На правах рукописи Щедрина Марина Анатольевна
advertisement
На правах рукописи Щедрина Марина Анатольевна РЕЗУЛЬТАТЫ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИИ БОЛЬШОГО САЛЬНИКА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 14.01.17. – «Хирургия» АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 -2- Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Российском научном центре хирургии имени академика Б. В. Петровского Российской академии медицинских наук Научный руководитель Доктор медицинских наук Александр Сергеевич Зелянин Официальные оппоненты Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Игорь Владимирович Решетов Доктор медицинских наук, профессор Александр Николаевич Косенков Ведущая организация : ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.В. Шумакова РАМН. Защита диссертации состоится « 30 » ноября 2010 г. в « 15 » часов на заседании диссертационного Ученого Совета (Д. 001.027.02) Учреждения Российской академии медицинских наук Российского научного центра хирургии имени академика Б.В. Петровского РАМН. Адрес: 119991, г. Москва, ГСП 2, Абрикосовский переулок, д. 2. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Российского научного центра хирургии имени академика Б.В. Петровского РАМН. Автореферат разослан «29 » октября 2010 г. Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук Э.А. Годжелло -3- ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. При хронической артериальной недостаточности нижних конечностей поражение артерий голеностопного сегмента диагностируется у 50-70% больных (Савченко А. Н., 1982; Дрюк Н. Ф. и соавт., 1989). Вследствие отсутствия на сегодняшний день в клинической практике радикальных методов воздействия на патогенетические звенья механизмов инициации и формирования эндотелиальной дисфункции, складываются условия, при которых вне зависимости от патоморфологической основы, завершением естественного течения тромбооблитерирующего процесса в области дистального артериального русла нижних конечностей, неизбежно становится тяжелая регионарная ишемия тканей. Из-за значительных структурных и функциональных повреждений вначале локального, а затем - системного характера, эта стадия хронической сосудистой недостаточности превращается в патологическое состояние, предопределяющее для больного значительное снижение качества жизни и пессимистичный жизненный прогноз. В этой ситуации своевременное сочетание наличия альтернативного источника кровоснабжения и оптимального совпадения его свойств с функциональными резервами жизнеспособности тканей в дистальных сегментах нижних конечностей, находящихся в состоянии тяжелой хронической ишемии, предоставляет больному последний шанс сохранить пораженные конечности и избежать преждевременной гибели. Однако, для реализации возможности компенсации кровоснабжения в тканях, находящихся в состоянии тяжелой хронической ишемии, необходим комплексный анализ динамики изменений, происходящих в них, под влиянием альтернативного источника кровоснабжения. Результаты данного анализа позволят определить условия для реализации в полной мере резерва жизнеспособности и сохранения ишемизированных тканей нижних конечностей на фоне стимуляции регионарного артериального кровообращения. А также, выявить перспективы применения выбранного способа реваскуляризации и прогнозировать его эффект, знание которого необходимо для приоритета в оценке качества жизни после предлагаемой операции. Решение этих вопросов, ранее не рассматриваемых на примере использования микрохирургического аутотрансплантата большого сальника, определило цель и задачи предпринятого исследования. Цель работы: микрохирургическим определить возможности аутотрансплантатом большого непрямой сальника реваскуляризации для компенсации -4- кровоснабжения в тканях нижних конечностей, находящихся в состоянии тяжелой хронической ишемии, при тромбооблитерирующих заболеваниях, с преимущественным поражением артерий голени и стопы. Для достижения указанной цели исследования были поставлены следующие задачи. 1. Определить резерв жизнеспособности тканей нижних конечностей, находящихся в состоянии хронической ишемии, на основании изучения состояния регионарного кровообращения и микроциркуляции в зависимости от этиопатогенеза тромбооблитерирующего процесса 2. Провести сравнительный анализ характера патологических изменений в тканях реципиентной области до и после микрохирургической аутотрансплантации большого сальника на нижнюю конечность, на основе сочетанного изучения состояния регионарного кровообращения и микроциркуляции 3. Изучить ближайшие и отдаленные результаты непрямой реваскуляризации тканей нижних конечностей микрохирургическим аутотрансплантатом большого сальника у больных с хроническими тромбооблитерирующими заболеваниями артерий голени и стопы. 4. Составить прогноз сохранения нижней конечности при применении свободного реваскуляризованного аутотрансплантата большого сальника, на основании корреляции клинико-анамнестических данных и оценки жизнеспособности мягких тканей нижних конечностей у больных с хроническими тромбооблитерирующими поражениями артерий. 5. отдаленном Выявить причины ампутации нижних конечностей в послеоперационном тромбооблитерирующими периоде поражениями у артерий больных ближайшем и с голеностопного хроническими сегмента после микрохирургической аутотрансплантации большого сальника. 6. Определить возможности снижения уровня ампутации нижних конечностей на фоне реваскуляризации тканей микрохирургическим аутотрансплантатом большого сальника у больных с тяжелой степенью хронической регионарной ишемии 7. Изучить продолжительность жизни больных, перенесших микрохирургическую аутотрансплантацию большого сальника на нижнюю конечность при хронических тромбооблитерирующих поражениях артерий голени и стопы. Научная новизна Впервые предложен концептуальный подход к компенсации кровоснабжения с точки зрения оптимального совпадения возможностей альтернативного источника -5- кровоснабжения с функциональными резервами жизнеспособности регионарных тканей, находящихся в состоянии тяжелой хронической ишемии, на примере реваскуляризованного микрохирургического аутотрансплантата большого сальника Определена роль свободного аутотрансплантата большого сальника в реализации функциональных резервов ишемизированных тканей нижних конечностей при тяжелой степени хронической регионарной артериальной недостаточности Установлена нижних конечностей аутотрансплантатом продолжительность компенсации кровоснабжения в тканях после непрямой большого реваскуляризации сальника у больных микрохирургическим с хроническими тромбооблитерирующими заболеваниями артерий голени и стопы. Впервые выявлена тенденция к регрессу ишемии тканей нижней конечности и минимизации риска ее ампутации в сроки более 5 лет после микрохирургической аутотрансплантации большого сальника Предложена рабочая систематизация нестандартных хирургических способов компенсации кровоснабжения в тканях голеностопного сегмента, находящихся в состоянии тяжелой хронической ишемии, в зависимости от исходного местоположения источника триггерного механизма стимуляции артериального кровоснабжения Практическая значимость В ходе работы доказана возможность достижения пожизненной компенсации кровоснабжения тканей нижних конечностей при применении микрохирургического реваскуляризованного аутотрансплантата большого сальника у больных с тяжелой регионарной хронической тромбооблитерирующих ишемией, заболеваний развившейся артерий, с в результате преимущественным хронических поражением голеностопного сегмента. Достоверно установлено увеличение продолжительности жизни больных при сохранении у них нижних конечностей вследствие аутотрансплантации большого сальника при ранее диагностируемой тяжелой хронической регионарной артериальной недостаточности. Определено высокое качество жизни больных после применения реваскуляризованного аутотрансплантата большого сальника на нижнюю конечность в связи с тяжелой хронической регионарной артериальной недостаточностью. Разработан прогностический подход к применению реваскуляризирующего аутотрансплантата большого сальника в зависимости от функциональных возможностей -6- микроциркуляции и жизнеспособности тканей дистальных отделов нижних конечностей, у больных с ХИНК. Реализация работы Основные положения, результаты и рекомендации проведенной научной работы внедрены в практику и реализуются в лечебной деятельности отделений восстановительной микрохирургии, хирургии периферических сосудов, пластической и челюстно-лицевой хирургии Российского научного центра хирургии им. академика Б.В. Петровского Российской академии медицинских наук. Апробация работы. Апробация восстановительной работы проведена микрохирургии, на научной пластической и конференции отделений челюстно-лицевой хирургии Российского научного центра хирургии им. академика Б.В. Петровского Российской академии медицинских наук 04 октября 2010 года. Материалы диссертации доложены и обсуждены на: 3 ежегодной сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева (Москва, 1999 г), на Научной конференции молодых ученых «Реконструкция – основа современной хирургии» РНЦХ РАМН (Москва, июнь, 1999), симпозиуме по хирургическому лечению и диагностике сосудистых заболеваний (Москва, октябрь 2001 г.). Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, из которых 2 публикации – в центральной печати. Объем и структура работы. Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который Диссертация включает 98 отечественных и иллюстрирована 29 56 иностранных источников. рисунками и фотографиями, а также содержит 35 таблиц. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Основой работы, выполненной в отделе восстановительной микрохирургии РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН, является анализ результатов микрохирургической аутотрансплантации большого сальника 36 больным с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей в стадии суб – и декомпенсации кровообращения, развившихся преимущественно в тканях голеностопного сегмента вследствие -7- распространения окклюзионно-стенотических поражений артерий среднего и мелкого калибра. Все больные, перенесшие данную операцию, были мужского пола, в активном трудоспособном возрасте, от 22 до 55 лет (средний возраст 40,6 +9). Из них наибольшее число (66,7 %) находилось в возрасте от 31 до 50 лет с небольшим преобладанием в возрастной группе от 31 до 40 (38,9%). В структуре заболеваемости ХОЗАНК превалировали больные (80,5%, n=29) с различными формами артериита. Значительно меньше (13,9%, n=5) было больных с облитерирующим атеросклерозом. Такая количественная разница между нозологическими группами была обусловлена осторожностью в определении показаний для выполнения непрямой реваскуляризации тканей нижних конечностей аутотрансплантатом большого сальника при облитерирующем атеросклерозе. У 2 больных (5,6%) причиной поражения артериального русла нижних конечностей стало одновременное сочетание артериита с атеросклерозом (рис.1). Средний возраст больных с артериитом составил 37,8+9 лет, а с облитерирующим атеросклерозом 49,8+6 лет. Различие по возрасту между группами было достоверно р=0.01 (критерий Стьюдента). Отражением системного характера тромбооблитерирующего процесса в артериальном русле нижних конечностей стало его двухстороннее распространение в 80,6% случаев, (n=29), вне зависимости от этиологии поражения. При этом во внимание принималась та нижняя конечность, для которой на момент госпитализации имелась реальная угроза первичной ампутации Рисунок 1. Структура заболеваемости ХОЗАНК. 13,9 % 5,6 % Артериит: (n=29) 80,5% 72,4 % 24,1 % 3,5 % Артериит + облитерирующий атеросклероз (n=2) - 5,6% Облитерирующий атеросклероз (n=5) - 13,9% Облитерирующий эндартериит (n=21)-72,4% Облитерирующий тромбангиит (n=7) - 24,1% Неспецифический аортоартериит (n=1) - 3,5% -8- В зависимости от стадии хронической ишемии нижних конечностей по классификации F. Fontane - А. В. Покровского распределение больных до выполнения им микрохирургической аутотрансплантации большого сальника было следующим: из 36 в 5 (13,9%) клинических наблюдениях - определена стадия II Б, у 9 больных (25%) - III, а у 22 больных (61,1%), из которых 5 (22,7%) были с единственной нижней конечностью – IV стадия. Анализируя локализацию трофических расстройств нижних конечностей, во всех наблюдениях клиническим дебютом декомпенсации кровообращения стало поражение тканей в области стопы, которое в 65% случаев (n=15) начиналось в пальцах. При сопоставлении этиологических групп по степени тяжести хронической артериальной недостаточности, тромбооблитерирующих развивающейся заболеваниях, чаще в нижних декомпенсация конечностях при кровообращения, сопровождающаяся трофическими нарушениями периферических тканей, наблюдалась у больных с артериитом (65,5%). В группе больных, где причиной поражения артерий нижних конечностей был атеросклероз, чаще диагностировали III стадию ХИНК (60%). У всех больных (n=2) с сочетанной нозологией тромбооблитерирующего диагностирована IV процесса была стадия хронической ишемии тканей нижних конечностей (табл. 1). Таблица 1. Распределение больных в зависимости от этиологии и стадии ХИНК (n=36). Этиология Стадия ХИНК Артериит ОЭ ОТ НАА Всего Облитерирующий Артериит + атеросклероз облитерирующий атеросклероз 2 (6,9%) 2 (6,9%) 1 (20%) 5 II Б 5 (17,3%) 1 (3,4%) 3 (60%) 9 III 14 (48,3%) 4 (13,8%) 1(3,4%) 1 (20%) 2 (100%) 22 IV 29 (100%) 5 (100%) 2 (100%) Всего 36 Таким образом, из числа всех больных (n=36) у большинства (n=31), что составило 86,1%, на предоперационном этапе была диагностирована тяжелая степень хронической ишемии тканей нижних конечностей, в структуре которой преобладали больные с IV стадией ХИНК - в 22 (71%) клинических наблюдениях, обусловленной преимущественно артериитом - 19 больных (86,4%). Статистически было получено достоверно большее количество больных с IV стадией ХИНК в возрастной группе «от 31 до 40 лет» (38,7%) по сравнению с группой «от 41 до 50 лет» (12,9%) р=0.05 (критерий Фишера). Длительность анамнеза хронических тромбооблитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей у больных, вошедших в данное исследование, колебалась в широких пределах от 2,5 месяцев до 25 лет. -9- Было выявлено, что в 50% клинических наблюдений (18 из 36) неуклонное прогрессирование ХОЗАНК приводило к декомпенсации кровообращения нижних конечностей и тяжелым функциональным нарушениям в периферических тканях, вплоть до их гибели, в течение первых 3 лет от начала заболевания. В течение этого времени более стремительное и частое развитие подобного состояния наблюдалось у больных с артериитом (83,3%). В группе больных с атеросклерозом рост числа больных с III и IV стадиями ХИНК был смещен в сторону 5-летнего рубежа. Таким образом, в зависимости от этиологического фактора ХИНК распределение больных по продолжительности заболевания было следующим: у 62% больных (18 из 29) с артериитом продолжительность заболевания составила менее 5 лет, а в группе больных с атеросклеротическим поражением у 60% больных (3 из 5) - более 5 лет. Все больные в анамнезе прошли неоднократные курсы консервативной терапии с разной степенью выраженности и длительности эффекта. В то же время, большинство пациентов (n=26, что составило 72,2%) были ранее оперированы. В структуре оперативных вмешательств, перенесенных больными на различных стадиях ХИНК, поясничная симпатэктомия составила 57,5%. В 87% клинических наблюдений данную операцию выполняли больным, страдающим артериитом, из них у 50% больных на III стадии ХИНК. Было установлено, что у этой группы больных усугубление декомпенсации регионарного кровообращения наступало значительно быстрее, в среднем через 2,4 месяца, по сравнению с естественным течением тромбооблитерирующего процесса. 5 больным (12,5%) нижняя конечность в результате декомпенсации хронической регионарной артериальной недостаточности ранее была ампутирована: в 4 наблюдениях – на уровне бедра (в проекции верхней трети у 2 больных, в проекции средней трети – также у 2 больных); и лишь у 1 больного – на уровне верхней трети голени. Комплексное обследование больных с тяжелой хронической ишемией нижних конечностей ставило перед собой задачу выявить показания и противопоказания к микрохирургической аутотрансплантации большого сальника. Для достижения этой цели помимо скрининговых исследований больные были обследованы по протоколу, включающему: ультразвуковую допплерофлоуметрию в сочетании с дуплексным сканированием сосудов, аортоартериографию и сцинтиграфию нижних конечностей. На основании изучения полученной ангиографической картины в зависимости от характера и распространенности тромбооблитерирующего процесса в регионарном артериальном русле, мы разделили всех больных на 3 группы по типу поражения артерий нижних конечностей (табл.2). - 10 - Таблица 2. Распределение больных по ангиографическим типам поражения Ангиографический тип поражения I А локальный - окклюзия бедренной артерии с сохраненной проходимостью подколенной артерии и артерий голени I Б сочетанный - окклюзия поверхностной бедренной артерии подколенной артерии и 1или 2 артерий голени I В сочетано-множественный – окклюзия поверхностной бедренной артерии, подколенная артерии проходима, окклюзия одной или двух магистральной артерии голени I Г тотальный - окклюзия всех магистральных артерий нижней конечности Этиология Артериит Облитерирующий Артериит + атеросклероз облитерирующий атеросклероз IIБ III IV II Б III IV II Б III IV I тип – ПРОКСИМАЛЬНЫЙ - - Всего артерий нижних конечностей (n=36). 1 - 1 1 - - - 3 - 2 4 - - - - - - 6 - - 2 - - - - - 1 3 - 2 1 - - - - - - 3 II тип – ИНТЕРМЕДИАЛЬНЫЙ II А локальный окклюзия подколенной артерии,бедренная артерия и артерий голени с сохраненной проходимостью II Б сочетанный - окклюзия подколенной артерии и 1или 2 артерий голени II В сочетано-множественный – окклюзия подколенной и всех магистральных артерий голени II Г тотальный - окклюзия подколенной артерии, артерий голени и стопы 1 1 - - - - - - - 2 1 - 4 - - - - - 1 6 1 - 1 - 1 - - - - 3 - - 1 - - - - - - 1 III тип – ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ III А локальный - окклюзия 1из магистральных артерий голени III Б сочетанный - окклюзия 2 магистральных артерий голени III В сочетано-множественный – окклюзия всех магистральных артерий голени III Г тотальный - окклюзия магистральных артерий голени и стопы - - - - - - - - - - 1 1 3 1 - - - - - 6 - - 1 - 1 - - - - 2 - - 1 - - - - - - 1 4 6 3 1 2 36 Всего 19 1 Среди больных с артериитом суммарно преобладали II и III типы поражений артерий нижних конечностей, а у больных с облитерирущим атеросклерозом было отмечено достаточно равномерное распределение в зависимости от типа артериальной окклюзии. Для облитерирующего артериита является характерным, когда окклюзионно-стенотическое - 11 - поражение локализуется дистальнее подколенной артерии нижней конечности, тогда как атеросклеротический берцовый сегмент. процесс Кроме преимущественно того, в результате артериального русла нижних конечностей захватывает оценки бедренно-подколенно- состояния магистрального было установлено, что тяжелая хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей развилась у 87,1% (n=27) больных в результате тромбооблитерирующего поражения артерий голени (чаще всего, в 59,3% (n=16), за счет сочетанной компрометации 2 артерий, в 87,5 % (n=14) - передне- и заднебольшеберцовых). Несколько реже, в 37% (n=10) клинических наблюдений окклюзионно-стенотический процесс распространялся на 3 магистральных артерии голени. Изолированное поражение одной артерии встречалось крайне редко у 3,7 % больных (n=1). В 92,6% (n=25) тромбооблитерирущее поражение было воспалительного генеза. Для изучения регионарного кровообращения тканей дистальных отделов нижних конечностей был использован принципиально новый метод перфузионной динамической сцинтиграфии конечностей. В основе метода - анализ комплекса данных: показателей параметрической кривой «радиоактивность – время», строящейся с использованием нового математического подхода к теории разведения индикаторов, с целью количественного определения соотношения между объемными кровотоками в парных областях интереса. Кроме математического анализа сцинтиграммы объемного кровотока выполнялась субъективная визуальная оценка состояния кровообращения в тканях по времени появления индикатора. В предоперационном периоде радионуклидную сцинтиграфию нижних конечностей выполнили 31 больному. Из них подавляющее количество больных были с тяжелой степенью хронической ишемии тканей нижних конечностей (n=27), что составило 87%. У 20 больных была диагностирована IV, а у 7 - III стадия хронической артериальной недостаточности. В зависимости от нозологии тромбооблитерирующего процесса распределение больных по стадиям хронической ишемии было следующим (табл.3). Таблица 3. Распределение больных по стадиям ХИНК в зависимости от этиологии тромбооблитерирующего процесса (n=31). Этиология Артериит Этап IIБ До аутотрансплантации большого сальника 3 Облитерирующий Артериит + облитерирующий Всего атеросклероз атеросклероз III IV II Б 4 17 1 III IV II Б III IV 3 1 - - 2 31 - 12 - В 5 клинических наблюдениях исследование не проводили, так как больные были с единственной нижней конечностью. В зависимости от исходных данных сцинтиграфии нижних конечностей у больных с ХИНК мы определили три типа регионарного кровообращения в зависимости от характера перераспределения объемного кровотока (табл.4). Таблица № 4. Распределение больных в зависимости от типа состояния регионарного кровообращения (n=31). Этиология Всего Тип регионарного кровообращения Артериит Облитерирующий Артериит + атеросклероз облитерирующий атеросклероз 1–й тип – преобладание объемного 11 11 кровотока в клинически пораженной конечности 2-й тип - преобладание объемного 10 4 14 кровотока в «здоровой» конечности 3-й тип – равное распределение 3 1 2 6 объемного кровотока в клинически пораженной и «здоровой» конечностях 23 5 2 31 Всего Преобладание объемного кровотока в условиях покоя в более пораженной конечности свидетельствовало о наличии в мышцах воспалительной реакции в ответ на ишемическое повреждение, что являлось проявлением компенсаторных реакций и наличием функционального резерва микроциркуляторного звена кровообращения. Преобладание колебалось в значениях от 50 до 200%. Преобладание объемного кровотока в менее пораженной нижней конечности, свидетельствовало о декомпенсации микроциркуляции. В числовом эквиваленте это составило от 35 до 110%. Тип равного распределения объемного кровотока в клинически пораженной и «здоровой» конечностях мы расценивали как вариант микроциркуляторной субкомпенсации. В результате из 31 обследованного больного, по данным сцинтиграфического исследования, у 14 (45,2%) больных практически отсутствовал резерв жизнеспособности в хронически ишемизированных тканях пораженных нижних конечностей, вследствие декомпенсации в них регионарного кровообращения (2 тип) и в такой ситуации больному чаще всего было не избежать ампутации конечности. У остальных 17 больных (54,8%) – существовал шанс сохранить нижнюю конечность. - 13 - С целью реваскуляризации тканей нижней конечности, находящейся в состоянии хронической ишемии, всем 36 больным была выполнена микрохирургическая аутотрансплантация большого сальника. У 15 больных (41,7%) указанная операция сочеталась с одним или несколькими видами из 12 видов дополнительных хирургических вмешательств, разделенных по характеру на 5 групп (рис. 2). Рисунок 2. Структура характера сочетанных хирургических вмешательств (n=21). Прямые реваскуляризации (n=5) - 23,8% 23,8% 14,3 % Ампутации (n=3) - 14,3% 33,3% Некрэктомии (n=5) - 23,8% 23,8% 4,8 % Аутодермопластика (n=7) - 33,3% Поясничная симпатэктомия (n=1 ) - 4,8% Из числа больных, которым суммарно была выполнена 21 сочетанная операция, во всех клинических наблюдений диагностировали артериит. С достоверностью р=0.0002 (критерий Фишера) в группе больных с IV стадией ХИНК данной этиологии сочетанных операций было выполнено больше (65,5%), по сравнению с количеством больных в группах со II Б и III стадиями –(6,9%). При проксимальном типе поражения в отсутствие трофических нарушений в дистальных отделах нижней конечности, как правило, ткани сальника было достаточно для укрытия мышц голени, не проводя аутотрансплантат дальше нижней трети голени. В подобных ситуациях операция была направлена непосредственно на сохранение всей конечности. Наличие трофических изменений в дистальных отделах нижней конечности являлось высоким риском потери стопы. Интермедиальный и периферический типы распространения тромбооблитерирующего поражения артерий нижних конечностей являлись абсолютным показанием к микрохирургической аутотрансплантации большого сальника. Для оптимального использования ткани аутотрансплантата большого сальника независимо от типа поражения артериального русла, уровень выполнения артериального анастомозов мы смещали максимально в дистальном направлении. С этой целью при формировании артериальных анастомозов с желудочно-сальниковой артерией, в качестве реципиентных, наиболее часто использовали поверхностную бедренную артерию – в 24 (66,7%): в 13 клинических ситуациях - анастомоз выполняли на границе средней и нижней - 14 - трети, у 9 больных на уровне нижней трети поверхностной бедренной артерии, а в 8,3% различные варианты аутовенозных шунтов (n=3). Кроме того, для удлинения сосудистой ножки была использована аутовенозная вставка (n=6). Анализ ближайших результатов. К ближайшим результатам мы отнесли данные, полученные в период пребывания больного в клинике. В сроки до 35 суток, ампутация нижних конечностей была выполнена на фоне тяжелой хронической регионарной ишемии тканей 9 (25%) больным, т. е. каждому четвертому. Из числа больных с III стадией ХИНК (n=9) - 2, что составило 22,2 %, среди больных с IV стадией ХИНК (n=22) – 7 (31,8%). В 89% (n=8) клинических наблюдениях декомпенсация кровообращения в нижних конечностях была обусловлена артериитом (табл.5). Таблица 5. Структура распределения больных, перенесших ампутацию конечности, из числа пациентов с тяжелой степенью ХИНК (n=31). Стадия ХИНК Артериит III IV Всего 1(3,2%) 7 (22,5 %) 8 (25,8%) Этиология Облитерирующий атеросклероз 1(3,2%) 1(3,2%) Всего Артериит + облитерирующий атеросклероз - 2 (6,5%) 7 (22,5%) 9 (29%) Более чем в половине наблюдений, 55,6 % (n=5), тромбооблитерирующий процесс распространялся на все магистральные артерии голени. Исходя из типа распространения поражения артерий нижних конечностей, в 2,5 раза чаще по сравнению с другими, был определен проксимальный. При данном типе шансы больного на сохранение нижней конечности существенно сокращались. При сопоставлении полученных клинических результатов с предоперационными показателями состояния регионарного кровообращения нижних конечностей, было установлено, что у всех 9 больных до выполнения им аутотрансплантации большого сальника и последующей в ближайшем послеоперационном периоде ампутации нижней конечности, наблюдалось значительное, до 50,6%, преобладание скорости кровотока в условно «здоровой» нижней конечности. Прогностически подобное распределение объемного кровотока являлось неблагоприятным признаком предполагаемого исхода реваскуляризирующей операции, что было подтверждено нарастанием перераспределения - 15 - объемного кровотока в условно «здоровой» нижней конечности после аутотрансплантации большого сальника, а также клиническим исходом выполненной операции. Использование наиболее дистальных уровней из допустимых при формировании артериального анастомоза с большим сальником позволило у большинства (67%) больных при определении уровня ампутации максимально сохранить нижнюю конечность за счет аутотрансплантата. В течение первых 5 суток после аутотрансплантации большого сальника в 80% (n=4) наблюдений причиной ампутации нижних конечностей являлся острый тромбоз: в 3 случаях артериальный, в одном – венозный, развившийся в первые часы после операции из-за перекрута вены аутотрансплантата. Артериальный тромбоз микроанастомоза был диагностирован у 3 больных, из которых у двух данное осложнение развивалось интраоперационно при сочетанном выполнении аутотрансплантации большого сальника и бедренно-берцового аутовенозного шунтирования. В обоих ситуациях вследствие повторных тромбозов аутовенозных шунтов были выполнены шунтов, реанастомоз артерии большого аутотрансплантате восстановить не удалось. сальника, резекции аутовенозных однако кровообращение в У одного больного, после многократных неэффективных попыток непрямой тромбэктомии, аутотрансплантат большого сальника полностью удалили интраоперационно. Еще одной причиной, повлекшей ампутацию нижней конечности в раннем послеоперационном Усугубление ишемии в периоде, по-видимому, явился синдром «no-reflow» (n=5). инфекционно-токсических нарушений при прогрессировании тяжести нижней аутотрансплантата, конечности стало также на фоне адекватного показанием для осевого кровоснабжения выполнения ампутации. Интраоперационно, было обнаружено, что у всех больных сальник был жизнеспособен, с автономным кровоснабжением. В связи с этим, аутотрансплантат большого сальника был использован как пластический материал для формирования культи нижней конечности. У данного контингента больных в ближайшем послеоперационном периоде приживление аутотрансплантата большого сальника наступило более, чем в половине случаев (n=5) – 55,6%. Это позволило в группе больных с тяжелой степенью ХИНК, перенесших ампутацию, у 80% (n=4) больных выполнить ампутации на уровне голени при ранее предполагаемой ампутации на бедре. В данных 4 клинических наблюдениях прижило более 50% аутотрансплантата. Лишь в одном наблюдении – менее половины аутотрансплантата, в этом случае ампутация нижней конечности была выполнена на уровне нижней трети бедра. - 16 - При некрозе аутотрансплантата в 44,4 % (n=4) клинических наблюдений, ампутации были выполнены: у двух больных на уровне бедра соответственно в верхней и нижней трети, у двух - на уровне голени. Таким образом, соотношение количества ампутаций в зависимости от уровня выполнения на голени или на бедре составило 2:1: в 6 клинических наблюдениях ампутация была выполнена на уровне голени: в 3 наблюдениях – на уровне бедра: 2 больным – на уровне нижней трети, 1 больному – на уровне верхней трети. Возможность сместить уровень ампутации нижней конечности на голень чрезвычайно актуальна для больных с единственной нижней конечностью, особенно если ранее больной перенес высокую ампутацию на уровне бедра с противоположной стороны. В данном исследовании, из рассматриваемой группы больных, в ближайшем послеоперационном периоде единственную нижнюю конечность ампутировали 1 больному, сохранив ему функциональность коленного сустава. Сохранить пораженную нижнюю конечность в ближайшем послеоперационном периоде удалось 27 больным (75%), а среди больных с тяжелой регионарной хронической артериальной недостаточностью (n=31) - 22 (71%). От общего числа больных с IV стадией хронической ишемии - у 15 (69%) больных: у 12 (64%) из 19 больных с артериитом и у всех больных в каждой из групп с облитерирующим атеросклерозом и сочетанной нозологией. Среди больных с III стадией - у 7 (78%) из 9: у 5 (84%) больных с артериитом и у 2 больных с облитерирующим атеросклерозом. Количество осложнений, развившихся у больных, которым была выполнена ампутация нижних конечностей по сравнению с больными, у которых нижние конечности на данном послеоперационном этапе были сохранены, в обеих группах достаточно велико. При анализе структуры осложнений у больных, которым в ранние сроки после аутотрансплантации большого сальника, была выполнена ампутация нижней конечности, преобладал сосудистый характер осложнений, в большинстве случаев не связанный с ятрогенным воздействием, и значительно усугубивший соматическое состояние больных. В свою очередь, у больных с сохраненными нижними конечностями, отчетливо видна тенденция к вторичному заживлению ран. Мы полагаем, что потенциальный характер осложнений мог быть обусловлен резервными регионарными функциональными возможностями микроциркуляции, определяющей в конечном итоге жизнеспособность ишемизированных тканей. - 17 - Таким образом, аутотрансплантат большого сальника позволил задействовать сохраненный минимальный функциональный резерв жизнеспособности периферических тканей, находящихся в состоянии тяжелой хронической ишемии, и тем самым максимально снизить этиопатофизиологически уровень ампутации обусловленный голени. характер Тем интра- не и менее, оценивая послеоперационных осложнений, можно сказать, что возможности аутотрансплантата большого сальника, как альтернативного источника кровоснабжения, значительно превосходили потенциал компенсаторных резервов периферических тканей у больных, которым выполнили ампутацию нижних конечностей в ближайшем послеоперационном периоде. При таком несоответствии, основываясь на данных сцинтиграфии нижних конечностей, на наш взгляд, попытка выполнить первичную ампутацию на уровне голени, может быть более оправдана. Анализ отдаленных результатов. К отдаленным результатам мы отнесли данные о состоянии больных, полученные в период от двух с половиной месяцев до 22,5 лет после аутотрансплантации большого сальника на нижнюю конечность. В сроки наблюдения от 2,5 до 9,5 месяцев, ампутация нижней конечности после аутотрансплантации большого сальника была выполнена еще 3 больным с тяжелой хронической регионарной ишемией тканей: 2 больным с атеросклерозом и 1 больному – с артериитом. У всех 3 больных был диагностирован проксимальный тип распространения тромбооблитерирующего процесса. У двух больных с атеросклерозом не было выявлено гемодинамически значимых поражений артерий на голени. А у одного больного с артериитом диагностирована окклюзия только заднебольшеберцовой артерии. При этом, с точки зрения исходного состояния регионарного кровообращения резерв жизнеспособности в тканях пораженных нижних конечностей у этих больных практически отсутствовал. Несмотря, на высокий уровень наложения анастомозов - в области общей бедренной и верхней трети поверхностной бедренной артерии, реваскуляризирующие свойства большого сальника позволили в послеоперационном периоде на фоне незначительного сокращения разницы соотношения объемных кровотоков за счет пораженной конечности, при 2 типе состояния регионарного кровообращения, сместить уровень ампутации на голень, благодаря приживлению сальника у всех больных данной - 18 - группы: у 2 больных наблюдали полное приживление сальника, у 1 больного – приживление более 50%. (табл. 6). Таблица 6. Распределение больных с тяжелой степенью ХИНК, перенесших ампутацию нижних конечностей после аутотрансплантации большого сальника в зависимости от срока послеоперационного периода и нозологии тромбооблитерирующего процесса (n=31). Этиология Этап Артериит + Всего Суммарный послеоперационного Артериит Облитерируюий атеросклероз облитерирующий итог периода атеросклероз III IV 1 7 До 35 суток III IV III 1 - - IV - - - ОТДАЛЕННЫЙ ПЕРИОД 1 1 - От 6 месяцев до 1 года От 1 года до 3 лет 1 - - - - - - 1 1 - - - От 3 лет до 5 лет - 3 - - - 2 Всего: 1 4 2 1 - 2 Суммарный итог 2 11 3 1 - 2 До 6 месяцев 9 (29%) 9 (29%) 2 11 (35,5%) (6,5%) 1 12 (38,7%) (3,2%) 2 14 (45,2%) (6,5%) 5 19 (61,3%) (16,1%) 10 19 (61,3%) (32,3%) 19 (61,3%) У всех 3 больных ампутации нижних конечностей выполнили на уровне голени. Причиной ампутации у больного с артериитом стала активизация воспалительного процесса, поражающего эндотелий. Удалось сохранить нижние конечности у 24 (66,7%) больных, из них у 19 (61,3%) с тяжелой хронической ишемией тканей нижних конечностей. У 14 (63,6%) больных была IV стадия, а у 5 (55,6%) - III стадия ХИНК. В зависимости от нозологии больные распределились следующим образом: 16 больных с артериитом (64%) из 25, всего лишь 1 (25%) больной с атеросклерозом из 4, с диагностированной критической ишемией нижних конечностей (таб.7). У 2 больных был сочетанный вид нозологий. Таблица 7. Распределение больных с тяжелой степенью ХИНК с сохраненными нижними конечностями после аутотрансплантации большого сальника в ависимости от срока послеоперационного периода и нозологии тромбооблитерирующего процесса (n=31). - 19 - Этиология Этап послеоперационного Артериит Облитерирующий Артериит + облитерирующий атеросклероз атеросклероз периода III IV III IV III IV Всего До 35 суток 5 12 2 1 - 2 22 (71%) До 6 месяцев 5 12 1 0 - 2 20(64,5%) 12 1 0 2 19 (61,3%) От 6 месяцев до 4 1 года 11 0 0 2 17 (54,8%) От 1 года до 3 лет 4 8 0 0 0 0 12 (38,7%) От 3 лет до 5 лет 4 4 8 0 0 0 0 12 (38,7%) Всего: В зависимости от типа поражения артериального русла отчетливо наблюдалось преобладание больных с интермедиальным распространением тромбооблитерирующего процесса. Из оставшихся 22 больных с поражением артерий голени наиболее часто была диагностирована окклюзия двух артерий голени (n=16), из которых в 14 клинических наблюдениях было сочетанное поражение передне- и заднебольшеберцовых артерий. В зависимости от распределения объемных кровотоков в нижних конечностях на предоперационном этапе, отсутствие преобладания в пораженной конечности было выявлено у 3 больных: двух больных с IV стадией ХИНК на фоне артериита и 1 больного с III стадией хронической артериальной недостаточности, обусловленной атеросклерозом. В дальнейшем, этим больным в различные сроки была выполнена ампутация нижней конечности. У 6 больных – состояние микроциркуляции соответствовало субкомпенсации. Преобладание объемного кровотока в клинически пораженной конечности присутствовало у 11больных как до, так и после реваскуляризирующей операции (табл.8). Таблица № 8. Распределение больных в зависимости от типа состояния регионарного кровообращения. Этиология Всего Артериит + Артериит Облитерирующий облитерирующий атеросклероз атеросклероз 1–й тип – преобладание объемного 11 11 кровотока в клинически пораженной конечности 2-й тип - преобладание объемного 2 1 3 кровотока в «здоровой» конечности 3-й тип – равное распределение 3 1 2 6 объемного кровотока в клинически пораженной и «здоровой» конечностях 16 2 2 20 Всего Тип регионарного кровообращения - 20 - В дальнейшем, в сроки наблюдения до 5 лет (4 года 9 месяцев), ампутация нижних конечностей была произведена еще 8 больным, в соотношении 3:1: в 6 случаях на уровне верхней трети голени, в 2 случаях – на уровне бедра соответственно в проекции верхней и средней трети. Данная операция была выполнена у 87,5 % больных (n=7), через 3-4 года после реваскуляризации нижних конечностей, и только у одного больного указанный срок был меньше и составил 1,5 года. Один больной на момент выполнения данной операции был с единственной нижней конечностью, ампутированной ранее на уровне средней трети бедра. Позже еще 3 больным были выполнены ампутации на уровне верхней трети голени на ранее неоперированных конечностях. Таким образом, 4 больных были с двухсторонней ампутацией нижних конечностей. Из 8 больных, перенесших ампутацию нижней конечности, у одного больного, страдающего атеросклерозом, по характеру регионарного кровообращения и состояния микроциркуляции, были все предпосылки для наиболее раннего выполнения данного вида операций. У остальных больных с артериитом, по-видимому, причиной ампутации спустя 3-4 года после реваскуляризации ишемизированных тканей, могло быть прогрессирование воспалительной ангиотропной реакции. Тем не менее, благодаря реваскуляризованному аутотрансплантату большого сальника уровень ампутации был смещен на голень изначально у 7 больных, что составило 87,5%. В результате, из 36 клинических наблюдений, общее количество ампутаций, выполненных больным в течении 5 лет после аутотрансплантации большого сальника, составило 20 (55, 6%) операций. Из них в 15 (75%) клинических наблюдениях - на уровне голени; в 5 (25%) – на уровне бедра, в половине наблюдений на уровне верхней трети. Исходя из типа поражения артериального русла, большее количество (55%) было выполнено при проксимальном распространении тромбооблитерирующего процесса, чаще завершающегося высокой ампутацией нижней конечности на уровне верхней трети бедра. Из общего количества больных с данным типом поражения ампутацию выполнили в 73,3% клинических наблюдений (11 из 15). Однако, благодаря реваскуляризирующим свойствам аутотрансплантата большого сальника, наблюдалась тенденция к дистальному смещению уровня ампутации на голень, что позволило 2 больным ранее с единственной нижней конечностью, после второй ампутации сохранить социальную интеграцию в обществе. Выполнение аутотрансплантации большого сальника при периферическом типе поражения артериального русла, максимально сокращает количество ампутаций нижних конечностей, увеличивая количество сохраненных. При интермедиальном соотношение сохраненных и ампутированных нижних конечностей равные. типе - 21 - В течение последующих 18 лет наблюдения ампутации нижних конечностей больным не выполняли. Общее количество сохраненных нижних конечностей, после 5 летнего рубежа до настоящего времени остается неизменным и составляет 16 (44,4%) клинических наблюдений. тромбооблитерирующим По характеру процессом артериального распространения русла нижних поражения конечностей наблюдалось отчетливое преобладание интермедиального и периферического типов в равных долях – по 37,5% (n=6) каждый. Проксимальный тип встречался всего лишь в 25% клинических наблюдений. У подавляющего большинства больных (n=10), 62,5%, было поражение 2 берцовых артерий. При оценке состояния регионарного кровообращения нижних конечностей из рассматриваемой категории больных, на предоперационном этапе наблюдалось либо преобладание (n=10), либо равные скорости кровотока в пораженной нижней конечности относительно контралатеральной (n=4). 2 больным исследование не проводили в связи с наличием у них единственной нижней конечности. В послеоперационном периоде у 11 больных было зафиксировано стойкое сохранение преобладания объемной скорости кровотока в нижней конечности с аутотрансплантатом большого сальника. Оценивая приживление лоскута большого сальника у 16 больных с сохраненными нижними конечностями, был получен следующий результат: у 13 больных (81,3%) аутотрансплантат был полностью жизнеспособен, у 3 больных – приживление большого сальника составило менее 50%. Максимальная продолжительность сохранности единственной нижней конечности у больного с ранее диагностированной IV стадией хронической ишемии - 22 года 4 месяца, при наличии обоих нижних конечностей – 20 лет 2 месяца. Средняя продолжительности жизни больных с ампутированными конечностями за наблюдаемый составила 13,1 9 лет и статистически достоверно период 22.4 года отличалась от средней продолжительности жизни больных с сохраненными конечностями (n=16) - 19,7 4.8 р=0.03 (Критерий Стьюдента), у которых прослеживалось прогрессирующее возрастание показателей качества жизни, с последующей устойчивой и продолжительной их стабилизацией. Таким образом, в отдаленном послеоперационном периоде у больных преимущественно с тяжелой хронической ишемией тканей нижних конечностей при распространении тромбооблитерирующего процесса, чаще воспалительного генеза, в области подколенно-тибиального сегмента, с преобладанием в поражении двух артерий: передне- и заднебольшеберцовых, по соотношению состояния микроциркуляции на пред – и послеоперационном этапах, существовавший компенсаторный резерв ишемизированных - 22 - тканей позволил сохранить жизнеспособность нижних предоставленных возможностей реваскуляризованного конечностей аутотрансплантата на фоне большого сальника: у 44,4% больных компенсаторная реакция сохранилась пожизненно. ВЫВОДЫ: 1. Результат реваскуляризирующей операции при хронической ишемии зависит в первую очередь от функционального резерва тканей, определяющегося состоянием кровообращения на уровне микроциркуляторного звена. При артериите в подавляющем большинстве наблюдений стадии субкомпенсации и компенсации микроциркуляции наблюдаются при интермедиальном и периферическом типах поражения артериального русла, с компрометацией двух берцовых артерий, чаще задне – и переднеберцовой. При проксимальном типе компенсаторный резерв ишимизированных тканей в подавляющем большинстве случаев минимален. 2. У больных с тяжелой хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей при наличии компенсации микроциркуляции в области голеностопного сегмента до аутотрансплантации большого сальника на нижнюю конечность прогноз результата реваскуляризирующей операции благоприятный. 3. При декомпенсации микроциркуляции на уровне голеностопного сегмента, особенно при проксимальном типе распространения тромбооблитерирующего процесса, с поражением всех артерий голени, прогноз для сохранения нижней конечности неблагоприятный. 4. Выполнение аутотрансплантации большого сальника при периферическом типе поражения артериального русла нижних конечностей максимально сокращает количество ампутаций, выполняемых при III и IV стадиях хронической артериальной недостаточности нижних конечностей 5. Преобладание оперированной в нижней послеоперационном конечности периоде вследствие объемного реваскуляризации кровотока в свободным аутотрансплантатом большого сальника позволяет достичь пожизненной компенсации кровоснабжения при ранее диагностированной тяжелой степени хронической регионарной артериальной недостаточности, обусловленной артериитом 6. Причиной ампутации нижних конечностей после микрохирургической аутотрансплантации большого сальника в ближайшем послеоперационном периоде в большинстве случаев явился недостаточный потенциал компенсаторных резервов тканей, находящихся в состоянии хронической ишемии, на фоне декомпенсации регионарной - 23 - макро- и микрогемодинамики, а в отдаленном периоде – прогрессирование тромбооблитерирующего заболевания, преимущественно воспалительного генеза. 7. Максимальное смещение в дистальном направлении уровня формирования артериального анастомоза с артерией большого сальника в сочетании с реализацией реваскуляризирующих свойств аутотрансплантата позволяют при определении уровня ампутации максимально сохранить нижнюю конечность у больных с тяжелой степенью хронической регионарной ишемии. 8. Достижение компенсации кровоснабжения в ранее ишемизированных нижних конечностях вследствие использования реваскуляризирующих свойств большого сальника за период наблюдения (22.4 года) достоверно увеличивает среднюю продолжительность жизни больных по сравнению с больными, которым после аутотрансплантации большого сальника была выполнена максимально дистальная ампутация нижних конечностей. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Хирургическое лечение больных с тяжелой степенью хронической артериальной недостаточности, развившейся вследствие ХОЗАНК, должно соответствовать индивидуальным ожиданиям пациента и быть показанным не только тогда, когда спасение конечности очевидно, поскольку дальнейший результат в значительной мере определяется социальными, психологическими факторами и окружением больного. 2. При выборе хирургической тактики для больных с тяжелой степенью хронической ишемии нижних конечностей при ХОЗАНК на предоперационном этапе необходимо определять функциональный резерв микроциркуляции, отражающий жизнеспособность регионарных тканей в области наибольшей редукции периферического кровотока. 3. При достаточном функциональном резерве микроциркуляции в пораженной нижней конечности у больных с трофическими расстройствами при тромбооблитерирующем периферическом поражении артерий воспалительного генеза целесообразно выполнение аутотрансплантации большого сальника. 4. При недостаточном функциональном резерве регионарной микроциркуляции в пораженной нижней конечности (преобладание объемного кровотока в условно здоровой нижней конечности), тромбооблитерирующего особенно поражения, при проксимальном перед принятием типе распространения решения о попытке реваскуляризирующей операции необходимо тщательно оценить соматическое состояние больного во избежании усугубления тяжести исходного состояния - 24 - 5. При недостаточном функциональном резерве регионарной микроциркуляции в случае приживления более половины аутотрансплантата большого сальника в области ишемизированной нижней конечности оправдана возможность сместить уровень ампутации в дистальном направлении 6. При наличии состоянии субкомпенсации в пораженной нижней конечности возможность выполнения реваскуляризирующей операции оправдана при условии комплексной оценки физического и психологического состояния больного СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Выбор способа и методы хирургической реваскуляризации при критической ишемии у больных с дистальной формой поражения сосудов нижних конечностей / Н. О. Миланов, А. В. Гавриленко, С. И. Скрылев, М. А. Щедрина // Тезисы Доклада 3 ежегодной сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева. Москва, 1999 г. - С. 51. 2. Выбор способа и результаты хирургической реваскуляризации при критической ишемии у больных с дистальной формой поражения сосудов нижних конечностей / М. А. Щедрина // Тезисы Доклада на Научной конференции молодых ученых «Реконструкция – основа современной хирургии» РНЦХ РАМН. Москва, 8-9 июня, 1999 г. - С. 65. 3. Результаты микрохирургической аутотрансплантации большого сальника при лечении больных с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей 3-4 степени / М. А. Щедрина // Тезисы доклада симпозиума «Хирургическое лечение и диагностика сосудистых заболеваний». Москва, 17-18 октября, 2001 г. - С. 155. 4. Хирургическое лечение хронической критической ишемии нижних конечностей при несостоятельности дистального сосудистого русла / Б. А. Константинов, Н. О. Миланов, А. В. Гавриленко, С. И. Скрылев, М. А. Щедрина // Грудная и сердечно- сосудистая хирургия – 2001- № 3– С. 58-63. 5. Результаты микрохирургической аутотрансплантации большого сальника на нижнюю конечность у больных с тяжелой степенью хронической ишемии тканей голеностопного сегмента / Н. О. Миланов, Е. Б. Свирщевский, М. А. Щедрина // Анналы хирургии - 2010 - №4 – С. 65-71. - 25 - Тип. РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского РАМН Зак. № 422 тир – 100 экз.
