На правах рукописи - Московский государственный медико
advertisement
На правах рукописи Гапонова Надежда Ильинична Совершенствование системы оказания скорой медицинской помощи больным с гипертоническими кризами на догоспитальном этапе 14.01.05 – Кардиология (мед. науки) 14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение (мед. науки) Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России) Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор ТЕРЕЩЕНКО Сергей Николаевич доктор медицинских наук, профессор ПЛАВУНОВ Николай Филиппович Официальные оппоненты: Моисеев Валентин Сергеевич – академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор (ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России, заведующий кафедрой факультетской терапии медицинского факультета). Ольхин Валерий Александрович - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России, профессор кафедры терапии №1 факультета последипломного образования). Решетников Андрей Вениаминович – академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова Минздравсоцразвития России», заведующий кафедрой социологии медицины, экономики здравоохранения и медицинского страхования). Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России» Защита состоится «____» ___________ 2012 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.01 при ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России по адресу: 127473 Москва, ул. Делегатская д. 20, стр.1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а) Автореферат разослан _____ ________________2012 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Е.Н. Ющук Общая характеристика исследования Актуальность исследования. Артериальная гипертония является распространенным заболеванием сердечно - сосудистой системы. Эпидемиологические исследования, проведенные в последние 20 лет, в Российской Федерации и США свидетельствуют о высокой распространенности пациентов с артериальной гипертонией (Шальнова С.А. и соавт., 2008; Fang J. et al., 2008; Angelats E.G. et al., 2010). Артериальная гипертония (АГ) независимый фактор риска сердечно сосудистых заболеваний и их осложнений, из которых острые нарушения мозгового кровообращения и инфаркты миокарда являются основной причиной инвалидизации и смертности. В стране ежегодно регистрируется до 400 – 500 тыс. инсультов с летальностью в течение первого года до 25% пациентов (Путилина М.В. и соавт., 2006). Увеличение распространенности АГ сопровождается ростом числа гипертонических кризов, как среди больных стационара, так и в амбулаторной практике (Моисеев В.С., Кобалава Ж.Д., 2010, O.Piras et al., 2010). Чаще всего развитие ГК связано с нерегулярным приемом антигипертензивных препаратов, самостоятельной коррекцией терапии (Терещенко С.Н.и соавт., 2011). Своевременное лечение артериальной гипертонии позволяет снизить вероятность возникновения гипертонических кризов. Однолетняя и пятилетняя смертность у пациентов с гипертоническими кризами, при отсутствии адекватного медикаментозного лечения составляет от 70% до 90%. Контроль АД снижает смертность до 25 и 50% соответственно (Papadopoulos D.P. et al., 2010). Гипертонический криз является прогностически неблагоприятным проявлением артериальной гипертонии: до 40% пациентов, перенесших осложненный гипертонический криз, умирают в течение последующих трех лет от почечной недостаточности или инсульта (Верткин А.Л. и 3 соавт., 2010). Риск неблагоприятного исхода возрастает с возрастом, увеличением продолжительности артериальной гипертонии, повышением азотсодержащих продуктов белкового обмена (мочевины, креатинина), при наличии гипертензивной ретинопатии, с развитием почечной недостаточности. Экономические прямые и непрямые затраты на лечение ассоциированных с артериальной гипертонией инфаркта миокарда, стенокардии, инсульта, транзиторных ишемических атак составили соответственно 35,1 и 8,9 млрд. руб. в год (Леонова М.В. и соавт., 2008). Величина экономических потерь из-за убыли трудоспособного населения вследствие инсульта, затрат на социальную поддержку инвалидов составляет 16,5 – 22 млрд. руб. (Яхно Н.Н. и соавт., 2008; Путилина М.В. и соавт., 2009). Гипертонические кризы становятся острой медико-социальной проблемой в 25% случаев, требующей неотложных мероприятий, из них осложненные гипертонические кризы составляют 24% (Papadopoulos D.P. et al., 2010). Своевременные квалифицированные лечебно-диагностические мероприятия улучшают качество жизни пациентов, прогноз заболевания, снижают финансовые затраты. Обеспечение качества медицинской помощи определяется возможностью профессионального использования современной техники информационных и данных оборудования, (Михайлова высоких Ю.В. и технологий соавт., и 2007). Реформирование первичной медицинской помощи и ее структурных составляющих: амбулаторно-поликлинической, скорой и неотложной медицинской помощи предусматривает организационно-функциональные модели неотложной медицинской помощи и стационарзамещающих технологий (Стародубов В.И. и соавт., 2007). Преобразования в системе здравоохранения способствуют разработке и внедрению современных 4 организационных моделей и технологий, повышающих эффективность медицинской помощи (Решетников А.В., 2010). Для решения указанных проблем представляется целесообразным провести клинико-статистический анализ гипертонических кризов, усовершенствовать организационно - методические подходы в оказании скорой медицинской помощи в городе Москве, оценить эффективность антигипертензивных препаратов с различным механизмом действия, назначаемых при гипертонических кризах для предотвращения их осложненного течения. Объект исследования: совершенствование системы оказания скорой медицинской помощи больным с осложненной и неосложненной формами гипертонических кризов. Предмет исследования: диагностические алгоритмы и организационные лекарственные механизмы, технологии скорой медицинской помощи, используемые на догоспитальном этапе у пациентов с гипертоническими кризами. Цель исследования: разработка и внедрение на догоспитальном этапе эффективной стратегии оказания скорой медицинской помощи больным с гипертоническими кризами в г. Москве. Задачи исследования 1. Провести клинико-статистический анализ частоты выявления и особенностей течения гипертонических кризов в г. Москве за период с 2005 по 2009 годы. 2. Изучить обращаемость за скорой медицинской помощью при артериальной гипертонии в г. Москве и уточнить возможную взаимосвязь между нею и качеством антигипертензивной терапии в амбулаторнополиклиническом звене. 5 3. Определить эффективность работы Станции скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова с позиции интеграции усилий, направленных на совершенствование медицинского обслуживания в городе Москве. 4. Разработать и внедрить в практику скорой медицинской помощи современные организационные и лечебно-диагностические технологии, повышающие качество оказания неотложной помощи пациентам с гипертоническими кризами. 5. Провести рандомизированное сравнительное исследование эффективности моксонидина при неосложненном гипертоническом кризе. 6. Провести рандомизированное эффективности альбетора и сравнительное эналаприлата исследование при неосложненном гипертоническом кризе. 7. Определить эффективность и безопасность селективного бета1- адреноблокатора эсмолола при осложненных гипертонических кризах. 8. Уточнить тактику использованием проведения антигипертензивной нейровизуализирующих методик у терапии с больных с гипертоническим кризом, осложненным мозговым инсультом. 9. Провести фармакоэкономической анализ деятельности службы скорой медицинской помощи для оценки суммарных финансовых затрат при лечении больных с гипертоническими кризами на догоспитальном этапе в г. Москве за исследуемый период. Научная новизна исследования. Впервые осуществлен углубленный, клинико-статистический анализ частоты выявления и особенностей клинического течения гипертонических кризов в практике скорой медицинской помощи (СМП) в г. Москве. Впервые выполнено практическое обоснование проведения контролируемой антигипертензивной терапии на догоспитальном этапе, 6 что позволило улучшить результаты лечения больных с гипертоническими кризами. Комплексный анализ эффективности антигипертензивного лечения больных артериальной кризом, позволил гипертонией, оценить осложненной качество гипертоническим амбулаторно-поликлинической помощи по административным округам города Москвы. Проведенное рандомизированное сравнительное исследование моксонидина, альбетора у больных с неосложненным гипертоническим кризом позволило определить их высокую антигипертензивную эффективность. Выявлена выраженная отрицательная корреляция между уровнем мозгового кровотока в зоне ишемического поражения и систолическим артериальным давлением, в то время как корреляционная связь с уровнем диастолического артериального давления оказалась менее значимой. Проведение антигипертензивной терапии под контролем оценки неврологического статуса позволило оптимизировать лечебно- диагностические мероприятия при гипертонических кризах, осложненных мозговым инсультом, что было подтверждено результатами перфузионной компьютерной томографии головного мозга. Внедрение системы интегрированной управления, кардиологического пульта, комплексной круглосуточного инновационных автоматизированной консультативного лечебно-диагностических технологий на Станции скорой и неотложной медицинской помощи повысили качество оказания неотложной помощи больным с гипертоническими кризами. Фармакоэкономический анализ суммарных затрат подтвердил высокую экономическую эффективность догоспитального купирования гипертонических кризов, существенно снижающего необходимость в экстренной госпитализации. 7 Практическая значимость исследования. Выявленная корреляционная зависимость частоты вызовов СМП по административным округам города Москвы и долей пациентов, не получающих регулярную антигипертензивную терапию, позволяет оценить качество амбулаторно-поликлинической помощи пациентам с артериальной гипертонией. Клинико-статистический анализ частоты выявления и особенностей течения гипертонических кризов может использоваться при перспективном планировании деятельности службы СМП. Внедрение современных лечебно-диагностических технологий для купирования гипертонических кризов на догоспитальном этапе позволяет значительно снизить необходимость в экстренной госпитализации. Результаты рандомизированных сравнительных исследований новых антигипертензивных препаратов альбетора, моксонидина могут быть обоснованием для их включения в перечень медикаментозного оснащения бригад СМП для лечения гипертонических кризов. Значимым организационным фактором в снижении негативных последствий гипертонических кризов является постоянное регламентированное оснащение бригад СМП. Для совершенствования профессиональной работы бригад СМП, усиления профессионального отбора, обеспечения благоприятного психологического климата в общении с пациентами, обучения граждан основам доврачебной помощи целесообразна организация единого Координационного центра. Внедрение на Станции СМП комплексной автоматизированной системы управления, дистанционного круглосуточного консультативного кардиологического неотложной пульта, медицинской лечебно-диагностических помощи, 8 оснащение алгоритмов эффективными антигипертензивными препаратами повышает эффективность оказания скорой медицинской помощи больным с гипертоническими кризами. Фармакоэкономической анализ деятельности службы СМП может использоваться для оценки суммарных финансовых затрат при лечении больных с гипертоническими кризами на догоспитальном этапе. Основные положения, выносимые на защиту. 1. Клинико-статистический анализ особенностей течения артериальной гипертонии, осложненной гипертоническим кризом, свидетельствует о высокой частоте вызовов бригад СМП, обусловленных гипертоническими кризами и их осложнениями, в том числе, и мозговыми инсультами. 2. Оценка структуры вызовов бригад СМП к больным артериальной гипертонией по административным округам города Москвы показала прямую корреляционную зависимость количества вызовов СМП и долей пациентов, не получающих регулярную антигипертензивную терапию. 3. Интегративная оценка деятельности Станции СМП определяет целесообразность выделения целевых организационных факторов результативности в работе Станции СМП. 4. Проведенные подтверждают рандомизированные высокую сравнительные антигипертензивную исследования эффективность моксонидина и альбетора. 5. Индикатором эффективности неотложной помощи на догоспитальном этапе является снижение уровня экстренной госпитализации больных с гипертоническими кризами. 6. Выявленная отрицательная корреляционная связь между уровнем мозгового кровотока в зоне инсульта и системным артериальным давлением определяет превентивную целесообразность проведения 9 антигипертензивной терапии надогоспитальном этапе для снижения риска геморрагической трансформации в очаге ишемии и сокращения сроков подготовки тромболитической терапии. 7. Организационно-технологическая лекарственная терапия при модернизация, неотложной селективная медицинской помощи пациентам с гипертоническими кризами повышает экономическую эффективность их лечения. Внедрение: Результаты диссертационной работы внедрены и используются в практической деятельности бригад Станции скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова, в городской клинической больнице №68 г. Москвы и в учебно-методической работе со студентами и курсантами факультета последипломного образования на кафедре скорой медицинской помощи ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова. На основе материалов исследования изданы методические рекомендации: «Неотложная медицинская помощь при гипертонических кризах на догоспитальном этапе» (2012г), утвержденные Департаментом здравоохранения города Москвы. Апробация работы. Основные положения и материалы диссертации апробированы на Ежегодных Всероссийских конференциях «Неотложная кардиология» (Москва 2009 – 2011гг.); IX Московской ассамблеи «Здоровье столицы» (Москва, 2010г.); Научно-практической конференции «Неотложная медицина: гипертонический криз» (Пермь, 2010); XVIII-ХIХ Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2011г., 2012г.); VI Краевой конференции «Организация скорой медицинской помощи жителям Красноярского края» (Красноярск, 2011г.); Конференции «Актуальные вопросы кардиологии» (Уфа, 2011г.); Всероссийской научнопрактической конференции «Кардионеврология» (Самара, 2011г.); 10 VI Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2011г.); VIII Всероссийском конгрессе «Артериальная гипертония: от А.Л. Мясникова до наших дней» (Москва, 2012г.). Материалы диссертации доложены и рекомендованы к защите на совместном заседании кафедры скорой медицинской помощи ФПДО ГБОУ МГМСУ; кафедры управления и социологии здравоохранения ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова; кафедры медицинского права, общественного здоровья и управления здравоохранения ГБОУ ДПО РМАПО; Отдела заболеваний миокарда и сердечной недостаточности НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ РКНПК, СС и НМП им. А.С. Пучкова, ГБУЗ ГКБ №68 г. Москвы 14 февраля 2012г. Публикации. По теме диссертации опубликовано 46 печатных работ, в том числе 14 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России, издана 1 монография. Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления и программы исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведен самостоятельный сбор информации, мониторинг основных показателей, статистическая и аналитическая обработка, научное обоснование, обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования, постановки задач, их реализации, обсуждении результатов, подготовке публикациях выводов и и докладах, практических внедрении рекомендаций, результатов в научных исследования в клиническую практику. Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 283 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав 11 собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений, иллюстрирована 51 таблицей и 41 рисунком. Библиографический указатель содержит 415 источников литературы. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных и методов исследования Исследование выполнялось в 5 этапов. На первом этапе изучены литературные источники. На втором этапе проведен эпидемиологический анализ осложненной, ассоциированных с артериальной гипертонией. На третьем этапе изучены организационные вопросы повышения качества оказания скорой медицинской помощи больным с гипертоническими кризами. На четвертом этапе проведена оценка клинико-перфузионных показателей у больных с гипертоническим кризом, осложненным мозговым инсультом, изучена целесообразность использования перфузионной компьютерной томографии в периоде терапевтического окна инсульта для тромболитической терапии. На пятом этапе проведен анализ рандомизированных исследований использования в лечении гипертонических кризов антигипертензивных препаратов: моксонидина, альбетора, эналаприлата, эсмолола. База исследования: Станция скорой и неотложной медицинской помощи (СС и НМП) имени А.С. Пучкова г. Москвы. К I блоку. информационная Материалом база комплексной для исследования автоматизированной послужила системы управления деятельностью Станции скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова. 12 Таблица 1. Информационная база исследования (период исследования 2005/2009 годы). Статистический Методы исследования Объем материала: материал I блок Эпидемиологическое исследование База комплексной Респонденты когорты больных с автоматизированной (пациенты с сердечнососудистыми заболеваниями системы управления сердечноСплошной метод исследования. деятельностью СС и сосудистыми НМП. заболеваниями), в т.ч. 4324706 респондентов ассоциированные с артериальной гипертонией: Респонденты Эпидемиологическое исследование (пациенты с когорты больных с гипертоническими 280 399 респондентов гипертоническими кризами. кризами) Сплошной метод исследования. Разработанная анкета «Лист опроса 7957 анкет больного гипертонической болезнью» Шкала оценки антигипертензивной 7957 шкал терапии Респонденты Эпидемиологическое исследование (пациенты с когорты больных с инсультом. 219574 респондента инсультом) Сплошной метод исследования. Респонденты Эпидемиологическое исследование (пациенты с когорты больных с транзиторной 35347 респондентов транзиторной ишемической атакой. ишемической атакой) Сплошной метод исследования. Респонденты Эпидемиологическое исследование (пациенты с когорты больных с гипертонической 11565 респондентов гипертонической энцефалопатией. энцефалопатией) Сплошной метод исследования. II блок Контент-анализ литературных 300 источников Литературные источников по первым 10 страницам источники поисковых систем: Yandex, Yahoo, Google и Mail. Респонденты Анкета для пациентов: 1-я часть 315 респондентов (пациенты с (факторы риска инсульта), 2-я часть гипертоническими (пожелания пациентов по улучшению кризами) работы бригад СМП). Респонденты (врачи Анкета для врачей: (факторы, влияющие бригад СМП) на деятельность работников бригад 216 респондентов СМП). III блок Шкала инсульта NIHSS 27 респондентов Респонденты Шкала Рэнкина (пациенты с Перфузионная КТ: CBF (уровень ишемическим мозгового кровотока, мл/100 г/мин); инсультом) MTT (среднее время прохождения контраста, сек.); CBV (объем крови, мл/100 г); TTP (время достижения пиковой концентрации контрастного вещества, сек.) 13 К II блоку. Пациентов для обследования выявляли путем использования списка больных с последовательной нумерацией и выборки из нее с помощью таблицы случайных чисел из работы Дж.Б. Мангейма и Р.К. Рича. Количество пациентов в списке составило 36 тыс. чел. Рандомизация производилась вручную путем выборки из списка фамилий пациентов по номерам, представленным в используемой таблице случайных чисел. Уровень показателя вычисляли по формуле (A*B)/10, где A - доля, соответствующая уровню показателя, B – частота ответов с данным уровнем показателя. Нормирование полученного по этой формуле значения показателя осуществляли делением данного значения на удвоенную среднюю величину по всей выборке. К III блоку. Исследование перфузионных показателей головного мозга и их связи с клиническими изменениями у больных с гипертоническим кризом, осложненным мозговым инсультом проводилось совместно с кафедрой фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова на базе ГКБ №31. При поступлении больных в первые 3 часа от начала заболевания, после дообследования, исключения противопоказаний проводился системный тромболизис альтеплазой в дозе 0,9 мг/кг массы тела (максимальная доза – 90 мг), при этом 10% от величины суммарной дозы вводилось в виде болюса внутривенно в течение 1 мин, а оставшаяся доза – в течение одного часа. IV блок. С целью разработки и внедрения стандартизированного подхода и современных программ купирования неосложненных и осложненных гипертонических кризов (ГК) с помощью эффективных и безопасных антигипертензивных средств проведены исследования в группе больных, обратившихся за скорой медицинской помощью. Диагноз «неосложненный гипертонический криз» (НГК) ставился на основании следующих признаков: заболевание 14 протекает с минимальными субъективными и объективными симптомами на фоне повышения АД более 180/100 мм рт. ст. (или на 30% от обычных для больного цифр), но не сопровождается острым поражением органов-мишеней. Диагноз «осложненный гипертонический криз» ставился при развитии у больного острого клинически значимого и потенциально фатального повреждения органов-мишеней (мозговой инсульт, острая сердечная недостаточность, острая почечная недостаточность, расслаивающая аневризма аорты, тяжелое носовое кровотечение, эклампсия). В зависимости от особенностей антигипертензивной терапии и задач в исследование включены различные группы больных с ГК: А. Группы, получавшие селективный агонист имидазолиновых I1рецепторов моксонидин и ингибитор АПФ каптоприл. 225 больных с НГК, из них – 100 (44,4%) мужчин, 125 (55,6%) женщин, средний возраст 56,2±14,4 года. Пациентов методом простой рандомизации разделили на 2 группы: в 1-й группе (n=113) больные получали моксонидин в дозе 0,4 мг, во 2-й (n=112) – каптоприл 25 мг внутрь однократно. Длительность наблюдения составляла 24 часа с момента приема препарата. Б. Группы, получавшие антигипертензивные препараты с различным механизмом действия. В исследование включено 63 пациента с НГК, 28 женщин (44,4%), 35 мужчин (55,6%), средний возраст 64,6±6,9 лет. Больные были разделены на 3 группы. В 1-й группе (n=21) назначен ингибитор АПФ каптоприл в дозе 25 мг, во 2-й (n=22) – альфа-бета адреноблокатор альбетор в дозе 40 мг, в 3-й (n=20) – блокатор кальциевых каналов амлодипин в дозе 10 мг внутрь однократно. Показатели АД, ЧСС оценивались исходно, через 15, 30, 45 и 60 мин. Регистрация ЭКГ проводилась до и после терапии исследуемым препаратом. Длительность наблюдения – 60 мин с момента приема препарата. В. Группа, получавшая альфа-бета-адреноблокатор альбетор, группу сравнения составили больные, получавшие ингибитор АПФ эналаприлат. 15 В исследование включено 95 больных с НГК, 36 женщин (37,8%), 59 мужчин (62,2%). Средний возраст 57,4±8,1 лет. Больные методом рандомизации разделены на 2 группы: пациентам 1-й группы (n=69) внутривенно струйно вводили альбетор в начальной дозе 10 мг (1 мл 1% раствора для инъекций), 2-й (n=26) – эналаприлат в дозе 1,25 мг внутривенно струйно. Длительность наблюдения составляла 24 часа. Г. Группа, получавшая препарат альбетор в условиях СМП. В исследование включено 83 пациента, 48 женщин (57,8%), 46 мужчин (42,2%), средний возраст 63,5±8,1 лет. Неосложненное течение ГК наблюдалось у 45 пациентов (54,2%). Характер ГК был обусловлен острым поражением или высоким риском прогрессирования органных поражений. Препарат альбетор вводился в дозе 1-5 мл 1% раствора (10-50 мг) внутривенно струйно в течение 3-5 мин. Препарат назначался в дозе 1 мл (10 мг) - у 5 пациентов, 2 мл (20 мг) - у 4 пациентов, 3 мл (30 мг) - у 13 пациентов, 5 мл (50 мг) - у 18 пациентов. Доза препарата выбиралась в зависимости от исходного уровня АД. Динамика АД, ЧСС оценивалась исходно, через 15, 30, 45, и 60 мин после терапии альбетором. Регистрация ЭКГ проводилась до и после введения альбетора. Длительность наблюдения – 60 минут с момента введения препарата. Д. Группа, получавшая кардиоселективный бета1- адреноблокатор эсмолол в условиях СМП. В исследование включено 94 больных с осложненным течением ГК, женщин 48 (51,1%), мужчин 46 (48,9%), средний возраст – 63,5±15,5 лет. Эсмолол вводился внутривенно в течение 1 мин из расчета 0,25-0,5 мг/кг/мин, в зависимости от показателей АД и ЧСС. Длительность наблюдения составляла 60 мин с момента введения препарата. Одновременно проводилось лечение осложнений ГК. У больных с острыми нарушениями ритма исключалось введение антиаритмических препаратов. Оценивалось клиническое состояние больного, его неврологический статус, частота возникновения нежелательных явлений. 16 Динамика показателей АД и ЧСС оценивалась исходно, через 5,10,20 и 60 мин от начала введения эсмолола. Проводилось исследование пульса, регистрация ЭКГ, пульсоксиметрия, суточное мониторирование АД (СМАД). В рамках комплексного лабораторного исследования проводилось определение биохимических и гематологических показателей. Статистическая обработка данных исследования проведена с использованием программного обеспечения SPSS17.0. Описательная статистика непрерывных количественных данных представлена в виде среднего значения (M), стандартного отклонения (±SD) и стандартной ошибки среднего значения (m) при нормальном распределении, а также в виде медианы (Md) и значений верхнего (75%) и нижнего (25%) квартилей при распределении, отличном от нормального. Нормальным принималось распределение, у которого критерий отличия Колмогорова-Смирнова от теоретически нормального распределения был более 0,05. Аналитическая статистика выполнялась с использованием дисперсионного анализа, t-теста Стьюдента для количественных данных с нормальным распределением или критерия суммы рангов/знаков Вилкоксона для количественных данных с распределением отличным от референсных показателей. Качественные переменные сравнивались с помощью теста χ2 и знакового критерия Вилкоксона. Статистически значимыми считали различия при р<0,05 (для двустороннего теста). Проводился корреляционный анализ данных между числом вызовов бригад СМП и качеством лечения АГ по Спирмену. Коэффициент корреляции рангов вычисляли по формуле: где d2 - сумма квадратов разности рангов, n - число парных наблюдений. Категориальные переменные сравнивали с помощью теста χ2. Ассоциацию между непрерывными переменными оценивали с помощью коэффициента 17 корреляции Спирмена. Значения представлены в виде абсолютных величин или в виде M ± SD, где M – среднее значение, SD – стандартная девиация. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клинико-статистический анализ течения артериальной гипертонии, осложненной гипертоническим кризом, в г. Москве Результаты клинико-статистического анализа течения артериальной гипертонии, осложненной ГК в г. Москве представлены в табл. 2 и 3. За период наблюдения 2005/2009 годы бригадами СМП было осуществлено 280 399 вызовов, к пациентам с гипертоническими кризами старше 18 лет, обратившихся за скорой медицинской помощью. Среди них женщин было 202 652 (72,3%), мужчин – 77 747 (27,7%), госпитализировано 143 359 больных (51,1%). За указанный период отмечается увеличение количества ГК в общей структуре сердечно-сосудистых заболеваний. При сравнении количества ГК на 100 тыс. населения с 2005 по 2009 годы выявляется прогредиентный рост ГК с 432 до 592 соответственно. Среднегодовая динамика роста числа гипертонических кризов составила 14,1%. Таблица 2. Вызовы бригад СМП к больным ГК (2005 – 2009 годы). Показатель Количество вызовов по сердечнососудистым заболеваниям (абс.) Количество (абс.) вызовов по ГК На 100 000 населения Мужчины (абс.) Средний возраст (M±m) Женщины (абс.) Средний возраст (M±m) Госпитализация Без госпитализации 2005 732 065 2006 872 324 2007 874 675 2008 914 735 2009 930 997 43 828 432 12 470 54,9±4,3 31 358 64,4±5,4 31 117 12 771 45 497 455 13 118 54,6±2,8 32 379 64,7±4,9 27 881 17 616 57 004 547 15 741 54,8±4,5 41 263 65,1±4,1 28 235 28 769 61 940 570 16 952 55,4±1,9 44 988 65,6±3,6 27 969 33 971 72 130 592 19 466 55,6±1,2 52 664 65,9±2,1 28 157 43 973 18 В структуре неотложных состояний, ассоциированных с артериальной гипертонией за период наблюдения 2005/2009 годы (табл. 3), наиболее частым осложнением был мозговой инсульт (82,4%). Анализ гендерных различий по количеству вызовов, обусловленных инсультом в возрастном диапазоне от 36 до 59 лет, выявил их преобладание у мужчин, а в возрасте от 79 до 90 лет – значительное преобладание у женщин. Таблица 3. Структура осложнений, ассоциированных с артериальной гипертонией. Заболевание Инсульт ТИА ГЭ 18-35 лет муж 1 858 645 463 36-59 лет жен 1 029 701 287 муж 32 754 5 202 1 180 жен 20 974 4 926 1 754 60-74 лет муж 43 232 5 569 842 75-90 лет жен 46 283 7 164 2 517 муж 27 114 2 909 716 Жен 75 830 8 231 3 806 За период с 2005 по 2009 годы наблюдается отсутствие динамики в количестве вызовов по поводу инсультов (рис. 1). 80000 70000 4,4 1 4,2 9 4,2 1 4,2 2 4,2 9 Число вызовов на 1000 жителей г. Москвы Количество вызовов 60000 50000 44732 44571 43850 44177 44936 2005 2006 2007 2008 2009 40000 30000 20000 10000 0 Рисунок 1. Количество вызовов СМП по поводу мозговых инсультов. 19 Анализ качества проводимого амбулаторного антигипертензивного лечения при выездах бригад СМП проведен среди 7957 пациентов с артериальной гипертонией во всех административных округах г. Москвы. Среди больных было 2387 (30,0%) мужчин, 5570 (70,0%) женщин, средний возраст – 68,8±11,6 лет. Частота обращений больных с артериальной гипертензией (АГ) на СМП увеличивается в зависимости от длительности заболевания АГ. При АГ длительностью до 1 года – 477 случаев оказания медицинской помощи (6%), от 1 года до 5 лет – 1671 (21%), от 5 до 10 лет – 1990 (25%), свыше 10 лет – 3819 (48%). Пациенты с АГ принимали: ингибиторы АПФ (61%), антагонисты кальциевых каналов (22%), бетаадреноблокаторы (20%), диуретики (14%), другие антигипертензивные препараты (11%). Полученные данные отличаются от ситуации по Российской Федерации, эпидемиологические исследования показали, что препаратом выбора при лечении АГ являются ИАПФ, далее диуретики, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция и прочие антигипертензивные препараты (Оганов Р.Г. и соавт., 2011). Среди обследованных пациентов в лечении преобладала регулярная монотерапия – 30%, нерегулярная монотерапия – 18%, регулярная комбинированная – 25%. До 27% больных отказались от регулярного приема антигипертензивной терапии, по Российской Федерации данные показатели превышают 40% (Шальнова С.А. и соавт., 2009). В ходе исследования было проанализировано соотношение пациентов, не получающих регулярную антигипертензивную терапию и вызовов СМП по административным округам г. Москвы за 2006 – 2008 годы. Полученный анализ показал, что значительная доля таких пациентов приходится на Северо-Западный административный округ (СЗАО), Восточный административный округ (ВАО), Юго-Западный административный округ (ЮЗАО) и Центральный административный округ (ЦАО) (рис. 2). 20 По результатам анкетирования были выявлены причины невыполнения пациентами назначений лечащего врача: материальные трудности (21%), отсутствие преемственности между стационаром и поликлиникой (18%), развитие осложнений (5%), нежелание принимать препараты (23%), в 33% случаев пациенты самостоятельно прекращали прием антигипертензивных препаратов из-за улучшения самочувствия. Проведенный эпидемиологический анализ артериальной гипертонии, осложненной гипертоническим кризом, по данным СС и НМП имени А.С. Пучкова г. Москвы, свидетельствует о высокой частоте вызовов бригад СМП, обусловленных ГК и их осложнениями, в том числе и мозговыми инсультами. В административных округах СЗАО, ВАО, ЮЗАО, ЦАО выявлена наибольшая доля пациентов, не получающих регулярную антигипертензивную терапию, что и определило преимущественные выезды бригад СМП к пациентам. 25 24% 23% 22% 20% 20 22% 20% 18% 17% 15% 15 10 5 0 СЗАО САО СВАО ВАО ЮВАО ЮАО ЮЗАО ЗАО ЦАО Рисунок 2. Распределение по АО г. Москвы больных, не получающих регулярную антигипертензивную терапию. 21 Организационные вопросы оказания скорой медицинской помощи больным с гипертоническими кризами При разработке организационных методов оптимизации оказания скорой медицинской помощи больным с гипертоническими кризами, соблюдался основной принцип централизованного управления в сочетании с территориально - региональным уровнем развертывания обеспечивающей сети подстанций. С целью повышения качества оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе, в том числе и для больных с ГК, на СС и НМП: I. Внедрена в эксплуатацию автоматизированная навигационно- диспетчерская система управления (АНДСУ) выездными бригадами СМП, взаимодействующая с комплексной автоматизированной системой управления СС и НМП. Внедрение АНДСУ позволило перейти на качественно новый уровень управления службой СМП города путем разработки и внедрения современных информационных технологий, повышающих оперативность и своевременность оказания населению экстренной медицинской помощи. Это позволило уменьшить время прибытия бригад СМП к пациентам: в 2006 г. оно было 26,4 мин, в 2009 г. – 17,1 мин. II. Оптимизирована система подготовки кадров для укомплектования бригад скорой и неотложной медицинской помощи. Разработана и внедрена в практику система регулярного тестового контроля знаний и умений врачей и фельдшеров. Создано 22 учебно-методических класса для отработки мануальных навыков на симуляторах. III. Разработаны и внедрены в практику «Алгоритм оказания медицинской помощи больным гипертоническим кризом, осложненным острой левожелудочковой недостаточностью бригадами Станции скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова города Москвы»; «Алгоритм оказания медицинской помощи больным гипертоническим 22 кризом, осложненным острой гипертонической энцефалопатией бригадами Станции скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова города Москвы». IV. Разработана и внедрена шаговая последовательность действий с определением объема медицинской помощи при гипертоническом кризе, начиная с приема диспетчером вызова на догоспитальном этапе. V. Разработан и внедрен «Перечень специализированных вопросов необходимых диспетчеру станции СМП, для дифференциальной диагностики клинических проявлений гипертонического криза». VI. Разработана и внедрена «Карта регистрации вызова по алгоритму первичной оценки больного с церебральным инсультом». VII. Разработаны и внедрены «Показания для госпитализации больных с гипертоническим кризом». Для изучения эффективности работы СС и НМП им. А.С. Пучкова использовался Контент-анализ специализированных литературных источников. Результаты контент-анализа позволили получить три группы исходных предпосылок для составления анкет и проведения опросов пациентов и врачей. Выделены вопросы для пациентов: 28 основных факторов риска инсульта, представления пациентов об организационных изменениях по улучшению деятельности бригад СМП; вопросы для врачей: факторы, влияющие на деятельность бригад СМП. Факторы риска инсульта распределились на три разделяющиеся группы. Первая группа – факторы высокого влияния, расположенные по мере убывания важности: повышенное артериальное давление; часто повторяющееся нервное напряжение; наследственность отягощенная по гипертонической болезни; частые психо-эмоциональные нервные потрясения; длительные и сильные волнения; неправильно подобранное лечение; психические и эмоциональные переживания; заболевания почек. 23 Вторая группа – факторы среднего влияния: работа по ночам; излишнее интеллектуальное напряжение; социальное напряжение. Третья группа – факторы, слабого влияния по мере возрастания важности: хронические инфекции; наркотическая интоксикация; нерациональный режим питания; черепно-мозговая травма; интенсивное курение. Сводные данные опроса пациентов по организационным вопросам деятельности бригад СМП представлены в табл. 4. Таблица 4. Сводные данные опроса пациентов по организационным вопросам. Наименование показателя Формирование усиленных бригад Обеспечения бригад СМП более эффективными препаратами Создание сети сквозного информационного обеспечения Разработка методического руководящего документа График ротации бригад СМП Усиление мотивации работников СМП Обратная связь для проведения подготовительных мероприятий Обучение персонала методам психологической поддержки Разработка моделей отношения к пациенту Выявлено, что наименьшее значение Уровень показателя важности 0,54 1,36 Референсный уровень важности 0,222 0,559 1,26 0,5181 1,26 0,518 1,16 1,34 1,24 0,477 0,551 0,510 1,44 0,592 1,24 0,510 респонденты уделяют формированию усиленных специализированных бригад для работы с пациентами с гипертоническим кризом. Несколько ниже других оценена важность формирования графика ротации бригад и организация обратной связи на подготовительном этапе. Таким образом, можно сделать общий вывод о том, что паценты недостаточно осведомлены о специфике 24 и условиях работы специализированных бригад скорой медицинской помощи. Анализ результатов опроса врачей представлен в табл. 5. Таблица 5. Результаты опроса врачей бригад СПМ по организационным проблемам. Наименование показателя Корректность работы бригад на догоспитальном этапе Важность доврачебной помощи Важность обучения граждан методам первой помощи Важность соответствующего психологического режима при визите по инсульту Необходимость специальной психологической подготовки бригад Важность наличия общей базы данных Важность учета структуры региональной патологии Важность планирования специальных мероприятий Важность направления специализированных бригад Возможность компенсации неудовлетворительной работы участковой службы Важность воспитания будущих работников во время обучения Возможность перевоспитания готовых специалистов Важность усиления профессионального отбора Важность личностного отбора Уровень баланса между профессиональными и личностными характеристиками Прогнозирование развития ГК бригадами или участковой службой Целесообразность введения института дежурных консультантов Важность постоянного наращивания оснащения бригад Важность специализации бригад Необходимость Координационного центра Уровень показателя важности 1,52 1,3 1,44 1,46 Референсный показатель важности 0,61439 0,525465 0,582053 0,590137 1,06 0,428456 1,36 1 1,26 1,1 0,6 0,549717 0,404204 0,509297 0,444624 0,242522 1,28 1,1 1,46 1,14 0,92 0,517381 0,444624 0,590137 0,460792 0,371867 1 0,404204 1,22 1,56 1,44 1,52 0,493129 0,630558 0,582053 0,61439 Определено, что наиболее значимыми опрошенные респонденты врачи считают важность постоянного регламентированного оснащения бригад, создание Координационного центра для совершенствования профессиональной практической работы бригад СМП на догоспитальном этапе, усиление профессионального отбора, обеспечение нужного психологического климата в общении с пациентом и обучение граждан 25 основам первой помощи. Наименее важным фактором респонденты считают возможность компенсации недостатков участковой службы за счет работы бригад «Скорой помощи». Проведена фармакоэкономическая оценка эффективности лечения гипертонических кризов на догоспитальном этапе. За последние годы достигнуто существенное снижение количества госпитализаций. В 2005г. успешное купирование гипертонических кризов достигалось у 12 711 больных (29%) от общего числа кризов, а 31 117 (71%) – понадобилась госпитализация в стационар. В 2009 году наблюдается абсолютно противоположная догоспитальном ситуация: этапе стабилизация достигнута у 43 состояния 973 больных пациентов на (61%), госпитализировано было 39% больных с неосложненным гипертоническим кризом. Сравнительный анализ преимуществ затрат подтвердил высокую эффективность тактики купирования гипертонических кризов, основанной на результатах модернизации службы СМП за последние годы (табл. 6). Таблица 6. Затраты по выполнению вызовов к больным неосложненными гипертоническими кризами. Год 2006 2007 2008 2009 2010 Итого Экономия Количество неосложненных ГК 43363 57275 62111 70213 69343 Суммарная стоимость выполнения вызовов с госпитализацией (руб.) 320 192 654, 09 403 457 436,04 411 772 306,60 482 620 058,70 476 872 141,50 2 094 914 596,93 Суммарная стоимость выполнения вызовов без госпитализации (руб.) 286 311 212,98 333 426 151,90 344 565 920,95 371 898 410,29 355 021 092,08 1 691 222 788, 20 403 691 808, 73 Суммарная стоимость выполнения вызовов бригад СМП к пациентам с неосложненным ГК при 100% госпитализации составила бы 2 094 914 596 рублей. Однако, с учетом существенного уменьшения необходимости госпитализации (с 71% в 2005 г. до 34% в 2010 г.) суммарная стоимость 26 выполненных вызовов к больным с неосложненным ГК без госпитализации составила 1 691 222 788 рублей. Экономия финансовых средств, за счет отсутствия необходимости лечения пациентов с неосложненными гипертоническими кризами в стационаре составила 403 691 808, 73 рублей, что соответствует 20% от стоимости вызовов бригад СМП по поводу неосложненных гипертонических кризов с 100% госпитализацией. Организационные подходы к изучению динамики клинических и нейровизуализирующих перфузионных показателей у больных с гипертоническим кризом, осложненным ишемическим инсультом В последние годы значительный прогресс в диагностике и лечении мозговых инсультов достигнут благодаря внедрению в клиническую практику таких высокотехнологичных методик нейровизуализации, как компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), позволяющих выявить патологические изменения уже в первые минуты после возникновения неврологической симптоматики. Полученная информация позволяет определить тактику лечения больных с нарушением мозгового кровообращения. Наиболее информативным подходом к диагностике острого ишемического инсульта является использование диффузионно-взвешенной МРТ и КТ-перфузии. Указанная методика использована нами у 27 больных с гипертоническим кризом, осложненным ишемическим инсультом, в т.ч. у 17 (63,0%) мужчин и 10 (37,0%) женщин. Средний возраст больных составил 58,9±13,3 лет и варьировал от 29 до 81 года. В 13 (48,1%) случаях очаг ишемического поражения локализовался в каротидной системе, у 14 (51,9%) пациентов – в вертебрально-базилярной системе. Атеротромботический и лакунарный патогенетические варианты были выявлены у 37,0%, соответственно, с неустановленной этиологией у 14,8% 27 и у 7,4% был отмечен кардиоэмболический вариант. Выраженность неврологического дефицита по шкале инсульта NIH при поступлении была 12,0±7,9 баллов. Всем больным была проведена перфузионная компьютерная томография (ПКТ). Анализ перфузионных карт в первые 3 часа от начала инсульта выявил статистически значимые различия между очагом ишемического поражения и контралатеральным интактным участком вещества головного мозга по показателям CBF и MTT. Статистически значимых различий по показателям CBV и TTP не было (табл. 7). Таблица 7. Анализ перфузионых карт при исследовании в первые 3 часа инсульта. Перфузионный показатель Уровень мозгового кровотока (CBF, мл/100 гр/мин) Объем крови (CBV, мл/100 гр) Среднее время прохождения контраста (MTT, сек) Время достижения пиковой концентрации контрастного вещества (TTP, сек) Очаг поражения Симметричная контрлатеральная область в другом полушарии Очаг поражения Симметричная контрлатеральная область в другом полушарии Очаг поражения Симметричная контрлатеральная область в другом полушарии Очаг поражения Значения (M±m) p 19,9±13,8 48,3±21,6 0,02* 2,7± 1,2 3,3± 1,6 0,3 9,5±5,1 3,8±1,1 0,02* 19,1±6,9 0,059 Всем больным в данной группе проводилась тромболитическая терапия. Для верификации восстановления перфузии вещества головного мозга им также проводилась повторная перфузионная КТ. В нашем исследовании уровень мозгового кровотока (CBF) был статистически значимо снижен в зоне поражения уже в первые часы инсульта. Различия в уровне CBF сохранялись и в последующие 24 ч от начала заболевания, что свидетельствует о формировании ядерной области ишемического поражения. 28 При положительной динамике процесса на 3 сутки инсульта различий перфузионных показателей не наблюдалось, что свидетельствует о восстановлении кровообращения в магистральных и коллатеральных сосудах области инфаркта. Нами выявлена выраженная корреляция между уровнем мозгового кровотока (CBF) в зоне ишемического поражения и систолическим артериальным давлением (r=-0,921), в то время как корреляционная связь между уровнем мозгового кровотока и уровнем диастолического артериального давления оказалась менее значимой (r=-0,627). В этой связи, следует отметить артериального особую давления значимость для повышения прогноза систолического осложненного течения гипертонического криза, так как именно систолическое артериальное давление рассматривается как более серьезный фактор риска сердечнососудистых осложнений по сравнению с диастолическим артериальным давлением. Полученные нами данные о влиянии уровня системного артериального давления на уровень мозгового кровотока позволяют внести изменения в тактику ведения пациентов с инсультом головного мозга догоспитальном этапе. Бригада скорой медицинской помощи догоспитальном этапе антигипертензивную может терапию, вопреки проводить на на контролируемую традиционно сложившемуся мнению не снижать системное АД, пока уровень систолического артериального давления не превышает 220 мм рт.ст. и диастолического артериального давления – 120 мм рт.ст. Таким образом, использование метода перфузионной компьютерной томографии позволяет оценить перфузию вещества головного мозга у пациентов с гипертоническим кризом, осложненным мозговым инсультом. Контролируемое снижение артериального давления в периоде терапевтического окна обеспечивает высокоэффективное и безопасное 29 проведение тромболитической терапии, что позволяет успешно восстанавливать перфузию вещества головного мозга и, тем самым, обеспечивает благоприятный исход заболевания. Результаты рандомизированных сравнительных исследований в лечении гипертонических кризов Рандомизированное сравнительное исследование эффективности моксонидина у больных с неосложненным гипертоническим кризом В исследование включено 225 больных с неосложненным гипертоническим кризом (НГК)– 100 мужчин (44,4%) и 125 женщин (55,6%). Больные были распределены в группы сравнения, одна из которых получала моксонидин в дозе 0,4 мг, другая – каптоприл в дозе 25 мг однократно. В обеих группах пациентов, в результате лечения достигнуто сопоставимое снижение САД и ДАД (табл. 8, 9). Достоверное снижение уровня САД в группах было отмечено через 30 мин от начала лечения, снижение уровня ДАД – через 60 мин. Сравнительный анализ снижения показателей САД подтвердил нарастающую положительную динамику в обеих группах от начала лечения до 6 час наблюдения. Снижение ДАД отмечалось на протяжении 2 час, дальнейшее снижение ДАД через 6 и 12 час наблюдалось в группе моксонидина. В сравниваемых препаратах выявлены некоторые различия. Динамика САД была практически одинаковой на первоначальном этапе наблюдения и через 2, 6 и 12 час, а на ДАД через 6 и 12 час отмечено более продолженное действие моксонидина. 30 Таблица 8. САД у пациентов НГК при лечении моксонидином и каптоприлом (M±SD). Время Моксонидин (n=113) Каптоприл (n=112) САД, мм рт. ст. Δ, % САД, мм рт. ст. Δ, % Исходно 194,5±15,3 – 194,0±16,1 – * Через 30 мин 179,6±15,9 7,6 179,2±18,2* 7,6 Через 60 мин 166,2±17,9* 14,5 165,4±18,6* 14,7 Через 2 ч 155,7±19,1* 19,9 151,2±23,0* 22,0 Через 6 ч 157,1±16,8* 19,2 150,9±14,7* 22,2 Через 12 ч 147,4±16,2* 24,2 155,4±16,6* 19,8 Примечание: здесь и в табл. 9 * р<0,05 по сравнению с исходными значениями Таблица 9. ДАД у пациентов НГК при лечении моксонидином и каптоприлом (M±SD). Время Моксонидин (n=113) Каптоприл (n=112) Исходно Через 30 мин Через 60 мин Через 2 ч Через 6 ч ДАД, мм рт. ст. 110,4±13,5 102,2±15,5 94,5±13,2* 90,7±12,9* 89,1±10,9* Δ, % – 7,4 14,4 17,8 19,2 ДАД, мм рт. ст. 109,0±11,7 101,5±13,1 95,2±13,2* 90,8±13,5* 101,1±98,6* Δ, % – 6,8 12,6 16,6 7,2 Через 12 ч 87,9±10,8* 20,3 90,2±10,8* 17,2 В сравниваемых группах отмечено снижение повышенной частоты сердечных сокращений с 83,1±13,1 уд/мин до 78,7±10,5 уд/мин через 60 мин от начала лечения у пациентов в группе моксонидина и с 84,6±12,9 уд/мин до 80,1±12,3 уд/мин в группе каптоприла (табл. 10). На фоне выбранных нами доз препаратов не наблюдались брадикардия и удлинение интервала QT. 31 Таблица 10. ЧСС у пациентов с НГК при терапии моксонидином, каптоприлом (M±SD) Время Моксонидин(n=113) Исходно Через 30 мин Через 60 мин Через 2 ч Через 6 ч Через 12 ч ЧСС, уд/мин 83,1±13,1 80,4±11,1 78,7±10,5* 77,3±9,9* 74,3±8,7* 72,6±8,4* Каптоприл (n=112) Δ, % ЧСС, уд/мин 84,6±12,9 82,8±12,3 80,1±12,3* 77,7±10,8* 75,0±10,2* 73,4±9,4* 3,2 5,2 6,9 10,5 12,6 Δ, % – 2,1 5,3 8,1 11,3 13,2 Отмечено улучшение клинического состояния пациентов: снижение интенсивности головной боли, головокружения, тошноты, возбуждения, особенно в группе моксонидина. Через 60 мин от начала лечения в группе каптоприла интенсивность головной боли уменьшилась на 40%, в группе моксонидина – на 48%, через 2 час сравнение составило 57% и 67% соответственно, через 6 час – 68% и 85%, через 12 час – 75% и 95%. При анализе результатов СМАД выявлена одинаковая динамика снижения уровня АД в сравниваемых группах в первые 30 мин наблюдения. Более выраженное снижение зафиксировано в группе моксонидина в период с 28-й минуты до 12 час с начала исследования для САД и в промежуток с 6 до 12 час для ДАД. На фоне терапии моксонидином у пациентов выявлено статистически достоверное снижение концентрации креатинина в крови (–23,6%). Нежелательных побочных явлений на фоне терапии моксонидином у больных с НГК не отмечено. Таким образом, выявлено длительное антигипертензивное действие моксонидина с продолжительностью до 24 часов, что важно для догоспитального этапа ведения больных с гипертоническими кризами. 32 Применение антигипертензивных препаратов для лечения неосложненных гипертонических кризов в условиях скорой медицинской помощи В исследование было включено 63 пациента с НГК, средний возраст – 64,6±6,9 лет, из них было 28 женщин (44,4%) и 35 мужчин (55,6%). Пациентам 1-й группы (n=21) был назначен каптоприл внутрь в дозе 25 мг, 2-й группы (n=22) – альбетор в дозе 40 мг внутрь, 3-й группы (n=20) – амлодипин в дозе 10 мг внутрь однократно. Группы были сопоставимы по возрасту, полу, исходному уровню САД, ДАД, ЧСС, факторам риска: курению, длительности и степени АД. В анамнезе у пациентов отмечена артериальная гипертония длительностью – 14,6± 6,9 лет. ГК сопровождался клиническими симптомами, сходными в сравниваемых группах: головная боль (90,4%), шум в голове (65,3%), нарушение зрения (60,5%), одышка (34,8%), сердцебиение (14,1%), эмоциональная лабильность, тревожность (14,2%). Через 60 мин от начала лечения наблюдалось статистически достоверное снижение САД и ДАД во всех группах в сравнении с исходными значениями (р<0,001). В группах каптоприла и альбетора отмечалось снижение АД более 15% для САД и ДАД. В группе амлодипина – снижение уровня АД не превышало 13% для САД и 10% для ДАД (табл. 11, 12). Исходные показатели ЧСС у всех пациентов имели склонность к тахикардии. На фоне приема исследуемых препаратов отмечалась тенденция к снижению ЧСС, достоверный антиаритмический эффект отмечался только у пациентов, пролеченных альбетором. Антигипертензивное улучшением патологических действие клинического симптомов. препаратов состояния Отмечена исследуемых препаратов. 33 пациентов хорошая сопровождалось и регрессом переносимость Таблица 11. САД (мм рт.ст.) у пациентов с НГК на фоне терапии капроприлом/альбетором/амлодипином. Время Исходно Через 15 мин Через 30 мин Через 45 мин Через 60 мин Каптоприл (n=21) САД Δ, % 202,8±12,7 – 196,8±11,5 -3,0 р=0,598 183,5±12,3 -9,8 р<0,001 175,8±9,2 -13,3 р<0,001 177,3±10,9 -16,3 р<0,001 Альбетор (n=22) САД Δ, % 212,3±14,6 – 208,0±15,4 -1,9 р=0,919 199,0±14,6 -6,0 р=0,068 190,5±11,5 -10,4 р<0,001 180,3±13,3 -15,1 р<0,001 Амлодипин (n=20) САД Δ, % 197,8±11,8 – 196,5±13,5 -1,0 р=0,999 192,0±14,3 -3,0 р=0,724 180,5±13, -8,9 р=0,002 172,5±10,3 -13,1 р<0,001 Таблица 12. ДАД (мм рт. ст.) у пациентов с НГК на фоне терапии капроприлом/альбетором/амлодипином. Время Каптоприл (n=21) ДАД Δ, % Альбетор (n=22) ДАД Δ, % Амлодипин (n=20) ДАД Δ, % Исходно Через 15 мин 109,3±7,7 104,8±8,5 р=0,485 97,0±7,7 р<0,001 93,8±6,7 р<0,001 91,0±7,5 р<0,001 115,5±11,0 111,8±9,6 р=0,791 104,0±8,2 р=0,005 101,8±8,2 Р<0,001 97,5±8,2 Р<0,001 107,8±9,4 106,8±10,2 р=0,997 103,5±,6 р=0,567 98,0±5,5 р=0,006 94,5±5,1 р<0,001 Через 30 мин Через 45 мин Через 60 мин – -4,0 -11,0 -15,1 -16,8 – -3,2 -10,4 -12,0 -15,5 – -0,9 -4,0 -9,2 -10,0 Таким образом, однократное применение внутрь каптоприла и альбетора снижает САД и ДАД, при этом снижение артериального давления не превышает 20% от исходного уровня. Выгодным отличием альбетора является выраженное урежение частоты сердечных сокращений, что делает его препаратом выбора для купирования неосложненных гипертонических кризов с симпато - адреналовой активностью. Для амлодипина характерно антигипертензивного эффекта. 34 медленное развитие Открытое рандомизированное сравнительное исследование эффективности и безопасности альбетора и эналаприлата у больных с неосложненным гипертоническим кризом В исследование были включены 95 пациентов с неосложненным гипертоническим кризом (36 женщин, 59 мужчин), средний возраст – 57,5±8,2 лет. Длительность течения артериальной гипертонии составила 11,12±6,77 лет. Пациентов методом простой рандомизации разделили на 2 группы: снижение артериального давления в 1-й группе достигалось внутривенным введением альбетора в начальной дозе 10 мг (1 мл 1% раствора для инъекций), во 2-й – введением эналаприлата в дозе 1,25 мг. Исследование закончил 61 пациент из 1-й группы и все пациенты 2-й группы. Причины выбывания пациентов из исследования : у 7(10,1%) брадикардия, у 1(1,4%) – повышение артериального давления после введения альбетора. Через 30 мин после введения исследуемых препаратов в 1-й группе пациентов наблюдалось снижение САД на 29,5±16,5 мм рт.ст. (15,2%), во 2-й группе на 29,9±13,9 мм рт. ст. (15,6%), разница недостоверна. Двадцати девяти пациентам 1-й группы, у которых через 30 мин после введения альбетора снижение артериального давления не наблюдалось, но частота сердечных сокращений была больше 60 уд/мин., повторно внутривенно вводился альбетор в дозе 20 мг. Через 30 мин у 19 (65,5%) больных АД снизилось на 15% от исходного уровня. Десяти пациентам, у которых не наблюдалось снижение АД, произведено третье введение альбетора в дозе 20 мг. Через 60 мин достигнуто снижение САД на 15% от исходного уровня у 4 (40,0%) из 10 пациентов. Шести пациентам ввели еще 20 мг альбетора, и к 120-й мин после начала лечения у всех наблюдалось снижение САД на 31,8±6,7 мм рт. ст. (на 15,5%) от исходных значений. В группе альбетора выявлено достоверное снижение частоты сердечных сокращений с 78,3±8,9 уд/мин до 71,9±10,1 уд/мин к 60-й мин наблюдения (табл. 13). 35 Таблица 13. САД и ДАД у больных НГК на фоне терапии альбетором и эналаприлатом (M±SD.) Время Альбетор САД, мм рт. ст. Эналаприлат ДАД, мм рт. ст. САД, мм рт. ст. ДАД, мм рт. ст. Исходно 196,0 ± 9,6 109,3 ± 4,3 191,5 ± 18,6 Через 10 мин 175,0 ± 25,9* 100,7 ± 14,7* 171,8 ± 20,1* Через 20 мин 170,0 ± 25,1* 98,4 ± 15,1* 166,3 ± 18,5* Через 30 мин 166,9 ± 25,2* 96,2 ± 15,2* 161,6 ± 20,3* Через 60 мин 170,1 ± 19,6* 100,0 ± 13,8* 166,8 ± 20,8* Через 6 час 149,5 ± 19,0* 88,6 ± 12,4* 148,3 ± 19,8* Примечание: *р<0,05 по сравнению с исходными значениями 104,1 ± 11,7 97,8 ± 11,6 93,9 ± 11,4* 93,7 ± 11,1* 93,3 ± 9,3* 91,7 ± 17,8* Положительные результаты по купированию гипертонических кризов были достигнуты по схеме терапии, предусматривающей повторное введение альбетора при недостаточности антигипертензивного эффекта предыдущей дозы/доз. В таблице 14 представлена динамика количества пациентов по критериям эффективности ступенчатого введения альбетора. Таблица 14. Динамика критериев эффективности лечения гипертонических кризов при введении альбетора. Время от начала терапии альбетором Эффект терапии Снижение АД на 15% от исходного уровня, (n=69) Нет снижения АД на 15% от исходного уровня при ЧСС<60 уд/мин, (n=69) Повышение АД (n=69) Абс. 30 мин (1-кратное введение) 34 60 мин (2-кратное введение) 51* 90 мин (3- кратное введение) 55* 120 мин (4 -кратное введение) 61* % 47,3 73,9 79,7 88,4 Абс. 5 7 7 7 Абс. 1 1 1 1 % 1,4 1,4 1,4 1,4 Примечание: *р<0,05 по сравнению с результатами лечения через 30 мин после начала терапии При анализе полученных результатов СМАД выявлено, что в 1-й группе пациентов которым проводилась терапия альбетором, через 30 мин 36 после 1-го введения препарата наблюдалось снижение САД на 14,5% по сравнению с исходными значениями (28,5±17,2). К завершению терапии в 1-й группе пациентов САД снизилось на 20% (39,8±22,8 мм рт.ст.), ДАД – на 15,8% (17,1±11,2 мм рт.ст.). Таким образом, к моменту окончания лечения альбетором в 88,4% случаев лечение оказалось эффективным при его ступенчатом введении. Антигипертензивный эффект препарата сохраняется в течение 6 час после его введения, что очень важно на догоспитальном этапе. Препарат хорошо переносится больными и характеризуется незначительными побочными эффектами, что свидетельствует о его безопасности. Применение препарата альбетора у пациентов с гипертоническими кризами в условиях скорой медицинской помощи В исследование были включены 83 пациента с ГК, (33 мужчины (39,7%) и 50 женщин (60,3%), средний возраст – 63,8±1,0 лет. Длительность течения артериальной гипертонии (АГ) – 14,96±1,6 лет. Неосложненное течение ГК наблюдалось у 45 пациентов (54,2%). Среди осложнений ГК (n=38) было выявлено: острый коронарный синдром (ОКС) – у 10 пациентов (12,0%), мозговой инсульт / ТИА – у 10 пациентов (12,0%), острые нарушения ритма – у 10 пациентов (12,0%), на фоне алкогольной интоксикации – у 8 пациентов (9,6%). Доза альбетора зависела от исходного уровня АД и потребовались следующие дозы: 1 мл (10 мг) – 5 пациентам, 2 мл (20 мг) – 33 пациентам, 3 мл (30 мг) – 15 пациентам, 5 мл (50 мг) – 29 пациентам и 10 мл (100 мг) одному пациенту внутривенно медленно. Эффективность препарата оценивалась по данным контроля систолического и диастолического артериального давления, ЧСС. У пациентов с ГК, на фоне терапии альбетором наблюдалось достоверное снижение уровня артериального давления, от исходных значений САД с 196,4±22,5 мм рт.ст., ДАД – с 106,7±11,1 мм рт.ст. до 37 146,8±17,7 мм рт.ст. (-25,5%) и 79,4±10,3 мм рт. ст. (-25,6%) соответственно. У пациентов с осложненным течением ГК, терапия альбетором способствовала достоверному снижению АД к 15-й мин, а максимальное снижение САД и ДАД отмечено к 60-й мин от начала терапии, при этом и степень снижения АД не превышала 25% от исходного уровня. У пациентов с неосложненным гипертоническим кризом ЧСС с 94,3±21,4 уд/мин уменьшилась до 76,0±9,7 уд/мин (-19,4%). В группе кризов осложненных тахиаритмиями исходное ЧСС с 132,0±15,5 уд/мин уменьшилась до 87,9±13,9 уд/мин (-33,4%). У больных с суправентрикулярной тахикардией восстановлен синусовый ритм, а у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий частота сердечных сокращений с 115-130 уд/мин уменьшилась до 80-90 уд/мин. По данным контрольной ЭКГ не отмечено ухудшение атриовентрикулярной проводимости и возбудимости миокарда. Таким образом, препарат альбетор, обладающий комбинированным бета- и альфа - адреноблокирующим действием, является эффективным антигипертензивным средством, как при неосложненных кризах, так и при их осложнениях, таких как острый коронарный синдром, острая гипертоническая энцефалопатия, мозговой инсульт, тахиаритмии, что очень важно на догоспитальном этапе. Применение эсмолола при гипертонических кризах в условиях скорой медицинской помощи В исследование включено 94 пациента с ГК. Мужчин было 46 (48,9%), женщин – 48 (51,1%), средний возраст – 63,5±15,5 лет. У всех пациентов была выявлена АГ 2 - 3 степени, длительность заболевания составляла от 1 года до 20 лет. У 86 пациентов (91%) был зафиксирован осложненный гипертонический криз, у 8 пациентов (9%) гипертонический криз протекал 38 без осложнений. Среди осложнений было выявлено: ОКС – у 35 пациентов, гипертоническая энцефалопатия – у 25, суправентрикулярная тахикардия – у 9, мерцательная тахиаритмия – у 17. В восьми случаях неосложненный ГК был индуцирован приемом алкоголя. Дозу эсмолола при внутривенном введении подбирали в зависимости от исходных показателей гипертонического криза. гемодинамики, Минимальная характера доза осложнений потребовалась для купирования гипертонического криза, осложненного суправентрикулярной тахикардией - 74,4±30,9 мг на одного пациента. Дозы препарата при других осложнениях ГК составили: при гипертонической энцефалопатии 79,2±29,3 мг, при ОКС – 92,4±19,1мг, а у пациентов с мерцательной тахиаритмией – 97,9±8,5 мг. В группе пациентов с алкоголь- индуцированным ГК доза эсмолола составила 86,3±25,6 мг. При индивидуальном титровании дозы эсмолола, удается избежать побочных эффектов: нарушения проводимости, артериальной гипотензии и бронхоспазма. Через 5 мин после введения эсмолола наблюдалось статистически достоверное снижение САД с 183,0 мм рт.ст. до 154,4 мм рт. ст., ДАД – с 101,4 мм рт. ст. до 83,1 мм рт. ст. Антигипертензивный эффект нарастал до 20-й мин, когда уровень САД составил 142,5 мм рт. ст., а уровень ДАД – 81,9 мм рт. ст. (рис.3). У двух больных старше 75 лет внутривенное введение эсмолола (100 мг) не сопровождалось антигипертензивным эффектом. 39 220 183,0 200 * 154,4 мм рт. ст. 180 * * 146,3 * 142,5 151,4 83,8 * * 81,9 85,0 15 30 60 160 140 120 101,4 * 83,1 100 * 80 60 0 5 Время, прошедшее после введения препарата, мин. САД ДАД Рисунок 3. САД и ДАД у пациентов с осложненным ГК на фоне терапии эсмололом. Примечание: *р<0,05 в сравнении с показателями до лечения Исследование подтвердило выраженное антиаритмическое действие эсмолола. Частота сердечных сокращений у больных с осложненным гипертоническим кризом до лечения эсмололом составляла в среднем 95,1±22,4 уд/мин, после лечения – 72,9±12,8 уд/мин. При этом, у 7 больных купировалась суправентрикулярная тахикардия, у 3-х больных с пароксизмом мерцательной тахиаритмии восстановился синусовый ритм, а у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий достигнута ЧСС 94,3±14,2 уд/мин, в то время как первоначальный дефицит пульса, достигавший в среднем 21,0±13,6 уд/мин, уменьшился до 3,2±4,2 уд/мин на фоне лечения эсмололом. Антигипертензивное действие эсмолола сопровождалось улучшением клинического состояния пациентов: исчезновением или уменьшением головной боли, головокружения, страха, тревоги, дрожи, 40 ощущения перебоев в работе сердца. При внутривенном введении эсмолола пациентам с ОКС антигипертензивное действие препарата, наряду с клинически уменьшением или устранением болевого синдрома, сопровождалось положительной динамикой на ЭКГ в виде уменьшения элевации или депрессии сегмента ST. Таким образом, селективный бета1-адреноблокатор эсмолол, обладающий уникальными свойствами – быстрым началом и малой продолжительностью действия, позволяет добиваться контролируемого снижения АД и эффективного контроля ЧСС у пациентов с осложненными гипертоническими кризами. Выводы 1. Клинико-статистический анализ вызовов бригад скорой медицинской помощи выявил рост количества гипертонических кризов в г. Москве за период с 2005 по 2009 годы на 14,1% среди мужчин и женщин. 2. Выявлена обращаемостью корреляционная с зависимость артериальной гипертонией между на первичной Станцию скорой медицинской помощи и долей пациентов, не получающих на амбулаторнополиклиническом этапе регулярную антигипертензивную терапию. 3. Определены целевые организационные факторы результативности в работе Станции регламентированное скорой медицинской технологическое помощи: оснащение и постоянное модернизация информационного обеспечения выездных бригад; совершенствование профессионального отбора; обучение граждан основам доврачебной помощи; обеспечение комфортных межличностных взаимоотношений с пациентами, создание Координационного центра. 4. Рандомизированное сравнительное исследование показало, что моксонидин к 30-й минуте после приема оказывает достоверный 41 антигипертензивный эффект с продолжительностью до 24 часов, что выгодно отличает его от каптоприла с продолжительностью действия до 5 часов. 5. Выраженное терапевтическое действие альбетора при лечении больных с гипертоническими кризами выявляется при пероральном и парентеральном применении, эффективность препарата подтверждается как при неосложненном гипертоническом кризе, так и при кризах осложненных острым коронарным синдромом, мозговым инсультом, нарушениями сердечного ритма. 6. Селективный эсмолол бета-адреноблокатор является антигипертензивной эффективным терапии, с ультракоротким препаратом что действием для управляемой в купировании актуально гипертонических кризов, сопровождающихся такими жизнеугрожающими осложнениями, как острый коронарный синдром, расслоение аневризмы аорты, мозговой инсульт, острая гипертоническая энцефалопатия, нарушения сердечного ритма. 7. Выявлена корреляция высокой значимости (r=-0,921) между уровнем мозгового кровотока в зоне ишемического поражения головного мозга и систолическим артериальным давлением. Корреляционная связь с уровнем диастолического АД оказалась менее значимой (r=-0,627). 8. Разработанные алгоритмы купирования гипертонических кризов на основе оснащения бригад СМП антигипертензивными препаратами с различным механизмом действия, позволяют проводить дифференцированную терапию направленного индивидуального действия. 9. Реорганизационные мероприятия по совершенствованию стандартов диагностики и лечения гипертонических кризов (внедрение комплексной автоматизированной системы управления, создание дистанционного круглосуточного консультативного кардиологического пульта) в работу Станции скорой медицинской помощи, а также создание современных 42 алгоритмов оказания эффективными неотложной помощи антигипертензивными и оснащение препаратами бригад способствовали снижению госпитализации больных с гипертоническими кризами за период наблюдения с 71% до 39%. 10.Экономический анализ работы Станции скорой медицинской помощи позволил оценить модернизации и результаты улучшение организационной, обеспечения технологической высоко эффективными лекарственными препаратами в лечении больных с гипертоническими кризами. Суммарная экономия финансовых средств за исследуемый период за счет успешного купирования гипертонических кризов на догоспитальном этапе составила 403 691 808 рублей. Практические рекомендации 1. Использование разработанных моделей «Алгоритм оказания медицинской помощи больным гипертоническим кризом, осложненным острой левожелудочковой недостаточностью, бригадами станции скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова города Москвы» и «Алгоритм оказания медицинской помощи больным гипертоническим кризом, осложненным острой гипертонической энцефалопатией, бригадами Станции скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова города Москвы» позволит улучшить эффективность и качество медицинской помощи на догоспитальном этапе. 2. Разработанные «Показания для госпитализации больных с гипертоническим кризом» оптимизируют организацию отбора пациентов для оказания стационарной медицинской помощи. 3. Использование патогенетически обоснованного кардиоселективного бета-адреноблокатора эсмолола на 43 догоспитальном этапе при гипертонических кризах с симпатической гиперактивностью оказывает немедленный эффект и снижает коронарный риск. 4. При использовании препарата ультракороткого действия – эсмолола, необходим контроль за клиническим состоянием больного, показателями гемодинамики и ЭКГ для коррекции побочных эффектов (артериальной гипотензии, нарушения проводимости, бронхоспазма). 5. При купировании гипертонических кризов альбетором оптимальным является метод «титрования», не допускающий избыточное снижение артериального давления. 6. Проведение антигипертензивной терапии больным с мозговым инсультом, начиная с догоспитального этапа, под строгим контролем динамики неврологического статуса будет способствовать снижению риска геморрагической трансформации в очаге ишемии. Одновременно контролируемое снижение повышенного артериального давления во время транспортировки больного в неврологический стационар позволит сократить время от начала заболевания до проведения тромболитической терапии. 44 СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ. 1. Абдрахманов В.Р., Акопов Л.М., Барклая В.И., Венгеров Ю.Я., Гапонова Н.И. Сертификационные тесты для врачей по скорой и неотложной медицинской помощи. //Медицина критических состояний. – 2005. – №2. – С. 31-36. 2. Гапонова Н.И., Плавунов Н.Ф., Бараташвили В.Л., Овасапян Ю.А. Анализ обращаемости на станцию СС и НМП г. Москвы в зависимости от организации амбулаторного лечения больных гипертонической болезнью. Материалы II Всероссийского форума «Неотложная кардиология -2009», Москва, 25-26 марта 2009. – С. 21-22. 3. Гапонова Н.И., Абдрахманов В.Р., Плавунов Н.Ф., Филатов А.В., Орлов В.С., Филиппов Д.В. Терещенко С.Н. Применение антигипертензивного препарата комбинированного действия урапидила в клинической практике. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2010. –Т. 9.– №1– С. 107-112. 4. Гапонова Н.И., Орлов В.С., Бараташвили В.Л., Филиппов Д.В., Абдрахманов В.Р., Филатов А.В., Терещенко С.Н., Плавунов Н.Ф. Клинико-эпидемиологический анализ гипертонических кризов в г. Москва. Материалы Всероссийского научно-образовательного форума «Профилактическая кардиология 2010», Москва, 24-26 февраля 2010. – С. 43-44. 5. Гапонова Н.И., Абдрахманов В.Р., Филатов А.В., Терещенко С.Н. Применение альбетора у пациентов с неосложненным гипертоническим кризом на догоспитальном этапе. Материалы Всероссийского научно-образовательного форума «Профилактическая кардиология -2010», Москва, 24-26 февраля 2010. – С. 115. 6. Терещенко С.Н. Абдрахманов В.Р., Гапонова Н.И., Ускач Т.М. Открытое рандомизированное многоцентровое сравнительное исследование эффективности и безопасности препарата Альбетор и Эналаприлат у больных с неосложненным гипертоническим кризом (АЛЬБАТРОС). //Системные гипертензии.– 2010. – Т. 6. – №4. – С. 38-41. 7. Гапонова Н.И., Абдрахманов В.Р., Филатов А.В., Терещенко С.Н. Неосложненный гипертонический криз: лечебно-диагностическая тактика на догоспитальном этапе. Материалы Российского Национального конгресса кардиологов, Москва, 5-7 октября 2010. – С. 338. 8. Гапонова Н.И., Плавунов Н.Ф., Терещенко С.Н., Бараташвили В.Л., Абдрахманов В.Р., Филатов А.В., Филиппов Д.В. Опыт применения комбинированного адреноблокатора альбетора для лечения 45 гипертонических кризов на догоспитальном этапе. Материалы 3-й Всероссийской конференции «Неотложная кардиология-2010», Москва, 23-24 ноября 2010. – С. 127. 9. Гапонова Н.И., Плавунов Н.Ф., Абдрахманов В.Р., Филатов А.В. Возможности применения парентеральной формы альфа - и бета – адреноблокатора для лечения гипертонических кризов на догоспитальном этапе. // Кардиология.– 2010. – Т. 50. – №10. – С. 39-43. 10. Филатов А.В., Гапонова Н.И., Абдрахманов В.Р., Терещенко С.Н. Сравнительная эффективность проксодолола и капотена при лечении неосложненного гипертонического криза на догоспитальном этапе. Материалы III Всероссийской конференции «Неотложная кардиология -2010», Москва, 23-24 ноября, 2010. – С. 128. 11. Филатов А.В., Гапонова Н.И., Терещенко С.Н., Абдрахманов В.Р. Применение альбетора у пациентов с неосложненным гипертоническим кризом на догоспитальном этапе. Материалы III Всероссийской конференции «Неотложная кардиология-2010», Москва, 23-24 ноября, 2010. – С. 129. 12. Гапонова Н.И., Плавунов Н. Ф., Бараташвили В. Л., Абдрахманов В. Р. Клинико-статистический анализ артериальной гипертензии, осложненной гипертоническим кризом, в г. Москве за 2005-2009гг. Материалы 5-го Национального конгресса терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации», Москва, 24-26 ноября 2010. – С. 56. 13. Плавунов Н. Ф., Гапонова Н.И. Ведение больных с гипертоническим кризом на догоспитальном этапе. Материалы 9-й Московской Ассамблеи «Здоровье столицы», Москва, 16-17 декабря 2010. – С. 117. 14. Абдрахманов В.Р., Акимов А.Е., Гапонова Н.И., Данковцева Е.Н., Джаиани Н.А., Жиров И.В., Затейщиков Д.А., Косицына И.В., Остроумова О.Д., Плавунов Н.Ф., Терещенко С.Н., Явелов И.С. Гипертонические кризы: монография //Под ред. С.Н. Терещенко, Н.Ф. Плавунова. – М.: «МЕДпресс – информ», 2011 – 207с. 15. Гапонова Н.И., Терещенко С.Н., Абдрахманов В.Р., Бараташвили В.Л. Эффективность и безопасность урапидила при лечении неотложных состояний, связанных с повышением артериального давления. //Ж. Атмосфера Новости кардиологии. – 2011. – №1. – С. 9-12. 16. Плавунов Н.Ф., Гапонова Н.И., Абдрахманов В.Р., Бараташвили ВЛ., Терещенко С.Н. Клиническая эффективность и безопасность внутривенного применения на догоспитальном этапе кардиоселективного бета-адреноблокатора метопролола у пациентов 46 гипертоническими кризами, осложненными ОКС и острыми нарушениями ритма. //Сердце. – 2011. –Т.10. – №2. – С. 89-93. 17. Гапонова Н.И., Плавунов Н. Ф., Бараташвили В. Л., Абдрахманов В.Р., Комисаренко И.А., Филиппов Д.В, Подкопаев Д.В. Клиникостатистический анализ артериальной гипертензии, осложненной гипертоническим кризом, в Москве за 2005-2009гг. //Кардиология. – 2011.– Т. 51. –№ 2. – С. 40-44. 18. Гапонова Н.И., Абдрахманов В.Р. Опыт применения бета адреноблокаторов при осложненных гипертонических кризах в условиях скорой медицинской помощи. //Практическая медицина. – 2011. – Т. 50. – №3-1. – С. 66. 19. Филатов А.В., Терещенко С.Н., Гапонова Н.И., Абдрахманов В.Р. Эффективность и безопасность альбетора у пациентов с неосложненным гипертоническим кризом на догоспитальном этапе. Труды 18-го Российского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва, 11-15 апреля 2011. – С. 141 20. Гапонова Н.И., Терещенко С.Н., Абдрахманов В.Р., Бараташвили В.Л., Анализ эффективности и безопасности применения моксонидина у пациентов с артериальной гипертензией и гипертоническими кризами. //Кардиология. – 2011. –Т. 51. – № 6. – С. 96-101. 21. Гапонова Н. И., Бараташвили В.Л., Абдрахманов В.Р., Терещенко С.Н. Гипертонический криз: применение бета – адреноблокаторов в условиях скорой медицинской помощи. Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Инновации в кардиологии», Москва, 7-8 июня 2011. – С. 29. 22. Гапонова Н. И., Бараташвили В.Л., Абдрахманов В. Р., Филиппов Д.В., Терещенко С.Н. Современная тактика лечения гипертонических кризов. Материалы Всероссийской научнопрактической конференции «Инновации в кардиологии», Москва, 78 июня 2011. – С. 37. 23. Гапонова Н.И., Терещенко С.Н., Бараташвили В.Л., Абдрахманов В.Р. Кардиоселективные бета-адреноблокаторы в лечении осложненных гипертонических кризов на догоспитальном этапе. Материалы Российского Национального конгресса кардиологов, г. Москва, 11-13 октября. 2011 – С. 12. 24. Гапонова Н. И., Терещенко С.Н., Бараташвили В.Л., Абдрахманов В.Р., Филиппов Д.В., Филатов А.В. Эффективность перорального и внутривенного применения проксодолола у пациентов с гипертоническим кризом на догоспитальном этапе. Материалы 2-го Евразийского конгресса кардиологов, Белоруссия, Минск, 20-21 октября 2011. – С. 14. 25. Филатов А.В., Гапонова Н.И., Терещенко С.Н. Применение амлодипина у пациентов с неосложненными гипертоническими 47 кризами на догоспитальном этапе. Материалы 2-го Евразийского конгресса кардиологов, Белоруссия, Минск, 20-21 октября 2011. – С. 15. 26. Гапонова Н. И., Терещенко С.Н., Абдрахманов В. Р., Бараташвили В.Л. Лечение гипертонических кризов, осложненных острым коронарным синдромом и острыми нарушениями ритма в условиях скорой медицинской помощи. Материалы Научно-практической конференции «Кардионеврология - 2011», Самара, 27-28 октября 2011. – С. 42-43. 27. Гапонова Н.И., Терещенко С.Н., Абдрахманов В.Р., Бараташвили В.Л. Клиническая эффективность внутривенного применения метопролола при гипертонических кризах осложненных острым коронарным синдромом и тахиаритмиями. Сборник материалов 6-го Национального конгресса терапевтов, Москва, 23-25 ноября 2011. – С. 46-47. 28. Гапонова Н.И., Бараташвили В.Л., Абдрахманов В.Р., Филиппов Д.В., Терещенко С.Н. Эффективность парентеральной формы проксодолола у пациентов с гипертоническим кризом в условиях скорой медицинской помощи. Сборник материалов 6-го Национального конгресса терапевтов. Москва, 23-25 ноября 2011. – С. 47. 29. Гапонова Н.И., Терещенко С.Н., Абдрахманов В.Р., Бараташвили В. Л. Урапидил: эффективность и безопасность при лечении пациентов с гипертоническими кризами. //Болезни сердца и сосудов. – 2011. – Т. 6. – №2. – С. 17-21. 30. Гапонова Н.И., Бараташвили В.Л., Абдрахманов В. Р., Филиппов Д. В., Терещенко С. Н. Применение проксодолола при гипертонических кризах в условиях скорой медицинской помощи.//Эффективная фармакотерапия. Кардиология и ангиология. – 2011. – № 3. – С. 5458. 31. Гапонова Н.И., Абдрахманов В. Р., Бараташвили В.Л., Терещенко С.Н. Новые возможности в лечении больных с артериальной гипертензией и неосложненными гипертоническими кризами. //Артериальная гипертензия. – 2011. – Т. 17.– №3. – С. 209-215. 32. Терещенко С.Н., Гапонова Н.И., Абдрахманов В.Р. Рандомизированное многоцентровое сравнительное исследование эффективности моксонидина у больных с неосложненным гипертоническим кризом (AVES). //Артериальная гипертензия. – 2011. – Том 17. – №4. – С. 316-324. 33. Терещенко С.Н., Гапонова Н.И., Абдрахманов В.Р. Оценка антигипертензивной эффективности и безопасности моксонидина при лечении неосложненного гипертонического криза. //Системные гипертензии. – 2011. – Т.8. – № 4. – С. 32-39. 48 34. Терещенко С.Н., Джаиани Н.А., Гапонова Н.И. Сравнительная оценка эффективности применения карведилола и каптоприла при лечении неосложненного гипертонического криза. //Ж. Неотложная медицинская помощь. – 2011. – №1. – С. 22-25. 35. Терещенко С.Н., Гапонова Н.И., Абдрахманов В.Р. Рандомизированное многоцентровое сравнительное исследование эффективности моксонидина у больных с неосложненным гипертоническим кризом (АВЕС, AVES). //Международный медицинский бюллетень. Обзоры клинической кардиологии. – 2011. – №23. – С. 6-12. 36. Филатов А.В., Терещенко С.Н., Гапонова Н.И. Применение амлодипина у пациентов с неосложненными гипертоническими кризами на догоспитальном этапе. Материалы 4-й Всероссийской конференции «Неотложная кардиология-2011», Москва, 24-25 ноября 2011. – С. 22-23. 37. Гапонова Н.И., Бараташвили В.Л., Абдрахманов В.Р., Филиппов Д.В., Терещенко С.Н. Современная тактика лечения гипертонических кризов. Материалы 4-й Всероссийской конференции «Неотложная кардиология-2011», Москва, 24-25 ноября 2011. – С. 23-24. 38. Терещенко С.Н., Гапонова Н.И., Бараташвили В.Л. Лечение осложненных гипертонических кризов. Материалы 10-й Московской Ассамблеи «Здоровье столицы», Москва, 15- декабря 2011. – С. 92. 39. Гапонова Н.И., Терещенко С.Н., Абдрахманов В.Р. Бараташвили В.Л. Оптимизация лечения гипертонических кризов на догоспитальном этапе на основе фармакоэкономического анализа. Материалы 13-го Всероссийского научно-образовательного форума «Кардиология -2012», Москва, 28 февраля-01 марта 2012. – С. 51. 40. Филатов А.В., Гапонова Н.И., Абдрахманов В.Р., Терещенко С.Н. Оценка эффективности и переносимости альбетора в сравнении с каптоприлом у пациентов с неосложненным гипертоническим кризом. Материалы 13-й Всероссийского научно-образовательного форума «Кардиология -2012», Москва, 28февраля - 01 марта 2012. – С. 148. 41. Бараташвили В.Л., Терещенко С.Н., Абдрахманов В.Р. Совершенствование организации оказания скорой медицинской помощи больным с гипертоническими кризами. Материалы 13-го Всероссийского научно-образовательного форума «Кардиология 2012», Москва, 28февраля - 01 марта 2012. – С. 51. 42. Гапонова Н.И., Терещенко С.Н., Бараташвили В.Л., Абдрахманов В.Р., Филиппов Д.В., Филатов А. В Анализ перорального и внутривенного применения проксодолола у пациентов с гипертоническим кризом на догоспитальном этапе. //Скорая медицинская помощь. –2012 – №1. – С. 12-15. 49 43. Гапонова Н.И., Плавунов Н.Ф., Бараташвили В.Л. Динамика затрат на терапию гипертонического криза при оптимизации лекарственного обеспечения на догоспитальном этапе. //Рациональная фармакотерапия в кардиологии. – 2012.– Том 8. – №1. – С. 57-60. 44. Гапонова Н.И., Бараташвили В.Л., Абдрахманов В.Р., Терещенко С. Н. Применение эсмолола при гипертонических кризах в условиях скорой медицинской помощи. Материалы 8-го Всероссийского конгресса «Артериальная гипертония от А.Л. Мясникова до наших дней», Москва 05-07 марта 2012. – С. 50-51. 45. Гапонова Н.И., Бараташвили В.Л., Абдрахманов В.Р., Терещенко С.Н. Анализ фармакоэкономических аспектов эффективности лечения пациентов с гипертоническими кризами на догоспитальном этапе. Материалы 8-го Всероссийского конгресса «Артериальная гипертония от А.Л. Мясникова до наших дней», Москва 05-07 марта 2012. – С. 96-97. 46. Шамалов Н.А., Губский Л.В., Рамазанов Г.Р., Анисимов К.В., Шетова И.М., Гапонова Н.И., Терещенко С.Н., Плавунов Н.Ф., Скворцова В.И. Динамика КТ - перфузионных показателей в острейшем периоде ишемического инсульта. //Неврология и психиатрия. – 2012. – Выпуск 2.– №3. – С. 1-6. 50
