Журнал «Патология кровообращения и кардиохирургия

Патология
кровообращения
и кардиохирургия
3. 2012
3.
2012
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ российской федерации
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЕЖЕКВАРТАЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ
основан в 1997 году
Редакционная коллегия
Редакционный совет
Главный редактор
д-р мед. наук, проф.,
академик РАМН А. М. Караськов
д-р мед. наук, проф., академик РАМН
Л. С. Барбараш (Кемерово)
Заместитель главного редактора
д-р мед. наук, проф.
В. Н. Ломиворотов
Ответственный секретарь
д-р мед. наук В. А. Непомнящих
Члены редколлегии
д-р мед. наук, проф. Н. Н. Аверко
д-р мед. наук А. М. Волков
д-р мед. наук, проф. Ю. Н. Горбатых
д-р мед. наук, проф. С. И. Железнев
д-р мед. наук, проф., академик РАН и РАМН
Л. А. Бокерия (Москва)
д-р мед. наук, проф., академик РАМН
А. М. Гранов (Санкт-Петербург)
д-р мед. наук, проф., академик РАМН
В. Л. Зельман (Лос-Анджелес, США)
д-р мед. наук, проф., академик РАМН
Р. С. Карпов (Томск)
д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН
Е. Е. Литасова (Новосибирск)
д-р мед. наук, проф., академик РАМН
А. В. Покровский (Москва)
д-р экон. наук Ю. В. Зозуля
д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН
В. А. Порханов (Краснодар)
д-р мед. наук, проф. А. А. Карпенко
д-р мед. наук В. Н. Попцов (Москва)
д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН
А. А. Кривошапкин
д-р мед. наук, проф., академик РАН и РАМН
В. С. Савельев (Москва)
д-р мед. наук, проф. Е. В. Ленько
д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН
В. А. Солодкий (Москва)
д-р мед. наук, проф. В. В. Ломиворотов
д-р мед. наук, проф. С. П. Мироненко
д-р мед. наук, проф. А. Г. Осиев
д-р мед. наук Е. А. Покушалов
д-р мед. наук, проф. А. М. Чернявский
д-р мед. наук, проф., академик РАМН
Г. Т. Сухих (Москва)
д-р мед. наук, проф.
Ал. Ан. Фокин (Челябинск)
д-р мед. наук, проф., академик РАМН
Ю. Л. Шевченко (Москва)
Содержание
«Патология
кровообращения
и кардиохирургия»
3. 2012
Научные мероприятия
5
Две пятерки за работу. Юбилей Института
имени академика Е.Н. Мешалкина
11
Комплексный подход к лечению
онкологических больных
Врожденные пороки сердца
13
Г.Н. Окунева, Е.Э. Кливер, А.М. Караськов,
Ю.Н. Горбатых, А.М. Волков, Ю.А. Власов,
В.А. Трунова, В.В. Зверева. Химические
элементы и структурно-молекулярные
особенности кардиомиоцитов у пациентов раннего возраста с транспозицией
магистральных артерий
Ангионеврология и нейрохирургия
19
А.С. Хейреддин, Ю.М. Филатов, С.Б. Яковлев, О.Б. Белоусова. Современные принципы хирургического лечения множественных аневризм головного мозга
27
Д.В. Кандыба, К.Н. Бабичев, А.В. Савелло,
С.А. Ландик, Д.В. Свистов. Роль ассистирующих методов при внутрисосудистой
окклюзии аневризм головного мозга
35
В.А. Панарин, А.Л. Кривошапкин, К.Ю. Орлов, В.В. Берестов, А.В. Ашурков, А.С. Гайтан, П.А. Семин. Изменение стратегии
и результатов лечения церебральных
аневризм
39
В.А. Панарин, К.Ю. Орлов, А.Л. Кривошапкин , А.П. Чупахин, А.А. Черевко, А.К. Хе,
Н.Ю. Телегина, В.И. Баранов. Использование гидродинамических расчетов в выборе сценария эмболизации церебральной артериовенозной мальформации c
фистульным компонентом
45
Д.А. Долженко, Е.Ю. Слухай, Д.Д. Арзамасцев, К.С. Овсянников, П.Я. Эпп, Д.В. Андрейчук, В.В. Баранов. Опыт эндоваскулярного
лечения аневризм головного мозга в
условиях регионального сосудистого
центра Алтайского края
49
В.С. Колотвинов, В.П. Сакович, А.Ю. Шамов,
А.А. Страхов, О.В. Марченко, А.С. Асташов. Хирургическое лечение пациентов
со множественными церебральными
аневризмами в остром периоде
кровоизлияния
53
В.В. Ткачев, А.А. Усачев, М.Х. Лепшоков,
Г.Г. Музлаев. Использование стратегии
преднамеренного многоэтапного комбинированного лечения у пациентов
со множественными церебральными
аневризмами в остром периоде кровоизлияния
Кардиология
57
Е.Н. Березикова, М.Г. Пустоветова,
С.Н. Шилов, А.В. Ефремов, И.Д. Сафронов,
Е.Н. Самсонова, А.Т. Тепляков, Ю.Ю. Торим.
Цитокиновый профиль при хронической
сердечной недостаточности
Онкология
61
О.Ю. Аникеева, Е.А. Самойлова, П.В. Филатов, О.А. Пашковская. Методика высокодозной гипофракционной стереотаксической лучевой терапии для злокачественных опухолей легкого
Морфология и патоморфология
67
Г.М. Казанская, А.М. Волков, Е.Э. Кливер,
Е.Н. Кливер, А.М. Караськов. Васкулярнопаренхиматозные взаимоотношения
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2012
в правом предсердии при различных способах
гипотермии при операциях на открытом сердце
в клинике и эксперименте
Новые научные разработки и технологии
75
А.О. Соловьева, О.В. Повещенко, А.Ф. Повещенко,
В.И. Коненков, А.М. Караськов. Изучение миграции
трансплантированных клеток костного мозга
в ткань сердца
Случаи из клинической практики
79
В.И. Ганюков, Р.С. Тарасов, П.А. Шушпанников,
А.А. Шилов. Выбор лечебной тактики при диссекции
ствола левой коронарной артерии с распространением на восходящий отдел аорты во время чрескожного
коронарного вмешательства
630055, Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития
России, cpsc@nricp.ru
3
Обзоры
83
В.Л. Фейгин, Р. Кришнамурзи. Факторы риска и стратегии профилактики инсульта в экономически менее
развитых странах
85
С.И. Ступаков. Проблема отсутствия ответа на кардиоресинхронизационную терапию при хронической
сердечной недостаточности
89
Journal Abstracts
93
Правила оформления статей для авторов журнала
«Патология кровообращения и кардиохирургия»
Журнал «Патология кровообращения и кардиохирургия» включен в:
Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора и
кандидата наук, Российский индекс научного цитирования, реферативный журнал Всероссийского
института научной и технической информации.
Электронная версия журнала размещена на платформе Научной электронной библиотеки elibrary.ru.
Подписку на журнал «Патология кровообращения и кардиохирургия» можно оформить
в редакции (тел. (383) 3476085, y.borovskaya@meshalkin.ru) и в любом почтовом отделении России. Подписной индекс 31518 по каталогу «Пресса России».
А. М. Караськов – доктор
медицинских наук,
профессор, академик РАМН,
Заслуженный деятель науки
РФ, директор ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития
России
В первый день своего второго президентского срока Президент Российской Федерации В.В. Путин подписал Указ «О совершенствовании государственной политики в
сфере здравоохранения». Приоритетными
задачами до 2018 г. обозначены снижение
смертности от болезней системы кровообращения до 649,4 случая на 100 тыс. населения и снижение смертности от новообразований, в том числе злокачественных, до
192,8 случая на 100 тыс. населения. Правительству Российской Федерации было поручено разработать и утвердить до 1 марта
2013 г. комплекс мер, направленных на
совершенствование оказания медицинской
помощи населению на основе государственной программы Российской Федерации
«Развитие здравоохранения»; разработать
и утвердить до 1 января 2013 г. «Стратегию развития медицинской науки в Российской Федерации на период до 2025 г.».
Уже в конце сентября на заседании
Коллегии Министерства здравоохранения
Российской Федерации в докладе о государственной программе «Развитие здравоохранения» министр В.И. Скворцова представила основные положения проекта
стратегии развития медицинской науки.
Сегодня в учреждениях системы здравоохранения работает более 19 тыс. научных
сотрудников, однако молодые специалисты
в возрасте до 39 лет составляют менее 25%
от общего числа. Из 5 276 научных групп
высокий рейтинг признания в России имеют
лишь 203, в мировом научном сообществе
лишь 112. Вероника Игоревна акцентировала внимание на необходимости восстановить и активно использовать научный
потенциал отрасли, формировать новые и
развивать существующие научные школы.
Предложенная ранее идея работы на базе
научных платформ остается основой стратегии развития медицинской науки. Это
видится инструментом систематизации и
формирования приоритетов отрасли. Базой
для исследований должны стать: молеку-
лярная генетика, постгеномные исследования, протеомика, молекулярная физиология, биоинженерия, биоинформатика.
Редакционная коллегия и редакционный
совет журнала при отборе материалов
всегда отдавали приоритет публикациям,
выводы которых были основаны на знаниях
фундаментальных точных и естественных
наук. Появление новых тем и рубрик всегда
было связано с достижениями и развитием
здравоохранения и медицинской науки.
За последние годы мы сформировали широкий круг экспертов и готовы к поиску и
оценке действительно значимых результатов в таких, на наш взгляд, «прорывных»
биомедицинских технологиях, как новые
клеточные продукты для восстановления тканей и функций, в том числе головного мозга; методы направленной адресной доставки лекарственных препаратов и
клеточных продуктов; новый класс препаратов регенеративной медицины на основе
рекомбинантных цитокинов; превентивные
здоровьесохраняющие технологии: тест-системы, ориентированные на выявление факторов риска. Мы приветствуем работы межведомственных коллективов, в том числе
с участием зарубежных исследователей.
Произошедшее в период 2010–2012 гг.
значительное увеличение числа подписчиков издания позволяет нам надеяться,
что журнал и дальше будет способствовать повышению восприимчивости профессионального сообщества к внедрению инновационных эффективных
технологий охраны здоровья, диагностики, лечения, реабилитации, развитию
инфраструктуры научного трансфера.
Приглашаем вас стать авторами и внимательно изучить опыт коллег. Уверены,
что созданные вместе с вами материалы в дальнейшем будут значимы для
формирования и реализации комплексных научно-целевых программ.
две пятерки за работу. Юбилей института
имени академика е.н. Мешалкина
Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика
Мешалкина отметил 55-летие. Этой дате были посвящены научные мероприятия: научно-практическая
конференция «Актуальные вопросы трансплантологии в Сибирском федеральном округе» и симпозиум
«Современные стратегии органопротекции в кардиохирургии», прошедшие 6–7 сентября в Новосибирске. Важным элементом празднования стало официальное открытие нового здания – многоэтажной пристройки к научно-клиническому корпусу и торжественное заседание ученого совета института.
В конференции по вопросам трансплантологии приняли участие представители
всех действующих центров трансплантации органов Сибири и ведущие специалисты России в области трансплантации, в том числе главный трансплантолог
Министерства здравоохранения Российской Федерации, академик РАМН С.В. Готье.
Торжественное
заседание ученого
совета института.
В большей мере специалистами рассматривались организационные вопросы органного донорства и оказания трансплантологической помощи. Участники конференции
пришли к выводу, что основной сдерживающий фактор развития направления – неэффективная организация координации орган-
ного донорства. Было предложено создать
единую федеральную систему трансплантационной координации, ввести ответственность для главных врачей медучреждений, не желающих заниматься
организацией донорства трупных органов.
Симпозиум «Современные стратегии органопротекции в кардиохирургии» стал логичным продолжением первой российской
конференции по кардиоанестезиологии,
организованной ННИИПК годом ранее.
О результатах собственных исследований
рассказали ведущие анестезиологи-реаниматологи страны. С докладами выступили:
проф., д-р мед. наук И.А. Козлов (Москва),
проф., д-р мед. наук А.Г. Яворовский
(Москва), проф., д-р мед. наук В.В. Ломиворотов (Новосибирск) и многие другие.
Участники симпозиума обсудили последние мировые тенденции в отрасли, в том
числе недостоверность ряда научных
открытий в области инфузионной терапии, которые были признаны не соответствующими действительности.
Праздничные мероприятия, посвященные
юбилею ННИИПК, состоялись 7 сентября
и начались с торжественного открытия
нового здания – многоэтажной пристройки
к научно-клиническому корпусу, возведенной в рамках первого этапа реконструкции
и развития Института. В здании размещена
поликлиника, детский реанимационный комплекс, операционные для работы
детских хирургов и нейрохирургов. В этом
здании установлен роботизированный комплекс Да Винчи, оборудована операционная
для эндоскопических вмешательств любого
6
Научные мероприятия
типа. На отдельных этажах расположились
учебные аудитории, музей института, библиотека, конференц-зал, офисные помещения для сотрудников. «Когда уже шли отделочные работы и наладка оборудования,
в архиве института случайно был найден
проект научно-клинической пристройки,
выполненный более чем 20 лет назад под
руководством Евгения Николаевича Мешалкина, со всеми подписями, утвержденный
На праздничные
мероприятия и
открытие музея
истории института
были приглашены
сотрудники и ветераны,
представители
региональных и
федеральных учреждений
здравоохранения и
многие другие гости.
Для журналистов
телевизионных каналов
был организован
небольшой пресс-тур
по новому корпусу.
проект. Этот проект удивительным образом
соответствовал тем задачам и потребностям,
которые мы в конце концов реализовали.
Мне кажется, очень символично, что эта
задумка и план Евгения Николаевича свершился», – поделилась с гостями заместитель директора по организационно-клинической работе, канд. мед. наук И.В. Бойцова.
В этот же день состоялось торжественное
заседание ученого совета. Директор, академик РАМН А.М. Караськов подвел итоги
деятельности учреждения за последние
пять лет и представил планы и перспективы дальнейшего развития. Благодаря
государственному финансированию в Институте созданы мощные современные диагностические и лечебные службы. Значительно увеличен объем государственных
медицинских услуг, ведется масштабная
научно-исследовательская работа, готовятся
высококвалифицированные кадры для
здравоохранения. Учреждение стало многопрофильным. Кроме сердечно-сосудистой хирургии развивается онкология, нейрохирургия, педиатрия, трансплантология.
Помощь по этим направлениям получают
жители всех регионов России. За последние
пять лет в ННИИПК прошли лечение почти
63 тысячи человек. Только в 2011 г. государс-
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2012
Полномочный
представитель
Президента России
В.А. Толоконский
и губернатор
Новосибирской
области В.А. Юрченко
вручили почетные
грамоты коллективу
и сотрудникам
института.
твенное задание по всем профилям по числу
пролеченных больных составило больше
12 тысяч человек. Объем консультативных
и диагностических услуг вырос в три раза –
до 60 000 человек в год. Сегодня Институт –
крупнейший исполнитель государственного
задания на оказание медицинской помощи
больным кардиохирургического профиля.
С юбилеем коллектив института поздравили представители органов власти и коллеги: Полномочный представитель Президента России в Сибирском федеральном
7
округе В.А. Толоконский, губернатор Новосибирской области В.А. Юрченко, вицепрезидент РАН, председатель Сибирского отделения РАН, академик РАН
А.Л. Асеев, вице-президент РАМН, председатель Сибирского отделения РАМН, академик РАМН Л.И. Афтанас и многие другие.
Полномочный представитель Президента
России в Сибирском федеральном округе
В.А. Толоконский: «Институт по праву носит
имя великого ученого Евгения Николаевича
Мешалкина. Помню, как наш институт, наш
центр давал возможность родиться другим
подобным медицинским центрам в разных
городах России, Сибири, в разных зарубежных странах. И я помню, как и в девяностые годы, и позднее представители многих
регионов России, где-то встречаясь, говорили слова благодарности ученым, руководству института за то, что они создали на
других территориях. И сегодня это целая
система таких медицинских центров, но
очень многое сделал наш институт. Я убежден, что этот институт нужно рассматривать как национальное достояние и национальную гордость всей России. Это то,
что составляет основу, главное богатство
Сибири, нашей Новосибирской области».
Вручая почетную грамоту коллективу института, мэр г. Новосибирска В.Ф. Городецкий
отметил роль ННИИПК в сохранении здоровья жителей мегаполиса: «Я хочу вам сказать
спасибо от имени всех новосибирцев. Последние два года в городе отмечается естественный прирост населения. Самый большой вклад внес коллектив института. В три
раза смертность уменьшилась при сердечно-сосудистой патологии. Мы с вами
реализовали в течение четырех лет уникальный проект на базе наших трех медицинских учреждений города, создали центр
реабилитации, куда переводим пациентов
на вторые, третьи сутки после тех сложнейших операций, которые вы делаете в стенах
своего института. Александр Михайлович,
где бы и с кем он ни встречался, говорит не
столько о текущих делах, он всегда что-то
делает вперед, опережая время. То, что
делается, трудно переоценить. Потому что
дарить надежду жить, созидать – это самое
дорогое, что можно творить на этой земле».
Академик РАН А.Л. Асеев представил взгляд
научного сообщества на деятельность института: «Я хорошо знаю, что, по самым авторитетным спектрам отзывов, в том числе
8
Научные мероприятия
новые высоты, улучшить качество работы,
комфортность жизни в Академгородке».
Главный трансплантолог Министерства
здравоохранения Российской Федерации,
академик РАМН С.В. Готье поздравил Институт следующими словами: «Для меня это
великая честь – от тысячного коллектива
центра трансплантологии поздравить
ваш многотысячный коллектив с этим
успехом, юбилеем и выразить восхищение теми успехами и теми целями, которые вы перед собой ставите. Я понимаю,
что в области кардиохирургии вы достигли
больших успехов. И в области трансплантологии с такими умами, как вы, с такими
продвинутыми руководителями здравоохранения региона, мы все, конечно, обречены на успех. Как представитель Всероссийского трансплантологического
общества, и как директор специализированного центра, и как главный трансплантолог страны, с удовольствием вручаю всему
коллективу и лично Александру Михайловичу Караськову за выдающуюся роль в развитии трансплантологии в регионе медаль
имени Валерия Ивановича Шумакова!»
В ходе торжественного заседания
была вручена премия имени академика
Е.Н. Мешалкина.
За выдающийся вклад в историю и развитие
сердечно-сосудистой хирургии
лауреатами стали:
Селиваненко Виктор Тимофеевич, заведующий отделением кардиохирургии Московского областного научно-исследовательского
клинического института им. М.Ф. Владимирского, д-р мед. наук, профессор (Москва)
Подарки председателя
Сибирского отделения
РАН, академика РАН
А.Л. Асеева и главного
трансплантолога
Министерства
здравоохранения
Российской Федерации,
академика РАМН
С.В. Готье займут
почетное место
в музее и библиотеке
института.
ведущих специалистов у нас в России и за
рубежом, НИИ патологии кровообращения является ведущей организацией мира
в той области, в которой работает. Это абсолютно высокотехнологичное предприятие. Здесь прекрасное оборудование, прекрасные условия. Люди работают со всей
душой и страстью. И низкий вам поклон
и большая благодарность за вашу работу.
Мы очень гордимся вашей организацией.
То, что делается у вас, является громадным
конкурентным преимуществом Новосибирска, Сибири и возможностью завоевать
Мироненко Светлана Павловна, главный
научный сотрудник группы рентгеноконтрастных и внутрисердечных методов исследования центра эндоваскулярной хирургии
и лучевой диагностики ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина, д-р мед. наук, профессор
Аверко Нина Николаевна, ведущий научный сотрудник лаборатории ишемической болезни сердца центра хирургии
аорты, коронарных и периферических
артерий, преподаватель группы дополнительного и послевузовского образования учебного центра ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина, д-р мед. наук, профессор
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2012
Вручение премии
имени академика
Е.Н. Мешалкина.
Власов Юрий Александрович, ведущий
научный сотрудник лаборатории функциональной и ультразвуковой диагностики ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина, д-р мед. наук, профессор
Кавтеладзе Зазу Александровича, заведующего отделением сердечно-сосудистой
хирургии многопрофильной клиники
Центр эндохирургии и литотрипсии,
д-ра мед. наук, профессора (Москва)
Ученый совет также отметил за выдающийся вклад в развитие сосудистой и гибридной кардиохирургии:
Карпенко Андрея Анатольевича, руководителя центра сосудистой и гибридной
хирургии ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина, д-ра мед. наук, профессора
Беленького Александра, заведующего
отделением инвазивной и сосудистой
радиологии медицинского центра
им. Рабина (Израиль)
9
Федорченко Алексея Николаевича, заведующего рентгенэндоваскулярным отделением
Краевой клинической больницы им. проф.
Очаповского, д-ра мед. наук (Краснодар)
За выдающийся вклад в развитие
Института им. акад. Е.Н. Мешалкина
были награждены:
Горбатых Юрий Николаевич, руководитель центра детской кардиохирургии и
хирургии новорожденных детей, главный хирург ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина, д-р мед. наук, профессор
Бойцова Ирина Владиленовна, заместитель директора по организационно-клинической работе ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина, канд. мед. наук
Горбатых Людмила Викторовна, главный
врач ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина,
канд. мед. наук
Зозуля Юрий Викторович, заместитель
директора по экономике и развитию
ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина,
д-р экон. наук
Золотых памятных знаков института
были удостоены следующие сотрудники:
Богачев-Прокофьев Александр Владимирович, заведующий кардиохирургическим отделением приобретенных пороков сердца, канд. мед. наук
Кравченко Белла Евгеньевна, ветеран института (старшая медицинская сестра операционных операционного блока)
Матвеева Нина Ивановна, ветеран института
(медицинская сестра палатная отделения
реанимации интенсивной терапии детского)
Новикова Марина Альбертовна, врачдетский кардиолог кардиохирургического
отделения врожденных пороков сердца
(дети раннего возраста), канд. мед. наук
10
Научные мероприятия
Дружеское поздравление
Президиума СО РАМН
и академиков РАМН:
Л.И. Афтанаса,
В.А. Козлова,
М.И. Воеводы и
В.И. Коненкова –
получило теплую
поддержку гостей
праздника.
Питиримова Лариса Михайловна, врачанестезиолог-реаниматолог отделения
анестезиологии-реанимации взрослых
Семаев Евгений Борисович, врач-анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии-реанимации взрослых, канд. мед. наук
Синельников Юрий Семенович, заведующий кардиохирургическим отде-
лением врожденных пороков сердца
(новорожденные дети), д-р мед. наук
Чирков Александр Аркадьевич, заместитель директора по общим вопросам
За плодотворную и эффективную работу
серебряным значком института
были награждены:
Бахтин Юрий Николаевич, главный инженер отдела эксплуатации и обслуживания
Жданов Георгий Петрович, врач-анестезиолог-реаниматолог отделения реанимации
и интенсивной терапии взрослых,
канд. мед. наук
Коледа Наталья Викторовна, заведующая
кардиохирургическим отделением
интервенционной кардиологии и
ангиологии № 1, канд. мед. наук
Кондратьева Надежда Николаевна, медицинская сестра отделения реанимации
и интенсивной терапии взрослых
Мозалев Денис Владимирович, начальник отдела капитального строительства
Новоселова Надежда Дмитриевна, операционная медицинская сестра операционных операционного блока
Севастьянов Алексей Владиславович,
врач-сердечно-сосудистый хирург кардиохирургического отделения аорты и
коронарных артерий, канд. мед. наук
Шмыкова Алина Владимировна, начальник юридического отдела.
Комплексный подход к лечению онкологических больных
Первая всероссийская научно-практическая конференция «Совершенствование методов специализированной онкологической помощи больным с конкурирующими сопутствующими заболеваниями»
совместно с пленумом правления Ассоциации онкологов России прошла в Новосибирске 20–21 сентября 2012 г. Мероприятие собрало ведущих специалистов, представляющих 84 профильные российские
организации здравоохранения из 31 субъекта Федерации. В работе конференции также приняли
участие специалисты из Германии и Украины. Состоялась выставка оборудования, медицинских
изделий и лекарственных средств.
В пленарном докладе главного онколога
Минздрава России, академика РАМН
В.И. Чиссова была актуализирована тема
конференции. По статистике, значительная часть онкологических больных, кроме
онкологического диагноза, имеет и другие,
не менее серьезные: гипертонию, сахар-
цена, профессора, доктора медицинских
наук А.В. Бутенко, по предварительным
подсчетам, речь идет даже не о десятках тысяч, а о сотнях тысяч пациентов по
всей стране, которые нуждаются в одномоментной коррекции и каких-то сопутствующих нарушений, и в оказании специализированной онкологической помощи.
Несмотря на актуальность, так широко проблема обсуждалась впервые. В конференции приняли участие руководители и
сотрудники онкологических центров и органов управления здравоохранением большого числа регионов, в том числе Калининградской области и Камчатского края.
Главный врач Камчатского краевого онкологического диспансера А.М. Щанкин во
время дискуссии отметил, что «подобные темы, подобные вопросы – это совершенно новое для специалистов-онкологов,
это совершенно новый материал, который, очевидно, ранее не обсуждали еще».
Доклад чл.-кор. РАМН
В.А. Порханова вызвал
широкое обсуждение
участников.
ный диабет, сердечно-сосудистые патологии. В такой ситуации врачам не просто
определить, какую тактику выбрать, что
лечить сначала, а что – потом. Практически
не существует центров, где бы такие проблемы решались комплексно. А клиники,
где берутся за пациентов с конкурирующими патологиями, не имеют единого подхода. По словам заместителя директора
по научной работе МНИОИ им. П.А. Гер-
В научной программе было представлено
более 50 разноплановых докладов об опыте
лечения таких больных. Специалисты обсудили причины, по которым пациентам с
онкологической и конкурирующей патологией не всегда удается получить своевременную и адекватную помощь. Это и отсутствие единого стандарта, и нехватка кадров, и
недостаток финансирования. Острая дискуссия развернулась о том, где должны создаваться центры для лечения больных с сочетанными патологиями. Мнения разделились.
Заместитель директора по научной работе
МНИОИ им. П.А. Герцена, профессор, доктор
12
Научные мероприятия
Новинкой для
онкологических
конференций
стала трансляция
показательных
операций.
медицинских наук В.В. Старинский
считает, что онкологический больной
должен лечиться только в онкологическом
учреждении. Свое мнение профессор
обосновывал экономической и медицинской целесообразностью. Иную точку зрения
представил главный врач Краснодарской
ККБ № 1 им. проф. С.В. Очаповского,
кого всего края. И мы делаем 2 300 операций торакальных. Это огромное количество. Мы правильно все делаем!»
Одним из весомых аргументов в пользу
создания центров для лечения конкурирующих патологий в многопрофильных
клиниках стали успехи отделения радиотерапии Новосибирского научно-исследовательского института патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина.
Оно начало работу в сентябре 2010 г. Структура, которая на этапе создания вызывала
много вопросов и споров именно по причине своей «непрофильности» для кардиохирургического центра, всего лишь за два
года доказала не просто свою жизнеспособность, но уже получила признание в профессиональной среде. «То, что в результате большой, конечно, работы создано
отделение мирового уровня. И по оснащенности, и по кадровому обеспечению, и
по подходам, – безусловно. То, что отделение справляется со своей работой и оказывает высокотехнологичную помощь, это
ни у одного из специалистов не вызывает
никаких сомнений», – отметил А.В. Бутенко.
Главным итогом конференции, по словам
участников, можно назвать сам факт того,
что она состоялась. Врачебное сообщество,
наконец, начало искать пути решения очень
серьезной проблемы. «Появились определенные алгоритмы взаимодействия. Самое
главное – появилась актуализация самой
проблематики. Мы о ней стали говорить не
в рамках раздела онкологии, не в рамках
кардиохирургии, торакальной хирургии. Но
это стало объединено. И мы рассматриваем
проблему болезни комплексно. Я считаю,
все получилось даже лучше, чем мы предполагали», – подвел итоги конференции директор ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина,
академик РАМН А.М. Караськов.
На выставке
оборудования,
медицинских изделий
и лекарственных
средств.
профессор, доктор медицинских наук,
член-корреспондент РАМН В.А. Порханов:
« Я не стал дискутировать. Потому что сидят
онкологи, которые, конечно, свои интересы будут блюсти. Пусть! Не пришло время
еще. Но когда-то… ростки. У нас росток.
Мы забрали в неспециализированное
онкологическое учреждение весь рак лег-
Оргкомитет искренне благодарит за помощь
в организации и проведении конференции всех партнеров. Платиновыми спонсорами выступили: Центр развития медицины
«Сибирское здоровье», компания «Кардиомедикс», компания «Технопроект», «Центр
Перинатальной Медицины», «Филипс»,
«МСМ–Медимпэкс». Значительный вклад
внесли представительство «Карл Шторц»
и компания «Б. Браун Медикал». Финансовое участие приняла компания «Сименс».
Г.Н. Окунева, Е.Э. Кливер, А.М. Караськов, Ю.Н. Горбатых,
А.М. Волков, Ю.А. Власов, В.А. Трунова*, В.В. Зверева*
Химические элементы и структурно-молекулярные
особенности кардиомиоцитов у пациентов раннего возраста
с транспозицией магистральных артерий
ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития
России, 630055, Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
cpsc@nricp.ru
* Институт неорганической
химии им. А.В. Николаева
СО РАН, 630090, Новосибирск,
просп. Лаврентьева, 3
УДК 616.13.12–007–053.1:612
ВАК 14.01.26
Поступила в редакцию
17 мая 2011 г.
© Г.Н. Окунева,
Е.Э. Кливер,
А.М. Караськов,
Ю.Н. Горбатых,
А.М. Волков,
Ю.А. Власов,
В.А. Трунова,
В.В. Зверева, 2012
Изучено содержание химических элементов (ХЭ) в миокарде пациентов с транспозицией магистральных артерий (ТМА), полученные результаты сопоставлены с морфологическими и анатомическими
нарушениями. Исследованы образцы миокарда детей с ТМА в возрасте от новорожденности до 6 мес.
Методом рентгенофлуоресцентного анализа с использованием син-хронного излучения определена
концентрация 14 ХЭ: S, Cl, K, Ca, Cr, Mn, Fe, Ni, Cu, Zn, Se, Br, Rb и Sr – и проведены морфологические измерения миокарда. Установлено, что гипертрофия миокарда у детей раннего возраста с ТМА нарушает
интенсивность метаболизма, что проявляется сниженным содержанием Zn, Cr, Ni, Cl, Se, особенно в
левом желудочке. Выявлены уменьшение диаметра мышечных волокон, средней площади ядер, переход синтеза сердечного миозина на скелетный, снижение ядерно-цитоплазматических соотношений.
Ключевые слова: химические элементы; молекулярная структура кардиомиоцитов; транспозиция
магистральных артерий.
Роль ХЭ в поддержании жизнедеятельности клеток очень важна. Известно, что в
составе живого вещества найдено более
70 ХЭ. Каждый из них выполняет одну или
несколько физиологических функций. Поэтому при нарушении обмена ХЭ на молекулярном уровне могут происходить важные
аномальные эффекты: ингибирование ферментов, необратимые конформационные
изменения макромолекул и, как следствие,
изменение скорости метаболизма и синтеза белковых структур, включая возникновение аномалий и мутаций [1, 2, 10]. Поэтому
нормальное функционирование миокарда
осуществляется при постоянстве микроэлементного состава, т. е. должен поддерживаться микроэлементарный гомеостаз.
Можно предположить, что многофакторная этиология возникновения многих врожденных пороков сердца, в том числе и ТМА,
может включать дисбаланс ХЭ в миокарде
у беременных женщин. ТМА относится к
сложным врожденным порокам сердца с
такими анатомическими и гемодинамическими нарушениями, которые не совместимы
с жизнью, и поэтому смертность неоперированных новорожденных составляет от 30
до 50% на первом году жизни [5, 9]. Для про-
гнозирования причин возникновения этого
порока сердца и соответствующей коррекции необходимо изучение молекулярных
основ метаболических процессов в миокарде пациентов с ТМА с помощью исследования содержания ХЭ и соотношение их
с нарушениями структуры миокарда. Цель
исследования – определение содержания
ХЭ в разных отделах миокарда у пациентов с
ТМА и сопоставление полученных результатов с возрастом и степенью морфологических и анатомо-гемодинамических нарушений. В соответствии с целью поставлены две
задачи: изучение содержания ХЭ и морфологической структуры миокарда у детей раннего возраста; выявление закономерности
распределения ХЭ в миокарде детей с ТМА
в соответствии с таблицей Д.И. Менделеева.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Изучено 42 образца миокарда у детей с ТМА
в возрасте от 1,0 до 4,5 мес. (средний возраст 3,0±0,7 мес., массы сердца 54,0±5,0 г,
тела 4,2±0,3 кг), умерших в ближайшие послеоперационные сроки после радикальной коррекции порока. Для оценки содержания ХЭ и морфологической структуры
миокарда производили забор образцов
14
Врожденные пороки сердца
сердечной мышцы из желудочков и предсердий не позднее 24 ч с момента смерти. Все образцы распределили
по возрасту пациентов на три группы: I – новорожденные (средний возраст 22,0±6,7 дня; n = 19); II – 1–6 мес.
(2,1±0,9 мес.; n = 18); III – старше 6 мес. (8,1±1,8 мес.; n = 5).
Методом РФА СИ исследовали концентрацию 14 ХЭ: S, Cl, K,
Ca, Cr, Mn, Fe, Ni, Cu, Zn, Se, Br, Rb и Sr – в ИЯФ СО РАН и проводили морфометрическое измерение кардиомиоцитов в лаборатории патоморфологии и электронной
микроскопии ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина. Также
выполняли флуорометрическое исследование миокарда с использованием флуоресцентных зондов – этидиум бромида и хлортетрациклина и окраску образцов
миокарда антителами к скелетному миозину Monoclonal Anti-Skeletal Myosin (FAST) Clone MY-32, secondary antibody FITS-conjugated. В качестве второй метки применяли
вторичные антитела, конъюгированные c FITS. Статистическую обработку результатов проводили с помощью программы Microsoft Excel 2000. Достоверность
различий средних величин и корреляционных взаимоотношений проводили с помощью t-критерия Стьюдента. Достоверными считали различия при р<0,005.
Результаты
Проведенный анализ содержания ХЭ в миокарде умерших детей раннего возраста с ТМА позволил выявить следующие закономерности (табл. 1). В 65% содержание ХЭ
по сравнению с интактным миокардом снижено: умеренно до 78% концентрация К, до 60% – Cl, Cr, Sr и Zn, до
50% – Br, Ni и Rb. Выявлена также самая низкая концентрация Se – 25% от должного содержания. Три ХЭ (S, Ca и
Fe) находили в концентрации, соответствующей должной.
Повышена концентрация только для Cu (160%) и Mn (170–
200%). По данным распределения ХЭ по отделам сердца,
наиболее низкие концентрации ХЭ установлены в миокарде левого желудочка (ЛЖ) и правого предсердия (ПП).
Таким образом, необратимые гемодинамические нарушения функции миокарда и развитие сердечной недостаточности сопряжены, очевидно, с низким содержанием ХЭ:
Cl, Cr, Sr, Zn, Br, Rb, Ni и особенно Se до 25% и ниже предела
обнаружения. Повышенная концентрация Mn и Сu преимущественно в правых отделах сердца, видимо, обусловлена увеличенной функциональной нагрузкой и играет
компенсаторную роль. Содержание S, Fe и Ca соответствует должным величинам и не принимает участия в альтерации миокарда. На основании полученных результатов можно заключить, что для поддержания нормальной
функциональной активности миокарда у детей раннего возраста с ТМА ХЭ должны содержаться в оптимальных концентрациях – Cl, Zn, Sr, Cr, Ni, Rb, Br и особенно Se,
защищающий кардиомиоциты от перекисного окисления липидов. Установлено, что гипертрофические изменения миокарда больных ТМА прогрессируют с возрастом,
превышая должную массу сердца в 2,5–3,0 раза. Большую
роль в ремоделировании сердца играют гиперпластические процессы, связанные с интенсивной полиплоидизацией генетического материала и увеличением дезоксирибонуклеиновой кислоты. Понижение уровня суммарных
ионов кальция в кардиомиоцитах, по данным флуорометрического исследования, взаимообусловлено появлением
зон кардиосклероза при нарастании гипертрофии миокарда. Адаптивно к этим процессам и к имеющей место
хронической гипоксии происходит переход синтеза с сердечного миозина на скелетный, что, в свою очередь, усиливает клинические проявления сердечной недостаточности
вследствие снижения скорости сокращения гипертрофированных кардиомиоцитов. Морфометрически отмечено
уменьшение диаметра мышечного волокна, средней площади ядра и снижение ядерно-цитоплазматических соотношений. При этом увеличивались объемная и относительная площади поверхности мышечной ткани (табл. 2).
Сопоставление распределения ХЭ по степени снижения
концентраций в миокарде детей с ТМА с группой сравнения выявило следующие закономерности (табл. 3). Установлено сниженное содержание в гипертрофированном
миокарде ЛЖ, левого предсердия (ЛП), правого желудочка (ПЖ), ПП макроэлементов: К, Cl и Zn. Содержание
S, Fe и Ca сохранялось на должном уровне. Достоверно
снижена концентрация ультрамикроэлементов: Cr, Rb,
Ni и Se. Содержание остальных ХЭ существенно не отличалось от должных величин. На основании полученных
результатов можно заключить, что функция гипертрофированного миокарда у детей с ТМА нарушена из-за сниженной концентрации большинства макроэлементов
и достоверного снижения ультрамикроэлементов. Эти
изменения больше выражены в левых отделах сердца.
Результаты анализа подтверждаются данными морфологического исследования. Гипертрофические изменения сердца быстро прогрессируют с возрастом, превышая должные возрастные показатели в 2 раза у больных
до 1 мес. и в 3,5–4,5 раза у больных 6–12 мес. При этом
линейные размеры ЛЖ и ПЖ у пациентов с интактной
межжелудочковой перегородкой (ИМЖП) в I группе фактически идентичны, а во II группе с дефектом межжелудочковой перегородки (ДМЖП) толщина ПЖ больше, чем
ЛЖ, на 133%. Для I группы с ИМЖП выявлена достоверная связь между толщиной миокарда и содержанием в
нем S, K, Fe и Sr и отрицательная корреляционная связь с
Cu (табл. 4). Среднее количество ядер в ЛЖ в обеих группах было ниже, чем в контроле, а поверхностная плотность кардиомиоцитов плавно возрастала во всех группах. В результате ядерно-цитоплазматический индекс в
левом желудочке с возрастом постепенно снижался во
всех группах. Иммуногистохимические исследования
образцов миокарда пациентов с транспозицией магистральных артерий обнаружили появление в кардиомиоцитах скелетного миозина. Это свидетельствует о том,
что при развитии гипертрофии кардиомиоцитов происходит переключение синтеза сердечного миозина на ске-
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2012
Таблица 1
Распределение ХЭ
в миокарде детей
раннего возраста с
интактным миокардом
и детей с ТМА
* p<0,05 достоверные
различия с интактным
миокардом
Таблица 2
Морфометрические
параметры миокарда
детей раннего возраста
при транспозиции
магистральных артерий
Отделы сердца
Содержание ХЭ, мкг/г
Cr
Интактный миокард
ЛЖ (n = 5)
1,0±0,22
ПЖ (n = 5)
0,9±0,12
Миокард больных ТМА
ЛЖ (n = 15)
0,4±0,15*
ПЖ (n = 20)
0,6±0,23
Mn
Fe
Ni
Cu
Zn
Se
2,4±0,2
2,4±0,2
344±30
422±83
0,4±0,05
0,6±0,09
8,9±0,68
10,1±0,87
360±39
392±43
0,7±0,1
0,8±0,1
2,6±0,8
5,1±2,0
321±42
342±33
0,2±0,03*
0,2±0,05*
14,6±2,99
16,1±2,58
240±22*
307±42
0,2±0,05*
0,1±0,04*
Морфометрический параметр
Диаметр мышечного волокна, мкм
Относительная площадь поверности
мышечной ткани, мкм2
Объемная плотность мышечной ткани
Кол-во ядер в поле зрения
Средняя площадь ядра, мкм2
Ядерно-цитоплазматическое соотношение
Таблица 3
Распределение
химических элементов
в порядке снижения
концентраций по
отделам сердца у детей
с транспозицией
магистральных артерий
15
Отдел
сердца
Дети раннего возраста
Больные ТМА
раннего возраста
ЛЖ
ПЖ
14,6±0,79
13,1±1,13
12,0±1,47
11,4±1,35
265±22,8
274±27,3
287±27,3
286±37,6
0,78±0,067
0,81±0,081
41±2,5
53±1,5
2358±211,8
2534±289,1
0,37
0,49
0,85±0,08
0,84±0,11
45±7,1
34±7,7
2073±107
2063±355,8
0,33
0,26
ЛЖ
ПЖ
ЛЖ
ПЖ
ЛЖ
ПЖ
ЛЖ
ПЖ
ЛЖ
ПЖ
ХЭ
ТМА ЛЖ
ХЭ
ТМА ПЖ
ХЭ
ТМА ЛП
ХЭ
ТМА ПП
S
3268±424
S
3547±331
S
2398±330
S
2505±260
Ca
1256±89
Ca
1224±99
Ca
1148±105
Ca
1109±86
K
508± 60
K
560± 55
K
444± 58
K
421± 38
Cl
405± 45
Cl
435± 56
Cl
348± 43
Fe
375± 38
Fe
321± 42
Fe
342± 33
Fe
338± 53
Cl
290± 42
Zn
240± 22
Zn
307± 42
Zn
183± 21
Zn
192± 27
Cu
14,6± 2,99
Cu
16± 2,58
Cu
13± 2,18
Cu
14,3± 2,7
Br
6± 0,7
Br
8± 0,8
Br
6± 0,7
Br
6± 0,6
Sr
3,7± 0,7
Mn
5,1± 5
Sr
3,2± 0,3
Mn 4,2± 1,4
Mn
2,6± 0,8
Sr
3,8± 0,5
Mn
3,1± 1,1
Sr
3,5± 0,4
Rb
0,8± 0,2
Rb
0,6± 0,08
Cr
0,6± 0,25
Cr
0,7± 0,18
Cr
0,4± 0,15
Cr
0,6± 0,23
Rb
0,5± 0,1
Rb
0,5± 0,07
Ni
0,2± 0,03
Ni
0,2± 0,05
Se
0,2± 0,06
Se
0,2± 0,05
Se
0,2± 0,05
Se
0,1± 0,04
Ni
0,2± 0,04
Ni
0,2± 0,04
летный. При одновременных дефекте межжелудочковой
перегородки и дефекте межпредсердной перегородки
(ДМПП) гипертрофические процессы более выражены
по сравнению с транспозицией магистральных артерий
при ИМЖП, что соответствовало и повышенному содержанию химических элементов. Большую роль в ремоделировании сердца у пациентов старше 6 мес. играют
гиперпластические процессы, связанные с интенсив-
ной полиплоидизацией генетического материала и увеличением количества дезоксирибонуклеиновой кислоты. Из вышеизложенного следует, что оптимальными
возрастными границами для кардиохирургической коррекции больных с транспозицией магистральных артерий являются для пациентов с ИМЖП неонатальный
период, а для пациентов с ДМЖП и дефектом межпредсердной перегородки – период новорожденности.
16
Таблица 4
Корреляция между
толщиной миокарда
и содержанием в нем
некоторых химических
элементов
* p<0,05; ** p<0,01
Врожденные пороки сердца
Желудочек
Правый
Левый
Анатомические группы
S
K
Fe
Cu
Sr
Zn
I
II
I
II
0,15
0,31
0,92**
0,46
0,09
0,15
0,75**
0,47
0,58*
-0,29
0,82**
0,50
-0,26
-0,60*
-0,92**
-0,33
-0,19
0,13
0,67**
0,30
0,12
0,08
-0,18
-0,25
Обсуждение
По нашим данным, нарушение функции миокарда у детей
раннего возраста с ТМА, приведшей к смерти, может быть
связано со значительным снижением метаболизма, маркеры которого – уменьшение содержания до 50% Br, Ni
и Rb, до 60% Cr, Sr, Zn и Cl и особенно Se – до 25%. Какую
роль играют эти ХЭ в метаболизме миокарда у детей с
ТМА? Среди них некоторые преимущественно внутриядерные – Cr, Mr и Ni, а часть находится преимущественно внеядерно и депонируется в микросомах, митохондриях, лизосомах, комплексе Гольджи: Cu, Zn, Se, Br,
Rb, Sr [2]. Важную роль играет Zn, который обеспечивает активность более 300 ферментов и является компонентом более 200 металлопротеинов [4, 7, 11]. Дефицит цинка провоцирует развитие врожденных пороков
сердца [3]. Br играет важную роль в развитии плода, и
при его дефиците увеличивается число выкидышей. Ni
может быть кофактором многих ферментов: уреазы, гидрогеназы, ряда дегидрогеназ и метил-коэнзим М-редуктазы, и при его дефиците нарушаются метаболические
процессы в клетках. Cr – жизненно необходимый ХЭ.
Обнаружено, что активность b-ДНК-полимеразы напрямую зависит от содержания хрома [12]. Дефицит хрома
отмечается у недоношенных детей при недостаточном его
поступлении с пищей у беременных женщин. Cl и Rb являются электролитами. Хлорные каналы содержатся в митохондриальных мембранах, мышечной ткани. Ионы хлора
регулируют объем жидкости, стабилизируют рН клеток.
Rb является аналогом К и активно участвует в стабилизации окислительно-восстановительного потенциала.
Наибольшее отрицательное влияние на метаболизм кардиомиоцитов оказывает значительный дефицит Se, который защищает кардиомиоциты от повреждающего действия свободных радикалов. У новорожденных, матери
которых испытывали недостаток Se во время беременности, отмечалось снижение мышечной массы и отставание в развитии [6]. При дефиците Se наблюдается
гибель клеток по механизму как апоптоза, так и некроза,
что может привести к внезапной смерти новорожденных [3, 4]. На основании этих данных можно предположить, что очень низкое содержание Se в миокарде может
быть причиной структурных нарушений закладки и развития отделов сердца, а впоследствии и гибели детей с
ТМА в раннем возрасте. Поэтому новорожденные дети
с ТМА должны получать с молоком матери достаточное количество ХЭ, особенно Se. Два ХЭ, Mn и Cu, содержатся в миокарде детей с ТМА в повышенном количестве. Содержание Mn повышено в правых отделах
сердца в ПП и ПЖ в 2 раза. Марганец присутствует главным образом в митохондриях и обеспечивает энергетику. Он является компонентом множества ферментов:
фосфоэнолпируваткарбоксикиназа, гликозилтрасфераза, ксилоксиерасфераза и др. Митохондриальная
Mn-зависимая супероксиддисмутаза повышает свою
активность в кардиомиоцитах и таким образом препятствует свободно-радикальному окислению, обеспечивает стабильность структуры клеточных мембран и
компенсирует таким образом дефицит селена [2, 3].
В миокарде детей с ТМА в 1,5 раза повышено содержание Сu. Медь входит в состав многих важнейших ферментов, таких как цитохромоксидаза, тирозиназа,
аскорбиназа и др. Медь присутствует в системе антиоксидантной защиты, являясь кофактором супероксиддисмутазы, Cu/Zn-зависимой СОД, участвующей в нейтрализации свободных радикалов кислорода и таким
образом частично компенсирующей дефицит Se [2–4].
В соответствии со второй задачей все ХЭ в зависимости
от степени снижения концентраций в миокарде у детей
с ТМА были распределены по трем группам. Первая
(макроэлементы в концентрации от 10 000 до 100 мкг/г)
– S, Ca, K, Cl, Fe, Zn. Вторая (микроэлементы в концентрации от 100 до 1 мкг/г) – Cu, Br, Sr, Mn для ЛЖ и ЛП
и Cu, Br, Mn, Sr для ПЖ ПП. Третья (ультрамикроэлементы в концентрации от 1,0 до 0,1 мкг/г) – Rb, Cr, Ni, Se
для ЛЖ и ПЖ и Cr, Rb, Se, Ni для ЛП и ПП. Распределение ХЭ проведено в строгом порядке от большей концентрации к меньшей, что соответствовало, как правило, снижению концентрации ХЭ в 2,0–2,5 раза. Было
выявлено нарушение этой закономерности при переходе от макроэлементов к микроэлементам, а именно
от Zn к Cu концентрация снизилась в 30–40 раз.
Чем можно объяснить это нарушение? Zn и Cu входят
в состав Zn/Cu-CОД. Концентрация Zn в миокарде 250–
300 мкг/г, а Cu только 8–10 мкг/г, т. е. в 25–30 раз меньшая. Очевидно, что использование Zn в миокарде
детей с ТМА значительно большее, чем Сu, хотя роль Cu
также необходима для функции миокарда. Сопоставление распределения ХЭ в порядке снижения концен-
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2012
траций с порядковым номером в таблице Д.И. Менделеева выявило следующую закономерность. Основные
макроэлементы, которые мы исследовали, содержались в больших концентрациях, P, S, Cl, K, Ca находились
в таблице Д.И. Менделеева под номерами от 15 до 20.
Все микро- и ультрамикроэлементы, содержащиеся в
малых концентрациях, находились в таблице под номерами от 24 до 38, т. е. имели большую атомную массу.
Таким образом, можно предположить, что система распределения ХЭ по степени снижения концентраций ХЭ в
миокарде в известной мере соответствует степени повышения порядкового номера в таблице Д.И. Менделеева. На основании вышеизложенного можно заключить,
что чем больше порядковый номер ХЭ и чем больше его
атомный вес, тем меньшее количества этого ХЭ содержится в миокарде. У детей с ТМА наиболее низкие концентрации микроэлементов наблюдались у Se № 34,
Rb № 37, Sr № 39, а наиболее высокие концентрации
макроэлементов у S № 16, Cl № 17, К № 19, Са № 20.
Гиперпластические и гипертрофические адаптационные процессы в миокарде детей раннего возраста с ТМА
приводят к увеличению массы миокарда в 2,5–3,0 раза и
сопровождаются нарушением метаболических процессов, что выявляется снижением содержания физиологически значимых ХЭ: Zn, Cr, Ni, Cl, Se, особенно в левом
желудочке. Повышенное содержание Cu и Mn выполняет, очевидно, адаптационную роль, препятствуя закрытию дефектов в перегородке сердца, через которые смешивается артериальная и венозная кровь, и защищает
кардиомиоциты от перекисного окисления липидов.
Галина Николаевна Окунева – доктор медицинских наук,
профессор, Заслуженный деятель науки РФ, главный научный
сотрудник лаборатории клинической физиологии ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
(Новосибирск).
Евгений Эдуардович Кливер – доктор медицинских наук,
ведущий научный сотрудник лаборатории патоморфологии и
электронной микроскопии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Александр Михайлович Караськов – доктор медицинских
наук, профессор, академик РАМН, Заслуженный деятель
науки РФ, директор ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Юрий Николаевич Горбатых – доктор медицинских наук,
профессор, руководитель центра детской кардиохирургии
и хирургии новорожденных ФГБУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
17
Клинико-морфологический анализ показал, что оптимальным возрастом для выполнения радикальной кардиохирургической коррекции для больных ТМА с интактной
межжелудочковой перегородкой является неонатальный
период, а для пациентов с ТМА и с дефектом межжелудочковой перегородки – период новорожденности. Адаптивным процессом в связи с меньшими энергозатратами
сокращения является переход синтеза с сердечного миозина на скелетный. Так как в миокарде детей раннего возраста с ТМА обнаружено низкое содержание многих жизненно важных ХЭ, следует обратить особое внимание на
полноценное содержание в рационе беременных и кормящих женщин ХЭ, таких как Zn, Cr, Cl, Ni, Se, K, Rb и особенно Se.
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Адкин Д.В. и др. // Педиатрия. 2002. № 3. С. 88–91.
Кудрин А.В., Скальный А.А., Жаворонков А.А. и др.
Иммунофармакология микроэлементов. М., 2000.
Панченко Л.Ф., Маев И.В., Гуревич К.Г. Клиническая
биохимия микроэлементов. М., 2004.
Скальный А.В. Микроэлементозы человека
(диагностика и лечение). М., 1999.
Хоффман Дж. Детская кардиология. М., 2006.
Azoicai D., Ivan A., Bredatean M. et al. // Rev. Med. Chir. Soc.
Med. Nat. Lasi. 1997. V. 101, № 2. P. 109–115.
Beerli R.R. et al. // J. Biol. Chem. 2000. V. 275, № 42. P. 32617–32627.
Fozzard H.A., Haber E., Jenings R.B. et al. The Heart and Cardiovascular System. New York, 1986.
Re R.M. // Am. J. Cardiol. 1987. № 60. P. 100–104.
Ruff H.A. // J. Dev Behev Pediatr. 1999. V. 20, № 1. P. 42–79.
Shankar A.H. // Am. J. Clin. Nutr. 1998. V. 68 (Suppl.). P. 447–463.
Singh J., Snow E.T. // Biochemistry. 1998. V. 37, № 26. P. 9371–9378.
Александр Михайлович Волков – доктор медицинских наук,
заведующий лабораторией патоморфологии и электронной
микроскопии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Юрий Александрович Власов – доктор медицинских наук,
профессор, ведущий научный сотрудник лаборатории
функциональной и ультразвуковой диагностики ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
(Новосибирск).
Валентина Александровна Трунова – кандидат химических наук,
старший научный сотрудник Научно-исследовательского института
неорганической химии СО РАН им. А.В. Николаева (Новосибирск).
Валентина Викторовна Зверева– кандидат химических наук,
научный сотрудник Научно-исследовательского института
неорганической химии им. А.В. Николаева СО РАН (Новосибирск).
А.С. Хейреддин, Ю.М. Филатов, С.Б. Яковлев, О.Б. Белоусова
Современные принципы хирургического лечения
множественных аневризм головного мозга
ФГБУ «Научно-исследовательский институт нейрохирургии
им. акад. Н.Н. Бурденко»
РАМН, 125047, Москва,
4-я Тверская-Ямская ул., 16,
info@nsi.ru
УДК 616.133.33-007
ВАК 14.01.18
Поступила в редакцию
20 июля 2012 г.
А.С. Хейреддин,
Ю.М. Филатов,
С.Б. Яковлев,
О.Б. Белоусова, 2012
Проведено исследование 471 больного со множественными аневризмами, находившегося на лечении в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН с 1995 по 2011 г. Применены все существующие методы хирургического лечения. Проанализированы результаты микрохирургических одно- и
многоэтапных вмешательств, а также поэтапных операций с комбинацией микрохирургической и эндоваскулярной техник. Полученные результаты лечения множественных аневризм позволяют считать
многоэтапные операции предпочтительным методом и свидетельствуют о высокой эффективности
мультимодального подхода с интеграцией эндоваскулярного и микрохирургического методов.
Ключевые слова: аневризма; множественные аневризмы; субарахноидальное кровоизлияние;
клипирование аневризмы; окклюзия аневризмы спиралями.
Актуальность хирургического лечения больных со множественными аневризмами (МА)
головного мозга связана с высокой встречаемостью патологии, трудностью диагностики разорвавшихся аневризм (РА) и необходимостью хирургических вмешательств
на нескольких сосудистых бассейнах головного мозга. Частота МА, по данным разных
авторов, колеблется от 10 до 35% [2–5, 9–11,
13, 14, 17, 22, 24, 25, 29, 30]. В условиях усовершенствования прямых микрохирургических операций и разработки новых методов эндоваскулярной окклюзии аневризм
с применением отделяемых спиралей со
стент- или баллон-ассистенцией, потоконаправляющих стентов требуются разработки
оптимальной стратегии хирургического
лечения МА сосудов головного мозга. Цель
исследования – разработать оптимальную
тактику лечения больных с МА с учетом анализа результатов хирургического лечения.
Материал и методы
В настоящее исследование включен 471
больной с МА, находившийся на лечении в
НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН
с 1995 по 2011 г., что составило 20% от всех
больных с аневризмами за тот же период.
Исследованная группа включала 253 женщины (53,7%) и 218 мужчин (46,3%), в возрасте от 13 до 67 лет. Средний возраст составил 42,7 года. Всего у 471 больного выявлено
1 200 аневризм. Размеры аневризм колебались от микро- до гигантских. Количество аневризм у одного пациента варьировало от 2 до 10. У большинства больных (384
наблюдения; 81,5%) аневризмы проявлялись внутричерепными кровоизлияниями.
Из 384 больных с субарахноидальным кровоизлиянием (САК) 113 (29,5%) оперированы в остром периоде кровоизлияния,
а 271 (70,5%) – в холодном. У 65 больных
(13,8%) аневризмы были обнаружены как
«случайная находка». В 4,5% случаев отмечено псевдотуморозное течение болезни.
В группе больных, оперированных в остром
периоде САК, оценка состояния при поступлении проведена по шкале Hunt – Hess
(Н-Н). При обследовании был применен ряд
клинических и инструментальных методов (КТ, МРТ, церебральная ангиография
(АГ), СКТ-АГ и МР-АГ, ЭЭГ, ТК УЗДГ). Задачи
обследования – оценка состояния больного, диагностика аневризм, определение РА и разработка тактики лечения.
Оперативные вмешательства на аневризмах были выполнены у 465 больных. В 389 (83,4%) случаях проведены
микрохирургические одно- или двухэтапные операции. В 60 случаях (13%)
проведена поэтапная комбинация микрохирургической и эндоваскулярной
техник. 16 больных (3,4%) оперированы
эндоваскулярным способом. Шесте-
20
Ангионеврология и нейрохирургия
рым больным операции не проводились: четверо
из них от операции отказались, двое скончались до
хирургического вмешательства. Результаты лечения оценивали по техническим и клиническим параметрам. Оценка клинических результатов хирургического лечения производилась у всех больных на момент
выписки из института по шкале исходов Глазго (ШИГ).
Результаты
Основной задачей хирургического лечения МА является первоначальное выключение кровоточившей
аневризмы. По отношению к ассоциированным, неразорвавшимся аневризмам мнения нейрохирургов расходятся. С точки зрения одних, хирургическое вмешательство на «асимптомных» аневризмах не показано
из-за риска оперативного вмешательства. Другие
утверждают, что дополнительные аневризмы должны
быть выключены в один этап с кровоточившей аневризмой [2–4, 8, 10, 12, 13, 16, 21–24, 26, 27, 29, 30].
С учетом применяемых методов выключения аневризм и
этапности все выполненные нами операции были разделены на следующие группы: первая – одноэтапные микрохирургические операции (293 больных); вторая – многоэтапные операции (156 больных), II а – многоэтапные
микрохирургические операции (96 наблюдений), II б –
многоэтапные операции с поэтапным применением микрохирургической и эндоваскулярной техник (60 наблюдений); третья – эндоваскулярные операции (16 больных).
У больных, оперированных одноэтапно, в 24 случаях применялся контралатеральный птериональный доступ.
Сравнение результатов группы больных, оперированных только эндоваскулярным способом, с другими не
проводилось из-за небольшого числа наблюдений.
Из 664 аневризм у 293 больных, оперированных одноэтапным микрохирургическим методом, 532 аневризмы (80,1%) выключены радикально. Паллиативные операции выполнены в 14,7% случаев – 98
аневризм (укрепление стенок аневризмы хирургической марлей и различными клеящимися материалами – 97 аневризм; перевязка ВСА проксимальнее аневризмы на уровне каменистого сегмента – 1 аневризма).
Доля неоперированных аневризм составила 5,1%.
Контралатеральный птериональный доступ применен
у 24 пациентов (5,2%) с билатеральными аневризмами
ВСА и СМА. Из 28 контралатеральных аневризм клипировано 22 (78,5%). Три аневризмы (две в области устья передней ворсинчатой артерии (ПВА) и одна в области бифуркации СМА) окутаны хирургической марлей и клеем. Три
контралатеральных аневризмы в области устьев ПВА
и ЗСА у двоих больных оставлены для второго этапа.
Применение контралатерального доступа в случаях с
аневризмами супраклиноидного сегмента ВСА (области
устья ПВА и ЗСА) малоэффективно. При данном доступе
устья ПВА и ЗСА закрываются стволом ВСА, что мешает
их визуализации. Успешно используется эндоскопическая ассистенция при контралатеральном доступе, что
увеличивает его эффективность и безопасность [4, 5].
При многоэтапных операциях тотальное выключение аневризм достигнуто в 92,4% случаев. Из 499
аневризм выполнено клипирование шеек 372 аневризм. В четырех случаях произведен треппинг аневризмы. Полость 85 аневризм радикально окклюзирована с помощью спиралей (в 15 случаях была
применена техника окклюзии полости аневризмы спиралями в условиях стент- и баллон-ассистенции). В 6 случаях аневризмы выключены с помощью потокового
стента. Укрепление стенок аневризмы хирургической
марлей и проксимальная окклюзия ВСА проведены в
3,8% случаев. Не оперированы 19 аневризм (3,8%).
Сопоставление технических результатов одно- и многоэтапных операций выявило преимущество многоэтапных вмешательств по сравнению с одноэтапными. Количество тотально выключенных аневризм
при многоэтапных операциях достоверно выше:
92 vs 80% (p<0,05), а количество паллиативных операций меньше: 14,7 vs 3,8% (p<0,05) (рис. 1).
Увеличение количества радикально выключенных аневризм связано в основном с комбинацией эндоваскулярной и микрохирургической техник. Таким образом,
многоэтапные операции в целом, и с поэтапным применением двух хирургических методов в частности
повышают радикальность хирургического лечения в
группе больных со сложными, труднодоступными МА.
Из 465 оперированных больных неблагоприятные исходы
(ШИГ I–III) наблюдались у 59 больных (12,9%). Послеоперационная летальность составила 3,4% (16 больных).
Развитие вегетативного состояния отмечено в двух случаях (0,4%). В группе больных, оперированных в остром
периоде САК (0–21-е сутки), летальность составила
12,3% (14 больных из 113). Скончались трое пациентов
(0,7%), оперированных в отдаленном периоде кровоизлияния. Эти данные соответствуют результатам наиболее крупных исследований [4, 8, 13, 16, 21, 23, 24, 27, 29,
30]. При неразорвавшихся симптоматических и асимптомных аневризмах летальных исходов не было.
После операции скончалось 16 больных. 14 из них (87,5%)
оперированы в остром периоде кровоизлияния. Два
пациента умерли после операции в холодном периоде кровоизлияния. Анализ причин летальных исходов показал, что в большинстве случаев у больных, оперированных в остром периоде САК, причиной смерти
были отек и дислокация мозга вследствие ишемии головного мозга на фоне нарастающего ангиоспазма.
Из 293 больных с одноэтапным вмешательством скончались 13 (4,4%). Все умершие больные оперированы
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2012
100
Кол-во аневризм, %
Рис. 1.
Сопоставление
технических
результатов
одноэтапных (I)
и многоэтапных (II)
операций.
21
80
60
I группа
II группа
40
20
0
Тотальное
выключение
Укрепление Не оперированы
марлей
в остром периоде субарахноидального кровоизлияния. Вегетативное состояние развилось в двух случаях. В целом, неблагоприятные исходы наблюдались в
15,7% случаев. При использовании контралатерального
доступа скончалась одна пациентка (4,2%), оперированная в остром периоде субарахноидального кровоизлияния, от обширной ишемии мозга вследствие нарастающего ангиоспазма. У четырех больных отмечены признаки
глубокой инвалидизации (ШИГ-III: 16,7%). Умеренная инвалидизация (ШИГ-IV) отмечена в 5 случаях (20,8%). Результаты сопоставимы с исходами одноэтапных операций
с применением двусторонних птериональных доступов, но несколько хуже, чем при двухэтапном лечении.
В группу многоэтапных операций вошли 156 больных.
Послеоперационная летальность 1,9%. Инвалидизация,
III по ШИГ, составила 7,8%. При многоэтапных операциях
сроки проведения второго этапа лечения определялись
на основании оценки неврологического и соматического
статуса больного, динамики неврологических нарушений
после первой операции. Сроки между этапами – от 1 дня
до 4 мес. Короткие сроки (1–3 дня) были между прямой
микрохирургической и эндоваскулярной операциями.
Интервал между этапами лечения у больных в остром
периоде САК мог быть месяц и больше. Повторные операции J. Rinne и его коллеги проводили через 8–10 нед.
после первого этапа [24]. У больных, оперированных в
холодном периоде САК, сроки проведения последующего этапа колебались в среднем от 1 до 2 нед. Случаев
повторного САК из оставшихся диагностированных асимптомных аневризм между этапами лечения не было.
Сопоставление клинических результатов одноэтапных
(I группы) и многоэтапных (II группы) операций не выявляет статистически значимых различий в исходах.
Однако больные, входящие во II группу, отличались от
больных I группы по многим факторам: тяжести состояния пациентов, оперированных в остром периоде САК,
количеству аневризм и вовлеченных сосудистых бассейнов, анатомическим особенностям аневризм.
Обсуждение
Известно, что результаты хирургического лечения аневризм в целом и МА в частности в остром периоде САК
зависят от тяжести состояния больных на момент операции [1, 3, 4–6, 16, 21, 24]. Полученные клинические результаты как одноэтапных, так и многоэтапных
операций указывают на высокий риск неблагоприятных исходов при выключении МА в остром периоде
САК: послеоперационная летальность в группе больных, оперированных в остром периоде САК, составила
12,3%, что сопоставимо с уровнем послеоперационной летальности в большой серии больных преимущественно с одиночными аневризмами, оперированных в ИНХ в остром периоде кровоизлияния [1].
Клинические результаты операций в остром периоде
САК у больных обеих групп были сходными (рис. 2).
Однако при распределении больных, оперированных в остром периоде САК, в зависимости от тяжести
состояния по шкале Н-Н (рис. 3) выявлено, что в группе
больных с одноэтапными вмешательствами преобладали клинически компенсированные больные (I и II степени по Н-Н) – 80% случаев, в то время как во II группе
были преимущественно пациенты в состоянии суби декомпенсации (III–V степени по Н-Н) (p<0,05).
Соответствие клинических исходов больных двух групп,
несмотря на более отягощенное состояние пациентов
II группы, обосновывает целесообразность применения
многоэтапных операций у больных с МА в остром периоде САК. Исходы у оперированных больных достоверно
зависят от их предоперационного состояния [1, 3, 4, 9, 16,
21, 24, 29]. Анализируя крупную серию, О.Б. Белоусова
отметила [1], что неблагоприятный исход у клинически
компенсированных больных (I и II степень по Н-Н)
наступил в 3% случаев, у суб- и декомпенсированных
больных (III–V степень по Н-Н) составил в среднем 20,9%,
возрастая от группы к группе. Для тщательного анализа
результатов лечения МА были распределены в зависимости от сочетания различных сосудистых бассейнов.
Рис. 2.
Сопоставление исходов
(ШИГ) у больных,
оперированных в
остром периоде САК.
Ангионеврология и нейрохирургия
40
Кол-во больных, %
22
30
I группа
20
II группа
10
0
I
II
III
V
IV
Исход по ШИГ
80
Кол-во больных, %
Рис. 3.
Распределение больных
в зависимости от
тяжести состояния.
* p<0,05
60
*
*
I группа
40
II группа
20
0
I–II
III–IV
Тяжесть состояния по Н-H
Кол-во больных, n
лечения МА является обоснованным при лечении МА,
локализованных в разных сосудистых бассейнах.
односторонний
208
(44,2)
двусторонний
209
(44,4)
Односторонний каротидный бассейн + ВББ
27
(5,7)
Двусторонние каротидные бассейны + ВББ
21
(4,5)
Вертебробазилярный бассейн
6
(1,3)
Всего
471
(100)
Применение поэтапного хирургического лечения
позволило достичь хороших результатов лечения
МА сложной локализации. Так, при сочетании аневризм двух каротидных бассейнов с аневризмами ВББ
отсутствовали неблагоприятные исходы, в том числе
летальные. При одноэтапном лечении группы больных с сочетанием аневризм одного каротидного бассейна с ВББ летальность составила 12,5% (p<0,05), а,
по данным [21], при одноэтапных операциях в группе
больных с МА, включающими аневризмы ВББ, смертность достигла 27%. Результаты хирургического лечения МА при наличии аневризм ВББ ухудшаются [24, 29].
Локализация аневризм
Каротидный бассейн
При лечении больных с МА разных сосудистых бассейнов предпочли многоэтапные операции. В группе
больных, оперированных многоэтапно, чаще встречались аневризмы двух каротидных бассейнов и
аневризмы вертебробазилярного бассейна (ВББ)
(p<0,05). В первой группе не было пациентов с аневризмами, расположенными в трех бассейнах: двух
каротидных и вертебробазилярном (рис. 4).
Таким образом, с учетом локализации МА вторая группа
является более сложной для хирургического лечения по
сравнению с первой. Послеоперационная летальность
в I и во II группах больных составила 4 и 2%. При этом в
первой группе в 63% случаев операции проводились
у больных с локализацией МА в пределах одного каротидного бассейна. У больных второй группы более чем
в 68% случаев МА были двусторонней локализации, а
в 21,8% случаях – сочетание аневризм двух каротидных бассейнов с аневризмами ВББ. Сходные клинические результаты лечения больных I и II групп свидетельствуют о том, что применение тактики поэтапного
В данной серии чаще всего у одного больного обнаруживали не более двух аневризм – 67,6% больных. В 32,4%
случаев аневризм было три и более. Количество аневризм у больного влияет как на ход операции, так и на ее
исход. Увеличение числа аневризм удлиняет время операции, увеличивает число артерий и структур мозга, на
которых проводятся манипуляции. Тем самым возрастает риск интра- и послеоперационных осложнений.
Отмечено ухудшение исходов при увеличении количества аневризм [22]. Сопоставление больных, входящих в I и II группы, по количеству аневризм показывает, что поэтапные операции чаще проводились
больным с тремя и более аневризмами (рис. 5).
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2012
80
Кол-во больных, %
Рис. 4.
Распределение больных
в зависимости
от вовлеченных
артериальных
бассейнов. * p<0,05
23
60
I группа
40
II группа
20
0
1 КБ
2 КБ
КБ+ ВББ
Сосудистые бассейны
80
Кол-во больных, %
Рис. 5.
Распределение больных
в зависимости от
количества аневризм.
* p<0,05
60
I группа
40
II группа
20
0
2
3 и более
Аневризмы
Несмотря на то что в группу с поэтапными вмешательствами вошло большее количество больных с 3 и более
аневризмами (более чем в 2 раза), клинические исходы
не ухудшились. Это обусловлено тем, что при поэтапном
лечении МА уменьшается риск интра- и послеоперационных осложнений (нарастание ангиоспазма, повреждение мозговых структур, тракционная травма мозга).
При распределении пациентов в зависимости от размеров аневризм установлено, что в I группе преобладали пациенты с меньшими по размерам аневризмами. Так, в I группе доля микро- и маленьких
аневризм составила около 46%, а во II – 22%. Крупные и гигантские аневризмы встречались у пациентов I и II групп в 19 и 33% случаев (p<0,05).
Следует отметить, что в случаях с крупными и гигантскими
аневризмами одноэтапные операции проводились
только тем пациентам, у которых аневризмы были расположены в пределах одного сосудистого бассейна (МА
расположены близко друг другу). В двух случаях с билатеральными аневризмами ВСА были клипированы контралатеральным доступом аневризмы каротидно-офтальмического сегмента и бифуркации противоположной ВСА.
По данным M. Nemoto и его сотрудников [22], размер
аневризмы является прогностическим фактором при
хирургическом лечении МА. Доля неблагоприятных исходов при аневризмах менее 10 мм составила 1%, а при
аневризмах более 10 мм – 20%. Тактика поэтапных вме-
шательств у пациентов со сложными (крупными и гигантскими) МА позволяла уменьшить риск хирургического
лечения и сделать результаты сопоставимыми с результатами лечения аневризм с меньшими размерами.
Тактика лечения МА с поэтапным использованием микрохирургической и эндоваскулярной техник нами применена у 60 больных с МА из 465. У 60 пациентов обнаружено 203 аневризмы различной локализации. Операции
проводились по поводу 192 аневризм. Не оперировано
11 асимптомных аневризм (аневризматические выпячивания стенок артерий или микроаневризмы кавернозного
сегмента ВСА). Односторонние аневризмы обнаружены
у 11 (18,3%) больных, двусторонние – у 25 (41,7%), односторонние каротидные с аневризмой ВББ – у 11 (18,3%)
больных, и двусторонние с аневризмой ВББ – у 13 (21,7%).
Количество аневризм у одного больного колебалось от 2
до 10. Комбинация двух методов лечения в данной серии
применена у 8 больных, оперированных в остром периоде САК (0–21-е сутки от момента кровоизлияния). Все
пациенты были в состоянии суб- или декомпенсации
(III–V Н-Н). У них имелось сочетание аневризм каротидных
бассейнов с аневризмами ВББ. По данным многих авторов,
исходы лечения таких пациентов прямо зависят от степени тяжести состояния по Н-Н на момент вмешательства
и локализации аневризм [1, 4, 6, 10, 13, 15, 21, 22, 24, 29, 30].
Тотальное выключение аневризм достигнуто в 95,3% случаев. Выполнено клипирование 98 аневризм (51%), при
этом в 9 случаях с гигантскими параклиноидными анев-
24
Ангионеврология и нейрохирургия
ризмами ВСА была применена методика внутрисосудистой аспирации крови из аневризмы. Произведена окклюзия спиралями полостей 64 аневризм (33,4%). В 15 случаях
(7,8%) аневризмы выключены спиралями с применением стент- и баллон-ассистенции. Шесть аневризм (3,1%)
выключены с применением потокового стента. Паллиативные операции – проксимальная окклюзия ВСА баллоном
или спиралями (3 аневризмы); укрепление хирургической
марлей (6 аневризм) – составили 4,7%. Укрепление стенок
аневризмы хирургической марлей применено в основном
при микроаневризмах или аневризматических выпячиваниях, их клипирование или окклюзия были невозможны.
Следует отметить, что здесь нами для усиления каркаса
вокруг аневризмы применялись клеящие материалы.
В трех случаях с гигантскими частично тромбированными
аневризмами ВСА выполнена проксимальная окклюзия
ВСА баллоном. Летальных и неблагоприятных исходов не
было. Осложнений, требующих ревизии раны, не было.
Параллельно с усовершенствованием прямых микрохирургических операций разрабатываются новые методы
эндоваскулярной окклюзии аневризм с применением
отделяемых спиралей со стент- или баллон-ассистенцией, потоковых стентов [6, 7, 9, 11, 14, 15, 19, 20, 26]. Пока
мало исследований, касающихся комбинации этих методов, чаще всего сравниваются результаты микрохирургических и эндоваскулярных способов лечения [19, 28].
Имеются малочисленные работы с небольшим числом
наблюдений этапного использования эндоваскулярной и микрохирургической техники в хирургии МА [6, 9, 17, 18,
25]. В.С. Панунцев и его сотрудники, применяя комбинацию двух методов лечения у 8 пациентов с МА, отметили,
что такой подход увеличивает радикальность лечения [6].
При планировании комбинированных операций следует учитывать многие факторы, в частности необходимость первоочередного выключения РА, степень риска
возможных осложнений при окклюзии полости некровоточащей аневризмы, использование стентов. Применение последних требует в течение длительного
времени приема антиагрегантов, делает опасным проведение прямой микрохирургической операции. Оптимально проведение ангиографии в условиях эндоваскулярной операционной с последующим решением
вопроса о последовательности лечения в зависимости от анатомических особенностей аневризм.
При решении вопроса об объеме операции у больных в остром периоде САК должны быть учтены неврологический статус, степень ангиоспазма, анатомические особенности и доступность аневризм, состояние
головного мозга по данным КТ или МРТ, наличие внутримозговой гематомы (ВМГ). При больших гематомах в
качестве первого этапа наиболее обосновано интракраниальное вмешательство – удаление ВМГ с клипированием РА – и при симптомах нарастающей внутричерепной гипертензии – декомпрессионная трепанация.
У больных в состоянии суб- или декомпенсации по Н-Н
(без ВМГ) предпочтительно первым этапом выключить
РА эндоваскулярным методом, а по мере стабилизации состояния больного вторым этапом микрохирургическим способом клипировать оставшиеся асимптомные аневризмы (АА). Кроме того, при использовании
эндоваскулярной техники имеется возможность применения ангиопластики для устранения ангиоспазма.
На основе нашего опыта определен алгоритм возможных комбинаций эндоваскулярной и микрохирургической техник при лечении МА. Разорвавшуюся аневризму
можно выключить эндоваскулярным способом без применения стентирования. Первым этапом проводится окклюзия РА и подходящих для эндоваскулярного лечения АА.
Второй этап – клипирование оставшихся АА. Эндоваскулярное выключение РА невозможно. Первоначально
проводится клипирование РА и доступных АА, вторым
этапом эндоваскулярным способом выключают оставшиеся АА. Выключение РА возможно только эндоваскулярным методом в условиях стент-ассистенции. В подобных
случаях после операции требуется длительное применение антиагрегантов (6 мес.), что делает невозможным проведение микрохирургического вмешательства.
Возможны две тактики лечения:
1. Первый этап – субтотальная или частичная окклюзия
полости РА и полная окклюзия доступных АА, второй –
клипирование оставшихся АА, третий этап – стентирование несущей РА артерии с дополнительной окклюзией ее
полости спиралями.
2. Первый этап – окклюзия полости РА со стент-ассистенцией с одномоментной окклюзией полостей, доступных
АА, второй этап – клипирование шеек оставшихся АА проводится через 6 мес. (после отмены антиагрегантов).
На современном этапе основным принципом хирургического лечения МА следует считать первоначальное выключение кровоточившей аневризмы с помощью наиболее подходящей опции (эндоваскулярной
или микрохирургической). Решение о выборе эндоваскулярной или микрохирургической операции зависит от клинического состояния пациента, анатомических особенностей аневризм и их доступности при том
или ином методе, наличия или отсутствия внутримозговой гематомы. Хирургический доступ считается адекватным, если он позволяет радикально выключить
аневризму из кровотока с минимальным риском для пациента. Полученные технические и клинические результаты лечения МА свидетельствуют о высокой эффективности мультимодального подхода с интеграцией
эндоваскулярного и микрохирургического методов.
Одноэтапное выключение ассоциированных аневризм
показано при их односторонней локализации у пациентов в клинически компенсированном состоянии, а
также в определенных условиях у больных с билатеральными аневризмами ВСА и СМА с применением контра-
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2012
латерального доступа. Последний наиболее эффективен при небольших медиальных и медиально-верхних
параклиноидных аневризмах. При аневризмах супраклиноидного сегмента ВСА (устья ПВА и ЗСА) целесообразно применение ипсилатерального доступа.
Поэтапные операции при лечении множественных аневризм более эффективны и менее опасны, особенно у пациентов в остром периоде САК, в состоянии клинической
суб- или декомпенсации, при труднодоступных аневризмах и в случаях локализации МА в разных сосудистых
бассейнах. Хирургические вмешательства с поэтапной
комбинацией микрохирургической и эндоваскулярной техник являются методом выбора при сочетании
аневризм каротидного бассейна с аневризмами ВББ.
Они повышают радикальность операций, уменьшают
риск неблагоприятных исходов лечения больных
со множественными аневризмами.
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Белоусова О.Б. Обоснование дифференцированной тактики
ведения больных с артериальными аневризмами в острой
стадии кровоизлияния с учетом ближайших и отдаленных
результатов хирургического лечения: автореф. дис. … д-ра
мед. наук. М., 2009.
Кандель Э.И., Коновалов А.Н. // Вопр. нейрохирургии. 1960.
№ 5. С. 44–46.
Коновалов А.Н. Хирургическое лечение артериальных аневризм головного мозга. М., 1973.
Крылов В.В. Хирургия аневризм головного мозга. М., 2011.
Никитин А.И., Павлов О.А. // Нейрохирургия. 2012. № 1.
С. 69–73.
Панунцев В.С., Орлов К.Ю., Асатурян Г.А. и др. // Мат. IV съезда
нейрохирургов России. М., 2006. С. 281.
Сербиненко Ф.А., Яковлев С.Б., Бочаров А.В. // Вопр. нейрохирургии. 2002. Вып. 1. С. 5–11.
Филатов Ю.М., Мендибаев К.Т., Мякота А.Е. и др. // Вопр. нейрохирургии. 1990. Вып. 1. С. 36–40.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
25
Хейреддин А.С., Белоусова О.Б., Яковлев С.Б. и др. // Журнал
вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2009. № 1. С. 53–57.
Хилько А.В., Гайдар Б.В. // IV Всесоюзн. съезд нейрохирургов.
Тез. докл. М., 1988. С. 150–151.
Alfke K., Straube T., Dоrner L. et al. // AJNR. 2004. V. 25. Р. 584–591.
Bjorksten G., Halonen V. // J. Neurosurg. 1965. V. 23. Р. 29–32.
Czepko R., Rybak M. et al. // Przegl Lek. 2004. V. 61 (5). Р. 477–481.
Deutschmann H.A., Wehrschuetz M., Augustin M. et al. // AJNR.
2012. V. 33 (3). Р. 481–486.
Guglielmi G., Vinuela F., Duckwiler G. et al. // J. Neurosurg. 1992.
V. 77. Р. 515–524.
Inagawa T. // Acta Neurochir. (Wien). 1991. V. 108. Р. 22–29.
James Ling A., D'Urso P.S., Madan A. // J. Clin. Neurosci. 2006.
V. 13 (7) . Р. 784–788.
Konishi Y., Sato E., Shiokawa Y., Yazaki H. et al. // Surg. Neurol. 1998.
V. 50 (4). Р. 363–366.
Malek A.M., Higashida R.T., Phatouros C.C. et al. // Neurosurgery.
1999. V. 44. Р. 1142–1145.
Massoud T.F., Guglielmi G., Vinuela F. et al. // AJNR. 1996. V. 17.
Р. 549–554.
Mizoi K., Suzuki J., Yoshimoto T. // Acta Neurochir. (Wien). 1989.
V. 96. Р. 8–14.
Nemoto M., Yasui N., Suzuki A. et al. // Neurol. Med. Chir. (Tokyo).
1991. V. 31. Р. 892–898.
Orz Y., Osawa M., Tanaka Y. et al. // Acta Neurochir. 1996. V. 138.
Р. 411–417.
Rinne J., Hernesniemi J., Niskanen M. et al. // Neurosurgery. 1995.
V. 36 (1). Р. 31–38.
Sakurai J., Ushkoshi S., Terasaka S. et al. // No Shinkei Geka. 2007.
V. 35 (2). Р. 143–149.
Solander S., Ulhoa A., Vinuela F. et al. // J. Neurosurg. 1999. V. 90.
Р. 857–864.
Suzuki J. Multiple aneurysms/cerebral aneurysms. New York, 1979.
Р. 352–363.
Taha M., Nakahara I., Higashi T. et al. // Surg. Neurol. 2006. V. 66.
Р. 277–284.
Vajda J. // Acta Neurochir (Wien). 1992. V. 118. Р. 59–75.
Yasargil M.G. Microneurosurgery. V. 2. Stuttgart, 1984.
Али Садек Хейреддин – кандидат медицинских наук, старший
научный сотрудник ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад.
Н.Н. Бурденко» РАМН (Москва).
Сергей Борисович Яковлев – доктор медицинских наук,
заведующий эндоваскулярным отделением ФГБУ «НИИ
нейрохирургии им. акад. Бурденко» РАМН (Москва).
Юрий Михайлович Филатов – доктор медицинских наук,
член-корреспондент РАМН, главный научный сотрудник ФГБУ
«НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН (Москва).
Ольга Бенуановна Белоусова – доктор медицинских наук,
ведущий научный сотрудник ФГБУ «НИИ нейрохирургии
им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН (Москва).
Д.В. Кандыба, К.Н. Бабичев, А.В. Савелло, С.А. Ландик, Д.В. Свистов
Роль ассистирующих методов при внутрисосудистой
окклюзии аневризм головного мозга
Военно-медицинская
академия им. С.М. Кирова,
194044, Санкт-Петербург,
Пироговская наб., 3,
dv-kandyba@mail. ru
УДК 616.1
ВАК 14. 01.18
Поступила в редакцию
20 июля 2012 г.
© Д.В. Кандыба,
К.Н. Бабичев,
А.В. Савелло,
С.А. Ландик,
Д.В. Свистов, 2012
Проанализированы 270 эмболизированных аневризм у 260 пациентов. В зависимости от метода
окклюзии аневризм головного мозга были выделены три группы пациентов. Пациентам I группы
была выполнена эмболизация аневризм без использования ассистирующих методов. Во II группе
пациентов использовалась баллон-ассистенция. У пациентов III группы аневризмы выключены
из кровотока в условиях стент-ассистенции. Использование стента уменьшало влияние геометрии аневризм головного мозга на качество окклюзии: радикальность операции не зависела от
объема и размеров шейки аневризмы, а также слабо зависела от плотности паковки. Применение ассистирующих методов позволяет радикально выключить из кровотока аневризмы с неблагоприятной геометрией, представляющих проблему для техники традиционной эмболизации.
Ключевые слова: аневризма головного мозга; баллон-ассистенция; стент-ассистенция;
плотность паковки.
Современную тенденцию развития сосудистой нейрохирургии ярко характеризует
рост абсолютного числа и доли внутрисосудистых вмешательств по поводу аневризм головного мозга (АА) как после кровоизлияния, так и в догеморрагический
период [3, 12]. В настоящее время рекомендательные протоколы отдают предпочтение применению внутрисосудистых методов в случаях неразорвавшихся аневризм
(НА), в холодном периоде кровоизлияния,
а также в остром периоде в тех случаях,
если существует возможность выполнения как клипирования, так и эмболизации
аневризмы [12]. Эта тенденция обусловлена
меньшей операционной травмой внутрисосудистых вмешательств при достаточной
эффективности окклюзии, превышающей
90%, что приводит к снижению госпитальной летальности и улучшению отдаленных
показателей лечения пациентов с АА [3].
Расширяются показания к эмболизации анатомически сложных АА, но при этом остается высокий риск реканализации или роста
аневризм после внутрисосудистой окклюзии [2, 6, 11]. Частота неудовлетворительных результатов в отдаленном периоде
преимущественно определяется морфологией аневризмы. К морфологическим факторам, влияющим на стабильность окклюзии, относятся размеры купола и шейки
АА, плотность паковки, локализация АА
в бассейне внутренней сонной артерии
(ВСА) [8]. Существенна роль эффективной
коррекции артериальной гипертензии [8].
Наиболее значимым прогностическим фактором стабильности окклюзии АА является
размер шейки аневризмы, увеличение которого отрицательно влияет как на эффективность первичной окклюзии, так и на отдаленные исходы [2]. Так, при размере шейки
АА более 4 мм частота реканализации возрастает в 4 раза, по сравнению с аневризмами с узкой шейкой. Большой размер аневризмы снижает вероятность достижения
радикальной первичной окклюзии, а также
часто приводит к реканализации, которая
отмечается в 35–87% при крупных и гигантских аневризмах (ГА) [11]. Независимо от
размера/объема купола АА, плотная паковка
микроспиралей, превышающая 24% от
объема АА, позволяет минимизировать риск
реканализации/рецидивирования [15].
Радикальная эмболизация возможна при
плотном заполнении значимого объема
купола аневризмы, но при увеличении размеров аневризмы добиться качественной окклюзии значительно сложнее. Так,
например, стандартной эмболизации не
позволяет достичь необходимую плотность паковки (ПП) при размерах купола
28
Ангионеврология и нейрохирургия
более 10 мм (объем более 600 мм3). В свою очередь, на
ПП влияет структура микроспиралей (диаметр проволоки и витков первого порядка) и их форма. При спиралях
большего диаметра отмечается увеличение ПП на 6,8%.
В случае использования «трехмерной» (3D) микроспирали (МСП) в качестве первой процентный объем окклюзии не зависит от размера АА, а в случае использования
трех и более 3D МСП – от соотношения размеров купола
и шейки [16, 17]. С целью повышения качества окклюзии и
предотвращения реканализации проблемных аневризм
были последовательно предложены два метода поддержки традиционной эмболизации при помощи баллонкатетера и внутрисосудистого сетчатого протеза – стента.
отклоняющие поток, показывают впечатляющие результаты, но необходимы дальнейшие исследования безопасности и эффективности для детализации показаний к применению с учетом морфологии, локализации аневризм,
периода заболевания. В данной статье представлен опыт
клиники нейрохирургии в использовании ассистирующих методов во внутрисосудистой хирургии аневризм.
Материал и методы
Баллон-ассистенция была разработана J. Moret и его
сотрудниками в 1997 г. и получила широкое распространение, позволила существенно повысить радикальность
и стабильность окклюзии аневризм без значительного
повышения частоты ишемических и геморрагических
осложнений [9, 13]. Потребность в баллон-ассистенции,
по мнению разных авторов, варьирует от 20 до 80% [4].
Материалом исследования послужили 270 эмболизированных аневризм у 260 пациентов, находившихся на лечении в клинике нейрохирургии Военно-медицинской академии в период с 2004 по 2012 г. Соотношение женщин и
мужчин было 1,0:0,9. Средний возраст пациентов составил 43±2 года. Большинство аневризм (83,3%) локализовалось в передних отделах артериального круга. В зависимости от метода окклюзии аневризм были выделены три
группы пациентов: первая – эмболизация АА без ассистенции (168 наблюдений); вторая – баллон-ассистенция
(50 операций); третья – стент-ассистенция (55 операций).
Риск протрузии спиралей в просвет несущей артерии при
эмболизации АА с широкой шейкой, а также неудовлетворительные результаты окклюзии при крупных и гигантских
АА привели к разработке метода стент-ассистенции. Имплантация стента в сосуд, несущий аневризму, на уровне
шейки способствует удержанию витков микроспиралей в куполе, препятствует их выпадению в просвет несущей артерии, обеспечивая проходимость сосуда. Кроме
выполнения опорной функции, стент влияет на локальную гемодинамику, снижая напряжение сдвига в проекции устья аневризмы, а также создает условия для заживления дефекта стенки артерии в области АА неоинтимой,
разрастающейся на ребрах и перемычках стента [5].
В группе ассистирующих методов преобладали аневризмы ВСА, частота которых составила 52 и 61,8%.
В группе стент-ассистенции отсутствовали аневризмы
средней мозговой артерии (СМА). В первой группе преобладали аневризмы комплекса «передняя мозговая –
передняя соединительная артерия» (ПМА – ПСоА) (42,2%).
В первой группе большинство операций выполняли в
остром периоде кровоизлияния (57,5%). Во второй и третьей группах операции в остром периоде выполняли
гораздо реже – в 11,4 и 1,8%. Необходимо отметить, что
в виду отсутствия противопоказаний в последнее время
аневризмы с неблагоприятной анатомией оперируются
в условиях баллон-ассистенции и в остром периоде.
Возможность применения стента меняет сложившиеся
представления о необходимой ПП аневризмы. Так, ретроспективный анализ 5-летнего опыта эмболизации аневризм в условиях стент-ассистенции показал, что даже
при достижении волюметрической окклюзии менее 20%,
тотальная окклюзия составила 85,3–71,1% [1]. Стент-ассистенция способствует достоверному снижению частоты
реканализации аневризм с неблагоприятной геометрией [10], создает условия для отсроченной положительной трансформации в области вмешательства в отдаленном периоде после эмболизации [10, 14]. Частота
симптомных стенозов и окклюзий просвета имплантированного стента невысока (3,5 и 0,6%, соответственно) [14].
Большинство пациентов, оперированных в остром
периоде кровоизлияния, находились в удовлетворительном состоянии, I-II по Hunt – Hess (42,4 и
43,3%). Пациенты в декомпенсированном состоянии (HH IV) составили 2,2% и были оперированы
без использования ассистирующих методов.
В настоящее время предложены другие методы эрадикации АА, такие как имплантация на уровне шейки стентов,
отклоняющих поток, или изолирующих графт-стентов. Что
касается изолирующих стентов, то их использование ограничено относительно прямолинейными каменистыми,
кавернозными, параклиноидными сегментами внутренней сонной и позвоночной артерий, не имеющих изолированных функционально значимых ветвей. Устройства,
В остром периоде всем пациентам выполняли компьютерную томографию (КТ) головного мозга с целью
определения вида внутричерепного кровоизлияния и СКТА для выявления источника кровоизлияния. В холодном периоде или в случаях неразорвавшихся аневризм ведущим методом диагностики
было магнитно-резонансное исследование.
Операции осуществляли доступом через правую бедренную артерию, техника соответствовала рекомендательным протоколам. В тех случаях, когда планировалось применение ассистирующих методов, использовался
направляющий катетер большего диаметра (7-8F). Направляющий катетер проводили до каменистого сегмента ВСА
или V3 сегмента ПА в зависимости от локализации АА.
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2012
Таблица 1
Морфологические
характеристики
аневризм
различных групп
29
Группа
Объем купола, мм3
Размеры шейки, мм
Отношение купол/
шейка менее 1,5, %
Первая (стандартная эмболизация)
Вторая (баллон-ассистенция)
Третья (стент-ассистенция)
132,5
375
486
≤4
4,6
5,76
10,7
52
81,8
В остром периоде кровоизлияния гепаринизацию начинали только после имплантации первой спирали в купол
аневризмы. В холодном периоде кровоизлияния или при
НА гепарин вводили перед установкой направляющего
катетера. При использовании стент-ассистенции добивались двукратного повышения АСТ до 250–300 с. В случаях планирования применения ассистирующих методик
за несколько дней до операции назначали дезагреганты:
монотерапию (аспирин) при баллон-ассистенции, стандартную двойную дезагрегантную терапию (клопидогрель
и аспирин) при стент-ассистенции. Эмболизацию выполняли по принципу трех F: Framing (армирование), Filling
(заполнение), Finishing (завершение). Во всех случаях
первая спираль была «трехмерной». В большинстве случаев заполняющие спирали также были «трехмерными».
Пациентам третьей группы в общей сложности имплантировано 58 стентов: 27 стентов Enterprise (Cordis/Codman,
J&J, США), 21 стент Leo (Balt, Франция) и 10 Neuroform
(ВSCi/Stryker, США). В трех наблюдениях при ГА применяли
телескопическое стентирование. В случае баллон-ассистенции использовались следующие баллоны: Hyperform
(EV3, CША), Hyperglide (EV3, США), Eclipse (Balt, Франция).
В до- и послеоперационном периодах оценивали неврологический статус. В остром периоде кровоизлияния,
после выключения аневризмы из кровотока, пациенты
получали стандартную рекомендованную терапию субарахноидального кровоизлияния. Повторные контрольные исследования выполняли через 6, 12 мес. и 2 года.
Контрольные исследования выполнены в 68% случаев
у пациентов I группы и у 72/71% пациентов II/III групп.
Катамнез составил 14,3; 19,5 и 19,8 мес. в I–III группах.
Выбор метода эмболизации основывался на оценке морфологических параметров аневризмы, таких как размеры
шейки, купола, соотношение шейки и купола, а также
зависел от локализации и возможности внутрисосудистого доступа. В группе стандартной эмболизации большинство аневризм (89,3%) имело благоприятную геометрию, размеры купола не превышали 200 мм3. Несмотря
на то что размеры аневризмы в I и II группах достоверно
не различались, в 52% наблюдений II группы анатомия
АА была неблагоприятной. В трех наблюдениях II группы
выполнялись повторные вмешательства после неудачных
попыток эмболизации или рецидива аневризм. У пациентов III группы аневризмы были достоверно крупнее
(р<0,01), чем в I и II группах, а неблагоприятная геометрия
АА отмечена в 81,8% случаев. Средние размеры купола
и шейки АА у пациентов III группы составили 486 мм3 и
5,76 мм. Таким образом, большинство АА в III группе имели
абсолютно широкую шейку. В третью группу также вошли
16 пациентов (29,1%), оперированных повторно после
эмболизации в условиях баллон-ассистенции (табл. 1).
Результаты
В связи со строгим отбором у пациентов первой группы
большинство аневризм (89,3%) имело благоприятную для эмболизации геометрию, однако частота первичной радикальной окклюзии составила только 66,7%
наблюдений. В то же время эффективная окклюзия (тип
А+В) достигнута в 88,5% случаев. Несмотря на то что во
II группе более половины пациентов имели неблагоприятную анатомию АА, радикальная окклюзия была
достигнута в 82% наблюдений, субтотальная – в 18%.
В III группе радикальная окклюзия достигнута в 69,1%
случаев, но при этом в трех наблюдениях (5,5%) отмечен неудовлетворительный результат с достижением
частичной окклюзии. При контрольных исследованиях
в период первичной госпитализации у троих пациентов III группы отмечена положительная трансформация –
изменение степени окклюзии из типа В в А. Тотальная
окклюзия была достигнута в 74,5%. В ходе дальнейшего наблюдения при контрольных ангиографических
исследованиях отмечено снижение градации радикальности окклюзии аневризм на 23, 10 и 9,1% в I–III группах.
Наибольшая ПП достигнута во II группе (36,6%). Плотность паковки при стент-ассистенции была достоверно
ниже в сравнении с другими методами внутрисосудистой окклюзии (р<0,01) и в среднем составила 28,6%, что
обусловлено значительными размерами купола аневризм, но радикальность первичной окклюзии при этом не
уступала результатам стандартной эмболизации у пациентов I группы. При оценке влияния различных вариантов стент-ассистенции на эффективность эмболизации
отмечено, что плотность паковки несколько выше при
использовании баллон-ассистенции с последующей имплантацией стента (баллон + стент) и при эмболизации в
условиях прижатия стентом микрокатетера (прижатый
катетер). При использовании техники прижатия катетера
стентом осложнений не было. Наименьшая ПП и наибольшее число осложнений отмечены при эмболизации АА
через ячейку стента, что обусловлено трудностями кате-
30
Ангионеврология и нейрохирургия
теризации камеры аневризмы через ячейку и неустойчивым положением микрокатетера. С целью преодоления
ограничений метода эмболизации через ячейку стента
мы применили инфляцию баллона в просвете стента
(стент + баллон), которая была выполнена у трех пациентов при реканализации аневризм, ранее эмболизированных в условиях стент-ассистенции (табл. 2, рис. 1).
Ретроспективный анализ результатов контрольных исследований показал, что факторами риска реканализации
эмболизированных аневризм у больных I группы стали
недостаточная плотность паковки (менее 20%) при размерах аневризм <200 мм3; субтотальная и частичная
эмболизация ввиду технических трудностей или невозможности достижения более плотной паковки в связи
с выпадением спиралей в просвет несущей артерии.
У пациентов II группы реканализация (n = 5) отмечена при
аневризмах с неблагоприятной геометрией. При этом
только в двух наблюдениях (40%) объем купола был менее
200 мм3. В четырех наблюдениях объем купола превышал
500 мм3, и ни в одном из них необходимая ПП (>24%) не
была достигнута. В одном наблюдении при небольших размерах аневризмы (V = 118 мм3) при достаточной окклюзии
купола использовались только биологически активные
МСП с покрытием из PGLA, что без должной механической поддержки платиновыми МСП привело к реканализации из-за резорбции полимерного покрытия. В одном
наблюдении при аневризме объемом 125 мм3 и достаточной ПП (20,5%) развилась реканализация, причины которой не ясны. Повторные вмешательства выполнены в
четырех наблюдениях (80%): в одном – стандартная эмболизация, в трех – в условиях стент-ассистенции (рис. 2).
В III группе реканализация отмечена у 5 пациентов (9,1%),
при этом в трех наблюдениях при ГА. В двух других случаях реканализация отмечена при аневризмах офтальмического сегмента ВСА с размерами купола более
500 мм3 и ПП менее 20%. При повторных вмешательствах достигнута тотальная окклюзия с длительным безрецидивным периодом наблюдения (более двух лет).
В общей сложности выполнено 13 повторных операций со средней ПП 17,8%, имплантировано 8 стентов.
В одном наблюдении достигнута тотальная и в трех случаях субтотальная окклюзия, в одном случае в связи с
рецидивирующим характером АА выполнена деструктивная баллон-окклюзия ВСА. Контрольные исследования проведены троим пациентам с подтверждением стабильной окклюзии на протяжении 17,3 мес.
Осложнения внутрисосудистых вмешательств были у
63 оперированных пациентов (23,3%), при этом геморрагические осложнения наблюдали только у 10 пациентов (2,7%) I (n = 9) и III (n = 1) групп. Геморрагическое
осложнение у пациентов III группы отмечено в единственном наблюдении реперфузионного кровоизлияния на фоне комбинированного (внутриартериаль-
ного и механического тромболизиса) острого in stent
тромбоза, развившегося на 7-е сутки послеоперационного периода за пределами клиники. Несмотря
на достигнутую реканализацию основной артерии
и интенсивную терапию, пациент погиб (рис. 3).
В остальных случаях (n = 9) летальных исходов не было,
пациенты выписаны с хорошим или удовлетворительным исходом лечения (1–3 балла, по mRs). Частота тромбоэмболических осложнений была выше во II и III группах и
составила 9,5% (n = 16), 24% (n = 12) и 14,5% (n = 8) у пациентов I–III групп. У пациентов II группы доминировали клинически незначимые эпизоды тромбоэмболии. Бόльшая
частота малых ишемических осложнений при использовании баллон-ассистенции в сравнении с III группой, по
всей видимости, обусловлена меньшей нагрузкой дезагрегантами. У пациентов III группы в четырех случаях (7,2%)
отмечен острый тромбоз стента, в трех случаях достигнута
полная или частичная реканализация на фоне введения
ингибиторов IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов. Симптомное острое нарушение мозгового кровообращения
со стойким неврологическим дефицитом после имплантации стента отмечено только в двух наблюдениях (3,6%).
Наибольшее число технических сложностей отмечено
в ходе имплантации стента (20%). В одном наблюдении произошла дислокация стента в купол аневризмы, в
связи с чем пришлось выполнить деструктивную окклюзию ВСА (рис. 4). Технические сложности в других группах чаще были представлены выпадением спиралей в
просвет артерии, заклиниванием спиралей в микрокатетере, сложностями катетеризации купола аневризмы,
которые наблюдались в 3,7 и 6% случаев в I и II группах.
Обсуждение
Необходимость использования ассистирующих методов во внутрисосудистой хирургии обусловлена большой
частотой аневризм с неблагоприятной геометрией (АА с
широкой шейкой составляют 20–44%), высокой вероятностью реканализации после стандартной эмболизации
аневризм, достигающей 37%. Применение ассистирующих технологий способствует улучшению непосредственных и отдаленных результатов внутрисосудистой
окклюзии аневризм. По нашим данным, ни в одном из случаев АА с объемом купола более 200 мм3 при стандартной эмболизации не была достигнута рекомендуемая ПП
(>24%), в отличие от групп, в которых применялись ассистирующие методы. В то же время следует отметить, что
при объеме купола более 600 мм3 ни в одной группе ПП
более 20% не была достигнута, что отражает объективные ограничения современных внутрисосудистых технологий. Эти наблюдения в большинстве случаев были
в III группе. Несмотря на недостаточно плотную эмболизацию, имплантация стента позитивно отразилась
как на непосредственном результате операции, так и на
качестве окклюзии аневризм в отдаленном периоде.
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2012
Таблица 2
Результат
эмболизации аневризм
в зависимости от
модификации метода
стент-ассистенции
у больных III группы
Рис. 1.
Применение
баллон-ассистенции
внутри стента:
а – реканализация АА
супраклиноидного
отдела левой ВСА;
б – метки ранее
имплантированного
стента и клубок МСП;
в – эмболизация через
ячейку стента в
условиях раздутого
баллона; г – контрольная
ангиография.
Рис. 2.
Этапное лечение
пациента с
рецидивирующей
аневризмой основной
артерии: а – рецидив
аневризмы после двух
внутрисосудистых
операций (стандартной
эмболизации);
б – эмболизация
в условиях
баллон-ассистенции;
в – поперечная
имплантация
стента в бифуркацию
основной артерии;
г – контрольная
ангиография –
тотальная окклюзия.
Стабильная окклюзия
на протяжении трех
лет динамического
наблюдения.
Вид ассистенции
Кол-во, n (%)
Баллон+стент
Прижатый катетер
Эмболизация+стент
Эмболизация через ячейку стента
Стент+баллон
Итого
16 (29,1)
16 (29,1)
5 (9,1)
15 (27,3)
3 (5,5)
55 (100)
а
б
в
г
а
б
в
г
Окклюзия
типа А, n (%)
11(69)
12 (72)
4 (80)
8 (53,3)
3 (100)
38 (69,1)
31
Плотность
паковки, %
30
31,7
19
25,8
36
Технические
трудности, %
27
0
9
64
0
32
Ангионеврология и нейрохирургия
Рис. 3.
Острый тромбоз
стента, имплантированного в терминальный
сегмент основной
артерии, P1 сегмент
ЗМА: а – тромбоз
проксимального
отрезка стента на 7-е
сутки после операции;
б – реперфузионное
кровоизлияние в средний
мозг после комбинированного тромболизиса;
в – вид мозга на секции.
а
б
Рис. 4.
Миграция стента,
имплантированного
в С1-3 сегменты
ВСА, в купол АА
офтальмического
сегмента: а – позиционирование стента перед
имплантацией;
б – дислокация
стента в купол АА;
в – деструктивная
баллон-окклюзия ВСА,
контрастирование
части купола АА;
г – прогрессирующий
тромбоз купола АА
при контрольной
ангиографии на 7-е
сутки после операции.
а
б
в
г
Несмотря на отсутствие достоверной разницы размеров АА в I и II группах, имела место тенденция к
увеличению объема аневризм у пациентов, в ходе
хирургического лечения которых использовалась баллон-ассистенция. Кроме того, более 50% аневризм у
пациентов II группы имели неблагоприятную анатомию, но именно во II группе достигнуты лучшие показатели радикальности вмешательств. В III группу попали
аневризмы с наибольшим размером купола и неблагоприятной геометрией более чем в 80% случаев, что при
прочих равных условиях привело бы к некачественной
окклюзии или реканализации в отдаленном периоде.
Несмотря на то что ПП при эмболизации в условиях стент-ассистенции была достоверно ниже, чем в
других группах, имплантация стента на уровне шейки
существенно нивелировала этот «дефект». Только у
в
пациентов III группы отмечены случаи положительной трансформации благодаря изменению потока в
аневризме и заживлению устья АА неоинтимой.
Проведен анализ факторов геометрии АА, влияющих на
качество окклюзии. В связи со строгим отбором пациентов в I группу и использованием «трехмерных» спиралей качество окклюзии зависело только от размеров аневризм и достигнутой ПП (р<0,01), а не от ширины
шейки и соотношения размеров купола и шейки аневризм. Во II группе объем аневризм, размеры шейки, ПП
влияли на радикальность окклюзии (p<0,01). Использование стента уменьшало влияние геометрии АА на
качество окклюзии: радикальность операции не зависела от объема и размеров шейки АА, а также слабо зависела от ПП, хотя имеется тенденция к повышению качества эмболизации при увеличении плотности паковки.
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2012
Использование ассистирующих методов расширяет возможности внутрисосудистой окклюзии аневризм. Наряду с преимуществами эти методы не лишены
недостатков. К преимуществам баллон-ассистенции,
помимо повышения плотности паковки и обеспечения стабильности микрокатетера, относятся возможность использования более жестких спиралей, облегчение навигации при катетеризации несущей артерии
и купола аневризмы. За счет обеспечения стабильности системы доставки появляется возможность эмболизации дистальных и малых аневризм СМА или ПМА,
предупреждается выпадение спиралей в просвет артерии, защищаются артерии, отходящие от шейки АА.
Неоспоримое преимущество применения баллон-ассистенции – возможность немедленной остановки кровотечения при перфорации камеры аневризмы, а также
выполнения ангиопластики в остром периоде кровоизлияния до или после эмболизации аневризм. Недостатков баллон-ассистенции значительно меньше. К ним
относят риск разрыва сосуда при избыточной инфляции
баллона, ишемию вследствие временной окклюзии артерии, возможность смещения витков МСП после дефляции
баллона. Но данные осложнения можно предупредить
тщательным отбором пациентов и освоением техники
манипулирования новым инструментом. К преимуществам стент-ассистенции относят возможность эмболизации аневризм с абсолютно широкой шейкой, профилактику выпадения спиралей в просвет артерии, создание
условий для заживления устья АА. Основным недостатком стент-ассистенции мы считаем необходимость длительной антиагрегантной терапии, что является фактором риска раннего или отсроченного внутричерепного
кровоизлияния (в нашей серии таковых не отмечено).
Выводы
1. Применение ассистирующих методов позволяет радикально выключить из кровотока АА с неблагоприятной
геометрией (широкая шейка, соотношение размеров
купола и шейки менее 1,5), представляющих проблему
для техники традиционной эмболизации.
2. Использование временной баллон-окклюзии несущей
артерии на уровне шейки позволяет существенно увеличить плотность паковки купола аневризмы и сохранить
проходимость артерий, отходящих от шейки аневризмы.
3. Имплантация стента создает условия для прогрессирующей окклюзии даже при недостаточной (<20%) плотности паковки купола аневризмы.
4. Применение стент-ассистенции обязательно при крупных, гигантских и рецидивирующих аневризмах.
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Chalouhi N., Dumont A. et al. // J. Neurosurgery. 2012. V. 7.
Debrun G. et al. // Neurosurgery. 1998. V. 43. P. 1281–1297.
Lin N., Cahill K. et al. // J. Neur. Surg. 2012. V. 4. P. 182–189.
Moret J. et al. // Intervent. Neuroradiol. 1997. V. 3. P. 21–35.
Minsuok K., Hui M., Nelson L. et al. // Neurosurgery. 2007. V. 61.
P. 1305–1313.
Murayama Y. et al. // J. Neurosurg. 2003. V. 98, № 5. P. 959–966.
Pierot L., Leclercb X., Bonafеc A., Bracard S. // AJNR. 2008. V. 29.
P. 57–61.
Pierot L., Cognard C., Anxionnat R., Ricolfi F. // AJNR. 2012.
Pierot L., Spelle L., Leclerc X. et al. // AJNR. 2012. V. 33. P. 12–15. Piotin M., Blanc R., Spelle L. et al. // Stroke. 2010. V. 41 P. 110–115.
Raymond J. et al. // Stroke. 2003. V. 34, № 6. P. 1398–1403.
Sander E., Rabinstein A., Derdeyn P. et al. // Stroke. 2012. V. 43.
P. 1711–1737.
Shapiroa M., Babba J., Becskea T., Nelsona P. // AJNR. 2008. V. 29.
P. 1777–1781.
Shapiroa M., Becskea T., Sahleina D. et al. // AJNR. 2012. V. 33.
P. 159–163.
Slob M., Rooij van W.J., Sluzewski M. // Neurol. Res. 2005. V. 27.
P. 116–119.
Sluzewski M., Rooij van W. J., Marian J., Slob M. // Radiology. 2004.
V. 231. P. 653–658.
Vallee J.-N., Pierot L., Bonafеc A. et al. // AJNR. 2004. V. 25.
P. 298–306.
Для решения вопроса внутрисосудистой окклюзии «проблемных» аневризм необходимо обеспечить максимально возможную плотность паковки купола АА, что
возможно за счет использования «трехмерных» микроспиралей и ассистирующих методов. В случае реканализации ранее окклюзированной АА необходимо стентирование пораженного сегмента, возможно использование
биологически активных микроспиралей. При рецидиве
АА после эмболизации в условиях стент-ассистенции
показано использование устройств, отклоняющих поток.
13.
Дмитрий Вячеславович Кандыба – начальник отделения
рентгенохирургических методов диагностики и лечения клиники
нейрохирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова
(Санкт-Петербург).
Александр Викторович Савелло – доктор медицинских наук,
профессор кафедры нейрохирургии Военно-медицинской
академии им. С.М. Кирова (Санкт-Петербург).
Константин Николаевич Бабичев – врач-специалист отделения
рентгенохирургических методов диагностики и лечения клиники
нейрохирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова
(Санкт-Петербург).
33
14.
15.
16.
17.
Сергей Александрович Ландик – кандидат медицинских наук,
преподаватель кафедры нейрохирургии Военно-медицинской
академии им. С.М. Кирова (Санкт-Петербург).
Дмитрий Владимирович Свистов – кандидат медицинских
наук, доцент, начальник кафедры и клиники нейрохирургии
Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (Санкт-Петербург).
В.А. Панарин, А.Л. Кривошапкин, К.Ю. Орлов,
В.В. Берестов, А.В. Ашурков, А.С. Гайтан, П.А. Семин*
Изменение стратегии и результатов лечения
церебральных аневризм
ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития
России, 630055, Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15
cpsc@nricp.ru
* НУЗ «Дорожная
клиническая больница
на ст. Новосибирск-Главный
ОАО «РЖД», 630003,
Новосибирск, Владимировский спуск, 2 А
УДК 616.1
ВАК 14.01.18
Поступила в редакцию
20 июля 2012 г.
© В.А. Панарин,
А.Л. Кривошапкин,
К.Ю. Орлов,
В.В. Берестов,
А.В. Ашурков,
А.С. Гайтан,
П.А. Семин, 2012
Представлены результаты лечения 538 пациентов с артериальными аневризмами. Большинству
пациентов I группы выполнено микрохирургическое клипирование. Большинству пациентов II группы
проведено эндоваскулярное лечение. Общая хирургическая летальность в I группе составила 4,4%,
во II – 1,5%. Технология прекондиционирования при открытых операциях на крупных и гигантских
аневризмах оказалась полезной процедурой для протекции мозга от ишемических поражений.
Эндоваскулярное лечение демонстрирует снижение показателей хирургической летальности.
Ключевые слова: артериальные аневризмы; микрохирургическое клипирование; эмболизация;
ишемическое прекондиционирование.
Распространенность церебральных артериальных аневризм варьирует в пределах
0,2–9,0% [1]. Наиболее грозное проявление заболевания – спонтанное субарахноидальное кровоизлияние (САК), возникающее вследствие разрыва аневризмы. По
данным популяционных исследований, ежегодная частота субарахноидальных кровоизлияний колеблется от 6 до 21,6 на 100 тыс.
населения [2]. Ежегодно в США регистрируется свыше 25 000 случаев аневризматических субарахноидальных кровоизлияний, уносящих жизни 18 000 пациентов
(72%) [3]. Естественное течение разорвавшихся артериальных аневризм хорошо изучено: до 15% пациентов погибают на догоспитальном этапе, 30-дневная летальность
после первого кровоизлияния достигает
46%, около половины пациентов в течение
ближайших 6 месяцев повторяют кровоизлияние, с летальностью до 70% [4]. Церебральный вазоспазм, в той или иной степени сопутствующий САК и осложняющий
его течение, является причиной летального
исхода в 7% и инвалидизации в 7% случаев.
В настоящее время необходимость максимально ранней хирургии разорвавшихся
аневризм никем не ставится под сомнение.
С появлением малоинвазивных методов
диагностики возрастает количество случайно выявленных, неразорвавшихся аневризм. Вопрос тактики в отношении таких
аневризм остается до конца не уточненным.
Результаты проведенных международных
исследований, таких как ISUIA Phase I (1998),
S. Juvela (2000), H.R. Winn и его коллег (2002),
ISUIA Phase II (2003) [5–7] подвергались критике и не позволили выработать единую
концепцию в отношении неразорвавшихся
аневризм. В 2000 г. Советом по инсульту при
Американской сердечной ассоциации предложен протокол, согласно которому лечение небольших инцидентальных аневризм у
асимптомных пациентов не показано; лечение рекомендовано в случаях аневризм
крупных размеров, аневризм с «настораживающей» морфологией и аневризм в случае
множественного поражения и наличием
ранее рвавшейся леченой аневризмы [8].
До недавнего времени микрохирургическое клипирование (МХК) признавалось
«золотым стандартом» в лечении пациентов с артериальными аневризмами.
С 1990-х гг. начали активно развиваться
методы эндоваскулярной хирургии. Переломным моментом, определившим изменение вектора в сторону эндоваскулярной хирургии, стала публикация первых
результатов исследования ISAT [9, 10], показавших лучшие 12-месячные клинические результаты эмболизации по сравнению
с клипированием. Даже несмотря на последующие критические статьи в отношении дизайна данного исследования, а также
сопоставимые долгосрочные результаты
лечения обеих категорий пациентов, боль-
36
Ангионеврология и нейрохирургия
шинство европейских специалистов отдали предпочтение малоинвазивным интервенционным методам [11].
Материал и методы
В настоящем сообщении мы анализируем результаты
лечения 538 пациентов с артериальными аневризмами,
которым выполнялось оперативное лечение на двух клинических базах – в Дорожной клинической больнице на
ст. Новосибирск и ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина. Эти
учреждения оснащены 64- и 320-срезовыми компьютерными томографами (МСКТ), с возможностью проведения
динамической ангиографии и перфузии, 1,5 Т магнитными
томографами (МРТ) и современными ангиографами для
выполнения диагностики и лечебных эндоваскулярных
процедур. Мозговой кровоток оценивали методами транскраниальной допплерографии и перфузионной КТ. Для
микрохирургии использовались микроскопы «Pentero»
с флуоресцентным блоком «Infrared 800», интраоперационный транскраниальный допплер, наборы микрохирургических инструментов, немагнитные клипсы (Codman,
Asculap). Для эндоваскулярных процедур использовался инструментарий и расходные материалы фирм EV3,
Balt Extrusion, Codman, Microvention, Boston Scientifiс.
Результаты
С 2009 г. количество ежегодно выполняемых эндоваскулярных эмболизаций аневризм начало превышать
количество открытых операций. С появлением федерального финансирования и формированием большого потока пациентов в течение двух последующих лет
был накоплен существенный опыт эндовазальных процедур, что позволило провести анализ в двух группах
пациентов, относящихся к разным временным интервалам: до 2010 г. [12] и с января 2011 по июнь 2012 г.
В I группу вошли 275 человек, из которых 269 имели
мешотчатые аневризмы, 6 – фузиформные. Аневризмы
вертебробазилярного бассейна были обнаружены у 19
(7%) пациентов. 52 (19%) пациента имели множественные аневризмы сосудов головного мозга. Микрохирургическое клипирование выполнено 207 пациентам (75,3%).
Из них 170 (72%) были в хорошем клиническом состоянии на момент поступления в стационар – 0–2 по шкале
Hunt/Hess(H/H). 37 (18%) пациентов доставлялись в тяжелом состоянии. Только у троих (1,4%) пациентов в этой
группе были аневризмы вертебробазилярного бассейна.
43 (21%) пациента имели множественные аневризмы.
Эндоваскулярному лечению (ЭВЛ) подверглись 68 пациентов. Из них 12 (18%) имели аневризмы вертебробазилярного бассейна, в том числе 6 (8,8%) были с фузиформными аневризмами, у 9 (13%) выявлены множественные
аневризмы. В 6 (8,8%) случаях имелись истинные интракавернозные аневризмы внутренней сонной артерии. Носителями мешотчатых аневризм были 56 пациентов. Из них 41 (73%) больной поступил в хорошем
клиническом состоянии: у 11 (20%) были неразорвавшиеся аневризмы, остальные имели 1-2 градацию по H/H,
15 (27%) пациентов поступили в тяжелом состоянии.
Вторая группа, в которую вошли пациенты с аневризмами,
оперированные в ННИИПК за последние 18 мес., представлена 264 пациентами. Микрохирургическое клипирование выполнено 16 пациентам. Большинство из них
(9 чел.) имело крупные симптомные аневризмы средней мозговой артерии, в том числе двое находились в
остром периоде САК, Н/Н 2. В одном случае к МХК пришлось прибегнуть после неудачной попытки ЭВЛ. 248
пациентам с 302 аневризмами выполнены эндоваскулярные вмешательства, из них 206 (83%) имели 0–2 градацию
по Н/Н, 42 (17%) были в тяжелом состоянии (Н/Н 3). Аневризмы вертебробазилярного бассейна составили 16,5%.
В МХК группе у 15 больных множественные аневризмы были клипированы из одностороннего птерионального доступа. Временная окклюзия несущего
аневризму сосуда проводилась с целью прекондиционирования и для снижения интрамурального давления в мешке перед наложением клипсы на шейку аневризмы. В нашей работе мы использовали временную
окклюзию на 2–3 мин с последующей реперфузией в течение 5 мин при выделении крупных и гигантских аневризм. При компрометации ствола или крупной ветви
средней мозговой артерии (СМА) одновременно с клипированием шейки аневризмы накладывался экстраинтракраниальный микроанастомоз (ЭИКМА). Следует
также упомянуть о трех гибридных операциях с методикой внутрисосудистой аспирации крови, выполненных пациентам с крупными супраклиноидными аневризмами. Микрохирургическая техника у пациентов во
II группе не отличалась от таковой в предыдущей группе.
У пациентов I группы, которым выполнено ЭВЛ, в большинстве случаев аневризмы эмболизированы микроспиралями. Ассистирующие методики использовали относительно редко – по 4 случая баллон- и стент-ассистенции
(11,8%). Для лечения фузиформных аневризм применяли
стенты Leo (Balt Extrusion). Шесть пациентов с интракавернозными аневризмами подвергались баллонной окклюзии ВСА с предварительным наложением ЭИКМА или без
него в зависимости от гемодинамических условий у пациента. При множественных аневризмах проводился одноэтапный койлинг всех аневризм. В эндоваскулярной подгруппе II группы в 153 (51%) случаях применялся только
койлинг, в 47 (16%) использовалась баллон-ассистенция и
в 58 (19%) – стент-ассистенция. 44 пациента (15%) пролечены с использованием перенаправляющих поток стентов (35 имплантирован стент Pipeline, EV3, 9 – Silk, Balt
Extrusion), эта технология также использовалась для лечения инфраклиноидных аневризм. Деконструктивная операция выполнена у пациентки с гигантской аневризмой
супраклиноидного отдела ВСА после наложения ЭИКМА.
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2012
Из 275 больных I группы 12 не перенесли хирургическое лечение (4,4%). Хирургическая летальность в группе
МХК составила 3,4%. При этом все больные, находившиеся при поступлении в хорошем клиническом состоянии, выжили, за исключением двух пациентов, которые
скончались вследствие тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) в одном случае и ишемии мозга из-за сужения
несущего сосуда в другом. Таким образом, летальность
у этих больных составила 1,25%. Летальность в результате технических проблем – 0,5%. Пять пациентов (13,5%),
поступавших в тяжелом состоянии, умерли после клипирования аневризм вследствие прогрессирующего отека
мозга. Не было случаев повторного САК после клипирования аневризм. Все больные с неразорвавшимися аневризмами успешно перенесли микрохирургию. Прекондиционирование при операциях на крупных и гигантских
аневризмах оказалось полезным для протекции мозга
от ишемических поражений. Мы считаем, что прекондиционирование при гигантских аневризмах каротидного бассейна способствовало в трех случаях сохранению
корковых структур даже при сужении магистрального
сосуда после наложения клипсы на шейку аневризмы.
В подгруппе ЭВЛ I группы хирургическая летальность
составила 5,9%. Ни одного больного с фузиформными
и интракавернозными аневризмами не умерло. У больных с мешотчатыми аневризмами тотальная и субтотальная облитерация аневризм достигнута у 50 пациентов (89%). Парциальная окклюзия (<95%) получена
в 6 случаях (11%), все эти пациенты находились в тяжелом состоянии перед процедурой. Среди этих больных
у 3 (50%) произошло повторное смертельное кровотечение, что составило 5,4% среди всех пациентов. Среди
30 больных с Н/Н 1-2 после ЭВЛ скончался один пациент
в результате интраоперационного разрыва аневризмы
(3,3%). Техническая смертность при ЭВЛ составила 1,8%.
Среди 15 пациентов II группы, которым было выполнено микрохирургическое клипирование, летальных
исходов не было, в одном случае (6,5%) развился обратимый и в двух (13,5%) стойкий неврологический дефицит вследствие сужения клипсой заинтересованного
сосуда. Во II группе 289 аневризм (95,7%) удалось эмболизировать тотально, субтотально эмболизированы
13 аневризм (4,3%). Умерло четыре пациента (1,6%).
Двое скончались в результате интраоперационного разрыва аневризмы; таким образом, техническая летальность составила 0,8%. У одной пациентки с гигантской
супраклиноидной аневризмой после деконструктивной операции развилась прогрессирующая ишемия со
вторичным фатальным кровоизлиянием, несмотря на
наложенный предварительно ЭИКМА и отрицательный
окклюзионный тест. Одна пациентка погибла в результате ТЭЛА. Радикальность при использовании стентов,
отклоняющих поток, составила 96,4%; инвалидизация,
связанная с послеоперационным кровоизлиянием, –
2,3% (один пациент); летальных исходов не было.
37
Обсуждение
Анализируя собственные результаты, следует отметить,
что в период, когда большинство пациентов подвергалось МХК, а эндоваскулярные технологии находились на
этапе становления, показатели хирургической летальности (4,4%) не превышали таковые в крупных мировых
центрах. Летальность после эндоваскулярных вмешательств оставалась все же выше, чем при открытых операциях, – 5,9 против 3,4%. По мере накопления опыта и освоения различных эндоваскулярных методик существенно
расширилась возможность ЭВЛ в тех случаях, которые
ранее считались исключительно прерогативой микрохирургии. В частности, использование баллон- и стентассистенции позволило эффективно проводить выключение аневризм с широкой шейкой. Появление стентов,
перенаправляющих поток, дало возможность выполнять
реконструктивные операции при фузиформных аневризмах, гигантских, частично тромбированных аневризмах, в
том числе истинных интракавернозных аневризмах, аневризмах с широкой шейкой и блистероподобных аневризмах, множественных аневризмах в пределах одного
сосуда, а также в случаях резидуальных аневризм после
клипирования. В нашей серии из 44 пациентов мы получили высокие показатели радикальности (свыше 95%)
при относительно низком (2,3%) проценте осложнений.
Возможность радикального эндоваскулярного выключения сложных комплексных аневризм в остром периоде САК несколько ограничена ввиду высокого риска
использования ассистирующих методик. Указывается
на целесообразность преднамеренной парциальной
эмболизации аневризмы в таких случаях, с отсроченным полным выключением аневризмы в течение трех
ближайших месяцев [13]. В целом разделяя эту точку
зрения, все же подчеркнем, что, опираясь на собственный опыт, считаем необходимым добиваться максимально возможной первичной облитерации полости
аневризмы для предотвращения повторного разрыва.
Серьезной проблемой остается лечение гигантских
аневризм. Летальность после микрохирургических
вмешательств как при рвавшихся, так и при нервавшихся аневризмах варьирует в пределах от 6 до 22%
[14, 15]. Использование перенаправляющих поток стентов показывает многообещающий первичный результат, но таит опасность отсроченных геморрагических осложнений [16]. Не утрачивают актуальность так
называемые «гибридные» операции с методикой внутрисосудистой аспирации крови из аневризмы.
Следует отметить, что возможность выполнять в большом объеме ресурсоемкие эндоваскулярные вмешательства появилась благодаря федеральному финансированию ННИИПК. Интернет-опрос, проведенный
среди европейских клиник, показал, что соотношение «coiling/clipping» смещено в сторону ЭВЛ в странах Западной и Северной Европы, т. е. в странах с
38
Ангионеврология и нейрохирургия
высоким уровнем экономики. Другой причиной, по
которой эндоваскулярная нейрохирургия недостаточно развита в странах Восточной Европы, называется отсутствие подготовленных специалистов [11].
Располагая всеми современными возможностями как
микрохирургического, так и эндоваскулярного лечения, мы отдаем приоритет малоинвазивным эндоваскулярным технологиям, и снижение показателей хирургической летальности до 1,6%, которое мы получили за
последние полтора года на большой серии пациентов,
пролеченных эндовазально, дает нам уверенность в правильности выбранной стратегии. Однако в ряде ситуаций МХК остается единственным методом выбора. Это
в первую очередь касается случаев разрыва аневризмы
с формированием внутримозговой гематомы и развитием дислокационного синдрома, симптомных аневризм
с масс-эффектом. Иногда приходится прибегать к открытой операции после неудачной попытки эндоваскулярного выключения аневризмы. Согласно данным международного исследования ISAT [9], повторные САК после
клипирования наблюдались в 1% случаев. На нашем материале мы не получили ни одного случая повторного кровоизлияния после микрохирургического клипирования.
Выводы
1. Современное ЭВЛ позволяет добиться высокой радикальности выключения аневризм при сопоставимых с клипированием, а в нашей серии более низких
показателях хирургической летальности (1,6 против
3,4%) и инвалидизации. Поэтому этот вид малоинвазивного лечения, по нашему мнению, может быть
рекомендован как первая опция в большинстве случаев разорвавшихся и неразорвавшихся аневризм.
2. Микрохирургическое клипирование остается достаточно надежным и эффективным методом выключения
церебральных аневризм для пациентов, находящихся в
хорошем клиническом состоянии, и является операцией
выбора при разорвавшихся аневризмах с формирова-
нием внутримозговых гематом, а также при невозможности проведения ЭВЛ ввиду особенностей геометрии
аневризмы и заинтересованных артерий. Лечение пациентов с артериальными аневризмами должно осуществляться в специализированных стационарах, обладающих возможностями проведения на высоком уровне как
микрохирургических, так и эндовазальных операций.
3. В нашей серии парциальная эмболизация аневризм при ЭВЛ полностью не предупреждала повторное кровоизлияние с летальным исходом, вследствие чего следует стремиться к максимально полной
первичной облитерации полости аневризмы.
4. Требуются дальнейшие исследования эффективности
технологии прекондиционирования для защиты мозга
от ишемии при клипировании церебральных аневризм.
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
McCormick W.F., Nofzinger J.D. // J. Neurosurg. 1965. V. 22.
Р. 155–159.
Bonita R. еt al. // Stroke. 1985. V. 16. P. 591–594.
Vespa P.M., Gobin Y.P. // Crit. Care Clin. 1999. V. 15. Р. 667–684.
Хирургия аневризм головного мозга. М., 2011. Т. 1. С. 13.
The International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms
Investigators // N. Engl. J. Med. 1998. V. 339. Р. 1725–1733.
Juvela S. et al. // J. Neurosurg. 2000. V. 93. Р. 379–387.
Winn H.R., Jane J.A. et al. // J. Neurosurg. 2002. V. 96. Р. 43–49.
Bederson J.B., Awad I.A. et al. // Stroke. 2000. V. 31. Р. 2742–2750.
Molineux A.J., Kerr R.S. et al. // Lancet. 2002. V. 360. Р. 1267–1274.
Molineux A.J., Kerr R.S. et al. // Lancet. 2005. V. 366. Р. 809–817.
Bradac O., Hide S. et al. // Acta Neurochir. 2012. V. 154. Р. 971–978.
Кривошапкин А.Л., Мелиди Е.Г., Семин П.А. и др. // Патология
кровообращения и кардиохирургия. 2010. № 3. С. 78–82.
Waldau B. et al. // Acta Neurochir. 2012. V. 154. Р. 27–31.
Gewirtz R.J., Awad I.A. // Surg. Neurol. 1996. V. 45. Р. 409–421.
Lawton M.T., Spetzler R.F. // Clin. Neurosurg. 1995. V. 42. Р. 245–266.
Wong K.C. et al. // J. Clinical Neuroscience. 2011. V. 18. Р. 737–740.
Элиава Ш.Ш., Филатов Ю.М., Сазонов И.А. // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2009. № 3. С. 3–9.
Вячеслав Александрович Панарин – нейрохирург, научный
сотрудник ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Вадим Вячеславович Берестов – нейрохирург ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
(Новосибирск).
Алексей Леонидович Кривошапкин – доктор медицинских наук,
профессор, член-корреспондент РАМН, руководитель центра
ангионеврологии и нейрохирургии ФГБУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Андрей Владимирович Ашурков – нейрохирург ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
(Новосибирск).
Кирилл Юрьевич Орлов – кандидат медицинских наук, старший
научный сотрудник, руководитель группы эндоваскулярной
ангионеврологии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Алексей Сергеевич Гайтан – нейрохирург ФГБУ «ННИИПК им.
акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Павел Александрович Семин – кандидат медицинских наук,
нейрохирург, заведующий нейрохирургическим отделением НУЗ
«Дорожная клиническая больница на ст. Новосибирск-Главный ОАО
«РЖД» (Новосибирск).
В.А. Панарин, К.Ю. Орлов, А.Л. Кривошапкин , А.П. Чупахин*,
А.А. Черевко*, А.К. Хе*, Н.Ю. Телегина*, В.И. Баранов**
Использование гидродинамических расчетов
в выборе сценария эмболизации церебральной
артериовенозной мальформации c фистульным компонентом
ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития
России, 630055,
Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
cpsc@nricp.ru
* ФГБУН «Институт
гидродинамики
им. М.А. Лаврентьева»
СО РАН, 630090, Новосибирск,
просп. акад. Лаврентьева, 15
** ФГБУ «Научно-исследовательский институт
физиологии» СО РАМН,
630117, Новосибирск,
ул. акад. Тимакова, 4
УДК 616.1
ВАК 14.01.18
Поступила в редакцию
28 июля 2012 г.
© В.А. Панарин,
К.Ю. Орлов,
А.Л. Кривошапкин,
А.П. Чупахин,
А.А. Черевко,
А.К. Хе,
Н.Ю. Телегина,
В.И. Баранов, 2012
На локальной математической модели церебральной артериовенозной мальформации (АВМ), состоящей из набора трубок различного диаметра, рассматриваются различные сценарии ее эмболизации. Показано, что наименьший перепад давления на входе в АВМ достигается в случае эмболизации
на первом этапе наиболее широкой фистулы, затем крупного и мелкого компартментов мальформации. Проводится сравнение модельных расчетов с результатами эмболизации АВМ у 15 пациентов.
Ключевые слова: эмболизация; артериовенозная мальформация; фистула; Onyx; кровоизлияние.
В последнее десятилетие в эндоваскулярном лечении пациентов с церебральными артериовенозными мальформациями
достигнуты значительные успехи. Во-многом это стало возможным благодаря появлению нового эмболизирующего неадгезивного материала Onyx. По сравнению с
цианакрилатами, использование Onyx позволило повысить радикальность выключения АВМ только методом эмболизации
более чем у половины пациентов [1–3].
В то же время остается достаточно высоким процент осложнений, приводящих к
инвалидизации (3,8–7,1%) и смерти (1,5–
3,0%) [1–5]. Наиболее тяжкие осложнения
связаны с перипроцедуральными кровоизлияниями, частота которых, по разным
данным, варьирует от 2,0 до 16,7% [6].
Одной из причин таких кровоизлияний
являются изменения гемодинамики, которые происходят в сосудах мальформации
и окружающих узел «здоровых» сосудах
мозга в результате частичной или полной
эмболизации АВМ. Накопленный клинический опыт позволил выработать ряд правил,
придерживаясь которых стало возможным снизить количество таких кровоизлияний. Так, не вызывает дискуссии необходимость многоэтапного выключения АВМ
высоких градаций. Замечено, что введение более 5–6 мл Onyx за одну сессию либо
окклюзия более 60% объема узла АВМ резко
повышают число геморрагических осложнений. Известно, что наибольший риск кровоизлияния возникает при достижении
одномоментного субтотального выключения артериовенозной мальформации [2].
Остается нерешенным ряд вопросов, касающихся последовательности выключения различных компартментов АВМ, безопасного объема вводимого эмболизата в
каждом конкретном случае. Очевидно, что
только понимание гемодинамики артериовенозной мальформации и знание изменений гемодинамических параметров в
ходе эмболизации должно лежать в основе
разработки мер эффективной профилактики периоперационных кровоизлияний.
Предоперационное моделирование призвано помочь в определении оптимальной последовательности проведения эмболизации, в оценке степени риска операции
и возникновения геморрагических осложнений. Коллективом авторов, состоящим
из врачей-нейрохирургов НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина, ученых НИИ гидродинамики им. акад.
М.А. Лаврентьева СО РАН и НИИ физиологии СО РАМН, проводится совместная
работа по моделированию изменений гемодинамики артериовенозной мальформации в процессе эмболизации с целью
разработки алгоритма эмболизации артериовенозной мальформации низкого риска.
40
Ангионеврология и нейрохирургия
Материал и методы
отражена в модели. Также учитывается, что поток
крови через мальформацию значительно больше
потока у здорового (вылеченного) пациента.
За период с января 2011 по июнь 2012 г. 115 пациентам было выполнено 176 эндоваскулярных процедур.
У 15 (13%) пациентов в структуре АВМ были выявлены
одна или несколько прямых артериовенозных фистул
(АВФ). Распределение этих 15 пациентов по классификации Spetzler – Martin было следующим: II – 1, III – 5, IV – 8,
V – 1 . В качестве основного эмболизирующего материала применялся Onyx 18. Для закрытия прямых фистул
мы использовали отделяемые микроспирали, после формирования конгломерата спиралей между витками последних вводился Onyx. По нашему мнению, этот способ
закрытия прямых фистул более управляемый и безопасный, чем традиционно используемое в этих случаях введение цианакрилатной смеси высокой (80%) концентрации. Для введения Onyx в узел АВМ использовались
исключительно микрокатетеры с отделяемой дистальной частью (Apollo 1,5F, ev3, Sonic 1,2F, 1,5F, Balt Extrusion).
При этом скорость крови в патологических сосудах в несколько раз превышает скорость кровотока у здорового человека [7]. На входе в мальформацию задается постоянное давление p = 100 мм рт.
ст., в венозной части давление считается повышенным: p = 19,6 мм рт. ст. (нормальное давление принимается равным 5 мм рт. ст.). Поток крови, проходящий через мальформацию, Q = 750 см3/мин.
Обозначим через f, b1 и b2 операции по эмболизации фистулы и рацемозных клубков (4), (5) соответственно. Возможны следующие сценарии эмболизации:
(b1 + b2) + f, (f + b1) + b2, (f + b2) + b1. При этом запись (b1+ + b2) + f означает, что на первом этапе операции заклеиваются клубки (4) и (5), а на втором этапе – фистула.
Эмболизация первого или второго, а также обоих рацемозных клубков мальформации практически не отражается на общей картине течения (рис. 2). Эта операция позволяет добиться лишь снижения скорости
кровотока на этих участках. Окклюзия фистулы практически полностью нормализует венозное давление до
p = 7 мм рт. ст. При этом увеличивается кровоток через
рацемозные участки АВМ. Результаты одновременной эмболизации фистулы и первого, более мелкого
клубка АВМ (f + b1) мало чем отличаются от операции f .
Результаты
На примере локальной модели гипотетической АВМ
рассмотрим различные сценарии ее эмболизации,
отличающиеся последовательностью выключения
различных участков. Локальная модель мальформации (рис. 1) строится следующим образом: входящая
артерия (1) делится на два сосуда (2, 3), каждый из которых формирует рацемозный компартмент, моделируемый пакетом мелких трубок (4, 5). Далее сосуды собираются в общую вену (6). Между артериальной и венозной
частями имеется также прямая фистула – сосуд наибольшего диаметра, через который шунтируется большая часть крови. Данная модель представляет собой
граф. Сосуды моделируются трубами с жесткими стенками нулевой шероховатости, по которым течет жидкость плотности ρ = 998кг/м3 и вязкости µ = 4,2 мПа · с.
Операция (f + b2) приводит к явному уменьшению расхода
через мальформацию Q = 430 см3/мин. Венозное давление
нормализуется до p = 5,24 мм рт. ст. Полная эмболизация
возможна при Q = 405 см3/мин. Отметим, что наибольшую
опасность с точки зрения «скачка» давления в мальформации представляет одновременная эмболизация фистулы
и наиболее широкого рацемозного участка (операция f+b2
на графике). С другой стороны, поскольку лечение требует полной эмболизации АВМ, важно не допустить максимального скачка давления в аномальных сосудах. Из
графиков можно сделать вывод, что наименьший перепад
Для АВМ характерно наличие гипертрофированных артериальных сосудов (афферентов, фидеров),
большого количества артериовенозных шунтов, расширенных дренирующих вен. Эта особенность
Рис. 1.
Локальная модель
мальформации.
рацемозная № 1 l = 10 см, d = 0,1 см, 40 шт.
l = 15 см, d = 0, 2 см 2
4
l = 40 см, d = 0, 3 см
l = 6 см, d = 0, 2 см
l = 20 см, d = 0, 8 см
1
l = 6 см, d = 0, 4 см
фистула I = 10 см, d = 0,8 см
6
5
l = 6 см, d = 0, 4 см
3
рацемозная № 2 l = 4 см, d = 0, 2 см, 10 шт.
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2012
Рис. 2.
Изменение давления
вдоль рацемозного
клубка: а – 4; б – 5.
41
а
б
Мальформация
Операция b1+f
Операция b2+f
Операция b1+b2
Операция b1+b2+f
Операция f
Без мальформации
давления достигается в случае эмболизации на первом
этапе наиболее широкой фистулы, затем крупного и мелкого компартментов мальформации соответственно.
Onyx. Достигнуто тотальное тромбирование АВМ.
Пациентка выписана без неврологического дефицита.
Проведено 30 сеансов эмболизаций 15 пациентам с фистульно-рацемозными АВМ. У троих к настоящему времени лечение закончено: в двух случаях достигнута
тотальная, в одном – субтотальная эмболизация АВМ.
Остальные продолжают лечение. 14 пациентов удовлетворительно перенесли от 1 до 6 этапов эмболизации, с введением за сеанс от 0,6 до 9 мл Onyx, в среднем 3,3±1,6 мл. В одном случае мы получили тяжелое
перипроцедуральное кровоизлияние (3,3% на процедуру, 6,7% на пациента). В качестве иллюстрации различных сценариев эмболизации АВМ, приведших к различным исходам, приводим два клинических наблюдения.
Другой пример. Пациент Ш., 46 лет, госпитализирован с
диагнозом: АВМ левой височной доли, симптоматическая эпилепсия. Локализация и источники васкуляризации данной АВМ были схожи с предыдущей, но размеры узла существенно меньше – до 3 см (II градация по
Spetzler – Martin) (рис. 4, а). Один из афферентов АВМ,
являвшийся конечной ветвью средней височной артерии,
участвовал в формировании прямой артериовенозной
фистулы (рис. 4, б, в). В начале операции была эмболизирована прямая фистула (рис. 4, г). С учетом «низкой» градации АВМ было принято решение о продолжении эмболизации. В узел мальформации было введено 8 мл Onyx,
достигнуто тотальное тромбирование АВМ (рис. 4, д).
Пациентка Б., 36 лет, госпитализирована с диагнозом: артериовенозная мальформация левой височной
доли, торпидное течение. Ангиографически в проекции левой височной доли визуализировался узел артериовенозной мальформации, в максимальном измерении до 65 мм, с афферентами из височных ветвей
средней и задней мозговых артерий. Дренирование
осуществлялось в сигмовидный синус (IV градация по
Spetzler – Martin) (рис. 3, а, б). В структуре АВМ определялась прямая фистула между ветвью средней височной артерии и дренирующей веной (рис. 3, б, в).
Однако уже при выполнении контрольной ангиографии было отмечено появление экстравазации контраста вблизи тени эмболизата, с дислокацией ветвей
левой средней мозговой артерии. Экстренно проведенная КТ показала развитие обширного внутримозгового кровоизлияния в левой височной доле
(рис. 4, е). Пациент был подвергнут экстренной операции в объеме декомпрессивной трепанации и удаления
гематомы. Однако клинический исход остался неудовлетворительным: пациент длительно находился в состоянии комы, с выходом в апаллический синдром.
Принято решение о многоэтапном лечении. На первом
этапе мы ограничились выключением прямой фистулы
(рис. 3, г). В последующем выполнено еще пять этапов
эмболизации, с введением за один этап не более 5 мл
Обсуждение
Исключительная сложность пространственной геометрии артериовенозной мальформации, различные механи-
42
Ангионеврология и нейрохирургия
Рис. 3.
Этапная тотальная
эмболизация АВМ левой
височной доли, V градации по Spetzler – Martin:
а – передне-задняя проекция; б – латеральная
проекция, видна прямая
АВФ (стрелка); в – суперселективная ангиография из префистульного
участка афферента;
г – эмболизация фистулы
микроспиралями Onyx
(первый этап); д – тотальная эмболизация АВМ
после шести этапов
лечения.
а
б
г
д
Рис. 4.
Одноэтапная эмболизация АВМ левой
височной доли, II градации по Spetzler – Martin:
а – латеральная проекция, варикоз дренирующей вены; б, в –
прямая АВФ в структуре АВМ (стрелка);
г – эмболизация фистулы микроспиралями;
д – тотальная эмболизация АВМ; е – на КТ
после операции
обширная внутримозговая гематома
левой височной доли.
а
б
в
г
д
е
ческие свойства формирующих ее сосудов, активность их
стенок, учет влияния форменных элементов крови, наличие физиологических механизмов регуляции мозгового
кровообращения, отсутствие полных экспериментальных
данных о кровотоке объясняют отсутствие в настоящее
время адекватной гемодинамической модели АВМ [9–15].
Несмотря на то что описанная локальная модель АВМ
имеет очевидные упрощения и недостатки, присущие
большинству существующих моделей, проведенные на
ней расчеты согласуются с нашими результатами лечения.
в
2. Использованная упрощенная модель, являющаяся первым этапом по математическому моделированию изменений локальной гемодинамики
АВМ в процессе эмболизации, уже позволила показать и объяснить качественное соответствие клинических и экспериментальных результатов.
СПиСоК ЛиТеРаТуРЫ
1.
2.
ВЫВодЫ
1. При наличии в структуре АВМ прямой артериовенозной
фистулы независимо от градации АВМ следует ограничиться выключением фистулы, с разделением эмболизации на этапы.
3.
4.
5.
Saatci I., Geyik S., Cekirge H. et al. // J. Neurosurg. 2011. V. 115 (1).
Р. 78–88.
Maimon S., Strauss I., Frolov V. et al. // Am. J. Neuroradiol. 2010.
V. 31 (5). Р. 947–954.
Katsaridis V., Papagiannaki C., Aimar E. // Neuroradiology. 2008.
V. 50 (7). Р. 589–597.
Van Rooij W.J., Sluzewski M., Beute G.N. // Am. J. Neuroradiol. 2007.
V. 28 (1). Р. 172–177.
Panagiotopoulos V., Gizewski E., Asgari S. et al. // Am. J. Neuroradiol. 2009. V. 30 (1). Р. 99–106.
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2012
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Liu L., Jiang C., He H. et al. // Interv. Neuroradiol. 2010. V. 16 (1).
Р. 47–57.
Рябухин В.Е., Климов А.Б., Орлов К.Ю. и др. Хирургия аневризм
головного мозга. М., 2012. Т. 3. С. 231–269.
Gao E., Young W.L., Pile-Spellman J. et al. // Neurosurgery. 1997.
V. 1 (6). Р. 1345–1356.
Gao E., Young W.L., Ornstein E. et al. // 1997. V. 17 (8). Р. 905–918.
Guglielmi G. // Neurosurgery. 2008. V. 63 (1). Р. 1–10.
Hademenos G.J. et al. // Stroke. 1996. V. 27 (6). Р. 1072–1083.
12.
13.
14.
43
Ашметов И.В., Буничева А.Я., Мухин С.И. и др. Компьютер
и мозг. Новые технологии. М., 2005.
Педли Т. Гидродинамика крупных кровеносных сосудов.
М., 1983.
Багаев С.Н. и др. Система кровообращения и артериальная
гипертония: биофизические и генетико-физиологические
механизмы, математическое и компьютерное моделирование.
Новосибирск, 2008.
Вячеслав Александрович Панарин – нейрохирург ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
(Новосибирск).
Александр Александрович Черевко – кандидат
физико-математических наук, научный сотрудник ФГБУН «Институт
гидродинамики им. М.А. Лаврентьева» СО РАН (Новосибирск).
Кирилл Юрьевич Орлов – кандидат медицинских наук,
руководитель группы эндоваскулярной ангионеврологии ФГБУ
«ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
(Новосибирск).
Александр Канчерович Хе – кандидат физико-математических
наук, научный сотрудник ФГБУН «Институт гидродинамики
им. М.А. Лаврентьева» СО РАН (Новосибирск).
Алексей Леонидович Кривошапкин – доктор медицинских наук,
профессор, член-корреспондент РАМН, руководитель центра
ангионеврологии и нейрохирургии ФГБУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Александр Павлович Чупахин – доктор физико-математических
наук, заведующий лабораторией ФГБУН «Институт гидродинамики
им. М.А. Лаврентьева» СО РАН (Новосибирск).
Надежда Юрьевна Телегина – аспирант ФГБУН «Институт
гидродинамики им. М.А. Лаврентьева» СО РАН (Новосибирск).
Виктор Ильич Баранов – кандидат биологических наук, доцент,
заведующий лабораторией ФГБУ «Научно-исследовательский
институт физиологии» СО РАМН (Новосибирск).
Д.А. Долженко, Е.Ю. Слухай, Д.Д. Арзамасцев,
К.С. Овсянников, П.Я. Эпп, Д.В. Андрейчук, В.В. Баранов
Опыт эндоваскулярного лечения аневризм головного мозга
в условиях регионального сосудистого центра Алтайского края
КГБУЗ «Краевая клиническая
больница», 656024, Барнаул,
ул. Ляпидевского, 1,
hospital@hospital.e4u.ru
УДК: 616.133.33-007.64:616089.819.5-089.843
ВАК 14.01.18
Поступила в редакцию
23 июля 2012 г.
© Д.А. Долженко,
Е.Ю. Слухай,
Д.Д. Арзамасцев,
К.С. Овсянников,
П.Я. Эпп,
Д.В. Андрейчук,
В.В. Баранов, 2012
Проведен ретроспективный анализ результатов эндоваскулярного лечения 52 пациентов с 57 мешотчатыми аневризмами сосудов головного мозга, которым выполнено 55 эндоваскулярных вмешательств. Тотальной эмболизации (тип А) удалось достигнуть у 77% больных, эмболизация типа В
выполнена в 19% случаев, неполная эмболизация (тип С) имела место в 4% случаев. В острейшем
периоде субарахноидальных кровоизлияний были прооперированы 14 (26,9%) пациентов. Сделаны
выводы об эффективности и относительной безопасности внутрисосудистого выключения аневризм, необходимости дифференцированного подхода к тактике оперативного лечения больных в
остром периоде геморрагического инсульта после разрыва мешотчатой аневризмы головного мозга.
Ключевые слова: аневризма; эндоваскулярное лечение; эмболизация.
Ежегодно во всем мире более 15 млн человек переносят острое нарушение мозгового
кровообращения (ОНМК). При этом у 5 млн
из них инсульт приводит к смерти, у других
5 млн – к глубокой инвалидности. По распространенности среди причин, приводящих к летальному исходу в развитых странах, инсульт в настоящее время вышел на
одно из ведущих мест [10]. Интракраниальные геморрагии являются второй по частоте причиной инсультов после ишемического инсульта. Однако, в отличие от
ишемического инсульта, геморрагический инсульт (ГИ) сопровождается гораздо
более высокой смертностью и инвалидизацией пациентов. Так, смертность в первые
30 дней после ГИ составляет 35–52%, а
обходиться без посторонней помощи способны только 12–39% таких пациентов [12].
Общая смертность от ГИ превышает 40%,
через 6 мес. только 25% выживших возвращаются к труду, 10–15% остаются зависимыми от помощи окружающих [5].
Основной причиной субарахноидальных кровоизлияний (САК) нетравматического характера является разрыв артериальной аневризмы сосудов головного
мозга. Субарахноидальное кровоизлияние составляет от 4 до 10% от всех форм
ОНМК и 8% среди причин внезапной смерти
вследствие инсульта. Частота САК многие
годы остается неизменной и варьирует
от 6 до 16 на 100 тыс. населения в год [3].
Успешное лечение ГИ и САК возможно
только при условии слаженной работы нейрохирургов, неврологов, анестезиологов,
лабораторной службы, а также служб функциональной, рентгенодиагностики и эндоваскулярных хирургов. С целью совершенствования медицинской помощи больным
с сосудистыми заболеваниями Министерством здравоохранения и социального развития РФ была разработана система мероприятий, частью которой стала организация
региональных сосудистых центров (РСЦ).
Одним из первых регионов, вошедших в
эту программу, был Алтайский край [4].
Метод эндоваскулярной эмболизации артериальных аневризм головного мозга с
использованием отделяемых микроспиралей в последние годы все чаще применяют наряду с транскраниальными операциями. Он позволяет успешно выключать
аневризмы даже труднодоступной локализации в сроки, неблагоприятные для
их транскраниального микрохирургического выключения [1, 2, 6, 7]. Цель работы –
оценка опыта эндоваскулярного лечения
аневризм головного мозга в условиях РСЦ
Алтайского края за 2009–2011 гг. В частности, исследование было направлено на:
определение технической возможности
эндоваскулярного лечения аневризм головного мозга; анализ ангиографических
результатов и клинических исходов у больных, перенесших эндоваскулярное лече-
46
Ангионеврология и нейрохирургия
ние аневризм головного мозга; выявление предикторов ангиографических и клинических исходов после
эндоваскулярного лечения аневризм головного мозга.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
За 2009–2011 гг. в отделении нейрохирургии Краевой клинической больницы г. Барнаула пролечено 173 пациента с
артериальными мешотчатыми аневризмами головного
мозга. Из них 52 (30%) больных были отобраны для эндоваскулярного вмешательства. Пациентам проведено тщательное тотальное ангиографическое исследование сосудов головного мозга в стандартных укладках и различных
проекциях. В целях более четкой визуализации шейки
аневризмы части больным выполнялась ротационная 3D
ангиография. На базе КГБУЗ «Краевая клиническая больница» Барнаула развернуто две рентгенооперационных,
оснащенных стационарными ангиографами «Мультистар»
(Siemens, Германия) и Innova 4100-IQ (GE, США). Отбор
пациентов для эндоваскулярного вмешательства осуществлялся мультидисциплинарной командой специалистов, состоящей из нейрохирургов и интервенционных
радиологов. Решение о выборе способа хирургического лечения принималось исходя из данных о локализации, размерах, форме аневризмы и клинического статуса
пациента. Больного и его родственников информировали о тяжести заболевания, доступных способах лечения и рисках, в том числе и связанных с операцией.
Эндоваскулярный способ оперативного лечения обычно
выбирался при условии его осуществимости. Абсолютных противопоказаний к эндоваскулярному лечению
не было, однако предпочтение открытому хирургическому вмешательству было отдано в следующих случаях: 1) пациентам с большими интракраниальными кровоизлияниями, которым в экстренном порядке было
необходимо эвакуировать гематому, 2) аневризмы с
широкой шейкой, 3) при артериальных ветвях, исходящих от аневризматического мешка. В случаях острейшего периода разрыва аневризмы доступность эндоваскулярного лечения и опыт нейрохирурга и/или
интервенционного радиолога также имели определяющее значение для выбора хирургической тактики.
После установления размеров аневризмы, соотношения диаметра ее шейки и тела определяли диаметр и
число микроспиралей, необходимых для эмболизации,
которую выполняли с использованием отделяемых микроспиралей с системой механического либо электролитического отделения. Вмешательство производили в
условиях тотального внутривенного наркоза и ИВЛ. Через
проводниковый катетер диаметром 6,0 F (2 мм), установленный через бедренную артерию в устье артерии,
несущей аневризму, по микропроводнику в тело аневризмы заводили микрокатетер, через который в полость
аневризмы вводили и укладывали отделяемые микроспирали до полного выключения ее из кровотока.
РЕЗУЛЬТАТЫ
С февраля 2009 по декабрь 2011 г. эндоваскулярные вмешательства по поводу аневризматической болезни сосудов головного мозга были выполнены 52 больным. Женщин было 23 (44%), мужчин 29 (56%), возраст больных
варьировал от 24 до 61 года. У 52 больных выявлено
57 артериальных мешотчатых аневризм. Всего было
выполнено 55 эндоваскулярных вмешательств по выключению артериальных аневризм головного мозга, в одном
случае использован интракраниальный стент, в 15 – интракраниальные баллонные катетеры временной окклюзии для поддержки микроспиралей в полости аневризмы.
В течение первых 3 часов от момента заболевания поступило 14 (27%) больных; от 3 до 6 ч – 2 (4%); от 6 до 24 –
6 (12%); в период от 24 ч до 3 суток поступили 8 больных
(15%); через 3 суток и более – 10 (19%). В 12 (23%) случаях
эмболизация аневризм проводилась в холодном периоде кровоизлияния. Больные, поступившие в РСЦ через
трое и более суток, были жителями отдаленных районов
Алтайского края. Транспортировку их в специализированное отделение в ранние сроки не могли осуществить
или из-за тяжести состояния больных, или из-за плохих
погодных условий. Тяжесть состояния больных оценивалась по шкале Hunt – Hess (H-H): I степень имели 25 (48,1%)
больных, II – 19 (36,5%) пациентов, III степень – 8 (15,4%).
По локализации аневризм больные распределились следующим образом: внутренняя сонная артерия – 24 (46,2%), передняя соединительная артерия – 8 (15,4%), средняя мозговая артерия – 12 (23%),
основная артерия – 8 (15,4%). У троих (2%) больных аневризмы были двусторонними. Размеры аневризмы до 5 мм составили 13,5%, 5–10 мм – 67,3%,
10–15 мм – 9,6%, 15–20 мм – 5,8%, свыше 20 мм – 3,8%.
Из 52 больных с аневризматической болезнью головного мозга у 5 (9,6%) пациентов имелись две аневризмы, у одного (1,9%) больного аневризма сочеталась с артериовенозной мальформацией (вне
бассейна мальформации), у одного (1,9%) – с посттравматическим каротидно-кавернозным соустьем.
У двух последних пациентов произведено одномоментное выключение мешотчатой аневризмы из кровотока и эмболизация артериовенозной мальформации, ликвидация каротидно-кавернозного соустья.
В группе больных с двумя аневризмами у одного пациента выключены обе аневризмы в один этап, у двоих
больных мешотчатые аневризмы выключены в два
этапа с интервалом в одну неделю. У двоих больных этой группы аневризмы средних размеров сочетались с милиарными аневризмами. Причиной САК
являлись именно аневризмы средних размеров. Учитывая источник САК, у этих двоих пациентов из кровотока выключали только разорвавшиеся аневризмы,
милиарные аневризмы не эмболизировали.
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2012
У большинства больных уровень бодрствования был
сохранен либо расстроен до умеренного и глубокого
оглушения. Диагноз устанавливали на основании данных
клинико-неврологического осмотра, МСКТ и тотальной
церебральной ангиографии, данных транскраниальной
допплерографии. В типичных случаях диагностика разорвавшейся аневризмы не вызывала затруднений. Разорвавшуюся аневризму выявляли на основании неврологической симптоматики, а также по данным МСКТ,
определяющей локализацию и характер распределения
крови в полости черепа. При разрыве аневризмы ПСА –
ПМА кровь тампонировала передние цистерны мозга и
заполняла межполушарную щель или выявлялась в виде
внутримозговой гематомы лобных долей. При разрыве
аневризмы СМА кровь распространялась по латеральной
щели, а гематома могла формироваться в височной доле.
Косвенным признаком разорвавшейся аневризмы был
спазм магистральных артерий в области аневризмы, отмеченный при допплерографии. Выбор способа оперативного лечения зависел от локализации, размера аневризм,
а также соотношения тело/шейка мешотчатой аневризмы.
К открытым методам хирургического лечения мешотчатых аневризм отнесены клипирование аневризмы, укутывание аневризмы свободным мышечным лоскутом,
клипирование аневризмы с удалением гематомы, вентрикулярное дренирование с последующим клипированием
аневризмы. К эндоваскулярным методам лечения отнесена окклюзия полости аневризмы с помощью: а) микроспиралей, б) микроспиралей в сочетании со стент- и баллон-ассистенцией и открытым удалением гематомы.
Из 52 больных в острейшем периоде эндоваскулярным способом были прооперированы 14 (26,9%) пациентов, из них умерли трое (21,4%) больных. Общая летальность в раннем послеоперационном периоде составила
12,5%. В отдаленном периоде летальных исходов не
было. У одного больного с разрывом аневризмы СМА
в области М1-сегмента, осложненным внутримозговой гематомой и верифицированным при церебральной ангиографии продолжающимся кровотечением,
было проведено двухэтапное оперативное вмешательство. Сначала аневризмы эмболизировали микроспиралями. Убедившись в выключении мешотчатой аневризмы
из мозгового кровотока, больному провели контрольную МСКТ. Обнаружена гематома в латеральной щели
объемом до 50 см3 с дислокацией срединных структур мозга на 8 мм. Ввиду тяжелого состояния больного
немедленно проведено второе оперативное вмешательство – птериональным доступом удалена внутримозговая гематома. В результате эндоваскулярного выключения мешотчатых аневризм головного мозга тотальной
эмболизации (тип А) удалось достигнуть в 77% случаев,
эмболизация типа В выполнена в 19% случаев, неполная эмболизация (тип С) имела место в 4% случаев.
47
Интраоперационные осложнения: в трех случаях (5,8%)
произошла перфорация аневризмы, в двух случаях (3,8%)
имел место тромбоз магистральной артерии, вследствие
чего выполнялась тромбэкстракция, в четырех наблюдениях (7,7%) был зафиксирован ангиоспазм магистральных артерий, который был ликвидирован путем баллонной ангиопластики или химической вазодилатации.
В отдаленном периоде (через 6 мес. и более) контрольная ангиография выполнена 43 пациентам. Рецидив аневризмы в виде реканализации ее пришеечной части
имел место у 4 больных, что составило 9,3% от данной
группы пациентов. Для повторной эмболизации эти
больные были направлены в ФГБУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России.
ОБСУЖДЕНИЕ
Эндоваскулярная хирургия аневризм головного мозга
представляет серьезную клиническую проблему.
Несмотря на появление новых расходных материалов,
полноценная окклюзия нередко вызывает значительные сложности из-за ангиоспазма, сопровождающего
разорвавшиеся аневризмы. Для предупреждения этого
осложнения была предложена техника баллон-дилатации магистральных артерий головного мозга. Одномоментное применение двух микрокатетеров, один
из которых несет несъемный баллон, предопределяет
существенные технические сложности проведения процедуры. Полная эмболизация аневризм при использовании баллон-ассистенции варьирует от 67 до 83%, при
неудачных попытках эмболизации в 23%. Раздувание баллона на уровне шейки может повысить давление в аневризме. Внезапные изменения давления на уровне аневризмы могут провоцировать ее разрыв, что наблюдается
в 5% случаев при использовании этой техники [11].
Как показывают полученные результаты, на исходы
эндоваскулярного лечения мешотчатых аневризм сосудов головного мозга существенное влияние оказывают
период кровоизлияния, локализация, размеры и строение самой аневризмы, а также степень до-, интра- и
послеоперационного ангиоспазма. По данным литературы, интраоперационные осложнения при эндоваскулярном способе лечения колеблются от 0,4 до 15,5% [1,
2, 7]. Случаи реканализации различных отделов аневризмы в отдаленном периоде после эндоваскулярной эмболизации составляют не менее 5–15%, достигая
более значительных уровней при эмболизации аневризм с широкой шейкой и гигантских аневризм [8, 9].
Наш опыт и результаты подтверждают данные об эффективности и относительной безопасности эндоваскулярного лечения аневризм головного мозга. При выборе
метода операции необходимо учитывать такие факторы, как наличие либо отсутствие кровоизлияния, его
48
Ангионеврология и нейрохирургия
Список литературы
период, локализацию и размерные характеристики аневризмы головного мозга, тяжесть сопутствующей патологии.
1.
ВЫВОДЫ
2.
1. Эмболизация артериальных мешотчатых аневризм
головного мозга с использованием отделяемых микроспиралей является достаточно надежным и относительно безопасным способом их выключения.
3.
2. Радикальность эндоваскулярных вмешательств значимо и достоверно выше при аневризмах супраклиноидного отдела ВСА и вертебробазилярного бассейна.
3. Наилучшие результаты внутрисосудистых операций
достигаются у пациентов с неразорвавшимися аневризмами и в холодном периоде кровоизлияния.
4. Необходим дифференцированный индивидуальный подход к тактике оперативного лечения больных
в остром периоде геморрагического инсульта после
разрыва мешотчатой аневризмы головного мозга.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Дмитрий Андреевич Долженко – доктор медицинских наук,
профессор, заведующий нейрохирургическим отделением КГБУЗ
«Краевая клиническая больница», главный нейрохирург Алтайского
края (Барнаул).
Евгений Юрьевич Слухай – кандидат медицинских наук,
руководитель регионального сосудистого центра Алтайского
края, заместитель главного врача по хирургии КГБУЗ «Краевая
клиническая больница» (Барнаул).
Денис Дмитриевич Арзамасцев – заведующий отделением
рентгенооперационных методов диагностики и лечения № 2 КГБУЗ
«Краевая клиническая больница» (Барнаул).
Зорин Н.А., Григорук С.П., Мирошниченко А.Ю., Чередниченко Ю.В. // Укр. нейрохірург. журн. 2004. № 3. С. 59–65.
Зорин Н.А., Чередниченко Ю.В., Григорук С.П., Мирошниченко А.Ю. // Укр. нейрохірург. журн. 2005. № 4. С. 51–57.
Крылов В.В. // Журн. неврол. и психиат. им. С.С. Корсакова.
Прил. Инсульт. 2007. С. 43.
Приказ Минздравсоцразвития России от 06.07.2009 г.
№ 389н «Об утверждении порядка оказания медицинской
помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения».
Flower O., Smith M. // Current Opinion Critical Care. 2011. V. 17.
Р. 106–114.
Forsting M.W., Wanke I. Intracranial vascular malformations and
aneurysms. N.Y., 2006.
Lylyk P., Ferrario A., Pasbon B. et al. // J. Neurosurg. 2005. V. 102.
P. 235–241.
Murayama Y., Nien Y.L., Duckwiler G. et al. // J. Neurosurg. 2003.
V. 98, № 5. P. 959–966.
Raymond J., Guilbert F., Weill A. et al. // Stroke. 2003. V. 34, № 6.
P. 1398–1403.
Rosamond W., Flegal K. et al. // Circulation. 2008. V. 117. Р. 25–146.
Sluzewski M., Bosch J.A., Van Rooij W.J. et al. // J. Neurosurg. 2001.
V. 94. P. 238–240.
Van Asch C.J., Luitse M.J. et al. // Lancet Neurol. 2010. V. 9. Р. 167.
Константин Сергеевич Овсянников – врач-нейрохирург КГБУЗ
«Краевая клиническая больница» (Барнаул).
Петр Яковлевич Эпп – заведующий отделением нейро-реанимации
КГБУЗ «Краевая клиническая больница» (Барнаул).
Дмитрий Владимирович Андрейчук – врач-эндоваскулярный
хирург отделения рентгенооперационных методов диагностики
и лечения № 2 КГБУЗ «Краевая клиническая больница» (Барнаул).
Виталий Викторович Баранов – врач-эндоваскулярный хирург
отделения рентгенооперационных методов диагностики и лечения
№ 2 КГБУЗ «Краевая клиническая больница» (Барнаул).
В.С. Колотвинов, В.П. Сакович, А.Ю. Шамов, А.А. Страхов, О.В. Марченко, А.С. Асташов
Хирургическое лечение пациентов со множественными
церебральными аневризмами в остром периоде кровоизлияния
МАУЗ «Городская
клиническая
больница № 40»,
620102, Екатеринбург,
ул. Волгоградская, 189,
kolotvinov@gkb40.ur.ru
УДК 616.831
ВАК 14.01.18
Поступила в редакцию
20 августа 2012 г.
© В.С. Колотвинов,
В.П. Сакович,
А.Ю. Шамов,
А.А. Страхов,
О.В. Марченко,
А.С. Асташов, 2012
Оценены результаты лечения пациентов со множественными аневризмами в остром периоде субарахноидального кровоизлияния. Тяжесть состояния пациентов при поступлении оценивалась по
шкале Hunt – Hess, результаты лечения – по шкале исходов Глазго. Установлено, что выключение из
кровотока всех имеющихся у пациента аневризм в остром периоде кровоизлияния при их хирургической доступности не ухудшает состояние пациента. Исход заболевания в большей степени зависит
от тяжести состояния пациента перед операцией, а не от количества прооперированных аневризм.
Ключевые слова: церебральные аневризмы; субарахноидальное кровоизлияние; множественные
аневризмы.
В популяции пациентов с церебральными
аневризмами на долю множественных приходится от 6,5 до 33,0% [1–5]. Разброс данных
по частоте встречаемости множественных аневризм (МА) связан с генетическими
особенностями популяции, оснащенностью клиник, принятым в стране протоколом обследования пациентов. Вероятность
повторного кровоизлияния у пациентов с
МА несколько выше, чем у пациентов с одиночными аневризмами и достигает 30–50%
[6]. Отмечен более высокий риск кровоизлияния из неразорвавшихся аневризм из
числа множественных – до 2% в год [4, 7].
Единой точки зрения на тактику лечения
пациентов с МА в остром периоде субарахноидального кровоизлияния (САК) нет,
что определяется как сложностями выявления разорвавшейся аневризмы, так и
тактикой в отношении неразорвавшихся
аневризм. Ряд авторов придерживается концепции о поэтапном лечении, с первичным вмешательством на разорвавшейся
аневризме и последующими вмешательствами в холодном периоде на неразорвавшихся аневризмах [8]. В настоящее время
более распространена тактика одномоментного лечения всех имеющихся у пациента аневризм в остром периоде САК [1, 9,
10]. Цель исследования – оценка результатов лечения пациентов со множественными аневризмами в остром периоде субарахноидального кровоизлияния.
Материал и методы
В клинике за 2010–2011 гг. прооперировано 423 пациента по поводу церебральных аневризм. Из них у 90 чел. верифицированы множественные аневризмы
(21,3%). В остром периоде кровоизлияния оперировано 253 пациента, из них
55 с МА (21,7%). Таким образом, большая
часть пациентов с МА (61%) прооперирована в остром периоде САК. Из 55 пациентов с МА, оперированных в остром периоде
САК, 24 мужчины и 31 женщина. Средний
возраст – 51 год. В этой группе пациентов
верифицирована 131 аневризма. Количество аневризм у одного пациента варьировало от 2 (у 37 чел.) до 5 (один пациент). Как
правило, аневризмы были расположены в
каротидном бассейне с одной стороны (у
23 чел.), несколько реже в каротидных бассейнах с двух сторон (18 наблюдений), еще
реже – в каротидном и вертебробазилярном бассейнах (11 случаев). У троих пациентов аневризмы были выявлены только в
пределах вертебробазилярного бассейна.
Тяжесть состояния пациентов при поступлении оценивалась по шкале Hunt – Hess
(НН), результаты лечения по шкале исходов Глазго (Glasgow outcome scale, GOS). При
обследовании использовались инструментальные методики: компьютерная томография интракраниальных сосудов, субтракционная церебральная ангиография, КТ и МРТ
Результаты
одномоментного
и этапного лечения
пациентов со
множественными
аневризмами
в остром периоде САК.
Ангионеврология и нейрохирургия
40
Кол-во пациентов, n
50
35
30
Этапное лечение
20
9
10
2
0
0
I
2
0
II
4
Одномоментное лечение
3
III
IV–V
GOS
головного мозга, проводились общеклинические и специальные лабораторные исследования.
Большая часть (n = 40) пациентов, оперированных
в остром периоде кровоизлияния, поступила в клинику в компенсированном состоянии (тяжесть состояния по шкале НН 1-2), в субкомпенсированном состоянии (НН 3)– 12 чел., в декомпенсированном состоянии
(НН 4-5) – 3 чел. Выбранные способы лечения: у 40 чел.
аневризмы клипированы, у 13 эмболизированы, и у
двоих использованы оба метода. У 12 пациентов (22%)
все аневризмы выключены из кровотока в остром периоде САК (в одном случае – эмболизированы, 2 случая
комбинированного лечения и у 9 чел. клипированы).
Результаты
У всех пациентов со множественными аневризмами,
оперированных в холодном периоде кровоизлияния, и пациентов, у которых не было кровоизлияний,
достигнуты хорошие и отличные результаты лечения (GOS IV–V) (рисунок). Также отличный или хороший клинический результат (GOS IV–V) достигнут у
44 (80%) пациентов, прооперированных в остром
периоде субарахноидального кровоизлияния.
Удовлетворительный результат (GOS III), сопровождавшийся развитием стойкого неврологического
дефицита, – у 7 чел. (10,9%), неудовлетворительный
результат (GOS II) – у двоих (3,6%), и двое пациентов (3,6%) погибли (GOS I) (рисунок). Среди пациентов, у которых все аневризмы выключены из кровотока
в остром периоде кровоизлияния, у троих пациентов достигнут удовлетворительный результат лечения (GOS III), у остальных пациентов – хорошие и отличные клинические результаты (GOS IV–V) (рисунок).
Пациенты, у которых все аневризмы клипированы
в остром периоде кровоизлияния и достигнут удовлетворительный результат лечения, поступили в клинику с исходной тяжестью состояния HH 3 и гидроцефалией. Другие пациенты этой группы поступили в
клинику в компенсированном состоянии (НН 1-2).
Обсуждение
Существуют разные точки зрения на лечение пациентов со множественными аневризмами в остром периоде
САК. Ряд авторов придерживается мнения о поэтапном
лечении пациентов со множественными аневризмами [8].
Безусловно, первоочередной задачей является определение и выключение из кровотока разорвавшейся аневризмы. Но существует риск повторного кровоизлияния из
неразорвавшихся аневризм. Многие авторы считают приоритетным одномоментное лечение всех имеющихся у
пациента аневризм с возможным применением контралатерального доступа и комбинированного лечения [1,
9, 10]. По данным иностранных и отечественных исследований, не выявлено зависимости исхода заболевания от
количества клипированных или эмболизированных аневризм. Наибольшее влияние на исход заболевания оказывает тяжесть состояния пациента перед операцией [1, 9].
По нашим данным, одномоментное выключение из
кровотока всех имеющихся у пациента аневризм в
остром периоде кровоизлияния не ведет к ухудшению состояния пациента. Исход заболевания зависит от тяжести состояния пациента перед операцией,
а не от количества прооперированных аневризм.
Выводы
1. При хирургической доступности предпочтительно
выключение из кровотока всех имеющихся у пациента
аневризм, что возможно в остром периоде кровоизлияния и не ведет к ухудшению состояния пациента.
2. Возможно применение комбинированного лечения с
использованием открытой и эндоваскулярной хирургии.
Список литературы
1.
2.
3.
Хирургия аневризм головного мозга. Т. 2. М., 2011.
Baumann F., Khan N., Yonekawa Y. // Acta Neurochir. Suppl. 2008.
V. 3. Р. 19–28.
Clatterbuck R.E., Tamargo R.J. // Neurosurgery. 2005. V. 57.
Р. 60–163.
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2012
4.
5.
6.
7.
Czepko R., Rybak M., Potoczny P. et al. // Przegl. Lek. 2004. V. 61 (5).
Р. 477–481.
Brisman J.L., Song J.K., Newell D.W. // N. Engl. J. Med. 2006. V. 335.
Р. 928–939.
Hernesniemi J., Rinne J. // Surg. Neurol. 2003. V. 60 (2).
Р. 136–137.
Cheong J.J., Ghinea N., Van Gelder J.M. // Neurosurg. Focus. 2004.
V. 17 (5). Р. E8.
8.
9.
10.
51
Хейреддин А.С., Филатов Ю.М., Яковлев С.Б. и др. // Вопр.
нейрохир. 2009. № 1. С. 53–57.
James L.A., D’Urso P.S., Madan A. // J. Clin. Neurosci. 2006. V. 13 (7).
Р. 784–788.
Ellamushi H.E., Grieve J.P., Jаger H.R. et al. // J. Neurosurg. 2001.
V. 94 (5). Р. 728–732
Владимир Сергеевич Колотвинов – кандидат медицинских
наук, врач высшей категории, заместитель главного врача по
нейрохирургии ГКБ № 40 (Екатеринбург).
Андрей Александрович Страхов – кандидат медицинских наук,
врач-рентгенолог высшей категории, руководитель направления
интервенционной нейрохирургии ГКБ № 40 (Екатеринбург).
Владимир Петрович Сакович – доктор медицинских наук,
профессор, Заслуженный врач России, ГКБ № 40 (Екатеринбург).
Ольга Викторовна Марченко – врач-нейрохирург ГКБ № 40
(Екатеринбург).
Александр Юрьевич Шамов – врач-нейрохирург высшей
категории, заведующий нейрохирургическим отделением № 2 ГКБ
№ 40 (Екатеринбург).
Александр Сергеевич Асташов – врач-нейрохирург ГКБ № 40
(Екатеринбург).
Лучшее решение при выборе КТ
Наконец-то появилась система КТ, которая не заставляет жертвовать одним ради другого. Это
система Philips Ingenuity CT. Благодаря концепции Philips Imaging 2.0, представляющей собой
полностью новый подход к визуализации, компьютерный томограф Ingenuity CT позволяет получать
высококачественные изображения при меньшем времени сканирования и при меньшей лучевой
нагрузке. Эта система создает кристально четкие изображения,
повышающие надежность диагностики. Узнайте больше о
технологии КТ, которая открывает все эти возможности. Посетите
нашу страницу www.philips.com/IngenuityCT.
нашу страницу
CT_Ingenuity_PPHC_RUS.indd 1
03-05-11 11:46
В.В. Ткачев, А.А. Усачев, М.Х. Лепшоков*, Г.Г. Музлаев*
Использование стратегии преднамеренного многоэтапного
комбинированного лечения у пациентов со множественными
церебральными аневризмами в остром периоде кровоизлияния
ГБУЗ «Краевая
клиническая больница № 1
им. проф. С.В. Очаповского»
ДЗ Краснодарского края,
350086, Краснодар,
ул. 1 Мая, 167,
Tkachovvv@yandex.ru
* Кубанский государственный
медицинский университет,
350086, Краснодар,
ул. Седина, 4
УДК 616.133.33-007.64
ВАК 14.01.18
Поступила в редакцию
15 августа 2012 г.
© В.В. Ткачев,
А.А. Усачев,
М.Х. Лепшоков,
Г.Г. Музлаев, 2012
Представлено клиническое обоснование стратегии преднамеренного многоэтапного комбинированного лечения пациентов со множественными церебральными аневризмами в остром периоде
субарахноидального кровоизлияния. Предлагаемая тактика лечения обеспечивает достижение функциональных исходов, идентичных результатам хирургии пациентов с одиночными аневризмами.
Ключевые слова: множественные церебральные аневризмы; хирургическое лечение.
Проблема хирургического лечения пациентов со множественными церебральными аневризмами (ЦА) в остром периоде аневризматического внутричерепного
кровоизлияния (АВК) сохраняет свою актуальность в связи с высоким уровнем летальности у больных данного контингента [3].
Цель исследования – разработать тактику лечения больных со множественными аневризмами (МА), обеспечивающую
достижение в остром периоде АВК функциональных исходов, сходных с результатами хирургического лечения пациентов с одиночными аневризмами (ОА).
Материал и методы
С 04.2007 по 08.2012 оперировано 759 пациентов с ЦА, из которых у 126 (16,6%) верифицированы МА. Проведен ретроспективный анализ результатов преднамеренного
многоэтапного комбинированного лечения 82 больных с МА, поступивших в стационар в первые 3 недели после перенесенного АВК. Инструментальное обследование
перед операцией включало: КТ головного
мозга всем пациентам, цифровую субтракционную ротационную ангиографию 81
больному, МРТ в ангиорежиме – одному
пациенту с непереносимостью йодсодержащих контрастных препаратов. Тяжесть
состояния больных оценивали по шкале
Hunt – Hess (HH), исходы лечения – по
шкале исходов Глазго (ШИГ) на 30-й день
от последнего эпизода АВК. Статистичес-
кий анализ проводился с использованием
пакета прикладных программ Statistica v.6.0.
Оперативное лечение осуществлялось
в соответствии со стратегией «Damage
control» [1], которая заключалась в: комбинировании открытого и эндоваскулярного методов лечения ЦА, верификации
по данным лучевых методов диагностики
разорвавшейся аневризмы в составе множественных, преднамеренном разделении процесса лечения на несколько этапов
и ограничении объема первого вмешательства выключением только разорвавшейся аневризмы, а также смежных интактных аневризм, если это было возможно, из
основного доступа без технических трудностей. Лечение оставшихся аневризм переносилось на холодный период АВК. При
невозможности достоверно верифицировать разорвавшуюся аневризму стремились в максимально короткие сроки
или одноэтапно выключить все наиболее
вероятные источники кровоизлияния.
Результаты
На момент поступления по одному эпизоду
АВК было зафиксировано у 72 пациентов,
10 больных перенесли повторные кровоизлияния. В соответствии с клинико-анатомической классификацией [4], базальное
субарахноидальное кровоизлияние было
верифицировано у 34 (42%) пациентов,
субарахноидально-паренхиматозное –
54
Ангионеврология и нейрохирургия
у 15 (18%), субарахноидально-вентрикулярное – у 17 (21%), субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярное – у 15 (18%), субарахноидально-субдуральное – у одного (1%).
Всего у 82 пациентов выявлено 212 аневризм. По две аневризмы было у 56 больных, по 3 – у 13, по 4 – у 7, 5 – у 4
пациентов, 6 – у одного, 7 – у одного больного. Больных
разделили на 7 клинических групп в соответствии с разработанной ранее классификацией [5]: первая (21 чел.) – МА
одного каротидного бассейна, вторая (22 чел.) – МА одного
каротидного бассейна в сочетании с аневризмами передней мозговой или передней соединительной артерии,
третья (4 чел.) – МА одного каротидного бассейна в сочетании с аневризмами дистальной трети базилярной артерии и ее ветвей, четвертая (18 чел.) – МА билатерального
расположения, пятая (11 чел.) – МА супратенториальной
локализации, сочетание II, III и IV групп, шестая (5 чел.) –
МА супра-субтенториальной локализации, седьмая группа
(один больной) – МА субтенториальной локализации.
На I этапе лечения выполнено 59 открытых, 17 эндоваскулярных и 6 комбинированных вмешательств. В первые
3 суток после перенесенного АВК было оперировано
52 пациента, с 4-х по 14-е сутки – 27, с 15-х по 21-е – трое
больных. Большинство больных (93%) были оперированы экстренно в первые 24 часа от момента госпитализации. Тяжесть состояния перед операцией соответствовала HH I – у 4, II – у 11, III – у 33, IV – у 29 и V – у 5.
Установить источник АВК до операции удалось у 67 из 82
больных. Этим пациентам было выполнено 49 открытых и
15 эндоваскулярных операций, направленных на выключение разорвавшейся аневризмы. Троим пациентам эндоваскулярное выключение аневризмы дополнено проведением ликворошунтирующих операций. В группе из 15
больных с неустановленным источником АВК пятерым
больным I группы и двоим больным II группы все имеющиеся аневризмы были выключены из одного операционного доступа без расширения объема вмешательства.
У троих больных V группы и одной больной II группы
до операции были определены сторона и локализация наиболее вероятных источников АВК. Все намеченные для выключения ЦА были клипированы в ходе первого этапа лечения так же из одного доступа. У троих
больных I, III и VI групп осуществлены комбинированные оперативные вмешательства: в ходе одного наркоза
последовательно выполнено эндоваскулярное и микрохирургическое выключение наиболее вероятных источников АВК. У одной больной с билатеральными аневризмами (IV группа) одноэтапно эмболизированы аневризмы
обоих каротидных бассейнов. Более чем 50% пациентов с МА проведение второго хирургического этапа лечения не потребовалось, так как у 37 пациентов (45%) все
аневризмы были выключены из кровообращения, а в
отношении 7 больных (8,5%) принято решение оставшиеся милиарные аневризмы наблюдать динамически.
Продолжение лечения требовалось 38 больным
(46%), из которых 15 пациентов (18%) не перешли
на второй этап. Причинами прекращения лечения стали: наступившая глубокая инвалидизация – у троих больных, летальный исход – у 10, отказ
от дальнейшего лечения – у двоих пациентов.
Функциональные исходы после I этапа лечения оценены как отличные (ШИГ I) у 39 (48%) пациентов, хорошие (ШИГ II) – у 17 (21%), посредственные (ШИГ III) – у 10
(12%), плохие (ШИГ IV) – у двоих (2%). Умерли (ШИГ V)
14 (17%) пациентов. У пациентов в компенсированном состоянии (НН I–III) летальные исходы наступили в
4 случаях из 48 (8,3%), у больных в декомпенсированном состоянии (НН IV–V) в 10 случаях из 34 (29,4%).
Второй этап лечения проведен 20 больным, из них 7 пациентов были госпитализированы в первые 3 месяца после
первой госпитализации, 6 – в период от 3 до 6 мес., 5 –
спустя 6 мес. Без выписки из стационара второй этап лечения был выполнен двоим компенсированным больным.
Трое пациентов в настоящий момент запланированы,
но еще не поступили на повторную госпитализацию.
Пациенты, поступившие на II этап, были госпитализированы без повторных эпизодов АВК. Их состояние соответствовало 0 степени по НН. Выполнено 15 открытых и
5 эндоваскулярных вмешательств. У всех больных получены хорошие и отличные функциональные исходы. В послеоперационном периоде нарастания неврологической
симптоматики не отмечено. У 12 из 20 пациентов все имеющиеся аневризмы выключены из кровообращения. Продолжение лечения запланировано 6 больным. В отношении двоих пациентов принято решение о динамическом
наблюдении за оставшимися микроаневризмами.
В настоящее время III этап лечения проведен 5 больным:
4 пациентам третья операция была выполнена в первые
3 месяца, а одному – спустя 6 мес. после второй. Один
пациент запланирован, но еще не поступил на госпитализацию. Все пациенты перешли на III этап без повторных эпизодов АВК, и их состояние при поступлении соответствовало 0 степени по НН. Выполнены 4 открытых и
1 эндоваскулярная операции. У всех пациентов получены
хорошие и отличные функциональные исходы. У четверых пациентов все запланированные для лечения аневризмы выключены из кровообращения. Одному пациенту
спустя 3 мес. после третьей госпитализации был успешно
выполнен четвертый этап эндоваскулярного лечения.
Как видно из таблицы, общие результаты многоэтапного лечения оказались идентичными результатам первого этапа лечения, проводимого в остром периоде АВК.
У двоих пациентов, переведенных после I этапа лечения в стационары по месту жительства в тяжелом состоянии, зависимыми от ухода (ШИГ III), окончательные
результаты лечения были лучше функциональных исходов I этапа, проведенного в остром периоде АВК. Это
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2012
Функциональные исходы
многоэтапного лечения
пациентов с МА в остром
периоде АВК:
Этапы лечения
55
I (n = 82)
II (n = 20)
III (n = 5)
IV (n = 1)
Окончательные
исходы (n = 82)
I
39 / 11*
15 / 4***
4
1
39
II
III
IV
V
17 / 7* / 2**
10 / 2* / 1**
2
14
5 / 1***/1****
1
ШИГ
19
8
2
14
* больных, перешедших на II этап, ** планируемых, но не госпитализированных на
II этап, *** больных, перешедших на III этап, **** планируемых, но не госпитализированных на III этап
объясняется значительной положительной динамикой
в неврологическом и соматическом статусе, отмеченной
на фоне проводимого реабилитационного лечения у указанных пациентов. При оценке функциональных исходов после завершения лечения у этих больных выявлялись лишь легкие неврологические выпадения, в
связи с чем окончательные результаты были оценены
как хорошие (ШИГ II). Таким образом, отличные и хорошие результаты (ШИГ I и II) были получены у 71% пациентов с МА, летальный исход у 17%, что сопоставимо с
результатами хирургии ОА в остром периоде АВК [3].
Обсуждение
Выключение МА в остром периоде АВК сегодня стало
возможно не только традиционным микрохирургическим, но также эндоваскулярным и комбинированным
методами. После проведения International subarachnoid
aneurysm trial в научной литературе разгорелась полемика относительно результатов этого исследования [8,
9, 11–13]. Нерешенным остался вопрос: «Какой из методов лечения ЦА, открытый или эндоваскулярный, является лучшим у пациентов с АВК?». По нашему мнению, ни
открытый, ни эндоваскулярный метод сегодня не может
считаться главенствующим, оба метода должны активно
развиваться. Необходимо не противопоставлять, а дифференцированно применять и умело их комбинировать,
особенно у больных со множественной цереброваскулярной патологией. Выбор метода лечения каждой ЦА должен
быть индивидуальным и основываться на оценке тяжести
состояния пациента, детальном анализе ангиоархитектоники церебральных и брахицефальных артерий, анатомии ЦА; осуществляться с учетом прогнозируемого риска
и технической возможности исполнения оперативного
пособия, опыта хирургов и оснащенности операционной.
Представляемые в литературе функциональные исходы
лечения пациентов с МА не однозначны. Процент летальных исходов варьирует от 3,5 до 24,0% [14]. В этой связи
имеющиеся публикации можно условно разделить на
две группы. К первой относятся работы, в которых пациенты с МА рассматриваются как группа повышенного
риска, так как количество летальных и неблагоприятных функциональных исходов у них значительно превышает аналогичные показатели у пациентов с ОА [7,
10, 15]. Ко второй группе относятся публикации, в которых указывается, что частота летальных исходов у пациентов с ОА и МА сопоставима или не различается [14].
Проведенные нами исследования свидетельствуют о том,
что имеются все основания относить пациентов с МА к
группе повышенного хирургического риска. По нашим
данным, 58% больных с разрывами ЦА в составе множественных аневризм поступают с осложненными формами АВК, причем 40% больных с МА находятся в состоянии клинической декомпенсации (IV и V по HH).
Кроме того, выполнение оперативного вмешательства на МА, расположенных в различных сосудистых бассейнах, несет высокий риск развития осложнений [2]. Вместе с тем мы убеждены, что правильный
выбор объема и метода оперативного вмешательства позволяет при лечении данного контингента больных достигать функциональных результатов, сопоставимых с результатами лечения пациентов с ОА.
Полученные нами результаты показали, что пациенты с
разрывами МА хорошо переносят многоэтапное лечение, состоящее из нескольких простых, коротких по
времени операций, часть из которых выполняется в
«холодном периоде» АВК. Это подтверждает как анализ
функциональных исходов всей совокупности больных с МА, оперированных в соответствии со стратегией «Damage control», так и статистический анализ
подгрупп больных с МА, оперированных в компенсированном и декомпенсированном состоянии.
При использовании стратегии «Damage control» важно
выбрать безопасный временной интервал между этапами лечения МА. Основываясь на результатах Международного исследования неразорвавшихся внутричерепных аневризм – ISUIA [6], мы рассчитали, что
кумулятивный риск разрыва оставшихся у пациента интактных аневризм в течение первых 3 месяцев после эпизода АВК является низким (в среднем менее 1%). В этой
56
Ангионеврология и нейрохирургия
связи мы считаем разделение лечения на этапы с указанным интервалом безопасным в плане риска развития кровоизлияния из оставшихся ЦА и достаточным
для подготовки пациентов к следующей операции.
При компенсированном состоянии больного возможно проведение этапного лечения с более короткими интервалами и даже в ходе одной госпитализации. В этих случаях второй этап лечения целесообразно
начинать спустя 14 дней от последнего эпизода АВК.
Выводы
1. Стратегия «Damage control» при лечении пациентов
с МА в остром периоде АВК является безопасной и
позволяет добиваться результатов, сходных с функциональными исходами лечения больных с ОА.
2. Окончательные исходы многоэтапного лечения
пациентов с МА определяются результатами первого
этапа лечения, проводимого в условиях внутричерепного
кровоизлияния.
6. Если инструментальными методами обследования
достоверно выявить разорвавшуюся аневризму
не удается, необходимо в максимально короткие
сроки или одноэтапно выключить все наиболее
вероятные источники кровоизлияния.
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
3. В остром периоде АВК объем первой операции
целесообразно ограничивать, вплоть до выключения
только разорвавшейся аневризмы.
8.
4. Пациентам с МА III–VI групп в остром периоде АВК при
достоверном выявлении в ходе обследования разорвавшейся аневризмы показано многоэтапное лечение.
10.
5. Пациентам I, II и VII групп в остром периоде АВК
возможно проведение одноэтапного вмешательства
при условии, что выключение смежных интактных
аневризм не сопряжено со значительными
техническими трудностями.
9.
11.
12.
13.
14.
15.
Вячеслав Валерьевич Ткачев – кандидат медицинских наук,
заведующий нейрохирургическим отделением № 2 ГБУЗ «Краевая
клиническая больница № 1 им. проф. С.В. Очаповского» ДЗ
Краснодарского края (Краснодар).
Алексей Анатольевич Усачев – врач отделения эндоваскулярных
методов диагностики и лечения ГБУЗ «Краевая клиническая
больница № 1 им. проф. С. В. Очаповского» ДЗ Краснодарского края
(Краснодар).
Кран О.И., Ткачев В.В., Музлаев Г.Г и др. // Российский нейрохирургический журнал им. проф. А.Л. Поленова. 2010. Т. 2, № 3.
С. 12–19.
Крылов В.В., Ткачев В.В. // Материалы III съезда нейрохирургов
Украины. Киев, 2003. С. 156.
Микрохирургия аневризм головного мозга. М., 2011.
Мятчин М.Ю. Клиника и диагностика кровоизлияний вследствие разрыва артериальных аневризм головного мозга:
автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1993.
Ткачев В.В. // Материалы Юбилейной Всероссийской научнопрактич. конф. «Поленовские чтения». СПб., 2006. C. 91.
The international study of unruptured intracranial aneurysms
investigators. Unruptured intracranial aneurysms – risk of rupture
and risks of surgical intervention // N. Eng. J. Med. 1998. V. 339
(24). Р. 1725–1733.
Cervoni L., Delfini R., Santoro A. et al. // Acta Neurochir. (Wien).
1993. V. 124 (2–4). Р. 66–70.
Derdeyn C.P., Barr J.D., Berenstein A. et al. // AJNR. 2003. V. 24 (7).
Р. 1404–1408.
Hernesniemi J., Koivisto T. // Acta Neurochir. (Wien). 2004. V. 146
(2). Р. 203–208.
Kaminogo M., Yonekura M., Shibata S. // Stroke. 2003. V. 34 (1).
Р. 16–21.
Maurice-Williams R. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2004. V. 75
(6). Р. 807–808.
Niemelа M., Koivisto T., Kivipelto L. et al. // Acta Neurochir. Suppl.
2005. V. 94. Р. 3–6.
O’Kelly C.J., Kulkarni A.V., Austin P.C. et al. // J. Neurosurg. 2010.
V. 113 (4). Р. 795–801.
Orz Y., Osawa M., Tanaka Y. et al. // Acta Neurochir. (Wien). 1996.
V. 138 (4). Р. 407–411.
Vajda J. // Acta Neurochir. (Wien). 1992. V. 118 (1–2). Р. 59–75.
Магомед Халисович Лепшоков – аспирант кафедры нервных
болезней и нейрохирургии Кубанского государственного
медицинского университета (Краснодар).
Герасим Григорьевич Музлаев – доктор медицинских наук,
профессор, заведующий кафедрой нервных болезней и
нейрохирургии Кубанского государственного медицинского
университета (Краснодар).
Е.Н. Березикова, М.Г. Пустоветова, С.Н. Шилов, А.В. Ефремов,
И.Д. Сафронов, Е.Н. Самсонова, А.Т. Тепляков*, Ю.Ю. Торим*
Цитокиновый профиль при хронической
сердечной недостаточности
ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный
медицинский университет»
Минздравсоцразвития
России, 630091, Новосибирск,
Красный проспект, 52,
rector@ngmu.ru
* ФГБУ «НИИ кардиологии»
СО РАМН, 634012, Томск,
ул. Киевская, 111 А
УДК 616
ВАК 14.01.05
Поступила в редакцию
23 декабря 2011 г.
© Е.Н. Березикова,
М.Г. Пустоветова,
С.Н. Шилов,
А.В. Ефремов,
И.Д. Сафронов,
Е.Н. Самсонова,
А.Т. Тепляков,
Ю.Ю. Торим, 2012
Оценена взаимосвязь цитокинов интерлейкина-1β и рецепторного антагониста интерлейкина-1
с тяжестью и характером течения хронической сердечной недостаточности у больных ишемической
болезнью сердца. Установлено, что снижение уровня ИЛ-1Ра происходило по мере увеличения
тяжести сердечной недостаточности и сопровождалось ростом уровня провоспалительного цитокина
ИЛ-1β. Установлены взаимосвязи уровней цитокинов ИЛ-1β и ИЛ-1Ра в сыворотке крови с тяжестью и
характером течения ХСН. Значимость и выраженность этих взаимосвязей была максимальной у пациентов с наиболее тяжелым течением заболевания. Определение уровня ИЛ-1β и ИЛ-1Ра в сыворотке
крови может быть рекомендовано для раннего прогнозирования тяжести и характера течения ХСН.
Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность; интерлейкин-1β; рецепторный антагонист
интерлейкина-1.
В последние два десятилетия высокий,
непрерывно возрастающий уровень распространенности хронической сердечной
недостаточности (ХСН) в экономически развитых странах и России позволяет говорить о надвигающейся «эпидемии ХСН» [7].
Развитие недостаточности кровообращения является одним из наиболее частых
исходов сердечно-сосудистых заболеваний. Если вспомнить о том, что 5-летняя
смертность, ассоциируемая с застойной
сердечной недостаточностью, сравнима с
таковой при некоторых наиболее злокачественных формах рака, то легко объясняется возрастание потребности в фундаментальных и прикладных исследованиях,
направленных на разработку вопросов
патогенеза, лечения и профилактики ишемической дисфункции сердца, лежащей
в основе сердечной недостаточности.
В последние годы была предложена новая
концепция прогрессирования ХСН, в основе
которой лежит представление о системном воспалении как предикторе неблагоприятного течения и высокого кардиоваскулярного риска [1–3, 6, 15]. Согласно
этой концепции, неспецифическая активация макрофагов и моноцитов, реализующаяся при тяжелых нарушениях микроциркуляции, является индуктором
синтеза провоспалительных цитокинов
(фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-α),
интерлейкина-1β (ИЛ-1β), интерлейкина-6
(ИЛ-6) и др.), определяющих эволюцию дисфункции левого желудочка (ЛЖ) [4–6, 9–12].
Предполагается, что негативное действие
цитокинов может лежать в основе таких
характерных гемодинамических признаков
ХСН, как низкий сердечный выброс и высокое внутрисердечное давление, а в сочетании с нарушением сосудодвигательной
функции эндотелия резистивных сосудов
быть причиной гипотонии, свойственной
поздним стадиям сердечной недостаточности, а также снижения физической толерантности, уменьшения силы и выносливости скелетной мускулатуры [1–4, 14, 15].
Наиболее важны для формирования синдрома ХСН «долговременные» эффекты
провоспалительных цитокинов, проявляющиеся постепенным разрушением
внеклеточного коллагенового матрикса
миокарда, дилатацией желудочков и гипертрофией кардиомиоцитов [1]. Ключевые
механизмы реализации гемодинамического и клинического влияния цитокинов
при ХСН можно сгруппировать следующим образом: 1) отрицательное инотропное действие; 2) патологическое ремоделирование сердца (необратимая дилатация
полостей и гипертрофия кардиомиоци-
58
Кардиология
тов); 3) нарушение эндотелийзависимой дилатации артериол; 4) усиление процесса апоптоза кардиомиоцитов и клеток периферической мускулатуры [1, 6, 11, 12].
Все большее число авторитетных кардиологов склонны
считать, что застойная ХСН, нарастающая гипоксия миокарда и тканевая гипоксия на периферии вполне могут
приводить к повышению концентрации ФНО-α и других
провоспалительных цитокинов. Такой сценарий событий убедительно иллюстрирует выраженную пропорциональную зависимость уровня ФНО-α от тяжести ХСН
[8, 11]. Существуют экспериментальные доказательства
важной роли цитокинов в развитии и прогрессировании
ХСН при длительной инфузии ФНО-α, проявляющейся не
только снижением сократимости миокарда, но и необратимой дилатацией полостей сердца [10]. При этом в сердечной мышце, как правило, обнаруживаются лишь минимальные воспалительные изменения, что, возможно,
указывает на медиаторную, независимую от воспаления роль цитокинов в патогенезе ХСН [1, 11]. Эти данные
имеют особое значение для расшифровки патогенетических механизмов развития и прогрессирования ХСН при
ишемической и дилатационной кардиомиопатии, при
которых часто выявляют минимальные воспалительные
изменения миокарда [4]. В ряде работ подтверждалась
тесная корреляция уровня провоспалительных цитокинов с тяжестью клинических проявлений и активностью нейрогуморального фона больных ХСН [5, 6, 10, 12].
Интерлейкин 1 (ИЛ-1) является одним из основных регуляторных факторов, обладает не менее 50 различными
биологическими функциями с мишенями в клетках практически всех органов и тканей. ИЛ-1β, входящий в состав
семейства ИЛ-1, представляет собой секреторный цитокин, осуществляющий как локальное тканевое действие,
так и влияние на системном уровне. ИЛ-1Ра известен как
единственный природный цитокин – антагонист ИЛ-1,
который структурно родственен ИЛ-1α и ИЛ-1β, что позволяет ему конкурировать с ними за связывание с рецептором ИЛ-1, не вызывая сигнальной трансдукции. ИЛ-1Ра
действует как ингибитор ИЛ-1, являясь, таким образом,
фактором физиологического механизма, контролирующего влияние потенциально вредных эффектов ИЛ-1 [12,
13]. В связи с этим целью нашей работы было оценить взаимосвязь цитокинов ИЛ-1β и ИЛ-1Ра с тяжестью и характером течения хронической сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца (ИБС).
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование включено 94 (57 мужчин и 37 женщин)
больных ИБС со стенокардией напряжения I–III функционального класса (ФК), по классификации Канадской ассоциации кардиологов, в возрасте от 45 до 65 лет
(средний возраст 57,3±6,7) с ХСН II–IV ФК, по NYHA.
В группу контроля вошли 32 здоровых волонтера без
сердечно-сосудистой патологии и тяжелых хроничес-
ких заболеваний (17 мужчин и 15 женщин). Средний
возраст в контрольной группе составил 54,2±4,3 лет.
Верификация диагноза основывалась на тщательном анализе клинических данных, а также данных инструментальных исследований, включавших электрокардиографию
(ЭКГ) в покое в 12 общепринятых отведениях, рентгенографию грудной клетки, эхокардиографию (ЭхоКГ), общеклинические и биохимические исследования крови и мочи.
Все пациенты, включенные в исследование, по функциональному классу ХСН были разделены на 3 группы. Разделение пациентов на ФК проводилось по классификации NYHA, с использованием теста с 6-минутной ходьбой.
В 1-ю группу вошли 35 пациентов с ФК 2, во 2-ю группу – 31
пациент с ФК 3, в 3-ю группу – 28 пациентов с ФК 4. Больные ХСН получали базисную терапию. В начале исследования и через 12 мес. наблюдения в сыворотке крови
определяли уровень цитокинов ИЛ-1β и ИЛ-1Ра методом иммуноферментного анализа. На каждого больного заполнялась клиническая карта. Состояние больных оценивали исходно и проспективно в течение
12 мес. с анализом частоты комбинированной конечной точки, включающей: летальность, повторные госпитализации по поводу обострений ХСН, эпизоды ухудшения течения сердечно-сосудистой патологии и ХСН.
С целью выявления возможности ассоциации цитокинов ИЛ-1 и ИЛ-1Ра с характером течения ХСН больные
были разделены по итогам годичного наблюдения на две
группы: группа А (49 чел.) – пациенты с благоприятным
течением заболевания и группа Б (45 чел.) – пациенты с
неблагоприятным течением патологии. При этом в течение проспективного наблюдения оценивалось: состояние
гемодинамических показателей, частота нарастания симптомов и тяжести ХСН, частота госпитализаций по поводу
СН, динамика фракции выброса (ФВ) левого желудочка.
Клиническое течение заболевания оценивали как благоприятное у больных, вошедших в группу А, если в течение исследуемого периода (12 мес.) на фоне адекватно
проводимой терапии состояние пациента отвечало следующим критериям: стабильное состояние гемодинамических показателей, отсутствие нарастания симптомов и
признаков ХСН, отсутствие госпитализаций по поводу СН
или не более 1 раза в год, отсутствие снижения ФВ ЛЖ,
сохранение прежнего ФК ХСН по NYHA или его уменьшение; более высокое качество жизни по результатам
Миннесотского опросника через 12 мес. наблюдения.
Критерии неблагоприятного течения ХСН: увеличение
ФК ХСН по NYHA на 1 и более в течение периода проспективного наблюдения, госпитализация по поводу
СН более одного раза на протяжении 12 мес. наблюдения, прогрессивное снижение ФВ ЛЖ в течение исследуемого периода, снижение качества жизни по результатам Миннесотского опросника через 12 мес. наблюдения,
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2012
Таблица 1
Уровень ИЛ-1β и ИЛ-1Ра
у больных ХСН (начало
исследования)
ФК 2
n = 35
15,2±3,6*#
487,6±69,0#
Показатель
ИЛ-1β, пг/мл
ИЛ-1Ра, пг/мл
ФК 3
n = 31
18,6±4,9*
311,8±52,2*
59
ФК 4
n = 28
25,5±4,2*
231,6±62,6*
Контроль
n = 32
7,3±3,1
629,6±82,5
р<0,05 показатель достоверности по отношению к: * группе контроля; # ФК 4
Таблица 2
Изменение уровня
ИЛ-1β и ИЛ-1Ра в
динамике (через
12 мес. наблюдения)
в зависимости от
характера течения ХСН
Показатель
ИЛ-1β, пг/мл
ИЛ-1Ра, пг/мл
Точка
1
2
1
2
Течение ХСН
благоприятное (группа А),
n = 49
17,1±2,8
11,2±2,4*
418,7±56,7
557,3±45,8*
неблагоприятное (группа Б),
n = 45
23,6±2,5#
28,7±4,2#
323,2±41,8
253,0±61,3#
р<0,05 показатель достоверности по: * сравнению с исходным уровнем цитокина внутри
группы; # отношению к группе А
летальность либо другие неблагоприятные клинические
события (повторные ИМ, мозговой инсульт, ТЭЛА и др.).
Статистическая обработка результатов проводилась с
использованием пакета прикладных программ SPSS 11.5.
Сравнение средних величин осуществляли с применением критерия Стьюдента. Различия считались достоверными при р<0,05.
Результаты
Результаты исследования уровня цитокинов ИЛ-1β и
ИЛ-1Ра в группе контроля и в группе больных показали,
что у больных ХСН уровень ИЛ-1β в крови был достоверно выше, чем в группе контроля, и возрастал по мере
увеличения ФК заболевания (табл. 1). Так у пациентов
с ФК 2 уровень ИЛ-1β был в 2,1 раза выше группы контроля (р<0,05), при этом в 1,7 раза меньше, чем у пациентов с ФК 4 (р<0,05). У пациентов с ФК 3 данный показатель составил 18,6±4,9 пг/мл, что 2,5 раза выше, чем
в группе контроля (р<0,05). Наиболее высокий уровень ИЛ-1β в начале наблюдения был отмечен в крови
пациентов с ФК 4 – 25,5±4,2 пг/мл, что в 3,5 раза выше
этого показателя в контрольной группе (р<0,05).
Уровень ИЛ-1Ра у больных с ФК 2 ХСН существенно
не отличался от группы контроля. Тогда как у пациентов с ФК 3 и 4 он был значительно меньше по сравнению с контролем (в 2,0 и 2,7 раза; р<0,05) и по сравнению с ФК 2 ХСН (в 1,6 и 2,1 раза; р<0,05). При анализе
ассоциации цитокинов с характером течения ХСН оказалось, что у пациентов с неблагоприятным течением заболевания (группа Б) в начале наблюдения уровень ИЛ-1β в сыворотке крови был значительно выше
(23,6±2,5 и 17,1±2,8 пг/мл, р<0,05), а уровень ИЛ-1Ра ниже
(323,2±41,8 и 418,7±56,7 пг/мл), чем у пациентов с благо-
приятным течением ХСН (группа А) (табл. 2). В динамике
через 12 мес. наблюдения у больных ХСН группы А отмечалось достоверное снижение ИЛ-1β (в 1,5 раза по отношению к исходному уровню, р<0,05). Одновременно
с этим к концу наблюдения повышался уровень ИЛ-1Ра
(в 1,3 раза по отношению к исходному уровню, р<0,05).
ОБСУЖДЕНИЕ
Таким образом, в результате исследования установлено, что уровень ИЛ-1β в сыворотке крови пациентов с ХСН возрастал по мере прогрессирования заболевания. Так, чем исходно был выше функциональный
класс пациентов, тем выше был уровень ИЛ-1β. В группе
с неблагоприятным течением исходный уровень ИЛ-1β
был выше, чем в группе с благоприятным течением.
У пациентов с благоприятным течением заболевания
уровень ИЛ-1β к концу наблюдения достоверно снижался, тогда как у пациентов с неблагоприятным течением, напротив, имел тенденцию к повышению (нд).
Противовоспалительные цитокины принимают участие в ограничении воспалительного ответа, в частности,
ИЛ-1Ра конкурирует с ИЛ-1β за связывание с рецептором, регулируя тяжесть повреждения тканей. Установлено, что снижение уровня ИЛ-1Ра происходило
по мере увеличения тяжести сердечной недостаточности и сопровождалось ростом уровня провоспалительного цитокина ИЛ-1β. Значимость и выраженность
этих взаимосвязей была максимальной у пациентов с наиболее тяжелым течением заболевания.
Возможно, повышение системной продукции цитокинов при сердечной недостаточности может быть обусловлено системной тканевой гипоксией, которая обусловливает возникновение системного воспаления.
60
Кардиология
Кроме того, активация иммунной системы при сердечной недостаточности может быть обусловлена хронической активацией симпатоадреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, играющих ключевую
роль в патогенезе ХСН. Начальное повышение системной секреции цитокинов может быть связано непосредственно с патогенезом заболеваний, обусловливающих
ХСН (атеросклероз, ИБС), способствуя инициации сердечной недостаточности. На последующих этапах течения ХСН включаются один или несколько перечисленных механизмов. В целом, определение уровня ИЛ-1β
и ИЛ-1Ра в сыворотке крови может быть рекомендовано для повышения надежности раннего прогнозирования тяжести и характера течения ХСН у больных ИБС.
3.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
13.
14.
1.
2.
Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю. // Сердечная недостаточность. 2000. Т. 4. С. 135–138.
Визир В.А., Березин А.Е. // Терапевтический архив. 2000. Т. 4.
С. 77–80.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
15.
Насонов Е.Л., Самсонов М.Ю., Беленков Ю.Н. и др. // Кардиология. 1999. Т. 3. С. 66–73.
Насонов Е.Л., Самсонов М.Ю. // Сердечная недостаточность.
2000. Т. 4. С. 139–143.
Ребров А.П., Толстов С.Н. // Кардиология. 2007. № 5. С. 14–18.
Тепляков А.Т., Болотская Л.Я., Дибиров М.М. и др. // Терапевтический архив. 2008. Т. 11. С. 52–57.
Фомин И.В. // Хроническая сердечная недостаточность / Агеев
Ф.Т., Арутюнов Г.П., Беленков Ю.Н. и др. М., 2010. С. 7–77.
Agnoletti L., Curello S., Bachetti T. et al. // Circulation. 1999. V. 100.
P. 1983–1991.
Anker S.D., von Haehling S. // Heart. 2004. V. 90. P. 464–470.
Bozkurt B. // Ann. Rheum Dis. 2000. V. 59. Р. 90–93.
Devaux B., Scholz D., Hirche A. et al. // Eur. Heart J. 1997. V. 18.
P. 471–479.
Dinarello C.A. // Cytokine Growth Factor Reviews. 1997. V. 8 (4).
P. 253–265.
Dinarello C.A. // Blood. 1991. V. 77. P. 1627–1652.
Hasper D., Hummel L., Kleber F.X. // Eur. Heart J. 1998. V. 19.
P. 761–765.
Torre-Amione G. // Am. J. Cardiol. 2005. V. 95 (11 A). P. 3c–8c.
Екатерина Николаевна Березикова – кандидат медицинских наук,
доцент кафедры поликлинической терапии и общей врачебной
практики (семейной медицины) Новосибирского государственного
медицинского университета.
Игорь Дмитриевич Сафронов – доктор медицинских наук,
профессор кафедры патологической физиологии и клинической
патофизиологии Новосибирского государственного медицинского
университета.
Мария Геннадьевна Пустоветова – доктор медицинских наук,
профессор, заведующая ЦНИЛ Новосибирского государственного
медицинского университета.
Елена Николаевна Самсонова – доктор медицинских наук,
профессор кафедры патологической физиологии и клинической
патофизиологии Новосибирского государственного медицинского
университета.
Сергей Николаевич Шилов – кандидат медицинских наук,
ассистент кафедры патологической физиологии и клинической
патофизиологии Новосибирского государственного медицинского
университета.
Анатолий Васильевич Ефремов – доктор медицинских наук,
профессор, член-корреспондент РАМН, Заслуженный деятель
науки РФ, заведующий кафедрой патологической физиологии и
клинической патофизиологии Новосибирского государственного
медицинского университета.
Александр Трофимович Тепляков – доктор медицинских
наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ, руководитель
отделения сердечной недостаточности ФГБУ «НИИ кардиологии»
СО РАМН (Томск).
Юлия Юрьевна Торим – кандидат медицинских наук, научный
сотрудник отделения сердечной недостаточности ФГБУ «НИИ
кардиологии» СО РАМН (Томск).
О.Ю. Аникеева, Е.А. Самойлова, П.В. Филатов, О.А. Пашковская
Методика высокодозной гипофракционной стереотаксической
лучевой терапии для злокачественных опухолей легкого
ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития
России, 630055,
Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
cpsc@nricp.ru
УДК 616.24-006:615.849
ВАК 14.01.12
Поступила в редакцию
20 июля 2012 г.
© О.Ю. Аникеева,
Е.А. Самойлова,
П.В. Филатов,
О.А. Пашковская, 2012
Рассмотрена технология высокодозной стереотаксической лучевой терапии у больных злокачественными опухолями легкого при использовании системы активного контроля дыхания
методикой VMAT. Были пролечены 26 больных с диагнозом «немелкоклеточный рак легкого» и
единичными метастазами в легкое. Проведение лучевой терапии осуществлялось на стереотаксическом линейном ускорителе. Показано, что высокодозная гипофракционная стереотаксическая лучевая терапия является безопасным методом для лечения начальных опухолей легкого
и единичных метастазов в легкое, позволяет эффективно осуществлять локальный контроль
над опухолью и быть альтернативой хирургическому лечению у неоперабельных больных.
Ключевые слова: стереотаксическая конформная лучевая терапия; гипофракционирование;
радиотоксичность; радиохирургия.
В результате повышения объективной специфичности и качества диагностического
изображения, а также в процедурах специального лучевого лечения в последние
годы произошел значительный прогресс в
методиках стереотаксического конформного лучевого лечения опухолей легкого.
Хирургическое лечение начальных стадий
заболевания по-прежнему является приоритетом, но для пациентов крайне преклонного возраста, со сниженной легочной
функцией и множеством сопутствующих заболеваний такие операции могут
быть связаны с высоким риском послеоперационных осложнений [1–4].
При стандартных методиках облучения
локальный контроль над опухолью и выживаемость остаются неудовлетворительные
(пятилетняя выживаемость составляет 21%
для I стадии болезни) [1, 3, 5]. Локальный
контроль – это важный показатель выживаемости, поэтому, повышая точность облучения, ее воспроизводимость и качественный отбор пациентов, мы ожидаем высокую
эффективность лечения и увеличение средней продолжительности жизни. Это может
быть достигнуто эскалацией дозы [6, 7], совместным использованием химиотерапии
[1], нестандартного увеличения разовой
очаговой дозы, применением гипофракционирования [8, 9], а также высокодозного
гипофракционирования [5]. Использова-
ние высокодозного гипофракционирования
всегда ограничено радиотоксичностью здоровых тканей. Риск развития острого лучевого повреждения легкого и средостения
на фоне лучевой терапии напрямую зависит от дозы облучения, объема первичной
мишени и нормальной ткани, подвергшейся
облучению, экскурсии легкого [3, 8–12].
Возможные преимущества гипофракционирования состоят в более коротком
общем времени лечения, которое минимизирует ускоренную репопуляцию опухолевых клеток, возможную эскалацию
дозы при большей биологически эффективной дозе (biological effective dose, BED)
и удобстве для пациента. Данная методика уменьшает общее количество фракций, хотя индивидуальный сеанс облучения в этом случае длиннее [5, 6, 12].
Гипофракционная лучевая терапия предназначается для лечения опухолей малого
диаметра, когда лечится только ограниченный объем пораженного органа.
Объем здорового легкого, находящийся в
области высокой дозы, значительно уменьшается за счет более точной визуализации, возможности совмещения мишени и
за счет других методов, которые минимизируют сдвиг опухоли и движения пациента. Сдвиг опухоли может быть уменьшен посредством стереотаксической
рамки с брюшной компрессией [11], доб-
62
Онкология
ровольной задержкой дыхания или активного контроля
дыхания (Аctive Breathing Cordinator, ABC) [9, 11, 12].
На сегодняшний день имеется ряд работ, показывающих, что эффект движения подвижной мишени (опухоли)
может быть уменьшен, если лечение проводится на части
дыхательного цикла [12], известна траектория движения
опухоли, или опухоль визуализируется с помощью КТ, связанной с контролем дыхания (4DCT), когда максимальная доза доставляется в изоцентр опухоли. Визуализация,
включающая cone beam CT, вместо КТ выполняемое перед
каждой фракцией [4, 6], и трехмерное контролирование
над опухолью (IGRT) улучшают точность лечения, увеличивают воспроизводимость укладки пациента и позволяют
верифицировать анатомическое положение опухоли.
Данное исследование демонстрирует результаты
стереотаксического конформного лучевого лечения с применением гипофракционного облучения
с использованием системы ABC у больных начальными стадиями рака легкого и единичными метастазами в легкое [13]. Был проведен обзор литературы по
гипофракционной лучевой терапии для опухолей легкого, для того чтобы сравнить результаты используемых методов, их обоснование и эффективность.
Материал и методы
Данные представлены 26 пациентами (21 мужчина и
5 женщин), в возрасте 54–77 лет (медиана возраста – 62,7
лет), которым проведена высокодозная гипофракционная стереотаксическая конформная дистанционная лучевая терапия по поводу первичного неоперабельного
НМРЛ (19) и единичных метастазов легкого (7), получивших лечение в отделении радиотерапии ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина в период с октября 2010 по май 2012 г.
Все пациенты нуждались в радикальной лучевой терапии по поводу неоперабельных злокачественных первичных и вторичных опухолей легкого, имеющих тяжелую
конкурирующую кардиохирургическую и ангионеврологическую патологию. В 4 случаях пациенты с единичными метастатическими изменениями в легком имели в
анамнезе операции (в объеме атипической резекции или
лобэктомии) по поводу мтс в противоположном легком
и отказались от повторного хирургического вмешательства. Большинство пациентов (64%) страдали ишемической болезнью сердца, из них 28% имели вмешательство
на сердце в объеме аортокоронарного шунтирования
или стентирования венечных артерий (72%). Четверым
из этой группы было проведено стентирование более
трех раз. Тяжелые приобретенные пороки сердца, состояние после хирургического лечения в объеме протезирования клапанов сердца имели 30% (8) пациентов, 46%
(11) всех больных имели различной степени выраженности нарушения ритма сердца, степень выраженности
сердечной недостаточности у троих пациентов – III ст.
Характеристика пациентов (n = 26)
Мужчины, n (%)
Женщины, n (%)
Общесоматический статус ECOG WHO, %
1
2
3
Курение, n (%)
в анамнезе
постоянно
никогда не курили
Коморбидность, %
Характеристика опухоли НМКРЛ, n (%)
Стадия заболевания НМКРЛ, n (%)
T1
T2
T3
21 (74)
5 (26)
5
37
58
17 (63)
5 (22)
4 (15)
98
19 (73)
4 (21)
12 (73)
3 (6)
Морфологические варианты НМКРЛ, n (%)
плоскоклеточный рак
аденокарцинома
Поражение лимфатических узлов, n (%)
N0
N1
Метастатические поражения, n (%)
Рак толстого кишечника, n (%)
Рак молочной железы, n (%)
Рак легкого, n (%)
21 (84)
5 (16)
23 (89)
3 (11)
7 (27)
2 (28,5)
3 (42,8)
2 (28,5)
В трех случаях у пациентов в анамнезе были перенесенные ишемические инсульты с различной степенью
выраженности неврологического статуса. Этим пациентам планировалась радикальная схема лучевого лечения, без хирургического вмешательства и химиотерапии.
Для исследования был разработан протокол обследования и лечения. Критерии включения в исследование –
возраст старше 18 лет, индекс Карновского не ниже 60%,
наличие гистологически верифицированного патологического субстрата (первичный рак легкого или метастатический), отсутствие клинически значимой дыхательной недостаточности, с объемом легкого не ниже
1,5 л, без признаков распада опухоли, диапазон объема
мишени до 25 см3, максимальный диаметр до 5 см, количество с учетом общего объема – 25 см3, нормальный ментальный статус, отсутствие данных о проводимой ранее
лучевой терапии на область предполагаемой высокодозной гипофракционной лучевой терапии, опухоль
должна считаться неоперабельной либо по рентгенографическим критериям, таким как прямая инвазия в средостение, в крупные сосуды или трахею, либо вследствие
неблагоприятного риска для пациента с учетом конкурирующей сопутствующей патологии, отказа пациента от
проведения операции. Выключение из исследования –
прогрессирование заболевания, угроза кровотечения,
выраженные лучевые реакции (гипертермия, снижение
показателей ростков крови ниже II степени агранулоци-
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2012
тоза), отсутствие воспроизводимости укладки, с учетом
недостаточной толерантности к методике ABC стандартные противопоказания к проведению лучевой терапии.
Показатели общей выживаемости и безрецидивной
выживаемости рассчитывали как срок от даты окончания лечения до даты возникновения клинического события (смерть, рецидив) или даты последнего наблюдения.
После радиохирургии пациенты находились под клиническим и рентгенографическим наблюдением. Критерием локальной эффективности лечения является динамика облучаемого объема, т. е. изменение произведения
двух перпендикулярных диаметров в наибольшем измерении очага. Для оценки критериев реакции на облучение
были использованы критерии Макдональдса. Рентгенографический контроль производился по КТ-сканам на 3-м
месяце по следующим критериям: полная регрессия опухоли – опухоль не видима ни в одном измерении, частичная регрессия – уменьшение облучаемых объемов более
чем на 50% в общем объеме опухоли, стабильное заболевание (минимальная регрессия) – уменьшение облучаемого очага менее 50% объема или более чем на 25%,
прогрессирование заболевания – увеличение облучаемого объема больше чем на 25%; стабилизация болезни –
изменение облучаемого объема в пределах ±25%.
Показатель динамики облучаемого объема оценивался после выполнения контрольной МСКТ с
контрастированием через каждые 3, 6 и 12 мес. или в
случае ухудшения по показаниям, в течение всего периода наблюдения. Средняя медиана наблюдения составила 12 мес. Локальная прогрессия была определена как
прогрессия заболевания в пределах облученных объемов. Регионарная прогрессия была определена как
прогрессия в зоне лимфоколлекторов или в других анатомических структурах легких вне зон облучения.
Дозы толерантности для органов в зоне риска были установлены для схемы РОД = 2 Гр за фракцию и могут быть не
полностью надежны для других нестандартных схем, если
не принимать во внимание общее время лечения [13].
Пока имеются только надежные данные по толерантности
для спинного мозга [4, 13], пределы для других торакальных органов не так ясны. При конвенциональной фракционной лучевой терапии риск пневмонита коррелирует
с V20 (доля в процентах от общего объема легкого, получающая дозу, превышающую 20 Грей), V13, MLD (средняя
доза по легкому) и Veff (эффективный объем легких) [12].
Самый лучший параметр, предсказывающий развитие
пневмонита на основе дозы за фракцию, не известен, хотя
V20 может быть наиболее точным. Клиническая токсичность [14] оценивалась согласно предложенной классификации общих критериев токсичности (RTOG, 2006, ver 3.0).
Критерии острых лучевых повреждений легких [10]: 1 –
слабые симптомы сухого кашля или одышки при нагрузке;
2 – постоянный кашель, требующий наркотических противокашлевых средств, одышка при минимальной нагрузке,
63
но не в покое; 3 – сильный кашель, не купируемый наркотическими противокашлевыми средствами, одышка
в покое, рентгенологическое выявление острого пневмонита, периодическое назначение кислородотерапии
и стероидов; 4 – выраженная дыхательная недостаточность, длительная кислородотерапия или вспомогательная искусственная вентиляция легких; 5 – смерть.
Проведение стереотаксической высокодозной конформной гипофракционной лучевой терапии (SBRT) осуществлялось на стереотаксическом комплексе, на базе
линейного ускорителя Elekta Axesse. Протокол предлучевой подготовки включал в себя МCКТ топометрическое исследование, которое проводилось на 16-срезовом
МСКТ сканере Toshiba LB, в аксиальной плоскости с толщиной среза не более 2 мм, Т1 взвешенное изображение с контрастным усилением (омнискан), угол наклона
гентри 0°. Сканирование проводилось от уровня перстневидного хряща до 2-го поясничного позвонка. В работе
использовались различные устройства для фиксации
пациентов, как правило, T-образными перекладинами.
На этапе предлучевой подготовки были выполнены МСКТ
в двух сериях на свободном дыхании и серия исследований при помощи системы ABC. Оконтуривание и совмещение изображений осуществлялись на станции оконтуривания Focal Pro, расчет лечебного плана на планирующей
системе Ergo++. GTV были очерчены согласно данным
визуализации и предложенных атласов RTOG. Лимфоузлы с наименьшим диаметром более 1 см рассматривались как патогенные и поэтому включались в GTV. В этой
группе использовались стандартные рекомендованные отступы для CTV – 1,0 см вверх и вниз и 1,0 см в аксиальной плоскости отступы. PTV соответственно составили в верхней и средней доле – 0,5 см superior/inferior,
в нижней доле – 0,7 см superior/inferior, anterior/posterior – 0,5 см. Left/right – 0,5 см для всех долей. Эти отступы
были рассчитаны в результате совмещения двух серий
изображений МСКТ на свободном дыхании и при МСКТ
при использовании ABC устройства. Было определено
среднее значение подвижности легкого на фоне ABC.
Для облучения использовалась инновационная методика Volumetric Modulated Arc Therapy (VMAT) – ротационное объемно-модулированное облучение. Система
контроля по изображению (IGRT) позволяла контролировать точность установки и воспроизведения укладок. Средняя суммарная очаговая доза (СОД) составила
48–54 Гр, количество фракций зависело от режима фракционирования, разовая очаговая доза за фракцию (РОД)
была в диапазоне от 15–20 Гр, с покрытием 95% изодозой объема GTV. Такое колебание разовой очаговой
дозы было связано в первую очередь с объемом опухолевого субстрата, а также близости органов риска.
В охвате PTV стремились к максимально идентичным и сопоставимым планам, насколько это было возможно. Но это наиболее трудная задача с учетом под-
64
Онкология
вижности органа и его структурной неоднородности.
Нагрузка на критические органы (средостение, спинной мозг, пищевод, противоположное легкое, печень)
была сделана с учетом толерантности здоровых тканей.
Сеансы лучевой терапии проводились, как правило,
через день, в отдельных случаях при имеющихся признаках токсичности лучевой терапии – через 3–5 дней.
Результаты
Оценка локального ответа после лучевого лечения
была проведена в 22 наблюдениях, после исключения
больных, у которых отсутствовали данные контрольных МСКТ, и результаты их лечения оценивались только
по данным рентгенографии легких и общей выживаемости. Показатели общей регрессии (полной, частичной, минимальной и стабилизации процесса) первичного очага, по данным МСКТ легких, составили 82%.
Параметры лучевой терапии
Локализации опухоли
периферийные, n (%)
центральные, n (%)
Размер опухоли, мм
Объем опухоли, см3
Технология облучения, n (%)
24 (90)
2 (10)
33±9
14,2 (4,27–74)
ротационное объемно-модулированное облучение 22 (84)
(Volumetric Modulated Arc Therapy, VMAT)
модулированная по интенсивности лучевая
терапия (Intensive Modulated Radiotherapy, IMRT)
Схема облучения BED: средняя доза облучения, n (%)
48 Гр/3 Фр (105,6 Гр)
54 Гр/3 Фр (151,2 Гр)
60 Гр/4 Фр (150,0 Гр)
4 (16)
3 (12)
21 (80)
2 (8)
Общая безрецидивная выживаемость при среднем
сроке наблюдения 11,7 мес. (3–18 мес.) составила 68%
(8,16 мес.), для метастатических опухолей легкого локальный контроль получен в 92%. Общую выживаемость
не оценивали, поскольку наблюдение за данной группой пациентов продолжается. МСКТ контроль начальных форм НМКРЛ показал полное излечение у двоих
пациентов, частичное – для 13, стабильное – для двоих
пациентов, прогрессирование – для двоих пациентов.
Умерли к концу наблюдения трое пациентов, двое от прогрессирования заболевания (один – регионарный рецидив, один – множественные очаги в печени, обнаруженные по данным МСКТ брюшной полости через 8 мес.
после облучения). Один пациент – от повторного инфаркта миокарда через 6 мес. после облучения. В группе метастатических поражений за время наблюдения скончался
от прогрессирования один пациент на фоне генерализации процесса колоректального рака, остальным потребовалось продолжение системной полихимиотерапии по поводу основного злокачественного заболевания.
В одном случае пациентка с распространенным злока-
чественным заболеванием молочной железы при стабилизации метастатического процесса в легком после
проведенного лечения поступила на повторный курс
радиохирургии по поводу мтс очагов в головной мозг.
Осложнений, связанных с облучением, по шкале RTOG
III–V стадии, не было. Не было случаев лейкопении, лучевого эзофагита, медиастинита или клинически видимого острого лучевого пневмонита. Поздние лучевые осложнения II-III ст., согласно шкале LENT SOMA
(1995), были выявлены у двоих пациентов (7,6%).
Клинический пример. Пациентка М., 70 лет, поступившая с метастазирующей опухолью правой молочной железы, была включена в исследование с метастазом в верхнюю долю правого легкого (рисунок, а). Ранее
была оперирована по поводу метастаза в объеме верхней лобэктомии слева. Сопутствующая патология:
подострая рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии. Состояние после имплантации кавафильтра в нижнюю полую вену. Постфлебитический синдром,
ХВН III ст. Артериальная гипертония III ст., риск 4. Склероз аортального клапана. ХСН I ст., II ФК (NYHA). От дальнейшего хирургического лечения пациентка отказалась.
По данным МСКТ с контрастированием, в верхней доле
определялись два очага сливного характера общим объемом 5,5 см3, что позволило провести радиохирургический сеанс стереотаксического лучевого лечения
в режиме гипофракционирования (радиохирургия) с
предписанием на 90% изодозу СОД, равную 20 Гр, однократно, с использованием системы АВС, коррекция точности положения мишени при помощи роботизированного стола HexaPod. При динамическом наблюдении
отмечается частичная регрессия заболевания. Время
наблюдения 14 мес. Данных за прогрессирование основного заболевания или локальный рецидив нет. Поздние лучевые изменения соответствуют II ст. общих критериев токсичности (RTOG, 2006, ver. 3.0) (рисунок, б).
Обсуждение
Эффективность и осложнения высокодозной гипофракционной лучевой терапии НМКРЛ определяются многими факторами, включая размер опухоли, локализацию
опухолевых очагов, объем предшествующих лечений,
анамнез поражения легкого (первичный или вторичный процесс) и гистологическую природу опухоли, а
также режим дозирования и фракционирования ионизирующего облучения. Публикации по гипофракционной лучевой терапии, часто называемой радиохирургией, или SBRT, для пациентов с локальным НМКРЛ,
как в случае любого другого нового достижения, представляют множество используемых техник [2, 5, 8].
По данным последнего RTOG 0618 (2010) и RTOG 0813
(2011), было достигнуто создание общего протокола
исследования, определены максимально переносимые
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2012
Метастаз в легком
у пациентки М.:
а – до лечения;
б – 6 мес. после
облучения, частичный
регресс опухоли.
а
дозы облучения у больных с впервые выявленной опухолью НМКРЛ и при метастатическом поражении ткани легкого [9, 13]. Были рассмотрены варианты радиологических доз, при которых образования объемом менее 2 см
получали 18 Гр, 2–3 см – 16 Гр, 3–4 см – 12–14 Гр. Использование доз проводилось таким образом, чтобы спустя 3–6
мес. радиотоксичность ткани легкого не превышала III–
IV ст. не более чем на 20% от общего потока пациентов.
Наш обзор литературы показал направление будущих исследований – это , в частности, проведение SBRT
с использованием VMAT-методики облучения. Целью
обзора было определить общую методологию и попытаться проанализировать результат применения некоторых технических параметров и в дальнейшем использовать их в собственном исследовании. Надо отметить,
что, несмотря на высокие дозы облучения, время облучения, саму процедуру и ранний послеоперационный
период, пациенты переносили облучение удовлетворительно, практически в 70% случаев без лекарственного
сопровождения или требовали короткого курса стероидотерапии в течение двух недель после проведенного облучения [13]. Развитие так называемых фиксирующих приспособлений (T-образный фиксатор, брюшной
пресс, система ABC) и современная система рентгеновской визуализации непосредственно в пучке облучения (IGRT) позволили значительно увеличить стереотаксис облучения, а следовательно, увеличить СОД.
J. Brock и др. [7] в 2008 г. начали проспективное исследование, оценив 880 случаев начальных форм НМКРЛ с двухлетним наблюдением за пациентами и получили средний
показатель общей выживаемости 65% (47–90%), свободную двухлетнюю безрецидивную выживаемость 89%
(84–95%), при этом токсичность с проявлениями симптомного пульмонита больше II ст. не превысила 6,5%.
В настоящем исследовании мы получили общую выживаемость 68%, при метастатическом процессе безрецидивная выживаемость 92%. Наблюдение за этими пациентами
продолжается. Это доказывает, что данная методика имеет
эффективный локальный контроль над опухолью с минимальной токсичностью, тем самым демонстрируя результаты, сопоставимые с хирургическим вмешательством.
Уровень локальной прогрессии составил, по мнению авто-
65
б
ров, не более 6–10%, причем риск локальных рецидивов возникал в той группе, где разовая очаговая доза не
превышала 10 Гр за фракцию. Тем не менее объем образования более 12 см3 увеличивает риски токсичности.
В грудной клетке чувствительными структурами являются рядом лежащее легкое, пищевод, спинной мозг
и сердце. Низкая лучевая толерантность этих структур ограничивает общую дозу облучения. Рекомендуется для легочной SBRT использовать 7–10 непротиволежащих некомпланарных пучков. Увеличение числа
пучков увеличивает объем облученных органов в зоне
риска при низкой дозе, но уменьшает дозу облучения,
уменьшается и риск горячих пятен на грудной клетке
и коже. Использование меньшего числа оптимизированных пучков или арочной терапии (VMAT) должно
давать эквивалентное покрытие мишени, но с более
коротким временем облучения и большим удобством
для пациента. Дозиметрия, проводимая при сравнении
использования статических полей IMRT и VMAT методик облучения, демонстрирует преимущество VMAT
технологии для малого размера опухоли легкого.
В настоящее время существует мало данных по поздней
токсичности для сердца и перикарда [1, 10, 15]. Нет консенсуса по оконтуриванию сердца при планировании ЛТ, но
последние публикации по раку легкого предлагают, чтобы
краниальное продолжение контуров включало в себя
воронку правого желудочка и верхушку обоих предсердий, по возможности исключая при этом большие сосуды.
Самое серьезное ограничение к широкому использованию облучения конвенциональной лучевой терапии при
лечении рака легкого в настоящее время – это ее низкая
общая эффективность, по сравнению с резекцией.
В обзоре по лучевой терапии J. Brock [7] сообщает, что
коэффициент рецидива заболевания выше 30% для
T1 и 70% для Т2. Эти данные должны сравниваться с
коэффициентом локального рецидива при лобэктомии – 2% после 1-го года для T1. Это происходит вследствие различий в чувствительности к облучению между
клетками внутри опухоли, ее неоднородности и подвижности во время облучения. Увеличивая дозу, подводимую к мишени, и в то же время уменьшая повреждение сопутствующих тканей, этот разрыв можно устранить.
66
Онкология
Стереотаксическая радиохирургия для лечения опухолей легкого используется недавно. Количество переменных в таком лечении неизвестно. Они включают критерии
отбора пациентов, оптимальную дозу и фракционирование, алгоритм планирования лечения, самый лучший
способ компенсации дыхательных движений. Радиохирургия должна быть скомбинирована с другими методами
лечения, такими как химиотерапия или применение методов, повышающих радиочувствительность опухоли. По
данным литературы, выявлена зависимость между объемом облучения и режимом фракционирования, с одной
стороны, и эффективностью лечения, с другой. Суммарные дозы и объемы, а также расположение опухоли относительно критических структур отличались значительно.
Полученные в нашем исследовании данные показали биологическую эффективность высокодозного
режима облучения при невысокой токсичности. Но,
для того чтобы определить оптимальные объем и дозу
облучения, необходимо проведение проспективных
исследований, с жестким отбором включения пациентов. Высокодозная гипофракционная стереотаксическая лучевая терапия является безопасным методом
для лечения начальных неоперабельных опухолей легкого. В дополнительных исследованиях планируется
изучить оптимальную дозу, лучшую технику компенсации движения, а также оценить преимущества и недостатки лечения различными режимами облучения.
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Чисов В.И. Онкология: национальное руководство. М., 2008.
C. 128–168. Brown W.T. et al. // Comput. Aided. Surg. 2007. V. 12 (5). P. 253–261.
Charlson M.E., Pompei P., Ales K.L., MacKenzie C.R. // J. Chronic Dis.
1987. V. 40. P. 373–383.
Sawada S., Komori E., Yamashita M. et al. // Surg. Endosc. 2007.
V. 21. P. 1607–1611.
Kong F.M., Ten Haken R.K., Schipper M.J. et al. // Int. J. Rad. Oncol.
Biol. Phys. 2005. V. 63. P. 324–333.
Jeremic B., Brady L.W. et al. Radiation Oncology. 2011.
Brock J., Ashley S., Bedford J. et al. // Clinical Oncology. 2008.
V. 20 (9). P. 666–676.
Bezjak А., Bradley J., Gaspar L. et al. // J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.
2011. V. 61. P. 123–1210.
Fenwick J.D., Nahum A.E., Malik Z.I. et al. // Clin. Oncol. 2009.
doi:10.1016/j.clon.2008.12.01.
Пасов В.В., Зубова Н.Д., Иволгин Е.М. // Сибирский онкологический журнал. 2009. № 6 (36). С. 58–61.
Giraud P. et al. // Lung. Cancer. 2006. V. 51 (1). Р. 41–51.
Panakis N., McNair H.A., Christian J.A. et al. // Radiother. Oncol.
2008. V. 87. Р. 65–73.
Wulf J., Haedinger U., Oppitz U. et al. // Int. J. Rad. Oncol. Biol. Phys.
2004. V. 60. P. 186–196.
Rodrigues G., Lock M., D’Souza D. et al. // Radiother. Oncol. 2004.
V. 71. Р. 127–138.
Кутузова А.Б., Лелюк В.Г., Гуськова А.К. // Медицинская радиология и радиационная безопасность. 2000. Т. 47, № 3. С. 66–79.
Ольга Юрьевна Аникеева – кандидат медицинских наук,
заведующая отделением радиотерапии ФГБУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Петр Валерьевич Филатов – медицинский физик отделения
радиотерапии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Елена Анатольевна Самойлова – кандидат медицинских наук,
врач-радиолог отделения радиотерапии ФГБУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Оксана Александровна Пашковская – инженер медицинского
оборудования отделения радиотерапии ФГБУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Г.М. Казанская, А.М. Волков, Е.Э. Кливер, Е.Н. Кливер, А.М. Караськов
Васкулярно-паренхиматозные взаимоотношения
в правом предсердии при различных способах гипотермии
при операциях на открытом сердце в клинике и эксперименте
ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития
России, 630055,
Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
cpsc@nricp.ru
УДК 616
ВАК 14.00.15
Поступила в редакцию
28 апреля 2012 г.
© Г.М. Казанская,
А.М. Волков,
Е.Э. Кливер,
Е.Н. Кливер,
А.М. Караськов, 2012
В биоптатах правого предсердия проведен корреляционный анализ взаимообусловленности изменений ультраструктуры микрососудов и кардиомиоцитов на этапах длительной остановки кровообращения в эксперименте и у кардиохирургических больных, отличающихся возрастом, нозологией
заболевания и операционным анестезиологическим пособием. Установлено, что влияние характеристик пропускной способности микрососудов на ультраструктуру органелл кардиомиоцитов зависит от способа обеспечения анестезиологической защиты организма в период открытого сердца
и от этапа операции. Выявлено, что при защите с использованием бесперфузионной гипотермии
отмечается более высокое, по сравнению с искусственным кровообращением, общее количество
корреляционных связей, отражающих взаимозависимость перестройки морфологии коронарных микрососудов и кардиомиоцитов. На каждом этапе операции выделяется механизм выключения капилляров из кровотока, максимально влияющий на ультраструктурные характеристики
органелл кардиомиоцитов. В конце охлаждения таковым является выбухание ядра эндотелиальной клетки во внутрисосудистое пространство, в конце тотальной ишемии миокарда – сужение
просвета за счет отека эндотелия микрососудов, а на этапе реперфузии их спастическая реакция.
Ключевые слова: ультраструктура; коронарные микрососуды; кардиомиоциты; корреляционные связи;
тетрада Фалло; ишемическая болезнь сердца; ишемия-реперфузия миокарда.
Организация патологических процессов в
любом органе протекает в морфофункциональных тканевых единицах, включающих
клетку паренхимы, кровеносный капилляр и
перикапиллярные структуры соединительной ткани [1]. Согласно результатам современных прижизненных исследований эндотелия капилляров с помощью сканирующей
электронной микроскопии, регуляция микрососудистого кровотока способна осуществляться не только благодаря резистивным
сосудам, снабженным слоем гладкомышечных клеток, обладающих сократительной
способностью [2, 3], но и на уровне прекапилляров, капилляров и посткапилляров,
т. е. в системе собственно обменных микрососудов (МС) [4].
Однако эти представления во взаимосвязи
с интраоперационными изменениями ультраструктуры кардиомиоцитов (КМЦ) нашли
свое отражение лишь в отдельных работах, выполненных ранее в биоптатах правого предсердия (ПП) при хирургической
коррекции врожденного межжелудочкового дефекта [5]. Поэтому цель настоящего
исследования состояла в оценке взаимообусловленности изменений морфологии МС и ультраструктуры органелл КМЦ на
этапах остановки кровообращения в эксперименте и у кардиохирургических больных, отличающихся возрастом, нозологией
заболевания и операционным анестезиологическим пособием, с акцентом на способность капилляров регулировать свой
пропускной потенциал посредством различных механизмов сужения просвета.
Материал и методы
Изучение морфологических характеристик пропускной способности МС и оценку
ультраструктуры органелл КМЦ с анализом
статистически значимых корреляционных
связей, выявляемых между ними на этапах
операций на открытом сердце, выполняли в биоптатах миокарда ПП, полученных в 4 группах сравнения. Группа 1 – эксперимент с остановкой кровообращения
в условиях бесперфузионной гипотермической защиты организма (БПГ), группа 2 –
радикальная коррекция тетрады Фалло
68
Морфология и патоморфология
(ТФ) в условиях БПГ, группа 3 – радикальная коррекция
ТФ в условиях искусственного кровообращения (ИК),
группа 4 – хирургическое лечение ИБС в условиях ИК.
В группе 1 материал для электронно-микроскопического исследования забирали у беспородных половозрелых собак (n = 8) в ходе экспериментов с длительной остановкой кровообращения в условиях глубокой (24–22 °С)
БПГ. Биоптаты получали: I – у контрольных животных
при забое под эвтаназией и температуре тела в пищеводе 36–37 °С, II – после общего охлаждения организма
до 24–22 °С, III – в конце 60-мин окклюзии магистральных сосудов сердца, IV – после восстановления сердечных сокращений и согревания животных до 36–37 °С.
В группе 2 интраоперационный материал миокарда
забирали у детей с диагнозом тетрада Фалло, в возрасте
5,0±0,3 лет, которым радикальную коррекцию порока
выполняли в условиях углубленной (25 °С) БПГ (n = 6). Биоптаты получали: I – после общего охлаждения организма
до 24,1±0,3 °С, II – в конце окклюзии магистральных сосудов сердца (49,6±3,3 мин), III – после восстановления сердечной деятельности и согревания больных до 33–34 °С.
В группе 3 биопсийный материал миокарда получали у
пациентов с ТФ, в возрасте 4,9±0,5 лет, на этапах радикальной коррекции порока в условиях ИК в режиме углубленной (25 °С) гипотермии (n = 8). Биоптаты получали: I – до
каннюляции полых вен и подключения аппарата ИК при
температуре тела 36,4±0,4 °С, II – до коррекции порока
после общего охлаждения организма до 24,3±0,5 °С, III –
в конце окклюзии аорты длительностью 61,8±7,1 мин,
IV – на этапе восстановления сердечных сокращений и
перфузионного согревания организма до 37,0±0,3 °С.
Группу 4 формировали пациенты с клиническим диагнозом ишемическая болезнь сердца, в возрасте 55,0±2,02
лет, которым выполняли операцию аортокоронарного
шунтирования (АКШ) в условиях ИК в режиме умеренной (33–34 °С) гипотермии (n = 8). Биоптаты ПП получали:
I – после индукции ИК перед окклюзией аорты при температуре в пищеводе 33,37±0,34 °С; II – в конце окклюзии
аорты длительностью 81,7±10,2 мин; III – после восстановления кровотока в коронарном русле при 36,35±0,53 °С.
Подготовку препаратов для ультраструктурного анализа проводили по общепринятым методикам. Ультратонкие срезы получали на ультрамикротоме фирмы
«Reichert» (Австрия), контрастировали уранилацетатом и цитратом свинца и анализировали в электронном микроскопе JEM 100CX (JEOL, Япония).
В каждом из полученных биоптатов выбирались тканевые блоки с поперечно и продольно ориентированными
мышечными волокнами. В первых по разработанной
ранее методологии оценивали интраоперационные изменения пропускной способности МС коронарного русла
[6]. В блоках с продольно ориентированными мышеч-
ными волокнами с использованием модифицированной полуколичественной классификационной системы,
предложенной Y. Edoute и его коллегами [7], анализировали степень повреждения ультраструктуры КМЦ. Для
анализа ультраструктуры митохондрий (МХ) каждый их
хорошо видимый профиль оценивали по трехбалльной
системе. Баллы присваивали по степени повреждения
органеллы. Ноль баллов – МХ без острых повреждений
ультраструктуры, 1 балл – органеллам с легким просветлением матрикса, расширением межкристных промежутков и со слабой степенью гомогенизации крист. МХ с большими светлыми промежутками между кристами и внутри
них, с частичной или полной редукцией крист присваивали 2 балла. Степень повреждения сократительного
аппарата оценивали отдельно в каждой фотографии.
Миофибриллам (МФ), не имевшим острых изменений
ультраструктуры, присваивали 0 баллов. МФ с искривленными Z-линиями, обнаружившими сдвиг по латеральному регистру и демонстрирующими признаки
релаксации либо мягкие контрактуры, присваивали
1 балл, тогда как МФ с сильными нарушениями организации, к которым относились разрывы, массивные
зоны пересокращения, просветление внутримиофибриллярного пространства с разделением миофиламентов, соответствовали 2 баллам. Наконец, МФ с сильными
контрактурами, в составе которых было невозможно
подсчитать число саркомеров, присваивали 3 балла.
Степень межфибриллярного отека, связанного с повреждениями саркоплазматического ретикулума (СПР),
также оценивали отдельно в каждой фотографии. Неизмененную ультраструктуру СПР оценивали как 0 баллов,
а дилятацию его каналов как 1 балл. Для анализа запасов гликогена в каждой электронограмме его присутствие идентифицировали как 0 баллов, а разреженность
разной степени и отсутствие как 1 балл. После первичного анализа рассчитывался процент МХ в их общей популяции на срезе миоцитов, соответствующий каждому
из выделяемых баллов, а в отношении МФ, СПР и запасов гликогена – процент КМЦ, имеющих ту или иную степень изменений данных органелл. Результаты представляли в виде среднего значения и его ошибки.
Статистическую обработку полученных результатов
выполняли с применением параметрических методов
анализа. Во всех группах достоверность изменений ультраструктуры МС и КМЦ на этапах кардиохирургических
вмешательств определяли с помощью t-критерия Стьюдента. Вычисление коэффициента корреляции осуществляли по формулам, рекомендованным медико-биологической статистикой для оценки взаимосвязи между
малочисленными группами при малозначных датах [8].
Критерий достоверности коэффициента корреляции (tr) оценивали с учетом того, что сама ошибка такового была несущественна для исследования и требовалось определить лишь достоверность установленных
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2012
корреляционных связей. Для этого вычислялся показатель z, предложенный Фишером и являющийся
функцией коэффициента корреляции. Коэффициент корреляции считали достоверным с вероятностью: * Pz = 0,95; ** Pz = 0,99; *** Pz = 0,999 [8].
Результаты
На доокклюзионном этапе операции в условиях гипотермии разного уровня в трех клинических группах
выявляется значительно меньше открытых МС, чем у
животных, причем самая низкая доля капилляров, способных к перфузии, регистрируется у детей с ТФ, оперированных в условиях ИК (табл. 1). МС, закрытые функциональными механизмами выключения из кровотока
во всех изученных группах, превалируют над числом
капилляров, закрытых патологически. Однако статистически значима эта разница в группах, где применялось ИК и в эксперименте. У пациентов, оперированных в условиях ИК, число капилляров, закрытых за счет
отека эндотелия, достоверно выше доли МС, закрытых
за счет сладжа форменных элементов крови. На том же
этапе операции во всех группах в КМЦ преобладают МХ
со слабо и умеренно измененной ультраструктурой.
При этом в группах, где применялось ИК и в эксперименте, число неизмененных МХ и с резкими изменениями
ультраструктуры достоверно не различаются, тогда как
у пациентов с ТФ, оперированных в условиях БПГ, количество МХ, ультраструктурные изменения которых соответствуют двум баллам, выше, чем число неизмененных
МХ. Доля КМЦ, содержащих гликоген и имеющих нормальную структуру СПР во всех группах, достоверно превышает процент миоцитов, где количество гранул гликогена снижено, а каналы СПР дилятированы. Кроме того, во
всех наблюдениях преобладают КМЦ с неизмененной и
слабо измененной ультраструктурой МФ. Однако у больных ТФ, оперированных в условиях ИК, количество КМЦ
с неизмененными МФ достоверно ниже, чем количество
клеток со слабо измененным сократительным аппаратом.
Результаты корреляционного анализа свидетельствуют, что на доокклюзионном этапе операции в условиях гипотермии разного уровня на ультраструктуру КМЦ
прежде всего влияет доля МС, закрытых совокупностью патологических механизмов обструкции внутрисосудистого пространства. У собак выявляется отрицательная связь с количеством слабо и умеренно измененных
МХ КМЦ (r = -0,72±0,28*), у больных ИБС – с числом неизмененных МХ (r = -0,88±0,24*), а у детей с ТФ-БПГ – с
числом миоцитов, обладающих неизмененными запасами гликогена (r = -0,95±0,18**). Доля капилляров, закрытых за счет отека эндотелиальной клетки (ЭК), достоверно влияет на ультраструктуру КМЦ в группах 1 и 4.
В первой выявляется отрицательная связь с количеством МХ КМЦ со слабо и умеренно измененной ультраструктурой и, напротив, положительная с числом резко
69
измененных МХ (r = -0,86±0,21** и r = 0,88±0,19**). В четвертой регистрируется отрицательная связь с долей
неизмененных МХ (r = -0,94±0,17**). Влияние доли МС,
закрытых агрегатами эритроцитов, выявляется в группах 1 и 2. В обеих обнаруживается отрицательная связь
с количеством КМЦ с неизмененными запасами гликогена (r = -0,75±0,27* и r = -0,91±0,24* соответственно).
В группе 1 дополнительно выявляется положительная связь с количеством КМЦ, имеющих резко измененную ультраструктуру МФ (r = 0,97±0,10***). В группах 1
и 3 на структуру КМЦ влияет доля капилляров, закрытых околоядерным пространством ЭК. У собак выявляется отрицательная связь с числом слабо и умеренно
измененных МХ КМЦ (r = -0,71±0,29*) и положительная
связь с числом резко измененных МХ (r = 0,77±0,26*).
У детей с ТФ выявляется положительная связь с долей
слабо и умеренно измененных МХ (r = 0,95±0,18**) и
отрицательная связь с числом резко измененных МХ
КМЦ (r = -0,96±0,16**). У больных ИБС выявляется положительная связь между количеством спавшихся МС
и долей неизмененных МХ КМЦ (r = 0,88±0,24*).
Независимо от операционной динамики морфологических характеристик пропускной способности МС и изменений показателей ультраструктуры органелл КМЦ
(табл. 1–4) данные корреляционного анализа свидетельствуют, что в конце окклюзии аорты количество открытых капилляров статистически значимо влияет на ультраструктуру КМЦ только у больных группы 2. В этой группе
регистрируется положительная связь с количеством
слабо и умеренно измененных МХ КМЦ (r = 0,96±0,14***),
связь с числом резко измененных МХ, напротив, отрицательная (r = -0,96±0,14***). Дополнительно в группе 2
доля открытых МС положительно коррелирует с числом
КМЦ, имеющих неизмененные МФ (r = 0,81±0,29*), тогда
как с числом КМЦ с умеренно и резко измененными МФ,
напротив, отрицательно (r = -0,79±0,31* и -0,90±0,22**).
Доля МС, закрытых совокупностью функциональных механизмов выключения из кровотока, статистически значимо влияет на ультраструктуру сократительного миокарда только в группе 3, где выявляется положительная
корреляция с количеством КМЦ, имеющих неизмененную
ультраструктуру СПР (r = 0,79±0,22**). Доля МС, закрытых
патологически, оказывает значимое влияние на ультраструктуру миоцитов у больных групп 2 и 4. У детей выявляется отрицательная корреляционная связь с числом
МХ КМЦ, имеющих слабо и умеренно измененную ультраструктуру (r = -0,83±0,28*), и, напротив, положительная связь с количеством МХ, имеющих резко измененную
морфологию (r = 0,83±0,28*). Также в группе 2 выявляется отрицательная связь с количеством КМЦ, имеющих
неизмененную ультраструктуру СПР (r = -0,86±0,26*) и
слабо измененную структуру МФ (r = -0,84±0,27*). Положительная связь регистрируется с количеством КМЦ,
имеющих умеренно измененные МФ (r = 0,82±0,29*).
У больных ИБС выявляется отрицательная связь между
70
Таблица 1
Интраоперационная
динамика морфологических характеристик
пропускной способности
коронарных микрососудов в эксперименте
и на этапах кардиохирургических операций
В табл. 1–4 р<0,05 –
различия достоверны
при сравнении с:
* – доокклюзионным
этапом операции,
# – этапом окклюзии
Таблица 2
Динамика
функциональных
и патологических
способов выключения
коронарных микрососудов из кровотока
в эксперименте и на
этапах кардиохирургических операций
Морфология и патоморфология
Этапы
операции
До окклюзии
Конец окклюзии
Реперфузия
Этапы
операции
До окклюзии
Конец окклюзии
Реперфузия
Группы
Микрососуды, доля от общего
числа на срезе, %
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
открытые
73,36±3,82
41,44±3,46
10,76±2,99
53,81±2,84
56,49±4,67*
41,09±6,06
22,19±4,58
43,48±5,42
76,17±3,00#
60,22±8,87
31,85±6,51*
40,71±5,41
Группы
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
закрытые
26,64±3,82
58,56±3,46
89,24±2,99
46,91±2,84
43,51±4,67*
58,91±6,06
77,81±4,58
56,52±5,42
23,83±3,00#
39,78±8,87
68,15±6,51*
59,29±5,41
Механизмы выключения микрососудов
из кровотока, доля от общего
числа на срезе,%
функциональные
патологические
18,73±2,69
7,91±2,07
38,74±6,94
19,82±6,32
72,64±5,02
16,60±2,77
35,62±2,64
10,57±1,88
26,98±3,63
16,53±3,06*
43,92±7,04
14,99±3,38
51,24±5,67*
26,57±2,98*
26,78±4,99
29,74±6,28*
13,94±2,31#
9,89±1,28
30,27±7,04
9,51±2,96
34,25±6,53*
33,90±5,16
15,66±4,18*
43,63±4,58*
Механизмы выключения микрососудов из кровотока,
доля от общего числа на срезе, %
выбухание ядра
спавшийся
отек ЭК и «пузыри»
ЭК в просвет
просвет
в просвете
9,98±1,87
8,75±1,72
3,61±1,39
22,96±4,01
15,78±3,07
8,32±2,92
33,60±2,30
39,04±5,41
14,92±2,27
19,90±2,47
15,72±1,70
8,26±1,35
14,25±1,68
12,73±2,37
12,62±3,19*
21,29±2,82
22,62±4,41
12,05±3,17
28,90±2,89
22,34±3,66*
21,03±3,18
16,51±3,60
10,27±1,92
17,66±5,49
9,13±1,60#
4,81±1,06#
5,58±1,46
16,80±4,01
13,47±3,58
4,32±1,67
19,65±3,87*
14,60±3,79*
17,02±2,82
10,11±2,43*
5,55±2,28*
20,23±6,71
числом МС, закрытых патологически, и числом КМЦ с
нормальными запасами гликогена (r = -0,79±0,22**).
Доля МС, закрытых ядром ЭК, влияет на ультраструктуру
КМЦ исключительно в группе 2, где выявляется положительная связь с числом КМЦ, имеющих неизмененный СПР (r = 0,81±0,29*). Число спавшихся МС влияет на
ультраструктуру КМЦ только в эксперименте, где установлена положительная корреляционная связь с количеством КМЦ, имеющих неизмененную ультраструктуру СПР (r = 0,70±0,29*). Из патологических механизмов
сужения просвета доля МС, закрытых отечными ЭК и их
пузыревидными фрагментами, значимо влияет на ультраструктуру КМЦ исключительно у больных ТФ, оперированных в условиях БПГ. Выявляется отрицательная
связь с количеством МХ со слабо и умеренно измененной структурой (r = -0,86±0,26*) и положительная
(r = 0,86±0,26*) с числом резко измененных МХ. Также
выявляется отрицательная связь с количеством КМЦ
с неизмененным СПР (r = -0,86±0,26*) и со слабо изме-
сладж форменных
элементов крови
4,30±1,63
11,50±8,10
1,68±1,03
2,31±1,06
3,91±1,29
2,95±1,69
5,54±2,81
12,08±3,36*
4,31±0,88
5,19±2,41
16,88±3,54*#
23,40±6,85*
ненными МФ (r = -0,87±0,25*) и положительная с числом
КМЦ с умеренно измененной ультраструктурой МФ (r = 0,85±0,26*). Доля МС, закрытых агрегатами эритроцитов, влияет на ультраструктуру КМЦ только у детей, оперированных под ИК: выявляется отрицательная связь с
числом КМЦ, имеющих СПР ранга «0» (r = -0,90±0,22**).
В период восстановления коронарного кровотока доля
открытых, а также закрытых функционально и патологически МС не обнаруживает статистически значимого
влияния на ультраструктуру КМЦ ни в одной из исследованных групп. Из функциональных механизмов сужения сосудистого просвета доля МС, закрытых ядром
ЭК, выступающим во внутрисосудистое пространство,
влияет на ультраструктуру КМЦ исключительно у больных ИБС. У них выявляется положительная корреляционная связь с количеством МХ КМЦ, имеющих слабо либо
умеренно измененную ультраструктуру (r = 0,74±0,30*), и,
напротив, отрицательная связь с количеством МХ, имеющих резко измененную ультраструктуру (r = -0,73±0,31*).
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2012
Таблица 3
Интраоперационная
динамика изменений
ультраструктуры
митохондрий и гликогена кардиомиоцитов
правого предсердия
в эксперименте и на
этапах кардиохирургических операций
Таблица 4
Интраоперационная
динамика изменений
ультраструктуры
миофибрилл и саркоплазматического ретикулума кардиомиоцитов
правого предсердия
в эксперименте и на
этапах кардиохирургических операций
Этапы операции Группы
1
2
До окклюзии
3
4
1
2
Конец окклюзии
3
4
1
2
Реперфузия
3
4
Этапы операции
До окклюзии
Конец окклюзии
Реперфузия
Группы
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
Митохондрии (% МХ), баллы
0
2,56±0,79
0,42±0,08
1,44±0,29
8,44±1,75
0,14±0,07*
0,15±0,05
0,07±0,02*
3,42±1,23*
0,11±0,04*
0,58±0,17
0,08±0,04*
0,41±0,19*#
71
Гликоген (% КМЦ), баллы
1
92,15±2,72
89,05±1,84
94,36±1,11
81,79±1,64
77,70±1,31*
88,10±4,59
87,92±3,72
63,00±10,00
93,89±0,96#
88,73±3,42
63,52±9,46*#
69,09±4,85*
2
5,29±2,29
10,54±1,84
4,20±1,25
9,77±2,38
22,16±1,33*
11,75±4,61
12,01±3,73
33,58±10,55*
6,00±0,97#
10,69±3,46
36,40±9,47*#
30,50±4,77*
0
90,10±4,38
74,31±8,84
88,89±5,45
86,43±7,26
93,75±2,49
93,75±3,36
40,28±8,24*
64,29±5,67*
95,53±1,47
83,33±5,80
85,42±5,97#
96,43±2,48#
1
9,90±4,38
25,69±8,84
11,11±5,45
13,57±7,26
6,25±2,49
6,25±3,36
59,72±8,24*
35,71±5,67*
4,47±1,47
16,67±5,80
14,58±5,97#
3,57±2,48#
Саркоплазматический
ретикулум (% КМЦ), баллы
2
3
0
1
1,04±1,04
–
71,10±6,00
28,90±6,00
9,72±2,78
–
75,70±7,86
24,30±7,86
7,64±2,50
–
88,89±8,24
11,11±8,24
5,73±3,69
–
74,48±7,77
25,52±7,77
19,55±4,19* –
45,83±9,84* 54,17±9,84*
13,19±4,49
–
34,03±6,49* 65,97±6,49*
12,50±4,03
0,70±0,70
78,47±7,94
21,53±7,94
43,45±6,09* 4,76±1,91
53,57±15,47 46,43±15,47
16,07±5,63* –
74,70±5,68# 25,30±5,68#
17,36±6,13
2,78±2,06
84,72±3,98# 15,28±3,98#
29,17±4,81*# 22,92±7,96*# 31,25±7,81*# 68,75±7,81*#
17,96±3,82*# 2,98±1,75
54,76±9,89
45,24±9,89
Миофибриллы (% КМЦ), баллы
0
45,83±8,22
38,89±8,98
31,94±7,66
49,33±8,81
9,73±2,88*
13,89±1,76*
9,72±3,51*
5,36±2,68*
10,12±1,54*
27,78±5,34#
3,47±1,28*
19,12±3,82*#
Доля МС со спавшимся просветом значимо влияет на
ультраструктуру КМЦ у собак и у больных ТФ, оперированных в условиях БПГ. У собак выявляется положительная корреляционная связь с количеством КМЦ, имеющих неизмененные запасы гликогена (r = 0,83±0,25*) и
слабо измененные МФ (r = 0,73±0,31*), и, напротив, отрицательная связь с количеством КМЦ, имеющих умеренно измененную ультраструктуру МФ (r = -0,74±0,30*).
У больных ТФ выявляется отрицательная связь с числом
КМЦ, имеющих слабо измененные МФ (r = -0,84±0,27*),
и положительная связь с количеством миоцитов с необратимо измененными МФ (r = 0,82±0,29*). Доля МС,
закрытых отечными ЭК и их пузыревидными фрагментами, значимо влияет на ультраструктуру КМЦ исключительно у больных ТФ, оперированных в условиях ИК.
У них выявляется отрицательная корреляционная связь
с числом МХ КМЦ, имеющих слабо либо умеренно измененную ультраструктуру (r = -0,83±0,28*), и положительная связь с числом резко измененных МХ (r = 0,83±0,28*).
Доля МС, закрытых агрегатами форменных элементов
крови, значимо влияет на ультраструктуру КМЦ только
1
53,13±7,90
51,39±8,24
60,42±8,03
44,94±7,59
70,72±1,63*
72,92±3,18*
77,08±2,58
46,43±5,10
73,81±4,95*
52,08±5,57#
44,44±6,60#
59,94±4,37
у больных ИБС, где выявляется отрицательная связь с
числом КМЦ, имеющих МФ ранга «1» (r = -0,86±0,23**).
Корреляционный анализ, проведенный до индукции гипотермии у собак и пациентов с ТФ, оперированных в условиях ИК, позволил установить у детей
положительную зависимость количества МФ с неизмененной морфологией сократительного аппарата от
числа МС со спавшимся просветом (r = 0,86±0,26*).
Обсуждение
Полученные результаты, представленные в обобщенном
виде, свидетельствуют, что на основных этапах кардиохирургических вмешательств в исследованных группах
морфологические характеристики пропускной способности МС по-разному влияют на ультраструктуру органелл КМЦ. В группах, где защиту основного этапа операции проводили с БПГ, общее количество выявляемых
корреляционных связей значительно превышает таковое в группах, где применяли ИК (рис. 1). Причиной этого,
во-первых, может служить главное отличие ИК от естест-
72
Морфология и патоморфология
венного кровообращения, которое заключается в отсутствии двусторонней связи между организмом и аппаратом, а значит, невозможности данного метода протекции
полностью заменить функцию биологического дыхания
в организме в связи с разрывом цепи приспособительных реакций, регулирующих доставку кислорода к органам и тканям в зависимости от их потребности [9]. Во-вторых, известно, что развитие системной воспалительной
реакции во время проведения ИК опасно повреждениями микрогемоциркуляции, способными приводить к
серьезным осложнениям, в патогенезе которых наиболее ранними и важными звеньями являются нарушения структуры и функции эндотелия микрососудов [10].
Из двух групп сравнения, где длительную остановку сердечной деятельности проводили с помощью БПГ, у экспериментальных животных самое высокое количество
корреляционных связей, отражающих влияние морфофункционального состояния сосудистого русла на ультраструктуру КМЦ, регистрируется на этапе охлаждения, а у больных ТФ – в конце окклюзии магистральных
сосудов сердца (рис. 2). Так как независимо от применяемого анестезиологического пособия состояние гипотермии всегда приводит к явлениям холодового стресса [11],
механизм различной реактивности элементов паренхимы и стромы сердечной мышцы у собак и детей,
скорее всего, связан с отсутствием у первых хронической артериальной гипоксемии. Наличие таковой у больных ТФ обеспечивает «прекондиционирование» миокарда, являющееся своеобразной подготовкой сердца к
стрессорным воздействиям [12] и, по-видимому, позволяющее отсрочить активацию взаимозависимых структурных преобразований МС и КМЦ до более позднего и
более травматичного окклюзионного этапа операции.
До индукции гипотермии минимизация корреляционных
связей, формируемых между ультраструктурой органелл
КМЦ и морфологическими характеристиками пропускной
способности МС, предположительно объясняется тем, что
взаимообусловленное структурное реагирование элементов паренхимы и стромы миокарда развивается лишь при
наложении таких стимулов, которые рассматриваются для
организма как патологический стресс, далеко уходящий
от его нормальной физиологии. К таковым, в частности,
относятся охлаждение, ИК, а также длительная тотальная
ишемия миокарда и последующая реперфузия [13, 14].
На наиболее травматичных этапах операции общее для
проанализированных групп количество корреляционных связей, формируемых четырьмя морфологическими
механизмами сужения просвета с характеристиками ультраструктуры КМЦ, существенно не различается. Тем не
менее в конце охлаждения наиболее выраженное влияние на тонкую структуру органелл сердечных миоцитов
оказывает количество МС, закрытых ядром ЭК, что подтверждает протекторный эффект гипотермии. Последний
заключается в поддержании подвижности клеток эндо-
телия, значимой для осуществления регуляторного механизма, связанного с изменением конфигурации околоядерной зоны ЭК [15], что позволяет опровергнуть мнение
о низкой сохранности температурочувствительных элементов цитоскелета в ходе процедуры охлаждения [16].
Ощутимое влияние на ультраструктуру КМЦ на доокклюзионном этапе в условиях гипотермии также оказывает
число МС, закрытых за счет отека ЭК и агрегации эритроцитов (рис. 3), что неудивительно, если принять во внимание широко обсуждаемое в литературе влияние охлаждения на структуру и функцию биологических мембран [17].
В конце тотальной ишемии миокарда самое высокое
число корреляционных связей формируется между ультраструктурными характеристиками КМЦ и долей открытых МС, а также закрытых за счет отека эндотелиальной выстилки (рис. 3). Влияние на ультраструктуру КМЦ
количества открытых капилляров в период фармакоконтролируемой аноксии миокарда выглядит закономерным, так как отражает уровень заполнения кардиоплегическим раствором сосудов коронарного русла и
степень его проведения в мельчайшие МС, принадлежащие обменному звену МЦР. Что касается отека эндотелия, то на ультраструктурном уровне набухание цитоплазмы ЭК считается наиболее ранним признаком
ишемического изменения клеток, которое не может не
влиять на структурную целостность КМЦ, так как препятствует попаданию в капилляры кардиоплегического
раствора, за счет чего ухудшается качество кардиопротекции во время остановки сердечных сокращений.
Однако изменения трансмембранных градиентов ионов
на фоне анестезиологической защиты операций, видимо,
находятся на стадии обратимых ишемических сдвигов
и являются не следствием неконтролируемых ионных
потоков, а связаны с функциональными нарушениями
их активного переноса [18]. На этапе реперфузии приоритет приобретает зависимость тонкой структуры
КМЦ от количества капилляров со спавшимся просветом, т. е. не вступивших в процесс постокклюзионной
нормализации трансэндотелиального переноса макромолекул между элементами паренхимы и стромы миокарда. В период восстановления коронарного кровотока
спавшиеся капилляры могут формироваться, во-первых, вследствие сладжа форменных элементов крови в
сосудах более высокого уровня, а, во-вторых, в результате обтурации просветов прекапилляров и мелких артериол слущенными ЭК и их фрагментами [19]. Капилляры,
обтурированные отечным эндотелием и пузыревидными структурами в период реперфузии миокарда, оказывают меньшее влияние на ультраструктуру КМЦ,
сравнимое с влиянием МС, закрытых ядром ЭК, выступающим во внутрисосудистое пространство (рис. 3).
Независимо от операционной динамики морфологические характеристики пропускной способности МС
наибольшее влияние оказывают на ультраструктуру МХ
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2012
20
16
Кол-во связей
Рис. 1.
Количество
корреляционных связей,
характеризующих
влияние морфологических показателей
пропускной способности
коронарных МС на
ультраструктуру КМЦ.
73
12
8
4
0
Рис. 3.
Динамика
корреляционных связей
между ультраструктурными характеристиками органелл КМЦ и
механизмами изменения
пропускной способности
коронарных МС на
этапах операции на
открытом сердце.
2
3
4
Эксперимент (БПГ)
Тетрада Фалло (ИК)
Тетрада Фалло (БПГ)
ИБС (ИК)
Кол-во связей
16
12
8
4
0
Нормотермия Охлаждение
Окклюзия
Реперфузия
Собаки (БПГ)
Тетрада Фалло (ИК)
Тетрада Фалло (БПГ)
ИБС (ИК)
6
Кол-во связей
Рис. 2.
Количество
корреляционных связей
между морфологическими показателями
пропускной способности
коронарных МС и
ультраструктурой
некоторых органелл
КМЦ на этапах операции
на открытом сердце.
1
4
2
0
Нормотермия
Охлаждение
Окклюзия
Реперфузия
Отек эндотелия МС
МС с открытым просветом
Спавшийся просвет МС
Выбухание ядра ЭК в просвет
Сладж эритроцитов
74
Морфология и патоморфология
и МФ миоцитов. С показателями морфологического статуса первых в четырех группах по совокупности всех
этапов операции формируется 44,45% корреляционных
связей, а с показателями вторых – 31,11% связей. В значительно меньшей степени морфология МЦР влияет на
структуру СПР миоцитов (13,33% связей) и содержание
в них гликогена (11,11% связей). Возможно, взаимодействие двух компартментов микрорайона миокарда, паренхиматозного и стромального, более важно для регуляции
процессов сокращения и энергообеспечения КМЦ, нуждающихся в непрерывной поставке пластических материалов и выводе метаболитов, чем для поддержания
запасов гликогена и морфологии элементов СПР. Структурные преобразования СПР, по-видимому, больше зависят от активности ферментов, участвующих в расщеплении цитогранул в условиях ишемии на фоне гипотермии,
а также от степени накопления кальция внутри клетки за
счет его выброса из депо СПР, что в конечном итоге способно привести к ишемической смерти клеток [20].
Выводы
1. Влияние характеристик пропускной способности
МС на ультраструктуру органелл КМЦ зависит от способа
обеспечения анестезиологической защиты организма в
период открытого сердца и от этапа операции. Защита с
помощью БПГ обеспечивает значительно более высокое
по сравнению с ИК общее количество корреляционных
связей, отражающих взаимозависимость перестройки
морфологии сосудов МЦР миокарда и ультраструктуры
миоцитов. В сердце животных эта зависимость наиболее
ярко проявляется в конце охлаждения, а у больных ТФ,
оперированных в тех же условиях, – в конце окклюзии
магистральных сосудов сердца.
2. На основных этапах операции выделяется механизм
сужения просвета МС, максимально влияющий на ультраструктурные характеристики органелл КМЦ. На глубине
охлаждения это выключение МС из кровотока ядром
ЭК, выступающим во внутрисосудистое пространство,
в конце длительной тотальной ишемии миокарда – сужение просвета за счет отека эндотелиальной выстилки МС,
а на этапе реперфузии сердца – спастическая реакция
капилляров.
Галина Михайловна Казанская – кандидат биологических наук,
ведущий научный сотрудник лаборатории патоморфологии и
электронной микроскопии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Александр Михайлович Волков – доктор медицинских наук,
заведующий лабораторией патоморфологии и электронной
микроскопии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Евгений Эдуардович Кливер – доктор медицинских наук, ведущий
научный сотрудник лаборатории патоморфологии и электронной
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Шевченко Ю.Л., Шустов С.Б., Свистов А.С. и др. // Грудная
и сердечно-сосудистая хирургия. 1995. № 3. С. 32–35.
Мишнев О.Д., Карпова В.В., Мельченко Д.С., Терская М.С. // Арх.
пат. 1998. № 3. С. 18–22.
Власов Т.Д. Системные изменения функционального состояния
сосудов микроциркуляторного русла при ишемии и постишемической реперфузии: автореф. дис. … д-ра мед. наук. СПб.,
2000.
Mac Donald I.C., Aharinejad S., Schmidt E.E., Groom A.C. // Microvasc. Res. 1995. V. 49. P. 64–77.
Волков А.М. Ультраструктура микрососудов миокарда при
коррекции врожденного порока сердца в условиях бесперфузионной и перфузионной гипотермии: автореф. дис. … д-ра
мед. наук. Новосибирск, 2003.
Волков А.М., Казанская Г.М., Ломиворотов В.Н., Шунькин А.В.
Способ ультраструктурной оценки перфузионной способности
капилляров миокарда: патент РФ N 2108744, 20.04.1998.
Edoute Y., Sanan D. et al. // Circ. Res. 1983. V. 53. P. 663–678.
Плохинский Н.А. Биометрия. Новосибирск, 1961.
Mavroudis C., Backer C. Pediatric Cardiac Surgery. 1994.
Караськов А.М., Струнин О.В., Горбатых Ю.Н., Шунькин А.В.
Особенности иммуновоспалительной реакции у детей первого
года жизни после кардиохирургических вмешательств.
Новосибирск, 2007.
Gallimore K.S., Maurer W.G. // JECT. 1987. V. 19, № 3. P. 290–296.
Illes R.W., Swoyer K.D. // Ann. Thorac. Surg. 1998. V. 65. P. 748–753.
Биленко М.В. Ишемические и реперфузионные повреждения
органов (молекулрные механизмы, пути предупреждения
и лечения). М., 1989.
Дзюман А.Н. Морфофункциональное состояние ушка правого
предсердия у детей с кардиохирургической патологией после
проведения модифицированной ультрафильтрации: автореф.
дис. … канд. мед. наук. Томск, 2002.
Bos J.D. Skin immune system: Cutaneous Immunology and Clinical
Immunodermatology. Informa Health Care. Bolero, 2004.
Breton S. // J. Am. Soc. Nephrol. 1998. V. 9, № 2. P. 155–166.
Караськов А.М. Экстракорпоральная гипотермия в кардиохирургии. Новосибирск, 2001.
Попович М.И. Токсическое и аутоиммунное повреждение
миокарда. Кишинев, 1988.
Boos C.J., Lip G.Y., Blann A.D. // J. Am. Coll. Cardiol. 2006. V. 48, № 8.
P. 1538–1547.
Алиханов С.А. // Сердечно-сосудистая хирургия. 2009. № 1.
С. 3–11.
микроскопии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Елена Николаевна Кливер – кандидат медицинских наук, старший
кардиолог центра кардиохирургии аорты и коронарных артерий
ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития
России (Новосибирск).
Александр Михайлович Караськов – доктор медицинских
наук, профессор, академик РАМН, Заслуженный деятель
науки РФ, директор ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
А.О. Соловьева, О.В. Повещенко, А.Ф. Повещенко, В.И. Коненков, А.М. Караськов*
Изучение миграции трансплантированных клеток
костного мозга в ткань сердца
ФГБУ «Научно-исследовательский институт клинической
и экспериментальной
лимфологии» СО РАМН,
630117, Новосибирск,
ул. Тимакова, 2,
solovevaao@yandex.ru
* ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития
России, 630055,
Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15
cpsc@nricp.ru
УДК 612.42: 612.179
ВАК 14.00.15
Поступила в редакцию
18 июля 2012 г.
© А.О. Соловьева,
О.В. Повещенко,
А.Ф. Повещенко,
В.И. Коненков,
А.М. Караськов, 2012
Исследована динамика миграции и проведен сравнительный анализ распределения sry-позитивных
клеток костного мозга доноров мышей-самцов в разные сроки после внутривенной трансплантации
в сердце сингенных реципиентов, самок линии СВА. В качестве маркера клеток костного мозга самцовдоноров был использован sry-ген Y-хромосомы. Mаркер донорских клеток определялся в ткани сердца
во все исследуемые сроки. Уровень хромосомной метки в миокарде в отдаленные сроки наблюдения
превышает аналогичный показатель в более ранние временные точки, что может свидетельствовать
о пролиферации трансплантируемых донорских костномозговых прогениторных клеток в миокарде.
Ключевые слова: клетки костного мозга; миграция; миокард.
В последние годы представления о роли и
месте стволовых клеток в норме и патологии значительно расширились. На сегодняшний день возможно выделение мультипотентных стволовых клеток человека из
различных источников, таких как пуповинная кровь, костный мозг или жировая ткань,
а также существуют этически корректные
безопасные технологии получения от конкретных доноров так называемых индуцированных плюрипотентных стволовых клеток
(iPS), которые обладают свойствами эмбриональных стволовых клеток. Классическим,
часто используемым в клинике источником стволовых клеток служит костный мозг.
Как известно, существует целый ряд гипотез
о вероятных механизмах позитивного влияния трансплантируемых прогениторных
клеток на поврежденный миокард. Среди
них концепции о непосредственной дифференцировке и пролиферации прогениторных клеток в кардиомиоциты; клеточном
химеризме; цитокиновой активности введенных клеток и т. п. При любом типе стволовых клеток и их источнике успех терапии, применяемой для регенерации тканей,
зависит не только от пролиферативного и
дифференцировочного потенциалов клеток,
но и от их способности к миграции. Миграция позволяет стволовым клеткам достигать соответствующие органы и ткани. Нами
была поставлена цель непосредственного
определения судьбы трансплантируемых
внутривенно прогениторных клеток в мио-
карде с постановкой ряда вопросов [2]. Вопервых, мигрируют ли трансплантируемые
внутривенно клетки в миокард. Во-вторых,
как долго они могут присутствовать и сохранять жизнеспособность в миокарде. В-третьих, пролиферируют ли трансплантируемые клетки в миокарде в отдаленные сроки
после введения. Таким образом, изучение
миграции стволовых клеток из костного
мозга в ткань сердца имеет огромное фундаментальное и прикладное значение.
Материал и методы
В работе использовались мыши линии СВА
в возрасте 8 нед. Животные находились на
стандартной сбалансированной диете в
виварии СО РАМН. Эксперименты на животных проводили в соответствии с «Правилами проведения работ с использованием
экспериментальных животных» Приложения к приказу Министерства здравоохранения СССР от 12.08.1977 г. № 755. Суспензию костного мозга выделяли из бедренных
и большеберцовых костей самцов СВА. В
стерильных условиях удаляли эпифизы
бедренных и большеберцовых костей, а
диафизы промывали средой RРМI-1640.
Клетки костного мозга мышей суспендировали в среде RРМI-1640 при комнатной
температуре. Введение суспензии клеток
от самцов-доноров мышам-реципиентам (самкам СВА) осуществлялось в хвостовую вену в концентрации 10×106 клеток/
мышь, объемом 0,5 мл. Органы реципи-
76
Новые научные разработки и технологии
ентов (самок линии СВА) выделяли через 1 и 24 ч, 1 и 3
мес. после трансплантации клеток костного мозга доноров (самцов СВА). Забирали ткань сердца и периферическую кровь. Выделенные органы замораживались
при минус 70 °С для последующего выделения ДНК.
Цельная ДНК была выделена из замороженных органов при помощи стандартной обработки sodium dodecyl
sulfate (SDS) с протеиназой К (10 мкг/мл) и методом высаливания. Полученную ДНК растворяли и замораживали
при минус 20 °С [6]. Для обнаружения клеток донорского происхождения в органах реципиента использовали маркер Y-хромосомы (ген sry), который был выявлен с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) [11].
Пробы ДНК приводили к единой концентрации, амплифицировали в реакционной смеси, содержащей мышиные праймеры, специфичные для Y-хромосомы. Условия ПЦР: денатурация 95 °С – 3 мин; затем 35 циклов по
50 с при 94 °С, 50 с при 60 °С и 50 с при 72 °С. Далее проводили ПЦР, используя вложенные праймеры [5].
В качестве матрицы использовали 3 мкл ампликонов
после первичной ПЦР. Условия амплификации были теми
же, что и в случае первичной ПЦР, только с 25 циклами.
В результате амплификации получен фрагмент 320 п. о.
В качестве позитивного и негативного контроля использовали ткань интактных самцов и самок соответственно.
Полуколичественное определение маркера в органах
проводили при помощи программного обеспечения
Quantity One в денситометре Geldok (Bio-Rad) в единицах
оптической плотности ампликонов электрофореграммы.
Статистическая обработка результатов проводилась при
помощи непараметрических методов вариационной статистики с использованием пакета программ StatSoft Statistica 6.0. Для оценки достоверности различий использовался непараметрический критерий Манна – Уитни.
Результаты выражали в единицах оптической плотности (nt/mm) ± стандартное отклонение (M±σ). Различия считали достоверными при уровне р<0,05.
Результаты
Миграция клеток костного мозга, определяемая по специфическому маркеру, была обнаружена в ткани сердца
реципиентов во все исследуемые сроки (1 и 24 ч, 1 и 3
мес.). Временная динамика распределения изображена в
таблице. Используемый нами методический прием, позволяющий выявлять присутствие сингенных клеток при
трансплантации, основан на введении клеток чистолинейных самцов животным той же клеточной линии женского пола. Наличие хромосомной метки на Y-хромосоме
самцов позволяет однозначно трактовать ее выявление в тканях миокарда как точное свидетельство наличия клеток в данном органе, а количественные подходы
к оценке уровня метки позволяют судить о наличии или
отсутствии пролиферативных процессов в месте фик-
сации трансплантированного материала. Применение
хромосомной метки в сингенной модели обладает тем
неоценимым преимуществом, что позволяет избежать
неопределенности, характерной при использовании ферментных, металлических или флуоресцентных меток и
связанной с высокой вероятностью схода меток с мембран и их реутилизацией клетками близлежащих тканей.
При исследовании временной динамики миграции и/или
накопления sry-позитивных клеток в сердце было показано, что уже через 1 ч после внутривенного введения
клетки костного мозга были обнаружены в сердце, причем
их уровень был максимальным среди всех исследуемых
сроков. Через 24 ч уровень накопления sry-позитивных
клеток уменьшается в 1,85 раза и является минимальным
из всех исследуемых сроков наблюдения. Через 1 мес. уровень маркера также достоверно ниже, чем через 1 ч после
трансплантации, но в 1,2 раза выше, чем в срок исследования 24 ч. Уровень маркера (sry-гена) через 3 мес. после
трансплантации увеличивается в 1,6 раза по сравнению с
24 ч наблюдения и в 1,3 раза по сравнению с 1 мес. наблюдения, но не достигает исходного уровня маркера, регистрируемого через 1 ч после трансплантации (таблица).
Эти результаты свидетельствуют о том, что непосредственно после внутривенной трансплантации (1 ч) сингенные (аутологичные) клетки костного мозга активно
закрепляются в миокарде. К последней точке наблюдения (3 мес.) уровень метки достоверно не отличается от
исходного уровня, установленного непосредственно в
течение первого часа после трансплантации. Следовательно, нами получены ответы на все поставленные вопросы. Их можно сформулировать следующим образом.
Клетки аутологичного костного мозга, содержащие набор
различных прогениторных клеток, при внутривенной
трансплантации действительно активно мигрируют в миокард. Они активно фиксируются в миокарде и длительное время сохраняют свое присутствие в тканях сердца,
при этом в отдаленные сроки после трансплантации выявляются признаки пролиферативной активности прогениторных клеток в миокарде. Эти результаты позволяют сделать заключение о том, что одним из наиболее вероятных
механизмов позитивного влияния трансплантированных
аутологичных клеток при повреждениях миокарда могут
служить непосредственные эффекты пролиферирующих в тканях сердца трансплантированных прогениторных клеток [1].
Обсуждение
Костный мозг является уникальным органом, в котором сосуществуют и функционально взаимодействуют
два вида стволовых клеток: гемопоэтические и мультипотентные мезенхимальные. Трансплантация цельной популяции клеток костного мозга считается наиболее предпочтительной, поскольку имеются данные,
что котрансплантация мультипотентных мезенхималь-
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2012
Интенсивность
миграции трансплантированных клеток
костного мозга
мышей-самцов СВА в
ткани сердца сингенных
реципиентов-самок
Орган
Время после трансплантации клеток
1ч
24 ч
Сердце
715,97±65,83
р1 = 0,01; р5 = 0,01
387,96±104,58
р2 = 0,18; р6 = 0,01
77
1 мес.
3 мес.
476,13±125,60
р3 = 0,16
616,18±143,92
p4 = 0,06
Достоверность различий между группами: p1 – 1 и 24 ч; p2 – 24 ч и 1 мес.; р3 – 1 и 3 мес.; р4 – 3 мес. и
1 ч; р5 – 1 ч и 1 мес.; р6 – 24 ч и 3 мес.
ных и гемопоэтических клеток значительно увеличивает приживление последних [9, 13]. Мезенхимальные
стволовые клетки, кроме поддержания кроветворения, способны дифференцироваться в специализированные клетки различных органов (остеобласты, хондроциты, миобласты, кардиомиоциты, нейрональные
клетки и др.), что определяет перспективы их использования в регенеративной медицине и тканевой инженерии.
Эффективность трансплантации клеточного материала зависит не только от вида и количества клеток, но
и связана с миграционной активностью трансплантируемых в организм клеток. В литературе описаны механизмы миграции клеток, связанные с цитокинами, хемокинами и их рецепторами на клетках. Очевидно, что
миграция зависит от запроса клеток микроокружения
того или иного органа, от запаса пула собственных стволовых клеток в каждом органе. Причем те молекулы,
которые отвечают за миграцию клеток в поврежденный
орган, являются определяющими и в условиях нормы.
При повреждении же органа важным миграционным стимулом становится гипоксия. SDF-1α/ CXCR4 ось
определяет миграцию различных клеточных популяций, в том числе стволовых клеток. Секретируемый в
условиях гипоксии хемоаттрактант SDF-1α регулирует
хоминг и циркуляцию CXCR4 положительных стволовых клеток в место повреждения, что приводит к регенерации органа [7]. Секреция SDF-1α регулирует не
только хоминг стволовых клеток, но и их пролиферацию и самоподдержание. Оба SDF-1α и CXCR4 конститутивно экспрессируются в различных тканях и клеточных
типах и играют ключевую роль в мобилизации клеток,
миграции, пролиферации и самоподдержании и удержании мигрирующих клеток и их выживании [8, 16].
Нами установлено, что клетки костного мозга мигрируют
в интактное сердце, определяются там во все исследованные временные промежутки после трансплантации и
присутствуют в сердце реципиента в течение, по крайней
мере, 3 мес. (таблица). Уровень определяемого маркера
клеток донорского происхождения в течение 1 ч наблюдения является максимальным, что связано с циркуляцией клеток в кровеносном русле. Предварительные экспериментальные данные по определению уровня sry-гена
показали наличие меченых клеток в крови на минимальном уровне, который на 2 порядка ниже, чем в сердце.
Снижение количества меченых клеток через 24 ч говорит
о перераспределении их в различных органах и крови.
В ряде работ показано, что при внутривенной трансплантации мезенхимальные клетки уже в первые часы
после введения обнаруживаются практически во всех
органах, однако через двое суток концентрация введенных клеток в организме реципиента уменьшается
[10]. Нами выбраны более длительные временные промежутки и показано повышение уровня sry-гена к 1 и
3 мес., что может свидетельствовать не только о миграции, но и об удержании, а возможно, и о пролиферации трансплантируемых клеток в сердце.
Цельная фракция клеток костного мозга содержит в своем
составе мультипотентные мезенхимальные стромальные клетки, которые кроме миграционной активности
способны дифференцироваться в кардиомиоциты [4, 12,
14] и стимулировать репарацию посредством стимуляции клеток – предшественников миокарда. Также показано, что при введении клетки костного мозга стимулируют репарацию миокарда путем паракринного влияния
и секреции ряда активных веществ: цитокинов, ростовых
факторов, которые в свою очередь стимулируют не только
ангиогенез, но и способствуют васкулогенезу в миокарде.
В случае сердечно-сосудистых заболеваний и в частности инфаркта миокарда гипоксические сигналы поврежденного миокарда еще в большей степени активируют паракринные механизмы регуляции повышения
выживаемости клеток, способствуют ангиогенезу, а также
стимулируют их дифференцировку [3]. Трансплантированные клетки не только мигрируют, но и могут химеризовать ткани. Одни авторы считают, что происходит слияние клеток донора с клетками реципиента [15].
Другая группа исследователей предложила теорию трогоцитоза, при котором поверхностные клеточные антигены донора переносятся на клетки реципиентов [17].
Полученные нами данные о миграции клеток костного
мозга, а также данные литературы позволяют предположить, что мобилизация и хоминг представляют собой
цепь взаимосвязанных физиологических событий, интересных с точки зрения возможности целенаправленного
воздействия на ее звенья с целью повышения эффективности репаративной клеточной терапии. Окончательное решение этого вопроса пока остается открытым.
78
Новые научные разработки и технологии
Клетки костного мозга, введенные внутривенно, мигрируют в неповрежденную ткань сердца и удерживаются
в ней во все исследуемые сроки, так как маркер клеток
костного мозга определялся в ткани сердца через 1 и
24 ч, 1 и 3 мес. после трансплантации. Внутривенное введение клеток костного мозга, как известно, содержащего большое количество гемопоэтических и мезенхимальных прогениторных клеток, – технологически
оптимальный способ доставки этого клеточного материала в нелимфоидные органы. Длительная сохранность в сердце внутривенно введенных клеток костного
мозга, содержащих значительное количество прогениторных клеток, обосновывает возможность использования внутривенного способа аутотрансплантации стволовых клеток и позволяет полагать, что это перспективный
путь для разработок в области клеточной терапии.
Список литературы
1.
2.
3.
Коненков В.И., Покушалов Е.А., Повещенко О.В. и др. //
Kлеточные технологии в биологии и медицине. 2012. № 1.
С. 9–14.
Соловьева А.О., Повещенко А.Ф., Шевченко А.В. и др. // Бюл.
Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. 2011. № 3
(79). С. 221–225.
Abbott J.D., Huang Y., Liu D. et al. // Circulation. 2004. V. 110.
P. 3300–3305.
Анастасия Олеговна Соловьева – младший научный сотрудник
ФГБУ «Научно-исследовательский институт клинической
и экспериментальной лимфологии» СО РАМН (Новосибирск).
Ольга Владимировна Повещенко – кандидат медицинских наук,
заведующая лабораторией лимфотропной терапии и лимфодиагностики ФГБУ «Научно-исследовательский институт клинической
и экспериментальной лимфологии» СО РАМН (Новосибирск).
Александр Федорович Повещенко – доктор медицинских наук,
заведующий лабораторией физиологии протективной системы ФГБУ
«Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной лимфологии» СО РАМН (Новосибирск).
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Bearzi C., Rota M., Hosoda T. et al. // Proc. Nat. Acad. Sc. USA. 2007.
V. 104. P. 14068–14073.
Cousin B., Andre M., Arnaud E. et al. // Biocehem Biopshys Res.
Commun. 2003. V. 301 (4). P. 1016–1022.
Julkowska J., Pieczonka A., Strabel T. // BMC Blood Disord. 2005.
V. 5 (1). P. 1–6.
Koс O.N., Gerson S.L., Cooper B.W. et al. // J. Clin. Oncol. 2000. V. 18.
P. 307–316.
Kucia M., Jankowski K., Reca R. et al. // J. Mol. Histol. 2004. V. 35.
P. 233–245.
Li Z.H., Liao W., Cui X.L. // Int. J. Med. Sci. 2011. V. 8 (1). P. 74–83.
Mezey, E., Chandross K.J., Harta G. et al. // Science. 2000. V. 290.
P. 1779–1782.
Pang W. // Blood. 2000. V. 95 (3). P. 1106–1108.
Quevedo H.C., Hatzistergos K.E., Oskouei B.N. et al. // Proc. Nat.
Acad. Sc. USA. 2009. V.106. P. 14022–14027.
Tomita Y., Makino S., Hakuno D. et al. // Med. Biol. Eng. Comput.
2007. V. 45(2). P. 209–220.
Urbanek K., Cesselli D., Rota M. et al. // Proc. Nat. Acad. Sc. USA.
2006. V.103. P. 9226–9231.
Weimann J.M., Charlton C.A., Brazelton T.R. // Proc. Nat. Acad. Sc.
USA. 2003. V. 100 (4). P. 2088–2093.
Wen J., Zhang J.Q., Huang W., Wang Y. // Am. J. Cardiovasc. Dis.
2012. V. 2 (1). P. 20–28.
Yamanaka N., Wong C.J., Gertsenstein M. // PLoS One. 2009. V. 4
(12). P. 84–89.
Владимир Иосифович Коненков – доктор медицинских
наук, профессор, академик РАМН, директор ФГБУ
«Научно-исследовательский институт клинической
и экспериментальной лимфологии» СО РАМН (Новосибирск).
Александр Михайлович Караськов – доктор медицинских
наук, профессор, академик РАМН, Заслуженный деятель
науки РФ, директор ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
В.И. Ганюков, Р.С. Тарасов, П.А. Шушпанников, А.А. Шилов
Выбор лечебной тактики при диссекции ствола левой
коронарной артерии с распространением на восходящий
отдел аорты во время чрескожного коронарного вмешательства
ФГБУ «Научно-исследовательский институт
комплексных проблем
сердечно-сосудистых
заболеваний» СО РАМН,
650002, Кемерово,
Сосновый б-р, 6,
ganyukov@mail.ru
УДК 616.132.2-007.271089.819.5-07
ВАК 14.01.05
Поступила в редакцию
15 сентября 2011 г.
© В.И. Ганюков,
Р.С. Тарасов,
П.А. Шушпанников,
А.А. Шилов, 2012
Представлено клиническое наблюдение, касающееся диссекции ствола левой коронарной артерии (СтЛКА) с распространением на восходящий отдел аорты (ВосАо), осложнившей чрескожное коронарное вмешательство. Выполнена имплантация «непокрытого» коронарного стента из
СтЛКА в ПНА с перекрытием целевого стеноза ПНА. Диссекция СтЛКА нивелирована, кровоток
по ЛКА восстановлен до уровня TIMI 3. Гемодинамика пациентки стабилизировалась, от дальнейшей активной эндоваскулярной или хирургической тактики лечения было решено воздержаться.
Ключевые слова: диссекция ствола левой коронарной артерии и аорты; чрескожное коронарное
вмешательство.
Такое редкое осложнение ЧКВ, как диссекция СтЛКА, распространяющаяся на аорту,
представляет особую опасность. Это осложнение наблюдается с частотой от 0,02 до
0,06% [1, 3, 13–15]. В ряде случаев распространение диссекции на аорту может приводить к разрыву последней и гемотампонаде. Определение подходов к лечению
данного состояния в каждой конкретной
ситуации представляет большие сложности, при этом выбор оптимальной тактики лечения проблематичен как для
интервенционного кардиолога, так и для
сердечно-сосудистого хирурга [2–8, 13–15].
Пациентка П., 70 лет, в июне 2011 г. поступила в Кузбасский кардиоцентр (ККЦ) с клиникой стенокардии напряжения II (ФК) для
проведения планового ЧКВ на ПНА. Тремя
месяцами ранее больная перенесла ИМ
задней локализации, по поводу чего выполнялось экстренное ЧКВ со стентированием инфаркт-зависимой правой коронарной артерии (ПКА), тогда же был выявлен и
75% стеноз проксимального отдела ПНА, а
также 25% стеноз СтЛКА с признаками кальциноза. По данным ЭКГ на момент поступления: ритм синусовый, 61 в минуту. Гипертрофия и умеренные изменения миокарда
левого желудочка (ЛЖ). При ЭхоКГ: конечный диастолический размер ЛЖ 6,0 см,
фракция выброса ЛЖ 64%. Зон с нарушением локальной сократимости не выявлено.
Признаков рестеноза и тромбоза в стенте
ПКА выявлено не было, в связи с чем начато
запланированное вмешательство на ПНА
(рис. 1). В качестве проводникового катетера
выбран EBU 4,0, 6F, которым катетеризировано устье ЛКА. После выполнения последовательных серий ЛКА через проводниковый катетер возникла диссекция СтЛКА
с переходом на ВосАо (рис. 2). Ангиографический феномен сопровождался падением
гемодинамики с развитием кардиогенного
шока, подъемом сегмента ST по ЭКГ, ухудшением кровотока до уровня TIMI 1 по ЛКА.
Был установлен внутриаортальный баллонный контрапульсатор (ВАБК), начата инфузия кардиотоников, больная переведена
на искусственную вентиляцию легких.
Обсуждены две возможные стратегии лечения: ургентное стентирование сегмента
СтЛКА – ПНА с перекрытием области диссекции СтЛКА и стеноза проксимального сегмента ПНА, последующим наблюдением и
решением вопроса о необходимости хирургии аорты или выполнение экстренного
коронарного шунтирования (КШ) в сочетании с возможной реконструктивной операцией на ВосАо. С учетом экстренности ситуации, тяжести состояния больной, дефицита
времени, необходимого для транспортировки в операционную, и технической возможностью ЧКВ, было принято решение
о стентировании сегмента СтЛКА – ПНА.
80
Случаи из клинической практики
Рис. 1.
Коронарография:
а – неровность контуров
СтЛКА, 70% стеноз ПНА
(стрелка); б – правый тип
кровотока, отсутствие
рестеноза стента ПКА
(стрелка).
а
б
а
б
Рис. 2.
Визуализация диссекции:
а – начало от СтЛКА
и распространение
на синус Вальсальвы;
б – диссекция ВосАо
с контрастом в ложном
канале (пространство
между стрелками);
в – диссекция ВосАо
на МСКТ (стрелка).
в
Рис. 3.
Контрольная
коронарография
после ЧКВ. Полное
«пломбирование»
коронарной диссекции,
кровоток TIMI 3
в целевой артерии.
Проводниковый катетер EBU 4,0, 6F заменен на JL 4,0 6F.
В ПНА через СтЛКА заведен коронарный проводник,
выполнена предилатация СтЛКА и проксимального сегмента ПНА баллонным катетером 3,0 × 20,0 мм с последующей имплантацией «непокрытого» коронарного стента
из СтЛКА в ПНА 3,5 × 23,0 мм, с перекрытием целевого стеноза ПНА и последующей постдилатацией баллонным
катетером 4,0 × 10,0 мм до 4,2 мм. На контрольной коронарографии диссекция СтЛКА нивелирована, кровоток по
ЛКА восстановлен до уровня TIMI 3, отмечается положительная динамика уменьшения размеров субинтимального затекания контрастного вещества в корень аорты по
результатам аортографии (рис. 3). Гемодинамика пациентки стабилизировалась, сегмент ST на изолинии, от дальнейшей активной эндоваскулярной или хирургической
тактики лечения было решено воздержаться. По данным
МСКТ, выполнявшейся неоднократно в течение госпитализации, выявлена тенденция к уменьшению размеров
диссекции аорты. Показания к реконструктивной операции на ВосАо отсутствовали. Спустя две недели пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии.
Этиологическими факторами коронарной диссекции,
осложняющей ЧКВ, являются: использование жестких
коронарных проводников, агрессивные манипуляции
проводниковым катетером, баллонным катетером или
иными устройствами, катетеризация при остром инфаркте миокарда, анатомические особенности расположения устья и энергичное введение рентгеноконтрастного
вещества [13, 16]. Осложнение, по всей видимости, развилось из-за механического воздействия проводникового
катетера на атеросклеротически измененный и кальцинированный СтЛКА и активного введения рентгеноконтрастного вещества. В настоящее время нет однозначных
рекомендаций, определяющих тот или иной вид лечения
аортокоронарной диссекции. Абсолютными показаниями
для хирургической операции является острая аортальная недостаточность, гемоперикард, нестабильная гемодинамика, некупирующиеся боли в груди, тогда как консервативная тактика лечения считается допустимой при
диссекции, не лимитирующей кровоток в отсутствии абсолютных показаний к хирургической тактике [1, 9, 12–16].
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2012
Таким образом, при возникновении такого грозного осложнения, как диссекция СтЛКА с распространением на ВосАо, сопровождающегося выраженным
расстройством гемодинамики, возможным сценарием является имплантация стента в область диссекции СтЛКА с последующей консервативной терапией.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Alfonso F., Almeria C., Fernandez-Ortiz A. et al. // Cathet Cardiovasc. Diagn. 1997. V. 42. P. 412–415.
Roberts W.C. // Am. Heart J. 1981. V. 101. P. 195–214.
Geraci A.R., Krishnaswami V., Selman M.W. // J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 1973. V. 65. P. 695–698.
Erbel R., Alfonso F., Boileau C. et al. // Eur. Heart J. 2001. V. 22.
P. 1642–1681.
Cigarroa J.E., Isselbacher E.M., DeSanctis R.W., Eagle K.A. // N. Engl.
J. Med. 1993. V. 328. P. 35–43.
Kwan T., Elsakr A., Feit A. et al. // Cathet. Cardiovasc. Diagn. 1995.
V. 35. P. 328–330.
Владимир Иванович Ганюков – доктор медицинских наук,
заведующий лабораторией интервенционных методов диагностики
и лечения атеросклероза ФГБУ «НИИ комплексных проблем
сердечно-сосудистых заболеваний» СО РАМН (Кемерово).
Роман Сергеевич Тарасов – кандидат медицинских наук, ведущий
научный сотрудник ФГБУ «НИИ комплексных проблем сердечнососудистых заболеваний» СО РАМН (Кемерово).
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
81
Perez-Castellano N., Garcia-Fernandez M.A., Garcia E.J. et al. //
Cathet. Cardiovasc. Diagn. 1998. V. 43. P. 273–279.
Varma V., Nanda N.C., Soto B. et al. // Am. J. Cardiol. 1992. V. 123.
P. 1055–1057.
Moussa I., Oetgen M., Roubin G. et al. // Circulation. 1999. V. 99.
P. 2364–2366.
Hearne S.E., Davidson C.J., Zidar J.P. et al. // Cathet. Cardiovasc.
Diagn. 1998. V. 44. P. 153–156.
Wei-Chin Hung et al. // Chang Gung Med. J. 2007. V. 30.
P. 235–241.
Dunning D.W., Kahn J.K., Hawkins E.T et al. // Catheter. Cardiovasc.
Interv. 2000. V. 51. P. 387–393.
Boyle A.J., Chan M., Dib J. et al. // J. Invasive. Cardiol. 2006. V. 18.
P. 500–503.
Wykrzykowska J.J., Carrozza J., Laham R.J. // J. Invasive Cardiol.
2006. V. 18. P. E217–E220.
Awadalla H., Salloum J.G., Smalling R.W. et al. // J. Interv. Cardiol.
2004. V. 17. P. 253–257.
Cheng-Chung Cheng, Tien-Ping Tsao et al. // Southern Med. J.
2008. V. 101. P. 1165–1167.
Павел Андреевич Шушпанников – младший научный сотрудник
ФГБУ «НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых
заболеваний» СО РАМН (Кемерово).
Александр Александрович Шилов – кандидат медицинских наук,
старший научный сотрудник ФГБУ «НИИ комплексных проблем
сердечно-сосудистых заболеваний» СО РАМН (Кемерово).
В.Л. Фейгин, Р. Кришнамурзи
Факторы риска и стратегии профилактики
инсульта в экономически менее развитых странах
Национальный Институт
инсульта и нейронаук
Окландского Университета
92006, Окланд 1142,
Новая Зеландия,
valery.feigin@aut.ac.nz
УДК 616.1
ВАК 14.01.18
Поступила в редакцию
20 июля 2012 г.
© В.Л. Фейгин,
Р. Кришнамурзи, 2012
В настоящее время заболеваемость инсультом в экономически менее развитых странах впервые
превысила заболеваемость инсультом в экономически развитых странах более чем на 20%. Население
экономически менее развитых стран также страдает от более высокой смертности от инсульта и более
высокой частоты его геморрагических форм. Эффективная профилактика возникновения инсульта является наиболее перспективным путем к предотвращению возрастающей эпидемии инсульта в мире.
Представлен краткий обзор факторов риска и наиболее перспективных подходов к профилактике
инсульта в экономически менее развитых странах мира.
Ключевые слова: инсульт; профилактика; экономически менее развитые страны.
Несмотря на большое количество исследований по факторам риска инсульта в мире,
большинство из них ограничено данными
из экономически развитых стран. Недавно
опубликованное крупное случай – контроль исследование INTERSTROKE (3 000 чел.,
из которых 86% было из экономически
менее развитых стран) [1] в значительной
мере восполняет этот пробел. Это исследование впервые показало, что более 80%
всех случаев инсульта может быть объяснено лишь 5 модифицируемыми факторами
риска, такими как артериальная гипертония, курение, абдоминальный тип ожирения, недостаточная физическая активность и неправильное питание. Такие
отдельно взятые факторы риска, как повышенное артериальное давление и курение, объясняют соответственно 54 и 12%
всей смертности от инсульта в экономически менее развитых странах [2, 3]. При
этом имеются достаточно надежные доказательства того, что повышенное артериальное давление является более значимым
фактором риска инсульта в экономически
менее развитых странах по сравнению с
экономически развитыми странами [4].
Недавнее исследование распространенности сердечно-сосудистых факторов риска
в Африке [5] показало, что примерно 70%
африканцев с повышенным артериальным давлением не получают лечения по
поводу повышенного артериального давления, что, в свою очередь, является основ-
ным фактором высокой заболеваемости
инсультом на этом континенте [6]. Изменение структуры питания (особенно рост потребления соли и жиров) и увеличение распространенности курения за последние
2-3 десятилетия являются основными факторами, объясняющими высокую распространенность высокого артериального давления в ряде азиатских стран, особенно Китае
и Индии [7]. Также установлено, что в экономически недостаточно развитых странах
менее значим вклад таких традиционных
для экономически развитых стран факторов
риска инсульта, как ожирение и недостаточность физической активности, в то время
как может превалировать влияние недостаточного и несбалансированного внутриутробного питания, ведущего к дефектам
почечного развития, в сочетании с избыточным потреблением соли [8]. К дополнительным факторам риска, объясняющим
высокую заболеваемость инсультом в экономически недостаточно развитых странах,
относятся сахарный диабет и метаболический синдром, распространенность которых в этих странах также увеличивается [9].
Несмотря на недостаток рандомизированных клинических исследований по
наиболее эффективным методам профилактики инсульта в экономически недостаточно развитых странах, избыточное
потребление соли, табакокурение и повышенное артериальное давление представляются тремя наиболее значимыми факто-
84
Обзоры
рами риска, эффективное снижение распространенности
которых на популяционном уровне (путем соответствующих законодательных изменений, включая увеличение цены на табачные изделия, запрещение курения
в общественных местах, ужесточение рекламы табачных изделий, снижение уровня соли в хлебе и пищевых
полуфабрикатах, более широкое использование солезаменителей, а также общеобразовательных программ
населения) являются наиболее обоснованными приоритетами стратегий профилактики инсульта в этих странах [10–13]. Из фармакологических средств профилактики инсульта в экономически менее развитых странах
наиболее перспективны, с точки зрения эффективности
и доступности, аспирин, бета-блокаторы и гипотензивные диуретики [2, 14]. Улучшение структуры питания
населения может быть достигнуто путем реализации
правительственных программ по улучшению доступности овощей и фруктов для большинства населения.
Следует особо отметить, что меры по профилактике
инсульта должны проводиться в комплексе мероприятий по профилактике многих других неинфекционных
заболеваний, например заболеваний сердца, рака, диабета, имеющих многие общие факторы риска с инсультом, таким образом существенно увеличивая эффективность этих мероприятий. При этом должны обязательно
учитываться культуральные особенности населения и
местные условия проведения профилактических программ. Хотя предварительные данные свидетельствуют о
возможности проведения и эффективности этих профилактических мероприятий в экономически менее развитых странах [15], в большинстве этих стран они не проводятся вообще или проводятся в недостаточном объеме.
зовательной программы профилактики основных неинфекционных заболеваний среди населения, а также
при наличии общенационального консенсуса о стратегии и тактике их внедрения [18]. При этом важно подчеркнуть, что, несмотря на необходимость новых, более
углубленных исследований о наиболее эффективных и
обоснованных методах профилактики инсульта в экономически менее развитых странах [19], уже сейчас достаточно данных, обосновывающих необходимость и возможность немедленного начала проведения основных
стратегий профилактики инсульта в этих странах [18, 20].
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
O’Donnell M.J., Xavier D., Liu L. et al. // Lancet. V. 376. Р. 112–123.
Strong K., Mathers C., Bonita R. // Lancet Neurology. 2007. V. 6.
Р. 182–187.
Ezzati M., Hoorn S.V., Lopez D.A. Global Burden of Disease and Risk
Factors. New York, 2006. Р. 241–268.
Blood pressure, cholesterol, and stroke in eastern Asia. Eastern
Stroke and Coronary Heart Disease Collaborative Research
Group // Lancet. 1998. V. 352. Р. 1801–1807.
Thorogood M., Connor M., Tollman S. et al. // BMC Public Health.
2007. V. 7. Р. 326.
Connor M.D., Thorogood M., Modi G. et al. // American J. Preventive Medicine. 2007. V. 33. Р. 172–173.
Singh R.B., Suh I.L., Singh V.P. et al. // J. Human Hypertension. 2000.
V. 14. Р. 749–763.
Thrift A.G., Srikanth V., Fitzgerald S.M. et al. // Clin. Exp. Pharmacol.
Physiol. 2010. V. 37. Р. e78–e90.
Lloyd-Sherlock P. // Development Policy Review. V. 28. Р. 693–709.
Feigin V.L., Krishnamurthi R. // Stroke. 2011. V. 42. Р. 3655–3658.
Gomez G.B., Cappuccio F.P. // Current Medicinal Chemistry: Immunology, Endocrine Metabolic Agents. 2005. V. 5. Р. 13–20.
Chaloupka F.J., Straif K., Leon M.E. // Tobacco Control. 2011. V. 20
(3). Р. 235–238.
Li Y., Liu J., Song D. et al. // J. Hypertens. 2007. V. 25. Р. 2011–2018.
Yusuf S., Reddy S., Ounpuu S., Anand S. // Circulation. 2001. V. 104.
Р. 2855–2864.
Poungvarin N. // Int. J. Stroke. 2007. V. 2. Р. 127–128.
Feigin V.L., Lawes C.M., Bennett D.A. et al. // Lancet Neurology.
2009. V. 8. Р. 355–369.
Johnston S.C., Mendis S., Mathers C.D. et al. // Lancet Neurology.
2009. V. 8. Р. 345–354.
Feigin V.L. // Lancet Neurology. 2007. V. 6. Р. 94–97.
Ebrahim S., Smith G.D. // International J. Epidemiology. 2001. V. 30.
Р. 201–205.
Puska P. // International J. Epidemiology. 2001. V. 30. Р. 1493–1494.
С учетом наблюдающейся и нарастающей в настоящее время пандемии инсульта в мире [16, 17] необходимо срочное проведение интегрированной программы профилактики инсульта, направленной прежде
всего на снижение распространенности среди населения основных модифицируемых факторов риска. Имеются основания считать, что эффективность внедрения
подобных профилактических программ в практику здравоохранения будет выше в случае привлечения к их разработке национальных экспертов в соответствующих
областях медицины, использования данных научно-доказательной медицины, широкой и планомерной обра-
13.
14.
Валерий Львович Фейгин – доктор медицинских наук, профессор,
директор Новозеландского Национального Института инсульта
и нейронаук (Окланд).
Рита Кришнамурзи – доктор философских наук, главный научный
сотрудник Новозеландского Национального Института инсульта
и нейронаук (Окланд).
15.
16.
17.
18.
19.
20.
С.И. Ступаков
Проблема отсутствия ответа на кардиоресинхронизационную
терапию при хронической сердечной недостаточности
ФГБУ «Научный
центр сердечнососудистой хирургии
им. акад. А.Н. Бакулева»
РАМН, 121552, Москва,
Рублевское шоссе, 135,
sergej-stupakov@yandex.ru
УДК 616.1
ВАК 14.01.05
Поступила в редакцию
14 августа 2012 г.
© С.И. Ступаков, 2012
Несмотря на то что кардиоресинхронизационная терапия (CRT) помогает большому количеству
пациентов, существует категория больных, у которых CRT не оказывает должного клинического
эффекта. Один из способов увеличения количества респондеров – поиск оптимального места
имплантации электрода для стимуляции левого желудочка. В большинстве исследований оптимальным местом для стимуляции левого желудочка названа боковая и заднебоковая стенка.
На сегодняшний день нет единого мнения о клиническом показателе, который мог бы определить
идеального респондера или прогнозировать более или менее точную вероятность ответа на CRT.
Ключевые слова: кардиоресинхронизационная терапия; респондеры; хроническая сердечная
недостаточность.
Кардиоресинхронизационная терапия является высокоэффективным методом лечения
пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), в особенности когда
речь идет о тяжелой сердечной недостаточности с выраженной систолической дисфункцией, расширением и ремоделированием
камер сердца, резким снижением переносимости физических нагрузок и высоким
риском смертности. Классическими показаниями для применения CRT являются:
III или IV функциональный класс (ФК) (NYHA),
фракция выброса (ФВ) ЛЖ≤35%, длительность QRS комплекса >120 мс. При применении CRT ожидается улучшение клинических
показателей у такой группы пациентов [1, 10,
12, 13, 41]. Несмотря на то что CRT помогает
большому количеству пациентов, существует категория больных, на которых CRT не
оказывает должного клинического эффекта.
Закономерно возникает вопрос, что делать
с такими пациентами и кого считать ответившими на терапию? Каждый врач, применяющий CRT, зачастую сам оценивает, достаточен ли ответ на нее у его пациентов, исходя
из изменений в клиническом статусе пациента. Это мнение во многом обусловлено
тем, что существуют различия в течении сердечной недостаточности у разных пациентов. В одном проспективном исследовании
оценивали разделение пациентов на респондеров и нереспондеров. Для этого применяли разнообразные критерии: улучше-
ние показателей теста с шестиминутной
ходьбой в среднем на 148±199 м и связанное с этим улучшение качества жизни, по
данным Канзасского опросника качества
жизни (KCCQ), в среднем на 17,1±17,0 единиц, и, наоборот, пациенты с ухудшением
показателей теста с шестиминутной ходьбой в среднем на 107±300 м и уменьшением количества баллов по шкале KCCQ
в среднем на 6,4±11,0 [24].
Различные эффекты в клиническом статусе пациентов, полученные в ходе рандомизированных клинических исследований,
свидетельствовали об эффекте плацебо от
имплантации электрокардиостимулятора
(ЭКС) [1, 26]. Результаты большинства рандомизированных исследований, в которых пациенты распределялись для лечения
по принципам слепого метода, показали,
что от 30 до 50% пациентов с выключенным ЭКС отмечали субъективное улучшение самочувствия после имплантации при
прогрессирующей ХСН. Соответственно,
простая субъективная оценка симптоматики может приводить к неоправданному
завышению доли респондеров. Напротив, в нереспондеры могут попадать пациенты без изменений субъективного статуса,
однако с улучшением гемодинамического
эффекта [5]. Поэтому клиницисту самому
приходится решать, какие факторы более
важны для определения респондеров и
нереспондеров при применении CRT.
86
Обзоры
В наиболее обширных и известных исследованиях, посвященных изучению CRT, оценивались изменения в функциональном классе (ФК) по NYHA пациентов и показателей качества жизни, которое оценивалось с помощью
соответствующих опросников. Количество пациентов,
отвечающих на CRT, варьировало в зависимости от метрических методов оценки симптоматики ХСН, временных
периодов оценки симптоматики, исходной популяционной группы, которая включалась в исследование, и критериев оценки для определения респондеров. В некоторых исследованиях использовался метод, при котором
пациентам с имплантированными CRT-устройствами клиническая эффективность оценивалась через 6 мес. при
включенной и через 6 мес. при выключенной стимуляции. Тем не менее оценка ФК считалась эталоном определения респондеров во всех исследованиях [35].
Если принимать во внимание улучшение функционального статуса для установления респондеров, то тогда
60–80% пациентам CRT, безусловно, помогло. Однако
если сравнить этих пациентов с пациентами контрольной группы, то показатели снижения ФК выглядят не столь
убедительно [6]. Так, у трети пациентов улучшение функционального статуса было связано со случайной разницей
в общем состоянии здоровья или с эффектом плацебо, и
только у одной трети пациентов улучшение функционального статуса было обусловлено CRT. Но и это утверждение тоже может быть поставлено под сомнение, так как
нельзя определить, чувствовали ли бы себя еще лучше
пациенты из группы контроля при применении CRT. В
таких случаях истина об улучшении клинической симптоматики находится посередине, но склоняется в сторону
применения CRT. Это должно быть подчеркнуто для выработки измерительных критериев выявления респондеров, чтобы с уверенностью оценивать эффективность CRT.
Так как оценка изменения клинической симптоматики – во многом субъективный показатель для выявления респондеров и способствует увеличению доли
плацебо, необходимо применение дополнительных факторов, определяющих эффективность ответа на CRT
[2, 29]. Максимальное потребление кислорода – один
из распространенных и общепринятых объективных
методов изменения состояния ХСН, и во многих исследованиях по CRT было показано, что в группах контроля и плацебо показатели VO2 max меняются незначительно [3]. Этот факт представляет интерес для
получения полной информации о пациенте и в дальнейшем при сравнении данных во время наблюдения.
Во многих исследованиях также используется тест с
шестиминутной ходьбой и тредмил-тест. Эти тесты
активно начали применять с целью изучения фармакологических эффектов при ХСН, а в дальнейшем и для
оценки CRT [33]. Использование этих методов и стандартов для определения респондеров необходимо,
хотя до сих пор нет единого преобладающего метода
для определения состоятельности ответа на терапию.
Однако увеличение VO2 max на 1 см3/(кг · мин) и дистанции теста с шестиминутной ходьбой на 10% коррелировало с увеличением физической активности у пациентов и послужило формированием показателя ответа
на терапию. Такие изменения наблюдались у половины пациентов в различных исследованиях, что дало
возможность оценить их как респондеров [14, 34].
Еще один важный метод для определения эффективности
CRT – это показатели объема и функции ЛЖ. Несмотря
на то что, с клинической точки зрения, улучшение самочувствия и переносимости физических нагрузок наиболее важно для пациента, тем не менее размеры и сократительная функция ЛЖ принимают ключевое участие в
патофизиологии ХСН и именно от состояния ЛЖ зависят симптоматика и другие клинические показатели
пациента, а также течение, прогрессирование и исход
ХСН. В особенности имеют значение дилатация и снижение систолической функции. Исследования по оценке
эффективности CRT продемонстрировали значительное уменьшение объемов ЛЖ у пациентов с ХСН [37–39].
В некоторых исследованиях респондерами считались
пациенты, у которых в ходе применения CRT уменьшался
объем ЛЖ [32, 43, 44]. G.B. Bleeker и его коллеги провели
последовательную оценку пациентов, которым применялась CRT, по изменению ФК по NYHA и объемов ЛЖ с
помощью эхокардиографии (ЭхоКГ) исходно, через 3 и 6
мес. [7]. Эхокардиографический ответ был определен как
снижение конечного диастолического объема на 15% и
более, это было достигнуто у 56% пациентов. Уменьшение
ФК на одну ступень наблюдалось у 70% пациентов, улучшение обоих этих показателей – у 51% пациентов. Противоположность по этим критериям составляла 24%, из них
у 19% пациентов наблюдалось улучшение ФК и у 5% улучшение по ЭхоКГ. Порог уменьшения объемов ЛЖ как признак ответа на CRT не был точно установлен, и определение респондеров с помощью этого метода ограничено
исследованием в разные временные сроки, а также разными специалистами и на различном эхокардиографическом оборудовании. А ограничения, связанные с уменьшением количества специалистов, выполняющих ЭхоКГ этим
пациентам, вызывают уменьшение количества наблюдений, следовательно, мешают анализу, так как современные рандомизированные исследования являются многоцентровыми. Поэтому результаты таких исследований
необходимо подвергать более жесткой статистической
обработке, чем результаты небольших одноцентровых
исследований. Вариативность измерений объемов ЛЖ
находится в пределах 10% в зависимости от количества
специалистов и разновидности аппаратуры по ЭхоКГ [21].
В одних исследованиях определяли порог респонса по
уменьшению объемов ЛЖ, в других – ответом на терапию считалось любое уменьшение объемов ЛЖ. При
таком подходе может завышаться процент респонде-
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2012
ров, так как с учетом факторов погрешности измерений могут появляться ложные данные об уменьшении
объемов ЛЖ. С другой стороны, если завышать критерии ответа на терапию, то в результате будет казаться,
что очень немногие пациенты отвечают на CRT.
Даже с верой в объективность метода результаты относительно ответа на терапию могут быть сомнительными.
Поэтому появляются пациенты, у которых имеются расхождения в изменении показателей ЭхоКГ и клинической
симптоматики. Важнейшим гемодинамическим параметром является ФВ ЛЖ, отражающая сократительную способность миокарда ЛЖ. Определение ФВ ЛЖ позволяет
дифференцировать пациентов с систолической дисфункцией от тех, у кого систолическая функция сохранена.
В качестве показателя, с высокой вероятностью свидетельствующего о сохранности систолической функции, можно рекомендовать уровень ФВ ЛЖ ≥50%, подсчитанный методом Симпсона двухмерной ЭхоКГ.
Степень снижения ФВ ЛЖ ассоциируется с выраженностью систолической дисфункции, динамика ФВ ЛЖ служит
показателем прогрессирования заболевания и эффективности терапии, низкая ФВ ЛЖ – маркером негативного прогноза. Популярное вычисление ФВ ЛЖ с использованием формулы Тейхольца по данным М-модальной
ЭхоКГ при сферичной форме ЛЖ или нарушении локальной сократимости часто оказывается неточным. Вычисление ФВ ЛЖ с помощью двухмерной ЭхоКГ (модифицированный метод Симпсона) отличается высокой точностью,
однако зависит от четкости визуализации эндокардиальной поверхности ЛЖ. Эхокардиография играет ключевую роль в оценке эффекта CRT и, соответственно, в
определении респондеров на эту терапию [12]. Конвекционные техники, такие как М-модальный режим, 2D
ЭхоКГ, спектральный и тканевой Допплер широко использовались для определения систолической сердечной
недостаточности и понимания механизмов пользы от
CRT в остром и длительном периоде наблюдения [8].
Несмотря на клинический успех применения CRT, со значительным улучшением функционального статуса при
ХСН и снижением общей смертности [13], интересен тот
факт, что 20–30% пациентов остаются в группе нереспондеров [17]. Так как функциональное состояние пациентов
с ХСН во многом зависит от сократительной способности
ЛЖ, возникло предположение о том, что несинхронное сокращение желудочков сердца влияет на гемодинамику в целом. Важно измерение времени сокращения
ЛЖ, межжелудочковой задержки, времени расслабления ЛЖ, интеграла линейной скорости кровотока, так как
изменение этих показателей коррелирует с острым изменением гемодинамики [8]. Метод тканевой допплерографии применяется для определения внутрижелудочковой диссинхронии [6, 15, 20, 42]. Трансторакальная ЭхоКГ
может соотносить механическую диссинхронию с сердечной гемодинамикой, которая может быть оценена в
87
режиме on-line. Поэтому ЭхоКГ может быть более подходящим методом для отбора кандидатов на CRT и снижать количество потенциальных нереспондеров [4].
Однако имеются сложности в определении конечных
точек наблюдения при оценке показателей допплерографии, так как при наличии целого набора показателей
трудно выбрать один из них как определяющий эффективность ответа на терапию. Если произошли положительные изменения в одном из показателей диссинхронии,
то исследователю будет казаться, что эффект от терапии
получен, тем не менее другие показатели, а также общий
клинический эффект от терапии могут остаться без изменений. В основном это касается длительного периода
наблюдений, когда улучшения показателей меж- и внутрижелудочковой диссинхронии улучшались, а уменьшение объемов и ФВ ЛЖ оставались неизменными.
Другим подходом для выявления респондеров являются методики оценки острых гемодинамических изменений при применении CRT. К этим показателям можно
отнести: степень и площадь митральной регургитации,
dp/dt, интеграл линейной скорости кровотока (VTI), ударный объем [27, 30]. Однако и здесь встречаются расхождения между изменением показателей острого гемодинамического эффекта и клинической симптоматикой.
Эти показатели должны учитываться как дополнительные маркеры ответа на CRT, и необходимо изучать их
связь с клиническим статусом пациента в отдаленные
сроки наблюдения. Более правильная оценка эффективности CRT – это количество клинических событий. Пациенты, которые в течение периода наблюдения были свободны от клинических событий, могут вполне считаться
респондерами [25, 28]. Многие клиницисты не считают
респондерами пациентов, у которых нет изменения клинической симптоматики, даже при отсутствии кардиоваскулярных событий в течение периода наблюдений.
Несмотря на широкую доступность ЭхоКГ и других методик, оценка QRS комплекса остается одним из главных
факторов, определяющих показания для CRT и входит
как обязательный пункт во все клинические рекомендации по этому вопросу [22]. При сердечной недостаточности снижается контрактильная способность миокарда
при увеличении пред- и постнагрузки. Дальнейшее нарушение работы ЛЖ приводит к увеличению потребления
энергии и развитию удлинения электрического проведения, которое проявляется на ЭКГ увеличением интервала PQ и удлинением QRS комплекса с морфологией
полной блокады левой ножки пучка Гиса. При этом ЛЖ
активируется медленно через межжелудочковую перегородку и эндокардиальное проведение через ЛЖ может
составлять 100 мс и более [40]. Давление в ЛЖ становится
ниже, чем в правом, и возникает парадоксальное движение межжелудочковой перегородки. В результате нарушается координация последовательности сокращения и
задерживается период изгнания из ЛЖ даже при хорошем
88
Обзоры
диастолическом наполнении [23]. Электрическое проведение нарушается у пациентов с прогрессирующей сердечной недостаточностью и может затрагивать всю проводящую систему от синусового узла до волокон Пуркинье.
Таким образом, АВ проведение и желудочковое проведение могут быть поражены и все три главных вида диссинхронии могут быть диагностированы с помощью
ЭхоКГ [11]. Любые изменения состояния или клинических показателей проистекают во времени, поэтому, чтобы
определить, достаточен ли ответ на терапию CRT, необходимо понимать, в течение какого времени этот ответ
должен возникать. В исследовании COMPANION оценивали показатели при каждом контрольном визите пациента, сравнивая их с исходными данными. В этом исследовании наблюдались ранние улучшения показателей
в течение первого месяца. Ранние изменения ожидались в острых гемодинамических параметрах, а изменения объемов ЛЖ рассматривались как более поздние. В некоторых клинических исследованиях эффект
от CRT проявлялся чаще через 6 мес., чем через 3 мес.
8.
9.
Одним из способов увеличения количества респондеров был поиск оптимального места имплантации электрода для стимуляции ЛЖ. Выполнено несколько научных
исследований на эту тему, и их результаты противоречивы. В большинстве исследований оптимальным
местом для стимуляции ЛЖ была боковая и заднебоковая стенка, однако положительный гемодинамический ответ наблюдался не у всех пациентов и варьировал индивидуально [16, 19, 36]. Часто трудно определить,
как повлияет то или иное место стимуляции на клинический исход у данного пациента [18]. Некоторые исследования продемонстрировали лучшие отдаленные результаты при стимуляции далеко от передней стенки ЛЖ [31].
Пока нет единого мнения о клиническом показателе,
который мог бы определить идеального респондера или
прогнозировать более или менее точную вероятность
ответа на CRT, однако учет совокупности клинических
факторов и данных инструментальных исследований
помогают выделять пациентов, подходящих для CRT.
23.
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Abraham W.T. et al. // N. Engl. J. Med. 2002. V. 346. Р. 1845–1853.
Anand I.S., Florea V.G., Fisher L. // J. Am. Coll. Cardiol. 2002. V. 39.
Р. 1414–1421.
Auricchio A. et al. // Am. J. Cardiol. 2002. V. 89. P. 198–203.
Bax J.J. Ansalone G. et al. // Am. J. Coll. Cardiol. 2004. V. 44. P. 1–9.
Bleeker G.B. et al. // Am. J. Cardiol. 2006. V. 97.P. 260–263.
Bleeker G.B., Schalij M.J., Molhoek S.G. et al. // J. Cardiovasc.
Electrophysiol. 2004. V.15. P. 544–549.
Bleeker G.B., Schalij M. et al. // Am. J. Cardiol. 2007. V. 99. P. 68–74.
Сергей Игоревич Ступаков – кандидат медицинских наук,
старший научный сотрудник лаборатории электрофизиологии
и рентгенохирургических методов лечения аритмий
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
Breithardt O.A. et al. // Am. Heart J. 2002. V. 143. P. 34–44.
Bristow M.R., Saxon L.A., Boehmer J. et al. // N. Engl. J. Med. 2004.
V. 350. P. 2140–2150.
Cazeau S. et al. // N. Engl. J. Med. 2001. V. 344. P. 873–880.
Cazeau S., Bordachar P., Jauvert G. et al. // Pacing. Clin.
Electrophysiol. 2003. V. 26. P. 137–143.
Cazeau S., Ritter P., Lazarus et al. // PACE. 1996. V. 19. P. 1748–1757.
Cleland J.G. et al. // N. Engl. J. Med. 2005. V. 352. P. 1539–1549.
Diaz-Infante E. et al. // Am. J. Cardiol. 2005. V. 95. P. 1436–1440.
Dohi K. et al. // Am. J. Cardiol. 2005. V. 96. P. 112–116.
Daubert J.C., Ritter P., Le Breton H. et al. // Pacing. Clin.
Electrophysiol. 1998. V. 21. P. 239–245.
Fox D.J., Fitzpatrick A.P., Davidson N.C. // Heart. 2005. V. 91.
P. 1000–1002.
Gasparini M., Mantica M. et al. // Pacing. Clin. Electrophysiol. 2003.
V. 26. P. 162–168.
Gold M.R., Auricchio A., Hummel J.D. et al. // Heart Rhythm. 2005.
V. 2. P. 376–381.
Gorcsan J. et al. // Am. J. Cardiol. 2004. V. 93. P. 1178–1181.
Gottdiener J.S., Bednarz J., Devereux R. et al. // J. Am. Soc.
Echocardiogr. 2004. V. 17. P. 1086–1119.
Gregoratos G., Abrams J., Epstein A.E. et al. // J. Am. Coll. Cardiol.
2002. V. 40. P. 1703–1719.
Grines C.L., Bashore T.M., Boudoulas H. et al. // Circulation. 1989.
V. 79. P. 845–853.
Hauptman P.J. et al. // J. Card. Fail. 2004. V. 10. P. 397–402.
Heist E.K. et al. // Am. J. Cardiol. 2006. V. 97. P. 1732–1736.
Higgins S.L., Hummel J.D., Niazi I.K. et al. // J. Am. Coll. Cardiol.
2003. V. 42. P. 1454–1459.
Kanzaki H., Bazaz R., Schwartzman D. et al. // J. Am. Coll. Cardiol.
2004. V. 44. P. 1619–1625.
Lecoq G., Leclercq C., Leray E. et al. // Eur. Heart. J. 2005. V. 26.
P. 1094–1100.
Metra M., Nodari S., Raccagni D. et al. // J. Cardiovasc. Pharmacol.
1998. V. 32. P. S36–S45.
Morales M.A., Startari U., Panchetti L. et al. // Pacing. Clin.
Electrophysiol. 2006. V. 29. P. 564–568.
Nagele H., Hashagen S., Azizi M. et al. // Herzschrittmacherther
Elektrophysiol. 2006. V. 17. P. 185–190.
Notabartolo D., Merlino J.D., Smith A.L. et al. // Am. J. Cardiol. 2004.
V. 94. P. 817–820.
Olsson L.G. et al. // Eur. Heart J. 2005. V. 26. P. 778–793.
Perera S., Mody S.H., Woodman R.C. et al. // J. Am. Geriatr. Soc.
2006. V. 54. P. 743–749.
Reuter S., Garrigue S. et al. // Am. J. Cardiol. 2002. V. 89. P. 346–350.
Rossillo A., Verma A., Saad E.B. et al. // J. Cardiovasc. Electrophysiol.
2004. V. 15. P. 1120–1125.
Saxon L.A. еt al. // Circulation. 2002. V. 105. P. 1304–1310.
Sutton M.G. et al. // Circulation. 2003. V. 107. P. 1985–1990.
Stellbrink C., Auricchio A. et al. // Am. J. Cardiol. 2000. V. 86. P. 2.
Vassallo J.A. et al. // Circulation. 1984. V. 69. P. 914–923.
Young J.B. et al. // JAMA. 2003. V. 289. P. 2685–2694.
Yu C.M., Bax J.J. et al. // Heart. 2004. V. 90. P. vi17–vi22.
Yu C.M., Chau E. et al. // Circulation. 2002. V. 105. P. 438–445.
Yu C.M., Fung J.W., Chan C.K. et al. // J. Cardiovasc. Electrophysiol.
2004. V. 15. P. 1058–1065. ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии
им. акад. А.Н. Бакулева» РАМН (Москва).
Journal Abstracts
Academician E.N. Meshalkin
Novosibirsk Research Institute
of Circulation Pathology,
15 Rechkunovskaya Street,
630055, Novosibirsk, Russia,
cpcs@nricp.ru
Academician E.N. Meshalkin
Novosibirsk Research Institute
of Circulation Pathology,
15 Rechkunovskaya Street,
630055, Novosibirsk, Russia,
cpcs@nricp.ru
G.N. Okuneva, Ye.E. Kliever, A.M. Karaskov, Yu.N. Gorbatych, A.M. Volkov, Yu.A. Vlasov, V.A. Trunova, V.V. Zvereva
Molecular features of cardiomyocytes in chemical and structural
elements of infants with transposition of great arteries
Chemical elements play an important role in transposition of the great arteries (TGA). We investigated
the content of chemical elements in the myocardium of patients with TGA and compared the results with
the morphological and anatomical data. Also studied were samples of myocardium from infants with
TGA at the age of 1 to 6 months. To study the concentration of 14 chemical elements, an X-ray method of
fluorescent analysis (on the basis of synchrotron emission) was used. The morphological measurements
show a decrease in the diameter of muscle fibers, reduction of the average surface of nuclei, changes in the
synthesis of cardiac myosine to skeletal myosine, as well as a decrease in the nucleus-cytoplasmic factor.
Key words: chemical elements; molecular structure of cardiomyocytes; transposition of the great arteries.
V.A. Panarin, A.L. Krivoshapkin, K.Yu. Orlov, V.V. Berestov, A.V. Ashurckov, A.S. Gaitan, P.A. Syomin
Changing the strategy and outcomes of cerebral aneurysms management
The paper analyzes the outcomes of treatment of 538 patients with arterial aneurysms. The patients were
divided into two groups according to time intervals. The first group included 275 people, of whom 207
patients (75.3%) were exposed to microsurgical clipping and 68 (24.7%) underwent endovascular treatment.
The second group comprised 263 patients. Mortality in the endovascular subgroup of the second group
was 1.6%. Preconditioning technology in microsurgery of large and giant aneurysms proved to be a useful
procedure for the protection of ischemic brain lesions. The strategy of using endovascular treatment
demonstrates a decline in surgical mortality.
Key words: arterial aneurysm; microsurgical clipping; embolization; ischemic preconditioning.
Academician E.N. Meshalkin
Novosibirsk Research Institute
of Circulation Pathology,
15 Rechkunovskaya Street,
630055, Novosibirsk,
Lavrentyev Institute of
Hydrodynamics, 15 Lavrentyev
Ave., 630090, Novosibirsk,
Research Institute of Physiology
SB RAMS, 4 Timakov Street,
630117, Novosibirsk
V.A. Panarin, K.Yu. Orlov, A.L. Krivoshapkin, A.P. Chupakhin, A.A. Cherevko, A.K. Khe, N.Yu. Telegina, V.I. Baranov
Military Medical Academy,
3 Pirogovskaya Street,
194044, St. Petersburg, Russia,
dv-kandyba@mail.ru
D.V. Kandyba, K.N. Babichev, A.V. Savello, S.A. Landik, D.V. Svistov
Hydrodynamic calculations for embolization strategy of cerebral
arteriovenous malformations with fistulous component
Various scenarios of cerebral arteriovenous malformation (AVM) embolization were considered by
using a locally developed mathematic model of vascular malformation as a set of different diameter
tubes. It was demonstrated that the least pressure drop at the AVM inlet could be achieved by
embolizing the widest fistula first and then large and small compartments of AVM. A comparison
of model calculations with the results of AVM embolization in 15 patients was performed.
Key words: embolization; arteriovenous malformation; fistula; Onyx; hemorrhage.
The role of assistant methods in endovascular occlusion of brain aneurysms
The aim of this study is to estimate the ‘‘remodeling technique’’, while treating intracranial aneurysms. The
results of endovascular treatment of 260 patients with 270 aneurysms are analyzed. Depending on the
method of occlusion the patients were broken down in three groups. Those of the first group were operated
without the remodeling technique. In the second group a balloon remodeling was used during endovascular
treatment. The third group patients underwent a stent-assisted coiling. The stent-assisted coiling reduced
the influence of geometry of AA: the outcome of surgery did not depend on the volume and size of the neck
aneurysm. Complications of endovascular treatment were observed in 63 of operated patients (23.3%), the
hemorrhagic complications were noticed in 10 patients (2.7%). The remodeling techniques allows to radically
treat aneurysms with unfavourable geometry that poses a problem for a traditional embolization technique.
Key words: brain aneurysm; balloon-assisting; stent-assisted coiling; packing density.
90
Journal Abstracts
N.N. Burdenko Neurosurgical
Institute, Russian Academy
of Medical Sciences,
16 Tverskaya-Yamskaya Street,
1215047, Moscow, Russia,
cpcs@nricp.ru
A.S. Kheireddin, Yu.M. Filatov, S.B. Yakovlev, O.B. Belousova
Current approaches to surgical treatment of multiple cerebral aneurysms
The study included 471 patients with multiple aneurysms treated at Burdenko Neurosurgical Institute
over a period from 1995 to 2011. All available surgical methods and their combinations (clipping,
occlusion with coils, flow diverters) were analyzed. The results of single-stage and multi-stage surgery
were compared. Postoperative mortality was 3.4%. Severe disability were observed in 9.2% of cases.
Multi-stage surgery was better than single-stage one, all aneurysms were treated in 92% of patients in
the first group vs 80% in the second group (p<0.05). The best technical and clinical results were achieved
in the cohort of patients treated with combination of endovascular and microsurgical techniques (in
95.3% of patients all aneurysms were removed). Multi-stage surgery can be considered as a preferred
method for patients with multiple aneurysms. Combination of endovascular and microsurgical
techniques should be considered, especially for patients with posterior circulation aneurysms.
Key words: multiple cerebral aneurysms; SAH; aneurysm clipping; aneurysm coiling; multistage surgery.
Regional State Budgetary
Institution of Public Health
“Regional Clinical Hospital”,
1 Lyapidevsky Street, 656024,
Barnaul, Russia, hospital@
hospital.e4u.ru
D.A. Dolzhenko, E.U. Slukhai, D.D. Arzamastsev, K.S. Ovsyannikov, P.Yа. Epp, D.V. Andreichuk, V.V. Baranov
State Clinical Hospital No. 40,
189 Volgogradskaya Street,
620102, Yekaterinburg, Russia,
kolotvinov@gkb40.ur.ru
V.S. Kolotvinov, V.P. Sakovich, A.Yu. Shamov, A.A. Strakhov, O.V. Marchenko, A.S. Astashov
S.V. Ochapovsky Krasnodar
Regional Hospital No. 1,
167 1-st May Street, 350086,
Krasnodar, Russia,
Tkachovvv@yandex.ru
Kuban State Medical University,
4 Sedina Street, 350086,
Krasnodar, Russia
V.V. Tkachev, A.A. Usachev, M.K. Lepshokov, G.G. Muzlaev
Novosibirsk State Medical
University, 52 Krasny Prospect,
630091, Novosibirsk, Russia,
cpcs@nricp.ru
E.N. Berezikova, M.G. Pustovetova, S.N. Shilov, A.V. Efremov, I.D. Safronov, E.N. Samsonova, A.T. Teplyakov, Ju.Ju. Torim
Institute of Cardiology, SB
RAMS, 111 А Kievskaya Street,
634012, Tomsk, Russia
Endovascular treatment of cerebral aneurysms at Altai Regional Vascular Center
A retrospective analysis of the results of endovascular treatment of patients with the brain aneurysms was
carried out at the Neurosurgical Department of Regional Clinical Hospital in Barnaul over a period from
2009 to 2011. 52 patients with 57 cerebral aneurysms were included in the study and 55 endovascular
interventions were performed. Total embolization (type A) was used in 77% of patients, embolization type B
was performed in 19% of cases, incomplete embolization (type C) occurred in 4% of cases. 14 (26,9%) patients
were operated in the acute period of SAH. Conclusions are made relating to the effectiveness and relative
safety of intravascular treatment of aneurysms, the need for differentiated approaches to the tactics of surgical
treatment of patients in the acute period of hemorrhagic stroke due to the rupture of a cerebral aneurysm.
Key words: aneurism; endovascular; embolization.
Surgical treatment of patients with acute SAH and multiple cerebral aneurysms
The purpose of this study was to assess of the surgical outcomes in the group of patients with multiple
aneurysms who were undergoing surgery during the acute stage of subarachnoid hemorrhage.
The Hunt and Hess grading scale was used to describe their neurological condition at admission. To
describe the outcomes, we used the Glasgow Outcome Scale. One-stage treatment of all aneurysms
by means of single craniotomy or coiling doesn’t lead to the deterioration of a patient’s condition.
The outcomes were determined by a patient’s neurological condition at admission rather than the
number of aneurysms, which were clipped or coiled. With acute subarachnoid hemorrhage, when
there occur multiple aneurysms, a sequential multimodal approach may prove more beneficial.
Key words: intracranial aneurysm; subarachnoid hemorrhage; multiple aneurysms.
Strategy of deliberate multi-staged combined treatment of patients
with multiple cerebral aneurysms at the acute stage of subarachnoid hemorrhage
The authors present clinical reasoning for strategy of deliberate multi-staged combined treatment of
patients with multiple cerebral aneurysms at an acute stage of subarachnoid hemorrhage. The proposed
strategy provides the functional outcomes identical to surgical ones of patients with single aneurysms.
Key words: multiple cerebral aneurysms; surgical treatment.
Сytokine profile in chronic heart failure
The relationship of cytokines, interleukin-1β and receptor antagonist of interleukin-1, and the severity
and nature of chronic heart failure in patients with coronary heart disease was evaluated. We examined
94 patients with CHF. In patients with a favorable clinical course, IL-1β levels significantly decreased by
the end of the observation, whereas in patients with an unfavorable course, in contrast, they tended to
increase. It is established that a decline in IL-1Ra occurs with increasing severity of heart failure and is
accompanied by increased levels of proinflammatory cytokines IL-1β. The levels of cytokines IL-1β and
IL-1Ra in the serum are interrelated with the severity and course of CHF. Determination of the levels of
IL-1β and IL-1Ra in the serum can be recommended for early prediction of severity and nature of CHF.
Key words: chronic heart failure, interleukin-1β; receptor antagonist of interleukin-1.
Circulation Pathology and Cardiac Surgery 3. 2012
Academician E.N. Meshalkin
Novosibirsk Research Institute
of Circulation Pathology,
15 Rechkunovskaya Street,
630055, Novosibirsk, Russia,
cpcs@nricp.ru
O.Yu. Anikeyeva, E.A. Samoylova, P.V. Filatov, O.A. Pashkovskaya
Academician E.N. Meshalkin
Novosibirsk Research Institute
of Circulation Pathology,
15 Rechkunovskaya Street,
630055, Novosibirsk, Russia,
cpcs@nricp.ru
G.M. Kazanskaya, A.M. Volkov, E.E. Kliever, E.N. Kliever, A.M. Karaskov
State Research Institute
for Complex Issues of
Cardiovascular Diseases SB
RAMS, 6 Sosnovy Blvd., 650002,
Kemerovo, Russia,
ganyukov@mail.ru
V. Ganyukov, R. Tarasov, P. Shushpannikov, A. Shilov
Institute of Clinical and
Experimental Lymphology
SB RAMS, 2 Timakova Street,
630117, Novosibirsk, Russia,
solovevaao@yandex.ru
A.O. Solovieva, O.V. Poveshchenko, A.F. Poveshchenko, V.I. Konenkov, A.M. Karaskov
National Institute for Stroke
and Applied Neurosciences,
AUT University, Auckland, New
Zealand, Private Bag, 92006,
Auckland 1142, New Zealand,
valery.feigin@aut.ac.nz
V.L. Feigin, R. Krishnamurthi
91
Hypofractionated stereotactic radiotherapy for malignant tumors of the lung
Hypofractionated stereotactic radiotherapy was used for 26 patients at medically inoperable
stage I of non-small cell lung cancer with dose escalation of 48–54 Gy prescribed at 90 or 95%
isodose level in 3–4 fractions. Nine-months local control and cancer-specific survival were
82.0 and 66.8% respectively, with minimal toxicity. For metastatic lung tumors local control
was obtained in 92% cases. Hypofractionated stereotactic radiation therapy (SBRT) is safe and
feasible for the treatment of inoperable primary lung cancer and single lung metastasis.
Key words: Stereotactic radiotherapy; hypofractionated; dose escalation; toxicity; dose to normal tissue.
Vascular-parenchymatous relations in the right atrium when using various methods
of hypothermia during open-heart operations in clinical and experimental settings
A correlation analysis of interrelations between the ultrastructural changes in microvessels and a range of
cardiomyocyte organelles was carried out by using biopsy samples of the right atrium. These interrelations
were studied during a long-term cardiac arrest experimentally and in cardiosurgical patients differing by
age, disease nosology and intraoperative anesthesia care. It was found out that the impact of microvessels
carrying capacity properties upon the ultrastructure of cardiomyocyte organelles depended on the method of
intraoperative anesthetic protection of the organism and on the stage of operation. Perfusionless hypothermia
provided a considerably higher total quantity of correlation relationships reflecting the interrelations between
the morphological changes in the coronary microvessels and cardiomyocyte ultrastructure as compared
to extracorporeal circulation. At each stage of operation there was a prevailing mechanism, which cut the
capillaries off the blood flow and strongly affected the ultrastructural properties of cardiomyocyte organelles.
Key words: ultrastructure; coronary microvessels; cardiomyocytes; correlation relationships;
Fallot’s tetralogy; ischemic heart disease; myocardial ischemia-reperfusion.
Choice of treatment tactics in dissecting the left main coronary artery
with extension to the ascending aorta during percutaneous coronary intervention
We are presenting a clinical case discussion relating to dissection of the left main coronary artery
(LMCA) with extension to the ascending aorta (AsAo) complicated by percutaneous coronary
intervention (PCI). Coronary stent implantation in LMCA-LAD was performed. Blood flow TIMI 3 was
recovered. We observed hemodynamics and ECG stabilized. There was no need for surgery.
Key words: dissection of the left main coronary artery and aorta; percutaneous coronary intervention.
Migration of bone marrow cells in the heart
Our study focused on the dynamics of migration and comparative analysis of the distribution
of sry-positive cells in the bone marrow of donors. Measurements were taken at different
times after intravenous transplantation (after 1 hour, 24 hours, 1 month, 3 months) in the heart
of syngeneic recipients, female CBA. The marker of donor cells was detected in the heart at
all times. The level of chromosomal tags in the myocardium during long-term observations
(3 months) exceeded the same indicator at an earlier point in time, which may indicate the
proliferation of transplant donor bone marrow progenitor cells in the myocardium.
Key words: Bone marrow cells; migration; myocardium.
Risk factors and strategies for stroke prevention in low to middle-income countries
A recent meta-analysis of the population-based stroke incidence studies showed a significant trend
towards almost 2-fold increasing of stroke incidence rates in low to middle-income countries over the last
4 decades. The study also demonstrated that stroke incidence rates in low to middle-income countries
currently exceed the level of stroke incidence in the developed (high income) countries by 20%. Compared
with people in high-income countries, people in low to middle-income countries also experience a higher
stroke mortality rate and greater proportions of hemorrhagic strokes. Should the current trends in stroke
incidence and aging of the population continue, deaths from stroke in the developing countries will increase
over the next decade by 20% and the overall burden of stroke may soon become unbearable for the
economy of these countries. The way to stop the stroke pandemic and reduce stroke incidence is effective
stroke prevention. In this review, we summarize current evidence for stroke risk factors and prevention
in low to middle-income countries and outline possible promising strategies for tackling the problem.
Key words: stroke; prevention; low to middle income countries.
92
Journal Abstracts
Bakoulev Scientific Center for
Cardiovascular Surgery RAMS,
135 Rublevskoye Shosse,
121552, Moscow, Russia,
sergej-stupakov@yandex.ru
S. Stupakov
Absence of efficiency of response
to cardioresynchronization therapy at chronic heart failure
In spite of the fact that cardiac resynchronization therapy (CRT) helps a considerable quantity of patients,
there is a category of patients for whom CRT does not render due clinical effect. Each doctor applying
CRT subjectively evaluates a measure of its efficiency for patients. One of the methods to increase the
quantity of responders is to find an optimum place for implantation of an electrode for LV stimulation.
The majority of researchers point to the lateral and postero-lateral walls as an optimum place for
stimulation of the left ventricle. However, there is no common opinion on clinical indicators, which
could define the ideal responder or predict more or less exact probability of the response to CRT.
Key words: chronic heart failure; responders; cardiac resynchronization therapy.
Правила оформления статей для авторов журнала
«Патология кровообращения и кардиохирургия»
Адрес редакции:
cpsc@nricp.ru
630055, г. Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития
России
Авторы предоставляют статьи на русском
языке, распечатанными на бумаге форматом
А4 и в электронной версии. Размер кегля
14 для Times New Roman, межстрочный
интервал 1,5. Объем материалов: оригинальной статьи 10–12 страниц, обзоры,
лекции 12–15 страниц, клиническое
наблюдение 4–5 страниц. Кроме того,
на отдельных страницах – список литературы (в оригинальных статьях цитируется не более 15 источников, в обзорных – не более 45), таблицы (не более трех),
рисунки (не более трех) и подписи к ним.
К рукописи необходимо приложить сопроводительное письмо с указанием на возможность публикации материалов. Письмо
должно быть подписано руководителем
учреждения, в котором выполнена работа,
и заверено печатью. Если материалы поступают в редакцию по электронной почте,
сопроводительное письмо и страницу с подписями авторов следует отсканировать.
На титульной странице необходимо указать:
1) индекс универсальной десятичной классификации (УДК), 2) заглавие публикуемого материала, 3) инициалы и фамилии авторов. Авторский коллектив может
состоять не более чем из восьми человек.
Если авторы работают в разных учреждениях, необходимо знаками * и ** отметить
это, 4) полное наименование учреждения (учреждений), в котором (которых)
была выполнена работа, 5) почтовый адрес
учреждения, 6) контактные телефоны,
7) адрес электронной почты (сообщается
читателям), 8) аннотацию на русском языке,
которая в сжатой форме отражает существо
излагаемого вопроса, материал и методы
исследования, результаты работы и выводы,
содержит не более 100 слов, 9) ключевые
слова (не более 3–5) на русском языке; отделяются друг от друга точкой с запятой.
На английском языке предоставляются:
1) заглавие публикуемого материала, 2) инициалы и фамилии авторов, 3) полное наименование учреждения (учреждений), в котором (которых) была выполнена работа,
4) почтовый адрес учреждения, 5) аннотация, 6) ключевые слова (не более 3–5); отделяются друг от друга точкой с запятой.
В конце статьи необходимо указать сведения об авторах: фамилию, имя, отчество
(полностью), ученую степень и звание (полностью), должность и место работы (полностью). Рукопись должна быть подписана всеми авторами, берущими на себя
тем самым ответственность за достоверность предоставленных материалов.
После поступления в редакцию все статьи
отсылаются на внешнее рецензирование
двум рецензентам. При получении положительных рецензий решение о принятии
статьи к публикации выносится на основании ее значимости, оригинальности, достоверности предоставленных материалов
после экспертного совета членов редакционной коллегии журнала. Редакция предоставляет авторам рецензии рукописей по требованию, оставляет за собой
право отклонять статьи в случае получения на них отрицательных рецензий, а также
вносить редакторскую правку. В случае
отказа в публикации редакция направляет авторам мотивированный отказ.
Статья: основной текст, список литературы, иллюстрации, подписи к рисункам
и таблицам – предоставляется в редакцию распечатанной на бумаге форматом А4 и в электронной версии, выполненной в текстовом редакторе Microsoft
Word. Размер кегля 14 для Times New
Roman, межстрочный интервал 1,5. Страницы нумеруются (внизу справа). Не сле-
94
Правила оформления статей
дует производить табуляцию, разделять абзацы пустой
строкой, использовать макросы, сохранять текст в виде
шаблона и с установкой «только для чтения», форматировать текст и расставлять принудительные переносы.
Разделы оригинальной статьи: введение, материал
и методы, результаты, обсуждение, выводы заключение), список литературы. Раздел Введение выделять заголовком не следует.
Допускается не более трех таблиц и трех рисунков в
одной статье. В тексте обязательно должны быть ссылки
на все таблицы. Каждая таблица должна иметь заголовок. Таблицы следует размещать после упоминания их в
тексте. Отдельный файл для таблиц создавать не нужно.
В тексте обязательно должны быть ссылки на все иллюстрации. Иллюстративный материал (черно-белые и цветные
фотографии, рисунки, диаграммы и графики) обозначать
как «рис.» и нумеровать в порядке их упоминания в тексте.
Место, где в тексте должен быть помещен рисунок, отмечается пропуском строк и указанием номера рисунка. Допустимо представление графических черно-белых рисунков,
выполненных на компьютере в программе Corel Draw; все
надписи и символы на них следует перевести в кривые.
Иллюстрации следует присылать в исходной программе,
например, Excell для диаграмм и графиков, tiff для цветных
и черно-белых фотографий (разрешение не менее 300 dpi).
Библиографические ссылки в тексте даются номерами в квадратных скобках. В пристатейном списке
литературы источники располагаются в порядке их
первого упоминания в тексте. В оригинальных статьях цитируется не более 15 источников, в обзорных – не более 45. В список литературы не включаются неопубликованные работы и учебные пособия.
В библиографической ссылке на журнальную статью следует указать ее авторов, если авторов более трех, указываются фамилии трех первых авторов «и др.», для англ.
«et al.». Через // дать название журнала, год выпуска,
том, номер, обязательно страницы, на которых статья
опубликована. Название статьи указывать не нужно.
Авторы несут ответственность за правильность данных,
приведенных в пристатейном списке литературы.
Рукописи, оформленные не в соответствии с указанными правилами, не рассматриваются. Корректура авторам не высылается, и вся дальнейшая сверка проводится редакцией по авторскому оригиналу. Направление
в редакцию работ, которые уже опубликованы в иных
изданиях или посланы для публикации в другие редакции, не допускается. Не принятые к печати рукописи авторам не возвращаются. Срок хранения рукописи – 2 года.
Статьи публикуются бесплатно, в том числе
статьи соискателей и аспирантов.
© ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е. Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России, 2012
Россия, 630055, г. Новосибирск, ул. Речкуновская, 15, тел.: (383) 3476046, 3476085, факс: (383) 3330411, е-mail: cpsc@nricp.ru. Журнал зарегистрирован
в Комитете РФ по печати (№ 015962 от 17 апреля 1997). Подписной индекс 31518 в каталоге «Пресса России». Издание подготовлено отделом
общественных и внешних связей ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России. Начальник отдела: А.Н. Пухальский.
Редактор: Т.Ф. Чалкова. Оригинал-макет: А.И. Щербинина, О.Н. Савватеева, А.С. Кадочникова. Подписано в печать 25. 09. 2012.
Формат 60 × 84 1/8. Печать офсетная. Бумага мелованная. Гарнитура Myriad Pro. Усл.-печ. л. 10, 93. Тираж 1 000 экз. Заказ № 1211-12.
Отпечатано в типографии «Деал». 630033, г. Новосибирск, ул. Брюллова, д. 6 А, тел. (383) 3340271, 3340272.