3. Патология кровообращения и кардиохирургия

Патология
кровообращения
и кардиохирургия
3. 2011
3.
2011
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЕЖЕКВАРТАЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ
основан в 1997 году
Редакционная коллегия
Главный редактор
Заместитель главного редактора
д-р мед. наук, проф.,
чл.-кор. РАМН А. М. Караськов
д-р мед. наук, проф.
В. Н. Ломиворотов
Члены редколлегии
д-р мед. наук, проф. Н. Н. Аверко
д-р мед. наук А. М. Волков
д-р мед. наук, проф. Ю. Н. Горбатых
д-р мед. наук, проф. С. И. Железнев
д-р эконом. наук Ю. В. Зозуля
д-р мед. наук, проф. А. А. Карпенко
д-р мед. наук, проф. А. А. Кривошапкин
д-р мед. наук, проф. Е. В. Ленько
д-р мед. наук, проф. В. В. Ломиворотов
д-р мед. наук, проф. С. П. Мироненко
д-р мед. наук В. А. Непомнящих
(ответственный секретарь)
д-р мед. наук, проф. А. Г. Осиев
д-р мед. наук Е. А. Покушалов
д-р мед. наук, проф. А. М. Чернявский
Редакционный совет
д-р мед. наук, проф., академик РАМН
Л. С. Барбараш (Кемерово)
д-р мед. наук, проф.
В. А. Порханов (Краснодар)
д-р мед. наук, проф., академик РАМН
В. Л. Зельман (Лос-Анджелес, США)
д-р мед. наук, проф., академик РАН и РАМН
В. С. Савельев (Москва)
д-р мед. наук, проф., академик РАМН
Р. С. Карпов (Томск)
д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН
В. А. Солодкий (Москва)
д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН
Е. Е. Литасова (Новосибирск)
д-р мед. наук, проф.
Ал. Ан. Фокин (Челябинск)
д-р мед. наук, проф., академик РАМН
А. В. Покровский (Москва)
д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН
Е. В. Шляхто (Санкт-Петербург)
Содержание
Научные мероприятия
5
«Патология
кровообращения
и кардиохирургия»
3. 2011
Первая конференция
по кардиоанестезиологии
7
Международное научное сотрудничество
в области нарушений ритма сердца
Врожденные пороки сердца
9
Хирургическое лечение коарктации с
гипоплазией дистального отдела дуги
аорты у новорожденных. Ю.С. Синельников, Ю.Н. Горбатых, А.В. Горбатых,
С.М. Иванцов, М.С. Стрельникова,
О.В. Чащин, Д.С. Прохорова, Е.Е. Литасова
13
Отбор пациентов, нуждающихся в замене
экстракардиальных правосторонних кондуитов: объем предоперационного обследования, показания к повторным операциям.
Ю.Н. Горбатых, Ю.С. Синельников, Ю.Л. Наберухин, А.К. Латыпов, Г.С. Зайцев, М.А. Новикова, Н.Р. Ничай
Приобретенные пороки сердца
17
Отдаленные результаты
хирургической процедуры Maze у пациентов с клапанной патологией и фибрилляцией предсердий. С.И. Железнев,
А.В. Богачев-Прокофьев, В.М. Назаров,
А.Н. Пивкин, В.Р. Музаев
Интервенционная кардиология
23
Результаты применения покрытых
баллонных катетеров у больных с рестенозом ранее имплантированных коронарных стентов. А.Г. Осиев, С.П. Мироненко, О.В. Крестьянинов, М.А. Верещагин,
Е.И. Кретов, А.В. Бирюков
29
Причины рестеноза в стенте после
интервенционного лечения пациентов с
острым коронарным синдромом с элева-
цией сегмента ST. С.А. Бернс, Е.А. Шмидт,
О.Л. Барбараш, Г.В. Моисеенков,
Л.С. Барбараш
Анестезиология, реаниматология
и перфузиология
35
Основные мировые тенденции научного
поиска в области кардиоанестезиологии.
В.В. Ломиворотов
39
Превентивная внутриаортальная баллонная контрпульсация или левосимендан?
Что лучше у кардиохирургических пациентов высокого риска? В.В. Ломиворотов,
В.А. Бобошко, А.М. Чернявский, И.А. Корнилов, Л.Г. Князькова
47
Субпопуляционный состав лимфоцитов
после кардиохирургических вмешательств в условиях искусственного кровообращения. А.И. Субботовская, В.С. Козырева, Л.Г. Князькова, В.В. Ломиворотов,
С.М. Ефремов, Д.С. Сергеевичев, А.П. Субботовский, С.Г. Сидельников
51
Применение нейромониторинга на основе энтропии для определения гипоперфузии головного мозга при операциях на
сонных артериях. О.М. Арутюнян, А.Г. Яворовский, В.А. Гулешов, Е.Ф. Дутикова,
С.В. Федулова, А.А. Бунятян
57
Оптимизация противоишемической
защиты головного мозга во время операций на экстракраниальных артериях.
А.Л. Мальченко
Кардиология
63
Полиморфизм генов ФНО-α, ИЛ-1β , iNOS
и особенности системной воспалительной реакции у больных с хронической
сердечной недостаточностью. А.В. Ефремов, Е.Н. Березикова, С.Н. Шилов, И.Д. Сафронов, Е.Н. Самсонова, М.Г. Пустоветова
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2011
Морфология и патоморфология
Обзоры
67
81
Оценка состояния миокарда и ультраструктуры его
микрососудов при хронической интоксикации опиатами и этанолом. В.П. Новоселов, С.В. Савченко, Н.П. Бгатова, Е.В. Кузнецов, Б.Ф. Титаренко, С.А. Старостин
Нейрофизиологические методы исследования в кардиохирургии (электроэнцефалография и вызванные
потенциалы). А.Г. Васяткина, В.Г. Постнов
Случаи из клинической практики
71
Операция Росса как метод радикальной коррекции
аортальной недостаточности при инфекционном эндокардите высокой степени активности. А.М. Караськов, А.Б. Опен, Д.П. Демидов, С.И. Железнев, И.И. Демин,
Д.А. Астапов
89
Роль маркеров системы CD40/CD40L в прогнозировании сердечно-сосудистых событий при коронарном
атеросклерозе. О.Л. Барбараш, А.В. Осокина
94
Journal Abstracts
98
Правила оформления статей
75
Катетерная аблация пароксизмальной сино-атриальной ре-ентри тахикардии. Е.А. Покушалов, А.Н. Туров
630055, Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
ФГУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития
России
cpsc@nricp.ru
Журнал «Патология кровообращения и кардиохирургия» включен в:
Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора и
кандидата наук,
Российский индекс научного цитирования, реферативный журнал Всероссийского института
научной и технической информации.
Электронная версия журнала размещена на платформе Научной электронной библиотеки elibrary.ru.
Подписку на журнал «Патология кровообращения и кардиохирургия» можно оформить
в редакции и в любом почтовом отделении России. Подписной индекс 31518 по каталогу
«Пресса России».
Слово главного редактора
Уважаемые коллеги!
А. М. Караськов – доктор
медицинских наук,
профессор, член-корреспондент РАМН, Заслуженный
деятель науки РФ, директор
ФГБУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития
России
В очередной раз мы открываем журнал
информацией о новой книге. Вышло в свет
второе издание руководства для врачей
«Неврология в кардиохирургии». Эта книга
представляет особый научный и клинический интерес. Она появилась в результате обсуждения во время прошедшего в
прошлом году в Новосибирске международного конгресса «Сердце – Мозг» актуальных вопросов сохранения и реабилитации больных после кардиохирургических
операций. В работе над руководством приняли участие неврологи, анестезиологиреаниматологи, кардио- и нейрохирурги,
клинические психологи, физиологи, фармакологи и многие другие специалисты.
Получилось емкое издание, включающее
на сегодняшний день все вопросы неврологии в кардихирургии, долгое время остававшиеся без должного внимания научной и медицинской общественности.
Целесообразность и эффективность научнопрактических мероприятий, конечно,
должны измеряться количеством и качеством обсуждаемых вопросов, дискуссий,
уровнем представительства заявленных
тем. Но вместе с тем они должны привносить новое в повседневную клиническую
практику. В сентябре 2011 года в Новосибирске прошла еще одна знаковая конференция «Современные стандарты в кардиоанестезиологии: от науки к практике». В номере
представлен краткий отчет о мероприятии.
Мы начинам анонсировать Российский конгресс по нейрохирургии, который пройдет в июне 2012 года. В нашем журнале
будут публиковаться статьи по цереброваскулярным заболеваниям. Новая тематика,
нарушение мозгового кровообращения,
видится нам как логическое продолжение основных тем издания. Приглашаем
к участию новых авторов и рецензентов!
Вышла в свет новая книга
В. Г. Постнов, А. М. Караськов, В. В. Ломиворотов. Неврология в кардиохирургии; отв. ред. проф. В. Н. Ломиворотов.
Изд. второе, испр. и доп. – Новосибирск:
ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России,
2011. – 287 с. – ISBN 978-5-905678-01-1.
Руководство посвящено проблемам одного
из новых сложных направлений интегративной и пограничной медицины и клинической нейропсихологии – кардиохирургической неврологии. Авторы обобщили
результаты собственных многолетних исследований и данные литературы, касающиеся
проблемы острой и хронической глобальной ишемии мозга у кардиохирургических
больных как в периоперационном периоде, так и в более отдаленные сроки. Рас-
смотрено состояние вопроса об инсультах в
бассейне Виллизиева круга у кардиохирургических пациентов. Описываются и анализируются синдромы гипоксической энцефалопатии в кардиохирургии. Детально
рассмотрены аспекты стратегии защиты
мозга во время операций на открытом
сердце. Приведена развернутая клиниконеврологическая и нейропсихологическая характеристика кардиохирургических больных с послеоперационными расстройствами деятельности центральной нервной системы. Специальный
раздел посвящен дифференцированной интенсивной терапии церебральных осложнений в кардиохирургии.
Заказы на книгу принимаются
по тел. (383) 332-74-85.
Первая конференция по кардиоанестезиологии
В Новосибирске 8–9 сентября 2011 г. прошла научно-практическая конференция «Современные стандарты в кардиоанестезиологии: от науки к практике». В мероприятии приняли участие более 250 российских специалистов 36 медицинских учреждений из 23 городов. Свой
опыт аудитории представили также врачи и ученые из США, Италии, Финляндии, Нидерландов.
Вопросы кардиоанестезиологии в России
традиционно рассматриваются в рамках
коротких секционных заседаний или представлены единичными сообщениями на конференциях и съездах по анестезиологии-
Яркие выступления
профессора А.Л. Левита
вызвали особый интерес
у слушателей.
реаниматологии, Всероссийском съезде
сердечно-сосудистых хирургов. Однако за
последние пять лет с появлением новых специализированных учреждений, общим увеличением объемов деятельности в отрасли,
изменением хирургических технологий проблемы обеспечения кардиохирургических
операций, сохранения пациентов приобрели гораздо большую актуальность. Анестезиология в кардиохирургии – самый
сложный раздел специальности. Важно не
только поддержать организм до, во время
и после операции – необходимо защитить от изменений головной мозг и предупредить возможные в будущем проблемы
со стороны желудочно-кишечного тракта,
печени, почек и других органов. Технологии и препараты в кардиоанестезиологии
постоянно меняются, каждые 2–3 года появляется что-то новое. Поэтому Новосибирский научно-исследовательский институт
патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина Минздравсоцразвития
России выступил с инициативой проведения тематической конференции, обобщающей российский и зарубежный опыт и представляющей основные мировые тенденции
развития медицинской науки и практики.
Идею поддержали и приняли активное участие в ее реализации специалисты из Университета Южной Калифорнии (Лос-Анджелес, США), НИИ общей реаниматологии
РАМН (Москва), РНЦХ им. Петровского
РАМН (Москва), СОКБ № 1, центра сосудистой хирургии (Екатеринбург), НИИ кардиологии СО РАМН (Томск), НИИ КПССЗ
СО РАМН (Кемерово), Института сердца
(Пермь), окружных, краевых, областных,
городских больниц Краснодара, Архангельска, Нижнего Новгорода, Уфы, Барнаула, Тюмени, Ханты-Мансийска, Сургута,
Благовещенска, Владивостока, Хабаровска, новых федеральных центров сердечно-сосудистой хирургии Челябинска,
Красноярска, Хабаровска и многих других
медицинских и научных центров страны.
Резюмируя выступления участников конференции, можно констатировать, что за последние годы анестезиологическое сопровождение кардиохирургических операций в
целом стало более щадящим, эффективным
и с меньшим количеством осложнений. Еще
10–15 лет назад пациент после кардиохирургической операции находился в реани-
6
Научные мероприятия
мации 3–4 дня, сегодня – всего 1, реже 2 дня.
«Необходимо стремиться не только сократить срок пребывания пациента в реанимационном отделении после операции, но и в
целом минимизировать время нахождения
в клинике, – призвал в своем выступлении
на конференции главный анестезиолог-реаниматолог Института им. акад. Е.Н. Мешалкина, профессор В.В. Ломиворотов. – Чтобы
это обеспечить, необходимо соблюде-
В рамках конференции
проходила выставка
медицинского
оборудования,
медицинских изделий,
лекарственных средств
и специализированной
литературы.
ние целого комплекса факторов: слаженная работа кардиолога, хирурга, анестезиолога и врача-реабилитолога и, конечно,
использование последних достижений в
области высокотехнологичной медицины».
За последние пять лет Институт патологии кровообращения увеличил объемы
высокотехнологичной хирургической
помощи почти в 4 раза: в 2005 г. оперировано 2 726 больных, в 2010 г. – 11 144.
В прошлом году Институтом издана книга
«Прекондиционирование в кардиохирургии», обобщающая современные знания
и различные точки зрения, представляющая результаты работы новосибирских
исследований эффективности существующих методик защиты организма во время
кардиохирургических вмешательств.
Во время конференции между отделом
анестезиологии и реаниматологии Института им. акад. Е.Н. Мешалкина и депар-
таментом анестезиологии Университета
Южной Калифорнии был подписан меморандум о научном сотрудничестве.
Особое внимание на конференции было
уделено методам экстракорпоральной
детоксикации (гемодиализу, плазмаферезу и пр.), которые в последние годы стали
активнее применяться в кардиохирургии для поддержки пациентов с осложнениями или сопутствующими заболеваниями. Умелое использование этих методов
повышает выживаемость пациентов и позволяет сегодня брать на операцию тяжелых больных, оперировать которых хирурги
не рисковали еще 10–20 лет назад.
На закрытии конференции было принято
решение о ее проведении в дальнейшем.
Профессор А.Л. Левит, заведующий отделением анестезиологии и реанимации Свердловской областной клинической больницы
№ 1, предложил проводить конференцию
раз в два года и рассматривать больше тем
по перфузиологии, поскольку в России это
направление в большей части также реализуют анестезиологи. Доктор медицинских
наук Л.А. Кричевский, заведующий отделением анестезиологии-реанимации Московской городской клинической больницы
№ 5 им. Филатова, отметил, что конференция в будущем может брать на себя разные
научные инициативы, например, во время
мероприятия можно планировать и заключать договоры о многоцентровых исследованиях. Подводя итоги двухдневной работы,
профессор В.Н. Ломиворотов, заведующий
отделом анестезиологии-реаниматологии
Института им. акад. Е.Н. Мешалкина, предложил сделать конференции тематическими,
по разным направлениям кардиоанестезиологии, в их рамках организовывать круглые
столы, чтобы врачи и исследователи могли
детально разобрать злободневные вопросы, поспорить и найти общее решение.
Доклад В.В. Ломиворотова
«Основные мировые тенденции научного
поиска в области кардиоанестезиологии»
публикуется на С. 35–38.
На сайте Института www.meshalkin. ru в середине декабря 2011 года будут опубликованы
видеозаписи выступлений на конференции.
Международное научное сотрудничество
в области нарушений ритма сердца
Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад.
Е.Н. Мешалкина Минздравсоцразвития России (ННИИПК) и Институт аритмии Медицинского центра Валли (Нью-Йорк, США) 22 сентября 2011 года подписали меморандум о развитии сотрудничества. Для обсуждения существующих и новых проектов и подписания
документа в Новосибирск приехал доктор Джонатан Стейнберг, директор Института аритмии, профессор медицины хирургического колледжа Колумбийского университета (США).
Институт аритмии Медицинского
центра Валли – один из мировых лидеров в изучении и лечении нарушений
ритма сердца, крупнейший профильный центр в Нью-Йорке, клиникой кото-
аблации фибрилляции предсердий и медикаментозной терапии у пациентов с различными формами фибрилляции предсердий
старше или моложе 65 лет с определенными
факторами риска. Исследование СABANA
привлекло всех мировых лидеров в лечении фибрилляции предсердий – 140 медицинских центров. ННИИПК – единственный
центр в России, принимающий участие в
проекте и на данный момент занимающий
третье место в общем рейтинге участников.
В настоящее время ННИИПК и Институт
аритмии ведут два совместных клинических исследования. В первое – «Длительный
мониторинг с целью выявления мерцательной аритмии, возникающей после аблации
каво-трикуспидального истмуса у пациентов с трепетаниями предсердий» – включено семь российских пациентов, и первые
данные наблюдения уже были направлены профессору Стейнбергу для анализа.
Директор Института
патологии кровообращения А.М. Караськов
и директор Института аритмии Медицинского центра
Валли, Нью-Йорк, США,
Дж. Стейнберг подписали меморандум о сотрудничестве учреждений.
рого ежегодно выполняется более 2 500
процедур. В Новосибирском институте
патологии кровообращения – сопоставимое количество операций: в 2010 году
здесь прошли лечение 2 312 пациентов с нарушениями ритма сердца.
Оба учреждения принимают участие в проекте CABANA (ClinicalTrials.gov, Identifier:
NCT00911508) – международное рандомизированное многоцентровое исследование по сравнению результатов катетерной
По второму исследованию – «Сравнение катетерной аблации и антиаритмической медикаментозной терапии у
пациентов с впервые выявленной пароксизмальной формой фибрилляции предсердий» – ведется работа над созданием протокола. После знакомства д-ра
Стейнберга с возможностями и опытом
ННИИПК и обмена идеями было сформулировано еще одно направление совместной научной работы по разработке методики и оценке эффективности изоляции
легочных вен криобаллоном у пациентов
после аблации трепетаний предсердий.
8
Научные мероприятия
«Поражен, насколько сложны проводящиеся в Институте
патологии кровообращения научные исследования и клиническая работа. По оснащенности этот центр не уступает большинству западных центров и даже кое в чем превосходит их. Для нас большая честь выступать партнером
в совместных проектах», – сказал Джонатан Стейнберг.
В рамках визита д-р Стейнберг для сотрудников ННИИПК
прочитал лекцию «Итоги катетерной аблации фибрилляции предсердий: новые стратегии и отдаленные
результаты». Выступление транслировалось в медицинские центры Москвы, Астрахани, Казани, Барнаула,
Томска, Кемерова. Общая аудитория слушателей составила около 200 человек. Лекция была ожидаема, дискуссия продолжалась больше часа, профессору было задано
много вопросов. Также д-р Стейнберг совместно с российскими коллегами провел показательные операции.
«Подобные встречи и обмен опытом дают очень много
для развития научной и клинической деятельности в
России, – отметил заместитель директора по научно-экс-
периментальной работе ННИИПК, д-р мед. наук Евгений Анатольевич Покушалов. – Деятельность профессора Стейнберга сфокусирована, главным образом,
на новых стратегиях лечения мерцательной аритмии, включая такие виды лечения, как катетерная аблация и изоляция легочных вен. Он автор более 100
статей и нескольких монографий, сотрудничает со множеством профессиональных организаций и состоит
в редакционных коллегиях нескольких научных журналов. Среди прочего, в июне 2011 года доктор Стейнберг был включен в список 100 лучших докторов
Нью-Йорка, по версии журнала New York Magazine».
Общение двух центров планируется сделать регулярным. В ближайшее время будет введен в эксплуатацию новый корпус ННИИПК, располагающий аудиториями и оборудованием для проведения международных
интерактивных видеоконференций. Предполагается,
что российские и американские врачи и исследователи
будут общаться в таком формате не менее 4 раз в год.
Ю.С. Синельников, Ю.Н. Горбатых, А.В. Горбатых, С.М. Иванцов,
М.С. Стрельникова, О.В. Чащин, Д.С. Прохорова, Е.Е. Литасова
Хирургическое лечение коарктации с гипоплазией
дистального отдела дуги аорты у новорожденных
ФГУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития
России, 630055,
Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
cpsc@nricp.ru
УДК 616.132-007-053.1-089
ВАК 14.01.26
Поступила в редакцию
20 июля 2011 г.
© Ю.С. Синельников,
Ю.Н. Горбатых, А.В. Горбатых,
С.М. Иванцов,
М.С. Стрельникова,
О.В. Чащин,
Д.С. Прохорова, 2011
В статье представлен новый метод хирургической коррекции коарктации с гипоплазией дистального отдела дуги аорты у новорожденных. Предложенный оригинальный способ позволяет
без искусственного кровообращения эффективно выполнить устранение коарктации аорты,
расширить гипоплазированную дистальную часть дуги аорты, а также сохранить антеградный кровоток по левой подключичной артерии. В центре детской кардиохирургии и хирургии
новорожденных детей ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» с 2009 по 2011 г. 9 новорожденным с предуктальной коарктацией аорты и гипоплазией дистальной дуги выполнено формирование «extended» анастомоза, который дополнен расширением дистальной части дуги
аорты с использованием реверсивной пластики лоскутом левой подключичной артерии и
последующей имплантацией дистального сегмента левой подключичной артерии в левую
общую сонную артерию. В статье подробно описана хирургическая техника коррекции.
Ключевые слова: коарктация аорты; реверсивная пластика; гипоплазия дуги аорты. Коарктация аорты (КоА) является второй
ведущей группой пороков по частоте возникновения сердечной недостаточности и
критических состояний у новорожденных и
детей первого года жизни. Симптоматичная
коарктация аорты у новорожденных до 70%
сочетается с гипоплазией дуги аорты [7].
Из опыта различных кардиохирургических клиник устранение коарктации аорты
без пластики гипоплазированной дистальной дуги в последующем требует повторного вмешательства в связи с развитием
гипертензионного синдрома и нарастанием
градиента давления. Получение оптимального результата при устранении коарктации
аорты из левосторонней боковой торакотомии без искусственного кровообращения путем формирования «расширенного»
(«extended») анастомоза под дугу у новорожденных и пациентов раннего возраста с
гипоплазией дистальной части дуги аорты
не всегда возможно. Пластические вмешательства на дуге аорты с использованием
искусственного кровообращения (гепаринизация, гипотермия, циркуляторный арест)
у пациентов раннего возраста сопряжены
со значительным риском, а послеоперационный период протекает более тяжело [6].
Существует несколько методик расширения
дистальной части дуги аорты. В последнее
время предпочтение отдается вариантам
аортопластики, исключающим применение чужеродных материалов, для сохранения потенциала роста нативной аорты.
В центре детской кардиохирургии и хирургии новорожденных детей НИИ патологии
кровообращения им. академика Е.Н. Мешалкина применяется технология, представляющая модифицированную реверсивную
пластику дистальной дуги лоскутом левой
подключичной артерии по Meier [5]. Цель –
описание методики и оценка краткосрочных результатов после устранения коарктации аорты с гипоплазией дистальной части
дуги методом модифицированной реверсивной пластики лоскутом левой подключичной артерии у новорожденных детей.
МАТЕРИАЛ и методы
С 2009 по 2011 г. по поводу коарктации
аорты оперировано 63 ребенка раннего возраста (от 3 дней до 3-х лет), из них 50 пациентам выполнена резекция суженного участка аорты и формирование «extended»
анастомоза под дугу, 5 пациентам – анастомоз с заходом на левую подключичную арте-
10
Врожденные пороки сердца
рию, у 9 новорожденных пациентов (в возрасте от 3 до
27 дней) с предуктальной КоА и гипоплазией дистального отдела дуги аорты «extended» анастомоз дополнен
расширением дистальной части дуги аорты с использованием реверсивной пластики лоскутом левой подключичной артерии и последующей имплантацией дистальной части левой подключичной артерии в левую общую
сонную артерию. У трех пациентов из этой группы КоА
с гипоплазией дистальной дуги сочеталась в 2 случаях с
гемодинамически значимыми дефектами межжелудочковой перегородки и в одном случае с полной формой
атриовентрикулярного канала, в связи с наличием высокой легочной гипертензии коррекция коарктации дополнялась суживанием легочной артерии по формуле Trusler.
Все новорожденные поступили в клинику в тяжелом
состоянии с инфузией вазапростана, обследование и оперативное лечение выполнено в течение первых суток.
По данным ЭхоКГ и МСКТ на дооперационном этапе
поперечные размеры аорты: восходящая 9,4±1,1 мм,
поперечная (проксимальная) часть 8,7±1,2 мм, дистальная 4,2±0,7 мм, перешеек 2,06±0,81 мм, нисходящая аорта 9,1±0,7 мм, ОАП от 1 до 4 мм. Средний градиент давления по данным Эхо КГ 30±8,5 мм рт. ст.
Этапы коррекции, с использованием которой выполнено
хирургическое лечение, представлены далее. Хирургический доступ: левосторонняя задняя боковая торакотомия
по третьему межреберью. После вскрытия медиастенальной плевры легкое укрывают влажной салфеткой. Широко
мобилизуют аорту, включая обязательное выделение дуги
аорты до правого брахиоцефального ствола, левую общую
сонную артерию (ЛОСА) и левую подключичную артерию
(ЛПА), перешеек аорты, открытый артериальный проток,
область сужения, нисходящую аорты, при необходимости
лигируют 1–2 пары межреберных артерий ниже сужения.
Открытый артериальный проток прошивают и пересекают.
Если коарктация аорты предуктальная, то проток следует лигировать после наложения зажимов Сатинского на
аорту. После подготовки аорты к основному хирургическому этапу возможно два варианта хирургической тактики:
1. Зажимом Сатинского закрывают аорту между правым
брахиоцефальным стволом и левой общей сонной
артерией с одновременной окклюзией ЛОСА и ЛПА.
Вторым зажимом Сатинского перекрывают нисходящую аорту ниже коарктации дистальнее суженного участка аорты таким образом, чтобы радикально резецировать зону коарктации с дуктальными тканями (рис. 1).
В случае предуктальной коарктации аорты завязывают
лигатуру на открытом артериальном протоке. Суженный
участок аорты иссекают вместе с дуктальной тканью. Для
расширения периметра анастомоза производят разрез
аорты по нижней кривизне, не доходя 2–3 мм до браншей проксимального зажима Сатинского. Дистальный
конец пересеченной аорты при необходимости рассекают по наружной стенке для достижения оптимального
соответствия при наложении анастомоза. Формируется анастомоз по типу «конец в конец» непрерывным
обвивным швом нитью 6/0–7/0 в направлении под дугу
аорты («extended» анастомоз). Снимают зажимы Сатинского. Производят контроль гемостаза. Оценивают градиент давления: а) градиента нет. Устанавливают дренаж в
плевральную полость через отдельный прокол в 5–6 межреберье по средне-аксилярной линии. Послойно ушивают торакотомную рану; б) остаточный градиент давления при наличии гипоплазированной дистальной части
дуги аорты более 15 мм рт. ст. В этом случае «extended»
анастомоз дополняют реверсивной пластикой дистальной части дуги лоскутом подключичной артерии.
Проксимальный зажим Сатинского накладывают между
правым брахиоцефальным стволом и левой общей
1
4
3
2
Рис. 1. Схема расположения зажимов
Сатинского:
1 – ЛПА; 2 – КоАо; 3 – ОАП; 4 – дистальная дуга.
Рис. 2. Схема подготовки лоскута
ЛПА для реверсивной пластики
дистальной дуги аорты после
формирования «extended» анастомоза.
Рис. 3. Схема полной реконструкции
дистального отдела дуги аорты,
устранение коарктации аорты, восстановление антеградного кровотока в ЛПА.
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2011
Рис. 4.
Результат пластики
коарктации аорты и
гипоплазии дистальной
части дуги методом
модифицированной
реверсивной пластики
лоскутом ЛПА:
а – контрастная МСКТ;
б – МСКТ-реконструкция.
а
сонной артерией с ее окклюзией выше устья на 1 см, дистальный зажим Сатинского на 1–1,5 см ниже «extended»
анастомоза, отдельным прямым зажимом закрывают
максимально высоко левую подключичную артерию.
Пересекают левую подключичную артерию под окклюзирующим зажимом на ней на расстоянии, равном
полуторному диаметру подключичной артерии.
Производят разрез проксимальной культи ЛПА через
устье, гипоплазированный участок дуги аорты до
устья левой общей сонной артерии по наружной кривизне дуги аорты, таким образом создавая лоскут для
реверсивной пластики (рис. 2). Образованный дефект
в дуге аорты закрывают лоскутом ЛПА, подшивая его
к краям дефекта непрерывным обвивным швом монофиламентной нитью 7/0, начиная от вершины лоскута
в области устья ЛОСА. Прекращают окклюзию аорты.
Контроль гемостаза. Затем дистальный конец левой
подключичной артерии имплантируют в бок левой
общей сонной артерии, используя нить 7/0 (рис. 3).
2. При выраженной гипоплазии дистальной части дуги
аорты с наличием предуктальной коарктации первым
этапом выполняют реверсивную пластику дуги лоскутом левой подключичной артерии. Дистальный зажим
Сатинского на аорту накладывают таким образом, чтобы
сохранить дуктус-зависимую циркуляцию нижней половины туловища. Затем резецируют суженный участок аорты с формированием расширенного анастомоза под дугу. Заключительным этапом дистальный
конец левой подключичной артерии имплантируют по
типу «конец в бок» в левую общую сонную артерию.
Результаты
Всем пациентам выполнена полная коррекция . После
восстановления кровотока – зафиксировано отсутствие градиента давления (правая лучевая-бедренная
артерии). Общее время пережатия аорты составило не
более 30 мин. Послеоперационный период протекал
без осложнений, летальных исходов не было. Период
нахождения в палате интенсивной терапии 6,2±2,5
11
б
суток, из них на ИВЛ 4,5±2,9 суток. Признаков рекоарктации на момент выписки не выявлено. По данным ЭхоКГ
и МСКТ аорта на уровне анастомоза 10,6±1,06 мм, дистальная часть дуги 8,7±0,63 мм. Градиент давления по
данным ультразвукового исследования 12,25±4,55 мм
рт. ст. Артериальное давление на руках равное. Отсутствие деформаций дуги и проходимость левой подключичной артерии подтверждены данными МСКТ (рис. 4).
Обсуждение
В ряде клиник хирургическое лечение коарктации аорты
при наличии гипоплазии дуги аорты выполняется в условиях глубокой гипотермии и остановки искусственного
кровообращения [6, 8]. Однако проведенные исследования показывают, что выбор данного метода обеспечения
у новорожденных и младенцев вызывает значительные
нарушения структуры и функции ЦНС [9], что делает сомнительным целесообразность применения этого метода
рутинно и обуславливает особый интерес к вариантам
коррекции без использования искусственного кровообращения. Хирургический арсенал методик, позволяющих
одновременно устранить коарктацию и гипоплазию дистального отдела аорты достаточно велик. Недооценка значения гипоплазии дистального отдела дуги аорты при
коррекции коарктации даже с применением агрессивной методики «extended» анастомоза под дугу в отдаленном периоде в 35–40% грозит повторной операцией [10].
Результаты пластики гипоплазированной дистальной дуги
аорты с помощью заплат из различного материала также
нельзя считать стойко удовлетворительными, поскольку в
40% случаев требуется реоперация в ближайшие 2–3 года.
Методики расширения дистальной части дуги аорты с
применением различных вариантов аортопластик, исключающих применение чужеродных материалов, для сохранения потенциала роста нативной аорты демонстрируют
в отдаленном периоде существенное снижение процента рекоарктаций [11]. Так, по данным R. Pandey [2006],
рекоарктация аорты, требующая повторного вмешательства через 1 год после аортопластики лоскутом левой
подключичной артерии, потребовалась у 13,6% пациен-
12
Врожденные пороки сердца
тов, оперированных в возрасте менее 4 недель жизни,
и у 3,6%, оперированных в более старшем возрасте.
«Слабым местом» методов аортопластики лоскутом левой
подключичной артерии (в том числе и реверсивной), по
нашему мнению, является перевязка дистального сегмента левой подключичной артерии. Исследования R.
Pandey показали значимую разницу регистрируемого
системного давления между правой и левой верхней
конечностью в отдаленном периоде (90 vs 106 мм рт. ст.,
p<0,005). Кроме того, установлено, что у 28,8% пациентов после аортопластики лоскутом левой подключичной
артерии наблюдаются различия в мышечном развитии
между верхними конечностями, а 24,4% имеется диспропорция в длине правой и левой верхней конечности,
причем указанные диспропорции преобладали у пациентов, оперированных в возрасте старше 1 месяца [12].
Предлагаемая нами модификация реверсивной пластики дистального отдела дуги аорты лоскутом левой
подключичной артерии с одновременной резекцией
коарктации, «extended» анастомозом и реконструкцией прямого кровотока по левой подключичной артерии, на наш взгляд, позволяет не только получить оптимальный результат у данной категории пациентов, но
и лишена недостатков методик, предложенных ранее.
В нашем центре оперировано небольшое количество пациентов с использованием этого метода, полученные предварительные результаты весьма оптимистичны, однако требуется оценка отдаленных результатов.
Выводы
1. Модифицированная реверсивная пластика дистальной дуги лоскутом левой подключичной артерии с сохранением антеградного кровотока в ЛПА является высокоэффективным способом, позволяющим адекватно устранить
коарктацию аорты, расширить дистальный отдел дуги
аорты, в отличие от других способов полностью сохраняет
нормальное физиологическое кровообращение левой
верхней конечности и геометрию дуги аорты.
2. Выполнение разработанной оригинальной модификации реверсивной пластики показано при невозможности
адекватного расширения дистального отдела дуги аорты с
использованием только «extended» анастомоза под дугу.
3. Использование разработанного способа позволило получить оптимальный результат расширения дуги,
исключить необходимость использования чужеродных
пластических материалов и риск специфических осложнений, связанных с негативными последствиями применения искусственного кровообращения.
Список литературы
1.
2.
Waldhausen J.A., Nahrwold D.L. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1966.
V. 51. P. 532–533.
Elliott M.J. // Ann. Thorac. Surg. 1987. V. 44 P. 321–324.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Zannini L., Lecompte Y., Galli R. et al. // G. Ital. Cardiol. 1985. V. 15.
P. 1045–1048.
Kubota H., Camilleri L., Legault B. et al. // J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 1998. V. 116. P. 519–521.
Meier M.A., Lucchese F.A., Jazbik W. et al. // J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 1986. V. 92. P. 1005–1012.
Karl T., Sano S., Brawn W., Mee R. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.
1992. V. 104. P. 688–695.
Conte S., Lacour-Gayet F., Serraf A. et al. // J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 1995. V. 109. P. 663–675.
Pigula F.A., Siwers R.D., Nemoto E.M. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.
1999. V. 117. P. 841–854.
Gaynor J.W. // Thorac. Cardiovasc. Surg. Ped. Card. Surg. Ann. 2004.
V. 4. P. 133–140.
Planche C., Serraf A., Comas J.V. et al. // N. Engl. J. Med. 1993. V. 329.
P. 1057–1064.
Kirk R. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2001. V. 71 P. 1530–1536.
Pandey R., Jackson M., Ajab S. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2006. V. 81.
P. 1420–1428.
Синельников Юрий Семенович – доктор медицинских
наук, ведущий научный сотрудник центра детской
кардиохирургии и хирургии новорожденных ФГУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
(Новосибирск).
Горбатых Юрий Николаевич – доктор медицинских
наук, профессор, руководитель центра детской
кардиохирургии и хирургии новорожденных ФГУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
(Новосибирск).
Горбатых Артем Викторович – врач-хирург центра детской
кардиохирургии и хирургии новорожденных ФГУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
(Новосибирск).
Иванцов Сергей Михайлович – кандидат медицинских
наук, научный сотрудник центра детской кардиохирургии
и хирургии новорожденных ФГУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
(Новосибирск).
Стрельникова Марина Сергеевна – врач-хирург центра
детской кардиохирургии и хирургии новорожденных ФГУ
«ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития
России (Новосибирск).
Чащин Олег Валерьевич – кандидат медицинских наук,
врач-хирург центра детской кардиохирургии и хирургии
новорожденных ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Прохорова Дарья Станиславовна – научный сотрудник
лаборатории ультразвуковой и функциональной
диагностики ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Литасова Елена Евгеньевна – доктор медицинских наук,
профессор, член-корреспондент РАМН, Заслуженный
деятель науки РФ, лауреат национальной премии
«Призвание», почетный директор ФГУ «ННИИПК им.
акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
(Новосибирск).
Ю.Н. Горбатых, Ю.С. Синельников, Ю.Л. Наберухин,
А.К. Латыпов, Г.С. Зайцев, М.А. Новикова, Н.Р. Ничай
Отбор пациентов, нуждающихся в замене экстракардиальных
правосторонних кондуитов: объем предоперационного
обследования, показания к повторным операциям
ФГУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития
России, 630055,
Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
cpsc@nricp.ru
УДК 616.126.32
ВАК 14.01.26
Поступила в редакцию
20 июля 2011 г.
© Ю.Н. Горбатых,
Ю.С. Синельников,
Ю.Л. Наберухин, А.К. Латыпов,
Г.С. Зайцев, М.А. Новикова,
Н.Р. Ничай, 2011
Представлен опыт реимплантаций биологических правосторонних клапаносодержащих кондуитов
(аллографты, ксенографты), имплантированных детям с различными врожденными пороками сердца.
На основании анализа полученных результатов предложен объем предоперационного обследования пациентов с дисфункциями кондуитов, определены критерии для отбора пациентов на повторные операции с целью замены протеза. Использование этих критериев позволило оптимизировать
срок оперативного вмешательства и снизить риск интра- и послеоперационных осложнений.
Ключевые слова: кондуит; повторные операции; отбор пациентов.
Хирургические подходы к реконструкции
пути оттока из правого желудочка весьма
вариабельны. При отсутствии возможности
анатомической коррекции возникает ситуация, когда необходимо использовать экстракардиальный кондуит в качестве неолегочного ствола. Ежегодно количество подобных
операций увеличивается во всем мире.
Среди всего многообразия имеющихся в
наличии кондуитов нет ни одного, который бы отвечал всем требованиям, предъявляемым к идеальному протезу [1, 2]. Подвергаясь агрессивному воздействию со
стороны окружающих тканей, кондуит с
течением времени в результате дегенеративных процессов теряет свои исходные свойства, и функция его нарушается. Согласно тезису, выдвинутому J. Stark
(1989), любой искусственный компонент
сердечно-сосудистой системы «проточного типа», использованный при выполнении реконструктивных операций у детей,
рано или поздно нуждается в замене.
Вопрос о показаниях к репротезированию
кондуита и об оптимальных сроках выполнения вмешательства остается открытым. Принятие решения должно основываться на четких объективных критериях.
В связи с этим встает вопрос о необходимости повторных операций этой катего-
рии пациентов. В частности, должны быть
определены сроки и показания для операции. Кроме этого, необходимо заранее определить хирургическую стратегию, минимизируя операционный риск, но при этом не
снижая качества лечения. Большое количество трудностей, которые сопряжены с
рестернотомией и кардиолизом [7], особенно у неоднократно оперированных
пациентов, заставляет разрабатывать алгоритмы предоперационной подготовки и
объема хирургического вмешательства.
Материал и методы
За период с 2004 по 2010 г. в центре детской
кардиохирургии и хирургии новорожденных детей успешно реимплантированы
47 биологических клапаносодержащих
кондуитов, использованных для реконструкции пути оттока из правого желудочка при коррекции ВПС у детей в возрасте до 15 лет (педиатрическая группа).
Из общего количества клапанозамещающих операций однократной замене подверглись 39 пациентов и двукратной – 4
пациента. Пяти пациентам первоначальную коррекцию порока выполняли в других
российских и зарубежных кардиохирургических центрах (Томск, Сургут, СанктПетербург, Киев, Тель-Авив). Возраст на
момент радикальной коррекции порока
14
Врожденные пороки сердца
во всей серии пациентов составил 3,32±3,25 лет (2 мес. –
13 лет), а на момент повторной операции 8,52±4,62
(2 мес. – 21 лет), при этом период наблюдения после операции составил в среднем 6,5 лет (6 мес. – 15 лет).
Исходные пороки, по поводу которых выполняли радикальную коррекцию: общий артериальный ствол –
первично оперировано 12 пациентов / 2 повторно;
аортальный стеноз (операция Росса) – 8; аортальная недостаточность (операция Росса) – 5; аортальный стеноз в
сочетании с обструкцией выводного тракта ЛЖ (операция Росса – Конно) – 2; ТМА+ОВТЛЖ+ДМЖП – 8/1; атрезия ЛА – 4; корригированная ТМА+ОВТЛЖ+ДМЖП – 1;
тетрада Фалло (с неблагоприятной анатомией коронарных артерий для адекватной инфундибулэктомии) – 1; двойное отхождение магистральных сосудов
от ПЖ с комбинированным стенозом ЛА и неблагоприятной локализацией ДМЖП (операция типа Растелли) – 1/1; легочная недостаточность – 1. Всего оперировано первично 43 пациента и повторно 4.
Таким образом, доминирующему количеству реинтервенций подвергались пациенты с диагнозом ОАС,
ТМА+ОВТЛЖ+ДМЖП и после коррекции аортальных
пороков (объем коррекции – операция Росса или Росса –
Конно). В большинстве случаев эксплантациям подвергались ксенографты (n = 41), реже аллографты (n = 6):
диэпоксиобработанные ксеномодели (пр-во лаборатории «Кемкор», «Неокор») – 26, глютаральдегидобработанные ксеномодели (пр-во лаборатории «БиоЛАБ») – 14,
глютаральдегидобработанные ксеновенозные модели
«Contegra» («Medtronic Inc.») – 1, аллографты (легочные, аортальные) – 6. Итого – 47. Этот факт объясняется, во-первых, ограниченным количеством аллографтов в хирургическом арсенале и, таким образом,
большим количеством пациентов с имплантированными ксенографтами, во-вторых, ограниченным сроком
службы ксеномоделей, особенно у детей. Из ксенографтов наибольшему количеству реимплантаций подвергались диэпоксиобработанные ксеномодели (26; 55,3%).
Рутинный, обязательный объем предоперационного обследования пациентов на замену кондуитов
включал тщательный сбор кардиологического анамнеза, клинический осмотр, инструментальные методы
исследования: ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки, трансторакальную ЭхоКГ, МСКТ или МРТ.
В редких случаях отдельным пациентам выполняли
чрезвенное зондирование с контрастированием и
инвазивным физиологическим исследованием.
Результаты
В нашем исследовании на этапе предоперационного
обследования у 45 пациентов диагностировали проявления сердечной недостаточности различной степени выраженности по классификации Стражеско: I ст. – 24 пациента,
II а ст. – 17, II б ст. – 4. Лишь у двоих пациентов не наблюдали
вообще никаких клинических признаков стеноза кондуита, с высокой толерантностью к физической нагрузке.
По данным рентгенографии практически у всех пациентов с диэпоксиобработанными моделями через 3 года
обнаруживали кальциноз кондуитов различной степени
выраженности, затрагивающий не только стенки протеза, но сами створки. Средний показатель СЛК до операции составлял 59,19±4,9% (51–68), что свидетельствовало о кардиомегалии преимущественно за счет правых
отделов сердца. По данным ЭКГ у 12 пациентов регистрировали выраженную гипертрофию ПЖ, умеренную – у 11,
незначительную – у 14 и полное отсутствие – у 10, нарушения ритма не регистрировались ни в одном случае.
При выполнении трансторакального ЭхоКГ выявлена трикуспидальная недостаточность 2 ст. у 15 пациентов, 3 ст. – у
6 пациентов. Градиент систолического давления ПЖ/ветви
ЛА по данным ЭхоКГ в группе наших пациентов составил 77,59±17,43 мм рт. ст. (50–113 мм рт. ст.), а измеренный
инвазивно в условиях рентгенооперационной – 80,1±33,17
мм рт. ст. (50–130 мм рт. ст. ), при этом отношение давления
между желудочками составило 97,4±26,86% (80–140%).
По данным мультиспиральной компьютерной томографии, выполненной 36 пациентам, уточняли локализацию
и степень стеноза кондуита, наличие сращения отделов
сердца с грудной стенкой в зоне хирургического доступа.
Так, установлено, что у 7 (14,9%) пациентов стеноз локализован на уровне клапана, у 10 (21,3%) и 5 (10,6%) на уровне
дистального или проксимального анастомоза или ВОПЖ
соответственно, и у 25 (53,2%) имело место многоуровневое сужение просвета кондуита. Максимальный просвет
сужения варьировал от 45 до 80%, в среднем составляя
60%. Все это создавало значимую обструкцию, нуждающуюся в хирургической коррекции. У четырех пациентов
имелись признаки наличия тромба в синусах кондуита, у
одного из них диагностировали последствия ТЭЛА ветвей
левой легочной артерии с одиночным мелким очагом в S9
левого легкого. Также по данным МСКТ установили, что у
троих имеется компрессия кондуита резко гипертрофированным правым желудочком и грудиной с интимальной адгезией кондуита и грудной стенкой. У большинства пациентов имелось плотное прилежание кондуита
и правых отделов сердца к передней грудной стенке,
особенно у пациентов с ОАС и ТМА+ОВТЛЖ+ДМЖП.
Из сопутствующих гемодинамически значимых пороков преобладали реканализации ДМЖП (n = 6),
аортальная недостаточность III–IV ст. (n = 4), стенозы легочных артерий (n = 9), у 2 пациентов имелась сформированная аневризма ВОПЖ.
Для исключения облитерации сосудов и возможной предстоящей бедренной канюляции всем пациентам выполняли допплерангиографию бедренных сосудов. У одного пациента выявили значимый стеноз
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2011
наружной бедренной вены, не позволяющий осуществить канюляцию этой вены. Во время операции подключение АИК производили через канюляцию внутренней яремной вены справа, что позволило адекватно
осуществлять перфузию на этапе стернотомии, осложнившейся повреждением стенки правого желудочка.
Для осуществления операционного доступа использовали в 46 случаях срединную стернотомию и в 1 случае
комбинированный доступ (боковая и срединная). Все
операции выполнены в условиях ИК. Предварительное выделение сосудов производили в 12 случаях,
предварительную канюляцию в 8. В 6 (12,8%) случаях
при реторакотомии возникли кровотечения, связанные с повреждением правых отделов сердца. Все эпизоды закончились благоприятными исходами. В 38
(80,8%) случаях вмешательство производили в условиях
окклюзии аорты и в 9 (19,2%) – на параллельном ИК.
При реимплантации кондуитов во всех случаях у детей
прибегали к традиционной методике замещения.
В качестве нового ствола легочной артерии использовали легочные аллографты в 20 случаях, в 12 случаях ксеноперикардиальные кондуиты «БиоЛАБ», в
9 случаях глютаральдегидобработанные ксеновенозные кондуиты «Contegra» и в остальных 6 – диэпоксиобработанные ксенокондуиты. Объем коррекции
дополнен в 6 случаях закрытием реканализованного ДМЖП, в 8 – пластикой трикуспидального клапана, в 2 – пластикой внутрижелудочкового тоннеля
при ТМА, в 2 – пластикой аортального клапана при
ОАС, в 2 – протезированием аортального клапана при
ОАС, пластика аневризмы ВОПЖ у двоих пациентов.
Госпитальная летальность составила 2,1%. Умер один
пациент 15 лет от острого нарушения мозгового кровообращения неясной этиологии, возникшего после операции. Операционный этап у этого пациента проходил
без каких-либо отклонений. Все остальные пациенты
выписаны с хорошими результатами. Градиент систолического давления на уровне кондуитов не превышал 12 мм рт. ст., а регургитация на клапане кондуита
не более I ст., соотношение давления ПЖ/ЛЖ не превышало 50%, у большинства же оно составляло 35–40%.
ОбсуждениЕ
В зависимости от клинического состояния пациентов
выделяют две формы течения обструкции кондуитов: симптомная и асимптомная. R. Jonas, K. Kanter и J. Perron было
замечено, что до 80% пациентов способно находиться в
асимптоматической форме при умеренной обструкции
кондуита [6, 8, 9]. Манифестирование признаков правожелудочковой недостаточности, обусловленной длительно
существующей обструкцией току крови из ПЖ, представляется безусловным показанием к репротезированию
легочного клапана [4, 12, 14]. K. Kanter и E. Oechslin счи-
15
тают показанием к протезированию клапана ЛА появление желудочковых и наджелудочковых нарушений ритма,
подчеркивая, что само по себе возникновение нарушений
ритма в отдаленные сроки после операции не является
показанием к имплантации легочного клапана, а протезирование клапана ЛА у таких больных следует выполнять
при наличии объективных доказательств ухудшения функции правого желудочка [7, 9]. В нашем исследовании не
наблюдалось пациентов с желудочковыми аритмиями.
K. Kanter с коллегами отмечают, что единственным для
них определяющим критерием для повторных вмешательств являлись симптомы правожелудочковой недостаточности, которые выявляли с помощью ЭхоКГ и МРТ
[7]. В то же время M. Ilbawi и соавт. указывают, что ожидание появления симптомов может привести к возникновению необратимых изменений миокарда правого желудочка, когда протезирование клапана легочной артерии
будет иметь минимальный эффект [5]. Именно это обстоятельство побудило к определению в качестве показания к протезированию клапана ЛА объективных данных
функционального состояния правого желудочка, таких
как конечно-диастолический объем и фракция выброса.
J. Therrien с соавт. в своем исследовании выявили, что
уменьшение размеров и улучшение сократительной способности миокарда правого желудочка наблюдались
лишь у пациентов, которым протезирование клапана ЛА
выполнялось при фракции выброса ПЖ не меньше 40%,
К. Kanter с соавт. при бессимптомном статусе пациентов
считал показанием к протезированию клапана ЛА дилатацию правого желудочка, выражаемую как отношение
КДОпж/КДОлж > 2:1 [7, 13]. Некоторые авторы подчеркивают, что в этом смысле особое значение имеет трикуспидальная недостаточность, возникающая и прогрессирующая в результате дилатации правого желудочка [7, 9].
Развитие трикуспидальной недостаточности может служить ранним индикатором дисфункции кондуита [6]. Наличие умеренной трикуспидальной недостаточности считается достаточным показанием к операции [3]. А F. Ruijter
и его коллеги подчеркивают, что начало трикуспидальной регургитации может свидетельствовать о возможно
необратимой стадии недостаточности правого желудочка [12]. Все эти исследователи единодушны в том,
что при повторном протезировании клапана ЛА необходимо корригировать даже минимальную недостаточность
трикуспидального клапана, также обязательной коррекции подлежат и резидуальные пороки, такие как ДМЖП,
или остаточный стеноз инфундибулярного отдела ПЖ,
или системы ЛА, чтобы обеспечить оптимальные условия для восстановления функции правого желудочка.
E. Oechslin с сотрудниками рекомендуют выполнять протезирование клапана ЛА при наличии легочной регургитации и градиента давления на ВОПЖ более 50 мм рт. ст.
или при систолическом давлении в ПЖ, превышающем 2/3 систолического давления в ЛЖ (более 70%) [9].
16
Врожденные пороки сердца
Опыт нашего Института позволил выделить критерии
к отбору пациентов с различными клиническими проявлениями: 1. Давление в венозном желудочке, приближающееся к системному (70% и более, абсолютное
показание); 2. Резистентная к консервативной терапии
правожелудочковая недостаточность (для симптоматических пациентов – абсолютное показание); 3. Умеренная или выраженная степень трикуспидальной недостаточности (объем регургитации более 30%, абсолютное
показание). 4. Снижение фракции выброса ПЖ менее
40% (для асимптоматических пациентов – при нагрузочной пробе); 5. Выраженная недостаточность клапана кондуита (объем регургитации более 40%); 6. Наличие пикового систолического ∆ между ПЖ и главными
ветвями ЛА более 50 мм рт. ст, особенно если имеются
многоуровневые стенозы; 7. Наличие желудочковых
аритмий (для всех пациентов) и резистентные к консервативной терапии желудочковые аритмии (для симптоматических пациентов). 8. Дегенеративные изменения
кондуитов (особенно среди ксенокондуитов); 9. Наличие псевдоаневризмы ВОПЖ; 10. Присутствие сопутствующих гемодинамически значимых пороков.
Каждый из первых трех приведенных критериев является самостоятельным абсолютным показанием к вмешательству. При наличии других 3 и более критериев
пациенту показано оперативное вмешательство.
Выводы
1. Предложенные критерии отбора пациентов на
повторную операцию при дисфункции биологического
кондуита основаны на четких объективных критериях и,
по нашему мнению, оптимальны для определения необходимости вмешательства.
2. Накопленный клинический опыт повторных кондуитзамещающих операций показал, что отбор пациентов и
тщательная предоперационная подготовка позволяют избежать опасности неэффективности операции, фатальных
осложнений, минимизировать риск вмешательства.
3. Обязательным условием хорошего послеоперационного гемодинамического эффекта является коррекция
сопутствующих резидуальных пороков.
Список литературы
1.
2.
3.
4.
Амато Д.Д., Андерсон К., Куадри А. // Грудн. и серд.-сосуд. хирургия. 1993. № 5. С. 27–30.
Подзолков В.П., Зеленикин М.А., Шаталов К.В. Экстракардиальные кондуиты в хирургическом лечении сложных врожденных
пороков сердца. // Издательство НЦССХ им А.Н. Бакулева
РАМН, Москва. 2000. C. 244.
Bove E.L., Kavey R.E.W., Byrum C.J. et al. // J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 1985. V. 90. P. 50–55.
Discigil B., Dearani J.A., Puga F.J. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.
2001. V. 121. P. 344–351.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Ilbawi M.N., Idriss F.S., DeLeon S.Y. et al. // J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 1987. V. 93. P. 36–44.
Homann M., Haehnel J.C., Mendler N. et al. // Eur. J. Cardiothorac.
Surg. 2000. V. 17. P. 624–630.
Kanter K.R., Budde J.M., Parks W.J. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2002.
V. 73. P. 1801–1807.
Morales D., Williams E., John R. // Interactive CardioVascular Thoracic Surgery. 2010. V. 11. P. 277–286.
Oechslin E.N., Harrison D.A., Harris L. et al. // J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 1999. V. 118. P. 245–251.
Jonas R.A., DiNardo J., Laussen P.С., Howe R., LaPierre R., Matte G. //
Comprehensive surgical management of congenital heart disease.
// London: Arnold, Hodder Headline Group. 2004. P. 549.
Perron J., Moran A., Gauvreau K. et al. // Ann. Thorac. Surg. 1999.
V. 68. P. 542–548.
Ruijter F.H., Weenink I., Hitchcock F.J. et al. // Ann. Thorac. Surg.
2002. V. 73. P. 1794–1800.
Therrien J., Siu S., McLaughlin P.R. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2000.
V. 36. P. 1670–1675.
Yemets I.M., Williams W.G., Webb G.D. et al. // Ann. Thorac. Surg.
1997. V. 64. P. 526–530.
Горбатых Юрий Николаевич – доктор медицинских
наук, профессор, руководитель центра детской
кардиохирургии и хирургии новорожденных ФГУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
(Новосибирск).
Синельников Юрий Семенович – доктор медицинских
наук, ведущий научный сотрудник центра детской
кардиохирургии и хирургии новорожденных ФГУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
(Новосибирск).
Наберухин Юрий Леонидович – кандидат медицинских
наук, старший научный сотрудник центра детской
кардиохирургии и хирургии новорожденных ФГУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
(Новосибирск).
Латыпов Александр Камильевич – кандидат медицинских
наук, врач-сердечно-сосудистый хирург центра детской
кардиохирургии и хирургии новорожденных ФГУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
(Новосибирск).
Зайцев Григорий Сергеевич – врач-сердечно-сосудистый
хирург центра детской кардиохирургии и хирургии
новорожденных ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Новикова Марина Альбертовна – кандидат медицинских
наук, врач-детский кардиолог центра детской
кардиохирургии и хирургии новорожденных ФГУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
(Новосибирск).
Ничай Наталия Романовна – клинический ординатор ФГУ
«ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития
России (Новосибирск).
С.И. Железнев, А.В. Богачев-Прокофьев, В.М. Назаров, А.Н. Пивкин, В.Р. Музаев
Отдаленные результаты хирургической процедуры Maze
у пациентов с клапанной патологией и фибрилляцией предсердий
ФГУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития
России, 630055,
Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
cpsc@nricp.ru
УДК 612
ВАК 14.01.26
Поступила в редакцию
20 июля 2011 г.
© С.И. Железнев,
А.В. Богачев-Прокофьев,
В.М. Назаров, А.Н. Пивкин,
В.Р. Музаев, 2011
Хирургическое лечение фибрилляции предсердий (ФП) при коррекции клапанных пороков –
одна из самых актуальных проблем в кардиохирургии. Проведен анализ отдаленных результатов
хирургического лечения ФП с использованием техники «cut and sew» при хирургической коррекции клапанных пороков сердца у 51 пациента, оперированного в период 2004–2007 гг. Установлено, что выполнение операции Maze по технологии «cut and sew» при коррекции клапанных
пороков, осложненных ФП, является высокоэффективной процедурой, позволяя восстановить
физиологичный ритм у 93,9% и обеспечить свободу от возврата мерцательной аритмии у 79,1%
пациентов в 5-летний период. При анализе качества жизни и функционального статуса в отдаленном периоде получено статистически достоверное улучшение качества жизни пациентов по
всем шкалам опросника SF-36 и значительная редукция функционального класса. Методом многофакторного анализа выявлено, что выраженная дилатация левого предсердия и длительность
мерцательной аритмии более 5 лет выступают основными предикторами возврата ФП. Восстановление правильного ритма при наличии механического протеза митрального клапана позволяет достичь 91,9% свободы от мозговых эмболических событий в течение 5-летнего наблюдения,
несмотря на погрешности в антикоагулянтной терапии у значительного количества пациентов.
Ключевые слова: фибрилляция предсердий; операция Maze; клапанные пороки сердца.
Актуальность проблемы хирургического
лечения фибрилляции предсердий у пациентов с патологией клапанного аппарата
несомненна и занимает одно из ведущих
мест в кардиохирургии. Около 60% пациентов, идущих на операцию с поражением митрального клапана, имеют хроническую ФП
[4]. До сих пор ряд хирургов полагают, что
удаление органической причины путем коррекции порока клапана и снижения внутрипредсердного давления позволяет восстановить и удерживать синусовый ритм
непосредственно после операции и в отдаленном периоде. Однако результаты изолированного хирургического лечения клапанной патологии показывают, что синусовый
ритм восстанавливается не более чем у 30%,
несмотря на эффективное лечение митрального порока [1, 3]. Хирургическая процедура Maze III для восстановления синусового ритма, предложенная J. Cox в 1991 г.,
по сей день является «золотым стандартом» в лечении ФП у больных с клапанными
пороками, позволяя восстановить и удерживать правильный ритм, уменьшить риск
тромбоэмболических осложнений [6–9].
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
С 2004 по 2007 г. выполнена 51 операция хирургического лечения фибрилляции предсердий с использованием техники
«cut and sew» при хирургической коррекции клапанных пороков сердца. Персистирующая форма фибрилляции предсердий выявлена у 3 (5,9%) пациентов, 48
(94,1%) больных имели хроническую форму
фибрилляции предсердий. Характеристика пациентов представлена в табл. 1.
Всем пациентам выполнена классическая технология, предложенная J. Cox (1991).
Целостность левого и правого предсердий восстанавливали двухрядным обвивным швом нитью Prolene 4/0 (рис. 1, 2).
Семи (13,7%) пациентам с выраженной атриомегалией левого предсердия (размер
более 7,5 см) операция дополнена редукционной атриопластикой – резецировался
триангулярный лоскут задней стенки левого
предсердия в проекции между устьем
нижнедолевой правой легочной вены и
кольцом митрального клапана (рис. 3).
18
Таблица 1
Характеристика
пациентов
Таблица 2
Дополнительные
хирургические
вмешательства
Рис. 1.
Восстановление
целостности
левого предсердия
(формируется нижняя
линия площадки
легочных вен).
Рис. 2.
Восстановленная
целостность
предсердий.
Рис. 3.
Резекционная
атриопластика
левого предсердия
(автор рисунка
В.М. Назаров).
Приобретенные пороки сердца
Возраст, лет
52,1±7,8
Женский пол
Функциональный класс
III
IV
Ревматическая этиология порока
Повторное вмешательство на сердце
31 (60,8%)
Длительность ФП, мес.
43,7±12,4 (от 6 мес. до 11 лет)
Эмболии в анамнезе
6 (11,8%)
44 (86,3%)
7 (13,7%)
47 (92,2%)
4 (7,8%)
Выполненные вмешательства
Кол-во пациентов
Вмешательство на трикуспидальном клапане (пластика, протезирование)
48 (94,1%)
Вмешательство на аортальном клапане (плоскостная резекция створок,
протезирование)
5 (9,8%)
Тромбэктомия из левого предсердия
3 (5,9%)
Протезирование подклапанных хорд нитью еPTFE
6 (11,8%)
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2011
был имплантирован постоянный ЭКС в режиме предсердной стимуляции по поводу дисфункции синусового узла. Для выделения предикторов возврата ФП
на этапе динамического наблюдения был проведен
многофакторный регрессионный анализ. Выраженная (более 6,5 см) атриомегалия (p = 0,038) и длительность (более 5 лет) фибрилляции предсердий (p<0,001)
оказывают значительное влияние на этот показатель.
Всем пациентам выполнялось вмешательство на митральном клапане – троим (5,9%) пациентам выполнена открытая комиссуротомия, в остальных случаях
протезирование клапана. Дополнительные интракардиальные вмешательства представлены в табл. 2.
При статистической обработке данных были использованы методы описательной статистики и анализа выживаемости (актуриальный метод таблиц жизни). Уровень значимости принят равным 0,05. Обработка данных
производилась с помощью программы Statistica 6.0.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Летальность на госпитальном периоде составила 3,9%
(2 пациента). Причиной летального исхода в одном случае
был синдром малого сердечного выброса, вторая пациентка умерла от массивной тромбоэмболии легочной артерии. Рестернотомия по поводу кровотечения в раннем
послеоперационном периоде выполнена в 4 (7,8%) случаях. Средний период наблюдения после операции составил 64,3 мес. (максимальный – 7 лет). Полнота наблюдения
75,5% – обследовано 37 пациентов. Актуарная 5-летняя
выживаемость составила 91,8%. В отдаленном периоде зафиксировано 4 летальных исхода: в одном случае
летальный исход связан с дисфункцией (тромбозом) митрального протеза, один связан с обширным инсультом. Один летальный исход не был связан с операцией
и кардиальной патологией (рак печени), причина четвертого летального исхода неизвестна. Свобода от фибрилляции предсердий к пятому году составила 79,1%.
В двух (5,4%) случаях в отдаленном периоде возникло трепетание предсердий – в обоих случаях циркуляция возбуждения связана с незавершенностью бокового атриотомного рубца к кольцу трикуспидального клапана.
Выполнена РЧ-аблация между боковым и задним атриотомными рубцами с помощью системы CARTO с восстановлением синусового ритма [2]. Троим пациентам
Рис. 4.
Динамика
функционального
статуса пациентов,
p<0,05.
19
Качество жизни пациентов изучалось с помощью опросника SF-36, который использовали как при очной консультации, так и при дистанционном анкетировании.
Опросник состоит из 11 разделов и позволяет оценить
субъективную удовлетворенность пациента своим физическим и психическим состоянием, социальным функционированием, а также отражает степени выраженности клинических проявлений заболевания (чувство
нехватки воздуха, наличие болевого синдрома). Получено статистически достоверное (р<0,001) улучшение качества жизни пациентов по всем восьми шкалам
опросника в сравнении с исходными значениями. Так,
например, физический компонент здоровья составил
39,0±17,7 до операции и 67,1±20,3 в отдаленном периоде; психологический компонент здоровья – 60,3±15,0
до операции и 75,3±16,0 в отдаленном периоде; общее
здоровье – 51,3±16,2 и 64,5±21,2 сответственно.
Исходно до хирургической коррекции порока только
трое (5,9%) пациентов с персистирующей формой ФП
относились к II функциональному классу (NYHA) и поступили на правильном ритме. Остальные пациенты
находились в III и IV функциональном классе (NYHA) и
анамнестически отмечали значительное снижение толерантности к физической нагрузке, усиление одышки,
появление ее в покое при срыве ритма. В отдаленном
периоде получена статистически достоверная (p<0,05)
редукция функционального класса в сравнении с дооперационными данными – 2,10±0,45 и 3,08±0,47 (рис. 4).
100
80,6%
78,4%
%
50
5,9%
0
II
16,2%
13,7%
5,4%
III
Исходно
IV
I
II
III
В отдаленном периоде
20
Приобретенные пороки сердца
В раннем послеоперационном периоде на госпитальном
этапе не зарегистрировано инсультов и периферических
эмболий. В отдаленном периоде инсульт зафиксирован в
3 (8,1%) случаях. Во всех трех случаях процедура Maze оказалась неуспешной, и на момент возникновения церебральной катастрофы документально зарегистрирована
фибрилляция предсердий. У одного из троих пациентов
выявлена неадекватность проводимой антикоагулянтной
терапии на фоне нерегулярного контроля МНО (1,7–1,92).
При проведении многофакторного анализа причин возникновения инсульта наиболее статистически значимым
(p<0,001) была ФП и размер левого предсердия более
6,0 см в отдаленном периоде (p = 0,021). Следует отметить,
что не получено значимой достоверности фактора неадекватности антикоагулянтной терапии (МНО<2,0), которая
имела место у 32,4% пациентов в отдаленном периоде.
В отдаленном периоде реоперировано двое (5,4%) пациентов. В одном случае возникла возвратная выраженная
трикуспидальная регургитация, что потребовало протезирования клапана. В другом случае причиной реоперации стал тромбоз митрального механического протеза (Sorin Bicarbon), который возник на фоне синусового
ритма – анамнестические и лабораторные данные четко
подтвердили погрешность в антикоагулянтной терапии.
ОБСУЖДЕНИЕ
Фибрилляция предсердий – одна из наиболее распространенных форм нарушения сердечного ритма, которая
значительно повышает риск эмболических осложнений,
значительно снижает качество жизни и функциональный статус пациентов. По данным литературы, после коррекции порока ФП сохраняется более чем у 80% пациентов с дооперационной ФП, особенно при ее длительности
более года и размере левого предсердия более 6 см [4].
Сохранение или появление ФП после операции на митральном клапане существенно снижает число отличных и хороших результатов операции в отдаленные
сроки, обуславливая сопутствующую пороку недостаточность кровообращения, а также увеличивая риск
тромбоэмболических осложнений и инсульта [1, 5].
Выполнение процедуры Maze не увеличивает смертность и осложнения в послеоперационном периоде.
В нашем исследовании показана высокая отдаленная
выживаемость, которая через 5 лет составила 92%, что
соответствует литературным данным. Согласно работе
K. Bando и коллег [2002], которые проводили сравнение
изолированного вмешательства на митральном клапане
у пациентов с ФП, и в дополнении с процедурой Cox Maze
они не получили достоверной разницы в отдаленной
выживаемости. Выживаемость пациентов при протезировании митрального клапана и конкомитантной процедуре
Maze составила 94,9% через 5 лет, при изолированном
протезировании клапана у пациентов с ФП была 93,7%.
Эти данные подтверждают безопасность процедуры при
коррекции клапанных пороков у пациентов с ФП [3].
Анализ собственных 5-летних результатов динамики ритма показал, что 79,1% пациентов были свободны от фибрилляции предсердий. Эти данные
коррелируют с рядом литературных результатов, которые составляют к 5-му году после операции 73–84%
пациентов с правильным ритмом [10, 12, 14].
В своей работе мы получили статистически достоверное
улучшение качества жизни пациентов, которое ассоциировано с их здоровьем. Литературные данные подтверждают данный факт, S. Lönnerholm с коллегами [2009] также
в своем исследовании использовали опросник SF-36 для
оценки качества жизни пациентов после коррекции клапанного порока и Maze процедуры в период наблюдения 4,6 лет. На основании их данных качество жизни оперированных пациентов было сопоставимо с качеством
жизни людей из общей популяции соответствующей возрастной категории [11]. В отдаленном периоде нами также
получены данные о значительной положительной динамике функционального статуса. Большинство пациентов
(83,8%) после операции находилось в I–II ФК (NYHA), что
говорит о хорошей толерантности к физическим нагрузкам. Наши данные согласуются с исследованиями, проведенными В.П. Поляковым и др. [2008], которые изучали
толерантность к физическим нагрузкам, используя тредмил-тест, сравнив группу пациентов с изолированной клапанной коррекцией в сочетании с операцией «лабиринт».
Нагрузочный тест на тредмиле выявил большее число
пациентов с высокой толерантностью к физической
нагрузке в группе, где выполняли операцию «лабиринт»,
и с низкой толерантностью к физической нагрузке в контрольной группе. Следует отметить, что у пациентов,
страдающих ФП, даже небольшая физическая нагрузка
вызывала быстрый прирост частоты сердечных сокращений, сопровождающийся одышкой и слабостью [1].
Ряд хирургов, не выполняя процедуру Maze у пациентов, которым для клапанной коррекции требуется механический протез, объясняют этот факт отсутствием
преимуществ – больные в любом случае вынуждены принимать антикоагулянты. Однако в ряде исследований
показано, что назначение антикоагулянтов имеет преимущество, но полностью не избавляет от инсульт-ассоциированного риска [13]. По данным коллег из Национального кардиоваскулярного центра Осаки, 8 из 10
инсультов в отдаленном периоде после протезирования митрального клапана произошли на фоне оптимальной антикоагулянтной терапии варфарином [3].
Согласно нашим данным, в отдаленном периоде получены хорошие результаты свободы от мозговых эмболических событий, которая составила 91,9%. Следует
также отметить, что только 67,6% пациентов в отдаленном периоде имели адекватную антикоагулянтную тера-
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2011
пию, что говорит о высокой превентивной роли правильного ритма и контрактильной активности предсердий в
профилактике эмболических инсультов. Нами впервые
получен факт, подтвержденный проведенным многофакторным регрессионным анализом, в котором именно фибрилляция предсердий была наиболее статистически значимой (p<0,001) причиной возникновения инсульта, а не
погрешности в антикогуалянтной терапии (p = 0,091).
6.
7.
8.
9.
10.
11.
ВЫВОДЫ
1. Операция Maze по технологии «cut and sew» при коррекции клапанных пороков, осложненных ФП, является
высокоэффективной процедурой, позволяя восстановить
физиологичный ритм у 93,9% и обеспечить свободу от возврата мерцательной аритмии у 79,1% пациентов в 5-летний период. Постинцизионное трепетание, возникшее в
отдаленном периоде, успешно может быть купировано
РЧ-аблацией с использованием системы CARTO.
2. Основными предикторами возврата фибрилляции предсердий в отдаленном периоде являются ее
длительность более 5 лет и размер левого предсердия
более 6,5 см.
3. Хирургическое устранение фибрилляции предсердий
одновременно с коррекцией клапанных пороков сердца
положительно влияет на функциональный статус и значительно повышает качество жизни пациентов.
4. Восстановление правильного ритма и транспортной
функции предсердий при наличии механического протеза
митрального клапана позволяет достичь 91,9% свободы
от мозговых эмболический событий в течение 5-летнего
наблюдения, несмотря на погрешности в антикоагулянтной терапии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.
2.
3.
4.
5.
Поляков В.П., Горячев В.В., Белый В.С. и др. // Кардиология и
сердечно-сосудистая хирургия. 2008. № 2. С. 76–79.
Покушалов Е.А., Туров А.Н., Шугаев П.Л. и др. // Вестник аритмологии. 2005. № 40. С. 64–66.
Bando K., Kobayashi J., Kosakai Y. et al. // J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 2002. V. 124. P. 575–583.
Brodell G., Cosgrove D., Schavone W. et al. // Cleve. Clin. J. Med.
1991. V. 58. P. 397–399.
Chua Y.L., Schaff H.V., Orszulak T.A., Morris J.J. // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 1994. V. 107. P. 208–215.
12.
13.
14.
21
Cox J.L. // J. Thorac. Cardivasc. Surg. 1991. V. 101. P. 584–592.
Cox J.L., Canavan T.E., Schuessler R.B. et al. // J. Thorac. Cardivasc.
Surg. 1991. V. 101. P. 406–426.
Cox J.L., Schuessler R.B., Boineus J.P. // J. Thorac. Cardivasc. Surg.
1991. V. 101. P. 402–405.
Cox J.L., Schuessler R.B., D’agostino H.J. et al. // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 1991. V. 101. P. 569–583.
Kim K.C., Cho K.R., Kim Y.J. et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2007.
V. 31. P. 261–266.
Lonnerholm S., Blomstrom P., Nilsson L., Blomstrom-Lundqvist C. //
Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2009. V. 36 (3). P. 558–562.
Stulak J., Sundt T., Dearani J. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2007. V. 83.
P. 1319–1324.
Wolf P., Mitchel J., Baker C. et al. // Arch. Intern. Med. 1998. V. 158.
P. 229–234.
Wu M., Zhang S., Dong A. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2010. V. 89.
P. 1942–1949.
Железнев Сергей Иванович – доктор медицинских наук,
профессор, руководитель центра хирургии приобретенных
пороков сердца и биотехнологий ФГУ «ННИИПК им.
акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
(Новосибирск).
Богачев-Прокофьев Александр Владимирович –
кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник
центра хирургии приобретенных пороков сердца и
биотехнологий, заведующий кардиохирургическим
отделением приобретенных пороков сердца ФГУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
(Новосибирск).
Назаров Владимир Михайлович – доктор медицинских
наук, ведущий научный сотрудник центра хирургии
приобретенных пороков сердца и биотехнологий ФГУ
«ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития
России (Новосибирск).
Пивкин Алексей Николаевич – врач-сердечно-сосудистый
хирург кардиохирургического отделения приобретенных
пороков сердца ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Музаев Владимир Русланович – клинический ординатор
кардиохирургического отделения приобретенных
пороков сердца ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
А.Г. Осиев, С.П. Мироненко, О.В. Крестьянинов, М.А. Верещагин, Е.И. Кретов, А.В. Бирюков
Результаты применения покрытых баллонных катетеров
у больных с рестенозом ранее имплантированных
коронарных стентов
ФГУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития
России, 630055,
Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
cpsc@nricp.ru
УДК 616.132
ВАК 14.01.26
Поступила в редакцию
10 октября 2011 г.
© А.Г. Осиев, С.П. Мироненко,
О.В. Крестьянинов,
М.А. Верещагин, Е.И. Кретов,
А.В. Бирюков, 2011
Представлен анализ клинической и ангиографической эффективности паклитаксель покрытых баллонных катетеров в лечении больных ИБС с рестенозом ранее имплантированного коронарного стента. Проанализированы факторы риска рецидива рестеноза в отдаленном периоде.
В исследование включены 90 больных, которые в зависимости от эндоваскулярного вмешательства были разделены на две группы. В I группе (n = 35) ангиопластика рестеноза выполнена с использованием покрытого баллонного катетера, во II группе с использованием стандартного баллонного
катетера. Отдаленные результаты оценены у 23 (65,7%) больных I группы и у 26 (47,3%) II группы.
Ангиографически подтвержденный рестеноз выявлен у 4 (17,3%) больных I группы и у 12 (46,2%)
больных II группы (р1–2<0,05). Антиишемический эффект реваскуляризации сохранялся у 14 больных (60,9%) группы покрытых баллонных катетеров и у 7 (26,9%) пациентов из группы стандартных баллонных катетеров (р<0,05). Фактором риска рецидива рестеноза в отдаленном периоде в
группе покрытых баллонных катетеров определено исходное наличие диффузного рестеноза.
Ключевые слова: рестеноз; покрытый баллонный катетер; паклитаксель.
Современные подходы к лечению больных ИБС включают медикаментозную терапию, различные методы реваскуляризации
миокарда: аортокоронарное шунтирование (АКШ) или транслюминальную баллонную ангиопластику (ТЛБАП) [2]. В 1994 г.
число выполненных ТЛБАП впервые превысило количество операций АКШ в Европе.
Однако частота рестенозов, возникающих
в отдаленном периоде после эндоваскулярного вмешательства остается довольно
высокой и достигает, по данным ряда авторов, 40%, что свидетельствует о нерешенности и актуальности этой проблемы [6, 13].
В настоящее время существуют различные
интервенционные методики устранения
рестеноза, которые применяют в отдаленном периоде после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ): многократные
дилатации баллоном высокого давления
[12]; дилатации стенозированного сегмента
баллонами большего размера [12]; лазерная
реканализация [14]; дилатация «режущим»
баллоном [2] и др. Но ни одна из перечисленных методик не позволяет радикально
решить проблему рестеноза. Значительная часть пациентов с рестенозами внутри
стентов становятся кандидатами на опера-
цию АКШ. Создание технологии локальной
доставки лекарственного вещества с помощью коронарного эндопротеза стало без
преувеличения революционным шагом в
развитии эндоваскулярных методов [11, 17].
Коронарные стенты с лекарственным покрытием эффективнее, чем «голометаллические» стенты, в профилактике рестеноза
[5], но обязывают больных к длительному
приему дезагрегантной терапии и не исключают риск повторного рестеноза [10]. Кроме
того, задержка эндотелизации при имплантации покрытых стентов увеличивает риск
тромбоза в отдаленном после эндоваскулярного лечения периоде [8]. Новые перспективы в борьбе с рестенозом открывает внедрение в клиническую практику покрытых
баллонных катетеров. Обладая свойствами
покрытых стентов, они лишены их недостатков: не требуют длительной дезагрегантной
терапии и не увеличивают риск тромбоза в
отдаленном послеоперационном периоде
[15, 18, 19]. Матричное покрытие баллонного
катетера SeQuent® Please (B.Braun, Германия)
предполагает дисперсию препаратов паклитаксель и лопромид. Лопромид, выступая
в качестве «разделителя», делает покрытие
баллона пористым, обеспечивая равномер-
24
Интервенционная кардиология
ное накопление и высвобождение паклитакселя. Гидрофильный характер лопромида и липофильные свойства
паклитакселя обеспечивают равномерное высвобождение
препарата и его миграцию непосредственно в сосудистую стенку. Благодаря этому достигается эффективность и
однородность доставки лекарственного вещества – паклитакселя к участку КА с наличием рестеноза ранее имплантированного коронарного стента в стенку сосуда.
Первое сообщение о положительных результатах применения покрытых баллонных катетеров появилось на саммите EuroPCR в 2005 г. Группа немецких ученых во главе с
Dr. Bruno Scheller сообщила о новых разработках в лечении рестеноза ранее имплантированного стента при
помощи покрытого баллонного катетера, продемонстрировав безопасность и эффективность паклитаксель покрытых баллонных катетеров. Эффективность данного способа лечения рестеноза в стенте также подтверждена в
исследованиях PEPCAD-I ISR и PEPCAD-2 ISR (2008). Однако
проведенные исследования не определили четких рекомендаций относительно показаний к применению покрытых баллонных катетеров, недостаточно раскрыли технические аспекты их применения, не выявили факторы
риска рецидива рестеноза в отдаленном периоде. Цель
исследования – оценить непосредственные и отдаленные
результаты применения покрытых баллонных катетеров
для лечения рестеноза ранее имплантированного стента
(ов) у больных ишемической болезнью сердца (ИБС).
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
С 2008 по 2010 г. в центре эндоваскулярной хирургии
и лучевой диагностики ННИИПК обследованы 90 больных с рестенозом, развившимся после ЧКВ с имплантацией коронарных стентов. Выяснение жалоб пациентов
и исследование объективного статуса позволяло определить функциональный класс ХСН по классификации
NYHA и функциональный класс стенокардии напряжения по Канадской классификации. Всем больным выполнялась электрокардиография, трансторакальное ультразвуковое исследование сердца. Для верификации
рестеноза у больных с рецидивом стенокардии после
коронарного стентирования в ранее имплантированном коронарном стенте стенозирующего атеросклеротического поражения нативных КА, определения степени,
локализации, протяженности поражения всем пациентам выполнялась диагностическая коронароангиография (КАГ) по стандартной методике M.P. Judkins (1967).
У 88,9% больных ЧКВ выполнено в плановом порядке, у
11,1% в экстренном. Всем плановым больным до вмешательства назначался кардиомагнил в дозе 75 мг/сут., клопидогрель 75 мг/сут. Экстренным больным клопидогрель
назначался в нагрузочной дозе 600 мг и далее 75 мг/сут.
Все больные методом случайной выборки были разделены на две группы в зависимости от вида баллонного
катетера, использованного для ангиопластики (покры-
тый или непокрытый баллонный катетер). Первую группу
составили 35 больных, которым была выполнена ангиопластика рестеноза в стенте с применением покрытого
(Paclitaxel) баллонного катетера (SeQuent, B. Braun; Dior,
Eurocor); II группу – 55 больных, которым ангиопластика
рестеноза в стенте проведена с применением непокрытого баллонного катетера. Средний возраст больных составил в I группе 58,6±8,02 лет, во II группе 61,05±10,2 лет. Клиническая характеристика больных представлена в табл. 1.
Средние значения фракции выброса (ФВ) до коронарного вмешательства соответствовали в первой группе
59,25±8,64%, во второй группе – 56,4±10,66% (р>0,05).
При анализе коронарограмм определяли тип коронарного кровоснабжения (правый, левый или сбалансированный), отмечали количество пораженных КА, степень,
локализацию и тип стенозирующего поражения. Тип кровоснабжения определяли по методике M.J. Shlesinger.
Для характеристики локализации стенозирующего процесса в КА использовалась классификация Ю.С. Петросяна,
Л.С. Зингермана (1979). Также использовалась характеристика стенозов по типам А, В и С – модифицированный вариант классификации АСС/АНА Т. Ryan (1993). Рестеноз оценивался по классификации [11], в которой по
локализации поражения выделяют следующие классы.
Первый – фокальный рестеноз. Поражение протяженностью менее 10 мм, локализованное во внутреннем сегменте стента, проксимальнее или дистальнее края, или комбинация этих расположений.
Второй – диффузный рестеноз. Протяженное поражение более 10 мм; ограниченное стентом, не выходящее за края стента.
Третий – диффузно-пролиферативный рестеноз. Протяженное поражение более 10 мм, выходящее за края стента.
Четвертый – рестеноз в стенте с полной окклюзией. Поражения имеют степень кровотока TIMI 0.
Согласно данной классификации, в исследование вошли
больные с I и II классом рестеноза. У больных I группы
выявлено 36 целевых поражений (рестеноз в ранее стентированном сегменте) и у больных II группы 55 целевых поражений. На основании результатов КАГ дана
рентгеноморфологическая характеристика рестеноза и определена встречаемость рестеноза в различных КА (табл. 2, рисунок). Установлено, что в I группе
наиболее часто рестеноз отмечен при стентировании
правой коронарной артерии (ПКА) и передней нисходящей артерии (ПНА). Эта же закономерность отмечена
и для больных II группы. Наряду с оценкой рентгеноморфологии рестеноза ранее стентированной КА оценивалось состояние остальных КА. По данным КАГ у 13
(37,2%) больных из I группы было выявлено однососудистое поражение коронарного русла, у 18 (51,4%) двухи у 4 (11,4%) трехсосудистое поражение. Во II группе у 28
(51%) однососудистое поражение коронарного русла, у
19 (34,5%) двух- и у 8 (14,5%) трехсосудистое поражение.
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2011
Таблица 1
Характеристика
больных I и II групп
до вмешательства
Таблица 2
Встречаемость
рестеноза в различных
коронарных артериях, %
Показатели
Пол
мужской
женский
Безболевая ишемия миокарда
Стенокардия напряжения
I ФК
II ФК
III ФК
Нестабильная стенокардия
ПИКС
ХСН, ФК NYHA
I
II
III
Сахарный диабет
Артериальная гипертензия
АКШ в анамнезе
Гиперхолестеринемия
Мультифокальный атеросклероз
Коронарная артерия
Передняя нисходящая
Огибающая
Ветвь тупого края
Промежуточная
Правая коронарная
Повторное вмешательство у больных I и II группы по
поводу рестеноза ранее имплантированного стента
выполнялось в среднем через 9,64±4,76 мес. Производилась оценка типа ранее имплантированного коронарного
стента(ов), а также их диаметр и длина. Так, рестеноз в покрытом коронарном стенте встретился у 9 (25,7%) больных I группы и у 14 (25,5%) больных II группы (p = 0,97).
Длина ранее стентированных сегментов варьировала
в I группе от 12 до 114 мм (31,4±17,9 мм), во II группе
от 8 до 110 мм (32,1±21,1 мм). Средний диаметр ранее
имплантированных коронарных стентов у больных I группы составил 3,3±0,5 мм, у больных II группы
3,4±0,5 мм (p>0,05). Степень рестеноза в среднем составила в I группе 82,6±11,4%, во II группе 75±11,7%.
Всем больным обеих групп с выявленным рестенозом
была выполнена ангиопластика КА в условиях рентгенооперационной. В асептических условиях под местной анестезией пунктирована бедренная либо лучевая
артерия, в которую был установлен интрадьюсер диаметром 6 Fr с гемостатическим клапаном. Далее в устье
КА устанавливали проводниковый катетер Judkins или
Amplatz диаметром 6 Fr. При спазмировании целевой КА
25
I группа (n = 35)
Абс.
%
II группа (n = 55)
Абс.
%
p
33
2
3
27
1
13
13
5
21
94,3
6
9
17
3,8
48,1
48,1
14
60
44
11
1
40
3
20
17
14
38
80
20
1,8
72,8
7,5
50
42,5
25,5
69
0,16
0,06
0,13
0,64
0,93
0,94
0,54
0,20
0,38
2
24
9
3
32
2
26
7
5
70
25
9
91
5
74,3
20
2
30
23
6
51
1
40
13
3,7
54,5
41,8
11
92,8
1,8
72,7
23,6
0,32
0,18
0,12
0,72
0,82
0,32
0,87
0,68
I группа (n = 36 поражений)
30,6
19,4
2,8
5,6
41,6
II группа (n = 55 поражений)
41,8
9,0
5,6
1,8
41,8
р
0,20
0,14
0,56
0,32
0,92
предварительно выполнялось интракоронарное введение 100–200 мкг раствора нитроглицерина. Затем больному внутривенно вводили раствор гепарина из расчета 100 ЕД/кг массы тела для достижения уровня АСТ
350–400 с. При наличии рестеноза в ранее стентированной КА в дистальные отделы сосуда по проводниковому катетеру проводили мягкий коронарный проводник типа Balance или Whisper (Abbott Vascular, США).
В случае ангиопластики непокрытым баллонным катетером после прохождения пораженного участка по проводнику проводили монорельсовый баллонный катетер MAVERIK/APEX (Boston Scientific, США) диаметром,
соответствующим диаметру ранее имплантированного
стента, и длиной, соответствующей протяженности рестеноза. Затем выполняли дилатацию суженного сегмента давлением от 8 до 16 атм, длительностью 10–60 с.
После извлечения баллонного катетера до и после
извлечения коронарного проводника проводили контрольную КАГ в первоначальных ортогональных проекциях. Средняя длина баллонного катетера 16,9±5,7 мм.
При ангиопластике покрытым баллонным катетером
после прохождения пораженного участка по проводнику
проводили монорельсовый баллонный катетер DIOR/
26
Распределение больных
по классу рестеноза,
различия недостоверны
(р = 0,52).
Интервенционная кардиология
%
60
40
20
0
Диффузный
I группа
SeQuent Please (Eurocor/B.Braun, Германия) диаметром,
соответствующим диаметру ранее имплантированного
стента, и длиной, соответствующей протяженности рестеноза (с целью выполнения аппликации паклитакселя
на всем протяжении патологического процесса). Далее
выполняли дилатацию суженного сегмента давлением от
12 до 24 атм (13,5±5,2 атм), длительностью 57±8,7 с. Средняя длина баллонного катетера составила 23,7±5,7 мм.
После извлечения баллонного катетера до и после извлечения коронарного проводника проводили контрольную КАГ в первоначальных ортогональных проекциях.
Части больных, у которых изначально имелось многососудистое поражение коронарного русла, выполнена только частичная реваскуляризация, что связано с большим количеством контрастного вещества
и рентгеновского времени, потребовавшегося для
ангиопластики КА. В I группе полная реваскуляризация выполнена у 24 (68,6%) больных, частичная у 11
(31,4%). Во II группе полная реваскуляризация у 40
(72,7%) пациентов, частичная у 15 (27,3%); р = 0,67.
Всем больным после вмешательства назначалась стандартная двойная антиагрегантная терапия: кардиомагнил 75 мг или тромбо-АСС 100 мг 1 раз в день после еды и
плавикс по 1 табл. (75 мг) 1 раз в день в течение 3 мес. при
изолированном применении ТЛБАП или на срок, определенный действующими рекомендациями, при дополнительной имплантации стента в другие КА (от 6 до 12 мес.).
Статистический анализ проводили при помощи лицензионного пакета программ Statistica 6.0. Числовые
данные представлены в виде «среднее значение ± стандартное отклонение», логические данные в виде доли
от общего числа наблюдений. Для сравнения количественных признаков данных был использован t-критерий Стьюдента. При анализе влияния таких факторов как класс рестеноза и степень остаточного стеноза
на частоту развития повторного рестеноза исполь-
Локальный
II группа
Всего
зовался критерий χ2 Пирсона. Результаты статистического анализа считались значимыми при p<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В ближайшем послеоперационном периоде отсутствовала госпитальная летальность, не было осложнений в
виде интра- и периоперационных инфарктов миокарда
(ИМ), не возникло необходимости в повторной реваскуляризации миокарда. Непосредственный ангиографический успех в I группе был достигнут в 91,4% случаев, во II
группе в 98,2% случаев. При этом в I группе степень остаточного стеноза, не превышающая 20%, отмечена у 21
больного (60%), во II группе у 36 больных (66,7%) и степень
остаточного стеноза от 20 до 40% у 12 больных (34,3%) I
группы и у 18 больных (33,3%) II группы. У двух больных
с диффузным стенозом остаточный стеноз после ангиопластики покрытым баллонным катетером превышал
50%, что потребовало в одном случае выполнить дилатацию баллонным катетером высокого давления и во
втором – имплантировать покрытый стент (Taxus, Boston
Scientific). Одному больному с I классом рестеноза по
Mehran для выполнении ТЛБАП рестенозированного сегмента применен покрытый баллонный катетер, превышающий по длине стентированный сегмент, что привело
к развитию диссекции интимы КА. Больному также имплантирован покрытый стент (Taxus, Boston Scientific).
У одного больного II группы ангиопластика осложнилась развитием окклюзирующей диссекции типа C, что
потребовало имплантации коронарного стента. Больному был имплантирован покрытый коронарный стент
(Taxus, Boston Scientific). Госпитальный период у одного
больного II группы протекал с развитием ложной аневризмы бедренной артерии. Данное осложнение велось
консервативно и не потребовало хирургического вмешательства. Госпитальный период больных I группы
протекал без осложнений. Установлена положительная динамика клинического состояния на госпиталь-
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2011
Таблица 3
Распределение
пациентов по величине
остаточного стеноза
и классу исходного
рестеноза
Показатели
Степень остаточного
стеноза, %
до 20
20–40
Класс рестеноза по классификации Mehran
локальный
диффузный
I группа (n = 23)
27
II группа (n = 26)
14 (60,9%)
5 (21,7%)
рецидив
рестеноза
1 (4,3%)
3 (13,0%)
12 (46,2%)
2 (7,7%)
рецидив
рестеноза
5 (19,2%)
7 (26,9%)
11 (47,8%)
8 (34,8%)
0
4 (17,3%)
13 (50,0%)
1 (3,8%)
4 (15,4%)
8 (30,8%)
без рестеноза
ном этапе эндоваскулярного лечения у 97,1% больных. В 2,9% сохранение ФК стенокардии на исходном
уровне обусловлено многососудистым поражением
коронарного русла и невозможностью выполнения
полной одномоментной реваскуляризации миокарда.
Повторной КГ подверглись 49 (54,4%), из них 23 (65,7%)
больных I группы и 26 (47,3%) II группы. Повторная КГ
проводилась в среднем через 6,4±0,11 мес. Ангиографически подтвержденный рестеноз в отдаленные сроки
выявлен у 4 (17,3%) больных I группы и у 12 (46,2%) больных II группы (р<0,05). Для анализа влияния величины
исходного остаточного стеноза и типа рестеноза по классификации Mehran на частоту рецидива рестеноза все
больные были разделены на две подгруппы (табл. 3).
Проведенный анализ выявил зависимость между степенью остаточного стеноза и частотой рестеноза в отдаленном периоде во II группе (p = 0,018), в то время как
в I группе степень остаточного стеноза достоверно
не влияла на частоту рестеноза в отдаленном периоде. Также выявлено достоверное влияние класса рестеноза по Mehran на частоту повторного рестеноза
для больных обеих групп (I группа: p = 0,03; II группа:
p = 0,0015). Антиишемический эффект реваскуляризации сохранялся у 14 больных (60,9%) из группы покрытых баллонных катетеров и у 7 (26,9%) пациентов из
группы стандартных баллонных катетеров (р<0,05).
ОБСУЖДЕНИЕ
В последнее время в кардиологии все большее внимание
уделяется широкому внедрению в клиническую практику
чрескожных методов реваскуляризации миокарда, позволяющих улучшить прогноз и повысить качество жизни
больных ИБС [1]. Сужение в стентированном сегменте КА
(рестеноз) в отдаленные сроки после имплантации стента
развивается в 15–24% случаев. По данным литературы,
процесс рестенозирования после ЧКВ заканчивается к
шестому месяцу после вмешательства [7, 9, 16]. Ангиографически рестеноз характеризуется как сужение просвета
артерии более чем на 50%. Таким образом, рестеноз в
отдаленном периоде остается «ахиллесовой пятой» интервенционной кардиологии. До сих пор не разработана
оптимальная тактика лечения рестеноза внутри стента.
Попытки системного введения лекарственных препара-
без рестеноза
тов для профилактики рестеноза после коронарного стентирования не привели к успеху в связи с невозможностью
достичь эффективной концентрации препарата в оперируемой зоне, без нежелательных системных эффектов.
Использование в качестве доставочного устройства самой платформы стента оказалось простым решением, что подтверждено многочисленными исследованиями (RAVEL, SIRIUS, TAXUS I - VI и другие) эффективности
стентов с лекарственным покрытием. Однако последующие данные о высокой частоте поздних тромбозов покрытых стентов и связанная с этим необходимость длительного приема двойной антиагрегантной
терапии, а также выявление рецидива рестеноза вынудили исследователей искать новые способы лекарственной доставки для профилактики рестеноза.
В настоящее время перспективным направлением в
интервенционной кардиологии является разработка и
внедрение в клиническую практику устройств для локальной доставки лекарственного вещества в проблемную
зону. Созданные фирмой B. Braun и Eurocor (Германия) баллонные катетеры имеют нанесенное покрытие цитостатик
(паклитаксель) в дозе 3 мг/мм2. Паклитаксель предотвращает рестеноз, блокируя образование микротрубочек,
поэтому он подавляет деление клеток и миграцию, а также
воспалительные процессы. После баллонной дилатации
травма артериальной стенки стимулирует воспалительную реакцию и выделение факторов роста, происходит
важный процесс деления клеток и миграции гладкомышечных клеток. Паклитаксель тормозит тромбоцитарный
фактор роста (PDGF) и опосредованно плавный переход
гладкомышечных клеток в интиму. Паклитаксель также
ингибирует секрецию внеклеточного матрикса [3, 4, 20].
Покрытый баллонный катетер позволяет избежать второго слоя металла внутри коронарной артерии при
лечении рестеноза внутри стента (РВС). За последние несколько лет исследования в Европе показали,что
баллонный катетер эффективней, чем покрытый
стент в лечении Late loss lumen (поздняя потеря просвета). В исследовании PEPCAD II-ISR (Eluting PTCABalloon Catheter in Coronary Artery Disease II-In-Stent
Restenosis) после 6 мес. просвет ранее дилатированных покрытым баллонным катетером рестенозов коронарных артерий остается больше, чем при импланта-
28
Интервенционная кардиология
ции паклитаксель покрытого стента. Дополнительные
данные показывают, что за один год наблюдения также
меньше частота больших кардиальных событий (БКС).
В исследовании PEPCAD II сравнивалась эффективность
использования покрытого баллонного катетера SeQuent
Please с паклитаксель покрытым стентом другого производителя у 131 пациента в течение 6 мес. Оценивалась
частота рестеноза и БКС (ОИМ, повторное вмешательство или смерть). Исследование показало, что в группе с
покрытым баллонным катетером было только 3,7% рестеноза и 4,8% БКС, а в группе с покрытым стентом 20,8%
рестеноза и 22% БКС. За период наблюдения в нашем
исследовании не было случаев тромбоза целевой артерии, а также отсутствовала госпитальная летальность.
Несмотря на многообещающие результаты первых исследований, до сих пор не определены четкие показания
к применению новых баллонных катетеров и алгоритм
выбора методики локальной доставки лекарственного
вещества, а клиническая эффективность и долгосрочные
результаты применения этих методик требуют дальнейшей оценки. В проведенном нами исследовании оценка
непосредственных и отдаленных результатов свидетельствует о высокой клинической эффективности покрытых
баллонных катетеров. Кроме того, в исследовании определены факторы риска, влияющие на рецидив рестеноза
после эндоваскулярного лечения с использованием покрытых баллонных катетеров в отдаленном периоде.
ВЫВОДЫ
1. Применение паклитаксель покрытых баллонных
катетеров – эффективный метод лечения рестенозов
ранее имплантированных стентов с безопасной доставкой
лекарственного вещества к месту поражения.
2. Эффективность использования покрытых баллонных
катетеров для лечения рестеноза после коронарного стентирования зависит от рентгеноморфологической характеристики рестеноза. Отмечается бóльшая эффективность
при ТЛБАП локальных рестенозов.
3. Условием непосредственного ангиографического
успеха при ТЛБАП с применением покрытых баллонных
катетеров служит соответствие диаметра баллона диаметру ранее имплантированного стента, а также преобладание длины над протяженностью рестеноза.
4. Фактором риска рецидива рестеноза после ангиопластики с применением покрытых баллонных катетеров
в отдаленном периоде является исходное наличие диффузного рестеноза.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.
2.
3.
Бабунашвили А. М., Рабкин И.Х., Иванов В.А. Коронарная ангиопластика. М.: АСВ, 1996. 352 с.
Бокерия Л.А., Алекяна Б.Г., Коломбо А. и др. Интервенционные
методы лечения ишемической болезни сердца М., 2002. 417 с.
Залесский В.Н., Дынник О.Б. // Укр. мед. Часопис. 4 (60). VII/VIII
2007. С. 30–41.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Caplow M. // J. Cell. Biol. 1994. V. 127. P. 779–788.
Fajadet J., Morice M.C. et al. // Circulation. 2005. V. 111 (8).
P. 1040–1044.
Fischman D.L., Leon M.B., Baim D.S. et al. // N. Engl. J. Med. 1994.
V. 331 (8). P. 496–501.
Gruentzig A.R., Senning A., Siegenthaler W.E. // N. Engl. J. Med.
1979. V. 301. P. 61–68.
Iakovou L., Schmidt T. et al. // JAMA. 2005. V. 293. P. 2126–2130.
Kereiakes D.J., Lincoff A.M., Miller D.P. et al. // Circulation. 1998.
V. 97. P. 857–864.
Mahmud E., Ormiston J.A., Turco M.A. et al. // JACC Cardiovasc.
Interv. 2009. V. 2 (3). P. 240–252.
Mehran R., Dangas G. et al. // Circulation. 1999. V. 100. P. 1872–1878.
Mehran R., Mintz G.S., Popma J.J. et al. // Am. J. Cardiol. 1996. V. 78.
P. 618–622.
Moussavian M., Casterella P.J., Teirstein P.S. // Curr. Treat. Options
Cardiovasc. Med. 2001. V. 3 (2). P. 103–113.
Reeder G.S., Bresnahan J.F., Holmes D.R. et al. // Cathet. Cardiovasc.
Diagn. 1992. V. 25. P. 195–199.
Scheller B. et al. // N. Engl. J. Med. 2006. 355. P. 2113–2124.
Serruys P.W., Kay I.P., Disco C. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1999. V. 34.
P. 1067–1074.
Sousa J.E., Costa M.A. et al. // Circulation. 2001. V. 103. P. 192–195.
Unverdorben M. et al. // Circulation. 2009. V. 119. P. 2986–2994.
Virmani R. et al. // Circulation. 2004. V. 109 (6). P. 701–705.
Wani M.C., Taylor H.L., Wall M.E. et al. // J. Am. Chem. Soc. 1971.
V. 93 (9). P. 2325–2327.
Осиев Александр Григорьевич – доктор медицинских
наук, профессор, руководитель центра эндоваскулярной
хирургии и лучевой диагностики ФГУ «ННИИПК им.
акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
(Новосибирск).
Мироненко Светлана Павловна – доктор медицинских
наук, профессор, главный научный сотрудник центра
эндоваскулярной хирургии и лучевой диагностики ФГУ
«ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития
России (Новосибирск).
Крестьянинов Олег Викторович – врач-сердечнососудистый хирург центра эндоваскулярной хирургии
и лучевой диагностики ФГУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
(Новосибирск).
Верещагин Максим Алексеевич – кандидат медицинских
наук, старший научный сотрудник центра эндоваскулярной
хирургии и лучевой диагностики ФГУ «ННИИПК им.
акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
(Новосибирск).
Кретов Евгений Иванович – младший научный
сотрудник центра эндоваскулярной хирургии и лучевой
диагностики ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Бирюков Алексей Владимирович – кандидат медицинских
наук, старший научный сотрудник центра эндоваскулярной
хирургии и лучевой диагностики ФГУ «ННИИПК им.
акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
(Новосибирск).
С.А. Бернс, Е.А. Шмидт, О.Л. Барбараш, Г.В. Моисеенков, Л.С. Барбараш
Причины рестеноза в стенте
после интервенционного лечения пациентов
с острым коронарным синдромом с элевацией сегмента ST
УРАМН «НИИ комплексных
проблем сердечнососудистых заболеваний СО
РАМН» 650002, Кемерово,
Сосновый б-р, 6.
shmidt@cardio.kem.ru
УДК 616.132.2-089.819-06
ВАК 14.01.26
Поступила в редакцию
20 декабря 2010 г.
© С.А. Бернс, Е.А. Шмидт,
О.Л. Барбараш,
Г.В. Моисеенков,
Л.С. Барбараш, 2011
У 122 больных острым коронарным синдромом (ОКС) с подъемом сегмента ST, подвергшихся чрескожным коронарным вмешательствам со стентированием, выявлены предикторы, влияющие на
развитие рестеноза стента в течение 12±3 месяцев наблюдения. Критерием деления на группы
послужило наличие повторных случаев ОКС вследствие рестеноза стента, подтвержденного методом коронарографии. В первую группу (I) вошли 20 пациентов с рестенозом стента по данным
повторной коронарографии; во вторую группу (II) – 102 пациента с ОКС без развития осложнений. В первый час от момента госпитализации всем пациентам проводилась коронароангиография
на ангиографической установке INNOVA 3100 (США) с последующим стентированием симптомсвязанной артерии (ССА). В первые и десятые сутки определялись уровни провоспалительных цитокинов, sР-селектина и С-реактивного белка. По результатам дискриминантного анализа наиболее
сильным предиктором рестеноза стента является высокий уровень экспрессии фактора некроза
опухоли-α на первые сутки до проведения реваскуляризации. В меньшей степени на развитие рестеноза стента влияет длительность курения и наличие протяженного поражения ССА, минимальное влияние на развитие рестеноза стента имеет исходный высокий уровень интерлейкина-6.
Ключевые слова: острый коронарный синдром; предикторы рестеноза стента; провоспалительные
цитокины.
В настоящее время приоритетным является
изучение возможных предикторов неблагоприятного прогноза заболевания у больных острым коронарным синдромом (ОКС)
после интервенционного лечения. Большой
интерес представляет выявление факторов,
влияющих на развитие неблагоприятных
коронарных событий (НКС) в течение отдаленного периода после проведения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) с
целью реваскуляризации симтомсвязанной
артерии (ССА) [1]. Рестеноз стента является
одной из значимых причин дестабилизации
ишемической болезни сердца [3]. На фоне
дислипидемии и в отсутствие лечения статинами, гиперпролиферация эндотелиальных
и гладкомышечных клеток может приводить к формированию рестеноза [13]. Главным клиническим фактором, достоверно
повышающим вероятность развития рестеноза, является наличие сахарного диабета
(СД), который увеличивает риск возникновения рестеноза стента у больных в пять раз
по сравнению с пациентами без этого заболевания [5]. Кроме того, выявлен ряд незави-
симых морфологических факторов, увеличивающих частоту рестенозов внутри стентов
в отдаленном периоде: длина стеноза, устьевые поражения и множественное стентирование (поражение двух и более коронарных сосудов), стентирование артерий
малого диаметра, венозных шунтов, бифуркационное стентирование [3, 11]. Существуют данные, показывающие, что рестеноз
стента развивается чаще при поражении
проксимальной трети передней нисходящей артерии (ПНА), достигающем степени
окклюзии и субокклюзии, а также протяженном и эксцентричном поражении [6].
Кроме того, в литературе широко обсуждается роль провоспалительных цитокинов и молекул межклеточной адгезии в формировании рестеноза стента у больных
ОКС [8, 9]. Патогенез рестеноза стента отличен от механизма формирования атеросклеротической бляшки (АСБ) и не всегда
связан с дислипи­демическими и коагуляционными нарушениями, а скорее определяется иммунным воспалением, развиваю-
30
Интервенционная кардиология
щимся в интиме коронарной артерии. При использовании
доступной в настоящее время клинической модели – рестеноза после ангиопластики – было обнаружено, что значение уровня С-реактивного белка (СРБ) перед процедурой позволяет предсказать развитие рестеноза
в последующие месяцы после вмешательства [15].
Известно, что ЧКВ индуцирует продукцию интерлейкина
(ИЛ)-6, что может, в свою очередь, запускать каскад воспалительных реакций в поврежденных сосудах и играть
важную роль в развитии рестеноза. На сегодняшний день
ИЛ-6 среди других цитокинов наиболее близок к внедрению в клиническую практику как маркер стратификации
риска, выбора тактики лечения и оценки вероятности рестеноза после ЧКВ у больных ОКС [8, 10], однако остается
открытым вопрос о прогностической ценности других
провоспалительных цитокинов и лабораторных маркеров эндотелиальной дисфункции (ЭД). Необходимо учитывать, что стабилизация состояния больного не означает стабилизации патологического процесса, лежащего
в основе ОКС. Данные о длительности процесса заживления разорвавшейся АСБ неоднозначны. Согласно некоторым исследованиям, стеноз сохраняет способность к
прогрессированию, а повышенное образование тромбина и CРБ наблюдается в течение 6 мес. после ОКС [13].
Целью настоящего исследования явилось выявление факторов, влияющих на развитие рестеноза стента у больных ОКС с элевацией ST, подвергшихся первичному коронарному стентированию.
Материал и методы
В исследование было включено 122 больных ОКС с подъемом сегмента ST, поступивших в клинику учреждения
в 2007–2008 гг. Решение о включении больного в исследование осуществлялось после подписания информированного согласия пациента. Протокол исследования
одобрен локальным Этическим комитетом учреждения. Средний возраст больных (М±s) соответствовал 56,8±8,9 лет (от 34 до 73 лет). Среди обследованных
пациентов было 98 (80,3%) мужчин и 24 (19,7%) женщины; 32 (26,2%) пациента перенесли ранее инфаркт
миокарда (ИМ), семь пациентов (5,7%) – острое нарушение мозгового кровообращения. СД 2 типа имел место
у восьми пациентов (6,5%), включенных в исследование, артериальная гипертензия – у 114 больных ОКС
(93,4%), а 80 пациентов (65,6%) являлись курильщиками.
Диагноз ИМ с подъемом сегмента ST устанавливался
согласно критериям ВНОК (2007 г.) и европейского общества кардиологов (2007 г.) на основании клинических,
электрокардиографических (ЭКГ), биохимических и патологических характеристик этого заболевания. Критериями диагноза на ЭКГ являлась элевация сегмента ST с
амплитудой ≥0,2 мВ в двух или более соседних отведениях с V1 по V3 и с амплитудой ≥0,1 мВ в других отведе-
ниях, а также повышение уровней биохимических маркеров некроза миокарда в сыворотке крови (сердечный
тропонин Т, МВ-фракция креатинфосфокиназы). Диагноз
ИМ подтверждался, если уровень кардиоспецифических
ферментов превышал 99-ю перцентиль эталонной контрольной группы. Для оценки тяжести сердечной недостаточности (СН) использовалась классификация Killip.
Согласно протоколу исследования критериями включения являлись: наличие ИМ с элевацией сегмента ST;
реваскуляризация миокарда посредством имплантации
стента в ССА в первые 12 часов от развития симптомов
ОКС; возраст до 70 лет включительно; отсутствие психических, тяжелых хронических (хроническая обструктивная болезнь легких, гепатит и цирроз печени, онкологические заболевания) и инфекционных заболеваний
в анамнезе; при наличии сопутствующих хронических
заболеваний – фаза ремиссии; подписание пациентом
информированного согласия на участие в исследовании.
К критериям исключения относились: отсутствие формирования ИМ к первым суткам наблюдения; многососудистое поражение коронарного русла, требующее коронарного шунтирования;
стадия обострения хронических заболеваний.
Критерием деления на группы послужило наличие повторных случаев ОКС вследствие рестеноза стента, подтвержденного методом коронарографии, в течение 12±3
месяцев наблюдения. В первую группу (I) вошли 20 пациентов с рестенозом стента по данным повторной коронарографии (КАГ); во вторую группу (II) – 102 пациента с ОКС
без развития осложнений. Наличие рестеноза определялось как потребность в повторной реваскуляризации на
основании симптомов или признаков ишемии миокарда.
Ангиографическим критерием рестеноза являлось уменьшение диаметра просвета сосуда в зоне имплантированного стента на 50% и более от достигнутого при ЧКВ ранее.
У 17 пациентов (85%) I группы клиника повторного ОКС
развилась в течение 4±2 мес. после проведенного ЧКВ.
Проводилась регистрация ЭКГ в 12 отведениях
(«Megacart-400», Siemens). Среди обследованных
пациентов у 52 больных (42,6%) наблюдалась задняя
локализация ИМ, а у 70 больных (57,4%) – передняя локализация на электрокардиограмме.
Эхокардиография осуществлялась в день госпитализации («Sonos 2500», Hewlett Packard) с расчетом фракции выброса левого желудочка, среднее значение которой составило 51,7±7,6%.
В первый час от момента госпитализации всем пациентам проводилась коронароангиография на ангиографической установке INNOVA 3100 (США) по методике М. Judkins. Имплантация металлического сетчатого
эндопротеза без лекарственного покрытия (стент
«Driver») выполнялась при выявлении гемодинами-
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2011
Результаты
чески значимого стеноза по методике прямого стентирования. Все пациенты характеризовались постпроцедурным кровотоком в зоне вмешательства TIMI III.
При сравнении групп по клинико-анамнестическим характеристикам в группе пациентов с развитием рестеноза стента (I) выявлено значимо большее количество пациентов с наличием длительного
анамнеза курения (18 пациентов, что составило 90%
случаев в группе), в то время как во II группе выявлено только 62 (60,7%) случая (р = 0,011) (рис. 1).
Кроме того, всем больным в первые сутки (до проведения ЧКВ) и на десятые сутки госпитализации определялись уровни СРБ, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-1α, фактора некроза
опухоли (ФНО)-α, sP-селектина количественным методом твердофазного ИФА, набором ELISA (США). Измерение содержания исследуемых показателей проводили
на иммуноферментном планшетном ридере «Униплан»
производства фирмы «ПИКОН» (Москва). Группу контроля для лабораторных показателей составили 20 здоровых доноров в возрасте от 27 до 52 лет. Определены
средние нормативные значения: ИЛ-6 – 3,31 (1,7;4,28)
пг/мл; ИЛ-1α – 0,24 (0,15; 0,84) пг/мл; ИЛ-8 – 3,41 (2,94;
4,3) пг/мл; ИЛ-10 – 2,98 (1,75; 4,31) пг/мл; ФНО-α – 2,3
(1,4; 3,7) пг/мл; СРБ – 2,1±0,9 мг/л; эндотелин – 0,26
фмоль/мл; sР-селектин – 175,4 (122,1; 234,7) нг/мл.
Статистический анализ осуществляли с помощью пакета
прикладных программ Statistica 6.0. Проводилась проверка нормальности распределения количественных признаков, для описания признаков с нормальным распределением использовали среднее с указанием стандартного
отклонения, для признаков с отличным от нормального
распределения указывали медиану с указанием межквартильного размаха – 25-й и 75-й процентили. Сравнение количественных признаков проводили по критерию
Манна – Уитни, сравнение качественных – с использованием таблиц сопряженности 2 × 2 по критерию χ² Пирсона с поправкой Йетса и точному критерию Фишера.
Для оценки влияния признака применялся однофакторный анализ с определением ОШ и 95% доверительного
интервала (ОШ (95%ДИ)), для многомерной оценки прогностической значимости признаков – дискриминантный пошаговый анализ с включением признаков. Различия принимались как статистически значимые при р<0,05.
Частота курения и
развития нарушений
ритма и проводимости
(НРиП) на первые сутки
заболевания в группах
пациентов.
Курение в анамнезе увеличивало частоту развития рестеноза стента в 5,8 раз в сравнении с некурящими пациентами (ОШ(95%ДИ) – 5,8 (1,27:26,38); р = 0,02). Кроме
того, в I группе выявлено значимо большее количество пациентов с наличием нарушений ритма и проводимости (НРиП) в первые сутки от развития ОКС: 10 случаев (50%) в I группе и 22 случая (21,6%) во II группе
(р = 0,008). Развитие рестеноза стента у пациентов с ОКС,
у которых отмечались остро возникшие НРиП, наблюдалось в 3,6 раз чаще в сравнении с пациентами без этого
признака (ОШ (95%ДИ) – 3,63 (1,34: 9,84); р = 0,01). По
другим клинико-анамнестическим параметрам больные ОКС в исследуемых группах не различались.
Пациенты исследуемых групп были сопоставимы по коронароактивной терапии как на госпитальном, так и на
амбулаторном этапе. Дезагрегантная терапия аспирином проводилась всем пациентам. Нагрузочная и поддерживающая доза клопидогреля была получена всеми
пациентами на догоспитальном этапе. Статины на госпитальном этапе принимали 9 (7,3%) пациентов. На
амбулаторном этапе большинство пациентов придерживались рекомендаций по медикаментозному лечению, полученных при выписке из стационара. Однако
на момент визита годового этапа выявлено 14 (11,4%)
больных, самостоятельно прекративших прием клопидогреля на амбулаторном этапе в течение года.
Прием статинов продолжал 51 (41,8%) больной.
%
90
60
31
p = 0,011
p = 0,008
30
0
Курение
НРиП
Группа I
Группа II
32
Интервенционная кардиология
Различий в исследуемых группах пациентов по приему
аспирина, клопидогреля и β-блокаторов на амбулаторном
этапе выявлено не было. Статистически значимые различия получены в отношении приема ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (16 пациентов (80%) в
I группе и 98 (96,1%) во II; р = 0,024) и блокаторов кальциевых каналов (10 пациентов (50%) в I группе и 76 (74,5%)
во II; р = 0,028). Прием статинов наблюдался одинаково
редко в обеих группах (7 пациентов (35%) в I группе и 31
(30,4%) – во II; р = 0,654). Таким образом, больные ОКС с
развитием рестенозов в течение годового периода наблюдения реже принимали такие препараты, как ингибиторы
ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы кальциевых каналов, что могло оказать влияние на выраженность дисфункции эндотелия у данной категории пациентов и способствовать развитию рестеноза стента.
Проведенный анализ в отношении морфологических особенностей ССА, подвергшейся стентированию, показал, что влияние на развитие рестеноза
стента статистически значимо оказывает наличие протяженного поражения ССА (55,0% случаев выявлено
в I группе и 29,4% во II группе; р = 0,026) (табл. 1).
Согласно шкале SINTAX протяженным поражением
артерии считается стеноз не менее 50% на протяжении ≥ 20 мм. Неблагоприятное прогностическое влияние оказывает и поражение проксимального сегмента
передней нисходящей артерии (ПНА): 50,0% случаев
в I группе и 23,5% в группе без неблагоприятных исходов (р = 0,015). Первый признак увеличивает риск развития рестеноза стента в 2,9 раз (ОШ (95%ДИ) – 2,93
(1,12:7,81); р = 0,031), второй – в 3,25 раз (ОШ (95%ДИ) –
3,25 (1,21:8,73); р = 0,019). В отношении стентирования устьевых поражений ССА статистически значимых различий в группах выявлено не было (р = 0,492).
Анализ групп пациентов в отношении наличия полной
окклюзии ССА выявил наибольшее количество случаев в
группе без развития неблагоприятных коронарных событий (56,8%), в то время как в группе с наличием рестенозов стента наблюдалось лишь 20,0% пациентов с данным
признаком (р = 0,002). При оценке шансов влияния острой
окклюзии ССА, подвергшейся стентированию, на разви-
Таблица 1
Сравнительная
характеристика
поражения коронарного
русла у пациентов ОКС
до проведения ЧКВ в
группах с развитием
рестеноза стента (I)
и отсутствием
рестеноза в течение
года (II)
тие рестеноза стента выявлено статистически значимое
отсутствие влияния данного показателя на развитие изучаемого осложнения (ОШ (95%ДИ) – 0,19 (0,06:0,60); р = 0,005).
В настоящем исследовании сравнительный анализ
медиан факторов воспаления и лабораторных маркеров ЭД, полученных в первые сутки от развития симптомов ОКС, показал статистически значимое различие только в отношении уровня ФНО-α (табл. 2).
Так, в группе пациентов с доказанным рестенозом стента
медиана показателя составила 5,66 (4,66:8,7) пг/мл, в то
время как в группе без развития неблагоприятных исходов – 3,59 (0,1:4,94) пг/мл (р = 0,038). Несмотря на отсутствие статистической значимости в группах по исходному
уровню ИЛ-6, в I группе отмечалась более высокая медиана ИЛ-6 по отношению к медиане данного цитокина в
группе пациентов без развития неблагоприятных исходов (6,4 (3,2: 7,9) пг/мл против 2,5 (1,4: 6,7) пг/мл, соответственно; р = 0,082). Сравнительный анализ факторов воспаления и лабораторных маркеров ЭД, проводимый на
10-е сутки после ЧКВ, не показал статистически значимых
различий между исследуемыми группами пациентов.
Для выявления уровня значимости изучаемых предикторов рестеноза стента выполнен пошаговый дискриминантный анализ методом включения признаков,
имеющих только количественные значения. Факторами, включенными в анализ, явились: исходный уровень ФНО-α и ИЛ-6, длительность курения, процент
поражения проксимального сегмента ПНА, протяженное поражение ССА. Всего в конечную дискриминантную функцию было включено четыре фактора (табл. 3).
Вероятность правильной классификации модели составила 95,1% при уровне значимости p<0,0001. Наиболее
значимым признаком, оказывающим влияние на развитие рестеноза стента, оказался уровень ФНО-α, определенный до проведения ЧКВ (р = 0,00001). В меньшей
степени на развитие рестеноза стента влияет длительность курения (р = 0,0008) и протяженное поражение
ССА (р = 0,008), минимальное влияние в модели имеет
исходный высокий уровень ИЛ-6. Признаком, не вошедшим в модель и не показавшим прогностической значи-
II
n = 102
30 (29,4)
Р
ОШ
95%ДИ
р
Протяженное поражение ССА, n (%)
Группа
I
n = 20
11 (55)
0,026
2,93
1,12;7,81
0,031
Поражение в устье CСА, n (%)
Поражение проксим. сегмента ПНА, n (%)
Полная окклюзия ССА, n (%)
1 (5)
10 (50)
4 (20)
10 (9,8)
24 (23,5)
58 (56,8)
0,492
0,015
0,002
0,48
3,25
0,19
0,05;4,01
1,21;8,73
0,06; 0,6
0,501
0,019
0,005
Процент поражения коронарного русла, %
27,4 (9,2; 44,3) 24,0 (15,0;48,3) 0,953
–
–
–
Показатели
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2011
Таблица 2
Сравнительный
анализ лабораторных
показателей у больных
в группе с развитием
рестеноза стента (I)
и отсутствием
рестеноза в течение
года (II)
представлены медианы с
интерквартильным размахом; СРБ – С-реактивный белок; ФНО – фактор некроза
опухоли; ИЛ – интерлейкин
Таблица 3
Результат пошагового
дискриминантного
анализа с включением
прогностических
признаков с целью
выявления предикторов
рестеноза стента
(p<0,00001)
Группа
I
n = 20
Показатели
33
II
n = 102
р
Исходные лабораторные показатели
СРБ, г/л
7,5 (4,3: 10,9)
ИЛ-6, пг/мл
6,4 (3,2: 7,9)
ИЛ-8, пг/мл
4,51 (4,3: 6,8)
ИЛ-10, пг/мл
2,12 (1,06: 3,16)
ИЛ-1α, пг/мл
0,86 (0,8: 1,2)
ФНО-α, пг/мл
5,66 (4,66: 8,7)
sР-селектин, нг/мл
298,2 (209,2: 367,9)
Эндотелин-1, фмоль/мл
0,4 (0,3: 1,0)
Показатели, полученные на 10-е сутки после ЧКВ
СРБ, г/л
15,9 (11,0: 23,0)
ИЛ-6, пг/мл
2,61 (1,89: 10,9)
ИЛ-8, пг/мл
9,31 (5,2: 9,8)
ИЛ-10, пг/мл
0,6 (0,01: 1,54)
ИЛ-1α, пг/мл
0,28 (0,08: 1,0)
ФНО-α, пг/мл
8,86 (7,35: 9,83)
sР-селектин, нг/мл
225,4 (162,9: 291,7)
Эндотелин-1, фмоль/мл
0,73 (0,5: 1,89)
Признаки
Шаг
Wilks’
Lambda
р
Исходный уровень ФНО-α
1
0,638732
Длительность курения
2
Протяженное поражение ССА 3
Исходный уровень ИЛ-6
4
С – константа
0,562550
0,520728
0,477620
мости в результате многофакторного анализа, оказалось
поражение ПНА в проксимальном сегменте (р = 0,519).
Обсуждение
Отсутствие различий в исследуемых группах больных по известным клиническим предикторам неблагоприятного прогноза, таким как: возраст, наличие СД
и артериальной гипертензии в анамнезе, а также снижение глобальной сократимости миокарда левого
желудочка, предполагали проведение поиска дополнительных факторов, способных оказать влияние на прогноз пациентов после проведения ЧКВ.
В нашем исследовании в качестве факторов, предопределяющих высокий риск развития рестеноза стента, явился
факт курения и развития НриП в первые сутки ОКС до процедуры реваскуляризации миокарда. Неблагоприятная
прогностическая роль курения подтверждена и в ранее
проводимых исследованиях [12]. Известно, что нико-
2,2 (1,1: 7,0)
0,308
2,56 (1,4: 6,7)
2,6 (1,9: 4,4)
1,24 (1,08: 2,9)
0,69 (0,39: 0,98)
3,59 (0,1: 4,94)
263,5 (174,2: 302,6)
0,1 (0,08: 1,1)
0,082
0,183
0,402
0,459
0,038
0,882
0,459
14,9 (5,8: 24,1)
4,3 (1,5: 5,9)
4,7 (2,3: 9,3)
1,4 (0,6: 2,2)
0,12 (0,05: 0,31)
8,2 (7,2: 10,6)
127,6 (103,8: 239,1)
0,68 (0,47:1,08)
0,402
0,595
0,079
0,344
0,163
0,640
0,185
0,853
Функции классификации
II
I
0,00001
0,43345
1,1626
0,0008
0,0083
0,1419
0,13823
0,06207
0,61923
-2,88368
0,3304
0,1585
0,9104
-14,4983
тин воздействует на эндотелийзависимую вазодилатацию, стимулирует процесс десквамации эндотелия, повышая его уязвимость, и тем самым усугубляет ЭД. Усиление
активности процессов ЭД под воздействием компонентов сигаретного дыма приводит к нарушению процессов
нормальной эндотелизации стента после имплантации,
способствуя развитию рестеноза сосудистого эндопротеза. Известно, что у больных ОКС с элевацией сегмента
ST часто возникают различные НРиП, осложняющие течение основного заболевания и ухудшающие его прогноз [4].
По данным литературы выявлены три независимых фактора риска, увеличивающих частоту рестенозов внутри
стентов в отдаленном периоде: длина стеноза, устьевые поражения и множественное стентирование (поражение двух и более коронарных сосудов) [2]. Кроме того,
существуют данные, показывающие, что рестеноз стента
развивается чаще при поражении проксимальной трети
ПНА, достигающем степени окклюзии и субокклюзии, а
также протяженном и эксцентричном поражении [6].
34
Интервенционная кардиология
В нашем исследовании выявлены два морфологических
предиктора, способных влиять на развитие внутристентового стеноза: наличие протяженного стеноза и поражение проксимального сегмента ПНА. Доказано, что протяженный стеноз, как правило, требует имплантации двух
и более стентов, что способствует большему повреждению эндотелия и гиперпролиферации гладкомышечных
клеток в зоне имплантации. В нашем исследовании в ССА
артерию имплантировался только один стент, однако и
при таких условиях не исключено образование краевых
стенозов, что вызывает впоследствии развитие повторной клиники ОКС. При наличии стеноза в области проксимального сегмента ПНА наблюдается турбулентный
кровоток, который способствует повреждению эндотелия и прогрессированию ЭД. В данных условиях происходит стимуляция экспрессии факторов ЭД и неспецифического воспаления, запускается гиперпролиферация
эндотелиальных и гладкомышечных клеток сосудистой
стенки, что приводит к формированию рестеноза стента.
В ряде исследований показано, что ФНО-α в основном
продуцируется воспалительными клетками в периинфарктной зоне. Активная экспрессия ФНО-α сохраняется в кардиомиоците длительное время после перенесенного ОКС,
что говорит о влиянии этого цитокина на сосудистое ремоделирование. Таким образом, ФНО-α является потенциальным маркером коронарного риска. По данным литературы, в процессе формирования рестеноза стента важную
роль играет повышенная экспрессия ИЛ-6, которая запускается ФНО-α [7, 10]. В нашем исследовании высокий
исходный уровень ФНО-α выходит на первый план в прогнозировании развития рестеноза стента скорее всего за
счет запуска каскада провоспалительных факторов, в том
числе и экспрессии ИЛ-6. Кроме того, известна связь курения с повышенной экспрессией факторов воспаления, в
частности ИЛ-6 и CРБ, усугубляющая ЭД и способствующая
гиперпролиферации гладкомышечных и эндотелиальных
клеток [12]. Сочетание фактора курения, повышенной экспрессии провоспалительных цитокинов ИЛ-6 и ФНО-α при
наличии протяженного стеноза либо поражения проксимального сегмента ПНА определяет высокий риск развития рестеноза стента у больных ОКС с элевацией ST.
Выводы
1. Развитие рестеноза стента у больных острым коронарным синдромом с элевацией ST чаще наблюдается в
области стентирования протяженного поражения симптомсвязанной артерии и гемодинамически значимого
стеноза проксимального сегмента передней нисходящей
артерии.
2. Курение в анамнезе и наличие нарушений ритма и
проводимости в первые сутки ОКС являются клиническими факторами, способным оказать влияние на развитие
рестеноза стента у больных острым коронарным синдромом с элевацией сегмента ST, подвергшихся интервенционному лечению.
3. Риск развития рестеноза стента повышается у больных острым коронарным синдромом с высоким уровнем
экспрессии ФНО-α и ИЛ-6 в первые сутки заболевания.
СПИСОК Литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Авакян-Зарандия Э.И., Сулимов В.А., Сарыкин А.Л. и др. // Сердце. 2009. Т. 5, № 6. С. 280–283.
Бабунашвили А.М., Иванов В.А. // Международный журн. интервенционной кардиологии. 2003. № 2. С. 38–45.
Буза В.В., Карпов Ю.А., Самко А.Н. и др. // Кардиология. 2009.
№ 1. С. 9–13.
Дерябин А.И., Исхаков Н.Н., Баженова В.В. // Мат. Всероссийского научно-практического семинара «Современные возможности холтеровского мониторирования». СПб., 2000. С. 137–138.
Иоселиани Д.Г., Роган С.В., Семитко С.П. // Интервенционная
кардиология. 2003. № 2. С. 24–29.
Магерова А.И., Сухов В.К., Глазков П.Б. и др. // Интервенционная
кардиология. 2003. № 2. С. 30.
Наумов В.Г., Сумароков А.В., Ежов М.В. и др. // Кардиология.
2005. № 1. С. 14–17.
Нестеров Д.В. // Вестн. РГМУ. 2008. № 2. Прил. Материалы III
международной (XII Всерос. Пироговской студенческой науч.
мед. конф.). С. 42.
Оганов Р.Г., Закирова Н.Э., Закирова А.Н. // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2007. № 5. С. 15–19.
Павликова Е.П., Мерай И.А. // Кардиология. 2003. № 8. С. 68–70.
Самко А.Н. Коронарное стентирование / А.Н. Самко, Н.А. Павлов. М., 2001. 28 с.
Bakhru A., Erlinger T. // PLoS Med. 2005. V. 2 (6). P. 195–198.
Iliodromitis E., Kyrzopoulos S., Paraskevaidis I. et al. // Heart. 2006.
V. 92. Р. 1821–1826.
Naruko, Takahiko, Hinagata et al. // Eur. Heart J. 2006. V. 30, № 15.
Р. 1844–1852.
Walter D.H., Fichtlschere S., Sellwig M. et al. // J. Am. Coll. Cardiol.
2001. V. 37. P. 839–846.
Бернс Светлана Александровна – доктор медицинских
наук, профессор, заместитель директора по научной и
лечебной работе УРАМН «НИИ комплексных проблем
сердечно-сосудистых заболеваний» СО РАМН (Кемерово).
Шмидт Евгения Александровна – научный сотрудник
лаборатории патологии кровообращения отдела
мультифокального атеросклероза УРАМН «НИИ комплексных
проблем сердечно-сосудистых заболеваний» СО РАМН
(Кемерово).
Барбараш Ольга Леонидовна – доктор медицинских
наук, профессор, заведующая отделом мультифокального
атеросклероза УРАМН «НИИ комплексных проблем
сердечно-сосудистых заболеваний» СО РАМН (Кемерово).
Моисеенков Геннадий Владимирович – кандидат
медицинских наук, главный врач УРАМН «НИИ комплексных
проблем сердечно-сосудистых заболеваний» СО РАМН
(Кемерово).
Барбараш Леонид Семенович – доктор медицинских
наук, профессор, академик РАМН, директор УРАМН «НИИ
комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний»
СО РАМН (Кемерово).
В.В. Ломиворотов
Основные мировые тенденции
научного поиска в области кардиоанестезиологии
ФГУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития
России, 630055,
Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
cpsc@nricp.ru
УДК 616.12
ВАК 14.01.20
Поступила в редакцию
3 сентября 2011 г.
© В.В. Ломиворотов, 2011
Нас сегодняшний день совершенствование методик обеспечения операций на сердце невозможно без проведения качественных научных исследований, результаты которых находят
широкое применение в повседневной практике. Наиболее актуальным научным направлением в современной кардиоанестезиологии является поиск оптимальных методов защиты
внутренних органов при операциях на сердце в условиях искусственного кровообращения. Широкое внедрение результатов, полученных путем проведения мета-анализов и/или
рандомизированных клинических исследований, составляет необходимое условие повышения качества медицинской помощи больным с патологией сердечно-сосудистой системы.
Ключевые слова: искусственное кровообращение; защита внутренних органов; рандомизированные клинические исследования; доказательная медицина.
Кардиохирургические вмешательства в
условиях искусственного кровообращения (ИК) относятся к разряду выраженной
хирургической агрессии, при которой на
организм пациента воздействует множество повреждающих факторов, включающих
контакт крови с чужеродной поверхностью
контуров аппарата искусственного кровообращения, не пульсирующий характер кровотока, ишемически-реперфузионное повреждение сердца и легких, гипотермию и др.
факторов риска осложнений и летальности
у кардиохирургических больных. В связи с
наличием у большинства больных тяжелой
сопутствующей патологии, особенно сахарного диабета, исследования ведущих ученых
направлены на оптимизацию путей контроля уровня гликемии с целью увеличения
ближайшей и отдаленной выживаемости.
Нарушение органных функций вследствие неадекватной защиты пациента как во
время операции, так и в послеоперационном периоде способствует развитию различных осложнений, ухудшающих результаты хирургического лечения врожденной
и приобретенной патологии сердца.
С позиций доказательной медицины, внедрение в повседневную практику различных методик и/или препаратов, показавших свою эффективность и безопасность
в результате проведения мета-анализов или больших рандомизированных исследований, является необходимым условием для повышения качества
медицинской помощи больным с патологией сердечно-сосудистой системы.
На сегодняшний день совершенствование
методик обеспечения операций на сердце
невозможно без проведения качественных
научных исследований, результаты которых находят широкое применение в повседневной практике. Основные научные исследования в области кардиоанестезиологии
направлены на поиск оптимальных методик
защиты внутренних органов и прежде всего
сердца, легких, головного мозга и почек при
операциях в условиях искусственного кровообращения. Кроме того, актуально изучение проблем в системе гемостаза, а также
В данном обзоре я позволю себе остановиться лишь на основных направлениях
научных исследований в области кардиоанестезиологии. Одна из широко обсуждаемых тем на сегодняшний день у нас в
стране – использование фармакологического прекондиционирования с помощью
галогенсодержащих ингаляционных анестетиков. Было однозначно показано, что
использование ингаляционной анестезии
в кардиохирургии является золотым стандартом анестезиологического обеспечения и способствует снижению уровня тро-
36
Анестезиология, реаниматология и перфузиология
понина I, уменьшению длительности пребывания в палате
реанимации и госпитализации. При этом следует отметить, что прекондиционирующее, т. е. защитное, действие
ингаляционной анестезии в отношении миокарда не зависит от гемодинамического эффекта самого анестетика.
Эти данные были опубликованы за рубежом еще семь лет
назад [4]. Отчасти интерес к данной проблеме в России в
настоящее время подогревается представителями фирмпроизводителей данных препаратов, которые поощряют научные исследования в этой области, несмотря
на наличие аналогичных зарубежных исследований.
Выявлению факторов риска развития острой сердечной недостаточности и летального исхода у кардиохирургических больных уделяется особое внимание.
Интересным представляется изучение лабораторных предикторов, в частности мозгового натрийуретического пептида, у больных в плане прогнозирования
ближайших и отдаленных результатов вмешательств.
Было показано, что предоперационный уровень мозгового натрийуретического пептида (BNP и NT-proBNP)
у больных ишемической болезнью сердца (ИБС)
служит предиктором развития острой сердечной недостаточности в послеоперационном периоде [2].
Кроме того, однократное определение мозгового
натрийуретического пептида после операции является
важным прогностическим маркером внутригоспитальной летальности и длительности пребывания в палате
реанимации более четырех суток [3 ]. Причем определение уровня NT-proBNP обладает определенным преимуществом перед определением уровня BNP, поскольку
NT-proBNP имеет более продолжительный период полужизни (NT-proBNP – 60–120 мин, BNP – 20 мин). В настоящее
время проводится целый ряд работ, изучающих прогностическую значимость этих маркеров при операциях трансплантации печени и сосудистых вмешательствах [9, 12].
После введения запрета на применение апротинина в
США и Европе прошло уже более трех лет, но дискуссии по этой проблеме не утихают. Основанием для кардинального пересмотра показаний к назначению апротинина послужила работа D.A. Fergusson и его коллег,
которые показали, что, несмотря на умеренное снижение послеоперационной кровопотери, использование
апротинина сопровождалось увеличением частоты послеопе рационной почечной недостаточности и летальности у пациентов с высокой степенью операционного
риска, по сравнению с другими лизиновыми аналогами [6].
Однако S.K. Pascuali и его коллегами в 2010 г. были опубликованы ретроспективные (2003–2007) результаты по безопасности использования апротинина у детей (30372 пациента). Было показано, что его введение при операциях
в условиях ИК не способствовало увеличению частоты
развития почечной недостаточности и летальности [11].
Очевидно, что требуется проведение дальнейших ран-
домизированных исследований с целью выявления категорий пациентов, у которых применение апротинина оказывало бы отчетливый органопротективный эффект.
Другой не менее важной проблемой, связанной с объемом интра- и послеоперационной кровопотери, является вопрос о сроках отмены антиагрегантов (аспирина,
клопидогреля) перед плановыми вмешательствами.
В настоящее время, согласно общепринятым рекомендациям, требуется отмена этой группы препаратов за
4–5 дней перед операцией. Однако появляются данные,
что это может привести к развитию периоперационного
инфаркта миокарда или инсульта, особенно у пациентов
с ишемической болезнью сердца. Проходящее в данное
время многоцентровое рандомизированное исследование (ATACAS Trial), инициированное группой австралийских ученых, должно ответить на вопрос о безопасности
и эффективности приема аспирина вплоть до дня операции. Вторая задача исследования состоит в определении эффективности интраоперационного применения
транексамовой кислоты у данной категории пациентов.
Интересным и актуальным направлением в современной
кардиоанестезиологии является изучение роли мультимодального мониторинга (особенно нейромониторинга) в
снижении периоперационных осложнений и улучшении
отдаленной выживаемости у оперированных в условиях
искусственного кровообращения больных. Результаты
последнего ретроспективного исследования показали, что
одновременный мониторинг соматосенсорных вызванных
потенциалов, электроэнцефалографии и транскраниального допплера достоверно снижает частоту неврологических осложнений, длительность искусственной вентиляции
легких и пребывания в палате интенсивной терапии [15].
Впервые возникшая послеоперационная фибрилляция
предсердий у больных ишемической болезнью сердца –
одно из наиболее частых осложнений, развивающихся у
30–40% пациентов, и ассоциируется с увеличением длительности госпитализации, ближайшей и отдаленной
летальности после операций реваскуляризации миокарда
[5]. Использование варфарина у пациентов с послеоперационной фибрилляцией предсердий снижает риск смерти
на 22% и указывает на то, что основной причиной летальности у пациентов с первые возникшей послеоперационной фибрилляцией предсердий являются тромбоэмболические осложнений. В связи с этим поиск наиболее
эффективных методов профилактики послеоперационной фибрилляции предсердий в настоящее время весьма
актуален. Существующие на сегодняшний день показали,
что для профилактики послеоперационной фибрилляции
предсердий могут с успехом использоваться препараты
рыбьего жира, статины, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, а также бета-адреноблокаторы.
Проблемой ранней активизации кардиохирургических пациентов занимаются многие отечественные и
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2011
зарубежные ученые. Это понятие включает не только
раннюю экстубацию пациента, но и проведение комплекса мероприятий, направленных на скорейшую реабилитацию пациентов после операций на сердце. Учитывая специфику исходной патологии и высокую
вероятность интраоперационных нарушений коронарного кровотока, приемлемость для больных ишемической болезнью сердца тех или иных средств для наркоза постоянно привлекает внимание клиницистов.
Принципиально важным аспектом общей анестезии, ориентированной на раннюю активизацию, является снижение дозировок фентанила и его преимущественное назначение в предперфузионный период. В равной
степени это относится к миорелаксантам длительного
действия [1]. Дальнейшее проведение исследований в
данной области (концепция ERAS – enhanced recovery
after surgery), очевидно, будет способствовать оптимизации периоперационного ведения кардиохирургических пациентов с позиций доказательной медицины.
Решением вопроса о безопасности и эффективности применения глюкокортикостероидов у больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения,
ученые занимаются уже более 40 лет. Один из последних опубликованных мета-анализов показал преимущества назначения глюкокортикостероидов в плане
снижения частоты послеоперационной фибрилляции предсердий, кровотечений и длительности госпитализации [14]. Однако результаты данного исследования можно подвергнуть жесткой критике. Во-первых, в
обзор были включены работы, опубликованные с 1977
по 2006 г. Безусловно, технологии за такой период времени претерпели большие изменения, и поэтому не
совсем корректно сравнивать результаты исследований,
полученные в 1977 и 2006 г. Во-вторых, сами препараты,
а также их дозировки различались у разных авторов.
Проходящее в данный момент многоцентровое рандомизированное исследование (NCT00293592) по эффективности введения дексаметазона в дозе 1 мг/кг перед
началом ИК должно включить 4 500 пациентов. Результаты данной работы будут доложены на конгрессе Европейской ассоциации кардиоторакальных анестезиологов (EACTA) в следующем году в Амстердаме.
Другое актуальное направление в области обеспечения кардиохирургических вмешательств представляет
поиск оптимального метода гемодинамической поддержки у пациентов с низкими сократительными резервами миокарда. На сегодняшний день наиболее широкое
распространение для терапии тяжелой острой сердечной недостаточности получила методика внутриаортальной баллонной контрпульсации, а также применение относительно нового препарата левосимендана.
Левосимендан относится к новой группе препаратов,
повышающих чувствительность миофиламентов к каль-
37
цию и тем самым увеличивающих сократимость миокарда [7]. Вазодилятирующее действие препарата связано с активацией АТФ-зависимых калиевых каналов
в миоцитах сосудов. На экспериментальной модели
ишемии – реперфузии было показано, что использование левосимендана способствует уменьшению размеров инфаркта миокарда за счет активации эндогенных
механизмов стресс-протекции [8]. Клинические данные
указывают на высокую клиническую эффективность
использования левосимендана в кардиохирургии [10].
В 2003 г. была опубликована статья «Систематический обзор по эффективности использования парашютов с целью предотвращения смерти при падении» [13].
В данной статье была предпринята попытка проведения мета-анализа исследований по использованию парашютов в повседневной жизни. Авторы исходил из того,
что, во-первых, парашюты широко используются для
предотвращения смерти и обширных повреждений
при падении, во-вторых, использование парашютов не
всегда эффективно в связи с возможными техническими
неполадками, в-третьих, свободное падение без парашюта не всегда сопровождается летальным исходом.
Проведенный авторами анализ литературы показал, что
на сегодняшний день нет рандомизированных исследований по безопасности и эффективности использования парашютов и что основанием для использования
парашютов являются лишь наблюдения. Лицам, которые утверждают, что все факты в медицине должны
проверяться с помощью рандомизированных клинических исследований, авторами статьи было сделано предложение принять участие в исследовании.
Таким образом, несмотря на то что доказательная медицина прочно заняла свое место в повседневной клинической практике, результаты многих мета-анализов и рандомизированных исследований должны рассматриваться с
определенной долей критики. Кроме того, объединение
усилий учреждений, оказывающих специализированную
помощь пациентам с патологией сердечно-сосудистой
системы с целью проведения больших рандомизированных исследований у нас в стране, будет способствовать повышению достоверности научных результатов.
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
Дзыбинская Е.В., Козлов И.А. // Анестезиология и реаниматология. 2009. № 4. С. 4–10.
Козлов И.А., Кричевский Л.А., Шумаков Д.В. и др. // Анестезиология и реаниматология. 2006. № 3. С. 34–37.
Crescenzi G., Landoni G, Bignami E., Belloni I., Biselli C., Rosica C.,
Guarracino F., Marino G., Zangrillo A. // J. Cardiothorac. Vasc.
Anesth. 2009. V. 23. P. 147–150.
De Hert S.G. // Curr. Opin. Anaesthesiol. 2004. V. 17. P. 57–62.
El-Chami M.F., Kilgo P., Thourani V. et al. // J. Am. Col. Cardiol. 2010.
V. 55. P. 1370–1376.
38
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Анестезиология, реаниматология и перфузиология
Fergusson D.A., Hebert P.C., Mazer C.D. // N. Engl. J Med. V. 358.
P. 2319–2331.
Haikala H., Kaivola J., Nissinen E., Wall P., Levijoki J., Linden IB. // J.
Mol. Cell. Cardiol. 1995. V. 27. P. 1859–1866.
Kersten J.R., Montgomery M.W., Pagel P.S., Warltier D.C. // Anesth.
Analg. 2000. V. 90. P. 5–11.
Kim Y.K., Shin W.J., Song J.G. et al. // Transplant. Proc. 2011. V. 43.
P. 1684–1690.
Lomivorotov V.V., Cherniavskiy A.M., Boboshko V.A. et al. // Asian
Cardiovasc. Thorac. Ann. 2011. V. 19. P. 154–159.
Pasquali S.K., Hall M., Li J.S. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2010. V. 90.
P. 14–21.
Rodseth R.N., Lurati Buse G.A., Bolliger D. et al. // J. Am. Col. Cardiol.
2011. V. 58. P. 522–529.
13.
14.
15.
Smith G.C., Pell J.P. // BMJ. 2003. V. 327. P. 1459–1461.
Whitlock R.P., Chan S., Devereaux P.J. et al. // European Heart Journal. 2008. V. 29. P. 2592–2600.
Zanatta P., Benvenuti S.M., Bosco E. et al. // J. Cardiothorac. Vasc.
Anesth. 2011. Jul 27. [Epub ahead of print].
Ломиворотов Владимир Владимирович – доктор
медицинских наук, профессор, заведующий лабораторией
анестезиологии-реаниматологии ФГУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
(Новосибирск).
В.В. Ломиворотов, В.А. Бобошко, А.М. Чернявский, И.А. Корнилов, Л.Г. Князькова
Превентивная внутриаортальная баллонная контрпульсация
или левосимендан? Что лучше у кардиохирургических
пациентов высокого риска?
ФГУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития
России, 630055,
Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
cpsc@nricp.ru
УДК 616.127-005.4-089
ВАК 14.01.05
Поступила в редакцию
7 июня 2011 г.
© В.В. Ломиворотов,
В.А. Бобошко,
А.М. Чернявский,
И.А. Корнилов,
Л.Г. Князькова, 2011
Целью нашего исследования было проведение сравнительной оценки использования внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК) и левосимендана у пациентов с низкой фракцией выброса
левого желудочка, оперированных в условиях искусственного кровообращения. В исследование было
включено 90 пациентов, которые были рандомизированы на три группы в зависимости от стратегии
гемодинамической поддержки. В группе А пациентам за сутки до операции устанавливался внутриаортальный баллонный контрпульсатор. В группе В установка ВАБК дополнялась интраоперационной инфузией левосимендана. В группе С пациенты получали только интраоперационную инфузию
левосимендана. Оценивались показатели гемодинамики, маркеры миокардиального повреждения и
сердечной недостаточности, послеоперационные осложнения и длительность госпитализации. Пациенты, получавшие левосимендан, имели более стабильный гемодинамический профиль. Уровень
тропонина I был достоверно ниже в группе С через 6 ч после окончания искусственного кровообращения по сравнению с группой А. Продолжительность пребывания в палате интенсивной терапии была
достоверно меньше у пациентов в группе С. Концентрация BNP (> или = 360 пг/мл) является предиктором инотропной поддержки в послеоперационном периоде. Полученные данные свидетельствуют
о том, что применение левосимендана у пациентов высокого риска является эффективным и демонстрирует результаты, сопоставимые с использованием внутриаортальной баллонной контрпульсации.
Ключевые слова: внутриаортальная баллонная контрпульсация; левосимендан; низкая фракция
выброса; аортокоронарное шунтирование.
Выполнение операций прямой реваскуляризации миокарда у пациентов с низкой
фракцией выброса левого желудочка
нередко ассоциировано с высокой частотой развития периоперационных осложнений и более высокой летальностью по
сравнению с пациентами с сохранной функцией миокарда [25]. Факторами риска госпитальной летальности для данной категории больных являются: возраст более 60 лет,
IV функциональный класс сердечной недостаточности по NYHA, систолическое давление в легочной артерии более 50 мм рт. ст.
и наличие фибрилляции предсердий [1].
С момента внедрения в клиническую практику внутриаортальная баллонная контрпульсация стала самым распространенным
методом гемодинамической поддержки у
пациентов высокого риска [7]. Применение превентивной ВАБК позволяет обеспечивать более стабильные показатели гемодинамики в периоперационном периоде [2,
17]. Согласно данным долгосрочных иссле-
дований, использование профилактической ВАБК приводит к снижению летальности
в течение первого года после оперативного вмешательства [21]. Уменьшение постнагрузки, увеличение коронарного кровотока и улучшение субэндокардиальной
перфузии являются основными физиологическими эффектами ВАБК [15]. Однако,
несмотря на вышеперечисленные благоприятные эффекты, данная методика обладает
рядом ассоциированных осложнений [22].
В связи с этим продолжается поиск альтернативного метода поддержания гемодинамики. Одним из перспективных способов может быть медикаментозная
стратегия, которая заключается в использовании сравнительно нового инотропного препарата левосимендана, который
усиливает сократимость миокарда за счет
увеличения чувствительности миофиламентов к внутриклеточному кальцию [11].
Учитывая уникальный механизм действия,
препарат имеет мощный потенциал для
40
Анестезиология, реаниматология и перфузиология
использования в кардиохирургии в качестве инотропного средства, о чем свидетельствуют данные при применении у больных с выраженной дисфункцией миокарда левого желудочка [13]. Согласно предварительным
результатам нашей работы, использование левосимендана у данной категории пациентов является безопасным
и демонстрирует результаты, сопоставимые с использованием ВАБК [3]. Целью нашего исследования было дальнейшее проведение сравнительной оценки и выявление предикторов послеоперационных осложнений при
использовании превентивной ВАБК и левосимендана у
пациентов высокого риска, оперированных в условиях ИК.
Материал и методы
За период с мая 2009 г. по март 2011 г. обследовано 90
пациентов с ишемической болезнью сердца с ФВЛЖ <35%,
которым было выполнено шунтирование пораженных
коронарных артерий в условиях нормотермического ИК.
Критериями исключения больных из исследования явились: экстренная операция, давность инфаркта миокарда
менее 3 месяцев, выраженный атеросклероз бедренных
артерий. В зависимости от стратегии периоперационной гемодинамической поддержки пациенты, удовлетворявшие критериям включения, были рандомизированы на три группы методом запечатанных конвертов.
Пациентам первой группы (группа А), согласно
институтскому протоколу (предоперационная установка
ВАБК всем пациентам с ФВЛЖ < 35%), за 16–18 ч до
операциии в палате реанимации устанавливали
ВАБК. Установка ВАБК производилась пункционно
через бедренную артерию без использования
интродьюсера. Использовался катетер размером 8.0
Fr, объемом 40 мл (Arrow International, Reading, PA,
USA), который затем присоединялся к аппарату Arrow
(Arrow, USA). Правильность расположения баллона
подтверждалась путем предоперационного проведения рентгенографии. С целью поддержания активированного времени свертывания (ACT) в пределах 140–160 с использовалась инфузия гепарина 5–10
ед/(кг/ч), которая продолжалась после операции.
У пациентов второй группы (группа В) ВАБК начиналась за 16–18 ч до операции и дополнялась введением левосимендана (Simdax; Orion Pharma, Finland)
после индукции анестезии (0,1 мкг/(кг/мин) в течение
24 ч с нагрузочной дозой 12 мкг/кг в течение 10 мин.
У пациентов третьей группы (группа С) использовался
только левосимендан, инфузия которого начиналась
после индукции анестезии (0,1 мкг/(кг/мин) в течение
24 ч с начальным болюсом 12 мкг/кг в течение 10 мин).
Хирургическое вмешательство проводилось у всех
пациентов с применением стандартного анестезиологического протокола. Всем пациентам накануне операции и утром за 45 мин до операции с целью пре-
медикации назначались бензодиазепины, опиоиды.
Вводная анестезия проводилась подачей 8 об% севофлурана через маску наркозно-дыхательного аппарата.
Поддержание наркоза до и после ИК осуществлялось
ингаляцией севофлурана 1–2 об% и болюсными введениями фентанила 2–3 мкг/(кг/ч). Во время ИК проводилась инфузия пропофола 2–5 мг/(кг/ч) и фентанила.
Все операции были выполнены в условиях нормотермического ИК. Объемная скорость перфузии поддерживалась на уровне 2,5 л/(мин/м2). Артериальное давление поддерживалось в пределах 60–80
мм рт. ст. С целью кардиоплегии однократно вводился раствор кустодиола в дозе 20 мл/кг.
Изучение параметров гемодинамики было основано на
методике термодилюции. Всем пациентам после вводной анестезии в легочную артерию устанавливали катетер
Сван-Ганса 7Fr («B. Braun», США) – через интрадьюсер 8,5 Fr,
стоящий в правой внутренней яремной вене. Параметры
центральной гемодинамики (среднее артериальное давление – САД, частота сердечных сокращений – ЧСС, сердечный индекс – СИ, ударный индекс – УИ, центральное венозное давление – ЦВД, давление легочной артерии – ДЛА,
давление заклинивания легочных капилляров – ДЗЛК,
индекс общего периферического сопротивления – иОПСС)
фиксировали с помощью компьютерной программы
мониторинговой системы Philips V24 (Нидерланды) на следующих этапах: 1 – после вводной анестезии (T0); 2 – перед
началом ИК (T1); 3 – на 5-й мин после ИК (T2); 4 – через
30 мин после ИК (T3); 5 – в конце операции (T4); 6 – через
2 ч после ИК (T5); 7 – через 4 ч после ИК (T6); 8 – через 6 ч
после ИК (T7); 9 – на первые сутки после операции (T8).
Уровень тропонина I и мозгового натрийуретического
пептида BNP определяли методом иммунно-хемилюминесцентного исследования с помощью набора реагентов фирмы Abbot (США), содержание NTproBNP
методом иммуноферментного анализа (ELISA). Забор
крови для биохимических анализов проводился перед
операцией, в конце операции, через 6 ч после прекращения ИК, в 1-е и 2-е сутки после операции.
В послеоперационном периоде анализировались: длительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ), необходимость реинтубации, пребывание в палате реанимации, длительность госпитализации после операции,
летальность. Кроме того, анализировалась потребность
в инотропной поддержке, осложнения (ВАБК-ассоциированные осложнения, фибрилляция предсердий, диализзависимая почечная недостаточность, острый инфаркт
миокарда, потребность во временной электрокардиостимуляции, инсульт, реторакотомия по поводу кровотечения, инфекции глубоких тканей стернальной области).
Продолжительность ИВЛ была определена как промежуток времени с момента поступления пациента в
палату интенсивной терапии до экстубации. Осложне-
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2011
ния, связанные с проведением ВАБК, включали: ишемию
конечности, потребовавшую удаления баллона, кровотечение из места установки баллона, потребовавшее
проведения операции гемостаза, нагноение места установки баллона. Мерцательная аритмия определялась как
нерегулярный предсердный ритм без четких Р-волн, подтвержденный 12-канальным отведением ЭКГ. Инотропная поддержка определялась как потребность в одном
из инотропных агентов (допамин, адреналин) в дозе,
эквивалентной допамину (>5 мкг/(кг/мин)) или их комбинации, в течение не менее 6 ч после операции.
Для оценки нормальности распределения количественных признаков применялась визуальная оценка частотного распределения с последующей оценкой нормальности с использованием критериев Шапиро – Уилка и
Д’Агостино. Параметрические признаки описаны в виде
среднего значения и стандартного отклонения (в скобках). Непараметрические количественные признаки
приведены в виде медианы и границ межквартильного
интервала (в скобках). Для бинарных признаков приведена доля и 95%-й доверительный интервал для доли (в
скобках). Сравнительный анализ количественных признаков выполнен с помощью дисперсионного анализа
(при нормальном распределении признака; после проверки однородности дисперсии критерием Бартлетта)
либо критерием Крускала – Уолиса. Последующие (post
hoc) межгрупповые сравнения проведены с помощью
критерия Тьюки – Крамера (для параметрических признаков) либо критерием Коновера. Сравнения качественных признаков проводились точным критерием
Фишера – Фримена – Холтера с последующим поиском межгрупповых различий критерием Тьюки (после
арксинусной трансформации долей). Корреляционный анализ выполнен с помощью критерия Спирмена.
Результаты корреляционного анализа представлены в
виде коэффициента корреляции и (в скобках) его 95%-го
доверительного интервала. Для определения точки разделения параметров строилась характеристическая кривая
(ROC). Площадь под ROC (AUC) представлена в виде ее значения, границ ДИ и вероятности отличия AUC от площади
под диагональной линией. Значение на ROC с наибольшей
суммой чувствительности и специфичности определялось
как точка разделения параметра. Для точки разделения
приведены значения чувствительности, специфичности и
отношения шансов (ОШ) с 95%-ми доверительными интервалами. Многофакторный анализ для дихотомической
переменной проводился с помощью пошаговой бинарной логистической регрессией. Независимые переменные вводились и исключались из анализа на основе критерия отношения правдоподобия (p<0,05) для включения
и p>0,1 для исключения переменной). Для всех статистических критериев ошибка первого рода устанавливалась равной 0,05. Нулевая гипотеза (отсутствие различий) отвергалась, если вероятность (p) не превышала
ошибку первого рода. Статистический анализ данных про-
41
веден согласно общепринятым методам c использованием лицензионной программы Stata 11.2 (StatCorp, США).
Результаты
В группе С было достоверно больше женщин. По другим
параметрам между группами не было выявлено достоверных различий (табл. 1). Объем оперативного вмешательства, время ИК и окклюзии аорты достоверно между
группами не отличались (табл. 2). Течение послеоперационного периода, количество осложнений, летальность и длительность госпитализации были сопоставимы во всех группах. Срок пребывания в палате
реанимации достоверно меньше в группе С (p<0,05).
Исходных различий между группами в гемодинамических параметрах не было (табл. 3). ЧСС в группе А была
достоверно меньше, чем в группах В и С в точке Т1 и Т6
(p<0,01). САД в группе А было достоверно больше, чем
в группе С в точке Т2 и Т3 (p<0,01). САД в группе А было
достоверно больше, чем в группе В и С в точке Т4 (p<0,01).
ДЗЛА в группе А было достоверно больше, чем в группе
В и С в точке Т1 (p<0,01). ДЗЛА в группе В было достоверно меньше, чем в группе С в точке Т2 (p<0,05). ДЗЛА
в группе В было достоверно меньше, чем в группе А и С
в точках Т6 и Т7. Достоверных различий в величине ДЛА
между группами не было. СИ в группе А был достоверно
ниже, чем в группах В и С в точках от Т1 до Т5 (p<0,01). СИ
в группе А был достоверно ниже, чем в группе С в точке
Т6 (p<0,01). СИ в группе С был достоверно выше, чем в
группах А и В в точке Т7 (p<0,01). УИ в группе А был достоверно ниже, чем в группах В и С в точке Т2 (p<0,05); иОПСС
был достоверно выше в группе А, чем в группах В и С в
точках с Т1 по Т4 (p<0,01); иОПСС в группе С был достоверно ниже, чем в группах А и В в точках Т5, Т6, Т7 (p<0,01).
Концентрация тропонина I была достоверно ниже в
группе С по сравнению с группой А через 6 ч после
остановки ИК (рис. 1). Достоверных различий в динамике NT-proBNP на этапах исследования между группами выявлено не было (рис. 2). В результате проведения
ROC-анализа мы получили данные, свидетельствующие о прогностической значимости мозгового натрийуретического пептида. Так, концентрация данного маркера, соответствующая значениям равным или более
360 пг/мл перед операцией, достоверно свидетельствует о необходимости применения инотропных препаратов в послеоперационном периоде.
Обсуждение
В настоящий момент опубликовано значительное количество работ, посвященных использованию ВАБК и левосимендана у кардиохирургических пациентов с исходно
низкой фракцией выброса левого желудочка. Однако
существующие работы направлены на изучение того или
иного способа гемодинамической поддержки в контексте
42
Таблица 1
Предоперационная
характеристика
пациентов по группам
Данные представлены как
среднее ± стандартное
отклонение, медиана
(25–75-й процентили) или
количество пациентов.
* – достоверные различия
между группами (р<0,04).
ХОБЛ – хроническая
обструктивная болезнь легких, БЦА – брахиоцефальные
артерии, ХПН – хроническая
почечная недостаточность, АПФ – ангиотензинпревращающий фермент.
Рис. 1.
Динамика тропонина I
на этапах интра- и
послеоперационного
периодов в группах
исследования.
* достоверные различия
между группой А и С, p<0,05.
Анестезиология, реаниматология и перфузиология
Группа А
Группа B
Группа С
Пол (мужской/женский)
Возраст, лет
Индекс массы тела, кг/м2
Фракция выброса, %
Euroscore, баллы
Прогнозируемая летальность, %
Стеноз левой коронарной артерии, n
Инфаркт в анамнезе, n
Артериальная гипертензия, n
Сахарный диабет, n
ХОБЛ, n
Фибрилляция предсердий, n
Атеросклероз БЦА, n
29/1
56,8±9,4
28,8±4,0
30 (29; 33)
5(5; 7)
7,76 (4,87; 9,7)
7
29
20
4
4
2
6
29/1
57,7±7,3
27,2±4,2
30 (28; 32)
5 (3; 7)
8,09 (4,3; 9,97)
6
29
11
6
3
3
14
24/6*
57,3±8,6
27,8±5,4
31 (28; 33)
6 (4; 8)
6,48 (3,34; 12,6)
4
30
17
2
5
3
11
ХПН, n
Инсульт в анамнезе, n
Класс стенокардии
5
2
7
2
6
3
0
I
II
III
IV
Курение, n
Принимаемые препараты, n
β-блокаторы
Ингибиторы АПФ
Нитраты
Диуретики
Сахароснижающие препараты
Дигоксин
Статины
Антиаритмики
2
0
7
20
1
16
3
0
6
20
1
18
2
0
5
23
0
19
15
10
14
10
3
2
10
10
17
11
11
9
1
1
10
7
19
13
11
10
2
0
11
8
10
8
6
4,84 *
4,67
4
2
0 0,011
Исходно
1,78
2,42
2,52
2,99
1,45
1,12
Конец
операции
Группа А
6ч
после ИК
1-е сутки
п/о
Группа B
2-е сутки
п/о
Группа C
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2011
Рис. 2.
Динамика концетрации
промозгового
натрийуритического
пептида (NTproBNP)
на этапах исследования.
Время ИК (мин)
Время окклюзии аорты (мин)
Кол-во шунтов
1
2
3
4
Пластика митрального кл., n
Пластика аневризмы ЛЖ, n
Время ИВЛ, ч
Пребывание в ОРиИТ, дн.
Дренажные потери, мл/кг
Длительность госпитализации, дней
Госпитальная летальность, n
Время ВАБК, ч
ВАБК-ассоциированные осложнения, n
Потребность в инотропной поддержке, n
Норадреналин (суммарная доза), мкг/кг
Количество пациентов, n
Адреналин (суммарная доза), мкг/кг
Кол-во пациентов, n
Допамин (суммарная доза), мкг/кг
Кол-во пациентов, n
Фибрилляция предсердий, n
Инфаркт миокарда, n
Диализзависимая ПН, n
Инсульт, n
Психоз, n
Медиастенит, n
Концентрация NTproBNP, фмоль/мл
Таблица 2
Характеристика
интра- и послеоперационного периода
Данные представлены
как медиана (25–75-й
процентили) или
количество пациентов.
* достоверные различия
между группами (р<0,05).
ИК – искусственное
кровообращение,
ПН – почечная
недостаточность,
ОРиИТ – отделение
реанимации
и интенсивной
терапии
43
Группа А
Группа B
Группа С
71 (53; 97)
48 (30; 67)
76 (59; 87)
46 (34; 63)
74 (51; 92)
44 (28; 58)
4
9
16
1
1
15
7 (6; 9)
3 (3; 4)
4,56 (3,88; 5,52)
19 (15; 22)
1
32 (24; 48)
0
14
68,3 (34,6; 158,1)
12
56,7 (43,6; 130,1)
14
7633 (2758; 14706)
6
12
0
3
1
4
1
2
10
17
1
2
13
8 (7; 13)
4 (3; 6)
4,76(3,22; 6,62)
20 (14; 27)
2
25 (23; 45)
0
14
115,0 (26,0; 402,5)
18
132,0 (21,3; 313,3)
11
14987 (2279; 17902)
6
16
1
3
3
5
2
4
13
10
3
1
12
6 (5; 11)
2 (1; 3)*
4,38 (3,23; 5,08)
18 (14; 32)
1
–
–
15
148,5 (62,6; 227,3)
17
28,8 (13,3; 67,2)
15
12372 (11350; 13120)
5
14
0
0
2
1
2
300
250
200
168
150
50
0
110,6
104,4
100
54,9
43,1
Группа А
Исходно
1-е сутки п/о
53,4
Группа В
Группа С
44
Таблица 3
Гемодинамические параметры. Данные представлены как медиана [25–75-й
процентили].
# достоверные различия
между группами А, В и С
(p<0,01)
* достоверные различия
между группами А и С
(p<0,01)
& достоверные различия
между группами В и С
(p<0,01)
^ достоверные различия
между группами В, А и С
(p<0,01)
$ достоверные различия
между группами С, А и В
(p<0,01).
Анестезиология, реаниматология и перфузиология
Исходно
ЧСС, уд./мин
Группа А
66 (61; 77)
Группа B
67 (60; 74)
Группа C
64 (56; 73)
САД, мм рт. ст.
5 мин до ИК
5 мин после ИК
30 мин после ИК
Конец операции
70 (65; 75) #
78 (70; 91)
78 (74; 87)
83 (76; 91)
88 (76; 94)
82 (75; 92)
83 (76; 91)
88 (81; 99)
85 (75; 93)
87 (73; 92)
88 (83; 101)
86 (79; 97)
Группа А
78 (71; 87)
Группа B
Группа C
ДЗЛА, мм
рт. ст.
Группа А
77 (63; 83)
81 (71; 87)
82 (70; 92)
79 (65; 90)
72 (63; 85)
81 (75; 85) *
78 (71; 81)
73 (67; 79)
79 (75; 84) *
77 (70; 82)
75 966; 79)
80 (74; 87)#
75 (69; 82)
71 (66; 77)
15 (11; 20)
14 (12; 20)#
17 (14; 22)
13 (11; 17)
13 (10; 15)
Группа B
12 (10; 15)
Группа C
15 (10; 20)
ДЛА, мм рт. ст.
Группа А
20 (17; 25)
11 (9; 13)
12 (10; 15)
16 (12; 19)&
19 (14; 24)
13 (10; 16)
15 (12; 18)
13 (9; 16)
14 (11; 18)
22 (18; 28)
25 (19; 31)
21 (19; 25)
22 (20; 25)
Группа B
Группа C
СИ, л/(мин ⋅ м2)
Группа A
Группа B
Группа C
УИ (мл ⋅ м2)
Группа А
Группа B
Группа C
иОПСС,
(дин ⋅ с/см5 ⋅ м2)
Группа A
Группа B
Группа C
19 (15; 24)
20 (14; 26)
19 (16; 23)
19 (17; 22)
22 (19; 29)
23 (20; 35)
21 (18; 26)
22 (18; 25)
23 (18; 26)
21 (18; 28)
1,53(1,42; 1,8)
1,62 (1,4; 1,88)
1,53(1,32; 1,8)
1,79 (1,57; 2,28)#
2,34 (2,0; 4; 2,8)
2,25 (1,97; 2,92)
2,65 (2,25; 3,09)#
3,26 (2,6; 3,7)
3,04 (2,75; 3,83)
2,36 (2,0; 2,73) #
2,84 (2,45; 3,41)
3,02 (2,1; 3.2)
2,16 (1,93; 2,7)#
2,54 (2,27; 3,14)
2,78 (2,3; 3,1)
24 (21; 30)
23 (20; 28)
26 (19; 30)
28 (24; 31)
29 (23; 35)
29 (24; 39)
32 (29; 36)#
37 (32; 45)
38 (30; 47)
28 (25; 31)
31 (26; 37)
32 (26; 35)
27 (23; 31)
29 (25; 37)
31 (23; 36)
2107 (1842; 2547)#
1702 (1357; 2123)
1528 (1250; 2000)
2544 (2150; 2921)# 2569 (2321; 2995)#
1950 (1533; 2148) 2008 (1673; 2253)
1716 (1377; 2341) 1832 (1500; 2524)
ЧСС, уд/мин
Группа А
Группа B
Группа C
САД, мм рт. ст.
Группа А
Группа B
Группа C
ДЗЛА, мм рт. ст.
Группа А
Группа B
Группа C
ДЛА, мм рт. ст.
Группа А
Группа B
Группа C
СИ, л/мин ⋅ м2
Группа A
Группа B
Группа C
3447 (2857; 4000) 3095 (2697; 3522)#
3224 (2765; 3500) 2437 (2009; 3040)
3459 (3105; 4279) 2238 (1671; 2850)
После ИК
2ч
4ч
6ч
82 (75; 92)
94 (81; 99)
89 (83; 104)
79 (70; 94) #
91 (79; 98)
89 (76; 101)
80 (72; 90)
89 (74; 96)
91 (80; 104)
81 (74; 94)
90 (79; 96)
92 (81; 99)
81 (70; 90)
78 (68; 86)
72 (67; 77)
73 (68; 82)
73 (64; 79)
68 (64; 74)
75 (69; 80)
74 (67; 78)
68 (64; 76)
77 (71; 84)
84 (76; 89)
81 (74; 87)
12 (8; 14)
9 (8; 11)
12 (9; 17)
11 (10; 13)
9 (7; 13) ^
12 (8; 17)
12 (10; 16)
10 (6; 12) ^
12 (10; 16)
14 (11; 16)
13 (10; 14)
15 (10; 18)
21 (16; 23)
18 (16; 22)
20 (17; 23)
20 (18; 23)
18 (15; 23)
21 (17; 24)
20 (18; 24)
18 (15; 23)
20 (18; 26)
23 (20; 25)
21 (19; 26)
23 (18; 27)
2,15 (1,98; 2,54)#
2,61 (2,1; 3,17)
2,81 (2,4; 3,29)
2,39 (1,97; 2,63)*
2,61 (2,33; 3,02)
3,04 (2,5; 3,43)
2,45 (2,06; 2,84)
2,47 (2,1; 3,14)
3,04 (2,66; 3,5)$
2,31 (1,83; 2,84)
2,4 (2,04; 3,2)
2,57 (1,99; 3,13)
1-е сутки п/о
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2011
Таблица 3 (окончание)
УИ, (мл ⋅ м2)
Группа А
Группа B
Группа C
иОПСС, (дин ⋅ с/см5 ⋅ м2)
Группа A
Группа B
Группа C
45
28 (23; 32)
29 (23; 37)
31 (23; 38)
30 (25; 32)
31 (27; 33)
31 (27; 39)
29 (26; 33)
30 (25; 37)
32 (27; 40)
27 (24; 29)
29 (23; 34)
28 (24; 36)
2503 (2065; 3000)$
2145 (1714; 2730)
1712 (1466; 2414)
2179 (1884; 2860)$
2000 (1728; 2373)
1533 (1389; 2013)
2145 (1792; 2931)$
2097 (1533; 2708)
1563 (1220; 1878)
2590 (2048; 3252)
2172 (1862; 2979)
2326 (1801; 2982)
отдельной методики и не несут сравнительного характера.
Так, клинический опыт использования ВАБК у пациентов
высокого риска свидетельствует о снижении показателей
летальности в отдаленном периоде [20]. Однако, несмотря
на широкое применение ВАБК в кардиохирургии, всегда
существует риск развития ВАБК-ассоциированных осложнений [19]. В нашей работе ни у одного из пациентов
мы не выявили ВАБК-ассоциированных осложнений.
Результаты мета-анализа исследований, проведенных с
использованием левосимендана в кардиохирургии, также
демонстрируют хорошие показатели выживаемости в послеоперационном периоде [16]. Применение левосимендана сопровождается улучшением показателей гемодинамики не только у пациентов с нормальной фракцией
выброса левого желудочка [14], но и у пациентов с дисфункцией левого желудочка [13]. Рядом работ доказаны
преимущества левосимендана по сравнению с классическими инотропными агентами [4, 8]. Основным положительным эффектом ВАБК [6] и левосимендана [14] является прирост сердечного выброса, что служит ключевым
моментом для пациентов высокого риска. В нашем исследовании мы обнаружили, что инфузия левосимендана,
начатая непосредственно после индукции анестезии,
сопровождается более высокими значениями сердечного индекса по сравнению с профилактической ВАБК.
Рядом исследований показано, что превентивная ВАБК
приводит к снижению количества осложнений в периоперационном периоде и улучшению показателей
летальности [10]. Таким же актуальным представляется более раннее начало инфузии левосимендана. Преимущества профилактического использования левосимендана заключаются в достоверном улучшении
гемодинамики в послеоперационном периоде и снижении длительности госпитализации пациентов [8].
К возможным побочным эффектам при использовании левосимендана относятся гипотония и нарушения
ритма [24]. Учитывая выраженные вазодилатирующие
свойства препарата, среднее артериальное давление у пациентов, получавших левосимендан, на интраоперационном этапе было ниже по сравнению с ВАБК,
но оставалось в рамках нормальных значений. Также
нами не было выявлено достоверной разницы в количестве случаев развития аритмий в периоперацион-
ном периоде, что подтверждает безопасность применения левосимендана у пациентов высокого риска.
Тропонин I при выполнении кардиохирургических вмешательств является достоверным предиктором госпитальной летальности [5]. Рядом работ показано, что
левосимендан обладает прекондиционирующими свойствами [9]. Данные эффекты препарата обусловлены в
первую очередь открытием аденозин-трифосфат-чувствительных калиевых каналов, ответственных за дилатацию коронарных артерий [18]. Результаты нашего исследования демонстрируют достоверно более низкую
концентрацию тропонина через 6 ч после окончания
ИК в группе, где применялся левосимендан. На остальных этапах исследования и в группе с сочетанием двух
методик концентрация тропонина также имела тенденцию к более низким значениям по сравнению с ВАБК.
Мозговой натрийуретический пептид (BNP) является
общепринятым маркером сердечной недостаточности,
который синтезируется в стенке левого желудочка в ответ
на его перерастяжение [23]. Пред- и послеоперационная
концентрация BNP выступает предиктором потребности
в инотропных агентах, продленного пребывания в реанимации и высокой госпитальной летальности [12]. В нашем
исследовании в результате проведения ROC-анализа
мы получили данные, свидетельствующие о прогностической значимости мозгового натрийуретического пептида. Так, концентрация данного маркера соответствующая значениям, равным или более 360 пг/мл, достоверно
свидетельствует о необходимости применения инотропных препаратов в послеоперационном периоде.
Послеоперационный период достоверно не отличался
по количеству осложнений, потребности в инотропных агентах, объему дренажного отделяемого в 1-е сут. в
зависимости от выбранной нами стратегии гемодинамической поддержки. Одной из основных находок нашего
исследования стало то, что пациенты, получавшие левосимендан, имели достоверно меньшее время пребывания в палате интенсивной терапии (p<0,05). Таким образом, результаты нашего исследования указывают на
то, что использование левосимендана у пациентов с
исходно низкой фракцией выброса левого желудочка
является безопасным, эффективным и позволяет получать сопоставимые с использованием ВАБК результаты.
46
Анестезиология, реаниматология и перфузиология
Профилактическое использование левосимендана при
выполнении кардиохирургических операций у пациентов с низкой фракцией выброса левого желудочка позволяет поддерживать более стабильные показатели
гемодинамики в периоперационном периоде по сравнению с внутриаортальной баллонной контрпульсацией.
При использовании левосимендана уровень тропонина I в послеоперационном периоде достоверно меньше по сравнению с внутриаортальной баллонной контрпульсацией – (2,52 (1,56; 4,71)
и 4,84 (2,74; 10,30) нг/мл, p<0,05), что свидетельствует о кардиопротективных свойствах препарата.
Длительность пребывания пациентов в отделении
интенсивной терапии достоверно меньше в группе
с применением левосимендана и составляет 2 (1; 3)
дня, р<0,05. Клиническое течение послеоперационного периода сопоставимо по количеству осложнений при использовании внутриаортальной баллонной контрпульсации и левосимендана.
Предоперационная концентрация мозгового натрийуретического пептида ( = или>360 пг/мл) является предиктором потребности в инотропной терапии в послеоперационном периоде (ОШ: 4,12 (1,39–12,57), р<0,05).
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Чернявский А.М., Марченко А.В., Чармадов М.В. и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2010. № 1. С. 56–59.
Ломиворотов В.В., Корнилов И.А., Чернявский А.М. и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2009. № 6. С. 51–53.
Ломиворотов В.В., Бобошко В.А., Чернявский А.М. и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2011. № 2. С. 49–54
Alvarez J., Taboada M., Rodríguez J. et al. // Anestesiol Reanim.
2005 Aug-Sep V. 52 (7). Р. 389–394.
An Geene Y., van Swieten H.A., Noyez L. // Interact. Cardiovasc.
Thorac. Surg. 2010. Mar. V. 10 (3) Р. 413–416.
Christenson J.T., Badel P., Simonet F. et al. // Ann. Thorac. Surg.
1997. Nov. V. 64 (5). Р. 1237–1244.
Cohen M., Urban P., Christenson J.T. et al. // Eur. Heart. J. 2003. Oct.
V. 24 (19). Р. 1763–1770.
De Hert S.G., Lorsomradee S., Van den Eede H. et al. // J.
Cardiothora. Vasc. Anesth. 2008. V. 22. Р. 699–705.
Du Toit E.F., Genis A., Opie L.H. et al. // Br. J. Pharmacol. 2008. V. 154.
Р. 41–50.
Dyub A.M., Whitlock R.P., Abouzahr L.L. et al. // J. Card. Surg. 2008.
Jan-Feb. V. 23 (1) Р. 79–86.
Hasenfuss G., Pieske B., Castell M. et al. // Circulation. 1998. V. 98.
Р. 2141–2147.
Hutfless R., Kazanegra R., Madani M. et al. // J. Am. Coll. Cardiol.
2004. V. 43.1873–1879.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
Labriola C., Siro-Brigiani M., Carrata F. et al. // Int. J. Clin. Pharmacol.
Ther. 2004. Apr. V. 42 (4). Р. 204–211.
Lilleberg J., Nieminen M.S., Akkila J. et al. // Eur. Heart J. 1998. V. 19.
Р. 660–668.
Maccioli G.A., Lucas W.J., Norfleet E.A. et al. // J. Cardiothorac.
Anesth. 1988. V. 2. Р. 365–373.
Maharaj R., Metaxa V. // Crit. Care. 2011. V. 15 (3).
Marra C., De Santo L.S., Amarelli C. et al. // Int. J. Artif. Organs. 2002.
Feb. V. 25 (2) Р. 141–146.
McBride B.F., White C.M. // J. Clin. Pharmacol. 2003. Oct. V. 43 (10).
Р. 1071–1081. Review.
Meharwal Z.S., Trehan N. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2002. V. 21.
Р. 741–747.
Pfeiffer S., Frisch P., Weyand M. et al. // Cardiovasc. Surg (Torino).
2005. Feb. V. 46 (1). Р. 55–60.
Ramnarine I.R., Grayson A.D., Dihmis W.C. et al. // Eur. J.
Cardiothorac. Surg. 2005 May V. 27 (5). Р. 887–892.
Riaz W., Shahbaz A., Sami W. et al. // Med. Coll. Abbottabad. 2008.
Apr-Jun. V. 20 (2). Р. 80–84.
Ruskoaho H. // Endocr. Rev. 2003. V. 24. Р. 341–356.
Singh B.N., Lilleberg J., Sandell E. et al. // Am. J. Cardiol. 1999. V. 83
(suppl. 1).
Soliman Hamad M.A., van Straten A.H., van Zundert A.A. et al. //
J. Card Surg. 2011 Jan. V. 26 (1). Р. 9–15.
Ломиворотов Владимир Владимирович – доктор
медицинских наук, профессор, заведующий лабораторией
анестезиологии-реаниматологии ФГУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
(Новосибирск).
Бобошко Владимир Александрович – врач-анестезиологреаниматолог отделения анестезиологии и реаниматологии ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Чернявский Александр Михайлович – доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки Российской Федерации, заместитель директора по научной работе,
руководитель центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Корнилов Игорь Анатольевич – кандидат медицинских
наук, заведующий лабораторией искусственного кровообращения ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Князькова Любовь Георгиевна – кандидат биологических
наук, заведующая лабораторией клинико-биохимических
исследований ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
А.И. Субботовская, В.С. Козырева, Л.Г. Князькова, В.В. Ломиворотов,
С.М. Ефремов, Д.С. Сергеевичев, А.П. Субботовский, С.Г. Сидельников
Субпопуляционный состав лимфоцитов
после кардиохирургических вмешательств
в условиях искусственного кровообращения
ФГУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития
России, 630055,
Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
a_subbotovskaya@nricp.ru
УДК 616.1–089.168.1:612.017.1
ВАК 14.01.20
Поступила в редакцию
24 мая 2011 г.
© А.И. Субботовская,
В.С. Козырева,
Л.Г. Князькова,
В.В. Ломиворотов,
С.М. Ефремов,
Д.С. Сергеевичев,
А.П. Субботовский,
С.Г. Сидельников, 2011
На этапах операции и в послеоперационном периоде исследовано состояние иммунной системы
у 54 больных ишемической болезнью сердца, оперированных в условиях искусственного кровообращения. Установлено, что кардиохирургическое вмешательство вызывает формирование
временного иммунодефицита CD4-положительных лимфоцитов к 2 ч после окончания ИК, который сохраняется до 10-х суток послеоперационного периода. Отмечено, что глубина иммунодефицитного состояния зависит от длительности искусственного кровообращения.
Ключевые слова: иммунный ответ; искусственное кровообращение; ИБС; сердечно-сосудистая хирургия.
Известно, что операции на открытом сердце
с использованием искусственного кровообращения (ИК) являются сильным стрессорным воздействием для организма. Операционная травма, контакт крови с чужеродными
поверхностями контуров аппарата ИК, кардиоплегия, реперфузия миокарда способствуют изменению состояния систем специфического и неспецифического иммунного
ответа, вызывая дисбаланс в иммунной системе, в результате чего страдают фагоцитоз,
клеточный и гуморальный иммунитет [7, 8].
Клеточно-опосредованный (Th1) и гуморальный (Th2) тип реагирования иммунной
системы на антигенную стимуляцию находятся в антагонистических отношениях, т.е.
активация одного звена угнетает функциональное состояние другого. Итогом активации гуморального иммунитета является
увеличение продукции антител, способных опсонизировать чужеродные антигены,
в роли которых после кардиохирургического вмешательства выступают собственные поврежденные структуры организма.
Реализация иммунного ответа через активацию клеточного звена приводит к формированию клонов цитотоксических Т-лимфоцитов, способных вызывать гибель
клеток с измененной структурой [11].
Известно, что результатом хирургической травмы является формирование состояния временного иммунодефицита, что в
свою очередь может способствовать развитию инфекционных осложнений [2, 5, 7].
В связи с этим целью проведенного исследования было изучить влияние кардиохирургического вмешательства в условиях искусственного кровообращения на динамику
субпопуляционного состава лимфоцитов.
Материал и методы
В исследовании приняли участие 54 пациента с ишемической болезнью сердца, оперированные в ФГУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития
России, в возрасте от 42 до 67 лет (54,6±6,3).
Всем пациентам выполнялось коронарное шунтирование в условиях ИК с наложением 2–3 дистальных анастомозов. Длительность ИК составила 73,4±21,1 мин.
Для исследования забирали венозную
кровь до операции, через 2 ч после ИК, на
1-е, 3-и – 5-е, 10-е сутки после оперативного
вмешательства. Субпопуляционный состав
лимфоцитов определяли с помощью микролимфотоксического теста с использованием моноклональных антител CD3, CD4,
CD8, CD16, CD22, CD25 («Сорбент», Россия).
Статистическая обработка результатов выполнялась с использованием программного обеспечения SPSS v17.0. Проверка распределения случайных величин
на нормальность осуществлялась крите-
48
Анестезиология, реаниматология и перфузиология
рием Шапиро – Уилка. Значимость различий непараметрически распределенных зависимых величин оценивали критерием Фридмана, попарное сравнение
осуществляли критерием Уилкоксона с поправкой Бонферони. Различия считались значимыми при p<0,05.
Результаты
В результате проведенного исследования установлено
статистически значимое снижение относительного количества CD3- и CD4-позитивных лимфоцитов и увеличение
клеток, несущих на цитоплазматической мембране маркер
СD22, через 2 ч после ИК (таблица). Следует отметить, что
снижение относительного количества общих Т-лимфоцитов (CD3+) и Т-клеток хелперов длительно сохраняется
в течение послеоперационного периода, возвращаясь
к исходным значениям на 10-е сутки. Статистически значимых различий динамики относительного количества
CD8+, CD16+, CD25+ - лимфоцитов после кардиохирургического вмешательства в условиях ИК выявлено не было.
Иммунорегуляторный индекс (ИРИ) является расчетной величиной и получается путем деления количества
CD4-позитивных клеток на количество CD8+. Проведенное исследование показало, что оперативное вмешательство в условиях искусственного кровообращения вызывает статистически значимое снижение ИРИ вплоть до 10-х
суток послеоперационного периода, что свидетельствует
Динамика
относительного
количества
субпопуляций
лимфоцитов
в периферической крови,
M(Q25 : Q75)
pисх2ч, рисх1с, р2ч1с, р2ч3с, р2ч10с,
рху– вероятность попарных
различий по критерию
Уилкоксона, где исх – исходное значение, 2 ч – через 2 ч
после ИК, 1 с – 1-е сутки,
3 с – 3-и–5-е сутки, 10 с –
10-е сутки после операции
о том, что CD4+ лимфоциты наиболее чувствительны к
повреждающему действию оперативного вмешательства.
В проведенном исследовании была выявлена обратно
пропорциональная корреляционная зависимость
между длительностью ИК и относительным количеством CD4-позитивных лимфоцитов на 1-е сутки (r = -0,289,
p = 0,042) и 3-и – 5-е сутки (r = -0,329, p = 0,023).
Обсуждение
Принято делить лимфоциты на субпопуляции в зависимости от архитектоники цитоплазматической мембраны,
а именно присутствия характерных для данной группы
клеток CD-маркеров [12]. Так, CD3 является общим Т-лимфоцитарным антигеном и обнаруживается на поверхности всех Т-клеток. Т-лимфоциты, несущие на мембране помимо общего Т-лимфоцитарного антигена еще
и молекулу CD4, относят к популяции Т-клеток хелперов, которые путем синтеза различных цитокинов способны направлять иммунный ответ в сторону гуморального или клеточно-опосредованного иммунного
ответа. Цитотоксические Т-лимфоциты являются эффекторами Th1 ответа и обладают способностью вызывать апоптотическую гибель поврежденных клеток.
Маркерами В-лимфоцитов считаются молекулы
CD19, CD22, CD81. Активными участниками неспецифического иммуно-воспалительного ответа явля-
Исходно
2ч
после ИК
Сутки после операции
1-е
3-и
10-е
CD3, %
64,0
(57,0: 70,0)
54,5
(43,5: 59,5)
58,0
(53,0: 65,0)
60,0
(54,0: 63,0)
61,0
(54,0: 69,0)
рисх2ч<0,001, рисх1c = 0,025
рисх3c = 0,005
р2ч1c<0,001
CD4, %
44,0
(35,0: 49,0)
30,0
(25,5: 35,0)
35,0
(30,0: 41,0)
38,0
(33,0: 44,0)
40,0
(34,0: 45,0)
рисх2ч<0,001, рисх1c = 0,015
рисх3c = 0,025
р2ч10c<0,001
CD8, %
20,0
(15,0: 23,0)
21,5
(15,0: 26,5)
24,0
(18,0: 27,0)
29,0
(19,5: 44,8)
22,0
(18,0: 25,0)
ns
12,0
(10,0: 17,0)
17,0
(12,0: 21,0)
10,0
(7,0: 16,8)
16,5
(12,5: 21,0)
18,5
(14,0: 21,0)
14,0
(10,0: 22,8)
19,0
(15,0: 23,0)
21,0
(15,0: 25,0)
18,5
(13,0: 21,5)
15,0
(13,0: 19,0)
18,0
(15,0: 22,5)
13,0
(10,3: 18,0)
13,0
(12,0: 16,0)
18,0
(15,0: 21,3)
13,0
(9,3: 16,8)
рисх2ч = 0,055
р2ч10с = 0,02
2,4
(1,7:3,1)
1,5
(1,2:1,9)
1,6
(1,2:2,3)
1,8
(1,5:2,9)
2,0
(1,6:2,6)
рисх2ч<0,001, рисх1c<0,001
рисх3c = 0,017
рисх10c = 0,013
CD16, %
CD22, %
CD25, %
ИРИ
р
ns
ns
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2011
ются CD16-позитивные клетки, которые также называются NK-клетками или натуральными киллерами. Они
функционально сходны с цитотоксическими Т-лимфоцитами, но, в отличие от последних, активируются
без участия Т-хелперов и функционально ориентированы именно на поддержание «чистоты» антигенной
структуры организма [4]. Присутствие в периферической крови человека клеток, несущих маркер CD25, свидетельствует о том, что на поверхностной мембране
лимфоцитов экспонирована α-субъединица рецептора ИЛ-2. Это приводит к возрастанию сродства рецептора к ИЛ-2 и является ключевым моментом, который
обеспечивает запуск сигнальных событий и вступление покоящихся Т-лимфоцитов в клеточный цикл [10].
Проведенное исследование показало, что кардиохирургическое вмешательство в условиях искусственного кровообращения оказывает влияние в основном на клеточное звено иммунной системы, а именно
на CD4-позитивные лимфоциты (Т-хелперы).
В ходе исследования обнаружена тенденция к снижению общего количества Т-лимфоцитов. Причем следует отметить, что в большей степени снижение затронуло Т-хелперы (CD4+),
нежели цитотоксические Т-лимфоциты (CD8+).
Возвращение показателей к исходным значениям наблюдается только к 10-м суткам после оперативного вмешательства. Следовательно, можно предположить, что
установленное увеличение относительного количества лимфоцитов, презентирующих CD22, свидетельствует об активации гуморального звена, а одновременное
снижение CD3-позитивных клеток отражает иммунодефицит Т-клеточного звена, связанного либо с угнетением формирования антигенспецифических Т-лимфоцитов, либо с их быстрой элиминацией из периферической
крови, возможно посредством индукции апоптоза.
Известно, что CD4-позитивные клетки в зависимости от
характера антигена способны смещать баланс между
клеточным и гуморальным звеном иммунной системы
в стороны преобладания одного из них [7, 11]. Проведенное исследование показало, что кардиохирургическое вмешательство в условиях ИК способствует снижению количества клеток-участников Th1-ответа.
Существует несколько возможных причин низкого пролиферативного ответа лимфоцитов в этих условиях. С одной
стороны, низкая экспрессия рецепторных белков, обеспечивающих передачу активационного сигнала для эффективной клеточной кооперации, с другой стороны – недостаточность самого активационного сигнала, а также
низкий уровень активирующих цитокинов либо гиперпродукция ингибирующих цитокинов регуляторными
клетками в результате медиаторного дисбаланса. Кроме
того, причинами низкого пролиферативного ответа лим-
49
фоцитов может быть блок передачи сигнала от мембраны к ядру и метаболическое истощение клетки [1, 9].
Безусловно, приоритет в модуляции функций лимфоцитов принадлежит регуляторным молекулам. Снижение CD4-лимфоцитов в раннем послеоперационном
периоде (1-е сутки после кардиохирургического вмешательства) непосредственно связано с нарушением
их выработки, при одновременном возрастании относительного количества CD-22 позитивных клеток.
Различные клоны Т-хелперов по-разному воспринимают
активационные сигналы. Доказано, что смещение Th1/Th2
баланса в сторону преобладания одного из типов иммунного ответа определяется в первую очередь характером
антигена. Так, появление большого количества циркулирующих чужеродных молекул приводит к активации гуморального звена с формированием специфических клонов
B-лимфоцитов и последующей продукцией иммуноглобулинов [3, 6]. Оперативное вмешательство невозможно без
повреждения большого количества клеточных структур,
которые в дальнейшем будут расценены иммунной системой как чужеродные антигены. В связи с этим при кардиохирургических вмешательствах в условиях искусственного
кровообращения логичной представляется поляризация иммунного ответа в сторону гуморального звена.
Кроме того, Th1-лимфоциты потенциально более чувствительны к индукторам апоптоза по сравнению с
Th2-клетками, что может выступать в качестве дополнительного механизма ограничения возможностей клеточно-опосредованного иммунного ответа [1, 2].
Выводы
1. Кардиохирургическое вмешательство в условиях искусственного кровообращения сопровождается формированием временного иммунодефицита, преимущественно
затрагивающего Т-клеточное звено.
2. Снижение Т-хелперов к 2 ч после окончания ИК
восстанавливается до исходных значений только к 10-м
суткам послеоперационного периода.
3. Степень временного иммунодефицитного состояния
Т-хелперного звена связана с длительностью ИК. С увеличением времени ИК наблюдается более выраженное
снижение относительного количества CD4- позитивных
лимфоцитов.
Список литературы
1.
2.
3.
4.
Железникова Г.Ф., Васякина Л.И., Монахова Н.Е. и др. // Иммунопатология, аллергология, инфектология. 2000. № 4. С. 87–94.
Хаитов Р.М., Пинегин Б.В. // Анналы хирургической гепатологии.
1998. Т. 3 . № 2. С. 100–110.
Franke A., Lante W., Kuring E. et al. // Eur. J. Cardio-thoracic Surgery.
2006. V. 30. P. 64–71.
Gao G., Jakobsen B. // Immunol Today. 2000. V. 21. S.12. P. 630–636.
50
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Анестезиология, реаниматология и перфузиология
Lante W., Franke A., Weinhold C. et al. // Thorac. Cardiovascular.
Surg. 2004. V. 53. Р. 16–22.
Markewitz A., Faist E., Lang S. et al. // Eur. J. Cardiovascular. Surg.
1996. V. 10. P. 61–67.
McBride W.T., Armstrong M.A., McBride S.J. // Anaesthesia. 1996.
V. 51. P. 465–473.
Naldini A., Borrelli E., Cesari S. et al. // Cytokine. 1995. V. 7.
P. 165–170.
Pestka S., Krause C.D., Sarkar D. et al. // Ann. Rev. Immunol. 2004.
V. 22. P. 929–979.
Talal A., Chatila M.D. // J. Allergy Clin. Immunol. 2005. V. 116. S. 5.
P. 949–959.
Tarnok A., Schneider P. // Shock. 2001. V. 16. S. 1. P. 24–32.
Zola H., Swart B., Banham A. et al. // J. Immunol. Methods. 2007.
V. 318. S. 1–2. P. 1–5.
Субботовская Анна Игоревна – младший научный
сотрудник группы клинической иммунологии лаборатории
клинико-биохимических исследований ФГУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
(Новосибирск).
Козырева Виктория Сергеевна – врач клинической
лабораторной диагностики клинической лаборатории
отделения лабораторной диагностики ФГУ «ННИИПК им.
акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
(Новосибирск).
Князькова Любовь Георгиевна – кандидат биологических
наук, руководитель лаборатории клинико-биохимических
исследований ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
ломиворотов Владимир Владимирович – доктор
медицинских наук, профессор, заведующий лабораторией
анестезиологии-реаниматологии ФГУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
(Новосибирск).
Ефремов Сергей Михайлович – кандидат медицинских
наук, старший научный сотрудник лаборатории
анестезиологии и реаниматологии ФГУ «ННИИПК им.
акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
(Новосибирск).
Сергеевичев Давид Сергеевич – кандидат биологических
наук, научный сотрудник лаборатории экспериментальной хирургии и морфологии ФГУ «ННИИПК им.
акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
(Новосибирск).
Субботовский Антон Павлович – стажер-исследователь
лаборатории анестезиологии и реаниматологии ФГУ
«ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития
России (Новосибирск).
Сидельников Сергей Григорьевич – кандидат
медицинских наук, врач-анестезиолог-реаниматолог
отделения анестезиологии и реанимации ФГУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
(Новосибирск).
О.М. Арутюнян*, А.Г. Яворовский**, В.А. Гулешов**,
Е.Ф. Дутикова**, С.В. Федулова**, А.А. Бунятян* **
Применение нейромониторинга на основе энтропии
для определения гипоперфузии головного мозга
при операциях на сонных артериях
* Первый московский
медицинский университет
им. И.М. Сеченова,
119991, Москва,
ул. Трубецкая, д. 8.
** РНЦХ РАМН им. акад.
Б.В. Петровского,
119991, Москва,
Абрикосовский пер., 2 а
yavor@bk.ru
УДК 616
ВАК 14.01.20
Поступила в редакцию
27 июля 2011 г.
© О.М. Арутюнян,
А.Г. Яворовский,
В.А. Гулешов, Е.Ф. Дутикова,
С.В. Федулова, А.А. Бунятян,
2011
Работа посвящена определению возможности нейромониторинга на основе спектральной энтропии выявлять эпизоды гипоперфузии мозга при реконструктивных операциях на сонных артериях.
Было обследовано 72 пациента. Всем больным проводился нейромониторинг на основе энтропии с
одновременным проведением транскраниальной допплерографии (ТКУЗДГ). Все больные, в зависимости от того, на сколько процентов падала ЛСК на этапе пробного пережатия СА, были разделены
на 3 группы: 1 гр. с компенсацией МК, 2 гр. с субкомпенсацией и 3 гр. с декомпенсацией. Показатели
энтропии и ЛСК анализировались на следующих этапах операции: 1) фоновая запись после индукции анестезии, 2) во время временного пережатия СА для оценки степени компенсации МК, 3) во
время основного этапа – пережатия сонной артерии. Только в группе с декомпенсацией мозгового
кровотока, т.е. у тех больных, у которых наблюдалось выраженное снижение ЛСК на этапе пробного
пережатия ВСА, было отмечено уменьшение показателей энтропии. Вышеизложенные данные
позволяют заключить, что только при грубых нарушениях мозгового кровотока показатели энтропии SE и RE могут быть информативны в отношении определения эпизодов гипоперфузии мозга.
Ключевые слова: энтропия; мозговой кровоток; гипоперфузия мозга; эндартерэктомия.
Операции каротидной эндартерэктомии
в значительной степени уменьшают риск
возникновения различных неврологических нарушений у больных со стенозами
сонных артерий [2–5]. Но при проведении
этих оперативных вмешательств необходимым условием является временное пережатие сонной артерии, которое может привести к гипоперфузии головного мозга и,
как следствие, к нарушению мозгового кровообращения [6, 7]. Поэтому в этот период
чрезвычайно важно осуществление контроля за функциональным состоянием
головного мозга, что позволяет своевременно выявлять эпизоды его гипоперфузии и принимать меры по предупреждению или коррекции нарушений [17].
Для этого в настоящее время используется
целый ряд интраоперационных мониторных технологий, способных выявить эпизоды мозговой гипоперфузии. Одна из них –
определение неврологического статуса у
пациентов, которым операция проводится
под регионарной анестезией в сознании.
При операциях в условиях общей анес-
тезии используются метод соматосенсорных вызванных потенциалов [11], определение сатурации в луковице v. jagularis [10,
12], транскраниальная допплерография [13,
14], церебральная оксиметрия [11], метод
«stump pressure» [12], различные методики,
связанные с анализом ЭЭГ, иногда используют комбинацию методик контроля за кровоснабжением головного мозга – мультимодальный нейромониторинг [1].
Сравнительно недавно в клинической
практике появился компьютеризированный метод обработки и оценки ЭЭГ – нейромониторинг на основе энтропии. Данная
методика реализована в мониторе S5 General Electric и предназначена для определения глубины анестезии. Исходя из того
что обрабатываемым сигналом в рассматриваемой методике является ЭЭГ, мы
решили выяснить, позволяет ли нейромониторинг на основе энтропии выявлять эпизоды гипоперфузии мозга. Тем
более что близкая к ней технология определения биспектрального индекса, внедренная в клиническую практику как
52
Анестезиология, реаниматология и перфузиология
мониторинговая система глубины анестезии по предварительным данным может отражать гипоперфузию мозга [17] и даже предсказывать ее появление.
Цель настоящего исследования – определение возможности использования нейромониторинга на основе энтропии для выявления цереброваскулярной недостаточности
при реконструктивных операциях на сонных артериях.
Нейромониторинг. При поступлении больного в операционную, наряду со стандартным мониторингом (пульсоксиметрия, инвазивное АД, ЧСС, ЭКГ), проводилось
исследование глубины анестезии на основе энтропии.
Сопутствующая патология
Для этого использовался одноразовый датчик GE
Entropy, который плотно накладывался на лобную часть
головы после полного обезжиривания кожи лба. Датчик
GE Entropy специальным кабелем соединялся с регистрирующим блоком энтропии мониторной системы
Datex-Ohmeda S5 (General Electric). Датчик регистрирует сигналы электроэнцефало-графии и электромиографии лобной области, в результате обработки которых с помощью специальной программы, заложенной в
процессоре монитора S5, на экран в цифровом и графическом виде выдаются два параметра: абсолютная энтропия (SE) и относительная энтропия (RE). Все вышеперечисленные данные поминутно автоматически
регистрировались в электронной анестезиологической карте и сохранялись в компьютерной базе данных.
У 72% был выявлен мультифокальный атеросклероз, у
57 % обследованных больных диагностирована гипертоническая болезнь, у 20% отмечался пневмосклероз и ХОБЛ, у 10% сахарный диабет, у 17% в анамнезе
был зарегистрирован инфаркт миокарда. Все пациенты соответствовали 3–4-му классу по шкале ASA.
Для оценки возможности определения эпизодов гипоперфузии головного мозга на основе анализа показателей энтропии одновременно с ними регистрировалась линейная
скорость кровотока в средней мозговой артерии, с помощью транскраниальной ультразвуковой допплерографии (ТКУЗД) (прибор Ангиодин-Универсал, Биосс, Россия).
Анестезиологическое обеспечение
Показатели энтропии и линейная скорость кровотока (ЛСК) анализировались на следующих этапах операции: этап 1 – при поступлении больного в операционную, этап 2 – после вводной анестезии, этап 3 – во
время пробного пережатия СА (оценивались компенсаторные возможности коллатерального кровообращения), этап 4 – основной этап (период пережатия сонной артерии), этап 5 – через 10–15 мин после
восстановления кровотока по сонной артерии.
Материал и методы
Для достижения поставленной цели, оценки возможности энтропии в плане выявления эпизодов гипоперфузии и гипоксии мозга была создана группа из 72 пациентов. В эту группу вошли больные с поражением сонных
артерий, которым выполнялись операции: каротидная
эндартерэктомия (КЭАЭ, n = 53) и реконструкция сонной
артерии по поводу S-образного изгиба (n–19). Время
пережатия сонной артерии составляло от 7 до 24 мин.
Премедикация у всех больных была идентичной: реладорм 1 т. (диазепам 10 мг + циклобарбитал 100 мг)
и фамотидин 20 мг per os на ночь накануне операции; диазепам 0,25 мг/кг, промедол 0,25 мг/кг, атропин 0,005 мг/кг и хлорпирамина гидрохлорид (супрастин) 20 мг внутримышечно за 30 мин до операции.
Вводная анестезия осуществлялась болюсным введением мидазолама (0,05–0,08 мг/кг), введение пропофола
осуществлялось методом титрования по 20 мг, до получения величин энтропии в коридоре 40–50 ед., фентанила (2,5–3,5 мкг/кг) и пипекурониума бромида 0,1 мг/кг.
Поддержание анестезии обеспечивалось сочетанием
инфузии пропофола, ингаляции изофлюрана в концентрации 0,5–1,0 МАК и фентанила. Скорость введения препаратов регулировалась так, чтобы показатели энтропии
находились в коридоре 45–65 ед. На травматичные этапы
дробно вводили фентанил по 0,2–0,3 мг. Миорелаксация
обеспечивалась болюсным введением цисатракуриума.
Искусственная вентиляция легких проводилась по
полузакрытому контуру дыхательным аппаратом
Drager Primus в режиме IPPV в условиях нормовентиляции (PaCO2 35–45 мм рт. ст.) с контролем концентрации газов (O2, EtCO2, ингаляционные анестетики) на
вдохе и выдохе, а также мониторингом давления в дыхательных путях, МОД, ДО, ЧД и комплайнса легких.
У всех больных на указанных этапах определялась степень взаимосвязи изменений ЛСК и динамики показателей энтропии. Пациенты были предварительно ознакомлены с планируемым исследованием, методом анестезии
и предупреждены о проведении нейромониторинга.
Критерием исключения из данного исследования
было наличие в анамнезе серьезных нарушений функции почек и печени, злоупотребление алкоголем.
Статистическая обработка
Статистическую обработку материала исследования
осуществляли на персональном компьютере с помощью программ Microsoft Excel 2002, Primer of Biostatistics 4.03. Вычисляли среднюю арифметическую величину (М) для данного ряда чисел, величину среднего
квадратического отклонения (σ). Вычисляли критерии
Стьюдента (t) и Манна – Уитни, для качественных признаков – критерий χ2. Отклонения считали достовер-
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2011
ными при p<0,05, когда вероятность различий была
больше 95%. При изложении материала данной работы
в тексте и в таблицах приведены данные средних арифметических величин и стандартного отклонения (М±σ).
Результаты и обсуждение
Проанализировав данные комбинированного нейромониторинга на основе энтропии и транскраниальной допплерографии у 72 пациентов, которым были выполнены операции на сонных артериях, мы получили следующие
результаты. Показатели энтропии при поступлении больных в операционную составляли SE 88±2,17 и RE 97±1,4 ед.
После вводной анестезии величины SE и RE снизились
до 45±3,2 и 43±2,4 ед. соответственно. Следует подчеркнуть, что в период индукции мы старались не допускать эпизодов гипотензии, учитывая характер основной патологии. В течение периода операции, который
охватывал кожный разрез, выделение сонной артерии,
показатели SE и RE были на уровне 53±4,3 и 51±4,1 ед.
соответственно, т.е. выше, чем после индукции, что свидетельствовало о более поверхностном уровне анестезии.
Такой уровень анестезии мы поддерживали специально, чтобы максимально сохранить собственные регуляторные гемодинамические механизмы, направленные на поддержание повышенного артериального
давления, которое, в свою очередь, необходимо для
нормальной перфузии мозга в условиях пораженной
сонной артерии. Это позволило у большинства пациентов до основного этапа операции обойтись без использования вазопрессоров. Из 72 больных только в 10
случаях (14%) для коррекции гипотензии пришлось
применить микродозы фенилэфрина (мезатона).
На этапе после пережатия сонной артерии (пробном пережатии) мы отмечали в целом по всей группе
уменьшение ЛСК в средней мозговой артерии на
21±3,0%. При индивидуальном анализе изменений
ЛСК на этом этапе мы обнаружили, что у одних больных ЛСК практически не изменялась, а у других уменьшалась значительно. По классификации А.В. Шмигельского и соавт., величина снижения ЛСК отражает
степень декомпенсации мозгового кровотока.
На основании этой классификации все больные были
разделены на 3 группы, в группу 1 вошли пациенты
со снижением ЛСК до 40% от исхода. Среднее значение снижения ЛСК в этой группе составило 15±2,7%
(р<0,05). Такие характеристики ЛСК свидетельствовали о
стадии компенсации мозгового кровообращения в бассейне выключенной из кровотока внутренней сонной
артерии. Всего таких пациентов было 51, что составляет 70% от общего числа обследованных больных.
Группу 2 – n = 10, 14% – составили пациенты со снижением
систолической составляющей ЛСК в СМА от 40% до 60% от
53
ее исходного фонового значения. Такая ситуация расценивалась как стадия субкомпенсации церебрального кровообращения в бассейне выключенной из кровотока ВСА.
В группу 3 вошли больные (n = 11) 15%, у которых на
этапе пробного пережатия сонной артерии отмечалось снижение систолической составляющей ЛСК в
СМА более 60% от ее исходного фонового значения.
Такая динамика ЛСК свидетельствовала о декомпенсации церебрального кровообращения в бассейне выключенной из кровотока ВСА.Распределив таким образом
больных на 3 группы, мы решили определить: 1) степень взаимосвязи изменений ЛСК и динамики показателей энтропии в каждой из этих групп, 2) какие величины
параметров энтропии свойственны больным со стадией компенсации, субкомпенсации и декомпенсации.
Все это было необходимо, для того чтобы в конечном счете ответить на вопрос, можно ли, ориентируясь на величины показателей энтропии, выявлять эпизоды гипоперфузии мозга. Проведя в каждой группе
одновременную оценку динамики величин параметров энтропии (SE и RE) и линейной скорости кровотока в
сонной артерии, мы получили следующие результаты.
В группе больных 1 (n = 49) с компенсированным мозговым кровотоком после пробного пережатия сонной
артерии изменений показателей энтропии отмечено не было у 45 пациентов. У 4 больных наблюдалось увеличение SE и RE, которое совпадало с моментом наложения на сонную артерию зажима, что может
косвенно свидетельствовать о неадекватности анестезии в этот период. Динамика показателей энтропии в этой группе больных представлена в таблице.
Среди пациентов группы 2 (n = 15) с признаками субкомпенсации мозгового кровотока после наложения
зажима на сонную артерию снижение показателей энтропии было отмечено у 3 пациентов, а у одного больного SE и RE увеличивались. Динамика показателей энтропии у пациентов этой группы представлена в таблице.
В группе 3 (n = 11) (больные с признаками декомпенсации мозгового кровотока, выявленными на этапе временного пережатия сонной артерии) у 7 пациентов было отмечено достоверное снижение показателей энтропии, а у
оставшихся 4 пациентов изменений обнаружено не было.
Таким образом, анализ результатов, полученных при
параллельном измерении ЛСК и параметров энтропии на этапе пробного пережатия ВСА в 3 группах больных с различной степенью компенсации мозгового кровотока, показывает, что только в группе 3 (пациенты с
декомпенсацией мозгового кровотока), где на этапе пробного пережатия ВСА наблюдалось выраженное снижение линейной скорости кровотока по СМА, отмечалось
и параллельное уменьшение показателей энтропии.
54
Показатели энтропии
на основных этапах
операции у больных
* p<0,05
Анестезиология, реаниматология и перфузиология
Энтропия
Перед пережатием
группа 1 (стадия компенсации МК)
RE
46,60±3,42
SE
44,97±1,9
Пробное пережатие
После пуска кровотока
46±1,7
45,7±2,52
47,02±4,17
45±2,19
45,09±0,64
43,35±2,02
43,72±0,9
40,09±3,0
19,2±4,03*
16,31±3,18*
26±1,7
24±1,5
группа 2 (стадия субкомпенсации МК)
RE
SE
46,60±3,42
44,97±1,9
группа 3 (стадия декомпенсации МК)
RE
46,60±3,42
SE
44,97±1,9
Об этом факте свидетельствует то, что только в группе 3
(с декомпенсацией мозгового кровотока), где пробное пережатие ВСА приводило к резкому уменьшению мозгового кровотока (по данным ТКУЗДГ,) показатели энтропии регистрировали гипоперфузию мозга.
Анализ величин ЛСК в средней мозговой артерии у больных после окончания основного этапа показал, что она
увеличивается после пуска кровотока во всех группах,
а показатели энтропии (SE и RE) увеличиваются только
у больных группы 3. У пациентов группы 1 и 2 достоверных изменений SE и RE не наблюдалось, отмечалась
лишь тенденция к увеличению этих величин (рисунок).
При индивидуальном анализе изменений показателей
энтропии в группе 3 было обнаружено, что у 5 пациентов (45%) увеличение SE и RE отмечалось сразу после восстановления кровотока по ВСА, причем величины этих
показателей были практически такими же, как и на этапе
до пережатия сонной артерии. У остальных 6 больных
отмечался постепенный рост показателей энтропии и
через 17±3 мин. SE и RE достигали исходных значений.
Динамика параметров
энтропии после пуска
кровотока у больных
исследуемых групп,
* р<0,05.
Следует обратить внимание на некоторые особенности
анализа динамики показателей энтропии – так начало снижения показателей энтропии обычно было отсрочено по
отношению к моменту уменьшения линейной скорости
кровотока в средней мозговой артерии. Интервал времени
в среднем составлял 73±8,5 с. Этот факт необходимо учитывать при оценке эпизодов гипоперфузии мозга и последствий пережатия сонной артерии, помня, что уменьшение показателей энтропии может произойти отсроченно
по отношению к снижению мозгового кровотока.
Иными словами, после пробного пережатия сонной
артерии необходимо выждать около 1 мин и только
затем анализировать показатели энтропии. В ситуациях, когда по ходу операции отмечается снижение показателей энтропии, следует помнить, что
эпизод гипоперфузии мозга предшествует изменениям энтропии и этот интервал времени, как уже
было сказано выше, может достигать 1–2 мин.
Еще на один факт хотелось бы обратить внимание – при
анализе причин уменьшения показателей энтропии необ-
45
40
35
30
25
Основной этап
группа 1
После пуска кровотока
группа 2
20 мин
группа 3
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2011
ходимо соблюдать определенные подходы: 1) именно
изменения SE и RE должны носить стойкий характер,
2) необходимо точно знать, что перед снижением показателей энтропии не вводились гипнотики и анальгетики, и 3) период, предшествующий изменению SE
и RE, в отношении этих показателей был стабилен.
Мы хотели бы обсудить еще один очень важный вопрос:
есть ли связь между низкими показателями энтропии
и неврологическими расстройствами в послеоперационном периоде. Для этого был проведен анализ частоты грубых неврологических инцидентов и энцефалопатии, которые отмечались у больных после операции.
Из группы 3 были выбраны пациенты, которые в период
основного этапа имели показатели SE ниже 25 ед. (n =
17), и пациенты, чьи показатели SE >40 ед. (n = 21). Оказалось, что в группе пациентов с SE <25 ед. частота выраженных неврологических расстройств составила 23%
(n = 4). Из них у одного больного была зафиксирована
кома, у 2 пациентов отмечалось психомоторное возбуждение и у 1 пациента – судорожный синдром. У больных с SE >40 ед. частота выраженных неврологических осложнений составила 4,3% (n = 1) – это был один
больной, у которого отмечался судорожный синдром.
Говоря об энцефалопатии, следует отметить, что элементы
энцефалопатии наблюдались практически у всех больных. Применив trial test (он позволяет определить степень
энцефалопатии) у больных обеих групп, которых мы не
относили к пациентам с неврологическими осложнениями в послеоперационном периоде, мы обнаружили, что
в группе c SE ниже 25 ед. было 14 больных с энцефалопатией, причем из них 9 (52%) имели III степень энцефалопатии и четыре пациента (23,5%) II степень. Во 2-й группе 4 пациента (17,4%) имели III степень энцефалопатии, остальные – II (n = 4; 21,7%) и I степень (n = 12; 65%).
Таким образом, прослеживается совершенно определенная связь между низкими показателями энтропии, зафиксированными на основном этапе операции,
и неврологическими изменениями у больных в послеоперационном периоде. И этот факт еще раз подтверждает, что низкие показатели энтропии в данных
условиях свидетельствуют о гипоперфузии мозга, следствием чего и являются неврологические осложнения.
Безусловно, сказать со 100%-й точностью, что если отмечаются низкие показатели энтропии (SE и RE) во время операции, то будут неврологические отклонения и в послеоперационном периоде, нельзя, но такие данные должны
служить сигналом к незамедлительному применению
всего комплекса защиты головного мозга у этих пациентов.
Выводы
1. При операциях на сонной артерии показатели энтропии (SE и RE) могут быть информативны в отношении опре-
55
деления эпизодов гипоперфузии мозга только при грубых
нарушениях мозгового кровотока после ее пережатия
(снижение более 60%). Если же уменьшение мозгового
кровотока незначительное, то показатели энтропии не
реагируют на это уменьшение.
2. Начало снижения показателей энтропии после
пережатия сонной артерии отсрочено по отношению к
моменту уменьшения линейной скорости кровотока в
средней мозговой артерии. Интервал времени в среднем
составлял 73±8,5 с. Этот факт необходимо учитывать при
оценке эпизодов гипоперфузии мозга, при оценке последствий пережатия сонной артерии, помня, что уменьшение показателей энтропии может произойти отсроченно
по отношению к снижению мозгового кровотока.
3. Снижение показателей энтропии могут свидетельствовать о гипоперфузии мозга, но при этом необходимо
установить, что изменение SE и RE носят стойкий характер,
необходимо точно знать, что перед снижением показателей энтропии не вводились гипнотики и анальгетики и что
период, предшествующий изменению SE и RE, в отношении этих показателей был стабилен.
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Шмигельский А.В., Усачев Д.Ю., Лукшин В.А. и др. // Интенсивная терапия. 2006. № 3. С. 16–22.
Anonymous. Randomised trial of endarterectomy for recently
symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European
Carotid Surgery Trial (ECST). // Lancet. 1998. V. 351. P. 1379–1387.
Barnett H.J., Taylor D.W., Eliasziw M. et al. // N. Engl. J. Med. 1998.
V. 339. P. 1415–1425.
Halliday A., Mansfield A., Marro J. et al. // Lancet 2004. V. 363.
P. 1491–1502.
Anonymous. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery
stenosis. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. JAMA 1995. V. 273. P. 1421–1428.
Thompson J.E. // Br. J. Surg. 1983. V. 70. P. 371–376.
McKinsey J.F., Desai T.R., Bassiouny H.S. et al. // Arch. Surg. 1996.
V. 131. P. 526–531.
Myers R.R., Stockard J.J., Saidman L.J. // Stroke 1977. V. 8.
P. 331–337.
Prokop A., Meyer G.P., Walter M., Erasmi H. // J. Cardiovasc. Surg.
(Torino) 1996. V. 37. P. 337–342.
Hirofumi O., Otone E., Hiroshi I. et al. // J. Clin. Neurosci. 2003. V. 10.
P. 79–83.
Finocchi C., Gandolfo C., Carissimi T., Del Sette M., Bertoglio C. //
Stroke 1997. V. 28. P. 2448–2452.
Crossman J., Banister K., Bythell V., Bullock R., Chambers I., Mendelow A.D. // Physiol. Meas. 2003. V. 24. P. 347–354.
Dunne V.G., Besser M., Ma W.J. // J. Clin. Neurosci. 2001. V. 8.
P. 140–145.
Ackerstaff R.G., Moons K.G., van de Vlasakker C.J. et al. // Stroke
2000. V. 31. P. 1817–1823.
Fourcade H.E., Larson C.P., Ehrenfeld W.K. et al. // Anesthesiology.
1970. V. 33. P. 383–390.
Loftus C.M., Quest D.O. Technical Issues in carotid artery surgery
1995. Neurosurgery 1995. 36,4. P. 629–647.
Deogaonkar A., Vivar R., Bullock R., Price et al. // British. J. Anaesthesia. 2005. V. 94 (6). P. 800–804.
56
Анестезиология, реаниматология и перфузиология
Арутюнян Оксана Мкртычевна – аспирант кафедры
анестезиологии-реаниматологии ФППОВ Первого
Московского государственного медицинского университета
им. И.М. Сеченова.
Яворовский Андрей Георгиевич – доктор медицинских
наук, доцент, главный научный сотрудник отделения
кардиоанестезиологии РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского
РАМН (Москва).
Гулешов Владимир Адамович – кандидат медицинских
наук, ведущий научный сотрудник отделения кардиоанестезиологии РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН (Москва).
Дутикова Елена Федоровна – кандидат медицинских
наук, ведущий научный сотрудник отдела клинической
физиологии РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН (Москва).
Федулова Светлана Вячеславовна – кандидат медицинских
наук, старший научный сотрудник отдела клинической
физиологии РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН (Москва).
Бунятян Армен Артаваздович – доктор медицинских
наук, профессор, академик РАМН, руководитель отдела
анестезиологии-реанимации РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского
РАМН, заведующий кафедрой анестезиологии-реаниматологии ФППОВ Первого Московского государственного
медицинского университета им. И.М. Сеченова.
Работа выполнена при финансовой поддержке Министерства
образования и науки РФ.
А.Л. Мальченко
Оптимизация противоишемической защиты головного
мозга во время операций на экстракраниальных артериях
ГУЗ «Кемеровская областная
клиническая больница»,
650066, Кемерово,
просп. Октябрьский, 22
malchenko74@mail.ru
УДК 616.13-089
ВАК 14.01.20
Поступила в редакцию
8 февраля 2011 г.
© А.Л. Мальченко, 2011
Проведена оценка эффективности нейромониторинга и церебральной протекции у пациентов, перенесших различные варианты оперативного лечения на экстракраниальных артериях. В контрольной группе пациентам при пережатии сонной артерии проводились стандартные методы защиты
головного мозга, пациентам основной группы дополнительно к стандартному комплексу нейропротекции вводилась эмульсия перфторана из расчета 5 мл/кг. Степень повреждения головного мозга
оценивали по уровню нейронспецифических белков (S-100В, NSE), концентрации лактата крови из
внутренней яремной вены. Оксигенацию головного мозга – по показателям церебральной оксиметрии. В контрольной группе церебральная оксигенация сохранялась стабильной на всех этапах операции. Уровень нейронспецифических белков демонстрировал высокий уровень специфичности и
чувствительности в отношении интраоперационного повреждения головного мозга. Нейромониторинг может служить обоснованием для расширения нейропротекции за счет инфузии перфторана.
Ключевые слова: каротидная эндартерэктомия; нейронспецифические белки; метаболиты оттекающей от головного мозга крови; нейропротекция; перфторуглеродные соединения.
В последние годы диагностика и профилактика сосудистых заболеваний головного мозга приобретает все большую актуальность. Так, частота инсульта в России
составляет от 360 до 526 случаев на 100 000
населения в год. Инсульт является наиболее частой причиной стойкой утраты трудоспособности. Летальность в течение
первого года после инсульта составляет
35–38%, а в целом нарушения мозгового
кровообращения – причина 25% общей
летальности, причем показатели заболеваемости в Сибири более высокие, чем в
европейской части нашей страны [1–3].
Основным способом коррекции данной
патологии является операция каротидной эндартерэктомии, носящей как лечебный, так и превентивный характер. Хорошие отдаленные результаты каротидной
эндартерэктомии способствуют неуклонному росту частоты данной операции в
мире. В настоящее время эта операция занимает второе место в мире, уступая лишь
аортокоронарному шунтированию [4].
За последние 20 лет летальность при каротидной эндартерэктомии снизилась до
0,5–4%, однако риск периоперационных
сосудисто-мозговых осложнений, состав-
ляющий от 27 до 44%, обуславливает повышенные требования к определению показаний для хирургического лечения. До 60%
осложнений приходится на интраоперационный период. К осложнениям операций на экстракраниальных артериях относятся ишемические нарушения (32%):
церебральная эмболия, циркуляторная
ишемия при пережатии общей сонной артерии (ОСА), а также геморрагические гиперперфузионные повреждения (29%) [6].
Наибольшая вероятность ишемического
повреждения головного мозга существует во время пережатия сонных артерий
на основном этапе операции. Неадекватность путей коллатерального кровообращения приводит к критическому снижению
кровоснабжения в бассейне выключенной артерии и развитию ишемических
изменений в ткани головного мозга [5, 7].
В настоящее время современная медицина
имеет ограниченный спектр препаратов,
которые в клинической практике способны
предупреждать ишемические и реперфузионные осложнения. При выборе препаратов для нейропротекции желательным будет использование механизмов, не
только снижающих интенсивность метабо-
58
Анестезиология, реаниматология и перфузиология
лических процессов в головном мозге, но и корригирующих клеточную нейрональную гипоксию [8]. Одним из
препаратов, способных решить эту проблему, являются
соединения перфторуглеродов (перфторан) [9]. Газотранспортная функция препарата связана с высокой способностью перфторорганических соединений растворять кислород, составляя 7 об% (до 40 об%), и большой
поверхностью газообмена, что обусловливает значительное (20–90 тыс. м2) по сравнению с эритроцитами увеличение скорости диффузии кислорода. За счет субмикронного размера частиц эмульсии (средний размер 0,07 мкм)
обеспечивается хорошее снабжение O2 участков ткани с
обедненной сосудистой сетью и зон значительной гипертрофии [10]. Цель работы – улучшение результатов операций на экстракраниальных артериях за счет использования интраоперационного нейромониторинга и
церебральной протекции с использованием перфторана.
Комплекс обследования пациентов включал: цветное дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов, выполненных на ультразвуковом сканере АCUSONASPENс использованием триплексного
режима, транскраниальную допплерографию, которую
выполняли на ультразвуковом сканере ACUSONASPEN,
электроэнцефалографию проводили на 17-канальном электроэнцефалографе «NihonKonden», компьютерная томография головного мозга выполнялась на томографе «TomoscanM/EG» Philips (США).
Материал и методы
Со ІІ степенью СМН – 16 (32%) человек. От 1,5 лет до
1 месяца пациенты наблюдались у невролога в связи с
наличием транзиторных ишемических атак (ТИА). C ІІІ степенью СМН – 12 (22%). Анализируемые больные имели
исходные неврологические расстройства: дисциркуляторная энцефалопатия, цефалгический, вестибулокохлеарный
синдром, расстройства памяти, снижение зрения, слуха.
В исследование включено 53 пациента, которым было
выполнено хирургическое вмешательство на ВСА: 42
пациентам (79%) – по поводу стенозирующих поражений ВСА, 11 (21%) – патологического петлеобразования
ВСА. В контрольной группе (n = 25 (47%), использовали
для защиты головного мозга препараты, уменьшающие
потребность головного мозга в кислороде, обеспечивающие профилактику гипотензии и создание умеренной
гипертензии при пережатии ВСА, введение антагонистов
кальция. В основную группу вошли 28 пациентов (53%),
для профилактики ишемических осложнений дополнительно вводился перфторан в дозе 5 мл/кг массы тела
[12]. Средний возраст пациентов составил 58,6±10,2 лет.
Критериями включения в исследование послужили:
наличие критического атеросклеротического стеноза
одной или обеих сонных артерий ≥70%; наличие односторонней или двусторонней гемодинамически значимой патологической извитости ВСА; наличие сосудисто-мозговой недостаточности І, ІІ, ІІІ, ІV степеней.
Критерии исключения: больные после недавно
перенесенного ишемического инсульта (1 месяц);
окклюзия ВСА с одной стороны без гемодинамически значимого поражения артерий с контралатеральной стороны; сахарный диабет; дети.
Таблица 1
Распределение
больных по степени
сосудисто-мозговой
недостаточности
При определении сосудисто-мозговой недостаточности (СМН) мы пользовались классификацией, предложенной А.В. Покровским в 1977 г. (табл. 1). С І степенью СМН включено 6 (12%) человек. Показанием
к операции у данных пациентов явился стеноз ВСА с
одной стороны более 70%, с дефицитом кровотока по
среднемозговой артерии на стороне поражения.
С ІV степенью СМН – 19 (36%). Все пациенты, перенесшие инсульт, имели полушарные очаговые проявления сосудисто-мозговой недостаточности. В 16 (84%)
случаях это проявилось в виде гемипареза верхней
конечности, у 3 (19%) пациентов – гемианестезия верхней конечности, сенсомоторная афазия наблюдалась
у 4 (25%) пациентов. Во всех случаях ОНМК были подтверждены при помощи компьютерной томографии.
Каротидная эндартерэктомия – 37 (70%), из них пластика заплатой из ксеноперикарда – 12 (32%), заплатой из политетрафторэтилена – 3 (8%), заплатой из аутовены – 1 (4%), пластика пристеночным швом – 3 (8%),
эверсионная эндартерэктомия – 18 (48%). Каротидная эндартерэктомия с сонно-подключичным шунтированием протезом из политетрафторэтилена – 3 (5%),
сонно-подключичный анастомоз – 1 (2%), протезирование брахицефального ствола – 1 (2%). Резекция ВСА по
поводу ее извитости – 11 (21%). Среднее время пережатия сонной артерии составило 17,56±4,67 мин.
Общее кол-во больных, n = 53
Степень СМН
I
II
III
IV
Абс. число
6
16
12
19
%
12
32
22
36
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2011
Анестезиологическое обеспечение операций
Анестезиологическое пособие: вводный наркоз – раствор тиопентала натрия 4–6 мг/кг, фентанил 5 мкг/кг,
тракриум 0,6 мг/кг. Выполнялась интубация трахеи с последующей искусственной вентиляцией легких на аппарате «DatexOhmeda» по полуоткрытому контуру. Во
всех случаях проводили тест с временной окклюзией
сонной артерии и измерением ретроградного давления в ВСА для решения вопроса об использовании внутреннего шунта и контроля мозговой динамики. В дальнейшем анестезия поддерживалась дробным введением
фентанила 4 мкг/кг, тиопентала натрия 2–3 мг/кг/ч, миорелаксантов (тракриум) 0,5 мкг/кг на фоне ингаляции закиси азота и кислорода (N2O + O2) в соотношении
1:1. Перед пережатием артериального русла для улучшения микроциркуляции вводили гепарин 2500 ЕД.
В качестве основных компонентов в контрольной группе для защиты головного мозга при пережатии сонной артерии применяли: повышение системного артериального давления на 30%, введение
тиопентала натрия в дозе 2–4 мг/кг, увеличение FiO2.
В основной группе защита головного мозга осуществлялась с использованием перфторуглеродной эмульсии: до
кожного разреза вводилась ранее размороженная эмульсия перфторана из расчета 5 мл/кг массы тела пациента,
FiO2 составляла 80%. Время от начала введения перфторана до выделения сонной артерии составляло 50 мин,
что позволяло ввести всю эмульсию перфторана. Во время
пережатия сонной артерии FiO2 увеличивали до 100%.
После восстановления кровотока по ВСА, соотношение закиси азота и кислорода (N2O + O2) в наркозной
смеси восстанавливали в исходном соотношении 1:1.
Исследовалась артериальная и венозная кровь в четырех
точках: 1) за 2 ч до оперативного вмешательства из кубитальной вены и лучевой артерии; 2) до пережатия артериального русла из внутренней яремной вены и общей
сонной артерии (ОСА); 3) из внутренней яремной вены
и ОСА после пуска кровотока; 4) через 8 ч после операции из кубитальной вены и лучевой артерии самотеком.
Церебральная оксиметрия (ЦО) использовалась
для оценки метаболизма отдельного региона головного мозга в режиме мониторинга. При проведении исследования применялся церебральный инфракрасный спектроскоп INVOS 3100 фирмы SОМАNETCS
(США) с фирменными датчиками Somasensor. Датчики размещали в стандартном положении в лобной
области, в проекции кровоснабжения передней мозговой артерии на стороне вмешательства.
Мониторинг газового состава крови позволяет контролировать такие показатели, как парциальное напряжение
кислорода в артериальной и венозной крови (РаО2, РvО2),
парциальное напряжение углекислого газа в артериаль-
59
ной и венозной крови (РаСО2, РvСО2), сатурацию (% SО2),
кислотно-основное состояние (рН), в течение всего оперативного вмешательства. Газовый состав крови определялся на анализаторе газов крови «EasyBloodGas» Medica
(США). Уровень лактата крови – энзиматическим колориметрическим методом на биохимическом автоматическом анализаторе серии SYNCHRON модель CL4 PRO (США).
Белок S-100. Использовались наборы химических реагентов для количественного определения
антител к белку S-100B иммуноферментным методом «CanAgS-100ВEIA» (CanAgDiagnostics).
Определение нейронспецифической енолазы (NSЕ).
Использовались наборы химических реагентов «CanAgNSEEIA» (CanAgDiagnostics) для количественного определения NSЕ в человеческой сыворотке иммуноферментным
методом. Референтные значения нейронспецифических
белков – согласно инструкции фирмы производителя.
Для оценки и анализа полученных данных применялись стандартные методы описательной статистики,
в связи с тем, что все данные имели распределения,
отличные от нормального. Вычисления средних значений представлены в виде медианы и квартильного
отклонения (Ме±Q). Для проверки гипотезы о нормальности распределения применялся критерий Колмогорова – Смирнова. При анализе различий количественных признаков были использованы критерии
Крускала – Уоллиса и U-тест Манна – Уитни. Для анализа связи между двумя признаками, выявления различий в частоте неблагоприятных клинических признаков применялся метод ранговой корреляции Спирмена.
Для оценки сопряженности процессов использовали
корреляционный анализ с определением коэффициентов достоверности корреляции и пошаговый регрессионный анализ. Различия считали достоверными
при р<0,05. Для обработки данных был использован
пакет прикладных статистических программ Statistica
6.1, лицензионный номер BXXR006B092218FAN11
фирмы Install Shield Software Corporation (США).
Результаты
В результате проведенного исследования у 46 (87%) пациентов обеих групп до операции (I порция) было выявлено повышение уровня антител к нейронспецифическому белку S-100B. В основной группе протеин S-100В
составил 92,96±7,32 нг/л, в контрольной 93,72±10,79 нг/л.
До пережатия ВСА (II порция), во время анестезии и начала
введения перфторуглерода в основной группе отмечаются стабильные показатели S-100В: 100,50±6,90 нг/л – с
тенденцией к увеличению протеина S-100В в контрольной
группе: 108,44±10,73 нг/л (р = 0,943). Более выраженная
активация гуморального иммунного ответа зарегистрирована после пуска кровотока по ВСА (III порция). Уровень
60
Анестезиология, реаниматология и перфузиология
антител к протеину S-100В достоверно (р = 0,0000) увеличивается в контрольной группе: 132,07±4,08 нг/л по сравнению с основной – 112,03±4,06 нг/л. Данные изменения можно расценивать как проявления ишемического
интраоперационного и реперфузионного повреждений,
которые привели к активации нейроиммунных механизмов регуляции мозгового метаболизма [14]. Через 8 ч (IV
порция) уровень антител к белку S-100В в основной группе
составил 110,07±3,58 нг/л, в контрольной 128,56±3,58
нг/л, (р = 0,0000), что в динамике указывает на восстановление оксигенации и перфузии в ткани мозга (табл. 2).
При исследовании антитела к NSEу пациентов обеих
групп до операции (I порция) находились в пределах
референтных значений. В основной группе они составили 9,80±2,23 мкг/л, в контрольной 9,67±2,70 мкг/л.
До пережатия ВСА (II порция) в основной группе
отмечаются стабильные показатели NSE: 10,56±3,16
мкг/л и тенденция к увеличению NSE в контрольной группе: 11,47±2,73 мкг/л. Увеличение уровня антител к NSE зарегистрирована после пуска кровотока по
ВСА (III порция), достоверно (р = 0,0000) увеличивается в контрольной группе: 32,03±4,28 мкг/л, по сравнению с основной: 27,63±2,06 мкг/л. Через 8 ч (IV порция)
уровень антител к NSE в основной группе составил 24,77±2,58 мкг/л, в контрольной 30,56±2,28 мкг/л
(р = 0,00), что в динамике указывает на восстановление оксигенации и перфузии в ткани мозга (табл. 3).
Динамика изменения содержания лактата в крови позволяет оценить ишемию тканей на различных этапах
операции [11]. Лактат является продуктом анаэробного окисления глюкозы, поэтому в случае снижения перфузии развивается гипоксия ткани мозга,
накопление продуктов обмена, в первую очередь лактата. При длительной ишемии развивается метаболический ацидоз или лактат-ацидоз.
Таблица 2
Показатели S-100В
в основной и
контрольной группах
Таблица 3
Показатели NSE
в основной и
контрольной группах
Этап забора
I
II
III
IV
Этап забора
I
II
III
IV
В контрольной группе концентрация лактата изначально
составила: в артериальной крови 1,03±0,12 ммоль/л, в
венозной крови 1,39±0,17 ммоль/л; в основной группе
в артериальной крови 1,08±0,20 ммоль/л, в венозной
крови 1,48±0,19 ммоль/л; согласно t-критерию показания не отличались (р = 0,021). На этапе пережатия лактат
в артериальной крови из ВСА остается в пределах допустимых границ нормы, так, в контрольной группе его уровень составил 1,67±0,39 ммоль/л, в основной из этого же
русла – 1,38±0,21 ммоль/л. В венозной крови, на этапе
пережатия взятой из внутренней яремной вены, составил в основной группе 1,69±0,19 ммоль/л, что достоверно ниже по сравнению с контрольной 1,97±0,27
ммоль/л (р = 0,000). И после пуска кровотока лактат венозной крови из ВЯрВ в основной группе 1,78±0,19 ммоль/л
остается достоверно ниже по сравнению с контрольной группой: 2,26±0,36 ммоль/л (р = 0,0010). В артериальной крови из ВСА контрольная – 1,73±0,44 ммоль/л,
основная – 1,40±0,16 ммоль/л, грубых отклонений нет.
В основной группе показатели лактата венозной крови
остаются на одном уровне на всех этапах операции как
при сохраненном магистральном кровотоке до пережатия, так и на последующих этапах (р = 0,9). В контрольной группе отмечается стойкое нарастание лактата как
на этапе пережатия экстракраниальных артерий, так в
дальнейшем, на этапе восстановления кровотока. Стабильные показатели лактата в основной группе в сравнении с контрольной, говорят о стабильной метаболической активности мозга, за счет сохраненной оксигенации
на стороне оперативного вмешательства. Увеличение лактата в контрольной группе говорит о кислородной задолженности, нарастании ишемии головного
мозга на этапе пережатия. Притом увеличение лактата
после пуска магистрального кровотока, за счет вымывания остаточного лактата, говорит о значительно большей ишемии головного мозга на момент пережатия.
Oсновная группа
(n = 28) Ме±Q (нг/л)
92,96±7,32
100,50±6,90
112,03±4,06
110,07±3,58
Контрольная группа
(n = 25) Ме±Q (нг/л)
93,72±10,49
108,44±10,73
132,07±4,08
128,56±3,58
Основная группа
(n = 28) Ме±Q (мкг/л)
9,80±2,23
10,56±3,16
27,63±2,06
24,77±2,58
Контрольная группа
(n = 25) Ме±Q (мкг/л)
9,67±2,70
11,47±2,73
32,03±4,28
30,56±2,28
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2011
Для оценки метаболизма отдельного региона головного
мозга в режиме мониторинга использовалась ЦО. Мы учитывали показатели rSO2 на разных этапах операции в двух
группах. До пережатия артериального русла, во время
пережатия ВСА и после пуска артериального кровотока.
При измерении rSO2 на стороне оперативного вмешательства при сравнительно одинаковых показателях; на
этапе до пережатия экстракраниальных артерий: основная группа – 65±3,2%, контрольная группа – 62±3,3%, на
этапе пережатия ВСА в основной группе – 60±4,6% – снижение rSO2 было достоверно меньше (р = 0,0212), чем в
контрольной группе – 58±3,1%, после пуска кровотока
rSO2 устанавливалось в течение 2–3 мин на показателях
в основной группе: 69±3,5%, в контрольной: 66±3,4%.
тическим и диагностическим маркером повреждения головного мозга [13]. Одним из методов контроля
состояния перфузии и оксигенации головного мозга
во время операции применялась церебральная оксиметрия, которая в настоящее время нашла свое достаточно прочное место в хирургии сонных артерий [15].
Осложнения, имевшие место во время операции, мы разделили по этиологии: на мозговые, причиной которых
явилось нарушение мозгового кровообращения, и не
мозговые – не связанные с нарушением мозгового кровообращения. В раннем послеоперационном периоде
отмечалось кратковременное усугубление общемозговых расстройств, в 2 случаях купировавшееся в течение
последующих 5 суток. В 1 случае в контрольной группе на
первые сутки после операции появилась клиника ОНМК
по ишемическому типу на стороне оперативного вмешательства, консервативная терапия без эффекта, больной умер на 2-е сутки. В основной группе в послеоперационном периоде летальных осложнений не было.
В контрольной группе уровень лактата в артериальной
крови изначально не отличался по сравнению с основной группой. Но артерио-венозная разница по лактату
до пережатия выше в контрольной группе, чем в основной, при том что показатели РО2 в обеих группах статистически неразличимы, что говорит об улучшении оксигенации головного мозга у больных в основной группе
на предоперационном этапе. В дальнейшем, на этапе
пережатия, сохраняется тенденция к нарастанию лактата в контрольной группе, что говорит о снижении перфузии головного мозга. Нарастание лактата в контрольной группе после пуска кровотока свидетельствует о
восстановлении оксигенации и вымывании накопившегося лактата из ишемизированного головного мозга.
Из не мозговых осложнений, связанных с повреждением подъязычного нерва при манипуляциях на дистальной части ВСА, 4 в основной и 3 в контрольной.
Выше описанные клинические проявления носили временный характер и купировались в течение недели на
фоне консервативной терапии, физиолечения. Соответственно, из 28 больных основной группы в 100%
случаев результаты хирургического лечения оказались успешными. В контрольной группе из 25 больных в 22 (88%) случаях результаты удовлетворительные и в 3 (12%) случаях – неудовлетворительные.
Обсуждение
При операции на экстракраниальных артериях нарушаются ауторегуляторные механизмы и собственно мозговая перфузия. В таких случаях формируется дисбаланс
между кислородной потребностью мозга и его реальной
доставкой. При отсутствии реоксигенации процесс повреждения клеток мозга прогрессирует от первоначально
обратимого к необратимому состоянию и структурным
повреждениям, что завершается некрозом нейронов.
В качестве маркеров нейронального повреждения мы
использовали нейронспецифические белки (S-100В,
NSE). Динамика концентрации нейронспецифических
белков S-100В и NSE обладает высоким уровнем специфичности и чувствительности и служит прогнос-
61
У больных в основной группе на этапе пережатия ВСА показатели rSO2 оставались более стабильными по сравнению с контрольной. Данная методика показывает уменьшение степени циркуляторной
гипоксии в основной группе. Изменения концентрации лактата крови в основной и контрольной группах наблюдались на всех этапах операции.
В основной группе уровень лактата ниже по сравнению с контрольной и остается на одном уровне на
всех этапах операции. Достоверных различий между
уровнями лактата на всех этапах операции в основной группе нет, это говорит об улучшении оксигенации головного мозга как на предоперационном этапе,
так и при дальнейшей стабильной перфузии головного мозга на этапе пережатия сонных артерий.
В группе пациентов, которым применялся перфторан,
отмечено достоверное увеличение оксигенации головного мозга по сравнению с контрольной группой.
Кроме того, в основной группе оксигенация сохранялась на одном уровне на всех этапах операции, что свидетельствует о повышении толерантности головного
мозга к ишемии во время пережатия сонных артерий
и меньшем проценте неврологических осложнений.
ВЫВОДЫ
1. Применение нейромониторинга позволяет достоверно оценить эффективность интраоперационной противоишемической защиты головного мозга и своевременно
выявить ранние постишемические нарушения головного
мозга.
2. Дооперационное введение перфторана позволяет
улучшить оксигенацию головного мозга, предотвратить
развитие критических показателей газового состава крови
62
Анестезиология, реаниматология и перфузиология
и метаболизма головного мозга, и тем самым уменьшить
нейрональное повреждение во время операций на экстракраниальных артериях, связанное с их пережатием.
3. Интраоперационный нейромониторинг и церебральная протекция с использованием перфторана позволяют
снизить количество неврологических осложнений, связанных с пережатием экстракраниальных артерий.
8.
СПИСОК Литературы
12.
1.
2.
13.
3.
4.
5.
6.
7.
Покровский А.В. // Кардиология. 2003. № 3. С. 4–6.
Исмагилов М.Ф. // Неврологический вестн. 2005. Т. XXXVII.
№ 1–2. С. 67–76.
Виноградова Т.Е., Чернявский А.М., Виноградов С.П. и др. // Бюл.
СО РАМН. 2006. № 2 (120). С. 139–146.
Чернявский А.М. // Очерки по неврологии и нейрохирургии.
Красноярск, 2002. С. 10–18.
Неймарк М.И., Меркулов И.В. Анестезия и интенсивная терапия
в хирургии аорты и ее ветвей. М., 2005. С. 208–223.
Покровский А.В. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2001.
№ 1. С. 101–106.
Фокин. А.А. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2007. № 3.
С. 115–118.
9.
10.
11.
14.
15.
Караськов А.М., Ломиворотов В.Н., Зельман В.Л. и др. // Сибирский медицинский журн. 2009. Т. 24. № 3. С. 66–68.
Путинцев А.М., Сергеев В.Н. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2008. № 1. С. 31–36.
Перфторан–кровезаменитель с газотранспортной функцией.
Инструкция для врачей клиник СПбГМУ им. акад. Павлова.
СПб.: Изд-во СПбГМУ, 2001. С. 6.
Болтаев П.Г. // Уральский медицинский журнал. 2007. № 6.
С. 21–24.
Александрин В.В., Кожура И.С. // Общая реаниматология. 2006.
Т. 2, № 3. С 12–17.
Ozatik M. A., Kocabeyoglu S. et al. // Cardiovasc. Thorac. Surg. 2010.
V. 10, № 6. Р. 948–952.
Чехонин В.П., Гурина О.И. и др. // Вестн. РАМН. 2006. № 6.
С. 3–11.
Лубнин А.Ю., Шмингельский А.В. и др. // Анестезиология и
реаниматология. 2008. Т. 15, № 2. С. 16–22.
Мальченко Алексей Леонидович – врач-анестезиологреаниматолог Кемеровской областной клинической
больницы, заочный аспирант кафедры анестезиологии
и реаниматологии Кемеровской государственной
медицинской академии Росздрава.
А.В. Ефремов, Е.Н. Березикова, С.Н. Шилов,
И.Д. Сафронов, Е.Н. Самсонова, М.Г. Пустоветова
Полиморфизм генов ФНО-α, ИЛ-1β , iNOS
и особенности системной воспалительной реакции
у больных с хронической сердечной недостаточностью
ГОУ ВПО «Новосибирский государственный
медицинский университет»
Минздравсоцразвития
России, 630091, Новосибирск,
Красный просп., 52
patfiz_ngmu@mail.ru
УДК 616.12-008.46:575.174.
015.3
ВАК 14.01.05
Поступила в редакцию
15 июня 2011 г.
© А.В. Ефремов,
Е.Н. Березикова, С.Н. Шилов,
И.Д. Сафронов, Е.Н.Самсонова,
М.Г. Пустоветова, 2011
В исследовании были изучены влияние полиморфных вариантов гена ФНО-α, ИЛ-1β, индуцибельной
NО–синтазы (iNOS) (CCTTT)n на риск развития и тяжесть течения ХСН. У 226 пациентов с ХСН разной
тяжести производился забор генетического материала (букальный эпителий) с последующим типированием аллелей гена ФНО-α, ИЛ-1β, (iNOS) (CCTTT)n. Были выявлены ассоциации между аллелями и
различных генотипов гена ФНО-α (G-308A), ИЛ-1β (С+3953Т) и гена iNOS (CCTTT)n как с повышенным
риском развития и тяжестью течения ХСН, так и с индивиуально низким риском возникновения ХСН.
Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность; полиморфизм генов.
Хорошо известно, что своевременная профилактика и ранняя диагностика различных заболеваний являются самыми актуальными проблемами современной медицины.
Примечательно, что использование современных достижений в исследовании генома
человека в клинической кардиологии сделали реальной раннюю, досимптомную диагностику не только генных, но и многих
мультифакториальных заболеваний [1, 2].
Недавно была предложена новая концепция развития хронической сердечной недостаточности (ХСН), в основе которой лежит
парадигма о системном воспалении как об
одном из важных независимых факторов
высокого кардиоваскулярного риска [5, 7].
В клинической практике такая цель достигается посредством молекулярного тестирования генов, получивших название генов
«предрасположенности» или кандидатных генов [2, 12]. Последние можно определить как гены, наследственные полиморфизмы которых совместимы с жизнью,
но в сочетании с неблагоприятными внешними факторами (например, лекарств,
продуктов питания, вредных привычек, инфекции, загрязнений окружающей
среды) могут послужить причиной различных, в том числе и таких частых патологических состояний и заболеваний, как атеросклероз, ИБС, сахарный диабет и т. д.
Согласно этой концепции, неспецифическая активация макрофагов и моноцитов,
реализующаяся при тяжелых стрессорных
нарушениях микроциркуляции, является
индуктором синтеза провоспалительных
цитокинов (в частности, фактора некроза
опухоли-α (ФНО-α), а также интерлейкина-1α
(ИЛ-1α), интерлейкина-1β (ИЛ-1β), интерлейкина-6 (ИЛ-6) и др.), определяющих неблагоприятное развитие либо регресс ишемической и/или постинфарктной дисфункции
сердца, ремоделирование левого желудочка (ЛЖ) и развитие ЛЖ-сердечной недостаточности [5, 7]. При этом повышение экспрессии провоспалительных цитокинов
напрямую связано с ФК тяжести ХСН и тесно
коррелирует с концентрацией предсердного натрийуретического пептида, а также
некоторых других нейрогормонов [7, 11].
Таким образом, из приведенных данных
следует, что такое направление в кардиологии подвергается интенсивному изучению и исследованию с целью выявления
генетического риска и прогнозирования осложнений заболевания до появления клинических проявлений.
Такие цитокины воспаления, как интерлейкин-1, ФНО-α, интерфероны, стимулируют синтез оксида азота (NO) в кардиомиоцитах путем индукции индуцибельной
NO-синтазы (iNOS) [8]. Оксид азота, индуцированный цитокинами, оказывает отрицательный хронотропный эффект на кар-
64
Кардиология
диомиоциты [10]. Кроме того, показано, что оксид азота
способствует развитию гипертрофии кардиомиоцитов и вызывает их апоптоз [14], что приводит к прогрессированию ХСН. По данным литературы, имеются указания на более выраженное негативное влияние iNOS
на инотропную функцию ремоделированного миокарда [3], хотя влияние структурного полиморфизма
гена iNOS фактически не изучалось у больных ХСН.
В последние годы научные исследования механизмов инициации и прогрессирования ХСН направлены на оценку
генетических факторов развития этого синдрома. Это перспективный подход в связи с тем, что выявляется генетический риск и прогнозируются осложнения заболевания
до появления клинических проявлений. Учитывая современные достижения в изучении патогенеза ХСН, можно
предположить влияние полиморфизмов генов, кодирующих провоспалительные цитокины, в частности цитокинов ФНО-α и ИЛ-1, на развитие ХСН. Целью нашей
работы было изучить влияние полиморфных вариантов
гена ФНО-α (G308A), ИЛ-1β (C+3953T), iNOS (CCTTT)n на
риск развития и тяжесть течения ХСН у больных с ИБС.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование включено 226 больных ИБС со стенокардией напряжения I–III ФК (по классификации Канадской ассоциации кардиологов) (149 мужчин и 77 женщин,
средний возраст 55,9±5,8 лет) с ХСН I–IV по NYHA. Фракция выброса (ФВ) левого желудочка колебалась в пределах 63–40% по данным эхокардиографии (ЭхоКГ).
Диагноз верифицировался на основании тщательного
анализа клинических данных, а также клинико-инструментальных исследований, включавших ЭКГ и рентгенографию грудной клетки по общепринятым методикам, ЭхоКГ, тест 6-минутной ходьбы, общеклинических
и биохимических исследований крови и мочи. Всех
пациентов, включенных в исследование, разделили на
3 группы, сопоставимые по возрасту, длительности патологии и ФК ХСН. В 1-ю группу вошли 47 (20,8%) больных с I ФК ХСН, во 2-ю – 96 (42,5%) пациентов со II ФК ХСН,
в 3-ю – 83 (36,7%) больных с III–IV ФК ХСН. Группу контроля составили 136 пациентов (63 мужчины и 73 женщины) в возрасте от 45 до 65 лет (в среднем возрасте
53,6±4,8 лет) без клинических проявлений ИБС и ХСН.
У всех пациентов забирался генетический материал
(букальный эпителий) с последующим типированием
аллелей гена ФНО-α (G-308A), ИЛ-1β (С+3953Т) и гена
iNOS (CCTTT)n. Для выделения ДНК использовали метод
фенол-хлороформной экстракции [4]. Генотипирование проводилось методом ПЦР; использовали праймеры, синтезированные в Институте химической биологии и фундаментальной медицины (ИХБФМ СО РАН).
Статистическая обработка результатов проводилась с
помощью стандартного статистического пакета программ SPSS 13,0. Сравнение частот встречаемости гено-
типов полиморфных локусов в различных популяциях
проводили методом χ2. Сравнение средних значений анализируемых показателей проводили с помощью t-критерия Стьюдента или U-критерия Манна – Уитни.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Распределение частот встречаемости генотипов гена
ФНО-α в 1–3 группах больных и в контрольной группе
соответствовало ожидаемому при равновесии Харди –
Вайнберга. Результаты исследования полиморфного
локуса G-308A гена ФНО-α в целом в группе контроля
и в группах больных представлены в табл. 1. Оказалось, что в целом у больных частота аллеля G и генотипа G/G была достоверно выше (соответственно на 11,7
и 13,6%), а частота аллеля A и генотипа А/А была достоверно ниже (соответственно на 11,7 и 9,7%) по сравнению с группой контроля. Следовательно, аллель G (p<0,05)
и генотип G/G (p<0,05) являются факторами риска развития ХСН, а аллель A (p<0,05) и генотип A/A (p<0,05) проявили себя как протективный генетический фактор.
Распределение частот встречаемости генотипов гена
ИЛ-1β в группах больных с ХСН соответствовало ожидаемому при равновесии Харди – Вайнберга, а в контрольной группе наблюдалось значимое отклонение от ожидаемого распределения генотипов (р = 0,034 и р = 0,018
соответственно), что, вероятнее всего, было обусловлено
тем, что группа контроля не являлась случайной выборкой. Результаты исследования полиморфного локуса
С+3953Т гена ИЛ-1β в целом в группе контроля и в группах больных с ХСН представлены в табл. 2. Установлено,
что в целом у больных частота аллеля С и генотипа С/С
была достоверно выше (соответственно на 13,6 и 22,5%),
а частота аллеля Т и генотипов С/Т и Т/Т была достоверно
ниже (соответственно на 13,6, 17,9% и 4,6%), чем в группе
контроля. Следовательно, аллель С (p<0,05) и генотип С/С
(p<0,05) являются факторами генетического риска развития ХСН, а аллель Т (p<0,05) и генотипы С/Т (p<0,05) и
Т/Т (p<0,05) проявили себя как протективные факторы.
Распределение частот встречаемости количества повторов полиморфного пентануклеотида (CCTTT)n гена
iNOS в группах больных и в контрольной группе соответствовало ожидаемому при равновесии Харди – Вайнберга. По данным распределения частот генотипов гена
iNOS (CCTTT)n у больных ХСН установлены достоверные
(р<0,05) различия с группой здоровых: частота повторов
(CCTTT)13 и (CCTTT)14 преобладала в группе больных по
сравнению с контролем (23,9 и 13,6% для (CCTTT)13, 9,1 и
2,1% для (CCTTT)14 соответственно), а количество повторов (CCTTT)10 чаще регистрировалось в группе контроля
по сравнению с группой больных (6,3 против 3,1%, р<0,05).
Следовательно, увеличение количества повторов полиморфного локуса (CCTTT)n гена iNOS до 13–14 ассоциируется с проявлениями ХСН, в то время как количество
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2011
повторов (CCTTT)10 проявляет себя как протективный
фактор. Результаты исследования взаимосвязи генетических маркеров гена ФНО-α, гена ИЛ-1β, гена iNOS со степенью тяжести ФК ХСН (по NYHA) представлены в табл. 3.
Установлены достоверные различия по частоте встречаемости генетических маркеров генов ФНО-α ИЛ-1β в зависимости от тяжести ФК ХСН. Частота генотипа G/G во 2-й
(86,5%, р<0,05) и 3-й группе (89,2%, р<0,05) была достоверно выше, чем в 1-й группе (53,2%). Частота же генотипа
G/A существенно преобладала в 1-й группе (42,6%, р<0,01)
по сравнению со 2-й и 3-й группами (12,5 и 10,8%, соответственно). Различия по частоте аллеля G (I ФК – 74,5%, II ФК –
92,7% и III–IV ФК – 94,6%), а также аллеля А (I ФК – 25,5%,
II ФК – 9,3% и III–IV ФК – 5,4%) оказались достоверными.
Частота генотипа С/С в 3-й группе достоверно преобладала над таковыми во 2-й и в 1-й группах (84,3, 57,3 и
29,8%, р<0,05 и p<0,01, соответственно), а во 2-й группе
она значимо превышала ее по сравнению с 1-й группой
(р<0,05). Вместе с тем генотипы, содержащие аллель Т,
во 2-й группе встречались чаще, чем в 3-й (39,6 и 13,3%,
р<0,01), но реже, чем в 1-й группе (39,6 против 63,8%,
р<0,05). Различия по частоте аллеля С (I ФК – 61,7%, II ФК –
Таблица 1
Аллели и генотипы
полиморфного локуса
G-308A гена ФНО-α
* р<0,05
Выборка
65
77,1% и III–IV ФК – 91,0%) и аллеля Т (I ФК – 38,3%, II ФК
– 22,9% и III–IV ФК – 9,0%) также оказались достоверными. Количество повторов (CCTTT)14 гена iNOS достоверно чаще встречалось в группе с III –IV ФК ХСН по
сравнению с I ФК (14,5 и 4,3% соответственно, р<0,05)
и по сравнению с II ФК (14,5 и 6,8% соответственно,
р<0,05), в то же время количество повторов (CCTTT)10 и
(CCTTT)11 было выше (р<0,05) в группе пациентов с 1 ФК
по сравнению с группой больных с III–IV ФК (5,3 и 0,6%
– (CCTTT)10; 38,3 и 16,3% – (CCTTT)11 соответственно).
ОБСУЖДЕНИЕ
Молекулярные механизмы, лежащие в основе цитокининдуцируемых нарушений инотропной способности и ремоделирования ишемизированного миокарда, до конца не
ясны. Предполагают, что провоспалительные цитокины
играют важную роль в прогрессировании ХСН, опосредуя характер и интенсивность процессов ремоделирования миокарда и сосудов уровнем апоптоза кардиомиоцитов, который рассматривают в качестве фундаментального
механизма, способного вызвать необратимые нарушения сократительной способности миокарда при ХСН [3].
Аллели, n (%)
Генотипы, n (%)
G
Группа контроля, n = 136 212 (77,9)
A
60 (22,1)
G/G
91 (66,9)
G/A
30 (22,1)
A/A
15 (11,0)
Группы больных, n = 226 405 (89,6)*
47 (10,4)*
182 (80,5)*
41 (18,2)
3 (1,3)*
Таблица 2
Аллели и генотипы
полиморфного локуса
С+3953Т гена ИЛ-1β
Выборка
С
Т
С/С
С/Т
Т/Т
Группа контроля, n = 136
178 (65,4)
94 (34,6)
53 (39,0)
72 (52,9)
11 (8,1)
* р<0,05
Группы больных, n = 226
357 (79,0)*
95 (21,0)*
139 (61,5)*
79 (35,0)*
8 (3,5)*
Таблица 3
Генотипы и аллели гена
ФНО-α (G-308A), гена
ИЛ-1β (С+3953Т), гена
iNOS зависимости от ФК
ХСН (NYHA)
* достоверность различий
по сравнению с 1-й группой
c I ФК, p<0,05; ** достоверность различий по сравнению с 1-й группой c I ФК,
p<0,01; # достоверность
различий по сравнению со
2-й группой с II ФК, p<0,05
Аллели, n (%)
Генотипы, n (%)
Группа
Генетический маркер
1
(I ФК), n = 47
2
(II ФК), n = 96
3
(III–IV ФК), n = 83
Генотип G/G
Генотип G/A
Генотип A/A
Аллель G
Аллель A
Генотип С/C
Генотип C/T
Генотип Т/Т
Аллель С
Аллель Т
(CCTTT)10
(CCTTT)11
(CCTTT)12
(CCTTT)13
(CCTTT)14
25 (53,2%)
20 (42,6%)
2 (4,2%)
70 (74,5%)
24 (25,5%)
14 (29,8%)
30 (63,8%)
3 (6,4%)
58 (61,7%)
36 (38,3%)
5 (5,3%)
36 (38,3%)
27 (28,7%)
22 (23,4%)
4 (4,3%)
83 (86,5%)*
12 (12,5%)**
1 (1,0%)
178 (92,7%)*
14 (9,3%)**
55 (57,3%)*
38 (39,6%)*
3 (3,1%)
148 (77,1%)*
44 (22,9%)*
8 (4,2%)
25 (13,0%)*
105 (54,7%)*
41 (21,3%)
13 (6,8%)
74 (89,2%)*
9 (10,8%)**
0 (0%)
157 (94,6%)*
9 (5,4%)**
70 (84,3%)**#
11 (13,3%)**#
2 (2,4%)
151 (91,0%)*
15 (9,0%)**#
1 (0,6%)*
27 (16,3%)*
69 (41,6%)*
45 (27,0%)
24 (14,5%)*#
66
Кардиология
Показано, что уровень ФНО-α в сыворотке больных с тяжелой сердечной недостаточностью (III–IV ФК по NYHA) на
порядок выше, чем у здоровых лиц. Причем повышенное содержание ФНО-α регистрировалось у пациентов
с более тяжелыми клиническими проявлениями декомпенсации, большей степенью кахексии (с массой тела 82%
от идеального веса) и повышенной активностью ренинангиотензин-альдостероновой системы [13]. В других
работах обращено внимание на тесную корреляционную взаимосвязь высоких уровней ФНО-α, ИЛ-1β и ИЛ-6
с тяжестью клинических проявлений и нейрогуморальной активацией у больных ХСН [9]. Отмечена положительная корреляция между увеличением уровня ФНО-α
и эндотелийзависимой вазодилатацией, а также ФНО-αзависимой гиперэкспрессией iNOS в эндотелиальных и
гладкомышечных клетках сосудистой стенки с проявлениями ХСН и снижением физической толерантности.
В литературе данных об исследованиях ассоциаций полиморфизмов генов цитокинов ФНО-α (G-308A), ИЛ-1β
(+3953) с сердечно-сосудистой патологией имеется относительно немного, а исследования о связи этих полиморфизмов с риском развития и характером прогрессирования ХСН у больных с ИБС и АГ вообще отсутствуют. В ходе
проведенного исследования установлено, что аллель G
полиморфного локуса G-308A ФНО-α ассоциируется с
индивидуально высоким риском развития ХСН, а также с
ФК тяжести клинических проявлений ХСН. Аллель А полиморфного локуса G-308A ФНО-α, наоборот, ассоциируется с низким риском развития ХСН. Установлено также,
что аллель С полиморфного локуса С+3953Т гена ИЛ-1β
ассоциируется с риском развития, тяжестью клинических проявлений ХСН у больных с ИБС, тогда как аллель
Т полиморфного локуса С+3953Т гена ИЛ-1β ассоциировалась с низким риском развития данной патологии.
Данных литературы о связи полиморфных локусов гена
iNOS с риском развития сердечно-сосудистых заболеваний также не много. Исследования связи полиморфизмов с риском развития и характером прогрессирования
ХСН в кардиологической практике единичны, но косвенно подтверждают наши данные. Так, в нашем исследовании точно установлено, что увеличение количества повторов полиморфного локуса (CCTTT)n гена iNOS
до 14 является фактором индивидуального повышенного риска развития и тяжести течения ХСН у больных
ХСН, в то время как при уменьшении количества повторов (CCTTT)10 уменьшался риск развития и тяжести течения ХСН. Возможно, это связано с уменьшением выработки количества NO кардиомиоцитами при уменьшении
количества повторов полиморфного локуса (CCTTT)
n гена iNOS, на что указал К.М. Warpeha [15], когда обнаружил взаимосвязь между выработкой NO и количеством повторов в гене iNOS (CCTTT)n: при числе повторов
8–9 выработка NO у них была достоверно ниже, чем при
числе повторов 12–15. Выполненное исследование показало, что аллель G полиморфного локуса G-308A ФНО-α,
аллель С полиморфного локуса С+3953Т гена ИЛ-1β и
увеличение количества повторов полиморфного локуса
(CCTTT)n гена iNOS до 14 является фактором индивидуального повышенного риска развития и тяжести течения
ХСН. Напротив, аллель А полиморфного локуса G-308A
ФНО-α, аллель Т полиморфного локуса С+3953Т гена
ИЛ-1β и уменьшение количества повторов (CCTTT)10
гена iNOS ассоциируется с низким риском развития ХСН.
СПИСОК ЛитературЫ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Баранов В.С., Хавинсон В.Х. // Генетический паспорт. СПб., 2001.
Губаев К.И., Насибуллин Т.Р., Карамова И.М. и др. // Сердечная
недостаточность 2007. № 8 (5). P. 236–238.
Макарков А.И., Салмаси Ж.М., Санина Н.П. // Сердечная недостаточность 2003. № 6. P. 312–314.
Маниатис Т., Фрич Э., Сэмбрук Дж. Молекулярное клонирование. М., 1984. 480 с.
Ольбинская Л.И., Игнатенко С.Б. // Сердечная недостаточность
2001. № 2. Р. 132–134.
Ребров А.П., Толстов С.Н. // Кардиология, 2007. № 5. Р. 14–18.
Тепляков А.Т., Дибиров М.М., Болотская Л.А. и др. // Кардиология, 2004. Т. 9. Р. 50–57.
Adams V. et al. // Cardiovasc. Res. 2002, V. 54 (1). Р. 95–104.
Comini L., Bachetti T., Agnoletti L. et al. // Eur. Heart. J. 1999. V. 20
(20). Р. 1503–1513.
Gealekman O. et al. // Circulation. 2002. V. 15 (2). Р. 236–243.
Henriksen P.A., Newby D.E. // Heart 2003. V. 89. Р. 14–18.
Le Convoisier P., Park H.Y., Carlson K.M et al. // Arch. Mal. Coeur.
Vaiss. 2003. V. 96 (3). P. 197–206.
Levine B. et al. // N. Engl. J. Med. 1990. V. 323. P. 236–241.
Wollert K.C., Fiedler B. et al. // Hypertension 2002. V. 39. P. 87–92.
Zee R.Y. et al. // Thromb. Haemost. 2001. V. 86. P. 1136–1138.
Ефремов Анатолий Васильевич – доктор медицинских
наук, профессор, чл.-кор. РАМН, заведующий кафедрой патологической физиологии НГМУ Минздравсоцразвития России
(Новосибирск).
Березикова Екатерина Николаевна – кандидат
медицинских наук, ассистент кафедры патологической
физиологии НГМУ Минздравсоцразвития России
(Новосибирск).
Шилов Сергей Николаевич – кандидат медицинских наук,
ассистент кафедры патологической физиологии НГМУ
Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Сафронов Игорь Дмитриевич – доктор медицинских наук,
профессор кафедры патологической физиологии НГМУ
Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Самсонова Елена Николаевна – доктор медицинских наук,
профессор кафедры патологической физиологии НГМУ
Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Пустоветова Мария Геннадьевна – доктор
медицинских наук, профессор, заведующая центральной
научно-исследовательской лабораторией НГМУ
Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Работа выполнена при поддержке гранта Президента РФ
молодым ученым
В.П. Новоселов, С.В. Савченко, Н.П. Бгатова*,
Е.В. Кузнецов, Б.Ф. Титаренко**, С.А. Старостин
Оценка состояния миокарда и ультраструктуры
его микрососудов при хронической интоксикации
опиатами и этанолом
Новосибирский
государственный
медицинский университет
Минздравсоцразвития
России, 630091, Новосибирск,
Красный просп., 52,
sme@sibsme.ru
* Новосибирский НИИ
клинической и экспериментальной лимфологии
СО РАМН, 630117,
Новосибирск, ул. Тимакова, 2
** Красноярское краевое
бюро судебно-медицинской
экспертизы,
660049, Красноярск,
просп. Мира, 35
УДК 616.12:616.13/14.16:627
ВАК 14.01.05
Поступила в редакцию
17 августа 2011 г.
© В.П. Новоселов,
С.В. Савченко, Н.П. Бгатова,
Е.В. Кузнецов, Б.Ф. Титаренко,
С.А. Старостин, 2011
Работа основана на комплексном морфологическом анализе состояниия миокарда
у потребителей наркотических веществ и этилового алкоголя. Представлены новые
данные об альтеративных изменениях микрососудов и нарушениях микроциркуляции в миокарде при хронической комбинированной интоксикации наркотическими
веществами и этиловым алкоголем. Выявлены морфологические признаки развития токсической кардиомиопатии в результате потребления этих психотропных веществ.
Ключевые слова: миокард; микрососуды; опиаты; этанол; электронная микроскопия.
В последние несколько лет во всем мире,
потребители наркотиков часто используют
опиаты в комбинации с этиловым алкоголем, так как эти вещества являются синергистами и их одновременное употребление
приводит к выраженному фармакокинетическому потенцированию их эффектов, не
только психотропного, но и токсического [3,
5, 9–12]. В результате развиваются патологические изменения многих внутренних органов, но у умерших наиболее важны в танатогенезе изменения сердца [1, 6]. Однако
морфологические изменения в сердце
при данной интоксикации не укладываются в картину изменений, возникающих
при изолированном длительном употреблении опиатов и этилового алкоголя [6–8].
Цель исследования – провести комплексную морфологическую оценку состояния миокарда и ультраструктуры его
микрососудов при хронической интоксикации опиатами и этанолом.
Материал и методы
Проведенное исследование выполнено на
материале практических судебно-медицинских исследований ГБУЗ НСО «Новосибирское областное бюро судебно-медицинской экспертизы». Материал был получен
от 94 трупов лиц обоего пола, средний
возраст погибших составил 30±1,5 года
(р>0,05). Это были трупы лиц, бывших
при жизни потребителями наркотических веществ и этилового алкоголя в течение длительного времени, от 1 года до
нескольких лет. Контрольную группу составили 30 трупов лиц, умерших на догоспитальном этапе в результате механических
повреждений (23 наблюдения) и механической асфиксии (7 наблюдений), их средний возраст составил 31±1,4 года (р>0,05).
Проводился сбор информации: уточнялись обстоятельства наступления смерти
лиц, изучались сведения, изложенные в постановлениях о назначении судебно-медицинской экспертизы, протоколы осмотра
места происшествия, анализировались
данные сопроводительных листов скорой
помощи, анкет, заполненных родственниками и близкими погибшего, сведения,
полученные из ФСКН, областного и городского наркологических диспансеров.
В процессе судебно-медицинского исследования трупов проводилось макроскопическое исследование сердца, в ходе
которого оценивалось состояние различных его отделов. При проведении
аутопсии осуществлялся забор материала для гистологического исследования сердца из различных отделов в соответствии с имеющимися рекомендациями
[3]. Кусочки фиксировались в 12 % рас-
68
Морфология и патоморфология
творе нейтрального формалина, с дальнейшей заливкой в парафин, проводкой, окраской гематоксилинэозин, по ван Гизону. Для поляризационной микроскопии
использовались неокрашенные срезы. Микроскопическое исследование производилось на микроскопе Carl
Zeiss Axio Scope A.1 с видеокамерой Axio Cam ICc 3.
Кроме того, в 5 случаях осуществлялся забор образцов миокарда левого желудочка сердца для проведения электронной микроскопии. Давность наступления
смерти в этих случаях не превысила 2–3 ч. Образцы миокарда фиксировали в 2,5% растворе глютаральдегида на
фосфатном буфере, затем в 1% растворе OsO4 на фосфатном буфере, дегидратировали в этиловом спирте возрастающей концентрации и заключали в эпон. Из полученных блоков готовили полутонкие срезы толщиной 1 мкм,
окрашивали толуидиновым синим, изучали под световым микроскопом и выбирали необходимые участки
для исследования в электронном микроскопе. Из отобранного материала получали полутонкие срезы, толщиной 35–45 нм на ультратоме LKB – 8800, контрастировали
насыщенным водным раствором уранилацетата, цитрата
свинца и изучали в электронном микроскопе JEM 1010.
Морфометрические исследования клеток выполняли по
общепринятым принципам и методами с использованием открытой тестовой системы. При оценке структурнофункциональных изменений миокарда определяли средние величины морфометрических показателей и ошибку
средней (М±m). Статистическую обработку количественных показателей проводили с помощью t-критерия
Стьюдента, считая значимыми различия при p<0,05. При
судебно-химическом исследовании в исследуемых биологических средах (кровь, желчь, моча) были обнаружены –
опиаты, а в крови и моче – этанол. Во всех наблюдениях
исследуемых групп причиной смерти являлось острое
комбинированное отравление опиатами и этанолом.
Результаты и обсуждение
При макроскопическом исследовании в основной группе
масса сердца составила 380±17,4 г (р<0,05), (в группе контроля 330±21,9 г (р<0,05)). При осмотре полостей сердца
отмечалось их умеренное расширение, так, ширина
правого предсердия составила 3,7±0,1 см (р<0,05) (в
группе контроля 2,4±0,1 см (р<0,05)) и высота 3,8±0,1 см
(р<0,05) (в группе контроля 2,5±0,1 см (р<0,05)), ширина
левого предсердия от 3,3±0,1 см (р<0,05), (в группе
контроля от 2,6±0,1 см (р<0,05)) и высота 3,6±0,1 см
(р<0,05) (в группе контроля 2,7±0,1 см (р<0,05)). Ширина
правого желудочка в исследуемой группе составила 4,9±0,1 см (р<0,05) (в группе контроля 3,6±0,1 см
(р<0,05)), высота 5,2±0,1 см (р<0,05) (в группе контроля 3,7±0,1 см (р<0,05)) и толщина 0,5±0,1 см (р<0,05)
(в группе контроля 0,3±0,1 см (р<0,05)), ширина левого
желудочка составила 5,9±0,2 см (р<0,05) (в группе контроля 4,7±0,2 см (р<0,05) и высота 5,8±0,1 см (р<0,05)
(в группе контроля 4,8±0,1 см (р<0,05), при толщине
1,5±0,1 см (р<0,05) (в группе контроля 1,2±0,1 (р<0,05).
При проведении микроскопического исследования с окраской срезов гемотоксилином и эозином, по
ван Гизону и толуидиновым синим было выявлено,
что у лиц, длительное время употреблявших опиаты и
этанол, были выявлены выраженные расстройства кровообращения в миокарде в виде спазма артерий, полнокровия сосудов венозного русла, агрегации, сладжирования и агглютинации форменных элементов
крови, вплоть до появления микротромбов, плазматического пропитывания стенок сосудов. Можно было
наблюдать появление очаговых кровоизлияний, располагающихся как в строме, так и периваскулярно.
У потребителей психоактивных веществ наблюдали
гетерогенность структуры исследованных фрагментов миокарда – наряду с гипертрофированными кардиомиоцитами соседствовали атрофированные
мышечные клетки. При оценке состояния миокарда
было отмечено наличие выраженного межмышечного отека и очаговая дезорганизация мышечных волокон. При поляризационной микроскопии были выявлены острые очаговые повреждения миокарда.
При проведении сравнительного морфометрического
исследования с контрольными образцами миокарда
было выявлено изменение паренхиматозно-стромальных взаимоотношений в сердце при хронической интоксикации опиатами и этанолом. В образцах миокарда у
потребителей психоактивных веществ отмечалось значительное увеличение соединительнотканных структур стромы на 68% (p<0,05). Среди элементов соединительной ткани наряду с коллагеновыми волокнами
выявляли фибробласты и тучные клетки. При оценке
структуры срезов миокарда при окраске по ван Гизону
можно было отчетливо проследить различную давность образования соединительной ткани по степени
ее окраски, от нежноволокнистой до грубой (рис. 1).
При электронно-микроскопическом исследовании микрососудов миокарда контрольных образцов было выявлено, что кровеносные капилляры располагались в узких межмышечных пространствах.
В структуре эндотелиоцитов хорошо определялись
все цитоплазматические органеллы. Не отмечалось
структурных признаков отека и набухания. Перикапиллярные пространства были едва определяемы.
При проведении сравнительного морфометрического
исследования образцов мышцы сердца при хронической интоксикации опиатами и этанолом с контрольными образцами миокарда было выявлено снижение объемной плотности микрососудов миокарда на
39% (p<0,05). Просветы кровеносных капилляров часто
были расширены и содержали форменные элементы.
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2011
Рис. 1. Мелкоочаговый
заместительный и диффузный
стромальный кардиосклероз.
Окраска по ван Гизону. Ув. × 700.
Рис. 2. Кровеносный капилляр миокарда.
Расширенные просветы цистерн
гранулярного эндоплазматического
ретикулума и набухание митохондрий.
Ув. × 8 000.
В структуре эндотелиоцитов кровеносных капилляров
миокарда потребителей психоактивных веществ выделяли клетки с различной ультраструктурной организацией, которые характеризовали как процессы альтерации, так и компенсации (2). Были выявлены капилляры
с набухшими эндотелиальными клетками и расширенными перикапиллярными пространствами, обусловленными явлениями отека. В этих клетках отмечалось
увеличение размера цистерн гранулярной эндоплазматической сети и отсутствие крист в митохондриях (рис. 2).
Среди всех типов контактов эндотелиальных клеток преобладающими межэндотелиальными контактами были
«конец в конец». При оценке ультраструктуры микрососудов миокарда наблюдали эндотелиоциты с различным содержанием в цитоплазме органелл. Так, в эндотелиоцитах с низким содержанием органелл в цитоплазме
отмечалось снижение на 52% объемной плотности митохондрий, на 46% – содержания мембран гранулярной
эндоплазматической сети (p<0,05) и на 47% – объемной плотности цитоплазматических микропиноцитозных везикул (p<0,05). Наряду с подобными изменениями в части эндотелиоцитов было отмечено увеличение
содержания органелл в цитоплазме, среди которых преобладали митохондрии. Кроме того, часть эндотелиоцитов имела повышенное на 64% содержание мембран гранулярной эндоплазматической сети (p<0,05), при этом
на 40% была снижена объемная плотность цитоплазматических микропиноцитозных везикул (p<0,05) (рис. 3).
При проведении оценки ультраструктурных изменений микрососудов миокарда отмечали эндотелиоциты, в которых в 3,3 раза была увеличена объемная плотность базальных микропиноцитозных везикул
(p<0,05). В эндотелиоцитах отмечалось повышенное
содержание люминальных микропиноцитозных везикул, а также явления клазматоза микроворсинок эндо-
69
Рис. 3. Кровеносный капилляр миокарда.
Повышенное содержание мембран
гранулярного эндоплазматического
ретикулума в эндотелиоцитах
кровеносного капилляра. Ув. × 8 000.
телиальных клеток. Выявленная в настоящей работе
гетерогенность эндотелиальных клеток микрососудов миокарда не является специфической реакцией
на воздействие этанола и опиатов, поскольку наблюдается и при других патофизиологических состояниях,
в том числе при кардиохирургическом стрессе (2,4).
Таким образом, при хронической интоксикации опиатами и этанолом развивается вторичная токсическая кардиомиопатия с комплексом морфологических изменений
органа на уровне сократительных структур, сопровождающихся как нарушениями паренхиматозно-стромальных взаимоотношений, так и компенсаторно-приспособительными реакциями в миокарде. Хроническая
интоксикация опиатами и этанолом вызывает острые
очаговые повреждения кардиомиоцитов с последующей организацией и появлением очагов перимускулярного и паравазального кардиосклероза. На развитие кардиосклероза и атрофических изменений в миокарде
дополнительное влияние оказывают и выраженные нарушения микроциркуляции с атрофическими изменениями эндотелиоцитов, что приводит к снижению обменных процессов и не обеспечивает должного уровня
регенерации в кардиомиоцитах при их альтерации на
фоне хронической интоксикации опиатами и этанолом.
Список литературы
1.
2.
3.
Бородин С.А. Патоморфология и судебно-медицинская оценка
изменений миокарда при острой и хронической комбинированной интоксикации опиатами и этанолом: автореф. дис. …
канд. мед. наук. Новосибирск, 2006. 21 с.
Волков А.М. Ультраструктура микрососудов миокарда при
коррекции врожденного порока сердца в условиях бесперфузионной и перфузионной гипотермии: автореф. дис. ... д-ра
мед. наук. Новосибирск, 2003. 41с.
Иванца Н.Н., Анохин И.П., Винникова М.А. Наркология: Национальное руководство. М.: ГЭОТАР, 2008. 720 с.
70
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Морфология и патоморфология
Казанская Г.М., Углова Е.В., Ломиворотов В.Н., Волков А.М.,
Шунькин А.В., Караськов А.М. // Патология кровообращения и
кардиохирургия. 2010. № 1. С. 13–20.
Непомнящих Л.М. Морфогенез важнейших общепатологических процессов в сердце, Новосибирск. Наука, 1991. 352 с.
Новоселов В.П., Савченко С.В., Хамович О.В. Патоморфология
миокарда в диагностике отравлений этанолом и его метаболитами. Новосибирск, 2005.172 с.
Пиголкин Ю.И. Морфологическая диагностика наркотических
интоксикаций в судебной медицине. М: Медицина, 2004. 304 с.
Сорокина В.В. // Суд-мед. эксперт. 2010. Т. 1. С. 19–21.
Шабанов П.Д. Наркология. Практическое рук-во для врачей. М:
ГЭОТАР – МЕД, 2003. 560 с.
Шигеев С.В., Жаров В.В. // Суд.-мед. эксперт. 2006. Т. 5. С. 39–42.
Шигеев С.В. Судебно-медицинская экспертиза интоксикации
опиатами: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М. 2007. 48 с.
Sendi P., Hoffmann M., Bucher H.C. // Drugs Alcohol Depend. 2003.
V. 69. (2). P. 183–188.
Новоселов Владимир Павлович – доктор медицинских
наук, профессор, заведующий кафедрой судебной
медицины Новосибирского государственного медицинского
университета.
Савченко Сергей Владимирович – доктор медицинских
наук, профессор, заведующий курсом ФПК и ППВ кафедры
судебной медицины Новосибирского государственного
медицинского университета.
Кузнецов Евгений Викторович – ассистент кафедры
судебной медицины Новосибирского государственного
медицинского университета.
Бгатова Наталья Петровна – доктор биологических
наук, профессор, заведующая лабораторией электронной
микроскопии Новосибирского НИИ клинической и
экспериментальной лимфологии СО РАМН.
Титаренко Борис Федорович – заместитель начальника
Красноярского краевого бюро судебно-медицинской
экспертизы.
Старостин Сергей Александрович – доктор медицинских
наук, профессор кафедры госпитальной хирургии
Новосибирского государственного медицинского
университета.
А.М. Караськов, А.Б. Опен, Д.П. Демидов,
С.И. Железнев, И.И. Демин, Д.А. Астапов
Операция Росса как метод радикальной коррекции
аортальной недостаточности при инфекционном
эндокардите высокой степени активности
ФГУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития
России, 630055,
Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
cpsc@nricp.ru
УДК 616.126.422-089:616.126.1
ВАК 14.01.05
Поступила в редакцию
27 июня 2011 г.
© А.М. Караськов, А.Б. Опен,
Д.П. Демидов, С.И. Железнев,
И.И. Демин, Д.А. Астапов, 2011
Представлен клинический случай успешного хирургического лечения острого инфекционного
эндокардита с поражением аортального клапана у пациентов высокого хирургического риска.
Ключевые слова: операция Росса; острый инфекционный эндокардит; аортальный клапан.
Несмотря на существующий большой мировой опыт хирургического и терапевтического лечения острого инфекционного эндокардита с поражением аортального клапана,
сохраняется высокий уровень заболеваемости и смертности данной категории пациентов. Госпитальная летальность достигает
8,2%, а при разрушении инфекционным процессом параклапанных структур – 28% [4].
Неоспоримые преимущества использования аутотрансплантатов в аортальной позиции при инфекционном поражении корня аорты делают процедуру
Росса методом выбора при лечении этих
пороков сердца [1]. Нами представлен
клинический случай успешной хирургической коррекции аортальной недостаточности с применением легочного
аутографта в аортальной позиции.
Больной 24 лет, история болезни № 12847,
поступил в ФГУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития
России 22.11.2010 г. с жалобами на выраженную одышку в покое, эпизоды сильного сердцебиения, слабость, отеки ног, поясницы,
увеличение живота, снижение массы тела.
В анамнезе – перенесенная двусторонняя пневмония с фебрильной лихорадкой.
Данных о терапии и анализах нет, известно,
что проводилась антибактериальная терапия в течение 3 недель с достижением нормализации температуры, после выписки –
рецидив лихорадки. В сентябре отмечалось
нарастание декомпенсации кровообраще-
ния, асцит, анасарка. Диагностирован активный инфекционный эндокардит, аортальная,
митральная, трикуспидальная недостаточности. Проводилось лечение цефтриаксоном, диуретиками без стойкого эффекта.
Объективный статус: рост 182 см, вес 90 кг.
Состояние больного тяжелое по заболеванию. Положение вынужденное. Ортопноэ. Кожные покровы бледные, с землистым оттенком. Очаги пигментации после
перенесенных acnevulgaris на глазах. Гипотрофия мышц грудной клетки и плечевого
пояса, асцит и анасарка. При аускультации
легких дыхание жесткое, не проводится
в нижние отделы с обеих сторон. Частота
дыхания 24 в мин. Относительные границы сердца расширены в обе стороны.
При аускультации тоны сердца ритмичные, приглушены. Выслушивается систолический и диастолический шум с эпицентром над аортой, систолический у
мечевидного отростка и на верхушке. Видимая пульсация сонных артерий усилена.
Пульс 96 ударов в минуту. Артериальное
давление 125/50 мм рт. ст. Живот увеличен
в объеме за счет асцита, печень выступает
из-под края реберной дуги до уровня пупка.
Эхокардиография: Правое предсердие
5,9 см, левое предсердие 5,2 см. Левый
желудочек: конечный диастолический
размер 7,3 см, конечный диастолический объем 279 мл, ударный объем 80 мл,
фракция выброса 29%. Правый желудочек: конечный диастолический размер
72
Случаи из клинической практики
Рис. 1.
Инфекционное
поражение аортального клапана.
Множественные
вегетации с деструкцией створок.
Рис. 2.
Общий вид сердца
после выполненной
реконструкции корня
аорты по методике
Росса.
3 см, конечный диастолический объем 67 мл, ударный объем 19 мл, фракция выброса 29%,толщина миокарда задней стенки левого желудочка 1,3 см, толщина
межжелудочковой перегородки 1,45 см. Масса миокарда 515,8 г. Индекс массы миокарда 243,3 г/м2. Трикуспидальный клапан: диаметр кольца 4,8 см. Створки
уплотнены. Регургитация III степени, объем 80%.
Митральный клапан: диаметр кольца: 4,4 см. Утолщение
створок с участками уплотнений. Пиковый градиент давления 20 мм рт. ст., средний – 6,7 мм рт. ст. Площадь отверстия
3,5 см2. Митральная регургитация II степени, объем 35%.
Аортальный клапан: фиброзное кольцо 2,6 см, диаметр
на уровне синусов Вальсальвы 3,3 см. Аортальная регургитация III степени, объем 90%. Пиковый градиент давления 27 мм рт. ст., средний 14,3 мм рт. ст. Клапан сформирован как двустворчатый, в проекции створок на
желудочковой поверхности визуализируются флотирующие дополнительные эхо-сигналы: 0,5 × 0,7 см, 0,9 × 1,8 см,
0,5 × 1,1 см – организованные и свежие вегетации.
Клапан легочной артерии: диаметр фиброзного кольца 2,5
см, ствола 3,5 см, правой ветви 1,7 см, левой ветви 1,7 см.
Клапан трехстворчатый, створки хорошо подвижны. Градиент давления пиковый 7 мм рт. ст. Расчетное давление
в легочной артерии 51 мм рт. ст. Регургитация I степенb,
объем 10%. Визуализируется большое количество свободной жидкости в брюшной и плевральных полостях.
Предварительный диагноз: подострый инфекционный эндокардит. Выраженная аортальная недостаточность. Выраженная трикуспидальная недостаточность.
Умеренная митральная недостаточность. Хроническая сердечная недостаточность II Б, функциональный
класс IV. 24.11.2010 г. на операции при ревизии аортального клапана выявлены признаки, характерные для перенесенного острого инфекционного процесса. Створки
деформированы, фрагментированы, уменьшены по площади. На желудочковой поверхности створок множественные свежие и организованные вегетации. Замыкательная функция клапана полностью отсутствовала.
Митральный и трикуспидальный клапаны без органических структурных изменений. Отмечалась выраженная дилатация полостей обоих желудочков, дилатация
фиброзных колец, за счет чего неполная коаптация створок обуславливала выраженную регургитацию (рис. 1).
Пациенту выполнена процедура Росса: замещение аортального клапана легочным аутографтом с реимплантацией устьев коронарных артерий, протезирование
клапана и ствола легочной артерии ксенокондуитом «КемПериплас-НЕО» № 27, аннулопластика трикуспидального клапана на опорном кольце «МедИнж
АТ11» № 32, аннулопластика митрального клапана
на опорном кольце «МедИнж АМ11» № 28 (рис. 2).
После отключения от искусственного кровообращения, учитывая низкую фракцию выброса обоих
желудочков, высокие дозы препаратов инотропной
поддержки, интраоперационно установили внутриаортальный баллонный контрпульсатор в режиме 1:1.
Послеоперационный период протекал с признаками
выраженной сердечной недостаточности. Проводилась инфузия четырех кардиотонических препаратов
и левосимендана, а также внутриаортальная баллонная контрпульсация в режиме 1:1. Постепенно состояние больного улучшилось, гемодинамика стабилизировалась. Контрпульсатор отключен на 5-е сутки
после операции. При переводе в общее отделение на
6-е сутки после операции фракция выброса левого
желудочка составляла 25%, фракция выброса правого желудочка 34%, стабильное состояние, умеренные признаки декомпенсации кровообращения.
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2011
В послеоперационном периоде проводилась метаболическая и комбинированная антибактериальная терапия. Многократно выполнялись плевральные пункции.
Период восстановительного лечения после операции в общем отделении потребовал пребывания
пациента в течение 29 суток. Двигательный режим
расширен, постепенно возросла толерантность к физическим нагрузкам. Хроническая сердечная недостаточность на уровне II функционального класса.
Эхокардиография при выписке: правое предсердие 4,9 см, левое предсердие 4,6 см. Левый желудочек: конечный диастолический размер 5,3 см,
конечный диастолический объем 151 мл, ударный объем 56 мл, фракция выброса 36%.
Правый желудочек: конечный диастолический размер
2,8 см, фракция выброса 34%. В аортальной позиции аутографт. Пиковый градиент 4,56 мм рт. ст. Аортальная регургитация 0–I степени. В легочной позиции ксенокондуит. Пиковый градиент давления 11,8
мм рт. ст. Легочная регургитация 0–I степени.
В проекции митрального клапана тень опорного кольца.
Пиковый градиент давления 6,7 мм рт. ст., средний градиент давления 3,8 мм рт. ст. Площадь отверстия митрального клапана 3,3 см2. Митральная регургитация I степени.
В трикуспидальной позиции тень опорного кольца.
Пиковый градиент давления 4 мм рт. ст. Средний градиент давления 2,2 мм рт. ст. Площадь отверстия трикуспидального клапана 3,4 см2. Трикуспидальная
регургитация I степени. Гемодинамический результат
коррекции порока оценен как удовлетворительный.
Пациент выписан в удовлетворительном состоянии
без признаков декомпенсации кровообращения.
Этот клинический случай демонстрирует, что процедура
Росса, обладая несомненно большей технической сложностью, может выполняться с благоприятным результатом у крайне тяжелой категории пациентов при должном опыте хирургической команды, отличном знании
сердечной анатомии, четком понимании оперативных и долгосрочных рисков, несмотря на существование менее требовательной в этом отношении альтернативы в виде протезирования аортального клапана [2, 3].
73
Список литературы
1.
2.
3.
4.
Караськов А.М., Горбатых Ю.Н., Синельников Ю.С. Аутотрансплантация клапана легочной артерии (операция Росса) в
хирургическом лечении пороков аортального клапана. Новосибирск, 2005. 240 с.
Joyce F., Tingleff J., Pettersson G. // Eur. J. Cardio-thorac. Surg.
1995.V. 9. P. 384–392.
Pettersson G. et al. // Eur. J. Card. Surg. 1998. V. 13. P. 678–684.
Vogt P. et al. // Eur. J Cardio-thorac. Surg.1997. V. 11. P. 53–61.
Караськов Александр Михайлович – доктор
медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН,
Заслуженный деятель науки РФ, директор ФГУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
(Новосибирск).
Опен Александр Борисович – врач-сердечно-сосудистый
хирург кардиохирургического отделения приобретенных
пороков сердца ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Демидов Денис Петрович – младший научный сотрудник
центра хирургии приобретенных пороков сердца и
биотехнологий ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Железнев Сергей Иванович – доктор медицинских наук,
профессор, руководитель центра хирургии приобретенных
пороков сердца и биотехнологий ФГУ «ННИИПК им.
акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
(Новосибирск).
Демин Игорь Иванович – кандидат медицинских наук,
врач-сердечно-сосудистый хирург кардиохирургического
отделения приобретенных пороков сердца ФГУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
(Новосибирск).
Астапов Дмитрий Александрович – кандидат медицинских
наук, врач-сердечно-сосудистый хирург кардиохирургического отделения приобретенных пороков сердца ФГУ
«ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития
России (Новосибирск).
БЕЗ БОЛЕЗНЕННЫХ РАЗРЯДОВ
Купирование 3 из 4 аритмий безболезненно1
ATP
ATP
ATP
Сокращение разрядов. Улучшение качества жизни.
Разряды сохраняют жизнь. Сокращение неоправданных разрядов улучшает ее качество.
Клинически доказано, что только ИКД устройства компании Medtronic позволяют
устранить три из четырех разрядов1 благодаря безболевой терапии PainFREE™.
ATP (antitachycardia pacing) – антитахикардийная стимуляция (АТС)
1
Wathen MS, DeGroot PJ, Sweeney MO, et al, for the PainFREE Rx II Investigators. Prospective randomized multicenter trial of empirical antitachycardia pacing versus shocks for spontaneous rapid
ventricular tachycardia in patients with implantable cardioverter-defibrillators: Pacing Fast Ventricular Tachycardia Reduces Shock Therapies (PainFREE Rx II) trial results. Circulation. October 26,
2004;110(17):2591-2596.
ООО «Медтроник»
Россия, 123317, Москва, Пресненская наб, д. 10
Тел.: +7 495 580-7377
Факс: +7 495 580-7378
E-mail: info.russia@medtronic.ru
www.cardiopace.ru
Е.А. Покушалов, А.Н. Туров
Катетерная аблация пароксизмальной
сино-атриальной ре-ентри тахикардии
ФГУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития
России, 630055,
Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
cpsc@nricp.ru
УДК 616.124-089
ВАК 14.01.05
Поступила в редакцию
10 марта 2010 г.
© Е.А. Покушалов,
А.Н. Туров, 2011
Представлен собственный опыт диагностики и лечения сино-атриальной ре-ентри тахикардии (САРТ). Типичный пациент с САРТ – это мужчина средних лет, который зачастую имеет
негрубую кардиальную патологию. САРТ может быть случайной находкой во время диагностики сопутствующих аритмий и проявляется в виде ритмичной тахикардии с частотой 100–150
ударов в минуту и «синусовой» морфологией Р-волн. Индуцируется экстрасистолой или экстрастимулом. Катетерная аблация является эффективным и безопасным методом устранения САРТ, если исключено воздействие в проекции правого диафрагмального нерва.
Ключевые слова: сино-атриальная ре-ентри тахикардия; САРТ; синусовый узел; суправентрикулярная
тахикардия.
Сино-атриальная ре-ентри тахикардия
(САРТ) олицетворяет собой патологию, при
которой существует выраженный диссонанс между крайне редкой ее встречаемостью и желанием электрофизиолога встретить в своей практике аритмию с таким
неординарным и ярким механизмом.
Концепция САРТ была сформулирована еще
в 1943 г. [1], но возможность ее существования в виде экспериментальной модели
в сердце кролика показана J. Han et al. [9]
лишь в 1968 , а первое упоминание об электрофизиологически документированной
САРТ у человека относится к 1985 г. [15].
В 1995 г. J.A. Gomes et al. [6] предложили
термин «sinoatrial reentrant tachycardia»,
который используется и в настоящее время.
Эпидемиология
Обширные эпидемиологические исследования, касающиеся частоты встречаемости
САРТ, отсутствуют. По данным различных
авторов [3, 6, 14], САРТ составляет от 1,8%
до 16,7% среди всех суправентрикулярных
тахикардий, но не более 20% этих диагнозов были подтверждены внутрисердечным
электрофизиологическим исследованием.
Сходство тахикардитических Р-волн с синусовыми может создавать проблему гиподиагностики. Однако обращает на себя внимание тот факт, что более поздние публикации
указывают на более низкую встречаемость
этой тахикардии, что говорит о существен-
ном количестве ложноположительных диагнозов на этапах становления инвазивной
электрофизиологии (начало 1990-х гг.).
Наш центр располагает опытом катетерных
радиочастотных аблаций (РЧА) у 18 больных с САРТ. Успешность воздействия у всех
пациентов не позволяет сомневаться в точности и правильности диагностики. Проанализировав собственный опыт интервенционного лечения суправентрикулярных
аритмий, можно отметить следующие статистические особенности. САРТ отмечалась: у 0,41% пациентов, наблюдавшихся в
нашем центре по поводу пароксизмальных
суправентрикулярных тахикардий (СВТ); у
0,58% пациентов с пароксизмальными СВТ,
подвергавшихся катетерным аблациям; у
7,4% пациентов с позитивными («синусовыми») Р-волнами в отведениях I, II и aVF.
Среди оперированных по поводу САРТ
пациентов было 15 мужчин (83,3%) (табл. 1).
Средний возраст больных составил 33,5±4,6
лет (от 22 до 59 лет), что на 10 лет старше
среднего возраста больных с «классическими» пароксизмальными СВТ (АВ тахикардии). Среди описываемых пациентов не
было ни одного ребенка, тогда как 10–13%
больных с АВ тахикардиями – дети в возрасте до 18 лет. Сочетание с сердечной
патологией отмечено у 6/18 (33,3%) пациентов: ишемическая болезнь сердца, потребовавшая ангиопластики со стенти-
76
Таблица 1
Сравнительный
анализ оперированных
пациентов с САРТ и
с пароксизмальными АВ
тахикардиями
NS – недостоверные
различия
Случаи из клинической практики
Характеристики пациентов
Возраст, лет
Сердечная патология, %
Сочетание с другой аритмией, %
Средняя ЧСС, уд. в минуту
Эффективность вагусных проб, %
САРТ (n = 6)
33,5±4,6
33,3
50
143,1±7,9
50
АВ тахикардии (n = 697)
24,1±3,1
8,6
26,7
176,4±5,8
57,5
Р
<0,01
<0,01
<0,01
<0,01
NS
рованием (n = 3) и аорто-коронарного шунтирования
(n = 3) перед РЧА. Напротив, у больных с АВ тахикардиями сопутствующая сердечная патология считается редкостью и наблюдается в 8,6% случаев. У половины пациентов (n = 9) САРТ сочеталась с другими тахиаритмиями:
частой желудочковой экстрасистолией (16 тысяч в сутки;
n = 1), фибрилляцией предсердий (n = 2), фибрилляцией
предсердий и синдромом WPW (n = 1), АВ узловой реципрокной тахикардией (n = 5). Частое сочетание с кардиальной и смежной аритмологической патологией
соответствует данным других авторов [6]. Сердечная недостаточность была описана у взрослых пациентов при наличии сопутствующей ишемической болезни сердца или
артериальной гипертензии [11]. Лишь R.E. Sperry и сотрудники [18] описывают случай САРТ у мужчины с крайне
низкой фракцией выброса. Данные литературы свидетельствуют, что типичный пациент с САРТ относится к
зрелому возрасту, существует только несколько упоминаний о данной патологии у детей и описание одного
случая хронической САРТ у 2-месячного мальчика, что
явилось причиной аритмогенной кардиомиопатии [17].
ками; 2) ре-ентри циркуляция вокруг синусового узла, что
может быть связано с несинхронностью синоатриального (СА) проведения, преходящей блокадой в одном из
участков СА зоны и повторным входом в синусовый узел
через другой участок СА зоны; 3)макроре-ентри циркуляция вокруг отдельной верхней порции пограничного
гребня или вокруг устья верхней полой вены, что связывается с особенностями анатомического контакта устья
верхней полой вены с окружающими образованиями
(«пограничный гребень», ушко правого предсердия).
Механизм САРТ
Таким образом, еще не сложилось единого мнения, достаточно ли для возникновения САРТ только лишь ткани
синусового узла или необходимо участие предсердной
ткани. Экспериментальные работы [4] говорят о возможности индукции и существования САРТ в изолированной верхней части правого предсердия. Эффект вагусных
маневров и аденозина, воздействующих прямо или опос-
Существует устойчивое мнение о механизме ре-ентри,
лежащем в основе САРТ. Но различные концепции в
отношении патогенеза позволяют сформулировать три
гипотезы (рис. 1): 1) ре-ентри циркуляция происходит в
самом синусовом узле, что может быть связано с гетерогенностью проведения между пейсмекерными клетРис. 1.
Возможные механизмы
САРТ. Сплошная черная
стрелка – ре-ентри в
пределах синусового
узла, пунктирная
стрелка – ре-ентри
в сино-атриальной
зоне, серая стрелка –
ре-ентриY вокруг устья
верхней полой вены
или верхней порции
«пограничного» гребня.
СТ
Onkar Narula [13] описал возможность СА ре-ентри циркуляции в качестве нормального физиологического
явления у двадцати здоровых людей, выделив в цикле
синусового узла зону «эхо-ответов». Он же считал процесс ре-ентри циркуляции в синусовом узле причиной
нескольких видов СВТ. Не исключено, что неустойчивая внутрипредсердная ре-ентри, которая наблюдается у больных после успешной катетерной аблации
АВ тахикардий на фоне инфузии атропина или изпротеренола, является именно СА ре-ентри тахикардией.
ВПВ
ушко ПП
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2011
редованно на сино-атриальное проведение, косвенно указывают на роль именно этого участка в генезе САРТ [8].
Критерии диагностики
САРТ проявляется, главным образом, приступами сердцебиения с частотой сердечных сокращений (ЧСС) от 120
до 170 в минуту, то есть находится в диапазоне «мягких»
тахикардий. Именно поэтому пресинкопе и синкопальные состояния наблюдаются крайне редко. Этот же факт
обуславливает преимущественное АВ проведение 1:1 с
редкими эпизодами блокирования (2:1 – 3:1). Топография аритмической активации (область синусового узла)
определяет так называемую псевдосинусовую форму
Р-волн, положительных в отведениях I, II, aVF и отрицательных в aVR. Характер аритмии (ре-ентри) обуславливает признаки, свойственные тахикардиям, протекающим
по данному механизму: внезапное начало и окончание;
инициация экстрасистолой; постоянная ЧСС на протяжение всего пароксизма; индукция и купирование тахикардии программированной электростимуляцией.
У двенадцати обследованных пациентов САРТ носила
характер устойчивых пароксизмов продолжительностью от 10 до 90 мин, у трех – непрерывно-рецидивирующий характер, еще у трех пациентов приступы были
частыми, но неустойчивыми (от 10 до 30 с). Это соответствует данным литературы [10], по которым у 30% больных САРТ носит постоянный или непрерывно-рецидивирующий характер. Пароксизмы купировались
спонтанно (n = 6), вагусными пробами (n = 9), бета-блокаторами или верапамилом (n = 9), аденозином (n = 3).
Диагностика тахикардии основана на ряде критериев
[3]: 1) пароксизмальный характер тахикардии и ее симптомов; 2) Р-волна идентична синусовой; 3) в процессе
внутрисердечного ЭФИ эндокардиальная активация
соответствует синусовой, то есть вектор возбуждения направлен сверху вниз и справа налево; 4) индукция и купирование одиночной экстрасистолой или
экстрастимулом; 5) купирование вагусными пробами и аденозином; 6) тахикардия не зависит от основной массы правого предсердия и АВ проведения.
Дифдиагностика
Дифференциальная диагностика САРТ должна проводиться со следующими аритмиями: АВ тахикардия (синдром WPW, АВ-узловая ре-ентри тахикардия),
внутрипредсердная ре-ентри тахикардия, фокусная
предсердная тахикардия, синусовая тахикардия.
Индукция и купирование САРТ программированной
предсердной электростимуляцией позволяет исключить фокусную предсердную тахикардию из верхних отделов правого предсердия и верхней полой вены. Главными
отличиями САРТ от АВ тахикардий являются отсутствие
негативных Р-волн и меньшая частота тахикардии. Медикаментозное замедление АВ-проведения по типу 2:1 –
77
3:1 или спонтанное блокирование отдельных Р-волн на
уровне предсердно-желудочкового соединения без купирования аритмии также позволяет исключить участие АВ
узла в цикле тахикардии. Внутрипредсердные ре-ентри
тахикардии носят, как правило, хронический характер
и встречаются у пациентов с грубой сердечной патологией, зачастую после кардиохирургических процедур.
Положительные (синусовые) Р-волны в отведениях I,
II, aVF и отрицательные в aVR у пациентов с САРТ требуют исключения группы синусовых тахиаритмий.
1) Нефизиологическая синусовая тахикардия
(inappropriate sinus tachycardia) носит непароксизмальный характер и представляет собой так называемую
тахикардию в течение дня. При этом ослабление симпатической регуляции в ночное время и период отдыха
обеспечивает адекватную частоту именно в эти часы.
2) Ортостатическая синусовая тахикардия (postural
orthostatic sinus tachycardia) носит характер пароксизмов, связанных с ортостазом – изменением положения тела в момент резкого вставания, наклона;
при нахождении в душном помещении. Обычно
сочетается с ортостатической гипотензией.
3) Синусовая тахикардия на фоне симпатоадреналового
криза. Носит яркую вегетативную окраску с общим возбуждением, тахипноэ, подъемом артериального давления, ощущением дискомфорта в грудной клетке.
Вследствие высокого эмоционального напряжения больные могут описывать свои жалобы как классический
пароксизм СВТ. Основным отличием всех форм синусовых тахикардий является отсутствие внезапности
с постепенным нарастанием и последующим снижением ЧСС по параболической кривой, в то время как
при САРТ тахикардия внезапно инициируется экстрасистолой и характеризуется постоянной частотой.
Нами было проанализировано диагностическое значение некоторых критериев. Наибольший диагностический вес имела синусовая форма Р-волн во время тахикардии (ДЭ – 92,8%), а ее сочетание с индукцией пароксизма
путем программированной электростимуляции повышало эффективность диагностики до 98,6% (табл. 2).
Анализ результатов внутрисердечных ЭФИ показал, что
в 7,4% случаев СВТ с позитивными «синусовыми» Р-зубцами были обусловлены САРТ, в 6,2% случаев – ортостатической синусовой тахикардией, в 34,6% случаев – атипичным трепетанием предсердий (левопредсердное
или инцизионное), в 12,3% случаев – внутрипредсердной ре-ентри тахикардией, в 39,5% случаев – фокусной предсердной тахикардией из верхней трети «пограничного гребня» или устья верхней полой вены.
Лечение
Описана высокая эффективность в купировании пароксизмов вагусных проб, аденозина, бета-блокаторов,
верапамила за счет вероятного их блокирующего воз-
78
Случаи из клинической практики
действия на СА проведение. Несмотря на отсутствие клинических испытаний, для профилактики частых пароксизмов САРТ с успехом используют бета-блокаторы,
верапамил, дигоксин и амиодарон [2]. Внутрисердечное ЭФИ рекомендовано в случаях неэффективности
медикаментозной терапии или не подтвержденном диагнозе САРТ [19]. Существуют многочисленные сведения
[5–7, 11, 12, 16] относительно эффективности радиочастотной катетерной аблации у пациентов с САРТ, однако
общее число процедур у пациентов с САРТ невелико и
только в двух сериях превышает пять случаев [10, 16].
Катетерная аблация САРТ
Большинство исследователей описывают эффективность катетерной процедуры от 90% до 100% [11–12, 14,
16, 18], при отсутствии последующих рецидивов [10].
Сущность процедуры заключается в очаговом воздействии на область прорыва возбуждения из СА зоны в
предсердный миокард. Картирование данной зоны осуществляется аналогично определению субстрата фокусной предсердной тахиаритмии. Критериями выхода СА
зоны являются [16]: 1) аритмическая предсердная активация в области анатомической локализации синусового
узла 35 мс и ранее от начала P волны (44±8 мс); 2) аритмическая предсердная активация в области анатомической локализации синусового узла – 20 мс и ранее
(28±6 мс) по сравнению с возбуждением верхних отделов правого предсердия; 3) расширенная и фракционированная электрограмма от 55 до 120 мс (средняя ширина
87±21 мс). Именно на эту зону и осуществляется радиочастотное воздействие. Предиктором успеха является ускорение САРТ в течение первых 3–6 с аппликации с последующим ее замедлением и восстановлением синусового
ритма [10]. Критерием интраоперационного эффекта
является невозможность последующей индукции САРТ.
Возможны два рода осложнений при выполнении процедуры. 1. Повреждение синусового узла [18], что выражается в учащении среднего синусового ритма более 100
ударов в минуту на протяжении нескольких дней послеоперационного периода. Указанное явление отражает, повидимому, своеобразный термический «ожог» синусового
узла. В момент воздействия описано несколько случаев
ареста синусового узла с последующим возобновлением
его нормального функционирования. Случаи долговременной дисфункции синусового узла после данных процедур не известны. 2. Парез диафрагмы, являющийся следс-
Таблица 2
Диагностическое
значение некоторых
критериев САРТ
твием повреждения радиочастотной энергией правого
диафрагмального нерва, который, как известно, спускается вдоль верхней полой вены и затем прилежит сзади
к синусу полых вен. Осложнение описано в основном у
детей [17]. Для его предотвращения необходимо использовать следующую пробу. Из области предполагаемого
воздействия через аблационный электрод проводится
асинхронная электростимуляция с высокой амплитудой (10–15 мА). Подергивание правого купола диафрагмы
либо упорная икота являются противопоказаниями для
аблации в данном месте. Указанные осложнения описаны в основном во время процедур у детей до 10 лет.
При соблюдении всех представленных правил РЧА при
данной патологии не сопровожается осложнениями [10].
В исследуемой нами группе больных осложнений не
было. Интраоперационный эффект был достигнут у всех
пациентов. У всех больных после воздействия на протяжении нескольких минут отмечалось ускорение синусового ритма на 10–30 ударов в минуту. У трех пациентов
синусовая тахикардия сохранялась еще на протяжении
6–18 дней. У двух пациентов наблюдались явления синоатриальной блокады II степени с паузами 2,1–3,5 с, что в
одном случае потребовало временной электрокардиостимуляции в течение нескольких дней. Признаки дисфункции синусового узла носили транзиторный характер и
спонтанно полностью регрессировали в течение недели.
Таким образом, длительная реакция синусового узла на
воздействие в его области отмечалась у 27,7% больных.
При последующем наблюдении в течение 16,9±4,9 мес.
после операции (от 6 до 51 мес.): у всех пациентов синусовый ритм с физиологической вариабельностью, пароксизмы тахикардии отсутствуют. Повторных операций
не было. Представляем клиническое наблюдение.
Пациент П., 54 лет. Приступы учащенного сердцебиения беспокоили с раннего детства, купировались дыхательными пробами, позднее (в зрелом возрасте) –
изоптином. В это время бригада «скорой помощи»
неоднократно регистрировала на электрокардиограмме пароксизмы суправентрикулярной тахикардии с частотой сердечных сокращений (ЧСС) 190–200
в мин, а после нее – синусовый ритм с дельта-волной. Был выставлен диагноз: манифестирующий синдром WPW. Пароксизмальная ортодромная тахикардия.
С 46-летнего возраста больной отметил появление другого рода приступов, которые отличались нерегуляр-
Признак
Индукция пароксизма экстрастимулом
Позитивные Р-волны в I, II, avF
Индукция пароксизма +
Позитивные Р-волны в I, II, avF
Диагностическая
чувствительность
83,3
100
специфичность
12,9
92,8
эффективность, %
13,3
92,8
83,3
98,6
98,6
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2011
ным ритмом и рефрактерностью к изоптину; купировались обычно спонтанно через 10–30 мин либо инфузией
глюкозо-калиевой смеси. На электрокардиограмме в
это время регистрировалась фибрилляция предсердий (ФП) с ЧСС 100–180 в мин с периодическим проведением через дополнительный путь. В апреле 2001 г. в
НЦССХ имени А.Н. Бакулева проведена успешная катетерная аблация дополнительного пути, который при картировании был локализован как левосторонний боковой (задний по классификации Cosio-Anderson). Однако
при контрольном электрофизиологическом исследовании (ЭФИ) индуцировались неустойчивые пароксизмы
СВТ с ЧСС 120–130 в мин (10–20 с), которые были расценены как вторичная внутрипредсердная ре-ентри тахикардия, не имеющая самостоятельного значения.
При дальнейшем наблюдении: дельта-волна на электрокардиограмме не регистрировалась. Однако пациент
Рис. 2.
Сино-атриальная
ре-ентри тахикардия:
данные внутрисердечного ЭФИ (пациент
П., 54 лет).
а – спонтанное возникновение САРТ с предсердной экстрасистолы
(стрелка). Обращает
на себя внимание
идентичность
Р-волн и предсердной
активации как на
синусовом ритме, так
и во время тахикардии.
I, II, III, aVR, aVL, aVF,
V1, V6 – отведения
поверхностной электрокардиограммы; CSpr,
CSd – электрограмма
коронарного синуса; Abl,
Abld – электрограмма
аблационного электрода. Скорость – 25 мм/с;
б – электроанатомическое 3D-изображение правого предсердия. Проекция RAO 30°.
ВПВ – устье верхней
полой вены, НПВ – устье
нижней полой вены,
ТКК – фиброзное кольцо
трикуспидального
клапана.
а
б
79
отмечал ежедневные кратковременные пароксизмы ритмичного сердцебиения с ЧСС 120 в мин, которые возникали внезапно и спонтанно прекращались через 20–30 с.
Также сохранялись частые приступы ФП, которые больной описывал как эпизоды неритмичного хаотичного сердцебиения. По поводу последних с 2004 г. постоянно принимает кордарон в суточной дозе 200 мг/сутки. На момент
поступления в ННИИПК (октябрь 2005 г.): жалобы на
частые приступы ФП два–три раза в неделю, несмотря на
прием кордарона. При коронарографии: патологии коронарных артерий не выявлено. По данным ЭхоКГ, левое
предсердие – 46 × 41 мм, правое предсердие – 48 × 33 мм;
КДР левого желудочка – 47 мм, фракция выброса – 62%.
Наличие частых медикаментозно-рефрактерных пароксизмов ФП явилось показанием для катетерной аблации. В процессе операции первым этапом подтверждено
отсутствие признаков функционирования дополнитель-
80
Случаи из клинической практики
ного пучка. Вторым этапом выполнена циркулярная изоляция устьев легочных вен отдельными коллекторами,
после чего созданы дополнительные линии между коллекторами по крыше левого предсердия и от левого коллектора к митральному кольцу (процедура C. Pappone).
В послеоперационном периоде пароксизмы ФП не повторялись, что послужило основанием к отмене антиаритмической терапии. После чего на пятые сутки появились частые пароксизмы тахикардии, аналогичные
по субъективным ощущениям приступам, существовавшим в 2001–2004 гг. По данным суточного мониторирования, непрерывно рецидивирующая суправентрикулярная тахикардия с частотой сердечных сокращений
от 125 до 145 в мин (всего – 124 пароксизма), что и стало
показанием для повторной катетерной процедуры.
31 октября 2005 г. выполнено внутрисердечное ЭФИ.
Спонтанно через предсердную экстрасистолу и путем программированной электростимуляции левого предсердия
индуцируются устойчивые приступы СВТ с частотой сердечных сокращений 130 в мин (рис. 2, а). Форма тахикардитических Р-волн идентична синусовым во всех отведениях поверхностной электрокардиограммы. Обращает
на себя внимание идентичность предсердной активации
(по электрограмме коронарного синуса). Время проведения по коронарному синусу составило 32 мс (от проксимальной пары к дистальной) как на синусовом ритме, так
и во время тахикардии. В момент перехода с синусового
ритма на тахикардию и обратно изменяется лишь форма
потенциала на электрограме аблационного электрода
(Abl), который локализован в проекции синусового узла.
При активационном картировании во время тахикардии
наиболее раннее возбуждение отмечается под устьем
верхней полой вены над основанием ушка правого предсердия (проекция синусового узла). Индукция тахикардии спонтанной экстрасистолой и экстрастимулом (механизм ре-ентри), центробежная аритмическая активация
правого предсердия из области анатомического расположения синусового узла позволили поставить диагноз:
пароксизмальная сино-атриальная ре-ентри тахикардия.
Аблационный электрод установлен в точку с фрагментированной активностью и наиболее ранней тахикардитической активацией, возбуждение которой опережало аритмическую Р-волну на 38 мс, а устье коронарного
синуса на 75 мс. В эту точку нанесены три аппликации
при мощности 40 Вт и скорости орошения 17 мл/ мин
(рис. 2, б). Во время воздействия отмечено купирование СВТ и восстановление синусового ритма, после
чего любыми видами диагностической электростимуляции пароксизмы САРТ не индуцировались.
Больной наблюдается после последней операции на протяжении четырех лет. Жалоб со стороны ритма сердца не
предъявляет. При контрольном чреспищеводном ЭФИ
пароксизмы СВТ не индуцируются. По данным серии
суточных мониторирований ЭКГ, регистрируется синусовый ритм с физиологической вариабельностью.
Таким образом, типичный пациент с САРТ – это мужчина
средних лет, который зачастую имеет негрубую кардиальную патологию. САРТ может быть случайной находкой во время диагностики сопутствующих аритмий и
проявляется в виде ритмичной тахикардии с частотой
100–150 в мин с «синусовой» морфологией Р-волн. Индуцируется экстрасистолой или экстрастимулом. Катетерная аблация является эффективным и безопасным
методом устранения САРТ, если исключено воздействие в проекции правого диафрагмального нерва.
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Barker P., Wilson F., Johnson D. // Am. Heart J. 1943. V. 26. P. 435–445.
Blomstrom-Lundqvist C., Scheinmann M.M. et al. ACC/AHA ESC
Guidelines for the management of patients with supraventricular
arrhythmias. 2003. 62 p.
Cossu S.F., Steinberg J.S. // Progr. Cardiovasc. Disease. 1998. V. 41.
P. 51–63.
Delon W.U., Amat-Y-Leon F., Denes P. et al. // Circulation. 1975. V. 51.
P. 234–243.
Gomes J.A., Hariman R.J., Kang P.S. et al. // JACC. 1985. V. 5. P. 45–57.
Gomes J.A., Mehta D., Langan M.N. // Pacing. Clin. Electrophysiol.
1995. V. 18 (5 Pt 1). P. 1045–1057.
Goya M., Iesaka Y., Takahashi A. et al. // Jpn. Circ. J. 1999. V. 63.
P. 177–183.
Griffith M.J., Garratt C.J., Ward D.E. et al. // Clin. Cardiol. 1989. V. 12.
P. 409–411.
Han J., Malozzi A., Moe G. // Circulation. 1968. V. 22. P. 355–369.
Ivanov M.Y., Evdokimov V.P., Vlasenco V.V. // Pacing. Clin.
Electrophysiol. 1998. V. 21 (2). P. 311–315.
Kay G.N., Chong F., Epstein A.F. // JACC. 1993. V. 21. P. 901–909.
Lesh M.D., van Hare G.F., Epstein L.M. et al. // Circulation. 1994.
V. 89. P. 1074–1089.
Narula O.S. // Circulation. 1974. V. 50. P. 1114–1128.
Poty H., Saoudi N, Haïssaguerre M. et al. // Am. Heart J. 1996. V. 131.
P. 481–489.
Reiffel J.A., Bigger J.T., Ferrick K. et al. // J. Electrocardiol. 1985. V. 18.
P. 259–266.
Sanders W.E., Sorrentino R.A., Greenfield R.A. et al. // JACC. 1994.
V. 23. P. 926–934.
Simmers Т., Sreeram N., Wittkampf F. // Heart. 2003. V. 89. P. 48–49.
Sperry R.E., Ellenbogen K.A., Wood M.A. et al. // Pacing. Clin.
Electrophysiol. 1993. V. 16 (11). P. 2202–2209.
Zipes D.R., DiMarco J.P., Gilette P.C. et al. // JACC. 1925. V. 26.
P. 555–573.
Покушалов Евгений Анатольевич – доктор медицинских
наук, руководитель центра хирургической аритмологии ФГУ
«ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития
России (Новосибирск).
Туров Алексей Николаевич – доктор медицинских
наук, старший научный сотрудник центра хирургической
аритмологии ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
А.Г. Васяткина, В.Г. Постнов
Нейрофизиологические методы исследования
в кардиохирургии (электроэнцефалография
и вызванные потенциалы)
ФГУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития
России, 630055,
Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
cpsc@nricp.ru
УДК 616
ВАК 14.01.20
Поступила в редакцию
7 декабря 2010 г.
© А.Г. Васяткина,
В.Г. Постнов, 2011
В обзоре рассмотрены результаты применения методов электроэнцефалографии (ЭЭГ) и
вызванных потенциалов (ВП) в кардиохирургии за последние 20–30 лет. Показана позитивная роль ЭЭГ-мониторинга биоэлектрической активности мозга во время кардиохирургических
вмешательств, особенно для определения признаков церебральной гипоперфузии и нарушений оксигенации. Показано важное преимущество метода ЭЭГ в виде возможности проведения непрерывного мониторинга при операциях в реальном времени. Показаны взаимосвязи
между температурными режимами во время операций и показателей ЭЭГ и ВП. Оценивается эффективность метода ЭЭГ и ВП при операциях на дуге аорты. ЭЭГ и ВП являются наиболее информативными методами исследования в отделениях реанимации и интенсивной терапии,
а также при диагностике коматозных состояний, апаллического синдрома, смерти мозга.
Ключевые слова: кардиохирургия; электроэнцефалография; вызванные потенциалы.
С момента внедрения в хирургическую
практику в начале 1950-х гг. метода искусственного кровообращения (ИК) в литературе появлялись публикации, касающиеся
неврологических осложнений в кардиохирургии [9, 39]. Первые обзоры были краткими и ретроспективными и касались
клинических проявлений у выживших и
нейропатологических находок у умерших.
Уже в конце 1960-х гг. фокус проспективных
исследований переместился с неврологических осложнений (таких как инсульт или
кома) на более тонкие когнитивные, поведенческие и психологические нарушения.
Совершенствование операционной и перфузионной техники, применение различных
способов защиты головного мозга позволило значительно сократить частоту летальных исходов и грубого очагового поражения ЦНС. В последние 25 лет расширились
показания к оперативному лечению, значительно увеличился возраст пациентов, что,
в свою очередь, привело к росту тяжести
сердечно-сосудистых заболеваний и количеству повторных операций [36]. В связи с
этим увеличивается также риск неврологических осложнений [9]. В периоперационном периоде возможно развитие двух типов
неврологических осложнений. Первый
тип – клинически проявляющиеся (симптомные) расстройства мозгового кровообращения: инсульты, транзиторные ишемические атаки, кома – частота которых варьирует
от 3 до 6% (до 9% у пациентов старше 75
лет). Второй тип – более тонкие нарушения,
включающие когнитивную дисфункцию.
Это дефекты, связанные с нарушением
концентрации внимания, кратковременной памяти, тонкой моторики и снижением темпа и скорости умственной деятельности и двигательных ответов. При этом
во время клинического осмотра выраженный очаговый неврологический дефицит отсутствует. В последние годы проблема когнитивной дисфункции привлекает
все больше внимания как осложнение
после операций с использованием искусственного кровообращения [3, 4, 44].
Один из основных факторов интраоперационного повреждения мозга – ишемически-гипоксический. Патогенез указанного
состояния сложен, а пусковым механизмом является поражение головного мозга
вследствие действия агрессивных факторов интраоперационного периода, воспалительных реакций, микроэмболизации и
др. Ишемия может быть связана как с арте-
82
Обзоры
риальной гипотонией [2, 4, 8], так и с локальным нарушением кровотока из-за ангиоспазма, ретракции или повреждения сосудов или их временным клипированием.
Важную роль играет нарушение гематоэнцефалического барьера, появление в крови неспецифических белков, обладающих аутоантигенными свойствами. Указанные фракции могут носить патологическую
направленность, приводя к отсроченному поражению вещества мозга [30]. Большинство исследователей согласны с утверждением, что на возникновение
неврологических осложнений оказывает влияние длительность искусственного кровообращения [7, 39].
Мониторинг в кардиохирургии получил значительное развитие в связи с совершенствованием нейрофизиологических методов и прогрессом в области электронно-вычислительной техники. Известно, что мониторинг состояния
одних структур не дает возможности предотвратить интраоперационное повреждение других структур мозга.
В связи с этим в большинстве клиник предпочитают проводить комплексный мониторинг. При сложных вмешательствах необходим продолженный мониторинг до
конца операции и в послеоперационном периоде из-за
возможности развития отставленных нарушений [21, 37].
Известно, что ЭЭГ отражает активность нейронов коры,
модифицируемую как диэнцефальными, так и стволовыми структурами. С начала развития хирургии с использованием искусственного кровообращения [43] ЭЭГ
применяется для мониторинга электрической активности головного мозга с целью определить признаки
церебральной гипоперфузии и нарушенной оксигенации, которые могут привести к постоперационному неврологическому дефициту [5, 18, 30, 35, 43].
Хотя ЭЭГ применяется много лет, первые попытки продемонстрировать ее диагностическую эффективность
принесли неудачу. Ценность метода ЭЭГ для интраоперационного мониторинга при операциях с использованием ИК обсуждается до сих пор. Ряд исследователей считают ЭЭГ полезным методом, позволяющим на
ранних стадиях обнаружить функциональные изменения и повреждения головного мозга [5, 18, 30].
Существенным преимуществом ЭЭГ является его высокая
чувствительность и возможность проводить непрерывный мониторинг в реальном времени, чтобы предотвратить ишемию мозга [22]. ЭЭГ во время операции может
определить ухудшение церебральной перфузии после
начала экстракорпорального кровообращения, диагностировать гипоперфузию мозга вследствие неадекватного
артериального давления и обеспечить физиологические критерии для оптимального подавления церебрального метаболизма во время управляемой гипотермии.
Немедленное определение неврологических событий позволяет в ряде случаев хирургам, анестезиологам, перфу-
зиологам предотвратить осложнения. Наиболее высокий
риск ухудшения церебрального кровотока возникает в
начале искусственного кровообращения. Унилатеральное
замедление на ЭЭГ вследствие ухудшения перфузии может
быть обусловлено обструкцией артерии в начале ИК.
В некоторых случаях определение острого глобального
замедления на ЭЭГ свидетельствует о недостаточном токе
крови при ИК. В других случаях генерализованное замедление на ЭЭГ может быть обусловлено ранее не диагностированным цереброваскулярным заболеванием и часто
улучшается при фармакологическом вмешательстве и
подъеме артериального давления. Возможность определить и лечить интраоперативно церебральную гипоперфузию, используя ЭЭГ, может снизить не только риск
инсульта, но и постоперативной когнитивной дисфункции.
Противники рутинного использования ЭЭГ при кардиохирургических операциях аргументируют это
тем, что имеется множество электрических артефактов и неспецифических изменений, ограничивающих интерпретацию в операционной [22].
Установлено, что ЭЭГ чувствительна к большинству
операционных факторов, таких как уровень анестезии гипотермии и гипотензии, также как и к потенциально повреждающим ишемическим эпизодам [1, 4].
Многие паттерны ЭЭГ неспецифичны и могут отражать как первичную дисфункцию коры, так и влияние различных факторов. Например, диффузное замедление на ЭЭГ и даже изоэлектрическая прямая могут
быть доказательством как поражения коры, так и воздействия токсических веществ, метаболических нарушений, при устранении которых возможно полное
восстановление функций. Однако большинство исследователей согласны, что интерпретация изменений на ЭЭГ во время ИК комплексна [4, 22, 33].
В настоящее время ЭЭГ-мониторинг для определения дисфункции мозга, особенно вследствие ишемии,
получил широкое распространение. Типичными паттернами ЭЭГ при церебральной ишемии являются
уменьшение или исчезновение высоких частот, появление высокоамплитудных медленных волн дельтадиапазона. Продолжительная ишемия приводит к
снижению амплитуды и частоты и к изоэлектрическому молчанию. Изменения на ЭЭГ во время ишемических эпизодов различной этиологии схожи.
Дифференциальная диагностика проводится путем
тщательного наблюдения за клинической ситуацией
и фокусируется на артериальном давлении, ЭКГ, сатурации кислорода, хирургических манипуляциях,
медикаментозном влиянии. Другие факторы, влияющие на ЭЭГ: изменение глубины анестезии, изменения температуры (управляемая гипотермия), изменения содержания углекислого газа крови [8, 22].
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2011
При контролируемой гипотермии, несмотря на стабильные концентрации анестетиков, происходит значительное снижение мощности всех частот,
редукция амплитуды сопровождается перемежающейся супрессией, и в финале происходит тотальная супрессия биоэлектрической активности [22].
Обратный процесс наблюдается при повышении системной температуры. Наибольшие изменения на ЭЭГ
регистрируются в начале перфузии и согревания и последующем снятии окклюзии аорты. В этот период на
ЭЭГ отмечается увеличение мощности медленноволнового спектра. К концу операции мощность медленноволнового спектра обычно уменьшается до
постиндукционного уровня, а мощность быстроволнового спектра нарастает, что соответствует уменьшению уровня анестезии на данном этапе операции.
Некоторые исследователи [2, 4, 22] считают, что значительные изменения на ЭЭГ у некоторых пациентов до
начала перфузии сохраняются и даже нарастают к концу
перфузии и согревания (дельта-активность). Изменения системной температуры являются одним из фактов,
затрудняющих интерпретацию изменений на ЭЭГ.
Хотя не находят статистически достоверной связи
между изменениями на ЭЭГ, большая часть пациентов, у которых выявляются когнитивные дисфункции через 2 месяца после операции, имели интраоперационные изменения на ЭЭГ. Эти данные
подтверждают, что некоторые из интраоперационных
изменений на ЭЭГ преходящи и не обязательно приводят к развитию неврологических осложнений [24].
Не существует консенсуса, какая температура является наилучшей для операций с использованием остановки кровообращения. Более того, не существует
точных методов для точного измерения температуры
мозга при кардиохирургических операциях. Мониторинг ЭЭГ обеспечивает физиологический индикатор эффектов гипотермии на состояние мозга.
Снижение биоэлектрической активности или электрическое молчание во время гипотермии является критерием адекватности подавления метаболической активности нейронов при остановке сердца. В проспективных
исследованиях общее время охлаждения, требуемое для
достижения биоэлектрического молчания, зависело от
нескольких факторов, включая концентрацию гемоглобина, давление СО2, скорость охлаждения. Температура
колеблется от 12,5 °С до 27, 2 °С, в среднем 18 °С. У 50%
пациентов охлаждение до 18 °С не приводит к электрическому молчанию на ЭЭГ, что потенциально увеличивает риск неврологических осложнений после операции. Но и применение глубокого охлаждения до 12 °С
ведет к риску увеличения длительности искусственного кровообращения, избыточной гипотермии и постоперационным неврологическим нарушениям [2, 28].
83
В анестезиологии обычно используются численные параметры, получаемые посредством спектрального анализа
ЭЭГ (медиана спектра мощности, частота края спектра,
доминирующая частота спектра, соотношение медленных и частых форм активности). Тем не менее в настоящее время не найдено интегративного ЭЭГ-параметра,
который бы однозначно показывал глубину анестезии.
Это обусловлено разным эффектом различных анестетиков и высокой индивидуальной вариабельностью влияния одного и того же препарата на параметры ЭЭГ [1, 22].
В последнее время для осуществления интраоперационного мониторинга все чаще используется регистрация вызванных потенци­алов (ВП) нервной системы. В зависимости от мо­дальности используемых
стимулов регистриру­ются ВП зрительные, слуховые и
сомато-сенсорные (ССВП). Диагностическая ценность
вызванных потенциалов в интраоперационном периоде основана на возможности оце­нивать функциональное состояние как коры полушарий, так и ствола
головного мозга, а также относитель­ной нечувствительности к седативным препаратам и миорелаксантам.
Вызванные потенциалы отличаются от ЭЭГ, главным
образом, двумя свойствами: 1) ЭЭГ позволяет проводить длительную регистрацию в реальном времени
и оценить активность как коры головного мозга, так
и ствола. ВП – это ответ мозга на повторяющиеся стимулы, проводящиеся по специфическим чувствительным проводникам, т.е. они могут обеспечить адекватную
оценку ЦНС только при условии отсутствия патологии чувствительных систем, что не всегда возможно;
2) ЭЭГ по амплитуде 10–200 мкВ. Вызванные потенциалы имеют небольшую амплитуду (1–5–20 мкВ) и требуют точного расположения электродов и специальной
методики усреднения сигналов с целью выделить специфический ответ из «шума» ЭЭГ. Методика, первоначально описанная Dawson в 1954 г., получила дальнейшее развитие с появлением компьютерной техники.
Ограничивающими применение вызванных потенциалов факторами являются электрические артефакты
[34, 35], возможность получения ложноотрицательных результатов исследования коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП) [12] и ССВП
[41], время, необходимое для проведения достаточного количества усреднений, подавление вызванных
потенциалов анестетиками [1, 2], а также исчезновение
вызванных потенциалов по техническим причинам.
Клинические данные также указывают, что существенное влияние на вызванные потенциалы оказывают снижение системного артериального давления,
перфузионного давления мозга, локальные нарушения мозгового кровотока в сенсомоторной зоне, увеличение внутричерепного давления и гипоксия. Действие указанных факторов приводит к уменьшению
амплитуд пиков и удлинению их латентностей [32].
84
Обзоры
Методика вызванных потенциалов дает большие возможности для использования интраоперационного мониторинга в кардиохирургии: это оценка функционального состояния центральной нервной системы во время
искусственного кровообращения, в том числе во время
управляемой гипотермии, с целью минимизации церебральной ишемии; мониторинг эффекта анестетиков, которые, кроме влияния на кору, влияют также на глубокие
структуры; интраоперационный контроль за пробуждением во время легкой анестезии, когда движения блокированы миорелаксантами и кардиоваскулярный ответ
модифицируется вазоактивными препаратами [22].
Церебральная ишемия диагностируется в случае
снижения амплитуды компонентов ССВП более
50% (особенно коркового Р25), уменьшения амплитуды ЭЭГ более 75% и уменьшения объема кровотока по среднемозговой артерии более 50% во
время окклюзии внутренней сонной артерии.
В большинстве клиник в целях мониторинга состояния
мозга применяют методы регистрации коротколатентных ВП, дающих информацию о состоянии сенсорных
систем. Обычно мониторируют слуховые и сомато-сенсорные ВП и КСВП [34, 35]. Длиннолатентные ВП этих модальностей, а также зрительные ВП применяются редко из-за
их чувствительности к воздействию анестетиков, уровню
сознания, легким физиологическим изменениям [13].
Значительное увеличение ВЦП (более 20%), и особенно снижение амплитудного соотношения N20/N13,
а также билатеральная потеря корковых ответов считается плохим прогностическим признаком. Утрата компонента N13 свидетельствует о повреждении ствола.
При операциях на аорте данный компонент используется для выявления ишемии спинного мозга и нижних
отделов ствола (после пережатия аорты отмечается значительное снижение амплитуды, которая может привести к полной потере восходящего сигнала к коре) [22].
Коротколатентные ССВП – это электрические потенциалы,
продуцируемые, главным образом, крупными волокнами
спинно-таламо-кортикального тракта в периферических и
центральных отделах нервной системы [1]. В клинической
практике применяется в основном стимуляция n.medianus
и n.tibialis posterior, вследствие большой амплитуды соответствующих им ответов и стабильности конфигурации.
Метод ССВП широко применяется для оценки полушарной ишемии при операциях выключения аневризм в условиях временного или постоянного клипирования магистральных артерий головного мозга [41], а также для оценки
общей церебральной ишемии в условиях глубокой управляемой артериальной гипотензии [8]. С помощью ССВП
можно определить церебральный дефицит, пока он не
стал необратимым. Возможен мониторинг церебральной ишемии, когда на ЭЭГ регистрируется изолиния [23].
Аномалии ССВП были разделены на 5 категорий в зависимости от их соотношения с операционными событиями: отсутствие изменений (67,3%), ранние или поздние нарушения после пережатия каротид (15,6%),
нарушения ССВП после падения системного артериального давления (15,1%), нарушения ССВП эмболического характера (2,4%), нарушения ССВП в зависимости от положения головы (1%) и изменения ССВП при
модификации анестезиологического режима (1,5%).
Умеренные и тяжелые нарушения ССВП встречались
вскоре после пережатия каротид и устранились наложением шунта в 16% случаев. Изменения ССВП после падения АД устранялись его повышением [40]. Любое падение
давления во время экстракорпорального кровообращения сопровождается снижением амплитуды на 20–-50%,
что является признаком недостаточной перфузии и может
исчезать при повышении перфузионного давления.
Незначительное увеличение времени центрального проведения (ВЦП) ССВП и нормальное либо незначительно
сниженное амплитудное соотношение компонентов
является признаком сохранности структур ЦНС и, следовательно, отсутствия неврологических осложнений.
Электроэнцефалография
и вызванные потенциалы
при использовании гипотермии
Ряд кардиохирургических операций возможен только
при полном прекращении кровообращения и проводится с использованием гипотермии [2]. Критерием уровня гипотермии, достаточного для безопасной остановки кровообращения, служат корковые
компоненты слуховых и сомато-сенсорных вызванных потенциалов, исчезающие при снижении температуры тела. Снижение функции центральной нервной
системы во время гипотермии отражается на времени
центрального проведения слуховых и сомато-сенсорных вызванных потенциалов [29]. Время центрального
проведения (ВЦП) отражает скорость прохождения импульса от шейного утолщения до коры.
Охлаждение индуцирует синаптическую задержку
аксонального импульса между запястьем и корой.
Время центрального проведения и соотношение амплитуд компонентов N20/N13 является диагностическим критерием дефицита проведения между шейным
утолщением и корой головного мозга, и таким образом позволяет проводить мониторинг церебральной ишемии во время операций с использованием
гипотермии. Патологическим считается увеличение времени центрального проведения более 7,25 мс
и соотношения амплитуд менее 0, 65 мкВ [22].
При гипотермии увеличивается латентность и снижается
амплитуда ответов компонентов слуховых и сомато-сенсорных вызванных потенциалов, скорость изменения
составляет 5% на 1 градус [22]. При значительном сниже-
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2011
нии температуры отмечается исчезновение периферических и корковых ответов; при согревании происходит
нормализация данных показателей. При понижении температуры до 30 °С гипотермия вызывает увеличение латентностей КСВП (0,2 мс/град) и слуховых и сомато-сенсорных вызванных потенциалов (0,6 мс/град для интервала
N13-N20) и замедление на ЭЭГ, в то время как компоненты
вызванных потенциалов хорошо идентифицируются.
Понижение температуры ведет к исчезновению корковых компонентов вызванных потенциалов, уплощению
ЭЭГ, исчезают N20 и КСВП при 20 °С, а Р14 при 15 °С [4, 22].
Мониторинг при операциях на аорте
Повреждения спинного мозга в форме спинальных инфарктов, приводящие к параплегии или парапарезу, остаются частыми осложнениями при хирургических вмешательствах на нисходящей аорте и составляют, по
данным разных авторов, от 0,4 до 40%. ССВП используются более 30 лет с целью интраоперационного мониторинга состояния спинного мозга в нейрохирургии и
сердечно-сосудистой хирургии. Моторные вызванные
потенциалы (МВП) в настоящее время считаются золотым стандартом для мониторинга двигательных проводников спинного мозга. Слуховые и сомато-сенсорные
вызванные потенциалы сохраняют свое преимущество для оценки целостности чувствительных проводников. Большинство авторов предлагают, когда возможно, использовать оба эти метода [24, 25–27].
Мониторинг слуховых и сомато-сенсорных вызванных
потенциалов влияет на хирургическую стратегию примерно в 20% случаев, его ценность обусловлена тремя
факторами: чувствительностью теста (отсутствием ложно
отрицательных результатов), специфичностью (отсутствием ложно позитивных результатов) и возможностью соответственно изменять хирургическую тактику.
Специфичность слуховых и сомато-сенсорных вызванных потенциалов составляет 100%, но только 58%
изменений соответствует ишемии спинного мозга, а
остальные обусловлены ишемией головного мозга
или периферических нервов. Проспективное исследование эффективности слуховых и сомато-сенсорных вызванных потенциалов показало, что мониторинг дает высокое число ложно отрицательных (13%)
и ложно положительных (67%) результатов [17].
Guerit [27] выделяет 5 типов изменений компонентовслуховых и сомато-сенсорных вызванных потенциалов: I тип – (28%) дистальная спинальная ишемия,
обусловленная зажимом проксимальной части аорты
при отсутствии атрио-феморального шунта, II (21%) –
ишемия периферического нерва вследствие зажима
общей бедренной артерии, III (13%) – сегментарная
спинальная ишемия вследствие выключения feeding артерий, IV тип (4%) – ишемия в зоне сонной артерии, V (4%) – глобальная гипоперфузия головного мозга
85
вследствие системной гипотензии. Длительность отсутствия компонентов не должна превышать 30 мин.
Подобные изменения моторных вызванных потенциалов наблюдали Р. de Haan и его сотрудники [16]:
у 3/20 пациентов (15%) обнаруживались изменения МВП, соответствующие 1 типу изменений ССВП,
у 3 (15%) пациентов – изменения вследствие пережатия сосудов. У 30% возникали аномалии после восстановления кровотока по аорте. У 8 пациентов – унилатеральные изменения МВП после окклюзии левой
бедренной артерии (соответствует второму типу).
Отсутствие МПВ предполагает развитие ишемии передних отделов спинного мозга и немедленное вмешательство с целью восстановления кровотока. МВП дают возможность дифференцировать ишемию спинного мозга
(билатеральное изменение компонентов) от унилатеральной ишемии нервов или мозга (унилатеральное изменение компонентов), но не позволяют дифференцировать дистальную и сегментарную ишемию. Моторные
вызванные потенциалы более чувствительны, их изменения регистрируются раньше, чем на ССВП [15, 19, 27].
Более 50% постоперационной параплегии является
отсроченной, поэтому рекомендуют длительный мониторинг ССВП в послеоперационном периоде. Моторные вызванные потенциалы не рекомендуются из-за
болезненности, а моторные вызванные потенциалы с
использованием магнитной стимуляции невозможно
зарегистрировать у пациентов в состоянии седации.
Электроэнцефалография
и вызванные потенциалы
в отделении интенсивной терапии
Применение мониторинга в отделении реанимации
необходимо для получения своевременной информации о состоянии мозга (является ли повреждение преходящим или необратимым), определения
уровня поражения (кора, стволовые структуры), а
также определения возможных механизмов коматозного состояния, его глубины и прогноза [1, 24–26].
Руководство международной федерации клинической
нейрофизиологии определило стандарт использования
методов электроэнцефалографии и вызванных потенциалов в отделении интенсивной терапии [38]. Рекомендуется использовать электроэнцефалографию и вызванные потенциалы нескольких модальностей, в зависимости
от клинической картины [25]. Комбинация электроэнцефалографии, коротко-, средне- и длиннолатентных
вызванных потенциалов позволяет проводить комплексную оценку коры, ствола и спинного мозга [26].
Использование вызванных потенциалов может дать
существенный вклад в понимание этиологии комы и
вегетативных состояний. Существуют два характер-
86
Обзоры
ных признака, которые обычно связаны с метаболической или токсической этиологией комы: наличие
трехфазных волн (предположительно метаболическая энцефалопатия) и преобладание бета-ритма, изолированного или чередующегося с дельта-активностью (предположительно токсическая энцефалопатия).
При гипоксической коме два фактора определяют чувствительность каждой области мозга к глобальной гипоперфузии: его базальный уровень метаболизма (чем
выше метаболизм, тем чувствительнее структура) и расположение по отношению к основным сосудам. Первый
фактор объясняет, почему серое вещество мозга более
чувствительно к гипоксии, чем белое, а большие полушария – больше, чем ствол. Второй фактор объясняет
избирательную чувствительность медио-фронтальных и парието-окципитальных областей коры [24, 26].
При сравнении вызванных потенциалов разных
модальностей и ЭЭГ в оценке тяжести больных, находящихся в отделении интенсивной терапии, установлено, что наиболее информативны ССВП.
Другие виды ВП и ЭЭГ для оценки тяжести состояния менее информативны [1, 14, 22, 24, 26].
В настоящее время наиболее часто в практике используются ССВП и КСВП. ССВП имеют хорошо идентифицируемые периферические, спинальные, стволовые и
корковые компоненты, что позволяет оценить состояние проводящих путей ЦНС, в то время как КСВП позволяют оценить лишь небольшой участок слуховых проводников продолговатого мозга и моста, и
часто зарегистрировать периферические компоненты не удается. КСВП более чувствительны к прогнозу при травматической коме, но их ценность
падает, если не удается идентифицировать I волну.
Кроме того, трудно идентифицировать ответы от первичной слуховой коры, генераторы которых находятся
в глубине сильвиевой борозды, и их трудно зарегистрировать с помощью поверхностных электродов. Преимущественно используются слуховые и сомато-сенсорные вызванные потенциалы, так как они чувствительны к
травматическому и гипоксическому повреждению мозга
и дают возможность определить локализацию поражения. Большинство исследователей используют стимуляцию n. medianus. КСВП недостаточно информативны
при гипоксических поражениях, поскольку обычно нормальны. Они могут отсутствовать непродолжительный период времени в начале комы, являясь результатом кохлеарной дисфункции вследствие гипоксии, и
обычно восстанавливаются на следующий день [1, 26].
Считают [24–26], что при гипоксической коме прогностическая ценность ЭЭГ и ВП напрямую связана с ростро-каудальным уровнем расположения генераторов.
Возможность регистрации КСВП зависит от состояния слуховых проводников, которые устойчивы к гипоксии и,
таким образом, имеют меньшую диагностическую ценность. Cреднелатентные слуховые ВП и компонент N20
слуховых и сомато-сенсорных вызванных потенциалов
генерируются первичной корой и являются более специфичными, но менее чувствительными. ЭЭГ, длиннолатентные вызванные потенциалы и эндогенные вызванные потенциалы связаны с ассоциативными областями
мозга, и значит являются более чувствительными, но
менее специфичными, и их использование ограничено чувствительностью к седативным препаратам.
Ранние компоненты вызванных потенциалов информативны в острой фазе церебрального повреждения, когда
пациент находится под действием миорелаксантов, седативных препаратов, так как они менее чувствительны к
медикаментозному влиянию, двигательным артефактам.
Длиннолатентные и когнитивные компоненты вызванных потенциалов наиболее полезны в подострой фазе,
поскольку они высокочувствительны к седативным препаратам и для их записи требуется клинически стабильное состояние (нормализация электролитного обмена,
отсутствие фармакологических воздействий) [10].
Электроэнцефалография – наиболее полезный с диагностической точки зрения метод, позволяющий
определить уровень сознания, дифференцировать
этиологию судорожных приступов, двигательных нарушений (лобные синдромы, синдром запертого человека, тяжелую миопатию и нейропатию у критических пациентов, акинетический мутизм и др.). Кроме
того, электроэнцефалография является обязательным тестом при констатации смерти мозга [20, 26].
Параметры трехмодальных вызванных потенциалов (ЗВП
на вспышку, КСВП и ССВП) используются для оценки двух
показателей: показателя глобального функционирования
коры (ГФК) и показателя внутристволового проведения
(ВСП). На основании оценки ЗВП и слуховых и сомато-сенсорных вызванных потенциалов оценивается показатель
ГФК по степеням градации от 0 – нормальное функционирование коры – до 5 – отсутствие активности коры и нарушение функционирования стволовых структур [24, 26].
Показатель нарушения внутристволового проведения оценивается количественно, по показателям слуховых и сомато-сенсорных вызванных потенциалов
(центральное время проведения) и КСВП (межпиковая латентность I–V и межпиковое отношение V/I), а
также качественно: определение уровня преимущественной дисфункции в стволе. Эти показатели используются для оценки уровня поражения, глубины комы и прогноза. Степени – с 1 по 4, наблюдаемые на 1–3-й день
после острого эпизода, ассоциируются с 65%, 40%, 15%
и 0% благоприятного исхода соответственно [24, 26].
Коротколатентные вызванные потенциалы, особенно ССВП, особенно полезны в диагностике смерти
мозга при наличии таких факторов, как нейроседа-
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2011
ция. Компоненты слуховых и сомато-сенсорных вызванных потенциалов точно отражают ухудшение функций ствола мозга, в первую очередь, утрату корковых
компонентов и позднего компонента медиальной
петли (Р14), который отражает активность генераторов в продолговатом мозге. Утрата компонентов P14
и N20, при сохранении экстракраниальных компонентов N13, N10, свидетельствует о смерти мозга [46].
Ценность электроэнцефалографии в определении прогноза комы ограничена употреблением седативных препаратов. Умеренные изменения на электроэнцефалограмме, с хорошей реактивностью свидетельствуют
о благоприятном прогнозе, выраженные изменения, как правило, неблагоприятны [1, 22]. С. Bassetti и
его сотрудники считают, что в первые 12 часов развития комы даже низкоамплитудная или изоэлектрическая ЭЭГ не исключает полного восстановления [11].
Метод слуховых и сомато-сенсорных вызванных потенциалов является наиболее точным для определения прогноза при аноксических поражениях головного мозга. Наличие коркового компонента N20
слуховых и сомато-сенсорных вызванных потенциалов предполагает хороший прогноз в 75–50% случаев.
Общепринято мнение, что отсутствие корковых компонентов слуховых и сомато-сенсорных вызванных потенциалов более 24 ч аноксической комы свидетельствует о
смерти мозга или вегетативном статусе. J.M. Guerit и его
коллеги считают, что отсутствие когнитивных вызванных
потенциалов при аноксической коме не дает возможности
делать выводы о неблагоприятном исходе, а вот их присутствие гарантирует восстановление сознания (с возможными когнитивными нарушениями) в 90% случаев [26] .
Таким образом, использование в кардиохирургической
практике методов электроэнцефалографии и вызванных потенциалов позволяет более объективно и доказательно оценить степень ишемического и/или метаболического повреждения мозга оперированных
пациентов. Перспективным направлением также представляется применение данных методов при контроле за результатами интенсивной терапии и, в целом,
за качеством социальной реабилитации больных.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.
2.
3.
4.
5.
Гнездицкий В.В. Вызванные потенциалы мозга в клинической
практике. М.: Медпресс-информ, 2003. 264 с.
Караськов А.М. Экстракорпоральная гипотермия. Новосибирск, 2001. С. 86–108.
Кренкель Г.А. // Журнал невр. и психиатр. им. С.С. Корсакова.
2007. 107. 10. С. 18–25.
Постнов В.Г., Караськов А.М., Ломиворотов В.В. Неврология в
кардиохирургии. Новосибирск, 2007. 255 с.
Прайор П.Ф. Электроэнцефалография при острой аноксии
мозга. М.: Медицина, 1982. 327 с.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
87
Субботин В.В., Петров О.В., Ситников А.В. и др. // Мат. IV съезда
анестезиологов и реаниматологов. М., 1994. С. 280–281.
Шевченко Ю.Л., Михайленко А.А., Кузнецов А.Н., Ерофеев А.А.
Кардиохирургическая агрессия и головной мозг. СПб.: Наука,
1997. 152 с.
Щекутьев Г.А., Лубнин А.Ю., Баранов О.А. // Анестезиол. и реаниматол. 1991. № 3. С. 11–14.
Arrowsmith J.E., Grocott H.P., Reves J.G., Newman M.F. // British J.
Anaesthesia. 2000. V. 84 (3). P. 378–393.
Amantini A., Amadori A., Fossi S. / /Eur. J. Anaesthesiol. Suppl. 2008.
V. 42. P. 196–202.
Bassetti C., Bomio F., Mathis J.,Hess C.W. // J. Neurology, Neurosurgery psychiatry. 1996. V. 61. P. 610–615.
Buettner U.W., Thron A., Elies S. et al. // Eur. Arch. Psych. Neurol. Sci.
1988. V. 237. № 3. P. 343–346.
Cedzich C., Schramm J., Mengedoht C.F. // Electroencephal. Clin.
Neurophysiol. 1988. V. 71. № 1. P. 142–145.
Chen R., Bolton C.F., Young G.B. // Crit. care medicine. 1996. V. 24.
№ 4. P. 672–678.
Cheung A.T., Weiss S.J., McGarvey M.L. et al. // Ann. Thorac. Surg.
2002. V. 74. P. 413–419.
De Haan P., Kalkman C.J., de Mol B.A. et al. // J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 1997. V. 113. P. 87–101.
Dong C.C., Mcdonald D.V., Janusz M. // Ann. Thoracic. Surgery.
2002. V. 74. P. 1873–1876.
Edmonds H.L., Griffiths U.C., Van der Laken J., Slater A.D.,
Shields C.B. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1992. V. 103. P. 555–563.
Estrera A.L., Miller III C.C., Huynh T.T. et al. // J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 2003. V. 126. P. 1288–1294.
Fischer C., Mutschler V. // Neurophysiologicaldata Ann Readapt
Med Phys. 2002. V. 45 (8). P. 448–455.
Florence G., Guerit J.M., Gueguen B. // Neurophysiol. Clin. 2004.
Feb. 34 (1). P. 17–32.
Freye E. // J. Clin. Monit. Comput. 2005. Apr. V. 19 (1–2). P. 77–168.
Ghariani S., Matta A., Dion R., Guérit J.M. // J. Clin. Neurophysiol.
2000. Jun., V. 111 (6). P. 1082–1094.
Guérit J.M. // Neurophysiol. Clin. 1999. V. 29 (4). P. 301–317.
Guérit J.M., Amantini A., Amodio P., Andersen K.V., Butler S. et al. //
Neurophysiol. Clin. 2009 Apr., V. 39 (2). P. 71–83.
Guerit J.M., Fischer C., Facco E. et al. // Electroencephalogr. Clin.
Neurophysiol. Suppl. 1999. V. 52. P. 117–131.
Guerit G.M., Verhelst R., Khoury G., Matta A., Dion R. // Eur. J.
Cardiothoracic. Surgery. 1996. V. 10. P. 93–103.
Hoffman G.M. // Ann. Thorac. Surg. 2006. V. 81. P. 2373–2380.
Hume A.L., Ducking M.A. //Elecroencneph. Clin. Neurophysiol.
1980. V. 65. P. 46–58.
John E.R., Prichep L.S., Chabot R.J., Isom W.O. // Refsum H., Sulg I.A.,
Rasmussen K., eds. Heart and brain, brain and heart. SpringerVerlag, Berlin, 1989. P. 405–421.
Kawanishi Y., Munakata H., Matsumori M. et al. // Thorac. Surg.
February 1, 2007. V. 83 (2). P. 456–461.
Kawahara N., Sasaki M., Mii K. et al. // Acta Neurosur. 1989. V. 100.
№ 2. P. 142–149.
Levy W.J. // Anaesthesiology. 1992. V. 76. P. 876–877.
Nuwer M.R. // N.-Y.: rawen press, 1986. 246 p.
Nuwer M.R. // J. Clin. Neurophysiol. 1993. Oct. 10 (4). P. 437–444.
Nollert G., Reichart B. // Shock. 2001. V. 16 (Suppl 1). P. 16–19.
Razumovsky A.Y., Gugino L.D., Owen J.H. // Curr. Cardiol. Rep. 2006.
Feb. V. 8 (1). P. 17–22.
Regan D. // Elsevier. 1989.
Roach G.W., Kanchuger M., Mora Mangano C. et al. // New Engl. J.
Med.1996. V. 335. P. 1857–1863.
88
Обзоры
40.
Rowed D.W., Houlden D.A., Burkholder L.M., Taylor A.B. // Can. J.
Neurol. Sci. 2004 Aug. V. 31 (3). P. 347–356.
Schramm J., Koht A., Schmidt G. et al. //Nurosurg. 1990. V. 26, № 1.
P. 61–70.
Sotaniemi K.A., Sulg I.A., Hokkanen T.E. // Electroencephalogr. Clin.
Neurophysiol. 1980. V. 50. P. 81–95.
Toner I., Taylor K.M., Newman S., Smith P.L.C. // Eur. J. Cardiothorac.
Surg. 1998. V. 13. P. 13–20.
Van Dijk D., Keizer A.M., Diephuis J.C. et al. // J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 2000. V. 120. P. 632–639.
Wiedemayer H., Sandalcioglu I. E., Armbruster W. et al. // J. Neurol.
Neurosurg. Psychiatry. February 1. 2004. V. 75 (2). P. 280–286.
Ying Z., Schmid U.D., Schmid J., Hess C. W. // J. Neurol. Neurosurg.
Psychiatry. 1992. V. 55. P. 470–474.
Zeitlhofer J., Saletu B., Anderer P. et al. // Neuropsychobiology.
1988. V. 20. P. 51–56.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
Васяткина Анна Геннадьевна – кандидат медицинских
наук, научный сотрудник группы нейрореаниматологии,
отдела анестезиологии и реаниматологии ФГУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
(Новосибирск).
Постнов Вадим Георгиевич – доктор медицинских
наук, ведущий научный сотрудник, руководитель
группы нейрореаниматологии отдела анестезиологии и
реаниматологии ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
О.Л. Барбараш*, А.В. Осокина
Роль маркеров системы CD40/CD40L в прогнозировании
сердечно-сосудистых событий при коронарном атеросклерозе
* УРАМН «НИИ комплексных
проблем сердечнососудистых заболеваний СО
РАМН» 650002, Кемерово,
Сосновый б-р, 6.
olb61@mail.ru
ГОУВПО «Кемеровская
государственная
медицинская академия
Федерального агентства
здравоохранения и
социального развития»,
650029, Кемерово,
ул. Ворошилова, 22 А
УДК 616.1-036
ВАК 14.01.05
Поступила в редакцию
10 декабря 2010 г.
© О.Л. Барбараш,
А.В. Осокина, 2011
Процессы субклинического воспаления играют значимую роль в патогенезе не только ишемической
болезни сердца (ИБС) и ее острой формы – инфаркта миокарда (ИМ), но и являются патофизиологическим процессом реализации нарушений углеводного обмена, в частности, сахарного диабета (СД).
В настоящее время в экспериментальных и клинических исследованиях изучается ряд маркеров воспаления, включая sCD40L. Провоспалительные свойства системы СD40/СD40L обусловлены способностью увеличивать синтез молекул клеточной адгезии и различных хемокинов, усиливать экспрессию
тканевого фактора, а также матриксных металлопротеаз, ведущих к нестабильности атеросклеротической бляшки (АБ). Эти результаты совместно с данными о высоком содержании СD40L в атеросклеротической бляшке подтверждают концепцию о том, что взаимодействие СD40L со своим рецептором
может способствовать развитию нестабильности АБ, вызывая острые тромботические осложнения
атеросклероза. В последние годы получены важные данные о высокой прогностической ценности
определения показателя sCD40L. Предполагается, что sCD40L является потенциальным индикатором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Доказано, что его уровень повышен при
ИМ, сердечной недостаточности, инсульте. Kроме того, повышение концентрации sCD40L в плазме
крови определяется и у пациентов, находящихся на гемодиализе, что рассматривается как доказательство наличия у них высокого риска фатальных и нефатальных кардиоваскулярных событий. Несмотря
на существенную роль sCD40L в прогнозе ИБС, остается много нерешенных вопросов. Необходима
единая методика его определения. Мало данных, позволяющих отнести данный маркер к терапевтической мишени, что диктует необходимость дальнейших исследований в данном направлении.
Ключевые слова: субклиническое воспаление; СD40/СD40L; атеросклероз.
Результаты эпидемиологических исследований подтверждают рост заболеваемости и
смертности от ишемической болезни сердца
(ИБС), в частности при острых коронарных синдромах (ОКС) [1, 2]. Все это обусловливает поиск новых методов диагностики
и лечения ИБС. Однако создание эффективных методов профилактики и лечения любого заболевания невозможно без
выявления наиболее важных механизмов
развития патологии и его осложнений.
Особую актуальность для практической
медицины приобретают вопросы диагностики, лечения и прогнозирования течения ОКС. Существует необходимость не
только эффективного лечения пациента
на госпитальном этапе с проведением
реперфузионной терапии и профилактикой ближайших осложнений заболевания, но и эффективное прогнозирование течения постинфарктного периода для
выделения группы повышенного риска
развития отдаленных осложнений и проведения агрессивной их профилактики.
В последние годы все большее внимание
исследователей привлекает роль воспаления в патогенезе атеросклероза. Доказано,
что в плазме крови больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), прежде всего
ИБС, выявлены неспецифические маркеры
воспаления – интерлейкин (ИЛ)-1, 4, 6, 10,
фактор некроза опухоли - альфа (ФНО-α),
фибриноген, С-реактивный белок (СРБ) [5, 4,
7]. Однако наибольшее число публикаций
посвящено СРБ. Доказано, что повышение
уровня СРБ может быть маркером неблагоприятного прогноза не только у пациентов с инфарктом миокарда (ИМ) [20], но и у
пациентов с хроническими формами ИБС, а
также у практически здоровых лиц. Исследования последующих лет продемонстрировали, что, помимо СРБ, воспалительную
реакцию при атеросклерозе можно оценить по содержанию в крови ИЛ, хемокинов, молекул межклеточной адгезии [10].
Использование этих маркеров позволяет
более информативно характеризовать различные стороны воспалительного процесса
90
Обзоры
при атеросклерозе. Однако наряду с мнением о высокой чувствительности и специфичности данных маркеров воспаления у пациентов с острыми и хроническими
формами ИБС в определении их тяжести и прогноза некоторые исследователи пессимистичны в этом отношении
[17]. Данный факт обусловливает поиск новых биомаркеров, имеющих высокую диагностическую и прогностическую ценность для пациентов с сердечно-сосудистой патологией (ССП). Одним из наиболее обсуждаемых
показателей субклинического воспаления и тромбогенности в настоящее время считается система СD40/СD40L.
Молекула CD40 – транcмембранный рецептор типа ‑А
представляет собой фосфопротеин с молекулярной
массой 48 кDa и является триммером, поэтому его активация очень важна. Лиганд протеина CD40 (СD40L) – белок
типа II мембранных белков с внутриклеточными аминными терминалями и внешними карбокситерминалями.
Его внеклеточная область относится к семейству ФНО-α.
В отличие от рецептора TNFα I типа, в цитоплазматическом
участке CD40 отсутствует «домен смерти», определяющий
передачу сигнала к апоптозу [32]. CD40 экспрессируется не
только на В-лимфоцитах, но и на клетках эндотелия, тромбоцитов, макрофагах, дендритных (в основном на фолликулярных) клетках, фибробластах, гладкомышечных
клетках сосудов, а ее лиганд находится в гранулах неактивированных тромбоцитов, но быстро выходит на их поверхность при активации. Экспрессируемый на поверхности
СD40L затем отщепляется и уходит с поверхности тромбоцитов в виде растворимого CD40 лиганда (sCD40L). Экспрессия CD40 индуцируется провоспалительными стимулами – ИЛ 1, 3 и 4 и ФНО-α и регулируется факторами
транскрипции – ядерным фактором карра В и активатором транскрипционных киназ. Кроме того, провоспалительные цитокины и окисленные липопротеиды низкой
плотности вызывают экспрессию генов СD40L, который
локализован на хромосоме Х [11]. После лигирования
СD40 активируется, и рецептор перемещается в клетку,
связываясь с рецепторами семейства ФНО-α и активируя
сигнальные пути, включая каppа В с последующей активацией провоспалительных и проатерогенных генов.
Тромбоциты экспрессируют СD40L под влиянием тромбина и агонистов его рецепторов, например, коллагена
[13]. Факт повышения sСD40L обнаружили в тромбоцитах пациентов с сахарным диабетом (СД) после стимуляции тромбоцитов тромбином и пептидом и активации
его регуляторов [35]. Кроме того, доказано, что инсулинорезистентность, глюкоза и конечные продукты повышенной гликации вызывают выделение sСD40L из тромбоцитов и повышают экспессию СD40L мегакариоцитами
мышей. Еще одним важным фактором, регулирующим
экспрессию СD40/СD40L, является система оксида азота.
В клинических исследованиях [25] и в эксперименте [28]
доказано, что угнетение NO-синтазы снижает фосфорилирование тромбоцитарного фосфопротеина, активиру-
емого вазодилатацией, и вызывает активацию тромбоцитов с высвобождением большого количества СD40.
В последние годы получены доказательства того, что взаимосвязь СD40 с его иммуномодулирующим лигандом
СD40L, экспрессируемым в тромбоцитах, клетках сосудов
и иммунных клетках, активно участвует в развитии атеросклероза и тромбозов и является связующим звеном
между воспалением, атеросклерозом и тромбозом [29].
Провоспалительные свойства системы СD40/СD40L
обусловлены способностью увеличивать синтез молекул клеточной адгезии и различных хемокинов, усиливать экспрессию тканевого фактора, а также матриксных
металлопротеаз, ведущих к нестабильности атеросклеротической бляшки (АБ). Эти результаты совместно с
данными о высоком содержании СD40L в атеросклеротической бляшке подтверждают концепцию о том, что
взаимодействие СD40L со своим рецептором может способствовать развитию нестабильности АБ, вызывая
острые тромботические осложнения атеросклероза [34].
Предполагается, что sCD40L является потенциальным
индикатором риска развития ССЗ. Его уровень повышен при ИМ, сердечной недостаточности, инсульте [27].
Antoniades C. с соавторами показано, что содержание
sCD40L в плазме крови у пациентов со стабильными формами ИБС больше, чем у здоровых людей, но меньше,
чем у пациентов с ОКС. Доказано, что уровень sCD40L
значительно увеличивается при развитии нестабильной стенокардии и ИМ [10]. Однако содержание данного
маркера не различается у пациентов с различными формами ОКС [31]. Интракоронарный уровень sCD40L значительно превышает его в периферической крови, что говорит о важной роли местного воспалительного процесса
в экспрессии данного маркера. Показано, что у пациентов с ОКС уровень sCD40L не коррелирует с активностью других маркеров воспаления (ИЛ-6, растворимых
молекул межклеточной адгезии) и, наоборот, у здоровых
лиц sCD40L имеет сильную корреляцию с ИЛ-6 в сыворотке крови. По-видимому, при развитии ОКС циркулирующий sCD40L главным образом зависит от его выделения из активированных тромбоцитов и в меньшей
степени связан с активностью воспалительного процесса,
как у здоровых. Хотя клиническое значение циркулирующих sCD40L при ОКС пока видится противоречивым [30],
можно думать, что sCD40L может быть маркером воспаления или маркером активации тромбоцитов в зависимости от изучаемой патологии. По мнению С. Antoniades
с соавторами (2009), уровень данного маркера у больных
с ИМ определяется активностью тромбоцитов, а не отражает провоспалительный статус, в то время как у пациентов с хроническими формами ИБС – стабильной стенокардией, а еще более у здоровых лиц уровень sCD40L
коррелирует с активностью воспалительного процесса,
в частности с концентрацией ИЛ-6 в плазме крови [30].
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2011
Концентрация солюбилизированных лигандов CD40
(sCD40L) в плазме крови детектируется с большой вариабельностью [9, 23]. В зависимости от особенностей определения sCD40L, данные различных клинических исследований могут отличаться друг от друга. Имея в виду
возможность активации тромбоцитов in vitro, важно учитывать способ обработки проб крови [37]. Поэтому пробы
плазмы более удобны для определения sCD40L, так как
его уровень в сыворотке коррелирует с числом тромбоцитов и отражает степень их активации [37]. Цельную
кровь необходимо исследовать как можно скорее. Хранение крови при комнатной температуре в течение 3 ч
до заморозки может привести к ошибке – увеличению
уровня sCD40L. А хранение при температуре +4 °С мало
влияет на уровень sCD40L. Его уровень больше в светлое время суток [37]. Вместе с тем установлено, что у больных с метаболическим синдромом уровень CD40 в плазме
крови существенно выше, чем у здоровой популяции [37].
Тем не менее результаты Dallas Heart Study свидетельствуют, что sCD40L не способны помочь в идентификации
субклинического атеросклеротического процесса у лиц в
общей популяции [16]. У больных с ангиографически документированной ИБС показана тесная ассоциация между
уровнем sCD40L и наличием атеромы, стеноза коронарной артерии [19]. Аналогичные данные получены и для
пациентов с документированным стенозом сонных артерий. Более того, в исследовании Women’s Health Study
установлена взаимосвязь между концентрацией sCD40L
в плазме крови и величиной кардиоваскулярного риска
среди здоровых женщин. При этом использование для
расчета риска пула sCD40L приводило к повышению расчетного значения относительного риска возникновения любых кардиоваскулярных событий в 2 раза. Даже у
лиц с асимптомным стенозом сонных артерий элевация
sCD40L в плазме крови сопровождалась снижением вероятности выживания [14]. Kроме того, повышение концентрации sCD40L в плазме крови определяется и у пациентов, находящихся на гемодиализе, что рассматривается
как доказательство наличия у них высокого риска фатальных и нефатальных кардиоваскулярных событий [33].
В последние годы получены важные данные о высокой прогностической ценности определения показателя
sCD40L. В качестве предиктора сердечно-сосудистого
риска sСD40L был впервые изучен в рамках проспективного исследования Women`s Health Study, в которое были
включены женщины среднего возраста без кардиологического и онкологического анамнеза. Было показано, что высокие уровни маркера достоверно предсказывают увеличение суммарного риска смерти, развития нефатального ИМ и ишемического инсульта (ИИ) в
2,8 раз за 4 года [24, 15]. В исследовании CAPTURE (c7E3
Fab Anti-Platelet Therapy in Unstable Refractory Angina) у
пациентов с высоким уровень sCD40L в 3 раза выше был
риск сердечно-сосудистой смерти и ИМ [38]. В исследовании MIRACL (Myocardial Ischemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering) высокий уровень sCD40L – неза-
91
висимый фактор риска рецидивов сердечно-сосудистых
событий (ССС) [10]. Другими было отмечено, что у пациентов с нестабильным течением ИБС исходно повышенные
уровни sСD40L в плазме крови связаны с увеличением
риска повторных ССС в течение 10 месяцев после развития ОКС. Изучение прогностического значения sСD40L в
плазме крови у больных ИБС за двухлетний период наблюдения было выполнено впервые О.П. Шевченко и соавторами [6]. Обнаружено, что в группе больных ИБС с уровнями sСD40L<1,5 нг/мл выживаемость без ССС достоверно
лучше, чем у пациентов с концентрациями sСD40L≥1,5
нг/мл (p<0,001). При этом исходно повышенные уровни
sСD40L являются предикторами возникновения нежелательных ССС в течение 2 лет у больных с различными формами ИБС, независимо от наличия у них СД 2 типа [35].
Комбинация учета двух биомаркеров повышет эффективность прогнозирования. Так, учет как высоких значений sCD40L, так и тропонина-Т лучше прогнозирует течение заболевания после перенесенного ИМ
[23]. Кроме того, носители 3459А>G полиморфизма
гена CD40L имеют больше риск развития ИМ, что говорит о важной роли CD40L в патофизиологии ОКС [23].
В небольшом проспективном исследовании показано,
что высокие значения sCD40L могут быть предиктором
рестеноза после проведения коронарной ангиопластики [23]. Авторы исследования продемонстрировали
важную роль CD40L как в развитии гиперплазии интимы,
так и в констрикторном ремоделировании артерий, что
и лежит в основе формирования рестеноза после проведения ангиопластики и стентирования коронарных артерий. Выяснено, что СD40L способен стимулировать экспрессию молекул межклеточной адгезии и повышать
выделение из эндотелиальных клеток хемоаттрактантного белка для моноцитов – важного сигнала для накопления воспалительных клеток после повреждения сосуда
и угнетающего миграцию эндотелия, необходимую для
реэндотелизации поврежденного сосуда. Однако представленные выше факты о важной роли sCD40L при прогнозировании течения острых и хронических форм
ИБС разделяются не всеми исследователями [18].
Подтверждением значимости данного маркера в развитии коронарных катастроф являются данные ранее
проведенных исследований о том, что интракоронарный уровень sCD40L у животных в модели ОКС выше,
чем в периферической крови, и это указывает на местный воспалительный процесс [26], а также доказанный факт, что использование таких медикаментозных
средств, как статины [33], антитромбоцитарные препараты [9], а также специфические блокаторы sCD40L [22],
используемые в эксперименте, способны, изменяя активность данного маркера, влиять на биохимические и клинические корреляты тяжести поражения при ИМ [21].
В связи с тем что активация воспаления в интиме атеросклеротически измененных артерий ведет к про-
92
Обзоры
грессированию атеросклероза и дестабилизации атеросклеротической бляшки, а длительно существующая
повышенная активация тромбоцитов способствует усилению прокоагулянтной способности крови и развитию артериальных тромбозов, исходно повышенные уровни sСD40L в плазме крови дают возможность
надежно выделить группы больных ИБС с высоким риском
острых тромботических осложнений атеросклероза.
Ряд исследований подчеркивает роль нарушений в системе sCD40L при гипергликемии и гиперинсулинемии,
придавая значение этому звену нарушений в системе
тромбообразования и воспаления [5]. Так, в исследовании in vitro инкубация тромбоцитов в растворе с высоким
содержанием глюкозы и инсулина (модель инсулинорезистентности) сопровождалась наибольшей экспрессией sCD40L по сравнению с моделью, где раствор изолированно содержал высокие концентрации инсулина или
глюкозы. Однако наименьшая экспрессия данного маркера регистрировалась в растворе с нормальным содержанием глюкозы и инсулина. Существует ряд исследований, доказавших важную роль системы CD40/CD40L
в оценке тяжести и прогноза у пациентов с сопутствующим СД. Исследование, проводимое в нашей клинике, ставило целью оценить возможность использования sCD40L
в прогнозировании течения постинфарктного периода
у пациентов в зависимости от наличия сопутствующего
СД. Было доказано, что если у пациентов с благоприятным и неблагоприятным прогнозом СД различия в данном
показателе были наиболее выражены, то они отсутствовали у пациентов без СД и различным прогнозом [3]. Эти
факты свидетельствуют о значимости нарушений в системе sCD40L у пациентов именно с СД. Существуют исследования, доказавшие повышение уровня sCD40L в крови
у пациентов с СД 1 и 2 типа. Кроме того, доказано, что
терапия росиглитазоном у пациентов с СД сопровождается снижением уровня данного маркера в крови [8].
Появились первые работы, доказавшие возможность
использования системы CD40/CD40L в качестве терапевтической мишени. Так, доказано, что клопидогрель, угнетая АДФ-рецепторы, полностью подавляет выделение
sCD40L из тромбоцитов, стимулированных АДФ. Кроме
того, показано, что аспирин снижает выделение sCD40L
из тромбоцитов после их активации коллагеном. Подобные эффекты описаны и при лечении ингибиторами гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIа. В ряде исследований показана эффективность использования статинов
в снижении уровня sCD40L. Так, доказана их способность снижать вызванную окисленными липопротеинами низкой плотности (ЛПНП) или цитокинами экспрессию CD40L на эндотелиальных и гладкомышечных клетках
и фагоцитах. В исследовании MIRACL раннее начало
лечения аторвастатином при ОКС снижало риск развития ССС, связанных с повышенным уровнем sCD40L.
Таким образом, вопросы рационального прогнозирования, а следовательно, и реабилитации после пере-
несенных ССС далеки от разрешения. Учет традиционных факторов сердечно-сосудистого риска не позволяет
эффективно прогнозировать неблагоприятные исходы
заболевания. Имеющиеся в настоящее время единичные клинические исследования по оценке маркеров воспаления у пациентов с различными проявлениями атеросклероза позволяют наметить новые пути лечения и
реабилитации данной категории пациентов. Однако до
сих пор продолжается поиск наиболее чувствительных
для категории пациентов с ИМ маркеров воспаления.
Таким образом, несмотря на очевидную роль sCD40L
в прогнозе ИБС, остается много нерешенных вопросов. Необходима единая методика его определения.
Мало данных, позволяющих отнести данный маркер к
терапевтической мишени, что диктует необходимость
дальнейших исследований в данном направлении.
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
Алферов С.П.: автореф. дис. … канд. мед. наук. СПб., 2009. 20 с.
Аронов Д.М. // Кардиология. 2004. № 10. С. 85–94.
Барбараш, О.Л., Осокина, А.В., Каретникова, В.Н. и др. // Цитокины и воспаление. 2010. Т. 9, № 3. С. 25–29.
Дегтярева О.В., Петюнина О.В. // Укр. терапевт. журн. 2008. № 1.
С. 41–44.
Орлова Н.В., Чукаева И.И., Пухальский А.Л. и др. //
15 Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»:
сб. материалов конгресса (тез. докл.). М., 2008. С. 253–254.
Природова О.Ф., Шевченко А.О., Орлова О.В. и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008. № 7 (1). С. 39–45.
Рагино Ю.И., Чернявский А.М., Полонский Я.В. и др. // Кардиология. 2009. № 6. С. 43–49.
Шевченко О.П., Природова О.Ф., Орлова О.В. и др. // Рос. кардиологический журн. 2006. № 5. С. 23–28.
Azar R., Kassab R., Zoghbi A. et al. // Am. Heart. J. 2006. V. 151.
e1-e4.
Antoniades C., Tousoulis D., Vasiliadou C. et al. // J. Am. Coll. Cardiol.
2006. V. 47. Р. 1959–1966.
Anand S., Viles-Gonzalez J., Badimon J. et al. // Thromb. Haemost.
2003. V. 90 (3) P. 377–384.
Bavendiek U., Zirlik A., La Clair S. et al. // Arterioscler. Thromb. Vasc.
Biol. 2005. V. 25. Р. 1244–1249.
Chen Y., Chen J., Xiong Y. et al. // Biochem. Biophys. Res. Commun.
2006. V. 345. P. 106–117.
De Lemos J., Zirlik A., Schonbeck U. et al. // Arterioscler. Thromb.
Vasc. Biol. 2005. V. 25 (10). P. 2192–2196.
Hocher B., Liefeldt L., Quaschning T. et al. // J. Am. Soc. Nephrol.
2007. V. 18 (4). P. 1323–1330.
Ivandic B., Spanuth E., Haase D. et. al. // Clin. Chem. 2007. V. 53.
P. 1231–1234.
Ko Y., Jung J., Park S. et al. // Int. J. Cardiol. 2006. V. 112. Р. 66–71.
L`Allier P.L., Tardif J.C., Gregoire J. et al. // Can. J. Cardiol. 2005. V. 21
P. 495–500.
Lee W.L., Lee W.J., Chen Y.T. et al. // Metabolism 2006. V. 55 (8).
P. 1029–1034.
Liang K., Sheu W., Lee W. et al. // Can. J. Cardiol. 2006. V. 22.
Р. 691–696.
Li J., Zhao S., Peng D. et al. // Clin. Chem. 2004. V. 50. Р. 1696–1699.
Mosheimer B., Kaneider N., Feistritzer C. et al. // Blood Coagul
Fibrinolysis. 2005. V. 16. Р. 105–110.
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2011
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
Malarstig A., Lindahl B., Wallentin L., Siegbahn A. // Arterioscler.
Tromb. Vasc. Biol. 2006. V. 26. P. 1667–1673.
Novo S., Basili S., Tantillo R. et al. // Stroke. 2005. V. 36 (3) P. 673–675.
Poggi M., Jager J., Paulmyer-Lacroix O. et al. // Diabetologia. 2009.
V. 52. P. 1152–1163.
Prontera С., Martelli N., Evangelista V. et al. // J. Am. Coll. Cardiol.
2007. V. 49. Р. 2182–2190.
Plaikner M., Peer A., Falkensammer G. et al. // Clin. Chem. 2009.
V. 55. Р. 175–178.
Schafer A., Wiesmann F., Neubauer S. et al. // Circulation. 2004.
V. 109. P. 1819–1822.
Schafer A., Alp N.J., Cai S. et al. // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol.
2004. V. 24. P. 1720–1726.
Tousoulis D., Antoniades C., Stefanadis C. // Heart. 2007. V. 93.
P. 1001–1007.
Tousoulis D., Antoniades C., Nikolopulou A. et al. // Eur. J. Clin.
Invest. 2007. V. 37. P. 623–628.
Tousoulis D., Antoniades C., Koumallos N. et al. // Cytokine Growth
Factor Rev. 2006. V. 17. Р. 225–233.
Tayebjee M., Lip G., Tan K. et al. // Am. J. Cardiol. 2005. V. 96 (3).
P. 339–345.
34.
35.
36.
37.
38.
93
Velazquez E., Pfeffer M. // Circulation. 2004. V. 109. P. 440–442.
Varo N., Libby P., Nuzzo R. et al. // Diab. Vasc. Dis. Res. 2005. V. 2.
Р. 81–87.
Varo N., Nuzzo R., Natal C. et al. // Clin. Sci. 2006. V. 111 (5).
P. 341–347.
Weber M., Rabenau B., Stanisch M. et al. // Clin. Chem. 2006. V. 52
(5). P. 888–891.
Zirlik A., Maier C., Gerdes N. et al. // Circulation. 2007. V. 115.
Р. 1571–1580.
Барбараш Ольга Леонидовна – доктор медицинских наук,
профессор, заведующая кафедрой кардиологии и сердечнососудистой хирургии Кемеровской государственной
медицинской академии Росздрава.
Осокина Анастасия Вячеславовна – научный сотрудник
лаборатории патологии кровообращения отдела
мультифокального атеросклероза Научно-исследовательского института комплексных проблем сердечно-сосудистых
заболеваний СО РАМН.
Abstracts
Academician E.N. Meshalkin
State Research Institute of
Circulation Pathology, 15,
Rechkunovskaya str., 630055,
Novosibirsk, Russia,
cpsc@nricp.ru
Y.N. Gorbatyh, Y.S. Sinelnikov, A.V. Gorbatyh, S.M. Ivantsov, O.V. Chashin, M.S. Strelnikova, D.S. Prohorova, E.E. Litasova
Surgical treatment of aortic coarctation and distal arch hypoplasia in newborns
This article represents a new method for aortic coarctation and distal arch hypoplasia surgical
treatment in newborns. The proposed original technique allows an effective off-pump correction
of coarctation with enlargement of hypoplastic distal aortic arch segment and preservation of
anterograde blood flow in the left subclavian artery. In Pediatric cardiac surgery center of Meshalkin
institute, through years 2009–2011, 9 neonates with preductal aortic coarctation and hypoplasia of
the distal segment of aortic arch had underwent the following procedure: an extended anastomosis
formation, combined with distal aortic arch enlargement by reverse subclavian flap repair and
subsequent implantation of the distal segment of the left subclavian artery into the left common
carotid artery. The article contains a detailed description of the following surgical technique.
Key words: aortic coarctation; reverse plasty; aortic arch hypoplasia.
Academician E.N. Meshalkin
State Research Institute of
Circulation Pathology, 15,
Rechkunovskaya str., 630055,
Novosibirsk, Russia,
cpsc@nricp.ru
Yu.N. Gorbatyh, Y.S. Sinelnikov, Yu.L. Naberuhin,
A.K. Latypov, G.S. Zaycev, M.A. Novikova, N.R. Nichai
Academician E.N. Meshalkin
State Research Institute of
Circulation Pathology, 15,
Rechkunovskaya str., 630055,
Novosibirsk, Russia,
cpsc@nricp.ru
S.I. Zheleznev, A.V. Bogachev-Prokophiev,
V.M. Nazarov, А.N. Pivkin, V.R. Muzaev
Academician E.N. Meshalkin
State Research Institute of
Circulation Pathology, 15,
Rechkunovskaya str., 630055,
Novosibirsk, Russia,
cpsc@nricp.ru
Patient selection for right-sided conduit
replacement: pre-op examination, indications for re-interventions
Our experience on right-sided biological valve-bearing conduit replacement in patients with
congenital heart disease is presented. Pre-op examination protocol is given, based on analysis of
our results of conduit reimplantations, criteria for conduit replacement are postulated. Using of this
criteria allowed to choose optimal timing for redo operation and diminish intra- and post-op risks.
Key words: conduit; redo operations; patient selection.
Long-term results Maze procedure
in patients with valve pathology and atrial fibrillation
Surgical treatment if atrial fibrillation (AF) as a concomitant procedure during heart valve operations is one
of the topical issues in cardiac surgery. We analyzed the long-term results of AF treatment with «cut and
sew» technique in 51 patients underwent heart valve surgery in 2004–2007. “Cut and sew” technique was
shown to be highly effective, allowing sinus rhythm restoration in 93.9% of patients, and securing 5 year
freedom from reoperation in 79.1%. We also can assert that patients with «cut and sew» correction of AF
produced significant quality of life improvement (all scales of SF-36) and reduction of NYHA functional
class. Multivariate analysis showed that left atrium dilatation and AF duration more than 5 years were main
predictors of AF recurrence. Sinus rhythm restoration in patients with mechanical heart valves allows 91.9%
five year freedom from cerebral embolic complications, even if anticoagulation regimen was not optimal.
Key words: atrial fibrillation; maze; mitral valve surgery.
A.G. Osiev, S.P. Mironenko, O.V. Krestyaninov, M.A. Vereshagin, E.I. Kretov, A.V. Birukov
The results of coated balloon catheters in patients
with restenosis of coronary stents implanted previously
In this article presents the analysis of clinical and angiographic effectiveness of paclitaxel-coated
balloon catheters in the treatment of patients with coronary artery disease before implantation
restenosis of coronary stents. The factors the risk of recurrence of restenosis in the long run. The study
included 90 patients, which, depending on endovascular interventions were divided into two groups.
In group I (n = 35) angioplasty restenosis performed using the drug eluting balloon catheter and in
group II with a standard balloon catheter. Long-term results evaluated in 23 patients (65.7%) patients
in group I and 26 patients (47,3%) II group. Angiographically confirmed restenosis was detected in
Circulation Pathology and Cardiac Surgery 3. 2011
95
4 (17.3%) patients in group I, and 12 (46.2%) patients in group II. (p1-2 <0.05). Anti-ischemic effect
of revascularization persisted in 14 patients (60.9%) of drug eluting balloon catheters, and 7 (26.9%)
patients in the standard balloon catheters (p< 0,05). A risk factor of recurrence of restenosis in a remote
period in the group drug eluting balloons determined by the initial presence of diffuse restenosis.
Key words: in-stent restenosis; coated balloon catheter; paclitaxel.
«RAMS Institution «Research
Institute for Complex Issues
of Cardiovascular Diseases
Siberian branch of the Russian
Academy of Medical Sciences»,
6, Sosnovy blvd., 650002,
Kemerovo, Russia
S.А. Berns, Е.А. Shmidt, O.L. Barbarash, G.V. Moiseenkov, L.S. Barbarash
Academician E.N. Meshalkin
State Research Institute of
Circulation Pathology, 15,
Rechkunovskaya str., 630055,
Novosibirsk, Russia,
cpsc@nricp.ru
V.V. Lomivorotov
Academician E.N. Meshalkin
State Research Institute of
Circulation Pathology, 15,
Rechkunovskaya str., 630055,
Novosibirsk, Russia,
cpsc@nricp.ru
V.V. Lomivorotov, V.A. Boboshko, A.M. Chernyavsky, I.A. Kornilov, L.G. Knyazkova
Academician E.N. Meshalkin
State Research Institute of
Circulation Pathology, 15,
Rechkunovskaya str., 630055,
Novosibirsk, Russia,
cpsc@nricp.ru
A.I. Subbotovskaya, V.S. Kozyreva, L.G. Knyazkova, V.V. Lomivorotov,
S.M. Efremov, D.S. Sergeevichev, A.P. Subbotovsky, S.G. Sidelnikov
Causes of stent restenosis in patients with ST elevation
acute coronary syndrome after percutaneous coronary intervention
Predictors of stent restenosis were identified in 122 patients with acute coronary syndrome (ACS) ST elevation
underwent percutaneous coronary intervention (PCI) with stenting within 12±3 months. The criterion for
division into groups was the presence of repeated cases of ACS as a result of stent restenosis confirmed by
coronary angiography. The first group (I) included 20 patients with stent restenosis, the second group (II) – 102
patients with ACS without complications. All patients underwent PCI on angiographic installation INNOVA 3100
(USA) at the first day of hospitalization. All the patients had their serum sP-selectin, inflammatory cytokines and
C-reactive protein concentrations measured by the quantitative enzyme-linked immunosorbent assay at Day
1 and Day 10. According to the results of discriminant analysis most significant predictor of stent restenosis
was a high level of tumor necrosis factor-α at the 1st prior to revascularization. Years of smoking, Day 1 level of
interleukine-6 and extended stenosis of coronary artery were less significant for development of stent restenosis.
Key words: acute coronary syndrome; predictors of stent restenosis; inflammatory cytokines.
World Trends in Science in Cardiac Anesthesiology
Up today the improvement in the management of heart surgery patients is impossible without highquality scientific studies that are widely used in daily practice. The most relevant scientific trend in modern
anesthesiology is the search for optimal method of organ protection in patients operated on under
cardiopulmonary bypass. The widespread introduction of the results obtained by conducting a meta-analysis
and/or randomized clinical trials is essential to improve the quality of care for patients with heart pathology.
Key words: cardiopulmonary bypass; organ protection; randomized con-trolled trials; evidence-based medicine.
Preventive iabp or levosimendan infusion? what is better in high risk patients?
The aim of our study was to compare the efficiency of intraaortic balloon counterpulsation and levosimendan
use in patients with low left ventricular ejection fraction (<35%) operated under cardiopulmonary bypass.
The study included 90 patients who were randomized into three groups depending on the strategy of
hemodynamic support. In group «A» patients received IABP a day before the operation. In group «B»
preventive IABP was combined with intraoperative levosimendan infusion. In group «C» patients received only
intraoperative infusion of levosimendan. Hemodynamics, markers of myocardial damage and heart failure,
postoperative complications and length of hospital stay were observed. Patients treated with levosimendan,
had a more stable hemodynamic profile. Troponin I level was significantly lower in the group «C» 6 hours
after cardiopulmonary bypass compared with the group «A». Length of stay in intensive care significantly
lower in the group «C». The preoperative concentration of BNP (> or = 360 pg/ml) is a predictor of inotropic
support in the postoperative period. The results of our study indicate that the use of levosimendan in
high risk patients is effective and shows results comparable with intra-aortic balloon counterpulsation.
Key words: Intraaortic balloon counterpulsation; levosimendan; low ejection fraction; coronary artery bypass
grafting.
Lymphocytes subsets after cardiosurgical
interventions under cardiopulmonary bypass
The study involved 54 patients with coronary artery disease operated on under cardiopulmonary bypass
(CPB). The lymphocytes subsets were stud-ied before, at the stages of the operation and during the
postoperative pe-riod. It has been established that cardiac surgery causes the formation of a temporary
immunodeficiency of CD4-positive lymphocytes at two hours after CPB and persists up to ten days.
It has been noted that the degree of immunodeficiency state depends on the duration of CPB.
Key words: immune response; cardiopulmonary bypass; coronary artery disease; cardio-vascular surgery.
96
Abstracts
Russian Academia of Medical
Science Petrovsky National
Research Center of Surgery,
2, Abricosovsky per.,119991,
Moscow, Russia
I Moscow State Medical
University named
I.M. Sechenova, 8, Trubetskaya,
str., 119991, Moscow, Russia,
yavor@bk.ru
O.M. Harutyunyan, A.G. Javorowski, V.A. Guleshov,
E.F. Dutikova, S.V. Fedulova, A.A. Bunyatyan
Kemerovo Regional Hospital,
22, Oktyabrsky prosp., 650066,
Kemerovo, Russia
malchenko74@mail.ru
A.L. Malchenko
Novosibirsk State Medical
University, 52, Krasny prosp.,
630091, Novosibirsk, Russia,
patfiz_ngmu@mail.ru
A.V. Efremov, E.N. Berezikova, S.N. Shilov,
I.D. Safronov, E.N. Samsonova, M.G. Pustovetova
Use of Entropy-Based Neuromonitoring
in Determining Brain Hypoperfusion during Operations on Carotid Arteries
The work is dedicated to determining spectral entropy-based neuromoni-toring ability to detect brain
hypoperfusion episodes during reconstructive operations on carotid arteries. 72 patients have been
examined. Entropy-based neuromonitoring was done on all patients with a simultaneous tran-scranial
Doppler sonography (TCUSDS). All the patients were divided in 3 groups depending on the percent drop
of linear velocity of blood flow at the carotid artery test cross-clamping stage: group 1 with cerebral blood
flow (CBF) compensation, group 2 with subcompensation, and group 3 with decompensation. The entropy
and linear velocity of blood flow were ana-lyzed at subsequent operation stages: (1) background record
after anesthe-sia induction, (2) during a temporary carotid artery cross-clamping for as-sessing the degree
of CBF compensation, (3) during the main stage, i.e. ca-rotid artery cross-clamping. A reduction of entropy
was only found in the group with CBF decompensation, i.e. in patients with a pronounced reduc-tion of
linear velocity of blood flow at the stage of test cross-clamping of the internal carotid artery. Conclusion. The
above-stated data carries inference that SE and RE entropy indicators can only provide useful information
for determining brain hypoperfusion episodes in case of gross violation of cerebral blood flow.
Key words: entropy, cerebral blood flow, brain hypoperfusion, endarterec-tomy.
Optimization anti-ischemic brain protection during extra cranial arteries surgeries
The valuation of the efficiency of multimodal neuromonitoring and cerebral protection was carried
out on patients, who had different extra cranial ar-teries surgeries. The standard methods of brain
protection were used within the main group on patients during carotid artery cross-clamping. In
addition to standard complex of neuro protection, perfluorane emulsion was injected to patients on
the basis of 5 ml/kg. The degree of brain damage has been estimated by the level of - neurospecific
protein (S-100В, NSE), blood lactate concentration from internal jugular vein.Brain oxigination has
been estimated by the cerebral oximetry indexes. Cerebral oxygenation was stable within the control
group during all stages of the surgery. The level of a neurospecific proteins indicated the high level of
specificity and sensitivity regarding to intraoperative brain damage. The multimodal neuromonitoring
can be reasoning for neuroprotection enlargement at the expense of per-fluorane infusion.
Key words: carotid endarterectomy; neurospecific protein; brain metabo-lites; neuroprotection; perfluoridecarbon compound.
Gene polymorphism of TNF-α, IL-1β, iNOS
and features systemic in-flammatory response in patients with chronic heart failure
The study examined the influence of gene polymorphisms of TNF-α, IL-1β, inducible NO synthase (iNOS)
(CCTTT) n at risk for and severity of heart fail-ure. In 226 patients with chronic heart failure with varying severity
of the fence was made of genetic material (bukalny epithelium) and then typing alleles of TNF-α, IL-1β, (iNOS)
(CCTTT) n at risk for and severity of heart fail-ure. Have been identified associations between polymorphisms
of TNF-α (G-308A), interleukin-1β (C 3953 T) and gene iNOS (CCTTT) n at risk for and severity of heart failure.
Key words: heart failure; polymorphism gene.
Novosibirsk state medical
university, 630091, Novosibirsk,
the Krasniy prosp., 52., Novosibirsk scientific research
institute of the Clinical and
experimental lymphology
630117, Novosibirsk,
Timakova, 2.
Krasnoyarsk regional bureau
of a forensic medical expertise,
660049, Krasnoyarsk, avenue of
the World, 35.
V.P. Novoselov, S.V. Savchenko, N.P. Bgatova, E.V. Kuznetsov, B.F. Titаrenko, S.A. Starostin
Estimation of the condition of the myocardium and metastructure of its
microvessels under multifunction intocsication narcotic drugs and ethyl alcohol
Work is founded on the complex morphological analysis a condition of a myocardium at consumers
of narcotic substances and ethyl alcohol. They are presented new given about alterative changes of
microvessels and mi-crocirculation disturbances in a myocardium is presented at the chronic combined
intoxication by narcotic substances and ethyl alcohol. Morpho-logical signs of development of a
toxic cardiomyopathy as a result of con-sumption of these psychotropic substances are taped.
Key words: myocardium; microvessels; оpiate; ethanol; electron microsco‑py.
Circulation Pathology and Cardiac Surgery 3. 2011
Academician E.N. Meshalkin
State Research Institute of
Circulation Pathology, 15,
Rechkunovskaya str., 630055,
Novosibirsk, Russia,
cpsc@nricp.ru
A.M. Karaskov, A.B. Open, D.P. Demidov, S.I. Zheleznov, I.I. Demin, D.A. Astapov
Academician E.N. Meshalkin
State Research Institute of
Circulation Pathology, 15,
Rechkunovskaya str., 630055,
Novosibirsk, Russia,
cpsc@nricp.ru
E.А. Pokushalov, A.N. Turov
Academician E.N. Meshalkin
State Research Institute of
Circulation Pathology, 15,
Rechkunovskaya str., 630055,
Novosibirsk, Russia,
cpsc@nricp.ru
A.G. Vasyatkina, V.G. Postnov
«RAMS Institution «Research
Institute for Complex Issues
of Cardiovascular Diseases
Siberian branch of the Russian
Academy of Medical Sciences»,
6, Sosnovy blvd., 650002,
Kemerovo, Russia
O.L. Barbarash, A.V. Osokina
State Educational Institution of
Higher Professional Education
Kemerovo State Medical
Academy of the Russian
Ministry of Healthcare, 22 A,
Voroshilova str., 650036,
Kemerovo, Russia
olb61@mail.ru
97
Ross operation as a method of radical correction of aortic
insufficiency in infectious endocarditis of high activity levels
We have presented a clinical case of successful surgical treatment of acute infective
endocarditis with damage to the aortic valve in a patient in high surgical risk.
Key words: Ross operation, acute infective endocarditis, aortic valve.
Catheter ablation of sinoatrial Re-Entry tachycardia
The world and own experience of diagnostics and treatment of sinoatrial re-entry tachycardia (SART)
was described in this article. The typical patient with SART is a man of average years which frequently
has not rough cardiac pathology. SART may be a casual find during diagnostics of another ar-rhythmia
and it is shown as a rhythmical tachycardia (100–150 beats in mi-nute) with “sinus” morphology of
Р-waves. It is induced by premature beat or extrastimulus. Сatheter ablation is an effective and safe
method of SART treatment if applications in the right phrenicus nerve projection are exclud-ed.
Key words: sinoatrial re-entry tachycardia, SART, catheter ablation, RFA, sinoatrial node, supraventricular
tachycardia.
Neurophysiological methods of investigation
in cardiosurgery (electroen-cephalo-graphy and evoked potentials)
This article looks at the application of EEG and EP in cardiosurgery. Results of using such techniques as EEG
and EP were performed recent 20-30 years are presented. It is shown significant role of EEG monitoring
during cardio-surgery, especially aims to reveal some features of cerebral hypoperfusion and lack of
oxygenation. Also analyzed EEG and EP facilities in different temperature modes during cardiosurgery. The
possibilities of EEG and EP techniques in aortic surgery were compared. This techniques also allows to reveal
degree of cerebral ischemia and damage of brainstem structures during cardiosurgery. EEG and EP are the
most informative neurophysiolog-ical techniques available in the cardiosurgical intensive care unit. It was
concluded that EEG and EP are effective techniques to diagnose coma, brain death and apallic syndrome.
Key words: cardiosurgery; electroencephalography (EEG); evoked potentials (EP).
role of cd40/cd40l markers in prognosing
cardiovascular events in patients with coronary atherosclerosis
Subclinical inflammation plays an important role in pathogenesis of not only coronary artery disease
(CAD) and its acute form, myocardial infarction (MI), but also is a pathophysiological process of glucose
metabolism impairment and diabetes mellitus (DM) in particular. Current experimental and clinical
trials are focusing on a set of inflammation markers, including sCD40L. Proinflammatory properties of
the СD40/СD40L system are due to its ability to increase the synthesis of cell adhesion molecules and
various chemokines and to enhance the expression of tissue factor and matrix metalloproteases that
cause the instability of an atherosclerotic plaque. These results, together with the data on a high content
of CD40L in atherosclerotic plaque, lend support to the view that interaction of CD40L with its receptor
might contribute to the instability of atherosclerotic plaque, thus leading to acute complications of
atherosclerosis. In recent years, important data on a high prognostic value of sCD40L measurement have
been obtained. sCD40L is assumed to be a potential risk indicator for cardiovascular diseases (CVD). It
is proved that its level is elevated in patients with myocardial infarction (MI), heart failure and stroke. In
addition, high concentrations of sCD40L in blood plasma are also observed in hemodialysis patients. This
is found to bear witness to the presence of high risks for fatal and non-fatal cardiovascular events in those
patients. However, although sCD40L plays a significant role in CAD prognostication, many questions remain
unanswered. There is a need in the development of uniform methods of its measurement. The data that allow
considering the given marker as a therapeutic target are few and that requires further studies in the field.
Key words: subclinical inflammation, СD40/СD40L, atherosclerosis.
Правила оформления статей для авторов журнала
«Патология кровообращения и кардиохирургия»
Адрес редакции:
cpsc@nricp.ru
630055, г. Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
ФГУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития
России
Авторы предоставляют статьи на русском
языке, распечатанными на бумаге форматом
А4 и в электронной версии. Размер кегля
14 для Times New Roman, межстрочный
интервал 1,5. Объем материалов: оригинальной статьи 10–12 страниц, обзоры,
лекции 12–15 страниц, клиническое
наблюдение 4–5 страниц. Кроме того, на
отдельных страницах – список литературы (в оригинальных статьях цитируется не более 15 источников, в обзорных
– не более 45), таблицы (не более трех),
рисунки (не более трех) и подписи к ним.
К рукописи необходимо приложить сопроводительное письмо с указанием на возможность публикации материалов. Письмо
должно быть подписано руководителем
учреждения, в котором выполнена работа,
и заверено печатью. Если материалы поступают в редакцию по электронной почте,
сопроводительное письмо и страницу с подписями авторов следует отсканировать.
На титульной странице необходимо указать:
1) индекс универсальной десятичной классификации (УДК), 2) заглавие публикуемого
материала, 3) инициалы и фамилии авторов. Авторский коллектив может состоять не
более чем из восьми человек. Если авторы
работают в разных учреждениях, необходимо знаками * и ** отметить это, 4) полное
наименование учреждения (учреждений), в
котором (которых) была выполнена работа,
5) почтовый адрес учреждения, 6) контактные телефоны, 7) адрес электронной
почты (сообщается читателям), 8) аннотацию на русском языке, которая в сжатой
форме отражает существо излагаемого
вопроса, материал и методы исследования, результаты работы и выводы, содержит не более 200–250 слов, 9) ключевые
слова (не более 3–5) на русском языке; отделяются друг от друга точкой с запятой.
На английском языке предоставляются:
1) заглавие публикуемого материала, 2) инициалы и фамилии авторов, 3) полное наименование учреждения (учреждений), в котором (которых) была выполнена работа,
4) почтовый адрес учреждения, 5) аннотация, 6) ключевые слова (не более 3–5); отделяются друг от друга точкой с запятой.
В конце статьи необходимо указать сведения
об авторах: фамилию, имя, отчество (полностью), ученую степень и звание (полностью),
должность и место работы (полностью).
Рукопись должна быть подписана
всеми авторами, берущими на себя тем
самым ответственность за достоверность предоставленных материалов.
После поступления в редакцию все статьи
отсылаются на внешнее рецензирование
двум рецензентам. При получении положительных рецензий решение о принятии
статьи к публикации выносится на основании ее значимости, оригинальности, достоверности предоставленных материалов
после экспертного совета членов редакционной коллегии журнала. Редакция предоставляет авторам рецензии рукописей по требованию, оставляет за собой
право отклонять статьи в случае получения на них отрицательных рецензий, а также
вносить редакторскую правку. В случае
отказа в публикации редакция направляет авторам мотивированный отказ.
Статья: основной текст, список литературы, иллюстрации, подписи к рисункам
и таблицам – предоставляется в редакцию распечатанной на бумаге форматом А4 и в электронной версии, выполненной в текстовом редакторе Microsoft
Word. Размер кегля 14 для Times New
Roman, межстрочный интервал 1,5. Страницы нумеруются (внизу справа). Не сле-
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2010
дует производить табуляцию, разделять абзацы пустой
строкой, использовать макросы, сохранять текст в виде
шаблона и с установкой «только для чтения», форматировать текст и расставлять принудительные переносы.
Разделы оригинальной статьи: введение, материал и
методы, результаты, обсуждение, выводы (заключение), список литературы. Разделы Введение и Заключение выделять заголовками не следует. В разделе
Выводы выводы представлять нумерованным списком.
Допускается не более трех таблиц и трех рисунков в
одной статье. В тексте обязательно должны быть ссылки
на все таблицы. Каждая таблица должна иметь заголовок. Таблицы следует размещать после упоминания их в
тексте. Отдельный файл для таблиц создавать не нужно.
В тексте обязательно должны быть ссылки на все иллюстрации. Иллюстративный материал (черно-белые и цветные
фотографии, рисунки, диаграммы и графики) обозначать
как «рис.» и нумеровать в порядке их упоминания в тексте.
Место, где в тексте должен быть помещен рисунок, отмечается пропуском строк и указанием номера рисунка. Допустимо представление графических черно-белых рисунков,
выполненных на компьютере в программе Corel Draw; все
надписи и символы на них следует перевести в кривые.
Иллюстрации следует присылать в исходной программе,
например, Excell для диаграмм и графиков, tiff для цветных
и черно-белых фотографий (разрешение не менее 300 dpi).
Библиографические ссылки в тексте статьи даются номерами в квадратных скобках в соответствии с приста-
99
тейным списком литературы. В оригинальных статьях
цитируется не более 15 источников, в обзорных – не
более 45. В список литературы не включаются неопубликованные работы и учебные пособия. Пристатейный список литературы должен оформляться следующим образом. Источники указываются строго в
алфавитном порядке; сначала работы авторов на русском языке, затем на других языках. Все работы одного
автора нужно указывать по возрастанию годов издания.
В библиографической ссылке на журнальную статью следует указать ее авторов, если авторов более трех, указываются фамилии трех первых авторов «и др.», для англ.
«et al.». Через // дать название журнала, год выпуска,
том, номер, обязательно страницы, на которых статья
опубликована. Название статьи указывать не нужно.
Авторы несут ответственность за правильность данных,
приведенных в пристатейном списке литературы.
Рукописи, оформленные не в соответствии с указанными правилами, не рассматриваются. Корректура авторам не высылается, и вся дальнейшая сверка проводится редакцией по авторскому оригиналу. Направление
в редакцию работ, которые уже опубликованы в иных
изданиях или посланы для публикации в другие редакции, не допускается. Не принятые к печати рукописи авторам не возвращаются. Срок хранения рукописи – 2 года.
Статьи в журнале «Патология кровообращения и кардиохирургия» публикуются бесплатно,
в том числе статьи соискателей-аспирантов.
Подписка на журнал
«Патология кровообращения и кардиохирургия»
Адрес редакции:
630055, г. Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
ФГУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития
России
cpsc@nricp.ru
тел./факс: (383) 332-74-85
Редакция журнала «Патология кровообращения и кардиохирургия»
объявляет подписку на 2012 г.
Подписку на журнал «Патология кровообращения и кардиохирургия» можно оформить
по предварительной заявке
в редакцию журнала.
Подписку на журнал «Патология кровообращения и кардиохирургия» можно оформить
также в любом почтовом отделении России.
Подписной индекс издания 31518
по каталогу «Пресса России».
Россия, 630055, г. Новосибирск, ул. Речкуновская, 15, тел.: (383) 332-25-46, факс: (383) 332-74-85. е-mail: cpsc@nricp.ru. Журнал зарегистрирован в Комитете РФ по печати (№ 015962 от 17 апреля 1997). Подписной индекс 31518 в каталоге «Пресса России». Издание подготовлено отделом общественных и внешних связей ФГУ «ННИИПК им. акад. Е. Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России. Начальник отдела: А. Н. Пухальский. Редактор: Т. Ф. Чалкова. Корректор: Н. Ф. Подопригора. Оригинал-макет: А. И. Щербинина, О. Н. Савватеева. Подписано в печать
10.11.2011. Формат 60 × 84 1/8. Печать офсетная. Бумага мелованная. Гарнитура Myriad Pro. Усл.-печ. л. 11,62. Тираж 1 000 экз. Заказ № 28062.
Отпечатано в ООО Издательский дом «Вояж».
Новосибирск, 630048, ул. Немировича-Данченко, 104, тел.: (383) 314-19-40.