МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
БЕЛОРУССКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
Илюкевич Г.В., Олецкий В.Э.
КОНСТАТАЦИЯ БИОЛОГИЧЕСКОЙ СМЕРТИ
Учебно-методическое пособие
Минск, 2009
Достижения медицины второй половины двадцатого века, сделавшие возможным длительное подержание жизни отдельных органов и частей организма, подняли целый ряд этических, юридических и медицинских проблем в отношении констатации момента человеческой
смерти. Общепризнанным решением этих проблем является определение биологической
смерти человека с момента полной и необратимой утраты функции его головного мозга.
Впервые клиническая картина смерти мозга или необратимой комы (coma dе'passе') была
описана во Франции в 1959 году и включала: отсутствие сознания и реакции на боль, отсутствие рефлексов со стороны черепно-мозговых нервов, отсутствие дыхания и отсутствие
электроэнцефалографической активности головного мозга [1]. Диагностический алгоритм
смерти мозга, применимый на практике, был предложен специальным комитетом Гарвардской Военно-медицинской школы в 1968 г [2]. В последующем он получил всеобщее признание и распространение по всему миру. В его основу было положено клиническое обследование, подтверждающее отсутствие сознания и реакции на болевые раздражители, отсутствие
рефлексов со стороны черепно-мозговых нервов, отсутствие дыхания у пациента в глубокой
коме, причина которой известна. Инструментальные исследования рассматривались как дополнительные мероприятия. Подобный подход сохранил свое значение до настоящего времени. В Республике Беларусь порядок констатации биологической смерти регламентируется
Инструкцией о порядке констатации смерти, утвержденной Постановлением Министерства
здравоохранения № 228 от 20.12.2008 [3].
Констатация смерти пациента осуществляется в порядке, предусмотренном настоящей Инструкцией:
·
консилиумом врачей государственной организации здравоохранения, в которой находится пациент, с привлечением, при необходимости, врачей других организаций здравоохранения;
·
врачом или средним медицинским работником.
В состав консилиума для констатации смерти пациента включаются врачи с опытом работы по специальности не менее 5 лет, в том числе: анестезиолог-реаниматолог, невролог или
нейрохирург, иные специалисты для проведения дополнительных инструментальных исследований. Не могут быть включены врачи-специалисты, принимающие участие в заборе и
трансплантации органов и (или) тканей человека.
Констатация смерти пациента осуществляется данным консилиумом в случае, когда:
1
1. у пациента имеется сердечная деятельность;
2. пациенту выполняется искусственная вентиляция легких;
3. имеются предварительные данные о полной и необратимой утрате функций головного мозга у пациента (смерть головного мозга);
4. температура тела пациента выше 32,2 градусов Цельсия;
5. среднее артериальное давление выше 55 мм рт.ст. у лиц старше 18 лет, а у детей –
согласно возрастным нормам;
6. отсутствует подозрение на действие алкоголя, нейролептиков, наркотических и
психотропных средств, а также мышечных релаксантов. При введении пациенту в
субтерапевтических дозах седативных, наркотических препаратов, мышечных релаксантов решение о констатации его смерти консилиумом должно быть принято в
соответствии с клинической ситуацией.
1. Констатация смерти пациента в случае отсутствия сердечной деятельности.
При отсутствии сердечной деятельности констатация смерти пациента осуществляется
врачом или средним медицинским работником организации здравоохранения, других организаций, которые наряду с основной деятельностью осуществляют медицинскую деятельность
или индивидуальным предпринимателем, осуществляющим медицинскую деятельность.
Условия констатации смерти: отсутствие сознания и активных движений, отсутствие попыток спонтанного дыхания, полная арефлексия, отсутствие эффективной сердечной деятельности, 30 минут и более с момента остановки кровообращения или отсутствие эффекта от выполнения реанимационных мероприятий в течение 30 минут.
2. Констатация смерти пациента на основании смерти мозга на фоне эффективной сердечной деятельности.
Констатация смерти на основании смерти мозга на фоне эффективной сердечной деятельности и искусственной вентиляции легких производится консилиумом врачей государственной организации здравоохранения, в которой находится пациент, при необходимости могут привлекаться врачи других организаций здравоохранения. До момента констатации смерти человек рассматривается как живой и должен получать все необходимое лечение. Процесс
констатации смерти не может быть инициирован, если температура тела пациента ниже 32.2
°C, либо среднее артериальное давление менее 55 мм. рт. ст.(среднее артериальное давление
2
– диастолическое плюс одна треть пульсового). В случае гирпотермии используются все меры активного согревания пациента до температуры тела не менее 36.00 С. При гипотензии осуществляется поддержание артериального давления с помощью восполнения объема циркулирующей крови, ликвидация дефицита жидкости, инотропная поддержка, вазопрессоры.
Первый вопрос, который ставится перед консилиумом – какова причина комы и может ли она привести к полной и необратимой утрате функции головного мозга.
Причинами способными вызвать смерть мозга являются:
1. тяжелая черепно-мозговая травма,
2. массивное субарахноидальное или внутримозговое кровоизлияние различной
этиологии,
3. обширное ишемическое нарушение мозгового кровообращения с отеком и дислокацией мозга,
4. гипоксическое или ишемическое повреждение мозга любой этиологии, в том
числе в результате длительной сердечно-легочной реанимации.
В большинстве случаев обширные структурные повреждения головного мозга могут
быть выявлены с помощью компьютерной томографии или ядерного магнитно-резонансного
исследования, хотя повреждение мозга вследствие гипоксии или ишемии зачастую не диагностируется при визуализации.
Существует ряд потенциально обратимых состояний, проявляющихся в виде глубочайшей комы с арефлексией и отсутствием попыток самостоятельного дыхания - это:
·
гипотермия,
·
гипотензия,
·
действие алкоголя, высоких доз нейролептиков, наркотиков, психотропных
препаратов и мышечных релаксантов.
·
наличие выраженных электролитных и гормональных расстройств,
·
наличие нарушений кислотно-основного состояния,
·
наличие гипогликемии.
После постановки клинического диагноза, ликвидации гипотензии (среднее артериальное давление не менее 55 мм. рт. ст.), гипотермии (темперетуре тела не менее 32,2 °C),
коррекции грубых электролитных расстройств консилиум приступает к клинической оценке
неврологического статуса пациента (рис.1). Предполагается проведение двух клинических
обследований, разнесенных во времени, чтобы не пропустить возможную положительную
3
динамику при потенциально обратимом повреждении головного мозга. Период наблюдения
зависит от возраста пациента. У пациентов старше 1 года и у взрослых он составляет не менее 6 часов, но может быть сокращен до 2 часов, если в промежутке между обследованиями
диагноз смерти мозга подтверждается одним из дополнительных инструментальных исследований.
Рисунок 1. Клиническая оценка неврологического статуса
При клиническом обследовании консилиумом определяются:
1. Уровень сознания;
2. наличие координированных движений и двигательных реакций в ответ на болевые раздражители. При этом у пациента должен отсутствовать двигательный
ответ на боль при раздражении супраорбитальной области и сжатия твердым
4
объектом ногтевых фаланг пальцев (за исключением движений пациента, обусловленных спинальными рефлексами)
3. реакция зрачков на свет;
4. роговичный рефлекс с обеих сторон;
5. окулоцефалический и окуловестибулярный рефлекс;
6. кашлевой и глоточный рефлекс;
7. спонтанное дыхание. При этом тест на отсутствие спонтанного дыхания должен
проводиться только во время проведения второго клинического обследования,
выполняемого консилиумом и после получения вышеуказанных данных клинического обследования, подтверждающих смерть головного мозга.
3. Клинические критерии, соответствующие диагнозу смерти мозга.
Необходимым условием постановки диагноза смерти мозга является глубочайшая кома с отсутствием активных движений и попыток самостоятельного дыхания. Исключается
наличие дрожи или принятие пациентом какой-либо позы, включая декортикационную или
децеребрационную. Реакция на боль при стандартном раздражении в области надбровных
дуг, ногтевых лож и дистальных фаланг пальцев всех четырех конечностей должна полностью отсутствовать. Вместе с тем допустимы движения, возникающие за счет спинальных
рефлексов - это короткие спонтанные движения конечностей за исключением патологического сгибания и разгибания, дыхательно-подобные движения (подъем и приведение плеча,
выгибание спины, расширение межреберных промежутков без ощутимых дыхательных объемов). Могут сохраняться глубокие сухожильные рефлексы, поверхностные рефлексы передней брюшной стенки, рефлекс Бабинского. Возможны наличие гипергидроза, тахикардии,
гиперемии кожных покровов. Допускается нормальное артериальное давление без фармакологической поддержки или внезапные подъемы артериального давления. Возможно так же
отсутствие несахарного мочеизнурения (diabetes insipidus).
Зрачки могут иметь округлую, овальную или неправильную форму, их величина
обычно составляет 4-6 мм. Хотя на фоне смерти мозга зрачки могут быть и расширенными,
поскольку сохраняется симпатическая иннервация радиальных мышечных волокон радужной оболочки из шейного сплетения.
Роговичные рефлексы, а так же гримасы в ответ на болевые раздражения должны отсутствовать. Роговичный рефлекс проверяется раздражением роговичной оболочки глаз стерильной хлопчатобумажной салфеткой.
5
Окулоцефалический («глаза куклы») и окуловестибюлярный (калорическая проба)
рефлексы должны отсутствовать с обеих сторон. Окулоцефалический рефлекс не исследуется
при травматическом повреждение шейного отдела позвоночника или подозрении на таковое.
Для его оценки голову больного поворачивают на 90 градусов в одну сторону и удерживают
в этом положении 3-4 с, затем в противоположную сторону на то же время. Если при поворотах головы движений глаз не происходит и они стойко сохраняют срединное положение, это
свидетельствует об отсутствии окулоцефалических рефлексов. Для исследования окуловестибулярного рефлекса проводится двусторонняя калорическая проба. До ее проведения необходимо убедиться в отсутствии перфорации барабанных перепонок. Голову больного поднимают на 30 градусов выше горизонтального уровня. В наружный слуховой проход вводится катетер малых размеров, производится медленное орошение наружного слухового прохода
холодной водой (50 мл при 0 градусов Цельсия). При сохранной функции ствола головного
мозга появляется отклонение глаз в сторону раздражения. Отсутствие нистагма или отклонения глазных яблок при калорической пробе в течение 1 минуты свидетельствует об отсутствии окуловестибулярного рефлекса. Проба с противоположной стороны проводится не ранее чем через 5 минут после первой.
Наличие кашлевого и глоточного рефлексов определяется при раздражении задней
стенки глотки и аспирации содержимого из трахеи. Для постановки диагноза смерть мозга
эти рефлексы должны так же отсутствовать.
После проведения первого клинического обследования консилиум принимает решение, соответствуют ли полученные данные диагнозу смерти мозга. Если нет – консилиум назначает необходимое лечение и обследование пациента. Если да - то консилиум так же вносит необходимую коррекцию в лечение пациента, решает вопрос о проведении дополнительного инструментального исследования и назначает срок выполнения повторного клинического обследования в плане постановки диагноза смерти мозга.
После того как повторное клиническое обследование подтверждает диагноз смерти мозга
проводится тест на отсутствие спонтанного дыхания
4. Тест на отсутствие спонтанного дыхания.
Тест на отсутствие спонтанного дыхания, является последней пробой в подтверждении
диагноза смерти мозга. В связи с риском гипоксии он проводится только после того, как получены все остальные данные, подтверждающие смерть мозга. Необходимые условия теста:
6
температура тела не менее 36,5 °C, при необходимости достигается активным согреванием больного;
систолическое артериальное давление должно быть не менее 90 мм рт.ст.; положительный гидробаланс поддерживается в течение 6 часов, предшествующих проведению теста,
при необходимости используются инотропные препараты и вазопрессоры;
эукапния - парциальное давление углекислого газа в артериальной крови (PaCO2) перед проведением теста не менее 40 мм рт.ст. достигается подбором параметров вентиляции,
дыхательный объем и частота дыхания;
перед тем как отсоединить больного от аппарата искусственной вентиляции легких
проводится вентиляция чистым кислородом на протяжении не менее 15 минут, так чтобы
уровень парциального давления кислорода в артериальной крови (PaO2) был не менее 200 мм
рт.ст.
Техника проведения теста:
перед началом теста измеряется уровень PaCO2 и PaO2; эндотрахеальная (трахеостомическая) трубка отсоединяется от дыхательного контура аппарата искусственной вентиляции легких;
в дыхательные пути больного через катетер подается поток кислорода величиной 4-6
л/мин; оптимальное положение катетера на уровне карины;
ведется тщательное наблюдение за наличием дыхательных движений мышц живота,
грудной клетки в течение 8 минут; после чего повторно контролируется уровень PaCO2 и
PaO2. Если дыхательные движения отсутствуют и уровень PaCO2 увеличивается до 60 мм
рт.ст. и более или возрастает на 20 мм рт.ст. по отношению к первоначальному уровню, результат теста считается положительным. Если дыхательные движения отсутствуют, но величина PaCO2 не достигает 60 мм рт.ст., длительность пробы может быть увеличена до 10 мин.
Если во время наблюдения снижается артериальное давление, развивается аритмия,
резко падает сатурация гемоглобина, производится забор артериальной крови и тест прерывается. Консилиум принимает решение о коррекции проводимой интенсивной терапии. После
чего тест на апноэ может быть проведен повторно.
5. Дополнительные инструментальные исследования, подтверждающие смерть мозга
Для сокращения периода наблюдения за пациентом в целях констатации смерти могут
быть проведены один или несколько следующих инструментальных методов диагностики,
несущих вспомогательный характер.
7
Для инструментального подтверждения смерти мозга могут использоваться: электроэнцефалография (далее - ЭЭГ), церебральная ангиография, ядерная магнитно-резонансная
ангиография, транскраниальная доплеровская ультрасонография или церебральная сцинтиграфия.
Электроэнцефалография проводится по общепринятым стандартам. Используется
как минимум 8 отведений. Расстояние между электродами не менее 10 см, импеданс в пределах 100-10000 Ом. Запись проводится с постоянной времени не менее 0,3 при чувствительности не менее 2 мкВ/мм (верхняя граница полосы пропускания частот не ниже 30 Гц). Электрическое молчание коры мозга в этих условиях должно сохраняться не менее 30 минут непрерывной регистрации (рис.2).
Рисунок 2. ЭЭГ картина смерти мозга
При наличии сомнений в электрическом молчании мозга необходима повторная регистрация ЭЭГ. Оценка реактивности ЭЭГ на свет, громкий звук и боль: общее время стимуляции световыми вспышками, звуковыми стимулами и болевыми раздражениями не менее 10
минут. Источник вспышек, подаваемых с частотой от 1 до 30 Гц, должен находиться на расстоянии 20 см от глаз. Интенсивность звуковых раздражителей (щелчков) - 100 дБ. Динамик
8
находится около уха больного. Стимулы максимальной интенсивности генерируются стандартными фото- и звуковыми стимуляторами.
Церебральная ангиография - производится контрастная двукратная панангиография
четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) с интервалом не менее 30 минут. Среднее артериальное давление во время ангиографии должно быть
не менее 80 мм рт.ст. Если при ангиографии выявляется, что ни одна из внутримозговых артерий не заполняется контрастным веществом, то это свидетельствует о прекращении мозгового кровообращения.
Ядерная магнитно-резонансная ангиография - исследование по своей информативности приближается к классической ангиографии. Демонстрация отсутствия кровотока в магистральных мозговых артериях может служить подтверждением смерти мозга.
Транскраниальная доплеровская ультрасонография – проводится билатеральное
исследование, датчик накладывается в области височной кости над скуловой дугой. Подтверждением диагноза смерти мозга является отсутствие диастолического и отраженного
кровотока при наличии малых систолических пиков в начале систолы (рис.3).
Рисунок 3. Транскраниальная доплеровская ультрасонографическая картина
кровотока мозга.
Полное отсутствие кровотока не является достоверным признаком, поскольку может
быть связано с техническими проблемами при проведении доплерографии.
9
Церебральная сцинтиграфия - подтверждением смерти мозга служит отсутствие накопления изотопа технеция 99 мозговой тканью. Изотоп вводится в течение 30 минут с момента его приготовления. Статическое изображение с разрешением 500 000 точек регистрируется немедленно, между 30 и 60 минутами и через 2 часа (рис.4).
Рисунок 4. Отсутствие накопления изотопа технеция 99 мозговой тканью при
церебральной сцинтиграфии.
Для контроля дополнительно может регистрироваться изображение печени.
6. Алгоритм констатации смерти на основании смерти мозга.
Констатация биологической смерти на основании смерти мозга правомочна после
выяснения причины поражения мозга и соблюдении следующих условий:
1 Результаты двух клинических обследований, проведенных как минимум через 6 часов
друг от друга, подтвердили отсутствие сознания, активных движений и рефлексов черепно-мозговых нервов, и положительном тесте на отсутствие спонтанного дыхания.
2 Результаты двух клинических обследований, проведенных как минимум через 2 часа
друг от друга, подтвердили отсутствие сознания, активных движений и рефлексов черепно-мозговых нервов, отсутствие мозгового кровообращения подтверждено одним
из дополнительных инструментальных тестов, перечисленных в разделе 5, проведен10
ным в промежутке между клиническими обследованиями и положительном тесте на
отсутствие спонтанного дыхания.
3 В случае, когда не все клинические пробы могут быть выполнены, например, из-за
обширной лицевой травмы, результаты всех доступных клинических тестов при двух
клинических обследованиях разнесенных во времени как минимум на 2 часа подтвердили отсутствие сознания, активных движений и рефлексов черепно-мозговых нервов
отсутствие мозгового кровообращения подтверждено одним из дополнительных инструментальных тестов, перечисленных в разделе 5, проведенным в промежутке между клиническими обследованиями и и положительном тесте на отсутствие спонтанного дыхания.
4 В случае, когда отсутствие сознания, активных движений и рефлексов черепномозговых нервов подтверждено при первом клиническом обследовании, а отсутствие
кровообращение во всех четырех магистральных мозговых сосудах подтверждено с
помощью повторной церебральной панангиографии с интервалом 30 минут, при условии среднего артериального давления не менее 80 мм рт ст.
7. Особенности констатации смерти мозга у детей младше одного года.
Диагностика смерти мозга у детей в возрасте до 7 дней не выполняется. Констатация
смерти проводится в соответствии с п1.
При констатации смерти на основании смерти мозга в педиатрической практике используются те же принципы, что и у взрослых. Решение принимается консилиумом после
выяснения причины повреждения головного мозга, исключения гипотермии, гипотензии,
действия высоких доз психотропных препаратов и мышечных релаксантов.
Консилиумом проводится два клинических обследования, разнесенных во времени.
Вместе с тем мозг ребенка более устойчив к гипоксии, что дает определенные шансы к восстановлению. В связи с этим период наблюдения увеличивается в зависимости от возраста
(табл.1), Обязательным является так же подтверждение отсутствия электрической активности
мозга с помощью электроэнцефалографии (ЭЭГ). В возрастной группе от 7 дней до 2 месяцев
проводятся два исследования с записью ЭЭГ на протяжении не менее 30 минут разнесенные
на 48 часов друг от друга. В возрастной группе от двух месяцев до 1 года проводится 2 аналогичных исследования разнесенных во времени на 24 часа. После получения всех данных в
пользу смерти мозга так же проводится тест на отсутствие спонтанного дыхания.
11
Таблица 1. Особенности диагностики смерти мозга у детей
Возраст
Период наблюдения между 2
клин. обследованиями
Количество ЭЭГ исследований
7 дней-2 месяца
48
2
2 месяца -1 год
24
2
>1 года, взрослые
6
Не обязательно
После получения всех данных, подтверждающих смерть мозга, консилиум принимает
решение о констатации биологической смерти, все данные вносятся в соответствующий протокол (приложение 1). О смерти больного следует поставить в известность родственников.
Меры по ведению пациента продолжаются только в том случае, если планируется забор органов.
9. Некоторые проблемы в ведении донора после констатации смерти
Выброс катехоламинов. Уровень адреналина и норадреналина после смерти мозга обычно
повышается и можно вести речь об адреналовом шторме. В модели на животных показано,
что это может быть одной из причин спазма коронарных сосудов и дает основания для использования блокаторов кальциевых каналов для предупреждения коронароспазма донорского сердца при соответствующих изменениях на электрокардиограмме [4].
Дефицит тиреоидных гормонов. В ряде моделей на животных показано, что смерть мозга
сопровождается резким и значительным снижением уровня гормонов щитовидной железы. У
людей эти данные не получили подтверждения, хотя имеются данные, свидетельствующие о
том, что заместительная терапия гормонами щитовидной железы позволяет улучшить функциональное состояние донорского сердца.
Функция коры надпочечников относительно хорошо сохраняется, в связи с чем рутинное
назначение глюкокортикоидов не рекомендуется.
12
Гипергликемия обычно имеет место, может усугубляться вследствие назначения глюкокортикоидных гормонов и глюкозосодержащих растворов. Гипергликемия благоприятна для
функционального сохранения печени, но может быть опасной для поджелудочной железы.
Выглядит разумным поддерживать умеренный уровень гипергликемии, однако выраженная
гипергликемия способствует развитию гиперосмолярного состояния, подвергающего донорские органы дополнительному риску, и должна быть купирована. Если планируется забор
поджелудочной железы, а не печени рекомендуется более строгий контроль гликемии/
Несахарный диабет (Diabetes insipid us). Нейрогенный несахарный диабет достаточно распространенное состояние на фоне смерти мозга. Его результат – значительные потери воды,
гиперосмолярное состояние. Вместе с тем вазопрессин не следует назначать рутинно, до тех
пор, пока не подтверждено наличие несахарного диабета сочетанием гипернатрийемии, гиперосмолярности плазмы с относительно низкой удельной плотностью мочи. Обратите внимание на то, что маннитол, фуросемид, гипергликемия так же могут быть причинами полиурии/
Стабилизация гемодинамики зачастую достигается с большим трудом. В качестве гемодинамических целей можно рассматривать среднее артериальное давление на уровне не менее
60 мм рт ст , а систолическое давление не менее 90 мм рт ст. Оправдано использование инвазивного мониторинга артериального и центрального венозного давления, катетеризация мочевого пузыря для контроля диуреза. В качестве инфузионной нагрузки предпочтительнее
коллоиды, такие как препараты на основе желатина, которые в меньшей степени повреждают
канальцевую систему почек, кристаллоиды в больших дозах способны вызывать отек печени
и поджелудочной железы. Если нагрузки жидкостью недостаточно для достижения целевого
артериального давления возможно использование катехоламинов, таких как норадреналин,
дофамин, адреналин. Остановка сердечной деятельности может иметь место, что не должно
исключать возможность забора органов, при условии своевременного восстановления кровообращения. Брадикардия обычно не отвечает на введение атропина, поскольку рефлексы
блуждающего нерва отсутствуют. Лечение брадикардии требует использования препаратов с
непосредственным действием, таких как изопротеренол.
Респираторный уход. Особое внимание следует уделять положению эндотрахеальной трубки, чтобы избежать повреждения зоны анастомоза трахеи. При аспирации мокроты следует
использовать асептическую технику.
13
Температура тела. Умеренный уровень гипотермии может иметь некоторый органопротективный эффект, однако температура менее 32 градусов сопровождается нарушениями сердечного ритма, снижением сократительной способности миокарда, вазоконстрикцией снижением клубочковой фильтрации, холодовой полиурией, тромбоцитопенией, коагулопатией,
сдвигом кривой диссоциации оксигемоглобина влево, следует избегать выраженной гипотермии и предупреждать потери тепла.
Почки. Диурез менее 100 мл в час у донора накануне забора почек сопровождается увеличением риска острого тубулярного некроза после пересадки почек
Гемостаз. Геморрагический диатез вследствие выделения тканевых фибринолитиков и активаторов плазминогена из ишемизированного и некротизированного мозга может иметь место
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови развивается у 28% доноров, его
причины – шок, сепсис, который обычно рассматривается как противопоказание для трансплантации, однако взгляды постепенно пересматриваются.
Список литературы
1. Mollaret P, Goulon M. Le coma depasse. //Rev Neurol.-1959; Vol.101. – P.3-15.
2. A definition of irreversible coma: report of the Ad Hoc Committee of the Harvard Medical
School to Examine the Definition of Brain Death.//JAMA. -1968; Vol.205. – P.337-340.
3. Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 228 от
06.01.09 «Об утверждении Инструкции о порядке констатации смерти и признании утратившем силу постановления Министерства здравоохранения Республики Беларусь
от 02.06.02 № 47»
4. Powner D.J, Bernstein I.M. Extended somatic support for pregnant women after brain
death.// Crit.Care Med.- 2003; Vol.31. –P.1241-1249.
14
Приложение 1
ПРОТОКОЛ
установления смерти мозга
Фамилия _______________Имя_____________________Отчество ________________________
Дата рождения_____________Возраст____________Номер истории болезни______________
Диагноз заболевания, приведшего к смерти мозга,
________________________________________________________________________________________________
Консилиум в составе:
представителя администрации больницы ______________________________________________________
врача-анестезиолога-реаниматолога __________________________________________________________
врача-невропатолога (нейрохирурга) _________________________________________________________
врачей-специалистов _______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
констатирует, что:
дата и время клинического обследования
1-е________________
2-е_______________
I. Исключены следующие факторы, препятствующие установлению смерти мозга (констатация факторов отмечается словом "исключено"):
гипотермия (температура тела более 32,2
градуса Цельсия)
гипотензия (среднее артериальное давление
более 55 мм рт.ст.)
действие наркотических, седативных агентов
и мышечных релаксантов
эндокринные и электролитные расстройства
___________________
__________________
___________________
__________________
___________________
___________________
__________________
__________________
II. Зарегистрированы следующие признаки, указывающие на прекращение функции больших
полушарий и ствола головного мозга:
отсутствие сознания
отсутствие реакции на болевые раздражители
отсутствие реакции зрачков на свет
отсутствие окулоцефалических и окуловестибулярных
рефлексов
отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов
___________________
___________________
___________________
__________________
__________________
__________________
___________________
__________________
___________________
__________________
III. Тест на апноэ подтверждает отсутствие попыток спонтанного дыхания в течение ____минут. Парциальное
давление углекислого газа в артериальной крови РаСО2: до начала теста: ______________ в конце теста:
______________ (уровень РаСО2 должен быть не менее 60 мм рт.ст.)
IV. Результаты дополнительного инструментального исследования (подтверждают смерть мозга):
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Заключение
Рассмотрев вышеуказанные результаты и руководствуясь в их трактовке Инструкцией о порядке констатации смерти пациента, свидетельствуем о смерти больного __________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
на основании смерти мозга.
дата ___________________ время смерти ___________
(число, месяц, год)
Подписи врачей, входящих в консилиум: __________________
(подпись)
__________________
__________________
15