Ф БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
advertisement
БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ Мультифакторность клинической картины функциональной диспепсии Профессор В.М. Махов, профессор Л.В. Ромасенко, к.м.н. С.С. Кашеварова, Н.Н. Шептак 1 МГМУ имени И.М. Сеченова ункциональная диспепсия (ФД) – симптомокомплекс, включающий боль, жжение и/или чувство раннего насыщения, тяжести и переполнения в эпигастральной области, при этом тщательное обследование не выявляет у больного органического заболевания, что объясняло бы наличие указанных симптомов [1]. С 1988 г. международная группа по изучению функциональных расстройств желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) занимается разработкой диагностических критериев функциональной гастроэнтерологической патологии. Римские критерии I (1988 г.), Римские критерии II (1999 г.) [2] и Римские критерии III (2006 г.) [1] последовательно пересматривали и уточняли определение ФД и включаемые в него симптомы. До 2006 г. Римский консенсус определял ФД как боль или дискомфорт в верхней части живота (при исключении рефлюксных симптомов: изжоги и кислой отрыжки, являющихся специфичными для гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)) [2]. Понятие дискомфорта включало в себя чувство переполнения, раннее насыщение, тошноту, вздутие живота. В зависимости от ведущего симптома выделяли три варианта ФД: язвенноподобный, дискинетический и неспецифический (смешанный). Ряд авторов считал нецелесообразным выделение разновидностей ФД в связи с частым сочетанием симптомов клинических вариантов и нередко изменяющихся проявлений у одного и того же пациента и одновременными проявлениями синдрома раздраженного кишечника (СРК), ГЭРБ, признаками вегетативной дисфункции, дискинезии желчевыводящих путей [3]. В 2006 г. международные эксперты в ходе Римского III консенсуса предложили новые диагностические категории ФД: постпрандиальный дистресс–синдром (ППДС), то есть диспептические симптомы, вызываемые приемом пищи, и эпигастральный болевой синдром (ЭБС). При ЭБС ведущим симптомом является боль или жжение в эпигастрии, для ППДС характерны беспокоящее чувство переполнения, возникающее после приема привычного объема пищи, и быстрая насыщаемость (сытость), в связи с чем невозможно съесть обычное количество пищи до конца. Тошнота и вздутие в эпигастральной области в настоящее время исключены из перечня симптомов ФД. Считается, что разграничение симптомов, связанных и не связанных с приемом пищи, является патофизиологически обоснованным и клинически важным [4]. Римский консенсус III предложил подразделение на подгруппы с ЭБС и ППДС главным образом для объективного проведения клинических исследований. От проявлений диспепсии страдают около 20–45% населения Европы и Америки, при этом в 33–40% случаев обнаруживаются заболевания, входящие в группу органи- Ф 778 ческой диспепсии, а в 60–67% случаев устанавливается диагноз ФД. Распространенность ФД в России оказалась сходна с таковой в США и Норвегии – 20–28% [5]. Следует отметить, что в значительной части работ в эпидемиологические исследования включались лица с изжогой, которая является специфичной для ГЭРБ и исключена из определения ФД. Многие эпидемиологические исследования использовали термин «дискомфорт в эпигастрии», который впоследствии был признан некорректным. По данным систематического обзора, проведенного в 2004 г., если определение ФД ограничивается только симптомами в эпигастральной области, то распространенность ее снижается до 5–12%. По данным других исследователей, распространенность ФД варьирует от 15 до 20% [6]. По всей вероятности, приведенные в литературе цифры вряд ли могут отражать действительную картину заболеваемости ФД. Во–первых, существуют различия в определении ФД, опросники не унифицированы, что делает невозможным корректное сопоставление результатов эпидемиологических исследований. Во–вторых, к врачам обращается лишь часть таких больных – большинство их либо игнорирует симптомы, либо лечится самостоятельно. Это подтверждают полученные в Новосибирске данные о том, что почти 40% лиц с часто возникающей диспепсией никогда не обращались за медицинской помощью. В литературе имеются противоречивые сведения о распространенности ФД у мужчин и женщин. Превалирует мнение о большей частоте возникновения диспепсии у женщин, при этом у них же чаще отмечают рвоту, раннее насыщение, абдоминальные боли и запоры [7]. Другие исследования демонстрируют отсутствие половых различий. В 2006 г. систематический обзор исследований установил, что ни одно из них не подтвердило разницу в степени распространенности ФД среди мужчин и женщин [8]. Мнение о преобладании ФД у женщин, видимо, объясняется большей склонностью последних к обращению за медицинской помощью. Большинство исследователей ведущую роль в патогенезе ФД отводят нарушениям гастродуоденальной моторики. Эти нарушения и признаны одним из патогенетических механизмов развития ФД, однако их роль остается недостаточно ясной. Прослежены следующие соответствия клиники и расстройств моторики желудка. Раннее насыщение возникает при расстройстве аккомодации, ощущение тяжести и переполнения в эпигастрии – при нарушении антродуоденальной координации эвакуации, тошнота и рвота – при нарушении перистальтики. Исследования с применением баростата, сцинтиграфии, ультрасонографии, компьютерной томографии сви- РМЖ № 15, 2012 детельствуют о наличии нарушенной аккомодации у более чем 40% пациентов с ФД. Прослежена связь нарушенной желудочной аккомодации не только с симптомом раннего насыщения, но и с уменьшением массы тела [9]. Существует предположение, что висцеральная гиперчувствительность является одним из основных патофизиологических механизмов при ФД. Установлено, что пациенты с ФД имеют повышенную чувствительность к изобарическому растяжению желудка [10]. Был сделан вывод, что гиперчувствительность желудка связана с симптомами постпрандиальной боли, отрыжки, потери массы тела. Ощущение желудочного растяжения является следствием активации механорецепторов, реагирующих на возрастание напряжения внутри стенки желудка. Измененная реакция на информацию, поступающую с периферии по афферентным путям во время растяжения желудка, также вносит немаловажный вклад в возникновение висцеральной гиперчувствительности. У пациентов с гиперчувствительностью активация кортикальных зон происходила при гораздо меньшем растяжении желудка, и не наблюдалось активации островка и передней поясной извилины головного мозга [11]. Долгое время все симптомы диспепсии объясняли воспалением слизистой оболочки желудка [12]. Последующие исследования показали, что нет никакой корреляции между степенью воспалительных изменений и выраженностью диспепсических жалоб, а уменьшение активности гастрита лишь в немногих случаях способствует уменьшению таких жалоб [12]. Кроме того, большинство больных с гистологическими признаками хронического гастрита не предъявляют никаких жалоб. Между H. pylori–позитивными и H. pylori–негативными пациентами достоверных различий в распространенности и тяжести диспепсических симптомов, уровне желудочной эвакуации, релаксации желудка в ответ на поступление пищи и степени чувствительности к растяжению желудка обнаружено также не было [13]. Последние несколько лет активно проводятся популяционные исследования, изучающие роль генетических факторов в формировании ФД, так как имеются данные о более высоком риске развития ФД у родственников первой степени родства по сравнению с супругами. Одним из таких факторов является генетический полиморфизм g–протеина, который воздействует на центральную нервную систему и местную нервную регуляцию на уровне кишки, а также альфа–2–адренорецепторов, влияющих на моторику. На данный момент нет однозначных доказательств, подтверждающих роль генетических факторов в развитии ФД. Среди возможных причин возникновения ФД называют инфекцию, выделяя постинфекционную ФД, которая в качестве возможной клинической категории была предложена во время проведения масштабного ретроспективного исследования в специализированном медицинском центре. Результаты продемонстрировали, что у группы пациентов с ФД имелось в анамнезе упоминание о появлении симптомов диспепсии после перенесенной кишечной инфекции [14]. Была показана связь возникновения симптомов ФД после острого гастроэнтерита, вызванного сальмонеллезом, лямблиозом. По сравнению с пациентами с идиопатической ФД у пациентов с предположительно постинфекционной ФД более часто отмечались чувство ранне- БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ го насыщения, потеря массы тела, тошнота и рвота, имелась значительно более высокая распространенность сниженной аккомодации проксимального отдела желудка за счет дисфункции нейронов [14]. В патогенез постинфекционной ФД, по мнению авторов, могут быть вовлечены гистамин, 5–гидрокситриптамин, высвобождающиеся из главных и энтерохромафинных клеток на фоне гастроэнтерита. Однако для подтверждения этого мнения необходимы дополнительные исследования. Результаты исследования показали, что боль и жжение в эпигастрии значительно чаще встречались у пациентов с ФД при наличии явной вегетативной дисфункции [15]. Особенности психической сферы у больных ФД давно привлекают к себе внимание клиницистов. В настоящее время в МКБ–10 ФД шифруется в двух разделах: заболевания органов желудочно–кишечного тракта (ЖКТ) (К. 30) и психические болезни (F45. 31), что характеризует ФД как психосоматический синдром и определяет необходимость интегративного подхода к пониманию этиологии, патогенеза и возможностей терапии ФД [16]. Психосоциальные факторы, по мнению исследователей в области функциональных расстройств ЖКТ, определяют и поведение больного, и реакцию на болезнь, и особенности клинической картины. Неоднократно предполагалось, что психологический дистресс характерен для пациентов с ФД, озабоченных своим здоровьем. Исследования, проведенные в этой области, подтвердили связь диспепсических симптомов в общей популяции с психосоциальными факторами, такими как соматизация, тревога и жизненные стрессовые события. Так, набор симптомов, состоящий из тошноты, рвоты, раннего насыщения, потери массы тела, был связан с женским полом, частыми посещениями врача и болезненным поведением [17]. В ряде исследований не обнаружилось связи клинических проявлений ФД с жизненными событиями. Существуют данные, что недавние или отдаленные эпизоды насилия являются неспецифическим фактором риска развития ФД. Обнаружено, что пациенты с симптомами ФД более подвержены ипохондрическим страхам, склонны к более негативной оценке жизненных событий и беспокойству о причинах своего заболевания, что служит основной причиной их обращения к врачам. Нами проведен подробный анализ клинической картины при различных вариантах ФД. Было обследовано 104 пациента с клиническими признаками ФД. В обследованной группе было 26 мужчин (25,0%) и 78 женщин (75,0%). Возраст больных колебался от 15 до 75 лет (в среднем – 7,6±4,5 года). Результаты анализа клинической картины у больных с ФД подтвердили существование таких вариантов ФД, как ЭБС и ППДС (в соответствии с Римскими III критериями), однако признаки ППДС имели только 17 пациентов (8 мужчин и 9 женщин), а у большинства больных отмечались признаки ЭБС (45 больных: 8 мужчин и 37 женщин) или сочетание обоих синдромов, обозначенное нами как смешанный вариант (42 пациента: 10 мужчин и 32 женщины). Все три группы достоверно не различались по возрасту и длительности заболевания. Характерными особенностями жалоб больных с ФД явились их многообразие и чрезмерно эмоциональная 780 окраска. Помимо основных клинических проявлений ФД, таких как боль, жжение, переполнение в эпигастральной области и раннее насыщение, больные отмечали наличие большого количества других диспепсических симптомов, из которых наиболее часто встречались вздутие, тяжесть, урчание, переливание в верхней половине живота (53,8%), отрыжка (48,1%), метеоризм (51,4%), тошнота (53,8%), изжога при отсутствии эрозивного поражения пищевода (32,7%), признаки СРК (21,1%); эпизоды послабленного стула на фоне психоэмоциональных переживаний (16,3%), запоры (14,4%), боли в правом подреберье (21,1%), боли в левом подреберье (23%), эпизоды рвоты без сопутствующих признаков отравления, возникающие обычно на фоне тревоги и страха (12,5%), чувство затруднения при глотании и (или) прохождении пищи по пищеводу (17,3%), ощущение комка или сдавления в горле (21,8%), жжение во рту (7,7%), снижение аппетита (26%), снижение массы тела на фоне психоэмоциональных переживаний или из–за невозможности принимать пищу в прежнем объеме в связи с чувством переполнения в эпигастральной области (24%). Наиболее распространенными «негастроэнтерологическими» клиническими проявлениями у больных с ФД были астено–невротические жалобы и вегетативные нарушения: снижение работоспособности (59,6%), потливость (40,4%), чувство нехватки воздуха и затрудненное дыхание (33,6%), сердцебиение (39,4%), побледнение, похолодание конечностей (27,9%); экстраабдоминальные боли: боль в сердце и грудной клетке (34,6%), боль в мышцах (24%); а также эмоциональные и диссомнические расстройства: внутреннее напряжение (45,2%), подавленное настроение (51,9%), тревога, страх (59,6%), трудности засыпания (27,9%), чувство невысыпания (26,9), раннее пробуждение (18,3%). Пациенты со смешанным вариантом ФД достоверно чаще предъявляли жалобы на тошноту, снижение аппетита, рвоту, онемение, похолодание пальцев кистей, стоп, утомляемость, снижение работоспособности, раздражительность, нервозность, чувство тревоги и страха, что дало основание считать эту группу больных наиболее отягощенной по количеству диспепсических, астено–вегетативных проявлений и признаков психической дезадаптации. Психиатрическое обследование выявило у 94 пациентов с ФД различные психические расстройства: 38 человек (40,4%) имели аффективные расстройства (тревожно–депрессивные, депрессивно–ипохондрические и истеро–депрессивные), 31 (32,9%) пациент – невротические (состояния декомпенсации, расстройства адаптации с преимущественно истеро–конверсионными, тревожно–истерическими расстройствами), и у 25 больных (26,6%) были диагностированы ипохондрические расстройства (неврозоподобные шизофрении, больные с шизоидным типом личности). Больные с аффективными, невротическими и ипохондрическими расстройствами достоверно не различались по возрасту и длительности диспепсических жалоб. Подтверждением важности психогенных влияний и роли центральных механизмов в формировании симптомов ФД является эффективность применения у группы больных с ФД психотропных препаратов [11]. Большой интерес вызывают исследования, посвященные изучению качества жизни (КЖ) при ФД. Убедительно продемонстрировано, что уровень КЖ у лиц с ФД ниже, чем у здоровых людей и даже у больных с органическими РМЖ № 15, 2012 БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ заболеваниями ЖКТ. Выявлены значительно худшие показатели ощущения здоровья у пациентов с дисмоторным типом диспепсии по сравнению с язвенноподобным. Данные о лечении ФД противоречивы. Тот факт, что ни один из доступных методов лечения не обеспечивает длительного улучшения состояния большинства пациентов, подтверждает гетерогенность этого заболевания. Считается, что лечение ФД должно быть комплексным и включать в себя диетические рекомендации, рекомендации по режиму и образу жизни, медикаментозную терапию и, при необходимости, психотерапевтические методы. Учитывая частый психогенный характер жалоб, ведущие специалисты в области функциональных гастроинтестинальных расстройств советуют начинать лечение больных ФД с установления доверительных отношений с пациентом и тщательно выяснять анамнез больного, делая акцент на выявлении психотравмирующих событий. ФД нередко связывают с характером и нарушением режима питания. Имеются данные о плохой переносимости жирной пищи, молочных продуктов, кофе. Однако целесообразным является исключение той пищи, связь которой с возникновением диспепсических симптомов совершенно убедительна. Курение и алкоголь считаются факторами риска ФД, поэтому их запрет является оправданным. Медикаментозную терапию принято проводить в зависимости от клинического варианта ФД и ведущих диспепсических симптомов, но, учитывая доказанную роль дискинезии желудка и ДПК (в основном по гипокинетическому типу) в возникновении симптомов ФД, обязательным компонентом лечения при любых клинических формах диспепсии считаются прокинетики [18]. При наличии эпигастральной боли широко применяются антисекреторные препараты – ингибиторы протонной помпы (ИПП) и антагонисты Н2–рецепторов. Метаанализ контролируемых рандомизированных исследований с ИПП при ФД не выявил преимущество этой группы препаратов перед плацебо при лечении. К тому же хороший эффект ИПП наблюдается лишь у пациентов с эпигастральной болью и рефлюксными симптомами, но не с симптомами, зависящими от приема пищи (отрыжка, вздутие живота). Антагонисты Н2–рецепторов, несмотря на то, что они часто используются в лечении ФД, по своей эффективности ненамного превосходят плацебо и также действуют только в отношении эпигастральной боли. Исследования, оценивавшие влияние антацидов на уменьшение боли в эпигастрии, вздутия и тошноты, не показали их преимущества перед плацебо. Вопрос о назначении антихеликобактерной терапии при лечении ФД является, пожалуй, одним из самых сложных. Имеются данные о положительном влиянии эрадикационной терапии на уменьшение выраженности симптомов при ФД и улучшении КЖ пациентов. Однако ряду исследователей не удалось обнаружить преимущества эрадикации H. pylori по сравнению с плацебо или антисекреторными препаратами. Даже проведенные метаанализы не смогли прояснить имеющиеся расхождения в результатах клинических исследований и демонстрировали в одном случае отсутствие симптоматического улучшения, в другом – уменьшение выраженности клинических проявлений у 11–38% больных с ФД или небольшое, но статистически достоверное преимущество антихели№ 15, 2012 кобактерной терапии над плацебо. Ряд исследований показали, что проведение эрадикационной терапии способствует исчезновению симптомов ФД у 9–25% больных. Значение антидепрессантов в лечении ФД отмечено рядом исследователей и продолжает изучаться. Результаты различных работ демонстрируют уменьшение выраженности симптомов ФД после лечения анксиолитиками или антидепрессантами по сравнению с плацебо [19]. Показана эффективность антидепрессантов у пациентов с ФД, у которых изначально неудачно применялась терапия фамотидином или мозапридом, с ответом на лечение до 71%. В Римском консенсусе III обращается особое внимание на то, что важнейшее значение в лечении ФД имеет психотерапия, а не выбор того или иного лекарственного препарата, большинство из которых малоэффективны у таких больных. Характер общения с пациентом должен во всем, даже в сборе анамнеза, включать психотерапевтический компонент. Имеются данные о применении более сорока различных травяных препаратов и экстрактов растений в лечении больных с ФД: мяты, тмина, экстракта красного чилийского перца (капсоицин), экстракта артишока, комбинированного растительного препарата Иберогаста. Иберогаст («Бионорика», Германия) – комплексное лекарственное средство растительного происхождения с четко сбалансированным составом широко применяется в Европе для лечения функциональных заболеваний ЖКТ, прежде всего ФД и СРК. Названием препарат обязан одному из своих компонентов – экстракту иберийки горькой (Iberis amara), содержащему флавоноиды и гликозиды горчичного масла [20]. В состав Иберогаста входят следующие лекарственные экстракты: экстракт иберийки горькой, корней дягеля, цветов ромашки, плодов тмина, плодов расторопши, листьев мелиссы, листьев мяты перечной, травы чистотела, корней солодки [21]. Подобное сочетание обеспечивает комплексное действие, эффективное в клиническом отношении. Эффективность и хорошая переносимость Иберогаста доказаны в ходе клинических плацебо–контролируемых исследований. Иберогаст принимают по 20 капель 3 раза/сут. с небольшим количеством воды перед приемом пищи или во время него. Продолжительность курса лечения – 4 нед., при необходимости курс можно продлить. Литература 1. Tack J., Talley N. J., Camilleri M. et al. Functional gastroduodenal disorders // Gastroenterology. 2006. Vol. 130 (5). P. 1466–1479. 2. Talley N. J., Stanghellini V., Heading R. C. et al. Functional gastroduodenal disorders // Gut. 1999. Vol. 45. P. 1137–1142. 3. Drossman D. A., Corazziari E., Talley N. J. et al. The Functional Gastrointestinal Disorders, Degnon Assoc. McLean Virginia, 2000. 4. Пиманов С. И., Силивончик Н. Н. Римский III консенсус: избранные разделы и комментарии. Пособие для врачей. Витебск: Издательство ВГМУ, 2006. 160 с. 5. Ивашкин В. Т., Лапина Т. Л., Баранская Е. К. и др. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения. Руководство для практикующих врачей. М.: Литтерра, 2007. 1045 с. 6. Keohane J., Quigley E. M. Functional dyspepsia and nonerosive reflux disease: clinical interactions and their implications // Med. Gen. Med. 2007. Vol. 9 (3). P. 31. 7. Flier S. N., Rose S. Is functional dyspepsia of particular concern in women? A review of gender differences in epidemiology, pathophysiologic mechanisms, clinical presentation, and management // Am. J. Gastroenterol. 2006. Vol. 101 (12 Suppl). P. 644–653. 8. Ahlawat S. K., Cuddihy M. T., Locke G. R. Gender–related differences in dyspepsia: a qualitative systematic review // Gend. Med. 2006. Vol. 3. Р. 31–42. Полный список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru РМЖ 781
