На правах рукописи Нуцалханов Исмаил Амадзиевич

На правах рукописи
Нуцалханов Исмаил Амадзиевич
ПРОФИЛАКТИКА ОСТРОГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО
ПАНКРЕАТИТА ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ
ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЯХ
14.00.27 - «Хирургия»
Автореферат
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Астрахань - 2009
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении
высшего профессионального образования «Дагестанская государственная
медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, доцент
Омаров Ильяс Магомедович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Одишелашвили Гиви Доментиевич
доктор медицинских наук, профессор
Магомедов Мухума Магомедович
Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Защита состоится _________________________ ____________
на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.005.01 при Астраханской государственной медицинской академии, (414000, г.Астрахань, ул. Бакинская, 121)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке АГМА.
Автореферат разослан « ____ » ________________ 200 г.
Учёный секретарь совета по защите
докторских и кандидатских диссертаций
Д 208.005.01, кандидат медицинских наук,
доцент
2
Заклякова Л.В.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Острый послеоперационный панкреатит (ОПП) относится к наиболее часто встречающимся осложнениям после операций на органах
брюшной полости. После хирургических вмешательств на печени и желчевыводящих путях ОПП развивается у 1,52 – 56,2% пациентов (Бойко
Ю.Г., Прокопчик Н.И., 1992; Сотниченко М.А., 1995; Тимошин А.Д. и соавт., 1997; Катанов Е.С., 2000; Camargo C.F.Jr. et al., 1995).
Наблюдается рост ОПП, который связан с увеличением частоты заболеваний органов панкреатодуоденальной зоны, требующих оперативного лечения, повышением хирургической активности, возрастанием сложности и увеличением объема оперативных вмешательств.
Несмотря на то, что улучшилась диагностика ОПП и, как следствие,
возросло число релапаротомий, выполняемых по поводу этого грозного
осложнения (Силяева Н.Ф. и соавт., 1996; Черноусов А.Ф., 1996, 1999;
Волков В.Е., 1999; Вишневский В.А. и соавт., 2000; Катанов Е.С., 2000), в
2,29% случаев ОПП был обнаружен только на секции (Винник Ю.С.,
Гульман М.И., Попов В.О., 1997).
В известных классификациях ОПП в этиологии общепризнанным
является роль травмы поджелудочной железы (Милонов О.Б. и соавт.,
1990; Луцевич Э.В. и соавт., 1995; Сотниченко Б.А., 1995; Ярема И.В. и
соавт., 1999). В ряде классификаций выделены факторы внутрипанкреатической, желчной и дуоденальной гипертензии. Четкого разграничения
различных причин, ведущих к ишемии поджелудочной железы, в классификациях ОПП нет. Не учитывается этиологическое значение нарушений
гормональной регуляции внешней секреции поджелудочной железы в развитии ОПП.
Неспецифическая профилактика ОПП, основанная на различных методах угнетения секреции поджелудочной железы, разработана достаточно хорошо (Данилов В.М. и соавт., 1990; Буянов В.М., и соавт., 1992; Лупальцев В.И., 1996; Волков В.Е., 1999; Ярема И.В. и соавт., 1999; Оноприев В.И. и соавт., 2000). Этиологические методы профилактики изучены
менее полно.
Предупреждение ишемии поджелудочной железы при рефлекторных и стрессовых влияниях на нее достигается стабилизацией системной
гемодинамики и применением различных типов новокаиновых блокад
(Чумаков А.А. и соавт., 1995). Непосредственное воздействие на ткани
поджелудочной железы с целью оптимизации сосудистоактивных соеди3
нений в ней не разработано.
Несмотря на интенсивное изучение ОПП после хирургических вмешательств на желчевыводящих путях и быстрое накопление опыта его диагностики и лечения, некотоые тактические вопросы остаются нерешенными. В частности, диагностика ОПП представляет большие трудности,
особенно при его отечной форме. Клиническая картина ОПП существенно
отличается от клинической картины первичного ОП, так как протекает на
фоне операционной травмы.
Не изучено влияние трансформации лимфатической системы билиопанкреатодуоденальной зоны на развитие ОПП. Целесообразность применение лимфогенного метода лечения.
Применение низкоинтенсивного лазерного излучения для профилактики ОПП также нуждается в дальнейшем изучении его воздействия на
перекисное окисление липидов и состояние монооксигеназной системы
печени.
Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «Дагестанская госмедакадемия ФАЗ СР». Номер госрегистрации темы диссертации
0120.0805661.
Цель работы
Повысить эффективность профилактики острого послеоперационного панкреатита, возникающего после хирургических вмешательств на
желчном пузыре и внепеченочных желчных путях.
Задачи исследования:
1. Провести анализ частоты возникновения острого послеоперационного панкреатита у больных ,оперированных на желчном пузыре и внепеченочных желчных путях.
2. Изучить процессы липопероксидации и гемокоагуляции при возникновении острого послеоперационного панкреатита.
3. Оценить состояние гемо- и лимфоциркуляции билиопанкреатодуоденальной зоны при развитии послеоперационного панкреатита.
4. Выявить информационно значимые признаки развития острого
послеоперационного панкреатита.
5. Разработать комплексную профилактику и лечение острого послеоперационного панкреатита.
Научная новизна исследования
Определены информационно значимые признаки развития ОПП.
Выявлено влияние трансформации лимфатической системы билиопанкреатодуоденальной зоны на развитие ОПП. Разработаны, применены в клинике и дана оценка эффективности сочетания регионарной лимфотропной
4
терапии с внутриполостным лазерным облучением в профилактике и лечении ОПП.
Практическая значимость работы
Представленные в работе данные расширяют представления о патогенезе острого послеоперационного панкреатита, позволяют придать патогенетическую направленность в профилактике осложнения. Полученные результаты клинического использования лимфотропной терапии в
сочетании с внутриполостной лазеротерапией позволяют рекомендовать
как эффективный способ в комплексном лечении и профилактике ОПП.
Предложенная методика лимфотропной терапии в сочетании с внутриполостной лазеротерапией является простой и доступной для выполнения
врачами любой квалификации, безопасной в применении, ее реализация
возможна в хирургических стационарах различного уровня.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Острый послеоперационный панкреатит после хирургических
вмешательств на желчевыводящих путях встречается значительно чаще,
нежели диагностируется, так как диагностика его на фоне проводимой интенсивной терапии сложна и неоднозначна.
2. Изучение функционального состояния ПОЛ, противосвертывающей и некоторых показателей свертывающей системы крови в динамике
развития заболевания, как и комплексное ультразвуковое исследование
паренхимы поджелудочной железы, может служить дополнительным диагностическим критерием ранней диагностики и отражать компенсаторные
возможности организма.
3. Вследствие трансформации внутриорганного лимфатического
русла поджелудочной железы наступает нарушение тканевого гомеостаза,
что является одной из причин развития острого послеоперационного панкреатита.
4. Стимулирование дренажной и транспортной функции лимфатической системы билиопанкреатодуоденальной зоны за счет лимфотропной
лимфодилюции и санации интерстициального пространства позволяет
улучшить результаты лечения и профилактики острого послеоперационного панкреатита.
Внедрение результатов работы в клиническую практику и учебный процесс
Разработанный способ лечения и профилактики острого послеоперационного панкреатита используется в комплексном лечении больных на
клинических базах кафедры факультетской хирургии №2 ДГМА. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведе5
нии практических занятий со студентами на кафедре факультетской хирургии №2 ДГМА, о чем имеются акты внедрения.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на межкафедральных научно-практических конференциях хирургических клиник ДГМА (2005, 2006, 2007 гг.), заседании Дагестанского общества хирургов им. Р.П. Аскерханова (2007 г.) Апробация диссертации
прошла на межкафедральной научной конференции ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР» 25 апреля 2008 года, протокол №37.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 1
статья напечатана в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК
МОН РФ (Российский медицинский журнал, 2007.-№1.-С.13-15).
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, и списка литературы, содержащего 200 работ, в том числе 139 - на русском и 61 - на иностранных языках. Иллюстрирована 23 рисунками и 9 таблицами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
С целью изучения частоты возникновения ОПП проведен ретроспективный анализ 443 историй болезней пациентов с желчекаменной болезнью,
которые были разделены на 4 группы в зависимости от осложнения желчекаменной болезни (табл. 1). Все эти больные составили группу сопоставления.
Среди больных было 106(23,92%) мужчин, 337(76,07%) женщин.
Около половины больных – трудоспособного возраста. Пожилого и старческого (старше 60 лет) - 207(46,72%), моложе 60лет 236(53,27%) человек.
Средний возраст составил 55 лет. Средний возраст мужчин был равен 54
годам. Женщин-57.
В ходе анализа историй болезней в послеоперационном периоде выявлено, что у 254 больных наблюдался хронический калькулезный холецистит, в этой группе у 6(2,3%) больных в послеоперационном периоде
возникла отечная форма ОПП. У 64 больных с деструктивным холециститом развилась отечная форма ОПП у 4(6,2,1%) больных. В группе больных с храническим холециститом, хроническим панкреатитом (69 боль6
ных) 26,0% случаев (18 больных) развился в послеоперационном периоде
ОПП, отечная форма. Самый высокий процент развития ОПП (30,9%) мы
наблюдали у больных с желчекаменной болезнью, холедохолитиазом. У
всех больных присутствовала клиника данного осложнения, повышение
уровня амилазы крови, характерная эхографическая картина поджелудочной железы.
Таблица 1.
Частота возникновения ОПП у больных, оперированных на желчном пузыре и внепеченочных желчных путях
№
группы
I
II
III
IV
Всего
Кол-во больных
Диагноз
Хронический калькулезный
холецистит
Деструктивный холецистит
Хронический калькулезный
холецистит, хронический
панкреатит
Желчекаменная болезнь, холедохолитиаз
Муж.
Жен.
Диагноз
«ОПП»
36
219
6
2,3
21
43
4
6,2
24
45
18
26,0
25
30
17
30,9
106
337
45
10,1
% ОПП
В группе сопоставления у больных с отечной формой ОПП проводилось лечение, включающее: устранение болевого синдрома, обеспечение функционального покоя поджелудочной железы, антигистаминные
препараты, подавление секреторной функции поджелудочной железы,
снижение уровня эндотоксемии и ферментемии.
Болевой синдром купирован на 5,1 ± 0,4 сутки. Тошнота и рвота
наблюдались у 77% больных. Исчезновение данных симптомов происходило на 4,4 ± 0,2 сутки. Вздутие живота сохранялось до 3,8 ± 0,2 суток.
Кишечная перистальтика начинала выслушиваться на 3,0 ± 0,2 сутки. Разрешение пареза с отхождением газов, появлением стула, происходило на
3,6 ± 0,2 сутки.
Для выявления информационно значимых признаков для ранней диагностики ОПП нами обследовано 163 больных (табл. 2).
Среди больных было 39(23,93%) мужчин, 124(76,07%) женщин.
Около половины больных – трудоспособного возраста. Пожилого и старческого (старше 60 лет) -74(45,39%), моложе 60лет 89(54,60%) человек.
Средний возраст составил 57 лет. Средний возраст мужчин был равен 56
годам. Женщин-57.
7
Таблица 2.
Характеристика обследованных больных
№
группы
Кол-во больных
Диагноз
Муж.
Жен.
Диагноз
«ОПП»
15
65
2
2,5
13
29
3
7,1
3
16
5
26,3
8
14
7
31,8
39
124
17
10,4
Хронический калькулезный
холецистит
Деструктивный холецистит
Хронический калькулезный
холецистит, хронический
панкреатит
Желчекаменная болезнь, холедохолитиаз
I
II
III
IV
Всего
% ОПП
Все эти больные составили основную группу. Основная и группа
сопоставления рандомизированы по полу, возрасту, основной и сопутствующей патологии и осложнениям (метод последовательных номеров).
Среди больных основной группы преобладали лица среднего и пожилого возраста. Женщин было примерно в 3 раза больше, чем мужчин
(табл. 3).
Таблица 3.
Распределение больных по возрасту и полу
Пол
Мужчины
Женщины
Кол-во
%
<45 лет
Молодой
46 – 59
средний
4
11
15
9,2
15
59
74
45,4
Возраст
>76 лет
60 – 75
старчепожилой
ский
18
2
48
6
66
8
40,5
4,9
Всего
количество
39
124
163
100
%
23,9
76,1
100
Указанные возрастные группы утверждены решением Европейского
регионального бюро ВОЗ (Киев, 1963).
xx
У 80 больных мы наблюдали хронический калькулезный холецистит, в этой группе у 2(2,5%) больных в послеоперационном периоде возникла отечная форма ОПП. У 42 больных с деструктивным холециститом
развилась отечная форма ОПП у 3(7,1%) больных. В группе больных с
храническим холециститом, хроническим панкреатитом (19 больных)
26,3% случаев (5 больных) развился в послеоперационном периоде ОПП,
отечная форма. Самый высокий процент развития ОПП (31,8%) мы
наблюдали у больных с желчекаменной болезнью, холедохолитиазом. У
всех больных присутствовала как клиника данного осложнения, так и по8
вышение уровня амилазы крови, продуктов ПОЛ, гемостазиологические
нарушения, регистрировались характерная эхографическая картина поджелудочной железы.
Все эти больные (17) с верифицированным ОПП, отечная форма
вошли в контрольную группу. Трое из этих больных оперированы по
срочным показаниям. Остальные больные оперированы на 2 – 3 сутки после поступления в стационар Средняя продолжительность нахождения
больных этой группы в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии составила 2,8 ± 0,2 сут.
В исследуемую группу вошло 85 больных, оперированных на желчном пузыре и внепеченочных желчных путях, которым проводилась профилактика ОПП. С хроническим калькулезным холециститом – 30 больных, деструктивным холециститом – 26 больных, храническим холециститом, хроническим панкреатитом – 14, желчекаменной болезнью, холедохолитиазом – 15.
Всем 85 больным, перенесшим хирургические вмешательства на
желчевыводящих путях, с целью профилактики ОПП в комплекс послеоперационного лечения включена лимфотропная терапия в сочетании с
внутриполостной лазеротерапией. Из них 18 больным произведена лапароскопическая холецистэктомия. Шестидесяти семи пациентам выполнена традиционная холецистэктомия (лапаротомия по Кохеру, верхнесрединная лапаротомия). В 15 случаях она сопровождалась вмешательством
на внепеченочных желчных путях. У 12 больных было выполнено наружное дренирование холедоха.
Регионарная лимфотропная терапия проводилась по методике М.М.
Магомедова и А.М. Кадырова (2003) путем интраоперационной канюляции круглой связки печени 2 раза в сутки в течении 5 – 6 дней по схеме:
лидаза – 32 ед., мексидол – 5%-200 мг., гепарин – 2500 ед., клафоран –
1,0 г.
Внутрибрюшная лазеротерапия проводилась путем проведения
проводника через дренаж в парапанкреатическую клетчатку с частотой
следования импульсов в диапазоне 80 – 3000 Гц. Время экспозиции облучения обычно не превышало 4 – 5 минут 1 раз в сутки в течение 5 дней.
Двадцать шесть пациентов оперированы по срочным показаниям.
Остальные больные оперированы в плановом порядке на 2 сутки. Средний
койко-день у данной группы больных составил 9,8 + 1,3 суток.
Характеристика методов исследования
У всех больных в динамике заболевания изучались общеклинические показатели крови (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, СОЭ).
9
Общее состояние больного и функциональное состояние печени
оценивалось с помощью биохимических методов исследования крови.
Определялись следующие показатели: общий и прямой билирубин (метод
Ендрашика), содержание в крови общего белка (рефрактометрическим
методом), белковых фракций (методом электрофореза на бумаге), аминотрансферазная активность (АлАТ; АсАТ) по методу С. Райтмана и С.
Френкеля в модификации Н.И. Макаревича, содержание холестерина (по
метоу Илка), сахар крови (ортолуидиновым методом), амилаза (методом
Смита-Рою и по Вольгемуту).
Изучение перекисного окисления липидов (ПОЛ) сводилось к определению малониндиальдегида (МДА) и диеновых коньюгатов по методу
И.Д. Стальной и Т.Г. Гаришвили.
Оценка состояния свертывающей системы крови включала в себя
определение плазменных факторов: протромбинового индекса, времени
рекальцификации плазмы, толерантности плазмы к гепарину, тромботест,
концентрация фиброногена в плазме, фибринолитическая активность. Регистрация тромбоэластограммы осуществлялась на приборе “Гемокоагулограф” ГКГМ 02-4. Определялась активность комплексных соединений
гепарина. Для исследования системы гемостаза взятие проб крови производилось из локтевой вены в силиконовую пробирку с раствором 3,8%
трехзамещенного цитрата натрия в соотношении 9:1.
В работе были использованы коммерческие реагенты тромбина (Каунасского предприятия бакпрепаратов), гепарин фирмы “Гедеон Рихтер”
(ВНР), монойодуксусная кислота фирмы “Chemapol” (США), человеческая стандартная плазма фирмы “Mers + Dade”.
Для приготовления бестромбоцитарной массы плазмы крови центрифугировали при 3000 об/мин в течение 10 минут.
Метод определения активности комплексных соединений гепарина
(Кудряшов Б.А., с соавт., 1974).
Приготовление нестабилизированных пластин фибрина: к 5,0 мл
смеси, содержащей фибриноген и ингибитор фибринолиза, добавляли 0,2
тромбина, быстро перемешивали и выливали на чашку Петри, стоящую на
ровной поверхности так, чтобы раствор равномерно покрывал всю внутреннюю поверхность; чашки выдерживали при комнатной температуре,
не передвигая в течение 60 мин.
Определение неферментативной активности плазмы крови: к 0,05 мл
бестромбоцитарной плазмы крови добавляли 0,05 мл 6% ЕАКК и после
10-минутной инкубации при 370С 0,05 мл пробы наносили на нестабилизированные пластины фибрина, которые помещали в термостат на 2 часа
10
при 370С: После этого фибриновую пластину окрашивали 0,02% раствором метиленового голубого и осторожно смывали краситель дистиллированной водой. На окрашенном фоне выделялись четкие светлые зоны лизиса. Для вычисления площадей в мм2 измеряли два перпендикулярных
диаметра.
Метод дробного выделения комплексных соединений гепарина из
одной порции плазмы крови (Кудряшов Б.А., Ляпина Л.А., 1973):
К 0,05 мл бестромбоцитарной плазмы крови добавляли 8 мл дистиллированной воды и 0,15 мл 1% CH3COOH, рН – 5,2. После инкубации
пробы при 4 – 60С в течение 10 – 15 мин ее центрифугировали 10 минут
при 1800 об/мин.
Из супернатанта выделяли комплекс АДГ, для чего рН раствора доводили до 6,0; оставляли в холодильнике при 4 – 60С на 20 минут, после
чего смесь центрифугировали 15 минут при 3000 – 4000 об/мин. Полученный осадок – адреналин-гепарин растворяли в 0,5 мл физиологического
раствора рН – 7,4.
Полученный АДГ осадок растворяли в 0,5 мл физиологического
раствора рН – 7.4. Далее из этого раствора, содержащего комплексы ФГ,
ПГГ, выделяли комплекс фибриноген-гепарин, для чего к 0,5 мл этого
раствора добавляли 53,3% охлажденный этиловый спирт до 8% насыщения его в системе (0,09 мл спирта на 0,5 мл раствора). Смесь инкубировали при 4 – 60С в течение 5 – 10 минут, после чего ее центрифугировали 10
минут при 1800 – 2000 об/мин. Полученный осадок, содержащий комплекс фибриноген-гепарин, растворяли в 0,5 мл физиологического раствора рН – 7,4.
Супернатант, содержащий комплекс ПГГ, оставляли при 4 – 60С на
15 минут, после чего доводили до рН – 6,5 и прибавляли охлажденный
спирт (53,3%) до 20% насыщения его в системе (0,3 мл спирта на 0,5 мл
раствора). Полученную смесь оставляли на 10 минут при 4 – 60С, а затем
центрифугировали при 1800 об/мин в течение 10 минут. Супернатант отбрасывали, а осадок, содержащий комплекс ПГГ, растворяли в 0,5 мл физиологического раствора (при рН – 7,4) и добавляли охлажденный 53,3%
этанол до 25% насыщения его в системе (0,45 мл спирта на 0,5 мл раствора), рН доводили до 7,2, инкубировали раствор при 4 0С в течение 5 – 10
минут, после чего центрифугировали при 1800 об/мин в течение 10 мин.
Супернатант отбрасывали, а осадок, содержащий комплекс ПГГ, растворяли в физиологическом растворе (рН – 7,4), затем рН доводили до 5,2.
Прибавляли охлажденный этанол (53,3%) до 17% насыщения спирта в системе (0,25 мл спирта на 0,5 мл смеси), пробы инкубировали при 40С, по11
сле чего смесь центрифугировали в течение 10 минут при 1800 об/ мин.
Осадок растворяли в 0,5 мл физиологического раствора (рН – 7,4).
0,05 мл раствора полученных комплексов наносили на нестабилизированные пластины фибрина в присутствии ЕАКК и через 2 часа инкубации измеряли зоны лизиса.
Метод определения эндогенного гепарина в плазме крови по методу
Blombäch (1959) в модификации Андреенко Г.В..(1973).
Для определения концентрации эндогенного гепарина в пробирку
наливали по 0,2 мл бычьей плазмы (ко-фактор гепарина), 0,2 мл дистиллированной воды, 0,2 мл исследуемой человеческой плазмы (бестромбоцитарной). Микропипеткой в каждую пробирку добавляли 0,2 мл раствора
тромбина и время свертывания определяли по появлению первых нитей
фибрина. Концентрацию эндогенного гепарина рассчитывали по калибровочной кривой.
Определение концентрации эндогенного гепарина в нашей работе
производилось на коагулометре фирмы “Schnitger und Gross” (Швейцария).
Для изучения состояния паренхимы поджелудочной железы и характера кровотока в магистральных ретропанкреатических сосудах, а также васкуляризация в паренхиме поджелудочной железы проводилось ультразвуковое исследование (в В-режиме), цветное доплеровское картирование (ЦДК), энергетическое доплеровское картирование (ЭДК). На первом этапе в В-режиме оценивалось состояние гепатопанкреатодуоденальной зоны. Оценка характера кровотока в магистральных ретропанкреатических сосудах проводилась с помощью ЦДК и ЭДК, а оценка васкуляризации в паренхиме поджелудочной железы проводилась с помощью ЭДК.
Для количественной оценки интенсивности сосудистого рисунка мы подсчитывали количество сосудов в 1 см2 поджелудочной железы.
В своих исследованиях мы изучили патологические преобразования
в лимфатической системе с помощью импрегнированных пленочных препаратов гепатодуоденальной зоны по Куприянову (Куприянов В.В., 1965).
Забор осуществляли из удаленного препарата и интраоперационно
при ревизии холедоха и головки поджелудочной железы.
Статистическая обработка полученных данных проводилась по
общепринятым методикам с помощью программного пакета «Excel 2004
for Windows XP» (Microsoft, USA). Характер корреляционных связей
между отдельными группами данных определялся с помощью коэффициента корреляции «r», который вычислялся по формуле:
∑ (x1-x2)
12
r = ---------------------U
при этом 0,1<r<0,5 указывает на слабую связь между параметрами,
0,5<r<0,7 – на среднюю степень корреляции, при r>0,7 имеет место сильная связь между сравниваемыми группами.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Приступая к решению вопросов ранней диагностики ОПП после
хирургических вмешательств на желчевыводящих путях, мы исходили
из предположения, что в связи с отсутствием специфических, высокоинформативных лабораторных критериев и клинических симптомов
осложнения, диагностику его следует проводить на основании комплексной оценки результатов лабораторных и инструментальных методов исследования. Проведенные исследования продемонстрировали, что
показателей, которые бы изменялись в первые сутки после операции,
имеющих высокий уровень корреляции с фактором последующего развития ОПП не очень много. Клинические проявления ОПП, показатели
крови (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, СОЭ) в большинстве случаев маскируются симптомами, характерными для обычного течения
послеоперационного периода.
Для выявления информационно значимых признаков развития
ОПП мы провели их сравнительный анализ в двух группах больных.
Признак считался информационно значимым, если в группе с ОПП он
встречался достоверно чаще, чем в группе без ОПП и разница их абсолютных значений была достоверной (p < 0,05).
Нами выявлено, что при ОПП, возникающем после холецистэктомии, пик стимуляции процессов ПОЛ наблюдается сразу после выполнения оперативного вмешательства, что можно объяснить гипоксией
клеток во время операции и в раннем послеоперационном периоде.
При отечной форме острого панкреатита в первые сутки заболевания концентрация МДА и ДК в плазме крови составила соответственно
5,43  0,27 мкмоль/мл и 66,06  1,6 мкмоль/мл (при норме МДА – 2,27 
0,06 мкмоль/мл; ДК – 28,35  0,8 мкмоль/мл).
Более того, при параллельном изучении динамики активности
амилазы выявлено, что конечные продукты ПОЛ находятся в прямой
зависимости от повышения амилазы и несколько опережают по времени
(рис. 1).
13
5
ÄÊ
4
3
Ì ÄÀ
2
1
0
ÄÊ
7 ñóòêè
3 ñóòêè
5 ñóòêè
Äî î ï åðàöèè
Ï î ñëå î ï åðàöèè
1 ñóòêè
Àì èëàçà êðî âè
Рис. 1. Зависимость между концентрацией конечных
продуктов ПОЛ и активностью амилазы крови.
Таблица 4.
Состояние противосвертывающей и некоторых показателей
свертывающей систем крови у больных с ОПП
Тесты
Концентрация эндогенного гепарина
(мкг/мл).
Норма
Больные с ОПП
0,70,07
0,890,11
18,83,5
Неферментативный фибринолиз (мм2).
0,20,5
Комплекс адреналин-гепарин (мм2).
Комплекс фибриноген-гепарин (мм2).
Комплекс плазминоген-гепарин (мм2).
Тромбоэластография:
“R” (сек)
“K” (сек)
“Md” (мм)
0,20,09
0,80,4
0,30,06
22,14,3
17,61,9
5,41,2
2880,09
1920,04
560,5
1983,2
990,8
651,1
При изучении состояния противосвертывающей и некоторых показателей свертывающей системы крови установлено повышение активности
неферментативного фибринолиза и комплексных соединений гепарина, а
также укорочение времени свертывания крови по мере утяжеления патологического процесса. Концентрация эндогенного гепарина увеличивается,
неферментативный фибринолиз активизируется в 96 раз, активность комплексных соединений гепарина возрастает: уровень активности комплекса
адреналин-гепарин увеличивается в 110 раз по сравнению с нормой, отмечается увеличение активности комплекса фибриноген-гепарин в 22 раза, плазминоген-гепарин в 15 раз. При расшифровке тромбоэластограммы отмечалось повышение потенциала свертывания крови (табл. 4).
Взаимосвязь изменений комплексных соединений гепарина и концен14
трации гепарина в плазме крови больных с ОПП в динамике развития заболевания может служить дополнительным ранним диагностическим критерием и отражать компенсаторные возможности организма.
У всех пациентов с ОПП при УЗИ в В-режиме отмечалось увеличение
размеров поджелудочной железы, выявлены признаки отечноинфильтративных изменений ретропанкреатической клетчатки, неоднородность структуры поджелудочной железы. Количество сосудов на 1 см2 паренхимы поджелудочной железы у больных с ОПП имел обратную корреляционную связь с уровнем конечных продуктов перекисного окисления липидов (малонилдиальдегида и диеновых коньюгатов) и амилазой крови, т.е.
УЗИ является не только методом для оценки структурных изменений поджелудочной железы при ОПП, но и способно обеспечить по количеству лоцируемых сосудов диагностику патологических состояний кровотока паренхимы поджелудочной железы и прогнозировать развитие ОПП.
Проведенные исследования позволили нам предположить, что трансформация лимфатической системы билиопанкреатодуоденальной зоны, связанная с хроническим воспалением внепеченочных желчных путей, и возможный запуск аутоиммунного вторичного процесса при хирургическом
вмешательстве на внепеченочных желчных путях, приводят к патологическим изменениям внутриорганного лимфатического русла поджелудочной
железы.
Вследствие трансформации внутриорганного лимфатического русла
поджелудочной железы наступает нарушение тканевого гомеостаза поджелудочной железы, что, по нашему мнению, является одной из причин развития ОПП.
Из патогенетического обоснования развития послеоперационного панкреатита, когда нет первичной травматизации ткани поджелудочной железы,
вытекает направление профилактики развития этого осложнения.
Нами была предпринята попытка выяснить целесообразность применения для этих целей лимфогенного метода лечения и низкоэнергетического лазерного излучения.
Исследования результатов лечения и профилактики ОПП проведены в
двух группах больных, находившихся в клинике.
В контрольную группу вошло 17 больных с верифицированным ОПП,
в исследуемую группу 85 больных, оперированных на желчном пузыре и
внепеченочных желчных путях, которым проводилась профилактика ОПП.
В обеих группах в качестве профилактического и лечебного мероприятия проводилась регионарная лимфотропная терапия по методике М.М.
Магомедова и А.М. Кадырова (2003) путем интраоперационной канюляции
15
Показатель кратности
круглой связки печени. Регионарная лимфотропная терапия проводилась 2
раза в сутки в течении 5 – 6 дней по схеме: лидаза – 32 ед., мексидол – 5%200 мг., гепарин – 2500 ед. клафоран – 1,0 г.
Внутрибрюшная лазеротерапия проводилась путем проведения проводника через дренаж в парапанкреатическую клетчатку с частотой следования импульсов в диапазоне 80 – 3000 Гц. Выбор основывался на уменьшении боли (1 группа больных) или появлении у больного субъективного
ощущения холода или тепла в облучаемой зоне. Время экспозиции облучения обычно не превышало 4 – 5 минут 1 раз в сутки в течение 5 дней (Винник Ю.С., Гульман М.И., Попов В.О., 1997).
У больных с клинически выраженным ОПП, безусловно, должна проводиться базисная терапия, но разорвать патологическую цепь в ранней стадии развития ОПП за счет лимфотропной терапии, улучшения микроциркуляции и гемореологических свойств крови нам кажется перспективным.
Болевой синдром у больных с ОПП купирован на 2,2 ± 0,4 сутки, в
группе сопоставления на 5,1 ± 0,4 сутки (p< 0,05). Тошнота и рвота наблюдались у 12 (70,58%) больных. Исчезновение данных симптомов происходило на 2,0 ± 0,2 сутки, в группе сопоставления на 4,4 ± 0,2 сутки (p< 0,05).
Симптомы пареза кишечника купировались на более ранних сроках, вздутие
живота сохранялось до 1,9 ± 0,2 суток, в группе сопоставления до 3,8 ± 0,2
суток (p< 0,05). Кишечная перистальтика начинала выслушиваться на 1,6 ±
0,2 сутки, в группе сопоставления на 3,0 ± 0,2 сутки (p< 0,05). Разрешение
пареза с отхождением газов, появлением стула, происходило на 1,8 ± 0,3
сутки, в группе сопоставления на 3,6 ± 0,2 сутки (p< 0,05).
При отечной форме острого панкреатита в первые сутки заболевания
концентрация МДА и ДК в плазме крови составила соответственно 5,43 
0,27 мкмоль/мл и 66,06  1,6 мкмоль/мл (при норме МДА – 2,27  0,06
мкмоль/мл; ДК – 28,35  0,8 мкмоль/мл) (рис. 2).
1,6
1,4
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
МДА
ДК
1
3
5
10
Сутки
Рис. 2. Динамика продуктов ПОЛ на фоне лимфотропной терапии в
сочетании с внутриполостной лазеротерапией в комплексном лечении ОПП.
16
При исследовании изменений в системе гемостаза выявлено, что
концентрация гепарина в крови имела тенденцию к увеличению до 3-го
дня лечения, после чего уровень гепарина в крови оставался без изменений вплоть до конца лечения (рис. 3).
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
1 сутки
3 сутки
6 сутки
10 сутки
Рис. 3. Динамика изменений концентрации эндогенного гепарина.
Активность всех комплексов с гепарином изменялась одинаково.
Активность суммарного неферментативного фибринолиза снижалась постепенно и на 10 сутки уменьшалась на 54,2 % (рис.4). Комплекс адреналин-гепарин изменялся на 52,4%. Комплекс фибриноген-гепарин изменялся на 55,5%. Активность комплекса плазминоген-гепарин снизилась к
10 суткам на 62% (табл. 5).
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
1 сутки
3 сутки
6 сутки
10 сутки
Рис. 4. Динамика изменений неферментативной
фибринолитической активности.
Таким образом, результаты лимфотропной терапии в сочетании с
внутриполостной лазеротерапией в комплексном лечении ОПП свидетельствуют о том, что предложенный способ является эффективным, действующим на одно из патогенетических звеньев ОПП. Следование принципу патогенетической направленности терапии осложнения позволило
улучшить результаты лечения. Средняя продолжительность нахождения
больных этой группы в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии составила 2,8 ± 0,2 сут.
17
Таблица 5.
Состояние противосвертывающей системы крови у больных с
ОПП
Тесты
Концентрация эндогенного
гепарина (мкг/мл).
Неферментативный фибринолиз (мм2).
Комплекс адреналин-гепарин
(мм2).
Комплекс фибриногенгепарин (мм2).
Комплекс плазминогенгепарин (мм2).
1 сутки
0,650,04
3 сутки
0,890,11
6 сутки
0,860,09
10 сутки
0,870,06
19,24,1
18,83,5
14,22,2
8,82,1
22,93,9
22,14,3
16,44,5
10,93,5
18,22,4
17,61,9
12,72,1
8,11,8
6,32,1
5,41,2
4,10,9
2,40,6
Использование в профилактике ОПП лимфотропной терапии в сочетании с внутриполостной лазеротерапией позволило уменьшить уровень
продуктов ПОЛ к пятым суткам послеоперационного периода почти нормализовать показатели, особенно у пациентов с деструктивным холециститом и хроническим холецистопанкреатитом. Медленнее снижаются
МДА и ДК при холедохолитиазе (табл. 6).
Таблица 6.
Динамика продуктов ПОЛ на фоне лимфотропной терапии в сочетании
с внутриполостной лазеротерапией в профилактике ОПП
Диагноз
Хронический калькулёзный холецистит
(n=30)
Деструктивный холецистит (n=26)
Хронический холецистит, хронический
панкреатит (n=14)
Желчекаменная болезнь, холедохолитиаз
(n=15)
Вторичные продукты ПОЛ (мкмоль/мл)
1 сутки
3 сутки
5 сутки
МДА
ДК
МДА
ДК
МДА
ДК
2,84 
34,59 
2,62 
30,85  2,42 
30,19 
0,07
0,80
0,06
0,84
0,07
0,78
3,62 
0,06
3,84 
0,08
38,76 
0,90
41,26 
0,70
2,82 
32,76 
0,08
0,82
3,04  34,46 
0,06
0,74
2,62 
0,06
2,84 
0,08
30,66 
0,90
32,26 
0,82
4,02 
0,06
42,96 
0,90
3,22
0,07
 40,96 
0,78
3,02 
0,07
38,96 
0,90
При изучении состояния противосвертывающей системы нами выявлено, что концентрация эндогенного гепарина имела тенденцию к небольшому увеличению (рис. 5), а активность всех комплексов с гепарином практически не изменялась.
18
0,8
0,78
0,76
0,74
0,72
0,7
0,68
0,66
0,64
1 сутки
3 сутки
6 сутки
10 сутки
Рис. 5. Динамика изменений концентрации эндогенного гепарина.
ВЫВОДЫ
1. У больных с хроническим калькулёзным холециститом ОПП после холецистэктомии возникает в 2,3% случаев, деструктивным холециститом – в 6,2%, хроническим холецистопанкреатитом – в 26,0%, желчекаменной болезнью, холедохолитиазом – в 30,9%.
2. Уровень накопления продуктов ПОЛ адекватно отражает тяжесть
поражения железы при отечной форме ОПП. Концентрация эндогенного
гепарина увеличивается, неферментативный фибринолиз активизируется
в 96 раз, активность комплексных соединений гепарина возрастает: уровень активности комплекса адреналин-гепарин увеличивается в 110 раз по
сравнению с нормой, отмечается увеличение активности комплекса фибриноген-гепарин в 22 раза, плазминоген-гепарин в 15 раз.
3. Комплексное ультразвуковое исследование является не только методом оценки структурных изменений поджелудочной железы при ОПП, но
и способно обеспечить по количеству лоцируемых сосудов диагностику патологических состояний кровотока паренхимы поджелудочной железы и
прогнозировать развитие ОПП.
4. Вследствие трансформации внутриорганного лимфатического русла
поджелудочной железы наступает нарушение ее тканевого гомеостаза, что
является одной из причин развития острого послеоперационного панкреатита.
5. Результаты лимфотропной терапии в сочетании с внутриполостной лазеротерапией в комплексном лечении ОПП свидетельствуют о том,
что предложенный способ является эффективным, действующим на одно
из патогенетических звеньев развития осложнения. Средняя продолжительность нахождения больных этой группы в отделении анестезиологии,
реанимации и интенсивной терапии составила 2,8 ± 0,2 сут.
6. Лимфотропная терапия в сочетании с внутриполостной лазероте19
рапией позволяет у пациентов деструктивным холециститом и хроническим холецистопанкреатитом к пятым суткам послеоперационного периода нормализовать продукты ПОЛ, медленнее снижаются МДА и ДК при
холедохолитиазе.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для определения тканевого гомеостаза поджелудочной железы
необходимо изучать уровень накопления продуктов ПОЛ, концентрацию
эндогенного гепарина, активность неферментативного фибринолиза, активность комплексных соединений гепарина.
2. Состояние кровотока поджелудочной железы в послеоперационном периоде можно оценить, проведя комплексное ультразвуковое исследование с определением количества лоцируемых сосудов ее паренхимы.
3. В послеоперационном периоде при диагностировании ОПП в
комплексное лечение необходимо включать лимфотропную терапию в сочетании с внутриполостной лазеротерапией.
4. В связи с относительно высокой частотой возникновения ОПП у
больных, перенесших хирургическое вмешательство на желечевыводящих
путях, с целью профилактики развития этого осложнения необходимо
проведение лимфотропной терапии в сочетании с внутриполостной лазеротерапией.
СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ
ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ:
1. Омаров И.М. Диагностика острого послеоперационного панкреатита / И.М. Омаров, И.А. Нуцалханов // Российский медицинский журнал, 2007, №1, - С. 13-15.
2.Нуцалханов И.А. Перекисное окисление липидов у больных с после операционным панкреатитом после хирургических вмешательств на
желчевыводящих путях / И.А. Нуцалханов, И.М. Омаров, И.Г. Киблаев //
Новые технологии в медицине (экспериментальные, клинические, морфологические и социальные аспекты). Материалы конференции, посвященной 65-летию кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ВГМУ, - Волгоград, 2004, - С.184-186.
3. Нуцалханов И.А. Лимфоциркуляторные нарушения у больных с
послеоперационным панкреатитом после хирургических вмешательств на
желчевыводящих путях / И.А. Нуцалханов, И.М. Омаров, И.Г. Киблаев. –
Там же. - С.186-187.
4. Нуцалханов И.А. Роль пероксидации липидов мембран в патоге20
незепослеоперационного панкреатита / И.А. Нуцалханов, И.М. Омаров //
Медицинские технологии XXI века. Сборник научных трудов, посвященный 5-летию Первого хирургического отделения Дорожной клинической
больницы СКЖД. - Ростов-на-Дону, 2004, - С. 46.
5. Нуцалханов И.А. Профилактика острого послеоперационного
панкреатита после хирургических вмешательств на желчевыводящих путях / И.А. Нуцалханов, И.М. Омаров. - Там же - С. 47-48.
6. Нуцалханов И.А. Эхография в диагностике острого послеоперационного панкреатита / И.А. Нуцалханов, И.М. Омаров, М.О. Алиева //
Новые технологии в медицине (экспериментальные, клинические, морфологические и социальные аспекты). Сборник трудов, посвященный 70летию Сталинградского-Волгоградского медицинского институтаакадемии-университета. - Волгоград, 2005, - С. 145-146.
7. Нуцалханов И.А. Прогнозирование острого послеоперационного
панкреатита / И.А. Нуцалханов, И.М. Омаров, М.О. Алиева // Малоинвазивные технологии в хирургии. Материалы межрегиональной научнопратической конференции. - Махачкала, 2005, - С. 152-153.
8. Алиев С.А. Диагностическая ценность определения уровня продуктов пероксидации при возникновении острого послеоперационного
панкреатита / С.А. Алиев, И.М. Омаров, И.А. Нуцалханов // Всероссийская конференция хирургов посвященная 85-летию члена-корреспондента
АМН СССР, заслуженного деятеля науки Российской Федерации, профессора Р.П. Аскерханова. Махачкала, 2005, с. 258.
9. Омаров И.М. Ультразвуковая диагностика острого послеоперационного панкреатита / И.М. Омаров, И.А. Нуцалханов, М.О. Алиева // –
Там же. - с. 258.
10. Алиев С.А. Диагностика острого послеоперационного панкреатита / С.А. Алиев, И.М. Омаров, И.А. Нуцалханов // Труды XVI съезда
хирургов Дагестана, посвященного 50-летию Дагестанского общества хирургов им. Р.П. Аскерханова 20 октября 206 года. Махачкала, 2006 г, с.
49-50.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:
АДГ – адреналин-гепарин
ДК – диеновые коньюгаты
ЖКТ – желудочно кишечный тракт
ЖКБ – желчекаменная болезнь
МДА – малонилдиальдегид
ОПП – острый послеоперационный панкреатит
21
ПГГ – плазминоген-гепарин
ПОЛ – перекисное окисление липидов
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
ЦДК – цветное доплеровское картирование
ФГ – фибриноген-гепарин
ЭДК – энергетическое доплеровское картирование
ЭАКК – эпсилон аминокапроновая кислота
22
23
Нуцалханов Исмаил Амадзиевич
ПРОФИЛАКТИКА ОСТРОГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО
ПАНКРЕАТИТА ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
НА ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЯХ
14.00.27 - «Хирургия»
Автореферат
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Подписано в печать 23.05.09 Бумага офсетная.
Печать офсетная. Формат 60*84 1/16. Усл. печ.л – 1,5.
Заказ №584. Тираж 100 экз.
________________________________________________________
Отпечатано в Типографии “Радуга-1”
г. Махачкала, ул. Коркмасова 11 “а”
24
12,13,10,15,14,11,16,9,8,17,6,19,18,7,20,5,4,21,4,21,22,3,22,3,2,23,2,23,24,1,24,1
25