4. Патология кровообращения и кардиохирургия
advertisement
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2012 4. 2012 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ российской федерации НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЕЖЕКВАРТАЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ основан в 1997 году Редакционная коллегия Редакционный совет Главный редактор д-р мед. наук, проф., академик РАМН А. М. Караськов д-р мед. наук, проф., академик РАМН Л. С. Барбараш (Кемерово) Заместитель главного редактора д-р мед. наук, проф. В. Н. Ломиворотов Ответственный секретарь д-р мед. наук В. А. Непомнящих Члены редколлегии д-р мед. наук, проф. Н. Н. Аверко д-р мед. наук А. М. Волков д-р мед. наук, проф. Ю. Н. Горбатых д-р мед. наук, проф. С. И. Железнев д-р мед. наук, проф., академик РАН и РАМН Л. А. Бокерия (Москва) д-р мед. наук, проф., академик РАМН А. М. Гранов (Санкт-Петербург) д-р мед. наук, проф., академик РАМН В. Л. Зельман (Лос-Анджелес, США) д-р мед. наук, проф., академик РАМН Р. С. Карпов (Томск) д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН Е. Е. Литасова (Новосибирск) д-р мед. наук, проф., академик РАМН А. В. Покровский (Москва) д-р экон. наук Ю. В. Зозуля д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН В. А. Порханов (Краснодар) д-р мед. наук, проф. А. А. Карпенко д-р мед. наук В. Н. Попцов (Москва) д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН А. А. Кривошапкин д-р мед. наук, проф., академик РАН и РАМН В. С. Савельев (Москва) д-р мед. наук, проф. Е. В. Ленько д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН В. А. Солодкий (Москва) д-р мед. наук, проф. В. В. Ломиворотов д-р мед. наук, проф. С. П. Мироненко д-р мед. наук, проф. А. Г. Осиев д-р мед. наук Е. А. Покушалов д-р мед. наук, проф. А. М. Чернявский д-р мед. наук, проф., академик РАМН Г. Т. Сухих (Москва) д-р мед. наук, проф. Ал. Ан. Фокин (Челябинск) д-р мед. наук, проф., академик РАМН Ю. Л. Шевченко (Москва) Содержание «Патология кровообращения и кардиохирургия» 4. 2012 Юбилей 5 К юбилею профессора Ю.Н. Горбатых Научные мероприятия 7 Третья ежегодная научно-практическая конференция «Ультразвуковая диагностика в кардиологии и ангиологии» Приобретенные пороки сердца 9 С.И. Железнев, А.В. Богачев-Прокофьев, А.Н. Пивкин, В.М. Назаров, М.И. Емешкин, А.М. Караськов. Сравнение результатов конкомитантной процедуры Maze III и радиочастотной аблации предсердий у пациентов с клапанными пороками сердца Ишемическая болезнь сердца 15 А.М. Чернявский, О.В. Лавренюк, А.М. Волков, И.Н. Терехов. Непосредственные сравнительные результаты эндоскопического и открытого выделения большой подкожной вены при коронарном шунтировании Ангионеврология и нейрохирургия 21 А.М. Чернявский, Т.Е. Виноградова. Многолетний опыт хирургии сонных артерий для профилактики ишемического инсульта 27 А.П. Чупахин, А.А. Черевко, А.К. Хе, Н.Ю. Телегина, А.Л. Кривошапкин, К.Ю. Орлов, В.А. Панарин, В.И. Баранов. Измерения и анализ локальной церебральной гемодинамики у больных с сосудистыми мальформациями головного мозга 33 В.С. Колотвинов, В.П. Сакович, А.Ю. Шамов, А.А. Страхов, О.В. Марченко, И.Р. Улицкий. Качество жизни пациентов, прооперированных по поводу церебральных аневризм Анестезиология, реаниматология и перфузиология 37 Р.А. Калинин, И.А. Корнилов, М.А. Чернявский, А.Г. Едемский, А.М. Чернявский. Способ перфузионного обеспечения оперативного лечения хронической посттромбоэмболической легочной гипертензии 43 И.С. Зыков, В.В. Ломиворотов, Л.Г. Князькова. Применение сандостатина в профилактике острого воспалительного ответа при операциях реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения Электрофизиология 49 Р.Т. Камиев, А.Б. Романов, Д.А. Елесин, В.В. Шабанов, И.Г. Стенин, А.Г. Стрельников, С.Н. Артёменко, Е.А. Покушалов. Катетерная аблация желудочковых тахикардий при аритмогенной дисплазии правого желудочка после неэффективной эндокардиальной катетерной аблации Кардиология 55 Е.Н. Березикова, М.Г. Пустоветова, С.Н. Шилов, А.В. Ефремов, И.Д. Сафронов, Е.Н. Самсонова, А.Т. Тепляков, Р.Е. Тулеутаева, Ю.Ю. Торим. влияние апоптоза на течение хронической сердечной недостаточности 59 О.В. Петрова, Г.Р. Шабанова, А.П. Мотрева, А.В. Кадыкова, Ю.Б. Мартьянова, Д.Г. Тарасов. Значение N-концевого мозгового натрийуретического пептида у больных хронической ревматической болезнью сердца Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2012 Новые научные разработки и технологии 63 И.В. Майбородин, В.В. Морозов, Я.В. Новикова, В.А. Матвеева, Л.В. Артемьева, А.Л. Матвеев, А.М. Волков. Восстановление тканевого кровотока у крыс после введения мезенхимальных стволовых клеток в тромбированную вену Случаи из клинической практики 71 Р.Т. Камиев, А.Б. Романов, В.В. Шабанов, А.Г. Стрельников, И.Г. Стенин, Д.А. Елесин, С.Н. Артёменко, Е.А. Покушалов. Семейный случай лечения атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии 75 Ю.В. Чикинев, Е.А. Дробязгин, Г.Н. Чагин.. Лечение пациента с гигантской опухолью переднего средостения ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15, journal@meshalkin.ru 3 Обзоры 79 А.Г. Стрельников, А.Б. Романов, С.Н. Артёменко, И.Г. Стенин, В.В. Шабанов, Д.В. Лосик, А.Н. Туров, Е.А. Покушалов. Перспективы развития метода низковольтажной дефибрилляции сердца для купирования предсердных и желудочковых тахиаритмий 83 Journal Abstracts 87 Указатель статей, опубликованных в 2012 году в журнале «Патология кровообращения и кардиохирургия» 90 Правила оформления статей Журнал «Патология кровообращения и кардиохирургия» включен в: Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата наук, Российский индекс научного цитирования, реферативный журнал Всероссийского института научной и технической информации. Электронная версия журнала размещена на платформе Научной электронной библиотеки elibrary.ru. Подписку на журнал «Патология кровообращения и кардиохирургия» можно оформить в редакции (тел. (383) 3476085, y.borovskaya@meshalkin.ru) и в любом почтовом отделении России. Подписной индекс 31518 по каталогу «Пресса России». Уважаемые коллеги! А. М. Караськов – доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, и. о. директора ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России Позвольте поздравить вас со знаковыми для Новосибирского научно-исследовательского института патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина юбилеями прошедшей осени! В октябре поздравления принимал главный хирург института, руководитель центра детской кардиохирургии и хирургии новорожденных детей, д-р мед. наук, профессор Юрий Николаевич Горбатых. В ноябре – Заслуженный врач Российской Федерации, канд. мед. наук Валентина Ивановна Широкова, долгое время, до изменения в 2012 г. структуры Правительства Российской Федерации, возглавлявшая Департамент развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздравсоцразвития России. Личный праздник этих специалистов – событие для каждого врача и исследователя, занимающегося проблемами диагностики и лечения детей. Валентина Ивановна и Юрий Николаевич – примеры для коллег и будущих поколений врачей, организаторов и руководителей здравоохранения. Их оптимизм и упорный труд позволили помочь большому количеству маленьких пациентов, создать новые, уникальные и так необходимые малышам и их родителям медицинские центры, многим врачам освоить современные технологии и методологию работы с самой сложной категорией больных – детьми и новорожденными. Вопросам охраны здоровья матери и ребенка, паллиативной помощи детям в новой государственной программе Российской Федерации «Развитие здравоохранения» уделено большое внимание. Отечественная медицина и медицинская наука обладают большим количеством инноваций в решении этих задач. Редакция журнала «Патология кровообращения и кардиохирургия» готова предоставить еще больше печатной площади для публикации успеш- ного опыта, возможностей и новых медицинских идей помощи новорожденным с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, сочетанными патологиями. В ННИИПК, например, за этот год прошли микрохирургическое и эндоваскулярное лечение четыре беременные с сосудистыми и опухолевыми поражениями мозга. Традиционно беременность рассматривается как противопоказание для подобных состояний. Однако нашим специалистам удалось успешно провести лечение и сохранить каждый плод. Значительный потенциал российского здравоохранения способен обеспечить качественно новый уровень оказания медицинских услуг. Сегодня задача отрасли шире, чем устранить критическое состояние и сохранить жизнь, необходимо обеспечить качество жизни пациента в отдаленном периоде. На совещании по проблеме развития высокотехнологичной медицинской помощи, проведенном Председателем Правительства Российской Федерации Д.А. Медведевым 17 октября 2012 г., министр здравоохранения В.И. Скворцова сообщила, что в 2013-2014 гг. государство планирует провести масштабную организационную работу с формированием особого пула федеральных государственных учреждений – учреждений, не только оказывающих наиболее сложные и эксклюзивные виды высокотехнологичной медицинской помощи, но и выполняющих функции центров фундаментальной и трансляционной медицины, разрабатывающих и внедряющих новые технологии, организующих мультицентровые клинические исследования, обучающих профильных специалистов из всех регионов и ежегодно обновляющих клинические протоколы, порядки и стандарты медицинской помощи. Приглашаем вас к подготовке и публикации статей по этим направлениям! К юбилею профессора Ю.Н. Горбатых отделение детской хирургии, – вспоминает Юрий Николаевич в одном из интервью. Раз в два-три года Мешалкин переводил сотрудников из одного отделения в другое. В коллективе этот день называли «юрьевым». Главной целью такой ротации было обучение молодых специалистов: молодежь должна была в максимальном объеме изучить кардиохирургию и получить хорошие навыки по всем ее направлениям. После детского отделения Ю.Н. Горбатых перевели в отделение приобретенных пороков сердца. К детской кардиохирургии он вернулся только спустя несколько лет. Ю.Н. Горбатых – лауреат премии имени академика Е.Н. Мешалкина за выдающийся вклад в развитие ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина Юрий Николаевич Горбатых – доктор медицинских наук, профессор, руководитель центра детской кардиохирургии и хирургии новорожденных детей, главный хирург клиники, победитель конкурса «Лучший врач года» (2003). Свою научную и практическую деятельность он начал под руководством академика Е.Н. Мешалкина, а сегодня стаж его работы в Новосибирском научно-исследовательском институте патологии кровообращения составляет более 36 лет. Будучи одним из лучших и ярчайших представителей научной школы, созданной Евгением Николаевичем, Юрий Горбатых укрепляет и развивает главное направление работы Института – исследование и хирургическое лечение врожденных пороков сердца у самой сложной категории пациентов – детей. — В 1976 году при распределении после окончания Новосибирского мединститута мне предложили на выбор либо НИИ травматологии и ортопедии, либо НИИ патологии кровообращения. Сразу два научноисследовательских института. Свою роль в этом сыграл высокий средний балл диплома. Я выбрал второй Институт. И сразу попал в Необходимо отметить, что деятельность Юрия Николаевича как детского кардиохирурга имеет определенную специфику, поскольку подходы к лечению больных детского возраста совершенно иные, чем для взрослых. Эти отличия включают медицинские, технические и технологические особенности (проведение анестезии, искусственного кровообращения, детальное знание анатомических и физиологических параметров). Ведение таких пациентов требует высочайшей квалификации и индивидуального подхода. Владение уникальными технологиями, огромный опыт, собственная глубоко продуманная методология работы с детьми позволяет доктору Горбатых выполнять операции даже малышам, только появившимся на свет. — Когда я начинал работать, детей младше трех лет не оперировали. Не было ни оборудования, ни методик лечения, ни ультразвуковой диагностики. Нигде не было, нигде в мире. Кардиохирургия детей находилась в зачаточном состоянии. Но самое главное, что детишки просто не попадали к нам: врачи на местах не знали, что с ними делать. В мединститутах не проходили, да и сейчас не проходят детскую кардиохирургию как таковую. Система отбора больных еще только формировалась. Теперь все иначе. 6 Юбилей Главный хирург клиники Мешалкина владеет всеми методиками диагностики и хирургического лечения врожденных пороков сердца. Накопленный опыт и результаты своей научной деятельности Горбатых обобщил в докторской диссертации, которую ляет профессор Горбатых, ННИИПК входит в число учреждений, выполняющих основной объем оперативного лечения врожденных сердечных патологий в стране. Юрий Николаевич курирует организованное им взаимодействие ННИИПК с перинатальными центрами Сибири и Дальнего Востока. Он не только помогает отбирать новорожденных для лечения в клинике Мешалкина, но и оказывает значительную консультационную поддержку специалистам этих учреждений, ведет работу по повышению их квалификации. Ю.Н. Горбатых постоянно совершенствует свое мастерство и приумножает свои знания, знакомится с опытом российских и зарубежных коллег. Он прошел специализацию в ведущих кардиохирургических центрах мира, в числе которых международная школа кардиохирургов в итальянском городе Бергамо, Институт «Сердце – Легкие» в Англии и др. Ю.Н. Горбатых (в центре) стал одним из ярчайших учеников и продолжателей школы Евгения Николаевича Мешалкина блестяще защитил в 2002 году. Как истинный профессионал, Юрий Горбатых не ограничивает свой опыт и знания: он не только совершенствует уже известные технологии, но и внедряет в практику авторские разработки и принципиально новые подходы к лечению врожденных пороков сердца. Это позволяет ему сегодня возвращать к здоровой жизни ребятишек, диагноз которых еще пять лет назад звучал бы как приговор к смерти. — Ежегодно детей с пороками сердца рождается все больше. Нам приходится все чаще сталкиваться со сложными пороками, сочетаниями нескольких сложных. Недавно в ходе интервью один из журналистов спросил, не считаю ли я, что это некая форма естественного отбора. Не знаю, это философский вопрос… Но и я, и мои коллеги будем делать все, чтобы эти дети могли стать взрослыми. Современные генетические и ультразвуковые методы исследований позволяют на ранних сроках беременности установить, будет ли у ребенка порок и какой. Большую часть пороков можно устранить хирургическим путем. Малыши могут стать полноценными людьми. По ежегодным результатам работы центра детской кардиохирургии, который возглав- Коллеги Юрия Николаевича отмечают, что он не только блестящий хирург и ученый, но и прекрасный педагог. Под его научным руководством написаны и защищены кандидатские и докторские диссертации. Интерес к его знаниям и опыту проявляют не только аспиранты и докторанты, но также иностранные специалисты, которые регулярно приглашают его в свои клиники для проведения показательных операций и чтения лекций. Удивительная душевная теплота, оптимизм, доброжелательность, интеллигентность, спокойная уверенность в своих силах, выдержанность и справедливость в отношениях с окружающими, умение понять и поддержать, редкое для нашего непростого времени чувство юмора – это лишь часть достоинств Юрия Николаевича. Уважение и признание коллег, любовь и признательность маленьких пациентов и их близких, полные благодарности и искренности многочисленные записи в книгах отзывов и предложений – возможно, все это даже важнее и значимее официальных званий «Отличник здравоохранения», «Лучший врач года»… Его пациенты и спустя много лет возвращаются в клинику, но уже лишь за тем, чтобы сказать: «Спасибо!» Юрий Николаевич Горбатых – уникальный специалист, которым гордится и дорожит наш Институт! Третья ежегодная научно-практическая конференция «Ультразвуковая диагностика в кардиологии и ангиологии» 13 ноября 2012 г., Новосибирск Третья ежегодная научно-практическая конференция «Ультразвуковая диагностика в кардиологии и ангиологии» прошла 13 ноября 2012 г. в Новосибирске. Организатором мероприятия традиционно выступил Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина Министерства здравоохранения Российской Федерации. В этом году мероприятие было посвящено диагностике патологии аорты. В конференции приняли участие 160 специалистов 71 медицинского учреждения из 19 регионов страны. Более половины участников представляли клиники региональной подчиненности. Особенность этой серии тематических конференций – их мононаправленность: разностороннее освещение одной из ключевых клинических проблем (вопросы этиологии, патогенеза, анатомии, морфологии, диагностики, хирургического лечения, оценки результатов). К участию приглашаются специалисты ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологи, кардиохирурги, терапевты, педиатры. Открывая мероприятие, директор ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина, академик РАМН А.М. Караськов отметил роль диагностических служб в реализации программ модернизации здравоохранения, обратил внимание на ответственность специалистов функциональной и ультразвуковой диагностики при постановке диагнозов, определении тактики лечения и своевременности направления больных за получением высокотехнологичной медицинской помощи. Действительно, во многих случаях экстренная диагностика может спасти пациенту жизнь. Выявление заболевания на ранней стадии в значительной части случаев позволяет устранить проблему при помощи малоинвазивного хирургического вмешательства. Эхокардиография остается наиболее доступным, быстрым и недорогим способом выявить патологию аорты. С развитием хирургических технологий своевременная диагностика становится все более значимой. В то же время не все больницы, включая больницы скорой помощи, оснащены необходимым оборудованием, и не все врачи УЗИ-диагностики обладают достаточным опытом. Председатель научного оргкомитета конференции, заведующая лабораторией функциональной и ультразвуковой диагностики ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина, д-р мед. наук Г.П. Нарциссова призвала коллег как можно чаще обращаться за практическим опытом к специалистам кардиохирургических центров. В плотном расписании мероприятия нашлось место и для обсуждения результатов последних генетических исследований в заявленной тематической области, различий подходов к систематизации и классификации патологии аорты Европейской и Американской ассоциаций эхокардиографии и многих других проблем. 8 Научные мероприятия Заведующий отделением ультразвуковых исследований сердечно-сосудистой системы Омского клинического диагностического центра, канд. мед. наук В.В. Потапов считает, что такие мероприятия составляют основу клинической работы врача: «Здесь мы получаем возможность поделиться опытом работы в разных учреждениях с разным оборудованием, применить новые технологии, самый передовой опыт, который появляется сейчас в стране в связи с развитием тех технических возможностей, которые предоставляет нам новая аппаратура». Особо ценным участники считают, что в рамках конференции были представлены доклады о современных хирургических методах лечения и гибридных медицинских технологиях. Ведущий научный сотрудник отделения атеросклероза и хронической ишемической болезни сердца НИИ кардиологии СО РАМН, д-р мед. наук, профессор Е.Н. Павлюкова отметила следующее: «Несмотря на то что кардиохирурги много общаются с врачами лучевой диагностики, врачами-кардиологами, эхокардиографистами, такой систематизации, которая идет на этих мероп- риятиях, крайне мало. Чтобы разобраться самостоятельно, людям необходимо много читать, а ведь у практического врача не так много времени, ему надо смотреть больных». Впервые в программу были включены доклады об особенностях магнитно-резонансной и компьютерной томографии как методов неинвазивной диагностики, дополняющих возможности эхокардиографии. Такой взгляд на развитие медицины полностью соответствует мировым тенденциям, ведь традиционный международный форум «ЕвроЭхо» год назад впервые получил к своему названию дополнение и стал называться «ЕвроЭхо и другие методы визуализации». Следующая конференция состоится в ноябре 2013 г. Ее темой выбрана ультразвуковая диагностика патологий правого желудочка. Организаторы планируют расширить возможности мероприятия, добавив к основной программе еще один день для проведения мастер-классов и практических занятий. С.И. Железнев, А.В. Богачев-Прокофьев, А.Н. Пивкин, В.М. Назаров, М.И. Емешкин*, А.М. Караськов Сравнение результатов конкомитантной процедуры Maze III и радиочастотной аблации предсердий у пациентов с клапанными пороками сердца ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15, journal@meshalkin.ru * ФГБУ «ФЦССХ Минздравсоцразвития России», 680009, Хабаровск, ул. Краснодарская, 2 В УДК 616 ВАК 14.01.26 Поступила в редакцию 3 октября 2012 г. © С.И. Железнев, А.В. Богачев-Прокофьев, А.Н. Пивкин, В.М. Назаров, М.И. Емешкин, А.М. Караськов, 2012 Проведен сравнительный анализ процедуры «cut and sew» Maze III с ее радиочастотной (РЧ) модификацией Maze IV. С 2004 по 2011 г. 182 пациентам выполнена полная биатриальная схема процедуры Maze при коррекции клапанных пороков сердца. Пациенты были разделены на две группы: в I группе выполнена процедура Maze III, во II группе выполнялась РЧ аблация по идентичной схеме c использованием биполярного электрода. Большая часть пациентов имела длительно персистирующую форму фибрилляции предсердий (ФП). Время выполнения процедуры «cut and sew» значительно превышало временные показатели РЧ аблации. Перманентная дисфункция синусового узла с необходимостью последующей имплантации постоянного пейсмейкера была достоверно чаще при выполнении процедуры Maze III. Как показали результаты трехлетнего наблюдения, технология Maze III «cut and sew» имеет более высокий уровень свободы от ФП, чем процедура РЧ фрагментации предсердий Maze IV у пациентов с клапанными пороками сердца, при отсутствии достоверной разницы мозговых эмболических осложнений. Ключевые слова: фибрилляция предсердий; операция Maze; клапанные пороки сердца. Проблема хирургического лечения ФП у пациентов с патологией клапанного аппарата занимает одно из ведущих мест в кардиохирургии. Около 60% пациентов, идущих на операцию с поражением митрального клапана (МК), имеют длительно персистирующую ФП [5]. Хирургическая процедура Maze III для восстановления синусового ритма, предложенная J. Cox в 1991 г. [7], по сей день считается «золотым стандартом» в лечении ФП у больных с клапанными пороками, позволяя восстановить и сохранять правильный ритм, уменьшить риск тромбоэмболических осложнений. Несмотря на высокую эффективность операции Maze III у пациентов с клапанными пороками, эта операция технически сложна, длительна по времени, что ограничивает ее широкое использование, особенно начинающими кардиохирургами [3]. Альтернативной технологией операции Maze III является создание аблационных линий, повторяющих всю схему разрезов, с использованием РЧ энергии. Цель настоящего исследования заключалась в сравнении стандартной процедуры Maze III с ее РЧ модификацией – процедурой Maze IV. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В анализ было включено 182 пациента, которым в период с апреля 2004 по декабрь 2011 г. выполнена полная биатриальная схема процедуры Maze при коррекции клапанных пороков сердца. В зависимости от выполненной методики все пациенты были разделены на две группы: в I группе пациентам выполнена стандартная процедура Maze III c использованием техники «cut and sew» – 51 (28,0%) пациент [1], во II группе выполнялась РЧ аблация по идентичной схеме c использованием биполярного электрода (Maze IV) – 131 (72,0%) пациент (рис. 1). Пациенты, включенные в анализ, имели персистирующую и длительно персистирующую ФП, согласно классификации Европейского общества кардиологов 2010 г. [6]. Большая часть пациентов в обеих группах имела длительно персистирующую форму фибрилляции предсердий c длительностью анамнеза от 1 до 5 лет. Статистически достоверных различий по демографическим и клиническим параметрам между группами не выявлено (табл. 1). 10 Приобретенные пороки сердца Рис. 1. Этап процедуры Maze IV – формирование аблационной линии к нижней полой вене. Таблица 1 Демографическая и клиническая характеристика пациентов, * p<0,05 Клиническая характеристика I группа (n = 51) II группа (n = 131) Возраст, лет 51,1±9,4 56,6±9,4 Мужчины/женщины, n (%) 23 (45,1) / 28 (54,9) 58 (44,3) / 73 (55,7) Функциональный класс (NYHA) 3,16±1,79 3,21±1,86 персистирующая 15 (29,4) 42 (32,1) длительно персистирующая 36 (70,6) 89 (67,9) 1–5 лет 20 (39,2) 62 (47,3)* 5–10 лет 12 (23,5) 20 (15,3) Тип ФП Длительность ФП, n (%) 4 (7,8) 7 (5,3) Анамнез ТИА / инсульта, n (%) >10 лет 5 (9,8) 7 (5,3) Тромбоз левого предсердия, n (%) 3 (5,9) 12 (9,2) ФВ левого желудочка, % 60,4±8,3 57,5±8,8 Размер ЛП, мм 67±15 62±17 Размер ПП, мм 61±12 63±15 На основании ACC/AHA руководства по ведению пациентов с клапанными пороками сердца гемодинамически значимое поражение митрального клапана было основным показанием к хирургическому лечению у всех пациентов [4] (табл. 2). 0,05. Статистическая обработка результатов выполнена с использованием пакета программ Statistica 10.1. РЕЗУЛЬТАТЫ Все величины представлялись как среднее ± стандартное отклонение. Для проверки статистических гипотез о виде распределения применялся критерий Шапиро – Уилка. Сравнение двух групп из совокупностей с нормальным распределением проводили с помощью t-теста для двух независимых выборок. Длительность процедуры «cut and sew» значительно превышала временные показатели РЧ аблации с высоким уровнем достоверности. При этом за счет значительной длительности выполнения самой процедуры в I группе достоверно были больше время аноксии миокарда и искусственного кровообращения (ИК) в сравнении со II группой (табл. 3). Для оценки существенности различий в группах при анализе сердечного ритма был применен непараметрический критерий Краскела – Уоллиса. Анализ кривых выживаемости проводился с использованием метода Каплана – Майера, а для их сравнения использовался лоранговый тест. Величина уровня значимости принималась равной Госпитальная летальность в I группе составила 3,92% (двое пациентов) и 1,77% (пятеро пациентов) в группе больных после РЧ аблации (p = 0,082). В одном случае причиной летального исхода у пациентов I группы было неконтролируемое интраоперационное кровотечение, во втором случае – синдром малого сердечного выброса Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2012 Таблица 2 Гемодинамические и этиологические варианты клапанных пороков, * p<0,05 Характеристика I группа (n = 51) 11 II группа (n = 131) Митральный порок (+ функциональная ТрН), n (%) 40 (78,4) 105 (80,1) Митрально-трикуспидальный порок, n (%) 6 (11,8) 21 (16,0) Митрально-аортальный порок, n (%) 5 (9,8) 7 (5,3) ревматизм 46 (90,2) 104 (79,4) мезенхимальная дисплазия 3 (5,9) 21 (16,0)* инфекционный эндокардит 2 (3,9) 6 (4,6) Этиология клапанного порока, n (%) Таблица 3 Интраоперационные показатели Показатель I группа (n = 51) II группа (n = 131) p Длительность процедуры, мин 72,9±7,8 31,2±6,7 <0,005 Пережатие Ао, мин 167,2±25,8 77,1±12,4 <0,005 ИК, мин 201,1±35,7 98,3±18,4 <0,005 как следствие периоперационного инфаркта миокарда. Ни в одном из 5 случаев у пациентов II группы летальные исходы не имели непосредственной связи с процедурой РЧ аблации. Кровотечение, возникшее в 7 (13,7%) случаях, было основным осложнением у пациентов I группы. Во II группе количество кровотечений было достоверно ниже (p = 0,021), составив 2,3% (3 пациента). Среди специфических осложнений, связанных с РЧ аблацией, в одном (0,76%) случае во II группе выявлена перфорация левых легочных вен. Механизм перфорации связан с захватом биполярным зажимом кончика дренажа левых отделов сердца, который был установлен слишком глубоко и заходил в устье нижнедолевой правой легочной вены. Перфорацию удалось визуализировать сразу же после раскрытия биполярного зажима и ушить. Нарушения сердечного ритма в послеоперационном периоде мы разделили на три основные группы: дисфункция пейсмейкерного комплекса, возврат ФП, появление трепетания предсердий (ТП). Дисфункция синусового узла была нами классифицирована как транзиторная и перманентная. Транзиторная дисфункция синусового узла разрешалась в течение 7–14 суток на фоне временной кардиостимуляции. В дальнейшем транзиторная дисфункция синусового узла расценивалась как перманентная с последующей имплантацией постоянного пейсмейкера. Дисфункция синусового узла была выявлена у 40 (78,3%) пациентов в I группе и в 85 (64,9%) случаях во II группе, однако разница между группами была недостоверной (p = 0,078). При детальном анализе дисфункции пейсмейкерного комплекса была выявлена достоверная разница между группами только для перманентного варианта дисфункции, которая составила 13,7% для I группы и 8,4% для II группы (p = 0,031). Возврат ФП на госпитальном этапе возник у 10 (19,6%) пациентов I группы и в 29 (22,1%) случаях у пациентов II группы (p = 0,343). Так же, как и для ФП, статистически достоверных различий в возникновении ТП между группами не отмечено – 2 (3,9%) и 11 (3,8%) случаев для I и II групп больных (p = 0,284). Из 49 выписанных пациентов I группы 46 пациентов (93,9%) были свободны от ФП. Во II группе на момент выписки свобода от ФП составила 92,4% (121 пациент) и достоверно не отличалась от группы «cut and sew» (p = 0,863) (рис. 2). В период отдаленного наблюдения на различных этапах в I группе был обследован 41 пациент (полнота наблюдения 80,4%), средний срок наблюдения 62,3±21,6 мес. (от 46 до 73 мес.). Во II группе было обследовано 102 пациента (полнота наблюдения 77,9%), средний срок наблюдения составил 38,2±11,2 мес. (от 6 до 49 мес.). У пациентов I группы свобода от ФП и ТП предсердий к пятому году составила 82,9%. У пациентов II группы свобода от ФП и ТП к концу третьего года составила 80,4%. Отметим, что через 36 мес. свобода от ФП и ТП в I группе была достоверно ниже, чем в II группе, составив 90,2% (log-rank test, p = 0,012) (рис. 3). В отдаленном периоде после операции ишемический инсульт зафиксирован у 8 больных: в трех случаях в I группе и у 5 пациентов во II группе. К концу третьего года свобода от инсульта составила 95,1% для пациентов I группы и 97,3% для пациентов II группы, разница недостоверна (log-rank test, p = 0,348) (рис. 4). Пятилетний результат свободы от инсульта в I группе 92,7%. Характерно, что в одном случае в I группе обширный инсульт стал пусковым фактором в танатогенезе. Рис. 2. Сердечный ритм на момент выписки: 1 – синусовый; 2 – пейсмейкер; 3 – ФП. * p<0,05 уровень достоверной значимости между группами (дисперсионный анализ Краскела – Уоллиса) Приобретенные пороки сердца 83,95% (n = 110) 75,5% 80 (n = 37) 60 % 12 40 17,6% (n = 9) 20 9,2% 7,6% (n = 12) (n = 10) 6,1% (n = 3) 0 1 2 3 1 2 Рис. 3. Актуарная кривая свободы от возврата ФП и ТП. Свобода от ФП/ТП I группа II группа log-rank test, p = 0,012 1,0 90,2 82,9 0,8 80,4 0 12 24 36 Время после операции, мес. 48 60 II группа I группа log-rank test, p = 0,348 Свобода от инсульта Рис. 4. Актуарная кривая свободы от мозговых эмболических осложнений. 3 1,0 97,3 92,7 95,1 0,9 0 12 24 36 48 60 Время после операции, мес. I группа ОБСУЖДЕНИЕ В попытке сократить время сочетанной операции и сделать хирургическую технику доступной для большинства кардиохирургов были предложены различные модификации оригинальной процедуры Maze III. Доминирующее клиническое значение на настоящий момент получило использование РЧ энергии с целью реплицирования классических разрезов. Выполнение стандартной процедуры Maze III достаточно сложно технически и требует гораздо большего времени окклюзии аорты и ИК. В нашей работе длительность самой процедуры Maze III составила 72,9±7,8 мин; время, затраченное на выполнение РЧ аблации по аналогичной схеме, было в 2,3 раза II группа меньше. Согласно данным J. Cox, при проведении изолированной процедуры Maze среднее время ИК на начальном этапе составляло 184 мин [7]. Даже при накоплении опыта выполнения сочетанных операций при пороках МК и ФП процедура Maze III требовала увеличения времени пережатия аорты на 48–70 мин в сравнении с изолированной операцией на клапане [7, 17]. Сложность выполнения стандартной методики «cut and sew» обусловливает ее высокую хирург-зависимость. В 2007 г. под руководством D. Doty были опубликованы данные, содержащие сравнение результатов различных хирургов, выполняющих процедуру Maze, и показавшие значительное превосходство результатов одного из наиболее опытных хирургов при процедуре «cut and sew» и сопоставимость Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2012 результатов между всеми хирургами при РЧ модификации [8]. В нашем исследовании летальность в группе Maze III была несколько выше, чем при выполнении РЧ аблации. Возможно, это связано с небольшим опытом проведения операций, однако наши результаты оказались сопоставимы с данными мировых кардиохирургических центров, имеющих подобный опыт [10, 11, 14]. Показатели госпитальной летальности во II группе были абсолютно сопоставимы с данными ведущих кардиохирургических клиник, обладающих наибольшим опытом РЧ аблации у пациентов с клапанными пороками сердца. Кровотечение, обусловленное большим количеством разрезов на предсердиях и расположением части их вне зоны видимости после восстановления сердечной деятельности, было основным операционным осложнением процедуры Maze III. Это осложнение, отмеченное и другими авторами [12], является сдерживающим моментом для выполнения методики «cut and sew». В группе РЧ модификации кровотечение наблюдалось только при резекции ушка левого предсердия. В дальнейшем при модификации технологии Maze IV (аблация ушка с последующим его ушиванием у основания без резекции) это осложнение удалось полностью исключить. Одной из наиболее важных проблем послеоперационного периода при процедуре Maze были транзиторная и перманентная дисфункции пейсмейкерного комплекса. Наибольшее количество дисфункций синусового узла отмечено при процедуре Maze III, по поводу чего 13,7% пациентов был имплантирован постоянный пейсмейкер. Практически двукратная разница в развитии перманентной дисфункции синусового узла между группами Maze III и Maze IV, вероятно, связана с большей травматизацией предсердного миокарда в зоне пейсмейкерного комплекса. Следует отметить, что литературные данные весьма противоречивы, указывая на диапазон от 6 до 13% пациентов, нуждающихся в имплантации ЭКС после процедуры Maze III [2, 9, 16]. Анализ свободы от ФП и ТП в нашей работе показал преимущества процедуры Maze III. Свобода от ФП и ТП через 36 мес. для пациентов с процедурой Maze III составила 90,2%, в то время как при выполнении процедуры РЧ аблации аналогичный показатель равнялся 80,4%. Полученные нами данные несколько отличаются от результатов, опубликованных в зарубежной литературе. Так, S. Lall и его коллеги из Вашингтонского университета сопоставили результаты обеих методик: свобода от ФП составила более 90% в обеих группах, однако представленные результаты основаны только на 12-месячном сроке наблюдения [13]. В то же время сотрудники клиники Мейо выявили значительную разницу между двумя группами пациентов. Согласно их данным, сопоставимость результатов (91% для Maze III и 87% для РЧ аблации) была лишь при 6-месячном анализе. Через 12 мес. после операции авторами была показана значительная разница свободы от ФП (91% для 13 Maze III и 76% для РЧ аблации) c дальнейшим снижением эффективности процедуры аблации к 15-му месяцу после операции (свобода от ФП всего лишь 62%) [15]. ВЫВОДЫ 1. Операция Maze в различных ее модификациях является высокоэффективной процедурой при коррекции клапанных пороков сердца, осложненных ФП. Процедура Maze III технически более сложна, что требует в 2 раза большего времени окклюзии аорты, чем при выполнении идентичной схемы РЧ модификации. 2. Основным специфическим осложнением процедуры Maze III было кровотечение, возникшее в 13,7% случаев, что в 6 раз превышает аналогичный показатель в группе после операции Maze IV. Изменение технологии выполнения процедуры РЧ аблации позволило полностью исключить это осложнение. 3. Перманентная дисфункция синусового узла с необходимостью последующей имплантации постоянного пейсмейкера была существенно чаще при выполнении процедуры Maze III по сравнению с операцией Maze IV. 4. На основании трехлетних результатов технология Maze III «cut and sew» показала более высокий уровень свободы от ФП, чем процедура РЧ фрагментации предсердий (Maze IV), при отсутствии достоверной разницы мозговых эмболических осложнений. Список литературы 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. Железнев С.И., Богачев-Прокофьев А.В., Назаров В.М. и др. // Патология кровообращ. и кардиохирургия. 2011. № 3. С. 17–21. Bando K., Kobayashi J., Kosakai Y. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2002. V. 124. P. 575–583. Bogachev-Prokophiev A., Zheleznev S., Romanov A. et al. // Interact. CardioVasc. Thorac. Surg. 2012. V. 15 (1). P. 37–41. Bonow R. et al. // Circulation. 2008. V. 118. P. 523–661. Brodell G., Cosgrove D., Schavone W. et al. // Cleve. Clin. J. Med. 1991. V. 58. P. 397–399. Camm J., Lip G. et al. // Eur. Heart J. 2010. V. 31. P. 2369–2429. Cox J.L., Schuessler R.B., D’Agostino H.J. Jr. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1991. V. 101. P. 569–583. Doty J.R., Doty D.B., Kent W., Jones K.W. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2007. V. 133. P. 1037–1044. Izumoto H., Kawazoe K., Eishi K. et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2000. V. 17. P. 25–29. Kalil R.A.K., Lima G.G., Leiria T.L.L. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2002. V. 73. P. 1169–1173. Kamata J. et al. // Ann. Thorac. Surg. 1997. V. 64. P. 394–398. Kawaguchi A., Kosakai Y., Isobe F. // Circulation. 1996. V. 94. P. 139–142. Lall S.C., Melby S.J., Voeller R.K. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2007. V. 133. P. 389–396. Raanani E., Albage A., David T.E. et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2001. V. 19 (4). P. 438–442. Stulak J. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2007. V. 83. P. 1319–1324. Szalay Z.A., Skwara W., Pitschner H.-F. et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1999. V. 16. P. 306–311. Vogt P.R., Jenni R., Candinas R. et al. // SchweizMed Wochenschr. 1995. V. 125 (30). P. 1424–1433. 14 Приобретенные пороки сердца Сергей Иванович Железнев – доктор медицинских наук, профессор, руководитель центра хирургии приобретенных пороков сердца и биотехнологий ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). Владимир Михайлович Назаров – доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник центра хирургии приобретенных пороков сердца и биотехнологий ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). Александр Владимирович Богачев-Прокофьев – кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник центра хирургии приобретенных пороков сердца и биотехнологий, заведующий кардиохирургическим отделением приобретенных пороков сердца ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). Максим Игоревич Емешкин – врач-сердечно-сосудистый хирург кардиохирургического отделения № 4 ФГБУ «ФЦССХ Минздравсоцразвития России» (Хабаровск). Алексей Николаевич Пивкин – врач-сердечно-сосудистый хирург кардиохирургического отделения приобретенных пороков сердца ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). Александр Михайлович Караськов – доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, директор ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). А.М. Чернявский, О.В. Лавренюк, А.М. Волков, И.Н. Терехов Непосредственные сравнительные результаты эндоскопического и открытого выделения большой подкожной вены при коронарном шунтировании ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15, journal@meshalkin.ru УДК 616.127-005.4-089:616.14072.4 ВАК 14.01.26 Поступила в редакцию 10 сентября 2012 г. © А.М. Чернявский, О.В. Лавренюк, А.М. Волков, И.Н. Терехов, 2012 Представлены результаты, полученные у 96 пациентов с эндоскопическим выделением вены и у 109 пациентов с открытым выделением вены после операции аортокоронарного шунтирования. Проанализированы данные интраоперационного периода этапа выделения вены в зависимости от методики ее выделения, а также уровень послеоперационной боли, частота и характер осложнений со стороны раны нижней конечности на госпитальном этапе. Полученные результаты показали преимущества в группе эндоскопического выделения вены: значительное уменьшение хирургической травмы и снижение послеоперационных осложнений при хорошем качестве венозного кондуита. Способ эндоскопического выделения вены представляет безопасную альтернативу открытому способу выделения вены и особенно рекомендован пациентам с сахарным диабетом, ожирением, атеросклерозом артерий нижних конечностей. Ключевые слова: эндоскопическое выделение вены; аортокоронарное шунтирование; аутовенозный кондуит. В последние десятилетия широкое распространение получили малоинвазивные методы при оказании кардиохирургической помощи больным ИБС. Постоянно идет усовершенствование и разработка новых способов и методик как самого этапа коронарного шунтирования, так и подготовки венозных кондуитов. В середине 1990-х гг. предложен минимально инвазивный метод получения аутовенозного кондуита из большой подкожной вены (БПВ) [1]. Это обусловлено тем, что при традиционном открытом способе выделения вены, несмотря на все меры профилактики, раневые осложнения встречаются до 40% случаев [2, 3]. Эндоскопический метод потенциально уменьшает риск развития осложнений за счет снижения травматичности процедуры и может быть рассмотрен как альтернативный способ открытому выделению вены. Цель нашего исследования заключалась в сравнении двух методов выделения большой подкожной вены при операции аортокоронарного шунтирования (АКШ). МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В нашей клинике было проведено проспективное рандомизированное исследова- ние по оценке эндоскопического и открытого выделения большой подкожной вены нижних конечностей для выполнения аутовенозного шунтирования коронарных артерий. Количество включенных в исследование пациентов составило 205 человек, которые были разделены на две группы: группа с открытым выделением вены (ОВВ) – 109 пациентов и группа с эндоскопическим выделением вены (ЭВВ) – 96 пациентов. Критериями включения были: пациенты с различными формами стенокардии и многососудистым поражением коронарного русла. Критериями исключения были: пациенты, нуждающиеся в экстренном АКШ с нестабильной гемодинамикой; пациенты без использования аутовены в качестве шунта. Для эндоскопического выделения венозного кондуита использовалась система Vasoview 6 (Maquet). Опыт по эндоскопическому выделению вены на момент начала исследования составлял более 100 выполненных манипуляций. Предоперационная подготовка не отличалась в обеих группах. Для профилактики инфекционных осложнений все пациенты получали антибиотик «Зинацев» 1,5 г внутривенно за 16 Ишемическая болезнь сердца 30 мин до разреза кожи и после операции в течение 3 суток (2 раза в день по 1,5 г). Эндоскопическое выделение вены начинается с выполнения разреза длиной около 3–3,5 см в проекции большой подкожной вены в верхней трети голени с медиальной стороны. Ствол БПВ визуализируется в мягких тканях и выделяется на некотором расстоянии в верхнем и нижнем направлении без увеличения разреза. Далее устанавливается специальный порт, герметично прилегающий к краям раны, в который вводится 7-мм эндоскоп с конусовидным наконечником. Форма наконечника позволяет безопасно продвигать эндоскоп вдоль ствола БПВ с отделением подкожной клетчатки под визуальным контролем на видеомониторе с целью не допустить чрезмерного давления непосредственно на стенку вены и отрыва притоков. Уровень выделения вены захватывает верхнюю треть голени и бедро на всем протяжении. По мере продвижения эндоскопа между отслоенной клетчаткой и стволом образуется полость, которая равномерно заполняется СO2 при скорости поступления 3–5 л/мин, создавая давление в подкожном тоннеле 10–12 мм рт. ст., что дает необходимую визуализацию и пространство для маневрирования эндоскопом. После полного препарирования ствола БПВ с отходящими притоками от подкожной клетчатки вводится эндоскоп с предварительно установленной системой эндоскопического выделения вены Vasoview 6. Система имеет гибкий держатель-желоб для ствола БПВ с режущим элементом (ножом) и двумя элементами биполярной электрокоагуляции. Притоки подвергаются предварительной коагуляции, затем пересекаются на расстоянии 2–3 мм от основного ствола. Второй кожный разрез размером 1–2 см осуществляется в верхней трети бедра с медиальной стороны в проекции ствола БПВ, ориентиром служит положение эндоскопа в подкожной клетчатке. Это необходимо для безопасного пересечения ствола БПВ и лигирования проксимального участка БПВ. Аналогично ствол БПВ пересекается, лигируется дистально и извлекается из раны. После этапа выделения проводится оценка диаметра, длины и подготовка аутовенозного графта, которая включает в себя: клипирование отсеченных притоков, если необходимо – восстановление целостности стенки вены. Послеоперационные раны ушиваются внутрикожным швом нитью Monocryle 3/0 с дренированием тоннеля в течение первых суток и компрессией оперированной нижней конечности. Методика традиционного открытого выделения БПВ общепризнана и стандартна. Выделение вены начинается на несколько сантиметров выше уровня медиального надмыщелка. В этом месте в большинстве случаев расположение вены определяется визуально. Разрез ориентируется в продольном направлении над стволом БПВ. Длина разреза определяется в зависимости от необходимого количества аутовенозных граф- тов, как правило, при необходимости одного аутовенозного графта длина разреза ограничивается 2/3 длины голени, при двух и более графтах – разрез затрагивает всю длину голени, пересекает коленный сустав и продолжается на бедро. Целостность тканей восстанавливается непрерывным швом нитью Vicryl 3/0 и внутрикожным рассасывающим материалом Monocryle 3/0. Ведение послеоперационного периода не отличалось в обеих группах. Все пациенты со вторых суток использовали компрессионный трикотаж на нижние конечности. В послеоперационном периоде осмотр и опрос пациентов проводился на 6–7-е сутки после операции. Анализировались полученные осложнения со стороны нижней конечности. В качестве оценки боли нижней конечности после выделения вены была выбрана цифровая рейтинговая шкала от 0 (нет боли) до 10 (самая высокая степень боли). Каждому пациенту предлагалось самостоятельно оценить степень боли в нижней конечности после выделения вены. Для выявления послеоперационного отека нижней конечности мы измеряли окружность на трех уровнях: область голеностопного сустава – выше медиального надмыщелка на 1 см; область голени – на границе верхней и средней трети; область бедра – на середине бедра. Для обработки полученных данных была использована программа Statistica 6.0. Перед началом анализа эмпирические распределения переменных были испытаны на согласие с законом нормального распределения по критерию Шапиро – Уилка. Нормально распределенные количественные показатели представлены в виде M±Std.Dev, а качественные – в процентах. Оценка значимости различия проводилась параметрическими методами с использованием парного t-критерия Стьюдента. Для сравнения качественных признаков использовались критерий χ² и точный критерий Фишера. Проверка статистических гипотез проводилась при критическом уровне значимости p<0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ Средний возраст пациентов в группе эндоскопического выделения вены составил 60±8,1 лет, в группе открытого выделения вены 62±7,5 лет. Мужской пол значительно преобладал в обеих группах. Пациенты были сопоставимы по демографическим характеристикам и сопутствующим патологиям, таким как сахарный диабет и ожирение (ИМТ для мужчин >32, для женщин >34) (табл. 1). В группе ЭВВ количество пациентов с периферическим поражением сосудов нижних конечностей составило 21 (21,9%) против 9 (8,2%) пациентов в группе ОВВ, р<0,004. Во всех операциях АКШ в качестве шунта к пораженной передней нисходящей артерии использовали левую внутреннюю грудную артерию. Сравнительный анализ способов выделения вены показал, что, хотя этап непосредственного выделения боль- Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2012 Таблица 1 Клиническая характеристика пациентов Показатель Мужской пол, n (%) Возраст, годы Вес, кг Рост, см Индекс массы тела, кг/м² Ожирение, n (%) Сахарный диабет, n (%) ХИНК, n (%) Нестабильная стенокардия, n (%) Инфаркт миокарда, n (%) Использование ГКС, n (%) Кол-во аутовенозных графтов Таблица 2 Интраоперационные результаты выделения БПВ Показатель 17 ОВВ (n = 109) 89 (80,9) 60±8,1 85,7±14,3 169,6±7,7 29,7±3,8 27 (24,5) 17 (17,7) 21 (21,9) 10 (9,2) 89 (81,6) – 1,72 ЭВВ (n = 96) 76 (79,2) 62±7,5 81,1±15,6 167,8±8,3 28,7±4,9 22 (22,9) 15 (13,6) 9 (8,2) 8 (8,4) 84 (87,5) 2 (1,8) 1,89 p 0,65 0,33 0,03 0,09 0,08 0,76 0,44 0,01 0,83 0,44 0,13 0,02 ОВВ (n = 109) ЭВВ (n = 96) р Выделение вены, мин 18,3±7,6 24,7±5,5 <0,01 Ушивание п/о раны, мин 21,1±8,5 3,5±0,7 <0,01 Обработка вены, мин 0,9±1,5 3,7±1,3 <0,01 Общее время процедуры выделения вены, мин 40,3±15,8 31,8±6,2 <0,01 Длина выделенного венозного кондуита, см 31,6±9,4 37,3±4,2 <0,01 Длина разреза, см 35,4±10,2 6,3±0,9 <0,01 шой подкожной вены занимал больше времени в группе ЭВВ, общее время, включающее в себя выделение вены, ее обработку и ушивание раны, было меньше, чем в группе ОВВ (табл. 2). Это обусловлено тем, что в группе ЭВВ гораздо меньше времени затрачивается на ушивание раны, поскольку средняя длина разреза в этой группе в 5,6 раза меньше, чем в группе ОВВ (табл. 2). Меньшая длина выделенной вены в группе ОВВ была обусловлена тем, что 40 пациентов (36,7%) из этой группы имели выделение вены для создания одного аортокоронарного шунта, тогда как в группе ЭВВ в большинстве случаев выделение осуществлялось с целью создания двух изолированных аутовенозных графтов. Количество пациентов с послеоперационными осложнениями составило в группе открытого выделения вены – 40 (36,7%) пациентов, тогда как в группе эндоскопического выделения вены – 8 (8,3%) пациентов, p<0,03 (табл. 3). В группе открытого выделения вены из осложнений преобладали нарушения лимфооттока с развитием отека нижней трети голени и голеностопного сустава – 31 пациент (28,4%) и нарушения чувствительности в области послеоперационного шва на нижней конечности – 14 пациентов (12,8%). Тогда как в группе ЭВВ ранний лимфатический отек был выявлен у 4 пациентов (4,2%), а нарушения чувствительности области шва у двоих пациентов (2,1%). Отсутствие послеоперационной боли (0 баллов) было выше в группе ЭВВ, чем в группе ОВВ (44,8 и 25,7%, p<0,05). Оценка данных динамики изменения окружности нижней конечности до и после манипуляции показала достоверное различие в группе открытого выделения вены на уровне голеностопного сустава. До операции размер окружности на уровне лодыжечной области составил 22,9±1,9 см и после операции – 23,9±1,9 см, p<0,001. По результатам нашего анализа, в группе ЭВВ динамика изменения окружности оперированной нижней конечности была несущественной и не имела статистической значимости. ОБСУЖДЕНИЕ Риск развития инфекционных осложнений на нижней конечности у кардиохирургических больных после операции коронарного шунтирования с использованием большой подкожной вены достаточно высок [4, 5]. Как правило, акцент в послеоперационном периоде делается на состояние раны от стернотомного доступа, и некоторые осложнения после выделения вены проявляются уже после выписки пациента из стационара. В широко используемой традиционной технике выделение вены осуществляется через один большой разрез над большой подкожной веной. Процедура открытого выделения вены является предиктором развития раневой инфекции, наряду с другими независимыми факторами (ожирение, сахарный диабет, атеросклероз артерий нижних конечностей) [6]. Полученные нами данные продемонстрировали, что 18 Таблица 3 Послеоперационные осложнения выделения БПВ Ишемическая болезнь сердца Вид осложнения ОВВ (n = 109) ЭВВ (n = 96) p Гематома, n (%) Лимфорея, n (%) Ранний лимфатический отек, n (%) Диастаз шва, n (%) Нагноение п/о раны, n (%) Нарушение чувствительности области шва, n (%) Эритема, n (%) Инфильтрат, n (%) Серозный экссудат, n (%) Кол-во пациентов с осложнениями, n (%) 2 (1,8) 6 (5,5) 31 (28,4) 2 (1,8) 1 (0,9) 14 (12,8) 7 (6,4) 1 (0,9) 3 (2,8) 40 (36,7) 3 (3,1) 1 (1,0) 4 (4,2) 1 (1,0) 0 2 (2,1) 1 (1,0) 0 1 (1,0) 8 (8,3) 0,55 <0,05 <0,05 0,64 0,35 <0,05 <0,05 0,35 0,12 0,03 у пациентов имеется существенное различие осложнений со стороны послеоперационной раны в зависимости от используемой методики выделения вены, что согласуется с данными ряда других зарубежных авторов [7, 8]. Снижение количества осложнений наблюдалось в группе эндоскопического выделения вены, при отсутствии достоверных различий в обеих группах по частоте ожирения и сахарного диабета. При эндоскопическом выделении вены имеется минимальное повреждение кожного покрова с меньшим повреждением подкожной клетчатки, что улучшает заживление послеоперационной раны. Операционная техника эндоскопического выделения вены с одним или двумя небольшими разрезами для получения трансплантата не требует выполнения многослойного ушивания раны, иногда достаточно наложить один поверхностный шов. При открытом выделении вены даже при необходимости в получении аутовенозного трансплантата для создания одного изолированного графта требуется выполнить разрез длиной около 20 см, что увеличивает риск развития невропатий. В связи с тем, что подкожный нерв и большая подкожная вена имеют близкое анатомическое расположение на голени и в особенности нижней трети ее, даже хорошее знание анатомии и квалификация хирурга не исключают случаев повреждения нерва. Поэтому отрыв, повреждение подкожного нерва, при выделении большой подкожной вены является частым осложнением [9]. Так, по данным J. Mountney [1999], после открытого выделения вены сохраняется большая площадь нарушенной чувствительности в области шва в течение длительного послеоперационного периода до 20 мес. [10]. U. Nair и его коллеги [1988] выявили связь между уровнем послеоперационной невропатии и количеством слоев при ушивании раны после открытого выделения вены. При ушивании раны в два слоя имелся более высокий уровень невропатии, по сравнению с ушиванием в один слой [11]. Послеоперационная боль в нижних конечностях, ограничение движений в коленных и голеностопных суставах, а также отек нижних конечностей влияют на раннее послеоперационное восстановление. При открытом выделении вены, поскольку разрез затрагивал голень, отек располагался на голеностопном суставе. Опрос пациентов в нашем исследовании показал меньшую интенсивность послеоперационной боли после эндоскопического выделения вены, что также отмечается другими авторами [12, 13]. Особенностью используемой системы эндоскопического выделения вены Vasoview 6 является интегрированное управление процессом выделения вены в одном устройстве. Освоение методики эндоскопического выделения вены – очень важный этап подготовки, поскольку для специалиста, который ранее не имел опыта работы с минимально инвазивной хирургией, в первое время очень трудно достичь приемлемых результатов. Это касается и атравматичности выделения вены, и длительности выполнения процедуры. Трудность заключается в освоении зрительно-моторной координации при манипуляции эндоскопом, а также правильном позиционировании разреза и определении истинного ствола БПВ. По данным S. Kiani [2012], у специалиста с уровнем опыта менее 100 случаев эндоскопического выделения вены повреждение вены больше, чем у специалиста с опытом более 900 случаев эндоскопического выделения вены [14]. Время выделения вены напрямую связано с кривой обучения. J. Bitondo [2002] в своем исследовании отмечает, что время, затраченное на выделение и обработку кондуита, достоверно не имело различий в обеих группах, однако время ушивания послеоперационной раны было ниже в группе с эндоскопическим выделением вены за счет небольшой длины послеоперационной раны [15]. В нашем исследовании время, затраченное на этап выделения и обработку вены при эндоскопическом способе, остается все еще более длительным в сравнении со временем, затрачиваемым при открытом способе. Особенно это актуально при выделении вены для одного венозного трансплантата. ВЫВОДЫ 1. Способ эндоскопического выделения вены при операции АКШ отличается меньшей хирургической травмой при подготовке аутовенозного кондуита и может быть Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2012 безопасной альтернативой открытому способу выделения вены. 2. При эндоскопическом способе выделения вены выявлена более низкая частота развития послеоперационных раневых осложнений со стороны нижней конечности по сравнению с открытым способом выделения вены. 3. Преимущество эндоскопического выделения вены состоит в уменьшении интенсивности боли в послеоперационном периоде, что благоприятно влияет на раннюю активизацию пациентов и сокращает сроки их госпитализации. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. 2. 3. Lumsden A.B., Eaves F.F.III, Ofenloch J.C. et al. // Cardiovasc. Surg. 1996. V. 6. P. 771–776. Vrancic J.M., Piccinini F., Vaccarino G. et al. // Ann. Thoracic. Surg. 2000. V. 70. P. 1086–1089. Aziz O., Athanasiou T., Darzi A. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2000. V. 29. P. 324–333. Александр Михайлович Чернявский – доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки Российской Федерации, руководитель центра хирургии аорты и коронарных артерий ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). Олег Валерьевич Лавренюк – аспирант ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 19 Paletta C.E. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2000. V. 70. P. 492–497. Reed J.F. // Int. J. Low. Extrem. Wounds. 2008. V. 7 (4). P. 210–219. Allen K.B., Heimansohn D.A., Robison R.J. // Heart Surg. Forum. 2000. V. 3. P. 325–330. Athanasiou T., Aziz O., Skapinakis P. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2003. V. 76 (6). P. 2141–2146. Bonde P., Graham A.N.J., MacGowan S.W. // Ann. Thorac. Surg. 2004. V. 77. P. 2076–2082. Price C. // J. Cardiovasc. Surg. 1990. V. 31. P. 294–297. Mountney J., Wilkinson G.A.L. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1999. V. 16 (4). P. 440–443. Nair U.R., Griffiths G., Lawson R.A. // Thorax. 1988. V. 43. P. 41–43. Hayward T.Z., Hey L.A., Newman L.L. et al. // Ann. Thorac. Surg. 1999. V. 68. P. 210. Davis Z., Jacobs H.K., Zhang M. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1998. V. 116 (2). P. 228–235. Kiani S., Desai P.H., Thirumvalavan N. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2012. V. 93 (1). P. 11–18. Bitondo J.M., Daggett W.M., Torchiana D.F. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2002. V. 73. P. 523–528. Александр Михайлович Волков – доктор медицинских наук, заведующий лабораторией патоморфологии и электронной микроскопии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). Игорь Николаевич Терехов – кандидат медицинских наук, заведующий отделением радиоизотопной диагностики ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). А.М. Чернявский, Т.Е. Виноградова Многолетний опыт хирургии сонных артерий для профилактики ишемического инсульта ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15, journal@meshalkin.ru УДК 616.831-005.1-036.17.2089.197.1 ВАК 14.01.26 Поступила в редакцию 5 июня 2012 г. © А.М. Чернявский, Т.Е. Виноградова, 2012 Представлен обзор результатов основных направлений хирургической профилактики ишемического инсульта, полученных в течение 12 лет в ННИИПК. В результате анализа проведенных исследований были созданы тактические алгоритмы и стандарты обследования и лечения этих пациентов. Для оптимизации организационных и профилактических мер была разработана программа хирургической профилактики ишемического инсульта. Результаты эпидемиологических и клинических исследований были широко освещены в ведущих периодических изданиях, а также были представлены в ряде диссертационных работ. Выводы и практические рекомендации этих работ используются врачами института в практической работе. Ключевые слова: хирургическая профилактика инсульта; каротидная эндартерэктомия; эпидемиология. Инсульт является важнейшей проблемой здравоохранения во многих странах мира. Ежегодно заболевает инсультом 0,2% населения (2 000 на 1 млн населения). Из них треть умирает в течение последующего года (4,4 млн смертей), треть утрачивает работоспособность и лишь треть больных полностью восстанавливается. Инсульт – вторая по частоте причина смерти в мире [1]. По данным Национального регистра инсульта, 31% перенесших инсульт больных нуждаются в посторонней помощи, 20% не могут самостоятельно ходить [2]. Смертность от инсульта в России в отдельных популяциях достигает 300 случаев на 100 000 жителей, а 28-дневная летальность – 35–48%. После инсульта в течение года умирают примерно 50% больных, т. е. каждый второй. Цереброваскулярная патология (ЦВП) составляла 30% от всех болезней кровообращения в последние годы. От цереброваскулярной патологии умирает 37% от общего числа пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В США ежегодно происходит более чем 700 000 инсультов и на сегодняшний день зарегистрировано 4,4 млн пациентов, перенесших инсульт. Ведущей причиной инвалидности лиц старше 60 лет является инсульт, а прямые и непрямые расходы на один случай инсульта составляют от 55 000 до 73 000 долларов США [3]. В некоторых странах Европы в последующие 20 лет ожидается, что общее число больных инсультом к концу этого периода увеличится на 11% вследствие старения населения [4]. Благодаря проведенным многоцентровым исследованиям в открытой популяции были выявлены значительные региональные и этнические различия в заболеваемости инсультом, структуре типов и подтипов инсульта, а также были установлены основные модифицируемые и немодифицируемые факторы риска (ФР) инсульта [5, 6]. Наиболее частыми причинами очаговой ишемии головного мозга являются тромбоз или эмболии экстра‑ или интракраниальных артерий и гипоперфузия мозга на фоне гемодинамически значимых стенозов каротидных артерий [7]. Высокие показатели заболеваемости и смертности от инсульта обусловлены недостаточным уровнем первичной и вторичной профилактики основных ФР инсульта: артериальной гипертонии и стенозирующего атеросклероза брахиоцефальных артерий (БЦА) [9]. В последние годы идет огромная работа по созданию новых лечебных стратегий в отношении инсульта. Одним из примеров может служить система профилактики и оказания медицинской помощи, созданная ВОЗ совместно с Европейским обществом инсульта в Хельсинборге в 1995 г. (Pan European Consensus Meeting on Stroke Management&World Health Organisation, Regional Office for Europe and European Stroke Council, Helsingborg, Sweeden, 8–10 November, 1995). 22 Ангионеврология и нейрохирургия Благодаря проведенным в некоторых странах крупномасштабным исследованиям по эпидемиологии инсульта и его ФР появилась возможность разработать программы по первичной и вторичной профилактике инсульта с учетом региональных особенностей [10]. Тем не менее, все еще недостаточен объем хирургической помощи больным с атеросклеротическим поражением каротидного бассейна, а также больным с мультифокальным поражением каротидного и коронарного сосудистых бассейнов. Стратегия лечения атеросклероза брахиоцефальных артерий (БЦА) и хирургической профилактики ишемического инсульта (ИИ) формировалась на результатах эпидемиологических исследований Центров регистра в открытых популяциях региона Сибири и Дальнего Востока в 2001–2003 гг. и на результатах работ хирургов, кардиологов и неврологов клиники ННИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина с 1998 по 2011 г. Материал и методы Материалом исследования послужили результаты двух независимых исследований: эпидемиологического и клинического. Исследование выполнялось по двум основным методам – эпидемиологическому: обсервационное продольное (longitudinal study) исследование заболеваемости и смертности от инсульта (регистр инсульта) и клинико-эпидемиологическому: когортное продольное открытое (open-label study) обсервационно-экспериментальное исследование оперированных и неоперированных пациентов со стенозами БЦА. Были выполнены исследования по сравнительному анализу результатов хирургического лечения сочетанного поражения коронарных и брахиоцефальных артерий в группах пациентов, перенесших инсульт (симптомных), и в группах не переносивших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), так называемых асимптомных пациентов. Эпидемиологический раздел исследования выполнен по материалам и методике Российской Национальной Ассоциации по борьбе с инсультом (президент НАБИ – академик РАМН Е.И. Гусев, вице-президент – чл.-кор. В.И. Скворцова, 2001) совместно с центрами регистра и профилактики инсульта в городах: Новосибирск (Советский район) (руководитель – д-р мед. наук Т.Е. Виноградова), Красноярск (руководитель – д-р мед. наук Н.А. Шнайдер), Улан-Удэ (руководитель – чл.-кор. РАМН В.В. Шпрах, ответственный исполнитель – канд. мед. наук О.А. Клочихина), Чита (руководитель – проф. Ю.А. Ширшов, ответственный исполнитель – канд. мед. наук Т.И. Рябова), ЮжноСахалинск (руководитель – Т.И. Суржа). Все исследования выполнялись в соответствии с договорами о научно-практическом сотрудничестве между научно-исследовательскими учреждениями и ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина (директор – академик РАМН А.М. Караськов). Статистическая и аналитическая обработка полученных материалов, стандартизация исследования проводились по критериям методического руководства Сибирского меж- ведомственного регионального Центра по регистру и профилактике инсульта (ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина Росздрава и Института вычислительной математики и математической геофизики СО РАН, 2001–2003). Всего в анализ полученных данных исследований включено пять городов Западной и Восточной Сибири и Дальнего Востока: Новосибирск (Советский район), Красноярск, Улан-Удэ, Чита и Южно-Сахалинск. Общая численность исследованных популяций в возрасте 25–74 лет составила 758 121 человек: мужчин 47,1%, женщин 52,9%. Заболеваемость и смертность от инсульта проанализирована за 2001–2003 гг. (всего зарегистрировано 7 677 случаев инсульта). Миграционные процессы в городах составляли 2–3%. Стандартизованные по возрасту показатели заболеваемости и смертности были рассчитаны по 10-летним возрастным группам от 25 до 74 лет. При расчете взвешенных показателей мы использовали весовые коэффициенты, полученные из Segi’s World Population для указанных выше возрастных групп. Исследование ФР инсульта проведено в каждом центре регистра и профилактики инсульта по методу «случай-контроль» исследование. Всего обследовано 1 820 пациентов: 910 пациентов с инсультом (520 женщин и 390 мужчин) и 910 пациентов контрольной группы, сопоставимой по полу, возрасту и дате обследования, без инсульта и ПНМК в анамнезе. Клиническое исследование проводилось в госпитальной популяции пациентов Новосибирского НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина на базе центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий (руководитель центра – д-р мед. наук, проф. А.М. Чернявский). Все пациенты с атеросклеротическими стенозами брахиоцефальных артерий находились на лечении в течение 1998–2011 гг. За этот период было проведено несколько научно-исследовательских работ в рамках общей концепции, направленной на оптимизацию хирургического метода лечения каротидного и коронарного атеросклероза, снижение риска периоперационных осложнений и, в конечном итоге, на первичную и вторичную профилактику ишемического инсульта. В таблице представлены работы, выполненные в клинике Института за 12 лет; некоторые продолжаются и в настоящее время (А.Г. Едемский, М.Н. Давыдова, Т.Е. Виноградова). Всего обследовано и пролечено 1 760 пациентов: 1 260 пациентов, оперированных на БЦА (из них 508 пациентов прооперировано поэтапно с двух сторон), и 500 пациентов, не оперированных на БЦА. Большинство пациентов были мужского пола (92,3%). Средний возраст пациентов с КЭ составил у мужчин 59,5±7,7 года, у женщин – 56,3±7,5 года (р>0,05). Средний возраст пациентов, получавших медикаментозное лечение, составил у мужчин 59,3±14,2 года, у женщин – 57,2±8,2 года (р>0,05). Средний возраст во всех группах исследования (оперированных и неоперированных, мужчин и женщин) статистически достоверно не различался, по данным дис- Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2012 23 Научно-исследовательские работы по хирургии брахиоцефальных артерий за двенадцатилетний период в ЦХАКиПА Основной исследователь и годы проведения исследования Т.В. Ковалева 1998–2004 Т.Е. Виноградова 2000–2005 Руководитель исследования Кол-во пациентов Тема исследования Кардиологические аспекты хирургического лечения сочетанноА.М. Чернявский, го атеросклеротического поражения 341 Н.Н. Аверко коронарных и каротидных артерий при асимптомном течении атеросклероза сонных артерий 3020 : 2500 Эпидемиология и хирургическая случаев по реА.М. Чернявский, профилактика ишемического гистрам и 520 – А.П. Иерусалимский инсульта по клинике Кол-во Средний прооперивозраст, лет рованных Кол-во пациентов без хирургического вмешательства 57,3±7,5 муж., 60,2±5,6 жен. 189 152 260 260, 2500 – по регистру инсульта М.С. Столяров 1999–2004 А.М. Чернявский Клинико-функциональная оценка пластики сонных артерий заплатой из ксеноперикарда, обработанного диэпоксисоединениями, при каротидной эндартерэктомии В.А. Ковляков 1998–2006 А.М. Чернявский, С.П. Мироненко Хирургическая тактика лечения больных с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и брахиоцефальных артерий А.М. Чернявский Диагностика и хирургическое лечение патологии брахиоцефальных артерий у пациентов с сосудистомозговой недостаточностью 896 58±7,7 549 – открытые операции, 159 – эндоваскулярные операции А.М. Чернявский Диагностика стенозирующих поражений магистральных артерий головы минимально инвазивными методами 1 279 59,4±9,5 486 А.Г. Едемский 2008 – по наст. время А.М. Чернявский Гибридное хирургическое лечение при сочетанном атеросклеротическом поражении коронарных и сонных артерий 132 65±7,7 132 М.Н. Давыдова 1999 – по наст. время А.М. Чернявский, Т.Е. Виноградова Прогноз и профилактика неврологических осложнений при классических и гибридных кардиохирургических вмешательствах 1 760 61±6,8 1 260 В.Б. Стародубцев 1997–2007 А.В. Бахарев 2003–2008 персионного анализа ANOVA. Средний возраст в группах хирургического лечения составил 55±7,1 года и статистически достоверно не различался в подгруппах исследования (р>0,05), по данным дисперсионного анализа ANOVA. Было выполнено два исследования по разным хирургическим подходам в хирургии брахиоцефальных артерий: сравнивались группы одно- и двухэтапного хирургического вмешательства на коронарных и каротидных артериях с точки зрения кардиолога (Т.В. Ковалева, 2005) и кардиохирурга (В.А. Ковляков, 2009). 127 57±7,3 127 116 58,4±7,1 116 230 793 500 Методы диагностики атеросклеротического поражения сосудов головы и шеи для предупреждения инсульта основаны на стандартах, разработанных вначале Европейской инициативной группой по инсульту (EUSI), а впоследствии дополненных Европейской организацией по борьбе с инсультом (EUROPEAN STROKE ORGANISATION – ESO) [11, 12]. В обязательный перечень диагностических мероприятий при обследовании пациентов с мультифокальным атеросклеротическим поражением как у асимптомных, так и у симптомных включены: коронаро- 24 Ангионеврология и нейрохирургия графия, мультиспиральная компьютерная или магнитнорезонансная томография головного мозга, дуплексное или триплексное исследование экстра- и интракраниальных сосудов, запись электрокардиограммы для исключения нарушений ритма сердца, мониторирование артериального давления, ультразвуковое исследование сердца, рентгенография легких для исключения возможной тромбоэмболии, фиброгастроскопия желудка. В отдельной группе больных проводились перфузионные методики МСКТ или МРТ или томосцинтиграфия головного мозга для оценки исходного состояния перфузии головного мозга, что важно для оценки возможности проведения терапии препаратами, эффективными только в период так называемого «терапевтического окна», в случае развития инсульта, а также для оценки эффективности проводимой терапии. Результаты Было выявлено, что заболеваемость инсультом высока, составляет от 200 до 400 случаев на 100 тыс. населения. Заболеваемость ишемическим инсультом составляет 40–60% в общей структуре всех инсультов. Частота каротидной эндартерэктомии среди больных инсультом не превышает 1% при потребности в 49%. Результаты исследования хирургического лечения стенозирующего атеросклероза брахиоцефальных артерий у симптомных и асимптомных пациентов позволили сделать следующие выводы. Среди пациентов, перенесших хирургическое вмешательство на каротидных артериях, включая все виды сосудистых реконструктивных операций, периоперационный инсульт развился у 5 (2%) пациентов. Методом логистического регрессионного анализа нами была проведена оценка вклада факторов риска в развитие инсульта у больных с каротидным атеросклерозом в группе оперированных пациентов. Статистически достоверно доказано, что наиболее значимыми факторами риска инсульта являются высокое артериальное давление (выше 160/100 мм рт. ст.) и наличие в контрлатеральной внутренней сонной артерии протяженной окклюзии. Риск периоперационных осложнений каротидной экдартерэктомии увеличивается при гипоперфузии мозга, обусловленной выраженным контрлатеральным стенозом или окклюзией сонной артерии, при нестабильной (эмбологенной) атеросклеротической бляшке. Наличие сопутствующей ишемической болезни сердца ухудшало прогноз при стенозе трех и более коронарных сосудов. Проблема каротидной хирургии при асимптомном течении стенозирующего атеросклероза брахиоцефальных артерий не теряет своей актуальности и в наше время. Рядом авторов было выполнено исследование, посвященное этому вопросу. В результате исследования хирургического лечения пациентов ИБС с сочетанным асим- птомным атеросклерозом сонных артерий за период с 1998 по 2004 г. были прооперированы 187 больных с данной патологией. Это составило 9,7% к общему числу больных ИБС, оперированных в клинике, среди которых большинство составляли мужчины (n = 166; 89,8%). В структуре всех хирургических реваскуляризирующих вмешательств изолированные операции на сонных артериях составляли 52,0% (n = 98). Из них наиболее частым видом хирургического лечения была каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) с пластикой заплатой из ксеноперикарда или аутовены: 88 операций (47,1%). На втором месте стояла операция коронарного шунтирования (КШ) – 49 операций (26,2%), на третьем месте – КЭАЭ в сочетании с КШ: 40 операций (21,4%). Эверсионная КЭАЭ и сочетанные операции на брахиоцефальных артериях (БЦА) выполнялись намного реже и составляли 8 операций (4,3%) и 2 (1,1%) соответственно. Периоперационные осложнения в виде инсульта или транзиторных ишемических атак (ТИА) были выше (3,5%), чем кардиологические (2,5%) в виде инфаркта миокарда (ИМ), с наибольшей частотой были выявлены у больных четвертой группы с сочетанной операцией КШ и КЭАЭ. Основываясь на опыте кардиохирургической клиники, получены следующие данные о том, что у больных, перенесших КШ, частота гемодинамически значимых стенозов сонных артерий составила 4,8%. У больных ИБС в 41,7% выявлены выраженные сужения каротидных артерий и в 67,2% выявлены гетерогенные АСБ с распадом и кальцинозом. В плане усовершенствования технологии диагностики и отбора пациентов на кардиохирургическое вмешательство, а также на операции на БЦА было проведено специальное исследование по диагностике стенозирующего атеросклеротического поражения магистральных артерий головы и шеи минимально инвазивными методами [13]. Проведенное исследование позволило определить в результате анализа полученных данных стандарты исследования в ангиохирургии для этих методов. Обсуждение На протяжении ряда лет коллективом клиницистовисследователей были получены убедительные и оригинальные, бесспорно уникальные результаты проведенных ими исследований. Прежде всего были получены результаты достаточно широкомасштабного эпидемиологического исследования заболеваемости и смертности в огромном регионе Сибири и Дальнего Востока, проведенного при поддержке Национальной ассоциации по борьбе с инсультом и благодаря самоотверженному труду всех исполнителей в крупных городах этого региона. Результаты этого исследования позволили понять истинные масштабы заболеваемости и смертности от инсульта и рассчитать предполагаемую потребность населения в оказании ангиохирургической помощи [2, 4]. Не менее важной работой была разработка методоло- Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2012 гии отбора на хирургическое лечение пациентов с асимптомным атеросклерозом брахиоцефальных артерий и значимым поражением коронарных артерий. В результате был разработан алгоритм отбора больных, основанный на концепции первичной реваскуляризации доминирующего по тяжести атеросклеротического поражения сосудистого бассейна (коронарного или каротидного) с учетом функционального состояния миокарда. Эффективность и целесообразность выполнения превентивных реконструктивных операций у больных с поражением БЦА для предупреждения инсульта показана пациентам с высокой степенью стеноза или пациентам с высоким риском развития инсульта (или ТИА). В настоящее время мы располагаем результатами пяти международных рандомизированных исследований по хирургии брахиоцефальных артерий у асимптомных пациентов: VACT (the Veteran Affairs Cooperative Trial), ACAS (the Asymptomatic Carotid Artery Stenоsis), CASANOVA (the Carotid Artery Stenosis with Asymptomatic Narrowing: Operation Versus Aspirin), MACE (the Mayo Clinic Asymptomatic Carotid Endarterectomy) и ACSRS (the Asymptomatic Carotid Stenosis and Risk of Stroke study). Тем не менее до сих пор нет единого взгляда на эту проблему. Проблема системного атеросклероза также является актуальной и современной для нашего времени. Пациенты с мультифокальным гемодинамически значимым поражением нескольких сосудистых бассейнов представляют собой порой сложный для решения вопрос о приоритетности или этапности в хирургическом лечении [6]. Выполненное исследование по клинической оценке ближайших и отдаленных результатов одноэтапной и разноэтапной хирургической коррекции у больных с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарного и каротидного бассейнов позволило сделать собственные выводы для обоснования оптимальной хирургической тактики. Вне всякого сомнения, эта исследовательская работа внесла ясность в некоторые вопросы, которые являлись актуальными для определения тактики в отношении самой сложной категории пациентов, идущих на хирургическое лечение мультифокального атеросклероза. Очевидно, что нужны новые подходы в хирургическом лечении этой категории пациентов и эти подходы требуют усовершенствования предоперационной диагностики мозгового кровообращения, а также необходим поиск новых хирургических технологий. Выводы 1. Заболеваемость и смертность от инсульта высока в популяциях Сибири и Дальнего Востока, а уровень ангиохирургической помощи недостаточен. 2. Наиболее значимые факторы риска инсульта в ближайшем послеоперационном периоде – высокое АД (выше 160/100 мм рт. ст.) и наличие в контрлатеральной внутренней сонной артерии протяженной окклюзии. 25 3. Применение разработанного алгоритма предоперационного обследования и алгоритмов отбора пациентов на хирургическое лечение позволило снизить заболеваемость периоперационным инсультом с 2–3 до 0,5%. 4. Разработка методологии отбора на хирургическое лечение пациентов с асимптомным атеросклерозом брахиоцефальных артерий и значимым поражением коронарных артерий, основанной на концепции первичной реваскуляризации доминирующего по тяжести атеросклеротического поражения сосудистого бассейна (коронарного или каротидного) с учетом функционального состояния миокарда, позволила снизить частоту периоперационного инфаркта миокарда с 1 до 0%. 5. При одномоментной тактике хирургического вмешательства на коронарных и брахиоцефальных артериях у больных с мультифокальным атеросклерозом в 5,6 раза выше риск летальных исходов; в 3,4 раза выше риск развития периоперационного ИМ; в 1,4 раза выше риск развития периоперационного инсульта, чем при этапном хирургическом лечении данной категории больных, как у симптомных, так и у асимптомных пациентов. 6. Основными факторами риска развития периоперационных осложнений во время выполнения одномоментных операций были достоверно большее время ИК (больше 112,4 мин), время ишемии миокарда (более 87,5 мин) и время ишемии головного мозга (более 57,4 мин). 7. Мультиспиральная компьютерно-томографическая ангиография (МСКТ АГ) является наиболее оптимальным методом диагностики каротидных стенозов, позволяющим определить более достоверно степень стеноза, уточнить структуру бляшки и снизить частоту сосудистых осложнений при выполнении диагностической процедуры. 8. Разработанная программа профилактики инсульта при внедрении ее в практическую работу здравоохранения позволит не только снизить заболеваемость и смертность от инсульта в открытой популяции, но и повысит уровень своевременности и эффективности оказания кардиохирургической помощи населению. В настоящее время проводятся исследования по так называемым гибридным технологиям у больных с гемодинамически значимым сочетанным поражением сосудов шеи и головного мозга. Данные проходят статистическую обработку, и выводы по этим исследованиям будут сделаны позже. Список литературы 1. 2. 3. 4. Hacke W., Kaste M., Wechsler L. et al. // Lancet. 1998. № 352. P. 1245–1251. Ответный удар по глобальной эпидемии. Интервью с вице-президентом Национальной ассоциации по борьбе с инсультом, директором НИИ инсульта РГМУ, чл.-кор. РАМН В. Скворцовой // Медицинская газета. № 62. 24 августа 2012. http://www.mgzt. ru/article/360. Adams H.P., Adams R.J. et al. // Stroke. 2003. V. 34 (4). P. 1056–1083. Kaste M., Olsen T.S. et al. // Cerebrovasc Dis. 2000. V. 10. P. 1–11. 26 5. 6. 7. 8. 9. Ангионеврология и нейрохирургия Recommendations for comprehensive stroke centers: a Consensus Statement from Brain Attack Coalition // Stroke. 2005. V. 36. P. 1597–1616. Lopez A.D., Mathers C.D., Ezzati M. et al. // Lancet. 2006. V. 367. P. 1747–1757. Goldstein L.B., Adams R., Alberts M.J. et al. // Stroke. 2006. V. 37. P. 1583–1633. Biller J., Feinberg W.M., Castaldo J.E. et al. // Stroke. 1998. V. 29. P. 554–562. Rothwell P.M., Coull A.J., Silver L.E. et al. // Lancet. 2005. V. 366. P. 1773–1783. Александр Михайлович Чернявский – доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ, руководитель центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). 10. 11. 12. 13. Brainin M., Bornstein N. et al. // Eur. J. Neurol. 2000. V. 7. P. 5–10. European Stroke Initiative: European stroke initiative recommendations for stroke man-agement // Cerebrovasc. Dis. 2000. V. 10. P. 335–351. The European Stroke Initiative Executive Committee and the EUSI Writing Committee: European stroke initiative recommendations for stroke management – update 2003 // Cerebro-vascular. Dis. 2003. V. 16. P. 311–337. Бахарев А.В. Диагностика стенозирующих поражений магистральных артерий головы минимально инвазивными методами: автореф. дис. … д-ра мед. наук. СПб., 2011. Татьяна Евгеньевна Виноградова – доктор медицинских наук, невролог центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). А.П. Чупахин, А.А. Черевко, А.К. Хе, Н.Ю. Телегина, А.Л. Кривошапкин*, К.Ю. Орлов*, В.А. Панарин*, В.И. Баранов** Измерения и анализ локальной церебральной гемодинамики у больных с сосудистыми мальформациями головного мозга ФГБУН «Институт гидродинамики им. М.А. Лаврентьева» СО РАН, 630090, Новосибирск, просп. акад. Лаврентьева, 15, chupakhin@hydro.nsc.ru * ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15, ** ФГБУ «Научно-исследовательский институт физиологии» СО РАМН, 630117, Новосибирск, ул. акад. Тимакова, д. 4 УДК 616.1 ВАК 14.01.18 Поступила в редакцию 10 августа 2012 г. © А.П. Чупахин, А.А. Черевко, А.К. Хе, Н.Ю. Телегина, А.Л. Кривошапкин, К.Ю. Орлов, В.А. Панарин, В.И. Баранов, 2012 Впервые проведены измерения скорости и давления крови в артериях головного мозга до четвертых сегментов при наличии артериовенозных мальформаций и артериальных аневризм. Разработан и внедрен аппарат диаграмм «давление – скорость» и «расход – поток энергии», позволяющий характеризовать тип сосудистой аномалии по гемодинамическим параметрам и отслеживать эффективность операции. На основании вейвлет-анализа локальных гемодинамических параметров в пораженных и здоровых ветвях артерий обнаружено изменение низкочастотной части спектра кровотока после операции. Полученные результаты дают качественные и количественные признаки аномалии сосудов головного мозга и позволяют оценить эффективность эмболизации в процессе операции. Ключевые слова: артериовенозные мальформации; артериальные аневризмы; гемодинамические параметры. Сосудистые заболевания центральной нервной системы являются одной из основных причин смертности и инвалидизации населения России. Особенно неблагоприятные условия складываются в регионе Сибири. Одной из частых причин геморрагического инсульта является разрыв артериальных аневризм (АА) сосудов головного мозга. По статистике, ежегодно разрыв аневризм происходит от 8 до 21 случаев на 100 000 человек. Приблизительно 15% пациентов с аневризматическим субарахноидальным кровоизлиянием погибает, не достигнув больницы. Около 50% пациентов в течение ближайших шести месяцев повторяют кровоизлияние, с летальностью до 70%. Сосудистый спазм увеличивает риск развития летальных исходов после субарахноидального кровоизлияния в 2,3 раза и снижает число хороших исходов более чем на 1/3 [12]. Единственный выход для таких пациентов – оперативное лечение: микрохирургическое или эндоваскулярное. С появлением неинвазивных методов обследования возрастает количество случайно выявленных, неразорвавшихся аневризм. Остается до конца неясным, какие из этих аневризм должны подвергаться оперативному лечению. Очевидно, что в определении показаний для хирургического лечения неразорвавшейся аневризмы следует учиты- вать совокупность факторов риска ее потенциального разрыва. Гемодинамическим факторам здесь отводится ведущая роль. Другой причиной внутричерепных кровоизлияний являются артериовенозные мальформации (АВМ). В последнее десятилетие значительные успехи достигнуты в эндоваскулярном лечении АВМ. Использование нового эмболизирующего материала Onyx позволило добиться тотального выключения АВМ только эндоваскулярным методом более чем у половины пациентов; в то же время остается достаточно высоким процент осложнений, приводящих к стойкой инвалидизации и смерти. В самой крупной опубликованной моноцентровой серии из 350 пациентов эти показатели составили 7,1 и 1,4% [15]. Наиболее тяжкие осложнения связаны с перипроцедуральными кровоизлияниями, частота которых, по разным данным, варьирует от 2 до 16,7% [16]. Для предупреждения такого рода осложнений возникает потребность в моделировании возможных интраоперационных изменений гемодинамики в АВМ и окружающем мозге. Последние десятилетия характеризуются революцией в нейрохирургии, связанной с появлением нового приборного и медицинского обеспечения (томография различных типов, оборудование для внутрисосу- 28 Ангионеврология и нейрохирургия дистой хирургии). Это оборудование позволяет получать и использовать информацию о кровотоке непосредственно во время операции. Ставится задача виртуального моделирования хода операции и активного использования результатов моделирования в реальном режиме времени. Исследование гемодинамики головного мозга человека в норме и при патологии является комплексной проблемой, требующей описания общих физиологических закономерностей мозгового кровообращения, получения экспериментальной информации о гемодинамике мозга методами магнитно-резонансной томографии (МРТ), компьютерной рентгеновской томографии (КТ), допплерографии, математического моделирования на основе этих данных. Это позволяет создавать компьютерные модели аномалий (артериовенозные мальформации, артериальные аневризмы) для использования в медицинской практике. Исключительная сложность сосудистой системы мозга, физиологических механизмов в регуляции мозгового кровообращения, отсутствие полных и надежных экспериментальных данных о мозговом кровотоке объясняют отсутствие в настоящее время единой модели, описывающей течение крови в сосудах мозга. Различные геометрические параметры и механические свойства сосудов (артерий, вен, капилляров), учет влияния на течение форменных элементов крови, высокая вариабельность кровотока в различных структурах мозга вносят существенные сложности в создание адекватных гемодинамических моделей [1, 2, 4, 5, 7–9, 11, 13, 14]. Моделирование гемодинамики головного мозга – это моделирование нестационарного, пульсирующего течения крови по сети сосудов вариативной геометрии с активно реагирующими на пульсации потока стенками. Эта сеть погружена в субстанцию мозга, которая, в свою очередь, находится в твердой черепной коробке. Для создания моделей, которые могут использоваться в реальном режиме времени, необходимо совершенствовать глобальные модели кровотока в мозге в целом. Эти модели должны основываться на данных эксперимента. Данная работа выполнена в рамках проекта комплексного исследования патологических изменений сосудов головного мозга человека, включающего: клинико-физиологический анализ, математическое и компьютерное моделирование, предназначенного для разработки новых подходов к диагностике, прогнозированию и лечению. В общем виде задачи исследования могут быть сформулированы так. Имеются две операции, схожие по своим визуальным результатам (ангиограммам), но с различными клиническими исходами. Определить гемодинамические причины возникших осложнений и показания к хирургическому лечению у пациентов со случайно выявленными аномалиями сосудов головного мозга. Глобальная цель исследования – нахождение признаков, параметров, которые качественно и количественно определяют безопасность хирургического лече- ния. Достижение этой цели невозможно без глубокого и всестороннего экспериментального и теоретического исследования гемодинамики сосудов головного мозга. Материал и методы В нейрохирургическом центре ННИИПК с помощью прибора Volcano ComboMap проводились измерения давления и скорости кровотока в сосудах головного мозга при наличии аномалий: АВМ и АА. Датчик прибора имеет диаметр 0,36 мм и позволяет измерять с высокой точностью одновременно давление и скорость потока крови в сосудах диаметром более 1,5 мм. Скорость измеряется ультразвуковым допплеровским методом (12 МГц). Измерения проводили в нескольких точках сосуда, расположенных на различных расстояниях от аномалии. Особый интерес представляют измерения, проводимые в одной и той же точке сосуда до и после операции по устранению сосудистой аномалии. Они позволяют описать качественные свойства и количественные параметры кровотока, сопутствующие аномалии. Полученную информацию (цифровые массивы значений давления и скорости кровотока) обрабатывали, очищали от шумов, в ней выделяли значимые фрагменты и проводили ее компьютерный анализ. Цифровая запись данных велась во время операции непрерывно, графики давления и скорости выводились на экран монитора прибора в реальном режиме времени. В этих цифровых массивах имелись различные шумы, возникающие при передвижении датчика, установлении его в позицию, обеспечивающую устойчивую запись данных. Вследствие этого окончательные данные представлены в виде фрагментов длительностью от 10–15 до 150–200 с. Карта операции включает в себя: клинические данные (дата, вид и локализация аномалии, результат операции); первичные графики давления и скорости потока крови в различных точках сосудов головного мозга на протяжении всей операции; набор фрагментов, соответствующий отрезкам времени, в течение которых проводились измерения в различных точках сосудов. Эти фрагменты содержат очищенные от шумов отрезки графиков давления и скорости, на основании которых выполняются качественный и количественный анализ кровотока. В каждом из фрагментов выполнен вейвлет-анализ цифровых массивов (сигналов) давления и скорости кровотока, на основании которого строились вейвлет-скейлограммы – динамические, нестационарные спектральные портреты. В период с октября 2011 по апрель 2012 г. в нейрохирургическом центре ННИИПК были проведены 16 операций, во время которых измеряли давление и скорость кровотока, из них в 13 снималась цифровая информация с последующей обработкой и составлением карт операций. Из этих 13 операций внутрисосудистая эмболизация АВМ осуществлялась в шести, АА – в шести, каротидо-кавернозного соустья (ККС) в одном случае. Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2012 Рис. 1. Ангиограмма сосудов с отмеченными положениями датчика. а 29 б Рис. 2. Скейлограммы давления и скорости в афференте до операции (а) и после нее (б). РеЗУЛЬТаТЫ Рассмотрим подробнее результаты измерений на примере типичной операции по внутрисосудистой эмболизации АВМ. На рис. 1 приведена ангиограмма сосудов головного мозга в районе АВМ (левый угол снимка) с отмеченными положениями датчика, в которых проводились измерения. Для некоторых позиций проводилось несколько измерений – например, с 15 по 20. Проводник с датчиком виден как светлая кривая в позициях 5, 22. Номера отметок возрастают со временем, положения датчика в моменты до эмболизации отмечены треугольником, после нее – квадратом. Вейвлет-скейлограммы сигналов, соответствующих этим значениям давления и скорости, показаны на рис. 2. Вейвлет-преобразование одномерного сигнала позволяет анализировать свойства сигнала одновременно в частотном и физическом пространствах. Разложение сигнала производится по специальным локализованным вейвлет-функциям, зависящим от времени. Результатом вейвлет-преобразования является двумерный массив амплитуд-значений коэффициентов разложения этого сигнала по базису из вейвлет-функций. В отличие от Фурье-анализа вейвлет-анализ дает динамику спектра нестационарного процесса [1]. Спектр сигнала – это поверхность в трехмерном пространстве, на рис. 2 представлена ее проекция на плоскость (время – частота), при этом частота измеряется в логарифмических переменных. На скейлограммах хорошо видны линии спектра, отвечающие сердечным сокращениям (частота 1 Гц) и дыхательному циклу. Эти спектральные линии отвечают высоким частотам и не изменяются в процессе операции. Сильнее меняется картина в области низких частот, при этом наблюдаются как расщепления спектральных линий, так и изменение интенсивности сиг- нала на выделенных частотах. Изменение спектра интракраниального кровотока в терминах Фурье-анализа изучалось отечественными нейрохирургами [3]. Диаграмма Dp, u давление – скорость (рис. 3, а, в) представляет собой построенную на плоскости (p, u) кривую зависимости p = p (u), которая соответствует временным зависимостям p = p (t), u = u (t). При возрастании времени точка пробегает диаграмму против часовой стрелки. Диаграмма DQ, E расход – поток энергии (рис. 3, б, г) строится по данным давления и скорости в сосуде сечением S. Величины Q и E вычисляются по формулам: , , где ρ, p, – плотность, давление, скорость потока крови, – нормаль к сечению сосуда S. Диаграммы Dp, u и DQ, E сохраняют свою форму вдоль сосуда. Они имеют характерную геометрию, различную для разных аномалий. Эти диаграммы меняют свой размер и положение после операции. Диаграмма Dp, u для АВМ меняет свое положение на плоскости (p, u), переходя из правой нижней части в левую верхнюю. Это объясняется тем, что при эмболизации АВМ аномально высокая скорость в афференте понижается, давление повышается до нормального. Диаграмма DQ, E сохраняет характерную форму пера, но резко уменьшается в размере и перемещается к началу координат на плоскости (Q, E). При введении эмболизата диаграмма DQ, E плавно уменьшается в размере и монотонно а б 80 1,0 2 3 60 1 40 Е, сДж/с Рис. 3. Фазовые диаграммы Dp, u (слева) и DQ, E (справа) до операции (1), после нее (2) и при частичной (более 90%) эмболизации (3): а, б – АВМ; в, г – АА. Ангионеврология и нейрохирургия P, мм рт. ст. 30 0,8 0,4 0,2 60 в 3 0,6 20 20 40 V, cм/c 1 2 80 0,5 1,0 Q, cм3/c 1,5 г 2 1 1,5 80 1 60 Е, сДж/с P, мм рт. ст. 100 2 1,0 0,5 40 10 20 30 40 50 60 V, cм/c сдвигается к началу координат. Это происходит до введения большей части эмболизата (80–90%). Затем, после введения оставшейся части, она резко смещается к началу координат и уменьшается в размере (рис. 3, б). При наличии в сосуде АА диаграммы Dp, u и DQ, E имеют характерную S-образную форму. Эта форма сохраняется после эмболизации аневризмы, но сами диаграммы существенно уменьшаются в размерах (рис. 3, в, г). Наличие аномалий в сосудистой сети изменяет как гемодинамические (скорость, давление потока), так и прочностные параметры этой сети. АВМ и АА по-разному влияют на прочностные, упругие свойства церебральных сосудов. Диаграмма Dp, u дает своеобразное уравнение состояния аномалии, характеризуя различные механические свойства сети сосудов с аномалией в процессе ее разгрузки ускоряющимся потоком крови и нагрузки – при торможении потока. Измерения проведены в большом числе сосудов, имеющих диаметры от 1,5 мм до 5 мм. Получены значения для скорости потока 10–150 см/с, давления 20–180 мм рт. ст., при этом скорости свыше 60–80 см/с характеризуют наличие АВМ. Эти данные согласуются со значениями давления и скорости кровотока, получаемыми при транскраниальной допплерографии в проксимальных сегментах артерий виллизиева круга [3]. Обнаружены качественные различия скейлограммы до и после операции. Построены и проанализированы диа- 0,5 1,0 1,5 Q, cм3/c граммы Dp, u (давление – скорость) и DQ, E (расход – поток энергии). Обнаружены качественные различия этих диаграмм для разных видов аномалии (АВМ и АА), установлены качественные и количественные изменения этих диаграмм в процессе операции. Показано, что они наглядно характеризуют степень эмболизации аномалии, в частности, позволяют определить момент полного закрытия артериовенозного шунта еще до ангиографического подтверждения данного события. Выводы 1. Впервые проведено измерение гемодинамических параметров в дистальных церебральных сосудах при различных видах сосудистых аномалий. 2. Разработан и внедрен аппарат диаграмм «давление – скорость» и «расход – поток энергии», позволяющий характеризовать тип сосудистой аномалии (АВМ и АА) по гемодинамическим параметрам и отслеживать эффективность операции. 3. Создано программное обеспечение, позволяющее визуализировать фазовые диаграммы «давление – скорость» и «расход – поток энергии» в ходе операции, что уже на данном этапе исследования дало возможность хирургу определять момент полного выключения АВМ. Представляется, что правильная интерпретация изменений этих диаграмм в ходе операции позволит выработать критерии прекращения эмболизации и снизить число перипроцедуральных кровоизлияний. Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2012 4. Отмечено качественное изменение спектра вейвлет-скейлограмм после эмболизации. Более детальный анализ, как качественный, так и количественный, требует дальнейшего всестороннего изучения. Список литературы 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Астафьева Н.М. // УФН. 1996. Т. 166, № 11. С. 1145–1170. Ашметов И.В., Буничева А.Я., Мухин С.И. и др. Компьютер и мозг. Новые технологии. М., 2005. Гайдар Б.В., Семенютин В.Б., Парфенов В.Е. и др. Транскраниальная допплерография в нейрохирургии. СПб., 2008. Левтов В.А., Регирер С.А., Шадрина Н.Х. Реология крови. М., 1982. Медицина в зеркале информатики. М., 2008. Мозг: фундаментальные и прикладные проблемы // Вест. РАН. № 5–6. 2010. С. 397–520. Парашин В.Б., Иткин Г.П. Биомеханика кровообращения. М., 2005. Александр Павлович Чупахин – доктор физико-математических наук, заведующий лабораторией ФГБУН «Институт гидродинамики им. М.А. Лаврентьева» СО РАН (Новосибирск). 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Педли Т. Гидродинамика крупных кровеносных сосудов. М., 1983. Петров И.Б. // Труды МФТИ. 2009. Т. 1, № 1. С. 5–16. Сибирский международный нейрохирургич. форум: Сб. науч. материалов. Новосибирск, 2012. Система кровообращения и артериальная гипертония: биофизические и генетико-физиологические механизмы, математическое и компьютерное моделирование. Новосибирск, 2008. Хирургия аневризм головного мозга. Т. I–III. Quarteroni A., Tuveri M., Venezani A. // Comput. Visual. Sci. 2000. V. 2. P. 163–197. Sforza D.M., Putman C.M., Cebral J.R. // Fluid Mech. 2009. V. 41. P. 91–107. Saatci I., Geyik S., Cekirge H.S. et al. // J. Neurosurg. 2011. V. 115 (1). P. 78–88. Liu L., Jiang C., He H. et al. // Interv. Neuroradiol. 2010. V. 16 (1). P. 47–57. Работа выполняется при финансовой поддержке СО РАН, грант ИП № 44, ОЭММПУ РАН, проект № 2.13.4. ангионеврологии и нейрохирургии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). Александр Александрович Черевко – кандидат физикоматематических наук, научный сотрудник ФГБУН «Институт гидродинамики им. М.А. Лаврентьева» СО РАН (Новосибирск). Кирилл Юрьевич Орлов – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник, руководитель группы эндоваскулярной ангионеврологии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). Александр Канчерович Хе – кандидат физико-математических наук, научный сотрудник ФГБУН «Институт гидродинамики им. М.А. Лаврентьева» СО РАН (Новосибирск). Вячеслав Александрович Панарин – нейрохирург, научный сотрудник ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). Надежда Юрьевна Телегина – аспирант ФГБУН «Институт гидродинамики им. М.А. Лаврентьева» СО РАН (Новосибирск). Виктор Ильич Баранов – кандидат биологических наук, доцент, заведующий лабораторией ФГБУ «Научно-исследовательский институт физиологии» СО РАМН (Новосибирск). Алексей Леонидович Кривошапкин – доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, руководитель центра 31 В.С. Колотвинов, В.П. Сакович, А.Ю. Шамов, А.А. Страхов, О.В. Марченко, И.Р. Улицкий Качество жизни пациентов, прооперированных по поводу церебральных аневризм МАУ «Городская клиническая больница № 40», 620102, Екатеринбург, ул. Волгоградская, 189, kolotvinov@gkb40.ur.ru УДК 616.831 ВАК 14.01.18 Поступила в редакцию 12 августа 2012 г. © В.С. Колотвинов, В.П. Сакович, А.Ю. Шамов, А.А. Страхов, О.В. Марченко, И.Р. Улицкий, 2012 Цель исследования – оценка качества жизни (КЖ) пациентов, оперированных по поводу церебральных аневризм (ЦА), выявление факторов, которые оказывают влияние на изменение качества жизни данной группы пациентов. Для оценки КЖ использован международный опросник SF-36, анкетирование проводилось через 2–12 мес. после операции. Исследовалась зависимость КЖ пациентов от пола, возраста, перенесенного кровоизлияния, состояния пациента в остром периоде кровоизлияния по шкале Hunt-Hess, варианта оперативного лечения и ближайших результатов лечения (по шкале исходов Глазго). Установлено, что качество жизни пациентов не зависит от варианта оперативного вмешательства, возраста пациента, зависит от пола пациента, от перенесенного кровоизлияния, коррелирует с результатами лечения по шкале исходов Глазго. Ключевые слова: церебральные аневризмы; качество жизни; субарахноидальное кровоизлияние. В 1946 г. Международная конференция здравоохранения в Нью-Йорке приняла Устав Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в котором было сформулировано определение здоровья: «Здоровье является состоянием полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней и физических дефектов». Появление новых взглядов на здоровье человека стало отправной точкой для развития концепции качества жизни, связанного со здоровьем [1]. Существуют различные определения понятия «качество жизни», один из вариантов – это степень восприятия отдельными людьми или группами людей того, что их потребности удовлетворяются, а необходимые для достижения благополучия и самореализации возможности представляются (ВОЗ, 1999). Таким образом, можно сказать, что качество жизни – это субъективный показатель удовлетворенности человека собственной жизнью. В последние десятилетия наблюдается рост исследований в области качества жизни, поскольку изучение качества жизни дает возможность оценивать комплексное влияние заболевания на жизнь пациента, сравнивать эффективность различных методов лечения, прогнозировать течение заболевания, выявлять факторы, влияющие на снижение качества, и оказывать на них воздействие. Аневризматические субарахноидальные кровоизлияния являются причиной 5–15% инсультов ежегодно, сопровождаются высокой смертностью (в первые 30 суток – около 45%) и инвалидизацией (около 30%) [2]. Высокий процент пациентов с церебральными аневризмами (ЦА) подлежит хирургическому лечению [2, 3]. Однако, несмотря на множество исследований, посвященных проблеме выявления и лечения пациентов с церебральными аневризмами, вопрос изучения их качества жизни после оперативных вмешательств до сих пор остается открытым [2–8]. Цель исследования – оценка КЖ пациентов, оперированных по поводу церебральных аневризм, выявление факторов, которые оказывают влияние на изменение качества жизни. Материал и методы Обследовано 50 пациентов, оперированных в клинике по поводу ЦА. Опрошены мужчины и женщины (по 25 человек). Средний возраст пациентов на момент опроса – 50 лет. Из 50 пациентов: 31 прооперирован в остром периоде субарахноидального кровоизлияния, 14 – в «холодном» и у 5 человек не было в анамнезе кровоизлияния. Среди пациентов, оперированных в остром периоде кровоизлияния, большая часть (n = 25) поступила в клинику в компенсированном состоянии (тяжесть состо- 34 Ангионеврология и нейрохирургия яния по шкале НН 1-2). У 30 человек аневризмы клипированы, у 11 – эмболизированы, и у 9 использованы оба метода. У 38 пациентов из 50 опрошенных достигнуты отличные результаты хирургического лечения по GOS. Для оценки КЖ использован русскоязычный аналог международного универсального опросника MOS-SF-36, анкетирование проводилось через 2–12 мес. после операции. Опросник SF-36 (J.Е. Ware, 1992) отражает общее благополучие и степень удовлетворенности теми сторонами жизнедеятельности человека, которые влияют на состояние здоровья [1, 9, 10]. SF-36 состоит из 36 вопросов, сгруппированных в восемь шкал: 1. Физическое функционирование (Physical Functioning – PF), отражающее степень, в которой физическое состояние ограничивает выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, перенос тяжестей и т. п.). 2. Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (Role-Physical Functioning – RP), – влияние физического состояния на повседневную ролевую деятельность (работу, выполнение повседневных обязанностей). 3. Интенсивность боли (Bodily pain – ВР) и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома. 4. Общее состояние здоровья (General Health – GH) – оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения. 5. Жизненная активность (Vitality – VT), подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным. 6. Социальное функционирование (Social Functioning – SF), определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение). 7. Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Role-Emotional – RE), предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и т. п.). 8. Психическое здоровье (Mental Health – MH), характеризует настроение, наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций. SF-36 позволяет получить количественную характеристику КЖ по указанным шкалам. Оценка проводится по стобалльной шкале в условных единицах: чем выше значение показателя (от 0 до 100), тем лучше оценка по избранной шкале. Шкалы группируются в два показателя – «физический компонент здоровья» и «психологический компонент здоровья»: 1. Физический компонент здоровья (Physical health – PH). Составляющие шкалы: физическое функционирование; ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием; интенсивность боли; общее состояние здоровья. 2. Психологический компонент здоровья (Mental Health – MH). Составляющие шкалы: психическое здоровье; ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием; социальное функционирование; жизненная активность. Исследовалась зависимость КЖ пациентов (по результатам SF-36) от пола, возраста, перенесенного кровоизлияния, состояния пациента в остром периоде кровоизлияния по шкале Hunt-Hess (HH), варианта оперативного лечения и ближайших результатов лечения (по шкале исходов Глазго – Glasgow Outcome Scale (GOS)). Результаты Общий показатель качества жизни по шкале SF-36 в исследуемой группе составил 62 балла (у здоровых людей, по данным различных популяционных исследований, около 80 баллов). В большей мере снижены показатели физического здоровья – 56, по сравнению с показателями психологического здоровья – 69. Более низкие показатели зарегистрированы по шкалам PF, RP, BP, GH, VT, MH (от 60 до 72 баллов), характеризующим ограничение физической активности и наличие депрессивных, тревожных переживаний, снижение жизненной активности. При этом отмечены высокие показатели по шкалам SF и RE (более 80 баллов), что свидетельствует о высокой социальной активности, хорошем эмоциональном состоянии респондентов. У мужчин показатели КЖ по всем шкалам опросника SF-36 лучше (p = 0,02). Достоверной зависимости между возрастом и КЖ не выявлено (р = 0,15), возможно, это обусловлено небольшой выборкой пациентов и требует дальнейших исследований. У пациентов, перенесших субарахноидальное кровоизлияние, показатели КЖ ниже, чем среди пациентов без кровоизлияния в анамнезе (рис. 1). В отношении пациентов, оперированных в остром периоде кровоизлияния, общий показатель КЖ несколько выше у пациентов, оперированных в компенсированном состоянии (НН 1-2 – 64 балла, а НН 3 и НН 4 по 50 баллов). Незначительно выше показатели КЖ у пациентов, которым выполнялись только эндоваскулярные вмешательства (65 баллов), чем у пациентов, оперированных «открыто» либо с использованием комбинации методов хирургического лечения (62 и 63 балла). При этом снижение показателей качества жизни у пациентов, у которых аневризмы были клипированы, связано в основном с физическим компонентом здоровья (рис. 2). У пациентов, у которых достигнуты отличные результаты лечения по GOS, более высокие показатели КЖ (68 баллов), но, к сожалению, даже минимальный неврологический Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2012 Рис. 1. Зависимость показателей по SF-36 от выбранного метода лечения. 35 60 40 20 0 открытая комбинированная эндоваскулярная Хирургия Физический компонент Психологический компонент Итоговый показатель 68 66 Рис. 2. Зависимость показателей по SF-36 от наличия и периода субарахноидального кровоизлияния. 64 62 60 58 Итоговый показатель (SF-36) Острый период САК дефицит, соответствующий хорошим результатам по GOS, ведет к более низким показателям КЖ. Так, среди пациентов с хорошими и удовлетворительными результатами по GOS отмечены равнозначные показатели КЖ – 50 баллов. Обсуждение По данным различных исследований, после хирургического лечения пациентов с ЦА наблюдается снижение показателей КЖ. У нас отмечены небольшие расхождения с данными других исследований [4, 7, 10, 12] в виде высоких показателей социальной и эмоциональной активности у обследованных пациентов. Более высокие показатели КЖ у мужчин выявлены как в общепопуляционных исследованиях, так и у пациентов, оперированных по поводу ЦА [1, 6, 7, 12]. Субарахноидальное кровоизлияние снижает КЖ пациентов, что подтверждают наши данные и результаты других исследований [5–7, 12]. К сожалению, не всегда отсутствие неврологического дефицита (отличные и хорошие результаты по GOS) обеспечивает хорошее КЖ наших пациентов [4, 6, 7, 11, 12], что говорит о необходимости дополнительной социальной и психологической помощи прооперированным пациентам. В отношении выбора метода хирургического лечения – противоречивые све- Без кровоизлияния Холодный период САК дения. Ряд авторов сообщает о значительно лучших показателях КЖ пациентов, оперированных эндоваскулярно [5, 8]. По нашим данным и результатам других исследований [2, 12], не выявлено достоверной зависимости между способом оперативного лечения и показателями КЖ. Качество жизни пациентов, оперированных по поводу ЦА: зависит от пола пациента (у женщин КЖ ниже); наличия в анамнезе САК; обратно пропорционально тяжести состояния при поступлении (по НН, для пациентов, оперированных в остром периоде кровоизлияния); во многом определяется результатами хирургического лечения (по Glasgow Outcome Scale); не зависит от возраста; минимальная разница в показателях КЖ пациентов, оперированных открыто и эндоваскулярно. Список литературы 1. 2. 3. Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. М., 2007. Brisman J.L, Song J.K., Newell D.W. // N. Engl. J. Med. 2006. V. 335. P. 928–939. Connolly E.S., Rabinstein A.A., Carhuapoma J.R. et al. // Stroke. 2012. V. 43. http://stroke.ahajournals.org/content/ early/2012/05/03/STR.0b013e3182587839. 36 4. 5. 6. 7. Ангионеврология и нейрохирургия Powell J., Kitchen N., Heslin J. et al. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2002. V. 72. P. 772–781. Brilstra E.H., Rinkel G.J., van der Graaf Y. et al. // Cerebrovasc. Dis. 2004. V. 17 (1). P. 44–52. Katati M.J., Santiago-Ramajo S., Pérez-García M. et al. // Cerebrovasc. Dis. 2007. V. 24. P. 66–73. Visser-Meily J.M., Rhebergen M.L., Rinkel G.J. et al. // Stroke. 2009. V. 40 (4). P. 1526–1529. 8. 9. 10. 11. Katati M.J., Santiago-Ramajo S., Saura E. et al. // Neurocirugia (Astur.). 2006. V. 17 (4). P. 325–332. Ware J.E., Sherbourne C.D. // Med. Care. 1992. V. 30. P. 473–483. Anderson C., Laubscher S., Burns R. // Stroke. 1996. V. 27. P. 1812– 1816. Preiss M., Netuka D., Koblihova J. et al. // J. Neurol. Surg. Cent. Eur. Neurosurg. 2012. V. 73 (4). P. 217–223. Владимир Сергеевич Колотвинов – кандидат медицинских наук, врач высшей категории, заместитель главного врача по нейрохирургии ГКБ № 40 (Екатеринбург). Андрей Александрович Страхов – кандидат медицинских наук, врач-рентгенолог высшей категории, руководитель направления интервенционной нейрохирургии ГКБ № 40 (Екатеринбург). Владимир Петрович Сакович – доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач России, ГКБ № 40 (Екатеринбург). Ольга Викторовна Марченко – врач-нейрохирург ГКБ № 40 (Екатеринбург). Александр Юрьевич Шамов – врач-нейрохирург высшей категории, заведующий нейрохирургическим отделением № 2 ГКБ № 40 (Екатеринбург). Илья Романович Улицкий – врач-рентгенолог ГКБ № 40 (Екатеринбург). Р.А. Калинин, И.А. Корнилов, М.А. Чернявский, А.Г. Едемский, А.М. Чернявский Способ перфузионного обеспечения оперативного лечения хронической посттромбоэмболической легочной гипертензии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15, journal@meshalkin.ru УДК 616.127 ВАК 14.01.20 Поступила в редакцию 19 октября 2012 г. © Р.А. Калинин, И.А. Корнилов, М.А. Чернявский, А.Г. Едемский, А.М. Чернявский, 2012 Проведено сравнение влияния способов перфузионного обеспечения – глубокой гипотермической остановки кровообращения (ГОК) и антеградной перфузии головного мозга (АПГМ) – на центральную нервную систему и функцию легких при хирургическом лечении хронической посттромбоэмболической легочной гипертензии. Пациенты были разделены на две группы: группа c АПГМ и группа c ГОК. У двух пациентов группы с ГОК отмечались признаки постгипоксического повреждения головного мозга. У пациентов с АПГМ неврологических осложнений не было. Не выявлено достоверных различий в респираторном индексе и времени ИВЛ между группами. Методика проведения тромбэндартерэктомии из легочной артерии в условиях умеренной гипотермии с АПГМ позволяет избежать отрицательного влияния гипотермической остановки кровообращения. Для подтверждения этих данных необходимы дальнейшие исследования. Ключевые слова: хроническая посттромбоэмболическая легочная гипертензия; искусственное кровообращение; антеградная перфузия головного мозга; гипотермическая остановка кровообращения; гипотермия. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – одно из наиболее распространенных и тяжелых заболеваний сердечно-сосудистой системы. Среди больных, выживших после перенесенной ТЭЛА, около 15–17% имеют хроническую посттромбоэмболическую легочную гипертензию [3]. При персистирующей окклюзии легочного артериального русла продолжительность жизни, как правило, не превышает 3–4 года [1, 14]. После проведения операции тромбэндартерэктомии из легочной артерии пятилетняя выживаемость значительно увеличивается и составляет 75–80% [11]. В настоящее время тромбэндартерэктомия из ветвей ЛА в большинстве клиник выполняется в условиях искусственного кровообращения (ИК) и гипотермической остановки кровообращения (ГОК) [6]. Пациенты, требующие ГОК с полным прекращением кровообращения в головном мозге, представляют наибольший риск возникновения глобальной ишемии головного мозга и развития тяжелых неврологических осложнений [13]. Гипотермическая остановка кровообращения способствует появлению выраженной системной воспалительной реакции, что ведет к развитию острого повреждения легких и дыхательной дисфункции [13, 14]. До настоящего времени в литературе существуют единичные данные о разработке альтернативных методов проведения ИК [10, 12, 15]. Нами предлагается проведение операции тромбэндартерэктомии из ЛА в условиях умеренной гипотермии с антеградной унилатеральной перфузией головного мозга (АПГМ). Данный метод является одним из важных направлений предупреждения послеоперационных неврологических осложнений, хорошо зарекомендовавшим себя при проведении реконструктивных операций на дуге аорты [4, 5, 7]. Цель данного исследования – сравнить влияние различных способов перфузионного обеспечения (АПГМ и ГОК) на центральную нервную систему (ЦНС) и функцию легких при проведении хирургического лечения пациентов с хронической ТЭЛА. Материал и методы С июля 2011 по апрель 2012 г. в клинике ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина было выполнено 17 операций по поводу хронической посттромбоэмболической легочной гипертензии. Пациенты были разделены на две группы методом простой слепой рандомизации. В первую группу вошли 7 пациентов (табл. 1), которым выполня- 38 Таблица 1 Антропометрические данные (представлены как медиана, 25 и 75% квантиль) Анестезиология, реаниматология и перфузиология Параметр I группа (n = 7) II группа (n = 10) Возраст, лет Мужчины Женщины Масса тела, кг 49 (44; 56) 4 3 74 (67; 86) 47,5 (45; 54) 6 4 78,5 (71; 91) Среднее давление в ЛА, мм рт. ст. 34 (21; 49) 35,5 (32; 44) лось оперативное лечение в условиях умеренной гипотермии c проведением АПГМ. Вторая группа – 10 пациентов, оперированных в условиях ГОК. Из 17 пациентов 10 мужчин и 7 женщин. Пациенты не отличались между собой по антропометрическим данным. У всех пациентов в анамнезе тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Исходно среднее давление в ЛА составило 34 мм рт. ст. в первой группе и 35,5 мм рт. ст. во второй. Всем пациентам была выполнена тромбэндартерэктомия из ветвей ЛА. Для оценки функции легких применяли респираторный индекс и время искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Для определения респираторного индекса были выбраны следующие контрольные точки: 1) вводная анестезия; 2) окончание операции; 3) 1 ч после операции; 4) 1-е сутки после операции. Критериями оценки повреждения ЦНС были: кома, инсульт, замедленное пробуждение, энцефалопатия, психоз. Для статистического анализа результатов использовалась программа Statistica 6.0. Данные обрабатывали методами непараметрической статистики, с использованием критерия Манна – Уитни. Достоверным считалось различие при р<0,05. Выполнялась катетеризация лучевой артерии слева, если оперативное вмешательство проводилось в условиях ГОК, катетеризация правой лучевой артерии выполнялась при проведении АПГМ. С целью мониторинга давления в ЛА в послеоперационном периоде устанавливали катетер Swan-Ganz через правую яремную вену. Выполнялась церебральная оксиметрия на протяжении всего основного этапа операции. При проведении операции в условиях ГОК голова пациента обкладывалась льдом. Анестезию поддерживали фентанилом 2 мкг/ (кг · ч), пропофолом 1,5 мкг/(кг · ч). Миорелаксация достигалась путем введения ардуана в дозе 0,05 мг/кг каждые 2 часа. Перед основным этапом вводили метипред в дозе 7 мг/ кг, фентанил 6 мкг/кг, пропофол 3мг/кг, ардуан 0,1 мг/ кг. Перед ГОК вводили тиопентал натрия в дозе 7 мг/кг. У всех пациентов использовался оксигенатор «Affinity» (Medtronic, USA) и аппарат искусственного кровообращения Stöckert™ SIII (Sorin Group, Germany). Первичный объем заполнения состоял из кристаллоидов (раствора Рингера 500 мл), коллоидов (гелофузин 500 мл), маннитола 15% из расчета 0,25 г/кг массы тела, натрия бикарбо- ната 4% 200 мл, гепарина 500 ЕД на 100 мл объема заполнения. После выделения магистральных сосудов пациенту внутривенно вводился гепарин в дозе 3 мг/кг массы тела. После контроля времени активированного свертывания (ВАС, не менее 300 с) канюлировали сосуды. При планируемой ГОК артериальная канюля 21 Fr (Edwards, USA) устанавливалась в корень аорты. Если планировалась АПГМ, в правую подключичную артерию вшивался сосудистый протез 8 мм («InterGard™ knitted», France). Затем выполнялась канюляция верхней и нижней полых вен и установка дренажа левого желудочка через правую верхнедолевую легочную вену. Объемная скорость перфузии поддерживалась с перфузионным индексом 2,5 л/ (мин · м2). Охлаждение пациента проводилось с температурным градиентом 7–8 °С. После достижения расчетной температуры 25 °С в первой группе и 20 °С во второй начинался основной этап операции. Кардиоплегия раствором кустодиола, в дозе 20 мл/кг. Газовый состав крови во время охлаждения поддерживался по методике α-stat. В первой группе пациентов тромбэндартерэктомия из ветвей ЛА выполнялась после пережатия брахиоцефальной артерии (БЦА) и начала АПГМ с объемной скоростью 10 мл/(кг · мин) и поддержанием давления в правой лучевой артерии 55–100 мм рт. ст. Скорость АПГМ увеличивалась до 15 мл/(кг · мин), если давление в правой лучевой артерии было ниже 55 мм рт. ст. Во второй группе тромбэндартерэктомия проводилась в условиях ГОК и краниоцеребральной гипотермии. В первой группе пациентов после тромбэндартерэктомии из левой ЛА снимался зажим с БЦА и объемная скорость перфузии увеличивалась до расчетной – начинался этап реперфузии, продолжительностью 50% от времени АПГМ, далее вновь закрывалась БЦА и АПГМ возобновлялась на период тромбэндартерэктомии из правой ЛА. Во второй группе также выполнялась реперфузия с полной расчетной скоростью, продолжительностью 50% от времени ЦА. Согревание пациента начиналось после проведения основного этапа операции, с градиентом 5 °С. При достижении температуры 34 °С вводили маннитол 15%, в дозе 0,25 г/кг массы тела. Все пациенты переводились в палату реанимации в состоянии медикаментозной седации. Всем пациентам потребовалась умеренная кардиотоническая поддержка (адреналин 0,05–0,1 мкг/(кг · мин) и допа- Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2012 Таблица 2 Результаты исследования Параметр I группа (n = 7) II группа (n = 10) p 0,0006 Средняя температура, °С 25,2 (24,9; 25,3) 19,9 (19,4; 20,4) Время ИК, мин 198 (182; 208) 208 (197; 245) 0,157 Окклюзия аорты, мин 123 (96; 138) 112 (95; 123) 0,379 Время охлаждения, мин 29 (23; 38) 39,5 (29; 49) 0,057 Время согревания, мин 59 (50; 60) 74 (60; 87) 0,028 ГОК, мин АПГМ, мин Таблица 3 Структура осложнений в раннем послеоперационном периоде 39 39,5 (33; 55) 56 (39; 61) Время ИВЛ, ч 19 (13; 26) 15 (6; 144) 0,305 Время пребывания в ОРИТ, дней 3 (2; 4) 3,5 (2; 7) 0,494 Среднее давление в ЛА до операции, мм рт. ст. 34 (21; 49) 35,5 (32; 44) 0,696 Среднее давление в ЛА, первые сутки после операции, мм рт. ст. 24 (18; 32) 28,5 (23; 32) 0,591 Осложнение I группа (n = 7) II группа (n = 10) Острая дыхательная недостаточность, n (%) 1 (14,3) 2 (20) ИВЛ более 24 ч, n (%) Постгипоксическая энцефалопатия, n (%) Почечная недостаточность, n (%) Пребывание в палате реанимации более 3 суток 1 (14,3) 0 1 (14,3) 1 (14,3) 3 (30) 2 (20) 1 (10) 2 (20) мин в дозе 5–10 мкг/(кг · мин). Концентрация кислорода во вдыхаемой смеси поддерживалась в пределах 60–80%, в зависимости от газового состава крови, до достижения pO2art 80–100 мм рт. ст. При необходимости FiO2 увеличивалось до 100%. Дыхательный объем на аппарате ИВЛ выставлялся из расчета 10 мл/кг. Результаты Длительность ИК была незначительно меньше в первой группе, чем во второй: 198 и 208 мин. Среднее время окклюзии аорты в группах достоверно не отличалось и составило 123 мин у пациентов с АПГМ и 112 мин у пациентов с ГОК. Охлаждение до расчетной температуры заняло в среднем на 10 мин меньше времени у пациентов первой группы, в сравнении со второй (29 и 39,5 мин), также согревание у группы с АПГМ заняло на 15 мин меньше времени, по сравнению с группой ГОК (59 мин и 74 мин). Время ГОК у пациентов второй группы составило 39,5 мин. Время АПГМ в первой группе было больше – 56 мин. Не было отмечено достоверной разницы во времени ИВЛ в послеоперационном периоде (19 ч в первой и 15 ч во второй группе). Пациенты первой группы в среднем провели 3 дня в отделении реанимации, во второй группе 3,5 дня. Исходно среднее давление в ЛА составило 34 мм рт. ст. в первой и 35,5 мм рт. ст. во второй группе. Далее на этапах исследования среднее давление в ЛА снижалось в обеих группах и к окончанию первых суток после операции составило 24 мм рт. ст. у пациентов первой группы и 28,5 мм рт. ст. во второй (табл. 2). Осложнения в раннем послеоперационном периоде были у одного пациента из первой группы. Отмечались признаки развития острого реперфузионного повреждения легких, потребовавшие подключения аппарата экстракорпоральной мембранной оксигенации, и развитие острой почечной недостаточности, потребовавшей проведения постоянной заместительной почечной терапии (ПЗПТ). Время пребывания пациента в палате реанимации составило 41 сутки, время ИВЛ 53 ч. У двух пациентов второй группы в раннем послеоперационном периоде отмечались признаки постгипоксического повреждения головного мозга: замедленное пробуждение (более 12 ч после операции), спутанность сознания, энцефалопатия, что потребовало проведения продленной вентиляции легких. В первом случае время пребывания в палате реанимации составило 11 дней, из них 146 ч проводилась ИВЛ. Во втором случае дополнительно отмечалось развитие острой почечной недостаточности, потребовавшей проведения ПЗПТ, – пребывание в палате реанимации составило 15 суток, время ИВЛ – 264 ч. В первой группе неврологической симптоматики в раннем послеоперационном периоде не отмечалось. Грубых повреждений ЦНС (комы, инсульты) ни в одной группе не было (табл. 3). У 6 (85,7%) пациентов первой группы послеоперационный период протекал без осложнений, время ИВЛ соста- 40 Динамика изменения респираторного индекса на этапах исследования. Анестезиология, реаниматология и перфузиология 350 300 250 200 150 1 2 3 4 Этапы I группа II группа вило 18,5 ч, нахождение в палате реанимации 2,5 суток. Во второй группе у 8 (80%) пациентов не было отмечено осложнений в раннем послеоперационном периоде, время пребывания в палате реанимации у этих пациентов составило 3 суток, время ИВЛ – 12,5 ч. 198 мин, что несколько ниже длительности ИК с ГОК. Это связано с уменьшением времени, необходимого для охлаждения и согревания пациентов до расчетной температуры, хотя увеличение длительности АПГМ в сравнении с ГОК нивелирует эту разницу. В двух группах измеряли респираторный индекс, рассчитанный как рO2/FiO2 (рисунок). Исходно респираторный индекс практически не отличался в первой и второй группах (255 и 245). После согревания пациентов данный показатель был незначительно выше: 296,5 во второй группе и 282 в первой. На этапе 3 исследования отмечались минимальные цифры респираторного индекса в обеих группах, но ниже данный показатель был у пациентов с АПГМ (189), в то время как у пациентов после ГОК он составил 252. На вторые сутки после операции респираторный индекс у пациентов в первой группе увеличивался более быстро (до 343) и становился выше, чем у пациентов, перенесших операцию в условиях глубокой гипотермии (268,5). При статистической обработке данных не выявлено достоверных различий в данном показателе на этапах исследования. Уменьшение отрицательного влияния ГОК проявляется в раннем послеоперационном периоде. В первой группе пациентов не отмечено случаев возникновения неврологических осложнений, во второй группе у двоих пациентов после операции возникли постгипоксические неврологические осложнения, проявившиеся угнетением сознания и энцефалопатией и потребовавшие проведения продленной ИВЛ и увеличения времени пребывания в палате реанимации. Обсуждение Тромбоэмболия легочной артерии – одна из причин развития легочной гипертензии [3]. Медикаментозная терапия, как правило, не дает желаемых результатов и является паллиативной мерой, существенно не влияющей на сам патологический процесс. Наиболее распространенным методом лечения в настоящее время остается тромбэндартерэктомия из ЛА в условиях глубокой гипотермии с ИК [6]. Глубокая гипотермия и полная остановка кровообращения ведут к развитию дисфункции легких, нарушению свертывающей системы крови, почечной недостаточности, неврологическим осложнениям [2, 9]. Предложенный нами метод позволяет сократить длительность ИК и отказаться от глубокой гипотермии и полного прекращения церебрального кровотока. Средняя продолжительность ИК с АПГМ составила Мы предполагали, что отсутствие глубокой гипотермии ведет к меньшему повреждению легких. Несмотря на то что к исходу первых суток после операции на спонтанном дыхании находились 4 пациента первой группы (57,1%) и 7 пациентов второй (70%), к исходу первых суток после операции респираторный индекс был выше у пациентов, перенесших операцию в условиях умеренной гипотермии и АПГМ (343), по сравнению с пациентами, которым операция выполнялась в условиях ГОК (268,5). Но различия между группами не носили достоверной разницы. Возможно, динамика изменения респираторного индекса на этапах исследования связана с накоплением внеклеточной жидкости. Послеоперационный баланс жидкости у первой группы пациентов составил 425,7 мл, во второй группе – 30 мл, что является возможной причиной снижения данного показателя на операционном этапе, но эта гипотеза также требует дальнейшего подтверждения из-за малой выборки и статистической недостоверности. В литературе имеется ряд публикаций о проведении тромбэндартерэктомии из ЛА без ГОК. P.M. Mikus и соавт. достигли удовлетворительных результатов при выполнении тромбэндартерэктомии из ЛА при температуре 26 °С [12]. Для уменьшения ретроградного кровотока по бронхиальным артериям P.M. Mikus и его коллеги использо- Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2012 вали два дренажа, установленные в левое предсердие и левый желудочек и подключенные к стерильному резервуару с вакуумом. Далее кровь из резервуара нагнеталась роликовым насосом в кардиотомный резервуар и возвращалась пациенту. Дополнительно устанавливался дренаж из восходящей аорты и ствола ЛА. Эта методика сложна и требует дополнительной канюляции, резервуаров, насосов. C. Hagl и др. предложили методику введения внутриаортального баллона в нисходящую часть аорты, с позиционированием на уровне бронхиальных артерий, для уменьшения ретроградного кровотока по этим артериям [8]. Однако, несмотря на это, исследователи отмечают, что в 3 случаях из 20 (15%) для выполнения основного этапа операции потребовалась полная гипотермическая остановка кровообращения. фузионных повреждений легких. Для подтверждения этих данных необходимы дальнейшие исследования. В сравнении с другими методиками существенным отличием нашего метода обеспечения операции тромбэндартерэктомии из ЛА является простота выполнения и отсутствие полной остановки церебрального кровообращения на протяжении всего основного этапа операции. Наш метод позволяет уменьшить технологическую загруженность операционного поля и повысить прецизионную хирургическую технику выполнения данного вида операций. 7. Разработанная нами методика проведения тромбэндартерэктомии из ЛА в условиях умеренной гипотермии с АПГМ позволяет избежать отрицательного влияния глубокой гипотермической остановки кровообращения; поможет снизить частоту неврологических осложнений у пациентов с данной патологией, а также, возможно, уменьшить частоту и тяжесть репер- Роман Анатольевич Калинин – врач-анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реаниматологии № 1 ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). Игорь Анатольевич Корнилов – кандидат медицинских наук, заведующий лабораторией искусственного кровообращения ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). Михаил Александрович Чернявский – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). 41 Список литературы 1. 2. 3. 4. 5. 6. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Чернявский А.М., Мироненко С.П., Альсов С.А., Карпенко А.А., Чернявский М.А. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2010. № 4. С. 56–58. Cooper W.A., Duarte I.G., Thourani V.H. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2000. V. 69. P. 696–702. Diebold J. // Path. Resp. Pract. 1991. V. 187. P. 220–226. Di Bartolomeo R., Pacini D., D’Eusanio M., Pierangeli A. // Ann. Thorac. Surg. 2000. V. 70 (1). P. 10–15. [Discussion 15–16]. D’Eusanio M., Schepens M., Morshuis W. et al. // Ital. Heart. J. 2004. V. 5 (3). P. 217–222. Jamieson S.W., Kapelanski D.P., Sakakibara N. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2003. V. 76 (5). P. 1457–1464. Hagl C., Ergin M.A., Galla J.D. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2001. V. 121. P. 1107–1121. Hagl C., Khaladj N., Hoeper M.M. et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2003. V. 23. P. 776–781. Hagl C., Khaladj N., Karck M. et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2003. V. 24. P. 371–378. Kauczor H.U., Schwickert H.C., Mayer E. et al. // J. Comput. Assist. Tomogr. 1994. V. 18 (6). P. 855–861. Klepetko W., Mayer E., Sandoval J. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2004. V. 43 (12 Suppl S). P. 73S–80S. Mikus P.M., Mikus E., Martin-Suarez S. et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2008. V. 34 (1). P. 159–163. Parquin F., Auriant I., Jallot A., Fournier J.L., Lescot B. Complications apres endoarteriectomie pulmonaire et principe de la reanimation. Paris, 2002. Riedel M., Stanek V., Widimsky J., Prerovsky I. // Chest. 1982. V. 81. P. 151–158. Thomson B., Tsui S.S., Dunning J. et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2008. V. 33 (2). P. 157–163. Александр Геннадьевич Едемский – врач-сердечно-сосудистый хирург центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). Александр Михайлович Чернявский – доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ, руководитель центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). Лучшее решение при выборе КТ Наконец-то появилась система КТ, которая не заставляет жертвовать одним ради другого. Это система Philips Ingenuity CT. Благодаря концепции Philips Imaging 2.0, представляющей собой полностью новый подход к визуализации, компьютерный томограф Ingenuity CT позволяет получать высококачественные изображения при меньшем времени сканирования и при меньшей лучевой нагрузке. Эта система создает кристально четкие изображения, повышающие надежность диагностики. Узнайте больше о технологии КТ, которая открывает все эти возможности. Посетите нашу страницу www.philips.com/IngenuityCT. И.С. Зыков, В.В. Ломиворотов, Л.Г. Князькова Применение сандостатина в профилактике острого воспалительного ответа при операциях реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15, journal@meshalkin.ru УДК 616.127–005.4–089.166–78 ВАК 14.01.20 Поступила в редакцию 24 октября 2012 г. © И.С. Зыков, В.В. Ломиворотов, Л.Г. Князькова, 2012 Изучено влияние сандостатина на протеазно-ингибиторную систему организма при операциях реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения. Сдвиг протеазно-ингибиторного баланса с преобладанием протеолиза может стать причиной послеоперационных осложнений. Установлено отсутствие влияния препарата на динамику изменений нейтрофильной эластазы, альфа-1-антитрипсина, альфа-2-макроглобулина, С-реактивного белка, церулоплазмина. Ключевые слова: протеазно-ингибиторный баланс; сандостатин; антипротеолиз; искусственное кровообращение. Показано, что операции на сердце с искусственным кровообращением (ИК) могут сопровождаться значительным повышением активности некоторых протеиназ и истощением активности их ингибиторов в операционном периоде [1], что может приводить к сдвигу протеазно-ингибиторного баланса плазмы крови в сторону протеолиза. Поскольку выраженное повышение активности протеолиза может стать причиной развития полиорганной и дыхательной недостаточности, а также тромбогеморрагического синдрома, предпринимаются различные меры по профилактике этих осложнений [2]. Поиск фармакологических средств, позволяющих ингибировать гиперпротеолиз и профилактировать развитие послеоперационных осложнений, остается актуальной проблемой анестезиологического обеспечения кардиохирургических вмешательств в условиях ИК. Наше внимание привлекли экспериментальные работы и результаты клинической практики применения сандостатина в общей хирургии в качестве ингибитора протеолиза при лечении панкреатита. Влияние соматостатина и его аналога сандостатина на организм было показано на нескольких экспериментальных моделях панкреатита с противоречивыми [3], иногда отрицательными [4], а также положительными результатами [5]. Одновременно в клинической практике использование сандостатина приводит к положительным результатам при лечении больных панкреатитом [3]. Так, опыт применения различных дозировок сандостатина (100, 200 или 500 мг три раза ежедневно) показал его эффективность при лечении этого заболевания, а особенно при использовании дозировки препарата 200 мг [6]. Есть данные об антипротеазной активности синтетического аналога соматостатина и его ингибирующем влиянии на нейтрофильную эластазу in vitrо [7]. Установлено, что сандостатин подавляет синтез цитокинов в моноцитах периферической крови при воспалительных реакциях, что делает перспективным его применение при заболеваниях, сопровождающихся развитием системного воспалительного ответа [8]. Показана роль препарата в иммунных реакциях организма. Работ, связанных с применением сандостатина с целью профилактики системного воспалительного ответа в кардиохирургии, нами не обнаружено. Исходя из анализа данных литературы, можно заключить, что изучение влияния сандостатина на системный воспалительный ответ организма по-прежнему остается актуальной проблемой, в том числе и в случаях кардиохирургических вмешательств с применением ИК. Цель исследования – оценить антипротеолитическую активность сандостатина при операциях реваскуляризации миокарда в условиях ИК. 44 Анестезиология, реаниматология и перфузиология МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ За период с 2007 по 2011 г. были обследованы больные ишемической болезнью сердца (ИБС), в числе которых было 46 мужчин и 2 женщины. Средний возраст пациентов 57 лет. Все приглашенные для участия в исследовании лица были разделены на 2 группы: первая – пациенты, проходящие лечение с использованием препарата сандостатина, и контрольная группа. Всем пациентам была выполнена операция шунтирования пораженных коронарных артерий в условиях нормотермического ИК и кристаллоидной фармакохолодовой кардиоплегии. Для вводной анестезии использовали фентанил (4 мкг/ кг) и дормикум (0,06 мкг/кг). После введения ардуана в дозе 0,1 мг/кг выполняли интубацию трахеи и переводили больного на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) в режиме умеренной гипервентиляции. Анестезия до и после перфузии поддерживалась подачей галогенсодержащего анестетика в дыхательный контур (севоран 1,5–2,0 об%). Во время перфузии вводили дормикум (0,05–1,0 мг/(кг · ч). По классификации американской ассоциации анестезиологов (ASA), все пациенты имели третью степень анестезиологического риска. Больным 1-й группы за 10 ч до операции вводили подкожно сандостатин в дозе 0,2 мг, затем после индукции 0,2 мг внутривенно в 50 мл физиологического раствора в течение 3–5 мин. В контрольной группе использовали плацебо-физиологический раствор, который вводили накануне операции подкожно в объеме 2,0 мл. Обследованные пациенты имели хорошую сократительную функцию миокарда (фракция выброса не менее 50%, по данным УЗИ сердца), не имели эндокринной патологии и почечной дисфункции. Группы были сопоставимы по клинической характеристике ИБС, объему и характеру хирургического вмешательства, длительности ИК, времени окклюзии аорты (табл. 1). В периферической крови на различных этапах исследования (перед операцией, через 30 и 120 мин после окончания ИК, в 1-е и 3-и сутки после кардиохирургического вмешательства) определяли уровень нейтрофильной эластазы, ее основного ингибитора – альфа1-антитрипсина, а также альфа-2-макроглобулина, С-реактивного белка (СРБ), церулоплазмина. Оценивали состав периферической крови на этапах исследования: число лейкоцитов в крови, абсолютное и относительное содержание палочкоядерных нейтрофилов, незрелых форм нейтрофилов. Проводили оценку клинического течения послеоперационного периода. Статистический анализ полученных результатов проведен с помощью программы Statistica 6,0. Для оценки характера распределения в совокупности по выборочным данным использовали тест Колмогорова – Смирнова. Сравнение групп из совокупностей с нормаль- ным распределением проводили с помощью t-критерия Стьюдента для двух зависимых или независимых выборок. Результаты представлены как средние и стандартные ошибки средних (М±m). Статистически значимыми считали различия данных при р<0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ У больных ИБС перед операцией уровень нейтрофильной эластазы был несколько выше значений, зарегистрированных в группе здоровых лиц (норма <35 нг/мл). Межгрупповых статистически достоверных различий на всех этапах исследования не установлено (табл. 2). Содержание ингибиторов эластазы альфа-1-антитрипсина и альфа-2-макроглобулина на всех этапах исследования не имело статистически достоверных различий между группами (табл. 2). Определение отношения уровня альфа-1-антитрипсина в плазме к уровню эластазы было использовано для оценки протеазно-ингибиторного баланса. Его показатель не имел достоверных различий между группами на всех этапах исследования (рисунок). Исходно уровень СРБ в контрольной группе и у пациентов первой группы достоверно не отличался и был в пределах нормальных значений (норма 0,1–0,6 мг/ дл). На всех этапах исследования не было обнаружено статистически достоверных различий между уровнем СРБ у пациентов обследованных групп (табл. 2). Исходное содержание церулоплазмина в обеих группах соответствовало физиологической норме здорового человека (норма 0,19–0,41 г/л), и не отмечалось статистически достоверных различий между группами как исходно, так и на других этапах исследования (табл. 2). Исходный уровень лейкоцитов у больных всех обследованных групп был в пределах возрастной нормы (норма 4,5–8,0 × 109). Достоверных отличий исходно между группами по общему содержанию лейкоцитов не отмечено. Количество нейтрофилов также было в пределах нормальных значений (норма 1,8–6,5 × 109; 45–70%), и статистически достоверных различий между группами не установлено. Динамика содержания нейтрофилов на всех этапах операции и в ранние сроки после операции имела однонаправленный характер, и достоверных различий между группами не выявлено. Исходный уровень билирубина в группах не имел статистически достоверных различий и был в пределах нормальных физиологических значений. Содержание креатинина и мочевины исходно во всех группах было в пределах нормы и на всех этапах исследования также не имело достоверных отличий (табл. 3). При анализе течения послеоперационного периода не было обнаружено межгрупповых различий в объеме отделяемого по дренажам в первые и вторые сутки после Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2012 Таблица 1 Характеристика обследованных групп Показатель Сандостатин (n = 24) Контроль (n = 24) Мужчины, n (%) Женщины, n (%) Возраст, лет Операция 23 (96) 1 (4) 58±1 23 (96) 1 (4) 57±1 кол-во шунтов 2,9±0,1 2,7±0,1 эндартерэктомия, n (%) ИК, мин 5 (21) 63,3±2,1 1 (4) 59,0±4,2 окклюзия аорты, мин 38,7±2,2 35,2±3,8 3 (13) 13 (55) – 3 (13) 1 (4) 14 (58) 2 (8) 14 (58) 1 (4) 3 (13) – 14 (58) 19 (81) 2 (8) 12 (50) 2 (8) патология ЖКТ 5 (21) 3 (13) нарушения сердечного ритма патология дыхательной системы 1 (4) – 3 (13) 1 (4) Характеристика ИБС, n (%) стенокардия, ФК II III IV нестабильная стенокардия безболевая ишемия миокарда постинфарктный кардиосклероз Сопутствующая патология, n (%) синдром артериальной гипертензии атеросклероз БЦА Таблица 2 Биохимические показатели обследованных пациентов 45 Группа До операции Сандостатин Контроль 83,43±8,07 82,25±12,55 Сандостатин Контроль 148,33±4,47 153,08±5,13 Сандостатин Контроль 121,92±5,41 127,84±4,66 Сандостатин Контроль 0,48±0,06 0,52±0,03 Сандостатин Контроль 0,25±0,02 0,27±0,01 операции, в частоте использования донорской плазмы, в продолжительности ИВЛ, в сроках пребывания больных в послеоперационной палате и длительности госпитализации (табл. 4). Потребности в инфузии инотропных препаратов не было в обеих группах. Клинические симптомы воспалительной реакции в 1-е–3-и сутки после операции были у всех пациентов на уровне субфебрильной температуры тела. В контрольной и исследуемой После ИК, мин 30 120 Нейтрофильная эластаза, нг/мл 76,02±9,20 690,18±89,49 558,0±285,07 84,13±17,26 618,21±67,79 456,21±48,84 Альфа-1-антитрипсин, мг/дл 115,97±3,42 91,83±3,10 109,31±3,14 116,35±4,71 92,14±3,16 112,95±3,78 Альфа-2-макроглобулин, мг/дл 102,39±4,64 75,90±3,09 87,55±3,54 99,17±5,01 77,68±3,53 91,10±5,68 С-реактивный белок, мг/дл 0,63±0,07 0,51±0,04 0,61±0,06 0,61±0,08 0,56±0,06 0,65±0,08 Церулоплазмин, г/л 0,22±0,02 0,19±0,02 0,21±0,02 0,24±0,02 0,20±0,02 0,23±0,02 Перед ИК После операции, сутки 1-е 3-и–5-е 202,73±35,74 201,23±41,43 143,73±9,76 127,94±9,46 177,00±4,19 170,90±3,74 289,07±7,38 278,20±6,14 94,59±4,00 99,20±5,88 94,48±4,31 103,85±9,57 11,37±0,59 11,05±0,93 13,36±0,94 12,02±1,00 0,24±0,02 0,27±0,02 0,31±0,02 0,33±0,02 группах имело место по 2 случая реторакотомий, которые проводились с целью хирургического гемостаза. ОБСУЖДЕНИЕ В ходе проведенного исследования получены данные, которые свидетельствуют о том, что у обследованных пациентов наблюдались признаки гиперпротеолиза, что выражалось в дисбалансе системы протеолиз-анти- 46 Анестезиология, реаниматология и перфузиология Влияние сандостатина на динамику протеазноингибиторного коэффициента. Этапы исследования: 1 – перед операцией; 2 – перед ИК; 3 – 30 мин после ИК; 4 – 2 ч после ИК; 5 – 24 ч после ИК; 6 – 3-и сутки после ИК. Протеазно-ингибиторный коэффициент 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 1 Таблица 3 Содержание в крови билирубина, креатинина, мочевины у обследованных пациентов Таблица 4 Характеристика послеоперационного периода обследованных пациентов Группа Сандостатин Контроль 2 3 4 Этапы исследования Сандостатин Контроль Билирубин, мкмоль/л (норма 3,4–20,5) До операции 1-е сутки п/о 15,25±0,96 17,56±2,07 14,79±1,28 13,12±1,58 Креатинин, мкмоль/л (норма 44,0–87,0) До операции 1-е сутки п/о 95,22±1,92 115,33±3,14 93,05±2,84 105,70±4,82 Показатель Длительность ИВЛ, ч Длительность пребывания в стационаре после основного этапа операции, сутки Длительность пребывания в отделении реанимации, сутки Объем послеоперационной кровопотери, мл/кг Трансфузия донорской плазмы, % Реторакотомия, % протеолиз, и это согласуется с ранее проведенными исследованиями [1, 9]. Развитие системного воспалительного ответа у пациентов после операций в условиях ИК подтверждается динамикой содержания белков острой фазы, эластазы и ее ингибиторов, количеством нейтрофилов на различных этапах операционного и послеоперационного периодов, что также соответствует результатам ранее опубликованных работ [10]. Полученные результаты указывают на отсутствие влияния сандостатина в терапевтической дозе на уровень нейтрофильной эластазы, альфа-1-антитрипсина, альфа-2-макроглобулина, СРБ, церулоплазмина. Поэтому нецелесообразно применение сандостатина в дозе 0,4 мг с целью антипротеолиза при операциях с ИК. Единого мнения об эффективности сандостатина и его аналогов при лечении панкреатита также не сформировано. Существует представление о сандостатине как о непосредственном ингибиторе протеолиза и как о пре- 5 6 Мочевина, мкмоль/л (норма 2,5–8,3) До операции 1-е сутки п/о 5,82±0,27 6,91±0,25 6,75±0,31 6,79±0,32 Сандостатин 4,9±0,3 Контроль 4,5±0,3 17,9±1,2 19,2±0,8 2,0±0,4 6,2±0,5 42 8 2,0±0,1 5,9±0,7 33 8 парате, который оказывает воздействие на другие звенья патогенеза системного воспаления. В частности, отмечается его влияние на уровень цитокинов, чем объясняются положительные эффекты сандостатина при остром панкреатите [11]. Именно это свойство препарата может предотвратить развитие отдаленных органных повреждений. Экспериментальные работы показали, что после введения сандостатина наблюдается значимое снижение повышенного уровня воспалительно-ассоциированных цитокинов ИЛ-10 и TGF-beta-1 без изменений вследствие воспаления секреции ферментов поджелудочной железы [12]. Положительное действие сандостатина может быть обусловлено и влиянием его на ИЛ-6 [13], при этом антицитокиновые свойства сандостатина изучены недостаточно [14]. Некоторые авторы придерживаются мнения, что антисекреторный эффект сандостатина обусловлен снижением захвата ацинарными клетками поджелудочной железы аминокислот из плазмы [15]. Этот механизм обусловливает уменьшение синтеза панкре- Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2012 атических ферментов, подавление активности ацинарных клеток и снижение в них аккумуляции ферментов. Следует предположить, что перспективы дальнейшего изучения клинической роли сандостатина в кардиохирургии – это исследование влияния других доз препарата на развитие воспалительного ответа организма больных, а также дальнейшее выяснение механизмов формирования воспалительной реакции. Авторы не исключают также и ингибирующего влияния использованных в данном исследовании доз сандостатина на весь спектр протеаз и влияния препарата на другие звенья воспалительного ответа, включая цитокины при операциях с ИК. ВЫВОДЫ 1. Применение сандостатина в терапевтических дозах во время операций реваскуляризации миокарда в условиях ИК не оказывает влияния на концентрацию нейтрофильной эластазы, на уровень естественных антипротеолитических ферментов альфа-1-антитрипсина, альфа-2-макроглобулина и на баланс в системе протеолизантипротеолиз. 2. Применение сандостатина в терапевтических дозах во время операций реваскуляризации миокарда в условиях ИК не оказывает влияния на концентрацию белков острой фазы воспаления. Илья Сергеевич Зыков – врач-анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реаниматологии взрослых ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). Владимир Владимирович Ломиворотов – доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора 47 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Партигулов С.А., Баженова Г.Е., Оглоблина О.Г. // Анестезиология и реаниматология. 1989. № 5. С. 6–9. Яворовский А.Г., Трекова Н.А., Зюляева Т.П. и др. // Грудная и серд.-сосудистая хирургия. 2003. № 3. С. 53–57. Paran H. et al. // J. Am. Coll. Surg. 1995. V. 181. P. 121–124. Degertekin H., Ertan A. et al. // Peptides. 1985. V. 6. P. 1245–1247. Paran H. et al. // J. Surg. Res. 1996. V. 62, № 2. P. 201–206. Binder M., Uhl W., Friess H. et al. // Digestion. 1994. V. 55. P. 20–23. Adeyemi E.O., Savage A.P. et al. // Peptides. 1990. № 11. P. 69–71. Гурьянов В.А., Аляутдин Р.Н., Петров В.Е. и др. // Анестезиология и реаниматология. 2002. № 5. С. 68–70. Князькова Л.Г., Могутнова Т.А., Зыков И.С. и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2009. № 1. С. 43–47. Караськов А.М., Ломиворотов В.В. // Биохимическая адаптация организма после кардиохирургических вмешательств. Новосибирск, 2004. Uhl W., Buchler M.W. et al. // Gut. 1999. V. 45, №1. P. 97–104. Wu H., Chen X., Deng Y. et al. // Sichuan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2003. V. 34, № 2. P. 315–316. Jambrik Z., Gyongyosi M., Hegyi P. et al. // Intensive Care Med. 2002. V. 28, № 12. P. 1810–1818. Брискин Б.С., Титова Г.П., Рыбаков Г.С. и др. // Анналы хирургической гепатологии. 2001. Т. 6, № 2. С.123–130. Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Гройзик К.Л. // Вестник интенсивной терапии. 1998. № 3. С. 19–24. по научной работе ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). Любовь Георгиевна Князькова (1951–2012) – кандидат биологических наук. Р.Т. Камиев, А.Б. Романов, Д.А. Елесин, В.В. Шабанов, И.Г. Стенин, А.Г. Стрельников, С.Н. Артёменко, Е.А. Покушалов Катетерная аблация желудочковых тахикардий при аритмогенной дисплазии правого желудочка после неэффективной эндокардиальной катетерной аблации ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15, journal@meshalkin.ru УДК 616.124-089 ВАК 14.01.05 Поступила в редакцию 15 октября 2012 г. © Р.Т. Камиев, А.Б. Романов, Д.А. Елесин, В.В. Шабанов, И.Г. Стенин, А.Г. Стрельников, С.Н. Артёменко, Е.А. Покушалов, 2012 С целью оценки результатов эпикардиальной радиочастотной катетерной аблации (РЧА) желудочковых тахикардий (ЖТ) у детей с аритмогенной дисплазией правого желудочка (АДПЖ) после неэффективной эндокардиальной РЧА обследованы 17 пациентов детского возраста. Электрофизиологическое исследование и процедура РЧА проводились по стандартной технике. Эпикардиальный доступ осуществлялся по методике, описанной Е. Sosa и соавторами. В течение периода наблюдения 26,2±2,5 мес. у 12 (70,6%) пациентов эпизоды ЖТ не наблюдались. Все пациенты с успешной РЧА не принимали никаких антиаритмических препаратов. Летальных исходов за время наблюдения не было. Рецидив ЖТ был зарегистрирован у 29,4% пациентов, что потребовало повторных РЧА, коррекции антиаритмической терапии или имплантации кардиовертера-дефибриллятора. Таким образом, трансперикардиальная РЧА является эффективной альтернативной методикой лечения ЖТ у детей с АКПЖ в случае расположения аритмогенного субстрата эпикардиально. Ключевые слова: аритмогенная дисплазия правого желудочка; желудочковая тахикардия; электрофизиологическое исследование; электроанатомическое картирование; эпикардиальная катетерная аблация. Аритмогенная дисплазия правого желудочка часто является причиной внезапной смерти у молодых людей с желудочковой тахикардией [3, 7]. В ряде случаев РЧА может быть методом выбора при неэффективной медикаментозной терапии или же как дополнительная процедура после имплантации кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) [5, 11]. Несмотря на эффективность РЧА при классических локализациях, у большей части пациентов с АДПЖ она остается неэффективной. Одной из главных причин этого может быть эпикардиальное расположение аритмогенного очага, что встречается в 10–30% случаев. При этом аритмогенный очаг располагается интрамурально или субэпикардиально, являясь причиной неэффективности общепринятой эндокардиальной РЧА [1, 16]. В этих случаях катетерная аблация аритмогенного очага с поверхности эпикарда с помощью трансперикардиального доступа может стать альтернативной методикой [2, 10, 12, 13]. Цель данного исследования – оценка результатов эпикардиальной катетерной аблации желудочковых тахикардий у детей с АДПЖ после безуспешной эндокардиальной катетерной аблации. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В период с 2002 по 2009 г. среди детей, поступивших в клинику для проведения катетерной аблации по поводу АДПЖ, 89 подверглись эндокардиальной и 17 эпикардиальной РЧА источника ЖТ. Критериями включения были пароксизмальная ЖТ на фоне оптимальной медикаментозной терапии и ранее проведенная неэффективная эндокардиальная катетерная аблация. Критериями исключения были отказ пациента от проведения РЧА, перенесенная ранее операция на сердце или органах грудной полости. В исследование включены 17 пациентов детского возраста с АДПЖ (средний возраст 14,1±1,7 лет; 65% мальчиков). Структурные изменения сердца встречаются у 15 из 17 пациентов. У всех пациентов была документирована устойчивая пароксизмальная мономорфная ЖТ с морфологией блокады левой ножки пучка Гиса (таблица). Показатели функции левого желудочка (ЛЖ) были снижены у двух пациентов, синкопальное состояние было зарегистрировано у 4 пациентов, у 11 пациентов 50 Характеристика пациентов, ЖЭС – желудочковая экстрасистолия, БЖТ – быстрая ЖТ Электрофизиология Пациент 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Возраст, лет 12 16 17 18 13 10 17 18 11 14 10 16 17 11 17 13 9 пароксизмы ЖТ сохранялись на фоне оптимальной антиаритмической терапии (2,2±0,9 препаратов). До операции пяти пациентам (29%) был имплантирован ИКД. Для 11 из 17 пациентов данная процедура аблации была первой, оставшиеся 6 пациентов в анамнезе переносили неэффективную эндокардиальную аблацию в других центрах. У двух пациентов обнаружен семейный анамнез АДПЖ. У 6 пациентов на основании трансторакальной эхокардиографии были выявлены дисфункция, дилатация ПЖ, а также сегментная дискинезия стенок ПЖ. Функция ЛЖ была в норме во всех случаях, и средняя фракция выброса ЛЖ составляла 62,3±3,1%. Электрофизиологическое исследование (ЭФИ) и процедура РЧА проводились по общепринятой технике, включая в себе стимуляционное, активационное и entrainmentкартирование [4, 14]. Антиаритмические препараты были отменены до процедуры за пять периодов полувыведения препарата. Во всех случаях использовалась общая анестезия. Во время операции было проведено детальное электроанатомическое картирование ПЖ с помощью системы CARTO XP (Biosense Webster) на синусовом ритме и во время ЖТ со стороны эндокарда. При отсутствии ЖТ болюсно вводился изопротеренол (0,0025 мкг/кг), который в последующем вводился с постоянной инфузией (0,01 мкг/(кг · мин)), и/ или проводили программную стимуляцию в соответствии со стандартным протоколом. Эндокардиальное картирование проводилось перед эпикардиальным картированием для демонстрации критериев неэффективности эндокардиальной аблации. Пол м м м ж м ж ж м м ж м м ж м ж м м Структурные изменения +++ + + – + – ++ + + +++ + + + + ++ + + Аритмия ЖЭС+ЖТ БЖТ ЖТ ЖТ БЖТ+ЖЭС ЖТ БЖТ ЖТ ЖТ+ЖЭС ЖЭС+ЖТ ЖТ БЖТ БЖТ ЖТ ЖЭС+ЖТ ЖЭС+ЖТ ЖЭС+ЖТ Доступ к эпикарду осуществлялся по методике, описанной Е. Sosa и соавторами [13]. Производилась пункция между верхушкой мечевидного отростка и реберной дугой слева под углом 45°, по направлению в сторону левой лопатки. Под рентгеновским контролем кончик иглы доводился до сердечной тени, после чего вводилось контрастное вещество до попадания в полость перикарда. Далее игла заменялась на интродьюсер диаметром 8F, и через него аблационный катетер вводился в полость перикарда. Эпикардиальное картирование проводилось по тем же принципам, что и эндокардиальное. Всем пациентам перед РЧА была проведена селективная коронарография для исключения риска повреждения коронарной артерии во время воздействия. Радиочастотная катетерная аблация производилась с помощью 8F аблационного электрода с 4 мм кончиком (Navistar, Biosense Webster) в режиме контроля температуры (55 °С, с максимальной энергией 25 Вт). Длительность каждой аппликации была минимум 30 с и продолжалась до 60 с в случае купирования ЖТ. После успешного картирования и аблации всех индуцируемых ЖТ процедура считалась полностью эффективной. Частично эффективной аблация считается, если были устранены только клинически значимые ЖТ. Процедура рассматривалась как неэффективная в случае безуспешной аблации. В конце процедуры аблации интродьюсер на 2–4 ч в целях профилактики тампонады сердца оставался в полости перикарда. Всем пациентам было проведено суточное холтеровское мониторирование, контроль гемодинамики и уровня тропонина в течение 48 ч после процедуры абла- Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2012 а Рис. 1. Результаты РЧА у пациента М.: эндокардиальная активационная карта ПЖ в задней (а) и передней (б) проекциях; в – эпикардиальная активационная карта ПЖ в передней проекции; г – совмещенная эндои эпикардиальная поверхность в сагиттальной плоскости. б в 51 г Рис. 2. Рентгенографическое положение электрода во время аблации эпикардиальным доступом (пациент С.). Абл – аблационный электрод, перик – перикард, ПКА – правая коронарная артерия. ции. Все пациенты получали аспирин в дозе 2–3 мг/кг в течение 3 мес. после процедуры. Пациенты проходили контрольное наблюдение в нашей клинике через 1, 3, 6 и 12 мес. после процедуры. В это время проводилась регистрация ЭКГ и суточное холтеровское мониторирование. Количественные данные представлены как среднее значение ± стандартное отклонение, а качественные данные представлены в процентных соотношениях. Анализ выживаемости, отображающий свободу от ЖТ, был рассчитан с помощью метода Каплана – Мейера. РеЗУЛЬТаТЫ Во всех случаях проводилось тщательное картирование ПЖ со стороны эндо- и эпикарда. Во время картирования эндокардиальной поверхности количество точек в среднем составило 99,1±12,2 точек, а с эпикардиальной поверхности 94,1±9,8 точек. Во время эндокардиального картирования наиболее ранняя активация выявлялась в области свободной и диафрагмальной стенки ПЖ ближе к фиброзному кольцу трикуспидального клапана. Толщина миокарда ПЖ в месте ранней активации составляла 8,6±1,1 мм (от 7 до 12 мм). Во время операции были индуцированы 20 видов мономорфной, гемодинамически стабильной ЖТ (средняя продолжительность цикла 299,2±21,2 мс). Среднее количество РЧ аппликаций составило 8,9±3,2 (диапазон 3–16), общая продолжительность воздействия составила 351±34 с. Длительность всей операции составила 239±28 мин, а время рентгеноскопии 33,2±5,7 мин. Перикардиальный выпот возник у четырех пациентов (23,5%), в том числе у одного (5,9%) возникла тампонада сердца, которая потребовала установки дренажа в полость перикарда. Стабильная ЖТ по механизму macro re-entry была зафиксирована у двух пациентов и локализовалась она в области свободной стенки ПЖ. Ранняя точка активации или перешеек между предшествующим постаблационным рубцом и трикуспидальным кольцом стали мишенью для аблации. В обоих случаях аблация выполнялась на безопасном расстоянии (от 13 до 19 мм) от коронарной артерии. Восемнадцать ЖТ у 15 пациентов имели фокусный механизм (рис. 1 и 2). Ранняя точка активации у пяти детей была связана с рубцовой тканью. Активация в этой точке по отношению к комплексу QRS (интервал V–QRS) составила 41,2±9,2 мс со стороны эпикарда и 19,1±3,8 мс со стороны эндокарда. У 13 из 15 пациентов расстояние от правой коронарной артерии до точки ранней активации составило ≥8 мм и считалось безопасным для аблации [15]. У оставшихся двух пациентов расположение очага было оценено как очень близкое к правой коронарной артерии. Радиочастотная аблация в данных случаях была выполнена вблизи очага аритмии на безопасном расстоянии от коронарной артерии. Рис. 3. Свобода от рецидивов ЖТ после операции. Электрофизиология Свободный период от рецидива, % 52 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Послеоперационный период, месяцы 0/17 2/5 Зоны наиболее ранней активации с эпи- и эндокардиальной сторон были расположены напротив друг друга у 64,7% пациентов. У остальных пациентов фокусы ранней эпи- и эндокардиальной активности располагались на расстоянии 5–12 мм друг от друга. По завершении процедуры у всех пациентов ЖТ не регистрировалась, но у одного (5,9%) пациента индуцировалась ЖТ, которая по ЭКГ-морфологии соответствовала спонтанным приступам. Таким образом, у этого пациента была доказана тахикардия по механизму micro re-entry. В течение периода наблюдения 26,2±2,5 мес. у 12 (70,6%) пациентов эпизодов ЖТ не было. Все пациенты с эффективной РЧА не принимали никаких антиаритмических препаратов. За весь период наблюдения летальных случаев не зарегистрировано. Рецидив ЖТ (наличие более трех комплексов) был отмечен у пяти (29,4%) пациентов (рис. 3), что потребовало повторных РЧА (n = 3), коррекции антиаритмической терапии (n = 1) или имплантации ИКД (n = 1). ОБСУЖДЕНИЕ Представленное исследование продемонстрировало возможности и эффективность эпикардиальной РЧА у детей с АДПЖ, в то время когда традиционная эндокардиальная аблация оказывается неэффективной. Катетерная аблация со стороны эпикарда была единственным возможным методом лечения ЖТ, так как медикаментозная терапия была безуспешной. В нашем исследовании эффективность эпикардиальной РЧА составила 70,6% в течение длительного периода наблюдения. При этом частота осложнений была достаточно низкой (у одного пациента возникла тампонада сердца). В доступной литературе существует только одна публикация, касающаяся эпикардиальной аблации ЖТ при АДПЖ у взрослых. Эпикардиальная РЧА выполнима только в 39% случаев после неэффективной эндокардиальной аблации [6]. В целях определения расстояния от коронарной артерии до места выполнения РЧА потребовалось выполнение селективной коронарографии. Кроме того, возникла необходимость в использовании непрерывной 3/14 5/10 5/6 5/3 Случаи/ риск 5/2 5/1 рентгеноскопии для контроля стабильности катетера во время РЧА, что привело к относительному повышению времени рентгеновского излучения. Факторами риска неэффективности эндокардиальной РЧА стали: 1) значительная (более 7 мм) толщина миокарда ПЖ в перианулярной области, где располагался очаг аритмии у всех пациентов; 2) несоответствие проекции фокуса (эндокардиальный сдвиг) на эндо- и эпикардиальную поверхности; 3) фиброзная ткань в зоне аблации может сделать эндокардиальную аблацию неэффективной, несмотря на использование орошаемого электрода [8]. Хотя известны данные об эффективности эндокардиальной РЧА [9–17], в ряде случаев она оказывается безуспешной. Результаты представленного исследования показывают, что в этих случаях эффективность катетерной аблации ЖТ у детей с АДПЖ может быть достигнута методом эпикардиального картирования и аблации. Таким образом, трансперикардиальная катетерная аблация – эффективная альтернативная методика лечения желудочковых тахикардий у детей с АДПЖ в случае расположения аритмогенного очага эпикардиально. Список литературы 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Bartlett T., Mitchell R., Friedman P., Stevenson W. // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 1995. V. 6. P. 625–629. Brugada J., Berruezo A., Cuesta A. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2003. V. 41. P. 2036–2043. Dalal D., Nasir K., Bomma C. et al. // Circulation. 2005. V. 112. P. 3823–3832. Dixit S., Callans D.J. // Card. Electrophysiol. Rev. 2002. V. 6. P. 436–441. Ellison K.E., Friedman P.L., Ganz L.I. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1998. V. 32. P. 724–728. Garcia F., Bazan V., Zado E. et al. // Circulation. 2009. V. 120. P. 366–375. Hulot J.S., Jouven X., Empana J.P. et al. // Circulation. 2004. V. 110. P. 1879–1884. Marchlinski F.E., Zado E., Dixit S. et al. // Circulation. 2004. V. 110. P. 2293–2298. Nogami A., Sugiyasu A., Tada H. et al. // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2008. V. 19. P. 681–688. Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2012 10. 11. 12. 13. Ouyang F., Bansch D., Schaumann A. et al. // Herz. 2003. V. 28. P. 591–597. Reithmann C., Hahnefeld A., Remp T. et al. // Pacing. Clin. Electrophysiol. 2003. V. 26. P. 1308–1316. Schweikert R.A., Saliba W.I., Tomassoni G. et al. // Circulation. 2003. V. 108. P. 1329–1335. Sosa E., Scanavacca M., Avila A. et al. // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 1996. V. 7. P. 531–536. 14. 15. 16. 17. 53 Stevenson W.G., Khan H., Sager P. et al. // Circulation. 1993. V. 88. P. 1647–1670. Stevenson W.G., Soejima K. // Circulation. 2007. V. 115. P. 2750–2760. Trappe H., Klein H., Auricchio A. et al. // PACE. 1992. V. 15. P. 411–424. Yao Y., Zhang S., He D.S. et al. // Pacing Clin. Electrophysiol. 2007. V. 30. P. 526–533. Ринат Токтажанович Камиев – стажер-исследователь центра хирургической аритмологии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). Илья Геннадьевич Стенин – врач-хирург центра хирургической аритмологии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). Александр Борисович Романов – кандидат медицинских наук, врач-хирург центра хирургической аритмологии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). Артем Григорьевич Стрельников – младший научный сотрудник центра хирургической аритмологии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). Дмитрий Анатольевич Елесин – врач-хирург центра хирургической аритмологии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). Сергей Николаевич Артёменко – кандидат медицинских наук, врач-хирург центра хирургической аритмологии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). Виталий Викторович Шабанов – врач-хирург центра хирургической аритмологии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). Евгений Анатольевич Покушалов – доктор медицинских наук, заместитель директора по научно-экспериментальной работе, руководитель центра хирургической аритмологии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). е.н. Березикова, М.Г. Пустоветова, С.н. Шилов, а.В. ефремов, и.д. Сафронов, е.н. Самсонова, а.Т. Тепляков*, Р.е. Тулеутаева, Ю.Ю. Торим* Влияние апоптоза на течение хронической сердечной недостаточности ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, 630091, Новосибирск, Красный проспект, 52 * ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН, 634012, Томск, ул. Киевская, 111 А УДК 612.6.05:612.146.2 ВАК 14.01.05 Поступила в редакцию 16 октября 2012 г. © Е.Н. Березикова, М.Г. Пустоветова, С.Н. Шилов, А.В. Ефремов, И.Д. Сафронов, Е.Н. Самсонова, А.Т. Тепляков, Р.Е. Тулеутаева, Ю.Ю. Торим, 2012 Оценена взаимосвязь уровня растворимого Fas-лиганда (sFas-L) в сыворотке крови с тяжестью и характером течения хронической сердечной недостаточности (ХСН) у больных ишемической болезнью сердца. Обследовано 94 пациента с ХСН. В группу контроля вошли 32 человека, не имевших сердечно-сосудистых нарушений. В начале исследования и через 12 мес. наблюдения в сыворотке крови определяли уровень растворимого Fas-лиганда методом иммуноферментного анализа. Уровень sFas-L в сыворотке крови пациентов ХСН возрастал по мере прогрессирования заболевания. У пациентов с благоприятным течением заболевания отмечалась тенденция к снижению уровня sFas-L к концу наблюдения, тогда как у пациентов с неблагоприятным течением, напротив, уровень данного маркера достоверно повышался. Установлена взаимосвязь уровня растворимого Fas-лиганда в сыворотке крови с тяжестью и характером течения ХСН. Определение уровня sFas-L в сыворотке крови может быть рекомендовано для раннего прогнозирования тяжести и характера течения ХСН. Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность; апоптоз; Fas-лиганд. В настоящее время во всем мире отмечается резкий всплеск заболеваемости хронической сердечной недостаточностью. За последние 40 лет число больных с ХСН выросло в 5 раз. В России распространенность клинически выраженной ХСН составляет 5,5%, в странах Западной Европы ХСН встречается у 1–4% взрослого населения. Прогноз больных с ХСН по-прежнему остается одним из самых плохих. Наличие сердечной недостаточности ассоциируется с 4-кратным возрастанием риска летальности по сравнению с сопоставимой популяционной группой. По тяжести прогноза сердечная недостаточность III–IV функционального класса (ФК) не уступает раку легкого III b стадии. По данным Фрамингемского исследования, средняя 5-летняя смертность во всей популяции больных ХСН составляет 65% для мужчин и 47% для женщин. Примерно половина больных умирает в течение первых 4 лет с момента постановки диагноза, а в тяжелых случаях столько же пациентов умирает в течение первого года. Кроме того, ХСН – дорогое в лечении заболевание; расходы на ее лечение составляют 1–2% всех расходов на здравоохранение [3, 7, 13, 17]. Поэтому легко объяснимо возрастание потребности в фундаментальных и прикладных исследованиях, направленных на разработку во- просов патогенеза, лечения и профилактики ишемической дисфункции сердца, лежащей в основе сердечной недостаточности. Актуальную проблему медицины составляет изучение молекулярных путей ишемического ремоделирования миокарда. Ключевым его механизмом признан Fas-опосредованный апоптоз, активатором которого служит растворимый Fas-лиганд (sFas-L), а ингибитором – растворимый Fas-рецептор (sFas) [4, 11]. Апоптоз привлек к себе внимание кардиологов как потенциальный патогенетический фактор при различных сердечно-сосудистых заболеваниях. Морфологические признаки апоптоза обнаружены как в сосудах, так и в самом миокарде в ответ на воздействие гипоксии, окислительного стресса, реперфузии при ишемии миокарда, постинфарктных изменениях и при развитии сердечной недостаточности [15]. В настоящее время установлено важное значение апоптоза, играющего важную роль в регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы [11]. Только в течение последних нескольких лет установлено присутствие апоптоза кардиомиоцитов при остром и хроническом миокардите. Гибель клеток путем апоптоза происходит также при уменьше- 56 Кардиология нии кровоснабжения органа, например при ишемической болезни сердца [4, 10, 14]. В 1994 г. O.H. Bing высказал гипотезу об апоптозе как ведущем патогенетическом механизме развития дилатации сердца при хронической перегрузке и привел ее экспериментальное подтверждение [9]. В силу того что кардиомиоциты являются клетками конечно детерминированными, их потеря в значительной мере определяет степень нарушения сократительной способности оставшегося миокарда [8]. Ультраструктурные исследования кардиомиоцитов у больных с кардиомиопатиями, гипертрофией сердца и ХСН, а также экспериментальные модели недостаточности левого желудочка четко показали дегенеративные изменения кардиомиоцитов при этой патологии [15]. Отмечена прямая зависимость между выраженностью СН и количеством погибших кардиомиоцитов. В ряде исследований показана также ответственность апоптоза за элиминацию клеток воспаления в интерстиции инфарктной зоны, гибель кардиомиоцитов в отдаленном периоде инфаркта миокарда. Основные механизмы индукции апоптоза можно условно разделить на три группы в зависимости от «точки приложения» фактора, индуцирующего развитие апоптоза: мембранные, митохондриальные и ядерные [8]. На фоне хронической ишемии миокарда апоптоз кардиомиоцитов может быть запущен по внешнему (рецепторному) пути. Основанием для этого может служить как повышение содержания проапоптотических лигандов (sFas-L, фактора некроза опухоли-α (ФНО-α)) в плазме крови, так и повышение количества рецепторов к соответствующим факторам на поверхности кардиомиоцитов (Fas-R, ФНО-R1) [12]. Вместе с тем механизмы программированной гибели клетки и последовательность биохимических изменений при СН на настоящий момент до конца не изучены, а литературные данные по этому вопросу весьма противоречивы. Целью нашей работы было оценить взаимосвязь уровня растворимого Fas-лиганда в сыворотке крови с тяжестью и характером течения ХСН у больных ишемической болезнью сердца (ИБС). МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В исследование включено 94 больных ИБС (57 мужчин и 37 женщин) в возрасте от 45 до 65 лет (средний возраст 57,3±6,7) с ХСН II–IV ФК. В группу контроля вошли 32 здоровых волонтера без сердечнососудистой патологии и тяжелых хронических заболеваний (17 мужчин и 15 женщин). Средний возраст в контрольной группе составил 54,2±4,3 лет. Верификация диагноза основывалась на тщательном анализе клинических данных, а также данных инструментальных исследований, включавших электрокардиографию (ЭКГ) в покое в 12 общепринятых отведениях, рентгенографию грудной клетки, эхокардиографию (ЭхоКГ), общеклинические и биохимические исследования крови и мочи. Все пациенты, включенные в исследование, по ФК ХСН были разделены на 3 группы. Разделение пациентов на ФК проводилось по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA), с использованием теста с 6-минутной ходьбой. Таким образом, в 1-ю группу вошли 35 пациентов с ФК 2, во 2-ю группу – 31 пациент с ФК 3, в 3-ю группу – 28 пациентов с ФК 4. Больные ХСН получали базисную терапию. В начале исследования и через 12 мес. наблюдения в сыворотке крови с помощью иммуноферментного метода определяли содержание апоптоз-опосредуемого фактора – растворимого Fas-лиганда. На каждого больного заполнялась клиническая карта. Состояние больных оценивали исходно и проспективно в течение 12 мес. с анализом частоты комбинированной конечной точки, включающей: летальность, повторные госпитализации по поводу обострений ХСН, эпизоды ухудшения течения сердечно-сосудистой патологии и ХСН. С целью выявления возможности ассоциации sFas-L с характером течения СН больные были разделены по итогам годичного наблюдения на две группы: группа А (49 человек) – пациенты с благоприятным течением заболевания и группа Б (45 человек) – с неблагоприятным течением. При этом в течение проспективного наблюдения оценивались: состояние гемодинамических показателей, частота нарастания симптомов и тяжести ХСН, частота госпитализаций по поводу СН, динамика фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). Клиническое течение заболевания оценивали как благоприятное у больных, вошедших в состав группы А, если в течение исследуемого периода (12 мес.) на фоне адекватно проводимой терапии состояние пациента отвечало следующим критериям: стабильное состояние гемодинамических показателей; отсутствие нарастания симптомов и признаков ХСН; отсутствие госпитализаций по поводу СН или не более 1 раза в год; отсутствие снижения ФВ ЛЖ; сохранение прежнего ФК ХСН по NYHA или его уменьшение; более высокое качество жизни, по результатам Миннесотского опросника, через 12 мес. наблюдения. Критерии неблагоприятного течения ХСН: увеличение ФК ХСН по NYHA на 1 и более в течение периода проспективного наблюдения; госпитализация по поводу СН более 1 раза на протяжении 12 мес. наблюдения; прогрессивное снижение фракции выброса ЛЖ в течение исследуемого периода; снижение качества жизни, по результатам Миннесотского опросника, через 12 мес. наблюдения; летальность либо другие неблагоприятные клинические события (повторные инфаркты миокарда, мозговой инсульт, ТЭЛА и др.). Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета прикладных программ SPSS 11.5. Средние величины сравнивали с применением критерия Стьюдента. Различия считались достоверными при р<0,05. Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2012 Таблица 1 Уровень sFas-L у больных ХСН (начало исследования) Таблица 2 Изменение уровня sFas-L в динамике (через 12 мес. наблюдения) в зависимости от характера течения ХСН Показатель sFas-L, пг/мл Функциональный класс II, n = 35 III, n = 31 IV, n = 28 71,5±7,8*# 101,4±11,3* 124,2±15,5* 57 Контроль, n = 32 19,2±3,2 р<0,05 достоверность по отношению к: * группе контроля; # ФК 3 и 4 Показатель Период наблюдения sFas-L, пг/мл 1 точка 2 точка Течение ХСН благоприятное, n = 49 неблагоприятное, n = 45 87,4±9,7 73,4±10,5 114,6±12,5# 145,3±15,2#* р<0,05 достоверность по сравнению с: * исходным уровнем внутри группы; # группой А Результаты ОБСУЖДЕНИЕ Результаты исследования уровня растворимого Fasлиганда в группе контроля и в группе больных показали, что у больных ХСН уровень sFas-L в крови был достоверно выше, чем в группе контроля (табл. 1), и возрастал по мере увеличения ФК заболевания. Так, у пациентов с ФК 2 уровень sFas-L был в 3,7 раза выше, чем в группе контроля, при этом в 1,4 и 1,7 раза меньше, чем у пациентов с ФК 3 и 4. У пациентов с ФК 3 этот показатель был в 5,3 раза выше, чем в группе контроля. Наиболее высокий уровень sFas-L в начале наблюдения был отмечен в крови пациентов с ФК 4 – в 6,5 раза выше показателей в контрольной группе (табл. 1). В результате нашего исследования установлено, что уровень растворимого Fas-лиганда в сыворотке крови пациентов с хронической сердечной недостаточностью возрастал по мере прогрессирования заболевания. Так, чем исходно был выше функциональный класс у пациентов, тем выше был уровень sFas-L. В группе с неблагоприятным течением исходный уровень sFas-L был выше, чем в группе с благоприятным течением. У пациентов с благоприятным течением заболевания уровень sFas-L к концу наблюдения имел тенденцию к снижению (нд), тогда как у пациентов с неблагоприятным течением, напротив, достоверно повышался (р<0,05). При анализе ассоциации растворимого Fas-лиганда с характером течения ХСН оказалось, что у пациентов с неблагоприятным течением заболевания (группа Б) в начале исследования и через 12 мес. наблюдения уровень sFas-L в сыворотке крови был значительно выше по сравнению с группой А с благоприятным течением ХСН (табл. 2). Кроме того, в динамике через 12 мес. наблюдения у больных ХСН группы Б отмечалось достоверное повышение уровня sFas-L (в 1,3 раза) по отношению к исходному уровню (р<0,05). Полученные результаты косвенно свидетельствуют о том, что у больных хронической сердечной недостаточностью имеет место активация механизмов программируемой гибели клеток. Согласно современным представлениям, при ХСН апоптоз индуцируется ишемией, реперфузией, цитокинами, нейрогормонами [16]. Анализ показателей структурно-функционального состояния ЛЖ по данным ЭхоКГ показал, что нарастание тяжести ХСН характеризовалось прогрессивным снижением сократительной способности миокарда, увеличением размеров полостей сердца, что, в свою очередь, сопровождалось повышенным высвобождением sFas-L. Отмечена достоверная прямая корреляция ФВ ЛЖ с концентрацией sFas-L (r = 0,51; р<0,05), а также прямая корреляция между концентрацией sFas-L в сыворотке и размерами полостей ЛЖ (конечный систолический размер – r = 0,43; р<0,05; конечный диастолический размер – r = 0,54; р<0,05). Полученные результаты позволяют сделать вывод о значимом влиянии апоптоза на структурно-функциональное состояние ЛЖ при ХСН. Прогрессирующее увеличение концентрации sFas-L с повышением тяжести хронической сердечной недостаточности указывает на выраженность процессов гибели кардиомиоцитов по программе Fas-зависимого апоптоза, что может быть вызвано усилением выработки некоторых провоспалительных цитокинов, обнаруженным у больных с хронической сердечной недостаточностью [1, 2, 5, 6]. Повышение уровня ФНО-α у больных с дисфункцией ЛЖ ведет к увеличению содержания его клеточного рецептора и готовности к апоптическому стимулу. Вместе с тем ФНО-α через повышение активных форм кислорода активирует ядерные факторы гибели клетки [16]. Определение уровня растворимого Fas-лиганда в сыворотке крови может быть рекомендовано для повышения надежности раннего прогнозирования тяжести и характера течения хронической сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца. 58 Кардиология СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю. // Сердечная недостаточность. 2000. № 4. С. 135–138. Насонов Е.Л., Самсонов М.Ю. // Сердечная недостаточность. 2000. № 4. С. 139–143. Остроумова О.Д., Шорикова Е.Г., Мамаев В.И. // Кардиология. 2004. № 2. С. 108–111. Симоненко В.Б., Бойцов С.А., Глухов А.А. // Клиническая медицина. 2000. № 76 (8). С. 12–16. Тепляков А.Т., Болотская Л.Я., Дибиров М.М. и др. // Терапевтический архив. 2008. № 11. С. 52–57. Тепляков А.Т., Шилов С.Н., Березикова Е.Н. и др. // Сибирский медицинский журнал. 2009. № 1. С. 40–48. Фомин И.В. // Хроническая сердечная недостаточность / Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П., Беленков Ю.Н. и др. М., 2010. С. 7–77. Ярилин А.А. // Патофиз. и эксп. терапия. 1998. № 2. С. 43–48. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. Bing O.H. // J. Mol. Cell. Cardiol. 1994. V. 26 (8). С. 943–948. Das A., Xi L., Kukreja R.C. // J. Biol. Chem. 2005. V. 280 (13). P. 12944–12955. Eltyeb A., Graham S. // Cardiology. 2007. V. 114 (3). P. 375–379. Garg S., Narula J., Chandrashekhar Y. // J. Molecular Cellular Cardiology. 2005. V. 38. P. 73–79. Ho K.K., Pinsky J.L., Kannel W.B. et.al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1993. V. 22. P. 6A–13A. Ricci C., Pastukh V., Schaffer S.W. // Exper. Clin. Cardiology. 2005. V. 10 (3). P. 160–164. Sabbah H.N., Sherov V.G., Riddle J.M. et al. // J. Mol. Cell. Cardiol. 1992. V. 24. P. 1333–1347. Stamatis A., John T.P., Michael G. et al. // Am. Heart. J. 2002. V. 144 (2). P. 359–364. Tendera M. // Eur. Heart. J. 2005. V. 7 (Suppl. J.). P. 5–9. Екатерина Николаевна Березикова – кандидат медицинских наук, доцент кафедры поликлинической терапии и общей врачебной практики (семейной медицины) НГМУ (Новосибирск). Елена Николаевна Самсонова – доктор медицинских наук, профессор кафедры патологической физиологии и клинической патофизиологии НГМУ (Новосибирск). Мария Геннадьевна Пустоветова – доктор медицинских наук, профессор, заведующая ЦНИЛ НГМУ (Новосибирск). Александр Трофимович Тепляков – доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ, руководитель отделения сердечной недостаточности ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН (Томск). Сергей Николаевич Шилов – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры патологической физиологии и клинической патофизиологии НГМУ (Новосибирск). Анатолий Васильевич Ефремов – доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, заведующий кафедрой патологической физиологии и клинической патофизиологии НГМУ (Новосибирск). Игорь Дмитриевич Сафронов – доктор медицинских наук, профессор кафедры патологической физиологии и клинической патофизиологии НГМУ (Новосибирск). Райхан Есенжановна Тулеутаева – кандидат медицинских наук, соискатель кафедры патологической физиологии и клинической патофизиологии НГМУ (Новосибирск). Юлия Юрьевна Торим – кандидат медицинских наук, научный сотрудник отделения сердечной недостаточности ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН (Томск). О.В. Петрова, Г.Р. Шабанова, А.П. Мотрева, А.В. Кадыкова, Ю.Б. Мартьянова, Д.Г. Тарасов Значение N-концевого мозгового натрийуретического пептида у больных хронической ревматической болезнью сердца ФГБУ «Федеральный центр сердечнососудистой хирургии» Минздравсоцразвития России, 414011, Астрахань, ул. Покровская роща, 4, students_asma@mail.ru УДК 616-12-008.46-79.4 ВАК 14.01.05 Поступила в редакцию 15 августа 2012 г. © О.В. Петрова, Г.Р. Шабанова, А.П. Мотрева, А.В. Кадыкова, Ю.Б. Мартьянова, Д.Г. Тарасов, 2012 На дооперационном этапе изучены корреляции между уровнем N-концевого мозгового натрийуретического пептида в сыворотке крови больных хронической ревматической болезнью сердца (ХРБС) и клинико-функциональными данными. Выявлено, что уровень этого пептида коррелировал с функциональным классом NYHA, фракцией изгнания и объемными характеристиками левого желудочка. Полученные результаты позволяют рассматривать N-концевой мозговой натрийуретический пептид в качестве маркера для определения тяжести состояния, оценки диастолической и систолической дисфункции левого желудочка. Ключевые слова: N-концевой мозговой натрийуретический пептид; хроническая ревматическая болезнь сердца; функциональный класс NYHA. Уровень современного развития кардиохирургии позволил значительно расширить показания к оперативному лечению приобретенных пороков сердца, в том числе и ревматической этиологии. При определении показаний к хирургическому лечению ХРБС учитывается клиническое состояние пациента, результаты инструментальных методов обследования. Однако не всегда клинико-инструментальные методы исследования позволяют объективно оценить степень дисфункции миокарда, выраженность сердечной недостаточности (СН) у пациентов с ХРБС. В терапевтической практике для оценки дисфункции миокарда и выраженности СН используется аминотерминальный фрагмент мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) [1, 2, 5–7]. NT-proBNP – пептид, состоящий из 76 аминокислот, образующийся в результате протеолиза натрийуретического пептида типа В, который, в свою очередь, синтезируется в кардиомиоцитах. Полагают, что стимулом для синтеза и секреции NT-proBNP являются повышение давления в камерах сердца (растяжение камер сердца), ишемия, аритмия, сердечная гипертрофия, дисфункция эндотелия сосудов [1, 4, 7, 8, 11]. Однако данных о значении NT-proBNP у больных ХРБС мало, и они неоднородны. Так, например, варьируются данные о предоперационном уровне NT-proBNP у больных ХРБС, а также противоречивы данные о корре- ляции между уровнем NT-proBNP в крови и функциональным классом (ФК) недостаточности кровообращения (НК) и эхокардиографическими показателями функции левого желудочка. Цель исследования – изучить клинико-диагностическое значение NT-proBNP у пациентов с ХРБС. Материал и методы Изучены данные 50 пациентов с ХРБС, госпитализированных для оперативного лечения в Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный центр сердечнососудистой хирургии» (Астрахань). Исследуемую группу составили 50 женщин. Средний возраст пациентов составил 51,08±1,09 года. Длительность заболевания –18,35±0,68 лет. Пациенты, имеющие гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий, были исключены из исследования. Клиническая тяжесть состояния пациентов соответствовала II–III (2,87±0,06) функциональному классу NYHA. У пациентов диагностировали I–II (1,98±0,024) стадии НК, по классификации И.Д. Стражеско и В.Х. Василенко, у 38 пациентов (76%) легочную гипертензию II стадии, у 17 пациентов (34%) фибрилляцию предсердий. У 64% от числа пациентов установлен стеноз митрального клапана, у 36% стеноз аортального клапана. Всем пациентам проводили операции клапанной коррекции (имп- 60 Таблица 1 Корреляционные связи между дооперационными уровнями NT-proBNP и клинико-функциональным обследованием больных ХРБС Таблица 2 Динамика NT-proBNP в сыворотке крови пациентов с ХРБС Кардиология Клинико-функциональный показатель Возраст, лет Функциональный класс NYHA Стадия НК ФИЛЖ, % КДОЛЖ, мл r 0,03 0,45 0,45 -0,42 0,84 КСОЛЖ, мл ЛП длина, см ЛП ширина, см 0,62 0,001 0,75 0,97 0,001 0,001 Исследуемый При поспоказатель туплении NT-proBNP, пг/мл р >0,05 0,001 0,001 0,001 0,001 После операции, сутки 1-е 3-и 6-е 9–12-е Доноры 724,9±115,0* 1156,7±197,3** 5485,5±501,6*** 2224,7±364,9**** 1990,4±458,3***** 98,97±7,65 достоверность различий * по сравнению с донорами (р<0,001); между: ** 1-ми сутками и исходными значениями (р>0,05); *** 3-ми и 1-ми сутками (р<0,001); **** 6-ми и 3-ми сутками (р<0,001); ***** 9–12-ми сутками и исходными значениями (р<0,001) лантировали клапаны) в условиях искусственного кровообращения (ИК), гипотермии, антеградной кардиоплегии. Среднее время ИК составило 117,98±4,5 мин, среднее время пережатия аорты – 81,11±3,64 мин, длительность операции составила 174±21,5 мин. В качестве методов обследования использовали электро- и эхокардиографию. При проведении эхокардиографического исследования оценивали фракцию выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), конечный диастолический объем левого желудочка (КДО ЛЖ), конечный систолический объем левого желудочка (КСО ЛЖ), длину и ширину левого предсердия (ЛП). Электрокардиографическая ФВ ЛЖ составила 37–52 (49,67±1,64%), КДО ЛЖ – 71–129 (95,17±3,43) мл, КСО ЛЖ – 26–69 (42,5±0,12) мл, длина ЛП – 4,93±0,37 см, ширина ЛП – 4,73±0,4 см. Объектом лабораторного исследования были образцы крови больных ХРБС. Динамику NT-proBNP изучили при поступлении, на 1-е, 3-и , 6-е, 9–12-е сутки после оперативного вмешательства. Исследование NT-proBNP (референтные пределы для женщин 0–150 пг/ мл) выполняли на электрохемилюминисцентном анализаторе «Elecsys 2010» с использованием стандартных наборов («Roche Diagnostics», Германия) в соответствии с рекомендациями производителя. Контрольную группу составили 30 практически здоровых лиц (доноры-женщины) в возрасте от 45 до 65 лет. Все данные, полученные в ходе исследования, обработали методами параметрической статистики с помощью программы Excel с опцией «Анализ данных». Вычисляли среднеарифметические значения (М), среднеквадратичное отклонение (δ), степень частоты при- знаков (р) и ошибки средних (m). Вычисляли коэффициенты парной линейной корреляции (r). В зависимости от величины r оценивали выраженность взаимосвязи: 0,7 и более – выраженная; 0,4–0,69 – умеренная; 0,39 и менее – слабая. Достоверность отличий средних величин оценивали по t -критерию Стьюдента. Различия значений считали достоверными при уровне вероятности более 95% (р<0,05), r считали значимым при уровне р<0,05. Результаты На первых этапах исследования, для того чтобы определить клинико-диагностическое значение NT- proBNP у больных ХРБС, мы провели корреляционный анализ между уровнем NT-proBNP в сыворотке крови больных ХРБС и клинико-функциональными данными пациентов при поступлении в стационар. Проведенный корреляционный анализ выявил наличие (табл. 1): достоверной умеренной положительной связи между уровнем NT-proBNP и функциональным классом NYHA; достоверной умеренной положительной связи между уровнем NT-proBNP и стадией НК, по И.Д. Стражеско и В.Х. Василенко; достоверной умеренной отрицательной связи между уровнем NT-proBNP и ФИЛЖ; достоверной выраженной положительной связи между уровнем NTproBNP и КДОЛЖ; достоверной выраженной положительной связи между уровнем NT-proBNP и КСОЛЖ; достоверной выраженной положительной связи между уровнем NT-proBNP и длиной ЛП; достоверной выраженной положительной связи между уровнем NT-proBNP и шириной ЛП. Не выявлено взаимосвязей между уровнем NT-proBNP в сыворотке крови больных ХРБС и возрастом пациентов. Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2012 Концентрация NT-proBNP в сыворотке крови больных ХРБС при поступлении варьировала от 104,4 до 1 220 пг/ мл и составила 724,85±115,3 пг/мл, что в 7,32 раза выше значений контрольной группы (табл. 2). Нам представилось интересным изучить динамику NT-proBNP в сыворотке крови пациентов с ХРБС в послеоперационном периоде (табл. 2). Ранний послеоперационный период у пациентов с ХРБС протекал без осложнений; в послеоперационном периоде получали стандартное лечение, пребывание в реанимационном отделении пациентов продолжалось в среднем 25,36±5,41 ч, инотропная поддержка не потребовалась. Пациенты были выписаны на 14,13±0,62 сутки. В 1-е сутки после оперативного вмешательства концентрация NT-proBNP (табл. 2) повышается в 1,6 раза по сравнению с исходными значениями (p>0,05). На 3-и сутки наблюдения концентрация NT-proBNP увеличивается в 4,74 раза по сравнению с 1-ми сутками (р<0,001). К 6-м суткам отмечается снижение концентрации NT-proBNP в 2,47 раза по сравнению с 3-ми сутками (р<0,001). На 9–12-е сутки сохраняется тенденция к снижению концентрации NT-proBNP в сыворотке крови больных в 1,12 раза по сравнению с 6-ми сутками, но достоверно выше в 2,74 раза исходных значений (р<0,001). Обсуждение Обсуждая взаимосвязи содержания NT-proBNP в сыворотке крови больных ХРБС с клинико-инструментальными данными, хотелось бы отметить, что полученные нами результаты совпадают с данными других авторов, изучавших значение мозгового натрийуретического пептида у пациентов с пороками клапанов сердца, в том числе и ревматической этиологии [3, 4]. В нашем исследовании выраженность корреляционной связи между уровнем NT-proBNP в сыворотке крови больных ХРБС и функциональным классом NYHA была умеренная. Так как ФК NYHA является интегральным показателем тяжести состояния больного, выявленная нами корреляция указывает на то, что уровень NT-proBNP в сыворотке крови больных ХРБС может быть использован для оценки тяжести состояния и объективизации ФК СН. Корреляционный анализ между уровнем NT-proBNP и эхокардиографическими показателями функции сердца позволил выявить умеренную зависимость между NT- proBNP и ФИ ЛЖ, выраженную – между NT-proBNP и объемными характеристиками левого желудочка (КДО ЛЖ, КСО ЛЖ, длиной и шириной ЛЖ). Зависимость между уровнем NT-proBNP в сыворотке крови больных ХРБС и эхокардиографическими показателями функции сердца закономерна, основным стимулом для синтеза и секреции этого пептида является нарушение диастолической и систолической функции левого желудочка [1, 4, 5, 7, 9]. Полученные нами результаты взаимосвязи уровня NT-proBNP в сыворотке крови больных ХРБС и эхокардиографическими показателями функции сердца совпа- 61 дают с результатами других авторов [2, 3]. Таким образом, уровень NT-proBNP в сыворотке крови больных ХРБС, с одной стороны, зависит от функции левого желудочка, с другой – имеет самостоятельное диагностическое значение и может быть использован в качестве дополнительного критерия для оценки функции левого желудочка. При поступлении средняя концентрация NT-proBNP в сыворотке крови больных была выше значений контрольной группы и составила 724,85±115,3 пг/мл. Однако провести прямое сопоставление полученных результатов с данными других авторов [2, 3] не представляется возможным, поскольку в этих исследованиях использовались различные методы для оценки концентрации изучаемого пептида. Вероятно, что дооперационные уровни NT-proBNP в сыворотке крови больных ХРБС могут быть использованы для отбора пациентов для оперативного вмешательства. В нашем исследовании мы не выявили взаимосвязи между уровнем NT-proBNP в сыворотке крови и возрастом больных ХРБС в отличие от авторов [4, 7, 12], показавших, что уровень NT-proBNP отчетливо зависит от возраста. Этот факт можно объяснить тем, что исследуемая группа пациентов была однородной, пациенты были практически одного возраста (51,08±1,09 год). Повышение концентрации NT-proBNP в сыворотке крови больных ХРБС в 1-е сутки и максимально на 3-и сутки послеоперационного периода обусловлено хирургической травмой в условиях искусственного кровообращения. Основными патогенетическими механизмами повреждения кардиомиоцитов в условиях искусственного кровообращения являются ишемия, гипоксия и реперфузия, которые, в свою очередь, являются стимулом для синтеза и секреции NT-proBNP [1, 4, 7, 8, 11]. Показано, что даже обратимые изменения в кардиомиоцитах могут вызвать временное состояние избыточного напряжения в стенке левого желудочка, и этого, по-видимому, достаточно для повышения уровня NT-proBNP в сыворотке крови. Снижение концентрации NT-proBNP в сыворотке крови больных на 6-е сутки послеоперационного периода, возможно, свидетельствует об обратимом характере повреждений кардиомиоцитов. Косвенным подтверждением обратимости повреждения кардиомиоцитов является отсутствие изменений на ЭКГ в послеоперационном периоде. На 9–12-е сутки сохраняется тенденция к снижению концентрации NT-proBNP в сыворотке крови больных, однако она остается в 2,74 раза выше исходных значений. Данный факт можно объяснить тем, что в раннем послеоперационном периоде не происходит восстановление эхокардиографических показателей функции сердца, кроме того наблюдается снижение ФИЛЖ на 1,5–2,0% от исходных значений. Известно, что эхокардиографические показатели функции сердца восстанавливаются через 6–12 мес. после оперативного вмеша- 62 Кардиология тельства [2]. Следовательно, для объективной оценки восстановления функции сердца необходимо исследовать уровень NT-proBNP в сыворотке крови больных ХРБС через 6–12 мес. после оперативного вмешательства. Возможно, что выявленные нами изменения в динамике NT-proBNP в сыворотке крови больных ХРБС после оперативного вмешательства с учетом клинических и инструментальных данных окажутся полезными для оценки течения послеоперационного периода. Предположение, что NT-proBNP может быть использован для отбора пациентов для оперативного вмешательства и оценки течения послеоперационного периода, требует дальнейшего изучения. Изучение значения NT-proBNP в сыворотке крови больных ХРБС дает основание констатировать, что содержание NT-proBNP связано с традиционными клинико-функциональными показателями. Наличие умеренных и выраженных корреляционных зависимостей указывает на диагностическое значение NT-proBNP для оценки тяжести состояния, дисфункции левого желудочка. Список литературы 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Андреев Д.А. // Лабораторная медицина. 2003. № 6. С. 42–46. Бокерия Л.А., Скопин И.И., Куц Э.В. и др. // Грудная и сердечнососуд. хирургия. 2011. № 2. С. 40–42. Гриффин Б., Тополь Э. Кардиология. М., 2008. Козлов И.А., Харламова И.Е., Кричевский Л.А. // Общ. реаниматология. 2009. № 3. С. 24–28. Никитина Т.Г., Гулян К.С., Нежданова И.Б. и др. // Клинич. физиология кровообращения. 2011. № 2. С. 50–55. Сапрыгин Д.Б., Мошина В.А. // Лаб. медицина. 2003. № 8. С. 1–8. Шумаков Д.В., Шевченко О.П., Орлова О.В. и др. // Вестник трансплантологии и искусств. органов. 2007. № 1. С. 54–61. Goetze J.P., Chistoffersen C., Perko M. et. al. // Faseb. J. 2003. V. 17, № 9. P. 1105–1107. Hutfless R., Kazanegra R., Madani M. et. al. // J. Ann. Col. Cardiol. 2004. V. 43, № 10. P. 1873–1879. Morimoto K., Mori T., Ishiguro S. et. al. // Surg. Today. 1998. V. 28, № 1. P. 23–29. Vanderheyden M., Bartenek J., Goethals M. // Eur. J. Heart Fail. 2004. V. 110, № 2. P. 124–127. Ольга Владимировна Петрова – кандидат медицинских наук, заведующая клинико-диагностической лабораторией ФГБУ «ФЦССХ» Минздравсоцразвития России (Астрахань). Антонина Валерьевна Кадыкова – заместитель главного врача по лечебной работе ФГБУ «ФЦССХ» Минздравсоцразвития России (Астрахань). Галия Растямовна Шабанова – врач клинической лабораторной диагностики ФГБУ «ФЦССХ» Минздравсоцразвития России (Астрахань). Юлия Борисовна Мартьянова – врач-кардиолог ФГБУ «ФЦССХ» Минздравсоцразвития России (Астрахань). Анна Павловна Мотрева – врач-сердечно-сосудистый хирург ФГБУ «ФЦССХ» Минздравсоцразвития России (Астрахань). Дмитрий Георгиевич Тарасов – главный врач ФГБУ «ФЦССХ» Минздравсоцразвития России (Астрахань). И.В. Майбородин, В.В. Морозов, Я.В. Новикова, В.А. Матвеева, Л.В. Артемьева, А.Л. Матвеев, А.М. Волков* Восстановление тканевого кровотока у крыс после введения мезенхимальных стволовых клеток в тромбированную вену Институт химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН, 630090, Новосибирск, просп. Лаврентьева, 8, * ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15, journal@meshalkin.ru УДК 616-005.6:57.089.6 ВАК 14.00.15 Поступила в редакцию 28 августа 2012 г. © И.В. Майбородин, В.В. Морозов, Я.В. Новикова, В.А. Матвеева, Л.В. Артемьева, А.Л. Матвеев, А.М. Волков, 2012 Методами люминесцентной микроскопии изучали результаты введения аутологичных мультипотентных мезенхимальных стволовых клеток костномозгового происхождения (АМСККП) с геном GFP в тромбированную вену задней конечности крыс. Было обнаружено, что естественный тромболизис, приводящий к восстановлению кровотока в тромбированной магистральной вене, препятствует встраиванию введенных АМСККП в стенку тромбированного сосуда. В мелких ветвях, отходящих от магистральной вены после моделирования тромбоза, также происходит тромбирование просвета с восстановлением кровотока через реканализацию тромба или за счет формирования новых сосудов на месте облитерированных. Обнаруженные АМСККП в мелких сосудах характеризуют участие их в этих процессах, что приводит к более быстрому восстановлению кровотока в тканевом микрорайоне пораженной вены с последующей репарацией собственных клеток организма-реципиента. Ключевые слова: мультипотентные мезенхимальные стволовые клетки; венозный тромбоз; реканализация тромба; ангиогенез; восстановление кровотока. Профилактика и лечение сосудистых тромбозов является одной из острейших и наиболее значимых проблем современной медицины во всем мире. Около 30% пациентов, перенесших тромбоз, погибают в ближайший месяц, а еще у 20% в течение 3 мес. развивается рецидив заболевания [5]. Реваскуляризация пораженных вследствие сосудистого тромбоза тканей проходит двумя основными путями: развитием коллатерального кровотока и реканализацией самого тромба. Оба этих процесса протекают в течение времени, очень часто, в случае поражения магистральных сосудов, достаточного для некротизирования заинтересованных тканей и даже органов и конечностей. ния стволовых клеток для реканализации тромба или ускоренного роста коллатералей в ишемизированных тканях [4], но отсутствуют результаты исследований, четко доказывающие рост сосудов в тканевом регионе тромбоза после введения мультипотентных стволовых клеток. Было показано, что костномозговые клеткипредшественники (плюрипотентные и конкретные линии стволовых клеток) участвуют в естественном разрешении тромбоза [8, 9, 11–13, 15]. Реваскуляризация тромба, быстрая реканализация вены и восстановление кровообращения в ишемизированных в результате тромбоза тканях были достигнуты в экспериментальных моделях с проангиогенными агентами [6, 9, 14, 15]. В качестве модели были использованы самцы крыс линии Wag весом 180–200 г возрастом 6 мес. Все исследования выполняли с соблюдением «Правил проведения работ с использованием экспериментальных животных», все манипуляции осуществляли под общим ингаляционным эфирным наркозом. Литература содержит только косвенные данные о возможности примене- В связи с вышеизложенным исследовали возможность применения аутологичных мультипотентных мезенхимальных стволовых клеток костномозгового происхождения (АМСККП) для восстановления нарушенного кровообращения в тканях в эксперименте на лабораторных животных. Материал и методы Аутологичные мультипотентные мезенхимальные стволовые клетки костномозгового происхождения 2 пассажа, полученные от крысы указанной линии, трансфицировали ДНК плазмиды pЕGFP-N1 (Clontech 64 Новые научные разработки и технологии Laboratories Inc., USA), содержащей ген зеленого флуоресцентного белка GFP под контролем промотора цитомегаловируса и ген устойчивости к неомицину под контролем промотора вируса SV40, необходимого для последующей селекции с использованием дженетицина G418 (pEGFPN 1; Clontech Laboratories Inc., USA). Трансфекцию проводили в присутствии реагента для трансфекции TurboFect (Fermentas life sciences, Inc, Canada), согласно рекомендациям производителя, применяли протокол для трансфекции суспензионных клеток. Трансфекцию проводили, используя 1 × 106 клеток в 1 мл суспензии, 4 мкг ДНК плазмиды и 10 мкл реагента для трансфекции (TurboFect). Через 4 ч после трансфекции клетки разводили нетрансфицированными клетками в соотношении 1:2,5 и использовали для введения экспериментальным животным. Оставшиеся после трансплантации клетки поддерживали в культуре в течение 1 мес. для оценки эффективности трансфекции и стабильности экспрессии введенного гена. Экспрессию введенного гена GFP АМСККП крысы оценивали визуально под флуоресцентным микроскопом, непосредственно просматривая культуру или используя камеру Горяева для подсчета трансфицированных клеток через 48 ч после трансфекции. Эффективность трансфекции оценивали как процент светящихся клеток относительно всех клеток в камере Горяева. Процент трансфицированных клеток в разбавленной культуре составлял около 3%. Как и в большинстве случаев при использовании технологии, основанной на введении плазмидной ДНК, наблюдали только временную экспрессию введенного гена зеленого флуоресцентного белка в АМСККП крысы. Культивирование клеток, трансфицированных плазмидой pЕGFP-N1 без селекции (не использовали дженетицин (G418, Sigma, USA)), показало снижение количества клеток, синтезирующих зеленый флуоресцентный белок, вследствие их вытеснения нетрансфицированными клетками. Но даже спустя 1 нед. в культуре трансфицированных клеток 1 пассажа, высеянных из плотности 5 000 клеток на 1 см2, наблюдали клетки, синтезирующие зеленый флуоресцентный белок. В доступной литературе содержится множество экспериментальных моделей венозного тромбоза. Однако самым простым, самым воспроизводимым и наименее травматичным является метод S. Wessler и соавт. [16]: сочетание венозного застоя, например лигирование вены, и гиперкоагуляции за счет введения активированного фактора свертывания, например тромбина. В асептических условиях скальпелем производили разрез кожи длиной до 3 см по внутренней стороне бедра от паховой складки. Тупым способом выделяли сосудистый пучок и накладывали лигатуру на v. femorales, как можно ближе к месту впадения в v. circumflexa ilium profunda. В нижнюю треть v. femorales вводили раствор тромбина (0,5 Ед/мл) до заполнения всего участка от места инъекции до места лигирования (0,03–0,05 мл). Место инъекции пережимали на 3 мин (до формирования тромба) для исключения ретроградного распространения и элиминации введенного препарата через инъекционное отверстие. Через 1 сутки осуществляли повторный доступ к тромбированной вене и после удаления лигатуры 50 мкл суспензии АМСККП в культуральной среде (1 × 106 клеток в 1 мл) вводили непосредственно в тромбированную вену. В качестве контроля использовали интактных крыс, животных с венозным тромбозом без использования АМСККП и с внутривенным применением АМСККП без предварительного тромбирования вены. Животных выводили из эксперимента передозировкой эфирного наркоза через 4 суток, 1, 2, 3, 4 и 5 нед. после введения АМСККП. В каждой группе было 11–12 животных (общее количество 226). V. femorales с окружающими тканями фиксировали в 4%-растворе параформальдегида на фосфатном буфере (рН 7,4) не менее 24 ч, обезвоживали в градиенте этанола возрастающей концентрации, просветляли в ксилоле и заключали в парафин. Неокрашенные срезы толщиной 5–7 мкм изучали на световом микроскопе Axioimager M1 при увеличении до 1 500 раз в режиме люминесценции с фильтром Alexa 488. Параллельно в режиме проходящего света видимого диапазона изучали срезы, окрашенные гематоксилином и эозином. Результаты Исследование методом люминесцентной микроскопии у интактных животных показало, что при тромбозе без последующего введения АМСККП и после внутривенной инъекции АМСККП без предварительного моделирования тромбоза на все сроки наблюдения специфическое свечение отсутствовало в стенке магистральных сосудов и в паравазальной клетчатке, в тканях вдали от сосудистого пучка и в сосудах, проходящих в массиве мышц бедра. Через 4 суток после введения АМСККП в тромбированную вену непосредственно в самой вене сохранялись только остатки тромба, большая часть просвета такого сосуда была свободна (рис. 1, а). Специфического свечения не было найдено как в самом тромбе, так и в стенке этой вены и в непосредственной близости от сосуда. Вместе с этим крайне редко в послеоперационных грануляциях присутствовали небольшие группы сосудов капиллярного типа, стенки которых состояли из клеток со светящейся цитоплазмой и темным ядром (рис. 2, а). Необходимо обратить внимание еще на один результат. Моделирование тромбоза осуществляли лигированием сосуда на одни сутки и введением тромбина непосредственно после перевязки. Кроме тромбирования одного заинтересованного крупного сосуда, где, кстати, тромб уже почти был лизирован, произошло формиро- Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2012 вание тромбов в мелких ветвях этого сосуда (рис. 1, а, б), проходящих в толще мышц бедра. Проходимость таких мелких сосудов к моменту исследования еще не была восстановлена (рис. 2, б). В их просвете, в паравазальной клетчатке и в тканях между сосудами были найдены единичные, небольшие, часто овальные специфически светящиеся объекты (рис. 2, б), возможно, сосуды, прорастающие через тромб в просвете сосуда (реканализация тромба), и сосуды, формирующиеся рядом с тромбированными для осуществления коллатерального кровотока. На срок в 1 нед. после инъекции АМСККП в тромбированную вену сосуды и их группы со специфическим свечением в непосредственной близости от тромбированной вены найдены не были. Также отсутствовали светящиеся структуры в стенке и внутри пораженного сосуда: следует отметить наличие фрагментов пристеночного тромба в вене, но специфического свечения в нем не было обнаружено. Так же, как и на срок в 4 суток, иногда было отмечено специфическое свечение стенок в мелких сосудах, проходящих между мышечными волокнами, однако признаков тромбоза в таких сосудах уже отмечено не было. Необходимо обратить внимание, что в межфасцикулярных пространствах поперечно-полосатой мышечной ткани, где проходят сосудисто-нервные пучки, присутствует множество кровеносных сосудов с облитерированным просветом, причем облитерация часто была полной (рис. 1, в). Тип таким образом измененных сосудов определить было невозможно. Клетки в тканях на месте этих сосудов имели признаки деструктивных изменений (кариопикноз и кариорексис) (рис. 1, в). Также в мышечной ткани были найдены варикозно измененные сосуды. После введения АМСККП в вену с тромбозом через 2 нед. в большинстве наблюдений сосуды и их группы со специфическим свечением в непосредственной близости от тромбированной вены найдены не были. Также отсутствовали светящиеся структуры в стенке и внутри пораженного сосуда. Однако иногда, достаточно редко, в качестве единичных наблюдений в области сосудистого пучка или места хирургического вмешательства были найдены сосуды с очень яркими светящимися структурами (рис. 2, в). Эти сосуды были расположены поодиночке, по два или небольшими группами. Часто в таких светящихся объектах в сосудистой стенке было четко видно темное ядро и ярко светящаяся цитоплазма (рис. 2, в). Аналогично предыдущему сроку в массиве мышц бедра были найдены сосуды венозного типа с ярким свечением в стенке. Следует отметить, что число таких сосудов со специфическим свечением значительно возросло, они встречались практически у каждого животного и неоднократно (рис. 2, г). Можно отметить цепочки из таких светящихся сосудов, по-видимому, обусловленные их варикозной извитостью (рис. 2, г). Иногда в таких мелких сосудах присутствовали остаточные явления тромбоза, и если в ряде случаев свечение в их стенке 65 было гомогенным, то при внимательном изучении были видны более темные клеточные ядра и ярко светящаяся цитоплазма клеток, причем не только в эндотелии, но и в других оболочках. Разумеется, не все сосуды были построены с участием светящихся клеток; во всех наблюдениях большинство сосудов, проходящих в мышцах бедра, свечения в структурах их стенок не имели. Необходимо обратить внимание, что на этот срок в контроле (тромбоз без введения АМСККП) в мышечной ткани присутствовали тромбы в просвете мелких сосудов, стенка которых была склеротически изменена (рис. 1, г). В одном наблюдении на серийных срезах даже удалось проследить не только тромб в просвете сосуда, «хвост» тромба, но и его «голову», место, где тромб прикреплен к сосудистой стенке (место повреждения эндотелия) (рис. 1, г). Признаков лизиса или реканализации тромбов в этой группе животных через 2 нед. после операции обнаружено не было (рис. 1, г). На срок в 3 нед. после введения АМСККП в тромбированный сосуд практически во всех наблюдениях у всех животных специфическое свечение отсутствовало, как в стенке пораженной вены и паравазальной клетчатке, так и в сосудах рубца на месте хирургического вмешательства. Также отсутствовали сосуды со специфическим свечением в стенке, расположенные в мышечном массиве бедра, но эти сосуды имели признаки варикозных изменений: очень широкий растянутый просвет и на гистологическом срезе представлены в виде цепочки (поперечный срез через извитой сосуд). В этих сосудах остаточных признаков тромбоза уже найдено не было. Однако, по-прежнему присутствовали сосуды с облитерированным просветом в прослойках соединительной ткани, но вместе с такими сосудами были расположены и сосуды с имеющимся просветом, возможно, после реканализации тромба или вновь образованные (рис. 1, д). Спустя 4 и 5 нед. после введения АМСККП в тромбированную вену у всех животных специфическое свечение отсутствовало, как в стенке пораженной вены и паравазальной клетчатке, так и в сосудах рубца на месте хирургического вмешательства. Расположенные в мышечной ткани бедра сосуды также не содержали в стенке светящихся объектов, но можно отметить утолщенную стенку и складчатость эндотелиальной выстилки некоторых артерий на 4-й неделе после операции (рис. 1, е). Обсуждение Введение в поврежденные ткани недифференцированных стволовых клеток часто сопровождается ангиогенезом [4]. В эксперименте на крысах деминерализованный костный матрикс без клеток или с АМСККП вводили в дефект боковой части черепа. Применение клеточных технологий привело к усилению ангиогенеза в поврежденной зоне [1]. 66 Новые научные разработки и технологии Рис. 1. Восстановление кровотока в регионе тромбированной вены после введения АМСККП: а б в г д е а – через 4 суток после моделирования венозного тромбоза без последующего введения АМСККП вена практически пустая, присутствуют небольшие фрагменты тромба, на эндотелии много лейкоцитов; б – спустя 4 суток после введения АМСККП в тромбированную вену рядом с сосудистым пучком находятся обширные грануляции. В просвете магистральной вены – только небольшие фрагменты тромба; в – после введения АМСККП на фоне венозного тромбоза к исходу первой недели в толще мышечной ткани бедра расположен сосуд с полностью облитерированным просветом (стрелка). В плотной волокнистой соединительной ткани на месте этого сосуда – клетки с явлениями кариопикноза и кариорексиса. Выраженный периваскулярный отек; г – организованный тромб прикреплен к поврежденному эндотелию («голова» тромба) (стрелка) спустя 2 нед. после тромбирования вены без применения АМСККП; д – на 3-й неделе после введения АМСККП в тромбированную вену в мышечной ткани по ходу сосудистого пучка – значительные прослойки плотной волокнистой соединительной ткани с частично облитерированными сосудами (стрелки); е – утолщенная стенка и складчатость эндотелиальной выстилки артерий (стрелка), проходящих в мышечной ткани через 4 нед. после инъекции АМСККП в тромбированную вену. Окраска гематоксилином и эозином. Методами световой микроскопии изучали результаты введения АМСККП в рубцовую ткань крыс и человека. Было найдено формирование групп кровеносных сосудов после использования АМСККП. Сделано заключение, что после введения в рубец АМСККП формируют кровеносные сосуды за счет дифференцировки в эндотелиоциты и перициты [2, 3]. Следует отметить, что, когда используют АМСККП, они не только сами участвуют в процессах репарации, но и экспрессируют множество релизов, влияющих на этот процесс (например, хемотаксические факторы для эндотелиоцитов). Таким образом, в месте применения АМСККП происходит индукция ангиогенеза [7, 10]. Отсутствие светящихся объектов в тканях контрольных крыс, которым без предварительного тромбоза внутривенно вводили АМСККП с геном GFP, по-видимому, связано с тем, что введенные клетки посредством кровотока распространяются по всему организму и постепенно элиминируются из него в результате иммунных процессов. Настоящее исследование было предпринято в связи с данными, которые продемонстрировали возможность применения клеточных технологий для ускорения разрешения сосудистых тромбозов [8, 9, 11–13, 15]. B. Modarai и его сотрудники [12] обнаружили, что многие костномозговые производные, Tie2-экспрессирующие клетки, попавшие в тромбы во время организации, несут фенотип макрофагов и могут представлять собой восстанавливающие стволовые клетки, которые управляют процессами реканализации тромба. Рекомбинантный человеческий гранулоцитарный колониестимулирующий фактор может мобилизовать костномозговые клетки моноцитарного ряда в периферическую кровь, что способствует разрешению венозных тромбозов и реканализации сосуда [6]. Эндотелиальные клетки-предшественники также участвуют в разрешении венозных тромбозов. Культура эндотелиальных клеток-предшественников была получена из мононуклеарных клеток человеческой периферической крови. Эти клетки вводили внутривенно от 2 до 4 дней Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2012 Рис. 2. Ангиогенез после введения АМСККП в тромбированную вену. Неокрашенные срезы в отраженном ультрафиолетовом свете с фильтром «Alexa 488»: а б в г 67 а – после введения АМСККП в тромбированную вену уже на 4-е сутки яркое специфическое свечение присутствует в стенке сосудов капиллярного типа, находящихся в грануляциях; б – в просвете тромбированного кровеносного сосуда, найденного через 4 суток после моделирования тромбоза с последующей инъекцией АМСККП в мышечную ткань бедра, содержатся ярко светящиеся круглые объекты (стрелки). Находящиеся рядом сосуды также тромбированы, но не имеют светящихся объектов в просвете и структурах стенки; в – на 2-й неделе после инъекции АМСККП в тромбированную вену в послеоперационном рубце содержатся группы ярко светящихся сосудов с тонкими стенками и широким просветом. Часто в сосудистой стенке четко видно более темное ядро на фоне ярко светящейся цитоплазмы (стрелки); г – сосуды и их цепочки с ярким специфическим свечением тонких стенок расположены в мышцах бедра ко 2-й неделе после введения АМСККП в вену при тромбозе. после индукции инфраренального тромбоза нижней полой вены, что сопровождалось существенным увеличением кровотока внутри тромба. Реканализация нижней полой вены и организация тромба были оценены методом лазерной допплерометрии и иммуногистохимическим выявлением новообразованных сосудов в тромбе [14]. Ранее в аналогичном эксперименте было изучено влияние эндотелиальных клеток-предшественников, выделенных из костного мозга молодых крыс, культивированных, а затем пересаженных в экспериментально индуцированный тромб нижней полой вены через бедренную вену [9]. Было показано существенное повышение уровней фактора роста эндотелия сосудов, ангиопоэтина-1, моноцитарного хемотаксического белка-1, мРНК, которые измерялись в режиме реального времени количественной полимеразной цепной реакции и методом вестерн-блоттинга иммуноблоттинга тромбов через 28 дней после трансплантации. Однако, согласно нашим результатам, уже через 4 суток после тромбирования вены без и после введения АМСККП непосредственно в самой вене сохранялись только остатки тромба, большая часть просвета такого сосуда была свободна. В данном случае восстановле- ние кровотока в тромбированной магистральной вене всегда идет за счет тромболизиса, приводящего уже к 4-м суткам к рассасыванию большей, значительной части тромба в магистральной вене. Тромболизис осуществляется за счет гуморальных факторов и не требует привлечения как собственных, так и введенных стволовых клеток. Признаки встраивания АМСККП в стенку тромбированного сосуда не найдены ни в одном случае на все сроки эксперимента. Признаки реканализации тромба и формирования коллатералей также не обнаружены. На этот же срок в послеоперационных грануляциях присутствовали небольшие группы сосудов капиллярного типа, стенки которых состояли из клеток со светящейся цитоплазмой и темным ядром. Доказательством того, что указанные группы сосудов были сформированы именно в результате введения АМСККП и из них, является свечение клеточной цитоплазмы. Ген GFP, введенный в ДНК АМСККП, неизменным передается дочерним клеткам и клеткам следующих поколений. Эти клетки и структуры, сформированные из них, точно так же светятся в отраженном ультрафиолетовом свете. Видимо, АМСККП после попадания в тромбированную вену могут распространяться и в более мелкие сосуды, 68 Новые научные разработки и технологии а также выходить в ткани через инъекционное отверстие вследствие высокого давления в такой вене, обусловленного самой инъекцией на фоне препятствия кровотоку. Попав в ткани, АМСККП принимают участие в формировании сосудов грануляций. Патогенез тромбирования проходящих в мышечной ткани бедра мелких сосудов, выявленный через 4 суток после введения тромбина, скорее всего, точно такой же, как и крупных. После введения тромбина он присутствует не только в самом сосуде, но и распространяется ретроградно (вследствие перевязки магистрали и нарушения оттока) на его ветви, осуществляющие сбор крови от тканей. В результате этого происходит тромбирование не только магистральной вены, но и ее более мелких ветвей. Далее в магистральной вене тромб лизируется, а в мелких сосудах фибрин организуется, постепенно поглощается фагоцитами, что часто приводит к облитерации просвета такого сосуда. Затем или рядом развиваются новые сосуды, или питание мышечной ткани осуществляется за счет уже имеющихся коллатералей. В пользу поражения мелких сосудов после введения тромбина в магистральную вену также свидетельствует наличие в мышечной ткани варикозно измененных сосудов. Подобный вид сосуды приобретают при повышении внутрисосудистого давления, например при нарушении оттока вследствие тромбоза. Учитывая появление все большего числа сосудов венозного типа с ярким свечением в стенке в массиве бедренных мышц к сроку в 2 нед. после тромбоза и введения АМСККП, можно заключить, что восстановление кровотока в регионе тромбированной вены, в мелких ее ветвях, видимо, также тромбированных, максимально на данный срок. К 3-й неделе, по-видимому, ангиогенез в поврежденных тканях был практически закончен, и с этой точки наблюдения у всех животных количество объектов со специфическим свечением прогрессивно уменьшалось, как в паравазальной клетчатке, так и в сосудах рубца на месте хирургического вмешательства. Расположенные в мышечной ткани бедра сосуды имели широкий просвет, часто были варикозно извиты, но уже не содержали в стенке светящихся объектов. Скорее всего, введенные АМСККП (клетки и структуры, сформированные из введенных АМСККП), взятые пусть и у генетически идентичной (линейные крысы), но все-таки другой особи, постепенно были вытеснены собственными клетками организма-реципиента [3], тем более что введенные АМСККП содержали в геноме чужеродную ДНК, кодирующую синтез GFP. Присутствие в мышечной ткани сосудов с растянутым просветом и тонкой стенкой, а также варикозно измененных сосудов через 3 нед. после операции может указывать как на блокаду выше места среза – в месте впадения этого сосуда в ранее тромбированную магистральную вену, так и на повышенный транспорт крови, не исключено, для компенсации последствий тромбоза магистральной вены (коллатеральный кровоток). О повышении давления в сосудах в прошлом, видимо, свидетельствует и складчатость эндотелиальной выстилки некоторых артерий, отмеченная через 4 нед. после хирургического вмешательства. Не исключено, что подобные изменения связаны с предшествующим венозным тромбозом. Когда венозная часть сосудистого русла непроходима, в артериях повышается давление и их просвет расширяется. При нормализации условий гемодинамики просвет артерий возвращается к исходным показателям, но, видимо, какое-то время еще сохраняются гипертрофия оболочек (повышенное давление в прошлом) и складчатость эндотелия (растянутые структуры при нарушении венозного оттока). ВЫВОДЫ 1. Естественный тромболизис в крупной тромбированной вене, приводящий к восстановлению кровотока в ней, не дает возможности реализовать полипотентные возможности АМСККП на данном уровне сечения сосуда. 2. Введение мезенхимальных стволовых клеток в тромбированную магистральную вену обеспечивает их участие в реканализации тромбов в мелких сосудах и способствует формированию новых на месте облитерированных. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Кругляков П.В., Соколова И.Б., Зинькова Н.Н. и др. // Цитология. 2007. Т. 47, № 6. С. 466–477. Майбородин И.В., Шевела А.И., Бабко А.Н. и др. // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2010. № 1. С. 57–62. Майбородин И.В., Якимова Н.В., Матвеева В.А. и др. // Бюл. эксперимент. биологии и медицины. 2010. Т. 150, № 12. С. 705–711. Чернявский А.М., Ларионов П.М., Караськов А.М. Направленный ангиоваскулогенез при хирургическом лечении ишемической болезни сердца. Новосибирск, 2011. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Лыткина М.И. Основы клинической флебологии. М, 2005. Chen Y.K. et al. // J. Vasc. Surg. 2008. V. 47, № 5. P. 1058–1065. Goldschlager T., Jenkin G., Ghosh P. et al. // Curr. Stem Cell. Res. Ther. 2010. V. 5, № 4. P. 345–355. Gu Y., Qi L., Zhang J. et al. // Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. 2009. V. 23, № 3. P. 341–344. Li X.Q., Meng Q.Y., Wu H.R. // Chin. Med. J. (Engl). 2007. V. 120, № 24. P. 2245–2249. Lucarelli E. // Eur. Cell. Mater. 2010. V. 20. P. 13–23. Meng Q.Y. et al. // Chin. Med. J. 2010. V. 123, № 4. P. 471–477. Modarai B., Burnand K.G., Sawyer B., Smith A. // Circulation. 2005. V. 111, № 20. P. 2645–2653. Modarai B., Humphries J., Burnand K.G. et al. // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2008. V. 28, № 10. P. 1753–1759. Santo S.D., Tepper O.M., Ballmoos von M.W. et al. // Thromb. Haemost. 2009. V. 101, № 3. P. 460–464. Tong Z., Gu Y., Zhang J. et al. // Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. 2008. V. 22, № 10. P. 1218–1221. Wessler S., Reimer S.M., Sheps M.C. // J. Appl. Physiol. 1959. V. 14. P. 943–946. Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2012 69 Работа выполнена при финансовой поддержке Министерства образования и науки Российской Федерации в рамках Федеральной целевой программы «Исследование генных и клеточных подходов в терапии заболеваний сердечно-сосудистой системы или опорно-двигательного аппарата» (ГК16.512.11.2099 «Исследование возможности использования генных и клеточных подходов в диагностике, профилактики и лечении тромбоэмболических осложнений сердечно-сосудистых заболеваний для снижения уровня смертности и ранней инвалидизации трудоспособного населения РФ»). Игорь Валентинович Майбородин – доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник лаборатории стволовой клетки Института химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН (Новосибирск). клетки Института химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН (Новосибирск). Виталий Валерьевич Морозов – доктор медицинских наук, профессор, старший научный сотрудник лаборатории стволовой клетки Института химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН (Новосибирск). Яна Владимировна Новикова – кандидат медицинских наук, научный сотрудник лаборатории инвазивных медицинских технологий Института химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН (Новосибирск). Вера Александровна Матвеева – кандидат биологических наук, старший научный сотрудник лаборатории стволовой Людмила Владимировна Артемьева – ведущий инженер лаборатории стволовой клетки Института химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН (Новосибирск). Андрей Леонидович Матвеев – аспирант лаборатории молекулярной микробиологии Института химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН (Новосибирск). Александр Михайлович Волков – доктор медицинских наук, заведующий лабораторией патоморфологии и электронной микроскопии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). Р.Т. Камиев, А.Б. Романов, В.В. Шабанов, А.Г. Стрельников, И.Г. Стенин, Д.А. Елесин, С.Н. Артёменко, Е.А. Покушалов Семейный случай лечения атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15, journal@meshalkin.ru УДК 616.124-089 ВАК 14.01.05 Поступила в редакцию 15 октября 2012 г. © Р.Т. Камиев, А.Б. Романов, В.В. Шабанов, А.Г. Стрельников, И.Г. Стенин, Д.А. Елесин, С.Н. Артёменко, Е.А. Покушалов, 2012 Представлен клинический пример успешной катетерной аблации трех пациенток (матери и двух дочерей) с атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией (АВУРТ). С целью диагностики АВУРТ было проведено эндокардиальное электрофизиологическое исследование, а затем выполнена радиочастотная аблация «медленных» путей атриовентрикулярного соединения. Эффект подтвердился при проведении контрольных электрофизиологических исследований. Ключевые слова: атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия; эндокардиальное электрофизиологическое исследование; радиочастотная катетерная аблация; чреспищеводное электрофизиологическое исследование. Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия – наиболее распространенная из всех видов суправентрикулярной тахикардии (СВТ). Среди всех наджелудочковых тахикардий, исключая фибрилляцию и трепетание предсердий, на долю пароксизмальных атриовентрикулярных реципрокных тахикардий приходится около 85%, из них 35–40% составляют АВУРТ [1, 5]. Данный вид тахиаритмии может возникать в любом возрасте, но чаще встречается у лиц старше 40 лет и обычно не связан с органическими заболеваниями сердца. Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия имеет прогрессирующее течение, что приводит к снижению трудоспособности, ухудшению общего состояния пациентов. Своевременная диагностика и лечение АВУРТ является актуальной проблемой аритмологии, так как большинство случаев аритмии развивается среди трудоспособного населения. Эффективность антиаритмической терапии, направленной на предупреждение приступов АВУРТ, низкая и составляет всего 30–50% [1, 3–5]. Поэтому катетерная радиочастотная аблация (РЧА) атриовентрикулярного соединения (АВС), направленная, как правило, на его «медленную» часть, – эффективный метод лечения этих пациентов [6]. Ниже представлен клинический случай лечения АВУРТ методом РЧА у трех чело- век из одной семьи (матери и двух дочерей). Протокол катетерной РЧА у пациенток состоял из трех этапов. На первом этапе выполняли эндокардиальное электрофизиологическое исследование (ЭФИ), на втором РЧА модификацию «медленной» части АВС и на третьем – повторное контрольное ЭФИ для подтверждения эффективности РЧА. Все процедуры выполнялись последовательно в ходе одной операции. Использовалась электрофизиологическая станция PRUСKA (Electrolab, General Electric, США) и стимулятор Micropace (Micropace PTY LTD, Australia). Пациентка Г., 42 года. Жалобы на частые приступы неритмичного сердцебиения, продолжительностью до нескольких часов. Во время приступа слабость, потливость, головокружение. Короткие приступы сердцебиения беспокоят с детства. Дополнительно по данному поводу не обследовалась, самочувствие оставалось удовлетворительным. С 2000 г. прогрессирование приступов тахикардии по длительности и частоте, отсутствие эффекта от вагусных проб. При обследовании, по данным ХМЭКГ, зарегистрирован пароксизм СВТ. Прием антиаритмических препаратов (Конкор, Верапамил) без эффекта, пароксизмы тахикардии сохранялись раз в месяц, некоторые требовали вызова бригады скорой медицинской помощи. По данным чреспищеводного 72 Случаи из клинической практики Рис. 1. Стойкие пароксизмы АВУРТ с ЧСС 240 в минуту. Пациентка Г., 42 года. Рис. 2. Стойкие пароксизмы АВУРТ с ЧСС 190 в минуту. Пациентка Г., 22 года. Рис. 3. Стойкие пароксизмы АВУРТ с ЧСС 210 в минуту. Пациентка Ч., 11 лет. электрофизиологического исследования (ЧПЭФИ), индуцирован пароксизм СВТ с ЧСС 250 в минуту. При проведении эхокардиографии отклонений от нормы не выявлено. раствора атропина сульфата индуцируются стойкие пароксизмы АВУРТ с ЧСС 240 в минуту (рис. 1). При проведении инвазивного эндокардиального электрофизиологического исследования точка Венкебаха – 240 имп. в минуту. При программированной электрокардиостимуляции (ЭКС) – признаки продольной функциональной диссоциации атриовентрикулярного узла (АВУ) на два канала. Относительный рефрактерный период (ОРП) «быстрого пути» – 340 мс/120 в минуту. Эффективный рефрактерный период (ЭРП) «быстрого пути» – 260 мс/120 в минуту. Скачок атриовентрикулярного проведения на 110 мс. ЭРП «медленного» пути – 180 мс/120 в минуту. Пациентка Г., 22 года. Приступы неритмичного сердцебиения, возникают несколько раз в год, купируются вагусными пробами. Считает себя больной с 14 лет, когда стали возникать приступы сердцебиения. При обследовании нарушения ритма не диагностировались. Постепенно приступы тахикардии прогрессировали по длительности и частоте и в 18 лет стали еженедельными. Тогда же впервые при записи ХМЭКГ зарегистрирован пароксизм СВТ. В настоящее время приступы более редкие, купируются вагусными пробами. При выполнении ЧПЭФИ – устойчивый пароксизм СВТ с ЧСС 200 в минуту. При программированной ЭКС и на точке Венкебаха через «скачок», на фоне введения 1,0 мл 0,1% Проведено инвазивное ЭФИ: точка Венкебаха – 200 имп. в минуту. При программированной ЭКС – признаки про- Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2012 дольной функциональной диссоциации АВУ на два канала. ОРП «быстрого пути» – 360 мс/120 в минуту. ЭРП «быстрого пути» – 300 мс/120 в минуту. Скачок атриовентрикулярного проведения на 80 мс. ЭРП «медленного пути» – 250 мс/120 в минуту. При программированной ЭКС и на точке Венкебаха через «скачок» индуцируются стойкие пароксизмы атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии с частотой сердечных сокращений 190 в минуту (рис. 2). Пациентка Ч., 11 лет. Приступы учащенного сердцебиения, сопровождающиеся слабостью, чувством нехватки воздуха. Впервые приступ учащенного сердцебиения отмечен в 2008 г. Проведено обследование в аритмологическом отделении по месту жительства: ЭКГ, Холтеровское мониторирование. Выставлен диагноз АВУРТ. Консультирована в ННИИПК: по ЧПЭФИ, на точке Венкебаха индуцируется пароксизм СВТ с частотой сердечных сокращений 230 в минуту. VA – 10 мс. Проведено инвазивное ЭФИ: точка Венкебаха – 220 имп. в минуту. При программированной ЭКС – признаки продольной функциональной диссоциации АВУ на два канала. ОРП «быстрого пути» – 330 мс/120 в минуту. ЭРП «быстрого пути» – 280 мс/120 в минуту. Скачок атриовентрикулярного проведения на 90 мс. ЭРП «медленного пути» – 220 мс/120 в минуту. При программированной ЭКС и на точке Венкебаха через «скачок» индуцируются стойкие пароксизмы атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии с частотой сердечных сокращений 210 в минуту (рис. 3). На основании проведенных эндокардиальных исследований у всех трех пациенток верифицирована пароксизмальная атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (тип slow – fast). По окончании диагностики выполнена радиочастотная деструкция медленной части АВС с устойчивым устранением двойного проведения импульса с предсердий на желудочки. Аблационный электрод под рентгеноскопическим и электрофизиологическим контролем установлен в проекцию «медленных» путей проведения. 8 аппликациями РЧ энергии (58 °С, 58 Вт) обработаны зоны Р1 – Р2 – М1 – М2 – А1 – А2 до коротких эпизодов ритма АВУ. Во время воздействия – многократная самопроизвольная индукция и купирование тахикардии. 73 Контрольное ЭФИ. Пациентка Г., 42 года. Точка Венкебаха – 206 имп. в минуту. При программированной ЭКС – признаки продольной функциональной диссоциации АВУ на два канала отсутствуют. ОРП АВС – 290 мс/120 в минуту. ЭРП АВС – 240 мс/120 в минуту. Пациентка Г., 22 года. Точка Венкебаха – 170 имп. в минуту. При программированной ЭКС – признаки продольной функциональной диссоциации АВУ на два канала отсутствуют. ОРП АВС – 360 мс/120 в минуту. ЭРП АВС – 300 мс/120 в минуту. Пациентка Ч., 11 лет. Точка Венкебаха – 180 имп. в минуту. При программиро­ванной ЭКС – признаки продольной функциональной диссоциации АВУ на два канала отсутствуют. ОРП АВС – 300 мс/120 в минуту. ЭРП АВС – 240 мс/120 в минуту. В конце операции была проведена программированная (до трех экстрастимулов), частая, сверхчастая (до 400 в минуту) ЭКС на фоне введения 1,0 мл 0,1% раствора атропина сульфата, в ходе которой пароксизмы тахикардии не индуцируются. На следующий день после операции трем пациенткам провели ЧПЭФИ. Индуцировать пароксизмы атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии не удалось. Таким образом, представленный нами клинический случай лечения атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии показал эффективность и безопасность метода радиочастотной аблации. Стоит обратить внимание на тот факт, что данная нозология была выявлена у членов одной семьи, что, возможно, свидетельствует о семейном характере наследования заболевания. Список литературы 1. 2. 3. 4. 5. 6. Ардашев В.Н., Ардашев А.В., Стеклов В.И. Лечение нарушений сердечного ритма. М., 2005. 228 с. Выговский А.Б., Корзун А., Ретнев С.В. и др. // Вестник аритмологии. 2000. Т. 15. С. 86. Гросу А.А., Шевченко Н.М. Диагностика и лечение нарушений ритма сердца. Кишинев, 1990. 202 с. Дощицин В.Л. // РМЖ. 2003. № 19. С. 1083–1088. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. СПб., 1998. 640 с. Lee S.H., Chen S.A., Tai C.T. et al. // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 1997. V. 8. P. 502–511. Ринат Токтажанович Камиев – стажер-исследователь центра хирургической аритмологии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). Виталий Викторович Шабанов – врач-хирург центра хирургической аритмологии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). Александр Борисович Романов – кандидат медицинских наук, врач-хирург центра хирургической аритмологии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). Артем Григорьевич Стрельников – младший научный сотрудник центра хирургической аритмологии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). 74 Случаи из клинической практики Илья Геннадьевич Стенин – врач-хирург центра хирургической аритмологии ФГБУ «ННИИПК им. акад Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). Дмитрий Анатольевич Елесин – врач-хирург центра хирургической аритмологии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). Сергей Николаевич Артёменко – кандидат медицинских наук, врач-хирург центра хирургической аритмологии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). Евгений Анатольевич Покушалов – доктор медицинских наук, заместитель директора по научно-экспериментальной работе, руководитель центра хирургической аритмологии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). Ю.В. Чикинев*, **, Е.А. Дробязгин*, **, Г.Н. Чагин** Лечение пациента с гигантской опухолью переднего средостения * ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, 630091, Новосибирск, Красный проспект, 52 ** ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», journal@meshalkin.ru УДК 616.27-006.03-089 ВАК 14.01.12 Поступила в редакцию 1 октября 2012 г. © Ю.В. Чикинев, Е.А. Дробязгин, Г.Н. Чагин, 2012 Представлен случай диагностики и лечения пациента 48 лет с гигантской опухолью переднего средостения. В течение 10 лет до госпитализации в стационар пациент не проходил профилактический осмотр. При компьютерной томографии органов грудной клетки выявлена опухоль, с четкими ровными контурами, размерами 21 × 13 × 24 см. При операции выявлено, что опухоль тесно спаяна с диафрагмой, куполом плевральной полости. По своей задней поверхности врастает в ткань легкого, прорастая в сосуды верхней и нижней доли легкого, что делает невозможным удаление опухоли без легкого. Отмечается компрессия ткани легкого, которое не участвует в дыхании. Выполнены пульмонэктомия и удаление опухоли. Послеоперационный период протекал без осложнений. Для ранней диагностики и лечения подобных опухолей необходимо проведение рентгенографии органов грудной клетки 1 раз в год. Ключевые слова: опухоль переднего средостения; тимома; торакальная онкология. В настоящее время отмечается рост числа пациентов с опухолями средостения [1–3]. Анализ современной литературы, посвященной диагностике и лечению новообразований средостения, показал, что основная масса публикаций носит описательный характер [4–8]. Представляем опыт лечения пациента с гигантской опухолью переднего средостения и левой плевральной полости. Больной Х., 48 лет. Поступил в клинику кафедры госпитальной хирургии Новосибирского государственного медицинского университета, в отделение торакальной хирургии ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница» 23.10.2009 с жалобами на чувство нехватки воздуха, тяжесть в левой половине грудной клетки. Из анамнеза: в сентябре 2009 г. во время прохождения профилактического осмотра при флюорографии органов грудной клетки выявлена опухоль средостения с дислокацией в левую плевральную полость. До 2009 г. в течение 10 лет обследований не проходил. Госпитализирован для дообследования и оперативного лечения. Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычного цвета. Телосложение – нормостеник. Грудная клетка обычной формы. При дыхании отмечается асимметрия, за счет отставания левой половины в акте дыхания. При пальпации грудной клетки болезненности нет. При перкуссии: справа во всех отделах ясный легочный звук, слева в боковых и передних отделах внизу притупление перкуторного звука. При аускультации: в легких везикулярное дыхание, проводится во все отделы. Слева отмечается ослабление дыхания в передних и боковых отделах. По данным рентгенографии органов грудной клетки и Р-КТ органов грудной клетки: в верхнем и среднем этажах переднего средостения и левой плевральной полости определяется объемное образование солидной неоднородной структуры с выраженным кальцинозом в толще образования, средней плотности 45 ед. Н., с четкими ровными контурами, размерами 21 × 13 × 24 см. Образование прилежит большей площадью к средостению и передней грудной стенке слева, сдавливает нижнюю долю левого легкого, смещает средостение вправо, сдавливает левую легочную артерию. Бронхососудистое дерево оттеснено дорзально и медиально, рисунок усилен, уплотнен; легочная ткань нижней доли и нижних отделов верхней доли уплотнена по типу матового стекла. В артериальную фазу контрастирования определяется контрастирование множества мелких и средних сосудов в структуре образования. Средняя плотность образования при контактном усилении – 70 ед. Н. Правое легкое без особенностей. Трахея – в нижних отделах 76 Случаи из клинической практики Рис. 1. Рентгенография органов грудной клетки в прямой (а) и боковой (б) проекциях. а б Рис. 2. Компьютерная томография органов грудной клетки. смещена вправо. Правые отделы сердца умеренно расширены. Грудной отдел аорты не изменен. Слева диафрагма опущена за счет давления опухолью. Заключение: гигантское объемное образование переднего средостения, занимающее 3/4 левой половины грудной полости. Смещение средостения вправо (рис. 1 и 2). По данным фибробронхоскопии: трахея свободно проходима, просвет ее не изменен. Слизистая трахеи розовая. Карина бифуркации трахеи обычной формы, не смещена. Справа – слизистая бронхиального дерева без особенностей. Устья бронхов обычной формы. Слева – имеется сдавление бронхов нижней доли левого легкого и бронхов язычковых сегментов верхней доли извне. Устья бронхов щелевидной формы, проходимы для аппарата. В остальных отделах бронхи свободно проходимы. Слизистая бронхиального дерева с обеих сторон умеренно диффузно гиперемирована, умеренно отечная. В просвете бронхов с обеих сторон вязкий слизистый секрет в умеренном количестве. Заключение: эндоскопические признаки сдавления бронхов нижней доли и бронхов язычковых сегментов верхней доли левого легкого извне. Катаральный I степени эндобронхит. УЗИ сердца (26.10.2009) – аорта 3,6 см в диаметре, уплотнена. Левый желудочек КДР 5,0; МЖП 1,05 см. Задняя стенка 0,95 см. Правое предсердие 4,2 × 4,6 см. Правый желудочек КДР 3,7. Митральный клапан: пик Е 0,6, пик А 0,3. Регургитация I ст. Легочная гипертензия 37 мм рт. ст. Трикуспидальный клапан: регургитация I–II ст. Заключение: перегрузка правого предсердия. Аорта уплотнена. Митральная регургитация I ст. Трикуспидальная регургитация I–II ст. Стенки не утолщены. Легочная гипертензия I ст. Сократительная способность левого желудочка не снижена. 03.11.2009 операция: пульмонэктомия слева с удалением опухоли средостения. Выполнена левосторонняя переднебоковая торакотомия по V межреберью. Всю левую плевральную полость занимает опухоль 29 ×28×20 см, вследствие чего визуализировать левое легкое невозможно. Для улучшения доступа разрез продлен на грудину. Выполнено поперечное пересечение грудины с перевязкой внутренней грудной артерии. С большими техническими трудностями опухоль отделена от средостения. Опухоль тесно спаяна с диафрагмой, куполом плевральной полости. По своей задней поверхности врастает Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2012 в ткань легкого (преимущественно верхняя доля и базальные сегменты), прорастая в сосуды верхней и нижней доли легкого, что делает невозможным удаление опухоли без легкого. Кроме этого за счет размеров опухоли отмечается выраженная компрессия ткани легкого, которое не участвует в дыхании. Выполнены пульмонэктомия и удаление опухоли. Общая кровопотеря составила 3 л. Ушивание торакотомной раны. Дренирование плевральной полости. Вес опухоли 5 кг. Размеры 29 × 28 × 20 см. Послеоперационный период протекал без осложнений. Переведен из отделения реанимации в профильное отделение через 3 суток после операции. В течение 8 суток сохранялось геморрагическое отделяемое по дренажу из плевральной полости в объеме до 250 мл. Дренаж из плевральной полости удален 11.11.2009. Швы с грудной стенки сняты 15.11.2009. Выписан из клиники под наблюдение хирурга поликлиники по месту жительства 25.11.2009. По данным патоморфологического исследования (№ 76371-99): опухоль эластической консистенции, синюшно-розового цвета. На разрезе – серо-розового цвета и дольчатого строения с частичными обызвествлениями и в капсуле. Заключение: тимома, тип В 1, с выраженным фиброзом стромы, с очаговыми дистро- 77 фическими изменениями (некрозы, кальциноз). При контрольном осмотре через 1 мес. после выписки состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет, явлений дыхательной недостаточности нет. Список литературы 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Гагуа Р., Кучава В., Гзиришвили Л., Ломидзе З. // Хирургия им. Н.И. Пирогова. 2005. № 2. С. 21–25. Давыдов М.И., Мачаладзе З.О., Полоцкий Б.Е. и др. // Сибирский онкологический журнал. 2008. № 1 (25). С. 64–74. Трахтенберг А.Х., Вишневский А.А., Колбанов К.И., Головтеев В.В. Опухоли и кисты средостения // Материалы междунар. конференции «40 лет тора­кальной хирургии РНЦХ РАМН». 2003. С. 76–288. Abi Ghanem M., Habambo G., Bahous J. et al. // J. Med. Liban. № 2 (60). 2012. Р. 106–109. Asteriou C., Barbetakis N., Kleontas A., Konstantinou D. // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. № 12 (2). 2011. Р. 308–310. Golash V.A. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. № 130 (2). 2005. Р. 612–613. Fazlıoğulları O., Atalan N., Gürer O., Akgün S., Arsan S. // J. Cardiothorac. Surg. № 6. 2012. Р. 7–14. Mohan Rao P.S., Moorthy N., Shankarappa R.K. et al. // J. Cardiol. № 54 (2). Р. 326–329. Юрий Владимирович Чикинев – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной и детской хирургии Новосибирского государственного медицинского университета. врач-торакальный хирург, эндоскопист отделения торакальной хирургии ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница». Евгений Александрович Дробязгин – доктор медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной и детской хирургии Новосибирского государственного медицинского университета, Георгий Николаевич Чагин – торакальный хирург отделения торакальной хирургии ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница». А.Г. Стрельников, А.Б. Романов, С.Н. Артёменко, И.Г. Стенин, В.В. Шабанов, Д.В. Лосик, А.Н. Туров, Е.А. Покушалов Перспективы развития метода низковольтажной дефибрилляции сердца для купирования предсердных и желудочковых тахиаритмий ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15, journal@meshalkin.ru УДК 616.124-089 ВАК 14.01.05 Поступила в редакцию 15 октября 2012 г. © А.Г. Стрельников, А.Б. Романов, С.Н. Артёменко, И.Г. Стенин, В.В. Шабанов, Д.В. Лосик, А.Н. Туров, Е.А. Покушалов, 2012 Проведен анализ основных публикаций по методам лечения предсердных и желудочковых тахиаритмий, основанных на фундаментальных теоретических и экспериментальных исследованиях. Была дана оценка глубины исследований и перспективы дальнейшего клинического применения метода низковольтажной дефибрилляции сердца для купирования предсердных и желудочковых тахиаритмий. Ключевые слова: нарушения ритма сердца; дефибрилляция; низкоэнергетическая дефибрилляция. Нарушения ритма сердца до сих пор являются одной из основных причин внезапной сердечной смерти, несмотря на значительный прогресс в кардиологии. Клинический арсенал предупреждения и лечения жизнеугрожающих аритмий включает фармакологические и хирургические методы. Последнее десятилетие XX в. было временем серьезного кризиса традиционной фармакологической антиаритмической терапии. В это же самое время дефибрилляция получила широкое признание как безопасный и высокоэффективный метод терапии предсердных и желудочковых тахиаритмий и внезапной сердечной смерти. Широкому применению дефибрилляции в клинической практике способствовали разработки новых форм терапии, включая современные компьютеризированные автоматические внешние и имплантируемые дефибрилляторы, автоматические дефибрилляторы с улучшенными параметрами электрического шока [1]. Рандомизированные проспективные клинические исследования показали, что имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД) снижает смертность у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) и перенесенным инфарктом миокарда (ИМ), которые находятся в группе повышенного риска развития желудочковых тахикардий (ЖТ) или фибрилляции желудочков (ФЖ) [2]. Более 80% случаев внезапной сердечной смерти связаны с ИБС, которая является фактором риска развития устойчивых мономорфных желудочковых тахикардий. Высокая энергия двухфазного шока является единственным существующим методом электроимпульсной терапии, тогда как антитахикардическая стимуляция (АТС) и катетерная аблация не являются эффективными. С другой стороны, разряды ИКД показали повреждение миокарда и снижение качества жизни. Более того, высокие энергии шоковых разрядов ассоциируются с двух-трехкратным увеличением смертности, в том числе у тех пациентов, которые получали неадекватные шоковые разряды [3]. В дальнейшем появились работы ряда авторов, учитывающих эти недостатки, в которых экспериментальным путем была разработана альтернативная электротерапия для купирования жизнеугрожающих аритмий. Основная цель дефибрилляционного шока – восстановление синхронизации сокращений сердечных волокон, нарушенной в результате предсердной/желудочковой тахикардии или фибрилляции предсердий или желудочков. Существует несколько теорий, пытающихся объяснить механизм дефибрилляционного действия электрического шока. Первая теория дефибрилляции была предложена J. Prevost и F. Battelli [4], которые полагали, что аритмия прекращается благодаря временному параличу сердечной мышцы, т. е. подавлению способности миоцитов генерировать потенциал действия и/или проводить возбуждение. Многие исследователи 80 Обзоры первой половины XX в. поддерживали эту точку зрения. Действительно, первоначальный опыт дефибрилляции в клинике и в экспериментальных моделях внезапной смерти на животных требовал прямого массажа сердечной мышцы после приложения электрического шока, поскольку механическая и электрическая активности были полностью подавлены. Позднее исследователи Н. Гурвич и Г. Юниев [5] впервые предположили, что дефибрилляцию можно осуществить, применяя значительно более слабые электрические поля, вызывающие синхронную стимуляцию миокарда, а не его паралич. Последующие исследования частично подтвердили правомочность этой теории. Согласно другой теории [6, 7], восстановление синхронизации сердечной деятельности происходит из-за индуцированного шоком удлинения рефрактерного периода (РП) и длительности потенциала действия (ПД). Впоследствии в лаборатории И. Ефимова было продемонстрировано [8], что после дефибрилляционного шока в результате проявления эффекта «виртуальных электродов» ПД и РП действительно удлиняются в некоторых областях поверхности сердца, но одновременно укорачиваются в других. Эти области соответствуют зонам положительной и отрицательной поляризации во время действия стимула [9–12]. Таким образом, «виртуальные электроды» порождают неоднородную реполяризацию, способную препятствовать успешной дефибрилляции путем индукции новой аритмии по механизму re-entry [13]. Используя метод оптического картирования на экспериментальной модели животного, И. Ефимов доказал возможность снижения энергии дефибрилляции путем изменения алгоритма нанесения импульса. Было выполнено панорамное оптическое картирование на постинфарктном сердце кролика. Для индукции ЖТ применялся флекаинид. Желудочковая тахикардия купировалась несколькими монофазными и бифазными шоками с циклом нанесения, равным циклу тахикардии, а также комплексом стимулов (многостадийная электротерапия). Результаты сравнивались со стандартной бифазной дефибрилляцией и АТС. Антитахикардическая стимуляция оказалась полностью неэффективной в купировании тахикардии, а применение комплексной электроимпульсной терапии позволило во много раз снизить порог стимуляции и общее количество энергии [14]. Следующей точкой приложения данного направления работы стали предсердные тахиаритмии. С использованием оптической картирующей системы на экспериментальной модели сердца кролика были индуцированы фибрилляция предсердий (ФП) и трепетание предсердий (ТП). Аналогично предыдущей работе АТС оказалась неэффективной, а использование комплексной электроимпульсной терапии позволило снизить порог стимуляции и общее количество потраченной энергии [15]. Современный прогресс в уменьшении смертности от желудочковых и предсердных тахиаритмий, а также вне- запной сердечной смертности можно связать с увеличением количества имплантаций и усовершенствованием функций кардиовертеров-дефибрилляторов. Сам алгоритм АТС и сила дефибриллирующего шока включают в себя ряд недостатков: неэффективность воздействия, повреждение миокарда и явный психологический дискомфорт для пациента. Помимо группы жизнеугрожающих аритмий ИКД применяются при купировании фибрилляции и трепетания предсердий. В ряде случаев у данной группы пациентов применение ИКД и в настоящее время остается весьма актуальным вследствие недостаточной эффективности медикаментозных и интервенционных методов лечения. Однако, как показывает практическое применение данных устройств, алгоритм АТС далеко не всегда купирует ФП, а эффективность купирования трепетания предсердий составляет менее 60% [16]. Хотя начальные клинические исследования показали, что внутренняя предсердная дефибрилляция имеет высокую специфичность и чувствительность к фибрилляции предсердий, а также обеспечивает безопасные и эффективные шоки [17], она не получила широкого распространения, так как энергия для успешной кардиоверсии эндокарда по-прежнему превышает болевой порог. Низковольтажная дефибрилляция сердца позволяет устранить данные проблемы. Комплексная низковольтажная электроимпульсная терапия в экспериментальной модели обладала 100% эффективностью в купировании ФЖ, ЖТ, ФП, ТП, а также более низким порогом стимула, что позволило устранить повреждающий эффект электротравмы на миокард. Данная методика является безболевой дефибрилляцией миокарда (нанесение шока менее 1 Дж). Исследования по восприятию пациентами боли показали, что внутрисердечные шоки >1 Дж чаще всего воспринимаются как некомфортные, но безболезненные. Кроме того, большинство пациентов не в состоянии отличить разницу между шоками, нанесенными выше, чем этот порог [18, 19]. Так как данные работы доказали эффективность и безопасность на экспериментальной модели животных, а также имеют несомненную клиническую перспективу, целесообразно продолжить работу по этому направлению в рамках клинического исследования. Список литературы 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Ефимов И.Р., Ченг Ю. и др. // Вестник аритмологии. 2002. № 28. С. 79–83. Goldenberg I., Gillespie J., Moss A.J. et al. // Circulation. 2010. V. 122 (13). Р. 1265–1271. Larsen G.K., Evans J., Lambert W.E., Chen Y., Raitt M.H. et al. // Heart Rhythm. 2011. V. 8 (12). P. 1881–1886. Prevost J.L., Battelli F. // Compte. Rendus. Seances. Acad. Sci. 1899. V. 129. P. 1267. Gurvich N.L., Yuniev G.S. // Byulletin. Eksper. Biol. Med. 1939. V. 8. P. 55–58. Witkowski F.X., Penkoske P.A. // Circulation. 1990. V. 82. P. 1064–1066. Dillon S.M. // Circulation. 1992. V. 85. P. 1865–1878. Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2012 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Efimov I.R., Huang D.T., Rendt J.M. et al. // Circulation. 1994. V. 90. P. 1469–1480. Wikswo J.P., Lin S.F., Abbas R.A. // Biophys. J. 1995. V. 69. P. 2195– 2210. Neunlist M., Tung L. // Biophys. J. 1995. V. 68. P. 2310–2322. Efimov I.R., Nikolski V.P., Salama G. // Circ. Res. 2004. V. 95. P. 21–33. Knisley S.B., Hill B.C., Ideker R.E. // Biophys. J. 1994. V. 66. P. 719–728. Efimov I.R., Cheng Y., Van Wagoner D.R. et al. // Circ. Res. 1998. V. 82. P. 918–925. Efimov I.R., Li W., Ripplinger C.M. et al. // Heart Rhythm. 2009. V. 6 (7). P. 1020–1027. Ambrosi C.M., Ripplinger C.M., Efimov I.R. et al. // Heart Rhythm. 2011. V. 8 (1). P. 101–108. 16. 17. 18. 19. 81 Gillis A.M., Koehler J., Morck M. et al. // Heart Rhythm. 2005. V. 2 (8). P. 791–796. Schoels W., Swerdlow C.D., Jung W. et al. // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2001. V. 12 (5). P. 521–528. Mitchell A.R., Spurrell P.A., Boodhoo L.E. et al. // Am. Heart J. 2004. V. 147 (2). P. 210–217. Ladwig K.H., Marten-Mittag B. et al. // Int. J. Behav. Med. 2003. V. 10 (1). P. 56–65. Работа выполнена в рамках федеральной целевой программы «Научные и научно-педагогические кадры инновационной России» на 2009–2013 годы. Артем Григорьевич Стрельников – младший научный сотрудник центра хирургической аритмологии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). Виталий Викторович Шабанов – врач-хирург центра хирургической аритмологии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). Александр Борисович Романов – кандидат медицинских наук, врач-хирург центра хирургической аритмологии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). Денис Владимирович Лосик – кардиолог кардиохирургического отделения нарушений ритма сердца ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). Сергей Николаевич Артёменко – кандидат медицинских наук, врач-хирург центра хирургической аритмологии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). Алексей Николаевич Туров – ведущий научный сотрудник центра хирургической аритмологии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). Илья Геннадьевич Стенин – врач-хирург центра хирургической аритмологии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). Евгений Анатольевич Покушалов – доктор медицинских наук, заместитель директора по научно-экспериментальной работе, руководитель центра хирургической аритмологии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). Journal Abstracts Academician E.N. Meshalkin Novosibirsk Research Institute of Circulation Pathology, 15 Rechkunovskaya Street, 630055, Novosibirsk, Russia, journal@meshalkin.ru S.I. Zheleznev, A.V. Bogachev-Prokophiev, A.N. Pivkin, V.M. Nazarov, M.I. Emeshkin, A.M. Karaskov Academician E.N. Meshalkin Novosibirsk Research Institute of Circulation Pathology, 15 Rechkunovskaya Street, 630055, Novosibirsk, Russia, journal@meshalkin.ru А.М. Chernyavsky, O.V. Lavrenyuk, A.M. Volkov, I.N. Terechov Academician E.N. Meshalkin Novosibirsk Research Institute of Circulation Pathology, 15 Rechkunovskaya Street, 630055, Novosibirsk, Russia, journal@meshalkin.ru Lavrentyev Institute of Hydrodynamics, 15 Acad. Lavrentyev Ave., 630090, Novosibirsk, Russia Research Institute of Physiology of SB RAMS, 4 Acad. Timakov Street, 630117, Novosibirsk, Russia Comparison results of concomitant Maze III procedure and radiofrequency ablation in patients with heart valve disease Aim of the study was comparative analysis of the “cut and sew” Maze III and radiofrequency (RF) Maze IV modification. From 2004 to 2011 a complete bi-atrial Maze concomitant procedure was performed in 182 patients with valve disease. Patients were divided into two groups: group I was performed the Maze III procedure, the II group underwent RF ablation by using the same regimen with bipolar electrode (Maze IV). Most of the patients had long-lasting AF. Statistically there were no significant differences in demographic and clinical para-meters between the groups. The time of “cut and sew” procedure performance was significantly longer than time of radiofrequency ablation. Sinus node dysfunction with further necessity of permanent pacemaker implantation occurred more frequently in case of Maze III procedure. Based on 3 year observation Maze III procedure demonstrated higher AF freedom level in comparison with Maze IV with comparable results of cerebral events. Key words: atrial fibrillation; Maze procedure; valve disease. Сomparative results of the great saphenous vein endoscopic and open harvesting at coronary artery bypass We present the results obtained in 96 patients with endoscopic vein harvesting and 109 patients with open vein harvesting after coronary artery bypass surgery (CABG). In the course of the study data were analyzed from the intraoperative period of vein harvesting stage in dependence on the method of its harvesting, and the level of postoperative pain, frequency and nature of wound complications of the lower extremities at the hospital stage. The results demonstrated the advantages in the group of endoscopic vein harvesting: a significant reduction in surgical injury and reduced postoperative complications rate at good quality of the venous conduit. The method of the endoscopic vein harvesting is safe alternative to the method of open vein harvesting and is particularly recommended for patients with diabetes, obesity, atherosclerosis of the lower extremities. Key words: endoscopic vein harvesting; coronary artery bypass; great saphenous vein graft. A.M. Chernyavsky, T.E. Vinogradova The long-term experience of the ischemic stroke surgical prevention Morbidity and mortality from stroke in the world is high and the problem of stroke prevention is still rather acute. The article presents a review of ischemic stroke surgical prevention results that were received during 12 years in Novosibirsk state research institute of blood circulation pathology. The concept of surgical and of ischemic stroke medical prevention is presented, based on the knowledge gained from epidemiological studies conducted in open populations of cities in Siberia and the Far East. We proposed algorithms and standards (guidelines) of examination and treatment of these patients after analysis of performed studies. Program of ischemic stroke surgical prevention was developed to optimize organizational and preventive measures. Results of epidemiological and clinical studies have been widely reported in the leading journals and have been presented in a number of dissertations. Guidelines and recommendations of these studies are used in physicians practice in our institute. Key words: surgical prevention of stroke; carotid endarterectomy; epidemiology. A.P. Chupakhin, A.A. Cherevko, A.K. Khe, N.Yu. Telegina, A.L. Krivoshapkin, K.Yu. Orlov, V.A. Panarin, V.I. Baranov Measurement and analysis of cerebral hemodynamic parameters in the presence of brain vascular anomalies Hemodynamic parameters of the blood flow in human cerebral vessels up to the 4th branch levels were measured. A framework based on “Pressure – Velocity” and “Discharge – Energy flow rate” regimen was designed and implemented. This framework makes it possible to detect brain vascular anomalies like arteriovenous malformations and arterial aneurysms depending on hemodynamic parameters, and to 84 Journal Abstracts monitor the efficiency of the operation. Modification in the low-frequency spectrum of the cerebral blood flow following the operation was detected by the wavelet analysis of the hemodynamic parameters. The results obtained give qualitative and quantitative characteristics of the presence of cerebral blood vessels anomalies and makes it possible to estimate the efficiency of their embolization at operation. Key words: arteriovenous malformation; arterial aneurysm; hemodynamic parameters. State clinical hospital № 40, 189 Volgogradskaya Street, 620102, Yekaterinburg, Russia, kolotvinov@gkb40.ur.ru V.S. Kolotvinov, V.P. Sakovich, A.Yu. Shamov, A.A. Strahov, O.V. Marchenko, I.R. Ulitsky Description of quality of life in patients after surgical treatment of intracranial aneurysms The quality of life is usually substantially altered in patients with intracranial aneurysm ( IA) after their treatment. Our study will try to describe the quality of life of these patients and discover which variables may predict the deterioration in quality of life. The participants were 50 patients with IA, who had undergone surgical treatment (clipping or coiling) in our hospital. The instrument used to measure the quality of life is the SF-36. The SF-36 health questionnaire was retrospectively applied to these patients in 2–12 months after operation. The predictor variables introduced into the multiple linear regressions are neurological condition on admission (Hunt and Hess scale), sex, age, the Glasgow Outcome Scale on release. We measured the impact of treatment of aneurysms by clipping or coiling on quality of life. The high score on GOS and being male are predictors for unaffected quality of life. There was no difference between coiling or clipping in deterioration on quality of life. Quality of life was found to be compromised in patients, who had undergone surgery during the acute stage of subarachnoid hemorrhage. There was no dependence of quality of life on the patient’s age. Key words: intracranial aneurysm; quality of life; subarachnoid hemorrhage. Academician E.N. Meshalkin Novosibirsk Research Institute of Circulation Pathology, 15 Rechkunovskaya Street, 630055, Novosibirsk, Russia, journal@meshalkin.ru R.A. Kalinin, I.A. Kornilov, M.A. Chernyavsky, A.G. Edemsky, A.M. Chernyavsky Academician E.N. Meshalkin Novosibirsk Research Institute of Circulation Pathology, 15 Rechkunovskaya Street, 630055, Novosibirsk, Russia, journal@meshalkin.ru I.S. Zykov, V.V. Lomivorotov, L.G. Knyazkova Academician E.N. Meshalkin Novosibirsk Research Institute of Circulation Pathology, 15 Rechkunovskaya Street, 630055, Novosibirsk, Russia, journal@meshalkin.ru R.T. Kamiyev, A.B. Romanov, D.A. Elesin, V.V. Shabanov, I.G. Stenin, A.G. Strelnikov, S.N. Artemenko, E.A. Pokushalov The perfusion provision method during surgery for chronic thromboembolic pulmonary hypertension In this article we compared the impact of different techniques of perfusion during surgery of chronic thromboembolic pulmonary hypertension – deep hypothermic circulatory arrest (DHCA) and antegrade cerebral perfusion (ACP) on the central nervous system and lung function. Patients were divided into two groups: the group with ACP and the group with DHCA. Two patients from the second group had signs of posthypoxic brain injury in the early postoperative period. There were no neurological complications in the ACP group. There were no significant differences in the respiratory index and mechanical ventilation time between the groups. The technique of the pulmonary thrombendarterectomy under moderate hypothermia with ACP makes it possible to avoid the negative impact of hypothermic circulatory arrest. Further studies are needed to confirm these data. Key words: chronic thromboembolic pulmonary hypertension; cardiopulmonary bypass; antegrade cerebral perfusion; hypothermic circulatory arrest; hypothermia. The application of sandostatin in the prevention of acute inflammatory response at myocardial revascularization under conditions of extracorporeal circulation The effect of Sandostatin on the protease inhibitor system of the organism at myocardial revascularization under conditions of extracorporeal circulation was investigated. The protease inhibitor balance shift with the predominance of proteolysis can be a cause of postoperative complications. The drug was found to have no effect on the dynamics of changes in neutrophil elastase, alpha-1-antitrypsin, alpha-2-macroglobulin, C-reactive protein and ceruloplasmin. Key words: protease inhibitor balance; Sandostatin; antiproteolysis; extracorporeal circulation. Catheter ablation of ventricular tachycardia in arrhythmogenic right ventricular dysplasia after failure of endocardial catheter ablation To assess the outcome of epicardial radiofrequency catheter ablation (RFCA) of ventricular tachycardia (VT) inpediatric patients with arrhythmogenic dysplasia of the right ventricle (ADRV), 17 pediatric patients were examined. The electrophysiological study and radiofrequency ablation were performed using the routine. Epicardial access was achieved using the method by E. Sosa and co-authors. Within the followup period of 26,2±2,5 months, in 12 patients (70,6%) no episodes of VT were observed. All patients after the successive radiofrequency ablation were free of antiarrhythmic therapy. No lethal outcomes occurred within the follow up period. The VT recurrence was recorded in 5 patients (29,4%) and required repetitive radiofrequency ablation (n = 3), change in the antiarrhythmic therapy (n = 1), or ICD implantation (n = 1). Thus, the transpericardial radiofrequency ablation is aneffective alternative approach to the VT management in pediatric patients with ADRV in case of epicardial location of the arrhythmogenic substrate. Circulation Pathology and Cardiac Surgery 4. 2012 85 Key words: arrhythmogenic dysplasia of the right ventricle; ventricular tachycardia; electrophysiological study; electroanatomic mapping; epicardial catheter ablation. Novosibirsk State Medical University, 52 Krasniy prospect, 630091, Novosibirsk, Russia Institute of Cardiology, Siberian Branch of RAMS, 111 A Kievskaya Street, 634012, Tomsk, Russia E.N. Berezikova, M.G. Pustovetova, S.N. Shilov, A.V. Efremov, I.D. Safronov, E.N. Samsonova, A.T. Teplyakov, R.E. Tyleytaeva, Ju.Ju. Torim FSBE «Federal centre cardiovascular surgery» 4 Pokrovsk grove Street, 414011, Astrakhan, Russia O.V. Petrova, G.R. Shabanova, A.P. Motreva, A.V. Kadykova, Yu.B. Martyanova, D.G. Tarasov Impact of apoptosis on the nature of chronic heart failure The relationship of soluble apoptosis mediators Fas-ligand (sFas-L) in the serum with the severity and nature of chronic heart failure in patients with coronary heart disease was evaluated. We examined 94 patients with CHF. The control group included 32 people who did not have cardio-vascular disorders. At the beginning and in 12 months of observation the level of soluble Fas-ligand in the blood serum was determined with enzyme-linked immunosorbent analysis. The level of sFas-L in the serum of patients with CHF increased according to progression of disease. So, the higher functional class of patients initially was, the higher was level of sFas-L. In the group with an unfavorable course of the disease initial level of sFas-L was higher than in the group with a favorable course. In patients with a favorable course of the disease level of sFas-L by the end of the observation had a tendency to decrease, whereas in patients with an unfavorable course, however, it was significantly increased. The interrelation of the levels of soluble Fas-ligand in the serum with the severity and course of CHF was fixed. Determination of the level of sFas-L a in the serum can be recommended for early prediction of severity and nature of CHF. Key words: chronic heart failure; apoptosis; Fas-ligand. Importance of N-terminal pro-brain natriuretic peptid patients a chronic rheumatic heart disease Correlations between N-terminal pro-brain natriuretiс peptidе level in blood serum of chronic rheumatic heart disease patients and the clinicofunctional findings are studied. It is revealed that level of this peptide correlated with the functional class NYHA, ejection fraction and volume characteristics of the left ventricle. The received results allow surveying N-terminal pro-brain natriuretiс peptid as a marker for definition of gravity of a state, evaluation of diastolic and systolic left ventricle dysfunction. Key word: chronic rheumatic heart disease; N-terminal pro-brain natriuretiс peptide; NYHA functional class. Institute of Chemical Biology and Fundamental Medicine, The Russian Academy of Sciences, Siberian Branch, 8 Acad. Lavrent’ev Street, 630090, Novosibirsk, Russia, imai@mail.ru Academician E.N. Meshalkin Novosibirsk Research Institute of Circulation Pathology, 15 Rechkunovskaya Street, 630055, Novosibirsk, Russia, journal@meshalkin.ru I.V. Maiborodin, V.V. Morozov, Ja.V. Novikova, V.A. Matveeva, L.V. Artemyeva, A.L. Matveev, A.M. Volkov Re-establishment of tissue blood flow after administration of mesenchymal stem cells in a thrombosed vein of rats Luminescent microscopy was used to study the results of administration of autologous bone marrow multipotent mesenchymal stem cells (BM MMSC) with GFP gene in the thrombosed vein of a rat’s hind leg. It was found out that genuine thrombolysis leading to the re-establishment of blood flow in the thrombosed main vein tends to block the fusion of BM MMSC administered into the wall of the thrombosed vessel. In small branches off the main vein after thrombolysis modeling, the lumen also gets thrombosed, with blood flow re-established either through recanalization or due to the formation of new vessels instead of the obliterated ones. The presence of BM MMSC revealed in the small vessels points to participation of the former in these processes, which results in faster blood flow re-establishment in a tissue microregion of the damaged vein followed by subsequent repair of the recipient’s autologous cells. Key words: multipotent mesenchymal stem cells; venous thrombosis; recanalization of blood clot; angiogenesis; restoration of blood current. Academician E.N. Meshalkin Novosibirsk Research Institute of Circulation Pathology, 15 Rechkunovskaya Street, 630055, Novosibirsk, Russia, journal@meshalkin.ru R.T. Kamiyev, A.B. Romanov, V.V. Shabanov, A.G. Strelnikov, I.G. Stenin, D.A. Elesin, S.N. Artemenko, E.A. Pokushalov Novosibirsk State Medical University, 52 Krasniy prospect, 630091, Novosibirsk, Russia Novosibirsk State Regional Clinical Hospital, Department of Thoracic Surgery Yu.V. Chikinev, E.A. Drobjazgin, G.N. Chagin Family case of treatment of atrioventricular nodal reciprocating tachycardia The clinical case report of successful catheter ablation of three patients with atrioventricular nodal reciprocating tachycardia is presented. All patients are close relatives (mother and two daughters). In order to diagnose AVNRT endocardial electrophysiological study was conducted and then radiofrequency ablation of the “slow” way atrioventricular connections was performed. The effect was confirmed during the control of endocardial and transesophageal electrophysiological studies. Key words: atrioventricular nodal reciprocating tachycardia; endocardial electrophysiological study; radiofrequency catheter ablation; transesophageal electrophysiological study. Treatment of a patient with a giant tumor anterior mediastinum We present a case of diagnosis and treatment of 48 years old patient with a giant tumor of the anterior mediastinum. During 10 years before admission to the hospital the patient had not attend preventive examination. CT scan of the chest revealed a tumor with clear smooth contours, 86 Journal Abstracts dimensions 21 × 13 × 24 cm. At operation it was found out that the tumor is closely fused with the diaphragm, the dome of the pleural cavity. On its back surface it grows in the lung tissue, sprouting vessels of upper and lower lobe of the lung, making it impossible to remove the tumor without lung. Compression of lung tissue is registered, which is not involved in breathing. Pneumonectomy and removal of the tumor was performed. The postoperative period was unremarkable. For early diagnosis and treatment of such tumors radiography of the chest one time a year is necessary. Key words: tumor anterior mediastinal; thymoma; thoracic oncology. Academician E.N. Meshalkin Novosibirsk Research Institute of Circulation Pathology, 15 Rechkunovskaya Street, 630055, Novosibirsk, Russia, journal@meshalkin.ru A.G. Strelnikov, A.B. Romanov, S.N. Artemenko, I.G. Stenin, V.V. Shabanov, D.V. Losik, A.N. Turov, E.A. Pokushalov Perspectives of the method low voltage defibrillation development for termination of atrial and ventricular tachyarrhythmias Given progressive development of the treatment of atrial and ventricular tachyarrhythmias was performed on the basis of fundamental theoretical and experimental studies, an analysis of key publications with a prospective of further clinical applications. Key words: cardiac rhythm disturbances; defibrillation. Указатель статей, опубликованных в 2012 году в журнале «Патология кровообращения и кардиохирургия» ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15, journal@meshalkin.ru Врожденные пороки сердца Приобретенные пороки сердца Ю.Н. Горбатых, Е.В. Жалнина, Е.В. Ленько, Ю.Л. Наберухин. Атрезия легочной артерии с дефектом межжелудочковой перегородки: отдаленные результаты некоторых видов первичных паллиативных операций. № 2. Д.А. Астапов, А.М. Караськов, М.В. Исаян, Е.И. Семенова, Д.П. Демидов, А.Б. Опен. Протезирование аортального клапана бескаркасным биопротезом «Кемерово-АБ-Нео»: непосредственные результаты. № 1. Ю.Н. Горбатых, Ю.Л. Наберухин, Е.Н. Левичева, Л.Г. Князькова, А.Ю. Омельченко, Е.В. Жалнина, Е.В. Ленько, А.Н. Архипов, Т.С. Хапаев. Качество жизни у пациентов педиатрического возраста после протезирования трикуспидального клапана. № 1. С.И. Железнев, А.В. Богачев-Прокофьев, А.Н. Пивкин, Л.Г. Князькова, А.Н. Шилова, А.И. Субботовская, В.М. Назаров, Т.В. Антропова. Влияние различных модификаций процедуры Maze на гормональную функцию предсердий и уровень кардиоспецифических маркеров повреждения. № 1. Ю.Н. Горбатых, Ю.Л. Наберухин, Е.В. Ленько, А.Ю. Омельченко, Т.С. Хапаев, Е.В. Жалнина, В.П. Шиленко. Результаты протезирования трикуспидального клапана различными видами протезов у детей. № 2. Ю.Н. Горбатых, Н.Р. Ничай, Г.С. Зайцев, А.К. Латыпов, М.А. Новикова, Е.В. Жалнина, Ю.С. Синельников, О.В. Струнин. Гемодинамическая коррекция унивентрикулярных пороков сердца: роль дополнительных источников легочного кровотока. № 2. Г.П. Нарциссова, Д.С. Прохорова, Н.В. Матвеева, Ю.Н. Горбатых, Ю.С. Синельников, А.Ю. Омельченко. Оценка легочной регургитации методом допплер-эхокардиографии у пациентов после радикальной коррекции тетрады Фалло. № 2. Г.Н. Окунева, Е.Э. Кливер, А.М. Караськов, Ю.Н. Горбатых, А.М. Волков, Ю.А. Власов, В.А. Трунова, В.В. Зверева. Химические элементы и структурно-молекулярные особенности кардиомиоцитов у пациентов раннего возраста с транспозицией магистральных артерий. № 3. Д.С. Прохорова, Г.П. Нарциссова, Ю.Н. Горбатых, Ю.С. Синельников, А.В. Горбатых. Динамика процессов адаптации левого желудочка у больных раннего возраста с коарктацией аорты до и после хирургической коррекции. № 1. С.И. Железнев, А.В. Богачев-Прокофьев, А.Н. Пивкин, В.М. Назаров, М.И. Емешкин, А.М. Караськов. Сравнение результатов конкомитантной процедуры Maze III и радиочастотной аблации предсердий у пациентов с клапанными пороками сердца. № 4. Ишемическая болезнь сердца О.В. Гришин, Н.Н. Аверко, И.Г. Жилина, В.Г. Гришин, Ю.В. Коваленко. Психогенная одышка и гипокапния у больных ИБС до и после коронарного шунтирования. № 1. О.В. Каменская, Л.М. Булатецкая, А.С. Клинкова, С.А. Альсов, А.М. Чернявский. Эндотелиальная дисфункция и фактор курения у пациентов с ишемической болезнью сердца при тестировании лучевой артерии перед коронарным шунтированием. № 1. А.М. Караськов, О.В. Каменская, Е.Н. Юргель, С.П. Мироненко, С.И. Железнев, А.С. Клинкова. Состояние микроциркуляции в стенках камер сердца у пациентов пожилого возраста с аортальным стенозом в сочетании с ишемической болезнью сердца. № 2. А.Г. Осиев, С.П. Мироненко, Д.С. Ёлкина, Н.В. Коледа, О.В. Крестьянинов, Е.И. Кретов, А.В. Бирюков. Сравнительная клинико-ангиографическая оценка отдаленных результатов коронарного стентирования у больных ишемической болезнью сердца при использовании стентов с различным лекарственным покрытием. № 2. 88 Указатель статей С.Г. Суханов, Е.Н. Орехова, С.А. Шарлаимов. Клинико-эхокардиографические результаты хирургической реваскуляризации миокарда и митральной аннулопластики у больных с ишемической митральной регургитацией I–II степени. № 2. А.М. Чернявский, О.В. Лавренюк, А.М. Волков, И.Н. Терехов. Непосредственные сравнительные результаты эндоскопического и открытого выделения большой подкожной вены при коронарном шунтировании. № 4. церебральными аневризмами в остром периоде кровоизлияния. № 3. А.С. Хейреддин, Ю.М. Филатов, С.Б. Яковлев, О.Б. Белоусова. Современные принципы хирургического лечения множественных аневризм головного мозга. № 3. А.М. Чернявский, Т.Е. Виноградова. Многолетний опыт хирургии сонных артерий для профилактики ишемического инсульта. № 4. А.М. Чернявский, Д.А. Сирота, С.А. Альсов, Д.С. Хван, М.М. Ляшенко. Качество жизни после экстравальвулярного протезирования восходящего отдела аорты протезом с синусами Вальсальвы. № 2. А.П. Чупахин, А.А. Черевко, А.К. Хе, Н.Ю. Телегина, А.Л. Кривошапкин, К.Ю. Орлов, В.А. Панарин, В.И. Баранов. Измерения и анализ локальной церебральной гемодинамики у больных с сосудистыми мальформациями головного мозга. № 4. Ангиология и сосудистая хирургия Анестезиология, реаниматология и перфузиология Д.Д. Арзамасцев, А.А. Карпенко, Г.И. Костюченко. Эндоваскулярная пластика и сосудистое воспаление: взаимосвязь и влияние на развитие рестеноза артерий нижних конечностей. № 1. И.С. Зыков, В.В. Ломиворотов, Л.Г. Князькова. Применение сандостатина в профилактике острого воспалительного ответа при операциях реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения. № 4. О.В. Каменская, А.А. Карпенко, А.С. Клинкова, Л.М. Булатецкая, Е.Н. Левичева, Г.А. Зейдлиц. Функциональное состояние периферического микроциркуляторного кровотока у пациентов с атеросклерозом артерий нижних конечностей. № 2. В.Н. Ильина, О.В. Струнин, О.Н. Соловьев, Л.М. Самойлова, Ю.Н. Горбатых. К вопросу резистентности Klebsiella pneumoniae у детей раннего возраста с врожденными пороками сердца. № 1. А.А. Карпенко, В.Б. Стародубцев, М.А. Чернявский, П.В. Игнатенко. Гибридные оперативные вмешательства у пациентов с хронической ишемией нижних конечностей. № 1. Р.А. Калинин, И.А. Корнилов, М.А. Чернявский, А.Г. Едемский, А.М. Чернявский. Способ перфузионного обеспечения оперативного лечения хронической посттромбоэмболической легочной гипертензии. № 4. А.А. Карпенко, М.В. Старосоцкая, А.Н. Шилова, Н.А. Кармадонова. Клиническое течение тромбоэмболии легочных артерий и эффективность тромболитической терапии у больных с тромбофилией. № 1. Ангионеврология и нейрохирургия Д.А. Долженко, Е.Ю. Слухай, Д.Д. Арзамасцев, К.С. Овсянников, П.Я. Эпп, Д.В. Андрейчук, В.В. Баранов. Опыт эндоваскулярного лечения аневризм головного мозга в условиях регионального сосудистого центра Алтайского края. № 3. Д.В. Кандыба, К.Н. Бабичев, А.В. Савелло, С.А. Ландик, Д.В. Свистов. Роль ассистирующих методов при внутрисосудистой окклюзии аневризм головного мозга. № 3. В.С. Колотвинов, В.П. Сакович, А.Ю. Шамов, А.А. Страхов, О.В. Марченко, А.С. Асташов. Хирургическое лечение пациентов со множественными церебральными аневризмами в остром периоде кровоизлияния. № 3. В.С. Колотвинов, В.П. Сакович, А.Ю. Шамов, А.А. Страхов, О.В. Марченко, И.Р. Улицкий. Качество жизни пациентов, прооперированных по поводу церебральных аневризм. № 4. В.А. Панарин, А.Л. Кривошапкин, К.Ю. Орлов, В.В. Берестов, А.В. Ашурков, А.С. Гайтан, П.А. Семин. Изменение стратегии и результатов лечения церебральных аневризм. № 3. В.А. Панарин, К.Ю. Орлов, А.Л. Кривошапкин, А.П. Чупахин, А.А. Черевко, А.К. Хе, Н.Ю. Телегина, В.И. Баранов. Использование гидродинамических расчетов в выборе сценария эмболизации церебральной артериовенозной мальформации c фистульным компонентом. № 3. В.В. Ткачев, А.А. Усачев, М.Х. Лепшоков, Г.Г. Музлаев. Использование стратегии преднамеренного многоэтапного комбинированного лечения у пациентов со множественными Е.В. Кривощеков, А.Ю. Подоксенов, А.А. Лежнев, Г.В. Павличев, О.С. Янулевич, А.А. Соколов, Г.И. Марцинкевич, В.М. Шипулин. Вмешательства на межпредсердной перегородке в условиях искусственного кровообращения без окклюзии аорты. № 1. А.А. Малов, Т.В. Мухоедова. Прогноз летальных исходов при диализ-зависимом остром почечном повреждении после кардиохирургических вмешательств. № 2. И.А. Мандель, В.О. Киселев, Ю.К. Подоксенов, Ю.С. Свирко, В.М. Шипулин. Гипоксическая проба как метод прогнозирования гемотрансфузионной тактики и характера течения раннего послеоперационного периода в коронарной хирургии. № 2. А.И. Субботовская, Л.Г. Князькова, В.В. Ломиворотов, А.Н. Шилова, А.П. Субботовский, В.С. Козырева, И.И. Ащепкова, С.М. Ефремов. Влияние сердечной недостаточности на формирование нутритивной недостаточности у пациентов с приобретенными пороками сердца. № 1. С.П. Чумакова, В.М. Шипулин, О.И. Уразова, В.В. Новицкий, С.Э. Бармина, И.В. Мальцева, И.В. Пономаренко, Э.В. Сапрыкина. Влияние механической резистентности эритроцитов на выраженность гемолиза после операций с искусственным кровообращением. № 1. Электрофизиология Р.Т. Камиев, А.Б. Романов, Д.А. Елесин, В.В. Шабанов, И.Г. Стенин, А.Г. Стрельников, С.Н. Артёменко, Е.А. Покушалов. Катетерная аблация желудочковых тахикардий при аритмогенной дисплазии правого желудочка после неэффективной эндокардиальной катетерной аблации. № 4. Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2012 Кардиология Е.Н. Березикова, М.Г. Пустоветова, С.Н. Шилов, А.В. Ефремов, И.Д. Сафронов, Е.Н. Самсонова, А.Т. Тепляков, Ю.Ю. Торим. Цитокиновый профиль при хронической сердечной недостаточности. № 3. Е.Н. Березикова, М.Г. Пустоветова, С.Н. Шилов, А.В. Ефремов, И.Д. Сафронов, Е.Н. Самсонова, А.Т. Тепляков, Р.Е. Тулеутаева, Ю.Ю. Торим. влияние апоптоза на течение хронической сердечной недостаточности. № 4. О.В. Петрова, Г.Р. Шабанова, А.П. Мотрева, А.В. Кадыкова, Ю.Б. Мартьянова, Д.Г. Тарасов. Значение N-концевого мозгового натрийуретического пептида у больных хронической ревматической болезнью сердца. № 4. Онкология О.Ю. Аникеева, Е.А. Самойлова, П.В. Филатов, О.А. Пашковская. Методика высокодозной гипофракционной стереотаксической лучевой терапии для злокачественных опухолей легкого. № 3. Морфология и патоморфология М.Б. Васильева, Д.С. Сергеевичев, А.С. Юношев, П.М. Ларионов, Р.Б. Новрузов, А.М. Караськов. Морфофункциональная оценка ферментативного и детергентного способов децеллюляризации сердечных аллографтов. № 2. Г.М. Казанская, А.М. Волков, Е.Э. Кливер, Е.Н. Кливер, А.М. Караськов. Васкулярно-паренхиматозные взаимоотношения в правом предсердии при различных способах гипотермии при операциях на открытом сердце в клинике и эксперименте. № 3. И.В. Майбородин, В.В. Морозов, Я.В. Новикова, В.А. Матвеева, Л.В. Артемьева, А.Л. Матвеев, С.В. Хоменюк, С.В. Марчуков. Стимуляция ангиогенеза в тканях крыс после введения мезенхимальных стволовых клеток рядом с тромбированной веной. № 2. Новые научные разработки и технологии И.И. Ким, О.В. Повещенко, В.И. Коненков, Е.А. Покушалов, А.Б. Романов, Н.А. Бондаренко, А.Ф. Повещенко, Д.С. Сергеевичев, А.М. Караськов. Эффективность мобилизации CD34+ прогениторных клеток препаратом G-CSF в зависимости от ишемического анамнеза и возраста больных с хронической сердечной недостаточностью. № 1. И.В. Майбородин, В.В. Морозов, Я.В. Новикова, В.А. Матвеева, Л.В. Артемьева, А.Л. Матвеев, А.М. Волков. Восстановление тканевого кровотока у крыс после введения мезенхимальных стволовых клеток в тромбированную вену. № 4. 89 А.О. Соловьева, О.В. Повещенко, А.Ф. Повещенко, В.И. Коненков, А.М. Караськов. Изучение миграции трансплантированных клеток костного мозга в ткань сердца. № 3. Случаи из клинической практики Г.А. Вишневская, В.Д. Паршин, В.В. Паршин, Е.А. Чернова. Разобщение трахеопищеводного свища с субтотальной резекцией трахеи по поводу ее стеноза. № 2. В.И. Ганюков, Р.С. Тарасов, П.А. Шушпанников, А.А. Шилов. Выбор лечебной тактики при диссекции ствола левой коронарной артерии с распространением на восходящий отдел аорты во время чрескожного коронарного вмешательства. № 3. С.П. Зотов, О.С. Терешин, Т.В. Семашко, И.О. Панов. Нейрофиброма забрюшинного пространства с местно-инвазивным ростом. № 2. Р.Т. Камиев, А.Б. Романов, В.В. Шабанов, А.Г. Стрельников, И.Г. Стенин, Д.А. Елесин, С.Н. Артёменко, Е.А. Покушалов. Семейный случай лечения атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии. № 4. Е.А. Покушалов, А.Н. Туров, П.Л. Шугаев, Д.В. Лосик, В.В. Шабанов. Атриофасцикулярный тракт у девочки с аномалией Эбштейна и блокадой правой ножки пучка Гиса. № 1. Ю.В. Чикинев, Е.А. Дробязгин, Г.Н. Чагин.. Лечение пациента с гигантской опухолью переднего средостения. № 4. Обзоры Д.А. Коротаев. Миокардиальные мостики: современное состояние проблемы. № 1. А.Г. Стрельников, А.Б. Романов, С.Н. Артёменко, И.Г. Стенин, В.В. Шабанов, Д.В. Лосик, А.Н. Туров, Е.А. Покушалов. Перспективы развития метода низковольтажной дефибрилляции сердца для купирования предсердных и желудочковых тахиаритмий. № 4. С.И. Ступаков. Проблема отсутствия ответа на кардиоресинхронизационную терапию при хронической сердечной недостаточности. № 3. В.Л. Фейгин, Р. Кришнамурзи. Факторы риска и стратегии профилактики инсульта в экономически менее развитых странах. № 3. Экономика и управление здравоохранением В.Д. Маркова, А.Н. Пухальский. Современные возможности развития ядерной медицины в России. № 1. Правила оформления статей для авторов журнала «Патология кровообращения и кардиохирургия» Адрес редакции: ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15, journal@meshalkin.ru Авторы предоставляют статьи на русском языке, распечатанными на бумаге форматом А4 и в электронной версии. Размер кегля 14 для Times New Roman, межстрочный интервал 1,5. Объем материалов: оригинальной статьи 10–12 страниц, обзоры, лекции 12–15 страниц, клиническое наблюдение 4–5 страниц. Кроме того, на отдельных страницах – список литературы (в оригинальных статьях цитируется не более 15 источников, в обзорных – не более 45), таблицы (не более трех), рисунки (не более трех) и подписи к ним. К рукописи необходимо приложить сопроводительное письмо с указанием на возможность публикации материалов. Письмо должно быть подписано руководителем учреждения, в котором выполнена работа, и заверено печатью. Если материалы поступают в редакцию по электронной почте, сопроводительное письмо и страницу с подписями авторов следует отсканировать. На титульной странице необходимо указать: 1) индекс универсальной десятичной классификации (УДК), 2) заглавие публикуемого материала, 3) инициалы и фамилии авторов. Авторский коллектив может состоять не более чем из восьми человек. Если авторы работают в разных учреждениях, необходимо знаками * и ** отметить это, 4) полное наименование учреждения (учреждений), в котором (которых) была выполнена работа, 5) почтовый адрес учреждения, 6) контактные телефоны, 7) адрес электронной почты (сообщается читателям), 8) аннотацию на русском языке, которая в сжатой форме отражает существо излагаемого вопроса, материал и методы исследования, результаты работы и выводы, содержит не более 200–250 слов, 9) ключевые слова (не более 3–5) на русском языке; отделяются друг от друга точкой с запятой. На английском языке предоставляются: 1) заглавие публикуемого материала, 2) инициалы и фамилии авторов, 3) полное наименование учреждения (учреждений), в котором (которых) была выполнена работа, 4) почтовый адрес учреждения, 5) аннотация, 6) ключевые слова (не более 3–5); отделяются друг от друга точкой с запятой. В конце статьи необходимо указать сведения об авторах: фамилию, имя, отчество (полностью), ученую степень и звание (полностью), должность и место работы (полностью). Рукопись должна быть подписана всеми авторами, берущими на себя тем самым ответственность за достоверность предоставленных материалов. После поступления в редакцию все статьи отсылаются на внешнее рецензирование двум рецензентам. При получении положительных рецензий решение о принятии статьи к публикации выносится на основании ее значимости, оригинальности, достоверности предоставленных материалов после экспертного совета членов редакционной коллегии журнала. Редакция предоставляет авторам рецензии рукописей по требованию, оставляет за собой право отклонять статьи в случае получения на них отрицательных рецензий, а также вносить редакторскую правку. В случае отказа в публикации редакция направляет авторам мотивированный отказ. Статья: основной текст, список литературы, иллюстрации, подписи к рисункам и таблицам – предоставляется в редакцию распечатанной на бумаге форматом А4 и в электронной версии, выполненной в текстовом редакторе Microsoft Word. Размер кегля 14 для Times New Roman, межстрочный интервал 1,5. Страницы нумеруются (внизу справа). Не сле- Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2012 дует производить табуляцию, разделять абзацы пустой строкой, использовать макросы, сохранять текст в виде шаблона и с установкой «только для чтения», форматировать текст и расставлять принудительные переносы. Разделы оригинальной статьи: введение, материал и методы, результаты, обсуждение, выводы (заключение), список литературы. Раздел Введение выделять заголовком не следует. Допускается не более трех таблиц и трех рисунков в одной статье. В тексте обязательно должны быть ссылки на все таблицы. Каждая таблица должна иметь заголовок. Таблицы следует размещать после упоминания их в тексте. Отдельный файл для таблиц создавать не нужно. В тексте обязательно должны быть ссылки на все иллюстрации. Иллюстративный материал (черно-белые и цветные фотографии, рисунки, диаграммы и графики) обозначать как «рис.» и нумеровать в порядке их упоминания в тексте. Место, где в тексте должен быть помещен рисунок, отмечается пропуском строк и указанием номера рисунка. Допустимо представление графических черно-белых рисунков, выполненных на компьютере в программе Corel Draw; все надписи и символы на них следует перевести в кривые. Иллюстрации следует присылать в исходной программе, например, Excell для диаграмм и графиков, tiff для цветных и черно-белых фотографий (разрешение не менее 300 dpi). 91 Библиографические ссылки в тексте даются номерами в квадратных скобках. В пристатейном списке литературы источники располагаются в порядке их первого упоминания в тексте. В оригинальных статьях цитируется не более 15 источников, в обзорных – не более 45. В список литературы не включаются неопубликованные работы и учебные пособия. В библиографической ссылке на журнальную статью следует указать ее авторов, если авторов более трех, указываются фамилии трех первых авторов «и др.», для англ. «et al.». Через // дать название журнала, год выпуска, том, номер, обязательно страницы, на которых статья опубликована. Название статьи указывать не нужно. Авторы несут ответственность за правильность данных, приведенных в пристатейном списке литературы. Рукописи, оформленные не в соответствии с указанными правилами, не рассматриваются. Корректура авторам не высылается, и вся дальнейшая сверка проводится редакцией по авторскому оригиналу. Направление в редакцию работ, которые уже опубликованы в иных изданиях или посланы для публикации в другие редакции, не допускается. Не принятые к печати рукописи авторам не возвращаются. Срок хранения рукописи – 2 года. Статьи публикуются бесплатно, в том числе статьи соискателей и аспирантов. Подписка на журнал «Патология кровообращения и кардиохирургия» Подписку можно оформить по предварительной заявке по тел. (383) 3476085 или в любом почтовом отделении России. Индекс издания 31518 по каталогу «Пресса России». заказ научных изданий Заказать книги, журнал, материалы конференций, отчеты о научной и клинической деятельности ННИИПК можно в отделе общественных и внешних связей, тел. (383) 3476085, Яна Всеволодовна Боровская, y.borovskaya@meshalkin.ru. Доставка осуществляется Почтой России и курьерской службой DHL. Стоимость доставки зависит от формата и веса изданий, ее можно рассчитать на сайтах компаний. © ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е. Н. Мешалкина» Минздрава России, 2012 Россия, 630055, г. Новосибирск, ул. Речкуновская, 15, тел.: (383) 3476046, 3476085, факс: (383) 3330411, е-mail: journal@meshalkin.ru. Журнал зарегистрирован в Комитете РФ по печати (№ 015962 от 17 апреля 1997). Подписной индекс 31518 в каталоге «Пресса России». Издание подготовлено отделом общественных и внешних связей ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России. Начальник отдела: А.Н. Пухальский. Редактор: Т.Ф. Чалкова. Корректор: А.И. Смольянинова. Оригинал-макет: А.И. Щербинина, О.Н. Савватеева. Подписано в печать 30.11.2012. Формат 60 × 84 1/8. Печать офсетная. Бумага мелованная. Гарнитура Myriad Pro. Усл.-печ. л. 10,69. Тираж 1 000 экз. Заказ № 1585-12. Отпечатано в типографии «Деал». 630033, г. Новосибирск, ул. Брюллова, д. 6 А, тел. (383) 3340271, 3340272.