Студент - СПб ГБОУ СПО "Медицинский техникум №2"

Санкт-Петербургское государственное бюджетное образовательное
учреждение
среднего профессионального образования
«Медицинский техникум № 2»
Дневник по производственной практике
Профессиональный модуль 02
Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях у
пациентов терапевтического профиля
специальность 060501 «Сестринское дело»
квалификация: медицинская сестра (базовый уровень)
профиль: естественнонаучный
Фамилия ______________________________________________________
Имя
_____________________________________________________
Отчество _____________________________________________________
Курс __________
группа __________
Санкт-Петербург
2015 год
семестр __________
Инструктаж по охране труда в ЛПУ
Производственная
практика
ПМ.02 «Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном
процессах»
МДК.02.01 «Сестринский уход за пациентами терапевтического
профиля»
Специальность 060501 – Сестринское дело
База практики: _____________________________________________
Место печати ЛПУ
Подпись общего руководителя______________________
Подпись студента_________________________________
График работы.
№
Дата.
Время
С.................До...............
Место работы.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Печать учреждения
Подписи:
Старшей сестры:____________
Общего руководителя________
Анкета-Характеристика.
На студента/тку СПб ГБОУ СПО «Медицинский техникум № 2»
Ф.И.О.______________________________________________________________
Курс________Группа______________
Приказ по Техникуму №___________от «____» _____________________года
Профессиональный модуль 02 – «Участие в лечебно-диагностическом и
реабилитационном процессах».
Вид практики – производственная практика .
Срок: с __________________________по___________________________________
Рабочее место(отделение)_______________База___________________________
Приказ о назначении руководителя на базе№_________от «____»___________
Параметры оценки
Оценка
(нужное отметить кружком)
1
Теоретическая подготовка.
5
4
3
2
Дисциплина-соблюдение внуреннего распорядка и
графика работы ,соблюдение всех
требований,предъявляемых квнешнему виду.
5
4
3
3
Субординация-коммуникативные умения и соблюдение
принципов профессиональной этики.
5
4
3
4
Манипуляции-владение практическими умениями в
объеме программы практики.
5
4
3
5
Знание и выполнение СЭР.
5
4
3
6
Знание и выполнение правил охраны труда.
5
4
3
7
Активность и интерес к выполняемой работе.
5
4
3
8
Знание сестринского процесса в целом.
5
4
3
9
Навыки работы с пациентом -эффективно объщаться с
пациентом и его окружением ,соблюдение принципов
профессиональной этики.
5
4
3
10
Участие в санитарно-просветительской работе среди
пациентов отделения
5
4
3
Средний балл_________
(Чтобы получить средний балл: сложить отмеченные баллы и разделить на 10)
Критерии оценки: 45-50 баллов - «5»
40-45 баллов - «4»
35-40 баллов- «3»
_____________________________________
Старшая м/с отделения_________________________
Главная м/с ___________________________________
М.П.
ОТЧЕТ СТУДЕНТА
О прохождении преддипломной практики
(дополнительно к цифровому)
Ф.И.О._________________________________________________________________
Курс______________________________Группа______________________________
Дата начала практики
______________________________________________________ ________________
Вид практики – Преддипломная практика
База (название ЛПУ, отделение)
______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Ф.И.О. непосредственного руководителя (старшей
медсестры)_____________________________________________________________
_______________________________________________________________________
В отчете студента обязательно указать объем проведенной исследовательской
работы во время производственной практики .
ОЦЕНИТЕ ПЕРЕЧИСЛЕННЫЕ НИЖЕ ПАРАМЕТРЫ
(оценку подчеркнуть)
№
Оцениваемый параметр
Оценка
1
Отношение персонала к студенту Положительное
Отрицательное
Безразличное
2
Отношение пациентов к студенту Положительное
Отрицательное
Безразличное
3
Отношение родственников
пациента к студенту
Положительное
Отрицательное
Безразличное
4
Субординация соблюдается
Да
Нет
Не всегда
5
Рабочая дисциплина соблюдается Да
Нет
Не всегда
6
Психологический микроклимат
Хороший
Средний
Плохой
7
СЭР выполняется
Да
Нет
Не всегда
8
Алгоритм выполнения
манипуляций персоналом
соблюдается
Да
Нет
Не всегда
9
Этапы сестринского процесса в
целом соблюдаются
Да
Нет
Не всегда
10 Наличие условий для
Имеются
осуществления
исследовательской деятельности
Не имеются
В недостаточной
степени
11 Помощь непосредственного
руководителя эффективна
Да
Нет
Не всегда
12 Помощь методического
руководителя эффективна
Да
Нет
Не всегда
13 Присутствие студента помогает
работе отделения
Да
Нет
Не всегда
14 Организацию практики можно
оценить
На «5»
На «4»
На «3», «2»
Оценочный лист студента
Ф.И.О._________________________________________№ группы_______________________
Критерии оценки:
обучающийся может самостоятельно
выполнить следующие действия.
1. Эффективно общаться с пациентом,
коллегами, руководством.
2. Соблюдать принципы профессиональной
этики.
3. Оформлять учебную сестринскую
историю болезни.
4. Обеспечивать инфекционную
безопасность.
5. Организовывать рабочее место с
соблюдением требований охраны труда.
6. Консультировать пациента по вопросам
ухода и самоухода.
7. Оформлять медицинскую документацию
приемного отделения.
8. Проводить осмотр и осуществлять
мероприятия при выявлении педикулеза.
9.Проводить оценку функционального
состояния пациента.
10. Осуществлять кормление
тяжелобольного.
11. Осуществлять личную гигиену
тяжелобольному.
12. Осуществить применение грелки и
пузыря со льдом.
13. Измерить температуру тела и
зарегистрировать данные в температурном
листе.
14. Оказывать помощь в различные периоды
лихорадки.
15. Осуществлять подготовку пациента к
лабораторным методам исследования.
16. Осуществлять постановку очистительной
клизмы.
17. Оказывать помощь при рвоте.
18. Осуществлять подготовку пациента к
инструментальным методам исследования.
19. Осуществлять раздачу лекарственных
веществ для энтерального применения под
руководством.
20. Осуществлять применение ЛВ под
руководством.
21. Осуществлять уход за умирающим
пациентом.
Да/ Нет
Если нет, то, что должен
обучающийся сделать дополнительно.
Методруководитель____________________________________
Лист оценки сформированности компетенций
по итогам производственной практики
После изучения профессионального модуля 02 студент
освоил профессиональные компетенции
Результаты
(освоенные профессиональные
компетенции)
ПК
2.1.
ПК
2.2.
ПК
2.3.
ПК
2.4.
ПК
2.5.
ПК
2.6.
ПК
2.7.
ПК
2.8.
Оценка преподавателя
Уровень освоения
1
2
3
Оценка работодателя
Уровень освоения
1
2
Представлять информацию в
понятном для пациента виде,
объяснять
ему
суть
вмешательств
Осуществлять
лечебнодиагностические
вмешательства, взаимодействуя
с
участниками
лечебного
процесса
Сотрудничать
со
взаимодействующими
организациями и службами
Применять
медикаментозные
средства в соответствии с
правилами их использования
Соблюдать
правила
пользования
аппаратурой,
оборудованием и изделиями
медицинского назначения в
ходе лечебно-диагностического
процесса
Вести
утвержденную
медицинскую документацию
Осуществлять
реабилитационные мероприятия
Оказывать
помощь
паллиативную
Старшая м/с отделения _____________________________________
3
Методический руководитель ________________________________
«_____» __________________________________
Санкт-Петербургское государственное бюджетное образовательное
учреждение
среднего профессионального образования
«Медицинский техникум № 2»
КАРТА СЕСТРИНСКОГО УХОДА
СТАЦИОНАРНОГО ПАЦИЕНТА
__________________________________________________________
Студент Ф.И.О.__________________________________________
Курс___________Группа___________Семестр_________________
База прохождения практики________________________________
Отделение_________________________________________________
Метод.руководитель Ф.И.О._________________________________
Дата проверки_______________Оценка_____________Подпись___________
Санкт-Петербург
2015 год











Заполните сестринскую историю болезни
курируемого пациента.
Прежде чем Вы приступите к заполнению сестринской истории болезни,
еще раз повторите основные направления в работе:
1.При обследовании пациента четко разделять субъективное - на основе
опроса и объективное - на основе обследования. Опрашивать
пациента, членов семьи, знакомиться с медицинской документацией.
2.При выяснении проблем пациента (сестринские диагнозы) выделять:
физические (потеря аппетита, кашель, запор и т.д.),
психосоматические (страх смерти, обилие несуществующих жалоб и
т.д.), социально-духовные (социальное окружение, общение, досуг и
т.д.), эмоциональные (плаксивость, нервозность и т.д.).
3. При планировании ухода четко определять основные,
сопутствующие, потенциальные проблемы и обязательно приоритетную проблему. При определении целей - что делать
первостепенно, время для решения проблем, с чьей помощью решать
проблему.
4.При выполнении - четко делить на независимое самостоятельное
решение проблем (общий уход, обучение родственников правилам
общего ухода за больным и т.п.), зависимое (выполнение назначений
врача), взаимозависимое (привлечение других служб к уходу за
пациентом).
5.При оценке результатов указывать - цель: достигнута, достигнута
частично, не достигнута.
6.Предлагаемый перечень основных человеческих потребностей, исходя
из которых выделяются проблемы пациента:
Нормальное дыхание
Адекватное питание и питье
Физиологические отправления
Движение
Сон
Одежда: способность одеваться, раздеваться, выбирать.
Личная гигиена (быть чистым).
Поддержание нормальной температуры тела
Поддержание безопасности окружающей среды
Общение
Труд и отдых
Наименование лечебного учреждения
_______________________________________________________
Дата и время поступления ________________. Дата и время выписки
_____________________________
Кем направлен больной
____________________________________________________________________
Направлен в стационар по экстренным показаниям: да,
нет
(подчеркнуть)
Через _____________ часов после начала заболевания, получения травмы.
Госпитализирован в плановом порядке: да,
нет
(подчеркнуть).
Виды транспортировки: на каталке, на кресле-каталке, может идти (подчеркнуть)
Отделение ___________________________________ палата ______________________
Переведен в отделение _____________________________________________________
Ф.И.О. пациента ___________________________________________________________
Пол ____________________. Возраст __________________ (полных лет).
Место работы _____________________________________________________________
Должность ________________________________________________________________
Профессиональные вредности: да, нет (подчеркнуть), указать какие
___________________________________
Для инвалидов род и группа инвалидности
Постоянное место жительства
_________________________________________________________________
Семья, близкие люди
__________________________________________________________________________
Группа крови __________________________________. Резус-фактор
__________________________________
Аллергологический анализ: лекарственные препараты
_____________________________________________
Пищевые алларгены _____________________________________, другое
______________________________
Побочное действие лекарств
____________________________________________________________________
(название препарата, характер побочного действия)
Эпидемический анамнез
________________________________________________________________________
(контакт с инфекционными больными, выезд за пределы государства, гемотрансфузия,
оперативные вмешательства за последние 6 месяцев)
Врачебный диагноз
__________________________________________________________________________________________
Осложнения:
__________________________________________________________________________________________
Сестринские диагнозы
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Субъективное обследование
Анамнез болезни
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Причина обращения ___________________________________________________________________
Отношение к болезни: адекватное, отрицание, недооценка тяжести, преувеличение тяжести состояния,
уход в болезнь ______________________________________________________________
Мотивация к выздоровлению (есть, слабая, нет) ____________________________________________
Ожидаемый результат __________________________________________________________________
Отношение к процедурам: адекватное, неадекватное ________________________________________
Источники информации: (пациент, семья, медицинские документы, друзья, медицинский персонал, другие
источники) _____________________________________________________________________
Жалобы пациента в настоящий момент ____________________________________________________
Дата заболевания _____________________. Причина
______________________________________________________________________________________
При хроническом течении: давность заболевания и продолжительность обострений
10. Что провоцирует ухудшение
______________________________________________________________________________________
11. Что облегчает состояние (лекарственные препараты, физиотерапевтические методы, другое)
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Анамнез жизни
Условия, в которых рос и развивался
______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________2. Окружающая
среда: близость вредных производств, автостоянок и
пр.______________________________________________________________________________________
3. Перенесенные заболевания, операции
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
4. Аллергологический анамнез (непереносимость пищи, лекарств, бытовой химии) _________________
1.
5.
Особенности питания (что предпочитает)
____________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
6.
Вредные привычки (курит, с какого возраста, сколько штук в день, употребление алкоголя, наркотиков)
___________________________________________________________________________
7.
Наследственность: наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): сахарный
диабет, гипертоническая болезнь, ИБС, инсульт, ожирение, туберкулез, психические заболевания и
др.__________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Объективное исследование
(нужное подчеркнуть)



1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует
2. Положение в постели: активное, пассивное,вынужденное
3. Рост ___________. Вес ___________________. Должный вес ______________________________
4. Температура тела ______________________________________
5. Состояние кожи и видимых слизистых оболочек
Цвет (розовая, гиперемия, дледность, цианоз, желтушность)
Тургор ______________ влажность ______________________________
Дефекты ___________________________________________________________________________________
Расчесы, опрелости, пролежни, рубцы, сыпь, повреждения, следы от инъекций, варикозное расширение вен
Отеки: да, нет ______________
Придатки кожи: ногти ________________________________________
(ломкость, грибковое поражение)
волосы _____________________________________________________________________
(ломкие, тусклые, секутся)
6. Лимфоузлы увеличены: да, нет ____________________________(локализация)
1. Костно-мышечная система
a.
b.
c.
d.
e.
f.



Деформация скелета (суставов): да, нет __________________________________________________
Боли (указать локализацию) ____________________________________________________________
Тугоподвижность _____________________________________________________________________
Возможность ротации: да, нет ___________________________________________________________
Атрофия мышц: да, нет
_________________________________________________________________
Адаптивные реакции (при ампутации, парализации)
_________________________________________
2. Дыхательная система:





Изменения голоса: да, нет
Число дыхательных движений ______________
Дыхание: глубокое, поверхностное, ритмичное, аритмичное, шумное (подчеркнуть, дописать)
__________________________________________________________________________________________
Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная
Экскурсия грудной клетки: симметричность: да, нет
Кашель: сухой, с мокротой
Мокрота: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, с неприятным запахом
Количество мокроты __________________________________________________

Пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность) ____________________________________

А/Д на двух руках: левая _____________________ _____________правая _____________________________________
3. Сердечно-сосудистая система:





Боли в области сердца (подчеркнуть)
 Характер (давящая, сжимающая, колющая, жгучая)
 Локализация (за грудиной, в области верхушки, левая половина грудной клетки)
 Иррадиация (вверх, влево, левая ключица, плечо, под лопатку, левый мезинец)
 Длительность _____________________________________________________________________________
 Сердцебиение (постоянное, периодическое)
 Факторы, вызывающие сердцебиение _________________________________________________________
 Чем купируются боли
_________________________________________________________________________________________
Отеки: да, нет (локализация) ____________________________________________________________________
Обморочные состояния ________________________________________________________________________
Головокружение ______________________________________________________________________________
Онемение и чувство покалывания конечностей
_____________________________________________________________________________________________
4. Желудочно-кишечный тракт:





1.





аппетит: не изменен, снижен, отсутствует, повышен ______________________________________________
глотание: нормальное, затруднено _____________________________________________________________
съемные зубные протезы: да, нет _______________________________________________________________
язык обложен: да, нет ____________________ тошнота, рвота: да, нет ________________________________
изжога ________________ отрыжка _________________________ жажда ______________________________
боли (локализация) __________________ характер _____________________длительность ________________
наличие стомы ________________________________________________________________________________
стул: запор, понос ___________________________ наличие примесей: слизь, кровь, гной _________________
живот: обычной формы, втянутый, плоский ________ увеличен в объеме: метеоризм, асцит ______________
ассиметричен: да, нет __________________________________________________________________________
пальпация живота: безболезненность, болезненность, напряженность, синдром раздражения брюшины _____
5. Мочевыделительная система:






Мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено, недержание, энурез _____________________
Цвет мочи: обычный, изменен (гематурия, «пива», «мясных помоев») _________________________________
Прозрачность: да, нет __________________
Суточное количество мочи: норма, анурия, олигурия, полиурия
Симптом Пастернацкого _________________________________
Наличие постоянного катетера, стомы ___________________________________________________________
6. Эндокринная система:



Характер оволосения: мужской, женский
Распределение подкожно-жировой клетчатки: мужской тип, женский тип
Видимое увеличение щитовидной железы: да, нет
7. Нервная система:




Сон: нормальный, бессонница, беспокойный, длительность _______________________________
Требуются ли снотворные: да, нет _____________________________________________________
Тремор: да, нет ____________________________ нарушение походки: да, нет __________________________
Парезы, параличи: да, нет ______________________________________________________________________
8. Акушерско-гинекологический анамнез

Менструальная функция
 С какого возраста менструация ______________________________________________________
 Установилась: сразу ___________________ по сколько дней _______________ через _________________





 Интервал _____________________________________________
 Количество менструальной крови: слабое, умеренное, обильное _________________________________
 Болезненная, безболезненная ________________________________________________________________
 Дата последней менструации ________________________________________________________________
Начало половой жизни – с _____________________ лет
В браке, вне брака ______________________________________
Количество беременностей _____________________________________________________________________
 Из них – родов ___________________________ (год, осложнения) _________________________________
 Выкидышей ______________________________ (год, осложнение) ________________________________
 Медицинские аборты _______________________ (год, осложнения) _______________________________
Количество живых детей _________________________________________________________________
Гинекологические заболевания
План сестринского ухода.
1. Нарушенные потребности пациента
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
________________________________________________________
2. Проблемы пациента:
 Приоритетные ________________________________________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________


Сопутствующие ___________________________________________________
_____________________________________________
____________________________________________
______________________________________________
Потенциальные __________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
______________________________________________
3. Выбор приоритетов и цели:
 Срочные цели:
___________________________________________________________
 Долгосрочные цели:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Сестринский дневник
Дата
Режим
Диета
Жалобы
Сон
Аппетит
Стул
Мочеиспускание
Гигиена
(самостоятельно,
необходима
помощь)
Сознание
Настроение
Объем
движений
Кожа (цвет,
чистая, сухая,
сыпь, пролежни и
др)
Пульс
АД
ЧДД
Температура
тела (утро, вечер)
Осложнения
при введении
лекарств
Посетители
План сестринского ухода
Ф.И.О. пациента _________________________________________________
Отделение ______________________________________________________
№ палаты _______________________________________________________
Дата
Проблема пациента на
сегодняшний день ,а так
же психические.
Цели ухода
(ожидаемый
результат)
Сестринские вмешательства
Периодичность,
кратность
Конечная
дата
достижения
цели
Итоговая
оценка
эффективности
ухода
План сестринского ухода
Ф.И.О. пациента _________________________________________________
Отделение ______________________________________________________
№ палаты _______________________________________________________
Дата
Проблема пациента на
сегодняшний день ,а так
же психические.
Цели ухода
(ожидаемый
результат)
Сестринские вмешательства
Периодичность,
кратность
Конечная
дата
достижения
цели
Итоговая
оценка
эффективности
ухода
План сестринского ухода
Ф.И.О. пациента _________________________________________________
Отделение ______________________________________________________
№ палаты _______________________________________________________
Дата
Проблема пациента на
сегодняшний день ,а так
же психические.
Цели ухода
(ожидаемый
результат)
Сестринские вмешательства
Периодичность,
кратность
Конечная
дата
достижения
цели
Итоговая
оценка
эффективности
ухода
Оценка действия лекарственных препаратов
Лекарственный Форма
препарат
выпуска,
Доза,
способ
приема
Показания
Противопоказания
Фармакологиче
ская группа и
механизм
действия
Наблюдае
мый
терапевти
ческий
эффект
Побочные эффекты
Возможные
у пациента
Наблюдаемые
у пациента
Возможн
ые у м/с
Данные лабораторных и инструментальных исследований
Вид анализа, исследования
Подклеить бланки лабораторных исследований у пациента
1. Клинический анализ крови (гемоглобин, лейкоциты, СОЭ)
2. Исследования мочи (Общий, проба Нечипоренко, проба
Зимницкого и др)
3. Копрология
4. Исследование мокроты
5. Биохимические методы исследования
6. Дополнительные методы исследования
 ЭКГ
 Рентгенологические методы
 Эндоскопические метод
Нормальные показатели
Отклонения от
нормальных показателей
у пациента
СЕСТРИНСКИЙ ЭПИКРИЗ
Ф.И.О. пациента ______________________________________________________
Год рождения _________________________________________________________
Находился на госпитализации в _________________________________ отделении
С «___»__________ по «___»_________ _____________ года
С врачебным диагнозом _________________________________________________
______________________________________________________________________
За время наблюдения у пациента были выявлены следующие проблемы:
Приоритетные_____________________________________________________________
Сопутсвующие____________________________________________________________
Потенциальные____________________________________________________________
Из них решены следующие:
_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Остались нерешенными:
_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Выполнены следующие манипуляции по уходу:
_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________________________________________________________________
За время наблюдения и ухода состояние пациента_______________________________
Улучшение (или ухудшение) необходимо пояснить:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Рекомендации пациенту и его родственникам по профилактике обострения
заболевания:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Отзыв методического руководителя:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________