ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
advertisement
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ На правах рукописи ПЛОТНИКОВА СВЕТЛАНА ВЛАДИМИРОВНА ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ МАРКЕРОВ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛЕНИЯ ПРИ ОСТРЫХ ЛЕЙКОЗАХ 14.01.21. – Гематология и переливание крови. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Г.Ш. Сафуанова Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Л.Ф. Азнабаева УФА – 2015 2 ОГЛАВЛЕНИЕ Список сокращений…………………………………………………………………. 4 Введение…………………………………………………………………..................... 5 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………….. 11 1.1. Современные представления об эпидемиологии, патогенезе, классификации, клинической картине, диагностике и лечении острых лейкозов………………………………………………………………..11 1.2. Состояние различных звеньев иммунитета при остром лейкозе…….......18 1.3. Понятие системного воспаления. Маркеры системного воспаления при острых лейкозах…………………………………………….24 1.4. Актуальность исследования молекул межклеточной адгезии при острых лейкозах………………...………………………………….……… 35 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ………...………... 39 2.1. Характеристика больных………………………………..…………………... 39 2.2. Методы исследования…………………………………………………….…... 41 2.3. Статистический анализ………………………………………………….…… 43 ГЛАВА 3. Собственные исследования………………………………….…….…. 44 3.1. Эпидемиологическая характеристика острого лейкоза в Республике Башкортостан……………………………….……………........ 44 3.2. Клинико-гематологическая характеристика больных острым лейкозом с позиции инфекционных осложнений…….………………….… 47 3.3.Иммунологическая характеристика больных острым лейкозом………... 55 3.4. Функциональное состояние фагоцитов костного мозга у больных острым лейкозом..……………………………………………………………... 61 3.4.1. Показатели фагоцитов костного мозга у больных с инфекционными заболеваниями без острого лейкоза (группа сравнения)………………….62 3.4.2. Показатели фагоцитарного звена костного мозга у больных острым лейкозом…………………………………………............................... 64 3.4.2.1. Нейтрофилы костного мозга.………………………………...…...…...… 64 3 3.4.2.2. Показатели моноцитарного звена костного мозга у больных острым лейкозом………………………………………………….. 81 3.4.2.3. Сравнительная характеристика фагоцитов (нейтрофилов и моноцитов) костного мозга у больных острым лейкозом……………………………………………………………. 83 3.4.2.4. Функциональные показатели на бластных клетках костного мозга больных острым лейкозом……….................................... 88 3.5. Динамика sICAM-1 и провоспалительных цитокинов в периферической крови больных острым лейкозом…………………... 93 3.6. Корреляционные взаимосвязи и иммунопатогенез синдрома инфекционных осложнений у больных острым лейкозом…………..….. 100 ЗАКЛЮЧЕНИЕ……………………………………………..……………………. 105 ВЫВОДЫ………………………………………………………………………..… 120 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………………..…. 121 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………………..…… 122 4 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ОЛ – острые лейкозы ОЛЛ – острый лимфобластный лейкоз ОМЛ – острый миелобластный лейкоз ИО – инфекционные осложнения КСФ – колониестимулирующий фактор МРО – миелопероксидаза CD – (англ. Claster of differentiation ) кластеры дифференцировки Ig – иммуноглобулины Тh1 – Т-хелперы 1-го типа Th2 – Т-хелперы второго типа ИНФ – интерферон ИЛ – интерлейкин ФНО – фактор некроза опухоли ЦТ – цитокины СВ – системное воспаление СВР – системная воспалительная реакция ПКВ – посткапиллярные венулы ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких Г-КСФ – гранулоцитарный колониестимулирующий фактор ГМ-КСФ – гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор МПК – мононуклеары периферической крови ЗЛ – злокачественная лимфома ММ – множественная миелома ММА – молекулы межклеточной адгезии ICAM-I – (intercellular adhesion molecule-1) В-ХЛЛ – В-клеточный хронический лимфолейкоз 5 ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы Острые лейкозы (ОЛ) занимают одно из первых мест в группе заболеваний системы крови как по частоте, так и по тяжести течения. По урону, наносимому обществу, гемобластозы в экономически развитых странах занимают второе место после рака легкого, поскольку среди новообразований являются наиболее частой причиной смерти в детском и молодом возрасте. В последние годы средняя заболеваемость гемобластозами в Российской Федерации неуклонно растет. Ежегодно регистрируются заболевших острым лимфобластным лейкозом 2700 человек, острым миелобластным лейкозом 1600 человек [11]. Многие зарубежные и отечественные авторы уделяют пристальное внимание изучению данной патологии (Hoffman R., 2008 г., Савченко В.Г., Паровичникова Е.Н., 2006 г., Румянцев А.Г., 2011 г., Рукавицын О.А., 2015 г.). Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении, позволившие считать ОЛ потенциально излечимым заболеванием, до сих пор остаются нерешенными многие вопросы диагностики, патогенеза острых лейкозов и их осложнений. Согласно современным представлениям, искажения механизмов контроля пролиферации и дифференцировки клеток при ОЛ, а также проводимая цитостатическая терапия ослабляют защитные механизмы организма, способствуют развитию системного воспаления [4, 31] и являются фактором риска для развития осложнений основного заболевания [26]. Степень разработанности темы исследования Одним из грозных проявлений ОЛ является развитие синдрома инфекционных осложнений (ИО), который усугубляет течение заболевания и может быть причиной летального исхода [84]. По данным некоторых авторов, в процессе развития злокачественного образования происходит нарушение взаимодействия опухолевых клеток и клеток иммунной системы, которое сопровождается вовлечением в системное воспаление цитокинов, проявляющееся дисбалансом продукции и регуляции этих 6 биологически активных веществ [40]. Известно, что цитокины, активируя функции иммунокомпетентных клеток, усиливают резистентность организма к опухоли. Наиболее перспективными для изучения являются ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8 и ФНО-α [193]. В последнее время большое внимание уделяется роли адгезивных молекул плазмы крови при различных заболеваниях [163, 183]. Увеличение их концентрации в плазме связывают с выраженностью воспаления и поэтому их считают маркерами системного воспаления. ICAM-1- молекула межклеточной адгезии, позволяя лимфоцитам узнавать соответствующие участки поверхности эндотелиальных клеток, играет важную роль в межклеточных и клеточностромальных взаимодействиях [144, 147]. Таким образом, необходимость разработки принципиально новых подходов к ранней диагностике инфекционных осложнений у первичных больных ОЛ и их коррекции, обосновывает актуальность исследования иммунного реагирования у данных пациентов провоспалительных межклеточной с позиции цитокинов адгезии системного (ИЛ-1β, sICAM-1 и ИЛ-6, воспаления ИЛ-8, функционального с изучением ФНО-α), молекулы состояния клеток противоинфекционной защиты. Целью исследования является: выявление маркеров системного воспаления у больных острым лейкозом как факторов риска развития инфекционных осложнений. Сформулированы следующие задачи: 1) Изучить заболеваемость острыми лейкозами в Республике Башкортостан за период с 2005 по 2013 годы. 2) Установить особенности течения острых лейкозов с позиции инфекционных осложнений. 3) У больных острыми лейкозами оценить особенности иммунного реагирования в зависимости от развития инфекционных осложнений путем изучения функциональных свойств фагоцитов (нейтрофилы и моноциты) в периферической крови и костном мозге (фагоцитарная и метаболическая 7 способность, экспрессия мембранных рецепторов к иммуноглобулинам класса G CD16 и CD64). 4) Провести у больных острыми лейкозами количественную оценку гуморальных маркеров системного воспаления - прововоспалительные цитокины (ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-α) и молекулы межклеточной адгезии sICAM-1 в зависимости от инфекционных осложнений. 5) Выделить прогностические маркеры риска развития инфекционных осложнений при острых лейкозах с целью их ранней коррекции. Научная новизна исследования. Результаты исследования особенностей иммунного реагирования у первичных больных ОЛ с наличием и без ИО с определением состояния иммунной системы, маркеров системного воспаления (основные провоспалительные цитокины - ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8 и ФНО-α), молекул межклеточной адгезии sICAM-1, а так же экспрессии рецепторов к IgG (CD16 и CD64) на клетках макрофагально-фагоцитарного звена существенно дополняют сведения о механизмах патогенеза ОЛ и позволяют прогнозировать риск развития инфекционных осложнений. Установлено, что острый лейкоз сопровождается активацией провоспалительных компонентов в виде повышения в крови уровня ФНО-α, ИЛ-6, sICAM-1 и экспрессии CD64 на нейтрофилах костного мозга без реакции со стороны основных провоспалительных цитокинов - ИЛ-1β и ИЛ-8. Развитие синдрома инфекционных осложнений сопряжено с дисбалансом врожденного иммунитета и характеризуется вовлечением в системное воспаление провоспалительных цитокинов ФНО-α, ИЛ-6, молекулы межклеточной адгезии sICAM-1 и сниженной способностью нейтрофилов к фагоцитозу, обусловленной недостаточностью мембранной экспрессии рецепторов к IgG - CD16, в сочетании с ферментативной недостаточностью (МРО), более выраженной при ОМЛ. Представлена характеристика мембранной экспрессии рецепторов к IgG (CD16 и CD64) на клетках-эффекторах противоинфекционной защиты (нейтрофилы, моноциты) в костном мозге у больных острым лейкозом и показаны их 8 особенности при развитии инфекционных осложнений (сниженное содержание CD16+нейтрофилов и МРО+фагоцитов – нейтрофилы и моноциты). Впервые установлено, что у первичных больных острым лейкозом снижение количества CD16+нейтрофилов в костном мозге менее 50% увеличивает риск развития инфекционных осложнений в 3,3 раза (патент РФ на изобретение №2521372 (30.04. 2014 г.), а при сочетании со сниженным содержанием МРО+ нейтрофилов менее 30% повышается риск развития инфекционно-воспалительных заболеваний в 6,4 раза. Теоретическая и практическая значимость работы Результаты исследования и комплексная оценка изменений иммунной системы у больных ОЛ позволяют расширить понимание патогенеза развития осложнений инфекционного генеза и прогнозировать их появление на ранних сроках заболевания. Выделены маркеры системного воспаления при ОЛ (повышение уровня в крови ФНО-α, ИЛ-6, sICAM-1, отсутствие реакции со стороны ИЛ-1β и ИЛ-8). На основе данных, полученных в результате изучения рецепторов к IgG (CD16 и CD64) на клетках макрофагально-фагоцитарного звена, разработаны диагностические критерии по выявлению в ранние сроки пациентов, находящихся в группе риска по развитию инфекционно-воспалительных заболеваний, что позволяет вовремя начать адекватную, комплексную терапию данной категории больных. Методология и методы исследования В работе использованы общенаучные (анализ данных, синтез) и частные научные методы (лабораторные методы), методы математической статистики. Основные положения, выносимые на защиту 1. Острый лейкоз в Республике Башкортостан характеризуется ростом заболеваемости за счет преимущественно миелобластного варианта. Клинические особенности синдрома инфекционных осложнений сопряжены с опухолевым поражением клеток гранулоцитарного ростка (ОМЛ) и выраженностью нарушений элиминационных механизмов противоинфекционной защиты. 9 2. У первичных больных острым лейкозом отмечается дисбаланс иммуногематологических маркеров системного воспаления в виде активации провоспалительных (sICAM-1, ИЛ-6, ФНО-α) факторов, отсутствия реактивности со стороны цитокинов противоинфекционной направленности (ИЛ-1β и ИЛ-8) и сопряжено с нарушением функциональных свойств фагоцитов (экспрессия рецепторов к иммуноглобулинам G, поглотительная и ферментативная активность). 3. острым Раннее развитие инфекционных осложнений у первичных больных лейкозом нарушением способствует способности клеток снижению к выживаемости, фагоцитозу и сопряжено обусловлено с низким количеством в костном мозге CD16+нейтрофилов (менее 50%). Наличие низкого содержания CD16+нейтрофилов в костном мозге повышает риск развития инфекционно-воспалительных заболеваний в 3,3 раза, а в сочетании с миелопероксидазной недостаточностью в клетках - в 6,4 раза, что необходимо учитывать при назначении адекватной сопроводительной терапии на более ранних этапах, еще до развития клинических проявлений инфекционных осложнений. Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре терапии и общей врачебной практики Института дополнительного профессионального образования государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский Государственный медицинский университет» Минздрава России (акт от 26 января 2015 г.), практической деятельности государственного бюджетного учреждения «Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова» (акт от 26 сентября 2014 г.), практической деятельности муниципального бюджетного учреждения «Городская клиническая больница № 13» г. Уфы (акт от 26 сентября 2014 г.) Степень достоверности и апробация работы Результаты исследования представлены в материалах 10-й Республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан «Медицинская наука - 10 2011» (Уфа, 2011); в материалах 10-й конференции ученых Республики Башкортостан с международным участием «Научный прорыв - 2011» (Уфа, 2011); в материалах II Конгресса гематологов России (Москва, 2014); Российском научном форуме на Урале «Актуальные вопросы фундаментальной медицины» (Екатеринбург, 2014); в материалах Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии в клинической практике» (Ижевск, 2014). Апробация диссертации проведена на заседании проблемной комиссии «Внутренние болезни» ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России (протокол № 19 от 07 октября 2014 г.). Публикации Соискатель имеет по теме диссертации 11 научных работ, в том числе 4 статьи в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертаций. Получен патент РФ на изобретение №2521372 (30.04.2014г.) Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 таблицами, 26 рисунками. Состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы содержит 241 источник, из них отечественных 118 и иностранных 123 автора. Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» (ГБОУ ВПО БГМУ) Минздрава России (ректор, д.м.н., профессор В.Н. Павлов), Институт дополнительного профессионального образования, кафедра терапии и общей врачебной практики с курсом гериатрии (зав. кафедрой, д.м.н., профессор Г.Ш. Сафуанова). 11 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Современные представления об эпидемиологии, патогенезе, классификации, клинической картине, диагностике и лечении острых лейкозов. Острые лейкозы (ОЛ) - это гетерогенная группа опухолевых заболеваний системы крови поражением - гемобластозов, костного мозга которые характеризуются морфологически незрелыми клональным кроветворными (бластными) клетками с вытеснением нормальных элементов гемопоэза и инфильтрацией ими различных тканей и органов [18]. В структуре заболеваемости гемобластозами острые лейкозы занимают ведущее место, составляя приблизительно 1\3 их общего числа. Мужчины болеют чаще, чем женщины в соотношении 3 : 2. Заболеваемость острыми лейкозами в среднем составляет 7 - 8 случаев на 100 тысяч населения. В 75% случаев заболевание диагностируется у взрослых, в 25% — у детей. При этом пики заболеваемости приходятся на возраст 3-4 года и 60-69 лет [85]. Среднее соотношение миелоидных (ОМЛ) и лимфоидных лейкозов (ОЛЛ) составляет 6:1. В детском возрасте 80-90% всех случаев заболевания составляют лимфобластные формы (медиана возраста 10 лет), а после 40 лет у 80% больных выявляют миелоидные варианты (медиана возраста - 60-65 лет) [15]. В России, как и в большинстве развитых стран мира, отмечается тенденция к росту заболеваемости злокачественными новообразованиями. С начала 2000-х годов в России ежегодно регистрируются более 450 000 новых случаев злокачественных новообразований [28]. Ежегодный неуклонный рост абсолютного числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования обусловлен улучшением диагностики и учета ростом доли лиц старшего возраста и истинным ростом заболеваемости злокачественными новообразованиями ряда нозологических групп [11]. У всех заболевших в возрасте до 30 лет наиболее часто развиваются гемобластозы 12 (32,0%). Абсолютное число впервые в жизни установленного диагноза злокачественного новообразования лимфатической и кроветворной ткани в России в 2008-2010 гг. составило 35442 случая мужчин и 37056 женщин. Заболеваемость гемобластозами в России в 2010 году составила 13,0 на 100 тыс. населения. В период с 2000 по 2010 год среднегодовой прирост составил 1,85% [38]. При изучении заболеваемости гемобластозами в Республике Башкортостан за 1999-2008 гг. выявлена тенденция к росту показателя с 10,20 в 1999 г. до 10,57 на 100 тыс.населения в 2008 г. Наибольший показатель заболеваемости наблюдался в 2008 г. и составил 10,57 (зарегистрировано всего 432 новых случая заболевания) [8]. При анализе заболеваемости по возрастным группам установлено, что наибольшая частота заболеваний наблюдалась в возрасте 60 лет и старше (21,97 на 100 тыс. населения), наименьшая - в возрасте 6-15 лет (3,65 на 100 тыс. населения). При этом показатели заболеваемости среди мужчин значимо выше, чем среди женщин [12]. Все гемопоэтические клетки происходят из стволовых клеток, которые в норме самореплицируются, тем самым обеспечивая непрерывную продукцию клеток крови в течение всей жизни человека, а также дифференцируются в зрелые специализированные клетки, которые необходимы для функционирования организма [103]. В основе регуляции гемопоэза лежит множество взаимосвязанных механизмов: это и взаимодействие стволовых клеток друг с другом, с клетками микроокружения (фибробластами, макрофагами, эндотелиальными и стромальными клетками) и с окружающей кровью и множество других пролиферацию и факторов, которые дифференцировку влияют стволовых на миграцию, клеток, что адгезию, позволяет осуществлять постоянную замену разрушающимся клеточным элементам крови [126, 186]. Тщательно сбалансированный и регулируемый рост клеток обычно сопровождается образованием соответствующего количества зрелых потомков. При этом первичные стволовые клетки не истощаются, и существует достаточный резерв возможностей для адекватного ответа на такой стресс, как инфекции или 13 кровотечение. При ассиметричном делении одна из дочерних клеток сохраняет свойства стволовых клеток, чтобы гарантировать сохранность пула стволовых клеток, а другая подвергается дифференциации в ответ на постоянный «спрос» на гранулоциты, моноциты, эритроциты и тромбоциты [132]. Созревшие клетки крови запрограммированы на клеточную смерть, тогда как стволовые клетки должны сохраняться для поддержания жизни организма. Эта закономерность нарушается при злокачественных опухолях системы крови [114]. Так, при миелопролиферативных заболеваниях усиливается самовозобновление ранних стволовых клеток с поддержанием нормального уровня дифференцировки в целом. При остром миелобластном лейкозе опухолевые клетки самовозобновляются, но не дифференцируются и, следовательно, бластные формы накапливаются без образования из них зрелых потомков. Хромосомные повреждения гемопоэтических стволовых клеток вызывают аномальный и клональный рост [123]. Одну из приоритетных ролей в регуляции кроветворения принадлежит гемопоэтическим факторам роста. Эти вещества имеют полипептидную природу и получили название колониестимулирующих факторов (КСФ). Источником значительной части КСФ являются клетки стромы костного мозга [53]. Эффект КСФ реализуется при их взаимодействии со специфическими мембранными рецепторами клеток-предшественников кроветворения. Это соединение приводит к образованию промежуточных активаторов, которые являются вторичными передатчиками сигнала от рецептора КСФ к ядру клетки. В клеточном ядре эти вторичные передатчики активируют транскрипцию эффекторных генов раннего ответа. Таким образом, воздействие КСФ приводит к очень серьезной перестройке функционирования генетического аппарата клетки [50]. Теория опухолевой прогрессии лейкозов разработана академиком Воробьевым А.И. [16]. Все ОЛ клональны, то есть возникают из одной мутировавшей кроветворной клетки, которая может относиться как к очень ранним, так и к коммитированным в направлении различных линий 14 кроветворения клеткам-предшественницам. Принадлежность бластных клеток к той или иной линии кроветворения, степень их дифференцировки обусловливают клиническое течение острого лейкоза, терапию, эффективность проводимого лечения и, соответственно, прогноз заболевания [85]. Острый лейкоз является следствием повреждения - мутации - в генетическом материале клоногенной кроветворной клетки. В результате этого происходит нарушение контроля за клеточным циклом, изменение процесса транскрипции и продукции ряда ключевых белков. Вследствие бесконтрольной пролиферации в отсутствие дифференцировки происходит накопление патологических клеток. В скором времени лейкозные клетки вытесняют и замещают кроветворную паренхиму костного мозга и ее нормальное микроокружение [156]. Угнетение нормального эритро- и тромбоцитопоэза приводит к развитию анемии и тромбоцитопении с геморрагическими проявлениями. Депрессия нормального грануло-, моноцито- и лимфоцитопоэза обусловливает нарушение иммунных реакций организма при лейкозе, так как угнетаются гуморальные (антителообразование) и клеточные реакции иммунитета. Это ведет к присоединению вторичной инфекции и активизации аутоинфекции. Ослабление у лейкозных лимфоцитов функции иммунного надзора может привести к образованию запретных клонов, которые способны синтезировать антитела к собственным тканям — развиваются аутоиммунные процессы [73]. При первичной постановке диагноза примерно половина пациентов ОЛ имеет, по крайней мере, одну цитогенетическую аберрацию [128] . В течение последнего десятилетия аберрации на молекулярно-генетическом уровне все чаще выявляются при ОМЛ [194]. Этиология острых лейкозов до конца не установлена. В качестве вероятных факторов рассматриваются: генетическая предрасположенность, вирусы, ионизирующая радиация, химические мутагены [157]. В 1976 г. гематологами Франции, США и Англии была создана FABклассификация ОЛ. Нелимфобластные ОЛ включают: 15 М0 - острый недифференцированный лейкоз. М1 - острый миелобластный лейкоз без признаков созревания клеток М2 - острый миелобластный лейкоз с признаками созревания клеток М3 - острый промиелоцитарный лейкоз М4 - острый миеломонобластный лейкоз М5 - острый монобластый лейкоз М6 - острый эритролейкоз (эритромиелоз) М7 - острый мегакариобластный лейкоз. Из всех подвариантов ОМЛ наиболее часто встречается М2 и М4 [191]. На основании иммунофенотипирования бластных клеток ОЛЛ подразделяются следующим образом: Т-форма — составляет 15-25% всех форм ОЛЛ; мембраны бластов имеют маркеры Т-клеток; В-форма — составляет около 3-5% всех форм ОЛЛ; мембраны бластов имеют маркеры В-клеток; общий (common) ОЛЛ — составляет около 60% всех форм ОЛЛ, бласты экспрессируют общий антиген ОЛЛ, но не имеют других антигенов, свойственных Т- или В-клеточным линиям; нуль-ОЛЛ — составляет около 10% всех форм ОЛЛ, лейкозные клетки не имеют ни В-, ни Т-маркеров и не экспрессируют общего антигена; выявляется лишь общий для лимфоидной популяции маркер — пан-Т-антиген; гибридные формы ОЛЛ — такой вариант острого лейкоза, при котором в лейкозных клетках одновременно присутствуют маркеры лимфоидной и миелоидной направленности. Эти формы составляют около 1-7% всех ОЛЛ [30]. Большое значение для определения различных вариантов острого лейкоза ранее имело цитохимическое исследование препаратов стернального пунктата. Цитохимическое исследование клеток крови и пунктатов костного мозга основано на способности некоторых веществ и ферментов, участвующих в клеточном метаболизме, вступать в реакцию с определенными красителями и давать специфическое окрашивание. Международный совет по стандартизации в 16 гематологии, в соответствии с FAB-классификацией острых лейкозов, рекомендовал использовать в качестве основных для их дифференциальной цитохимической диагностики следующие: на миелопероксидазу (МРО), судан, гликоген, неспецифическую эстеразу, кислые мукополисахариды [77]. Все более приоритетным методом диагностики гемобластозов становится проточная цитофлюориметрия. Применение иммунофенотипирования клеток методом многоцветной проточной цитофлюориметрии позволяет характеризовать клетку по нескольким антигенным детерминантам, вследствие чего появились дифференциально-диагностические критерии острых лейкозов; возможность оценки функционального состояния иммуннокомпетентных клеток (рецепторов) [108]. На поверхности и в цитоплазме гемопоэтических клеток определено более 150 специфических белков-антигенов, сгруппированных в так называемые кластеры дифференцировки поверхностные молекулы CD (англ. являются Claster of differentiation). мембранно-клеточными Эти антигенами (липопротеинами), или рецепторами (антигенами), которые позволяют идентифицировать множественные клеточные линии на разных стадиях созревания. СDмолекулы представлены не только на лимфоцитах и других гемопоэтических клетках, но практически и на всех клетках [60]. При нарушении или активации клетки эти маркеры, или рецепторы, на поверхности большинства классов и подклассов лимфоцитов становятся более многочисленными и выступающими и собираются группами (кластерами) на мембранах. В процессе созревания лимфоцитов в тимусе они приобретают и теряют поверхностные маркеры, или антигены. Однако некоторые маркеры сохраняются в течение всего процесса созревания и присутствуют, когда клетки выходят в периферический кровоток [150]. Определение принадлежности лейкемической клетки к той или иной линии кроветворения основано на положении о том, что опухолевые клетки являются аналогами здоровых. То есть они экспрессируют те же дифференцировочные антигены, которые появляются на мембране или в цитоплазме нормальных клеток на разных этапах дифференцировки [146]. Для подтверждения миелоидной природы лейкоза применяют антитела к антигенам CD11, CD13, CD15, CD33, 17 CDw65 и MPO. Коэкспрессия CD14 и CD64 характерна для миеломоно- и монобластных лейкозов. Для диагностики мегакариобластного лейкоза используют моноклональные антитела к специфичным маркерам тромбоцитов и мегакариоцитов - CD41, CD42, CD61. Для подтверждения В-клеточной природы ОЛ используют моноклональные антитела к цитоплазматическим CD22 и CD19, цитоплазматическим и мембранным СD79а, СD10 и иммуноглобулинам. Тклеточные острые лимфобластные лейкозы диагностируют, оценивая экспрессию цитоплазматических СDЗ, СD2, СD7, СD5, СD1а и коэкспрессию CD4 и CD8 [88]. Клиническая манифестация острых лейкозов скудна, разнообразна и неспецифична, но она обычно четко ассоциируется с лейкемической инфильтрацией костного мозга. Опухолевый клон вытесняет нормальные ростки кроветворения, что приводит к анемии, тромбоцитопении, гранулоцитопении. Это проявляется рядом синдромов, которые, как правило, сочетаются, но возможна и моносиндромная манифестация заболевания. Анемический синдром диагностируется больных. Он развивается вследствие у подавляющего большинства угнетения эритроидного кроветворения и/или имеет постгеморрагический генез. ростка Геморрагический синдром отражает угнетение мегакариоцитарного ростка кроветворения, что проявляется в различной степени выраженности снижением количества тромбоцитов в периферической крови. Синдром опухолевой интоксикации чаще возникает при наличии большой опухолевой массы. Гиперпластический синдром проявляется умеренным и безболезненным увеличением лимфоузлов, печени, селезенки (30-50%). Синдром инфекционных осложнений нередко является самым первым проявлением острого лейкоза. Пневмонии, тонзиллиты, инфекции мочевыводящих путей служат поводом для госпитализации больных в стационар, и при обследовании этих больных выявляется острый лейкоз [84]. За последние 40 лет в терапии острых лейкозов были достигнуты значительные успехи. Цель современной терапии острых лейкозов — излечение. В среднем при всех ОМЛ полная ремиссия составляет 60-70%, 10-15% больных 18 погибают в период индукции ремиссии и у 15-20% определяются резистентные формы лейкозов. Пять лет без рецидива переживают около 25-30% больных, у которых достигнута ремиссия. В настоящее время полная ремиссия достигается у 75-80% взрослых больных ОЛЛ, но лишь 30-40% из них переживают пятилетний рубеж без рецидива [5]. В настоящее время основным методом лечения острых лейкозов является полихимиотерапия, которая включает несколько этапов: индукция ремиссии; консолидация ремиссии; профилактика нейролейкемии; терапия поддерживания ремиссии [58]. Сопроводительная терапия (дезинтоксикационная и противорвотная терапия, предотвращение синдрома бластного лизиса, лечение инфекционных осложнений, лечение некротической энтеропатии, лечение анемии и геморрагического синдрома, лечение цитостатической болезни) позволяет повысить качество жизни больных в период проведения полихимиотерапии и дает возможность проведения непрерывного курсового лечения [94]. Таким образом, не смотря на достигнутые успехи, позволившие считать ОЛ потенциально излечимым заболеванием, в настоящее время большое внимание уделяется поиску подходов к улучшению результатов диагностики и лечения: изучению биологических особенностей ОЛ, поиску факторов прогноза с разработкой дифференцированных программ терапии в соответствии с вариантами заболевания, оптимизации сопроводительного лечения. 1.2. Состояние различных звеньев иммунитета при остром лейкозе. В последнее время все чаще внимание ученых привлекает вопрос о связи развития злокачественных новообразований, в частности лейкозов, с иммунными нарушениями и иммунной недостаточностью организма. Иммунная система является одной из трех интегративных систем организма человека, которая вместе с нервной и эндокринной системами обеспечивает поддержание гомеостаза в условиях постоянного изменения характера влияний факторов внешней и внутренней среды [76]. Основные функции иммунной системы - защита 19 организма от патогенных микробов и противоопухолевый надзор [104]. В выполнении этих функций участвуют как врожденные факторы защиты, так и адаптивный иммунный ответ на конкретные инфекционные или опухолевые антигены. Адаптивный иммунный ответ усиливает механизмы врожденной защиты, делает их более целенаправленными [54]. Основной целью функционирования иммунной системы является уничтожение всего чужеродного или дефектного своего и контроль правильного функционирования клеточного и гуморального звена [105]. У онкогематологических больных наблюдаются нарушения иммунологических защитных механизмов. специфических Опухолевый иммунных реакций рост сопровождается и (гуморальных развитием клеточных), осуществляющих в той или иной степени иммунный надзор организма [71]. Сохранная иммунологическая реактивность у больных со злокачественными новообразованиями улучшает прогноз. В происхождении иммунной недостаточности больных с играют роль особенности множественные иммунологической факторы: врожденные реактивности больного, опухолями генетические диетические факторы, стрессовые ситуации и многие факторы, связанные с наличием опухоли или субстанций, продуцируемых опухолью [9]. Наибольшее влияние на общую иммунную реактивность циркулирующие в среди крови перечисленных субстанции опухолевого факторов оказывают происхождения или продуцируемые другими тканями под влиянием факторов, высвободившихся непосредственно из опухоли [217]. Кроме того, существуют еще так называемые эндогенные патогены. Это молекулы, вышедшие в межклеточную среду в результате разрушения клетки, поврежденные молекулы, иммунные и аутоиммунные комплексы - все эти компоненты являются инициаторами воспаления [98]. При ОЛ сам лейкозный процесс и проведение интенсивной химиотерапии вызывает появление эндогенных патогенов, а возникшие, особенно в период агранулоцитоза, инфекционные осложнения - еще и экзогенных [96]. 20 Механизмы врожденного иммунитета действуют немедленно и являются наиболее ранним ответом на инфекцию. К основным факторам, обеспечивающим элиминационные механизмы противоинфекционной иммунной защиты, относятся фагоциты (макрофаги и нейтрофилы) и антитела [55]. Нейтрофилы играют ключевую роль в патогенезе широкого спектра заболеваний, в том числе инфекций, вызванных внутриклеточными патогенными микроорганизмами, аутоиммунных заболеваний, хронического воспаления и рака [207]. Нейтрофилы реагируют на инфекцию и повреждение тканей путем распознавания и свзывания с молекулами иммуноглобулина (Ig) G и компонентами комплемента, которые покрывают чужеродные патогены и фрагменты ткани хозяина [129]. Основными же функциональными свойствами макрофагов являются поглощение и переваривание [184]. Фагоцитоз представляет собой наиболее древнюю и важную функцию макрофагов, благодаря которой они избавляют организм от чужеродных неорганических элементов, разрушенных старых клеток, бактерий, а так же опухолевых клеток (тумороцидная активность). Это одна из основных систем защиты организма. Антитела, образуя иммунные комплексы, ускоряют процессы фагоцитоза в десятки раз [33, 168]. Важными эффекторными молекулами нейтрофильных гранулоцитов являются Fc рецепторы. Они играют ключевую роль в афферентных и эфферентных фазах иммунного ответа, фагоцитозе, активации воспалительных клеток, а также регулируют созревание дендритных клеток [209]. Антителозависимый фагоцитоз осуществляется посредством рецепторов на фагоцитах CD16 и CD64. CD16 - низкоаффинный рецептор для иммуноглобулина (Ig) G (FcγIII-рецептор) связывает агрегированные Ig (Fc rill), сбрасывается при апоптозе клеток. CD64 - высокоаффинный рецептор для IgG (FcγI-рецептор) связывает мономерные Ig, появляется при активации цитокинов и является местом сопряжения лимфоидного иммунитета с фагоцитозом [116, 196]. Существуют особенности экспрессии CD16 и CD64 на фагоцитах: CD16 экспрессируется в основном на нейтрофилах и на активированных моноцитах; CD64, наоборот, на моноцитах и активированных нейтрофилах [143]. 21 CD16 способствует освобождению Ca2+ из внутриклеточных депо, дегрануляции гранулоцитов, активации оксидативного стресса и привлечению полиморфноядерных нейтрофилов в иммунные комплексы, участвующие в воспалении [222]. Полагают, что персистирующая активация нейтрофильных гранулоцитов с повышением СD11b и ослаблением экспрессии CD16 является индикатором развития инфекционных осложнений и указывает на плохой прогноз заболевания [101]. Увеличение количества CD16+ моноцитов описано при различных заболеваниях, в основном при инфекции или воспалительных процессах. Их обычно называют «провоспалительные» моноциты за их способность продуцировать большое количество цитокинов (ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-6) [234, 162]. CD64 на нейтрофилах является чувствительным и специфичным маркером для диагностики сепсиса у взрослых, новорожденных и детей [239, 159, 208]. Экспрессия CD64 на нейтрофилах градуируется параллельно со степенью воспалительного ответа на значительный клинический процесс, инфекцию или повреждение тканей [204, 205]. Кроме того, определение экспрессии CD64 на нейтрофилах предпочтительнее определение концентрации С-реактивного белка и гематологических показателей для обнаружения системной инфекции или сепсиса, так как этот метод сочетает в себе высокую чувствительность (90% или более) и высокую специфичностью (90% -100%) у взрослых и детей. Кроме того, тест применим для дифференциальной диагностики инфекции от различных аутоиммунных воспалительных заболеваний [158]. Наряду с цитотоксическими свойствами, фагоциты (макрофаги) запускают процессы адаптивного иммунитета. Одним из основных белков, участвующих в презентации антигена, является HLA-DR. У моноцитов со сниженной экспрессией HLA-DR заметно тормозится их антиген-представляющая функция и их способность продуцировать медиаторы воспаления в ответ на стимул [199]. Имеются данные, о снижении экспрессии белка на моноцитах у больных сепсисом [39, 198]. Уменьшение экспрессии HLA-DR на циркулирующих 22 моноцитах у пациентов с септически шоком, является фактором неблагоприятного прогноза [136]. Кроме мембранных рецепторов в реализации внутри- и внеклеточного киллинга важную роль играет ферментативная система. Основным ферментом выступает миелопероксидаза (МРО). В отличие от других катионных белков, функционирование которых не зависит от присутствия кислорода, миелопероксидаза, как маркерный энзим азурофильных гранул нейтрофилов, способна реализовывать свое биоцидное действие только в аэробной среде [178]. Генерированные этим ферментом активные формы кислорода и свободные радикалы вовлечены в антимикробную активность нейтрофилов, которая обеспечивает врожденный миелопероксидаза может иммунитет. При секретироваться во определенных внеклеточную условиях жидкость и участвовать в повреждении собственных тканей организма [86]. In vivo МРО высвобождается во внеклеточную жидкость (в частности, в кровь) при активации полиморфноядерных нейтрофилов, а так же при клеточной лизисе или когда нейтрофил подвергается воздействию различных растворимых факторов [177, 203]. Полагают, что МРО играет важную роль в ограничении системной инфекции и иммунной защиты от грибковых патогенов, особенно гиф форм, которые трудно подвергаются фагоцитозу из-за их размера [202]. При ОМЛ отмечается низкая миелопероксидазная активность нейтрофилов крови [160]. Интересно, что FAB подтипы ОМЛ имеют различный индекс миелопероксидазы. Все M4 и M5 варианты имеют отрицательное значение, которое может быть связано с моноцитоидными клетками, в то время как 75% случаев M3 варианта имеют высокий индекс миелопероксидазы, который обусловлен высокой ферментативной активностью миелопероксидазы в промиелоцитах [141]. В противоопухолевой защите организма большое значение придается клеточному иммунитету. Клеточная иммунологическая реактивность ассоциируется с хорошим прогнозом, в то время как снижение или отсутствие такой реактивности сопутствует опухолевой прогрессии [74]. Клеточные 23 иммунные реакции осуществляются Т-лимфоцитами. Возникновение и развитие опухоли сопровождается изменением функциональных параметров лимфоцитов [169]. Так у больных неходжкинскими лимфомами выявлены снижение показателей клеточного и гуморального иммунитета, а также дисбаланс соотношения Т-хелперов 1-го типа (Тh1) к Т-хелперам 2-го типа (Th2) [109]. У онкологических больных происходят значительные сдвиги в экспресии маркеров активации лимфоцитов периферической крови. Экспрессия активационных маркеров отражает состояние иммунной системы при опухолевом росте, что следует учитывать при проведении иммунотерапии [67]. Эффективность защиты организма от развития злокачественного образования, зависит от цитокинов, продуцирующимися Т-клетками. Т-хелперы 1-го типа секретируют интерферон-гамма (ИНФ-γ), фактор некроза опухоли-альфа (ФНОα), интерлейкин-2 (ИЛ-2), которые усиливают пролиферацию цитотоксических лимфоцитов и макрофагов; Т-хелперы второго типа секретируют ИЛ-10 и ИЛ-4 и индуцируют антительный иммунный ответ [154]. У больных ОЛ возникают различные дефекты иммунной системы. Показано, что Тh1-клетки играют важную роль в элиминации злокачественных клеток, и в случаях регрессии опухоли наблюдается повышение их концентрации. Наоборот, прогрессирование заболевания, как правило, ассоциируется с поляризацией Т-хелперного ответа по второму типу, сопровождающейся продукцией ИЛ-4 и ИЛ-10 [140]. При ОЛ наблюдается дисбаланс Т-клеточных звена иммунной системы, причем изменения касаются различных популяций Тклеток и характеризуются как количественными сдвигами, так и качественным дисбалансом. Все это может привести к нарушению контроля иммунной системы больного над резидуальными клетками опухоли и развитию разнообразных инфекционных осложнений [99]. Как говорилось ранее, опухолевый рост сопровождается изменениями и адаптивного иммунитета, характеризующееся появлением гуморальных факторов, оказывающих разнообразное (стимулирующее или угнетающее) действие на лимфоциты. Значение антител в противоопухолевом иммунитете может быть 24 различной. Цитотоксические антитела способны повредить клетку и тем самым тормозить опухолевый процесс. Но в определенных случаях в организме могут образовываться антитела, которые напротив ускоряют опухолевую прогрессию [95]. Феномен усиления опухолевого роста специфическими антителами (феномен Калисса) связан с существованием особого рода антител, не обладающих цитотоксическими свойствами. Эти антитела, соединяясь с поверхностными антигенами опухолевой клетки, не повреждают клетку и, маскируя антиген, блокируют цитотоксическое действие других факторов иммунитета [9]. Кроме того, противоопухолевые антитела часто экранируют опухолевые клетки от действия эффекторов клеточного иммунитета [4]. Таким образом, специфические гуморальные антитела могут играть двойственную роль в развитии лейкозного процесса, являясь как фактором защиты, так и фактором усиления опухолевой прогрессии. Принимая во внимание особенности функционирования иммунной системы как единого целого, генерализацию ее по всему организму, постоянную циркуляцию иммунокомпетентных клеток, выработкой иммунной системой естественных антител, становится понятным, какое важное и универсальное значение имеет иммунитет у здорового человека, и тем более у больных различными заболеваниями, для сохранения гомеостаза [79]. Однако, многие аспекты состояния иммунной системы у больных ОЛ, в частности выраженность экспрессии рецепторов фагоцитов при ОЛ, по прежнему остаются малоизученными и требуют более детального и углубленного подхода к решению данной проблемы. 1.3. Понятие системного воспаления. Маркеры системного воспаления при острых лейкозах. Острый лейкоз является смертельным заболеванием, если не диагностировать его во время и не провести специфическое лечение. Цитокины (ЦТ), которые продуцируются организмом больного этой патологией выступают в 25 качестве патогенетически значимых маркеров. Накопление в крови цитокинов, ассоциированных с воспалением и иммунной реактивностью, рассматривается ныне как синдром системного воспалительного ответа [113]. Системное воспаление (СВ) это — типовой, мультисиндромный, фазоспецифичный патологический процесс, развивающийся при системном повреждении и характеризующийся тотальной воспалительной реактивностью эндотелиоцитов, плазменных и клеточных факторов крови, соединительной ткани, а на заключительных этапах и микроциркуляторными расстройствами в жизненно важных органах и тканях. Сутью СВ является генерализованное включение базисных механизмов в ответ на системный характер действия факторов повреждения [25]. Показано, что необходимым условием для развития системной воспалительной реакции является структурно-функциональная перестройка эндотелиоцитов посткапиллярных венул (ПКВ), на уровне которых происходят активные обменные процессы и осуществляется миграция лейкоцитов, что опосредует расстройство микроциркуляторной гемодинамики [46]. Основными участниками СВ являются патологически активированные лейкоциты, система комплемента, макрофаги и эндотелиоциты ПКВ. Основополагающим механизмом являются системные микроциркуляторные расстройства и дисфункция эндотелия, которые определяют основную суть СВ [26, 210]. Инициировать провоспалительную трансформацию клеток способен широкий спектр разнообразных факторов повреждения [27, 64]. Динамику системного воспалительного процесса определяет функциональное состояние клеточных и плазменных факторов микрососудов – соотношение процессов активации и торможения [23]. Основным механизмом развития СВ является феномен вторичного системного повреждения, при котором факторы повреждения стимулируют развитие самой воспалительной реакции по механизму порочного круга. Частной составляющей СВ является системная воспалительная реакция (СВР). Диагноз СВР организма правомочен в случае наличия как минимум двух следующих критериев: 1) температура тела ≥ 38 °C (фебрильная температура) или ≤ 36 °C (гипотермия); 2) частота сердечных сокращений ≥ 26 90/min (тахикардия); тахипное: 3) частота дыхания ≥ 20/мин или гипервентиляция с содержанием диоксида углерода в крови ≤ 32 mmHg; 4) (>12,0*10*109/л), лейкоцитоз лейкопения (<4,0*109/л) или смещение лейкоцитарной формулы влево[24, 195]. Системное воспаление получает все большее признание как фактор риска при ряде различных патологий, например кахексии, анорексии и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) [133, 149, 179]. Так же доказано немаловажная роль развития хронического системного воспаления в патогенезе атеросклероза [216]. Различные исследования показывают, что при системном воспалении в крови больных выявляют повышение уровня факторов (С-реактивный белок, различных провоспалительных цитокины, лептин, эндотелина-1, миелопероксидаза, фибриногена, α-1-антитрипсин) [2, 122, 185, 201, 228]. Одним из основных маркеров воспалительной реакции являются цитокины. В настоящее время эти вещества белковой природы могут быть выделены в новую самостоятельную систему регуляции основных функций организма, существующую наряду с нервной и эндокринной системами. К системе цитокинов в настоящее время относят около 200 индивидуальных полипептидных веществ [91]. Термин «цитокины» был предложен N.Cohen и соавт. в 1974 г. Цитокины – это группа полипептидных факторов роста, которые связываются с родственными рецепторами и опосредуют внутриклеточные сигнальные события [124]. Цитокины обладают медиаторными свойствами, обеспечивают деление, селекцию, силу и качество иммунных эффекторных, индуктивных, презентирующих, гормональных, аутокринных функций, определяют тип и длительность иммунного ответа, регулируют межклеточные взаимодействия, гемопоэз и апоптоз [34, 89, 106]. Иммуноцитокины продуцируются и секретируются всеми типами клеток (лимфоцитами, моноцитами/макрофагами, нейтрофилами, фибробластами, клетками эндотелия, эпителия и др.). Связывание цитокина со специфическим рецептором, локализованными на клеточной цитоплазматической мембране, 27 приводит, как правило, к активации клетки, ее пролиферации, дифференцировке или гибели [54, 70]. Действие цитокинов тесно связано с физиологическими и патофизиологическими реакциями организма. Одной из важнейших функций системы цитокинов является обеспечение согласованного действия иммунной, эндокринной и нервной системы в ответ на стресс [93]. Цитокиновая сеть контролирует процессы развития иммунной и воспалительной реактивности. Основными продуцентами цитокинов являются Тклетки и "воспалительные" макрофаги, а также в той или иной степени другие виды лейкоцитов, эндотелиоциты ПКВ, тромбоциты и многие типы стромальных клеток [82, 112]. Многие цитокины способны вызывать продукцию других цитокинов, что обуславливает опосредованную регуляцию гемопоэза. Например ИЛ-1 вызывает продукцию ФНО-α, гранулоцитарного КСФ (Г-КСФ) и собственного макрофагального колониестимулирующего фактора. Эти продукты в свою очередь стимулируют дополнительную секрецию КСФ. ИЛ-1 и ФНО-α стимулируют фибробласты и эндотелиальные клетки стромального микроокружения костного мозга к увеличению секреции ими ИЛ-6 и гранулоцитарно-макрофагального КСФ (ГМ-КСФ), а также к секреции больших количеств Г-КСФ [114]. Усиленная продукция цитокинов способствует защите организма и желательна на начальных этапах воспаления, однако положительная роль этого процесса становится проблематичной в тот момент, когда степень активации перестает быть адекватной и первоначально защитный механизм перерастает в патологический процесс [41, 61]. Оказывая иммуноиндуцирующее влияние на иммунную систему, цитокины вызывают синдром его «напряженности», нарушают согласованность действий иммунной системы как единого целого в процессе иммунного ответа [32]. Уровни цитокинов в сыворотке или других биологических жидкостях отражают текущее состояние работы иммунной системы, т.е. синтез цитокинов клетками организма in vivo. Определение уровней продукции цитокинов 28 мононуклеарами периферической крови (МПК) in vitro показывает функциональное состояние клеток. Спонтанная продукция цитокинов МПК в культуре свидетельствует, что клетки уже активированы in vivo. Индуцированный (различными стимуляторами, митогенами) синтез цитокинов отражает потенциальную, резервную способность клеток отвечать на антигенный стимул (в частности, на действие лекарственных препаратов). Сниженная индуцированная продукция цитокинов in vitro может служить одним из признаков иммунодефицитного состояния [3, 51, 68]. Множественное разнонаправленное участие цитокинов в иммунологических процессах создало предпосылки для использования их в качестве лекарственных средств. В литературе представлены экспериментальные и клинические данные об эффективности препаратов цитокинов природных или рекомбинантных молекул (ИЛ-1, ИЛ-2, эритропоэтин и др.), и антицитокиновой терапии с применением ингибиторов (моноклональных антител и других), в лечении онкологических, вирусных, иммуновоспалительных и других заболеваний [6, 37, 49]. Цитокины, являясь активнейшими медиаторами воспалительного процесса, участвуют в инфекционно-воспалительном процессе на уровне собственно иммунных механизмов и эффекторного звена, во многом определяя направление, тяжесть и исход патологического процесса [155]. Цитокины действуют в основном в очаге воспаления и на территории реагирующих лимфоидных органов. Однако при выраженном воспалении некоторые виды цитокинов - ФНОα, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10 - могут накапливаться в крови в достаточном количестве для реализации своих длиннодистантных эффектов. В этом случае они наряду с другими эндокринными факторами инициируют развитие воспалительной реактивности системного уровня [26, 125]. В соответствии с особенностями структуры цитокинов и рецепторов их разделяют на несколько основных семейств: гемопоэтины; интерфероны, осуществляющие естественную защиту организма от вирусов; факторы некроза опухоли, обладающие провоспалительными, иммуностимулирующими и многими 29 другими свойствами; хемокины, привлекающие в очаг воспаления лимфоциты и лейкоциты из циркулирующей крови; «бессемейственные» Цитокины [118]. Интерлейкины – группа цитокинов со сложными иммуномодулирующими функциями - клеточная пролиферация, созревание, миграция и адгезия. Эти цитокины играют важную роль в дифференцировке клеток иммунной системы и последующей их активации. Интерлейкины могут обладать про- и противовоспалительными эффектами, что усложняет их характеристику [142]. В группу провоспалительных цитокинов включают ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-12, ФНОα, ИНФ и др. Они действуют на иммунокомпетентные клетки на ранней стадии воспалительного ответа, участвуют в запуске специфического иммунного ответа и в его эффекторной фазе. Альтернативную группу представляют противовоспалительные цитокины: ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-13, тканевой фактор роста (ТФР) и др. [100, 117]. Цитокины оказывают существенное влияние на гемопоэз, регулируя процессы пролиферации, дифференцировки и апоптоза клеток, являются наиболее многочисленной группой биологически активных веществ, влияние которых на процесс апоптоза считается доказанным. Так, выявлена большая группа цитокинов (ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-3, ИЛ-10, факторы роста), при действии которых на клетку запускается эндогенная программа защиты клеток от апоптоза, опосредованная через белки Всl-2, Вс1-х и др. Тем не менее ряд цитокинов обладает способностью индуцировать апоптоз (ФНО- α, ИНФ-γ, ИЛ-1 и др.); при этом наиболее апоптогенным цитокином считается ФНО-α [20]. Увеличение уровня определённых цитокинов, как и снижение их продукции, может провоцировать развитие многих заболеваний, в том числе опухолевые заболевания иммунной системы [111]. Активация онкогенов в клетках связана с активацией генов цитокинов, что ведет к патологической выработке ЦТ и к адекватному ответу на них нетрансформированных клеток. Цитокины активируют функции иммунокомпетентных клеток и усиливают резистентность организма к опухоли [7]. При исследовании цитокинового звена иммунной системы у больных злокачественными лимфомами (ЗЛ) обнаружено, 30 что сывороточная концентрация ИНФ-α, уровень спонтанной продукции ИНФ-α и уровень индуцированной продукции ИНФ-α и ИНФ-γ были значительно ниже, чем в группе контроля. Концентрация ФНО-α в сыворотке крови, а также способность клеток к спонтанной продукции ИЛ-1 и ФНО-α была достоверно выше у больных ЗЛ до начала лечения [66]. Патогенез множественной миеломы (ММ) также зависит от присутствия ЦТ. В культурах миеломных клеток in vitro продуцируются ИЛ-6, ИЛ-10, ФНО-α, ГКСФ, ИЛ-11 [44]. Уровень ИЛ-8 коррелирует с активностью заболевания ММ и напрямую зависит от концентрации ИЛ-1β [135]. При острых лейкозах также наблюдается изменение уровней провоспалительных цитокинов [237]. Так во многих исследованиях отмечается увеличение концентрации ИЛ-6, ИЛ-1β и ФНО-α [134, 167, 229, 181]. Большинство бластных клеток при ОМЛ производит ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8 и ФНО-α, в результате чего высокие уровни данных цитокинов определяются в крови больных этой патологией. Подавление продукции цитокинов бластными клетками, как ожидается, приведет к значительному ингибированию роста недифференцированных клеток и неоангиогенеза в костном мозге [176]. Цитокины как короткоживущие продукты короткодистантного действия, образуясь в норме при первичном иммунном ответе, практически не поступают в кровоток и не обнаруживаются в сыворотке крови здоровых людей или обнаруживаются в очень низких концентрациях [48, 115]. В клинической практике обычно используется определение ограниченного набора цитокинов, уже зарекомендовавших себя как важные показатели иммунного статуса больного, отражающие интенсивность локального и/или системного ответа. Среди них выделяют цитокины врожденного иммунитета (ИЛ1, ФНО-α, ИНФ-γ, ИЛ-8, ИЛ-6, рецепторный антагонист ИЛ-1, ИЛ-10) и адаптивного иммунного ответа (ИЛ-2, ИНФ-γ, ИЛ-4), главными клеткамипродуцентами которых являются Т-хелперы 1-го и 2-го типов [35]. Многие цитокины перекрываются по своим функциональным свойствам, однако каждый из них имеет свои специфические отличия. 31 Лидирующим провоспалительным цитокином является названием интерлейкин-1 объединены два полипептида: обладающие широким спектром провоспалительной, ИЛ-1. Под ИЛ-lα и ИЛ-1β, метаболической, физиологической, гемопоэтической и иммунологической активности. Как правило, клетки организма не способны к спонтанному синтезу ИЛ-1 и в плазме крови здоровых доноров обнаружить его не удается [139]. ИЛ-1 оказывает большое влияние на иммунорегуляторные процессы: усиливает пролиферацию CD4+-клеток, рост и дифференцировку В-клеток, индуцирует продукцию ИЛ-2 и экспрессию его рецептора, способствует активации продукции антител, усиливает связывание клеток естественной защиты организма с опухолевыми клетками, действует на мононуклеарные фагоциты и клетки васкулярного эндотелия. ИЛ-1 стимулирует процессы гемопоэза, начиная с уровня стволовых кроветворных клеток, за счет способности усиливать продукцию ряда колониестимулирующих факторов [97]. Продукция ИЛ-1 может способствовать пролиферации опухолевых клеток, которые в свою очередь могут продуцировать как ИЛ-1α, так и ИЛ-1β [10]. ИЛ-1 является весьма активным цитокином в организме человека, несколько нанограмм на килограмм массы тела приводят к лихорадке, нейтрофилезу, тромбоцитозу, выработке белков острой фазы [42]. Повышенная продукция ИЛ-1 отмечается при гемобластозах (ОЛЛ, хроническом миелолейкозе, множественной миеломе). Полагают, что при этих заболеваниях ИЛ-1 способствует продукции ИЛ-6, который, в свою очередь, стимулирует пролиферацию опухолевых клеток. В то же время ИЛ-1 может ингибировать опухолевую пролиферацию, индуцируя такие цитокины, как ФНО-α, ИЛ-12, а также образование кислородных радикалов [43]. Существуют многочисленные исследования, указывающие на то, что уровень циркулируещего ИЛ-1 коррелирует с тяжестью различных заболеваний [138]. ИЛ-1 является индуктором выработки интерлейкина-6. Интерлейкин-6 (ИЛ6) является многофункциональным цитокином, который играет центральную роль в защите организма из-за его широкого спектра иммунной и кроветворной 32 деятельности и его мощной способности вызывать острофазовую реакцию [175]. ИЛ-6 является главным стимулятором производства большинства белков острой фазы. Сверхэкспрессия ИЛ-6 была обнаружена при большом количестве заболеваний, включая ревматоидный артрит, псориаз, системную красную волчанку и болезнь Крона [148]. ИЛ-6 – это гликопротеин с молекулярной массой около 26 кДа, синтезируется мононуклеарными фагоцитами, эндотелиальными клетками, фибробластами, лимфоцитами, гепатоцитами [224]. ИЛ-6 является мощным провоспалительным цитокином, как и ИЛ-1 и ФНО-α, но продуцируется несколько позже последних, ингибируя их образование и, как полагают, относится к цитокинам, завершающим развитие воспалительной реакции. Это плейотропный цитокин, который обладает большим влиянием на регуляцию иммунного ответа: стимулирует пролиферацию и дифференцировку В-клеток, секрецию иммуноглобулинов, усиливает антителообразование, участвует в продукции мультипотентных колониеобразующих факторов [43]. Установлено, что клетки различных злокачественных новообразований способны продуцировать ИЛ-6 и экспрессировать его рецепторы. Имеются данные о способности ИЛ-6 потенцировать рост клеток миеломы [174]. Предполагается, что ИЛ-6 имеет решающее значение как фактор роста ММ, поскольку индуцирует пролиферацию клеток миеломы, несущих рецепторы к ИЛ-6 [182]. Высокие уровни экспрессии этого интерлейкина связаны с агрессивностью заболевания и плохой выживаемостью. Рост миеломных клеток ингибируется антителами к ИЛ6 [236]. Сывороточный уровень ИЛ-6 является мощным прогностическим фактором при диффузной В-крупноклеточной лимфоме и при хроническом лимфоцитарном лейкозе [173]. Пациенты, которые имеют высокий уровень ИЛ-6, чувствуют себя хуже и чаще отмечают наличие B –симптомов (потеря веса, лихорадка и ночные поты), чем пациенты, которые имеют более низкий уровень цитокина [212]. Другим немаловажным провоспалительным цитокином является ИЛ-8, или хемотаксический фактор, который представляет собой полипептид с 33 молекулярной массой около 8 кДа. ИЛ - 8 синтезируется моноцитами, макрофагами, эндотелиальными и некоторыми другими клетками [90]. Он обладает тормозит стимулирующим действием на ангиогенез, колониеобразующую активность ранних миелоидных предшественников, а так же увеличивает концентрацию внутриклеточного кальция [41]. Помимо хемотаксических свойств, ИЛ-8 имеет множество других провоспалительных эффектов. Он вызывает дегрануляцию специфических гранул нейтрофилов и индуцирует экспрессию адгезивных молекул нейтрофилами, усиливает экзоцитоз лизосомальных ферментов ангиогенеза и повышает экспрессию рецепторов к комплементу [32]. Кроме того, будучи хемотаксическим для нейтрофилов и улучшающим их адгезию, ИЛ-8 является хемотаксическим для Т-лимфоцитов и эозинофилов. Он также играет существенную роль в специфическом связывании нейтрофилов, связывается с эозинофилами и эритроцитами. Практически все клетки, имеющие рецепторы к ИЛ-1 или фактору некроза опухоли, экспрессируют ИЛ-8 в ответ на эти цитокины [19]. Известно, что у здоровых людей в сыворотке крови ИЛ-8 выявляется крайне редко. Спонтанная продукция ИЛ-8 мононуклеарами крови наблюдается у 61,5%, индуцированная — у 100 % здоровых доноров [29]. Изначально ИЛ-8 и ИЛ-1 синтезируются параллельно, а затем ИЛ-1 и другие цитокины дополнительно стимулируют образование ИЛ-8 [47]. Особое место среди всех цитокинов занимает фактор некроза опухолей (ФНО). ФНО был выделен в 1975 году Carswell и др. из сыворотки мышей, получавших бактериальный эндотоксин в качестве активного компонента. Было показано, что данный цитокин способен вызвать геморрагический некроз опухолей мышей [120]. ФНО – это целая группа цитокинов, осуществляющих свои функции через соответствующее семейство клеточных рецепторов [121]. Синтезируется фагоцитами, данный цитокин активированными стимулированными NК-клетками, мононуклеарными эндотелиальными клетками, тучными клетками. Выделяют собственно фактор некроза опухоли, или ФНО-α и лимфотоксины, или ФНО-b. Биологические свойства ФНО чрезвычайно 34 разнообразны – это и высвобождение растворимых медиаторов, индукция экспрессии генов, цитотоксическое действие. В результате воздействия ФНО на клетки происходят: стимуляция продукции ИЛ-1, ИЛ-6, активация процессов адгезии, антителообразования В-клетками, индукция колониеобразующих факторов эндотелиальными клетками и фибробластами, ко-стимуляция Тклеточной активации и NК-клеток, индуцирование апоптоза. Так же он влияет на процессы кроветворения, подавляя эритро-, миело- и лимфопоэз [97]. ФНО-α способствует развитию провоспалительных оксидативного цитокинов и стресса, молекул повышенную адгезии, все это выработку усиливает патологические процессы и ведет к окислению липопротеидов низкой плотности, накоплению свободных радикалов и эндотелиальной дисфункции [62]. Доказано нейропротективное действие этого многфункционального цитокина [145]. ФНО-α – это важный провоспалительный цитокин, который участвует в патогенезе многих заболеваний. При воспалении под влиянием ФНО-α начинается экспрессия ICAM-l и ИЛ-8, который продуцируется эндотелиальными клетками и макрофагами [17]. Увеличение концентрации ФНО-α находятся как при острых, так и при хронических воспалительных заболеваниях (травме, сепсисе, инфекции, ревматоидном артрите, атеросклерозе) [180, 215, 233]. Не исключена его роль в развитии острой печеночной недостаточности [170]. ФНО-α является цитотоксическим единственным эффектом в цитокином, отношении обладающим опухолевых клеток. прямым Помимо экстравазации эритроцитов и лимфоцитов, которая приводит к геморрагическому некрозу, ФНО-α нацелен на опухолеассоциированную сосудистую сеть, вызывая повышение проницаемости и разрушение сосудистой стенки [238]. Кроме возможности непосредственно вызывать цитолиз, ФНО также усиливает экспрессию на клеточной поверхности антигенов гистосовместимости II класса и опухолеассоциированных антигенов, способствуя тем самым развитию более интенсивного иммунного ответа на опухоль [43]. ФНО-α является одним из наиболее ранних цитокинов, продуцируемых при многих патологических состояниях. К настоящему времени накоплено немало подтверждений того, что 35 он участвует в патогенезе многих онкогематологических заболеваний человека. Уровень данного цитокина в плазме и сыворотке крови больных ОЛЛ детей коррелирует с клиническими проявлениями и исходом заболевания [72]. Повышенный уровень ФНО-α связан с неблагоприятным исходом у пациентов с ОМЛ и при миелодиспластическом синдроме с высоким риском [229]. Показано, что ИЛ-1 и ФНО-α могут индуцировать апоптоз, тем самым улучшать терапию рака. Следовательно, эти цитокины можно использовать в качестве иммунотерапии лейкозных пациентов [172]. Таким образом, цитокины характеризуются полифункциональностью, плейтропностью, действуют в синергизме друг с другом или являются антагонистами и в зависимости от условий могут оказывать как ингибирующее, так и стимулирующее действие на клетки [20]. От уровня провоспалительных цитокинов, в частности ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α зависит степень выраженности воспаления. Они определяют выработку белков острой фазы, уровень лейкоцитоза и значение СОЭ, включают выработку эндотелиальными клетками хемокинов, в том числе ИЛ-8, усиливающих адгезию и мобилизацию лейкоцитов [52, 110]. Литературные данные свидетельствуют о целесообразности изучения цитокинового профиля при различных заболеваниях. Сведения о роли ЦТ в патогенезе ОЛ и его осложнений малочисленны и нередко противоречивы, что указывает на необходимость дальнейших исследований в этой области. 1.4. Актуальность исследования молекул межклеточной адгезии при острых лейкозах. Взаимодействия как между клетками так и компонентами внеклеточного матрикса играют важную роль в поддержании клеточной структуры, регуляции их роста и дифференцировки. Эти взаимодействия опосредованы молекулами межклеточной адгезии (ММА), которые участвуют в процессах эмбриогенеза, морфогенеза, нормального роста и развития, экстравазации лейкоцитов, 36 свертывании крови, заживлении ран, а также в развитии воспаления, канцерогенезе и метастазировании [130, 131]. ММА - это связанные с плазматической мембраной белки, которые обеспечивают механическое взаимодействие клеток друг с другом. Благодаря им клетки могут перемещаться по внеклеточному матриксу или «подтягиваться» к другим клеткам [57]. Растворимие формы молекул адгезии чаще всего многофункционально воздействуют на организм человека. Это может быть блокада межклеточных мембранных взаимодействий, ограничение иммунного ответа [69]. Выделено несколько основных семейств ММА: кадгерины, интегрины, надсемейство гена ммуноглобулина, селектины и CD44 [151, 213, 230]. Молекула межклеточной адгезии 1-го типа (intercellular adhesion molecule-1 (ICAM-1)) является членом надсемейства гена иммуноглобулина и в основном экспрессируется на лейкоцитах, эндотелиальных клеток, в определенных типах эпителиальных клеток и фибробластах [230, 164]. ICAM-1 (CD54) является лигандом интегринового рецептора LFA-1 (Leukocyte Function Associated Antigen-1), обнаруживаемого на лейкоцитах, которые при активации связываются с эндотелием посредством комплекса ICAM-1/LFA-1 и проникают в ткань [223, 165]. Эта молекула обладает многофункциональной физиологической и биологической ролью. Участие ICAM1 при воспалительных процессах и в миграции активированных лейкоцитов в воспалительные очаги изучена при многих патологиях [147]. Данный белок распространен во многих тканях и суперпродуцируется при воспалении [153]. Известно, что повреждение или активация сосудистых эндотелиальных клеток, при посредничестве цитокинов, таких как ИЛ - 1 и ФНО, индуцирует экспрессию сосудистых ММА, что указывает на общий уровень воспаления [189, 221]. Основной функцией ICAM-1 является обеспечение адгезии нейтрофилов, моноцитов и лимфоцитов к активированному сосудистому эндотелию с последующей их экстравазацией и миграцией в очаг воспаления. ICAM-1 участвует также в контактных взаимодействиях клеток в иммунных реакциях. Эндотелиальный ICAM-1, связываясь с интегрином LFA-1, экспрессированным на поверхности циркулирующих опухолевых клеток, обеспечивает их прочное 37 прикрепление к эндотелиальной выстилке сосуда, что является необходимой предпосылкой для последующей инвазии сосудистой стенки и формирования метастатического опухолевого очага [161]. ICAM1 служит важным медиатором процесса воспаления, позволяя лимфоцитам узнавать соответствующие участки поверхности эндотелиальных клеток. ICAM-1, вместе с рецептором LFA-1, играет ключевую роль в миграции опухолевых клеток [235], а также в межклеточном взаимодействии при иммунном ответе [225]. Исследование уровней ICAM-1 проводилось неоднократно при различных патологиях. Растворимый ICAM-1 (sICAM-1) присутствует в нормальной человеческой сыворотки в концентрациях от 100-450 нг / мл. Повышенные уровни sICAM-1 были обнаружены в сыворотке у пациентов с сердечно-сосудистыми и аутоиммунными заболеваниями [183]. Были обнаружены высокие уровни в сыворотке крови sICAM-1 у раковых пациентов с различными солидными опухолями [137, 166]. ICAM-1 в сыворотке пациентов с опухолью желудочнокишечного тракта с метастазами в печень значительно выше, чем у пациентов без метастазов [14]. Экспрессия IСАМ-1 клетками меланомы положительно коррелирует с их метастатической активностью [163]. Так же увеличение продукции этих белков установлено и при многих гемобластозах. Доказано, что ММА участвуют в прогрессии опухоли и развитии метастазов при В-клеточном хроническом лимфолейкозе (В-ХЛЛ) [232, 235]. Значительное повышение уровня сывороточных sICAM-1 отмечается у больных острым лейкозом при нейтропении [218], а также при развитии нейролейкоза [190]. Высокий уровень ICAM-1 был обнаружен при миелодиспластическом синдроме [188], у детей при ОЛЛ [219] и при остром миеломоноцитарном лейкозе [187]. При исследованиях не было обнаружено корреляции между уровнем sICAM-1 и ответом лейкозных больных на терапию [171]. У пациентов с высоким уровнем sICAM-1 наблюдался плохой ответ на проводимую терапию и более низкий процент выживаемости. [220]. Анализ литературных данных по изучаемой проблеме свидетельствует о том, что многие вопросы, касающиеся этиологии, клиники, диагностики и 38 лечения ОЛ, разработаны достаточно широко, однако современное развитие иммунологии требует более углубленного исследования патогенетических механизмов развития заболевания на уровне рецепторного аппарата клеток. Так при остром лейкозе в результате пролиферации опухолевых клеток, замещения нормального кроветворного костного мозга патологическим клоном угнетаются не только все ростки кроветворения, но и клетки микроокружения. Нарушается гомеостаз, накапливаются в кровотоке продукты тканевого распада, происходят изменения в системе свертывания, проявления окислительного стресса. Все эти факторы ведут к развитию тотальной воспалительной реактивности клеточных и плазменных элементов и, в итоге, развитию системного воспаления. Как следствие, в крови накапливаются белки острой фазы, провоспалительные и противовоспалительные цитокины, молекулы межклеточной адгезии. Развитие синдрома системной воспалительной реакции у больных острым лейкозом можно рассматривать как фактор риска развития осложнений, усугубляющих течение, как самого заболевания, так и проведение адекватной химиотерапии, а так же период после завершения курса лечения. Изучение функционального состояния клеток-эффекторов противоинфекционной защиты, экспрессии цитокинов, молекул межклеточной адгезии и общей иммунной реактивности организма поможет приблизится к понятию процессов патогенеза развития этого серьезного заболевания. Своевременная диагностика признаков системного воспаления у этих больных позволит оптимизировать лечение данного заболевания, сопроводительную терапию, улучшить качество жизни пациентов. На сегодняшний день данные литературы, касающиеся изучения системного воспаления при острых лейкозах малочисленны и разрозненны. Однако, комплексное исследование различных звеньев иммунитета имеет большое значение для определения функциональной состоятельности иммунной системы организма, оценки степени тяжести, прогноза течения и исхода заболевания, а также мониторинга эффективности проводимой базисной и патогенетической терапии и их оптимизации. 39 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Характеристика больных. Под наблюдением находилось 115 пациентов с острым лейкозом. Больные были разделены на следующие группы. Основную группу (69 человек) составили больные с впервые выявленным острым лейкозом. Среди обследованных больных мужчин было – 25 (36,2%), женщин – 44 (63,8%). Средний возраст больных на момент постановки диагноза составил 49,43±3,92 лет (диапазон от 16 лет до 74 лет). Для анализа динамики некоторых исследуемых показателей изучены две группы больных: получивших один курс химиотерапии, n=25 (мужчин – 10 (40%), женщин – 15 (60%), средний возраст – 45,18±3,36 года), и пациенты, находящиеся в ремиссии I, n=21 (мужчин – 9 (42,9%), женщин – 12 (57,1%), средний возраст – 40,45±3,17 лет). Пациенты наблюдались с момента постановки диагноза в гематологических отделениях ГБУЗ «Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова» и МБУЗ «Городская клиническая больница №13» г. Уфы. Контрольную группу составили 30 практически здоровых людей, сопоставимых по полу (мужчин – 13 (43,3%), женщин – 17 (56,7%)) и возрасту (средний возраст – 43,12±3,2 года). Здоровые и больные лица были включены в исследование с их информированного согласия в соответствии со статьей 31 кодекса РФ «Об охране здоровья граждан». При постановке диагноза у первичных больных были выявлены следующие иммунофенотипические варианты острого миелобластного лейкоза (ОМЛ): М0 - у 17 больных (31,48%), М1 - у 11 (20,37%), М2 - у 6 (11,11%), М3 - у 6 (11,11%), М4 - у 14 (25,92%). Средний возраст больных с ОМЛ составил 53,29±2,44 года (табл. 1). 40 Таблица 1. Иммунологические маркеры, выявленные при разных подтипах острого миелобластного лейкоза. Под- Экспрессия антигенов основных кластеров дифференцировки Количество типы CD11с CD13 CD14 CD15 CD33 CD34 HLA-DR Абс.число % 17 31,5 М0 + + + М1 - + - - + + + 11 20,4 М2 + + - + + - + 6 11,1 М3 + + - + + - - 6 11,1 М4 + + + + + - + 14 25,9 Иммунофенотипические варианты острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ) исследуемых больных: В-клеточный у 12 больных (80%), Т-клеточный у 3 (20%). Средний возраст больных с ОЛЛ составил 45,73±4,96 лет (табл. 2). Таблица 2. Иммунологический фенотип острого лимфобластного лейкоза. Вариант ОЛЛ Ранний пре-В Соmmon-ОЛЛ Пре-В Характерные маркеры Количество Абс.число % 12 80 3 20 CD10-, CD19+ СD10+, СD19+ В Пре-Т Т CD7, cCD3 СD1, СDЗ, СD4, СD7, СD8 41 2.2. Методы исследования. Все функциональные и лабораторные исследования проводились на базе ГБУЗ «Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова» и МБУЗ «Городская клиническая больница №13» г. Уфы. Лабораторные исследования выполнены в клинико-диагностической лаборатории РКБ им. Г.Г. Куватова (зав. лабораторией - к.м.н. Тимершина И.Р.). Обследование больных проводили в соответствии с медико-экономическими стандартами Республики Башкортостан. Общий анализ крови исследовали на автоматическом гематологическом анализаторе UniCel Dxl 800 с использованием реагентов Beckman Coulter (США). Забор и морфологическое исследование костного мозга осуществляли по стандартной методике [45]. Проводили исследование биохимических показателей крови, мазков из зева на флору с подбором антибиотикочувствительности. В программу исследования входили ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости. Забор крови производили в утреннее время. Кровь из локтевой вены брали по стандартной методике. Образцы сыворотки крови замораживали и хранили при температуре минус 60°С. Для определения типа и стадии дифференцировки бластных клеток проводилось иммунофенотипирование методом проточной цитофлюориметрии с помощью проточного цитофлюориметра Cytomics FC 500, реактивов Beckman Coulter (США) с использованием трех индикаторных меток: фикоэритрин (Pe), флюоресцеин (FITC) и фикоэритринцианин (Pc5). Использовались антитела к следующим кластерам дифференцировки: CD45, MPO, HLA-DR, CD14, CD64, CD13, CD33, CD4, CD2, CD34, CD117, CD19, CD10, CD20, CD3, CD1а, CD5, CD7, CD8, Tdt. Гейтирование бластных клеток осуществлялось с учетом экспрессии панлейкоцитарного антигена CD45. Моноциты и нейтрофилы различали путем распределения основных популяций лейкоцитов по параметрам флюоресценции 42 при окраске антителами к CD45 и CD14 и в соответствии по структуре их и размеру согласно светорассеивания (боковое и прямое) [75]. Для изучения иммунного ответа на системные воспалительные изменения у больных проводились исследования иммунограмм следующими иммунологическими методами: 1) количественное определение Т-лимфоцитов (CD3+CD19–) и В-лимфоцитов (CD3–CD19+) методом иммунофенотипирования с помощью моноклональных антител с использованием двух красителей флюорохромы FITC и Pe (проточный цитофлюориметр Cytomics FC 500 и реактивы Beckman Coulter (США); 2) исследование фагоцитарного звена иммунитета: - определение фагоцитарной активности проводили в тесте с латексом с подсчетом фагоцитарного индекса (процентное содержание нейтрофилов, вступивших в фагоцитоз от общего их числа) и фагоцитарного числа (среднее содержание находящихся внутриклеточно частиц латекса в одном фагоцитирующем нейтрофиле) [78]; - определение функции нейтрофилов в тесте восстановления нитросинего тетразолия [65]; 3) исследование гуморального звена иммунитета: - количественное определение иммуноглобулинов классов A, M, G в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа (тест-системы ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирская область); - определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) методом осаждения в 3,75% растворе полиэтиленгликоля (мол. м. 6000 Da) [22]; - определение комплементарной активности сыворотки крови по 50% гемолизу эритроцитов барана [56]; 4) исследование цитокинового звена иммунитета: - определение в сыворотке крови концентрации провоспалительных (ИЛ-1β, ИЛ6, ИЛ-8, ФНО-а) цитокинов с помощью твердофазного иммуноферментного анализа (тест-системы ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирская область) и молекул 43 межклеточной адгезии sICAM-1 (eBioscience, Австрия, Bender MedSystems BCM), согласно инструкции фирмы изготовителя. Все методы унифицированы и стандартизированы. 2.3. Статистический анализ. Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью параметрических и непараметрических методов анализа [36]. Математические вычисления проводились самостоятельно на персональном компьютере с использованием стандартной программы «Microsoft Office Excel 2003» и пакетов статистических программ «Statistica 8.0» и IBM SPSS Statistics 22. Для математико-статистичекого использовались стандартные методы анализа и полученных алгоритмы обработки данных медико- биологической информации [81]. Вычислялись среднее значение М, среднее квадратичное отклонение σ, ошибка среднего значения m. Результаты представлены в виде M±m, достоверность различий определялась с помощью формулы t-критерия Стьюдента. В случае малочисленных выборок для надежности различия проверялись с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни (U-критерий). В случае расхождения результатов применения t-критерия и критерия Манна-Уитни интерпретация осуществлялась на основе непараметрического анализа. Оценка наличия и силы корреляционных связей между величинами осуществлялась с помощью коэффициента линейной корреляции Пирсона (r). Достоверность различий частоты проявления альтернатив (больше или меньше заданного порога) в разных группах рассчитывали с использованием критерия согласия Пирсона χ² с поправкой Йетса на непрерывность. Анализ выживаемости проводили методом Каплана-Мейера. Оценивали общую выживаемость и функцию риска [107]. 44 ГЛАВА 3. Собственные исследования 3.1. Эпидемиологическая характеристика острого лейкоза в Республике Башкортостан. Неуклонный рост заболеваемости гемобластозов в большинстве стран мира, в том числе и эпидемиологии в России, острых свидетельствует лейкозов в об Республике актуальности изучения Башкортостан (РБ). Эпидемиологические исследования гемобластозов в РБ проводились с 1962 года. Впервые полное клинико-статистическое исследование лейкозов в РБ проведено Тугузбаевой Г.Ф. за период с 1962 по 1971 гг. Было выявлено статистически достоверное увеличение показателей заболеваемости лейкозами, что автор связывает с улучшением выявляемости лейкозов в результате становления гематологической службы. Последняя эпидемиологическая характеристика злокачественных заболеваний кроветворной и лимфоидной ткани была дана Варшавским А.В. за период с 1999 по 2008 гг. Выявлен статистически достоверный рост заболеваемости ОМЛ с 0,46 до 0,93 на 100 тыс. населения. Данные последних исследований также указывают на неуклонный рост заболеваемости ОЛ в целом и ОМЛ в частности [13, 102]. В связи с этим нами был проведен анализ эпидемиологической ситуации (заболеваемость) по острым лейкозам в РБ среди взрослого населения за период с 2005 по 2013 гг. Анализ заболеваемости ОЛ в РБ за период с 2005 по 2013 гг. показал дальнейший рост этих показателей. За исследуемый период было зарегистрировано 568 случаев заболевания острым лейкозом среди взрослого населения. Выявлен волнообразный характер заболеваемости ОЛ в целом: в 2005 г. этот показатель составил 1,64 на 100 тыс. взрослого населения, пик показателя пришелся на 2010 г. – 2,25 на 100 тыс. взрослого населения. Далее наблюдается снижение заболеваемости до 1,72 в 2012 г., однако с 2013 г. отмечается тенденции к росту показателей. Наименьшие данные (1,56) были 45 зарегистрированы в 2008 г., что связано с меньшим количеством впервые зарегистрированных случаев ОЛ по сравнению с другими годами (табл. 3). Таблица 3. Показатели заболеваемости острыми лейкозами среди взрослого населения по Республике Башкортостан за период с 2005 по 2013 гг. (на 100 тыс. населения). Годы 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Средние показатели Все формы ОЛ Абсолют. число больных, чел. 54 62 64 52 70 75 71 57 63 Заболе ваемость 1,64 1,88 1,93 1,56 2,10 2,25 2,13 1,72 1,91 ОМЛ Абсолют. число больных, чел. 34 37 41 38 52 55 49 42 50 1,90±0,08 ОЛЛ Заболе ваемость 1,03 1,12 1,24 1,14 1,56 1,65 1,47 1,27 1,52 Абсолют. число больных, чел. 20 25 23 14 18 20 22 15 13 1,33±0,07 Заболе ваемость 0,61 0,76 0,69 0,42 0,54 0,60 0,66 0,45 0,39 0,57±0,04 Волнообразный характер заболеваемости ОЛ среди взрослого населения обусловлен колебаниями количества вновь выявленных больных ОМЛ: показатели увеличились с 1,03 на 100 тыс. взрослого населения в 2005 г., до 1,65 – в 2010 г., с последующим снижением до 1,27 в 2012 г. Уровень заболеваемости ОЛЛ имел выраженную тенденцию к снижению с 0,61 на 100 тыс. взрослого населения (2005 г.) до 0,39 (2013 г.) (рис. 1). Заболеваемость (на 100 тыс. населения) 46 2,5 2,4 2,3 2,2 2,1 2 1,9 1,8 1,7 1,6 1,5 1,4 1,3 1,2 1,1 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 2,25 2,13 2,1 1,88 1,93 1,56 1,91 1,65 1,47 1,64 1,24 1,12 1,56 1,72 1,52 1,27 1,14 1,03 0,76 0,69 0,61 0,42 2005 2006 2007 2008 0,54 2009 Все виды острого лейкоза 0,6 0,66 0,45 2010 2011 2012 ОМЛ 0,39 2013 Годы ОЛЛ Рисунок 1. Динамика показателей заболеваемости острого лейкоза среди взрослого населения в Республике Башкортостан за 2005-2013 гг. Средний возраст больных ОМЛ составил 54,2±2,4 года, ОЛЛ – 41,3±5,1 лет Мужчины болели реже, чем женщины и их соотношение составило 1:1,3 при обоих видах лейкозов. Таким образом, проведенное исследование по эпидемиологии острых лейкозов в РБ показало дальнейший волнообразный рост заболеваемости острым преимущественно миелобластным лейкозом. За 5 лет (с 2005 по 2010 год) данные увеличивались в 1,5 раза, с последующим умеренным снижением. Исследуемый эпидемиологический показатель при ОЛЛ за период с 2005 по 2013 год в РБ не только не увеличился, но даже имел тенденцию к снижению. По результатам патологоанатомических исследований РКБ им. Г.Г. Куватова за период с 2009 по 2013 год у 73% умерших больных острым лейкозом на вскрытии обнаружены различные инфекционные осложнения (пневмонии, парапроктиты, энтериты). 47 Полученные данные свидетельствуют об актуальности более детального исследования развития инфекционных осложнений у больных ОЛ в Республике Башкортостан. 3.2. Клинико-гематологическая характеристика больных острым лейкозом с позиции инфекционных осложнений. Под клиническим наблюдением находились 69 человек с впервые выявленным ОЛ. Клиническая картина больных ОЛ характеризовалась гиперпластическим, анемическим, геморрагическим и интоксикационным синдромами. Лейкоцитоз при постановке диагноза, как неблагоприятный фактор развития заболевания, наблюдался у 38 из 69 больных (55,07%) - среднее содержание лейкоцитов составило 31,21±5,26*109/л - от 9,2*109/л до 231,7*109/л (в группе контроля - 5,5±0,6*109/л, р<0,001), лейкопения была у 21 больного (30,43%) среднее содержание лейкоцитов составило 1,3±1,2*109/л (р<0,01) - от 0,3*109/л до 3,7*109/л. Количество лейкоцитов не зависело от вида и варианта острого лейкоза и не имело связи с развитием инфекционных осложнений. Анемический синдром при поступлении отмечался практически у всех пациентов: у 66 (95,65%) больных уровень гемоглобина составил от 26 г/л до 111 г/л (средний показатель 78,49±2,73 г/л), у 65 (94,2%) больных отмечалась эритропения от 1,24*10¹²/л до 3,56*10¹²/л (средний показатель 2,66±0,1*10¹²/л). У некоторых больных был диагностирован геморрагический синдром: маточное кровотечение у 2 больных (2,9%), кровоточивость десен, из носа - у 3 (4,3%), геморрагическая сыпь - у 3 (4,3%). Тромбоцитопения отмечалась у 64 больных (92,75%), среднее содержание тромбоцитов было 68,97±8,09*109/л - от 5*109/л до 137*109/л (в группе контроля - 280,0±9,7*109/л, р<0,001). Отмечалось увеличение показателей СОЭ до 49,44±2,92 мм/ч (в группе контроля - 8,4±1,6 мм/ч, р<0,001) (табл. 4). 48 Таблица 4. Показатели периферической крови у первичных больных острым лейкозом. Показатели Контрольная группа (n=30) Больные ОЛ (n=69) Без ИО (n=32) С ИО (n=37) Эритроциты, 1012/л 4,6±0,03 2,66±0,09*** 2,78±0,14*** 2,72±0,22*** Гемоглобин, г/л 132,0±3,2 78,49±2,73*** 82,36±3,81*** 83,14±5,57*** Лейкоциты, 109/л 5,5±0,6 31,21±5,26*** 23,02±5,59*** 30,88±8,60*** Тромбоциты, 109/л Бластные клетки, % 280,0±9,7 68,97±8,09*** 68,16±8,71*** 96,84±26,69*** 0 54,9±14,38*** 35,75±5,71*** 51,68±10,37*** Промиелоциты, % 0 0,12±0,07 0,03±0,03 0,14±0,14 Миелоциты, % 0 1,43±0,37 1,84±0,69* 1,07±0,56 0 0,28±0,1 0,31±0,16 0,20±0,22 3,8±0,3 2,4±0,55* 3,31±1,02 1,64±0,83* 57,33±1,25 6,53±1,23*** 5,78±1,44*** 8,68±4,32*** Эозинофилы, % 2,6±0,1 0,58±0,15*** 0,75±0,25*** 0,21±0,15*** Базофилы, % 1,47±0,98 0,03±0,02 0,06±0,04 0 Моноциты, % 5,4±0,2 5,75±1,6 3,00±1,04* 9,82±4,98 Лимфоциты, % 29,0±1,2 35,44±4,05 40,94±5,37* 24,39±7,62 СОЭ, мм/ч 8,4±1,6 Юные гранулоциты, % Палочкоядерные гранулоциты, % Сегментоядерные гранулоциты, % 49,44±2,92*** 50,65±3,62*** 56,46±5,27*** Примечание: ИО – инфекционные осложнения; показатели статистически достоверно отличаются от данных контрольной группы *р<0,05;**р<0,01;***р<0,001. При изучении миелограммы среднее содержание бластных клеток было значимо выше нормальных показателей и составило 68,0±3,11% (р<0,001). 49 Больным проводилось лабораторное исследование мазков из зева на флору, были выделены следующие микроорганизмы: haemophilus influenza – 4 (15%) больных, streptococcus milleri – 3 (10%), streptococcus pyogenes – 3 (5%), streptococcus pneumonie – 2 (10%), streptococcus angius – 2 (5%), streptococcus salivarius – 1 (5%), streptococcus agalactiae – 1 (5%), staphylococcus aureus – 3 (5%), staphylococcus intermedius – 1 (5%), enterococcus faecium – 3 (5%), klebsiella pneumoniae – 1 (5%), klebsiella ornitinolytic – 1 (5%), pseudomonas aeruginosa – 2 (10%), neisseria specias – 1 (5%), enterobacter cloacae – 1 (5%), escherichia coli – 1 (5%), candida dubliniensis – 1 (5%), аcinetobacter – 1 (5%) (рис.2). haemophilus influenza s treptococcus s taphylococcus 13% 40% enterococcus faecium 10% Klebsiella ornitinolytic 3% 6% 13% 3% 3% 3% 3% 3% ps eudom onas aeruginos a neis seria s pecias enterobacter cloacae es cherichia coli candida dubliniensis аcinetobacter Рисунок 2. Частота встречаемости патогенов мазков из зева у больных острым лейкозом. Ведущее место в структуре патогенов занимала грамм-положительная флора, представленная родом Streptococcus (40%) и Staphylococcus (10%). На втором месте по частоте встречаемости находилась грамм-отрицательная флора, представленная семейством Haemophilus (15%), родом Pseudomonas (10%) и Enterobacter (3%). При сопоставлении представителей бактериальной флоры в зависимости от ИО не было выявлено каких-либо отличий. Так в группе больных ОЛ без ИО выявляемость гноеродных возбудителей (Streptococcus и Staphylococcus) 50 составила 54,5%, в группе с инфекционно-воспалительными заболеваниями – 44,4%. Следовательно, ОЛ сопровождался активацией в ротоглотке больных преимущественно стрептококковой инфекции. После проведения полного клинического обследования у 49 первичных пациентов (71,01%) были выявлены следующие сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь – 20 (28,99%); хронический бронхит – 4 (5,8%); ишемическая болезнь сердца – 15 (21,74%); хронический гастрит – 15 (21,74%); желчекаменная болезнь – 3 (4,35%); хронический пиелонефрит – 5 (7,25%); сахарный диабет – 2 (2,9%); гепатит «В» – 2 (2,9%); бластома шейки матки – 2 (2,9%); рак молочной железы в анамнезе (ампутация, лучевая терапия) – 1 (1,45%). По данным ультразвукового исследования органов брюшной полости увеличение размеров селезенки отмечалось у 15 (21,74%) больных ОЛ. Из них у 10 (66,7%) пациентов с ОЛЛ и у 5 (33,3%) – с ОМЛ. Увеличение размеров печени диагностировалось у 11 (15,9%) больных (у 6 (54,5%) – с ОЛЛ, у 5 (45,5%) – с ОМЛ). Таким образом, полученные результаты и клинико-гематологическая характеристика существенно не отличались от данных других исследователей. Анализ выявляемости ИО среди больных ОЛ показал, что признаки системного воспаления наблюдались у 37 (53,6 %) из 69 пациентов в 1 атаку. При манифестации лейкоза в клинической картине на момент поступления у 19-ти больных (51,4%) были выявлены следующие инфекционно-воспалительные заболевания: острый тонзиллит – 5 (13,5%), пневмония – 3 (8,1%), герпетические проявления – 3 (8,1%), бронхит – 2 (5,4%), стоматит – 2 (5,4%), фурункулез – 2 (5,4%), карбункул в сочетании с острым тонзиллитом – 1 (2,7%), паратонзиллярный абсцесс – 1 (2,7%), острый парапроктит – 1 (2,7%). У 18-ти пациентов (48,6%) была выявлена системная воспалительная реакция (СВР) в виде фебрильной нейтропении (50%) и изолированной температурной реакции (50%) от 37°С до 39°С (средний показатель 38,1±0,15°С). 51 В таблице 5 представлены данные распределения инфекционных проявлений у больных с ОЛ в зависимости от варианта заболевания. Таблица 5. Инфекционные осложнения у больных с различными вариантами острого лейкоза. ОМЛ Клинические признаки ОЛЛ Всего: М0 М1 2 3 Системная (11,8%) (27,3%) воспалительная реакция 3 Острый (17,6%) тонзиллит 1 1 Бронхит М2 М3 М4 ТОЛЛ ВОЛЛ 1 (16,7%) 2 (33,3%) 4 (28,6%) 2 (66,7%) 4 (33,3%) 2 (14,3%) 18 (26,1%) 5 (7,2%) (5,9%) (9,1%) 2 (2,9%) Пневмония 2 (11,8%) 1 (9,1%) 3 (4,3%) Фурункулез 1 (5,9%) 1 (7,1%) 2 (2,9%) Гнойный парапроктит 1 (7,1%) 1 (1,5%) Стоматит 2 (14,3%) 2 (2,9%) Паратонзиллярный абсцесс Герпетические проявления Не выявлено Всего: 1 (9,1%) 1 (1,5%) 1 (16,7%) 2 (16,7%) 3 (4,3%) 8 (47,0%) 5 (45,4%) 4 (66,6%) 4 (66,7%) 4 (28,6%) 1 (33,3%) 6 (50,0%) 32 (46,4%) 17 (100%) 11 (100%) 6 (100%) 6 (100%) 14 (100%) 3 (100%) 12 (100%) 69 (100%) 52 Таким образом, признаки системного воспаления отмечались при всех видах ОЛ и составляли 33-78%. Были выявлены особенности в зависимости от вида и варианта ОЛ (рис. 3). 100% без инфекционных осложнений 80% 60% системная воспалительная реакция 40% инфекционновоспалительные заболевания 20% 0% М0 М1 М2 М3 М4 В-ОЛЛ Т-ОЛЛ Рисунок 3. Частота встречаемости инфекционных осложнений при различных видах и вариантах острого лейкоза. Как видно, ИО при лимфобластных лейкозах проявлялись преимущественно развитием системной воспалительной реакции и инфекцией вирусной природы при Т-ОЛЛ диагностирована СВР у 66,7% пациентов при отсутствии других клинических проявлений инфекции, при В-ОЛЛ, помимо СВР (33,3%), у 16,7% была выявлена герпетическая инфекция (лабиальный герпес). У больных ОМЛ выявлялись инфекционно-воспалительные заболевания, кроме вариантов ОМЛМ3 и М2. Инфекционные осложнения у больных миелоидными лейкозами наиболее часто отмечались при вариантах ОМЛ-М4 (78,57%), ОМЛ-М0 (47,06%) и ОМЛ-М1 (45,45%). Более чем у 40% больных с ОМЛ-М4 и ОМЛ-М0 инфекционный воспалительной процесс проявлялся патологии (острый клиническими тонзиллит, признаками фурункулез, гнойногнойный парапроктит). Была проведена оценка биохимических показателей венозной крови (общий белок, креатинин, глюкоза, билирубин, АЛТ, АСТ, ЛДГ, железо, мочевая кислота, калий, натрий). Достоверных отличий от контрольной группы не было выявлено. 53 После установления диагноза все больные получали специфическое лечение в зависимости от вида и варианта ОЛ. Больные с ОМЛ получали химиотерапию по стандартной схеме «7+3» (цитозар - внутривенная инфузия в дозе 100-200 мг/м2/сут в течение 7 суток и рубомицин - внутривенно струйно в дозе 45 мг/м2/сут в первые три дня). Пациентам с М3-вариантом ОМЛ к лечению добавляли препараты транс-ретиноевой кислоты (весаноид, ATRA). Больные с ОЛЛ получали лечение по схеме Хельцера (первая фаза: винкристин - 1,5 мг/м2, в 1, 8, 15 и 22-й дни; преднизолон - 60 мг/м2, рубомицин - 25 мг/м2, внутривенно; Lаспарагиназа - 6000 МЕ/м2, внутривенно капельно, с 15-го по 28-й день. Вторая фаза: циклофосфан - 650 мг/м2, внутривенно капельно, в 29, 43 и 57-й дни; цитозар - 75 мг/м2 в 31, 32, 33, 34, 38, 39, 40, 41, 45, 46, 47, 48, 52, 53, 54, 55-й дни; 6-МП — 60 мг/м2, с 29-го по 57-й дни.). При наличии инфекционно-воспалительных заболеваний и СВР у первичных больных проводили лечение соответствующими антибиотиками: аминогликозиды, цефалоспорины, карбапенемы. При развитии фебрильной нейтропении и различных инфекционных осложнений в период химиотерапии незамедлительно эмпирически назначались широкого антибактериальные препараты спектра действия. При подозрении на грибковую инфекцию назначались фунгистатические препараты. Был проведен анализ выживаемости больных острым лейкозом методом Каплана-Мейера в зависимости от развития ИО. Установлено, что у пациентов с ОЛ при развитии инфекционной патологии продолжительность жизни от начала заболевания была значительно короче. У больных без ИО срок выживаемости составлял 328,1±62,74 дней, тогда как при развитии инфекционно- воспалительных заболеваний всего 74,14±22,17 дней (p<0,001) (рис. 4 и 5). Кумулятивная вероятность общей выживаемости 54 Общая выживаемость Рисунок 4. Общая выживаемость у больных острым лейкозом в зависимости от развития инфекционных осложнений. Рисунок 5. Функция риска смертельного исхода у больных острым лейкозом в зависимости от развития инфекционных осложнений. 55 График функции риска наглядно показывает, что риск смерти в более ранние сроки значительно выше у пациентов с инфекционно-воспалительными заболеваниями. У пациентов с СВР показатель выживаемости составил 186,06±65,15 дней (p>0,05). Таким образом, были выявлены особенности клинического проявления синдрома инфекционных осложнений у больных ОЛ в зависимости от вида и варианта лейкоза. Для лимфобластных лейкозов было характерно наличие СВР и герпесвирусная инфекция. Синдром инфекционных осложнений при миелоидных лейкозах, наряду с СВР, характеризовался наличием инфекционно- воспалительных заболеваний преимущественно бактериальной природы. Гнойновоспалительная патология наиболее часто выявлялась при ОМЛ-М4 и ОМЛ-М0 вариантах. У первичных больных острым лейкозом развитие инфекционновоспалительных заболеваний, влияло на выживаемость пациентов, значительно уменьшая продолжительность жизни от начала болезни. 3.3. Иммунологическая характеристика больных острым лейкозом. В связи с высокой выявляемостью ИО у пациентов с ОЛ была проведена оценка основных показателей иммунограммы. Были выявлены определенные особенности в зависимости от наличия или отсутствия ИО (табл. 6). 56 Таблица 6. Показатели иммунограммы у больных острым лейкозом. Показатели Лейкоциты, 109/л Молодые формы нейтрофилов, % Молодые формы нейтрофилов, 109/л Сегментоядерные нейтрофилы, % Сегментоядерные нейтрофилы, 109/л Лимфоциты, % Лимфоциты, 109/л CD3+лимфоциты, % CD3+ лимфоциты, 109/л CD19+лимфоциты, % CD19+лимфоциты, 109/л IgG, г/л IgA, г\л IgM, г/л Исследуемые группы Контрольная группа (n=30) 5,50±0,60 1,40±0,20 Больные острым лейкозом Без ИО (n=32) С ИО (n=37) 23,01±5,29** 39,97±5,84*** 38,49±8,50*** 49,18±6,25*** 0,07±0,01 15,55±4,34*** 27,48±7,41*** 57,33±1,25 5,72±1,44*** 7,27±2,91*** 2,99±0,14 1,18±0,09*** 2,22±0,99 29,00±1,20 1,53±0,05 64,00±1,70 42,34±5,67* 4,66±1,16* 66,91±2,15 29,13±5,62 4,74±1,79 62,59±5,05 1,10±0,08 1,89±0,60 1,72±0,31 14,30±0,02 13,45±2,36 16,16±5,28 0,26±0,05 0,72±0,30 0,24±0,06 14,60±1,30 1,70±0,20 14,54±1,20 2,19±0,22 18,93±1,38* 3,57±0,39*** 1,90±0,30 1,87±0,29 1,77±0,28 Фагоцитарный 65,20±2,30 52,92±6,77 индекс,% Фагоцитарное число 6,10±0,60 4,80±0,48 НСТ-спонтанный, % 12,53±0,58 10,44±0,96 НСТ30,58±1,22 27,44±2,4 индуцированный,% Индекс активации 2,66±0,27 2,6±0,23 НСТ-тест Комплементарная 71,50±2,70 46,50±4,25*** активность,ед.СН50 ЦИК, у.е 42,90±5,90 53,78±5,82 Примечание: ИО – инфекционные осложнения; 44,30±3,92*** 5,44±0,70 17,0±2,0* 31,0±1,0 1,85±0,25** 51,17±4,22*** 50,08±3,68 показатели статистически достоверно отличаются от данных контрольной группы - *р<0,05;**р<0,01;***р<0,001. 57 Как видно из таблицы 6, у больных ОЛ вне зависимости от ИО по сравнению с контрольной группой отмечалось увеличение количества лейкоцитов, нейтрофильный тип иммунного реагирования с выходом в периферическую кровь молодых форм нейтрофилов – почти половина клеток (44,91±4,31%, по сравнению с группой контроля 1,40±0,20%, р<0,001) были представлены палочкоядерными, юными, миелоцитами и так далее вплоть до бластных клеток. Также была выявлена значительная недостаточность комплементарной активности. Были выявлены особенности иммунного реагирования в зависимости от ИО (рис. 6). лейкоциты, абс. 1000 ЦИК, ед. 800 сегментоядерные нейтрофилы, абс. 600 комплементарная активность, ед. CH50 лимфоциты, абс. 400 200 НСТ-спонтанный, % CD3+лимфоциты, абс. 0 фагоцитарный индекс, % CD19+лимфоциты, абс. IgM, г/л IgG, г/л IgA, г/л Контрольная группа Без инфекционных осложнений С инфекционными осложнениями Рисунок 6. Особенности иммунного реагирования у больных острым лейкозом в зависимости от инфекционных осложнений. У больных ОЛ с инфекционными осложнениями отмечался более выраженный лейкоцитоз (до 38,49±8,50*109/л, без ИО - 23,01±5,29*109/л, группа контроля - 5,5±0,6*109/л, р<0,001) за счет молодых форм нейтрофилов, снижение функциональной активности зрелых фагоцитов (фагоцитарный индекс (ФИ) - 58 44,30±3,92%, р<0,001; без ИО - 52,92±6,77%, в группе контроля - 65,20±2,30%), увеличение IgA (3,57±0,39 г/л, р<0,001; без ИО -2,19±0,22 г/л, контрольная группа - 1,70±0,20 г/л) и IgG (18,93±1,38 г/л, р<0,05; без ИО - 14,54±1,52 г/л, контрольная группа - 14,60±1,30 г/л), повышение показателя спонтанного НСТ-теста до 17,0±2,0% (в группе контроля - 12,53±0,58%, р<0,05). Полученные данные свидетельствуют, что инфекционные осложнения у больных ОЛ сопровождались активацией антительной защиты (IgA и IgG с р<0,05) и ферментативной активности фагоцитов (НСТ-тест спонтанный) на фоне сниженной способности нейтрофилов к фагоцитозу. Анализ иммунограмм в зависимости от течения синдрома ИО выявил, что увеличение IgA отмечалось как при наличии СВР, так и при развитии инфекционно-воспалительных заболеваний, тогда как IgG – только при наличии инфекционно-воспалительной патологии (19,06±1,35 г/л, р<0,05; СВР - 15,85±2,10 г/л, контроль - 14,60±1,30 г/л). Отмечалось выраженное снижение фагоцитарной активности нейтрофилов при наличии инфекционно-воспалительных заболеваний (фагоцитарный индекс составил 44,0±0,58%, р<0,001; при СВР - 48,67±7,01%, р<0,05, в группе контроля 65,20±2,30%) (рис. 7). 59 80 70 60 % 50 40 фагоцитоз 30 20 10 0 контрольная группа без инфекционных осложнений системная воспалительная реакция инфекционновоспалительные заболевания 25 20 г/л 15 IgA 10 IgG 5 0 контрольная группа без инфекционных осложнений системная воспалительная реакция инфекционновоспалительные заболевания Рисунок 7. Фагоцитарная активность нейтрофилов и гуморальное звено у больных острым лейкозом в зависимости от развития инфекционных осложнений. При оценке показателей в зависимости от вида ОЛ было установлено, что для всех вариантов ОМЛ было характерно снижение фагоцитарной способности нейтрофилов (44,33±4,03 %, в контрольной группе - 65,20±2,30 %, р<0,01) и комплементарной активности (51,35±3,46 ед. CH50, в контрольной группе – 71,5±2,7 ед. CH50, р<0,001). Тогда как, при ОЛЛ способность клеток к фагоцитозу оставалась сохранной (62,8±10,20%, р>0,05), однако комплементарная 60 активность была крайне низкой (36,33±2,85 ед. CH50, в контрольной группе 71,50±2,70 ед. CH50, р<0,001) (рис. 8). 80 70 60 фагоцитоз, % 50 комплементарная активность, ед. CH50 40 30 20 10 0 контрольная группа ОМЛ ОЛЛ Рисунок 8. Функциональная активность элиминационных врожденных факторов защиты (фагоцитарная способность нейтрофилов и комплементарная активность) у больных острым лейкозом. У больных ОЛ после проведения курса химиотерапии наблюдалась выраженная лейкопения (2,94±0,50*109/л, группа контроля - 5,5±0,6*109/л, р<0,01), сохранялось снижение функциональной активности фагоцитов (ФИ 53,30±3,9%, в группе контроля - 65,20±2,30%; р<0,01), увеличение IgA (2,28±0,28 г/л, р<0,01; контрольная группа - 1,70±0,20 г/л), что объясняется токсическим действием цитостатиков. У пациентов, находящихся в ремиссии, показатели иммунограммы нормализовались и не отличались от данных контрольной группы. Следовательно, особенностью иммунного реагирования у больных ОЛ без ИО являлись лейкоцитоз, нейтрофильный тип иммунного реагирования за счет молодых форм нейтрофилов и недостаточность функциональной активности комплементарной системы. Имелись отличия в иммунологических показателях в зависимости от вида ОЛ и развития инфекционных осложнений. Развитие ИО у больных ОМЛ сопровождалось активацией кислородзависимых механизмов 61 киллинга нейтрофилов (НСТ-тест спонтанный), адаптивного иммунитета (IgA). Увеличение IgG отмечалось только в группе с инфекционно-воспалительными заболеваниями на фоне снижения функциональной активности нейтрофилов (способность к фагоцитозу). При ОЛЛ показатели фагоцитарного звена были сохранны. Таким образом, иммунное реагирование у больных ОМЛ с инфекционными осложнениями характеризовалось недостаточностью факторов врожденного иммунитета (нейтрофилы) и напряженностью адаптивного более (IgA), выраженные при развитии инфекционно-воспалительных заболеваний (IgG). У пациентов в стадии ремиссии наблюдалась нормализация показателей иммунограммы. 3.4. Функциональное состояние фагоцитов костного мозга у больных ОЛ. Учитывая выявленную низкую фагоцитарную активность нейтрофилов периферической крови у больных ОЛ, в дальнейшем было проведено сравнительное исследование функциональных показателей нейтрофилов и моноцитов костного мозга. Известно, что опсонины (антитела, компоненты комплемента) повышают фагоцитарную активность [192, 214, 226]. Один из опсонинов - комплементарная активность, была снижена у всех пациентов с ОЛ вне зависимости от ИО. Содержание антител – IgG было достаточным и даже повышенным при развитии инфекционно-воспалительных заболеваний. Поэтому, учитывая нормальное содержание иммуноглобулинов класса G основных опсонинов), непосредственно на проводили фагоцитах оценку костного наличия мозга. (один из рецепторов Оценивали к ним экспрессию следующих маркеров: рецепторов к иммуноглобулинам класса G (Fcγрецепторов) - низкоаффинного CD16 (FcγIII) и высокоаффинного CD64 (FcγI). Одновременно исследовали экспрессию белка HLA-DR и внутриклеточное содержание миелопероксидазы (MPO). 62 3.4.1. Показатели фагоцитов костного мозга у больных с инфекционными заболеваниями без острого лейкоза (группа сравнения). В качестве группы сравнения выступали пациенты (n=10) с различными инфекционными проявлениями (лихорадка (100%), тонзиллит (20%), бронхит (20%), пиелонефрит (10%), лимфоаденопатии (50%)). В общем анализе крови отмечался лейкоцитоз (13,21±2,40*109/л, группа контроля - 5,5±0,6*109/л, р<0,01), сдвиг лейкоцитарной формулы до юных нейтрофилов; анемический синдром (гемоглобин 109,79±4,73 г/л; в группе контроля - 132,0±3,2 г/л, р<0,001; эритроциты 3,81±0,22*10¹²/л; в группе контроля - 4,6±0,03*10¹²/л, р<0,01). У 1 человека был диагностирован геморрагический синдром (геморрагическая сыпь). Отмечалось увеличение показателей СОЭ до 16,44±2,92 мм/ч (в группе контроля - 8,4±1,6 мм/ч, р<0,05). Для исключения гематологических заболеваний пациентам проводилось иммунофенотипирование морфологическое клеток костного мозга. исследование Полученные и данные свидетельствовали о наличии только инфекционного процесса. При сопоставлении функциональных показателей моноцитов и нейтрофилов костного мозга в группе сравнения были выявлены особенности (рис. 9). 63 110 100 90 80 % 70 60 Нейтрофилы 50 Моноциты 40 30 20 10 0 CD16 MPO CD64 HLA-DR Рисунок 9. Функциональные маркеры фагоцитов костного мозга у больных с инфекционными заболеваниями без острого лейкоза (группа сравнения). Как видно из рисунка 9, CD16 (показатель цитотоксичности клеток) определялся на нейтрофилах значительно чаще, чем на моноцитах (74,21±5,43% и 13,67±2,65%, р<0,001), а HLA-DR - достоверно ниже (1,37±0,44% и 49,7±7,09%, р<0,001), что согласуется с литературными данными [60]. Было установлено, что инфекционно-воспалительный процесс у больных без диагноза ОЛ сопровождался наличием рецептора CD64 (высокоаффинный FcγRI) как на нейтрофилах (24,37±9,72%), так и на моноцитах (18,54±11,25%). Внутриклеточно определялась миелопероксидаза: в нейтрофилах (96,1±1,94%), в моноцитах (73,18±15,27%). Известно, что экспрессия CD64 на нейтрофилах, CD16 на моноцитах и МРО внутриклеточно является признаком активации клеток [80, 203, 241]. Полученные результаты свидетельствуют о том, что инфекционный процесс сопровождается активацией фагоцитов в костном мозге. Наряду с полноценными нейтрофилами (CD16+, MPO+) и моноцитами (CD64+, HLA-DR+), выявлялись активированные фагоциты (CD64+ нейтрофилы и МРО+, CD16+ моноциты). Была выявлена прямая корреляционная зависимость показателей зрелых фагоцитов 64 CD16+нейтрофилов и HLA-DR+моноцитов (r=0,51) и маркеров их активации CD64+ нейтрофилов и CD16+ моноцитов (r=0,61). Таким образом, при развитии инфекционных заболеваний без ОЛ в костном мозге отмечается активация клеток фагоцитарного звена в виде появления CD64+ нейтрофилов и МРО+, CD16+моноцитов. 3.4.2. Показатели фагоцитарного звена костного мозга у больных острым лейкозом. 3.4.2.1. Нейтрофилы костного мозга. При анализе показателей нейтрофилов в костном мозге больных ОЛ на всех клетках было выявлено снижение экспрессии CD16 и содержания в них миелопероксидазы, особенно при наличии ИО (рис. 10). 120 группа сравнения 80 без инфекционных осложнений 60 системная воспалительная реакция инфекционновоспалительные заболевания % 100 40 20 0 CD16 MPO CD64 HLA-DR Рисунок 10. СD16+, HLA-DR+, MPO+ и CD64+ нейтрофилы костного мозга у больных острым лейкозом в зависимости от наличия инфекционных осложнений. Были выявлены особенности в зависимости от развития ИО. Так, у больных ОЛ без признаков ИО количество CD16+нейтрофилов составляло 55,72±6,98%, 65 при наличии СВР - 47,03±10,91%, тогда как при инфекционно-воспалительных заболеваниях CD16+клетки составили всего 24,36±7,43% (р<0,001) (в группе сравнения - 74,21±5,43%). Было подсчитано абсолютное содержание CD16+ нейтрофилов в костном мозге больных ОМЛ в зависимости от ИО. Установлено, что у больных без ИО их количество составило 8718,46±3716,47/л, при развитии инфекционно- воспалительных заболеваний - 3682,06±2349,18/л (рис. 11). 14000 12000 10000 8000 CD16+ нейтрофилы 6000 4000 2000 0 без инфекционных осложнений системная воспалительная реакция инфекционно воспалительные заболевания Рисунок 11. Абсолютное содержание CD16+нейтрофилов в костном мозге больных острым лейкозом в зависимости от наличия инфекционных осложнений. Учитывая неравномерное распределение показателей в группах, достоверность различий была подсчитана при помощи критерия Манна-Уитни: в группе с инфекционно-воспалительной патологией снижение показателя было статистически достоверно - Uэмп=52, Uкр=55 (p<0,05). У больных с СВР данный показатель составил 3538,69±2530,47/л - Uэмп=47, Uкр=39 (p>0,05). Установлена сильная прямая корреляционная связь между экспрессией рецепторов CD16 на нейтрофилах костного мозга и фагоцитарной активностью клеток периферической крови (r=0,81). В то же время, при ОЛ отмечалось увеличение нейтрофилов, несущих на своей поверхности CD64+ (активированные нейтрофилы) вне зависимости от ИО. 66 В группе без ИО показатель составлял 49,96±8,06%, ИО сопровождались незначительным увеличением до 55,37±10,02%, в группе сравнения - 24,37±9,72%, р<0,05. Тем не менее, была выявлена слабая прямая корреляционная связь показателей экспрессии CD64 на нейтрофилах и способности к фагоцитозу (r=0,32). Количество HLA-DR+ нейтрофилов у больных ОЛ с ИО имело тенденцию к повышению (14,93±6,79%, в группе сравнения - 1,37±0,55%, р>0,05). Количество МРО-содержащих клеток у больных ОЛ было сниженным вне зависимости от ИО. Без ИО показатель составил 42,71±9,21% (р<0,001), при наличии СВР - 69,06±11,23% (р<0,05), тогда как при инфекционно- воспалительных заболеваниях - всего 22,06±11,52% (р<0,001) (в группе сравнения - 96,1±1,94%). Оценка состояния нейтрофилов костного мозга в зависимости от вида ОЛ показала, что именно у больных ОМЛ выявлялась недостаточность количества CD16+ (34,29±5,41%, в группе сравнения -74,21±5,43%, р<0,001) и МРОсодержащих клеток (43,02±7,34%, в группе сравнения - 96,1±1,94%, р<0,001), которая сопровождалась увеличением содержания активированных CD64+ нейтрофилов (47,7±0,67%, в группе сравнения - 24,37±9,72%, р<0,05) и HLA-DR+ клеток (10,73±2,87%, в группе сравнения - 1,37±0,44%, р<0,01). При ОЛЛ были выявлены только признаки активации нейтрофилов в виде повышение содержания CD64+ клеток (58,19±12,08%, в группе сравнения - 24,37±9,72%, р<0,05). Общим для обоих видов лейкоза явилось повышение количества CD64+нейтрофилов, что может быть расценено как компенсаторное усиление антителозависимой цитотоксичности. Были проанализированы функциональные показатели нейтрофилов костного мозга при миелоидных лейкозах в зависимости от варианта (табл. 7). 67 Таблица 7. Функциональные маркеры нейтрофилов костного мозга при различных вариантах ОМЛ. Исследуемые группы Функциональные маркеры нейтрофилов костного мозга CD16, % HLA-DR, % 74,21±5,43 1,37±0,44 24,37±9,72 96,10±1,94 48,35±10,05* 12,20±5,73 36,25±9,79 30,36±11,9*** ОМЛ-М1 (n=11) 28,17±15,19* 11,6±6,49 44,05±17,63 47,27±19,88* ОМЛ-М2 (n=6) 56,18±14,71 5,30±2,99 82,40±11,17* 88,87±10,68 ОМЛ-М3 (n=6) 6,45±5,99*** 3,15±3,15 51,30±23,94 69,78±23,28 ОМЛ-М4 (n=14) 23,17±7,58*** 13,25±6,43 49,29±10,62 28,26±10,6*** Группа сравнения ( n=10) ОМЛ-М0 (n=17) CD64, % MPO, % Примечание: - показатели статистически достоверно отличаются от данных группы сравнения - *р<0,05;**р<0,01;***р<0,001; - жирным шрифтом выделены достоверно отличающиеся показатели. Было показано, что отличия проявлялись преимущественно в отношении содержания CD16+ и МРО+ клеток. Низкие значения CD16+ нейтрофилов отмечалось при ОМЛ-М0, М1, М3 и М4 вариантах, МРО+ клеток - при ОМЛМ0, М1 и М4 вариантах (рис. 12). 68 120 100 80 % CD16 60 MPO CD64 40 20 0 группа сравнения М0 М1 М2 М3 М4 Рисунок 12. Содержание CD16+, МРО+ и CD64+ нейтрофилов в зависимости от варианта ОМЛ. Статистически достоверное увеличение количества CD64+ нейтрофилов (активированные) отмечалось только при ОМЛ-М2. Следовательно, для ОМЛ-М0, М1 и, особенно, М4 характерно снижение экспрессии на зрелых нейтрофилах CD16 и содержания МРО без компенсаторного увеличения экспрессии CD64, что возможно лежит в основе иммуннопатогенеза развития инфекционных осложнений. Выявленные особенности для ОМЛ-М2 – активация экспрессии CD64 на нейтрофилах при сохранных значениях CD16 и МРО, вероятно обуславливают более благоприятное течение этого варианта ОМЛ в отношении развития ИО. Исходя из полученных результатов, был произведен расчет критерия для низких значений содержания CD16+ нейтрофилов в костном мозге при синдроме ИО согласно формуле M±33% [59]. За М брали среднеарифметические данные больных группы сравнения (наличие инфекционных заболеваний без ОЛ). Крайне низкими значениями явилось содержание в костном мозге CD16+нейтрофилов менее 50% (74,21-24,48=50%). Было установлено, что у больных с манифестацией 69 ОЛ без инфекционных осложнений низкое содержание CD16+ клеток (менее 50%) выявлялось в 28% случаев наблюдения, у пациентов с СВР без других клинических проявлений инфекции – в 41,7% (χ2=0,21). В группе больных с инфекционно-воспалительными заболеваниями (ангина, паратонзиллярный абсцесс, пневмонии и т.д.) снижение количества CD16+ нейтрофилов менее 50% отмечалось практически у всех – 92,3% (χ2=11,69, р=0,0014, RR=3,29 (1,65-4,11) (рис. 13). *** % больных с низким содержанием CD16+ нейтрофилов 100 90 80 70 60 CD16+ нейтрофилы 50 40 30 20 10 0 без инфекционных осложнений системная воспалительная реакция инфекционновоспалительные заболевания Примечание: показатели статистически достоверно отличаются от данных контрольной группы - ***р<0,001 Рисунок 13. Выявляемость низкого содержания CD16+ нейтрофилов (менее 50%) в костном мозге больных острым лейкозом в зависимости от наличия инфекционных осложнений. Следовательно, выявление низкого содержания CD16+ нейтрофилов (менее 50%) в костном мозге у больных ОЛ, является неблагоприятным маркером развития инфекционно-воспалительного процесса и повышает риск развития ИО более чем в 3,3 раза [патент РФ на изобретение №2521372 (30.04. 2014 г.]. 70 Был проведен анализ выживаемости больных ОЛ без ИО в зависимости от количества CD16+нейтрофилов в костном мозге. Отмечено, что у пациентов, содержащих CD16+ нейтрофилов менее 50% срок выживаемости составил всего 101,43±84,08 дней, тогда как при содержании CD16+ клеток более 50% сроки выживаемости были значительно выше - 367,6±89,31 дней (р<0,05). Функция риска Кумулятивная вероятность общей выживаемости Общая выживаемость Срок (дни) Срок (дни) Рисунок 14. Общая выживаемость и функция риска у больных острым лейкозом без инфекционных осложнений в зависимости от количества CD16+нейтрофилов в костном мозге. У пациентов с СВР анализ выживаемости в зависимости от количества CD16+нейтрофилов в костном мозге выявил подобные различия: у пациентов, содержащих CD16+ нейтрофилов менее 50% срок выживаемости составил 117,00±48,69 дней, при содержании CD16+ клеток выживаемости были выше - 303,29±147,24 дней (р<0,05). более 50% сроки 71 Функция риска Кумулятивная вероятность общей выживаемости Общая выживаемость Срок (дни) Срок (дни) Рисунок 15. Общая выживаемость и функция риска у больных острым лейкозом с системной воспалительной реакцией в зависимости от количества CD16+ нейтрофилов в костном мозге. Следовательно, выживаемость больных острым лейкозом напрямую зависит от количества CD16+ нейтрофилов в костном мозге и значительно уменьшается при снижении CD16+ клеток менее 50%. Таким образом, у первичных больных ОЛ при наличии инфекционновоспалительных заболеваний продолжительность жизни значительно укорачивалась и была сопряжена со снижением количества CD16+нейтрофилов в костном мозге. У пациентов без ИО выживаемость была значительно выше, однако тоже зависела от содержания CD16+ нейтрофилов в костном мозге. При уменьшении CD16+нейтрофилов менее 50% общая выживаемость также снижалась в результате развития у 100% данных больных тяжелых, труднокупируемых инфекционных осложнений на 5-7 день химиотерапии, в то время как у пациентов с содержанием СD16+нейтрофилов более 50% инфекционные осложнения развивались в 62% случаев на 12-15 день химиотерапии и успешно купировались на фоне антибактериальных препаратов. 72 Клинический пример 1 (пациент с ОЛ с инфекционными осложнениями; количество CD16+нейтрофилов в костном мозге менее 50%). Асадченко Ю.Р. 1953 г.р. (58 лет), поступил в отделении гематологии РКБ им. Г.Г. Куватова 13.07.2011г. с жалобами на общую слабость, головокружение, боль в горле при глотании, высыпания во рту, повышение температуры тела до 39-40°С, жидкий стул. Anamnesis morbi: Ухудшение самочувствия отмечает с середины июня 2011 года, когда появилось общее недомогание, головокружение. Обратился в ЦРБ по месту жительства, где были выявлены изменения в анализах крови. Госпитализирован для дообследования и лечения в гематологическое отделение. Anamnesis vitae: Уроженец Республики Башкортостан. Рос и развивался соответственно возрасту и полу. Образование среднее. Женат, 3 детей. Перенесенные заболевания: детские, простудные. Гепатит, туберкулез, сахарный диабет, кожно-венерические заболевания, гемотрансфузии отрицает. Обследование. Общий анализ крови при поступлении: лейкоциты - 44,2*109/л, эритроциты - 2,62*1012/л, гемоглобин - 82 г/л, тромбоциты - 23*109/л; лейкоформула - бластные клетки - 92%, ретикулоциты - 2%, лимфоциты - 6%; СОЭ-78 мм/ч. Общий анализ мочи: светло-желтая, прозрачная, реакция кислая, удельный вес - 1025, белок - 0,385 г/л, эпителий плоский, лейкоциты - в большом количестве, соли ураты - сплошь. Миелограмма: миелокариоциты – 165000/л, мегакариоциты – 6/л, бластные клетки - 93%, моноциты - 2%, лимфоциты - 4%, нормобласты - 1%. Костный мозг богат клеточными элементами. Мегакариоцитарный росток сохранен. Биохимический анализ крови: белок - 63,1 г\л„ мочевина - 5,2 ммоль\л, креатинин - 139,8 мкмоль\л, глюкоза - 11,7 ммоль\л, билирубин общий - 19 73 мкмоль\л, АЛТ - 65,8 ед\л, АСТ - 25 ед\л, калий - 4,5 ммоль\л, натрий - 133 ммоль\л, железо - 11,9 мкмоль\л, мочевая кислота - 343,4 мкмоль\л. Дневное колебание сахара: 9,4-6,8-9,1 ммоль/л. Коагулограмма: АПТВ - 1,29; ПТИ - 59%, МНО - 1,22, фибриноген -1,0 г/л, РФМК - 13,0, фибриноген В +++. Иммунофенотипирование бластных клеток костного мозга: СD45+, СD38+, СDЗ4+, HLA-DR+, CD13+, СD64+, CD33+, СD14+, миелопероксидаза+, СD19-, СD20-, СD16-, CD15-, СD56-, СD7-, СD2-, СD25-, СD10-, СD117-, CD4-, СD3-, СD5-, СD79а-, СD8-, СD1а-. Острый миелобластный лейкоз М4 вариант. Иммунограмма: Т-лимфоциты - 79%, В-лимфоциты - 4%, Ig G - 17,42 г\л, Ig А - 3,45 г\л, Ig М - 1,55 г\л, ЦИК - 55 у.е., фагоцитарный индекс - 45% комплементарная активность - 39 ед. СН50. Мазок из зева: высеян Pseudomonas Aeruginosa, чувствительный к ванкомицину, цефазолину, цефалексину, цефураксиму. УЗИ органов брюшной полости: печень - размеры не изменены, селезенка 120х60 мм. ЭКГ: Синусовый ритм, ЧСС 85\мин., сильные потенциалы левого желудочка. Рентгенография органов грудной клетки: без патологии. Исследование экспрессии рецепторов (проточная цитофлюориметрия): на нейтрофилах – СD16 - 0%, МРО - 13,9%, HLA-DR - 66,7%, СD64 - 65,9%; на моноцитах – СD16 - 0%, МРО - 3%, HLA-DR - 90%, СD64 – 78,1%. Исследование цитокинов и молекулы межклеточной адгезии: ИЛ-6 – 0 пг/мл, ИЛ-8 – 22,7 пг/мл, ИЛ-1β – 1,955 пг/мл, ФНО-α – 8,022 пг/мл, sICAM-1 – 464,3 нг/мл. Лечение: лечение острого тонзиллита пенициллиновыми антибиотиками. Проведен курс индукции ремиссии по схеме «5+3» (цитозар, рубомицин). На 5 день химиотерапии развилась фебрильная нейтропения. Дата смерти: 29.07.2011г. Выживаемость: 27 дней 74 Заключительный диагноз: Острый лейкоз, миелобластный (М4) вариант, атака I. Осложнения: Фебрильная нейтропения. ДВС-синдром с выраженным геморрагическим синдромом. Застойные легкие. Отек легких. Сопутствующий диагноз: Острый тонзиллит. Стоматит. Таким образом, уровень CD16+нейтрофилов в костном мозге менее 50% (0%), МРО+нейтрофилов – менее 30% (13,9%) свидетельствует о нарушении рецепторного аппарата нейтрофилов и сопряжен со снижением фагоцитарной активности клеток, развитием инфекционных осложнений и ранним летальным исходом. Клинический пример 2 (больной ОЛ без инфекционных осложнений, количество CD16+нейтрофилов в костном мозге более 50%). Фазлетдинов Ж.Д. 1961 г.р. (53 года), поступил в отделении гематологии РКБ им. Г.Г. Куватова 01.09.2011г. с жалобами на умеренную слабость. Anamnesis morbi: Ухудшение самочувствия отмечает с середины августа 2011 года, когда появилось общее недомогание. Обратился в ЦРБ по месту жительства, где были выявлены изменения в анализах крови. Госпитализирован для дообследования и лечения в гематологическое отделение. Anamnesis vitae: Уроженец Республики Башкортостан. Рос и развивался соответственно возрасту и полу. Образование среднее. Женат, 2 детей. Перенесенные заболевания: детские, простудные. Гепатит, туберкулез, сахарный диабет, кожно-венерические заболевания, гемотрансфузии отрицает. Обследование. Общий анализ крови при поступлении: лейкоциты - 6,7*109/л, эритроциты - 2,73*1012/л, гемоглобин - 93 г/л, тромбоциты - 36*109/л; лейкоформула бластные клетки - 40%, миелоциты - 5%, палочкоядерные нейтрофилы - 1%, сегментоядерные нейтрофилы - 4%, моноциты - 1%, лимфоциты - 49%; СОЭ - 60 мм/ч. 75 Общий анализ мочи: светло-желтая, прозрачная, реакция нейтральная, удельный вес - 1009, белок - отрицательный, эпителий плоский -1-0-1, лейкоциты -12, эритроциты-1-0-1, соли фосфаты + в поле зрения. Миелограмма: миелокариоциты – 100000/л, мегакариоциты – 6/л, бластные клетки - 21%, промиелоциты - 26%, миелоциты - 23%, метамиелоциты - 7,5%, палочкоядерные нейтрофилы - 3%, сегментоядерные нейтрофилы - 3,5%, моноциты - 2%, лимфоциты - 5,25%, эозинофилы - 0,75%, нормобласты - 2%. Костный мозг среднеклеточный. Мегакариоцитарный и эритроидный ростки подавлены. Миелопероксидаза положительна в 89% бластных клеток, гликоген диффузный. Биохимический анализ крови: белок - 70 г\л„ мочевина - 5,4 ммоль\л, креатинин - 91 мкмоль\л, глюкоза - 4,7 ммоль\л, билирубин общий - 13 мкмоль\л, АЛТ - 26 ед\л, АСТ - 19 ед\л, калий - 3,5 ммоль\л, натрий - 147 ммоль\л, железо - 10,3 мкмоль\л, мочевая кислота - 357,4 мкмоль\л. Коагулограмма: АПТВ - 1,01; ПТИ - 95%, МНО - 0,98, фибриноген -1,0 г/л, РФМК - 7,5, фибриноген В +. Иммунофенотипирование бластных клеток костного мозга: СD45-, СD38+, CD13+/-, СDЗ4+, HLA-DR+, СD19+, миелопероксидаза+, СD117+, CD15-, CD4-, CD33-, СD10-, СD20-, СD56-, СD3-, СD25-, СD64-, СD7-, СD16-, СD14-, СD5-, СD79а-, СD2-, СD8-, СD1а-. Острый миелобластный лейкоз М1 вариант. Иммунограмма: Т-лимфоциты - 74%, В-лимфоциты - 6%, Ig G - 14,92 г\л, Ig А - 1,57 г\л, Ig М - 1,36 г\л, ЦИК - 61 у.е., комплементарная активность - 31 ед. СН50. Мазок из зева: высеян Haemophilus influenzae, чувствительный к ванкомицину, цефазолину, цефалексину, цефураксиму. УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, селезенка 120х60 мм. ЭКГ: Синусовая тахикардия, ЧСС 100\мин. Рентгенография органов грудной клетки: без патологии. 76 Исследование экспрессии рецепторов (проточная цитофлюориметрия): на нейтрофилах – СD16 - 88,7%, МРО - 91,7%, HLA-DR - 2,3%, СD64 - 66,8%; на моноцитах – СD16 - 61,8%, МРО - 74,3%, HLA-DR - 84,4%, СD64 - 11,1%. Исследование цитокинов и молекулы межклеточной адгезии: ИЛ-6 – 0 пг/мл, ИЛ-8 – 18,43 пг/мл, ИЛ-1β – 1,526 пг/мл, ФНО-α – 6,807 пг/мл, sICAM-1 – 497,8 нг/мл. Лечение: проведено 2 курса индукции ремиссии по схеме «7+3» (цитозар, рубомицин). Диагностирована клинико-гематологическая и костно-мозговая ремиссия. Проведено 2 курса консолидации ремиссии по схеме «7+3». В июле 2013 года диагностирован первый поздний рецидив (бластных клеток в костном мозге - 65%). Проведен 1 курса химиотерапии по схеме HAM, 1 курс по схеме HiDAC, достигнута ремиссия II (бластных клеток в костном мозге 2%). Выживаемость: 1006 дней. Диагноз: Острый лейкоз, миелобластный (М0) вариант от сентября 2011г., ремиссия II. Таким образом, уровень CD16+нейтрофилов в костном мозге более 50% (88,7%), МРО+нейтрофилов – более 30% (91,7%) свидетельствует о сохранности рецепторного аппарата нейтрофилов, сопряжен с отсутствием инфекционных осложнений и большей выживаемостью. Клинический пример 3 (больной ОЛ без инфекционных осложнений, количество CD16+нейтрофилов в костном мозге менее 50%). Сарыгин В.П., 1956 г.р. (54 года), поступил в отделении гематологии РКБ им. Г.Г. Куватова 03.09.2010г. с жалобами на слабость, головокружение, появления высыпаний на теле. Anamnesis morbi: Ухудшение самочувствия отмечает с середины августа 2010 года, когда появились выше перечисленные жалобы. Обратился в ЦРБ по месту жительства, где были выявлены изменения в анализах крови. Госпитализирован для дообследования и лечения в гематологическое отделение. 77 Обследования: ОАК при поступлении: лейкоциты - 36,9*109/л, эритроциты - 2,11*1012/л, гемоглобин - 70 г/л, тромбоциты - 29*109/л; лейкоформула - бластные клетки 91%, лимфоциты - 9%; СОЭ - 67 мм/ч. ОАМ: светло-желтая, прозрачная, реакция кислая, удельный вес - 1008, белок - отрицательный, эпителий плоский -0-0-1, лейкоциты -1-2, эритроциты-1-0-2, соли фосфаты ++ в поле зрения. Миелограмма: миелокариоциты - 300000/л, мегакариоциты - 18/л, бластные клетки - 75%, лимфоциты - 1,5%, эозинофилы - 1,5%, нормобласты 18%, плазматические Мегакариоцитарный и клетки - 4%. эритроидный Костный ростки мозг сохранены. гиперклеточный. Миелопероксидаза положительна в 51% бластных клеток, гликоген диффузный. Биохимический анализ крови: белок – 67,5 г\л„ мочевина - 5,1 ммоль\л, креатинин - 100 мкмоль\л, глюкоза - 7 ммоль\л, билирубин общий – 10,8 мкмоль\л, АЛТ - 7 ед\л, АСТ – 12,4 ед\л, калий - 4,6 ммоль\л, натрий - 145 ммоль\л, мочевая кислота - 297,2 мкмоль\л. Коагулограмма: АПТВ - 0,81; ПТИ - 93%, МНО - 0,99, фибриноген -5,4 г/л, РФМК - 8, фибриноген В отрицательный. Иммунофенотипирование бластных клеток костного мозга: СD45-, СD38+, СD7+, CD33+, HLA-DR+, CD15+, СD19+/-, миелопероксидаза+/-, CD4+/-, СD5-, CD13-, СD56-, СDЗ4-, СD16-, СD14-, СD64-, СD2-, СD8-, СD117-, СD10-, СD1а-. Острый миелобластный лейкоз М1 вариант. Иммунограмма: Т-лимфоциты - 68%, В-лимфоциты - 12%, Ig G - 13,82 г\л, Ig А - 2,48 г\л, Ig М - 1,21 г\л, ЦИК - 58 у.е., комплементарная активность - 34 ед. СН50. Мазок из зева: высеян Staphylococcus aureus, чувствительный к ванкомицину, цефазолину, цефалексину, цефураксиму. УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, селезенка 120х60 мм. ЭКГ: Синусовая тахикардия, ЧСС 110\мин. Рентгенография органов грудной клетки: без патологии. 78 Исследование экспрессии рецепторов (проточная цитофлюориметрия): на нейтрофилах – СD16 - 0%, МРО - 9,4%, HLA-DR - 40%, СD64 - 0%; на моноцитах – СD16 - 0%, МРО - 0%, HLA-DR - 12%, СD64 - 0%. Исследование цитокинов и молекулы межклеточной адгезии: ИЛ-6 – 9,19 пг/мл, ИЛ-8 – 175,62 пг/мл, ИЛ-1β – 5,714 пг/мл, ФНО-α – 7,944 пг/мл, sICAM-1 – 633,1нг/мл. Лечение: проведен курс индукции ремиссии по схеме 7+3 (цитозар, рудомицин). На фоне лечения на 7 день развилась фебрильная нейтропения, правосторонняя нижнедолевая пневмония. К лечению добавлены антибиотики (цефолоспорины+аминогликозиды). Дата смерти: 16.09.2010 года. Выживаемость: 13 дней. Заключительный диагноз: Острый лейкоз, миелобластный (М1) вариант от сентября 2010г. Осложнения: Фебрильная нейтропения, энтеропатия. Правосторонняя нижнедолевая пневмония. ДВС-синдром. Таким образом, уровень CD16+нейтрофилов в костном мозге менее 50% (0%), МРО+нейтрофилов – менее 30% (9,4%) свидетельствует о нарушении рецепторного аппарата нейтрофилов и сопряжен с последующим развитием инфекционных осложнений и ранним летальным исходом. Клинический пример 4 (больной ОЛ с СВР, количество CD16+нейтрофилов в костном мозге менее 50%). Ишбаева Ф.А., 1951 г.р. (60 лет), поступила в отделении гематологии РКБ им. Г.Г. Куватова 02.02.2011г. с жалобами на повышение температуры тела до 38°С, общую слабость. Anamnesis morbi: Ухудшение самочувствия отмечает с декабря 2010 года, когда появилось общее недомогание, периодически стала повышаться температура. Обратился в ЦРБ по месту жительства, где были выявлены изменения в анализах 79 крови. Госпитализирована для дообследования и лечения в гематологическое отделение. Anamnesis vitae: Уроженка Республики Башкортостан. Росла и развивалась соответственно возрасту и полу. Образование 7 классов. Вдова, 2 детей. Перенесенные заболевания: детские, простудные. Гепатит, туберкулез, сахарный диабет, кожно-венерические заболевания, гемотрансфузии отрицает. Обследование. Общий анализ крови при поступлении: лейкоциты - 9,2*109/л, эритроциты - 2,32*1012/л, гемоглобин - 73 г/л, тромбоциты - 209*109/л; лейкоформула бластные клетки - 55%, миелоциты - 4%, палочкоядерные нейтрофилы - 1%, сегментоядерные нейтрофилы - 1%, моноциты - 10%, лимфоциты - 29%; СОЭ - 71 мм/ч. Общий анализ мочи: светло-желтая, прозрачная, реакция нейтральная, удельный вес - 1012, белок - отрицательный, эпителий плоский -1-0-1, лейкоциты -12, эритроциты-1-0-1, соли фосфаты + в поле зрения. Миелограмма: миелокариоциты - 400000/л, мегакариоциты - 18/л, бластные клетки - 80%, миелоциты - 3%, метамиелоциты - 2,5%, сегментоядерные нейтрофилы - 2,5%, лимфоциты - 1,5%, нормобласты - 10,5%. Костный мозг богат клеточными элементами. Мегакариоцитарный и эритроидный ростки сохранены. Миелопероксидаза положительна в 75% бластных клеток, гликоген диффузный. Биохимический анализ крови: белок - 76 г\л„ мочевина - 5,2 ммоль\л, креатинин - 98 мкмоль\л, глюкоза - 6,4 ммоль\л, билирубин общий - 12,6 мкмоль\л, АЛТ - 34 ед\л, АСТ - 42 ед\л, калий - 4 ммоль\л, натрий - 147 ммоль\л, железо - 45 мкмоль\л, мочевая кислота - 366 мкмоль\л. Коагулограмма: АПТВ - 0,84; ПТИ - 81%, МНО - 0,86, фибриноген - 3,4 г/л, РФМК - 5,5, фибриноген В отрицательный. Иммунофенотипирование бластных клеток костного мозга: СD45+, СD38+, CD13+, CD33+, СD56-, СDЗ4-, HLA-DR-, СD19-, МРО-, СD117-, CD15-, 80 CD4-, СD10-, СD20-, СD3-, СD25-, СD64-, СD7-, СD16-, СD14-, СD5-, СD79а-, СD2-, СD8-, СD1а-. Острый миелобластный лейкоз М3 вариант. Иммунограмма: Т-лимфоциты - 74%, В-лимфоциты - 11%, Ig G - 29,84 г\л, Ig А - 5,56 г\л, Ig М - 0,41 г\л, ЦИК - 51 у.е., фагоцитарный индекс - 36%, комплементарная активность - 59 ед. СН50. Мазок из зева: высеян Streptococcus sanguis, малочувствительный к антибактериальным препаратам. УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, селезенка 120х60 мм. ЭКГ: Синусовый ритм, ЧСС 78\мин. Рентгенография органов грудной клетки: без патологии. Исследование экспрессии рецепторов (проточная цитофлюориметрия): на нейтрофилах – СD16 - 0%, МРО - 95%, HLA-DR - 0%, СD64 - 10,8%. Исследование цитокинов и молекулы межклеточной адгезии: ИЛ-6 – 14,13 пг/мл, ИЛ-8 – 29,96 пг/мл, ИЛ-1β – 0,014 пг/мл, ФНО-α – 4,027 пг/мл, sICAM-1 – 246,5 нг/мл. Лечение: проведен 1 курс индукции ремиссии по схеме «7+3» (цитозар, рубомицин) + атра. На фоне лечения на 8 день развилась двусторонняя нижнедолевая пневмония. К лечению добавлены антибиотики (цефалоспорины + аминогликозиды). Дата смерти: 28.02.2011 года. Выживаемость: 26 дней. Заключительный диагноз: Острый лейкоз, миелобластный (М3) вариант от февраля 2011г. Осложнения: Двусторонняя нижнедолевая пневмония. ДВС-синдром. Таким образом, уровень CD16+нейтрофилов в костном мозге менее 50% (0%), МРО+нейтрофилов – более 30% (95%) свидетельствует о нарушении рецепторного аппарата нейтрофилов и сопряжен со снижением фагоцитарной 81 активности клеток, последующим ранним развитием инфекционных осложнений в виде пневмонии и снижением выживаемости. Таким образом, выявлены особенности функциональных показателей нейтрофилов костного мозга у больных ОЛ. ОМЛ характеризуется недостаточностью содержания CD16+ и МРО+нейтрофилов, более выраженных при ОМЛ-М0, М1 и М4 вариантах и сопровождается развитием инфекционновоспалительных заболеваний. При ОМЛ-М2 и ОЛЛ отмечается компенсаторное увеличение экспрессии CD64 (активированные нейтрофилы) при сохранных значениях CD16 и МРО, что сопряжено с низкой выявляемостью инфекционных осложнений. Показана корреляционная связь способности нейтрофилов периферической крови к фагоцитозу и наличия CD16 на костномозговых клетках, что свидетельствует о сопряженности низкой активности нейтрофилов и снижения экспрессии низкоаффинного рецептора к IgG - CD16 на клеточной мембране клеток. Выраженная недостаточность содержания МРО в фагоцитах усугубляет функциональную инфекционно-воспалительных недостаточность заболеваний клеток. выявляются При наиболее развитии низкие показатели содержания CD16+ и МРО+ нейтрофилов. Установлено, что снижение CD16+нейтрофилов в костном мозге менее 50% увеличивает риск развития инфекционно-воспалительной патологии в 3,3 раза. При наличии инфекционных осложнений у пациентов с острым лейкозом и при снижении количества CD16+ нейтрофилов в костном мозге менее 50% продолжительность жизни от начала заболевания значительно уменьшается. 3.4.2.2. Показатели моноцитарного звена костного мозга у больных острым лейкозом. Наряду с нарушением функциональных свойств нейтрофилов, проводилась оценка функциональных показателей моноцитов костного мозга больных ОЛ. Было выявлено выраженное снижение количества МРО+ клеток – до 23,3±6,04% 82 (в группе сравнения - 73,18±15,27%, р<0,05) вне зависимости от вида лейкоза – ОМЛ или ОЛЛ. Выявлена тенденция к увеличению количества CD64+ моноцитов при ИО (р>0,05). Относительно CD16+ и HLA-DR+ клеток не было выявлено значимых отличий (рис. 16). 100 90 группа сравнения 80 % 70 без инфекционных осложнений 60 50 системная воспалительная реакция инфекционновоспалительные заболевания 40 30 20 10 0 CD16 MPO CD64 HLA-DR Рисунок 16. СD16+, HLA-DR+, MPO+ и CD64+ моноциты костного мозга у больных острым лейкозом в зависимости от инфекционных осложнений. Как видно из рисунка 16, наименьшие значения МРО+ моноцитов определялись в группе больных с инфекционно-воспалительными заболеваниями (8,26±6,58%, р<0,01). Были выявлены особенности содержания МРО в моноцитах костного мозга в зависимости от варианта ОМЛ. Низкие показатели отмечались при ОМЛ-М0 и М4 вариантах (соответственно 14,47±9,07%, р<0,05 и 5,21±2,62%, р<0,01, в группе сравнения - 73,18±15,27%) (рис. 17). 83 120 100 % 80 60 40 20 0 группа срав нения М0 М1 М2 М3 М4 МРО+ моноциты Рисунок 17. Содержание МРО+ моноцитов в костном мозге больных острым лейкозом в зависимости от варианта ОМЛ. Как видно из рисунка 17, ОМЛ-М1 характеризовался лишь тенденцией к снижению показателя, тогда как при ОМЛ-М2 и М3 данные практически не отличались от группы сравнения. Таким образом, клетки моноцитарного ряда костного мозга больных ОЛ характеризовались выраженным снижением содержания МРО. Были выявлены отличия в зависимости от вида и варианта ОЛ - низкие значения отмечались при ОМЛ-М0, М1 и М4, тогда как при ОЛЛ и ОМЛ-М2 и М3 содержание МРО в моноцитах не отличалось от группы сравнения. Имелись особенности в зависимости от течения ИС. Наиболее низкие показатели наблюдались при развитии инфекционно-воспалительных заболеваний. 3.4.2.3. Сравнительная характеристика фагоцитов (нейтрофилов и моноцитов) костного мозга у больных острым лейкозом. Сопоставление показателей макрофагально-фагоцитарного звена костного мозга больных ОЛ показало, что для каждого вида ОЛ были выявлены свои особенности (табл. 8). 84 Таблица 8. Сравнительная характеристика показателей цитотоксичности фагоцитов костного мозга в зависимости от вида и варианта острого лейкоза. Показатели ОМЛ МО М1 ОЛЛ М2 М3 М4 В-ОЛЛ Т-ОЛЛ CD16+ ↓ ↓ N ↓↓↓ ↓↓↓ N N нейтрофилы МРО+ ↓↓↓ ↓ N N ↓↓↓ N ↓↓↓ нейтрофилы CD64+ N N ↑ N N ↑ N нейтрофилы МРО+ ↓ N N N ↓↓ N ↓↓ моноциты Примечание: показатели статистически достоверно отличаются от данных группы сравнения - ↓ - р<0,05, ↓↓ - р<0,01, ↓↓↓- р<0,001. Как видно из таблицы 8, снижение показателей отмечалось преимущественно у больных с ОМЛ. Выраженная недостаточность наблюдалась при ОМЛ-М4 и М0 вариантах – отмечалось сопровождающееся снижение экспрессии CD16 на нейтрофилах, низким содержанием МРО как в нейтрофилах, так и в моноцитах. Самые низкие значения были выявлены при ОМЛ-М4. При ОМЛ-М1 и М3 определены менее значимые изменения, которые проявлялись снижением только нейтрофильных показателей. Увеличение показателей имело место только при ОМЛ-М2 и В-ОЛЛ и характеризовались повышенной экспрессией CD64 на нейтрофилах при сохранных других параметров. Выявленная недостаточность фагоцитарного звена при ОМЛ-М4 и М0 вариантах объясняет высокую частоту развития инфекционных осложнений при этих вариантах гемобластозов. Оценка интегральных показателей состояния рецепторного аппарата фагоцитов в зависимости от характера ИО подтверждает значимость выраженной недостаточности макрофагально-фагоцитарного звена на уровне костного мозга в развитии инфекционно-воспалительных заболеваний (табл. 9). 85 Таблица 9. Особенности экспрессии рецепторного аппарата фагоцитов костного мозга в зависимости от инфекционных осложнений. Показатели Без Системная инфекционных воспалительная осложнений реакция Инфекционновоспалительные заболевания CD16+ ↓ ↓ ↓↓↓ нейтрофилы МРО+ ↓↓↓ ↓ ↓↓↓ нейтрофилы CD64+ ↑ ↑ ↑ нейтрофилы МРО+ ↓ ↓ ↓↓ моноциты Примечание: показатели статистически достоверно отличаются от данных группы сравнения - ↓ - р<0,05, ↓↓ - р<0,01, ↓↓↓- р<0,001. Как видно из таблицы 9, инфекционно-воспалительные заболевания характеризовались выраженной недостаточностью как нейтрофилов, так и моноцитов, проявляющееся снижением количества CD16+ нейтрофилов и МРО+ фагоцитов. Компенсаторное увеличение СD64+ нейтрофилов диагностировалось у всех пациентов с ОЛ вне зависимости от наличия или отсутствия инфекционных проявлений. При ИО была установлена прямая сопряженность показателей количества CD16+ и МРО+ нейтрофилов (r=0,55) и обратная - CD16+ и CD64+ клеток (r=0,48). ↓ МРО ―—————— ↓ CD16 ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ↑ CD64 Выявленные корреляционные зависимости свидетельствуют о патогномоничной значимости экспрессии CD16 на нейтрофилах при развитии ИО. Для оценке роли МРО (внутриклеточный киллинг) в отношении развития ИО были выделены 4 группы больных в зависимости от экспрессии CD16 и МРО: первая группа характеризовалась снижением экспрессии CD16 и МРО, вторая группа - снижением экспрессии CD16 при отсутствии миелопероксидазной недостаточности; третья группа – низкими значениями МРО при отсутствии 86 недостаточности CD16+ нейтрофилов; четвертая группа – без выраженных отклонений от данных группы сравнения. Показано, что количество МРО+ моноцитов в исследуемых группах не отличались друг от друга. Полученные данные представлены в таблице 10. Таблица 10. Инфекционные осложнения у больных острым лейкозом в зависимости от функциональных показателей нейтрофилов костного мозга. Группы CD16, % МРО, % больных Инфекционные осложнения Системная воспалительная реакция, чел. n=15 5 ОЛ Инфекционновоспалительные заболевания, чел. n=12 9 Всего n=27 1 группа 11,98±4,9 6,60±3,3 14 (n=14) р<0,001 р<0,001 2 группа 13,62±4,1 82,78±4,4 4 1 5 (n=9) р<0,001 р<0,05 3 группа 76,21±4,5 5,19±4,3 2 1 3 (n=9) р<0,001 4 группа 78,24±4,1 87,00±3,9 4 1 5 (n=11) Группа 74,21±5,4 96,10±1,9 сравнения (n=10) Примечание: р – данные статистически достоверно отличаются от показателей группы сравнения. Как видно из таблицы 10, наибольшее количество пациентов с инфекционными осложнениями наблюдалось в 1 группе, где отмечались самые низкие значения функциональных показателей нейтрофилов – у всех больных были выявлены инфекционные осложнения в виде СВР и наличия инфекционновоспалительных заболеваний в 64,3%. Во 2 группе инфекционные осложнения наблюдались в 55,6%, из них инфекционно-воспалительные заболевания – в 11%. В 3 и 4 группах инфекционные осложнения отмечались в 33,3% и 45,5%, из них инфекционно-воспалительные заболевания в 11% и 9,1% соответственно (в дальнейшем эти две группы были объединены в одну). 87 120 100 % 80 наличие системной воспалительной реакции 60 наличие инфекционновоспалительных заболеваний 40 20 0 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа Примечание: 1) 1 группа - снижение экспрессии CD16 и МРО; 2 группа - снижение экспрессии CD16 без уменьшения МРО; 3 группа - снижение содержания МРО без изменения экспрессии CD16; 4 группа - отсутствие снижения экспрессии CD16 и МРО. 2) достоверность различий - χ² по сравнению с 3 и 4 группами; *** - р<0,001. Рисунок 18. Частота выявляемости инфекционных осложнений у больных острым лейкозом в зависимости от экспрессии CD16 на нейтрофилах костного мозга и содержания в них миелопероксидазы (МРО). Как видно из рисунка 18, инфекционно-воспалительные заболевания чаще выявлялись в первых двух группах (низкая экспрессия CD16 на нейтрофилах) – χ2=4,41, р=0,04, RR=4,35 (1,07-27,78). Сопоставление данных с учетом только миелопероксидазной активности у больных со сниженной экспрессией CD16 показало, что показатели относительного риска развития ИО в 1 и 2 группах вне зависимости от содержания МРО мало отличались друг от друга (RR =2,07 и 2,48). Тогда как риск развития инфекционно-воспалительных заболеваний значимо увеличивался при сочетании сниженной экспрессии CD16 и низкой миелопероксидазной активности - χ2=8,75, р=0,004, RR=6,43 (1,64-39,73). 88 Таким образом, в костном мозге больных ОЛ были выявлены признаки функциональной недостаточности нейтрофилов (снижение экспрессии CD16 и содержания миелопероксидазы) и моноцитов (содержание миелопероксидазы) в различных их сочетаниях в зависимости от варианта ОЛ. Наибольшие изменения наблюдались при развитии ИО у больных ОМЛ ( особенно М4 и М0 вариантах), что объясняет их сопряженость с развитием инфекционно-воспалительной патологии у пациентов данной категории. Установлено, что риск развития инфекционно-воспалительных заболеваний почти в 6,43 выше у больных ОЛ при наличии сочетания низких значений экспрессии CD16 и миелопероксидазной активности в нейтрофилах. 3.4.2.4. Функциональные показатели на бластных клетках костного мозга больных острым лейкозом. Были изучены исследуемые функциональные показатели на бластных клетках костного мозга больных ОЛ. Поскольку CD16 появляется на клетках гранулоцитарного ряда только на уровне метамиелоцитов, данный показатель на бластных клетках не оценивали. Анализ данных в зависимости от вида лейкоза каких-либо различий не выявил. Проведена оценка соответствующих кластеров дифференцировки в зависимости от варианта ОМЛ. Из анализа был исключен М4 вариант, поскольку большой процент моноцитов при данном лейкозе не позволит корректно оценить функциональное состояние бластов (табл. 11). 89 Таблица 11. Особенности бластных клеток костного мозга при остром миелоидном лейкозе. Показатель HLA-DR, % CD64, % Исследуемые клетки костного мозга Нейтрофилы при ОМЛ Бластные клетки при ОМЛ (n=38) (без М4) (n=28) 10,73±2,87 44,24±6,09*** 47,70±6,07 16,16±5,87*** MPO, % 43,02±7,34 19,04±6,27* Примечание: показатели статистически достоверно отличаются от данных зрелых нейтрофилов костного мозга - *р<0,05;**р<0,01;***р<0,001. Бластные клетки костного мозга при ОМЛ по сравнению со зрелыми нейтрофилами характеризовались ожидаемым снижением функциональных показателей. Наблюдалось значимое снижение экспрессии CD64 и MPO. Оценка соответствующих кластеров дифференцировки на бластных клетках при ОМЛ в зависимости от ИО не выявила выраженных отличий (табл. 12). Таблица 12. Особенности бластных клеток костного мозга при остром миелоидном лейкозе в зависимости от инфекционных осложнений. Показатель Бластные клетки костного мозга Без инфекционных С инфекционными осложнений осложнениями (n=32) (n=37) HLA-DR, % 35,31±6,74 41,71±5,78 CD64, % 10,76±6,42 16,88±5,95 MPO, % 11,01±6,49 16,01±6,83 Анализ функциональных показателей на бластных клетках в зависимости от варианта ОМЛ показал отличия в отношении CD64 и МРО (рис. 19). 90 90 80 70 60 % MPO 50 CD64 40 30 20 10 0 М0 М1 М2 М3 М4 Рисунок 19. Функциональные показатели бластных клеток костного мозга в зависимости от варианта ОМЛ. Как видно из рисунка 19, для ОМЛ-М0 и М4 вариантов было характерным низкая экспрессия CD64 (соответственно 2,74±1,10% и 13,67±8,32%) и содержание МРО (соответственно 2,69±1,56%, и 0,38±0,38%). Проводился корреляционный анализ показателей экспрессии рецепторов на бластах и зрелых нейтрофилах и моноцитов у больных ОЛ (рис. 20). 91 92 Установлена прямая корреляционная зависимость показателей активации фагоцитов (наличие CD64 и МРО) с их присутствием на бластных клетках. Отмечено отсутствие связи экспрессии CD16 на нейтрофилах и на бластных клетках, что вероятно связано с тем, что в процессе дифференцировки клеток нейтрофильного ряда CD16 появляется только на уровне метамиелоцитов [268]. Следовательно, ранее выявленные особенности функционального состояния нейтрофилов костного мозга у больных ОЛ имеют взаимосвязь с бластными клетками только относительно ферментативной системы (МРО). Нарушение экспрессии рецепторного аппарата (CD16) возникает в процессе дифференцировки клеток миелоидного ряда. Компенсаторное увеличение CD64+ нейтрофилов также не зависит от экспрессии этого рецептора на бластных клетках и имеет значение только при ОМЛ-М2 варианте. Резюмируя выше сказанное, можно сделать вывод, что для больных ОЛ характерно нарушение элиминационных механизмов противоинфекционной защиты в виде несостоятельности клеток макрофагально-фагоцитарного ряда на системном уровне, в том числе в костном мозге. Выраженность воспалительной патологии связана со снижением поглотительной и цитотоксических свойств фагоцитов - экспрессией CD16 (низкоаффинный рецептор для агрегированных форм IgG) на нейтрофилах и содержанием МРО в фагоцитах (нейтрофилах и моноцитах). Содержание МРО в зрелых фагоцитах (нейтрофилы и моноциты) зависит от ее наличия на уровне бластных клеток. Низкая экспрессия рецептора CD16 возможно обусловлена нарушением дифференцировки клеток миелоидного ряда на более поздних этапах созревания. Наиболее выраженные изменения фагоцитарного звена выявлены в отношении ОМЛ-М0 и М4 вариантов. Более благоприятное течение ОМЛ (без ИО) сопровождается компенсаторной активацией экспрессии высокоаффинного рецептора для неагрегированных форм IgG (CD64) и характерно для ОМЛ-М2 варианта. Установлено, что развитие ИО связано со сниженной экспрессией CD16 на нейтрофилах – при низких показателях у более, чем 50% нейтрофилов костного мозга относительный риск (RR) развития инфекционных осложнений составляет 3,3. Риск присоединения 93 инфекционно-воспалительных заболеваний у больных ОЛ увеличивается до 6,43 при наличии сочетания низких значений экспрессии CD16 и миелопероксидазной активности в нейтрофилах. При развитии инфекционных осложнений у данных пациентов сроки выживаемости значительно сокращаются по сравнению с пациентами без инфекционного процесса. 3.5. Динамика sICAM-1 и провоспалительных цитокинов в периферической крови больных острым лейкозом. При воспалительных процессах экспрессия рецепторов на клетках, межклеточная адгезия, сила, характер зависят от провоспалительных факторов. Была проанализирована динамика содержания в крови молекулы межклеточной адгезии sICAM-1 и основных провоспалительных цитокинов (ИЛ-1β, ИЛ-8, ИЛ-6 и ФНО-α), активно участвующих в противоинфекционной защите. У всех пациентов с острым лейкозом, вне зависимости от наличия ИО, было установлено повышение уровня sICAM-1 (570,44±25,51 нг/мл, в группе контроля 439,85±24,17 нг/мл, р<0,01). Оценка показателя в зависимости от характера ИО выявила, что наибольшее значение отмечалось в группе с СВР и составило 640,47±58,7 нг/мл (в группе без инфекционных проявлений - 520,93±30,61 нг/мл, р>0,05) (рис. 21). 94 800 700 600 нг/мл 500 400 sICAM-1 300 200 100 0 контрольная группа без инфекционного синдрома системная воспалительная реакция инфекционновоспалительные проявления Рисунок 21. Концентрация молекулы межклеточной адгезии sICAM-1 в периферической крови первичных пациентов с острым лейкозом. При анализе уровня sICAM-1 при различных вариантах ОМЛ были выявлены особенности (рис. 22). 800 700 600 нг/мл 500 sICAM-1 400 300 200 100 0 контрольная группа М0 М1 М2 М3 М4 Рисунок 22. Уровни молекулы межклеточной адгезии sICAM-1 в периферической крови пациентов с острым лейкозом в зависимости от варианта ОМЛ. 95 Выявлено, что статистически достоверное повышение значений отмечались при вариантах ОМЛ-М1, М2 и М3 (соответственно 543,25±21,92 нг/мл, р<0,01; 595,72±90,03 нг/мл, р<0,05; 588,65±41,11 нг/мл, р<0,01; в группе контроля 439,85±24,17 нг/мл). Тогда как, ОМЛ-М0 и М4 не сопровождались повышением концентрации белка (соответственно 538,42±55,23 нг/мл и 492,82±26,39 нг/мл, р>0,05). С целью определения значимости провоспалительных цитокинов при развитии ИО у больных ОЛ была проведена оценка уровней ИЛ-6, ИЛ-1β, ИЛ-8 и ФНО-α в периферической крови. Были выявлены особенности в зависимости от наличия и характера ИО (табл.13). Таблица 13. Уровень провоспалительных цитокинов в сыворотке крови у первичных больных острым лейкозом в зависимости от инфекционных осложнений. Цитокины Контрольная группа (n=30) Больные острым лейкозом ИЛ-1β, пг/мл 3,6±1,01 Без инфекционных осложнений (n=32) 5,17±1,68 ИЛ-6,пг/мл 4,7±0,84 50,51±18,17* 37,43±15,8* 67,62±46,18 ИЛ-8,пг/мл 121,79±18,29 206,28±92,23 270,19±127,29 241,4±148,68 1,2±0,13 11,73±3,06*** 11,43±3,37*** 10,31±2,52*** ФНО-α,пг/мл С системной воспалительной реакцией (n=18) 2,36±0,79 С инфекционновоспалительными заболеваниями (n=19) 8,32±6,34 Примечание: показатели статистически достоверно отличаются от данных контрольной группы - *р<0,05;**р<0,01;***р<0,001. Острый лейкоз сопровождался значительным увеличением в сыворотке крови ФНО-α и ИЛ-6. ФНО-α увеличивался во всех исследуемых группах больных. В отношении ИЛ-6 были выявлены отличия - отмечалось повышение уровней цитокина у больных без ИО - 50,51±18,17 пг/мл, с СВР - 37,43±15,8 пг/мл, в группе контроля - 4,7±0,84 пг/мл (р<0,05). При наличии инфекционно- 96 воспалительных заболеваний концентрация ИЛ-6 имела тенденцию к увеличению (67,62±46,18 пг/мл, р>0,05). Отсутствовало ожидаемое для инфекционно-воспалительной патологии повышение уровней ИЛ-1β и ИЛ-8 – основных цитокинов, регулирующих фагоцитарно-макрофагальное звено [10, 97]. Следовательно, у больных ОЛ без ИО и при наличии СВР отмечалась повышенная концентрация в сыворотке крови ФНО-α и ИЛ-6. Инфекционновоспалительные заболевания у больных ОЛ сопровождались повышением только ФНО-α без динамики провоспалительных цитокинов, обеспечивающих противоинфекционный иммунитет. Оценка в зависимости от варианта ОМЛ показала особенности в отношении ИЛ-6 (рис. 23). 160 140 120 пг/мл 100 80 ИЛ-6 60 40 20 0 контрольная группа М0 М1 М2 М3 М4 Рисунок 23. Концентрация ИЛ-6 в периферической крови пациентов с острым лейкозом в зависимости от варианта ОМЛ. Отмечено повышение уровня данного цитокина при ОМЛ-М2 (92,99±47,74 пг/мл, в группе контроля - 4,7±0,84 пг/мл, р<0,05) и М0 вариантах (85,31±36,04 пг/мл, р<0,05). Однако, в группе больных с М0 вариантом концентрация ИЛ-6 увеличивалась только у пациентов без признаков ИО. 97 Следовательно, ОЛ без ИО и при развитии СВР сопровождался увеличением уровней молекулы межклеточной адгезии sICAM-1, ИЛ-6 и ФНО-α без повышения ИЛ-1β и ИЛ-8. Инфекционно-воспалительные заболевания у больных ОЛ характеризовались повышением ФНО-α и sICAM-1 при отсутствии реакции со стороны других провоспалительных маркеров (ИЛ-6, ИЛ-1β и ИЛ-8). Установлены особенности в зависимости от варианта ОМЛ только в отношении ИЛ-6: повышение цитокина отмечалось при ОМЛ-М2 и М0 (без ИО) вариантах. Другие варианты ОМЛ (М0 с ИС, М1, М3 и М4) характеризовались отсутствием динамики основных провоспалительных цитокинов и сопровождались лишь повышением ФНО-α. Корреляционный анализ показал, что ФНО-α имел прямую связь с фагоцитарной активностью нейтрофилов (r=0,69), уровнем sICAM-1 (r=0,71) и слабо с ИЛ-6 (r=0,36). ИЛ-6 имел прямую корреляционную зависимость с фагоцитозом (r=0,77), экспрессией CD16 (r=0,41) и уровнем sICAM-1 (r=0,34), что свидетельствует о значительной роли этих цитокинов в функциональном состоянии клеток нейтрофильного звена. Была выявлена корреляционная взаимосвязь ИЛ-8 с экспрессией рецепторов к IgG на нейтрофилах (CD64, r=0,64 и CD16, r=0,33) и с опсонинами (ЦИК, r=0,54 и комплементарная активность, r=0,41). Отмечена прямая корреляция ИЛ-1β и ИЛ-8 между собой (r=0,47) и с фагоцитарной активностью (соответственно r=0,40 и r=0,44), что указывает на значимую роль данных интерлейкинов в активации противоинфекционной защиты. Был проанализирован уровень провоспалительных цитокинов и sICAM-1 у больных ОЛ после проведения одного курса химиотерапии (ХТ) и у пациентов, находящихся в ремиссии. Данные представлены в таблице 14. 98 Таблица 14. Динамика провоспалительных маркеров в сыворотке крови больных острым лейкозом Показатели Контрольная группа (n=30) Больные острым лейкозом ИЛ-1β, пг/мл 3,6±1,01 4,97±1,62 После 1 курса химиотерапии (n=25) 4,7±1,3 ИЛ-6, пг/мл 4,7±0,84 47,85±13,7** 50,53±12,19*** 5,17±2,11 ИЛ-8, пг/мл 121,79±18,29 220,15±61,39 150,09±68,58 67,44±56,95 1,2±0,13 11,21±1,72*** 5,32±0,96*** 7,61±1,44*** ФНО-α, пг/мл Первичные (n=69) Ремиссия (n=21) 3,32±1,23 sICAM-1, нг/мл 439,85±24,17 570,19±26,1** 526,41±23,15* 459±41,16 Примечание: показатели статистически достоверно отличаются от данных контрольной группы - *р<0,05;**р<0,01;***р<0,001. Показано, что после проведения первого курса химиотерапии выявленные особенности, характерные для ОЛ, сохранялись - отмечались повышенные значения ИЛ-6, ФНО-α (р<0,001) и sICAM-1 (р<0,05). Ремиссия сопровождалась нормализацией уровней провоспалительных белков ИЛ-6 и sICAM-1, однако оставалось повышенное содержание ФНО-α (р<0,001) (рис. 24). 99 300 250 ИЛ-1β п г/м л 200 ИЛ-6 150 ИЛ-8 ФНО-α 100 50 0 контрольная группа первичные после проведения 1 курса ХТ ремиссия Рисунок 24. Динамика основных провоспалительных цитокинов в сыворотке крови больных острым лейкозом в зависимости от стадии заболевания. Таким образом, провоспалительных ОЛ в (sICAM-1, реактивности со стороны первую атаку ИЛ-6, ФНО-α) сопровождался факторов и активацией отсутствием цитокинов противоинфекционной направленности (ИЛ-1β и ИЛ-8). Подобные изменения наблюдались и при наличии СВР. Инфекционно-воспалительные заболевания характеризовались отсутствием реакции со стороны провоспалительных цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-1β и ИЛ-8), что, возможно, и лежит в основе развития инфекционных осложнений. Аналогичное отсутствие реакции со стороны провоспалительных маркеров (ИЛ-6, ИЛ-1β и ИЛ-8) было выявлено практически при всех вариантах ОМЛ – при М0 с ИС, М1, М3 и М4. Только для вариантов ОМЛ-М2 и М0 без ИО было характерно повышение уровня ИЛ-6. Проведение химиотерапии не сопровождалось выраженными изменениями цитокинового профиля. В стадии ремиссии ОЛ наблюдалась нормализация уровней провоспалительных факторов (sICAM-1и ИЛ-6) при сохранении высоких значений ФНО-α. 100 3.6. Корреляционные взаимосвязи и иммунопатогенез синдрома инфекционных осложнений у больных острым лейкозом. Для оценки иммунопатогенетической значимости выявленных иммунных особенностей в развитии ИО у больных ОЛ был проведен корреляционный анализ фагоцитарной активности нейтрофилов, состояния рецепторного аппарата на фагоцитах, уровнем провоспалительных цитокинов и молекулы межклеточной адгезии в крови (рис. 25). Была установлена зависимость активации провоспалительных факторов, способности нейтрофилов к фагоцитозу (цитокины, sICAM, комплементарная система) и экспрессии CD16 и CD64 на клетках с ИЛ-8 и ИЛ-6. Показано, что способность к фагоцитозу сопряжена с факторами активации иммунной системы. Первую группу составляют провоспалительные цитокины (ИЛ-1β, r=0,4; ИЛ-8, r=0,44; ИЛ-6, r=0,77; ФНО-α, r=0,69) и молекула межклеточной адгезии sICAM-1 (r=0,77). Вторую группу – опсонины (ЦИК, r=0,38 и комплементарная активность, r=0,65) и экспрессия рецепторов к IgG (CD16, r=0,81 и CD64, r=0,32). Учитывая низкие значения основных провоспалительных цитокинов (ИЛ-1β, ИЛ-8 и ИЛ-6), экспрессии низкоаффинного рецептора к IgG - CD16 на клеточной мембране нейтрофилов и содержания МРО в фагоцитах на фоне сниженной фагоцитарной активности нейтрофилов у больных ОЛ при наличии инфекционного процесса, можно предположить значимость их недостаточности в иммуннопатогенезе развития инфекционных осложнений (рис. 26). 101 Рисунок 25. Корреляционные связи показателей маркеров воспаления у больных острым лейкозом при наличии инфекционных осложнений. 102 -↑ФНО-α (противоопухолевый иммунитет) - ↑ sICAM-1 Острый лейкоз - Отсутствие реакции со стороны ИЛ-1β и ИЛ-8 -↓Комплементарной активности -↓МРО фагоцитов (моноциты) костного мозга Системная воспалительная реакция Без инфекционных осложнений Инфекционновоспалительные заболевания ↑ IgA ↑ ИЛ-6 сохранность фагоцитарной активности нейтрофилов Сохранная экспрессия CD16 на нейтрофилах костного мозга ↑ IgG ↓ фагоцитарной активности ↑ CD64 на нейтрофилах костного мозга ↓ CD16 ↓↓↓ МРО нейтрофилов Рисунок 26. Особенности иммунного реагирования у больных острым лейкозом в зависимости от наличия инфекционных осложнений. 103 Таким образом, в иммуннопатогенезе ОЛ ведущим является увеличение ФНО-α, отсутствие повышения ИЛ-1β и ИЛ-8 на фоне сниженной комплементарной активности и миелопероксидазной недостаточности моноцитов. Отмечаются признаки системного воспаления – увеличение уровней в крови ИЛ-6 и sICAM-1, повышение экспрессии CD64 на нейтрофилах. При развитии инфекционных осложнений наблюдается компенсаторное повышение IgA и IgG, однако выявляется снижение фагоцитарной активности нейтрофилов, обусловленное уменьшением экспрессии низкоаффинного рецептора для IgG (CD16) на клетках уже на уровне костного мозга. При СВР отмечается умеренная миелопероксидазная недостаточность нейтрофилов и повышенное содержание провоспалительного цитокина При (ИЛ-6). развитии инфекционно- воспалительных заболеваний наблюдается увеличение IgG, однако резко усугубляется недостаточность миелопероксидазы в нейтрофилах и отсутствует реакция со стороны провоспалительных цитокинов (ИЛ-1β, ИЛ-8), в том числе ИЛ-6. Подводя итог, можно высказать суждение, что иммунная дисфункция формируется у всех больных ОЛ в виде несостоятельности элиминационных факторов врожденного иммунитета (зрелые нейтрофилы, их фагоцитарная способность и система комплемента) и сопровождается снижением экспрессии функциональных рецепторов на фагоцитах. Наиболее выраженные изменения наблюдаются при ОМЛ-М4 варианте, что вероятно обуславливает неблагоприятное развитие болезни у данных пациентов. Развитие инфекционных осложнений у больных ОЛ сопровождается более выраженным угнетением иммунной функции. Так, у пациентов с инфекционно-воспалительными заболеваниями отмечаются признаки несостоятельности фагоцитов на уровне костного мозга в виде низкой экспрессии FcγIII-рецептора (CD16) – рецептора для агрегированного IgG, снижения количества МРО+ клеток, увеличенной экспрессии FcγI-рецептора (CD64) на фоне снижения фагоцитарной активности. Показана сильная корреляционная связь способности нейтрофилов 104 периферической крови к фагоцитозу и экспрессией CD16 на клетках костного мозга (r=0,81). Особенностью иммунного реагирования при ОЛ является цитокиновая регуляция: активируется продукция ИЛ-6 у больных без ИО и ФНО-α при отсутствии выраженной динамики в отношении ИЛ-1β и ИЛ-8, что сопряжено с низкими значениями опсонизирующих факторов и несомненно отражается на функциональных свойствах фагоцитов. Полученные данные свидетельствуют, что в нарушении иммунологических защитных механизмов у гематологических больных с ОЛ важную роль играют функциональное состояние и рецепторный аппарат фагоцитов на уровне костного мозга, участвующих в противоинфекционной элиминационной защите, нарушение цитокиновой регулции и межклеточных взаимодействий, что во многом определяет тяжесть и исход патологического процесса. Развитие синдрома инфекционных осложнений не только усугубляет течение болезни, но и существенно влияет на выживаемость пациентов с острым лейкозом, значительно уменьшая продолжительность жизни от заболевания и зависит от количества CD16+ нейтрофилов в костном мозге. начала 105 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Согласно современным представлениям острый лейкоз является опухолью кроветворной системы, характеризующейся пролиферацией и аккумуляцией морфологически незрелых кроветворных клеток. Мутантный клон автономен от каких-либо регулирующих воздействий нормальные элементы гемопоэза. организма и быстро вытесняет Клиническая картина, течение болезни, развитие различных осложнений во многом обусловлены принадлежностью бластных клеток к той или иной линии кроветворения и степенью их дифференцировки. Внедрение методов иммунофенотипирования клеток костного мозга с помощью моноклональных антител позволяет идентифицировать иммунологические варианты болезни и разрабатывать соответствующую тактику лечения. В настоящее время большинство аспектов этиологии, морфологии и патофизиологии острых лейкозов (ОЛ) исследованы. В то же время до сих пор многие звенья патогенеза заболевания по-прежнему остаются до конца не изученными. Системное воспаление получает все большее признание как фактор риска при ряде различных патологий. Не исключена его роль и в патогенезе ОЛ. Клиническая манифестация ОЛ неспецифична, разнообразна и скудна на ранних этапах развития болезни. Синдром инфекционных осложнений (ИО) нередко является ведущим и единственным в клинике острого лейкоза и может усугублять течение болезни и уменьшать продолжительность жизни пациентов. К одним из основных факторов противоинфекционной иммунной защиты относятся макрофаги, нейтрофилы, комплементарная система и антитела. Клетки осуществляют фагоцитоз и регуляцию иммунного ответа. Антитела и комплементарная система в несколько раз усиливают эффекты фагоцитарного звена. Функциональная активность фагоцитов обеспечивается многими компонентами - посредством антител (опсонины) и рецепторов к ним, а именно к иммуноглобулинам класса G - CD16 и CD64 осуществляется антителозависимый фагоцитоз. Основным ферментом, участвующим в реализации внутри- и внеклеточного киллинга, выступает миелопероксидаза (МРО). Поэтому от 106 состояния рецепторного аппарата макрофагально-фагоцитарного звена зависит характер течения острого лейкоза, наличие инфекционных осложнений и прогноз заболевания в целом. Рассматривается роль цитокинов в патогенезе как самого острого лейкоза, так и в развитии инфекционных осложнений. Центральное место в воспалении отводится провоспалительным цитокинам. Цитокины – ФНО-α, ИЛ-8, ИЛ-1β и ИЛ-6 продуцируются и высвобождаются клетками, ингибируют апоптоз и, являясь пара- и аутокриннными факторами роста. Молекулы межклеточной адгезии (ММА) обеспечивают связь иммуннокомпетентных клеток (например, sICAM-1), а так же активно участвуют в развитии воспаления, канцерогенезе и метастазировании. Изучение характера инфекционных проявлений у больных ОЛ является одним из путей прогноза развития нежелательных осложнений, повышения эффективности проводимой терапии и увеличения сроков выживаемости у больных данной категории. В связи с этим для уточнения некоторых моментов патогенеза этого злокачественного заболевания было проведено изучение особенностей иммунного реагирования у больных ОЛ в зависимости от наличия или отсутствия инфекционных осложнений. Было обследовано 115 человек с острым лейкозом в возрасте от 16 лет до 74 лет (средний возраст 49,43±3,92 лет). Все больные были разделены на три группы. Основная группа (n=69) была представлена пациентами с впервые выявленным острым лейкозом. Для анализа динамики некоторых исследуемых показателей изучены две группы больных: получивших один курс химиотерапии (n=21) и пациенты, находящиеся в ремиссии (n=25). Группу контроля составили практически здоровые лица (n=30). В группе первичных больных у большинства диагностирован ОМЛ - у 54 (78,3%) пациентов. Средний возраст больных с ОМЛ составил 53,29±2,44 года. ОЛЛ встречался значительно реже и выявлялся у 15 (21,7%) больных. Средний возраст больных с ОЛЛ составил 45,73±4,96 лет. Полученные данные 107 выявляемости различных видов впервые выявленного ОЛ согласуются с литературными данными [20]. Всем больным проводился общий анализ крови, с морфологическим анализом лейкограммы, оценкой значений показателей красной крови, количества тромбоцитов и СОЭ. Исследовали клетки костного мозга (морфологическое исследование и иммунофенотипирование). Иммунологические методы включали: изучение клеточного, фагоцитарного, гуморального звеньев иммунитета, содержание основных провоспалительных цитокинов (ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНОα) и молекулы межклеточной адгезии sICAM-1. В качестве группы контроля выступали практически здоровые люди (n=30). Параллельно был исследован рецепторный аппарат клеток макрофагальнофагоцитарного ряда и бластов костного мозга: Fсγ-рецепторы CD16 (FcγIII), CD64 (FcγI), белок HLA-DR и внутриклеточное содержание миелопероксидазы (MPO) методом проточной цитофлюориметрии. В качестве группы сравнения выступали пациенты (n=10) с различными инфекционными заболеваниями без ОЛ. Статистическая обработка результатов проводилась с помощью программ «Microsoft Office Excel 2003» и пакетов статистических программ «Statistica 8.0» и IBM SPSS Statistics 22. Вычисляли среднее значение (М), ошибку среднего (m), коээффициент корреляции (r), достоверность различий определяли с помощью t – критерий Стьюдента. В случае малочисленных выборок для надежности различия проверялись с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни (Uкритерий). Оценка наличия и силы корреляционных связей между величинами осуществлялась с помощью коэффициента линейной корреляции Пирсона (r). Достоверность различий частоты проявления альтернатив (больше или меньше заданного порога) в разных группах рассчитывали с использованием критерия согласия Пирсона χ² с поправкой Йетса на непрерывность. Общую выживаемость и функцию риска оценивали методом Каплана-Мейера. Изучение эпидемиологической ситуации по ОЛ в Республике Башкортостан за период с 2005 по 2013 год показало рост заболеваемости с 1,64 до 1,91 на 100 тыс. взрослого населения преимущественно за счет ОМЛ (с 1,01 на 100 тыс. 108 взрослого населения до 1,52). В отношении лимфобластных лейкозов напротив, отмечалось снижение показателей. По результатам патологоанатомических исследований РКБ им. Г.Г. Куватова за период с 2009 по 2013 год у 73% умерших больных острым лейкозом на вскрытии обнаружены различные инфекционные проявления. Это свидетельствуют об актуальности более детального исследования развития инфекционных осложнений у больных ОЛ. Клиническая картина больных ОЛ характеризовалась гиперпластическим (лейкоциты – 31,21±5,26*109/л), анемическим (гемоглобин геморрагическим (тромбоциты – 68,97±8,09*109/л) и – 78,49±2,73г/л), интоксикационным синдромами. Проявления системного воспаления наблюдались у 37 (53,6 %) из 69 пациентов с ОЛ в 1 атаку. В клинической картине лейкоза у первичных больных на момент поступления были выявлены разнообразные инфекционные осложнения в виде острого тонзиллита, пневмонии, герпесвирусной инфекции, катарального бронхита, стоматита, фурункулеза, карбункула, паратонзиллярного абсцесса, острого парапроктита и СВР. Инфекционная патология отмечалась при всех формах ОЛ и составляла 33-78%. Для ОЛЛ было характерно в основном наличие СВР, либо герепесвирусная инфекция, тогда как ОМЛ сопровождался как СВР (22,2%), так и наличием инфекционно-воспалительных заболеваний (35,2). Гнойно-воспалительная патология наиболее часто выявлялась при ОМЛ-М4 и ОМЛ-М0 и составляла соответственно 78,6% и 47,1%. При исследовании мазков из зева на флору установлено, что ведущее место в структуре патогенов занимала грамм-положительная кокковая флора, представленная родом Streptococcus (40%) и Staphylococcus (10%). При сопоставлении представителей бактериальной флоры в зависимости от ИО не было выявлено каких-либо отличий. Так в группе больных ОЛ без инфекционного процесса выявляемость гноеродных возбудителей (Streptococcus и Staphylococcus) составила 54,5%, в группе с СВР – 54,5%, в группе с инфекционновоспалительной патологией 44,4%. 109 В общем анализе периферической крови у подавляющего большинства пациентов с ОЛ была выявлена анемия (средний показатель гемоглобина составил 78,49±2,73 г/л), тромбоцитопения до 68,97±8,09*109/л. Лейкоцитоз наблюдался у 38 из 69 больных (55,07%) - среднее содержание лейкоцитов составило 31,21±5,26*109/л. В миелограмме среднее содержание бластных клеток составило 68,0±3,11% (р<0,001). При анализе функции выживаемости больных ОЛ методом Каплана-Мейера в зависимости от развития инфекционных осложнений установлено, что продолжительность жизни от начала заболевания у пациентов без инфекционной патологии составляла 328,1±62,74 дней, тогда как при развитии инфекционновоспалительных заболеваний всего 74,14±22,17 дней (p<0,001). При оценке иммунограмм у больных ОЛ вне зависимости от наличия ИО было показано, что наиболее значимым являлось недостаточность факторов врожденного иммунитета. Снижались показатели содержания зрелых нейтрофилов (сегментоядерные формы - 1,70±0,53*109/л, группа контроля 2,99±0,14*109/л, р<0,05) и их функциональной активности (фагоцитарный индекс составил 49,45±4,12%, в группе контроля - 65,20±2,30%, р<0,01). Также была выявлена недостаточность комплементарной активности (49,05±2,98 ед. СН50, группа контроля - 71,50±2,70 ед. СН50, р<0,001). Синдром инфекционных осложнений у больных ОЛ сопровождался более выраженными изменениями. Количество лейкоцитов увеличивалось до 38,49±8,50*109/л (без ИО - 23,01±5,29*109/л, группа контроля - 5,5±0,6*109/л, р<0,001), фагоцитарная способность нейтрофилов была снижена до 44,30±3,92% (без ИО - 52,92±6,77%, в группе контроля - 65,20±2,30%, р<0,001). Определено, что низкая фагоцитарная способность нейтрофилов была характерна для лейкозов с поражением клеток миелоидного ростка - ОМЛ (44,33±4,03%, р<0,01). Тогда как, при лимфобластных лейкозах (ОЛЛ) способность клеток к фагоцитозу оставалась сохранной (62,8±10,20%, р>0,05). Несмотря на снижение показателей фагоцитарной и комплементарной систем иммунной защиты, у больных ОЛ показатели антителообразования 110 находились в пределах нормы. Более того, развитие ИО сопровождалось активацией адаптивного иммунитета – увеличивалось количество сывороточного IgA до 3,57±0,39 г/л (без ИО - 2,19±0,22 г/л, контрольная группа - 1,70±0,20 г/л, р<0,001) и IgG до 18,93±1,38 г/л (без ИО - 14,54±1,52 г/л, контрольная группа 14,60±1,30 г/л, р<0,05). Увеличение IgA отмечалось как у пациентов с СВР, так и при наличии клинических проявлений инфекции, тогда как IgG – только при наличии инфекционно-воспалительной патологии. Также было выявлено повышение показателя спонтанного НСТ-теста до 17,0±2,0% (в группе контроля 12,53±0,58%, р<0,05). Следовательно, иммунное реагирование при развитии ИО у больных ОЛ характеризовалось недостаточностью факторов врожденного иммунитета (система комплемента), напряженностью адаптивного (IgA, IgG) и активацией ферментативной активности фагоцитов (НСТ-тест спонтанный). Опухолевое поражение клеток миелоидного ростка (ОМЛ) сопровождалось наиболее выраженной несостоятельностью иммунной системы (варианты М4 и М0) и проявлялось угнетением фагоцитарного звена. Полученные нами результаты согласуются с данными других авторов в отношении фагоцитарной недостаточности у больных ОЛ (Т. В. Голосова и соавт., 1980 г.) и увеличения уровня IgA (Смирнова О.В. и соавторы, 2008 г.) Уточнены данные зависимости фагоцитарной недостаточности от вида ОЛ – низкая способность к фагоцитозу выявлена у больных ОМЛ, показана связь с вариантами ОМЛ (М0 и М4) и определено, что данные изменения сопряжены с развитием инфекционных осложнений. Установлено, что увеличение количества IgA у больных ОЛ отмечалось только при наличии инфекционных осложнений, более того, инфекционно-воспалительные заболевания сопровождались возрастанием и IgG. Наличие сниженной функциональной активности нейтрофилов на фоне повышенного содержания антител, способствовало оценке состояния рецепторного аппарата зрелых фагоцитов (моноциты и нейтрофилы) на уровне костного мозга. Оценивали экспрессию рецепторов к иммуноглобулинам класса 111 G (Fcγ-рецепторов) - низкоаффинного CD16 (FcγIII) и высокоаффинного CD64 (FcγI). Параллельно исследовали экспрессию белка HLA-DR и внутриклеточное содержание миелопероксидазы (MPO). В качестве группы сравнения выступали пациенты с различными инфекционными заболеваниями без диагноза ОЛ. Показано, что ИО у больных без опухолевого поражения клеток костного мозга (группа сравнения) сопровождаются активацией клеток фагоцитарного звена уже на уровне костного мозга. На нейтрофилах, наряду с наличием на клеточной мембране рецептора CD16 (74,21±5,43%) и внутриклеточной MPO (96,1±1,94%), характерных для зрелых форм клеток, были выявлены также CD64 экспрессию которого обычно связывают с развитием инфекции (24,37±9,72%), или сепсиса [159, 204] . Моноциты характеризовались экспрессией как HLA-DR (49,7±7,09%) и CD64 (18,54±11,25%), так и появлением рецептора активированных клеток - CD16 (13,67±2,65%). При проведении корреляции была установлена прямая зависимость показателей маркеров активации фагоцитов CD64+ нейтрофилов и CD16+ моноцитов (r=0,61). Полученные свидетельствующих данные об согласуются увеличении с результатами количества CD64+ исследований, нейтрофилов в периферической крови при воспалительной патологии [159, 204] и CD16+ моноцитов при бактериальной инфекции [240] и ВИЧ-инфекции [127]. Показано, что маркеры активации фагоцитов при развитии ИО появляются уже на уровне зрелых клеток костного мозга. У больных ОЛ вне зависимости от наличия ИО выявлена недостаточность клеток макрофагально-фагоцитарного ряда на уровне костного мозга. Отмечено снижение экспрессии рецепторов (CD16 на нейтрофилах) и ферментативной активности (МРО в фагоцитах). Показано усугубление выявленных изменений у больных при наличии инфекционно-воспалительных заболеваний. Так, у больных ОЛ без признаков ИО количество CD16+нейтрофилов в костном мозге составляло соответственно 55,72±6,98% (в группе сравнения 74,21±5,43%, р<0,05). СВР не сопровождалась выраженным снижением содержания CD16+нейтрофилов и их количество составило 47,03±10,91%, тогда 112 как развитие инфекционно-воспалительных заболеваний было сопряжено со значительным снижением экспрессии CD16 на нейтрофилах – количество CD16+клеток было всего 24,36±7,43% (р<0,001). Подобные изменения отмечались и в отношении содержания миелопероксидазы в нейтрофилах костного мозга. Количество МРО-содержащих клеток у больных ОЛ без ИО составляло 42,71±9,21% (р<0,001), при наличии СВР - 69,06±11,23% (р<0,05), при инфекционно-воспалительных заболеваниях - 22,06±11,52% (р<0,001) (в группе сравнения - 96,1±1,94%). Показана связь недостаточности фагоцитарного звена с видом ОЛ. Именно у больных с опухолевым поражением клеток миелоидного ряда костного мозга (ОМЛ) выявлялась недостаточность количества CD16+ (34,29±5,41%, в группе сравнения - 74,21±5,43%, р<0,001) и МРО-содержащих клеток (43,02±7,34%, в группе сравнения - 96,1±1,94%, р<0,001). Тогда как, при ОЛЛ показатели не отличались от группы сравнения. Определены особенности в зависимости от варианта ОМЛ. Статистически значимое снижение показателей отмечалось при М0, М1 и М3 вариантах. Наиболее выраженные отклонения установлены при М4 варианте (снижение CD16+нейтрофилов до 23,17±7,58%, р<0,001 и МРО+нейтрофилов до 28,26±10,6%, р<0,001). Моноциты костного мозга больных ОЛ вне зависимости от вида лейкоза характеризовались выраженным снижением количества МРО+ клеток - 23,3±6,04% (в группе сравнения - 73,18±15,27%, р<0,05). Наиболее низкие значения определялись в группе больных с инфекционно-воспалительными заболеваниями (8,26±6,58%, р<0,01). Наименьшее содержание МРО в моноцитах наблюдалось при ОМЛ - М4 варианте - 5,21±2,62% (р<0,01) и М0 (14,47±9,07%, в группе сравнения - 73,18±15,27%, р<0,05). Оценка показателей активации фагоцитов костного мозга у больных ОЛ (CD64+нейтрофилы и CD16+моноциты) выявила наличие признаков компенсаторной реакции со стороны нейтрофилов и отсутствие - со стороны моноцитов. Однако, активация нейтрофилов (экпрессия CD64) была определена только у больных ОЛЛ и М2 варианте ОМЛ (соответственно 58,19±12,08% и 113 82,40±11,17%, в группе сравнения - 24,37±9,72%, р<0,05) и клинически сопровождалась отсутствием случаев инфекционно-воспалительной патологии, что может быть расценено как компенсаторное усиление антителозависимой цитотоксичности. Установлена сильная прямая корреляционная связь показателей фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови и экспрессии на клетках костного мозга рецепторов CD16 (r=0,81) и CD64 (r=0,32). Наличие связи экспрессии CD16 на нейтрофилах периферической крови и их способностью к фагоцитозу согласуется с литературными данными [200]. Показано, что при ОЛ снижение экспрессии CD16 на нейтрофилах происходит уже на уровне костного мозга, что отражается на функциональном состоянии клеток. Разработан прогностически неблагоприятный критерий в отношении развития ИО на основе содержания CD16+нейтрофилов в костном мозге. Определено, что крайне низкими значениями явилось содержание в костном мозге CD16+нейтрофилов менее 50%. Показано, что у больных при манифестации ОЛ с различными инфекционными проявлениями (ангина, бронхит, пневмония и т.д.) низкое содержание CD16+фагоцитов менее 50% выявлялось практически у всех пациентов - в 92,3% случаев наблюдения. Установлено, что выявление низкого содержания CD16+ нейтрофилов (менее 50%) у больных ОЛ, является неблагоприятным маркером развития воспалительного процесса и повышает риск развития ИО более чем в 3,3 раза (χ2 =11,69, р=0,0014, RR=3,29 (1,65-4,11) [патент РФ на изобретение №2521372 (30.04. 2014 г.)]. Отмечено, что выживаемость больных ОЛ напрямую зависит от количества CD16+ нейтрофилов в костном мозге и значительно уменьшается при снижении CD16+ клеток менее 50%. У больных острым лейкозом с инфекционными осложнениями наблюдается наличие прямой взаимосвязи показателей низкого количества CD16+ и МРО+ нейтрофилов (r=0,55). Показано, что при сочетании низких значений экспрессии CD16 и миелопероксидазной недостаточности в нейтрофилах у всех больных (100%) ОЛ развивались инфекционные осложнения в виде СВР либо 114 инфекционно-воспалительных заболеваний (64,3%). Снижение экспрессии CD16 при сохранной миелопероксидазной активности клеток сопровождалось развитием инфекционных осложнений у половины больных (55,6%), инфекционно-воспалительные заболевания – лишь у 11%. а При сохранных значениях экспрессии CD16 вне зависимости от миелопероксидазной активности клеток инфекционные осложнения развивались реже (33,3% и 45,5% соответственно), инфекционно-воспалительные заболевания отмечались также мало (11% и 9,1% соответственно). Полученные результаты свидетельствуют о значимости сочетанной недостаточности экспрессии CD16 и миелопероксидазной активности в отношении развития инфекционно-воспалительной патологии. На основании этого был рассчитан риск присоединения инфекционно- воспалительных заболеваний у больных ОЛ - 6,43 раза. (χ2=8,75, р=0,004, RR=6,43 (1,64-39,73). Бластные клетки костного мозга при ОМЛ по сравнению со зрелыми нейтрофилами характеризовались ожидаемым снижением функциональных показателей. Наблюдалось значимое снижение CD64 и MPO. Наиболее низкие показатели экспрессии функциональных маркеров были характерны для ОМЛ-М0 и М4 вариантов, но не было выявлено связи с развитием ИО. Выявлена прямая корреляционная связь показателей активации фагоцитов (CD64 и МРО) на нейтрофилах и бластных клетках (соответственно r=0,47 и r=0,56). Показано отсутствие выраженной корреляционной связи экспрессии CD16 на нейтрофилах и на бластных клетках (r=0,3), что вероятно связано с тем, что CD16 появляется в процессе дифференцировки клеток нейтрофильного ряда только на уровне метамиелоцитов [211]. Следовательно, миелопероксидазная активность нейтрофилов костного мозга у больных ОЛ зависит от состояния ферментативной системы уже на уровне бластных клеток. Нарушение экспрессии рецепторного аппарата (CD16), по-видимому, происходит в процессе дифференцировки клеток гранулоцитарного ростка. 115 Известно, что провоспалительные цитокины и ММА являются основными регуляторами функциональной активности фагоцитов. Поэтому было проведено исследование в периферической крови больных ОЛ содержания основных провоспалительных цитокинов (ИЛ-1β, ИЛ-8, ИЛ-6 и ФНО-α) и молекулы межклеточной адгезии (sICAM-1), участвующих в противоинфекционной защите. ОЛ вне зависимости от вида, варианта и наличия ИО, сопровождался значительным повышением в крови уровня ФНО-α - до 11,21±1,72 пг/мл, (в группе контроля -1,2±0,13 пг/мл, р<0,001). Полученные результаты согласуются с литературными данными - так в исследованиях Sanchez-Correa B. и соавторов (2013 г.) и Tsimberidou A.M. (2008 г.) отмечен высокий уровень ФНО-α в сыворотке крови больных ОЛ. Было отмечено также повышение концентрации ИЛ-6 - до 47,85±13,7 пг/мл (в группе контроля - 4,7±0,84 пг/мл, р<0,01). Другие исследователи также наблюдали увеличение содержания ИЛ-6 (Sanchez-Correa B. и соавторы (2013 г.), Кадагидзе З.Г. (2003 г.), Xiaobi Yue (2011 г.)). Нами было показано, что повышенные значения отмечались только у пациентов без ИО или у больных с наличием СВР. Развитие инфекционно-воспалительных заболеваний не сопровождалось ожидаемым повышением уровня ИЛ-6. Были выявлены особенности в зависимости от варианта ОМЛ - повышение уровня наблюдалось только при М2 (92,99±43,74 пг/мл, р<0,05) и М0 вариантах (85,31±36,04 пг/мл, р<0,05). Однако в группе больных с М0 вариантом концентрация ИЛ-6 увеличивалась только у пациентов без признаков ИО. Отсутствовала ожидаемая динамика в отношении провоспалительных цитокинов ИЛ-1β и ИЛ-8, которые являются ключевыми регулирующими интерлейкинами в развитии воспалительной реакции [97]. Сопоставление полученных результатов с данными других исследователей показало отсутствие единых мнений в отношении этих цитокинов. Так, Sanchez-Correa B. и соавторы (2013 г.) указывают на повышение ИЛ-8 при ОМЛ при отсутствии динамики ИЛ1β. Согласно данным Кадагидзе З.Г. (2003 г.) и Xiaobi Yue (2011 г.) при остром 116 лейкозе происходит повышение ИЛ-1β, что не наблюдалось в нашем исследовании. Оценка концентрации в крови у больных ОЛ растворимых форм межмолекулярных молекул адгезии - sICAM-1 показало незначительное увеличение значений до 570,19±26,1 нг/мл (в группе контроля - 439,85±24,17 нг/мл, р<0,01), что согласуется с данными других работ [187, 227, 240]. В тоже время, нами было установлено, что варианты ОМЛ-М0 и М4 не сопровождались повышением sICAM-1, что свидетельствует об отсутствии выраженной активации межклеточных коопераций при этих вариантах лейкоза, несмотря на развитие инфекционных осложнений. Следовательно, оценка провоспалительных маркеров показала, что ИО у больных ОЛ не сопровождаются ожидаемой активацией в отношении ИЛ-1β и ИЛ-8. Инфекционно-воспалительные заболевания, более характерные для ОМЛМ0 и М4, дополнительно характеризуется также отсутствием признаков активации ИЛ-6 и sICAM-1. Полученные данные можно расценить как нарушение цитокиновой регуляции воспаления. При анализе цитокинового профиля и sICAM-1 у больных ОЛ после проведения одного курса химиотерапии было установлено, что после лечения показатели практически не менялись - сохранялись повышенные значения ИЛ-6, ФНО-α (р<0,001) и sICAM-1 (р<0,05). Тогда как в ремиссию показатели провоспалительных факторов (ИЛ-6 и sICAM-1) нормализовались при сохранном высоком содержании ФНО-α (р<0,001). Полученные результаты свидетельствуют о разнонаправленности функций провоспалительных факторов при ОЛ. ФНО-α, по-видимому, играет патогенетическую роль согласно своему названию как туморнекротический фактор, о чем свидетельствуют высокие значения и во время ремиссии ОЛ (противоопухолевый иммунитет). ИЛ-6 и sICAM-1 – обеспечивают межклеточную кооперацию и запуск иммунного ответа по гуморальному пути (повышение IgA и IgG) с целью предупреждения развития инфекционных осложнений. Отсутствие реакции при развитии инфекционно-воспалительных 117 заболеваний и снижение показателей во время ремиссии подтверждают высказанное предположение. Тогда как отсутствие реакции со стороны ИЛ-1β и ИЛ-8, возможно, является нарушением пусковых механизмов активации клеток фагоцитарного звена при воспалении. Для оценки патогенетической значимости маркеров воспаления был проведен корреляционный анализ между уровнем цитокинов в крови больных острым лейкозом, состоянием рецепторного аппарата на нейтрофилах и их фагоцитарной активностью у больных ОЛ при ИО. Установлено, что способность нейтрофилов к фагоцитозу напрямую коррелирует с уровнем цитокинов (ИЛ-1β (r=0,4), ИЛ-8 (r=0,44), ИЛ-6 (r=0,77), ФНО-α (r=0,69)) и молекулой межклеточной адгезии sICAM-1 (r=0,77)) и содержанием CD16 (r=0,81) и CD64 (r=0,64) на клетках. Экспрессия рецепторов к IgG на нейтрофилах коррелирует с содержанием ИЛ-8 (CD16, r=0,33 и CD64, r=0,64) и ИЛ-6 (CD16, r=0,41), что подтверждает значимость этих провоспалительных цитокинов в развитии инфекционных осложнений при ОЛ. Следовательно, ИО у больных ОЛ развиваются на фоне угнетения фагоцитарной активности нейтрофилов и сопряжены с нарушениями цитокиновой регуляции (ИЛ-1β, ИЛ-8 и ИЛ-6), межклеточной кооперации (sICAM-1) и антителозависимой цитотоксичности (экспрессии рецепторов к иммуноглобулинам класса G – CD16). Подводя итог, можно предположить, что у больных ОЛ ведущим является снижение фагоцитарной активности нейтрофилов, обусловленное уменьшением экспрессии низкоаффинного рецептора для IgG (CD16) на клетках и миелопероксидазной недостаточностью фагоцитов (нейтрофилы и моноциты), на фоне сниженной комплементарной активности. Это сопровождается увеличением ФНО-α, ИЛ-6 и sICAM-1, при отсутствии повышения ИЛ-1β и ИЛ-8. Однако развитие инфекционно-воспалительных заболеваний сопровождается отсутствием реакции ИЛ-1β, ИЛ-8, ИЛ-6 и sICAM-1. 118 В заключении хочется отметить, что разнообразные иммунные нарушения формируются у подавляющего большинства больных острым лейкозом. Данный факт ранее неоднократно обсуждался многими авторами и доказан нами в данном исследовании. Нами впервые дана комплексная оценка иммунной реактивности у больных острым лейкозом в зависимости от развития ИО. Страдают различные звенья преимущественно врожденного иммунитета, нарушается кооперация факторов врожденного и адаптивного иммунитета. Это сопровождается нарушениями в рецепторном аппарате клеток макрофагально-фагоцитарного звена, в виде снижения экспрессии основных рецепторов антителозависимой цитотоксичности фагоцитов. Кроме того, страдает цитокиновая регуляция и межклеточное взаимодействие, что так же отражается на функциональных свойствах фагоцитов. Все выявленные иммунологические особенности оказывают влияние на течение болезни, развитие инфекционных осложнений и тем самым ухудшают прогноз этого серьезного заболевания. Использование современных технологий в виде иммунологические иммунофенотипирования нарушения на позволяет ранних выявить этапах многие диагностики (иммунофнотипирование клеток костного мозга), сформировать адекватную тактику лечения и тем самым приблизится еще на один шаг в борьбе с данной патологией. Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о возрастании заболеваемости ОМЛ, в том числе отягощенные ИО. ИО обусловлены нарушением рецепторного аппарата нейтрофилов на уровне костного мозга (CD16, CD64), тесно связан с состоянием (фенотипом) бластных клеток и сопряжен со сниженной комплементарной активностью. На основе полученных данных разработан критерий неблагополучности в отношении развития ИО– снижение CD16+нейтрофилов в костном мозге менее 50%, что необходимо учитывать при лечении больных ОЛ. При сочетании снижения CD16+нейтрофилов в костном мозге менее 50% и МРО+клеток - менее 30% повышается риск развития инфекционно-воспалительных заболеваний в 6,4 раза, что необходимо учитывать при назначении адекватной противовоспалительной 119 терапии на более ранних этапах лечения еще до развития инфекционной патологии. Перспективы дальнейшей разработки темы диссертационного исследования включают в себя следующее научно-исследовательское направление, имеющее важное практическое значение: разработка методов коррекции раннего развития инфекционных осложнений у первичных больных острым лейкозом с учетом выявленных факторов риска. 120 ВЫВОДЫ 1. Анализ заболеваемости острым лейкозом в республике Башкортостан показал рост острого лейкоза с 1,64 до 1,91 на 100 тыс. взрослого населения за счет острого миелобластного лейкоза (с 1,01 до 1,52 на 100 тыс.) и отсутствие прироста заболеваемости острого лимфобластного лейкоза. 2. Инфекционные осложнения выявляются у 53% больных острым лейкозом в первично-активной фазе заболевания и являются одной из основных причин смерти больных. Острый миелобластный лейкоз (особенно М0 и М4 варианты) сопровождался преимущественно инфекционно-воспалительными заболеваниями (31,48%), а острый лимфобластный лейкоз – системной воспалительной реакцией (40%) без инфекционных заболеваний. 3. Одной из причин увеличения инфекционных осложнений у больных острым миелобластным проявляющаяся лейкозом снижением является фагоцитарной дисфункция функции нейтрофилов, клеток (р<0,001, обусловленной недостаточностью экспрессии рецепторов к иммуноглобулинам класса G (CD16) (р<0,001) на фоне снижения комплементарной активности (р<0,001). 4. У больных острым миелобластным лейкозом в первично-активную фазу заболевания при развитии системной воспалительной реакции и инфекционных осложнений имеет место дисбаланс цитокинового ответа, проявляющийся как активацией одних провоспалительных белков (sICAM-1 (р<0,01), ФНО-α (р<0,001)), так и отсутствием реактивности со стороны других маркеров (ИЛ-1β, ИЛ-8 и ИЛ-6), который нивелируется в период ремиссии. 5. Такие морфофункциональные изменения гранулоцитарного ростка гемопоэза у больных острым миелобластным лейкозом как снижение СD16+ нейтрофилов (менее 50%), снижение миелопероксидазы в клетках более чем на 70% являются неблагоприятными прогностическими факторами инфекционных осложнений и снижения общей выживаемости больных. развития 121 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. С целью раннего прогнозирования инфекционных осложнений у первичных больных острым лейкозом необходимо одновременно с иммунофенотипированием бластных клеток оценивать в костном мозге количество CD16+ и МРО+ нейтрофилов. 2. У пациентов с острым лейкозом в первично-активную фазу с низким содержанием CD16+нейтрофилов (менее 50%) в костном мозге, особенно в сочетании с миелопероксидазной недостаточностью (менее 30%), имеется высокий риск раннего развития инфекционной патологии, в связи с чем данной группе больных инфекционных осложнений. рекомендована ранняя профилактика 122 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Абдурахманова, И.С. Иммунные механизмы воспаления при хронической обструктивной болезни легких тяжелой стадии: дис. … канд. мед. наук. – Уфа, 2010. – 142 с. 2. Авдеев, C. Системные эффекты у больных ХОБЛ / С. Авдеев // Врач. – 2006. – № 12. – С. 3-8. 3. Азнабаева, Л.Ф. Цитокины в иммунопатогенезе гнойного риносинусита с затяжным и хроническим течением / Л.Ф. Азнабаева, Н.А. Арефьева, П.Н. Машко // Российская ринология. - 2004. - № 1. - С. 68-71 4. Антонов, В.Г. Патогенез онкологических заболеваний: иммунные и биохимические феномены и механизмы. Внеклеточные и клеточные механизмы общей иммунодепрессии и иммунной резистентности / В.Г. Антонов, В.К. Козлов // Цитокины и воспаление. – 2004. – Т. 3, № 1. – С. 8-19. 5. Антонушкина, О.И. Анализ эффективности лечения больных острыми лейкозами / О.И. Антонушкина, Е.П. Гурова, Т.Н. Цыганок // Тихоокеанский медицинский журнал. – 2007. – № 3. – С. 39-40. 6. Арефьева, Н.А. Обоснование использования рекомбинантного IL-1 бета (беталейкина) у больных гнойным риносинуситом с генетически обусловленным дисбалансом цитокинов IL-1бета и IL-1RA / Н.А. Арефьева, Л.Ф. Азнабаева, Э.Р. Шарипова // Российская ринология. – 2008. – № 4. – С.10-13. 7. Бакиров, Б.А. Иммунологические и генетические маркеры хронического лимфолейкоза : дис. … канд. мед. наук. – Уфа, 2004. – 106 с. 8. Бакиров, Б.А. Эпидемиология гемобластозов в Республике Башкортостан / Б.А. Бакиров, А.В. Варшавский, А.Б. Бакиров. – Уфа, 2011. – 138 с. 9. Бергольц, В.М., Иммунология и иммунотерапия лейкоза / В.М. Бергольц, Н.С. Кисляк, В.С. Еремеев. – М.:Медицина, 1978. – 404 с. 10. Бережная, Н.М. Система интерлейкинов и рак/ Н.М. Бережная, В.Ф. Чехун. – Киев: ДИА, 2000. – 224 с. 123 11. Бондаренко, И.А. Гемобластозы на территории России: распространенность и смертность (1999-2007 гг.) / И.А. Бондаренко, А.Р. Мартиросов, Б.В. Зингерман [и др.] // Вестник гематологии. - 2010. – Т.6, № 2. – С. 18-19. 12. Варшавский, А.В. Динамика заболеваемости гемобластозами в Республике Башкортостан (1999-2008 гг.) // А.В. Варшавский, Б.А. Бакиров // Медицинский Вестник Башкортостана. – 2010. – №3. – С.12-15. 13. Варшавский, A.B. Динамика заболеваемости острыми лейкозами в Республике Башкортостан (1999-2008 гг.) / A.B. Варшавский, Б.А. Бакиров // Современные проблемы гигиенической науки и медицины груда: сборник научных трудов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием . – Уфа, 2010. – С. 529-532. 14. Василенко, И.В. Паринхимально-стромальные взаимоотношения в опухолях и их особенности при раке желудка кишечного и диффузного типа / И.В. Василенко, Р.Б. Кондратюк // Онкология. – 2006. – Т. 8, № 1. – С. 7-12. 15. Внутренние болезни: учебник: в 2.т. / под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 1264 c. 16. Воробьев, А.И. Вопросы клоновой теории лейкозов / А.И. Воробьев // Проблемы гематологии и переливания крови. – 1965. – №2. – С.14-22. 17. Галактионов, В.Г. Эволюционная иммунология / В.Г. Галактионов. – М.:Академкнига, 2005. – 407 с. 18. Гематология / под ред. Н.Н. Мамаева, С.И. Рябова. – Санкт-Петербург: СпецЛит, 2008. – 543 с. 19. Гематология / под ред. О.А. Рукавицына. – Санкт-Петербург: ООО «Д.П.», 2007. – 912 с. 20. Гематология: новейший справочник / под ред. К.М. Абдулкадырова. – М.:Эксмо; СПб.:Сова, 2004. – 928 с. 21. Голосова, Т.В. Инфекция и естественный иммунитет при лейкозах / Т.В. Голосова, Ф.Э. Файнштейн, В.А. Мартынова. – М.: Медицина, 1980. – 199 с. 124 22. Гудина, Р.В. Использование ФЭК нефелометра при определении циркулирующих иммунных комплексов / Р.В. Гудина // Лабораторное дело. – 1988. – № 7. – С. 67-68. 23. Гусев, Е.Ю. Варианты развития острого системного воспаления / Е.Ю. Гусев, Л.Н. Юрченко, В.А. Черешнев // Цитокины и воспаление. – 2008. – Т. 7, № 2. – С. 9-17. 24. Гусев, Е.Ю. Сепсис и теория системного воспаления / Е.Ю. Гусев, Н.В. Зотова // Клиническая анестезиология и реаниматология. – 2009. – Т. 6, № 1. – С. 20-27. 25. Гусев, Е.Ю. Системное воспаление с позиции теории типового патологического процесса / Е.Ю. Гусев, В.А. Черешнев, Л.Н. Юрченко // Цитокины и воспаление. – 2007. – Т. 6, № 4. – С. 11. 26. Гусев, Е.Ю. Системное воспаление: теоретические и методологические подходы к описанию модели общепатологического процесса. Часть. 1. Общая характеристика процесса / Е.Ю. Гусев, В.А. Черешнев // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. – 2012. – № 4. – С. 3-14. 27. Гусев, Е.Ю. Эволюция воспаления / Е.Ю. Гусев, В.А. Черешнев // Цитокины и воспаление. – 2012. – Т. 11, № 4. – С. 5-13. 28. Давыдов, М.И. Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения России и стран СНГ в 2007 г. / М.И. Давыдов, Е.М. Аксель // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. – 2009. – Т. 20, № 3 (прил. 1). – С. 52-90. 29. Демьянов, А.В. Диагностическая ценность исследования уровня цитокинов в клинической практике / А.В. Демьянов, А.Ю. Котов, А.С. Симбирцев // Цитокины и воспаление. – 2003. – Т. 2, № 3. – С. 20-35. 30. Диагностика болезней внутренних органов / под ред. А.Н. Окорокова. – М.:Мед. лит., 2006. – Т.4. – 512 с. 31. Диагностическое значение уровня С-реактивного белка у больных острыми лейкозами / Л.Н. Тарасова, В.В. Черепанова, Г.Н. Мустафина [и др.] // Клиническая лабораторная диагностика. – 2007. – №.9. – С. 54. 32. Дранник, Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология : пособие для врачей / Г.Н. Дранник. – Киев : ООО "Полиграф плюс", 2006. – 482 с. 125 33. Дроздова, М.В. Заболевания крови / М.В. Дроздова. – М.: Медицина, 2009. – 407 с. 34. Дугарова, И.Д. О роли цитокинов при бронхиальной астме / И.Д. Дугарова, Э.X. Анаев, А.Г. Чучалин // Пульмонология. – 2009. – № 4. – С. 96-101. 35. Железникова, Г.Ф. Цитокины как предикторы течения и исхода инфекций / Г.Ф. Железникова // Цитокины и воспаление. – 2009. – Т. 8, № 1. – С. 10-17. 36. Животовский, Л.А. Популяционная биометрия / Л.А. Животовский. – М.: Наука, 1991. – 269 с. 37. Земсков, А.М. Клиническая иммунология / А. М. Земсков, В.М. Земсков, А.В. Караулов. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 432 с. 38. Злокачественные новообразования в России в 2010 году / под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. – М., 2012. – 260 с. 39. Изменения экспрессии HLA-DR-антигенов на моноцитах у детей и ее клиническая значимость при сепсисе / С.В. Хайдуков, А. В. Зурочка, Л.В. Рябова [и др.] // Медицинская иммунология. – 2008. – Т.10, № 4-5. – С. 379-388. 40. Иммунный и цитокиновый статус у больных хроническим лимфолейкозом получающих терапию алемтузумабом / М.Н. Хоробрых, Т.П. Загоскина, В.И. Шардаков [и др.] // Медицинская иммунология. – 2010. – Т.12, № 4-5. – С. 447452. 41. Интерлейкин-1 и интерлейкин-8 при хроническом среднем отите с тимпаносклерозом / Р.Р. Миниахметова, А.С. Симбирцев, И.А. Аникин [и др.] // Цитокины и воспаление. – 2010. – Т. 9, № 4. – С. 35-40. 42. Интерлейкин - 1 как медиатор воспаления и терапевтическая мишень / А.Е. Ильина, М.Л. Станислав, Л.Н. Денисов [и др.] // Научно- практическая ревматология. – 2011. – №5. – С.62-71. 43. Кадагидзе, З.Г. Цитокины / З.Г. Кадагидзе // Практическая онкология. –2003. – Т.4, №3. – С.131-139. 44. Калимуллина, Д.Х. Клинико-патогенетическая характеристика и факторы прогноза множественной миеломы: дис. … доктора мед. наук. – Уфа, 2004. – 279 с. 126 45. Кассирский, И.А., Клиническая гематология / И.А. Кассирский, Г.А. Алексеев. – М., 1970. – 800 с. 46. Качковский, М.А. Оценка системной воспалительной реакции при остром инфаркте миокарда: современное состояние проблемы / М.А. Качковский, Е.Ю. Рагозина // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. – 2013. – № 6. – С. 690697. 47. Кетлинский, С.А. Цитокины / С.А. Кетлинский, А.С. Симбирцев. – СанктПетербург: Фолиант, 2008. – 552 с. 48. Кетлинский, С.А. Эндогенные иммуномодуляторы / С.А. Кетлинский, А.С. Симбирцев, А.А. Воробьев. – Санкт-Петербург: Гиппократ, 1992. – 256 c. 49. Клиническая иммунология и аллергология / под ред. А. В.Караулова. – М.: МИА, 2002. – 651 с. 50. Клиническая онкогематология / под ред. М.А. Волковой. – М.: Медицина, 2007. – 1120 с. 51. Ковальчук, Л.В. Иммунология: учеб. пособие / Л. В. Ковальчук, Г.А. Игнатьева, Л.В. Ганковская. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 194 с. 52. Козлов, В.А. Некоторые аспекты проблемы цитокинов / В.А. Козлов // Цитокины и воспаление. – 2002. – Т. 1, № 1. – С. 5-8. 53. Козлов, В.К. Цитокинотерапия: патогенетическая направленность при инфекционных заболеваниях и клиническая эффективность: Руководство для врачей / В. К. Козлов. – Санкт-Петербург: Альтер Эго, 2010. – 148 с. 54. Козырева, Л.С. Значение иммунных предикторов воспаления при внебольничной пневмонии: дис. … канд. мед. наук. – Уфа, 2010. – 155 с. 55. Козырева, Ф.У. Иммунопрофилактика инфекционных болезней: учебное пособие / Ф.У. Козырева, О.К. Абаева, Н.М. Кумыкова. – Владикавказ, 2011. – 117 с. 56. Лабораторные методы исследования в клинике: справочник / под ред. В.В. Меньшикова. – М.: Медицина, 1987. – С. 284-286. 57. Лесков, В.П. Клиническая иммунология для врача / В.П. Лесков, А.Н. Черевеев, Н.К. Горлина. – М.: Медицина, 2005. – 144 с. 127 58. Лечение болезней внутренних органов / под ред. А.Н. Окорокова. – М.: Мед. лит., 2006. – Т.3., Кн.2. – 480 с. 59. Лившиц, В.М. Медицинские лабораторные анализы: справочник / В.М. Лившиц, В.И. Сидельникова. – М.: Триада-Х, 2000. – 137 с. 60. Луговская, С.А. Иммунофенотипирование в диагностике гемобластозов / С.А. Луговская, М.Е. Почтарь, Н.Н. Тупицин. – Тверь: ООО «Триада», 2005. – 168 с. 61. Лысикова, М. Механизмы воспалительной реакции и воздействие на них с помощью протеолитических энзимов / М. Лысикова, М. Вальд, З. Масиновски // Цитокины и воспаление. – 2004. – Т. 3, №3. – С. 48-53. 62. Метаболический синдром как проявление взаимосвязи нервной, эндокринной и иммунной систем / И.А. Трошина, Т.А. Гагина, И.М. Петров, И.В. Медведева // Весник НГУ. – 2006. – Т.4, №3. – С. 92-101. 63. Михалева, О.О. Особенности иммунной защиты организма при хронической обструктивной болезни легких в зависимости от характера бактериальной и микотической сенсибилизации: дис. ... канд. мед. наук. – Уфа, 2008. – 127 с. 64. Молекулярные механизмы воспаления: учебное пособие / под ред. В.А. Черешнева. – Екатеринбург: УрО РАН, 2010. – 261 с. 65. Нагаев, Б.С. Модификация цитохимического метода восстановления нитросинего тетразолия / Б.С. Нагаев // Лаб. дело. – 1983. – № 3. – С. 7-11. 66. Новицкий, А.В. Клинико-иммунологические особенности и стратификация риска у больных злокачественными лимфомами: автореф. дис. … доктора мед. наук. – Санкт-Петербург, 2011. – 41 с. 67. Олейник, Е.К. Маркеры активации лимфоцитов крови (CD25, CD71, CD95, HLA-DR) у онкологических больных / Е.К. Олейник, М.И. Шибаев, В.М. Олейник // Гематология и трансфузиология. – 2006. – Т.51, №1 – С. 18-22. 68. Определение уровней спонтанной и митогениндуцированной продукции цитокинов условно здоровых доноров Ex vivo / Ю.Г. Дружинина, С.Л. Рыжикова, Т.Г. Рябичева [и др.] // Медицинская иммунология. – 2009. –Т. 11, № 4-5. – С. 473. 69. Пальцев, М.А. Межклеточные взаимодействия / М.А. Пальцев, А.А. Иванов. – М.: Медицина, 2003. – 288 с. 128 70. Парахонский, А.П. Значение цитокинов в регуляции воспалительных и аллергических реакций / А.П. Парахонский // Современные наукоемкие технологии. – 2006. – № 6. – С. 75-76. 71. Парнес, В. А. Иммунология лейкозов / В.А. Парнес. – М.: Медгиз, 1960. – 184 с. 72. Патогенетическая роль фактора некроза опухоли альфа при остром лимфобластном лейкозе у детей / М.П. Потапнев, Н.В. Петевка, М.В. Белевцев [и др.] // Цитокины и воспаление. – 2003. – Т. 2, № 1. – С. 36-40. 73. Патологическая физиология: учебник / Н.Н. Зайко, Ю. В. Быць, А. В. Атаман [и др.]; под ред. Н.Н. Зайко, Ю. В. Быць. – М.: МЕДпресс-информ, 2008. – 640 с. 74. Патофизиология: в 3 т.: учебник для студентов медицинских вузов / А.И. Воложин [и др.]; под ред. А.И. Воложина, Г.В. Порядина. – М.: Академия, 2006. – Т. 1. – 272 с. 75. Пичугина, Л.В. Изменение фенотипа лимфоцитов при некоторых патологиях / Л.В. Пичугина. – М., 2006. – 36 с. 76. Полевщиков, А. В. Иммунная система слизистых оболочек: молекулы, клетки и основные кооперативные взаимодействия / А. В. Полевщиков // Российская ринология . – 2004 . – №1 . – С. 22-25. 77. Почтарь, М.Е. Цитохимическая диагностика в лабораторной гематологии / М.Е Почтарь, С.А Луговская, В.Т Морозова. – М.: Триада Х, 2004. – 80 с. 78. Принципы и методы выявления иммунопатологических состояний при инфекционных, аутоиммунных и аллергических заболеваниях: информ.-метод. письмо / В.Л. Шишкин, В.В. Сперанский, Ш.З. Загидуллин [и др.]. – Уфа, 1987. – 48 с. 79. Противомикробные пептиды иммунной системы: клинические аспекты / Л.В. Ковальчук, Л.В. Ганковская, А.Ф. Мороз [и др.] // Аллергология и иммунология. – 2003. – Т. 4, № 2. – С. 20-25. 80. Проточная цитометрия в медицине и биологии / А.В. Зурочка, С.В. Хайдуков, И.В. Кудрявцев, В.А. Черешнев. – Екатеринбург, 2014. – 574 с. 129 81. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва. – М.: Сфера, 2002. – 312 с. 82. Руднов, В.А. Клинические перспективы использования омега3-жирных кислот в интенсивной терапии критических состояний, осложненных синдромом системного воспаления / В. А. Руднов // Инфекции в хирургии. – 2007. – №4. – С. 25-30. 83. Руднов, В.А. От локального воспаления к системному: выход на новые представления патогенеза критических состояний и перспективы терапии / В.А. Руднов // Интенсивная терапия. – 2006. – Т. 1, № 5. – С. 4–8. 84. Рукавицын, О.А. [Электронный ресурс] / Острые лейкозы. – 2008. – Режим доступа: http://rukavitsin.ru/gematologiya/articles/ostrye-lejkozy-soavtor-sv-shamanskij-/tp3/ 85. Руководство по гематологии: в 3 т. / под ред. А.И. Воробьева. – М.: Ньюдиамед, 2005. – Т. 1. – 280 с. 86. Рулева, Н.Ю. Миелопероксидаза: биологические функции и клиническое значение / Н.Ю. Рулева, М.А. Звягинцева, С.Ф. Дугин // Современные наукоемкие технологии. – 2007. – №8. – С.11-14. 87. Румянцев, А.Г. Центр новых технологий по лечению больных детей / А.Г. Румянцев, Г.А. Новичкова // Национальные проекты. – 2011. – № 5. – С. 45-48. 88. Савченко, В.Г. Программное лечение лейкозов / В.Г. Савченко. – М., 2008. – 487 с. 89. Сепиашвили, Р.И. Основы физиологии иммунной системы / Р.И. Сепиашвили. – М.: Медицина – здоровье, 2003. – 239 с. 90. Симбирцев, А.С. Интерлейкин-8 и другие хемокины / А.С. Симбирцев // Иммунология. – 1999. – №4. – С. 9-14. 91. Симбирцев, А.С. Цитокины: классификация и биологические функции / А.С. Симбирцев // Цитокины и воспаление. – 2004. – Т. 3, № 2. – С. 16-22. 92. Смирнова, О.В. Клинико-иммунологическое состояние больных в зависимости от стадии острого нелимфобластного и острого лимфобластного лейкозов / О.В. 130 Смирнова, А.А. Савченко, В.Т. Манчук // Сибирский медицинский журнал. – 2008. – №3. – С.34-39. 93. Соколов, Е.И. Клиническая иммунология / Е.И. Соколов. – М.: Медицина, 1998. – 45 с. 94. Сопроводительное лечение больных гемобластозами: методическое пособие / Г.Ш. Сафуанова, В.И. Никуличева, Д.Х .Калимуллина [и др.]; под ред. Г.Ш. Сафуановой. – Уфа, 2006. – 21с. 95. Струков, А.И. Патологическая анатомия: учебник / А.И. Струков, В.В. Серов. – М.: Медицина, 1995. – 688 с. 96. Тарасова, Л.Н. С-реактивный белок как маркер инфекции у больных ОМЛ / Л.Н. Тарасова, В.В. Черепанова, С.Г. Владимирова // Гематология и трансфузиология. – 2009. – Т.54, №5 – С. 27-31. 97. Телетаева, Г.М. Цитокины и противоопухолевый иммунитет / Г.М. Телетаева // Практическая онкология. – 2007. – Т.8, №4. – С. 211-218. 98. Титов, В.Н. Экзогенные и эндогенные патологические факторы (патогенны) как причина воспаления / В.Н. Титов // Клиническая лаб. диагностика. – 2004. – №5. – С. 3-10. 99. Т-клеточный иммунный ответ у больных острым лейкозом. // Е.Н. Паровичникова, И.В. Гальцева, И.А. Воробьев, В.Г. Савченко // Терапевтический архив. – 2006. – Т.78, №7. – С. 18-25. 100. Тотолян, А.А. Клетки иммунной системы: учебное пособие / А.А. Тотолян, И.С. Фрейдлин. – Санкт-Петербург: Наука, 2000. – 231 с. 101. Травма: воспаление и иммунитет / Н.М. Калинина, А.Е. Сосюкин, Д.А. Вологжанин [и др.] // Цитокины и воспаление. – 2005. – Т. 4, № 1. – С. 28-35. 102. Тугузбаева, Г.Ф. Гемобластозы в Башкирской АССР (клинико- статистические исследования): автореф. дис. … канд. мед. наук. – Уфа, 1974. – 21 с. 103. Физиология человека: учебник / под Г.Ф. Коротько. – М.: Медицина, 2007. – 656 с. ред. В.М. Покровского, 131 104. Фрейдлин, И.С. Иммунная система / Нормальная физиология человека: учебник для высших учебных заведений // под ред. Б.И.Ткаченко. – М.: Медицина, 2005. – Гл. 8. – С.363 – 386. 105. Хаитов, P.M. Иммунология / P.M. Хаитов. – М.: Гэотар-Медиа, 2006. – 311 с. 106. Хаитов, Р. М. Руководство по клинической иммунологии. Диагностика заболеваний иммунной системы / Р. М. Хаитов, Б.В. Пинегин, А.А. Ярилин. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 352 с. 107. Халафян, А.А. Статистический анализ данных / А.А. Халафян. – М.: Бином, 2008. – 503 с. 108. Хаматдинова, З.Р. Иммунофенотипические варианты острых лейкозов у детей в Республике Башкортостан: автореф. дис. … канд. мед. наук. – Уфа, 2005. – 22 с. 109. Характеристика показателей иммунитета у больных индолентными и агрессивными неходжкинскими лимфомами / Т.П. Загоскина, А. В. Йовдий, Е.Л. Назарова [и др.] // Медицинская иммунология. – 2011. – Т.13, №1. – С. 67-72. 110. Цитокиновый профиль и функциональная активность фагоцитов при внебольничной пневмонии / Д.В. Заворуева, Н.М. Кондрашова, А.И. Баранец, Б.И. Гельцер // 15-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сборник тезисов. – М., 2005. – №333. – 97 с. 111. Черешнев, В.А. Иммунология воспаления: роль цитокинов / В.А. Черешнев, Е.И. Гусев // Мед. иммунология. – 2001. – Т. 3, № 3. – С. 361-368. 112. Черешнев, В.А. Системное воспаление как иммунопатобиологический феномен / В.А. Черешнев, Е.Ю. Гусев // Цитокины и воспаление. – 2002. – Т.1(2). – С. 17-22. 113. Черешнев, В.А. Системное воспаление – миф или реальность? / В.А. Черешнев, Е.Ю. Гусев, Л.Н. Юрчснко // Весник Российской Академии Наук. – 2004. – Т.74, № 3. – С. 219-227. 114. Шиффман, Ф.Дж. Патофизиология крови: пер. с англ./ Ф.Дж. Шиффман. – М.: Бином, 2009. – 446 с. 132 115. Юдина, С.М. Цитокинотерапия в клинической практике / С.М. Юдина // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». – 2005. – № 1. – С. 57-61. 116. Ярилин, А.А. Иммунология / А.А. Ярилин. – М. Гэотар-медиа, 2010. – 752 с. 117. Ярилин, А.А. Симбиотические взаимоотношения клеток иммунной системы (обзор) / А.А Ярилин // Иммунология. – 2001. – №4. – С. 16-20. 118. Ярилин, A.A. Система цитокинов и принципы ее функционирования в норме и при патологии / A.A. Ярилин // Иммунология. – 1997. – № 5. – С. 7-14. 119. Acute myeloid leukemia creates an arginase-dependent immunosuppressive microenvironment / F. Mussai, C. De Santo, I. Abu-Dayyeh [et al.] // Blood. – 2013. – vol. 122, № 5. – Р. 749-758. 120. An endotoxin-induced serum factor that causes necrosis of tumors / E.A. Carswell, L.J. Old, R.L. Kassel [et al.] // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. – 1975. – vol. 72, № 9. – Р. 3666-3670. 121. Anticancer agents sensitize tumor cells to TNF-related apoptosis-inducing Ligandmediated Caspase-8 activation and apoptosis / S. Lakour, A. Hammann, A. Wotava [et al.] // Cancer Res. – 2001. – vol. 61, № 4. – P. 1645-1651. 122. Association of markers of systemic inflammation, C reactive protein, serum amyloid A, and fibrinogen, with socioeconomic status / P. Jousilahti, V. Salomaa, V. Rasi [et al.] // J. Epidemiol Community Health. – 2003. – vol. 57, № 9. – Р. 730733. 123. Bain, B.J. Haematology: A Core Curriculum / B. J. Bain. – London : Imperial College Press, 2010. – 348 р. 124. Baker, S.J. Hematopoietic cytokine receptor signaling / S.J. Baker, S.G. Rane, E.P. Reddy // Oncogene. – 2007. – vol. 26, № 47. – Р. 6724-6737. 125. Bone, R.C. Toward a theory regarding the pathogenesis of the systemic inflammatory response syndrome: what we do and do not know about cytokine regulation / R.C. Bone // Critical Care Medicine. – 1996. – vol. 24, № 1. – Р. 163-172. 133 126. Brizzi, M.F. Extracellular matrix, integrins, and growth factors as tailors of the stem cell niche / M.F. Brizzi, G. Tarone, P. Defilippi // Curr. Opin. Cell Biol. – 2012. – vol. 24, № 5. – Р. 645-651. 127. CD16+ monocyte-derived macrophages activate resting T cells for HIV infection by producing CCR3 and CCR4 ligands / P. Ancuta, P. Autissier, A. Wurcel, T. Zaman [et al.] // J. Immunol. – 2006. – vol. 176, № 10. – Р. 5760-5771. 128. Cell cycle control in acute myeloid leukemia / D. Schnerch, J. Yalcintepe, A. Schmidts [et al.] // Am. J. Cancer Res. – 2012. – vol. 2, № 5. – Р. 508-528. 129. Changes in neutrophil surface receptor expression, degranulation, and respiratory burst activity after moderate- and high-intensity exercise / J. Peake, G. Wilson, M.Hordern [et al.] // J. Appl. Physiol. – 2004. – vol. 97, № 2. – Р. 612-618. 130. Charalabopoulos, K. Adhesion molecules in carcinogenesis / K. Charalabopoulos, J. Binolis, S. Karkabounas // Exp. Oncol. – 2002. – vol. 24, № 4. – P. 249-257. 131. Charalabopoulos K. Adhesion molecules in lung cancer / K. Charalabopoulos, V. Papalimneou, A. Charalabopoulos // Exp. Oncol. – 2003. – vol. 25, № 1. – P. 16–21. 132. Congdon, K.L. Divide and conquer: how asymmetric division shapes cell fate in the hematopoietic system / K.L. Congdon, T. Reya // Curr. Opin. Immunol. – 2008. – vol. 20, № 3. – Р. 302-307. 133. COX-2 inhibition attenuates anorexia during systemic inflammation without impairing cytokine production / P.M. Johnson, S.K. Vogt, M.W. Burney [et al.] // Am. J. Physiol. Endocrinol. Metab. – 2002. – vol. 282, № 3. – Р. 650-656. 134. Cytokine profiles in acute myeloid leukemia patients at diagnosis: survival is inversely correlated with IL-6 and directly correlated with IL-10 levels / B. SanchezCorrea, J.M. Bergua, C. Campos [et al.] // Cytokine. – 2013. – vol. 61, № 3. – Р. 885891. 135. Cytokine and chemokine profiles in multiple myeloma; significance of stromal interaction and correlation of IL-8 production with disease progression / M. Kline, K. Donovan, L. Welik [et al.] // Leuk. Res. – 2007. – vol. 31, № 5. – Р. 591-598. 134 136. Decreased monocyte human leukocyte antigen-DR expression after severe burn injury: correlation with severity and secondary septic shock / F. Venet, S. Tissot, A.L. Debard [et al.] // Crit. Care Med. – 2007. – vol. 35, № 8. – Р. 1910-1917. 137. Detection of circulating intercellular adhesion molecule 1 antigen in malignant disease / M. Tsujisaki, K. Imai, H. Hirata [et al.] // Clin. Exp. Immunol. – 1991. – vol. 85, № 1. – Р. 3-8. 138. Dinarello, C.A. Blocking IL-1 in systemic inflammation / C.A. Dinarello // J. Exp. Med. – 2005. – vol. 201, № 9. – Р. 1355-1359. 139. Dinarello, C.A. Interleukin 1 and interleukin 18 as mediators of inflammation and the aging process / C.A. Dinarello // Am. J. Clin. Nutr. – 2006. – vol. 83, № 2. – Р. 447455. 140. Disease-associated bias in Th helper type 1 (Thl)/Th2 CD4(+) T cell responses against MAGE-6 in HLA-DRB10401(+) patients with renal cell carcinoma or melanoma / T. Tatsumi, L.S. Kierstead, E. Ranieri [et al.] // J. Exp. Med. – 2002. – vol. 196, № 5. – Р. 619-628. 141. Eivazi-Ziaei, J. Myeloperoxidase index and subtypes of acute myeloid leukemia / J. Eivazi-Ziaei // J. Pak. Med. Assoc. – 2009. – vol. 59. № 6. – Р. 406-407. 142. Evolutionary divergence and functions of the human interleukin (IL) gene family / C. Brocker, D. Thompson, A. Matsumoto [et al.] // Hum. Genomics. – 2010. – vol. 5, № 1. – Р. 30-55. 143. Expression of Fcg and complement receptors in monocytes of X-linked gammaglobulinaemia and common variable immunodeficiency patients / A.L. Amoras, M.T. da Silva, R.L. Zollner [et al.] // Clin. Exp. Immunol. – 2007. – vol. 150, № 3. – Р. 422-428. 144. Expression of ICAM-1 (CD54) on hematopoetic progenitors / S. Arkin, B. Naprstek, L. Guarini [et al.] // Blood. – 1991. – vol. 77, № 5. – Р. 948-953. 145. Figiel, I. Pro-inflammatory cytokine TNF-α as a neuroprotective agent in the brain / I. Figiel // Acta. Neurobiol. Exp. – 2008. – vol. 68, № 4. – Р. 526-534. 146. Foon, K.A. Immunologic classification of leukemia and lymphoma / K.A. Foon, R.F. Todd // Blood. – 1986. – vol. 68, № 1. – Р. 1-31. 135 147. Frank, P.G. ICAM-1: role in inflammation and in the regulation of vascular permeability / P.G. Frank, M.P. Lisanti // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. – 2008. – vol. 295, № 3. – Р. 926-927. 148. Gabay, C. Interleukin-6 and chronic inflammation / C. Gabay // Arthritis Res. Ther. – 2006. – vol. 8 (2). – №3. 149. Gan, W.Q. Association between chronic obstructive pulmonary disease and systemic inflammation: a systematic review and a metaanalysis / W.Q. Gan, S.F. Man, A. Senthilselvan, D.D. Sin // Thorax. – 2004. – vol. 59, № 7. – Р.574-580. 150. Givan, A.L. Flow cytometry: an introduction / A.L. Givan // Methods Mol. Biol. – 2011. – vol. 699. – P. 1-29. 151. Gogali, A. Integrin receptors in primary lung cancer / A. Gogali, K. Charalabopoulos, S. Constantopoulos // Exp. Oncol. – 2004. – vol. 26, № 2. – Р. 106110. 152. Gorczyca, W. Atlas of differential diagnosis in neoplastic hematopathology / W. Gorczyca. – London: CRC Press, 2014. – 919 р. 153. Granger, D.N. Inflammation and the мicrocirculation / D.N. Granger, Е. Senchenkova. – Morgan & Claypool Life Science, 2010. – 86 р. 154. Granulocyte-colony stimulating factor mobilizes T helper 2-inducing dendritic cells / M. Arpinati, C.L. Green, S. Heimfeld [et al.] // Blood. – 2002. – vol. 95, № 8. – Р. 2484-2490. 155. Grivennikov, S.I. Immunity, inflammation, and cancer / S.I. Grivennikov, F.R. Greten, M. Karin // Cell. – 2010. – vol. 140, № 6. – Р. 883-899 156. Hematology: Basic Principles and Practice / R. Hoffman, E.J. Benz, S.J. Shattil et al. – London: Churchill Livingstone, 2008. – 2560 р. 157. Hoffbrand, A.V. Essential Haematology / A.V. Hoffbrand, A.H. Moss, J.E. Pettit. – New York: John Wiley & Sons, 2011. – 468 р. 158. Hoffmann, J.J. Neutrophil CD64: a diagnostic marker for infection and sepsis / J.J. Hoffmann // Clin. Chem. Lab. Med. – 2009. – vol. 47, № 8. – Р. 903-916. 159. Hoffmann, J.J. Neutrophil CD64 as a sepsis biomarker / J.J. Hoffmann // Biochem. Med. – 2011. – vol. 21, № 3. – Р. 282-290. 136 160. Hofmann, W-K. Impaired granulocytic function in patients with acute leukaemia: only partial normalization after successful remission-inducing treatment / W-K. Hofmann, M. Stauch, K. Höffken // Clin. Res. Clin. Oncol. – 1998. – vol. 124, № 2. – Р. 113-116. 161. Honn, K.V. Adhesion molecules and cancer cell interaction with endothelium and subendothelial matrix / K.V. Honn, D.G. Tang // Cancer Metastasis Rev. – 1992. – vol. 11, № 3-4. – P. 353-375. 162. Human CD14dim monocytes patrol and sense nucleic acids and viruses via TLR7 and TLR8 receptors / J. Cros, N. Cagnard, K. Woollard, N. Patey [et al.] // Immunity. – 2010. – vol. 33, № 3. – Р. 375-86. 163. ICAM-1 has a critical role in the regulation of metastatic melanoma tumor susceptibility to CTL lysis by interfering with PI3K/AKT pathway / A. Hamaï, F. Meslin, H. Benlalam, A. Jalil // Cancer Res. – 2008. – vol. 68, № 23. – Р. 9854-9864. 164. ICAM-1 isoforms: specific activity and sensitivity to cleavage by leukocyte elastase and cathepsin G / O. Robledo, A. Papaioannou, B. Ochietti [et al.] // Eur. J. Immunol. – 2003. – vol. 33, № 5. – Р. 1351-1360. 165. ICAM-1 regulates neutrophil adhesion and transcellular migration of TNF-alphaactivated vascular endothelium under flow / L. Yang, R.M. Froio, T.E. Sciuto [et al.] // Blood. – 2005. – vol. 106, № 2. – Р. 584-592. 166. ICAM-1 tissue overexpression associated with increased serum levels of its soluble form in Hodgkin’s disease / G. Pizzolo, F. Vinante, G. Nadali [et al.] // Br. J. Haematol. – 1993. – vol. 84, № 1. – Р. 161-162. 167. IL-1β, IL-6, IL-10 the temperature variation of disease pathogenesis business relationship card [Electronic resource] / Xiaobi Yue, Zhao Guorong, Aibi Chen // Research Papers Center . – URL: http://eng.hi138.com/medicine-papers/clinicalmedicine-papers/201105/306524_il1%CE%B2-il6-il10-and-the-temperature-variationof-disease-pathogenesis-business-relationship-card.asp (Last update: 05-05-2011). 168. Immunoвiology. The immune system in health and disease / C. A. Janeway, P. Travers, M.J. Walport, M.J. Shlomchik. – New York: Garland Science, 2004. – 800 р. 137 169. Increase of regulatory T cells in the peripheral blood of cancer patients / A.M. Wolf, D. Wolf, M. Steurer [et al.] // Clin. Cancer Res. – 2003. – vol. 9, № 2. – P. 606612. 170. Inflammatory cascades driven by tumor necrosis factor alpha play a major role in the progression of acute liver failure and its neurological complications // A. Chastre, M. Belanger, E. Beauchesne [et al.] // PLos One. – 2012. – vol. 7, № 11. – e.49670. 171. Intercellular adhesion molecule-1 in extravasation of normal mononuclear and leukaemia cells / S. Mustjoki, R. Alitalo, E. Elonen [et al.] // Br. J. Haematol. – 2001. – vol. 113, № 4. – Р. 989-1000. 172. Interleukin-1 beta and tumor necrosis factor-alpha induced apoptosis via caspase in leukemic K 562 and HL-60 cell lines / P. Taburee, D. Siripin, N. Wongjindanon [et al.] // Songklanakarin J. Sci. Technol. – 2011. – vol. 33, № 5. – Р. 487-492. 173. Interleukin-6 and interleukin-10 levels in chronic lymphocytic leukemia: correlation with phenotypic characteristics and outcome / L. Fayad, M.J. Keating, J.M. Reuben [et al.] // Blood. – 2001. – vol. 97, № 1. – Р. 256-263. 174. Interleukin-6 counteracts therapy-induced cellular oxidative stress in multiple myeloma by up-regulating manganese superoxide dismutase / C.O. Brown, K. Salem, B.A. Wagner [et al.] // Biochem. J. – 2012. – vol. 444, № 3. – Р. 515-527. 175. Interleukin-6: structure-function relationships / R.J. Simpson, A. Hammacher, D.K. Smith [et al.] // Protein Sci. – 1997. – vol. 6, № 5. – Р. 929-955. 176. JTE-607, a multiple cytokine production inhibitor, induces apoptosis accompanied by an increase in p21waf1/cip1 in acute myelogenous leukemia cells / N. Tajima, K. Fukui, N. Uesato [et al.] // Cancer Sci. – 2010. – vol. 101, № 3. – Р. 774-781. 177. Klebanoff, S.J. Myeloperoxidase: friend and foe / S.J. Klebanoff // J. Leukoc. Biol. – 2005. – vol. 77, № 5. – Р. 598-625. 178. Klebanoff, S.J. The Role of Myeloperoxidase in the Microbicidal Activity of Polymorphonuclear Leukocytes / S. J. Klebanoff, D. W. Fitzsimons, H. Rosen // Ciba Foundation Symposium 65 - Oxygen Free Radicals and Tissue Damage. – 1978. – vol. 65. – Р. 263-284. 138 179. Kotler, D.P. Cachexia / D.P. Kotler // Ann. Intern. Med. – 2000. – vol. 133, № 8. – Р. 622-634. 180. Kumar, S. Prognostic serum tumor necrosis factor-α in peadiatric patients with sepsis / S. Kumar, M. Rizvi // J. Infect. Dev. Ctries. – 2009. – vol. 3, № 6. – Р. 437-441. 181. Kupsa, T. The role of cytokines in acute myeloid leukemia: A systematic review / T. Kupsa, J.M. Horacek, L. Jebavy // Biomed. Pap. Med. Fac. Univ. Palacky. Olomouc. Czech. Repub. – 2012. – vol. 156, № 4. – Р. 291-301. 182. Lauta, V.M. A review of the cytokine network in multiple myeloma: diagnostic, prognostic, and therapeutic implications / V.M. Lauta // Cancer. – 2003. – vol. 97, № 10. – Р. 2440-2452. 183. Lawson, C. ICAM-1 signaling in endothelial cells / C. Lawson, S. Wolf // Pharmacol. Rep. – 2009. – vol. 61, № 1. – Р. 22-32. 184. Leavy, О. Immunotherapy: Stopping monocytes in their tracks / О. Leavy // Nat. Rev. Immunol. – 2011. – vol. 11, № 11. – Р. 715. 185. Leptin and TNF-alpha levels in patients with chronic obstructive pulmonary disease and their relationship to nutritional parameters / M. Calikoglu, G. Sahin, A. Unlu, [et al.] // Respiration. – 2004. – vol. 71, № 1. – Р. 45-50. 186. Leukemic cells create bone marrow niches that disrupt the behavior of normal hematopoietic progenitor cells / A. Colmone, M. Amorim, A.L. Pontier [et al.] // Science. – 2008. – vol. 322, № 5909. – Р. 1861-1865. 187. Levels of circulating endothelial adhesion molecules (sE-selectin and sVCAM-1) in adult patients with acute leukemia // T. Südhoff, A. Wehmeier, K.O. Kliche [et al.] // Journal of Hematotherapy & Stem Cell Research. – 2002. – vol. 11, № 1. –Р. 147-151. 188. Levels of soluble forms of ICAM and VCAM in patients with myelodysplastic syndromes and their prognostic significance / F.H. Passam, G. Tsirakis, A. Boula [et al.] // Clin. Lab. Haematol. – 2004. – vol. 26, № 6. – Р. 391-395. 189. Ley, K. Adhesion Molecules: Function and Inhibition / K. Ley. – Berlin: Springer Science & Business Media, 2007. – 323 p. 139 190. Li, D. Serum levels of soluble intercellular adhesion molecule 1 in malignant lymphoproliferative disorders / D. Li, G. Li, W. Cui // Zhonghua Xue Ye Xue Za Zhi. – 1999. – vol. 20, № 5. – Р. 232-234. 191. Liesner, R.J. ABC of clinical haematology: The acute leukaemias / R.J. Liesner, A.H. Goldstone // B.M.J. – 1997. – vol. 314, № 7082. – Р. 733-736. 192. Macura, N. Dependence of macrophage phagocytic efficacy on antibody concentration / N. Macura, T. Zhang, A. Casadevall // Infect. Immun. – 2007. – vol. 75, № 4. – Р. 1904-1915. 193. Mantovani, A. Cancer-related inflammation // A. Mantovani, P. Allavena, A. Sica, F. Balkwill // Nature. – 2008. – vol. 454, № 7203. – Р. 436-444. 194. Marcucci, G. Molecular genetics of adult acute myeloid leukemia: prognostic and therapeutic implications / G. Marcucci, T. Haferlach, H. Dohner // J. Clin. Oncol. – 2011. – vol. 29, № 5. – Р. 475-486. 195. Marshall, J.C. Measuring organ dysfunction in the intensive care unit: why and how? / J.C. Marshall // Can. J. Anaesth. – 2005. – vol. 52, № 3. – P. 224-230. 196. Masuda, M. Measurement of NK cell and macrophage activation / M. Masuda, H. Takahashi // Rinsho. Byori. – 2011. – vol. 59, № 1. – Р. 50-54. 197. Meyers, C.A. Cognitive impairment, fatigue, and cytokine levels in patients with acute myelogenous leukemia or myelodysplastic syndrome / C.A. Meyers, M. Albitar, E. Estey // Cancer. – 2005. – vol. 104, № 4. – Р. 788-793. 198. Monitoring immune dysfunctions in the septic patient: a new skin for the old ceremony / G. Monneret, F. Venet, A. Pachot, A. Lepape // Mol. Med. – 2008. – vol. 14, № 1-2. – Р. 64-78. 199. Monitoring temporary immunodepression by flow cytometric measurement of monocytic HLA-DR expression: a multicenter standardized study / W.D. Docke, C. Hoflich, K.A. Davis [et al.] // Clin. Chem. – 2005. – vol. 51, № 12. – Р. 2341-2347. 200. Mora, N. Fc receptor functions in host and immune regulation / N. Mora, C. Rosales // Rev. Invest. Clin. – 2009. – vol. 61, № 4. – Р. 313-326. 140 201. Myeloperoxidase as a marker of increasing systemic inflammation in smokers without severe airway symptoms / K. Andelid, B. Bake, S. Rak [et al.] // Respiratory Medicine. – 2007. – vol. 101, № 5. – P. 888-895. 202. Myeloperoxidase is required for neutrophil extracellular trap formation: implications for innate immunity / K.D. Metzler, T.A. Fuchs, W.M. Nauseef [et al.] // Blood. – 2011. – vol. 117, № 3. – Р. 953-959. 203. Myeloperoxidase mediates neutrophil activation by association with CD11b/CD18 integrins / D. Lau, H. Mollnau, J.P. Eiserich [et al.] // Proc. Natl. Acad. Sci U S A. – 2005. – vol. 102, № 2. – Р. 431-436. 204. Neutrophil CD64 expression as marker of bacterial infection: a systematic review and meta-analysis / J. Cid, R. Aguinaco, R. Sanchez [et al.] // J. Infect. – 2010. – vol. 60, № 5. – Р. 313-319. 205. Neutrophil CD64 is an improved indicator of infection or sepsis in emergency department patients / B.H. Davis, S.H. Olsen, E. Ahmad, N.C. Bigelow // Arch. Pathol. Lab. Med. – 2006. – vol. 130, № 5. – Р. 654-661. 206. Neutrophil extracellular traps capture and kill Candida albicans yeast and hyphal forms/ C.F. Urban , U. Reichard, V. Brinkmann, A. Zychlinsky // Cell Microbiol. – 2006. – vol. 8, № 4. – Р. 668-676. 207. Neutrophils in the activation and regulation of innate and adaptive immunity / A. Mantovani, M.A. Cassatella, C. Costantini, S. Jaillon // Nat. Rev. Immunol. – 2011. – vol. 11, № 8. – Р. 519-531. 208. Ng, P.C. Diagnostic markers for neonatal sepsis / P.C. Ng, H.S. Lam // Curr. Opin. Pediatr. – 2006. – vol. 18, № 2. – Р. 125-131. 209. Nimmerjahn, F. Fc-gamma receptors: old friends and new family members / F. Nimmerjahn, J.V. Ravetch // Immunity. – 2006. – vol. 24, № 1. – Р. 19-28. 210. Paulus, P. Biomarkers of endothelial dysfunction: can they help us deciphering systemic inflammation and sepsis? / P. Paulus, C. Jennewein, K. Zacharowski // Biomarkers. – 2011. – vol.16, № 1. – Р.11-21. 211. Porwit, A. Blood and Bone Marrow Pathology / A. Porwit, J. McCullough, W.N. Erber. – London: Churchill Livingstone, 2011 г. – 722 р. 141 212. Prognostic value of serum interleukin-6 in diffuse large-cell lymphoma / H.A. Preti, F. Cabanillas, M. Talpaz [et al.] // Ann. Intern. Med. – 1997. – vol. 127, № 3. – Р. 186-194. 213. Reddy, K.V. Integrin receptors: the dynamic modulators of endometrial function / K.V. Reddy, S.S. Mangale // Tissue Cell. – 2003. – vol. 35, № 4. – Р. 260-273. 214. Roitt's essential immunology / P.J. Delves, S.J. Martin, D.R. Burton, I.M. Roitt. – Wiley-Blackwell, 2006. – 496 p. 215. Role for TNF in atherosclerosis? Lessons from autoimmune disease / G.E. McKellar, D.W. McCarey, N. Sattar, I.B. McInnes // Nat. Rev. Cardiol. – 2009. – vol. 6, № 6. – Р. 410-417. 216. Ross, R. Atherosclerosis: an inflammatory disease / R. Ross // N. Engl. J. Med. – 1999. – vol. 340, № 2. – Р. 115-126. 217. Scheurlen, P.G. Inhibition of transformation of normal lymphocytes by plasma factor from patients with Hodgkin's disease and cancer / P.G. Scheurlen, W.Schneider, A. Pappas // Lancet. – 1971. – vol. 298, № 7736. – P. 1265. 218. Serum ICAM-1 concentrations following conventional dose consolidation chemotherapy for acute myeloid leukemia and after high dose chemotherapy with autologous haematopoietic stem cell rescue / X. Wang, C. Clowes, R. Duarte [et al.] // Int. J. Oncol. – 2000. – vol. 17, № 3. – Р. 591-595. 219. Serum levels and differential expression of intercellular adhesion molecule-1 in childhood leukemia and malignant lymphoma: prognostic importance and relationship with survival / N. Tacyildiz, G. Yavuz, S. Gozdasoglu [et al.] // Pediatr. Hematol. Oncol. – 1999. – vol. 16, № 2. – Р. 149-158. 220. Serum level of intercellular adhesion molecule-1 in children with malignant lymphoma / N. Abdelrazik, M. Fouda, M. H. Zaghloul, D. Abbas // Med. Princ. Pract. – 2008. – vol. 17, № 3. – Р. 233-238. 221. Serum levels of soluble adhesion molecules in stem cell transplantation-related complications / Y. Matsuda, J. Hara, Y. Osugi [et al.] // Bone Marrow Transplant. – 2001. – vol. 27, № 9. – P. 977-982. 142 222. Signaling through CD16b in human neutrophils involves the Tec family of tyrosine kinases / M.J. Fernandes, G. Lachance, G. Paré [et al.] // J. Leukoc. Biol. – 2005. – vol. 78, № 2. – Р. 524-532. 223. Singer, K.H. Interactions between epithelial cells and T lymphocytes: role of adhesion molecules / K.H. Singer // Adv. Drug Deliv Rev. – 2004. – vol. 56. – P.763778. 224. Sinha, J.K. A Text Book of Immunology / J.K. Sinha, S. Bhattacharya. – Academic Publishers, 2006. – 497 р. 225. Smith, M.E.F. Cellular expression of lymphocyte function associated antigens and the intercellular adhesion molecule 1 in normal tissue / M.E.F. Smith, J.A. Thomas // J Clin. Pathol. – 1990. – vol. 43, № 11. – Р. 893-900. 226. Sompayrac, L.M. How the immune system works / L.M. Sompayrac. – New York: John Wiley & Sons, 2008. – 144 р. 227. Srivastava, M.D. Soluble interleukin-2 receptor, soluble CD8 and soluble intercellular adhesion molecule-1 levels in hematologic malignancies / M.D. Srivastava, A. Srivastava, B.I. Srivastava // Leuk. Lymphoma. – 1994. – vol. 12, № 34. – Р. 241-251. 228. Systemic cytokines, clinical and physiological changes in patients hospitalized for exacerbation of COPD / V.M. Pinto-Plata, G. Livnat, M. Girish [et al.] // Chest. – 2007. – vol. 131, № 1. – P. 37–43. 229. The prognostic significance of cytokine levels in newly diagnosed acute myeloid leukemia and high-risk myelodysplastic syndromes // A.M. Tsimberidou, E. Estey, S. Wen [et al.] // Cancer. – 2008. – vol. 113, № 7. – Р. 1605-1613. 230. The role of CD44 adhesion molecule in oral cavity cancer / A. Georgolios, A. Batistatou, A. Charalabopoulos [et al.] // Exp. Oncol. – 2006. – vol. 28, № 2. – P. 94-98. 231. The role of intercellular adhesion molecule-1 in head and neck cancer / A. Georgolios, A. Batistatou, N. Bonitsis [et al.] // Exp. Oncology. – 2006. – vol. 28, № 4. – Р. 270-274. 143 232. The role of the LFA1/ICAM1 interaction in human leukocyte homing and adhesion / S.O. Wawryk, J.R. Novotny, J.P. Wicks [et al.] // Immunol. Rev. – 1989. – vol.108, № 1. – Р. 135-161. 233. The role of TNF-alpha in chronic inflammatory conditions, intermediary metabolism, and cardiovascular risk / C. Popa, M.G. Netea, P.L. van Riel [et al.] // J Lipid Res. – 2007. – vol. 48, № 4. – Р. 751-762. 234. The three human monocyte subsets: implications for health and disease / K.L. Wong, W.H. Yeap, J.J. Tai, S.M. Ong // Immunol. Res. – 2012. – vol. 53, № 1-3. – Р. 41-57. 235. Tumor cell adhesive mechanisms and their relationship to metastasis / J.B. McCarthy, A.P. Skubitz, J. Iida [et al.] // Semin Cancer Biol. – 1991. – vol. 2, № 3. – Р. 155-167. 236. Understanding multiple myeloma pathogenesis in the bone marrow to identify new therapeutic targets / T. Hideshima, C. Mitsiades, G. Tonon [et al.] // Nat. Rev. Cancer. – 2007. – vol. 7, № 8. – Р. 585-598. 237. Van Etten R.A. Aberrant cytokine signaling in leukemia / R.A. Van Etten // Oncogene. – 2007. – vol. 26, № 47. – Р. 6738-6749. 238. van Horssen, R. TNF-alpha in cancer treatment: molecular insights, antitumor effects, and clinical utility / R. van Horssen, T.L. Ten Hagen, A.M. Eggermont // Oncologist. – 2006. – vol.11. – №4. – Р. 397-408. 239. Venet, F. Clinical review: flow cytometry perspectives in the ICU - from diagnosis of infection to monitoring of injury-induced immune dysfunctions / F. Venet, A. Lepape, G. Monneret // Crit. care. – 2011. – vol. 15, № 5. – Р. 231. 240. Xueliang, L.I. Expression of VEGF and sICAM-1 in patients with hyperleukocytic acute leukemia and its clinical significance / L.I. Xueliang, X.U. Yongchang // Journal of Clinical Hematology. – 2010. – №5. – Р. 527-529. 241. Ziegler-Heitbrock, L. The CD14+ CD16+ blood monocytes: their role in infection and inflammation / L. Ziegler-Heitbrock // J. Leukoc. Biol. – 2007. – vol. 81, № 3. – Р. 584-592.
