Воздействие лакопротеза на окружающие ткани

Воздействие лакопротеза
на окружающие ткани
З
аболевания слезных органов, сопровождаясь постоянным и упорным слезотечением, являются не только косметическим
недостатком и ограничением в выборе многих
профессий, но также формирует у пациента комплекс неполноценности, особенно при
сложной и сочетанной патологии слезоотводящих путей. Удельный вес данной патологии
в общей структуре заболеваний слезных органов составляет около 22 % [4, 6, 14].
За последние два десятилетия в лечении полной непроходимости вертикального
отдела слезоотводящих путей с клиническими проявлениями хронического дакриоцистита достигнуты впечатляющие результаты.
Дакриоцисториностомия позволяет в 95 %
случаев получить хороший функциональный
результат. Однако, эффективность лечения
стриктур слезоотводящих путей, в особенности их горизонтального отдела, значительно
ниже. По сообщению ряда авторов отрицательные результаты в лечении этой группы
больных составляют от 21 до 65 % [12, 13, 16].
Еще более сложной и трудной задачей
является лечение больных с осложненными
клиническими формами заболевания, а также
c сочетанной патологией вертикального
и горизонтального отделов слезоотводящей
системы [1, 5, 10]. Основным способом лечения данной патологии является хирургический метод, и чаще всего для достижения
успеха используются комбинации нескольких
методов [3, 11]. Тем не менее, по сообщению
отдельных авторов отрицательные результаты
Киттана А. С.,
Малиновский Г. Ф.,
Швед И. А.
БелМАПО,
Минск
хирургического лечения больных при сложной и сочетанной патологии слезоотводящих
путей составляют от 28 до 40 % [9, 15].
Хирургическое лечение полной облитерации слезных канальцев и слезного мешка,
как известно, является одним из трудных разделов офтальмохирургии. При этой патологии слезотводящих путей такие известные
хирургические методы лечения как дакриоцисториностомия, каналикулоцисториностомия и другие, с использованием собственных тканей для пластики и реконструкции
слезоотводящей системы, часто оказываются
неэффективными. К этим заболеваниям относятся: грубая рубцовая непроходимость слезных канальцев и слезного мешка на большом
протяжении, атрезия слезного мешка либо его
отсутствие, врожденное или приобретенное
отсутствие слезоотводящих путей (последствия экстирпации слезного мешка при опухолях), тяжелые травматические поражения
слезоотводящих путей с последующим их грубым рубцеванием и деформацией. Больные
с такой патологией раньше относились
к числу неизлечимых. Для устранения слезотечения при сложной патологии слезоотводящих путей предложены многочисленные способы хирургического лечения, основная идея
которых – создание новых путей оттока слезы
с использованием постоянных лакопротезов,
изготовленных из различных синтетических
материалов [1, 2, 8]. Известны лакопротезы
для лечения сложной патологии слезоотводящих путей, сопровождающейся грубыми
82
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Научная публикация
рубцовыми заращениями просвета на значительном их протяжении или при отсутствии
слезоотводящей системы врожденного или
приобретенного характера. В таких случаях различные реконструктивно-пластические
операции по восстановлению проходимости
слезоотводящих путей и лакориностомия
с временной интубацией не нашли широкого
применения из-за низкой их эффективности.
Эффективность хирургического лечения
слезотечения, обусловленного облитерацией
слезных канальцев и слезного мешка зависит
от применяемой методики и техники операции. Грубые рубцовые заращения просвета
слезоотводящих путей требуют проведения
реконструктивно-пластических операций
с применением собственных тканей (аутопластика) или установки (имплантации) лакопротезов, выполненных из различных синтетических материалов. Реконструктивные аутопластические операции не нашли широкого применения вследствие их низкой эффективности из-за избыточной пролиферации тканей,
приводящей к полной облитерации просвета
и рецидиву заболевания. Наиболее широкое распространение в практике получили
имплантируемые лакопротезы в виде трубок, выполненные из различных компактных
гидрофобных материалов (пластмасса, силикон, полиэтилен) с внутренним диаметром
просвета не менее 1,5 мм. Основной недостаток лакопротезов, выполненных из компактных гидрофобных материалов с гладкой
поверхностью, – их избыточная подвижность
в сформированном канале для искусственного дренирования слезы из слезного озера
в носовую полость, что приводит к выпадению имплантированной конструкции и требует повторных операций.
Представляется актуальным разработка лакопротеза из новых материалов, которые сочетали бы в себе ряд положительных
качеств. С одной стороны, материал должен
быть биологически инертным, иметь пористую структуру для врастания в него окружающих тканей и надежной фиксации имплантата в заданном положении, а с другой – хорошо дренировать слезу. Наиболее подходящим
материалом для этой цели, на наш взгляд,
является алюмооксидная пенокерамика
и силикон. Для обоснования клинического
«Рецепт» № 4 (60), 2008
применения лакопротезов из указанных материалов в хирургическом лечении больных
с тяжелой патологией слезоотводящей системы было решено провести экспериментальные исследования.
„ ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Исследовать в условиях эксперимента
микроскопические изменения окружающих
тканей на разработанный нами лакопротез
из алюмооксидной пенокерамики, который
позволил бы обеспечить устойчивое положение имплантата в тканях и стабильный отток
слезы по вновь созданной слезоотводящей
системе.
„ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Поставленная задача решается следующим
образом. Предложено устройство для лакориностомии (Патент Республики Беларусь
№ 4064, 2007 г.), состоящее из силиконовой
трубки, которая выполнена в виде усеченного конуса, диаметр в глазной части которой
составляет 3,5 мм, и установлена коаксиально
в трубке, выполненной из композиционного
пористого керамического материала, длиной
15 мм, наружным диаметром 4,0 мм, глазной
конец которой имеет диаметр 4,5 мм, а силиконовая трубка выступает за носовой край
керамической на 8,0 мм, причем, для улучшения геометрии, устранения неровностей
наружного рельефа лакопротеза керамическую трубку из высокопористого биосовместимого материала выполняют с уплотненными наружными и внутренними слоями
толщиной 0,2–0,5 мм.
Размеры предлагаемого устройства
выбраны с учетом анатомо-топографических
особенностей области оперативного вмешательства.
Экспериментальное исследование проводилось на половозрелых крысах обоих полов,
массой 200–250 гр., которые содержались
в условиях стационарного вивария ЦНИЛ
БелМАПО. Операции выполняли в условиях
операционной вивария ЦНИЛ путем имплантации разработанного нами лакопротеза под
кожу спины крысам. По истечении срока
наблюдения экспериментальных животных
выводили из опыта на 6-й и 20-й день путем
83
Воздействие лакопротеза на окружающие ткани
мгновенной декапитации на фоне тиопенталового наркоза с взятием крови для биохимических исследований и блока тканей вместе
с имплантатом.
Соответственно срокам наблюдения
крысы были разделены на две группы: 1-я –
срок наблюдения 6 дней (n = 14) и 2-я – срок
наблюдения 20 дней (n = 16).
После выведения животных из опыта
у них вырезали блок мягких тканей с кожей
и имплантатом. Затем фиксировали в 10%ном растворе нейтрального формалина.
Соответственно локализации имплантата
разрезали блок мягких тканей и создавали к нему доступ. В 1-й группе животных
имплантат имел рыхлую фиксацию, а во 2-й
группе – более прочную за счет врастания
в микропоры волокнистой ткани. Вросшую
в поры волокнистую ткань обрезали по краям
имплантата и извлекали его. Ложе имплантата исследовали микроскопически, для чего
вырезали кусочки мягких тканей, которые
проводили через спирты восходящей концентрации, а затем готовили парафиновые блоки
и микроскопические срезы по стандартной
методике (7). Толщина срезов составляла
порядка 4–5 мкм, которые окрашивали гематоксилином и эозином по Ван-Гизону.
Рисунок 1
Микроскопические изменения
окружающих имплантат тканей через
6 суток после операции
Перифокальнее ложа имплантата отмечались дегенеративно-некротические изменения
прилежащей субапоневротической жировой
ткани, выявлялись очаги элиминации липоцитов и межклеточных волокнистых структур, среди которых встречались единичные
макрофаги, плазматические клетки и эозинофилы (рисунок 2).
2-я экспериментальная группа – 20 суток
(n = 16). У всех крыс данной группы сформировано ложе имплантата. Оно было представлено более зрелой грануляционной тканью,
„ РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Полученные срезы содержали кожу (эпидермис, дерму, придатки кожи), островки
субдермальной жировой ткани, слой мышц,
апоневроз и субапоневротическую жировую
клетчатку.
Основные микроскопические изменения
выявлялись в субапоневротической жировой ткани, апоневрозе, слое мышц и очагово в перифокальных отделах. Эти изменения
в исследуемых группах были однотипными,
и их характер зависел от сроков наблюдения.
1-я экспериментальная группа – 6 суток
(n = 14). Ложе имплантата представлено
очень рыхлой волокнистой малоклеточной
тканью с мелкими тонкостенными сосудами
(капиллярами) и очень скудным содержанием
фибробластов. Прослеживался выраженный
отёк и разволокнение апоневроза и отёк соединительнотканного компонента мышечного
слоя (рисунок 1).
Рисунок 2
Микроскопические изменения
окружающих имплантат тканей через
6 суток после операции
84
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Научная публикация
формирующиеся многоядерные клетки инородных тел, прослеживались признаки слабо
выраженного продуктивного воспаления:
лимфоциты, плазматические клетки, эозинофилы (рисунок 4).
Перифокально выявлялись дегенеративные изменения липоцитов субдермальной жировой ткани, очаги фиброплазии ее
и дермы. Очаговость данных изменений,
локализация в отдаленных и перифокальных зонах, включая дерму, свидетельствуют
о посттравматическом (постоперационном)
их генезе.
Рисунок 3
Микроскопические изменения
окружающих имплантат тканей через
20 суток после операции
„ ВЫВОДЫ
1. Изменения мягких тканей в зоне имплантата обусловлены в основном их травматизацией вследствие оперативного вмешательства и их повреждения в процессе
вживления имплантата. В ранние сроки
наблюдения (6 дней) эти изменения выражались начинающимся формированием ложа имплантата за счет очень рыхлой малоклеточной волокнистой ткани
и дегенеративно-некротическими изменениями прилежащей жировой клетчатки. В более отдаленные сроки (20 дней)
дегенеративно-некротические изменения
отсутствовали. Заметно уменьшились
дистрофические процессы, которые носили очаговый характер и локализовались
в перифокальных отделах. Прослеживалась
инкапсуляция имплантатов в виде формирования хорошо васкуляризированной
грануляционной ткани, прорастающей
в имплантат, с признаками ее созревания
и фиброплазии.
2. Выявленные признаки весьма скудного
продуктивного воспаления в толще ложа
имплантата в ранние сроки наблюдения и сохранение их на таком же уровне
в отдаленных сроках, обусловлены операционной травматизацией тканей и не связаны с местной реакцией на материал
импланта. О биологической индифферентности последнего свидетельствует локализация более выраженного продуктивного воспаления и формирование клеток
инородных тел в перифокальных отделах
и в зоне швов.
замещавшей апоневроз и интимно сросшейся
со слоем мышц (рисунок 3).
Отмечалась очаговая васкуляризация
сосудами капиллярного типа с начинающейся коллагенизацией межкапиллярной основы
и слабо выраженной пролиферацией фибробластов и их предшественников (фиброплазия). Очагово и перифокально (в зоне швов)
грануляционная ткань распространялась
на слой мышц, в котором отмечались дистрофические изменения мышечных волокон
и миоцитов. Местами встречались единичные
Рисунок 4
Микроскопические изменения
окружающих имплантат тканей через
20 суток после операции
«Рецепт» № 4 (60), 2008
85
Воздействие лакопротеза на окружающие ткани
„ ЛИТЕРАТУРА
1. Белоглазов В. Г. Применение диплена при эндоназальных дакриоцисториностомиях у больных с травматическими дакриоциститами / В. Г. Белоглазов // Пластическая хирургия придаточного аппарата глаза: тез. докл. науч. конф. – Москва, 1996. – С. 22–23(3).
2. Завьялов И. А. Локориностомия с постоянным ношением слезной канюли-протеза / Вест.
офтальмол. – 1955. – Т. 34. – В. 1. – № 1. – С. 22–25.
3. Малиновский Г. Ф. Возможности реабилитации больных со сложной и сочетанной патологией слезного мешка и слезных канальцев / Г. Ф. Малиновский // Актуальные проблемы
теории, практики медицины: сб. науч. тр. –Минск, 2002. – Т. 2. – С. 83–88.
4. Малиновский Г. Ф. Современные аспекты реабилитации больных со сложной и сочетанной
патологией слезоотводящих путей / Г. Ф. Малиновский // Белорусский офтальмологический
журнал. – 2005. – № 1.– С. 29–33.
5. Моторный В. В. Реабилитация лиц с тяжелыми формами слезной патологии / В. В. Моторный
// Научно-практические аспекты реабилитации инвалидов: тез. докл. науч. конф. – Минск,
1991. – С. 48–49.
6. Ободов В. А. Эндоскопическая интубация слезоотводящих путей в лечении дакриоциститов
/ В. А. Ободов, Е. С. Борзенкова // Современные методы диагностики и лечения заболеваний слезных органов: сб. науч. ст.: материалы междунар. науч.-практ. конф. – М., 2005. –
С. 223–226.
7. Сапожников А. Г., Доросевич А. Е. Гистологическая и микроскопическая техника.
Руководство. – Смоленск: САУ, 2000. – С. 475.
8. Султанов М. Ю. Щадящий метод каналикулоцистостомии и модификации каналикулоцисториностомии и каналикулорино-стомии / Вест.офтальмол. – 1980. – № 5. – С. 56–58.
9. Шилов М. В. Возможности эндоскопической ринохирургии в лечении посттравматических
дакриостенозов / М. В. Шилов // Современные методы диагностики и лечения заболеваний
слезных органов: сб. науч. ст.: материалы междунар. науч.-практ. конф. – М., 2005. – С. 315–
318.
10. Cokkeser Y. Comparative external versus endoscopic dacryocystorhinostomy: results in 115
patients (130 eyes) / Y. Cokkeser, C. Evereklioglu // Otolaryngol. Head Neck Surg. – 2000. – Vol.
123. – № 4. – Р. 488–491.
11. Duffy M. T. Advances in lacrimal surgery / M. T. Duffy // Curr. Opin. Ophthalmol. – 2000. –
Vol. 11. – № 5. – P. 352–356.
12. Henderson P. N. Modiefied trephining technigue for the insertion of Jones tube / P. N. Henderson
// Arch. Ophthalmol. – 1985. – Vol. 103. – № 10. – P. 1582–1585.
13. Jordan D. R. Wound necrosis following dacryocystorhinostomy in patients with Wegeners
granulomatosis / D. R. Jordan // Ophthalmic surg. – 1987. – Vol. 18. – № 11. – P. 800–803.
14. Kashkouli M. B. Initial nasolacrimal duct probing in children under age: cure rate and factors
affecting success / M. B. Kashkouli, A. Kassaee, Z. Tabatabaee // J. AAPOS. – 2002. – Vol. 6. –
№ 6. – P. 360–363.
15. Treatment of obstructive epiphora in adults by balloon dacryocystoplasty / Z. Yazici [et al.] // Br. J.
Ophthalmol. – 1999. – Vol. 83. – № 6. – P. 692–696.
16. Tsirbas A. Mechanical endonasal dacryocystorhinostomy versus external dacryocystorhinostomy
/ A. Tsirbas, G. Davis, P.J. Wormald // Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. – 2004. – Vol. 20. – № 1. –
P. 50–56.
86