Диагноз: Описание нежелательной лекарственной реакции

ЛИСТ-ВКЛАДЫШ
к истории болезни/амбулаторной карте (подчеркнуть) N____________
Регистрация нежелательных лекарственных реакций (НЛР)
Название ЛПУ:
ФИО больного
Возраст
Пол
Число, месяц, год
Отделение
выявления НЛР
Диагноз:
Описание нежелательной лекарственной реакции (включая результаты лабораторных и др.
исследований при необходимости)
Указать
Генерическое (торговое)
наименование
Основной(ые) препарат(ы)
Путь
Разовая Кратность
(в сутки) Введения
доза
Длительность применения
С __________ По___________
Параллельно назначенные
препараты
Исход НЛР
Результат
прекращения
приема
основного
препарата
А. выздоровление без последствий Улучшение
Нет улучшения
Б. выздоровление с
последствиями
Не отменяли
В. еще не выздоровел
Г. смерть в результате НЛР
Д. смерть возможно связана с
НЛР
Е. смерть не связана с НЛР
Ж. исход неизвестен
Статус препарата
Зав.отделением
Результат
повторного
назначения
основного
препарата
Если
результатом
явилась
смерть,
указать
причину
Сопутствующие
заболевания и
другие факторы
(аллергия,
беременность)
Проявление НЛР
Отсутствие НЛР
Не назначали
Отсутствие НЛР
при снижении дозы
Неизвестно
* широкая практика
+ клинические испытания
Врач _______________