ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В ПРОЦЕССЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У БОЛЬНЫХ
ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В ПРОЦЕССЕ
ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
Шугай И.Д., Фролов А.В., Цапаева Н.Л.
Республиканский центр «Кардиология», Минск, Беларусь
Стр. 114-118
В последние годы возрос интерес к проблеме изучения вариабельности ритма сердца
у больных ишемической болезнью сердца (ИБС). Параметры вариабельность сердечного
ритма (ВСР) реагируют на возникновение в организме какого-либо патологического
процесса. Установлено, что снижение ВСР у больных инфарктом миокарда (ИМ), которое
отражает понижение вагусной активности в отношении сердца и приводящее к
доминированию симпатических механизмов и электрической нестабильности сердца,
является независимым от других критериев прогностическим маркером смертности и
развития летальных аритмий [1]. В отношении
ишемической болезни сердца, не
осложненной ИМ, данные разноречивы и недостаточны [2,3,9].
В настоящее время,
очевидно, что операция аорто-коронарного шунтирования (АКШ) улучшает прогноз у
больных ИБС, а при ИМ позволяет восстановить проходимость инфаркт-зависимой артерии
и ограничить зону некроза. Тем не менее, исследования динамики параметров ВСР после
АКШ крайне малочисленны [10].
Целью
настоящего
исследования
явилось
изучение
динамики
показателей
вариабельности сердечного ритма у больных ишемической болезнью сердца в стабильном
состоянии и в состоянии обострения в процессе хирургического лечения.
Материал и методы. В исследование включены 20 больных стабильной
стенокардией напряжения ФК III-IV (1 группа) и 41 с острым коронарным синдром (21 с Qпозитивным инфарктом миокарда (2 группа) и 20 пациентов с нестабильной стенокардией III
класс по Braunwald (3 группа))
в сроки от 2 часов до 4 суток от начала ангинозного
приступа. Всем пациентам проведена прямая реваскуляризация (АКШ в условиях
экстракорпорального кровообращения). Возраст больных в обследованных группах
достоверно не отличался и составил 53,1 + 7,7 лет. Инфаркт миокарда в анамнезе выявлен у 7
(35%) пациентов 1 группы,
у 3 (15%) 2 группы и 4 (19%) 3 группы. Артериальная
гипертензия отмечена у 5 (25%) больных 1 группы, у 7 (35%) 2 группы и 6 (29%) 3 группы.
NYHA класс сердечной недостаточности составил 1,75 + 0,5; 2,5 + 0,5; 2,0 + 0,25 в 1,2,3
группах, соответственно. По данным коронарографии
у всех больных обнаружено
поражение двух и более коронарных артерий.
Изучение вариабельности ритма сердца проводилось с использованием програмнотехнического комплекса "Бриз М" (время записи ЭКГ в стационарных условиях составило 5
мин). Определялись следующие временные и спектральные показатели: вариационный
размах (dRR), мс, стандартное отклонение интервалов RR (SDNN), мс, триангулярный
индекс (TI), мощность в диапазоне низких частот
(0,04 – 0,15 Гц) LF, %, мощность в
диапазоне высоких частот (0,15-0,40 Гц) HF, % отношение абсолютных значений мощности
в диапазоне низких частот к абсолютным значениям мощности в диапазоне высоких частот
(LF/HF), индекс напряжения Р.Баевского (ИН).
ВСР оценивалась трижды: в исходном состоянии (до операции), на 3 и 10 сутки после
операции. При этом ЭКГ регистрировалась в течение 5 минут в положении лежа на спине в
покое в состоянии бодрствования после не менее чем 15 минутной адаптации, натощак или
через 1,5-2 часа после еды. Для исключения эффекта циркадных вариаций все повторные
исследования проводились в утреннее время между 9.00 и 10.00 часами.
Результаты и обсуждение. Изменение показателей ВСР наиболее выражено в
остром периоде ИМ. Так при SDNN < 50 мс и триангулярном индексе < 15 риск внезапной
смерти выше, чем при SDNN > 100 мс [4]. При тяжелом течении ИМ отмечается падение
SDNN < 20 мс [5], а при неосложненном течении > 20 мс.
При анализе полученных данных (таблица 1) было выявлено, что во всех
исследуемых группах наблюдалось снижение ВСР, причем в группе с обострением ИБС в
наибольшей степени. На 3 сутки после операции наблюдалось резкое снижение
вариационного размаха, стандартного отклонения интервалов RR, триангулярного индекса.
Эти показатели к 6 неделе в 1 группе практически возвратились к дооперационному уровню,
в то время как у пациентов с обострением ИБС выявлено их увеличение в 1,5 раза.
Динамика изменений временных показателей ВСР у больных,
перенесших операцию аорто-коронарного шунтирования
Таблица 1.
Груп
па
1 группа
(n=20)
2 группа
(n=20)
Срок
исходно
3 сутки
10 сутки
6 недель
исходно
3 сутки
DRR, мс
216,6 + 60,9
119,7 + 11,2***
133,0 + 48,1*
162,3 + 28,7**
96,7 + 15,3
70,0 + 17,67*
SDNN, мс
32,8 + 3,99
24,1 + 9,9*
25,6 + 4,9*
48,7 + 9,6**
16,1 + 4,99
13,3 + 5,2*
TI
7,58 + 1,53
4,68 + 1,42***
4,80 + 1,48***
5,17 + 1,32**
3,97 + 1,40
3,30 + 0,73*
3 группа
(n=21)
10 сутки
6 недель
исходно
3 сутки
10 сутки
6 недель
122,6 + 43,6**
175,4 + 54,7***
114,6 + 21,6
72,2 + 18,95**
132,3 + 38,7**
161,2 + 48,4**
23,6 + 9,6**
45,7 + 8,6***
21,6 + 3,7
20,3 + 9,9
18,4 + 2,8*
40,9 + 7,6**
4,45 + 0,82**
4,96 + 0,87**
4,64 + 0,91
3,96 + 1,65**
4,17 + 0,32*
5,27 + 0,23**
Различия между показателями в исходном состоянии и на 3 и 10 сутки наблюдения
достоверны при уровне значимости: *р <0,05, ** р <0,01, *** р < 0,001
Спектральный анализ ВСР позволяет оценить реакцию
парасимпатическую
модуляцию
и
состояние
синусового узла на
симпато-вагусного
баланса
[1].
Предполагается [6], что выраженная в нормализованных единицах низкочастотная
компонента LF является количественным маркером симпатической модуляции, другие
исследователи [7] рассматривают ее как отражение и симпатической, и вагусной активности.
Парасимпатическая активность является основной составляющей высокочастотной HF
компоненты.
Соотношение
LF/HF
отражает
вагусно-симпатический
баланс
или
симпатические модуляции [8].
.
Группа
1 группа
(n=20)
2 группа
(n=20)
3 группа
(n=21)
Динамика изменений спектральных показателей ВСР у больных,
перенесших операцию аорто-коронарного шунтирования
Таблица 2
Срок
Исходно
3 сутки
10 сутки
6 недель
Исходно
3 сутки
10 сутки
6 недель
Исходно
3 сутки
10 сутки
6 недель
HF
38,6 + 6,5
44,1 + 11,2*
55,5 + 12,2*
56,4 + 9,2*
48,2 + 9,3
53,2 + 9,3*
54,5 + 11,9*
57,2 + 8,9*
35,1 + 4,6
37,3 + 10,6
37,3 + 8,2
38,5 + 6,7
Показатель
LF
24,2 + 4,1
18,6 + 3,9*
18,4 + 2,1*
17,4 + 3,1*
20,9 + 5,6
18,1 + 5,6*
18,7 + 4,7*
17,7 + 3,9*
19,9 + 4,9
20,2 + 4,3*
23,2 + 5,9*
24,2 + 5,1*
LF/HF
0,63 + 0,14
0,45 + 0,16***
0,35 + 0,11***
0,31 + 0,13***
0,46 + 0,21
0,35 + 0,14***
0,37 + 0,13***
0,31 + 0,11***
0,59 + 0,20
0,58 + 0,20*
0,63 + 0,12**
0,66 + 0,16**
Различия между показателями в исходном состоянии и на 3 и 10 сутки наблюдения
достоверны при уровне значимости: * р <0,05, ** р <0,01, *** р < 0,001
В группе пациентов с ИМ прогностически неблагоприятным оказалось сочетание
резкого преобладания симпатической регуляции с выраженным снижением dRR (<80),
SDNN (<14) и TI (<3,5). Эти пациенты погибли на 1-2 сутки после оперативного
вмешательства.
Как видно из таблицы 2
у пациентов 1 и 2 групп в послеоперационном периоде
наблюдалась тенденция к увеличению мощности в диапазоне высоких частот и уменьшению
в диапазоне низких частот, и, соответственно, симпато-вагусный баланс сместился в сторону
преобладания парасимпатической активности. У больных нестабильной стенокардией в
процессе лечения возросло соотношение LF/HF за счет роста мощности в обоих диапазонах.
При анализе динамики индекса напряжения (рис. 1), который отражает степень
индекс напряжения
централизации управления сердечным ритмом, выявлены следующие изменения.
800
700
600
500
400
300
200
100
0
1 сутки
3 сутки
10 сутки
6 недель
время наблюдения
1 группа
2 группа
3 группа
Рис. 1 Динамика индекса напряжения у больных в послеоперационном
периоде
Исходно высокий индекс напряжения у больных инфарктом миокарда постепенно
снижается в послеоперационном периоде, достигая наименьшего значения к 6 неделе. У
больных со смертельным исходом абсолютное значение индекса оказалось наибольшим в
соответствующей группе. Пациенты со стабильной и нестабильной стенокардией имели
менее высокий индекс напряжения до оперативного лечения, который возрос в раннем
послеоперационном периоде, вернувшись к исходному уровню к 1,5 месяцам.
Заключение:
В дооперационном периоде более низкие показатели ВСР определяются у пациентов с
обострением
ИБС,
причем
у
инфарктных
больных
самые
низкие.
В
раннем
послеоперационном периоде у всех больных наблюдается резкое снижение показателей ВРС.
Высокая депрессия ВСР в сочетании с активацией симпатической нервной системы и
значительной степенью вовлечения в процесс регуляции сердечного ритма центральной
нервной системы является неблагоприятным прогностическим признаком у больных с
острым коронарным синдромом. Через 1,5 месяца после операции у большинства пациентов
показатели вариабельности превысили дооперационные, у остальных - возвратились к
исходному
уровню.
Параметры
ВСР
наряду
с
традиционными
клиническими
и
электрокардиографическими признаками эффективно отражают процесс восстановления
кровообращения после операций АКШ.
Литература:
1. Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of
Pacing and Electrophysiology. Heart Rate Variability. Standarts of Measurements, Physiological
Interpretation, and Clinical Use // Circulation 1996;93:1043-1065.
2. Рябыкина Г.В., Соболев А.В Вариабельность ритма сердца. Монография, Москва
2000-200с
3. Nolan J., Flapan A.D., Reid J. et al. Cardiac parasympathetic activity in severe
uncomplicated coronary artery disease..// British Heart Journal 2000;71, 515-520
4. Kleiger R.E., Miller J.P. et al. Decreased heart rate variability and its association with
increased mortality after acute myocardial infarction // Am. J. Cardiology 1987;59:256-261
5. Farrell T.G., Soshin Y., Cripps T. et al. Risk stratification for arrhythmic events in
postinfarction patients based on heart rate variability, ambulatory electrocardiographic variables and
signal-averaged electrocardiogram // J. Am. Coll. Cardiology 1991; 18: 687-691.
6. Hayano J., Mukai S. et al. Postural Response of Low-Frequency Component of Heart Rate
Variability is an Increased Risk for Mortality in Patients with Coronary Artery Disease. //Chest
2001;120:1942-1952
7. Dimaano V.L.J., Posas F.E.B. et al. Prognostic significance of altered cardiac autonomic
activity in unstable angina //European Heart Journal, Abstr. Suppl. August/September 2000;21:179.
8. Forslund L., Bjorcander I. et al. Prognostic implications of autonomic function in patients
with stable angina pectoris – analyses of catecholamines and heart rate variability in the Angina
Prognosis Study in Stockholm study (APSIS) // European Heart Journal, Abstr. Suppl.
August/September 2000;21:178.
9. Malliani A., Montano N. Heart rate variability as a clinical instrument // Italian Heart J.,
Aug.,2002.-Vol.3, №8.- 439-445.
10. Bryniarski L., Kawwa J., Bacior B. et al. HRV improvement in patients after surgical
myocardial revascularization undergoing physical rehabilitation // Proc. ESC Congress.- Berlin,
2002. –P.443.