о т з ы в

отзыв
официального оппонента на диссертационную работу Г л а д к и х Лю­
бови Н и к о л а е в н ы «Клиническое и диагностическое значение молекул
адгезии при дисплазии соединительной ткани», представленную на со­
искание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности
14.01.04-внутренние болезни
Актуальность темы исследования. Дисплазия соединительной ткани,
к
которой
относятся
нарушения
соединительной
ткани
полигенно-
мультифакториальной природы, объединенные в фенотипы на основе общ­
ности в н е ш н и х и/или висцеральных признаков, представляет одну из соци­
ально значимых и нерешенных проблем в современной медицине. Сложность
диагностики
диспластических
фенотипов,
недостаточная разработанность
прогностических критериев и тактики ведения пациентов с данной патологи­
ей, особенности течения развившихся на фоне дисплазии соединительной
т к а н и сопутствующих заболеваний оправдывают неослабевающий интерес к
изучению ее патогенеза, адресных мер профилактики и лечения.
В е д у щ и м звеном патогенеза дисплазии соединительной ткани считается
аномальный биосинтез или деградация волокнистых структур соединитель­
ной ткани. Однако, известные исследования традиционных коллагеновых на­
р у ш е н и й не раскрывают всего спектра патогенетических и клинических про­
явлений у пациентов с дисплазией соединительной ткани, а предполагаемая
р о л ь медиаторов межклеточных взаимодействий в поддержании и прогрессировании соединительнотканной дисплазии недостаточно изучена.
В указанном аспекте диссертационная работа Гладких Л.Н. «Клиниче­
ское и диагностическое значение молекул адгезии при дисплазии соедини­
тельной ткани», несомненно, актуальна, своевременна и перспективна.
Научной и практической актуальностью и ценностью работы является
реализованная идея автора использовать определение уровней молекул адге-
зии в качестве диагностических критериев дисплазии соединительной ткани
и маркеров риска диспластикозависимых осложнений. В соответствии с це­
л ь ю в работе методически грамотно сформулированы задачи и определен ди­
зайн исследования.
По сути, представленное исследование открывает новые возможности в
уточнении отдельных патогенетических механизмов развития дисплазии со­
единительной ткани и разработке новых подходов к индивидуальной тактике
ведения данной категории пациентов.
Степень обоснованности научных положений, выводов и практиче­
ских рекомендаций, сформулированных в диссертации. Работа основана
на обследовании 102 пациентов с дисплазией соединительной ткани в моло­
дом возрасте (18-35 лет), которым наряду с традиционным общеклиниче­
ским обследованием выполнен комплекс фенотипических, электро- и эхокардиографических исследований, мониторирование артериального давления,
которые сопоставлялись с уровнем изучаемых молекул адгезии - Е-, L-, Рселектинов, межклеточной молекулы адгезии 1 типа, сосудистой молекулы
адгезии 1 типа и тромбоцитарно-эндотелиальной адгезивной молекулы 1 ти­
па. Это позволило автору получить н о в ы е данные о патогенетических нару­
ш е н и я х при дисплазии соединительной ткани. Весь материал тщательно про­
анализирован в зависимости от характера диспластического фенотипа, кардиальных аномалий, уровня артериального давления, аритмического синдро­
ма, ремоделирования сердца, присутствия хронических очагов инфекции. Ре­
зультаты исследований обработаны статистическими методами, что не ос­
тавляет сомнения в достоверности научных положений, выводов и практиче­
ских рекомендаций. В ы в о д ы гармонично вытекают из представленных ре­
зультатов.
Диссертация оформлена по традиционному плану, имеет введение, 3
главы, обсуждение, выводы, практические рекомендации и список использо­
ванной литературы. Результаты исследований наглядно иллюстрированы 29
2
таблицами, 34 рисунками и 4 клиническими примерами. Библиографический
указатель включает 86 отечественных и 85 иностранных источников.
В обзоре литературе проанализированы механизмы регуляции соедини­
тельнотканного гомеостаза, продемонстрирована возможность использова­
ния регуляторов клеточных взаимодействий как биомаркёров скелетных,
сердечно-сосудистых и иммунных нарушений при дисплазии соединитель­
ной ткани. Автор убедительно показывает значимость предшествующих ис­
следований, раскрывающих возможность влияния медиаторов межклеточных
взаимодействий - цитокинов, ростовых факторов - на формирование диспла­
зии соединительной ткани, отмечает отсутствие данных в отношении моле­
кул адгезии по данному вопросу, что и побудило к проведению представлен­
ной работы.
Во второй главе дается клиническая характеристика больных и методы
исследования. Обоснован выбор критериев включения и исключения. Пред­
ставлены различные клинико-инструментальные характеристики пациентов,
включенных в исследование. Описание методов исследования еще раз под­
черкивает глубину научной подготовки диссертанта и
самостоятельность
м ы ш л е н и я , хотя можно отметить несколько и з л и ш н ю ю детализацию отдель­
ных вопросов.
О с о б ы й интерес представляет глава собственных наблюдений, в которой
анализируются плазменные уровни молекул адгезии в зависимости от осо­
бенностей диспластического фенотипа. Большое значение имеет выявленная
автором
зависимость
секреции
адгезивных молекул
от ремоделирования
миокарда, уровня артериального давления, нарушений сердечного ритма и
проводимости, присутствия хронических очагов инфекции верхних дыха­
тельных путей. Практически значимы отрицательная д и н а м и к а ряда эхокардиографических показателей в зависимости от исходно повышенного уровня
Е-селектина, а также разработанный алгоритм стратификации пациентов с
дисплазией соединительной ткани в группы риска дисбаланса адгезивных
молекул и ассоциированных с н и м осложнений.
Т а к и м образом, выводы и практические рекомендации основаны на фак­
тическом материале и полностью соответствуют поставленным цели и зада­
чам исследования.
Н о в и з н а исследований и полученных результатов, выводов и реко­
мендаций, сформулированных в диссертации. Теоретическая значимость
исследования заключается в том, что на основании комплексного обследова­
ния пациентов с дисплазией соединительной ткани автором работы впервые
доказана неоднозначность изменений уровней молекул адгезии в плазме кро­
ви. Отмечено повышение концентрации Е-селектина, молекулы межклеточ­
ной адгезии 1 типа, сосудистой молекулы адгезии 1 типа и снижение тромбоцитарно-эндотелиальной адгезивной молекулы 1 типа.
Научная новизна работы Гладких Л.Н. заключена в уточнении значимо­
сти продукции изучаемых адгезивных молекул в формировании диспластического фенотипа: классифицируемости синдрома/фенотипа, большего диа­
метра аорты на уровне синусов Вальсальвы в случаях пролапса митрального
клапана, гемодинамической значимости митрального пролабирования, мно­
жественности кардиальных аномалий. Впервые на репрезентативной группе
больных установлена зависимость выработки молекул адгезии от ремоделирования сердца, нарушений регуляции артериального давления, аритмиче­
ского синдрома, хронических очагов инфекции. Несомненно, новым является
также изучение диагностической информативности плазменных уровней Еселектина, молекулы межклеточной адгезии 1 типа и сосудистой молекулы
адгезии 1 типа в развитии сердечно-сосудистых осложнений у молодых па­
циентов с дисплазией соединительной ткани.
Представленные в работе результаты тщательно документированы, под­
тверждены клиническими примерами.
4
Практическая значимость исследования. Исследование Гладких Л.Н.
имеет существенное значение для клиники внутренних болезней и практиче­
ского здравоохранения в целом. Предлагаемый автором алгоритм стратифи­
кации пациентов с дисплазией соединительной ткани в группы риска дисба­
ланса адгезивных молекул и ассоциированных с н и м осложнений может
стать основой для диспансерного мониторинга. Представленные критерии
могут также использоваться для военно-врачебной экспертизы и на этапе
профессиональной ориентации.
Практическая значимость исследования, несомненно, высока, так как ав­
т о р о м п р и м е н е н ы доступные и воспроизводимые для широкой клинической
практики методы оценки индивидуального риска диспластикозависимых ос­
л о ж н е н и й у молодых пациентов.
В н е д р е н и е результатов исследования в практику. Заслуживает вни­
мания достаточный уровень апробации результатов исследования: материалы
диссертации изложены в 14 опубликованных научных работах, из которых 4
опубликованы в журналах рекомендованных В А К М и н о б р н а у к и Р Ф , а также
представлялись на международных,
российских и региональных
научно-
практических конференциях и съездах.
Теоретические положения и практические рекомендации диссертации
Гладких Л.Н. «Клиническое и диагностическое молекул адгезии при диспла­
зии
соединительной
ткани»
внедрены
в
работу
консультативно-
диагностической поликлиники Ставропольской краевой клинической боль­
н и ц ы и городской клинической поликлиники № 1 г. Ставрополя, использу­
ются в учебном процессе кафедр терапевтического профиля Ставропольского
государственного медицинского университета.
Диссертантом показано, что стратификация риска осложнений является
в а ж н е й ш и м этапом обследования молодых пациентов с дисплазией соедини­
тельной ткани и позволяет рекомендовать дальнейшее внедрение результатов
исследования в повседневную практику врачей поликлинического звена.
5
Практические рекомендации изложены конкретно и четко, что облегчает
дальнейшее внедрение результатов работы.
Соответствие содержания автореферата основным идеям и выводам
диссертации. Автореферат полностью отражает основные положения дис­
сертационной работы. Текст диссертации и автореферата написан грамотным
н а у ч н ы м языком. В ы в о д ы обоснованы. Положения, выносимые на защиту,
аргументированы.
Объективность использованных методов исследования, характер поста­
новки вопросов, обоснование положений и выводов диссертации характери­
зуют автора как эрудированного и квалифицированного в научном и клини­
ческом плане специалиста.
Замечания.
П р и н ц и п и а л ь н ы х замечаний по диссертационной работе
нет. В рамках обсуждения хотелось бы получить ответы на следующие во­
просы.
1. Какому конкретно типу ремоделирования миокарда было свойственно
п о в ы ш е н и е плазменного уровня молекулы межклеточной адгезии у пациен­
тов с дисплазией соединительной ткани?
2. Какова экономическая затратность и доступность применения пред­
л о ж е н н о г о В а м и алгоритма оценки индивидуального риска ассоциированных
с дисплазией соединительной ткани осложнений в условиях поликлиниче­
ской практики?
Заключение. Диссертация Гладких Любовь Н и к о л а е в н ы «Клиническое
и диагностическое значение молекул адгезии при дисплазии соединительной
ткани» является завершенной научной квалификационной работой, в которой
содержится решение задачи по оптимизации диагностики дисплазии соеди­
нительной ткани и тактики ведения данной категории пациентов на основе
определения плазменных уровней молекул адгезии, и м е ю щ е й значение для
клиники внутренних болезней и практического здравоохранения.
6
По своей форме, научной цели, задачам и содержанию диссертация
Гладких Л ю б о в ь Николаевны «Клиническое и диагностическое значение мо­
лекул адгезии при дисплазии соединительной ткани», представленная на со­
искание ученой степени кандидата медицинских наук, соответствует специ­
альности 14.01.04 - внутренние болезни, и отвечает
п. 9 «Положения о при­
суждении ученых степеней», утвержденного постановлением правительства
РФ от 24.09.2013 года № 842, предъявляемым к кандидатским диссертациям,
а автор достоин присуждения ученой степени кандидата медицинских наук
по специальности 14.01.04 - внутренние болезни.
Отзыв составила:
Елисеева Л ю д м и л а Николаевна, 350063, Краснодарский край, г. Крас­
нодар, ул. Седина, 4, тел.: 8 (861) 268-68-50, e-mail: corpus@ksma.ru, государ­
ственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессиональ­
ного образования «Кубанский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафед­
р о й факультетской терапии
Доктор медицинских наук
по специальности 14.00.06-кардиология,
профессор
Елисеева Л ю д м и л а Николаевна
s^s?/
7