Закись азота на детском приеме

Детская стоматология
Закись азота на детском
приеме
Д. В. Коротких
врач-стоматолог,
СК «Дент и К», Краснодар
Каждый специалист, занимающийся
приемом детей, сталкивается с «трудными» детьми. Причинами «плохого
поведения» таких пациентов могут быть
врожденные особенности психики, отсутствие воспитания или чрезмерная
избалованность.
Да, действительно, любое воздействие
на пациента требует комплексного подхода
и должно быть направлено на причину. В
случае плохого поведения это общение
с доктором, психологом, психотерапевтом, применение премедикаций. Но на
практике мы остаемся один на один с
невменяемым маленьким пациентом
и родителями, требующими, чтобы их
ребенка просанировали.
Попытки договориться с ребенком
оканчиваются крахом, покусанные
пальцы доктора (кстати, иногда до крови)
здорово болят, в ушах стоит звон, голова
раскалывается от непрекращающегося
крика, а нервы врача начинают «немножко
шалить».
Кто из стоматологов, занимающихся
детским приемом, не попадал в подобные
ситуации?
Что делать?
Конечно, проще отправить такого
пациента восвояси и объяснить родителям, что с его поведением лечение
невозможно. Можно, конечно, направить
ребенка к детскому психологу, но такое
лечение будет очень длительным, и если
терпение родителей иссякнет, мы этого
пациента больше не увидим. Ну и хорошо,
зато пальцы целые, голова не болит, но…
Это конечно, не выход.
И тут нам на помощь приходит закись
азота. Вот что поможет качественно полечить зубы «трудному» пациенту.
Перечень показаний к
применению закиси азота
на амбулаторном приеме
1. Нарушение соматического или умственного состояния пациента.
2. Неэффективность местной анестезии
из-за наличия у пациента острого воспалительного процесса, анатомических
особенностей или аллергии.
54
Дентал Юг
3. Совершенно неуправляемые, беспокойные, неконтактные дети или подростки, нуждающиеся в неотложной
стоматологической помощи.
4. Невозможность оказания необходимой стоматологической помощи другим
способом.
5. Пациенты, у которых применение
общей анестезии поможет защитить
развивающуюся психику.
К противопоказаниям относят тяжелые
или декомпенсированные формы общих
сопутствующих заболеваний сердца,
эндокринных заболеваний, в частности
сахарного диабета, рахита, гепатита,
нефрита и т. д.
Конечно, метод серьезный, и его применение в детской стоматологии — довольно ответственное мероприятие.
Потребуются врач-анестезиолог,
врач-стоматолог, ассистент стоматолога
и медицинская сестра, из оснащения —
аппарат для наркоза.
Свойства ингаляционных
препаратов для общей анестезии
Механизм действия закиси азота основан на связывании с липидами натриевых
каналов и инактивации их, в результате
чего происходит увеличение выхода калия
из клетки, а это уменьшает возбудимость
нейронов головного мозга.
То есть возникает угнетение специфических структур головного мозга. Степень
угнетения пропорциональна парциальному
давлению препарата, достигающего ЦНС
после поступления в легкие.
Современные препараты для ингаляционной общей анестезии сильнодействущие, анестезия наступает так быстро,
что переход от одной стадии к другой
практически незаметен.
Методика проведения ингаляционной
общей анестезии варьируется в зависимости от используемого оборудования
(резервуарного мешка, направленных
клапанов), химической абсорбции высвобождаемого углекислого газа или вдыхания высвобожденного газа. Существуют
открытые, полуоткрытые, полузакрытые
и закрытые системы. В современной
практике чаще всего используют полузакрытые системы. Выдыхаемый газ
смешивается со свежей порцией газа и
снова вдыхается после удаления всего
углекислого газа при помощи химического
абсорбента. Вдыхаемый газ увлажнен, а
резервуарный мешок или вентилятор
помогает в дыхании. Преимуществами
полузакрытых систем являются также
снижение потери тепла тела пациента,
экономия газа и снижение загрязнения
окружающей среды.
Сила анестетика определяется его концентрацией, требуемой для подавления
ответа на стандартный хирургический
стимул, и выражается в значении его минимальной альвеолярной концентрации.
Минимальная альвеолярная концентрация
анестетика устраняет ответ на раздражение
у 50 % пациентов. Чтобы определить силу
комбинированной анестезии, минимальные альвеолярные концентрации каждого
препарата складываются. Таким образом,
знание минимальной альвеолярной
концентрации позволяет определить
количество анестетика, требуемое для
конкретного пациента. Окончательные
корректировки производят в зависимости
от индивидуальной реакции пациента
и его физиологического ответа (частота
сердечных сокращений, артериальное
давление, частота дыхания).
Операционный протокол
Присутствующий в кабинете персонал
должен следовать руководству по технике
безопасности. Все должны носить специальную одежду, чтобы предотвратить
загрязнение хирургического костюма.
Специальная одежда обычно состоит из
рубашки, брюк или юбки, шапочки и сменной обуви. Для защиты глаз используют
очки или защитный экран, нос и рот врача
должны быть закрыты маской.
Врач-стоматолог должен работать в
стерильных перчатках. Стерильный халат
надевается по усмотрению врача. Важно
помнить о соблюдении мер предосторожности, чтобы предотвратить распространение инфекции среди пациентов
№ 8 сентябрь’08
Детская стоматология
Подготовка к общей
анестезии
После того как пациента облачили в
операционную одежду, врач надевает
хирургический костюм и информирует
анестезиолога об особенностях предстоящего вмешательства. В своей практике
мы используем масочный наркоз. Хотя
он имеет ряд недостатков по сравнению
с назотрахеальной интубацией, простота
его использования позволяет сократить
время приема. Особое внимание уделяется защите глаз пациента. Анестезиолог
отвечает за время вдыхания газов, следит
за аппаратными показателями. Он должен
убедиться в том, что ребенок находится
в стабильном состоянии и все оборудование функционирует нормально.
До начала лечения врач должен сделать
все необходимые рентгеновские снимки.
Весь персонал, участвующий в рентгенографии, и пациент должны быть защищены
свинцовыми фартуками. Рентгенограммы
отличного качества и без излишнего облучения пациента и персонала можно
получить тогда, когда пациент уже находится под общей анестезией.
Обработка и изоляция
операционного поля
После того как анестезиолог подал смесь
закиси азота и кислорода, убрал маску и
проверил реакции пациента, тщательно
очищают периоральную область тремя
стерильными марлевыми тампонами
10х10 см. Первый тампон смачивают антисептиком, второй — дистиллированной
водой, а третий — спиртом. Это делается
не с целью стерилизации операционного
поля, а для его очистки. Доступ к полости рта должен быть свободным. Затем
ассистент расставляет все необходимые
инструменты и материалы в удобном для
врача положении. Рот пациента открывают
при помощи роторасширителя. При этом
следует соблюдать осторожность, чтобы не
повредить губы и язык пациента. Глоточнонебную область тампонируют полоской
влажной стерильной марли шириной 7,5
и длиной 45 см. Этот тампон препятствует
выходу анестетика в полость рта и попаданию в глотку инородных тел.
Реставрация зубов
Оптимальное время лечения пациента
— 40—60 минут: за это время можно полечить около 7 зубов. Продиктовано оно
и тем, что длительность посленаркозного
восстановления прямо пропорциональна
времени действия наркоза. Инструменты,
используемые для проведения реставрации
зубов, такие же, как и в случаях реставрации в обычных условиях. Желательна
изоляция зубов по квадрантам при помощи коффердама. После завершения
работы с каждым квадрантом и перед
№ 8 сентябрь’08
снятием коффердама проводят аппликацию фторидов.
Реставрация зубов под общей анестезией обеспечивает легкий, хорошо освещенный доступ к операционному полю
в спокойной обстановке. Это повышает
качество и сокращает время выполнения
лечебных процедур.
Врач должен проводить такую реставрацию, которая имела бы максимальный
срок службы и требовала бы минимум
ухода. Например, на боковые молочные
зубы вместо большой амальгамовой
пломбы следует поставить коронки из
нержавеющей стали. Результаты трехлетнего исследования Sullivan и Cuzon,
проводивших полное стоматологическое
лечение под общей анестезией, показали,
что реставрация коронками из нержавеющий стали была более удачной (3 %
неудач), чем пломбами из амальгамы или
композита (29 % неудач).
Завершение операции
За 10 минут до окончания операции
следует предупредить об этом анестезиолога, чтобы он мог подготовить пациента к пробуждению. Персонал также
извещается об окончании операции,
чтобы подготовиться к приему пациента.
После завершения стоматологического
вмешательства полость рта тщательно
очищают и удаляют тампон из глотки.
При извлечении тампона необходимо
соблюдать осторожность, чтобы инородные предметы, попавшие на него во
время операции, не проникли в глотку.
Во время транспортировки пациента в
послеоперационную палату его сопровождают врач-стоматолог и анестезиолог.
Послеоперационная палата
По прибытии пациента в послеоперационную палату врач-стоматолог извещает
персонал о проведенных процедурах и
дает соответствующие рекомендации и
инструкции. Если производилось удаление зубов, следует объяснить, как и
куда накладывать марлевый тампон для
гемостаза. После того как дыхание у пациента восстанавливается, все признаки
жизни стабилизируются и анестезиолог
подтверждает нормальное состояние
ребенка, врач-стоматолог информирует об этом и о проведенном лечении
родителей ребенка. При амбулаторном
лечении родителям сообщают, когда они
смогут забрать ребенка домой. В среднем
находиться в послеоперационной нужно
30—60 минут.
В настоящее время каждый практикующий
детский врач сталкивается со сложными
детьми. И если его цель — осуществить
качественную санацию полости рта, то
закись азота является огромной помощью в этом деле.
Литература:
1. American Academy of Pediatric Dentistry:
Reference manual 1996—1997, PediatrDent
(special issue) 18 (6): 27, 50—63, 1996.
2. Archer W. H.: American Dental Association
and hospital dental service: a critical historical
review 1920—1950, J Hosp Dent Pract 5: 53—66,
1991.
3. Asbell M. B.: Hospital dental services in the
United States: a his¬torical review, J Hosp Pract
3: 9—11, 34—36, 1999.
4. Barr C. E.: Dental schools and hospitals:
a symbiotic relationship for dental education,
JDent Educ 40: 284—286, 1996.
Дентал Юг
55