Уважаем«Gender_ending» «Ownr_names»

ОАО «СК БЛАГОСОСТОЯНИЕ ОС» 127055 Россия Москва улица Новолесная 2, Тел +7 495 411 7 114 Факс + 7 495 4 11 7 424 www.skblago.ru
Генеральному директору
ОАО «Страховая компания БЛАГОСОСТОЯНИЕ ОС»
г-ну Максимову Д.А.
От ________________________________
(ФИО Клиента)
___________________________________
Проживающего (-ей) по адресу: ___________________________________
___________________________________
___________________________________
Паспорт: серия ________ №___________
выдан _____________________________
(кем и когда выдан)
Номер договора страхования__________________________
Моб. тел.__________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
об о тк а з е о т д ог ов о р а ( п ол и с а ) с т р ах ов ан и я
Примечание 1. Отмечается только один вариант ответа в зависимости от характера произошедшего. Заявление с двумя
отмеченными ответами является недействительным.
Примечание 2. В случае обращения в связи с тем, что после вступления Договора (полиса) страхования в силу возможность
наступления страхового случая отпала и существование страхового риска прекратилось по обстоятельствам иным, чем
страховой случай, в частности в результате гибели (утраты) Товара в результате нестрахового случая, Заявление об отказе от
Договора (полиса) страхования не принимается без приложения документов, подтверждающих факт гибели (утраты) Товара.
Прошу:
Расторгнуть Договор (полис) страхования в связи с моим отказом от Договора (полиса) страхования в течение 14
дней с момента заключения Договора (полиса) страхования. Прошу вернуть уплаченную мной страховую премию в
полном объеме по указанным реквизитам.
Расторгнуть Договор (полис) страхования в связи с тем, что после вступления Договора (полиса) страхования в
силу возможность наступления страхового случая отпала и существование страхового риска прекратилось по
обстоятельствам иным, чем страховой случай, в соответствии с п. 5.3.6. Полисных условий страхования бытовой
техники и электроники. Документы, подтверждающие гибель (утрату) Товара прилагаю. Прошу вернуть часть
страховой премии за неистекший период страхования по указанным реквизитам.
Расторгнуть Договор (полис) страхования в связи с моим отказом от Договора (полиса) страхования после 14
дней с момента заключения Договора (полиса) страхования (без возврата страховой премии, согласно п. 3 ст. 958 ГК
РФ)
Возврат обусловленной условиями настоящего Заявления страховой премии или ее части производится на указанный ниже
счет:
Платежные реквизиты
Расчетный счет
Банк
Юридический адрес банка
Корсчет
БИК
Получатель
Документы:
______________________________________________________________________________
(вписать название)
_______________________________________________________ приложены к настоящему Заявлению.
____________________________
(ФИО)
______________ « »___________20__г
(подпись)
Согласовано от имени Страховщика________________________ __________________
(ФИО)
(подпись)