4 курс лечфак гематологияз - Кемеровская государственная

Министерство здравоохранения Российской Федерации
государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
Кемеровская государственная медицинская академия
(ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России)
ЛЕЧЕБНЫЙ ФАКУЛЬТЕТ
4 КУРС
8 семестр
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
для студентов
РАЗДЕЛЫ
«Гематология»
«Итоговое занятие по гематологии»
Составлена:
доцентом кафедры
факультетской терапии,
проф.болезней и
эндокринологии, к.м.н
Павловой В.Ю.
Методические рекомендации рассмотрены и одобрены на заседании кафедры
факультетской терапии, профессиональных болезней и эндокринологии
протокол № 10 от 25 июня 2013 зав. кафедрой ________ Квиткова Л.В.
(дата)
1
(подпись, Ф.И.О.)
1
Кемерово – 2013 г.
Подписание Россией Болонского соглашения требует усиления качества подготовки специалистов – не
только овладение знаниями учебного материала и овладение умением применять эти знания на практике
(квалификационная характеристика специалиста), но в большей степени научиться самостоятельно искать
информацию по теме занятия, дополняющую учебник, уметь ее анализировать (критически осмысливать),
синтезировать полученные сведения и на этом основании принимать правильные решения по диагностике и
эффективному лечению больных(компетентностная характеристика специалиста). Поэтому, меняются цели и
задачи при изучении учебного материала, повышаются требования к оценкам подготовленности студентов
на занятиях, зачетах, экзаменах.
1.ЦЕЛИ ИЗУЧЕНИЯ РАЗДЕЛА:
- овладение знаниями основных заболеваний раздела, пониманием механизма появления патологических
признаков, патофизиологических и анатомических изменений при возникновении болезней;
- овладение умением самостоятельно обследовать больного, находить и анализировать информацию о
болезни, разрабатывать стратегию действий по диагностике и лечению больного, по предупреждению
осложнений и обострений болезни, решать проблемы ведения больного, возникающие в период наблюдения
за течением болезни.
2.ЗАДАЧИ ИЗУЧЕНИЯ РАЗДЕЛА:
- знать определение, этиологию, факторы риска, патогенез, морфологию, клинику, диагностику,
классификацию, лечение, изучаемых в разделе болезней;
- уметь выявлять патологические признаки при обследовании больного, анализировать причины их
появления, понимать происходящие в организме изменения при возникновении болезни;
- самостоятельно осуществлять поиск информации о болезни (в библиотеках, интернете), анализировать ее,
критически осмысливать и правильно использовать при диагностике и лечении болезни;
- разрабатывать последовательность действий при диагностике и лечении болезни, принимать правильные
решения при изменении состояния больного и осуществлять их;
- в логической последовательности излагать сведения о больном и его болезни, грамотно оформлять
медицинскую документацию;
- видеть медицинские диагностические и лечебные манипуляции, проведение которых допускается только
дипломированному специалисту.
3.ИНТЕГРАЦИЯ РАЗДЕЛА:
.ИСТОКИ.
Приступая к изучению раздела «Гематология», студент должен хорошо знать из учебных материалов
предметов младших курсов, ответы на следующее вопросы:
1. Анатомия системы крови и гемостаза, локализация костного мозга у взрослых.
2. Гистология клеток крови и сосудов.
3. Физиология системы крови и гемостаза, его регуляция:
- клетки крови, их параметры и функциональное значение, составляющие системы гемостаза, внешний и
внутренний путь активации гемостаза;
4. Нарушения внешнего и внутреннего пути активации гемостаза.
5. Анемия, механизм ее развития, его признаки.
6. Клиническое значение микроэлементов в организме – железо, витамин В12 и фолевая кислота.
7. Геморрагический синдром, ее виды, при каких нозологиях встречается каждый вид кровоточивости.
8. Расположение селезенки, нормальные размеры, окружающие селезенки органы.
9. Перкуторныеграницы и пальпация селезёнки.
10. Правила пальпации лимфатических узлов.
11. Морфология основных болезней системы кроветворения (железодефицитная анемия, В12 –
дефицитная анемия, фолиеводефицитная анемия, гемофилия А, гемофилия В, гемофилия С, болезнь
Шенлейн-Геноха, тромбоцитопенической пурпуры, болезнь Рондю-Ослера).
12. Нормальная формула периферической крови, механизм возникновения отклонений.
13. Показатели лабораторные внешнего и внутреннего пути активации гемостаза.
14.Нормальные показатели коагулограммы, механизм возникновения отклонений.
15. Функции тромбоцитов и механизм реализации данных функций.
16. Клинические синдромы в гематологии:
- анемический;
- сидеропенический;
- гемолиза (иммунного и не иммунного);
- фоникуллярногомиелоза;
- геморрагический (5 типов кровоточивости);
- трофических нарушение;
- поражение ЖКТ при различных видах анемии;
2
2
-гиперпластический
(подробнее см. «Учебный процесс в терапевтической клинике, Кемерово – 2003г.»);
17. Механизм образования симптомов, составляющих синдромы.
Б. ВЫХОД.
Знание и умения, полученные при изучении раздела необходимы для успешного обучения на кафедре
госпитальной терапии, в интернатуре, клинической ординатуре, а впоследствии в профессиональной
практической работе.
4.ТИП и ВРЕМЯ ЗАНЯТИЙ:
- лекции –4 часов;
- аудиторные занятия – 18 часов;
- самостоятельная внеаудиторная работа – 8 часов.
5.ТЕМАТИКА ЗАНЯТИЙ:
- лекции: анемии, гемодиатезы;
- аудиторные занятия: анемии, гемодиатезы;
- самостоятельная внеаудиторная работа:гемолитическая анемия.
6. ЛИТЕРАТУРА (см.выше):
7. СТРУКТУРА ЗАНЯТИЙ:
№
п/п
Тематика
Место
Проведения
Время
5 мин.
1
Проверка посещаемости занятия.
Учебная комната.
2
Проверка готовности студентов к занятию:
- ознакомление с составленными по теме занятия схемами,
таблицами,
- тест-контроль теоретических знаний по теме занятия.
Время тестирования – 15 мин.
Учебная комната.
25мин.
Палата.
3
4
5
Курация тематического больного:
- доклад куратора по схеме.
20мин.
Клинический разбор больного:
- обсуждение этиологии, факторов риска, патогенеза,
морфологии, клиники, диагностики, дифференциального
диагноза, лечения.
Учебная комната.
Закрепление учебного материала:
- решение учебных ситуационных задач,
- интерпретация результатов исследований,
- оформление диагнозов,
- написание рецептов.
Учебная комната.
40мин.
Учебная комната.
50мин.
Учебная комната.
6
Тест-контроль усвоения темы занятия. Время тестирования
20 мин.
25мин.
7
Подведение итогов занятия.
Учебная комната
10 мин.
8
Задание на следующее занятие:
- название темы следующего занятия,
- провести поиск литературы по теме занятия. Найти
ответы на вопросы по теме занятия.,
- составить схемы, таблицы по теме занятия.
Учебная комната
5мин.
Итого:180мин.
3
3
8. ОБЩИЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ:
А. СОВЕТЫ ПО ПОДГОТОВКЕ К ЗАНЯТИЮ:
- освежите в памяти разделы из предметов младших курсов, перечисленные в
интеграции раздела А – истоки;
- повторите методику обследования больного, изученную на кафедре пропедевтики внутренних болезней;
- вспомните синдромы в гематологии, механизм появления каждого симптома, составляющего синдром;
- внимательно прочитайте раздел учебника, соответствующий теме занятия; проведите поиск другой
информации по теме занятия в библиотеке, в Интернете;
- проверьте качество своей теоретической подготовки по знанию этиологии, факторов риска, патогенеза,
морфологии, клинике, диагностике, лечению болезни по теме занятия;
- обратите особое внимание на знание механизма действия лекарств, которые вы собираетесь использовать
для лечения тематического больного, их дозировку, кратность и пути введения;
- выполните задание по составлению схем, таблиц, применительно к теме занятия.
Б.СХЕМА ДОКЛАДА О БОЛЬНОМ В ПАЛАТЕ:
1. Паспортные данные.
2. Жалобы на день курации.
3. История настоящего заболевания до дня курации; факторы, влияющие на течение болезни.
4. Основные факторы из жизни, влияющие на возникновение и течение болезни. Наследственность.
5. Анализ полученных при расспросе данных: причины и характер течения болезни, механизм появления
жалоб. Гипотеза о поврежденном органе и болезни.
6. Патологические симптомы, выявленные при объективном обследовании больного. Механизм их
образования
В.СХЕМА КЛИНИЧЕСКОГО РАЗБОРА БОЛЬНОГО.
7. Объединение признаков в синдромы, выделение ведущего синдрома. Перечень болезней, при которых
такой синдром определяется. Сопоставление клиники этих болезней с клинической картиной болезни у
больного.
8. Предварительный диагноз.
9. Перечень дополнительных исследований, необходимых для уточнения предварительного диагноза.
10. Интерпретация результатов исследования, механизм образования патологических признаков, выявленных
в результате исследований.
11. Уточненный диагноз, его обоснование.
12. Этиология, факторы риска болезни.
13. Патогенез заболевания у конкретного больного.
14. Морфология болезни.
15. Тактика врача после определения болезни: неотложная помощь (при необходимости), место лечения,
трудоспособность больного.
16. Формулирование основных задач лечения, выбор методов и средств, решающих каждую задачу,
механизм действия каждого средства лечения.
Г.ОБРАЗЦЫ УЧЕБНЫХ СХЕМ и ТАБЛИЦ:
1. СХЕМА
ЭТИОЛОГИИ, ФАКТОРОВ РИСКА, ПАТОГЕНЕЗА БОЛЕЗНИ.
Этиологические факторы.
Факторы риска.
Звенья патогенеза:
(последовательно возникающие биохимические, физиологические изменения в организме при развитии
болезни ).
4
4
Морфологические изменения.
2.ПОСИНДРОМНЫЙ АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ БОЛЕЗНИ:
Признаки
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Жалобы.
Анамнез болезни.
Анамнез жизни.
Изменения по органам.
Лабораторные
показатели.
Результаты
функциональных
исследований.
Рентгенологиче -ские
исследования.
Эндоскопические
исследования.
1
Наименование
синдрома
Симптомы,
составляющие
каждый синдром.
Синдромы
2
……….
Наименование
синдрома
Симптомы,
составляю-щие
каждый синдром.
п
Наименование
синдрома
Симптомы,
Составляю-щие
каждый синдром.
3.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ БОЛЕЗНИ:
Признаки
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Жалобы.
Сведения из анамнеза.
Изменения по органам.
Лабораторные
изменения.
Изменения при
функциональных
исследованиях.
Изменения при
рентгенологи –ческих
исследованиях.
Изменения при
эндоскопических
исследованиях.
Изменения при
специальных
исследованиях.
Болезни, включая болезнь, предполагаемую у больного
1
2
……….
п
Наименование
Наименование
Наименование
болезни
болезни
болезни
Симптомы
Симптомы
Симптомы
каждой болезни.
каждой болезни.
каждой болезни.
4.ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ:
Ведущий синдром болезней 1, 2, 3, 4, 5, 6
Признак А:
ЕСТЬ
НЕТ
(болезни 1, 3, 6)
(болезни 2, 4, 5)
Признак Б Признак Г
5
5
Есть
Нет
Есть Нет
(болезни 1,6)(болезни 3)(болезни 4,5)(болезни 2)
Признак В
Признак Д
Есть
Нет
Есть
Нет
(болезни 1)(болезни 6)(болезни 4)(болезни 5)
5. АНАЛИЗ ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ:
Методы лечения
Задачи лечения
2
3
Формулировка
Формулизадачи
ровка задачи
1
Формулировка
задачи
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Режим
Диета
Физиотерапия
ЛФК
Массаж
Медикаменты
Санаторно-курортное
лечение
Средства
решения задачи.
Средства
решения задачи.
…….
Средства
решения
задачи.
п
Формулировка
задачи
Средстварешен
ия задачи.
6. ХАРАКТЕРИСТИКА МЕДИКАМЕНТА:
Форма выпуска
Доза (разовая/суточная)
Продолжительность действия
Написать рецепт по латыни
Фармакодинамика
действия)
(механизм
Побочные действия
Показания к применению
Противопоказания
Д. МЕТОДИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ
ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЯМ.
ТЕМА: АНЕМИИ.
1. Вопросы для подготовки к занятию.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
6
Определение анемии.
Этиологияжелезодефицитной, В12 – дефицитной и фолиеводифецитной анемии.
Клиническое значение микроэлементов в организме (железо и витамин В12);
Факторы риска развития железодефицитной, В12 – дефицитной и фолиеводифецитной анемии.
Патогенез железодефицитной, В12 – дефицитной и фолиеводифецитной анемии..
Классификация анемий.
Основные клинические признаки железодефицитной, В12 – дефицитной и фолиеводифецитной
анемии, выявляемые при расспросе, осмотре, пальпации, перкуссии, аускультации.
Клинические признаки, выявляемые при лабораторных, функциональных, рентгенологических и
других исследованиях при каждом виде анемий.
6
9. Клинические признаки каждой стадии железодефицитной, В12 – дефицитной и фолиеводифецитной
анемии.
10. Синдромы, составляющие клинику железодефицитной, В12 – дефицитной и фолиеводифецитной
анемии.
11. Симптомы, составляющие каждый синдром, механизм их образования.
12. Особенности клиники анемии, в зависимости от степени тяжести.
13. Критерии тяжести каждого вида анемий.
14. Критерии диагноза «Анемия» (признаки верифицирующие болезнь).
15. Ведущий синдром. Перечислить 2-3 болезни, имеющие в клинике этот синдром. Провести
дифференциальную диагностику.
16. Показания к госпитализации больных.
17. Основные задачи лечения каждого вида анемий.
18. Методы и средства, решающие каждую задачу.
19. Лечение анемии.
20. Средства применения в комплексном лечении анемий.
21. Прогноз болезни.
2. Медикаменты,
о которых необходимо знать, дозировку (разовую, суточную), пути и кратность введения, механизм
действия (фармакодинамику), показания и противопоказания к применению.
а – препараты железа:
-соли железа: сорбифер – дурулес, ферроградумент, актифферин,
-железосодержащие комплексы: мальтофер, феррум – лэк,
-парантеральные формы: феррум-лэк, мальтофер, венофер.
б – препараты витамина В 12: цианокобаламин, гидрооксикабаламин
в- фолиевая кислота.
3. Литература,
которая найдена в библиотеке (в интернете) и изучена при подготовке к занятию.
Список литературы оформить в соответствии с библиографическими требованиями.
4. В результате
изучения темы «Анемии» необходимо овладеть:
- твердыми знаниями этиологии, факторов риска, патогенезе, морфологии, клиники, диагностики,
классификации, лечения анемий;
- умением анализировать выявленные при обследовании признаки (определять механизм их
образования), представлять последовательность патофизиологических и морфологических изменений в
организме и на основании этого разрабатывать алгоритмы диагностики и лечения;
- умением выделять из информации о анемии главное:
(критерии диагноза – признаки, верифицирующие диагноз; главные методы и средства, наиболее
успешно решающие основные задачи лечения);
- научиться выбирать основные средства лечения в зависимости от этиологического фактора анемии;
- научиться оценивать результаты анализов периферической крови, показателей железистого комплекса,
общего анализа крови, реакцию Грегерсена (кал на скрытую кровь);
- научиться объяснять действие назначаемых медикаментов.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
7
ТЕМА «ГЕМОФИЛИЯ»
Гемофилия
1. Вопросыдля подготовки к занятию.
Определение гемофилии А, гемофилии В, приобретенная, ингибиторная гемофилия.
Этиология и эпидемиология гемофилии А, гемофилия В, приобретенная, ингибиторная гемофилия.
Патогенез гемофилии А, гемофилии В, приобретенная, ингибиторная гемофилия.
Классификация гемофилии.
Основные клинические признаки гемофилии А, гемофилии В, приобретенная, ингибиторная
гемофилия, выявляемые при обследовании больных.
Признаки гемофилии А, гемофилии В, приобретенная, ингибиторная гемофилия, выявляемые при
лабораторных, инструментальных, рентгенологических и других исследованиях.
Синдромы, составляющие клинику гемофилии А, гемофилии В, приобретенная, ингибиторная
гемофилия.
Симптомы, составляющие каждый синдром, механизм их образования.
Возможные осложнения гемофилии, механизм их появления.
7
10. Критерии диагноза гемофилии А, гемофилии В, приобретенная, ингибиторная гемофилия.
11. Ведущий синдром гемофилии. Перечислить 2-3 болезни, имеющие в клинике этот синдром.
Провести дифференциальную диагностику.
12. Показания к госпитализации больного.
13. Основные задачи лечения гемофилии А, гемофилии В, приобретенная, ингибиторная гемофилия.
14. Методы и средства, решающие каждую задачу.
15. Прогноз болезни.
2. Медикаменты,
о которых необходимо знать дозировку (разовую, суточную), пути и кратность введения, механизм
действия (фармакодинамику), показания и противопоказания к применению:
а – концентрат VIII фактора свертывания крови:
- Коэйт-ДВИ, Когенэйта ФС;
б – концентрат IX фактора свертывания крови:
- октанайн Ф;
в- рекомбинантный активированный человеческий фактор свертывания крови VIIа:
- НовоСевен
г –гемостатические препараты:
транексам, дицинон, 5% Е-АКК;
д – стероидные противовоспалительные препараты для внутрисуставного введения:
- гидрокортизон, дипроспан, кеналог;
3. Литература,
которая найдена в библиотеке (в интернете) и изучена при подготовке к занятию.
Список литературы оформить в соответствии с библиографическими требованиями.
4.В результате
изучения темы «Гемофилия» необходимо овладеть:
- твердыми знаниями этиологии, факторов риска, патогенеза, морфологии, клиники, диагностики,
классификации, лечения гемофилии;
- умением анализировать выявленные при обследовании признаки, представлять последовательность
патофизиологических и морфологических изменений в организме и на основании этого разрабатывать
алгоритмы диагностики и лечения;
- умением выделять из информации о гемофилии главное (критерии диагноза, методы и средства,
наиболее успешно решающие основные задачи лечения);
- научиться проводить и оценивать показатели коагулограммы, четко знать показатели отвечающие за
каждый путь активации гемостаза;
- научиться объяснять действие назначаемых медикаментов.
ТЕМА «ГЕМОДИАТЕЗЫ»
1. Вопросыдля подготовки к занятию.
1. Определение болезни Шейнлейн-Геноха (геморрагического васкулита), тромбоцитопенической
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
8
пурпуры.
Этиология болезни Шейнлейн-Геноха (геморрагического васкулита), тромбоцитопенической
пурпуры.
Патогенез болезни Шейнлейн-Геноха (геморрагического васкулита), тромбоцитопенической
пурпуры.
Основные клинические признаки болезни Шейнлейн-Геноха (геморрагического васкулита),
тромбоцитопенической пурпуры, выявляемые при обследовании больных.
Признаки болезни Шейнлейн-Геноха (геморрагического васкулита), тромбоцитопенической
пурпуры, выявляемые при лабораторных, инструментальных, рентгенологических и других
исследованиях.
Синдромы, составляющие клинику болезни Шейнлейн-Геноха (геморрагического васкулита),
тромбоцитопенической пурпуры.
Симптомы, составляющие каждый синдром, механизм их образования.
Возможные осложнения болезни Шейнлейн-Геноха (геморрагического васкулита),
тромбоцитопенической пурпуры, механизм их появления.
Критерии диагноза болезни Шейнлейн-Геноха (геморрагического васкулита),
тромбоцитопенической пурпуры.
Ведущий синдром болезни Шейнлейн-Геноха (геморрагического васкулита), тромбоцитопенической
пурпуры Перечислить 2-3 болезни, имеющие в клинике этот синдром. Провести дифференциальную
диагностику.
8
11. Показания к госпитализации больного.
12. Основные задачи лечения болезни Шейнлейн-Геноха (геморрагического васкулита),
тромбоцитопенической пурпуры.
13. Методы и средства, решающие каждую задачу.
14. Прогноз болезни.
2. Медикаменты,
о которых необходимо знать дозировку (разовую, суточную), пути и кратность введения, механизм
действия (фармакодинамику), показания и противопоказания к применению:
а –антикоагулянты:
- гепарин,фраксипарни, гепариноид - сулодексид;
б – антиагреганты
аспирин, клопидогрель, курантил;
в – ГКС:
- пердинизалон (таб),метилпреднизалон (для пуль-терапии);
д-цитостатики:
-азатиоприн, циклофосфан
3. Литература,
которая найдена в библиотеке (в интернете) и изучена при подготовке к занятию.
Список литературы оформить в соответствии с библиографическими требованиями.
4.В результате
изучения темы «Гемодиатезы» необходимо овладеть:
- твердыми знаниями этиологии, факторов риска, патогенеза, морфологии, клиники, диагностики,
классификации, лечения гемофилии;
- умением анализировать выявленные при обследовании признаки, представлять последовательность
патофизиологических и морфологических изменений в организме и на основании этого разрабатывать
алгоритмы диагностики и лечения;
- умением выделять из информации о гемодиатезах главное (критерии диагноза, методы и средства,
наиболее успешно решающие основные задачи лечения);
- научиться проводить и оценивать показатели коагулограммы, четко знать показатели отвечающие за
каждый путь активации гемостаза;
- научиться объяснять действие назначаемых медикаментов.
Темы для самостоятельной подготовки:
1) ТЕМА: ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ.
Вопросы для подготовки к занятию.
1. Определение анемии.
2. Этиологические факторы приводящие к развитию гемолитической анемии (знать особенности
действия каждого фактора).
3. Патогенетические звенья: поражение полипотентной стволовой клетки, поражение клеточного
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
9
микроокружения стволовой клетки, иммунные механизмы, нарушение процессов апоптоза,
нарушение метаболизма стволовой клетки);
Классификация анемий. Объяснить механизм особенностей клинических проявлений при каждой
степени тяжести, морфологический вариант и по уровню цветового показателя.
Основные клинические признаки, выявляемые при расспросе, осмотре, пальпации, перкуссии,
аускультации.
Клинические проявления.
Клинические признаки, выявляемые при лабораторных, функциональных, рентгенологических и
других исследованиях данной анемии.
Наиболее специфичные признаки и проявления.
Синдромы, составляющие клинику анемии.
Симптомы, составляющие каждый синдром, механизм их образования.
Особенности клиники анемии, в зависимости от степени тяжести.
Критерии тяжести анемии.
9
13. План обследования. Какой метод исследования является ведущим для верификации данного вида
анемии.
14. Ведущий синдром. Перечислить 2-3 болезни, имеющие в клинике этот синдром. Провести
дифференциальную диагностику.
15. Показания к госпитализации больных.
16. Основные задачи лечения..
17. Методы и средства, решающие каждую задачу.
18. Лечение анемии (препараты, доза, путь введения, оценка эффекта).
19. Средства применения в комплексном лечении анемий.
20. Критерии ремиссии.
21. Прогноз болезни и от чего он зависит.
2. Медикаменты,
о которых необходимо знать, дозировку (разовую, суточную), пути и кратность введения, механизм
действия (фармакодинамику), показания и противопоказания к применению.
а – глюкокориокстероиды – преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон:
- проведение пуль- терапии, специфические побочные действия и механизм их образования.
б – цитостатики: циклофосфан, циклофосфан- А,
3. Литература,
которая найдена в библиотеке (в интернете) и изучена при подготовке к занятию.
Список литературы оформить в соответствии с библиографическими требованиями.
4. В результате
изучения темы «Анемии» необходимо овладеть:
- твердыми знаниями этиологии, факторов риска, патогенезе, морфологии, клиники, диагностики,
классификации, лечения анемий;
- умением анализировать выявленные при обследовании признаки (определять механизм их
образования), представлять последовательность патофизиологических и морфологических изменений в
организме и на основании этого разрабатывать алгоритмы диагностики и лечения;
- умением выделять из информации о анемии главное:
(критерии диагноза – признаки, верифицирующие диагноз; главные методы и средства, наиболее
успешно решающие основные задачи лечения);
- научиться выбирать основные средства лечения в зависимости от этиологического фактора анемии;
- научиться оценивать результаты анализов периферической крови;
- научиться объяснять действие назначаемых медикаментов.
ПРИМЕР РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ.
Больной 43 лет обратился на прием в поликлинику с жалобами на постоянную слабость, быструю
утомляемость, одышку смешанного характера и усиленное сердцебиение после физической нагрузки,
которую ранее переносил хорошо (подъем до 3-го этажа по лестнице, работа на приусадебном участке),
сухость кожи, изменение вкуса (желание постоянно есть соленную пищу, мел), изменение обоняние (очень
нравиться запах бензина), ранее подобного никогда не было, головокружение при минимальном изменении
положения тела, усиленное выпадение волос, ломкость ногтей, часто тяжесть в области желудка после еды,
изжогу, отрыжку. Физиологические отправления: мочеиспускание без особенностей, стул склонность к
запорам в течение 3-4 дней.
Ухудшение самочувствия в течение последних 3-4–х месяцев. Ранее у врачей никогда не
наблюдался. Проходит регулярные мед.осмотры на работе (работает водителем, в основном на дальние
расстояния). По данным мед.осмотра (6 мес назад), при осмотре патологии не выявлено. По данным общего
анализа крови – уровень гемоглобина 121 г/л. Характер питания разнообразный (употребление мясных
продуктов 2-3 раза в неделю). По другим органам и систем ранее какой-либо патологии не регистрировалась.
При осмотре - состояние удовлетворительное. Нормального телосложения. Кожные покровы и
видимые слизистые бледно розовые, чистые влажные с участками гиперкератоза в области локтевых и
коленных суставов. Волосы на голове – тусклые, редкие, ломкие, с секущимися концами, большая часть
седых. Ногтевые пластинки: не ровные, с поперечной исчерченностью, расслаивающиеся, ломкие. Язык
влажный, обложен серым налетом по средней линии. Периферические лимфоузлы – не увеличены. Живот
при пальпации мягкий, безболезненный. Печень – по краю реберной дуги, размеры: 10-8-7 см, селезенка – не
пальпируются, размер – 8*5 см. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 16 в мин. Область сердца
не изменена. Границы относительной сердечной тупости – левая на 1,5 смкнутри от левой СКЛ, верхная – III
межреберье, правая на 0,5 см от правого края грудины. Тоны сердца – громкие, ритмичные. Мягкий
10
10
систолический шум в V межреберье по левой СКЛ. В других точках аускультации – дополнительных шумов
не определяется. По другим органам и систем – без особенностей.
Лабораторно:
Общий анализ крови - Нb - 86 г/л, эритроциты – 3,1 х10 12/л, ЦП - 0,70, ретикулоциты – 7 %, тромбоциты 300х109/л, лейкоциты - 7,4х10 9/л, нейтрофилы: палочкоядерные – 4 %, сегментоядерные – 71 %, лимфоциты
– 20 %, моноциты – 5 %, СОЭ – 52 мм/ч., микроцитоз-+++, анизоцитоз - ++, пойкилоцитоз-+++.
Общий анализ мочи: цвет – желтая, прозрачность – умеренная, уд.вес – 1024, белок – отр, сахар – отр,
лейкоциты – 1-2в п/зр, эритроциты – 0-1 в п/зр, ацетон – отр, цилиндры – отр, эпителий плоский – 3-4 в п/зр,
слизь - нет, бактерии – нет, соли – оксалаты небольшое количество.
R-графия органов грудной полости – инфильтративных изменений не выявлено.
УЗИ органов брюшной полости –патологических изменений не выявлено.
Биохимический анализ крови: общий белок – 81 г/л, общий билирубин – 18,5 ммоль/л, АСТ – 0,32 ммоль/л,
АЛТ – 0, 38 ммоль/л, глюкоза 4,8 ммоль/л, креатинин – 100 мкмоль/л, мочевина – 7,1 ммоль/л, общее железо
– 8,2 мкмоль/л.
Сформулируйте диагноз. Назначьте лечение.
Для решения задачи:
1. Внимательно прочитайте текст задачи.
2. Выделите и проанализируйте патологические признаки. Вспомните механизм их образования.
3. Синтезируйте полученные данные. Составьте представление о патологических и анатомических
изменениях в организме больного.
4. Сформулируйте диагноз.
5. Определите основные задачи лечения.
6. Выберите методы и средства лечения.
7. Выпишите рецепты.
Расспрос:
1. – слабость
- быстрая утомляемость
Данные жалобы являются проявлением или синдрома интоксикации, или могут быть обусловлены
нарушением синтеза каких-либо веществ участвующих в энергетическом обмене.
- одышка смешанного характера и усиленное сердцебиение после физической нагрузки – обусловлено
патологическим процессом в кардиомиоцитах с нарушением сократительной функции миокарда и
нарушением процессов оксигенации тканей.
-сухость кожи, изменение вкуса (желание постоянно есть соленную пищу, мел), изменение обоняние (очень
нравиться запах бензина), головокружение при минимальном изменении положения тела, усиленное
выпадение волос, ломкость ногтей – обусловлено снижением концентрации уровня железа в различных
тканях, что в свою очередь приводит к нарушению синтеза различных цитохромов, белков, гормонов и
других веществ, активно участвующих в различных процессах.
- по данным общего анализа крови (проведенного 6 мес. назад) отмечается анемия легкой степени тяжести
(уровень гемоглобина 121 г/л), так как в норме уровень гемоглобина для мужчин составляет 130-160 г/л. В
соответствии с классификацией анемии, легкая степень анемии (не зависимо от пола) определяется при
снижение гемоглобина от нижней границы нормы (в зависимости от пола) до 90 г/л.
Объективные данные
1. – волосы на голове – тусклые, редкие, ломкие, с секущимися концами, большая часть седых.
Ногтевые пластинки: не ровные, с поперечной исчерченностью, расслаивающиеся, ломкие.
Данные изменения являются характерными проявлениями сидеропенического синдрома,
обусловленное снижением уровня железа в различных клетках, что приводит к различным
трофическим нарушениям.
2. – Мягкий систолический шум в V межреберье по левой СКЛ.
Данная аускультативная картина может быть обусловлены: снижением вязкости крови, наличием пролапса
митрального клапана, различными функциональными расстройствами. .
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. - в периферической крови:
- снижение уровня Нb, эритроцитов, ЦП, ускорение СОЭ, выраженный микроцитоз, анизоцитоз,
пойкилоцитоз. Чем выражение пойкилоцитоз, тем значительнее дефицит железа в костном мозге, в
результате чего, костный мозг начинает продуцировать максимально возможное количество
эритроцитов, что приводит к нарушению их правильной формы.
- в БАК – снижение общего железа.
11
11
Такие изменения крови подтверждают наличие анемии на фоне дефицита железа.
Следовательно, лабораторные исследования подтверждают наличие дефицита железа.
Таким образом, на основании анализа всех патологических признаков следует поставить диагноз:
Железодефицитная анемия, средней степени тяжести.
Наиболее вероятной причиной развития ЖДА у данного пациента – это наличие хронического геморроя.
Данное заболевания наиболее часто развивается у пациентов с гиподинамией – у данного пациента
провоцирующий фактор профессия – водитель дальних рейсов, что сопровождается длительными периодами
(несколько часов),нахождения в положении сидя, с застоем крови в органах малого таза.
Причиной ЖДА наиболее часто являются:
1) различные кровопотери из ЖКТ:
- язвенная болезнь желудка и ДПК, геморрой, трещина прямой кишки, полипоз кишечника.
2) нарушение менструального цикла
3) нарушение всасывания в кишечнике – резекция значительной части тощей кишики, хронический энтерит;
4) регулярное донорство;
5) любое онкологическое заболевание.
Патофизиологические и анатомические изменения в организме позволяют наметить основные задачи
лечения:
1. Комплексное исследование, для поиска источников нарушения всасывания железа или его потери;
2. Восполнение уровня депо железа в организме.
1. Комплексное исследование выявление потери железа.
- ФГДС – выявление язвенной болезни желудка или ДПК, эрозивного гастрита или эзофагита;
-осмотр проктолога, ЛОР-врача, гастроэнетролога, гинеколога,
- проведение ректроманоскопии, ирригоскопии, колоноскопии
- исследование железистого комплекса (для исключения железоперераспределительной анемии),
- УЗИ органов брюшной полости и почек, R-графия органов брюшной полости – выявление опухолевого
процесса;
-общий анализ мочи (микро-, макрогематурия)
-исследование гемостаза (коагулограмма).
Максимальные усилия должны быть напаравлены на выявление причины приведшей к ЖДА и ее
устранению.
2. Восполнение уровня депо железа в организме.
Лечение железодефицитной анемии складывается из трех основных этапов: нормализация уровня Hb и
эритроцитов, восстановление уровня депо железа в организме и при невозможности исключить причину
приведшую к ЖДА – поддерживающая терапия до момента устранения причины ЖДА или пожизненная
(при невозможности устранить причину).
Лечение ЖДА всегда начинается с приема препаратов внутрь и имеет место небольшой спектр
показаний для начала терапии ЖДА с парентеральных форм железа.
Наиболее целесообразно использовать или соли железа в комплексе с веществами, улучшающими
всасывание железа
Rp: «Sorbiferdurules»
Dtd №30 mtabullettis
S по 1 таблетке 2 раза в сутки
или железосодержащие комплексы
Rp: FerrumLek 0,1
Dtd №30 mtabullettis
S по 1 таблетке 2 раза в сутки
Лечение проводить до 2-6 недель, до момента нормализации уровня Hb и эритроцитов. Затем снижаем дозу
до 1 таб в день и в дальнейшем проводится терапия до 4-6 мес – до нормализации уровня общей
железосвязывающей способности сыворотки крови и ферритина (восполнение депо железа в организме, в
первую очередь в печени).
При наличии показаний назначаются парентеральные формы препаратов железа:
Rp: SolutionisFerrum Lek 0,05% - 2 ml
D. t. d. N. 10 in ampullis
12
12
S по 2 мл в/м 2 раза в сутки
Rp: Albumini 5 % 200мл
«ИТОГОВЕ ЗАНЯТИЕ»
1. ЦЕЛЬ РАЗДЕЛА.
Контроль уровня усвоения учебного материала по разделам, изученным в семестре.
2. ЗАДАЧА РАЗДЕЛА:
- проконтролировать результаты самостоятельной работы студентов по ликвидации недостаточного
умения обследовать больных, выявленного во время занятия «Курации больных»;
- оценить качество и объем знания учебного материала по изученным разделам.
3. ИНТЕГРАЦИЯ РАЗДЕЛА.
А. ИСТОКИ:
- учебные занятия в семестре.
Б. ВЫХОД:
- качественная подготовка к экзамену по факультетской терапии.
4. ТИП ЗАНЯТИЯ:
- аудиторное занятие.
5. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ:
- вопросы для тестирования – 100 вопросов контроля по изученным в семестре разделам;
- контрольная ситуационная задача (по каждому разделу).
6. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ.
№
п/п
1
2
3
А. СТРУКТУРА ЗАНЯТИЯ.
Тема
Контроль совершенствования мануальных навыков теми
студентами, которые не показали достаточного умения на
занятии раздела «Курация больных».
Тест – контроль знаний каждого изученного в семестре
раздела.
Решение контрольных ситуационных задач по каждому
разделу.
Место
проведения
Палата.
Учебная
комната.
Учебная
комната.
Время
30 мин.
60 мин. на
каждый раздел.
60 мин. на каждый
раздел.
Б. ТЕСТ – КОНТРОЛЬ ЗНАНИЙ.
1. Вопросы итогового тестирования – 100 вопросов с 5-тю ответами, выбрать один максимально
правильный вариант ответа.
Результаты тестирования оцениваются:
«отлично» - при 90-100% правильных ответов;
«хорошо» - при 80-89% правильных ответов;
«удовлетворительно» - при 70-79% правильных ответов;
«неудовлетворительно» - при правильных ответах менее 70%.
2. При неудовлетворительной оценке тест - контроля зачетное занятие для студента приостанавливается
и ему предлагается более тщательно подготовиться к повторному зачетному занятию (минимальный
срок для подготовки – 3дня).
В. РЕШЕНИЕ КОНТРОЛЬНЫХ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ.
1. Проверка клинического мышления студента осуществляется путем решения контрольных
ситуационных задач, отличающихся от учебных ситуационных задач
В процессе решения задачи необходимодать ответ на следующие вопросы:
2. Выделить синдромы.
3. Назвать ведущий синдром.
4. Сформулировать предварительный диагноз.
5. Составить план информативного обследования для уточнения диагноза.
6. Назначить лечение. На медикаменты выписать рецепты в аптеку.
2. При правильном решении задачи, студент получает зачет с оценкой «отлично».
13
13
3. Оценка за решение контрольных ситуационных задач имеет приоритетное значение для итоговой
зачетной оценки.
4. Оценка за зачетное занятие вводится в балльно - рейтинговую оценку качества знаний и умений,
принятую в Кем ГМА и учитывается на экзамене.
3. РЕЙТИНГОВАЯ ОЦЕНКА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТУДЕНТА
В соответствии с балльно-рейтинговой системой оценки успеваемости в Кем ГМА на кафедре факультетской
терапии при изучении раздела «Пульмонология» оценивается следующее:
1. Посещаемость лекций.
2. Посещаемость практических занятий.
3. Готовность к каждому практическому занятию.
4. Активность при выявлении дополнительной информации.
5. Активность на практических занятиях.
6. Результаты тест – контроля усвоения каждой темы.
7. Результаты промежуточного тест – контроля по разделу.
8. Результаты решения контрольных ситуационных задач.
9. Оценка за курацию больного:
- за качество доклада о больном,
- за качество оформления медицинской документации,
- оценка деонтологии, сделанная больным.
10. Поощрительные баллы:
- за дополнительную курацию больного с заболеванием входящим в учебную программу раздела
«Пульмонология»;
- за реферативные обзоры по журнальным статьям за последние 5 лет по заболеваниям входящим в учебную
программу;
- за составление подробной библиографии за последние 10 лет по темам, изучаемым в разделе;
- за создание иллюстрированного материала для занятий по тематике раздела, отличного от обязательных
схем и таблиц;
- за экспертную оценку (рецензию) больничной истории болезни по темам раздела;
- за подготовку научного доклада по тематике раздела с обобщением клинического материала.
11. Штрафные санкции:
- за опоздание на лекции, практические занятия;
- за непосещение лекций, практических занятий без уважительных причин;
- за неподготовленность к практическим занятиям;
- за несвоевременную сдачу отчета о курации больных;
- за нарушение санитарного режима в клинике (отсутствие сменной обуви, курение в медицинском
учреждении, нарушение чистоты в учебных комнатах);
- за нарушение деонтологии и культуры поведения в клинике.
14
14