Федулова И.В., Шифман Е.М., Бутров А.В. Эффективность и

62. АВТОМАТИЧЕСКАЯ ДЕТЕКЦИЯ ЭМБОЛИИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА
СЕРДЦЕ В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
1
63. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТОНИЯ ПРИ КЕСАРЕВОМ СЕЧЕНИИ У ЖЕНЩИН С ПРЕЭКЛАМПСИЕЙ НА ФОНЕ СУБАРАХНОИДАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ 2
64. ОСОБЕННОСТИ ПРЕКРАЩЕНИЯ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ У
БОЛЬНЫХ ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ ОПУХОЛЕЙ ЗАДНЕЙ
ЧЕРЕПНОЙ ЯМКИ
3
65. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ПРЕКОНДИЦИОНИРОВАНИЕ МИОКАРДА
ГАЛОГЕНСОДЕРЖАЩИМИ АНЕСТЕТИКАМИ
5
66. ОПЫТ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ У ДЕТЕЙ ПРИ ОРТОПЕДОТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИХ И ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ.
ЧАСТОТА И ХАРАКТЕР ОСЛОЖНЕНИЙ.
6
АВТОМАТИЧЕСКАЯ ДЕТЕКЦИЯ ЭМБОЛИИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА СЕРДЦЕ
В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Федулова С.В., Дутикова Е.Ф., Сандриков В.А..
ГУ РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН, Россия, Москва,
Введение. Системная эмболия, затрагивающая головной мозг, является признанным
осложнением операций на сердце в условиях искусственного кровообращения (ИК). На
сегодняшний день вопросы автоматической эмболодетекции при обследовании пациентов средствами транскраниальной допплерографии (ТКДГ) являются актуальными.
Материал и методы. Обследовано во время операций 41 больной: с ИБС - 15, с пороками клапанов сердца - 11, с аневризмами аорты - 15. Все больные были обследованы в
режиме мониторинга до операции, интраоперационно и в ближайшем послеоперационном периоде (через 2-6 часов после операции). ТКДГ мониторинг на дооперационном
этапе проводился накануне операции после предварительного обследования больного.
При интраоперационном мониторинге особое внимание уделялось следующим этапам
операции: 1 - от начала операции до канюляции аорты; 2 – с момента канюляции аорты
до начала ИК; 3 – с начала ИК до снятия зажима с аорты; 4 – с момента снятия зажима
с арты до остановки ИК; 5 – от момента остановки ИК до конца операции. В режиме
мониторинга выполнялась регистрация и запись на диск полученной информации
(тренды параметров кровотока, аудио-сигналы в стерео - формате и спектрограммы по
каждому каналу), включая результаты эмболодетекции, с подробным описанием характеристик эмболии. В послеоперационном периоде ТКДГ мониторинг проводился в отделении реанимации. Длительность исследования составляла 1 час. При наличии эмболических сигналов и неврологической симптоматики мониторинг проводили повторно
после экстубации больного и после перевода в отделение.
Результаты. При ТКДГ мониторинге на дооперационном этапе эмболические сигналы
(ЭС) зафиксированы у 3 пациентов: с ИБС и гемодинамически значимым стенозом
сонной артерии, с мегааортой и с кальцинозом аортального клапана III степени. Продолжительность интраоперационного мониторинга в среднем составила 197,7±54,6
мин. Общее количество ЭС при операциях АКШ зарегистрировано 3,7±1,7 ЭС/мин, из
них газовых – 1,2±0,8 ЭС/мин, материальных – 2,5±1,1 ЭС/мин. При протезировании
клапанов сердца общее количество составило 24,0±11,6 ЭС/мин, из них газовых и ма-
териальных 12,9±8,1 ЭС/мин и 14,8±6,1 ЭС/мин, соответственно. При операциях на
аорте – 13,2±9,0 ЭС/мин, газовых – 6,5±3,6 ЭС/мин, материальных – 7,2±3,7 ЭС/мин.
Однако, за время ИК нами зафиксировано наибольшее количество ЭС при реконструктивных операциях на аорте (15,3±9,9 ЭС/мин).
В послеоперационном периоде эмболические сигналы всегда фиксировались у больных
с механическими протезами клапанов сердца, имеющие характеристики воздушной эмболии, и при сочетанных операциях (АКШ + каротидная эндартерэктомия), имеющие
характеристики материальных частиц.
Заключение. Таким образом, исходя из полученных результатов, можно сделать вывод
о значимости ТКДГ мониторинга при определении степени риска возможного развития
церебральных осложнений при операциях на сердце в условиях ИК.
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТОНИЯ ПРИ КЕСАРЕВОМ СЕЧЕНИИ
У ЖЕНЩИН С ПРЕЭКЛАМПСИЕЙ НА ФОНЕ СУБАРАХНОИДАЛЬНОЙ
АНЕСТЕЗИИ
Хусаинов Р. И., Ким Ен Дин
НИИ акушерства и гинекологии Минздрава РУз. г. Ташкент. Узбекистан
Введение. Анестезиологические подходы к проведению кесарева сечения (КС) у женщин с преэклампсией (ПЭ), в последние годы претерпели значительные изменения. В
конце прошлого столетия преимущественно применялась общая анестезия с ИВЛ. В то
же время, современные тенденции повсеместно мотивировали анестезиологов к переоценке подходов к выбору техники анестезии в акушерстве. В настоящее время, использование нейроаксиальной анестезии (НАн) при КС, представляется определяющим
фактором снижения материнской смертности.
Вследствие этого, в последнее время показания для НАн в акушерстве расширены, и
она считается методом выбора при наличии гестоза, включая его тяжелые формы. В то
же время, одной из основных проблем НАн, которая может существенно повлиять на
основные системы жизнеобеспечения, является неконтролируемое снижение артериального давления, которое, несмотря на все предпринимаемые профилактические меры,
продолжает встречаться с угрожающей частотой.
Цель - разработать и обосновать дифференцированный подход к преинфузии при КС у
женщин с гестозом и апробировать методы прогнозирования периоперационных
осложнений.
Материалы и методы. САн была использована у 125 женщин с тяжелыми гестозами с
исходной гипертензией. САн выполняли гипербарическим 5% раствором лидокаина на
уровне LIII – LIV.
С целью прогнозирования реакции кровообращения во время КС, до операции использовали объемную нагрузку рефортаном. Центральную гемодинамику оценивали
методом эхокардиографии аппаратом “S 600” фирмы Medison.
Результаты и обсуждение. Все женщины по результатам исследования были разделены на III группы. I группа - роженицы с компенсированным кровообращением, II – с
циркуляторной субкомпенсацией и III – с циркуляторной декомпенсацией. полученные
результаты свидетельствуют о разнонаправленных изменениях показателей гемодинамики при одинаковом исходном уровне типа кровообращения.
В I группе отмечали характерное увеличение по мере нарастания объемной волемической нагрузки основных параметров гемодинамики, что являлось важным показателем
в оценке эффективности и безопасности инфузионной терапии. Во II-й – по мере нарастания инфузионной нагрузки, кратковременное увеличение показателей гемодинамики
чередовалось с их снижением при общей тенденции к увеличению. В III-й – увеличение
инфузионной нагрузки приводило к резкому ухудшению сердечной деятельности.
Изменения показателей центральной гемодинамики в условиях у этих же пациенток во
время КС показали, что использование НАн у больных II-й группы, сопровождалось
более выраженным, чем в I, снижением производительности сердца. У больных III-й
группы НАн в любом варианте не использовали.
Заключение. Нарушение кровообращения, выявленные на этапах подготовки к оперативному вмешательству, связанные с гестозом могут стать доминирующими при проведении инфузии при КС и привести к тяжелым осложнениям со стороны основных
систем жизнеобеспечения.
ОСОБЕННОСТИ ПРЕКРАЩЕНИЯ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ У
БОЛЬНЫХ ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ ОПУХОЛЕЙ
ЗАДНЕЙ ЧЕРЕПНОЙ ЯМКИ
Щепетков А.Н., Савин И.А., Горячев А.С., Горшков К.М.
Отделение реанимации и интенсивной терапии НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко
РАМН, Москва.
Введение: В настоящее время проблема сокращения сроков респираторной поддержки
(РП) и перевод пациента на самостоятельное дыхание достаточно успешно решается у
пациентов общесоматического профиля. С другой стороны, наиболее трудным и многоступенчатым считается процесс прекращения РП у пациентов с кардиологической
патологией и повреждениями ЦНС. Частота осложнений у пациентов неврологического
профиля достигает 60-80%, а летальность - 40% (Namen, Ely, 2001).
Наиболее сложен процесс прекращения респираторной терапии у пациентов, нуждающихся в пролонгированной ИВЛ, после удаления опухолей задней черепной ямки и
ствола мозга (ЗЧЯ). Это объясняется сочетанием неустойчивой общемозговой и очаговой неврологической симптоматики с различными вариантами нарушений центральных
механизмов регуляции дыхания и паренхиматозной дыхательной недостаточностью.
Также «сложность» этих пациентов связана с первичным и вторичным воздействием на
дыхательный центр, а также нарушениями глотания в результате развития бульбарных
нарушений.
Цели и задачи: Выявить особенности прекращения респираторной поддержки у больных после удаления опухолей ЗЧЯ.
Материалы и методы: Нами проанализировано течение послеоперационного периода
у 101 больного, оперированных по поводу опухолей ЗЧЯ в период с 2006 по 2007 год.
Средний возраст пациентов составил 348 года. Распределение по полу и топографии
опухолевого процесса представлено в таблице № 1.
Таблица 1
Кол-во наблю%
дений
Распределение по полу
Мужчины
Женщины
Топография
Опухоли IV желудочка и парастволовой локализации
Опухоли ствола с экзофитным ростом
Фокальные опухоли ствола
Опухоли краниоспинальной локализации
51
50
50,5
49,5
73
13
8
7
72
13
8
7
Все пациенты в послеоперационном периоде находились на ИВЛ через оротрахеальную интубационную трубку. Вентиляция осуществлялась с полным замещением необходимого минутного объема вентиляции. По мере восстановления сознания производилось снижение респираторной поддержки. Вентиляция осуществлялась в режимах синхронизированной и спонтанной вентиляции с поддержкой по давлению с положительным давлением к концу выдоха (SIMV+PS) на дыхательных аппаратах Puritan Benett
7200.
У больных оценивали изменения режимов ИВЛ, ЧД спонтанных и навязанных, дыхательный объем, уровень поддержки давлением, содержание кислорода во вдыхаемой
смеси, уровень ПДКВ, напряжение РаO2/РаCO2, частоту коррекций режимов ИВЛ в
сутки, а также неврологический статус (выраженность очаговой неврологической
симптоматики, бульбарных нарушений) и уровень бодрствования (шкала RAAS).
Снижение респираторной поддержки осуществлялось согласно международному протоколу «Evidence-based guidelines for weaning and discontinuation of ventilatory support»
(PaO2/FiO2>200, PEEP5, PS<8-10, SpO2>90%, RR30, FiO230%, ШКГ>10).
Всем пациентам с наличием бульбарных нарушений выполнена трахеостомия и процесс отлучения больного от респиратора, осуществлялся через трахеостомическую
трубку.
Результаты и обсуждение: Проведенный анализ позволил разделить всех пациентов
после восстановления устойчивого бодрствования (RAAS=0) на две группы:
 с нарушениями центральной регуляции дыхания (тахипноэ, бради/апноэ);
 с адекватным респираторным драйвом (РД).
Анализ группы с адекватным восстановлением РД выявил следующую особенность
снижения респираторной поддержки. При переводе пациентов на самостоятельное дыхание наиболее ранним признаком декомпенсации явились стойкие изменения уровня
бодрствования (угнетение сознания (<-1) или нарастание психомоторного беспокойства(>1)). Дыхательная недостаточность (нарушения газового состава крови, изменение
ЧД, десатурация) возникали значительно позже и были зарегистрированы во всех
наблюдениях с нестабильным уровнем бодрствования (Таблица 2).
Таблица 2
Изменение уровня бодрствования
RAAS
0
>1
Успешное прекращение РП
100%

Дыхательная недостаточность
100%

Анализ группы больных с наличием нарушений центральных механизмов регуляции
дыхания показал, что можно выделить две стратегии снижения РП:
1. респираторная поддержка осуществлялась с первого дня в режиме SIMV+PS с
замещением самостоятельного дыхания на 50-80% до стабилизации стволовой
неврологической симптоматики – 45 наблюдений;
2. снижение респираторной поддержки (СРАР+PS или перевод на самостоятельное
дыхание) при достижении активного бодрствования и параметров вентиляции и
газового состава крови, достаточных для прекращения ИВЛ у общесоматических больных – 56 наблюдений.
Результаты сравнения этих групп представлены в таблице 3.
Таблица 3
Сопоставляемые параметры
1 группа (41 набл.)
2 группа (56 набл.)
Режим ИВЛ
SIMV+ PS
SIMV+PS→
Экстубация или СРАР+
ЧД респиратора (%%)
FiO2 (%%)
Дыхательный объем (мл/кг)
ПДКВ см.H2О
Частота коррекций режима ИВЛ
Нарастание неврологической
симптоматики (%%)
Общая длительность ИВЛ (час)
50–80
0,25 – 0,3
9±2
5
1-2
0
PS
0
0,25 – 0,3
10±4
5
4-10
72
8±3
17±3
Сопоставление двух вышеприведенных стратегий показало, что начало снижения РП
оптимально после устойчивой ( 24 час) стабилизации неврологической симптоматики.
Снижение респираторной поддержки у больных в период нестабильной неврологической симптоматики приводило к увеличению количество дней ИВЛ (17±3 и 8±3), а
также к нарастанию стволовой симптоматики (72%).
Выводы:
I.
Безопасным является начало снижения респираторной поддержки после стабилизации стволовой неврологической симптоматики и восстановления активного
бодрствования;
II.
Первым признаком неадекватности снижения РП является изменение уровня
бодрствования;
III.
Дыхательные пути пациента перед прекращением респираторной поддержки
должны быть защищены от аспирации;
IV.
Критерии готовности к прекращению респираторной поддержки у больных,
оперированных по поводу опухолей ЗЧЯ, соответствуют международному протоколу «Evidence-based guidelines for weaning and discontinuation of ventilatory
support».
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ПРЕКОНДИЦИОНИРОВАНИЕ МИОКАРДА
ГАЛОГЕНСОДЕРЖАЩИМИ АНЕСТЕТИКАМИ
2
Яворовский А.Г. , Здорожный М.В.1, Зюляева Т.П.2, Исаева А.М.2, Винницкий Л.И.2,
Бунятян А.А.2
2 ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва, Россия
1ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава, Москва, Россия
Введение: Защита миокарда от ишемических и реперфузионных повреждений является
одной из важнейших задач кардиоанестезиолога. Одним из методов такой защиты,
помимо кардиоплегии, является фармакологическое прекондиционирование миокарда
(ФПМ), которое, как показали экспериментальные данные, может осуществляться с
помощью галогенсодержащих анестетиков.
Цель исследования: Определить, обладает ли севофлуран (Сф) кардиопротективными
свойствами при его использовании во время операций АКШ с ИК и на работающем
сердце. Разработать методику ФПМ с использованием Сф.
Методы: В исследование были включены 71 пациент (возраст 58±9 лет, 1,93±0,31 балла по шкале EuroScore), которым были выполнены операции АКШ как в условиях ИК,
так и на работающем сердце. Пациенты были разделены на 6 равноценных групп. В
группах 1 (n=19) и 2 (n=10) проводились операции АКШ с ИК. В группе 1 Сф применялся в течение всей анестезии, а в группе 2 - только за 15 минут до наложения зажима
на аорту. В группах 3 (n=10) и 4 (n=11) проводились операции АКШ без ИК. В группе 3
Сф применялся в течение всей анестезии, а в группе 4 только за 15 минут до пережатия
коронарных артерий. Во всех случаях СФ применялся в дозе 0.8 – 1.3 МАК. Для групп
1 и 2 контрольной являлась группа 5, в которой проводились операции АКШ с ИК. Для
групп 3 и 4 контрольной являлась группа 6, где проводились операции АКШ на работающем сердце. В контрольных группах галогенсодержащие анестетики не применялись, а для поддержания анестезии применялся пропофол. Для оценки эффекта ФПМ
Сф измеряли концентрацию тропонина Т, как специфического маркера повреждения
миокарда, на этапах: Т1 – исход, через 6 (Т2) и 16 часов (Т3) после окончания
операции. Кроме того, оценивали частоту периоперационной ишемии и инфаркта
миокарда, а также частоту применения инотропной поддержки.
Результаты исследования: Результаты биохимических и клинических данных
Группа 1
Группа 2
Группа 3
Группа 4
Группа 5
Группа 6
0,02±0,01
0,16±0,03#
0,18±0,03#
*
0,10±0,04#
#
0,12±0,01
*
*
0,01±0,01
0,08±0,01#
#
0,12±0,01
*
*
0.01±0.01
0.09±0.01#
#
0.13±0.01
*
*
0,02 ±0,01
0,20±0,05#
0,63±0,25#
0,46±0,1#
0,95±0,25#
Ишемия
миокарда
16% (n=3)
10% (n=1)
10% (n=1)
9% (n=1)
33% (n=4)
29% (n=2)
инотропная
поддержка
11% (n=2)
10% (n=1)
10% (n=1)
9% (n=1)
60%
(n=12)
43% (n=4)
Троп
Т
нг/мл
Т1
Т2
Т3
* - p<0.05 при сравнении с контрольной группой (1,2 vs 5; 3,4 vs 6)
# - p<0.05 в сравнении с исходом (Т1) внутри групп
представлены в таблице.
Заключение: Сф обладает кардиопротективными свойствами при его применении во
время операций АКШ, что проявляется в уменьшении уровня маркеров повреждения
миокарда и клиническом улучшении течения периоперационного периода. Для развития эффекта ФПМ возможно применение Сф (0.8 – 1.3 МАК) во время всей анестезии,
либо в течение 15 минут перед пережатием аорты при операциях с ИК или перед пережатием коронарных артерий при операциях без ИК. Применение Сф более чем за 2 часа до периода ишемии миокарда не вызывает эффекта ФПМ.
ОПЫТ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ У ДЕТЕЙ ПРИ ОРТОПЕДОТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИХ И ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ. ЧАСТОТА И ХАРАКТЕР ОСЛОЖНЕНИЙ.
Ярославская С. Н., Мойсеенко О. Л.
Национальный медицинский университет имени А.А.Богомольца, Украинская детская
специализированная клиническая больница “Охматдет”.
Введение. Регионарные методы анестезии у детей находят все большее применение в
клинической практике. Положение в значительной мере регламентируется необходимостью контроля психо-эмоционального состояния ребенка (ОА, седация), спецификой
анатомо-топографических и физиологических особенностей развивающегося организма. В этой связи обобщение опыта и анализ осложнений встречающихся у детей представляется актуальным.
Материалы и методы. Обобщен опыт 9736 регионарных анестезий у детей в возрасте
от 6 мес до 16 лет. Анестезия плечевого сплетения из аксиллярного доступа, блокада
бедренного и седалищного нерва (7506 наблюдений), эпидуральная анестезия (808
наблюдений), каудальная анестезия (614 наблюдений) были выполнены за период с
1970 по 2007 год. Подавляющее большинство операций у детей выполнялись при заболеваниях и повреждениях конечностей, а также при торакальных и абдоминальных
вмешательствах у 4243 детей была сопутствующая патология жизненно важных органов. У 982 детей старше 10 лет блокады выполняли в условиях седации, в младших
возрастных группах в условиях общей анестезии. Использовали различные местные
анестетики с учетом их доступности: тримекаин, лидокаин, бупивакаин.
Интраоперационную аналгезию оценивали по расходу препаратов для общей анестезии, потребности в наркотических аналгетиков, фиксировали длительность периода
аналгезии. Эффективность блокад оценивали по необходимости в дополнительном
обезболивании, интенсивность болей – по шкале Хосли-Бергмана.
Результаты. Регионарная анестезия у детей является щадящим и эффективным методом при условии эффективного контроля сознания. Наиболее часто осложнения встречались в период освоения регионарных методов, всего за период наблюдения отмечено
194 таких случая (2,1%). Преимущественно это были проколы сосудов (n=110) во время
аксиллярной блокады, что не было поводом для выполнения блокады. Гематома после
прокола сосуда имела место у 4 детей, парез срединного нерва у 5, выраженная гипотония отмечалась у 7 пациентов, причем в одном случае это была токсическая реакция на
в/в введение местного анестетика, что потребовало продленной ИВЛ в течение 6 часов.
Дополнительное обезболивание при периферических блокадах потребовалось у 31 ребенка. У 4 детей при высокой торакальной эпидуральной анестезии отмечена выраженная гипотензия в результате распространенной симпатической блокады. Прокол dura
mater встречался в 5 наблюдениях при проведении послеоперационного обезболивания,
что сопровождалось отсроченной гипотонией со снижением АД до 70 – 80 мм рт.ст. у
детей от 3 до 11 лет. Кроме того, гипотония в послеоперационном периоде отмечена у
19 человек. Большие токсические реакции в виде тонико-клонических судорог имели
место у 4 детей. Депрессия миокарда наблюдалась у 1 пациента и была расценена как
ортостатическая реакция на фоне симпатического блока. Отсроченные аллергические
реакции на местный анестетик отмечены у 8 пациентов, в том числе у 3 таких детей
имела место патология желудочно-кишечного тракта.
Заключение. Регионарная анестезия у детей – достаточно безопасный и эффективный
метод обезболивания, позволяющий увеличить и безопасность общей анестезии и
обеспечить эффективность послеоперационной аналгезии.