Осмотр конечностей
advertisement
Белорусская медицинская академия последипломного образования БелМАПО Клинический диагноз - Необходимое условие правильного лечения. Документация Интерпретация Анализ Как распознавание заболеваний, так и лечение не могут в настоящее время обойтись без технических вспомогательных средств, отвечающих требованиям, предъявляемым к современному врачебному искусству. Техническая оснащенность, однако, не должна отодвигать на задний план клиническое исследование больного. Некоторые врачи, ослепленные доступностью удивительного оборудования и аппаратуры, склонны обходиться без необходимого клинического исследования больного; такое развитие клинической медицины нельзя считать прогрессивным — скорее, это шаг назад, чем вперед. Маркс В.О. - “Ортопедическая диагностика” Расспрос больного БелМАПО Расспрос при врожденных деформациях Расспрос при травмах Расспрос при воспалительных заболеваниях Расспрос при последствиях заболеваний нервной системы Расспрос при дистрофических процессах Расспрос при статических деформациях и прочих ортопедических заболеваниях Маркс В.О. - “Ортопедическая диагностика” 1. Внутренние, эндогенные, причины, возникающие на основе порочно функционирующих в хромосомах зигот генов. 2. Тератогенные врожденные аномалии, возникающие под воздействием вредоносных агентов (химических, радиационных, вирусных) на нормально имплантированный неизмененный эмбрион. 3. К третьей группе причин относятся аномалии, возникающие под воздействием на зародыш внешней среды, под которой понимают патологически измененный амнион. В патологии пренатального развития различают гаметопатии (Thalhamer, 1956)—поражения зародышевых клеток, бластопатии (Goerttler, 1957)—поражения, возникающие от момента оплодотворения яйцеклетки до появления первого удара сердца, эмбриопатии — поражения между 4-й неделей и 3—4 месяцами внутриутробного развития и наконец, фетопатии — все внутриутробные поражения, наступившие после этого срока. Чем тяжелее врожденный порок, тем ранее он возникает (Marchand). По Bourquin (1947), критическим периодом возникновения катаракты является 5-я неделя беременности, поражения сердца—5—7-я недели, поражения внутреннего уха—5—7-я и 9—12-я недели, дефектов закладки молочных зубов — 8—9я недели. Время формирования пороков развития конечностей соответствует 6—9-й неделе. Bagg (1929): 1—3-я недели — фокомелия, гемимелия, полидактилия и другие уродства руки; 4я неделя — брахимелия и пороки ульнарного и радиального лучей; 6-я не деля — грубые уродства пальцев; 7-я неделя — легкие уродства пальцев;. 5— 8-я недели — дисхондроплазия. Эндогенные причины врожденных пороков развития. Экзогенные причины. Пренатальные инфекции вызываются инфицированием матери вирусами, бактериями, грибками, простейшими (protozoa) и гельминтами. Вирусные инфекции матери, в частности краснуха, вызывающая рубеолярную эмбриопатию Заражение бактериями или грибками в период бластогенеза, приводит к уничтожению зародыша. Если же в период бласто- и эмбрио генеза зародыш не погибает в результате инфекции, то ребенок рождается с пороками. Локализация пороков не зависит от критических фаз развития органов и определяется месторасположением входных ворот инфекции, распространяется per continuitatem. При бактериальной или грибковой инфекции эмбриона нельзя ожидать типичной эмбриопатии; возникающее уродство бывает морфологически неожиданным и атипичным. Можно отметить такую последовательность исходов беременностей: выкидыш мацерированпого плода, мертворождение — недоношенность — рождение больного ребенка — рождение ребенка, кажущегося здоровым, но у которого вскоре после рождения появляются первые признаки болезни. При значительной продолжительности сифилиса у матери могут поочередно рождаться больные и здоровые дети. Триада изменений: менингоэнцефаломиелитом, очаговыми кальцификатами в мозгу и пигментным хориоретинитом. В связи с этим токсоплазмоз следует учитывать как одну из возможных причин гидроцефалии, врожденных спастических и вялых параличей. Заражение токсоплазмой в период эмбриогенеза ведет к гибели эмбриона. Стойкий иммунитет, вырабатывающийся после заражения уменьшает опасность повторных заражений плода. Недостаточное питание матери и неполноценный состав пищи . Дефицит витаминов A, B2, Д : аплазии конечностей, укорочения, косолапости, синдактилии, нарушения энхондральиой оссификации скелета. Недостаточность кислорода обусловливает фазоспецифическое появление пороков развития (дисрафия с аненцефалией, рахишизис, клиновидные позвонки, уродства конечностей и др.). . Значение изменения деятельности эндокринных желез в возникновении врожденных пороков развития было доказано в опытах на животных (Duraiswami, 1952) и отмечено в клинических наблюдениях.Самопроизвольных абортов -40%; после инсулиновой терапии число абортов наполовину снижается. Среди родившихся детей врожденных пороков развития — 6,3 вместо 0,94%, наблюдавшихся у нормальных матерей (Oakley, Peel, 1949). Отмечались следующие врожденные пороки: гидроцефалия, врожденные пороки сердца, добавочные полупозвонки, врожденные вывихи бедра, отсутствие крестца и копчика, врожденная косолапость Нетравматическое нарушение целости кости БелМАПО Выносливость кости нормальна , нагрузка повышена Выносливость кости понижена, нагрузка нормальна Выносливость кости понижена, нагрузка повышена Маркс В.О. - “Ортопедическая диагностика” Осмотр больного должен быть всегда сравнительным. В одних случаях проводится сравнение с симметричным здоровым отделом туловища и конечностей. Позвоночник и нижние конечности осматривают под нагрузкой и без нее. Во избежание ошибок нельзя ограничиваться при осмотре исследованием лишь одного пораженного отдела. Осмотром определяют рост исследуемого, пропорции тела и особенности осанки. Усиление роста связано с нарушением равновесия между половыми гормонами и гормонами роста, с увеличением соматотропного гормона (гиперпитуитаризм). Если такие условия возникают в период незаконченного роста, до наступления синостозирования эпифизов с диафизами, то происходит усиление роста до гигантизма включительно, а если после окончания роста, то развивается акромегалия. Агенезия или гипоплазия гипофиза обусловливает карликовый рост без нарушений правильного телосложения (гипофизарный, пропорциональный карлико­вый рост). Рост ниже нормального вплоть до карликового наблюдается при врожденных нарушениях энхондральной оссификации скелета. Туловище при хондродистрофии имеет нормальную или почти нормальную длину, а конечности, особенно проксимальные их отделы, заметно укорочены (микромелия). Горизонтальная срединная линия тела располагается при хондродистрофии выше пупка, а не ниже, как это наблюдается при нормальном телосложении Для хондродистрофии характерны, таким образом, “карликовые конечности”. Выраженные хондродистрофические изменения пропорций тела могут быть обнаружены у новорожденного, а начальные — у 2—3-месячных эмбрионов. Малый рост при остеохондродистрофии обусловлен укорочением туловища, а не конечностей. Позвоночный столб укорачивается п0 сравнению с нормой на одну треть или даже наполовину. Горизонтальная срединная линия тела располагается при выраженных формах остеохондродистрофии значительно ниже пупка. Конечности, обычно сохраняющие свою нормальную или почти нормальную длину, кажутся из-за укорочения торса непомерно длинными. 1. Тип Риббинг—Мюллера—наиболее легкая форма , при которой длина туловища не изменяется. , поражениями крупных суставов, контрактурами и кифозом (двусторонний асептиче­ский некроз ядер окостенения головок бедренных и плечевых костей, эпифизов в области локтевых и лучезапястных суставов). Первые при­знаки заболевания появляются в возрасте 2-3 лет. 2. Болезнь Моркио—Брейдьсфорда -«карликовое туловище») значи­тельным кифозом в пояспично-грудном отделе, куриною грудью, контрактурами в тазобедрен­ных, коленных, голеностопных и локтевых суста­вах ,(соха vara capitalis).Психика у больных не нарушена. Первые симптомы заболевания появля­ются обычно в 3—4 года. 3. Синдром Пфаундлер—Хурлера—наиболее тяжелая форма остео­хондродистрофии, глубое нарушение обмена веществ с отложением в различных тканях и органах (во внутренних органах, в головном мозгу, легких, печени, эпифизарных хрящах) веществ, ранее причислявшихся к липоидам (откуда неправильное название заболевания lipochondroosteodystrophia), а в на­стоящее время к мукополисахаридам (Ullrich, 1943). Психика больных резко нарушена. БелМАПО Осмотр Общий осмотр Положения и позы Пассивное положение (всегда указывающее на тяжесть заболевания или повреждения) Вынужденные положения - болевыми ощущениями - морфологическими изменениями - патологические установки Маркс В.О. - “Ортопедическая диагностика” БелМАПО Паралич лучевого нерва Маркс В.О. - “Ортопедическая диагностика” Паралич локтевого нерва БелМАПО Наружная ротация левой ноги при переломе шейки бедра Маркс В.О. - “Ортопедическая диагностика” Вынужденные положения объясняются морфоло­гическими изменениями в тканях или нарушениями взаимо­расположения сегментов в суставных концах. Особенно часты эти вынужденные установки при вывихах; каждому виду соответствует определенное положение. Анкилозы и контрактуры всегда сопровождают­ся вынужденными установками, типичными для каждого сустава. К третьей группе вынужденных положений должны быть отнесены патологические установки, которые являются проявлением компенсации и часто отмечаются вдали от пораженного участка. Так, например, при укорочении одной ноги наблюдается наклонение таза; при стойко удерживаемом в тазобедренном суставе приведенном положении бедра— сколиоз, отведение голени (genu valgum) и приве­дение переднего отдела стопы (pes adductus) и т. д. Местный осмотр БелМАПО Осмотр покровов (кожи и видимых слизистых) Изменения кожной окраски (Шоковом синдроме, параксизмального сокращения сосудов, Симптом Raynaud ) Кожные реакции (Кольцевидная эритема, Ревматические узелки, Узловатая эритема и .т. ) Кожные уплотнения (Склеродермия, Дерматомиозит) Необычные кожные складки (компрессионны перелом позвонков, спондилартрозе). Маркс В.О. - “Ортопедическая диагностика” Болезнь Recklinghausen, в основе его лежит развитие исходящих из эндо- и периневрия или из шванновской оболочки множественных опухолей — “неврофибром”.величиной от горошины до яйца. Встречаются стебельчатые фибромы. Для болезни Recklinghausen характерны пигментные изменения кожи. Чаще всего встречаются крошечные веснушкоподобные пигментные пятна, тесно и диффузно покрывающие все тело, между ними разбросаныбольшие желтокоричневые пятна цвета “кофе с молоком с неровными “географическими” очертаниями. Костные изменения могут быть монооссальными, распространенными, поражающими всю конечность полиоссальными, или же общими, захватывающими весь скелет. Узуры по поверхности костей, расширение межпозвонковых отверстий, искривление диафизов длинных трубчатых костей, гигантизм отдельных пальцев (gigantismus partialis) или всей конечности (macromelia), врожденное отсутствие малой берцовой кости, врожденный псевдоартроз костей голени или предплечья У 43% всех больных неврофиброматозом обнаруживается прогрессирующий кифосколиоз (dysplasia polyostatica fibrosa, Брайцева, Lichtenstein, синдром Albright) —заболевание старшего детского возраста, начало которого, обычно своевременно не распознаваемое. Главной особенностью фиброзной дисплазии является поражение скелета, при котором костная ткань и костный мозг замещаются плотной волокнистой тканью. Внескелетные изменения, представляющие собой часть общего комплекса заболевания, характеризуются двумя главными симптомами: ранним созреванием (pubertas praecox) и желтокоричневой пигментацией кожи. Синдром Felty характеризуется хроническим воспалением вначале мелких, а затем и крупных суставов. По своему течению заболевание сходно с первично хроническим полиартритом, причем одновременно с поражением суставов обнаруживаются спленомегалия, лимфаденопатия, лейкопения. На коже появляется желто-коричневая пигментация на участках тела, не покрытых одеждой. На пигментированной коже стоп остаются многочисленные депигментированные пятна. Пигментная крапивница (urticaria pigmentosa) — системное заболевание, протекающее с увеличениемпечени, селезенки и лимфатических узлов При трении поверхности тела тупым предметом и в местахраздражения появляются серокоричневые или бледножелтые кожные пятна. В костях рентгенографически определяется деструкция или новообразование в виде склероза. У детей находили костные изменения в длинных трубчатых костях, у взрослых—в черепе, ребрах, позвоночнике и тазовой кости. Чаще всего гемангиомы встречаются вблизи отверстий тела и на затылке (родимые пятна Unna), реже на туловище или на конечностях. Дерматосемиологическое значение гемангиом заключается в том, что они могут находиться не только в коже или слизистой, но и в соседних глубоких органах (системные гемангиомы). Синдром Parkes-Weber (naevus vasculosus osteohypertrophicus) ха­рактеризуется наличием кожного сосудистого родимого пятна (naevus flammeus), гипертрофией половины тела, конечности или только одного пальца (macrosomia partialis), причем гипертрофируются также кости, и варикозным расширением вен. Синдром Klippel-Trenaunay (navus varicosus osteohypertrophicus) включает триаду симптомов: врожденную плоскую ангиому кожи, гипертрофию мягких тканей и костей пораженной конечности (gigantismus partialis) и аномалии вен (артерио-венозные анастомозы, аневриз­мы). Оба приведенных синдрома аналогичны, и различия имеют только количественный характер. Известны неполные формы, без родимых пятен кожи (остеогипертрофический аварикозный тип). Склеродермия—заболевание, ранним признаком которого являются кожные изменения — патологическое уплотнение кожи. Склеродермия относится к заболеваниям, объединяемым в группу коллагенозов. Склеродермия не только кожная болезнь, но и заболевание апоневрозов, связок, мышц, костей, суставов, так же как и легких, печени, селезенки, почек и т. д. Клиническая картина поражений склеродермией опорнодвигательного аппарата складывается из типичной триады: 1) сгибательной контрактуры пальцев; 2) прогрессирующего остеолиза концевых фаланг пальцев (acroosteolysis) и 3) известковых отложений в мякотях пальцев. Акросклероз характеризуется преобладанием в клинической картине заболевания вазомоторных расстройств, напоминающих синдром Raynaud; склеротические изменения появляются вторично, локализуясь в дистальных отделах конечностей, на лице и на шее. Инфильтрация, вторичное сморщивание и склероз кожи уменьшаются в проксимальном направлении, ступенеобразно снижаясь от тыла кистей к луче-запястным суставам, к предплечьям. В начальной фазе заболевания пальцы вследствие периодического спазма артериол делаются бледными. Медленно, иногда в течение многих лет, возникает картина склеродактилии, кожа сморщивается и пальцы становятся тупоподвижными. Дерматомиозит — редкое заболевание, протекающее с воспалитель­ными изменениями кожи и мышц. В процесс обычно вовлекаются мышцы плечевого пояса, а иногда и всего туловища, поэтому раньше это называлось полимиозитом. Реже наблюдаются суставные изменения, напоминающие ревматоидный артрит. Заболевание относится к группе коллагенозов. Многие авторы отрицают самостоятельный характер дерматомиозита и считают его одним из вариантов lupus erythemalodes acutus disseminatus, склеродермии или пойкилодермии. Синдром Ehlers— Danlos (cutis hyperelastica, cutis laxa) характери­зуется пентадой симптомов: пере растяжимостью кожи, повышенной ранимостью ее, ненормальной расслабленностью связочного аппарата и переразгибаемостью суставов, образованием над костными возвышениями припухлостей и множеством кожных узлов. Тонкая мягкая кожа настолько рыхло связана с подкожной клетчаткой и так растяжима, что может быть оттянута от подлежащих тканей на несколько сантиметров, как кожа щенят ( будучи отпущенной.Причина — врожденная мезодермальная дисплазия — обусловливает чрезмерную подвижность суставов и привычные вывихи (шею жирафа, сколиоз, кифоз, деформации стоп и ко­ленных суставов и ряд других пороков развития). Крыловидная шея, симптомокомплекс Шерешевского — Turner,— легко распознается по наличию в об­ласти шеи врожденных кожных складок, тянущихся от сосцевидных от­ростков до акромионов. Кожные складки образованы плотными рубцовыми тяжами, лежащими под слоем подкожной клетчатки. Отмечаются инфантилизм с задержкой роста, врожденная овариальная аплазия и ряд других отклонений в развитии. Пахидермопериостоз синдром Touraine — Solente — dole поражает одновременно кожу и кости.У молодых людей появляются складчатые уплотнения кожи лица, лба, темени, затылка, напоминающие извилины головного мозга. Гипертрофируются потовые и сальные железы. Предплечья и голени колбасообразно утолщаются, кисти принимают лапообразный вид. Выражение лица сонливое, безразличное, Осмотр конечностей Патологические установки в суставах; Изменения нормальной оси; Нарушения взаимоотношения суставных концов. - недоразвитие суставов или дисплазии - неполные вывихи или подвывихи (subluxatio) - вывихи (luxatio) Маркс В.О. - “Ортопедическая диагностика” БелМАПО Оси конечностей Маркс В.О. - “Ортопедическая диагностика” БелМАПО По Mikylicz, нога имеет нормальное строение, если при сомкнутых стопах четыре точки лежат на одной линии: 1 — головка бедренной кости (середина паховой складки), 2— середина коленной чашки, 3 —середина голеностопного сустава и 4— второй палец стопы (по Chapchal, 1954). О с ь р у к и . Длинной осью руки является линия, проведенная через центр головки плечевой кости (caput humeri), центр головчатого возвышения плеча (eminentia capitata humeri), головку луча (capitulum radii) и головку локтевой кости (capitulum ulnae). Вокруг этой оси рука совершает вращательное движение: ротацию в плечевом суставе, пронацию и супинацию предплечья. При деформации руки во фронтальной плоскости линия оси делается ломаной. Патологические установки, удерживающие конечность в вынужденном положении, могут обусловливаться как патологическим процессом в суставе, так и его последствиями (контрактурами, анкилозом). Вынужденная установка конечности может возникнуть под влиянием внесуставных изменений. Конечность в целом или ее отдельные сегменты оказываются при этом фиксированными в определенном положении: в положении сгибания коленного сустава (genu flexum), конской стопы (pes equmus), разогнутого луче-запястного сустава (manus erecta). Травматические вывихи Патологические вывихи Паралитические вывихи А)недоразвитие суставов, или дисплазии (dyspasia), при которых между сочленяющимися концами сохраняются правильные взаимоотношения, но суставные поверхности вследствие недоразвития одного или обоих суставных концов лишены нормального контакта, б) неполные вывихи, или подвывихи (subluxatio), при которых смещенные суставные концы сохраняют частичное соприкосновение, правильное же взаимоотношение суставных поверхностей нарушено в) вывихи (luxatio), для которых характерна полная потеря соприкосновения сочленяющихся концов. БелМАПО Патологические вывихи Дистензионные (возникают в суставе при появлении воспалительного выпота) Деструкционные (протекают со значительным разрушением суставных концов костей) Паралитические (наблюдаются при вялых и спастических параличах, перенесенных в раннем детском возрасте, а также при миопат иях.) Маркс В.О. - “Ортопедическая диагностика” Направления, в которых совершаются движения, обозначают следующим образом. Движения в сагиттальной плоскости обозначают как сгибание и разгибание (флексия и экстензия); для стопы и кисти следует добавить: подошвенное, тыльное, ладонное. Движения во фронтальной плоскости — отведение и приведение (абдукция и аддукция); для кисти целесообразно добавить: радиальное и ульнарное. Движения в луче-запястном суставе во фронтальной плоскости надо исследовать при пронированном предплечье. Движения вокруг продольной оси называются наружной и внутренней ротациями. При изучении функции пораженной конечности наиболее целесообразно производить систематическое исследование: вначале • надо определить подвижность суставов • определив мышечную силу перейти к исследованию собственно функции сустава и органа в целом. Активные и пассивные движения Подвижность начинают исследовать с определения объема активных движений. Активную и пассивную суставную подвижность исследуют раздельно. Пассивная подвижность может быть свободна, в то время как активная может оказаться ограниченной или вовсе отсутствовать, что наблюдается при спастических и вялых парезах и параличах. следует установить границы пассивной подвижности. Если у больного возникает болевое ощущение, то полученный объем Пассивного движения должен считаться пределом возможного пассивного движения. Блог про опорно-двигательный аппарат. PIMAGE.ORG.UA RSS Сгибание, разгибание, приведение , отведение в плечевом суставе. Результаты исследования активных и пассивных движений в суставах фиксируются измерением амплитуды движений с помощью угломера. Для измерения объема движений бранши угломера устанавливаются в оси сегментов, образующих сустав. Величину углов измеряют от исходного положения. Безразлично, как пользоваться браншами угломера — прикладывать ли их к передней или задней поверхности конечностилибо устанавливать в оси приблизительно на равном расстоянии от передней или задней поверхности конечности. Исходное (нейтралное) О-положение Исходным считают положение, когда стоящий человек смотрит прямо перед собой, руки свисают вдоль туловища, большие пальцы рук направлены вперед, параллельно расположенные стопы сомкнуты. Исходное положение называют также нейтральным или нолевым.\ Из нолевой позиции измеряют соответствующие движения в различных плоскостях. Исходное (нейтральное) 0-положение для плечевого сустава исходным нужно считать положение руки, свободно свисающей вдоль туловища. Отсчет производится от нуля и выше в направлении отведения руки в сторону от туловища (абдукция), движения руки кпереди — сгибание (флексия) и кзади — разгибание (экстензия). Угол отведения равен 160—180° Блог про опорно-двигательный аппарат. PIMAGE.ORG.UA RSS Сгибание, разгибание, приведение , отведение в плечевом суставе. Исходное (нейтралное) О-положение Для локтевого сустава 0-положением является разогнутый сустав. Для луче-запястного сустава 0-положение — установка кисти по оси предплечья. Для пальцев за исходное принимается положение разгибания. Исходное (нейтралное) О-положение Для локтевого сустава 0-положением является разогнутый сустав. Для луче-запястного сустава 0-положение — установка кисти по оси предплечья. Для пальцев за исходное принимается положение разгибания. Исходное (нейтралное) О-положение Для Тазобедренного сустава считается разгибание бедер до расположения их в оси туловища при обращенных кпереди коленных чашках. Исходным положением бедра в отношении ротации при расположении ноги в оси туловища считается такое, при котором надколенник обращен кпереди Для Коленного сустава нейтральным (нолевым) является положение голени и бедра в одной продольной оси. Исходное (нейтралное) О-положение Для голеностопного сустава нейтральным положением является установка стопы по отношению к голени в 90°. В результате различных патологических процессов — врожденного, травматического,воспалительного и дегенеративного характера — в суставах наступают изменения, приводящие: 1) К ограничению подвижности в суставе; 2) К противоположному состоянию — увеличению объема движений вплоть до появления патологической подвижности 3) К развитию в пораженном суставе и того и другого состояния — ограничения движений, сочетающегося с патологической подвижностью. Виды Ограничений подвижности сустовов Контрактура (Contractura) при которой ограничение подвижности, как бы оно ни было, всё же оставляет в суставе больший или меньший размах движений. (Маркс В.О. Ортопедическая диагностика 1978 г.) Анкилоз (Ankilosis) полная неподвижность в пораженнах суставе (Маркс В.О. Ортопедическая диагностика 1978 г.) Ригидность (Rigiditas) при которой сохранившеися в суставе движения весьма незначительны (Маркс В.О. Ортопедическая диагностика 1978 г.) Вслед за определением ограничения подвижности (анкилоз, ригидность, контрактура) необходимо выяснить: а) характер патологических изменений, ограничивающих движения в суставе; б) положение, в котором находится сустав, фиксированный анкилозом, ригидностью или контрактурой; в) функциональную пригодность пораженной конечности при данной деформации сустава. Контрактура (Contractura) Патологическое состояние, при которой ограничение подвижности, как бы оно ни было, всё же оставляет в суставе больший или меньший размах движений. КОНТРАКТУРЫ Ограничения нормальной амплитуды движений в суставе (контрактуры) бывают врожденными и приобретенными. Врожденные контрактуры. Контрактуры являются обязательным компонентом многих врожденных пороков развития — косолапости, мышечной кривошеи, вывиха, артрогрипоза и др. Лечение такого рода аномалий развития, особенно раннее, является в первую очередь проблемой выявления и устранения контрактур. Клиническое различие между костным анкилозом, фиброзным анкилозом и ригидностью обусловливает и различные лечебные мероприятия. Полностью безболезненный костный анкилоз может потребовать оперативного лечения только при функционально неудобной установке конечности, требующей исправления. При фиброзном анкилозе могут возникнуть относительные показания к оперативному лечению даже в случаях функционально выгодного положения конечности. Показаниями могут служить значительные боли в пораженном суставе, особенности профессии больного, связанной с вынужденной длительной нагрузкой ноги. Ригидность сустава, особенно при таких заболеваниях, как костно-суставной туберкулез, обычно сопряжена со значительной болезненностью, обострениями воспалительного процесса в суставе, резким снижением работоспособности, создающими показания к оперативному устранению качательных движений в суставе (артродез) даже при функционально выгодном положении конечности, или к мобилизации (артропластика). Оперативное лечение производится с учетом возраста больного. Классификация Контрактур косолапость, мышечной кривошее, вывих, артрогрипоз Врождённыи Приобретённым К развитию приобретенных контрактур приводят: а) процесс рубцевания в области травматического, инфекционного и токсического повреждения сустава или окружающих тканей; б) рефлекторное мышечное напряжение при длительной щадящей установке конечности; в) нарушение мышечного синергизма при вялых и спастических парезах и параличах, при повреждениях сухожилий и при ампутациях; г) длительное обездвиживание конечности, особенно при фиксации суставов в порочном положении. Врожденная мышечная кривошея Классификация Контрактур в соответствии с локализацией первичных изминений Дерматогенные Десмогенные Тендогенные Миогенные Артрогенные Неврогенные Истерические, психогенные Systemic sclerosis - scleroderma Dermatogenic contracture due to hidebound skin stiffness http://dermatology.cdlib.org/DOJvol8num1/re views/scleroderma/haustein.html Классификация Контрактур в соответствии с локализацией первичных изминений Дерматогенные Первично-кожные контрактуры возникают вследствие тяги сморщивающегося кожного рубца, замещающего дефект в области травматического или инфекционного повреждения кожи (ожоги, раны, хронические инфекции и т. д.). Как один из компонентов дерматогенная контрактура входит в смешанную дермато-десмо-миоартрогенную контрактуру при артрогрипозе. Systemic sclerosis - scleroderma Dermatogenic contracture due to hidebound skin stiffness http://dermatology.cdlib.org/DOJvol8num1/re views/scleroderma/haustein.html Классификация Контрактур в соответствии с локализацией первичных изминений Миогенные (ишемическая фолькманновская контрактура) (contractura myogenetica) обусловлены структурными изменениями в мышцах, сморщивающихся и теряющих нормальную эластичность. Несмотря на многообразие условий приводящих к развитию миогенных контрактур, можно выделить две основные причины их возникновения: 1)адаптацию мышцы к стойкому сокращенному (укороченному) положению и 2)острый или хронический воспалительный процесс (миозит) (Steindler, 1953). В патогенезе адаптационных контрактур превалируют дегенеративные изменения — атрофия мышечной ткани, в патогенезе воспалительных контрактур — явления интерстициального миозита на почве травматического, инфекционного или токсического процесса. Контрактуры адаптационного происхождения развиваются медленно, годами, воспалительные—довольно быстро, в течение недельили месяцев. Классификация Контрактур в соответствии с локализацией первичных изминений Десмогенные (contractura desmogenetica) наступают при сморщивании фасций и связок после глубоких повреждений или хронических воспалительных процессов. К десмогенным контрактурам относится также фиброз ладонного апоневроза (fasciitis palmaris, fibroplasia palmaris), известный в клинике под названием контрактуры Dupuytren. http://fisioamigo.com.ve/fisioamigo/tratamien to-para-sindrome-de-dupuytren-basado-enla-fisioterapia/ Контрактура Дюпюитрена Анкилоз (Ankilosis) полная неподвижность в пораженнах суставе (Маркс В.О. Ортопедическая диагностика 1978 г.) Х а р а к т е р п а т о л о г и ч е с к и х и з м е н е н и й . Целесообразно различать с клинической точки зрения анкилозы костные, при которых полная неподвижность сустава объясняется костным сращением сочленяющихся суставных концов, и анкилозы фиброзные, при которых суставные концы спаяны между собой фиброзными, рубцовыми массами, крепко удерживающими сустав в вынужденном положении. Костный анкилоз I. При истинном анкилозе область обездвиженного костным сращением сустава безболезненна при функциональной нагрузке; II. Острые и хронические артриты, закончившиеся образованием костного анкилоза, обычно не дают обострения воспалительного процесса в обездвиженном суставе; III. Корригирующие операции, производимые при костных анкилозах с целью исправления функционально неудобной установки конечности, дают стойкие результаты; Иследование анкилозов • Расспрос пациента • ощупивание пациента • рентгенографиа Положение конечности при анкилозах Различают анкилозы в положении сгибания разгибания приведения отведения Наружной ротации внутренней ротации Чаще приходится иметь дело со смешанными формами анкилозов: сгибательно-приводящими, с анкилозами в положении отведения и наружной ротации и т. д. Ригидность (Rigiditas) Патологическое состояние, при которой сохранившеися в суставе движения весьма незначительны (Маркс В.О. Ортопедическая диагностика 1978 г.) РИГИДНОСТЬ Ригидность в суставе оценивается, как и анкилозы, с точки зрения характера патологических изменений, положения, в котором фиксирован сустав, и функциональной пригодности пораженной конечности. Ригидность обусловливается рубцовым сращением измененных суставных поверхностей. По этому признаку ригидность приближается к фиброзному анкилозу. Она отличается от последнего тем, что при фиброзном анкилозе методами объективного исследования не удается определить никаких признаков движения в суставе, а при ригидности, пользуясь специальным приемом, можно обнаружить незначительный объем подвижности качательного характера. При расспросе больного выясняется, что болезненные ощущения в области ригидного сустава бывают резче выражены, чем при фиброзном анкилозе, причем они наблюдаются как при нагрузке, так иногда и в покое после длительного и усиленного физического напряжения. По положению фиксированных суставов различают ригидность в положении сгибания, разгибания, приведения, отведения и т. п. Функционально конечность может быть фиксирована ригидностью в удобном или неудобном положении. Анкилоз (ankylosis), или полная неподвижность в пораженном суставе Ригидность (rigiditas), при которой сохранившиеся в суставе движения весьма незначительны. Контрактура (contractura), при которой ограничение подвижности, как бы велико оно ни было, все же оставляет в суставе больший или меньший размах движений, ясно обнаруживаемый обычными методами К а ж у щ е е с я у к о р о ч е н и е (или удлинение) наблюдается при дефектной установке конечности, фиксированной в суставе под углом анкилозом, контрактурой, ригидностью. Укорочение возникает потому, что проекция стоящих под углом сегментов короче их общей длины. Кажущееся удлинение может также явиться результатом компенсаторных приспособлений больного. При кажущемся укорочении (или удлинении) результаты посегментного измерения больной ноги совпадают с аналогичными измерениями здоровой конечности. И с т и н н о е у к о р о ч е н и е (или удлинение) имеется в тех случаях, когда при дробном, посегментном измерении обнаруживается, что одна из костей укорочена (или удлинена) по сравнению с симметричным отделом здоровой конечности. В основе изменений, приводящих к истинным укорочениям, могут лежать разрушения эпифизарной пластинки и связанная с этим задержка роста в длину, неправильно сросшиеся переломы со смещением отломков по длине и т. п. Истинные удлинения г.озникают при избыточном росте эпифизарной пластинки. 1 Кажущееся укорочение получено путем вычитания из суммарного укорочения величины относительного укорочения по формуле С— (И + 0)= K, где С — суммарное, И — истинное, О — относительное, К — кажущееся укорочение Если большой вертел располагается выше линии Roser-Nelaton вследствие уменьшения шеечнодиафизарного угла (соха vara), а не вывиха, то такое укорочение называют надвертельным, так как в самом тазобедренном суставе отношения остаются ненарушенными 1) 100%—5—Н—нормальная: полный объем движений с преодолением собственного веса конечности и внешнего сопротивления; 2) 75%—4—X—хорошая: полный объем движений с преодолением собственного веса конечности и пониженного сопротивления; 3) 50%—3—У—удовлетворительная: полный объем движений с преодолением собственного веса конечности; 4) 25%—2—П—плохая: полный объем движений с преодолением пониженного веса конечности; 5) 5%— 1—ОП—очень плохая: прощупывается мышечное сокращение без движений в суставе;
