Схема истории болезни 2

Схема истории болезни больного с травмой опорно-двигательного аппарата
Титульный лист
МЗ РБ
БГМУ
Кафедра травматологии и ортопедии
(зав. кафедрой доц. М.А. ГЕРАСИМЕНКО)
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
БОЛЬНОГО ___________________________
Диагноз:________________________________
Куратор: студент № группы
ФИО
Преподаватель: ФИО
2-я стр.
Паспортная часть (без сокращений и латинской транскрипции);
3-я стр. и т. д.
Жалобы больного (при поступлении и в день курации, если они одинаковы, то повторять не следует):
• Характеристика болевого синдрома;
• Деформация поврежденного сегмента;
• Нарушение функции поврежденной конечности;
История заболевания:
• Время получения травмы.
• Дата получения травмы.
• Обстоятельства случая,
• Механизм травмы,
• Оказанная помощи: На догоспитальном этапе; Приемном покое, лечебном отделении (до дня курации
в тезисном изложении).
Анамнез жизни
Объективный статус
по органам и системам, кратко, если нет сопутствующей патологии (не более 2-х стр. формата А4.)
Местное проявление болезни:
1. Осмотр
• Положение больного и поврежденной конечности (активное, пассивное, вынужденное)
• Оси конечностей. В истории болезни это выглядит примерно так: «Ось верхней конечности - это
прямая ровная линия, соединяющая средину головки плеча, головку луча и в положении супинации
предплечья выходит на III палец кисти. Ось нижних конечностей проходит через переднее-верхнюю ось
таза, средину надколенника и I-й межпальцевой промежуток стопы. При этом выявлено отклонение
голени к внутри на 5°. Варусная деформация такой величины является допустимой нормой для
мужчин».
• Описание признаков воздействия внешнего насилия;
• Описание:
1. Раны (Напр. «В подвертельн6ой области имеется линейная послеоперационная рана с наложенными
узловыми швами, размером 20см. по длине. Края раны без признаков воспаления. Произведен туалет
раны. Последняя закрыта повязкой»).
2. Гипсовой повязки (Напр. «Правая нога фиксирована циркулярной гипсовой повязкой от с/3 бедра до
кончиков пальцев стопы. При этом коленный сустав фиксирован в положении сгибания 5°,
1
голеностопный – в 0-положении. Пальцы стопы обычного цвета, движения и чувствительность их не
нарушены».)
3. Скелетного вытяжения (Напр. «Положение левой ноги вынужденное. Она уложена на шину Беллера в
положении сгибания в коленном и тазобедренном суставах под углом 40°. Спица Киршнера,
проведенная за бугристость большеберцовой кости, закреплена в скобе с грузом по оси бедра 7кг. Кожа
у спицы спокойна. Отделяемого нет.»)
4. Аппарата Илизарова (Напр. «Правая голень фиксирована аппаратом Илизарова, состоящим из 4-х
колец. Каждое кольцо удерживает по 2 спицы, проведенные через кости голени. Кольца находятся в
верхней трети голени и 2 – в нижней трети. Кольца между собой соединены штангами последовательно,
стабильно. Кожа у спиц спокойна. Отделяемого из раны нет.»)
2. Пальпация
• Местная температура;
• Болевые точки;
• Линии и геометрические фигуры на конечностях (описываются только те, которые необходимы для
данной патологии);
3. Измерение длины конечностей и их сегментов
Конечность, сегмент
Правая (см) Левая (см)
ВК (от вершины акромиального отростка лопатки до кончика III
пальца кисти в положении пронации предплечья)
• Плечо (от вершины акромиального отростка лопатки до наружного
мыщелка плеча)
• Предплечье (от верхушки локтевого отростка до верхушки
шиловидного отростка локтевой кости)
НК(от переднее-верхней ости таза до верхушки наружной лодыжки)
• Бедро (от верхушки большого вертела до щели коленного сустава)
• Голень (от щели коленного сустава до верхушки наружной лодыжки)
РЕЗЮМЕ: Выявлено_______ на ___см.
4. Определение объема движений в суставах:
Сустав и вид движений
Правый (или
больной)
Плечевой:
Разг./сгиб.
Отв./прив.
Рот.нар./рот.вн.
Локтевой:
Разг./сгиб.
Лучезапястный:
Разг./сгиб.
Луч./локт.отв.
Тазобедренный:
Разг./сгиб.
Отв./прив.
Рот.нар./рот.вн.
Коленный:
Разг./сгиб.
Голеностопный:
Подошв./тыльн.сгибан.
Левый (или
здоровый)
180°/0°/60°
180°/0°/0°
90°/0°/90°
5°/0°/150°
70°/0°/80°
20°/0°/30°
5°/0°/130°
50°/0°/0°
50°/0°/50°
5°/0°/140°
30°/0°/30°
Резюме: Выявлено________ в суставе.
5. Мышечная сила:
Поврежденной конечности
5 балов – на больной и здоровой стороне мышечная сила одинакова
4 бала - на больной стороне мышечная сила снижена
3 бала - на больной стороне мышечная сила резко снижена
2
2 бала – определяется только напряжение мышц без двигательного эффекта в суставе
1 бал – полный паралич
6. Функция.
7. Предварительный диагноз (обоснование на 0,5 страницы А4).
8. Дополнительные методы исследования:
- лабораторные данные (с заключениями)
- результаты инструментальных исследований
- описание R-граммы
Например: «На рентгенограмме правого плечевого сустава и плеча в передне-задней
проекции определяется нарушение целости плеча в области его хирургической шейки.
Повреждение многоплоскостное. Кроме 2-х основных фрагментов определяется
несколько осколков размерами от 1×1 см. до 4×6 см. Основные отломки смещены под
углом, открытым кнаружи. Периферический отломок смещен медиально по ширине на
0,5 диаметра кости. Смещение по длине с заходжением отломков на 3 см.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Абдукционный оскольчатый перелом хирургической шейки правого
плеча со смещением отломков».
- заключения консультаций смежных специалистов, при наличии
9. Диф. диагноз (описывается в форме логического размышления над патологией
пострадавшего: вначале – описание общих клинических признаков для группы похожих повреждений, а
затем методом исключения «непохожести» установить клинический диагноз).
10. Лечение: План лечения, включая реабилитацию пострадавшего; показания к проводимому методу
лечения; протокол операции, если она была.
11. Дневники наблюдений Основа дневника – динамика ортопедического статуса за те дни, в которые
Вы общались с пострадавшим.
12. Эпикриз – краткий «экстракт» учебной истории болезни с рекомендациями на амбулаторное
лечение после выписки больного из стационара.
3