний.
Провести исследование пациента с алкогольным поражением почек, назначить
дополнительные методы исследования с целью уточнения функции почек, исключения
нарушений
уродинамики,
паранеопластической
нефропатии.
Провести
дифференциальный диагноз между отдельными нозологическими заболеваниями и
сформулировать предварительный диагноз. Составить индивидуальную программу
лечения с учётом активности, течения процесса, наличия противопоказаний. Оценить
прогноз.
Провести исследование пациента с полистозом почек, назначить дополнительные
методы исследования с целью уточнения функции почек, наличия поражения печени и
поджелудочной железы, исключения нарушений уродинамики, активности вторичной
инфекции мочевых путей; наличия симптоматической АГ. Провести дифференциальный
диагноз между отдельными нозологическими заболеваниями и сформулировать
предварительный диагноз. Составить индивидуальную программу лечения, определить
показания к обследованию членов семьи. Назначить патогенетическую (толваптан) и
нефропротективную терапию с учётом наличия противопоказаний. Оценить прогноз.
Провести исследование пациента с острой почечной недостаточностью,
диагностировать
нозологическую
принадлежность
нефропатии,
назначить
дополнительные методы исследования с целью исключения инфекционных заболеваний,
лекарственного и токсического поражения, обструкции мочевых путей. Провести
дифференциальный диагноз между отдельными нозологическими заболеваниями и
сформулировать предварительный диагноз. Составить индивидуальную программу
лечения с учётом тяжести течения, наличия противопоказаний. Выявить наличие
осложнений. Определить наличие показаний к гемодиализу. Оценить прогноз.
Провести исследование пациента с хронической почечной недостаточностью,
назначить дополнительные методы исследования с целью уточнения нозологической
принадлежности нефропатии, определения стадии ХПН и выявления осложнений.
Провести
дифференциальный
диагноз
между
отдельными
нозологическими
заболеваниями и сформулировать предварительный диагноз. Составить индивидуальную
программу лечения с учётом стадии ХПН, наличия и тяжести осложнений. Определить
наличие показаний к заместительной почечной терапии, выбрать её вид и обосновать.
Оценить прогноз.
3.2 Решение ситуационных задач.
3.3 Чтение рентгенограмм.
4. Ситуационные задачи для разбора на занятии
Алгоритм разбора задач.
Выделить клинические синдромы.
1. Сформулировать предварительный диагноз.
2. Предложить план обследования пациента, предположить и обосновать
результаты.
3. Рассмотреть предложенные результаты обследования (лабораторного и
инструментального), объяснить патогенетическую сущность патологических
проявлений.
4. Дополнить выделенные синдромы.
5. Сформулировать окончательный диагноз.
6. Предложить план лечения пациента.
7. - режим, диета
8. - медикаментозная терапия (обосновать базисную терапию, дозы, режим, путь
введения, профилактика побочных эффектов)
9. - сопроводительная терапия
10. Назначить сроки диспансерного наблюдения и мероприятия, проводимые в этот
период.
11. Предположить прогноз для здоровья, жизни и трудовой деятельности.
2) Пример задачи с разбором по алгоритму.
Больной И., 16 лет. Жалобы на приступы нехватки воздуха в положении лёжа,
головную боль, тошноту и рвоту, не связанную с приёмом пищи, ноющие боли в
пояснице, отёки на лице, уменьшение количества мочи до 300 мл в сутки. Две недели
назад переболел фолликулярной ангиной, лечился амбулаторно амоксициллином с
хорошим эффектом. В течение последних двух дней появились вышеуказанные жалобы.
Объективно: общее состояние тяжёлое, больной вялый, заторможенный. Кожные покровы
бледные, отеки лица, пастозность стоп, голеней. В лёгких дыхание везикулярное, в
нижних отделах ослабленное, выслушиваются единичные влажные хрипы. ЧД 18 в
минуту. Границы сердца расширены влево на 1,5 см. Тоны сердца звучные, ритмичные, на
верхушке систолический шум, акцент 2 тона на аорте. ЧСС 82 в минуту. АД 180/110
мм.рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень не увеличена. Почки не
пальпируются, область их умеренно болезненна. Лабораторно: Общий ан.крови: Эр- 2,4 х
1012 /л, Нв 108 г/л. лейк. 9,2 х 109 /л, СОЭ 34 мм/ч. Общий ан.мочи: отн. пл. 1018, кислая,
белок 2,4 г/л, лейкоциты 2-3 в п/зр, эритроциты 40-60 в п/зр., гиалиновые цилиндры 3-6 в
п/зр. Креатинин 150 мкмоль/л, мочевина 14 ммоль/л. Общий белок 66 г/л. Калий 5,4
ммоль/л, Nа 128 ммоль/л. УЗИ: Почки расположены типично, размерами правая 124/64
мм, левая 125/65 мм, паренхима толщиной 23-24 мм. ЧЛС не расширена. Конкрементов не
выявлено.
1. Клинические синдромы:
1. Остронефритический синдром (отёки, синдром АГ, гематурия, снижение диуреза) с
явлениями отёка головного мозга (головная боль, заторможенность, рвота). Синдром
острой левожелудочковой недостаточности (приступы сердечной астмы, расширение
границ сердца влево, влажные хрипы в легких). Синдром ОПН (олигурия, повышение
азотемии – мочевины и креатинина). Мочевой синдром с умеренной протеинурией,
микрогематурией, цилиндрурией. Болевой синдром (боли в поясничной области
обусловлены отёком почечной паренхимы и растяжением капсулы).
Клинический диагноз: Острый постстрептококковый ГН с остронефритическим
синдромом, тяжёлое течение. ОПН, олигурическая стадия. Острая левожелудочковая
недостаточность (приступы сердечной астмы). Дифференциальный диагноз – с БПГН,
ОПН токсической этиологии, инфекционным эндокардитом, пневмонией.
2.
План обследования: ЭКГ, Р-графия органов грудной клетки, ЭХО-КС, УЗИ
органов брюшной полости. Контроль водного баланса, уровня креатинина, мочевины,
калия ежедневно в период олигурии; контроль трансаминаз и билирубина. Определение
группы крови, маркёров гепатитов В и С, титра антистрептолизина-О (повышен).
3.
Лечение. Неотложная помощь должна быть направлена на снижение АД и
уменьшение объема циркулирующей крови: фуросемид (лазикс) 80-120 мг в/в (далее – в
зависимости от диуреза). Препараты центрального действия (клофелин 0,5-1 мл в/в или
в/м, или 0,000075 под язык) или магнезии сульфат 25% -10,0 в/в медленно. Плановая
терапия: режим постельный, с постоянным наблюдением. Диета низкобелковая с
ограничением соли до 3 г/сутки; контроль диуреза и выпитой жидкости (жидкость при
наличии олигурии ограничивать: потери жидкости за предыдущие сутки + 300-400 мл).
Антигипертензивная терапия: БКК (верапамил по 40-80 мг х 3 р/сутки). И-АПФ
противопоказаны (ОПН, гиперкалиемия). Фуросемид по 40-80 мг утром натощак и/или
парентерально – до увеличения диуреза и нормализации уровня азотемии.
Антибактериальная терапия: препараты пенициллинового ряда или макролиды,
цефалоспорины 3 поколения - 5-10 дней. Антиагреганты: дипиридамол (постепенно
увеличивать дозу с 50 до 200-300 мг/сутки).
4.
Прогноз при нормализации азотемии
и АД благоприятный. Временная
нетрудоспособность не менее 8 недель. Осмотр нефролога после выписки из стационара
ежеквартально. Контроль анализов мочи и азотемии ежемесячно – 3 месяца, далее
ежеквартально 2 года.
5.
3) Задачи для самостоятельного разбора на занятии.
Задача № 1
Больной А., 17 лет. Предъявляет жалобы на недомогание, выделение мочи красного
цвета. Заболел три дня назад: появились боли в горле при глотании, заложенность носа,
повышение температуры до 37,5 градусов. Не лечился. Через 2 дня от начала заболевания
заметил появление мочи красного цвета. Диурез не снижался. Из анамнеза: год назад на
фоне фарингита также отмечался эпизод появления мочи красного цвета, в то время не
обследовался.
Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски,
чистые. В зеве – гиперемия дужек, задней стенки глотки и миндалин. Миндалины
несколько увеличены, налётов нет. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Границы
сердца не изменены. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 76 в минуту. АД 120/75
мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Почки не пальпируются,
область их при пальпации безболезненна. Отеков нет.
Лабораторно: Общий ан.крови: Нв - 138 г/л, эр.- 5,3 х 1012 /л, лейк.- 9,8 х 109 /л. СОЭ=
24 мм/ч. Креатинин 78 мкмоль/л, мочевина 5 ммоль/л. Клубочковая фильтрация 100
мл/мин. Общий белок 78 г/л. Общий билирубин 14 мкмоль/л. Глюкоза 3,8 ммоль/л. Ig А =
4,8.
Общий ан.мочи: моча красноватая, реакция кислая, белок 0,96 г/л, эр.- густо покрывают
поля зрения, эритроцитарные цилиндры 2-3 в п/зрения.
УЗИ: Почки расположены типично. Размерами правая – 112/57 мм, левая – 115/59 мм.
Паренхима нормальной эхогенности, толщиной 20 мм. Чашечно-лоханочная система не
расширена, конкрементов не выявлено.
1. Выделите синдромы. 2.Сформулируйте предварительный диагноз.
3.Дополнительные методы исследования и ожидаемые результаты.
4.Лечение. 5. Прогноз, диспансеризация, МСЭ.
Задача № 2
Больной В., 40 лет. В течение последних двух лет отмечает периодические ноющие
боли и тяжесть в поясничной области, головные боли, недомогание. Ухудшение
самочувствия – последние две недели: усиление болей в поясничной области, по вечерам
– подъём температуры до 37,60С, познабливание.
Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски и
влажности. В лёгких везикулярное дыхание без хрипов. Границы сердца расширены влево
на 1 см. ЧСС=76 в мин., тоны сердца ясные, ритмичные. АД=170/110 ммртст. В обоих
подреберьях пальпируются плотные бугристые образования, болезненные.
Мочеиспускание не нарушено. Диурез -2 л. Отёков нет.
Лабораторно: Общий анализ мочи: уд. вес-1005, белок 0,066 г/л, лейкоциты 30-40 в
п/зр и скоплениями, эритроциты 0-2 в п/зр.
Общий анализ крови: гем-142, эр-5,4, лейк-8,2 СОЭ=28 мм/ч. Креатинин -153 мкмоль/л,
мочевина-12 ммоль/л, глюкоза-4,8 ммоль/л.
УЗИ: правая почка - 158/64 мм, левая – 160/69 мм. С обеих сторон визуализируются
множественные гипоэхогенные образования диаметром от 22 до 40 мм. ЧЛС не
расширена. Конкрементов не выявлено.
1. Выделите синдромы. 2.Сформулируйте предварительный диагноз.
3.Дополнительные методы исследования и ожидаемые результаты.
4.Лечение. 5. Прогноз, диспансеризация, МСЭ.
Задача № 3
Больная П., 48 лет. В течение 12 лет наблюдается по поводу серопозитивного
ревматоидного артрита, медленно-прогрессирующего течения. Принимала НПВП,
делагил, последние 6 лет – преднизолон по 5-10 мг/сутки. В течение последних трёх лет
обнаруживается мочевой синдром с протеинурией 0,2–1,8 г/л. Последние полгода
состояние ухудшилось: появились отёки нижних конечностей, периодически – жидкий
стул; нарастает слабость.
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски.
Отёки стоп, нижней трети голеней. Пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые
суставы кистей, а также правый лучезапястный и голеностопные суставы - отёчны, резко
болезненны. Отмечается ульнарная девиация кистей. В лёгких везикулярное дыхание,
хрипов нет. Границы сердца не изменены, тоны ритмичные, ЧСС 80 в мин. АД 100/70
мм.рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень размерами 10/9/7 см.
Почки не пальпируются.
Общий анализ крови: гем- 112 г/л, эр-4,1 × 10 12 /л, лейк. – 10,8 × 10 12 /л, п/я -3, с/я – 72,
лимф – 20, СОЭ = 59 мм/ч. Креатинин – 0,079 ммоль/л, мочевина 9,2 ммоль/л, общий
белок 52 г/л, фибриноген 6,1 г/л, Ревматоидный фактор 102 МЕ/мl.
Общий анализ мочи: желтая, прозрачная, щелочная, отн. пл. - 1017, белок 5,6 г/л, эр – 35 в п/зр, лейк. – 8-10 в п/зр.
1. Выделите синдромы. 2.Сформулируйте предварительный диагноз.
3.Дополнительные методы исследования и ожидаемые результаты.
4.Лечение. 5. Прогноз, диспансеризация, МСЭ.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Рекомендуемая литература:
Основная:
1. «Нефрология»: национальное руководство/под ред. Н.А.Мухина. – М.: ГЭОТАРМедиа, 2009, 720 с.
Дополнительная:
Руководство по нефрологии/ под ред. Р.В.Шрайдера; пер. с англ. под ред. Н.А.Мухина. –
М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009, 560 с.
Постникова Г.А., Немцов Б. Ф. «Общие вопросы нефрологии». Учебное пособие для
последипломного образования. Киров, КГМА, 2008 г.
Постникова Г.А., Немцов Б.Ф. «Гломерулонефриты и амилоидоз». Учебное пособие для
последипломного образования. Киров, ГБОУ ВПО Кировская ГМА, 2012 г.
Козловская Л.В., Кутырина И.М., Мухин Н.А., Фомин В.В, Шилов Е.М.
«Фармакотерапия в нефрологии» - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. Электронная библиотечная
система «Консультант студента»: www.studmedlib.ru
В.В. Борисов, Т.В. Вашурина, Т.С. Вознесенская и др. «Клинические рекомендации по
синдромам в нефрологии» -M.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. Электронная библиотечная система
«Консультант студента»: www.studmedlib.ru
Л.В. Козловская, В.В. Рамеев «Амилоидоз» -M.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. Электронная
библиотечная система «Консультант студента»: www.studmedlib.ru
Внутренние болезни: руководство к практическим занятиям по госпитальной терапии:
учебное пособие. /Под ред. Профессора Дворецкого Л.И. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
Электронная библиотечная система «Консультант студента»: www.studmedlib.ru
Нефрология. Ревматология (текст): руководство для врачей и студентов медвузов / ред.
Бун А. Н., ред пер. Мухин Н. А. – М.: РидЭлсивер, 2010. – 240 с. (Внутренние болезни по
Дэвидсону).
Методические рекомендации подготовлены: ассистентом кафедры к.м.н.
Постниковой Г.А.
Методические указания утверждены на заседании кафедры №___ от «______»
Зав. кафедрой
Б.Ф. Немцов
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального
образования
«КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра госпитальной терапии
Методические указания для ординаторов
Специальности терапия
к практическому занятию по разделу болезни органов дыхания
Количество ЗЕТ - 6, часов 216часов (из них семинары и практические занятия 124 часа).
Раздел: болезни органов дыхания
Количество – ЗЕТ-6,0, часов 216 часов.
Темы раздела:
1. Обследование больных с заболеваниями органов дыхания – 20 час.
2. Бронхит острый, хронический, ХОБЛ – 26 часов.
3. Эмфизема легких - 15 часа.
4. Пневмония – 27 часов.
5. Нагноительные заболевания легких - 15 часа.
6. Болезни плевры – 14 часа.
7. Бронхиальная астма – 26 часов.
8. Дыхательная недостаточность –16часов.
9. Легочная гипертензия –24 часов.
10. Наследственные и другие заболевания легких – 14 часа.
11. Грибковые заболевания легких – 7 часа
12. Идиопатический фиброзирующий альвеолит, ДПЛ – 12 часов.
Цель: способствовать формированию умений по дифференциальной диагностике и
терапии заболеваний органов дыхания.
Задачи:
1. Изучить организацию специализированной пульмонологической
помощи
населению. Диспансеризация. Медицинская психология и деонтология в практике
пульмонолога. Медико-социальная экспертиза и трудовая реабилитация при
заболеваниях органов дыхания.
2. Изучить основные методы лабораторной и инструментальной диагностики
заболеваний органов дыхания.
3. Рассмотреть этиологию, патогенез, классификацию, клиническую картину,
диагностику и лечение различных заболеваний органов дыхания. Обучить
обследованию больных с поражением легких и плевры, проведению
дифференциальной диагностики бронхообструктивного синдрома, инфильтрации в
легких инфекционной и неинфекционной природы, диссеминированных и
интерстициальных поражений легких.
4. Научиться составлять план обследования больных с заболеваниями органов
дыхания, интерпретировать данные лабораторных и инструментальных методов
исследования, составлять индивидуальные программы лечения больных.
5. Обучить диагностике болезней, ведущим проявлением которых является наличие
гипоксии (неадекватного снабжения организма кислородом) за счет формирования
дыхательной
недостаточности,
Научить
составлять
и
реализовывать
индивидуальные
программы
лечения
больных
бронхиальной
астмой
(БА),хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), диагностике
заболеваний, проявляющихся помимо бронхиальной обструкции, поражением
плевры, интерстициальной ткани.
6. Обучить обследованию больных с наличием патологических дыхательных шумов
при аускультации, дифференциальной диагностике инфильтратов в легких
(синдроме уплотнения легочной ткани). Изучить механизмы формирования
гипоксических состояний, интерпретации данных ЭХОКС, рентгенографии
органов грудной клетки. Обучить дифференцированному подходу и ведению
больных с бронхообструктивным синдромом, своевременному выявлению
показаний к оперативному лечению (при нагноительных заболеваниях легких).
7. Обучить диагностике легочной гипертензии, дифференциальной диагностике при
первичной и вторичной формах. Научить составлять и реализовывать
индивидуальные программы обследования и лечения больных с легочной
гипертензией. Осуществлять выбор препарата при лечении первичной легочной
гипертензии.
Средства обучения:
1. Учебные пособия.
2. Видеокурсы.
3. Наборы рентгенограмм.
4. Учебные таблицы.
5. Ситуационные задачи к занятиям.
Содержание занятия:
1. Клинический разбор больного.
2. Интерпретация дополнительных лабораторных и инструментальных методов
обследования.
3. Назначение индивидуального лечения.
Воспитательное значение темы: изучение данного раздела очень важно для
медицинской практики и работы врача-терапевта.
Интерн должен знать:
1.
До изучения темы (базисные знания): типы дыхательной недостаточности (острая и
хроническая), аллергические реакции, иммунокомплексный механизм повреждения при
интерстициальных заболеваниях, типы гранулем (для проведения дифференциальной
диагностики
со
специфическими
гранулемами).
Клинические
особенности
бронхообструктивного синдрома с обратимым и необратимым компонентом, наличие
инфильтрации легочной ткани при воспалительных и невоспалительных заболеваниях
легких, определение пневмонии и пневмонита. Механизмы образования дыхательных
шумов.
2. После изучения темы: алгоритм диагностического поиска при постановке диагноза
бронхообструктивного синдрома, этиологию, патогенез, современную классификацию,
диагностические критерии воспалительных инфильтратов в легких, интерстициальных
заболеваниях легких, поражении плевры. Методы лечения, показания к
антибактериальной терапии при воспалительной инфильтрации и нагноительных
заболеваниях легких, принципы назначения ГКС и цитостатиков (дозы, пути введения,
показания, противопоказания, побочные действия, их профилактика). Правила
формулировки диагноза (предварительного, заключительного) пациенту с данными
заболеваниями. Дифференцированные подходы к лечению, показания и противопоказания
для назначения бронхолитический, ГКС терапии.
Особенности
синдрома
бронхиальной
обструкции,
синдрома
дыхательной
недостаточности, этиологию, патогенез, диагностические критерии, варианты течения,
современную классификацию заболеваний: бронхиальная астма (БА), хроническая
обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), пневмония, бронхоэктатическая болезнь,
идиопатический фиброзирующий альвеолит (ИФА). Правила формулировки диагноза
(предварительного, заключительного) пациенту с данными заболеваниями. Основные
рентгенологические изменения при данных заболеваниях, дифференцированные подходы
к лечению, показания и противопоказания для назначения антибактериальной и ГКС
терапии.
Алгоритм диагностического поиска при постановке диагноза первичной легочной
гипертензии, этиологию, патогенез, современную классификацию, диагностические
критерии повышения давления в легочной артерии. Дифференцированные подходы к
лечению, показания и противопоказания для назначения прямых вазодилятаторов (дозы,
пути введения, показания, противопоказания, побочные действия).
Основные причины дыхательных шумов – обострение бронхообструктивного синдрома,
бактериальной и вирусной пневмонии, интерстициальных изменений в легких. Правила
формулировки диагноза (предварительного, заключительного) пациенту с данными
заболеваниями. Дифференцированные подходы к лечению кислородотерапии в
зависимости от выраженности дыхательной недостаточности, выраженности гипоксемии.
Интерн должен уметь:
Провести исследование пациента с заболеваниями органов дыхания, диагностировать
наличие бронхиальной обструкции, назначить дополнительные методы исследования с
целью уточнения наличия или отсутствия обратимости обструкции. Составить
индивидуальную программу лечения с учётом обострения, течения процесса, наличия
противопоказаний. Оценить прогноз. Вести историю болезни пациента с заболеваниями
органов дыхания (заполнение всех разделов, включая этапные и выписные эпикризы),
формулировать предварительный и заключительный диагнозы.
Провести обследование пациента с патологией органов дыхания, провести
дифференциальный диагноз инфекционных и неинфекционных инфильтратов в легких,
инфекции как причин пневмоний, провести дифференциальный диагноз между
предполагаемым возбудителем и сформулировать предварительный диагноз у больного,
назначить и оценить дополнительные лабораторные и инструментальные методы
исследования, назначить дифференцированное лечение с учётом клинических
особенностей заболевания, проводить клинический и лабораторный мониторинг при
терапии антибактериальными препаратами. Вести историю болезни пациента с
инфильтративными поражениями легких (заполнение всех разделов, включая этапные и
выписные эпикризы), формулировать предварительный и заключительный диагнозы.
Провести исследование пациента с легочными шумами, провести дифференциальный
диагноз легочной гипертензии, назначить и интерпретировать дополнительные
инструментальные и лабораторные методы исследования (ЭХОКС, ЭКГ, R-графия
органов грудной клетки), сформулировать предварительный диагноз, составить
индивидуальный план лечения, определить показания к кислородотерапии, оценить
прогноз. Вести историю болезни пациента с первичной легочной гипертензией,
(заполнение всех разделов, включая этапные и выписные эпикризы), формулировать
предварительный и заключительный диагнозы.
Провести исследование пациента с ИФА, диагностировать системность поражения,
назначить дополнительные методы исследования с целью исключения опухолевого
процесса,
инфекции
как
причин
интестициальных
изменений,
провести
дифференциальный диагноз дыхательной недостаточности и сформулировать
предварительный диагноз. Составить индивидуальную программу лечения с учётом
наличия обострения процесса, наличия противопоказаний. Оценить прогноз. Вести
историю болезни пациента с заболеваниями органов дыхания (заполнение всех разделов,
включая этапные и выписные эпикризы), формулировать предварительный и
заключительный диагнозы.
Интерн должен овладеть навыками:
Сбором и анализом информации о состоянии здоровья пациента с бронхообструктивными
заболеваниями (жалоб, анамнеза и данных физикального обследования). Алгоритмом
решения практических задач диагностики поражения органов дыхания. Анализом и
интерпретацией результатов лабораторного обследования (общего анализа крови, мочи,
биохимии крови, иммунологических показателей), инструментальных методов
обследования – R-графия лёгких, Эхо-КС, компьютерной томографии, бронхоскопии.
Методами лечения и профилактики поражения бронхов и паренхимы легких: БА, ХОБЛ,
пневмонии, плевритов, БЭБ, ИФА, идиопатической легочной гипертензии.
Сбором и анализом информации о состоянии здоровья пациента с заболеваниями легких
(жалоб, анамнеза и данных физикального обследования). Алгоритмом решения
практических задач диагностики поражения органов дыхания. Анализом и
интерпретацией результатов лабораторного обследования (общего анализа крови, мочи,
биохимии крови, иммунологических показателей), инструментальных методов
обследования – R-графия лёгких, Эхо-КС, компьютерной томографии, бронхоскопии.
Методами лечения и профилактики поражения бронхов и паренхимы легких: БА, ХОБЛ,
пневмонии, плевритов, БЭБ, ИФА, идиопатической легочной гипертензии.
Методика проведения занятия.
1. Вступительное слово. Во вступительном слове преподаватель поясняет цели и
задачи занятия, значение полученных знаний для будущей работы по
специальности.
2. Вводный контроль.
Контрольные вопросы для подготовки:
1. Организация специализированной пульмонологической помощи взрослому
населению, диспансеризация с заболеваниями органов дыхания.
2. Медицинская психология и деонтология в практике пульмонолога.
3. ВТЭ и трудовая реабилитация при заболеваниях легких.
4. Номенклатура и классификация заболеваний органов дыхания.
5. Эпидемиология бронхообструктивных заболеваний.
6. Базисные препараты в лечении бронхиальной обструкции.
7. Классификация бронходилататоров, побочные эффекты и методы возможной
коррекции.
8. Механизмы действия и основные показания к назначению глюкокортикостероидов
в пульмонологии.
9. Сформулируйте
основные
показания
для
терапии
ингаляционными
глюкокортикостероидами и системными ГК.
10. Побочные эффекты ингаляционный ГКС и методы их предупреждения.
11. Сформулируйте основные механизмы действия глюкокортикоидов.
12. Каковы основные правила назначения ГК?
13. Что включает в себя понятие стероидозависимость?
14. Какие меры и возможности предупреждения стероидозависимости?
15. Каков механизм развития стероидного остеопороза?
16. Терапия обострений бронхообструктивных заболеваний.
17. Аллергологические пробы в практике пульмонолога.
18. Методы гипосенсибилизации.
6. Методы инвазивной и неинвазивной респираторной поддержки.
7. Классификация пневмоний.
8. Рентгенологическая характеристика инфильтративных поражений при пневмонии
и неинфекционных инфильтратах.
9. Принципы антибактериальной терапии, критерии прекращения лечения
антибактериальными препаратами.
10.Понятие затяжного течения пневмонии.
11.Терапия легочных и внелегочных осложнений при пневмонии.
12.Реабилитационные мероприятия после перенесенной пневмонии.
13.Диагностика и дифференциальная диагностика плевритов.
14.Показания и противопоказания к плевральной пункции, методы проведения,
осложнения.
15.Бронхоэктатическая болезнь – этиология, патогенез, клиническая картина.
16.Терапевтические подходы к лечению нагноительных заболеваний легких.
17.Показания и противопоказания к лечебной бронхоскопии и бронхоальвеолярному
лаважу.
18.Развитие амилоидоза у больных бронхоэктатической болезнью?
19.ИФА и саркоидоз – этиология, патогенез.
20.Иммунологическое исследование больного при подозрении на интерстициальные
изменения в легких.
21.Показания к назначению глюкокортикостероидной и цитостатической терапии при
интерстициальных заболеваниях.
22.Показания к трансбронхиальной биопсии при бронхоскопии.
23.Открытая диагностической торакотомия, показания и осложнения.
24.Каковы основные причины декомпенсации дыхательной недостаточности?
25.Перечислите показания для назначения кислородотерапии и ИВЛ.
26.Методы контроля уровня гипоксемии.
27.Оксигенаторы и газификаторы, классификация и методы контроля уровня
гипоксии.
28.Показания к назначению антилейкотриеновых препаратов.
29.Какова роль анти-Ig препаратов в лечении аллергической астмы?
30.Понятие и дифференциальная диагностика легочной гипертензии.
31.Дайте общую характеристику группы препаратов антагонистов кальция.
32.Показания к назначению прямых вазодилататоров и препаратов анти ФДЭ4.
33.Методы хирургической коррекции при идиопатической легочной гипертензии.
34.Немедикаментозные методы лечения и реабилитация больных с заболеваниями
органов дыхания.
3. Беседа по теме занятия.
Вопросы для собеседования.
1. Организация пульмонологической помощи в РФ. Состояние и перспективы развития
пульмонологии в РФ, социально-экономическая значимость
заболеваний органов
дыхания, структура пульмонологической службы. Работа пульмонологического кабинета
и врача-пульмонолога, ведение документации, формы учета и отчетности, организация
работы консультативной помощи, организация работы пульмонологических отделений
стационаров, перспективы развития пульмонологической
службы, принципы
диспансеризации больных с заболеваниями органов дыхания.
2. Лабораторные методы диагностики при заболеваниях легких. Лабораторные методы
оценки активности воспаления: острофазовые показатели (СОЭ, С-реактивный белок и
др.), лабораторные методы оценки уровня гипоксии при заболеваниях органов дыхания.
Общие вопросы рентгеносемиотики поражения органов дыхания применяемые в
пульмонологии; показания и противопоказания к проведению стандартной
рентгенографии, компьютерной томографии. Другие инструментальные методы
диагностики в пульмонологии (радиоизотопные, магнитно-ядерно резонансное
исследование)
.
3.Бронхиальная астма. Обострение бронхиальной астмы. ХОБЛ, стадии хронической
необратимой обструкции. Формирование хронического легочного сердца. Этиология и
патогенез, классификация, основные клинические проявления. Диагностика. Варианты
течения и исходы. Дифференцированная терапия. Методы интенсивной терапии.
Особенности диагностики и лечения бронхиальной астмы у пожилых.
4. Внебольничные пневмонии. Патогенез, классификация, основные клинические
проявления, течение, диагностические критерии, дифференциальная диагностика,
дифференцированная терапия.
Дифференциальный диагноз инфекционных и
неинфекционных инфильтратов в легких. Антибактериальная терапия при пневмониях.
Показания, противопоказания, осложнения.
5.Идиопатический фиброзирующий альвеолит. Саркоидоз и его формы, гранулематоз
Вегенера, этиология, патогенез, классификация, клиника, течение, осложнение, диф.
диагностика, лечение.
6. Наследственные заболевания легких. Этиология. Патогенез, классификация, клиника,
диагностические критерии, диф. диагностика, лечение. Первичная и вторичная
профилактика. Грибковые заболевания органов дыхания. Дифференциальная диагностика.
7. Легочная гипертензия. Функциональные и инструментальные методы диагностики.
Прямые и косвенные признаки. Дифференциальная диагностика. Неотложные состояния
и их купирование при высокой степени легочной гипертензии. Показания к оперативному
лечению при высокой степени дыхательной недостаточности и сниженной толерантности
к физической нагрузке.
3. Выполнение заданий.
1. Клинический разбор больного.
2. Интерпретация дополнительных лабораторных и инструментальных методов
обследования.
3. Назначение индивидуального лечения.
4. Заключение: подводятся итоги выполнения заданий интерном.
Рекомендуемая литература:
Основная
1. Внутренние болезни, в 2-х томах под ред. Мухина Н.А. Москва «ГЭОТАР-Медиа»
2011г.
2. Пульмонология: национальное руководство/ под ред. А.Г. Чучалина, - Москва:
«ГЭОТАР-Медиа» 2009г.
Дополнительная:
1. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по
диагностике, лечению и профилактике. МЗ РФ, Всероссийское общество
пульмонологов. Москва, 2010 г.
2. Интерстициальные болезни легких. Под редакцией Мухина Н.А., Москва, 2008г.
3. Клинические рекомендации по хронической обструктивной болезни легких.
Чучалин А. Г., Москва, 2010г.
4. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания под редакцией
Чучалина А. Г. Москва, 2009г.
5. «GOLD». Глобальная инициатива по лечению обструктивной болезни легких.
Москва, 2010г.
6. «GINA». Глобальная инициатива по диагностике и лечению бронхиальной астмы.
Москва, 2011г.
7. Формулярная система. Федеральное руководство. Москва, 2011г.
8. Внутренние болезни. Тесты и ситуационные задачи. Маколкин В.И.,Сулимов В.А.,
Овчаренко С.И., Москва «ГЭОТАР-Медиа» 2011г. – 304с.
9. Генетика бронхолегочных заболеваний. Букреева Е.Б., Москва, 2010г. – 160с.
Методические рекомендации подготовлены: ассистентом кафедры
Казаковцевой М.В.
Методические указания утверждены на заседании кафедры №___ от «______»
Зав. кафедрой
Б.Ф. Немцов
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования
«КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра госпитальной терапии
Методические указания для ординаторов
специальности «Терапия»
к практическим и семинарским занятиям по разделу (модулю) «Эндокринология»
(3 ЗЕ, 108 часов)
Темы модуля:
1. Сахарный диабет (28 часов);
2. Болезни щитовидной железы (23 часа);
3. Ожирение, метаболический синдром (19 часов);
4. Болезни системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники (22 часа);
5. Климактерий и связанные с ним болезни (16 часов).
По всем темам предусмотрены практические и семинарские занятия.
Цель:
Способствовать совершествованию знаний и формированию умений по ранней
диагностике сахарного диабета (СД), особенно 2-го типа, в практике терапевта,
адекватной терапии СД 1-го и 2-го типов, профилактике и лечению осложнений.
Способствовать совершествованию знаний и формированию умений по адекватной
диагностике основных заболеваний щитовидной железы (ЩЖ), их дифференциальной
диагностике, терапии в зависимости от нозологической формы и степени тяжести.
Способствовать совершествованию знаний о совеременных аспектах патогенеза,
современной терапии; по формированию умений по диагностике ожирения и
метаболического синдрома, их профилактике и терапии.
Способствовать совершествованию знаний и формированию умений по адекватной
диагностике заболеваний системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники, разобрать этапы
диагностического поиска, интерпертацию лабораторных и инструментальных
обследований, современную терапию.
Способствовать совершествованию знаний и формированию умений по
диагностике климактерического синдрома; дифференциального диагноза климактерия и
болезней климактерического периода, определить тактику ведения пациентки с
климактерическим синдромом.
Задачи:
Изучить группы риска СД 2-го типа, патогенез СД.
Рассмотреть этиологию и патогенез СД 1-го и 2-го типов.
Обучить ординаторов современной терапии СД 1-го и 2-го типов, разобрать
современный алгоритм сахароснижающей терапии СД 2-го типа.
Рассмотреть понятие «многофакторной терапии» СД 2-го типа, входящих в нее
компонентов, целей многофакторной терапии.
Обучить ординаторов современной терапии осложнений СД с учетом их вида и
стадий; разобрать типичные ошибки при диагностике и лечении пациентов.
Изучить современный алгоритм диагностики основных заболеваний ЩЖ,
принципы дифференциальной диагностики.
Рассмотреть функциональную и морфологическую диагностику в тиреоидологии.
Обучить ординаторов современной терапии при заболеваниях ЩЖ в зависимости
от нозологической формы, функционального состояния, степени тяжести, возраста
пациентов.
Изучить патогенез ожирения и метаболического синдрома.
Рассмотреть этапность диагностического поиска у пациентов с метаболическим
синдромом на основании данных клинического, лабораторного и инструментального
исследований.
Обучить ординаторов диагностике лиц групп высокого риска по развитию СД 2-го
типа и сердечно-сосудистых заболеваний.
Изучить вопросы терапии ожирения и метаболического синдрома, их профилактику
в популяции.
Рассмотреть особенности клиники и этапность диагностики у пациентов с
заболеваниями системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники, этапы диагностического
поиска.
Обучить ординаторов интерпертации лабораторных и инструментальных
обследований у пациентов с заболеваниями системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники.
Изучить современную терапию при заболеваниях системы гипоталамус-гипофизнадпочечники.
Рассмотреть вопросы патоненеза, диагностики климактерического синдрома,
болезей, связанных с климактерическим периодом.
Изучить дифференциальный диагноз климактерия и болезней климактерического
периода.
Рассмотреть тактику ведения пациенток с климактерическим синдромом, основные
направления терапии.
Ординатордолжен знать:
2.
До изучения темы (базисные знания):
- анатомию и физиологию эндокринной системы;
- патофизиологические процессы при основных заболеваниях эндокринной
системы;
- фармакологию и клиническую фармакологию лекарственных препаратов,
применяемых при заболеваниях эндокринной системы;
- особенности жалоб, анамнеза, клинических проявлений у пациентов с
эндокринопатиями;
- критерии основных эндокринологических заболеваний, особенности
лабораторной и инструментальной диагностики;
- основные аспекты терапии заболеваний эндокринной системы.
2. После изучения темы:
- взаимосвязь этиопатогенеза с клиническими проявлениями заболеваний
эндокринной системы и их осложнениями;
- типичные и вариативные особенности клинических проявлений при изучаемых
заболеваниях эндокринной системы;
- современную диагностику заболеваний эндокринной системы, этапы
диагностического поиска при заболеваниях эндокринной системы;
- современную классификацию заболеваний эндокринной системы;
- особенности индивидуализированной терапии при заболеваниях эндокринной
системы.
Ординатор должен уметь:
- проводить обследование пациентов с заболеваниями эндокринной системы;
- своевременно диагностировать заболевания эндокринной системы и их
осложнения;
- интерпретировать данные лабораторных и инструментальных исследований;
- формулировать и обосновывать клинический диагноз с учетом современной
классификации;
- назначать индивидуализированную терапию (с учетом нозологической формы,
степени тяжести, осложнений, сопутствующей патологии, демографических особенностей
пациента).
Ординатор должен владеть:
- навыками обследования пациентов с заболеваниями эндокринной системы для их
своевременной диагностики (с учетом возможных осложнений);
- навыками интерпретации лабораторных и инструментальных исследований;
- навыками формулирования и обоснования клинического диагноза с учетом
современной классификации;
- навыками назначения индивидуализированной терапии пациентам с
заболеваниями эндокринной системы.
Содержание занятий.
1.
Вводный контроль.
2.
Беседа по теме занятий.
Перечень вопросов для собеседования.
1.
Группы риска СД 2-го типа, патогенез СД.
2.
Этиология и патогенез СД 1-го и 2-го типов.
3.
Клинические особенности СД 1-го и 2-го типов.
4.
Современный алгоритм сахароснижающей терапии СД 1-го и 2-го типа,
современные сахароснижающие препараты, схемы применения, режимы дозирования.
5.
Многофакторная терапия СД 2-го типа, ее компоненты, цели, препараты,
применяемые для многофакторной терапии.
6.
Осложнения СД: классификация, клинические проявления, профилактика,
диагностика и лечение в зависимости от стадии.
7.
Клинические проявления заболеваний ЩЖ, алгоритмы диагностики в
тиреоидологии, принципы дифференциальной диагностики.
8.
Лечение гипотиреоза, тиреотоксикоза, тиреоидита, диффузного и узлового
зоба.
9.
Патогенез ожирения и метаболического синдрома.
10.
Этапы диагностики у пациентов с метаболическим синдромом. Группы
высокого риска по развитию СД 2-го типа и сердечно-сосудистых заболеваний.
11.
Терапия ожирения и метаболического синдрома.
12.
Клинические проявления у пациентов с заболеваниями системы
гипоталамус-гипофиз-надпочечники.
13.
Этапы диагностического поиска, методы лабораторной и инструментальной
диагностики у пациентов с заболеваниями системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники.
14.
Терапию заболеваний системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники.
15.
Патогенез, клинические проявления, диагностика климактерического
синдрома.
16.
Болезни, связанные с климактерическим периодом, дифференциальный
диагноз.
17.
Дифференциальная диагностика вегетативно-сосудистых и метаболических
расстройств при климактерическом синдроме.
18.
Оценка гормонального статуса при климактерическом синдроме.
19.
Терапия седативными, гормональными, вегетотропными препаратами у
пациенток с климактерическим синдромом.
3.
Практическая работа.
- Клинический разбор пациентов с СД 1-го и 2-го типов, гипотиреозом,
тиреотоксикозом, подострым тиреоидитом, ожирением.
- Интрепретация исследований гликемического профиля, параметров гормональных
исследований (тиреоидный статус, чувствительность к инсулину, исследование секреции
гормонов надпочечников), инструментальных обследований (Р-граммы, данные УЗИ,
КТГ, МРТ, сцинтиграфии).
- Решение ситуационных задач, представляющих типичные клинические ситуации
при с СД 1-го и 2-го типов, гипотиреозе, тиреотоксикозе, подостром тиреоидите,
заболеваний оси «гипоталамус- гипофиз-надпочечники», ожирении и метаболическом
синдроме, климактерическом синдроме.
- Отработка практических навыков: обследование нижних конечностей у пациентов
с СД с осмотром, пальпацией, определением всех видов чувствительности,
исследованием сосудов; проведение биотензиомтерии; пальпация щитовидной железы,
интерпретация данных лабораторных и инструментальных (УЗИ, допплер, КТГ, МРТ,
сцинтиграфия) методов исследований; обучение пациентов приницпам диетотерапии,
физической аткивности, методике введения инсулина.
4.
Ситуационные задачи для разбора на занятии.
Алгоритм разбора задач.
- Выделение основных синдромов.
- Формулирование диагноза в соответствии с современной классификацией.
- Составление плана дополнительных обследований.
- Проведение дифференциального диагноза.
- Назначение индивидуализированной терапии.
Пример задачи с разбором по алгоритму.
Пациентка Р., 56 лет.
Жалобы на боли за грудиной давящего характера при обычной физической
нагрузке 2-3 раза в неделю, купируются прекращением нагрузки за 2-3 минуты или
приемом нитроглицерина, одышку при ходьбе на расстояние более 1 км, подъеме на 3-4
этаж, общую слабость, «ползание мурашек» в стопах в вечерние и ночные часы; сухость
во рту после приема пищи, жажду, увеличение количества выделяемой мочи, ночное
мочеиспускание.
Анамнеза: избыточный вес в течение 18 лет. В течение 10 лет состоит на
диспансерном учете по поводу ГБ, постоянной терапии не получает, по амбулаторной
карте АД 150-170/95-105 мм рт ст. Диагноз ИБС, стенокардии напряжения установлен 1
год назад, выраженность болей не прогрессирует. Боли в икроножных мышцах около 1
года. СД 2 типа в течение 2 лет, получает манинил 5 мг по 1 таблетке 2 раза в день,
самоконтроль гликемии не проводит. Амбулаторно гликемия «натощак» от 8 до 11
ммоль/л, в течение дня от 3,5 до 8 ммоль/л.
Status praesens objectivus. Состояние удовлетворительное. Рост 1,78 м, вес 105 кг.
ОТ 110 см. Кожные покровы суховаты, тургор снижен. Язык суховат. Щитовидная железа
нормальных размеров, эластической консистенции, однородная, симптомов нарушения
функции не выявлено. При аускультации в легких дыхание везикулярное, побочных
дыхательных шумов нет. При топографической перкуссии границы относительной
сердечной тупости расширены влево, левая граница по левой СКЛ в 5 межреберье,
совпадает с верхушечным толчком. При аускультации тоны сердца несколько
приглушены, ЧСС = 80 ударов в минуту, ритм правильный, I тон на верхушке ослаблен,
акцент II тона над аортой. АД 165/100 мм рт ст., d=s. Пульс 80 ударов в минуту,
ритмичный, удовлетворительных характеристик. Живот при поверхностной пальпации
мягкий; при поверхностной и глубокой пальпации болезненности не определяется.
Печень: по Курлову 9/9/8 см, край по краю правой реберной дуги по СКЛ, пальпация
безболезненна. Периферических отеков нет. На нижних конечностях трофических
нарушений нет, пульсация ослаблена на артериях тыла стопы, снижены тактильная,
температурная и болевая чувствительность на стопах.
ОАК – без патологии.
ОАМ: глюкоза 3%, белок 0,1 г/л, L=1-2 п/зр, Er – не обн.
БАК: Охс=6,8 ммоль/л, ТГ=2,5 ммоль/л, СКФ (MDRD) 66 мл/мин/1,73 м2,
креатинин=96 мкмоль/л, АСТ=30 ед/л, АЛТ=24 ед/л, билирубин= 20 мкмоль/л.
ЭКГ: нарушения процессов реполяризации передне-перегородочной области (без
динамики от ЭКГ 3-месячной давности).
Вопросы:
1)
Выделите основные синдромы.
2) Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
3) Укажите план обследования.
4) Назначьте индивидуальную терапию. Укажите ошибки в ведении пациента.
Решение ситуационной задачи.
1)
Синдромы:
- относительной инсулиновой недостаточности;
- диабетической макроангиопатии с поражением сосудов сердца (хроническая
коронарная недостиаточность);
- диабетической нейропатии (полинейропатии нижних конечностей);
- артериальной гипертензии.
Дс: Сахарный диабет 2 типа, индивидуальный целевой уровень HbA1c < 7,0%.
Диабетическая полинейропатия нижних конечностей (клинически).
Диабетическая макроангиопатия. ИБС: стенокардия напряжения 2 ФК.
Гипертоническая болезнь III стадия, 2 степень. ХСН 2а. 1 ФК. Риск-4. Ожирение I
степени, абдоминальный тип. Дислипидемия.
План обследования:
1)
Гликемический профиль.
2) Гликозилированный гемолобин (HbA1c).
3) Альбуминурия в утренней моче.
4) Электролиты плазмы (К+, Na+).
5) Консультация окулиста, прямая офтальмоскопия.
6) Консультация невропатолога, электронейромиография.
7) Допплерография сосудов нижних конечностей, брахиоцефальных артерий.
8) Эхокардиография, суточное мониторирование ЭКГ.
Лечение.
1) Режим свободный. Диета – НКД-1.
2) Добавление метформина в лечебной дозе – 2,0 в сутки (учитывая алгоритм
терапии СД 2-го типа, более высокий уровень тощаковой гликемии), замена манинила 5
мг (наиболее сильный ситмулятор инсулиновой секреции) на гликлазид МВ 0,06.
При выявлении значительно повышенного гликозилированного гемоглобина –
решение вопроса об инсулинотерапии.
3) Антигипертензивная терапия – показан комбинированный антигипертензивный
препарат, желательна фиксированная комбинация (например, периндоприл А 0,005 +
индапамид 0,00125).
4) Гиполипидемическая терапия, учитывая ИБС, нецелевые параметры липидного
обмена (например, аторвастатин 20 мг 1 раз в день).
5) Учитывая ИБС, препарат ацетилсалициловой кислоты (кардиомагнил 0,15 в
ужин или тромбо-Асс 0,1 в ужин).
Ошибки в ведении пациента: неназначение комбинированной сахароснижающей
терапии; отсутствие антигипертензивной, гиполипидемической, дезагрегантной терапии.
Задачи для самостоятельного разбора на занятии.
1)
Пациент Т.., 35 лет.
Жалобы на головные боли в затылочной области, связанные с подъемом АД до
170/100 мм рт ст (привычные уровень АД 140-150/90 мм рт ст), постепенную прибавку
веса (за последний год на 5 кг).
Из анамнеза: прибавка в весе около 8 лет назад, после уменьшения физической
активности. Впервые повышение АД зарегистрировано 3 года назад, в течение последних
6 месяцев АД 150-160/100-110 мм рт ст, постоянно принимает атенолол, гидрохлортиазид.
СД 2 типа у матери.
Об-но: состояние удовлетворительное. Рост 1,68 м, вес 98 кг. ОТ = 112 см. Кожные
покровы чистые, физиологической окраски и влажности.
Щитовидная железа
нормальных размеров, мягко-эластическая, однородная, симптомов нарушения функции
не выявлено. При аускультации в легких дыхание везикулярное, побочных дыхательных
шумов нет. При топографической перкуссии границы относительной сердечной тупости в
пределах нормы, левая совпадает с верхушечным толчком. При аускультации тоны сердца
ясные, ЧСС = 74 удара в минуту, ритм правильный, соотношение тонов не изменено. АД
160/100 мм рт ст., d=s. Частота пульса 74 удара в минуту. Пульс ритмичный,
удовлетворительных характеристик. Живот при поверхностной пальпации мягкий; при
поверхностной и глубокой пальпации болезненности не определяется. Печень: по Курлову
9/8/7 см, край по краю правой реберной дуги по СКЛ, пальпация безболезненная,
консистенция плотно-эластическая. Периферических отеков нет. Пульсация на артериях
нижних конечностях отчетливо определяется на всех уровнях.
ОАК: Hb=130 г/л, Er=4,5∙1012/ л, L=6,7∙109/ л, СОЭ 12 мм/час.
ОАМ: глюкоза, белок – не обнаружены, L=1-2 п/зр, Er – не обн.
Гликемия “натощак” по капиллярной крови 5,8 ммоль/л.
БАК: ОХС=6,7 ммоль/л, ТГ=3,5 ммоль/л, креатинин=69мкмоль/л, АСТ=38 ед/л,
АЛТ=34 ед/л, билирубин=20 мкмоль/л.
Вопросы:
1) Выделите основные синдромы.
2) Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
3) Укажите план обследования.
4) Назначьте индивидуальную терапию.
5) Диспансерное наблюдение, прогноз.
2)
Пациент Р., 58 лет.
Жалобы на повышенную утомляемость, периодическую сухость во рту, ухудшение
памяти, снижение умственной работоспособности, одышку при значительной физической
нагрузке, боли в икроножных мышцах при ходьбе на расстояние 400-500м, купирующиеся
при прекращении нагрузки и заставляющие пациента временно прекращать нагрузку.
Из анамнеза: постепенная прибавка в весе с 25 лет, повышение артериального
давления впервые зарегистрировано 10 лет назад, уровень АД до 170/100 мм рт ст
(привычное АД 145-150/90 мм рт ст), постоянно принимает тиазидовые диуретики
(гидрохлортиазид до 50 мг/сут). Отягощена наследственность по ГБ.
Status praesens objectivus. Состояние удовлетворительное. Рост 174 см, вес 100 кг,
ОТ/ОБ 112/106 см. Кожные покровы чистые, суховаты, тургор снижен. Щитовидная
железа нормальных размеров, мягко-эластическая, однородная, симптомов нарушения
функции не выявлено. При аускультации в легких дыхание везикулярное, побочных
дыхательных шумов нет. При топографической перкуссии границы относительной
сердечной тупости расширены влево, левая граница по левой СКЛ в 5 межреберье,
совпадает с верхушечным толчком. При аускультации тоны сердца несколько
приглушены, ЧСС = 64 удара в минуту, ритм правильный, акцент II тона над аортой. АД
150/95 мм рт ст., d=s. Частота пульса 64 удара в минуту. Пульс ритмичный,
удовлетворительных характеристик. Живот при поверхностной пальпации мягкий; при
поверхностной и глубокой пальпации болезненности не определяется. Печень: по Курлову
9/8/7 см, край по краю правой реберной дуги по СКЛ, пальпация безболезненная,
консистенция плотно-эластическая. На нижних конечностях отеков, язв нет, не
определена пульсация на aa dorsales pedes dextra et sinistra, ослаблена на a tibiales posterior
dextra. Кожа на стопах сухая, шелушащаяся, бледная, температура ее снижена.
ОАК, ОАМ – без патологии.
БАК: Охс=7,8 ммоль/л, ТГ=3,5 ммоль/л, креатинин=65 мкмоль/л, АСТ=38 ед/л,
АЛТ=34 ед/л билирубин=20 мкмоль/л..
Гликемия через 2 часа после еды 10,2 ммоль/л, “натощак” – 6,8 ммоль/л (по
капиллярной крови), при повторном исследовании гликемия “натощак” 6,7 ммоль/л.
ОАМ: глюкоза 2%, кетоны отр, белок 0,033 г/л, L=1-2 п/зр, Er – не обн.
ЭКГ: ритм синусовый 68 в минуту, ЭОС расположена горизонтально, вольтаж
достаточный, признаки гипертрофии миокарда ЛЖ (RV5 = 22 мм, Sv1 = 18 мм).
Вопросы:
1) Выделите основные синдромы.
2) Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
3) Укажите план обследования.
4) Назначьте индивидуальную терапию.
5) Ошибки в терапии.
6) Диспансерное наблюдение, прогноз.
3)
Пациентка Д., 32 года.
Жалобы на сухость во рту, чувство жжения в стопах в вечерние и ночные часы,
снижение и нечеткость зрения, больше на правом глазу, повышение АД до 160/90 мм рт
ст., снижение памяти.
Из анамнеза заболевания: сахарный диабет типа 1 в течение 18 лет, в дебюте
гипергликемия 30 ммоль/л, диабетический кетоацидоз. Получает базис-болюсную схему
инсулинотерапии, суточная доза инсулина 42 ед. Гликемия от 3,1 до 16 ммоль/л. В
течение последних 2 лет в ОАМ белок 0,4-1,2 г/л; суточная протеинурия 1-1,5 г/л.
Снижение и нечеткость зрения в течение 3 лет, год назад проведена лазерная коагуляция
сетчатки.
Status praesens objectivus: Состояние удовлетворительное. Рост 162 см, вес 56 кг.
Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, бледноваты. Отеки
периорбитальных областей. Щитовидная железа не увеличена. При аускультации в легких
дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. Границы относительной
сердечной тупости в пределах нормы. При аускультации тоны сердца ясные, ритм
правильный, ЧСС = 78 в минуту, соотношение тонов не изменено. АД 160/90 мм рт ст.,
d=s. Пульс = 78 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительных характеристик. Живот
мягкий, безболезненный. На нижних конечностях пульсация на артерий отчетливая, кожа
на стопах сухая, снижены тактильная, температурная и болевая чувствительность. Отеки
нижних третей голеней.
Данные дополнительных обследований.
ОАК: Hb = 115 г/л, Er = 3,8∙1012/л, L = 5,4∙109/ л, СОЭ = 18 мм/час, лейкоцитарная
формула не изменена.
ОАМ – глюкоза 3%, белок 1,5 г/л, L= 0-1 в поле зрения, Er – 2-3 в поле зрения.
HbA1c 10,5% (N 3-6%).
Гликемический профиль, ммоль/л (700-1300-1700-2000): 9,7-11-4,5-12,9-13,5 ммоль/л.
Вопросы
1) Выделите основные синдромы.
2) Сформулируйте диагноз.
3) Укажите план обследования.
4) Составьте план лечения.
5) Прогноз, диспансерное наблюдение.
4)
Пациентка З., 67 лет.
Жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке, ощущение частой
неритмичной работы сердца, перебои в работе сердца, подавленное настроение, общую
слабость, повышенную утомляемость, периодически чувство «жара» в теле, нарушенный
сон, чувство «кома» в горле, снижение веса на 7 кг за 4 месяца.
Из анамнеза: зоб выявлен около 35 лет назад, не обследовалась и не лечилась. АГ в
течение 20 лет. Один год назад выявлен многоузловой зоб (максимальный диаметр узлов в
обеих долях 2,0 см). 6 месяцев назад появились ощущения перебоев в работе сердца,
неримичных сердечных сокращений, слабость, одышка; при регистрации ЭКГ –
фибрилляция предсердий.
Объективно: состояние удовлетворительное. Рост 1,60 м. Вес 64 кг. Кожные
покровы чистые, повышенной температуры и влажности, гипергидроз ладоней.
Щитовидная железа визуализируется, размеры долей превышают при пальпации размеры
дистальной фаланги I пальца пациентки, в обеих долях пальпируются узлы до 2 см в
диаметре. Положительные симптомы Грефе, Штельвага, экзофтальма нет, тремор век.
Мелкоразмашистый тремор пальцев рук в позе Ромберга, тремор тела. При аускультации
в легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, ЧДД 18 в минуту. Границы
относительной сердечной тупости: правая – по правому краю грудины, верхняя - по III
ребру, левая на 1 см кнаружи от левой средне-ключичной линии в 5 межреберье. Тоны
сердца приглушены, аритмичные, различной силы и частоты, ЧСС 102 в минуту. Пульс 88
в минуту, неритмичный, пульсовые волны различной силы, следуют неритмично.
Дефицит пульса 14. АД 170/60 мм рт ст, d=s. Язык чистый, влажный. Живот правильной
формы, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень + 1 см
от края правой реберной дуги по правой среднеключичной линии, чувствительна при
пальпации, консистенция плотно-эластическая. Размеры по Курлову 10/9/9 см. Отеки
нижних третей голеней. Физиологические отправления, со слов, без особенностей.
ОАК – Hb=130 г/л, Er=4,5∙1012/ л, L=6,7∙109/ л, СОЭ 12 мм/час.
ОАМ: уд вес 1018, глюкоза, белок – не обнаружены, L=1-2 п/зр, Er - не обн.
БАК: ОХС=3,2 ммоль/л, ТГ=1,3 ммоль/л, креатинин=0,086 ммоль/л, АСТ=28 ед/л,
АЛТ=24 ед/л, билирубин общий = 12 мкмоль/л.
ЭКГ: фибрилляция предсердий с частотой сокращения желудочков 95-150 в
минуту. Электрическая ось сердца расположена горизонтально.
ТТГ = 0,005 мМЕ/л (N=0,17-3,7 мМЕ/л), св. Т4 = 48 пмоль/л (N=11-23 пмоль/л).
Вопросы:
1. Выделите и обоснуйте основные синдромы.
2. Сформулируйте предварительный диагноз. Обоснуйте диагноз основного
заболевания
3. Укажите план дополнительного обследования.
4. Укажите тактику ведения. Сформулируйте план лечения.
5. Укажите ошибки в ведении пациентки.
Рекомендуемая литература:
Основная:
1) Эндокринология. Версия 1.1. (электронный ресурс): полная версия
Национального Руко-водства по эндокринологии; Фармакологический справочник;
Информация для пациентов; Нормативно-правовые акты; МКБ-10. - М.: «ГЭОТАРМедиа», 2010.
Дополнительная:
1)
Под редакцией И. И. Дедова, Г.А. Мельниченко «Эндокринология.
Национальное руко-водство (с компакт-диском)» - М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2008.
2) Эндокринология: клинические рекомендации (под ред. Дедов И.И., Мельниченко
Г.А.) - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
3) Сапожникова И.Е., Немцов Б.Ф. «Введение в диабетологию: сахарный диабет 2
типа» (учебное пособие для системы последипломного образования) – Киров, 2010.
4) Сапожникова И. Е., Хлыбова С. В. Заболевания эндокринной системы у
беременных (учебное пособие (учебное пособие для системы последипломного
образования) . – Киров, 2011.
5) Эндокринология: клинические рекомендации (под ред. Дедов И.И., Мельниченко
Г.А.) 2-е издание, исправленное и дополненное - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. Электронная
библиотечная система «Консультант студента»: www.studmedlib.ru
6) Под редакцией И. И. Дедова, Г.А. Мельниченко «Эндокринология.
Национальное руководство. Краткое издание» - М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2011. Электронная
библиотечная система «Консультант студента»: www.studmedlib.ru
Методические указания подготовлены доцентом И.Е. Сапожниковой
Методические указания утверждены на заседании кафедры № 10 от «21» мая 2013г.
Зав. кафедрой, д.м.н., профессор _____________________
Б.Ф. Немцов