Перелом фаланг кисти - Республиканский центр развития

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «27» ноября 2015 года
Протокол № 17
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
ПЕРЕЛОМЫ ФАЛАНГ КИСТИ
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
1. Название протокола: Переломы фаланг кисти.
2. Код протокола:
3. Код(ы) МКБ-10:
S62.5 перелом большого пальца кисти
S62.6 перелом другого пальца кисти
S62.7 множественные переломы пальцев
4. Сокращения, используемые в протоколе:
АВФ - аппарат внешней фиксации
АО
- ассоциации остеосинтеза
КТ
- компьютерная томография
КТ
- компьютерная томография
ЛФК - лечебная физкультура
НПВС - нестероидные противовоспалительные препараты
ОАК - общий анализ крови
ОАМ - общий анализ мочи
ЭКГ
- электрокардиограмма
5. Дата разработки протокола: 2015 год.
6. Категория пациентов: взрослые.
7. Пользователи протокола: хирурги, травматологи.
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Класс I – польза и эффективность диагностического метода или лечебного
воздействия доказана и/или общепризнаны
1
Класс II – противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу
пользы/эффективности лечения
Класс IIа – имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности
лечебного воздействия
Класс IIb – польза/эффективность менее убедительны
Класс III – имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что
лечение неполезно/неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным
А
Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или
крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки
результаты которых могут быть распространены на соответствующую
популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или
исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное
или исследований случай-контроль с очень низким риском
систематической ошибки или РКИ с невысоким
(+) риском
систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены
на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое
исследование без рандомизации с невысоким риском систематической
ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую
популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском
систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть
непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение
экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика.
8. Определение: Переломы фаланг кисти - полное или частичное нарушение
целостности кости пальца
кисти в результате травмы или при нагрузке,
превышающей прочность травмируемого участка скелета [1].
9.Клиническая классификация:
По причине:
 травматические переломы – это повреждение кости пальца в связи с травмой;
 патологические переломы – перелом пальца руки в зоне патологической,
перестройки (поражение каким-либо заболеванием - остеопорозом, опухолью,
остеомиелитом и др.).
По характеру:
Закрытые переломы (без повреждения кожи):
 неполные;
 полные.
Открытые переломы (с повреждением кожи):
2
 первично-открытые;
 вторично-открытые.
По наличию смещения:
 перелом без смещения отломков;
 переломы со смещением.
Переломы фаланг:
Класс А: переломы головки;
Класс Б: переломы шейки;
Класс В: переломы диафиза;
Класс Г: переломы основания.
Переломы дистальных фаланг:
Класс А: внесуставные переломы;
Класс Б: внутрисуставные отрывные переломы дорсальной поверхности;
Класс Б: внутрисуставные отрывные переломы ладонной поверхности.
Выделяют три основных типа переломов (по Kaplan L.): продольные, поперечные
и оскольчатые (типа яичной скорлупы).
Переломы средних и проксимальных фаланг:
Класс А: внесуставные переломы диафиза проксимальной фаланги;
Класс Б: внесуставные переломы диафиза средней фаланги;
Класс А: внесуставные переломы проксимальной фаланги;
Класс Б: внутрисуставные переломы средней фаланги I, II и III типа;
Класс Б: внутрисуставные переломы средней фаланги IV типа.
3
10. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
10.1 Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые
на амбулаторном уровне:
 рентгенография пораженного участка кости или суставов.
10.2 Дополнительные диагностические обследования, проводимые на
амбулаторном уровне (по показаниям):
 ОАК;
 ОАМ;
 определение группы крови;
 определение резус-фактора;
 реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном в сыворотке
крови;
 определение глюкозы крови - по показаниям;
 определение времени свертываемости и длительности кровотечения;
 биохимический анализ крови: билирубин общий, АлТ, АсТ, мочевина,
креатинин, белок общий.
10.3 Минимальный перечень обследования, который необходимо провести
при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему
регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа
в области здравоохранения.
10.4 Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые
на стационарном уровне:
 ОАК;
 ОАМ;
 рентгенография пораженного участка кости или суставов.
10.5 Дополнительные диагностические обследования, проводимые на
стационарном уровне: не проводится.
4
10.6 Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной
помощи:
 сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование.
11. Диагностические критерии постановки диагноза:
11.1 Жалобы на:
 боли в области пораженного участка кости или сустава;
 нарушения функции конечности (ограничения движения
снижение/отсутствие хватательной способности кисти);
 деформация фаланг кисти.
Анамнез: указание на травму.
в
суставах,
11.2 Физикальное обследование:
 боль;
 локальный отек;
 значительный отѐк пальца, синюшная окраска за счѐт кровоподтѐка;
 наличие ротационной или угловой деформации и укорочение;
 при открытых переломах необходимо оценить состояние окружающих мягких
тканей (сухожилий, сосудов, нервов, кожных покровов).
При пальпации:
 пальпация сломанной кости болезненна, иногда прощупываются сместившиеся
отломки (в виде ступеньки);
 положительный симптом осевой нагрузки - надавливание на дистальную
фалангу пальца по длинной оси вызывает боль в месте предполагаемого
перелома;
 движения в суставах кисти ограниченные, резко нарушена хватательная
функция.
11.3 Лабораторные исследования:
 отсутствие патологических изменений в анализах крови и мочи.
11.4 Инструментальные исследования:
Производятся рентгенограммы пальцев в двух стандартных проекциях
(переднезадней и боковой), при необходимости – в косой проекции. Линии
переломов могут быть поперечными, косыми, спиральными, продольными,
краевыми с отрывом места прикрепления сухожилий, внутрисуставными и
внесуставными.
Рентгенологическое обследование
Производятся рентгенограммы в стандартных двух проекциях (переднезадней и
боковой), при необходимости – в косой проекции.
11.5 Показания для консультации узких специалистов:
5
 консультация невропатолога: при наличии неврологической патологии;
 консультация терапевта: при изменениях на ЭКГ.
11.6 Дифференциальный диагноз:
Дифференцировать перелом фаланг кисти
имеющие схожую клиническую картину.
Признак
Перелом фаланг
кисти
Начало заболевания Прямой механизм
травмы
Симптом осевой
Часто
нагрузки
Ограничение
Часто
движений
прощупываются
Пальпация
сместившиеся
отломков , наличие отломки
(в
виде
крепитации
ступеньки)
отломков,
Рентгенологические Наличие линии
изменения
перелома
необходимо
Ушиб кисти
c вывихом, ушибом
Вывих фаланги кисти
Как следствие
удара
нет
Тракционно-ротационный
механизм
возможен
Часто
часто
нет
Линии перелома
нет
нет
Изменение конгруэнтности
суставных поверхностей
12. Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации [2]:
Показания для экстренной госпитализации:
 переломы со смещением и переломо - вывихи двух или более фаланг IIV пальцев;
 изолированные 1 пальца, которые нуждаются в открытой репозиции или
лечения в АВФ;
 нестабильные переломы;
 наличие ротационного смещения фрагментов кости;
 открытые переломы, особенно сочетающиеся с повреждением сухожилий;
 множественные переломы пальцев;
 внутрисуставные переломы пальцев;
 переломы с наличием дефектов костной ткани, оскольчатые переломы.
Показания для плановой госпитализации:
 переломы с неустраненным смещением, неправильно сросшиеся, несросшиеся;
 переломо – вывихи;
 ложные суставы.
Противопоказания к операции:
 гнойничковые поражения кожи в области оперативного вмешательства;
 декомпенсация хронических заболеваний.
6
13. Цели лечения:
 восстановление оси пальца, целостности кости;
 восстановление функций кисти.
14. Тактика лечения:
На догоспитальном этапе при переломе фаланг пальцев кисти
осуществляют обезболивание анальгетиками, шинирование с последующим
направлением в медицинскую организацию для оказания квалифицированной
помощи.
При переломе без смещения костных отломков и при удовлетворительном
состоянии костных фрагментов
после одномоментной ручной репозиции
проводится консервативное лечение в амбулаторных условиях. При
неудовлетворительном стоянии отломков и вторичном смещении пациента
направляют на оперативное лечение в стационар.
14.1 Немедикаментозное лечение:
Диета – стол №15.
Другие виды диет назначаются в зависимости от сопутствующей патологии;
Режим свободный.
14.2 Медикаментозное лечение: [5]
Таблица 1. Лекарственные средства, применяемые при переломе фаланг
кисти
№
Препарат
Дозирование
Длительность
Уровень
применения
доказатель
ности
Препарат для проведения блокады
1
не более 1 г для
однократно при
Прокаин
однократного
поступлении
введения
пациента в
стационар или
при обращении в
амбулаторнополиклиническу
ю службу
Антибиотикопрофилактика при проведении хирургического
вмешательства
2
1 г внутривенно
однократно за
IA
Цефазолин
30-60 минут до
разреза кожных
покровов; при
хирургических
операциях
продолжительно
7
3
4
5
6
или
Амоксициллин/
клавулановая
кислота
1,2 г внутривенно
стью 2 часа и
более –
дополнительно
0,5-1 г во время
операции и по
0,5-1 г каждые 68 часов в
течение суток
после операции.
однократно за
IA
30-60 мин до
разреза кожных
покровов
или
Альтернативные препараты для антибиотикопрофилактики у
пациентов с аллергией на бета-лактамы
1 г внутривенно
однократно, за 2 IA
Ванкомицин
часа до разреза
кожных
покровов.
Вводится не
более 10 мг/мин;
продолжительно
сть инфузии
должна быть не
или
менее 60 мин.
900 мг внутривенно
однократно, за
IA
Клиндамицин
30 мин до
операции
Опиоидные анальгетики
вводят внутривенно
1-3 сут.
IA
Трамадол
(медленно капельно),
внутримышечно по
50-100 мг (1-2 мл
раствора). При
отсутствии
удовлетворительного
эффекта через 30-60
минут возможно
дополнительное
введение 50 мг (1 мл)
препарата. Кратность
введения составляет 14 раза в сутки в
8
7
8
зависимости от
выраженности
болевого синдрома и
эффективности
терапии.
Максимальная
суточная доза – 600
или
мг.
Вводят в/в, в/м, п/к
Тримеперидин
1 мл 1% раствора, при
необходимости можно
повторить через 1224ч.
Нестероидные противоспалительные
болевого синдрома
суточная доза при в/в
Кетопрофен
составляет 200-300 мг
(не должна превышать
300 мг), далее
пероральное
применение
пролонгированные.
9
или
Кеторолак
10
или
Парацетамол
1-3 сут.
средства
IC
для
купирования
Длительность
IIaB
лечения при в/в
не
должна
превышать
48
часов.
Длительность
общего
применения не
должна
превышать 5-7
дней
вводят 10-60 мг в
в/м и в/в
IIaB
первое введение,
применение не
затем– по 30 мг
должно
каждые 6 часов
превышать 2
дней.
Разовая доза - 500 мг – Интервал между IIaB
1000 мг до 4 раз в
введением не
сутки. Максимальная должен быть
разовая доза – 1,0 г.
менее 4 часов.
Интервал между
Более 3-х
приемами не менее 4
введений в сутки
часов. Максимальная не допускается.
суточная доза - 4,0 г.
Интервал между
Внутривенно
введением при
однократная доза
тяжелой
составляет 1000 мг,
почечной
при наличии факторов недостаточности
риска
не должен быть
9
гепатотоксичности
менее 6 часов.
500 мг. Максимальная
суточная доза 3000 мг,
при наличии факторов
риска
гепатотоксичности
1500 мг.
14.3. Другие виды лечения: [2.4]
14.3.1 Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
В амбулаторных условиях и под контролем семейного врача лечат больных
с закрытыми переломами фаланг кисти без смещения отломков.
При консервативном лечении производят закрытую ручную репозицию
после обезболивания мест переломов 1% раствором прокаина по 5-7 мл в каждую
точку или используют проводниковую анестезию в нижней трети предплечья.
Помощник выполняет тракцию за палец кисти по продольной оси пальца за
дистальную фалангу. Хирург надавливает на тыльную поверхность в месте
перелома, смещая отломки в ладонную сторону или к тылу. Гипсовую
иммобилизацию поврежденного пальца проводят в функционально выгодном
положении с захватом ладонной поверхности кисти в течение 3-4 нед. При косых,
оскольчатых и особенно внутрисуставных переломах возможно вторичное
смещение отломков. Срок постоянной иммобилизации при одиночных переломах
- 4 нед, при множественных - 4-5 нед, затем в течение 2-3 нед конечность
фиксируют съѐмной лонгетой.
Перелом верхушки дистальной фаланги не требует репозиции. В место
перелома вводят 0,5-1,0 мл 2 % раствора новокаина, накладывают гипсовую
лонгету от кончика пальца до проксимального межфалангового сустава на 12-14
дней, после чего, как правило, восстанавливается трудоспособность.
При переломах тела дистальной фаланги накладывают аналогичную
гипсовую лонгету на 2-3 нед. Трудоспособность восстанавливается к концу
месяца.
14.3.2 Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:
 наложение скелетного вытяжения;
 закрытая ручная одномоментная репозиция при переломах со смещением;
наложение иммобилизационных средств (шины, мягкие повязки, гипсовой
лонгеты, брейс, ортез) в ранние сроки, срок иммобилизации до 4 недель.
Необходим постоянный контроль за шиной или повязкой для профилактики
ишемии дистального отдела конечности и пролежня
14.3.3 Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской
помощи:
10
Наложение иммобилизационных средств (шины, мягкие повязки, гипсовой
лонгеты, брейс, ортез). Необходим постоянный контроль за шиной или повязкой
для профилактики ишемии дистального отдела конечности .
14.4. Хирургическое вмешательство:
Оперативные вмешательства производятся под проводниковой (на уровне
плечевого сплетения или кистевого сустава) или внутривенной регионарной
анестезией с использованием жгута (турникета).
14.4.1 Хирургическое вмешательство, оказываемое
условиях:
 закрытый остеосинтез спицами Киршнера;
 наложение аппарата внешней фиксации.
в
амбулаторных
14.4.2 Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных
условиях:
Диафизарные переломы фаланг целесообразно фиксировать тонкими
спицами. При неудаче закрытой репозиции необходимо оперативное лечение открытая репозиция. Ее проводят из тыльного доступа. Спицы удаляют через 3-4
недели. Крупнооскольчатые переломы со смещением отломков одного из
суставных концов межфалангового сустава требуют закрытой, а при неудаче открытой репозиции и фиксации тонкими спицами. Хорошие результаты при
внутрисуставных переломах дает применение шарнирных компрессионнодистракционных аппаратов, позволяющих надежно фиксировать отломки и
одновременно осуществлять ранние движения в поврежденном суставе.
В случае значительного разрушения одной суставной поверхности
проксимального межфалангового сустава следует удалить отломки и
сформировать площадку для сохранившейся другой суставной поверхности либо
произвести эндопротезирование сустава. При разрушении обоих суставных
концов показано артродезирование данного сустава в функционально выгодном
положении или замещение силиконовым эндопротезом. Для создания анкилоза в
дистальном или проксимальном межфаланговом суставе их концы спиливают,
тщательно адаптируют и фиксируют двумя перекрещивающимися спицами.
Дистальную фалангу сгибают под углом 20°, а среднюю - под углом 40-50°. После
операции накладывают гипсовую лонгету на 3-4 нед.
При эндопротезировании резецируют один или оба поврежденных
суставных конца и конусными развертками, соответствующими диаметру ножек
эндопротеза, расширяют костномозговые каналы. Протез имплантируют между
концами костей с погружением ножек в костномозговые каналы. После этого
восстанавливают целостность капсулы сустава, при необходимости - и апоневротические
тяжи
сухожилия
разгибателя.
Движения
после
эндопротезирования начинают на 3-4-й день.
 Длинный косой перелом основной и средней фаланги кисти –
предпочтительно применение винтов.
11
 Короткий
косой
перелом–предпочтительно
применение
компрессирующего винта и пластины.
 Оскольчатый перелом–показана мостовидная фиксация пластиной (а
также возможен остеосинтез аппаратом внеочаговой фиксации).
 Простой поперечный перелом диафиза – показан остеосинтез
компрессирующей пластиной.
 Субкапитальный перелом – возможна фиксация 2 спицами Киршнера,
винтами или пластиной.
 Внутрисуставный перелом – остеосинтез винтами после анатомичной
репозиции.
14.5. Профилактические мероприятия:
Профилактика травматизма
соблюдение правил техники безопасности в быту и на производстве;
соблюдение правил дорожного движения;
соблюдение мер по профилактике уличного травматизма;
создание безопасной среды на улице, в быту и на производстве (гололедица,
установление дорожных знаков и.т.д.);
проведение информационно-разъяснительной работы среди населения о
мерах профилактики травматизма.
14.6. Дальнейшее ведение:
Мероприятия по ранней медицинской реабилитации: [6]
При стабильной фиксации фрагментов костей разрешается ранняя
разработка движений в суставах кисти и пальцах:
в целях предупреждения атрофии мышц и улучшения регионарной гемодинамики
поврежденной конечности, применяют:
 изометрическое напряжение мышц предплечья, интенсивность напряжений
увеличивают постепенно, длительность 5-7 секунд, количество повторений 8-10
за одно занятие;
 активные многократные сгибания и разгибания пальцев кистей, а так же
упражнения тренирующие периферическое кровообращение (опускание с
последующим приданием возвышенного положения поврежденной конечности);
 упражнения на расслабление предусматривают сознательное снижение тонуса
различных мышечных групп. Для лучшего расслабления мышц конечности
больному придается положение, при котором точки прикрепления напряженных
мышц сближены;
 упражнения для свободных от иммобилизации суставов оперированной
конечности, которые способствуют улучшению кровообращения, активизации
репаративных процессов в зоне повреждения;
 упражнения для здоровой симметричной конечности, для улучшения трофики
оперированной конечности;
 облегченные движения в суставах оперированной конечности выполняют с
самопомощью, с помощью инструктора ЛФК.
12


Магнитотерапия на послеоперационную рану № 7-10.
Механотерапия на межфаланговые суставы и лучезапястный сустав.
15. Индикаторы эффективности лечения.
 устранение боли;
 восстановление двигательной функции кисти.
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА:
16. Список разработчиков протокола:
1) Баймагамбетов Шалгинбай Абыжанович – доктор медицинских наук РГП на
ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии»
заместитель директора по клинической работе.
2) Баубеков Мейрам Бейсембаевич – кандидат медицинских наук РГП на ПХВ
«Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» заведующий
отделением микрохирургии и травмы кисти, старший научный сотрудник.
3) Ибраев Максут Капаевич – РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт
травматологии
и
ортопедии»
врач
травматолог-ортопед
отделением
микрохирургии и травмы кисти.
4) Ботаев Руслан Сагатович – ГКП на ПХВ «Городская больница №1»
Управление здравоохранения города Астаны, руководитель центра политравмы и
восстановительной ортохирургии.
5) Аубакиров Ермек Серикпаевич – ГКП на ПХВ «Городская больница №2»
Управление здравоохранения города Астаны, врач травматолог-ортопед.
6) Ихамбаева Айнур Ныгымановна – АО «Национальный центр нейрохирургии»
клинический фармаколог.
17. Конфликт интересов: отсутствует.
18. Рецензенты: Тулеубаев Берик Еркебуланович – доктор медицинских наук
РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет»,
профессор кафедры общей хирургии, травматологии и ортопедии.
19. Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его
опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых
методов с уровнем доказательности.
20. Список использованной литературы:
1) Профессор В.М. Шаповалов, проф. А.И. Грицанов, доц. А.Н.
Ерохов. Травматология и ортопедия / Под ред. проф. В.М. Шаповалова, проф.
А.И. Грицанова, доц. А.Н. Ерохова.. — 2-е изд. — СПб.: ООО "Издательство
Фоллиант", 2004. — 544 с.
2) MedUniver,11.09.2015.(http://meduniver.com/Medical/travmi/perelomi_kostei_kist
i.html)
13
3) Травматология и ортопедия: Руководство для врачей / под ред.
Н.В.Корнилова: в 4 томах. – СПб.: Гиппократ, 2004. – Т. 1:
4) Травматология и ортопедия: Руководство для врачей / под ред.
Н.В.Корнилова: в 4 томах. – СПб.: Гиппократ, 2004. – Т. 1:
5) Рекомендации по оптимизации системы антибиотикопрофилактики и
антибиотикотерапии в хирургической практике. А. Е. Гуляев, Л. Г. Макалкина, С.
К. Уралов и соавт., Астана,2010г, 96стр.
6) Пархотик И.И. Физическая реабилитация при травмах верхних конечностей,
7) 2007
14