список литературы - Тюменский Государственный Медицинский
advertisement
ФИЛИАЛ ФГБУ «НИИ КАРДИОЛОГИИ» CО РАМН «ТЮМЕНСКИЙ КАРДИОЛОГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР» на правах рукописи КОРЖОВА НАДЕЖДА НИКОЛАЕВНА ОСОБЕННОСТИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ РИТМА СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ, ПОСТОЯННО ПРОЖИВАЮЩИХ В УСЛОВИЯХ, ПРИРАВНЕННЫХ К КРАЙНЕМУ СЕВЕРУ 14.01.05 – кардиология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор Л.И. Гапон ТЮМЕНЬ – 2013 2 ОГЛАВЛЕНИЕ Список сокращений 4 Введение 6 ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 13 1.1. Развитие метода анализа вариабельности ритма сердца 13 1.2. Применение метода анализа вариабельности ритма сердца в клинике 17 1.3. Особенности АГ у лиц, постоянно проживающих в условиях Севера 26 1.4. Вариабельность ритма сердца у больных с АГ. 30 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ 33 2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 33 2.2. Методы исследования 37 2.2.1. Общий осмотр пациентов 38 2.2.2. Метод суточного мониторирования артериального давления 38 2.2.3. Эхокардиологическое исследование 38 2.2.4. Исследование биохимических показателей крови 39 2.2.5. Метод анализа вариабельности ритма сердца 39 2.3. Статистическая обработка результатов 46 ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 47 3.1. Изучение показателей функционального состояния регуляторных систем пациентов с АГ и пациентов группы сравнения, постоянно проживающих в условиях, приравненных к Крайнему Северу 47 3.2. Сравнительная характеристика временных и спектральных показателей ВРС у пациентов с АГ и пациентов группы сравнения, постоянно проживающих в условиях, приравненных к Крайнему Северу 48 3 3.3. Определение взаимосвязи между показателями ВРС и факторами риска развития АГ (гиперлипидемия, гипергликемия, отягощенная наследственность по развитию АГ, курение, гиподинамия, ГЛЖ) у пациентов с АГ и пациентов группы сравнения, постоянно проживающих в условиях, приравненных к Крайнему Северу 50 3.4. Особенности показателей спектрального анализа ВРС, глюкозы крови, липидного спектра, данных эхокардиологического исследования у пациентов с АГ и пациентов группы сравнения, постоянно проживающих в условиях, приравненных к Крайнему Северу, в зависимости от работы в ночную смену 3.5 Оценка 52 адаптационных возможностей механизмов вегетативной регуляции сердечного ритма у пациентов с АГ и пациентов группы сравнения, постоянно проживающих в условиях, приравненных к Крайнему Северу, при проведении активной ортостатической пробы 59 Заключение 66 Выводы 77 Практические рекомендации 78 Список литературы 79 4 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АГ – артериальная гипертония АД – артериальное давление АОП – активная ортостатическая проба АПС – алкогольное поражение сердца ВРС – вариабельность ритма сердца ГМЛЖ – гипертрофия миокарда левого желудочка ДАД – диастолическое артериальное давление ДН – диабетическая нейропатия ЗСЛЖ – задняя стенка левого желудочка ЗСЛЖ – задняя стенка левого желудочка ИБС – ишемическая болезнь сердца КДДЛЖ – конечно - диастолический диаметр левого желудочка КСДЛЖ – конечно-систолический диаметр левого желудочка ЛЖ – левый желудочек МЖП – межжелудочковая перегородка ММЛЖ – масса миокарда левого желудочка НЦД – нейро-циркуляторная дистония ПАРС – показатель активности регуляторных систем ПИКС – постинфарктный кардиосклероз РААС - ренин – ангиотензин- альдостероновая система САД – систолическое артериальное давление САС – симпато-адреналовая система СД – сахарный диабет СМ АД – суточное мониторирование артериального давления ТГ – триглицериды ФВ – фракция выброса ХКА – холестериновый коэффициент атерогенности 5 ХМ ЭКГ – холтеровское мониторирование ЭКГ ХС – общий холестерин ХС ЛПВП – холестерин липопротеиды высокой плотности ХС ЛПНП – холестерин липопротеиды низкой плотности ЧСС – частота сердечных сокращений ЭКГ - электрокардиография ЭхоКГ – эхокардиография RR – интервал между характерными точками текущего и предыдущего кардиоциклов SDNN – среднеквадратичное отклонение всех интервалов RR от среднего значения pNN50 – процент соседних пар интервалов RR, разность между которыми превышает 50 мс (или 6,25%) от общего числа интервалов RR rMSSD – квадратный корень из среднего значения суммы квадратов разности значений соседних RR – интервалов SDNN index – среднее значение среднеквадратичных отклонений интервалов RR, взятых за 5 минут по всему отрезку записи ЭКГ SDANN – среднеквадратичное отклонение средних значений RR – интервалов, взятых за 5 минут по всему отрезку записи ЭКГ TI – стресс индекс (индекс напряжения регуляторных систем) – степень напряжения регуляторных систем – степень преобладания активности центральных механизмов регуляции над автономными TP – общая мощность спектра VLF – мощность в диапазоне очень низких частот LF – мощность в диапазоне низких частот HF – мощность в диапазоне высоких частот LF/HF – уровень симпато – вагального баланса 6 Введение Актуальность темы. Артериальная гипертония в настоящее время продолжает сохранять лидирующую позицию среди сердечно-сосудистых заболеваний в Российской Федерации. По данным эпидемиологического мониторинга, проводимого ГНИЦ ПМ РФ, распространенность АГ держится на высоком уровне – в среднем около 40%, среди мужчин – 37.2% и среди женщин – 40.4% [56]. Распространенность АГ среди климато-географических регионов России различная, значительно выше она среди жителей Севера более 50 % [25,80,91,101]. Постоянно изменяющиеся метеорологические и геофизические процессы, характерные для условий Севера, способствуют быстрому развитию АГ у жителей данного региона [87,92,112,120]. Существующее понятие «северный» вариант АГ, научно доказанное явление, характеризуется нарушением циркадности суточного ритма, выраженной метеолабильностью, более жестким течением и более ранними проявлениями поражений органов - мишеней [1,4,56,128,129]. Последние десятилетия внесли значительные перемены в социально-экономические условия проживания жителей Севера. Отмечается продолжение сокращения вахтовых методов работы и, соответственно, уменьшение количества пришлых жителей, появление прослойки населения, родившегося и постоянно проживающего в данном регионе. Отделением артериальной гипертонии филиала кардиологического ГУ центра», НИИК ТНЦ ГУ Научным СО РАМН центром «Тюменского клинической и экспериментальной медицины СО РАМН и ГУ НИИ терапии СО РАМН г.Новосибирска были выполнены исследования по изучению особенностей патогенеза и клиники АГ у работающих вахтовым способом в условиях Севера [82,91,102,110]. Отмечены характерные закономерности течения АГ в условиях Севера, обусловленные гиперсимпатикотонией на фоне хронического стресса [57,30,127,140]. В развитии и прогрессировании АГ нарушение нейрогуморальной регуляции кровообращения играет важную роль [22,29,30,42]. Исследование 7 вегетативной регуляции сердечного ритма, основанное на изучении ВРС – очень простого доступного и неинвазивного метода - в последние годы активно внедряется в клиническую практику [104,137]. Почти все системы ХМ ЭКГ имеют опции вычисления показателей ВРС при 24-х часовых записях. Были проведены исследования, подтверждающие, что короткие 5минутные записи ЭКГ с анализом показателей ВРС при обязательном наличии синусового ритма, сходны с результатами 24-часовых записей [100,106,107,110]. Изменения показателей ВРС имеют прогностическое значение [114,147,190,191]. Изучение взаимосвязи АГ разной степени тяжести и показателей ВРС является весьма актуальным. На ранних стадиях развития АГ при отсутствии жалоб у пациентов уже появляется дисбаланс в системе вегетативной регуляции сердечного ритма, а при выраженной клинике АГ можно с помощью оценки вегетативного статуса можно проводить профилактику наиболее частых осложнений, возникающих при поражениях органов - мишеней. Анализ показателей ВРС включает в себя временной анализ, спектральный анализ, геометрические методы, нелинейный анализ. Наиболее чаще используются в практике временные и спектральные показатели ВРС. Работы по изучению анализа метода вариабельности ритма сердца у пришлых жителей Севера, работающих вахтовым методом, проводились и описаны. Однако работ по изучению анализа метода вариабельности ритма сердца у жителей, постоянно проживающих в условиях, приравненных к Крайнему Северу и страдающих АГ, нами не было найдено. Актуальностью данной работы является впервые проведенное исследование функционального состояния вегетативной регуляции сердечного ритма у пациентов с АГ и пациентов группы сравнения, постоянно проживающих в условиях, приравненных к Крайнему Северу. Учитывая профессиональные особенности труда у жителей данного региона, исследовались временные и спектральные показатели вариабельности ритма сердца в зависимости от характера работы – наличия ночной смены, которая является хронострессом. 8 Применение функциональной пробы – активной ортостатической пробы - дало возможность определить выраженность адаптационного ответа и наличие функциональных резервов механизмов вегетативной регуляции у пациентов с АГ и пациентов группы сравнения, постоянно проживающих в условиях, приравненных к Крайнему Северу. Учитывая распространенность АГ среди жителей Севера, особенности её патогенеза, течения и развития осложнений, данная работа была направлена на более глубокое изучение этой проблемы, изучение вегетативной регуляции сердечного ритма не только у пациентов с АГ, но и у пациентов группы сравнения, постоянно проживающих в условиях, приравненных к Крайнему Северу. Цель работы: изучить особенности временных и спектральных показателей ВРС и адаптационные возможности у пациентов с АГ I-II степени и группы сравнения, постоянно проживающих в условиях, приравненных к Крайнему Северу. 9 Задачи исследования: 1. Оценить функциональное состояние вегетативной регуляции сердечного ритма у пациентов с АГ I-II степени и пациентов группы сравнения, постоянно проживающих в условиях, приравненных к Крайнему Северу. 2. Сравнить временные и спектральные показатели ВРС у пациентов с АГ I-II cтепени и пациентов группы сравнения, постоянно проживающих в условиях, приравненных к Крайнему Северу. 3. Определить взаимосвязь между показателями ВРС и факторами риска развития АГ (курение, повышенный ИММЛЖ, гиперлипидемия, гипергликемия, гиподинамия, отягощенная наследственность по развитию АГ) у пациентов с АГ I-II степени и пациентов группы сравнения, постоянно проживающих в условиях, приравненных к Крайнему Северу. 4. Исследовать особенности показателей временного и спектрального анализов ВРС, липидного спектра, глюкозы крови и данных эхокардиографических исследований у пациентов с АГ I-II степени и пациентов группы сравнения, постоянно проживающих в условиях, приравненных к Крайнему Северу, в зависимости от характера работы (наличие ночной смены). 5. регуляции Оценить адаптационные возможности механизмов вегетативной сердечного ритма у пациентов с АГ I-II степени и пациентов группы сравнения, постоянно проживающих в условиях, приравненных к Крайнему Северу, при проведении активной ортостатической пробы. 10 Научная новизна исследования Впервые проведено изучение показателей ВРС у пациентов с АГ I-II степени и пациентов группы сравнения, постоянно проживающих в условиях, приравненных к Крайнему Северу. В нашем исследовании было выявлено, что функциональное состояние вегетативных механизмов регуляции сердечного ритма у пациентов с АГ III степени, постоянно проживающих в условиях, приравненных к Крайнему Северу, характеризуется истощением регуляторных систем и проявляется стойким повышением АД, а у пациентов группы сравнения - перенапряжением регуляторных систем, недостаточностью защитно приспособительных механизмов и подверженностью к развитию АГ. Отмечены достоверно высокие показатели липидного спектра и глюкозы крови у пациентов с АГ I-II степени, чем у пациентов группы сравнения, а также выявлены начальные проявления ремоделирования миокарда – ГЛЖ - у пациентов с АГ. Показатели временного анализа ВРС у пациентов с АГ I-II степени отражают сниженную активность парасимпатического звена вегетативной регуляции сердечного ритма, а анализ спектральных компонентов ВРС выявляет тенденцию повышения симпатического влияния в регуляции сердечного ритма. Проведение АОП позволило выявить равноценный адекватный ответ механизмов вегетативной регуляции сердечного ритма у пациентов обеих исследуемых групп, что дает возможность говорить о сохраняющихся адаптационных резервах вегетативной регуляции сердечного ритма. 11 Основные положения, выносимые на защиту: Функциональное состояние регуляторных систем сердечного 1. ритма у пациентов с АГ I-II степени, постоянно проживающих в условиях, приравненных к Крайнему Северу, характеризуется истощением в сочетании с высокими показателями липидов и глюкозы крови, а также начальными проявлениями ремоделирования миокарда – гипертрофией миокарда ЛЖ. Пациенты группы сравнения, постоянно проживающие в условиях, приравненных к Крайнему Северу, предрасположены к развитию АГ на фоне перенапряжения регуляторных систем. Показатели временного анализа ВРС у пациентов с АГ I-II 2. степени характеризуются преобладанием симпатического звена вегетативной регуляции сердечного ритма, а показатели спектрального анализа ВРС – сниженным влиянием парасимпатического звена вегетативной регуляции сердечного ритма. Ночной характер работы у пациентов обеих исследуемых групп предрасполагает к доминирующему влиянию симпатического звена вегетативной регуляции сердечного ритма. Активация парасимпатического звена вегетативной регуляции сердечного ритма наблюдается у пациентов обеих групп, работающих в дневную смену. При проведении АОП индекс напряженности регуляторных 3. систем у обеих исследуемых групп пациентов свидетельствует о сохраняющихся адаптационных возможностях механизмов вегетативной регуляции сердечного ритма. Показатели временного анализа ВРС при проведении ОАП подтверждают наличие дисбаланса вегетативной регуляции сердечного ритма у обеих исследуемых групп. 12 Практическая значимость работы Полученные результаты помогают уточнить механизмы более раннего поражения органов- мишеней – формирования гипертрофии левого желудочка у пациентов с АГ I-II степени, постоянно проживающих в условиях, приравненных к Крайнему Северу. Наличие дисбаланса вегетативной регуляции сердечного ритма пациентов с АГ I-II степени предполагает гипотензивной терапии, а у у адекватную коррекцию пациентов группы сравнения – раннее проведение мероприятий по профилактики развития АГ. Метод анализа ВРС можно использовать профессиональных медицинских осмотров для отбора при проведении групп риска по сердечно-сосудистой патологии, в частности по развитию АГ. 13 ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1.Развитие метода вариабельности ритма сердца Первые наблюдения за ритмом сердца известны со времен древнегреческой медицины. Изменчивость сердечного ритма под влиянием физических и эмоциональных нагрузок описана и использовалась древнегреческими врачами. В начале XVII века английский доктор Томас Виллис выдвинул теорию, что «сердечное сокращение происходит в ответ на нервную жидкость, производимую в мозжечке и доставляемую к сердцу по соответствующим нервам» [113]. Первые наблюдения колебаний ЧСС, описанные А.Haller в 1760 году, упоминаются в обзоре «История изучения и концепция волн кровяного давления» Н.Р.Koepchen [100,199]. Активное развитие и применение математических методов в медицине позволило расширить исследования биологических сигналов. В 1847г. С.Людвиг исследовал взаимодействие дыхательной активности и сердечной деятельности и ввел термин «волны кровяного давления» [76,78,99]. В клинической практике исследование вариабельности ритма сердца было впервые применено в 1965 году Hon и Lee, которые отметили изменения в интервалах RR у плода еще до появления выраженных нарушений ЧСС [189]. В 60-е годы Sayers et al. отметили существование физиологических ритмов, заключавшихся в изменении интервалов RR. Было выяснено, что медленные колебания ритма сердца отражают базисные ритмичные циркадианные процессы, а колебания с большей частотой – нейрогенные влияния на сердечный ритм [242]. В 1966 году состоялся первый в мире симпозиум по математическому анализу ритма сердца под руководством академика В.В.Парина, которым была разработана концепция о системе кровообращения как индикаторе адаптационной деятельности организма. 14 Согласно теории Г. Селье об общем адаптационном синдроме адаптационные реакции имеют фазовый характер и в развитии большинства патологических состояний и заболеваний ведущую роль играет истощение регуляторных систем при острых и хронических стрессовых воздействиях [248,249]. ВРС отражает степень напряжения регуляторных систем, которая обусловлена активацией системы гипофиз - надпочечники и реакцией САС. Наибольший вклад в изучение ВРС и его значения в клинике внес Р.М.Баевский, который использовал методы математического анализа последовательного ряда интервалов RR в условиях стресса, позволяющие оценить степень напряжения регуляторных механизмов в условиях адаптации к стрессу [8,9,10,12,13]. Впервые компьютерный анализ ритмограмм был проведен в 1965 г. Жемайтите, в дальнейшем под руководством которой разработана система автоматизированного анализа ритмограмм и исследована вегетативная регуляция синусового ритма у здоровых и больных [47,48,49]. В настоящее время в России изучение и применение этого неинвазивного метода исследования в электрокардиологии активно проводится в Москве, Ижевске, Челябинске, Тюмени, Перми, Чите, Новосибирске, Иванове, Санкт – Петербурге, Дубне, Томске. Все методы математического анализа ВРС подразделяются по длине записи анализируемой ЭКГ: на краткосрочные (от 0.5 мин. до 30 мин., наиболее часто 5 мин.) и долгосрочные (24 часа с использованием метода ХМ); по используемому методу анализа: временной анализ; спектральный анализ, геометрический анализ, нелинейный анализ. Анализ суточного ритма и анализ 5-минутных фрагментов дают сходные результаты. Для спектрального анализа длительность записи кардиоинтервалов может быть различной, однако считается, что минимальный участок должен составлять 2-5 минут. Используя классическое преобразование Фурье при обработке спектрального анализа протяженность кардиоинтервалов может составлять 2-3 периода искомой волны. При барорефлекторной активности, регистрируемой на частоте 0.1 Гц, длина 15 волны составляет приблизительно 10 сек, а максимальная запись кардиоинтервалов может составить 20-30 секунд. Спектр мощности данных холтеровского мониторирования позволяет получить сжатую по времени картину работы ВНС, но не объясняет характера регуляторных ответов на различные воздействия, поэтому все большее внимание привлекает изучение анализа ВРС коротких участков записи ЭКГ. Преимущества краткосрочного анализа ВРС это малая длительность исследования, стандартные условия записи ЭКГ в состоянии покоя и положении лежа, возможность использования различных провокационных тестов, которые позволяют выявить скрытые нарушения в вегетативной регуляции сердечной деятельности и оценить адаптационные возможности в условиях стресса. Оценить же циркадные изменения в показателях ВРС возможно лишь при исследовании суточных записей ЭКГ, хотя соблюдение стандартизированных условий регистрации при долгосрочной записи ВРС остается невозможным также как и адекватность компьютерного анализа. Временной анализ ВРС был первым методом, примененным расчета соответствующих показателей. Временные показатели для ВРС разделяются на две группы: параметры, вычисляемые из интервалов RR, и показатели, для вычисления которых используют значения соседних RR – интервалов. Преимуществом временного анализа является простота расчета и интерпретации полученных данных, которые количественно характеризуют разброс интервалов RR. Рядом исследований показана прогностическая ценность временных методов оценки ВРС у больных с различной сердечнососудистой и другой патологией [235,253,260,271]. Спектральный метод ВРС состоит в построении ритмограмм с последующим анализом Фурье, включающим оценку мощности частей спектра ритмограмм, соответствующим различным диапазонам частот. Геометрические методы анализа ВРС преимущественно применимы для анализа холтеровского мониторирования, когда запись содержит определенное количество артефактов. 16 Нелинейный анализ в настоящее время не нашел своего применения, так как математические теории, лежащие в основе данного вида анализа ВРС, сложны для врача, не обладающего математическими представлениями из области теории хаоса, квантовой механики. Прежде чем нелинейные методы будут готовы к применению в физиологических и клинических исследованиях, необходим прогресс в технологии анализа и интерпретации результатов. Все авторы работ о ВРС обращают внимание на необходимость соблюдения правил регистрации и расчета параметров ВРС в соответствии с «Международным стандартом» [1996 г.]. Показатели анализа ВРС дают возможность оценить текущее функциональное состояние различных контингентов населения, определить адаптационные возможности, выделить группы риска при различных заболеваниях, в том числе и при сердечно - сосудистых заболеваниях. 1.2.Применение метода ВРС в клинике Клиническое значение ВРС было впервые оценено в 1965 году, когда Hon и Lee отметили, что дисcтрессу плода предшествовала альтернация интервалов между сокращениями до того, как произошли какие-либо различимые изменения в собственном сердечном ритме [190]. Двадцать лет спустя Sayers с cоавт. обратили внимание на присутствие физиологических ритмов в сигнале сердцебиения [245]. Ewing и соавторы в 1970–х годах разработали и описали ряд простых и информативных тестов при короткой по времени регистрации ЭКГ у постели больного сахарным диабетом для выявления автономной нейропатии (синдрома прогрессирующей вегетативной недостаточности). По данным этого автора 50% больных, страдающих злокачественным диабетом с нейропатиями погибают в течение 5 лет наблюдения [166,169]. Исследование ВРС у данной категории пациентов выявило изменения временных частотных показателей. и 17 Показатели во временной области могут использоваться для прогноза внезапной смерти у больных ДН [24,261]. Наиболее часто снижается мощность всего спектра, а при проведении ортостатической пробы отмечается снижение адекватного симпатического ответа на пробу [236]. Для кардиоваскулярной формы ДН выявлены следующие особенности показателей ВРС – снижение общей мощности спектра, преобладание в структуре спектральной мощности волн очень медленного и медленного периода, увеличение отношения LF/HF. Эти изменения показателей ВРС объясняют смену уровней регуляции с вегетативного на более медленный и менее эффективный – гуморально-метаболический. При исследовании больных с СД было выявлено, что изменения RR коррелируются с метаболическим статусом [155,236]. Была отмечена также у больных с осложненным СД взаимосвязь показателей ВРС с возрастом и длительностью болезни [1]. Снижение показателей ВРС у больных СД, вероятно, обусловлено развитием метаболического поражения симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы [105]. Исследование ВРС при болевом синдроме в позвоночнике в сочетании с другими клиническими, психофизиологическими и инструментальными методами позволяет дифференцировать болевой синдром у пациентов с дегенеративными изменениями позвоночника от болевого синдрома у пациентов с психосоматическими нарушениями [78]. Психосоматическое выражение стресса проявляется через нарушение нормального соотношения физического и тонического тонуса, которое запускает локальный спазм мышц шейно-грудного отдела позвоночника, т.е. активизируются миофасциальные триггерные точки. В данном случае происходит снижение общей мощности спектра, а в спектральной мощности ВРС преобладает низкочастотный компонент диагностика болевого синдрома при [1]. Дифференциальная данной патологии исследования ВРС позволяет выбрать тактику ведения пациента. методом 18 При обморочных (синкопальных) состояниях исследование ВРС с проведением функциональных проб (ортостатической и синокаротидной) приобретает диагностическое значение [5,34,110,125,163]. Выделяются две группы больных с обморочными состояниями. У первой группа больных – обморочные состояния связаны с патологической вагусной реакцией (вазовагальные синкопе) при проведении активной ортостатической пробы, которая может закончиться асистолией. Вторая группа больных с обморочными состояниями вследствие гиперчувствительности каротидного синуса при проведении синокаротидной пробы, которая является высокоинформативной, особенно у лиц пожилого возраста. В акушерской практике у беременных, особенно во втором – третьем триместре беременности, оценка показателя VLF – компонента общего спектра мощности, отражающего преимущественно влияние гуморальнометаболических факторов, дает возможность диагностики патологических состояний [92]. После 30 недель беременности достоверно снижается общая мощность спектра, баланс отделов ВНС характеризуется сдвигом в сторону гиперсимпатикотонии, наблюдаются значительные сдвиги VLF – компонента, который при проведении АОП продолжает значительно увеличивать свой вклад в общую спектральную мощность [78]). Исследование ВРС у пациентов с синдромом вегетативной дисфункции позволяет выявить патогенетическую основу развития реакции дезадаптации, которая проявляется снижением текущего функционального состояния (показатель ТР), избыточной активацией симпато - адреналовой системы (отношение LF/HF) и уменьшением активности парасимпатической системы регуляции (снижение HF – компонента в спектре общей мощности) [23,68]. Однако на практике существует множество вариантов нарушений нейрогуморальной регуляции, выявляемых инструментальными методами, не только у пациентов с жалобами на расстройства, но и у здоровых людей, что позволяет оставаться синдрому вегетативной дисфункции клиническим понятием и не ставиться как диагноз на основании инструментальных методов исследования. 19 В настоящее время имеется достаточно большое количество исследований по изучению ВРС у больных с различной сердечно сосудистой патологией. Наиболее часто ВРС изучается у кардиологических больных с острым инфарктом миокарда, нарушением ритма сердечной деятельности, артериальной гипертонией, стенокардией, сердечной недостаточностью, кардиомиопатиями. Изучение ВРС у больных ишемической болезнью сердца, перенесших инфаркт миокарда, активно началось в середине 80-х годов. В 1977 году впервые была отмечена связь между параметрами ВРС и высоким риском летальности у больных ИБС с перенесенным инфарктом миокарда [100,101,113]. А.М. Михайлов [78] приводит данные о преобладании парасимпатической активности при нижнем ИМ, чем при переднем и преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста. Отмечено, что у больных, с преобладанием парасимпатической активности реже бывают сопутствующая артериальная гипертония, сердечная недостаточность и вероятность развития повторных инфарктов ниже. У больных же с преобладанием симпатической активности чаще регистрируются желудочковые экстрасистолы, а при доминировании высокочастотных колебаний в спектральной мощности регистрируются наджелудочковые нарушения ритма, пароксизмы фибрилляции предсердий. Т.Ф.Миронова [76] описывает динамику ритмокардиограмм у больных с острым инфарктом миокарда. В первые сутки после развития острого инфаркта миокарда отмечается выраженная стабилизация ВРС, что, вероятно, связано с оглушенностью пейсмекерных клеток СУ. При исследовании ВРС у пациентов с хронической сердечной недостаточностью высокочастотных выявлено составляющих значительное и увеличение снижение доли вклада низкочастотных составляющих в спектре общей мощности [150]. Показатели ВРС могут быть использованы для прогноза выживаемости больных с тяжелой степенью СН, а также и у ожидающих 20 пересадки сердца [97,100]. У пациентов с пересаженным сердцем отмечалось снижение общей мощности ВРС [142,257]. При холтеровском 24-часовом мониторировании у пациентов с хронической митральной регургитацией была выявлена корреляция между ЧCC, параметрами ультранизкой частоты и желудочковой функцией, что может быть использовано прогностическим индикатором фибрилляции предсердий [257]. Временной мониторирования и спектральный анализ 24-часового холтеровского у пациентов, перенесших остановку сердца, позволяет отметить снижение мощности высоких частот, которая являлась лучшим маркером разделения между больными с и без внезапной смерти в анамнезе [241]. Т.Ф.Миронова и В.А.Миронов отметили, что наибольшее клиническое преимущество метода анализа ВРС заключается в возможности оценки вегетативного фона кардиоаритмий и их гемодинамической значимости, взаимосвязи нарушений ритма с изменениями автономной регуляции синусового узла [76]. Показатели ВРС у больных ИБС мужчин с ПИКС существенно не отличаются от показателей больных с ПИКС среднего возраста, но после проведения АОП ригидность сердечного ритма более выражено проявляется у больных с ПИКС пожилого возраста по сравнению с больными с ПИКС среднего возраста, что, вероятно, связано с меньшей активацией симпатического отдела вегетативной нервной системы [34]. Вариабельность ритма сердца изучается активно у больных с легочной патологией (бронхиальная астма, обструктивный бронхит), с проф.патологией (вибрационная болезнь), с эпилепсией. 1.3.Особенности АГ у больных, постоянно проживающих на Севере Артериальная гипертония относится к наиболее распространенным заболеваниям сердечно - сосудистой системы [31,32]. Она является основным 21 фактором риска ишемической болезни сердца, включая инфаркт миокарда, главной причиной цереброваскулярных заболеваний, в том числе мозгового инсульта, способствует развитию застойной сердечной недостаточности, хронической почечной недостаточности. Распространенность АГ в РФ среди взрослого населения достигает до 40% [56,80,127]. Проблема повышенного АД в России является особо актуальной, так как сохраняются высокие показатели смертности и инвалидности от АГ [82,103]. Отмечены значительные отличия по распространенности АГ в различных регионах страны [32]. Среди жителей Севера распространенность АГ по литературным данным достигает 60% [91,93,123,130,131]. Замечено, что АГ и ишемическая болезнь сердца – наиболее распространенные причины инвалидизации и смертности трудоспособных жителей Севера [22,34,104,124]. Специфическое развитие нефтегазовой отрасли нашей страны способствовало повышенной миграции населения в Северные регионы [22]. Ранее чаще были вахтовые методы работы, при которых жители более мягких климатических зон приезжали в экстремальные климатические условия Севера на кратковременные сроки. Со временем менялось социально-экономическое положение и пришлое население оставалось на постоянное проживание. Суровые же климатические условия Севера предъявляют повышенные требования к адаптационным возможностям организма и в первую очередь к сердечно - сосудистой системе. Адаптация сердечно-сосудистой системы к условиям Крайнего Севера представляет собой длительный и сложный процесс [53,56,67]. Развитие АГ у жителей Севера является адаптационным механизмом к экстремальным условиям проживания в данном регионе [30]. Однако длительное воздействие неблагоприятных климатических условий Севера отрицательно сказывается на адаптационных возможностях организма [110,111]. Среди факторов риска развития АГ в северных регионах первое место занимают климато - эмоциональный стресс – низкая температура, высокая влажность, большая подвижность воздушных масс, резкая сезонная 22 фотопериодичность, значительные перепады барометрического давления, повышенная геомагнитная активность, а также специфическая трудовая деятельность северян [20,30,45,115]. Доказано, что развитие и течение АГ у северян имеет свои клинические особенности, и это позволяет говорить о «северном» варианте АГ[27,114]. Клиника АГ данного варианта характеризуется более тяжелым течением, ранним повреждением органов – мишеней, частыми гипертоническими кризами, резкими нарушениями центральной нервной системы. АГ в северных регионах можно назвать «мягкой» гипертонией, так как она протекает на уровне достаточно низких цифр АД. Однако такое течение довольно агрессивно, так как лабильность АД внезапно заканчивается сердечно-сосудистыми катастрофами при перепадах температур окружающей среды или атмосферного давления. Молодое трудоспособное население очень часто не предъявляет особых жалоб при наличии высоких цифр АД, что можно расценивать как адаптацию, но это и приводит к манифестирующему развитию осложнений [129]. Имеются данные об учащении осложнений протекания АГ у жителей Крайнего Севера с увеличением проживания их в данном регионе [1,16,30,32]. Гипертрофия миокарда левого желудочка является прогностическим фактором заболеваемости и смертности, что доказано многочисленными клиническими и эпидемиологическими исследованиями [30,37,146,200]. Отмечена умеренная степень неравномерной гипертрофии миокарда ЛЖ у жителей Севера с АГ, что объясняется синдромом гиподинамии левых отделов сердца. Развитие АГ идет на фоне уже имеющейся гипертрофии правого желудочка, обусловленного адаптационной перестройкой малого круга кровообращения, развившейся в первые годы проживания на Севере. Увеличение массы миокарда вдвое происходит на десятом году проживания, уже в первый же год развития АГ формируется ГЛЖ, масса ЛЖ достигает 113,5 нормальной массы, а к 10-ому году заболевания ММЛЖ вдвое превышает исходную [167,169]. 23 Особенности трудовой деятельности северян (вахтовый метод работы, ночные смены, интенсивный режим производства) сказываются на их функциональном состоянии и адаптационных возможностях [34,35,161]. Нарушения циркадианного ритма АД у жителей Севера, вероятно, связаны с изменением продукции эпифиза нейрогормона мелатонина, который адаптирует физиологические ритмы организма к условиям внешней среды [76]. Избыточная масса миокарда сама по себе обуславливает высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и тесно взаимосвязана с метаболическими нарушениями и АГ. Гипертрофия миокарда приводит к развитию инсулинорезистентности, которая провоцирует развитие метаболических нарушений. АГ в свою очередь может быть причиной развития и прогрессирования метаболического синдрома [53,87,97]. 1.4. Вариабельность ритма сердца у больных с АГ В настоящее время научных работ по изучению изменений функционального состояния сердечно-сосудистой системы и адаптационных возможностей у больных АГ в условиях Крайнего Севера очень мало в сравнении с количеством работ по исследованию центральной гемодинамики. Результаты исследований вариабельности ритма сердца при артериальной гипертонии часто носят противоречивый характер – усиление или снижение симпатической активности вегетативной нервной системы. Причинами этих противоречий можно считать различные подходы к оценке вариабельности ритма сердца (разные по длительности записи - 24-часовая или 5 –минутная запись, нестандартные подходы к исследованию ВРС) и клинико - патогенетическую неоднородность АГ. Г.В.Рябыкина и А.В.Соболев при исследовании ВРС у больных АГ сделали выводы - артериальная гипертония снижает вариабельность ритма сердца; показатели ВРС снижаются после сорока лет, т.е. имеется зависимость от возраста, показатели ВРС зависят от давности заболевания – 24 увеличивается вероятность снижения ВРС при длительности заболевания более 5 лет, а от пола пациентов зависимости не было отмечено. Развитие АГ значительно влияет на ВРС. Преобладание катехоламиновых сдвигов при эссенциальной гипертензии симптоматических и нарушение гипертензиях влияет РААС на при снижение эндокринных ВРС. При симптоматических же почечных гипертензиях снижение ВРС отмечается реже. Снижение показателей ВРС происходит при увеличении уровня АД и нарастании гипертрофии миокарда левого желудочка. Исследования вариабельности ритма сердца у больных с АГ преимущественно проводятся в спектральной области. Отмечается снижение высокочастотных составляющих, указывающих на сниженное влияние дыхательного компонента спектра. Однако, изучая показатели ВРС у больных с АГ, Mancia G. et al.[1994], обнаружили четкие циркадные колебания сердечного ритма с помощью анализа временных и частотных областей спонтанных колебаний АД и ЧСС. Изучали изменение ВРС и циркадный ритм Chakko et al.[1993] у больных с АГ и гипертрофией ЛЖ без поражения коронарных артерий. В полученных данных отмечалось, что в группе с АГ отсутствовал циркадный ритм – увеличение мощности низкочастотного компонента в дневные часы. Занимаясь оценкой вегетативной регуляции ритма сердца у больных АГ, Парыгин А.А.[1996] выявил изменение параметров сердечного ритма в зависимости от гелиометеорологических факторов. У больных АГ была отмечена напряженность механизмов регуляции, что, возможно, является причиной патологических гелиометеотропных сердечно-сосудистых реакций. Изучение показателей ВРС спектральными и неспектральными методами в покое и при пассивном ортостазе Конради А.О. с соавт. [1996] былы проведены у 40 больных АГ (мягкой и умеренной формой) и 15 здоровых пациентов, сопоставимых по возрасту и полу. Уменьшение ВРС отмечалось у больных АГ с относительным преобладанием симпатического 25 компонента над парасимпатическим и имеющимися нарушениями адаптивной реакции на ортостаз. Михайлов В.М. [2002] описывает собственные наблюдения особенностей ВРС при некоторых патогенетических вариантах АГ. У лиц пожилого возраста помимо эссенциальной и симптоматической АГ целесообразно выделить также лабильную форму АГ, компенсаторную форму АГ на фоне дисфункции или СССУ и изолированную систолическую АГ. Исследование показателей ВРС у больных с лабильной формой АГ выявляет резкое снижение вегетативного контроля сердечного ритма, проявляющегося снижением амплитуды и процентного вклада как LF, так и HF, а также увеличением доли VLF – церебрального эрготропного влияния. При компенсаторной форме АГ на фоне дисфункции или СССУ у пожилых людей снижается ЧСС в покое, ограничивается величина прироста ЧСС при повседневных физических нагрузках вследствие дегенеративных и склеротических изменений, которые происходят в синусно-предсердном узле и снижают спонтанную активность и функциональную способность последнего. Оценивая фон нейрогуморальной регуляции, у пациентов с АГ методом ВРС можно определиться при подборе гипотензивной терапии с выбором «препаратов первого ряда». При преобладании активности САС в покое и адекватном ответе на ОАП, а также при сочетании высокой активности САС с относительным преобладанием гуморально- метаболических влияний препаратом выбора являются b-блокаторы. При доминировании же парасимпатических влияний необходимость есть в назначении антагонистов кальция. При назначении гипотензивных ортостатическую гипотонию, препаратов, вызывающих проведение ортостатической пробы дает возможность оценить риск появления осложнений - ортостатической гипотензии. Анализ показателей ВРС у больных с АГ (снижение общей мощности спектра, преобладание в структуре спектральной мощности очень медленных 26 колебаний, снижение характеризует плохое прироста симпатико-адреналовой функциональное состояние активности) организма и дает возможность диагностировать поражения органов – мишеней. Исследуя вегетативный гомеостаз у пациентов с АГ, Дроздецкий С.И., Глотова М.Е. [2004] проводили оценку ВРС по методике Р.М.Баевского. Анализировали временные показатели ВРС, стресс – индекс или индекс напряжения регуляторных систем у 59 больных АГ. Авторы сделали выводы, что при АГ имеет место ослабление адаптивно- трофических влияний со стороны симпатического отдела ВНС на сердце, особенно у пациентов с ассоциированными заболеваниями. Воробьева Е.В. с соавт. оценивали [2004] особенности нейровегетативного статуса у подростков и лиц молодого возраста, родители которых страдают первичной АГ. Отмечалось отсутствие четких диагностических критериев, позволяющих обнаружить первичную АГ у подростков, сложность дифференциальной диагностики НЦД по гипертоническому типу с первичной АГ. Показатели ВРС - снижение общей мощности, выраженная активация САС при проведении АОП- определялись у лиц с уже имеющейся АГ и у лиц с нормальным АД. Было отмечено, что показатели, свидетельствующие об избыточной активации симпатического отдела ВНС при АОП, коррелировали с реокардиографическими параметрами и ассоциировались с гиперкинетическим типом гемодинамики. Гипотезу же о наследовании особенностей ВНС подтверждает наличие в обеих группах подростков и их родителей состояний со сходными типами вегетативной регуляции. 27 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. 2.1.Клиническая характеристика обследованных больных В исследование были включены 52 пациента с АГ 1-ой и 2-ой степени (основная группа: 36 мужчин и 16 женщин) и 32 практически здоровых пациента (группа сравнения: 19 мужчин и 13 женщин) в возрасте 20-50 лет(средний возраст 39,98± 0,86 лет), постоянно проживающих в условиях, приравненных к Крайнему Северу. Средняя продолжительностью "северного стажа" составила - в основной группе – 14,8 ± 4,0 лет, в группе сравнения – 14,2 ± 3,5 лет. Каждая группа была подразделена на подгруппы в зависимости от характера работы – наличие ночной смены. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, по ЧСС, по физической активности, по графику работы. Достоверные различия были отмечены в показателях АД и наличии отягощенной наследственности риска развития АГ. Критериями включения в исследование являлись пациенты с АГ I-II степени в возрасте 20-50 лет (средний возраст 39,98 ± 0,86 лет) и обязательная регистрация синусового ритма на ЭКГ. Критериями исключения из исследования являлись: органические заболевания сердечно-сосудистой системы (ИБС, нарушение сердечного ритма, кардиомиопатии, врожденные пороки сердца, симптоматическая артериальная гипертензия); патология вегетативной нервной системы (синдром вегетативной дисфункции, гипоталамический синдром, комплексный регионарный болевой синдром, синдром Рейно); заболевания эндокринной системы (сахарный диабет, патология щитовидной железы, климактерический синдром); патология желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, неспецифический язвенный колит); органические и функциональные заболевания центральной нервной системы; заболевания дыхательной системы (бронхиальная астма). В основной группе пациентов с АГ I-II степени уровень «офисного» 28 систолического АД регистрировался от 140 до 170 мм рт.ст., по данным из амбулаторных карт. Диагноз АГ I-II степени устанавливался на основании классификации артериальной гипертонии ВОЗ/МОГ, 1999 г. и ВНОК, 2004 г. При диагностике АГ I-ой степени руководствовались следующими признаками ДАД в покое колебалось от 90 до 99 мм рт.ст. и систолическое артериальное давление - 140-159 мм рт.ст., в течение суток оно менялось. АГ II степени диагностировалась при уровне диастолического артериального давления в покое в пределах от 100 до 109 мм рт.ст. и систолического артериального давления - от 160 до 179 мм рт.ст. Таблица 1 Сравнительная характеристика показателей АД у исследуемых групп пациентов группа пациенты сравнения АГ I- II степени (n=32) (n=52) САД 118,57±1,04 154,74±1,91 <0,01 ДАД 79,28±0,99 97,30±0,79 <0,01 показатели (мм.рт.ст.) р Показатели систолического и диастолического артериального давления у пациентов с АГ I-II степени и пациентов группы сравнения, постоянно проживающие в условиях Крайнего Севера, имеют достоверные различия. 29 Таблица 2 Распределение пациентов по полу в исследуемых группах группа пациенты сравнения АГ I-II степени (n=32) (n=52) мужчины 19 36 >0,05 женщины 13 16 >0,05 пол р Среди пациентов в исследуемых группах преобладают мужчины, это объясняется тем, что специфика производства в северных регионах привлекает мужское население, а трудоустройство женского населения затруднено. В группе сравнения количество мужчин составляет 59% и в группе пациентов с АГ I-II степени процентный состав мужчин достигает 69%, в то время как состав женщин в группе сравнения - всего 41% и в группе пациентов с АГ I-II степени – 31% . Все пациенты в процессе исследования были разделены на подгруппы - работающие в ночные смены и работающие только в дневную смену. Анализируя процентное соотношение ночных и дневных смен в обеих группах, можно отметить преобладание ночного характера труда (68% у пациентов группы сравнения и 57% у пациентов основной группы), что связано со спецификой непрерывности производства данного региона России - добычей нефти и газа. Таблица 3 Распределение пациентов в зависимости от характера работы дневная группа сравнения (n=32) 10 ночная 22 смена % р 31,8 пациенты АГ I-II степени (n=52) 22 42,4 >0,05 68,8 30 57,6 >0,05 % 30 Однако в группе пациентов с АГ отмечается изменение процентного соотношения ночных смен в сторону уменьшения (всего 57% в сравнении с пациентами контрольной группы – 68%) и, что, вероятнее всего, объясняется ограничением допуска профессиональной медицинской комиссией пациентов с АГ к работе в ночные смены. 2.2. Методы исследования Для осуществления поставленных задач и выполнения цели работы были проведены следующие исследования. 2.2.1. Общий осмотр пациентов. Общий осмотр пациентов включал в себя регистрацию антропометрических данных (определение массы тела, измерение роста). Наличие избыточной массы тела отмечалось, если индекс массы тела превышал 29.9. Выявлялись факторы риска сердечно – сосудистых заболеваний: отягощенный анамнез по АГ среди родственников 1–ой степени родства в возрасте до 60 лет, наличие вредных привычек - курение, гиподинамия. У всех пациентов выяснялся характер работы – наличие ночных смен. Высчитывалась продолжительность «северного стажа». 2.2.2.Суточное мониторирование артериального давления. Суточное мониторирование артериального давления (СМ АД) проводилось на аппарате «Мeditech» (Венгрия). Регистрация АД проводилась не на «рабочей» руке пациента. Манжета фиксировалась на 2,0 см выше локтевой ямки. Так как при исследовании использовался осциллометрический метод регистрации тонов, манжета накладывалась на рукав футболки пациента, что делало исследование более комфортным. При загрузке монитора использовался стандартный режим мониторирования, рекомендованный научным комитетом специалистов в области СМ АД (1990), при котором автоматическая регистрация АД производится с интервалом 30 минут днем (с 6:00 до 22:00) и 60 минут в ночное время (с 31 22:00 до 6:00). Общее число измерений АД в течение суток было не менее 50, таким образом данные СМ АД анализировались в случае не менее 85 % достоверных измерений. У части пациентов (40%) показатели «офисного» АД были выбраны из амбулаторных карт. 2.2.3.Эхокардиологическое исследование. Изучение центральной гемодинамики проводилось на аппарате Toshiba SSH 140 – А с использованием кардиологического датчика с частотой 3,5 МГц в общепринятом положении обследуемого лежа на левом боку (Мухарлямов Н.М., Беленков Ю.Н., 1981, ВОЗ.1990). Под контролем двухмерного изображения по парастернальной длинной оси левого желудочка производилось М – модальное исследование. Измерение толщины МЖП, ЗСЛЖ, КДДЛЖ и КСДЛЖ проводилось в соответствии с рекомендациями Американского комитета специалистов по эхокардиографии (ASE). Масса миокарда левого желудочка вычислялась по формуле Teicholz L.E. et al (1976) ММЛЖ = 0,8(1,04(МЖП + ЗСЛЖ + КДДЛЖ)3 – (КДДЛЖ)3) + 0,6. 2.2.4. Исследование биохимических показателей крови. Исследование биохимических показателей - общего холестерина, холестерина высокой плотности, триглицеридов, глюкозы крови) проводилось на биохимической анализаторе SYNCHRON CX SYSTEMS «BECKMAN». Вычисление холестеринов низкой плотности и холестеринового коэффициента атерогенности проводилось по формулам: ХЛНП = ОХ – (ХЛВП) - ТГ:2 и ХКА = (ОХ – ХЛВП) : 69(ХЛВП). Для исследования использовалась кровь из локтевой вены, забранной у пациентов обеих групп утром натощак. 2.2.5. Исследование показателей вариабельности ритма сердца. 32 Регистрация вариабельности ритма сердца проводилась на аппарате фирмы «Nerv Express» (США) в условиях «чистого» фона – медикаментозная пауза в течение трех дней – отмена лекарственных препаратов (антиаритмических препаратов, b- блокаторов). Стандартная пятиминутная запись ВРС проводилась в утренние часы у пациентов с синусовым ритмом на ЭКГ через 2 часа после последнего приема пищи, в спокойной обстановке затемненного кабинета. Исследование женщин проводилось вне менструации. Определение показателей ВРС осуществлялось в покое и при функциональной нагрузке (активная ортостатическая проба). Запись ВРС начиналась после 10 минутного отдыха в горизонтальном положении. Длительность регистрации в положении лежа составляла 5 минут, затем в положении стоя – также 5 минут. Переход в вертикальное положение (активная ортостатическая проба) происходил в течение 3 – 4 секунд, запись не прекращалась при переходе в вертикальное положение. Визуальный контроль качества записи и наличия экстрасистол проводился под наблюдением на мониторе компьютера. Среди спектральных показателей ВРС определяются: высокочастотные колебания (HF) – это колебания ЧСС при частоте 0,15-0,40 Гц , которые отражают влияние вагусного контроля на сердечный ритм; низкочастотные колебания (LF) – диапазон частот от 0,04 до 0,15 Гц – характеризуют, преимущественно, симпатическое влияние на регуляцию сердечного ритма; очень низкочастотные колебания (VLF) – диапазон от 0,003 до 0,04 Гц – предположительно выявляемые физиологические факторы, влияющие на их образование – ренин-ангиотензин-альдостероновая система, концентрация катехоламинов эрготропные характеризуется в плазме, структуры. система Уровень соотношением терморегуляции, церебральные симпато-вагального симпатических и баланса парасимпатических влияний на регуляцию сердечного ритма. Общая мощность спектра, или весь спектр частот, характеризующих ВРС – это мощность в диапазоне от 0,003 до 33 0,40 Гц, отражающая суммарную активность нейрогуморальных влияний на сердечный ритм. Рис.1. Спектральные показатели вариабельности ритма сердца. С использованием методики «Nerv Express» (Heart Rhythm Instrumtnts, Inc., USA) проводилась количественная Методика показатели представляет собой вариабельности оценка вегетативного статуса. алгоритм, сердечного анализирующий ритма и частотные вычисляющий количественные индексы активности симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы. Временные показатели ВРС разделяются на две группы: параметры, вычисляемые из интервалов RR, и показатели, для вычисления которых используют значения соседних RR – интервалов. К показателям временного анализа ВРС относятся: SDNN – среднеквадратичное отклонение всех интервалов RR от среднего значения; pNN50 – процент соседних пар интервалов RR, разность между которыми превышает 50мс (или 6,25%) от общего числа интервалов RR; rMSSD – квадратный корень из среднего 34 значения суммы квадратов разности значений соседних RR – интервалов; SDNN index – среднее значение среднеквадратичных отклонений интервалов RR, взятых за 5 мин., по всему отрезку записи ЭКГ; SDANN – среднеквадратичное отклонение средних значений RR – интервалов, взятых за 5 мин., по всему отрезку записи ЭКГ; TI – стресс индекс (индекс напряжения регуляторных систем) – степень напряжения регуляторных систем - степень преобладания активности центральных механизмов регуляции над автономными. Преимуществом временного анализа является простота расчета и интерпретации полученных данных, которые количественно характеризуют разброс интервалов RR. Рис.2. Количественные индексы активности симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы. Анализом параметров оптимальной вариабельности POV (supine) и POV (upright) определялись отличия субъективной вариабельности от 35 идеальной. Для этого использовались шесть уровней значения параметра оптимальной вариабельности: 1. Состояние равновесия 34-38 2. Близкое к состоянию равновесия 30-33 3. Легкие отклонения от состояния равновесия 24-29 4. Умеренные отклонения от состояния равновесия 17-23 5. Значительные отклонения от состояния равновесия 8-16 6. Резкое отклонение от состояния равновесия 0-7 Вычислялся IT, отражающий степень преобладания активности центральных механизмов регуляции над автономными. Интерпретировался он согласно следующим значениям: 1. Норма 10-80 2. Условная норма 80-120 3. Слегка повышен 120-150 4. Близкий к умеренному повышению 150-200 5. Умеренно повышен 200-400 6. Близкий к значительному повышению 400-600 7. Значительно повышен 600-900 8. Близкий к резкому повышению 900-1.200 9. Резко повышен > 1.200 36 Рис.3.Система координат активности симпатического и парасимпатического звеньев вегетативной нервной системы. Программой «Nerv Express» при проведении активной ортостатической пробы строится система координат активности симпатического и парасимпатического звеньев вегетативной нервной системы, где точка пересечения осей является точкой вегетативного баланса. В классификации автономной нервной системы А.Riftine (1997 г.) выделяет восемь физиологических категорий: 1-я. PSNS доминирует (у отдыхающих и дремлющих людей – 1-ая стадия сна, влияние SNS возрастает во 2-ю стадию сна). Эта категория разделена на 4 градации в зависимости от уровня активности PSNS, но со строго средним уровнем SNS. В эту категорию входят преимущественно хорошо тренированные спортивные люди. 2-я. Возрастание активности и PSNS и SNS. Категория включает в себя 16 комбинаций PSNS/SNS активности. Характерна для здоровых людей. 3-я. Превалирует активность SNS со строго средним уровнем активности PSNS. 37 4-я. Снижение активности PSNS и возрастание активности SNS. Данная категория применима как для клинически больных, так и для клинически здоровых людей (со стрессом и вредными привычками). Наблюдается снижение активности PSNS из-за депрессии парасимпатических нервных центров и одновременно активации симпатоадреналовой системы. 5-я. Снижение активности PSNS со средним уровнем активности SNS. Данная категория сходна с 3-й и 4-й, но здесь активность SNS находится на среднем уровне. Стресс и вредные привычки для данной категории мало вероятны, так же как патологические и хронические ситуации. 6-я. Снижение активности PSNS и SNS. Данная категория отражает общую инволюционную дегенерацию вегетативной нервной системы, в большинстве случаев это пожилые или больные люди. 7-я. Баланс автономной нервной системы. 8-я. Снижение активности SNS с возрастанием активности PSNS. Встречается у специально тренированных людей. Проводилась диагностика функциональных состояний по степени активности регуляторных систем (ПАРС). Рис.4. Зоны функциональных состояний в зависимости от степени активности регуляторных систем. 38 Активация симпатического звена, ведущая к изменению вегетативного баланса, рассматривается как неспецифический компонент адаптационной реакции в ответ на различные стрессорные воздействия. Вычисление показателя активности регуляторных систем является одним из методов оценки адаптационных реакций. Значение ПАРС выражается в баллах от 1 до 10 по специальному алгоритму, учитывающему статистические показатели, показатели гистограммы и данные спектрального анализа кардиоинтервалов. ПАРС позволяет дифференцировать степени напряжения регуляторных систем и оценивать адаптационные возможности организма, учитывая следующие пять критериев: 1. суммарный эффект регуляции по показателям частоты пульса; 2. суммарная активность регуляторных механизмов по среднему квадратичному отклонению – SD или по суммарной мощности спектра – ТР; 3. вегетативный баланс по комплексу показателей: Ин, RMSSD, HF,IC; 4. активность вазомоторного центра, регулирующего сосудистый тонус по мощности спектра волн 1-го порядка (LF); 5. активность сердечно-сосудистого подкоркового нервного центра или надсегментарных уровней регуляции по мощности спектра медленных волн 2-го порядка (VLF). Функциональные состояния были дифференцированы на основании анализа значений ПАРС: 1 стадия (норма) (ПАРС=1-2) - состояние оптимального напряжения регуляторных систем, необходимое для поддержания активного равновесия организма со средой. 2 стадия (ПАРС=3-4) - состояние умеренного напряжения регуляторных систем, когда для адаптации к условиям окружающей среды организму требуются дополнительные функциональные резервы. 3 стадия (ПАРС=4-6) - состояние выраженного напряжения регуляторных систем, которое связано с активной мобилизацией защитных 39 механизмов, в том числе повышением активности симпатико-адреналовой системы и системы гипофиз - надпочечники. 4 стадия (ПАРС=6-8) - состояние перенапряжения регуляторных систем, для которого характерна недостаточность защитно- приспособительных механизмов, их неспособность обеспечить адекватную реакцию организма на воздействие факторов окружающей среды. 5 стадия (ПАРС=8-10) состояние - истощения (астенизации) регуляторных систем, при котором активность управляющих механизмов снижается (недостаточность механизмов регуляции) и появляются характерные признаки патологии. Оценивая значения ПАРС, программой «Nerv Express» условно выделены три зоны функциональных состояний: синяя – атлетическая; зеленая – нормальная; красная – ниже нормы. Степень выраженности напряжения регуляторных систем дает возможность отнести обследуемого человека по принятой дозонологической классификации Р.М.Баевского и А.П.Берсеневой (1997 г.) к одному из 4-х функциональных состояний: 1. Состояние нормы или состояние удовлетворительной адаптации (ПАРС = 1-3); 2. Состояние функционального напряжения (ПАРС = 4-5); 3. Состояние перенапряжения или состояние неудовлетворительной адаптации (ПАРС = 6-7); 4. Состояние истощения регуляторных систем или срыв адаптации (ПАРС = 8-10). 2.3. Методы статистической обработки. При статистической обработке полученных результатов применялись пакеты прикладных программ SPSS (SPSS Inc., USA) и Statistica (StatSoft,USA). Для изучения динамики переменных или сравнения выборок с правильным распределением использовали критерии Стьюдента, для сравнения различных множественных выборок сравнениях – критерий использовался Манна – Уитни. дисперсионный При анализ и 40 критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони. Сравнение нескольких групп по качественным признакам проводился, используя критерий Крускала – Уоллиса. Достоверными считались различия показателей при р < 0.05, где минимальная достоверность различий составила 95%. В процессе обработки проводился также корреляционный анализ с определением коэффициента корреляции. ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 3.1. Оценка показателей функционального состояния вегетативной регуляции сердечного ритма у пациентов с АГ и пациентов группы сравнения, постоянно проживающих в условиях, приравненных к Крайнему Северу. Функциональное состояние вегетативного звена регуляции сердечного ритма пациентов основной группы и группы сравнения оценивалось по показателю активности регуляторных систем (ПАРС), по параметру оптимальной вариабельности (POV) и по показателю индекса напряжения регуляторных систем. баллы 12 ПАРС – показатель активности регуляторных систем АГ – артериальная гипертония 9 6 3 p=0,01 0 АГ гр.сравнения 1 стадия (ПАРС=1-2) – состояние оптимального напряжения регуляторных систем 2 стадия (ПАРС=3-4) – состояние умеренного напряжения регуляторных систем 3 стадия (ПАРС=4-6) – состояние выраженного напряжения регуляторных систем 4 стадия (ПАРС=6-8) – состояние перенапряжения регуляторных систем 5 стадия (ПАРС=8-10) – состояние истощения (астенизации) регуляторных систем Рис.5. Показатель активности регуляторных систем у пациентов с артериальной гипертонией и пациентов группы сравнения. 41 ПАРС вычислялся в баллах (от 1 до 10 баллов). Выявлены различия (р=0,01) между ПАРС группы пациентов с АГ и группой сравнения. ПАРС группы пациентов с АГ позволил охарактеризовать функциональное состояние вегетативного звена регуляции сердечного ритма как состояние истощения (астенизации) адаптационных механизмов (5 стадия напряжения регуляторных систем). Величина ПАРС группы сравнения дает возможность говорить о функциональном состоянии вегетативного звена регуляции сердечного ритма этой группы как о состоянии перенапряжения регуляторных систем (4 стадия напряжения регуляторных систем). Оценивая результаты ПАРС у пациентов с АГ I-II ст., необходимо отметить, что гомеостаз основных систем организма у данных пациентов уже имеет нарушения регуляции, проявляющиеся стойким повышением АД. у.е. POV 12 9 АГ – артериальная гипертония POV - параметр оптимальной вариабельности 6 3 р=0,001 0 АГ гр.сравнения 1. состояние равновесия 2. близкое к состоянию равновесия 3. умеренное отклонение 4. легкое отклонение 5. значительное отклонение 6. резкое отклонение 34-38 30-33 24-29 17-23 8-16 0-7 Рис.6. Параметр оптимальной вариабельности у пациентов с артериальной гипертонией и пациентов группы сравнения. Пациенты группы сравнения также находится в состоянии перенапряжения регуляторных систем, что, возможно, носит адаптационный 42 характер, обусловленный хроническим стрессом – климатическими условиями и спецификой производства. Параметр POV, показывающий на сколько данная ВРС близка к идеальной, у пациентов с АГ сравнения. Однако (р=0,01) ниже, чем у пациентов параметры POV обеих исследуемых группы групп расцениваются как значительные отклонения от состояния равновесия (интервал от 8 до 16 у.е.), что позволяет сделать заключение о нарушении регуляции сердечного ритма не только у пациентов с АГ I-II ст., но и у пациентов группы сравнения. у.е. TI 300 250 АГ – артериальная гипертония TI – индекс напряженности регуляторных систем 200 150 100 50 р=0,001 0 АГ гр. сравнения 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. норма условная норма слегка повышен близкий к умер. повышенному умеренно повышен близкий к значит. повышению значительно повышен близкий к резкому повышению резко повышен 10-80 80-120 120-150 150-200 200-400 400-600 600-900 900-1200 > 1200 Рис.7. Показатель индекса напряженности регуляторных систем у пациентов с артериальной гипертонией и пациентов группы сравнения. Индекс напряженности регуляторных систем (TI) отражает степень преобладания активности центральных механизмов регуляции сердечного ритма над автономными и также дает оценку функциональному состоянию вегетативного звена регуляции сердечного ритма. У пациентов АГ I-II ст. TI расценивался как умеренно повышенный, а у группы сравнения - как 43 близкий к умеренно повышенному. Индекс напряженности регуляторных систем у обеих исследуемых групп превышал нормальные показатели (10-80 у.е) и свидетельствовал об отсутствии оптимального состояния напряженности регуляторных систем как у пациентов с АГ I-II степени, так и у пациентов группы сравнения, постоянно проживающих в условиях, приравненных к Крайнему Северу. 3.2. Сравнительная характеристика временных и спектральных показателей ВРС у пациентов с АГ и группы сравнения, постоянно проживающих в условиях, приравненных к Крайнему Северу. Показатели временного анализа ВРС достоверно различимы у исследуемых групп. сек MSSD 0,06 АГ - артериальная гипертония МSSD - показатель среднеквадратичных отклонений межинтервальных различий 0,04 0,02 АГ р=0,01 гр.сравнения 0 Рис.8. Показатель среднеквадратичных отклонений межинтервальных различий у пациентов с артериальной гипертонией и пациентов группы сравнения. Активность парасимпатического звена вегетативной регуляции, оцениваемая показателем MSSD, у пациентов с АГ достоверно (р=0,01) ниже, чем у пациентов группы сравнения, что согласуется с литературными 44 данными – наличием повышенного влияния на сердечный ритм симпатического звена вегетативной регуляции у больных АГ. ЧСС уд/мин 75 73 АГ - артериальная гипертония ЧСС – частота сердечных сокращений 71 69 АГ 67 р=0,01 гр.сравнения 65 Рис.9. Частота сердечных сокращений у пациентов с артериальной гипертонией и пациентов группы сравнения. При анализе ЧСС обращает на себя внимание достоверно (р=0,023) высокие цифры ЧСС у пациентов с АГ, чем у группы сравнения, что можно объяснить преобладающим влиянием симпатического звена вегетативной регуляции на сердечный ритм у пациентов с АГ. Особый интерес представляют показатели спектрального анализа ВРС. Показатели общего спектра мощности ВРС у пациентов с АГ в абсолютных цифрах меньше, чем у пациентов группы сравнения, что соответствует литературным данным – о снижении общеволновой структуры спектра ВРС у пациентов с АГ, однако достоверности не было получено (р=0,08). Высокочастотные колебания преобладают в спектре ВРС у обеих исследуемых групп, однако в группе сравнения это 50,3%, а в группе пациентов с АГ – 42,9%, в абсолютных цифрах это достоверные (р=0,04) различия. Учитывая, что высокочастотные колебания отражают вагусный контроль сердечного ритма, можно предположить о сниженном влиянии 45 парасимпатического звена вегетативной регуляции сердечного ритма у пациентов с АГ. 9000 мс2 8000 7000 6000 5000 АГ контроль 4000 3000 2000 1000 р=0,042 р=0,068 0 TP АГ ТР ВРС HF LF VLF HF LF VLF артериальная гипертония общая мощность спектра ВРС вариабельность ритма сердца высокочастотные колебания спектра ВРС низкочастотные колебания спектра ВРС очень низкочастотные колебания спектра ВРС Рис.10. Сравнительная характеристика спектральных показателей вариабельности ритма сердца. Процентный вклад низкочастотных колебаний в общий спектр мощности ВРС больше в группе пациентов с АГ (33,0%), чем в группе сравнения (28,5%), что отражает активность симпатического влияния на регуляцию сердечного ритма у пациентов с АГ. Значения показателей очень низкочастотных колебаний ВРС – VLF диагностического значения не имеет. 3.3. Определение взаимосвязи между показателями ВРС и факторами риска развития АГ (гиперлипидемия, гипергликемия, отягощенная наследственность, гиподинамия, курение, ГЛЖ, ММЛЖ ) у пациентов с АГ и группы сравнения, постоянно проживающих в условиях, приравненных к Крайнему Северу. У пациентов обеих исследуемых групп определялся общий холестерин, триглицериды, глюкоза крови. В таблице 4 приведены показатели липидного 46 спектра и глюкозы крови пациентов с АГ и пациентов группы сравнения, постоянно проживающих в условиях, приравненных к Крайнему Северу. Таблица 4 Показатели липидов артериальной крови гипертонией и глюкозы и группы крови у пациентов сравнения, с постоянно проживаюших в условиях, приравненных к Крайнему Северу. биохимические пациенты АГ I-II группа показатели крови степени (n=52) сравнения (n=32) Общий холестерин (мг/дл) 226,78 ± 5,34 196,07 ± 5,63 0,001 ХЛ ЛПНП (мг/дл) 165,01 ± 6,13 138,14 ± 5,90 0,002 Триглицериды (мг/дл) 2,73 ± 0,29 1,54 ± 0,10 0,001 Глюкоза (ммоль/л) 5,46 ± 0,125 4,46 ± 0,127 0,001 р Отмечены более высокие показатели липидного спектра у пациентов с АГ, чем у пациентов группы сравнения. Показатели общего холестерин на 14% выше у пациентов с АГ, чем у пациентов группы сравнения (p=0,001) ; показатели ХЛ ЛПНП на 17% выше у пациентов с АГ, чем у пациентов группы сравнения (р=0,002); показатели триглицеридов на 44% выше у пациентов с АГ, чем у пациентов группы сравнения (p=0,001); показатели глюкозы на 19% выше у пациентов с АГ, чем у пациентов группы сравнения (p=0,001). Полученные данные свидетельствуют о повышенной атерогенности крови и гипергликемии у пациентов с АГ, постоянно проживающих в условиях, приравненных к Крайнему Северу, и сочетаются со снижением общеволновой структуры ВРС у этих пациентов. При анализе эхокардиографических исследований пациентов обеих групп (рис.11) были выявлены достоверные различия по следующим параметрам – толщина МЖП, толщина ЗСЛЖ, ММЛЖ. 47 1,5 см 1,2 гр. 0,9 0,6 АГ 300 контроль 250 200 0,3 р=0,001 р=0,001 МЖП ЗС ЛЖ 150 0 100 50 АГ МЖП ЗСЛЖ MMЛЖ артериальная гипертония межжелудочковая перегородка задняя стенка левого желудочка масса миокарда левого желудочка р=0,001 0 ММЛЖ Рис.11. Эхокардиографические показатели пациентов с артериальной гипертонией и пациентов группы сравнения, постоянно проживающих в условиях, приравненных к Крайнему Северу Толщина МЖП у пациентов с АГ больше (р<0,001), чем у пациентов группы сравнения и показателей нормы (1,20мм); толщина ЗСЛЖ у пациентов с АГ также (р<0,001) больше , чем у пациентов группы сравнения; ММЛЖ у пациентов с АГ больше (р<0,001), чем у пациентов группы сравнения. Анализируя вышеприведенные данные, можно отметить, что у пациентов с АГ снижение общеволновой структуры ВРС наблюдается совместно с процессом гипертрофии миокарда – его ремоделированием. При проведении корреляционного анализа была получена слабая положительная корреляционная связь у пациентов основной группы между размерами МЖП и показателями очень низкочастотных колебаний r = 0,280 (р=0,049). 48 Таблица 5 Распределение фактора риска развития артериальной гипертонии отягощенной наследственности - среди исследуемых групп факторы риска группа сравнения (n=32) отягощенная наследственность неотягощенная наследственность 12 % пациенты АГ I-II степени (n=52) 37 37,5 20 % 71,2 15 62,5 28,8 р <0,01 <0,01 При изучении анамнеза обращалось внимание на такой фактор риска развития АГ как отягощенная наследственность родственников 1-ой степени родства в возрасте до 60 лет по сердечно-сосудистой патологии. Было отмечено достоверное различие (р=0,016) - преобладание пациентов с отягощенным наследственным анамнезом в группе пациентов с АГ - 71,1% и 37,5% - в группе сравнения, что позволяет предполагать влияние отягощенной наследственности родственников 1-ой степени родства в возрасте до 60 лет по сердечно-сосудистой патологии. Таблица 6 Распределение пациентов исследуемых групп в зависимости от фактора риска развития артериальной гипертонии - курения курящие группа сравнения (n=32) 9 некурящие 23 факторы риска % р 28,2 пациенты АГ I-II степени (n=52) 27 51,9 <0,05 71,8 25 48,1 <0,05 % Анализируя процентное соотношение «курильщиков» среди пациентов исследуемых групп, хочется отметить положительный момент, что среди практически здоровых пациентов группы сравнения большинство не курят (71,8%), в то время как среди пациентов с АГ этот процент значительно ниже 49 – 48,1%. Выявлены достоверные различия (р = 0,029) между показателями исследуемых групп по наличию фактора риска – курению. При исследовании было выявлено ограничением физической активности у пациентов обеих групп, однако, в процентном соотношении пациенты с АГ более подвержены гиподинамии (64,7%), чем пациенты группы сравнения (46,9%), что подтверждает приверженность гиподинамии к факторам риска развития артериальной гипертонии. Достоверных различий между группами по наличию фактора риска развития АГ – гиподинамии - не было отмечено. Таблица 7 Распределение пациентов исследуемых групп в зависимости от фактора риска развития артериальной гипертонии - физической активности факторы риска гиподинамия физ. активность группа сравнения (n=32) 15 17 % р 46,9 пациенты АГ I-II степени (n=52) 33 64,7 >0,05 53,4 19 36,4 >0,05 % 3.4. Особенности показателей спектрального анализа ВРС, глюкозы крови, липидного спектра, данных эхокардиографического исследования у пациентов с АГ и пациентов группы сравнения в зависимости от работы в ночную смену. В процессе исследования были проанализированы показатели спектрального анализа ВРС всех пациентов в зависимости от характера их работы – отсутствия или наличия ночной смены работы. Из представленных данных таблицы 8 видно, что показатели ТР ВРС как в группе сравнения имеют достоверные (р<0,05) изменения между ночной и дневной сменами работы, так и у пациентов с АГ прослеживается тенденция в различиях (р=0,06) этих показателей между сменами работы. 50 Показатель ТР ВРС у пациентов группы сравнения, работающих в ночную смену выше на 12%, чем у пациентов этой же группы, работающих в дневную смену, что отражает степень напряженности регуляторных систем. Увеличение показателя ТР ВРС у пациентов группы сравнения, работающих в ночную смену, отмечается за счет высокочастного компонента - на 16% и низкочастотного компонента – на 56%, что свидетельствует об активации как парасимпатического, так и симпатического звеньев вегетативной регуляции сердечного ритма . У пациентов с АГ, работающих в ночную смену показатель ТР ВРС ниже на 12%. , чем у пациентов этой же группы, работающих в дневную смену, что отражает снижение адаптационных возможностей регуляторных систем. Показатель высокочастотного компонента спектра ВРС у пациентов с АГ, работающих в ночную смену, достоверно (р<0,05) снижается на 48%, а низкочастотный компонент спектра достоверно (р=0.01) повышается на 36%, что свидетельствует о преобладающем влиянии симпатического звена вегетативной регуляции сердечного ритма. Анализируя симпатовагальное соотношение в группе пациентов с АГ, работающих в дневную и ночные смены, следует отметить выявленные различия (р=0,021) в показателях, что отражает активность симпатического звена вегетативной регуляции сердечного ритма в ответ на хронический стресс – ночные смены работы. Таблица 8 51 Сравнительная характеристика показателей спектрального анализа ВРС пациентов с артериальной гипертонией и пациентов группы сравнения в зависимости от графика рабочей смены. показатели ВРС ТР мс2 группы пациентов дневная смена 4968,72±1131,71 4396,03 ± 580,21 0,06 >0,05 2725,0 ± 762,80 >0,05 1440,72±225,27 <0,05 0,06 гр.сравн.(n=32) 1261,10 ± 240,92 1972,09 ± 325,25 АГ (n=52) 1168,59 ± 362,82 1812,10 ± 305,17 0,01 >0,05 VLF мс2 >0,05 гр.сравн. (n=32) 2539,80 ± 747,21 2959,81 ± 737,97 >0,05 АГ(n=52) LF мс2 р гр. сравн.(n=32) 5596,00±1452,01 6336,36±1049,74 <0,05 АГ (n=52) HF мс2 ночная смена 0,06 >0,05 гр.сравн.(n=32) 1658,50 ± 636,83 1353,13 ± 252,96 >0,05 АГ(n=52) 989,14 ± 169,04 >0,05 1051,31 ± 173,61 >0,05 0,06 Сравнивая показатели спектрального анализа пациентов с АГ и пациентов группы сравнения, работающих в дневную смены, следует отметить, что ТР ВРС у пациентов группы сравнения всего на 12% больше, чем у пациентов с АГ I-II ст., но однако высокочастотный компонент спектра у пациентов группы сравнения составляет 45% от общей мощности спектра, а у пациентов с АГ I-II ст. – 54% (р>0,05), что позволяет говорить о преобладающем влиянии парасимпатического звена регуляции сердечного ритма у пациентов обеих групп, работающих в дневную смену. Процентный 52 вклад LF колебаний у пациентов группы сравнения – 22% и у пациентов основной группы – 23%, практически одинаковое значение показателей (р>0,05). Достоверных различий в VLF колебаний у обеих групп при дневной смене работы также не выявлено. Сравнивая показатели спектрального анализа ВРС группы пациентов с АГ I-II ст. и пациентов группы сравнения, работающих в ночные смены, отмечаются более существенные различия. мс2 ТР мс2 7000 мс2 LF VLF 2000 2000 6000 1500 1500 5000 4000 1000 1000 3000 р=0,06 р<0,05 2000 р=0,06 500 р=0,01 500 1000 0 0 0 контроль мс2 контроль АГ АГ день ночь 2000 р=0,05 1000 0 контроль АГ АГ артериальная гипертония ТР общая мощность спектра ВРС ВРС вариабельность ритма сердца HF высокочастотные колебания спектра ВРС LF низкочастотные колебания спектра ВРС VLF очень низкочастотные колебания спектра ВРС HF 3000 контроль АГ Рис.12. Сравнительная характеристика спектральных показателей пациентов с артериальной гипертонией и пациентов группы сравнения в зависимости от смены работы Величина ТР ВРС у пациентов с АГ I-II ст. почти в полтора раза меньше ТР ВРС пациентов группы сравнения, работающих также в ночную смену (р>0,05), что объясняется истощением компенсаторных резервов у пациентов с АГ I-II степени. Особый интерес представляет высокочастотный спектр колебаний ВРС, так как он в два раза меньше (р=0,06) у пациентов с АГ I-II ст., чем у пациентов группы сравнения, что свидетельствует о снижении парасимпатической регуляции сердечного ритма у пациентов с АГ при 53 работе в ночные смены и имеющемся нарушении циркадности сердечного ритма. При сравнительном анализе абсолютные величины показателей LF ВРС у пациентов обеих исследуемых групп при работе в ночные смены существенно не отличаются друг от друга (р>0,05), но процентный вклад низкочастотного компонента в общую мощность спектра у пациентов группы сравнения составляет – всего 31%, а у пациентов с АГ – 41%, что свидетельствует о преобладающем влиянии симпатической регуляции сердечного ритма у пациентов с АГ и нарушенной суточной циркадности у этой же группы пациентов. При проведении корреляционного анализа была получена отрицательная корреляционная связь между симпатовагальный балансом и работой в ночную смену, как у больных АГ r = -0.288 (р=0,041), так и у пациентов группы сравнения r= -0,46 (р=0,008). Также была выявлена слабая корреляционная связь между низкочастотными спектром ВРС и работой в ночную смену у пациентов с АГ r= -0,364 (р=0,009). Таблица 9 Эхокардиографические показатели пациентов с артериальной гипертонией и пациентов группы сравнения в зависимости от смены работы. ЭхоКГ группы показатели пациентов МЖП гр.сравн. (n=32) дневная смена 1,04 ± 0,04 ночная смена 1,08 ± 0,02 >0,05 (см) АГ (n=52) 1,33 ± 0,04 1,35 ± 0,04 >0,05 ЗСЛЖ гр.сравн. (n=32) 0,92 ± 0,03 1,00 ± 0,02 0,05 (см) АГ (n=52) 1,06 ± 0,03 1,09 ± 0,02 >0,05 199,53 ± 26,00 214,03 ± 14,69 >0,05 260,06 ± 13,67 272,15 ± 14,32 >0,05 ММЛЖ (г) гр.сравн. (n=32) АГ (n=52) Результаты эхокардиографических показателей у р пациентов исследуемых групп в зависимости от наличия ночных смены работы представлены в таблице 9. 54 При анализе показателей можно отметить, что абсолютные величины показателей эхокардиографического исследования увеличены в обеих исследуемых группах при работе в ночную смену. Величина МЖП у пациентов с АГ I-II ст., работающих как в дневную, так и в ночную смены, превышала нормальные значения Следует отметить, что показатели толщины ЗСЛЖ в группе сравнения имели достоверно различия между дневной сменой работы и ночной – 0,92 ± 0,03 см – дневная смена и 1,00 ± 0,02 см – ночная смена (р=0,05), что позволяет предположить влияние хронического стресса на процессы ремоделирования миокарда ЛЖ у пациентов группы сравнения. Ремоделирование миокарда ЛЖ – его гипертрофия у пациентов с АГ и тенденция к повышенным эхокардиографическим показателям у пациентов группы сравнения при работе в ночные смены возможно объяснить нарушением циркадности сердечного ритма, и проявлением дисбаланса вегетативной регуляции сердечного ритма у обеих исследуемых групп пациентов. Сравнительная характеристика показателей липидного спектра и глюкозы крови у пациентов с АГ и пациентов группы сравнения в зависимости от характера работы – ночная смена или дневная смена – приведена в таблице 10. При анализе показателей глюкозы и липидов крови у пациентов группы сравнения в зависимости от графика работы достоверных отличий выявлено не было. У пациентов с АГ I-II ст., работающих в ночную смену, отмечено снижение (р=0.01) уровня триглицеридов по сравнению с показателями у пациентов с АГ, работающими в дневную смену. Достоверно (р=0,05) повышенные показатели ТГ были выявлены у пациентов с АГ, чем у пациентов группы сравнения, что можно объяснить развивающимися метаболическими нарушениями, которые характерны для АГ. 55 Таблица 10 Показатели липидов крови и глюкозы крови у пациентов с артериальной гипертонией и пациентов группы сравнения в зависимости от смены работы. биохим. показатели крови Глюкоза (ммоль/л) группы пациентов дневная смена ночная смена р гр.сравн.(n=32) 4,79 ± 0.23 4,40 ± 0.158 >0,05 АГ(n=52) 5,39 ± 0.15 5,51 ± 0.18 >0,05 0,03 ХС (мг/дл) 0,001 гр.сравн.(n=32) 200,81± 11,46 202,48±7,90 >0,05 АГ(n=52) 225,03± 8,10 228,19±7,24 >0,05 >0,05 0,02 ХС ЛПНП гр.сравн.(n=32) 143,29± 13,60 143,72± 8,20 >0,05 (мг/дл) АГ(n=52) 158,18± 10,69 170,52± 6,96 >0,05 >0,05 0,015 ТГ (мг/дл) гр.сравн.(n=32) 1,82 ± 0,29 1,56 ± 0,09 >0,05 АГ(n=52) 3,48 ± 0,54 2,09 ± 0,23 0,01 0,05 0,04 Показатели липидного спектра у пациентов с АГ I-II ст., работающих в ночную смену, достоверно выше, чем у пациентов группы сравнения, работающих также в ночную смену, что согласуется с литературными данными о дислипидемии у пациентов с АГ. Анализируя показатели глюкозы крови у пациентов группы сравнения и пациентов с АГ, отмечены достоверно повышенные результаты у пациентов с АГ как при работе в дневные смены (р=0,039), так и в ночные смены у пациентов группы сравнения (р=0,001). Гипергликемия, прослеживающаяся у пациентов с АГ при работе в дневные и ночные смены, можно объяснить развивающейся инсулинорезистентностью, провоцирует в дальнейшем развитие метаболических нарушений. которая 56 3.5. Оценка адаптационных возможностей механизмов вегетативной регуляции сердечного ритма у пациентов с АГ и пациентов группы сравнения, постоянно проживающих в условиях, приравненных к Крайнему Северу, при проведении АОП. Проведение АОП у пациентов с АГ и пациентов группы сравнения позволило определить выраженность адаптационного ответа на стресс и наличие функциональных резервов механизмов вегетативной регуляции сердечного ритма. Следует отметить, что все показатели временного анализа ВРС при проведении АОП достоверно различимы у пациентов обеих исследуемых групп. 0,08 0,07 0,0667 0,0645 0,06 0,05 0,04 0,0412 до пробы 0,0332 после пробы 0,03 0,02 Р=0,001 Р<0,001 р=0,018 0,01 0 АГ группа сравнения Рис.13. Показатель среднеквадратичных отклонений межинтервальных различий у пациентов с артериальной гипертонией и пациентов группы сравнения до и после проведения активной ортостатической пробы. Активность парасимпатического звена вегетативной регуляции, оцениваемая показателем MSSD, у пациентов с АГ достоверно ниже, чем у пациентов группы сравнения (р=0,018) до проведения АОП, что согласуется с литературными данными – соответственно повышенным влиянием на сердечный ритм симпатического звена вегетативной регуляции у больных 57 АГ. Достоверно увеличивается этот показатель при проведении АОП как в группе пациентов с АГ (p=0.0001), так и в группе сравнения (р <0.001), что отражает активность автономного контура регуляции у пациентов обеих исследуемых групп. Параметр оптимальной вариабельности (POV), показывающий на сколько данная ВРС близка к идеальной, у пациентов с АГ достоверно ниже (р=0,009) , чем у пациентов группы сравнения до проведения АОП и после проведения пробы у больных с АГ показатели POV также достоверно ниже, чем у пациентов группы сравнения (р=0,007). Данные значения выражаются как значительные отклонения (интервал от 8 до 16 у.е.) для пациентов с АГ и умеренные отклонения (интервал от 17 до 23 у.е.) для пациентов группы сравнения. Следует отметить, что в группе больных с АГ до проведения АОП и после проведения АОП значение POV (р=0,001) значительно отклонено от идеального (оптимальный интервал 34 - 38 у.е.), в то время как в группе сравнения до проведения АОП и после проведения АОП (р<0,001) можно расценивать как умеренное отклонение от идеального значения (интервал 17-23 у.е.). Показатели значений РОV как у пациентов с АГ, так и у пациентов группы сравнения свидетельствуют о существующем дисбалансе вегетативной регуляции сердечного ритма. 25 19,65 20 15,2045 15 10 5 12,65 8,568 р=0,007 р=0.001 до пробы после пробы р<0,001 р=0,009 0 АГ группа сравнения Рис.14. Параметр оптимальной вариабельности у пациентов с артериальной гипертонией и пациентов группы сравнения до и после проведения активной ортостатической пробы. 58 При анализе ЧСС обращают на себя внимание высокие (р=0,023) цифры ЧСС как до проведения АОП , так и после проведения АОП 76 75 74 73 72 71 70 69 68 67 66 65 74,84 73 до пробы после пробы 70,25 68,55 р=0,023 АГ группа сравнения Рис .15. Показатель частоты сердечных сокращений у пациентов с артериальной гипертонией и пациентов группы сравнения до и после проведения активной ортостатической пробы. у пациентов с АГ, что согласуется с литературными данными о временных показателях спектра ВРС у пациентов с АГ и объясняется преобладающим влиянием симпатического звена вегетативной регуляции сердечного ритма. 300 250 242,9388 200 155,844 150 101,6765 100 50 р<0,01 85,25 до пробы после пробы р<0,01 0 АГ группа сравнения Рис.16. Показатель индекса напряженности регуляторных систем у пациентов с артериальной гипертонией до и после проведения активной ортостатической пробы. Индекс напряженности регуляторных систем (TI), отражающий степень преобладания активности центральных механизмов регуляции над 59 автономными, у пациентов группы сравнения до проведения АОП расценивался как близкий к умеренно повышенному, а после проведения ОАП этот показатель достоверно (р< 0.001) снизился и стал расцениваться уже как условная норма; у пациентов с АГ до проведения ОАП TI расценивался как умеренно повышенный, а после проведения ОАП он достоверно (р< 0.001) снизился и расценивается тоже как условная норма. Анализ показателей индекса напряженности регуляторных систем при проведении АОП свидетельствует о сохраняющихся адаптационных возможностях механизмов вегетативной регуляции сердечного ритма у обеих исследуемых групп пациентов. Анализируя спектральные показатели ВРС при проведении АОП у больных АГ и пациентов группы сравнения (таб.11), отмечается увеличение (р<0,001) в три раза значения общей мощности спектра ВРС у больных с АГ после проведения АОП, что позволяет предполагать сохраняющиеся резервные механизмы регуляции сердечного ритма. Показатели HF, LF, VLF спектров ВРС у пациентов с АГ также имели достоверно (р<0,001) высокие значения при проведении АОП, что коррелируется с данными литературы. У пациентов группы сравнения при проведении АОП отмечается увеличение (р< 0,001) TP ВРС за счет повышенных (p=0,0001) вагальных и симпатических влияний в модуляции сердечного ритма, что также можно объяснить сохраняющимися резервами вегетативных механизмов регуляции сердечного ритма. Значительное увеличение в абсолютных цифрах показателей VLF в обеих группах после проведения АОП не позволяет делать какие-либо заключения, потому что на эти показатели большое влияние оказывают как физиологические факторы (ренин-ангиотензин-альдостероновая система, система терморегуляции, концентрация катехоламинов в плазме), центральные эрготропные структуры, так и нестационарность процесса записи кардиоритмограммы. 60 Таблица 11 Сравнительная характеристика спектральных показателей ВРС у больных артериальной гипертонией и пациентов группы сравнения при проведении активной ортостатической пробы. группы пациентов АГ (n=52) гр.сравнения (n=32) АГ(n=52) гр.сравн. (n=32) АГ(n=52) гр.сравн. (n=32) АГ(n=52) гр.сравн. (n=32) АГ(n=52) гр.сравн. (n=32) до пробы после пробы ТР(мс²) 4643,08 583,83 14478,45 ± 1602,97 7682,43 ± 1065,26 20061,03 ± 1848,52 0,089 0,022 HF(мс²) 1994,73 360,10 3168,14 ± 483,93 3865,73 ± 774,36 5745,95 ± 908,87 0,042 0,016 LF(мс²) 1534,51 235,67 3718,47 ± 613,26 2192,05 ± 321,47 5164,83 ± 803,88 0,19 0,063 VLF(мс²) 1024,49 21,63 8169,12 ± 928,32 1537,38 ± 220,89 8947,63 ± 719,69 0,068 0,087 LF/HF (у.е.) 1,231 0,133 1,594 ± 0,179 0,907 ± 0,095 1,265 ± 0,171 0,2 0,009 р <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 Особый интерес представляет анализ уровня симпато-вагального баланса, который отражает барорефлекторную чувствительность за счет изменения ВРС в диапазоне LF. Достоверно увеличение показателей LF/HF в исследуемых группах после проведения АОП оценивается повышенным симпатическим влиянием в модуляции сердечного ритма. Показатель симпато-вагального соотношения (LF/HF) после проведения АОП у пациентов с АГ увеличился (р<0,001) в 1,3 раза, а у группы сравнения увеличился (р<0,001) в 1,4 раза что 61 свидетельствует о реактивности симпатического звена вегетативной регуляции сердечного ритма. Сравнивая показатели LF/HF после проведения АОП между пациентами с АГ и группой сравнения, отмечается (р<0,001) увеличение LF/HF в группе пациентов с АГ, чем у пациентов группы сравнения. Однако, сопоставляя увеличение этих показателей после проведения АОП в каждой из групп в отдельности, все таки можно заметить равноценную адекватность ответа LF/HF на проведение АОП между группами: увеличение LF/HF в группе пациентов с АГ в 1,3 раза, а в группе сравнения - в 1,4 раза, что позволяет сделать заключение о сохраняющейся реактивности симпатического звена вегетативной регуляции сердечного ритма у обеих исследуемых групп пациентов. 62 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Вопросы диагностики и профилактики АГ очень актуальны в настоящее время. Распространенность данного заболевания в Российской Федерации около 40%, а среди жителей Севера по литературным данным достигает 60%. Отделением артериальной гипертонии «Тюменского кардиологического центра» СО РАМН, ГУ Научным центром клинической и экспериментальной медицины СО РАМН и ГУ НИИ терапии СО РАМН г.Новосибирска были проведены исследования по изучению особенностей патогенеза и клиники АГ у работающих вахтовым способом в условиях Севера (Вершинина А.М., Гапон Л.И., Шуркевич Н.П., Бажухина И.Ф., 1998). Постоянно изменяющиеся метеорологические и геофизические процессы, характерные для условий Севера, способствуют быстрому развитию АГ у жителей данного региона и обусловлены гиперсимпатикотонией на фоне хронического стресса. Последние десятилетия внесли значительные перемены в социально экономические условия проживания жителей Севера. Отмечается сокращение вахтовых методов работы и, соответственно, уменьшение количества пришлых жителей, появление прослойки населения, родившегося и постоянно проживающего в данных природных условиях. Появилось понятие «северный» вариант АГ, научно доказанное явление, характеризующееся нарушением циркадности суточного ритма, жестким течением АГ и более ранними проявлениями субклинических поражений органов (Вершинина А.М., 2000, Волков В.С., Мазур Е.С., 2000). В развитии и прогрессировании АГ нарушение нейрогуморальной регуляции кровообращения играет важную роль. Исследование вегетативной регуляции сердечного ритма, основанное на изучении ВРС, в последние годы активно внедряется в клиническую практику. Анализ показателей ВРС, возможно, имеет прогностическое значение в развитии АГ, поэтому изучение взаимосвязи АГ и показателей ВРС являются весьма своевременным. С помощью доступного, достаточно 63 простого и неинвазивного метода – ВРС можно оценить вегетативную регуляцию сердечного ритма у всех пациентов с регистрируемым синусовым ритмом на ЭКГ и в том числе у пациентов с АГ и предупредить прогрессирование заболевания. Данное исследование предполагало изучение особенностей временных и спектральных показателей ВРС и было выполнено у 84 пациентов, постоянно проживающих в условиях, приравненных к Крайнему Северу, в возрасте от 20 до 50 лет, мужского и женского пола со средней продолжительностью "северного стажа" в основной группе - 14.8 ± 4.0 лет, в группе сравнения – 14.2 ± 3.5 лет. Каждая группа была подразделена на подгруппы в зависимости от характера работы – наличие ночной смены. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, по ЧСС, по физической активности, по графику работы. Достоверные различия были отмечены в показателях АД и наличии отягощенной наследственности риска развития АГ. Критериями включения в исследование являлись пациенты с АГ 1-ой и 2-ой степени в возрасте 20-50 лет (средний возраст 39,98 ± 0,86 лет) и обязательная регистрация синусового ритма на ЭКГ. Критериями исключения из исследования являлись: органические заболевания сердечно-сосудистой системы (ИБС, нарушение сердечного ритма, кардиомиопатии, врожденные пороки сердца, симптоматическая артериальная гипертензия); патология вегетативной нервной системы (синдром вегетативной дисфункции, гипоталамический синдром, комплексный регионарный болевой синдром, синдром Рейно); заболевания эндокринной системы (сахарный диабет, патология щитовидной железы, климактерический синдром); патология желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, неспецифический язвенный колит); органические и функциональные заболевания центральной нервной системы; заболевания дыхательной системы (бронхиальная астма). В основной группе пациентов с АГ I-II степени уровень «офисного» 64 систолического АД регистрировался от 140 до 170 мм рт.ст., по данным из амбулаторных карт. Диагноз АГ I-II степени устанавливался на основании классификации артериальной гипертонии ВОЗ/МОГ, 1999 г. и ВНОК, 2004 г. При диагностике АГ I степени руководствовались следующими признаками ДАД в покое колебалось от 90 до 99 мм рт.ст. и систолическое артериальное давление - 140-159 мм рт.ст., в течение суток оно менялось. АГ II степени диагностировалась при уровне диастолического артериального давления в покое в пределах от 100 до 109 мм рт.ст. и систолического артериального давления - от 160 до 179 мм рт.ст. Группу сравнения составили 32 практически здоровых пациента (19 мужчин и 13 женщин). При изучении показателей функционального состояния вегетативного звена регуляции сердечного ритма пациентов, постоянно проживающих в условиях, приравненных к Крайнему Северу, выявлены достоверно значимые различия (р=0,01) между ПАРС основной группы пациентов и группой сравнения. Функциональное состояние регуляторных систем пациентов с АГ характеризуется как состояние истощения регуляторных систем (5 стадия напряжения регуляторных систем) и проявляется стойким повышением артериального давления. Величина ПАРС пациентов группы сравнения дает возможность говорить о функциональном состоянии регуляторных систем этой группы как о состоянии перенапряжения регуляторных систем (4 стадия напряжения регуляторных систем) и об имеющейся предрасположенности к риску развития АГ. Основные показатели временных и спектральных анализов ВРС достоверно различимы у больных с АГ и группы сравнения, постоянно проживающих в условиях, приравненных к Крайнему Северу. Снижение активности парасимпатического звена вегетативной регуляции сердечного ритма у пациентов с АГ было отмечено временным показателем MSSD - достоверно ниже (р=0,018), чем в группе сравнения; показателями ЧСС достоверно выше (р=0,023), чем у пациентов группы сравнения, 65 спектральным показателем HF, который преобладает в исследуемых групп, однако в группе сравнения спектре обеих отмечено достоверно (р=0,004) высокое его значение. Повышение активации САС у пациентов с АГ отражается процентным вкладом LF в общий спектр мощности ВРС - у пациентов с АГ 33.0% и у пациентов группы сравнения - 28.5%, что можно объяснить проживанием в условиях постоянного стресса на Севере. Отмечается тенденция в появлении значимых различий (р=0,08) среди показателей общего спектра мощности ВРС у больных с АГ и контрольной группы - у больных с АГ ТР ниже, чем у пациентов группы сравнения, что подтверждается также и литературными данными о снижении общеволновой структуры ВРС у больных с АГ. Параметр PVO, показывающий на сколько данная ВРС близка к идеальной, у пациентов с АГ достоверно ниже (р=0,009), чем у пациентов группы сравнения, однако оба параметра POV расцениваются как значительные отклонения (интервал от 8 до 16 у.е.) и позволяют сделать заключение о нарушении регуляции сердечного ритма не только у пациентов с АГ, но и у пациентов группы сравнения, что, возможно, также связано с проживанием в стрессовых условиях Севера. При исследовании показателей ВРС рассматривалась их взаимосвязь с факторами риска развития АГ такими как гиперлипидемия, гипергликемия, курение, гиподинамия,отягощенная наследственность, ГЛЖ и увеличенная ММЛЖ. Отмечены достоверно высокие показатели липидного спектра у пациентов с АГ, чем у пациентов группы сравнения. Полученные данные свидетельствуют о повышенной атерогенности крови и гипергликемии у пациентов с АГ, постоянно проживающих в условиях, приравненных к Крайнему Северу, и сочетаются со снижением общеволновой структуры ВРС у этих пациентов и, возможно, являются факторами реакции на стресс и развития АГ. 66 При анализе эхокардиографических исследований пациентов обеих групп были выявлены достоверные различия по следующим параметрам – размерам МЖП, размерам ЗСЛЖ, ММЛЖ. Толщина МЖП у пациентов с АГ достоверно (p<0.001) больше, чем у пациентов группы сравнения; толщина ЗСЛЖ и ММЛЖ у пациентов с АГ также достоверно (р<0,001) больше, чем у пациентов группы сравнения. Можно отметить, что у пациентов с АГ снижение общеволновой структуры ВРС наблюдается совместно с процессом гипертрофии миокарда ЛЖ. При проведении корреляционного анализа была получена слабая положительная корреляционная связь между размерами МЖП и показателями очень низкочастотных колебаний r = 0,280 (р=0,049), что можно объяснить изменениями нейрогуморальной регуляции сердечного ритма при появлении признаков ГЛЖ – инсулинорезистентности гипертрофия миокарда провоцирует развитие и приводит к метаболических нарушений . В процессе исследования были проанализированы особенности показателей спектрального анализа ВРС, глюкозы крови, липидного спектра, эхокардиографических данных у всех пациентов в зависимости от характера их работы – отсутствия или наличия ночной смены работы. В группе сравнения достоверно изменения были отмечены между ночной и дневной сменами работы в показателях общей мощности спектра ВРС, что отражает степень напряженности регуляторных систем. ТР ВРС достоверно выше (р<0,05) у пациентов группы сравнения, работающих в ночную смену, чем у пациентов группы сравнения, работающих в дневную смену, что объясняется имеющимся дисбалансом в регуляции сердечного ритма на фоне перенапряжения регуляторных систем. Наблюдалась тенденция к различиям между абсолютными показателями низкочастотных компонентов ВРС у пациентов группы сравнения, работающих в разные смены. LF ВРС у пациентов группы сравнения, работающих в ночную смену, больше в полтора раза работающих показателя LF ВРС пациентов контрольной группы, в дневную смену. Эти изменения спектрального анализа у 67 пациентов группы сравнения, работающих в дневную и ночные смены, объясняются активацией симпатического влияния на сердечный ритм, нарушением циркадности его суточного профиля. В группе пациентов с АГ достоверных различий между дневной и ночной сменами работы в показателях ТР ВРС не было отмечено, что можно объяснить существующим изначально при АГ дисбалансом в вегетативной регуляции сердечного ритма . Показатель HF ВРС у пациентов с АГ, работающих в ночную смену, почти в два раза меньше, чем у пациентов с АГ, работающих в дневную смену, что свидетельствует о сниженном парасимпатическом влиянии на сердечный ритм у пациентов с АГ, работающих в ночную смену и имеющихся нарушениях суточной циркадности сердечной деятельности. Достоверные различия (р = 0,011) были выявлены в показателях LF ВРС пациентов с АГ в зависимости от смены работы: почти на 36% увеличился показатель LF ВРС у пациентов с АГ, работающих в ночную смену в сравнении с LF ВРC пациентов с АГ, работающих в дневную смену, что можно объяснить повышенным влиянием симпатического тонуса на сердечный ритм в ночные часы и нарушением циркадности сердечной деятельности. Показатель VLF ВРС у пациентов с АГ, работающих в дневную и ночные смены существенно не отличался. Анализируя симпатовагальное соотношение в группе пациентов с АГ, следует отметить выявленные достоверно (р=0,021) высокие показатели у пациентов, работающих в ночную смену, чем у пациентов, работающих в дневную, что объясняется повышением процентного вклада в спектральный состав волн с низкой частотой , отражающих активность симпатического отдела вегетативной нервной системы. Сравнивая показатели спектрального анализа пациентов основной и контрольной групп, работающих в дневную смены, следует отметить, что ТР ВРС у пациентов группы сравнения всего на 12% больше, чем у пациентов основной группы. Однако при исследовании отмечалась тенденция к увеличению HF ВРC у пациентов с АГ – 54% от общей мощности спектра, а у контрольной группы HF ВРС – всего 45% от общей мощности спектра , что 68 позволяет говорить о возможном преобладающем влиянии парасимпатического звена регуляции сердечного ритма у пациентов обеих групп, работающих в дневную смену. Процентный вклад LF колебаний у пациентов группы сравнения – 22% и у пациентов основной группы – 23% , т.е. практически одинаковое значение показателей (р>0,05). Сравнивая показатели спектрального анализа ВРС основной и пациентов группы сравнения, работающих в ночные смены, отмечаются более существенные различия. Величина ТР ВРС пациентов основной группы почти в полтора раза меньше ТР ВРС пациентов группы сравнения, работающих также в ночную смену (р>0,05), что возможно объясняется напряжением регуляторных систем у пациентов группы сравнения и истощением компенсаторных резервов у пациентов основной группы. Особый интерес представляет спектр HF ВРС, так как он в два раза ниже (р=0,06) у пациентов основной группы , чем у пациентов группы сравнения, что свидетельствует также о снижении парасимпатической регуляции сердечного ритма у пациентов с АГ при работе в ночные смены и об имеющем место нарушении циркадности сердечного ритма у пациентов с АГ. Показатели LF ВРС у пациентов обеих исследуемых групп при работе в ночные смены существенно не отличаются друг от друга, гиперреактивности что можно объяснить симпатической наличием нервной сформированной системы у всех лиц, проживающих в условиях, приравненных к Крайнему Северу. При проведении корреляционного анализа была получена отрицательная корреляционная связь между симпатовагальный балансом и работой в ночную смену, как у больных с АГ r = -0.288 (р=0,041), так и у пациентов группы сравнения r= -0,46 (р=0,008), что возможно объясняется преобладающим влиянием симпатической нервной системы в регуляции сердечного ритма у пациентов обеих исследуемых групп при работе в ночные смены. Также была выявлена слабая корреляционная связь между низкочастотными спектром ВРС и работой в ночную смену у пациентов с АГ r= -0,364 (р=0,009), которую можно объяснить имеющимся дисбалансом в 69 вегетативной регуляции сердечного ритма – гиперсимпатикотонией – и нарушенной циркадностью суточного ритма . При анализе эхокардиографических показателей отмечено достоверное их увеличение у всех пациентов, работающих в ночные смены, в сравнении с дневной сменой. МЖП у пациентов группы сравнения, работающих в дневную смену достоверно ниже, чем у пациентов с АГ и пациентов группы сравнения, работающих в ночную смену (р=0,001), в основной группе также МЖП достоверно меньше у пациентов, работающих в дневную смену, чем в ночную смену (р= 0,001). ЗСЛЖ у пациентов группы сравнения, работающих в дневную смену достоверно меньше, чем у пациентов, работающих в ночную смену (р=0,008), в основной группе пациентов также отмечается достоверно меньший размер ЗСЛЖ у пациентов, работающих в дневную смену, чем у работающих в ночную смену (р= 0,008); ММЛЖ у пациентов группы сравнения, работающих в дневную смену достоверно меньше, чем у пациентов, работающих в ночную смену (р=0,007), и у пациентов основной группы, работающих в дневную смену ММЛЖ достоверно меньше, чем у пациентов, работающих в ночную смену (р=0,007). Можно предположить о наличии взаимосвязи между процессами ремоделирования миокарда – гипертрофией миокарда ЛЖ и характером работы – ночной сменой, о раннем возникновении гипертрофии миокарда ЛЖ на фоне изменения циркадности сердечного ритма. В исследовании были также проанализированы показатели глюкозы крови и липидного спектра. Показатели глюкозы крови достоверно выше у пациентов с АГ при работе в дневные смены (р=0,039) и в ночные смены (р=0,001), чем у пациентов группы сравнения; а у группы сравнения, работающей в дневную смену, глюкоза крови ниже, чем у работающих в ночные смены. Гипергликемия у пациентов с АГ, работающих как в дневную, так и в ночную смены, и у пациентов группы сравнения, работающих в ночную смену, может быть расценена как реакция адаптации нейроэндокринной системы, защитная реакция на стресс, появление инсулинорезистентности . 70 Показатели липидного спектра у пациентов основной группы, работающих в ночную смену, достоверно выше чем у пациентов группы сравнения, работающих также в ночную смену: общий холестерин у пациентов основной группы выше, чем в контрольной группе (р=0,02); ЛПНП у пациентов основной группы выше, чем в группе сравнения (р=0,015), триглицериды у пациентов основной группы пациентов группы выше, чем и у сравнения (р=0,04), что возможно объясняется специфическим действием климатических факторов данного региона на липидный спектр крови, большой потребностью миокардом энергетических субстратов, преимущественно свободных жирных кислот и глюкозы, а также и перенапряжением регуляторных систем . Проведение АОП у пациентов с АГ и пациентов группы сравнения позволило определить выраженность адаптационного ответа на стресс и наличие функциональных резервов механизмов вегетативной регуляции сердечного ритма. Активность парасимпатического звена вегетативной регуляции, оцениваемая показателем MSSD, у пациентов с АГ достоверно ниже, чем у пациентов группы сравнения (р=0,018) до проведения АОП, что соответствует повышенному влиянию на сердечный ритм симпатического звена вегетативной регуляции у больных АГ, после проведения АОП этот показатель достоверно увеличивается как в группе больных с АГ (p=0.0001), так и в группе сравнения (р <0.001), что отражает активность автономного контура регуляции у пациентов обеих исследуемых групп и сохраняющиеся функциональные резервы механизмов вегетативной регуляции сердечного ритма. Параметр оптимальной вариабельности у пациентов с АГ до проведения АОП достоверно ниже (р=0,009), чем у пациентов группы сравнения и данные значения расцениваются как значительные отклонения (интервал от 8 до 16 у.е.). После проведения АОП параметр оптимальной вариабельности у больных с АГ достоверно ниже (р=0,007), чем и у пациентов группы сравнения и это выражается как умеренные отклонения (интервал от 17 до 23 71 у.е.). Следует отметить, что в группе больных с АГ до проведения АОП значение РОV достоверно ниже, чем после проведения АОП (р=0,001) и значительно отклонено от идеального (оптимальный интервал 34-38 у.е.), в группе сравнения до проведения АОП значение РОV также достоверно ниже, чем после проведения АОП (р<0,001) и это можно расценивать как умеренное отклонение от идеального значения (интервал 17-23 у.е.). Показатели значений РОV как у пациентов с АГ, так и у пациентов группы сравнения свидетельствуют о существующем отклонении от состояния равновесия вегетативной регуляции сердечного ритма. При анализе ЧСС достоверное высокие исходные цифры до проведения ОАП отмечены у пациентов с АГ, чем у группы сравнения, что объясняется преобладающим влиянием симпатического звена вегетативной регуляции. После проведения АОП в обеих группах регистрируется адекватный прирост ЧСС, достоверно доказанный и объясняющийся активацией симпатического звена регуляции сердечного ритма и наличием сохраняющихся резервов механизмов регуляции. Индекс напряженности регуляторных систем, отражающий степень преобладания активности центральных механизмов регуляции над автономными, как у пациентов группы сравнения, так и у пациентов с АГ достоверно (р< 0.001) свидетельствует при проведении АОП о сохраняющихся адаптационных возможностях механизмов вегетативной регуляции сердечного ритма. Анализируя спектральные показатели ВРС при проведении АОП у больных АГ и пациентов группы сравнения, отмечается увеличение в три раза значения общей мощности спектра ВРС у больных с АГ после проведения АОП. Показатели HF, LF, VLF спектров ВРС у пациентов с АГ имели достоверно значимых изменений при проведении АОП. Показатель симпато-вагального соотношения (LF/HF) имел также достоверно значимые изменения после проведения АОП у пациентов с АГ. До проведения АОП LF/HF достоверно ниже, чем после проведения АОП у пациентов основной 72 группы (р<0,001), что свидетельствует о реактивности симпатического звена вегетативной регуляции сердечного ритма. У пациентов группы сравнения при проведении АОП отмечается достоверно (р< 0,001) значимое увеличение TP ВРС после проведения АОП за счет также достоверно значимых повышений вагальных и симпатических влияний в модуляции сердечного ритма: HF до проведения АОП достоверно ниже, чем после проведения АОП (р<0.001); LF до проведения АОП также достоверно ниже, чем после проведения АОП (p=0,0001). Особый интерес представляет анализ уровня симпато-вагального баланса, который отражает барорефлекторную чувствительность за счет изменения ВРС в диапазоне LF. Достоверно значимое увеличение показателей LF/HF в исследуемых группах после проведения АОП оценивается повышенным симпатическим влиянием в модуляции сердечного ритма. LF/HF в группе больных АГ до проведения АОП достоверно ниже, чем после проведения АОП (р<0,001); LF/HF в группе сравнения до проведения АОП также достоверно ниже, чем после проведения АОП (р=0,0002). Сравнивая показатели LF/HF после проведения АОП между пациентами с АГ и пациентами группы сравнения, отмечается достоверно значимое (р=0,008) увеличение симпато-вагального показателя в группе пациентов с АГ. Однако, сопоставляя увеличение этих показателей после проведения АОП в каждой из групп в отдельности, все таки можно заметить равноценную адекватность ответа LF/HF на проведение АОП между группами: увеличение LF/HF в группе пациентов с АГ в 1,3 раза, а в группе сравнения в 1,4 раза, что свидетельствует о реактивности симпатического звена вегетативной нервной системы в регуляции сердечного ритма в обеих группах. 73 ВЫВОДЫ Функциональное состояние механизмов вегетативной регуляции 1. сердечного ритма у пациентов с АГ I-II степени, постоянно проживающих в условиях, приравненных к Крайнему Северу, характеризуется истощением регуляторных систем (5 стадия) и проявляется стойким повышением артериального давления, а у группы сравнения расценивается как перенапряжение регуляторных систем (4 стадия) и предполагает наличие недостаточности защитно-приспособительных механизмов и адекватной реакции на воздействие климатических условиях данного региона. Показатели 2. временного анализа ВРС свидетельствуют о преобладании симпатического звена вегетативной регуляции сердечного ритма у пациентов с АГ I-II степени по сравнению с показателями временного анализа пациентов группы сравнения. Показатели спектрального анализа ВРС свидетельствуют о сниженном влиянии парасимпатического звена вегетативной регуляции на сердечный ритм у пациентов с АГ. Снижение общей мощности спектра ВРС (12%) у пациентов с 3. АГ при работе в ночные смены можно расценивать как напряженность регуляторных систем. Отмеченное снижение (48%) высокочастотного и повышение (36%) низкочастотного компонента ВРС у пациентов с АГ, при работе в ночную смену, свидетельствует о сниженном влиянии парасимпатического звена и повышенном влиянии симпатического звена вегетативной регуляции сердечного ритма у данных пациентов. 4. пациентов Индекс напряженности регуляторных систем у обеих групп при проведении АОП достоверно свидетельствует о сохраняющихся адаптационных возможностях механизмов вегетативной регуляции сердечного ритма. 5. Проведение ОАП позволяет выявить равноценный адекватный ответ симпато - вагального уровня у пациентов обеих исследуемых групп, что позволяет сделать заключение о сохраняющейся реактивности симпатического звена вегетативной регуляции сердечного ритма. 74 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При обследовании пациентов, проходящих медицинские осмотры при трудоустройстве в условиях, приравненных к Крайнему Северу, рекомендовано проведение методики исследования вариабельности ритма сердца, которое позволит осуществить экспресс – оценку напряжения регуляторных механизмов, определить степень адаптивных возможностей сердечно - сосудистой системы. 2. У пациентов, работающих в ночные смены, при проведении ежегодных медицинских профилактических осмотров рекомендовано оценить ВРС, исследовать липидный состав и глюкозу крови, что позволит выявить группы риска по развитию артериальной гипертонии. 3. Пациентам с АГ I-II степени, постоянно проживающим в условиях, приравненных к Крайнему Северу, целесообразно учитывать данные ВРС для возможной коррекции гипотензивной терапии. 75 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Авцын А.П., Жаворонков А.А., Марачеев А.Г., Милованов А.П. Патология человека на Севере // М. Медицина. - 1985. – С. 415. 2. Агаджанян Н.А., Баевский Р.М., Берсенева А.П. Учение о здоровье и проблемы адаптации // Ставрополь: изд. СГУ. – 2000. – С. 204. 3. Александровский Ю.А. Социально - стрессовые расстройства // РМЖ. 1996. - №3. - С. 689 - 694. 4. Анисимов В.Н. Мелатонин: роль в организме, применение в клинике // СПб. Система. - 2007. – С.133. 5. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Функциональные пробы в кардиологии // М. - 2002. - С.295. 6. Бабаев А.А., Рогоза А.Н., Панфилов В.В. Барорецепторная регуляция кровообращения у здоровых лиц и больных гипертонической болезнью // Кардиология. - 1990. - №1. - С. 26-30. 7. Бабунц И.В., Мириджанян Э.М., Мишаев Ю.А, Азбука анализа вариабельности сердечного ритма // Ставрополь. - 2002. - С. 112. 8. Баевский Р.М., Кириллов О.И., Клецкин С.З. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе // М. «Наука». - 1984. – С.221. 9. Баевский Р.М., Берсенева А.П. Оценка адаптационных возможностей организма и риска развития заболеваний // М. Медицина. - 1997. – С. 235. 10. Баевский Р.М. Концепция физиологической нормы и критерии здоровья // Российский физиологический журнал им. И. М. Сеченова. - 2003. - Т.89. - №4. - С. 473-487. 11. Баевский Р.М. Научно-теоретические основы использования анализа вариабельности сердечного ритма для оценки степени напряжения регуляторных систем организма // Тезисы междунар. симп. «Компьютерная электрокардиография на рубеже столетий ХХ-ХХI». - М. - 1999. - С.116. 12. Баевский вариабельности Р.М., Иванов сердечного Г.Г., ритма Чирейкин при Л.В. и использовании др. Анализ различных 76 электрокардиографических систем: Методические рекомендации // Вестник аритмологии. - 2001. - №24. - С. 65-87. 13. Баевский Р.М., Иванов Г.Г. Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и возможности клинического применения // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2001. - №3. - С. 108-127. 14. Базина И.Б., Богачев Р.С., Рафеенкова В.С., Костина Н.И. Характер дислипидемий, ремоделирование миокарда и сонных артерий у пациентов молодого возраста с эссенциальной артериальной гипертонией // Клиническая медицина. - 2007. - №6. - С. 42-45. 15. Байкова О.А. Гормональные и гемодинамические нарушения у больных артериальной гипертензией с ожирением // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2004. - № 1. - С. 16–23. 16. Белоусов Ю.Б. Поражение органов – мишеней при артериальной гипертонии // Терапевтический архив. - 1997. - Т. 69. - № 8. - С. 73-75. 17. Бойцов С.А., Белозерцева И.В., Кучмин А.Н. и др. Возрастные особенности изменения показателей вариабельности сердечного ритма у практически здоровых лиц // Вестник аритмологии. - 2000. - № 26. - С. 57-60. 18. Бойцов С.А., Кучмин А.Н., Захарова И.М., Шуленин К.С. Особенности вариабельности сердечного ритма у больных гипертонической болезнью с различными суточными профилями артериального давления // Вестник аритмологии. - 2000. - № 17. - С. 19. 19. Братусь В.В., Талаева Т.В., Шумаков В.А. Ожирение, инсулинорезистентность, метаболический синдром: фундаментальные и клинические аспекты // Четвертая хвиля. - 2009. – С. 413. 20. Бреус Т.К.Ю Комаров Ф.И., Рапопорт С.И. Медицинские эффекты магнитных бурь // Клиническая медицина. - 2005. - №3. - С. 4-12. 21. Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и практическое применение // Тезисы международного Симпозиума. Ижевск. 1996. 77 22. Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и практическое применение // Тезисы IV всероссийского симпозиума с международным участием (19-21 ноября 2008г.) - Ижевск. - 2008. 23. Вегетативные расстройства. Клиника, диагностика, лечение. Под ред. А.М.Вейна // Медицинское информационное агенство. - 2003. – С. 749. 24. Вейн А.М., Каменецкая Б.И., Александрова Т.Б. и др. Эмоциональновегетативные аспекты патогенеза начальных стадий гипертонической болезни // Сов. медицина. - 1982. - №12. - С. 24-28. 25. Вершинина А.М. Особенности некоторых патогенетических механизмов и методы коррекции артериальной гипертонии в условиях Крайнего Севера // Автореф .дисс. д.м.н. - Тюмень. - 2000. - С. 56. 26. Вершинина А.М., Гапон Л.И., Шуркевич Н.П. Особенности течения артериальной гипертонии на Крайнем Севере. Применение антиоксидантов в комплексной терапии // Методические рекомендации для врачей – кардиологов и терапевтов. Тюмень. - 1998. - С. 18. 27. Воробьева Е.В., Мясоедова С.Е., Жданова Л.А., Уткин И.В., Ярченкова Л.Л. Особенности нейровегетативного статуса и личностных реакций у подростков и лиц, молодого возраста, родители которых страдают первичной артериальной гипертензией // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2004. - №3. - часть II. 28. Гапон Л.И., Михайлова И.М., Шуркевич Н.П., Губин Д.Г. Хроноструктура артериального давления и частоты сердечных сокращений в зависимости от сезонного ритма у больных артериальной гипертензией в Ханты – Мансийском округе // Вестник аритмологии. - 2003. - 31. С. 32-36. 29. Гапон Л.И., Шуркевич Н.П., Ветошкин А.С., Губин Д.Г. Ритмы артериального давления и частота сердечных сокращений у лиц с артериальной гипертонией в условиях Крайнего Севера // Клиническая медицина. - 2006. - № 2. - С. 39-44. 30. Гапон Л.И., Шуркевич Н.П., Ветошкин А.С., Губин Д.Г. Артериальная гипертония в условиях Тюменского Севера. Десинхроноз и 78 гиперреактивность организма как факторы формирования болезни //М. «Медицинская книга». - 2009. – С. 207. 31. Гапон Л.И., Шуркевич Н.П., Ветошкин А.С. Структурно – функциональные изменения сердца и суточный профиль артериального давления у больных артериальной гипертонией на Крайнем Севере // Клиническая медицина. - 2009. - №9. - С. 23-29. 32. Гапон Л.И., Шуркевич Н.П., Вершинина А.М. и др. Сравнительный анализ распространенности сердечно-сосудистых заболеваний в условиях Тюменского Приполярья и Заполярья // Междунар. мед. конф. «Проблемы охраны здоровья и социальные аспекты освоения газовых и нефтяных месторождений в арктических регионах». Материалы. Надым. - 1993. - С. 37. 33. Гланц С. Медико-биологическая статистика // Пер. с англ. М., Практика. - 1998. – С. 459. 34. Глезер М.Г. Обмороки. Роль ортостатических проб в диагностике и выборе терапии // Вторая научно-практическая конференция «Клинические и физиологические аспекты ортостатических расстройств» (22 марта 2000 г.) М. - 2000. - С. 3-12. 35. Гончарук В.Д., Баюс Р.М. Функционально-морфологический статус супрахиазматического ядра гипоталамуса при первичной гипертензии: отношение к нарушениям суточных ритмов гемодинамики // Кардиология. 2000. - № 4. - С. 36-38. 36. Горбунов В.В., Царенок С.Ю., Войченко Т.Ю., Гагаркина Л.С., Аксенова Т.А. Вегетативная регуляция сердечного ритма при хронической коронарной недостаточности // Международный конгресс по гериатрической кардиологии и неинвазивной визуализации сердца. Сборник тезисов. Тюмень. (27-29 мая. 2009.) – С. 56-57. 37. Грачев А.В., Аляви А.Л., Ниязова Г.У., Мостовщиков С.Б. Масса миокарда левого желудочка, его функциональное состояние и диастолическая функция сердца у больных артериальной гипертонией при различных эхокардиографических типах геометрии левого желудочка сердца // Кардиология. - 2000. - № 3. - С. 31-38. 79 38. Давиденко В.И., Деряпа Н.Р., Дарянина С.А. Ранняя диагностика, клиника, лечение и профилактика артериальной гипертонии у пришлого населения Крайнего Севера и Сибири // Новосибирск. - 1989. – С. 25. 39. Давыдова Е.В. Дизрегуляция активности синусового узла при кардиопатиях у больных вибрационной болезнью // Клиническая медицина. 2009. - №2. - С. 27-32. 40. Демидова М.М., Тихоненко В.М. Циркадная ритмика показателей вариабельности ритма у здоровых обследуемых // Вестник аритмологии. 2001. - № 23. - С. 61. 41. Дмитриева И.В., Глазачев О.С. Индивидуальное здоровье и полипараметрическая диагностика функциональных состояний организма (системно-информационный подход) // М. - 2000. – С. 214. 42. Дороговцев В.Н. Сравнительный анализ ортостатических изменений гемодинамики у здоровых и больных эссенциальной гипертонией // Клиническая медицина. - 2007. - №4. - С. 37-40. 43. Дроздецкий С.И., Глотова М.Е. Исследование вегетативного гомеостаза у пациентов с артериальной гипертонией // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2004. - № 3. - ч. II. - С. 36-42. 44. Дядык А.И., Багрий А.Э., Лебедь И.А., Яровая Н.Ф. Патогенез гипертрофии левого желудочка сердца у больных артериальными гипертониями // Кардиология. - 1995. - № 1. - С. 59-63. 45. Ермакова Н.В. Эколого-физиологические особенности адаптации человека к экстремальным условиям Крайнего Севера // Материалы VII Всероссийского симпозиума «Эколого - физиологические проблемы адаптации». - 1994. - С. 85-86. 46. Жемайтите Д.И. Вегетативная регуляция синусового сердца у здоровых и больных. Анализ сердечного ритма // Вильнюс. - 1982. - С. 5-22. 47. Жемайтите Д.И. Ритмограмма как отражение особенностей регуляции ритма сердца // Ритм и сердце в норме и патологии. - Вильнюс. - 1970. - С. 99-111. 80 48. Жемайтите Д.И., Кепеженас А., Мартинкенас А. и др. Зависимость характеристик сердечного ритма и кровотока от возраста у здоровых и больных заболеваниями сердечно-сосудистой ситемы // Физиология человека. - 1998. - С. 56-65. 49. Жемайтите Д.И., Янушкевичус З.И. Выводы о результатах анализа синусового ритма и экстрасистолии по ритмограмме. Методические рекомендации // М. - 1981. – С.213. 50. Заславская Р.М. Международный конгресс по хронобиологии // Клиническая медицина. - 1998. - №5. - С. 56-59. 51. Земцовский Э.В. Спортивная кардиология // СПб. - 1995. - С. 198-227. 52. Земцовский Э.В., Тихоненко В.М., Реева С.В., Демидова М.М. Функциональная диагностика состояний вегетативной нервной системы //ИКАРТ. СПб. – 2004. – С.80. 53. Зенченко Т.А., Цагареишвили Е.В., Ощепкова Е.И., Рогоза А.Н. К вопросам влияния геомагнитной и метеорологической активности на больных артериальной гипертонией // Клиническая медицина. - 2007. - №1. С. 31-35. 54. Иванов А.П., Выжимов И.А. Ремоделирование левого желудочка у больных артериальной гипертонией // Клиническая медицина - 2006. - №5. С. 38-42. 55. Калмыкова А.В., Миронова Т.Ф., Давыдова Е.В. Вариабельность сердечного ритма при бронхиальной астме // Клиническая медицина. - 2009. №8. - С. 33-40. 56. Кардиология. Национальное руководство // Под ред. Беленкова Ю.Н., Оганова Р.Г. М. «Гэотар-Медиа». - 2008. - С.563. 57. Катюхин В.Н., Бажухин Д.В., Бажухина И.Ф. Артериальная гипертензия на Севере // М. Сургут. - 2000. – С.131. 58. Киселев А.Р., Гриднев В.И., Колижирина О.М., Киричук В.Ф. Использование показателей чувствительности и устойчивости низкочастотной компоненты спектра вариабельности сердечного ритма в 81 клинической практике // Российский кардиологический журнал. - 2004. - № 4. - С. 18-22. 59. Киселев А.Р., Гриднев В.И., Посненкова О.М. и др. Оценка адаптационного динамических резерва вегетативной показателей регуляции вариабельности сердца сердечного на основе ритма // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2006. – Т.5. - № 6. - С. 179. 60. Кобалава Ж.Д., Толкачева В.В. Гиперхолестеринемия и артериальная гипертония // Сердце. - 2006. - Т.5. - № 4. - С. 172-176. 61. Конечная Е.Я., Буланов М.Н., Козловская Л.В. Возможности ранней диагностики поражения почек у больных гипертонической болезнью // Терапевтический архив. - 2004. - №9. - С. 29–34. 62. Конради А.О., Захаров Д.В., Рудоманов О.Г., Яковлева О.И. Спектральный анализ вариабельности ритма сердца при различных вариантах ремоделирования левого желудочка у больных гипертонической болезнью // Артериальная гипертензия. – 2000. - № 2. – С. 33-38. 63. Константинов Б.А., Сандриков В.А., Кулагина Т.Ю. Деформация миокарда и насосная функция сердца // М. – 2006. – С. 143. 64. Комаров Ф.И., Рапопорт С.И. Хронобиология и хрономедицина // М. Триада – Х. - 2000. – С. 231. 65. Коркушко О.В., Писарук А.В., Шатило В.Б. Возрастные изменения барорефлекторных колебаний ритма сердца // Украинский кардиологический журнал. – 2007. - № 1. - С. 65-69. 66. Крепс Е.М. Адаптационная функция липидов. Липиды клеточных мембран // Л. Наука. - 1981. – С. 339. 67. Кушаковский М.С. Гипертоническая болезнь // Cанкт-Петербург, СОТИС. - 1995. – С.310. 68. Лобова В.В., Буганов А.А. Стресс как фактор риска сердечно- сосудистых заболеваний у жителей Ямало-ненецкого автономного округа // Сборник резюме докладов итоговой научной конференции «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири». Красноярск. 2003. - СПб. изд. - 2003. - С.44. 82 69. Лышова О.В., Проворова В.М. Клинико- диагностическое значение суточной вариабельности артериального давления и сердечного ритма у больных гипертонической болезнью // Вестник аритмологии. – 2000. - № 17. – С. 53. 70. Мазур Е.С., Калязина В.В. О клиническом значении вариабельности артериального давления для оценки тяжести артериальной гипертонии // Кардиология. - 1999. - №1. - С. 22-25. 71. Макаров Л.М. Особенности вариабельности циркадного ритма сердца в условиях свободной активности // Физиология человека. – 1998. - Т.24. - № 2. - С. 56-58. 72. Маколкин В.И. Артериальная гипертензия – фактор риска сердечнососудистых заболеваний // Российский кардиологтческий журнал. - 2002. 10(19). - С. 62-66. 73. Малиани компонентов А. Физиологическая вариабельности сердечного интерпретация ритма. Лекция спектральных // Вестник аритмологии. - 1998. - № 9. - С.47-57. 74. Меделяновский А.Н. Функциональные системы, обеспечивающие гомеостаз сердечно – сосудистой системы // Функциональные системы организма: К.В.Судаков (ред.) – М: Медицина. - 1987. – С. 77–104. 75. Миронов В.А. Клинический анализ волновой структуры синусового ритма сердца при гипертонической болезни // Автореф.дисс.докт.мед.наук. – Оренбург. - 1999. 76. Миронов В.А., Миронова Т.Ф., Саночкин А.В. и др. Вариабельность сердечного ритма при гипертонической болезни // Вестник аритмологии. 1999. - №.13. - С. 41-47. 77. Митьков В.В., Медведев М.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике // М. - 1996. – С.453. 78. Михайлов В.М. Вариабельность ритма сердца. Опыт практического применения // Иваново: Ивановская ГМА. - 2002. – С. 289. 79. Никитин Ю.П. Артериальная гипертония у жителей Сибири // Топ. Mедицина. - 1999. - № 8. - С. 22-24. 83 80. Ноздрачев А.Д., Щербатых Ю.В. Современные способы оценки функционального состояния автономной (вегетативной) нервной системы // Физиология человека. - 2001. - №27. - С. 95-101. 81. Оганов Р.Г., Марцевич С.Ю., Колтунов И.Е. Гиперактивность симпатического отдела вегетативной нервной системы при сердечнососудистых заболеваниях м способы ее коррекции // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2003. - №3. - С. 27–31. 82. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Смертность от сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний среди трудоспособного населения России // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2002. - №3. - С. 4–8. 83. Остроумова О.Д., Мамаев В.И., Нестерова Н.В. и др. Вариабельность сердечного ритма у больных артериальной гипертензией // Российский медицинский журнал. - 2001. - №.2 – С. 45 - 47. 84. Панин Л.Е., Соколов В.П. Психологические аспекты адаптации взрослого населения на Крайнем Севере // Клинические аспекты полярной медицины. - М. - 1986. - С. 34 - 57. 85. Писарук А.В. Анализ механизма возрастных изменений системы барорефлекторной регуляции с помощью математической модели // Проблемы старения и долголетия. – 1999. - №.2. – С. 23. 86. Петри А., Наглядная статистика в медицине // М. - 2003. – С.141. 87. Петров В.Н. Интегральная оценка функционального состояния вегетативной нервной системы // Вестник РАМН. - 2004. - №4. - С. 14-18. 88. Писарук А.В. Анализ механизма возрастных изменений системы барорефлекторной регуляции с помощью математической модели // Проблемы старения и долголетия. – 1999. - №.2. – С. 23. 89. Поликарпов Л.С. Влияние климато-географических факторов на клиническое течение гипертонической болезни в экологических условиях Крайнего Севера. // Актуальные проблемы кардиологии в Сибири и на Крайнем Севере. Тезисы докладов конференции. Тюмень. - 1994. - С. 17. 84 90. Поляков В.Я. Особенности суточного мониторинга артериального давления у больных артериальной гипертонией в условиях Севера // Клиническая медицина. - №5. - 2006. - С. 34-37. 91. Попов А.И., Токарев С.А., Демиденок В.Ю. Распространенность некоторых факторов риска у лиц с артериальной гипертензией на Крайнем Севере // В кн.: Сборник резюме докладов итоговой научной конференции «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири». Красноярск. (1-2 окт. 2002 г.) - СПб. - 2003. 92. Попов А.И., Распространенность Токарев С.А., артериальной Уманская гипертонии и Л.Е., Буганов факторов А.А. сердечно- сосудистого риска среди населения Крайнего Севера // Profilac. Zabol. Ukkep. Zdor. - 2005. - №1. - С. 40-43. 93. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Алехин М.Н. Гипертрофия левого желудочка при гипертонической болезни. Часть I. Критерии диагностики гипертрофии левого желудочка и ее распространенность // Кардиология. - 2003. - № 10. - С. 99–104. 94. Провоторов В.М., Лышова О.В., Чернов Ю.Н. // Особенности суточной вариабельности артериального давления и сердечного ритма у больных гипертонической болезнью // Вестник аритмологии. – 2000. - №.20. – С. 49 – 52. 95. Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии: Российские рекомендации (второй пересмотр) // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2004, (приложение). - С. 1-20. 96. Руководство по артериальной гипертонии // Под ред. Е.И.Чазова, И.Е.Чазовой М. - 2005. – С. 784. 97. Рыбакова М.К., Митьков эхокардиографическая оценка В.В., Платова М.А. Комплексная систолической и диастолической функций левого и правого желудочков в норме // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2005. - № 4. - С. 64-73. 98. Рябыкина Г.В. Анализ вариабельности ритма сердца // Кардиология. - 1996. - №10. - С. 87-97. 85 99. Рябыкина Г.В. Влияние различных факторов на вариабельность ритма у больных артериальной гипертонией // Терапевтический архив. 1997. - №3. - С.55-58. 100. Рябыкина Г.В., Соболев А.В. // Вариабельность ритма сердца. М. 2001. – С. 196. 101. Рябыкина Г.В., Соболев А.В. Мониторирование ЭКГ с анализом вариабельности ритма сердца. // Медпрактика. М. - 2005. – С. 223. 102. Рязанов А.С. Клинико – генетические аспекты развития гипертрофии миокарда левого желудочка // Россиийский кардиологический журнал. 2003. - 2(20). - С. 94-95. 103. Сабирова З.Ф. Оценка смертности населения в регионах нефтехимии // Здравоохранение Российской Федерации. - 2000. - №2. - С. 3941. 104. Селье Г. Очерки об адаптационном синдроме. // пер.с анг. – М.; Медицина. - 1960. – С.154. 105. Серкин Д.М., Серебрякова О.В., Просяник В.И. Показатели вариабельности ритма сердца у больных сахарным диабетом 1 типа // Международный конгресс по гериатрической кардиологии и неинвазивной визуализации сердца. Сборник тезисов. Тюмень.(27-29 мая 2009.)_ - С 222223. 106. Снежицкий В.А., Пелеса Е.С. Скорость утреннего подъема частоты сердечных сокращений как показатель нарушения циркадианного ритма у больных артериальной гипертензией // Клиническая медицина. - 2009. - №4. С. 28-32. 107. Соболев А.В. Новый подход к оценке индивидуальной суточной вариабельности ритма сердца у пациента // Кардиология. - 2003. - №8. - С. 1621. 108. Соколов С.Ф., Малкина Т.А. Клиническое значение оценки вариабельности ритма сердца // Сердце. - 2002. - №2. - С. 72-75. 109. Сумин А.Н., Береснева В.Л., Енина Т.Н., Верхошапова Н.Н., Кабова Е.А., Валеева В.И., Шанаурина Н.В. Вегетативный статус у больных, 86 перенесших инфаркт миокарда и эффективность санаторной реабилитации // Клиническая медицина. - 2006. - № 6. - С. 27-34. 110. Тарский Н.А., Швалев В.Н., Салтыков С.Ю., Муратова М.Ю., Карягин Т.В. Особенности время - частотного спектрального анализа сердечного ритма у здоровых лиц и больных с артериальной гипертензией при проведении ортостатической пробы // Кардиология. - 2000. - №4. - С. 45. 111. Турчинский В.И., Климов Е.А. Классификация основных факторов Крайнего Севера, оказывающих влияние на процесс адаптации и здоровье пришлого человека // Сборник резюме докладов Всесоюзной конференции «Основные аспекты географической патологии на Крайнем Севере». Норильск. - 1976. - СПб. изд. - 1975. - С. 60-62. 112. Фейгенбаум Х. Эхокардиография. Изд. 5–е.// Пер. с англ. Под ред. Митькова В.В. М.: Видар. - 1999. – С.234. 113. Функциональная диагностика в кардиологии. Под ред. Бокерия Л.А., Голуховой Е.З., Иваницкого А.В. // М. - 2005. - Т.1. - С. 211- 214. 114. Хаснулин В.И., Нифонтова С.А., Хаснулин П.В., Бахтина И.А., Обухов И.В. Компенсаторно – приспособительные процессы у больных артериальной гипертонией на Севере // Российский Национальный Конгресс кардиологов. - Томск. - 2004. 115. Хаснулин П.В., факторов на развитие Севера, работающих Собакин А.К. Влияние метеогеофизических артериальной гипертензии у пришлых жителей вахтовым методом // Материалы Российского национального конгресса кардиологов. – Томск. - 2004. 116. Хаспекова Н.Б. Диагностическая информативность мониторирования вариабельности ритма сердца // Вестник аритмологии. - 2003. - №32. - С. 1523. 117. Хаютин В.М., Лукошкова Е.В. Колебания частоты сердцебиений: спектральный анализ // Вестник аритмологии. - 2002. - 26. - С.21–25. 118. Хеймец Г.И., Певзнер А.П., Горелова О.М. и др. Особенности регуляции сердечно – сосудистой системы у больных с вазовагальными 87 обмороками во время длительной ортостатической пробы // Функциональная диагностика. – 2008. - №.1 – С. 76–81. 119. Хельсинская декларация всемирной медицинской ассоциации: рекомендации для врачей по проведению биомедицинских исследований на людях // Клиническая медицина. - 2000. - №9. - С. 13-14. 120. Чазов Е.И. Дизрегуляция и гиперреактивность организма как факторы формирования болезни // Кардиологический вестник. - Т.1 (13). - № 1. - 2006. - С. 5–9. 121. Чазова И.Е., Дмитриев В.В., Толпыгина С.Н. и др. Структурнофункциональные изменения миокарда при артериальной гипертонии и их прогностическое значение // Тер. архив. - 2002. - №9. - С. 50-56. 122. Чазова И.Е., Мычка В.Б. Метаболический синдром // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2003. - № 3. - С. 32–37. 123. Чухрова М.Г., Хаснулин В.И., Хаснулин П.В., Смирнова Т.Г., Лазаренко Н.П. Климатотерапия сердечно-сосудистой патологии у работников северных территорий // Российский Национальный Конгресс кардиологов. - Томск. - 2004. 124. Чуян Е.Н., Бирюкова Е.А., Никифоров И.Р. Особенности системы вегетативного управления у испытуемых с различным типом вегетативной регуляции //Ученые записки Таврического научного университета им. В.И.Вернадского. – 2009. – Том 22(61), - №.1. – С. 113-133. 125. Шабалин А.В., Гуляева Е.Н., Веркошанская Э.М., Коваленко О.В., Торочкина Е.Е., Криковцов А.С. Клиническая значимость оценки стрессреактивности у больных эссенциальной артериальной гипертензией // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2004. - №3(1). - С. 28-35. 126. Шабалин А.В., Гуляев Е.Н., Торочкина Е.Е. и др. Диагностическая значимость циркадной вариабельности артериального давления и ритма сердца в оценке клинико – функционального статуса больных с артериальной гипертензией // Кардиология. – 2005. - №.8. – С. 45 – 46. 88 127. Шальнов С.А. Оганов Р.Г., Деев А.Д. Оценка и управление суммарным риском сердечно-сосудистых заболеваний у населения России // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2004. - №3(4). - С. 4-11. 128. Швалев В.Н. Патоморфологические изменения симпатического отдела вегетативной нервной системы и сердечно-сосудистая патология // Архив патол. - 1999. - №3. - Лекции 1-6. 129. Швалев В.Н. Иннервация сердца и ее изменения при некоторых кардиологических заболеваниях // Вести НАНБ. - 2002. - №2. - С. 79-87. 130. Шеенко О.Н. Состояние здоровья населения районов Крайнего Севера, проблемы и перспективы его сохранения и укрепления // Здравоохранение. - 2001. - №11. - С. 30–41. 131. Шестерикова Н.В., Буганов А.А. Эпидемиология систолической и диастолической артериальной гипертонии в связи с основными факторами риска среди пришлого населения Крайнего Севера // Profilac Zabol Ukrep Zdor. - 2005. - №1. - C. 34–37. 132. Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография // Изд. 2-е. М., Практика. - 2005. – С. 344. 133. Шляхто Е.В., Конради А.О., Рудаманов О.Г. Структурно - , функциональные изменения миокарда у больных гипертонической болезнью // Кардиология. - 1999. - № 2. - С. 49-55. 134. Шляхто Е.В., Диастолическая Нефедова Ю.Б., Конради А.О. Рудоманов О.Г. дисфункция у больных гипертонической болезнью: распространенность, гемодинамические и генетические детерминанты // Сердечная недостаточность. - 2005. - Т.4. - №4. - С. 186–190. 135. Шопин А.Н., Головской Б.В. Особенности ремоделирования левого желудочка у лиц с артериальной гипертензией в зависимости от типа гипертензивной реакции и степени артериальной гипертензии // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2003. - №3. - С. 90–94. 136. Юренев А.П., Коздоба О.А., Беснева Э.В. и др. Характеристика гипертрофии левого желудочка у больных с различными формами 89 артериальной гипертонии по данным эхокардиографии // Кардиология. 1985. - Т.25. - С. 60-62. 137. Яблучанский Н.И., Мартыненко А.В. Вариабельность сердечного ритма в помощь практическому врачу // Харьков: Для настоящих врачей. – 2010. – С.290. 138. Яблучанский практического Н.И., Мартыненко применения неинвазивной А.В., Исаев технологии А.С. Основы исследования регуляторных систем человека // Харьков. - 2000. – С. 88. 139. Явелов И.С. Вариабельность ритма сердца при сердечно – сосудистых заболеваниях: взгляд клинициста // Сердце. – 2007.- №.1.- С. 1823. 140. Яковлев В.А., Сокол Л.Ю., Карлов В.А. Состояние ренинальдостероновой системы и секреции кортизола у больных артериальными гипертензиями в условиях Европейского Заполярья // Клиническая медицина. 1998. - №1. - С. 35–37. 141. Agabiti – Rosei E., Muuiesan M.L. Hypertension and diastolic function // Drugs. - 1993. - V. 46. - P. 61–67. 142. Alexopoulos D., Yusuf S., Johnston J.A. et al. The 24 hour heart rate behavior in long-term survivors of cardiac transplantation // Am. J. Cardiol. - 1988. - Vol. 61. - P. 880-884. 143. McAreavy D., Neilson J.M.M., Ewing D.J., Russel D.C. Cardiac parasympathetic activity during the early hours of acute myocardial infarction // Br. Heart J. - 1989. - № 62. - P. 165-170. 144. Armstrong S.M., Redman J.R. Melatonin: a chronobiotic with antiaging properties? // Med. Hypotheses. - 1991. - V. 34. - P. 300–309. 145. ASE COMMITTEE RECOMMENDAITIONS. Recommendations for chamber guantification: a report from the America Society of Echocardiographys guidelines and standards committee and the chamber guantification writing group, developed in conjunction with the Europen Association of echocardiography, a branch of the European Society of Cardiology // J Am. Soc. Echocardiogr. 2005/№. 18. – Р.1440-1463. 90 146. Bacharova L., Kyselovic J. Electrocardiographic diagnosis of left ventricular hypertrophy: is the method obsolete or schould the hypothesis be reconsidered // Med. Hypotheses. - 2001. - V. 57. - № 4. - P. 487–490. 147. Balci B., Yilmaz O., Yesildag O. The influence of ambulatory blood pressure profile on left ventricular ( In Process Citation) // Echocardiography. 2004. - V. 21. - P. 7–10. 148. Benetos A. Pulse pressure and cardiovascular risk // J. Hypertens. - 1999. - V.17. - P. 21–24. 149. Benetos A., Rudnichi A., Safar M. Pulse pressure and cardiovascular mortality in normotensive and hypertensive subjects // Hypertension. - 1998. - № 32. - P. 560-564. 150. Binklew P.F., Nunziata E., Haas G.J. et al. Parasympathetic withdrawal is an integral component of autonomic imbalance in congestive heart failure: Demonstration in human subjects and verification in a paced canina model of ventricular failure // J. Am. Coll. Cardiol. - 1991. - Vol. 18. - P. 464-472. 151. Breus T.K., Cornelissen G., Bingham C. et al. Cardiovascular and other chronoepidemiology via ambulance calls versus geomagnetic and sunspot variability. In: Halberg F., Watanabe H., eds. Proc. Workshop on computer methods on chronobiology and chronomedicine. Tokyo. Sept. 13.1990 // Medical review. Tokyo. - 1992. - P. 203-231. 152. Brignole M., Menozzi C. Methods other than tilt teting for diagnosing neuroucardiogenic syncope // Pace. - 1997. - V. 20. - P. 137–142. 153. Casolo G., Balli E., Taddei T et al. Decreased spontaneous hwart rate variability on congestive heart failure // Am. J. Cardiol. - 1989. - Vol. 64. - P. 1162-1167. 154. Chang P.C., Kriek E., van Brummelen P. Sympathetic activity and presynaptic adrenoreceptor function in patients with longstanding essential hypertension // J. Hypertension. - 1994. - Vol. 12. - P. 179-190. 155. Сhen Y.C., Sugiama H., Uchimura I., Maezawa H. Relatiionship between the RR interval variation and metabolic states of diabetes // Diabetes Res. Clin. Pract. - 1985. - Vol. 1. - № 3. - P. 139-144. 91 156. Cicconetti P., Ciotti V., Monteforte G., Moise A., Chiarotti F., Piccirillo G. Cacciafesta Circadian blood pressure pattern and cognitive function in newly diagnosed older hypertensives (In Process Citation) // Blood Press. - 2003. - Vol. 12. - P. 168-174. 157. Clarke J.M., Hamer J., Shelton J.R. et al. The rhythm of the normal human heart // Lancet. - 1976. - V. 2. - P. 508-512. 158. Clement D.L., De Pue, Jordanes L.J. et al. Adrenergic and vagal influences on blood pressure variability // Clin.Exp.Hypert. - 1985. -Vol.7. - P. 159-166. 159. Cornelissen G., Halberg F., Schwartzkopff O. Chronomes, time structure, for chronobioengineering for «a full life» // Biomed. Instrum. Technol. -1999. Vol. 33. - №2. - P. 152-187. 160. Correia M.L., Morgan M., Mitchell J.L. Role of corticotrophin – releasing factor in effects of leptin in sympathetic nerve activity and arterial pressure // Hypertension. - 2001. - №38. - P. 384-388. 161. Crowford M.H., Bernshein S.J., Deedwania P.C. et al. AHA guidelines for ambulatory electrocardiography: a report of the American College of Cardiology/ Am.Heart Ass. Task Force on Practice Guidelines. (Committee to Revise Guidelines for Ambulatory Electrocardiography) // J. Am. Coll. Cardiol. - 1999. V.34. - P. 912-948. 162. Computer electrocardiography: status and criteria // ed. L. Pondy. N.Y., 1977. - P. 369. 163. Deedwania P.C. Clinical relevance of ischemia mental stress// Clin. Cardiol. - 1997. - V. 20. - P. 317–319. 164. Devereux R.B., De Simone G., Ganau A. et al. Left ventricular hyperthrophy and geometric remodeling in hypertension: stimuli, functional conseguence and prognostic implication // J. Hypertens. - 1994. - 12 (suppl.). – Р. 117-127. 165. Devereux R.B., Pickering T.G., Harshfield G.A. Left ventricular hypertrophy in patients with hypertension: importance of blood pressure responses to regularly recurring stress // Circulation. - 1983. - №68. - P. 470-476. 92 166. Diamond J.A., Phillips R.A. Hypertens heart disease // Res. - 2005. - Vol. 28(3). - P. 191-202. 167. Esier M., Straznicky N., Elkells N/ et al. Mechanisms of sympathetic activation in obeslty – related hypertension //Hypertension. – 2006. – Vol.48. – P. 787-801. 168. Ewing D.J., Cardiac autonomic neuropathy. In: Jarrett R. (editor) // Dibetes and heart disease. Amsterdam: Elsevier. - 1984. - P. 99-132. 169. Ewing D.J., Campbeii I.W., Clarke B.F. The natural history of diabetic autonomic neuropathy // Q-J-Med. - 1980. - Vol. 193. - P. 95-108. 170. Fluckiger L, Boivin JM, Quilliot D, et al. Differential effects of aging on heart rate variability and blood pressure variability // J Gerontol A Biol Sci Med Sci. – 1999. –Vol. 54. - P. 219-24. 171. Franklin S., Khan S., Wong N. Is pulse pressure useful in predicting risk for coronary heart disease? The Framingham Heart Study // Circulation. - 1999. №100. - P. 354-360. 172. Fujimaki S., Ishii H., Mukaiyama S. Chronobiological evolutions of heart rate characteristic as a possible predictor of biological aging chronobiology: Its role in Clinical Medicine // General Biology and Agriculture. Part A: Wiley – Liss. 1990. - P. 773-790. 173. Furlan R, Porta A, Costa F, et al. Oscillatory patterns in neural discharge and cardiovascular variables during orthostatic stimulus // Circulation. – 2000. – Vol. 29. - P. 886-92. 174. Gallilor M., Pathak A., Fourcado J. et al. Left ventricular hypertrophy and sinus variability in arterial hypertension // Arch. Mal. Coeur. Valss. – 2001. - №. 94. – P. 790-794. 175. Ganau A., Devereux R.B., Roman V.J. Patterns of left vetntricular hypertrophy and geometric remodeling in essential hypertension // J. Amer. Coll. Cardiology. - 1992. - Vol.19. - P. 1550-1558. 176. Giles T.D. Factors affecting circadian variability // Blood Press Monit. 2000. - Vol. 5. - P. 3-7. 93 177. Golosarsky B. Can heart rate variability timing the body stress? // Med. Hyperthtses.- 2006. - Vol.67. - №.6. – P. 1467-1468. 178. Grassi G., Seravalle G., Quarti-Trevano F. et al. Sympathetic and baroreflex cardiovascular control in hypertension – related left ventricular dysfunction // Hypertension. – 2009. - Vol.53. - P. 205-209. 179. Grossman W., Lorel B.H. Hemodynamic aspects of left ventricular remodeling after myocardial infaction // Circulation. - 1993. - Vol. 87. - №7. - P. 28-30. 180. Gubin D.G., Gubin G.D., Halberg F. Aging is accompanied by increased variability and circadian dessimination of blood pressure (BP) biorhythms // Abstr. XXXIII Inter. Congr. Physiol. St.Petersburg. - 1997. - P. 41-42. 181. Guzzetti S., Dassi S., Pecis M. et al. Altered pattern of circadian neural control of heart hypertension // J. Hypertension. - 1991. - Vol. 9. - P. 831-938. 182. Halperin R.O., Sesso H.D., Ma J., Buring J.E., Stampfer M.J., Gaziano J.M. Dyslipidemia and the risk of incident hypertension in men // Hypertension. 2006. - Vol. 47(1). - P. 45-50. 183. Harma M.P.M. et al. Orthostatic tolerance, cerebral oxygenation, and blood velocity in humans with sympathetic failure // Stroke. - 2000. - Vol. 31. - P. 1608. 184. Harshfield G.A., Pickering T.G., Kleinert H.D. Situational variation of blood pressure in ambulatory hypertensive patients // Psychosom. Med. - 1982. Vol. 44. - P. 237-245. 185. Head G.A. Cardiac baroreflexes and hypertension // Clin. Exp Pharmacol Physiol. - 1994. - Vol. 21. - P. 791-802. 186. Heart rate variability: standards of measurement, physiological interpretation, and clinical use. Task force of the european society of cardiology and the north american society of pacing and electrophysiology // Circulation . 1996. - Vol 93. – Р. 1043-1065. 187. Hermida R.C., Smolensky M.H. Chronotherapy of hypertension. Curr Opin // Nephrol Hypertens. - 2004. - Vol. 13(5). - P. 501-508. 94 188. Higashi Y., Nakagawa K., Kimura M., Noma K., Hara N., Sasaki S., Goto C., Oshima T., Chayama K., Yoshizumi T. Circadian variation of blood pressure and endothelial function in patients with essential hypertension: a comparison of dippers and non-dippers // J. Am. Coll. Cardiol. - 2002. - Vol. 40. - P. 2039-2043. 189. Holter N. New metod for heart studies: continuous electrocardiography of active subjects // Science. - 1961. - V.134. - P. 1214-1220. 190. Hon E.H., Lee S.T. Electronic evaluations of the fetal heart rate patterns preceeding fetal death, further observations // Am. J. Obstet Gynec. - 1965. - Vol. 87. - P. 814-826. 191. Huikuri H.V., Ylitalo A., Pikkujamsa S.M. et.al. Heart rate variability in systemic hypertension // Am. J. Cardiol. - 1996. - Vol. 77. - P. 1073-1077. 192. Human D.J., Pavlik V.N. Characteristics of patients with uncontrolled hypertension in the United States // Engl. J. Med. - 2001. - Vol. 345 (7). - P. 479486. 193. Ikram M.K., Witteman J.C., Vingerling J.R., Breteler M.M. Retinal vessel diameters and risk of hyretension: the Rotterdam Stadu // Hypertension. - 2006. Vol. 47(2). - P. 496-497. 194. Jernberg T., Gronblad J.,Lindahl B., Wallentin L. Observer variability and optimal criteria of transient ischemia during ST monitoring with continuous 12 – lead ECG.// Annals of Noninvasive Electrocardiology. - 2002. – Vol. 7(3). - P. 181 - 190. 195. Julius S. Effect of sympathetic overactivity on cardiovascular prognosis in hypertension // Eur Heart J. - 1998. – Vol. 19. (Suppl. F). - P 14-8. 196. Kannel W.B. Blood pressure as a cardiovascular risk factor. Prevention and treatment // JAMA. - 1996. – Vol. 275. Р. 1571 – 6. 197. Kario K., Mitsuhashi T., Shimada K. Neurohumoral characteristics of jlder hypertensive patients with abnormal nocturnal blood pressure dipping // Am. J. Hypertens. - 2002. - Vol. 15. - P. 531-537. 198. Khattar R., Acharya D., Kinsey N. Longitudinal association of ambulatory pulse pressure with left ventricular mass and vascular hypertrophy in essential hypertension // J. Hypertens. - 1997. - №15. - P. 737-743. 95 199. Koepchen H.P. History of studies and concepts of blood pressure waves. Mechanisms of blood pressure waves. Ed. K. Miyakawa et.al // Jap. Sci. Soc. Press. Tokyo. - 1984. - P. 3-23. 200. Koren M.J., Devereux R.B., Casale P.N. Relation of left ventricular mass and geomethry to morbidity and mortality // Am.J. Hypertens. - 1991. - №114. - P. 345-352. 201. Lauer M.S. Autonomic function and prognosis // Cleve Clin J Med.- 2009. - Vol.76. – P. 18-22. 202. Langewitz W., Ruddel H., Schachinger H. Reduced parasympathetic cardiac control in hypertension at rest and under mental stress // Am. Heart J. 1994. - Vol. 127. - P. 122-128. 203. Lantelme P., Custaud M.A., Vincent M. Clinical implications of blood pressure variability (Implications clinigues de la variabilite tensionnelle // Arch Mal Coeur Vaiss. - 2002. - Vol. 95. - № 9. - P. 787-789. 204. De-Leonardis V. et al. Circadian variations of heart rate and premature beats in healthy subjects and in patients with previous myocardial infarction // Chronobiol. Int. - 1987. - Vol. 4. - № 4. - P.283-289. 205. Levy D., Garrison R.J., Savage D.D. et al. Prognostic implications of echocardiographically determined left ventricular mass in the Framingham heart study //N Eng J Med. – 1990.- Vol.322.- P. 1561-1566. 206. Levy D., Savage D.D., Garrison R.J. et al. Echocardiographi criteria for left ventricular hypertrophy: the Framingham Heart study // JACC. – 1987. – Vol.59.- P.946-960. 207. Liao D., Barnes R.W., Chambless L.E. et al. Age, race, and sex differences in autonomic cardiac function measured by spectral analysis of heart rate variabily – the ARIC study. Atherosclerosis Risk in Communities// Am.J.Cardoil. - 1995. - V. 76. - №12. - Р. 906-912. 208. Lombardi F., Sandrone G., Pempruner S. et al. Heart rate variability as an index of sympathovagal interaction acute myocardial infarction // Am. J. Cardiol. 1987. - Dec. 1. - Vol. 60. - № 16. - P. 1239-1245. 96 209. Lucini D., Pagani M., Mela G.S., Malliani A. Sympathetic restraint of baroreflex control of heart period in normotensive and hypertensive subjects // Clin. Sci (Colch). - 1994. - Vol. 86. - P. 547-556. 210. Malik M. Heart rate variability // Curr.Opin Cardiol. – 1998. - Vol.13. P. 36. 211. Malik M., Camm A.J. Heart rate variability and clinical cardiology // Br. Heart. J. - 1994. - Vol. 71. - P. 3–6. 212. Mancia G., Carugo S., Grassi G., Lanzarotti A., Schiavina R., Cesana G., Sega R. Prevalence of left ventricular hypertrophy in hypertensive patiens without and with blood pressure control: Data from the PAMELA population. Pressioni Arteriose Monitorate E Loro Associazioni // Hypertension. - 2002. - Vol. 1. - P. 744-749. 213. Mancia G., Grassi G.J. Mechanisms and clinical implications of blood pressure variability // Cardiovasc. Pharmacol. - 2000. - Vol. 35. - P. 15-24. 214. Mancia G., Parati G., Pomidossi G. et al. Arterial baroreflexes and blood pressure and heart rate variabilities in humans // Hypertension. - 1986. - Vol. 8. - P. 147-153. 215. Mancia G., Parati G.J. The role of blood pressure variability in end-organ damage (In Process Citation) // Hypertens. - 2003. - Vol. 21. - P. 17-23. 216. Mangoni M.E., Nargeat J. Genesis and regulation of the heart automaticity // Physiol. Rev. – 2008. – Vol.88. - №.3. - P. 919-982. 217. Martin G.J., Magid N.M., Myers G.A. et al. Heart rate variability and sudden death secondary to coronary artery disease during ambulatory electrocardiographic monitoring // Am. J. Cardiol. - 1986. - Vol. 60. - № 1. - P. 8689. 218. Masaoka S., Lev-Ran-A, Hill L.R. et al. Heart rate variability in diabetes: relationship to age and duration of the disease // Diabetes Care. - 1985. - Vol. 8. № 1. - P. 64-68. 219. Mironov V., Mironova T., Nicolaenco T. The autonomous regulation of the sinus rhytgm of patients with arterial hypertension. Particularities of 97 rhythmocardiography.// Mat. of international conference on «Analysis of biomedical signals and images». Brno. - 1996. - P. 274 – 275. 220. Mironov V., Mironova T., Nicolaenko T. Possibilities analysis HRV in diagnosing of cardio – vascular pathology and heart failure.// J. of Heart Failure. Waschington. - 1997. - Vol.4. - № 1. - P.95. 221. Mironov V., Mironova T., HRV analysis in pharmacodiagnosing of SSS. // J. Cardiovascular drugs and therapy. Jerusalem. - 1997. - Vol.11. - P. 395. 222. Mironova T., Mironov V. Heart rate variability in hypertension disease and autonomous efficacy b-adrenoblockers // J. Cardiovascular Drugs and therapy. Jerusalem. - 1997. - Vol.11. - P. 346. 223. Mironova T., Mironov V., Nicolaenko T. On percpectives of rhythmocardiography in cardiovascular surgery. // Europ. J. of Cardiac Pacing and Electrophysiology. Nice. France. - 1996. - Vol. 6. - P. 127. 224. Moss A. and Stern S. Noninvasive electrocardiology. Clinical aspects of Holter monitoring.// W.B.Sanders Company LTD. - 1996. 225. Moulopoulas S.D. Heart rate variability and the autonomic nervous system // Eur.J. Intern.Med. – 2005. – Vol. 16. -№.1. – P. 1-2. 226. Muiesan M.C., Salvetti M., Monteduro gristina et al. LV Concentric Geometry During Treatment Adversely Cardiovascular Prognosis in Hypertensive Patients // Hypertension. – 2004.- №.43. – Р. 731-738. 227. Mulcahy D., Quyymi A.A. Clinical implications of circadian rhythms detected by ambulatory monitoring techigues. // In: Noninvasive Eletctrocardiology. W.B.Saunders Company Ltd. - 1996. - P. 493–508. 228. Muller J.E., Stone P.H., Turi Z.G. Circadian variation in the frequency of onset of acute myocardial infarction // N. Engl. J. Med. - 1985. - Vol. 313. - P. 1315-1322. 229. Nolan J., Flapan A.D., Reid J. et al. Cardiac parasympathetic activity in severe uncomplicated coronary artery disease // Br. Heart. J. - 1994. - Vol. 71. - № 6. - P. 515-520. 98 230. Nolan J., Flapan A.D., Capewell S. Decreased cardiac parasympathetic activity in chronic heart failure and its relation to left ventricular function // Br. Heart. J. - 1992. - Jun. № 67(6). - P. 482-485. 231. Ohisa N., Imai Y., Hashimoto J., Yoshida K., Kaku M. The autonomic nervous activity of hypertension // Rinsho Byori. - 2002. - Vol. 50. - P. 899-905. 232. Ohkubo T., Imai Y., Tsuji I. Chronocardiological assessment of hypertension. A new dimension in Diagnosis and Treatment // Workshop on Computer Methods on Chronobiolgy and Chronomedicine: 20th International Congress of Neuro-vegetative Research. Tokyo. Medical Review. - 1992. - P. 5567. 233. Pagani M., Malliana A. Interpreting oscillations of muscle sympathetic nerve activity and heart rate variability // Hypertension. – 2000.- Vol.18.- P. 17091719. 234. Palatini P., Casiglia E., Julius S. et al. High heart rate. A risr for cardiovascular death in elderly men // Arch Intern Med. - 1999. – Vol.159. – Р. 585 – 92. 235. Pannier B., Brunal P., Aroussy W. Puise pressure and echocardiographyc findings in essential hypertension // Ibid. - 1989. - Vol.7. - P.127-132. 236. Pagani M., Malfatto G., Pierini S. et al. Spectral analysis of heart rate variability in the assessment of autonomic diabetic neuropathy // J. Auton. Nerv. Syst. - 1988. - Vol. 23. - № 2. - P. 143-153. 237. Parati G., Saul G.P., Di Rienzo M., Mancia G. Spectral analyses of blood pressure and heart rate variability in evaluating cardiovascular regulation A critical appraisal // Hypertension.- 1995.- Vol.25.- P. 1276-1286. 238. Pedretti RFE, Sarzi – Braga S., Lombardi F. Circadian variation of heart rate variability in patients with and without cardiac death after myocardial infarction. Abstracts of XVII – th Congress of the European Society of Cardiology. Birmingam. - 1996. - P. 2056. 239. Portaluppi F., Vergnani L., Manfredini R. Endocrine mechanisms of blood pressure rhythm // Ann. N.Y. Acad. Sci. - 1996. - Vol. 783. - P. 113-131. 99 240. Portaluppi F., Montanari L., Ferlini M. et al. Consistens changes in the circadian rhythms of blood pressure and atrial natriuretic peptide in congestive heart failure // Chronobiol. Int. - 1991. - Vol.8. - P. 432-439. 241. Prisant L.M. Hypertension images: electrocardiographic left ventricular hypertrophy. // J. Clin. Hypertens. - 2001. - V. 3. - № 6. - P. 389-391. 242. Recommendations for chamber guantification: a report from the American Society of Echocardiographys Guidelines and Standards Committee and the chamber guantification whiting group, developed in conjunction with the European Association of Echocardiography, a branch of the European Society of Cardiology. J.Am.Soc.Echocardiogr. – 2005. - Vol. 18. - P. 1440-1463. 243. Sands K.E.F., Appel M.L., Lilly L.S. et al. Power spectrum analysis of heart rate variability in human cardiac transplant recipients // Circulation. - 1989. Vol . 79. - № 1. - P. 76-82. 244. Saul J.P., Arai Y., Berger R.D. et al. Assessment of autonomic regulation in chronic congestive heart failure by heart rate spectral analysis // Am. J. Cardiol. 1988. - Vol. 61. - P. 1292-1299. 245. Sayers B. Mc A. Analysis of heart rate variability // Ergonomics. - 1973. Vol. 16. - P. 17-32. 246. Schroeder E.B., Liao D., Chambless L.E. et al. Hypertension, blood pressure and heart rate variability // Hypertension. – 2003.-Vol.42.- P. 1106-1111. 247. Seqa R., Trocino G., Lanzarotii A. Alterations of cardiac structure in patients with isolated office, ambulatory or home hypertension: data from the generai population ( Pressione Arteriose Monitorate E Loro Associazioni PAMELA Study) // Circulation. - 2001. - Vol. 104. - P. 1385-1392. 248. Seqa R., Corrao G., Bombeli M. Blood pressure variability and organ damage in a general population: results from the PAMELA study ( Pressione Arteriose Monitor. E Loro Associaz.) // Hypertension. - 2002. - Vol. 39. - P. 710714. 249. Sеlye H. The stress of life // New York. - 1956. – Р. 124. 250. Selye H. Stress without distress // Philadelphia. New York. -1974. – Р. 124. 100 251. Shan Z.Z., Dai S.M., Fang F., Su D.F. Angiotensin II contents in plasma, and cardiac and renal tissues of sinoaoortic denervated rats ( In Process Citation) // Sheng Li Xue Bao. - 2003. - Vol. 25. - P. 111-118. 252. De – Simone G., Kizer J.R.,Chinali M., Roman M.J., Bella J.N. et al. Strong Heart Stady Investigators. Normalization for body size and population – attributable risk of left ventricular hypertrophy : the Strong Heart Study // Am J Hypertens. – 2005. – Vol.18 – P. 191-196. 253. Stamler J., Stamler R., Neaton J.D. Blood pressure systolic and diastolic, and cardiovascular risks // Arch. Intern. Med. - 1993. - Vol.11. - P. 598-615. 254. Standards of measurement, physiological interpretation and clinical use. Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiol. // Europ. Heart J. - 1996. - Vol. 17. - P. 354-381. 255. Stauss H.M. Heart rate variability // Am. J. Physiol. - 2003. – Vol. 285.P. 927-931. 256. Stern S., Tzivoni D. Early detection of silent ischemic heart disease by 24 – hour ECG monitoring active subjects // Br. Heart J. - 1974. - V. 36. - P. 481 – 486. 257. Stolarz K., Olszaneska A., Rajzer M. et al. Heart rate variability in patients with hypertension and left ventricular hypertrophy // Przegl.Lek. – 2002. – Vol.59. – P. 703-705. 258. Stys A., Stys T. Current clinical applications of heart rate variability // Сlin. Cardiol. - 1998. - Vol. 21. - P. 719-724. 259. Su D.F., Miao C.Y. Blood pressure variability and organ damage. Electrophysiology // Clin. Exp. Pharmacol. Physiol. - 2001. - Vol. 28(9). - P. 709715. 260. Task Force of European Society of Cardiology and North American Society of Electrophysiology. Heart Rate Variability. Standarts of Measurements, Physiological and Interpretation and Clinical Use // Circulation. - 1996. - Vol. 93. P. 1043-1065. 101 261. Takalo R, Korhonen I, Sorsa H, et al. Wide – band spectral analysis of blood pressure and RR-interval variability in borderline and mild hypertension //Clin Physiol. - 1999. - Vol. 19. - P. 490-621. 262. Torrent – Guasp F., Kosica M.J., Corno A.F. et al. New understanding of the heart structure and function // Eur. J. Cardoithorac. Surg. - 2005. – Vol. 27(2). –Р. 191-201 263. Turjanmaa V., Kalli S., Sydanmaa M., Uusitalo A. Short-term variability of systolic blood pressure and heart rate in notmotensive subjects // Clin. Physiol. 1990. - Vol. 10. - P. 389-401. 264. Di Tullio M.R., Zwas D.R., Sacco R., Hommza S. Left Ventricular Mass and Goemetry and Risk of Ischemic Stroke // Stroke. – 2003. – Vol.34.- P.23802389. 265. Vakili B., Okin P., Devereux R. Prognostik implications of left ventricular hypertrophy // Am. Heart J. - 2001. - Vol. 141. - P. 334-341. 266. Verdecchia P. Prognostic value of ambulatory blood pressure. Currentevidence and clinical implications // Hypertens. - 2000. - Vol. 35. - P. 844851. 267. Verdecchia P., Porceliati C., Schillaci G. Ambulatory blood pressure: an independent predictor of prognosis in essential hypertension // Hypertension. 1994. - Vol. 24. - P. 793-801. 268. Wang W., Lee E.T., Fabsitz R.R., Devereux R., Best L., Welty T.K., Howard B.V. A longitudinal study of hypertension risk factors and their relation to cardiovascular disease: the Strong Heart Study // Hypertension. - 2006. - Vol. 47(3). - P. 403-409. 269. Wang Z., Scherer Ph. Adiponectin, cardiovascular function and hypertension // Hypertension. – 2008.- Vol.51.- P. 8-14. 270. Weber M., Neutel J., Smith H., Graettinqer F. Diagnosis of mild hypertension by ambulatory blood pressure monitoring // Circulation. - 1994. Vol. 90. - P. 2291-2298. 102 271. Woo M.A., Stevenson W.J., Moser D.K., Middlekauff H.R. Complex heart rate variability and serum norepinephine levels in patients with advanced heart failure. // J. Am. Coll. Cardiol. - 1994. - V. 23. - P. 565–569. 272. Zanchetti A.M., Bond G., Henning M. Obehalf of the ELSA Investigators. Risk factors associated with alterations in carotid intimamedia thickness in hypertension: baseline data from European Lacidipine Study on Aterosclerosis // J. Hypertens. - 1998. - Vol.16. - P. 949-961. 273. Zhong Y., Jan KM., Chon KH. Freguency modulation between low – and – high – freguency Components of the heart rate variability spectrum may indicate sympathetic – parasympathetic noulinear interactions // Conf.Proc. EEE Tng Med Biol.Soc. – 2006. – Vol.1.- P.8438-8441.