Document 2252565

Вопросы гражданского права
OO
x
j @@
NBTD !""#
В статье раскрывается понятие противоправности как одного из условий наступления деликт
ной ответственности, специфика противоправности применительно к деятельности субъектов,
оказывающих медицинские услуги. Попутно определяются качество медицинской услуги и его
критерии, стандарты медицинской помощи (федеральные, региональные отраслевые) и виды
нарушений при ее оказании, право врача на выбор метода лечения.
Ключевые слова: деликт; условия ответственности; противоправность; медицинская услуга;
вред, причинённый вследствие недостатков услуг.
казание медицинской помощи
связано, как правило, с риском
наступления вреда здоровью. Ни
когда нельзя с точностью предвидеть, как
отреагирует конкретный человеческий орга
низм на то или иное даже самое квалифи
цированное медицинское вмешательство,
вполне оправданное и результативное при
менительно к тысячам других людей. Более
того, часто медицинское вмешательство за
ведомо предполагает причинение вреда
больному – но меньшего, чем предотвра
щаемый вред. Во всех случаях необходимо
учитывать противоправность в действиях
врача при оказании медицинской помощи.
Противоправность деяния причинителя
вреда является необходимым условием на
ступления деликтной ответственности, так
как вред, причиненный правомерно, как
правило, возмещению не подлежит (п. 3
ст. 1064 ГК РФ).
Буквально «противоправность» означает
нарушение нормы права, несоответствие ре
зультатов деятельности требованиям и по
зволениям, содержащимся в нормах права.
Противоправное поведение может высту
пать как в активной форме, т. е. в виде дей
ствия, так и в пассивной – в виде бездей
ствия. В отличие от уголовного в граждан
ском законодательстве не дается четкого
определения противоправного поведения,
как не дается и перечня противоправных
действий. Поэтому для оценки противо
правности (или правомерности) деяний от
ветчика допустимо применение аналогии
правовых принципов, содержащихся в дру
гих отраслях права.
О
$$
По мнению директора Пермского меди
цинского правозащитного центра Е. Козь
миных, применительно к субъектам, оказы
вающим медицинские услуги, наиболее
удачными представляются следующие фор
мулировки понятия противоправности:
• совершение деяний, не отвечающих
полностью или частично официальным тре
бованиям, предписаниям, правилам;
• наличие недостатка медицинской услу
ги, т. е. ее несоответствие стандарту, усло
виям договора или обычно предъявляемым
требованиям к качеству.
Исходя из предложенных подходов в су
дебном процессе не представляет затруднений
сопоставить фактические обстоятельства дела
с имеющимися официальными требованиями,
предписаниями, правилами, а также со стан
дартом, условиями договора или обычно
предъявляемыми требованиями к качеству
данной конкретной медицинской услуги.
Для этого достаточно запросить перечислен
ный нормативный материал или поставить
соответствующие вопросы перед экспертом.
Согласно рекомендациям Федерального
фонда ОМС качество медицинской помощи
определяется совокупностью признаков ме
дицинских технологий, правильностью их
выполнения и результатами их проведения.
Некачественное оказание медицинской по
мощи — оказание медицинской помощи с
нарушением медицинских технологий и
правильности их проведения [1].
Действия медицинского работника будут
признаваться неправильными, если он не
выполнил какието обязательные, извест
ные в медицине требования, например: не
• Вопросы гражданского права
обоснованно превысил дозировку лекарст
венного вещества, нарушил требования от
носительно способов его введения, без дос
таточных оснований допустил существен
ные отступления от схемы или принципов
лечения определенной болезни.
Существуют следующие виды наруше
ний при оказании медицинской и лекарст
венной помощи застрахованным в соответ
ствии с методическими рекомендациями «О
возмещении вреда (ущерба) застрахован
ным в случае оказания некачественной ме
дицинской помощи в рамках программы
обязательного медицинского страхования»,
разработанными Федеральным фондом обя
зательного медицинского страхования:
1) невыполнение или ненадлежащее вы
полнение условий договора на предоставле
ние лечебнопрофилактической помощи по
обязательному медицинскому страхованию;
2) оказание застрахованному медицин
ской помощи ненадлежащего качества:
а) невыполнение, несвоевременное или
некачественное выполнение необходимых
пациенту диагностических, лечебных, про
филактических, реабилитационных меро
приятий
(исследования,
манипуляции
трансфузии, операции, медикаментозные
назначения).
Пример: дежурная бригада БСМП № 2
в спешке готовила к операции больного и
не провела необходимые инструменталь
ные и лабораторные исследования, не уч
ла анатомические особенности больного
при выборе наркоза, что является грубым
нарушением. В ходе операции у больного
развилась кома;
б) необоснованное (без достаточных
показаний или при наличии противопоказа
ний) проведение диагностических, лечеб
ных, профилактических, реабилитацион
ных мероприятий, приведшее к диагности
ческой ошибке, выбору ошибочной тактики
лечения, ухудшению состояния пациента,
осложнению течения заболевания или удли
нению сроков лечения;
3) нарушения в работе медицинских уч
реждений, наносящие ущерб здоровью за
страхованных:
а) заболевания (травмы, ожоги) и ослож
нения, возникшие в период пребывания па
циента в медицинском учреждении по вине
медицинских работников, потребовавшие
оказание дополнительных медицинских ус
луг, в том числе внутрибольничное инфици
рование, связанное с неправильными дейст
виями медицинского персонала;
• В Российской Федерации за 2004 г. бы
ло зарегистрировано 30 256 случаев внутри
больничной инфекции. Наиболее высокий
уровень внутрибольничной инфекции в
роддомах (гнойносептические инфекции —
86,8 % , из них 64,5 % случаев приходится
на новорожденных; 3,8 % – заражение ге
патитом В и С), а также в хирургических
стационарах (35,9 % – гепатитом В и С, ди
зентерия – 79,4 %) [2];
б) осложнения после медицинских мани
пуляций, процедур, операций, инструмен
тальных вмешательств, инфузий и т. д.,
связанные с дефектами их выполнения или
недоучетом противопоказаний;
4) преждевременное (с клинической точ
ки зрения) прекращение лечения, привед
шее к ухудшению состояния больного,
развитию осложнения, обострению, утяже
лению течения заболевания (кроме доку
ментально оформленных случаев прекраще
ния лечения по инициативе пациента или
его родственников), в том числе:
а) преждевременная выписка больного,
повлекшая повторную госпитализацию, или
удлинение периода реконвалесценции (пе
риода выздоровления), или хронизацию за
болевания, или другие неблагоприятные по
следствия;
б) преждевременное прекращение вра
чебного наблюдения в амбулаторных усло
виях и др. [3].
К нормативным документам, существую
щим в здравоохранении на правах стандартов
оказания медицинской помощи, можно отне
сти «Санитарногигиенические и санитарно
противоэпидемические правила и нормы, а
также методы их контроля», информацион
ные письма, приказы Министерства здраво
охранения Российской Федерации и др.
Пример из судебной практики: из мате
риалов дела следовало, что в роддом посту
пила женщина 33 лет, первородящая, с та
зовым предлежанием плода, сужением таза
I степени. Во время родов была констатиро
вана смерть ребенка. В соответствии с за
ключением судебномедицинской эксперти
зы смерть ребенка наступила по причине
разрыва намета мозжечка с излитием крови
в заднюю черепную ямку в результате родо
вой травмы во время прохождения через
родовые пути.
Результаты расчета индекса таза показы
вают, что при родоразрешении через естест
венные пути прогноз неблагоприятный, а
при абдоминальном родоразрешении (кесаре
во сечение) исход для плода благополучный.
$%
Вопросы гражданского права
Утвержденное Министерством здраво
охранения РФ информационное письмо
«Ведение беременности и родов у женщин с
анатомически узким тазом» предусматрива
ет плановое кесарево сечение при: наличии
II степени сужения таза; сочетании I степе
ни сужения анатомически узкого таза с отя
гощенным акушерским анамнезом, возрас
том первородящей старше 30 лет; перено
шенной беременностью и отсутствием
готовности шейки матки к родам, неправиль
ными положениями плода (тазовое, попереч
ное, косое); с рубцом на матке, крупным
плодом, хронической гипоксией плода [4].
Рассмотрев гражданское дело по сущест
ву, суд полностью удовлетворил исковые
требования истицы.
Существуют и отраслевые стандарты
оказания медицинской помощи, напри
мер: Министерством здравоохранения РФ
утвержден протокол ведения больных с
дисбактериозом кишечника. На регио
нальном уровне также существуют раз
личные стандарты, например: в г. Брат
ске утвержден стандарт качества предос
тавления бюджетных услуг в области
здравоохранения, кроме того, различные
положения и инструкции.
В рамках стандартизации медицинской
помощи разрабатываются протоколы веде
ния больных и клинические руководства, в
которых закладываются требования к ока
занию медицинской помощи в конкретных
областях медицины, направленные на по
вышение качества оказания медицинской
помощи. В них изложен алгоритм медицин
ского вмешательства, и они могут заменить
экспертные заключения, поскольку содер
жат типовые требования не только к после
довательности действий, но и к эффектив
ности и безопасности вмешательства. Дейст
вуя по стандарту, врач защищен от
ответственности, каким бы ни был итог ле
чения. При отступлении от технологии и
наступлении неблагоприятного исхода
врач, в случае спора, обязан в суде объяс
нить мотивы своих действий, поэтому при
всей своей добровольности стандарты про
должают оставаться важным инструментом
обеспечения и подтверждения качества, в
том числе медицинской помощи.
Однако стандарты оказания медицин
ской помощи по многим специальностям
еще только разрабатываются, да и рассчи
таны они на «среднестатистического» паци
ента, а «разработать точную схему лечения
одной болезни в сотнях, тысячах вариантов
просто невозможно…». Связано это с тем,
$&
что лечение представляет собой творческий,
динамичный, постоянно меняющийся про
цесс, который трудно регламентировать.
Иными словами, какихлибо специаль
ных инструкций, чаще всего, не существу
ет, да и точное соблюдение тех немногих,
которые существуют, еще не означает «ав
томатического» признания «правильности»
проведенного в конкретной клинической си
туации лечения. Необходимо иметь в виду,
что может существовать несколько методов
лечения болезни, и врач имеет право выбо
ра, исходя из своего опыта, знаний, обеспе
ченности лекарственными средствами, дру
гих обстоятельств. Если из нескольких рав
ноценных методов лечения болезни,
принятых в современной медицине, выбор
врача остановился на какомто одном, его
действия будут являться правомерными.
Вопрос о правильности или неправиль
ности диагностики и лечения в каждом кон
кретном случае решается самостоятельно с
q
учетом всех обстоятельств дела.
1. Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае
оказания некачественной медицинской помощи в рамках про
граммы обязательного медицинского страхования : метод. ре
комендации, утв. Федеральным фондом ОМС 27 апр. 1998 г.
// Сб. законодательных актов и нормативных документов,
регламентирующих обязательное медицинское страхование в
Российской Федерации. М., 2000.
2. О заболеваемости внутрибольничными инфекциями :
письмо Федеральной службы по надзору в сфере защиты
прав потребителей и благополучия человека от 14 окт.
2005 г. № 0100/85560532 // Гарант [Электронный ре
сурс]: справочноправовая система.
3. Жданович Т. Г., Михеева Е. А. Комментарий к основам
законодательства РФ об охране здоровья граждан // Кон
сультант Плюс [Электронный ресурс]: справочноправовая
система.
4. Ведение беременности и родов у женщин с анатомиче
ски узким тазом : письмо Минздрава РФ от 26 нояб. 2002 г.
№ 2510/118690232. [Электронный ресурс]. Режим доступа:
http://www.lawmix.ru/med.php?id=7879.
y+*(3)72(144 *) -( =:. -4 -( a21,1(.
*) .51 t12/:.7-2 `/-I/2/.; <5/21 d+*0/9/(3
v19/:-2 b1+0/:14
b510.:57L u !""#
!"#$% !-%& " ,+"#+, +* 3!+,.*'%,&& &
+, +* " $+,(#"#+,& +* ))%2#,. " (%#$"'% %#5#%#"2A
&)$#*#$ $!$"! +* 3!+,.*'%,&& $+,$!,#,. " &'50
@$"&8 $"#-#"#& )!+-#(#,. /(#$% &!-#$& S%+,. 3#"
"& #" (*#,& " <'%#"2 +* /(#$% &!-#$ ,( #"&
$!#"!#6 " &",(!(& +* /(#$% #( *(!%A !.#+,%A
5!,$ ,( " 4#,(& +* -#+%"#+,& 3#% )!+-#(#,. #"6
" !#." +* (+$"+! "+ $+& /"+( +* "!"/,"
"+!" (%#$"6 $+,(#"#+,& +* %#5#%#"26
3!+,.*'%,&&6 /(#$% &!-#$&6 (/. $'&( &
!&'%" +* &!-#$&8 *'%"&
•