Саидова Айна Салавдиновна ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ

На правах рукописи
Саидова Айна Салавдиновна
ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ СТРЕССОВОГО И
СМЕШАННОГО ТИПОВ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ У
ЖЕНЩИН С ПОМОЩЬЮ ОБЪЕМООБРАЗУЮЩЕГО
СРЕДСТВА ДЕКСТРАНОМЕР/ГИАЛУРОНОВОЙ КИСЛОТЫ
14.01.01 ― акушерство и гинекология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва-2011
Работа выполнена в гинекологическом отделении восстановительного
лечения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии
им. академикаВ.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России
Научный руководитель
доктор медицинских наук
Аполихина Инна Анатольевна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Попов Александр Анатольевич
(Московский областной научноисследовательский институт акушерства и
гинекологии)
доктор медицинских наук
Яроцкая Екатерина Львовна
(ФГБУ «Научный центр акушерства,
гинекологии и перинатологии им. акад.
В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития
России)
Ведущее учреждение:
ФГБОУ ВПО «Российский
дружбы народов»
университет
Защита диссертации состоится « 15» ноября 2011 г. в 13 часов
на заседании Диссертационного совета по защите докторских и кандидатских
диссертаций Д 208.125.01 при ФГБУ «Научный центр акушерства,
гинекологии
и
перинатологии
им.
академика
В.И.
Кулакова»
Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Академика
Опарина, д. 4.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Научный
центр
акушерства,
гинекологии
и
перинатологии
им.
академика
В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России.
Автореферат разослан «15»октября 2011 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук
Калинина Елена Анатольевна
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Недержание
мочи
(НМ)
у
женщин
является
актуальной
медицинской, социально-экономической и психологической проблемой.
Результаты последних эпидемиологических исследований на примере
жительниц мегаполиса отображают следующие данные: в возрасте 25-34
лет частота НМ составляет 9%, увеличиваясь после 55 лет до 36%
(Аполихина И.А., 2006). Cогласно данным зарубежных авторов (Hunskaar
S. et al., 2000), распространенность симптомов НМ у женщин в мире
достигает 25–37%.
Актуальность проблемы стрессового
НМ
обусловлена
высокой
распространенностью и превалированием над другими типами в общей
структуре заболевания. В США примерно 13 млн женщин имеют стрессовый
тип НМ и в 1995 г. финансовые затраты, связанные с этой проблемой,
составили 13,5 млн. долларов. Согласно статистическим данным, в США
ежегодно 135 тыс. женщин подвергаются хирургическому лечению по
поводу стрессового НМ (Wilson L., 2001).
Большинство женщин со стрессовым НМ страдают депрессией
различной степени выраженности, ограничивают свою физическую и
социальную активность, избегают сексуальных отношений из-за боязни
потери мочи и появления неприятного запаха. Этот факт имеет особое
значение для женщин репродуктивного возраста, ведущих наиболее
активный образ жизни (Dugan E. et al., 2000; Melville J.L. et al., 2002).
В арсенале практических врачей существуют как консервативные, так
и хирургические методы для лечения стрессового НМ, каждый из которых
имеет свое предназначение (Макаров О.В., 2002). К консервативным
методам лечения стрессового типа НМ у женщин относятся поведенческая
терапия, основными элементами которой являются изменение образа жизни,
тренировка мышц тазового дна (ТМТД), в том числе в режиме
биологической
обратной
связи
(БОС),
3
использование
специальных
вагинальных
приспособлений
для
удержания
мочи,
а
также
физиотерапевтические методы лечения (Европейская ассоциация урологов).
Они эффективны лишь при стрессовом НМ легкой степени тяжести, а
также требуют высокой мотивации от пациенток и готовности к проведению
длительных курсов лечения.
В настоящее время известно более 250 различных операций и их
модификаций, выполняемых для коррекции анатомических нарушений при
стрессовом НМ у женщин, и их число с каждым годом увеличивается. Это
лучшее доказательство того, что ни один из предлагаемых способов
оперативного
вмешательства
не
является
идеальным.
Несмотря
на
постоянное совершенствование оперативной техники реконструктивнопластических операций, удельный вес неудовлетворительных исходов
хирургического лечения стрессового НМ у женщин достаточно высок и
составляет от 20 до 51% (Пушкарь Д.Ю., 2005).
Поэтому поиски новых методов лечения стрессового НМ у женщин
являются весьма актуальными. Требуется разработка более эффективных
методов лечения, которые позволили бы снизить частоту интраоперационных
и
послеоперационных
осложнений
и
обеспечить
максимальную
реабилитацию больных.
Учитывая наметившуюся современную тенденцию к минимизации
хирургических
пособий,
использование
периуретрального
введения
объемообразующих средств становится все более актуальным.
В настоящее время предложено новое объемообразующее средство для
периуретральных инъекций декстраномер/гиалуроновая кислота (ГК). В его
состав входят положительно заряженные микрочастицы декстраномера и
гиалуроновая кислота неживотного происхождения.
Вместе с тем данные исследований по оценке эффективности и
клинической ценности объемообразующего средства декстраномер/ГК в
отечественной литературе не представлены, а в зарубежной нет сравнения
применения данного объемообразующего средства при лечении стрессового
4
и смешанного НМ у женщин. Сравнительный анализ полученных
отдаленных результатов позволит сделать вывод о клинической ценности и
эффективности конкретного метода.
Цель исследования
Совершенствование методов лечения стрессового и смешанного НМ у
женщин на основе периуретрального введения объемообразующего средства
декстраномер/ГК.
Задачи исследования
1.
Изучить
клинико-анамнестические
данные
и
выделить
группу
пациенток с учетом результатов уродинамического исследования для
периуретрального введения объемообразующего средства декстраномер/ГК.
2.
Оценить
эффективность
лечения
объемообразующим
средством
декстраномер/ГК у женщин со стрессовым и смешанным НМ.
3.
Усовершенствовать показания
и
противопоказания
к
введению
объемообразующего средства декстраномер/ГК у женщин со стрессовым и
смешанным НМ с преобладанием стрессового компонента.
4.
Провести
оценку
различных
аспектов
качества
жизни
и
психоэмоционального состояния у женщин со стрессовым и смешанным НМ
с преобладанием стрессового компонента.
Научная новизна
В работе представлен системный подход к отбору пациенток со
стрессовым
и
смешанным
НМ
для
периуретрального
введения
объемообразующего средства декстраномер/ГК, что позволило рассмотреть
данный метод как наиболее оптимальный для данной группы пациенток.
Показана необходимость проведения комплексного дооперационного
обследования с помощью дневников мочеиспускания, функциональных
проб,
прокладочного
теста,
комбинированного
уродинамического
исследования и анкетирования для определения степени тяжести НМ и
дальнейшей тактики ведения пациенток с НМ.
5
Оптимизированы показания и противопоказания для периуретрального
введения объемообразующего средства декстраномер/ГК.
Установлена
диагностическая
и
прогностическая
значимость
комбинированного уродинамического исследования (КУДИ) и УЗИ с
трехмерной реконструкцией изображения при стрессовом и смешанном НМ.
Использование психометрических шкал позволило выявлять на ранних
стадиях психоэмоциональные расстройства у пациенток с НМ.
Усовершенствован
объемообразующего
метод
средства
периуретрального
декстраномер/ГК,
проведение
введения
которого
позволило снизить частоту симптомов стрессового НМ. Доказана его
высокая эффективность в качестве метода лечения стрессового и смешанного
НМ с преобладанием стрессового компонента.
Практическая значимость
На основании проведенного исследования обоснована необходимость
раннего выявления пациенток с легкой и средней степенью тяжести
стрессового НМ. Оптимальным способом выявления данных пациенток
является тщательный опрос и анкетирование при первичном обращении.
Разработана и предложена для использования в клинической практике
врачей комплексная тактика ведения женщин со стрессовым и смешанным
НМ легкой и средней степенью тяжести с учетом исходного состояния
замыкательного аппарата уретры по данным КУДИ.
При адекватном отборе пациенток с симптомами стрессового и
смешанного
НМ
рекомендуется
периуретральное
введение
объемообразующего средства декстраномер/ГК.
Положения, выносимые на защиту
1. Периуретральное введение объемообразующего средства декстраномер/ГК
показано пациенткам с уродинамически подтвержденным стрессовым и
смешанным НМ легкой и средней степенью тяжести, обусловленным
недостаточностью замыкательного аппарата уретры, без или с опущением
стенок влагалища не более II степени.
6
2. Для оценки эффективности лечения стрессового НМ у женщин
целесообразно
применение
в
динамике
прокладочного
теста,
функциональных проб, КУДИ и УЗИ с трехмерной реконструкцией
изображения.
3. Ранняя диагностика, определение степени выраженности, своевременная
коррекция нарушений психоэмоционального состояния могут проводиться с
помощью психометрических шкал, специализированных валидных анкет или
опросников, которые должны использоваться врачами общей практики
в комплексе диагностических мероприятий при НМ.
Апробация работы
Основные положения диссертации и результаты работы доложены на
XXII Международном конгрессе с курсом эндоскопии «Новые технологии в
диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (г. Москва, июнь
2009 г.) и IV Международном конгрессе «Оперативная гинекология ― новые
технологии» (г. Санкт-Петербург, ноябрь 2009 г.). Работа обсуждена на
межклинической конференции сотрудников гинекологического отделения
восстановительного
гинекологии
и
лечения
ФГБУ
перинатологии
«Научный
им.
центр
академика
акушерства,
В.И.
Кулакова»
Минздравсоцразвития России 14.06.2011 г., на заседании апробационной
комиссии ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии
им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России 23.06.2011 г.
Внедрение результатов работы в практику
Полученные результаты внедрены в практику работы гинекологического
отделения
восстановительного
лечения,
отделения
гинекологической
эндокринологии и научно-поликлинического отделения ФГБУ «Научный
центр акушерства, гинекологии и перинатолог им. академика В.И. Кулакова»
Минздравсоцразвития России, использованы в подготовке образовательных
программ для врачей, проходящих обучение на базе ФГБУ «НЦАГиП им.
академикаВ.И.
Кулакова»
Минздравсоцразвития
России
и
кафедры
акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППОВ
7
ГБОУ ВПО ПМГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России.
По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ (в том числе 3 в
рецензированных
журналах).
Получен
один
патент
на
изобретение
№ 2424005 от 12.01.2010 г.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания
материалов и методов исследования, собственных результатов, обсуждения,
выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена
на 159 машинописной странице, иллюстрирована 20 таблицами и 20
рисунками. Библиографический указатель содержит перечень из 157 работ:
41 отечественного и 116 зарубежных авторов. В приложении представлены
опросники и анкета для оценки качества жизни, дневник мочеиспускания,
шкалы по оценке тревоги и депрессии у женщин с НМ.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Под нашим наблюдением обследовано 285 женщин, обратившихся по
поводу НМ при смехе, кашле, чиханье и т.д. в ФГБУ «НЦАГиП
им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России. Для проведения
исследования были отобраны 73 пациентки в возрасте от 33 до 70 лет
(средний возраст 49,3±7,8 года).
Пациентки были разделены на три группы в зависимости от типа НМ и
метода лечения. В первую группу (основную) вошли пациентки со
стрессовым НМ (n = 34), которым было проведено периуретральное
введение объемообразующего средства декстраномер/ГК. Во вторую (группу
сравнения) ― пациентки со смешанным НМ с преобладанием стрессового
компонента (n = 15), принимавшие м-холиноблокатор не менее 1 мес. с
целью коррекции ургентного компонента перед периуретральным введением
объемообразующего средства декстраномер/ГК с последующим приемом мхолиноблокатора. И в третью группу (контрольную) ― женщины со
8
стрессовым НМ, выполнявшие тренировку мышц тазового дна ―
упражнения
Кегеля
в
индивидуальном
режиме
(n
=
24).
Перед
исследованием все пациентки подписывали информированное согласие.
В рамках данного исследования проведено поэтапное комплексное
диагностическое
обследование,
включающее
анкетирование,
оценку
дневников мочеиспускания, клинико-анамнестическое и гинекологическое
обследование, проведение функциональных проб, прокладочного теста,
КУДИ и УЗИ с трехмерной реконструкцией изображения.
Оценку качества жизни проводили с использованием стандартизованной
валидной анкеты Кинга о состоянии здоровья (The King’s Health
Quеstionnaire ― KHQ) и опросников по НМ: PGI-S (Patient Global Impression:
Severity ― общее впечатление пациенток о степени тяжести состояния); PGII (Patient Global Impression: Improvement ― общее впечатление пациенток об
улучшении состояния) до и после лечения.
Для измерения тяжести психоэмоциональных расстройств все пациентки
заполняли шкалы Цунга для самооценки депрессии и тревоги, а также
отвечали на вопросы стандартной шкалы Гамильтона (Hamilton Rating Scale
for Depression; HAM-D-21).
Опущение стенок влагалища оценивали с помощью количественной
классификации степени пролапса тазовых органов POP-Q (Pelvic organ
prolapse quantification), предложенной Международным обществом по
удержанию мочи (ICS) в 1996 г.
Для объективной оценки режима мочеиспускания женщины заполняли
дневник мочеиспусканий, в котором указывалось время мочеиспусканий,
количество выделенной мочи, наличие эпизодов потери мочи с указанием
характера обстоятельств, при которых эта потеря произошла.
Функциональные пробы (кашлевая проба и прием Вальсальвы)
проводили с наполненным мочевым пузырем во время гинекологического
осмотра и одночасовой прокладочный тест ― до и через 12 мес. после
лечения. Лабораторные методы, включающие исследование общего анализа
9
мочи, общего анализа крови, гемостазиограмму и микробиологическое
исследование мазка отделяемого из влагалища, проводили до лечения.
КУДИ ― наиболее объективный метод диагностики нестабильности
уретры и детрузорной гиперактивности. Метод позволяет выработать
правильную лечебную тактику, избежать неоправданных хирургических
вмешательств
у
пациенток
с
гиперактивным
мочевым
пузырем
и
объективного наблюдения за его результатами.
Эхографию мочевого пузыря и уретры осуществляли с помощью серии
продольных и поперечных сечений аппаратом Voluson 730 PRO с
трехмерным высокочастотным вагинальным датчиком с частотой 3,5–6 МГц.
С помощью эхографизических срезов в динамике оценивали следующие
параметры:
расположение,
форму,
структуру
введенного
объемообразующего средства относительно уретры и мочевого пузыря.
Проводили измерение размеров полученных структур: уретры и шейки
мочевого пузыря с последующим измерением объемных параметров
введенного
средства.
Для
измерения
объема
введенного
средства
использовался классический способ измерения эллипсоидной структуры в
трех взаимоперпендикулярных проекциях, затем полученные результаты
умножали между собой и на коэффициент 0,523.
Статистическую обработку полученных результатов, включающих
анамнестические,
клинические,
лабораторные
данные
и
результаты
инструментальных исследований, проводили на персональном компьютере
методом вариационной статистики с использованием программы Statistica 7,0 for
Windows (Stat Soft Inc., США) с соблюдением общих рекомендаций для
медицинских и биологических исследований. Для определения статистической
значимости различий сопоставляемых средних величин использовали критерий
Стьюдента (t) или непараметрические критерии Вилкоксона, Манна ― Уитни.
Сравнение качественных показателей производили с помощью метода Пирсон-χ2
или точного критерия Фишера для малых выборок. Различие считалось
статистически значимым при уровне значимости p < 0,05.
10
Нами
пролечено
с
помощью
периуретрального
введения
объемообразующего средства 49 (67,1%) пациенток со стрессовым и
смешанным НМ с преобладанием стрессового компонента, подтвержденным
в ходе комбинированного уродинамического исследования.
Введение декстраномера/ГК выполнялось в асептических условиях в
малой операционной под местной анестезией (инстиллагеля 6 мл и 1%-го
р-ра лидокаина по 2 мл парауретрально в точки, соответствующие 3 и 9 ч)
или при внутривенном анестезиологическом пособии. С помощью катетера
Фолея № 14 или 16 опорожняли мочевой пузырь и измеряли длину уретры.
Аппликатор Люэра служил проводником для
прицельного введения игл
толщиной 20 G в подслизистый слой средней трети уретры в четырех
позициях, соответствующих 3, 6, 9 и 12 ч. Количество вводимого средства на
одну
пациентку
составило
4
мл.
Затем
после
самостоятельного
мочеиспускания в течение 2 ч после введения пациентка была отпущена
домой.
Результаты исследования и их обсуждение
Проводилась комплексная оценка эффективности периуретрального
введения объемообразующего средства декстраномер/ГК и включала как
объективные данные обследования (функциональные пробы, прокладочный
тест, КУДИ и УЗИ с трехмерной реконструкцией изображения), так и
субъективную оценку улучшения состояния пациенток по данным дневников
мочеиспускания и международных валидных анкет и шкал.
По результатам обследования женщин со стрессовым и смешанным
НМ с преобладанием стрессового компонента легкую и среднюю степень
тяжести имело большинство 25 (31,5%) пациенток в возрасте от 50 до 54 лет.
Длительность заболевания составила в среднем 7,7±7,8 года.
Оценка степени тяжести стрессового НМ до и после лечения
проводилась на основании данных 1-часового прокладочного теста, согласно
которому распределение больных произошло следующим образом:
11
большинство пациенток 48 (65,8%) имели среднюю степень стрессового НМ,
легкая степень выявлялась у 20 (27,4%) женщин и тяжелая степень у 5 (8%)
женщин.
Оценивая
эффективность
периуретрального
введения
объемообразующего средства декстраномер/ГК и ТМТД на основании
кашлевой пробы, нами было выявлено, что отрицательная кашлевая проба в
1-й (декстраномер/ГК) и во 2-й (декстраномер/ГК + м-холиноблокатор)
группах у 90 и 70% пациенток через 1 и 3 мес. соответственно, однако через
Количество пациенток,
%
12 мес. у 30 и 40% пациенток она была положительной.
100
80
60
-1-я группа (n = 34)
40
-2-я группа (n = 15)
20
0
Исходно
1 мес.
3 мес.
12 мес.
Примечание. Статистически значимые различия по tSt р < 0,05
Рис. 1. Кашлевая проба у пациенток после лечения в 1-й и во 2-й группах
При
проведении
сравнительной
эффективности
методов
периуретрального введения декстраномера/ГК и ТМТД на основании
кашлевой
пробы
нами
было
выявлено
снижение
положительных
функциональных проб в 1-й (декстраномер/ГК) и 3-й (ТМТД) группах.
Кашлевая проба стала отрицательной в большинстве случаев и статистически
значимо была ниже, чем в 3-й группе.
Количество
пациенток,%
100
80
60
- 1 группа (n = 34)
40
- 3 группа (n = 24)
20
0
Исходно
1 мес.
3 мес.
12 мес.
Примечание. Статистически значимые различия по t St р < 0,05.
12
Рис. 2. Кашлевая проба у пациенток после лечения в 1-й и 3-й группах
Результаты КУДИ. По данным КУДИ, через 12 мес. наблюдения в
обеих группах из 27 (57%) пациенток с недостаточностью замыкательного
аппарата уретры среднетяжелой степени осталось 24 (48%) пациентки.
Количество пациенток с легкой степенью тяжести увеличилось от 13 (27%)
до 27 (57%) за счет отсутствия тяжелой степени [с 8 (16%) до 0], и у 7 (14%)
пациенток недостаточность замыкательного аппарата уретры отсутствовала
после лечения (p < 0,001), т.е. было отмечено полное выздоровление (рис. 3).
1-я группа до лечения
2-я группа до лечения
- нет
- легкая
- среднетяжелая
- тяжелая
1-я группа после лечения
2-я группа после лечения
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Рис. 3. Изменение степени тяжести стрессового НМ у женщин через 12 мес.
после лечения (по данным КУДИ).
В ходе выполнения КУДИ через 12 мес. у пациенток в 1-й и во 2-й
группах было отмечено статистически значимое повышение MUCP на 15% и
давления закрытия уретры на 10% (р < 0,05), что соответствовало
увеличению резистентности уретры и силы замыкательной функции
внутреннего сфинктера уретры.
Результаты прокладочного теста. После проведенного лечения с
помощью
периуретрального
введения
объемообразующего
средства
декстраномер/ГК величина прокладочного теста в 1-й группе снизилась на
3,05 г и составила 3,63 г (р < 0,001), т.е. эффективность составила 50%, во 2-й
группе величина прокладочного теста снизилась на 3,8 г и составила 3,8 г (р
< 0,001), т.е. эффективность составила 54%, и в 3-й группе –– на 1 г, что
статистически значимо не различалось по сравнению с исходным весом
прокладки, и эффективность составила всего 13,7%.
13
При оценке прокладочного теста до и после лечения в 1-й и во 2-й
группах было отмечено статистически значимое изменение величины
прокладочного теста, в то время как в группе контроля статистически
значимая разница в эффективности лечения не отмечена.
Вес прокладки, г.
10
8
6
7,6
6,68
- до лечения
8
6,2
4
3,63
2
3,8
- 12 мес.
0
1-я группа (n = 34)
2-я группа (n = 15)
3-я группа (n = 24)
Примечание. Статистически значимые различия выявлены по Хи-критерию Пирсона
с р < 0,05.
Рис. 4. Данные прокладочного теста до и после лечения.
Общая эффективность на основании количества эпизодов НМ через 1
мес. оставалась достаточно высокой (90%) в 1-й и во 2-й группах, в 3-й
группе ― 33%. Через 3 мес. на 10% эффективность снизилась как в 1-й, так и
во 2-й группе, а через 12 мес. эффективность составила 64% в 1-й группе и
62% –– во 2-й группе. В 3-й группе через 12 мес. эффективность
уменьшилась до 29%.
Количество пациенток,
%
100
80
- 1-я группа
60
- 2-я группа
40
- 3-я группа
20
0
1 мес.
3 мес.
12 мес.
Рис. 5. Общая эффективность на основании количества эпизодов НМ
При оценке эффективности лечения стрессового НМ с помощью
периуретрального введения объемообразующего средства декстраномер/ГК
под критерием значительного улучшения рассматривались: отрицательные
функциональные пробы, отсутствие эпизодов НМ при смехе, кашле, чиханье
14
и т.д., увеличение массы прокладки не более чем на 2 г. Улучшение
состояния подразумевало снижение эпизодов НМ ≥ 50% от исходного
состояния.
В 1-й группе через 12 мес. значительное улучшение отметили 15 (43,2%)
пациенток, улучшение наблюдалось у 14 (42,1%) пациенток и отсутствие
эффекта ― у 5 (14,7%) пациенток. Во 2-й группе значительное улучшение
зарегистрировано у 6 (40,1%) пациенток, улучшение наблюдалось у 6 (40,1%)
Количество пациенток,
%
пациенток и отсутствие эффекта ― у 3 (19,8%) пациенток (р < 0,05) (рис. 6).
100%
80%
8
6
15
60%
40%
7
14
6
5
3
1-я, n = 34
2-я, n = 15
- Без эффекта
20%
0%
- Значительное
улучшение
- Улучшение
9
3-я, n = 24
Группа пациенток
Рис. 6. Эффективность различных методов лечения стрессового и
смешанного НМ через 12 мес.
Кроме того, при оценке эффективности лечения с помощью
перинеометрии в 3-й группе под улучшением состояния понималось
увеличение значений перинеометра на два условных деления от базового
уровня. Значительное улучшение состояния подразумевало повышение силы
мышц тазового дна при сжатии датчика перинеометра на три условных
деления и выше. Таким образом, в группе женщин, проводящих ТМТД в
домашних условиях, значительное улучшение состояния, по данным
перинеометрии, было отмечено у 8 (33,3%) пациенток, улучшение
наблюдалось у 7 (29,2%) пациенток, а отсутствие эффекта –– у 9 (37,5%)
пациенток. При этом величина значений перинеометрии увеличилась с 2,42
до 4,38 (р = 0,0001).
15
Анализируя полученные ультразвуковые срезы обследуемых пациенток
после лечения, нами отмечено, что из 4 мл введенного средства через 1 мес. в
парауретральной области средний объем средства составил 2,5±0,7 см3, через 3
мес. –– 1,9±0,5 см3 и через 12 мес. –– 1,3±0,7 см3. Это обусловлено
особенностями декстраномера/ГК. Со временем средство распадается на воду
и углекислоту.
При проведении корреляционного анализа нами была установлена
прямая
зависимость
между
величиной
распадающегося
введенного
декстраномера/ ГК и эпизодами НМ (r = 0,24, р = 0,01), положительной
кашлевой пробой и прокладочного теста (r = 0,28, р = 0,005) на протяжении
периода наблюдения. Таким образом, параметры качества жизни пациенток
тоже постепенно имели тенденцию к снижению. За весь период наблюдения
отмечалась сопряженность величин накопления средства, количества эпизодов
НМ и результатов прокладочного теста после лечения.
Оценка качества жизни пациенток по данным исследования с
помощью специализированных опросников
Нами не выявлено статистически значимых различий при сравнении
среднего суммарного балла во всех трех группах до лечения, который
составил 65,06±16,09 в 1-й группе, 67±17,03 ― во 2-й группе и 66,12±15,73 –
– в 3-й группе. Однако оценка качества жизни по данным анкеты Кинга
показала, что после проведенного лечения пациентки статистически значимо
реже указывали на негативное влияние симптомов НМ на качество жизни.
Так, среднее число баллов у пациенток 1-й группы (проводившие
периуретральное введение декстраномера/ГК) уменьшилось с 65,06±16,09 до
лечения до 39,09±19,25 через 1 мес., до 43,82±14,42 через 3 мес. и до
50,68±14,73 через 12 мес. (р < 0,001). Во 2-й группе (женщины, проводившие
периуретральное введение декстраномера/ГК и прием м-холиноблокатора)
количество баллов уменьшилось с 67±17,03 до лечения до 36,4±16,91 через
16
1 мес., до 47,47±21,58 через 3 мес. и до 55,64±13,92 через 12 мес. (р < 0,001),
а в 3-й группе сравнения (ТМТД), несмотря на увеличение общего
суммарного балла до лечения и незначительного уменьшения баллов после
лечения, различия не достигли статистически значимого уровня (р = 0,113)
(рис.7).
Суммарный балл, %
70
- до лечения
60
50
- 1 мес
*
#
- 3 мес
#
#
40
#
30
- 12 мес
#
1-я (n = 34)
2-я (n = 15)
3-я (n = 24)
Группа пациенток
Примечание: * ― различия статистически значимы по критерию t St с p < 0,05.
#
Рис.
7.
― различия статистически значимы по критерию t St с р < 0,001.
Сравнительная
эффективность
периуретрального
введения
объемообразующего средства декстраномер/ГК и ТМТД (по данным анкеты
Кинга)
Как видно на рис. 7. после лечения в 1-й группе суммарный балл
оказался статистически значимо меньше, чем во 2-й группе (р = 0,001). Это
можно объяснить значительно более высоким суммарным баллом у женщин
со смешанным НМ до лечения, т.е. у пациенток во 2-й группе качество жизни
до лечения было хуже, чем у женщин в 1-й группе.
При проведении опроса по специализированным шкалам для оценки
психоэмоционального
состояния
пациентки
агравировали
реально
существующие трудности с симптомами НМ. Они достаточно ярко и
выразительно описывали свои негативные переживания, связанные с данной
проблемой. При выраженной депрессии для пациенток были характерны
высокий
уровень
тревоги,
чувство
собственной
беспомощности
и
пессимистическая установка в оценке эффективности лечения.
Согласно шкале депрессии Гамильтона (НАМ-D-21), средний балл
депрессии до лечения составил 10,3±2,0, что соответствует легкой степени
17
тяжести депрессии. Легкая степень тяжести депрессии (10–13 баллов),
характеризующаяся
способностью
снижением
получать
настроения,
удовольствие,
утратой
интересов
повышением
и
утомляемости,
диагностирована до лечения у 33 (45,2%) пациенток, средняя (14–17 баллов)
― у 9 (12,3%) пациенток, тяжелая и крайне тяжелая степени тяжести
депрессии нами не были отмечены ни у одной пациентки, а нормальное
состояние ― у 31 (42,5%) пациентки. Однако после лечения диагностировано
статистически
значимое
увеличение
пациенток
с
нормальным
психологическим статусом в 45 (61,6%) случаях, легкая степень тяжести
депрессии ― у 20 (27,4%) и средняя ― у 5 (6,8%) пациенток. Причем
средний балл депрессии после лечения составил 7,1±2,0, что соответствует
нормальному психоэмоциональному состоянию.
При этом обращает на себя внимание умеренная прямая корреляционная
зависимость (r = 0,438) между снижением качества жизни на основании
характеристик анкеты Кинга, за счет расстройства сексуальных отношений
между партнерами, эмоционального состояния, социальной отчужденности, и
увеличением степени депрессивных нарушений по данным НАМ-D-21,
связанным с мочеполовыми симптомами, утратой либидо и ухудшением
настроения у женщин с НМ.
У пациентов с НМ до лечения наблюдалась клинически выраженная
тревога, в целом зависящая от степени нарушения мочеиспускания. Уровень
легкой степени тревоги –– у 12 (24,5%) пациенток и уровень средней степени
тревоги –– у 7 (14,3%) пациенток, а после лечения нами было отмечено
статистически значимое снижение данных показателей: легкой ― до 17
(14,3%) и средней –– до 0 за счет выравнивания психоэмоционального
состояния с 61,2 до 65,3%.
Это можно объяснить тем, что выраженные симптомы НМ вызывают
усиление тревожного состояния. Пациенток с НМ беспокоят тревожные
опасения, связанные с повторением эпизодов НМ, особенно в ситуации
интимной близости, снижения привлекательности в глазах партнера, что
18
заставляет пациенток избегать сексуальных контактов и приводит к
нарушению взаимоотношений между сексуальными партнерами (рис. 8).
Количество
пациенток, %
100%
80%
30
60%
32
Норма
Легкая степень
40%
12
20%
7
0%
Средняя степень
17
До лечения
После лечения
Самооценка тревоги, n = 49
Примечание. Различия статистически незначимы по Хи-критерию Пирсона с р > 0,05.
Рис. 8. Оценка степени тревоги по шкале Цунга –– самооценка тревоги
При анализе шкалы Цунга –– самооценка тревоги нами была выявлена
легкая степень тяжести депрессии только у 13 (26,5%) пациенток до лечения,
а после лечения –– у 8 (16,3%) пациенток, средняя степень тяжести
депрессии у 3 (6,1%) пациенток, после лечения –– ни у одной пациентки за
Количество пациенток,
%
счет восстановления психоэмоционального состояния (рис. 9).
100%
80%
60%
33
41
40%
20%
13
0%
3
До лечения
Норма
Ле гкая сте пе нь
С ре дняя сте пе нь
8
После лечения
Самооце нка де прессии, n = 49
Примечание. Различия статистически незначимы по Хи-критерию Пирсона с р > 0,05.
Рис. 9. Оценка депрессии по шкале Цунга –– самооценка депрессии
Данные результаты можно объяснить тем, что депрессия и тревога у
пациенток в целом имели легкую и среднюю степень тяжести и были
обусловлены психотравмирующим действием симптомов НМ.
19
Таким
образом,
периуретральное
введение
объемообразующего
средства декстраномер/ГК ― это эффективный малоинвазивный метод
восстановления замыкательной функции уретры у женщин со стрессовым и
смешанным
НМ
Комбинированное
с
преобладанием
уродинамическое
стрессового
исследование,
компонента.
тщательный
отбор
пациентов с учетом всех показаний и противопоказаний и соответствующая
подготовка
пациенток
перед
введением,
достигнут
наибольшей
эффективности.
Выводы
1. Клинико-анамнестические
данные
и
результаты
комбинированного
уродинамического исследования у женщин со стрессовым и смешанным НМ
с преобладанием стрессового компонента позволили отобрать пациенток с
недостаточностью замыкательного аппарата уретры легкой и средней
степенью тяжести и с опущением не более II степени для периуретрального
введения объемообразующего средства декстраномер/ГК.
2. Подготовка пациенток со смешанным НМ до периуретрального введения
объемообразующего
средства
декстраномер/ДК
включает
коррекцию
ургентного компонента м-холиноблокатором в течение 1 мес.
Пациенткам с наличием уретровагинальной атрофии в пери- и постменопаузе
для
подготовки
парауретральных
тканей
перед
введением
средства
рекомендуется использование локальной ЗГТ (эстриол) не менее 2 нед.
3. По результатам прокладочного теста у женщин со стрессовым и
смешанным НМ с преобладанием стрессового компонента через 12 мес.
эффективность лечения объемообразующим средством декстраномер/ГК
составила в 1-й группе у 29 (85%) пациенток, во 2-й группе ― у 13 (86,6%).
После проведенного лечения кашлевая проба показала отсутствие потери
мочи у 85% пациенток, отрицательный прием Вальсальвы отмечен у 89%
женщин.
4. Оценка качества жизни и психоэмоционального состояния у женщин со
стрессовым и смешанным НМ с помощью психометрических шкал
20
позволило выявить психоэмоциональные нарушения различной степени
выраженности в виде психологических реакций, депрессии легкой степени
тяжести (средний балл 10,3±2,0).
5.
После
периуретрального
введения
декстраномера/ГК
выявлено
статистически значимое восстановление психоэмоционального состояния у
45 (61,6%) пациенток.
Практические рекомендации
1. Периуретральное введение объемообразующего средства декстраномер/ГК
рекомендовано
пациенткам
со
стрессовым
и
смешанным
НМ,
с
недостаточностью замыкательного аппарата уретры легкой и средней
степени при отсутствии опущения стенок влагалища или с опущением не
более II степени (по классификации POP-Q).
2. У пациенток со смешанным НМ перед периуретральным введением
объемообразующего средства декстраномер/ГК рекомендовано провести
коррекцию ургентного компонента м-холиноблокатором (солифенацин) не
менее 1 мес. с последующим продолжительным приемом.
3. Степень тяжести и эффективность лечения стрессового НМ у женщин
оценивается с помощью прокладочного теста, функциональных проб, КУДИ.
4. Для оценки накопления объемообразующего средства в парауретральной
области у пациенток со стрессовым и смешанным НМ используется УЗИ с
трехмерной реконструкцией изображения.
5. Пациенткам со стрессовым и смешанным НМ с целью ранней диагностики
психоэмоциональных расстройств рекомендовано использовать специальные
шкалы, позволяющие выявлять депрессию.
СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
БОС ― биологическая обратная связь
ГК ― гиалуроновая кислота
ИМТ ― индекс массы тела
КУДИ ― комбинированное уродинамическое исследование
НМ ― недержание мочи
21
ТМТД ― тренировка мышц тазового дна
УЗИ ― ультразвуковое исследование
FUL ― физиологическая длина уретры
HAM-D-21 ― шкала депрессии Гамильтона
ICS ― Международное общество по недержанию мочи
MUCP –– максимальное давление закрытия уретры
P clos ― давление закрытия уретры
POP-Q ― классификация степени опущения органов малого таза
PVR ― объем остаточной мочи
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИИ
1.
Аполихина
применения
И.А.
Современные
объемообразующего
возможности
средства
уродекс
периуретрального
при
стрессовом
недержании мочи у женщин / И.А. Аполихина, А.С. Саидова, В.Е. Балан //
Мат. XXVII Международного конгресса «Технологии XXI в. в гинекологии».
― М.: Медиа Сфера, 2008. ― С. 111.
2.
Аполихина
И.А.
Эффективность
периуретрального
применения
объемообразующего средства Уродекс при недержании мочи у женщин /
И.А. Аполихина, В.Е. Балан, А.С. Саидова, И.С. Ибинаева, А.И. Железнякова
// Мат. IV Съезда акушеров-гинекологов России. ― М.: МЕДИ Экспо, 2008.
― С. 305.
3.
мочи
Аполихина И.А. Особенности тактики ведения женщин с недержанием
в
амбулаторно-поликлинических
условиях
/
И.А.
Аполихина,
И.С. Ибинаева, А.И. Железнякова, А.С. Саидова // Мат. IV Съезда акушеровгинекологов России. ― М.: МЕДИ Экспо, 2008. ― С. 305–306.
4.
Аполихина И.А. Возможности применения м-холиноблокаторов в
лечении женщин с недержанием мочи / И.А. Аполихина, И.С. Ибинаева,
А.И. Железнякова, А.С. Саидова // Мат. II Регионального форума «Мать и
дитя». ― Сочи.: МЕДИ Экспо, 2008. ― С. 122.
22
5.
Саидова А.С. Оценка качества жизни женщин с недержанием мочи
после
введения
И.А.
Аполихина,
объемообразующего
средства
А.И.
И.С.
Железнякова,
/
А.С.
Ибинаева
//
Саидова,
Мат.
III
Международного конгресса по репродуктивной медицине. ― М.: Медиа
Сфера, 2009. ― С. 252.
6.
Аполихина И.А. Оценка влияния сексуальной дисфункции на качество
жизни женщин с урогинекологическими заболеваниями / И.А. Аполихина,
А.С. Саидова, Ю.В. Кубицкая // Мат. Всероссийской научно-практической
конференции. ― М.: МЕДИ Экспо, 2009. ― С. 23–24.
7.
Аполихина И.А. Клиническая эффективность лечения стрессового
недержания
мочи
у
женщин
с
помощью
периуретрального
объемообразующего средства уродекс / И.А. Аполихина, А.С. Саидова //
Мат. XXII Международного конгресса с курсом эндоскопии «Новые
технологии в гинекологии». ― М.: Медиа Сфера, 2009. ― С. 91.
8.
Аполихина
И.А.
Опыт
применения
периуретрального
объемообразующего средства уродекс для лечения стрессового недержания
мочи у женщин / И.А. Аполихина, А.С. Саидова, Д.М. Белоусов // Мат. IV
Международного
конгресса
«Оперативная
гинекология
―
новые
технологии» // Акушерство и женские болезни. ― LVIII. ― Вып. 5. ― СПб.:
ООО «Н―Л», 2009. ― С. 16–17.
9.
Саидова А.С. Эволюция и перспективы объемообразующих средств в
лечении стрессового недержания мочи у женщин (обзор литературы) /
А.С. Саидова, И.А. Аполихина, А.И. Железнякова // Акушерство и
гинекология. ― 2009. ― № 6. ― C. 9–11.
10. Аполихина И.А. Стандартизация диагностических подходов к ведению
женщин с различными типами недержания мочи / И.А. Аполихина,
И.С. Ибинаева, А.И. Железнякова, А.С. Саидова / Акушерство и
гинекология. ― 2009. ― № 1. ― С. 67–71.
11. Аполихина И.А.Технология разработки моделей женщин с различными
типами недержания мочи / И.А. Аполихина, И.С. Ибинаева Н.П. Кирбасова,
23
А.С. Саидова, А.И. Железнякова, И.Ф. Козаченко // Мат. IV Международного
конгресса по репродуктивной медицине. ― М., 2010. ― С. 167.
12. Аполихина И.А. Влияние экстракорпоральной магнитной стимуляции
на
качество
жизни
женщин
со
стрессовым
недержанием
мочи
/
И.А. Аполихина, А.И. Железнякова, И.С. Ибинаева, А.С. Саидова // Мат. IV
Международного конгресса по репродуктивной медицине. –– М., 2010. ―
С. 183–184.
13.
Apolikhina I.A. The role of bulking agent hyaluronic acid/dextranomer gel
at the therapy in woman with stress urinary incontinence / I.A. Apolikhina,
A.S. Saidova, V.E. Balan, E.I. Ermakova, A.I. Gus // ICS/IUGA. ― Toronto,
2010. ― № 1209.
14. Аполихина И.А. Способ лечения стрессового и смешанного типов
недержания мочи у женщин / И.А. Аполихина, А.С. Саидова, Ю.В. Кубицкая
// Патент на изобретение № 2424005 от 12.01.2010.
15. Саидова
А.С.
Периуретральное
введение
объемообразующего
средства декстраномер/гиалуроновая кислота у женщин со стрессовым
недержанием мочи / А.С. Саидова, И.А. Аполихина, Д.М. Белоусов // Мат.
Всероссийского конгресса с международным участием «Амбулаторнополиклиническая практика: проблемы и перспективы». ― М., 2011. ―
С. 319–320.
16. Аполихина И.А. Роль и место объемообразующих средств в лечении
стрессового недержания мочи у женщин / И.А. Аполихина, А.С. Саидова //
Вестник МЕДСИ. ― 2011. ― № 11. ― С. 42–45.
17. Apolikhina I.A. The bulking agent hyaluronic acid/dextranomer gel at the
therapy in woman with stress urinary incontinence / I.A. Apolikhina, A.S. Saidova,
D.M. Belousov // IUGA. ― Lisbon. ― 36th Annual meeting. ― 2011. ― № 403.
18. Аполихина И.А. Применение объемообразующих средств в лечении
стрессового недержания мочи у женщин / И.А. Аполихина, А.С. Саидова,
Ф.Н. Махмеджанова // Акушерство и гинекология. ― 2011. ― № 7. ―
С. 21–25.
24
Подписано в печать: 14.10.11
Объем: 1,0 усл.п.л.
Тираж: 100 экз. Заказ № 509
Отпечатано в типографии «Реглет»
119526, г. Москва, Страстной бульвар, д.6,стр. 1
(495) 978-43-34; www.reglet.ru
25