Слайд 1 - Медицина за качество жизни
advertisement
VIII Общероссийский медицинский форум Выбор опиоидной терапии, как критерий качества оказания паллиативной медицинской помощи А.В. Палехов МЗ Ставропольского края Краевой Центр паллиативной помощи г. Ростов-на-Дону 2013 г. Первоочередным требованием ВОЗ к препаратам, применяемым Основные принципы терапии хронической боли для терапии хронической боли, является назначение неинвазивных декларируемые ВОЗ (оптимально – пролонгированного действия) лекарственных форм, что обусловлено: . • Повышением качества жизни пациентов при реализации терапии; • Уменьшением побочных эффектов анальгетиков связанногосредств со • Неинвазивная форма лекарственных снижением/отсутствиемкоторая пиковых назначается: концентраций, что при применении опиоидных средств приводит к снижению толерантности и скорости • По часам (в режиме опережения боли) роста эффективных доз опиоидных анальгетиков, а, следовательно, • По восходящей к уменьшению опиоидной зависимости… • Индивидуально • С вниманием к деталям Градации интенсивности боли и анальгетического потенциала лекарственных средств – анальгетическая лестница ВОЗ I балл слабая боль НЕОПИОИДНЫЕ АНАЛЬГЕТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА Опиоидные анальгетики Анальгетический потенциал Очень сильные опиоидыIII балла Суфентанил 1000 Фентанил 100-300 сильная боль Бупренорфин 30-50 СИЛЬНЫЕ ОПИОИДЫ Сильные опиоиды + НЕОПИОИДНЫЕ Буторфанол 8-11 АНАЛЬГЕТИЧЕСКИЕ Гидроморфон 4-7,5 СРЕДСТВА МорфинII балла 1,0 0,5-1,0 Оксикодон умеренная боль Потолок анальгезии 0,5-0,8 Налбуфин Слабые опиоиды СЛАБЫЕ ОПИОИДЫ Тримеперидин 0,3-0,5 + НЕОПИОИДНЫЕ Кодеин 0,2 АНАЛЬГЕТИЧЕСКИЕ Петидин 0,1-0,2 СРЕДСТВА Очень слабые опиоиды 0,05-0,1 Трамадол УМЕРЕННАЯ БОЛЬ Градации интенсивности боли и анальгетического потенциала лекарственных средств – анальгетическая лестница ВОЗ I балл слабая боль НЕОПИОИДНЫЕ АНАЛЬГЕТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА Опиоидные анальгетики Анальгетический потенциал Очень сильные опиоиды III балла Суфентанил 1000 сильная боль Фентанил Инвазивная 100-300 Бупренорфин лекарственная30-50 СИЛЬНЫЕ ОПИОИДЫ формаСильные опиоиды + НЕОПИОИДНЫЕ Буторфанол 8-11 АНАЛЬГЕТИЧЕСКИЕ Гидроморфон 4-7,5 СРЕДСТВА Просидол, Промедол 1,0 Морфин II балла 0,5-1,0 Оксикодон Трамадол, Кодеин умеренная боль 0,5-0,8 Налбуфин Слабые опиоиды СЛАБЫЕ ОПИОИДЫ Тримеперидин 0,5 0,3-0,5 Просидол + НЕОПИОИДНЫЕ Кодеин Тримеперидин 0,3-0,5 0,2 АНАЛЬГЕТИЧЕСКИЕ Петидин Кодеин 0,1-0,2 СРЕДСТВА Очень слабые опиоиды 0,05-0,1 Трамадол УМЕРЕННАЯ БОЛЬ НАРКОТИЧЕСКИЕ Терапевтические возможности различных опиоидных анальгетиков Слабые ненаркотические опиоиды Трамадол – анальгетик со смешанным механизмом действия Достоинства Недостатки 1. Наличие неинвазивных и 1. При применении высоких доз, пролонгированных форм возможно возбуждение, тахикардия тахипноэ, гиперрефлексия… 2. Слабо выражены побочные Назначается с осторожностью: эффекты опиоидов – запоры, при судорожной готовности; тошнота, гипотензия… в сочетании с антидепрессантами… 3. Опиоидная зависимость развивается реже, чем у других опиоидных препаратов , формируясь чаще всего, при длительном применении высоких доз Недостатки трамадола дозозависимы и чаще проявляются при высокодозной терапии. Оптимальная тактика – титрование, начиная с min. доз, обеспечивающих круглосуточный эффект Градации интенсивности боли и анальгетического потенциала лекарственных средств – анальгетическая лестница ВОЗ …если эффективная суточная доза трамадола, необходимая III балла для адекватной аналгезии, 400 мг/сут, следует Применение трамадола превышает в низких сильная боль дозах следует начинать ранее, перейти на терапию одним из сильных опиоидов… чем принято в России и, по мере СИЛЬНЫЕ ОПИОИДЫ СИЛЬНЫЕ ОПИОИДЫ повышения доз, своевременно «Принципы применения анальгетических средств при острой и хронической боли» (без опоздания) начинать «Клинические рекомендации» +Минздрава РФ, Москва 2011 г. НЕОПИОИДНЫЕ терапию сильными опиоидами… СРЕДСТВА II балла больне обеспечивают Если эффективныетрактовка дозыумеренная трамадола 5-6ти Неправомерная «Клинических рекомендаций», часовой (пролонгированная форма – 12 часовой) анальгезии, нередко используемая в нашей стране: Трамадол СЛАБЫЕ ОПИОИДЫ врач незамедлительно перейтиболь на терапию одним из …до должен тех пор, пока+ НЕОПИОИДНЫЕ пациент терпит при применении сильных опиоидов!!! СРЕДСТВА трамадола в дозе 400 мг/сут, назначение сильных опиоидов Iне балл показано… слабая боль НЕОПИОИДНЫЕ СРЕДСТВА Градации интенсивности боли и анальгетического потенциала лекарственных средств – анальгетическая лестница ВОЗ Опиоидные анальгетики Анальгетический потенциал Очень сильные опиоиды III балла Суфентанил 1000 сильная боль Фентанил * Свойства100-300 каждого из препаратов, Лекарственные средства, Бупренорфин * разработанных 30-50 на* основе данных В реальной практике, СИЛЬНЫЕ чаще других применяемые Сильные опиоиды ОПИОИДЫ выбор лекарственных лекарственных средств , во многом форм в настоящее + НЕОПИОИДНЫЕ в клинической практике Буторфанол 8-11 от4-7,5 лекарственной формы * время ограничен Гидроморфон зависят АНАЛЬГЕТИЧЕСКИЕ самих препаратов… II балла СРЕДСТВА 1,0 Морфин * 0,5-1,0 Оксикодон умеренная боль 0,5-0,8 Налбуфин Наркотические СЛАБЫЕ ОПИОИДЫ Слабые опиоиды лекарственные средства Просидол 0,5 + НЕОПИОИДНЫЕ (НЛС)0,3-0,5 или психотропные Тримеперидин АНАЛЬГЕТИЧЕСКИЕ вещества (ПВ) Кодеин 0,1-0,2 I балл СРЕДСТВА Очень слабые опиоиды слабая боль 0,05-0,1 Трамадол НЕОПИОИДНЫЕ АНАЛЬГЕТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА Зависимость нежелательных побочных эффектов от лекарственной формы препарата Короткодействующие (инвазивные) лекарственные формы Концентрация препарата «Пиковая» Короткий концентрация эффект действия учащение создания пиковых концентраций Рост побочных эффектов, опиоидной толерантности, наркогенного потенциала Анальгезия Боль 0 Продолжительность эффекта Сутки Требования, предъявляемые к опиоидным анальгетикам для лечения хронических болевых синдромов: • • • • • Неинвазивные способы введения Достаточная продолжительность анальгетического эффекта Возможность самостоятельного применения пациентом Умеренный наркогенный потенциал Соответствие дозы препарата уровню интенсивности боли – наличие различных дозировок препарата • Min. уровень побочных явлений, хорошая переносимость МЗ СК приказ отлекарственные 27.08.10 г. №01-05/588 Инъекционные формы НЛС не соответствуют ни Всем требованиям, предъявляемым к опиоидным анальгетикам «Об организации адекватной терапии одному из требований. Терапия хронической боли, основанная для терапии ХБС, соответствуют только неинвазивные формы хронических болевых синдромов» на применении инвазивных форм НЛС, заведомо не может быть пролонгированного действия… 4. Длительную терапию инвазивными формами НЛС (инъекции адекватной. промедола, морфина гидрохлорида), не обоснованную особыми Школа клинициста, медицинскими показаниями, считать дефектом оказания «Медицинский вестник» №16 2008 г. медицинской помощи. Концентрация препарата Зависимость нежелательных побочных эффектов Министерство здравоохранения Российской Федерации от лекарственной формы препарата от 04.08.1998 г. № 2510/7280-98-32 Таблетки продлённого действия Постоянная равномерная концентрация препарата Руководителям органов управления здравоохранением Федерации Рост побочных субъектов эффектов,Российской опиоидной толерантности, наркогенного потенциала Минздрав России, основываясь на заключениях специалистов, информирует, что только 3% инкурабельных онкологических больных нуждаются в применении инъекционных форм НЛС – когда локализация опухоли не позволяют использовать альтернативные пути введения препаратов в таблетированных Анальгезия лекарственных формах… В подавляющем большинстве случаев (97%) предпочтительно применение неинвазивных лекарственных форм НЛС, с пролонгированным Боль механизмом действия… 0 Продолжительность эффекта Сутки Зависимость нежелательных побочных эффектов от лекарственной формы препарата Концентрация препарата Трансдермальные терапевтические системы (ТТС) Постоянная равномерная концентрация препарата Возможность применения при дисфагии, рвоте… Рост побочных эффектов, опиоидной толерантности, наркогенного потенциала Минимальный риск немедицинского применения Анальгезия Из доклада начальника координационно-аналитического управления Государственного антинаркотического комитета (2013 г.): Боль облегчение мер контроля по отношению …ФСКН РФ запланировано к трансдермальным системам – пластырям, содержащим НЛС. 0 Продолжительность В таком разумном решении видитсяэффекта улучшение обеспечения 3 Сутки суток тяжелобольных, с min. риском немедицинского потребления НЛС… Основные факторы определяющие выбор препаратов в группе сильных опиоидов 1. Выбор лекарственных форм обеспечивающих снижение пиковых концентраций – (ТТС; таблетки продлённого действия) 2. Выбор лекарственных средств с наименьшим наркогенным потенциалом – (Наркогенный потенциал синтетического опиоида фентанила, существенно ниже, чем истинного опиата морфина) * 1+2 Терминальная стадия * 1+2 При переходе с анальгетической терапии на основе морфина (перорального, пролонгированного) на терапию ТТС фентанила, у части пациентов на фоне полноценной анальгезии отмечались проявления абстинентного синдрома… * 1 Повышение доз Наркогенный потенциал Схема соотношения наркогенного потенциала опиоидных анальгетиков * дозе – 400 мг, предпочтение следует отдавать ТТС фентанила «Сравнение ТТС фентанила с пероральным морфином пролонгированного действия…». С. Ахмедз и Д. Брукс. Кафедра паллиативной медицины, Шеффилдский университет Абстинентный синдромтрамадола развивается у большинства пациентов При неэффективности максимальной суточной Королевскийвгоспиталь, Соединенное Королевство. Морфина г/х Морфин короткого в инъекциях действия per os Таблетки морфина (пролонгированные) 1+2 ТТС фентанила Неинвазивные пролонгированные НЛС В 2013 г. в реальной практике представлены следующие наименования неинвазивных пролонгированных НЛС: Трансдермальная терапевтическая система (ТТС) фентанила – Дюрогезик Матрикс 12,5; 25; 50; 75; 100 мкг/час – Фендивия 12,5; 25; 50; 75; 100 мкг/час Таблетки пролонгированные морфина сульфата – МСТ континус 10; 30; 60; 100 мг в таблетке Федеральной нормативной базой не предусмотрен возврат в медицинскую организацию использованных ТТС и блистеров от таблетированных форм Доступность для российского врача и пациента? Сравнительный показатель обеспечения неинвазивными пролонгированными НЛС (ТТС фентанила + МСТ континус) Регион β α Смертность от ЗНО Приобретено упак. в 2012 г в 2012 г Условный % Показатель обеспечения αв/ 2012 г. αβ /×β100 г. Москва и область 24024 40130 26317 27110 1,095 67,5 109,5 СКФО 11230 1408 0,125 12,5 ЮФО 28232 526 0,018 1,8 Сравнительный показатель обеспечения неинвазивными пролонгированными НЛС (ТТС фентанила + МСТ континус) Регион Условный Условный % β % α Динамика обеспечения Смертность от ЗНО Приобретено упак. обеспечения обеспечения в 2012 в 2013 г. 10 мес. г.2013 г 10 мес. 2013 г г. Москва и область 67,5 33308 26317 > показателя в 2013 г. 72,3 СКФО 12,5 9321 > показателя2619 в 2013 г. 28,0 ЮФО 1,8 23433 < показателя407 в 2013 г. 1,7 Динамика обеспечения неинвазивными пролонгированными НЛС (ТТС фентанила + МСТ континус) Смерт. Услов.% в 2013 г. Услов.% в 2012 г. Регион 40130 г. Москва и область 67,5 72,3 11230 СКФО 28,0 12,5 4967 Ставропольский край 54,9 27,3 1007 Чеченская республика 17,9 5,9 158 Республика Ингушетия 15,3 31,6 2112 Республика Дагестан 6,8 3,9 1123 Республика Северная Осетия 4,3 2,6 Карачаево-Черкесская республика 672 3,9 0,5 Республика Кабардино-Балкария 1182 0 0 28232 ЮФО 1,7 1,8 5716 Волгоградская область 3,6 3,0 10705 Краснодарский край 2,3 2,3 983 Республика Адыгея 1,2 1,0 443 Республика Калмыкия 0,8 0,6 8425 Ростовская область 0,3 0,8 1960 Астраханская область 0 0 Президентом РФ поручено принять по Качество анальгетической терапиивсев меры каждом улучшению обеспечения НЛС, в том регионе зависит преждетяжелобольных всего от её организации, числе в малых городах и сельских поселениях этого то есть от руководителей здравоохранения региона… Пункт IIIб «Поручений Президента РФ» «Наркотические лекарственные средства в России» от 28.04.2012 № К2–5 248. «Врач» №4 2013 г.г.стр. Руководители здравоохранения всех уровней должны нести персональную ответственность, как за адекватное обеспечение необходимыми НЛС, так и за их адекватное назначение… Лишь внешне покоен и тих Дон-батюшка… Экономическая доступность НЛС (ЖНВЛС 2013 г.) Морфина гидрохлорид 1% 1,0 №10 Промедол 2% 1,0 №5 Морфина сульфат 30 мг №20 ТТС фентанила 25 мкг/час №5 Цена упаковки зарегистрированная в перечне ЖНВЛС в руб. 92 руб 216 руб 1259 руб 2742 / 2780 руб 179 Морфина Морфина Промедол Эквианальгетические ТТС фентанила суточные дозы гидрохлорид сульфат Дюрогезик (пласт./3 суток) (амп./3 суток) Фендивия (амп./сутки) (мг/сутки) (пласт./сутки) (мкг/час) Матрикс (амп./сутки) (мг/сутки) (табл./сутки) (мг/сутки) (амп./3 суток) (табл./3 суток) 6-8 амп 120-160 18-24 амп2% 2% # 3,6-4,8# упак. 4-540амп – 501% 12-15 амп 1% 3-4 90 табл. 30 9-12 табл. 30мг мг – 120 25 1 пласт. Стоимость 50 – 70 трёх суток 130 –терапии 230 70 – 100 1,2-1,5 упак. # руб. 259 100– –324 120руб. # 331 – 850 441 50 0,45-0,6 упак. 230 – 320 0,2 75 упак. 320– –755 410руб. > 566 548 –100 556> руб. Без учёта дополнительных расходов Экономическая доступность НЛС (ЖНВЛС 2013 г.) Стоимость терапии представленными НЛС в адекватных В связи с ростом опиоидной толерантности, потребность анальгетических дозах сопоставима. в Терапия повышении доз морфинаНЛС, г/х и, ссоответственно, стоимости инвазивными учётом дополнительных адекватной терапии дороже этим препаратом, возрастает в 1,5-2 расходов обходится (при организации обеспечения раза в течение недель… пациентов НЛС2-4силами выездных бригад – во много раз дороже). + Затраты напотоки, проведение инъекций, в т.ч. при внеплановых и Финансовые направленные на Заведомо неадекватная анальгетическая Терапия хронических болевых синдромов, основанная на заведомое нарушение закона РФ от терапия, которая реализуется путём плановых выездах к пациенту, стоимость самих выездов… 21.11. 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах заведомо нерационального использования применении инвазивных НЛС, заведомо не может быть охраны здоровья граждан в РФ» финансовых средств… адекватной… Финансирование деятельности, направленной на нарушение законодательства РФ
